OM 3 2015 by Jesper Ohlsson

Ortopediskt Nummer 3 / 2015 Grundad 1979

Anders vald till hedersledamot

Opererade läkare lyssnar dåligt på ortopedens råd

Stor rapport från Ortopediveckan Ortopediskt Magasin 3/2015 1

Kompetens inom revisionsbehandling COPAL® G+C: Guldstandarden för revisionsbehandling och på högriskpatienter COPAL® G+V: För septisk revisionsbehandling vid påvisade MRSA/MRSE*

COPAL® spacem: Specialcement för framställning av spacers

www.heraeus-medical.com

* Meticillinresistent Staphylococcus areus/ 2 Ortopediskt Magasin 3/2015 Meticillinresistent Staphylococcus epidermidis

AL ® OP

Ortopediskt Redaktion

Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening. Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år 2013 vecka 13, 23, 40 och 52. Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare:

Professor Li Felländer-Tsai, Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 141 86 Stockholm, tel 08-585 821 02, fax 08-585 822 24, e-post sofkansli@ortopedi.se

Redaktion:

Anders Wykman ble v ny hedersledamot i SO F. FOTO: Börje Ohlsson , som tagit samtliga bilder från Falun.

innehåll

Fackredaktör Börje Ohlsson, 0417-310 26. e-post: borje@ortopedisktmagasin.se Ortopedingenjör Magnus Lilja, SOIF, Gjuterigatan 9, 553 18 Jönköping, tel 070-667 06 76 e-post mlilja@ossur.com Verksamhetschef Karin Bernhoff, Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala, tel 018611 00 00, fax 018-50 94 27, epost karin.bernhoff@gmail.com Specialistläkare Erik Lind, tel 08-550 241 25, fax 08-550 245 39, epost erik.lind@sodertaljesjukhus.se

ledaren Kontext, sanning och konsekvens

epiphysen Skakande Kongorapport

pompes hörna Pompe SBAR

ortopedexamen Frågor och svar

ortopediveckan Vetenskap och träning

efortmötet 5 000 ortopeder samlade

höftfrakturer Lika långsam rehab som för 40 år sedan

nu startar spoq Nytt register med sikte på barn

ny hedersledamot Läs vem det blev

möte i Lyon ISPO valde ny ordförande

Redaktionsadress:

soifspalten Patientens bästa före producentens

nof Next stop Linköping

opererade läkare Struntar i ortopedens råd

ur acta Om proximala humerusfrakturer

smärta efter kirurgi För litet opioider kan vara skadligt

humerusfrakturer Kompletterande kommentar

ortopediveckan 2015 Sol, fest och triathlon

katastrofdoktorn Recension 53

ortopediveckan Pressen på alerten

levnadsvaneprojektet Känsligt med alkohol

summering av ortopediveckan Generalen och verksamhetschefen

årets avhandling Mätning av benmassan

sofhörnan Nytt i styrelsen

vinspalten En Keller för mycket

Ortopediskt Magasin, Box 89, 273 22 Tomelilla, 0417-310 26, fax 0417-312 61. e-post: borje@ortopedisktmagasin.se Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Hemsida SOF: www.ortopedi.se Manuskript och annonser skickas till redaktionsadressen ovan. Prenumeration (ej SOIF) SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post sofkansli@ortopedi. se. Prenumeration: 4 nr 150:– per år för medlemmar. Övriga 200:– per år.

Annonspriser:

För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Börje Ohlsson, tel 0708-626 176, epost borje@ortopedisktmagasin.se. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt. Upplaga: 2.000 ex.

Tryck:

Billes, Göteborg. Nr. 3 2015. ISSN 0349-733X

3 Ortopediskt Magasin 3/2015

Medarbetare i detta nr: Li Felländer-Tsai, li.tsai@karolinska.se Olle Svensson, olle.svensson@orthop.umu.se Roger Olsson, rogerostersund@hotmail.com Magnus Karlsson, magnus.karlsson@med.lu.se Cecilia Rogmark, cecilia. rogmark@skane.se Börje Ohlsson, borje@ortopedisktmagasin.se Isak Haapaniemi, isak.haapaniemi@ centri.se Erik Lind, eriklainen@gmail.com Åke Karlbom, ake.karlbom@gotland.se Christian Carrwik, Hedvig Örtenholm, Charlotta Sjöstedt, Vesa Lepola, Vesa.lepola@pshp.fi Minna Laitinen, Minna. laitinen@fimnet.fi Tapio Flinkkila, tapio.flinkkila@ppshp.fi Mika Paavola, Mika.paavola@hus.fi Antti Malmivaara, Antti.malmivaara@thl.fi Roger Olsson, roger.olsson@jll.se Anita Stockselius, Gert-Uno Larsson, gert-uno.larsson@skane.seChristian Buttazzoni, ernstcg@hotmail.com Henrik Johnard, henrik. johnard@vgregion.se

Ortopediskt Magasin 3/2015 3

Quality for life Vi har haft som mission under nio decennier att hjälpa människor att återställa och förbättra sin rörlighet och självständighet. Utifrån ett noggrant kvalitetsarbete, avancerad teknik och nära samarbeten med patienter, sjukvård och branschorganisationer vill vi bidra till ett samhälle med fokus på livskvalitet. För alla. Via vårt dotterbolag Aktiv Ortopedteknik driver vi idag ortopedtekniska center över hela Sverige. Vi tar emot landstingspatienter såväl som privatpersoner som är i behov av hjälpmedel för en aktivare vardag. Välkommen. ottobock.se

In Partnership with

4 Ortopediskt Magasin 3/2015

Kontext, sanning och konsekvens

rets ortopedivecka gick av stapeln på Lugnet i Falun. Mötesgeneral Hanne Hedin hade värmt upp i en annan kontext, nämligen som medicinskt ledningsansvarig på Skid-VM tidigare i år. En bättre och coolare logistiker kunde man således inte önska sig. Samtliga förväntningar infriades och succén var given med ett lysande program och utställning. Årets ortopedivecka var ackrediterad av EACCME och gav därmed fortbildningspoäng. Det är ett viktigt steg i SOF:s arbete med ackrediterad fortbildning i linje med yrkeskvalifikationsdirektivet på EU-nivå. Programmet var även mer fokuserat på våra medlemmar med ett huvudtema dit samtliga yrkeskategorier välkomnades. Varmt tack till Hanne och hela organisationskommittén för det hängivna och ideella arbetet med att ordna ett fantastiskt möte! Ortopediveckan är SOF:s i särklass viktigaste aktivitet för att säkra utbildning och fortbildning för specialister och ST läkare. Inför 2016 styr vi vidare mot en ny kontext; nämligen Visby, under ledning av mötesamiral Åke Karlbom.

Exodus Under en flygresa hem från Turkiet bläddrade jag förstrött i ett färskt nummer av The Economist. Omslagsbilden med flyende syrier och den tankeväckande rubriken ”Exodus” var gripande. Det pågående uttåget ur Syrien har stor påverkan på många människors liv och de kontextuella delarna får inte glömmas bort när vi diskuterar global- och lokalmedicinska frågor framöver. Vår moderförening Svenska läkarsällskapet har med anledning av flyktingkatastrofen startat ett upprop för att uppmärksamma flyktingfrågan ur ett läkarperspektiv. Detta omfattar både att underlätta och stödja läkare som åker för att hjälpa till på plats i krisområden och faddersystem för asylsökande läkare i väntan på prövning av svensk legitimation och omställning till arbete i en helt ny kontext.

Register, sanning och konsekvens Kontextuella faktorer börjar också få en större betydelse när resultaten från kvalitetsregister skall återföras till vården. Socioekonomi spelar t ex roll för både sjukvårdsbehov och sjukvårdskonsumtion och måste beaktas mot bakgrund av hälso- och sjukvårdslagen. Sverige har varit en framgångssaga i ett registerperspektiv. Inte bara avseende de ortopediska registren men även t ex avseende HIV-registret och Reumaregistret som integreras i patientjournalen. Nästa år löper den nationella kvalitetsregistersatsningen ut och vi får snart se vilket nytt registerparadigm som kommer att stå för dörren. Prioriteringar och sammanslagningar kan inte uteslutas. Av en händelse läste jag i Nature en recension om en registerstudie med den häpnadsväckande titeln ”Trials register sees null results rise”. Studien var publicerad i PLoSONE (5 Augusti, 2015). År 2000 lanserades registret clinicaltrials.gov då man i USA 1997 lagstiftat om att alla kliniska prövningar i förväg skulle registreras med beskrivning av både metodik och utfallsmått redan innan studiens start. Innan år 2000 kunde p-värden samt hypotesriktning ändras efter att studien startat. Blandvariabler och subgruppsanalyser kunde också läggas till efter behov. Robert Kaplan och Veronica Irvin vid Oregon State University publicerade därför sin studie ”Likelihood of Null Effects of Large NHLBI Clinical Trials Has Increased over Time” i PLoSONE där de jämförde RCT´s inom hjärtkärlområdet publicerade mellan 1970 och 2012. Studier publicerade innan och efter 2000 jämfördes avseende positiva resultat. De fann att innan 2000 visade 57% av studierna positiva resultat jämfört med endast 8% efter år 2000. Detta oavsett om studierna var industrifinansierade. Fyndet leder naturligtvis till eftertanke och nyfikenhet över hur det står till med kliniska prövningar i en annan kontext än farmakologisk hjärtkärlforskning. Hur ser det till exempel ut avseende implantat och procedurbaserad medicin i övrigt? Den som lever får väl se. Men det kan inte bara vara en tanke att tidskriften Journal of Negative Results in Biomedicine nyligen lanserats och redan erhållit 1,47 i Impaktfaktor.

Kvalitetsregister, framtid och kontext Åter till det svenska kvalitetsregisterundret eller epitetet ”Guldgruvan” som myntades när kvalitetsregistersatsningen startade. I den ansedda tidskriften Journal of Internal Medicine publicerade Emilsson et al 2014 en artikel med bl a en 13 sidor lång tabell över 103 nationella kvalitetsregister i Sverige. Författarna kategoriserade registren och de ortopediska registren kategoriserades under rubriken ”Muskuloskeletala” register. Man konstaterar att dubbelregistrering kan leda till utmattningssyndrom bland dem som skall registrera och föreslår automatisk datafångst samt integrering med patientjournalen som överlevnadsstrategier. En inte obekant diskussion för oss ortopeder. Modern registerforskning med RCTs i hybrid med register ger också nya och bättre möjligheter. Randomiserade registerstudier bedöms kunna få stort genomslag i framtiden. Traditionella RCT´s har ofta begränsad generaliserbarhet pga snäva inklusionskriterier av både forskningspersoner och de som genomför studierna samt omedvetna confounders. Randomiserade registerstudier kan sudda ut dessa problem och ta hänsyn till kontext och socioekonomi på ett helt annat sätt i den globaliserade värld vi lever i. Det är hög tid att öka generaliserbarheten i klinisk forskning.

Li Felländer-Tsai 0rdförande SOF

Ortopediskt Magasin 3/2015 5

HÖR s e p m

Pompe SBAR

SBAR är ett standardiserat kommuni kationsverktyg. Akronymen står för situation, bakgrund, aktuellt, rekommendation. Det kommer ursprungligen från US Navys atomubåtar och på engelska står A:t för assessment, vilket kanske är mer täckande för det innefattar rapportörens bedömning som ska ut mynna i en rekommendation. En av anledningarna att SBAR funkar så bra på ubåtar är ju att kommunikationen, inte gradbeteckningarna sätts i förgrunden: ”S: U 137 på grund. B: Karlskrona skär gård svårnavigerad. A: #&%$°!!!!. R: Vi bör försöka komma flott.” Sjukvården har ju samma problem med komplexa farliga situationer och en hierarkisk organisation. SBAR används, men inte tillräckligt mycket. Vitsen är ju just att man fokuserar på det väsentliga. När John Lennon sköts vid 72th St meddelades larmcentralen på Manhattan: ”Shot gun wound. Male caucasian. No vital signs”. Moderna journaler är å andra

6 Ortopediskt Magasin 3/2015

sidan groteskt redundanta, sida upp och sida ner med kiss och bajs (jo, man formulerar sig faktiskt så). Socialstyrelsen uppskattar att 70% av texten är upprep ningar, ofta verbatima avskrifter av tidigare anteckningar. Måhända erinrar de mer senila läsarna sig med saknad sköterskornas Kardex, små A:5 kort i prydlig piktur, ett för varje patient, som man granskade om man ville ta reda på vad som verkligen hade hänt. Där stod det mesta av betydelse. Vad gäller functiones naturales är de ingalunda oväsentliga: ett stort A i Kardex efter bukoperationer var såsom den ljuvaste poesi att läsa. Å andra sidan var ju de handskrivna akutanteckningarna på akuten oläsliga. Liksom recepten. Apoteket i Södertälje använde Pompes handstil som varnande exempel. Endast receptariernas kryptografiska skicklighet och skarpsynthet upprätthöll patientsäkerheten. Machiavelli skrev 1513 att inget var så svårt och farligt som att försöka införa nya saker, ty de som haft bra tidigare är fientliga, och de som kanske skulle få det

bättre med nyordningen bara ljumma supporters. Ändå var det en smula förvånande för Pompe att ett första försök att införa SBAR på vårdavdelningen möttes med så kompakt motstånd. Kanske var det den militära framtoningen, kanske bara kvarlevande marxism, (Groucho Marx): What ever it is I´m against it. När man gjorde SBAR-omtag och kombinerade det med att ändra skriv-och läsronder - många megabytes blir det - till ett nytt rondsystem med triage (ytterligare en militarism) så framstod fördelarna med att fokusera på det väsentliga med SBAR tydligare. Kanske var det också att vi infört SBAR som ett moment i gemensam utbildning av sköterske- och läkarstudenter. Ortopedi ger lämpliga dramaturgiska rollspel, t ex höftfraktur och kompart mentsyndrom, där man får träna i kom munikation. Ett annat exempel på SBAR är Pompes käpphäst, de förträffliga ortopediska registren och vårdens överdokumentation: S Personalbrist. B Ineffektivt dubbelar bete. A: Rensa i rabatten. R Integrera kvalitetsregister med journal.

! t e yh

Nu lanserar vi Operio sterilzonsaggregat! - skapar en steril zon kring sårområde och instrument Operio är ett mobilt sterilzonsaggregat med integrerat och fällbart assistansbord, avsett för användning i den sterila operationszonen. Med ett riktat ultrarent* luftflöde skyddar Operio både sårområde och sårnära sterila instrument mot luftburen smitta och bakteriebärande partiklar. Operio kan användas i alla typer av operationssalar och vid alla typer av kirurgiska ingrepp.

Operio ersätter assistansbordet i operationszonen och tar ingen ytterligare plats.

Vid större kirugiska ingrepp, komplettera med sterilbordet SteriStay för ett komplett skydd för all steril utrustning.

*<5 cfu/m3 luft

Se filmen om luftburen smitta i operationssalen och hur du skyddar din sterildukning:

www.toulmeditech.com Toul Meditech AB . Tunbytorpsgatan 31 . 721 37 Västerås Tel: 021-13 50 00 . info@toulmeditech.com . www.toulmeditech.com

Ortopediskt Magasin 3/2015 7

Den aktiva människan tema för årets Ortopedivecka

Utbildning, vetenskap och fysisk träning i fokus Mötesgeneral Hanne Hedin, med 15 år som facklig sekreterare i SOF en sann ikon inom föreningen, och Roger Skogman som visionär verksamhetschef i Falun, hade sista veckan i augusti tillsammans med sina medarbetare sytt ihop ett mycket tilldragande program för den svenska ortopedkåren.

tt Dalarna dessutom bjöd på underbart sensommarväder medförde att kollegorna även kunde testa sina fysiska förmågor i utomhusaktiviteter. Var och varannan mötesdeltagare passade i pauserna på att, förutom besöka ett gediget samlat utställarområde, flanera runt i Lugnets kuperade friluftsområde. De lite mer aktiva kandidaterna våga ta sig uppför den klassiska ”mördarbacken” eller upp i det stora hopptornet. Vi insåg då fördelen med att inte tillhöra backhopparfamiljen! Men med datorns hjälp fann jag till min förvåning med guidning av den notoriskt spänningsökande Robbie Maddison, att dessa backar fyller en funktion även på sommaren (se filmen på http://epic.cafe.se/utah-olympicpark-pa-en-fmx-robbie-maddison-gor-omden-olympiska-vinterarenan-till-en-lekplatsfor-sommaren/). De mest aktivitetskrävande deltog i SOF:s första triathlon, där efter tre dagar med simning, mountainbike och löpning, Emil Kilander från Eksjö stod som segrare i herrklassen medan Elsa Pihl kunde lyfta den kvinnliga trofén. Men kongressen innebar främst att vi äg-

8 Ortopediskt Magasin 3/2015

Av Magnus Karlsson nade oss åt föreningens fyra stadgade huvudområden: vetenskap, utbildning, fackliga frågor samt internationellt samarbete. Vid måndagens patientfokuserade ortopedexamen slussades 21 anmälda examinander runt till tre olika patienter vardera som de fick undersöka och diskutera med dubbla examinatorer. De flesta tillhörde de 22 kollegor som tidigare under året hade genomfört den skriftliga delen i ortopedexamen. SOF:s utbildningsansvarige Hans Mallmin, Uppsala, hade tillsammans med Yvonne Hildebrand och Maria Rindeskog samt personalen på ortopediska kliniken i Falun arrangerat ett förnämligt tentamensprogram med intressanta och lärorika patienter som väl testade de ortopediska kunskaperna, bedömda enligt Mc Kinleys et al. bedömningsalgoritm (Medical Education 2000:34;573). När röken lagt sig kunde 18 godkända examinander pusta ut. Dagen avslutades i traditionell anda med middag där examinanderna och examinatorerna nu kunde umgås under mer otvungna former. Det som vid dagens övning främst gladde en mångårig examinator var att evenemanget verkar ha medverkat till att undersökningstekniken hos våra yngre kollegor har för-

bättrats. Ordförande Li Tsai höll med om detta när hon konstaterade att styrelsen naturligtvis önskar att alla tar ortopedexamen, som en kvalitetsstämpel på svensk ortopedi. Professors- och verksamhetschefsmöte Tisdagens professors- och verksamhetschefsmöte fokuserade på patientsäkerhet och utbildningsfrågor. Den patientsäkerhetskurs som i år gavs i samband med mötet fyller detta delmål i ST-läkarnas kravspecifikation. Vi fick nu höra att planerna är att ge denna kurs repetitivt vid kommande SOF-möten. Mötet diskuterade även om ortopediska register skall bryta ner data så man kan redovisa resultaten för enskilda kirurger, men med den enskilde kirurgen kodad. Skäl som talar för detta är att man då kan återkoppla till den enskilde operatören, den egna kliniken kan värdera sina resultat och att detta skulle kunna göra det möjligt att få fram än bättre statistik ur våra register. Några ytterligare skäl till varför vi borde göra detta var att denna typ av registrering redan görs problemfritt i andra länder och att med ledning av dessa utvärderingar har vissa

Telmo Peixoto De Meneses De Oliveira Ramos tog hem det åtråvärda stpendiet för årets bästa avhandling.

Ortopediskt Magasin 3/2015 9

SOF:s utbildningsansvarige Hans Mallmin talade om den nya specialistutbildningen.

kirurger frivilligt avstått från vissa operationer. Allt till gagn för patienterna. En längre diskussion följde om man verkligen skall avkoda data eller stå för sina resultat helt öppet samt om det verkligen går att avkoda individen eller om journalister trots avkodning kan spåra upp enskilda resultat.

