Androloji 2019 4

E-ISSN: 2587-2524

Cilt/ Volume 21 | Sayı/ Issue 4 | Aralık/ December 2019

www.androlojibulten.org

Cilt/Volume 21 n Sayı/Issue 4 n Aralık/ December 2019

e N’d İZİ ir.

D TR kted e İM KB lenm A UL izin i D

Cilt/ Volume 21 | Sayı/ Issue 4 | Aralık/ December 2019

E-ISSN: 2587-2524

ANDROLOJİ BÜLTENİ TÜRK ANDROLOJİ DERNEĞİ YAYIN ORGANIDIR Andrology Bulletin is the Periodical Journal of the Turkish Society of Andrology Mart, Haziran, Eylül ve Aralık aylarında olmak üzere yılda 4 sayı yayınlanır.

Four issues annually; March, June, September, December TÜRK ANDROLOJİ DERNEĞİ ADINA SAHİBİ / Owner on Behalf of the Turkish Society of Andrology Prof. Dr. Mustafa F. Usta YÖNETİM KURULU / Board of Directors Ateş Kadıoğlu (Onursal Başkan) Mustafa F. Usta (Başkan) Barış Altay (Genel Sekreter) Memduh Aydın (Sayman) Sefa Resim (Üye) Murat Çakan (Üye) Fikret Erdemir (Üye) Metin Öztürk (Üye) EDİTÖR / Editor Prof. Dr. Fikret Erdemir YARDIMCI EDİTÖR / Associate Editor Doç. Dr. Cüneyt Adayener YAYIN TÜRÜ / Publication Category Süreli Yayın YÖNETİM YERİ/ Executive Office Türk Androloji Derneği Cemil Aslan Güder Sok. İdil Ap. B Blok D.1 Gayrettepe 34349 Beşiktaş, İstanbul Tel: +90 212 288 50 99 Faks: +90 212 288 50 98 E-posta: androloji@androloji.org.tr Web: www.androloji.org.tr

Yayın Hizmetleri / Publishing Services BAYT Bilimsel Araştırmalar Basın Yayın ve Tanıtım Ltd. Şti.

Ziya Gökalp Cd. 30/31, 06420 Kızılay, Ankara Tel (0-312) 431 30 62, Faks: (0-312) 431 36 02 E-posta: info@bayt.com.tr www.bayt.com.tr

Androloji Bülteni TÜBİTAK ULAKBİM TR Dizin, Türkiye Atıf Dizini ve Türk Medline vertabanlarında dizinlenmektedir.

The control of conformity with the journal standards and the typesetting of the articles in this journal, the control of the English/Turkish abstracts and references and the preparation of the journal for publishing were performed by bayt publishing.

Bu dergideki yazıların dergi standartlarına uygunluğu, dizimi, İngilizce/Türkçe özetlerin ve kaynakların denetimi, derginin yayına hazırlanması bayt tarafından gerçekleştirilmiştir

www.androlojibulten.org

DANIŞMA KURULU / REVIEWERS ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI

ERKEK ÜREME SAĞLIĞI

Prof. Dr. Ramazan AŞCI

Prof. Dr. Barış ALTAY

Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Samsun

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, İzmir

KADIN - ERKEK CİNSEL SAĞLIĞI VE ERKEK İNFERTİLİTESİ HEMŞİRE ÇALIŞMA GRUBU

Prof. Dr. Ali ATAN

Prof. Dr. Kaan AYDOS

Doç. Dr. Dilek AYGİN

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Ankara

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD ve Kısırlık Araştırma ve Uygulama Merkezi, Ankara

Sakarya Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu, Sakarya

Doç. Dr. Memduh AYDIN

Prof. Dr. Selahittin ÇAYAN

Prof. Dr. Sevim BUZLU

Gaziosmanpaşa Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, İstanbul

Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Mersin

Doç. Dr. Önder CANGÜVEN

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Hatay

Department of Urology, Hamad Medical Corporation, Doha, Qatar

Prof. Dr. Sadık GÖRÜR Doç. Dr. Engin KANDIRALI

Prof. Dr. Murat ÇAKAN

Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul

SB Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Üroloji Kliniği, Ankara

Prof. Dr. Ayhan KARABULUT

Prof. Dr. Melih ÇULHA Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, İzmit

Prof. Dr. Oğuz EKMEKÇİOĞLU Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Kayseri

Prof. Dr. Fikret ERDEMİR Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Tokat

Prof. Dr. Haluk EROL

Ahi Evran Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Kırşehir

Prof. Dr. İrfan ORHAN Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Elazığ

Prof. Dr. İsa ÖZBEY Atatürk Üniversitesi Aziziye Araştırma Hastanesi Üroloji AD, Erzurum

Uzm. Dr. A. Arman ÖZDEMİR

Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Androloji BD, Aydın

T.C.Sağlık Bakanlığı Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği,İstanbul

Doç. Dr. Ahmet GÖKÇE

Prof. Dr. Sefa RESİM

Sakarya Üniversitesi, Tıp Fakültesi Üroloji AD, Sakarya

Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Kahramanmaraş

Prof. Dr. Bilal GÜMÜŞ Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Manisa

Prof. Dr. Tarkan SOYGÜR

Prof. Dr. Ateş KADIOĞLU

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Çocuk Ürolojisi BD, Ankara

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Üroloji AD / Androloji BD, İstanbul

Doç. Dr. Zafer KOZACIOĞLU Bozyaka Eğitim Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, İzmir

Prof. Dr. Muammer KENDİRCİ

Prof. Dr. Nihan Erginel-UNALTUNA İstanbul Üniversitesi Deneysel Tıp Araştırma Enstitüsü Genetik AD, İstanbul

Liv Hospital-Üroloji Kliniği, İstanbul

KADIN CİNSEL SAĞLIĞI

Prof. Dr. Hakan KILIÇARSLAN

Prof. Dr. Abdullah ARMAĞAN

İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul

Prof. Dr. Gülbeyaz CAN İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul

Prof. Dr. Nezihe KIZILKAYA BEJİ İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul

Prof. Dr. Nuran KÖMÜRCÜ Marmara Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu, İstanbul

Doç. Dr. Leyla KÜÇÜK İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, İstanbul

Prof. Dr. Rukiye PINAR BÖLÜKTAŞ Yeditepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik ve Sağlık Hizmetleri, İstanbul

Doç. Dr. Hicran YILDIZ Uludağ Üniversitesi Sağlık Yüksek Okulu, Bursa

TÜRK CUMHURİYETLERİNDE ANDROLOJİ Prof. Dr. İlham AHMEDOV Bakixanov.23 Azerbaycan Tiib Universiteteti Baku-370022, Azerbaycan

Uzm. Dr. Firdovsi MAMMADOV Zeferan Hospital Üroloji Kliniği, Azerbaycan

Uzm. Dr. Zarifcan MURODOV Taşkent Diploma Sonrası Eğitim Enstitüsü - Taşkent Üroloji Merkezi, Özbekistan

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Bursa

Bahçelievler Medicalpark Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul

Uzm. Dr. Shavkat SHAVAKHABOV

Prof. Dr. Ahmet METİN

Doç. Dr. Halil ÇİFTÇİ

State Specialized Center Of Urulogy (Uzbekistan) Chief of Andrology Department, Özbekistan

İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Bolu

Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji AD, Şanlıurfa

Prof. Dr. Bekir Süha PARLAKTAŞ

Doç. Dr. Esat KORGALI

Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Tokat

Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Sivas

Prof. Dr. Bülent SEMERCİ

Prof. Dr. Ercan YENİ

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, İzmir

Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Şanlıurfa

Doç. Dr. Altuğ TUNCEL Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, Ankara

Uzm. Dr. Erol UÇANER Özel Başkent Hastanesi Üroloji Kliniği, Kıbrıs

TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI VE KONGRE TAKVİMİ Prof. Dr. Fikret ERDEMİR Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD,Tokat

Prof. Dr. Tahir TURAN Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Denizli

Prof. Dr. Mustafa Faruk USTA Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Androloji BD, Antalya

Prof. Dr. M. Önder YAMAN Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Ankara

Cilt/Volume 21 n Sayı/Issue 4 n Aralık/ December 2019

iii

AMAÇ ve KAPSAM

Androloji Bülteni Türk Androloji Derneği’nin resmi yayın organıdır.

Dergi androloji alanındaki araştırmaları, olguları, derlemeleri ve editöryal yorumların yayımlandığı danışman denetimli bilimsel bir dergidir. Dergi yılda 4 sayı olarak yayımlanmaktadır. Derginin hedef kitlesi androloji alanlarında çalışan veya bu alanlara ilgi duyan araştırmacı ve hekimlerdir.

Derginin yazı dili Türkçe ve İngilizce’dir. Türkçe yazıların Türk Dil Kurumu’nun Türkçe sözlüğüne ve imla kılavuzuna uygun olması gerekir.

Derginin editöryal ve yayın süreçleri International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), World Association of Medical Editors (WAME), Council of Science Editors (CSE), Committee on Publication Ethics (COPE), European Association of Science Editors (EASE) ve National Information Standards Organization (NISO) organizasyonlarının kılavuzlarına uygun olarak biçimlendirilir. Androloji Bülteni, Principles of Transparency and Best Practice in Scholarly Publishing (doaj.org/bestpractice) ilkelerini benimsemiştir.

Tüm makaleler http://www.androlojibulten.org/ sayfasındaki online makale değerlendirme sistemi kullanılarak dergiye gönderilmelidir. Derginin yazım kurallarına, gerekli formlara ve dergiyle ilgili diğer bilgilere web sayfasından erişilebilir.

Derginin tüm masrafları Türk Androloji Derneği tarafından karşılanmaktadır.

Dergide yayımlanan makalelerde ifade edilen bilgi, fikir ve görüşler Türk Androloji Derneği, Editörler, Yayın Kurulu ve Yayıncı’nın değil, yazar(lar)ın bilgi ve görüşlerini yansıtır. Baş Editör, Editörler, Yayın Kurulu ve Yayıncı, yazarlara ait bilgi ve görüşler için hiçbir sorumluluk ya da yükümlülük kabul etmemektedir.

Androloji Bülteni TÜBİTAK ULAKBİM TR Dizin, Türkiye Atıf Dizini ve Türk Medline vertabanlarında dizinlenmektedir.

Yayımlanan tüm içeriğe www.androlojibulten.org adresinden ücretsiz olarak erişilebilir.

Dergide yayımlanan içeriğin tüm telif hakları Türk Androloji Derneği’ne aittir.

Editoryal Ofis

Yayın Hizmetleri: BAYT

Androloji Bülteni Cemil Aslan Güder Sok. İdil Ap. B Blok D.1 Gayrettepe 34349 Beşiktaş, İstanbul, Türkiye Tel: 0212 288 50 99 Faks: 0212 288 50 98 E-posta: androloji@androloji.org.tr Web: www.androlojibulten.org/

Adres: Ziya Gökalp Cad., 30/31, 06420 Kızılay, Ankara, Türkiye Tel: +90 431 30 62 Faks: +90 431 36 02 E-posta: info@bayt.com.tr Web: www.bayt.com.tr

iv

Cilt/Volume 21 n Sayı/Issue 4 n Aralık/ December 2019

PURPOSE and SCOPE

Andrology Bulletin is the official publication of the Turkish Andrology Association. The journal is a supervised scientific journal which publishes original research articles, case studies, reviews, and editorial comments on the science of andrology. The journal is published in four issues per year. The target population of the journal is researchers and physicians who work in or interested in the field of andrology.

The journal’s language is both Turkish and English. The Turkish language should conform to the Turkish language dictionary and the Turkish spelling guide.

The editorial and publication processes of the journal conform the guidelines of the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), the World Association of Medical Editors (WAME), the Council of Science Editors (CSE), and the Committee on Publication Ethics (COPE). It is formatted in accordance with the National Information Standards Organization (NISO) guidelines.

The Andrology Bulletin adopts the Principles of Transparency and Best Practice in Scholarly Publishing (doaj.org/bestpractice).

All articles should be sent to the journal using the online article evaluation system at http://www.androlojibulten.org/. Writing rules of the journal, necessary forms, and other information about the journal can be accessed from the web page.

All expenditure of the journal is covered by the Turkish Andrology Association.

The information, ideas and opinions expressed in the articles published in the journal reflect the views and opinions of the author(s), not the editors of the Turkish Andrology Association, the editorial board, or publisher. The Editor-in-Chief, Editors, Editorial Board, and Publisher do not accept any responsibility or liability for the given information and opinions of the author(s).

The Andrology Bulletin has been indexed by TUBITAK ULAKBIM TR Index, Turkey Citation Index and Turkish Medline.

All published content is freely available at www.androlojibulten.org.

All copyrighted content published in the journal belongs to the Turkish Andrology Association.

Editorial Office

Publishing Services: BAYT

Andrology Bullettin Address: Cemil Aslan Güder Sok. İdil Ap. B Blok D.1 Gayrettepe 34349 Beşiktaş, İstanbul, Turkey Phone: +90 212 288 50 99 Fax: +90 212 288 50 98 E-mail: androloji@androloji.org.tr Web: www.androlojibulten.org/

Address: Ziya Gökalp Cad., 30/31, 06420 Kızılay, Ankara, Turkey Phone: +90 431 30 62 Fax: +90 431 36 02 E-mail: info@bayt.com.tr Web: www.bayt.com.tr

Cilt/Volume 21 n Sayı/Issue 4 n Aralık/ December 2019

v

YA Z A R L A R A A Ç I K L A M A Dergiye gönderilen makaleler, özgünlük ve bilimsel kalite bakımından değerlendirilir. Gönderilen yazıların daha önce başka bir elektronik ya da basılı dergide, kitapta veya farklı bir mecrada sunulmamış ya da yayımlanmamış olması ve Türk Androloji Derneği Yönetim Kurulu’nun seçtiği Yayın Kurulu tarafından uygun görülmesi gerekir.

Androloji Bülteni’ne gönderilen makalelerin değerlendirilmesinde bağımsız, tarafsız, çift-kör hakem değerlendirme raporları temel alınmaktadır. Yazıların değerlendirmeye alınması için, gönderilen yazıya tüm yazarların onay verdiklerine dair “Telif Hakkı Devir Formu” başlıklı imzalı bir yazının eklenmesi gerekir (Formun hazır hali http://www.androlojibulten.org ve https://www.journalagent. com/androloji/ adreslerinden indirilebilir).

Androloji Bülteni; gönderilen makalelerin değerlendirme sürecine dahil olan yazarların ve bireylerin, potansiyel çıkar çatışmasına ya da önyargıya yol açabilecek finansal, kurumsal ve diğer ilişkiler dahil mevcut ya da potansiyel çıkar çatışmalarını beyan etmelerini talep ve teşvik eder. Bir çalışma için bir birey ya da kurumdan alınan her türlü finansal destek ya da diğer destekler Yayın Kurulu’na beyan edilmeli ve potansiyel çıkar çatışmalarını beyan etmek amacıyla ICMJE Potansiyel Çıkar Çatışmaları Formu katkı sağlayan tüm yazarlar tarafından ayrı ayrı doldurulmalıdır (form için www. androlojibulten.org). Editörler, yazarlar ve hakemler ile ilgili potansiyel çıkar çatışması vakaları derginin Yayın Kurulu tarafından COPE ve ICMJE rehberleri kapsamında çözülmektedir.

Yayın için uygun bulunan yazıların dizgi ve hazırlık işlemleri sırasında, sorumlu yazara yazar katkılarının da açıklanmasının isteneceği Yazar Onay Formu gönderilecektir.

Sadece yazarlık niteliğini hak eden kişiler yazar olarak gösterilmelidir.

Yazar olarak listelenen herkesin ICMJE (www.icmje.org) tarafından önerilen yazarlık kriterlerini karşılaması gerekmektedir. ICMJE, yazarların aşağıdaki dört kriteri karşılamasını önermektedir: 1. Çalışmanın konseptine/tasarımına; ya da çalışma için verilerin toplanmasına, analiz edilmesine ve yorumlanmasına önemli katkı sağlamış olmak,

Klinik ve deneysel çalışmalar, ilaç araştırmaları ve bazı olgu sunumları için World Medical Association Declaration of Helsinki “Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects”, (amended in October 2013, www.wma.net) çerçevesinde hazırlanmış Etik Kurul raporu gerekmektedir. Gerekli görülmesi halinde, Etik Kurul raporu veya eş değeri olan resmi bir yazı, yazarlardan talep edilebilir. İnsanlar üzerinde yapılmış deneysel çalışmaların sonuçlarını bildiren yazılarda, çalışmanın yapıldığı kişilere uygulanan prosedürlerin niteliği tümüyle açıklandıktan sonra, onaylarının alındığına ilişkin bir açıklamaya metin içerisinde yer verilmelidir. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda ise ağrı, acı ve rahatsızlık verilmemesi için yapılmış olanlar açık olarak makalede belirtilmelidir. Hasta onamları, Etik Kurul raporunun alındığı kurumun adı, onay belgesinin numarası ve tarihi ana metin dosyasında yer alan Yöntemler başlığı altında belirtilmelidir. Hastaların kimliklerinin gizliliğini korumak yazarların sorumluluğundadır. Hastaların kimliğini açığa çıkarabilecek fotoğraflar için hastadan ya da yasal temsilcilerinden alınan imzalı izinlerin de gönderilmesi gereklidir.

Bütün makalelerin benzerlik tespiti denetimi, iThenticate yazılımı aracılığıyla yapılmaktadır.

Yayın Kurulu, dergimize gönderilen çalışmalar hakkındaki intihal, atıf manipülasyonu ve veri sahteciliği iddia ve şüpheleri karşısında COPE kurallarına uygun olarak hareket edecektir. Yayımlanan içerik ile ilgili tüm sorumluluk yazarlara aittir Yazıların online gönderilmesi Tüm yazılar derginin Internet adresi üzerinden online gönderilmelidir. (https://www.journalagent.com/androloji/).

Yazının gönderilmeden önce kontrol listesi ile son bir kez gözden geçirilmesi önerilir. Yazım kurallarına uygun yazılmayan yazılar bilimsel kurul değerlendirmesine alınmamaktadır. Daha detaylı bilgiler https://www.journalagent.com/androloji/ adresinden alınabilir.

YAZILARIN HAZIRLANMASI

2. Yazı taslağını hazırlamış ya da önemli fikirsel içeriğin eleştirel incelemelerini yapmış olmak;

Araştırma yazıları 3000, olgu sunumları 1500 ve derlemeler 5000 kelimeyi geçmemelidir.

3. Yazının yayından önceki son halini gözden geçirmiş ve onaylamış olmak;

Makaleler, ICMJE-Recommendations for the Conduct, Reporting, Editing and Publication of Scholarly Work in Medical Journals (updated in December 2017 - http://www.icmje. org/icmjerecommendations. pdf ) ile uyumlu olarak hazırlanmalıdır.

Randomize çalışmalar CONSORT, gözlemsel çalışmalar STROBE, tanısal değerli çalışmalar STARD, sistematik derleme ve metaanalizler PRISMA, hayvan deneyli çalışmalar ARRIVE ve randomize olmayan davranış ve halk sağlığıyla ilgili çalışmalar TREND kılavuzlarına uyumlu olmalıdır.

4. Çalışmanın herhangi bir bölümünün geçerliliği ve doğruluğuna ilişkin soruların uygun şekilde soruşturulduğunun ve çözümlendiğinin garantisini vermek amacıyla çalışmanın her yönünden sorumlu olmayı kabul etmek.

Bir yazar, çalışmada katkı sağladığı kısımların sorumluluğunu almasına ek olarak, diğer yazarların çalışmanın hangi kısımlarından sorumlu olduğunu da teşhis edebilmelidir. Ayrıca, yazarlar birbirlerinin katkılarının bütünlüğüne güven duymalıdırlar.

vi

Yazarların, Yayın Hakkı Devir Formu, Yazar Katkı Formu ve ICMJE Potansiyel Çıkar Çatışmaları Formu’nu (bu form, tüm

Cilt/Volume 21 n Sayı/Issue 4 n Aralık/ December 2019

yazarlar tarafından ayrı ayrı doldurulmalıdır) ilk gönderim sırasında online makale sistemine yüklemeleri gerekmektedir. Bu formlara http://www.androlojibulten.org/ adresinde yazarlara açıklama kısmından ulaşılabilir.

Yazılar, bilgisayar dosyası üzerinde standart A4 kağıdı boyutlarındaki bir sayfaya, sağ ve sol kenarlarda yaklaşık 2,5 cm boşluk kalacak şekilde ve iki satır aralıklı olarak yazılmalıdır.

Her sayfa numaralandırılmalıdır. Metin Times New Roman yazı karakterinde 12 punto ile yazılmalıdır. Yazılarda bulunması gereken bölümler sırasıyla şunlardır: (Yazar adları (ünvan, ad, soyadı), çalışmanın yapıldığı kurum (Makaledeki yazarların çalışma yerleri, yayının yapıldığı kurum şeklinde olmalıdır), iletişim adresi, telefon ve faks numaraları, e-posta adresi journal agent programında 3, 4 ve 5. adımlarda online olarak girilmelidir.

“Telif Hakkı Devir Formu” dışında yüklenecek diğer dosyalarda yazarların isimleri, çalıştıkları yerler bulunmamalıdır!). (i) Türkçe ve İngilizce başlıklar (online olarak istenen yere yapıştırılacak), (ii) Türkçe ve İngilizce özetler (online olarak istenen yere yapıştırılacak); Makalenin tam metninde (tam metin dosyası online olarak istenen yere eklenmelidir) (iii) Giriş; (iv) Gereç ve Yöntem; (v) Bulgular; (vi) Tartışma; (vii) Kaynaklar bölümleri bulunur. Yöntemler, bulgular ve tartışma bölümlerinin gerektiğinde alt başlıklarla ele alınması tercih edilir. Olgu sunumları, özetlerden sonra giriş, olgu sunumu ve tartışma başlıkları altında düzenlenmelidir. İnceleme yazılarında, yazının gelişimine uygun başlıklandırma yapılabilir. Özetler: Özet çalışmanın amacını, ana bulguları ve temel sonuçlarını Amaç, Gereç ve Yöntem, Bulgular, Sonuç (İngilizce özette Objectives, Material and Methods, Results, and Conclusion) başlıkları altında bildirmelidir.

Anahtar kelimeler: Yazı düzeninde özetlerden sonra yer alacak şekilde Türkçe ve İngilizce olarak en az 3, en fazla 5 anahtar kelime (alfabetik sıra ile) belirtilmelidir. Bu amaçla Index Medicus Medical Subjects Headings (MeSH)’den yararlanılabilir. http://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/.

Makalenin tam metninde Giriş paragrafından sonra Gereç ve Yöntem’de çalışma başlangıcı ve bitiş tarihleri, hastaların özellikleri ve kullanılan yöntemler, hasta seçimi ayrıntılı biçimde belirtilmelidir. İstatistiksel yöntem yeterli ayrıntı ile açıklanmalıdır.

Bulgular: Metinde olabildiğince ayrıntılı yazılmalı, şekil ve tablolar ile desteklenmeli; şekil ve tablolarda verilen bilgiler, metinde tekrarlanmamalıdır.

Tartışma: Ağırlıklı olarak çalışma ile ilgili veriler tartışılmalı, yerli ve yabancı kaynaklarla desteklenmelidir. Konu ile doğrudan ilgisi olmayan genel bilgilere uzun uzun yer vermekten kaçınılmalıdır.

Kısaltmalar: Kısaltılmış sözcük sayısının sınırlı tutulması gerekir. Şekil ve Tablolar: Yazı ile birlikte sunulan fotoğraf ve tablolar sisteme ayrı ayrı yüklenmelidir. Resim dosyalarının formatı JPEG

Cilt/Volume 21 n Sayı/Issue 4 n Aralık/ December 2019

veya TIFF olabilir. Tablolar ve şekil altyazıları ayrı sayfalara ve iki satır aralıklı yazılmalı; şekil ve tablolar yazıda görünme sırasına göre numaralandırılmalı ve başlıkları olmalıdır. Mikroskobik resimlerde büyütme oranı ve boyama tekniği açıklanmalıdır. Kısaltmalar her şeklin ve tablonun altında açıklanmalıdır.

KAYNAKLAR Kaynaklar metin içinde anılma sırasına göre noktadan sonra üst simge olarak köşeli parantez içerisinde ve nokta işaretinden sonra boşluk bırakmadan dizilmeli (örnek: ...lenf nodu diseksiyonu önerilmektedir.[1]); yayımlanmamış sonuçlar ve kişisel görüşmeler kaynak olarak gösterilmemelidir. Yazarların yalnızca doğrudan yararlandıkları çalışmaları kaynak olarak göstermeleri gerekir; yazımı doğrulanamayan kaynaklar yayın hazırlığı sırasında yazarlardan istenecektir. Dergi isimleri Index Medicus’a göre kısaltılmalıdır; bunun mümkün olmadığı durumlarda dergi adının tamamı verilmelidir. Altı ya da daha az sayıda olduğunda tüm yazarlar belirtilmeli, altıdan fazla yazar durumunda, altıncı yazarın arkasından “et al.” eklenmelidir. Kaynakların dizilme şekli ve noktalamalar için aşağıdaki örneklere uyulmalıdır (basım ayı, parentez içinde derginin basım sayısı yazılmamalıdır !) : Dergi: Tefekli A, Tepeler A, Altunrende F, Tok A, Sarılar Ö, Müslümanoğlu AY. Seçilmiş olgularda tüpsüz perkütan nefrolitotomi. Türk Üroloji Dergisi 2006;32:240-7.

Gill IS, Kaouk JH, Meraney AM, Desai MM, Ulchaker JC, Klein EA et al. Laparoscopic radical cystectomy and continent orthotopic ileal neobladder performed completely intracorporeally: the initial experience. J Urol 2002;168:13-8.

Kitap: Korkud G, Karabay K. Böbrek tüberkülozu. 3.Baskı. İstanbul: İstanbul Üniversitesi Basımevi; 1993.

Kitap içinde bölüm: Anderson JL, Muhlestein JB. Extracorporeal ureteric stenting during laparoscopic pyeloplasty. Philadelphia: W. B. Saunders; 2003. p. 288-307. Önemli Not: Yayın Kurulu, gerekli gördüğü durumlarda yazıların özünü değiştirmeden metinde düzeltme yapmakla yetkilidir.

Online makale gönderiminde sırası ile: 1. Yazarların onay verdiklerine dair “Telif Hakkı Devir Formu “ başlığı altında imzalı bir mektup (tarayıcıdan geçirdikten sonra diğer dosyalarla gibi online olarak sisteme yüklenmelidir).

2.

Ana metin (Kaynaklar dahil) (Özet ve Yazar isimleri bulunmamalıdır !)

3. Resimler (Mümkün ise açıklanan yerler okla belirtilmelidir) 4. Tablolar yüklenmelidir.

vii

INSTRUCTION TO AUTHORS Articles submitted to the journal are evaluated in terms of originality and scientific quality. Submitted manuscripts must not have been previously published, or presented in another electronic or printed journal, in a book or in a different medium, and must be approved by the Editorial Board of the Turkish Andrology Association’s Board of Directors.

Independent, unbiased, double-blinded arbitration evaluation reports of referees are used in the evaluation of the articles submitted to the Andrology Bulletin. In order for the articles to be evaluated, a signed letter entitled “Copyright Transfer Form” must be attached to the submitted article, confirming the authors’ approval (a copy of the form is available at: http://www.androlojibulten.org and https://www.journalagent.com/androloji/).

Andrology Bulletin encourage authors and individuals involved in the evaluation process of submitted articles to present their current or potential conflicts of interest, including financial, institutional, and other relationships that may lead to potential conflicts of interest or prejudice. Any financial or any other kind of support received from an individual or institution for a study must be declared to the Editorial Board, and the ICMJE Potential Conflicts of Interest Form must be filled in separately by all authors contributing to the declaration of potential conflicts of interest (see the form in: http://www.androlojibulten.org). Potential conflicts of interest with editors, writers and arbitrators are resolved by the Editorial Board of the journal under the COPE and ICMJE guidelines.

The Author Approval Form will be sent to the responsible author, who will be required to explain the author’s contributions during the typesetting and preparation of the articles suitable for publication.

Only those who deserve authorship should be shown as authors.

Everyone listed as a writer must meet the authorship criteria recommended by ICMJE (www.icmje.org). The ICMJE suggests that authors meet the following four criteria: 1. To have contributed significantly to the gathering, analysis, and interpretation of data for concept/design of the study; 2. To have drafted the writing of the essay, or have done critical review of important intellectual content; 3. To have reviewed and approved the last version of the article before its publication; 4. To accept the responsibility for all aspects of the work in order to ensure that questions concerning the validity and accuracy of any part of the work are properly investigated and resolved.

A writer should be able to identify the parts of the work which other authors are responsible for, in addition to taking responsibility for the parts he contributed. In addition, authors should trust the integrity of each other’s contributions.

For the clinical and experimental studies, drug studies, and some case reports, the Ethics Committee report prepared under the

viii

World Medical Association Declaration of Helsinki (amended in October 2013, www.wma.net) is required. If necessary, the author(s) may be requested an Ethics Committee report, or an official letter of equal value. An explanatory note on the results of experimental studies on humans should be included in the text to the effect that approvals have been received, once the nature of the procedures applied to the subject has been fully explained.

In the case of studies on animals, those made for the avoidance of pain, suffering, and discomfort should be clearly stated in the article. Patient approvals, the name of the institution from which the Ethics Committee report is received, and the number and date of the approval document should be stated in the main text file under the title of Methods. It is the responsibility of the authors to protect the confidentiality of the identities of patients.

Signed permits from the patient or legal representatives must also be sent for photographs that may reveal the identity of the patients.

Similarity checking of all the articles is done via iThenticate software.

The Editorial Board will act in accordance with the COPE rules against claims and suspicions of plagiarism, citation manipulation, and data fraud involving work submitted to the journal. All responsibility for the published content belongs to the authors.

Submitting articles online All manuscripts must be submitted online via the internet address of the journal (https://www.journalagent.com/androloji/). It is recommended that the manuscript be reviewed one last time with the checklist before submission. Manuscripts not written in accordance with the writing rules are not accepted for Scientific Board evaluation. More information can be found at https://www. journalagent.com/androloji/.

PREPARATION OF ARTICLES The research articles should not exceed 3000 words, the case presentations should be at most 1500 words, and the compilations should not exceed 5000 words.

The articles should be prepared in accordance with the ICMJE Recommendations for the Conduct, Reporting, and Publication of the Scholarly Work in Medical Journals (http://www.icmje. org/icmje-recommendations.pdf –updated in December 2017).

Randomized studies should be consistent with CONSORT, observational studies with STROBE, diagnostic value studies with STARD, systematic review and meta-analyses with PRISMA, animal trials with ARRIVE, and non-randomized behavioral and public health studies with TREND guidelines.

The authors are required to upload the Publication Submission Form, the Author Contribution Form and the ICMJE Potential Conflicts Form (this form must be filled out by all authors separately) to the online system during the initial submission of the

Cilt/Volume 21 n Sayı/Issue 4 n Aralık/ December 2019

article. These forms are available at http://www.androlojibulten. org/ and can be found in the instruction to authors section.

Manuscripts should be typed on a standard A4 paper size on a computer text file, spaced about 2.5 cm on the right and left sides, and with double spaced lines. Every page should be numbered.

The text should be written in Times New Roman font with 12 points. The sections to be included in the manuscripts are: author names (academic title, name, surname), the institution in which the study was conducted (work place of the author and the institution where the publication is prepared), contact address, telephone and fax numbers, e-mail address. All these should be entered in the JournalAgent™ program online in steps 3, 4, and 5.

The files to be uploaded should not contain the names of the authors and places where they work, except the “Copyright Transfer Form”. The submitted work should include: (i) Turkish and English titles (to be posted online), (ii) Turkish and English abstracts (to be posted online); in the full text of the article (the full text file must be added to the desired location online) (iii) Introduction; (iv) Materials and Methods; (v) Findings; (vi) Discussion; (vii) References sections.

It is preferred that methods, findings, and discussion sections be handled with subtitles when necessary. Case presentations should be organized under the headings of introduction, case presentation and discussion after the summaries. In the review articles, appropriate titles can be preferred for the development of the article.

Abstract (Summary): The main findings and the main results should be reported under the headings of Objectives, Material and Methods, Findings, Conclusion.

Key words: At least 3 and at most 5 key words (in alphabetical order) should be indicated in Turkish and English, under the heading “Key words” after the Abstract section. Index Medicus Medical Headings (MeSH) can be used for this purpose (http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/).

In the full text of the article, in the Materials and Methods after the Introduction paragraph, start and end dates of the study, the characteristics of the patients and the methods used, the patient selection should be specified in detail. The statistical method utilized should be explained with sufficient detail.

Findings: Findings should be written as detailed as possible in the text, supported by figures and tables; information given in figures and tables should not be repeated in the text.

Discussion: Mainly the data related to the study should be discussed and supported with domestic and foreign resources.

General information that is not directly related to the subject should be avoided from occupying too much space.

Abbreviations: The number of abbreviated words must be limited.

Figures and Tables: Photographs and tables presented with the text should be uploaded separately to the system. The format of

Cilt/Volume 21 n Sayı/Issue 4 n Aralık/ December 2019

the image files can be JPEG or TIFF. Tables and shape subtitles must be written on separate pages with double spacing; figures and tables should be numbered according to the order in which they appear in the text, and should have titles. Magnification ratio and dyeing technique should be explained in microscopic pictures.

Each abbreviation used should be noted under the related figure and table with an explanation.

REFERENCES The references given in the text should be arranged in square brackets as superscripts, and if at the end of the sentence after the punctuation, without spacing (eg: ... lymph node[1] dissection is recommended.[2]); unpublished results and personal interviews should not be shown as sources. Authors should only present studies that they directly benefit from; unauthorized sources will be requested from the authors during the preparation of the publication. Journal names should be abbreviated according to Index Medicus; where this is not possible, the full name of the journal should be given. All authors should be listed if there are seven or fewer, followed by “, et al.” after the sixth author in case of more than seven authors. The following examples should be followed for the endnote reference list and the punctuation style (the month and the issue number in parentheses must be avoided!).

Journal: Tefekli A, Tepeler A, Altunrende F, Tok A, Sarılar Ö, Müslümanoğlu AY. Seçilmiş olgularda tüpsüz perkütan nefrolitotomi. Türk Üroloji Dergisi 2006;32:240–7.

Gill IS, Kaouk JH, Meraney AM, Desai MM, Ulchaker JC, Klein EA, et al. Laparoscopic radical cystectomy and continent orthotopic ileal neobladder performed completely intracorporeally: the initial experience. J Urol 2002;168:13–8.

Book: Korkud G, Karabay K. Böbrek tüberkülozu. 3. Baskı. İstanbul: İstanbul Üniversitesi Basımevi; 1993.

Section of a book: Anderson JL, Muhlestein JB. Extracorporeal ureteric stenting during laparoscopic pyeloplasty. Philadelphia: W. B. Saunders; 2003. p.288–307.

Important Note: The Editorial Board is authorized to make amendments to the text, if necessary, without modifying the text of the text.

Online article submission order: 1. A signed letter under the heading of “Copyright Transfer Form” (a scanned copy which must be uploaded to the system online with other files) from the authors, 2. Main text (including reference list) (abstract should not be included, and author names must be blinded!), 3. Pictures (where possible, the explanations should be indicated by an arrow), and 4. Tables must be loaded.

ix

BAŞKAN’DAN / FROM THE PRESIDENT

Değerli Meslektaşlarım, Türk Androloji Bülteni’nin 2019 yılı son sayısında, hepinizi yeniden Yönetim Kurulumuz adına sevgi

ve saygı ile selamlıyorum… 2019 yılı Türk Androloji Derneği açısından hem yurtiçi ve hem de yurtdışı bilimsel faaliyetleri açısından gerçekten yoğun bir yıl olarak geride kalmak üzere. Bu yoğunluk içerisinde, siz değerli üyelerimizin de tatlı bir yorgunluk hissettiğini tahmin ediyorum. Bununla

birlikte, gücünü sürekli yenilenen bilimsel faaliyetlerden alan derneğimizin, sözü edilen bilimsel işlevini, gelecek yıllarda da arttırarak devam ettireceğinden hiç şüphe etmiyorum. Yeni yılda, en

önemli ve geniş kapsamlı bilimsel faaliyetimiz Bodrum’da düzenlenecek olan uluslararası katılımlı Türk Androloji Derneği Sempozyumu olacaktır. Bilimsel programını hazırlarken büyük heyecan

duyduğumuz ve çok yakında açıklandığında sizlerin de yoğun ilgisini çekeceğine inandığımız bu toplantıya; her zaman olduğu gibi yine üst düzey destek vereceğinize eminim. Öte yandan

sonbaharda Antalya’da düzenlenecek olan ulusal Türk Üroloji Kongresi’nde de dernek olarak aktif olarak yer alacağımızı sizlerle paylaşmak istiyorum. Tüm bunların dışında Türk Androloji Derneği

Androloji Akademisi uluslararası birçok kongrenin alt branş toplantılarında sizlerle yine birlikte yer almaya devam edecektir…

Tüm değerli üyelerimize aileleri ile birlikte sağlıklı, huzurlu ve neşeli bir yeni yıl diliyor ve en derin saygı ve sevgilerimizi sunuyorum

Türk Androloji Derneği Yönetim Kurulu adına, Prof. Dr. Mustafa Faruk USTA

Türk Androloji Derneği Başkanı

x

Cilt/Volume 21 n Sayı/Issue 4 n Aralık/ December 2019

EDİTÖR’DEN / FROM THE EDITOR

Değerli Meslektaşlarım, Androloji Bülteni’nin 4. sayısı ile birlikte 2019 yılını geride bırakmış oluyoruz. Androloji Bülteni’ne

bilimsel destek ve katkıların gerek nitelik gerekse de nicelik olarak giderek arttığı görülmektedir.

Bununla ilişkili olarak bu sayıda Kızılay ve arkadaşları tarafından prostat kanseri tedavisinde yaygınlığı tüm dünyada artan robotik radikal prostatektomi ile geleneksel açık radikal prostatektomi

operasyonlarının erektil fonksiyonlar açısından incelendiği araştırma makalesinin sonuçları

değerlendirilmiştir. Prostat kanserinin fonksiyonel sonuçları ile ilişkili bir başka araştırmada ise Ateş ve arkadaşları tarafından “Üç port ve konvansiyonel ekstraperitoneal laparoskopik radikal prostastatektomi uygulanan hastalarda erektil fonksiyonlar karşılaştırılmıştır. Son dönemlerde

nötrofil/lenfostit ve trombosit/lenfostit oranlarının pekçok hastalıktaki etkinliğinin incelendiği

bilinmektedir. Gökçe ve arkadaşları tarafından da Androlojik bakış açısıyla “normospermik

bireylerde semen parametreleri ile nötrofil-lenfosit oranı (NLR) ve trombosit-lenfosit oranı (PLR)

arasındaki ilişki” değerlendirilerek bu alandaki farkındalık ortaya konulmuştur. Tandoğan ve arkadaşları tarafından yapılan araştırmada ise ülkemizdeki gebe eşlerinin cinsellikle ilgili mitleri ele alınmıştır. Klinik çalışmaların haricinde Bolat ve arkadaşları tarafından ratlar üzerinde yapılan

deneysel çalışmada ise “gecikmiş testis torsiyon modelinde subkapsüler orşiyektomi sonrası protez olarak bone-wax implantasyonunun sonuçları görseller eşliğinde tartışılmıştır. Derlemeler

kısmında ise Çağlar ve arkadaşları tarafından infertil olgularda yaşam kalitesi, Kızılay ve arkadaşları tarafından spermatogenez, spermiyogenez ve klinik yansımaları gibi infertilite konuları Androloji

Bülteni okuyucularına sunulmuştur. Erkek cinsel sağlığı açısından Ateş ve arkadaşları tarafından

Peyronie hastalığı ve patofizyolojisi, kadın cinsel sağlığı açısından ise Yeni tarafından Cinsel Fonksiyon Bozukluklarında Kanıta Dayalı Tedavi Seçenekleri ayrıntıları ile değerlendirilmiştir.

Androloji Bülteni ailesi olarak hepinize sağlıklı, mutlu, başarılı, bilim ve bilimsel etkinliklerin en üst düzeyde olduğu yeni bir yıl dileriz…

Prof. Dr. Fikret ERDEMİR

Editör

Cilt/Volume 21 n Sayı/Issue 4 n Aralık/ December 2019

xi

Cilt/ Volume 21 | Sayı/ Issue 4 | Aralık/ December 2019

İÇİNDEKİLER /CONTENTS ARAŞTIRMA YAZILARI | ORIGINAL ARTICLES 128

Üç port ve konvansiyonel ekstraperitoneal laparoskopik radikal prostastatektomi uygulanan hastalarda erektil fonksiyonun karşılaştırılması Comparison of erectile function in patients undergoing extraperitoneal laparoscopic radical prostastatectomy by three port and conventional method Erhan Ateş, Yiğit Akın, Arif Kol, Osman Köse, Sacit Nuri Görgel, Serkan Özcan, Yüksel Yılmaz

134

Erkeklerin gebelikte cinsel yaşamla ilgili mitleri Myths of men about sexual life in pregnancy Özden Tandoğan, Meltem Mecdi Kaydırak, Ümran Oskay

140

Yüksek riskli prostat kanserinde robotik ve açık radikal prostatektominin erken-dönem erektil fonksiyon sonuçlarının karşılaştırılması Comparison of short-term erectile function results of robotic and open radical prostatectomy in high-risk prostate cancer Fuat Kızılay, Serdar Kalemci, Barış Altay

146

150

Normospermik bireylerde semen parametreleri ile nötrofil-lenfosit oranı (NLR) ve trombosit-lenfosit oranı (PLR) arasındaki ilişki The relationship between semen parameters vs. neutrophil-lymphocyte ratio and platelet-lymphocyte ratio in normospermic individuals Ahmet Gökçe, Deniz Gül

Ratlarda gecikmiş testis torsiyon modelinde subkapsüler orşiyektomi sonrası protez olarak bone-wax implantasyonunun sonuçları Results of bone-wax implantation as a prosthesis after subcapsular orchiectomy in a delayed testicular torsion model in rats Mustafa Suat Bolat, Recep Buyukalpelli, Filiz Karagöz

155

İthifallik tanrılar ve ifade ettikleri Ithyphallic gods and their expressions Ekrem Güner

DERLEME | REVIEW 161

Peyronie hastalığı patofizyolojisi The pathophysiology of peyronie’s disease Erhan Ateş, Ahmet Gökçe

170

İnfertilite ve yaşam kalitesi: Sistematik derleme Infertility and quality of life: A systematic review Merve Çağlar, İlkay Güngör Satılmış

177

Spermatogenez, spermiyogenezis ve klinik yansımaları Spermatogenesis, spermiogenesis and clinical reflections Fuat Kızılay, Barış Altay

185

Kadın cinsel fonksiyon bozukluklarında kanıta dayalı tedavi seçenekleri Evidence-based therapy options for female sexual dysfunction Ercan Yeni

190 194

TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI | ANDROLOGY PUBLICATIONS IN TURKEY KONGRE TAKVİMİ | CONGRESS CALENDAR

xii

Cilt/Volume 21 n Sayı/Issue 4 n Aralık/ December 2019

ARAŞTIRMA YAZISI | ORIGINAL ARTICLE

Androl Bul 2019;21:128−133 https://doi.org/10.24898/tandro.2019.47550

Erkek Cinsel Sağlığı

Üç port ve konvansiyonel ekstraperitoneal laparoskopik radikal prostastatektomi uygulanan hastalarda erektil fonksiyonun karşılaştırılması

Comparison of erectile function in patients undergoing extraperitoneal laparoscopic radical prostastatectomy by three port and conventional method Erhan Ateş1 , Yiğit Akın2 , Arif Kol1 , Osman Köse2 , Sacit Nuri Görgel2 , Serkan Özcan2 , Yüksel Yılmaz2 ÖZ

ABSTRACT

AMAÇ: Prostat kanseri nedeniyle 3-port ve konvansiyonel yöntemle ekstraperitoneal laparaskopik radikal prostatektomi (eLRP) uygulanan hastaların postoperatif erken dönem erektil fonksiyonlarını karşılaştırmayı amaçladık.

GEREÇ ve YÖNTEM: Eylül 2016 ve Ekim 2018 arasında prostat kanseri nedeni ile eLRP yapılan hastaların verileri retrospektif olarak değerlendirildi. Tüm hastalar 3 port ile eLRP yapılan ve konvansiyonel eLRP yapılanlar olarak iki gruba ayrıldı. Hastaların erektil fonksiyonlarını değerlendirmek için preoperatif ve postoperatif 6. ayda uluslararası erektil fonksiyon indeksi-5 (IIEF-5) formu kullanıldı. IIEF-5 skoru >21 olan hastalar potent, IIEF-5 skoru <11 ise ciddi erektil disfonksiyon (ED) olarak kabul edildi. Preoperatif dönemde potent olan hastalardan 3-port eLRP ve konvansiyonel eLRP yapılanların postoperatif 6. aydaki IIEF-5 skorları karşılaştırıldı.

BULGULAR: Toplamda eLRP uygulanan 92 hasta çalışmaya dahil edildi. Bunlardan 23’ü 3-port eLRP, 69’u konvansiyonel eLRP hastası idi.

Ortalama hasta yaşı 63,4±6,10 yıl, tanıdaki ortalama prostat spesifik antijen (PSA) değeri 10,7±8,55 ng/dL olarak bulundu. Gruplar arasında yaş, PSA, preoperatif ve postoperatif Gleason skoru, klinik ve patolojik evre, nörovasküler demet korunma oranı, cerrahi sınır pozitiflik oranı ve postoperatif kontinans ve 6. ayda erektil fonksiyon açısından 3-port ve konvansiyonel teknik açısından istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı.

SONUÇ: Onkolojik, cerrahi ve erken dönem fonksiyonel sonuçlar bakımından konvansiyonel yöntemle benzer olan 3-port eLRP, daha iyi kozmetik sonuçlarla erektil fonksiyonları da koruyarak prostat kanserinin tedavisinde minimal invaziv cerrahi yaklaşım olarak güvenle tercih edilebilir.

Anahtar Kelimeler: Üç port laparaskopi, radikal prostatektomi, erektil disfonksiyon, prostat kanseri

OBJECTIVE: We aimed to compare the early postoperative erectile functions of patients who underwent extraperitoneal laparascopic radical prostatectomy (eLRP) with 3-port and conventional methods for prostate cancer.

MATERIAL and METHODS: We reviewed the medical records of the patients who underwent radical prostatectomy between September 2016 and October 2018 retrospectively. The patients were divided into two groups as 3-ports eLRP and conventional eLRP. International erectile function index-5 (IIEF-5) form was used preoperatively and postoperatively at the 6th month to evaluate the erectile function of the patients. Patients with IIEF-5 score >21 were considered as potent, and IIEF-5<11 was considered as severe erectile dysfunction (ED). IIEF-5 scores of preoperatively potent patients who underwent 3-port eLRP and conventional eLRP were compared at postoperative 6th month.

RESULTS: In total, 92 patients who underwent eLRP were included in the study. Of these, 23 were 3-port eLRP, 69 were conventional eLRP patients. Mean age was 63.4±6.10 years, mean prostate specific antigen (PSA) was 10.7±8.55 ng/dl. There were no statistically difference between compared groups in terms of age, PSA, preoperative and postoperative Gleason score, clinical and pathological stage, neurovascular bundle protection, positive surgical margin, postoperative continence status and postoperative erectile function 6th month.

CONCLUSION: The 3-port eLRP, which is similar to the conventional method in terms of oncologic, surgical and early functional results, can be preferred as a minimally invasive surgical approach in the treatment of prostate cancer by maintaining erectile functions with better cosmetic results.

Keywords: Three port laparascopy, radical prostatectomy, erectile dysfunction, prostate cancer

GİRİŞ Aydın Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, Aydın, Türkiye 2 İzmir Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye 1

Yazışma Adresi/ Correspondence: Dr. Öğr. Üyesi Erhan Ateş Aydın Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, 09010 Aydın, Türkiye Tel. +90 506 532 31 43 E-mail: drerhanates@yahoo.com Geliş/ Received: 25.02.2019 Kabul/ Accepted: 03.04.2019

128

Günümüzde, klinik olarak organa sınırlı prostat kanserinin (PCa) cerrahi tedavi seçeneği radikal prostatektomidir (RP).

[1] Radikal prostatektomide hedef hastalığın onkolojik eradikasyonunu sağlarken, yaşam kalitesinin devamlılığı için önemli olan kontinans ve erektil fonksiyonları korumaktır.[2] Onlarca yıl açık cerrahi teknik ile RP lokalize PCa’da standart cerrahi tedavi yöntemi olarak kabul edildi.[3] 1991

©2019 Androloji Bülteni

yılında ilk laparoskopik RP (LRP) Schussler ve ark. tarafından tarif edilmesinden bu yana minimal invaziv cerrahi olarak yaygın şekilde uygulanmaktadır.[4,5] Açık RP ile benzer onkolojik sonuçları bulunan LRP’nin avantajları, daha az postoperatif ağrı, daha kısa hospitalizasyon süresi, günlük aktiviteye hızlı dönüş, azalmış kan kaybı ve potensin daha erken normale gelmesi sayılabilir.[6] Günümüzde gelişen teknoloji cerrahi aletlere de yansımaktadır. Baş döndürücü gelişmeler ile yakın zamanda robot yardımlı RP (RYRP) literatürde hızla yerini almıştır.

[7] Genel hatları ile RYRP’nin gelişmesi ile LRP geri plana atılmaktadır. Her ne kadar uygulama, operasyon ve operasyon sonrası sonuçları ile cerrahi üstünlük avantajı RYRP’nin gibi görünsede ülkemiz ve dünya genelinde işlem ve cihaz bakım maliyeti göz önüne alındığında RYRP yaygınlaşması beklendiği kadar olmamıştır. Güncel uluslararası kongrelerde de robotik cerrahi imkanı bulunmayan kliniklerde PCa’nın minimal invaziv cerrahi tedavi seçeneği olarak LRP’nin sunulması LRP’nin önemini halen koruduğunu göstermektedir.

Beş ya da altı trokar kullanılarak gerçekleştirilen konvansiyonel LRP’de[8] trokar girişlerine bağlı gelişen epigastrik damar yaralanması, viseral organ hasarı, yara enfeksiyonu ve port yeri hernisi gibi komplikasyonlar insizyon ve port sayısını azaltma yönünde bir eğilime neden olmuştur. Hatta tek insizyonlu uygulamalar için LESS (laparoendoscopic single-site surgery) terimi kabul edilmiştir.[9] Literatürde iki ve dört trokar kullanılarak yapılan LRP‘ler ile ilgili deneyimler bildirilmekle birlikte [10,11] sadece üç trokar kullanılan eLRP tanımlanmamıştır. Çalışmamızda hem 3-port uygulanan eLRP serimizi sunmayı, hem de 3-port eLRP ve konvansiyonel 5-port eLRP uygulanan hastaların postoperatif erken dönem erektil fonksiyonlarını karşılaştırmayı amaçladık.

GEREÇ VE YÖNTEM Geriye dönük hastane bilgi işlem sistemi ve hasta dosyaları incelenerek Eylül 2016 ve Ekim 2018 arasında PCa nedeni ile eLRP yapılan hastalar çalışmaya dahil edildi.

Hastaların ıslak imzalı onam formları operasyon öncesinde alındı. Tüm hastalara tek bir cerrah tarafından (Y. A.) modifiye Heilbronn tekniği [12] ile eLRP uygulandı. Hastaların preoperatif klinik evre, tümör lokalizasyonu, ve tümör yüküne göre sinir koruyucu cerrahi planlaması yapıldı ve uygulandı. Çalışmadan dışlanma kriteri hastaların düzenli poliklinik takibine gelmemesi ve verilerin tam olmaması, önceden erektil disfonksiyona (ED) sahip olmak olarak belirlendi.

Ateş ve ark. n Üç port eLRP ve erektil fonksiyon

Operasyon öncesindeki yaş, prostat spesifik antijen (PSA), biyopsi verileri, Gleason skoru, komorbidite, geçirilmiş operasyon, klinik evre gibi verilerin yanı sıra intraoperatif ve postoperatif takiplerde elde edilen veriler Microsoft Excel veri sayfalarına kaydedildi. Tüm hastaların preoperatif kontinans durumları sorgulandı ve erektil fonksiyonlarını değerlendirmek amaçlı uluslararası erektil fonksiyon indeksi-5 (IIEF-5) formu dolduruldu. IIEF-5 skoru >21 olan hastalar potent, IIEF-5 skoru <21 olanlar şiddetleri değişmekle birlikte impotent olarak kabul edildi. IIEF-5 formu preoperatif ve postoperatif 6. ayda aynı doktor tarafından değerlendirildi. Tüm hastalar 3 trokar ile eLRP yapılan ve konvansiyonel 5 ve/veya 6 trokar ile eLRP yapılanlar olarak iki gruba ayrıldı ve elde edilen veriler analiz edildi.

Cerrahi Teknik 3-port ekstraperitoneal Laparoskopik Radikal Prostatektomi

Hastalarıın tümü supin ve 30° modifiye Trendelenburg pozisyonunda öncelikle göbek altına gülen yüz kesi yapıldıktan sonra Balon trokar (Braun, Almanya) kullanılarak (Şekil 1a) Retzius’ta yeterli alan oluşturuldu, sağa ve sola göbek mesafesinden 4 parmak uzaklığa 10 mm’lik çalışma trokarları yerleştirildi (Şekil 1b). Pnömoretroperitoneum oluşturulduktan sonra ilk olarak bilateral obturator lenf nodu diseksiyonu yapıldı. Daha sonra bilateral endopelvik fasyalar kesildi ve derin dorsal veni bağlamak için 2/0 V-Lok sütürü kullanıldı (Şekil 1c). Ardından derin dorsal ven dikkatlice kesildi, üretra diseke edildi ve üretral güdük olabildiğince uzun bırakılarak üretra transekte edildi (Şekil 1d). Daha sonra üretral Foley sonda hafifçe traksiyona alındı ve mesane boynu koruyucu teknik kullanılarak mesane boynu disseke edildi. Mesane boynu kesildikten sonra bilateral vaz deferensler ve seminal veziküller sırasıyla disseke ve transekte edildi. Tümör nörovasküler demete invaze değil ise interfasyal sinir koruyucu teknik kullanılarak nörovasküler demet korundu (Şekil 1e). İki adet 3/0 V-lok dikiş bir araya getirildi ve Van Velthoven tekniği ile üretra-vezikal anastomoz gerçekleştirildi (Şekil 1f ). Daha sonra drenaj kateteri yerleştirildi ve operasyona son verildi (Şekil 2a). Postoperatif 7. gün sistografi eşliğinde sonda alındı (Şekil 2b).

