Proceso y diálogo en psicoterapia gestáltica. (Gary Yontef). Comentario crítico

PROCESO Y DIÁLOGO EN PSICOTERAPIA GESTÁLTICA (Gary Yontef)

COMENTARIO CRÍTICO

JOSÉ MADRIGAL MORENO

Enero 2018

PROCESO Y DIÁLOGO EN PSICOTERAPIA GESTÁLTICA. Editorial Cuatro Vientos, Santiago de Chile. 6ª Reimpresión, 2009. Traducción de AWARENESS, DIALOGUE AND PROCESS. ESSAYS ON GESTALT THERAPY (Darse cuenta, diálogo y proceso. Ensayos de terapia gestáltica). 1ª Edición de 1995 Edit. Cuatro Vientos, Santiago de Chile.

INTRODUCCIÓN

Antecedentes del autor y trabajos previos.

Gary Yontef, Ph. D. es miembro de la Academia de Psicología Clínica y Diplomado en Psicología Clínica (ABPP) ha sido terapeuta gestalt desde su formación con Frederick Perls y James Simkin en 1965. Es cofundador y codirector del Instituto de Terapia Gestalt del Pacífico (PGI), un instituto de formación en terapia gestalt contemporánea.

Previamente fue Presidente del Instituto de Terapia Gestalt de Los Ángeles (GTILA) y durante 18 años fue jefe del programa de formación. Ha pertenecido al Departamento de Psicología de la UCLA y ha sido Presidente del Comité de Conducta Profesional de la Asociación Psicológica del Condado de Los Ángeles, tiene consulta privada en Los Ángeles.

Ha estado en el consejo editorial de International Gestalt Journal (antes The Gestalt Journal), editor asociado de Gestalt Review y asesor editorial de la revista británica Gestalt Journal. Ha escrito más de 50 artículos y capítulos sobre teoría, práctica y supervisión de la terapia gestalt.

Temas principales

Proceso y diálogo en psicoterapia gestáltica tal y como se explicita en el prólogo del propio autor, es una colección de ensayos escritos en 22 años (1969 a 1991) y como tal no ofrece una visión integrada de la teoría de la terapia gestáltica, ni los principios básicos de la misma, lo que contiene son varios artículos sobre práctica clínica (diagnóstico, tratamiento de alteraciones del carácter, vergüenza, grupos) y una parte de teoría (una introducción a la teoría de campo). Es de destacar que los temas tratados en algunos artículos se repiten en otros con una visión diferente, en parte, fruto de la experiencia de los años y de la riqueza del diálogo que el autor pretende realizar con seguidores de la terapia gestáltica.

El texto se divide cuatro partes, en la primera: Historia y política de la terapia gestáltica, se incluyen cuatro ensayos: uno sobre la situación de la terapia gestáltica en la fecha que escribió el libro (1991), sus avances y errores. Una carta firmada en 1984, donde agradece a Jim Simkin lo aprendido con él y por qué se convirtió en terapeuta gestáltico. Un ensayo, publicado en 1975, donde revisa la práctica de la terapia

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gestáltica. Un ensayo, escrito en 1987, donde polemiza sobre los cambios de actitud en la terapia gestáltica a través de los años.

En la segunda parte: Teoría de la terapia gestáltica, el autor incluye cinco ensayos sobre terapia gestáltica: el primero, escrito en 1981 con Jim Simkin y revisado en 1989, es una introducción general a esta terapia. El segundo, escrito en 1976, es una descripción de la terapia gestáltica en términos de darse cuenta y fenomenología. El tercer ensayo, escrito en 1983, donde desarrolla el método dialogal en la terapia gestáltica. El cuarto ensayo, publicado en 1981, donde describe la herencia de la psicología gestáltica que está presente en la terapia gestáltica. Finalmente, el autor recoge un ensayo escrito en 1987, sobre la perspectiva diagnóstica y psicoanalítica dentro de la teoría y práctica de la terapia gestáltica.

En la tercera parte: Teoría de Campo, se incluyen tres ensayos sobre este tema: el primero, escrito en 1991, se hace una introducción general a esta teoría que luego se desarrolla en los dos siguientes: El sí mismo en terapia gestáltica (1983) y Modos de pensamiento en terapia gestáltica (1984).

En la cuarta parte: Práctica de la terapia gestáltica, el autor incluye tres ensayos: en el primero, escrito en 1990, polemiza sobre el diagnóstico en terapia gestáltica, por qué es necesario, sus peligros y cómo hacerlo. En el segundo, escrito en el mismo año, ilustra la utilidad del diagnóstico en el tratamiento de desordenes generales, personalidad narcisistas y limítrofe en particular. En el tercer ensayo, escrito en 1991, identifica la vergüenza, distinguiéndola de la culpa y da unas nociones de cómo tratarla en terapia gestáltica.

El autor, finalmente, selecciona una completa bibliografía de artículos y libros sobre temas relacionados con la terapia gestáltica escritos entre 1961 y el año de publicación del libro, 1991.

RESÚMEN Y COMENTARIO PERSONAL

Parte I: HISTORIA Y POLÍTICA DE LA TERAPIA GESTÁLTICA 1. Tendencias recientes en terapia gestáltica en EE.UU. y lo que debemos aprender de ellas.

A lo largo de este capítulo, Yontef, muestra una visión sintética de lo acontecido por la terapia gestáltica a lo largo de las tres décadas anteriores (años 60’ a 80’), desde la perspectiva social, terapéutica, psicoanalítica y teórica, esto le lleva a formular una serie de lecciones obvias sobre la necesidad de mejorar la terapia gestáltica; produciendo teorías contrastadas, incorporando conocimientos profesionales ajenos a la terapia gestáltica, articulando procesos más extensos y profundos en la formación de los terapeutas, ampliando y mejorando la literatura en terapia gestáltica, manejando mejor la teoría gestáltica.

Otro aspecto al que le da una cierta importancia en este capítulo es a la teoría paradójica del cambio, que identifica con el diálogo, el darse cuenta y la experimentación, evitando la presión en el proceso terapéutico, respetando y conduciendo sus resistencias hacia el darse cuenta y manteniendo el respeto hacia paciente por medio de una relación horizontal.

Finalmente, expone la importancia de la relación dialogal entre paciente y terapeuta, basada en; el compromiso de esa relación vivida; en la presencia de una comunicación genuina sin restricciones; en la confirmación de hacerse presente para la otra persona; en la inclusión de sentirse en la perspectiva de la otra persona manteniendo el sentido

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de uno mismo, sin confluir; contactando de manera real con el paciente cuando surge la interacción con él.

Este primer capítulo me ha permitido conocer algo que ya intuía de alguna manera y que desconocía que existiera como teoría, la denominada “teoría paradójica del cambio”, que en síntesis dice que mientras más tratemos ser lo que no somos, más permanecemos igual. Esto más allá de haberlo atisbado en mí, lo reconozco en alguna de las personas que pasan por el Grupo abierto de Manoteras.

Un aspecto que me resulta familiar en esta teoría es el respeto hacia el paciente y como lo percibo en mis sesiones terapéuticas, algo que me hace comprender la actitud del terapeuta hacia el paciente y que poco a poco me está haciendo cambiar en mis relaciones con las personas del Grupo de Manoteras.

Otros aspectos que me han llamado particularmente la atención han sido algunos conceptos desconocidos para mí ó que manejamos en formación sin el mismo significado: la presencia (definida anteriormente); el contacto (como hecho que ocurre más allá de la voluntad del terapeuta); la inclusión (también definida anteriormente); la confirmación (como una forma de empatía al ponernos en los zapatos de la otra persona).

2. Por qué me convertí en terapeuta gestáltico. Despedida a Jim Simkin.

En este capítulo el autor aprovecha una carta de agradecimiento y despedida a Jim Simkin en 1984 para realizar una reflexión más profunda sobre lo que supuso su experiencia y trabajo con él durante 19 años, como paciente y como asistente psicológico (¿?). Además de algunos aspectos personales, Yontef, destaca algunas de sus actitudes terapéuticas, tales como: experimentar más que “hablar acerca de”; confiar en los procesos de del continuum del darse cuenta y de la regulación organísmica (aprender a “quedarme con”); aceptar a otras personas con sus vivencias, manteniendo la propia experiencia (“el contacto es la apreciación de las diferencias”); configurar la estructura básica del terapeuta a través de la confianza de las personas, su experiencia, el diálogo con ellas y la fe en el proceso que se está llevando con ellas.

Un aspecto que me ha llegado especialmente es el aprendizaje de utilizar la agresión (externa) para auto-definirse y definir el propio límite.

A estas alturas del libro, todavía no tengo una idea clara de algunos conceptos que vuelca en este capítulo como son: el existencialismo dialogal y la teoría de campo, espero ir aclarándome más adelante sobre ellos.

Así mismo, me ha resultado bastante confusa la frase “Existe sólo yo del yo-ello y del yo-tú. Tú, lo que ocurre es un encuentro entre personas…”, así como todo lo relacionado con el yo-ello y yo-tú, esto me ha supuesto revisar las nociones psicoanalíticas del Yo y del Ello para interpretar este apartado y creo que esto me ha alejado de la interpretación que Yontef hace sobre el sentido de la frase.

3. Revisión de la práctica de la terapia gestáltica.

Este capítulo, publicado en 1969, es una revisión de lo escrito para la tesis doctoral del autor que consistió en un estudio empírico de psicología social. A lo largo del mismo sitúa a la terapia gestáltica dentro del modelo de movimiento del capital humano.

Enfatiza los dos principios teóricos de la terapia gestáltica: trabajo del Aquí y Ahora y El darse cuenta y la forma de aplicar sus técnicas (selectiva y diferencial para cada persona

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y necesidad del terapeuta y entorno). Describe el modelo experimental de psicoterapia como un experimento dirigido al darse cuenta, destacando tres aspectos de la experimentación: Ahora; Observación y lenguaje corporal; Darse cuenta e introspección.

Enuncia la actitud existencial del terapeuta gestáltico como: abierta, disponible y honesta. Explica cómo son los talleres gestálticos y su trabajo terapéutico uno a uno, con experimentos grupales y encuentros. Así como las reglas por las cuales se rigen: comunicación directa de persona a persona, evitando murmurar y realizar preguntas falsas, y apoyándose en la semántica para reforzar el darse cuenta de la persona.

Enumera y describe someramente algunos de los juegos utilizados en terapia gestáltica que tienen como objetivo el descubrimiento y la sensibilización, tales como: diálogos, rondas, asuntos inconclusos, asumir la responsabilidad, proyecciones, opuestos, contacto y alejamiento, ensayos, exageración, proponer una frase, quedarse con este sentimiento,.. El trabajo con sueños para integrar las partes alienadas de cada persona que se representan en un sueño. La aplicación de la terapia gestáltica en parejas por medio de variaciones en los juegos anteriores: tengo un resentimiento contigo.., lo que aprecio de ti,..

A continuación, somete a discusión la semejanza y las diferencias entre los enfoques terapéuticos conductual y gestáltico y desarrolla una breve historia de la terapia gestáltica y de cómo lo escrito por Perls ha ido evolucionando en los últimos veinte años.

Finalmente, realiza una comparación entre los modelos terapéuticos: psicodinámico, conductual y de terapias intermedias, donde sitúa a la Gestalt. Las semejanzas y diferencias se sitúan en: 1) Holismo y multidimensionalidad. 2) El Ahora y el mecanismo de cambio (inmediatez de la experiencia . 3) La psicoterapia como experimentación (desarrollo de la habilidad del darse cuenta). 4) El lugar que ocupa el sistema valórico del terapeuta (no aceptado en TG). 5) Violencia y aniquilación (aceptación de la agresividad pero no de la violencia). 6) Entrenamiento clínico (necesario entre los terapeutas) 7) Rango de aplicabilidad (no clarificado en TG)

A lo largo de este capítulo he encontrado diversos aspectos de interés y que destaco a continuación. En primer lugar y en relación a la experimentación psicoterapéutica gestáltica, destaco la importancia de la observación y del lenguaje corporal, un aspecto que me interesa enormemente y del que me siento poco formado y preparado para ejercitarlo y las pocas exploraciones y lecturas a las que me he aproximado, son meras guías de observación e interpretación de la conducta no verbal ¿no existen otras publicaciones que contemplen un enfoque más holístico?. Por otra parte y en relación a la experimentación del “Darse cuenta y de la introspección”, me llama la atención que haga una sutil diferencia entre ambos conceptos que a mi me parecen bastante similares., lo cual me indica que debo seguir profundizando sobre este tema. Otro aspecto de interés para mí, es la importancia que el autor da al hecho de comunicar o no comunicar valores por parte del terapeuta. Una frontera bastante sutil ya que por una parte está el respeto hacia las ideas de la otra persona y por otra parte está el respeto hacia los grandes conceptos éticos: la vida, la libertad, la justicia, la dignidad, etc., que deben ser defendidos en cualquier aspecto de nuestras vidas.

Otro aspecto que me ha llamado la atención en este capítulo es el tratamiento del trabajo con los sueños y la opinión de Perls al considerarlos mensajes existenciales y no la realización de deseos. Con ello se aparta de la visión psicoanalítica, más estudiada por Freud y sus sucesores, para entrar en un terreno más cercano a la intuición para

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interpretar los mensajes existenciales, aspecto menos estudiado y experimentado de forma científica.

Otro aspecto que me gustaría destacar es cómo, en la comparación de modelos y enfoques psicológicos, el autor habla de cómo la terapia gestáltica estimula la agresión y el conflicto, como fuerza biológica natural, y estimula experimentar quedándose con los sentimientos negativos y expresándolos directamente en forma verbal. Esta cuestión me resulta difícil de asimilar, tal vez sea por el valor negativo que asigno al concepto de agresión o bien por lo difícil que se me hace poner los límites a mi propia agresividad, o bien por la dificultad de encontrar un origen a la misma.

Otro aspecto que destacaría es cómo la terapia gestáltica no ha clarificado el rango exacto de patología al cual es aplicable. Esto puede ser objeto de revisión ya que está escrito hace casi cincuenta años (1969), pero si es importante conocer hasta donde y cómo se podría aplicar –si es posible hacerlo- a determinados trastornos (psicóticos, bordeline,..).

Finalmente, estoy de acuerdo con la crítica que Yontef realiza a la falta de una verificación científica de la terapia gestáltica en cualquiera de sus formas (individual, grupal,..) o en cualquiera de sus procesos. La única referencia que conozco es la relación de tesis doctorales sobre Terapia Gestalt en los EE.UU. (1971-2010) que Celedonio Castaneda recoge en su libro: “Grupos de Encuentro en Terapia Gestalt” – 2013 (Edit.

Helder)

4. Terapia gestáltica: Una polémica.

En este capítulo, escrito en 1987, el autor realiza una reseña de la terapia gestáltica y de los cambios de actitud en las dos décadas anteriores (1965-1985). Discute cambios recientes en la actitud clínica considerando la confrontación, la visibilidad, la presencia del terapeuta, la continuidad en la relación, la comprensión de la estructura global del carácter del paciente, los modelos grupales de terapia gestáltica, la importancia del pensamiento y la teoría, y para terminar la relación con el psicoanálisis y con otros enfoques.

La primera cuestión que me ha sugerido este capítulo es la actualidad de la terapia gestáltica que refleja en el mismo. Me pregunto si todo lo escrito tuvo su paralelismo con la situación en España y cómo ha sido su evolución después de treinta años, tanto en EE.UU. como en el caso español.

Más allá de su grado de actualidad, hay una serie de aspectos tratados en el capítulo que bajo mi particular punto de vista siguen de actualidad en España, por ejemplo, la falta de un trabajo intelectual entre los terapeutas para construir un sistema total o análisis filosóficos competentes, tal y como reclama Yontef.

Algunas cuestiones que me han resultado interesantes y con las cuales coincido son: el cambio hacia una actitud clínica distinta a la aplicada por Perls, basada en la confrontación, por otra más suave, receptiva, abierta y directa hacia el paciente. La definición sobre actitud dialogal, que Yontef describe como el hablar y compartir con el paciente sus procesos, reacciones, etc. Así mismo, coincido con la actitud dialogal que debe tomar el terapeuta, al compartir los procesos del paciente, mientras ocupa sus sentimientos momentáneos y comparte su vida, asumiendo la responsabilidad al sentir frustración aburrimiento, estancamiento, rabia, etc.

Otro aspecto que destaco, relacionado con la importancia del diagnóstico, es el ejemplo que Yontef describe en cuanto a los pacientes bordeline (uno de los participantes del Grupo XXXX que coordino en la actualidad, está diagnosticado con este

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trastorno) y el trabajo a realizar con respecto al contacto, límites, responsabilidad personal y diálogo.