Svensk Kirurgisk Förening, har gått en helt annan väg. De har i stället tagit bort specialistexamen helt och hållet. Under kommande halvåret kommer SOF:s styrelse att värdera frågan och möjligen arbeta fram ett förslag på en justerad examinationsform Utbildning

Specialistexamen En diskussionspunkt tog upp den framtida specialistexamen. Olika föreningar har valt olika vägar. Svensk Föreningen för Obstetrik och Gynekologi (SFOG) har en tredagarsvariant där man dag 1 genomför en skrivning, dag 2 ett OSCE förhör med praktiska stationer och dag 3 presenteras ett vetenskapligt arbete som skall försvaras vid en opposition. Hela paket kostar 10 000 kronor och denna examen skrivs nu in i det upprättade ST-kontraktet för de blivande gynekologerna och obstetrikerna. Andra specialiteter, t.ex. neurokirurgi, har som en del i sin examen att man skall demonstrationsoperera i sin examen. Men andra föreningar, som

10 Ortopediskt Magasin 3/2015

Några av årets återkommande diskussionsämnen under mötet var den nya läkarutbildningen, den nya specialistutbildningen och det nya yrkeskvalifikationsdirektivet. Vid ett av mötets symposier delgav professor Stefan Lindgren, av regeringen utsedd samordnare vid utarbetandet av förslag till ny läkarutbildning, oss sina synpunkter. De förslag som lämnats av Stefan har tidigare beskrivits i Ortopediskt Magasin (OM 2013;1:10-13). Den nya läkarutbildningen skall leda till ett synsätt som kanske än mer i dag framhäver att vi i vårt yrke aldrig blir ”färdiga”. Det kommer livslångt att krävas en kontinuerlig vidareutbildning, en vidareutbildning som inte bara förläggs till

en kongressvecka per termin. Vi måste dagligen på våra kliniker få in detta synsätt på ett strukturerat sätt där vi ser på externa utbildningar som komplement. Continuous medical education (CME) och Continuous professional development (CPD) är begrepp som ofta används i dessa diskussioner. Av någon anledning lades Stefans förslag på is i över ett år innan politiker och tjänstemän lät det gå ut på remiss. Kommentarerna från de olika remissinstanserna har nu återkommit där tjänstemännen just håller på att sammanställa dem. Men vad som sedan kommer att ske är oklart. Det framgick dock av Stefan hur viktigt det är att den samlade ortopedin i Sverige är aktiv och tydlig med att definiera vad vi inom ortopedin finner nödvändigt att ha med i den nya utbildningen. Redan nu har detta arbete initierats av styrelsen genom en grupp ortopeder från de olika lärosätena som leds av Björn Rosengren, Malmö SOF:s utbildningsansvarige Hans Mallmin och kvalitetsansvarige Anne Garland presenterade i sina anföranden den nya specialistutbildningen såväl på verksamhetschefsmötet som på kongressen. Denna utbildning lyfter nu än tydligare fram att utbildning skall vara målstyrd. Man är nu än mer tydlig med att man inte specificerar tidsgränser eller specifika kurser som skall ingå, utan att man ger mål som skall uppfyllas. Hur man sen uppfyller målen är inte definierat. Man har även mer tydligt klassificerat kraven i delmål A-C. Delmål A innebär kompetenser som alla doktorer skall uppnå och som därför är gemensamma för alla specialistutbildningar i Sverige. Delmål B innefattar mål som de flesta skall uppnå, i princip alla specialiteter som har kontakt med patienter och delmål C är de mål som är specialitetsspecifika. Skälen till denna uppdelning är att man vill göra det lättare att byta specialitet och enklare för dem som ordnar utbildningar som är övergripande för flera olika specialiteter. Ett annat skäl är att med nya mål lyfta fram vissa kompetenser som ansetts som undermåliga, ibland ett tvingande krav efter direkta direktiv från myndigheten. Yrkeskvalifikationskravet Den andra stora frågan rör EU:s yrkeskvalifikationsdirektiv för specialister. Detta är ett EU- övergripande direktiv som innefattar krav och regler för vissa yrkesgruppers fortbildning. Med direktiv menas att länderna skall uppfylla målet men hur man gör detta kan landet själv utforma. Detta berör inte bara läkare och specialistläkare utan en rad yrken som veterinärer, apotekare, arkitekter, barnmorskor. Genom direktivet skall medlemsländerna se

de nu förekommande ST-studierektorerna i framtiden, med en i lag ny tvingande vidareutbildning även för specialister, bör kompletteras med fortbildningssamordnande på klinikerna. Att de SPUR-inspektioner som i dag värderar ST-läkarnas utbildningsmiljö kanske bör kompletteras med inspektörer rörande specialisternas utbildningsmiljö på kliniken. Intressanta frågor och kanske en möjlighet för oss ortopeder att i framtiden än kraftigare än i dag hävda vårt utbildningsrättigheter. EACCME-ackreditering Vidareutbildningskraven är bakgrunden till varför det utvecklats ett system med ackreditering. European Accreditation Council for Continuous Medical Education (EACCME) startade redan år 2000 som en organisation där man bedömer en mängd olika utbildningar och aktiviteter. Dessa kan innefatta både ”live education events” och ”e-learning activities”. De kurser som uppfyller kraven belönas då med CEM-poäng. En halvdags undervisning ger 3 poäng, en heldag 6 poäng men en kurs kan oavsett längd aldrig tilldelas med än 20 poäng. Men innan aktiviteten belönas med sådana poäng skall ackrediteringsinstitutet i Bryssel få svar på en rad frågor som vem som är ansvarig för kursen, vilket utbildningsbehov som finns inom området, till vem utbildningen riktas, kursen skall vara evidensbaserad och ges till en internationell publik, den får inte innehålla reklam, kursen skall vara fri från kommersiella intressen, alla inblandade skall lämna jävsdeklaration, det skall lämnas återkoppling och utvärdering av aktiviteten från auditoriet och genomgången kurs skall verifieras via intyg. Allt detta tog inför SOF-veckan ca tre månader att få klart. För första gången någonsin blev SOF-veckan sedan ackrediterad och då med 17 CEM-poäng. Detta skall sättas i relation till att många länder i sina utbildningskrav kräver 50 inhämtade CEM-poäng per år. Arbetet med ackreditering kommer att fortgå där de närmaste ortopediska aktiviteterna att ansöka om CEM-poäng kommer att bli NOF i Linköping 2016 och SOF i Visby 2016. Fotkirurgen Jan Willem Louverens från Nijmegen, Holland, talade om den låga evidensgrad vi har för vissa ingrepp, till exempel operationer av hallux valgus.

till att utveckling och kompetens hos en yrkeskår kontinuerligt uppdateras. De olika medlemsländerna skall nu senast 18 januari 2016 meddela EU-kommissionen vad man gjort för att uppfylla målet. Tanken är att skapa en gemensam grund för vidareutbildning, detta för att underlätta den fria rörligheten inom EU. Kommer en specialistläkare från ett annat land skall man vara någorlunda

säker på personens kompetens. EU-direktivet har i Sverige förvaltats av Socialstyrelsen som har utformat direktiv till den svenska läkarkåren. Detta är på tiden då vi i denna fråga inte ligger i frontlinjen. För närvarande är det endast Sverige, Malta och Portugal inom EU som inte har en i lag reglerad fortbildning för specialiser. Stefan Lindgren, som en av symposiedeltagarna, framkastade också tanken på att

Vetenskap Till årets möte hade arrangörerna lyckats engagera en rad framstående föreläsare. En av gästföreläsningarna berörde evidence based medicine (EBM). Som fotkirurg tog Jan Willem Louverens från Nijmegen, Holland exempel från sin verksamhet för att påvisa hur lite av det vi gör som har stöd av hög evidensgrad i litteraturen. I systematiska genomgångar av hallux valgus-kirurgi är det enda som förutsäger det kirurgiska resultatet graden av vinkel-

Ortopediskt Magasin 3/2015 11

Anders Henricson, Falun, fick pris för sin presentation av en 10-årsstudie av cementerad och ocementerad femurkomponent vid total knäledsplastik hos yngre patienter.

genomfört välplanerade randomiserade kliniska studier. Hans ansträngningar har resulterat i ett fullvärdigt ”evidence based” alternativ i behandlingen av tibiafrakturer.” I sin avhandling konkluderar pristagaren att avhandlingens slutsats är att Ilizarov-metoden bör övervägas som ett fullvärdigt alternativ och kan vara användbar både som primär och definitiv behandling av patienter med alla typer av tibiafrakturer. Andra glada pristagare var den i sinnet ständigt unge Anders Henricson, Falun, som för sin presentation ”Cementerad versus ocementerad femurkomponent vid total knäledsplastik hos yngre patienter - en 10-års RSA-studie” och Jörg Schilcher, Lindköping för sin studie ”Mindre migration och färre zoner med lokalt bisfosfonat – en randomiserad dubbelblind studie av cementerade ledskålar” erhöll utmärkelse för bästa abstrakt på mötet. Andra stipendiemottagare var Aras Osman, Jönsköping/Stockholm och Aamir Mahdi, Karlskoga som erhöll SOF:s stipendium för att delta i årets muntliga del i EBOT-examen, Elsa Pihl, Danderyd, som erhöll SOF:s resestipendium för vistelse på Stellenbosch University Hospital i Sydafrika och Hampus Stigbrand, Gävle och Per Erik Johansson, Mölndal som delade på LINK:s höftstipendium för olika höftuppföljningsstudier. Ytterligare en ortoped som lyftes fram som förebild i ortopedfamiljen var Mats Wadsten, Sundsvall, som av Epiphysen erhöll priset som Årets Ortopediske Handledare, ett pris som identifierar en av ST-läkarna särskilt uppskattad klinisk ortopedisk handledare. Vad händer nu?

felställning mellan första och andra metatarsalbenet. Bland alla olika mätningar, bunions, svullnader, framfotsbredd, andra vinklar och hur tårna stå riktade, kan man i litteraturen inte finna någon evidens för att någon operationsmetod är bättre än någon annan. De rekommendationer som förekommer baserade på konstellationen av felställningar och symptom har enligt föreläsaren inget stöd i litteraturen. Däremot finns det RCT som visar att Chevronosteotomi ger bättre resultat än ortos men ingen att operation är bättre än konservativ terapi. Mycket outforskat inom ortopedin För hallux rigidus finns en måttlig evidens för artrodes men endast låg evidens för de övriga typerna av operationer som används vid tillståndet. Om man använder Cochranes inklusionskrav så finner man inte en enda hallux rigidus-studie som uppfyller dessa krav. Går vi vidare och tittar på hammartå och klotå är stödet i litteraturen lika dåligt för rekommenderade metoder. Vid dessa två tillstånd

12 Ortopediskt Magasin 3/2015

har man inte ens en samsyn vad det gäller definitionen på åkomman, något som innebär att olika studier utvärderar olika deformiteter. Louverens sammanfattade sina data med att vi initierar olika metoder och nya implantat utan att vare sig vara säkra på effekten eller säkerheten. Detta gäller inte bara för fotkirurgin. Så för alla forskningsintresserade ortopeder – det finns fortfarande mycket outforskat inom ortopedin! Priser och utmärkelser Det kanske tyngsta priset, årets svenska ortopediska avhandling, erhöll Telmo Peixoto De Meneses De Oliveira Ramos (Telmos fullständiga namn är ju bara i sig värt ett pris!) från Skövde/Göteborg för publikationen ”On the treatment of tibial fractures using the Ilizarov fixator”. Styrelsens motivering, författad av Anne Garland, löd: ”Årets stipendiemottagare är ett föredöme. Utifrån en personlig önskan att implementera en i sammanhanget mindre beprövad behandlingsmetod har han samvetsgrant och med stort tålamod sökt kunskap och

När deltagarna på fredagseftermiddagen, trötta efter en storartad bankett i den gamla militärmatsalen på före detta regementsområdet, samlade tankarna och intrycken, var alla mer än nöjda med den gångna veckan. Vi tänkte inte bara på förnämlig organisation med utmärkta föredrag. Även de fantastiska sociala arrangemangen gjorde att nog även nästa års SOF-möte kommer att prioriteras. Med avgående mötesgeneral Hanne Hedins ord ringande i öronen, ”Vi ses nästa år i Visby”, ser vi alla fram emot vad gutarnas ansvarige amiral Åke Karlbom kan åstadkomma.

Magnus Karlsson

vetenskaplig sekreterare, SOF

På benen igen efter höftfraktur….eller? Vården av personer med höftfraktur har fått stor uppmärksamhet i Sverige under flera decennier, både från forskare och klinisk verksamma. Vi kan med stor säkerhet säga att vi tillhör de länder som kommit långt avseende förbättringar i den akuta vården, operationsmetoder och kvalitetsregistrering. Men trots det finns områden där resultaten är desamma som för 40 år sedan. Av Cecilia Rogmark

n grand old man inom området, Leif Ceder, skrev redan 1979: “More active measures, e.g. early home visits by a rehabilitation team, might give the patients more self-confidence and independence”. Detta efter att ha konstaterat ett funktionsbortfall hos många av höftfrakturpatienterna. När alla som haft en höftfraktur i Malmö 2012 tillfrågades ett år efter skadan, hade fortsatt bara 29% återfått sin tidigare funktion och 30% ansåg sig ha fått en tillräcklig rehabilitering. Dåliga siffror som återfinnes i andra samtida studier. Hur uppnår vi bättre patientupplevt resultat efter en höftfraktur? Vad är ortopedens och ortopedklinikens roll i detta arbete? I Falun – värdstad för årets Ortopedivecka – bedriver sjuksköterskan Berit Gesar sitt avhandlingsarbete via Lunds Universitet. Via intervjustudier kartlägger hon hur en kohort av friska äldre ser på sin möjlighet att återfå tidigare funktion efter en höftfraktur. Även i denna grupp är det många, 40 procent, som inte återfår sin tidigare funktionsförmåga. Vi vet inte i vilken utsträckning inre faktorer påverkar återhämtningen hos dessa individer. Kan vi beakta patientens upplevelse, så kan vi bättre involvera patienten i vården och också låta henne ta mer ansvar, vilket inkluderas i begreppet personcentrerad vård. Berits projekt var kärnan i symposiet under SOF-mötet. Tillsammans med Berit Gesar ta-

lade fysioterapeut Lena Zidén från Göteborg och sjuksköterska Ami Hommel från Lund. Lena Zidén beskrev hur lång tid återhämtningen tar – ett halvår för gång och mera basala dagliga funktioner, och upp till ett år för social funktion. De som före skadan är självständiga, med god självkänsla och känner sig friska återhämtar sig bäst. I störst behov av stöd är de med funktionsbortfall, fysisk eller psykisk sjukdom samt socialt isolerade.

med Ami Hommel och Lena Zidén bland de sakkunniga. Rapporten, som kom tidigare i år, redovisades av Ami. Den visar att interdisciplinära team ger bättre aktivitets- och funktionsförmåga än konventionell behandling. Även om goda randomiserade studier ingår så räcker inte underlaget till för att bedöma effekten på till exempel livskvalitet och mortalitet.

Interdisciplinära team

Här finns alltså kunskap om hur vi ska hjälpa våra höftfrakturpatienter vidare efter sin skada och operation. Vi som arbetar inom ortopedins fyra väggar måste engagera oss i det som händer efter att patienten går ut genom vår dörr. Genom att på avdelningen samarbeta med rehab och geriatrisk kompetens – och med patienten och hennes anhöriga – kan vi förbereda övergången. I nästa steg måste vi försäkra oss om att kommun och primärvård kan och vill stötta patienterna på rätt sätt och under lång tid. Först när vi har gjort det har vi fullgjort vårt ansvar – vare sig vi är läkare, sjuksköterska, fysioterapeut, arbetsterapeut eller någon annan viktig funktion i teamet.

Både Lena och Ami Hommel beskrev de insatser som är visat effektiva; tidig mobilisering, interdisciplinära åtgärder och team. Bakom orden finns ganska självklara insatser som behandling av övriga sjukdomar, ADL-träning, näringstillförsel och smärtlindring, samt att detta ska ske i samarbete mellan olika yrkesgrupper inklusive geriatrisk kompetens. Men om detta upplevs som självklart, varför blir då inte slutresultatet bättre? Lena beskrev problemen med att upprätthålla den långvariga rehabiliteringen, då den går över i kommunens ansvar; bristande uppföljningar, ibland även bristande kunskaper och passivisering av den äldre. Projekt i Göteborg med såväl tidig samordnad rehabilitering som hemrehabilitering har däremot visat goda långtidsresultat. Att involvera patienten och anhöriga i större utsträckning är en nyckelfaktor. Även SBU har uppmärksammat frågan,

Även ortopeder måste engagera sig

Cecilia Rogmark

överläkare, Universitetsjukhuset, Skåne med faktaunderlag från

Berit Gesar Lena Zidén Ami Hommel

Ortopediskt Magasin 3/2015 13

Anders på sin nyinköpta traktor. FOTO: Agneta Wykman.

Anders Wykman, ny hedersledamot i SOF:

“Störd, men inte skakad” Med den vitsiga blinkningen till James Bond tackade Anders Wykman årsmötet i Falun när han utsågs till hedersledamot i svensk Ortopedisk Förening. Ett ganska typiskt uttalande av en man som hela sitt liv inte bara älskat sitt yrke utan också hängivet vårdat det svenska språket.

tt han av kolleger ibland kal�lats för ”språktaliban” tar han inte som någon förolämpning – tvärtom. Otyget att använda engelska medicinska begrepp eller blanda engelska och svenska uttryck i texter och anföranden

14 Ortopediskt Magasin 3/2015

Av Börje Ohlsson har han envist bekämpat i många år. – Jag har till exempel hört ortopeder på fullt allvar använda uttrycket ”stem” när det heter ”stam”. Man ryser! Säger han leende, när vi får en pratstund efter årsmötet.

I Ortopediskt Magasin hade Anders i många år sin egen språkspalt, där han gisslade sina kollegor. Att han inte kämpade förgäves visas av det faktum att han fick lägga fram sina språktankar på både på Medicinska Riksstämman och under flera seminarier på

Anders begrundar sitt diplom och utmärkelsen till hedersledamot. SOF:s ordförandeLi Felländer-Tsai leder applåderna.

Ortopediveckorna. Det är ingen tvekan om att det var ett populärt beslut att utse Anders till hedersledamot. Åtskilliga kolleger kommer fram och gratulerar, där vi sitter på läktaren till utställningen. Själv säger han att det kom som en överrask-

ning och att han nästan blev lite rörd när han fick ta emot diplomet på sin upphöjelse. Och Anne Garlands presentation på rim om en man med stil och finess i fluga och eleganta kläder var verkligen på pricken. Under trettio år som hängiven redaktör i

Ortopediskt Magasin har han varit med om att förvandla en från början slätstruken tidning till en färgstark och populär facktidskrift. Så bra att den som en känd ortoped brukar säga: ”OM läses lika flitigt av ortopederna som Jaktjournalen”. Och det är sannerligen inget dåligt

Ortopediskt Magasin 3/2015 15

En lingvistfundamentalist ifrån planeten jorden Landade med kraft i den svenska ortopedhorden Denne flärdfulle charmör har som OMs redaktör drivit en aldrig sinande kamp för de rätta orden Vår vän är en vinnare i såväl kök som stuga Han har stilfullt gjort män av pojkar- med fluga Vi ortopeder lyssnar och lär allt fler av oss insignerna bär För oss damer blott äkta sidenscarfs kan duga! Som SOF-general han styrde med iver och omsorg I Stockholm och Halmstad sågs han dansa på stadens torg ”Med blott två möten är jag alls inte nöjd. Att ordna SOF är en sju tusan till fröjd!” Så vi lät honom hålla ett tredje i Helsingborg! Hyllningslimericken i tre verser, författad av Anne Garland.

betyg Men nu är epoken Ortopediskt Magasin över för Anders del (och snart också för undertecknad). – Det har varit både kul och spännande att jobba i redaktionen. Ett trevligt avbrott till mitt vanliga jobb som ortoped. Men nu väntar nya trevliga uppgifter vid sidan av jobbet som överläkare och ortopedkirurg på Helsingborgs lasarett. – Eftersom segling är bland det roligaste jag vet har jag haft lyckan och turen att få segla

16 Ortopediskt Magasin 3/2015

som fartygsläkare på Marinens segelfartyg HMS Falken och Gladan. Hittills har det blivit turer både till Marocko och till Kanarieöarna, och fler seglatser väntar i framtiden. Som den segelentusiast han är så nöjer han sig inte med att göra som vanligt folk och flyga till ortopedmöten. Nej, finns det möjlighet så seglar han helst tillsammans med likasinnade. – Jag har bl a seglat till Island, Oslo, Amsterdam och nu senast till Tallinn. Är det bra väder med lagom vind så är det ett fantastiskt sätt att ta sig till ett ortopedmöte.

Men att han skulle bli läkare var inte tanken från början. Nej, planen var istället att, precis som sin pappa, läsa till civilingenjör. Men ett sommarjobb som vårdbiträde på S:t Görans sjukhus stökade till hans ursprungliga planer. Som deras förste manlige sjukvårdsbiträde blev han förmodligen extra uppmärksammad av sina kvinnliga arbetskamrater. (Hur det var med den saken lämnar vi därhän). Sommarjobbet innebar i alla fall att han upptäckte att det där med sjukvård verkade vara både spännande och intressant – läkare

var vad han nu skulle bli. Medicinarkarriären inleddes med två års studier i österrikiska Graz för att sedan avslutas på Karolinska institutet i Stockholm. 1976 kom han till den vackra ön Gotland och Visby lasarett, där han gjorde sin AT. 1981 var han tillbaka i huvudstaden och nu på Karolinska sjukhuset där han påbörjade sin specialisttjänstgöring. Redaktionsmedlem i OM Några år senare, 1985, inledde han sin långa karriär som redaktionsmedlem i Ortopediskt Magasin. Det här var också en hektisk period i hans liv på många sätt och vis. 1989 disputerade han på en avhandling om höftproteser, och utsågs till docent och överläkare på ortopeden på KS. I samma veva träffade han sin nuvarande fru Agneta, sjukgymnast på KS, och de gifte sig 1994. 1996 hamnade han med familjen i Skåne och nytt jobb som överläkare på Helsingborgs lasarett. Det var egentligen ingen slump; hustrun Agneta, skånska till börden, hade ärvt en gammal släktgård i Förslöv, nära Båstad, och längtade tillbaka till sitt vackra Skåne. Vid den här tiden var Björn M Persson klinikchef på ortopeden i Helsingborg och satt också med i OM:s redaktion (Björn var förresten med och startade OM), vilket har en viss betydelse i sammanhanget. Under ett redaktionsmöte lockade han Anders med en överläkartjänst på lasarettet. – Man kunde göra så på den här tiden, skrattar Anders. Men det var också anmärkningsvärt på ett annat sätt. Det var nämligen första gången en överläkartjänst i Helsingborg tillsattes med en stockholmare. Den skånska traditionen var annars att man ”internrekryterade” skånska ortopeder.

med tvillingarna Gustaf och Johan. 2003 behövde man en verksamhetschef på ortopeden i Halmstad och eftersom det låg ungefär lika långt från hemmet i Förslöv som Helsingborg, så var det inte mycket att tveka om. – Sjukvården i Skåne höll på att omstruktureras och det var ganska rörigt i hela sjukvården. Så jag hade börjat tröttna på Helsingborg vid det laget. Halmstad blev rena vitamininjektionen. – Jobbet som verksamhetschef blev en spännande och ny utmaning med bl a personalansvar. Jag som gillade att operera, fick mindre tid med det, men tiden i Halmstad skulle jag inte vilja ha ogjord. –Och speciellt inte sedan vi 2008 fick uppdraget att arrangera årets Ortopedivecka på hotell Tylösand. Det blev ett fint möte på alla sätt och vis. Två år senare lockades Anders tillbaka till ortopeden i Helsingborg, som överläkare och klinikchef. Kanske grodde redan då planer på att arrangera ett nytt ortopedmöte. Staden Helsingborg ville gärna visa upp sig, inte minst i idrottssammanhang där man hade stolta traditioner att försvara. Helsingborgs IF låg år efter år i toppen på Allsvenskan men behovet av nya och bättre arenor var stort. 2014 hade politikerna bestämt att den nya inomhusanläggningen Arenan skulle stå klart tillsammans med den ombyggda fotbollsarenan Olympia. – Det var ett gyllene tillfälle för Helsingborg att arrangera 2014 års Ortopedivecka, säger Anders. Vi fick använda de fina lokaliteterna i den nya Arenan på generösa villkor. Under hela ortopediveckan visade ”Sundets pärla” upp sig från sin bästa sida.

som vinter. Även under Ortopediveckorna åker träningsskorna på innan föreläsningarna börjar klockan åtta. När jag ber honom beskriva sig själv säger han att han känner sig som en renässansmänniska. Enligt Google betyder det en människa som är praktiskt lagd och med ett brett kunskapsfält. Och det tycker jag personligen stämmer väl med den Anders Wykman som jag känt i trettio år.

Helsingborg pricken över i

Veteranbilar och vintageklockor

Det blev Anders tredje och kanske också hans mest lyckade arrangemang, både ekonomiskt och organisatoriskt. En av de mest minnesvärda punkterna i det sociala programmet var Gunnel Carlings orkester, som bjöd på ett hisnande musikaliskt framträdande, där orkestern i slutnumret bildade en levande musicerande pyramid.

Veteranbilar och klockor i retrostil är andra exempel på livets goda som han gärna unnar sig. Just nu trivs han mer än någonsin med livet, säger han. – Jag har gått ner i tjänst, så nu har jag lediga fredagar. Jag undervisar och opererar, ofta lite mer komplicerade fall. –Min tjänst innebär lite av mentorskap, som jag trivs väldigt bra med. Och några planer på att sluta, nej det verkar inte finns på kartan de närmaste åren i varje fall.