Konvansiyonel eLRP

Konvansiyonel laparoskopide ise yukarıda anlatılanlara ek olarak optik görüntüleme altında sağ ve sol laterallere 5 mm’lik birer çalışma trokarı konuldu. İhtiyaça göre trokar sayısı artırıldı. 3-port eLRP’de anlatılan cerrahi prosedür birebir aynı olarak uygulandı.

129

A

B

3 trokar

C

Derin Sordal Ven

Balon trokar

D

E

F

Üçetral Güdük İki taraflı sinir koruyucu teknik ile korunmuş sinir demetleri

Üretravezikal anastomoz

Şekil 1. Üç trokar ekstraperitoneal laparoskopik radikal prostatektomide cerrahi tekniğin tarifi: Balon trokar ile retzius boşluğu oluşturulması (a); Cerrahi prosedür sırasında kullanılan trokarların yerleşimi (b); Derin dorsal ven pleksusunun bağlanması (c); Üretranın kesilmesi ve uzun üretral güdük bırakılması (d); İki taraflı sinir koruyucu yapılmış vakadan görüntü (e); Üretrovezikal anastomoz (Van Velthoven tekniğine uygun) (f).

A

Penis

B

Şekil 2. Postoperatif gorüntüler: Operasyon sonrası (a). Postoperatif 1. hafta sistografi ile sonda alınmadan öncesi (b).

İstatistiksel metot

Çalışmaya dahil edilen nümerik değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu Shapiro Wilk Testi ile sınandı. Sürekli değişkenler ortalama ve standart sapma veya medyan ve kartiller arası fark, kategorik değişkenler frekans ve yüzde değerleri kullanılarak betimlendi. Normal dağılıma sahip iki bağımsız ortalama Student t Testi ile karşılaştırıldı, normal dağılıma sahip olmayan iki bağımsız ortalamanın karşılaştırılmasında Mann Whitney U Testi kullanıldı. İki bağımsız medyan Mann Whitney U Testi ile karşılaştırıldı. İki bağımsız kategorik değişken arasındaki ilişki Ki-kare Testi ile araştırıldı. Çalışma %95 güven düzeyinde gerçekleştirildi (p<0,05 istatistiksel anlamlı farklılık kabul edildi).

130

BULGULAR Toplamda 92 hasta (69 hasta geleneksel eLRP, 23 hasta 3-trokar eLRP) çalışmaya alındı. Ortalama hasta yaşı 63,4±6,10 yıl, tanıdaki ortalama PSA değeri 10,7±8,55 ng/dL olarak bulundu. Hastaların ikisi (%2,2) cT1b, 33’ü (%35,9) cT1 c, 31’i (%33,7) cT2a, 15’i (%16,3) cT2b, 11’i (%11,9) cT2 c klinik evredeydi. Preoperatif Gleason skoru 7 (%7,6) hastada beş, 54 (%58,7) hastada altı, 31 hastada (%33,8) 7–9 olarak bulunmuştur.

Postoperatif patolojik evre, 14 (%15,2) hasta pT2a, 8 (%8,7) hasta pT2b, 37 (%40,2) hasta pT2 c, 26 (%28,3) hasta pT3a, 7 (%7,6) hasta pT3b evresindeydi. Otuz bir (%33,6) hastada sinir korumasız cerrahi uygulanırken, 61 (%66,4) hastada sinir koruma uygulandı. Sinir koruyucu cerrahi uygulanan hastalardan 21’inde (%34,4) çift taraflı, 40’ında (%65,6) tek taraflı sinir koruma uygulandı. On beş (%16,3) hastada cerrahi sınır pozitifliği saptandı. Operasyon süresi 3-port eLRP uygulanan grupta konvansiyonel gruba göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha kısaydı (p=0,001). Preoperatif dönemde tümü potent olan hastalardan 46’sı (%50) postoperatif 6. ayda potent iken 46’sında (%50) erektil disfonksiyon mevcuttu. Postoperatif ortalama IIEF-5 skoru, 5-port eLRP grubunda 18,55±5,98, 3-port eLRP grubunda 18,26±5,78 idi. Her iki grubun cerrahi, onkolojik ve erken dönem fonksiyonel sonuçları arasında anlamlı fark saptanmadı (Tablo 1).

Androl Bul 2019;21:128-133

Tablo 1. Her iki grubun demografik, cerrahi, onkolojik ve fonksiyonel sonuçları 5 Port (n=69)

3 Port (n=23)

p

63,1±6,02

64,0±6,41

0,443

155 (70)

120 (34)

0,001*

Preop PSA (Ortalama ± SS), ng/dl

10,4±8,31

11,7±9,34

0,525

Postop PSA (Ortalama ± SS), ng/dl

0,46±3,61

0,04±0,08

0,444

Preop Gleason Skor (n, %) 5 6 7 8 9

2 (2,9) 41 (59,4) 21 (30,4) 3 (4,3) 2 (2,9)

5 (21,7) 13 (56,5) 5 (21,7) 0 (0) 0 (0)

0,099

Postop Gleason Skor (n, %) 5 6 7 8 9

0 (0) 43 (62,3) 18 (26,1) 3 (4,3) 5 (7,2)

3 (13) 10 (43,5) 8 (34,8) 2 (8,7) 0 (0)

0,082

Klinik Evre (n, %) 1b 1c 2a 2b 2c

1 (1,4) 24 (34,8) 23 (33,3) 14 (20,3) 7 (10,1)

1 (4,3) 9 (39,1) 8 (34,8) 1 (4,3) 4 (17,4)

0,370

Patolojik Evre (n, %) 2a 2b 2c 3a 3b

9 (13) 5 (7,2) 29 (42) 20 (29) 6 (8,7)

5 (21,7) 3 (13) 8 (34,8) 6 (26,1) 1 (4,3)

0,709

Cerrahi Sınır (n, %) Negatif Pozitif

56 (81,2) 13 (18,8)

21 (91,3) 2 (8,7)

0,341

Sinir Koruyucu (n, %) Korunmadı Tek taraflı Çift Taraflı

22 (31,9) 32 (46,4) 15 (21,7)

9 (39,2) 8 (34,8) 6 (26)

0,2

Postoperatif potens durumu (n, %) IIEF-5<21 IIEF-5>21

33 (47,8) 36 (52,2)

13 (56,5) 10 (43,5)

0,47

Kontinans durumu (n, %) İnkontinan Kontinan

61 (88,4) 8 (11,6)

20 (87) 3 (13)

>0,999

Yaş (Ortalama ± SS), yıl Operasyon Süresi (Medyan, KAF), dk

SS, standart sapma; PSA, prostat spesifik antijen; IIEF-5, uluslararası erektil fonksiyon indeksi-5. * İstatistiki anlamlı P değeri.

Ateş ve ark. n Üç port eLRP ve erektil fonksiyon

131

TARTIŞMA Kontinans ve potensi içeren fonksiyonel sonuçlar sinir koruyucu RP’nin ortaya çıkışından bu yana cerrahi kaliteyi belirleme aracı olmuştur. Ameliyat öncesi potent olan hastaların %24–82’sinde postoperatif erektil fonksiyonlarda bozulma olduğu bildirilmektedir.[13,14] CaPSURE çalışması RP’den bir yıl sonra hastaların sadece %20’sinin preoperatif başlangıç erektil düzeylerine döndüğünü ortaya koymuştur.[15] Başka bir çalışmada cerrahi öncesi potent olan 314 hasta RP ile tedavi edilmiş ve cerrahi sonrası potensin geri kazanılmasında hasta yaşı, preoperatif potens statusu ve nörovasküler bandl korunma oranı anlamlı derecede önemli olduğu tespit edilmiştir. Cerrahi sonrası 3. yılda 60 yaşından genç cerrahi öncesi tam ereksiyonu olan ve bilateral nörovasküler bandl korunan hastaların %76’sında ilişkiyi sağlayacak kadar ereksiyonun kazanılmasının beklenebileceği bildirilmiştir. 60–65 yaş arasında bu oran %56 ve 65 yaş üzerinde %47 olarak bulunmuştur.[16] Sinir koruyucu RP uygulanan hastaların, sinir koruyucu olmayanlara göre, cinsel fonksiyonlarını yeniden kazanma şansı daha yüksektir.[17] Haffner ve ark. bilateral sinir koruyucu RP (SKRP) uygulanan erkeklerin tek taraflı ya da SKRP olmayan erkeklere göre cinsel fonksiyonların daha fazla korunduğu ve başlangıç cinsel işlevine dönme olasılıklarının daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir.[18] Rabbani ve ark. her iki nörovasküler demetin korunması ile %55 potens sağlanırken, birinde ya da ikisinde hasar durumunda %41, tek taraflı rezeksiyon durumunda ise %21 potensin geri kazanımını bildirmiştir.[16] Bununla birlikte bir çalışmada bilateral SKRP yapılan hastalarda yaş arttıkça erektil fonksiyonları devam ettirilebilme ihtimalinin azaldığı bildirilmiştir.[19] Erektil fonksiyonların korunmasında ameliyat yöntemi de etkilidir. Minimum 1 yıllık takip sonrasında ED iyileşme oranları açık RP sonrası %31 ile %86 arasında [20], LRP sonrası %42 ile %76 arasında olduğu gösterilmiştir.[21] Potens oranlarının değerlendirildiği bir metaanalizde RYRP sonrası 1. yılda %54–90, 2. yılda %63–94 oranında potensin sağlandığı bildirilmiştir.[22] Aynı metaanalizde RYRP operasyonunun ED riskini açık RP’ye göre %23,6 oranında azalttığı ancak LRP’ye göre anlamlı bir üstünlüğünün olmadığı gösterilmiştir. Moran ve ark.’nın yayınladığı bir metaanalizde RYRP, erektil fonksiyonların korunmasında açık RP‘ye göre daha iyi bulunurken, LRP ile arasında fark olmadığı saptanmıştır.[23] Buna karşın açık, laparaskopik ve robot yardımlı cerrahinin karşılaştırıldığı bir derlemede RYRP’nin açık ve laparaskopik yönteme göre erektil fonksiyonların korunmasında daha üstün olduğu bildirilmiştir.[24] Robot yardımlı RP’nin onkolojik ve fonksiyonel sonuçlar bakımından diğer yöntemlere üstünlüğü hala tartışmalı

132

olmakla birlikte yüksek maliyeti ve ulaşılabilirliğinin daha az olması ciddi bir dezavantaj olarak görünmektedir.[25] Robot yardımlı RP‘e göre daha düşük maliyetli olması ve açık RP’ye göre düşük erken ve geç komplikasyon oranları, hastanın çalışma ve sosyal yaşantısına erken dönmesi LRP’yi minimal invaziv yaklaşım olarak PCa tedavisinde yaygın şekilde kullanılır hale getirmiştir.[26] LRP’de cerrahi deneyimin artması ve cerrahi aletlerdeki endüstriyel yenilikler neticesinde daha az invaziv olan ve güvenli laparoskopik cerrahi için gerekli port sayısını azaltan LESS (Laparo-Endoscopic Single Site) Radikal Prostatektomi (LESS-RP) uygulanmaya başlanmıştır.[27,28] Konvansiyonel LRP için 5–6 port ihtiyacı varken LESSRP için tek port çoklu giriş sistemine ihtiyaç vardır. Ancak LESS-RP’de laparoskop ve aletlerin kısıtlı alan içinde hareketinin zorluğu neticesinde alet çarpışması, konvansiyonel laparoskopik aletlere kıyasla bükülebilir aletlerin traksiyon gücünün daha zayıf olması ve port giriş yeri ile simfizis pubis arasındaki mesafenin uzunluğundan dolayı üretrovezikal anastomozun zorlu olması nedeniyle pek çok cerrah ilave porta ihtiyaç duymuş veya konvansiyonel laparoskopiye geçmek zorunda kalmıştır.[29,30] Tek port LRP’nin sahip olduğu dezavantajlar konvansiyonel LRP’de port sayısını azaltmayı gündeme getirmiştir.

Ancak azaltılmış port sayısı ile ilgili literatür bilgisi sınırlı olup, bu çalışmalarda RP’nin cerrahi, onkolojik ve kozmetik sonuçları değerlendirilmiştir. Barbosa Hdo N Jr ve ark.

4-port ekstraperitoneal LRP’nin prostat kanserinin tedavisinde düşük morbiditeye sahip, güvenli ve etkili bir cerrahi teknik olduğunu bildirmiştir.[11] Akita ve ark. 2-port LRP ile konvansiyonel 5-port LRP’yi karşılaştırmış ve kozmetik avantajın yanı sıra postoperatif ağrıda anlamlı azalma ortaya koymuştur.[10] Literatürden farklı olarak konvansiyonel 5-port LRP ile 3 port LRP’nin erken postoperatif erektil fonksiyonlar üzerine etkisini karşılaştırdığımız çalışmamızda iki grup arasında anlamlı fark saptanmadı. Cerrahi ve onkolojik sonuçlar açısından da her iki grup arasında fark olmaması kozmetik açıdan avantaja sahip 3-port LRP’yi seçenek olarak ön plana çıkarabilir. Çalışmanın retrospektif dizaynı ve buna bağlı önemli bir ED nedeni olan psikolojik faktörlerin depresyon ya da anksiyete düzeylerinin ölçüldüğü skalalar kullanılarak değerlendirilememesi, uzun dönem sonuçların olmaması ve sınırlı hasta sayısı çalışmanın kısıtlılıkları olarak gösterilebilir.

SONUÇ Konvansiyonel 5-port LRP ile 3-port LRP benzer onkolojik, cerrahi ve erken dönem fonksiyonel sonuçlara sahiptir. Kozmetik açıdan avantajlara sahip 3-port LRP erektil fonksiyonların korunduğu daha minimal invaziv yaklaşım olarak güvenle tercih edilebilir.

Androl Bul 2019;21:128-133

Hakem Değerlendirmesi Dış bağımsız

Çıkar Çatışması

Yazarlar çıkar ilişkisi olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansal Destek

Herhangi bir mali destek alınmamıştır.

Peer-review

Externally peer-reviewed.

Conflict of Interest

No conflict of interest was declared by the authors.

Financial Disclosure

No financial disclosure was received.

KAYNAKLAR

1. Heidenreich A, Bastian PJ, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, van der Kwast T, et al. EAU guidelines on prostate cancer. Part 1: screening, diagnosis, and local treatment with curative intent-update. Eur Urol 2013;65:124–37. [CrossRef ] 2. Bianco FJ Jr, Scardino PT, Eastham JA. Radical prostatectomy: long-term cancer control and recovery of sexual and urinary function (“trifecta”). Urology 2005;66:83–94. [CrossRef ] 3. Eggleston JC, Walsh PC. Radical prostatectomy with preservation of sexual function: pathological findings in the first 100 cases. J Urol 1985;134:1146–8. [CrossRef ] 4. Schuessler WW, Schulam PG, Clayman RV, Vancaille TH. Laparoscopic radical prostatectomy: initial case report. J Urol 1992;147:246–7.

5. Schuessler WW, Schulam PG, Clayman RV, Kavoussi LR. Laparoscopic radical prostatectomy: initial short-term experience.

Urology 1997;50:854–7. [CrossRef ] 6. Guillonneau B, el-Fettouh H, Baumert H, Cathelineau X, Doublet JD, Fromont G, Vallancien G. Laparoscopic radical prostatectomy: Oncological evaluation after 1000 cases at Montsouris Institute. J Urol 2003;169:1261–6. [CrossRef ] 7. Tienza A, Akin Y, Rassweiler J, Gözen AS. A match-pair analysis of continence in intermediate and high-risk prostate cancer patients after robot-assisted radical prostatectomy: the role of urine loss ratio and predictive analysis. Prostate Int 2018;6:94–8. [CrossRef ] 8. Gözen AS, Tokas T, Akin Y, Klein J, Rassweiler J. Impact of barbed suture in controlling the dorsal vein complex during laparoscopic radical prostatectomy. Minim Invasive Ther Allied Technol 2015;24:108–13. [CrossRef ] 9. Tracy CR, Raman JD, Cadeddu JA, Rane A. Laparoendoscopic single-site surgery in urology: where have we been and where are we heading? Nat Clin Pract Urol 2008;5:561–8. [CrossRef ] 10. Akita H, Nakane A, Ando R, Yamada K, Kobayashi T, Okamura T, Kohri K.. Reduced port surgery for prostate cancer is feasible: Comparative study of 2-port laparoendoscopic and conventional 5-port laparoscopic radical prostatectomy. Asian Pac J Cancer Prev 2013;14:6311–4. [CrossRef ] 11. Barbosa HN Jr, Siqueira TM Jr, Barreto F, Menezes LG, Luna MJC, Calado AA. 4-Ports endoscopic extraperitoneal radical prostatectomy: preliminary and learning curve results. Int Braz J Urol 2016;42:438–48. [CrossRef ] 12. Rassweiler J, Sentker L, Seemann O, Hatzinger M, Stock C, Frede T. Heilbronn laparoscopic radical prostatectomy. Technique and results after 100 cases. Eur Urol 2001;40:54–64. [CrossRef ] 13. Fulmer BR, Bissonette EA, Petroni GR, Theodorescu D. Prospective assessment of voiding and sexual function after treatment for localized prostate carcinoma: Comparison of radical prostatectomy to hormonobrachytherapy with and without external beam radiotherapy. Cancer 2001;91:2046–55. [CrossRef ]

Ateş ve ark. n Üç port eLRP ve erektil fonksiyon

14. Potosky AL, Davis WW, Hoffman RM, Stanford JL, Stephenson RA, Penson DF, Harlan LC. Five-year outcomes after prostatectomy or radiotherapy for prostate cancer: The prostate cancer outcomes study. J Natl Cancer Inst 2004;96:1358–67. [CrossRef ] 15. Hu JC, Elkin EP, Pasta DJ, Lubeck DP, Kattan MW, Carroll PR, Litwin MS. Predicting quality of life after radical prostatectomy: results from CaPSURE. J Urol 2004;171:703–8. [CrossRef ] 16. Rabbani F, Stapleton AM, Kattan MW, Wheeler TM, Scardino PT. Factors predicting recovery of erections after radical prostatectomy.

J Urol 2000;164:1929–34. [CrossRef ] 17. Montorsi F, Briganti A, Salonia A, Rigatti P, Burnett AL. Current and future strategies for preventing and managing erectile dysfunction following radical prostatectomy. Eur Urol 2004;45:123–33. [CrossRef ] 18. Haffner MC, Landis PK, Saigal CS, Carter HB, Freedland SJ. Health-related quality-of-life outcomes after anatomic retropubic radical prostatectomy in the phosphodiesterase type 5 ERA: impact of neurovascular bundle preservation. Urology 2005;66:371–6.

[CrossRef ]

19. Penson DF, McLerran D, Feng Z, Li L, Albertsen PC, Gilliland FD, et al. 5-year urinary and sexual outcomes after radical prostatectomy: results from the prostate cancer outcomes study. J Urol 2005;173:1701–5. [CrossRef ] 20. Dubbelman YD, Dohle GR, Schröder FH. Sexual function before and after radical retropubic prostatectomy: a systematic review of prognostic indicators for a successful outcome. Eur Urol 2006;50:711–20. [CrossRef ]

21. Ficarra V, Novara G, Artibani W, Cestari A, Galfano A, Graefen M, et al. Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: a systematic review and cumulative analysis of comparative studies. Eur Urol 2009;55:1037–63. [CrossRef ] 22. Ficarra V, Novara G, Ahlering TE, Costello A, Eastham JA, Graefen M, et al. Systematic review and meta-analysis of studies reporting potency rates after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol 2012;62:418–30. [CrossRef ]

23. Moran PS, O’Neill M, Teljeur C, Flattery M, Murphy LA, Smyth G, Ryan M. Robot-assisted radical prostatectomy compared with open and laparoscopic approaches: a systematic review and metaanalysis. Int J Urol 2013;20:312–21. [CrossRef ]

24. Basiri A, de la Rosette JJ, Tabatabaei S, Woo HH, Laguna MP, Shemshaki H. Comparison of retropubic, laparoscopic and robotic radical prostatectomy: who is the winner? World J Urol 2018;36:609–21. [CrossRef ]

25. Bolenz C, Freedland SJ, Hollenbeck BK, Lotan Y, Lowrance WT, Nelson JB, Hu JC. Costs of radical prostatectomy for prostate cancer: a systematic review. Eur Urol 2014;65:316–24. [CrossRef ]

26. Salomon L, Anastasiadis AG, Katz R, De La Taille A, Saint F, Vordos D, et al. Urinary Continence and erectile function: A prospective evaluation of functional results after radical laparoscopic prostatectomy. Eur Urol 2002;42:338–43. [CrossRef ] 27. Kaouk JH, Goel RK, Haber GP, Crouzet S, Desai MM, Gill IS. Single-Port Laparoscopic Radical Prostatectomy. Urology 2008;72:1190–3. [CrossRef ]

28. Humphreys MR, Castle EP, Andrews PE. Natural orifice translumenal endoscopic radical prostatectomy (notes RP): the evolution of the technique. Arch Esp Urol 2012;65:407–14.

29. Lee JY, Ha US, Lee SW. Initial Experience of Laparoendoscopic SingleSite Radical Prostatectomy Requiring Well-Equipped Appliances and a Skilled Technique. Case Rep Oncol 2010;3:445–50. [CrossRef]

30. Gao Y, Xu DF, Liu YS, Cui XG, Che JP, Yao YC, Yin L. Single plus one port laparoscopic radical prostatectomy: a report of 8 cases in one center. Chin Med J (Engl) 2011;124:1580–2.

133

ARAŞTIRMA YAZISI | ORIGINAL ARTICLE

Androl Bul 2019;21:134−139 https://doi.org/10.24898/tandro.2019.79037

Erkek Cinsel Sağlığı

Erkeklerin gebelikte cinsel yaşamla ilgili mitleri Myths of men about sexual life in pregnancy Özden Tandoğan , Meltem Mecdi Kaydırak , Ümran Oskay

ÖZ

ABSTRACT

AMAÇ: Bu araştırma erkeklerin gebelik sürecine ilişkin cinsel mitlerini belirlemek amacıyla planlandı GEREÇ ve YÖNTEMLER: Tanımlayıcı nitelikte planlanan araştırma İstanbul ilinde yer alan iki eğitim ve araştırma hastanesinde Aralık 2018Ocak 2019 tarihleri arasında araştırma kriterlerine uyan 134 erkek ile yapıldı. Araştırma verileri araştırmacılar tarafından literatür taraması sonrası hazırlanan bilgi formu ve ‘Cinsel Mitler Ölçeği’ kullanılarak toplandı.

BULGULAR: Araştırmaya katılan 133 baba adayının %50,4’ü 19–31 yaş aralığında, bir iş çoğunluğun yaşamının uzun bir süresini ilde (%87,2) geçirdiğini ifade etti. Erkeklerin neredeyse yarısı (%47,4) ilk cinsel bilgiyi internetten öğrendiğini, %91,0’ı gebelikte cinsel birlikteliğin olabileceğini ve sadece 17,3’ü cinsel birlikteliğin bebeğe zarar verebileceğini düşündüğünü belirtti. Erkekler gebelik süresince eşiyle cinsel birliktelik yaşasalar da %93’ü gebelik sürecinde cinsel birlikteliğin “ayıp” olduğunu düşünmekteydi. Erkeklerin neredeyse tamamının (%99,2) normal doğumun cinsel yaşamı etkilemeyeceğini ve sonraki dönemde cinsel yaşamlarını olumsuz etkilemeyeceğini ifade etti. Cinsel Mitler Ölçeği’ne bakıldığında; her erkek eşine nasıl zevk vereceğini bilmeli (%96,2), eğer çiftler birbirlerini seviyorlarsa seksten de zevk almasını bilir (%96,2) şeklindedir. Mitlerin çoğu ile eğitim durumu, aile tipi, aylık gelir durumu ve uzun süre yaşadığı yer arasında anlamlı bir fark saptanmadı (p≥0,05).

Ancak yüksek eğitimli ve uzun süre ilde yaşamış erkeklerin mitleri onaylama oranı daha düşük bulundu.

SONUÇ: Araştırmaya katılan erkeklerin gebelikte cinsel mitlere inanma oranlarının yüksek olduğu belirlendi. Erkeklerin cinsel mitlere inanma oranının eğitim düzeyi ve yaşadığı yer ile ilişkili olduğu saptandı.

Anahtar Kelimeler: Cinsellik, gebelik, mitler

OBJECTIVE: This study was planned to determine the sexual myths of men during pregnancy.

MATERIAL and METHODS: The descriptive study was conducted between December 2018 and January 2019 with 134 men who met the research criteria in two training and research hospitals in Istanbul.

Research data were collected by using the information form prepared by the researchers after the literature review and ‘Sexual Myths Scale’.

RESULTS: Of the 133 fathers who participated in the study, 50.4% were 19–31 years of age. In the first quarter of the year, a business majority spent a long period of life in the province (87.2%). Almost half of the men (47.4%) said that they learned the first sexual information online, 91.0% stated that sexual intercourse may occur during pregnancy and only 17.3 thought that sexual intercourse could harm the baby. Although men had sexual intercourse with their spouse during pregnancy, 93% thought that sexual intercourse during pregnancy was a shame. Almost all of the males (99.2%) stated that normal birth would not affect sexual life and would not adversely affect sexual life in the future. When the Sexual Myths Scale was examined; every man should know how to give pleasure to his wife (96.2%), if couples love each other knows that they also enjoy sex (96.2%). There was no significant difference between most of the myths and education, family type, monthly income and long-term place of residence (p≥0.05). However, higher educated and long-lived men had a lower rate of confirmation of myths.

CONCLUSION: It was determined that the sexual myths of the men who participated in the study were high in pregnancy. It was found that the rate of male belief in sexual myths was related to education level and place of residence.

Keywords: Sexuality, pregnancy, myths

GIRIŞ Cinsellik, türlerin devamlılığını için gerekli olan ve intrauterin hayatta başlayıp insan yaşamının sonuna kadar devam eden sadece cinsel organlarla ilgisi olmayıp tüm vücudu ve aklı içeren, yaşanılan topluma ve toplumun bakış açısına

İstanbul Üniversitesi - Cerrahpaşa Florence Nightingale Hemşirelik Fakültesi, Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye Yazışma Adresi/ Correspondence: Hemşire Özden Tandoğan Okyanus Cad. Bahşehir 2.kısım Gül Blokları No: 68, 34488 İstanbul, Türkiye Tel. +90 506 788 00 70 E-mail: arkis_ozden@hotmail.com Geliş/ Received: 07.04.2019 Kabul/ Accepted: 27.05.2019

134

göre şekillenen önemli bir kavramdır.[1] Gebelikle değişen anatomik, fizyolojik ve psikolojik faktörler, çiftlerin aile olma düşüncesi, kadının cinsel rolü, kültürel normlar gibi faktörler hem kadının hem de erkeğin cinselliğini olumsuz yönde etkilemektedir.[2,3] Cinsel sağlık her iki cinsiyeti de biyolojik ve psikososyal olarak etkilemesine karşın toplumumuzda halen tabu olarak görülmekte ve konuşulmamaktadır.[4] Bu nedenle de bireyler cinselliğe ilişkin konulardaki bilgi eksikliklerini gidermek için; yakın çevrelerindeki kişilerden, basın-yayın organlarından, günlük konuşmalardan, kulaktan dolma bilgilerden ve pornografik içerikler gibi değişik kaynaklardan gidermektedir.[1] Örneğin çiftlerin gebelikte yaşanan cinsel birliktelikte fetüsun bu cinsel birlikteliği hissedebileceğini

©2019 Androloji Bülteni

düşünmesi, ayıp olduğuna inanması gibi yanlış inanışlar cinsel sağlığı olumsuz yönde etkilemektedir.

Kişilerin cinsellik hakkında doğru olduğunu düşündükleri, çoğu zaman yanlış ve bilimsel değeri olmayan inanışlar, bireylerin cinselliğe ait tutum ve davranışlarını etkilemektedir.

[2,4] Cinsel mitler, bu yanlış inanışlardan oluşmakta, geçmişten günümüze kadar dayanmaktadır. Şüphesiz bireylerin, cinsel yaşam hakkındaki deneyimleri kişisel özelliklerinden, ilişkinin çeşitli yönlerinden ve kültürel etkilerden etkilenmektedir. Ayrıca, cinsel aktivitenin sonucu olarak fetal sağlık için korkular literatürde iyi tanımlanmış olsa da erkeklerin cinsel yaşam içindeki rolleri tam olarak bilinmemektedir.

[5] Gebelik ve cinsellik ile ilgili yanlış inanışlar erkeğin cinsellikten soğumasına, cinsellikten uzaklaşmasına sebep olmaktadır.[6] Literatürde erkeklerin cinsel mitlerini inceleyen çalışmalar yer alsa da[7,8] eşleri gebe olan erkeklerin cinselliğini ve cinsel mitlerini araştırılan çalışmaya rastlanılmadı. Bu nedenle araştırma ülkemizdeki gebe eşlerinin cinsellikle ilgili mitlerini belirlemek amacıyla planlandı.

GEREÇ VE YÖNTEM Tanımlayıcı nitelikte planlanan araştırma İstanbul ilinde yer alan iki eğitim ve araştırma hastanesinde yapıldı. Araştırma evrenini Aralık 2018-Ocak 2019 tarihleri arasında kurumlara başvuran 380 gebe eşleri oluşturdu. Araştırma örneklemini ise 18 yaşından büyük, konuşma ve anlama güçlüğü bulunmayan, araştırmaya katılmaya gönüllü 134 erkek olasılıksız yöntemle seçildi. Araştırma örneklemine dâhil edilen erkeklere araştırmacılar tarafından literatür taraması sonrası hazırlanan bilgi formu (Aygin, Aksoy 2018) ve Zilbergeld tarafından geliştirilen Türkçe geçerliliğini Gölbaşı ve ark.

(2016) tarafından yapılan ‘Cinsel Mitler Ölçeği’nin kullanılması planlandı.[1,7,9] Fakat başvurulan etik kurul sonucuna göre 28 maddeden oluşan cinsel mitlerin kullanılması uygun görülmedi. Bunun üzerine araştırmacılar, literatürde eşleri gebe olan erkeklerin cinselliğini ve cinsel mitlerini araştırılan çalışmaya rastlamadığı için Aygin ve ark. (2017) ve Yaşan ve Gürgen’in (2004) araştırmalarında kullandığı gibi Cinsel Miteler Ölçeği’nde yer alan sık bilinen 17 cinsel mitin sorgulanmasına karar verdi ve etik kurul onayını aldı (E.103).

[1,10] Araştırmada kullanılan veri toplama formları araştırmacılar tarafında yüz yüze görüşme yöntemi ile dolduruldu.

Mitler doğru ve yanlış olarak değerlendirildi. Araştırma verileri yüzdelik, standart sapma, ortalama, Ki-kare testi kullanılarak değerlendirildi.

BULGULAR Araştırmaya katılan 133 baba adayının %50,4’ü 19-31 yaş aralığında (x̄= 31,67±5,44), %46,6’sı lise mezunu

Tandoğan ve ark. n Erkeklerin gebelikte cinsel yaşamla ilgili mitleri

olduğunu, %81,22’si bir iş kolunda çalıştığını ve çoğunluğunun ise yaşamının uzun bir süresini ilde (%87,2) geçirdiğini ifade etti (Tablo 1). Erkeklerin nerdeyse yarısı (%47,4, n= 63) ilk cinsel bilgiyi internetten öğrendiğini, %91,0’ı gebelikte cinsel birlikteliğin olabileceğini ve sadece %17,3’ü ise cinsel birlikteliğin bebeğe zarar verebileceğini düşündüğünü belirtti. Erkeklerin sadece %9’u kadınların gebelik boyunca cinsel istek duyabileceğini ve %45,1’i eşiyle haftada 1 kere cinsel birliktelik yaşadığını ifade etti.

Erkekler gebelik süresince eşiyle cinsel birliktelik yaşasalar da %93’ü gebelik sürecinde cinsel birlikteliğin “ayıp” olduğunu düşünmekteydi. Erkeklerin neredeyse tamamı (%99,2) normal doğum yapmanın ve doğum esnasında eşlerinin yanında olmalarının (%84,2) sonraki dönemdeki kendi eşlerinin cinsel yaşamlarını olumsuz etkilemeyeceğini düşündüklerini bildirdi (Tablo 1).

Tablo 1. Katılımcıların sosyo-demografik ve cinsel yaşamlarına ilişkin özellikleri (n=134) Değişkenler

n

%

Değişkenler

n

%

Cinsel sağlık hakkındaki ilk bilgileri aldığı yer

Yaş 19–31

67

50,4

İnternet, TV

63

47,4

32–45

66

49,6

Arkadaş

44

33,1

Aile

18

13,5

Okul

8

6,0

Eğitim durumu İlköğretim

27

20,3

Lise

62

46,6

Lisans ve üstü

44

33,1

Çalışma durumu Çalışan

108

81,2

Çalışmayan

25

18,8

Aile tipi

Gebelikte cinsel aktivite yaşanır Evet

121

91,0

Hayır

12

9,0

Gebelikte cinsel aktivite sıklığı Hiç

49

36,8

Haftada 1 kere

60

45,1

Çekirdek aile

97

72,9

Haftada 2 kere

17

12,8

Geniş aile

36

27,0

Haftada 3 ve daha fazla

7

5,2

Gebelikte cinsel birliktelik bebeğe zarar verir

Aylık gelir durumu İyi

10

7,5

Evet

23

17,3

Orta

95

71,4

Hayır

110

82,7

Kötü

28

21,1

Uzun süre yaşadığı yer Köy

4

3,0

İlçe

13

9,8

İl

116

87,2

Kadınlar gebelik süresince cinsel istek duymaz Evet

121

91,0

Hayır

12

8

135

Cinsel Mitler Ölçeği’ne göre en yaygın bilinen mitler; her erkek eşine nasıl zevk vereceğini bilmeli, eğer çiftler birbirlerini seviyorlarsa seksten de zevk almasını bilir, ilişkiye giren bir çift iç güdüsel olarak karşısındakinin ne istediğini bilir, erkeğin penisi sertleştiğinde hemen orgazm olması kötüdür, sekste kesin, evrensel doğrular vardır, seks doğaldır, öğrenilemez, seksle ilgili konuşmak ya da düşünmek onu bozar, iyi sekste amaç cinsel ilişki ve bir erkek sekse yok diyemez şeklindedir (Tablo 2).

Mitlerin çoğu ile eğitim durumu, aile tipi, aylık gelir durumu ve uzun süre yaşadığı yer grupları arasında anlamlı bir fark saptanmadı (p≥0,05). Ancak eğitim durumu üniversite ve üstü olan, çekirdek ailede yaşayan, gelir düzeyi orta olan, uzun süre ilde yaşamış erkeklerin mitleri onaylama oranı daha düşük bulundu. “Seks doğaldır, öğrenilemez, seksle ilgili konuşmak ya da düşünmek onu bozar” miti ile çalışma durumu (p<0,000), aile tipi (p= 0,049) arasında anlamlı bir fark tespit edildi. Mitlerin onaylanma oranı

Tablo 2. Cinsel mitler ölçeğine erkeklerin verdiği yanıtlar (N=133) Doğru %

Yanlış %

1. Kadının seksi başlatması daha fazla ahlaksızlıktır

9,8

90,2

2. Seks ancak çift aynı anda orgazm olabilirse güzeldir

39,8

60,2

Cinsel Mitler Ölçeği (17 Madde)

3. İyi sekste amaç cinsel ilişkidir

59,4

40,6

4. Seks doğaldır, öğrenilemez, seksle ilgili konuşmak ya da düşünmek onu bozar

59,4

40,6

5. Erkekler duygularını belli etmemelidir

12,0

88,0

6. Seks hep erkeğin davetiyle başlar

30,1

69,9

7. Sekste kesin, evrensel doğrular vardır

63,9

36,1

8. Birleşme sırasında cinsel fanteziler kurmak yasaktır

10,5

89,5

9. Fiziksel bütün yaklaşımlar cinsel ilişkiye girer

46,6

53,4

10. İlişkiye giren bir çift içgüdüsel olarak karşısındakinin ne istediğini bilir

69,9

30,1

11. Cinsel ilişki sırasında öz doyurum (mastürbasyon) yanlıştır

42,1

57,9

12. Öz doyurum (mastürbasyon) pis ve zararlıdır

20,3

79,7

13. Erkeğin penisi sertleştiğinde hemen orgazm olması kötüdür

69,2

30,8

14. Eğer çiftler birbirlerini seviyorlarsa seksten de zevk almasını bilirler

96,2

3,8

15. Erkekler cinsel eyleme her an hazır ve isteklidir

45,9

54,1

16. Bir erkek sekse yok diyemez

51,9

48,1

17. Her erkek eşine nasıl zevk vereceğini bilmelidir

96,2

3,8

çalışan (x2= 12,585) ve çekirdek aile tipinde yaşayan (x2= 3,366) erkeklerde daha fazla olduğu saptandı. Mitlerin onaylanma yüzdesi çalışmayan erkeklerde anlamlı olarak daha yüksek saptandı. Yaş değişkeni ile m3, m6, m10, m11, m13 ve m15 mitleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark olduğu belirlendi. Mitlerin (m3, m10, m13) onaylama yüzdesinin 32-45 yaş arasında ve mit (m6, m11, m15) onaylama yüzdesinin 19-31 yaş arasında daha yüksek olduğu saptandı (p<0,005).

TARTIŞMA

sıklıkla medyadan edindiklerini, yine benzer bir araştırma olan Torun ve ark.’nın (2011) çalışmasında da erkeklerin ilk cinsel bilgilerini arkadaşlarından öğrendikleri belirlenmiştir.[1,4] Ülkemizde yapılmış benzer araştırmalar incelendiğinde, erkeklerin cinsellik ve üreme sağlığı konularına ilişkin bilgi kaynağının arkadaş çevresi ve internet olduğu saptanmıştır.[4,12,13] Uluslarası literatürde de benzer şekilde erkeklerin cinsellik hakkında bilgilerini internet ve arkadaşlarından öğrendikleri belirlenmiştir.[14,15] Bu araştırma sonucu erkeklerin cinsellik hakkındaki bilgi kaynakları açısından literatür ile benzerlik göstermektedir.

Literatürde, yaşamın her evresinde kişilerin ihtiyaç duydukları temel eğitimlerden biri doğru ve güvenilir bilgi kaynaklarından cinsellik ve üreme sağlığı konusunda bilgi almak olduğu açıkça görülmektedir.[1,4,11] Aygın ve ark.’nın üniversite öğrencileri ile yaptığı araştırmada (2017) öğrencilerin cinsellik ve cinsel sağlık bilgilerini

“Gebelik sırasında cinsel ilişkide bulunmak doğru değildir” inanışı evlilik uyumunun gebelikle birlikte bozulmasına neden olacak önemli bir tabudur.[16] Derya ve ark.’nın (2017) araştırmasında kadın ve erkek katılımcıların %63,9’u, Kısa ve ark.’nın (2013) araştırmasında da erkeklerin %47,7’si gebelik döneminde cinsel birliktelik yaşanabileceğini ifade

136

Androl Bul 2019;21:134-139

etmişlerdir.[11,17] Bu araştırmada ise erkeklerin neredeyse tamamı (%91) gebelikte cinselliğin ve cinsel birlikteliğin olabileceğini ve bu durumun bebeğe herhangi bir zararı olmadığını ifade etti. Bu olumlu düşünceye rağmen araştırmada erkeklerin %36,8’inin ise gebelikte eşleri ile hiç cinsel birliktelik yaşamadığı da saptandı. Gebelik döneminde cinselliğin değerlendirildiği araştırmalar incelendiğinde ise Erol ve ark. (2007) araştırmasında erkeklerin %41’i, Wallwiener ve ark. (2017) araştırmasında çiftlerin %40,5’i gebelikte hiç cinsel birliktelik yaşamadığını belirtmiştir.

[18,19] Gebelikte cinsel birlikteliğin maternal veya fetal risk oluşturabileceği algısı nedeniyle çiftler daha az cinsel birliktelik yaşamakta ya da tamamen vazgeçme yönünde eğilim görülmektedir. Sadi ve Aksu’nun (2016) araştırmasında da benzer şekilde erkekler gebeliğin cinselliği olumsuz etkilediğini ve gebelikte ilişki sıklığının azalttığını belirtmişlerdir.[2,18,] Afrika ülkelerinde yapılmış araştırmalarda gebelikte cinsel birlikteliğin fetüse zarar vereceği ve doğumu erken başlatacağı inanışı bireylerin yaygın olarak inandığı gebelik mitleri olarak saptanmıştır.[20,21] Bu çalışmada elde edilen gebelikte cinsel birliktelik yaşanır ve bebeğe zararı yoktur verisi literatürdeki benzer araştırmalara göre daha yüksek bir oranda tespit edilmiştir. Bu farkın nedeni katılımcıların eğitim düzeyinin diğer araştırmaların örneklemine göre daha yüksek olması, katılımcıların İstanbul gibi büyük bir metropolde oturmaları ve araştırmanın yapıldığı bölgelerin kültürel farklılıkları olarak yorumlanabilir. Kültürel yapının, dini inanışların ve eğitim düzeyinin cinsel tabuların oluşmasında belirleyici rolü olduğu görülmektedir.[4,11] Gebelik döneminde bozulan beden imajıyla birlikte gebelerin cinsel arzularının azalacağına ve gebelikte cinsellik ile ilgili bilinen mitlerin çiftlerin cinselliğini belirgin şekilde olumsuz etkileceğine dair araştırma sonuçları mevcuttur.

[22,23,24,25] Bu araştırmada da erkekler kadınların gebelik boyunca cinsel istek duyabileceğini belirtseler de bebeğe zarar verme endişesi yaşadıkları ve cinsel ilişkinin gebelikte ayıp olduğunu düşündükleri de belirlendi. Toplumsal normların gebelikte cinsel istek ve aktivitenin olmaması yönünde ağır bastığı görülmektedir. Bu toplumsal normların yanı sıra gebelikte sıklıkla yaşanan şikâyetler ve fizyolojik değişikler de gebelikte cinselliği olumsuz yönde etkileyen faktörlerdendir.[3] Özkan ve ark. (2009) araştırmasında gebelikte cinsel isteğin azaldığını ve bunun yaş, trimester, yaşadığı bölge gibi bazı sosyodemografik ve obstetrik değişkenlerden etkilendiği belirlenmiştir.[26] Benzer şekilde Gökyıldız ve Beji’nin (2005), Fok ve ark.’nın (2005) araştırmasında da gebelik sırasında cinsel aktivite ve isteğin azaldığı belirtilmiştir.[3,27] Gebelikte cinsel örüntünün değişimi kadının hissettiği bir istek azalmasının yanında eşinin de bu değişimi hissettiği bir duygu olarak ortaya çıkmaktadır.

Tandoğan ve ark. n Erkeklerin gebelikte cinsel yaşamla ilgili mitleri

Bu araştırma sonucunda elde edilen, erkeklerin %91’nin “kadınlar gebelik süresince cinsel istek duymaz” ifadesi bu duygu aktarımını destekler niteliktedir. Diğer bir öngörü ise Gökyıldız ve Beji’nin araştırmasında belirttiği gibi “iyi anneler genellikle aseksüldir” ifadesiyle gebe kadın iyi bir anne olduğu kadar iyi bir cinsel partner olamaz görüşüyle gebelikte kadının cinsellikten uzaklaştığı ve cinsel isteğin olmadığı inancıdır.[3] Türkiye’de yapılan araştırmalarda erkeklerin cinsel mitlere inanma oranları yüksek bulunmuştur.[4,11,28] Ulusal düzeyde yapılmış cinsel mitlerle ilgili araştırmalar incelendiğinde katılan erkeklerin “Her erkek eşine nasıl zevk vereceğini bilmelidir” cinsel mitini onaylanma oranı yüksek olduğu görülmüştür.[4,12,29,30] “Eğer çiftler birbirlerini seviyorlarsa seksten de zevk almasını bilir” mitinin onaylama yüzdesi Torun ve ark.’nın (2011) 167 erkekle yaptığı araştırmada %64.1, Aygın ve ark.’nın (2017) araştırmasında %86.6 olarak saptanmıştır.[1,4] Bu araştırma sonucu yaygın görülen cinsel mitler açısından literatür ile benzerlik göstermektedir. Bireyin içinde yaşadığı toplum ve aldığı eğitim cinselliğe olan bakış açısını değiştiren önemli bir faktördür.[4,11,28] Kısa ve ark.

(2013) ve Torun ve ark. (2011) yaptıkları araştırmada erkeğin eğitim düzeyi ve yaşadığı bölgenin cinsel mitlere inanma oranını etkilediği belirlenmiştir.[4,11] Bu araştırmada da eğitim düzeyi üniversite ve üstü olan ve uzun süre ilde yaşamış erkeklerin cinsel mitlere inanma oranları daha düşük belirlendi. Ancak bu araştırmada erkeklerin“Seks doğaldır,öğrenilemez, seksle ilgili konuşmak ya da düşünmek onu bozar” mitine katılma oranı (%59,4) yüksek bulundu. Torun ve ark.’nın (2011) araştırmasında bu oran erkeklerde %26,3 olarak belirlenmiştir.[4]Araştırmada erkeklerin“Sekste kesin,evrensel doğrular vardır” mitine inanma oranı (%63,9) yüksek olarak saptandı. Bu araştırmadan farklı olarak Aygın ve ark.’nın araştırmasında ise bu mitin kabul görme oranı (%15,9) daha düşük olarak belirtilmiştir.[1] Bu araştırmada belirtilen mitlere inanma oranı diğer araştırmalara göre daha yüksek olarak saptandı. Bu oranın yüksek olmasının nedeni araştırmanın gebe eşleri ile yapılıyor olması, erkeklerinde eşlerinin duygu değişimden ve gebeliğin doğal seyrinden etkilendiği şeklinde yorumlanabilir. Bu araştırmada cinsel birlikteliği başlatma ve istek ile ilgili mitleri onaylama oranı (mit: 1,5,6,8) literatürdeki benzer araştırmalara göre daha düşük bulundu.[1,4,29,31] Bu mitlerin yaygınlığının azalmasında eğitim ve uzun süre büyük ilde yaşamak kadar cinsel bilgilere kolay erişimin de etkili olduğu söylenebilir. Fakat cinsellik toplum ve aile arasında konuşulmayan ve soru sorulmayan bir tabu olarak halen varlığını sürdürmektedir.

Bu araştırmadaki en çarpıcı verilerden bir tanesi de erkeklerin normal doğumda eşlerinin yanında olmalarının ileride cinsel yaşamlarında herhangi bir olumsuz etki

137

oluşturmayacağına dair ifadeleridir. Literatürde bu araştırma sorusuna ilişkin bir veriye rastlanılmamıştır. Türkiye’de gebeler tarafından yaygın olarak kullanılan kadın portalları incelendiğinde, eşlerin doğuma girmeleri hakkında çok fazla olumlu ve olumsuz mesajların yer aldığı belirlendi. Özellikle en yaygın olumsuz mesajın eşlerin kendilerinden tiksinebilecekleri ve cinsel soğukluk yaşayabilecekleri olarak saptandı.[32,33] Oysa ki bu araştırma verisi ile birlikte kadınların bu kulaktan dolma dogma bilgilerin aslında erkekler açısından olumsuz bir anlam ifade etmediği belirlendi.

KAYNAKLAR

Bu araştırmada 32-45 yaş arası erkeklerin anlamlı bir şekilde iyi sekste amacın cinsel ilişki olduğunu, ilişkiye giren bir çift içgüdüsel olarak karşısındakinin ne istediğini bilir olduğunu ve erkeğin penisi sertleştiğinde hemen orgazm olmasının kötü olduğunu ifade ederek cinsel mitlere inandıkları saptandı (p<0,005). Bu mitlere inanılması erkeklerin cinselliğin sadece penetrasyon olarak algılandığı ve penetrasyonla sonuçlanamayan cinsel ilişkinin başarısız saydığı düşünülmektedir. Literatürde de benzer şekilde cinsel işlev bozukluğu ve performans kaygısı olan erkekler ile yapılan araştırmalarda mitlerin penetrasyon üzerine yoğunlaştığı belirlenmiştir.[29,34] Araştırmada 1931 yaş grubunda yer alan erkeklerin, seksin hep erkeğin davetiyle başlaması gerektiğini, cinsel ilişki sırasında öz doyumun (mastürbasyon) yanlış olduğunu, erkeğin her an cinsel eyleme hazır ve istekli olması gerektiğini inanma oranları diğer yaş gruplarına göre daha yüksek saptandı (p<0,005). Bu yaş grubunda yüksek kabul gören bu cinsel mitin erkeklerin cinselliği sadece bir görev ve yerine getirilmesi gereken bir sorumluluk olarak algıladıklarını ortaya koymaktadır.[29,34] Sonuç olarak toplumumuzda cinselliğin erkeğe özgü olduğu düşüncesinin erkeklere büyük sorumluluk yüklediği ve eskiye oranla daha az olmakla birlikte cinselliğin halen gebelik süresincede tabu olarak görüldüğü belirlenmiştir. Gebelik döneminde oluşan cinsel tabuların sadece erkeğin yanlış inanışı olarak algılanmayıp cinselliğin çiftin birlikte aldığı bir sorumluluk olarak görülmesi ve sağlık personelinin bu bakış açısı ile eğitim ve bakımlarını vermesi önerilmektedir.

5. Nakic Radoš S, Soljacic Vraneš H, Šunjić M. Sexuality During Pregnancy: What Is Important for Sexual Satisfaction in Expectant Fathers? J Sex Marital Ther 2015;41:282–93. [CrossRef ]

Hakem Değerlendirmesi Dış bağımsız

Çıkar Çatışması Yazarlar çıkar ilişkisi olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansal Destek Herhangi bir mali destek alınmamıştır.

Peer-review Externally peer-reviewed.

Conflict of Interest No conflict of interest was declared by the authors.

Financial Disclosure No financial disclosure was received

138

1. Aygin D, Açıl H, Yaman Ö, Çelik Yılmaz A. Üniversitede Okuyan Kadın Öğrencilerin Cinsel Mitler İle İlgili Görüşleri. Androl Bul 2017;19:44−9.

[CrossRef ] 2. Sadi Bilen Z. Gebelikte Eşlerin Cinsel Yaşamı Ve Etkileyen Etmenlerin İncelenmesi. Adnan Menderes Üniversitesi / Sağlık Bilimleri Enstitüsü Doğum ve Kadın Hastalıkları Programı, Yüksek Lisans Tezi.

Aydın; 2014.

3. Gökyıldız Ş, Beji Kızılkaya N. The Effects of Pregnancy on Sexual Life. J Sex Marital Ther 2005;31:201–15. [CrossRef ] 4. Torun F, Torun SD, Özaydın AN. Erkeklerde Cinsel Mitlere İnanma Oranları ve Mitlere İnanmayı Etkileyen Faktörler. Düşünen Adam Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Derg 2011;24:24–31. [CrossRef ]

6. Bouzouita I, Ellouze F, Kefi El H, Chaari I, Cheikh C, Krir MW, et al.

Sexuality of the Tunisian pregnant women: Facts between myth and reality. Sexologies 2018;27:e103–9. [CrossRef ] 7. Aksoy O. İnfertilite tedavisi icin başvuran ciftlerde, erkeklerin cinsel tutumları ve cinsel mitlere yaklaşımı. Danışman: Nevin Şahin. Yuksek Lisans Tezi. İstanbul Universitesi/Sağlık Bilimleri Enstitusu; 2018.

8. Kilci Ş. Evlilik Hazırlığı Yapan Çiftlerin Cinsel Mitlere İnanma Durumları ve Etkileyen Faktörler. Yüksek Lisans Tezi. Danışman: Sevgi Özsoy. Aydın Adnan Menderes Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Doğum - Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Programı; 2018.

9. Gölbaşı Z, Evcili F, Eroğlu K, Bircan H. Sexual myths scale (SMS): development, validity and reliability in turkey. Sexuality and Disabilility, 2016;34: 75-87 10. Yaşan A, Gürgen F. Cinsel partneri olan bir hemşire grubu ile hiç partneri olmamış bir hemşire grubunun cinsel bilgi edinme yolları ve cinsel mitlerin yaygınlığının karşılaştırılması. Yeni Symposium 2004;42:72–6.

11. Kısa S, Zeyneloğlu S, Yılmaz D, Verim E. Evlilik Hazırlığı Yapan Çiftlerin Cinsellikle İlgili Bilgi ve İnanışları. TAF Prev Med Bull 2013;12 12. Civil B, Yıldız H. Erkek Oğrencilerin Cinsel Deneyimleri ve Toplumdaki Cinsel Tabulara Yonelik Göruşleri. DEUHYO ED 2010;3:58–64. https://pdfs. semanticscholar. org/1ec6/68005951cd60e699b5a7d7a8af19a7989980. pdf 13. Yılmaz E, Zeytinci İE, Sarı S, Karababa IF, Çilli AS, Kuçur R. Konya İl Merkezi’nde yaşayan evli nüfusta cinsel sorunların araştırılması. Türk Psikiyatri Derg 2010;21:126–34.

14. Wery A, Bilieux J. Online Sexual Activities: An Exploratory Study of Problematic and Non-Problematic Usage Patterns in A Sample of Men. Comput Human Behav 2016;56:257–66. [CrossRef ] 15. Nelson MK, Leickly E, Yang PS, Pereira A, Simoni MS. The Influence of Sexually Explicit Online Media on Sex: Do Men who have Sex with Men Believe they “Do What They See”? AIDS Care 2014;26:931–4. [CrossRef ] 16. Ertem G, Sevil Ü. Gebeliğin Cinselliğe Etkisi. Dirim Tıp Derg 2010;85:40– 47. http://dirim.com/Dirim_20101_files/Gebelig%CC%86in%20 cinsellig%CC%86e%20etkisi.pdf 17. Aksoy Derya Y, Timur Taşhan S, Uçar T, Karaaslan T, Akbaş Tunç Ö.

Toplumsal Cinsiyet Rollerine İlişkin Tutumların Cinsel Tabulara Etkisi.

Gümüşhane Üniversitesi Sağlık Bilimleri Derg 2017;6:1–8. https:// dergipark.org.tr/tr/download/article-file/371787 18. Erol B, Sanli O, Korkmaz D, Seyhan A, Akman T, Kardioglu A. A crosssectional study of female sexual function and function during pregnancy. J Sex Med 2007;4:1381–7. [CrossRef ] 19. Wallwiener S, Müller M, Doster A, Kuon JR. Plewniok K, Feller S, et al.

Sexual Activity and Sexual Dysfunction of Women in the Perinatal Period: a Longitudinal Study. Arch Gynecol Obstet 2017;4:873–83.

[CrossRef ] 20. Bouzouita I, Ellouze F, Kefi El H, Chaari I, Cheikh C, Krir MW, et al.

