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contenido
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Dirección Editorial Dra. Olga Lucía Giraldo Dirección Académica Dr. Héctor Pérez Estepa Comité Científico Dra. Johanna Garzón Dra. Luz Esperanza González Dra. Margarita Cifuentes Dra. Genny Castillo Dra. María Victoria Baéz Dr. Elkin Sanchez Dra. Paola Ramirez Dra. Miriam Teresa Mayorga Editores Jairo Ballén, William Bello revistaoptometria@fedopto.org
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Diseño Jairo Ballén, William Bello, Diana Henao Corrección de Estilo Jesús Delgado Fedopto Bogotá Calle 85 n.o 19B 22 Of. 405 Tels. 611 0972 - 256 7573 info@fedopto.org www.fedopto.org
Editorial
Dr. José Manuel Gómez O.D.
ISSN: 0122 - 1957
Desde la academia
Junta directiva nacional Presidente Dr. José Manuel Gómez Ojeda
Dr. Héctor Pérez Estepa O.D.
Representacion invertida de la cara
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Dr. Diego A. Giraldo O.D.
Queratoplastia lamelar Dr. Luis Daniel Holguín M.D. y Dr. Hernán Polanía M.D.
2 parte
Vicepresidente Dr. Marco Aurelio Torres Secretaria general Dra. Genny Castillo Vocales Dr. Héctor Horacio Pérez Estepa Dra. María del Pilar Serrato Dr. Rodolfo Eduardo Martínez Flórez Dra. Margarita Cifuentes Dirección Ejecutiva Dra. Olga Lucía Giraldo
Leusemia Dr. David Alberto Sánchez Acevedo O.D.
Alteraciones de la lagrima
Tesorera Dra. Alexandra Garzón
Lucy Rivera Rojas Química MSc
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Conjuntivitis alergica Dra. Sandra Durán O.D.
2 parte
Revista Optometría
Optica Alemana 100 anos
Órgano de divulgación de la Federación Colombiana de Optómetras Resolución Mingobierno 0050048 Personería Jurídica n.o 75 / Abril de 1950
Salud visual
Agosto 2014
Dr. Elkin Sánchez O.D. MSc
Las opiniones expresadas en los artículos reflejan exclusivamente el punto de vista de sus autores. Prohibida la reproducción total o parcial del contenido editorial de esta revista sin la autorización expresa de los editores. Los editores no se hacen responsables por el contenido de los anuncios publicitarios incluidos en esta revista.
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editorial
Vision
en Evolucion
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l mundo cambiante nos demuestra cómo la mente humana es capaz de desarrollar avances en todas las áreas, buscando facilitar la vida del ser humano. El desarrollo tecnológico en los medios de transporte con carros inteligentes que pueden parquear y conducir solos, los medios de comunicación como la televisión y su facilidad de transmisión de señal en tiempo real, sin importar en qué lugar del mundo se emita, los sistemas de comunicación como las PC, los smartphones y las tabletas que se han convertido en la extensión del ser humano y permiten que cualquier persona a cualquier edad y de cualquier condición social lleve una vida virtual paralela a través de las innumerables redes sociales que ínterconectan a las personas trascendiendo el plano de lo íntimo, cursi en algunas ocasiones y extremamente funcional y relacional en otras, son avances que nos llevan a una pregunta: ¿Hacia donde va nuestra profesión? Y de esta se desprenden dos más: El camino por el que va, ¿es el ideal?, ¿cómo puedo influir yo en el futuro deseado? Nuestra hermosa profesión ha tenido grandes e importantes avances, que aún no han sido asimilados en su totalidad y mucho menos aprovechados. Sin embargo, somos responsables de acompañar la carrera evolutiva que nos impone la época en la que estamos, somos llamados a proponer los cambios que exigen los ojos de nuestros pacientes. La aplicación de nuevas tecnologías dentro de nuestras técnicas de evaluación y diagnóstico, la obligación de tener inquietud investigativa para generar criterio profesional, el llamado a gritos de nuestros pacientes pidiendo profesionales más capacitados, íntegros, éticos y resolutivos, y la imperiosa obligación gremial de gestar situaciones que garanticen una labor digna, deben generar en cada uno de nosotros la obligación de ser responsables de un aporte al futuro que merece la profesión. ¿Es la Optometría actual, lo que se pensó en sus inicios? ¿Optometría es una palabra que define al profesional de la salud visual en la actualidad? ¿Es el ejercicio actual de la Profesión, el ideal que necesita nuestra sociedad?, ¿Nuestro modelo de atención impacta positivamente dentro del marco del modelo de salud? Muchos más interrogantes deben llegar a nuestro pensamiento, a los cuales debemos dar el enfoque práctico y necesario para labrar el futuro ideal de la profesión. Los invito a que en estos tres días de congreso, aprovechen, estudien, disfruten, reflexionen y antes de volver a sus sitios de trabajo y ciudades, haga cada uno un listado de las cinco cosas nuevas que aprendió y que más lo marcó en este evento, así como, la manera de ponerlas en práctica. De igual forma los cinco interrogantes que les llegan a la cabeza sobre el futuro de la profesión y las posibles maneras de resolverlos. Si los quieren compartir, seguro que servirán de aporte a nuestro trabajo; si los quieren dejar para ustedes evidenciarán un cambio en cada uno, que sumados forjarán un futuro mejor. Colegas, esta es nuestra familia, a esta profesión pertenecemos, la Optometría es lo que nos convoca y nos genera el mismo interés. Trabajemos con gusto por esto, entregando lo mejor de cada uno, valorando lo que sabemos y entendiendo que la responsabilidad de los ojos del mundo está en el conocimiento que cada uno acumula y que entrega a quien nos confía su sentido de la visión. Cada día me siento más orgulloso de ser optómetra... Gracias colegas por todo su apoyo.
6 José Manuel Gómez O.D. Presidente Federación Colombiana de Optómetras presidente@fedopto.org
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Desde la academia
...con visión de futuro.
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s indiscutible que la globalización permite realizar estrategias de cambio en todos los ámbitos de la ciencia, y hoy las oportunidades nos sirven de lupa para poder visualizarnos en el futuro como una optometría clínica e integral, con un gran marco de profundización en las competencias actuales, construyendo las bases para una profesión de la salud visual y ocular que cubra las necesidades de la comunidad, de acuerdo con las políticas de salud pública en Colombia. Si nos proyectamos en el ejercicio profesional del optómetra en 2030, los profesionales de ese futuro próximo necesitarán unas bases muy fuertes en las ciencias básicas biomédicas con un perfil que les permita ser competitivos, integrales, clínicos e interdisciplinarios. Por consiguiente, es muy importante seguir perfeccionando los formatos de preparación de profesionales que generen alto impacto en la creación de nuevas empresas en salud, líderes en los grandes escenarios del país. Un evento académico como el Congreso Internacional de Optometría Bogotá 2014, “Visión en evolución”, permite brindar a los asistentes un panorama de los avances científicos, la investigación, el desarrollo tecnológico y la medicina basada en la evidencia, además de un espacio para generar en cada uno de los optómetras tiempos de reflexión sobre aspectos como el ejercicio profesional individual y la preparación para un futuro no muy lejano, en donde se exigirá un optómetra intervencionista, clínico, que en cinco años estudie no solo la refracción, sino que conozca los campos de acción en donde puede vincularse como especialista: refracción clínica, optometría pediátrica, entrenamiento visual, optometría deportiva, prótesis oculares, patología ocular, farmacología y terapéutica, ciencias biomédicas, baja visión, electrodiagnóstico, imágenes diagnósticas, contactología clínica, epidemiología, salud pública, retina, cirugía, administración en salud y gerencia hospitalaria. Por todo esto, la Federación Colombiana de Optómetras, pensando en el futuro de la optometría y en conjunto con las universidades, el Consejo Técnico Nacional Profesional de Optometría y las diferentes agremiaciones de la especialidad, ha trabajado en el desarrollo de nuevos proyectos de perfeccionamiento y actualización, con el objetivo de promover acciones para que los optómetras del futuro realicen especializaciones, maestrías y doctorados, a fin de cumplir con los requerimientos de salud, y dar respuesta a la pregunta: ¿cuál es el profesional de optometría que requiere Colombia en los próximos años? En este proceso, cada uno de ustedes es valioso y su asistencia a los diferentes eventos académicos nos muestra su apoyo y acompañamiento en este arduo camino. Llegó la hora de pensar en grande, de dejar atrás los temores y de seguir por el camino del cambio y la actualización. ¡Por la Optometría que todos queremos, ahora y en el futuro! “El futuro no es un regalo, es una conquista”. Robert Kennedy
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Héctor Pérez Estepa O.D. Esp. MSc. Director Académico Nacional Federación Colombiana de Optómetras Twitter: @hhperez2011
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Neurociencia
Representacion invertida de la cara: Un nuevo rostro para el homúnculo
Diego A. Giraldo G., O.D. Optómetra, Universidad de La Salle. Especialización en neuroeconomía y neuromarketing, Asociación Española de Neuroeconomía. Máster en Neurociencia y Biología del Comportamiento, Universidad de Murcia. Director científico del Centro de Exámenes Visuales, Villavicencio, Colombia.
Abreviaturas: V1: Corteza Visual Primaria M1: Corteza Motora Primaria S1: Corteza Somatosensorial Primaria
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Penfield encontró el hemicuerpo contralateral representado de forma invertida en corteza motora primaria y corteza somatosensorial primaria; esta curiosa disposición invertida no concordaba con la región de la cara porque la percibió como derecha.
Resumen A partir de los hallazgos de Penfield, las cortezas somatosensorial y motora se concibieron como la representación invertida del hemicuerpo contralateral. Sin embargo, la representación de la cara que Penfield encontró era derecha y no invertida como el resto del cuerpo. De acuerdo con la percepción subjetiva de este investigador, la literatura continuó presentando el homúnculo somatosensorial y motor con la cara al derecho desde su primera publicación en el año de 19371. Las técnicas modernas de neuroimagen desafían esta disposición clásica de la hemicara contralateral, al encontrar evidencia suficiente para concluir que también está representada de forma invertida. Así las cosas, el homúnculo somatosensorial y motor debería ser reconfigurado para ajustarse a los lineamientos de la neurociencia moderna. En las siguientes líneas se hará una exhaustiva revisión de la evidencia publicada y se construirán algunas hipótesis que refuerzan, dentro de la lógica, los hallazgos obtenidos por neuroimagen para esbozar la nueva representación.
Introducción Desde antaño se conoce el minucioso trabajo del neurocirujano canadiense Wilder Penfield1, en el que por medio de electroestimulación, esbozó por primera vez la representación somatotópica del cuerpo humano en las cortezas motora primaria, somatosensorial primaria y motora suplementaria. Dicho trabajo se ha publicado de forma continua desde ese entonces con la disposición original que ilustra la figura 1.
Imagen retinal y sensibilidad a la disparidad: bases de un cerebro invertido ¿Por qué razón el cerebro humano está estructurado funcionalmente en la forma que conocemos? ¿Por qué razón el hemisferio cerebral derecho analiza y procesa la información que recibe del hemiespacio izquierdo y viceversa en el hemisferio izquierdo? Respecto al tema, David Hubel2 en uno de sus más recientes libros afirmó: “...Incidentalmente, nadie sabe por qué la mitad derecha del mundo tiende a proyectar hacia la mitad izquierda de los hemisferios cerebrales...”.
Figura 1. A la izquierda puede apreciarse la representación original del Homúnculo de Penfield; a la derecha se aprecia la moderna representación somatosensitiva y motora del hemicuerpo contralateral en S1 y M1, respectivamente.
Es de anotar que Penfield encontró el hemicuerpo contralateral representado de forma invertida en M1 y S1 con la región podálica hacia dorsal y la cefálica hacia ventral. No obstante esta curiosa disposición invertida para todo el cuerpo, la región de la cara no concordaba con ella, porque la percibió como derecha.
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Con el advenimiento de las modernas técnicas de neuroimagen funcional, se está revelando una nueva disposición para la representación de la cara en el homúnculo somatosensorial y motor. Esta nueva disposición es invertida y no derecha como Penfield planteó inicialmente en sus publicaciones. En las siguientes líneas se expondrá, con base en la evidencia científica publicada, por qué la región de la cara debe representarse siempre de manera invertida en el cerebro humano y, por supuesto, en las descripciones gráficas del homúnculo somatosensorial y motor.
Podemos acudir a la imaginación del lector para esbozar una teoría que nos sirva no solo para fundamentar la contralateralización funcional del cerebro, sino también para justificar por qué el rostro debería representarse invertido en el homúnculo somatosensorial y motor. Sin olvidar que tal estructura funcional se logra a través del importante papel que desempeñan los grupos de neuronas sensibles a la disparidad dispuestos a lo largo y ancho del cerebro y, por supuesto, de la inversión en 180 grados de las imágenes proyectadas sobre ambas retinas:
La existencia de la necesaria decusación de las fibras eferentes a nivel piramidal, tienen la finalidad principal de lograr eficientemente que una corteza cerebral que posee coordenadas invertidas gobierne un cuerpo dispuesto al derecho, que a su vez interactúa con un mundo exterior que también está al derecho.
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Neurociencia
“El ser humano posee una corteza cerebral que contiene áreas de procesamiento estructuradas anatómica y funcionalmente de forma invertida en 180° para poder procesar las señales que representan imágenes que de forma también invertida, provienen desde ambas retinas a causa de la óptica altamente convergente de los globos oculares. Por ello, lo más eficiente para cualquier red neuronal dentro de él, será establecer conexiones desde la corteza visual primaria o V1 hacia las demás áreas corticales con una disposición igualmente invertida en 180°”15 (figura 2).