Finalmente, otra cuestión con la que me he identificado está relacionada con el enfoque grupal y sus peligros, según el autor: el hablar acerca de (en algunas ocasiones los participantes se prestan a ello); los riesgos de fragmentación del trabajo en 1-1 (por razones obvias de tiempo y dedicación a cada una de las personas participantes); el exceso de ayuda prestada por el resto de participantes (el grupo empatiza bastante con el dolor de alguno de sus miembros y se comporta como ayudador); un cierto énfasis en temas menores (los mayores los dejan para momentos más íntimos); las agresiones hacia algún paciente, por parte de algún miembro recién incorporado, pueden superar la capacidad de manejarlos (esto ha estado cerca de ocurrir en algún momento). Así mismo, coincido que las habilidades requeridas, en el trabajo terapéutico en grupo, tienen que ver con un buen tacto en las relaciones, una cierta firmeza, recordar de vez en cuando las normas del grupo (respetar, no juzgar, etc.,), poder de negociación y discriminación para que algunos temas se han tratado en terapia individual.

Parte II: TEORÍA DE LA TERAPIA GESTÁLTICA 5. Terapia Gestáltica.

Este capítulo, escrito con Jim Simkin en 1981, es según Yontef, probablemente la mejor introducción general a la terapia gestáltica que ha escrito. En él se realiza una visión general de la terapia gestáltica definiéndola como fenomenológica-existencial, basada en el diálogo entre paciente y terapeuta, donde estos se comunican sus perspectivas fenomenológicas, convirtiendo sus diferencias en el foco de la experimentación y el diálogo continuo.

Los conceptos básicos de la terapia gestáltica son: La perspectiva fenomenológica que ayuda a diferenciar entre lo percibido y sentido en el momento con lo que es un residuo del pasado; la exploración fenomenológica gestáltica cuyo objetivo es el darse cuenta o insight y el proceso mismo de darse cuenta. La perspectiva de la teoría de campo como método de exploración que describe el campo total, configurado por todas las partes que están en relación, del cual el evento actualmente forma parte. La perspectiva existencial que se centra en la existencia de las personas, las relaciones entre ellas, sus alegrías, sufrimientos, etc. La vida que no está basada en la verdad acerca de uno mismo en el mundo (autoengaño) nos lleva a sentir miedo, culpa y angustia. La terapia gestáltica proporciona un camino para llegar a ser auténtico y responsable de uno mismo. El diálogo entre terapeuta y paciente es el aspecto más importante de la psicoterapia. La relación crece a partir del contacto y es a través de él como las personas crecen y forman su identidad. La terapia gestáltica ayuda a los pacientes a desarrollar su propio apoyo (energía, contacto corporal, respiración, información, mirada, interés, lenguaje, etc.) para el contacto o alejamiento deseado. La relación terapéutica destaca cuatro características del diálogo: Inclusión (situarse en la experiencia del otro, sin juzgar, analizar o interpretar). Presencia (compartir su perspectiva en forma de observaciones, preferencias, sentimientos, pensamientos y experiencia personal de manera regular, sensata y discriminada). Compromiso con el diálogo (entregase al contacto como algo que surge en la interacción entre personas, sin manipular, ni controlar el resultado). El diálogo es vivo (enfatizando la emoción y la inmediatez del hacer para expresar y mover la energía entre los participantes).

Otros sistemas como la modificación conductual o el psicoanálisis se diferencian claramente de la terapia gestáltica tanto por la forma de cambiar el comportamiento del paciente (manipulación de estímulos ambientales o analizando la transferencia entre

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terapeuta y paciente), como por poner el foco en el control del síntoma (conductual) o en la aceptación del cambio logrado por él mismo (psicodinámica y gestáltica), ya sea a través de la asociación libre y la interpretación del analista (psicodinámica) o de la comprensión mediante la presencia activa del terapeuta y del paciente en una relación basada en el contacto (gestáltica).

La historia de la terapia gestáltica comienza con el desarrollo profesional de Fritz Perls a través de los diferentes lugares en los que fue experimentando y aplicando su teoría y métodos desde sus inicios en Sudáfrica (1946) , pasando por Nueva York (1951), Cleveland (1955), la costa oeste (1960), Esalen (1964-68), Canadá y Europa.

La teoría de la personalidad de la la terapia gestáltica se deriva principalmente de la experiencia clínica y se enuncia a través de varios principios: Interdependencia ecológica (una persona existe al diferenciarse de otra y al contactarse con otra). Metabolismo mental (las personas crecen mascando un trozo de tamaño adecuado, asimilándolo si es nutritivo y rechazándolo si es tóxico). Regulación del límite (el límite entre sí mismo y el ambiente debe permanecer permeable para permitir intercambios). Alteraciones al límite de contacto (las personas alternan entre contacto y separación, si los límites se pierden surgen las alteraciones: confluencia, aislamiento, retroflexión, introyección, proyección y deflexión). Auto-regulación organísmica (integración natural de mente y cuerpo, pensamiento y sentimiento, espontaneidad y deliberación). Darse cuenta (estar en contacto con la propia experiencia). Responsabilidad (las personas son responsables de lo que eligen hacer).

La teoría del cambio de la terapia gestáltica enuncia que el darse cuenta y el contacto inducen un cambio natural y espontáneo.

Diferenciación del campo: polaridades versus dicotomías: Una dicotomía es una división por la cual el campo no se considera como un todo diferenciado en partes entrelazadas, sino como una mezcla de fuerzas competitivas y no relacionadas. El pensamiento dicotómico interfiere con la auto-regulación organísmica. Esta lleva a la integración de las partes entre sí que a menudo el campo diferencia en polaridades: partes opuestas que se complementan o explican entre sí.

Definición de sanación. La buena gestalt como polaridad donde una figura bien formada destaca sobre un fondo. El concepto de funcionamiento sano incluye el ajuste creativo en el que la persona asume la responsabilidad del equilibrio ecológico entre sí mismo y el entorno. La resistencia es una parte de la polaridad entre impulso y resistencia a ese impulso.

Impasse. Es una situación en la que no se divisa el apoyo externo y la persona cree que no puede auto-apoyarse. Esto ultimo se debe a que su fuerza está dividida entre impulso y resistencia.

Teoría de psicoterapia. El objetivo de la terapia es el darse cuenta, es decir: conocer el ambiente, responsabilizarse por la opción, auto-conocerse, auto-aceptarse y poder contactar. En terapia gestáltica no existen los debería, se da mayor importancia la autonomía y autodeterminación del paciente que a otros valores. La terapia gestáltica es más una exploración que una modificación directa de la conducta. El objetivo es crecimiento y autonomía a través de la expansión de la conciencia. La psicoterapia exitosa logra la integración con todas las funciones vitales –ideas, acciones y emociones- del paciente. La relación entre terapeuta y paciente es horizontal, hablan el mismo lenguaje enfatizando la experiencia del presente. Tanto el terapeuta como el paciente son auto-responsables del proceso y se establece una alianza que debe ser cuidadosa, constante y permanente. En terapia gestáltica hay una énfasis constante y cuidadoso en qué hace el paciente y cómo lo hace. Las técnicas de la terapia gestáltica son tareas

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experimentales. Son medios para expandir la conciencia. No están diseñadas para que el paciente llegue a algo, ni para cambiar sus sentimientos, re-condicionarlos o fomentar la catarsis. La terapia gestáltica se enfoca al ahora. Se trabajan experiencias de los últimos cinco minutos, horas, días, años o décadas que tengan importancia en este momento. El ahora comienza con el darse cuenta actual del paciente. Lo que ocurre primero no es la infancia, sino lo que se vivencia ahora.

Las técnicas de enfoque en el paciente son elaboraciones que se piden al paciente, ya sea en forma de preguntas, por ejemplo: ¿De que te das cuenta (vivencias) ahora?, ¿Qué estás sintiendo?, ¿Qué estás pensando? O instrucciones : “Haz este experimento y ve de que te das cuenta”, “Quédate con eso” ó “Siéntelo a fondo”, instrucciones que estimulan al paciente a explorar o ha seguir experimentando un sentimiento que ha expresado. Otras instrucciones para trabajar el darse cuenta son: La actuación, donde se le pide al paciente que ponga en acción sentimientos y pensamientos, por medio de propuestas: “Ponle palabras a eso”, “Díselo a esa persona”. La exageración, donde se le pide a una persona que exagere algún sentimiento, pensamiento, movimiento, etc., para sentir la visión más intensa, actuada o fantaseada. La fantasía guiada, donde se pide al paciente que lleve una experiencia al aquí y ahora con mayor facilidad visualizando que actuando. Las técnicas de liberación, permiten incorporar posibilidades alternativas al darse cuenta que el paciente no explora al estar encadenado a sus formas usuales de pensar y actuar. Una de esas técnicas es simplemente pedirle que imagine lo opuesto de lo que supone verdadero. Las técnicas de integración unen procesos que el paciente no une o que activamente mantiene separados. Un ejemplo de esas técnicas es pedirle que sitúe en el cuerpo un sentimiento o emoción que ha expresado verbalmente. Las técnicas corporales son cualquier técnica que lleve la atención del darse cuenta del paciente a su funcionamiento corporal, o le ayude a darse cuenta de cómo puede usar su cuerpo para lograr estímulo, darse cuenta y contacto. Las revelaciones del terapeuta. Los terapeutas gestálticos pueden compartir lo que ven, escuchan o huelen. Pueden comunicar cómo se ven afectados. Pueden compartir hechos de los cuales se dan cuenta y el paciente no. El terapeuta gestáltico hace declaraciones utilizando el “yo”, esas declaraciones facilitan tanto el contacto terapéutico como el enfoque en el paciente, y deben hacerse de forma discriminada y sensata.

Mecanismos de psicoterapia. La terapia gestáltica equilibra frustración y apoyo. El terapeuta explora en vez de satisfacer los deseos del paciente –y eso es frustrante para el paciente. Apoyar es proporcionar contacto, aunque el contacto honesto frustra la manipulación. El terapeuta responde a las manipulaciones del paciente sin reforzarlas, sin juzgarlas y sin provocar frustración intencionalmente. Es importante alcanzar un equilibrio entre calidez y firmeza. El terapeuta gestáltico busca la integración, pidiendo al paciente que se identifique con cada rol conflictivo y preguntándole qué está viviendo en cada momento.

Este capítulo me ha resultado especialmente interesante por la visión global y completa que hace de la terapia gestáltica, de ahí el hecho de haberlo resumido casi en su totalidad. También me ha servido para ir aclarando diferentes conceptos de los cuales tenía una concepción diferente o tal vez equivocada como por ejemplo: inclusión o presencia. Esta ultima utilizada en los talleres de formación como esa apariencia de solvencia profesional que podemos percibir en un terapeuta.

Otro aspecto que me resulta destacable apreciar es la oportunidad de definir muchos aspectos teóricos de la terapia gestáltica de forma global ya que hasta el momento los apreciaba de una forma más parcial o fragmentada e incluso algunos aspectos los

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desconocía por completo, como por ejemplo, la teoría de la personalidad en terapia gestáltica y de sus principios más destacados.

Una de las cuestiones que más profundamente me ha llegado, ha sido la importancia que se da a la relación entre el terapeuta y el paciente, su carácter horizontal, el hecho de poder compartir sentimientos o pensamientos, el compromiso mutuo y la autoresponsabilidad en el proceso, todo ello me acerca a una visión más global, implicada y humana del terapeuta con la cual coincido, alejada de esa otra visión que contemplaba en Perls, por ejemplo, de un terapeuta omnipotente, incitador y confrontativo. Por otra parte, me asusta un poco la responsabilidad que implica alcanzar la autenticidad que se espera de un buen terapeuta que puesto en palabras por el propio Yontef: “Si observamos la terapia y al terapeuta bajo la despiadada luz de la autenticidad, queda claro que el terapeuta no puede enseñar lo que no sabe” Tal y como el mismo expresa: “Se debe aprender y re-aprender cada vez con mayor profundidad, no solo a través de la carrera sino a través de toda la vida”. En eso estoy.

6. Terapia Gestáltica: Fenomenología clínica.

Este capítulo, escrito en 1976, el autor describe la terapia gestáltica principalmente en términos de darse cuenta y fenomenología. Para comenzar se recuerda que la psicología gestalt fue un enfoque experimental fenomenológico, basado en un marco conceptual holístico llamado teoría de campo (con una cercanía paralela a la teoría de campo físico). Mientras la terapia gestáltica (TG) es consecuencia del psicoanálisis y está fuertemente influenciada por el existencialismo, la estructura holística y fenomenológica en que se encuentra es un derivado clínico de la psicología gestalt.

Según el autor, ni tan siquiera los terapeutas gestálticos en general han comprendido adecuadamente la psicología gestalt y su conexión con la TG, y no han sido adecuadamente discutidas en la literatura de ésta.

La palabra gestalt se refiere a la forma, configuración o totalidad, aquello que hace el todo una unidad significativa diferente de la mera suma de las partes. A partir de ese todo, emergen figuras en relación a un fondo, y esta relación entre figura y fondo es significativa. Una buena gestalt no es muy rígida e inflexible, ni muy cambiante y sutil. El darse cuenta que cura forma una gestalt clara, con una figura organizada y energizada por la necesidad dominante de la persona en cada momento. Cuando no se reconocen ni expresan las necesidades o no son satisfechas se forman gestalten incompletas que presionan para ser atendidas e interfieren en la formación de nuevas gestalten.

El Darse Cuenta es una forma de vivenciar. Es el proceso de estar en contacto alerta con la situación más importante en el campo ambiente/individuo, con un total apoyo sensorio-motor, emocional, cognitivo y energético. El Darse Cuenta va siempre acompañado de la formación gestáltica. Por lo tanto, el Darse Cuenta es en sí mismo la integración de un problema.

1) El Darse Cuenta es eficaz sólo cuando está basado en y energizado por la necesidad dominante actual del organismo. Sin esto, la figura emergente carece de sentido, poder e impacto. Ejemplo una persona está en una cita, pero le preocupa una futura entrevista. No se Da Cuenta de lo que necesita su pareja y así reduce la emoción y el significado del contacto con ella.

2) El Darse Cuenta no está completo sin conocer directamente la realidad de la situación y como está uno en ella. La persona reconoce verbalmente su situación pero que no la ve, no la conoce y no reacciona a ella, no se Da Cuenta y no está en contacto total

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El Darse Cuenta va acompañado por la pertenencia, es decir, el proceso de conocer nuestro control sobre nuestra opción de… y responsabilidad por la propia conducta y sentimientos.

3) El Darse Cuenta está siempre Aquí y Ahora y siempre cambiando, evolucionando y trascendiendo a sí mismo. El pasado existe Ahora como recuerdo, lamento tensión corporal, etc. El futuro no existe excepto Ahora como fantasías, esperanzas, etc.

La fenomenología es una búsqueda de comprensión basada en lo que es obvio o revelado por la situación, más que en la interpretación del observador.

Una descripción fenomenológica integra la conducta observada y las comunicaciones personales, vivenciales.

La teoría del cambio dice que: el cambio ocurre cuando el paciente se convierte en lo que es, no cuando trata de ser lo que no es. La persona que acude a terapia en busca de cambio, está en conflicto entre lo que debe ser y lo que piensa que es, sin jamás identificarse con ninguna.

El Darse Cuenta se desarrolla a través de contacto y experimentación basados en: el deseo de saber lo que uno necesita, voluntad para permanecer en la confusión, conflicto y duda acompañan la búsqueda de lo dado, y una disposición para asumir la responsabilidad de encontrar o crear nuevas soluciones.

Una relación se desarrolla cuando dos personas, cada una con sus necesidades personales y existencias separadas, se contactan reconociendo y permitiendo las diferencias entre ellas. Cada una es responsable de sí misma, de su parte del diálogo y de afectar a la otra, ser afectada o no, e intercambiar energía o no. Si ambas lo permiten, el encuentro puede ser una danza, con ritmo de contacto y alejamiento, en lugar de estar paradas y aisladas o pegadas y en confluencia. Para lograr esta danza, ambas personas deben regularse a sí mismas sin ser dominadas, salvadas o eliminadas. Cada una se regula respondiendo a la danza de la otra, más que tratando de imponer una coreografía.

El neurótico no se permite Darse Cuenta de, ni aceptar sus verdaderas necesidades para organizar su conducta. Rechaza partes de sí mismo, al tener debilitado el sentido de sus propios límites, y el no darse cuenta reducen fácilmente su auto-apoyo: Llega a creer que no puede auto-regularse ni auto-apoyarse, y por lo tanto, tiene que manipular a otros para que le digan como ser, o bien se obliga a vivir con reglas rígidas (carácter).

Trata de ser autosuficiente o dependiente, pero no usa su auto-apoyo para generar contacto y alejamiento. Así, el neurótico se controla así mismo y a los demás como cosas (objetos), y permite ser controlado de la misma manera.

Nuevamente, me ha interesado este capítulo por la descripción detallada del Darse Cuenta, aunque en ocasiones me ha resultado un tanto confuso, me ha permitido conocer con mayor detalle este concepto y los ejemplos ayudan a ello.

A lo largo de este desarrollo del Darse Cuenta me he visto reflejado cómo en ocasiones mi Darme Cuenta ha sido poco eficaz al estar poco energizado o ha sido incompleto por la falta de contacto con mi mismo.

Otro aspecto con el que me he sentido identificado ha sido el darme cuenta de que no se produce un cambio en mí, todavía, al estar en ese momento de “lo que me gustaría ser” en vez de intentar ser lo que soy. Sobre esto, sabiendo cual es el camino: abandonar la posición de “lo que me gustaría ser” y probar a mostrarme tal y como soy, me falta valor o seguridad para hacerlo.

