UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR FACULTAD DE ODONTOLOGIA JORNADA DE CAPACITACION ODONTOLOGOS DE LA RED HOSPITALARIA DEL MINSAL, 07 MARZO 2017.
“Manejo odontológico del Pacientes Sistémicamente Comprometido”
Dr. José Roberto Moreno Hernández Profesor Universitario III Diplomado de Educación y Docencia Superior en Salud Cirujano Bucal y Maxilofacial Licenciado en Anestesiología e Inhaloterapia Doctor en Cirugía Dental
Índice Objetivo. Generalidades. ASA, edad y factores. Patologías específicas Paciente Hipertenso. Paciente Cardíaco. Paciente Diabético. Paciente Insuficiencia renal. Paciente Trastorno hemorrágico. Bibliografía.
Objetivo Conocer los protocolos de atención (Manejo) para el paciente sistémicamente comprometido más comunes, que requiere tratamiento odontológico en la Red Nacional Hospitalaria de El Salvador.
Los pacientes con patologías sistémicas crónicas son considerados pacientes de riesgo. El odontólogo general debería de implementar previo a los procedimientos dental ales o afines a la cavidad oral lo que se denomina ASA.
El
El ASA: es una clasificación de la condición física del individuo y también a la vez nos sirve como evaluación del soporte del riego anestésico.
Clasificación de ASA* ASA I
Paciente sin enfermedad sistémica, se trata de un paciente normal, sano.
ASA II
Paciente con enfermedad sistémica leve.
ASA III ASA IV ASA V ASA U
Paciente con enfermedad sistémica grave que limita su actividad, pero que no resulta discapacitante. Paciente con enfermedad sistémica discapacitante que supone un riesgo constante para su vida. Paciente moribundo cuyas expectativas de vida son inferiores a las 24 horas con o sin intervención. La intervención de urgencia de cualquier tipo; la U precede al número que indica el estado físico del paciente (por. Ej. ASA U-III)
Cuando este sistema fue adoptado para su utilización en los típicos pacientes ambulatorios médicos u odontológicos, se eliminó la categoría ASA V y se intento relacionar las cuatro categorías restantes con las posibles modificaciones del tratamiento dental. * American Society of Anesthesiologists (ASA)
Las categorĂas ASA se emplean los tĂŠrminos de actividad normal o habitual junto con el termino dificultad. Actividad normal o habitual Es la capacidad para subir un tramo de escaleras o caminar dos manzanas de casas.
Dificultad fatiga, dificultad respiratoria o dolor torĂĄcico.
Características del ASA I
Son capaces de realizar una actividad normal sin dificultad. Pueden subir un tramo de escaleras o caminar dos manzanas de casas sin dificultad La revisión médica, de la exploración física y de los demás parámetros evaluados no revela ninguna anomalía. Es capaz de tolerar el stress, sin riesgo añadido Es candidato a cualquier tipo de técnica de sedación o a la anestesia general ambulatoria. No suelen requerir ningún tipo de tratamiento.
Características del ASA II Son capaces de complementar las actividades normales, pero deben descansar al finalizarlas por la dificultad que conlleva su realización. Pueden subir un tramo de escaleras o caminar dos manzanas de casas, pero debe descansar al final como consecuencia de la dificultad que presenta (dolor torácico, fatiga o disnea secundaria).
Ejemplos de ASA II 1)
Mujeres embarazadas sanas
2)
Cualquier paciente sano mayor de 60 años de edad
3)
extremadamente fóbico 4)
Paciente con una alergia medicamentosa o pacientes atópicos (con múltiples alergias)
5) Representa un mínimo riesgo durante el tratamiento, se puede llevar a cabo el tratamiento planificado con algunas modificaciones , ej. Antibióticos profilácticos, técnicas de sedación, la limitación de la duración del tratamiento y la necesidad de realizar una interconsulta.
Un paciente sano aunque
Adultos con cifras de T/A de 140 – 159 mm hg y / 90 – 94 mm hg
6)
Pacientes con diabetes no insulinodependiente
7)
Pacientes con epilepsia controlada (sin crisis durante el
No existe limitaciones generales a la utilización de farmacosedación, puede emplearse anestesia general ambulatoria.
