Infecciones faciales severas

Escuela de Postgrado Cirugía Oral y Maxilofacial Facultad de Odontología/Hospital Nacional Rosales San Salvador. El Salvador. C.A.

INFECCIONE S FACIALES SEVERAS

Dr. José Roberto Moreno Hernández Cirujano Bucal y Maxilofacial Diplomado de Acceso ciudadano a la Justicia laboral Diplomado en Educación y Docencia Superior en salud Licenciado en Anestesiología e Inhaloterapia Doctor en Cirugía Dental

Objetivo Triangulo de Davis Evaluación inicial Manifestaciones neurológicas Posible necesidad de hospitalización Protocolo diagnóstico Examen físico Exámenes de laboratorio Imágenes Aspiración Principio de manejo de infecciones Bibliografía

índice

Objetivo Establecer los pasos adecuados para el manejo adecuado de infecciones faciales severas.

Infección odontogénica Infección odontogénica: “Aquella infección que tiene como origen las estructuras que forman el diente y el periodonto, y que en su progresión espontánea afectará el hueso maxilar en su región periapical; en su evolución natural busca la salida hacia la cavidad bucal, para lo cual perfora la cortical -habitualmente la cortical vestibular- y el periostio de los maxilares; todos estos fenómenos ocurren en una zona no alejada del diente responsable aunque a veces, debido a la musculatura que se inserta en los maxilares, puede observarse una propagación hacia regiones anatómicas ya más alejadas de la región periapical afectada en principio”.1

TRIANGULO DE DAVIS

HUESPED 2

1 3 PATOGEN O

FARMACO

Las infecciones deben tratarse de manera rápida y agresiva para evitar las siguientes complicaciones      

Diseminación a espacios aponeuróticos y compromiso de la vía aérea.

Diseminación Orbitaria e intracraneal mediante extensión directa o vía de las venas facial y nasal.

Diseminación dentro del cuello, con complicaciones de grandes vasos (erosión de la carótida o trombosis venosa.

Shock séptico debido a organismos gram-negativos Pérdida del hueso o dientes Cicatrización y tracto o fistulas sinusales con desfiguramiento facial

Evaluación inicial (revisión rápida) Consideraciones Clínicas

Vía aérea

Cuello (espacio cervicales profundos):plenitud externa, rigidez de nuca, y dolor; disfagia, disfonía, desviación traqueal.

Lengua: elevada, edematosa, sobresalida, e inmóvil Piso de la boca: elevada con pliegues tensos elevados.

Paladar: afectación unilateral con desviación de la úvula y eritema, afectación bilateral, con extensión de la úvula en sentido posteroinferior.

Espacio parafaríngeo: aumento de volumen asimétrico de la pared faríngea, disfagia, estridor, si es severo.

Diseminación mediastinal: sonidos cardiacos distantes, soplos, o frotes pericardios, insuficiencia cardíaca (bombeo).

Manifestaciones neurológicas Síntomas: Cefalea, escalofríos, o fiebre, dolor y/o rigidez de la nuca o espalda; y alteraciones visuales o fotofobias.

Los lactantes, ancianos, y pacientes debilitados pudieran no ser capaces de proporcionar una historia adecuada; por lo tanto, esté pendiente de signos de agitación , cambios de niveles (deprimidos) de conciencia.

Signos: La diseminación intracraneana de la infección, abscesos cerebral, y edema producirán un efecto de masa con los siguientes signos: Paresia, ataxia Disminución de la agudeza visual, papiledema, parálisis nerviosa, oftalmoplejia Actividad convulsiva focal Náuseas y vómitos Sensorio progresivamente deprimido conduciendo al coma.

Posible necesidad de Hospitalización Paciente inmunodeprimido: diabético no controlado, alcohólico, desnutrido o inmunodeficiente de otro origen.

Alteración sistémica: fiebre (> 38.5 Co), debilidad, fatiga, deshidratación, e incapacidad para tomar fluidos.

Colaboración del paciente: paciente no confiable o incapaz de cuidarse a si mismo.

Diseminación rápida: cambios del color de la piel o esfacelado sugestivo de necrosis; trismo; parestesia.

Caracteristicas especiales: por ejemplo, organismo resistentes, osteomielitis, actinomicosis.

Protocolo diagnóstico Evaluación del paciente Historia: Duración del proceso infeccioso Secuencia de eventos y cambios de los síntomas y signos.