ESCENA IMAGEN INVERTIDA EN LA RETINA
IMAGEN INVERTIDA PROYECTADA EN V1
Figura 2. Estructuración de una corteza anatómica y funcionalmente invertida para procesar imágenes invertidas del mundo exterior. Tomado de Giraldo D. (2008).15
Tal vez ese sea el motivo por el cual se haya mapeado experimentalmente de forma invertida la mayoría de áreas con función sensorial o sensoriomotora en la corteza cerebral. La disposición invertida de la corteza cerebral en los seres humanos puede obedecer también a los principios conocidos de “Economía conexional”, enunciados por primera vez hace más de cien años por el también premio Nobel Santiago Ramón y Cajal, y ahora reevaluados teórica y experimentalmente en el siglo XXI por científicos como Dmitri Chklovskii.
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Los principios de economía conexional establecen que debido al tamaño reducido de nuestra cabeza, existe “presión” por mantener el volumen de la
corteza cerebral en su mínima expresión3, 4, 5, 6. Esto implica que las conexiones entre neuronas (axones y dendritas) deberán ser tan cortas como sea posible, sin perder funcionalidad6. Los principios que rigen la economía conexional ya fueron aplicados por algunos autores en la explicación del mapa retinotópico7, 8, de las franjas de dominancia ocular9 y del procesamiento de la disparidad binocular en la corteza visual primaria o área V110. Teniendo en cuenta lo hasta ahora correlacionado, se puede sugerir que los principios de economía conexional también favorecen, en gran medida, la aparición de grupos de neuronas ampliamente sensibles a la disparidad en diversas áreas de cada hemisferio, que generen múltiples réplicas de las señales que representan la forma de los estímulos y su localización en el espacio tridimensional, que como es conocido, se procesan y proyectan inicialmente desde el área V1. Esto permite que los diferentes procesos ejecutados por cada una de ellas se efectúen dentro de parámetros cardinales tridimensionales, debido al consistente y fidedigno remapeo del espacio visual extrapersonal y de los objetos contenidos en él, por los grupos de neuronas sensibles a la disparidad localizados dentro de cada área del neocórtex, que precise de aferencias visuales para su funcionamiento. Por todas estas razones, no sería económico para el cerebro, desde el punto de vista conexional y funcional, procesar y proyectar aferencias de formas tridimensionales invertidas que provienen desde el área visual primaria o V1, para luego gastar recursos innecesarios de tipo neural, conexional y de procesamiento en generar una representación tridimensional al derecho del rostro propio o ajeno. Obviamente, el crear modelos internos al derecho sería también un gran impedimento para extrapolar coordenadas retinocéntricas invertidas en craneocéntricas o somatocéntricas. Posiblemente, y de acuerdo con todas las razones expuestas, se debe la existencia de la necesaria decusación de las fibras eferentes a nivel piramidal, cuya finalidad principal es lograr eficientemente que una corteza cerebral que posee coordenadas invertidas gobierne un cuerpo dispuesto al derecho, que a su vez interactúa con un mundo exterior que también está al derecho.15
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Neurociencia
Los métodos modernos de neuroimagen refutan a Penfield El procesamiento de la forma tridimensional se puede encontrar en numerosas áreas corticales; dicha situación acusa la necesidad de representar los hemiespacios extrapersonales contralaterales y los objetos contenidos en ellos, dentro de coordenadas tridimensionales centradas en la retina, en el cráneo o en el cuerpo. El reciente trabajo de Georgieva y colaboradores11 establece la localización anatómica de algunas regiones corticales donde se procesa activamente la forma tridimensional (figura 3).
El ser humano posee una corteza cerebral que contiene áreas de procesamiento estructuradas anatómica y funcionalmente de forma invertida 180 grados para poder procesar señales que representan imágenes. que ejecutan. Esta afirmación puede apoyarse en el trabajo de Yang y colaboradores13, en el cual se utilizó magnetoencefalografía para obtener mapas espaciales en alta resolución de la corteza somatosensorial de forma no invasiva. Dentro de algunas imágenes del trabajo de estos investigadores se puede encontrar que la representación de cada una de las partes de la cara se encuentra organizada de forma invertida (figura 4).
Región Zigomática Medial Región comisural de la boca Región Mentoniana Región angular del maxilar inferior
Figura 3. Cortezas hemisféricas “extendidas” donde se localizan las regiones corticales sensibles a la forma tridimensional extraída de la disparidad. (Tomado de Georgieva y Cols., 2009)11
Región Infraorbitaria Región Pomular Región comisural de la boca
Si se observan detenidamente los focos de activación de la figura 3, se puede notar que la proyección y procesamiento de la forma tridimensional se localiza también en regiones correspondientes a la corteza somatosensorial primaria (S1) y motora primaria (M1).
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De la misma forma que existen grupos neuronales capaces de remapear con fidelidad el espacio extrapersonal en la corteza parietal posterior, deben existir también grupos neuronales dentro de S1 y M1 que estructuren, junto con ella, una red interactiva que maneja y respeta las coordenadas tridimensionales invertidas que se proyectan desde V1 dentro de los procesos
Figura 4. Apartes gráficos tomados y adaptados levemente del trabajo de Yang y Col.13, en el que se ubican con gran exactitud las regiones corticales que se activaron en la corteza somatosensorial durante el experimento y que representan la topografía invertida de algunas regiones hemifaciales del sujeto de estudio.
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Una investigación más reciente empleó Resonancia Magnética Funcional para encontrar evidencia de la representación invertida de la cara en la corteza somatosensorial. En 1999, Philip Servos y colaboradores concluyeron que la orientación de la cara representada en S1 en los seres humanos es invertida, al igual que lo es en los monos. Servos y colaboradores sugirieron en ese entonces, a manera de reflexión, que el mapa propuesto inicialmente por Penfield debería revisarse; sin embargo, hasta nuestros días se ha visto que la tradición opaca la evidencia científica12 (figura 5).
FFigura 5. Activaciones logradas en S1 por estimulación de la frente (a) y la barbilla (b) que muestran un patrón invertido. (Tomado y adaptado de Servos y Col., 1999)12
Conclusión Después de analizar la evidencia relacionada se puede sugerir, al igual que lo hizo el grupo de Philip Servos, que la representación de la cara debería ubicarse de forma invertida en el homúnculo somatosensorial y motor.
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Al obtener la cara esta disposición, estará más acorde con los resultados arrojados por los estudios de neuroimagen funcional, con los principios de economía conexional y de economía en el procesamiento de la sensibilidad a la disparidad (remapeo de la forma tridimensional a lo largo y ancho de la corteza cerebral).
Podría sugerirse dentro del contexto aquí planteado, que nuestras memorias, incluso aquellas que corresponden a las caras, se codifican de manera invertida para almacenarse en diferentes áreas del cerebro con esa misma configuración, para así facilitar su procesamiento al ser evocadas. La gran dificultad que experimentan las personas al intentar reconocer caras invertidas14, puede ser una prueba tangible de la existencia de un sistema de codificación invertido para los diferentes tipos de memorias. De acuerdo con las conclusiones de la presente revisión, el nuevo homúnculo con la cara invertida puede sugerirse de la forma estipulada en la figura 6.
Figura 6. Nuevo homúnculo sugerido con la representación invertida de la cara, de acuerdo con la evidencia presentada en esta revisión.
Referencias 1. 1. Penfield, W.; Bouldrey, E. (1937). “Somatic motor and sensory representation in the cerebral cortex of man as studied by electrical stimulation”. Brain 60, 389-443. 2. 2. Hubel, D.H. (1995). Eye, Brain and Vision. Scientific American Library vol. 22. Scientific American Press, New York. 3. 3. Ramón y Cajal S. (1899). Textura del sistema nervioso del hombre y de los vertebrados. Nicolás Moya, Madrid. 4. 4. Cherniak, C. (1992). “Local optimization of neuron arbors”. Biol. Cybernetics 66: 503-510. 5. 5. Young, M.P. (1992). “Objective analysis of the topological organization of the primate cortical visual system”. Nature 358: 152-155. 6. 6. Chklovskii, D.B.; Stevens, C.F. (2000). “Wiring optimization in the brain”. In S.A. Solla, T.K. Leen, K.R. Müller, Advances in Neural Information Processing Systems. 7. 7. Cowey, A. (1979). “Cortical maps and visual perception: the Grindley Memorial Lecture”. Q.J. Exp. Psychol. 31:1-17. 8. 8. Kaas, J. H. (1997). “Topographic maps are fundamental to sensory processing”. Brain Res. Bull. 44: 107-112. 9. 9. Mitchison, G. (1991). “Neuronal branching patterns and the economy of cortical wiring”. Proc. of the Royal Society of London Biol. Sci. 245: 151-158. 10. 10. Chklovskii, D.B. (2000). “Binocular disparity can explain the orientation of ocular dominance stripes in primate primary visual area (V1)”.Vision Res., 40: 1765-73. 11. 11. Georgieva, S.; Peeters, R.; Kolster, H.; Todd, J.T.; Orban, G. (2009). “The Processing of ThreeDimensional Shape from Disparity in the Human Brain”. J. Neuroscience, 29(3): 727-742. 12. 12. Servos, P.; Engel, S.A.; Gati, J.; Menon, R. (1999). “fMRI evidence for an inverted face representation in human somatosensory cortex”. Neuroreport, 10: 1393-95. 13. 13. Yang, T.T.; Gallen, C.C.; Schwartz, B.J.; Bloom, F.E. (1993). “Noninvasive somatosensory homunculus mapping in humans by using a large-array biomagnetometer”. Proc. Natl. Acad. Sci. 90, 3098-3102. 14. 14. Gilaie-Dotan, S.; Gelbard-Sagiv, H.; Malach, R. (2010). “Perceptual shape sensitivity to upright and inverted faces is reflected in neuronal adaptation”. Neuroimage 50(2): 383-395. 15. 15. Giraldo, D. (2008). “Neuronas sensibles a la disparidad y contralateralización funcional del cerebro: Bases de un cerebro al revés”. Franja Visual 97:44-46.
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cornea
Queratoplastia lamelar
Queratoplastia penetrante
La queratoplastia penetrante consiste en remover el espesor total de la córnea central alterada y reemplazarlo por un injerto sano, transparente.
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En 1906, el oftalmólogo Eduard Konrad Zirm realizó el primer trasplante de córnea penetrante que se mantuvo transparente, y señal las reglas a seguir para obtener el éxito en cirugía de trasplante de córnea; entre las principales, que el tejido donado sea humano, joven y saludable, y que la cirugía sea realizada con anestesia adecuada y antisepsia estricta.6 El trasplante de córnea es el procedimiento de mayor éxito dentro de todos los trasplantes de órganos sólidos que se realizan en seres humanos. El rechazo inmunológico sigue siendo en la actualidad la primera causa de fracaso de un trasplante de córnea. Más de 30 % de los trasplantes de córnea tienen al menos un episodio de rechazo y hasta un 5-7 % de todos ellos fracasan por esta causa.6 El mejoramiento de las técnicas quirúrgicas y de procesamiento del tejido donante, así como el rápido reconocimiento y manejo terapéutico del rechazo corneal, han llevado a obtener índices de hasta el 95 % de sobrevida. Se debe recordar siempre que los pacientes mayores de 60 años tienen menos riesgo de generar un rechazo, y que entre más joven la persona, más alto es el riesgo. No hay predominio por sexo o raza. Se debe tener presente que el rechazo endotelial raramente ocurre en las primeras dos semanas de operado y que puede ocurrir tan tarde como 20 años después del procedimiento.
El resurgir de una técnica olvidada. 2da parte Dr. Luis Daniel Holguín, MD oftalmólogo, director Posgrado Oftalmología Fundación Universitaria Sanitas Dr. Hernán Polanía, MD residente Oftalmología III Año, Fundación Universitaria Sanitas
Queratoplastia lamelar anterior La queratoplastia lamelar está dirigida a reemplazar el grosor parcial de tejido corneal alterado. Algunas de sus ventajas más notorias son: reducción del riesgo de rechazo de injerto, puesto que no se toca ni reemplaza el endotelio; mantenimiento de la integridad estructural; reducción del riesgo de complicaciones intraquirúrgicas asociadas con procedimientos a cielo abierto.1-3 Sin embargo, la disección manual del tejido donante y del lecho estromal tiene la opción de cicatrizar de manera anormal y de producir fibrosis reticular (Haze), lo cual reduce directamente la calidad y cantidad de visión del paciente. El mejoramiento de las técnicas quirúrgicas y la automatización de los procedimientos han mejorado la eficiencia y los desenlaces visuales. Estudios recientes comparan resultados visuales de QL con los de QP, teniendo a favor menores índices de rechazo de injerto y sobrevida a más largo plazo.2-3
El mejoramiento de las técnicas quirúrgicas y de procesamiento, del tejido donante , han llavado a obtener índices de hasta 95 % de sobrevida. Queratoplastia lamelar anterior superficial (SALK) Las indicaciones de esta técnica son opacidad o cicatriz estromal causada por distrofia estromal, infección, inflamación, trauma o cirugía previa, incluidos procedimientos refractivos. Describiremos a continuación la técnica con microqueratomo y asistida con láser de femtosegundo.
ALK asistida con microqueratomo Se usa el microqueratomo para cortar una lamela superficial (free cap) de la córnea del paciente; de la misma manera y con el grosor deseado se obtendrá un corte de la córnea donante, la cual está montada en una cámara anterior artificial. Con un punch se calibra que el tejido donante y el lecho de córnea del paciente tengan igual tamaño y diámetro; finalmente, se usarán suturas para afrontar dos tejidos. Un estudio realizado por Patel et al. recogió 9 pacientes con Haze y opacificación de estroma anterior por diversas patologías; fueron llevados a cirugía con ALK asistida con microqueratomo y los resultados visuales a un mes fueron >20/40 en 7 de los 9 pacientes; el astigmatismo mejoró en 0.7 dioptrías.
