4.1. El riesgo del aislamiento asistencial tras el confinamiento físico

4.1. El riesgo del aislamiento asistencial tras el confinamiento físico

La medida sanitaria de decretar periodos de cuarentena y confinamiento obligatorios desencadenó crisis económicas globales, sin duda, pero también –y más invisibilizadas, tal vez– microcrisis en mundos de experiencia cotidiana. En Paraguay, la interrupción de algunos servicios públicos y el desplazamiento de demandas no menos urgentes que los casos de coronavirus produjo, en casos específicos de niñez, una vulneración superpuesta de derechos. “Una de las otras cosas que sí a mí me llamó mucho la atención y me impactó durante la pandemia fue que, si bien los niños no podían salir, pero el tema del reconocimiento y cedulación de los niños no se puedo realizar, tanto el Registro Civil como Identificaciones tenían una regla de no recibir niños. Así mismo fue. Tuvimos esos casos y se hizo visible para nosotros porque eran chicos, o sea bebés de seis meses, cumplidos ya los seis meses, entonces ya no le servía más su IPS en el hospital, entonces sí o sí tenían que tener ya su cédula para poder ingresar en el hospital, los que tenían IPS. Pero que, de los 0 a 6, ese periodo sí le cubría el IPS, solamente con su nacido vivo o su certificado. Pero posterior a eso sí necesitaba cédula. Queríamos hacer la cédula y era un rotundo no. (…) Mientras tanto le llevamos al puesto de salud, en donde sí se podía, pero sin IPS, como ahí es gratuito, la atención por lo menos se pudo lograr. Pero, te digo nomás, fueron cosas que para mí eran bastante injustas porque sé que estamos en una cuestión de pandemia, hay estas medidas de protección y tampoco había una cantidad exagerada de personas que venían a Identificaciones y que se hizo un decreto generalizado para todo el país, sin tener en cuenta un poco la realidad de acá, de que vos, por ejemplo, sos de Mariscal o de Campo Loro, tenés un bebé, venís hasta acá porque tiene fiebre, tiene que ser atendido, necesita, por decirlo así, su reconocimiento, el tema de Identificaciones y Registro Civil y no se puede… Imaginate venir tantos kilómetros, no tenés movilidad, no hay movilidad pública, tenés que venir hasta acá y encontrarte otra vez con esa barrera, siendo que ya hizo todo ese viaje para llegar hasta acá y decirle, uno luego, no le podés traer a tu hijo, segundo luego, no se le puede hacer la cédula ahora. Son cuestiones que a mí personalmente me chocaron, porque era un derecho sobre el otro. Primero, el derecho de protección que yo entiendo, los niños tienen que estar en su casa. Pero están el derecho a la salud y el derecho a la identidad. El tema de su derecho a la salud y de identidad pesaban más para mí, teniendo el enfoque de su necesidad. Pero eran así cuestiones que lamentablemente no podíamos resolver y buscábamos alternativas, como una USF, un puesto de salud que nos dieran respuestas”. (Y. F., mujer, Filadelfia, 6 de noviembre de 2020).

