Erupción dentaria. Prevención y tratamiento de sus alteraciones E. Barbería Leache Facultad de Odontología. Universidad Complutense. Madrid.
Resumen
Palabras clave
Abstract
Key words
La erupción dentaria es un proceso fisiológico en el que concurren diferentes aspectos. La odontogénesis, proceso de crecimiento y maduración de los dientes en el seno de las arcadas dentarias, se engloba en el complejo crecimiento craneofacial. Simultáneamente a la odontogénesis, se desplazan los gérmenes en las arcadas, emergiendo en la cavidad bucal y estableciéndose su funcionalidad. En la erupción dentaria se diferencian las fases: preeruptiva, eruptiva prefuncional y eruptiva funcional. La emergencia dentaria es el momento en que el diente se hace visible en la cavidad oral y se incluye en la fase eruptiva prefuncional. El desarrollo dentario, la erupción y la emergencia se ajustan a unos patrones similares en todos los dientes pero ocurren a ritmo y con cronología diferente en cada uno de ellos. Al final de la fase eruptiva prefuncional los dientes contactan con sus antagonistas estableciéndose la oclusión. Las normas de oclusión de la dentición temporal son diferentes a las de la adulta para poder interactuar con el crecimiento craneofacial. Todo este proceso puede tener múltiples alteraciones que se describen, exponiendo las causas y la afectación que provoca. Erupción; Emergencia dentaria; Oclusión; Patología eruptiva.
TOOTH ERUPTION. PREVENTION AND TREATMENT OF ITS ALTERATIONS Dental eruption is a physiological process in wich several different aspects concur. odontogeny, the growth and maturing process of the teeth in the dental arches is part of the complex process of craniofacial growth. Simultaneously with odontogeny, the germs move in the arches, and emerge in the buccal cavity where they become functional. Three plases can be differentiated in dental eruption: the pre-eruptive, prefunctional eruptive and functional eruptive phases. Dental emergence is the moment at which the tooth becomes visible in the cavity of the mouth and is included in the prefunctional eruptive phase. Tooth development, eruption and emergence follow similar patterns in all teeth but occur at a different pace and with different timing for each one. At the end of the prefunctional eruptive phase the teeth come into contact with their antagonists and occlusion is established. The pattern of occlusion in the deciduous teeth is different from that of the permanent teeth as they have to interact with craniofacial development. Many disorders may arise during this process and the present paper describes their causes and the affections they produce. Eruption; Dental emergence; Occlusion; Eruptive pathology.
Pediatr Integral 2001;6(3):229-240.
INTRODUCCIÓN La erupción dentaria es un proceso fisiológico que puede ser alterado por múltiples causas congénitas o ambientales. La erupción dentaria es, en el ser humano, un proceso largo en el tiempo e íntimamente rela-
cionado con el crecimiento y desarrollo del resto de las estructuras craneofaciales. Tradicionalmente, se denomina erupción dentaria al momento eruptivo en que el diente rompe la mucosa bucal y hace su aparición en la boca del niño. Este concepto es erróneo,
ya que la erupción dentaria, en el sentido más estricto, dura toda la vida del diente, comprende diversas fases e implica el desarrollo embriológico de los dientes y movimientos de desplazamiento y acomodo en las arcadas. La aparición del diente en la boca recibe el nombre
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de emergencia dentaria y, aunque es llamativo para el niño, sólo constituye uno de los parámetros para la evaluación de la normalidad o no del proceso. El hombre tiene una doble dentición. La dentición temporal emerge en los primeros años de la vida y tiene una duración limitada a los años en que el crecimiento craneofacial y corporal es más intenso. Progresivamente, los dientes temporales son sustituidos por los definitivos, que están preparados para durar toda la vida adulta del individuo. Excluyendo a los terceros molares o muelas del juicio el proceso de erupción y desarrollo de la oclusión dura 13-15 años. En este tiempo son numerosas las causas que pueden alterar la normalidad y es por ello que la patología en este campo es muy numerosa y variada, con unas repercusiones de muy diversa importancia. ODONTOGÉNESIS DE LOS DIENTES TEMPORALES Y PERMANENTES La odontogénesis es un proceso complejo en el que están implicados el ectodermo, el mesodermo y células procedentes de la cresta neural.