Sexuality of the Tunisian pregnant women: Facts between myth and reality. Sexologies 2018;27(4):e103–9. [CrossRef ]

Androl Bul 2019;21:134-139

21. Aribi L, Ben Houidi A, Mamoudi R, Chaabane K, Guermazi M, Amami O. Female Sexuality During Pregnancy and Postpartum: About 80 Tunisian Women. Tunis Med 2012;90:873–7. http://www.latunisiemedicale. com/article-medicale-tunisie.php?article=2095 22. Pauleta JR, Pereira NM, Graça LM. Sexuality During Pregnancy. J Sex Med 2009;7:13642. [CrossRef ] 23. Cayetano SF, Denisse KH, Jose GM, Esther CS, Maria Del Mar LR, Jose Manuel HP. Sexuality throughout the stages of pregnancy: Experiences of expectant mothers. Acta Paul Enferm 2018;31:305–12. [CrossRef ] 24. Erenel AS, Eroğlu K, Vural G, Dilbaz B. A pilot Study: In What Ways Do Women in Turkey Experience a Change in Their Sexuality During Pregnancy. Sex Disabil 2011;29:20716. [CrossRef ] 25. Jawed-Wessel S, E. Sevick. The impact of pregnancy and childbirth on sexual behaviors: a systematic review. J Sex Res 2017;54:411–23.

[CrossRef ] 26. Özkan S, Demirhan H, Özen Çınar İ. Gebelik ve Bazı Sosyodemografik Özelliklerin Cinsel Fonksiyon Üzerine Etkisi. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Derg 2009;12:28–37. https://dergipark.org.tr/ tr/download/article-file/29471 27. Fok YW, Chan YSL, Yuen MP. Sexual Behavior and Activity in Chinese Pragnant Women. Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84:934–8.

[CrossRef ]

Tandoğan ve ark. n Erkeklerin gebelikte cinsel yaşamla ilgili mitleri

28. Cinsel Eğitim Tedavi ve Araştırma Derneği (CETAD). Cinsel Sağlık ve Ureme Sağlığı Araştırması. İstanbul; 2006. http://www.cetad.org.tr/ menu/38/cinsel-saglik-ve-ureme-sagligi-arastirmasi-2006 29. Güneş M, Akcalı H, Dede O, Okan A, Bulut M, Demir S, ve ark. Prematur Ejakulasyon Olgularında Cinsel Mitlere İnanma Duzeyi. Dicle Tıp Dergisi. 2016;43:319–28. [CrossRef ] 30. Ejder Apay S, Balcı Akpınar R, Arslan S. Öğrencilerin cinsel mitlerinin incelenmesi. Anadolu Hemşirelik ve Sağlık Bilimleri Derg 2013;16:96– 102. https://dergipark.org.tr/tr/download/article-file/29635 31. Özsoy S, Bulut S. 67 Cinsel Sağlık Bilgisi Dersinin Hemşirelik Öğrencilerinin Cinsel Mitleri Üzerine Etkisi. KASHED 2017;3:54–67. https://dergipark.org.tr/tr/download/issue-file/7852 32. https://www.kadinlarkulubu.com/portal/ 06.04.2019

Cinsellik.

Erişim

Tarihi:

33. https://www.anneysen.com/hamilelik/makale/saglik-hamileliktecinsel-iliski-hakkinda bilmek-istedigin-her-sey_10053 Erişim Tarihi: 05.04.2019 34. Uyar Ekmen B, Özkan M, Gül T. İnfertilite Tedavisi Gören Kadınlarda Cinsel Mitlere İnanma Düzeyi. Klinik Psikiyatri 2017;20:209–17.

[CrossRef ]

139

ARAŞTIRMA YAZISI | ORIGINAL ARTICLE

Androl Bul 2019;21:140−145 https://doi.org/10.24898/tandro.2019.47855

Erkek Cinsel Sağlığı

Yüksek riskli prostat kanserinde robotik ve açık radikal prostatektominin erken-dönem erektil fonksiyon sonuçlarının karşılaştırılması

Comparison of short-term erectile function results of robotic and open radical prostatectomy in high-risk prostate cancer Fuat Kızılay , Serdar Kalemci , Barış Altay

ÖZ

ABSTRACT

AMAÇ: Robot-yardımlı (RYRP) ve retropubik (RRP) radikal prostatek-

OBJECTIVE: The number of studies comparing the functional results of robot-assisted (RARP) and retropubic (RRP) radical prostatectomy, in a high-risk group of patients, is limited. In this study, we compared the erectile function results of these two methods in patients with high-risk prostate cancer (PCa).

MATERIAL and METHODS: Eighty-four patients who underwent RRP and 60 patients who underwent RARP for high-risk PCa were included in this study. Demographic data, perioperative data, patient and disease specific factors, preoperative and postoperative 3rd month International Index of Erectile Function (IIEF) scores were recorded retrospectively from hospital registration system. The primary aim of the study was to compare the change in erectile function between two methods; the secondary aim was to compare the perioperative data and oncologic results between the two methods. P values less than 0.05 were accepted for statistical significance.

RESULTS: Demographic and pathological data of the two groups were similar. There was a significant decrease in the IIEF score in the postoperative 3rd month in both groups (-10.42±2.72 in the first group and-9.82±1.86 in the second group, p=0.330). Consistent with this finding, there was an increase in the number of patients with intermediate and advanced erectile dysfunction in both groups, but there was no significant difference between these groups. In both groups, the potency was preserved in approximately half of the patients. In addition, the mean operation time was found in favor of RRP (p=0.024), while mean postoperative catheterization time and estimated blood loss were found in favor of RARP (p=0.019 and p=0.036, respectively).

CONCLUSION: Radical prostatectomy can be performed safely in patients with high-risk PCa with low complication rates and acceptable early potency rates. There was no significant difference between the open and the robotic technique for the preservation of short-term erectile function.

Keywords: robot-assisted radical prostatectomy, retropubic radical prostatectomy, erectile dysfunction, functional results

tominin fonksiyonel sonuçlarını karşılaştıran çok sayıda çalışma olmasına rağmen, yüksek-riskli hasta grubu gibi seçilmiş bir hasta grubunda karşılaştıran çalışma sayısı kısıtlıdır. Bu çalışmada, yüksek-riskli prostat kanserli (PK) hastalarda bu iki yöntemin ereksiyon sonuçlarının karşılaştırılması amaçlandı.

GEREÇ ve YÖNTEM: Yüksek-riskli PK nedeniyle RRP uygulanan 84 hasta ve RYRP uygulanan 60 hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların demografik verileri, perioperatif veriler, hastaya ve hastalığa özgü faktörler, preoperatif ve postoperatif 3. ay Uluslararası Erektil Fonksiyon İndeksi (IIEF) skorları, hasta dosyalarından retrospektif olarak kaydedildi. Çalışmanın birincil amacı, iki yöntem arasında erektil fonksiyondaki değişimin karşılaştırılmasıydı; ikincil amacı ise iki yöntem arasındaki perioperatif verilerin ve onkolojik sonuçların karşılaştırılmasıydı. İstatistiksel anlamlılık için 0,05’den küçük p değerleri kabul edildi BULGULAR: İki grubun demografik ve histopatolojik verileri benzerdi. İki grupta da postoperatif 3. ayda bakılan IIEF skorunda belirgin azalma mevcuttu (birinci grupta -10,42±2,72 ve ikinci grupta -9,82±1,86 puan, p=0,330). Bununla uyumlu şekilde her iki grupta da orta ve ileri düzeyde erektil disfonksiyonu olan hasta oranında artış mevcuttu ancak bu oranlar arasında anlamlı bir farklılık yoktu. Her iki grupta da hastaların yaklaşık yarısında potens korunmuştu. Ayrıca, operasyon süresi RRP lehine bulunurken (p=0,024), postoperatif kateterizasyon süresi ve tahmini kan kaybı, RYRP lehine bulundu (sırasıyla, p=0,019 ve p=0,036).

SONUÇ: Radikal prostatektomi, yüksek-riskli PK hastalarında düşük komplikasyon oranları ve erken dönem kabul edilebilir potens oranlarıyla güvenle uygulanabilir. Açık ve robotik teknik arasında yüksek-riskli PK hastalarında erken dönem erektil fonksiyonların korunmasında önemli bir fark saptanmamıştır.

Anahtar Kelimeler: robot-yardımlı radikal prostatektomi, retropubik radikal prostatektomi, erektil disfonksiyon, fonksiyonel sonuçlar

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, İzmir Yazışma Adresi/ Correspondence: Uzm. Dr. Fuat Kızılay Ege Üniversitesi Hastanesi Üroloji Anabilim Dalı Bornova/İzmir, Türkiye Tel. +90 232 390 25 00 E-mail: fuatkizilay@gmail.com Geliş/ Received: 10.06.2019 Kabul/ Accepted: 18.07.2019

140

GİRİŞ Prostat kanseri (PK), erkeklerde akciğer kanserinden sonra en sık ölüme neden olan ikinci kanser olup, 2018 yılında dünya çapında yaklaşık 1,3 milyon erkeğe PK tanısı konmuş ve hastalığa bağlı 359,000 ölüm meydana gelmiştir.

[1]

Prostat-spesifik antijenin (PSA) yaygın kullanılmasıyla

©2019 Androloji Bülteni

daha fazla sayıda hasta erken dönemde PK tanısı almakta ve bu hastalarda erken evrede küratif tedavi uygulanarak genel ve hastalığa bağlı sağkalım oranlarını azaltmak mümkün olmaktadır.[2] Yaşam beklentisi 10 yılın üzerinde olan klinik lokalize PK için radikal prostatektomi (RP), küratif amaçla yaygın uygulanan bir cerrahi tedavi yöntemdir.[3] Bu yöntem, geleneksel olarak açık retropubik RP (RRP) olarak yapılmaktadır, ancak son yıllarda laparoskopik ve robot-yardımlı RP (RYRP) olarak da uygulanmaktadır. RP, hangi yöntemle uygulanırsa uygulansın iki majör komplikasyon olan erektil disfonsiyon (ED) ve inkontinansın yanında, perioperatif komplikasyonlar ve üretral striktürler gibi nadir görülen komplikasyonlar da meydana gelebilmektedir.[4]

Robotik tekniğin sağladığı üç boyutlu ve büyütülmüş görüntü, geniş açılı enstrümanlar, RP’de erektil fonksiyondan bizzat sorumlu olan kavernöz sinirlerin korunmasında büyük fayda sağlamaktadır. Ancak, ne var ki, ekstrakapsüler hastalık riskinin fazla olduğu cT2 c veya cT3 veya biyopsi ISUP derecesi >3 olan hastalarda sinir-koruyucu cerrahi rölatif kontrendikedir. Hastada rezidü tümör bırakma şüphesi varsa, nörovasküler demet (NVD) mutlaka rezeke edilmelidir. Yüksek-riskli PK hastalarında robotik tekniğin açık tekniğe göre avantaj sağlayıp sağlamadığı, merak edilen bir konudur. Çalışmamızda, kliniğimizde yüksek-riskli PK nedeniyle açık ve robotik teknikle RP uygulanan hastaların ereksiyon ve perioperatif sonuçlarını karşılaştırdık.

RP’den sonra meydana gelen ED, uzun-dönem etkileri ile bazı otörler tarafından tedavi sonrası yaşam kalitesini etkileyen en önemli faktör olarak görülmektedir.[5] Türkiye’de 40 yaşın üzerindeki her 3 erkekten birisinde ED görüldüğü bilinmektedir.[6] İskandinav PK grubu çalışmasında cerrahiden 12 yıl sonra ED’nin, yaşam kalitesinde hafif-orta düzeyli bir etkilenme için en önemli risk faktörü olduğu ortaya konmuştur.[7] RP sonrasında onkolojik sonuçlar yanında fonksiyonel sonuçlar da dikkate alınması gereken bir konudur. Bugün için Birleşik Devletler’de uygulanan RP’lerin yaklaşık %80’inden fazlasında tercih edilen robotik teknik, önemli tartışmalara konu olmaktadır.

Bazıları bu yeni yöntemin tek farkının maliyeti olduğunu öne sürmekte ve fonksiyonel sonuçlar açısından fayda sağlamadığını iddia etmektedir. Yakın zamandaki bir randomize-kontrollü çalışmada, açık ve robotik tekniğin kısa dönemde benzer sonuçlar sağladığı gösterilmiştir.[8] Geniş hasta grubuna sahip prospektif bir çalışmada RYRP’nin perioperatif sonuçlarda bazı iyileşmelerle birlikte güvenli bir yöntem olduğu vurgulanmıştır.[9] Ancak bu çalışmaların bazılarının heterojen ve kısıtlı hasta grubu içermeleri ve bazılarında ise operasyonların farklı cerrahlar tarafından uygulanması nedeniyle bu konuda kesin bir önerme yapmak mümkün olamamaktadır.

Hasta seçimi ve veri toplanması

GEREÇ VE YÖNTEM Mart 2011 ve Mart 2019 arasında RRP uygulanan toplam 748 hasta ve RYRP uygulanan 522 hasta çalışma için değerlendirildi. Avrupa Üroloji Birliği (EAU) risk sınıflamasına göre[10] düşük ve orta risk grubuna giren, RRP grubundan 662 ve RYRP grubundan 448 hasta, dışlandı. Dahil edilme kriterlerine uymayan her iki gruptan toplam 16 hasta daha çalışma dışında bırakıldıktan sonra geriye kalan toplam 144 hasta çalışmaya dahil edildi. Bunların 84’ü RRP grubunda, 60’ı ise RYRP grubundaydı. Çalışmanın akış şeması, Şekil 1’de özetlenmiştir.

PSA >20 ng/mL olması ve/veya Gleason skoru >7 olması ve/ veya cT2 c hastalık olması, preoperatif Uluslararası Erektil Fonksiyon İndeksinin (IIEF-6) ≥17 olması, dahil edilme kriterleriydi. Preoperatif orta-şiddetli düzeyde ED olması (IIEF-6<17), neoadjuvan tedavi alması (androjen ablasyon tedavisi ve radyoterapi), PSA nüksü olan hastalar ve daha önce prostatla ilgili veya başka bir nedenle pelvik cerrahi geçirmiş olmak, dışlanma kriterlerini oluşturmaktaydı.

Hastaların demografik verileri, perioperatif veriler, hastaya ve hastalığa özgü faktörler, preoperatif ve postoperatif 3. ay IIEF skorları, hasta dosyalarından retrospektif olarak kaydedildi.

RRP2 uygulanan 748 hasta

86 yüksek-riskli hasta

Dahil edilme kriterlerine uyan 84 hasta

Analiz edildi

RYRP3 uygulanan 522 hasta

74 yüksek-riskli hasta

Dahil edilme kriterlerine uyan 60 hasta

Analiz edildi

RP1 uygulanan 1270 hasta

Şekil 1. Çalışma akış şeması.

1 RP: Radikal Prostatektomi, 2RRP: Retropubik Radikal Prostatektomi, 3RYRP: Robot-Yardımlı Radikal Prostatektomi

Kızılay ve ark. n Prostatektominin erken dönem ereksiyon sonuçları

141

Postoperatif hasta takibi Tüm hastalara postoperatif dönemde taburculuk sonrası PDE5 inhibitörü (tadalafil 5 mg/gün) ile penil rehabilitasyon tedavisi ve foley sonda alınmasını takiben Kegel egzersizleri başlandı. Postoperatif 2. ayda PSA kontrolü yapılarak, PSA’nın ölçülemeyecek düzeyde olması konfirme edildi. Bu sırada hastaların RP histopatolojileri değerlendirildi ve postoperatif Gleason skoru, patolojik evre ve cerrahi sınır durumu kaydedildi.

Değerlendirme kriterleri ve sonlanım ölçütleri Hastaların düşük, orta ve yüksek riskli olarak sınıflandırılması için D’Amico sınıflandırma sistemine dayanan EAU risk grubu sınıflandırılma sistemi kullanıldı. Buna göre PSA >20 ng/mL olması veya Gleason skoru >7 olması veya cT2 c hastalık olması, yüksek riskli PK olarak kabul edildi. Erektil fonksiyon durumu, IIEF-6 sorgulama formuna göre sınıflandırıldı: 26–30 normal ereksiyon, 17–25 hafif ED, 11–16 orta düzeyde ED ve 1–10 şiddetli düzeyde ED olarak sınıflandırıldı. IIEF-6 formu, hastalara 3., 6. ve 12. aylarda dolduruldu, ancak 3. aydaki skor, bu çalışmanın erken dönem değerlendirme ölçütüydü. İki yöntem arasında erken dönemdeki erektil fonksiyondaki değişimin ortaya konulması, çalışmanın birincil sonlanım noktasıydı. İki grup arasındaki perioperatif verilerin karşılaştırılması ise, çalışmanın ikincil sonlanım noktasıydı. İstatistiksel analiz Numerik verilerin karşılaştırılması için Student t-test veya Mann-Whitney U-test kullanıldı. Nominal verinin karşılaştırılması için ise ki-kare testi kullanıldı. İstatistiksel analiz için SPSS versiyon 22,0 (SPSS, Inc., Chicago, IL, USA) kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık için 0,05’den küçük p değerleri kabul edildi.

BULGULAR Çalışmaya dahil edilen toplam 144 hastanın klinik ve demografik verileri ve görülen perioperatif komplikasyonlar, Tablo 1’de özetlenmiştir. İki grupta, demografik veriler, PSA, biyopsi ve prostatektomi Gleason skoru, klinik ve patolojik evre benzerdi (p>0,05). Ancak, her iki grupta da, prostatektomi Gleason skorunda biyopsidekine göre skor yükselmesi ve patolojik evrede klinik evreye göre evre yükselmesi görüldü (birinci grupta Gleason 8, 9 ve 10’da sırasıyla %2,3, %2,3 ve %2,4; ikinci grupta Gleason 9 ve 10’da %5 oranında yükselme gözlendi. Ayrıca birinci grupta pT3b ve pT4 evrelerinde sırasıyla, %8,3 ve %3,5 oranında; ikinci grupta ise sırasıyla %11,7 ve %1,7 oranında

142

evre yükselmesi mevcuttu). Altmış hastada cerrahi sınır pozitifliği mevcuttu (%41,7). Operasyon süresi RRP lehine bulunurken (p=0,024), postoperatif kateterizasyon süresi ve tahmini kan kaybı, RYRP lehine bulundu (sırasıyla, p=0,019 ve p=0,036). Perioperatif komplikasyonlar açısından iki grup arasında anlamlı bir farlılık izlenmedi (p=0,127). İki grubun preoperatif ortalama IIEF skorları ve hafif-orta-ileri derecede ED’si olan ve potent hasta oranları arasında anlamlı bir farklılık yoktu (p>0,05). Her iki grupta da postoperatif 3. ayda bakılan IIEF skorunda belirgin azalma mevcuttu (birinci grupta-10,42±2,72 puan ve ikinci grupta-9,82±1,86 puan, p=0,330). Bununla uyumlu şekilde her iki grupta da orta ve ileri düzeyde ED’si olan hasta oranında artış mevcuttu ancak bu oranlar arasında anlamlı bir farklılık yoktu (p>0,05). İki gruptaki preoperatif ve postoperatif IIEF skorlarının ve hastaların potens durumlarının karşılaştırılması, Tablo 2’de özetlenmiştir.

TARTIŞMA Çalışmamızda, yüksek-riskli PK tedavisinde gerek açık, gerekse robotik tekniğin benzer komplikasyon oranlarıyla ve kısa dönem kabul edilebilir erektil fonksiyon sonuçlarıyla uygulanabileceğini ortaya koyduk. Ficarra ve ark.’nın çalışmasında, RYRP uygulanan hastaların 12 ay sonundaki erektil fonksiyonu geri kazanan hasta oranı, RRP uygulanan hastaların yaklaşık iki katıydı (%81 vs %49), ancak her iki grupta yüksek riskli PK özelliklerine sahip hasta oranı %40’dan fazla değildi.[11] Bu çalışma aynı zamanda iki yöntemin fonksiyonel sonuçlarını karşılaştıran ilk prospektif çalışma olma özelliğine sahipti. Diğer bir eşleşmeli-karşılaştırma çalışmasında, hasta grubunun büyük kısmı düşük ve orta riskli hasta grubundan oluşmaktaydı, büyük kısmında sinir koruyucu cerrahi gerçekleştirilmişti ve 1 yıllık takipte iki yöntem arasında fonksiyonel sonuçlar arasında bir fark gözlenmedi.[12] Ancak sonuçların valide edilmemiş sorgulama formlarıyla değerlendirilmiş olması, bu çalışmanın önemli bir eksikliğiydi. Çimen ve ark.’nın çalışmasında, yukarıda bahsedilen çalışmaya benzer şekilde kısa ve uzun dönem takiplerde açık ve robotik cerrahi teknik arasında fark saptanmamıştır.[13] Ancak bu çalışmada da PK hastalarının büyük çoğunluğu, düşük ve orta risk grubundaydı. Ayrıca, bu çalışmada robotik gruptaki hastaların öğrenme eğrisindeki dönemde opere edilmesi, iki grup arasındaki benzer sonuçları açıklayan bir faktör olabilir. Hastalarımızdaki pozitif cerrahi sınır oranı, Çimen ve ark.’nın çalışmasındaki orandan daha yüksekti (%41,7 vs %26,5). Bunun nedeninin, hasta grubumuzun yüksek riskli hastalardan oluşması olduğunu düşünmekteyiz.

Androl Bul 2019;21:140-145

Tablo 1. Hastaların klinik ve demografik verilerinin ve perioperatif komplikasyonlarının Değişkenler

Grup Ia

Grup IIb

Hasta sayısı

84

60

Yaş

P değeri

61,6±5,8

57,4±4,9

Kronik hastalıklar Diyabetes mellitus Hipertansiyon Hiperlipidemi Koroner arter hastalığı Vücut kitle indeksi (kg/m2) PSAc (ng/mL)

8 (%9,5) 12 (%14,3) 13 (%15,5) 10 (%11,9) 25,1±3,9 18,2±3,9

6 (%10) 10 (%16,7) 11 (%18,3) 8 (%13,3) 24,4±4,6 21,6±4,0

Biyopsi Gleason skoru 7 8 9 10

28 (%33,3) 15 (%17,9) 25 (%29,8) 16 (%19,0)

19 (%31,7) 11 (%18,3) 22 (%36,7) 8 (%13,3)

22 (%26,2) 17 (%20,2) 27 (%32,1) 18 (%21,4)

16 (%26,7) 8 (%13,3) 25 (%41,7) 11 (%18,3)

28 (%33,3) 22 (%26,2) 20 (%23,8) 14 (%16,7)

19 (%31,7) 20 (%33,3) 12 (%20,0) 9 (%15,0)

23 (%27,4) 17 (%20,2) 27 (%32,1) 17 (%20,2)

18 (%30) 13 (%21,7) 19 (%31,7) 10 (%16,7)

34 (%40,5) 50 (%59,5) 88,4±10,2

26 (%43,3) 34 (%56,7) 158,9±32,4

0,024

13,9±3,1

7,2±1,8

0,019

344,1±40,3

102,8±18,4

0,036

8 (%9,5) 1 (%1,2) 8 (%9,5) 9 (%10,7)

5 (%8,3) 4 (%6,7) 9 (%15,0)

Prostatektomi Gleason skoru 7 8 9 10 Klinik evre cT2 c cT3a cT3b cT4 Patolojik evre pT2 c pT3a pT3b pT4 Cerrahi sınır durumu Pozitif Negatif Operasyon süresi (dk) Postoperatif Foley kateterizasyon süresi (gün) Tahmini kan kaybı (ml) Perioperatif komplikasyonlar Rektal yaralanma Paralitik ileus İnsizyonel herni Kardiyovasküler komplikasyonlar

0,311

0,428

0,644 0,209

0,069

0,192

0,841

0,594

0,710

0,127

Retropubik radikal prostatektomi uygulanan grup Robot-yardımlı radikal prostatektomi uygulanan grup Prostata-spesifik antijen

a

b c

Tablo 2. Hastaların Uluslararası Erektil Fonksiyon İndeksindeki değişimlerin karşılaştırılması Değişkenler Hasta sayısı Preoperatif IIEF-6c skoru Preoperatif erektil fonksiyon durumu Potent hasta sayısı Hafif düzeyde EDd olan hasta sayısı Orta düzeyde ED olan hasta sayısı İleri düzeyde ED olan hasta sayısı Postoperatif IIEF-6 skoru Postoperatif erektil fonksiyon durumu Potent hasta sayısı Hafif düzeyde EDd olan hasta sayısı Orta düzeyde ED olan hasta sayısı İleri düzeyde ED olan hasta sayısı IIEF-6 skorundaki değişim

Grup Ia

Grup IIb

P değeri

84 22,38±3,82

60 23,19±4,11

0,424

32 (%38,1) 21 (%25,0) 18 (%21,4) 13 (%15,5) 12,89±2,34

23 (%38,3) 16 (%26,7) 12 (%20,0) 9 (%15,0) 13,41±3,86

17 (%20,2) 14 (%16,7) 28 (%33,3) 25 (%29,8) -10,42±2,72

11 (%18,3) 9 (%15,0) 18 (%30,0) 22 (%36,7) -9,82±1,86

0,672

0,812

0,589

0,330

Retropubik radikal prostatektomi uygulanan grup b Robot-yardımlı radikal prostatektomi uygulanan grup c Uluslararası Erektil Fonksiyon İndeksi d Erektil disfonksiyon a

Kızılay ve ark. n Prostatektominin erken dönem ereksiyon sonuçları

143

Geniş serili prospektif non-randomize bir çalışmada D’Amico düşük ve orta risk grubundaki hastalarda RYRP ile erektil fonksiyondaki düzelmenin RRP’ye göre daha fazla olduğu ancak, yüksek-riskli hastalarda 24. aydaki sonuçların açık cerrahiyi ön plana çıkardığı yönündeydi.[14] Bu çalışma, erektil fonksiyonları D’Amico risk gruplarına göre ve cerrahların nörovasküler demet (NVD) koruma durumlarına göre sınıflandırması ile önceki çalışmalardan ayrılmaktaydı.

RYRP’nin özellikle rekonstrüktif operasyonlarda sağladığı avantajlar bazen paradoksik olarak istenmeyen sonuçlar da doğurabilir. RYRP ile sağlanan daha iyi görüntü, cerrahların cerrahi planları daha iyi tanımasıyla prostat daha yakın bir mesafede diseksiyon yapmalarına olanak sağlayabilir. Bu durum, zaman zaman prostat kapsülünde istenmeyen hasarlara yol açabilir ve bunun sonucunda erektil fonksiyon olumsuz etkilenebilir. Açık yöntemde ise planların iyi tanınamaması sonucunda prostata daha uzak mesafeden diseksiyon muhtemeldir. Çalışmamızda sinir-koruma bilgisi mevcut değildi ancak, yüksek-riskli hastalarda onkolojik prensiplerden ödün vermemek için NVD’nin de prostatla birlikte alınması konusunda daha rahat karar verildiğini düşünmekteyiz.

Açık ve robotik RP tekniklerinin fonksiyonel sonuçlarının karşılaştırıldığı prospektif, kontrollü, non-randomize diğer bir çalışmada 12 aylık erektil fonksiyonların RYRP lehine olduğu gösterilmişse de, aradaki mutlak fark yalnızca %4,3’dü.

[15] Her ne kadar yüksek risk özellikleri gösteren PK’de NVD’yi korumak rölatif kontrendike olarak kabul edilse de, 584 yüksek riskli PK hastanın retrospektif olarak analiz edildiği bir çalışmada, hastaların yalnızca %12’sinde bilateral ve %16’sında unilateral NVD rezeksiyonu yapılmıştı ve NVD korunan hastaların yalnızca %24’ünde pozitif cerrahi sınır mevcuttu ve 2 yıl sonunda hastaların %47’si preoperatif erektil fonksiyonlarını geri kazanmıştı.[16] Bu çalışma, yüksek-riskli hastalarda dahi NVD rezeksiyonunun nadiren gerektiğini ortaya koymuştur. Ward ve ark.’nın çalışmasında cT3 evresindeki 841 hastaya RP uygulanmıştı ve hastaların %74’ünde bilateral NVD rezeksiyonu yapılmıştı ve preoperatif potent hastaların dörtte birinde postoperatif erektil fonksiyon restorasyonu sağlanmıştı.[17] Diğer bir seride, 123 yüksek-riskli hastaya RYRP uygulanmıştı ve hastaların yaklaşık üçte birinde NVD korunmuştu ve hastaların %58’inde potens bildirilmişti.[18] Abdollah ve ark., pT3 hastalığı olan veya PSA >10 olan hastalarda patolojik evre ile PSA ile erektil fonksiyon iyileşmesi arasında bağımsız bir ilişki olduğunu göstermiştir.[19] Daha düşük evreli hastalarda, prostatik kapsüle daha yakın bir diseksiyon hattı kullanılması muhtemeldir, bu da NVD korunmasının ve sonuçlarının iyileştirilmesine katkıda bulunmaktadır. Öteyandan, literatürde farklı sonuçlar bildiren çalışmalar da mevcuttur. Örneğin, 288 vakayı içeren bir tek-cerrah serisinde bilateral NVD korunma oranı %9 olmasına rağmen, potens oranının %60 olduğu bildirilmiştir.[20] Novara

144

ve ark.’nın çalışmasında RYRP uygulanan tüm hastalarda farklı düzeylerde NVD korunmuştu, ancak hastaların ancak üçte biri cerrahi sonrasında potentti.[21] Diğer bir seride 148 yüksek-riskli hastanın yaklaşık üçte birinde bilateral NVD korunmuştu ve hastaların yaklaşık yarısı iki yıl sonunda impotandı.[22] Bu sonuçlara göre, NVD korunma oranları ile potens oranları arasında net bir korelasyon olmadığı görülmektedir. RYRP ile daha iyi fonksiyonel ve onkolojik sonuçlar bildiren çalışmaların çoğu, düşük kanıt düzeyine sahip, prospektif, non-randomize veya retrospektif vaka serilerine dayanmaktadır.[23–25] Bizim çalışmamızda her iki yöntemle de opere edilen hastaların yaklaşık yarısında ereksiyon korunmuştu, ancak literatürdeki çelişkili sonuçlara bakarak hastalarımızdaki NVD korunma oranları hakkında sağlıklı bir yorum yapmak mümkün gözükmemektedir.

Preoperatif iyi bir erektil fonksiyona sahip ve daha az yüksek riskli hastalık özelliklerine sahip genç hastalarda onkolojik prensiplerden ödün vermeden mümkün olduğu sürece NVD korunmasına özen gösterilmelidir. Güncel pratikte, PK tedavisinde onkolojik kontrol yanısıra, iyi bir yaşam kalitesinin sağlanması da oldukça önemlidir.[26] Yukarıdaki çelişkili çalışma sonuçları, RP sonrası erektil fonksiyonu öngören tek faktörün NVD korunması olmadığını konfirme etse de, bugün için cerrahi teknik açısından potensin korunması için modifiye edilebilir en önemli belirleyici, sinir koruyucu cerrahi olarak gözükmektedir.

Daha önce geliştirilen bazı nomogramlar cerrahların univeya bilateral NVD koruma kararı vermesinde yardımcı olabilir.[27,28] Ayrıca, intraoperatif frozen çalışma veya preoperatif multiparametrik manyetik rezonans görüntüleme, bu karara yardımcı olabilir.[29,30] Yüksek riskli hastalarda NVD’nin tümör tarafından invazyonu sık görülen bir durum olmamakla birlikte, bu hastalarda belli bir oranda sinir koruma yapılabilir. Prostatın çevre dokulardan diseksiyonu sırasında birçok farklı plana girilebildiğinden dolayı, sinir koruma, ya hep ya hiç bir fenomen olarak görülmemelidir.

Tecrübeli cerrahların pratiğinde sinir koruma için uygun hastalar seçilebilir ve pozitif cerrahi sınır oranlarını arttırmadan, sinir koruyucu RP güvenle uygulanabilir. Çalışmamızın bazı kısıtlılıkları mevcuttur. Birincisi, hastaların sinir koruma bilgileri mevcut değildir. İkincisi çalışmamız, retrospektif ve gözlemsel bir yapıya sahiptir, ancak literatürde bu konudaki çalışmaların büyük kısmı bu şekildedir. Cerrahın deneyiminin RP sonuçlarını etkileyen önemli bir faktör olduğu gözönüne alınırsa, uygulamalar farklı cerrahlar tarafından gerçekleştirilmişti. Son olarak yalnızca erken dönem (3. ay) potens bilgileri mevcuttur.

RP sonrasında erektil fonksiyon restorasyonunun uzun dönemde gelişebileceği gözönüne alındığında bu verileri uzun dönem için yorumlamak yanlış olacaktır.

Androl Bul 2019;21:140-145

SONUÇ Çalışmamızda yüksek riskli PK hastalarında sinir koruma bilgisi vermeksizin RP’nin düşük komplikasyon oranları ve erken dönemde kabul edilebilir potens oranlarıyla güvenle uygulanabileceği sonucuna vardık. Açık ve robotik teknik arasında bu fonksiyonun korunmasında önemli bir fark olmaması, çalışmamız neticesinde vardığımız diğer bir önemli sonuçtur.

Hakem Değerlendirmesi Dış bağımsız

Çıkar Çatışması

Yazarlar çıkar ilişkisi olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansal Destek

Herhangi bir mali destek alınmamıştır.

Peer-review

Externally peer-reviewed.

Conflict of Interest

No conflict of interest was declared by the authors.

Financial Disclosure

No financial disclosure was received.

KAYNAKLAR

1. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 2018;68:394–424. [CrossRef ] 2. Vickers AJ. Prostate Cancer Screening: Time to Question How to Optimize the Ratio of Benefits and Harms. Ann Intern Med 2017;167:509–10. [CrossRef ] 3. Mottet N, Bellmunt J, Bolla M, Briers E, Cumberbatch MG, De Santis M, et al. EAU-ESTRO-SIOG Guidelines on Prostate Cancer. Part 1: Screening, Diagnosis, and Local Treatment with Curative Intent. Eur Urol 2017;71:618–29. [CrossRef ] 4. Gandaglia G, Bravi CA, Dell’Oglio P, Mazzone E, Fossati N, Scuderi S, et al.

The Impact of Implementation of the European Association of Urology Guidelines Panel Recommendations on Reporting and Grading Complications on Perioperative Outcomes after Robot-assisted Radical Prostatectomy. Eur Urol 2018;74:4–7. [CrossRef ] 5. Sanda MG, Dunn RL, Michalski J, Sandler HM, Northouse L, Hembroff L, et al. Quality of life and satisfaction with outcome among prostatecancer survivors. N Engl J Med 2008;358:1250–61. [CrossRef ] 6. Çayan S, Kendirci M, Yaman Ö, Aşçı R, Orhan I, Usta MF, et al. Prevalence of erectile dysfunction in men over 40 years of age in Turkey: Results from the Turkish Society of Andrology Male Sexual Health Study Group.

Turk J Urol 2017;43:122–9. [CrossRef ] 7. Johansson E, Steineck G, Holmberg L, Johansson JE, Nyberg T, Ruutu M, Bill-Axelson A. Long-term quality-of-life outcomes after radical prostatectomy or watchful waiting: the Scandinavian Prostate Cancer Group-4 randomised trial. Lancet Oncol 2011;12:891–9. [CrossRef ] 8. Yaxley JW, Coughlin GD, Chambers SK, Occhipinti S, Samaratunga H, Zajdlewicz L, et al. Robot-assisted laparoscopic prostatectomy versus open radical retropubic prostatectomy: early outcomes from a randomised controlled phase 3 study. Lancet 2016;388:1057–66.

[CrossRef ] 9. Wallerstedt A, Tyritzis SI, Thorsteinsdottir T, Carlsson S, Stranne J, Gustafsson O, et al. Short-term results after robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy compared to open radical prostatectomy. Eur Urol 2015;67:660–70. [CrossRef ] 10. Cooperberg MR, Pasta DJ, Elkin EP, Litwin MS, Latini DM, Du Chane J, Carroll PR. The University of California, San Francisco Cancer of the Prostate Risk Assessment score: a straightforward and reliable preoperative predictor of disease recurrence after radical prostatectomy. J Urol 2005;173:1938–42. [CrossRef ]

Kızılay ve ark. n Prostatektominin erken dönem ereksiyon sonuçları

11. Ficarra V, Novara G, Fracalanza S, D’Elia C, Secco S, Iafrate M, et al.

A prospective, non-randomized trial comparing robot-assisted laparoscopic and retropubic radical prostatectomy in one European institution. BJU Int 2009;104:534–9. [CrossRef ] 12. Krambeck AE, DiMarco DS, Rangel LJ, Bergstralh EJ, Myers RP, Blute ML, Gettman MT. Radical prostatectomy for prostatic adenocarcinoma: a matched comparison of open retropubic and robot-assisted techniques. BJU Int 2009;103:448–53. [CrossRef ] 13. Çimen Hİ, Direk HC, Halis F, Köse O, Gökçe A, Sağlam HS. Radikal prostatektomi sonrası erektil fonksiyon açısından robotik cerrahi ile açık cerrahinin karşılaştırılması. Androl Bul 2018;20:35−38. [CrossRef ] 14. Sooriakumaran P, Pini G, Nyberg T, Derogar M, Carlsson S, Stranne J, et al.

Erectile Function and Oncologic Outcomes Following Open Retropubic and Robot-assisted Radical Prostatectomy: Results from the LAParoscopic Prostatectomy Robot Open Trial. Eur Urol 2018;73:618–27. [CrossRef] 15. Haglind E, Carlsson S, Stranne J, Wallerstedt A, Wilderang U, Thorsteinsdottir T, et al. Urinary Incontinence and Erectile Dysfunction After Robotic Versus Open Radical Prostatectomy: A Prospective, Controlled, Nonrandomised Trial. Eur Urol 2015;68:216–25. [CrossRef ] 16. Recabal P, Assel M, Musser JE, Caras RJ, Sjoberg DD, Coleman JA, et al.

Erectile Function Recovery after Radical Prostatectomy in Men with High Risk Features. J Urol 2016;196:507–13. [CrossRef ] 17. Ward JF, Slezak JM, Blute ML, Bergstralh EJ, Zincke H. Radical prostatectomy for clinically advanced (cT3) prostate cancer since the advent of prostate-specific antigen testing:15-year outcome. BJU Int 2005;95:751–6. [CrossRef ] 18. Lavery HJ, Nabizada-Pace F, Carlucci JR, Brajtbord JS, Samadi DB. Nervesparing robotic prostatectomy in preoperatively high-risk patients is safe and efficacious. Urol Oncol 2012;30:26–32. [CrossRef ] 19. Abdollah F, Sun M, Suardi N, Gallina A, Bianchi M, Tutolo M, et al.

Prediction of functional outcomes after nerve-sparing radical prostatectomy: results of conditional survival analyses. Eur Urol 2012;62:42–52. [CrossRef ] 20. Loeb S, Smith ND, Roehl KA, Catalona WJ. Intermediate-term potency, continence, and survival outcomes of radical prostatectomy for clinically high-risk or locally advanced prostate cancer. Urology 2007;69:1170–5. [CrossRef ] 21. Novara G, Ficarra V, D’Elia C, Secco S, De Gobbi A, Cavalleri S, Artibani W. Preoperative criteria to select patients for bilateral nerve-sparing roboticassisted radical prostatectomy. J Sex Med 2010;7:839–45. [CrossRef] 22. Jayram G, Decastro GJ, Large MC, Razmaria A, Zagaja GP, Shalhav AL, Brendler CB. Robotic radical prostatectomy in patients with high-risk disease: a review of short-term outcomes from a high-volume center. J Endourol 2011;25:455–7. [CrossRef ] 23. Finkelstein J, Eckersberger E, Sadri H, Taneja SS, Lepor H, Djavan B. Open Versus Laparoscopic Versus Robot-Assisted Laparoscopic Prostatectomy: The European and US Experience. Rev Urol 2010;12:35– 43. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2859140/ 24. Rassweiler J, Hruza M, Teber D, Su LM. Laparoscopic and robotic assisted radical prostatectomy--critical analysis of the results. Eur Urol 2006;49:612–24. [CrossRef ] 25. Descazeaud A, Peyromaure M, Zerbib M. Will robotic surgery become the gold standard for radical prostatectomy? Eur Urol 2007;51:9–11.

[CrossRef ] 26. Çimen Hİ, Sağlam HS. Robotik prostat cerrahisi ve cinsel fonksiyon.

Androl Bull 2016;18:79–82. https://www.journalagent.com/androloji/ pdfs/AND_18_65_79_82.pdf 27. Graefen M, Haese A, Pichlmeier U, Hammerer PG, Noldus J, Butz K, et al. A validated strategy for side specific prediction of organ confined prostate cancer: a tool to select for nerve sparing radical prostatectomy.

J Urol 2001;165:857–63. [CrossRef ] 28. Zorn KC, Gofrit ON, Steinberg GP, Taxy JB, Zagaja GP, Shalhav AL. Planned nerve preservation to reduce positive surgical margins during robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy. J Endourol 2008;22:1303–9. [CrossRef ] 29. Beyer B, Schlomm T, Tennstedt P, Boehm K, Adam M, Schiffmann J, et al. A feasible and time-efficient adaptation of NeuroSAFE for da Vinci robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol 2014;66:138–44.

[CrossRef ] 30. Rud E, Baco E, Klotz D, Rennesund K, Svindland A, Berge V, et al. Does preoperative magnetic resonance imaging reduce the rate of positive surgical margins at radical prostatectomy in a randomised clinical trial?

Eur Urol 2015;68:487–96. [CrossRef ]

145

ARAŞTIRMA YAZISI | ORIGINAL ARTICLE

Androl Bul 2019;21:146−149 https://doi.org/10.24898/tandro.2019.68725

Erkek Üreme Sağlığı

Normospermik bireylerde semen parametreleri ile nötrofil-lenfosit oranı (NLR) ve trombosit-lenfosit oranı (PLR) arasındaki ilişki The relationship between semen parameters vs. neutrophil-lymphocyte ratio and platelet-lymphocyte ratio in normospermic individuals Ahmet Gökçe , Deniz Gül ÖZ

ABSTRACT

AMAÇ: Çeşitli hematolojik parametrelerin inflamatuar süreçlerde rol aldığı bilinmektedir. Son zamanlarda bu konuda en çok araştırılan parametrelerden olan nötrofil-lenfosit oranı (NLR) ve trombosit-lenfosit oranının (PLR) semen parametreleri ile ilişkisi hakkındaki bilgiler sınırlıdır. Biz bu çalışmamızda, normospermik bireylerde semen parametreleri ile NLR ve PLR arasındaki ilişkiyi araştırmayı amaçladık.

GEREÇ ve YÖNTEM: Hastanemiz androloji laboratuarında Ocak 2017 – Aralık 2017 tarihleri arasında yapılmış semen analizleri retrospektif olarak tarandı. Kayıtlarda hemogram sonucu mevcut olan normospermik bireyler çalışmaya dahil edildi. Hemogram sonucu ile semen analizi arasında 6 aydan fazla süre olan olgular çalışma dışında bırakıldı.

Hastaların trombosit sayısı, ortalama trombosit hacmi (MPV), nötrofil sayısı, lenfosit sayısı kayıt edildi ve NLR, PLR hesaplandı. Veriler semen parametreleri ile karşılaştırıldı.

BULGULAR: Çalışmaya dahil edilen 90 hastanın yaş ortalaması 31,50±7,04 yıl idi. Hastaların hemogram parametrelerinde ortalama trombosit sayısı 237,89±59,58, MPV 7,53±0,91, nötrofil sayısı 4046±1277, lenfosit sayısı 2277±692; semen parametrelerinde semen hacmi 2,80±0,96 mL, konsantrasyon 69,08±31,87, toplam motil sperm sayısı 41,07±21,36, idi. Hemogram parametreleri, semen parametreleri ile karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptanmadı (Tablo 1).

SONUÇ: Bu çalışmanın sonuçları, sağlıklı normospermik bireylerde semen parametreleri ile NLR ve PLR arasında ilişki olmadığını ve öngördürücü bir belirteç olarak kullanılamayacağını göstermektedir.

Anahtar Kelimeler: Lenfosit, nötrofil, semen parametreleri, trombosit

OBJECTIVE: It is known that various hematological parameters are involved in inflammatory processes. The data about relationship between semen parameters and neutrophil-lymphocyte ratio (NLR) or platelet-lymphocyte ratio (PLR), which are recently the most researched parameters in this regard, is limited. In this study, we aimed to investigate the relationship between semen parameters and NLR & PLR in normospermic individuals.

MATRERIAL and METHODS: Semen analysis performed in our hospital andrology laboratory in between January 2017 and December 2017 were retrospectively reviewed. Normospermic individuals who had hemogram test in records, were included in the study. Subjects with a duration of more than 6 months between hemogram results and semen analysis were excluded from the study. Patients’ platelet count, mean platelet volume (MPV), neutrophil count, lymphocyte count were recorded and NLR, PLR were calculated. The data were compared with the semen parameters.

RESULTS: Ninety patients included in the study and the mean age was 31.50±7.04 years. Mean platelet counts of the patients were 237.89±59.58, MPV 7.53±0.91, neutrophil count 4046±1277, lymphocyte count 2277±692; in semen parameters, semen volume 2.80±0.96 mL, concentration 69.08±31.87 and total motile sperm count was 41.07±21.36. There was no statistically significant correlation between hemogram parameters and semen parameters (Table 1).

CONCLUSION: The results of this study show that there is no relationship between semen parameters and NLR&PLR in healthy normospermic individuals and NLR&PLR can not be used as a predictive marker.

Keywords: Lymphocyte, neutrophil, platelet, semen parameters

GİRİŞ İnfertilite, üreme çağındaki çiftlerin yaklaşık %15’ini etkileyen yaygın bir klinik problemdir ve erkeklerdeki üreme anomalileri veya bozukluklarının infertilitenin yaklaşık

Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Sakarya, Türkiye Yazışma Adresi/ Correspondence: Prof. Dr. Ahmet Gökçe Adnan Menderes Cad. Sağlık Sok No: 195, 54100 Adapazarı/Sakarya, Türkiye Tel. +90 505 937 80 50 E-mail: aagokce@yahoo.com Geliş/ Received: 25.07.2019 Kabul/ Accepted: 29.08.2019

146

%50’sini oluşturduğu kabul edilir.[1] Erkek infertilitesi, çevresel ve genetik faktörler de dahil olmak üzere çeşitli faktörler ile ilişkilidir. Etiyolojisi ve patofizyolojisinin altında yatan moleküler mekanizmalar hala büyük oranda bilinmese de, üreme sistemi ile bağışıklık sistemi ve inflamatuar patolojiler arasındaki ilişkinin, erkek infertilitesinin patofizyolojisinde önemli bir rol oynadığı bulunmuştur.[2] Erkek genital traktusun içindeki inflamatuar reaksiyonlar, spermatozoa üzerine zararlı etkileri olan oksidatif strese neden olarak sperm DNA’sına zarar verir ve spermatozoada apoptoz görülür.[3] Vücutta sistemik inflamasyonu ölçmek için kullanılan çeşitli biyokimyasal ve hematolojik belirteçler mevcuttur.

©2019 Androloji Bülteni

Seminal plazmada, interlökinler (IL), tümör nekrozis faktör-alfa (TNF-α), interferon gama (IFN-γ), C-reaktif protein (CRP) gibi sitokinler infertiliteye yol açan inflamatuar süreci daha iyi gösterebilir. Ancak, bu inflamatuar belirteçlerin kullanımıyla ilgili teknik zorluklar ve maliyetler, rutin klinik uygulamada kullanımlarını sınırlamaktadır.[4] Bu belirteçlere alternatif olarak, nötrofil-lenfosit oranı (NLR) ve trombosit-lenfosit oranı (PLR), tam kan sayımından hızlı ve ucuz bir şekilde elde edilebilir. Son yıllarda, NLR ve PLR, kanser ve çeşitli sistemik hastalıkların yanı sıra sistemik inflamasyonun bir göstergesi olarak giderek daha fazla kullanılmaktadır.[5] Ancak erkek infertilitesinin göstergesi olan semen parametreleri ile ilişkileri açık değildir.

Biz bu çalışmada normospermik bireylerde semen analizi sonuçları ile NLR ve PLR arasındaki ilişkiyi incelemeyi amaçladık.

GEREÇ VE YÖNTEM Hastanemiz androloji laboratuarında Ocak 2017-Aralık 2017 tarihleri arasında yapılmış semen analizleri retrospektif olarak tarandı. Kayıtlarda hemogram sonucu mevcut olan normospermik bireyler çalışmaya dahil edildi. Semen analizi için, hastalardan 2–5 günlük cinsel perhiz sonrası kliniğimiz androloji laboratuarında semen numuneleri alındı ve Dünya Sağlık Örgütü (WHO) 2010 sınıflamasına göre değerlendirildi.[6] Hemogram sonucu ile semen analizi arasında 6 aydan fazla süre olan olgular çalışma dışında bırakıldı. Hastaların trombosit sayısı, ortalama trombosit hacmi (MPV), nötrofil sayısı, lenfosit sayısı kayıt edildi.

NLR, mutlak nötrofil sayısının lenfosit sayısına bölünmesi ile, PLR ise trombosit sayısının lenfosit sayısına bölünerek ile hesaplandı.

Verilerin analizi için SPSS v.22 paket programı kullanıldı.

Tanımlayıcı istatistikler sürekli değişkenler için ortalama ± standart sapma olarak, kategorik değişkenler ise frekans ve

(%) şeklinde gösterildi. Değişkenlerin dağılımının normal dağılıma uygun olup olmadığı, Kolmogorov-Smirnov ve Shapiro-Wilk testleriyle değerlendirildi. Korelasyon analizinde normal dağılıma sahip verilerin analizinde Pearson korelasyon testi, normal dağılıma sahip olmayan verilerin analizinde ise Spearman-Rank korelasyon testi kullanıldı.

P değeri 0,05’den küçük olan veriler istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

BULGULAR Çalışmaya dahil edilen 90 hastanın yaş ortalaması 31,50±7,04 yıl idi. Hastaların hemogram parametrelerinde ortalama trombosit sayısı 237,89±59,58, MPV 7,53±0,91, nötrofil sayısı 4046±1277, lenfosit sayısı 2277±692; semen parametrelerinde ortalama cinsel perhiz süresi 3,49±1,12 gün, semen hacmi 2,80±0,96 ml, pH 7,52±0,10, konsantrasyon 69,08±31,87, toplam motil sperm oranı %58,26±8,31, ileri hareketli sperm oranı %49,41±10,17, yerinde hareketli sperm oranı %8,85±4,54, hareketsiz sperm oranı %41,73±8,31, toplam motil sperm sayısı 41,07±21,36, ileri hareketli sperm sayısı 35,20±19,27, yerinde hareketli sperm sayısı 5,87±4,80, hareketsiz sperm sayısı 28,02±13,09 idi. Hemogram parametreleri, semen parametreleri ile karşılaştırıldığında aralarında istatistiksel olarak anlamlı korelasyon saptanmadı (Tablo 1).

TARTIŞMA Erkek infertilitesinin değerlendirilmesinde en önemli tanı aracı olarak kullanılan semen analizi sonuçlarını etkileyen faktörleri belirlemek, doğru yorum yapabilmek açısından önem arz etmektedir. Ürogenital enfeksiyonlar ve inflamatuar patolojiler erkek infertilitesinin iyi bilinen nedenlerindendir.[7] Erkek infertilitesi vakalarının %15’inde inflamatuar durumlar rol almaktadır.[8] İdiopatik infertilitesi olan erkeklerin testiküler dokuları incelendiğinde, %50’sinden

Tablo 1. Semen parametreleri ile hemogram parametrelerinin karşılaştırıldığı korelasyon analizi p değerleri

Hacim

ph

İleri Yerinde Total İleri Yerinde Toplam hareketli hareketli Hareketsiz hareketli hareketli hareketli Hareketsiz hareketli sperm sperm sperm sperm sperm sperm sperm Konsantrasyon sperm oranı sayısı sayısı sayısı sayısı oranı oranı oranı

Plt

0.781** 0.470**

0.963**

0.814**

0.871**

0.383**

0.811**

0.916**

0.559**

0.157**

0.814**

MPV

0.878** 0.936**

0.853*

0.511*

0.689*

0.614**

0.886**

0.950*

0.130**

0.149*

0.511*

Nötrofil

0.752** 0.891**

0.445**

0.792**

0.511**

0.950**

0.543**

0.470**

0.919**

0.716**

0.792**

Lenfosit 0.901** 0.234**

0.981*

0.796*

0.690*

0.392**

0.861**

0.885*

0.697**

0.135*

0.796*

NLR

0.813** 0.500**

0.877**

0.915**

0.896**

0.564**

0.713**

0.971**

0.626**

0.353**

0.915**

PLR

0.583** 0.546**

0.670**

0.564**

0.606**

0.705**

0.860**

0.567**

0.740**

0.506**

0.564**

* Pearson korelasyon testi. ** Spearman korelasyon testi.

Plt, trombosit sayısı; MPV, ortalama trombosit hacmi; NLR, nötrofil-lenfosit oranı; PLR, trombosit-lenfosit oranı.

Gökçe ve Gül n Normospermik bireylerde semen parametreleri ile nötrofil-lenfosit oranı (NLR) ve trombosit-lenfosit oranı (PLR) arasındaki ilişki

147

fazlasında lökosit infiltrasyonu saptanmıştır.[9] Testisleri bağışıklık sisteminin zararlı etkilerinden koruyan, sertoli hücrelerin oluşturduğu kan-testis bariyeridir. İnflamatuar hücreler tarafından üretilen inflamatuar yıkım ürünleri ve serbest oksijen radikalleri (ROS) nedeni ile bu bariyerin hasar görmesi, spermatogenez üzerinde olumsuz etkilere yol açar. Yetersiz antioksidan mekanizmalara sahip hastalarda, ROS sperm membranlarına ve DNA’ya zarar verebilir ve artmış apopitoza neden olabilir.[10] Önceki çalışmalar sistemik inflamatuar süreçlerin semen parametrelerinde anlamlı değişikliklerle ilişkili olduğunu göstermiştir. İnflamatuvar sitokinler olan TNF-α ve IL-6 ile kan-testis bariyerinin bozulmasının, sperm motilitesini anlamlı derecede azalttığı bulunmuştur.[11,12] Bir başka çalışmada, TNF-α’nın infertil hastalar arasında azalmış sperm sayısı, sperm motilitesi ve normal sperm morfolojisi ile anlamlı şekilde ilişkili olduğu gösterilmiştir.[13] Nallella ve ark., varikosel hastalarında IL-6 ve ROS arttığını ve toplam antioksidan kapasitesinin azaldığını; bu nedenle, proinflamatuar bir sitokin olan IL-6 ve oksidatif stresin, bu hastaların infertilite patofizyolojisinde rol oynayabileceğini bulmuşlardır.[14] Ek olarak serum sitokinlerindeki artışın hipotalamik-hipofizer-testis aksı üzerinde zararlı etkileri olabileceği, testis fonksiyonunu ve fertiliteyi olumsuz yönde etkileyebileceği öne sürülmüştür.[15] Sistemik inflamasyonu ölçmek için kullanılan çeşitli biyokimyasal ve hematolojik belirteçler vardır. Bu belirteçlerin birçoğunun sonuç vermesi uzun zaman alır, maliyetlidir ve klinik kullanımı sınırlıdır. NLR son yıllarda sistemik inflamasyonun sık kullanılan bir belirteci olmuştur.[5] Tam kan sayımından elde edilen nötrofil sayısını lenfosit sayısına bölerek kolayca hesaplanabilen ucuz, pratik ve yaygın olarak kullanılan bir belirteçtir. Literatürde çeşitli kanserlerde NLR’nin klinik önemini araştıran çok sayıda yayın bulunmaktadır.[16] Ayrıca NLR’nin hipertansiyon, diyabet, metabolik sendrom, böbrek hastalıkları, inflamatuar hastalıklar ve romatolojik hastalıklarda klinik önemini araştıran birçok çalışma bulunmaktadır.[17] Güneş ve ark. NLR ve buna ek olarak PLR’nin akut inflamatuar bir durum olan testis torsiyonunun tanısındaki prediktif yeteneğini araştırmış ve sadece skrotal duyarlılık ile bu oranlar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulmuşlardır.[18] Sistemik enfeksiyon sonrası nötrofili ve lenfositopeni ortaya çıktığı için[19], kronik inflamasyonlu hastalarda NLR ve PLR’deki artış seminal parametreleri de etkileyebilir.