Antibióticos prescritos, dosis y respuestas Revisión de los sistemas con énfasis en los sistemas neuro oftalmológico y cardiopulmonar e inmune Historia social: exposición, viajes, (infecciones Micóticas o parasitarias),dependencia química.

Examen físico Examen de cabeza y cuello: Hinchazón, asimetría, y pérdida de los bordes y contornos anatómicos normales Absceso (fluctuancia) versus celulitis Linfadenapatia Trismo, alteraciones de la animación facial.

Nasoendoscopia Secreciones a través de orificio (sinusitis aguda) Exudado mucopurulento Plenitud faríngea

Piel: Drenaje a través de fistula o tractos sinusales Esfacelado tisular o apariencia oscura (proceso necrotizante) Pérdida de la sensibilidad Crepitación (producción de gas) Salpullido, eritema migrans (enfermedad de lyme)

Examen neuro-oftalmoscópico Estado mental alterado Rigidez de la nuca, signo de kerning positivo (es evidencia de meningitis).

Características neurológicas focales: déficit motor y sensorial Convulsiones Náuseas y vómitos Características oftalmológicas Proptosis, quemosis, dacriocistitis Defectos del campo visual fotofobia Oftalmoplejia (nervios craneales III,IV y VI)con pupilas lentas o fijas, dilatadas.

Examen mediastinal Diseminación de la infección desde la cabeza al mediastino.

Afecta las rutas contiguas a través de los planos aponeuróticos.

La mediastinitis esta caracterizada por: disnea, dolor pleurítico o torácico subesternal Frote o sonidos cardíacos distantes Distensión de las venas del cuello Septicemia y fiebre alta Ensanchamiento mediastinal radiográficamente .

signo de Kerning

Fuerte resistencia pasiva al tratar de extender la rodilla con el paciente sentado

signo de Brudzinski

La flexión abrupta del cuello, estando el paciente en decúbito dorsal, produce la flexión involuntaria de la rodilla

Prueba a realizar

El diagnรณstico se basa en resultados de punciรณn lumbar

Estudio de laboratorio Química sérica Fiebre y deshidratación Disminución de Na+ y Cl con sudoración excesiva.

Aumento de Na+ y Cl con la depleción de volumen K+ y HCO3 permanecen sin cambios El BUN pudiera estar elevado

Shock séptico Exageración de los hallazgos anteriores.

Evidencia de insuficiencia renal aguda K+, Cl, y retención de volumen Acidosis (metabólica) renal Reducción de HCO3

Albúmina sérica: los niveles pueden disminuir en la osteomielitis e infecciones necrotizante (estreptococo y anaeróbicos).

hematología Leucocitosis (>12,000/ mm3) La infección aguda está caracterizada por contaje de leucocito, elevados con desviación a la izquierda (formas de bandas y segmentadas de neutrofilos están presentes.

La infección crónica está caracterizada por contaje de leucocitos normales que son ligeramente elevados sin desviación a la izquierda.

Las infecciones bacterianas agudas severas y algunas enfermedades virales pueden resultar en una leucopenia (< 5000/mm3).

Anemia normocitica, normocr贸mica: particularmente en infecciones cr贸nicas, osteomielitis, y durante la convalecencia de infecci贸n aguda.

Trombocitos (contaje plaquetario >500,000/mm3) en estadios precoces de la infecci贸n.

Examen de orina Proteinuria con las infecciones extensas Ligero incremento de la densidad especifica (>1.025) Oliguria y anemia en el shock sĂŠptico o fase precoz de la necrosis tubular aguda debida a depleciĂłn de volumen e hipoperfusiĂłn renal.

Imágenes Placas simples Examen de estructuras dentales Densidades óseas y de tejidos blandos.

Los cambios óseos sólo son evidentes después de 5 a 14 días de la infección y 35% a 50% de desmineralización Placa lateral y frontal de tejidos blandos cervicales para demostrar la intrusión sobre la vía aérea

Tomografía computarizada

Buena para la determinación de la extensión de los espacios infectados.

Demuestra la constricción o compromiso de la va aérea.

Determina la diseminación de la infección a estructuras contiguas: senos, órbitas, cuello, estructuras intracraneales.

Resonancia magnética No invasiva, ninguna exposición a radiación alta resolución de tejido blandos Alta sensibilidad y especificidad Buena para imágenes de extensión de espacios infeccioso, presencia de pus, cavitación.