Las dimensiones territoriales implican la distancia física en relación a las entidades sanitarias como los hospitales, pero también la distancia social respecto a las disposiciones para la adquisición de ciertas aptitudes y actitudes con respecto a la salud pública. El propósito de las Unidades de Salud de la Familia, a saber, reducir la exclusión de poblaciones vulnerables, sobre todo, incrementando el acceso y la cobertura a redes de atención permanente y continua (Zavattiero, Fantin y Zavattiero, 2019, p. 65) sigue quedando en suspenso de cumplimiento para las poblaciones física y socialmente distanciadas. “Ellos hacen consulta de primeros auxilios y proveen remedio, receta de primeros auxilios. Ese es el trabajo de ellos, pero no hacen internación ni nada. Y hasta las 3 y media nomás debés enfermarte. Si te enfermás pasando las 3 y media ya no tenés atención, porque hasta ahí nomás es el horario en el que atienden. Si solicitás alguna cosa con ellos, sin problema atienden primeros auxilios, gripe, fiebres leves, ahí sí tienen atención y remedio, paracetamol, de ese tipo, pero sólo para primeros auxilios. Si ese tratamiento no es suficiente para vos, ya tenés que irte más lejos y ese es el problema. (A. G., hombre, San Juan Nepomuceno, 11 de diciembre de 2020). “Por la lejanía o por el horario. Principalmente el horario, porque las USF trabajan hasta las 3 de la tarde. Después de las 3 de la tarde ya no está el médico, no está la enfermera. Entonces la gente ya sabe ese horario y directamente viene acá. En algunos casos dice ‘no, ahí no tenemos los medicamentos, vamos a ir directo al hospital’. Es más bien por la cultura y por el horario”. (A. O., hombre, Santa Rosa del Aguaray, 29 de octubre de 2020). La situación de vulnerabilidad se vuelve crítica entre las mujeres, sobre todo las que se hallan en condición de maternidad, muchas de las cuales –adolescentes– enfrentan embarazos de riesgo, algunos de ellos producto de abusos. “La población infantil, adolescente, lo que tenemos… el departamento es muy grande, tenemos muchas falencias en tema de salud, que debe ser prioridad para mí. La salud es prioridad, después la educación. Falta bastante. Todas las instituciones estamos haciendo nuestra parte, pero creo que falta hacer mucho más, necesitamos más apoyo. Por ejemplo, tenemos una Unidad de Salud Familiar en una comunidad Xx. Tiene, pero falta fortalecer, no tiene todo. Tiene una o dos cositas, pero no abarca todo. Tenemos muchas muertes, niñas embarazadas, mujeres embarazadas que no tienen acceso a la salud. - ¿Fallecen esas niñas? - Sí, sí”. (R. C., mujer, Boquerón, 5 de noviembre de 2020).

“Ha umíandi hendy (La situación de ellos es difícil) [ante la pregunta sobre habitantes de compañías alejadas del centro urbano]. Algunos llegan acá cuando van a parir y eso, llegan ya pariendo acá y se mueren su criatura. Esa gente pasa mal realmente. Nosotros tenemos nuestra granja acá en un lugar lejos. Impresionante es la necesidad que hay por ahí. Yo digo que por ahí tiene que irse la gente a ver la situación de ellos cuando quieren ayudar y eso. Impresionante es hacia ahí. Hay un puesto de salud, Unidad de Salud Familiar (USF), pero siempre está cerrado. Yo siempre me voy hacia ahí y siempre está cerrado. Una casita’i así nomás luego es. (…) Ya es Lima, ya no es Santa Rosa. Pero los puestos de salud que están en la campaña por ejemplo no hacen nada. Siempre viene la gente acá. Acá otra vez. Y acá hay siempre cantidad de pacientes, cantidad de gente, impresionante también”. (L. D., mujer, Santa Rosa del Aguaray, 16 de diciembre de 2020). Tanto la dispersión, como asimismo la lejanía de las zonas de residencia de determinadas poblaciones, constituyen elementos concretos asociados a mayores riesgos de vulnerabilidad en el acceso a la salud, todo ello enmarcado dentro un sistema de salud pública cuyos niveles de complejidad en la atención que ofrece se hallan, a menudo, descoordinados y desarticulados. “Nosotros siempre, históricamente, el departamento de Boquerón estuvo en rojo con el tema de la tasa de mortalidad materno infantil. Dos, tres muertes materno infantil que ocurra en el año ya eleva bastante la tasa por una cuestión de que somos una población… uno luego, una población bastante disminuida, o sea, no tenemos tanta población, el peso poblacional es muy bajo y cualquier evento que ocurra impacta de manera bastante fuerte en lo que son los indicadores de salud. Y en el área materno infantil es donde estamos viendo la necesidad, y históricamente se ha visto la necesidad de fortalecer esa área de salud. (…) La primera infancia y compañía, la salud o la materia de salud pública se inicia en un parto institucionalizado. Los que pueden accederlo. Los que por cuestiones de distancia y por falta de acceso no pueden venir hasta el materno infantil y Villa Choferes, algunos lo tienen en Unidades de Salud Familiar que los 11 están diseminados en el departamento, y, los que no, partos domiciliarios. En el Chaco seguimos teniendo una casuística interesante de partos domiciliarios, por sobre todo en las comunidades indígenas”. (D. V., hombre, Boquerón, 5 de noviembre de 2020). La interdependencia de los factores de proximidad o distancia física de residencia y dispersión de la población, asociados al componente territorial, y las condiciones económicas y sociales estructuradoras de esquemas de percepción, pensamiento y acción, en suma, de esquemas generadores de prácticas sociales, gesta modos de vida relacionalmente más propensos a experimentar y sufrir vulneraciones en