último año). 8)
Pacientes con asma controlada y
9)
Pacientes con antecedentes de
Características del ASA III Pueden subir un tramo de escaleras o caminar dos
Ejemplos de ASA III 1.
manzanas de casas, pero debe detener (al menos
2.
una vez) antes de alanzar el su objetivo debido a la
3.
dificulta que presenta. No manifiesta signos ni síntomas cuando está en reposo ( por. Ej. en la sala de espera); sin embargo, aparecen en situaciones estresantes (por, ej. en el sillón dental). Toleran peor el estrés que los pacientes ASA II La anestesia general ambulatoria no se recomienda en este grupo. Se debe prestar gran atención a las modificaciones del tratamiento en los pacientes ASA III.
4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Paciente insulinodependiente (DMID, diabetes tipo I) bien controlado. Enfermedad tiroidea sintomática (hipo e hipertiroideo) El estado posterior a un infarto de miocardio después de seis meses sin complicaciones residuales. El estado posterior a un accidente cerebrovascular después de seis meses sin complicaciones residuales. T/A en un adulto de 160 -199 mm hg y/o 95 – 114 mm hg. La epilepsia que no controlada perfectamente (varias crisis o más por año. Asma mal controlada, inducida por estrés o ejercicio, y/o antecedentes de hospitalización por el asma. Angina de pecho (angina estable). Insuficiencia cardíaca congestiva con ortopnea (> 2 almohadas) y/o edema maleolar. EPOC (enfisema pulmonar o bronquitis crónica)
Ejemplos de ASA IV
Características del ASA IV
No pueden subir un tramo de escalera o caminar dos manzanas de casas. Suele manifestar signos y síntomas de su problema o problemas médicos en reposo. Suele presentar fatiga, disnea o dolor torácico en la sala de espera de la consulta odontológica o médica. El tramiento dental de elección se debe posponer hasta que haya mejorado el trastorno médico del paciente hasta al menos la categoría ASA III. En situaciones en las que se considera la necesidad de una intervención inmediata, realizarlo en un centro donde se cuente con todo lo indispensable para garantizar un tratamiento agudo (por ej. Hospital.)
1. 2. 3.
4. 5. 6.
7. 8.
Angina de pecho inestable (angina pre-infarto) Estado posterior al infarto de miocardio de menos de seis meses de evolución. Estado posterior a un accidente cerebro vascular de menos de seis meses de evolución. Tensión arterial en el adulto mayor de 200 mm hg y/o 115 mm hg. Arritmias no controladas ICC o EPOC grave que confina al paciente a una silla de ruedas y/o que requiere oxigenoterapia. Epilepsia no controlada. DMID no controlada.
Ejemplos de ASA V
Características de ASA V
Es un paciente moribundo cuyas expectativas de vida son inferiores a 24 horas con o sin intervención. Suele ser un paciente hospitalizado con una enfermedad en fase terminal. El tratamiento odontologico suele ser paliativo (alivio del dolor y de la infección que puedan aparecer). El estado físico del paciente es frágil. Los anestésicos locales y los depresores del SNC deben ser utilizados con la mayor cautela posible. Los pacientes deben estar monitorizados durante todo el procedimiento.
1) 2) 3) 4) 5)
Tumores malignos en fase terminal. Enfermedad cardíaca o pulmonar en fase terminal. Enfermedad renal en fase terminal. Enfermedad hepática en fase terminal Enfermedad infecciosa en fase terminal (SIDA).
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE RIESGO MÉDICO ASA
En 1962, la American Society of Anesthesiologists (ASA) adoptó un sistema de clasificación para estimar el riesgo que representa un paciente al administrarle una técnica anestésica (general, regional o sedación) para cualquier procedimiento quirúrgico
ASA|
I
II
III
IV
Descripción
Paciente sano y normal. Historia médica y examen físico sin anomalías. Psicológicamente tolera el estrés sin riesgos. No requiere modificaciones en el plan de tratamiento.