Mejoría con gadolinium para la vascularización

Ultrasonografia Imรกgenes de cavidades de tejidos blandos y espacio llenos de fluido.

Buena para identificar quistes infectados y glรกndulas salivares.

Demuestra la infecciรณn precoz Pueden cuantificarse las respuestas de curaciรณn.

Aspiración El pus oscuro y maloliente es indicativo de infecciones anaeróbicas.

El pus blanco-amarillo implica cocos aeróbicos gram positivos (estreptococo, estafilococo) Fluido teñido oscuro (acuoso o espeso) con frecuencia es producido por bacteria entérica gram-negativa.

Gránulos sulfúricos en un exudado amarillento implican a organismos actynomyces.

El gas, con a sin pus, sugiere infecciones anaeróbicas o por clostridios.

Principios de manejo de la infección Soporte nutricional Cultivos sanguíneos Terapia antibiótica

Terapia médica

Soporte nutricional Requerimientos diarios: Adulto masculino, 20 a 30 Kcal/Kg de peso corporal día.

Los pacientes más jóvenes requieren de una ingesta calóricamente mayor y los pacientes ancianos menor.

La sepsis incrementa los requerimientos calóricos (13% por cada grado centígrado de elevación de la temperatura.)

Los requerimientos de proteínas para el adulto jóvenes es 0.45 g /Kg/ día.

Se debe monitorear cuidadosamente el hierro, magnesio y oligoelementos esenciales en los pacientes sépticos.

Cultivos sanguíneos

Cultivos sanguíneos

Indicado para todas las infecciones serias de cabeza y cuello cuando existe sepsis.

Se realiza mejor al comienzo de los escalofríos durante el pico de la fiebre, se hace al nivel de dos extremidades a intervalos de 5 minutos. (dos botellas cultivo en cada sitio).

Esterilice el sitio de venopunciòn, extraiga 10 cc de sangre, coloque 5 cc primero en la botella anaeróbica, luego en botella aeróbica.

Terapia antibiótica Indicaciones Infecciones extensas o inusuales Diseminación sistémica o sepsis Infecciones crónicas y / o que no respondan ( a tratamiento quirúrgico.

Infecciones en el paciente debilitado.

Infecciones en un sitio operatorio o en un paciente hospitalizado.

Terapia antibiótica Tratamiento empírico (parenteral si la infección es severa).

La mayoría de las infecciones orofaciales son odontogenicas y por lo tanto tienen organismos probables.

La penicilina es el antibiótico de elección. (es efectiva contra la mayoría de los cocos gram positivo y anaerobios; 5% a 7% de la población es alérgica a la penicilina.)

Para los pacientes alérgicos a la penicilina (no comprometidos), las alternativas son la Clindamicina, cefalosporinas, eritromicina, claritromicina, y doxiciclina.

Para los huéspedes comprometidos, se usan para la profilaxis de la endocarditis bacteriana subaguda, y en pacientes previamente hospitalizados.

Oral: clindamicina, combinación con inhibidor de B-lactamasa (Amoxicilina/ ácido clavulànico), o metronidazol ( + clindamicina o penicilinas.)

Parenteral: cefoxitina, cetriaxona, clindamicina, Vancomicina, combinación con inhibidor de B- lactamasa (Amoxicilina/ sulbactam, piperacina/ tazobactam, o quinolonas (ciprofloxacina)

Las cefalosporinas tienen una acciรณn anaerรณbica limitada y existe una reacciรณn cruzada de 8% a 10% en pacientes que tienen reacciones aceleradas (anafilaxis) a la penicilina.

La eritromicina es un agente de amplio espectro pero es menos efectiva que la penicilina.

El metronidazol sรณlo es efectiva contra los anaerobios.

La vancomicina es para estafilococos meticilino-resistentes.

Las quinolonas son para la osteomielitis establecida o crรณnica.

Bibliografía Know, Paul H. Manual Clínico de Cirugía Oral y Maxilofacial, Capitulo 19, Infecciones, tercera edición, editorial Amolca, 2003 Chapiasco, matteo. Cirugía oral, texto y atlas, capitulo 6, Infecciones Odontogenicas. Editorial Masson.

Navarro, Carlos, Cirugía Oral, Capitulo 6, Infecciones Odontogenicas, Celulitis cervico facial de origen dentario, editorial Aran, año 2004.

Gay Escoda, Cosme, Tratado de cirugía Bucal, Capitulo 18, Pág.. 575; editorial Océano, año 2004.