Literatürde NLR ve PLR ile yapılmış birçok çalışma olmasına rağmen semen parametreleri ile ilişkisini değerlendiren çalışmalar sınırlıdır. Yücel ve ark.’nın yaptığı çalışmada TESE operasyonu sonrası sperm elde edilen ve edilmeyen

148

gruplar arasında NLR ve PLR oranları karşılaştırılmış ve sperm elde edilmeyen grupta bu değerler anlamlı olarak yüksek saptanmıştır.[20] Ateş ve ark.’nın yaptığı bir çalışmada ise mikrocerrahi subinguinal varikoselektomi uygulanan hastalarda cerrahinin semen parametreleri üzerindeki başarısını öngörmede NLR bağımsız prediktif faktör olarak saptanmıştır.[21] Normozoospermik grup ile anormal semen analizi grubunun karşılaştırıldığı bir başka çalışmada, semen parametrelerinden herhangi biri ile NLR veya PLR arsında anlamlı bir farklılık bulunmamıştır. Ayrıca nötrofil sayısı veya lenfosit sayısında da gruplar arasında fark saptanmamıştır.[4] Benzer şekilde yakın zamanda yayınlanmış diğer bir çalışmada anormal sperm analizi sonuçları olan hasta grubu ile normozoospermik gruplar arasında nötrofil ve lenfosit sayısı açısından fark bulunmamış ve seminal parametreler ile NLR, PLR arasında da korelasyon saptanmamıştır.[22] Bizim çalışmamızda; literatürdeki çalışmalardan farklı olarak tümü normozoospermik bireyler arasında semen parametreleri ile NLR ve PLR karşılaştırılmış olup anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. Ayrıca trombosit sayısı, MPV, nötrofil sayısı ve lenfosit sayısı ile semen parametreleri arasında da korelasyon bulunmamıştır. Çalışmanın retrospektif olması ve hasta sayısının azlığı kısıtlayıcı faktörlerden sayılabilir.

SONUÇ Bu çalışmanın sonuçları, sağlıklı normospermik bireylerde semen parametreleri ile NLR ve PLR arasında ilişki olmadığını ve öngördürücü bir belirteç olarak kullanılamayacağını göstermektedir. Konuyla ilgili yapılacak daha büyük serili çalışmalara ihtiyaç vardır.

Hakem Değerlendirmesi Dış bağımsız

Çıkar Çatışması

Yazarlar çıkar ilişkisi olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansal Destek

Herhangi bir mali destek alınmamıştır.

Peer-review

Externally peer-reviewed.

Conflict of Interest

No conflict of interest was declared by the authors.

Financial Disclosure

No financial disclosure was received.

KAYNAKLAR

1. World Health Organization (WHO). WHO Manual for the Standardised Investigation and Diagnosis of the Infertile Couple, Cambridge: Cambridge University Press; 2000.

2. Fraczek M, Kurpisz M. Cytokines in the male reproductive tract and their role in infertility disorders. J Reprod Immunol 2015;108:98–104.

[CrossRef ] 3. Azenabor A, Ekun AO, Akinloye O. Impact of inflammation on male reproductive tract. J Reprod Infertil 2015;16:123–9. https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4508350/

Androl Bul 2019;21:146-149

4. Aykan S, Canat L, Gönültaş S, Atalay HA, Altunrende F. Are There Relationships between Seminal Parameters and the Neutrophil-toLymphocyte Ratio or the Platelet-to-Lymphocyte Ratio? World J Mens Health 2017;35:51–6. [CrossRef ] 5. Imtiaz F, Shafique K, Mirza SS, Ayoob Z, Vart P, Rao S. Neutrophil lymphocyte ratio as a measure of systemic inflammation in prevalent chronic diseases in Asian population. Int Arch Med 2012;5:2. [CrossRef ] 6. World Health Organization (WHO). WHO Laboratory manual for the examination and processing of human semen, 5th ed. Geneva: WHO Department of Reproductive Health and Research; 2010.

7. Weidner W, Pilatz A, Diemer T, Schuppe HC, Rusz A, Wagenlehner F. Male urogenital infections: Impact of infection and inflammation on ejaculate parameters. World J Urol 2013;31:717–23. [CrossRef ] 8. Haidl G, Allam JP, Schuppe HC. Chronic epididymitis: impact on semen parameters and therapeutic options. Andrologia 2008;40:92–6.

[CrossRef ] 9. Bachir BG, Jarvi K. Infectious, inflammatory, and immunologic conditions resulting in male infertility. Urol Clin North Am 2014;41:67– 81. [CrossRef ] 10. Hedger MP. Testicular leukocytes: what are they doing? Rev Reprod 1997;2:38–47. [CrossRef ] 11. Lampiao F, du Plessis SS. TNF-alpha and IL-6 affect human sperm function by elevating nitric oxide production. Reprod Biomed Online 2008;17:628–31. [CrossRef ] 12. Zhang H, Yin Y, Wang G, Liu Z, Liu L, Sun F. Interleukin-6 disrupts bloodtestis barrier through inhibiting protein degradation or activating phosphorylated ERK in Sertoli cells. Sci Rep 2014;4:4260. [CrossRef ] 13. Zalata A, Atwa A, El-Naser Badawy A, Aziz A, El-Baz R, Elhanbly S, Mostafa T. Tumor necrosis factor-α gene polymorphism relationship to seminal variables in infertile men. Urology 2013;81:962–6. [CrossRef ]

14. Nallella KP, Allamaneni SS, Pasqualotto FF, Sharma RK, Thomas AJ, Agarwal A. Relationship of interleukin‐6 with semen characteristics and oxidative stress in patients with varicocele. Urology 2004;64:1010– 3. [CrossRef ] 15. Hales DB. Testicular macrophage modulation of Leydig cell steroidogenesis. J Reprod Immunol 2002;57:3–18. [CrossRef ] 16. Guthrie GJ, Charles KA, Roxburgh CS, Horgan PG, McMillan DC, Clarke SJ. The systemic inflammation-based neutrophil-lymphocyte ratio: experience in patients with cancer. Crit Rev Oncol Hematol 2013;88:218–30. [CrossRef ] 17. Gürağaç A, Demirer Z. The neutrophil-to-lymphocyte ratio in clinical practice. Can Urol Assoc J 2016;10:141. [CrossRef ] 18. Güneş M, Umul M, Altok M, Akyuz M, İşoğlu CS, Uruc F, et al. Predictive role of hematologic parameters in testicular torsion. Korean J Urol 2015;56:324–9. [CrossRef ] 19. Zahorec R. Ratio of neutrophil to lymphocyte counts: rapid and simple parameter of systemic inflammation and stress in critically ill. Bratisl Lek Listy 2001;102:5–14.

20. Yucel C, Keskin MZ, Cakmak O, Ergani B, Kose C, Celik O, et al. Predictive value of pre-operative inflammation-based prognostic scores (neutrophil-to-lymphocyte ratio, platelet-to-lymphocyte ratio, and monocyte-to-eosinophil ratio) in testicular sperm extraction: a pilot study. Andrology 2017;5:1100–4. [CrossRef ] 21. Ates E, Ucar M, Keskin MZ, Gokce A. Preoperative neutrophil-tolymphocyte ratio as a new prognostic predictor after microsurgical subinguinal varicocelectomy. Andrologia 2018:e13188. [CrossRef ] 22. Kucukdurmaz F, Temiz Dogan N, Olmez C, Demir BT, Bilecan E, Resim S. Seminal parameters are not related to inflammatory markers (Neutrophilto-lymphocyte, platelet-to-lymphocyte and monocyte-toeosinophil ratios) and plasma vitamin D levels in infertile men. Androl Bul 2019;21:1−5. [CrossRef ]

Gökçe ve Gül n Normospermik bireylerde semen parametreleri ile nötrofil-lenfosit oranı (NLR) ve trombosit-lenfosit oranı (PLR) arasındaki ilişki

149

ARAŞTIRMA YAZISI | ORIGINAL ARTICLE

Androl Bul 2019;21:150−154 https://doi.org/10.24898/tandro.2019.90267

Erkek Cinsel Sağlığı

Ratlarda gecikmiş testis torsiyon modelinde subkapsüler orşiyektomi sonrası protez olarak bone-wax implantasyonunun sonuçları

Results of bone-wax implantation as a prosthesis after subcapsular orchiectomy in a delayed testicular torsion model in rats Mustafa Suat Bolat1 , Recep Buyukalpelli2 , Filiz Karagöz3 ÖZ

ABSTRACT

AMAÇ: Gecikmiş testis torsiyonu olgularında klasik orşiyektomi, erkeklerde ciddi psikososyal sorunlara neden olmaktadır. Orşiyektomili erkeklerde psikolojik travmanın etkisini en aza indirmek için kullanılan testis protezlerinin tedavi maliyeti hala yüksektir. Bu protezler ameliyathanelerde stoklanamadığından ve orşiyektomi sırasında aynı seansta implantasyonu mümkün olmadığından, yerleştirilmesi ayrı bir seansta ek müdahale gerektirir. Bu deneysel gecikmiş testis torsiyonu yapılmış rat modelinde, subkapsüler orşiyektomi sırasında ulaşılması oldukça kolay olan, testise benzer ovoid şekil verilmiş olan bone-wax parafinin testis protezi olarak kullanılabilirliğini araştırdık.

OBJECTIVE: Classical orchiectomy, which is the only treatment option for delayed testicular torsion, causes serious psychosocial problems in men. Standard testicular prostheses to be implanted to minimize the impact of psychological trauma have high treatment costs. Because standard testicular prostheses cannot be stocked in the operating room, it is impossible to implant it during orchiectomy. Hence, these implants are placed with additional intervention. In this experimental rat model, during subcapsular orchiectomy, we investigated the results of implantation of ovoid-shaped bone-wax paraffin as a testicular prosthesis which could easily be reached almost every operating room.

GEREÇ ve YÖNTEM: Erişkin erkek ratlar her biri 15 rat içeren iki gruba randomize edildi. Grup 1 ratların sağ testislerine 360 ° deneysel torsiyon uygulandı ve bu ratlar 1a, 1b ve 1 c alt gruplarına randomize edilerek bunların torsiyone sağ testisleri sırasıyla 12, 24 ve 48 saat sonra cerrahi olarak detorsiyone edildi. Benzer şekilde Grup 2 ratların sağ testislerine 720 ° deneysel torsiyon uygulandı ve bu ratlar 2a, 2b ve 2 c alt gruplarına randomize edilerek bunların da torsiyone sağ testislerine sırasıyla 12, 24 ve 48 saat sonra cerrahi detorsiyon uygulandı. Her iki gruptaki ratların cerrahi detorsiyon yapılan nekrotik sağ testislerine subkapsüler orşiyektomi yapıldı ve tunika albuginea içerisine ovoid şekil verilmiş bone-wax protezi yerleştirildi. Otuz gün sonra tüm ratlara bilateral orşiyektomi yapıldı ve örnekler fiziksel ve histopatolojik olarak incelendi.

MATERIAL and METHODS: Mature male rats were randomized to two groups, each containing 15 animals. Three hundred and sixty-degree experimental right testicular torsion was applied in Group 1 rats and subsequently randomized to 1A, 1B and 1C subgroups according to their surgical detorsion time 12, 24 and 48 hours later, respectively. Similarly, 720-degree experimental right testicular torsion was applied in Group 2 rats and subsequently randomized to 2A, 2B and 2C subgroups according to their surgical detorsion time 12, 24 and 48 hours later, respectively. Necrotic testicular parenchyma was removed using the subcapsular orchiectomy technique in the groups, ovoid-shaped bone-wax was placed in the tunica albuginea. Thirty days later, bilateral orchiectomy was done all the rats and, specimens were physically and histopathologically examined.

BULGULAR: Ratlarda torsiyon süresi ve derecesine bakılmaksızın bonewax kullanılan sağ testislerinin tunika albuginealarında minimal kalınlaşma, histiyositik reaksiyon ve yer yer yabancı cisim granulasyon dokusu gözlendi.

Gecikmiş testis torsiyonunda testis parankiminde nekroz gözlense de tunika albugineanın minimal etkilendiği, kullanılan bu materyale karşı ciddi bir yabancı cisim reaksiyonu gelişmediği, bone-wax protez materyalinin tunika albuginea içinde çok iyi uyum sağlayarak testisi kozmetik olarak iyi taklit ettiği görüldü.

RESULTS: Regardless of the duration and degree of torsion, light microscopic examination showed minimal thickening, histiocytic reaction and rare foreign body granulation reaction in the tunica albuginea. Although parenchymal necrosis was detected, tunica albuginea was minimally affected with no serious foreign-body reaction. Bone-wax material mimicked the testis as a testicular prosthesis.

SONUÇ: Bu deneysel çalışmada, gecikmiş testis torsiyonu modelinde, klasik orşiyektomiye alternatif olarak, subkapsüler orşiyektomi sonrası testis protezi amacıyla bone-wax parafin implantasyonu uygulamasının sonuçları cesaret verici bulunmuştur.

Anahtar Kelimeler: Bone-wax, rat, subkapsüler orşiyektomi, testis protezi, testis torsiyonu

CONCLUSION: This experimental study showed that, as an alternative to classical orchiectomy, the results of bone-wax paraffin implantation as a testicular prosthesis after subcapsular orchiectomy were found encouraging in delayed testicular torsion model.

Keywords: Bone-wax, rat, subcapsular orchiectomy, testicular prosthesis, testicular torsion

Gazi Devlet Hastanesi, Üroloji Kliniği, Samsun, Türkiye Ondokuz mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Samsun, Türkiye 3 Ondokuzmayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Samsun, Türkiye 1 2

Yazışma Adresi/ Correspondence: Uzm. Dr. Mustafa Suat Bolat Lise C No 32/b Kat 3 55060 Samsun - Türkiye Tel. +90 542 235 89 80 E-mail: msbolat@gmail.com Geliş/ Received: 10.08.2019 Kabul/ Accepted: 16.09.2019

150

©2019 Androloji Bülteni

GIRIŞ Testis torsiyonu, tedaviye geç kalındığında testis kaybına yol açan acil ve ciddi bir durumdur. Gonad kaybının kadınlarda olduğu gibi erkeklerde de psikolojik travmaya yol açtığı çok iyi bilinmektedir. Depresyon, değersizlik hissi ve sosyal gelişim bozukluğu ortaya çıkabilir.[1] Testis torsiyonunun sıklıkla geliştiği çocuklarda ve genç erişkin erkeklerde bu psikolojik travma daha da belirgindir. Bunu önlemeye yönelik çabalar, skrotum içinde testisi yoğunluk ve şekil bakımından taklit eden protezlerin geliştirilmesine olanak sağlamıştır. Geçmişte politetrafloroetilen (Teflon) subkapsüler orşiyektomiyi takiben tunika albuginea içine implante edilmiş ancak bu uygulama, teflon parçacıklarının uzak organlara migrasyonu nedeniyle terk edilmiştir.[2] Yapılan bir çalışmada ise tavşanlarda subkapsüler orşiyektomi sonrası tunika albuginea içine yerleştirilen bone-wax parafinin çok iyi uyum sağladığı ve bone-wax’ın immunolojik reaksiyonlara neden olmadığı gösterilmiştir.[3] Bone-wax, 125 yıldır kemik cerrahisinde kemik yüzeylerini kaplayarak kanın sızmasını mekanik tamponad oluşturmak suretiyle önleyen ve bileşiminde balmumu, parafin ve izopropil palmitat bulunan mat beyaz bir maddedir. Gama radyasyon yöntemi ile sterilize edilebilen bone-wax’ın en önemli iki avantajı kolay uygulanabilmesi ve çok düşük maliyetli olmasıdır.[4]

Farklı derece ve sürelerdeki torsiyonun tunika albuginea üzerine etkilerini inceleme amacıyla Grup 1 ratların sağ testislerine 360° deneysel torsiyon uygulandı ve ratlar her biri beş rattan oluşan 1a, 1b ve 1 c alt gruplarına randomize edilerek bunların torsiyone sağ testisleri sırasıyla 12, 24 ve 48 saat sonra cerrahi olarak detorsiyone edildi. Benzer şekilde Grup 2 ratların sağ testislerine 720 ° deneysel torsiyon uygulandı ve bu ratlar her biri beş rattan oluşan 2a, 2b ve 2 c alt gruplarına randomize edilerek bunların da torsiyone sağ testislerine sırasıyla 12, 24 ve 48 saat sonra cerrahi detorsiyon yapıldı.

Saat yönünde torsiyone edilen testisler 5/0 ipek sütur ile testisin medyal ve lateral yüzlerinden skrotuma fikse edildi. Skrotal insizyon 5/0 krome sütur ile kapatıldı. Cerrahi işlem öncesinde ve postoperatif birinci gün 30 mg/kg IM sefalosporin uygulandı. Grup 1 ve 2 ratların altgruplarına uygulanan torsiyon, 12, 24 ve 48 saat sonra genel anestezi altında, detorsiyone edildi (Şekil 1). Antiepididimal yüzden vertikal insizyon yapıldı ve nekroza gitmiş olan testis parankimi tunika albugineadan sıyrılarak subkapsüler orşiyektomi gerçekleştirildi. Oluşan kaviteye, testis boyutlarına uygun miktarda ovoid şekil verilmiş bone-wax konarak tunika albuginea 5/0 kromik sütur ile kapatıldı. (Şekil 2a ve b).

Standart olarak kullanılan silikon testis protezlerinin tedavi maliyetinin yüksekliği ve sağlık kurumlarında stoklanma olanağının olmaması gibi nedenlerle orşiyektomi girişimi sırasında implantasyonu söz konusu değildir. Bundan yola çıkarak, tedavi şansını yitirmiş gecikmiş testis torsiyonu olgularında, hemen hemen her ameliyathaneye kolayca ulaşılabilen kolayca ovoid şekil verilebilen bone-wax parafin implantasyonunun testis protezi olarak uygulanabilirliğini araştırdık.

GEREÇ VE YÖNTEM Ondokuzmayıs Üniversitesi Cerrahi Araştırma Merkezi’nde ağırlıkları 260–500 gram arası değişen 30 erişkin DawsleySpraque erkek rat üzerinde gerçekleştirildi. Bu çalışma biyomedikal araştırmalarda hayvan hakları etik ilkelerine uygun olarak yapılmıştır. Çalışma süresince bütün ratlar standart kobay yemi ile beslendi ve yedi günlük uyum periyodu sonrasında ratlar her biri 15 rattan oluşan iki gruba ayrıldı. Eter inhalasyonu ile indüksiyonu takiben uyluk kasına 2 mg/100 g ketamin enjeksiyonuyla sağlanan genel anestezi altında skrotal bölge tıraş edildi, povidon iodin ile temizlendi ve uygun alan örtümü yapılarak sağ skrotal vertikal insizyonla testise ulaşıldı.

Şekil 1. Deneysel torsiyon uygulanmış sağ testis.

A

B

Şekil 2. A-B, Nekrotik testis parankimine subkapsüler orşiyektomi sonrası ovoid şekil verilmiş olan bone-wax parafinin tunika albuginea içerisine yerleştirilmesi.

Bolat ve ark. n Gecikmiş rat testis torsiyon modelinde bone-wax protezi implantasyonunun sonuçları

151

Detorsiyon sonrası bone-wax protezi yerleştirilen Grup 1 ve 2 ratlara implantasyondan 30 gün sonra bilateral skrotal orşiyektomi yapıldı. Alınan örnekler ayrı ayrı kaplarda %10 formalin çözeltisi içinde histopatolojik incelemeye gönderildi. Elde edilen kesitler, Hematoksilen & eozin ile boyanarak ışık mikroskopunda incelendi.

BULGULAR A. Makroskopik bulgular Çalışma başlangıcında fizik incelemede bütün ratların sağ ve sol testis boyutları benzer bulundu (p>0,05). Testis torsiyonu yapıldıktan 12, 24 ve 48 saat sonra her iki grupta da skrotal minimal hiperemi, sağ testisteki dolaşım bozukluğuna bağlı olarak skrotal renk değişimi ve ödem gözlendi.

Torsiyon yapılan tarafta spermatik kordda belirgin ödem vardı. Bone-wax implantasyonundan 30 gün sonra yapılan orşiyektomi materyallerinin inceleme bulguları sol testisler için normaldi. Sağ testis tunika albuginealarının bütünlüğünün korunmuş olduğu ve bu tarafın palpasyonda kıvamının minimal arttığı gözlendi (Şekil 3a ve b).

A

Şekil 4. Subkapsüler orşiyektomi sonrası histolojik bütünlüğü korunmuş olan sağ testis tunika albuginea ve epididim (x25 Hematoksilen&Eozin).

B

Şekil 5. Subkapsüler orşiyektomi sonrası tunika albugineada minimal kalınlaşma, iç yüzeyde histiyositik reaksiyon ve minimal inflamasyon (x25 Hematoksilen&Eozin).

Şekil 3. A-B, Bone-wax implantasyonundan 30 gün sonra sağ ve sol orşiyektomi materyallerinin görünümü.

B. Histopatolojik Bulgular Grup 1a, 1b ve 1 c ratların tunika albuginealarında minimal kalınlaşma ve iç yüzeyde histiyositik reaksiyon ve minimal granulasyon gözlendi (Şekil 4 ve 5). Grup 2a, 2b ve 2 c ratların histopatolojik değerlendirmesinde tunika albugineada hafif fibröz kalınlaşma, minimal histiyositik formasyon ve çevre dokuda minimal konjesyonun eşlik ettiği inflamasyon dikkati çekti. Grup 2 c’de farklı olarak tunika albugineanın dışında yabancı cisim granulasyon ve inflamasyon gözlendi. Bu gruptaki ratların sadece birinde minimal mononükleer hücre infiltrasyonuna rastlandı.

Gruplara bakılmaksızın ratların tamamında, sol testisler histolojik olarak normal bulgular gösterdi (Şekil 6).

152

Şekil 6. Normal histolojik görünümdeki sol testis dokusu (x25 Hematoksilen&Eozin).

Androl Bul 2019;21:150-154

TARTIŞMA Skrotal orşiyektomi, üroloji pratiğinde farklı endikasyonlarla uygulanan bir tedavi seçeneğidir. Testis travmaları, gecikmiş spermatik kord torsiyonları ve metastatik prostat adenokarsinomlu olgularda cerrahi kastrasyon amaçlı orşiyektomi bu endikasyonlardan bazılarıdır. Biyolojik olarak, tek taraflı orşiyektomi kişinin cinsel ve üreme fonksiyonlarını etkilemese de testis kaybı kişinin kendini değersiz hissetmesine ve psikososyal bakımdan sorunların gelişmesine yol açabilir. Orşiyektomi erkeklerde sıklıkla utanç hissi ve erkeklik fonksiyonunun azaldığı düşüncesi neden olur. Hastaya orşiyektomi öncesi doğal görünüm sağlamak amacıyla orşiyektomi sırasında ya da sonrasında yerleştirilen testis protezleri çok düşük bir komplikasyon oranı ile güvenle yerleştirilmektedir. Orşiyektomi yapılan olgularda gonad kaybı nedeniyle oluşabilecek psikolojik sorunları ortadan kaldırmak için farklı tipte testis protezleri geliştirilmiştir. Subkapsüler orşiyektomi tekniğinde, tunica albuginea korunarak boş skrotum duygusuna neden olmayacak şekilde palpe edilebilen bir doku bırakılır.

Yapılan bir çalışmada, subkapsüler teknik uygulanan hastaların %19’unda; klasik orşiyektomi uygulananların ise %60’ında psikolojik bakımdan memnuniyetsizlik oranı rapor edilmiştir.[5] Bu açıdan bakıldığında farklı nedenlerle orşiyektomi yapılan olgularda, testisi iyi taklit edebilen protez materyallerinin skrotal implantasyonunun, psikolojik sorunların daha az gelişmesine katkıda bulunacağı varsayılabilir.

Silikon protezler, 1960’lı yılların başından beri kadınlarda meme protezi olarak kullanılmaktadır. Ürolojide silikonun testis protezi olarak kullanılması ise ilk olarak 1973’de Lattimer ve ark. ile başlamıştır.[6] Ancak bu ilk jenerasyon silikon protezlerin kıvamlarının sert olması nedeniyle, proteze esneklik ve yumuşaklık sağlaması için kauçuk bir kaplamanın ortasına silikon komponent yerleştirilerek kullanılmaya başlanmıştır.

Günümüzde üretilen testis protezlerinin ameliyathanelerde kolaylıkla stoklanamaması ve tedavi maliyetinin hala yüksek olması gibi dezavantajları vardır.[7] Özellikle beyin cerrahi ve ortopedi alanında yıllarca kullanılmasına rağmen, ciddi bir reaksiyona yol açmayan bone-wax parafin, [8] düşük maliyeti, hemen her ameliyathanede kolayca ulaşılabilmesi ve tunika albuginea içinde çok iyi uyum sağlaması gibi nedenlerle bu çalışmada testis protezi olarak kullanılmıştır.

Silikon protezlerin yaygın kullanımı, komplikasyonların daha fazla bildirilmesine yol açmıştır. Proteze bitişik bölgelerde fibröz kapsül oluşumu ve yabancı cisim

reaksiyonu, uzun takiplerde, silikon partiküllerinin bölgesel, nadiren de paraaortik lenf düğümlerine ve solid organlara migrasyonuna ikincil olarak granülomatöz hepatit, hiperkalsemi ve splenomegali bildirilmiştir.[9–13] Daniel ve ark., metastatik prostat adenokarsinomlu 10 hastaya subkapsüler orşiyektomi yapmış ve silikon protezi subkapsüler olarak başarıyla implante etmiş, sadece bir olguda minimal skrotal ödem rapor etmiştir.[14] Bununla birlikte, silikon protez kılıfın yırtılması sonucu silikon kaçağı ve buna bağlı granülomatöz reaksiyon nedeniyle inflamasyon ve ağrı oluşabilir.[15] Bone-wax parafin, bileşiminde %75 balmumu, %15 parafin ve %10 oranında izopropil palmitat bulunan ve uzun yıllardan beri kemik kaynaklı kanamaların kontrolünde kullanılan, emilmeyen ve biyokimyasal reaksiyona girmeyen bir maddedir.[4] Meme protezlerine kıyasla hipoksiye daha dirençli olan tunika albugineaya implante edilen testis protezlerinin daha az granülasyona yol açması mantıklıdır.[16] Anderson ve ark., testis torsiyonuna bağlı olarak kontralateral testiste spermatogenetik aktivitenin azaldığını hatta maturasyon arresti gelişebileceğini bildirmiştir.

[17] Aksine, testis torsiyonunun pubertal sıçanlarda kontralateral testiste spermatogenez üzerinde uzun sürede etki yapmadığı bildirilmiştir.[18] Çalışmamızda, torsiyone edilen sağ testis tunika albuginealarının doku bütünlüğünün korunduğu ve bone-wax çevresinde, protezi çepeçevre koruyan bir fibröz kapsül oluştuğu gözlendi. Her iki grupta da torsiyon oluşturulmamış olan sol testis dokularının histolojik değerlendirilmesinde Sertoli hücrelerinde, spermatogenetik aktivitede ve intersitisyel hücrelerde atrofi ya da dejenerasyon bulgusuna rastlanmamıştır.

Sonuç olarak gecikmiş testis torsiyonu modeli oluşturulan bu deneysel çalışmada, klasik orşiyektomi ve sonrasında silikon testis protezi implantasyonuna alternatif olarak subkapsüler orşiyektomi sonrası aynı seansta bone-wax protezi uygulamasının sonuçları cesaret verici bulunmuştur.

Hakem Değerlendirmesi Dış bağımsız

Çıkar Çatışması Yazarlar çıkar ilişkisi olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansal Destek Herhangi bir mali destek alınmamıştır.

Peer-review Externally peer-reviewed.

Conflict of Interest No conflict of interest was declared by the authors.

Financial Disclosure No financial disclosure was received.

Bolat ve ark. n Gecikmiş rat testis torsiyon modelinde bone-wax protezi implantasyonunun sonuçları

153

KAYNAKLAR

1. Zilberman D, Winkler H, Kleinmann N, Raviv G, Chertin B, Ramon J, Mor Y. Testicular prosthesis insertion following testicular loss or atrophy during early childhood--technical aspects and evaluation of patient satisfaction. J Pediatr Urol 2007;3:461–5. [CrossRef ] 2. Malizia AA, Reiman HM, Myers RP, Sande JR, Barham SS, Benson RC Jr, et al. Migration and granulomatous reaction after periurethral injection of polytef (Teflon). JAMA 1984;251:3227–81. [CrossRef ] 3. Büyükalpelli R, Ulubay M, Sarıkaya Ş, Karagöz F, Bolat MS, Yıldız S. Tavşanlarda subkapsüler orşiyektomi sonrası Bone-wax protez yerleştirilmesi ve bunun Antisperm-antikor seviyesine etkisi. Üroloji Bülteni 1997;8:49–52.

4. Das JM. Bone wax in Neurosurgery: A Review. World Neurosurg 2018;116:72–6. [CrossRef ] 5. Yıkılmaz TN, Öztürk E, Hamidi N, Başar H. Comparison of Subcapsular and Total Orchiectomy in Patients with Prostate Cancer. Bull Urooncol 2018;17:5–8. [CrossRef ] 6. Lattimer JK, Vakili BF, Smith AM, Morishima A. A natural-feeling testicular prosthesis. J Urol 1973;110:81–3. [CrossRef ] 7. Karademir K, Senkul T, Demir S, Erden D, Iseri C, Baykal K. A New Testis Prosthesis Material: Polymethylmethacrylate. Urol Int 2004;72:71–5.

[CrossRef ] 8. Zhou H, Ge J, Bai Y, Liang C, Yang L. Translation of bone wax and its substitutes: History, clinical status and future directions. J Orthop Translat 2019;17:64–72. [CrossRef ] 9. Headon H, Kasem A, Mokbel K. Capsular Contracture after Breast Augmentation: An Update for Clinical Practice. Arch Plast Surg 2015;42:532–43. [CrossRef ]

154

10. Doherty AP, Mannion EM, Moss J, Ockrim JL, Christmas TJ. Spread of silicone to inguinal lymph nodes from a leaking testicular prosthesis: a cause for chronic fatigue? BJU Int 2000;86:1090. [CrossRef ] 11. Patel CN, Macpherson RE, Bradley KM. False-positive axillary lymphadenopathy due to silicone granuloma on FDG PET/CT. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2010;37:2405. [CrossRef ] 12. Dangol GMS, Negrete H. Silicone-Induced Granulomatous Reaction Causing Severe Hypercalcemia: Case Report and Literature Review.

Case Rep Nephrol 2019;8:9126172. [CrossRef ] 13. Bommer J, Ritz E, Waldherr R. Silicone-induced splenomegaly: treatment of pancytopenia by splenectomy in a patient on hemodialysis. N Engl J Med 1981;305:1077–9. [CrossRef ] 14. Merill DC. Intracapsular testicular prosthesis. Urology 1991;37:78–9.

[CrossRef ] 15. Lu LB, Shoaib BO, Patten BM. Atypical chest pain syndrome in patients with breast implants. South Med J 1994;87:978–84. [CrossRef ] 16. Reddy Dyhana R, Rajendranath N, Pramod Kumar D, Raghavender KBP. Microanatomical studies on the testis of domestic pig (Sus scrofa domestica). Int J Sci Environ Tech 2016;5:2226–31. http://www.ijset. net/journal/1148.pdf 17. Anderson JB, Williamson RC. The fate of the human testes following unilateral torsion of the spermatic cord. Br J Urol 1986;58:698–704.

[CrossRef ] 18. Lorenzini F, Tambara FR, Gomes RPX, Martino-Andrade AJ, Erdmann TR, Matias JEF. Long-term effects of the testicular torsion on the spermatogenesis of the contralateral testis and the preventive value of the twisted testis orchiepididymectomy. Acta Cir Bras 2012;27:388–95.

[CrossRef ]

Androl Bul 2019;21:150-154

ARAŞTIRMA YAZISI | ORIGINAL ARTICLE

Androl Bul 2019;21:155−160 https://doi.org/10.24898/tandro.2019.10437

Erkek Üreme Sağlığı

İthifallik tanrılar ve ifade ettikleri Ithyphallic gods and their expressions Ekrem Güner

ÖZ

ABSTRACT

AMAÇ: Çok tanrılı antikçağda hayatın her alanı tanrı ve tanrıçaların

OBJECTİVE: In the polytheistic antiquity, every area of life was under the direction and supervision of gods and goddesses. The gods and goddesses had symbols showing their abilities or attributes. Among those gods and demigods who were believed, worshiped and expected for remedies, there were those depicted in the open with his penis or phallus. This study aimed to reveal mythological gods, demigods and heroes symbolized by penis or phallus and their expressions in andrological point of view in polytheistic period.

MATERIAL and METHODS: The literature on ancient Greek, Roman, Egyptian and Asian mythology, ithyphallic gods and phallic cult was investigated. The ithyphallic gods, demigods and mithologic actors with penis-phallus symbol in archeological websites, archeological museums in Turkey and abroad, archaeological books and magazines were investigated.

RESULTS: Erect penis is called phallus. The gods, demigods and heroes like Dionysus, Hermes, Priapus, Narcissus, Orthannes, Conisalos, Tychon, Pan, Silenus and Satyrs in ancient Greece and Rome, Shiva in ancient Asia, Min in ancient Egypt were depicted with exposed phallus or phallus, representing phallic beliefs associated with sexuality, masculinity, sexual power, sex, fertilization, fecundity, reproduction, fertility and productivity. Sculptures, figures, ceramic pots, frescoes, reliefs, paintings, mosaics and ancient coins were the main means of depiction. The fact that the penis in priapism is associated with the penis of God Priapos and that the priapism was named after Priapus arouses curiosity.

CONCLUSION: The phallus, which was associated with sexuality, masculinity, sexual power, sex, fertilization, reproduction and productivity in the ancient period, led to the emergence of a phallic belief and phallic cult, expressed as worship of the male genitals, and developed under the auspices of mythological gods and heroes whose symbol is the phallus. It is believed that worship of ithyphallic God and heroes will provide yield and fertility in all areas of male sexuality and reproduction, even in the entire universe. The myth of God Priapos and his phallus has survived, and priapism in the medical literature is named after Priapos.

Keywords: Phalllus, priapus, priapism, ithyphallic gods, penile representations

yönetimi ve gözetimi altında idi. Tanrı ve tanrıçaların yeteneklerini veya özelliklerini gösteren sembolleri vardı. İnanılan ibadet edilen ve çareler istenilen bu tanrı ve yarı tanrılar arasında açıkta penisi veya fallusu ile tasvir edilenler mevcuttu. Bu çalışma çok tanrılı dönemde penis veya fallusları ile sembolize edilmiş mitolojik tanrı, yarı tanrı ve kahramanları ile ifade ettiklerini androlojik bakış açısı ile ortaya koymayı amaçlamıştır.

GEREÇ ve YÖNTEM: Antik Yunan, Roma, Mısır ve Asya mitolojisi, ithifallik tanrılar ve fallik kült ile ilgili literatür araştırıldı, arkeolojik web siteleri, yurt içi ve yurt dışında arkeoloji müzeleri, arkeolojik kitap ve dergilerde sembolü penis-fallus olan ithifallik tanrı, yarı tanrı ve mitolojik aktörler araştırıldı.

BULGULAR: Erekte haldeki penise fallus adı verilmiştir. Antik Yunan ve Roma döneminde Dionysos, Hermes, Priapos, Narcissus, Orthannes, Konisalos, Tykhon, Pan, Silenos ve Satyrler, antik Asya’da Shiva, antik Mısır’da Min gibi tanrı, yarı tanrı ve kahramanlar açıkta duran penis veya fallusları ile tasvir edilmiş, cinsellik, erkeklik, cinsel güç, seks, dölleme, doğurganlık, üreme, bereket ve verimlilikle ilişkili fallik inanç temsilcileri olmuşlardır. Heykel, figür, seramik kaplar, fresk, rölyef, resim, mozaik ve antik paralar başlıca tasvir araçları olmuştur. Priapizm hastalığındaki penisin Tanrı Priapos’un penisi ile ilişkilendirilmesi ve priapizmin adını Priapos’tan alması merak uyandırmıştır.

SONUÇ: Antik dönemde cinsellik, erkeklik, cinsel güç, seks, dölleme, üreme ve verimlilikle ilişkilendirilen fallus, erkek cinsel organına tapınma olarak ifade edilen bir fallik inanç ve fallik kültün doğmasına neden olmuş, sembolü penis-fallus olan mitolojik tanrı ve kahramanların himayesinde gelişmiştir. İthifallik tanrı ve kahramanlara tapınma ile erkek cinselliği ve üreme ile ilgili her alanda, hatta tüm evrende verim ve bereket sağlanılacağına inanılmıştır. Tanrı Priapos ve onun fallusu ile ilişkili efsane günümüze dek ulaşmış, tıp literatüründeki priapizm, ismini Priapos’tan almıştır.

Anahtar Kelimeler: Fallus, priapos, priapizm, ithifallik tanrılar, penil temsiller

GİRİŞ Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Bakırköy Dr.Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, İstanbul, Türkiye Yazışma Adresi/ Correspondence: Uzm. Dr. Ekrem Güner Zuhuratbaba, Dr. Tevfik Sağlam Cd No: 11, Bakırköy 34147 İstanbul, Türkiye Tel. +90 532 613 89 12 E-mail: ekremguner@yahoo.com Geliş/ Received: 25.07.2019 Kabul/ Accepted: 04.10.2019

©2019 Androloji Bülteni

Antikçağda insanların sağlık bulma arayışında başvurduğu birden çok sağlık modeli vardı. Büyücüler, ilaç satıcıları, gezici şifacılar, ebeler, yöresel halk hekimleri, bilimsel hipokratik hekimler ve tanrıların şifa tapınakları bunların en bilinenleriydi. Tüm bu sağlık modelleri geçerli olsa da çok tanrılı antikçağda en popüler olan sağlık veren tanrı veya tanrıçaların şifa tapınakları idi.[1] Çok

155

tanrılı antik dönemde Zeus, Apollon, Asklepios, Artemis, Priapos, Eileitheia, Liber, Juno (İuno), Min ve Shiva gibi tanrı ve tanrıçalar kendi adlarına yaptırılmış tapınaklarında çare arayan insanları ağırlarlardı. Antikçağ insanlarının tapınakları ziyaret etmelerinin başlıca sebepleri ibadet etmek, sıkıntılarının çözümü için tanrılardan yardım istemek ve sağlık sorunlarına çözüm aramaktı. Çare aranan hastalık ve rahatsızlıklar içinde cinsel hastalıklar, ereksiyon ve üreme ile ilgili problemler de olur, cinsellik ve üreme ile ilişkilendirilen tanrılardan yardım istenirdi.[2,3]

Min gibi tanrı, yarı tanrı ve mitolojik aktörler erekte penisleri ile başlıca penis-fallus temsilcileri olmuştur. Bunlardan Orthannes ve Konisalos hariç diğer aktörlerin fallusları ile birlikte resmedildiği antikçağ arkeolojik görselleri bu çalışmada ortaya konmuştur. Bu aktörler açıkta duran penis veya falluslarının ifade ettiği üzere cinsellik, erkeklik, cinsel güç, seks, dölleme, doğurganlık, üreme, bereket ve verimlilikle ilişkili antikçağın fallik inanç temsilcileri olmuşlardır (Şekil 1–10).

Ereksiyon halindeki penise fallus adı verilmiş ve fallus sembolü Paleolitik dönemden günümüze kadar insanoğlunun ilgisini çekmiş ve etkilemiştir. Dünyadaki ilk insan yerleşimi olan mağaraların duvarlarına fallus çizimleri yapılması da ona verilen önemin bir ifadesi olmuştur. Antik Yunan, Roma, Mısır ve Asya’da penis-fallus ifadeleri ithifallik (sembolü erekte penis olan) tanrıların, yarı tanrıların ve aktörlerin sembolleri ve bir parçaları olarak fresklerde, mozaiklerde, seramik kaplarda, heykellerde, figürlerde veya sikkelerde tasvir edilmiştir.[4,5] Bu çalışmada Antik dönemde sembolleri penis-fallus olan tanrı, yarı tanrı ve mitolojik kahramanlar ve ifade ettikleri günümüze ulaşan arkeolojik kanıtları eşliğinde androlojik bakış açısı ile ortaya konmuştur.

GEREÇ ve YÖNTEM Antikçağ yazarlarının günümüze ulaşan eserleri dahil Antik Yunan, Roma, Asya ve Mısır mitolojisi, fallik inanç, fallik kült, ithifallik tanrılar ve aktörler ile ilgili literatür araştırıldı. Yurt içi ve yurt dışı arkeolojik siteler, galeriler ve arkeoloji müzelerinde web tabanlı ya da ziyarete dayalı olarak fallus tasvirleri araştırıldı ve incelendi. Konu ile ilişkili arkeolojik kitap ve dergiler incelendi. Atina Ulusal Arkeoloji Müzesi, Atina Numismatik Müzesi, Napoli Ulusal Arkeoloji Müzesi, Londra İngiliz Müzesi, Harvard Sanat Müzesi, İstanbul Arkeoloji Müzesi, Antalya Arkeoloji Müzesi, Antakya Arkeoloji Müzesi, Efes Arkeoloji Müzesi ve İzmir Arkeoloji Müzesi bu amaçla araştırılan başlıca müzeler oldu. İncelenen numismatik web siteleri CoinArchives, Wildwinds ve Asia Minor Coins’e ait web siteleri idi.

Şekil 1. Falluslu Dionysus büstü ve Afrodit, pişmiş toprak figür. M. Ö.

100 Myrina, İzmir, British Museum, Londra, İngiltere.

BULGULAR Antik şehirlerde yapılan arkeolojik kazılarda fallusun ifade edildiği çeşitli fallik objeler, rölyefler ve resimler keşfedilmiştir.[3] Bu penis-fallus ifadelerinin bir kısmı ithifallik (erekte penisi ile temsil edilen) mitolojik tanrı, yarı tanrı ve kahramanların sembolü ve bir parçası olarak fresklerde, mozaiklerde, rölyeflerde, resimlerde, seramik kaplarda, heykellerde, figürlerde ve sikkelerde tasvir edilmiştir.[4,5] Çok tanrılı inancın hüküm sürdüğü Antik Yunan ve Roma döneminde Dionysos, Hermes, Priapos, Narcissus, Tykhon, Pan, Silenos ve Satyrler, antik Asya’da Shiva, antik Mısır’da

156

Şekil 2. Falluslu Hermes büstü, mermer heykel. National Archaeological Museum, Atina, Yunanistan.

Androl Bul 2019;21:155-160

Şekil 6. Falluslu Narcissus, mozaik pano. Koruma altında açık sit alanı, Antalya, Türkiye.

Şekil 3. Falluslu Pan, pişmiş toprak kandil.

Museo Archaeologico Nazionale, Napoli, İtalya.

Şekil 7. Falluslu Tychon, mozaik pano. Antakya Archeology Museum, Hatay, Türkiye.

Şekil 4. Falluslu Satyr ve Maenad, pişmiş toprak seramik, Museum Collection Harvard Art Museums, Cambridge, Amerika Birleşik Devletleri.

Şekil 5. Falluslu Silenos, bronz heykel.

National Archaeological Museum, Atina, Yunanistan.

Güner n İthifallik tanrılar ve ifade ettikleri

Şekil 8. Falluslu Min, Duvar Rölyefi.

The Temple of Hathor, El Medina, Mısır.

157

Hermes (Mercury), Zeus’un oğlu ve tanrıların habercisidir.

Elinde, günümüzde birçok tıp ve sağlık ile ilgili kurum ve kuruluşun simgesi olan bir caduceus tutan Hermes sadece herm şekilli heykellerde ithifallik olarak tasvir edilmiştir.[6] Tüccarların ve yolcuların koruyucusu da olan Hermes’in yollara dikilen herm şekilli heykelleri ki bunlar tanrının büstü ve fallusunu simgeleyen taştan yuvarlak kaideler olup antikçağın ilk kilometre taşları görevini yapmıştır.

Ayrıca insanları nazardan, kem gözlerden koruyucu bir güce sahip olduğuna inanılmıştır.[9,10] Hermes ayrıca erkek ve kadın cinsel birleşmesini teşvik etmiştir.[11] Şekil 9. Falluslu Shiva ve Parvati, rölyef heykel. Vaital Deul temple, Bhubaneshvar, Orissa, Hindistan.

Şekil 10. Falluslu Priapos, pişmiş toprak figür. Efes Archeology Museum, İzmir, Türkiye.

TARTIŞMA Dionysos (Bakkhos), baş tanrı Zeus’un oğludur. Dionysos şarap, yardım severlik, eğlence, bağ bozumu ve tarımsal bereketin tanrısı olmuştur. İnsanoğlunun eğlence ve zevkinin içkisi olan şarabın mucidi ve coşkunun temsilcisi olması onu antik dönemin en sevilen tanrısı yapmıştır. Anavatanı Anadolu’da Lydya-Phrygia bölgesidir. Aralık ayında onun adına kutlanan kır şenliklerinde erkeklik organını simgeleyen fallus objeler taşınır, fallik türküler ve şiirler söylenir, düzenlenen oyunlarla ekilen tohumun bereketi sağlanırdı.

Dionysos’un kendisi, nadiren herm şekilli (üstünde büst bulunan dört köşeli sütun) heykellerde ithifallik bir tanrı olarak tasvir edilmiştir.[6–8]

158

Pan (Faunus), Yunan mitolojisinde Hermes’in oğlu olduğu rivayet edilir. Doğum yeri Yunanistan’ın dağlık Arkadya bölgesidir. Çobanların, balıkçıların, avcıların ve hayvan sürülerinin tanrısıdır. Bel üstü insan, bel altı teke şekillidir.

Keçiboynuzu, sivri kulakları ve sakalı dışında insan başına sahiptir. Mitolojide perileri kovalayıp durması ve ıssız arazilerde dolaşanların karşısına birden çıkıp onları ürkütmesi ile meşhurdur. “Pan’a ait”, “Pan’ın neden olduğu” anlamlarını taşıyan Yunanca “panikon” ve”panikos” kelimeleri günümüz “panik” kelimesinin mitolojik kökenini oluşturur. Şarap tanrısı Dionysos’un eşlikçilerinden biri olarak bahar, doğurganlık ve bereketle yakından ilgili bir tanrıdır.

Erkeklik organı sıkça ereksiyon halinde tasvir edilir. Pan, cinsel azgınlığı, kontrolsüz cinsel isteği, şehveti ve cinsel gücü simgeler.[12–14] Satirler, Antik Yunan mitolojisinde belden üstü insan, belden aşağısı ise teke biçimindedir. Kır cinleri olan Satirler arkeolojik eserlerde genellikle keçiboynuzlu, toynaklı, sivri ve uzun kulaklı, uzun atkuyruklu ve göze çarpan penisleri ile tasvir edilmiştir. Satirler çoğunlukla şarap tanrısı Dionysos’a eşlik ederlerdi. Silenos ise yine Antik Yunan mitolojisinde yaşlanan satirlere verilen isimdir. Eserlerde atkuyruklu, toynaklı, uzun kulaklı, yassı burunlu, erkeklik organı belirgin bir şekilde dik, çirkin, sarhoş bir ihtiyar olarak canlandırılmıştır. Dionysos’u onun yetiştirdiği, ona şarap yapmayı öğreten kişi olduğu rivayet edilmiştir. Çok akıllı ve bilge olmasından dolayı insanlar hayat sırlarını onun ağzından almaya can atmışlardır.[15,16] Narcissus, Yunan mitolojisinde Nehir tanrısı Cephisus’un çok yakışıklı avcı oğlu ve en bildik Yunan efsanelerinden birinin de kahramanıdır. İlk görüşte ona âşık olan güzeller güzeli peri kızı Ekho dahil kendine âşık olanları karşılıksız bırakması, suda yansıyan kendi imajına aşık olması efsanesinin temel ögeleridir. Günümüz literatüründe kişinin kendisini aşırı beğenmesi, kendisine hayranlık duyması hatta daha da ileri, kişinin kendisine âşık olması olarak tanımlanan Narsisizmin de isim babasıdır. Öldükten sonra dönüştüğü nergis çiçeği de ismini ondan almıştır.[17]

Androl Bul 2019;21:155-160

Orthannes, Yunanistan Attika’da ibadet edilen, bahçe bereketi ile ilgili ithifallik bir tanrı-ilah idi.[18] Konisalos, antik Yunanda ithifallik bir ilah olup fallusundan dolayı komedilere konu edilmiştir.[19] Tykhon, erekte penisi nedeni ile fertilite (bereket) ile ilişkilendirilmiş küçük Yunan tanrı-ilahlarından biridir. Antikçağ yazarı Strabo’ya göre Atina’da tapınılan şans ve kaza tanrısıdır.[20] Yunan mitolojisinde Attika’lı tanrılar Orthanes, Conisalus ve Tychon fallik temsilde Priapos’tan daha önce yer almış ve fallik kültün daha erken dönemdeki aktörleri olmuşlardır.[21] Min (Amsu), Antik Mısır’ın doğurganlık, cinsellik, bereket, üreme, dölleyicilik ve hasat ile ilgili tanrısı olup erkeklik ve seksin simgesi, erkek cinsiyetin koruyucusudur. Min erekte fallusu ile tasvir edilen ithifallik bir tanrı olup genelde sol eli ile penisini tutar şekilde ifade edilmiştir. Onuruna hasat başı büyük festivaller ve kutlamalar düzenlenmiştir.[22] Shiva (Oesho), Hinduizmin en önemli tanrılarından biridir. Şhiva’nın görevi evreni yeniden yaratmak için onu yıkmaktır. Alnında üçüncü göz, boynunda kobra kolyesi taşır ve genellikle dört kollu olarak gösterilir. Shiva, Hint inancına göre kainatta erkekliği ve üreme gücünü simgeleyen tanrıdır. Bu nedenle tanrı Şiva’nın en önemli sembollerinden biri Lingam adı verilen erekte cinsel organı yani fallusudur. Birçok ibadethane ve evin yanı sıra bereket ve kazanç beklenen ticarethane ve dükkânlarda Lingam objelere sıkça rastlanır.[23,24] Priapos, yerli bir Anadolu tanrısı olup Yunan mitolojisinde bereket tanrısı olarak yer almıştır. Lampsakos (LapsekiÇanakkale) kenti Priapos’un doğduğu yer olmakla övünür.

Efsaneye göre annesi güzellik tanrıçası Afrodit onu doğurduğunda neredeyse boyu kadar penisi olan bebeğinin çirkinliğinden utanır ve onu terk eder. Lapsekililer, Afrodit’in bıraktığı çirkin oğlunun erkekliğine tapınırlar ve onu tanrılaştırırlar.[25,26] Tanrı Priapos’un en göze çarpan niteliği açıkta, çok büyük olarak tasvir edilmiş olan fallusudur.[25–27] Tanrının göze çarpan erekte olmuş büyük penisinin işaret ettiği gibi, Priapos erkeklik, cinsel güç, dölleme, üreme ve doğurganlığın tanrısı, tek temsilcisi, dolayısıyla hayatın kaynağı olarak kabul edilmiştir. Tanrı, özellikle impotans dahil üreme organlarının hastalıkları için de iyileştirici olmuştur.

Tanrıya tapınılma ile insan nesli dahil tabiatın her alanında bolluk ve bereket geleceğine inanılmıştır.[4,25,28] Tanrının resim, rölyef, figür ve heykel tasvirleri, tapınakların haricinde, bazı evlerin duvarlarında, kapı üzerlerinde, oturma odalarında, bahçelerde, genelevler ve mezarlarda da bulunmuştur.[29] Priapism, cinsel uyarı olmaksızın, penisin ereksiyon durumuna geçip sürekli sert ve büyümüş halde kalması olarak tarif edilmiştir.[30] Yunan mitolojisinde Dionysos, Hermes,

Güner n İthifallik tanrılar ve ifade ettikleri

Orthanes (Orthannes), Conisalus (Konisalos), Tychon (Tykhon), Pan, Satyrler ve Silenos gibi erekte veya büyük penisleri ile dikkat çeken rakipleri varken Priapizm hastalığındaki penisin Tanrı Priapos’un penisi ile ilişkilendirilmesi ve priapismin adını Priapos’tan alması merak uyandırmıştır. Priapos kültünün sunumunda en önemli aracın her zaman erekte bir penis olmasının bunda birincil etken olduğu bildirilmiştir.[5,31,32] Devamlı ereksiyon halinde tasvir edilen tanrı Priapos’un penisinin, Priapism hastalığında sürekli erekte durumda kalan penise görsel benzerliği de bu seçimde önemli olmuştur. Bunun dışında priapismin Galen gibi bilimsel hipokratik antikçağ hekimleri tarafından bir patoloji olarak tanımlanması ve tıp literatüründe yer almaya başlamasının, Priapos kültünün yaşandığı yıllara denk gelmesi de diğer bir neden olarak görülmüştür.[33] Antikçağda fallus sembolü iyi şans, cinsel sağlık, cinsel ve fiziksel güç, seks, korunma, güçlü erkeklik, dölleme, doğurganlık, üreme, dayanıklılık, cesaret, başarı, zafer, sağlıklı eş ve çocuk, maddi bolluk, bereket ve verimlilik ile ilişkilendirilmiştir.[25,34] İnsanlar minyatür fallus objeleri uğursuzluğa, kötülüğe ve kötü gözlere karşı birer nazarlık veya muska olarak boyunlarına asmışlardır. Fallus muskalarının sihirli bir güç taşıdığına inanılmıştır.[6,28,35] İnsanoğlunun, üreme gücünün temsilcisi erkek cinsel organına tapınma olarak ifade edilen fallik inanç zamanla bir fallik kültün doğmasına neden olmuştur. Bu fallik kült antik dünyada ithifallik tanrı, yarı tanrı ve aktörlerde vücut bulmuş ve onların himayesinde geniş coğrafyalara ulaşmıştır. İnsanlar bu tanrı, yarı tanrı ve kahramanlara inanmışlar, itibar etmişler, cinsellik, üreme ve bereket ile ilgili sorunlarında kendilerinden yardım talep etmişlerdir.[36] İtifallik tanrı, yarı tanrı ve kahramanların antikçağ anlatımlarında tasvir edilen, başta açıkta duran erekte penisleri olmak üzere diğer fiziki özelliklerinin günümüze ulaşan fresklerde, mozaiklerde, seramik kaplarda, heykellerde, figürlerde ve sikkelerde aynen yansıtıldığı görülmüştür (Şekil 1–10). Erekte penislerinin ifade ettiği üzere cinsellik, üreme ve bereket ile ilişkilendirilen bu mitolojik aktörler insanların sorunlarında veya sıkıntılarında başvurdukları temel adresler olmuştur.

