Ortopediskt magasin by Jesper Ohlsson

Ortopediskt Nummer 3 / 2013 Grundad 1979

ORTOGERIATRIK Ortopediveckans viktigaste tema

Charnley - ortopediskt geni och ingenjör

Artrosskolor billig hjälp mot smärta Ledbesvär kan vara hemokromatos Ortopediskt Magasin 3/2013 1

2 Ortopediskt Magasin 3/2013

Ortopediskt Redaktion

Medlemstidskrift för Svensk Ortopedisk Förening och Sveriges Ortopedingenjörers Förening. Ortopediskt Magasin utkommer 4 ggr/år 2013 vecka 13, 23, 40 och 52. Manus till redaktionen senast sex veckor innan respektive utgivningsvecka.

Ansvarig utgivare:

Professor Li Felländer-Tsai, Ortopedkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, 141 86 Stockholm, tel 08-585 821 02, fax 08-585 822 24, e-post sofkansli@ortopedi.se

Redaktion:

Docent Anders Wykman, Ortopedkliniken, Helsingborgs lasarett, tel 042-406 10 57, fax 042406 24 06, e-post anders.wykman@skane.se Fackredaktör Börje Ohlsson, 0417-310 26. epost: borje@ortopedisktmagasin.se Ortopedingenjör Magnus Lilja, SOIF, Gjuterigatan 9, 553 18 Jönköping, tel 070-667 06 76 e-post mlilja@ossur.com Specialistläkare Karin Bernhoff, Ortopedkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala, tel 018611 00 00, fax 018-50 94 27, epost karin.bernhoff@gmail.com Överläkare Ola Rolfson, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal, tel 031-342 10 00, fax 031-87 23 53, epost ola.rolfson@vgregion.se

Redaktionsadress:

Ortopediskt Magasin, Box 89, 273 22 Tomelilla, 0417-310 26, fax 0417-312 61. e-post: borje@ortopedisktmagasin.se Hemsida: www.ortopedisktmagasin.se Hemsida SOF: www.ortopedi.se Manuskript och annonser skickas till redaktionsadressen ovan. Prenumeration (ej SOIF) SOF:s kansli, Tuna Industriväg 4, 153 30 Järna, tel. 08-550 390 50, fax 08-550 104 09, e-post sofkansli@ortopedi. se. Prenumeration: 4 nr 150:– per år för medlemmar. Övriga 200:– per år.

Halmhattar á là Stockholms-OS 1912 var funktionärernas sig num i Uppsala FOTO: Börje Ohlsson .

innehåll ledaren Nya förutsättningar inom EU

sof:s årsmöte Två nya i styrelsen

pompes hörna Sjukdomsprångel 6

bildreportage Avslutningsbalen på Uppsala slott

ortopediveckan 2013 Så började det

sofhörnan Ny bildgåta

ortogeriatrik Temat för årets Ortopedivecka

epiphysen Nu med nyinköpt soffa

invigning av ortopediveckan Linné var där

amputationskonferens Rapport från Reykjavik

välbesökt mässa Montrar och mingel

oklara ledbesvär Kan vara hemokromatos

en allsidig ortoped Möt Uppsalas egen Mårten

charnley Mannen och myten

ostrix Byte på ordförandeposten

in memoriam Tore Dalén 50

knä och höft Rapport från symposiet

artrosskolor Billig hjälp mot smärta

ortopedmilen Nygammal segrare i damklassen

nya zeeland Med ett shoulder fellowship

ortoped på jungfruöarna Möte med Klas Buring

toradol och lia En replik 56

nekrotiserande fasciit Höjdpunkt medialt under Ortopediveckan

vinspalten Med djur på etiketten

Annonspriser:

För prisuppgifter, övriga uppgifter eller annan information, samt bokning av annonser: Mikael Törneman, tel 073-22 93 222, epost mikael@ortopedisktmagasin.se. Bokning senast fyra veckor innan respektive utgivning. Lämning av annonsmaterial senast tre veckor innan respektive utgivning. Rabatt 10% vid bokning av fyra annonser samtidigt. Upplaga: 2.000 ex.

Tryck:

Centraltryckeriet, Ystad. Nr. 3 2013. ISSN 0349-733X

3 Ortopediskt Magasin 3/2013

Medarbetare i detta nr: Li Felländer-Tsai, li.tsai@karolinska.se Olle Svensson, olle.svensson@orthop.umu.se Magnus Karlsson, magnus.karlsson@med.lu.se Ola Rolfson, ola.rolfson@vgregion.se Anders Wykman, anders.wykman@ skane.se Michael Ullman, michael.ullman@vgregion.se Börje Ohlsson, borje@ortopedisktmagasin.se Ola Rolfson, ola.rolfson@vgregion.se Camilla Bergh, camilla.m.bergh@vgregion.se Birgitta Henriques, birgitta.henriques@ki.se, Olof Sköldenberg, olof.skoldenberg@ki.se, Ardalan Rahimi, ardalan.rahimi@ ki.se Max Gordon, max.gordon@ki.se André Stark, andre.stark@ki.se Åke Carlsson, Ulrica Bergström, ulrika.bergstrom@orthop.umu.se David Edmundsson, david.edmundsson@vll.se Kjell Nilsson, kjell. gunnar.nilsson@vll.se Olle Svensson, olle.svensson@orthop.umu.se Fredrik Isaksson, fredrik. isaksson@regionhalland.se Tord Röstlund, tord.rostlund@regionhalland.se Christian Anker-Hansen, christian.a.anker-hansen@skane.se Henrik Johnard, henrik.johnard@vgregion.se

Ortopediskt Magasin 3/2013 3

En stark länk. Helt säkert. Ny elektronisk pump för Harmony System

Harmony System är ett aktivt system för volymhantering för under- och lårbensproteser. Med hjälp av en pumpenhet skapar Harmony System aktivt ett undertryck mellan linern och hylsan. En stark länk. Helt säkert.

4 Ortopediskt Magasin 3/2013

www.ottobock.se · info@ottobock.se · T +46 11 280600

Nya förutsättningar med en öppen europeisk arbetsmarknad

rtopediveckan 2013 var en stor succé. Det vetenskapliga och sociala programmet var på exceptionellt höga nivåer. Tänka sig att få möta självaste Carl von Linné. Livs levande. I sitt hem. Uppsaliensiskt så det förslår! Mitt varma tack till organisationskommittén för ett enastående väl genomfört arbete! Få har väl undgått det mediala genomslaget. Jag tänker särskilt på mediabevakningen om mördarbakterier som lyfte relevansen av akut infektionsortopedi. Vi ser med spänning fram mot Ortopediveckan 2014 i Helsingborg. Temat blir då framtidens ortopedi! Framtidens läkare

Som läkarstudent på en av läkarutbildningens sista kurser var jag med om en dråplig historia. Det var på ett sjukhus i en storstad, och för mycket länge sedan. En patient som satt i väntrummet höll upp sin kallelse med doktorns namn och undrade om läkaren kunde tala svenska eller om hon skulle behöva tolk. Läkarens namn som stod på patientens kallelse var dr Shannon Broger. Patienten framförde till sköterskan att hon ville träffa en svensk läkare. Av de cirka 1 000 läkare som legitimeras varje år i Sverige har mellan 200-250 utländsk examen varav drygt hälften från land utanför EU/EES. Var tionde svensk som studerar utomlands läser till läkare. Många av dem som åker till Polen och Danmark läser till läkare. Av de svenskar som studerar i Polen läser hela 80 procent till läkare, och motsvarande andel bland dem som studerar i Danmark är 33 procent. Också bland de studenter som åker till Rumänien och Ungern är det en stor andel som läser till läkare. Framtidens arbetsmarknad

Framtidens arbetsmarknad har mer än någonsin ett europeiskt perspektiv. Ortopedi tillhör de specialiteter som hamnar under yrkeskvalifikationsdirektivet. Ett svenskt specialistkompetensbevis i ortopedi ska därmed godkännas i övriga medlemsstater inom EU. På motsvarande sätt skall Sverige godkänna specialistbevis från de andra medlemsstaterna. Yrkeskvalifikationsdirektivet (EU-direktiv 2005/36/EG om erkännande av yrkeskompetens) är överordnat annan lagstiftning. Det innebär att läkare inom EU ska ha automatiskt erkännande av läkarlegitimation i andra EU-länder eftersom läkarutbildningen inom EU/EES anses vara harmoniserad. Men är den det? Den nya situationen ställer nya krav på definitionen av miniminivåer för specialistkompetens. Att utbilda ortopeder som är gångbara inom Sverige, EU och även resten av världen är en grannlaga uppgift. Den spänner över ortogeriatrik, barnortopedi, idrottsmedicin, endoproteskirurgi, traumatologi, neuroortopedi, ryggkirurgi, infektionsortopedi och krigskirurgi. Samtidigt som man förväntas kunna försvara baskunskaper avseende basal farmakologi och medicinsk lagstiftning. Tillgången till avancerad diagnostik avseende bild- och funktionsmedicin och lab kommer också att variera högst avsevärt. Hur ska en miniminivå för vad en specialist skall kunna inom alla dessa områden definieras? Det är ett rörligt mål bland alla gamla, nya och nygamla diagnoser. Och hur skall fortbildningen säkras, så att en evidensbaserad och kostnadseffektiv sjukvård kan erbjuds våra patienter? Kontinuerlig professionell utveckling kommer att stå högt på agendan. Det har också vår moderförening Svenska Läkaresällskapet aviserat. Behörighet och kompetens kommer att bli en av huvudfrågorna för den nya Medicinska Riksstämman som i november går av stapeln i ny tappning. Och i nya lokaler på Stockholm Waterfront (www.riksstamman.se). De svenskaste av namn, och... Hur gick det då med patienten? Jo, Dr Shannon Broger var visserligen född och uppvuxen i Sverige men utbildad i England. Sköterskan erbjöd patienten att träffa Dr Anna Petterson eller Dr Eva Petterson istället. Vad patienten inte visste var att Anna var född och utbildad i Polen men hade flyttat till Sverige och gift sig med piloten Jan Petterson. Eva var född i Colombia, adopterad av svenska föräldrar och utbildad i Sverige. Patienten skrattade gott när hon fick reda på hur det låg till. Framtidens öppna arbetsmarknad kommer att ge nya möjligheter men också öka kraven. Sverige har redan en ny EU anpassad läkarutbildning i stöpsleven. AT i dess nuvarande form utgår, inte minst eftersom de som är utbildade utomlands definitionsmässigt inte behöver och därför heller inte kan få någon AT. Dagens svenska specialistutbildning riskerar att bli ihålig och orättvis. FOTNOT: Historien om patienten ovan är autentisk men namnen är ändrade.

Li Felländer-Tsai

Ortopediskt Magasin 3/2013 5

HÖR s e p m

Sjukdomsprångel

Psykiatri är tyvärr inte Pompes starkaste gren, trots ett långvarigt intresse för sinnessjukdomar: van-, ur-, tung-, lätt- & svagsinne som stimulerades under Pompes hundår, AT på Beckis, en mastodonthispa. Pompe presenterade för överläkare Kajsa Rössel en ung man som under natten tvångsintagits under buller och bång. Hon växlade några ord med honom. I korridoren sa hon: ”Han fejkar, det där är ingen psykisk sjukdom. Så där galen kan man ju bara inte vara”. Patienten lugnade mycket riktigt ner sig när han insåg den begränsade charmen i att vara intagen på Beckis. Imponerande! Psykiatri är väl mer svårdefinierat än ortopedi och kanske viktigare genom sina ofta dramatiska konsekvenser. Mental retardation, eller som det nu ska heta, intellectual disability, får flertalet kroppsliga missbildningar att te sig triviala i jämförelse. Pompe kastade sig därför med förtjusning över DSM-5, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, som lanserades nyligen och som orsakat återkommande vredesutbrott, Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD), hos bl a dem som tog fram DSM-4. Patientföreningar för sjukdomar som detroniserats - som Aspergers syndrom - reagerar också med DMDD

6 Ortopediskt Magasin 3/2013

eftersom diagnosmanualen till stor del styr försäkringsbolagens ersättning och därmed de amerikanska psykiatrikernas intresse. Utan diagnos inga pengar. Sorg, en ofrånkomlig och naturlig del av livet, som skulle kunna generera bästsäljande mediciner som konkurrerar med Systembolagets produkter, nu när sorgen fått ett eget diagnosnummer. Läkemedelsindustrin glädjer sig. Det är nämligen lättare och billigare att hitta på nya sjukdomar än nya farmaka. Amfetamin, ett centralstimulantium med en stor illegal marknad, förskrivs nu till många barn för ADHD, attention deficit hyperactivity disorder, en diagnos som ökat lavinartat i många länder till en veritabel pandemi. Amfetaminiserade barn presterar nämligen bättre skolresultat på kort sikt, de långsiktiga effekterna verkar vara irrelevanta i sammanhanget. Man knarkar ner en hel generation p.g.a. girighet! Bättre och billigare vore att återinföra skolgymnastiken, vilket visats i Bunkeflo-projektet där barnen presterade bättre i skolan då man införde en timmes fysisk aktivitet per dag. Men det tjänar ingen några pengar på. Klassifikation är konventioner som är en förutsättning för diagnostik och därmed också för behandling, och här har inte ortopedin så mycket att skryta med eftersom vi ju heller inte känner till mekanismerna

bakom flertalet åkommor vi hanterar. Närmast genanta exempel är lumbago, cervikalgi med flera symtombeskrivningar. Nu spelar det kanske inte så stor roll för just dessa åkommor, eftersom de flesta går över spontant, med eller utan behandling. Inom ortopedin är bolinerna ovanligt lösa eftersom de flesta indikationer är på smärta: hur ont man ska ha, snarare än på livhanken. Men åter till huvudkontoret. Politiker och myndigheter älskar termen psykisk ohälsa. Vad är det? En mindre allvarlig psykisk åkomma? Allmän vantrivsel? Taskig chef? Barn med ODD eller ADHD? Eller en själslig krämpa som man inte behöver närmare definiera? Skulle det inte vara bekvämt att använda ”ortopedisk ohälsa” på akuten? Humpty Dumpty i Alice i Underlandet sa att de ord HAN använde betydde precis vad HAN ville, varken mer eller mindre. Psykiskt mående är också en floskel som psykiater gärna svänger sig med; det förefaller vara lika otympligt som onödigt. Ortopediskt mående? O-ortopediskt mående? När ett beteende väl har klassificerats som sjukdom är det ett legitimt mål för Big Pharma. Medikalisering, att man kallar sociala, existentiella eller ekonomiska problem för medicinska, gör att många problem - märkligt nog - kan te sig lättare att hantera för den enskilde som får tröst och självkänsla av en ICD-diagnos. Biologisk och genetisk forskning har ännu inte kunnat ge någon heltäckande förklaring till varken psykiska eller ortopediska sjukdomar. För övrigt anser Pompe att den svenska sjukvården lider av hoarding disorder, sjukligt samlande. Denna speciella form av ohälsa har besvärande följder, vilket man inte minst kan se i sjukvårdens samlande av terabytes av meningslösa data, en kronisk konstipation. Samtidigt som man struntar i väsentligheter som exempelvis komplikationsregistrering. Sanera därför dokumentationen och slå ihop de ortopediska registren! Pronto!

En nyhet för dig som vill säkra ditt beslut! Nu lanserar vi SteriStay – den nya generationen sterilbord SteriStay är ett unikt sterilbord som med ultraren luft säkrar sterildukningen av dina instrument och utrustning, både under uppdukning och hela operationstiden. SteriStay är lika smidigt att använda som ditt nuvarande instrumentbord!

– säkra ditt beslut

t* • v i t k e f f E

Tystg

lexib F • e d åen 3

/m <5 cfu

elt

luft*

* Sterilbordet SteriStay skapar en

ultraren luftmiljö kring dina sterildukade instrument som motsvarar de nya kraven på mikrobiologisk renhet i operationssalen (SIS-TS 39:2012)

Toul Meditech AB • Tunbytorpsgatan 31 • 721 37 Västerås Tel: 021-13 50 00 • info@toulmeditech.com • www.steristay.se

Ortopediskt Magasin 3/2013 7

Olympiad i Stockholm 1912 -O

10 mil och 101 år skiljer de båda ev enemangen åt . Men klädstilen va rd Ortopediveckan 2013 till en oförglöm lig upplevelse. Och att solen bjöd p

Kristina Aule Wallerman i rulltrappan.

Olle Nilsson, Torsten Johansson, Hans Mallmin och Pelle Bergh applåderar Ortopedmilens deltagare. Bakom skymtar också Nils Hailer.

lda de två övriga,

Infäl amen, samlade i Linnéträdgården. Sju av de nio som avlade ortopedex . lund Leif Mattisson (t.v.) och Yamin Gran

Bilden från olympiaden 1912 8 Ortopediskt Magasin 3/2013

Ortopedivecka 2013 i Uppsala

densamma - en av många små de taljer som gjorde på sommarvärme gjorde inte sake n sämre.

Festfixaren m.m. Mårten Santesson och mötesgeneralen Karin Bernhoff.

2 är tagen av Axel Malmström - finns nu på Stockholms Stadsmuseum.