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Lámina dental Aproximadamente entre la 4ª y 6ª semana del desarrollo embrionario tiene lugar una proliferación y engrosamiento del ectodermo de la primitiva cavidad bucal o estomodeo. Esta proliferación forma una banda con forma de herradura que se desplaza en el interior del mesenquima subyacente. Constituye la lámina dental. De la placa neural se produce una migración de células ha-
cia los correspondientes arcos branquiales situados ventralmente. Se produce una interacción epiteliomesenquimal con el epitelio engrosado, constituyendo los esbozos de los futuros dientes. Muy poco después, 6ª-7ª semana de vida intrauterina, se puede observar otra proliferación del ectodermo denominada vestibular. Su invaginación en el mesénquima y posterior evolución dará lugar al surco vestibular, que separará las arcadas de los labios. Estos procesos ocurren doblemente en la boca primitiva en lo que más tarde será el maxilar y la mandíbula. Estadio de brote La evolución de la lámina dental ocurre a partir de su formación con una proliferación localizada del ectodermo de la lámina dental y del mesénquima subyacente. Esto da lugar a los brotes o gérmenes dentarios, que en la 8ª semana pueden observarse separados unos de otros. Esta fase temprana del desarrollo dentario es la fase de proliferación, en la que se han constituido los gérmenes dentales en número de 10 en cada una de las arcadas. Son los esbozos de los dientes temporales, pero su estructura histológica también dará lugar a los gérmenes de los dientes definitivos, que deberán sustituir a los temporales. La parte posterior de la lámina dental, por detrás del último gérmen, continua un proceso de proliferación e interacción similar al descrito, dando lugar, primero a la lámina sucesiva, y después a los gérmenes de los dientes definitivos, que no tienen predecesor temporal.
Estadio de casquete El estadio de casquete (aproximadamente 10ª semana) junto con el estadio de campana, que ocurrirá posteriormente, son las etapas en que ocurren las fases de histo y morfodiferenciación. En el estadio de casquete la parte interna de los brotes se curva sobre el mesénquima adquiriendo una forma de caperuza o casquete. La evolución histológica permite diferenciar en este estadio el órgano del esmalte procedente del ectodermo, la papila dental y el folículo dental de origen mesodérmico. En el órgano del esmalte, todavía poco evolucionado, se pueden observar cuatro capas: - Epitelio dental externo. - Retículo estrellado. - Estrato intermedio. - Epitelio dental interno. Estadio de campana En el estadio de campana (aproximadamente semana 12ª) la histo y morfodiferenciación es definitiva. Las células del epitelio dental interno evolucionan a preameloblastos y más tarde a ameloblastos que segregarán el esmalte dentario. El estímulo de los preameloblastos sobre las células de las capas de la papila dental más próximas al epitelio dental interno da lugar a la diferenciación de las mismas en preodontoblastos y odontoblastos más tarde. Estos segregarán la dentina. El centro inicial de calcificación es en las cúspides o en el borde incisal. La morfodiferenciación y los centros de calcificación determinan la morfología y las cúspides que tendrá cada uno de los dientes.
Estadio de corona En este estadio se produce la calcificación de los tejidos duros de las coronas dentarias, el esmalte y la dentina. Como se ha mencionado, el proceso comienza en las cúspides o bordes incisales y progresa hacia la parte más profunda de la campana, que es donde se localizará el cuello del diente. Cuando los centros de crecimiento son múltiples, confluyen progresivamente unos hacia otros terminando por unirse y dar la morfología característica de las superficies oclusales de los dientes posteriores. Cuando los ameloblastos han terminado su función formadora de esmalte, evolucionan formando la membrana de Nasmyth, elemento protector durante la erupción. El cese de la formación de esmalte determina un momento clave en la erupción dentaria, como se verá posteriormente. Formación de raíz Cuando finaliza la formación del esmalte, las células del anillo del órgano del esmalte, asa cervical, constituida por la unión del epitelio externo y el interno a nivel del cuello del diente, proliferan y penetran en el mesénquima formando la vaina epitelial de Hertwing. El depósito de dentina radicular continua y engloba a las células de la papila dental que constituirán la pulpa dental. Las células mesenquimatosas que contactan con la vaina de Hertwing se diferencian en cementoblastos, responsables de la formación del cemento que recubre la dentina radicular. Las fibras de colágeno darán lugar a las fibras del ligamento periodontal.
Germen (días gestación) i1 i2 c m1 m2
Calcificación (semanas gestación)
Alveolo (semanas gestación)
14-15 14-15 16 14 18
7-8 7-8 7-8 8 10
40-41 40-41 40-41 43-45 51-53
TABLA I. Cronología del desarrollo dentario*: Dientes temporales.
*Generalmente los dientes mandibulares preceden a los maxilares.
% Corona (Nac.) i1 i2 c m1 m2
Demirjian 3-4 (↓ mand.) Demirjian 3-4 Demirjian 2-3 Demirjian 2-3 Demirjian 2
Corona completa
Raíz completa
2-3 meses
2-2 1/2 años
2-3 meses 9-11 meses 6-8 meses 12-14 meses
2-2 1/2 años 3 años 3 años 4 años
Cronología de la odontogénesis El proceso descrito es similar para todos los dientes, tanto temporales como permanentes; sin embargo, en cada uno de ellos ocurre en diferentes momentos y a distinta velocidad, de modo que existe un periodo de la vida del niño en que los dientes se están desarrollando pero en diferentes estadios de formación y calcificación. Para referirnos a los estadios de calcificación, uno de los referentes que se usan son los de Demirjian que establece: - Estadio 1: inicio de la calcificación - Estadio 2: calcificación de 1/3 de la corona - Estadio 3: calcificación de 2/3 de la corona - Estadio 4: calcificación de la corona completada - Estadio 5: calcificación de 1/3 de la raíz - Estadio 6: calcificación de 2/3 de la raíz
TABLA II. Cronología del desarrollo dentario: Dientes temporales.