Finalmente que me ha llamado la atención es la afirmación de que “ni tan siquiera los terapeutas gestálticos en general han comprendido adecuadamente la psicología gestalt y

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su conexión con la terapia gestáltica”, desconozco si esta misma situación se da en la actualidad en España, pero intuyo que sí, ya que en mi formación y en las lecturas que he ido realizando, se le da poca importancia a la psicología gestalt o al menos eso me ha parecido a mí.

7. Terapia Gestáltica: Un método dialogal.

Este capítulo, escrito en 1981, el autor realiza una descripción de la terapia gestáltica como sistema psicoterapéutico que combina diálogo y fenomenología en una metodología clínica unificada.

Comprender esta metodología hace que el autor desarrolle varios conceptos ya descritos en otros artículos y capítulos precedentes como son la Fenomenología y el Darse Cuenta, y otros nuevos como son los siguientes: Contactar definido como el proceso completo de reconocerse a Sí Mismo y al Otro, moviéndose hacia una conexión/fusión y también hacia una separación/alejamiento.

Descrito el contacto como el proceso básico de la relación, significa apreciar las diferencias entre sí mismo y la otra persona. Cuando una persona se contacta, se conecta manteniendo su existencia separada, su autonomía. El contacto incluye cuatro aspectos: 1) Conexión, para establecer relaciones con la figura de interés moviéndonos hacia ella. 2) Separación para alejarse de la figura una vez se ha realizado la conexión 3) Movimiento, para que la persona muestre parte de sí misma según convenga a sus necesidades y a las exigencias de la situación. 4) Darse Cuenta, para el reconocimiento/apreciación de diferencias.

El aislamiento es la ausencia de contacto en virtud de una falsa conexión. La persona crónica y habitualmente aislada se aleja del límite (proceso de separar y conectar) y no se conecta con el ambiente, levantando un muro protector entre sí misma y el exterior.

Para lograr vivir en aislamiento, la persona se divide y relaciona con partes de sí misma (retroflexión). La introspección y el hablarse a sí mismo son métodos de aislamiento.

Las personas que emplean este proceso siempre tienen una relación fantasiosa para reemplazar el contacto externo.

La confluencia es la ausencia de diferenciación entre sí mismo y la otra persona, una rendición a la igualdad. La subordinación/sumisión patológicas de las preferencias de una persona a las de otra es una forma de confluencia. La confluencia es la pérdida de la propia identidad separada. Como proceso temporal es la culminación del proceso de conectar y la pérdida del proceso de alejamiento o aislamiento.

Ni la persona aislada ni la confluyente aprecian diferencias. La persona aislada no permite diferencias dentro del muro, viendo solo la confluencia como una alternativa.

La persona confluyente exige igualdad del Otro y ve la alternativa como aislamiento. De esta forma, se pierde el terreno medio o polaridad de contacto y alejamiento, y la dicotomía de confluencia o aislamiento pasa a primer plano.

Relación existencial o Relación Yo-Tu, es la forma de contacto más desarrollada. Es el medio de relación a través del cual se incrementa el Darse Cuenta y se establece el crecimiento del paciente. El Yo del Yo-Tu se refiere al “tu”, la otra persona es interpelada directamente como persona. La actitud del Tú significa que el otro es digno de respeto y no es tratado como un medio para otros fines. El Yo-Tu es una forma de contacto que no se da ni en el aislamiento ni en la confluencia.

Regulación “deberista” se basa en deberías introyectados e introyecciones. Los deberías son afirmaciones “obligatorias” que dicen al individuo cómo regular su conducta por medio de normas externas, aisladas de las necesidades organísmicas y de la ponderación de las prioridades internas. Esta regulación es fija e inflexible, ya que se

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basa en una entidad inmutable y no en la integración entre las exigencias externas y las necesidades internas.

La complacencia utiliza la introyección, y es una forma funcional de manejarse cuando la persona carece de un apoyo/madurez desarrollada para confrontar la presión ambiental y elegir entre asimilar o rechazar. Cuando esta complacencia se automatiza y queda fuera del darse Cuenta, aparece el carácter rígido. El carácter es una regulación por medio de hábitos más que una respuesta plenamente consciente al ambiente actual. Obviamente el carácter rs necesario, ya que proporciona a una base para relacionarse.

La regulación deberista siempre crea una división dentro de la persona, ya que se basa en introyecciones no asimiladas. La respuesta neurótica usual a los debería es una rebelión automática habitual o disfrazada de conformidad. Los debería son a menudo resistidos con un “no quiero” disfrazado de un “no puedo”. Perls decía que un buen barómetro para detectar los vacíos en el paciente, es descubrir lo que él trata de obtener del terapeuta.

Auto-Regulación Organísmica se basa en el reconocimiento completo de información sensorial, mental y emocional, relativo a las necesidades y recursos tanto internos como ambientales. Se basa más en asimilar que en introyectar o rechazar sin suficiente conciencia para el desarrollo del Darse Cuenta. La asimilación requiere energía biológica (el término gestáltico es agresión) dirigida por el Darse Cuenta.

La Auto-Regulación Organísmica es un proceso natural que funciona a través del contacto/alejamiento que se renueva constantemente. Es esencialmente un sistema basado en la retroalimentación y el ajuste creativo.

La fe en la Auto-Regulación Organísmica significa aceptar al paciente tal como es en la actualidad y también confirmar su devenir (potencial inherente para crecer y cambiar).

Terapia sin un agente de cambio es la que se proporciona de la gestalt al no aceptar que cuando los pacientes acuden a terapia pidiendo cambios, generalmente sobre la base dualista y deberista de tratar de ser lo que no son, piden al terapeuta que tome partido en el conflicto intrapsíquico que muestran.

La teoría del cambio de la terapia gestáltica establece que mientras más uno trata de ser lo que no es, más permanece igual. El terapeuta que intenta el cambio sobre esta base, opta por cambiar algún aspecto particular del paciente, a expensas de reforzar el proceso auto-divisorio que inhibe la Auto-Regulación Organísmica.

En terapia gestáltica, el foco está en lo que se debe explorar más que en lo que se debe cambiar. El terapeuta gestáltico pone entre paréntesis y observa lo que es importante para la regulación del paciente, teniendo fe que el Darse Cuenta y el contacto conducirán al crecimiento. La exploración vivencial se conduce neutralmente, explicando lo que es y destacando lo que se debe llevar a primer plano para la Autoregulación Organísmica. Apuntar directamente al cambio, en vez de reconocer lo que es, y crecer desde ahí, viola la actitud tanto dialogal como fenomenológica. Para contactar el núcleo de la persona, el terapeuta debe tener su propia perspectiva, conocer la del paciente, arriesgar, confrontar, enfrentar la rabia, usar tecnología creativa, permitir la frustración, en definitiva, reconocer lo que es, en el sentido del Darse Cuenta y de un verdadero encuentro Características de la relación dialogal en la terapia gestáltica se configuran en cinco: 1. Inclusión. El terapeuta acepta la experiencia fenomenológica del paciente, entra respetuosamente a su mundo fenomenológico, lo vivencia y acepta tal como es. Toma contacto y a la vez se permite ser afectado por él y por su experiencia. Trata de ver el

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mundo a través de los ojos del paciente. Al practicar la inclusión, el terapeuta simultáneamente se relaciona con el paciente y reúne información a cerca de él. Para entrar en su mundo deja de lado sus perspectivas de vida y creencias acerca de lo que constituye la información, apreciando igualmente la validez de otra realidad y de un conjunto diferente de información. Su actitud es tolerante , comprende y acepta a la otra persona sin juzgar ni positiva ni negativamente sus actitudes y conducta.

2. Presencia. El terapeuta muestra su verdadero sí mismo para conocerlo, mantenerlo mientras practica la inclusión y mostrarlo en vez de “aparentar”. Demuestra su interés hacia la otra persona con honestidad más que con suavidad. No solo permite al paciente ser quién es, sino que se permite así mismo ser quien es en respuesta.

Expresa sus dudas personales, limitaciones, rabia y aburrimiento, comparte observaciones de aspectos del paciente negados por éste, pero observados de manera autónoma y sobre todo, tiene una perspectiva suficientemente separada que le da una noción calara y precisa del carácter del paciente para guiar su trabajo.

El terapeuta al aceptar a la otra persona tal y como es en un momento dado, reconoce una condición necesaria pero no suficiente para el éxito terapéutico. Para alcanzar ese éxito, el terapeuta, además, debe confirmar a la persona en su más pleno potencial. Esto significa aceptar no solo lo que el paciente se da cuenta sino también de aspectos alienados/negados de su existencia.

3. Compromiso con el diálogo. El terapeuta está verdaderamente comprometido con el diálogo. Inclusión y presencia son fundamentos necesarios para este diálogo. Esto significa que el terapeuta toma contacto de tal manera que se permite ser afectado por el paciente (inclusión), y permite al paciente ser afectado por él (presencia).

El terapeuta permite que lo que está “entre” tome el control en vez de hacerlo cualquiera de las dos personas que están en relación. Esto significa que cada uno es afectado por lo diferente del otro, y hay un permiso y una dedicación para el proceso de diálogo. El contacto mutuo está permitido, es decir, una persona toma contacto, está ahí, en contacto y trabajando para establecer una relación plena y la otra persona permite el contacto, y con ello se produce un libre flujo de energía afectiva entre ellas. Esto se logra cuando ambas renuncian al control tanto de sí misma como de la otra persona y permiten que ocurra el Tú. Para lograr esto ambas partes deben estar disponibles, dispuestas y ser capaces de apoyar el contacto.

No se puede saber con anticipación si el Tú se producirá. Vivimos vidas separadas, “tomamos contacto”, tenemos esperanzas. Podemos tomar contacto con una actitud que permita profundizar el diálogo, pero debemos hacerlo de manera auténtica sin manipular, por ejemplo, tratando de ser afectuoso escondiendo la frustración o la rabia. Si no se permite que estos procesos sean abiertos, como el afecto o la suavidad, el contacto es entre dos seres ideales y no entre dos personas reales.

Para el psicoterapeuta, comprometerse con el diálogo y cumplir el objetivo del proceso, significa tener fe en la dignidad inherente de cada persona y en su capacidad para regularse organísmicamente. Contactar sin sobreproteger, negar o controlar, requiere ese valor o confianza en la autodeterminación.

4. No explotación. La terapia gestáltica es una relación persona-a-persona no explotadora ni manipuladora, en la cual el terapeuta considera a cada persona como un fin en sí misma. Aunque en terapia la reciprocidad no es completa y hay una diferenciación de tarea/rol, no existe una jerarquía estimulada o impulsada por el terapeuta, es decir, la relación es horizontal.

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Se pueden distinguir al menos cuatro formas de explotación. A) Una persona tratada como un medio (objeto analizado, dirigido, salvado, transformado,..) para un fin (salud mental, justicia social,..). B) Desigualdad en el lenguaje (verticalidad). C) El terapeuta no realiza plenamente su trabajo (adjudica exclusivamente la responsabilidad al paciente). D) No tener en cuenta el límite contextual apropiado, ni respetar el contrato implícito como profesional (competencia, conocimientos básicos generales, devoción por el bienestar del paciente, adhesión a un código ético y a ciertos límites consensuales prescritos).

5. Vivir la relación. Contactar es relacionarse con lo inmediato y con la vida.

Relacionarse es vivir más que relatar historias.

Este capítulo me ha parecido especialmente interesante ya que describe ampliamente un método que desconocía y que me parece de capital importancia para desarrollar una buena terapia gestáltica. Además, percibo que este capítulo es nuclear en este libro tanto por recogerlo en el título: Proceso y Diálogo, como por la importancia que el autor le otorga y con la cual comulgo ampliamente, de hecho si tuviera que salvar del fuego alguno de sus capítulos, me quedaría con este, el de Diagnóstico (titulado: Aplicación diferencial de la terapia gestáltica) y los dos finales sobre: Trastornos de personas con alteraciones del carácter y Vergüenza.

A lo largo de la lectura de este capítulo, ha habido algunas cuestiones que me han llamado la atención, por ejemplo, la descripción detallada de contactar, una palabra utilizada de manera frecuente pero de la que no conocía su verdadero y profundo significado, así como los cuatro aspectos que incluye: conexión-separación-movimientodarse cuenta. Otra cuestión a destacar es el asilamiento, como aspecto polar al contacto.

Finalmente, la confluencia y la complacencia han sido dos recursos utilizados en ocasiones para evitar la confrontación y que generan bastante frustración y enfado contenido.

Otra cuestión que me ha llamado especialmente la atención es aceptar la agresión como sinónimo de energía biológica en la Auto-Regulación Organísmica, posiblemente sea un defecto de traducción.

Otros aspectos destacados son algunas de las características de la relación dialogal en la terapia gestáltica, en especial: la inclusión, como toma de contacto del mundo fenomenológico del paciente para sentirse afectado por él y por su experiencia. Me parece extraordinaria esta definición para captar la esencia del término y con ello definir la actitud de aceptación del terapeuta hacia el paciente. Algo parecido pasa con el concepto de presencia, complementario al anterior, que significa aceptar no solo lo que el paciente se da cuenta sino también de aspectos alienados/negados de su existencia. Finalmente, el compromiso con el diálogo, que caracteriza la toma contacto del terapeuta, de tal manera que se permite ser afectado por el paciente (inclusión), y permite al paciente ser afectado por él (presencia).

Para terminar, en el término vivir la relación se sintetiza de manera magistral el proceso dialogal que se construye entre terapeuta y paciente.

8. Terapia Gestáltica: Su herencia de la psicología de la Gestalt.

El capítulo siguiente, publicado en forma de artículo en 1981, desarrolla cómo el método básico de la terapia gestáltica puede remontarse directamente a la teoría fenomenológica de campo de la psicología gestalt. Las principales características de este método son: 1) Confianza en la experiencia inmediata del perceptor, en el aquí-ahora, manteniendo entre paréntesis los prejuicios. 2) Una búsqueda de insight en la

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estructura inherente del todo segregado (objetos que sobresalen –figuras- o se diferencian de un fondo), que es el campo vivencial de la percepción. 3) Experimentación sistemática para obtener una descripción válida de la estructura de los fenómenos estudiados. 4) Búsqueda de insight en el proceso de darse cuenta propiamente como tal (darse cuenta del darse cuenta). 5) Intencionalidad (el darse cuenta es siempre un darse cuenta de algo).

Además, analiza la aplicación existencial del método gestáltico. El método cambia el énfasis desde el contenido la acto de conciencia, desde la esencia a la existencia del perceptor. Así mismo, describe el desarrollo de la actitud existencial que considera a las personas complejamente vinculadas a otras e inevitablemente confrontadas con la tarea fenomenológico-existencial de discriminar entre inmediato y auténtico por un lado, y el autoengaño, la confusión y el prejuicio por otro.

Finalmente, enuncia la relación dialogal como el tipo de relación psicoterapéutica apropiada a la terapia fenomenológica-existencial, y sus características de inclusión, presencia, compromiso con el diálogo, no explotación y dialogo vivo, desarrolladas en el capítulo anterior.

En resumen, estos principios filosóficos forman un marco integrador que constituye la principal identidad de la terapia gestáltica. Según el autor, las técnicas terapéuticas particulares, el estilo terapéutico y los típicos clichés tienen tan poca importancia, que se podrían eliminar sin disminuir la naturaleza esencial de la terapia gestáltica.

Tengo poco que comentar a este capítulo más allá de que me ha parecido excesivamente teórico y abstracto. Solamente añadir que a través de la lectura de este y los dos capítulos anteriores coincido plenamente con la última reflexión por la cual, aplicando el método dialogal y estos principios filosóficos, se podrían eliminar las técnicas terapéuticas, el estilo terapéutico y los típicos clichés, sin disminuir la naturaleza de la terapia gestáltica.

9. Asimilación de perspectivas diagnósticas y psicoanalíticas dentro de la terapia gestáltica.

En este capítulo, publicado en 1987, el autor desarrolla en forma de conferencia una metodología para la asimilación de perspectivas diagnóstica y psicoanalíticas dentro de la teoría y práctica de la terapia gestáltica. Comienza respondiendo al por qué los terapeutas gestálticos piden préstamos al psicoanálisis, respondiendo a la importancia que tiene abrirse a los nuevos enfoques psicoanalíticos como son las descripciones caracterológicas y evolutivas de los pacientes o las que proceden de las relaciones objetales y de la psicología del sí mismo, sobretodo para trabajar con desordenes severos de la personalidad, como por ejemplo limítrofes y narcisistas. Así mismo, se necesita una brújula y un mapa (¿procedente del psicoanálisis?) para analizar los efectos a largo plazo de las intervenciones inmediatas o si las terapias gestálticas están funcionando y cómo lo están haciendo.

