Paciente con déficit hormonal múltiple: Manejo Clínico Antonio J Martínez Ortega María Natividad García Hernández
Caso clínico • Mujer de 66 años que ingresa en MI por cuadro de insuficiencia cardiaca congestiva
• ANTECEDENTES DE INTERÉS:
▫ Cardiopatia en FA cronica conocida desde hace años, valvulopatia mitroaortica. No DM ni HTA. Sigue revisiones periodicas en Cardilogia. Disnea a moderados esfuerzos. ▫ Última ecocardio 2011: VI no dilatado con hipertrofia de predominio ínferoseptal (24 mm). Septum 8 mm. Función sistóliica normal. AI no dilatada. Válvula aórtica trivalva con flujos normales. Válvula mitral reumática. Derrame pericárico moderado: paraesternal longitudinal ▫ Estudiada por ORL por mareo. IRM craneal de Mayo: Atrofia corticosubcortical difusa mayor de lo esperable dada la edad de la paciente. No otros hallazgos de significado patológico ▫ Tratamiento habitual: furosemida, carvedilol, sintrom, omeprazol.
En planta de MI… • Aspecto abotargado, sugestivo de hipotiroidismo, con lentitud • Hipoventilación con crepitantes bibasales. • Acidosis respiratoria no compensada. VMNI. • Se sospecha hipotiroidismo concomitante (TSH en Febrero 2012 “normal” de 3,58 µU/ml, no se dispone de T4L)
Avisan a endocrino • Se comenta el caso con el Dr. Acosta que aconseja extracción urgente de TSH Y T4L y actuar en consecuencia • Llegan los resultados… ▫ TSH 2,4 ▫ T4L 0,26
Por tanto… TSH ANORMALMENTE NORMAL PARA T4L FRANCAMENTE DESCENDIDA HIPOTIROIDISMO DE PERFIL CENTRAL (SECUNDARIO)
Pero antes de ser reevaluada por nosotros… Se decide iniciar LEVOTIROXINA SÓDICA IV ANTE ESTOS HALLAZGOS A DOSIS SUSTITUTIVA, sin aumento progresivo
Evolución • Inicialmente favorable, pero… • Decaimiento del estado general. Anemización en <12 h de 4-5 puntos • TC abdominal: Hematoma retroperitoneal espontáneo secundario a trombopenia inducida por heparina. • INGRESO EN UCI TRAS INTERVENCIONISMO
A su ingreso en UCI • Hemodinamicamente estable, sin apoyo de aminas. Con TA 90/60 y FC 89 lpm • Diagnósticos: ▫ ▫ ▫ ▫ ▫ ▫
Hematoma retroperitoneal Ileo paralitico Insuficiencia respiratoria hipercápnica. Hipotiroidismo. Miocardiopatía hipertrófica. Conjuntivitis supurativa
En UCI • Continua con Levotiroxina • HIPOTENSIÓN PERSISTENTE, atribuida a resangrado por anemización. NECESIDAD DE AMINAS
Peeeero… • SIN evidencia de resangrado en TC. Sí derrame pleural y pericárdico (Éste ya descrito) • SIN nueva anemización, y • MISMAS necesidades de noradrenalina… Y con hiponatremia e hiperpotasemia…
Y retomamos el seguimiento en UCI INDICAMOS HIDROCORTISONA EN BOLOS Solicitamos perfil hormonal hipofisario basal… ▫ L.H. 0.1 UI/l F.S.H. 0.5 UI/l ▫ Prolactina 62 μU/ml ▫ TSH 0.03 μU/ml, T4L 1.79 ng/dL (EN TRATAMIENTO SUSTITUTIVO), T3L 0.90 pg/mL ▫ ACTH 1 pg/ml ▫ GH 0.06 ng/ml
Y tenía una IRM de Mayo… • El informe: Atrofia cortico-subcortical difusa mayor de lo esperable • No otros hallazgos de significado patológico
LA REVISIÓN DEL INFORME: SILLA TURCA VACÍA
Por tanto 1. PANHIPOPITUITARISMO, EN CONTEXTO DE SILLA TURCA VACÍA 2. CRISIS SUPRARRENAL, PRECIPITADA POR INICIO DE LEVOTIROXINA A DOSIS SUSTITUTIVAS Y HEMATOMA RETROPERITONEAL
Déficit hormonal múltiple • Definición: ▫ Déficit de al menos dos subtipos hormonales ▫ Habitualmente secundario a patología hipofisaria ▫ Situación potencialmente fatal si no se diagnostica y trata convenientemente
Causas de déficit hormonal múltiple Hipotálamo (HT)
“Releasing Hormones” Hipófisis Hormonas hipofisarias
Glándulas diana
Hormonas periféricas
Patología HT-hipofisaria • • • • • • • • •
Adenomas hipofisarios (Causa más frecuente) Apoplejía hipofisaria. Síndrome de Sheehan Hipofisitis. Enfermedades granulomatosas Hipofisectomía. Silla turca vacía. Traumatismos craneoencefálicos Tumores del SNC Radioterapia. Fármacos (Opioides, antiCTLA4) Trastornos del desarrollo Idiopática
Patología periférica • Síndrome poliglandular autoinmune (SPA) tipo I (APECED, MEDAC, Sd. De Whitaker), II (Schmidt), III o IV • Irradiación corporal total (TAMO) • Fármacos, CORTICOIDES, agentes QT • Exéresis quirúrgica • Patología congénita (Agenesias, dishormonogénesis) • Resistencias hormonales (Pseudodeficiencia)
En Radioterapia: GH>>ACTHLH/FSH>>TSH
TCE: FSH/LH>>ACTH>>GH>>DĂŠficits combinados
Clínica La clínica deriva de las glándulas deficitarias La gravedad depende de la velocidad de instauración del déficit Urgencia con potencial riesgo vital!!!