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Estadio 7: calcificación de 3/4 de la raíz - Estadio 8: calcificación de toda la raíz, cierre del ápice En las tablas I, II, III, IV y V, se aportan los datos cronológicos de la odontogénesis de los dientes temporales y permanentes. El disponer y conocer estos datos permite determinar la normalidad o no del proceso y predecir la posible localización de las lesiones cuando hay factores genéticos o ambientales que pueden alterarlo. ERUPCIÓN DENTARIA La erupción dentaria incluye todos los movimientos que sufre el diente durante su formación y su vida activa. Fases de la erupción dentaria La erupción dentaria es un proceso complejo en el que el diente se desplaza en relación con el resto de las estructuras craneofaciales.
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TABLA III. Cronología del desarrollo dentario*: Dientes permanentes.
Germen I1 I2 C P1 P2 M1 M2 M3
20 semana (G) 20 semana (G) 26-27 sem. (G) 35 sem. (G) 7-8 mes (G) 13 sem. (G) 6-8 mes (G) 4-5 años (Nac.)
Calcificación
Corona completa
3-4 mes (Nac.) 10-12 m. (Nac.) 5-7 m. (Nac.) 2-2 1/2 años (Nac.) 2-2 1/2 años (Nac.) Nacimiento 2 1/2-3 años (Nac.) 7-10 años (Nac.)
4 años 5 años 6-7 años 5-6 años 6-7 años 2 1/2-3 años 7-8 años 12-16 años
*Generalmente los dientes mandibulares preceden a los maxilares.
TABLA IV. Dientes permanentes: Arcada superior.
TABLA V. Dientes permanentes: Arcada inferior.
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Diente
Inicio de la calcificación
Emergencia (años)
Cierre del ápice (años)
Incisivo central Incisivo lateral Canino 1er premolar 2º premolar 1er molar 2º molar 3er molar
3-4 meses 10-12 meses 4-5 meses 1 1/2 años 2-2 1/2 años Nacimiento 2 1/2-3 años 7-9 años
7-8 8-9 11-12 10-11 10-12 6-7 12-13 17-21
10 11 13-15 12-13 12-14 9-10 14-16 18-25
Diente
Inicio de la calcificación
Emergencia (años)
Cierre del ápice (años)
Incisivo central Incisivo lateral Canino 1er Premolar 2º Premolar 1er Molar 2º Molar 3er Molar
3-11 meses 3-4 meses 4-5 meses 1 1/2 -2 años 2-2 1/2 años nacimiento 2 1/2-3 años 8-10 años
6-7 7-8 9-10 10-12 11-12 6-7 12-13 17-21
9 10 12-14 12-13 13-14 9-10 14-15 18-25
En la erupción dentaria se diferencian tres fases: - Fase preeruptiva: dura hasta que se completa la formación de la corona. Hay movimientos mesiodistales y verticales del germen en desarrollo en el seno de los maxilares que se están formando; sin embargo, durante esta fase no hay desplazamiento diferen-
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cial en relación con el borde del maxilar o la mandíbula. Fase eruptiva prefuncional: comienza con el inicio de la formación de la raíz y termina cuando el diente se pone en contacto con el diente antagonista. Hay desplazamiento vertical intenso y más rápido que el crecimiento óseo en ese sentido, lo que permi-
te que el diente se desplace hacia la mucosa. El momento en que rompe la mucosa y aparece visible en la boca es la emergencia dentaria. Tras la emergencia dentaria el diente continua su proceso eruptivo. - Fase eruptiva funcional: comienza en el momento en que contacta con el diente antagonista y comienza a realizar la función masticatoria. La duración de esta fase es la de toda la vida del diente, ya que la funcionalidad masticatoria produce una abrasión en las caras oclusales y puntos de contacto entre los dientes. Este desgaste es compensado por movimientos verticales y mesiales. Todavía se desconocen las causas más íntimas por las que un diente hace erupción. Se han propuesto múltiples teorías, las más conocidas son: - Crecimiento de la raíz. La raíz al crecer presiona en el fondo del alveolo y el diente erupciona. Esta teoría se desecha por las evidencias clínicas de que los dientes sin raíces también erupcionan y que dientes con la raíz formada no hacen emergencia. - Ligamento en hamaca, que pasaría de un lado a otro del alveolo por debajo del ápice de la raíz empujando el diente hacia la cavidad bucal. Este ligamento se ha demostrado que es una membrana sin conexiones óseas por lo que no puede ejercer el efecto que se le suponía. - Proliferación celular apical que crearía una fuerza eruptiva. Se ha investigado inhibiendo el desarrollo celular en esta zona sin cambios sobre el proceso eruptivo.