Egna odlingar Som om det inte räckte med att han regelbundet löptränar är han också flitig med grytor och kastruller. – Jag lagar gärna husmanskost, men det ska vara med en speciell twist. En favorit är till exempel kåldolmar med svartkål och orientaliska kryddor. Men det handlar inte bara om att laga spännande maträtter. Nej han har som den borne pedagog han är – också en annan målsättning med sitt ”kockande”. – Mat är inte bara till för lagas och ätas, man ska också lära sig något av maträtterna, tycker jag. Svartkålen kommer givetvis från egna odlingar, som omfattar det mesta av frukt och grönsaker. Och innan Ortopediveckan i Falun hade han just köpt sig en traktorklenod, en begagnad röd Massey Ferguson. På frågan vad han ska med den till svarar han det är kul med gamla traktorer och bor man på landet så finns det alltid användning för en rejäl traktor. – Vi har stora stenbumlingar på tomten som jag och grabbarna nu kan baxa bort.

Lovat dyrt och heligt Egentligen hade Anders velat flytta till Skåne ännu tidigare, men det var omöjligt av ett speciellt skäl. Han hade heligt lovat klinikchefen på KS, professor Ian Goldie, att först arrangera Ortopediveckan på KS, 1995, innan han flyttade söderöver. Och så blev det. Som vi tidigare skrivit i Ortopediskt Magasin är Anders Sveriges hittills ”meste” ortopedgeneral – med tre Ortopediveckor på sitt samvete – Stockholm 1995, Halmstad 2008 och slutligen Helsingborg 2014. Den första sejouren i Helsingborg varade i sju år, med avbrott för ett halvårsjobb i Singapore som ortopedkirurg. Det blev en spännande upplevelse för hela familjen, som nu utökats

Oförskämt bra form 68 år gammal i passet men betydligt yngre inombords. Ja, så känner han sig idag, säger han. Och han ser ju ut att vara i oförskämt bra form. Men så springer han också tre kilometer varje morgon innan han åker till jobbet, sommar

Börje Ohlsson text & foto

Ortopediskt Magasin 3/2015 17

Patientens bästa går före producentens Nu kanske jag kommer att göra mig lite obekväm med det jag vill säga men jag känner att jag, i min roll som ordförande för ortopedingenjörernas eget organ, offentligt måste ta upp detta ämne som det tisslas och tasslas om.

är jag ser på vår bransch och vad som sker i landet och i våra grannländer måste jag erkänna att jag känner en viss oro. Inte så mycket på grund av att verksamheterna drivs av olika aktörer, utan mer på att det under ytan sätts press på ortopedingenjörerna att de skall använda en viss tillverkares produkter. Jag har förståelse för att man som ett företag som driver både ortopedteknisk verksamhet och tillverkar egna produkter/komponenter vill se en lojalitet hos sin personal där de vill använda de egna produkterna så långt som det är möjligt. Och med detta ser jag inga problem. Men vad vi måste komma ihåg är att våra kunder är alla individer med olika förutsättningar och mål, och då måste vi ha en mångfald i valet av produkter vi tillhandahåller. Detta för att säkerställa att vi förskrivit det som ligger i patientens intresse, inte bokslutet. Vi har i SOIF:s etiska regler inskrivet att; ”Ortopedingenjören ska informera patienten om eget kompetensområde samt om de undersöknings- och behandlingsmetoder som finns att tillgå inom ortopedingenjörens område. Ortopedingenjören ska i sin bedömning utgå från patientens medicinska behov och ej låta sig påverkas av utomstående” (§1.3). Jag tolkar detta att vi som av Socialstyrelsen legitimerade ortopedingenjörer måste sätta detta framför andra intressen (vilket jag vill tro att vi gör per automatik). Utöver detta återstår att se hur den nya patientlagen kommer tolkas med avseende på patientinflytande inom både val av vårdgivare samt påverkan av vilken typ av produkt/komponent som används. Jag kan tycka att det vore lite tragiskt om det blir så att det är en lag som tvingar oss till att göra det som borde vara en självklarhet. Vi är en för liten bransch för att i olika forum sitta och säga att vi som ortopedtekniska företag (både vårdgivande och tillverkande/distribuerande) måste samarbeta för att stärka oss gentemot våra uppdragsgivare (landstingen) och bli synliggjorda för det vi gör. Detta som vi samtidig undergräver ovanstående med att ha en parallell intern strategi som går i motsatt riktning. Vi är och bör förbli en konkurrensutsatt bransch, men vi måste kunna hitta ett sätt att kunna konkurrera och samarbeta på ett yrkesmässigt, professionellt och schyst sätt. Vi skjuter oss själva i foten gentemot både uppdragsgivare och tillsynsmän (läs landstingen och Socialstyrelsen) om vi inte stannar upp och tänker till både en och två gånger. Jag hoppas innerligt att jag har fel och att vi alla jobbar för att våra patienter skall få den optimala lösningen just för dennes individuella behov samtidigt som vi som bransch stärks. Jag tänker inte avsluta detta med att göra en ”Birgit Friggebo” utan bara säga som Nalle Puh, ”Om en person du talar med inte tycks lyssna, var tålamodig. Det kan helt enkelt vara så att han har lite ludd i ena örat”.

Isak Haapaniemi

leg. ortopedingenjör och ordförande för SOIF

18 Ortopediskt Magasin 3/2015

*smith&nephew

25 Years of Asymmetric Tibia Design. More than 1.500.000 Asymmetric Tibia Base Plates implanted* The first GENESIS™ Knee was implanted in 1989. It was one of the first implant systems designed to truly replicate the natural anatomy of the knee, duplicating the asymmetric shape of the human tibia. In 1996 this design was incorporated in the current GENESIS™ II System and it has been used for the LEGION™ Total Knee System for almost 10 years. www.smith-nephew.com Supporting healthcare professionals for over 150 years

Smith & Nephew AB | Kråketorpsgatan 20 431 22 | Mölndal | Phone: 031-746 58 00 * Refers to sales figures back to 1989. Data on file with Smith & Nephew Inc. – Memphis TN (USA) ™ Trademark of Smith & Nephew. ©2015 Smith & Nephew. All rights reserved. 04374 V1 Ed. 08/15

Höftprotesrevison Teori och praktik Skåvsjöholm 6-8/4 2016

Kurs för specialister med intresse för höftproteskirurgi och vana att operera primära proteser som nu önskar gå vidare med höftprotesrevision. Men också för mer erfarna kollegor som vill få en teoretisk och praktisk uppdatering. Kursledare: Professor Per Wretenberg Professor Lars Weidenhielm Kontakt och anmälan: annika.klingosterlund@karolinska.se Kursen utgår från Karolinska Universitetssjukhuset i samarbete med LINK Sweden AB.

DET HANDLAR OM DIG

• medlem i SOF •en stipendietagare väljs ut av SOF:s styrelse bland de kandidater som under kalenderåret 2013 försvarat sin avhandling och anmält den till tävlingen genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt Magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) 2015. • motsvarande gäller för året 2014 • resestipendiet delas ut till den person som under året försvaratCinnamon den avhandling beär ett svensktsom varumärke. Vidöms erbjuderkomma snygga skor som är bra för fötterna. att medföra störst nytta för ortopedin i framtiden Skorna är framtagna i samråd med ortopeder. Alla modeller har urtagbara innersulor. Rymliga tåboxar, sulor och hälkappor Skicka senaststabila den 15 april 2015 in äravhandling, en självklarhet. sammanfattning Vi har även modelleroch som är speciellt utformade för hallux valgus, hamen kort förklaring varför just den martår och för de med t. ex. diabetes. bör bli den bästa till: Vill ni erbjuda era patienter Cinamonskor så har vi på lager i Alingsås och kan skicka med docent Anders Wykman, Ortopedsnabb leverans. kliniken, Helsingborgs lasarett, Vill du veta om Cinnamon, kontakta oss 251 87 mer Helsingborg, på info@twosouls.se eller ring 0322-13145. anders.wykman@skane.se Beställ din katalog på www.cinnamonskor.se

Ortopediskt Magasin 3/2014 57

Som ett familjeföretag med 100 års erfarenhet vet vi att det handlar om människan bakom hjälpmedlet. Det handlar inte bara om att använda rätt teknologi för rätt individ utan lika mycket att individen skall känna sig bekväm med teknologin. Med detta i åtanke har vi nu en hel serie Dynamic Walk. Med dess unika biomekaniska design och högteknologiska material möjliggörs ett normalt rörelseomfång och gångmönster samtidigt som de olika modellerna möjliggör funktionalitet i alla lägen.

Real Technology - Real People

Fillauer Europe AB I Kung Hans väg 2 I 192 68 Sollentuna I Sweden I +46 (0)8 505 332 00 I fillauer@fillauer.eu I www.fillauer.eu

Ortopediskt Magasin 3/2015 19

Moderator Per Wretenberg med sina ”olydiga” kollegor Britta Eriksen, Jan Thorling och Jonas Bergström.

Symposium i Falun:

Protesopererade läkare ignorerar ortopedens råd Professor Per Wretenberg hade vid SOF i Falun bjudit in tre kollegor för att diskutera mobilisering efter höftprotesoperation. Anledningen var att det fortfarande råder oenighet vilka råd som ska ges och också stor osäkerhet om hur patienterna faktiskt följer givna råd. Det finns en hel del litteratur nu som beskriver att patienterna i princip inte lyssnar alls på de råd vi ger och därför kan man ju undra om det över huvud taget finns någon vits med att ge en massa råd och restriktioner. Min tanke var att genom att låta tre opererade kollegor beskriva hur dom ser på detta. Man borde kanske kunna räkna med att läkare som själva är mer insatta i problematiken lever lite mer efter givna råd. Men man vet ju aldrig.

Av Kent Fall et är inte lätt att operera sina kollegor, och det är inte heller helt lyckat att diagnosticera sig själv. Det framgick mycket tydligt vid

20 Ortopediskt Magasin 3/2015

ett symposium under Ortopediveckan med rubriken Opererade kollegor - hur ”lydiga” är de? Inte alls visade det sig, till moderator Per

Wretenbergs hörbara tvivel - och publikens hörbara munterhet. Nåja, patienterna/läkarna var inte mycket bättre. Samtliga hade diagnosticerat tendinit

och därmed förlängt sitt eget lidande onödigt länge. Distriktsläkare Britta Eriksen berättade att hon hållit i gång hela sitt liv. Den sport eller motion hon inte provat på exiaterar knappt. Således har hon sysslat med basket, vattenskidor, fotboll, badminton och hoppmotion och över huvud taget alltid hållit i gång. -2002 fick jag ont i höften, så jag tog det litet lugnare. Jag trodde det var tendinit, men det ville inte inte gå över utan blev bara värre opch värre. -Till sist fick jag diagnosen artros. -För två år sedan opererade jag ena höften, och ett halvår senare den andra. -Nu gör jag nästan allt som vanligt igen. Jag går ut med hunden, dansar, spelar golf och åker skidor. -Det enda jag inte gör är att springa på asfalt. -Jag mår jättebra! -Jag tycker det är bra om ortopeden ger litet goda råd, men han ska definitivt inte komma med förmaningar och pekpinnar. Jan Thorling, före detta verksamhetschef på orttopedkliniken i Falun, lyckades också diagnosticera tendinit innan sanningen gick upp för honom. -Jag har alltid cyklat mycket, och när jag inte längre kom upp på cykeln förstod jag att det var dags att göra något. Jan opererade ena höften till julen 2006 - han ville göra det när han ledig - och höft nummer två skulle sedan opereras nästa stor-

helg, men en hjärtinfarkt kom emellan. -Det blev ilfärd till Lund. Ingen kunde förklara orsaken. Själv misstänker jag att orsaken var att jag använt voltaren mot smärtan. Andra höften opererades i stället påsken 2007. -Jag lade benen i kors direkt. Det gick utmärkt. -Och jag har hela tiden gjort det som känns bra. Och om det känns bra är det OK, det är min tro. I dag är Jan tillbaka på cykeln och drar i väg tre mil i veckan, utan minsta besvär. Jonas Bergström, överläkare på Astrid Lindgrens barnsjukhus, har alltid varit en hängiven löpare, och dessutom elitseglare. -Jag brukade springa fem mil i veckan. Men när jag var 45 började det knastra i höften. -Efter en skidvurpa började jag halta. Sedan upptäckte jag att jag ionte kunde ta mig upp på skidliften. Ännu värre för segelentusiasten Jonas var när han två år senare upptäckte att han inte kunde styra båten. Även han tvingades överge sin teori om tendinit... Operationen gick bra, men efteråt kände sig Jonas som om hon hade blivit överkörd av ett tåg över rumpan: -Men jag mådde direkt illa av morfinet så det slutade jag med omedelbart. Men han var i gammal god form lagom till skidsäsongen, och vid 52 års ålder satt han åter i segelbåten - och vann Gotland Runt!

De tre läkarnas sammanfattning av hur man ska agera postoperativt var kort och gott; du ska göra allt som känns bra - inte följa operatörens råd som oftast är alltför försiktiga. Professor Johan Kärrholm deltog i slutet av diskussinen och menade även han att det inte är meningsfullt att ge patienterna en massa förbud och förmaningar. -De kommer som vi har hört här ändå inte att följa det vi säger och det finns studier som visar att det går lika bra för patienterna utan restriktioner. Däremot brukar jag säga att jag sätter in ett antal miljoner steg på deras höftkonto och det gäller ändå att hushålla. -Vi vet att ju mer aktiv man är desto större risk för lossning av protesen på sikt. Samtidigt är många av de implantat vi använder idag mycket långlivade. Per Wretenberg sammanfattade diskussionen med att konstatera att det inte finns någon vits med att ge patienterna för mycket restriktioner, men att det ändå för de första tre månaderna är vettigt att ge vissa enkla direktiv. Hellre några få tydliga än många! -Sedan kan jag väl tycka att långdistanslöpning förefaller onödigt, konstaterade Per. Det höll Jonas Bergström med om medan Britta såg tveksam ut. -Jag gillar ändå inte att springa, konstaterade Jan Thorling!

Kent Fall

frilansjournalist Borrby

Kurs om ORTOPEDISKA INFEKTIONER Uppsala 2016 Infektioner i skelett och leder är vanligen förekommande och de förorsakar stort lidande och höga kostnader. Det finns idag på många håll ett välfungerande samarbete mellan infektions- och ortopedkliniker. Samtidigt finns ett stort behov av fördjupad utbildning inom området, både för ortopeder och infektionsläkare. Många öppna frågor kring lämplig infektionsprofylax, en- eller två-seansbyte av infekterade proteser, bevarande av osteosyntesmaterial etc kvarstår och diskuteras ständigt. Vi arrangerar under våren 2016 en kurs om ortopediska infektioner med målgruppen ”seniora” ST-läkare och yngre specialister, verksamma inom ortopedi eller infektionsmedicin. Kursen täcker en stor del av panoramat kring ortopediska infektioner:

Biofilm & grundläggande principer • Prevention av ortopediska infektioner • Protesinfektioner • Infektion efter traumakirurgi • Hud and mjukdelsinfektioner – septisk artrit • Diabetesfot • Skelett- och ledinfektioner hos barn Plats: Krusenbergs Herrgård (nära Arlanda) (http://www.krusenbergherrgard.se/) Datum: 16-18 Mars 2016 Antal deltagare: 40 personer Kursspråk: Svenska (internationella föreläsare: Engelska) Kursledare: Nils Hailer, docent, öl, Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala, Stergios Lazarinis, med dr, öl, Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala Fakultet: Jan Apelqvist, Per Berg, Jan Kristian Damås, Stefan Luck, Yasmin Hailer, Josef Järhult, Johan Kärrholm, Birgitta Lytsy, Maria Mani, Parham Sendi, Anna Stefansdottir, Bo Söderquist Kontaktperson: Anneli Johansson e-post: anneli.johansson@akademiska.se tfn: 018-6114467

Ortopediskt Magasin 3/2015 21

Farligt snåla med opioider postoperativt

Christian Simonsberg höll ett engagerat föredrag om smärtlindring och dess risker och möjligheter.

Smärta efter kirurgi är inte bara förenat med obehag. Det kan också vara direkt farligt, berättade Christian Simonsberg från Östra Sjukhuset i Göteborg under Ortopediveckan i Falun.

an ska inte vara rädd för att sätta in ordentligt med smärtstillande medel postoperativt, menade Christian. -Tvärtom. För litet skadar patienten och kan vara direkt farligt. -Dessutom riskerar för litet smärtlindring direkt att skapa en långvarig smärta i stället, som är mycket svårare att komma till rätta med. -Och risken ökar för att man skapar ett beroende. Christian Simonsberg är en av landets bara drygt 200 smärtläkare. Han har stor erfarenhet både av smärtlindring och det beroende den ibland kan leda till. Om smärtan blir långvarig ska man alltid betrakta den som en ny smärta. Man bör utreda om den nya smärtan är en komplikation, om en nerv skadats under ingreppet, om det blivit någon oklar överhettning av nervsystemet eller om det är träningssmärta. -När analysen är klar bör man bestämma

22 Ortopediskt Magasin 3/2015

Av Kent Fall vem som ska förskriva. Idealet är att en läkare tar ansvaret för att minimera risken att smärtlindringen övergår i missbruk. -Toleransen ökar ständigt för opioder och därför är det bättre med depotpreparat. -Blir man beroende har hjärnan blivit kidnappad. Man saknar både kontroll och vilja över sitt begär. -Spiralen går ständigt nedåt, och de mest fantastiska historier presenteras för att få ett nytt recept. Tabletterna hamnade i tvättmaskinen, hunden åt upp dem, det blev översvämning... Mys i soffan med opioider -Men ibland får man häpnadsväckande ärliga svar utan att patienten riktigt förstår vad den säger. -Jag hade en flicka som berättade att det var så mysigt att ta ett piller, dra en filt om sig och krypa upp i soffan och mysa med mamma. -Hon fick givetvis inget mer, eftersom hon

var gott och väl inne i ett beroende - utan att själv förstå det. -Men många olika förskrivare ställer till problem. Det typiska beteendet hos en missbrukare är att ringa en fredag eftermiddag. En stressad jourhavande kanske kastar en snabb blick i journalen, ser att patienten fått medicinen tidigare - och skriver ut en ny dos. I dag övergår oftast eftervården av patienten till den lokala vårdcentralen. Då är det viktigt att man har en god kommunikation med den läkare som ska ta hand om den fortsatta vården: -Idealet är en läkare, vilket tyvärr ofta är svårt att åstadkomma. -Viktigt är att patienten ska ha ett nedtrappningsschema för att minimera risken för beroende. Kvarstår smärtan kan man försöka med andra smärtstillande medel, som inte har samma negativa effekt.

Kent Fall

frilansjournalist Borrby

Internal Brace™ The next Step in Ligament Repair

■ Facilitates healing without need to replace 1 ■ Allows for early mobilization 1 ■ Optimized biomechanical properties when compared to native requirements 2

■ Versatile, safe and biocompatible 3 1) Surgical Technology International, 2015 May; 26:239-55. A review of ligament augmentation with the InternalBrace™: the surgical principle is described for the lateral ankle ligament and ACL repair in particular, and a comprehensive review of other surgical applications and techniques is presented. Gordon M Mackay et al. 2) Data on File, Arthrex GmbH, 2015 3) Data on File, Arthrex Inc., 2014

http://qr.arthrex.de/o6h

Ortopediskt Magasin 3/2015 23

Skönsjungande Sofia Sandén inledde med en makalös kulning som fungerade lika bra för att kalla på ortopeder som fordom på kor och getter på fäboden.

Ortopediveckan 2015:

Solen värmde ortopederna i Falun Falun 2015 blev en vecka att minnas, med ett högklassigt vetenskapligt program, frustande ortopeder i backarna runt Stora Stöten under Ortopedmilen, perfekt organisation och en lysande bankett i den gamla militärmatsalen, numera renoverad och omdöpt till Dalasalen.

mitten på 1600-talet var Falun med 6000 invånare Sveriges näst största stad efter Stockholm. Orsaken var koppargruvan som under det krigiska 1600-talet svarade för två tredjedelar av världens kopparproduktion. Kopparbrytningen lades ned 1992 och idag står gruvan och Falu stad på FNs världsarvslista. Som mest jobbade

24 Ortopediskt Magasin 3/2015

Av Börje Ohlsson 1000 personer i gruvan. Man jobbade årets alla dagar utom på midsommarafton. Och det var tur det, för på midsommarafton den 25 juni 1687 inträffade den stora katastrofen. Hela gruvan rasade ihop som ett korthus, eftersom ingen jobbade i gruvan den dagen kom mirakulöst nog ingen till skada. Raset kallades Stora stöten och rökmolnet och dånet hördes miltals

Örjan Hamrin berättade medryckande om Faluns historia.

Faluns spelmanslag underhöll under vernissagen av ArtOrt. Tyvärr var bidragen den här gången alldeles för få.

omkring. Detta berättade antikvarien vid Dalarnas Museum i Falun, Örjan Hamrin när Ortopediveckan invigdes på Lugnets idrottsanläggning. Föreläsningslokalen där vi satt i hade det passande namnet Stora stöten. Alla föreläsningssalarna hade förresten historiska namn som anknöt till kopparbrytningen, berättade allvetaren och kulturprofilen Örjan Hamrin. Dalarna är vid sidan av Hälsingland det landskap där spelmanstraditionen och folkvisorna kanske vårdas allra mest. Från grannkommunen Leksand kom sångerskan och fiolspelaren Sofia Sandén i sin vackra hembygdsdräkt och sjöng folkvisor med en överjordisk röst. Speciellt hennes version av kulning, en extremt hög ton som rytmiskt varieras, imponerade på publiken att döma av applåderna. Kulning var kullornas sätt att locka på korna när de var på fäbodarna.

“Huvudvärk” hette detta verk av Per Aspenberg.

En aktiv Ortopedivecka Falun har alltid betytt kultur i Dalarna. Här finns Dalarnas museum och här finns Högsko-

Ortopediskt Magasin 3/2015 25

Ortopeder i sportens värld

Dödsföraktande cyklister kastade sig ut i banan. Ingen artros där inte! T.h. simstarten.