En niños: Retraso del crecimiento
Déficit agudo: Crisis suprarrenal, shock refractario Déficit subagudo: cansancio, hipotensión Adrenales ortostática, mialgias, artralgias…
Déficit Hormonal Múltiple
Poliuria, polidipsia (Si se conserva el Vasopresina mecanismo de la sed) Alteraciones de la natremia (Hipernatremia sobre todo) Tiroides
Síntomas de hipotiroidismo: intolerancia al frío, ganancia ponderal, síntomas depresivos, deterioro cognitivo, edema, madarosis… Coma mixedematoso
Déficit de GH Niños: Retraso del crecimiento Adultos: Aumento de masa grasa abdominal, debilidad, depresión Gónadas: Hipogonadismo. Infertilidad. Retrasos puberales. Pérdida de caracteres sexuales secundarios PRL: Agalactia
Diagnóstico Sospecha clínica
¿Precisa actuación urgente?
SÍ
Extraer analítica con ACTH, cortisol, TSH, T4L , iones en plasma y orina y TRATAR
NO
Analítica general con iones y elemental de orina con iones. Perfil hormonal con ACTH, cortisol/CLU, PRL, TSH, T4L , FSH/LH, estradiol, testosterona, DHEA-S. PTH si está indicado
Demostrar déficits
Tests dinámicos
Pero siempre teniendo en cuenta que… Ante clínica clara, pero Cortisol y ACTH aparentemente normales…
¡¡¡MANDA LA CLÍNICA!!!
Investigación del eje adrenal (I): Demostración de déficit • Cortisol plasmático a las 8 am ▫ Normal: 10 µg/dl (277 nmol/l)-20 µg/dl (554 nmol/l) ▫ Niveles inferiores a 3 µg/dl (83,1 nmol/l) son DIAGNÓSTICOS DE ISR ▫ Entre 3 y 9 µg/dl (83,1-249,3 nmol/l) requiere continuar el proceso diagnóstico (Test dinámico) ▫ Más de 10 µg/dl (277 nmol/l): Descarta ISR (?)
• Cortisol en saliva a las 8 am ▫ Valores inferiores a 1,8 ng/ml: PROBABLE ISR ▫ Valores superiores a 5,8 ng/ml: EXCLUYE ISR (?)
Investigación del eje adrenal (II): Tests dinámicos 1. Estimulación con ACTH (Synacthen): a) Synacthen 250 µg: respuesta normal un pico de cortisol igual o mayor de 18-20 μg/dl (499-554 nmol/l). Dosis suprafisiológicas b) Synacthen 1 µg: Normal de 17 a 22.5 μg/dl (400 a 620 nmol/L). Ventaja en ISR subclínica o de instauración aguda tras cirugía hipofisaria
2. Hipoglucemia insulínica: 0,15 UI/kg. Muestras a 0, +30 y +45 minutos. Valor normal de 18 a 22 μg/dl (498 a 609 nmol/L) 3. Test de Metirapona: Bloqueo de CYP11B1 (11-βhidroxilasa). Aumento de 11-DOC.
SECUENCIA DE SUSTITUCIÓN I. EJE ADRENAL II. Vasopresina III. Eje tiroideo IV. Resto de ejes
EL ORDEN DE SUSTITUCIÓN ES CRÍTICO
I. Sustitución del eje corticotropo 1. Hidrocortisona 50-100 mg iv cada 8 horas en el episodio agudo 2. Reducir dosis y sustituir por comprimidos de 20 mg vía oral (Dosis habitual: 25-30 mg, 0,25 a 0,35 mg/Kg) 3. AJUSTE DE DOSIS EN SITUACIONES ESPECIALES: I.
EMBARAZO: Aumentar un 50% la dosis a final del 2T-principios del 3T II. Inicio de sustitución con GH: requieren aumentos de unos 5 mg extra por aumento de eliminación III. Verano: Muchos pacientes requieren menor dosis estival
4. Fludrocortisona 0,05-0,2 mg si déficit mineralcorticoide o dosis de glucocorticoides excesiva
Glucocorticoides disponibles
II. Vasopresina Sustitución en caso de aparición de diabetes insípida Diuresis superior a 4 ml/Kg/hora durante dos horas seguidas y/o 40 ml/Kg/24 h Osmolaridad urinaria muy baja/Densidad <1005 Control de sodio. Dosis inicial: DDAVP (Minurin) 2 µg (Media ampolla) cada 8 horas
OJO A TRIPLE RESPUESTA!!!
II. Vasopresina Dosis de mantenimiento: VARIABLE Oral: Minurin Flas 120 µg. Intranasal Gotas Dosis comparativa de diferentes formulaciones de desmopresina Flas
Comprimi dos
Pulverizaci ón Nasal
Gotas
60 μg
100 μg
ND
5 μg
120 μg
200 μg
10 μg
10 μg
240 μg
400 μg
20 μg
20 μg
III. Eje tiroideo Sustituir si y sólo si se ha asegurado un aporte de glucocorticoides adecuado (Suplementación o comprobación de eje coticotropo indemne) Levotiroxina sódica ▫ 50 a 100 µg diarios ▫ DOSIS MENOR EN ANCIANOS
BerlĂn, 1 Noviembre 2012