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Contracción de la papila por disminución progresiva del volumen de la cavidad pulpar por formación de dentina radicular. Se desecha por la evidencia de que, al igual que en la primera teoría, los dientes sin raíz también erupcionan. - Teoría vascular que sugiere que los vasos sanguíneos del tejido folicular apical producen una tensión elevada en esa zona responsable de los movimientos eruptivos. Los trabajos realizados con medicamentos que modifican la presión capilar en esa zona han hecho que se muestre insuficiente. - Remodelado óseo con aposición de hueso en el fondo del alveolo que desplazaría el diente. Sin embargo, se ha comprobado que al crecer la raíz, inicialmente, se produce una reabsorción en la base del alveolo y no aposición. - Maduración de las fibras de colágeno del ligamento periodontal con el consiguiente acortamiento. Experimentos para impedir la maduración de las fibras no han interferido con la erupción. Los trabajos experimentales se han hecho, generalmente, en animales, por lo que todavía resulta más difícil extrapolarlos al ser humano. Cronología y secuencia de la emergencia de los dientes temporales Como se expresa en las tablas VI y VII, los dientes temporales comienzan su emergencia hacia los 6-8 meses. Los primeros suelen ser los incisivos inferiores y los últimos los segundos molares temporales. Frecuentemente, a los dos años y
Diente
TABLA VI. Cronología de la emergencia de los dientes temporales: Arcada inferior.
Edad en meses
Incisivo central Incisivo lateral Canino 1er Premolar 2º Premolar
7-7 1/2 12 19 16 25 1/2
Diente
TABLA VII. Cronología de la emergencia de los dientes temporales: Arcada superior.
Edad en meses
Incisivo central Incisivo lateral Canino 1er Premolar 2º Premolar
9 1/2 10 1/2-11 19 15 27
Arcada superior 2º incisivo central
3º incisivo lateral
7º canino
5º primer molar
9º segundo molar
incisivo central 1º
incisivo lateral 4º
canino
primer molar 6º
segundo molar 8º
7º
TABLA VIII. Secuencia de emergencia de los dientes temporales en ambas arcadas.
Arcada inferior
medio han hecho emergencia la totalidad de los dientes de leche. En las tablas VI y VII, se pueden ver las edades promedio de emergencia de cada diente y la secuencia más frecuente se presenta en la tabla VIII. Se acepta que en la dentición temporal la variabilidad en la cronología y la secuencia es muy amplia, hasta el punto de tomarse como normal si al cumplir los 3 años de vida todos los dientes han hecho emergencia, independientemente del momento y el orden. Recambio dentario El ser humano disfruta a lo largo de su vida de dos denta-
duras con características morfológicas y oclusales diferentes. En los primeros años, los dientes temporales permitirán la alimentación y el crecimiento craneofacial adecuados. Más tarde estos dientes tienen que ser sustituidos por los dientes permanentes que, idealmente, deben durar toda la vida del individuo. El proceso de recambio dentario dura 6-8 años, en los que coexisten en la boca dientes temporales y dientes permanentes y tiene dos fases: - Primera fase: se exfolian los ocho incisivos temporales centrales y laterales superiores e inferiores, y son sustituidos por los permanentes.
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TABLA IX. Secuencia de emergencia favorable de los dientes permanentes en cada una de las arcadas.
Arcada superior 2º incisivo central
3º 6º incisivo canino lateral
4º 5º 1º 7º primer segundo primer segundo premolar premolar molar molar
incisivo central 2º
incisivo canino lateral 3º 4º
primer segundo primer segundo premolar premolar molar molar 5º 6º 1º 7º Arcada inferior
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Además, en esta fase hace emergencia por distal del segundo molar temporal el primer molar permanente. Diente sin predecesor temporal. Suele comenzar, aproximadamente, a los 5 y medio años y termina hacia los 8 años. Se dice que el niño está en dentición mixta primera fase. - Segunda fase: los caninos y molares temporales son sustituidos por los caninos y premolares. La edad promedio es entre los 9 y los 12 años y ocurre, además, la emergencia del segundo molar permanente por distal del primero. Este diente no tiene predecesor temporal. El niño está en dentición mixta segunda fase. El proceso de exfoliación del diente temporal se inicia con un primer centro de reabsorción situado en el tercio medio de la superficie lingual de los incisivos y caninos temporales y en las superficies interradiculares de los molares. El segundo centro de reabsorción aparece posteriormente a nivel de los ápices radiculares. Además de los tejidos duros radiculares dentarios, se reabsorbe el ligamento periodontal y el hueso alveolar. Al emerger el diente permanente lo hará con un
nuevo hueso alveolar y el correspondiente ligamento periodontal. En condiciones normales el recambio dentario implica la reabsorción completa de la raíz del diente temporal, la caída del mismo y, seguidamente, la emergencia del diente permanente en un estadio de desarrollo 6-7 de Demirjian. Completará su desarrollo, con el cierre apical, años más tarde (Tablas IV y V). Cronología y secuencia de la emergencia de los dientes permanentes En las tablas IV y V se muestra la cronología de la emergencia de los dientes permanentes. Los dientes de la primera y segunda fase del recambio emergen entre los 6 y los 13 años (excluyendo el tercer molar o muela del juicio). Suele atribuirse un adelanto de unos 6 meses al sexo femenino, aunque esto no es constante. La secuencia de emergencia de los dientes permanentes es muy importante para que el desarrollo de la oclusión ocurra correctamente. En la tabla IX puede observarse la secuencia favorable, que es diferente en cada una de las arcadas. En la arcada superior se admite también como secuencia normal que el canino haga su emergencia antes que el segundo premolar.
