Guías de manejo del hipertiroidismo y otras
causas de tirotoxicosis. ATA/AACE. 2011 Sesión clínica: 6/11/12 Beatriz González Aguilera Francisco Morales García
Puntos a tratar: A) Diferencia entre tirotoxicosis-hipertiroidismo y
evaluación inicial ante una tirotoxicosis. Causas.
B) Manejo del hipertiroidismo por EG:
Manejo de los ATD y de las reacciones adversas. I131: Preparación, administración y seguimiento. Cirugía. Procedimiento y cuidados postoperatorios. C) Manejo del hipertiroidismo abierto en el AT y BMNT.
- I131. Cirugía. Tratamiento de la enfermedad persistente/recurrente tras cirugía y tras I131.
D) ¿Cuándo tratar el hipertiroidismo subclínico?
- Endpoints que determinan eficacia de la terapia para HS E). Manejo del hipertiroidismo en pacientes con
oftalmopatía de Graves.
F) .Hipertiroidismo en gestación. Papel de los TRAb. G) Tiroiditis postparto. H) Tiroiditis inducida por amiodarona.
GUÍA. Niveles de recomendación. Fortaleza de la recomendación Grado 1: Fuerte recomendación. Se puede
aplicar a la mayoría de pacientes.
Grado 2: débil recomendación. Puede no ser
apropiado dependiendo del paciente y su contexto.
Calidad de evidencia:
+ baja calidad. ++ moderada.+++ alta calidad
de evidencia.
A) Tirotoxicosis vs hipertiroidismo Tirotoxicosis:
- Estado clínico que resulta de un exceso de acción de hormona tiroidea (HT) en los tejidos periféricos debido a la presencia de altos niveles tisulares de HT.
Hipertiroidismo (hpt):
- Forma de tirotoxicosis.
- El exceso de acción periférica de HT es debido a una síntesis y secreción de HT por el tiroides inapropiadamente alta: + Factores tróficos: TSH, TRAb, BHCG.
+ Activación constitutiva
¿Existe una tirotoxicosis? Evaluación inicial Cribado: clínica y bioquímica Etiología : Medir TSH, T4L, T3L
si síntomas no claros de EG gammagrafía Si nodularidad Eco 1/++0
BB si tirotoxicosis sintomática, FC>90 lpm ó Enf CV 1/+00
Considerar BB en todo paciente con tirotoxicosis sintomática 1/+00
Causas de tirotoxicosis TIROTOXICOSIS CON N Ó ELEVADA CAPTACIÓN DE I131 GD TA ó TMNG Tumor trofoblástico
Adenoma productor de TSH Resistencia a hormona tiroidea TIROTOXICOSIS CON NULA CAPTACIÓN DE I131 Tiroiditis silente Tiroiditis inducida por amiodarona Tiroiditis subaguda Tirotoxicosis iatrogénica/ facticia
Struma ovarii Tiroiditis aguda Metástasis de Ca folicular tiroides
B). Manejo del hipertiroidismo Abierto de la EG
Pacientes con hipertiroidismo (hpt) abierto de
la EG deben ser tratados con: ATD, I 131, o Cirugía. 1/++0 I131 •Definitivo control de hipertiroidismo • Evita la cirugía y efectos adversos ATDs. • Relativas cifras bajas de necesidad de tto sustitutivo de por vida. •Potencial empeoramiento de GO.
ATDs • Posibilidad de remisión y evitar cirugía, I131 y tto sustitutivo de por vida • Relativas cifras bajas de efectos 2ºs con ATDs. • Necesidad de monitorización continua y posiblidad de
recurrencia
CIRUGÍA: •Definitivo control de HT •Evita exposición a radiactividad y efectos 2ºs de ATDs •Relativa baja cifra de riesgo quirúrgico y necesidad de HT de por vida.
OPCIONES DE TRATAMIENTO: A favor de :
I131: Mujeres que planeen embarazo en el futuro; si riesgo quirúrgico elevado; previa irradiación ó Iqx tiroidea; si ATDs contraindic; no cirujanos expertos. ATDs: Si alta prob. remisión; ancianos comorbilidades ó esperanza vida limitada; previa irradiación ó Iqx cervical; si niños en domicilio; moderada-severa GO; no cirujanos expertos.
Cirugía: Síntomas compresivos, bocio grande; sospecha malignidad, moderada-severa GO, coexiste HiperPTH ó nodulos hipofx, mujeres planificando embarazo en 4-6 meses
Contraindicaciones a : I131: Embarazo, lactancia,
ca tiroides ( sospecha), planificación gestación en < 4-6 meses.
ATDs: Reacción mayor
adversa a ATDs.
Cirugía: Comorbilidades a
Iqx ( Ca, enf CV. Embarazo (1er y 3er trimestre).