Ejemplos
DII bien controlada. Asma controlado. Paciente con enfermedad sistémica leve o ASA I con ansiedad extrema u odontofobia. Aunque presenten Mujeres embarazadas sanas. un riesgo mínimo, el paciente es electivo a tratamiento dental de rutina tomando medidas previas como Pacientes sanos con alergias eliminación de focos infecciosos, fase higiénica periodontal, profilaxis antibiótica, control de ansiedad, etc. (medicamentosas, etc). Hipertensos etapa I Pacientes mayores 60 años Angina estable. Paciente con enfermedad sistémica grave que limita su actividad pero no de forma incapacitante. En IM mayor de 6 meses sin signos o reposo no muestra signos o síntomas de sufrimiento respiratorio pero lo hará si se somete a estrés síntomas residuales fisiológico o psicológico. La eliminación de focos infecciosos y fase higiénica periodontal se hace con DID bien controlada. mucha precaución y supervisión medica. Después del control médico, el tratamiento dental electivo es ICC con ortopnea y edema de tobillos. relativamente realizable. Implantes y rehabilitaciones orales extensas son contraindicados; las cirugías Asma por ejercicio. necesitan evaluación. Hipertensos etapa II Paciente con enfermedad sistémica importante e incapacitante que afecta constantemente su vida Angina inestable. normal y no le permite ser sujeto a un tratamiento dental, el cual se suspende hasta que haya mejorado IM menor a 6 meses. la situación medica y el riesgo haya descendido por lo menos a un grado ASA III. No es raro que el Hipertensos etapa III. paciente acuda al consultorio dental con signos y síntomas de la enfermedad. Los tratamientos de ICC graves. emergencia se limitan a farmacoterapia y aquellas circunstancias que requieran intervención obligatoria, DM no controlada (con historia de se harán en un centro hospitalario. hospitalizaciones)
La edad del paciente, en los hospitales de la red pública de El Salvador, se encuentran definido por los departamentos de cirugía general respectivo, que exámenes son necesarios dependiendo de la edad del paciente. Ejemplo: paciente sano, pero menor de 40 años, se le indica los siguientes exámenes de laboratorio: Hemograma completo, Tiempo de tromboplastina, Tiempo de protrombina y Glucosa en sangre (ayunas).
Si es mayor de 40 años, pero sano, se indican los siguientes exámenes: Todos los anteriores; más EKG, Radiografía de tórax. Y luego con todo este batería de exámenes lo envías a una interconsulta a medicina interna, con ello logras un respaldo en el EXPEDIENTE CLÍNICO. Con ello cubrimos la evaluación preoperatoria.
Cuando se presenta un paciente con problemas médicos bien establecidos crónicamente y aun teniendo sus controles médicos programados, se solicitara una autorización para poder efectuar el tratamiento odontológico por parte del médico que da seguimiento a la condición/es Sistémicas del paciente.
Patologías
Hipertensión controlada
Pacientes con problemas hepáticos controlados
Diabetes I controlada
Pacientes con problemas reumáticos
Diabetes II controlada
Pacientes con síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida en
Pacientes con anticoagulantes orales
Valvulopatias cardiacas
Infarto agudo de miocardio, posterior a seis mes del evento
tratamiento
Pacientes con obesidad (dependiendo del grado de la misma)
Pacientes con hepatitis.
Pacientes con tratamientos de Oncología y necesitan tener cavidad
Angina de pecho estable
oral limpio de focos infecciosos.
Endocarditis bacteriana
Toma de Biopsia
Asmático bronquial controlado
Pacientes con diagnóstico de cáncer oral
Tuberculosis pulmonar en tratamiento
Pacientes con abscesos de origen dental
Pacientes con enfermedades pulmonares obstructivas
Pacientes con cirrosis hepática en tratamiento
controladas
Pacientes fumadores
Pacientes con hipertiroidismo controlado
Pacientes alcohólicos
Pacientes con hipotiroidismo controlado
Pacientes con insuficiencia renal si se encuentran con hemodiálisis
Pacientes embrazadas con control pre natal
Pacientes hemofílicos controlados
Factores determinantes del estado sistémico
Grado de obesidad Tabaco Alcohol Estado nutricional
Tabaco
Patologías especificas
Hipertensión Problemas cardíacos Diabetes Insuficiencia renal Trastornos hemorrágicos
Paciente Hipertenso Hipertensión: Consiste en una elevación de la presión arterial a niveles iguales o mayores de140/90 Mm. Hg. tomadas correctamente en 2 o más visitas médicas.
Paciente Hipertenso: Factores de riesgo
Sobrepeso, Sedentarismo, Mayor de edad, Sexo masculino, Antecedentes HTA en la familia, Alcoholismo y Tabaquismo.