Características de la oclusion de los dientes temporales Los dientes temporales sirven para: - La masticación de los alimentos en la época de mayor crecimiento y desarrollo del niño. - El correcto desarrollo de la autoestima. - El aprendizaje de la pronunciación de los fonemas. - Favorecer el crecimiento y desarrollo de las estructuras craneofaciales óseas y musculares. - Guiar el recambio dentario y la oclusión definitiva. Para poder ejercer estas funciones, los dientes temporales deben ocupar su lugar en la arcada en una posición muy definida, estableciendo una interrelación entre ellos y con la articulación temporomandibular que se está desarrollando. Al estudiar la oclusión de los dientes temporales, debe hacerse una predicción de la oclusión definitiva, según los indicadores tempranos y la estimación de crecimiento. Las características de la oclusión temporal consideradas favorables son: - Los dientes deben estar morfológicamente íntegros. - Los dientes de cada una de las arcadas deben conformar una curva armónica cercana al arco de medio punto. - La arcada superior, en oclusión, debe rebasar ligeramente a la inferior en todo su contorno. - Cada uno de los dientes de una arcada se articula con dos de la antagonista, a excepción del incisivo central inferior y el segundo molar superior que sólo lo hacen con uno.
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La inclinación de implantación de los molares en su alveolo es de aproximadamente 90º. - La implantación de los incisivos es ligeramente inclinada. El ángulo formado por el superior y el inferior en oclusión es de unos 150°. - El resalte y la sobremordida de los incisivos superiores respecto a los inferiores es aproximadamente 1 mm. - Deben existir diastemas de separación entre los incisivos superiores e inferiores. - Estarán presentes los espacios de primate por mesial del canino superior y distal del canino inferior. - El escalón formado, en oclusión, por las superficies distales de los segundos molares superiores e inferior debe ser mesial (1/2 cúspide) o recto. Estas características son importantes y a ellas debe unirse una funcionalidad adecuada y unos hábitos masticatorios correctos en cuanto a consistencia, frecuencia y tipo de alimentación. Características de la oclusión de los dientes permanentes La oclusión definitiva se desarrolla a lo largo de varios años y atraviesa un momento delicado que es la etapa de recambio. En ella coexisten dientes temporales y permanentes que se articulan entre sí en una oclusión a veces inestable. La vigilancia y manejo adecuado de la etapa de recambio favorecerá la consecución de una oclusión correcta en la dentición permanente. Sin embargo, frecuentemente existen factores que interfieren en el proceso de
erupción y crecimiento craneofacial, manifestándose una maloclusión. Algunas características de la oclusión definitiva son: - Los dientes deben estar morfológicamente íntegros. - Debe existir una correlación entre el tamaño y forma de los dientes y el de las bases óseas. - Los dientes de cada una de las arcadas deben formar una curva armónica, pudiendo ser parabólica, ovoidea, elíptica, etc. - La arcada superior, en oclusión, debe rebasar ligeramente a la inferior en todo su contorno. - Cada uno de los dientes de una arcada articula con dos de la antagonista, a excepción del incisivo central inferior. La articulación del segundo molar superior dependerá de la existencia o no de cordales y su posición cuando existen. - No deben existir diastemas, apiñamientos ni rotaciones dentarias. - Los primeros molares permanentes deben ocluir en una posición de Clase I, es decir, la superficie distal de la cúspide distovestibular del primer molar permanente superior debe contactar y ocluir con la superficie mesial de la cúspide mesio vestibular del segundo molar inferior y la cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye en el surco mesiovestibular del primer molar inferior. - Los caninos articulan en Clase I, es decir, el canino superior ocluye en el espacio interproximal formado por el canino y el primer premolar inferior.