En kvartett vinnare. Emil Kilander tog hem herrarnas triathlon, medan Elsa Pihl tog hem damernas triathlon. Sophia Lindersson (t.h.) segrade i damernas Ortopedmil och Bengt Anderhall gick på lätta fötter i mål som överlägsen etta på herrarnas mil,

lan Dalarna. Men staden är också en idrottsstad av rang som stått värd för flera Skid-VM, senast i februari – mars i år. Och faluborna själva verkar vara besatta av att jogga och cykla, man såg dem överallt, varenda dag i sina slimmade och blanka träningskläder flänga runt i backarna runt Lugnet, men inte bara där utan överallt i staden. Mod den bakgrunden var

26 Ortopediskt Magasin 3/2015

det ganska naturligt att faluortopederna med mötesgeneralen Hanne Hedin i spetsen valde ”Den aktiva människan som” som årets bärande tema. Verksamhetschefen Roger Skogman berättade bl a i sitt välkomsttal att han ständigt förundras över alla dessa högaktiva åldringar, som trots både bäckenbrott och benbrott inte ger upp utan ger sig den på att de ska åka ski-

dor på längden och tvären när de inte kastar sig i Dalälvens kalla vatten i Vansbrosimningen. I Jönköping lockade man deltagarna på Ortopediveckan med en hockeymatch mot HV71, vilket lät fullkomligt livsfarligt, men den genomfördes utan större blessyrer för deltagarna. I Falun var det en bantad version av

Glada utställningsvinnare

Onbone vann pris som bästa nykomling (överst t.v.) och Zimmer vann klassen för största monter (överst t.h.) medan vanevinnaren Swemac tog hem priset för bästa normalstora monter. Glada militärer raggade läkare till krigsmakten.

triathlon som var det stora kraftprovet: simning, cykling och löpning. Ett tiotal ortopeder kastade sig med liv och lust över uppgiften. Den tunne, men senige fotortopeden Emil Kilander från Eksjö segrade i herrklassen och Elsa Pihl, Danderyd, vann damklassen. Bengt Anderhall, ortoped från Halmstad visade redan ifjol att han var en rackare på Ortopedmilen. Då sprang han fel och för långt, men vann

ändå. Nu vann han i de mördande gruvbackarna vid Koppargruvan i överlägsen stil tre och en halv minut före tvåan, Emil Kilander. Sophia Lindorsson, Sahlgrenska, var snabbast av damerna. Förr var Falun också den stora regementsstaden i länet med Dalregementet I 13. Det lades ner år 2000 i likhet med många andra regementen. Men kvar finns byggnaderna som

Ortopediskt Magasin 3/2015 27

Fest och glam i Dalasalen

t ex den gamla matsalen från 1908. Den är idag varsamt renoverad och återförd till sin forna glans som en festlokal under namnet Dalasalen. Här har förresten undertecknad själv som rekryt en gång i tiden ätit många

28 Ortopediskt Magasin 3/2015

portioner ärtsoppa och kalops. Nu var den gamla matsalen smyckad till fest för Ortopediveckans glansfulla bankett. ST-doktorerna Martin Fredriksson och Daniel Fröjd, i stiliga smokingkostymer var kväl-

lens toastmaster, skålade och hälsade alla hjärtligt välkomna till en kväll i festens och glädjens tecken. Sedvanliga utställarpriser delades ut innan sångaren och showmannen Peter Karlsson intog scenen och ägde den med sin bluesröst och sina skrönor, berättade på brett borlängemål. En perfekt upptakt på en trevlig kväll, som avslutades med dans till det lokala storbandet Stig Linds Little Big Band, som spelade svängiga tradjazz-låtar från 40 – 50-talet.

Börje Ohlsson

redaktör Ortopediskt Magasin

Just nu söker vi personal till Stockholm, Eskilstuna, Nyköping och Falun Varje dag hjälper vi tusentals människor över hela världen att återfå eller behålla sin rörlighet och frihet. När du blir en del av Ottobockfamiljen blir du också en del av en global organisation som sätter kvalitet och kundupplevelse i första rummet. Genom att leda och driva den tekniska utvecklingen kan vi ge dig bästa tänkbara förutsättningar att hjälpa andra. Ute i världen, eller på något av våra 18 ortopedtekniska center i Sverige. Så om du vill göra något riktigt bra av ditt liv och din karriär, är du i riktigt gott sällskap.

Läs mer på aktivortopedteknik.se Ortopediskt Magasin 3/2015 29

Bra press för Ortopediveckan En föreläsning om artros och osteoporos i Lugnets vackra och moderna kyrka lockade folk från hela Dalarna och gav också mycket pressbevakning. 300 människor fyllde föreläsningssalen, när överläkare Dan Rösmark, Faluns ortopedklinik inledde med att tala om artros. Han följdes av sjukgymnast Renée Carlberg vid Primärvårdsrehab i Falun, som berättade om Gåskolan och fick publiken att studsa upp och ned i bänkarna. Avslutade gjorde BrittMarie Wåhlin-Nyhäll, överläkare vid Reumatologkliniken i Falun, som berättade om osteoporos.

Det blev både radio och TV och press från Ortopediveckan i Falun. Och Ortopediskt Magasin höll grytan kokande med dagliga pressutskick.

llestädes närvarande fotkirurgen Bengt-Erik Larsson hade förberett marken och blev själv intervjuad av radion tillsammans med Hanne Hedin, medan SOF:s ordförande Li FelländerTsai fick ta sig an televisionen. Tidningarna täckte också med fylliga reportage allmänhetens föreläsning i Lugnetkyrkan och Per Naroskins underfundiga föredrag om mjukt och hårt i livet. Även Jenny Kallurs smått tragikomiska berättelse om sina många och långvariga skador (och tvillingsyster Susannas dito) refererades flitigt. Ortopediskt Magasins utskick till lokaltidningarna om deras läkare som klarat Ortopedexamen ledde bland annat till att Åsa Saarnio från Eskilstuna intervjuades av Eskilstuna-

30 Ortopediskt Magasin 3/2015

Per Naroskin.

Kuriren, stadens största tidning. Åsa kom till Ortopedexamen med sönderslaget ansikte. I en löptävling över nio (!) mil fastnade hon med foten efter sex mil och störtade handlöst och skrapade upp hela ansiktet, reste sig och fullföljde blödande de sista tre milen!

Jenny Kallur.

En bra ortoped ger sig aldrig! Förhoppningsvis är intresset lika stort nästa år, när Gotland står som värd.

Så var Ortopediveckan! Ortopediskt Magasin bad verksamhetschef Roger Skogman och mötesgeneral Hanne Hedin att sammanfatta Ortopediveckan. Så här blev svaren.

oger: Ortopediveckan blev kulmen på en förberedelsetid som var mindre ansträngande än jag hade trott innan. Å andra sidan leddes arbetet av en erfaren och fantastisk SOF-General som ledde sina styrkor på ett strategiskt och välplanerat sätt. En stor eloge till Hanne för det sätt hon ledde och organiserade arbetet! Jag är glad att jag inte ställde upp i vårt Triathlon även om frestelsen var stor. Hade jag gjort det, hade jag behövt 2 veckors Spavistelse för att hämta mig efter denna intensiva men mycket roliga vecka. Ortopediveckan är det tillfälle under året när man som ortoped kan lyfta blicken ur den egna intressesfären och förkovra sig inom de områden som man annars gärna låter ligga för fäfot. Det är även det tillfälle på året när man hinner träffa såväl nya som gamla kolleger och efter någon sejdel få höra hur det egentligen fungerar... Hanne: En mycket intensiv och rolig vecka, där vi kunna skörda frukterna av 2 års idogt arbete med att få till ett så intressant möte, som möjligt. Roligt att se att det gick att bygga om Lugnets idrottshall så det fungerade både för utställning och föreläsningssalar. Vi tyckte själva att det blev ett omväxlande och intressant program för alla kategorier med lagom blandning av symposier, föreläsningar och fria föredrag. Temat: den aktiva människan återspeglades i den triathlon, som ägde rum under tre kvällar och som fick många fler deltagare än vi hade räknat med. R: Nu blev det svårt… Jag är personligen ett stort fan av Per Naroskin och han gjorde mig inte besviken denna gång heller. Banket-

Frågorna vi ställde 1. Hur sammanfattar du Ortopediveckan? 2. Veckans tre höjdpunkter? 3. Något som inte blev riktigt som du hade tänkt dig? 4. Hur fungerade klinikarbetet under veckan? 5. Av naturliga skäl var det färre deltagare i år, men också färre utställare. Några av dem menade att Ortopediveckan borde kortas. Hur ser du på det? 6. Till sist: Påverkas Faluns ortopedi i fortsättningen på något sätt av Ortopediveckan?

ten med Peter Karlsson, samt övriga inslag var minnesvärd. Sist men inte minst tyckte jag att utställarna hade utnyttjat salen optimalt, luftigt och trivsamt. Jag hade gärna ägnat än mer tid åt att gå runt, men även en klinikchef har sina förpliktelser och ibland får man åsidosätta det man egentligen skulle vilja göra. H: För mig var det Michail Tonkonogis föreläsning om styrketräning för barn och äldre. Jenny Kallurs föreläsning från ett patientperspektiv och symposiet om Värdebaserat Vård med mycket bra föreläsare som fler borde ha hört. Utöver det var det det sociala programmet varje kväll med tre kvällar med helt olika karaktär. R: Vädret H: Som mötesgeneral måste man alltid göra några brandkårsutryckningar bakom kulisserna, men det var inga allvarliga grejor och allt gick att lösa. Jag tror inte deltagarna märkte av det.

R: Förvånansvärt bra. Examinationen på mottagningen fungerade över förväntan och även om vi hade trappat ner lite i vårt operationsprogram så sammanföll det lyckligtvis med on omstrukturering på kliniken vilket gjorde att vi fick en mjukstart på köpet. H: Detta har Roger svarat på. R: Det står var och en fritt att medverka de dagar man finner intressanta. Jag hann själv inte gå runt bland utställarna i den omfattning jag hade velat och med en kortare vecka blir det än mer intensivt och kanske till och med stressigt. I praktiken är det ju tre heldagar vi pratar om. Kortar vi ner veckan ytterligare så minskar nog motivationen att ta sig tid för många kolleger som kan ha lång resväg. H: Jämfört med Helsingborg var det många fler läkare på mötet. Trots att de inte hade egna program var det drygt hundra deltagare av andra kategorier. Det var lite mindre antal utställare av förbandsmaterial och dylikt, vilket är naturligt. Alla de produkter, som vi är mest intresserade av fanns där. Och jag tror utställarna fick bättre kontakt med läkarna. Att korta ned veckan tror jag skulle vara mycket olyckligt. R: Svårt att säga. Vi har ett bra och sammansvetsat kollegium som det är nu och nu har vi även visat att även en liten ort kan stå som arrangör för SOF. Förhoppningsvis har någon kollega fått upp ögonen för möjligheten att börja jobba i Falun, vederbörande är i så fall hjärtligt välkommen att höra av sig till mig! H: Det ger alltid en bra impuls till en klinik, när man har haft ett gemensamt större projekt som detta.

Ortopediskt Magasin 3/2015 31

SOFHÖRNAN SOFHÖRNAN

Ny skattmästare i SOF-styrelsen Ny i styrelsen från årsskiftet och dessutom ny skattmästare efter ”evighetsmaskinen” Åke Karlbom är Anna Apelqvist, som inför årsmötet i Falun var en av två föreningsrevisorer. Avgående Åke Karlbom blir för den skull inte arbetslös under det kommande året, fullt upp som han har med att basa över nästa års Ortopedivecka i Visby. Ny i styrelsen är också Nadir Mafi, som efterträder Anne Garland som kvalitetsansvarig. Efter dessa byten ser styrelsen ut som följer: Li Felländer Tsai, ordförande, Erik Lind, facklig sekreterare, Magnus Karlsson, vetenskaplig sekreterare, Anna Apelqvist, skattmästare, Nadir Mafi, kvalitetsansnarig, Hans Mall-

min, utbildningsansvarig och Marie Leksell som representerar Epihysen. Dessutom är Karin Bernhoff adjungerad ledamot i sin egenskap av redaktör för Ortopediskt Magasin. Förändringarna gäller fr.o.m. 2016 och framåt.

Svar Bildgåta 2/15 Vi sökte namnet på verktyget som är till stor hjälp vid kirurgi på den övre extremiteten, axelleden närmare bestämt. Anna Apelqvist.

Rätt svar är Fukudahaken. Vinnare blev Khadijah Rosén, ST-läkare, Ortopedkliniken, SkaS Skövde.

Enklare intyg till Försäkringskassan Från halvårsskioftet 2016 räknar Försäkringskassan med att ha infört en enklare form av sjukintyg som innebär mindre pappersarbete för sjukskrivande läkare. I stället för att beskriva funktionsnedsättning i en ruta på intyget och aktivitetsbegränsningar i en annan ruta räcker det med att skriva ett enkelt ”E” i de båda rutorna, förutsatt att patienten bara behöver medicinsk rehabilitering och att sjukskrivningen kan beräknas till max två månader. Reformen sparar förstås tid för alla stressade läkare, som nu kan ägna sig åt viktigare saker än onödig och tidskrävande pappersexercis. Även Försäkringskassan tjänar förstås på det nya upplägget. Två glada män från Försäkringskassan hade fullt sjå att haffa alla läkare som passerade deras monter i utställningen under Ortopediveckan i Falun för att berätta om nyheterna.

32 Ortopediskt Magasin 3/2015

Bildgåta 3/15 Radiologen som givit namn till tillståndet här till vänster föddes i slutet av 1800-talet och verkade huvudsakligen i Wien. Tillståndet tros bero på en cirkulationsstörning och är ofta posttraumatiskt betingat.

Skicka in svaret senast 30 november till redaktionen.

ERIK LIND

SOFHÖRNAN

r a m m le d e m s g ta e r ö F a r å V Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@anatomica.se www.anatomica.se

Erimed International KB Box 5028 141 05 HUDDINGE Kontakt: Robert Jansheden robert.jansheden@erimed.se www.erimed.se

Arthrex Sverige AB Hammarby Kaj 16 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

Heraeus Medical AB Box 437 191 24 SOLLENTUNA Kontakt: Mats Reinholdz m.reinholdz@heraeus.com www.heraeus-medical.com

Biomet Orthopaedics AB Box 306 201 23 MALMÖ Kontakt:Anders Hahn anders.hahn@biomet.com www.biomet.com

Link Sweden AB Box 180 184 22 ÅKERSBERGA Kontakt: Kjell Thor kjell.thor@linksweden.se www.linksweden.se

CeramTec Klippan IJ 414 51 GÖTEBORG Kontakt: Anders Hedlund a.hedlund@ceramtec.se www.ceramtec.com

Linvatec Sweden AB Datavägen 10 D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mhillinge@linvatec.com www.linvatec.com DePuy Synthes Korta Gatan 9 ORTOTECH 171 54 SOLNA Kokbjerg 9 Kontakt: Stina Winqvist DK-6000 KOLDING info.se@synthes.com Kontakt: Lone Schmidt www.synthes.com ls@ortotech.com www.ortotech.com Episurf Medical RSA Biomedical AB Stora Skuggans väg 11 Box 7972 115 42 STOCKHOLM 907 19 UMEÅ Kontakt: Benjamin Negash Kontakt: Per Grundström benjamin.negash@episurf.com per.grundstrom@rsabiomedical.se www.episurf.com www.rsabiomedical.se

Sectra Medical Systems AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach Ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Jim Leatham jim.leatham@smith-nephew.com www.smith-nephew.com Zimmer Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEDALEN Kontakt: Jan Hultberg jan.hultberg@zimmer.com www.zimmer.com Össur Nordic AB Box 67 751 03 UPPSALA Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

Nya medlemmar i SOF Paul Lundgren, Södertälje, Paula Hallén, Falun, Björn Österberg, Hudiksvall, Anatoly Fedosov, Hudiksvall, Mohammad Aslam Asif, Karlskoga, Thomas Schönberg, Linköping, Martin Andersson, Västerås, Cecilia Rönnfjärd, Karlshamn, Linda Elfsberg, Visby, Jörgen Larsson, Östersund, Jenny Östman, Visby, Martin Fredriksson, Falun, Henrik Karlsson Nyberger, Stockholm, Daniel Fröjd, Falun

Ortopediskt Magasin 3/2015 33

EPIPHYSEN

Per Aspenberg kunde bara se på när Yosef Tyson efter publikröstningen korade Ville Mattila till segrare i den traditionella Epiphysenduellen.

Epiphysens dag under Ortopediveckan i Falun:

Akilleshälen kan sitta i tibia Från fattigdomens Kongo till privatsjukhus på Manhattan. Epiphysens program under Ortopediveckan bjöd på stora kontraster. Med stjärnor både från vetenskap och idrott.

örst ut bland de medverkande var Victoria Warkander, ST-läkare vid Danderyds sjukhus. Hon kom hem i somras efter drygt ett halvår i Kongo där hon arbetade för Läkare utan gränser. Större delen av arbetet var ganska fjärran från ortopedin. Undernäring, diarré och infektionssjukdomar man bara läst om i kursboken hemma i Sverige hörde till vardagen. När misstänkta frakturfall kom till sjukhuset var det långt till närmaste röntgenavdelning. –Men om den enda behandlingen ändå är gips behöver man kanske inte röntga. På frågan hur hon ska klara omställningen från livräddande sjukvård i Afrika till mer i-

34 Ortopediskt Magasin 3/2015

Av Christian Carrwik landsrelaterade livsstilssjukdomar i Stockholm blev Victoria Warkander dock svaret skyldig. −Jag har nog inte hunnit landa riktigt än. Nästa gäst var också ST-läkare, fast i kirurgi. Sara Fischer arbetar i Mora men haräven deltagit i två olympiska spel där hontävlat i snowboard. Numera är hon engagerad i antidopingorganisationen Wadaoch gav tips för läkare som behandlar elitidrottare i olika sammanhang. På sajten www.antidoping.se/rodalistan kan man söka på läkemedel och se om det är dopingklassat innan man skriver ut det. −Hoppa över Bricanyl till idrottare,var Sara Fischers handfasta råd. Den traditionsenliga debatten handladei år

om en klassisk ortopedisk tvistefråga: kirurgi eller ej vid akut hälseneruptur. Två professorer hade varsin ståndpunkt. Ville Mattila från Tammerfors förespråkar icke-kirurgisk behandling och uttryckte förvåning över själva ämnet. −Vi hade samma debatt i Finland för tio år sedan. Men fortfarande skiljer sig behandlingen åt mellan Karolinska och Danderyd… Med skämtsam ton raljerade Mattilakring de svenska kollegerna läskunnighetnär han sammanfattade studier som talar för icke-kirurgisk behandling. Per Aspenberg från Linköping bjöd inte oväntat på motstånd i debatten. Hans tes är att

Mats blev årets handledare 2015

Mats Wadsten, Sundsvall.

Victoria Warkander berättade medryckande om sitt halvår i Kongo med Läkare utan gränser - och om sina eventuella svårigheter att återanpassa sig till den svenska verkligheten.

alla hälsenor läker, men frågan är om de läker på rätt sätt. En läkning med förlängning riskerar att ge sämre funktion såvida man ej har tillgång till rätt rehabilitering. −Frågan är om vi klarar det i dagens svenska sjukvård, sa Aspenberg retoriskt. Däremot vill han inte genomgåoperation i den händelse att han drabbasav en akut hälseneruptur. −Men om jag inte hade utmärkta kontakter själv och kunde ordna rätt rehabilitering skulle jag hellre välja operation. Epiphysens Yosef Tyson agerade ringdomare och korade Ville Mattila till vinnare i debatten efter att publiken fått rösta med hjälp av applåder. Professorer och ST-kolleger får ursäkta, men eftermiddagens stora affischnamn var lokala idrottsprofilen Jenny Kallur. Efter att i flera år ha tillhört världseliten på 100 meter häck tillsammans med sin tvillingsyster Sanna slutade hon 2011 på grund av skador. Öppenhjärtigt och engagerat berättade hon om det hon kallar den tråkiga sidan av idrottandet. Inget stort ögonblick för ortopedin En stressfraktur på vänster tibia i samband med träning 2007 utvecklades till en idrottsmedicinsk följetong och gjorde att hon missade OS i Peking 2008. Intressant för forskare och andra är att tvillingsystern drabbades av precis samma fraktur.

Jenny Kallur genomgick en rad olika behandlingar och i backspegeln tillhör kanske inte handläggningen av skadan ortopedins mer framstående ögonblick. −Det var mycketJenny Kallur. hemmapul, slog hon fast. Både Jenny och systern genomgick operation på ett privatsjukhus på Manhattan där stressfrakturerna fixerades med platta och skruvar. Det löste inte problemet utan osteosyntesmaterialet fick så småningomtas bort ”i Köping av alla ställen”. Jenny fick frågan om hon kände sig vilseledd någon gång när hon provade olika och ibland kontroversiella behandlingar. Hon betonade att hon var delaktig i besluten själv och inte vill skylla på någon annan. −Självklart lyssnar man på de läkare som är våra rådgivare. Men det hände att man satt klockan ett på natten och frågade ”Dr Google”. I dag bor Jenny Kallur i Falun med sin man och lille son och arbetar som copywriter. Trots eländet med skador anade man inte ett uns av bitterhet när hon såg tillbaka på sin karriär. −Men det verkar som att min akilleshäl sitter på tibia, konstaterade hon.

Christian Carrwik

Under årets ortopedivecka i Falun delade Epiphysen för tredje gången ut pris till Årets Handledare. ST-läkare och underläkare i hela landet har kunnat rösta både på hemsidan ortopedi. se samt i Epiphysens monter under veckan i Falun. Det kom in många nomineringar och det är glädjande att det finns så många goda handledare runt om i landet. 2015 års vinnare heter Mats Wadsten och är verksam i Sundsvall. Han har varit specialist i ortopedi sedan 2001 och är även specialist i handkirurgi. Hans specialintresse är handledsfrakturer och en avhandling om detta kommer under nästa år. Mats Wadsten beskriver sitt sätt att handleda med framför allt uppmuntran och bra tålamod. Han låter ST-läkaren operera i lugn och ro, och ingriper först när det uppstår svårigheter som ST-läkaren inte klarar av att lösa. Hans tips för att bli en bra handledare är att visa intresse, inte vara stressad och att se utbildningen som en central del av verksamheten. Bästa rådet till ST-läkare är att läsa på ordentligt före operation och mottagning. Diskussionen blir så mycket mer givande om man har förkunskaper. Mats Wadsten avslutar vår intervju med att tacka alla ST-läkarna för nomineringen till detta pris!

Hedvig Örneholm

Ortopediskt Magasin 3/2015 35

Ortopedexamen 2015:

18 glada läkare klarade sig Svensk Ortopedisk Förenings, SOF, ortopedexamen består av två delar. Dels en skriftlig del och dels en muntlig del som omfattar klinisk undersökning och diskussion med tre patienter inför två examinatorer. För att vara behörig att anmäla sig till skrivningen måste man vara medlem i SOF och vara av Socialstyrelsen behörig specialist i Ortopedi eller ha mindre än 6 månader kvar till specialistbevis.