el derecho a satisfacer las necesidades de salud. Aún más, el criterio de la distancia y la dispersión se aúna al de tipo de residencia, distinguibles, de manera más o menos precisa, entre las zonas urbana y rural, organizando un área de vida y convivencia con acceso restringido a agua potable. Este conjunto de factores territoriales y socioeconómicos, propios de una segmentación teórica de la estructura social global, constituye el marco de inteligibilidad propicio para la comprensión de específicas situaciones de vida en el terreno de la desprotección y la exclusión. “En la población indígena, al menos, ellos, por ejemplo, podría decir que casi ninguna comunidad cuenta con agua potable luego ya para empezar. El tema del cuidado también es muy diferente. Para no generalizar la comunidad indígena. Los ayoreos tienen una forma de crianza particular también, el tema de las vacunas, del cuidado es muy diferente. Si vos te vas a una comunidad ayorea, les vas a ver a los niños y vas a pensar qué negligencia, por qué pio no le pone un zapato, tienen toda manchitas, algunos tienen herpes en los labios, cosas así. O se ve que están un poco deshidratados. No todas las comunidades ayoreas cuentan con un puesto de salud. El puesto de salud que tenemos aquí, al menos, en Filadelfia tengo entendido que se va cada tanto en Campo Loro, no en todas las comunidades, entonces el acceso a salud dificulta más. Tengo entendido por una USF que está en Montanía que el equipo que estaba ahí recorría las comunidades con el tema de las vacunas. Porque la gente no venía al puesto, a la USF. En las comunidades Guarani hay mucha más información y tienen muchísima más conciencia también de la importancia de las vacunas y del cuidado, del agua, y cosas así. Los Nivaclé también, ellos cuentan con un espacio de salud dentro de su comunidad. Y creo que es, por una parte, tanto una desinformación, porque en muchos casos ahora son madres muy jóvenes, de 17, 16 y para adelante. Entonces es una generación que va aprendiendo, por decirlo así. Pero se dan todavía esos casos con mucha frecuencia”. (Y. F., mujer, Filadelfia, 6 de noviembre de 2020). Estas condiciones sociales estructuran un conjunto de existencias específicas cuyo rasgo más acentuado es el de la privación. La obstrucción en el acceso al agua y a la salud, como la dificultad en el ejercicio pleno del derecho a la educación y en el acceso a la información, materializan dos consecuencias interrelacionadas. Por una parte, producen fenómenos de autoexclusión respecto al sistema de salud pública, al tiempo que alejan de las prácticas de higiene y salud. Por la otra, propician la exposición a enfermedades prevalentes en la población infantil y adolescente, que no siempre son tratadas a partir de la consulta médica, aun en los casos en que sea necesario. “Debería haber un sub-registro de los que no vienen. Y me imagino que, del parasitismo, sobre todo, y las enfermedades a nivel bucal. Hay niños que, a veces cuando vienen, a veces ya algunos ya no podemos arre-