Hans Odöö kreerade Carl von Linné med oefterhärmlig bravur. Ortopediskt Magasin 3/2013 9

Uppsala Konsert & Kon

gress, i folkmun kallad

Reaktor 4, var platsen

för Ortopediveckan 201

Ortopediveckan 2013:

Ortogeriatrik i Reaktor 4 Uppsala, med ortopedkliniken på Akademiska sjukhuset som primus motor, bjöd första veckan i september under den traditionella Ortopediveckan på bra väder, t.o.m. medelhavsklimat.

olen strålade och folk satt i designade solglasögon med en espresso på någon av stadens otaliga uteserveringar och bara njöt. Vid promenad längst Fyrisån möttes man av folk på picknick med vin och ost och nybakat bröd, andra

10 Ortopediskt Magasin 3/2013

Av Magnus Karlsson lapade sol på husbåtarnas däck och studenter, som långsamt börjat återerövra staden, svalkade sig i det sommarvarma vattnet. Kongressen, med dess cirka 1500 deltagare, cirkulerade i denna smältdegel av folk runt i centrum och gamla staden med Uppsala Kon-

sert & Kongress (UKK) som den fasta punkten i tillvaron. Varför samlas då en stor del av den svenska ortopedin på detta sätt? Vi får då gå tillbaka till Svensk Ortopedisk Förenings (SOF) grundstatuter. SOF är en sammanslutning av läkare

med särskilt intresse för ortopedi. Föreningen är Svenska Läkaresällskapets sektion för ortopedi och Svenska Läkarförbundets specialistförening för ortopedi. Föreningens fyra huvudsakliga områden är vetenskap, utbildning, fackliga frågor samt internationellt samarbete. Föreningens årsmöte äger rum under Ortopediveckan, som är föreningens viktigaste och största aktivitet. Med detta tunga arv i bakhuvudet hade mötesgeneral Karin Bernhoff, i klassisk Uppsalamiljö, förnämligt fördelat sina styrkor för att uppfylla kraven, då såväl vetenskapliga som sociala arrangemang avlöpte med bara glada miner och nöjda deltagare. Såväl på kongressen, som vid skymningen vid utomhusbaren på klassiska ”Flustret” nere vid Fyrisån eller i Linnéträdgårdens mörknande skuggor, hörde man glada tillrop när gamla kollegor träffades för att utbyta erfarenheter om nya och gamla kollegor, nya borrar och nygamla proteser, lika väl som att utgjuta sin irritation över nya politiska styrningssystem i sjukvården. Ortopedexamen Men även om kongressen medförde stort socialt engagemang innebar den förstås främst arbete. Vid måndagens patientfokuserade ortopedexamen, en tillställning där nio anmälda examinander under 1,5 timmar slussades runt till tre olika patienter vardera som de fick undersöka och diskutera med dubbla examinatorer, kunde slutligen examinanderna pusta ut. SOF:s utbildningsansvarige professor Hans Mallmin, Uppsala, hade tillsammans med personalen på Akademiska sjukhusets ortopedmottagning arrangerat ett förnämligt tentamensprogram med intressanta och lärorika patienter, som väl testade de ortopediska kunskaperna, allt enligt Mc Kinleys et al. bedömningsalgoritm (Medical Education 2000:34;573). I år var det, beroende på de förändrade reglerna för att få gå upp i examen, färre deltagare än de senaste åren. Efter föregående års examen beslöt SOF:s styrelse att man ska til�låtas att skriva den teoretiska examen när man vill, detta som träning, men först efter 4,5 års tjänstgöring i ST-läkarutbildningsposition kan den teoretiska skrivningen räknas till godo

Professor Hans Mallmin ansvarade för årets Ortopedexamen.

för ortopedexamen. När den teoretiska delen är godkänd har man fem år på sig att ta den muntliga delen, en delexamen som först får göras när man har erhållit sitt ortopediska specialistbevis. När dagen slutligen summerades i Linnéträdgården vid den traditionella examensmiddagen med tentatorer och respondenter, detta i en bedårande sensommarkväll, kunde SOF:s styrelse med stolthet gratulera de nya ortopedexaminanderna Yamin Granberg, Västerås, Anders Isacsson, Helsingborg, Bakir Kadum, Sundsvall, Johan Dalén, Sundsvall, Georgios Palechoros, Eskilstuna, Gustav Trehn, Östersund, Mia Jodal, Uddevalla, Leif Mattisson, Stockholm och Rickard Helde, Uppsala. Från SOF:s styrelse vill vi i samband med detta påminna berörda verksamhetschefer om SOF:s rekommendation att lyfta kollegornas lön med 1000 kronor i månaden som belöning för insatsen. Som motivering lyfter Hans Mallmin fram att examen ger oss bättre ortopeder och där examen verkar ha medverkat till att undersökningstekniken har förbättrats. Ordförande Li Tsai höll med om detta när hon konstaterade att styrelsen naturligtvis önskar att alla tar ortopedexamen, som en kvalitetsstämpel på svensk ortopedi. Professors- och verksamhetschefsmöte Tisdagens professors- och verksamhetschefsmöte fokuserade mot utbildningsfrågor, inte

minst då OSTRIX anslöt efter halva tiden. Man diskuterade vilken inriktning NOF skall arbeta mot i framtiden. Antalet möten och kongresser blir hela tiden fler och fler, konkurrensen om mötesdeltagarna blir större och större, allt medan det blir svårare och svårare att få ledigt från kliniken. På många sjukhus har varje specialist i dag 10 utbildningsdagar per år. Hur skall då NOF locka folk? Hur skall NOF profilera sig? Flera röster höjdes för att NOF borde inrikta sitt arbete mot att förbättra utbildningen, både för ST-läkare och för specialistläkare. Redan nu har en ”Workgroup of Education” bildats inom NOF, en grupp under ledning av Hans Mallmin, för att se över dessa frågor. Heidi Stensmyren från Läkarförbundet deltog också i mötet, och under sitt framförande talade hon sig varm för Läkarförbundets arbete ”Fortbildning i Dialog”. Filippa Nyberg, Svenska Läkaresällskapet, höll också ett framförande där hon informerade om ny satsning för att öka intresset för Läkaresällskapet, ett arbete som inkluderar att återuppväcka intresset för Riksstämman. Man har nu övergivit hallarna i Älvsjö för att i år hålla kongressen centralt i Stockholm på ”Stockholm Waterfront”. Även här kom diskussionen att fokusera på vilken plats Läkaresällskapet har i dagens medicinarsamhälle. Hur skall Läkaresällskapet profilera sig för att det även i framtiden skall vara en levande förening? Hur skall man profilera sig mot Läkarförbundet? Mot specialistföreningarnas organisationer? De sviktande medlemssiffrorna under de gångna åren indikerar att man måste finna en ny plattform för att återuppväcka intresset för föreningen. Förslag till ny läkarutbildning Slutligen besökte även Stefan Lindgren, medicinarprofessor i gastroenterologi från Malmö och av regeringen utsedd samordnare vid utarbetandet av förslag till ny läkarutbildning, mötet. De förslag som lämnats av Stefan i mars har tidigare beskrivits i en speciell artikel i Ortopediskt Magasin (OM 2013;1:10-13), men debatten som uppstod indikerar att många kollegor är både tveksamma och oroade för kvaliteten på de läkare som kommer ut med den nya utbildningsplanen i ryggen. Det framgick även av Stefan hur viktigt det är att den samlade ortopedin i Sverige är aktiv och tydlig med att definiera vad vi inom ortopedin finner nödvändigt att ha med i den nya utbildningen, när man så småningom vid de olika lärosätena skall förhandla om de olika specialiteternas

Ortopediskt Magasin 3/2013 11

Professor Michael Fehlings höll en högintressant föreläsning om ryggmärgsskador.

tyngd i den nya utbildningsplanen. Ett råd Stefan gav var att i detta arbete redan nu ta kontakt med de olika lärosätenas utbildningsnämnder för att i dialog arbeta fram ett bra och hållbart förslag. Om vi riksövergripande kunde komma överens om vad som borde ingå kommer detta, enligt Stefan, att ge mer tyngd åt våra argument. Redan nu har detta arbete initierats inom styrelsen. Vetenskap En av mötets mest besökta programpunkter innefattade symposiet om ryggmärgsskador. I många år har vi haft en ganska nihilistisk bild vid denna skada. Vi har stabiliserat kotfrakturer utan hopp om att kunna reversera en total ryggmärgsskada. Men detta kan komma att ändras.

12 Ortopediskt Magasin 3/2013

Michael Fehlings, professor i neurokirurgi vid Universitetet i Toronto, visade under symposiet hur man via olika antagonister och agonister kan styra nybildningen av nervceller. Fehling beskrev här hur det cellulära responset på en skada sker i anslutning till själva skadan i flera steg. Det första steget utgörs av den omedelbara vävnadsskadan där neuron, stroma och kapillärbädd skadas direkt av det tillförda traumat. Denna skadekomponent verkar inte vara reversibel utan kommer antagligen att bestå permanent. Det andra steget i skadeprocessen är en destruktion av vävnad i primärskadans omedelbara omgivning. Denna process är en cellmedierad aktiv process, till stor del beroende av en lokal inflammation och bör därför vara påverkbar. Flera olika sätt att manipulera den sekundära skadan har prövats med varierande framgång. Metylprednisolon i extremt höga doser är kanske den mest kända farmakologiska behandlingen som tidigare rekommenderats, men effekten på människa är dålig och metoden är numera mer eller mindre övergiven. En rad olika farmakologiska och fysikaliska metoder har testats med varierande framgång i djurförsök och enstaka av dessa metoder har börjat testas på människa. Ett tredje steg i ryggmärgsskadeprocessen är att försöka påverka regeneration av meningsfull funktion i den skadade ryggmärgen. I normalfallet hindras regenerationen effektivt av ärrbildning i märgen och man försöker på olika sätt minska denna. Man försöker även stimulera nervtillväxt med hjälp av trofiska faktorer samt regelrätt transplantation av

Professor Geoffrey Raisman visade på fascinerande möjligheter att kunna använda näsan slemhinnor för att reparera nervbanor.

stamceller. Man prövar även att överbrygga skadade banor med transplantation av perifera nerver. Även här finns lovande resultat i djurförsök men ännu inget färdigt koncept på människa. Så lagar man motorvägen De sista stegen i denna kaskad diskuterades vidare i följande föredrag av Geoffrey Raisman, professor i neuronal regeneration vid University College i London, när han visade att vi vid en fraktur på kotpelaren med ryggmärgsskada bildar ett ärr som hindrar nervcellerna att regenerera. Som han uttryckte sig, ”det blir ett avbrott på motorvägen”. Men, kan vi laga detta avbrott kan trafiken åter börja flyta. Då ger vi också nerverna en möjlighet att återhämta sig. Tankarna har också prövats i patientsituationen med mycket lovande resultat. En patient som Raisman beskrev som tetraparetisk, kunde med denna behandling ta sig runt med gåstol ett år efter skadan. Videofilmen som visade detta var fascinerande. Lovande – ja – men än återstår det mycket forskning

och kliniska studier. Arbetsgruppen kring Geoff Raisman har också som första grupp visat att transplantation av särskilda celler från slemhinnan i näsan kan främja återväxt av skadade nervbanor i ryggmärgen. Detta till synes märkliga fenomen grundar sig på det faktum att slemhinnan i näsan, till skillnad från hjärnan och ryggmärgen, befolkas av nervceller som under hela livet behåller förmågan att regenerera Priser och utmärkelser Men även svensk ortopedisk forskning håller hög klass och som vid alla framträdande ceremonier förväntas ett prisregn. Detta gäller såväl vid Oscarsgalan och filmgalan i Cannes som vid SOF:s årsmöte. Det kanske tyngsta priset, årets svenska ortopediska avhandling, erhöll Hanna Björnsson-Hallgren från Linköping för ”Treatment of Subacromial Pain and Rotator Cuff Tears”. Styrelsens motivering till priset löd som följande: ”Modigt och nitiskt har hon ifrågasatt och utvärderat gängse behandlingsme-

toder för patienter med subacromiell smärta och rotatorkuffrupturer. Tack vare hennes arbete får vi välbehövlig evidens och vägledning i när vi ska operera och när vi gör bäst i att uppskatta och utnyttja sjukgymnastens kompetens för bästa möjliga resultat”. I sin avhandling konkluderar Hanna att patienter med subakromial smärta framgångsrikt kan behandlas med specifik träning. Vid uttalade symtom och en genomgående rotatorkuffruptur är sannolikheten större att kirurgi i form av artroskopisk subakromial dekompression behövs. Denna kirurgi verkar ha en skyddande effekt på kuffen. Reparation av akuta kuffskador kan dröja tre månader utan att resultatet blir sämre. Matrix metalloproteiner och deras hämmare är involverade vid kuffruptur och dessa proteiner kan mätas systemiskt i plasma, främst vid genomgående ruptur. Att priset var välförtjänt förstärktes under tacktalet när en rörd Hanna berättade att hon nu kommer att fortsätta med ytterligare studier och handledning av yngre kollegor till förhoppningsvis välgjorda rapporter framöver.Och det är ju detta som universiteten och våra priser syftar till – att vi skall kunna utbilda yngre kollegor i forskningsmetodologi så att de efter sin avhandling fortsätter att bibringa oss ortopedisk kunskap även i framtiden. Bästa föredrag Andra glada pristagare som fick utmärkelse var Albert Christersson, Uppsala, som för sin presentation ”Tidig avgipsning av reponerade distala radiusfrakturer påverkar inte slutresultatet” fick pris för bästa föredrag. Albert har jämfört gipsning med dorsal gipsskena av en handledsfraktur i tio dagar eller fyra veckor. Bättre radiologiskt resultat erhölls efter en månad hos de med långtidsgipsning men att gipstidens längd påverkade inte felställningen efter tolv månader. Gruppen tolkade detta att gipstiden (tio dagar eller en månad) efter reposition av handledsfrakturer inte har någon avgörande betydelse för det slutliga radiologiska läget, men att gipset trots allt har en viss förmåga att behålla läget i frakturen under den första månaden. Kort gipstid hade, förutom en övergående effekt vid en månad, ingen effekt på det funktionella resultatet. Studien stödjer ett klassiskt arbete av Lafontaine et al. där man med 112 handledsfrakturer visade att en reponerad handledsfraktur som behandlas med gipsning har återtagit sitt ur-

Ortopediskt Magasin 3/2013 13

ortopediske ST-handledare och ett pris som årligen skall delas ut för att uppmärksamma en handledare som under året speciellt utmärkt sig som föredöme i den kliniska träningen av våra ST-läkare. Svagt intresse söka forskningsstipendier Slutligen – det fanns också besvikelser! Det ringa intresset att söka våra forskningsstipendier! Som vetenskaplig sekreterare kan jag bara rekommendera kollegor att nästkommande år söka dessa, då stipendierna i många fall ger utmärkt möjlighet att få bevista kongresser eller göra studiebesök på framgångsrika utländska kliniker. I år får vi gratulera Max Gordon, Stockholm som erhöll De Puy Stipendiet, Mehrsa Kehrad, Malmö, som erhöll Anatomicas Forskningsstipendium samt Sebastian Mukka och Bakir Kadum från Sundsvall som erhöll Link Sweden Höftstipendium. Vad händer nu? När deltagarna på fredagseftermiddagen, trötta efter en storartad bankett på Uppsala slott, samlade tankarna och intrycken, måste alla vara mer än nöjda med den gångna veckan. Inte bara förnämlig organisation med utmärkta föredrag låg kvar i minnesskålen. Även fantastiska sociala arrangemang och ett utmärkt sensommarväder gjorde att nog alla kommer att prioritera även nästa års SOF-möte den 25-29 augusti i Helsingborg. Med avgående mötesgeneral Karin Bernhoffs ord ringande i öronen, ”Vi ses i Helsingborg nästa år”, ser vi alla fram emot vad nästa års ansvarige general, Anders Wykman, kan åstadkomma i ”Sundets pärla” Helsingborg, under temat ”Framtidens Ortopedi”. En överlycklig Hanna Björnsson-Hallgren med diplomet som visar att hon skrivit årets bästa avhandling 2012. Infälld Ralph Hasserius, som blev förste mottagare av Epiphysens pris ”Låt kniven gå vidare”.

sprungliga läge vid läkning av frakturen (Injury 1989; 20: 208-210). Oftast kan man inte med en studie ändra en etablerad behandlingsalgoritm och det kan även finnas andra skäl till fyra veckors gipstid, som smärtlindring, men undersökningen visar på vikten av att vi ständigt ifrågasätter även etablerade behandlingsmetoder. Andra pristagare var Nikos Schizas, Uppsala, som erhöll pris för bästa yngre forskarpresentation för sin studie “Gelmatris av hyaluron-

14 Ortopediskt Magasin 3/2013

syra förbättrar neuronal överlevnad i ryggmärgskulturer från möss” och slutligen Ehsan Akbarian, Stockholm, som erhöll utmärkelsen för bästa poster för sitt arbete ”Risedronate givet under 6 månader för att förhindra protesnära benförlust efter total höftplastik”. Ytterligare en ortoped som lyftes fram som förebild i ortopedfamiljen var Ralph Hasserius, Malmö, som av Epiphysen erhöll det mycket hedersamma och nyinstiftade priset ”Ge kniven vidare” - ett pris som identifierar årets svenske

Magnus Karlsson

Vetenskaplig sekreterare, SOF

Den åldrande patienten centrum för föreläsningarna

Tönu Saartok och Stephan Rössner berättade om konsten att hålla sig frisk länge, och professor Stephen Kates föreläste om behandlingen av av den bensköra patienten. Instruktionskurserna samlade många deltagare. T.h. instruerar Pelle Berg, och nedan Alicja Bojan. T.v. postergenomgång med Ola Rolfson och Magnus Karlsson. Nedan två gamla rävar i ivrigt samspråk, Björn Persson och Bertil Romanus.

Ortopediskt Magasin 3/2013 15

Mötesgeneralen Karin Bernhoff, till synes åkallande högre makter för att Ortopediveckan skulle bli framgångsrik.

Linné och Orphei Drängar invigde Ortopediveckan En sådan invigning det blev av Ortopediveckan 2013 i Uppsala! Allt från underhållning och tal vid den officiella invigningen i Uppsala Konsert & Kongress, till mingel i Linnéträdgården, där självaste Carl von Linné till allmän häpnad plötsligt stod där i egen hög person.

et började med en bejublad film, nästan alldeles säkert inspelad på tidigt 1900-tal på Akademiska i Uppsala, även om vissa ansikten såg en smula välbekanta ut. Men det berodde alldeles säkert på att ortopeder varit sig lika genom alla tider. Därefter tog SOF:s ordförande Li FelländerTsai vid, och hoppades i sitt anförande att alla skulle få en fin och vetenskapligt värdefull vecka i Uppsala.

16 Ortopediskt Magasin 3/2013

SOF:s ordförande Li Felländer-Tsai hälsade alla välkomna till veckan och till SOF:s årsmöte. Nedan en A-Ford med ölbar på flaket och entrén till Linnéträdgården.

Carl von Linné, till vardags lystrande till namnet Hans Odöö, gjorde stor succé. Nedan den vackert belysta restaurangen.

Mötesgeneralen Karin Bernhoff stod näst på tur, och hade nöjet att visa en inspelad hälsning från en av Sveriges mesta ortopeder, Tor Hierton, på skärmen. Tor fyllde 100 år dagen före invigningen! Så var det dags för skön manssång av Orphei Drängar, en kör som också har åtskilliga år på nacken. Själva invigningen förrättades av professorsdirektör Lennart Persson, som pratade om framtiden och också berättade om planerade och pågående om- och nybyggnader, allt för att göra vården både bättre och effektivare.

Lennart Persson lämnade i sin tur ordet till kommunstyrelsens ordförande Fredrik Ahlstedt, som kom med en hel del fakta om staden, bland annat att Uppsala växer med en hastighet av 2000 nya innevånare om året. Sedan blev det promenad till Linnéträdgården, där Mäster själv höll ett långt tal och berättade om sitt rika liv. Efteråt underhöll en orkester, det bjöds på mat, och från flaket på en gammal A-Ford kunde man köpa öl importerad ändå från Mellerud. Ja, se det var en invigning, det!

Ortopediskt Magasin 3/2013 17

En vä En trio glada herar, fr.v. DePuy Synthes (bästa stora monter), överst Smith & Nephew (bästa lilla monter) och nedan Mobilife (bästa nykomling). Övriga bilder ett litet axplock av hur det såg ut i de stora och trivsamma utställningslokalerna.

18 Ortopediskt Magasin 3/2013

älbesökt mässa!

