SÍNDROME DE POEMS Beatriz González Aguilera. Domingo Acosta Delgado. UGEN: Endocrinología y Nutrición.
Índice Caso clínico ¿Qué es el síndrome de POEMS?
Patofisiología Criterios de diagnóstico. Endocrinopatía y síndrome de POEMS. Curso natural y pronóstico.
Caso clínico
Mujer de 63 años que consulta por acorchamiento y pérdida de fuerza en miembros inferiores. AP: HTA; G6P5A1. DG controlada con dieta en 2 embarazos. DM tipo 2 posterior, de>20 años de evolución en tratamiento con ADOS con buen control hasta Enero de 2012, sin repercusión macro o microvascular conocida. Nunca patología tiroidea. Menopausia a los 45 años. Reglas regulares previamente. Tto actual: nevibolol 5 mg, candesartán/HCTZ, AAS, metformina 850 mg 1/24h, furosemida , insulina Mix 25 44-32-42. EA: En Agosto 2012 es remitida a endocrino por mal control de su DM . Múltiples visitas a HDD ( inicio de insulinización). Requiere ajustes continuos de insulinoterapia , con necesidades crecientes y glucemias > 2 g/dl. Niega transgresiones dietéticas. Asocia pérdida de 9 Kg de peso en 10 meses sin otra sintomatología adicional En septiembre aqueja de sensación de acorchamiento de inicio en extremidades inferiores con progresión a brazos y pérdida de fuerza hasta incapacitar la deambulación.
AUTOEVALUACIÓN: ¿ Qué pensáis? A) Puede tratarse de una polineuropatía diabética y deberíamos optimizar el control glucémico e instaurar tratamiento con pregabalina a bajas dosis. B) Es poco probable la polineuropatía diabética pues predomina el componente motor.
C) Podría tratarse de una polineuropatía diabética pero se ha de establecer un diagnóstico diferencial ( de exclusión) y remitir al especialista en Neurología.
… ingresa en planta de MI para estudio. Exploración:
BEG.COC. BHyP. TA 125/71.
ACR y ABD sin hallazgos. Ausencia de adenopatías. No edemas en M. inferiores. No acantosis nigricans. Hipertricosis en brazos. No bocio. No galactorrea. Ausencia de defectos campimétricos. Expl Neurológica: Funciones superiores conservadas. Pares craneales normales. Miembros superiores: parestesias hasta 1/3 proximal de ambos brazos y fuerza conservada. Miembros inferiores: parestesias hasta muslos simétricas de inicio distal. Pérdida de fuerza en ambos miembros inferiores: 2/5 en MID y 3/5 en MII flexora y extensora; principalmente distal. Sensibilidad dolorosa, propioceptiva y vibratoria conservada. Reflejos: rotulianos y bicipitales bilaterales abolidos. Cutáneo plantar: flexor bilateral
Pruebas complementarias:
En analítica destaca: glucosa 326 mg/dl. Resto de bioquímica ( Na, K, Cr, urea, Ca, P, Prot totales normales). Hormonas tiroideas normales. Perfil hepático normal. Péptido C 1,76 ng/ml. EUA negativa. Perfil lipídico con TG 370 mg/dl. HDL y LDL en objetivos. HbA1c 8,3% Inmunoglobulinas en suero ( Gammapatía monoclonal IgG1) y en orina: aumento de banda lambda total y libre. B2 microglobulina elevada. Estudio Electrofisiológico: Signos de neuropatía grave de predominio motor, con claro componente axonal, concordante con polineuropatía inflamatoria aguda. RM columna: Lesión expansiva en sacro. TC toracoabdominal: Lesión osteolítica en sacro, sugestiva de plasmocitoma ( menos probable metástasis o cordoma). LCR: Disociación albúmino-citológica( Células 2. Prot 1,5 g/dl) Biopsia de médula ósea: 1% de células plasmáticas de fenotipo normal policlonal.
DM tipo 2 de mal control metabólico y polineuropatía sensitivo-motora simétrica distal
Podría tratarse de una polineuropatía diabética pero repasemos …
Polineuropatía diabética
55% DM 1 y 25% DM 2. Síntomas sensitivos y autonómicos son más pronunciados que los motores. Evolución insidiosa y progresiva: parestesias comienzas en pies y ascienden por piernas. Posteriormente afectan a manos. Distribución guante-calcetín. Electrofisiología : datos mixtos pérdida axónica y desmielinización supeditada a la longitud.
Áreas de incertidumbre: Hallazgo de masa osteolítica sacra. Gammapatía monoclonal con elevación de
cadenas lambda en orina. Datos no concordantes con polineuropatía diabética : aparición aislada, brusca, sin otras complicaciones microvasculares y predominio motor de la neuropatía. …Se realiza el diagnóstico diferencial:
Polineuropatía Diabética Sensitivo-motora distal
Síndrome de Guillain-Barré
Polineuropatía crónica inflamatoria desmielinizante
Síndrome Paraneoplásico
•Síntomas de aparición anterior a la propia neoplasia. •Evolución rápida. Ciclos de recidivaremisión •Pérdida axónica y desmielinización •No mejora hasta tratamiento antineoplásico
Pensar en gammapatías monoclonales (mieloma, macroglobulinemia Waldenstrom, linfomas células B…) o en POEMS (polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, mieloma, skin).