glarle la dentadura, tenemos que ver la forma. Y nuevamente vamos a caer en el tema alimenticio, en el hábito higiénico que uno tenga en la casa, sobre todo eso. Y esos prácticamente no recurren al hospital, bueno, acá en nuestro centro. Lo que sí, nosotros recibimos muchas sobre afecciones respiratorias propiamente dichas, dependiendo en qué época del año estamos viviendo. Si estamos en un clima frío, las afectaciones respiratorias, sobre todo los síndromes bronquiales obstructivos, el asma o el asma bronquial. Todo eso. La bronquiolitis, la laringotraqueitis, etc., etc. Las condiciones por las cuales frecuentan más nuestro centro hospitalario y por las cuales se internan más en la época de frío. Al niño, generalmente, el padre no puede cuidarlo, porque tiene que ir a trabajar a la chacra, al campo, o lo que sea, o tiene que ir a trabajar de peón o lo que sea otro lado, entonces ese niño crece prácticamente en un ambiente, no quiero poner excusas a nadie, pero generalmente la madre no tiene tiempo de vigilarle a niño, entonces el niño está ahí con los animales, se tira en el charco. Pero ahora, con esta pandemia yo creo que ellos también aprendieron, fueron mejorando, porque han disminuido muchísimo las afecciones digestivas en los niños en estos últimos tiempos. Entonces es una buena señal para decir, bueno, algo está pasando. Porque antiguamente teníamos muchos niños que venían por cuadros diarreicos, que se internaban también, que me olvidé mencionarlo. Pero actualmente tenemos muy pocas afecciones de ese tipo. Algo está pasando, algo pasó, algo aprendieron, alguna cosa pasó ahí. Como te dije, la diferencia siempre va a haber, pero la importancia del aprendizaje del aseo, en eso yo creo que no debería haber diferencia. Como le expliqué, las condiciones son totalmente diferentes”. (A. O., hombre, Santa Rosa del Aguaray, 29 de octubre de 2020). “Sin embargo, las [comunidades indígenas] que están más lejanas, si bien no tuvieron muchos casos, ojalá que no surjan casos nuevos en esas comunidades, si bien tienen el problema del hacinamiento y el problema de cumplir el protocolo sanitario, si sigue igual el desarrollo de esta pandemia en Boquerón, no va a ser tan afectadas ellas, por la lejanía y porque también no se presentaron muchos casos en esos lugares, por lo que te dije, porque están aislados y de repente, si surgiera algo como un brote en esos lugares, ahí estaríamos hablando ya de otra cuestión”. (D. V., hombre, Boquerón, 5 de noviembre de 2020). Exclusión, como se ha dicho, porque la atención médica que reciben los miembros de comunidades indígenas y campesinas, sobre todo los niños, se vehiculiza, muchas veces, por la vía de la displicencia y la abulia, ejerciendo en estos casos un proceso de subjetivación de la experiencia médica institucionalizada dentro de un escenario de discriminación y exclusión.

“Indígenas que no son bien recibidos en el centro de salud. (…) Muchas veces en el centro de salud no son bien recibidos, porque ellos… no hay una persona que se responsabilice. Una vez yo me fui y le dije a la enfermera, el niño (creo que tengo esa foto) totalmente agusanada la boca de los indígenas. (…) Recogí a una indígena con una criatura de meses con desnutrición de 1° grado. No me hicieron caso, tuve que recurrir a la prensa, lastimosamente. (…) Entonces yo recurro siempre a la policía, les mando agarrar y les llevo al centro de salud. Con varias personas me tomo en el centro de salud porque no quieren ser atendidos. No, no les vamos a atender porque nadie se responsabiliza. Y yo entré en la pieza y le dije a la doctora ‘doctora, perdón, yo me hago responsable’. Y no me atendieron y entonces le dije al niño vamos, vamos a buscar un médico cristiano, y vinimos y encontramos”. (B. G., mujer, San Juan Nepomuceno, 10 de diciembre de 2020). Durante la pandemia, el tratamiento de afecciones de la salud en el sector de la niñez se vio dilatado por el predominante esfuerzo puesto sobre la atención a casos de conoravirus. Esto generó, por un lado, un contingente rechazo de pacientes infantiles, al tiempo que, por el otro, profundizó una de las más antiguas problemáticas del sistema de salud pública, a saber: la falta de medicamentos. “A veces si tenés suerte atiende el doctor. A esos niños a quienes les aprieta el pecho y tienen tos les llevamos ahí y dicen ‘no, no sirve que entren, ahí nomás quédense, desde afuera nomás les voy a atender a ustedes’. Cómo va a decir así. Así mismo hacen. (…) En agosto fue así. Yo le lleve a mi hijo más pequeño porque tenía fiebre y tos. Le llevé y ‘ahí nomás quedate’, me dijo. Luego me hizo la receta y ‘andá al hospital’, me dijo. ¿Y acá no hay el jarabe?, le pregunté. ‘No, llevale al hospital, puede ser sospechoso’, me dijo. Eso me hizo enojar. Y no le llevé. Le traje nomás acá, hice remedio casero y le curé. (J. B., mujer, Mariscal Estigarribia, 22 de diciembre de 2020). “Ni medicamento hay en el hospital. Te vas a pedirles medicamento y no hay, vas a tener que comprar únicamente, te dicen. (…) Te vas y, además, te atienden de forma desagradable, no te atienden luego bien, retándonos nos atienden”. (F. R., mujer, Santa Rosa del Aguaray, 13 de enero de 2021). No resulta contradictorio, de este modo, que el recurso a la medicina alternativa sea todavía recurrente en zonas y comunidades con propiedades semejantes. En primer lugar, por la permanente falta de medicamentos en hospitales y centros de salud; en segundo lugar, recurrir a otro tipo de diagnóstico y tratamiento de enfermedades externo al sistema de salud pública se ha vuelto una alternativa más frecuente durante la pandemia con el temor generado por el riesgo de con-