ör att vara behörig att pröva sina kunskaper vid den muntliga delen krävs, förutom medlemskap i SOF, och godkänt resultat från den skriftliga delen också att man är ortopedspecialist. Den muntliga delen är sedan 2015 avgiftsbelagd med 3000 kr. Till den skriftliga delen av Ortopedexamen hade 22 anmält sig. Skrivningen omfattade 25 frågor och kunde maximalt ge 100 p. Medelpoängen blev 71 p (56-83p) och 18 deltagare nådde över gränsen för godkänt som var 65 p Traditionsenligt äger den muntliga delen av ortopedexamen rum på måndagen i Ortopediveckan. Kollegorna Yvonne Hildebrand och Maria Rindeskog på ortopedkliniken i Falun hade tillsammans med personalen rekryterat lämpliga patienter och organiserat examen suveränt friktionslöst för alla de 21 examinanderna och de 21 examinatorerna. Alla deltagande patienter fick i direkt anslutning träffa ordinarie Faluortoped. PÅ kvällen bjöd SOF på middag på restaurang SMAK för alla examinander och examinatorer. Följande är Svensk Ortopedisk Förenings nya specialister som fick motta sina diplom i samband med årsmötet: Björn Alkner, Eksjö, Bengt Anderhall, Halmstad, Sofie Andersson, Danderyd, Carl Bergdahl, Mölndal, Malin Carling, Mölndal, Martina Einås, Alingsås, Gunnar Falk, Örebro, Magnus Holm, Gävle, Maria Holmgren, Uppsala, Marek Holy, Örebro, Johannes Lindé, Södersjukhuset, Sarantous Nikou, Borås, Åsa Saarnio, Eskilstuna, Linda Selberg Uppsala, Lina Sjödin, Södersjukhuset, Ludvig Thor, Uppsala, David Wennergren,

36 Ortopediskt Magasin 3/2015

Av Hans Mallmin Sahlgrenska, Mikael Wirquist, Nyköping. 1. 10 p Traumalarm. Cyklist påkörd av bil. Söndertrasade kläder och blod kring höger knäled. Akut; a1-a5, 7 p a1) Enligt vilka principer sker Ditt primära omhändertagande? Svar: Högenergetisk skada. Omhändertagande enligt ATLS ABCDE. -1p a2) Beskriv de vanligaste klassifikationssystem avseende omfattning på mjukdelar respektive skelett. Svar: Mjukdelar: Gustilo-Anderson klassifikation, korrekt beskrivning - 2p Skelett: Schatzkers klassifikation, korrekt beskrivning - 2 p Röntgen på akutrum, se bild. a3) Enligt det vanligaste frakturklassifikationssystemet, hur vill Du klassificera frakturen på röntgenbilden? Svar: Schatzker 6 - 1 p a4) Hur handläggs akut skadan kring höger knäled? Svar: Smärtlindring, sårrevision, med riklig sköljning, antibiotika iv, ev antitetanus. Grov reposition och distala status; cirkulation, Neurologi, kompartment och vb åtgärda - 1 p

a5) Vad är viktigast att uppnå i det akuta skedet vid en skada av denna typ? Svar: Temporär stabilitet reducerar risk för svullnad/blåsbildning och förkortning, ex fix över leden. Akut intern fixation bör undvikas. Minuspoäng? - 1 p b) Vad är sannolikt nödvändiga åtgärder att göra efter dag 1? 3 p Svar: Efter dag 1 Antibiotikabehandling Mjukdelar: Sårvård. Kompartmentklyvning vb. Omfattande hud- och mjukdelsskada kan kräva plastikkirurgikompetens. Skelett: Återställa ledyta med reposition och intern fixation när mjukdelarna har återhämtat sig, ofta 5-10 dagar senare - 2 p 2. 10 p Beskriv hur benomsättningen sker hos vuxna samt fysiologiska och patologiska benbiologiska mekanismer som påverkar benomsättning. Beskriv och ge exempel på hur man farmakologiskt (positivt eller negativt) kan påverka skelettet och hur dessa substanser kan användas och fungerar. Svar: Benet omsätts genom en konstant process kallad remodellering genom nedbrytning via polynukleära monocyter, osteoklaster, från benmärgen och återuppbyggnad av osteoblaster, rekryterade från celler som stammar från blodkärl. Processen initieras av olika stimuli, kemiska (hormoner, cytokiner mm) och/eller mekaniska (belastning, mikrofrakturer, sprickor). Osteoclaster rekryteras till benytan som resorberas, en grop, lacun, bildas. Vid ett visst mått av aktivitet signalerar osteoclast till

Ett gäng glada examinander, fr.v. i övre raden Bengt Anderhall, Halmstad, David Wennergren, Göteborg, Marek Holy, Örebro, Gunnar Falk, Örebro, Magnus Holm, Gävle och Björn Alkner, Eksjö. Mittenraden Carl Bergdahl, Göteborg, Malin Carling, Mölndal, Maria Holmgren, Uppsala, Ludvig Thor, Uppsala och Johannes Lindé, Stockholm. Främre raden Lina Sjödin, Stockholm, Mikael Wirqvist, Nyköping, Martina Einås, Alingsås, Linda Selberg, Uppsala och Åsa Saarnio, Eskilstuna. Saknas på bilden gör Sofie Andersson, Danderyd och Sarantous Nikou, Borås.

osteoblast som växer in över ytan och fyller ut med kollagen, osteoid. Den mineraliseras till hydroxiapatit och benytan/trabekeln är reparerad/återskapad. Obalans mellan nedbrytning och uppbyggnad utgör biologisk anpassning till olika mått av belastning eller effekt av kemisk/hormonell förändring såsom t ex rökning, åldrandet (med lägre endogen produktion av könshormoner), cortisonbehandling, hyperparathyroidsm. Substanser som påverkar osteoclaster och osteoblaster kan ge signifikanta effekter på benomsättning, förändra benets mineralinnehåll, biomekaniska egenskaper och öka eller reducera risken för fraktur. 5 p Positiva exempel: Bisfosfonater, Selektiva östrogenmodulatorer (SERM) parathyreoideahormon, monoklonala antikroppar, strontium Bisfosfonater inaktiverar ostoeclaster, stabiliserar skelettet med till viss del bibehållen osteoblastfunktion och minskar risken för osteoporosfraktur. (Vid längre tids användning tilltar risken för atypiska frakturer). Ges som veckotablett eller som iv infusion 1 gång/år och kombineras med Calcium och vitamin D SERM har en selektiv östrogeneffekt med positiv effekt på remodellering i ben och minskar risken för kotfraktur men saknar vissa av östrogenet negativa effekter på annan vävnad. Ges som daglig tablett. och kombineras med

Calcium och vitamin D Parathyreoidea hormon. Intermittent PTHtryck verkar kraftigt positivt på osteoblaster på benytor, ökar bentätheten kraftigt och minskar risken för kotfraktur (medan endogent kontinuerligt höga nivåer såsom vid hyperparathyreoidism verkar negativt och är förenat med ökad frakturförekomst). och kombineras med Calcium och vitamin D. Ges som daglig subcutan injektion. Monoklonala antikroppar som agerar i RANKligand-systemet inaktiverar osteoclaster, reducerar bennedrytning med till viss del bibehållen osteoblastaktivitet, höjer bentätheten och minskar risken för osteoporosfraktur. Ges subcutant 1 gång/6 månaderoch kombineras med Calcium och vitamin D Negativa exempel: Cortison, cytostatika, NSAID. Denna negativa effekt kan ibland vara av terapeutiskt värde. NSAID t ex kan användas för att motverka icke önskvärd benbildning – ektopisk bennybildning 5 p 3. 5 p Det pågår en debatt avseende behandling av distala radiusfrakturer. Flera avhandlingar i ämnet har försvarats. Den fraktur som du ser på bilderna nedan har drabbat en 65-årig patients icke dominanta handled. Frakturen skulle kunna behandlas på olika sätt

a) Redogör de fyra vanligaste använda metoderna 1 a. Sluten reposition+ Gips 1 b. Sluten reposition + stiftning + gips, 1 c. Sluten reposition + extern-fixation, 1 d. Öppen reposition + volar platta - 1 p b) Vad är fördelar/ nackdelar med de olika behandlingsalternativen? 2a. Gips: positivt - Inga postoperativa infektioner, ingen operation - mindre resurse negativt -osäker repositionsstabilitet, synbar felställning, förbandsrelaterat tryck (gipsskador) 2b. Stift: positivt - Litet ingrepp negativt - operation, pinninfektion, osäker repositionsstabilitet, förbandsrelaterat tryck (gipsskador) 2c. X-fix: positivt - Litet ingrepp negativt - operation, risk för pinninfektion,

Ortopediskt Magasin 3/2015 37

obekväm, pinnhålsfraktur 2d. Volar platta: positivt - Bättre reposition, god repositionsstabilitet, tidig rörelseträning, kortare rehabilitering o snabbare återställd styrka negativt - operation, risk för postop infektion, CTS, senskador, fraktur efter skruvhålsanvisning 3 p c) Utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet, vad går att säga om slutresultatet ett år efter skadan? 3. Slutresultatet efter ett år är ungefär detsamma oavsett vald behandlingsmetod - 1 p 4. 5 p Du tar över kvällsjouren. Från röntgen kommer en 72-årig kvinna som pga av tilltagande smärtor i vänster lår röntgats, se röntgenbild a) Vad misstänker Du? Svar: Patologisk stressfraktur, sk atypisk fissur/fraktur b) Vilken kompletterande information vill Du ha? Svar: Har patienten behandling med bisfosfonat och hur länge? c) Vad är den sannolikaste genesen? Svar: Hämmad remodellering/bone turnover pga reducerad osteoclastfunktion, leder typiskt till lateral pålagring på proximala och diafysära femur corticalis med samtidig lateral fissur och ev femurfraktur. d) Vad skulle ha minskat risken för att detta skulle ha skett? Svar: Begränsa behandingstid med bisfosfonat till maximalt 6 år. I det aktuella fallet sätta ut bisfosfonatbehandling. Överväg profylaktisk märgspikning, ffa om invalidiserande smärta eller uppenbart fraktur hot. e) Hur har detta dokumenterade fynd uppmärksammats av Svensk Ortopedisk Förening? Svar: Årets avhandling 2014. Jörgen Schilcher 5. 4 p Pojken på bilden är 13 år och har 1 års anamnes på smärta i höger knä av varierande intensitet. Inget trauma.

38 Ortopediskt Magasin 3/2015

Årets eximinatorer var en synnerligen välmeriterad skara bestående av Emil Kilander, Hanne Hedin, Anne Garland, Andreas Meunier, Carl Johan Tiderius, Yasmin Hailer, Johan Kärrholm, Helena Brisby, Johan Scheer, Ulf Sennerby, André Stark, Li Felländer-Tsai, Lars Weidenhielm, Olof Wolf, Hans Mallmin, Per Wretenberg, Erik Lind, Magnus Karlsson, Åke Karlbom och Peter Ström.

a) Vilken diagnos är mest sannolik? Svar: Fysiolys - 1 p b) Vilken specifik undersökning bör Du se till at den blir gjord? Svar: Rtg höger höft inkl Lauensteinprojektion – 1 p c) Hur vanligt är detta tillstånd? Svar: 1/1000 - 1 p d) Hur behandlas detta vanligen i Sverige? Svar: Fixation in situ, med t ex LIH spik eller Olmedskruv - 1 p 6. 3 p Kortikosteroidinjektion vid lateral epikondylit Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har i uppdrag att utvärdera metoder som används i vården och dess effekter. Bland SBUs rapporter finns bland annat en kommentar avseende en kunskapsöversikt om kortikosteroidinjektioner i senor (Coombes et al, Lancet 2010). Redogör för den kliniska kort- och långtidseffekten av cortisoninjektion vid lateral epikondylit. Svar: Resultatet av studierna i kunskapsöversikten visar en effekt på funktion av kortikosteroidinjektion på kort sikt och även en effekt på smärta jämfört med ingen behandling. Den sistnämnda effekten är jämförbar med NSAID i tablettform. På medellång och lång sikt syns en negativ effekt. På medellång sikt syns ingen effekt på smärta av kortikosteroidinjektion jämfört med pla-

ceboinjektion. På medellång och lång sikt syns en negativ effekt på smärta vid behandling av kortikosteroidinjektion jämfört med sjukgymnastik. Sammanfattningsvis visar kortikosteroidinjektion en gynnsam effekt på kort sikt (0-12 v) men en ogynnsam effekt på medellång (13-26 v) och lång sikt (>52v). 7. 3 p Traumatisk skada som drabbat patient i typisk ålder. a) Vad är det för skada, vad kallas denna typiska skada och hur ska den klassas (enligt känt frakturklassystem)? Svar: Avulsionsfraktur av laterala hörnet på distala tibiafysen. Kan omfatta halva ledytan på tibia, kallas Tillauxfraktur och klassas som en Salter-Harris 3. b) Könsdominans och vid vilken ålder är den vanligast? Svar: Sällsynt före 12-årsålderen. Vanligast hos flickor. c) Hur behandlas frakturen? Svar: Öppen reposition och stiftning. Gips. Ingen risk för tillväxtstörning. 8. 3 p Fotblockad är en mycket användbar anestesiform vid fotkirurgi. Beskriv vilka nerver som går till foten, hur och var de bedövas samt vad man i övrigt bör beakta för att uppnå maximal analgesieffekt med sin blockad Svar: N. Tibialis. Djupt bakom mediala malleolen, med. om a.tibialis posterior (ca 1 cm

bakom med mall). N.Peroneus profundus. Lateralt om FHL på djupet precis ovan fotledsnivå, i anslutning till dorsalis pedis. N.Peroneus superficialis. Subcutan ridå över fotryggen i/nedom fotledsnivå. N.Saphenus. Subcutan ridå medialt över med malleolen eller medialsidan av fotryggen. N.Suralis. Mellan laterala malleolen och akillessenan. Carbokain/Xylocain kan buffras för mindre smärta. Blandning av snabbverkande och långverkande bedövningsmedel ger även mkt bra postoperativ smärtlindring. Man bör räkna med 15 minuter för fullt tillslag av blockaden. 0,5 poäng för varje rätt nerv inklusive rätt lokalisation för injektionen. 0,5 poäng extra om man anger ett av alternativen ”buffring”, ”blandning med långverkande medel för postoperativ smärtlinding” eller ”tillslag”. 9. 3 p 54-årig kvinna inkommer till länssjukhus med kraftiga smärtor från vänster höft efter ett lindrigt fall. En röntgenundersökning genomförs, se bild a) Vilken är Din diagnos? Svar: Patologisk femurfraktur b) Vad är den sannolikaste etiologin? Svar: Chondrosarcom. Diffdiagnos: metastas/myelom c) Vad ska Du inte göra? Svar: Pat ska inte märgspikas b) vad bör Du göra? Svar: Kontakta tumörcentrum, skicka rtg-bilder. Rätt omhändertagande kan bota patienten. Det innebär ev öppen biopsi, vid excision/ resektion av proximala femur+ insättning av tumörprotes Lägg pat i sträck inför transport. 10. 3 p Här visas tre patienters bilddiagnostiska utredningar. Vilka diagnoser är förenligt med respektive Bild A, B och C Svar: Bild A: spinal stenos Bild B: Spondylit Bild C: diskbråck L5/S1 med retrolisthes av L5 på S1 11. 1 p Vilken är idag den vanligaste typen av vårdskada i ortopedi och svensk sjukvård? Svar: Vårdrelaterad infektion (Samtliga frågor och svar finns på SOF:s hemsida, www.ortopedi.se)

Hans Mallmin

utbildningsansvarig SOF

Ortopediskt Magasin 3/2015 39

Den berömda Karlsbron i Prag.

5000 (!) ortopeder på EFORT i Prag Det var alltså ingen liten skara ortopeder som samlades i Prag till EFORT:s 16:e kongress. Till att börja med blev smörgåsbordet av evenemang en smula överväldigande, tyckte våra rapportörer.

nligt legenden pekade Princessan Libuše ut platsen där staden Prag skulle komma att växa fram. Hon pekade på en plats som låg precis invid en vattendelare längs floden Moldau och enligt språkvetare kan man också tolka namnet Prag till just vattendelare, eller kanske tvety-

40 Ortopediskt Magasin 3/2015

Av Erik Lind och Åke Karlbom dighet – något som präglat staden in i modern tid. Staden har länge varit uppdelad både etniskt och religiöst. Tyska kvarteren, Tjeckiska kvarteren och judiska kvarteren. När det gäller tvetydighet är en av moderna Europas kanske mest betydelsefulla författare bördig ur just Prag – Franz Kafka.

Det var ett tag sedan vi besökte en större internationell konferens och med tanke på att årets EFORT (16:e i ordningen) lockat ett rekordantal besökare (över 5000 ortopeder deltog) så kan det lätt bli ett närmast oöverstigligt arbete att försöka överblicka det smörgåsbord av intressanta ämnen som erbjuds. Det är ju

Kongreswslokalen låg en bit utanför centrum.

trots allt den europeiska ortopedins höjdpunkt och konferenskatalogen är tjock som en IKEAkatalog men utan bilder och fontstorlek som påminner en om att man gått in i medelåldern. Efter att markeringspennan gett upp, katalogpärmen fallit isär och ambitionen att hinna med ”allt” dämpat sig infinner sig ett betydligt behagligare tillstånd där man lättare tycks stöta på intressanta föreläsare och sejourer. Man inser då att lokaliteterna är enorma men överblickbara. Posterutrymmet är stort som en halv ishockeyrink. Man får god hjälp av både kartor och funktionärer. Ibland förefaller dimensioneringen av salen inte riktigt stämma överens med symposiets popularitet, men detta är inte första gången det inträffar och det verkar vara svårt att förutse. Tema ortopediska infektioner Stephen Cannon, EFORT-president 2015, öppnade kongressen och introducerade det relevanta temat för årets möte; ortopediska infektioner. Förutom föreläsningar och ”free papers” bjöds även på workshops och, vilket lockade mig, expertpaneler. Som vid tidigare internationella konferenser erfor vi också denna gång att Sverige har en särställning inom den medicinska vetenskapen tack vare vårt personnummersystem. Det handlar så klart om register och av alla expertpaneler vi besökte var det inget som retade gallfeber på panelen såsom vid polariserande frågor om registerstudier vs kliniska studier. Till och med vältaliga och behärskade engelsmän kan se rött när deras vällovliga kliniska prövningar ifrågasätts med registerdata som stöd. Allt väl så långt, oavsett om det handlar om RCT eller registerstudier – allt härstammar ju

ur sund vetenskaplig praxis och resultatet blir i bästa fall evidensbaserad medicin. Om Prag befinner sig invid en vattendelare på floden Moldau kanske man skulle kunna sticka ut hakan och nämna en annan vattendelare, en skiljelinje i inställningen till just evidensbaserad medicin. Detta är ett världsomspännande faktum och namnkunniga experter återfinns på bägge sidor. Ingen skulle väl rakt ut påstå att de vänder sig mot evidensbaserad medicin, men somliga skulle kanske drista sig till att EBM är för trubbigt och att för få studier (främst kliniska) finns som beskriver deras kirurgiska område, varför deskriptiva studier, som ett underlag för diskussion, bör tas på större allvar. En forskningsmässigt erfaren kollega från Sverige konstaterade att det trots idoga försök ibland är omöjligt att få gehör hos dessa EBM-skeptiska forskningkollegor med hänvisning till att de redan tagit ett konsensusbeslut på en nationell kongress – dock utan hänvisning till vetenskapliga studier utan oftast baserat på erfarenhet och personlig åsikt. Lakoniskt summerade kollegan detta med parafraseringen ”Eminence Based Medicine”. Å andra sidan, beprövad erfarenhet, till och med en personlig åsikt kan ju visa sig vara empiriskt korrekt även om bevisen ännu inte har hämtats fram i studier. Frågan är i så fall vad som driver forskare till att hitta bevis för deras teser och i vilken utsträckning det är tillåtet att bedriva sådan forskning, inte minst forskningsetiskt. Gemensam hållning i Norden I viss mån kan man ju påstå att de nordiska länderna har en gemensam hållning när det gäller EBM och intressant nog så valde Neder-

länderna att ansluta sig till NOF för ett knappt decennium sedan, bland annat på grund av att de ansåg att de nordiska länderna stod för en sund vetenskaplig praxis. Fortsättningsvis, om man nu gillar empiri, kan man glädja sig åt att Tyskland försöker skapa ett registersystem inom både trauma och artroplastik-kirurgi även om det så klart innebär ett stort administrativt och legalt arbete för att komma igång. Men forskningens syfte är väl att bidra till att utveckla vår förståelse för sakernas tillstånd samt att kunna bibringa våra patienter bästa tänkbara vård? När det gäller den andra hälften i denna egenhändigt hopsnickrade värdegrund kan en del sejourer te sig lite lätt verklighetsfrånvända. Vi tillbringade en eftermiddag med att lyssna på fria föredrag som alla handlade om hur man bäst hittade främre korsbandets 3Dfootprint vid rekonstruktion. Man pratade om olika modaliteter och beräkningsmodeller. Endast ett av dessa sju föredrag hade PROM (patient reported outcome) som endpoint men oavsett modell gick det inte att hitta någon statistiskt signifikant skillnad. Detta konstaterades sakligt och sedan fortsatte diskussionen kring CT-rekonstruktioner och möjligheterna med navigation. Ändå var det svårt att inte smittas av deras forskningsiver… Grillat grisknä en höjdare För att smälta dessa intryck krävdes så klart ett besök i Prags stadskärna (konferenscentrum låg en bit utanför). Mat-mässigt erbjuder Tjeckien tämligen rustik och vällagad mat. En specialitet är grillat grisknä – gott! Ölen är framför allt av pilsnersort och serveringarna präglas av en behaglig frånvaro av trendängslighet och manér. Man äter sin soppa, dricker sin pilsner och läser sin tidning/ bok alternativt pratar med grannen bredvid. Avslappnat! EFORT:s huvudtema – vad fick man sig till livs rent medicinskt? Faktum är att många av de rekommendationer och behandlingsstrategier som ventilerades i mångt och mycket överensstämmer med de riktlinjer man skulle kunna träffa på varsomhelst i Sverige. De flesta experter på panelplats såg som en av de stora utmaningarna, när det gäller tidiga infektioner, att tillräckligt snabbt få patienten till rätt kompetensnivå för en snar kirurgisk åtgärd. Alla var överens om att odlingar och riktad antibiotisk terapi var det enskilt mest avgörande. Professor Daniel Berry (Mayoclinic) pratade om mjukdelshantering och patientutfall där en