Antik dönemde cinsellik, erkeklik, cinsel güç, seks, dölleme, doğurganlık, üreme, bereket ve verimlilikle ilişkilendirilen penis ve onun erekte hali olan fallus, erkek cinsel organına tapınma olarak ifade edilen bir fallik inanç ve fallik kültün doğmasına neden olmuştur. Sembolü penis-fallus olan bu mitolojik tanrı ve kahramanlar da geniş bir coğrafyada cinsellik, üreme ve bereket ile ilişkili fallik inanç temsilcileri olmuşlar, resimlerde, rölyeflerde, fresklerde, mozaiklerde, seramik kaplarda, heykellerde, figürlerde ve antik paralarda tasvir edilmişlerdir. Günümüze ulaşan bu eserler onların, efsanelerinin ve kültlerinin arkeolojik kanıtlarını

159

oluşturmuştur. İthifallik tanrı ve kahramanlarına olan tapınılma ile sadece erkek cinselliği ve üreme ile ilgili değil, tüm evrende verim ve bereketin artacağına inanılmıştır.

14. Philippe B. The Cult of Pan in Ancient Greece. Trans. Atlass K, Redfield J. Chicago: The University of Chicago Press; 1988. p.83.

Tanrı Priapos’un erekte ve büyük penisi tıp literatüründeki priapizm teriminin mitolojik kaynağı olmuştur. Tanrının penisinin priapismde olduğu gibi devamlı ereksiyon halinde olması, onun isim babası olmasını sağlamıştır.

16.

Platas FD. Sex and the city: Silens and Nymphs in Ancient Greek pottery.

Eikón Imago 2013;2:123– 46.

Erişim: https://pdfs.semanticscholar.org/8cbc/ e65a3f86e8b4c171df5626a90a332a6ba623.pdf

Hakem Değerlendirmesi Dış bağımsız

Çıkar Çatışması

Yazarlar çıkar ilişkisi olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansal Destek

Herhangi bir mali destek alınmamıştır.

Peer-review

Externally peer-reviewed.

Conflict of Interest

No conflict of interest was declared by the authors.

Financial Disclosure

No financial disclosure was received.

KAYNAKLAR

1. Oberhelman SM. Dreams, Healing and Medicine in Greece: From Antiquity to the Present. Surrey and Burlington, VT: Ashgate; 2013. p.8–30.

2. Oberhelman SM. Anatomical Votive Reliefs as Evidence for Specialization at Healing Sanctuaries in the Ancient Mediterranean World. Athens J Health 2014;1:47–62. [CrossRef ] 3. Güner E, Şeker KG, Özdemir O. Understanding the genital diseases of Ancient Anatolia in the light of the inscribed male genital offerings presented to gods. Turk J Urol 2019;45:384–8. [CrossRef ] 4. Mattelaer JJ. The Phallus in Art and Culture. Arnhem: Historical Committee of the European Association of Urology; 2003. pp.8, 12, 26–28.

5.

Rempelakos L, Tsiamis C, Poulakou-Rebelakou E. Penile representations in ancient Greek art. Arch Esp Urol 2013;66:911–6.

6. Johns C. Sex or Symbol? Erotic Images of Greece and Rome.

London: The British Museum Press; 1982. p.52–55, 61–75, 80–81.

7. Yücel Ç. Dionysos Bayramları ve Şenlikleri. Sosyal Bilimler Enstitüsü Dergisi (SUSBID) 2015;4:151–64. Erişim: https:// dergipark.org.tr/tr/download/article-file/160456 8. Csapo E. Riding the Phallus for Dionysus: Iconology, Ritual and Gender-Role De/Construction. Phoenix 1997;51:253–95.

[CrossRef ] 9. Goldman H. The Origin of the Greek Herm. AJA 1942;46:58–68.

[CrossRef ] 10. Burkert W. Structure and History in Greek Mythology and Ritual.

Los Angeles: University of California Press; 1979. p.39, 41.

11. Sissa G, Detienne M. The Daily Life of the Greek Gods. Trans. by Lloyd J. Stanford: Stanford University Press; 2000. p.239.

12. Sarıboğa B. Antik Yunan Mitolojisinde “Pan” Karakterinin Batı Müziği Bestecileri Üzerindeki Etkisi. Ulakbilge 2018;6:1147–59.

[CrossRef ] 13. Boyana H. Arkadia Kökenli Keçi Tanrı Pan. Ank Üniv DTCF Tarih Araş Derg 2005;24:167–93. Erişim: http://dergiler.ankara. edu.tr/dergiler/18/33/265.pdf

160

15. Akşit İ. Mitoloji: Ege’nin İki Yakasının Öyküsü. Orman ve Kır Tanrıları. İstanbul: Orhan Matbaacılık; 2003. p.121.

17. Karaaziz M, Erdem Atak İ. Narsisizm ve Narsisizmle İlgili Araştırmalar Üzerine Bir Gözden Geçirme. Nesne 2013;1:44–59.

[CrossRef ]

18. Sommerstein A. Greek Drama and Dramatists. London: Taylor & Francis e-Library Press; 2004. p.151.

19. Storey IC, Allan A. A Guide to Ancient Greek Drama. Malden: Blackwell Publishing; 2005. p.181, 221.

20. Smith W. Dictionary of Greek and Roman Biography and Mythology. Boston: Little, Brown, and Company; 1867.

21. Rosen RM. Plato Comicus and the Evolution of Greek Comedy.

Classical Studies. University of Pennsylvania: Pen Libraries Press; 1995. p.1–22.

22. Pinch G. Handbook Of Egyptian Mythology. California: ABCCLIO Press; 2002. p.11, 97, 101.

23. Hackin J, Huart C, Linossier R, de Wilman-Grabowska H, Marchal C-H, Maspero H, Eliseev S. Asiatic Mythology: A Detailed Description and Explanation of the Mythologies of All the Great Nations of Asia. New Delhi: Asian Educational Services; 1994. p.220.

24. Kaya K. Hint Mitolojisi Sözlüğü. Ankara: İmge Kitabevi Yayınları; 1997. p.177.

25. O’Connor EM. Symbolum Salacitatis: A Study of the God Priapus as a Literary Character. Frankfurt: Verlag Peter Lang; 1989. p.16.

26.

Boyana H. Priapos Kültü. Ank Üniv DTCF Tarih Araş Derg 2004;22;31–44. Erişim: http://dergiler.ankara.edu.tr/ dergiler/18/32/233.pdf

27. Walter L. Strabo: On the Troad. Cambridge: Cambridge University Press; 1923. p.74–5.

28. Richlin A. The Garden of Priapus: Sexuality and Aggression in Roman Humor. New Haven: Yale University Press; 1983. p.125.

29. McLeish K, editor. Bloomsbury Dictionary of Myth: “Priapus”.

Bloomsbury: Bloomsbury Publishing; 1996.

30. Eland IA, van der Lei J, Stricker BH, Sturkenboom MJ. Incidence of priapism in the general population. Urology 2001;57:970–2.

[CrossRef ] 31. Papadopoulos I, Kelâmi A. Priapus and priapism. From mythology to medicine. Urology 1988;32:385–6. [CrossRef ]

32. Pautler SE, Brock GB. Priapism. From Priapus to the present time.

Urol Clin North Am 2001;28:391–403. [CrossRef ]

33. Marx F. 1097: Galen of Pergamum (129–216 AD) On Erection and Priapism: (Patho-) Physiology and Case Reports. J Urol 2013;189(Suppl 4):e450. [CrossRef ] 34. Diodorus Siculus. Library of History, III: Books IV (continued) 59-VIII. Transl. by Oldfather CH. Loeb Classical Library 340.

Cambridge, MA. Harvard University Press; 1939.

35. Boardman J. The Phallos-Bird in Archaic and Classical Greek Art. Revue Archaeologique 1992(Fasc 2):227–43.

36. Moser C. Naked Power. The Phallus as an Apo­tropaic Symbol in the Images and Texts of Ro­man Italy. Chapter 2: Priapus: Origins, Cult and Roles. University of Pennsylvania: Pen Libraries Press; 2006. pp.27–41.

Androl Bul 2019;21:155-160

DERLEME | REVIEW

Androl Bul 2019;21:161−169 https://doi.org/10.24898/tandro.2019.94468

Erkek Cinsel Sağlığı

Peyronie hastalığı patofizyolojisi The pathophysiology of peyronie’s disease Erhan Ateş1 , Ahmet Gökçe2

ÖZ

ABSTRACT

Peyronie hastalığı (PH) peniste tunika albuginea’nın (TA) progresif lokalize fibrotik hastalığıdır. Fibröz, elastik olmayan skar formasyonu ve kalsifiye plak oluşumuyla sonuçlanan bir yara iyileşme bozukluğu olarak da kabul edilmektedir. Klinik olarak bu plaklar, peniste eğrilik, kısalma ve daralma gibi deformitelere ve ağrıya neden olabilir. Peyronie hastalığı için etiyolojik faktörlerin tam spektrumu bilinmemesine rağmen, travma, bozulmuş fibrin klirensi, otoimmün ve genetik faktörler dahil olmak üzere birçok etiyolojik mekanizma ileri sürülmüştür. Penise tekrarlayan mikrotravmalar ile bilaminar yapıdaki TA’nın delaminasyonunun ve sonrasındaki enflamatuvar sürecin peyronie plaklarının gelişimine neden olduğu düşünülmektedir. Travma sonrası enflamatuar süreç, myofibroblast persistansına ve sonrasında anormal kollajen birikiminine neden olur. Beraberinde anormal fibrin birikimi ve elastik liflerin düzensiz bir hal almasıyla, karakteristik tunikal fibröz plak ve skar oluşumu gerçekleşir ve enflamatuar süreç tamamlanır. PH’nin patogenezi hayvan modellerinde, hücre kültürlerinde ve klinik çalışmalarda ortaya konulmaya çalışılmıştır. Bu hastalığın etyopatolojisinin daha iyi anlaşılması tedavi stratejilerinin geliştirilmesi için önemlidir.

Anahtar Kelimeler: Peyronie hastalığı, tunica albuginea, patofizyoloji, fibrozis

Peyronie’s disease (PD) is a progressive localized fibrotic disease of tunica albuginea (TA) in the penis. It is also considered as a wound healing disorder with fibrous and non-elastic scar formation and calcified plaque formation. Clinically, these plaques can cause deformities such as curvature, shortening and contraction of the penis and pain. Although the complete spectrum of etiologic factors for PD is unknown, multiple mechanisms have been proposed including trauma, impaired fibrin clearance, autoimmune and genetic factors. It is thought that delamination of bilaminar TA in the penis with repetitive microtrauma and subsequent inflammatory process may cause the development of the Peyronie plaques. The post-traumatic inflammatory process causes myofibroblast persistence and subsequent abnormal collagen accumulation. Accompanying abnormal fibrin accumulation and irregular form of elastic fibers, characteristic tunical fibrous plaque and scar formation occur and the inflammatory process is completed.

Pathogenesis of PD has been tried to be demonstrated in animal models, cell cultures and clinical studies. A better understanding of the etiopathology of this disease is important for the development of treatment strategies.

Keywords: Peyronie’s disease, tunica albuginea, pathophysiology, fibrosis

GIRIŞ Peyronie hastalığı’nın (PH) uzun tarihi boyunca birçok faktör bu hastalığın potansiyel nedeni olarak öne sürülmüştür. Yedinci yüzyılda yaşamış bir Bizans imparatoru olan Heraklius’un epispadik bir meaya ve dorsal kurvatürü olan bir penise sahip olduğu ve yüzüne doğru işeyip, boşaldığı bilinmektedir. Onun bu durumu dönemin insanları tarafından öz yeğeni ile yapmış olduğu ensest evlilik ile ilişkilendirilmiş ve tanrının bir gazabı olarak görülmüştür.

[1,2] Theodoric isimli bir araştırmacı 1267 yılında penis

1 2

Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Aydın, Türkiye Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Sakarya, Türkiye

Yazışma Adresi/ Correspondence: Dr. Öğr. Üyesi Erhan Ateş Aydın Adnan Menderes Üniversitesi, Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, 09010 Aydın, Türkiye Tel. +90 506 532 31 43 E-mail: drerhanates@yahoo.com Geliş/ Received: 18.05.2019 Kabul/ Accepted: 12.06.2019

©2019 Androloji Bülteni

üzerinde “sert tüberküller” olarak tanımladığı lezyonların bulaşıcı infeksiyöz bir hastalık neticesinde geliştiğini bildirmiştir.[3] 1561 yılında Fallopius tarafından tarif edilmişse de PH ilk olarak 1743 yılında Fransa kralı XV. Louis’nin baş cerrahı olan Francois Gigot de La Peyronie tarafından tanımlanmıştır.[4] Amerikan literatüründe Birinci Dünya Savaş’ına kadar “Van Buren hastalığı” olarak isimlendirilen bu hastalık Van Buren tarafından penis kalsifikasyonu ve korpus kavernozum’daki erektil dokuların kronik inflamasyonu olarak tarif edilmiştir.[5] Peyronie hastalığı, tunika albuginea (TA) ve TA ile erektil doku arasındaki areolar boşluğu etkileyen lokalize bir bağ doku bozukluğudur.[6,7] Günümüzde bu hastalık TA’da fibrozis, elastik olmayan skar formasyonuyla giden bir yara iyileşme bozukluğu olarak kabul edilmektedir. Penis flask halde iken palpe edilebilen bu skar dokusu ereksiyonda peniste kurvatür, kısalma, daralma gibi çeşitli penil deformitelere ve ağrılı ereksiyona yol açarak koitusta zorlanmaya neden olur.[8] Hastaların %20–40’ında PH’na bağlı erektil

161

disfonksiyon (ED) bildirilmiştir.[9–11] Hatta, sıklıkla hastalar PH tanısını ED şikayetiyle başvurduklarında tesadüfen alırlar.[12] Spontan komplet rezolüsyonun nadir (%3–13) olduğu PH progresif (%30–40) bir hastalıktır.[10,13] Tüm dünyada %0,3 ile %13,1 arasında değişen prevalansa sahip olduğu tahmin edilmektedir. İleri yaşın yanı sıra ED’li diabetik hastalar ya da radikal prostatektomili hastalarda olduğu gibi bazı subpopülasyonlarda prevalans artabilmektedir.[6,14] Etiyolojisi tam olarak bilinmese de PH’nin genetik olarak iletildiği ve tekrarlayan penil travmaya sekonder geliştiği konusunda genel bir fikir birliği vardır.[15,16]

TUNIKA ALBUGINEA’NIN YAPISI Peyronie hastalığının etiyolojisinin incelenmesinde ve anlaşılmasında korpora kavernosa (KK) ve TA anatomi ve histolojisine ilişkin bazı bilgileri gözden geçirmek önem kazanmaktadır. Tunika albuginea kollajen ve elastik liflerden oluşmaktadır. Kollajen lifler tropokollajen moleküllerinin bir araya gelmesinden oluşur ve dalgalı bir patern gösterir. Moleküler konfigürasyonundan dolayı gerilmeye dirençlidir ve elastikiyeti sınırlıdır. Elastik lifler ise elastin ve mikrofibrillerden oluşur ve düz bir dizilim gösterir.

Normal boyutunu %150 oranında büyütme yeteneğine sahiptir.[17] Tunika albuginea’nın kompliyansına izin veren ve gerilmiş penil uzunluğu belirleyen elastin içeriğidir.[18] Bu lifler dışta longitudinal, içte sirküler bir dizilim göstererek TA’ya bilaminar bir yapı kazandırır. Dış longitudinal tabaka glans penisten proksimal kruraya uzanır ve saat 5 ve 7 hizası dışında inferior pubik ramusa yapışır. İç tabaka ise sirküler olarak kavernozal dokuyu çevreler. Bu tabakadan çıkan lifler, kavernoz doku içine radiyal olarak dağılarak hem erektil dokuyu hem de korporayı inkompetan olarak ayıran septumu destekleyen sütunları oluşturur.[19–21] Tunika albugineanın bu radiyal dağılımının korpus spongiyozumda (KS) olmaması, ereksiyon sırasındaki basıncın KK’daki basınçtan düşük olmasına, böylece KS’nin rahat ekspansiyonu ve ejakulasyonun engelsiz gerçekleşmesine imkan sağlamaktadır.[21,22] Penisin pendülöz kısmında, KK’nın iç tabakasını saat 2 ve 6 pozisyonlarında sabitleyen intrakavernöz destek lifleri vardır. Tunika albuginea kalınlığı 1,5 ile 3,0 mm arasında olup kalınlık lokalizasyona göre değişmektedir. İki tabakalı yapısı dorsal ve lateralde belirgindir. Ventralde, özellikle longitudinal liflerin seyrelmesine bağlı olarak, tek tabakalı yapıya dönüşür. Saat 5 ve 7 arasında yer alan bu bölge, TA’nın en dayanıksız bölgesidir.[19–21]

162

PATOFIZYOLOJI Travma Çoğu Peyronie hastasında lezyonların penis dorsal yüzünde olduğu görülmektedir.[23–25] Ventral yüzün tek tabakalı yapısı ereksiyon sırasında dorsal bükülmeye izin vermektedir.[21] Penisin uğradığı bu bükülme, dorsal yüzde septum bölgesinde bilaminar olan TA’daki tabakaların ayrışmasına (delaminasyon) neden olmakta ve PH gelişiminde kilit rollerden birini oynamaktadır.[15,16,26] Travma neticesinde oluşan subtunikal venöz yırtıklar ve kanama, iç sirküler liflerin septum ile iç içe girdiği noktadaki bu tunikal ayrışma bölgesinde birikir. Normalde ekstraselüler matriks ile karşılaşmayan vasküler komponentler ortamda birikir. Açığa çıkan trombositler pıhtılaşma faktörlerini ve serotonin, platelet deriveted growth faktör (PDGF-A, PDGF-B), transforming growth factor-β1’i (TGF-β1) ortama verirken aynı zamanda iyileşme sürecini de başlatır. Fibrinojenin aktivasyonuyla ortamda fibrin birikimi olur. Fibrin sadece kanama kontrolü yapmakla kalmaz, iyileşme sürecinde daha sonra enflamatuar hücreler ve fibroblastlar için bağlanma yerleri olacak bir ağ oluşturur.

Ayrıca ortamda biriken fibronektin de çeşitli büyüme faktörlerini bağlar ve bu faktörlerin yara yerine lokalize kalmasını sağlar.[27,28] Anormal Fibrin ve Kollajen Birikimi İnflamasyon sahasındaki fibrin üretiminin artması ve fibrin yıkımını sağlayacak fibrinolitik aktivitenin inhibisyonu aşırı fibrin birikimine neden olur.[29] Fibrin nötrofil, makrofaj, mast hücreleri için güçlü kemotaktik etkiye sahiptir. Bu hücreler PH patofizyolojisinde hayati öneme sahip TGF-β1 gibi çeşitli proinflamatuvar sitokinler ve PDGF gibi büyüme faktörlerinin üretimini sağlar.[28,30–32] Profibrotik etkinliğini Smad transkripsiyon faktörlerinin regüle ettiği, aynı zamanda otoindüksiyon yeteneğine de sahip olan TGF-β1’in birikimi, daha fazla TGF-β1 üretimi için indükleyici bir faktördür. TGF-β1, hem kollajen, proteoglikanlar, ve fibronektin transkripsiyon ve sentezini, hem de bağ doku yıkımını önleyen doku kollajenaz inhibitörü sentezini attrırarak fibroblast fonksiyonları üzerinde pleotropik etki gösterir.[33] Fibroblastlar düz kas hücreleri ile aynı fenotipi paylaşan ve hem kontraksiyon, hem de kollajen sentez yeteneğine sahip mezenşimal hücreler olan myofibroblastlara differansiye olurlar.[29,34–36] Myofibroblastlar neden veya doku tipine bakılmaksızın, tüm fibrotik hastalıkların ortak hücre tipidir.[37] Normalde yaralarda fibroblastların myofibroblastlara differansiye olmasıyla kollajen sentezi artmakta ve granulasyon dokusu

Androl Bul 2019;21:161-169

oluşumuyla hasar onarılıp tekrar epitelizasyon gerçekleşmektedir. İyileşmenin sonraki aşamalarında, myofibroblastların apoptozise uğramasıyla kollajen sentezi inhibe olmakta, fibrinolitik sistem ile fibrin yıkılmakta, matriks metalloproteinazları ile kollajen liflerin remodelling’i sağlanmaktadır.[33] Ancak PH’da myofibroblast üretiminin devam etmesi kollajen üretimi ve birikiminin yanı sıra doku kontraksiyonuna, nihayetinde fibrozis ve plak oluşumuna neden olur.[38] Peyronie hastalığında yara bölgesinde fibrin ve kollajen birikiminde, üretimlerinin artmasıyla birlikte yıkımlarındaki yetersizlik de rol oynamaktadır. TGF-β1’in etkisiyle plazminojen aktivatör inhibitör-I (PAI-1) sentezinin indüklenmesi fibrinolizis’in inhibisyonuna yol açar. Ekstraselüler matriks proteinlerinin remodelling’ini, yani kollajenolizisi sağlayan matriks metalloproteinazlarıdır (MMPs) ve regülasyonu doku metalloproteinaz inhibitörü (TIMPs) tarafından sağlanır. Yine TGF-β1 bir yandan kollajenolitik aktiviteyi sağlayacak olan özellikle MMP-1, MMP-8, MMP-13 üretimini inhibe ederek kollajen yıkımını azaltırken, bir yandan MMP yıkımını sağlayan TIMPs sentezini arttırarak MMP aktivitesini azaltır.[30,34,39–42] Tunika albuginea’da bir taraftan kollajen birikimi olurken, bir taraftan histopatolojik değişimler olmaktadır.

Normalde TA’da tip 1 kollajen baskın iken peyronie plağında tip 3 kollajen baskın hale gelir ve kollajen lifler dalgalı yapısını kaybeder. TGF-β1, MMP-10 aktivitesiyle elastik liflerin yıkımına neden olur. Elastin miktarı azalır. Elastik lifler fragmante hale gelir. Hem kollajen lif hem de elastik lif dağılımında düzensizlik görülür. Bunun sonucunda ereksiyon sırasında penil deformiteler gelişir.[43–46] İnflamasyonun interlaminar alana hapsolması Travma sonrasında ekstravazasyon ve hücre infiltrasyonu ile oluşan inflamasyon TA’nın yoğun tabakaları arasında hapsolarak sınırlanır. Gelişen ödem neticesinde venöz dönüş engellenir. Arteryal akım etkilenmediğinden nötrofil, makrofaj gibi enflamatuar hücre akımı devam eder.

Hapsolmuş inflamasyon alanında sitokinler dağılıp çözünemez. Böylece daha çok ekstraselüler matriks ve kollajen üretimi olur. Ayrıca fibrin bir ağ gibi sahayı sararak enflamatuar hücreler ve fibroblastlar için bağlanma yeri oluşturur. Ortamda biriken fibronektin de çeşitli büyüme faktörlerini bağlar ve bu faktörlerin uzaklaşmasını engeller.

Tunika albuginea’nın tabakaları arasında inflamasyonun hapsolması anormal yara iyileşmesine neden olur. Erken dönemde ödem ve inflamasyon sinir uçlarını irrite ederek ereksiyonda ya da ereksiyonsuz penil ağrıya neden olabilir. İnflamasyon olgunlaşınca ya da sıkışmış sinir lifleri ölünce

Ateş ve Gökçe n Peyronie hastalığı patofizyolojisi

ağrı geçer.[27,28,47] Tunika albuginea’nın avasküler yapısı da sahanın birçok sitokin ve büyüme faktöründen temizlenmesini engeller.

Deneysel bir çalışmada rat penisinde temiz cerrahi insizyonel travma sonrası TA’da TGF-β1 protein ekspresyonunda erken ve geçici bir artış olduğu ve PH’nın akut faz dönemine benzer histolojik değişikliklerin meydana geldiği görülmüştür. Kronik faz’a özgü değişikliklerin olmaması, insizyonel travmanın TA’da peyronie benzeri değişikliklere neden olmayacağı sonucunu doğurmuştur.[48] Bu bulgular enflamatuvar hücrelerin hapsolmasının ve ekstraselüler matriksin TA’nın çok katmanlı yapısında birikiminin, PH’nin indüklenmesinde anahtar faktör olduğu fikrini desteklemektedir.[43] Oksidatif hasar ve serbest radikallerin etkisi Travma, inflamasyon ve fibrozisin olduğu yerlerde genellikle serbest radikaller açığa çıkar. Reaktif oksijen türleri (ROS) ve reaktif azot türleri (RNIs) serbest radikaller olarak isimlendirilir. Reaktif oksijen türleri; süperoksit anyon (O-), hidrojen peroksit (H202) ve hidroksil anyonu’nu (OH-) içerir. RNI’ler ise nitrik oksit (NO) ve peroksinitrit’i (OONO-) içerir. Bu serbest radikallerin varlığına “oksidatif stres hali”denir. Serbest radikallerin oluşumu ve oksidatif stres PH’da da bildirilmiştir.[49] Reaktif oksijen türleri aşırı üretimi sitokin üretimine ek olarak ortaya çıkar. Oksidatif stres süreci ilk 24–48 saatte fibrinin kemotaktik aktivitesi ile çok erken başlar.[49] Lökosit aktivasyonundan sonra enflamatuar bölgedeki nötrofil granülositleri ve makrofajlar degranülasyona uğrar ve lizozomal enzimler (kollajenaz, elastaz, vb.) salınır.

Aynı zamanda, nötrofiller ve makrofajlar tarafından hızlı bir şekilde ROS (özellikle süperoksit radikalleri ve hidrojen peroksit) salınımını içeren bir oksidatif patlama oluşur.[34] Proinflamatuar sitokin ve ROS aşırı üretimi, enflamatuvar yanıtta merkezi bir olay olan nükleer faktör kappa B (NF-kB) aktivasyonuna ve enflamatuar sitokinlerin daha fazla üretilmesine neden olur.[50–52] NF-kB, hemen hemen tüm hücre tiplerinde bulunan ve DNA transkripsiyonunu kontrol eden bir protein kompleksidir. Peyronie hastalığında FGF, TGF-β1, iNOS, fibrin, kollajen ve benzerlerini kodlayan genlerin ekspresyonunu düzenler.[49] Oksidatif stres, insan ve sıçan peyronie plaklarının fibroblastlarında yoğunlaşarak fibrozis gelişimde rol oynar.[53–55] Reaktif oksijen türleri, iki profibrotik süreç olan lipid peroksidasyonunu ve TGF-β1 sentezini tetikler. Sonuçta myofibroblast differansiyasyonu ve birikimi üzerinden kollajen sentezi artar. Ayrıca anormal yara iyileşmesiyle ilişkili

163

bir ‘olgunlaşmamış’ kollajen biçimi olan kollajen 3’ün kollajen 1’e oranı eşzamanlı olarak artar.[56] Kollajen sentezi artarken PH’de iki oksidatif stres belirteci olan ksantin oksidoredüktaz ve hemoksijenaz-I seviyelerinin de arttığı görülür.[49,53–55,57,58] Peyronie hastalığının genetik temelleri Peyronie hastalığı’nın daha çok beyaz ırkta görülmesi, otozomal dominant kalıtılan Dupuytren Kontraktürü (DK) ile birliktelik göstermesi ve cinsel aktif her erkeği etkilememesi travmanın fibröz plakla sonuçlanmasında genetik faktörlerin de etkili olabileceğini düşündürmüştür.

Peyronie hastalığı ile ilişkili genetik faktörlerle ilgili bilgiler sınırlı olsa da son otuz yılda önemli ilerlemeler kaydedilmiş ve genetik etiyolojiye yönelik farklı hipotezler ortaya konulmuştur.

Ailesel ilişki ve genetik yatkınlık Genetik yatkınlık, PH’nın ailesel agregasyonu ve insan lökosit antijeninin (HLA) mutasyonunu değerlendiren çalışmalar sonucunda nedensel bir faktör olarak önerilmiştir.

[59] Chilton ve ark. 1982’de 408 hastanın retrospektif analizinde hastaların %1,9’unda pozitif aile hikayesi bulunduğunu, ayrıca PH’nın etyolojik faktörleri arasında genetik sebeplerin %17 oranında olduğunu bildirmişlerdir.[60] Bu çalışmada ayrıca PH’li hastalardaki DK insidansının %15,3 olduğu bildirilmiştir. Bias ve ark. da aynı yıl hem PH hem de DK’dan etkilenen üç ailenin soyağacı analizi ile genetik faktörlerin PH patogenezinde rol oynayabileceğini göstermiştir.[61] Üç ailede de inkomplet penetrans ile otozomal dominant kalıtım şekli tanımlanmış, bir ailede ise üç kuşak babadan oğula geçiş görülmüştür.

Otozomal dominant kalıtımlı ve beyaz ırkın hastalığı olan DK[62] ve PH, konnektif dokuda anormal kollajen birikimi ile ilişkili fibrotik bozukluklar olmaları bakımından benzerdir. Gen ekspresyonu analizi DK ve PH lezyonları arasında önemli bir örtüşme olduğunu öne sürerek, fibrotik koşullara genetik yatkınlığın bu iki duruma katkıda bulunabileceğini göstermektedir.[63] Dupuytren kontraktürünün “çapraz çizgili” çekirdekli tipik hücreleri peyronie plaklarında da gözlenmiştir.[64] Peyronie plaklarının histolojik incelemesinde DK’da meydana gelenlere benzer şekilde, tip 3 kollajen içeriğinde bir artış olduğu kanıtlanmıştır.

[65] Ayrıca, PH ve DK dokularında kollajen degradasyonu, ossifikasyonu ve myofibroblast farklılaşması ile ilişkili genlerde upregülasyon bildirilmiştir.[63] Son zamanlarda, PH’nın DK ile paylaştığı ve her ikisinde de genetik yatkınlıkla ilgili genetik bir lokus olan WNT2 tanımlanmıştır.[66]

164

Peyronie hastalığının olası HLA ilişkisi de araştırılmış, genel popülasyonla kıyaslandığında idiyopatik PH’li hastalarda HLA-B7 çapraz reaksiyon grubunun artmış sıklığı gösterilmiştir.[67] Bias ve arkadaşları da HLA-B7 çapraz reaksiyona giren grubun antijenlerinin, PH’den etkilenen her üç ailenin aile üyeleri arasında bulunduğunu ortaya koymuştur.[61] Peyronie hastalığının belirli bir HLA özgüllük grubu ile anlamlı bir şekilde ilişkilendirildiğine dair bu gözlem, patogenez üzerinde immünojenik bir etki olduğunu da ortaya koymuştur.

Otoimmün faktörler Travmaya sekonder otoimmün yanıt, testis (testis travmasına veya cerrahiye cevaben antisperm antikorlarının üretilmesi) ve göz (penetran travmaya cevaben kontralateral gözde sempatik oftalmit gelişmesi) dahil olmak üzere bir dizi başka organ sisteminde gösterilmiştir.[7,68] Bu nedenle, TA’ya travmanın daha fazla fibrozis ve tunikal hasara yol açan bir otoimmün reaksiyon oluşturabileceği takdir edilebilir. Peyronie hastalığının HLA ile ilişkisini değerlendiren çok sayıda çalışma vardır.[69–74] Peyronie hastalığı ile HLA B27 arasında güçlü bir ilişki bildirilirken, diğer HLA-B grubu antijenleri veya HLA-Cw7, HLA-DR3, HLA-DQ2 ile anlamlı bir ilişkisi tespit edilememiştir.[73] Öte yandan Schiavino ve ark. PH olan hastaların %76’sının en az bir anormal immünolojik teste, %48’inin T hücre aracılı immünitede bir anormalliğe ve %38’inin otoimmün hastalık marker’ına sahip olduğunu göstermiştir.[70] Peyronie’li 100 erkeğin antikor düzeylerinin değerlendirildiği bir çalışmada, dolaşımdaki antipenis antikorlarının varlığı serumda gösterilememiştir. Buna karşın plak dokusu incelenmiş ve subtunikal boşluk içinde IgM antikorları ve T lenfosit birikimi görülmüştür.[74] Bununla birlikte başka bir çalışmada, PH olan erkeklerde serumda anti-elastin antikorlarının seviyelerinde bir artış olduğu gösterilmiştir.[75] Kromozom anomalileri Birkaç fibroblast hücre kültürü modeli, PH ile ilişkili sayısal ve yapısal kromozomal anormalliklerini göstermiştir.

Somers ve ark. 28 hasta’nın 7’sinde peyronie plağı kaynaklı fibroblastlarda karyotipik anormallikler tespit etmiştir. Üç hastada 7. ve 8. kromozomların duplikasyonunu ve Y kromozom delesyonunu içeren sayısal anomaliler görülmüştür. Yapısal kromozomal değişiklikler; 46XY, inv (7) (p22q36) inversiyonunun yanı sıra 46XY, t (11; 12) (q11, p11) ve 46XY, t (l; 5) (q25; q11) resiprokal translokasyonunu içermektedir.[76]

Androl Bul 2019;21:161-169

Tek Nükleotid Polimorfizmleri Gen ekspresyonunu etkileyen kalıtsal tek nükleotid polimorfizmleri (SNP), yüksek seviyelerde TGF-β1 ile ilişkilendirilmiştir.[77] TGF-β1 geninde, rs1800469 (C-509T), rs1800471 (G915C) ve rs1982073 (T + 29C) dahil olmak üzere birçok SNP tanımlanmıştır. Bu polimorfizmlerden sadece G915C PH ile ilişkilendirilmiştir. TGF-β1 proteininde 25. pozisyonda arginin’in prolin yerine geçmesiyle sonuçlanan G915C SNP’nin, PH olan erkeklerde sağlıklı kontrol grubuna göre anlamlı bir şekilde yüksek olduğu gösterilmiştir.[78,79] Gen Ekspresyonu Peyronie plaklarında en yüksek ekspresyon seviyesine sahip olan gen, salgılanmış bir heparin bağlayıcı protein veya fibroblast proliferasyonunu, osteoblast alımını ve osteogenezi indükleyen büyüme faktörü olan pleiotrofindir (PTN/OSF-1). Monosit kemotaktik prekürsör protein 1 (MCP-1) geni, enflamatuar kaskadı uyarır ve ossifikasyona upregülasyonunu sağlar. Normal TA’dan türetilen fibroblastlara kıyasla peyronie plağı türevli fibroblastlarda daha yüksek MCP-1 mRNA seviyeleri gözlenmiştir.[80] Peyronie hastalarının ekspresyon profillerinin DK’lı hastalar ile karşılaştırıldığı bir çalışmada peyronie plağında normal TA’ya göre 15 genlik bir serinin upregüle olduğu, buna karşın hiç downregülasyon olmadığı gösterilmiştir.

Upregüle edilen genler, kollajen yıkımıyla ilişkili MMP2 ve MMP-9 ile ve timozinlerdir (MMP aktivatörleri).

MMP-2 veya MMP-9, kasılma kuvvetlerini oluşturmak için fibroblastlar ve miyofibroblast için gerekli olan aktin-hücre iskeleti etkileşimlerinde rol alan genlere ek olarak peyronie plaklarının bir yarısında eksprese edilir.[63] Yeni jenerasyon RNA dizilimi kullanılarak yapılan yeni bir araştırmada, çok sayıda farklı eksprese edilmiş gen ortaya çıkarılmıştır. Transkripsiyonel düzenleme analizi, NF-kB ve transkripsiyonun sinyal iletimi ve aktivatörü (STAT-Signal transducers and activators of transcription) yolağının PH’de fibrozis’in devamlılığında önemli bir rol oynayabileceğini göstermiştir. NF-kB yolunun aktivasyonu esas olarak tümör nekroz faktör-α (TNFα) ve toll-like reseptör (TLR) sinyali ile gerçekleşirken, STAT aktivasyonuna sitokinler ve tip I/II interferonlar aracılık etmektedir.[81] Apoptotik anormalliklerin de PH gelişiminde etkili olabileceği gösterilmiştir. Apoptotik genlerin ekspresyonlarının (Fas, Fas Ligand, Bcl-2, p53, caspase 3 and 8) araştırıldığı bir çalışmada, apoptotik genlerin daha düşük ekspresyonunun kollajen üreten myofibroblastların kalıcılığına neden

Ateş ve Gökçe n Peyronie hastalığı patofizyolojisi

olabileceği gösterilmiştir.[82] Böylece normalde apoptozis ile uzaklaştırılan myofibroblastların persistansı, fibrozis ve sonunda plak formasyonu gelişimine neden olacaktır.

Patofizyolojideki diğer teoriler İnfeksiyon Peyronie hastalığı, hastalığın ilk tanındığı yıllarda infeksiyöz patolojilerle ilişkilendirilmiş ancak şimdiye kadar bulaşıcı bir ajanın rolünü destekleyen hiçbir veri üretilememiştir.

Bakterilerin varlığı için dışkı, idrar ve üretral örneklerin analiz edildiği, antibakteriyel antikorlar için de serum titrelerinin değerlendirildiği bir çalışmada, tüm örnek kültürlerinin negatif olduğu ve PH’li hastaların, anti-Klebsiella, anti-Proteus veya anti-Escherichia antikorları için herhangi bir serum titre artışı görülmediği bildirilmiştir.[73] Kanıtlar, biyolojik olarak fibroblast ve fibrozis içeren koşullar olan ateroskleroz gelişimi ve koroner arter anjiyoplasti sonrasında arteriyel restenoz gelişiminde, özellikle Sitomegalovirüs (CMV) ve Chlamydia pneumoniae gibi enfeksiyöz ajanların rolünü desteklemektedir. Ateroskleroz nedeniyle cerrahiye giden hastalarda, travmayla reaktive olduğuna inanılan CMV’nin antikor titrasyonunun yükseldiği gösterilmiştir. Her ne kadar CMV endotel hücrelerine ve düz kas hücrelerine girse de, CMV’nin fibroblastlar için özellikle yüksek bir afiniteye sahip olduğu bilinmektedir.

Bir ön çalışmada, hücre kültürlerinde PCR teknikleri kullanarak bazı peyronie plak türevli fibroblastlarda CMV deoksiribonükleik asidi (DNA) tanımlamıştır.[83–87] Arteryal Hastalıklar Patolojik bulgular ve perivasküler inflamasyon arteryal hastalığın veya vaskülitin PH’nin bir komponenti olabileceğini düşündürmüştür.[88] Peyronie hastalığı’nın erken fazında perivasküler lenfositik ve plazmositik inflamatuvar hücre ifiltrasyonu görülmektedir. Bu erken inflamatuvar faz, fibrozise ilerleme ve plak oluşumu ile sonlanır. Bu plakların elektronmikrografik olarak değerlendirilmesi ile TA’daki mast hücreleriyle ilişkili bir vasküliti destekleyebilecek bulgular elde edilmiştir.[89] Peyronie hastalığına karşı aktif savunma mekanizmaları Peyronie hastalığı patofizyolojisinde rol oynayan tüm faktörler fibrozis oluşumuna hizmet ederken, ilginç bir şekilde sistem kendi savunma mekanizmasını da faaliyete geçirmektedir.

165

Nitrik oksit sentaz Peyronie plaklarında yükselen ROS seviyelerine, indüklenebilir nitrik oksit sentaz (iNOS) formunun spontan indüksiyonu eşlik eder. Sonuç, tunikal fibroblastlardan sürekli olarak nitrik oksidin (NO) salınmasıdır.[49,50,53–55,57,58] iNOS ile NO üretimi, sadece penisin ereksiyonu sırasında oluşan nöronal nitrik oksit sentaz’ın (nNOS) ürettiği NO’dan bağımsızdır.[90] iNOS ile sentezlenen NO, kendisi de bir serbest radikal olan peroksinitriti üretmek için ROS ile reaksiyona girer, böylece ROS seviyelerini ve aktivitesini düşürür, myofibroblastların apoptozise gitmesini sağlar; böylece kollajen sentezini ve fibrozis’i inhibe eder. L-N6(1-iminoetil) lizin asetat ile uzun süreli iNOS inhibisyonunun, sıçanlarda PH benzeri plaklarda kollajen birikimini arttırdığı[53] ve iNOS substratı olan L-arginin ile uzun süreli tedavinin TGF-β1 modellerinde plak gelişimini önlediği gösterilerek iNOS’un antifibrotik etkinliği desteklenmiştir.

[58] Ayrıca, TA’ya enjekte edilen iNOS tamamlayıcı DNA yapısına sahip gen terapisi, fibrin enjeksiyonlu sıçan modelinde PH benzeri plağın regresyonunu indüklemiştir.[91] Fibrozisteki oksidatif ve nitrozatif mekanizmalar arasındaki etkileşim PH ve fibroblastlarla sınırlı değildir; Aynı zamanda yaşlanma ve diyabette KK düz kası ve penil arterlerde de gözlenmiştir.[92–94] Diğer savunma mekanizmaları Peyronie plaklarındaki fibrotik ve antifibrotik mekanizmalar arasındaki denge yalnızca ROS ve iNOS’tan etkilenmez. DNA mikroarray analizi, peyronie plakları ve normal tunika arasındaki çoklu genlerin diferansiyel ekspresyonunu ortaya koymuştur. Bu doku tiplerinin hücre kültürleri, PH’deki upregüle gen gruplarının tanımlanmasına yardımcı olmuştur. Bu genler, profibrotik ve proenflamatuar proteinleri ve Rho proteinlerini, cortactin, monosit kemoatraktan protein-1, integrin β ve kollajen α2 dahil olmak üzere bu işlemlerin markerlarını kodlar.

Beta timosin, MMP’ler (MMP-2 ve 9) ve decorin (TGFβ1’i bağlayan) gibi diğer diferansiyel olarak eksprese edilmiş genler, bir antifibrotik ve anti-enflamatuar savunma mekanizmasının bir parçası gibi görünmektedir.[34,63] Decorin’in maksimum kavernöz basıncı üzerindeki etkisi ve fibrotik penisin kollajen organizasyonu, bir sıçan modelinde gösterilmiş ve yeni bir tedavi seçeneği olarak önerilmiştir.[95] Ayrıca, PH’de TGF-β1 ile indüklenen doku inhibitörleri tarafından inhibe edilen MMP-1,-8 ve-13, normal olarak lizise dirençli kollajen 1 ve 3 liflerini yenileyebilmektedir.

[96] Bu, peyronie plaklarının en azından bazılarının, zaman zaman gözlemlenen kendiliğinden gerilemeyi açıklayacak

166

olan, gelişimlerinin belirli aşamalarında turnover’a girebileceği görüşünü desteklemektedir.[97,98] Peyronie hastalığı ve Erektil Disfonksiyon Peyronie hastalığı ve ED’si olan erkeklerde yapılan görüntüleme çalışmaları, en az üçte birinin arteriyel yetmezliğe ve neredeyse %60’ının venooklüziv hastalığa sahip olduğunu ortaya koymaktadır. Hastalığın kronik fazında plak stabil hale geldiğinde plak içinden geçerek dorsal vene dökülen bir emisser vende oluşacak lokal venooklüziv yetmezlik sonucu, bu venin tunikal tabakalar arasında komprese olamaması ED için bir etken olabilir.[99,100] Nitrik oksit sentaz bir yandan savunma mekanizması içinde görev üstlenirken bir yan ED gelişiminde rol oynamaktadır. NOS’un endotel ve nöronal formlarının erektil fonksiyon fizyolojisinde önemli bir rol oynadığı bilinmektedir.

[101–103] Bununla birlikte, erektil süreçte iNOS’un rolü çok net değildir. Son zamanlarda, Ferrini ve arkadaşları, yaşlı sıçan kavernozal dokularında iNOS ekspresyonunda, peroksinitrit oluşumunda ve apoptoziste önemli bir artış olduğunu göstermiştir.[92] Ayrıca, fazla miktarda NO üretiminin, insan kavernozal düz kas hücre kültüründe sitotoksisiteye neden olduğu gösterilmiştir.[104] NO’in indüklediği yüksek toksisiteye sahip bir serbest radikal olan peroksinitrit, lipit peroksidasyonu ve DNA fragmentasyonu yaparak hücre hasarına, endotel hücrelerinin, düz kas hücrelerinin ve sinir dokusunun kaybına yol açar.[50] Endotelyal düz kas relaksasyonunun bozulması ve vasküler tonus değişiklikleri yoluyla erektil yanıtın fizyolojisini değiştirebileceği gösterilmiştir.[92] Penil ereksiyonun primer mediatörü olan NO, guanilat siklaz enzimini aktive ederek Peyronie plağı üzerinde antifibrotik etkiye de sahip olan siklik guanozin monofosfat (cGMP) düzeyini arttırır.[90] cGMP yıkımını ise fosfodiesateraz-5 (PDE-5) enzimi gerçekleştirir. Rat modellerinde, sildenafil gibi bir PDE-5 inhibitörü ajanın uzun dönem kullanımı sonucunda peyronie plak oluşumunun önlendiği gösterilmiştir.[55]

SONUÇ Peyronie hastalığı ürolojide en kafa karıştırıcı hastalıklardan biri olup peniste potansiyel travma sonucu gelişen enflamatuar yanıtı içeren TA’nın fibrotik bir hastalığıdır.

Patogenezi belirsizliğini koruyan ve hala uygun yönetimi konusunda tartışmaların olduğu PH’nin patogenezi hayvan modellerinde, hücre kültürlerinde ve klinik çalışmalarda ortaya konulmaya çalışılmıştır. Bu hastalığın patofizyolojisinin daha iyi anlaşılması yeni tedavi stratejilerinin geliştirilebilmesi için önemlidir.

Androl Bul 2019;21:161-169

Hakem Değerlendirmesi Dış bağımsız

Çıkar Çatışması

Yazarlar çıkar ilişkisi olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansal Destek

Herhangi bir mali destek alınmamıştır.

Peer-review

Externally peer-reviewed.

Conflict of Interest

No conflict of interest was declared by the authors.

Financial Disclosure

No financial disclosure was received.

KAYNAKLAR

1. Lascaratos J, Poulakou-Rembelakou E, Rembelakos A, Marketos S. The first case of epispadias: An unknown disease of the Byzantine Emperor Heraclius (610–641 AD). Br J Urol 1995;76:380–3.

[CrossRef ] 2. Murphy LJT. Miscellanea: Peyronie’s disease (fibrous cavernositis).

In: Murphy LJT. The History of Urology, 1st ed. Springfield, IL: Charles C Thomas Pub Ltd; 1972. pp.485–6.

3. Campbell E, Colton J. Warts and tubercles occurring on the penis or other parts of the body; corns and black warts. In: The surgery of Theodoric ca. AD 1267, 1st ed., Vol 2. New York, NY: AppletonCentury-Crofts; 1960. pp.109–14.

4. Kuss R, Gregoir W. L’Induration Plastique des Corps Caverneux.

In: Histoire Illustree de L’Urologie de l’Antiquite a nos jours, 1 st ed. Paris: Roger Dacosta; 1984. pp.461–4.

5. Van Buren VH, Keyes EL. Practical treatment on the surgical disease of the urinary tract. New York: Appleton-Century-Crofts, Inc.; 1874.

6. DiBenedetti DB, Nguyen D, Zografos L, Ziemiecki R, Zhou X. A Population-Based Study of Peyronie’s Disease: Prevalence and Treatment Patterns in the United States. Adv Urol 2011;2011:282503. [CrossRef ] 7. Smith BH. Peyronie’s disease. Am J Clin Pathol 1966;45:670–8.

[CrossRef ] 8. Levine LA. Peyronie’s disease and erectile dysfunction: Current understanding and future direction. Indian J Urol 2006;22:246– 50. [CrossRef ] 9. Carson CC. Peyronie’s disease: medical and surgical management.

In: Hellstrom WJG, editor. Handbook of sexual dysfunction. San Francisco: American Society of Andrology; 1999. pp.93–8.

10. Gelbard MK, Dorey F, James K. The natural history of Peyronie’s disease. J Urol 1990;144:1376–79. [CrossRef ] 11. Schwarzer U, Sommer F, Klotz T, Braun M, Reifenrath B, Engelmann U. The prevalence of Peyronie’s disease: results of a large survey. BJU Int 2001;88:727–30. [CrossRef ] 12. Kadioglu A, Oktar T, Kandirali E, Kendirci M, Sanli O, Ozsoy C. Incidentally diagnosed Peyronie’s disease in men presenting with erectile dysfunction. Int J Impot Res 2004;16:540–3. [CrossRef ]

16. Devine CJ, Somers KD, Jordan GH, Schlossberg SM. Proposal: trauma as a cause of Peyronie’s lesion. J Urol 1997;157:285–90.

[CrossRef ] 17. Junqueiro LC, Carneiro J, Kelley RO. Basic Histology, 7th ed.

Norwalk CN: Appleton and Lange; 1992. p.95.

18. Udelson D, Nehra A, Hatzichristou DG, Azadzoi K, Moreland RB, Krane J, et al. Engineering analysis of penile hemodynamic and structural dynamic relationships: Part I. Clinical implications of penile tissue mechanical properties. Int J Impot Res 1998;10:15– 24. [CrossRef ]

19. Hsu GL, Brock GB, Martínez-Piñeiro L, Nunes L, von Heyden B, Lue TF, Tanagho EA. The three-dimensional structure of the tunica albuginea: anatomical and structural levels. Int J Impot Res 1992;4:117–29.

20. Hsu GL, Brock G, Martínez-Piñeiro L, von Heyden B, Lue TF, Tanagho EA. Anatomy and strength of the tunica albuginea: its relevance to penile prosthesis extrusion. J Urol 1994;151:1205–8.

[CrossRef ]

21. Brock G, Hsu GL, Nunes L, von Heyden B, Lue TF. The anatomy of the tunica albuginea in the normal penis and in Peyronie’s disease. J Urol 1997;157:276–81. [CrossRef ] 22. Goldstein AM, Meehan JP, Morrow JW, Buckley PA, Rogers FA. The fibrous skeleton of the corpora cavernosa and its probable function in the mechanism of erection. Br J Urol 1985;57:574–8. [CrossRef ]

23. Gelbard M. Peyronie’s disease. In: Hashmat AI, Das S, editors. The Penis. Philadelphia: Lea and Febiger; 1993. pp.244–365.

24. Krane RJ. The treatment of loss of penile rigidity associated with Peyronie’s disease. Scand J Urol Nephrol Suppl 1997;179:147–50.

25. Devine CJ Jr. International Conference on Peyronie’s disease advances in basic and clinical research. March 17-19, 1993.

Introduction. J Urol 1997;157:272–5.

26. Devine CJ Jr, Horton CE. Peyronie’s disease. Clin Plast Surg 1988;15:405–9.

27. Van de Water L. Mechanisms by which fibrin and fibronectin appear in healing wounds: implications for Peyronie’s disease. J Urol 1997;157:306–10. [CrossRef ] 28. Somers KD, Dawson DM. Fibrin deposition in Peyronie’s disease plaque. J Urol 1997;157:311–5. [CrossRef ]

29. El-Sakka AI, Salabas E, Dincer M, Kadioglu A. The pathophysiology of Peyronie’s disease. Arab J Urol 2013;11:272–7. [CrossRef ] 30. Garaffa G, Trost LW, Serefoglu EC, Ralph D, Hellstrom WJG. Understanding the course of Peyronie’s disease. Int J Clin Pract 2013;67:781–8. [CrossRef ]

31. Gentile V, Modesti A, La Pera G. Vasaturo F, Modica A, Prigiotti G, et al. Ultrastructural and immunohistochemical characterization of the tunica albuginea in Peyronie’s disease and veno-occlusive dysfunction. J Androl 1996;17:96–103. [CrossRef ]

32.

Wynn TA, Vannella KM. Macrophages in tissue repair, regeneration, and fibrosis. Immunity 2016;44:450–62. [CrossRef ]

33. Diegelmann RF. Cellular and biochemical aspects of normal and abnormal wound healing: an overview. J Urol 1997;157:298–302.

[CrossRef ]

13. Kadioglu A, Tefekli A, Erol B, Oktar T, Tunc M, Tellaloglu S. A retrospective review of 307 men with Peyronie’s disease. J Urol 2002;68:1075–9. [CrossRef ]

34. Gonzalez-Cadavid NF, Magee TR, Ferrini M, Qian A, Vernet D, Rajfer J. Gene expression in Peyronie’s disease. Int J Impotence Res 2002;14:361–74. [CrossRef ]

15. Jarow JP, Lowe FC. Penile trauma: an etiologic factor in Peyronie’s disease and erectile dysfunction. J Urol 1997;158:1388–90.

[CrossRef ]

36. Ryu JK, Kim WJ, Choi MJ, Park JM, Song KM, Kwon MH, et al.

Inhibition of histone deacetylase 2 mitigates profibrotic TGF-b1 responses in fibroblasts derived from Peyronie’s plaque. Asian J Androl 2013;15:640–5. [CrossRef ]

14. Al-Thakafi S, Al-Hathal N. Peyronie’s disease: A literatüre review on epidemiology, genetics, pathophysiology, diagnosis and workup. Transl Androl Urol 2016;5:280–9. [CrossRef ]

Ateş ve Gökçe n Peyronie hastalığı patofizyolojisi

35. Agarwal SK. Integrins and cadherins as therapeutic targets in fibrosis. Front Pharmacol 2014;5:131. [CrossRef ]

167

37. Cannito S, Novo E, Parola M. Therapeutic pro-fibrogenic signaling pathways in fibroblasts. Adv Drug Deliv Rev 2017;121:57–84.