tagio de coronavirus en los hospitales y la recomendación sanitaria de que los niños y las niñas no acudan a ellos23 .

“Nosotros siempre utilizamos remedios caseros, con las plantas medicinales curamos. No confiamos luego en los medicamentos. Cuando toman medicamento parece que peor luego les hace. (…) En los días calurosos, cuando juegan, beben agua, vuelven a correr, entonces comen muy poco y así solo esa agua les da diarrea y vómito. Remedio casero les damos y mejoran inmediatamente. Con eso les mantenemos a nuestros hijos. (J. B., mujer, Mariscal Estigarribia, 22 de diciembre de 2020). “A nosotros nos afecta poco, no mucho, porque siempre usamos nuestros remedios caseros, con nuestras plantas medicinales les curamos a los niños y a los adultos. (…) Y le curamos a la familia, a nuestra gente le hacemos crecer bastante bien con nuestros remedios, no asistimos demasiado a los centros de salud”. (J. L., hombre, Santa Rosa del Aguaray, 17 de diciembre de 2020). Esta superposición de esquemas de práctica médica, por un lado, y de experiencias particulares de participación en el sistema de salud pública, por el otro, al tiempo que excluye de éste a poblaciones más vulnerables, como la infantil y la adolescente, intensifica los problemas de salud vinculados a ellas. “Entonces esas son las afectaciones por las cuales se internan los niños, en general es la parte respiratoria, infecciones urinarias, la neumonía y, en algunas ocasiones, intoxicaciones. Como usted bien dijo al principio, no acuden al médico, sino que se va a buscar medicina alternativa. No tengo nada en contra de las medicinas alternativas, solamente que muchas veces llegan tarde al hospital, porque dicen ‘no, yo le llevo al médico alternativo’, y le está dando infusión, infusión, infusión a la criatura que no debería darle porque no tiene la edad todavía. Por ejemplo, un niño lactante, de 4, 5 meses no puede. Nosotros, o sea, los pediatras recomiendan todavía ni siquiera empezar la deslactación, que es en la iniciación de un nuevo elemento de su dieta, solamente pecho materno hasta los 6 meses, estrictamente la lactancia materna exclusiva. Entonces un niño que está con un cólico y es lactante, le lleva a su médico, le da infusiones y vienen aquí en un cuadro generalmente ya bastante mal. Y esos son otros

23  También debe considerarse el fenómeno de la autoexclusión por automedicación y percepción de dolencia no grave, en los casos en que se necesitó asistir a una consulta médica. Esto puede, de un lado, no atribuirse al sistema de salud, pero, del otro, podría representar una falta de garantías de acceso y una carencia de educación mediante campañas, lo que conduce, en una palabra, a un desconocimiento de prácticas personales de buena salud (Zavattiero, Fantin y Zavattiero, 2019, p. 75).