KOAH Bülteni 2014 Sayı 2 by LookUs Scientific

KOAH BÜLTENİ

ISSN: 1308-6723 SAYI: 2 w w w.solunum.org.tr

• KOAH ile Anemi Birlikteliği • Kombine Pulmoner Fibrozis ve Amfizem Sendromu • KOAH: Mesleki Maruziyetlerin Etkisini Yeterince Kavrayabildik mi? • Literatür Özetleri Editörler: Hakan Günen | Mukadder Çalıkoğlu

KOAH B ÜLTENİ 2014 (2)

derleme

KOAH ile Anemi Birlikteliği Ali Fidan Kartal Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği

lobal Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) tarafından 2003 yılında önerilen, American Thoracic Society (ATS)/European Respiratory Society (ERS) tarafından da 2004 yılında kabul edilen tanımlamaya göre Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH), tam olarak geri dönüşlü olmayan hava akımı sınırlamasıyla karakterize, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalık durumudur. Hava akımı sınırlaması genellikle ilerleyicidir ve zararlı partikül ile gazlara karşı akciğerlerde gelişen anormal inflamatuar yanıtla ilişkilidir. GOLD tarafından 2006’da önerilen yeni tanımlamada, yukarıdaki tanımlamaya ek olarak KOAH’ın sistemik bir hastalık olduğu, akciğer dışı etkilerinin ve ek hastalık-

KOAH Bülteni, 2014(2) Editörler Hakan Günen, Mukadder Çalıkoğlu

KOAH Çalışma Grubu Yayınıdır 2

İmtiyaz Sahibi: Mecit Süerdem Sorumlu Yazı İşleri Müdürü: Hakan Günen Yayın İdare Merkezi: Şerafeddin Cad. Hekimoğlu İş Merkezi, K:2/209, Karatay, Konya Tel: (0332) 353 15 51 Yayın Türü: Ulusal Süreli Yayın

Yayına Hazırlayan Tomtom Mah. Camcı Fevzi Sok. No: 32 Beyoğlu, İstanbul Tel: (0212) 293 23 00 Faks: (0212) 293 23 01 www.probiz.com.tr Yayın tarihi: Ağustos 2014

ların hastalığın şiddetini etkilediği vurgulanmıştır. başlığıyla yayınlandı. Çalışmamıza, Ocak 2008-AraBu yeni tanımlama, hastalığın şiddetini ve yaşam lık 2008 arasında stabil KOAH’lı hastalar dahil edildi. kalitesine etkisini değerlendirme ve uygun tedaviyi Son iki yıl içinde anemi tanısı/tedavisi almış ve/veya belirlemede KOAH’a bağlı sistemik etkilerin ve KO- almakta olanlar ile anemi oluşturması muhtemel kroAH’a eşlik eden ek hastalıkların dikkate alınması ge- nik böbrek yetmezliği ve malignite tanısı olanlar çarektiğine işaret etmektedir. KOAH’ın en iyi bilinen lışma dışında bırakıldı. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) akciğer dışı etkileri kilo kaybı, beslenme anormallik- kriterlerine göre anemi (erkeklerde Htc<%39, kadınleri ve iskelet kası fonksiyon bozukluğudur. Bunlara larda Htc<%36) ve polisitemi (Htc>%55) belirlendi. ek olarak KOAH’lı hastalarda miyokard enfarktüsü, Çalışmaya dahil edilen hastaların demografik ve tıbbi angina pektoris, osteopoverileri kaydedildi, soluroz, solunumsal enfeksinum fonksiyon testleri ve yonlar, kemik kırıkları, MRC dispne skorlaması Kronik Obstrüktif Akciğer depresyon, diyabet, uyku yapıldı. Anemiye neden Hastalığı (KOAH), tam olarak hastalıkları, anemi, gloolabilecek patolojiyi tespit geri dönüşlü olmayan hava kom ve akciğer kanseri etmek için mikrositer ve akımı sınırlamasıyla karakterize, sık görülmektedir. normositer olanlarda seönlenebilir ve tedavi edilebilir bir Uzun yıllar boyunca rum demir, ferritin, total hastalıktır. polisitemi ile birlikte anıldemir bağlama kapasitemış olan KOAH’ın artık sine bakıldı. Yapılan ileri daha çok dile getirilen ve tetkikler sonrası spesifik KOAH’ın akciğer dışı sistemik etkilerinden olan ane- etiyolojisi belirlenemeyen olgular KOAH’a bağlı aneminin, KOAH’taki sıklığını belirlemek ve bunun yanı mi olarak kabul edildi. sıra ek hastalıkların, radyolojik bulguların, Medical Çalışmaya KOAH tanısı konulmuş olarak polikliResearch Council (MRC) dispne skorlamasının ve niğimize başvuran/yeni tanı konulan 102 hasta dahil KOAH evresinin anemi ile ilişkisini ortaya koymak edildi. Hastaların yaş ortalaması 61,8 olup, 4’ü (%3,9) amacıyla Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma kadın, 98’i (%96,1) erkekti. Sigara (paket-yıl) ortalaHastanesi’nde bir çalışma yaptık. Bu çalışma 2012 yı- ması 42,4 bulundu. Yapılan hemogram incelemelelında o zamanki adıyla “Solunum”, yeni adıyla “Euro- rinde ortalama Hb: 14,2 g/dL, Htc: %43,3 bulundu. asian Journal of Respirology” dergisinde “Bir Siste- Solunum fonksiyon testlerinde ortalama FEV1/FVC: mik Hastalık Olarak KOAH ile Anemi Birlikteliği” 51,1, FEV1 % (beklenene göre): 55,3 olarak saptan-