A continuación propone el uso del psicoanálisis como de vital importancia para comprender en forma precisa y adecuada la fenomenología y la conducta actual de un paciente desde el comienzo de la terapia, para ello se deben hacer discriminaciones diagnósticas que nos permita reconocer la patología de esa persona a través de la observación desde un primer momento y realizar una serie de distinciones terapéuticas desde un primer momento, no es lo mismo tratar a pacientes limítrofes que a pacientes narcisistas o esquizoides.

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Otro aspecto que considera central es la transposición de conceptos del psicoanálisis a la terapia gestáltica, comenzando con la acción de la persona total: Cada conducta, estructura o proceso psicológico debe ser tratado como una acción y designado con un verbo activo y/o adverbio en lugar de sustantivo, cosa o descripción tipo-cosa. Por ejemplo: No tengo “ansiedad de hablar”, sino “Este discurso lo digo con ansiedad”. Las preguntas que debemos hacer para realizar esta transferencia son: ¿Qué es lo que afirma un concepto psicoanalítico tipo-cosa acerca de que una persona hace?, ¿Cuál es el proceso?, ¿Qué está vivenciando y haciendo la persona?. Un ejemplo de cómo hacer esta transformación es mediante el concepto de sí mismo que en ocasiones resulta un concepto confuso en cuanto a las connotaciones que representa, para ello el autor propone usar el término como un indicador para personas señalándose a sí misma, y los procesos que se consideren aspectos del sí mismo se discutirían como funciones de la persona total. La persona total se consideraría como el sistema de interacciones; el concepto de sí mismo sería la idea que tienen las personas acerca de quienes son; el sí mismo ideal sería la imagen de quién la persona quiere ser; el falso sí mismo se referiría a conductas inauténticas y a un sentido distorsionado del sí mismo construido para lograr aceptación. Otra transposición de concepto sería la matriz del aquí-ahora de fuerzas intersectoras. En terapia gestáltica, una persona es siempre parte del campo persona-ambiente, aún cuando miremos el mismo acontecimiento desde diferentes puntos de vista (por ejemplo, adentro y afuera), aún cuando algunos eventos se mantengan en privado y no se comuniquen. Todo lo que existe lo hace por medio de relaciones, en redes relacionales. Siempre hay múltiples fuerzas presentes, interrelacionando, creando múltiples ondas o graduaciones en el campo. En teoría de campo, cualquier cambio en el campo afecta al campo total. Crea a través del campo.

Esto implica que siempre hay múltiples punto de partida valiosos y útiles para hacer terapia. Otra transposición de concepto es el movimiento del tiempo. Todo se mueve en el espacio y cambia en el tiempo, convirtiéndose, moviéndose, desarrollándose. Para un tratamiento eficaz, debemos mantener un darse cuenta acerca de cómo se desarrolla en el tiempo los procesos con los que trabajamos –si permanecen igual, si cambian, cómo cambian.

A continuación, el autor, escribe acerca de cómo usar la perspectiva analítica y trabajar con los pacientes en el estilo gestáltico. ¿Como se usan estas descripciones para una relación terapéutica gestáltica? Obviamente, el énfasis está en una relación basada en el contacto y el enfoque fenomenológico, en oposición a la relación basada en la transferencia y en la interpretación. Todos sabemos que la relación siempre es una mezcla de contacto y transferencia, pero la transferencia la mantenemos en forma fenomenológica y dialogal. La relación es contacto en el tiempo: en terapia tenemos claros que hay momentos de contacto, pero no siempre tenemos claro que la relación es más que una serie de momentos aislados. La naturaleza de la relación en terapia gestáltica se basa en el contacto: las personas se influyen entre sí como personas. Una buena terapia requiere un tipo especial de contacto de parte del terapeuta, marcado por la comprensión y aceptación del paciente, que muestre al terapeuta como persona y resguarde lo que hay “entre”, es decir, se entregue a lo que ocurre entre paciente y terapeuta. Un factor clave al trabajar con conceptos que no provienen de la terapia gestáltica, es que la relación terapéutica se basa en la experiencia fenomenológica inmediata de paciente y terapeuta. La metodología de la terapia enfatiza el avance desde un darse cuenta ingenuo a uno más disciplinado. Las etapas del darse cuenta tiene una secuencia evolutiva y se pueden dividir en cuatro: 1) Darse cuenta simple. Los pacientes hablan de los problemas que tienen en su vida. 2). Darse cuenta del darse cuenta. Los

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grupos de entrenamiento (formación) operan a este nivel, esto incluye: el darse cuenta de la evitación y de la resistencia, poner entre paréntesis, funciona, el aquí-y-ahora, contacto, desarrollo y afinamiento de las herramientas del darse cuenta y del contacto.

3). Darse cuenta del carácter de la persona que vivencia. A medida que uno se da cuenta del patrón de darse cuenta y evitación, de las condiciones que llevan a ello, del darse y no darse cuenta, etc., uno se da cuenta de la estructura global del carácter de la persona que vivencia. 4). Ascenso fenomenológico. Esta es la etapa en que la actitud fenomenológica invade la vida cotidiana del paciente. La actitud de saber que siempre hay múltiples realidades, de poner entre paréntesis, de usar repetidas observaciones para logara insights del funcionamiento actual de la situación, se convierte en algo común, más que en algo restringido a los momentos de terapia. El insight se desarrolla desde el “entre”, desde el diálogo. El insight , definido como una captación de la relación entre las partes y el todo, es el objetivo del trabajo de darse cuenta. Emerge de la dialéctica entre el paciente y el terapeuta. Para finalizar, el autor define que: La terapia gestáltica es un arte. Zinker dijo que la terapia gestáltica es el permiso para ser creativo y Yontef añade que: La creatividad y el amor son parte necesaria y esencial de una terapia gestáltica eficaz.

Este capítulo también me ha resultado bastante teórico, ya que las relaciones entre la perspectiva psicoanalítica y la terapia gestáltica no son conocidas para mí, de ahí y de la falta de su sentido práctico, me surge un cierto desinterés. De todo ello rescato varias cuestiones, la primera, con la que estoy bastante de acuerdo, es la importancia de hacer discriminaciones diagnósticas que nos permita reconocer la patología del paciente a través de la observación desde un primer momento. En cuanto a la transposición de conceptos del psicoanálisis a la terapia gestáltica, me resulta algo bastante abstracto y que no me llena en este momento, me imagino que es un campo a explorar en otro momento. De la ultima parte del artículo Cómo usar la perspectiva analítica y trabajar con los pacientes en el estilo gestáltico, destaco por lo novedoso y por el interés que me ha despertado, las cuatro etapas del “Darse Cuenta”.

Parte III: TEORÍA DEL CAMPO 10. Introducción a la teoría del campo.

Este capítulo, publicado en 1991 en forma de ensayo, tiene como objetivo -según el autor- presentar una introducción amena y una perspectiva global de la sección completa sobre teoría de campo. Gran parte de lo enunciado en este capítulo se desarrolla en los dos capítulos siguientes.

Yontef comienza destacando que la teoría de la terapia gestáltica se basa en la teoría de campo e indica que existe una cercana correspondencia entre la teoría de campo y la fenomenología, el existencialismo dialogal, eclecticismo, actitud flexible hacia opciones clínicas, etc., de la terapia gestáltica. Se sorprende que siendo tan importante se haya elaborado tan poco en la literatura de la terapia gestáltica. Reconoce que hablar y leer acerca de ella y comprenderla es muy difícil por su sentido abstracto. ¿Por qué necesitamos la teoría de campo? La teoría y práctica de la terapia gestáltica están construidas sobre la importancia de percibir nuestro proceso de darse cuenta y el proceso de nuestro pensamiento es un aspecto importante de esto. Para un sistema que valora tanto la asimilación y el darse cuenta sería inconsecuente permitir que algo tan importante, el cómo pensamos, sea dejado a nivel de confluencias e introyecciones no evaluadas. Una perspectiva de teoría de campo puede proporcionar apoyo teórico para

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integrar una teoría psicológica que incluya el cuerpo la mente, las emociones, las interacciones sociales y espirituales y los aspectos transpersonales.

En la teoría de campo, todos los acontecimientos y cosas se construyen según las condiciones del campo y el interés del perceptor. Las “cosas” se construyen fenomenológicamente según la situación, necesidades, recuerdos de percepción pasadas, etc. Sin comprender la teoría de campo no se puede entender el sí mismo como un proceso, tan real como cualquier existencia tangible, que se construye en el campo organismo/ambiente actual (Ver capítulo 11).

Limitaciones en el uso de la teoría de campo. A veces la teoría de campo parece usarse para dar validez y prestigio a algún punto de vista, como si algo que concuerda con su principios se convierte en verdadero. La teoría de campo, por sí sola, no otorga validación a las experiencias transpersonales o ideas místicas. Las teorías pueden dar dirección y fuerza lógica, pero no prueban la verdad o falsedad de una proposición.

Comprensión de la teoría de campo. La teoría de campo es un enfoque para estudiar algún tema, y el “campo” es la herramienta básica de ese enfoque. Desde una perspectiva de campo, se puede estudiar cualquier cosa: eventos, objetos, organismos o sistemas. Un enfoque de campo es teórico cuando su filosofía y metodología se ajustan a ciertos principios. Esto no significa que haya una teoría de campo “correcta” o verdadera. El campo puede ser grande o pequeño, intangible o físico, observables con los cinco sentidos o no. El ambiente de un campo organismo/ambiente puede ser una escuela, un negocio, la familia, la pareja, un grupo de formación, un individuo en su espacio vital, etc.

Características generales de las teorías de campo: 1. Un campo es una red sistemática de relaciones. En la red de relaciones, hay una organización dinámica inherente. El estado de organización de la red cambia en el tiempo, a veces desintegrándose (entropía), otras formando mejores gestalten.

Un campo es continuo en el espacio y el tiempo. Los campos se forman siempre por numerosos factores, con múltiples y complejas interrelaciones diferenciadas.

2. Todo es de-un-campo. Los objetos, organismos, etc., sólo existen como parte de un campo fenomenológicamente determinado y tienen significado sólo en la interacción en ese campo. Una persona y un ambiente son de-un-campo, del campo organísmico/ambiental. Las personas son de ese campo y constituyen una fuerza organizadora y determinante.

3. Los fenómenos son determinados por el campo. La conducta es una función del campo al cual pertenece; un análisis vivencial de campo considera las situaciones como un todo. Todo evento, experiencia, objeto u organismo es determinado por el campo al cual pertenece. El progreso de un paciente es una función del campo total. No está determinado sólo por la motivación y fuerza del paciente, sino también por la habilidad del terapeuta, por la relación entre terapeuta y paciente, por los factores de organización del sistema (clínica, gabinete,..), por la familia y amigos, etc.

4. El campo es un todo unitario: todo afecta a todo lo demás en el campo. En un campo dinámico hay interacción entre todas sus partes, de modo que el estado de cualquier parte de este campo depende de todas las demás. Por ejemplo, la familia: cuando algo le ocurre a un miembro de ésta, todos se ven afectados.

5. La realidad percibida se configura mediante la relación entre observador y lo observado. El cómo observamos no solo determina lo que vemos, sino que muchas veces una acto de observación cambia radicalmente lo observado. En

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psicología un leve cambio en el lenguaje de las instrucciones o la conducta del instructor cambian los efectos que recibimos.

6. El principio de contemporaneidad. Las fuerzas de energía que conforman el campo interactúan en el presente; están simultáneamente presentes. No hay acción-a-distancia. En psicología: si el pasado, la genética, la sociedad tiene influencia, entonces las fuerzas deben estar presentes en el campo contemporáneo. Por ejemplo, los pacientes limítrofes que culpan a sus padres por su situación actual, creando una atmosfera de amargura, creyéndose víctimas, deseando vengarse. Su pasado es arrastrado por el paciente como una convicción, como procesos emocionales no resueltos, estados afectivos intensos que se mantienen latentes, imágenes del sí mismo como gestalten fijas, etc.

7. Proceso: todo deviene. En la teoría de campo de la terapia gestáltica, todo se considera energía y movimiento de un campo. Todo está en acción y en proceso de devenir, evolucionar y cambiar. También sabemos que las cosas cambian con o sin nuestra intervención, a veces cambian para peor si no intervenimos o si el paciente no emprende nuevas acciones.

8. Insight en constantes genotípicas. El insight es una forma de darse cuenta, en el que se capta la estructura del fondo. El insight psicológico es también sentir el significado emocional de la organización del campo organismo/ambiente.

Incluye conocer las propias emociones, necesidades, motivaciones, conductas, pero no es principalmente una mirada al interior; es conocerse uno mismo y al otro, incluyendo la totalidad del campo. Implica saber de qué uno es responsable, reconocer la propia parte del campo, saber qué se elige y conocer los efectos de las propias acciones. También es saber de qué uno no es responsable, desconocer lo que no nos es propio y saber lo que no se eligió.

El insight requiere, requiere en primer lugar, que se aclare fenomenológicamente la especificación-contexto o manifestación fenotípica (apariencia específica del fenómeno) y que se identifiquen las constantes genotípicas (la variedad de formas en que se puede manifestar).

Definición de teoría de campo. La teoría de campo es un marco o punto de vista para examinar y elucidar eventos, experiencias, objetos, organismos y sistemas como partes significativas de una totalidad conocida de fuerzas mutuamente influenciables que juntas forman un todo (campo) unificado interactivo continuo.

Personas y eventos existen sólo siendo de-un-campo y el significado se logra sólo a través de las relaciones en el campo. Sólo los hechos presentes en el campo lo afectan.

Este capítulo, eminentemente teórico, me parece interesante en primer lugar, por su interés central, al considerar el autor que la teoría de la terapia gestáltica se basa en la teoría de campo y en segundo lugar por que desde esta perspectiva de campo se puede estudiar cualquier cosa: eventos, objetos, organismos o sistemas.

Además, el capítulo está escrito de una forma bastante clara y con ello una teoría tan abstracta como esta, se acerca mejor a mi comprensión, no obstante he necesitado leer este capítulo en varias ocasiones para comprender la teoría en toda su extensión y complejidad.

Más allá de mi interés por conocer esta teoría, no me mueve ninguna otra reflexión o vivencia.

11.

El sí mismo en terapia gestáltica: Respuesta a Tobin.

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Este capítulo se basa en un escrito publicado en 1983 para responder a un artículo de Stephan Tobin (Alteraciones del Sí Mismo, Terapia Gestáltica y Psicología del Sí Mismo). En su artículo Tobin propone considerar en forma más realista la estructura del carácter y experiencia del paciente, prestando mayor atención a la relación entre terapeuta y paciente y a las necesidades de este último en la forma en que las vivencia.

Tobin propone un cambio de actitud desde las técnicas confrontativas hacia un enfoque más empático y una actitud más sincera. Yontef está de acuerdo con estos cambios de actitud pero discrepa con la forma en que usa la teoría de gestáltica y sobre todo algunos conceptos de la misma como son el sí mismo como proceso y como fenómeno de límite (no como “núcleo”), secuenciar en psicoterapia, el rol del pasado y aspectos clínicos relacionados con el modelo Yo-Tú.

Me parece un capítulo muy teórico y que requiere varias lecturas, además de un conocimiento profundo sobre los diversos conceptos teóricos que aquí se intentan dilucidar. Más allá de ese afán de saber más sobre la teoría de la terapia gestáltica, no me mueve ninguna otra reflexión o vivencia.

12.

Modos de pensamiento en terapia gestáltica.

Este capítulo, escrito en 1984 es una respuesta al artículo de Joel Latner (Esta es la velocidad de la luz. En la primera parte Yontef comenta la política del movimiento de terapia gestáltica descrito por Latner. La segunda parte responde a la discusión que este autor mantiene sobre la teoría de campo y muestra su visión desde una perspectiva general.

Nuevamente me parece un capítulo muy teórico y que obedece a discutir diversos puntos de vista sobre dos perspectivas diferentes de algunas cuestiones en el marco conceptual de la terapia gestáltica. Coincido con el comentario del capítulo anterior y declaro que más allá del afán de saber más sobre la teoría de la terapia gestáltica, no me mueve ninguna otra reflexión o vivencia.

Parte IV: PRÁCTICA DE LA TERAPIA GESTALTICA 13. Aplicación diferencial de la terapia gestáltica.

Este ensayo y el siguiente, fueron escritos especialmente para este libro en 1990. En este primer capítulo el autor desarrolla el tema general del diagnóstico en terapia gestáltica; argumentos a favor y en contra, definición de diagnóstico desde la perspectiva de la terapia gestáltica, por qué lo ve necesario, sus peligros y como hacerlo.

Argumentos contra el diagnóstico. Los principales argumentos proceden del peso histórico de la experiencia diagnóstica psicoanalítica: posición jerárquica autoritaria del terapeuta, escaso respeto a la experiencia inmediata del paciente, actitud distante del terapeuta, atención a la enfermedad más que a la persona. Posteriormente las reformas dentro de la corriente psicoanalítica produjeron respuestas desde el movimiento humanista existencial (Rogers,..) rechazando lo anterior y desarrollando nuevas actitudes humanistas que se ajustaban a la terapia gestáltica Argumentos a favor del diagnóstico. Los principales argumentos proceden desde la experiencia respetuosa de los terapeutas que clasifican, evalúan y diagnostican haciéndolo como un proceso de prestar atención a quien es la persona como individuo único y en relación con aquellas características compartidas con otros individuos. Una buena descripción diagnóstica no solo categoriza, sino que da información y facilita el intercambio entre otros terapeutas. El diagnóstico permite al terapeuta ser más preciso,

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discriminativo y coherente en la comprensión de la realidad particular y diferente de cada paciente. Comprender el diagnóstico permite al terapeuta saber qué intervenciones, secuencias y tiempo usar, y relacionar esto con experiencias previas de tratamiento similares.