[CrossRef ] 38. Ilg MM, Mateus M, Stebbeds WJ, Milenkovic U, Christopher N, Muneer A, et al. Antifibrotic synergy between phosphodiesterase type 5 inhibitors and selective oestrogen receptor modulators in Peyronie’s disease models. Eur Urol 2019;75:329–40. [CrossRef ] 39. Moreland RB, Nehra A. Pathophysiology of Peyronie’s disease. Int J Impot Res 2002;14:406–10. [CrossRef ]

40. Del Carlo M, Cole AA, Levine LA. Differential Calcium Independent Regulation of Matrix Metalloproteinases and Tissue Inhibitors of Matrix Metalloproteinases by Interleukin-1b and Transforming Growth Factor-b in Peyronie’s Plaque Fibroblasts. J Urol 2008;179:2447–55. [CrossRef ]

41. Edwards DR, Leco KJ, Beaudry PP, Atadja PW, Veillette C, Riabowol KT. Differential effects of transforming growth factor-b1 on the expression of matrix metalloproteinases and tissue inhibitors of metalloproteinases in young and old human fibroblasts. Exp Gerontol 1996;31:207–23. [CrossRef ] 42. Mulhall JP. The clinical implications of basic science research in Peyronies disease, a guide to clinical management. In: Levine LA, editor. Current Clinical Urology: Peyronie’s Disease. Totowa, NJ, USA: Humana Press; 2007. pp.39–58.

43. Akkus E, Carrier S, Baba K, Hsu GL, Padma-Nathan H, Nunes L, Lue TF. Structural alterations in the tunica albuginea of the penis: impact of Peyronie’s disease, ageing and impotence. Br J Urol 1997;79:47–53. [CrossRef ]

44. Bitsch M, Kromann-Andersen B, Schou J, Sjøntoft E. The elasticity and the tensile strength of tunica albuginea of the corpora cavernosa. J Urol 1990;143:642–5. [CrossRef ]

45. Chiang PH, Chiang CP, Shen MR, Huang CH, Wang CJ, Huang IY, Shieh TY. Study of the changes in collagen of the tunica albuginea in venogenic impotence and Peyronie’s disease. Eur Urol 1992;21:48–51. [CrossRef ] 46. Dini G, Grappone C, Del Rosso M, Lunghi F, Bartoletti R. Intracellular collagen in fibroblasts of Peyronie’s disease. J Submicrosc Cytol 1986;18:605–11.

47. Lue TF. Peyronie’s disease. An anatomically-based hypothesis and beyond. Int J Impot Res 2002;14:411–3. [CrossRef ]

48. El-Sakka AI, Selph CA, Yen TSB, Dahiya R, Lue TF. The effect of surgical trauma on rat tunica albuginea. J Urol 1998;159:1700–7.

[CrossRef ]

49. Sikka SC, Helstrom WJG. Role of oxidative stress and antioxidants in Peyronie’s disease. Int J Impot Res 2002;14:353–60. [CrossRef ] 50. Bivalacqua TJ, Champion HC, Hellstrom WJG. Implications of nitric oxide synthase isoforms in the pathophysiology of Peyronie’s disease. Int J Impot Res 2002;14:345–52. [CrossRef ] 51. Paulis G, Brancato T. Inflammatory mechanisms and oxidative stress in Peyronie’s disease: Therapeutic rationale and related emerging treatment strategies. Inflamm Allergy Drug Targets 2012;11:48–57. [CrossRef ]

52. Van’t Hof RJ, Armour KJ, Smith LM. Armour KE, Wei XQ, Liew FY, Ralston SH. Requirement of the inducible nitric oxide synthase pathway for IL-1- induced osteoclastic bone resorption.

Proc Nat Acad Sci U S A 2000;97:7993–8. [CrossRef ]

53. Ferrini MG, Vernet D, Magee TR, Shahed A, Qian A, Rajfer J, Gonzalez-Cadavid NF. Antifibrotic role of inducible nitric oxide synthase. Nitric Oxide 2002;6:283–94. [CrossRef ] 54. Vernet D, Ferrini MG, Valente EG, Magee TR, Bou-Gharios G, Rajfer J, Gonzalez-Cadavid NF. Effect of nitric oxide on the differentiation of fibroblasts into myofibroblasts in the Peyronie’s fibrotic plaque and in its rat model. Nitric Oxide 2002;7:262–76. [CrossRef ]

168

55. Valente EG, Vernet D, Ferrini MG, Qian A, Rajfer J, GonzalezCadavid NF. L-arginine and phosphodiesterase (PDE) inhibitors counteract fibrosis in the Peyronie’s fibrotic plaque and related fibroblast cultures. Nitric Oxide 2003;9:229–44. [CrossRef ] 56. Quan TE, Cowper S, Wu SP, Bockenstedt LK, Bucala R. Circulating fibrocytes: collagensecreting cells of the peripheral blood. Int J Biochem Cell Biol 2004;36:598–606. [CrossRef ]

57. Davila HH, Ferrini MG, Rajfer J, Gonzalez-Cadavid NF. Fibrin as an inducer of fibrosis in the tunica albuginea of the rat: a new animal model of Peyronie’s disease. BJU Int 2003;91:830–8. [CrossRef ]

58. Davila HH, Magee TR, Vernet D, Rajfer J, Gonzalez-Cadavid NF. Gene transfer of inducible nitric oxide synthase complementary DNA regresses the fibrotic plaque in an animal model of Peyronie’s disease. Biol Reprod 2004;71:1568–77. [CrossRef ] 59. Herati AS, Pastuszak AW. The Genetic Basis of Peyronie’s Disease: A Review. Sex Med Rev 2016;4:85–94. [CrossRef ]

60. Chilton CP, Castle WM, Westwood CA, Pryor JP. Factors associated in the etiology of Peyronie’s disease. BJU 1982;54:748– 50. [CrossRef ]

61. Bias WB, Nyberg LM Jr, Hochberg MC, Walsh PC, Opitz JM. Peyronie’s disease: a newly recognized autosomal-dominant trait.

Am J Med Genet 1982;12:227–35. [CrossRef ] 62. Hindocha S, John S, Stanley JK, Watson SJ, Bayat A. The heritability of Dupuytren’s disease: familial aggregation and its clinical significance. J Hand Surg 2006;31:204–10. [CrossRef ]

63. Qian A, Meals RA, Rajfer J, Gonzalez-Cadavid NF. Comparison of gene expression profiles between Peyronie’s disease and Dupuytren’s contracture. Urology 2004;64:399–404. [CrossRef ] 64. Byström J, Rubio C. Induratio penis plastica (Peyronie’s disease): Clinical features and etiology. Scand J Urol Nephrol 1976;10:12– 20. [CrossRef ] 65. Somers KD, Sismour EN, Wright GL Jr, Devine CJ Jr, Gilbert DA, Horton CE. Isolation and characterization of collagen in Peyronie’s disease. J Urol 1989;141:629–31. [CrossRef ] 66. Dolmans GH, Werker PM, de Jong IJ, Nijman RJ, Wijmenga C, Ophoff RA. WNT2 Locus Is Involved in Genetic Susceptibility of Peyronie’s Disease. J Sex Med 2012;9:1430–4. [CrossRef ]

67. Willscher MK, Cwazka WF, Novicki DE. The association of histocompatibility antigens of the B7 cross-reacting group with Peyronie’s disease. J Urol 1979;122:34–5. [CrossRef ] 68. Somers KD, Dawson DM, Wright GL Jr, Leffell MS, Rowe MJ, Bluemink GG, et al. Cell culture of Peyronie’s disease plaque and normal penile tissue. J Urol 1982;127:585–8. [CrossRef ]

69. Nachsteim DA, Rearden A. Peyronie’s disease is associated with an HLA class II antigen HLA-DQ5, implying an autoimmune etiology. J Urol 1996;156:1330–4. [CrossRef ] 70. Schiavino D, Sasso F, Nucera E, Alcini E, Gulino G, Milani A, Patriarca G. Immunologic findings in Peyronie’s disease: a controlled study. Urology 1997;50:764–8. [CrossRef ]

71. Rompel R, Weidner W, Mueller-Eckhardt G. HLA association of idiopathic Peyronie’s disease: an indication of autoimmune phenomena in etiopathogenesis? Tissue Antigens 1991;38:104–6.

[CrossRef ]

72. Rompel R Mueller-Eckhardt G, Schroeder-Printzen I, Weidner W. HLA antigens in Peyronie’s disease. Urol Int 1994;52:34–7.

[CrossRef ]

73. Ralph DJ, Schwartz G, Moore W, Pryor JP, Ebringer A, Bottazzo GF. The genetic and bacteriological aspects of Peyronie’s disease. J Urol 1997;157:291–4. [CrossRef ] 74. Ralph DJ, Mirakian R, Pryor JP, Bottazzo GF. The immunological features of Peyronie’s disease. J Urol 1996;155:159–62. [CrossRef ]

Androl Bul 2019;21:161-169

75. Stewart S, Malto M, Sandberg L, Colburn KK. Increased serum levels of anti-elastin antibodies in patients with Peyronie’s disease.

J Urol 1994;152:105–6. [CrossRef ]

76. Somers KD, Winters BA, Dawson DM, Leffell MS, Wright GL Jr, Devine CJ Jr, et al. Chromosome abnormalities in Peyronie’s disease. J Urol 1987;137:672–5. [CrossRef ]

77. El-Sakka AI, Hassoba HM, Pillarisetty RJ, Dahiya R, Lue TF. Peyronie’s disease is associated with an increase in transforming growth factor-beta protein expression. J Urol 1997;158:1391–4.

[CrossRef ] 78. Awad MR, El-Gamel A, Hasleton P, Turner DM, Sinnott PJ, Hutchinson IV. Genotypic variation in the transforming growth factor-beta1 gene: association with transforming growth factorbeta 1 production, fibrotic lung disease, and graft fibrosis after lung transplantation. Transplantation 1998;66:1014–20. [CrossRef ] 79. Hauck EW, Hauptmann A, Schmelz HU, Bein G, Weidner W, Hackstein H. Prospective analysis of single nucleotide polymorphisms of the transforming growth factor beta-1 gene in Peyronie’s disease. J Urol 2003;169:369–72. [CrossRef ] 80. Szardening-Kirchner C, Konrad L, Hauck EW, Haag SM, Eickelberg O, Weidner W. Upregulation of mRNA expression of MCP-1 by TGFbeta1 in fibroblast cells from Peyronie’s disease.

World J Urol 2009;27:123–30. [CrossRef ]

81. Milenkovic U, Janky R, Hatzichristodoulou G, van Renterghemet K, Cellek S, Bivalacqua T, et al. Transcriptome-wide analysis of Peyronie’s disease plaques using RNA sequencing uncovers targetable signalling pathways for medical therapy. Eur Urol Suppl 2019;18:e1245. [CrossRef ] 82. Zorba OU, Sirma S, Ozgon G, Salabas E, Ozbek U, Kadioglu A. Comparison of apoptotic gene expression profiles between Peyronie’s disease plaque and tunica albuginea. Adv Clin Exp Med 2012;21:607–14. http://www.advances.umed.wroc.pl/ pdf/2012/21/5/607.pdf

83. Libby P, Egan D, Skarlatos S. Roles of infectious agents in atherosclerosis and restenosis: an assessment of the evidence and need for future research. Circulation 1997;96:4095–103.

[CrossRef ] 84. Sambiase NV, Higuchi ML, Nuovo G, Gutierrez PS, Fiorelli AI, Uip DE, Ramires JA. CMV and transplant-related coronary atherosclerosis: an immunohistochemical, in-situ hybridization and PCR in situ study. Mod Pathol 2000;13:173–9. [CrossRef ] 85.

Yamashiroya HM, Ghosh L, Yang R, Robertson AL Jr. Herpesviridae in the coronary arteries and aorta of young trauma victims. Am J Pathol 1988;130:71–9. https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pmc/articles/PMC1880556/

86. Zhou YF, Leon MB, Waclawiw MA, Popma JJ, Yu ZX, Finkel T, Epstein SE. Association between prior CMV infection and the risk of restenosis after coronary atherectomy. N Engl J Med 1996;335:624–30. [CrossRef ] 87. Wong YK, Dawkins KD, Ward ME. Circulating Chlamydia pneumoniae DNA as a predictor of coronary artery disease. J Am Coll Cardiol 1999;34:1435–9. [CrossRef ]

88. Smith BH. Subclinical Peyronie’s disease. Am J Clin Pathol 1969;52:385.

Ateş ve Gökçe n Peyronie hastalığı patofizyolojisi

89. Vande Berg JS, Device CJ, Horton CE, Somers KD, Wright GL Jr, Leffell MS, et al. Peyronie’s disease: an electron micrographic study.

J Urol 1981;126:333–6. [CrossRef ] 90. Gonzalez-Cadavid NF, Rajfer J. Therapy of erectile function: potential future treatments. Endocrine 2004;23:167–76.

[CrossRef ] 91. Kim JJ, Bae JH, Moon DG, Shim KS, Kim YS. Novel animal model of Peyronie’s disease by tunical injection of autologous blood. J Sex Med 2004;1:51.

92. Ferrini M, Magee TR, Vernet D, Rajfer J, González-Cadavid NF. Aging-related expression of inducible nitric oxide synthase (iNOS) and markers of tissue damage in the rat penis. Biol Reprod 2001;64:974–82. [CrossRef ] 93. Ferrini MG, Davila HH, Valente EG, Gonzalez-Cadavid NF, Rajfer J. Aging-related induction of inducible nitric oxide synthase (iNOS) is vasculoprotective in the arterial media. Cardiovasc Res 2004;61:796–805. [CrossRef ] 94. Kovanecz I, Ferrini MG, Davila HG, Rajfer J, Gonzalez-Cadavid NF. Pioglitazone ameliorates penile corpora veno-occlusive dysfunction (CVOD) in a rat model of type 2 diabetes. J Urol 2005;173:283–4. [CrossRef ] 95. Akman T, Tefekli A, Armagan A, Kilicaslan I, Ozerman B, Tepeler A, Kadioğlu A. Decorin as a new treatment alternative in Peyronie’s disease: preliminary results in the rat model. Andrologia 2013;45:101–6. [CrossRef ] 96. Chung E, De Young L, Solomon M, Brock GB. Peyronie’s disease and mechanotransduction. An in vitro analysis of the cellular changes to Peyronie’s disease in a cell-culture strain system. J Sex Med 2013;10:1259–67. [CrossRef ] 97. Gonzalez-Cadavid NF, Rajfer J. Molecular and cellular aspects of the pathophysiology of Peyronie’s disease. Drug Discovery Today.

Disease Mech 2004;1:99–106.

98. Gholami SS, Gonzalez-Cadavid NF, Lin CS, Rajfer J, Lue TF. Peyronie’s disease: a review. J Urol 2003;169:1234–41. [CrossRef ] 99. Pryor J, Akkus E, Alter G, Jordan G, Lebret T, Levine L, et al.

Peyronie’s Disease. J Sex Med 2004;1:110–5. [CrossRef ] 100.

Lopez JA, Jarow JP. Penile vascular evaluation of men with Peyronie’s disease. J Urol 1993;149:53–5. [CrossRef ] 101. Burnett AL. Nitric oxide in the penis: physiology and pathology. J Urol 1997;157:320–4. [CrossRef ] 102. Rajfer J, Aronson WJ, Bush PA, Dorey FJ, Ignarro LJ. Nitric oxide as a mediator of relaxation of the corpus cavernosum in response to nonadrenergic, noncholinergic neurotransmission. N Engl J Med 1992;326:90–4. [CrossRef ] 103. Bivalacqua TJ, Champion HC, Mehta YS, Abdel-Mageed AB, Sikka SC, Ignarro LJ, et al. Adenoviral gene transfer of endothelial nitric oxide synthase (eNOS) to the penis improves age-related erectile dysfunction in the rat. Int J Impot Res 2000;12 Suppl 3:S8–17. [CrossRef ] 104. Rajasekaran M, Hellstrom WJ, Sikka SC. Nitric oxide induces oxidative stress and mediates cytotoxicity to human cavernosal cells in culture. J Androl 2001;22:34–9. [CrossRef ]

169

DERLEME | REVIEW

Androl Bul 2019;21:170−176 https://doi.org/10.24898/tandro.2019.79836

Erkek Üreme Sağlığı

İnfertilite ve yaşam kalitesi: Sistematik derleme Infertility and quality of life: A systematic review Merve Çağlar , İlkay Güngör Satılmış ÖZ

ABSTRACT

AMAÇ: İnfertil bireylere tanı işlemleri için uygulanan testler, teda-

OBJECTIVES: The tests performed for diagnostic procedures, lack

vi seçeneklerine ilişkin karar verememe, tedavi sürecine ilişkin yeterli bilgilendirilmeme, tedaviler ve sonuçları ile ilgili yaşanan anksiyete ve ambivalan duygular, tanı ve tedavi sürecinde yaşanan fiziksel sıkıntılar ve ağrı gibi nedenler infertil bireylerin yaşam kalitesini olumsuz olarak etkilemektedir. Bu derlemenin amacı infertil bireylerde yaşam kalitesi ile ilgili yapılmış ve yayınlanmış çalışmaların gözden geçirilmesi ve sistematik olarak incelenmesidir.

GEREÇ VE YÖNTEM: Sistematik derleme türündeki bu çalışmada anahtar kelime olarak “infertility and quality of life”kullanılarak Pubmed, Science Direct ve Medline veri tabanları taranmıştır. Ocak 2014-Şubat 2019 tarihleri arasında uluslararası dergilerde yayınlanmış çalışmalar değerlendirilmiş olup tarama sonucunda 495 çalışma elde edilmiştir. Dahil etme/ dışlama kriterlerine uygun 12 çalışma derleme kapsamına alınmıştır.

BULGULAR: İncelenen çalışmaların sonucuna göre infertil bireylerin fertil bireylere göre yaşam kalitelerinin daha düşük olduğu belirlendi. İnfertil bireyler cinsiyet yönünden karşılaştırıldığında infertil kadınların infertil erkeklere göre yaşam kalitesinin daha düşük olduğu belirlendi.

Yaş, eğitim, kültürel farklılıklar ve önceki tedavilerden olumsuz sonuç almak gibi faktörlerin yaşam kalitesi üzerine etkili olduğu görüldü. Aynı zamanda tamamlayıcı alternatif tıp yöntemleri ve maneviyatı kullanma gibi başetme mekanizmalarının yaşam kalitesini artırdığı belirlendi.

Sonuç: Üreme fonksiyonunu yerine getirememek ve ebeveyn olamamak gibi toplumsal rollerini yerine getiremediğini düşünmek gibi faktörler ve tedavi süresince yaşananların (yoğun ilaç kullanımı, oosit toplanması gibi invaziv işlemlere maruz kalma, semen verme, gebelik sonucunun yarattığı beklenti ve kaygıların artması vb.) etkisiyle yaşam kalitesi düşmektedir. Bu nedenle hemşirelerin, infertil bireylere bakım verirken tanı ve tedavi sürecinin her aşamasında bireylerin yaşam kalitesini değerlendirmesi önemli ve gereklidir.

Anahtar Kelimeler: infertilite, yaşam kalitesi, hemşirelik bakımı

Giriş Yaşam kalitesi, Dünya Sağlık Örgütü’ne göre kişilerin amaçları, kaygıları, beklentileri, standartları ile ilgili olarak yaşadıkları kültür ve değer sistemi içinde hayattaki kendi İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Florance Nightingale Hemşirelik Fakültesi, Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye Yazışma Adresi/ Correspondence: Asistan Merve Çağlar İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Florance Nightingale Hemşirelik Fakültesi, Kadın Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye Tel. +90 537 504 80 17 E-mail: mervecaglar90@hotmail.com Geliş/ Received: 22.05.2019 Kabul/ Accepted: 10.07.2019

170

of decision about treatment options, insufficient information about treatment process, anxiety and ambivalent feelings about the treatment and results, physical problems experienced during the diagnosis and treatment process and pain, negatively affect the quality of life of infertile people. The aim of this study is to systematically review the published studies about quality of life in infertile people.

METHODS: In this systematic review; Pubmed, Science Direct and Medline databases were examined by using “infertility and quality of life” as the keyword. Studies published in international journals between January 2014 and February 2019 were evaluated and 495 studies were obtained. 12 studies complying with the inclusion/ exclusion criteria were included in the study.

RESULTS: According to the results of the studies, it was determined that infertile people had lower quality of life than fertile people. Infertile women were found to have lower quality of life than infertile males.

Factors such as age, education, cultural differences and negative results from previous treatments were found to be effective on quality of life.

It was also found that coping mechanisms such as complementary alternative medicine methods and the use of spirituality increased the quality of life.

CONCLUSION: Quality of life decreases due to factors such as unable to perform reproductive function and social roles, and experienced during the treatment period (intense medication use, exposure to invasive procedures such as oocyte retrieval, semen administration, increased expectation and anxiety caused by pregnancy, etc.). Therefore, it is important for nurses to assess the quality of life of individuals at every stage of the diagnosis and treatment process while providing care to infertile people.

Keywords: infertility, quality of life, nursing care

pozisyonlarını algılayışları olarak tanımlanmaktadır.[1] Yaşam kalitesi; mutlu olma ve yaşamdan keyif almayı içeren, genel anlamda iyi olmayı tanımlayan bir terimdir.[2] Yaşam kalitesi bireylerin sahip olduğu kültürel, psikolojik, fiziksel ve sosyal pek çok faktörden etkilenmektedir.[3] Yaşam kalitesini etkileyen faktörlerden biri de infertilitedir.[4] Dünya’da prevalansı %3,5 ile %16 arasında değişen infertilite, yaşamsal bir kriz dönemi olarak algılanmaktadır.[5,13] İnfertilite tanısı için uygulanan testler, tedavi seçeneklerine ve sürecine ilişkin yeterince bilgilendirilmeme, tedaviler ve sonuçları ile ilgili yaşanan anksiyete ve ambivalan duygular gibi nedenlerle infertil bireylerin yaşam kalitesi

©2019 Androloji Bülteni

düşmektedir.[6] İnfertilitenin yaşam kalitesi üzerine bir diğer olumsuz etkisi de meydana getirdiği toplumsal baskı nedeniyle olmaktadır. Dünya genelinde pek çok kültürde çocuk sahibi olmak bir statü ve değer kazanmak olarak algılanmaktadır. Toplumların çiftlere yaptığı psikolojik ve kültürel baskı nedeniyle çocuk sahibi olamayan bireyler kendilerini mutsuz ve yetersiz olarak hissetmektedirler.[7] İnfertilite, bireylerde toplumdan dışlanmaya, erkeklerde başarısızlık duygusuna, çiftler arasında uyumsuzluğa neden olarak yaşam kalitesini düşürmektedir.[8] İnfertil bireylerde yaşam kalitesi; stres ve psikososyal sağlıkla ilişkili olarak üreme sonuçlarını etkilemektedir.[9] İnfertil bireylerin yaşam kalitesinin değerlendirilmesi, bireylerin psikososyal sağlığını ve üreme sonuçlarını olumlu etkileyecek hemşirelik girişimlerinin planlanmasına katkı sağlayacaktır. Bu derlemenin amacı infertil bireylerde yaşam kalitesi ile ilgili yapılmış ve yayınlanmış çalışmaların gözden geçirilmesi ve sistematik olarak incelenmesidir.

Gereç ve Yöntem Bu çalışma infertil bireylerde yaşam kalitesini inceleyen çalışmaların sonuçlarını incelemek amacıyla yapılmış bir sistematik derlemedir. Bu amaçla anahtar kelime olarak “infertility and quality of life”kullanılarak Pubmed, Science Direct ve Medline veri tabanları taranmıştır. Ocak 2014-Şubat 2019 tarihleri arasında uluslararası dergilerde yayınlanmış çalışmalar değerlendirilmiştir. Tarama sonucunda 495 çalışma elde edilmiş olup dahil etme/dışlama kriterlerine uygun 12 çalışma inceleme kapsamına alınmıştır (Şekil 1).

Medline 200 çalışma

Çalışmaya dahil edilme kriterleri 1. Ocak 2014-Şubat 2019 tarihleri arasında uluslararası bir dergide yayınlanmış çalışmalar, 2. Orijinal ve kantitatif nitelikte çalışmalar, 3. Yayın dili İngilizce olan çalışmalar, derleme kapsamına alınmıştır. Çalışmanın dışlama kriterleri 1. Derleme, geçerlik-güvenirlik ve olgu sunumu niteliğinde çalışmalar, 2. İngilizce dışı farklı dillerde yayınlanan çalışmalar, derlemeye dahil edilmemiştir.

Araştırma Soruları 1. İnfertilite kadınların yaşam kalitesini etkiliyor mu?

2. İnfertilite erkeklerin yaşam kalitesini etkiliyor mu?

3. İnfertil kadınlar ve infertil erkekler arasında yaşam kalitesi yönünden bir fark bulunuyor mu?

4. İnfertil çiftlerde yaşam kalitesini etkileyen faktörler nelerdir?

Bulgular Bu çalışmada on iki adet araştırma makalesi incelenmiştir. Çalışmaların özellikleri ‘yazar/yazarlar (yıl), başlık, araştırma tipi ve kullanılan yaşam kalitesi ölçüm aracı, örneklem ve bulgular’ başlıkları altında Tablo 1’de verilmiştir.

Pubmed 147 çalışma

Toplam 495 çalışma

İçerik olarak değerlendirilen 13 çalışma

Science Direct 148 çalışma

Yinelenen makale: 50 Başlık ve özetlerine göre araştırılan konuya uygun olmayan çalışmalar: 432

Dışlanan çalışmalar 1: Validasyon çalışması

Çalışma kapsamına alınan makaleler 12 adet çalışma Şekil 1. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) akış şeması

Çağlar ve Güngör Satılmış n İnfertilite ve yaşam kalitesi: Sistematik derleme

171

Örneklem özellikleri İncelenen çalışmaların yayın tarihinin, 2014–2018 tarihleri arasında olduğu belirlendi. Çalışmaların yöntemlerine ait özellikler incelendiğinde; en fazla fertilite ilişkili yaşam kalitesi ölçeğinin (FertiQoL) kullanıldığı (6 çalışma), bunu 4 çalışma ile Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Ölçeğinin (WHOQOL-BREF) takip ettiği görüldü.

Diğer çalışmalarda ise sağlık durumları ile yaşam kalitelerinin incelenmesinde kullanılmak üzere geliştirilen SF36 yaşam kalitesi ölçeği (2 çalışma) kullanıldığı belirlendi. Çalışmaların Dünya’nın farklı ülkelerinde yapılmış olup (İtalya, Ürdün, Brezilya, Portekiz, İran, Tunus, Türkiye, Macaristan, Almanya, Amerika, Çin, İsrail, Nijerya), örneklem sayılarının 106 [10] ile 3088 [9] arasında değiştiği belirlendi. Çalışmalardan dokuz tanesinin tanımlayıcı tipte planlandığı, bir adet prospektif tipte, bir adet vaka-kontrol tipte, bir adet de randomize kontrollü tipte çalışma olduğu tespit edildi. İnfertil kadınların yaşam kalitesi İncelenen çalışmalarda kadınların yaş ortalamasının 30,2 ile 35,6 arasında değiştiği belirlendi. Fertilite ilişkili yaşam kalitesi ölçeğinin (FertiQoL) kullanıldığı çalışmalarda infertil kadınların yaşam kalitesi ölçek puanı ortalamalarının 61,8±2,9 ile 80,5±14,8 arasında değiştiği belirlendi. Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Ölçeğinin (WHOQOL-BREF) kullanıldığı çalışmalarda infertil kadınların ölçek puanı ortalamalarının 63,36±12,15 ile 79,88±11,65 arasında değiştiği görüldü. SF-36 yaşam kalitesi ölçeğinin kullanıldığı iki çalışmada ise ölçek puan ortalamaları 69,8±18,6 ve 76,70±14,29 olarak belirlendi.

FertiQoL ölçeğinin alt boyutları incelendiğinde en düşük puanın emosyonel alt boyuta ait olduğu (52,8±21,5– 60,9±23,2) görüldü. Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Ölçeğinin (WHOQOL-BREF) alt boyutları incelendiğinde en düşük puanın sosyal (60,16±18,39) ve fiziksel alana (62,81±13,45) ait olduğu görüldü. SF-36 yaşam kalitesi ölçeğinin alt boyutlarında ise en düşün puan vitality (kendini enerjik hissetme, yorgun hissetmeme) alanına ait olduğu görüldü (57,70±15,84–59,5±16,9). İnfertil ve fertil kadınların karşılaştırıldığı çalışmalarda, [3,8,11] infertil kadınların fertil kadınlara göre daha düşük yaşam kalitesine sahip olduğu görüldü. Ülkeler bazında incelendiğinde; Almanya, Macaristan ve Ürdün’deki infertil çiftleri karşılaştıran çalışmada [12] Ürdün’lü kadınların daha düşük yaşam kalitesine sahip olduğu belirtilmiştir. Tüm çalışmalara bakıldığında ise İran (61,8±2,9), Türkiye (70,0±13,5) ve Nijerya (63,36±12,15) gibi ülkelerde düşük ölçek puanları tespit edilirken; Çin (79,88±11,65), Tunus (76,70±14,29)

172

ve Amerika (77,1±12,8) gibi ülkelerde yüksek ölçek puanları tespit edildiği belirlendi (Tablo 1). İnfertil erkeklerin yaşam kalitesi Çalışmalarda erkeklerin yaş ortalaması 34,6 ile 39,1 arasında değişmektedir. Fertilite ilişkili yaşam kalitesi ölçeğinin (FertiQoL) kullanıldığı çalışmalarda infertil erkeklerin ölçek puan ortalamalarının 74,0±13,6 ile 83,3+10,8 arasında değiştiği görüldü. SF-36 yaşam kalitesi ölçeğinin kullanıldığı çalışmada[8] ise ölçek puan ortalamasının 81,56±12,06 olduğu bulundu. FertiQoL ölçeğinin alt boyutları incelendiğinde en düşük puanın emosyonel alt boyuta ait olduğu (63,1±22,7); SF-36 yaşam kalitesi ölçeğinde ise vitality (kendini enerjik hissetme, yorgun hissetmeme) alanına ait olduğu (65,3±13,1) görüldü. İnfertil erkeklerle fertil erkeklerin karşılaştırıldığı çalışmada[8] infertil erkeklerin fertil erkeklere göre daha düşük yaşam kalitesine sahip olduğu belirtilmiştir. Ülkeler bazında incelendiğinde; Türkiye’de yapılan çalışmada (74,0±13,6) düşük ölçek puanı tespit edilirken, Tunus (81,56±12,06) ve Amerika’da (83,3+10,8) yapılan çalışmalarda ise yüksek ölçek puanları tespit edildi (Tablo 1). İnfertil bireylerin yaşam kalitesine etki eden faktörler İncelenen çalışmalarda cinsiyet faktörü incelendiğinde infertil çiftlerin dahil edildiği çalışmaların tümünde [1,8,9,12–14] kadınların yaşam kalitesi erkeklere oranlara daha düşük bulunmuştur. İnfertil bireylerin yaşam kalitesine etki eden faktörler arasında eğitim seviyesi, kültür, yaş, evlilik süresi ve kadınlar için menstrual faktörler gibi etkenler yer almaktadır (Tablo 1). İnfertilitede yaşam kalitesine etki eden diğer faktörler incelendiğinde en az bir tamamlayıcı tıp (homeopati, bitkiler, akupunktur vb.) kullanan bireylerin kullanmayanlara göre yaşam kalitesinin daha yüksek olduğu ancak istatistiksel olarak anlamlı bir sonuç olmadığı belirlenmiştir.[15] PCOS ve açıklanamayan infertilite tanılı bireylerin karşılaştırıldığı çalışmada PCOS tanılı kadınların yaşam kalitesi açıklanamayan infertilite tanılı kadınlara göre yüksek bulunurken, açıklanamayan infertilite tanısı bulunan kadınların eşlerinin yaşam kalitesi pcos tanılı kadınların eşlerine göre daha düşük bulunmuştur.[9] Tedavi sürecinin değerlendirildiği çalışmada (over stimülasyonu, oosit toplanması, embriyo transferi) yaşam kalitesinin en çok düştüğü dönemin embriyo transferi dönemi olduğu belirlenmiştir.[14] Hem infertil kadınlarda hem de infertil erkeklerde tamamlayıcı ve destekleyici tedavi olarak spiritüaliteyi kullanan bireylerin yaşam kalitelerinin daha yüksek olduğu görülmüştür.[13] İlk IVF tedavisini başarısızlıkla sonlanması da infertil kadınların yaşam kalitesinin olumsuz etkilenmesine neden olmaktadır.[16]

Androl Bul 2019;21:170-176

Tablo 1. Değerlendirmeye alınan çalışmaların özellikleri Sıra no

Yazar/yazarlar (yıl)

Başlık

Araştırma tipi ve kullanılan yaşam kalitesi ölçüm aracı

Örneklem

İncelenen Konu ve Bulgular

1

Sexty RE, Hamadneh J, Rösner S ve ark.

(2016)[12]

Cross-cultural comparison of fertility specific quality of life in German, Hungarian and Jordanian couples attending a fertility center

Tanımlayıcı-Kesitsel Fertilite ilişkili yaşam kalitesi ölçeği (FertiQoL)

Almanya, Macaristan ve Ürdün’de fertilite kliniklerine başvuran çiftler n=750 çift

İlk kez fertilite kliniklerine başvuran çiftlerin fertilite ilişkili yaşam kaliteleri incelenmiş olup Ürdün’lü çiftlerde en az yaşam kalitesi ölçeği puanı tespit edilmiştir (p<0,001).

FertiQoL ölçeği duygusal altboyutu: Ürdünlü çiftler: 59,4 Alman çiftler: 66,4 Macar çiftler: 74,3 Tüm gruplarda erkeklerin yaşam kalitesi puanı kadınlardan yüksek bulunmuştur (p<0,001).

Duygusal alt boyut açısından: Ürdünlü çiftler: Kadınlar: 52,8 Erkekler: 63,1 Alman çiftler: Kadınlar: 60,5 Erkekler: 74,4 Macar çiftler: Kadınlar: 69,0 Erkekler: 81,4

2

Maroufizadeh S, Ghaheri A ve Omani Samani R. (2017)[16]

Factors associated with poor quality of life among Iranian infertile women undergoing IVF

Tanımlayıcı-kesitsel Fertilite ilişkili yaşam kalitesi ölçeği (FertiQoL)

İran’da IVF tedavisi alan 18–45 yaş arası kadınlar n=155

İnfertilite nedeniyle anksiyete ve depresyon yaşayan kadınların ve ilk IVF tedavisi başarısız olan kadınların yaşam kalitesi ölçeği puanı düşük bulunmuştur.

FertiQoL ölçek puanı: 62,57±16,89 Açıklanmayan infertilite tanısı bulunanlarda daha düşük QoL puanı tespit edilmiştir (p<0,05). Daha önce başarısız tedavi öyküsü bulunanlarda daha düşük QoL ölçeği puanı tespit edilmiştir (p<0,05).

3

Göker A, Yanıkkerem E, Birge Ö ve ark.

(2018)[1]

Quality of life in Turkish infertile couples and related factors

Tanımlayıcı-kesitsel Fertilite ilişkili yaşam kalitesi ölçeği (FertiQoL)

Manisa’da infertilite Kadınların erkeklere göre yaşam kalitesi puanlarının daha tedavisi gören çiftler düşük olduğu, 10 yıl ve üzeri süredir evli olan çiftlerde ve n=127 çift birden fazla sayıda evlilik yapan kadınlarda ölçek puanı daha yüksek bulunmuştur (p<0,05).

Kadınların FertiQoL ölçek puanı: 70,0±13,5 Erkeklerin FertiQoL ölçek puanı: 74,0±13,6 p=0,001

4

Aduloju OP, Olaogun OD ve Aduloju T. (2018)[3]

Quality of life in women of reproductive age: a comparative study of infertile and fertile women in a Nigerian tertiary centre

Tanımlayıcı-kesitsel Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Ölçeği (WHOQOL-BREF)

Nijerya’da infertil ve fertil kadınların karşılaştırılması n=1083 (722 fertil, 361 infertil kadın)

İnfertil kadınların yaşam kalitesi fertil kadınlara göre daha düşük bulunmuştur. Total ölçek puanında anlamlı bir farka rastlanmazken sosyal alt boyutunda fertil grupta, fiziksel alt boyutunda infertil grupta anlamlı yüksek bulunmuştur (p<0,05).

Fertil grup ölçek puanı: 65,94±15,07 İnfertil grup ölçek puanı: 63,36±12,15 p=0,095

5

El Kissi Y, Quality of life Amamou B, of infertile Hidar S ve ark. (2014)[8] Tunisian couples and differences according to gender

Vaka-kontrol SF-36 yaşam kalitesi ölçeği

Tunus’ta infertilite tedavisi gören ve görmeyen çiftlerin karşılaştırılması n=200 çift (100 vaka, 100 kontrol)

İnfertil kadınların infertil erkeklere göre daha düşük yaşam kalitesine ve infertil çiftlerin fertil çiftlere göre daha düşük yaşam kalitesine sahip olduğu belirlenmiştir. İnfertil grupta; Kadınların SF-36 ölçek toplam puanı: 76,70±14,29 Erkeklerin SF-36 ölçek toplam puanı: 81,56±12,06 p=0,01 Fertil grupta; Kadınların SF-36 ölçek toplam puanı: 76,70±14,29 Erkeklerin SF-36 ölçek toplam puanı: 83,30±13,30 p=0,01

6

Casu G, Ulivi G, Zaia V ve ark.

(2017)[13]

Tanımlayıcı-kesitsel Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Ölçeği (WHOQOL-BREF)

Brezilya’da ilk kez infertilite tedavisi gören çiftler n=152 çift

Kadın ve erkeklerde güçlü bir maneviyatın bulunması infertilite ilişkili stresi azaltarak yaşam kalitesini artırmaktadır.

Kadınlarda; Maneviyat-infertilite ilişkili stres ilişkisi: r=-0,29 p<0,001 İnfertilite ilişkili stres-yaşam kalitesi ilişkisi: r=0,28 p<0,001 Erkeklerde; Maneviyat-infertilite ilişkili stres ilişkisi: r=-0,24 p<0,05 İnfertilite ilişkili stres-yaşam kalitesi ilişkisi: r=0,07 p>0,05

Spirituality, infertility-related stress, and quality of life in Brazilian infertile couples: Analysis using the actor-partner interdependence mediation model

Çağlar ve Güngör Satılmış n İnfertilite ve yaşam kalitesi: Sistematik derleme

173

Tablo 1 Devamı. Değerlendirmeye alınan çalışmaların özellikleri 7

Porat-Katz A, Paltiel O, Kahane A ve ark.

(2016)[15]

The effect of using complementary medicine on the infertilityspecific quality of life of women undergoing in vitro fertilization

Tanımlayıcı-kesitsel Fertilite ilişkili yaşam kalitesi ölçeği (FertiQoL)

İsrail’de IVF tedavisi gören 18–44 yaş arası kadınlar n=323

Tamamlayıcı tıp kullanan ve kullanmayan kadınlarda yaşam kalitesi yönünden anlamlı bir farka rastlanmamıştır.

FertiQoL ölçeğinin çekirdek modülünün alt boyutları incelendiğinde ilişkisel boyut yönünden tamamlayıcı tıp kullananlarda (p=0,005), sosyal boyut yönünden ise tamamlayıcı tıp kullanmayanlarda yüksek bulunmuştur (p=0,010). İlişkisel boyut: Tamamlayıcı tıp kullananlar: 79,1±10,0 Tamamlayıcı tıp kullanmayanlar: 74,1±14,4 Sosyal boyut: Tamamlayıcı tıp kullananlar: 75,7±15,5 Tamamlayıcı tıp kullanmayanlar: 80,5±14,8

8

Xiaoli S, Mei L, Junjun B ve ark.

(2016)[11]

Assessing the quality of life of infertile Chinese women: a crosssectional study

Tanımlayıcı-kesitsel Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Ölçeği (WHOQOL-BREF)

Çin’de infertilite tedavisi gören ve görmeyen 22–57 yaş arası kadınların karşılaştırılması n=162 (81 infertil, 81 fertil)

İnfertil kadınların yaşam kalitesi fertil kadınlara göre daha düşük bulunmuştur. İnfertil kadınların toplam ölçek puanı: 79,88 Fertil kadınların toplam ölçek puanı: 88,09 p=0,0000

9

Agostini F, Monti F, Andrei F ve ark.

(2017)[14]

Assisted Prospektif SF-36 reproductive yaşam kalitesi technology ölçeği treatments and quality of life: a longitudinal study among subfertile women and men

İtalya’da infertilite tedavisi gören çiftler n=170 (85 erkek, 85 kadın)

İnfertilite tedavisi gören kadın ve erkekler ovaryan situmülasyon, oosit alımı ve embriyo transferi dönemlerinde değerlendirilmiştir. İlk aşamadan sonuna kadar tüm alt boyutlarda kadınlarda yaşam kalitesinin azaldığı, erkeklerde ise 2. aşamada (oosit toplanması) azaldığı, embriyo transfer aşamasında ise arttığı belirlenmiştir (p<0,05).

10

Santoro N, Eisenberg E, Trussell JC ve ark.

(2016)[9]

Fertility-related quality of life from two RCT cohorts with infertility: unexplained infertility and polycystic ovary syndrome

Randomize kontrollü Fertilite ilişkili yaşam kalitesi ölçeği (FertiQoL)

Amerika’da PCOS tanılı kadınlar ve eşleri ile açıklanamayan infertilite tanılı çiftlerin karşılaştırılması n=1374 PCOS 1714 açıklanamayan infertilite

PCOS nedeniyle infertilite tanılı kadınların fertilite ölçeği puanı açıklanmayan infertilite tanılı kadınlara göre daha düşük bulunmuştur. Kadınların erkeklere göre yaşam kalitesi ölçeği puanları daha düşük bulunmuştur. PCOSlu kadınların eşlerinin ölçek puanı açıklanamayan infertiliteli kadınların eşlerine göre daha yüksek bulunmuştur.

PCOS nedeniyle infertilite tanılı kadınların ölçek puanı: 72,3±14,8 Açıklanamayan infertilite tanılı kadınların ölçek puanı: 77,1±12,8 p<0,001

11

Namdar A, Naghizadeh MM, Zamani M ve ark.

(2017)[17]

Quality of life and general health of infertile women

Tanımlayıcı-kesitsel Fertilite ilişkili yaşam kalitesi ölçeği (FertiQoL)

İran’da bir infertilite kliniğine başvuran kadınlar n=161

İnfertil kadınların yaşam kalitesi ölçek puanı ortalaması 61,8±2,9 bulunmuştur. Yaşam kalitesi ölçeği ile genel sağlık ölçeği arasında negatif yönde anlamlı bir ilişki bulunmuştur (r=−0,596, p<0,001). Eğitim seviyesi ve gelir düzeyi arttıkça infertil kadınların yaşam kalitesi artmıştır (p=0,015).

12

Ferreira M, Vicente S, Duarte J ve ark.

(2015)[10]

Quality of Life of Women with Infertility

Tanımlayıcı Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Ölçeği (WHOQOL-BREF)

Portekiz’de infertilite Çalışmada yaşam kalitesi ile infertilite, yaş, menstruasyon tanılı kadınlar süresi ve eğitim arasında anlamlı bir ilişki bulunmuştur n=106 (p<0,05).

Tartışma Bu sistematik derlemenin amacı infertilitenin yaşam kalitesine olan etkisini incelemektir. İncelenen çalışmaların tümünde infertilite, yaşam kalitesini olumsuz etkileyen bir faktör olarak belirlenmiştir. İnfertil bireyler ebeveyn olma rolünü yerine getiremedikleri için kendini yetersiz hissetmektedirler.[7,17] Erkekler infertiliteyi güçlerinin ve erkekliklerinin kaybı olarak algılamakta, kadınlar üreme ve soyu devam ettirme görevini yerine getiremediklerinden kendilerini suçlu olarak hissetmektedirler.[18] İnfertilite tanısının

174

getirdiği psikososyal sorunlara tanı ve tedavi süresince yaşanan zorlukların da eklenmesiyle bireylerin yaşam kalitesi olumsuz etkilenmektedir. İncelenen tüm çalışmalarda infertil kadınların yaşam kalitesi fertil kadınlardan daha düşük bulundu. Kadınlar infertilite nedeni kendileri olmasa dahi suçluluk ve kızgınlık duyguları yaşamaktadırlar. Kadınlar infertiliteyi daha fazla kişiselleştirmekte ve kayıp duygusu hissetmektedirler. Literatüre göre infertil kadınlar sağlıklı kadınlara göre anksiyete, stres ve depresyona daha yatkındır. İnfertil

Androl Bul 2019;21:170-176

kadınlarda intihar girişimi sağlıklı kadınlara göre iki kat daha fazla görülmektedir.[18] Yaşanılan tüm bu psikososyal ve duygusal zorlanmalar nedeniyle infertil kadınların fertil kadınlara göre yaşam kalitesi daha düşük olmaktadır. Özellikle kadınlığın doğurganlık ile özdeşleştirildiği toplumlarda infertilite tanısı, sosyal izolasyona, stigma duygusuna ve özgüven kaybına neden olmaktadır.[5] Ülkeler bazında karşılaştırıldığında Türkiye, İran ve Nijerya gibi ülkelerde Amerika, Çin, Almanya gibi ülkelere göre daha düşük yaşam kalitesi puanlarının görülmesi bu nedene bağlı olarak söylenebilir. Erkeklerle yapılan karşılaştırmalarda ise infertil kadınların yaşam kalitesi infertil erkeklere göre daha düşük bulundu. Kadınlar infertiliteyi erkeklere göre daha fazla içselleştirmekte, duygusal olarak daha fazla olumsuz etkilenmektedir.[19] İnsanın temel içgüdülerinden biri üreme ve neslini devam ettirme isteğidir. Bu içgüdünün gerçekleştirilememiş olması bireylerde ciddi stresle sonuçlanır. Stresin nedeni yalnızca çocuk sahibi olamamak değil, üreme fonksiyonunun beden imajının merkezine yerleştirilmesi ile ilişkilidir. Ebeveyn rolünü üstlenememiş erkekler beden imajı yönünden kendini eksik hisseder.[20] İnfertiliteyi erkekler, toplumun soyu devam ettirme beklentisini yerine getirememe nedeni ile erkeklik güçlerinin kaybı olarak algılamaktadırlar.[21] Bazı toplumlarda infertilitenin impotans ile eş anlamlı olduğu inanışı yaygındır. Bu inanışlar ve erkek cinselliğine olan tutumlar infertil erkeklerde sosyal izolasyona, kızgınlık ve suçluluk duygusuna, stresin artmasına ve cinsel disfonksiyona neden olmakta, yaşam kalitesini olumsuz etkilemektedir.[7,22] Bu nedenle infertil erkeklerin yaşam kalitesi fertil erkeklere göre daha düşüktür. İnfertil bireylerde kültürel farklılıkların yaşam kalitesi üzerinde etkili olduğu belirlendi. Derleme kapsamında incelenen Almanya, Macaristan ve Ürdün’lü infertil çiftlerin yaşam kalitelerinin karşılaştırıldığı çalışmada [12] kültürün etkisi görülmektedir. İlk IVF tedavisinin başarısızlıkla sonuçlanması da bireylerin yaşam kalitesi üzerine olumsuz etki göstermektedir. Dilek ve Kızılkaya Beji’nin [23] çalışmasına göre infertilite tedavi süresince bireyler en fazla negatif gebelik sonucu öğrendiklerinde üzüntü yaşadıklarını belirtmişlerdir. Bu nedenle tekrar aynı sonuçla karşılaşma ihtimali bireylerin anksiyete ve kaygı yaşamasına neden olacağı için önceki tedavileri başarısızlıkla sonuçlanan infertil bireylerde daha kötü yaşam kalitesi görüldüğü söylenebilir. İnfertilite tedavi sürecinin de yaşam kalitesi üzerine olumsuz etkisi bulunmaktadır. Tedavi süresince kullanılan ilaçlar, oosit toplama sürecinde invaziv işleme maruz kalma ve embriyo transfer sürecinde gebelik sonucuna ilişkin beklentilerin artması nedeni ile yaşam kalitesi düşmektedir. Hastalar tedavi aşamalarında ilerlerken ve embriyo transferinin olduğu an

Çağlar ve Güngör Satılmış n İnfertilite ve yaşam kalitesi: Sistematik derleme

yaklaşırken, çiftin her iki üyesi de ortak bir hedefe ulaşmak isterler ve başarısızlık riskini göz önünde bulundurmaları gerekir. Bu aşamada çiftler, gebelik ve ebeveynliğe uyum sağlamaları veya olumsuz bir sonuçtan sonra başa çıkmaları gerekip gerekmediğini bilemediklerinden, belirsizliklere yol açmaktadır.[24] Bu nedenle embriyo transfer döneminde kaygı düzeyi artmakta ve yaşam kalitesi düşmektedir. Çeşitli şekillerde başa çıkma yöntemleri geliştirmiş infertil bireylerin daha iyi yaşam kalitesine sahip olduğu görüldü.

Buna göre başetme mekanizması olarak maneviyatı kullanan (dua etme, inançlarına uygun ritüeller gerçekleştirme vb.) ve tamamlayıcı tıp yöntemlerine başvuran (homeopati, fitoterapi, akupunktur vb.) infertil bireylerin yaşadıkları psikososyal sorunlarla daha iyi başa çıktıkları görülmüş, bu nedenle de daha iyi yaşam kalitesine sahip oldukları belirlenmiştir.

Sonuç İncelenen çalışmaların sonucuna göre infertilite, yaşam kalitesini olumsuz etkileyen bir faktör olarak belirlenmiştir. Üreme fonksiyonunu yerine getirememek ve ebeveyn olamamak gibi toplumsal rollerini yerine getiremediğini düşünen bireyler sosyal izolasyona, suçluluk ve kızgınlık duygularına, eşler arasındaki ilişkinin bozulmasına, cinsel disfonksiyona maruz kalmaktadır. Tüm bu nedenlerin ve tedavi süresince yaşanan faktörlerin (yoğun ilaç kullanımı, oosit toplanması gibi invaziv işlemlere maruz kalma, semen verme, gebelik sonucunun yarattığı beklenti ve kaygıların artması vb.) etkisiyle yaşam kalitesi düşmektedir. Yaşam kalitesi düşük olan bireylerde genel olarak mutsuzluk, yaşamdan keyif almama, yaşama ilişkin beklentilerin ve amaçların yitirilmesi ve depresyon gibi genel sağlık düzeyini olumsuz etkileyen sorunlar görülmektedir. İnfertilite nedeniyle yaşam kalitesinin düşmesi, bireylerde stres düzeyini artırarak tedavi sürecinin olumsuz etkilenmesine neden olabilir. Bu nedenle hemşirelerin, infertil bireylere bakım verirken tanı ve tedavi sürecinin her aşamasında bireylerin yaşam kalitesini değerlendirmesi önemli ve gereklidir.

Hakem Değerlendirmesi Dış bağımsız

Çıkar Çatışması Yazarlar çıkar ilişkisi olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansal Destek Herhangi bir mali destek alınmamıştır.

Peer-review Externally peer-reviewed.

Conflict of Interest No conflict of interest was declared by the authors.

Financial Disclosure No financial disclosure was received

175

Kaynaklar

1. Goker A, Yanikkerem E, Birge O, Kuscu NK. Quality of life in Turkish infertile couples and related factors. Human Fertil (Camb) 2018;21:195–203. [CrossRef ] 2. Altay B, Çavuşoğlu F, Çal A. Yaşlıların sağlık algısı, yaşam kalitesi ve sağlıkla ilgili yaşam kalitesini etkileyen faktörler. TAF Prev Med Bull 2016;15:181–9. [CrossRef ]

3. Aduloju OP, Olaogun OD, Aduloju T. Quality of life in women of reproductive age: a comparative study of infertile and fertile women in a Nigerian tertiary centre. J Obstet Gynaecol 2018;38:247–51.

[CrossRef ]

4. Güleç G, Yalçın EG, Yenilmez Ç. İnfertil Çiftlerde Kaygı, Öfke, Başa Çıkma Yöntemleri, Yeti Yitimi ve Yaşam Kalitesinin Değerlendirilmesi. Kocatepe Med J 2019;20:1–8. https:// dergipark.org.tr/tr/download/article-file/657298

5. Shahraki Z, Tanha FD, Ghajarzadeh M. Depression, sexual dysfunction and sexual quality of life in women with infertility.

BMC Womens Health 2018;18:92. [CrossRef ] 6. Koyun A, Taşkın L, Terzioğlu F. Yaşam Dönemlerine Göre Kadın Sağlığı ve Ruhsal İşlevler: Hemşirelik Yaklaşımlarının Değerlendirilmesi. Curr App Psychiatry 2011;3:67–99. https:// dergipark.org.tr/en/download/article-file/115124 7. Aydın S, Kızılkaya Beji N. İnfertil Çiftlerde Cinsel Fonksiyon ve İnfertilite Danışmanının Rolü. Hemşirelikte Eğitim ve Araştırma Derg 2013;10:8–13. https://www.journalagent.com/kuhead/pdfs/ KUHEAD_10_2_8_13.pdf

8. El Kissi Y, Amamou B, Hidar S, Idrissi KA, Khairi H, Hadj Ali BB. Quality of life of infertile Tunisian couples and differences according to gender. Int J Gynecol Obstet 2014;125:134–7.

[CrossRef ]

9. Santoro N, Eisenberg E, Trussel JC, Craig LB, Gracia C, Huang H, et al. Fertility-related quality of life from two RCT cohorts with infertility: unexplained infertility and polycystic ovary syndrome.

Hum Reprod 2016;31:2268–79. [CrossRef ]

10. Ferreira M, Vicente S, Duarte J, Chaves C. Quality of life of women with infertility. Procedia Soc Behav Sci 2015;165:21–9.

[CrossRef ]

11. Xiaoli S, Mei L, Junjun B, Shu Ding, Zhaolian W, Jin W, et al.

Assessing the quality of life of infertile Chinese women: a crosssectional study. Taiwan J Obstet Gynecol 2016;55:244–50.