Ortopediskt Magasin 3/2013 19

Mårten - konstnärlig festfixare på ortopeden Mårten Santesson heter mannen som skapade det ortopediska trädet hemma i garaget - och också låg bakom mycket av det som hände under Ortopediveckan. Av Börje Ohlsson

en åldrande människan var temat för årets Ortopedivecka. Och vad kan mer symbolisera åldrandet än en gammal ek? Söder om Uppsala växte den välkända Kungseken, som lär ha varit förebild till Sparbankseken. När Ortopedkliniken på Akademiska sjukhuset valde en ek som samlande symbol var man med andra ord i gott sällskap. Om ortopedi betyder att ”göra barn raka” symboliserar eken den åldrande patienten som stöttas av teamet runt om. Här stöttas grenarna av läkarens kniv, operationssköterskans peang, sjuksköterskans spruta, sjukgymnastens och arbetsterapeutens krycka och pennan, som får illustrera läkarsekreteraren och andra i teamet. Kreativ ortoped Mårten är en ung och ovanligt kreativ ortoped på ”Akkis”. Vem man än frågade i uppsalagänget om vem det var som kom på det där med filmen eller den mäktiga eken eller något annat kul och ovanligt var svaret lika säkert som amen i kyrkan: ”Det var Mårten! Han är otrolig!” När vi frågar Mårten själv hur det egentligen ligger till får jag mera blygsamma svar. Visst var det han som hittade på det där med trädet och kanske en del annat också, men: – Jag har inte varit ensam. Alla vi i som jobbat med arrangemanget har bidragit. Det har varit ett givande och tagande Och det är det som gjort det så roligt att jobba med det här. Men nu är det så att jag från säker källa vet någon som i sitt garage sena kvällar och nätter stått och slabbat med fogskum, gjutrör och elslingor och byggt upp det över fem meter höga

20 Ortopediskt Magasin 3/2013

trädet i sektioner så att det enkelt skulle kunna fraktas. Det kan han förstås inte förneka. Det har ju blivit några nätter för den 38-årige trebarnspappan. Han avslöjar plötsligt att just denna dag, fredagen den 30 augusti, firar han och hustrun Maria sin 10-åriga bröllopsdag. Inblandad i det mesta Vilken tur att det är Ortopediveckans sista timmar så att han kan ägna lite mer tid åt familjen! För det har det inte blivit mycket av under den hektiska veckan. Mårten har varit inblandad i det mesta, alltifrån festen i Linnéträdgården med den makalöse Hans Odöö som den pompöse Carl von Linné till rodden på Fyrisån och inte minst tillställningen på Flustret. Jag såg honom överallt, alltid på språng, och dessutom hann han med att vara en av roddarna i fyran från Uppsala. Inspelningsledare och idékläckare För att inte tala om filmen. Den som visade att Uppsala var ”bäst” redan för hundra år sedan. Idé till filmen och inspelningsledare – Mårten. Förstås!! Han poängterar att filmen ska ses som själv ironisk och med humoristisk blick. – Många av dagens problem fanns redan då. Samma kläder som vid OS i Stockholm 1912! De tidstypiska kläderna med svarta linnékavajer, svarta västar och eleganta halmhattar var han också pappa till. Det är förresten samma

kostymering som funktionärerna bar i Stockholms olympiaden 1912. – Det är äkta engelska halmhattar och kommer från ett känt hattmakeri. Sådana kan man inte köpa i Sverige längre. Jag frågar om han inte hamnat fel här livet och istället borde ägna sig åt mer uppsluppna sysslor. Det finns ju gott om förebilder Moltas, Ulf Peder Olrog, Tage (Danielsson) för att nämna några. Det vill han inte riktigt hålla med om. –Jag höll på med lite spex och teater när jag gick i skolan, men när jag började läsa till läkare fanns det inte tid för sådant. Däremot har han alltid gillat att fixa och snickra. Att vara händig kan ju vara en användbar talang för en ortoped. Att han blev ortoped kan vi tacka svenska försvaret för. När Mårten gjorde lumpen hamnade han på ett sjukvårdskompani och fick praktisera under en månad. Gissa var? På ortopeden på Akademiska sjukhuset i Uppsala! Där fick han bland annat assistera Olle Nilsson. Trevliga människor att jobba med Det gjorde intryck, så när AT-tjänsten var över och det var dags att välja specialitet var valet givet. – Jag tyckte ortopederna var så trevliga. Jag tänkte att de här människorna skulle jag gärna vilja jobba ihop med de närmaste 35 åren.

Börje Ohlsson

redaktör Ortopediskt Magasin

En man och hans ek. Ortopediskt Magasin 3/2013 21

Michael Ullman, Eva Samnegård och Lotta Ahlberg deltog alla i studierektorernas möte.

OSTRIX:

Eva Samnegård övertog klubban OSTRIX sammanträdde i vanlig ordning under Ortopediveckan, och förutom sedvanliga förhandlingar skedde också ett byte på ordförandeposten.

östens möte för de ortopediska STstudierektorerna avhölls som vanligt tisdag morgon. Första halvannan timme var enbart för OSTRIX, som sedan anslöt till mötet för verksamhetschefer och professorer. Detta upplägg verkar bli alltmer etablerat, helt i enlighet med det allt starkare strålkastarljus som faller på den lokala och regionala ST läkarutbildningen. Studierektorernas eget möte började med en

22 Ortopediskt Magasin 3/2013

Av Michael Ullman kort historik över Ostrix, som startade fem år tidigare vid Ortopediveckan i Halmstad, som ett samarbetsorgan för lokala studierektorer att hjälpa varandra att sjösätta den nya specialistutbildningen. Den är inte längre så ny, men frågetecknen kring förverkligandet av flera delmål, har på inte sätt rätats ut under dessa fem år. Fortfarande är mycket oklart om delmål 19 och 20 liksom hur utbudet av kurser skall vara

i paritet med efterfrågan. SOF:s utbildningsansvarige professor Hans Mallmin befann sig på hemmaplan i dubbel bemärkelse när han i linnekavaj och halmhatt diskuterade svårigheterna för såväl klinik som ST-läkare att leva upp till de formella kraven. En fortsatt uppfattning är att på många kliniker får ST-läkarna gå så mycket jour att den renodlade ortopediska träningen kommer i bakgrunden. Detta är dock en uppfattning

som inte delas av alla kliniker och ST-läkare. Det förefaller som om mindre sjukhus har en avsevärt lättare jourbörda än storstadsregionerna, möjligen beroende på bättre fungerande primärvård, (förf. anm.). Kraven på arbetsinsats och presentation av delmål 19 och 20 diskuterades ävenledes, och till syvende og sidst är det fortfarande handledare och verksamhetschef som avgör om delmålen uppfyllts inför specialistansökan. Hans talade även om ”KUST” Kurser under ST, vilket startades av iPULS med stöd av Socialdepartementet. Det är ett digitalt redskap som är tänkt att sammanställa såväl krav på, som utbud av kurser för ST-läkare, och ha tydliga rekommendationer om innehåll, och regler för statlig finansiering. KUST förefaller fortfarande befinna sig i testfas. Det drivs numer av Lipus En projektgrupp för detta har tillsatts inom SOF bestående av Anne Garland, Ola Rolfson och Pelle Berg. Regler ska tolkas bokstavligen OSTRIX fick så besök av doktor Lotta Anveden, kirurg med 15 års verksamhet med utbildningsfrågor. Hon har en deltidstjänst vid Socialstyrelsen som en av dess nio sakkunniga experter, med uppgift att granska de specialistansökningar som gäller de nio kirurgiska specialiteterna av de 56 specialiteter som finns idag. Lotta redogjorde tydligt at det som gäller är SoS föreskrifter, som skall tolkas bokstavligen. Ett exempel är att Anestesi IVA-tjänstgöring bör vara tre månader, och kortare tid än två månader godkänns inte. Ett exempel var att två veckors tjänst på smärtmottagning inte räcker som anestesiplacering. I granskningsprocessen deltar heltidsanställda jurister eller socionomer. De kontrollerar formalia, så att alla föreskrivna ansökningshandlingar och intyg är bifogade. Om något saknas kan det lätt bli en månads fördröjning av processen. Sakkunnig FÅR inte ta direkt kontakt med ST-läkaren ,utan all kontakt skall ske genom handläggaren. Vad gäller kurser så kontrolleras såväl innehåll som kursgivare. Varje kursintyg bör åtföljas av ett kursprogram Skriv korrekt och tydligt! När det gäller den ”korta” beskrivningen av tjänstgöringens innehåll rekommenderade Lotta att varje sökande ST-läkare bemödar sig om att skriva välformulerat, korrekt och tyd-

ligt. Detta underlättar i hög grad bedömningen av ansökan. En enkel ansökan tar c:a 30 min att bedöma medan en komplicerad dito kan ta en hel dag!. Flödet i bedömningen är ANSÖKAN ->HANDLÄGGARE->SAKKUNNIG>HANDLÄGGARE-> SoS BESLUT. Under mötet rekonstituerades OSTRIX styrelse: undertecknad Michael Ullman, bad att få överlämna ordförandehammaren och Eva Samnegård som varit Ostrix Ständiga sekreterare sedan föreningens tillblivelse, valdes med acklamation som efterträdare. Övriga medlemmar i den nya styrelsen är Yasmine Hailer, Uppsala, Henrik Bodin, Danderyd samt Arkan Sayed-Noor från Sundsvall.

Strunta i att ladda ditt knä

Arbetsmöte i januari Innan Ostrix anslöt till Verksamhetschefsmötet bestämdes att nästa sammankomst blir ett 1,5-dags arbetsmöte med internat i Stockholmstrakten. Där skall bl a arbetas fram riktlinjer för hur kurserna i basal ortopedisk kirurgi skall utformas. Lämpligt studiematerial ska tas fram. Likaså ska Ostrix formulera lämplig nivå på arbeten inom vetenskap och kvalitet, samt lyfta fram goda exempel från hela landet. Mötet är planerat till 30 till 31 januari: så, markera detta i almanackan redan nu! Behovet av kontinuerlig vidareutbildning Vid den gemensamma delen av mötet diskuterades behovet av kontinuerlig vidareutbildning i ortopedi. Detta är ett krav i flera länder, där man måste samla CPD (Continous professional development) poäng för att få behålla sin auktorisation som specialist. Det är ännu inget krav i Sverige. Systemet finns redan i Västra Götalandregionen sedan flera år. Ortopedin Sahlgrenska erbjuder sedan hösten 2012 månatliga seminarier inom olika subspecialiteter och inbjudningar går i första hand ut till ortopedkliniker i Västsverige. Alla Ostrixmedlemmar får dock information, för vidare spridning lokalt och vid det senaste seminariet som avhandlade ortopediska infektioner deltog även stockholmare (Bodin) och skåningar (Wykman).

Se en användares upplevelse av VGK – www.compare-prosthetic-legs.info Ladda ner en qr-kod-app och skanna här.

Michael Ullman

överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal

Ortopediskt Magasin 3/2013 23

Katarina Lönn, Hans Mallmin, Heidi Stensmyren och Stefan Lindgren deltog i mötet för verksamhetschefer.

Cecilia Rogmark och Ola Rolfson.

Silar vi mygg och sväljer kameler? Svenska Höft- och knäföreningens symposium anknöt till ortopediveckans övergripande tema om ortogeriatrik.

ohan Kärrholms dragning, med data från Höftprotesregistret och det nordiska registersamarbetet NARA, klargjorde att cementerad fixation är att föredra framför andra fixationssätt för den äldre patienten. Nils Hailer visade med stöd

24 Ortopediskt Magasin 3/2013

Av Ola Rolfson av litteraturen och registerdata en tydlig trend att större ledhuvud, upp till 36 mm, leder till minskad risk för luxation vilket också artikulationer med dubbla ledytor förefaller göra. Från Höftprotesregistrets uppföljningsprogram med patientrapporterat utfall presen-

terades att resultaten för äldre patienter inte skiljer sig nämnvärt från yngre. Dessutom förbättrar äldre i genomsnitt sitt självupplevda hälsotillstånd till nivåer som är högre än för normalbefolkningen i samma åldersgrupper. Några tekniker eller implantat som särskilt

Nils Hailer.

Johan Kärrholm.

gynnar förbättring i hälsorelaterad livskvalitet och smärtreduktion har inte identifierats. När det gäller halvplastiker konstaterade Cecilia Rogmark att ”vi silar mygg och sväljer kameler”. Det är anmärkningsvärt att vi fokuserar på halva procents skillnader i reoperationsfrekvens när knappt en tredjedel återfår sin funktionsförmåga och är nöjda med sin rehabilitering. Registerdata stöder användning av direkt lateralt snitt och cementerade stam-

mar, rekommendationer som svenska ortopeder i allmänhet följer. Man ser också en ökad andel totalproteser vid cervikal höftfraktur. Angelägna förbättringsområden är rapporteringen av reoperationer, kliniska studier och att engagera sig i rehab och uppföljning. Knäprotesregistrets Otto Robertsson bekymrade sig över att antalet revisioner på grund av djupa knäprotesinfektioner ökar. En annan vanlig revisonsåtgärd är att komplettera

med patellaknapp vilket Robertsson manade till försiktighet med. För äldre med tydlig femuropatellär artros kan det vara aktuellt att sätta patellaknap initialt. Symposiet behandlade hur man hämtar upp ett misslyckat resultat efter knäprotes. Felrotation av proteskomponenterna är sannolikt vanligare än man kan tänka sig. Framför allt kan detta leda till femuropatellära problem. Kjell-Gunnar Nilsson presenterade en tillförlitlig CT-metod för att bestämma proteskomponenternas rotation i förhållande till femur och tibia. Avslutningsvis talade Tuuli Saari om knäprotesnära frakturer och om strategier för att hantera dessa ofta svårbehandlade skador. Hos äldre patient kan det i många fall vara klokt att undvika frakturkirurgi och sätta en revisionsprotes direkt.

Ola Rolfson

Specialistläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Mölndal

Kompetens och erfarenhet OT-Center Ortopedteknik AB driver en av Sveriges största enskilda ortopedtekniska verksamheter. Vår mottagning i Danderyd har hela Stockholmsområdet som upptagningsområde men vi försörjer även brukare från utlandet och andra delar av Sverige som vill åtnjuta vår spetskompetens. Vår ambition är att vara en del av den senaste forskningen och utvecklingen inom ortopedtekniken. Vi samarbetar med ledande leverantörer, sjukgymnaster, terapeuter, universitet och forskningscenter samt bedriver evidensbaserad forskning. OT-Center har egna mottagningar i Danderyd, Södertälje och Norrtälje. OT-Center Besöksadress: Mörbylund 5 · 182 30 Danderyd Telefon: 08-624 95 50 · Fax: 08-624 06 47 E-post: info@ot-center.se · www.ot-center.se

Ortopediskt Magasin 3/2013 25

Två lyckliga vinnare av Ortopedmilen. Karin Hvittfeldt, Mora, återupptog sin segersvit efter ett uppehåll förra året, men så är hon också gammal landslagsåkare på skidor. Karin spurtade i mål på 37 minuter blankt, medan Andreas “Appen” Andersson segrade i herrklassen på smått fenomenala 33,12. Andreas var också ansvarig för Ortopediveckans app via sitt jobb på AppinMed. 62 startade i årets upplaga.

Målgång i milen och mingel på Flustret 26 Ortopediskt Magasin 3/2013

En entusiastisk publik hejade fram löparhjältarna mot målet vid Flustret. Där vidtog sedan mingel med musik och mat i den vackra sensommarkvällen.

Ortopediskt Magasin 3/2013 27

Ortopeden som lagar både hundar och människor Att Ortopediskt Magasin är en internationell tidning, det visste vi. Inte så konstigt kanske att den levereras till Norge, Danmark, Finland eller ens till Thailand – men Brittiska Jungfruöarna i Karibien? Ett mysterium som kräver sin förklaring. Här kommer den.

annen som sitter på Jungfruöarna och arbetar för fullt utan minsta tanke på att sluta trots att han sedan länge är pensionär heter Klas Buring, en herre med glimten i ögat och minst två rävar bakom varje öra. Klas Buring är också ett legendariskt namn i hela ortoped-Sverige, åtminstone hos den äldre generationen, för en historia med en hund. Men mer om detta senare. När vi träffas är Klas tillfälligt hemma i Sverige, och passar på att lyssna på några föreläsningar under Ortopediveckan, inkvarterad hos sin gamle kompis Pelle Berg. Han passar givetvis också på att gå på den stora banketten i Rikssalen på Uppsala slott, iförd kilt (!) och medhavandes vackra hustrun Avril, åtskilliga decennier yngre än Klas. Mer om också detta senare. Göran Bauer gjorde intryck Klas Buring har en minst sagt brokig karrär bakom sig, som fört honom till många platser, många sjukhus och många världsdelar. Han började i Uppsala, hamnade sedan i Umeå och läste medicin, flyttade vidare till Göteborg, sedan till Lund – och lyckades så småningom ta sin med. kand. -Men jag visste inte vilken inriktning jag skulle välja, berättar han, där vi sitter i lobbyn på Radisson Blu i Uppsala och pratar i ett lugnt hörn. -Men så träffade jag Göran Bauer i Malmö och han gjorde ett starkt intryck på mig. -Så småningom hamnade vi i bastun på FalKlas Buring iförd sin vackra kilt och minst lika vackra hustru Avril.

28 Ortopediskt Magasin 3/2013

Klas Buring. Infällda bilden en patient som just opererats med en acromion resektion. T.h. narkosläkare Craig Stoutt och sjuksköterskan Colleen.

sterbohus, och där och då bestämde jag mig för att bli ortoped! Men något jobb hos Göran Bauer blev det inte. Då. Han måste ut och lära sig yrket först, tyckte den legendariske Lundaprofessorn. Sagt och gjort. Kosan styrdes till den dåvarande Vanföreanstalten i Härnösand. -Det var staten som drev vanföreanstalterna. De var inte bara sjukhus, utan också inackorderingshem och yrkesskolor. Och en bra plats att lära sig mer om ortopedi. Efter några år sökte och fick Klas ett stipendium på UCLA i Los Angeles, ett s.k. Research Fellowship. Därefter åkte han hem och skrev sin avhandling som han försvarade i Malmö

1974. Då hade han också tagits till nåder av Göran Bauer. Men nya utmaningar lockade: Sundsvall - och historien om hunden... -Jag sökte och fick jobbet som klinikchef i Sundsvall 1976. Sjukhuset var då helt nybyggt, och man fick snabbt goda internationella kontakter och utvecklade också cementeringstekniken. På kliniken arbetade också Jan Ekstrand, sedermera mycket känd som idrottsortoped i hela Sverige. Både Klas och Jan var livligt intresserade av

Som framgår av kartan är det ganska nära till Haiti från Jungfruuöarna.

fotboll, och alternerade som GIF Sundsvalls lagläkare. Inte så underligt då att de kände supporterklubbens ordförande, tillika nattportier på anrika Strand hotell.

Ortopediskt Magasin 3/2013 29

per också till på det statliga sjukhuset när det behövs. Befolkningen på Jungfruöarna uppgår inte till mycket mer än 25 000, undantaget turistsäsongen, då det kan bli ytterligare 10 000. -Men det finns gott om arbetsuppgifter ändå. Ännu mer blev det under den fruktansvärda jordbävningen i Haiti 2010. -Rotary frågade mig om jag kunde tänka mig att åka dit, och självklart kunde jag det. Den lokala Rotaryklubben samlade raskt ihop pengar, och tillsammans med en kollega och en sköterska, 500 kilo vätska, gipsförband och annan utrustning satte de av till Haiti i en Piper Cub. -Vi lokaliserade oss till en stad norr om Port-au-Prince, eftersom vi räknade med att alla de som arbetade i huvudstaden skulle söka sig hem efter katastrofen, eller hämtas av sina anförvanter.

Klas med hustru på Flustret.