Definición de diagnóstico. El proceso diagnóstico en una búsqueda de significado. En la teoría de la terapia gestáltica, el significado es la relación entre figura y fondo.

El diagnóstico es el proceso mediante el cual el terapeuta busca significado o insight de la estructura de carácter y personalidad de un paciente, distinguiendo las semejanzas y diferencias de los patrones de ese paciente de aquellos de distintos tipos de pacientes, diseñando un enfoque de intervención basado en este conocimiento. El diagnóstico no es solo intentar un insight acerca de cómo funciona la estructura, sino hacerlo al principio del tratamiento para que el terapeuta sepa cuáles deben ser sus actitudes e intervenciones.

Los terapeutas gestálticos analizan y diagnostican. Cualquier observación incrementa la información de diversas maneras. Al menos cuatro factores hacen que un análisis o interpretación sea consecuente con la teoría de la terapia gestáltica: 1) Que las afirmaciones se enfoquen fenomenológicamente (poniendo entre paréntesis), así cualquier afirmación necesita explicación que separe la experiencia actual de preconceptos sedimentados. 2) La exploración fenomenológica se hace de manera dialogal. Esto significa que se estimula y entrena al paciente a participar en la experimentación y conclusión. 3) Para ser consecuente con la teoría de la terapia gestáltica, las conclusiones se deben enmarcar en un lenguaje de proceso de campo (no mecanicista). 4) Una interpretación o análisis es consecuente con la teoría gestáltica si es un ”análisis de estructura clara” que revele como el paciente actúa, siente, percibe en la situación actual, cómo lleva a primer plano creencias y actitudes formadas en situaciones pasadas, cómo se ajusta esta conducta a su funcionamiento general, cómo se produce y refuerza esto por la estructura de la situación y de aquellos que están presentes en la misma, etc.

Evaluaciones y diagnóstico en terapia gestalt no se deben equiparar a un número codificado en un manual DSM IV (o V). Puede ser un párrafo descriptivo. ¿Como evalúo y diagnostico?. Cada vez que puedo comienzo cualquier interacción clínica centrándome y poniendo entre paréntesis, de modo que al estar con el paciente puedo permitir que lo obvio me impresione. − ¿Que veo y escucho?. Patrón corporal y lingüístico. Observo la respiración de la persona, su postura corporal, movimientos y tono de voz. ¿Cuan tenso está y cuál es el patrón de la tensión?. ¿Cómo es la coloración, la facilidad de movimiento, la vivacidad? ¿Hay gracia y fuerza en los movimientos? ¿Es el tono y ritmo de la voz suelto, forzado? ¿Es agitado, lento? ¿ O tal vez elaborado? − Iniciativa. ¿Toma el paciente la iniciativa? ¿Me da la posibilidad de tomar la iniciativa? ¿Reacciona frente a mí o actúa como si yo fuera irrelevante? ¿reacciona solo a mí, quedando el fuera como persona autónoma? − Coherencia con la historia. ¿Cuan coherente es la historia del paciente? ¿Los aspectos del relato se desprenden unos de otro o son inconexos? ¿Tiene sentido o me pregunto “Que está mal aquí”? ¿Es lógico según las pautas de consenso? ¿La historia me confunde, me hace mirar de soslayo y mover la cabeza? ¿Está incompleta, hay vacíos? − Vivacidad y emocionalidad. ¿Cuánta vitalidad demuestra el paciente? ¿La calidad e intensidad de la emoción concuerdan con la situación o la historia? ¿Cuál es la calidad de la energía? ¿Es plana o totalmente plana o como en un alejamiento

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psicótico? ¿Es plana como en un afecto depresivo? En la energía lenta, está marcada por rápidos alejamientos retroflexivos o suaves como si hubiera ensayado? ¿Parece exagerada, o la figura se forma muy rápido cambiando igualmente rápido?

Cambios durante la sesión. ¿Cómo cambian los gestos y otros aspectos no verbales durante la sesión? ¿El estado latente de respuestas, retroflexiones, calidad emocional, cambian durante la sesión? ¿Se mueve esto de manera lineal o cambia según el tema y el significado que tiene para él?

Escuchar la historia del paciente. Es imposible hacer psicoterapia competente, amplia y a alargo plazo sin respetar la importancia de la historia del paciente. ¿Cómo se ve afectado el terapeuta? ¿Reacciono con interés o apatía? Si lo que me dice el paciente no me llega, ¿Por qué? ¿Soy intocable? ¿Hay otros asuntos en mi vida que entorpecen mi disponibilidad? ¿O el paciente no expresa nada de valor organísmico para él? ¿O tal vez lo está expresando pero con la energía replegada y contenida? ¿Si me siento tocado, de que manera ocurre? ¿Qué me conmueve? ¿Respondo con tristeza, compasivamente, con rabia, con alegría? ¿Qué recuerdos, asociaciones, metáforas emergen?

Es vital que los terapeutas se den cuenta de sus propias reacciones para que asuman la responsabilidad de ellas, se centren, pongan entre paréntesis y eviten contaminación inadvertida de sus intervenciones.

Permitir que se forme una figura. Cuando me centro, pongo entre paréntesis y me permito ser afectado, estoy permitiendo que se forme una figura. Me estoy dejando impresionar por lo obvio. Esto significa dejar que algo entre al darse cuenta, permitiendo que la figura se agudice. Esto abre un espacio a la reacción espontánea, a la curiosidad, etc. La figura emergente abre una respuesta espontánea: “¿Cómo comprendo esto?”. “¿Qué me interesa de esto?”. “¿Cómo funciona esto?”. “¿Que importancia tiene esto?”

Patrones de la sesión y paralelismos con la historia del paciente. Para el tratamiento diferencial, es muy valioso observar paralelismos entre lo que ocurre en la hora de terapia y la historia en que el paciente trabaja. Si el paciente está trabajando en un patrón de conducta que no emerge durante la sesión, cabe preguntar por qué no. Si emerge, causa sorpresa y nuevas perspectivas al señalárselo.

Preguntas de antecedentes diagnósticos y correlaciones. A veces cuando estoy atascado, recuerdo lo que sé del paciente y de nuestra historia ya sí logro centrarme.

Los siguientes factores resultan relevantes para ello: − Nivel de apoyo. Discrimino con respecto al nivel de organización de la personalidad (psicótico, neurótico, inestable, ..) a factores biológicos, culturales y étnicos del paciente. Lo más importante: la naturaleza de la estructura del carácter del paciente. − Habilidad de contacto. ¿Cuál es la actual capacidad de contacto del paciente? − Empatía. ¿En qué medida el paciente es capaz de dar o recibir empatía, es decir, comprender la realidad fenomenológica de otra persona? − Intimidad. La habilidad de contacto incluye la habilidad para ser abierto, vulnerable e íntimo. − Diálogo. Se deben evaluar diversas formas de habilidad de diálogo. Esto incluye la habilidad para negociar, luchar, comprometerse, debatir, expresar la propia opinión, escuchar al otro y mantenerse en contacto con otra persona o tema cuando se pone difícil o frustrante. A veces, también está la sana y necesaria habilidad de dejar ir, retirarse, renunciar.

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− Agresión. ¿En qué medida el paciente es capaz de usar agresión psicológica asertivamente y de una manera que esté integrada y considere las necesidades y limitaciones de sí mismo y otros? ¿Demuestra la persona preocupación por sí misma y por otros al usar la agresión? ¿Controla la aplicación de la agresión, por ejemplo, para medir las consecuencias? − Alegría. ¿En qué medida el paciente es capaz de pasarlo bien, sentir excitación, sensualidad, sexualidad, jugar?

Proceso de darse cuenta. Una de las principales áreas que se deben considerar en la exploración de cómo funciona el proceso de darse cuenta en la persona para, por ejemplo, descubrir la capacidad de auto-apoyo y los tipos de contacto de la persona. ¿Cómo siente, percibe, infiere, imagina, desea? ¿Cómo fluye o se bloquea el flujo de conciencia? ¿Qué entra al darse cuenta y qué se deja fuera? ¿Cómo se evita el darse cuenta, es decir, por medio de qué?

Proceso de formación y destrucción de figura/fondo. ¿Cómo se mueve generalmente la persona a través de las etapas de formación y destrucción de figura/fondo, es decir, contacto previo, contacto, contacto final, post-contacto? ¿La persona deja ir lo suficiente para que emerja una nueva figura en el darse cuenta? ¿Se permite el efecto de distintos estímulos? ¿Cuáles sí, cuáles no? ¿Puede sentir estímulo por sus necesidades y por las necesidades de quienes la rodean? ¿Permite que se agudice la figura emergente? ¿Se entrega al contacto final, a la compleja espontaneidad y acción unitaria? ¿Se dirige hacia la interacción post-contacto del sí mismo reducido?

El funcionamiento sano requiere que la figura cambie según las necesidades. Si el cambio es muy lento, la persona se atasca en un estado rígido, incapaz de completar la figura, soltar y proceder a figuras nuevas. Si el cambio es muy rápido, la figura no se profundiza y resulta superficial. ¿Cambia la figura tan rápido que nada se profundiza, como en los histéricos? ¿O la figura se mantiene durante tanto tiempo que evita el contacto final o post-contacto?

Habilidad para discriminar. ¿Discrimina con exactitud? ¿Con qué precisión? ¿Discrimina sólo en categorías y-o (competente-necesitado, bueno-malo,..)? ¿O hace distinciones tan finas y deliberadas que no ocurre ninguna acción fluida? ¿Puede discriminar entre sus padres y sus actuales otros significativos? ¿Puede distinguir entre autoridad legítima y control autoritario? ¿Entre libertad y libertinaje? ¿Entre responsabilidad y culpa? ¿Entre agradable y desabrido o desagradable? ¿Entre niveles de importancia? ¿Entre desesperanza y posibilidad?

Poseer y sentir. ¿reconoce la persona sus propias acciones, sentimientos, pensamientos? ¿Los siente realmente, o sólo observa o infiere intelectualmente la auto-responsabilidad? ¿Qué confusión de límites emplea generalmente (por ejemplo, la proyección)?

Expresión del darse cuenta. ¿Expresa sus emociones, deseos, pensamientos? ¿Es esta expresión de una persona a una persona? ¿O es desviada, desplazada, reducida a chismes? ¿Transmite la energía emocional y significado asociado con el sentimiento, deseo y pensamiento, o es meramente una conversación acerca de?

Relaciones personales. ¿Cuál es la historia de las relaciones de la persona? ¿Son inevitablemente cortas? ¿O tal vez, se aferra a relaciones insatisfactorias o incluso abusivas? ¿Considera las necesidades de su pareja y las suyas, ó solo las de una persona, ella misma u otro? ¿O tal vez no considera las necesidades de 23

ninguno? ¿Es capaz de conocer gente nueva? ¿De tener interacciones significativas con las personas que conoce? ¿Puede apartarse y apoyarse así misma? ¿Puede dirigirse hacia una consolidación amorosa y mantenerla? ¿Se mueve entre una confluencia y un alejamiento sanos, o se queda atascada en un tramo estrecho a lo largo del continuum de contacto y alejamiento? − Trabajo. ¿Demuestra la persona dedicación y compromiso con logros y realizaciones adecuados a su edad, antecedentes, inteligencia y sistema de valores? ¿Es relativamente satisfactorio su trabajo en términos emocionales y adecuado a las necesidades financieras? ¿Es capaz de sacrificarse por una causa o proyecto? ¿Por su progreso personal? ¿es capaz de renunciar a compromisos y logros para equilibrar su vida? ¿De involucrarse y desconectarse del trabajo?

Otros aspectos profesionales acerca de la evaluación. No ser sistemáticos con el diagnóstico, equivale a no hacer la mejor terapia posible. Para los terapeutas gestálticos, esto significa tomar en cuenta la información conductual y otros datos fenomenológicos, es decir, ninguna información queda sistemáticamente excluida. Lo esencial del diagnóstico es conocer la diferencia entre hipótesis y hechos. Si el terapeuta no tiene suficientes conocimientos, disciplina, terapia y humildad para ser exacto acerca de lo que se sabe en general (últimos avances) y de lo que él sabe, el paciente podría fácilmente ser llevado a una confianza excesiva en la opinión del terapeuta o bien ser engañado por la escasez de sabiduría compartida por el terapeuta.

El diagnóstico es el reconocimiento sistemático de patrones útiles para una tarea.

No es poner a las personas en compartimentos aislados y seguros. No es dividirlas en buenas o malas, valiosas o no valiosas, capaces o incapaces de crecer.

Un capítulo muy, muy interesante y que, bajo mi punto de vista, se debería haber titulado: El diagnóstico en terapia gestáltica, ya que todo el capítulo lo dedica a ello.

En primer lugar, decir que estoy de acuerdo con el autor en prestar atención al diagnóstico en terapia gestáltica, para discriminar entre hipótesis iniciales y hechos.

Ahora bien, tal y como describe su método de observación y diagnóstico, tan completo, se me hace difícil poderlo aplicar si no es después de bastante tiempo de aplicarlo poco a poco y llevando un registro escrupuloso de los resultados de la observación.

Un aspecto que me ha llamado la atención es la afirmación de que: la exploración fenomenológica se hace de manera dialogal. Esto significa que se estimula y entrena al paciente a participar en la experimentación y conclusión. Y esto me hace pensar sobre la necesidad de afinar más en las afirmaciones recogidas del paciente, ya que la información se puede recoger de forma acumulativa sin que el paciente participa en la posible elaboración de las mismas, asignándole un papel pasivo.

Otro aspecto que me ha llamado la atención, y en esto tal vez me esté proyectando, es el de la exploración del Proceso de darse cuenta del paciente para, por ejemplo, descubrir la capacidad de auto-apoyo y los tipos de contacto de la persona ya que desconocía que pudiera tener esa aplicación al quedarme en observar solamente lo obvio, es decir si expresa o no las emociones, pensamientos, etc.,.

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Tratamiento de personas con alteraciones de carácter.

Este artículo y el anterior, fueron escritos especialmente para este libro en 1990. En el mismo, el autor, describe diagnóstico y tratamiento de las alteraciones del carácter en general y de las alteraciones de personalidad narcisista y limítrofe, en particular.

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Características generales de las alteraciones del carácter. Los neuróticos presentan un darse cuenta reducido, elevada ansiedad, depresión y conflicto interno. Siguen mostrando interés por y para comprender la realidad consensual, incluyendo la realidad fenomenológica de los otros. También muestran una identidad personal continua, al menos un mínimo sentido de autoestima y aprecio por otros y, se ajustan creativamente al contexto.

Todo esto es diferente en pacientes con alteraciones del carácter. No pueden mantener este tipo de actividad de límites y cohesión personal. Presentan cierta alteración para lograrlo y/o fracasan al relacionarse con el contexto consensualmente percibido y/o fallan al tratar de entablar contacto íntimo o dialogal personal. El terapeuta debe reconocer esto y cambiar sus intervenciones conforme a ello.

Una alteración del carácter es un nivel de la organización de la personalidad más perturbado que el neurótico y menos que el de un psicótico. En la psicosis, están perturbadas las base mínima de la percepción exacta, de la lógica y la orientación en el tiempo, lugar y persona. En contraste, el neurótico mantiene la capacidad de una percepción exacta, pensamiento y auto-reflexión, incluso bajo tensión. En pacientes con desórdenes del carácter, las funciones de orientación no se alteran como en la psicosis, pero otras funciones del ego se alteran más que en la neurosis, incluyendo la capacidad para la auto-reflexión regular, especialmente en situaciones de tensión o conflicto.

Los desórdenes de la personalidad presentan una dicotomía de las funciones de la personalidad, es decir, hasta cierto punto tienen un déficit en la habilidad para integrar polaridades en totalidades. Algunos ejemplos de ello podrían ser: la integración de expectativas y desilusiones, de necesidades y competencia, positivo y negativo, distancia y cercanía, presente y pasado.

A continuación, Yontef, desarrolla dos de los desordenes de carácter más comunes y su tratamiento.

Desordenes de la personalidad narcisista. La imagen popular que vienen a la mente cuando se usa la palabra narcisismo o narcisista, es la imagen de una persona completamente egocéntrica, que se ama así misma, que con un auto-sentido inflado persigue sin piedad sus propias necesidades sin importarles los demás.

Imagen centrada y alienada. Los pacientes narcisistas están doblemente alienados: alienados de otras personas, debido a su excesivo egocentrismo, y alienados de su verdadero sí mismo, porque están más centrados en su auto-imagen que en quienes son realmente y en lo que realmente vivencian. A menudo están alienados de su propio pasado. Al centrarse en su experiencia actual, especialmente de un modo grandioso, no integran su experiencia pasada. Les cuesta imaginarse en un estado de ánimo distinto al que están en un momento dado, y también les cuesta las distintas experiencias emocionales de otros.