Ortopediskt Magasin 3/2015 41

försiktig hantering generellt gav bättre resultat. Om man skall byta huvud på höft, eller plast i knäled, kunde inte alla enas om. Sena infektioner stor fråga Den stora frågan rör framför allt sena infektioner och ställningstagandet till en- eller tvåseansförfarande. Återigen var alla överens om att odling var det enskilt viktigaste. Professor Fares Haddad (UCLondon) menade att man inte får sätta igång en revision innan man har säkert agens. Efter upprepade, resultatlösa punktioner förordar han istället öppen biopsi för att säkerställa agens om bilden trots allt talar för infektion. Professor Carsten Perka (Charité , Berlin) beskrev intraopreativ PCR som en möjlighet att utföra enseansrevision där men preoperativt inte kunnat påvisa någon växt men där kliniken inte säkert kunna utesluta infektion. Det tar dem 30 minuter att få svar vilket är tillräckligt snabbt för att kunna rikta antibiotikatillförseln till cementet. Utbudet av nya metoder för prevention och behandling av infektioner ökar hela tiden. Ultraljud, bioglas och olika metoder för mekanisk respektive peptidmedierad biofilmserradikering. Införande på bred nivå har ännu inte skett men incitament finns, inte minst med tanke på den ökande förekomsten av ortopediska infektioner världen över och där infektioner som inte säkert svarar på konventionell antibiotikaterapi utgör ett allt större problem. Höjd avgift Dagen innan själva kongressen hölls sedvanligt ”General Assembly” och ”EFORT Strategy Meeting” med alla i federationen ingående organisationer representerade, däribland SOF. Strategimötet handlade dels om arbetet med att komma fram till en gemensam europeisk utbildning och fortbildning för ortopeder, dels om EFORTs ansträngda ekonomi. Största inkomsterna kommer från den numer årliga kongressen, största utgiften är administrationen med säte i Schweiz där växelkursen kraftigt försämrats under vintern när schweizerfrancen släpptes fri! Senare på eftermiddagen beslutades i General Assembly att höja medlemsavgiften från 4 EUR till 6 EUR per medlem i de olika nationella föreningarna. Under diskussionen förekom förslag på betydligt högre summor, upp mot 12 till 15 EUR/per medlem men man beslu-

42 Ortopediskt Magasin 3/2015

En lättare lunch på grisknä uppskattades mycket av den svenska delegationen.

tade att gå långsamt fram för att inte de mind re nationerna skulle få betalningssvårigheter. Ytterligare höjningar är nog att vänta under kommande år! Ett förslag om att ge de större nationella förbunden med medlemsantal över 3000 ytterligare delegater i Assembly, 3 i stället för 2, röstades ner med stor majoritet med motiveringen att då försvinner tanken med att EFORT skall vara en Federation av nationella ortopediska föreningar. Philippe Hernigou från Frankrike tilldelades ”EFORT Gold Award” för en presentation av en studie av 30-årsuppföljning av patienter som i unga år opererats med keramik – keramik artikulation i höftleden jämfört med en matchande grupp som fått höftplastiker med keramik - polyetylen. Han kunde påvisa mindre slitage och lossningar i gruppen opererad

med keramik – keramik men påpekade att den polyetylen som använts var den för tiden vanliga, inte ”highly cross-linked”. Andrapriset gick till Holland; Martijn Te Stroet från Nijmegen för ett föredrag om acetbulär revision med benpackning och cementerad cup med uppföljning med acceptabla resultat på 25 till 30 år. Tredjepriset, EFORT Bronze Award, gick till Sverige! Deepak Bushan Raina från Lund erhöll detta för sitt föredrag om den osteoinductiva potentialen hos ett nytt bifasiskt keramisk material (Cerament).

Erik Lind

Facklig sekreterare, SOF

Åke Karlbom

Skattmästare, SOF

Barn med ortopediska åkommor:

Barn ska slippa resttillstånd SPOQ, Svenskt Pediatriskt Ortopediskt Qvalitetsregister, är nu startklart. Barnen ska följas tills de är 18 år och en unik datasamling skapas. Vinsterna väntas bli stora för klinikerna som ser vad de kan förbättra och för barnen som får kvalitetssäkrade behandlingar.

egistreringen gäller de fem barnortopediska åkommor som kräver mest resurser: senupptäckt höftledsluxation, Perthes sjukdom, höftfyseolys, akut allvarlig knäskada och medfödd klumpfot. I Sverige upptäcks drygt 1000 nya fall per år med dessa tillstånd. Knäskadorna står för cirka 800 av dem. Gemensamt för de fem åkommorna är att patienterna trots behandling ändå ibland får allvarliga resttillstånd som ger problem i vuxen ålder. Till exempel kan barn med klumpfot få svåra besvär av en felställd fot. -Om det här barnet hade fått en så optimal behandling som möjligt från början, då hade man kanske undvikit operationer, där foten blir stel och besvärlig för resten av livet, säger Aina Danielsson, överläkare på Sahlgrenska universitetssjukhuset och registerhållare.

Av Charlotta Sjöstedt kommer att vara värdefulla internationellt. I registret finns listor som visar vilka patienter man ska kalla vilka år. Varje enhet kommer att ha en koordinator som ser till att kallelserna går ut. Klinikerna måste visserligen lägga viss tid på registrering och att hålla koll på kallelser, men Aina Danielsson är övertygad att de också kommer att vinna tid. -Man kommer att kunna göra rationaliseringar och ta bort en del onödiga besök. Säkert kommer man att kunna minska mängden arbetstid som man lägger på varje individ. Skarpt läge 1 januari

Aina Danielsson. FOTO: Charlotta Sjöstedt.

Kan drabbas av artros tidigt Ett annat exempel är barn med höftåkommor som kan få artros tidigt i vuxenlivet. -Vi levererar patienter till vuxenortopederna som behöver operera dem ibland redan i unga år. Så borde det inte behöva vara. Vi vill att våra patienter ska ha så lite resttillstånd som möjligt när de går in i vuxen ålder. De ska inte vara bra bara till de är 25 år. De ska hålla till de är 75, säger Aina Danielsson. Mycket handlar om tidig upptäckt, men det handlar också om hur man behandlar. Idag är kunskaperna dåliga om vilka behandlingar som är säkrast och effektivast. Många har klent vetenskapligt stöd. Med hjälp av registret ska man bygga upp kunskaper om hur det går för patienterna både på kort och lång sikt. -Vi vill se vilka olika typer av behandlingar

som ges i Sverige. Det här kommer att bli en helt unik samling data om patienternas diagnoser, behandlingar och hur det går för dem, säger Aina Danielsson. Unika möjligheter att följa patienter För samtliga tillstånd ska kontroller göras vid 4, 10 och 18 års ålder. -Vi vill följa alla barn till 18 års ålder, så att vi ser hur de fungerar när de säkert är färdigväxta och lämnar barnortopedin. Vi har anpassat registret till de rutiner som finns runt om i Sverige, säger Aina Danielsson. Personnumret och folkbokföringen gör det möjligt att hitta patienter som har flyttat. Detta skiljer Sverige från de flesta andra länder i världen och de kunskaper som registret genererar

Svensk Barnortopedisk Förening står helhjärtat bakom registret. Under 2015 har elva kliniker testregistrerat och den 1 januari 2016 börjar den ordinarie registreringen. Aina Danielsson uppmanar alla kliniker med barnortopediska patienter att ansluta sig. De kommer att få hjälp med att komma igång. -Vi hjälper till så att det här löper problemfritt. Vi kommer att åka ut till varje klinik som vill ansluta sig och information ges också på Svensk Barnortopedisk Förenings årsmöte i oktober. Det rör sig om ett relativt litet antal patienter på varje klinik, så arbetet med SPOQ kommer inte ta mycket tid i anspråk.

Charlotta Sjöstedt

kommunikatör Registercentrum Västra Götaland Läs mer om SPOQ på www.spoq.se. För att se en demoversion av SPOQ gå till http://demo.registercentrum.se. Logga in med användarnamn spoqdemo och lösenord demo. Klicka registrering och välj ett fingerat personnummer.

Ortopediskt Magasin 3/2015 43

ISPO-konferens i Lyon 2015:

Många nya proteser för unga - sämre för äldre ISPO:s världskonferens 2015 förde samman ca 4 500 deltagare från 117 länder och från olika yrkesgrupper med intresse för det ortopedtekniska. Konferensen hölls i gastronomins huvudstad Lyon på Lyon Convention Center och var den största i ISPO:s historia.

Av Anita Stockselius och Gert-Uno Larsson

i var ca 50 deltagare från Sverige från olika sjukhus, högskola, ortopedtekniska verkstäder och företag. Även Leif Axelsson som varit initiativtagare till fotoutställningen och boken Kapad kropp med foton tagna av fotografen Elisabet Ohlsson Wallin var där med delar av utställningen. ISPO:s avgående ordförande Bengt Söderberg inledde konferensen och presenterade temat för konferensen AIM, Assessment, Integration & Mobility. AIM beskriver ISPO:s syfte att förbättra livskvaliten hos personer som använder ortopedtekniska hjälpmedel genom att bredda och utveckla det ortopedtekniska området. Han framhöll vikten av att ta vara på konferensens möjligheter och lära av varandra, ”Kunskap bygger broar”. Välkomstceremonin avslutades med en flaggparad där den svenska flaggan bars av ISPO-Sveriges ordförande Kerstin Hagberg. Ökande behov av hjälpmedel Den första keynote talaren Chapal Khasnabis, WHO, gjordes oss uppmärksammade på kommande ökade behovet av hjälpmedel av olika slag i takt med att befolkningen i världen blir äldre. Hjälpmedlen behöver också anpassas mer för att möte den äldre befolkningens behov. Många avancerade ortopedtekniska hjälpmedel och andra tekniska hjälpmedel är mer inriktade på den yngre befolkningen. Ett problem är också att hjälpmedlen antingen är högteknologiska och därmed dyra eller väl-

44 Ortopediskt Magasin 3/2015

digt basala. Något mellanting utvecklas sällan. WHO har sedan tidigare riktlinjer vad gäller hjälpmedelsförsörjning i utvecklingsländer men arbetar nu på riktlinjer vad gäller hjälpmedelsförsörjning för hela världen. Dessa riktlinjer planeras vara klara och kunna presenteras på ISPOs nästa världskonferens i Sydafrika 2017. Teamat AIM genomsyrade konferensen och många presentationer handlade om vikten av att bedöma och utvärdera det vi gör med och för våra patienter. Nerrolyn Ramstrand från Hälsohögskolan i Jönköping höll i ett symposium om Evidence Based Practice där det bland annat beskrevs hur man kan söka för att söka evidence inom sitt område och vikten av att göra det. Bedömningsinstrument för proteser Presentationerna om proteser var mycket varierande och gav möjlighet att få inblick i den forskning som föregår protesutvecklingen men även utvärdering av befintliga proteser. För att kunna göra denna utvärdering behövs bra be-

dömningsinstrument och många av dessa presenterades. Den omfattande utställningen från olika företag och organisationer innehöll det mesta vad gäller produkter inom ortopedteknik. Här fanns möjlighet att fördjupa sig i allt vad gäller proteser in i minsta detalj vad gäller hylsor, liners och proteskomponenter. Vad gäller ortoser fanns också många olika fabrikat och utformningar. Det var intressant att se att det nu har börjat hända saker vad gäller myoelektriska armproteser och det finns nu framförallt tre mer avancerade armproteser ute på marknaden. Alla dessa har fler greppmöjligheter än tidigare proteser haft. Men många av tidigare produkter finns kvar och många specialadaptationer finns också, tex specialadapationer för sport och musikutövande.

Anita Stockselius

leg arbetsterapeut, Rehabcenter Sfären

Gert-Uno Larsson

enhetschef Kristianstad

NOF 2016:

Linköping värd för ortopeder från sju länder Den 27-29 april 2016 är det Linköpings tur att vara värd för Nordic Orthopaedic Federations årliga möte.

OF i Linköping kan bli det största NOF-mötet hittills. Förutom sedvanliga förhandlingar borgar duon Johan Scheer och Per Aspenberg för hög vetenskaplig kvalitet på programmet. Per ansvarar för det vetenskapliga, och Johan har tagit på sig rollen som general. NOF består inte bara av Sverige Norge, Danmark, Finland och Island. Medlemmar är också Nederländerna och Estland, och dörren

Johan Scheer passade på att locka ortopeder till NOF-mötet i Falun.

står på glänt för fler länder. NOF:s syfte är att höja den ortopediska kvaliteten i medlemsländerna för att på så sätt säkra en god patientvård. Dagarna före NOF-mötet är också ST-läkarna välkomna för en gnuggning i två dagar, ett spännande grepp för att fylla på de ortopediska kunskaperna. Johan Scheer utlovar tre dagar späckade med vetenskap, och, inte minst, trivsamma kvällar i Linköping!

2016 NORDIC ORTHOPAEDIC FEDERATION CONGRESS 27-29 APRIL, 2016, LINKÖPING

BASIC SCIENCE FOR THE CLINICIAN Anmäl dig till ditt livs uppdatering eller ditt livs ortopediska avspark

nof2016.se

-läkare T S r ö f s För-kur pril, 2016 25-26 a

Ortopediskt Magasin 3/2015 45

ACTA

Treatment of proximal humerus fractures in the elderly patient A systematic review of 409 patients There is no consensus on the treatment of proximal humerus fractures in the elderly. We conducted a systematic search of the medical literature for randomized controlled trials and controlled clinical trials from 1946 to Apr 30, 2014. Predefined PICOS criteria were used to search relevant publications. We included randomized controlled trials involving 2- to 4-part proximal humerus fractures in patients over 60 years of age that compared operative treatment to any operative or nonoperative treatment, with a minimum of 20 patients in each group and a minimum follow-up of 1 year. Outcomes had to be assessed with functional or disability measures, or a quality-of-life score. Artikeln har tidigare varit publicerad i Acta Orthopaedica. Av Antti P Launonen1, Vesa Lepola1, Tapio FlinkkilĂ¤2, Minna Laitinen1, Mika Paavola and Antti Malmivaa

fter 2 independent researchers had read 777 abstracts, 9 publications with 409 patients were accepted for the final analysis. No statistically significant differences were found between nonoperative treatment and operative treatment with a locking plate for any disability, for quality-of-life score, or for pain, in patients with 3- or 4-part fractures. In 4-part fractures, 2 trials found similar shoulder function between hemiarthroplasty and nonoperative treatment. 1 trial found slightly better healthrelated quality of life (higher EQ-5D scores) at 2-year follow-up after hemiarthroplasty. Complications were common in the operative treatment groups (10â&#x20AC;&#x201C;29%). Interpretation Nonoperative treatment over locking plate systems and tension banding is weakly supported. 2 trials provided weak to moderate evidence that for 4-part fractures, shoulder fun-

46 Ortopediskt Magasin 3/2015

ction is not better with hemiarthroplasty than with nonoperative treatment. 1 of the trials provided limited evidence that health-related quality of life may be better at 2-year follow-up after hemiarthroplasty. There is a high risk of complications after operative treatment. Proximal humerus fractures are common, and most of them occur in elderly patients. The incidence in Finland was reported to be 105 per 105 person-years in 2002 (Palvanen et al. 2006), but this varies depending on the geographic area (Hagino et al. 1999, Court-Brown and Caesar 2006). The number of proximal humerus fractures has increased during the last few decades. As the population ages, the number of proximal humerus fractures would be expected to increase further (Palvanen et al. 2006). Proximal humerus fractures are often displaced and comminuted in the elderly. The treatment method varies between countries, hospitals, and different surgeons. The popula-

rity of plate fixation has increased in Finland with no real evidence to support it (Huttunen et al. 2012). The literature on proximal humerus fractures is vast, but there has been little high-quality research comparing different treatments. There have been a few randomized controlled trials (RCTs), but rather than giving exact answers, these studies appear to have raised even more questions. Because previous systematic reviews (Lanting et al. 2008, Sproulet al. 2011, Brorson et al. 2012) and the latest Cochrane review (Handoll et al. 2012) have not included the RCTs published in recent years, we wanted to evaluate all of the relevant literature and to summarize the current evidencebased knowledge on the treatment of proximal humeral fractures in the elderly. Moreover,the above reviews did not concentrate on the troublesome osteoporotic fractures. We assessed the effect of operative treatment on function and/or disability and complications of diffe-

THE POWER OF TITANIUM Kompromisslös teknik ger dig världens första ortos tillverkad i titan, en perfekt balans mellan vikt, styrka och passform.

Kvinnor löper 2–10X större risk att drabbas av

KORSBANDSSKADOR än män.

Personer som haft en korsbandsskada löper 15X större risk att drabbas igen (inom en period av 12 månader efter

ACL-OPERATION).

Risken för en KORSBANDSSKADA på andra

knäet är 2X så stor som på det skadade knäet.

60%–80% av alla korsbandsskador är ICKE-KONTAKT-SPORTSRELATERADE. 50% av alla främre korsbandsskador drabbar personer som är mellan 15 OCH 25 ÅR.

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST

FREEDOM TO PERFORM Dimo Tzotzis Leg. ortopedingenjör 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne, Halland, Kronoberg, Jönköping, Gävleborg, Jämtland, Norrbotten

Rickard Hanzek Leg. ortopedingenjör 0761-30 57 70 Västra Götaland, Dalarna, Västmanland, Värmland, Södermanland, Östergötland, Gotland

Catarina Sandberg Produktspecialist 0703-35 13 41 Stockholm, Uppsala, Örebro

Ortopediskt Magasin 3/2015 47

rent treatments in elderly patients with proximal humeral fractures. Materials and methods We conducted a systematic search of the following electronic databases, without language restrictions, covering the years 1946 to 2012: Ovid MEDLINE and the Scopus database, which includes Embase. The last search was carried out on April 30, 2014. The search terms were: “shoulder fractures”, “proximal humeral fracture”, and “rehabilitation, surgery, therapy”. The detailed MESH terms are given in the appendix (see Supplementary data). The abstracts of the publications retrieved were manually checked and relevant publications were selected for further analysis. Reviews, trial protocols, and retrospective studies were excluded. In the next phase, full articles were obtained for all potentially relevant papers, to determine whether they fulfilled the inclusion criteria. The PICOS principle was used to determine the inclusion and exclusion criteria. These phases were performed independently by 3 authors. Any discrepancies regarding the inclusion criteria were settled by negotiation between the authors. Data extraction and quality assessment The data in the studies were evaluated by 1 author using a predefined data sheet. The extraction was checked independently by 2 other authors; thus, each citation was checked at least twice. We collected information on study design and descriptive data, such as the fracture classification used, types of treatment in the intervention and control groups, group sizes, drop-out rates, and patient demographics; the effects of treatment, including primary and secondary outcomes, reported complications, and reoperation rate; and study quality, including the criteria for the risk of bias. The risk of bias was assessed as suggested by Furlan et al. (2009). The risk of bias was considered to be low when 6 or more criteria out of 12 were met, and the risk was rated as high when less than 6 out of 12 criteria were met. During this assessment, we contacted each main author (n = 8) in order to obtain additional information and clarification if there was inadequate reporting in the publication. 5 of the authors replied to queries regarding missing information on randomization, allocation, and ba-

48 Ortopediskt Magasin 3/2015

seline group similarities. With the additional information from the authors, the analysis of bias risk was complete. In addition, the potential conflicts of interests reported by the authors were documented. Results After eliminating duplicates, the database search resulted in 777 abstracts. 9 papers met the inclusion criteria and were accepted for review. 692 abstracts did not meet the inclusion criteria and were excluded, due to being retrospective in design or to lacking a control group. The study populations involved 409 patients. 8 studies were randomized controlled trials (RCTs) and 1 was a controlled clinical trial (Carbone et al. 2012). In all trials, the patients had a recent 3- or 4-part fracture based on Neer’s classification (Neer 1970). 6 trials compared operative treatment and nonoperative treatment. Voigt et al. (2011) compared monoaxial and polyaxial constructions in locking plates, Fialka et al. (2008) compared 2 different prostheses, and Carbone et al. (2012) compared 2 different pinning operations. Zyto et al. (1997) compared use of a tension band and conservative treatment. In 3 studies (Fjalestad et al. 2010, Olerud et al. 2011b, Fjalestad et al. 2012), locking plates were compared to nonoperative treatment for 3- and 4-part fractures. 2 trials (Olerud et al. 2011a, Boons et al. 2012) compared prosthesis and nonoperative treatment for 4-part fractures. 3 of the 9 studies had a high risk of bias. They lacked appropriate randomization (e.g. sealed envelopes, random number generation, and/or concealment of allocation) or did not report baseline characteristics in an appropriate way. The remaining 6 studies had a low risk of bias see Supplementary data). Outcomes and complications Tension band. Zyto et al. (1997) reported the results of a comparison of tension band and nonoperative treatment after 1-year follow-up. The Constant score (CS) was 60 and 65, respectively, at 1 year, but the difference was reported as not being significant. A 10-point difference in CS has been considered to be clinically significant in rotator-cuff tears (Kukkonen et al. 2013). Zyto et al. (1997) reported a total of 8 complications among patients. In the intervention group, the surgical site infection rate was

2 out of 19. In 1 case, the K-wire penetrated the glenohumeral joint and another patient experienced a pulmonary embolus. In the later phase, 2 patients in the intervention group developed osteoarthritis (1 patient after nonunion) and 2 patients in the control group developed osteoarthritis. Pinning. Carbone et al. (2012) reported the results of a comparison of MIROS pinning and traditional pinning after 2 years of follow-up. The MIROS was described as “a new percutaneous pinning device allowing correction of angular displacement and stable fixation of fracture fragments”. The mean CS was 60 for MIROS pinning and 52 for traditional pinning, and the mean subjective shoulder evaluation value was 90 vs. 73. Both results were statistically significant in favor of MIROS pinning, but they lacked clinical significance. Carbone et al. (2012) also reported 3 complications in 28 patients in the MIROS group and 7 complications in 26 patients in the traditional pinning group, including 4 pin-track infections. They did not report any reoperations. Locking plate. Fjalestad et al. (2010, 2012) compared locking plate and nonoperative treatment in 3- and 4-part fractures. The primary outcome was a difference in CS (CSD 12) at 12 months; in order to reduce the influence of age, the difference between the scores of the injured and uninjured shoulder was used. No statistically significant or clinically significant differences were found in any of the following outcomes. The mean CSD12 was 35 and 33 in the surgical and nonoperative treatment groups, respectively, and the mean American Shoulder and Elbow Surgeons shoulder score (ASES) was 15 and 16. In assessing health-related quality of life (HRQoL), mean 15D in the surgery group was 0.84 and it was 0.82 in the nonoperative group. Olerud et al. (2011b) found similar CS in operative and nonoperative groups for 3-part fractures (61 vs. 58). Disabilities of the arm, shoulder, and hand (DASH) (operative 26 vs. nonoperative 36; p = 0.2) and Euroqol-5D (EQ-5D; operative 0.70 vs. nonoperative 0.59; p = 0.3) were similar between groups at 2 years. Voigt et al. (2011) found no significant differences between polyaxial and monoaxial constructions in locking plates in the simple shoulder test (8.6 vs. 9.7; p = 0.3), DASH (18 vs. 16; p = 1.0), and CS (73 vs. 81; p > 0.05) Fjalestad et al. (2010, 2012) reported 1 hardware failure, 7 screw cut-outs, and 2 deaths in 3 months in the surgery group. 4 of the 25 pa-

Danderyd september 2015

Vi söker patienter med känd bäckenosteolys, opererade för minst 7 år sedan med totalplastik i höftled och ocementerad ledpanna, för deltagande i en läkemedelsstudie. Total höftledsplastik är mycket vanligt i Sverige. Hur länge protesen fungerar beror bl.a. på hur stor osteolys (bennedbrytning) som skett runt protesdelarna. Syftet med den här studien är att utvärdera effekten av läkemedlet Denosumab (i Sverige registrerat som Prolia) för minskning av osteolys runt cupen. Vi söker därför kvinnor och män som  Är mellan 40-85 år  Primäropererades för minst 7 år sedan och som ej blivit reopererade  Har opererats för primär artros el medfödd dysplasi i höften  Har opererats med ocementerad cup  Har en känd, icke symtomgivande osteolys runt ledpannan och som inte är planerad för revision. Studien är randomiserad och dubbelblind och patienterna lottas till behandling med aktivt läkemedel eller till behandling med placebo. Om ni på er klinik tycker att det här låter intressant och ni tror er kunna bidra med patienter till studien, är ni varmt välkomna att kontakta oss på Ortopedkliniken, Danderyds sjukhus för mer information: Överläkare, docent Olof Sköldenberg, tel 08-123 575 42, e-post olof.skoldenberg@ki.se, forskning.ortopedkliniken@ds.se och Forskningssjuksköterska Helene Sjöö, tel 08-123 551 38, e-post helene.sjoo@ds.se,

Studien är godkänd av Läkemedelsverket och den Regionala Etikprövningskommittén i Stockholm.