-Han ringde en kväll och var bekymrad, berättar Klas. -Under kvällspromenaden med hunden – en beagle – hade hunden i töslasket gått igenom isen och fastnat med ena benet i en vak. Nu hade hunden ont, och han undrade om jag kunde hjälpa till. -Till djursjukhuset ville han inte, eftersom det just då grasserade valpsjuka i hela Sverige. Klas funderade på saken och kom fram till att det först och främst gällde att konstatera om något hundben var brutet. Alltså måste hunden röntgas. Insmugglad bakvägen -Jag hade en kompis som var röntgenläkare, så vi kom överens om att göra det en söndag, när det var stängt på avdelningen. Sagt och gjort; hunden smugglades in bakvägen och röntgades enligt konstens alla regler. -Inget var brutet, så jag kontaktade Lasse Eghamn (legendarisk ortopedingenjör) och han tillverkade en ortos! Hunden blev bra. Det gick några veckor, och så nådde ryktet om den oortodoxa behandlingen lokaltidningen. Som ringde till chefsläkaren på röntgenavdelningen, som inte tillhörde Klas vänner. -Han orerade om hur fruktansvärt skandalöst det var, och så växte historien och kom ut i alla nyhetsorgan runt om i Sverige. Så småningom lämnade Klas Sundsvall, och efter något år i Linköping, där han återförena-

30 Ortopediskt Magasin 3/2013

des med sin forna kollega Jan Ekstrand, drabbades han på nytt av vandringslusten:

Bensågen inhandlad på den lokala marknaden

Mellersta Östern nästa

Uträkningen visade sig stämma. Inom kort hade de 140 patienter, mest öppna sårskador och krossade extremiteter som behövde amputeras. -Någon såg hade vi inte fått med oss, så jag åkte till den lokala marknaden och köpte en metallsåg! Det gick bra det med. Efter några dagar kom också ett gäng amerikaner från Philadelphia och några anestesiläkare från Kuba, och samarbetet fungerade utmärkt mellan grupperna i de två små sjukhus som upprättades. I dag är Klas tillbaka på Jungfruöarna, medan hustrun Avril jobbar i London. -Vi turas om att åka till varandra, och det fungerar alldeles utmärkt, säger Klas.

-1981 började jag jobba i Kuwait. Då kunde det vara 40-50 svenska läkare där, så det var ingenting märkvärdigt. Sedan blev det både Bahrein och Oman, sammanlagt ett tiotal år i arabstaterna vid Persiska viken. Då ville dottern i första äktenskapet till England. Så småningom utbildade hon sig till skådespelerska, och har synts i ”Morden i Midsumer”, haft en ledande roll i världssuccén (i varje fall för tonårstjejer) ”Twilight”, och spelade den nya husan Edna i julspecialen av ”Downtown Abbey”, en roll som hon behåller i de nya avsnitt som är under produktion. Klas ville vara nära sin dotter och fick kontakt med JIP James, legendarisk ortopediprofessor i Edinburgh, vilket resulterade i en överläkartjänst i Falkirk och Sterling i Skottland. -Efter det hamnade jag på St. Mary´s i London. Meningen var att jag skulle ha ett vikariat på tre månader – men jag blev kvar i två år. Efter det han hann också med att jobba i Plymouth, Cornwall och på Isle of Man. Därefter – på underliga vägar, där Svenska kyrkan i London var inblandad – fick han en förfrågan i december 2008 om att ta ett tremånadersvikariat på Jungfruöarna. Och där är han fortfarande kvar. -Jag jobbar på en privat klinik, men vi hjäl-

Tillstånd att bära kilt Nå, men kilten då, undrar ni kanske? -Jag hittade den när jag jobbade i Skottland och tyckte den var fantastiskt vacker. Jag visste att det var släkten MacKays klanmönster, eftersom en kollega var en äkta MacKay. Så jag frågade om jag fick använda den, trots att jag inte var släkt? -Inga problem. Han utnämnde mig på stående fot till hedersmedlem i klanen!

Kent Fall

frilansjournalist, Borrby

D E N OPT I M AL A

KOMBINATIONEN UTVECKL AD FÖR BÄSTA KOMFORT OCH L ÄKNING

Vi hoppas att ni tog chansen att prova vår nya uppgraderade walker; Aircast, AirSelect Elite på SOF i Uppsala! AirSelect erbjuder komfort, kontroll och läkning med marknadens mest avancerade pneumatiska fotortos. Det integrerade luftsystemet ger maximal komfort och minimerar svullnader genom att patienten kan fylla de enskilda luftcellerna separat. SoftStrike-tekniken dämpar och avleder slag och stötar, medan den lättviktiga, gungsulan främjar en naturlig gångstil så att dagliga aktiviteter kan utföras precis som vanligt. AirSelect walker finns nu tillgänglig på er Ortopedtekniska avdelning för beställning. Vi kommer gärna ut till er och demonstrerar den! Har ni frågor eller funderingar, kontakta gärna er produktspecialist.

SoftStrike Technology

Duplex Technology

STUDIER Shahid MK, Punwar S, Boulind C, Bannister G. Aircast walking boot and belowknee walking cast for avulsion fractures of the base of the fifth metatarsal: a comparative cohort study. Foot Ankle Int 2013: 34(1):75-9.

KONTAKTA DIN PRODUKTSPECIALIST: Caroline Andersson Mobil 0761-30 57 70 Västra Götaland, Dalarna, Värmland, Västmanland, Södermanland, Östergötland, Gotland, Gävleborg (Tillf.) Therese Stenlund Mobil 0703-35 13 41 Stockholm (västerort + innerstan), Örebro, Jämtland (Tillf.) Dimo Tzotzis Mobil 0706-50 91 41 Blekinge, Kalmar, Skåne, Halland, Kronoberg, Jönköping Norrbotten (Tillf.)

Key message: Treatment with Aircast Walker speeds up functional recovery and return to work compared to below-knee cast. K Willits, A Amendola, D Bryant, NG Mohtadi, JR Giffin, P Fowler, CO Kean, A Kirk. Operative versus Nonoperative Treatment of Acute Achilles Tendon Ruptures. A Multicenter Randomized Trial Using Accelerated Functional Rehabilitation. Journal of Bone & Joint Surgery, 2010 Volume 92-A, No. 17, s. 2767-75 Key message: Similar clinical outcomes and less complications with nonoperatieve functional treatment with an Aircast FP Walker versus operative treatment of AT Rupture. Ortopediskt Magasin 3/2013 31

Nekrotiserande fasciit:

Ortopediveckans mediala höjdpunkt Inte sedan kampanjen för en rökfri operation startade har ett enskilt inslag under Ortopediveckan väckt samma uppmärksamhet som Ardalan Rahimis sju minuter långa föredragning av undersökningen med titeln ”Markant ökning av Nekrotiserande Fasciit i norra Stockholms upptagningsområde”. Tidningar, radio och TV fullkomligt frossade i att en mördarbakterie var lös i norra Stockholm…

ekrotiserande fasciit (NF) är, trots sitt potentiellt livshotande tillstånd, ett område kring vilket lite forskning är bedriven. Incidensen av NF i västvärlden är beskriven i litteraturen som 0.4 fall per 100 000 invånare (1) och den amerikanska motsvarigheten till Smittskyddsinstitutet beräknade år 2011 att mellan 5001000 fall av NF konstateras i USA per år. I Europa genomfördes 2003/2004 den så kallade Strep-Euro studien, där man sammanställde data från 11 länder. Enligt denna studie var i Sverige incidensen av allvarlig Grupp A Streptokock-infektion 2.5-2.9/100 000 invånare. Totalt orsakade 8% av alla invasiva grupp-A streptokockinfektioner NF. Data från Smittskyddsinstitutet visade 2011 att incidensen nu ökat till 4.2 fall /100 000 invånare i Sverige (3). På Ortopedkliniken vid Danderyds Sjukhus har vi misstänkt en ökning av NF de senaste åren. Därför har vi, som ett led i ett forskningsprojekt om denna allvarliga sjukdom, undersökt förekomsten av NF behandlad på Danderyds sjukhus mellan åren 2008 till 2012. Patienter och material En retrospektiv journalgranskning gjordes varvid följande diagnoser uppsöktes: Nekrotiserande fasciit, Kutan abcess, furunkel, karbunkel eller Cellulit. Totalt utfördes 691 operationer med någon av ovannämnda diagnoser 2008-2012. Samtliga operationsberättelser

32 Ortopediskt Magasin 3/2013

årligen de senaste åren. Förekomsten av NF i norra Stockholms upptagningsområde har ökat väsentligt från år 2010 och är således betydligt större än vad tidigare undersökningar visat. Orsaken till detta är okänd men siffrorna är alarmerande.

Birgitta Henriques Olof Sköldenberg

Karolinska institutet, Institutionen för mikrobiologi, tumör- och cellbiologi

Ardalan Rahimi Max Gordon André Stark

granskades och de fall där operatören konstaterat förekomst av nekrotiserad fascia inkluderades som ett NF-fall. Resultat Totalt 24 unika fall av NF konstaterades mellan 2008-2012 och 23 av dessa inträffade mellan 2010-2012. Detta motsvarar ett incidenstal i vårt upptagningsområde på 7.6 / 100 000 inv under den senare tidsperioden. Incidenstalet i aktuell litteratur är 0.4 fall/100 000 inv vilket bör ge runt 1.6 fall per år på Danderyds sjukhus. Vi har drygt 7 fall

Karolinska institutet, Institutionen för kliniska vetenskaper Danderyds sjukhus

Referenser 1) File TM jr et al. Diagnosing and treating the “Flesh eating bacteria syndrome”. Clev Clin J Med. 2) The Centers for Disease Control and Prevention. Group A Streptococcal (GAS) disease. www.cdc.gov/ncidod/dbmd/diseaseinfo/ groupastreptococcal_g.htm 3) Smittskyddsinstitutet. www.smittskyddsinstitutet.se/statistik/betahemolytiska-grupp-astreptokocker-gas/

Tre nya, funktionella sätt att ortosbehandla axelproblem

MR990 ErixOne® Axelortos ErixOne® är en patenterad axelortos för patienter med ligamentsskador i axelleden. Ortosen är modul för att kunna följa patientens olika behov under rehabiliteringen. Ortosen kan bland annat stabiliseras ytterligare med pelotter och band för abduktionskontroll.

Shoulder Brace BY MEDIROYAL

Se våra instruktionsvideor på www.mediroyal.se/erixone

MR960 ErixTwo® Axelortos

Shoulder Brace BY MEDIROYAL

ErixTwo® är en vidareutveckling av ErixOne® med ett fastmonterat justerbart kryss-system för stabilisering av både framsidan och baksidan av axelleden plus lyft. Insidan har silikonband för att ge maximal biofeedback. Se våra instruktionsvideor på www.mediroyal.se/erixone

MR940 ErixThree® Axelortos ErixThree® är utvecklad för stroke- och neuropatienter med subluxationsproblem. Ortosen kan lyfta axelleden med hjälp av ett okband vilket ger mycket bra individuell suspension. Ortosen kan också utrustas med ett Arm-Sling Kit för att ytterligare avlasta axelleden.

Shoulder Brace BY MEDIROYAL

Se detaljerad instruktion på www.mediroyal.se/erixthree

Mediroyal Nordic AB Box 7052 · 192 07 Sollentuna 08-506 766 00 · info@mediroyal.se

www.mediroyal.se

Ortopediskt Magasin 3/2013 33

Samling på podiet inför årsmötet. Fr. v. Lena Göthe, kanslist, Anne Garland, Birgitta Lagerkvist, Li Felländer-Tsai, Camilla Bergh, Karin Bernhoff, mötesgeneral, Åke Karlbom, Magnus Karlsson och Hans Mallmin.

SOF:s årsmöte

Två nya i styrelsen Tre styrelseledamöter stod på tur för val, och resultatet blev två nya ledamöter och ett omval. Men någon dramatik låg inte bakom valen.

etenskaplige sekreteraren Magnus Karlsson avgick ur styrelsen på egen begäran. Ersättare för honom blev Lars Adolfsson, till vardags överläkare och adjungerad professor på Universitetssjukhuset i Linköping. Epiphysen utser sin egen representant i styrelsen, och eftersom Camilla Bergh nu avgår som ordförande i föreningen valdes i stället hennes efterträdare Marie Leksell in. Marie hittar man på Karolinska Universi-

34 Ortopediskt Magasin 3/2013

tetssjukhuset i Solna. Åke Karlbom var också uppe till omval och omvald blev han också, med acklamation. Efter verksamhetsberättelse och en del and ra redovisningar blev det så dags för kassör Karlbom att få ordet. En lätt bekymrad Åke Karlbom, skulle man kanske kunna säga. Föreningens ekonomi är visserligen god, berättade Åke, men menade samtidigt att det är dags att dra ned på kostnaderna, eftersom intäkterna inte håller jämna steg med utgifterna.

Framför allt beror detta på att de senaste årens Ortopediveckor inte gett det positiva utfall de tidigare haft. Därför är det dags att dra ned på utgifterna i samband med arrangemanget, menade Åke, med hela styrelsens oreserverade stöd. Redan nästa år i Helsingborg kommer det att märkas - om inte mötesgeneralen Anders Wykman kan hitta på små fiffiga och billigare lösningar. Och ett exempel på den helsingborgska fiffigheten fick vi redan när Anders presenterade

Anders Wykman presenterade Helsingborg 2014 med hjälp av två av sina filmmakare, Oskar Nilsson och Markus Södergren. Nedan en del av årsmötespubliken.

en film inför nästa år med temat ”Framtidens ortopedi”. Filmen var nämligen producerad av Oskar Nilsson, Markus Södergren och Viktor Troedsson - samtliga i 15-årsåldern! Och det var sannerligen en professionell film där man fick se framtidens ortopeder styra en robotdoktor från kontrollrummet - något som gick bra så länge ortopederna inte blev distraherade... Hur långt fram i tiden robotoperationer ligger får vi kanske veta i Helsingborg. Hanne Hedin presenterade Falun som kandidat för Ortopediveckan 2015, vilket applåderades av årsmötet. Plats blir det nationella skidcentrumet Lugnet, så, vem vet, det kanske blir backhoppning i stället för Ortopedmil? Temat är i vart fall friskvård. En rad stipendier och priser delades ut, vilka redovisar Magnus Karlsson på annan plats.

Kent Fall

frilansjournalist, Borrby

Ortopediskt Magasin 3/2013 35

Toastmaster Albert Christersson såg till att stämningen i Rikssalen

hölls på topp.

Vad är väl en bal på slottet? Alls ingenting - om man bortser från god mat, god stämning, Orphei Drängar, Victoria Tolstoy och - inte minst - kommunalrådet Gunnar Johansson från Gimo... Balen på Uppsala slott blev höjdpunkten på Ortopediveckan 2013.

36 Ortopediskt Magasin 3/2013

Kommunalrådet Gunnar Johansson berättade om Svenska Rikssjukhuset som ska byggas i Gimo, och ersätta alla andra sjukhus i landet. Hornblåsare mötte festdeltagarna på slottstrappan.

Ortopediskt Magasin 3/2013 37

SOFHÖRNAN SOFHÖRNAN RSA-möte i Lund

Lösning Bildgåta 2/13

Röntgensterefotogrammetri (RSA) är en röntgenbaserad metod för att med stor precision bestämma objekts position i tre dimensioner. Den moderna röntgenstereofotometriska analysen introducerades 1972 av matematikern och anatomen Göran Selvik. RSA var under 70 och 80-talen en tidskrävande metod med omfattande manuellt arbete. Kraftfullare datorer och nya programvaror har avsevärt förenklat analysen. RSA inom ortopedisk forskning har därför ökat, med användning inom bl a implantat-, biomekanik- och tillväxtforskning. En sökning på ordet RSA i PubMed-databasen renderar fler än 3000 träffar. Det tredje internationella RSA-mötet gick av stapeln 22-24 maj 2013 i ett vårgrönt Lund och uppmärksammade 40 årsjubiléet för Göran Selviks avhandling ” A roentgen stereophotogrammetric method for the study of the kinematics of the skeletal system”. Runt 100 deltagare kunde under det välorganiserade mötet avnjuta föredrag och posters som beskrev aktuell metodutveckling inom RSA liksom resultat från metodens användning i klinisk forskning. Flera projekt med s k modell-baserad RSA för implantat presenterades. Den ursprungliga metoden baseras på att man märker mätobjekt, t ex implantat och/eller skelett, med mm-stora kulor av tantal. Kulornas inbördes positionsförändringar mellan olika undersökningstillfällen översätts till implantat och skelettdelars inbördes rörelser. Med modellbaserad RSA elimineras behovet att märka implantat genom att man analyserar dess ytterkonturer på röntgenbilder utgående från kännedom om implantatets tredimensionella form. Fortsatt forskning och utveckling kan leda till förenklat användande av RSA och därmed bredare användningsområden inom både forskning och klinisk rutin. Vidare belystes metodens förmåga att genom mätning av tidiga protesrörelser kunna förutsäga risk för proteslossning hos nya implantat. En litteraturgenomgång visade att proximal migration upp till 0,2 mm 2 år postoperativt kunde betraktas som acceptabel medan en migration över 1 mm är associerat med en kraftigt ökad risk för senare lossning, d v s att det undersökta implantatet kommer att underprestera. Nästa internationella RSA-möte kommer att hållas i Bologna 2015.

Bilden föreställer en symbol för en medicinsk specialitet. 1. Vad symboliserar bilden? 2. vem skapade den? 3. vilket årtal?

Maziar Mohaddes Per-Erik Johanson

38 Ortopediskt Magasin 3/2013

Ortopedins symbol, det krokiga trädet som rätas upp av en käpp, illustrerar upprätningen av barnets krokiga rygg, från grekiskan Orthos = rak och Paideia = barn. Bilden fanns på omslaget till läkaren Nicolas Andrys bok ”Orthopédie” som publicerades på franska 1741, i engelsk översättning, ”Orthopaedia” , 1743. Rätt svar lämnades av Sten Odenbring, Åhus, Per Sandberg, Västervik, Anders Henricson, Falu lasarett, Vasileios Sarakatsianos, Danderyds Sjukhus samt Marianne Flinck, Sköve. Som får varsin stilig SOF-klocka.