Necesidad de ser especial. La visión de un narcisista está a menudo distorsionada – considerándose extraordinarios (talentosos, brillantes, incluso extraordinariamente enfermos, etc.). Necesitan ser especiales, aunque a menudo se sienten víctimas, no comprendidas o insuficientemente reconocidas como los seres superiores que son. Son manipuladoras, explotadoras y carecen de empatía, la habilidad para ver la vida como la ve otra persona. De hecho la otra persona simplemente no es relevante, excepto como una extensión de sus propias necesidades y fantasías.

Dependencia del campo. Las personas dependemos del campo y existencialmente existimos debido a la diferencia del resto del campo. El narcisista es aún más dependiente del campo. A menudo se sienten invisibles, cuando no son reconocidos,

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cuando sus sentimientos o creencias no son reflejados, esto hace que su bienestar psicológico se vea amenazado.

Las cuatro d. Los narcisistas viven en un sistema de confluencia y fantasía donde sólo se pueden valorar sus logros cuando coinciden con sus fantasías. Frustración, conflicto, fracaso, privación, dificultad, crítica y vergüenza, les lleva a las cuatro d: deflación (bajada de energía), depleción (vacío interior), depresión (baja auto-estima), desesperación (falta de esperanza o fe en una evolución más allá de su crisis actual).

El vaivén narcisista. Los pacientes con este trastorno están atrapados en un vaivén fenomenológico. En un extremo está la grandiosidad, que va acompañado del desprecio y la desvaloración de los demás, en el otro extremo está la deflación (no ser nada) que se manifiesta como un niño hambriento, perdido, impotente, que siente envida, vergüenza y rabia.

Desilusión. Uno de los déficits que mantiene a un desorden de la personalidad narcisista es la forma en que se maneja la desilusión. Los narcisistas generalmente no tienen un sentido de la desilusión asimilable – no sientes “un poco de desilusión”.

Antecedentes evolutivos. En los años evolutivos, los pacientes narcisistas experimentan demasiada desilusión, o bien están protegidos de ella y desarrollan un sentido de grandiosidad de sí mismo y una experiencia insuficiente con la desilusión. Pacientes que comienzan la terapia diciendo que fueron “mimados” y que nunca sufrieron desilusiones, conflictos, decepciones, etc., reconocen más tarde en terapia haberse sentido incomprendidos, utilizados, privados e invisibles frente a lo que realmente eran.

Alteraciones de límites. Los pacientes narcisistas son confluentes con sus imágenes grandiosas e idealizadas. Aquellos que están en la modalidad de deflación confluyen con imágenes grandiosas e idealizadas, identificándose como esencialmente imperfectos al no ser como las imágenes. Tienen muchas introyecciones, incluyendo mitos y creencias familiares. Cuando hay desilusión, su capacidad de sana retroflexión (contener y canalizar sus sentimientos) es deficiente. Utilizan mucho la proyección y la identificación proyectiva (la persona aliena o desconoce algún aspecto de sí misma).

Existe una cualidad paranoide en el funcionamiento de estos pacientes, asumiendo que son el centro de la atención de los demás.

Tratamiento de alteraciones de personalidad narcisista. Algunas sugerencias acerca de la práctica de la terapia gestáltica con pacientes con alteraciones narcisistas moderadas y severas, serían las siguientes: Sintonía empática y permisible. Lo primero y más importante al hacer terapia con este tipo de pacientes es respetar y confiar plenamente en su realidad fenomenológica.

Tomar en serio su experiencia significa: Comenzar ahí donde están. Es importante desarrollar una actitud que enfatice con mesura la inclusión o respuesta empática más que la expresión personal, insistencia activa en un diálogo abierto, sugerencia de experimentos y actuaciones, interpretación o enseñanzas. No hay que tratar de movilizarlo hacia un darse cuenta o contacto, sino seguir su continuum del darse cuenta.

Es importante que a los pacientes narcisistas se les permita desarrollar una relación terapéutica relativamente libre de intervenciones que consideren intrusas o que invaliden su experiencia fenomenológica, tal como clarificar a la persona, compartir experiencias de vida, sentimientos del terapeuta, observaciones o sugerencias terapéuticas, esclarecimientos de notas, sugerencias de opciones con las que se pueda experimentar, etc.

Desilusión. La desilusión es inevitable en cualquier relación. En algún momento durante la terapia, todo paciente se sentirá desilusionado del terapeuta. En los pacientes narcisistas, esto producirá un vivido despliegue de su falta de cohesión e integración,

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manifestando con estados de rabia intensa, pánico, desprecio destrucción y envidia. Los pacientes narcisistas necesitan que el terapeuta se ocupe de sus experiencias, de los significados que tienen para ellos y de las experiencias evolutivas relevantes. Durante las fases iniciales de la terapia, es más importante explorar qué significan estas desilusiones para el paciente, que construir un darse cuenta más preciso (por ejemplo, que el terapeuta escuche la descripción fenomenológica del paciente) o hacer afirmaciones más explícitas acerca de cómo el paciente afecta al terapeuta.

Convertirlo en algo común. Los pacientes viven en un mundo de grandeza y basura, y lo común equivale a basura. No sienten emoción ni entusiasmo. Si se desvirtúa su imagen de fantasía, el sentimiento grato de ella se pierde totalmente. Una de las tareas que estos pacientes enfrentan en terapia es “convertirlos en algo común”. Ser capaces de permanecer centrados frente a la inflación o deflación mantener su perspectiva: ser competentes, aunque no los mejores; seguir amando aunque la persona amada falle; ser amado sin la auto-imagen de perfección.

Individualizar. Las sugerencias anteriores son para pacientes narcisistas en general, es necesario comprender al paciente individual e individualizar el enfoque de tratamiento.

Nuestra guía más valiosa es tomar en serio lo que el paciente (y por supuesto el terapeuta) dice sentir.

Sufrir la pérdida. El contacto con el paciente narcisista solo se aproxima al deseo. Para sanar, debemos reconocer la pérdida, los límites de lo que es posible, sufrir esa pérdida y continuar. Con el paciente narcisista, la marcha la debe determinar él.

Alteraciones de personalidad límite. El paciente limítrofe es percibido con desconcierto, pareciendo ser una persona “loca”. Aunque hay momentos en que los limítrofes parecen funcionar bien, de pronto se desintegran. Aparentemente hacen bien su trabajo, pero no lo disfrutan, no tienen alegría de vivir. En tales casos, su vida íntima por lo general no existe o se caracteriza por relaciones enredadas marcadas por límites mal definidos. Cuando se alteran funcionan muy mal, pierden las funciones básicas del ego y se pueden mostrar como locos, peligrosos o increíbles. En el limítrofe, cualquier separación puede generar un sentimiento de amenaza de abandono. Buscan la confluencia con avidez. Su deseo de confluencia y evitación de la separación, hace que el contacto cercano sea psicológicamente peligroso. Si un limítrofe obtiene la confluencia que busca, pierde todo sentido autónomo de sí mismo. Los limítrofes en general presentan un cuadro de múltiples terapias previas sin éxito o una larga terapia previa sin cambios. A menudo comienzan una terapia denigrando al anterior terapeuta y su deseo de ser rescatado genera suposiciones irrealistas de lo mucho que los ayudará el nuevo terapeuta. Generalmente la historia terapéutica comienza con una gran esperanza seguida de una gran desilusión, y luego descalificación del terapeuta. El curso del tratamiento, al igual que su vida, se caracteriza por frecuentes crisis, resoluciones pobres aun cuando sean tratados de forma apropiada, y capacidad limitada para recuperar rápidamente el equilibrio. Demostrarán severas regresiones, fragmentación y pérdida, desconexión con el terapeuta entre sesiones. En resumen, el limítrofe quiere que el terapeuta lo acepte cuando desea fusionarse, y también quiere ser protegido y que desaparezcan sus problemas.

Diagnóstico del limítrofe. Existen varios criterios diagnósticos, además del DSM IV (o V).

La que se describe a continuación, elaborara por Yontef, es una amalgama tomada de su propia experiencia y de Kenberg y Gunderson.

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1) Poli-sintomático. Presenta una gama de síntomas mucho más amplia que lo usual y/o que rara vez se da en la misma persona. Por ejemplo cuando se dan síntomas obsesivos, histéricos y depresivos.

2) Conducta impulsiva, adicta y sobre-actuada. A menudo actúan en forma prematura, sin considerar consecuencias, éticas, de seguridad o de legalidad.

3) Manipuladores y suicidas. Los pacientes limítrofes a veces manipulan mediantes gestos y amenazas suicidas.

4) Afectividad exaltada y lábil, especialmente estado de ánimo disfórico (desagradable o molesto, como ansioso, irritable o inquieto). Los pacientes limítrofes generalmente tienen emociones intensas y son emocionalmente lábiles (poco estables y seguros), tiene poca capacidad para sentir afecto positivo y con frecuencia son incapaces de sentir placer. Predomina la rabia, la ira, la amargura y la depresión.

5) Experiencias psicóticas moderadas. A veces tienen experiencias psicóticas egodistónicas transitorias relacionadas con la tensión. A menudo presentan una ideación paranoide sin drogas. A veces vivencian experiencias disociativas, aunque generalmente no tienen alucinaciones o creencias falsas.

6) Relaciones cercanas alteradas. Los pacientes limítrofes establecen con frecuencia vínculos intensos. Repetidamente y a sabiendas, resultan lastimados en las relaciones íntimas y se quejan, es decir, se vivencian a sí mismo como víctimas. Un patrón alternativo es tener relaciones superficiales sin intimidad. Son dependientes y exigentes, pero desvalorizan a su pareja. Son manipuladores y a veces masoquistas.

7) Manifestaciones no específicas de debilidad del ego. Tiene la estructura de la personalidad pre-psicótica clásica, funcionando en el rango de alteración del carácter de bajo nivel, con narcisismo infantil, masoquismo y operaciones defensivas primitivas.

Déficits de ego. Los pacientes limítrofes no tienen “constancia objetiva”, les cuesta mucho mantener la imagen de una persona que no está presente. El limítrofe evita asiduamente darse cuenta de los opuestos, cuando lo hace, siente devastación, pánico y angustia. Además tiene una forma particular de dicotomizar que se llama “división”. Los limítrofes piensan que “contacto” o “conexión” equivale a confluencia, fusión, regresión, pérdida de autonomía y competencia. Pueden concebir la cercanía emocional y la competencia y autonomía, pero no ambas juntas: las dividen. Estar cerca significa ser cuidado por, ser incompetente. Existe un momento delicado en terapia que es cuando comienzan a adquirir competencia y eso les da pié para abandonan prematuramente la terapia. El paciente limítrofe pasará a lo largo de la terapia por varias situaciones de abandono (pérdida de todo sentido de conexión) y con ello a una defensa de adherencia y a veces de distanciamiento (aislamiento). Penetrar en este sistema es una tarea larga, difícil, ardua y necesaria.

Responsabilidad y proceso de aprendizaje. Los pacientes limítrofes no son propicios a trabajar en terapia. Por ello es importante que desde los inicios asuman su responsabilidad por el trabajo terapéutico. Si el paciente se niega o es incapaz de asumir esta responsabilidad y exige apoyo excesivo por parte del terapeuta, es mejor dejarlo ir.

Límites. El problema de límites y auto-responsabilidad es a menudo el primer campo de batalla con los pacientes limítrofes.

Sugerencias de tratamientos. Las prescripciones de tratamiento para pacientes limítrofes varían de un extremo a otro. Masterson, propone un tratamiento dialogal: que el paciente sea confrontado en forma realista y firme con la responsabilidad de detener la sobre-actuación y asumir su cuota de responsabilidad por las tareas de aprendizaje

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terapéutico. Se necesita límites y confrontación y pensar que la empatía por sí sola no cura al paciente limítrofe. En cualquier caso, se requiere una fuerte presencia del terapeuta para detener la regresión y establecer límites claros y condiciones que permitan una terapia exitosa. A pesar de ello muchos pacientes abandonaran la terapia, aquellos que permanecen tiene posibilidades de sanarse. Algunas sugerencias para tratar a pacientes limítrofes son las siguientes: 1) Contacto con límites de contacto basados en la actualidad (realidad). Una buena terapia depende de la calidad del contacto mostrado por el terapeuta: preocupación, empatía, autenticidad, compromiso con el tiempo, claridad y adecuación de sus conocimientos clínicos, darse cuenta personal y proceso de contacto. Con estos pacientes el terapeuta debe ser especialmente diligente, enfatizando contacto verbal y no verbal explícitamente centrado en el presente. El paciente necesita el vínculo empático pero no se beneficia a menos que se consideren otros aspectos del marco terapéutico, se interrumpa la sobre-actuación y se refuerce la relación basada en el contacto antes de avanzar demasiado en la exploración que lleva a una emocionalidad primitiva. Pueden ser peligrosas las inmersiones empáticas sin una suficiente perspectiva externa por parte del terapeuta. La terapia con este tipo de pacientes no solo exige al terapeuta estar preocupado y empáticamente sintonizado, sino además hacer un contacto personaa-persona que enfatice la actualidad fenomenológica del paciente en sus distintos estados emocionales y quizá el terapeuta necesite tomar la iniciativa y recordarle que está experimentando una parte del todo dividido de los aspectos ahora evitados de su experiencia actual. El proceso de darse cuenta del paciente limítrofe está pesadamente sedimentado, es decir, centrado en pensamientos repetitivos no basados en la percepción de lo obvio o lo dado en la situación actual. El terapeuta necesita establecer una relación que construya constantemente para el paciente un sentido del “y”: igual y diferente, amado y odiado, conectado y separado, independiente y dependiente.

2) No alimentar el sí mismo regresivo. La falta de firmeza y no tomar contacto con los límites genera terapias largas y fracasadas o una explosión de la terapia (por lo general, uno o dos años después del inicio) bajo la forma de una transferencia negativa extrema e inmanejable.

3) Contratransferencia. Generalmente los pacientes limítrofes generan una fuerte reacciona de contratransferencia en el terapeuta al sentirse alterados, defensivos o con sentimientos de culpa, vergüenza, incapacidad y resentimiento. Por lo general los terapeutas desean rescatarlos o mutilarlos, o ambos. Otro aspecto que se debe tener en cuentas es la habilidad de estos pacientes para despertar sentimientos negativos en otros pacientes y su tendencia a proyectar un aspecto de sus sentimientos intensos en una persona y otro aspecto en otra, tienden a provocar peleas entre la gente. A menudo enemistan a los profesionales y pueden ser destructivos en instituciones o grupos.

4) Material genético (Historia familiar). Se puede utilizar la historia familiar en pequeñas dosis para no superar la capacidad de asimilación del paciente y aumentar su darse cuenta, teniendo en cuenta el riesgo de fragmentación, regresión o descomposición si previamente no se ha reforzado su auto-apoyo.

5) Necesidad de claridad del terapeuta. El paciente limítrofe se distraerá en muchas conversaciones falsas, hablarán de asuntos sin importancia, se distraerán o deducirán sólo en base a una interpretación imprecisa o auto-interpretación como

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6)

7) 8)

9)

su fuera verdad, central y relevante para su trabajo en el aquí-y-ahora. Se requiere por parte del terapeuta estar centrado y atento al momento.

Respuestas polares. En pacientes limítrofes, será prudente explicitar siempre la polaridad. En estos pacientes, temas como la culpa, la vergüenza y la responsabilidad son muy delicados y difíciles. Al hacer afirmaciones sobre la responsabilidad, hay que tener mucho cuidado de distinguirla de la culpa o la vergüenza.

El contacto antes y después de todo. Es fundamental lograr un contacto ocular eficaz como profundización y reconexión con puntos de transición claves y antes y después de cada sesión.

Observar separaciones. El tema del abandono para los pacientes limítrofes es de suma importancia. Masterson preparó siete aspectos a observar cuando se trabaja el abandono con pacientes limítrofes.

1. Depresión y aflicción (y dolor). Algo se pierde con el abandono (por separación o alejamiento en relación con su familia) y el dolor y la aflicción son emociones sanadoras apropiadas. Cuando no se experimenta la tristeza, cuando no se permanece en ella, cuando no se expresa para luego soltarla, entonces surge la depresión más que la aflicción.

2. Ira (y rabia). La reacción emocional al abandono es frecuentemente de ira o rabia. Los pacientes limítrofes tienen un alto nivel de ira de todo tipo y les cuesta dejar salir las emociones negativas en general (¿cuáles son?).

3. Miedo (y pánico). La condición limítrofe se inicia en el periodo preescolar como temor al abandono y quedarse solo en el mundo. Estos pacientes dudan de su capacidad de auto-apoyo y de la capacidad del ambiente para proporcionarles este apoyo. Por tanto se vuelven temerosos y convierten su miedo común en pánico. Cuando sienten este pánico, como cuando están con rabia, deben asumir una postura más centrada sólo de susto y enojo, y no una posición exagerada e insoportable de pánico o rabia.