Queratoplastia lamelar anterior sin sutura asistida con láser de femtosegundo (FALK)
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Se realiza una tomografía óptica coherente (OCT) de la córnea patológica del paciente para determinar la profundidad del corte del láser de femtosegundo; después de esto se realiza el corte de la córnea donante con 10 a 20 % más grosor del medido antes para compensar la hinchazón o edema de la córnea patológica. Se seca adecuadamente el lecho receptor y se pone el lentículo sano, confirmando que quede perfectamente superpuesto; finalmente, se pone un lente de contacto blando.
Estudios realizados por Shousha et al, reportan en un estudio con 13 pacientes, mejor agudeza visual corregida >20/30 en el 54 % de ellos después de 12 meses de seguimiento. Un paciente no ganó líneas de agudeza visual debido a recurrencia de distrofia estromal. Algunos de los pacientes requirieron procedimientos coadyuvantes como PRK, PTK o extracción de catarata. Bonfandini et al, reportó que la agudeza visual mejor corregida y la agudeza visual mejor no corregida, mejora en todos los pacientes llevados a FALK comparando con agudeza visual preoperatoria, y todos los pacientes tuvieron botón trasplantado claro a un año de seguimiento.
Complicaciones Están reportadas en la literatura diversas complicaciones, como recidiva y recurrencia de patología corneal, fibrosis reticular (Haze), anisometropía, ojo seco, crecimiento epitelial.
Queratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) DALK está indicada para reemplazar casi totalmente el estroma corneal, preservando endotelio sano del paciente. Las ventajas de esta técnica son la disminución del riesgo de rechazo endotelial, la preservación de endotelio sano, la rehabilitación visual eficiente comparada con QP, menor incidencia de complicaciones como hemorragia expulsiva, sinequias anteriores, glaucoma secundario, todas las anteriores comparadas con QP.
Disección directa abierta Este método, descrito inicialmente por Anwar en 1972, consiste en una trepanación parcial que posteriormente se puede completar con espátulas disectoras. La disección de capas profundas predesceméticas exige bastante habilidad para evitar la ruptura de esta capa corneal.
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Disección con hidrodelaminación Sugita y Kondo describieron la técnica con inyección de fluido intraestromal. Se realiza una trepanación parcial y posteriormente se inyecta solución salina en el lecho estromal con una aguja 27 gauge; el edema estromal separa el tejido profundo minimizando el riesgo de ruptura de membrana de Descemet; sin embargo, puede ocurrir hasta en un 39,2 % de las veces; cuando esto sucede puede ser manejado satisfactoriamente con un tapón de aire.
Disección cerrada (técnica de Melles) Técnica descrita en 1999, que inicia con intercambio de humor acuoso por aire, lo cual facilita la disección de lamelas con una espátula especialmente diseñada, que crea un largo y profundo bolsillo corneal; este bolsillo luego es ampliado con movimientos de lado y posteriormente se inyecta visco elástico en dicho bolsillo para terminar la disección. Finalmente se usa un trepano de succión para completar un corte preciso de este bolsillo, lleno con visco elástico y se sutura el injerto con el lecho estromal. Hasta un 14 % de las veces, está reportado, se rompe la membrana de Descemet con esta técnica.
Disección con la técnica de Gran Burbuja (técnica de Anwar) Es una técnica descrita en 2002 por Anwar y Teichmann, que está ganando popularidad. En este procedimiento, la córnea es trepanada a un 60-80 % de profundidad; es inyectado aire paracentralmente hasta el centro de la córnea, con una aguja de 27 o 30 gauge, que produce una separación de la membrana de Descemet y el estroma; se retira el estroma anterior, que está limitado por la profundidad de la trepanación, y posteriormente,
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Las nuevas herramientas e instrumentos avanzados como la paquimetría,entre otros, han mejorado la capacidad de trabajar más seguro y mejosr precisión en entornos tediosos de microcirugia.
de forma meticulosa, se debe entrar al espacio creado entre la membrana de Descemet y el estroma residual; se debe ser muy cuidadoso en este paso para no crear una ruptura. El lentículo donante debe ser de igual tamaño o 0,25 mm mayor que el lecho receptor, el cual será afrontado con suturas. Es una técnica que requiere gran precisión, destreza y habilidad quirúrgica.3
Técnica de Gran Burbuja combinada con láser de femtosegundo El láser de femtosegundo para la disección de lamelas fue primeramente descrito en 2006 por Suwan-Apichon et al. Esta técnica ofrece la ventaja de cortes en zigzag o en hongo, que deben concordar precisamente entre el tejido donante y el lecho receptor, que se traduce en menor astigmatismo inducido, más área de coaptación de la herida, y remoción de suturas en un tiempo más rápido.3
Resultados DALK Varios estudios han mostrado que mejor agudeza visual corregida, equivalente esférico, aberraciones ópticas, sensibilidad al contraste, son comparables a los encontrados en queratoplastia penetrante en paciente con queratocono.3 Sarnicola et al, compararon los desenlaces de DALK predescemética y descemética, y no encontraron diferencia en agudeza visual en los grupos comparados a los 30 meses; sin embargo, en el grupo DALK descemética se recuperaron más rápido. La agudeza visual corregida en ambos grupos fue de 20/30 en el 80-85 % de los pacientes en ambos grupos en la última visita.
Complicaciones El rechazo estromal se puede presentar en los primeros 12 meses después de cirugía. Olsen et reportó 22 pacientes con rechazo estromal, que al presentaron edema o neovascularización estromal; afortunadamente, todos los pacientes resolvieron con adecuado tratamiento médico.
Otra complicación, mucho menos frecuente pero muy seria presentada en DALK es el síndrome de Urrets-Zavalia, en el cual el iris permanece no reactivo y dilatado y puede causar glaucoma secundario. Se presume que aparece como consecuencia de un bloqueo pupilar por la burbuja de aire en cámara anterior, lo cual lleva a un aumento de presión intraocular y subsecuente isquemia iridiana.3
Queratoplastia lamelar posterior o queratoplastia endotelial Con la idea de hacer recambio de endotelio alterado, la primera queratoplastia endotelial fue realizada en 1950 por Barraquer. Más recientemente, en 1998, Melles describe un método sin suturas con una burbuja de aire en cámara anterior para la fijación del injerto de endotelio. En 2001, Terry y Ousley introducen la expresión queratoplastia endotelial lamelar profunda (DLEK, por sus siglas en inglés de Deep Lamelar Endothelial Keratoplasty). En 2005, Price Jr. y Price et al desarrollan DSEK (Descemet Stripping Endotelial Keratoplasty). Un año después, Gorovoy automatiza el procedimiento con microqueratomo y lo denomina DSAEK (Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty). Al mismo tiempo, Melles introduce la técnica DMEK (Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty), en la cual solo se trasplanta membrana de Descemet y endotelio sin estroma profundo adherente. Las indicaciones de la queratoplastia endotelial son varias; algunos ejemplos son: distrofia endotelial de Fuchs, descompensaciones endoteliales por pérdida celular, queratopatía bullosa de pseudofáquico o afaco, enfermedades genéticas como el síndrome iridocorneal-endotelial, distrofias endoteliales hereditarias congénitas, distrofia polimorfa posterior, incluso pacientes con antecedente de queratoplastia penetrante con injerto fallido.3-9
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Ha sido tal el éxito de este tipo de queratoplastia lamelar, que entre 2005 y 2008, la EK incrementó de un 3 % a un 32 % de todos los injertos provistos por la Asociación de Bancos de Ojos de América, y para 2007 la EK representaba el 85 % de todos los injertos trasplantados para disfunción endotelial, superando por mucho el uso de la QP para la misma indicación.9
No obstante, algunos casos no son buenos candidatos para EK, como aquellos que tienen grandes cicatrices estromales, hipotonía y queratocono, debido a que el resultado visual estaría limitado.
DSAEK/DSEK Como se mencionó antes, las indicaciones para esta técnica quirúrgica son aquellas alteraciones que afectan exclusivamente el endotelio corneal. La técnica quirúrgica clásica será descrita a continuación, teniendo en cuenta que varía la forma de obtención del injerto, si es manual, con microqueratomo o con láser de femtosegundo.
Se inicia con una incisión limbar pequeña de 4 a 5 mm, por medio de la cual introducimos un gancho de Sinskey invertido y retiramos el endotelio y Descemet patológico; debemos sacarlo en forma de rollo y asegurarnos de que salga completo del área donde se pondrá el injerto sano, aproximadamente de 8 mm de diámetro. El injerto se tomará del donante, ya sea con ayuda de un microqueratomo o con láser de femtosegundo, idealmente con grosores entre 150 y 200 micras; luego introducimos el injerto con mucho cuidado para no perder células endoteliales; existen diversos métodos para introducir el injerto, ayudándonos de una sutura, con pinzas especiales, con deslizadores como el de Busin, todos compartiendo el propósito de preservar el endotelio sano. Finalmente, con ayuda de unos rodillos especiales y con aire en cámara anterior, debemos desenrollar el lentículo con nuevo endotelio para que se adhiera adecuadamente y quede centrado.7-9
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cornea
Resultados DSAEK Los resultados en agudeza visual están en promedio en 20/40, excluyendo ojos con comorbilidades como glaucoma y alteraciones retinianas. La explicación de por qué no mejoran más está en la interfaz, por una fibrosis reticular (Haze) fina, que se forma y además por distorsión de la luz. El grosor del injerto que tanto influye es algo aún controversial. En algunos casos se evidencia un cambio hipermetrópico en la fórmula final, relacionado con la interfaz y un menisco negativo en esta zona.9
Complicaciones Las dos complicaciones más frecuentes son falla primaria del injerto y dislocación del injerto. Ambas asociadas a la técnica quirúrgica, a la habilidad del cirujano y a la complejidad del procedimiento. Se ha reportado hasta un 30 % de falla primaria del botón.8 El porcentaje de dislocación del injerto, aún mayor, está reportado desde 1 % hasta 82 %8; en este caso se debe reacomodar nuevamente y poner una burbuja de aire en cámara anterior. El mecanismo de la adhesión de los tejidos no está totalmente esclarecido, pero hay factores que parecen contribuir a que se disloque el injerto y son la hipotonía < de 5 mm Hg y el frote ocular. Otras complicaciones menos frecuentes son el rechazo entre un 7,5 y 9 %,8 endoftalmitis, bloqueo pupilar por la burbuja de aire, infección corneal y fibrosis reticular (Haze) en la interfaz.
DMEK/DMAEK Las modificaciones más recientes apuntan a trasplantar solo membrana de Descemet y endotelio, denominada en 2006 por Melles como DMEK, por sus siglas en inglés de Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty. La técnica quirúrgica es muy demandante, sobre todo en lo referente a la toma del injerto donante; se pone el injerto corneoescleral en el trepano de succión y se tiñe en endotelio con azul tripan al 0,06 %; se realiza un desgarro incompleto centrípetamente en los 360 grados de la Membrana de Descemet con unos fórceps afilados; posteriormente, se realiza el corte con el trepano a 8 mm, se continúa el desgarro de la MD de afuera hacia adentro hasta tener el injerto completo; una vez obtenido se monta en inyectores especiales. Se retira el endotelio alterado en el paciente con un gancho invertido, ayudándonos con una burbuja de aire en cámara anterior. Finalmente, por incisiones de aproximadamente 2,5 mm se inyecta el injerto sano, se centra y desenrolla adecuadamente; seguido a esto dejamos aire en cámara anterior por al menos 30 minutos, el cual será aspirado pasado este tiempo y trataremos de disminuir el volumen de la cámara anterior a un 50 %. Con esto completamos el procedimiento quirúrgico. Existe una variación de esta técnica denominada DMAEK (Descemet’s Membrane Automated Endotheial Keratoplasty) descrita por Pryce et al, en la cual el tejido donante es primero disecado con un microqueratomo igual que en DSAEK; luego se inyecta aire entre el estroma y la membrana de Descemet, se retira el estroma residual y el tejido restante es resecado con un trepano.3-9
Resultados
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Imagen 2. OCT de segmento anterior que muestra injerto desprendido; tanto el lentículo como el estroma de córnea están edematosos. Tomado de Endothelial Keratoplasty –a review. Marianne O Price PhD. Clinical and Experimental Ophthalmology 2010; 38: 128-140
La queratoplastia es una técnica quirúrgica que permite preservar posiciones saludables de la córnea.
Diversos estudios muestran las ventajas de esta técnica comparada con la QP; las más notorias son los mejores resultados refractivos, las menores tasas de rechazo de injerto, la rehabilitación más rápida y las mejores agudezas visuales, además de los menores riesgos de complicaciones intraquirúrgicas graves (hemorragia supracoroidea).9
Complicaciones La dislocación del injerto es la complicación temprana más frecuente, particularmente cuando se inicia la curva de aprendizaje de esta técnica; las cifras varían de 0 a 82 % con un promedio en 15%.9
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Rechazo del injerto: el grupo de Pryce evaluó y comparó el riesgo relativo de rechazo inmune en pacientes operados de DMEK, DSEK y QP. Comparó 141 ojos con DMEK, 598 con DSEK y 30 con QP. Los resultados de rechazo fueron de 0,7 %, 9 % y 17 %, respectivamente. La probabilidad acumulada por KaplanMeier de episodio de rechazo al año y a los dos años fueron de 1 % y 1 % para DMEK, 8 % y 12 % para DSEK, 14 % y 18 % para QP.3 El hipertensión ocular es una complicación relativamente frecuente luego de DMEK, que puede ser evitada reduciendo el aire en cámara anterior a un 30-50 %, manejándola adecuadamente con medicamentos tópicos y evitando descentramiento del botón de membrana de Descemet y endotelio.