Ortopediskt Magasin 3/2015 49

tients needed a reoperation. 1 of the nonoperatively treated patients was operated on later. Olerud et al. (2011b) reported screw penetrations in 5 of 30 cases in the primary postoperative period, and 3 additional screw penetrations at 4 months. 1 case of primary postoperative infection was reported, and 1 patient in the nonoperative group had non-union. Altogether, 4 patients died (2 from each group), for reasons not related to surgery. Reoperations were required for 9 of 30 patients in the locking plate group during the 2-year follow-up period. Voigt et al. (2011) reported 6 complications in the intervention (polyaxial) group (n = 20) and 8 in the control (monoaxial) group (n = 28). Reoperations were performed in 6 and 4 cases. Hemiarthroplasty. In the studies comparing hemiarthroplasty with nonoperative treatment, all the patients had 4-part fractures. Olerud et al. (2011a) found that the operative group had better mean EQ-5D (0.81) than the nonoperative group (0.62), which was clinically and statistically significant (p = 0.02). However, mean DASH (30 vs. 37; p = 0.3) and CS (48 vs. 50; p = 0.8) were not significant at the 2-year followup. Boons et al. (2012)found no statistically significant differences in mean values for CS (operative treatment 64 vs. nonoperative treatment 60), the simple shoulder test (25 vs. 23), or the visual analog scale (VAS) at 12 months (23 vs. 25). Fialka et al. (2008) compared 2 prostheses: Epoca (Depuy Synthes) and HAS (Stryker). The individual Constant score (CSindiv) was determined by comparing the operative shoulder to the patient’s unaffected shoulder. The CSindiv was 70% and 46% for the Epoca and HAS (p = 0.001), and absolute CS was 52 vs. 33 (p-value not reported) at the 1-year follow-up, with both results favoring the Epoca prosthesis. Olerud et al. (2011a) reported 1 non-union in their nonoperative group (n = 28). Of all 55 patients, 5 died—3 in the operative group (n = 27) and 2 in the nonoperative group (n = 28), and none fracture-related. 3 patients in the operative group required reoperation, and 1 patient in the nonoperative group with nonunion received operative treatment. Boons et al. (2012) reported 4 tuberculum malpositions and 2 greater tubercle non-unions in the operative group. 5 cases of nonunion were reported in the nonoperative group (n = 25). 1 patient required reoperation, and the other patient in the nonoperative group was ope-

50 Ortopediskt Magasin 3/2015

rated on at 13 months. Fialka et al. (2008) reported 2 infections in the operative group (n = 18); these were treated nonoperatively with antibiotics. Discussion 8 RCTs from 7 study populations and 1 controlled clinical trial—all published between 1946 and April 30, 2014—fullfilled our inclusion criteria. In these trials, there were no significant differences in functional outcomes between surgical treatment with a tension band and nonoperative treatment. Moreover, the complication rate was greater with operative treatment. With locking plate systems, operations did not result in substantial improvement in function or HRQoL scores compared to nonoperative treatment. Furthermore, patients treated operatively had high complication rates (10–29%) and high reoperation rates (16–30%). In 4-part fractures, HRQoL measured with the EQ-5D was better, both clinically and statistically, with fracture prosthesis than with nonoperative treatment. However, the reliability of EQ-5D in the assessment of HRQoL in patients with a proximal humeral fracture is controversial. Olerud et al. (2011c) reported good internal and external responsiveness of EQ-5D in patients with a proximal humeral fracture. In contrast, Slobogean et al. (2010) and Skare et al. (2013) found a substantial ceiling effect, which limits the reliability of this instrument. Thus, the results of Olerud et al. (2011a) must be interpreted with caution. In addition, they did not find any significant differences in mean functional shoulder scores between the 2 groups. Up to 20% of patients in the nonoperative group had non-union, whereas tuberculum malposition was detected in 16% of the patients in the operative group. Non-union and tuberculum malposition compromise clinical results and lead to poor range of movement (ROM). Comparison of surgical alternatives The functional outcomes favored the Epoca prosthesis over the HAS prosthesis. Both groups had very few complications. However, 1-year follow-up is too short for detection of loosening, detection of wear, and determination of prosthesis survival. Some studies have addressed the treatment of complicated proximal humerus fractures with reverse prostheses (Cuff and Pupello 2013,

Cazeneuve and Cristofari 2014), but there have been no high-quality trials to match the inclusion criteria of our review. No differences were found in function or complication rate between patient groups in whom monoaxial or polyaxial screws were used with the locking plate. Comparing MIROS pinning and traditional pinning, MIROS gave better functional results and a lower complication rate. All of the results comparing 2 surgical alternatives are from publications with a high risk of bias. We realize that the criteria used in our review are tight, excluding trials that may have potential clinical significance, but our primary aim was to collect evidence for treatment of elderly patients with proximal humerus fracture. Although we initially limited inclusion to patients aged 60 years or more, we decided to include 3 papers with some younger patients (Fialka et al. 2008, Olerud et al. 2011a, b). However, the mean age of the patients in these studies was 74–77 years. Leaving these 3 rather good-quality trials out of the analysis would have left us with too few trials to draw any conclusions from, so they were included according to the PRISMA recommendations acknowledging the need for an iterative process in some systematic reviews (Moher et al. 2009). Another limitation may be related to uncertain classifications systems, and therefore unknown patient recovery for distinct fracture types (Majed et al. 2011). 3 publications had a high risk of bias. As the publications in this review were heterogeneous regarding patient groups, interventions, and outcome measures, a metaanalysis was not justified. The Cochrane library published the latest systematic review on this subject in December 2012 (Handoll et al. 2012). They concluded that, “There is insufficient evidence to inform the management of these fractures”. The difference with our analysis is that we set the age limit at 60 years and older, and we had criteria for the appropriate group sizes. Furthermore, our analysis includes papers by Fjalestad et al. (2012), Boons et al. (2012), and Carbone et al. (2012), which were published after the Cochrane review. According to the trial registries (clinicaltrials.com, controlled-trials.com), there are currently 5 trials enrolling patients to compare operative and nonoperativetreatment. In summary, there are too few trials for a solid evidence base. Furthermore, 3 of the publications had a high risk of bias, but these papers assessed differences between 2 operative

treatments and did not provide evidence for the main question: whether to use operative or nonoperative treatment. However, there is some weak evidence in favor of nonoperative treatment over surgery with locking plate systems and tension banding. 2 trials have provided weak to moderate evidence that for 4-part fractures, shoulder function is not better with hemiarthroplasty than with nonoperative treatment. One of the trials has provided limited evidence that health-related quality of life may be better at 2-year follow-up after hemiarthroplasty. With high complication rates for all operative treatments, these should not be considered to be the gold standard in the treatment of proximal humerus fractures.

Antti P Launonen Vesa Lepola Minna Laitinen

Department of Orthopaedics, Tampere University Hospital, Tampere

Tapio Flinkkilä

Department of Orthopaedics and Trauma Surgery, Oulu University Hospital, Oulu

Mika Paavola

Department of Orthopaedics and Traumatology, Helsinki University Hospital, Helsinki

Antti Malmivaa

National Institute for Health and Welfare, Helsinki

Referenser Boons H W, Goosen J H, van Grinsven S, van Susante J L, van Loon C J. Hemiarthroplasty for humeral four-part fractures for patients 65 years and older: a randomized controlled trial. Clin Orthop Relat Res 2012; 470 (12): 3483-91. Brorson S, Rasmussen J V, Frich L H, Olsen B S, Hrobjartsson A. Benefits and harms of locking plate osteosynthesis in intraarticular (OTA Type C) fractures of the proximal humerus: a systematic review. Injury 2012; 43 (7): 999-1005. Carbone S, Tangari M, Gumina S, Postacchini R, Campi A, Postacchini F. Percutaneous pinning of three- or four-part fractures of the proximal humerus in elderly patients in poor general condition: MIROS(R) versus traditional pinning. Int Orthop 2012; 36 (6): 1267-73. Cazeneuve J F, Cristofari D J. Grammont reversed prosthesis for acute complex fracture of the proximal humerus in an elderly population with 5 to 12 years follow-up. Orthop Traumatol Surg Res 2014; 100 (1): 93-7. Court-Brown C M, Caesar B. Epidemiology of adult fractures: A review. Injury 2006; 37 (8): 691-7.

Cuff D J, Pupello D R. Comparison of hemiarthroplasty and reverse shoulder arthroplasty for the treatment of proximal humeral fractures in elderly patients. J Bone Joint Surg Am 2013; 95 (22): 2050-5. Fialka C, Stampfl P, Arbes S, Reuter P, Oberleitner G, Vecsei V. Primary hemiarthroplasty in four-part fractures of the proximal humerus: randomized trial of two different implant systems. J Shoulder Elbow Surg 2008; 17 (2): 210-5. Fjalestad T, Hole M O, Jorgensen J J, Stromsoe K, Kristiansen I S. Health and cost consequences of surgical versus conservative treatment for a comminuted proximal humeral fracture in elderly patients. Injury 2010; 41 (6): 599-605. Fjalestad T, Hole M O, Hovden I A, Blucher J, Stromsoe K. Surgical treatment with an angular stable plate for complex displaced proximal humeral fractures in elderly patients: a randomized controlled trial. J Orthop Trauma 2012; 26 (2): 98-106. Furlan A D, Pennick V, Bombardier C, van Tulder M, Editorial Board C B R G. 2009 updated method guidelines for systematic reviews in the Cochrane Back Review Group. Spine 2009; 34 (18): 1929-41. Hagino H, Yamamoto K, Ohshiro H, Nakamura T, Kishimoto H, Nose T. Changing incidence of hip, distal radius, and proximal humerus fractures in Tottori Prefecture, Japan. Bone 1999; 24 (3): 265-70. Handoll H H, Ollivere B J, Rollins K E. Interventions for treating proximal humeral fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev 2012; 12: CD000434. Huttunen T T, Launonen A P, Pihlajamaki H, Kannus P, Mattila V M. Trends in the surgical treatment of proximal humeral fractures - a nationwide 23-year study in Finland. BMC Musculoskelet Disord 2012; 13: 261. Kukkonen J, Kauko T, Vahlberg T, Joukainen A, Aarimaa V. Investigating minimal clinically important difference for Constant score in patients undergoing rotator cuff surgery. J Shoulder Elbow Surg 2013; 22 (12): 1650-5. Lanting B, MacDermid J, Drosdowech D, Faber K J. Proximal humeral fractures: a systematic review of treatment modalities. J Shoulder Elbow Surg 2008; 17 (1): 42-54. Majed A, Macleod I, Bull A M, Zyto K, Resch H, Hertel R, et al. Proximal humeral fracture classification systems revisited. J Shoulder Elbow Surg 2011; 20 (7): 1125-32. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman D G, Group P. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA

statement. Journal of clinical epidemiology 2009; 62 (10): 1006-12. Neer C S, 2nd. Displaced proximal humeral fractures. I. Classification and evaluation. J Bone Joint Surg Am 1970; 52 (6): 1077-89. Olerud P, Ahrengart L, Ponzer S, Saving J, Tidermark J. Hemiarthroplasty versus nonoperative treatment of displaced 4-part proximal humeral fractures in elderly patients: a randomized controlled trial. J Shoulder Elbow Surg 2011a; 20 (7): 1025-33. Olerud P, Ahrengart L, Ponzer S, Saving J, Tidermark J. Internal fixation versus nonoperative treatment of displaced 3-part proximal humeral fractures in elderly patients: a randomized controlled trial. J Shoulder Elbow Surg 2011b; 20 (5): 747-55. Olerud P, Tidermark J, Ponzer S, Ahrengart L, Bergstrom G. Responsiveness of the EQ-5D in patients with proximal humeral fractures. J Shoulder Elbow Surg 2011c; 20 (8): 1200-6. Palvanen M, Kannus P, Niemi S, Parkkari J. Update in the epidemiology of proximal humeral fractures. Clin Orthop Relat Res 2006; 442: 87-92. Skare O, Liavaag S, Reikeras O, Mowinckel P, Brox J I. Evaluation of Oxford instability shoulder score, Western Ontario shoulder instability index and Euroqol in patients with SLAP (superior labral anterior posterior) lesions or recurrent anterior dislocations of the shoulder. BMC research notes 2013; 6: 273. Slobogean G P, Noonan V K, O’Brien P J. The reliability and validity of the Disabilities of Arm, Shoulder, and Hand, EuroQol-5D, Health Utilities Index, and Short Form-6D outcome instruments in patients with proximal humeral fractures. J Shoulder Elbow Surg 2010; 19 (3): 342-8. Sproul R C, Iyengar J J, Devcic Z, Feeley B T. A systematic review of locking plate fixation of proximal humerus fractures. Injury 2011; 42 (4): 408-13. Voigt C, Geisler A, Hepp P, Schulz A P, Lill H. Are polyaxially locked screws advantageous in the plate osteosynthesis of proximal humeral fractures in the elderly? A prospective randomized clinical observational study. J Orthop Trauma 2011; 25 (10): 596-602. Zyto K, Ahrengart L, Sperber A, Tornkvist H. Treatment of displaced proximal humeral fractures in elderly patients. J Bone Joint Surg Br 1997; 79 (3): 412-7.

Se även Per Aspenbergs artikel på nästa uppslag.

Ortopediskt Magasin 3/2015 51

Varför opererar vi proximala humerusfrakturer? I senaste juninumret av Acta Orthopaedica hade vi en systematisk genomgång av randomiserade studier om proximala humerusfrakturer av Launonen et al. De beskriver de 6 randomiserade prövningar som fanns, omfattande 588 patienter, som jämförde operativ och icke-operativ behandling. Slutsatsen var att det inte finns några belägg i dessa studier för att operationerna hade gjort patienterna bättre.

lldeles innan vi publicerade Launonens studie utökades plötsligt det gemensamma kunskapsunderlaget till 819 patienter i randomiserade prövningar av godtagbar kvalitet genom en studie av Rangan et al. publicerad i själ vaste JAMA. De kom fram till samma slutsats som Launonen efter att ha randomiserat inte mindre än 231 patienter till icke-operativ behandling eller operation med platta eller protes. Rangans studie var en så kallad pragmatisk studie, d.v.s. den undersökte de behandlingar som används i vardagssjukvården i stället för att renodla idealbehandlingar. Det betyder att inklusionskriterierna var vida: alla patienter som av den ansvariga läkaren i denna multicenterstudie ansåg borde opereras, randomiserades till operation eller icke operation. Behandlande läkare valde operationsmetod, dvs någon form av protes eller platta. Patientennyttan av operation Resultaten, mätta med Oxfords axelscore, visade ingen väsentlig skillnad mellan grupperna. Inte heller om man beaktade patienternas ålder, frakturtyp eller operationstyp sågs någon skillnad. Författarna drar slutsatsen att de senaste årens ökning av antalet operationer för proximal humerusfraktur inte är patienterna till godo. Till artikeln i JAMA finns en kompletterande artikel på 100 sidor tillgänglig på nätet med all tänkbar detaljinformation om de inkluderade patienterna och resultaten. 313 patienter hade inte ställt upp i studien, huvudsakligen för att de inte ville bli opererade (vid inklusionssam-

52 Ortopediskt Magasin 3/2015

Av Per Aspenberg Jag befarar att entusiasmen för konservativ behandling inte kommer att öka så väldigt mycket, trots bristen på operationsutrymme för operationer som gör ovedersäglig nytta. Teoretiskt sett är det omöjligt att ”bevisa” att en operation inte gör nytta. Den som tror starkt på en operation kan därför alltid hävda att en studie med negativt resultat bortser från väsentliga faktorer: Ofta hävdar man att operationerna inte gjorts på rätt sätt: ”Det är klart att de får dåliga resultat: De kan inte operera!” Denna kritik påminner om när en stor majoritet av (manliga) bilförare anser sig köra bättre än genomsnittet. Vems är bevisbördan?

talet uppenbarades möjligheten att slippa). Endast 55 av dem blev opererade (detta redovisas dock inte, men Rangan berättade det i ett vänligt mejl). Så, ännu en gång har vi en stor, välgjord randomiserad studie som visar att ett vanligt ortopediskt ingrepp inte gör någon nämnvärd nytta. Med tanke på att operation har en så stark placeboeffekt är det anmärkningsvärt att de opererade patienterna inte rapporterade bättre resultat än kontrollerna: Man skulle kunna tänka sig att det beror på att operationerna egentligen gjort en viss skada, som kompenseras av placeboeffekten. Omöjligt bevisa att en operation gör nytta Hur kommer vi ortopeder att reagera på detta?

Andra kritiker hävdar att bevisbördan åvilar dem som är emot ett ingrepp. Det kan verka som en absurd ståndpunkt (primum non nocere), men är lätt att förstå när man ser en preoperativ röntgenbild och vet att man kan lägga bitarna på plats. Men alltså: Statistiken talar ett annat språk. Som kliniker och forskare måste vi alltid försöka resonera oss fram till de bästa lösningarna, men om randomiserade prövningar visar att de inte fungerar som vi hoppats, är det bara att acceptera. Detta illustreras på Youtube: Sök på ”Too much medicine Aspenberg”. Man får lätt intrycket av att frakturkirurgiska indikationer bygger på att väga en stor sannolikhet för en måttlig förbättring mot en liten risk för svåra komplikationer. Sådana avvägningar tenderar ofta att gå fel: En fraktur upplevs som ett hot mot patienten och i hotfulla situationer tenderar vi att chansa. I valet

mellan två dåliga alternativ (skadan är ju redan skedd) bortser vi gärna från risker (Kahneman and Tversky 1979). Kirurger måste hålla huvudet kallt Antag att en ortoped anser att en icke-operativ behandling leder till en säker förlust av funktion, om än bara liten: 5%. Om han opererar uppnår han oftast full funktion (!) till priset av en liten risk för kraftig funktionsförlust (12% risk för 50% förlust). Av psykologiska skäl är en säker förlust ytterst motbjudande, och de flesta skulle välja att ta chansen till fullt tillfriskande, trots att riskerna med det matematiskt sett väger tyngre. Denna typ av felslut är välbelagd i experimentella studier: Vi tenderar att riskera katastrofer för att slippa förluster som egentligen är fullt hanterbara. Vi kirurger måste lära oss att hålla huvudet kallt och inte falla i denna psykologiska fälla. I Rangans studie ser man dock att de opererade och de icke opererade patienterna har en likartad fördelning av resultaten. Det är alltså inte så att de flesta av de opererade är mycket bra, att medelvärdet dras ner av några få katastrofer. I båda grupperna var det till slut 11 patienter som genomgick en sekundär operation. Sammantaget: Trots att man försökt - i randomiserade studier på hundratals patienter - har man inte kunnat visa att kirurgi på proximala humerusfrakturer gör nytta. Det är en besk medicin att svälja, men detta är de data vi har.

Per Aspenberg

professor, ortopedkliniken, Linköpings Universitetssjukhus

Referenser Kahneman D, Tversky A. Prospect theory: A analysis of decision under risk. Econometrica. 1979;47(2):263-92 Launonen AP, Lepola V, Flinkkila T, Laitinen M, Paavola M, Malmivaara A. Treatment of proximal humerus fractures in the elderly. Acta Orthop. 2015:1-6 Rangan A, Handoll H, Brealey S, Jefferson L, Keding A, Martin BC, et al. Surgical vs nonsurgical treatment of adults with displaced fractures of the proximal humerus: the PROFHER randomized clinical trial. JAMA. 2015;313(10):1037-47

Årets julklappsbok:

Katastrofer har blivit hans liv

Johan von Schreeb skriver självutlämnande om ambivalensen och känslan när man lämnar sina små barn därför att en inre eld och brinnande passion driver på.