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Los dientes se implantan en las bases óseas inclinados, formando un ángulo con la vertical tanto en sentido vestíbulo lingual como mesiodistal. - El ángulo interincisivo es de aproximadamente 130°. - El plano de oclusión forma una ligera curva denominada de Spee. El estudio completo de la oclusión es complejo e implica la toma de registros para su posterior medición. Lo que se ha expuesto son parámetros clínicos que no requieren equipamiento especial. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS ALTERACIONES DE LA ERUPCIÓN Las alteraciones de la erupción pueden ser banales y de fácil solución o severas y con tratamiento multidisciplinario. La emergencia de los dientes puede dar lugar a pequeñas molestias sistémicas que no tienen mayor importancia. Son más frecuentes en la dentición temporal y entre ellas se incluyen: irritabilidad, febrícula, dermatitis del pañal, aumento de la salivación, etc. El tratamiento suele ser sintomático y remite en poco tiempo. Patología de la mucosa La mucosa que recubre el borde de los maxilares puede sufrir alteraciones durante el proceso eruptivo. Generalmente, las repercusiones son leves pero, a veces, son causa de preocupación e intranquilidad familiar. Los cuadros más frecuentes son: - Quistes de erupción se manifiestan como un aumento de volumen en la zona donde de-
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FIGURA 1.
-
FIGURA 2.
FIGURA 3.
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be emerger un diente. Corresponde a una acumulación de líquido por lo que es blando al tacto y fluctuante. La evolución espontánea es a desaparecer en poco tiempo simultáneamente a la aparición del diente, por lo que el tratamiento es controlarlo. Únicamente, si adquiere un tamaño excesivo o hay una infección de la zona será necesario proceder a su drenaje y establecer una terapéutica local con geles de digluconato de clorhexidina. Hematoma de erupción: es muy parecido al anterior pe-
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ro el contenido es sangre, por lo que el aspecto es azulado. El tratamiento es similar. Gingivitis marginal: es un ligero enrojecimiento e inflamación que se acusa en la encía cuando el diente la perfora. Debe ser ligera y no causar molestias. El tratamiento consiste en la eliminación adecuada de la placa dental mediante el cepillado para prevenir la formación de una verdadera gingivitis. Opérculos: son restos de la cubierta mucosa de los maxilares que persisten a modo
de lóbulo tras la emergencia de un diente. Su presentación es frecuente en la parte ocluso-distal de los molares. Si no dan problemas, se deja que desaparezcan poco a poco. Algunas veces, son irritados durante la masticación, ulcerándose e inflamándose. Si el paciente lo requiere, será necesario extirparlos. Pericoronaritis: es una inflamación y frecuentemente infección de la mucosa que rodea la corona de un diente en erupción. Son más frecuentes en los terceros molares permanentes, cordales, dando un cuadro inflamatorio muy doloroso. Es necesario controlar la inflamación con terapia local o sistémica.
Alteraciones en la cronología de la dentición temporal Emergencia dentaria Se denomina así cuando algún diente emerge antes del final del tercer mes. Se diferencia: - Dientes natales: cuando ya han hecho emergencia en el momento del nacimiento. - Dientes neonatales: los que emergen en los tres primeros meses. En las figuras 1 y 2 se observa la radiografía y fotografía de un diente neonatal próximo a romper la encía. En este caso, como en la mayoría, la radiografía muestra que no es un diente supernumerario por lo que no debe extraerse. Aunque el escaso desarrollo radicular hace que tengan una movilidad acusada, no suelen exfoliarse y progresivamente van desarrollando la raíz. En la figura 3 se aprecia, 20 meses más tarde, el desarrollo radicular y su permanencia en la arcada.
Los dientes natales y neonatales no son un impedimento serio para la lactancia natural. Emergencia retrasada Se considera así cuando ningún diente ha hecho emergencia al finalizar el mes 13. Debe estudiarse y descartarse un proceso general que altere el crecimiento. Entre los más frecuentes se encuentran las deficiencias nutricionales, síndromes de malabsorción, alteraciones endocrinológicas o procesos infecciosos importantes. Estos cuadros sistémicos suelen dar patología más florida que el retraso eruptivo, por lo que suelen estar diagnosticados. Lo más frecuente es que el retraso obedezca a patrones familiares o a causas idiopáticas. Salvo una correcta alimentación y tratamiento de los cuadros sistémicos, no tiene prevención ni tratamiento. Alteraciones en la cronología de la dentición permanente Emergencia prematura Se denomina emergencia prematura de los dientes permanentes, cuando los dientes emergen antes de su promedio cronológico o cuando lo hacen antes de que se haya formado la mitad de la raíz. Tiene efectos diferentes cuando la erupción temprana afecta a un diente localizado o de forma general a toda la arcada. - General: afecta a la totalidad de los dientes permanentes. . Alteraciones endocrinológicas que cursan con aumento de la secreción hormonal, como el hipertiroidismo, aumento de la hormona del crecimiento, etc. . Patrón familiar que refieren en la anamnesis.
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. Idiopática. Es frecuente que los padres refieran que también los dientes temporales emergieron tempranamente. Los estudios no son concluyentes en esta correlación. Local: afecta a uno o unos pocos dientes. Las causas son variadas encontrándose entre ellas: . Pérdida prematura del diente temporal por caries o traumatismo. Es la causa más frecuente y el diente que erupciona puede hacerlo rotado o malposicionado. La prevención comprende las técnicas preventivas y restauradoras de la práctica odontopediátrica unido a unos buenos hábitos dietéticos e higiénicos. . Aumento local de la vascularización. Por ejemplo, angiomas. . Idiopática. Es frecuente no encontrar una causa concreta y que se denomine idiopática.