Pérdida de células endoteliales en queratoplastia endotelial La pérdida temprana de células endoteliales es más alta en EK vs. QP, probablemente por extramanipulación de tejido donante en esta técnica. Al año se estima una pérdida entre 30 % y 40 % en EK, en comparación con un 20 % en QP. Sin embargo, es interesante que después de este tiempo el porcentaje de pérdida de células endoteliales cambia y es más bajo en EK, siendo de 1 a 4 % por año, comparado con 10-12 % en QP. Consecuentemente, a tres años la pérdida de células puede ser comparable en ambos procedimientos.9
En 2012, el grupo de Melles describe lo que llama “transferencia endotelial de la membrana de Descemet”, en un paciente que tenía el injerto flotando en cámara anterior y a los seis meses se le encontró reendotelización del estroma posterior desnudo, lo cual dejó una idea: manejo quirúrgico de “no queratoplastia” en el manejo de desórdenes endoteliales corneales.10
Conclusión La queratoplastia lamelar no es un concepto nuevo, sino una técnica quirúrgica que permite preservar porciones saludables de la córnea mientras se sustituyen selectivamente los segmentos disfuncionales,3 en otras palabras, un reemplazo de la córnea dañada receptora por un tejido donante sano. Las nuevas herramientas e instrumentos avanzados como la paquimetría ultrasónica, los microqueratomos, el láser excimer y más recientemente el láser de femtosegundo (FS), han mejorado la capacidad de trabajar con más seguridad y precisión en entornos tediosos de microcirugía. Los visco elásticos y cámaras artificiales han demostrado ser beneficiosos para mantener la viabilidad celular y han ampliado la visión de la cirugía de la córnea mediante la obtención de buenos resultados visuales, disminuyendo al mismo tiempo la tasa de rechazo y el aumento de la estabilidad del injerto a largo plazo.3 No obstante, es una técnica que también tiene sus limitaciones y requiere un entrenamiento especial y habilidad notoria por parte del cirujano oftalmólogo.
Queratoplastia pura endotelial (PEK)
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Desde el año 2000 se ha venido estudiando el comportamiento de la población de células endoteliales y se han hecho descubrimientos importantes, como el de poderlas replicar y hacerlas proliferar en condiciones especiales. En 2005, tres reportes muestran en modelos animales cómo después de aislar células endoteliales y cultivarlas en medios y matrices extracelulares especiales eran capaces de repoblar córneas patológicas en conejos. Desde entonces se estudian procesos del ciclo celular y de vías intracelulares para desactivar la hibernación en la que se encuentra esta población celular. Sorprendentemente, existen reportes en los cuales, luego de una dislocación del injerto parcial o total, la córnea espontáneamente vuelve a su transparencia normal, sugiriendo un proceso inverso en el cual las células endoteliales del injerto pudieran migrar hasta el estroma posterior de la córnea alterada y restableciendo la población de células endoteliales desde la periferia hasta el centro.
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Enfermedades sistemicas
Leucemias Revisión y manifestaciones oculares David Alberto Sánchez Acevedo
Resumen La producción descontrolada de leucocitos (células de la sangre circulante) puede deberse a mutaciones cancerosas de una célula mielógena o linfógena. Esto causa la leucemia, que suele caracterizarse por un número mucho mayor de leucocitos anormales en la sangre circulante. Su proliferación y expansión se acompaña de una disminución del tejido hematopoyético normal en la médula ósea y posterior invasión de sangre periférica y otros tejidos. Conocer los distintos signos, síntomas y manifestaciones, tanto sistémicas como oculares, es de gran ayuda para el optómetra clínico integral, ya que papiledemas, uveítis, proptosis, perforaciones corneales y demás patologías oculares se han encontrado en personas que sufren de leucemia, lo que hace poner bastante cuidado a la salud general del paciente. El presente artículo es una revisión de la temática correspondiente con la leucemia, su parte sistémica y sus manifestaciones oculares.
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La producción descontrolada de leucocitos puede deberse a mutaciones cancerosas de una célula mielógena o lifógena. Esto causa la leucemia.
Palabras Clave: Leucemia, tumor, leucemia mieloblástica aguda, células hematopoyéticas.
Abstract Uncontrolled production of leukocytes (circulating blood cells) may be due to mutations myelogenous cancer cell or linfogen cancer cell. This causes leukemia, which is usually characterized by a much larger number of abnormal leukocytes circulating in the blood. This subsequent proliferation and expansion is accompanied by a decrease in normal hematopoietic tissue in bone marrow and peripheral blood subsequent invasion and other tissues: Know the different signs, symptoms and systemic and ocular manifestations is helpful for the comprehensive clinical optometrist, and manifestations as papiledemas, uveitis, proptosis, corneal perforations and other eye diseases have been found in people suffering from leukemia, which makes putting enough care to general health. This article is a review of the relevant subject with leukemia, systemic and their ocular part. Keywords: Leukemia, tumor, acute myelogenous leukemia, hematopoietic cells. * Estudiante de décimo semestre de Optometría. Universidad de la Salle, Bogotá, Colombia.
Introducción En la práctica clínica, el optómetra integral debe estar en capacidad de realizar un examen físico completo y, por supuesto, tener conocimiento de qué se evalúa en un examen de laboratorio de apoyo, ya que muchas patologías necesitan exámenes de esta estirpe para confirmar un diagnóstico e, incluso, detectar nuevas patologías. El examen más importante es el hemograma, puesto que permite una perspectiva general de cómo se encuentran los niveles séricos y metabólicos del paciente, así como su condición actual cuando afronta una enfermedad sistémica con repercusión ocular y viceversa. Distintas patologías presentan alteraciones en los componentes de la sangre y en los componentes hematopoyéticos, los cuales normalmente permiten una adecuada nutrición de los tejidos y una correcta coagulación de la sangre, respectivamente. La producción descontrolada de leucocitos (células de la sangre circulante) puede deberse a mutaciones cancerosas de una célula mielógena o linfógena.
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La aparición de la Leucemia Mieloide Aguda se ha atribuido a la herencia, a las radiaciones, al contacto con fármacos y sustancias químicas y a otros productos del medio laboral, como fenilbutazona, cloranfenicol y citostáticos. Esto causa la leucemia, que suele caracterizarse por un número mucho mayor de leucocitos anormales en la sangre circulante (Guyton, A. C.; Hall, J. E., 2007) y la posterior proliferación neoplásica de células hematopoyéticas. En la leucemia, la posterior proliferación y expansión se acompaña de una disminución del tejido hematopoyético normal en médula ósea y ulterior invasión de sangre periférica y otros tejidos (Castrillo, J. M., Álvarez, E. 2005). En las leucemias agudas, la población predominante está formada por células inmaduras (blastos); en las crónicas, la celularidad presenta un mayor estadio madurativo. Por eso las leucemias se clasifican en dos tipos principales según la OMS (2010): - Leucemias mieloides agudas - Leucemias linfoides agudas - Leucemias mieloides crónicas - Leucemias linfoides crónicas Las leucemias linfocíticas se deben a la producción cancerosa de células linfoides, que habitualmente comienzan en un ganglio linfático y se extienden a otras zonas del cuerpo. Las leucemias mieloides comienzan con la producción cancerosa de células mielógenas jóvenes en la médula ósea y después se extienden por todo el cuerpo, de manera que los leucocitos se producen en muchos tejidos extramedulares, especialmente en los ganglios linfáticos, el bazo y el hígado (Hodgson, K.; Ferrer, G.; Montserrat, E.; Moreno, C. 2011). En este artículo se abordará más a fondo la leucemia mieloide aguda, la más frecuente.
Enfermedades sistemicas
La leucemia mieloide aguda, la leucemia más común en niños menores de un año, es rara en niños mayores y adolescentes; el segundo pico de incidencia se produce entre los adultos de 40 años (Fey, MF.; Dreyling, M.; ESMO Guidelines Working Group. 2010). De acuerdo con la ESMO Guidelines Working Group (2010), la incidencia anual de la leucemia mieloblástica aguda (LMA) en adultos europeos es de 5-8 casos por cada 100.000 personas. En individuos mayores de 60 años la incidencia de LMA tiende a aumentar significativamente. Las cifras anuales de mortalidad son 4-6 casos por 100.000 en LMA (Fey, MF.; Dreyling, M.; ESMO Guidelines Working Group. 2010). La aparición de la leucemia mieloide aguda se ha atribuido a la herencia, a las radiaciones, al contacto con fármacos y con sustancias químicas y a otros productos del medio laboral, como la fenilbutazona, el cloranfenicol y los citostáticos (Rosell, A. I.; Rafecas, F. 2009). Según estudios hechos por Miller y Stamatoyannopoulos (2010), se vinculan pacientes que sufren de síndrome de Patau, síndrome de Down , síndrome de Klinefelter y enfermedades hereditarias como la ataxia telangiectasia con la leucemia mieloide aguda.
El diagnóstico de AML se confirma si se encuentran 20 % de mieloblastos en la sangre o la médula ósea, conforme a la clasificación de la Organización Mundial (2010). La reacción positiva de las mieloperoxidasas en >3 % de los blastos puede ser el único dato que permita distinguir la AML de la leucemia linfoblástica aguda. Hasta el año 2000, el diagnóstico de AML se confirmaba por la presencia de 30 % o más de mieloblastos en la médula ósea y se subclasificaba con base en sus características morfológicas y citoquímicas, conforme al esquema del FrenchAmerican-British Cooperative Group (FAB), que incluye ocho subtipos mayores, que van de M0 a M7 de la Salud (Bennett, JM. et al, 1985).
Sistema de clasificación de la leucemia mieloide aguda (AML) Clasificación del French - American - British (FAB) Groupa MO: Leucemia mínimamente diferenciada M1: Leucemia mieloblástica sin maduración M2: Leucemia mieloblástica con maduración M3: Leucemia promielocítica hipergranular M4: Leucemia mielomonocítica M4 Eo: Variante: Incremento en el número de eosinófilos medulares anormales M5: Leucemia monocítica M6: Eritroleucemia (enfermedad de DiGuglielmo) M7: Leucemia megacarioblástica
Tomado de Bennett, JM. et al: Ann Intern Med 103:620, 1985.
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Los pacientes con frecuencia presentan sintomas como anorexia y pérdida de peso, además de fiebre, acompañada o no de una infección identificable, en casi 10 % de los casos. Y un 5 % de los pacientes presentan dolores óseos, adenopatías, tos inespecífica, cefalalgias o sudores.
La clasificación de la OMS modificó el esquema mencionado al disminuir el número de blastos necesarios para el diagnóstico, e incorporar datos moleculares (incluidos los citogenéticos), morfológicos (displasia de varias líneas celulares) y signos clínicos (como un trastorno hematológico previo) para definir las entidades patológicas (OMS, 2010). Otras pruebas de diagnóstico se alcanzan mediante la demostración del cromosoma Philadelphia (Ph) (22q-), que resulta de la translocación equilibrada t (9; 22) (q34; q11) o, el reordenamiento de BCRABL en sangre periférica o de células de médula ósea (Latino-Martel P, Chan DS, Druesne-Pecollo N, Barrandon E, 2010). En algunos casos (~ 5 %), la confirmación del diagnóstico se basa en métodos de genética molecular, por ejemplo, fluorescentes in situ hibridación (FISH), o la transcriptasa inversareacción en cadena de la polimerasa (RT-PCR). De acuerdo con Miller y Stamatoyannopoulos (2010), el pronóstico de LMA está altamente condicionado a la presencia de citogenética específica y anormalidades moleculares. Entre los casos de LMA con citogenética anormal, la presencia de t (8; 21), t (15; 17) o inv (16) se reconoce ampliamente por conferir un pronóstico favorable, mientras que una variedad de otras aberraciones cromosómicas definen un grupo de mal pronóstico.
Con frecuencia hay anorexia y pérdida de peso. La fiebre, acompañada o no de una infección identificable, es el primer síntoma en casi 10 % de los casos. Un 5 % de los pacientes advierte signos de hemostasia anormal (sangrado, especialmente fácil con los roces). (Hegde, SP., Ursekar, AT., Chitale, AA. 2011). En ocasiones hay dolores óseos, adenopatías, tos inespecífica, cefalalgias o sudores como síntomas iniciales. En el momento del diagnóstico se detectan fiebre, esplenomegalia, hepatomegalia, linfadenopatía, dolor del esternón a la palpación y manifestaciones de infección y hemorragia. Con gran frecuencia, en la leucemia promielocítica aguda (acute promyelocytic leukemia, APL) se observan intensas hemorragias gastrointestinales e intrapulmonares o intracraneales. En la AML monocítica y con grados extremos de leucocitosis o trombocitopenia en otros subtipos morfológicos surge hemorragia, acompañada de coagulopatía (Ram, R.; Gafter-Gvili, A.; Vidal, L.; Paul, M.; Ben-Bassat, I.; Shpilberg, O.; Raanani, P. 2010).
Manifestaciones clínicas Los pacientes con AML consultan casi siempre por síntomas inespecíficos de comienzo paulatino o brusco consecutivos a la anemia, a la leucocitosis, a la leucopenia o a los trastornos funcionales de los leucocitos, o que guardan relación con la trombocitopenia. Casi 50 % de los pacientes han tenido síntomas durante tres meses o más antes de ser diagnosticados de leucemia (Ji Yuan, Colleen
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McDonough et al, 2010).