Av Li Felländer-Tsai

atastrofdoktorn. Berättelser från fältet, av Johan von Schreeb. Det är en förmån att få följa med på Johan och Susanne von Schreebs alias; Karim och Karimas gastkramande resa till krigets Afghanistan. Bland Mujaheddin. Eller till Rwanda, Sierra Leone, Kambodja eller Haiti efter jordbävningen. Resorna är fulla av umbäranden, smärta och insikter förutom en ständig balansgång på båda sidor om livets sköra tråd. Katastrofdoktorn är ett snabbspår till visdom och insikt för alla verksamma inom opererande specialiteter och u-landssjukvård. Berättelsen är ett epos om en modern Dominique Jean Larrey. Johan von Schreeb kombinerar kirurgisk precision och mod med humanism. Precis som Napoleons chefskirurg Larrey gjorde under slaget vid Waterloo. Och som var orsaken till att han skonades av fienden. Avskalat och brutalt Som läsare sugs man snabbt in i handlingen. Texten är avskalad och tidvis brutal, med detaljerade beskrivningar av de skadades fysiska lidande kombinerat med författarens insiktsfulla resonemang om empati, våndor och självreglering, samt det tunga i att behöva vara den som gång på gång släcker hoppet hos vädjande föräldrar till döende barn. Amputationer på vitalindikation. Kruckenbergprocedurer och en obstetrisk katastrof i Rwanda. Berättelsen om Cecils öde är gastkramande och etsar djupa spår i medvetandet. Spår som Johan von Schreeb effektivt överför på läsaren. Frågan hur Cecils mor och syster lever idag lämnar inte mitt medvetande. Berättelsen är en konkret lärobok i kulturell fingertoppskänsla på hög nivå. Den är även en

initierad berättelse om vår samtidshistoria och mänsklig grymhet, kalla det folkmord, etnisk rensning eller inbördeskrig. Boken är också tänkvärd avseende behovet av etisk snarare än psykologisk debriefing efter omtumlande upplevelser i gränslandet mellan liv och död. Tydliga beskrivningar av hur välment hjälp kan få oavsiktliga negativa konsekvenser illustrerar träffsäkert pliktetiska och konsekvensetiska perspektiv. Ingen skulle väl drömma om att använda grytlappar för att hantera ett skenande motorsågsblad? Gastkramande läsning Åter till Afghanistan. Det är gastkramande och naturalistisk läsning på hög nivå. Ångesten av att ligga under en sandfärgad filt med smattrande helikoptrar och prickskyttar rakt över sig, stiger rakt upp ur boken och drabbar läsaren mitt i prick. Uttrycken välfärdspolitik och ”prioriteringar i vården” får nya och viktigare innebörder när det vinande ljudet av dykande MIG-bombplan tvingar till valet att stanna hos en patient under pågående amputationskirurgi eller att rusa till ett skyddsrum. Där det senare visar sig krylla av råttor. Katastrofdoktorn beskriver mästerligt hur man balanserar sin inre kompass under svår press. Utan tvekan är Katastrofdoktorn årets julklapp, trots att författaren inte är årets nobelpristagare i litteratur. Médicins Sans Frontières tilldelades 1999 Nobels fredspris, och Johan von Schreeb var en av grundarna till den svenska sektionen. Han är utan tvekan en kirurg bortom det vanliga. Recensionen har tidigare varit publicerad i Läkartidningen.

Li Felländer-Tsai

professor i ortopedi, Karolinska Institutet

Ortopediskt Magasin 3/2015 53

Levnadsvaneprojektet:

Stark för kirurgi - och livet Socialstyrelsens levnadsvaneprojekt 2011-2014 avslutades vid årsskiftet och en sammanfattning av arbetet inom ortopedi publicerades i ortopediskt magasin 2/2015. Av Roger Olsson

ny form lever projektet vidare. Det är statens satsning på kroniska sjukdomar som är bakgrunden till detta. Man lyfter där fram att ”prevention och tidig uppmärksamhet är grundläggande för att förebygga förekomsten av kroniska sjukdomar och minska komplikationer för dem som redan har en sådan sjukdom”. Goda levnadsvanor kan förebygga 80% av kranskärlssjukdom och stroke samt 30% av cancer(WHO). Ohälsosamma levnadsvanor bidrar till behov av kirurgi och komplikationsrisker vid kirurgi. Fem olika delprojekt

Svenska Läkaresällskapet har erhållit medel för fortsatt arbete med levnadsvanor inom fem olika delprojekt varav ett är ”Stark för kirurgi – Stark för livet”. De levnadsvanor som påverkar folkhälsa och samtidigt är en riskfaktor vid kirurgi är rökning, alkohol, undernäring/övervikt och bristande fysisk aktivitet. Den som är kritisk kan invända att undernäring respektive övervikt inte är en levnadsvana utan i stället ofta är en följd av detta. Syftet med fortsatt arbete är att från dagens situation där fokus legat på ”en rökfri operation” arbeta för att fler levnadsvanor inkluderas. ”En alkoholfri operation” är ett sådant kommande mål. ”Alkoholstopp vid kirurgi” kan ha liknande god effekt som ”en rökfri operation”

54 Ortopediskt Magasin 3/2015

(H.Tönnesen, Ort.Magasin 2/2015). Alkoholstopp vid kirurgi är möjligt, men det kan inte göras av ortopeden ensam utan kräver teamarbete och organisation.

inkludera ytterligare någon kirurgisk disciplin för jämförelse diskuteras. Kan levnadsvanor kartläggas med hjälp av registren?

Evidens nödvändigt För att nå ut med arbetet att inkludera fler levnadsvanor är evidens en nödvändighet. En websida avseende evidens med referensartiklar skall skapas på Svenska Läkaresällskapets hemsida. Åtminstone beslutade arbetsgruppen inom Stark för kirurgi – Stark för livet detta vid sitt första möte 150910. Samma sida kan användas till att sprida goda exempel och underlätta implementering. Syftet med Stark för kirurgi – Stark för livet är att sprida arbetet med levnadsvanor till fler kirurgiska discipliner. Att levnadsvaneprojektet 2011 -2014 skulle attrahera endast två kirurgiska discipliner, nämligen ortopedisk kirurgi och gynekologi/obstetrik måste ses som ett misslyckande. Socialstyrelsen insåg tidigt i levnadsvanorprojektet att kirurgiska discipliner är viktiga samarbetspartners för att frågan om levnadsvanor inte ensamt skall vara en fråga för allmänläkarna. Stark för kirurgi – Stark för livet 2015 – 2017 skall rekrytera representanter för sex kirurgiska discipliner. En enkät angående hur man idag arbetar med levnadsvanor kommer att skickas till samtliga kliniker inom Ortopedi och Gynekologi/Obstetrik inom närmaste veckorna. Att

En granskning av kvalitetsregister kommer att ske för att utvärdera om levnadsvanor kan kartläggas i registren. Att levnadsvanor finns med i kvalitetsregistren är en framgångsfaktor för arbetet med levnadsvanor. Att inkludera rökning är inte kontroversiellt, men klassificeringen ”riskbrukare av alkohol” upplevs av många som tveksam att inkludera. Resultaten av ovanstående undersökningar kommer att diskuteras på en workshop vid Riksstämman 4 december. Om detta kan man läsa mer i Ortopediskt Magasin 2016.

Roger Olsson

delprojektledare Stark för kirurgi – Stark för livet, till vardags överläkare vid ortopeden i Östersund

erimed

BARNSKOR

Antivarus-, ortos- och normalskor Zelma

Loke

www.erimed.se order@erimed.se, Tel +46 (0)8 449 56 50

Inez

Ortopediskt Magasin 3/2015 55

ningsfrekvens eller död inom 1 år påträffades på KUA jämfört mellan patiente med patienter r vårdade vårdade på klin ikens övriga avde lningar. Slutsatser Att lära genom att arbeta tillsamm ans i vården av sätt att lära sig patienter är ett samverkan över effektivt professionsgränse sionella och inte r och att öka sin rprofessionella profeskompetens. I en säker, stöd jande och tillåtand e lärandemiljö får sig själva, sitt fram studenter tilltr tida yrke och till o till sitt framtida sam Patienter som arbe vårdas av interpro te inom vården. fessionella stud hög vårdkvalitet entteam uppleve gällande samarbe r en ts- och kommun ditionell patientv ikationsaspekter ård bör gynnas . Traav att vården i rivs av struktur större utsträck erade interprofess ning bedionella team. Objektiva stud ier av patients äkerhet då vård studentteam har en bedrivs av saknats och efte han dledda rfrågats. Register het visade inge data från vår verk n skillnad i åter saminläggningsfrek eller död mellan vens patienter vårdade på en undervisningsavdelning jämfört med pati enter vårdade traditionell avde på lning. En fortsatt utve ckling av interpro fessionell undervisning i autentiska pati entbaserade utbi ningsmiljöer bör lduppmuntras båd e ur student- och patientsynpunk t. Disputationen ägde rum den 12 december 201 på Danderyds 4 sjukhus.

Årets AVHAN DLIN G 2015

Svensk Ortope disk Förenings beslutat att utd (SOF) styrelse ela har bästa ortopedisk stipendium till författare n av den a avhandlingen 2015. under kalenderå ret Stipendiebelop pet deltagande i nat är maximalt 25.000 kr och avser ionell eller inte rnationell kon gress. Intentionen är att stipendiet skall utdelas äve kommande år. n

Kan mätning av benmassan i barndomen förutsäga benmassan i vuxenlivet? MD, PhD, överläka

re, Capio Artro

Karin Hallin

Clinic, Stockho

Forskningsm

etodik för for skare och STläkare

Karolinska Ins titutet 12 - 16/ 10 Forskarutbild

2015

ningskurs 150

7 KI, 1.5 Hp

Lämplig för STläkare i ortoped i som kurs för delmål 19 Kursen behand lar metoder som används i klinisk om rörelseorgan forskning en, deras styrkor och svagheter. Statistik översik t, epidemiologi, kliniska scorer mm. Kursledare pro fessorerna Lars Weidenhielm och Per Wretenb erg Kontakt/inform ation annika.klin g-osterlund@k arolinska.se

Följande kriterie

r gäller för bes

· Sökande ska ll

lut:

vara medlem i

SOF. · Stipendiate n väljs ut bland de kandidater som under kalenderåre t försvarat sin avhandling och ansökt om stipendiet genom att skriva en kort sammanfatt ning i Ortopedisk t Magasin för publikation sen ast i nummer 2 (våren) året efte avhandlingen förs r varades. · Stipendiet tilldelas en per son som und skrivit en avhand er året ling som bedöm s medföra störst nytta för ortopedin. · Styrelsen för SOF utser stip endiaten. · Beslut kan inte överklagas . · Stipendiate n tillkännages i samband med föreningens årsm öte.

· Stipendiet är per

sonligt.

Går det genom att mäta benmassan hos barn förutspå vilka individer som kommer att utveckla låg benmassa i vuxenlivet och är en fraktur i barndomen eller förtidig födsel riskfaktorer för detta? Ansökan sker gen om att du skickar in din avhandling samt en kort pop ulärvetenskapli g sammanfattnin en faktaruta (ma g samt x 4000 tecken inkl. ev. en väs tabell eller figu entlig r) för publikation i Ortopediskt Ma till SOF:s kansli gasin (sofkansli@orto pedi.se eller Len Göthe, Tuna Ind a ustriväg 4, 153 30 Järna, telefon 390 50) senast 08-550 15 april 2016. Magnus Kar

lsson vetenskaplig sekr eterare SOF

steoporos (benskörhet), definieras som benmassa, (bone mineral density; BMD) 2.5 standarddeviationer (SD) eller mer under me delvärdet hos unga vuxna individer av samma kön. Sjukdomen drabbar främst äldre då en förlust av benmassa är en del av det naturliga åldrandet. Tillståndet, som försvagar skelettets motståndskraft mot trauma, leder till ökad risk för frakturer. Denna typ av frakturer, så kallade fragiltetsfrakturer, uppkommer i regel hos individer över 50 år och oftast vid lågenergivåld. Hälften av alla kvinnor och en fjärdedel av alla män i Sverige råkar under sin livstid ut för en fragilitetsfraktur. Detta innebär inte bara ett stort personligt lidande, utan även stora samhällsekonomiska kostnader. Med ett stigande antal äldre i befolkningen kommer problemetet förmodligen att öka i framtiden Genetiken styr mängden mineral i skelettet

Variationen av mängden mineral i skelettet är till 60–80% styrt av genetiken. Resterande del kan påverkas av miljö- och livsstilsfaktorer. De första 20 åren av livet är då ytterst betydelsefulla, eftersom stora mängder mineral då lagras i vårt skelett, samtidigt som skelettet blir större och grövre. I 20-30 årsåldern når man den högsta mängden benmassa under livet, peak bone mass (PBM), efter detta följer en naturlig åldersrelaterad minskning som i vissa fall leder till

56 Ortopediskt Magasin 3/2015

Av Christian Buttazzoni osteoporos. Att nå en hög PBM har visats ha en skyddande effekt mot att senare drabbas av osteoporos. I dag anser vi därför att det är viktigt att identifiera barn med risk för att nå lågt PBM för att eventuellt kunna sätta in förebyggande åtgärder mot framtida benskörhet och frakturer. Ingen studie har följt barnen Men, det finns få studier som har följt benmassa längre tid under tillväxten och ingen har följt små barn till vuxenlivet. För att kunna göra detta har man varit i behov av möjligheterna att använda en och samma benmätare under lång tid. Denna möjlighet har vi haft vid vår klinik, vilket medfört att vi kan presentera resultat från fyra studier där vi har följt benmassan från barnaåren och över tre decennier. Vår hypotes var att det går att förutspå vuxen benmassa från mätningar i barnaår, och att riskfaktorer för låg benmassa i barndomen som frakturer och för tidig födsel är riskfakturer för lågt PBM. Resultat I avhandlingen presenterar vi resultat från tre prospektiva studier där vi följt tre grupper med barn i medel 27-28 år till PBM i underarmen och en prospektiv studie där vi följde barn i 11 år till PBM i höften. I studie I mätte vi BMD i underarmen med mätmetoden single-photon absorptiometry (SPA) på 120 pojkar och 94 flickor som vid studiestarten var mellan 4 och

http://www.lipus.se/ww

w/media/lipus_stampla

r/WEB/Lipus_stampel_

ENG.png[2014-02-17

10:09:34]

Ortopediskt Maga

sin 3/2015 57

16 år med uppföljning 28 år senare. Resultaten visade att BMD i barndomen endast kunde förklara 18% av variansen i BMD i vuxenlivet (r =0.42). Dessa resultat bekräftades även i studie II där vi studerade BMD i höften hos 65 pojkar och 56 flickor från 8 till 19 års ålder med den modernare mätmetodiken dual-energy X-ray absorptiometry (DXA). Vi fann då att en barnmätning kunde förutsäga 31% av variansen i BMD i höften vid 19 års ålder (r = 0.56). För denna studie tilldelades jag Young Investigator Award vid årsmötet i för The American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR) i Minneapolis 2013. I studie III följde vi hur BMD utvecklades i underarmen från barndom till PBM hos 47 pojkar och 26 flickor som vid studiestart ådragit sig en fraktur och 41 pojkar och 43 flickor som inte hade frakturerat sig. Vi fann då att pojkar som ådrog sig en fraktur i barndomen även hade låg benmassa som vuxna män (BMD Z-score: -0.4 (95% CI -0.1 till -0.7)) medan vi inte kunde säkerställa någon statistisk signifikant lägre benmassa hos de vuxna kvinnorna som i barndomen hade haft en fraktur (BMD Z-score: -0.3 (95% CI 0.1 till -0.7)). I studie IV följde vi BMD i underarmen hos 46 för tidigt födda barn (< v37) och 84 friska kontroller som vid studiestarten var mellan 4 och 16 år till PBM. Vi fann då att barn som fötts för tidigt med låg vikt i förhållande till sin födelsevecka (small for gestational age, SGA) hade en ökad risk att utveckla låg PBM (BMD Z-score: -0.7 (95% CI -0.2 till -1.2) medan barn som

föds förtidigt med normal vikt i förhållande till sin födselvecka (appropriate for gestational age, AGA) inte uppvisade denna risken (BMD Zscore: 0.2 (95% CI 0.5 till -0.1) Sammanfattning Då benmassan förändras dramatiskt under tillväxten verkar det som om en mätning av benmassan hos friska barn har liten möjlighet att förutspå det vuxna benmassevärdet. Däremot är en fraktur hos pojkar och förtidig födsel i samband med låg födelsevikt i förhållande till födelseveckan riskfaktorer för att utveckla lågt BMD i vuxenlivet. Då livsstilen påverkar benmassan bör barn i dessa riskgrupperna vara extra noga med att skaffa sig en för benmassan positiv livsstil som att vara fysisk aktiva, inta en väl balanserad kost samt undvika miljöfaktorer som har negativ inverkan, t.ex. rökning. Disputationen ägde rum i Malmö i slutet av mars 2015.

Årets AVHANDLING 2015 Svensk Ortopedisk Förenings (SOF) styrelse har beslutat att utdela stipendium till författaren av den bästa ortopediska avhandlingen under kalenderåret 2015. Stipendiebeloppet är maximalt 25.000 kr och avser deltagande i nationell eller internationell kongress. Intentionen är att stipendiet skall utdelas även kommande år. Följande kriterier gäller för beslut: · Sökande skall vara medlem i SOF.

Christian Buttazzoni

specialist i ortopedi och PhD, Östersunds sjukhus

Faktaruta Från en mätning av benmassan hos friska barn har

· Stipendiaten väljs ut bland de kandidater som under kalenderåret försvarat sin avhandling och ansökt om stipendiet genom att skriva en kort sammanfattning i Ortopediskt Magasin för publikation senast i nummer 2 (våren) året efter avhandlingen försvarades. · Stipendiet tilldelas en person som under året skrivit en avhandling som bedöms medföra störst nytta för ortopedin. · Styrelsen för SOF utser stipendiaten.

man låg sannolikhet att förutspå det vuxna benmas-

· Beslut kan inte överklagas.

sevärdet.

· Stipendiaten tillkännages i samband med föreningens årsmöte.

Pojkar som ådrar sig en fraktur under barndomen har ökad risk för att utveckla låg benmassa i vuxenlivet.

Förtidigt födda barn som dessutom har låg födselvikt i förhållande till födelseveckan har ökad risk för att utveckla låg benmassa i vuxenlivet.

· Stipendiet är personligt.

Ansökan sker genom att du skickar in din avhandling samt en kort populärvetenskaplig sammanfattning samt en faktaruta (max 4000 tecken inkl. ev. en väsentlig tabell eller figur) för publikation i Ortopediskt Magasin till SOF:s kansli (sofkansli@ortopedi.se eller Lena Göthe, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, telefon 08-550 390 50) senast 15 april 2016. Magnus Karlsson

vetenskaplig sekreterare SOF

Ortopediskt Magasin 3/2015 57

i n -

spalten En Keller att räkna med ...men inte han med operationen.

ret var 1904 då William L Keller beskrev sin metod att behandla hallux valgus och hallux rigidus. Det kan tyckas länge sedan, men allt är rela-

tivt. Betydligt tidigare, närmare bestämt 1789, slog sig en annan Keller ned i Flörheim-Dalsheim i sydvästra Tyskland. Hans förnamn var Johann Leonard, och han började med jordbruk och en vinodling som än i våra dagar, åtta generationer senare, ägs och drivs av samma familj. Nu är inte Keller unika i detta hänseende, det finns inte minst i Alsace och Tyskland ett antal familjefirmor med gamla anor, för att inte tala om Ricasoli i Toscana grundat 1141! Blommigt och fruktigt Firman är belägen i Tysklands största vinregion vid namn Rheinhessen, som ligger sydväst om Frankfurt. Här görs mestadels vitt vin på druvorna Müller-Thurgau, Silvaner, Kerner, Riesling och Scheurebe, men också Weissbur gunder (Pinot Blanc) och Grauburgunder (Pinot Gris). Den sistnämnda är för övrigt en mycket trevlig druva, och du som inte bekantat dig med den ännu har mycket angenämt framför dig! Prova något från Alsace, Tyskland eller norra Italien. Stilen i Rheinhessen är mild, blommig, fruktig och ofta med en viss sötma, men mer och mer torrt vin produceras. Detta är ett uttryck

58 Ortopediskt Magasin 3/2015

för en pågående bredare kvalitetssatsning i regionen sedan 10-15 år. Operationsmetoden sämre än vinet Om nu Kellers operation visat sig vara en högst medioker kirurgisk behandling med en hel del brister, har i kontrast till den Kellers viner rönt stor uppskattning och anses hålla genomgående mycket hög kvalitet. Man strävar efter maximal fruktighet och druvkaraktär, och jäser vinerna långsamt på ståltankar. Bland vinerna kan nämnas Riesling med fin syra, samt torr Weissburgunder och Grauburgunder. De gör en torr och jordig Silvaner, som liksom Rieslingvinerna tål att lagras, och inte minst deras ädelsöta viner är hyllade som några av de bästa i Tyskland. Sött men gott Ädelsöta viner ja, de borde vi dricka betydligt oftare! Ett litet glas med en ofantlig koncentration i smaken. Vi hittar dem lite överallt – Sauternes i Bordeaux, i Alsace där det kan stå Sélection de Grains Nobles på flaskan, och naturligtvis i Tyskland. Hemligheten heter Botrytis – ädelröta. Det handlar nämligen om mögliga druvor som plockas, ofta en och en, för hand sent på skördesäsongen. Detta speciella mögel får druvan att skrumpna, med följden att socker och aromer koncentreras maximalt. Vid press-

ningen erhålls följaktligen en liten men mycket smakrik must, ack så ljuvlig! En annan metod att uppnå liknande koncentration är att plocka druvorna vid första frosten, då vattnet i druvan fryst till is. Isen avlägsnas och kvar blir – just det - socker och aromer. I Tyskland kallas detta vin för Eiswein. Tunt med Keller på bolaget Vad av Kellers högklassiga produktion kan vi då hitta idag, i Sverige, i verkligheten? Sanningen att säga – inte så mycket. Nu i september släpptes en enklare Riesling 2014 ,nr 94019, 157 kr. Några enstaka finns kvar av den dyrare – håll i er - Keller Hubacker Riesling Trocken Grosses Gewächst 2012, nr 95023, 445 kr, och att beställa finns även Keller von der Fels 2014, nr 70766, 299 kr. Räcker ändå till att komplettera den ortopediska vinhyllan där hemma, och de håller i mååånga år. Kollegor, det är åter Keller som gäller!

Henrik Johnard

DEROYAL OA SINGLE UPRIGHT KNEE EFFEKTIV ORTOS SOM VÄGER LITE. Unilateralt designad knäortos med snabbspännen och Siligrip för enkel och säker applicering.

Mediroyal Nordic AB Tel +46 8 506 766 00 Fax: +46 8 506 766 90 www.mediroyal.se info@mediroyal.se facebook.com/Mediroyalnordic

Ortopediskt Magasin 3/2015 59

Hall Powered Instruments System ®

A flexible, adaptive system of proven dependability and performance history for small bone, large bone, trauma, and sports medicine procedures.

Dependable Power LARGE BONE SMALL BONE SPECIALTY

RECIPROCATING SAW

SAW

ATTACHMENT

M-CLASS ® BLADES

1 2 3

BUR

GUARD

Linvatec Sweden AB Datavägen 10D S-436 32 Askim, Sweden Tel +46 (0)31 337 90 30 Fax +46 (0)31 337 90 31 www.ConMed.com