Paciente Hipertenso
Paciente Hipertenso ASPECTOS QUE SE DEBEN TENER EN CUENTA PARA SU ATENCION
1.manejo de anestésicos. 2. Control del dolor y ansiedad. 3. Control y manejo de la hemorragia. 4. Interacciones farmacológicas. 5. Generación de hipertensión por cambios posturales.
Manejo Odontologico:
Paciente Hipertenso
Definir a través de interconsulta médica el control del paciente con hipertensión arterial. Tomar signos vitales, talla y peso por parte del personal Definir manejo odontológico: Anestesia local de preferencia sin vaso constrictor, o utilizar un máximo de 2 a 3 cartuchos con vasoconstrictor en concentración de 1:100000, hasta en pacientes estadio II de la clasificación JNC del 8° reporte. Citas matutinas, preferentemente premedicar con ansiolíticos vía oral. Realizar procedimiento Evitar prescribir terapia de antiinflamatorios no esteroidales AINES prolongada. Evitar cambios bruscos de posición del paciente en sillón dental.
Paciente CardĂacos Infarto al miocardio: Necrosis localizada del musculo cardiaco, que se produce como resultado de una Isquemia aguda y sostenida del aporte sanguĂneo en alguna de las ramas de las arterias coronarias
Paciente con Infarto Agudo del Miocardio PERIODO PARA LA ATENCIÓN POSTERIOR
PRECAUCIONES ANTES
EVENTO
DE LA CONSULTA
No
deben ser sometidos
a procedimientos quirúrgicos antes de 6 meses (ASA IV).
Señale el tipo y cantidad de medicamentos. Indague
por el ultimo infarto.
Identifique
el grado de resistencia al Periodo de recuperación estrés que puede manejar el paciente. (ASA III).
Control del dolor o
infecciones previa
Controle
el temor y ansiedad . (HTA)
Interconsulta
medica para informar sobre el tipo de tratamiento. HC. Consigne
esta patología como una alerta medica al inicio de la HC.
MANEJO DURANTE EL ACTO QUIRURGICO.
PRESION ARTERIAL Y PULSO NORMAL: pueden ser tratados rutinariamente, 180/110 mm.Hg: interconsulta. Enfermedades
Cardiovasculares y coronarias
controladas no contraindican el uso de anestésicos locales con vasoconstrictores adrenérgicos (Epinefrina no mayor de 1:80.000). NECESIDAD
DEL USO DE ANTIBIOTICOS: si presenta By pass cardíaco se implementa profilaxis antibiótica, si es catéter no es necesario. INTERACCIONES
FARMACOLOGICAS:
Manejo de pacientes con padecimientos cardíacos: Definir a través de interconsulta médica el control del paciente. Evitar tratar al paciente con padecimientos, sin establecer un diagnóstico o manejo médico. Tomar signos vitales, talla y peso. En caso de daño valvular o cardiopatía congénita: Si el paciente tiene daño valvular, indicar antibioterapia. Si el paciente usa marcapaso evitar el uso de: pulpo vitalómetro, electrobisturí y aparato ultrasónico.
Realizar exámenes complementarios: - Terapia con anticoagulantes: TP o IRN, TTP, T sangramiento, realizar procedimientos quirúrgicos simples con cifras entre <2.5 y 3.5 y complejos <2.0, con el aval del Cardiólogo o Internista y utilizar medidas locales hemostáticas según disponibilidad. - Pacientes medicados con antiagregante plaquetarios: Tiempo de sangrado > 6 min. suspender el medicamento una semana antes por indicación del Cardiólogo o Internista y utilizar medidas locales hemostáticas según disponibilidad. Evitar interacciones medicamentosas. No sobrepasar la dosis de anestésicos.
DIABETES MELLITUS Concepto: “Es un síndrome clínico que resulta de alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, proteínas y grasas, caracterizado por hiperglucemia, que resulta de alteraciones en la producción o en la acción de la insulina y que causa una alta propensión a infecciones, complicaciones vasculares y neuropatías.”
Signos y síntomas bucodentales: Cambios salivales y dentales, alteraciones periodontales y de la mucosa, infecciones oportunistas, aliento cetónico y alteración en la curación de las heridas. En pacientes diabéticos no controlados, la presencia de poliuria puede agravarlas dificultades de formación salival por falta de agua que se pierde por vía renal. La xerostomía produce irritación de las mucosas por ausencia del efecto lubricante de las mucinas salivales, lo que produce queilitis angular y fisuramiento lingual.