¿Qué es el síndrome de POEMS? P olineuropathy O rganomegaly
E ndocrinopathy M onoclonal protein S kin changes
Síndrome de POEMS. ¿Qué es? Raro trastorno sistémico paraneoplásico, secundario a una discrasia de células plasmáticas. Prevalencia muy baja. Más descrito en
población japonesa. Más frecuente en hombres (63%). Edad promedio 51 años. La manifestación clínica más frecuente es una polineuropatía sensitivo-motora.
Patofisiología Causa desconocida Sobreproducción crónica de citoquinas y
agentes pro-inflamatorios ( VEGF) con microangiopatía, edema, aumento de permeabilidad vascular, neovascularización. Aumento de IL-1ß, TNF-α, IL-6. Elevación de metaloproteinasas.
Criterios de diagnóstico Criterios mayores ( ambos requeridos): Polineuropatía
Proliferación monoclonal de células plasmáticas ( lambda) Otros criterios mayores ( uno requerido):
Lesiones óseas escleróticas Síndrome Castleman
Elevados niveles de VEGF
Criterios de diagnóstico Criterios menores ( uno requerido): Organomegalia ( esplenomegalia, hepatomegalia,
*
linfadenopatía) Aumento de vol. extravascular ( edema, ascitis, derrame pleural) Endocrinopatía ( adrenal, tiroidea, gonadal, paratiroidea, pancreática) Cambios en la piel ( hiperpigmentación, hipertricosis, plétora, acrocianosis, flushing..) Papiledema Trombocitosis/policitemia
Se excluyen diabetes o hipotiroidismo por ser patologías comunes en la población general.
Endocrinopatía en POEMS
Se encuentra en ≈69% pacientes. Patogénesis desconocida. Pocos trabajos realizados y escasamente estudiada. Ausencia de anticuerpos circulantes. Glándulas endocrinas normales en autopsia. La disfunción glandular parece ser funcional más que por daño estructural No recuperación espontánea ( sólo descrito 1 caso). Desórdenes endocrinos: hipogonadismo (79%), hipocorticismo (67%, hipotirodismo(58%), hiperPRL (29%), hipocalcemia (27%). * Spontaneous Recovery of Adrenal Insufficiency in POEMS Syndrome Medscape J Med. 2009; 11(1): 21
Hallazgos estudios Clínica Mayo: Base de datos 1960-2006: 160 pacientes con POEMS de los
cuales: 64 con evaluación endocrina completa. 54 (84%) tuvieron una endocrinopatía reconocida. Hipogonadismo fue la anomalía más común. 79% de hombres : disfunción eréctil y niveles bajos de testosterona (4/28). Mujeres: amenorrea. Hipotiroidismo en 28 pacientes. Anormalidades en metabolismo glucosa 48%. 27% hipocalcemia. Insuficiencia adrenal en 6 de los 9 pacientes testados. 54% evidencia de múltiples endocrinopatías en los 4 ejes.
* Endocrinopathy in POEMS syndrome: the Mayo Clinic experience Mayo Clin Proceedings .2007 Jul;82(7):836-42.
Curso natural y pronóstico Curso crónico. Supervivencia estimada de 14 años. Bajos niveles de VEGF son predictores de mejor respuesta a la terapia. Progresión de neuropatía periférica hasta la muerte ( causas más frecuentes: bronconeumonía y anasarca). Pronóstico no relacionado con número de criterios menores presentes al diagnóstico. Curso clínico variable en función de la efectividad de la terapia de la discrasia sanguínea.
Curso natural y pronóstico No hay gold estándar para el tratamiento del síndrome y no hay ensayos controlados aleatorizados en la literatura . 75% tienen alguna respuesta a la terapia. Varias modalidades tratamiento: RT,QT,
transplante autólogo de células plasmáticas.
Nuestra paciente… Es diagnosticada de síndrome de POEMS ( polineuropatía, plasmocitoma sacro, hipertricosis, organomegalia. DM*) Durante la hospitalización: altos requerimientos de insulina. Se ha completado estudio hormonal ( PRL, TSH, PTH, FSH, LH, GH, cortisol) siendo éste normal Se inicia tratamiento con ciclofosfamida y esteroides, así como transplante autólogo posterior (22/01). Expectantes ante la evolución de su diabetes y las manifestaciones de su enfermedad.
Para llevar a casa… Polineuropatía, incluso en DM de larga evolución, requiere un diagnóstico diferencial. El diagnóstico de polineuropatía diabética
requiere: - Presencia de diabetes. - Ausencia de otras causas de neuropatía.