ENTRE LA INCERTUMBRE Y LA DETERMINACIÓN: LA LUCHA DESDE LA EPIDEMIOLOGÍA EN LA PANDEMIA Julián Alfredo Fernández Niño, Director Dirección de Epidemiología y Demografía Ministerio de Salud y Protección Social

ENTRE LA INCERTUMBRE Y LA DETERMINACIÓN:

LA LUCHA DESDE LA EPIDEMIOLOGÍA EN LA PANDEMIA

JULIÁN ALFREDO FERNÁNDEZ NIÑO DIRECTOR DIRECCIÓN DE EPIDEMIOLOGÍA Y DEMOGRAFÍA MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

La pandemia llegó al mundo, y luego a Colombia, para deslocalizarnos a todos. Al principio, no sabíamos cómo responder, pero todos debíamos responder. Por mucho que este fenómeno nuevo tuviera sendos referentes históricos, este virus parecía romper todos los precedentes conocidos. La sociedad entera miró hacia nosotros como “expertos”, y rápidamente tuvimos que pensar en como responder. La institucionalidad tenía que estar a la altura del desafío, el Ministerio de Salud y Protección Social tenía que liderar el gran propósito nacional de mitigar los efectos del virus, y allí los epidemiólogos fueron convocados a una lucha que desde el principio sabíamos que no iba a ser fácil.

Los Epidemiólogos que no somos de campo, lejos a menudo de las urgencias de la realidad concreta, acostumbrados a que la evidencia es un esfuerzo prolongado, en el cuál se requieren exhaustivas consolidaciones, y en el que el escepticismo como postura general, nos obliga a cuestionar la validez de los resultados, cambió de configuración rápidamente. Ahora teníamos que decidir más rápido, con evidencia que, aunque por su naturaleza siempre es incompleta, lo era ahora mucho más, y en tiempo récord había que evaluar lo que era más pertinente para decidir. Sin sacrificar rigor, había que entender que esa era la evidencia disponible, y que no podríamos esperar a tener resultados concluyentes. En la escala de valores el escepticismo racional fue desplazado así por la imperiosa necesidad de maximizar los beneficios con escenarios probables, dar respuesta a una sociedad que lo necesitaba, y con mucha incertumbre tuvimos que hacer lo que consideramos correcto con la evidencia que se tenía disponible.

En primer lugar, estuvieron los modelos. Los Epidemiólogos hicieron el ejercicio de proyectar diversos escenarios que expusieron desde el comienzo del 2021 la gravedad de la situación, esta sería la peor pandemia de la Historia reciente, algo que la mayoría de nosotros no habíamos visto nunca en nuestra vida. En Colombia, se hablaron de más de 300 mil muertes el primer año. El primer modelo que hizo el Observatorio Nacional de Salud (ONS), aunque tuvo una estimación menor, también anunciaba que si no se tomaban medidas el impacto sería enorme, excedería la capacidad del sistema de salud, y tendríamos una tragedia humanitaria. La observación del colapso temprano en Ecuador y Perú hizo que los modelos se volvieran realidades tangibles, y en Colombia esto precipitó la cuarentena general de marzo, y la profundización de la respuesta institucional. Era claro que esto no tenía comparación con la influenza H1N1 de 2009. Ante una situación excepcional, se necesita una respuesta excepcional.

Paradójicamente, los epidemiólogos fueron victimas de su éxito. Sus proyecciones fueron mal interpretadas como predicciones del futuro. No pocos cuestionaron sus modelos porque lo que dijeron “no se cumplió”, aunque la magnitud y comportamiento de la pandemia fue muy similar a lo esperado. Sin embargo, el objetivo era precisamente este: cambiar las proyecciones. Más allá de que los

supuestos (biológicos, sociales) de los modelos, los cuáles cambian en el tiempo, y con mayor conocimiento, lo cierto es que el modelo “sin intervenciones” tuvo un papel político fundamental. En el caso de Colombia, es probable que incidiera sustancialmente en la expansión de las Unidades de Cuidado Intensivo, que llegaron a duplicarse en tiempo récord, así como en la preparación del sistema para dar respuesta a la crisis, como también para generar una alta percepción de riesgo sobre la dimensión del problema, aunque esta se desvanecería con el tiempo con el agotamiento de las medidas.

Más allá del supuesto descredito público del que fueron víctimas, los modelos matemáticos en Epidemiología siguieron siendo importantes en la toma decisiones. Los modelos del ONS tuvieron un pronóstico muy cercano a todas las muertes observadas para cerrar 2020. Permitieron tempranamente proyectar el comportamiento por ciudades, aunque ciertamente fueron insuficientes frente a cambios de los supuestos: la relajación de medidas, la mayor contagiosidad de nuevas variantes, y la baja adherencia a algunas medidas. Con el tiempo, se hicieron un insumo adicional para una decisión que era compleja, y cuyas implicaciones sociales no estuvieron totalmente contemplados en los sofisticados modelos matemáticos iniciales.