4. Culpa (y vergüenza). En general, los niños asumen que el abandono se debe a que algo anda mal en ellos. Los pacientes limítrofes están llenos de vergüenza y a menudo de culpa.

5. Pasividad (y desesperanza). La persona abandonada se siente a menudo perdida, sin esperanza y pasiva. Está bloqueada, resignada y desesperada.

Así ocurre con los pacientes limítrofes cuando se reconocer el abandono y sentir su reacción emocional.

6. Vacío (y evitación). El sentimiento de estar vacío, hueco, sin fondo, es muy intenso en los pacientes limítrofes. Para superar este impasse, necesitan que el terapeuta confíe en, se contacte y empatice con ellos. Tratar de llenar ese vacío resulta una tarea interminable destinada al fracaso. Sin embargo quedarse con el sentimiento, usar el continuum del darse cuenta, la imaginería, la respiración, etc. Pueden llevar a un estado de serenidad.

R y R (Rabia y Revancha). El paciente limítrofe tienen sentimientos muy intensos de rabia y revancha. Tiene límites confusos, múltiples transferencias intensas, locas y tenaces (con terapeutas, amantes, jefes, médicos,..) Sus límites son oscuros y se encuentran plagados de un material amargo que está “en el aire”. El paciente no puede sanarse sin renunciar a la revancha. La venganza y la amargura penetran y arruinan todos los esfuerzos del paciente y en última instancia se vuelven contra el sí mismo. La R y R, junto a otras razones, les impulsa a dejar la terapia para proteger su competencia y evitar la fusión que surge con el contacto con el terapeuta, y

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también para castigarlo por no preocuparse, protegerlos o curarles de forma mágica.

Se sienten desesperados, insatisfechos y envidiosos. Al ver a otros, desean lo que otros tienen. Se sienten dependientes de la generosidad ajena, rara vez satisfechos e incapaces de conseguir lo que quieren de sí mismos. Debido a que desean que alguien se preocupe de ellos, no están dispuestos a trabajar para lograr lo que desean. Sienten intensamente su insatisfacción y su envidia es por lo general amarga y llena de malicia, desenado herir al exitoso.

Temen la inanición emocional si trabajan de forma autónoma por lo que desean y sienten la debilidad, insuficiencia e incompetencia son el costo necesario de cualquier dependencia. Con la relación vine el conjunto de temores: intrusión, control, manipulación y fusión por un lado, soledad, inanición y abandono por el otro.

Culpan a los demás de sus conflictos. Cada nuevo salvador exitoso es alabado con esperanza inflada y contrastado con la terrible persona responsable de su miseria.

Cuando el salvador se convierte en otra desilusión, el paciente limítrofe quiere castigar, dañar, humillar y vengarse de la nueva figura parental fracasada –como desean hacerlo con sus padres y figuras parentales pasadas.

Al carecer de la habilidad para integrar opuestos, les cuesta dejar sentimientos negativos, como la desilusión, el temor, la rabia, etc. Al evitar los límites, tienen dificultad para detener su movimiento impulsivo en una dirección y llegar al punto cero. Al culpar a otros y no asumir la responsabilidad, les cuesta realizar los cambios necesarios para llegar adonde les gustaría estar.

La rabia y la venganza funcionan para mantener el statu quo, dirigiendo pensamiento, sentimientos y conductas hacia una culpabilidad impotente, alejándolos de una acción constructiva. Se basan en la actitud de “No estoy bien como estoy” y “Ellos (o tu) son culpables”. Solo alejándose de la rabia y la venganza, podrán crece perdonando a sus padres, terapeutas, amantes y a ellos mismos. Para sentirse bien, sentir un poco de equilibrio y serenidad, deben ser en ultima instancia aceptar el invariable pasado y lo invariable de los límites y mostrar la valentía para cambiar aquello que puede ser cambiado. La rabia y la venganza no son compatibles con la sabiduría y la serenidad.

Este capítulo, me resulta extremadamente interesante, al realizar un trabajo detallado y profundo de los trastornos de la personalidad narcisista y de la personalidad límite ó limítrofe (Bordeline), así como de fijar algunas pautas para su tratamiento, todo ello desde la perspectiva de la terapia gestáltica.

15.

Vergüenza.

Este ensayo fue escrito en 1991 especialmente para este libro. En el mismo, el autor, describe la vergüenza, sus orígenes, la compara con la culpa y el nexo entre ambas, finalmente establece un posible enfoque terapéutico de la vergüenza.

La vergüenza y sus orígenes. Las reacciones de vergüenza son respuestas emocionales y de valoración negativa de uno mismo, de lo que uno es, cómo es y qué hace. La mayoría de las veces estos sentimientos son vivenciados de un modo incipiente, brumoso, turbio, misterioso y confuso. A menudo la vergüenza se esconde del darse cuenta mediante maniobras automáticas que actúan para impedir quedar expuesto a sí mismo y a otros. A veces los mecanismos de evitación son tan fuertes que los pacientes descubren su vergüenza indirectamente en lugar de sentirla directa y conscientemente.

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Las personas que tienden a la vergüenza a menudo acumulan innumerables insultos y odiosas injurias contra sí mismas (debilidad, humillación, incompetencia, inadecuación, torpeza, estupidez, desnudez, exposición, etc.). La vergüenza funciona a menudo como un proceso de fondo que parece tan natural que no pasa a primer plano sin un trabajo terapéutico específico.

La vergüenza implica la idea de defecto o inferioridad y una sensación de no ser querible e indigno de respeto debido a ese defecto. El sentido de vergüenza, comienza en la niñez, en ocasiones se puede basar en un defecto, como un déficit biológico o de aprendizaje, a veces este sentido de inferioridad proviene de un criterio de competencia desmedidamente alto, como en un sí mismo ideal neurótico perfeccionista u obsesivo.

Cuando los padres se alejan fríamente, cuando se disgustan o reaccionan con rabia e insultos excesivos ante un acontecimiento pequeño, el niño no lo comprende y asume que “debe haber algo malo en mí y no sé lo que es”, este desconcierto es un ingrediente primordial en el proceso de vergüenza.

Aunque algunos creen que estos asuntos son ambientales, las evidencias indican que puede haber un componente genético como en la ansiedad, la inseguridad, el perfeccionismo, etc. Y algunas reacciones de vergüenza a la inferioridad parecen surgir al margen del trato parental.

Sin embrago, está claro que un sentido de vergüenza que permanece a través de los años se desarrolla en un contexto ambiental donde el niño no es reconocido, aceptado, amado y respetado como quién realmente es, incluyendo los “déficits”. Si las actitudes parentales son adecuadas, el niño tiene una excelente oportunidad de crecer, independientemente de los déficits, con orgullo en lugar de vergüenza.

Toda forma de amor no correspondido genera vergüenza. El abandono, especialmente de los padres, es un caso especialmente poderoso. En esas situaciones de alejamiento, ruptura de la pareja, abandono, etc., el niño puede sentirse en cierta medida culpable de ello.

En algunas sociedades los patrones sociales o de género, generan imágenes ideales de sí mismo donde se excluye sentir o expresar emociones fuertes, vulnerabilidad o debilidad humanas y potencian el control, desde niños (esfínteres, excrementos, emociones, palabras e incluso pensamientos expresados en forma de ideas) considerando la falta de auto-control un motivo de vergüenza.

La introyección y la confluencia son mecanismos importantes en este proceso de vergüenza. El mensaje introyectado es: “Nunca es suficiente”. Impulsos, emociones, deseos y acciones no son aceptables.

Comparación entre vergüenza y culpa. Ambos sentimientos son reacciones negativas al sí mismo. La vergüenza se refiere a la naturaleza y existencia básicas de una persona.

Mientras la vergüenza tiende a ser un sentimiento de “no ser suficiente” en la totalidad del sí mismo, la culpa es el sentimiento que acompaña a la experiencia de hacer algo malo o/y romper un código social o moral. La culpa para ser auténtica e incluir un sentimiento de responsabilidad, arrepentimiento y reparación, requiere empatía con la otra persona y un sentido maduro de valores personales integrados.

La culpa se produce con mayor frecuencia en relación a sentimientos y conductas agresivas (hostiles y no hostiles) y a la sexualidad. Al expresar estos sentimientos, la culpa aparece en relación al daño provocado a otros (real o imaginario) y/o a transgresiones a las formas de sexualidad y agresión permitidas en esa cultura en particular.

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La sanción por la culpa es el castigo, que en términos arquetípicos es la mutilación.

La sanción por la vergüenza es el abandono que varía desde el alejamiento al abandono físico o sentimental.

Los sentimientos de culpa o vergüenza pueden ser razonables o no razonables y pueden basarse en la asimilación o en la introyección.

A veces lo que algunas personas llaman “culpa” no se debe en realidad a haber hecho algo dañino, sino más bien al temor a ser castigados por infringir reglas impuestas por otros. Cuando la culpa se basa en la introyección, tiende a ser exagerada, es decir que no se ajusta a la situación y además revela que el sentimiento vivenciado corresponde más a un resentimiento. Es más un temor a una acusación que un sentimiento de responsabilidad y culpa personal. Esto se asocia generalmente con una lucha de poder interpersonal, especialmente con figuras de autoridad y entre aspectos del sistema psicológico de la persona del tipo perro de arriba-perro de abajo.

En los casos de culpa introyectada, hay una pérdida neurótica de funciones del ego que se puede recuperar en la terapia gestáltica, esclareciendo introyecciones, reconociendo proyecciones, enfocando el diálogo perro de arriba-perro de abajo, expresando resentimientos y llevando los sentimientos a opciones con base organísmica. En tales casos, un buen resultado terapéutico sería recuperar las funciones perdidas del ego y continuar con la conducta sin culpa.

A veces se produce otro tipo de clasificación errónea en pacientes con “sentimiento de culpa”. Si una cuidadosa exploración fenomenológica revela que la experiencia real es de pesar, tristeza y preocupación por el dolor de la otra persona, y no un sentimiento de culpa, se debe a que la conducta dañina era necesaria, inevitable y, no elegida voluntariamente o imprevisible. En estos casos, una simple discriminación entre la culpa y estos otros sentimientos puede producir un insight.

Los sentimientos de culpa son apropiados en la medida en que se basen en una imposición de hacer daño a otro, a una relación o al ambiente. Son patológicos si el daño no es real, si la imposición no fue asimilada (basada en la introyección) o si son más extremos, inflexibles, demasiado generalizados o punitivos de lo que las circunstancias lo requieren. También resulta patológico no sentir culpa cuando la conducta elegida provoca tales daños.

Cuando la culpa es auténtica (culpa existencial) y no está basada en la vergüenza, la conducta que induce a la culpa generalmente desaparece. Las personas con un sistema valórico maduro no mantienen una conducta que genuinamente consideren equivocada.

La culpa auténtica se puede aliviar con la confesión, el arrepentimiento, la reparación y el perdón. La culpa neurótica se puede aliviar explorando la base introyectada del código infringido, llevándose al darse cuenta el resentimiento y la rabia, deshaciendo las proyecciones, movilizando un canal para que la agresión se exprese hacia el ambiente y permitiendo la aparición de un código basado en la autoregulación organísmica.

Si la culpa es auténtica e intensa, a menudo se llega a la vergüenza. La vergüenza se refiere a la naturaleza y existencia básicas de una persona. El simple castigo, perdón o reparación no permitirán a una persona sentirse “suficientemente bien”, por ejemplo, competente y querible. Liberarse de la vergüenza es algo difícil, gradual y a largo plazo.

El nexo vergüenza-culpa. Si alguien actúa según sus impulsos agresivos o sexuales, con frecuencia sentirá culpa. Sin embargo si una persona evita sus sentimientos de culpa al no expresarlos, ella misma y los demás la considerarán inadecuada. En este caso la persona está atrapada en un “nexo vergüenza-culpa”. A menudo la experiencia de culpa se usa para evitar la experiencia de vergüenza, y viceversa.

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Cualquier ruptura de los lazos familiares básicos tiende a provocar culpa. Separarse de la madre puede producir en ella pena, dolor o daño. Sin embargo, si el niño ha de ser competente, debe independizarse de la madre y establecer sus propios valores, creencias, sentimientos e intereses. Fracasar ante la separación o individuación de la familia en el momento evolutivo apropiado, tiende a producir un funcionamiento inadecuado y sentimiento de vergüenza.

Dentro del sistema vergüenza-culpa a menudo no hay salida, salvo interrumpir, exponer e interferir el sistema que deja al individuo sin otra opción que sentirse mal o inadecuado.

Apariencia de la vergüenza. Una persona que siente vergüenza puede tener un aspecto acalorado, sonrojado, turbado. Más a menudo, la apariencia se caracteriza tanto por el sentimiento de vergüenza como por el impulso a esconderlo, esforzándose para evitar reconocerlo o mostrarlo. Esto se manifiesta en un modo rígido, aislado, con poco movimiento. La vergüenza puede mostrarse bajo la forma de una contracción física, cabeza caída, mirada lejana y evitación del contacto ocular. Cognitivamente, el paciente se sentirá confuso y torpe. El ataque, la racionalización, la rabia y la prepotencia se usan a menudo para evitar el sentimiento de vergüenza.

El opuesto polar de la vergüenza es el orgullo. La persona orgullosa de sí misma tiene un sentimiento bueno, brillante, cálido, confiado.

Gran parte de este proceso de vergüenza no es consciente y sólo llega a la darse cuenta a través de la terapia, con una buena relación y cuando el terapeuta introduce gradualmente el darse cuenta de la vergüenza.

Sí mismo y sí mismo ideal. El sí mismo ideal se refiere a una auto-imagen de cómo a uno le gustaría o siente que debería ser para ser aceptable. Las personas con tendencia a la vergüenza se comparan con este sí mismo ideal y se identifican más con él que con la experiencia real de sí mismas. Sienten vergüenza en la medida en que se identifican con la imagen ideal y experimentan una discrepancia con ella.

La auto-imagen ideal de las personas con tendencia a la vergüenza generalmente es rígida y permite solo una estrecha gama de rasgos, a veces ni siquiera mutuamente coherentes, excluye una amplia gama de conductas y experiencias.

Ocultarse y sentirse perturbado. “No me gusta que me miren” es una frase que se oye a menudo a los personas con tendencia a la vergüenza. Les incomoda mirar o ser mirados.

Ser vistos significa exponerse, y estas personas proyectan sus propios ojos críticos y esperan ser consideradas deficientes. Es como si sus propios ojos estuvieran observando hacia atrás, mirando con el desagrado proyectado e imaginando que los demás sienten tanto desagrado como ellas.

La experiencia de vergüenza va siempre acompañada de un deseo de ocultarse bajo una máscara pétrea, excesiva palabrería, alejamiento físico, permaneciendo calladas e inmóviles, evitando llamar la atención, etc.

Estos individuos a menudo se sienten intocables, indignos de ser tocados, o sienten que si una persona les toca, descubrirá que es agobiante, desagradable o incluso tóxico.

Esto se expresa a menudo en frases como: “No deseo ser tocado” o “No merezco ser tocado”. Se sienten perturbados al ser vistos o tocados, o al darse cuenta que desean ser vistos o tocados.

Al ocultarse, la persona se aísla y crea una curva interminable. Sin interacción y retroalimentación, no tienen potencial para contradecir el sentido de vergüenza.

Mientras más necesita o desea contacto, más intenso es el sentimiento de vergüenza.

Esto lleva a un mayor aislamiento y deseo de esconderse, y puede significar una infinita regresión.

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La perturbación puede ser el hilo conductor de la vergüenza, y a menudo es el sentimiento observado por el terapeuta y descrito por el paciente que siente vergüenza y no lo sabe. Esencialmente, la perturbación es la emoción que se siente cuando la experiencia actual no es tomada en cuenta en el “límite yo” de la persona. Por ejemplo, al ser impulsada a un rol o status (mejor, peor o paralelo al usual) no integrado en la auto-imagen. El sentimiento de perturbación se produce al notar una emoción o deseo que no es parte de la auto-imagen, o mostrar una emoción que no es parte de la misma para ser mostrada. La perturbación generalmente va acompañada de rubor, de la experiencia de cohibición y timidez.

La perturbación no es inherentemente negativa. Cuando la persona puede permanecer “flexible”. En contacto, apoyando la excitación con su respiración, centrara en el presente e identificada con su experiencia actual de “deleite coagulado” puede ser incluso agradable. Las personas pueden aprender a trabar amistad con su perturbación y por lo general acompaña al crecimiento y a la expansión.

Es diferente cuando la perturbación es el hilo conductor de la vergüenza. Esta perturbación vergonzosa no es un sentimiento con el cual uno puede amigarse fácilmente. Va acompañada generalmente por un sentimiento muy doloroso de humillación y una profunda sensación de no ser digo de ser visto y una intensa necesidad de esconderse.

Para ocultarse, se utiliza en parte la retroflexión, sustituyéndose uno mismo por el ambiente. Evitando la exposición y sentido de la vergüenza que vienen con el contacto social. Así por ejemplo, la rabia que originalmente apuntaba a otra persona, se retroflecta en una contracción.