Ny Bildgåta

En 28-årig man sökte i våras på vår akutmottagning på grund av visst känselbortfall och svaghet i ena benet. Han berättade att han nyligen kommit hem till Sverige från Indien där han under en semesterresa råkat ut för en MC-olycka som gett omfattande skador av båda benen. Han hade sträckbehandlats en tid och opererats flera gånger under de närmare tre månader han låg på ett lokalt sjukhus. Han kunde inte närmare redogöra för vilken typ av olycka han drabbats av. I status noterades välläkta ärr på underbenen efter externfixationer och efter korta incisioner. Sensibiliteten var måttligt nedsatt i båda benen och han hade peroneuspares på höger sida. Den unge ortopedjouren ordnade med akut röntgen av benen. Han blev mycket förvånad över det egendomliga röntgenfyndet som inte påminde honom om någon frakturtyp han tidigare sett eller läst om. Patienten kunde heller inte hjälpa honom med en förklaring. I väntan på dokument från det indiska sjukhuset ber vi nu läsekretsen om hjälp att tolka bilden: Vad kan ha inträffat? Vad för operationer har gjorts? Skicka svaret till OM:s redaktion. De läsare som lämnar rätt lösning före 30 november belönas med pris. Anders Wykman

SOFHÖRNAN

r a m m le d e m s g ta e r ö F a r å V Anatomica AB Stora Åvägen 25 436 34 ASKIM Kontakt: Sverker Stomberg sverker.stomberg@anatomica.se www.anatomica.se

Erimed International KB Box 5028 141 05 HUDDINGE Kontakt: Robert Jansheden robert.jansheden@erimed.se www.erimed.se

RSA Biomedical AB Box 7972 907 19 UMEÅ Kontakt: Per Grundström per.grundstrom@rsabiomedical.se www.rsabiomedical.se

Arthrex Sverige AB Hammarby Kaj 16 120 30 STOCKHOLM Kontakt: Johan Karlsson johan.karlsson@arthrex.se www.arthrex.se

Heraeus Medical AB Box 437 191 24 SOLLENTUNA Kontakt: Tomas Stolt tomas.stolt@heraeus.com www.heraeus-medical.com

Sectra Medical Systems AB Teknikringen 20 583 30 LINKÖPING Kontakt: Ulrika Vach Ulrika.vach@sectra.se www.sectra.com

Biomet Orthopaedics AB Box 306 201 23 MALMÖ Kontakt:Anders Hahn anders.hahn@biomet.com www.biomet.com

KARL STORZ ENDOSKOP SVERIGE AB Box 8013 141 08 KUNGENS KURVA Kontakt: Patrik Westergård patrik.westergard@karlstorz.se www.karlstorz.com

Smith & Nephew AB Box 143 431 22 MÖLNDAL Kontakt: Joachim Andersson joachim.andersson@smith-nephew.com www.smith-nephew.com

Boehringer Ingelheim AB Box 47608 117 94 STOCKHOLM Kontakt: Eva Miller eva.miller@boehringer-ingelheim.com www.boehringer-ingelheim.se

Link Sweden AB Box 180 184 22 ÅKERSBERGA Kontakt: Kjell Thor kjell.thor@linksweden.se www.linksweden.se

TOUL Meditech AB Tunbytorpsgatan 31 721 37 VÄSTERÅS Kontakt: Tomas Hansson info@toulmeditech.com www.toulmeditech.com

CeramTec Klippan IJ 414 51 GÖTEBORG Kontakt: Anders Hedlund a.hedlund@ceramtec.se www.ceramtec.com

Linvatec Sweden AB Datavägen 10 D 436 32 ASKIM Kontakt: Maria Hillinge mhillinge@linvatec.com www.linvatec.com

Zimmer Sweden AB Industrivägen 4 433 61 SÄVEDALEN Kontakt: Jan Hultberg jan.hultberg@zimmer.com www.zimmer.com

DePuy Synthes ORTOTECH Korta Gatan 9 Kokbjerg 9 171 54 SOLNA DK-6000 KOLDING Kontakt: Stina Winqvist Kontakt: Karen Amdi info.se@synthes.com ka@ortotech.com www.synthes.com www.ortotech.com

Össur Nordic AB Box 67 751 09 UPPSALA Kontakt: Magnus Lilja mlilja@ossur.com www.ossur.com

OM rättar:

Fel bild införd I förra numret av Ortopediskt Magasin skrev AnnMari Fagerdahl en artikel om undertrycksbehandling. Olyckligtvis visade vi fel vinjettbild. Ortopediskt Magasin beklagar missödet.

Nya medlemmar i SOF Claes Olsén, Göteborg/Mölndal, Kajsa Jonsson, Falun, Cecilia von Knorring, Göteborg/Mölndal, Adrian Amin, Västerås, Elin Swärd, Jönköping, Ali Hamadani, Falun, Stefan Magnusson, Borås/Skene, Therese Bergström, Göteborg/Mölndal, Evelina Landström, Umeå, Santiago Parra, Eskilstuna, Ida Dånmark, Linköping, Cyrus Brodén, Karlstad, John Hutchins, Visby, Erik Widerström, Uppsala

Ann-Mari Fagerdahl.

Ortopediskt Magasin 3/2013 39

Avgående ordföranden Camilla Bergh och tillträdande Marie Leksell i Epiphysens nyinförskaffade soffa, som kommer att bli samlingspunkt framöver.

Epiphysens soffa i centrum under Ortopediveckan 2013 Carl von Linnés budskap - iaktta och var nyfiken - skulle lika gärna kunna vara Epiphysens motto.

rets ortopedivecka i studentstaden Uppsala blev återigen en mycket trevlig och kunskapsrik mötesplats. Ortopediveckan var rik på intressanta diskussioner kollegor emel-

40 Ortopediskt Magasin 3/2013

Av Camilla Bergh lan och ett utmärkt tillfälle att lära känna nya kollegor och utbyta erfarenheter mellan olika kliniker. Årets tema för veckan var ortogeriatrik som veckans värdar lyckades göra högaktuellt och mycket spännande. När benen var

trötta och hjärnan mosig var det ingen som missade en stunds vila i Epiphysens nyligen inköpta SOF-soffa. Denna väl insuttna möbel blev en naturlig knutpunkt för såväl yngre som äldre. Nästa år kanske vi får ha en egen

EPIPHYSEN märkt sig mest under det gångna året avseende klinisk handling inom kirurgiska färdigheter presenterades. Röstdeltagandet var stort och antal nominerade var ännu större. Trots detta var det en kollega till oss som var otvivelaktig vinnare. Vinnaren var Ralph Hasserius, ortopedkliniken, Skånes universitetssjukhus, som tog emot årets handledarpris under stående ovationer. Med dessa ord vill jag tacka alla er som bidrog till att Epiphysens ortopedivecka blev så bra som den blev! Man känner sig glad, inspirerad och har fått nya krafter att arbeta vidare med framtidens specialistutblidning!

Camilla Bergh Ordförande

Marie Leksell Vice ordförande

Faktaruta Duellanterna under årets För och emot, t.v. Peter Ström, Uppsala och Michael Ullman, Göteborg, t.h. Yohan Robinson, Uppsala och Peter Fritzell, Jönköping.

programpunkt: Highlights från SOF-soffan! Alla som inte fick plats i själva soffan kunde följa höjdpunkterna från dagens program via en stor TV-skärm placerad bakom SOF-soffan.

kändes enormt stor. Trots detta fylldes den till brädden.

Årsmöte på m/s Linnéa

Daniel Jerrhag berättade på ett mycket inspirerande, humoristiskt men ändå sakligt sätt om sitt utbyte under ST-tiden i Thailand. Anna Hjort Berggren berättade om projektet ”Ge kniven vidare”. Detta är ett projekt som syftar till att förbättra vår kirurgiska handledning. En intressant diskussion initierades med många bra åsikter och synpunkter.

Traditionsenligt gick Epiphysens årsmöte av stapeln under veckan i den gemytliga miljön ombord på m/s Linnéa af Uppsala. Ett ståtligt fartyg med några år på nacken. Efter en kort välkomstcermoni på kajen startade ordförande mötet med att hälsa alla välkomna medan fartyget sakta gled ner längs Fyrisån. Extra roligt med årets sammankomst var att så många ST-läkare från såväl norr som söder, öst som väst deltog. Ett mål som vi arbetat med det senaste året inom Epiphysen är att vi skulle nå ut till fler ST-läkare ffa tidigt under utbildningen vilket vi i styrelsen upplevde att vi delvis lyckats med. Veckan framskreds i rasande tempo och knappt hade vi hunnit anlända till Uppsala innan det var dags för Epiphysens huvudprogrampunkt under veckan: För och emot. Moderatorn, tillika vår ordförande, kände kalla kårar i kroppen innan starten, eftersom salen

Inspirerande om Thailand

Jämn kamp i För och emot Årets duellanter bjöd på en spektakulär show. Yohan Robinson, Uppsala debatterade mot Peter Fritzell, Jönköping kring instrumenterad/ icke instrumenterad ryggkirurgi. Sakligt, hårt men med en gnutta humor. Peter Fritzell vann över en jämn kamp. Avslutningsvis duellerade Peter Ström,Uppsala och Michael Ullman,Göteborg om syndesmosfixation, rigid eller dynamisk fixation. Segrare ur denna kamp blev Michael Ullman. Röstningen om vilken handledare som ut-

Delar av Epiphysens styrelse samlade i soffan.

Styrelsen för Epiphysen består efter årsmötet av Camilla Bergh, Göteborg, Jesper Kraus-Schmitz, Visby, Fredrik Eklund,Umeå, Björn Hernefalk, Uppsala, Anna Hjort Berggren, Falun, Marie Leksell, Stockholm, Anna Macdowell, Uppsala och Hedvig Örneholm, Malmö. Ny ordförande efter Camilla Bergh blir Marie Leksell, till vardags i Stockholm. Den numera snudd på världsberömda soffan lovade Camilla Bergh på stående fot att ta med till Ortopediveckan 2014 i Helsingborg. Förhoppningsvis klarar den resan. Ryggstödet knirkade betänkligt om man satte sig litet oförsiktigt i den...

Ortopediskt Magasin 3/2013 41

Artikelförfattaren ute i den isländska naturen.

Amputationskonferens på universitetet i Reykjavik Second International Prosthetic Seminar i Reykjavik handlade mycket om aputationer. En av föreläsarna var Anton Johannesson, välkänd svensk ortopedingenjör. Av Christian Anker-Hansen

ag hade förmånen att få delta i Second International Prosthetic Seminar som anordnades av Össur i Reykjavik den 6 och 7 juni. Össur är ett isländskt företag med huvudkontoret i Reykjavik och konferensen ägde rum dels på ett av Reykjaviks universitet och dels på företagets huvudkontor. Össur utvecklar och tillverkar proteser och

42 Ortopediskt Magasin 3/2013

ortoser varför det är naturligt för företaget att ordna denna konferens som riktade sig till såväl läkare, ortopedingenjörer, sjukgymnaster och annan vårdpersonal som arbetar med amputerade. Ungefär 180 deltagare samlades således på Reykjaviks universitet en solig men kylig morgon i juni för att ta del av en heldag med internationella föreläsares kunskap. Personligen uppskattade jag det relativt lilla for-

matet på konferensen vilket gjorde det lätt att ställa frågor och inte minst mingla med föreläsarna i pauserna. Fler äldre än yngre 2050 Kongressen hade arbetsnamnet ”Rehabilitation and prosthetic solutions for the low active user” och fokuserade således på den stora

gruppen äldre som amputeras pga ålderssjukdomar såsom DM och perifer vaskulär sjukdom. Denna åldersgrupp ökar i västvärlden och man predikterar att det kommer finnas fler äldre än yngre människor i världen 2050 berättade Mary Ann Miknevich från Pittsburgh i USA. Kongressens höjdpunkt för mig som traumaortoped var ända att få höra Frank Gottschalk från Dallas i USA när han med stor ödmjukhet pratade om kirurgisk teknik vid transtibial- transfemoral amputation och knäledsexartikulation. Gottschalk betonade vikten av mjukdelsstabilitet och att balansera mjukdelarna för att på bästa sätt forma en stump. Vid transfemoral amputation underströks vikten av att göra myodes med adductor magnus som är den muskel som stabiliserar benet mest; man bör vika den över femurstumpen och göra osteosutur mot lateral sidan av femur. På så sätt undviker man att benet går i abduktion postoperativt. Intressant var också att man i Dallas som förband postoperativt vid alla amputationer använder VAC för att drä-

nera ödem och potentiera läkningen, kanske något att ta efter? Ingen bot för fantomsmärta Ortopedkliniken Kristianstad/Hässleholm har länge visat goda resultat på amputationer och representerades dels av Lotta Nihlen-Hansson som sammanfattade klinikens erfarenheter vid postoperativa sårinfektioner samt av Anton Johannesson som delade med sig av sitt breda kunnande om protesförsörjning. Jan Geertzen från Groningen i Nederländerna gick elegant igenom den kliniska erfarenhet och vetenskap som finns vid fantomsmärta och rådet var att expektera då behandling ej tycks vara bättre än placebo. Inte heller kirurgisk teknik eller postoperativ smärtlindring tycks spela in vid utveckling av fantomsmärta Barnen med på jobbet! Den andra dagen av konferensen ägnades åt olika typer av workshops; gåskola, protesan-

passning eller kirurgisk teknik vid transtibial amputation. Jag hade då den stora glädjen att få assistera Frank Gottschalk när han elegant amputerade ett griskadaver. Efter avslutad konferens bjöd Össur sedan på rundvandring i forskningsavdelningen och fabriken, vilket var mycket uppskattat av alla. Företaget har en mycket generös personalpolicy där de anställda inte bara arbetar i en fantastisk genomtänkt kontorsmiljö utan även har tillgång och uppmuntras till avkoppling såsom golf under arbetstid. De anställda har också möjlighet att ta med sjuka barn till jobbet. Denna typ av personalvård skapar arbetsglädje och bättre prestationer. Jag ser gärna att Össur bjuder in landstingspolitikerna på ett studiebesök! Undertecknad tackar för fantastiskt lärorika och stimulerande dagar på Island. Jag kan rekommendera att delta i nästa konferens som troligen kommer att anordnas om två år igen.

Christian Anker-Hansen

Specialistläkare, traumasektionen, ortopedkliniken SUS, Lund

Ett vinnande koncept Aktiv Ortopedteknik är en framgångsrik företagsgrupp inom ortopedteknisk verksamhet. Vår vision är att vara ledande inom ortopedtekniken i Sverige där våra värdeord; Omtanke, Stolthet och Vilja präglar vårt arbete. Vi vill ge människor med olika funktionshinder en högre livskvalitet med möjlighet till ett aktivt och självständigt liv. Med hög teknisk kompetens och ett heltäckande produktprogram kan vi erbjuda en kostnadseffektiv ortopedteknisk service. Till våra butiker är alla välkomna; med eller utan remiss. Vi ger kvalificerad hjälp vid t.ex. val av skor och fotbäddar för att passa individuella problem. Besök vår hemsida för att läsa mer om oss: www.aktivortopedteknik.se Eskilstuna · Falun · Gävle · Karlstad · Katrineholm · Malmö Nyköping · Uppsala · Västerås · Ängelholm · Östersund

Ortopediskt Magasin 3/2013 43

Oklara ledbesvär kan vara hemokromatos Glöm inte bort diagnosen hemokromatos vid oklara ledbesvär - tidig upptäckt och behandling hindrar uppkomst av levercirrhos. Av Åke Carlsson

ereditär hemokromatos (HH) är en i norra Europa vanlig sjukdom och som orsakas av en mutation i HFE-genen i kromosom nr 6. Man har beräknat att 1 av 200 personer i Sverige har mutationen i homozygot form (C282Y/C282Y). Av dessa drabbas var 20:e person av den allvarliga fenotypen som innebär en ökad absorption av järn från tarmen. Inlagring av stora mängder järn i kroppens organ, framför allt levern blir följden.1 Den betydligt mindre vanliga s.k. sammansatta heterozygotin (C282Y/H63D) kan också leda till hemokromatos. 3500 kända fall i Sverige I Sverige fanns nyligen 3 531 kända fall av klinisk hemokromatos rapporterade till Patientregistret som inlagda på sjukhus eller undersökta på specialist-mottagning.2 Det finns rekommendationer att syskon till patienter med kända hemokromatos skall gentestas, men min erfarenhet är att så inte alltid sker. Då heller inte allmän screening för diagnosen ansetts ekonomiskt försvarbar kommer därför odiagnostiserade patienter att då och då söka på vårdcentraler och ortopedmottagningar p.g.a. allmän trötthet och ledbesvär. Eftersom det finns en enkel och effektiv behandling är det viktigt för ortopeder att uppmärksamma möjligheten av att ledbesvär kan vara orsakade av hemokromatos. Var därför generös med att beställa några enkla blodprov.

Fig 1: Man som vid 59 års ålder opererades med Mobilityprotes i vänster fotled efter att tidigare ha fått en höftprotes på höger sida. ( Fall no 11 i Tabellen)

12 års väntan på rätt diagnos

Kliniska symptom De initiala symptomen är ofta diffusa och utgörs ofta av allmän trötthet. Symptom från MCP-lederna - speciellt från den 2:a och 3:e - samt fotlederna kan dock uppträda tidigt, speciellt hos män, och skall därför utredas med avseende på hemokromatos1 Hos kvinnor

44 Ortopediskt Magasin 3/2013

uppträder symptomen oftast efter klimakteriet. Det finns nu dokumenterat att HH inte bara orsakar smärre ledförändringar eftersom flera studier visat en högre andel ledprotesoperationer jämfört med normalbefolkningen. Elmberg och medarbetare rapporterade ett hazard ratio (HR) på 2.8 (95% CI 2.3-3) för risken att bli höftprotesopererad och HR=2.1, (95% CI, 1.6-2.9) för risken att bli knäprotesopererad. Risken för att behöva bli opererad i fotleden med protes eller artrodes var särskilt stor - HR 10.5(CI 95% 5.7-19.5) - men antalet fall var litet. Samtliga skillnader var signifikanta.2 Sahinbegovic et al 3 fann att ledplastikoperation inte bara var signifikant vanligare och med ett Odds Ratio (OR) på 9.0 (95% CI 4.617.4) hos HH-patienter utan också att ingreppen företogs i yngre ålder och oftare innefattade flera leder. I en case–control studie som företogs med hjälp av självskattande frågeformulär bland 306 HH patienter och 304 kontroller var OR för risken att bli höftopererad 5.3 (95% CI 2.312.1) och för risken att bli knäprotesopererad 5.1 (95% CI 1.1-23.4). För höftproteser är observationen signifikant.4

Fig 2: Högra fotleden på samma patient som i Fig 1.

Fotlederna, som sällan drabbas av primär artros, är sålunda liksom MCP-lederna 2 och 3 ett predilektion ställe för sjukdomsangrepp vid HH, men också höft och/eller knäleder kan sålunda involveras. I en sammanställning av 16 patienter med HH som blivit opererade med total fotledsprotes fann Barg och medarbetare att alla hade artros eller protes i den kontralaterala fotleden. Fem knäleder, 6 höftleder och 2 axlar vara angripna i denna patientgrupp. Alla utom en patient hade förändringar i MCP 2 och 3.5 Jag rapporterade 2009 7 patienter med HH som opererats med total fotledsprotes. Led-

om diagnosen hos sig själv eller anhöriga, beställ då serumjärn, TIBC och serumferritin. Om järnmättnaden är över 55% ( sFe / TIBC x 100) skall patienten remitteras till gastroenterolog alternativt reumatolog för fortsatt utredning. Man kan också välja att själv beställa en mutationsanalys (HFE-test). Visar det sig att patienten är homozygot för C282Y eller heterozygot för kombinationen C282Y/H63D har diagnosen hemokromatos verifierats. Behandling och prognos

Ålder = när första fotleden opererades. P = protes, A = artrodes, OA = artros.

symptomen debuterade vid en genomsnittsålder av 36 år – med den högsta åldern 52 år hos en kvinna och 45 år hos en man. Anmärkningsvärt är att det dröjde i genomsnitt 12 år (1- 22 år) innan man satte rätt diagnos. Sabingovic et al 3 konstaterade att av 199 patienter med HH hade symptomen debuterat vid i medeltal 45 års ålder och med en ”doctors delay” på 10 år. 6 En ”doctors delay” på i genomsnitt 10 år konstaterades också i en annan studie av 2851 patienter med HH.7

Behandlingen av grundsjukdomen är enkel och består av regelbundna blodtappningar som initialt kan ske varje vecka, och sedan ferritinvärdet normaliserats, 3-6 ggr per år. Numera kan patienter fungera som blodgivare. Om sjukdomen upptäcks och behandlas innan leverfunktionen påverkats torde patienterna leva lika länge som de utan sjukdomen. Har patienten redan utvecklat en levercirrhos finns en ökad risk att avlida p.g.a. hepatocellulär cancer.8 Även med rätt diagnos och behandling tycks emellertid ledbesvären inte påverkas eller förhindras. Anledningen är oklar och behandlingen av ledbesvären blir därför symptomatisk. Sammanfattning

Hemokromatospatienter i Svenska Fotledsregistret I det svenska fotledsregistret fanns 1 januari 2013, 16 patienter som blivit opererade antingen med protes eller med artrodes och som har en känd hemokromatos. 6 patienter har opererats i Malmö, 2 vid en annan universitetsklinik och 1 vardera vid 8 andra ortopediska kliniker. Det var 13 män och 3 kvinnor. Så gott som alla uppgav vid intervju att de också hade besvär från andra fotleden och i 10 fall hade även den andra fotleden blivit opererad med protes eller artrodes eller så fanns en röntgenologiskt verifierad artros. Av de 16 patienterna hade 11 dessutom fått minst en höft eller knäled ersatt med en protes. Mer än hälften uppgav problem från händerna. Till dessa 16 patienter kommer ett antal av de drygt 400 patienter som rapporterats ha primär artros men som i själva verket kan ha en hemokromatos.