Emergencia retrasada Es la situación contraria a la prematura. Bien el promedio cronológico ha sido ampliamente rebasado o bien el desarrollo radicular es suficiente pero no hace emergencia. - General: afecta a todos o la mayoría de los dientes . . Alteraciones endocrinológicas que cursan con déficit hormonal. Se presenta en el hipotiroidismo congénito, hipopituitarismo, hipoparatiroidimo, etc. . Alteraciones cromosómicas y síndromes. Son muy numerosas las alteraciones de este tipo que asocian retraso en la erupción y/o la
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emergencia. Por su frecuencia se puede citar: . Síndrome de Down o trisomía 21. . Disostosis cleidocraneal . Acondroplasia. . Displasia ectodérmica. . Síndrome de Gardner. . Hipovitaminosis D . Patrones familiares . Idiopática El retraso en todo el proceso eruptivo y desarrollo dentario o en la emergencia hace necesaria una especial atención a las causas genéticas o sistémicas, para descartarlas o establecer un tratamiento si lo tiene. Local: Uno o unos pocos dientes se desvian del patrón promedio de emergencia. Es una situación muy frecuente. Como ya se ha mencionado, la secuencia de emergencia es fundamental para el desarrollo de la oclusión. Con frecuencia la erupción retrasada de un diente da lugar a una maloclusión, por lo que ante una sospecha hay que realizar las tomas radiográficas adecuadas para determinar la causa. Las causas más frecuentes son: . Pérdida prematura del diente temporal. Como se ha mencionado, es frecuente que esto ocurra por caries o traumatismo. Si la pérdida es muy temprana, cuando el diente está muy poco formado y en momentos muy tempranos del proceso eruptivo, el hueso y la mucosa “cicatrizan” tras la pérdida del diente temporal y el definitivo puede erupcionar más tardíamente. Al hablar de los dientes temporales se mencionó la
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prevención de este problema. . Anquilosis alveolodentaria del diente temporal En la anquilosis se produce una fusión, total o parcial, del cemento dentario con el hueso alveolar, con desaparición del ligamento periodontal. Es una patología relativamente frecuente y de causa desconocida. Clínicamente se manifiesta por una infraoclusión en la zon afectada causada por un déficit de crecimiento de la apófisis alveolar de ese diente. El diente no alcanza el nivel oclusal de los vecinos y éstos y los antagonistas pueden desplazarse sobre los anquilosados. Puede alterar el proceso de recambio de ese molar aunque esto no siempre ocurre. La prevención no existe, salvo el control cuidadoso del recambio dentario. El tratamiento se plantea valorando las alteraciones que produce en la oclusión y en el recambio dentario. Generalmente se plantea una de esta opciones: . Vigilancia periódica clínica y radiográfica. . Reconstrucción de la altura coronaria y vigilancia del recambio. . Extracción del diente anquilosado y mantenimiento del espacio. . Dientes supernumerarios. Las alteraciones del número de dientes por defecto o por exceso ocurren en un 5-7% de la población. Así pues, son una causa importante de la que debe sospecharse cuando hay
FIGURA 4.
FIGURA 5.
una alteración de la secuencia. Los supernumerarios son más frecuentes en la zona incisal superior pudiendo ser únicos, múltiples, conoides etc. La prevención no es posible, ya que corresponde a una alteración de la lámina dental, pero sí es fundamental su diagnóstico temprano con confirmación radiológica. El tratamiento es la extracción del supernumerario, buscando el momento oportuno para que la cirugía no suponga un riesgo para los dientes no supernumerarios, pero sin demorarla porque produciría alteraciones de la erupción y maloclusión. . Formaciones tardías del germen que alterarán localmente el recambio demorando la exfoliación del temporal y emergencia del permanente.