13. Casu G, Ulivi G, Zaia V, Martins MCF, Barbosa CP, Gremigni P. Spirituality, infertility-related stress, and quality of life in Brazilian infertile couples: analysis using the actor-partner interdependence mediation model. Res Nurs Health 2018;41:156–65. [CrossRef ]

14. Agostini F, Monti F, Andrei F, Paterlini M, Palomba S, Battista La Sala G. Assisted reproductive technology treatments and quality of life: a longitudinal study among subfertile women and men. J Assist Reprod Genet 2017;34:1307–15. [CrossRef ] 15. Porat-Katz A, Paltiel O, Kahane A, Eldar-Geva T. The effect of using complementary medicine on the infertility-specific quality of life of women undergoing in vitro fertilization. Intl J Gynecol Obstet 2016;135:163–7. [CrossRef ]

16. Maroufizadeh S, Ghaheri A, Omani Samani R. Factors associated with poor quality of life among Iranian infertile women undergoing IVF. Psychol Health Med 2017;22:145–51. [CrossRef ] 17. Namdar A, Naghizadeh MM, Zamani M, Yaghmaei F, Sameni MH. Quality of life and general health of infertile women. Health Qual Life Outcomes 2017;15:1–7. [CrossRef ]

18. Tanha FD, Mohseni M, Ghajarzadeh M. Sexual function in women with primary and secondary infertility in comparison with controls. Int J Impotence Res 2014;26:132–4. [CrossRef ] 19. Yangın H, Kukulu K, Gülşen S, Aktaş M, Sever B. A survey on the correlation between sexual satisfaction and depressive symptoms during infertility. Health Care Women Int 2016;37:1082–95.

[CrossRef ]

20. Sezgin H, Hocaoğlu Ç. İnfertilitenin Psikiyatrik Yönü. Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar 2014;6:165–84. [CrossRef ] 21. Bechoua S, Hamamah S, Scalici E. Male infertility: an obstacle to sexuality? Andrology 2016;4:395–403. [CrossRef ]

22. Küçükdurmaz F, Taşkıran M, Akbulut FM, Gökçe A. Erkek infertilitesi ve cinsel fonksiyon ilişkisi. Erkek Üreme Sağlığı 2015;17:285–8.

23. Dilek N, Kızılkaya Beji N. Yardımcı üreme teknikleri ile tedavi olan çiftlerin emosyonel tepkilerinin belirlenmesi. Hemşirelikte Eğitim ve Araştırma Derg 2012;9:24–9. http://www.journalagent. com/kuhead/pdfs/KUHEAD_9_1_24_29.pdf 24. Verhaak CM, Smeenk JMJ, Evers AWM, Kremer JAM, Kraaimaat FW, Braat DDM. Women’s emotional adjustment to IVF. a systematic review of 25 years of research. Hum Reprod Update 2007;13:27–36. [CrossRef ]

[CrossRef ]

12. Sexty RE, Hamadneh J, Rösner S, Strowitzki T, Ditzen B, Toth B, Wischmann T. Cross-cultural comparison of fertility specific quality of life in German, Hungarian and Jordanian couples attending a fertility center. Health Qual Life Outcomes 2016;14:27. https:// hqlo.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12955-016-0429-3

176

Androl Bul 2019;21:170-176

DERLEME | REVIEW

Androl Bul 2019;21:177−184 https://doi.org/10.24898/tandro.2019.27443

Erkek Üreme Sağlığı

Spermatogenez, spermiyogenezis ve klinik yansımaları

Spermatogenesis, spermiogenesis and clinical reflections Fuat Kızılay , Barış Altay

ÖZ

ABSTRACT

Spermatogenez, birçok hormonal ve parakrin faktörle düzenlenen, dinamik bir süreçtir. Bu süreç, otokrin, parakrin ve endokrin etkenlerin güdümünde ve aşamalı bir süreçtir ve gonadotropinlerin etkisi altındadır. Hareketli spermatozoanın meydana geldiği spermiyogenez ise, spermatogenezin nihai basamağıdır. Bu basamakta, Sertoli hücrelerinin önemli bir düzenleyicisi olduğu, hücre-iskeleti yapısı önemlidir. Sertoli hücreleri, germ hücrelerinin gelişimi için destekleyici ortamı sağlarlar ve dinamik bir hücre iskeletine sahiptirler. Gonadotropinler, testosteron, östrojen ve büyüme hormonunun spermatogenezde önemli rolleri vardır ve bunların yokluğunda önemli defektler görülebilmektedir. İnfertilite, yaygın görülen ve çiftlerde önemli psikososyal problemlere neden olan bir problemdir. Azoospermi, erkek faktörünün yaklaşık %10’undan sorumludur ve bu durumda hormonal tedavinin başarısı sınırlıdır. Bu tedavilerle hedeflenen sonuç, immatür germ hücrelerini, oositi döllemeye yetkin olgun hücreler haline getirmektir. Bu kapsamda, gonadotropinlerin etki mekanizmalarının ve Leydig-Sertoli hücreleri ve germ hücreleri arasındaki etkileşimin aydınlatılması, kritik öneme sahiptir.

Spermatogenez basamaklarında rol oynayan lokal ve sistemik faktörlerin daha iyi anlaşılmasıyla ve genetik bazlı farklılıkların ortaya çıkartılmasıyla immatür germ hücrelerinin olgun hücreler haline getirilmesi yoluyla infertilite tedavisinde yeni ufuklar açılabilir.

Anahtar Kelimeler: spermatogenez, infertilite, gonadotropinler, sertoli hücreleri, testosteron

Spermatogenesis is a dynamic process which is managed with various hormonal and paracrine factors. Spermatogenesis is a stepwise process guided by autocrine, paracrine and endocrine factors and is under the influence of gonadotropins. The spermiogenesis, in which the motil spermatozoa occur, is the final step of spermatogenesis. In this step, the cell-skeleton structure, in which the Sertoli cells are important regulators, is fundamental. Sertoli cells provide a supportive environment for the development of germ cells and have a dynamic cytoskeleton. Gonadotropins, testosterone, estrogen and growth hormone have important roles in spermatogenesis and considerable defects may be considered in the absence of these. Infertility is a common problem that causes significant psychosocial challenges in couples.

Azoospermia is responsible for approximately 10% of the male factor and the success of hormonal therapy is limited in this case. The targeted result with these treatments is to transform immature germ cells into mature cells capable of fertilizing oocytes. In this context, the mechanisms of action of gonadotropins and the clarification of the interaction between LeydigSertoli cells and germ cells are critical. With the better understanding of local and systemic factors involved in the spermatogenesis steps and by revealing genetic-based differences, new horizons may be opened in infertility treatment by transforming immature germ cells into mature cells.

Keywords: spermatogenesis, infertility, gonadotropins, sertoli cells, testosterone

GİRİŞ İnfertilite, çiftlerin %15–20 kadarında görülmektedir.[1] Vakaların yarısından fazlasında, erkekle ilgili bir faktör bulunmaktadır.[2] Erkeklere bağlı faktörler arasında, vakaların yaklaşık %10’unda non-obstrüktif azoospermi (NOA) mevcuttur. NOA, hem hastalar için en yaygın, hem de doktorlar için en zorlayıcı azoospermi şeklidir, çünkü bu durumda spermatogenezin “geri dönüşümsüz” olduğuna

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye Yazışma Adresi/ Correspondence: Uzm. Dr. Fuat Kızılay Ege Üniversitesi Hastanesi Üroloji Anabilim Dalı Bornova/İzmir, Türkiye Tel. +90 232 390 25 00 E-mail: fuatkizilay@gmail.com Geliş/ Received: 30.05.2019 Kabul/ Accepted: 10.07.2019

©2019 Androloji Bülteni

inanılmaktadır ve hormonal tedavi de dahil olmak üzere herhangi bir tıbbi tedavinin etkisiz kalacağı düşünülmektedir. Oogenezis gibi endokrin regülasyonu hakkında önemli miktarda bilgi bulunan durumların aksine, spermatogenez ile ilgili bilgiler çok sınırlıdır. İntrasitoplazmik sperm enjeksiyonunun (ICSI) geliştirilmesiyle birlikte mikrodiseksiyon-testiküler sperm ekstraksiyonu (mikro-TESE) ile testisten direkt sperm eldesi ve elde edilen tek bir sperm ile ICSI’yi gerçekleştirmek mümkün olabilmektedir.[3] Ancak bu işlemin başarısız olduğu hastalarda herhangi bir tedavi mümkün olamamaktadır, çünkü bu hastaların testis histopatolojisi sıklıkla matürasyon arresti (MA) ve/veya Sadece Sertoli hücresi “Sertoli cell-only” (SCO) ile uyumlu olmaktadır. NOA patofizyolojisi oldukça heterojen olmakla birlikte, bazı hastalar anti-östrojen, aromataz inhibitörleri ve gonadotropinleri içeren hormonal tedavilere yanıt

177

verebilmektedir. Böylece bazı immatür germ hücreleri, geç MA veya hipospermatogenez histopatolojisinde matür hücrelere dönüşebilmektedir.[4] Spermatogenez, Sertoli, Leydig, peritübüler ve germ hücrelerini içeren ve endokrin ve parakrin düzenleyicilerin rol aldığı, kompleks bir süreçtir. Leydig hücrelerini uyaran lütenizan hormon (LH) ve Sertoli hücrelerini uyaran Folikül-Stimülan Hormon (FSH), bu süreçte önemli rol oynarlar. İntratestiküler testosteron üretimi ve spermatogenez, bu iki pitüiter hormonun yönetimindedir. İnterstisiyel boşlukta bulunan Leydig hücreleri, testosteron üretiminden ve seminifer tübüllerde bulunan Sertoli hücreleri, spermatogenezin devamlılığı için gerekli olan düzenleyici moleküllerin ve besinlerin üretiminden sorumludur.

Testosteron ve FSH, spermatogenezi dolaylı yoldan Sertoli hücreleri üzerinden düzenlerler.

Spermatogenezin hormonal düzenlenmesi, uzun yıllardır bilinen bir konudur. Ancak, özellikle son zamanlarda gonadotropin ve gonadotropin reseptör genlerinin insan mutasyonlarından ve genetiği değiştirilmiş fare modellerinden edinilen genetik bilgiler, spermatogenezin düzenlenmesinde rol oynayan moleküler olaylar hakkındaki bilgilerimizi geliştirmiştir. İnfertilite tedavisinde yeni tedavi yöntemleri geliştirmek ve bunları klinik pratiğe yansıtmak için, Leydig ve Sertoli hücrelerinin ve gonadotropinlerin spermatogenez ve spermiyogenez üzerindeki rolünün anlaşılması ve gonadotropin-bağımlı mekanizmaların net bir şekilde ortaya konulması önem taşımaktadır. Özellikle genetik olarak modifiye edilmiş fare modellerinden elde edilen bazı bilgiler, spermatogenezin hormonal regülasyonunun temel prensiplerini sorgulayarak, patogenetik mekanizmalara ışık tutmakta ve tedavide yeni ipuçları sunmaktadır. Bu derlemede, spermatogenez ve spermiyogenez süreçleri özetlenerek, Leydig ve Sertoli hücrelerinin rollerinin ve gonadotropinlerin spermatogenez üzerindeki etkilerine ışık tutulması amaçlanmıştır.

SPERMATOGENEZ Spermatogenez, diploid spermatogonyanın testisin seminifer tübüllerinde haploid spermatozoaya doğru olgunlaştığı ve farklılaştığı, karmaşık ve aşamalı bir olaylar dizisidir.[5] Spermatogonyal kök hücreler kendilerini yenileme ve farklılaşma yetenekleri sayesinde sonuçta haploid yapıda spermatozoa hücresine dönüşür. Bu süreç, insanda ortalama 74 gün devam eden, oldukça kompleks bir süreçtir.[6] Germ hücreler her faz sonrası geliştikçe, seminifer tübüllerin bazal kompartmanından, luminal alana doğru ilerler ve spermatozoa halinde rete testise ulaşır. İntegrin ve aktin bağlantıların bu konuda önemi büyüktür. Sertoli ve somatik

178

hücreler, yapısal ve nutrisyonel desteği spermatogenez boyunca sağlar. Somatik Sertoli hücreleri, seminifer tübüllerde, tübülün tabanından lümenine uzanır ve işlemi kalitatif ve kantitatif olarak destekleyen germ hücre olgunlaşması için bir niş oluştururlar.[5,7–9] Spermatogenik süreç aşamalı bir şekilde gerçekleşir ve otokrin, parakrin ve endokrin hormonal uyarıcıların etkileşimi ile düzenlenir. Kaskad, mitotik çoğalma ve yayılma, genetik malzemelerin mayotik rekombinasyonu ve spermatozoanın morfolojik olgunlaşmasını içeren bir dizi hücresel mekanizmayı içerir.[10,11] Spermatogenezin başlaması ve devamlılığı, pitüiter hormonlar olan FSH ve LH’nin kontrolü altındadır.

Bu işlem, tübüllerin bazal membranına yakın bulunan kök hücrelerin mitotik bölünmesi ile başlar. Bu hücrelere spermatogonyal kök hücre denir. Bunların mitotik bölünmesi iki tür hücre üretir.[12] A Tipi hücreler kök hücreleri yeniler ve B tipi hücreler, spermatositlere dönüşür.

Birincil spermatosit mayoz yoluyla (Mayoz I) iki sekonder sperme bölünür; her sekonder spermatosit, Mayoz II ile iki eşit haploid spermatide bölünür. Spermatidler, spermiyogenez işlemi ile spermatozoaya (sperm) dönüştürülür. Bunlar, sperm hücreleri olarak da bilinen olgun spermatozoalara dönüşür.[13] Böylece, birincil spermatosit, iki hücreye dönüşür; ikincil spermatositler ve bunlar da, alt bölünmeler ile dört spermatozoa ve dört haploid hücreye bölünür.

Spermatogenez sürecinin tamamı, belirli bir hücre tipine karşılık gelen birkaç farklı aşamaya ayrılmaktadır. Tablo 1’de, spermatogenezde ilgili aşamaya giren hücre tipi, kromozom sayısı, DNA kopya numarası/kromatid sayımları ve hücrenin girdiği basamağın adı özetlenmiştir. Sertoli hücre bariyerini geçen spermatogonya progresif motilite kazanır ve geniş primer spermatositleri oluşturmak üzere büyür. Bunların her biri iki sekonder spermatositi oluşturmak üzere mayotik bölünmeye uğrar. Spermatogenezde, spermatogonyal kök hücre havuzundan bazal kompartmanda farklılaşan spermatogonyumların mitoz bölünmelerle amplifikasyonu gerçekleşmekte, sonrasında adlüminal kompartmanda primer ve sekonder spermatositlerden mayoz bölünmelerle haploid hücre oluşumu gerçekleşmektedir. En son olarak, spermiyogenez aşaması ile spermatidler, spermlere evrilmektedir. Spermatositten spermatid evresine geçiş aşamasında spermatositin 46 kromozomu (23 çift kromozom) bölünmektedir, böylece 23 kromozom bir spermatide, diğer 23 kromozom ikinci spermatide gider.

Böylece kromozomal genler de bölünür ve fetusun genetik karakterinin yarısı babadan, diğer yarısı anne tarafından sağlanan oositten sağlanır.

Androl Bul 2019;21:177-184

Tablo 1. Spermatogenezde ilgili aşamaya giren hücre tipi, kromozom sayısı, DNA kopya numarası/kromatid sayımları ve hücrelerin girdiği basamaklar Hücre tipi

Ploidi/kromozom sayıları

DNA kopya sayısı/kromozom sayısı

Hücrenin girdiği süreç

Spermatogonyum (Ad, Ap ve B tipleri)

Diploid (2N)/46

2C/46

Spermatositogenez (mitoz)

Primer sprematosit

Diploid (2N)/46

4C/2x46

Spermatidogenez (mayoz I)

İki sekonder sprematosit

Haploid (N)/23

2C/2x23

Spermatidogenez (mayoz II)

Dört spermatid

Haploid (N)/23

C/23

Spermiyogenez

Dört fonksiyonel spermatozoid

Haploid (N)/23

C/23

Spermiasyon

Spermatogenezis, sürecin doğru bir şekilde gerçekleşmesi için uygun koşulların sağlanmasına bağlıdır ve üremenin devamlılığı için gereklidir. DNA metilasyonu ve histon modifikasyonu bu sürecin düzenlenmesinde rol oynamaktadır.[14] Ergenlikle birlikte başlar ve genellikle ölüme kadar kesintisiz devam eder, ancak yaşla birlikte üretilen sperm miktarında hafif bir azalma görülebilir.

SPERMİYOGENEZ Spermiyogenez, spermatidlerin olgun, hareketli spermatozoalara doğru olgunlaştığı spermatogenezin son aşamasıdır.

Spermatid, bir çekirdek, Golgi aygıtı, sentriol ve mitokondri içeren dairesel bir hücredir. Tüm bu bileşenler spermatozoon oluşumunda rol alır. Mayozun sona ermesinden sonra, haploid yuvarlak spermatitler, bir hücre iskeleti ağı ile küçük, non-polarize hücreler halinde spermiyogenezise girerler.[15] Haploid spermatidler, yeniden yapılanmaya maruz kaldıklarında, bu ağ birden fazla kompleks halinde ve bazı durumlarda, spermatidin yeniden biçimlenmesi ve sperm fonksiyonuna entegre olan benzersiz, iskelet yapıları olarak yeniden düzenlenir.

Spermiyogenez süreci, dört aşamaya ayrılır: golgi aşaması, şapka/akrozom aşaması, kuyruk oluşumu ve olgunlaşma aşaması.

Golgi fazı Bu aşamada, çok sayıdaki küçük veziküller içerisinde bulunan granüller, tek büyük bir granül olan akrozomu oluşturmak için birleşirler.[16] Şimdiye kadar çoğunlukla radyal olarak simetrik olan spermatidler polarize olmaya başlarlar. Bir uçta kafa oluşur ve Golgi aygıtı, akrozomu meydana getirecek enzimleri oluşturur. Diğer uçta, mitokondrinin toplandığı ve distal sentriolün bir aksonem oluşturmaya başladığı, kalınlaşmış bir orta parça geliştirir. Spermatid DNA, ayrıca yoğun bir şekilde yoğunlaşarak paketlenmeye başlar. DNA ilk önce spesifik nükleer temel proteinlerle paketlenir, ardından, bunlar, spermatid uzaması sırasında protaminler ile

Kızılay ve Altay n Spermatogenez, spermiyogenezis ve klinik yansımaları

değiştirilir. Elde edilen ve sıkıca paketlenmiş olan kromatin, transkripsiyonel olarak aktif değildir. Şapka/Akrozom aşaması Bu aşamada, akrozomal vezikül, nükleer membran yüzeyi üzerinde büyümeye başlar ve sonuçta nükleer yüzeyin yaklaşık yarısını örter. Proakrozomal veziküller trans-Golgi yığınlarına doğru endofitik yolaklar yardımıyla ilerler, veziküller daha sonra yakınlaşarak nükleer kılıfa doğru ilerler. Golgi aygıtı bundan sonra yerini terk eder, çekirdeğin diğer kutbuna doğru uzaklaşır, ardından, yoğunlaşmış çekirdeği çevreler ve akrozomal şapka haline gelir. Akrozom; hyaluronidaz, asit fosfataz, nöraminidaz ve tripsin benzeri proteaz olan akrozin gibi hidrolitik enzimleri içerir.[17] Spermiyogenezdeki en erken aşamalardan birisi, oosit kümülüs kompleksine sperm penetrasyonu için gerekli enzimlerce zengin olan apikal bir nükleer başlık olan akrozomun oluşumudur. Akrozom oluşumu, pro-akrozomal veziküllerin hem trans-Golgi yığınlarından hem de endositik bir yoldan çekirdeğe aktarımı ile başlar.[18] Bu veziküller, birleşir, yapışır ve nükleer zarf üzerinde hızlıca yayılır. Çeşitli hücre-iskeleti proteinlerinin incelendiği çalışmalarda gösterildiği gibi, akrozom biyogenez ve bütünlüğü, sağlam ve kapsamlı bir hücre-iskeleti ağına dayanır.[19–21] Flagella (kuyruk) oluşumu Bu aşamada, hücrenin sentriollerinden birisi, spermin kuyruğu olmak için uzar. Spermiyogenez sırasında oluşan sperm kuyruğu, modifiye, hareketli bir siliumdur. Sperm spesifik aksesuar yapıları (keratin benzeri dış yoğun lifler [ODF], bir mitokondriyal kılıf ve lifli bir kılıf ile uzunluğuna yerleştirilmiş 9 + 2 merkezi mikrotübül çekirdeği ve bir aksonomu vardır. Böylece mikrotübüller, flagellanın yapısını ve fonksiyonunu desteklemek için iyi bir şekilde organize olmuştur. Yakın zamanda, F-aktin ve septinlerin önemi vurgulanmıştır. Aksonom oluşumu, sentrozomun hücrenin kaudal kutbuna polarizasyonu ile spermiyogenezde erken dönemde başlatılır. Tipik olarak siliogenezde

179

olduğu gibi, spermatid sentrozomu, plazma membranına kenetlenebilen ve bir aksonemi uzatabilen bir bazal gövdeye evrilir.[22] Mikrotübül regülasyonu, muhtemelen kuyruk oluşumuna katkıda bulunmaktadır. Örneğin, mikrotübül parçalayan proteinler, farelerde uygun aksonom oluşumu için gereklidir.[23,24] Spermiyogenez ilerledikçe, spermatid çekirdeği sıkışır ve uzamaya başlar. Spermatid nukleusunun bu yoğun kompaklaşma ve elongasyonu ile beraber distal yarısında manşet formasyonu da eş zamanlı gelişir.[25] Spermiyogenez sonucunda oluşan son ürün olan spermin yapısal özellikleri Tablo 2’de özetlenmiştir.

Tablo 2. Spermin yapısal özellikleri • Distal parça dışında silindirik yapıda axonemal yapı • 9 çift mikrotübül A ve B neksin kolları ile bağlanır ve santralda radiyal spoke mevcuttur • Herbir mikrotübül ODF ile kaplıdır • Sperm aksonemi oluşturan dış ODF, yoğun miktarda Zn içerir • Prematür oksidasyonu engeller • Epididimal geçiş sırasında %60’dan fazlası atılarak, ODF yapısı daha da sertleşir ve stabilizasyonu sağlar ODF, outer dense fibers; Zn, çinko.

Maturasyon evresi Bu aşamada, rezidüel cisimcikler olarak bilinen fazla sitoplazma, testislerde Sertoli hücreleri tarafından fagosite edilir.[26]

Sertoli hücrelerinin spermatogenezdeki rolü Sertoli hücreleri, testiste androjen reseptörleri aracılığıyla testosteron ve dihidrotestosteronun primer hedefidir.[27] Sertoli hücreleri, yapısal ve biyokimyasal olarak olgunlaşan germ hücreleri için destekleyici bir ortam oluşturur.[28] Sertoli hücreleri, ayrıca germ hücreleri için testosteron bağımlı parakrin uyarıcıları salgılar. Ayrıca, FSH reseptörleri yoluyla FSH’nin de hedefindedir; böylece, Sertoli hücreleri, spermatogenezi desteklemek için testosteronun parakrin etkileri ve FSH stimülasyonu ile düzenlenmektedir.[29] Testosteron, spermatogenez için gereken fonksiyonel yolakları başlatmak için Sertoli hücrelerinde androjen reseptörünü (AR) aktive eder.[30] Sertoli hücre sayısı, üretilen sperm miktarını doğrudan belirlemektedir; bir Sertoli hücresi, ancak belirli bir sayıda germ hücresini destekleyebilir.[7,9,31,32] Sertoli hücreleri, seminifer tübüllerin “hemşire” hücreleridir; etkin bir spermatogenez için gerekli yapısal çerçeveyi

180

ve fizyolojik ortamı sağlarlar.[33] Bu hücreler, seminifer tübülün bazal membranında yerleşmiş, polarize, düzensiz şekilli, kolumnar epitel hücrelerdir. Sertoli hücrelerin bazal yapısı organellerden zengindir, apikal yapısı ise sitoplazmik yapıda gelişen germ hücrelerle ilişkili haldedir.[34] Bu hücreler, seminifer epitel döngüsü boyunca belirgin dalgalanan bir gen ekspresyon paterni ile bulunur. Bu nedenle, bunların transkriptom profil analizleri, örnek kaynağına, toplama zamanına, kültür koşullarına, uygulanan yaklaşıma, mikro dizi veya transkriptome dizilimine bağlıdır.

Androjen bağlayıcı protein, transferrin, seruloplazmin, plazminojen aktivatörü, TGF-a, TGF-β, transferrin, IL1α, insülin benzeri büyüme faktörü, inhibin B ve anti-Müllerian hormon dahil olmak üzere spermatogenezi destekleyen Sertoli hücre kaynaklı faktörlerin rolü hakkında çok sayıda çalışma vardır.[35,36] Bu faktörlerin spermatogenez üzerindeki rollerinin, daha fazla araştırılması gerekmektedir.

Sertoli hücrelerinin bazal bölgeleri, bol miktarda organel içeren “güç merkezleri” dir. Sertoli hücreleri ayrıca, uzun ve apikal sitoplazmik işlemlerle, germ hücrelerinin gelişmesini desteklerler. Hücre iskeleti elemanları ve mitokondri dışında organelleri yoktur. Sertoli hücreleri, germ hücreleri ile birlikte çok sayıda hücre iskeleti-bazlı bağlantıyı devam ettirir ve bu bağlantılar germ hücrelerinin fiziksel olarak bağlı kalmalarını ve spermatidlerin yeniden şekillenmesine katkıda bulunur. Gelişmekte olan germ hücrelerinin yapısal değişikliklerine hareketlerine uyum sağlamak üzere, Sertoli hücre şekli, döngüsel olarak yeniden düzenlenir. Bu işlemlerin devamı için Sertoli hücreleri, aktin filamanlar, mükrotübüller ve ara filamanlardan zengin, dinamik bir hücre iskeletine sahiptir.

Aktin yapıda hücre iskeleti Aktin filamanlar, özellikle Sertoli hücrelerinin bazalinde adezyon bileşkelerinin arasında, belirli lokasyonlarda yoğunlaşmıştır.[37] Spermiasyon ve spremiyogenez sırasında ve matür spermatidler Sertoli hücrelerinden salındığı zaman uzarlar. ATP’ye bağlı polimerizasyon yapıda rol oynar. Bu yapı sayesinde Sertoli-germ hücre sıkı bağlantısı, seminifer tübül adluminal bölümünden moleküllerin serbest geçişine engel olur ve immünolojik olarak korunmuş mikroçevre sağlar.

[38,39] Ayrıca, kan-testis bariyerini fonksiyonel olarak sağlar.

Ara-filaman yapıda hücre iskeleti Yetişkin Sertoli hücrelerinde, ara-filamanlar, yaygın bir sitoplazmik ağ içerisinde yerleşmiştir, bazal olarak yerleşmiş bir çekirdek etrafında dizilmiştir ve plazma membranının

Androl Bul 2019;21:177-184

spesifik bölgelerine doğru ilerlerler.[40,41] Ancak Sertoli hücreleriyle yaygın bir ilişkisi olmasına rağmen, ara-filamanlar, spermatogenez için zorunlu değildir.

Mikrotübül yapıda hücre iskeleti Dinamik, polarize hücrelerden beklendiği üzere, Sertoli hücreleri, bol miktarda mikrotübül içeren bir hücre iskeletine sahiptir.[41] Gelişmekte olan germ hücrelerinin ihtiyaçlarına karşılık vermek için Sertoli hücrelerinin ve buna paralel şekilde mükrotübüllerin şekli yeniden düzenlenmektedir.

Mikrotübül yeniden şekillenmesindeki en belirgin değişiklikler apikal süreçlerde görülür.[41] Spermatogonya ve spermatosit hücreleri ile ilgili işlemlerde, mikrotübüller nadir olarak görülür. Aksine, spermatidlerin uzadıkça içerisine gömüldüğü Sertoli hücrelerinin içerisinde bol miktarda bulunurlar. Mikrotübüller, spermatidin uzaması sırasında, akrozomu çevreleyen Sertoli hücrelerinde konsantre hale gelirler ve spermatidin rezidüel sitoplazması ile yakın ilişkili bölgelere doğru uzanım gösterirler.

Farklı aktin, mikrotübül ve ara-filaman temelli yapılar, Sertoli hücresinin germ hücresinin değişen ihtiyaçlarına cevap verdikçe şeklini modifiye etmesini ve eş zamanlı birden çok bölgede hücre içi adezyonları kontrol etmesini sağlarlar.[37] Düzenli aralıklarla kümelenmiş kısa palindromik tekrarlar (CRISPR) gibi teknolojilerin ortaya çıkması, muhtemelen öne sürülen birçok mekanizmanın konfirme edilmesi için fonksiyonel verilerin oluşturulmasına da katkıda bulunacaktır.[42]

Spermatogenezin hormonal stimülasyonu Spermatogenez, başlıca anterior pitüiter bez tarafından salgılanan hormonlar olan LH, FSH ve Leydig hücrelerinden salgılanan testosteronun etkisi altındadır.[43] Ayrıca Sertoli hücrelerinden salgılanan östrojen ve anterior hipofizden salgılanan büyüme hormonu da, spermiyogenez ve testislerin arka plandaki metabolik fonksiyonlarının kontrolü için gereklidir.[44] Testosteronun spermatogenezdeki rolü Testosteron, testisin insterstisyumunda yerleşen Leydig hücreleri tarafından salgılanır ve sperm oluşumu için ilk basamak olan testiküler germinal hücrelerin büyümesi ve bölünmesi için gereklidir.[45] Spermatogenez sırasında testosteron bağımlı ana basamak, spermatogenezin son aşaması olan ve spermiyogenez olarak adlandırılan, yuvarlak spermatidlerden uzun spermatidlerin geliştiği post-mayotik aşamadır.[46– 49] Sıçanlarda spermiyogenezin yüksek oranda intratestiküler

Kızılay ve Altay n Spermatogenez, spermiyogenezis ve klinik yansımaları

testosterona bağımlı olduğu gösterilmiştir.[47] Ayrıca intratestiküler testosteron, spermatogenezisin erken bir aşaması olan tip A spermatogonyadan tip B spermatogonyaya dönüşüm için gereklidir.[46] Testosteronun spermatogonyal proliferasyondaki rolü muhtemelen kısıtlıdır ancak[50–51] anti-apoptotik mekanizmalarla spermatositlerin ve spermatidlerin sağkalımında etkili olduğu gösterilmiştir.[52] Lüteinizan hormonun spermatogenezdeki rolü Anterior pitüiter bez tarafından salgılanan LH, Leydig hücrelerini testosteron salgılamak üzere stimüle eder. Leydig hücreleri, seminifer tübüllerin dışarısında yer almakta ve LH reseptörleri taşımaktadır. Yakın zamanda, LH reseptörü KO (LuRKO) ve testosteron ile tedavi edilen LuRKO farelerinin testis dokusunun transkriptom analizi, LH eylemlerinin yokluğunda testiste gen ekspresyonundaki kusurların çoğunun, testosteron replasmanı ile büyük ölçüde düzeltildiğini göstermiştir.[53] Uzun süredir FSH’nin spermatogenez için LH’den daha önemli bir faktör olduğuna inanılıyordu. Ancak, LuRKO farelerinden elde edilen bulgular, LH’nin spermatogenez için önemini ortaya koydu. Bununla birlikte, spermatogenez için baskın olan gonadotropin bilgisi, FSH’den LH’ye doğru kaymıştır.[54] Folikül-Stimülan Hormonun spermatogenezdeki rolü Anterior pitüiter bez tarafından salgılanan FSH, Sertoli hücrelerini stimüle eder. Bu stimülasyon olmadan spermatidlerin sperme dönüşümü (spermiyogenez süreci) olmayacaktır. Seminifer tübüllerde yerleşen Sertoli hücreleri, FSH ve testosteronun etkisi altında spermatogenezi destekler.

Daha önce bahsedildiği üzere spermatogenezin baskın hormonal kontrolü bilgisi FSH’den LH’ye doğru kaymış olsa da[54] FSH, spermatogenezin başlatılması ve spermatogenezin kalitatif ve kantitatif olarak devamı için gereklidir.

[55] FSH, tek başına spermatogenez için gerekli değildir ve FSH’nin esas rolü intratestiküler testosteron ile birlikte üretilen spermin kalitesini artırmaktır.[56] FSH, Sertoli hücrelerinin prenatal ve prepubertal proliferasyonunu uyarır ve nihai hücre sayılarını belirler ve bu hücreler, seminifer tübül ve testislerin boyutunu etkiler.

FSH, spermatogonya ve preleptoten spermatositlerinde mitotik ve mayotik DNA sentezini uyarır ve Sertoli hücrelerine etki ederek bu premayotik germ hücreleri için bir sağkalım faktörü olarak etki eder.[57] FSH, bu ön basamakları indükleyerek, mayozu dolaylı yoldan uyarır ve spermatogenezi düzenler.

181

Diğer hormonların spermatogenezdeki rolü Östrojenler, FSH etkisi ile Sertoli hücreleri tarafından testosterondan oluşturulur ve spermiyogenez için gereklidirler.[58] Büyüme hormonu, testislerin arka plandaki metabolik fonksiyonlarının kontrolü için gereklidir (diğer vücut hormonları gibi).[59] Büyüme hormonu, özellikle spermatogonyanın erken bölünmesini indükler ve yokluğunda ortaya çıkan spermatogenez defekti, infertiliteye yol açabilir.[60]

Sonuç ve gelecekteki klinik uygulamalar Spermatogenez, testiküler seminifer tübüllerde diploid spermatogonyanın haploid spermatazoaya evrildiği dinamik bir süreçtir. Aynı zamanda, hormonal, parakrin ve psikolojik birçok faktörün etkisinde olan ve hala aydınlatılması gereken birçok hususu barındıran kompleks olaylar dizisidir. Sertoli hücreleri, germ hücrelerinin olgunlaşması için destekleyici bir ortam oluşturmakta, aynı zamanda bu hücrelere parakrin faktörler ve destek sağlamaktadır. Germ ve Sertoli hücre ilişkisinde rol oynayan etkenler daha net aydınlatılmalıdır.

Böylece, germ hücrelerinin gelişmelerine Sertoli hücreleri üzerinden nasıl katkıda bulunabileceği konusunda faydalı bilgiler elde edilebilinir. Leydig/Sertoli hücreleri ve germ hücreleri arasındaki etkileşimle ilgili bilgiler hala sınırlıdır ve üreme teknolojilerindeki gelişmelerle birlikte daha fazla araştırılmalıdır. Hormonal tedavi deneyiminden elde edilen bilgiler ve erkek üreme endokrinolojisine ilişkin diğer temel bilgiler azoospermiye karşı yeni hormonal tedaviler oluşturmak için yeni bir pencere açabilecektir.

Azoospermi ile prezente olan vakalarda mikro-TESE ile sperm elde etme oranı deneyimli merkezlerde dahi vakaların yarısıyla sınırlıdır. Bu işlemle sperm elde etmenin mümkün olmadığı hastalarda günümüz için önerilebilen etkin bir tedavi bulunmamaktadır, çünkü bu hastaların testis hitopatolojisi sıklıkla MA veya SCO ile uyumludur.

Bu heterojen hasta grubu için anti-östrojenler ve aromataz inhibitörleri gibi bazı hormonal manüpilasyonlar, kısıtlı etkileri ile mevcuttur. Bu vakalardaki immatür hücrelerin gelişmesinde rol oynayan endokrin ve parakrin faktörlerin aydınlatılması ile, özellikle geç MA ve hipospermatogenez histopatolojisindeki hastalarda matür spermatazoa eldesi için umut veren gelişmeler olabilir. Spermatogenez üzerindeki hormonal etkiler, MA ile karşımıza gelen mikro-TESE ile sperm elde edilemeyen hastalarda alternatif çözümlere ışık tutabilir.

Gonadotropinler (LH ve FSH), Leydig ve Sertoli hücrelerini uyararak spermatogenezde önemli rol oynarlar.

Bu hormonların normal ve patolojik durumlarda spermatogenez üzerindeki etkilerini anlamak, kusurlu spermatogenezi indüklemek için innovatif bir gonadotropin

182

tedavisi geliştirmek için oldukça kritiktir. Spermatogenez aşamalarının daha iyi anlaşılmasıyla birlikte bunlara ait gelişmeler, erkek infertilitesinde kliniğe ait çözümlere yol gösterici olacaktır.

Ayrıca, genetik faktörlere bağlı olarak bazı hasta gruplarının gonadotropin tedavilerine daha fazla yanıt verebileceği gösterilmiştir.[61,62] Hastaların genetik zeminlerinin ve hetero-, homozigot polimorfizmlerinin araştırılması da, tedavi etkinliğine ışık tutacak diğer bir konudur.

Hakem Değerlendirmesi Dış bağımsız

Çıkar Çatışması

Yazarlar çıkar ilişkisi olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansal Destek

Herhangi bir mali destek alınmamıştır.

Peer-review

Externally peer-reviewed.

Conflict of Interest

No conflict of interest was declared by the authors.

Financial Disclosure

No financial disclosure was received.

REFERANSLAR

1. Cao XW, Lin K, Li CY, Yuan CW. [A review of WHO Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen (5th edition)]. Zhonghua Nan Ke Xue 2011;17:1059–63.

2. Kumar N, Singh AK. Trends of male factor infertility, an important cause of infertility: A review of literature. J Hum Reprod Sci 2015;8:191–6. [CrossRef ]

3.

Schlegel PN. Testicular sperm extraction: microdissection improves sperm yield with minimal tissue excision. Hum Reprod 1999;14:131–5. [CrossRef ] 4. Shiraishi K. Hormonal therapy for non-obstructive azoospermia: basic and clinical perspectives. Reprod Med Biol 2015;14:65–72.

[CrossRef ] 5. Mruk DD, Cheng CY. The Mammalian Blood-Testis Barrier: Its Biology and Regulation. Endocr Rev 2015;36:564–91. [CrossRef ]

6. Amann RP. The cycle of the seminiferous epithelium in humans: a need to revisit? J Androl 2008;29:469–87. [CrossRef ] 7. Griswold MD. The central role of Sertoli cells in spermatogenesis.

Semin Cell Dev Biol 1998;9:411–6. [CrossRef ]

8. Sharpe RM. Sperm counts and fertility in men: a rocky road ahead. Science & Society Series on Sex and Science. EMBO Rep 2012;13:398–403. [CrossRef ] 9. Sharpe RM, McKinnell C, Kivlin C, Fisher JS. Proliferation and functional maturation of Sertoli cells, and their relevance to disorders of testis function in adulthood. Reproduction 2003;125:769–84. [CrossRef ] 10. Ehmcke J, Hubner K, Scholer HR, Schlatt S. Spermatogonia: origin, physiology and prospects for conservation and manipulation of the male germ line. Reprod Fertil Dev 2006;18:7–12. [CrossRef ]

11. Jan SZ, Hamer G, Repping S, de Rooij DG, van Pelt AM, Vormer TL. Molecular control of rodent spermatogenesis. Biochim Biophys Acta 2012;1822:1838–50. [CrossRef ]

12. Zhou Q, Wang M, Yuan Y, Wang X, Fu R, Wan H, et al. Complete Meiosis from Embryonic Stem Cell-Derived Germ Cells In Vitro.

Cell Stem Cell 2016;18:330–40. [CrossRef ]

Androl Bul 2019;21:177-184

13. Sharma S, Hanukoglu A, Hanukoglu I. Localization of epithelial sodium channel (ENaC) and CFTR in the germinal epithelium of the testis, Sertoli cells, and spermatozoa. J Mol Histol 2018;49:195–208. [CrossRef ] 14. Song N, Liu J, An S, Nishino T, Hishikawa Y, Koji T. Immunohistochemical Analysis of Histone H3 Modifications in Germ Cells during Mouse Spermatogenesis. Acta Histochem Cytochem 2011;44:183–90. [CrossRef ] 15. Griswold MD. Spermatogenesis: The Commitment to Meiosis.

Physiol Rev 2016;96:1–17. [CrossRef ]

16. Kimura M, Takagi S, Nakashima S. Aurora A regulates the architecture of the Golgi apparatus. Exp Cell Res 2018;367:73–80. [CrossRef] 17. Muciaccia B, Boitani C, Berloco BP, Nudo F, Spadetta G, Stefanini M, et al. Novel stage classification of human spermatogenesis based on acrosome development. Biol Reprod 2013;89:60. [CrossRef ]

18. Elkis Y, Bel S, Rahimi R, Lerer-Goldstein T, Levin-Zaidman S, Babushkin T, et al. TMF/ARA160 Governs the Dynamic Spatial Orientation of the Golgi Apparatus during Sperm Development.

PLoS One 2015;10:e0145277. [CrossRef ]

19. Vogl AW. Distribution and function of organized concentrations of actin filaments in mammalian spermatogenic cells and Sertoli cells.

Int Rev Cytol 1989;119:1–56. [CrossRef ] 20. Moreno RD, Palomino J, Schatten G. Assembly of spermatid acrosome depends on microtubule organization during mammalian spermiogenesis. Dev Biol 2006;293:218–27. [CrossRef ]

21. Shen J, Chen W, Shao B, Qi Y, Xia Z, Wang F, et al. Lamin A/C proteins in the spermatid acroplaxome are essential in mouse spermiogenesis. Reproduction 2014;148:479–87. [CrossRef ]

22. Lehti MS, Sironen A. Formation and function of the manchette and flagellum during spermatogenesis. Reproduction 2016;151:R43– 54. [CrossRef ] 23. O’Donnell L, Rhodes D, Smith SJ, Merriner DJ, Clark BJ, Borg C, et al. An essential role for katanin p80 and microtubule severing in male gamete production. PLoS Genet 2012;8:e1002698. [CrossRef ]

24. Dunleavy JEM, Okuda H, O’Connor AE, Merriner DJ, O’Donnell L, Jamsai D, et al. Katanin-like 2(KATNAL2) functions in multiple aspects of haploid male germ cell development in the mouse. PLoS Genet 2017;13:e1007078. [CrossRef ] 25. Kierszenbaum AL, Tres LL. The acrosome-acroplaxome-manchette complex and the shaping of the spermatid head. Arch Histol Cytol 2004;67:271–84. [CrossRef ]

26. Yoshinaga K, Toshimori K. Organization and modifications of sperm acrosomal molecules during spermatogenesis and epididymal maturation. Microsc Res Tech 2003;61:39–45. [CrossRef ]

27. Silva FR, Leite LD, Wassermann GF. Rapid signal transduction in Sertoli cells. Eur J Endocrinol 2002;147:425–33. [CrossRef ]

28. Crisostomo L, Alves MG, Gorga A, Sousa M, Riera MF, Galardo MN, et al. Molecular Mechanisms and Signaling Pathways Involved in the Nutritional Support of Spermatogenesis by Sertoli Cells.

In: Alves M., Oliveira P. (eds) Sertoli Cells. Methods in Molecular Biology, vol 1748. Humana Press, New York, NY; 2018. [CrossRef ] 29.

Shiraishi K, Matsuyama H. Gonadotoropin actions on spermatogenesis and hormonal therapies for spermatogenic disorders [Review]. Endocr J 2017;64:123–31. [CrossRef ] 30. Welsh M, Saunders PT, Atanassova N, Sharpe RM, Smith LB. Androgen action via testicular peritubular myoid cells is essential for male fertility. FASEB J 2009;23:4218–30. [CrossRef ]

31. Abel MH, Baker PJ, Charlton HM, Monteiro A, Verhoeven G, De Gendt K, et al. Spermatogenesis and sertoli cell activity in mice lacking sertoli cell receptors for follicle-stimulating hormone and androgen. Endocrinology 2008;149:3279–85. [CrossRef ]

Kızılay ve Altay n Spermatogenez, spermiyogenezis ve klinik yansımaları

32. Clermont Y, Perey B. Quantitative study of the cell population of the seminiferous tubules in immature rats. Am J Anat 1957;100:241–67. [CrossRef ]

33. Dunleavy JEM, O’Bryan M, Stanton PG, O’Donnell L. The Cytoskeleton in Spermatogenesis. Reproduction 2019;157:R53– 72. [CrossRef ]

34. Franca LR, Hess RA, Dufour JM, Hofmann MC, Griswold MD. The Sertoli cell: one hundred fifty years of beauty and plasticity.

Andrology 2016;4:189–212. [CrossRef ] 35. Alves MG, Rato L, Carvalho RA, Moreira PI, Socorro S, Oliveira PF. Hormonal control of Sertoli cell metabolism regulates spermatogenesis. Cell Mol Life Sci 2013;70:777–93. [CrossRef ] 36. Luca G, Baroni T, Arato I, Hansen BC, Cameron DF, Calafiore R. Role of Sertoli Cell Proteins in Immunomodulation. Protein Pept Lett 2018;25:440–5. [CrossRef ]

37. Vogl W, Lyon K, Adams A, Piva M, Nassour V. The endoplasmic reticulum, calcium signaling and junction turnover in Sertoli cells.

Reproduction 2018;155:R93-R104. [CrossRef ]

38. Mital P, Hinton BT, Dufour JM. The blood-testis and bloodepididymis barriers are more than just their tight junctions. Biol Reprod 2011;84:851–8. [CrossRef ] 39. Kaur G, Thompson LA, Dufour JM. Sertoli cells –immunological sentinels of spermatogenesis. Semin Cell Dev Biol 2014;30:36–44.

[CrossRef ]

40. Amlani S, Vogl AW. Changes in the distribution of microtubules and intermediate filaments in mammalian Sertoli cells during spermatogenesis. Anat Rec 1988;220:143–60. [CrossRef ]

41. Vogl AW, Vaid KS, Guttman JA. The Sertoli cell cytoskeleton. Adv Exp Med Biol 2008;636:186–211. [CrossRef ] 42. Peters JM, Colavin A, Shi H, Czarny TL, Larson MH, Wong S, et al. A Comprehensive, CRISPR-based Functional Analysis of Essential Genes in Bacteria. Cell 2016;165:1493–506. [CrossRef ] 43. Corradi PF, Corradi RB, Greene LW. Physiology of the Hypothalamic Pituitary Gonadal Axis in the Male. Urol Clin North Am 2016;43:151–62. [CrossRef ]

44. Tatem AJ, Beilan J, Kovac JR, Lipshultz LI. Management of Anabolic Steroid-Induced Infertility: Novel Strategies for Fertility Maintenance and Recovery. World J Mens Health 2019;37:e16. [CrossRef]

45. Wen Q, Cheng CY, Liu YX. Development, function and fate of fetal Leydig cells. Semin Cell Dev Biol 2016;59:89–98. [CrossRef ] 46. McLachlan RI, O’Donnell L, Meachem SJ, Stanton PG, de Kretser DM, Pratis K, Robertson DM. Identification of specific sites of hormonal regulation in spermatogenesis in rats, monkeys, and man. Recent Prog Horm Res 2002;57:149–79. [CrossRef ] 47. Singh J, O’Neill C, Handelsman DJ. Induction of spermatogenesis by androgens in gonadotropin-deficient (hpg) mice. Endocrinology 1995;136:5311–21. [CrossRef ] 48. Allan CM, Garcia A, Spaliviero J, Zhang FP, Jimenez M, Huhtaniemi I, Handelsman DJ. Complete Sertoli cell proliferation induced by follicle-stimulating hormone (FSH) independently of luteinizing hormone activity: evidence from genetic models of isolated FSH action. Endocrinology 2004;145:1587–93. [CrossRef ] 49. Matthiesson KL, McLachlan RI, O’Donnell L, Frydenberg M, Robertson DM, Stanton PG, Meachem SJ. The relative roles of follicle-stimulating hormone and luteinizing hormone in maintaining spermatogonial maturation and spermiation in normal men. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:3962–9.

50. Haywood M, Spaliviero J, Jimemez M, King NJ, Handelsman DJ, Allan CM. Sertoli and germ cell development in hypogonadal (hpg) mice expressing transgenic follicle-stimulating hormone alone or in combination with testosterone. Endocrinology 2003;144:509–17.

[CrossRef ]

183

51. Holdcraft RW, Braun RE. Hormonal regulation of spermatogenesis.

Int J Androl 2004;27:335–42. [CrossRef ] 52. Ruwanpura SM, McLachlan RI, Meachem SJ. Hormonal regulation of male germ cell development. J Endocrinol 2010;205:117–31.

[CrossRef ]

53. Griffin DK, Ellis PJ, Dunmore B, Bauer J, Abel MH, Affara NA. Transcriptional profiling of luteinizing hormone receptor-deficient mice before and after testosterone treatment provides insight into the hormonal control of postnatal testicular development and Leydig cell differentiation. Biol Reprod 2010;82:1139–50.

[CrossRef ] 54. Huhtaniemi I. A short evolutionary history of FSH-stimulated spermatogenesis. Hormones (Athens) 2015;14:468–78. [CrossRef ] 55. Nieschlag E, Simoni M, Gromoll J, Weinbauer GF. Role of FSH in the regulation of spermatogenesis: clinical aspects. Clin Endocrinol (Oxf ) 1999;51:139–46. [CrossRef ] 56. Kato Y, Shiraishi K, Matsuyama H. Expression of testicular androgen receptor in non-obstructive azoospermia and its change after hormonal therapy. Andrology 2014;2:734–40. [CrossRef ]

58. Schulster M, Bernie AM, Ramasamy R. The role of estradiol in male reproductive function. Asian J Androl 2016;18:435–40.

[CrossRef ] 59. Wagner MS, Wajner SM, Maia AL. The role of thyroid hormone in testicular development and function. J Endocrinol 2008;199:351– 65. [CrossRef ]

60. Gandhi J, Hernandez RJ, Chen A, Smith NL, Sheynkin YR, Joshi G, Khan SA. Impaired hypothalamic-pituitary-testicular axis activity, spermatogenesis, and sperm function promote infertility in males with lead poisoning. Zygote 2017;25:103–10. [CrossRef ]

61. Simoni M, Santi D, Negri L, Hoffmann I, Muratori M, Baldi E, et al. Treatment with human, recombinant FSH improves sperm DNA fragmentation in idiopathic infertile men depending on the FSH receptor polymorphism p. N680S. a pharmacogenetic study.

Hum Reprod 2016;31:1960–9. [CrossRef ] 62. Selice R, Garolla A, Pengo M, Caretta N, Ferlin A, Foresta C. The response to FSH treatment in oligozoospermic men depends on FSH receptor gene polymorphisms. Int J Androl 2011;34:306–12.

[CrossRef ]

57. de Kretser DM, Loveland KL, Meinhardt A, Simorangkir D, Wreford N. Spermatogenesis. Hum Reprod 1998;13 Suppl 1:1–8.

[CrossRef ]

184

Androl Bul 2019;21:177-184

DERLEME | REVIEW

Androl Bul 2019;21:185−189 https://doi.org/10.24898/tandro.2019.24650

Kadın Cinsel Sağlığı

Kadın cinsel fonksiyon bozukluklarında kanıta dayalı tedavi seçenekleri Evidence-based therapy options for female sexual dysfunction Ercan Yeni

ÖZ

ABSTRACT

Kadın cinsel fonksiyon bozukluğu; “istek, uyarılma, orgazm ve çözülme dönemlerinden oluşan cinsel yanıt döngüsünün bozulması ve/veya cinsel ilişki sırasında ağrı duyulması” olarak tanımlanmaktadır. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders V’te cinsel istek/uyarılma bozukluğu, kadın orgazm bozukluğu ve genitopelvik ağrı/penetrasyon bozukluğu şeklinde sınıflandırılmaktadır. Tedavide bu alanları hedef alacak şekilde planlanmaktadır. Kanıta dayalı tedaviler, tedaviye karar verirken en iyi kanıtların, dikkatli, açık ve akıllıca kullanılması esasına dayanan uygulamalardır. Bu kapsamda günümüzde kadın cinsel fonksiyon bozukluklarında kanıta dayalı tedaviler son derece sınırlıdır.

Hipoaktif cinsel istek bozukluğunda FDA onaylı tek ilaç flibanserindir.

Postmenopozal genito-üriner sendroma bağlı disparoni için FDA onaylı birkaç ürün vardır. Kadınlarda cinsel uyarılma ve/veya orgazm bozuklukları için onaylanmış farmasötik bir ürün yoktur. Halen kadın cinsel işlev bozukluğunu hedef alan tedavilerin çoğu ilaçların endikasyon dışı kullanımları şeklindedir.

Anahtar Kelimeler: kadın, cinsel fonksiyon bozukluğu, kanıta dayalı tedavi

Female sexual dysfunction is defined as disruption of the sexual response cycle consisting of desire, arousal, orgasm and resolution and/or pain during sexual intercourse. Female sexual dysfunction is classified as female sexual interest or arousal disorder, female orgasmic disorder and genitopelvic pain or penetration disorder in DSM V. The treatment is planned to target these areas. Evidence-based therapies are based on the careful, clear and wise use of the best evidence when deciding treatment. In this context, evidence based therapies in female sexual dysfunction are extremely limited. The only FDA approved drug in hypoactive sexual desire disorder is flibanserin. There are several FDA approved products for the dyspareunia associated with postmenopausal genito-urinary syndrome. There is no pharmaceutical product approved for sexual arousal and/or orgasmic disorders in women. Most of the treatments currently targeting female sexual dysfunction are off-label use.

Keywords: female, sexual dysfunction, evidence-based therapy

GİRİŞ Temel olarak cinsel fonksiyon bozukluğu; “istek, uyarılma, orgazm ve çözülme dönemlerinden oluşan cinsel yanıt döngüsünün bozulması ve/veya cinsel ilişki sırasında ağrı duyulması”olarak tanımlanmaktadır. Bu durumun tek başına var olması kişiyi sorunlu olarak kabul etmek için yeterli değildir. Var olan bu durumun kişisel stres ve/veya partner ile ilişkilerde sorun olarak algılanıyor olması da gereklidir. Tanımlamanın bütünüyle ortaya konabilmesi için var olan durumun pirimer mi yoksa sekonder mi olduğu, yaygın mı yoksa durumsal mı olduğu ve devamlı mı yoksa tekrarlayıcı mı olduğu da kayıt altına alınmalıdır.[1,2] Ankara Şehir Hastanesi Onkoloji Hastanesi Başhekimliği, Ankara, Türkiye Yazışma Adresi/ Correspondence: Prof. Dr. Ercan Yeni Ankara Şehir Hastanesi Onkoloji Hastanesi Başhekimliği Ankara, Türkiye Tel. +90 506 744 14 54 E-mail: ercanyeni@gmail.com Geliş/ Received: 16.06.2019 Kabul/ Accepted: 10.07.2019

©2019 Androloji Bülteni

Kadın Cinsel Fonksiyon Bozukluğu’da benzer şekilde tanımlanmakta olup Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) IV ve V versiyonlarında Tablo 1’de görülen şekilde sınıflandırılmaktadır.[2,3] Tablo 1. DSM-IV ve DSM-V’e göre kadın cinsel fonksiyon bozukluğu sınıflandırması DSM-IV Hipoaktif cinsel istek bozukluğu Öznel cinsel uyarılma bozukluğu Genital cinsel uyarılma bozukluğu Kombine genital-öznel uyarılma bozukluğu Israrlı cinsel uyarılma bozukluğu

DSM-V Cinsel istek/uyarılma bozukluğu

Kadın orgazm bozukluğu

Kadın orgazm bozukluğu

Disparoni Vajinismus Cinsellikten tiksinti duyma bozukluğu

Genitopelvik ağrı/ penetrasyon bozukluğu

DSM, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders.