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El diagnóstico suele mencionar anemia, que puede ser importante. Su intensidad varía mucho, independientemente de las demás alteraciones hematológicas, de la esplenomegalia o de la duración de los síntomas. Se trata, por lo común, de una anemia normocrómica y normocítica. La disminución de la eritropoyesis produce menor número de reticulocitos, y la supervivencia de los eritrocitos está abreviada porque estos elementos se destruyen con mayor rapidez. Las hemorragias también contribuyen a la anemia (Fey, MF.; Dreyling, M.; ESMO Guidelines Working Group. 2010). De acuerdo con Rosell y Rafecas (2009), la mediana del primer recuento leucocitario es de unos 15.000/l. En 25 a 40 % de los pacientes hay cifras <5.000/l, y 20 % tiene >100.000/l. En menos de 5 % no se encuentran células leucémicas en la sangre periférica. El trastorno de la función leucocitaria se puede deducir por el deterioro de la fagocitosis y de la emigración leucocitarias y, morfológicamente, por las lobulaciones nucleares anormales y la escasez de granulaciones. En el momento del diagnóstico se encuentran cifras de plaquetas <100.000/l en casi 75 % de los pacientes, y alrededor de 25 % tiene recuentos <25.000/l.
Manifestaciones oculares A escala ocular se pueden encontrar distintas manifestaciones. La manifestación inicial ocular más frecuente de leucemia mieloide aguda (LMA) es la participación de la retina. Sykakis y Patwary (2011) encontraron en un paciente de 77 años de edad que sufría de LMA parálisis de la mirada, donde el caso ilustra las diferentes maneras como se puede manifestar la LMA en los ojos debido a mieloblastomas ubicados en la órbita, y sugieren que los optómetras deberían ser conscientes de la gran variedad de síntomas en la presentación y diagnosticar la AML.
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Se han reportado también infiltraciones en el nervio óptico (Ali, MJ.; Honavar, SG. 2011), papiledema bilateral (Sáenz-Francés, Calvo-González y colaboradores. 2007), uveítis acompañada de hipopion y vasculitis retinal (Smith, WM.; Reddy, MG.; Hutcheson, KA.; Bishop, RJ.; Sen, HN. 2012), sarcomas mieloides conjuntivales (Méndez-Cepeda; Millán-Rodríguez; Dios, E.; Álvarez, C.; Sevillano, C. 2012) debido a recidiva extramedular, y por ende la leucemia puede aparecer como una manifestación, lo que lleva a un mal pronóstico. Un estudio realizado por Murthy, Vemuganti, Honavar, Naik, Reddy (2009) mostró como signos orbitales proptosis, y por ende, aconsejan que un frotis de sangre periférica se debe realizar en todos los casos de proptosis de inicio repentino o una masa orbitaria en niños y adultos jóvenes, junto con una biopsia orbitaria. Siempre se puede complementar con una biopsia de médula ósea, especialmente en los casos de leucemia o cuando el frotis de sangre no es concluyente. Taha, Al Hijji, El Omri y colaboradores (2010) hicieron un reporte de caso donde se presenta retinitis por CMV que se desarrolló en un paciente de 49 años de edad con leucemia linfoblástica aguda; explican que la retinitis por citomegalovirus viral (CMV) es una infección poco frecuente en pacientes con leucemia aguda, los cuales no recibieron el trasplante de células madre hematopoyéticas. En un estudio similar, Kim, Chang y Sagong (2010) presentan un caso de desprendimiento seroso de retina bilateral (SRD), como un signo del cromosoma Filadelfia positivo a leucemia linfoblástica aguda (LLA Ph (+) LLA), donde la paciente, mujer de 45 años de edad con disminución de la visión, presentaba esta manifestación ocular. Los autores indican que el reconocimiento precoz de esta enfermedad es importante para el tratamiento sistémico precoz y la restauración de la función visual.
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Enfermedades sistemicas
Cabe resaltar que las principales manifestaciones oculares de la leucemia no solo aparecen en el polo posterior, también hay manifestaciones en el segmento anterior, como lo reportan Im y Yoon (2010), en el estudio de un caso de perforación corneal con celulitis preseptal en un paciente con leucemia linfocítica aguda (LLA); el paciente de 17 años de edad fue sometido a quimioterapia de combinación para la LLA y se remitió debido a la hinchazón del párpado superior y dolor en el ojo derecho durante dos días, por lo que recomiendan siempre mantener puesta la importancia en los signos, exámenes paraclínicos y demás en este tipo de casos
Conclusiones Como optómetras clínicos integrales, estamos ante una gran responsabilidad cuando atendemos este tipo de situaciones y, por supuesto, de pacientes, ya que la leucemia es una enfermedad que si no se trata, puede llevar al fallecimiento del mismo. La implicación sistémica lleva a que tengamos conocimientos claros de cuáles son los signos y síntomas para poder realizar un excelente diagnóstico diferencial. Es importante que se tenga conocimiento de qué se evalúa en un examen de laboratorio de apoyo, porque en este tipo de patologías con implicación hematológica, conocer los valores normales y cuáles no están normales marcan la diferencia y le dan al optómetra clínico integral ese plus que muchos “colegas” no tienen.
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Las manifestaciones oculares son amplias, aunque con una presentación muy rara, observándose en consulta muy pocas veces, pero esto no indica que no debamos estar preparados para realizar un examen pertinente que ayude a un adecuado manejo y tratamiento, junto con la respectiva interconsulta con un oncólogo hematólogo y el adecuado oftalmólogo oncólogo en casos de compromiso retinal, coroideo e incluso cuando se necesiten cirugías para conservar la visión del paciente.
Se debe estar preparado para realizar un examen que ayude a realizar un tratamiento adecuado, ya que si no se trata puede llevar al fallecimiento del paciente. Referencias 1. Ali, MJ.; Honavar, SG. (2011). “Optic nerve infiltration in relapse of acute lymphoblastic leukemia”. Oman J Ophthalmol. Sep;4(3):152. 2. Alwadani, F. (2011). “T-cell prolymphocytic leukemia presenting as red eye”. Middle East Afr J Ophthalmol. Jan;18(1):77-9. 3. Baccarani, M.; Dreyling, M.; ESMO Guidelines Working Group (2010). “Chronic myeloid leukaemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up”. Ann Oncol. May;21 Suppl 5:v165-7. 4. Castrillo, J. M., Álvarez, Emilio. (2005). Hematología clínica. Temas de patología médica. Universidad de Oviedo, España. 5. Chang, GC.; Moshfeghi, DM.; Alcorn, DM. (2006). “Choroidal infiltration in juvenile myelomonocytic leukaemia”. Br J Ophthalmol. Aug;90(8):1067. 6. Chung, H.; Kim, JG.; Choi, SH.; Lee, SY.; Yoon, YH. 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Alteraciones bioquímicas de la
Lagrima como herramienta en el diagnóstico y seguimiento de diabetes, hepatopatías y Síndrome de Sjögren Lucy Rivera Rojas Química, MSc. Bioquímica. Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia
Resumen
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Enfermedades oculares o sistémicas como la diabetes, las hepatopatías y el síndrome de Sjögren pueden alterar la composición molecular de la lágrima. Esta característica podría ser empleada en el desarrollo de nuevas técnicas y estrategias que permitan la detección y, o, seguimiento de ciertas enfermedades por parte de optómetras y oftalmólogos con test menos invasivos que la tradicional toma de muestras de sangre. Numerosos grupos de investigación han visto en la lágrima un potencial recurso de diagnóstico y por ello han desarrollado métodos que posibiliten la medición de la concentración de moléculas relacionadas con la aparición o evolución de la enfermedad. Particularmente, se han elaborado lentes de contacto que permitirían medir concentraciones de lactato y de glucosa en el seguimiento de enfermedades como la diabetes o algunas hepatopatías. La determinación del perfil proteico de la lágrima en retinopatía diabética y en el síndrome de Sjögren posibilitaría el diagnóstico precoz y diferencial de la enfermedad.
Palabras clave: Composición molecular de la lágrima, hepatopatías, diabetes, sindrome de Sjögren, lentes de contacto.
Introducción La lágrima es un fluido que, además de cumplir funciones específicas en la protección de los epitelios que baña y en la transmisión efectiva de la luz hacia la córnea, tiene una composición molecular especial que al encontrarse alterada, puede convertirse en indicativo de enfermedades oculares o sistémicas. El hecho de ser un fluido corporal de fácil acceso la convierte en blanco de potenciales pruebas clínicas para el diagnóstico de diferentes enfermedades, en casos donde se busquen métodos menos invasivos para la toma de muestras. La composición molecular de la lágrima puede verse alterada por la presencia de enfermedades oculares o sistémicas. Diversas moléculas como la glucosa, el lactato, ciertas enzimas como la lisozima o la lactoferrina, proteínas como las citoquinas o las inmunoglobulinas, pueden estar alteradas en enfermedades como diabetes, hepatopatías o en el síndrome de Sjögren, entre otras. Es importante definir el perfil proteico de la lágrima normal, por cuanto se ha encontrado que puede variar frente a la presencia de enfermedades oculares o sistémicas. Este es un nuevo concepto que se conoce hoy con el nombre de proteómica. La proteómica se refiere al perfil proteico de una célula, tejido, órgano u organismo, en una condición determinada. La proteómica puede ser utilizada para definir el estatus de una enfermedad, mediante la comparación del perfil proteico de un tejido particular de individuos enfermos con respecto al perfil proteico del mismo tejido en organismos sanos (Hohenstein-Blaul, Funke, Grus, F. 2013).
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La lágrima es un fluido que cumple con funciones específicas en la protección de epitelios que baña y en la transmisión efectiva de la luz hacia la córnea.
Hepatopatías Las hepatopatías son enfermedades relacionadas con el funcionamiento anormal del hígado como resultado de causas diferentes. Uno de los problemas asociados a ciertas hepatopatías es la incapacidad del hígado para metabolizar el lactato, como resultado del metabolismo anaerobio de la glucosa en diferentes tejidos. El lactato, un subproducto celular para la mayoría de los tejidos, no es metabolizado en ninguna otra sustancia; este debe difundir hasta el hígado donde se convierte de nuevo en glucosa o hacia el torrente sanguíneo donde es eliminado finalmente por la orina. Los niveles de lactato en sangre pueden verse aumentados no solo por la producción excesiva del mismo, sino por la existencia de una deficiencia hepática para transformarlo, como ocurre en algunas hepatopatías. El lactato llega a la lágrima en un mecanismo que se ha pensado permitiría su remoción a través de la misma. Es rutinario medir la concentración de lactato en sangre para el diagnóstico de muchas enfermedades, entre ellas las hepatopatías; sin embargo, este método invasivo exige además la participación de profesionales encargados de la toma de la muestra y su análisis. Medir lactato en lágrima resultaría en un método menos invasivo. La concentración de lactato en lágrima es de 1 a 5 mmol/L, bastante mayor a la encontrada en sangre (Thomas, Lahdesmaki y Parviz, 2012), por lo que podría ser empleado un método de identificación y cuantificación medianamente sensible.
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La medición de lactato en lágrima refleja provocaría su dilución y, por tanto, la imposibilidad de medirlo mediante las técnicas conocidas. Thomas, Lahdesmaki y Parviz (2012) fabricaron un dispositivo enzimático conectado a sensores metálicos embebidos en la matriz de un lente de contacto, que permitiría medir la concentración de lactato en lágrima basal. Emplearon la enzima lactato oxidasa (LOx) que cataliza la conversión de lactato en peróxido de hidrógeno (H2O2) y piruvato. El peróxido de hidrógeno así generado es oxidado produciendo una pequeña corriente eléctrica (liberación de electrones), la cual es detectada por los sensores embebidos en la matriz del lente (figuras 1 y 2). L- Lactato + O2
Piruvato + H2O2
H2O2
2H+ + O2 + 2e-
Figura 1. Conversión de L-lactato en peróxido de hidrógeno (H2O2) y piruvato mediante la enzima lactato oxidasa (LOx); y sucesiva oxidación del H2O2 para generar una pequeña corriente eléctrica. El L-lactato es el estereoisómero más abundante para el lactato
Diabetes El control diario de los niveles de glucosa en sangre en pacientes diabéticos puede resultar doloroso, incómodo y potencialmente causante de infecciones, por cuanto debe hacerse entre 4 o 5 punciones al día (Zhang, Hodge, Hutnick y Wang, 2011). Esta situación ha obligado a buscar otros fluidos biológicos en los que puedan realizarse mediciones continuas de una forma menos invasiva. Se ha encontrado una buena correlación entre los niveles de glucosa en sangre con los hallados en lágrima (Zhang, Hodge, Hutnick y Wang, 2011), aspecto que ha permitido el desarrollo de técnicas que posibiliten su medición; sin embargo, la toma directa de la lágrima resultaría también engorrosa y de baja reproducibilidad. Badugu, Lakowicz y Geddes (2005), desarrollaron una técnica para medir niveles de glucosa en lágrima mediante la utilización de lentes de contacto fabricados con moléculas que permitan emitir fluorescencia en presencia de glucosa; paralelamente, Yao et al (2011), emplearon la reacción catalizada por la glucosa oxidasa (GOD) en la fabricación de un dispositivo con sensores metálicos embebidos en la matriz de un lente de contacto. La glucosa oxidasa (GOD) cataliza la conversión de glucosa en peróxido de hidrógeno (H2O2) y gluconolactona. El peróxido de hidrógeno generado es oxidado produciendo una pequeña corriente eléctrica, detectada por los sensores metálicos (figura 3). D- Glucosa + O2
Figura 2. Lente de contacto con el dispositivo para medir concentración de lactato
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Los resultados hasta ahora obtenidos indican que este dispositivo detecta concentraciones de lactato in vitro con suficiente sensibilidad y que los componentes encontrados en lágrima no interfieren con su medición. El siguiente paso es diseñar un mecanismo que permita, mediante comunicación inalámbrica, transmitir la corriente eléctrica detectada por los sensores hacia un dispositivo externo que facilite su lectura (Thomas, Lahdesmaki y Parviz, 2012).