Para esa toma de decisiones, durante toda la pandemia, fue necesario generar revisiones de tema en tiempo récord, abrazar la incertidumbre, y, sin embargo, tener que hacer recomendaciones sobre lo que era más pertinente hacer. Al interior del ministerio, se movilizaron todos los esfuerzos para mantener una gestión de conocimiento bajo estrés, abordar preguntas que cambiaban todo el tiempo, y responder a las necesidades de los tomadores de decisiones. La Academia tuvo un papel fundamental, pero en el caso de Colombia, algunas veces fue asincrónica frente a las necesidades de conocimiento, y no siempre estuvo conectada con las preguntas pertinentes. Sin embargo, su papel crítico, su escrutinio, su respaldo muchas veces, y su crítica más veces, permitieron construir un cuerpo de decisiones que, aunque imperfecto se intentaba adaptar a una evidencia siempre cambiante.

La Dirección de Epidemiología y Demografía estuvo comprometida, al igual que el Instituto Nacional de Salud, en generar esa eviden-

cia. Al tiempo, la Dirección también tuvo que responder a la explosión de solicitudes de ciudadanos: preguntas, derechos de petición, tutelas, debates de control político y miles de requerimientos, que se contestaron con calidad y oportunidad en la mayoría de los casos. Estas respuestas si bien son esfuerzos poco valorados, son expresión de la transparencia y la responsabilidad del Estado de brindar acceso a la información, pero además promover la gestión del conocimiento en asuntos de interés público.

Como expresión de la misma transparencia se generaron tableros de acceso a los indicadores, e incluso se dispuso de la base de datos abiertos de casos de COVID-19 actualizada diariamente, lo que permitió que cientos de tuiteros, profesores, e investigadores, pudieran hacer, publicar y divulgar sus propios análisis. Aunque aún hay mucho que avanzar en política de datos abiertos en salud, pero en la pandemia, Colombia fue un ejemplo para el mundo. Se registró diariamente así los casos y muertes, aunque a algunos les costó entender que esa comunicación oportuna, está sujeta a cambios en el tiempo, dados los rezagos en el reporte, y las actualizaciones propias del proceso, como sucede con el registro de mortalidad. Mientras tanto, y más cercanos al mundo material, los Epidemiólogos de campo salvaron el día. Se expusieron al análisis de casos, y sus contactos, la contención de brote, la Búsqueda comunitaria e Institucional. La Investigación Epidemiológica de Campo también fue clave para el estudio y manejo de miles de conglomerados institucionales y comunitarios cuyo impacto hubiera sido peor para los más vulnerables. La experiencia de décadas del programa de formación en Epidemiología de Campo del Instituto Nacional de Salud, nos permitieron dar una mejor respuesta.

También fueron parte de la respuesta del Programa de rastreo PRASS (Pruebas Rastreo Aislamiento Selectivo y Sostenible). El programa PRASS tuvo muchas barreras para su implementación, entre ellas: 1) La fragmentación de las acciones sanitarias del sistema de salud; 2) La falta de percepción de incentivos para el rastreo de contactos de casos de no asegurados, un modelo que no correspondía con el modelo tradicional de la gestión de riesgo del aseguramiento 3) el alto volumen de casos que hacían de la operación un proceso completo y de gran volumen, a pesar del esfuerzo de expandir esta capacidad. Adicionalmente, existieron barreras estructurales para romper las cadenas de transmisión, con una alta proporción de la población en la informalidad, la baja de percepción de riesgo, que llevaron a que muchos que se sabían infectados, no se aislaran. Los determinantes sociales, los modos de vida, condicionan que la aplicación del programa no tuviera el nivel que se esperaba.

Sin embargo, se logró gestionar casi 2 millones de casos a través del Centro de Contacto Nacional de Rastreo, se hizo seguimiento a viajeros de procedencias restringidas por la circulación de nuevas cepas, se identificaron alertas tempranas que permitieron rápidamente identificar y contener brotes en instituciones de cuidado de alto mayor, conventos, y en comunidades. También se logró ampliar la proporción de casos relacionados, y de forma notable, se fortalecieron los equipos de rastreo de campo con casi 2000 rastreadores en todo el país adicionales.

Por último, la pandemia nos recordó la humildad del ser humano frente a la naturaleza. Este virus se comportó fuera de los esquemas, tuvimos varias veces que cambiar de postura, y movernos al ritmo del conocimiento. Recordamos que las decisiones de Salud Pública tienen implicaciones profundas en las vidas humanas, y, por ende, no se pueden analizar desde una sola dimensión. Luchamos con todo nuestro potencial físico e intelectual, y esperamos que haya valido la pena, para que, gracias a las medidas, gracias al conocimiento, gracias a las decisiones basadas en evidencia, algunas personas pudieran vivir más tiempo con sus familias. La vida humana siempre estuvo en el centro.