Fig 3: Kvinna som vid 55 års ålder fick den första av fotlederna ersatt med en protes. (Fall no 6 i Tabellen). Hon har också opererats med bilateral simultan höftplastik. Man ser uttalade förändringar i handloven samt sänkt ledspringa i MCP-lederna och osteofyter radialt. Förändringarna är typiska för hemokromatos.

Åke Carlsson

Diagnostik Diagnosen hemokromatos kan redan vara säkerställd vid bedömningen på ortopedmot-

Det är sannolikt att ett antal av de patienter som undersökts för långvariga besvär från en eller flera stora leder och får diagnosen primär artros i själva verket har en odiagnostiserad hemokromatos. Som ortoped kan man bidra till att ställa rätt diagnos i ett tidigt skede av sjukdomen och därmed förhindra skador på inre organ genom en enkel och effektiv behandling. Jag rekommenderar att man har diagnosen hemokromatos i åtanke under nedanstående omständigheter: a) Svullnad, inskränkt flexion och röntgenologiska förändringar i MCP-lederna – särskilt i MCP 2 och 3. b)”Primär artros” i fotleden med debut före 55-60 års ålder, och speciellt om båda sidor är engagerade. c) Tidigt och bilateralt engagemang av höft och/eller knäleder främst hos män.

tagningen men kan också på grund av de initialt diffusa symptomen ha missats vid tidigare läkarbesök. Om patienten förnekar kännedom

docent, Skånes Universitetssjukhus, Malmö Referenser finns i Ortopediskt Magasins nätupplaga.

Ortopediskt Magasin 3/2013 45

John Charnley - ortoped, ingenjör och tekniskt geni Finns det någon ortoped, ung eller gammal, som inte hört namnet Charnley? Knappast! Vem var då denne Charnley och varför blev han så känd? Följ med till Lancashire i England, till Kairo, till London, till Stockholm, till Manchester och följ spåren efter ett ortopediskt geni. Av Anders Wykman

ohn Charnley föddes 1911 i Burns, en industristad i Lancashire. Hans föräldrar drev en färgaffär där fadern även var behjälplig med medicinska råd och tandutdragning. John växte upp med sin yngre syster Mary i en lugn och skötsam familj. Han hade inga intressen för sport eller idrott, men han visade tidigt ett praktiskt handlag. I unga år byggde han exempelvis en modell av en segelbåt, inte ur en byggsats utan från grunden i trä med små brädor och plankor. Charnley var en flitig skolelev och redan som 18-åring började han sina medicinstudier i Manchester. Som student utmärkte sig Charnley redan från början med sina höga ambitioner och med sin entusiasm. Han fick ett flertal stipendier och han vann många priser under studietiden. 1935 utexaminerades den rekordunge Charnley från den medicinska högskolan och samma år påbörjade han sitt residentskap i Manchester. Under de åren tog han starkt intryck av två av dåtidens stora ortopeder, Harry Platt och Henry Osmond-Clarke. Dessa läromästare bidrog säkert till att Charnley senare sökte sig till ortopedin. En annan händelse som påverkade Charnley starkt var en olycka som drabbade en av hans vänner under en bergsklättring. Charnley var mycket road av att klättra i berg, vilket han ofta gjorde under veckosluten tillsammans med en grupp vänner. Vid ett av dessa tillfällen, i ett otillgängligt bergsområde uppe i Lake District, föll en av deltagarna så illa att han ådrog sig en femurfraktur. Charnley firades ned till den drabbade och kunde spjäla benet så pass att de båda kunde hissas upp till en platå. Nu hade

46 Ortopediskt Magasin 3/2013

natten fallit och det fanns ingen möjlighet att ta sig ned i mörkret. Under natten avled vännen vid hans sida. Denna tragiska episod bidrog säkert till att Charnley framöver kom att intressera sig för frakturer och ortopedi. Mellanöstern Under andra världskriget tjänstgjorde Charnley först vid evakueringen av Dunkirk, sedan i Egypten och Palestina. Vid British General Hospital i Kairo bildades en ortopedisk klinik där Charnley snabbt insåg att det behövdes bättre instrument. Redan 1941 tillverkade han en justerbar ortoshylsa (walking calliper), en bygel till ett sträck och en ny typ av externfixation i den likaledes nyöppnade ortopediska verkstaden. Året efter, medan han fortfarande var verksam i Egypten, blev han färdig specialist i ortopedisk kirurgi. Under krigsåren i Mellanöstern publicerade Charnley två arbeten, dels The two-stage amputation (Br Med Journal 1943) om fördelen med sekundärslutning vid amputationer, dels Fractures of the femoral shaft (Lancet 1944) där han beskriver mekanismerna vid reposition och fixation av femurskaftfrakturer. Tillbaka i Lancaster Under kriget hade Charnley naturligtvis sysslat uteslutande med akut ortopedi. När han nu kom tillbaka till England behövde han få mer erfarenhet av den s.k. kalla ortopedin. Tuberkulos och polio skördade vid den tiden många offer och det var inom detta område Charnley nu fick utveckla sig. Han anställdes som assis-

tent till Harry Platt i Manchester och var dessutom ortopedkonsult vid två andra sjukhus, varav det ena var Wrightington i Wigan. 1951 var han första gången i Sverige. Han presenterade vid det årets SICOT-möte i Stockholm ett arbete om vätska i ländryggsdiskar, en studie som baserades på experiment han utfört hemma i sitt kök! Charnley hade faktiskt också ett liv vid sidan av ortopedin. Han visade tidigt en artistisk begåvning, ritade gärna, både porträtt och tekniska motiv. Han åkte varje år skidor i Schweiz och han var mycket road av bilar. Han körde MG, Sunbeam och med sin Aston Martin roade han sig med att något av de första åren på 50-talet försöka överskrida 100 mph längs Chester Road på söndagsmorgnarna. Han underhöll och lagade givetvis själv sina bilar. Verktyg fanns det gott om i hans verkstad, och redan 1946 köpte han en metallsvarv och en gassvets med vilka han förbättrade och tillverkade instrument. Han besökte en gång ett verkstadsföretag för att köpa en tillsats till svarven. Han ville tillverka metallskruvar. Sådant fanns inte tillgängligt på den öppna marknaden, men han lyckades köpa maskinen, varvid det uppenbarades för den mycket förvånade försäljaren att Charnley inte var ingenjör utan ortopedkirurg. Ortoped och uppfinnare Två ortopediska problem engagerade Charnley vid den här tiden; kompressionsbehandling av frakturer och smörjning och friktion i leder. Det sistnämnda skulle så småningom leda fram till hans utveckling av höftproteser. Han

nen i olika leder, både i djurpreparat och leder från människa och mellan olika material: ben, brosk, metall och omkring 1956 även teflon. Detta plastmaterial var då relativt nytt och användes som glidlager i olika maskiner (så småningom även i stekpannor!). Charnley beskrev materialet som en ”inert” plast och ett artificiellt brosk. Han tillverkade en dubbelcup av teflon och opererade in den hos ett antal patienter. De tidiga resultaten var lyckade, men caputdelen lossnade snabbt från den tapp som formats av lårbenshalsen, vilket enligt Charnley berodde på att blodförsörjningen till den delen stördes. Han övergav därför snart konceptet. Det kom dock i ropet igen som ytersättningar, dels på 70-talet (Wagner, ICLH) och även i våra dagar. Inte heller uppföljarna har kunnat visa alltigenom lyckade resultat. Katastrofen ett faktum

John Charnley.

publicerade flera arbeten om nya instrument, bland annat om en anatomisk pincett, sårhakar för diskbråcksoperation, ett gånghjälpmedel för spastiker, frakturhållartänger, en borrguide för osteotomier m.m. Han förbättrade till och med sårvård genom att använda nylon och porös plast i förbandsmaterialet - en idé han fick från förpackningsindustrin - istället för gummi som dittills använts vid trycksår. En av de böcker Charnley skrev behandlade höftartrodes (Compression arthrodesis, 1953). Fram till slutet av 50-talet var steloperation av stora leder ett vanligt ingrepp vid primär och framförallt sekundär artros. Charnleys metod innebar att man utförde en central luxation av höften och fixerade denna med en kraftig, fjädrande kompressionsskruv. Charnleyprotesen I april 1961 höll BOA, British Orthopaedic Association, möte i Manchester. Då passade Charnley på att visa sitt nyöppnade Centre for Hip Surgery i Wrightington, ett f.d. sanatorium cirka 40 km norr om Manchester. Vid

mötet presenterade han för första gången The Low Friction Arthroplasty using PTFE (teflon). Han hade då opererat 51 patienter med denna metod. Men, låt oss gå tillbaka i tiden; höftprotesens historia började redan 1890 då den tyske kirurgen Thomas Gluck satte in den första protesen. Sedan följde mer än 70 år av experimenterande med olika material (elfenben, guld, glas, bakelit, stål, akrylplast, krom-kobolt) och utformningar och fixationsmetoder. De allra flesta misslyckades, och då vanligen på grund av lossning av komponenterna. Lossningen i sin tur antogs orsakas av friktionen mellan ledkula och -skål. Många patienter med dessa tidiga proteser klagade över att det gnisslade om höften, särskilt när de lutade sig framåt. Det berättas att hustrun till en höftopererad man var så störd av oljudet att hon inte ville vistas i samma rum som maken. Charnley, som fram till omkring 1957 föredrog artrodes som förstahandsmetod vid operation för höftartros, kom nu att intressera sig för friktionen i protesernas glidytor. Han hade redan några år tidigare börjat studera friktio-

Charnley valde nu en annan lösning genom att använda den Mooreprotes som redan fanns som hemiartroplastik på marknaden och ersätta acetabulum med en tefloncup. Cupen hade en tapp i botten vilken passades in i ett borrat centrumhål och därigenom förankrade skålen. Den lossnade ändå varför han för att minimera vridmomentet och därigenom sänka friktionen i leden lät minska ledkulans diameter. Härigenom minskades inte bara friktionsmomentet utan man kunde också ha en betydligt tjockare plast med utrymme för eventuellt framtida slitage. Han minskade kulans diameter från Mooreprotesens 42 mm till 28 mm (1⅛ tum), sedan till 25 mm (1 tum) och slutligen till 22,25 mm (1 tum) vilket sedan behölls framöver. Många av hans kollegor avrådde från dessa små ledkulor med tanke på den högre luxationsrisken, men Charnley stod på sig. Under tre-fyra år använde Charnley tefloncupen på inalles ungefär 300 patienter. Under 1962 gav det materialet förödande effekter. Slitagepartiklarna var i hög grad retande och det bildadas stora granulationsmassor i leden. Patienterna fick ont och man hade till en början ingen förklaring till detta, trots att slitaget syntes på röntgen som en excentricitet mellan kula och skål. Dessa motgångar hade nog kunnat krossa vem som helst, men Charnley tog sitt ansvar och reopererade själv alla patienterna. Hur skulle han lösa problemet med materialet i cupen? Någon gång i maj 1962 erbjöds Charnley prova ett nytt material, polytenplast med hög molkeylvikt, HMWP, High Molecular Weight

Ortopediskt Magasin 3/2013 47

Polyethylene. Plasten kom från ett tyskt företag, Ruhr Chemie, och den hade börjat användas i den engelska textilindustrin som material i vävmaskinernas axellager. Charnley satte upp provbitar av plasten i sin testmaskin. Efter tre veckors nötning dag och natt uppvisade materialet inget synligt slitage. Innan han använde materialet i proteser, opererade han in en bit av det i sitt eget lår. Han upplevde inga obehag av detta, kunde knappt känna att det fanns främmande material i mjukdelarna. Flera slitagetester gjordes varefter cupar tillverkades i det nya materialet. Den första HMWP-cupen opererades in i en patient i november 1962. Nu hade man börjat använda bencement för fixation av både stam och cup. Efter sex månader såg man regelmässigt en uppklarningszon mellan ben och cement i acetabulum. Detta oroade Charnley eftersom han trodde att zonen förebådade lossning. Därför använde han hos hälften av patienterna en ocementerad variant, en plastcup i ett metallskal. Cupen hade en tapp och pressades in i den preparerade acetabulära benbädden så som tefloncuparna fixerats tidigare. Nära 300 av dessa ”press-fit”

cupar sattes in innan serien avslutades av två skäl: dels var resultaten inte så goda som för de cementerade, dels hade de ovan beskrivna zonerna runt de cementerade cuparna inte ökat efter ett år. Det fanns således ingen anledning att sätta zonerna i samband med tidig lossning. Gips och sängläge tre veckor De första HMWP-cuparna tillverkades i sjukhusets biomekaniska verkstad. Det tog cirka 45 minuter att göra en cup, och eftersom antalet operationer stadigt ökade, togs tillverkningen över av Thackrays i Leeds. Detsamma gällde femurproteserna. Vis av sina erfarenheter med teflon-cuparna, var Charnley noga med urvalet av patienter som skulle få den nya protesen. I början kom bara äldre patienter i fråga – på den tiden äldre än 68 år, och endast de som var gravt handikappade av sin artros. Ingreppet gjordes med patienten i ryggläge och med operatören sittande. Trochanter major avlöstes genom osteotomi och leden luxerades ut lateralt. Operationsbenet hängdes över det motsatta

benet så att underbenet hängde ned lodrätt. Mot slutet av ingreppet återfästes trokantern med ståltråd – två cerclage som anbringades på ett standardiserat sätt. Till en början var den postoperativa regimen sträng. Patienten fick en höftgips som omfattade nedre delen av bålen samt det opererade benet. Gipsförbandet skulle sitta i tre veckor och under den tiden var det sängläge som gällde! Gipsningarna avskaffades efter en tid då de inte ansågs vara nödvändiga; postoperativa luxationer tillhörde sällsyntheterna. Fortsättning i denna serie om John Charnley följer i nästa nummer. Då berättas historien om bencementen, om den filtrerade luften i The Green Box och om införandet av Charnleyprotesen i Sverige. Visste du att det i början krävdes ”körkort” för att få köpa och använda proteserna?

Anders Wykman

docent, överläkare, Helsingborgs lasarett Referenser finns i nätupplagan av Ortopediskt Magasin. Tore Dalén

*smith&nephew

How to Do a TKA Onsdag 19/3 - Fredag 21/3 2014 Skåvsjöholm, Åkersberga Smith & Nephew i samarbete med Norrlands Universitetssjukhus Implant Research Unit

Indikationer för knäplastik, hur gör vi, resultat, komplikationer Kursledning: Kjell Nilsson, Norrlands Universitetssjukhus, David Edmundsson, Norrlands Universitetssjukhus, Joakim Bång, Norrlands Universitetssjukhus Föreläsare: Anna Stefánsdóttir, Skånes Universitetssjukhus, Lars Weidenhielm, Karolinska Universitetssjukhuset Kursavgift: 8 900 kr (inkluderar, logi, luncher, middagar samt kursmaterial). Anmälan sker till: Smith&Nephew AB Madeleine Englund, Telefon 031-746 58 37 Fax 031-87 05 31 madeleine.englund@smith-nephew.com Kursen vänder sig till ST-läkare och färdiga specialister i ortopedi med intresse för knäproteskirurgi. Kursen bygger på ett mycket uppskattat koncept från Norrlands Universitetssjukhus med föreläsningar, workshops och fallpresentationer vilket medför mycket interaktivitet mellan föreläsare och deltagarna.

Ortopediskt magasin 2013.indd 1

48 Ortopediskt Magasin 3/2013

2013-09-13 11:27:50

NYHET!

Välkommen Under SOF-dagarna i Uppsala hade vi en tävling för att få fram det bästa namnet till vår nya walker. Maria Boström från Ortopedkliniken i Eskilstuna kom med förslaget Nova-skon som nu har blivit vårt nya namn "NovaWalk" Stort tack och grattis Maria – Ipaden är på väg Ps - läs mer om NovaWalk längre fram i tidningen DS

Tel +46 (0)8 564 441 20 www.jhinova.se Flötviksvägen 17, 165 72 Hässelby Ortopediskt Magasin 3/2013 49

In memoriam:

Tore Dalén - ortoped både i Australien och i Norrland Tore Dalén dog nyligen efter en tids sjukdom. Han var en av de tongivande svenska ortopederna. Tore föddes i Överkalix, där hans far var distriktsveterinär, och växte upp i Nordmaling där han sedan skaffade en älskad sommarstuga i Bredvik.

Av Ulrica Bergström, David Edmundsson, Kjell Nilsson och Olle Svensson

ore blev Norrlandskusten nästan trogen; efter läkarexamen i Umeå börjande han arbeta vid Vanföreanstalten i Härnösand. (Vanför betydde rörelsehindrad och Härnösand hade en av rikets fyra enheter.) Tore var med om den dynamiska tid då den moderna ortopedin utvecklades och flyttade därför till den nya ortopedkliniken i Sundsvall där han blev specialist. Därefter startade han upp ortopedisektionen inom kirurgkliniken i Örnsköldsvik och flyttade sedan till Umeå för att 1998 försvara sin avhandling om återanvändning av patientens eget blod vid knäprotesoperationer. 2012 återvände han till Sundsvall som lektor i ortopedi och arbetade hårt och framgångsrikt för regionaliseringen av läkarutbildningen i Norrland. Han brann verkligen för undervisning - if you think that education is expensive, try ignorance! Tore hade en smittsam entusiasm och månade outtröttligt om ortopediundervisning för alla personalkategorier, och tog särskilt hand om underläkarna. Drivande kraft bakom praktisk kurs Tore var också en av de drivande bakom en praktiskt inriktad kurs i knäproteskirurgi: Do’s and dont’s in total knee arthroplasty. Kursen blev en enorm framgång och det senaste decenniet har över 300 svenska och norska ortopeder gått kursen, som hölls i Riksgränsen tills någon kom på att det är synnerligen olämpligt att organisera kurser i närheten av skidbackar. Ett annat herkuliskt storverk var PRISS, (Protes Relaterade Infektioner Ska Stoppas). Infektioner vid ledproteser är förödande för patienten. PRISS initierades framsynt nog av

50 Ortopediskt Magasin 3/2013

Patientförsäkringen-LÖF. Konceptet är genialt. Genom att engagera de professionella föreningarna - alla yrkesgrupper som är engagerade i vården - mobiliseras en enorm kraft, en styrka som Socialstyrelsen, SKL och sjukhusledningar inte ens kan drömma om. En annan av framgångsfaktorerna är att man inte pekar finger. PRISS gick istället ut på att inventera vilka rutiner man har för att minska risken för sjukhussjuka - rökstopp, hygienrutiner, antibiotika behandling m.m. - och också hur man säkerställer att rutinerna följs. Tore och Patientförsäkringen lyckades med konststycket att få med alla enheter som opererade ledproteser! Vinkunskaperna utvecklades i Australien Tore Daléns nekrolog vore ofullständig om man inte nämnde oenologin: Tores smaklökar

och näsa gav honom nära nog ett fullständigt gehör. Speciellt gouterade han varmväders viner. En tvåårig sejour vid Flinders Medical Centre i Adelaide, Australien, gav tillfälle till ingående fältstudier på ort och ställe. En av hans favoriter var The Dead Arm, vilket inte är så dramatiskt som det låter. Det är en Shiraz från McLaren Vale där rankorna drabbats av en svampsjukdom som gör att vissa stammar dör, men i gengäld blir vinet osedvanligt smakrikt. Down under, vid Flinders University, arbetade Tore som professor och chef för traumatologin och blev erbjuden att stanna - vilket sannerligen inte är lätt i det protektionistiska Australien - men hemlängtan till Norrland blev honom slutligen övermäktig. Han var dock en kosmopolit med ett mycket starkt internationellt patos. Han hade ett stort intresse av krigs- och katastrofmedicin. Tjänstgöringar i Gaza, Philadelphia och som deltagare i den svenska utryckningen vid tsunamin i Thailand gav honom en bred utblick och ett starkt engagemang. Tore var en skicklig administratör och föreningsmänniska som under många år satt i Svensk ortopedisk förenings styrelse och arbetsgrupper i olika positioner, inte minst som kassör. Vi minns honom - hans etos, entusiasm, engagemang och energi - med sorg och tacksamhet. Han efterlämnar hustrun Ulla, två söner och en växande skara barnbarn. För norrlandsortopedin och Svensk ortopedisk förening.