H2O2
D-gluconolactona + H2O2 2H+ + O2 + 2e-
Figura 3. Conversión de D-glucosa en peróxido de hidrógeno (H2O2) y D-gluconolactona mediante la enzima glucosa oxidasa (GOD), y sucesiva oxidación del H2O2 para generar una pequeña corriente eléctrica. La D-glucosa y la D- gluconolactona son los estereoisómeros más abundantes para la glucosa y la gluconolactona
Los resultados arrojados por Yao et al (2011) indican que es necesario mejorar la estabilidad de los sensores así como deben ser implementadas estrategias que permitan disminuir la interferencia con otros componentes de la lágrima. Chu et al (2011) desarrollaron un biosensor para detectar niveles de glucosa medidos mediante el sistema GOD embebido en la matriz de un lente de contacto. El biosensor está fabricado con polímeros de metacriloxietil fosforilcolina (MPC) y polidimetil siloxano (PDMS), materiales considerados biocompatibles. Posee además un electrodo de platino (figuras 4 y 5).
Figura 4. Lente con el biosensor en materiales biocompatibles y electrodos de platino
Figura 5. Lente con el biosensor ensayado en un ojo de conejo
Por lo pronto, los ensayos tanto in vitro como in vivo (en conejos) arrojaron resultados positivos, dando la posibilidad de mejorar e implementar este dispositivo como instrumento de medida de glucosa en lágrima.
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El diagnóstico temprano de la retinopatía diabética (DR), una complicación muy frecuente en pacientes diabéticos, es la mejor alternativa para detener procesos patológicos que llevarían a la pérdida de la visión. En la actualidad, las imágenes digitales permiten diagnosticar DR con suficiente precisión; sin embargo, no en todos los lugares del mundo se dispone de los equipos adecuados para realizarlas.
Por ello, numerosos grupos de investigación intentan mejorar las técnicas de detección precoz de DR e implementar nuevas estrategias que lleven a la clasificación de la población diabética en individuos con presencia o no de DR (Torok et al, 2013). Torok et al (2013) proponen un sistema para detectar y medir ciertas proteínas en lágrima que estarían presentes en individuos con DR. Se ha encontrado un perfil proteico de más de 500 proteínas en lágrima, de las cuales se han identificado seis marcadores proteicos potenciales para DR: lipocalina 1, lactotransferrina, lacritina, lysozyme C, lipofilina A y la cadena lambda de las inmunoglobulinas (Torok et al, 2013). Además de las proteínas normalmente encontradas en lágrima, secretadas por las glándulas lagrimales, se pueden encontrar allí también proteínas provenientes de los tejidos epiteliales que circundan la superficie ocular. Adicionalmente, cuando es aumentada la permeabilidad vascular conjuntival, pueden encontrarse en lágrimas proteínas que normalmente se encontraban en sangre. Algunos estudios han demostrado que el perfil proteico en lágrima de pacientes diabéticos, comparado con individuos sanos es sustancialmente diferente, lo que llevó a Torok y sus colaboradores a realizar su propuesta. Las conclusiones del estudio indican que el sistema empleado no tiene la suficiente sensibilidad y especificidad para clasificar individuos diabéticos en DR y no DR; sin embargo, se ha abierto una ventana que puede llevar a que posteriores investigaciones logren mejorar e implementar un sistema que tenga las características deseadas para un diagnóstico eficaz.
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Síndrome de Sjögren El síndrome de Sjögren es una enfermedad autoinmune, crónica e inflamatoria, que afecta principalmente las glándulas exocrinas, aunque también puede presentarse un compromiso extraglandular (Hernández-Molina, SánchezHernández, 2013). Se caracteriza principalmente por la infiltración linfocítica de las glándulas exocrinas, lo que provoca una marcada disminución de la secreción glandular. El compromiso hacia las glándulas lagrimales y salivales ocasiona la presencia de xeroftalmia y xerostomia, respectivamente (Ferraccioli et al, 2010). El síndrome de Sjögren se puede presentar también acompañado de otras enfermedades autoinmunes, como es el caso de la artritis reumatoide, en cuyo caso se trata del síndrome de Sjögren secundario. Cuando el síndrome se presenta solo, se considera de tipo primario. Las manifestaciones extraglandulares que puede presentar el síndrome primario incluyen anormalidades pulmonares, renales, neurológicas y hematológicas (Larche, 2006). Según el Grupo de Consenso Américo-Europeo para la clasificación del síndrome de Sjögren, el síndrome primario es diagnosticado cuando el paciente presenta síntomas de ojo y boca seca por más de tres meses con un test de Schirmer positivo, prueba positiva para autoanticuerpos Ro y La, y un puntaje mayor a 1 en biopsia de glándula salival menor (Vitali et al, 2002). El puntaje asignado en este último factor está relacionado con el número de infiltrados celulares mononucleares, que contienen al menos 50 células inflamatorias en una sección glandular de 4 mm2.
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Con el fin de evaluar la actividad de la enfermedad se utiliza en la actualidad una serie de pruebas clínicas, tanto oculares como orales, así como la descripción de los síntomas experimentados. En cuanto a las pruebas oculares, se utiliza el test de Schirmer, el tiempo de ruptura de la película lagrimal, la coloración vital, el índice de función lagrimal, la osmolaridad lagrimal, el test de Ferning, la citología de impresión (HernándezMolina, Sánchez-Hernández, 2013), y la medida del menisco lagrimal (Tung, Perin, Gumus, Pflugfelder, 2014). Sin embargo, ninguna de estas pruebas es específica para la enfermedad y tienen resultados positivos solo cuando la enfermedad es avanzada y los daños tisulares son irreversibles. Deben buscarse, por tanto, nuevas pruebas específicas de la enfermedad, poco invasivas (que no impliquen la toma de biopsias) y que puedan detectar la enfermedad en estados iniciales, cuando el daño tisular sea mínimo. Los candidatos principales son las pruebas bioquímicas en lágrima y en saliva, esto es, la medida de la concentración de moléculas que estén incrementadas o disminuidas durante la enfermedad. En lágrima de pacientes con el síndrome se han encontrado citoquinas, quimioquinas, factores pro y antiinflamatorios, diversas enzimas y anticuerpos. Se han encontrado, así mismo, niveles reducidos de lactoferrina, factor de crecimiento epidermal, mucina MUC5AC específica de células caliciformes, prealbúmina, lisozima, peroxidasa, amilasa y lipocalina, así como niveles aumentados de acuaporina 5, clusterina y 1-antitripsina (Ferraccioli et al, 2010).
Además de las proteínas normalmente encontradas en la lágrima, secretadas por las glándulas lagrimales, se pueden encontrar proteínas provenientes de los tejidos epiteliales que circundan la superficie ocular.
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La composición molecular de la lágrima re flejaría el estado de la salud general del individuo para ciertas enfermedades oculares o sistémicas. Aun cuando estos hallazgos permitirían la estandarización de pruebas para el diagnóstico de la enfermedad, hasta el momento no se ha definido con un grado de confianza aceptable, si existe diferencia entre los perfiles proteicos de individuos sanos y enfermos, así como tampoco se han estandarizado los protocolos de la toma de muestras. Otro problema se presenta por cuanto el grado de modificaciones postraduccionales de las proteínas involucradas es demasiado alto, lo cual dificulta la uniformidad de las moléculas analizadas. Sin embargo, solucionados estos inconvenientes, podría pensarse en la disponibilidad de pruebas sensibles, específicas, menos invasivas y que permitan diagnosticar la enfermedad en estadios tempranos cuando el daño tisular no sea tan elevado.
Conclusiones
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Dado que la composición molecular de la lágrima reflejaría el estado de salud general del individuo para ciertas enfermedades oculares o sistémicas, podrían ser diseñadas nuevas técnicas que permitieran el diagnóstico precoz o la evolución de las patologías, de una forma menos invasiva que la detección de sustancias en sangre. Así mismo, se convertiría en una alternativa menos costosa y más viable para muchos pacientes que se encuentran en lugares alejados de la toma de muestras para química sanguínea o de la realización de imágenes digitales. Las investigaciones están aún en etapas iniciales, pero tienen un futuro prometedor, puesto que pretenden ayudar en el diagnóstico tanto a optómetras como a oftalmólogos y a solucionar problemas de gran incidencia a escala mundial en la actualidad.
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Cuidado primario
El uso de la ciclosporina en 2da parte conjuntivitis alergica Sandra Durán Optómetra, Universidad de la Salle
Reporte de caso Paciente masculino de 8 años de edad, que asiste a la consulta de optometría en el Hospital San Juan de Dios Marinilla; su madre comentó en la anamnesis que hace un año fue diagnosticado con conjuntivitis alérgica. Se observó reacción papilar grado II e hiperemia de conjuntiva bulbar y tarsal moderada. Se envió fumarato de ketotifeno al 0,5 % + alcohol polivinílico al 1,4 %. A los 3 meses reportó mejoría, pero 2 meses más tarde regresó con presencia de nódulos de Horner Trantas (figura 3). Por consiguiente, enviaron Naabak + carboximetilcelulosa. A los 15 días la madre suspende el tratamiento por empeoramiento de signos y síntomas y se le envió prednisolona (Cortioftal- F) + Wasserket; cabe resaltar que el niño duró con la prednisolona 6 meses. En la consulta se encontró una agudeza visual con la mejor corrección de 20/25 ambos ojos, tanto en visión lejana como en visión próxima; como antecedente personal se reportó rinitis.
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Estudios han indicado que durante los últimos tiempos la ciclosporina es un tratamiento eficaz en la conjuntivitis alérgica, y es mucho más segura que muchos antialérgicos.
En la biomicroscopía se aprecia una hiperemia conjuntival moderada y quemosis conjuntival leve; se observa en conjuntiva tarsal superior presencia de papilas grado III y en tarso inferior grado II, se realiza tinción con fluoresceína donde se aprecia tinción corneal difusa en área superior. En cuanto a la motilidad ocular y fondo de ojo se encontró normalidad. Se formula fluorometalona, una gota en cada ojo la primera semana, tres veces al día; la segunda semana dos veces al día y la tercera semana una vez al día y suspender. Se envía Condrotin sulfato de sodio 0,18 % + hialuronato de sodio 0,1 % (Humylub) tres veces al día. Se le citó a los 15 días para ver su evolución. Asiste al control 25 días después, donde la madre del menor reporta mejoría de signos durante el uso del corticoide, pero que después (seis días después de suspender el corticoide) volvieron aparecer los nódulos, por lo cual se decidió iniciar con ciclosporina al 0,1% (Modusik A) dos veces al día, de acuerdo con las líneas de manejo y la cronicidad de la conjuntivitis; se obtuvo el consentimiento informado de acuerdo con las condiciones del comité científico y la asesora de calidad del hospital, donde se le explicó la finalidad del tratamiento con la ciclosporina, los beneficios y riesgos del tratamiento, la forma de administración y la dosificación; así mismo, se le indicaron los controles una vez iniciado el tratamiento.
A los 20 días de inicio del tratamiento con la ciclosporina 0,1 %, se observó una mejoría clínicamente significativa, en cuanto a los signos y síntomas; en la biomicroscopía se presentó una hiperemia conjuntival leve; en conjuntiva tarsal superior se apreció reacción papilar grado III, con menos congestión; se realizó tinción con fluoresceína donde no se apreció tinción corneal y adicional a esto no se observó presencia de nódulos Horner Trantas (figura 4). Se citó al cumplir el mes, fecha en la que se encontró la superficie ocular mucho más tranquila, sin hiperemia conjuntival en conjuntival bulbar ni tinción corneal positiva (figura 5). Se decidió continuar con el tratamiento de ciclosporina 0,1 % dos veces al día y hialuronato de sodio 0,1 % (Humylub) por dos meses más y realizar el control en esa fecha.
Discusión
Figura 3. Paciente masculino al llegar a la consulta; se observa una hiperemia conjuntival moderada y nódulos de Horner Trantas 360°
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Figura 4. Se evidencia, a los 20 días del tratamiento, hiperemia conjuntival leve; en la tinción fluoresceína se aprecia reacción papilar grado III.
Figura 5. Se evidencia, al mes del tratamiento, que hay ausencia de hiperemia conjuntival; no se observan nódulos de Horner Trantas
Durante los últimos tiempos se ha estudiado la ciclosporina como tratamiento eficaz en la conjuntivitis alérgica; en muchos casos se ha tomado la opción de iniciar tratamiento con esta después de intentar con antialérgicos de tipo antihistamínicos, estabilizadores y de acción dual, así como el uso de corticoesteroides, encontrando que no se evidencia mejoría con ninguno de los anteriores. Semsettin B et al (2013) investigaron la comparación de los efectos de ciclosporina 0,05 % ciclosporina 0,1 %, clorhidrato de epinastina 0,05 % y acetato de prednisolona 1 %, encontrando histopatológicamente una disminución de mastocitos al grupo que se trató con ciclosporina A, al igual que el grupo tratado con epinastina; además, comprobaron la eficacia de la ciclosporina tanto en 0,05 como al 0,1 % en el tratamiento de la conjuntivitis alérgica. De Smedt (2013), realizó una rigurosa revisión sobre la eficacia y seguridad de la ciclosporina A versus placebo en el tratamiento de la conjuntivitis alérgica, con base en los síntomas y signos que presentaron antes y después del tratamiento establecido por medio de puntuaciones; se identificó que a las dos semanas de seguimiento hubo una mejoría estadísticamente significativa en los síntomas, como el ardor y prurito y signos como la hiperemia conjuntival, independientemente de la dosis; por otra parte, se identificó una reducción significativa (58 %) en el uso de esteroides, para concluir que la ciclosporina A tópica puede ser un tratamiento eficaz y seguro en la conjuntivitis alérgica y que los periodos de seguimiento y las concentraciones de esta, están garantizados para la eficacia a corto y largo plazos.