Los ATD como terapia inicial de la EG. Monitorización y reacciones adversas. MMI en todo paciente excepto ( PTU): 1er trimestre gestación, reacciones menores a MMI y tormenta tiroidea 1/++0 • Si fiebre o faringitis: recuento diferencial de leucocitos. No recomendable monitorizar recuento de leucocitos. 1/+00. • Si PTU y rash, ictericia, coluria o acolia, dolor articular, dolor abdominal, anorexia, náuseas: valorar función hepática y la integridad hepatocelular. • Antes de iniciar ATD realizar perfil hepático y hemograma. 2/+00 • Suspender la medicación y llamar al médico si síntomas sugestivos de agranulocitosis o lesión hepática. 1/+00
Manejo de las reacciones alérgicas a los ATD Reacciones cutáneas menores (hasta el 5% ):
Antihistamínicos, sin necesidad de suspender tto. Si persisten, suspender los ATD y cambiar al I 131 o cirugía, o bien otro ATD.
Reacciones alérgicas serias: no ATD alternativos. 1/+00
Duración de la terapia con ATD en la EG • Tto durante 12-18 meses; reducir dosis y suspender si TSH normal al cabo de ese período. 1/+++ • Medir niveles de TRAb antes de suspender( ayuda a predicción de tasa de remisión). 2/+00 • Si no remite el hpt después de un curso completo de metimazol , considerar I 131 o tiroidectomía. 2/+00 • Tratamiento con bajas dosis de MMI durante periodos superiores a 12-18 meses, en pacientes que prefieren esta estrategia. 2/+00
I-131. Preparación y administración.
B-bloqueantes, si riesgo de empeoramiento del hpt tras I 131( muy sintomáticos, T4l 2-3 >N) . 1/+00 Pretratamiento con MMI antes del I 131, si riesgo de empeoramiento del hpt, muy sintomáticos, con T4l 2-3 veces >N. 2/+00
Dentro de las 48 h antes del I 131 en mujer en edad fértil: test de embarazo, verificando un resultado - . 1/+00 Suficiente radiación en dosis única (10-15 mCi) para volver al paciente hipotiroideo. 1/++0
Seguimiento tras el I 131 en la EG Cuando el hpt persiste después de 6 meses de la dosis de I 131, o si mínima respuesta 3 meses después, retratamiento con I131. 2/+00
Seguimiento tras I131 A los 1-2 meses del tratamiento con I 131, determinación de la T4l y T3T. Si sigue el hpt, continuar con la monitorización continua a intervalos de 4-6 semanas. 1/+00.
Tiroidectomía en la EG. Preparación de los pacientes Si posible, alcanzar el eutiroidismo con MMI previo a la cirugía
1/+00
BB y yoduro potásico, en el preoperatorio inmediato en circunstancias excepcionales: - No posible volver al paciente eutiroideo antes de la tiroidectomía. - Necesidad de la tiroidectomía es urgente. - El paciente es alérgico a los ATD.
1/+00
El cirujano y el anestesista deberían ser expertos. 1/+00
Procedimiento quirúrgico en la EG Si cirugía como terapia primaria para
la EG: tiroidectomía casi total o total. 1/++0
El paciente debería ser referido a un
cirujano tiroideo de dilatada experiencia. 1/++0
Cuidados postoperatorios Medir niveles de Ca y PTH intacta,
administrando suplementos de Ca y Calcitriol. 2/+00.
Suspender ATDs en momento de
tiroidectomía, y los BB tras la cirugía. 1/+00
Tras tiroidectomía: tratamiento con LT4
(1-1,7 ug/kg), midiendo la TSH sérica 6-8 semanas tras la intervención. 1/+00
C) Manejo del hipertirodismo abierto en el AT y BMNT Los pacientes con hpt abierto por un
Bocio Multinodular Tóxico (BMNT), o un Adenoma Tóxico (AT) serán tratados mediante I 131 o tiroidectomía. En ocasiones, el tratamiento a largo plazo con bajas dosis de MMI puede ser apropiado. 2/++0
Evaluación previa a I131, tratamiento y seguimiento. Suiciente radiación en una única dosis para aliviar el hpt. 1/++0
Nódulos fríos en gamma o con características ecograf.icas sospechosas deben manejarse según guías de nódulos tiroideos en eutiroideos. 1/++0
A los 1-2 meses después. de I 131: valorar T4l, T3T y TSH. Repetir c/ 1-2 meses hasta estabilidad. Después, anualmente. 1/+00
Procedimiento quirúrgico y elección del cirujano en el AT y BMNT Antes de IQx, conseguir eutiroidismo con
MMI, con o sin BB. 1/+00
En el BMNT debe hacerse una tiroidectomía casi
total o total. 1/++0
Para el AT, debe practicarse una lobectomía
ipsilateral, o una istmectomía si el adenoma está en el istmo. 1/++0
Tratamiento del hipertiroidismo persistente o recurrente
Si el hipertiroidismo persiste más allá
de 6 meses después de la terapia con I 131, retratamiento con I 131. 2/+00
El retratamiento de un hipertirodismo
persistente o recurrente, después de una cirugía inadecuada para el AT o el BMNT, debe llevarse a cabo con I 131. 1/+00
¿Hay un papel para los ATD en el AT o BMNT? Evitar la terapia con ATD a largo
plazo, excepto en ancianos o limitada esperanza de vida que puedan ser monitorizados regularmente, y en los que prefieren esta opción. 2/+00
D )¿Cuándo tratar el HS? Si TSH persistentemente < 0,1 uU/ml (repetida a
los 3-6 meses, para descartar una Tiroiditis transitoria) deberiamos tratar a : todos los individuos > ó = 65 años, mujeres postmenopáusicas; cardiopatía ( ó FR cardíacos) u osteoporosis; y si hay síntomas de hpt. 2/++0
Si TSH persistentemente < LN, pero > ó = 0,1
uU/ml considerar tratar a : individuos > ó = 65 años, y en pacientes con cardiopatía o con síntomas de hipertiroidismo. 2/+00.