Ulrica Bergström David Edmundsson Kjell Nilsson Olle Svensson

Tjat, tjat, tjat... Vi drar våra önskemål om hur vi vill ha material till Ortopediskt Magasin ännu en gång. Alltså: text levereras som ett Worddokument. Bilder levereras separat som bilder - JPG, TIFF eller annat bildformat. Bilder levereras inte inklippta i Power Point eller Word. Om vi får allt material på ovanstående sätt förkortas produktionstiden avsevärt.

Redaktionen

Allt som fungerade bra gjorde vi lite bättre. Resten tog vi bort. Goda behandlingsresultat - Rullsula ger ett naturligt steg - Pneumatisk kompression - Låg vikt – låg belastning Perfekt passform - Tre luftkammare varav två fylls separat - Flexibelt ytterhölje - Fyra fixeringsband

P.S. Läs gärna igenom manus innan du lämnar! Korrekturet är inte avsett som underlag för att revidera texten.

Höftrevision: Teori och praktik Skåvsjöholm 2-4/4 2014 • Specialister i ortopedi med intresse för höftproteskirurgi och god vana att ope rera primär höftprotes som nu önskar gå vidare mot revisionskirurgi. • Mer erfarna proteskirurger som vill få en praktisk och teoretisk uppdatering. • Mer information och anmälan annika.kling-osterlund@karolinska.se • Kursen utgår från Karolinska Universitetssjukhuset i samarbete med Link Sweden AB. • Kursledare professor Per Wretenberg och professor Lars Weidenhielm.

Fokus på komfort - CoolMax-foder, tvättbart - Tunn värmeavledande stödstrumpa - Löstagbar tå - extra iläggskuddar

Ortopediskt Magasin 3/2013 51 Tel +46 (0)8 564 441 20 www.jhinova.se Flötviksvägen 17 165 72 Hässelby

Artrosskolor billig hjälp mot smärta 700 000-800 000 beräknas lida av artros, ett samlingsnamn för sviktade ledfunktion som är förenat med varierande grad av smärta. Artros kan vara ärftligt eller komma smygande med stigande ålder. Över hälften av alla 70-åringar drabbas förr eller senare av artros.

ill övervägande del kan orsakerna hänföras till biomekaniska faktorer som ofta kan sökas i vår livsstil där vi rör oss allt mindre och ökar allt mer i vikt. Att elitidrottare ofta drabbas av artros hänger samman med de stora påfrestningar som leder och brosk utsätts för, men är ett kapitel för sig. Betydligt allvarligare för framtiden är den snabba viktökningen bland barn och ungdomar. –Det är en tickande bomb som kommer att belasta vården om 20-30 år om inget görs för att förhindra utvecklingen, säger Leif Dahlberg, professor i ortopedi vid Skånes Universitetssjukhus i Lund. Han är en av landets främsta experter på artros och har i över 25 år bedrivit forskning om brosk -och ledproblem. Han säger till Ortopediskt Magasin att mycket handlar om att ge patienten rätt behandling vid rätt tidpunkt. Vilka ska vi operera och när? – Cirka 15 procent av alla som lider av artros har så svåra besvär att de måste opereras. Där erbjudersjukvården i de flesta fall adekvat och bra hjälp vanligen i form av en protesoperation som ger patienten samma livskvalitet som de i samma ålder som inte har protes. Det stora problemet är de resterade 85 procenten – över en halv miljon, som har smärta och lider, men inte så mycket att de behöver opereras. – Där är vården inte lika lyckosam och framför allt erbjuder man inte likvärdig hjälp över hela landet, säger han. Artrosskolor minskar lidandet

–Tack vare s.k. artrosskolor kan patienter slippa lida i onödan och undvika dyra och

52 Ortopediskt Magasin 3/2013

Av Börje Ohlsson

Artrosskolor ger mycket för pengarna, menar ortopediprofessor Leif Dalhberg i Lund.

riskfyllda operationer på tveksam indikation. Leif Dahlberg var med om att dra igång den här verksamheten för fem år sedan och är en ivrig förespråkare för fler artrosskolor i landet. Han säger att det är en behandling där sjukvården, förenklat sagt, får mycket för pengarna. År 2001 gjordes den hittills enda stora studien av samhällets totala kostnader för artros. De beräknades till drygt 12 miljarder, där de direkta kostnaderna beräknades till 2 miljarder medan de indirekta kostnaderna, bl a sjukskrivningar, uppgick till hela 10 miljarder. Risken för sjukskrivning är dubbelt så stor för den som drabbas av artros i knät jämfört med befolkningen i övrigt. Till det kommer en dramatisk högre risk för sjukpension. Att gå i en artrosskola kostar 1500 kronor per patient. – Artrosskolor är med andra ord ett prisvärt vårdalternativ, säger Leif Dahlberg. Artrosskolor drivs och leds framförallt av

sjukgymnaster och bygger på att patienterna får information och aktiveras. Sjukgymnasten leder rörelse -och balansträning några pass i veckan. I teamet ingår ibland arbetsterapeuter och dietister som ger kostråd. Det mesta sker i grupp vilket gör att man får träffa andra i samma situation, vilket stärker självkänslan. Hörnpelarna i verksamheten är övervakad träning, information och kontroll på kroppsvikten. –Till det kommer också den stora fördelen av bättre livskvalitet, inte bara beroende på att artrosbesvären minskar utan att träningen också minskar besvär som hänger ihop med det metabola syndromet, säger Leif Dahlberg. Det var år 2008 som Socialstyrelsen utfärdade nya riktlinjer för behandling av rörelsesjukdomar. Som en följd av detta skapades BOA-registret. (Bättre omhändertagande av patienter med artros) som ett samarbetsprojekt mellan Västra Götalandsregion, region

Skåne, landstingen i Värmland och Västerbotten. Projektet finansierades med pengar från Försäkringskassan och landstingsmiljarden. Med detta i ryggen reste sjukgymnasten, Carina Thorstenson och ortopeden Göran Garellick, Göteborg, land och rike runt och undervisade sjukgymnaster i hur man startar artrosskolor och skapade register. Idag finns mer än 300 artrosskolor i landet och många landsting har anslutit sig sedan starten. Ett viktigt vapen i kampen mot artros är just BOAregistret där angelägna variabler matas in. Idag finns uppgifter om runt 20 000 patienter registrerade, en siffra som ökar raskt för varje år. Men nyckel till det hela är hur väl man lyckas etablera artrosskolor över hela landet. Sämst i Stockholm Bäst på artrosskolor är man i Jämtlands län, där alla artrospatienter enligt BOA-registret har tillgång till artrosskola. Sämst är man i Stockholm, där bara var tionde patient erbjuds den här hjälpen. I en artikel i Svenska Dagbladet (9 september 2013) förnekar Bengt Haglund, enhetschef vid hälso-och sjukvårdsförvaltningen, att det här är något problem. Han säger att han inte fått några signaler om att det skulle finnas brist på artrosskolor. I Stockholm verkar också ersättningsreglerna vid sjukgymnastbesök lägga hinder i vägen för utvecklingen av artrosskolor. Enligt BOAregistret finns en begränsning av hur många gånger man får besöka sjukgymnast under ett år. Leif Dahlberg beklagar att stockholmarna inte verkar ha upptäckt de stora fördelarna med artrosskolor. Som slutkläm tillägger han att det är gott och väl att ortopederna är positiva till artrosskolor, men att det är främst en angelägenhet för primärvården. – Det är ju distriktsläkarna och sjukgymnasterna där som först stöter på patienter med onda knän och höfter som ska dra igång artrosskolor. Vi inom den specialiserade verksamheten borde egentligen bara ta hand operationsfallen. Tyvärr är svensk sjukvård dålig på prevention, att få uppslutning kring förebyggande hälsovård är svårt. Av BOA-registret framgår det att mycket få av de som opererats mot artros har träffat någon sjukgymnast innan operation, trots att sjukgymnasten har en nyckelroll i kampen mot artros.

Börje Ohlsson

redaktör Ortopediskt Magasin

Kom till Läkarstämman och diskutera fortbildning! Den senaste månaden har jag upplevt flera gräns överskridande möten som väckt frågor vilka starkt kan kopplas till Svenska Läkaresällskapets verksamhet – centralt och i sektionerna.

Av Filippa Nyberg

et första mötet var när jag hade förmånen att delta i SOF:s styrelsemöte på Arlanda nyligen. En av många frågor som diskuterades var specialitetsövergripande ämnen inom fortbildning för specialister. Grundläggande läkemedelskunskap, handledarutbildning och ortogeriatrik var exempel vi diskuterade. Rökstopp inför operation nämndes förstås som en fråga där ortopeder visat vägen för andra specialiteter. Dock är det långt kvar innan råd om rökstopp ses som en självklar del i hela hälso- och sjukvården Kofi Annan efterlyste mer förebyggande arbete Nästa var ett seminarium med Kofi Annan och Jan Eliasson i Uppsala, där de fick svara på om de kunde ha gjort på ett annat sätt. Mycket engagerat svarade båda att de hade önskat ett mer förebyggande arbete. I de olika katastrofala konflikter de båda upplevt – i Sudan, Irak, och Afghanistan – har under många år tecknen funnits och FN har kommit in i ett sent skede då lidande och död för många är ett faktum. Om man tidigare hade inlett en dialog mellan vitt skilda synsätt, kunde många låsningar undvikits. Som läkare kan vi se paralleller och vi har alla upplevt vikten av att samla flera specialistkompetenser runt en patient. I händelseanalyser vid Lex Maria syns ofta att säkerhetsbarriärer passerats innan skadan skett. Den danske professorn inom patientsäkerhet, Eric Hollnagel, framför att det är mer konstruktivt att studera hur vi gör när vi gör rätt, än att analysera avvikelser som är rådande. Specialitetsövergripande frågor får forum Läkares fortbildning inom specialitetsövergripande frågor behöver ett forum. Det har Svenska Läkaresällskapet tagit fasta på i planeringen av årets medicinska Riksstämma. Den äger rum i Stockholms city 5-6 december. Programmet är framtaget av SLS:s sektioner och ska vara ett komplement, inte alternativ, till sektionernas egna årsmöten och veckor. Samtalets betydelse för att öka förståelse mellan synsätt och förebygga konflikt och skada, är lätt att förbise i en tid då snabba klipp, twitter och bilder sköljer över oss. Så ger oss både samtalet mellan Kofi Annan och Jan Eliasson och frukostmötet med styrelsen, exempel på hur läkare kan arbeta för att i slutänden bidra till en bättre hälso- och sjukvård. Jag hoppas att vi ses på medicinska Riksstämman! FOTNOT: Filippa Nyberg är ny VD för Svenska Läkaresällskapet. Närmast kommer hon från en tjänst som chefläkare vid Akademiska sjukhuset i Uppsala och har lång erfarenhet av olika ledar- och chefsuppdrag i hälso- och sjukvården.  Hon har även ett internationellt engagemang och brinner för globala hälsofrågor.

Ortopediskt Magasin 3/2013 53

Fredrik Isaksson med hela familjen i Auckland.

Shoulder fellowship på Nya Zeeland Som nybliven specialist inom ortopedi har man många valmöjligheter. Det är en trevlig känsla, men man lämnas i ett tomrum. Vad ska jag göra nu? Efter att ha scannat nätet efter möjligheter att arbeta down under fick jag ett erbjudande till ett shoulder fellowship på North Shore Hospital i Auckland.

et är bra att vara ute i god tid, eftersom pappersexercisen tar minst ett år. Vi åkte från Sveriges försommar och landade i deras vinter. Vädret är väldigt växlande, ofta sol och regn samma dag. Som fellow placeras man med en consultant (överläkare) inom sin subspecialitet. Många consultants arbetar både privat och offentligt för att balansera möjligheten mellan att tjäna mycket pengar och samtidig ha möjligheten till större kirurgi och trauma. Som fellow förväntas det att man deltar i projekt och forskning. Med rätt tajming fick jag följa med på axelföreningens årsmöte som hölls i Queenstown

54 Ortopediskt Magasin 3/2013

Av Fredrik Isaksson på sydön. Staden är omgiven av höga snöbeklädda berg och möjligheter till utförsåkning är inte långt borta. När jag väl kommit in i vardagen, med rutiner och hittat runt i korridorer och datasystem är det en ganska behaglig vardag med full fokus på ortopedi. Utöver ett fåtal dagar, kvällar och helger som akutoperatör, tillåts jag fokusera fullt på armbågar och axlar. Som tur är lever Nya Zeeländarna ett mycket aktivt liv och sporten rugby gör att man som axelintresserad har fullt upp med massor av posttraumatiska instabilitetsproblem, frakturer och förslitningar. Attityden hos rugbyspelarna är

bästa stabiliseringen med detsamma, annars blir det lång rehabilitering, en trolig reluxation och ytterligare en operation senare. Därför jag har nu opererat fler Latarjet och distala bicepsrupturer än vad jag sett under min ortopediska karriär i Sverige. Överläkarna förutsätter att underläkarna är väl pålästa, kan patienten, litteratur kring operationen, anatomi och ingreppets snittföring, annars får man i värsta fall inte vara med på salen. Osvenskt men nyttigt. Privat görs en stor del av den artroskopiska kirurgin med polikliniska ingrepp som rotatorcuff rupturer, artroskopiska bankart, bi-

cepstenodeser, SLAP-lesioner mm. En dag i veckan får jag följa med till ett privatsjukhus för att assistera och hjälpa till med operationer. Stor skillnad i effektivitet, 6-8 ingrepp beroende på dess storlek. Trevligt med kontrast och möjligheten att få inblick i olika världar. Genomgång av misstag en gång i veckan

DROPPFOT? I ToeOFF-Familjen finns dynamiska lösningar för alla åldrar och behov! Fr. v. Dr Richmond (senior registrar), Consultant Mr Poon och jag.

En typisk vecka: måndag och tisdag oftast primära, halvakuta eller revisionsoperationer av axel- eller armbågsproteser på North Shore hospital. Onsdagar är det mottagning. Torsdagar operation på en privatklinik, min favorit, jag får se en massa olika ingrepp utförda med stor finess. Fredagar erbjuds undervisning på morgonen. Överläkarna turas om att presentera en artikel eller ett case inom sin subspecialitet och en gång per kvartal presenteras operationsstatistik och komplikationer. Var ortoped får möjlighet att förklara och ge förslag till orsak och förbättring för att undvika framtida misstag. Det ger ofta underlag till en bra diskussion i en öppen miljö. Resterande del av fredagarna är vikta åt forskning. En kväll i veckan är jag operationsjour och får ta hand om en fot- eller höftledsfraktur som inte hunnits med under dagen. AO-principer och instrumenten är samma som hemma.

SUPPORT FOR BETTER LIFE!

Slips obligatoriskt På Nya Zeeland opererar ortopeden! De har ett strikt PAL system, där varje consultant tar hand om sin patient fullt ut. Ronderna avverkas med slips och med en rad underläkare hängandes i hasorna. House officern är en underläkare, utan någon specifik ortopedisk träning, som ordnar med allt på avdelningen efter ronden. Detta gör att ortopeden kan vara och är mer närvarande på sal. Som operatör lägger man alltid upp och steriltvättar patienterna. Narkosläkaren är på sal och är väldigt aktiv. Vederbörande söver, väcker och ordnar med smärtlindring före och efter operation, samt ansvarar för antibiotika och trombosprofylax behandling. En annan mycket positiv del av vår resa är familjens upplevelser. Mina barn, 6 och 8 år, går i Takapuna primary school och har fått vänner och lär sig successivt att prata engelska. Skolan erbjuder extra aktiviteter som schack, fotboll och ”vattenpolo” i skolans egen pool. Utflykter varje helg

Kontakta oss för mer information om ToeOFF® Familjens produktsortiment!

På helgerna försöker vi alltid åka på utflykter. Vulkaner, böljande landskap, snöbeklädda berg till västkustens svarta stränder, öar, snorkling och vingårdar upplevdes. Vi har köpt en bil och försöker komma ut och se en massa. Populationen är multinationell, mycket vänliga och tillmötesgående, och vi har träffat många trevliga nya vänner. Min uppmaning till dig är att söka ett fellowship innan rutinen hemma tar överhand. Det är en fantastisk möjlighet att utvecklas både yrkesmässigt och privat i en annorlunda miljö.

Kundsupport 042 - 25 27 01 kundsupport@camp.se www.camp.se

Fredrik Isaksson

Specialistläkare, Hallands Sjukhus, Halmstad

OM_ToeOFF_Familjen.indd 1

Ortopediskt Magasin 3/2013 55

2013-09-18 08:53:04

Replik om Toradol och LIA Jag har med intresse tagit del av artiklarna i LT samt OM angående de potentiella riskerna med Toradoladministrering vid Lokal InfiltrationsAnalgesi (LIA). Då jag är den som introducerat och även givit namn till LIA- konceptet kan några kommentarer vara på sin plats.

et kirurgiska traumat frisätter en kaskad av prostaglandiner som i sin tur utlöser smärtsamma nervimpulser i all traumatiserad vävnad. NSAID (Non Steroid Anti Inflammatory Drug) är potenta prostaglandinhämmare, men för att kunna uppnå effekt behöver ämnet penetrera till, och generera effekt i vävnadsområdet där smärtan utlöses. Ges NSAID oralt, intramuskulärt eller intravenöst krävs en blodkoncentration hög nog för att ämnet ska kunna diffundera till den traumatiserade vävnaden. Anledningen till att Toradol ingår i infiltrationsblandningen är att preparatet ger effekt i omedelbar anslutning till de frisatta smärtgenererande produkterna. Toradol är nämligen det enda NSAID som har direktverkan vid lokal infiltration, övriga NSAID behöver passera levern innan den prostaglandinhämmande effekten utlöses. Samma biverkningsprofil Toradol har dock samma biverkningsprofil som andra NSAID och ska självklart inte användas där kontraindikationer eller ökade risker finns. Till dessa hör överkänslighet mot ASA och NSAID, blödningsbenägenhet och ulcus i anamnesen men fr.a. krävs försiktighet vid kardio-vaskulär sjukdom och njurproblem. Detta finns klart angivet i rutinerna för LIA- konceptet och är en absolut förutsättning för dess optimala och patientsäkra användande. Enl FASS bör inte Toradol ges till patienter med måttlig till svår njurinsufficiens. Men man rekommenderar samtidigt att patienter med nedsatt njurfunktion kan ges Toradol upp till en maxdos på 60 mg/dygn! Jag har varit betydligt mer restriktiv än så och rekommenderar att Toradol och samtliga NSAID/ COX

56 Ortopediskt Magasin 3/2013

Av Tord Röstlund

Lokal infiltrationsanestesi (LIA) – inte riskfritt Användningen av lokal infiltrationsanestesi (LIA) vid ortopedisk kirurgi har ökat kraftigt sedan introduktionen i Sverige för c:a 5 år sedan. Många ortopediska kliniker har idag LIA som rutinmetod vid höft- och knäplastiker. Vi har i tidigare studier visat den goda smärtlindrande effekten av LIA men vill med denna artikel belysa att metoden ibland måste användas med försiktighet då de systemiska koncentrationerna av givna läkemedel blir högre än man tidigare vetat om.