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Cuidado primario
En el caso del paciente que se describe en este reporte, inició su tratamiento como se evidencia en las líneas de manejo de la conjuntivitis alérgica (Zepeda, B., et al, 2007; Loustaunau, E. & Vázquez, F., 2009; Stoppel, J., 2010). No obstante, el tratamiento con corticoide por seis meses puede ser discutible, ya que se evidencia que puede producir cataratas y aumento de la presión intraocular; afortunadamente, en este caso no se apreció ninguna de las anteriores, pero es necesario tener presente la dosificación y el tiempo de duración del tratamiento, a pesar de que los corticoesteroides tienen una acción importante en el papel de la inflamación y en la respuesta inmune que se presenta en reacciones de hipersensibilidad tipo IV; es importante tener presentes otras opciones de tratamiento que puedan tener un mínimo en complicaciones oculares. La ciclosporina, como un agente eficaz en el tratamiento, ha sido estudiada (Oray, M. et al, 2013), al igual que novedosos fármacos como el Tracolimus, que aparte de intervenir en el proceso alérgico donde actúan la IgE y los mastocitos, tienen un papel importante en la liberación de mediadores de la inflamación en la superficie ocular. (Vichyanod, P.; Kosriruknongs, P., 2013; Oray, M. et al, 2013; Labcharoenwongs, P. et al, 2012).
A pesar de los diversos tratamientos que se emplean para la conjuntivitis, es necesario tener presente el cuadro clínico, los signos y síntomas, los sucesos químicos moleculares e inmunes que suceden, para saber cuál es la mejor opción que se puede brindar. Si bien el ojo es un órgano inmunoprivilegiado, resulta importante tener presente su bioquímica, las defensas que este posee para conocer los complejos moleculares de cada fármaco que interactúa en la superficie ocular; por otra parte, es necesario que se proponga en la población colombiana el uso de la ciclosporina como tratamiento de la conjuntivitis alérgica, ya que este es uno de los motivos de consulta en nuestra consulta.
Conclusión La ciclosporina es un tratamiento eficaz en la conjuntivitis alérgica; se comprueba que su mecanismo de acción es fundamental en la mejoría de los hallazgos clínicos, teniendo como evidencia tanto clínica como histopatológica en la reducción de mediadores proinflamatorios como las citoquinas, disminución de linfocitos T y mastocitos. De manera que, como clínico que es el optómetra, debe tener presente la inmunología ocular para aplicar el tratamiento más adecuado en la inflamación y alergia de la superficie ocular.
Referencias
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La ciclosporina es fundamental para la mejoria de los hallazgos clínicos teniendo evidencia la reducción de proinflamatorios como las citoquinas, linfocitos T y mastocitos.
1. Nagarkatti, P. (2009). “Hypersensitivity reactions”. Medical Microbiology. Pp 18-20 2. Oray, M.; Toker, E. (2013). “Tear cytokine levels in vernal keratoconjunctivitis: the effect of topical 0.05 % cyclosporine a therapy”. Cornea: (8)1149-54 3. Puras, A. & Moya, M. (2). Tipos de reacciones de hipersensibilidad. ExtraÍdo de: http://alergomurcia. com/pdf/librorinitis/Rinitis_Cap_05.pdf 4. Romero, J.; Pereira, Q.; Atilio, R. & Canteros, G. (2007). “Reacciones de hipersensibilidad”. Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 167. Pp 11-16 5. Saban, DR.; Calder, V.; Kuo, CH.; Reyes, NJ.; Dartt, DA.; Ono, SJ.; Niederkorn, JY. (2013). “New twists to an old story: novel concepts in the pathogenesis of allergic eye disease”. Curr Eye Res.38 (3):317-30 6. Scott, M.; Whitcup, Chi-Chao Chan, Debbie, A. Luyo; Peng Bo, and Qian Li. (1996). “Topical Cyclosporine Inhibits Mast Cell Mediated Conjunctivitis”. Ophthalmology & Visual Science, Vol. 37, No. 13 7. Semsettin, B.; Sinan, E.; Nigar, V. (2013). “Comparison of the effects of topical cyclosporine a 0.05 %, cyclosporine a 2 %, epinastine hydrochloride 0.05 %, and prednisolone acetate 1 % on allergic inflammation in an experimentalallergic conjunctivitis model”. Cornea. ;32(11):1465-9 8. Stoppel, J. (2010). “Alergia ocular”. Rev Med Clin Condes; (6): 875-882 9. Tzu, JH.; Utine, CA.; Stern, ME.; Akpek, EK. (2012). “Topical calcineurin inhibitors in the treatment of steroid-dependent atopic keratoconjunctivitis”. Cornea. (6):649-54 10. Vichyanond, P.; Pacharn, P.; Pleyer, U.; Leonardi, A. (2014). “Vernal keratoconjunctivitis: A severe allergic eye disease with remodeling changes”. Pediatr Allergy Immunol. 2014 Jan 20. doi: 10.1111/ pai.12197 11. Wan, KH.; Chen, LJ.; Rong, SS.; Pang, CP.; Young, AL. (2013). “Topical cyclosporine in the treatment of allergic conjunctivitis: a meta-analysis”. Ophthalmology;120(11):2197-203 12. Zepeda, E.; Rosas, M.; Mitsutoshi, F.; Del Río Navarro, B.; Sienra, J. (2007). “Conjuntivitis alérgica en la infancia”. Revista Alergia México;54(2):41-53.
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Centenario
100 anos de tradición y confianza Resumen En el año 1912, Ernesto Schmidt Trudel llegó de Alemania a Colombia contratado por la empresa Ernesto Pehlke, importadora y distribuidora de productos alemanes, que abrió, entre otras, una sección de venta de anteojos, dirigida por don Ernesto. En esa época no existían ópticas propiamente, dotadas de equipos y maquinaria adecuada, así que los anteojos se adaptaban empíricamente, más que todo a personas que sufrían de presbicia, es decir, visión imperfecta a cortas distancias. En 1913, el señor Schmidt tomó un curso de óptica en Minneapolis, Minnesota, y al llegar a Bogotá se independizó para fundar la empresa Óptica Alemana. Posteriormente invitó a sus hermanos Wilhelm (Guillermo) y Walter, a participar en la sociedad; este último se radicó en Cali con una sucursal.
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Ernesto Schmidt fundó en 1913 la que hoy es una de las empresas pioneras y referentes en la optometría colombiana. Óptica Alemana se encontraba situada en la calle 12 entre carreras 7ª. y 9ª. En abril de 1948 fue totalmente destruida por el fuego en El Bogotazo y reconstruida provisionalmente en un local sobre la misma calle 12, ofrecido gentilmente por la Compañía Camacho Roldán. Allí se instaló la maquinaria rescatada de las ruinas, gracias al apoyo del gobierno colombiano a los damnificados y de los buenos amigos de Óptica Alemana. Allí prestó sus servicios hasta 1968.
Ernesto Schmidt Trudel - Fundador
Fachada Año 1921 de la calle 12
Helmuth Schmidt Mumm
Ernesto Schmidt Mum (Hijo)
Desde 1950, uno de los pioneros de lentes de contacto, el doctor Helmuth Schmidt-Mumm, se dedicó a la elaboración y adaptación de estos dispositivos para la corrección de alteraciones visuales, en consultorios y laboratorios independientes y absolutamente actualizados, tanto en el centro de Bogotá como en el sector de El Chicó. En 1952 fue inaugurada la nueva sede en el mismo lugar donde existía antes de su destrucción. En el año 1968, el gobierno expropió la edificación de la sede principal de la calle 12 para construir allí las instalaciones del Ministerio de Justicia. Óptica Alemana fue trasladada a la avenida 19 entre carreras 9ª y 10ª, lugar donde atiende a sus clientes en la actualidad.
Al fallecer don Ernesto, fundador de la óptica, sus hijos Ernesto W. y Helmuth Schmidt-Mumm, optómetras de Pennsylvania State College of Optometry, Estados Unidos, continuaron fortaleciendo la rama científica y desarrollando profesionalmente a distinguidos optómetras colombianos. Óptica Alemana no solo cuenta con un alto reconocimiento en el mercado gracias a sus fundamentos éticos y de compromiso con su labor, sino también por tener siempre presente la importancia de valorar y respetar la profesión de la optometría y el trabajo de sus profesionales, para lograr la confianza del paciente en sus servicios y convertirse en referencia en el mercado de las ópticas. Adicionalmente, sus profesionales han realizado importantes aportes al desarrollo de la optometría en Colombia, labor que ha sido reconocida por los diferentes grupos de interés:
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Centenario
Academia: Ernesto Schmidt asesoró y acompañó al Icfes para el aval del Programa de Optometría de la Universidad de la Salle. Gremio de Optometría: el doctor Schmidt participó en la fundación de la Federación Colombiana de Optómetras, Fedopto; fue miembro activo durante 50 años y su presidente por más de seis años. Normatividad técnica: entre 2001 y 2003 Óptica Alemana participó en el comité técnico de Óptica Oftálmica para crear la Norma Técnica Colombiana NTC 5145 “Óptica oftálmica, lentes terminadas sin biselar para gafas”. Legislación: en 1953, los doctores Schmidt acompañaron al Ministerio de Salud en el desarrollo del decreto 0824 de 1954, por medio del cual se reglamenta el ejercicio de la Optometría.
Técnica en montaje de lentes en los años 50
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Fachada año 1952 de la Cra 7 Calle 12
Institución Prestadora de Salud: durante cien años la Óptica Alemana se ha preocupado por la salud visual de los colombianos con equipos, tecnología, conocimiento y servicio, además de cumplir con todos los estándares de habilitación y certificaciones requeridas por el gobierno para el ejercicio de la labor. Hoy en día, Óptica Alemana, tras cien años de servicio bajo la promesa de marca "Tradición en Evolución", totalmente actualizada y renovada, con equipos optométricos de última tecnología, trabaja con lentes fabricados por laboratorios especializados e investigadores de óptica oftálmica de diferentes partes del mundo. La administración ha evolucionado a lo largo de los cien años, trabajando por la sostenibilidad, con una cultura organizacional fortalecida en valores, comprometida con la responsabilidad social para los diferentes grupos sociales de interés y con innovación permanente basada en tres pilares: el servicio al cliente, el recurso humano y los procesos claramente definidos.
production
photographer pierre-anthony allard
COMO ELLOS, VIVA EL SILMO
visitantes silmo 2013
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SEPTIEMBRE
el efecto EL SALÓN INTERNACIONAL DEL SECTOR DE LA ÓPTICA
PA R I S 2 0 1 4
Investigacion
Métodos cualitativos en la investigación en
Salud Visual
El paciente y su significado subjetivo, personal y contextual
Elkin A. Sánchez Montenegro, OD, MSc, PhDc1
Resumen
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Este artículo pretende introducir al profesional en Optometría en un paradigma metodológico, utilizado hace tiempo en ciencias sociales pero relativamente poco en ciencias de la salud: métodos de investigación desde una perspectiva cualitativa. Se inicia con la descripción del enfoque cuantitativo, sus alcances y su capacidad, además de mostrar también sus limitaciones, sobre todo para identificar significados sociales y culturales de fenómenos en salud. Después se define la perspectiva cualitativa, demostrando que no es antagónica con los enfoques cuantitativos, y cómo el quehacer optométrico aplica de manera permanente abordajes cualitativos. A continuación se realiza un comparativo entre los métodos cualitativos y cuantitativos en nueve aspectos claves. Posteriormente se describen las técnicas más utilizadas en la perspectiva cualitativa, cómo se analizan los datos cualitativos desde el abordaje de estructura y termina con un ejemplo de complementariedad para sensibilizar al lector sobre la importancia de considerar abordajes cualitativos en sus proyectos de investigación. 1.
Candidato a Doctor en Salud Pública Universidad Nacional de Colombia. Pasantía Doctoral Departamento de Salud Pública Universidad Nacional Autónoma de México. Magíster en Epidemiología Universidad del Oeste de Santa Catarina Brasil. Magíster en Atención Sanitaria Visual Avanzada Universidad de Valencia, España. Especialista en Optometría Pediátrica, optómetra y director de la Clínica de Optometría Universidad de La Salle.
Palabras claves: Investigación cualitativa, Etnografía, Entrevista, Abordaje de estructura. Introducción Tradicionalmente, la investigación clínica en salud, sobre todo en las ciencias de la visión, utiliza métodos cuantitativos para conseguir resultados objetivos, mensurables, reproducibles y generalizables. El uso de diseños de estudios rigurosos, del control de sesgos como la aleatorización, del empleo de pruebas estadísticas, de análisis multivariados, de la comprobación de hipótesis y la significancia estadística, han sido poderosas herramientas que responden preguntas claves del tipo: ¿cuál es el tamaño de X?, ¿cuántos X existen? o ¿se puede generalizar X para un referente poblacional? Por ejemplo, la pregunta: en pacientes con conjuntivitis bacteriana, el uso de antibióticos tópicos comparado con su no uso, ¿reduce la actividad microbiológica y los síntomas clínicos?2. Es una pregunta clásica para iniciar estudios cuantitativos clínicos.
Estos métodos han sido fundamentales para el avance de la clínica y nadie pone en duda su capacidad hipotético-deductiva (MacMahon & Pugh 1978, Mausner & Bahn 1977, Rothman 2008); además, el tipo de variables que maneja la profesión de la Optometría son, en su mayoría, numéricas continuas; sin embargo, esta perspectiva es puramente objetiva y distante del sujeto y no permite comprender al paciente en su significado subjetivo, personal y contextual; es decir, no responde preguntas del tipo: ¿qué es X?, ¿cómo X varía en circunstancias diferentes y por qué?; traduciéndolo al ejemplo se tendrían los siguientes cuestionamientos: ¿qué determinantes sociales favorecieron la aparición de la conjuntivitis?, ¿fue un determinante proximal o estructural? Si el cuadro es a repetición, ¿son aspectos ambientales o quizá culturales que favorecen su aparición? ¿Tiene acceso y pudo pagar los medicamentos? Este tipo de preguntas requieren otro enfoque para ser respondidas: métodos de investigación desde una perspectiva cualitativa (Pope & Mays 2000).