185

Kanıta Dayalı Tedavi İngilizce literatürde “evidence-based medicine”, Türkçe literatürde “kanıta dayalı tıp” olarak adlandırılan ve ‘hastaların tedavi sürecinde karar verirken en iyi kanıtların, dikkatli, açık ve akıllıca kullanılması’[4] esasına dayanan uygulamalar kapsamında değerlendirecek olursak günümüzde kadın cinsel fonksiyon bozukluklarında kanıta dayalı tedavi seçenekleri şunlardır.[5] Mevcut (Onay Almış) Tedaviler - Hipoaktif cinsel istek bozukluğu (HSDD): şu anda Amerikan Food and Drug Administration (FDA) onaylı tek bir ilaç vardır; flibanserin (Addyi). Bu ürününde henüz European Medicines Agency (EMA) onayı yoktur.

- Postmenopozal genito-üriner sendroma bağlı disparoni için FDA onaylı tedaviler vardır.

- Kadınlarda cinsel uyarılma ve/veya orgazm bozuklukları için onaylanmış farmasötik ürün yoktur.

- Halen kadın cinsel işlev bozukluğunu hedef alan tedavilerin çoğu ilaçların endikasyon dışı kullanımları şeklindedir.

olarak mide bulantısı (en sık), sedasyon, baş dönmesi ve yorgunluk gibi yan etkilerin varlığı, etkinin beklentileri karşılamaması, ilacın hemen hiçbir ülkede sigorta kapsamında ödenmemesi ve birçok kadının bu tedaviyi karşılayamaması durumları öne çıkmaktadır.[5] Kadında Genitopelvik Ağrı / Penetrasyon Bozukluğu Disparoni - Mevcut Tedaviler Östrojen

Postmenopozal vulvo-vajinal atrofi ve bunula ilişkili disparoni yakınması, yaygın bir kadın cinsel fonksiyon bozukluğu tipidir. Bu kadınların tedavileri için günümüzde FDA onaylı birkaç östrojen bazlı tedavi seçeneği mevcuttur. Östrojenin topikal formlarda lokalize kullanımı ile sistemik etkisi minimalize edilir. Bu sayede östrojenin, meme ve endometriyal dokuya daha düşük düzeylerde geçişi sağlanır. Bu beklentinin bir karşılığı olarak çalışmalarda lokalize östrojen kullanımı ile endometrial hiperplazi veya karsinom riskinde artış olmadığı gösterilmiştir.[5] Konjuge östrojenden oluşan topikal vajinal kremler (Estrace ve Premarin), estradiol vajinal halka (Estring) ve estradiol vajinal tablet (Vagifem) bu alanda uzun yıllardır kullanılan ruhsatlandırılmış ürünlerdir.[5,9] Imvexxy (Estradiol)

Kadında Hipoaktif Cinsel İstek Bozukluğu (HSDD)’da Mevcut Tedaviler Flibanserin (Addyi)

Hormonal özellikte olmayan, merkezi etkili bir ajandır. Postsinaptik 5-HT1A reseptörlerine karşı agonistik, 5-HT2A reseptörlerine karşı antagonistik ve dopamin D4 reseptörlerinin karşı ise zayıf parsiyel agonistik etkisinin olduğu gösterilmiştir. Kümülatif etkisi sonucunda beyinde dopamin ve norepinefrin aktivitesini arttırırken, serotonin aktivitesini azaltmaktadır.[6] 2015 yılında premenopozal kadınlarda edinilmiş jeneralize tipte hipoaktif cinsel istek bozukluğunun tedavisi için FDA onayı aldı.[7] Hali hazırda EMA onayı yoktur. Her gece 100 mg dozunda oral yoldan uygulanır. Birkaç hafta da etkisinin başladığı gösterilmiştir. Alkolle birlikte alındığında ciddi hipotansiyon ve senkop riski var. Premenopozal HSDD’li kadınların yaklaşık %50’sinde cinsel istek seviyelerinde artış ve istek azlığına bağlı sıkıntıda plaseboya göre anlamlı iyileşme söz konusudur.[5] Çalışmalarda postmenopozal kadınlarda da benzer etkinlik gösterilmiştir. Ancak bu grup için henüz endikasyon onayı yoktur.[8] HSDD için onaylı ilk ve tek ilaç olmasına rağmen, beklenen düzeyde yaygın kullanıma ulaşmamıştır. Beklenen sıklıkta kullanılamamasının sebepleri

186

Postmenopozal vulvo-vajinal atrofi ile ilişkili orta/şiddetli disparonisi olan 764 hastada üç ayrı dozda intravajinal estradiol, plaseboya karşı çift kör modelde çalışıldı (REJOICE). 12 hafta, 4, 10, 25 μg intravajinal estradiol plasebo ile karşılaştırıldı. Disparoninin şiddet skorları her üç estradiol grubunda da plaseboya göre çok daha anlamlı derecede düşük bulundu. Bu çalışmanın sonuçları ile FDA onayı aldı.[10] Günlük pratikte önerilen doz 2 hafta boyunca günde bir kez 4 μg, daha sonra her 3–4 günde bir kez 10 μg kapsüldür. Uygulamada, herhangi bir aplikatör gerektirmeden yumuşak kapsül vajinaya yaklaşık 4–5 cm e yerleştirilir.[9,11] Ospemifene (Osphena)

Hormonal olmayan seçici bir östrojen reseptör modülatörüdür. Postmenopozal VVA ilişkili disparoni tedavisinde 2013’de onaylı. 12 hafta, günde 60 mg ospemifen alan kadınların yaklaşık %75’inde vajinal kuruluk ve disparonide iyileşme gösterilmiştir. Ospemifenin vajinal epitelde östrojen benzeri etkileri olduğu ancak endometriyum, kardiyovasküler, meme veya kemik üzerinde önemli bir yan etkisinin olmadığı gösterilmiştir. En sık yan etkisi sıcak basmaları olup yaklaşık 4. haftada pik yapar. Ancak tedaviye devamı çok etkilemediği rapor edilmiştir.[5,12]

Androl Bul 2019;21:185-189

Prasterone (Intrarosa)

Androjen ve östrojen öncüsü olan dehidroepiandresteron (DHEA). Postmenopozal kadınlarda VVA kaynaklı disparoni tedavisi için 2016 yılında onaylandı. Yatmadan önce günlük vajinal insert tb olarak uygulanır. İntravajinal uygulama sistemik yan etkilerini minimalize eder. En sık bildirilen yan etki vajinal akıntıdır. İki randomize, çift kör çalışmada disparoni derecesinde anlamlı düşüşler gösterildi. HSDD için onayı yok, bu alanda ümit vaat eden faz 3 çalışma var.[5,13] Faz (2–3) Çalışmaları Devam Eden Tedaviler Androjenler

Günümüzde, kadınlarda HSDD tedavisinde FDA tarafından onaylanmış androjen preparatı yoktur. Androjenler kadınlarda genellikle düşük cinsel istek ve uyarılmayı düzeltmek için endikasyon dışı kullanılır. Suprafizyolojik dozlarda, özellikle oral alımlarda bir kısmı kalıcı, bir kısmı geri dönüşümlü ciddi yan etkiler rapor edilmektedir.

Sistemik etkileri minimalize etmek ve düşük dozlarda etkinliği artırmak için topikal formların geliştirilmesi çalışmaları sürmektedir.[5] Intrinsa, testosteron yaması, FDA onayı için tüm kriterleri karşılamış 5 yıllık güvenlik çalışmasını beklemektedir. Ürün bu süreçte EMA dan onay aldı. Tedavi süresi boyunca orgazmik fonksiyonda istatistiksel olarak anlamlı bir artış, cinsellikle ilgili sıkıntılarda azalma belirlenmiştir. Ciddi herhangi bir olumsuz yan etki bildirilmemiştir.[5,14] Mart 2017 itibariyle kadın cinsel fonksiyon bozukluğu tedavisinde sinerjistik etki beklentisi ile testosteron içeren iki farklı kombinasyon çalışıldı. Testosteron+sildenafil (Lybrido): sildenafil ile erektabıl genital organ/yapılarda kan akışı artışı sağlanarak cinsel isteğin yanısıra uyarılma cevabınında artacağı varsayımı ile ve testosteron+buspirone (Lybridos) ise 5-HT1A reseptör agonisti olan buspironun cinsel inhibisyonu azaltıp testosteronun etkisini potansiyelize edeceği varsayımı ile kombine tedavileri planlandı. Randomize, çift kör plasebo kontrollü çalışmada 21–70 yaş arası istek-uyarılma azlığı olan 497 kadın plasebo, testosteron, sildenafil, buspiron, testoteron+sildenafil ve testosteron+buspiron kollarına randomize edildi. Her iki kombinasyon kolunda da kullanımın güvenliği olduğu, tek başına kullanıma karşın yan etkilerin daha düşük olduğu belirlendi. Etkinlik açısından kombinasyonların her ikisi de faz 2 denemelerde ümit vaat eden ürünler olarak belirlendi.[5,15] Bremelanotid (BMT)

Sentetik bir melanokortin analoğudur. Melanokortin 3 ve 4 reseptörleri üzerinde agonistik etki ile cinsel istek ve

Yeni n Kadın cinsel fonksiyon bozukluklarında kanıta dayalı tedavi seçenekleri

uyarılmayı artırır. Başlangıçta intranazal uygulandı, etkin fakat hipertansif yan etki nedeniyle 2007’de çalışmalar durdu. 2016–2018 döneminde premenopozal kadınlarda subkütan uygulama ile hipertansif etkileri olmadan cinsel istek ve uyarılmayı artırdığını bildiren 2. ve 3. faz randomize, plasebo kontrollü klinik çalışmalar yayınladı. Mart 2018’de premenopozal kadınlarda HSDD tedavisi için FDA’ya sunuldu.[5,16,17] Bupropion-Trazodon Kombinasyonu (Lorexys)

FDA onaylı iki antidepresanın (bupropion ve trazodonun) oral, hormonal olmayan, sabit dozlu bir birleşimidir.

Bupropion, norepinefrin-dopamin geri alım inhibitörüdür.

Trazodon, 5-HT1A kısmi agonisti, 5-HT2A antagonisti ve α1 antagonisti olarak etkinlik göstermektedir. Teorik olarak birlikte alındıklarında cinsel arzuyu artıracak ve inhibisyonu azaltacaktır. 2015’de premenopozal kadınlarda HSDD tedavisinde faz 2a çalışmasında cinsel istek ve uyarılma cevabında anlamlı iyileşmeler raporlandı. HSDD’si olan kadınlarda kontrol grubunda alınan %24’lük remisyon cevabına karşılık Lorexys ile %58 cevap alınmış, FSFI skorlarında %38’e karşılık %76’lık cevap bildirilmiştir.

Kombinasyon ile yan etki riski azaltılacak şekilde doz düzenlemesinin sağlanması da hedeflenmektedir. En sık görülen yan etki sedasyon idi, klitoral priapizm (%3,8) de sık bildirilen yan etkilerdendi. Faz 2b plasebo kontrollü çalışması devam etmektedir.[5,18] Fosfodiesteraz Tip 5 İnhibitörleri

2015’de FSD’de plasebo ve PDE5-i nin etkinliğini inceleyen 14 randomize kontrollü çalışmanın meta-analizi yayınlandı. Cinsel uyarılmada anlamlı iyileşme, orgazmik sıklık ve yoğunlukta anlamlı artış rapor edildi. Birçok hasta advers olaylar nedeniyle ilaç kullanımını durdurdu. Baş ağrısı, mide bulantısı, kızarma ve görme değişiklikleri en sık görülen yan etkilerdi. Günümüzde çalışmalar sonucunda varılan ortak kanaat kadın cinsel uyarılma ve orgazmik bozukluğunda PDE5-i yararlı olduğu, ancak yan etkilerinin pratik kullanımını sınırlandırdığı şeklindedir. Yan etkileri azaltma arayışları sürmektedir. 2017 de sildenafilin topikal bir formülasyonu ile faz 2 deneme tamamlandı ancak henüz sonuçları yayınlanmadı.[5,19] Prostaglandin E1

Cinsel ilişkiden önce topikal olarak kullanılır, sistemik yan etkilere neden olmaz. Vajina, uterus ve klitoriste düz kas gevşemesine neden olur. İlave olarak duyusal afferent sinirlerin güçlenmesine imkan sağlar. Genital vazokonjesyon, vajinal kanlanma ve lubrikasyonda plaseboya kıyasla anlamlılığı sınırlı olumlu sonuçlar alınmış. FSD tedavisi

187

için, Femprox markası ile transdermal alprostadil (sentetik PGE1) araştırma safhasındadır. 2013 de 3. faz çalışmanın sonuçları yayınlandı. Burada uyarılma ve orgazmik cevapta anlamlı iyileşme ve ağrıda anlamlı azalma rapor edildi, cinsel istek azlığında ise etkinlik belirlenmedi.[20,21]

Yaşam tarzı değişiklikleri Düzenli egzersiz Stresin azaltılması İstirahat, gevşeme egzersizleri Sigara, alkol ve madde alımının kontrol edilmesi

Umut Bağlanmış Moleküller

Doku selektif östrojen kompleksi (TSEC), vazoaktif intestinal peptid (VIP), NO donörleri ve tibolon. On yılı aşkındır gündemdeler, ancak FSD tedavisinde henüz kanıta dayalı bir başarı ve herhangi bir endikasyon için onaylanma rapor edilmedi.[5]

Cinsellikle ilgili eğitim/bilgilendirme Partnerle ilişkide değişiklikler Partner ile seks hakkında konuşma Seks için farklı yer, zaman ve pozisyonların denenmesi Psikoterapi/seks terapisi

Fitotörapetik İlaçlar

Bilişsel davranışsal terapi (Masters B,Johnson V)

Fitoterapi uygulamaları ile cinsel fonksiyon bozukluklarında etkin ve başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Tribulus Terrestris, Yohimbin, Ginseng, Crocus Sativus, Maca, Ashwagandha, Mucuna Pruriens, Muira Puama, Ginkgo, Damiana, Black Cohosh vb. kullanım süresi, doz, uzun vadedeki sonuçları konusunda elimizde yeterli veri yoktur. Ürünlerin birçoğunda etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Henüz kanıta dayalı kullanımları söz konusu değildir.[22]

Pisikoanalitik model (S. Freud) Hakem Değerlendirmesi Dış bağımsız

Çıkar Çatışması

Yazarlar çıkar ilişkisi olmadığını beyan etmişlerdir.

Finansal Destek

Herhangi bir mali destek alınmamıştır.

Peer-review

Externally peer-reviewed.

Conflict of Interest

No conflict of interest was declared by the authors.

Farmakoterapi Dışı Onaylı veya Faz Çalışması Olan Tedaviler Klitoral Vakum Cihazı (EROS)

FDA tarafından Nisan 2000’de FSD tedavisi, özellikle cinsel uyarılma ve orgazm bozukluklarının tedavisi için onaylandı. İlişkiden bağımsız, haftada üç-dört kez, 10–15 dk süre ile 2 veya 3 ay düzenli klitoral ve bulbar bölgeye vakum uygulanması şeklinde kullanımı önerilir. Cinsel uyarılma cevabında %80, vajinal lubrikasyonda %70, orgazmik cevapta %60 ve toplam cinsel tatmin skorlarında %90’a varan iyileşmeler rapor edildi.[23,24] Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS)

Dorsal genital sinir stimülasyonu (DGNS) veya posterior tibial sinir stimülasyonu (PTNS) şeklinde uygulanabilir.

Stimülasyon, 20 Hz’de 30 dakika boyunca haftada bir kez olacak şekilde uygulanır. En iyi sonuçlar yaklaşık 12. haftada alınmaktadır. Cinsel uyarılma, lubrikasyon ve orgazm skorlarında sham grubuna göre oldukça anlamlı sonuçlar rapor edildi. Faz 3 çalışmaları planlanmaktadır.[25] Tedavi ile İlgili Dikkat Edilmesi Gereken Diğer Hususlar Belirlenmiş altta yatan bir neden varsa, eliminasyonu

188

Financial Disclosure

No financial disclosure was received.

KAYNAKLAR

1. Berman JR, Berman L, Goldstein I. Female sexual dysfunction: incidence, pathophysiology, evaluation, and treatment options.

Urology 1999;54:385–91. [CrossRef ] 2. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. (text revision). Washington, DC; 2000.

3. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders DSM-5. Arlington, TX: American Psychiatric Publishing; 2013.

4. Yılmaz E, Çöl M. Kanıta Dayalı Tıp. J Clin Anal Med 2014;5:537– 42. [CrossRef ]

5. Miller MK, Smith JR, Norman JJ, Clayton AH. Expert opinion on existing and developing drugs to treat female sexual dysfunction.

Expert Opin Emerg Drugs 2018;23:223–30. [CrossRef ] 6. Goldstein I, Kim NN, Clayton AH, DeRogatis LR, Giraldi A, Parish SJ, et al. Hypoactive sexual desire disorder: international society for the study of women’s sexual health (ISSWSH) expert consensus panel review. Mayo Clin Proc 2017;92:114–28. [CrossRef]

7. Lodise NM. Female sexual dysfunction: a focus on flibanserin. Int J Womens Health 2017;9:757–67. [CrossRef ]

8. Portman DJ, Brown L, Yuan J, Kissling R, Kingsberg SA. Flibanserin in postmenopausal women with hypoactive sexual desire disorder: results of the PLUMERIA study. J Sex Med 2017;14:834–42. [CrossRef ]

9. Rioux JE, Devlin MC, Gelfand MM, Steinberg WM, Hepburn DS. 17β-estradiol vaginal tablet versus conjugated equine estrogen vaginal cream to relieve menopausal atrophic vaginitis. Menopause 2018;25:1208–13. [CrossRef ]

Androl Bul 2019;21:185-189

10. Constantine GD, Simon JA, Pickar JH, Archer DF, Kushner H, Bernick B, et al.; REJOICE Study Group. The REJOICE trial: a phase 3 randomized, controlled trial evaluating the safety and efficacy of a novel vaginal estradiol soft-gel capsule for symptomatic vulvar and vaginal atrophy. Menopause 2017;24:409–16.

[CrossRef ]

11. Imvexxy - Another Estradiol Vaginal Insert for Dyspareunia.

JAMA 2019;321:506–7. [CrossRef ]

12. Goldstein I, Simon JA, Kaunitz AM, Altomare C, Yoshida Y, Zhu J, et al. Effects of ospemifene on genitourinary health assessed by prospective vulvar-vestibular photography and vaginal/vulvar health indices. Menopause 2019;26:994–1001. [CrossRef ] 13. Labrie F, Archer DF, Koltun W, Vachon A, Young D, Frenette L, et al.; VVA Prasterone Research Group. Efficacy of intravaginal dehydroepiandrosterone (DHEA) on moderate to severe dyspareunia and vaginal dryness, symptoms of vulvovaginal atrophy, and of the genitourinary syndrome of menopause.

Menopause 2016;23:243–56. [CrossRef ]

14. Osborne V, Layton D, Shakir SA. Implications of off-label use: An example from the final results of an observational cohort study on Intrinsa® (testosterone patch). Post Reprod Health 2014;20:48–54.

[CrossRef ]

15. Tuiten A, van Rooij K, Bloemers J, Eisenegger C, van Honk J, Kessels R, et al. Efficacy and safety of on-demand use of 2 treatments designed for different etiologies of female sexual interest/arousal disorder: 3 randomized clinical trials. J Sex Med 2018;15:201–16.

[CrossRef ]

16. Clayton AH, Althof SE, Kingsberg S, DeRogatis LR, Kroll R, Goldstein I, et al. Bremelanotide for female sexual dysfunctions in premenopausal women: a randomized, placebo-controlled dosefinding trial. Womens Health (Lond) 2016;12:325–37. [CrossRef ]

18. Pyke RE, Katz M, Segraves RT, Sitchon N. Phase IIa study of a proprietary combination of bupropion and trazodone for hypoactive sexual desire disorder (HSDD) in premenopausal women: novel responder and remitter results. Poster presentation at the Annual Meeting of the American Society of Clinical Psychopharmacology, Miami, FL, June 22–25, 2015.

19. Gao L, Yang L, Qian S, Li T, Han P, Yuan J. Systematic review and meta-analysis of phosphodiesterase type 5 inhibitors for the treatment of female sexual dysfunction. Int J Gynaecol Obstet 2016;133:139–45. [CrossRef ] 20. Goldstein I, Qinping L, Damaj B, et al. Phase 3 clinical trial results with femprox treatment in FSAD patients show correlation of arousal with both lubrication and orgasm but not with desire. J Sex Med 2013;10:164.

21. Belkin ZR, Krapf JM, Goldstein AT. Drugs in early clinical development for the treatment of female sexual dysfunction.

Expert Opin Investig Drugs 2015;24:159–67. [CrossRef ] 22. Aygin D, Gül A, Yaman Ö, Cengiz H. Kadın cinsel fonksiyon bozukluklarında fitoterapi. Androl Bul 2018;20:126–32. [CrossRef ]

23. Billups KL, Berman L, Berman J, Metz ME, Glennon ME, Goldstein I. A new non-pharmacological vacuum therapy for female sexual dysfunction. J Sex Marital Ther 2001;27:435–41.

[CrossRef ]

24. Wilson SK, Delk JR, Billups KL. Treating symptoms of female sexual arousal disorder with the Eros-Clitoral Therapy Device. J Gend Specif Med 2001;4:54–8.

25. Zimmerman LL, Gupta P, O’Gara F, Langhals NB, Berger MB, Bruns TM. Transcutaneous electrical nerve stimulation to improve female sexual dysfunction symptoms: a pilot study.

Neuromodulation 2018;21:707–13. [CrossRef ]

17. Clayton HA, Kingsberg S, Simon J, Jordan R, Lucas J. the investigational drug bremelanotide for Hypoactive Sexual Desire Disorder (HSDD): efficacy analyses from the RECONNECT studies. J Sex Med 2018;15(Suppl 1):S7–8. [CrossRef ]

Yeni n Kadın cinsel fonksiyon bozukluklarında kanıta dayalı tedavi seçenekleri

189

TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI | ANDROLOGY PUBLICATIONS IN TURKEY Uluslararası dergilerde Türk araştırmacılar tarafından yapılan “Erkek ve Kadın Cinsel Sağlığı”, “Erkek İnfertilitesi”, “Prostat hastalıkları” ve “Erkek Genital Sistemi Sorunları” ile ilgili yayınlar listesi. Bu liste 11.09.2019-10.12.2019 tarihleri arasında Pub-Med ve Ulakbim veri tabanı temel alınarak hazırlanmıştır. Bu listede yayını olmayan ve bu tarihler arasında uluslararası dergilerde yayını basılan araştırmacıların Türk Androloji Derneği sekreterliğine yayın künyelerini iletmeleri rica olunur.

1. Abdullayev T, Korkmaz M. Transvers testicular ectopia: A case report and literature review. Int J Surg Case Rep. 2019 Nov 12;65:361-364.

2. Abur U, Gunes S, Ascı R, Altundag E, Akar OS, Ayas B, Karadag Alpaslan M, Ogur G. Chromosomal and Y-chromosome microdeletion analysis in 1,300 infertile males and the fertility outcome of patients with AZFc microdeletions. Andrologia. 2019 Dec;51(11):e13402. doi: 10.1111/and.13402.

3. Acer-Demir T, Mammadov M, Öcbe P, Çoruhlu A, Coşkun D, Nazik Y, Tüfekçi I, Güney LH, Hiçsönmez A. The Long Term Effects of Intrascrotal Low Dose and High Dose N-Acetylcysteine on Testis Damage in Rat Model of Testicular Torsion. J Pediatr Surg. 2019 Oct 22. pii: S0022-3468(19)30680-3. doi: 10.1016/j. jpedsurg.2019.09.028.

4.

Afsar FS, Seremet S, Demirlendi Duran H, Karaca S, Mumcu Sonmez N. Sexual quality of life in female patients with acne. Psychol Health Med. 2019 Oct 22:1-8. doi: 10.1080/13548506.2019.1679845.

5. Alay I, Kaya C, Karaca I, Yildiz S, Baghaki S, Cengiz H, Ekin M, Yasar L. The effect of being diagnosed with human papillomavirus infection on women’s sexual lives. J Med Virol. 2019 Nov 7. doi: 10.1002/jmv.25623.

6. Albayrak AT, Gunay KC, Yesildal C, Kirecci SL, Yilmaz O. Sarcoidosis is a rare cause of infertility: A case report. Urol Case Rep. 2019 Nov 1;28:101065. doi: 10.1016/j.eucr.2019.101065.

7. Altindağ F, Rağbetli MÇ. The effect of maternal treatment with diclofenac sodium and thymoquinone on testicular parameters in rat offspring. Rev Int Androl. 2019 Oct 15. pii: S1698031X(19)30058-5. doi: 10.1016/j.androl.2019.07.001.

8. Altunkol A, Abat D, Topuz AN, Alma E, Gürbüz ZG, Verit A. Muslim mothers mainly saw circumcision in terms of religion or tradition but wanted it to be carried out medical professionals.

Acta Paediatr. 2019 Nov 22. doi: 10.1111/apa.15105.

9. Apaydın Cırık V, Efe E, Velipaşaoğlu S. Educating children through their parents to prevent child sexual abuse in Turkey.

Perspect Psychiatr Care. 2019 Dec 4. doi: 10.1111/ppc.12461.

10. Arda E, Yuksel I, Akdere H, Akdeniz E, Yalta TD, Aktoz T, Altun GD. Contrary effects of coenzyme Q10 and vitamin E after testicular ischemia/reperfusion in a rat model validated with glucose metabolism imaging. Urologia. 2019 Oct 16:391560319882232. doi: 10.1177/0391560319882232.

11. Aydemir D, Karabulut G, Gok M, Barlas N, Ulusu NN. Data the DEHP induced changes on the trace element and mineral levels in the brain and testis tissues of rats. Data Brief. 2019 Sep 17;26:104526. doi: 10.1016/j.dib.2019.104526.

12. Balci M, Atan A, Senel C, Guzel O, Aslan Y, Lokman U, Kayali M, Bilgin O. Comparison of the treatment efficacies of paroxetine, fluoxetine and dapoxetine in low socioeconomic status patients with lifelong premature ejaculation. Cent European J Urol.

2019;72(2):185-190.

13. Bozdağ M, Eraslan G. The effect of diosmin against lead exposure in rats‡.Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol. 2019 Dec 3. doi: 10.1007/s00210-019-01758-4.

14. Bozkurt M, Degirmentepe RB, Polat EC, Yildirim F, Sonmez K, Cekmen M, Eraldemir C, Otunctemur A. Protective effect of hydrogen sulfide on experimental testicular ischemia reperfusion in rats. J Pediatr Urol. 2019 Oct 24. pii: S1477-5131(19)30319-5. doi: 10.1016/j.jpurol.2019.10.006.

190

15. Caglayan C. The effects of naringin on different cyclophosphamideinduced organ toxicities in rats: investigation of changes in some metabolic enzyme activities. Environ Sci Pollut Res Int. 2019 Sep;26(26):26664-26673. doi: 10.1007/s11356-019-05915-3.

16.

Cakiroglu B, Gozukucuk A, Arda E, Tas T. Reliability of thermocautery-assisted circumcision: retrospective analysis of circumcision performed voluntarily in countries of low socioeconomic status. Ther Adv Urol. 2019 Oct 13;11:1756287219882598. doi: 10.1177/1756287219882598.

17. Celik HT, Bilen M, Kazancı F, Yildirim ME, İncebay İB, Erdamar H. Serum adropin as a predictive biomarker of erectile dysfunction in coronary artery disease patients. Cent European J Urol.

2019;72(3):302-306.

18. Chandra-Mouli V, Ferguson BJ, Plesons M, Paul M, Chalasani S, Amin A, Pallitto C, Sommers M, Avila R, Eceéce Biaukula KV, Husain S, Janušonytė E, Mukherji A, Nergiz AI, Phaladi G, Porter C, Sauvarin J, Camacho-Huber AV, Mehra S, Caffe S, Michielsen K, Ross DA, Zhukov I, Bekker LG, Celum CL, Dayton R, Erulkar A, Travers E, Svanemyr J, Maksud N, Digolo-Nyagah L, Diop NJ, Lhaki P, Adhikari K, Mahon T, Manzenski Hansen M, Greeley M, Herat J, Engel DMC. The Political, Research, Programmatic, and Social Responses to Adolescent Sexual and Reproductive Health and Rights in the 25 Years Since the International Conference on Population and Development. J Adolesc Health. 2019 Dec;65(6S):S16-S40.

19. Cihan A, Cihan E. Interrelation Between Appearance Anxiety and Sexual Functions in Women: The Role of Surgical Scars, Morphologic Features, and Accompanying Depression. J Sex Med. 2019 Nov;16(11):1769-1778.

20. Corona G, Minhas S, Giwercman A, Bettocchi C, DinkelmanSmit M, Dohle G, Fusco F, Kadioglou A, Kliesch S, Kopa Z, Krausz C, Pelliccione F, Pizzocaro A, Rassweiler J, Verze P, Vignozzi L, Weidner W, Maggi M, Sofikitis N. Sperm recovery and ICSI outcomes in men with non-obstructive azoospermia: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2019 Nov 5;25(6):733-757.

21. Culha MG, Tuken M, Gonultas S, Cakir OO, Serefoglu EC. Frequency of etiological factors among patients with acquired premature ejaculation: prospective, observational, single-center study. Int J Impot Res. 2019 Sep 3. doi: 10.1038/s41443-0190188-x.

22. Çağlayan C, Taslimi P, Demir Y, Küçükler S, Kandemir FM, Gulçin İ. The effects of zingerone against vancomycin-induced lung, liver, kidney and testis toxicity in rats: The behavior of some metabolic enzymes. J Biochem Mol Toxicol. 2019 Oct;33(10):e22381. doi: 10.1002/jbt.22381.

23. Çayan S, Orhan İ, Akbay E, Kadıoğlu A. Systematic review of treatment methods for recurrent varicoceles to compare posttreatment sperm parameters, pregnancy and complication rates.

Andrologia. 2019 Dec;51(11):e13419. doi: 10.1111/and.13419.

24. Çelik Ö, Hatırnaz Ş, Erşahin A, Başbuğ A, Yıldırım GY, Özener V, Gürpınar N, Çelik S, Küçük T, Ünlü C. Testis spectroscopy predicts sperm retrieval rate in men with non-obstructive azoospermia undergoing micro-TESE. J Turk Ger Gynecol Assoc. 2019 Oct 23. doi: 10.4274/jtgga.galenos.2019.2018.0154.

25. Demir S, Gül A. Gas (Oxygen) insufflation: A new technique for the visualization of the operative field during hypospadias surgery.

Turk J Urol. 2019 Nov 1;45(6):456-460.

Cilt/Volume 21 n Sayı/Issue 4 n Aralık/December 2019

TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI | ANDROLOGY PUBLICATIONS IN TURKEY Uluslararası dergilerde Türk araştırmacılar tarafından yapılan “Erkek ve Kadın Cinsel Sağlığı”, “Erkek İnfertilitesi”, “Prostat hastalıkları” ve “Erkek Genital Sistemi Sorunları” ile ilgili yayınlar listesi. Bu liste 11.09.2019-10.12.2019 tarihleri arasında Pub-Med ve Ulakbim veri tabanı temel alınarak hazırlanmıştır. Bu listede yayını olmayan ve bu tarihler arasında uluslararası dergilerde yayını basılan araştırmacıların Türk Androloji Derneği sekreterliğine yayın künyelerini iletmeleri rica olunur.

26. Diri MA, Gul M. Effect of bipolar radiofrequency thermotherapy on benign prostate hyperplasia. Andrologia. 2019 Nov 6:e13467. doi: 10.1111/and.13467.

27. Dong L, Kristensen SG, Hildorf S, Gul M, Clasen-Linde E, Fedder J, Hoffmann ER, Cortes D, Thorup J, Andersen CY. Propagation of Spermatogonial Stem Cell-Like Cells From Infant Boys. Front Physiol. 2019 Sep 19;10:1155. doi: 10.3389/fphys.2019.01155.

28. Ekinci O, Üstündağ B, Tunali BD, Abdulrazzaq Al-Bayati MB, Demir H, Adak İ. Priapism With Methylphenidate Use in a Preschool-Aged Boy Resolved With Switching to Atomoxetine.

Clin Neuropharmacol. 2019 Sep/Oct;42(5):184-185.

29. Ekinci Akdemir FN, Yildirim S, Kandemir FM, Aksu EH, Guler MC, Kiziltunc Ozmen H, Kucukler S, Eser G. The antiapoptotic and antioxidant effects of eugenol against cisplatin-induced testicular damage in the experimental model. Andrologia. 2019 Oct;51(9):e13353. doi: 10.1111/and.13353.

30. Erdem AO, Coşkun ÖD, Başer AT, Şirinyıldız F, Ek R, Çulhacı N, Yazici M, Ozkisacik S. Comparison of the effects of intermittent reperfusion and hypothermia in preventing testicular ischemiareperfusion injury in the testicular torsion model in rats. J Pediatr Urol. 2019 Sep 20. pii: S1477-5131(19)30302-X. doi: 10.1016/j. jpurol.2019.09.013.

31. Eren H, Mercantepe T, Tumkaya L, Mercantepe F, Dil E, Horsanali MO, Yilmaz A. Evaluation of the protective effects of amifostine and melatonin against cisplatin induced testis injury via oxidative stress and apoptosis in rats. Exp Mol Pathol. 2019 Nov 5;112:104324. doi: 10.1016/j.yexmp.2019.104324.

32. Ertaş R, Erol K, Hawro T, Yılmaz H, Maurer M. Sexual Functioning Is Frequently and Markedly Impaired in Female Patients with Chronic Spontaneous Urticaria. J Allergy Clin Immunol Pract. 2019 Nov 18. pii: S2213-2198(19)30944-4. doi: 10.1016/j.jaip.2019.10.046.

33. Ertoy Baydar D, Akkaya H, Dusmez Apa D, Bal N, Demirsam A, Gucluer B, Nese N, Akder Sari A, Kirdar S, Akdogan B, Karabulut E. Squamous cell carcinoma of the penis: a clinicopathological study from a population with late circumcision. Rom J Morphol Embryol. 2019;60(2):521-529.

34. Gode F, Bodur T, Gunturkun F, Gurbuz AS, Tamer B, Pala I, Isik AZ. Comparison of microfluid sperm sorting chip and density gradient methods for use in intrauterine insemination cycles. Fertil Steril. 2019 Nov;112(5):842-848.

35. Gul M. Comment on “Hyaluronic acid injection in glans penis for treatment of premature ejaculation: a randomized controlled crossover study».Int J Impot Res. 2019 Sep 23. doi: 10.1038/s41443019-0200-5.

36. Gul M. Comment on “Hyaluronic acid injection in glans penis for treatment of premature ejaculation: a randomized controlled crossover study”.Int J Impot Res. 2019 Sep 23. doi: 10.1038/s41443019-0200-5.

37. Gur S, Alzweri L, Yilmaz-Oral D, Kaya-Sezginer E, Abdel-Mageed AB, Sikka SC, Hellstrom WJG. Ivabradine, the hyperpolarizationactivated cyclic nucleotide-gated channel blocker, elicits relaxation of the human corpus cavernosum: a potential option for erectile dysfunction treatment. Aging Male. 2019 Nov 19:1-10. doi: 10.1080/13685538.2019.1678125.

38. Gurel C, Kuscu GC, Buhur A, Dagdeviren M, Oltulu F, Karabay Yavasoglu NU, Yavasoglu A. Fluvastatin attenuates doxorubicininduced testicular toxicity in rats by reducing oxidative stress and regulating the blood-testis barrier via mTOR signaling pathway.

Hum Exp Toxicol. 2019 Dec;38(12):1329-1343.

Cilt/Volume 21 n Sayı/Issue 4 n Aralık/December 2019

39. Günal YD, Boybeyi Ö, Atasoy P, Kısa U, Aslan MK, Bakar B, Soyer T. Oxidative and histopathological effects of the application of electrosurgical devices to the penile tissue of rats. J Pediatr Urol. 2019 Oct 25. pii: S1477-5131(19)30318-3. doi: 10.1016/j. jpurol.2019.10.005.

40. Gürbüz P, Düzova H, Yildiz A, Çakan P, Kaya GB, Bağ HGG, Durhan M, Gül CC, Taşlidere AÇ. Effects of noopept on cognitive functions and pubertal process in rats with diabetes. Life Sci. 2019 Sep 15;233:116698. doi: 10.1016/j.lfs.2019.116698.

41. Ilik F, Büyükgöl H, Kayhan F, Ertem DH, Ekiz T. Effects of Inappropriate Sexual Behaviors and Neuropsychiatric Symptoms of Patients With Alzheimer Disease and Caregivers› Depression on Caregiver Burden. J Geriatr Psychiatry Neurol. 2019 Sep 16:891988719874123. doi: 10.1177/0891988719874123.

42. Kara Y, Akyuz F. Effects of N-nitro L-arginine methyl ester and α-tocopherol on testicular oxidative stress caused by exposure to cigarette smoke. Andrologia. 2019 Oct;51(9):e13355. doi: 10.1111/and.13355.

43. Karakeci A, Korkmaz S, Karakoc O, U Karakoc AA, Firdolas F, Pirincci N. Effect of premature ejaculation on depression and sexual functions in female partners: A report from Eastern Turkey.

Niger J Clin Pract. 2019 Nov;22(11):1553-1563.

44. Karaosmanoğlu HK, Mete B, Gündüz A, Aydin ÖA, Sargin F, Sevgi DY, Durdu B, Dökmetaş İ, Tabak F. Late presentation among patients with human immunodeficiency virus infection in Turkey. Cent Eur J Public Health. 2019 Sep;27(3):229-234.

45. Kelek SE, Afşar E, Akçay G, Danışman B, Aslan M. Effect of chronic L-carnitine supplementation on carnitine levels, oxidative stress and apoptotic markers in peripheral organs of adult Wistar rats. Food Chem Toxicol. 2019 Dec;134:110851. doi: 10.1016/j. fct.2019.110851.

46. Kızılay F, Kalemci S, Şimşir A, Altay B. Predisposing factors for erectile dysfunction and response to treatment in younger males: Are they different from those of older men? An observationalcomparative study. Andrologia. 2019 Dec 9:e13495. doi: 10.1111/ and.13495.

47. Kizilkan Y, Toksoz S, Turunc T, Ozkardes H. Parameters predicting sperm retrieval rates during microscopic testicular sperm extraction in nonobstructive azoospermia. Andrologia. 2019 Dec;51(11):e13441. doi: 10.1111/and.13441.

48. Kolukcu E, Kilic S, Parlaktas BS, Deresoy FA, Atilgan D, Gumusay O, Uluocak N. Contralateral Testicular Metastasis of Renal Cell Carcinoma: A Case Report. Eurasian J Med. 2019 Oct;51(3):310312.

49. La Rosa VL, De Franciscis P, Barra F, Schiattarella A, Tropea A, Tesarik J, Shah M, Kahramanoglu I, Marques Cerentini T, Ponta M, Ferrero S. Sexuality in women with endometriosis: a critical narrative review. Minerva Med. 2019 Nov 11. doi: 10.23736/ S0026-4806.19.06299-2.

50. Menezes ESB, Badial PR, El Debaky H, Husna AU, Ugur MR, Kaya A, Topper E, Bulla C, Grant KE, Bolden-Tiller O, Moura AA, Memili E. Sperm miR-15a and miR-29b are associated with bull fertility. Andrologia. 2019 Oct 31:e13412. doi: 10.1111/ and.13412.

51. Muderrisoglu AE, Becher KF, Madersbacher S, Michel MC. Cognitive and mood side effects of lower urinary tract medication.

Expert Opin Drug Saf. 2019 Oct;18(10):915-923.

191

TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI | ANDROLOGY PUBLICATIONS IN TURKEY Uluslararası dergilerde Türk araştırmacılar tarafından yapılan “Erkek ve Kadın Cinsel Sağlığı”, “Erkek İnfertilitesi”, “Prostat hastalıkları” ve “Erkek Genital Sistemi Sorunları” ile ilgili yayınlar listesi. Bu liste 11.09.2019-10.12.2019 tarihleri arasında Pub-Med ve Ulakbim veri tabanı temel alınarak hazırlanmıştır. Bu listede yayını olmayan ve bu tarihler arasında uluslararası dergilerde yayını basılan araştırmacıların Türk Androloji Derneği sekreterliğine yayın künyelerini iletmeleri rica olunur.

52. Mutluay D, Güngör Ş, Tenekeci GY, Köksoy S, Çoban CS. Effects of synthetic (JWH-018) cannabinoids treatment on spermatogenesis and sperm function. Drug Chem Toxicol. 2019 Oct 23:1-8. doi: 10.1080/01480545.2019.1680686.

53. Oz MD, Baskak B, Uckun Z, Artun NY, Ozdemir H, Ozel TK, Ozguven HD, Suzen HS. Association between serotonin 2A receptor (HTR2A), serotonin transporter (SLC6A4) and brainderived neurotrophic factor (BDNF) gene polymorphisms and citalopram/sertraline induced sexual dysfunction in MDD patients.

Pharmacogenomics J. 2019 Dec 3. doi: 10.1038/s41397-019-0127-8.

54. Ozan T, Karakeci A, Kaplancan T, Pirincci N, Firdolas F, Orhan I. Are predictive factors in sperm retrieval and pregnancy rates present in nonobstructive azoospermia patients by microdissection testicular sperm extraction on testicle with a history of orchidopexy operation? Andrologia. 2019 Dec;51(11):e13430. doi: 10.1111/ and.13430.

55. Ozen V, Yigit D. A comparison of the postoperative analgesic effectiveness of low dose caudal epidural block and US-guided dorsal penile nerve block with in-plane technique in circumcision.

J Pediatr Urol. 2019 Oct 30. pii: S1477-5131(19)30340-7. doi: 10.1016/j.jpurol.2019.10.020.

56. Ozer Kaya S, Erisir M, Gur S, Kandemir FM, Benzer F, Kaya E, Sonmez M, Turk G. The changes in semen quality, arginase activity and nitric oxide level in dexamethasone-treated rams. Andrologia.

2019 Nov 13:e13464. doi: 10.1111/and.13464.

57. Ozer Kaya S, Kandemir FM, Gur S, Erisir M, Benzer F, Kaya E, Turk G, Sonmez M. Evaluation of the role of L-arginine on spermatological parameters, seminal plasma nitric oxide levels and arginase enzyme activities in rams. Andrologia. 2019 Oct 31:e13439. doi: 10.1111/and.13439.

58. Özbay E, Aydın A, Salar R, Durmuş E, Karlıdağ İ, Öncel HF, Sönmez MG. Sexual experiences between partners after penile prosthesis: Who is more satisfied? Andrologia. 2019 Nov 6:e13461. doi: 10.1111/and.13461. [ 59. Özbek M, Hitit M, Öztop M, Beyaz F, Ergün E, Ergün L. Spatiotemporal expression patterns of natriuretic peptides in rat testis and epididymis during postnatal development. Andrologia.

2019 Nov;51(10):e13387. doi: 10.1111/and.13387.

60. Özbir S, Değirmentepe RB, Atalay HA, Alkan I, Çakır SS, Ötünçtemur A, Canat HL. The role of inflammatory parameters (neutrophil-to-lymphocyte ratio, platelet-to-lymphocyte ratio, and monocyte-to-eosinophil ratio) in patients with Peyronie’s disease.

Andrology. 2019 Sep 12. doi: 10.1111/andr.12702.

61. Özgan Çelikel Ö, Bulut S. Evaluation of the relationship between sexual functions and depressive symptoms among pregnant patients during the second trimester. Arch Gynecol Obstet. 2019 Nov 11. doi: 10.1007/s00404-019-05367-7.

62. Özkidik M, Telli O, Hamidi N, Bagci U, Hüseyinov A, Kayis A, Ibrahimov A, Soygür T, Burgu B. Concealed Penis after Circumcision: Is It Beneficial in Lowering Uropathogenic Colonization in Penile Skin and Preventing Recurrence of Febrile Urinary Tract Infections? Urol J. 2019 Oct 20. doi: 10.22037/ uj.v0i0.5192.

63. Özmez A, Ortac M, Cevik G, Akdere H, Bakır B, Kadıoğlu A. The Effectiveness of 3-D Computed Tomography in the Evaluation of Penile Deformities in Patients With Peyronie›s Disease: A Pilot Study. Sex Med. 2019 Sep;7(3):311-317.

192

64. Pizzol D, Demurtas J, Stubbs B, Soysal P, Mason C, Isik AT, Solmi M, Smith L, Veronese N. Relationship Between Cannabis Use and Erectile Dysfunction: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Mens Health. 2019 Nov-Dec;13(6):1557988319892464. doi: 10.1177/1557988319892464.

65. Plesons M, Cole CB, Hainsworth G, Avila R, Va Eceéce Biaukula K, Husain S, Janušonytė E, Mukherji A, Nergiz AI, Phaladi G, Ferguson BJ, Philipose A, Dick B, Lane C, Herat J, Engel DMC, Beadle S, Hayes B, Chandra-Mouli V. Forward, Together: A Collaborative Path to Comprehensive Adolescent Sexual and Reproductive Health and Rights in Our Time. J Adolesc Health.

2019 Dec;65(6S):S51-S62.

66. Polat Dunya C, Tulek Z, Uchiyama T, Haslam C, Panicker JN. Systematic review of the prevalence, symptomatology and management options of sexual dysfunction in women with multiple sclerosis. Neurourol Urodyn. 2019 Nov 25. doi: 10.1002/nau.24232.

67. Rakici SY, Guzel AI, Tumkaya L, Sevim Nalkiran H, Mercantepe T. Pelvic Radiation-Induced Testicular Damage: An Experimental Study at 1 Gray. Syst Biol Reprod Med. 2019 Oct 26:1-10. doi: 10.1080/19396368.2019.1679909.

68. Raza S, Uçan U, Aksoy M, Erdoğan G, Ceylan A, Serin I. Corrigendum to “Silk protein sericin pretreatment enhances osmotic tolerance and post-thaw sperm quality but reduces the ability of sperm cells to undergo in vitro induced acrosome reaction in rabbit» [Cryo. 90 October (2019) 1-7]. Cryobiology.

2019 Nov 5. pii: S0011-2240(19)30320-7. doi: 10.1016/j. cryobiol.2019.10.008.

69. Russo GI, di Mauro M, Cocci A, Cacciamani G, Cimino S, Serefoglu EC, Albersen M, Capogrosso P, Fode M, Verze P; EAUYAU Men’s Health Working Group. Consulting “Dr Google” for sexual dysfunction: a contemporary worldwide trend analysis. Int J Impot Res. 2019 Oct 7. doi: 10.1038/s41443-019-0203-2.

70. Sarier M, Ceyhan AM, Sepin N, Ozel E, Inal MM, Kukul E, Soylu A. HPV infection in urology practice. Int Urol Nephrol. 2019 Oct 3. doi: 10.1007/s11255-019-02302-2.

71. Sarigül F, Sayan M, İnan D, Deveci A, Ceran N, Çelen MK, Çağatay A, Özdemir HÖ, Kuşcu F, Karagöz G, Heper Y, Karabay O, Dokuzoğuz B, Kaya S, Erben N, Karaoğlan İ, Ersöz GM, Günal Ö, Hatipoğlu Ç, Kutlu SS, Akbulut A, Saba R, Şener A, Büyüktuna SA. Current status of HIV/AIDS-syphilis co-infections: a retrospective multicentre study.

Cent Eur J Public Health. 2019 Sep;27(3):223-228.

72. Serefoglu EC, Olivier B, Janssen PKC, De Pretre S, Snoeren E. Preface for Marcel Waldinger special issue on premature ejaculation. Int J Impot Res. 2019 Sep;31(5):307-309.

73. Sertkaya Z, Ozkaya F. Silodosin Has Nocebo Effect on Sexual Adverse Effects: A Randomized Controlled Trial. Eurasian J Med. 2019 Oct;51(3):277-279.

74. Shechter A, Serefoglu EC, Gollan T, Springer S, Meiry G, Appel B, Gruenwald I. Transcutaneous functional electrical stimulation-a novel therapy for premature ejaculation: results of a proof of concept study. Int J Impot Res. 2019 Sep 30. doi: 10.1038/ s41443-019-0207-y.

75. Smith L, Yang L, Forwood S, Lopez-Sanchez G, Koyanagi A, Veronese N, Soysal P, Grabovac I, Jackson S. Associations between sexual activity and weight status: Findings from the English Longitudinal Study of Ageing. PLoS One. 2019 Sep 9;14(9):e0221979. doi: 10.1371/journal.pone.0221979.

Cilt/Volume 21 n Sayı/Issue 4 n Aralık/December 2019

TÜRKİYE’DEKİ ANDROLOJİ YAYINLARI | ANDROLOGY PUBLICATIONS IN TURKEY Uluslararası dergilerde Türk araştırmacılar tarafından yapılan “Erkek ve Kadın Cinsel Sağlığı”, “Erkek İnfertilitesi”, “Prostat hastalıkları” ve “Erkek Genital Sistemi Sorunları” ile ilgili yayınlar listesi. Bu liste 11.09.2019-10.12.2019 tarihleri arasında Pub-Med ve Ulakbim veri tabanı temel alınarak hazırlanmıştır. Bu listede yayını olmayan ve bu tarihler arasında uluslararası dergilerde yayını basılan araştırmacıların Türk Androloji Derneği sekreterliğine yayın künyelerini iletmeleri rica olunur.

76. Tahtali İN. Is testosterone replacement an effective treatment of secondary premature ejaculation? Andrologia. 2019 Oct 27:e13452. doi: 10.1111/and.13452.

77. Taylan S, Gözüyeşil E, Manav Aİ, Işık Eİ. An evaluation of the factors that affect the sexual satisfaction of people with spinal cord injuries. J Spinal Cord Med. 2019 Oct 11:1-8. doi: 10.1080/10790268.2019.1672955.

78. Tepe NB, Bayrak Ö, Şen H, Uğur MG, Erturhan S, Seçkiner İ. Comparison of the efficiency of partial versus subtotal mesh removal on urogenital distress and sexual functions after stress urinary incontinence surgery. Turk J Urol. 2019 Oct 21. doi: 10.5152/tud.2019.19113.

79. Tekin K, Cil B, Alemdar H, Olgac KT, Tirpan MB, Daskin A, Stelletta C. Semen collection by trans-rectal digital stimulation and insemination campaign in goat. Andrologia. 2019 Oct 31:e13458. doi: 10.1111/and.13458. [

80. Tharakan T, Bettocchi C, Carvalho J, Corona G, Joensen UN, Jones H, Kadioglu A, Martínez Salamanca JI, Serefoglu EC, Verze P, Darraugh J, Plass K, N’Dow J, Salonia A, Minhas S; EAU Working Group on Male Sexual and Reproductive Health. Male Sexual and Reproductive Health-Does the Urologist Have a Role in Addressing Gender Inequality in Life Expectancy? Eur Urol Focus. 2019 Nov 8. pii: S2405-4569(19)30331-1. doi: 10.1016/j. euf.2019.10.009.

Cilt/Volume 21 n Sayı/Issue 4 n Aralık/December 2019

81. Toprak T, Şahin A, Akgul K, Kutluhan MA, Ramazanoglu MA, Yilmaz M, Sahan A, Verit A. The relationship between anogenital distance and lifelong premature ejaculation. Andrology. 2019 Sep 19. doi: 10.1111/andr.12709. Turk J Med Sci. 2019 Oct 24;49(5):1439-1443.

82. Turgay B, Şükür YE, Özmen B, Aytaç R, Atabekoğlu CS, Berber B, Sönmezer M. Does different subfertility etiology affect pregnancy rates in intrauterineinsemination cycles?

83.

Yahyazadeh A, Altunkaynak BZ, Kaplan S. Biochemical, immunohistochemical and morphometrical investigation of the effect of thymoquinone on the rat testis following exposure to a 900-MHz electromagnetic field. Acta Histochem. 2019 Nov 26:151467. doi: 10.1016/j.acthis.2019.151467.

84. Yılmazel FK, Karabulut İ, Yılmaz AH, Keskin E, Bedir F, Özbey İ. A review of hypogonadotropic hypogonadism cases followed up in our clinic in the last decade. Urologia. 2019 Oct 17:391560319882231. doi: 10.1177/0391560319882231.

85. Yurdakok-Dikmen B, Stelletta C, Tekin K, Kuzukiran O, Daskin A, Filazi A. Effects of phthalates on bovine primary testicular culture and spermatozoa. Cytotechnology. 2019 Oct;71(5):935947.

193

KON KONGRE TAKVİMİ | CONGRESS CALENDAR (Aralık/December 2019 – Temmuz/July 2020)

9-11 Ocak 2020 Edinburgh-İngiltere

Fertility 2020 Conference

https://fertilityconference.org/

22-24 Ocak 2020 Universite de Lorraine-Fransa

XXXIVeme Congres de la Société d’Andrologie de Langue Francaise

https://www.salf.fr

23-25 Ocak 2020 Prag-Çek Cumhuriyeti

Annual Congress of the European Society for Sexual Medicine 2020

admin@essm.org

6-8 Şubat 2020 Amman-Ürdün

17th Annual Meeting of the Pan Arab Continence Society

pacsoffice.com

5-8 Mart 2020 Orlando-ABD

ISSWSH Annual Meeting 2020

https://professionals.issm.info/ events/isswsh-annual-meeting-2020/

7-10 Mart 2020 Sidney-Avustralya

USANZ 73rd Annual Scientific Meeting

asm@usanz.org.au

10-14 Mart 2020 Vancouver-Kanada

2020 SRI (Society for Reproductive Investigation) 67th Annual Scientific Meeting

http://www.sri-online.org/

20-24 Mart 2020 Amsterdam-Hollanda

35th Annual EAU Congress Amsterdam (EAU20)

eaucongress.uroweb.org

9-12 Nisan 2020 Muğla-Türkiye

Güncel Androloji Sempozyumu

http://www.guncelandroloji.com/

23-26 Nisan 2020 Kobe-Japonya

The 108th JUA Annual Meeting

urol.or.jp

7-8 Mayıs 2020 Heilbronn-Almanya

ESU-ESUT Masterclass on Operative Benign Prostatic Obstruction

esu-masterclasses.uroweb.org

15-18 Mayıs 2020 Mt. Zlatibor-Sırbistan

Second Urological days of the Serbian Urological Association

uas.org.rs

22-23 Mayıs 2020 Minsk-Beyaz Rusya

7th Baltic Meeting in conjunction with the EAU

baltic.uroweb.org

15-17 Haziran 2020 Birmingham-İngiltere

Annual Meeting of the British Association of Urological Surgeons

baus.org.uk

22-25 Temmuz 2020 Akapulko-Meksika

XXII Annual Meeting of the Mexican Society of Urology

smu.mx

194

Cilt/Volume 21 n Sayı/Issue 4 n Aralık/December 2019

CON