La vergüenza se caracteriza por la rabia, desagrado y desaprobación del sí mismo.

La retroflexión es parte de un marcado aislamiento, con frecuencia negando las necesidades externas. La persona avergonzada necesita amor y aprobación externa, pero a menudo adopta una defensa de autosuficiencia.

Enfoque terapéutico de la vergüenza.

Objetivos y línea de tiempo en el tratamiento. En terapia gestáltica los objetivos generales serían: 1) Conocer e identificarse con la experiencia personal primaria estando en contacto con el resto del campo organismo/ambiente, especialmente con las experiencias primarias de otras personas en este campo. 2) Tomar medidas basadas en esa identificación. 3) Confiar en que el crecimiento emerge de la interacción. Las experiencias primarias incluyen darse cuenta de limitaciones y fortalezas, de la eficacia e ineficiencia, y preocuparse de la moralidad, inmoralidad y amoralidad. Es importante que las personas aprendan de la experiencia reconociendo sus errores, debilidades y limitaciones, y sigan teniendo un buen sentido de auto-estima.

El objetivo específico con estos pacientes es aumentar sus darse cuentas y alternativas al proceso de vergüenza y culpa, ayudarles a liberarse de este proceso automático y autodestructivo, lograr en ellos un sentido de sí mismo coherente, seguro, positivo y compasivo, y finalmente lograr un sentido de culpa y vergüenza regido por sus propios valores y necesidades, en un proceso de contacto si mismo-otro y darse cuenta. Parte de este objetivo sería el darse cuenta y la aceptación de su necesidad de ocultarse, transformando esto en un sano alejamiento.

Para lograr esto se requiere un trabajo largo, reiterado y gradual. Esta lentitud del trabajo con la vergüenza está determinado no solo por la naturaleza inherentemente gradual de alterar actitudes tan arraigadas, sino también porque la vergüenza continua siendo evocada en la vida común del paciente durante el tratamiento.

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La relación en el tratamiento de la vergüenza. La vergüenza no se puede tratar exitosamente a menos que en la relación terapeuta-paciente, el terapeuta verdaderamente comprenda, acepte y confirme al paciente, y al mismo tiempo practique la inclusión. Es de vital importancia que el terapeuta sea congruente y lo demuestre de manera verbal y no verbal.

El paciente con tendencia a la vergüenza no puede sanarse salvo en un contacto persona-a-persona. La vergüenza se debe expresar en presencia de otros que aceptan a la persona con una actitud genuinamente horizontal. La cantidad y calidad del contacto es vital.

Estos pacientes necesitan saber que las personas, especialmente el terapeuta, también tienen sentimientos de vergüenza y están dispuestas a exponerlos.

Es de vital importancia no avergonzar ni humillar al paciente. Ironía, burla, desprecio, compasión, condescendencia y otras actitudes similares del terapeuta pueden ser devastadoras en el tratamiento.

Inicio del tratamiento. La iniciativa de identificar la presencia de vergüenza reside en gran medida en el terapeuta. Generalmente, observará signos sutiles, por ejemplo: cambios de coloración (sonrojarse o palidecer), repentinas lagunas o torpezas, mirar hacia abajo, dejar caer la cabeza, reacciones defensivas repentinas, disimulo facial, quedarse muy callado y tranquilo, afirmaciones tímidas o llenas de disculpas.

El terapeuta puede iniciar esta exploración preguntando acerca de la experiencia del paciente, reflexionando, compartiendo observaciones, su propia reacción del momento, alguna experiencia pasada relevante, o haciendo una interpretación. Si el paciente no tiene un vocabulario de la vergüenza se debe buscar alguno que permita la comunicación. Además el terapeuta debe explicar el proceso de vergüenza que generalmente el paciente agradece y responden con alivio.

La prueba de exactitud de todas las intervenciones es la confirmación del paciente.

La guía del proceso debe ser la experiencia del paciente en cada momento, y el terapeuta la debe respetar. Esto puede hacerse enfatizando en forma muy explícita y positiva las diferencias entre sus experiencias presentes: “Nuestra experiencia es diferente. En esta situación, sentiría vergüenza,..” La posibilidad de una verificación confiable de la conjetura empática del terapeuta surge cuando el auto-apoyo del paciente con respecto al darse cuenta y al contacto es suficiente, para afirmar o negar la existencia de la reacción de vergüenza.

Las manifestaciones del aquí-y-ahora. Solo cuando el paciente sabe y reconoce que hay una reacción de vergüenza, se puede saber que aspecto del campo llevó a esta reacción (ejemplo: fruncir el ceño v/s desaprobación).

Es útil que el paciente reconozca los componentes sensoriales y afectivos de su reacción de vergüenza. Al conocer los signos físicos de la vergüenza, se reconoce que algo está fuera de lugar y que se necesita atención. Por ejemplo, reconozco cierta tensión, sensación de hielo en el pecho, tirantez alrededor de mis ojos, rubor y otras sensaciones. A veces se percibe primero la vergüenza, otras las claves fisiológicas, y luego se sintoniza los componentes cognitivos y afectivos.

Los aspectos cognitivos tienen que ver con no ser suficientemente apto, ser indigno, inadecuado, compararse desfavorablemente con otras personas o con imágenes personales ideales, etc. Este proceso de auto-rechazo, coincide con aspectos fisiológicos: sonrojarse, tensarse, contraerse, deseo de ocultarse, impulso a retirarse, etc.

Cuando las personas con tendencia a la vergüenza se auto-justifican, son hipócritas y atacan o desprecian a las demás, se están defendiendo de un sentimiento de vergüenza más profundo e importante.

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Trabajo evolutivo en relación a la vergüenza. Una terapia gestáltica completa respecto a la vergüenza requiere explorar las raíces del proceso de vergüenza en las experiencias infantiles de relación, especialmente en la familia. Para ello se distinguen tres objetivos: 1) Explorar la inducción de la vergüenza en la familia de origen, de modo que el paciente comprenda su proceso de vergüenza en el presente. 2)Terminar los asuntos inconclusos y liberar al paciente de la energía emocional no descargada. 3) Revivenciar y asimilar/rechazar figuras parentales introyectadas y creencias de la infancia.

Existen dos sistemas familiares que inducen a la vergüenza. En el primero, esto se hace en forma abierta y severa. Son familias con sistemas de regulación severos, castigadores, que prestan poca atención a las necesidades emocionales de sus miembros y cuyos límites son inflexibles o bien extremadamente viscosos y permeables. Son familias donde es común el maltrato infantil y los padres presentan desórdenes del carácter. El resultado a menudo es un paciente adulto con serias alteraciones narcisistas o limítrofes, en cuyo caso el trabajo con la vergüenza es lo presentado hasta ahora.

En el segundo tipo de sistema, el proceso de vergüenza es mas sutil e indirecto. En estas familias, la vergüenza está enclavada en las interacciones que se suponen expresan preocupación, por ejemplo, hago esto “por tu propio bien”. El mensaje es oculto, indirecto, encubierto. En este segundo sistema hay una discrepancia entre el mensaje verbal (positivo u objetivo) y el mensaje no verbal subyacente que induce a la vergüenza. “Se que puedes hacerlo mejor” quizás sea un estímulo o está expresando el sentimiento “No eres lo suficientemente apto”.

En este sistema, hay un sutil abandono. Puede ser tan sutil como la desaparición del entusiasmo en los ojos de la madre o la mirada “matadora” del padre mirando al techo.

Ha desaparecido el vínculo que conecta al niño con sus padres y que le permite saber que está bien, que es querido y que está a salvo. El niño se desconcierta, se produce una confusión de sentimientos donde la conclusión que saca es que “debe haber algo malo en mí”.

El trabajo terapéutico es similar a otros: explorar de diversas formas hasta terminar los asuntos inconclusos, asimilar las introyecciones y comprender la situación actual.

Desarrollo de una auto-paternidad positiva. Para expresar aspectos de las funciones del si-mismo, se usan diversa metáforas: La auto-regulación se puede hacer de manera que la persona tome en cuenta de sus propias emociones y necesidades, tenga sentimientos positivos cálidos hacia sí misma, demuestre confianza y compasión hacia sí misma, se dé permiso para trabajar las condiciones en las que se puedan satisfacer razonablemente sus deseos y necesidades, y se permita recibir nutrición y gozar de la vida. Una forma de referirse a esto es una buena auto-paternidad.

El paciente necesita que el terapeuta tenga una buena perspectiva de la duración y progresión del trabajo. Necesita que el terapeuta realice una auto-revelación y una conexión empática. Se aconseja que los terapeutas comprueben con el paciente qué están vivenciando, y no que asuman saberlo. Y sobre todo, el paciente necesita que el terapeuta reconozca todos sus aspectos, lo acepte y respete de forma global.

El auto-cuidado puede comenzar con conductas sugeridas en terapia y practicadas inicialmente de manera mecánica, que luego se asimilan en los proceso autoregulatorios y se vuelven auténticas. Por ejemplo, una persona ansiosa puede seguir en forma mecánica sugerencias sobre respiración y control mental, procedimientos de relajación tipo meditación, etc.

Intervenciones específicas. En la práctica gestáltica, es imperativo acentuar la virtud de identificarse con la propia experiencia. Para ello se debe crear una relación basada en una actitud de comprensión empática y respetuoso entusiasmo, donde el paciente se

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sienta estimulado para esclarecer e identificarse con su experiencia actual. La atmósfera debe ser de un ritmo gradual, la actitud tranquilizadora, y debe haber seguridad y espacio para toda una gama de sentimientos, incluyendo temor, resistencia, vergüenza, etc. Dentro de este contexto algunas intervenciones específicas (experimentos) tienen el propósito de que el paciente aprenda o descubra algo. Cualquier cosa que ocurra sirve de información para el paciente y el terapeuta, y proporciona una guía para futuros trabajos.

Experimentos de contacto. Estos experimentos donde el paciente es guiado hacia el terapeuta son muy útiles y a veces deben ser muy estructurados, por ejemplo, cuando el paciente debe mirar al terapeuta o a miembros del grupo, para recibir instrucciones como ir más lento, inhalar y exhalar mientras observa, etc. Cuando hacen esto se les puede sugerir que informen al terapeuta o al grupo, qué están vivenciando. En ocasiones el terapeuta les proporciona frases como: “Me siento avergonzado de…” o “Necesito ocultarme de..” A continuación los pacientes deben permanecer en el continuum de su darse cuenta, esto significa sentirse perturbado. Si el paciente se siente apoyado, la perturbación se puede trabajar en forma directa. A los pacientes, generalmente, les cuesta aceptar retroalimentación positiva o caricias de otros. Un aspecto del trabajo de contacto es estimularlos para que reconozcan que estas son deseadas, necesarias, sinceras y/o merecidas, y las incorporen. Esto significa que pueden sentirse cálidos, plenos, seguros, buenos y perturbados.

Enfoque en la cognición. A menudo es útil enfocar los procesos de pensamiento un paciente con vergüenza, con ello se descubre gran cantidad de diálogos internos negativos, futurizaciones negativas, recuerdos de fracasos pasados, desvalorizaciones, etc. Es útil que el paciente se dé cuenta de este proceso, para identificar los primeros signos del proceso de vergüenza y actuar, por ejemplo, haciendo una pausa respirando profundamente o haciéndolo tres ocasiones seguidas. El propósito es hacer que el paciente se de cuenta y no continúe de forma automática. A veces es útil que se centre en diálogos internos positivos.

Movimiento. La vergüenza se puede considerar como una danza con dos movimientos: contraerse (encoger, empequeñecerse, ocultarse, no hacer ruido) y expandirse (aumentar, mostrarse, caminar con fuerza y sonido). Este movimiento impulsa una sensación de actividad y de aceptar la vergüenza como un sentimiento momentáneo.

Ocultar y enmascararse. La necesidad de ocultarse requiere expresión y experimentación. Esto puede ser el foco de experimentación y contacto, movimiento y cognición. Algunos de estos ejercicios pueden ser expresar verbal o no verbalmente el impulso de ocultarse. El hacerlo de forma física, detrás de un objeto o detrás de una máscara, al no ser vistas, pueden mirar sin tensión ni vergüenza.

Sí mismo ideal. La comparación con el sí mismo ideal es otro aspecto del proceso de vergüenza que debe explicitarse. A veces se puede realizar mediante una conversación contactada. En otros casos se puede realizar un ejercicio de que se imaginen frente a ellos un sí mismo del cual no se avergonzarían y se les pide que lo describan. Cuando pueden describir a la persona, la vestimenta, modales, voz, etc., se les preguntan cómo se sienten frente a esa imagen. A veces se sorprenden que el sí mismo ideal es odioso, contradictorio e irreal y/o que se sienten vacíos o insignificantes.

Deshacer reflexiones. En la vergüenza hay tanta ira y rabia retroflectadas, que deben ser dirigidas al ambiente. Conectar con la rabia requiere darse cuenta de momentos en su infancia y cambiar la contención de esa rabia por la expresión de la misma a través de ejercicios de figuras o de la silla vacía.

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Una buena auto-paternidad. Para desarrollar la auto-aceptación y una buena autoestima, a veces son útiles algunos experimentos que muestren lo que les faltó en la niñez y lo que aún pueden vivenciar. El siguiente ejemplo de ejercicio consta de tres etapas: 1) Se pide que imagine “padres buenos metafóricos” (PBM), una imagine de padres que responden con empatía, compasión y sabiduría, sin ser asfixiantes. Las imágenes pueden ser de madres, padres, sabios, dioses, etc. A continuación se solicita al paciente que ponga a estos BPM en la silla vacy cree una imagen lo más real posible. El terapeuta responde desde el BPM con frases del estilo: "Te amo tal y como eres".

"Siempre estaré disponible para ti”. Etc. Finalmente, el terapeuta ayuda al paciente a oír el sentimiento cariñoso, a incorporarlo, a sentir afecto por medio de él. 2) Cuando el paciente puede ejercer esta función receptora, se le pide que presente a los PBM. Esto le resultará difícil pero es otro paso hacia la asimilación del mensaje auto-afirmativo. 3) La fase final ocurre cuando se le pide al paciente que sienta estos buenos sentimientos sin realizar los pasoso anteriores. Este experimento resulta eficaz si se está muy avanzado en la terapia.

COMENTARIO CRÍTICO (RECENSIÓN)

El libro “Proceso y diálogo en Psicoterapia Gestáltica” es un libro que profundiza en algunos aspectos teóricos de la terapia gestáltica, en lo cuales destaca la Fenomenología clínica y el Método dialogal, así como el soporte que da la Teoría de campo a la Terapia Gestáltica. A estas formulaciones excesivamente teóricas para mi gusto las acompaña con aspectos prácticos y aplicados, muy interesantes, como son el diagnóstico en terapia gestáltica, el tratamiento de personas con alteraciones del carácter (Narcisistas y Limítrofes) y la vergüenza como emoción nuclear en muchos de los procesos terapéuticos.

La forma de presentarlos como compendio de ensayos y artículos escritos en distintos momentos y para diferentes propósitos, hace que los temas teóricos se mencionen y traten en más de un capítulo, dando la falsa impresión de ser repetitivos.

Nada más lejos de la realidad, ya que su tratamiento es bastante diferenciado entre unos y otros, desarrollando aspectos en unos capítulos que en otros simplemente los había enunciado.

La apariencia inicial de ser un libro denso y extenso, poco a poco se va suavizando para encontrarnos con un manual claro, sugestivo e interesante a partir de la tercera parte del mismo cuando se sumerge en los aspectos prácticos de la terapia gestáltica.

La lectura de este libro me ha aportado una serie de aspectos positivos como son: − Una visión directa y de primera mano de la historia de la terapia gestáltica en EE.UU. durante la década de los 60´y 80´. − Una comprensión más completa y global de la teorías en la que se basa la Terapia Gestáltica y más concretamente la Fenomenología y el Darse Cuenta, − Una percepción completa del Método Dialogal, en el cual se soporta buena parte de la práctica terapéutica gestáltica y por lo que a mí respecta una visión clara y directa de la importancia del contacto entre terapeuta y paciente. − El conocimiento de la Teoría de campo y su importancia teórica para la terapia gestáltica, aunque sea un capítulo demasiado abstracto y que requiere una o varias lecturas reposadas.

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− Un conocimiento práctico, basado en la experiencia, del Diagnóstico en la terapia gestáltica; Aspectos psicopatológicos y tratamiento desde la terapia gestáltica de los trastornos narcisista y limítrofe, así como de la vergüenza como emoción nuclear en muchos trastornos y algunas pautas para su tratamiento.

Por el contrario, he echado de menos un lenguaje más claro y sencillo, en los apartados más teóricos, posiblemente por la complejidad de algunos conceptos tratados completamente nuevos para mí. Por otra parte, me han parecido un tanto repetitivo algunos de los temas tratados en la segunda parte del libro, aunque una lectura más profunda muestra que simplemente son dos niveles de tratamiento del mismo tema, uno más profundo que otro. Finalmente, la propia recopilación de artículos con diferentes propósitos muestran una apariencia poco coherente del libro, más allá del indudable interés de los temas tratados.

JMM Noviembre 2017 – Enero 2018

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