Perspectiva cualitativa La investigación cualitativa está relacionada con los significados que las personas atribuyen a sus experiencias del mundo social y cómo lo comprenden; intenta, por tanto, interpretar los fenómenos sociales en términos del sentido que las personas le dan. En función de eso, a veces es referida como investigación interpretativa (Bauman 1990).
La perspectiva cualitativa estudia las modificaciones biológicas humanas debidas a condiciones o determinantes psicosociales dentro de un contexto cultural. (Green & Britten 1998). Específicamente, en el área clínica, la perspectiva cualitativa estudia las modificaciones biológicas humanas debidas a condiciones o determinantes psicosociales dentro de un contexto cultural (Green & Britten 1998). Las vertientes teóricas que le definen al investigador las estrategias cualitativas más adecuadas son: la etnografía, el interaccionismo simbólico y el construccionismo (Lupton 2012)3. En Optometría se emplea de manera rutinaria la perspectiva cualitativa, aunque no haya conciencia de ello. Cuando se emplean los medios descriptivos, interpretativos y no cuantitativos, por ejemplo en la anamnesis, la biomicroscopía, la oftalmoscopía o la propia disposición final, se dialoga con la naturaleza subjetiva del conocimiento y se interpreta al paciente desde su inmersión social y cultural . El examen subjetivo que forma parte de la historia clínica optométrica, es un modelo concreto del significado de la metodología cualitativa mezclada con la cuantitativa, en un claro ejemplo de cómo ambas perspectivas no son excluyentes sino complementarias. Esta interesante situación exige redefinir el propio término Optometría, en cuanto que su significado tiene, como pilar, la medición y, consecuentemente, la cuantificación. Se sabe que la profesión de la Optometría trasciende la simple medida de variables visuales, tanto en el ámbito clínico como colectivo. En resumen, las perspectivas cualitativa y cuantitativa buscan cosas distintas pero no son, per se, antagónicas, más bien “dialogan” entre sí por la alta complementariedad que adquieren cuando se trata de hacer ciencia (Brannen 1992).
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Investigacion
Diferencias entre los métodos cualitativos y cuantitativos La investigación cualitativa difiere de la cuantitativa en nueve aspectos: foco, diseño del estudio, recolección de la información, muestreo, técnicas de abordaje, tipo de datos, análisis de los datos, interacción con las variables y papel del investigador dentro del proceso científico. La tabla 1 resume las principales diferencias entre ambos métodos.
Tabla 1. Diferencias entre los métodos cualitativos y cuantitativos en investigación en salud ASPECTO
MÉTODO CUALITATIVO
MÉTODO CUANTITATIVO
Foco
Qué existe y por qué, opiniones, percepciones
Causalidad, asociación
Diseño
Flexible, abierto y circular
Preestablecido, lineal y cerrado
Recolección de información
Intensiva
Extensiva
Muestreo
No probabilístico
Probabilístico
Técnicas de abordaje
Entrevista, grupo focal, historia de vida, observación, investigación-acción
Encuesta, medición
Tipo de datos
Narrativos
Numéricos
Análisis de datos
Inductivo, generación de teorías
Deductivo, controlado, probar teorías
Interacción con las variables
Flexible
Formal, controlada
Papel del Investigador
Se reconoce parte del proceso
Trata de mantener la objetividad Fuente: Pope & Mays 2000
Este tipo de preguntas se conocen como preguntas clínicamente estructuradas y se constituyen de cuatro elementos claves: 1. Características del paciente. 2. Intervención a estudiar. 3. Comparación de la intervención con el tratamiento habitual o placebo. 4. Los resultados esperados (Sackett 2006). 2
La etnografía es un método de investigación que consiste en observar las prácticas culturales de los grupos sociales, integrarse en ellos para así poder contrastar lo que la gente dice y hace. El interaccionismo simbólico se basa en la comprensión de la sociedad a través de la comunicación. El construccionismo se fundamenta que todo conocimiento es producto de las relaciones y construcciones sociales (Lupton 2012).
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Estas diferencias en lugar de ser incompatibles entre ambas perspectivas, realmente desvelan, de manera independiente, procesos sociales o aspectos de la vida social no identificados por los métodos cuantitativos. Incluso, está tomando fuerza la realización de estudios en salud tipo “multimétodo”, donde se conjugan ambas perspectivas en temas que van desde la clínica, pasando por administración en salud hasta políticas públicas en salud (Pollitt et al. 1991, Packwood T. et al. 1991, Pope 1991, Prior L & Bloor M 1993, Bloor et al. 1991).
En biomicroscopía y oftalmoscopía existen escalas para cuantificar la severidad de un cuadro clínico, inicialmente cualitativo; sin embargo, la decisión de encajar la descripción en algún nivel de dicha escala es subjetivo para el examinador. 5 Técnica que permite establecer la magnitud refractiva cuantitativa de una ametropía empleando la participación activa, permanente y sostenida del paciente; una especie de “entrevista instantánea”. 4
Técnicas empleadas en la perspectiva cualitativa La investigación cualitativa en salud explora las percepciones subjetivas de las personas respecto a su vida diaria, su manera de mirar el mundo, de interpretar los símbolos propios de su entorno y cultura. Para ello, recurre a una serie de estrategias que, de alguna manera, permiten evidenciar este “sentir personal y social” del paciente. Existen cuatro tipos básicos de técnicas cualitativas de investigación utilizadas en salud: la entrevista, la observación, el análisis documental y las técnicas participativas –incluidas las técnicas de consenso– (Vázquez et al. 2006).
La entrevista es una conversación en la cual discurren preguntas y respuestas. Se utiliza para obtener información sobre actitudes, valores y opiniones acerca del tema que se investiga. Si está restringida a un aspecto particular, se denomina entrevista semiestructurada; de lo contrario, se llama entrevista en profundidad. Cuando se realiza con varios participantes, se designa grupos focales. La observación permite obtener información sobre aspectos especiales, imposibles de obtener con la entrevista. El análisis documental consiste en el estudio de datos obtenidos en diversos tipos de documentos y su relación con el contexto. Las técnicas participativas –como la lluvia de ideas, el grupo nominal o la cartografía social– requieren la interacción de los informantes (comunidad) y del propio investigador (Pope & Mays 2000).
Análisis en la perspectiva cualitativa Existe la percepción de que la investigación cualitativa es de pequeña escala debido al reducido tamaño de la muestra en relación con la investigación cuantitativa. Sin embargo, los datos obtenidos de la transcripción de una entrevista individual o de grupos focales, origina una gran cantidad de datos brutos –algo como 20 a 40 páginas en espacio sencillo–. Esa recolección “no procesada” requiere ser transformada en anotaciones y de allí, a datos que puedan ser analizados. De múltiples formas analíticas cualitativas, la más utilizada en ciencias de la salud es el abordaje de estructura (Vázquez et al. 2006). El análisis cualitativo puede iniciarse, incluso, durante la recolección de la información, algo imposible en el modelo cuantitativo. La figura 1 muestra esta situación. Figura 1 Modelos del proceso de investigación cuantitativa vs. cualitativa
Recolección
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Recolección
Análisis Análisis
Fuente: Pope & Mays 2000
Sin pretender ser lineal ni afirmar que son pasos secuenciales, este abordaje –de estructura– se compone de cinco momentos (Brannen 1992): familiarización, que consiste en la inmersión en los datos brutos con el fin de identificar ideas claves o temas recurrentes; identificación de la estructura temática, en el cual se obtiene un detallado índice de datos rotulados en partes administrables para subsecuente recuperación y exploración; indexación, aplicación sistemática de la estructura temática a todos los datos, construyendo temas y subtemas; mapeo, disposición de los temas en registros gráficos; interpretación, descubrir asociaciones entre temas a partir de los gráficos para definir conceptos, crear tipologías y hallar nuevas asociaciones. Como puede observarse, el análisis de datos cualitativos no es una tarea fácil, simple o rápida. Un buen análisis cualitativo es capaz de documentar y descubrir un significado relevante de una persona o grupo en torno a un problema de salud.
Un ejemplo Una investigación en fase avanzada busca ir “más allá del enfoque de riesgo en niños y niñas en situación de discapacidad visual: avanzar hacia un modelo interpretativo utilizando el enfoque de determinantes sociales ”. Este estudio multimétodo pretende identificar determinantes sociales de la salud asociados con defectos refractivos en niños y niñas de edad escolar.
Investigacion Se empleó la estrategia de entrevista semiestructurada, grupo focal y en algunos casos historia de vida. Se encontró una gama interesante sobre la concepción de salud visual por género, edad de padres e hijos, estrato social y su significado al acceso de servicios a la luz del Sistema General de Aseguramiento. El ejercicio trascendió el significado técnico de salud visual desde la mirada del profesional y lo empoderó al paciente y sus familias. 7. Sánchez E. (2014). Proyecto de tesis doctoral. Doctorado Interfacultades en Salud Pública. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia.
Conclusión La pobreza favorece la enfermedad y la enfermedad conduce a la pobreza. Un círculo vicioso innegable, conocido como círculo de Horwitz (Horwitz 1961). En la actualidad, la salud atraviesa una crisis evidente: el paradigma biomédico ha sido insuficiente para mitigar la morbilidad sentida y percibida y se ha enfocado más a dar relevancia a los servicios de salud, desconociendo la inequidad y la injusticia que padecen los ciudadanos. El enfoque de Determinantes Sociales de la Salud está comenzando a ser hegemónico para interpretar la salud, no como experiencia biológica, sino inmersa en la persona, su entorno y contexto. Los eventos de salud visual no son ajenos a esa realidad. Este artículo quiere hacer un llamado de sensibilización y acción a los optómetras colombianos y de América Latina para abordar el proceso salud-enfermedad visual y ocular –clínico o investigativo– de manera diferente: el encuentro con el paciente no es puramente funcionalista o de relación de poder; es humano y universal, es una historia de vida dentro del consultorio o del conjunto vidas de personas que forman parte de ese conglomerado necesitado de atención visual y ocular. Tiene una fase cuantitativa, donde una muestra compuesta por 10.210 niños provenientes de colegios distritales fue asistida en salud visual durante el año 2013.
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La fase cuantitativa tiene que ver con todo el formalismo estadístico y de control de sesgos, consistente en la realización de un estudio de casos y controles pareado. La fase cualitativa buscó identificar el sentido que tienen pacientes y familias respecto a la salud visual y su propio contexto social y cultural en casos de niños con ametropías significativas no corregidas versus niños emétropes.
Referencias 1. Bauman, Z. (1990). Thinking sociologically. Oxford: Blackwell. 2. Bloor, M.; Goldberg, D.; Emslie, J. (1991). “Ethnostatistics and the AIDS epidemic”. British Journal of Sociology. 3. Brannen, J. (1992). Mixing methods: qualitative and quantitative research. London: Sage. 4. Green, J.; Britten, N. (1998). “Qualitative research and evidence based medicine”. BMJ; 316: 1230-2 5. Horwitz, A. (1961). “Reflexiones sobre economía y salud”. Bol OPS Año 40, Vol LI, agosto, n 2. 6. Lupton, D. (2012). La medicina como cultura. Medellín. Ed. Universidad de Antioquia. 7. MacMahon, B.; Pugh, T. (1978). Principios y métodos de epidemiología. México: Prensa Médica Mexicana. 8. Mausner, A.; Bahn, J. (1977). Epidemiología. México: Interamericana. 9. Packwood, T.; Keen, J.; Buxton, M. (1991). Hospitals in transition: the resource management experiment. Milton Keynes: Open University Press. 10. Pollitt, C.; Harrison, S.; Hunter, D.; Marnoch, G. (1991). “General management in the NHS: the initial impact”. Public Administration; 69: 61-83. 11. Pope, C. (1991). Trouble in store: some thoughts on the management of waiting list. Sociology of Health and Illness. 12. Pope, C.; Mays, N. (2000). Qualitative research in health care. 2nd. Ed. London: BMJ Books. 13. Prior, L.; Bloor, M. (1993). Why people die: social representations of death and its causes. Science as culture. 14. Rothman, K. (2008). Modern Epidemiology. New York: Lippincott Williams & Wilkins. 15. Sackett, DL.; Straus, SE.; Richardson, WS. et al. (2000). Medicina basada en la evidencia: cómo practicarla y enseñarla. Edinburgh: Churchill Livingstone. 16. Vázquez, ML.; Da Silva, MFR.; Mogollón, A.; Fernández, MJ.; Delgado, ME.; Vargas, I. (2006). Introducción a las técnicas cualitativas aplicadas en salud. Barcelona: Universidad Autónoma de Barcelona.
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Primer Congreso Mundial de Optometría
WCO - FEDOPTO El World Council of Optometry, la organización más representativa de Optometría en el mundo, designó a Colombia como la sede del 1er Congreso Mundial de Optometría organizado por Fedopto y el WCO. La optometría colombiana se pone de cara al mundo y la ciudad anfitriona será la hermosa Medellin. Una ciudad experta en eventos de talla internacional, ganadora de diferentes premios que hablan de su evolución y la pujanza de su gente, recibirá el 14, 15 y 16 de agosto de 2015 a los visitantes nacionales y extranjeros en el encuentro mundial más grande de la Optometría en Latinoamérica. Este es el resultado de un trabajo conjunto, de experiencias que ha dejado el recorrido gremial, y del apoyo de importantes entidades como Proexport y el Medellín Convention and Visitors Bureau que tienen como finalidad colaborar en la captación y promoción de eventos internacionales que fortalezcan la imagen de nuestro país. Colombia está de moda y esta vez somos los optómetras los encargados de organizar esta fiesta.
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