Historia clínica Nº:23168 Paciente: Renato Otrías Documet Operador: Jesús M. Calagua Quispe Tutor: Dra. Quintana
UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS (UNIVERSIDAD DEL PERÚ, Decana De América)
Facultad de Odontología Estomatología Integral Del Niño Y El Adolescente II Ficha de Traumatismo Paciente
:
Renato Otrías Documet
Edad
:
13 años y 3 meses
Operador :
Jesús M. Calagua Quispe
Código
:
08050023
Turno
:
Viernes 9 – 1 pm
Docente
:
Dra. Carmen Quintana
Historia clínica Nº:23168 Paciente: Renato Otrías Documet Operador: Jesús M. Calagua Quispe Tutor: Dra. Quintana
Historia clínica Nº:23168 Paciente: Renato Otrías Documet Operador: Jesús M. Calagua Quispe Tutor: Dra. Quintana
I. HISTORIA CLÍNICA 1.- FILIACIÓN •
Nombres del paciente
: Renato Arturo Otrías Documet
•
Edad
: 13 años y 3 meses
•
Género
: masculino
•
Persona responsable
: Juliana del Carmen Documet Ramón
•
Domicilio
: Av. Ramón Catilla 345. La Perla Callao
•
Teléfono
: 997320131
2.-ANAMNESIS •
¿Cuándo ocurrió la lesión?
: Hace 3 años
•
¿Cómo?
: Estaba jugando
•
¿Dónde?
: En la sala de su casa
•
¿Por qué?
: El piso recién lo habían encerado
•
Tratamiento recibido
: Ninguno
•
Sintomatología actual
: Asintomático
• 3.-HISTORIA ODONTOLÓGICA Presencia de lesiones cariosas incipientes, malposición dental antero superior, maloclusión.
4.-HISTORIA MÉDICA DEL NIÑO - Hace 4 años le diagnosticaron padecer de hígado graso. - Refiere no tener vacuna antitetánica
Historia clínica Nº:23168 Paciente: Renato Otrías Documet Operador: Jesús M. Calagua Quispe Tutor: Dra. Quintana
II. BREVE EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA •
Sin alteraciones. Funciones visuales, motoras normales.
III. EXAMEN EXTRAORAL Y PALAPACIÓN DEL ESQUELETO FACIAL Sin alteraciones.
IV. EXAMEN INTRAORAL •
Sin alteraciones en mucosa oral y encía
•
Malposicion dental en sector anterosuperior, giroversiones
•
Estado periodontal conservado
•
Fractura inciso mesial de la pieza 21, sin movilidad, sin desplazamiento, sin cambio de color, sin dolor, vitalidad pulpar positivo.
V. INFORME RADIOGRÁFICO Pza. 21. Estadio de Nolla 10; fractura inciso mesial que compromete esmalte y dentina.
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VI. FOTOGRAFÍAS
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VI. DIAGNÓSTICO
Lesión de tejidos duros: Fractura no complicada de corona que compromete esmalte y dentina en la pieza 21.
VI. PLAN DE TRATAMIENTO Reconstrucción con resina de la pieza 21.
VI. PRONÓSTICO Bueno