ACTUACIONES ODONTOLÓGICAS DE CARÁCTER PROFILÁCTICO
Manejo Odontológico del paciente diabético: Interconsulta médica. No alterar la dieta ni el tratamiento farmacológico. De preferencia programación de citas matutinas: Indicarle al paciente que no asista en ayuno para evitar una hipoglicemia. Control adecuado en los procedimientos quirúrgicos (Cirugía Bucal y Maxilofacial). Uso profiláctico de antibióticos y clorhexidina 0.12%.
Se podrá utilizar un máximo de 3 cartuchos de anestésico con vasoconstrictor 1:100000 de 1.8 ml, en pacientes diabéticos controlados, sin alterar los valores de glicemia.
Evitar el uso de anestesia local con vasoconstrictor en infiltraciones palatinas. Se recomienda realizar
procedimientos dentales con valores abajo 200 mg/dl de
glucosa en sangre. Se recomienda trabajar con valores de Hemoglobina Glucosilada menores que 8 %.
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Es un estado progresivo que se inicia cuando los riñones no son capaces de llevar su función excretora normal, hasta llegar a niveles que son incompatibles con la condición de vida (Incapacidad de filtración mayor a 75%). Entre las manifestaciones orales que presentan éstos pacientes están: Disgeusia, halitosis urémica, ardor y sialorrea, úlceras bucales (por atrofia de la mucosa), dolor, cambios hematológicos que pueden ocasionar sangrados gingivales
Manejo Odontológico del paciente con Insuficiencia renal:
Interconsulta médica. Indicar pruebas hemostáticas, química sanguínea y biometría hemática. Vigilar la presión arterial. Selección cuidadosa en las prescripciones farmacológicas, según Índice de Filtrado Glomerular IFG. Todo paciente candidato a transplante renal deberá tener su plan de tratamiento odontológico terminado, libre de focos infecciosos. Ingresar al paciente para manejo de infecciones graves o procedimientos quirúrgicos complejos, con diálisis o trasplante renal. Todo paciente con transplante renal debe recibir seguimiento odontológico. Paciente con hemodiálisis realizar procedimientos el día siguiente.
TRASTORNOS HEMORRAGICOS
Hemofilia: Es un trastorno hereditario de la coagulación, caracterizado por un decremento de la actividad o ausencia del factor VIII, IX o algunos otros factores. La clasificación: Hemofilia Tipo A, se presenta más comúnmente, y consiste en la deficiencia del factor VIII. Hemofilia Tipo B (Enfermedad de Christmas) ocurre con menos frecuencia, consiste en la deficiencia del factor IX.
Las características clínicas que se presentan consisten en una tendencia a la hemorragia, ya sea espontánea o provocada; y debido a que estos pacientes son sometidos a múltiples transfusiones, puede que presenten Hepatitis B, VIH o que padezcan sida. Además pueden presentar los siguientes signos o síntomas: hemoptisis, epistaxis, hematemesis, hematuria y hemartrosis recurrentes, estas últimas producen dolor agudo, edema y limitación del movimiento, petequias y lesiones purpúricas son raras. Hemorragias orales en los frenillos y en la lengua, originadas por traumatismosorales leves en niños. Hemorragia gingival sin causa aparente, sangrado tardío posterior a extracciones.
Manejo del paciente hemofílico: 1. Consultar con el médico sobre: Tipo de Hemofilia, severidad y desarrollo de anticuerpos contra el factor VIII.(Antecedentes hemorrágicos y complicaciones, Tratamiento recibido. Infecciones virales (Hepatitis B, C, o VIH). 2. Informar al médico y en conjunto planificar el tratamiento odontológico que se va a realizar. 3. Manejo ambulatorio del paciente, solo para procedimientos que no impliquen sangrado: diagnóstico y prevención. 4. El manejo será hospitalario, procurando realizar el mayor número de procedimientos en una sola cita. 5. Para procedimientos que impliquen sangrado: Pedir al Hematólogo: La preparación prequirúrgica del paciente, elevando la actividad pro coagulante del factor VIII o factor IX de 50 a 75%, dependiendo el tipo de Hemofilia.
Paciente: Gonzalo Rivas Edad: 82 años Profesión: Agricultor Diagnóstico: Fractura Sínfisis Mandibular.
Bibliografía
GRACIAS