En la figura 4 puede apreciarse una radiografía panorámica en la que el segundo premolar inferior derecho presenta una formación tardía que puede confirmarse comparando su desarrollo con otros premolares de la misma etapa cronológica. . Erupciones ectópicas, malposiciones y trasposiciones del germen. Aunque no son exactamente el mismo cuadro, pueden definirse como una alteración, en mayor o menor grado, de la posición del germen dentario en el hueso maxilar. El diagnóstico debe hacerse lo antes posible para instaurar un tratamiento que “reordene” los dientes en su lugar. En la figura 5 se observa un incisivo lateral inferior izquierdo que sufría una transposición al espacio del primer premolar. El trata-
miento consistió en la extracción de los temporales de esa zona y tratamiento ortodóncico. Las erupciones ectópicas y malposiciones son frecuentes tras una historia de traumatismo dentario del diente temporal. Estas lesiones requieren un seguimiento próximo y continuado hasta la emergencia del diente permanente, ya que pueden provocar un desplazamiento del germen permanente y/o una alteración de la morfología del mismo teniendo como consecuencia una alteración de la erupción dentaria y el desarrollo de una maloclusión. . Patología tumoral. Lo más frecuente es que se trate de odontomas que deben ser extirpados quirúrgicamente. . Alteraciones del espacio y de la relación tamaño óseo-tamaño dentario. Ésta es una causa frecuentísima, que cursa con alteración de la erupción, porque la desproporción hueso-diente dificulta el proceso. Generalmente el tamaño de hueso es pequeño para el tamaño dentario, pero puede ocurrir que con espacio óseo excesivo los dientes pierdan la referencia eruptiva que les proporcionan los dientes adyacentes y adquieran una vía aberrante. En la figura 6 se muestra la dificultad de un canino permanente inferior para erupcionar debido a la falta de espacio. El diente retrasa su emergencia, disminuye la velocidad de erupción y
FIGURA 6.
se coloca fuera de su lugar en la arcada. La caries o traumatismos de la dentición temporal en los que se pierde prematuramente una parte o la totalidad del diente son otra causa frecuente de la alteración del espacio y de problemas en la erupción. . Malformaciones dentarias de origen congénito o ambiental. Las alteraciones graves de la estructura dentaria como la amelogénesis imperfecta, raíces de formas aberrantes, dilaceraciones, etc. cursan frecuentemente con retraso en la erupción. No se puede hablar de una prevención específica y el tratamiento consiste en el control y guía de la emergencia. BIBLIOGRAFÍA Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor. 1.** Andrews LF. The six Keys to normal occlusion. Am J Orthod 1972; 62(3):296-309. En este artículo el autor expone detalladamente los parámetros oclusales considerados correctos en dentición permanente. Tiene gran interés clínico y terapéutico y lo planteado por el autor sigue vigente a pesar de los años transcurridos. 2.*** García Ballesta C, González. Sequeros O. Anomalías de la dentición: número, tamaño y forma. En:
Barbería Leache E. Odontopediatría. Barcelona: Masson; 1995. p. 53-84. Se expone detalladamente el desarrollo embrionario de los dientes con figuras y fotografias que pueden orientar al lector. Se profundiza en las alteraciones del desarrollo dentario y esto es importante para la comprensión de una parte de la patología eruptiva. 3.*** Mendoza Mendoza A, Solano Reina E. Manejo del espacio. En Barbería Leache E. Odontopediatría. Barcelona: Masson; 1995. p. 323-348. Los autores analizan la patología eruptiva de la dentición temporal y permanente en su aspecto cronológico e interrelacionándola con el desarrollo de la oclusión temporal, de transición y permanente. 4.*** Van der Linden F. Development of the dentition from birth to the Complete Deciduous Dentition. En: Development of the dentition. Chicago: Quintessence Publishing Co; 1983. p. 23-27 En pocas páginas se explica claramente este periodo de la erupción con esquemas muy didácticos. Pocos autores profundizan tanto en esta etapa del desarrollo. 5.*** Van der Linden F. The complete deciduous dentition. En: Development of the dentition. Chicago: Quintessence Publishing Co.; 1983. p. 2931. El autor expone esquemáticamente las características oclusales de la dentición temporal. 6.*** Van der Linden F. Some general aspects of the normal development of the dentition. En Development of the dentition. Chicago: Quintessence Publishing Co.; 1983. p. 59-69. Se recogen las características oclusales de la dentición temporal y permanente interrelacionándolas entre sí y poniendo de manifiesto similitudes y diferencias.
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Caso clínico Varón de 9 años de edad que acude a la consulta porque los incisivos centrales superiores temporales han caído hace tiempo y tardan en salir los permanentes. La exploración clínica de los dientes presentes en la boca muestra que han hecho emergencia los dientes correspondientes al estadio de dentición
mixta primera fase excepto los dos centrales superiores. La exploración de las mucosas es normal. En la zona incisal superior se aprecia un ligero abombamiento de la mucosa fluctuante y no doloroso. El color es normal y a la presión permite determinar el borde lateral de las coronas dentarias (Fig. 7). En oclusión se aprecia una inclinación de las coronas de
FIGURA 7.
ALGORITMO: PROCESO DE RECAMBIO DENTARIO
FIGURA 8.
PROCESO DE RECAMBIO DENTARIO Inicio de la erupción del diente permanente Osteoclastos
Odontoclastos Reabsorción de tejidos duros dentarios - cemento - dentina radicular
Reabsorción del alveolo - hueso apical - hueso cervical - inserción epitelial
Exfoliación del diente temporal
Emergencia del diente permanente - formación de hueso alveolar - formación del ligamento periodontal 240
los incisivos laterales hacia la línea media (Fig. 7). Se realiza radiografía intrabucal de la zona incisiva superior, que se muestra en la figura 8.