¿Cómo tratar el HS?
El tratamiento debe basarse en la
etiología del HS, siguiendo los mismos principios que lo descrito para el tratamiento del hipertiroidismo abierto. 1/+00
End-points que determinan la efectividad de la terapia para el HS Controversia tratamiento de SH. Panel de expertos determinaron evidencia del
beneficio en ancianos en base a incremento de incidencia de FA y alteraciones esqueleto y cardíacas con TSH suprimida
No estudios controlados que demuestren que el
tratamiento prevenga FA o disminuya mortalidad.
Varios estudios demuestran estabilización/mejora de
densidad mineral ósea en mujeres postmenopáusicas.
Otros estudios no controlados: mejora de síntomas
hipertiroideos.
E) 驴C贸mo debe manejarse el hipertiroidismo en pacientes con OG?
ACTIVIDAD
F1. Valoraci贸n de la actividad y severidad de la enfermedad Clinical Activity Score ( CAS)
GO is considered active in patients with CAS>=3
SEVERIDAD
F .Valoración de la actividad y severidad de la enfermedad
ÑLLll
PREVENCIÓN DE OG En pacientes hpt con OG
el eutiroidismo debe alcanzarse pronto y mantenerse 1/++0
En EG sin OG y no
fumadores, la terapia con I 131 sin esteroides concurrentes es una opción terapéutica aceptable. 1/++0
Aconsejar a pacientes con
OG el abandono tabáquico. 1/++0.
EG CON OG INACTIVA En pacientes con
E.Graves, y OG inactiva el I 131, sin concurrencia de corticoides, es una opción igualmente aceptable que el MMI o la tiroidectomía. 2/++0
EG CON OG LEVE ACTIVA Si no FR para el deterioro de
131,
enfermedad ocular tanto I el MMI, y la tiroidectomía son opciones terapéuticas aceptables. 1/++0
Si I131 e debe dar un
tratamiento concurrente con corticoides. 2/++0
Si fumadores u otros factores
de riesgo para la OG y escogen el I 131, deben recibir corticoides concurrentemente. 1/++0
EG CON OG MODERADA-SEVERA Si E. Graves y OG
moderada-severa : MMI o cirugía. 1/+00
F.Hipertiroidismo en gestación. El diagnóstico debería realizarse midiendo niveles de
TSH, T4T y T3T x1,5 LN en no embarazadas ó T3L /T4L . 1/+00.
ATD como tratamiento debido a GD. PTU en primer
trimestre. MMII después del 1er trimestre. 1/+00.
Usar la menor dosis de ATD necesaria para mantener
LT4 en límite alto de la N para gestación y TSH suprimida. 1/+00.
Cuando tiroidectomía necesaria: realizar en 2º
trimestre. 1/+00.
El papel de TRAb en gestación TRAb deberían determinarse si la etiología de
hipertiroidismo es incierta. 1/+00.
Medir niveles de TRAb a las 22-26 sem. Con vista
a decisiones sobre monitorización fetal. 1/+00 ¿En quienes?
EG tratada previamente con I131
EG con previa tiroidectomía EG diagnosticada durante embarazo ó previa a él , tomando ATD
G.Tiroiditis postparto: En mujeres con tirotoxicosis después del parto
hay que distinguir entre GD y tiroiditis postparto. 1/+00.
En tirotoxicosis sintomática postparto el uso de
BB está recomendado. 1/+00.
H. Tirotoxicosis inducida por Amiodarona (TIA) Monitorizar h. tiroideas antes, 1 y 3 m. de iniciar
tto , y c/3-6 m después. 2/+00
Sugerimos distinguir entre : tirotoxicosis por
Amiodarona tipo I (inducida por yodo) de la tipo 2 (tiroiditis). 1/+00
La decisión de suspender amiodarona será
individualizada , consultando al cardiólogo, en base a la presencia o ausencia de una alternativa efectiva de tto antiarrítmico. 1/+00
H. Tirotoxicosis inducida por Amiodarona El MMI, en TIA 1, y corticoides, en TIA 2 hasta
estabilización (eutiroidismo con el MMI, generalmente conseguido, en 3-6 meses; y con la Prednisona, en 2-4 semanas). 1/+00
Combinación de ATD y corticoides en pacientes
con TIA abierta que no responden a la terapia única y/o el tipo de enfermedad no pueda determinarse. 1/+00.
Si no respuesta a MMI y corticoides:
Tiroidectomía. 1/+00
FELICIDADES DOCTOR!!