Av Fatin Affas, Carl-Olav Stiller och Per Wretenberg

en analgetiska effekten av LIA är god, mobilisering efter operation underlättas [1, 2, 3 ] och riskerna har ansetts vara små. Vi har i en nyligen publicerad artikel [4] dock visat att plasma Utsnitt av artikeln i Ortopediskt koncentrationen av ketorolac (Toradol®, Ro- Magasin che) vid knäartroplastik blir oväntat höga (Figur 1). I en motsvarande studie för LIA vid höftartroplastik (ännu ej publicerad) har vi du uppmätt ännu högre koncentrationer av ketorolac (Figur 2). Koncentrationerna blir i nivå med de man får vid intravenös administrering. Vi presenterar två äldre patienter som utvecklade postoperativ akut njursvikt efter LIA med ketorolac (Toradol®, Roche) och ropivacain (Narop®, AstraZeneca) i samband med artroplastik.

2/13.

satt urinproduktion med endast 200 ml, trots adekvat vätsketillförsel. En trefaldig ökning av kreatininkoncentrationen i plasma noterades dag 2, njurkonsult tillkallas och ställer diagnosen akut njursvikt. Ketorolac i LIA bedöms vara den utlösande orsaken då någon annan tydlig förklaring inte finns. Njursvisktsbehandling insätts i första hand med intravenös furosemid och balanserat vätskeintag. Dag 5 var trots detta kreatinin koncentrationen fem gånger högre än ingångsvärdet och kalium i plasma ökar från 3,9 till 5,1 mmol/L. Dessutom noterades en viktökning på 3 kg under dag 4. Ingen långvarig eller djup hypotoni föreligger under vårdtillfället. Patienten återhämtar sig i detta fall relativt snabbt och 2 veckor efter inkomsten har värdena normaliserats. Det är dock uppenbart att patienten drabbats av en allvarlig komplikation som kunde lett till kroniska njurproblem.

R Kerr (utgiven 2012 av Informa Healthcare. Boken täcker alla aspekter av LIA–konceptet, är fascinerande läsning och kan varmt rekommenderas.) I studien, som jag själv är indirekt involverad i, jämförs två grupper av patienter efter tillförsel av 30 mg Toradol (sid 41). Den ena gruppen får Toradol lokalt infiltrativt i samEn 89-årig kvinna med hypertoni, som behandlas med angiotensinreceptorblockerare Fallbeskrivning 2 den andra band med UKA, TKA samt THA, Ska inte användas vid hjärt- och och tiazid, inkommer akut med ambulans med gruppen i.m. i deltoideus enligt administrenjursjukdom En 80-årig man inkommer för operation med smärta i i vänster höft efter att ha ramlat unknäplastik. Han bor med hustru i lägenhet och der en bussresa. Det finns inga tecken på andra ringsrekommendation från tillverkaren. Man klarar sig bra utan hemtjänst. Han erhöll 1997 skador. Vid inkomsten är hon vaken, oriente- Fig. 1 (överst) och fig. 2. en mekanisk aortaklaff på grund av aortainropivacain (2 mg/ml), 1 ml ketorolac ochockså kardiopulmonellt opåverkad. Rönt- 100 ml på finner en betydligt lägre serumkoncentration Detradstår i konceptbeskrivningen www. gen visar en dislocerad collum femoris fraktur (30 mg/ml) och 5 ml epinephrine (0.1 mg/ sufficiens och är sedan dess waranbehandlad. vid den lokalaI samband infiltrationen enl LIA–koncepinternetmdicin.se, somenligt jagvårdproär författare till, atti snittytorna. med klaffoperationen debut av ett ml) som infiltreras Den perovänster sida och hon planeras perativa blödningen uppgår till 550 ml och epilepsiliknande tillstånd. Han har förmaksgram för cementerad halvplastik. tet (se fig). NSAID ej ska användas vid hjärtoch njurPatienten opereras samma dag i spinalanes- inga peroperativa komplikationer uppstår. Det flimmer, lindrig hjärtsvikt och pacemaker segrund av bradyarytmi men andra postoperativa en ned- dan 2004 på tesi. I samband med studie operationenjag ges LIA Intramuskulär administrering av inga 30 mg sjukdom. Den därmedrefererar till rö-dygnet noterades rande serumkoncentratiorna av Toradol finns Toradol är av företaget rekommenderad stan54 Ortopediskt Magasin 2/2013 presenterad i boken ’Local Infiltration Anal- dardbehandling vid akuta smärttillstånd och gesi–a technique to improve outcomes after postoperativ smärta och är godkänd i Austrahip, knee or lumbar spine surgery’ av Dennis lien, USA såväl som i Sverige, men ger i stuII-hämmare rutinmässigt uteslutes från blandningen såväl som den fortsatta behandlingen vid minsta misstanke om hjärt –såväl som njurproblem. Detta framgår klart i våra PM och är ett budskap jag framför i alla sammanhang när jag introducerar eller föreläser om tekniken. Fallbeskrivning 1

dien flera gånger högre serumkoncentration jämfört med den lokala administreringen. Det är detta jag refererar till när jag beskriver serumkoncentrationen som relativt sett låg vid LIA- administrering, värdena skiljer sig dock inte nämnvärt från artikelförfattarnas men beskrivs i andra enheter. Viktigt att också notera, att mitt påstående att denna Toradolkoncentration torde sakna klinisk betydelse nämns i stycket om NSAID som adjuvant smärtlindring, och enbart åsyftar potentiell inverkan av Toradol på beninläkning vid cementfria proteskoncept! I en annan studie refererad i boken (sid 42) har man jämfört njurfunktionen pre- respektive postoperativt hos över 1400 patienter i en prospektiv studie under åren 2006 -12 för att utröna eventuell negativ effekt av NSAID givet i samband med höft –och knäplastiker. Vi vet att njurpåverkan av antiflogistika avspeglas i förändrade kalium – såväl som kreatininvärden. I den aktuella studien fann man att ca 80 % av dessa värden sjönk postop, ca 20% steg något. Förändringarna överlag måttliga, och sannolikt att hänföra till hemodilution /hemokoncentration relaterad till i.v. vätsketerapi. I ett fall noterades måttlig och övergående njurpåverkan. Den kliniska erfarenheten av LIA–konceptet från Australien med drygt 3000 följda pat har inte visat komplikationer där allvarlig biverkan av Toradol eller övriga använda NSAID har misstänkts eller påvisats. Sen jag startade LIA-konceptet våren 2001 har tekniken fått stor spridning, inte enbart i Skandianvien utan även i andra Europeiska länder. Har sålunda använts på ett mycket stort antal patienter, och förutom de 2 fall som här beskrivs har inte heller jag fått indikationer på grava njurkomplikationer där behandlingen med Toradol misstänkts ligga bakom. Missvisande rubrik Jag kan tycka att titeln i artikeln som författarna skrivit är lite missvisande. Det är inte LIA– konceptet i sig som är det aktuella problemet. I stället rör det sig om en sannolik, om än inte bevisad, biverkan till ett NSAID preparat hos anamnestiskt två njurfriska personer. I båda fallen hade patienterna med största sannolikhet utvecklat njurinsufficiens oavsett preparat, med ekvipotent dos, och administreringssätt. I det första fallet ser jag inte hur det hela skulle kunnat undvikas då patienten var anamnes-

tiskt njurfrisk och någon kontraindikation för att ge NSAID inte förelåg. Ska man dra en logisk konsekvens av detta ska vi ju i så fall inte ge NSAID över huvud taget. I det andra fallet förelåg inte heller någon njursvikt preoperativt. Analogt med förra fallet fanns därför inte anledning att utesluta Toradol. Däremot förelåg enligt artikeln hjärtsvikt, och av den anledningen hade jag inte gett denna patient vare sig NSAID eller COX II-hämmare. Däremot vet vi att risken att utveckla njurinsufficiens i samband med tillförsel av NSAID ökar påtagligt om dehydrering och låg diures föreligger, i synnerhet hos äldre patienter. Man kan fråga sig om detta kan ha spelat roll i de här båda relaterade fallen, åtminstone anges att dehydrering förelåg hos den ena patienten. Vinst måste vägas mot risk Alla kirurgiska och medicinska behandlingsformer innebär en risk. I FASS är listan med biverkningar och kontraindikationer långt längre än listan på indikationer för samtliga NSAID. Vi tvingas alltid väga vinst mot risk med insatt behandling i vår verksamhet. Anledningen för mig att söka andra behandlingsvägar för våra protespatienter var tidigare förhärskande behandlingsrutiner med otillräcklig smärtlindring, höga morfindoser med därav följande biverkningar, långsam mobilisering och inte sällan vårdtider på 10-14 dagar. Komplikationer av olika typ var frekventa. Implementeringen av LIA konceptet med fokus på effektiv smärtlindring, minskad morfinkonsumtion, omedelbar mobilisering till självständighet och tidig hemgång hos en preoperativt informerad, delaktig och motiverad patient har kommit att på ett avgörande sätt

ändra synsätt på handläggning av protesopererade patienter. Utveckling av detta i olika program ses, såsom Rapid Recovery, och kommer säkert att följas av andra varianter. Men själva grundfilosofin i LIA–konceptet kommer att leva kvar. Självklart ska vi dock ständigt utvärdera och granska våra metoder. Jag tycker det är utmärkt att den potentiella risken med Toradol i sammanhanget påtalas, även om denna biverkan är känd och restriktioner för dess användande redan ingår i metodbeskrivningen. I den årliga uppdateringen av artikeln på www. internetmedicin.se kommer jag dock att korrigera texten något för att ytterligare understryka detta. Håller helt med författarna om att den extra dosen Toradol i påfyllnadskatetern vid knäplastiker kan undvaras. Använder numera enbart Ropivacain, även Adrenalin kan undvaras då preparatet inte förlänger durationen av den givna lokalanestetikadosen. Vid höftplastiker använder vi inte längre kateter för postoperativ smärtlindring, enbart LIA peroperativt. Slutligen ytterligare ett förtydligande. Konceptet erbjuder analgesi, inte anestesi som artikelförfattarna anger.

Tord Röstlund

Bitr verksamhetschef, Ort. kliniken, Hallands Sjukhus

Ortopediskt Magasin 3/2013 57

i n -

spalten

Fotleder väntar Malleolus för ortopeder i hyllorna på Systemet.

n god regel för den som är mån om att få en välsmakande dryck i glaset, är att undvika vin som säljs i lustiga och fantasifullt formade flaskor. En annan gammal regel är att undvika flaskor med allehanda djur på etiketten, som grodor och fasaner. Det lysande undantaget utgörs av de lejon och noshörningar som pryder flaskorna från La Spinetta, en modern vinproducent i Piemonte i nordvästra Italien. Noshörningen avbildades under tidigt 1500-tal av Albrecht Dürer, och påminner i stilen lite om en anatomiplansch av äldre snitt. Vinhuset har varit en av föregångarna i moderniseringen av vintillverkningen i området, vilket inneburit friskare, fruktigare viner på druvorna Nebbiolo (Barolo, Barbaresco och den enklare Langhe Nebbiolo från yngre stockar), samt riktigt bra vin på den gamla traditionella druvsorten Barbera. Intressant är att tills bara för ett par decennier sedan användes Barbera nästan uteslutande till enkla bordsviner. Alla tog för givet att druvan inte kunde prestera bättre. Men så började några kvalitetsmedvetna producenter, bl a La Spinetta, att ifrågasätta denna sanning. Gamla stockar valdes ut, man minskade skördeuttaget vilket ger bättre must i de druvor som skördas, och man tillämpade modern vinfieringsteknik, bl a med rostfria tankar för jäsningen. Resultatet blev Barberaviner som världen aldrig tidigare skådat – härligt fruktiga med karaktär, kraftfulla och lagringsbara. Vill man prova finns Langhe Nebbiolo (nr 99430) från lyckade året 2010 att köpa för 189

58 Ortopediskt Magasin 3/2013

kr och passar förstås perfekt till höstens kött och vilt, gärna med mycket svamp och kanske en risotto. Den fruktigare och helt annorlunda Ca di Pian Barbera d’Asti 2009 (nr 73926) kostar 179 kr, från beställningssortimentet. En avslipad ortoped Är man inför hösten istället ute efter en flaska med lite ortopedisk touch och anknytning, kanske Malleolus 2009 (nr 75283) kan vara ett gott val. Visserligen 295 kr men succén kring bordet känns given. Kraftfullt och intensivt, med temperament, och en viss kärvhet av de ändå avrundade tanninerna. Balanserat. Blir dessutom bara bättre med åren, kanterna slipas av och karaktären blir rundare och mjukare. Kort sagt ett vin med typiskt ortopediska egenskaper! Oemotståndligt. Malleolus är ett spanskt vin från Emilio Moro Bodegas i distriktet Ribera del Duero. Det är beläget något sydost om det mer välkända Rioja, centralt i norra Spanien, och utgör en del av Spaniens centralplatå. Det betyder vingårdar på 750-1000 m ö.h., rejält högt i vinsammanhang alltså. Vinodlingarna utgörs till 85% av druvan Tempranillo, eller Tinto Fino som den synonymt kallas i Spanien. I Ribera del Duero har man odlat mestadels enkelt vin i hundratals år, och ingen insåg områdets stora potential. Visst fanns det undantag: Här ligger t ex den berömda vingården Vega Sicilia som i mitten av 1800-talet började plantera Bordeaux-druvorna Cabernet Sauvignon,

Merlot och Malbec vid sidan av Tinto Fino. Dess vin fick snabbt ett mycket gott anseende som står sig än idag. Det var dock först i slutet av 1970-talet som kvaliteten på områdets viner började förbättras på bred front, och utvecklingen sedan dess har varit strålande. Idag räknas Ribera del Duero som ett av de allra främsta distrikten i Spanien. Lägg alltså det namnet på minnet! Ordet malleolus är som bekant latin och betyder ”liten hammare”, men är i Ribera del Duero även benämningen på en liten vingård. Med tanke på den ortopediska betydelsen kan man tänka att vinet skulle vara fottrampat, men så är det nog inte. Man använder 100% Tinto Fino, och efter krossning får skalen vara kvar i 28 dagar. Därefter tappas vinet på franska ekfat och får vila och utvecklas i 18 månader innan buteljering. För närvarande står ett femtiotal fotleder på systembolagets hyllor och väntar på ortopedsverige. Frågan är hur länge.

Henrik Johnard

överläkare, Uddevalla sjukhus

h van

® +V COPAL G

c o m yc

R e v i si o n s c e

Det självklara valet vid revision

e d g e nt a mi

cin

COPAL® – produktlinjen för all revisionsplastik Allt från samma leverantör: COPAL® G+V – revisionscement med gentamicin och vancomycin att användas vid konstaterad MRSA/MRSE infektion COPAL® G+C – dubbelt skydd och säkerhet vid revisioner i ett eller två steg COPAL® spacem – specialcementen för framställning av temporära platshållare (spacer) Heraeus Medical AB · Box 437 · 191 24 Sollentuna · Sverige · www.heraeus-medical.com

Ortopediskt Magasin 3/2013 59

Advancing the Future of Minimally Invasive and Orthopaedic Surgery.

Together.

FLUID MANAGEMENT SYSTEM

24k Pump ®

with True Intra-articular Pressure-Sensing (TIPS)

High performance pump includes custom functions and flexible features.

Independent pressure and flow controls help keep joints clear of debris even at lower pressure settings, while an independent rotor control allows operation as a simple inflow-only pump or complete arthroscopic fluid management system. The fully autoclavable multifunction remote provides complete control of the pump.

ERGO™

HANDPIECE

EcoFlow®

DAY-USE TUBING

10k® PUMP

Other products in the FLUID MANAGEMENT SYSTEM

Learn more about these and other innovations. Linvatec Sweden AB . Datavägen 10d, S-436 32 Askim . CALL +46 (0)31 337 90 30 FAX +46 (0)31 337 90 31 CLICK Linvatec.com

60 Ortopediskt Magasin 3/2013

SUPPLEMENT Litteraturhänvisningar som inte finns redovisade i papperstidningen. Oklara ledbesvär kan vara hemokromatos, sid. 44: 1. Stål P och Hultcrantz R: Heriditär hemokromatos – en vanlig genetisk sjukdom.Läkartidningen 2012; 46:20972099 2. Maria Elmberg, Rolf Hultcrantz, Julia F Simard , Åke Carlsson, Johan Askling. Increased risk of arthropathies and joint replacement surgery in patients with genetic hemochromatosis. A study of 3,531 patients and their 11,794 first-degree relatives Arthritis Care and Research 2013; In pres. 2012 Nov 8. doi: 10.1002/acr.21883. [Epub ahead of print] 3.Sahinbegovic E, Dallos, T, Aigner E, Axmann R, MD,Engelbrecht M,a Schöniger-Hekele M, KaronitschT, Farkas M, Karger T, Willeit J, Stölzel U, Keyßer G, Datz C, Kiechl S, Schett G, Zwerina J. Hereditary Hemochromatosis as a Risk Factor for Joint Replacement Surgery. Am J Med 2010;123: 659-62 4. Richette P, Ottaviani S, Vicaut E, Bardin T. Musculoskeletal Complications of Hereditary Hemochromatosis: A Case-Control Study. The Journal of Rheumatology 2010;37(10):2145–2150. 5. Barg A, Elsner A, Hefti D, Hintermann B. Total Ankle Arthroplasty in Patients with Hereditary Hemochromato sis. Clin Orthop 2011; 469: 1427-1435 6. Åke Carlsson: Hereditary hemochromatosis: a neglected diagnosis in orthopedics. A series of 7 patients with ankle arthritis, and a review of the literature. Acta Orthop 2009; 80: 371–374 7 McDonell SM, preston BL, Jewell SA et al A Survey of 2851 patients with hemochromatosis: symptoms and response to treatment. Am J Med 1999;106:619-624 8. Maria Elmberg, Rolf Hultcrantz, Anders Ekbom … Cancer risk inpatients with heriditary hemochromatosis and in their first-degree relatives.Gastroenterology 2003;125:1733-41

Charney, sid. 46: 1. John Charnley: Acrylic cement in orthopaedic surgery. Livingstone 1970 2. J Older: A tribute to Sir John Charnley. Clin Orthop 1986; 211, 23-29 3. William Waugh: John Charnley. The man and the hip. Springer 1990 Lokal infiltrationsanestesi, sid 54:

Ortopediskt Magasin 3/2013 61

62 Ortopediskt Magasin 3/2013