derleme

dı. Hastaların, 47’sinde (%46,1) ek hastalık vardı. Ek hastalık olarak en sık hipertansiyon (HT): 26 (%25,5), koroner arter hastalığı (KAH): 18 (%17,6) ve diabetes mellitus (DM): 11 (%10,8), mevcuttu. Çalışmaya alınan 102 hastanın 20’sinde (%19,6) anemi saptandı ve 19’u (%95) erkek, 1’i (%5) kadındı. Anemi, 20 hastanın 3’ünde (%15) demir eksikliğine, 3’ünde (%15) aktif kanamaya bağlı olmak üzere, toplam 6 (%30) hastada KOAH dışı nedenlere bağlıydı, 14 (%70) hastada ise KOAH’a bağlı anemi saptandı. Ek hastalığı olan 47 hastanın 13’ünde anemi tespit edilirken, ek hastalığı olmayan 55 hastanın sadece 7’sinde anemi saptandı. KOAH’a bağlı anemisi olan 14 hastanın 10’unda ek hastalık (KAH: 3, KKY: 1, HT: 9, DM: 2, Diğer: 1) vardı. KOAH’la birlikte ek hastalığı olanlar ile olmayanlar karşılaştırıldığında, anemi oranları sırasıyla %27,6 ve %12,7 olmak üzere, ek hastalıkları olanlarda daha yüksek bulundu ve bu fark istatistiksel anlamlılık sınırına yakın olmakla birlikte anlamlı değildi (p= 0,058). Ek hastalıklar ayrı ayrı analiz edildiğinde, HT olanlarda anemi %35 ora-

nında görülmüşken, olmayanlarda sadece %5 oranında anemi mevcuttu ve bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,029). KOAH evresi ile anemi sıklığı arasındaki ilişki incelendiğinde, KOAH evresinin, anemi sıklığına anlamlı bir etkisinin olmadığı saptandı (p>0,05). Dispne skorlamasına (MRC) göre yapılan değerlendirmede MRC gruplarının anemi sıklığı üzerinde istatistiksel bakımdan anlamlı bir etkisinin olmadığı görüldü (p>0,05). Polisitemi açısından değerlendirildiğinde 5 (%4,9) hastada polisitemi varlığı tespit edildi. Bu hastaların tümü erkekti ve hiçbirinde ek hastalık saptanmadı. Bulguları özetleyecek olursak dahil edilen 102 KOAH tanılı hastanın %19,6’sında anemi saptandı. Bu hastaların %13,7’si ise KOAH’a bağlı anemili hastalardı. Ek hastalık olarak hipertansiyon varlığının anemi sıklığı ile anlamlı ilişkisi saptanırken; genel anlamda ek hastalık varlığı, VKİ, PA akciğer grafisi bulguları, teker teker KOAH evresi ve MRC (MRC 2, 3, 4) dispne skorlamasının anemi sıklığına istatistiksel olarak anlamlı bir etkisinin olmadığı saptandı.

KOAH, pulmoner ve ekstrapulmoner belirtileri olan çok bileşenli bir hastalıktır. KOAH’ın sistemik etkileri olarak tanımlayabileceğimiz ekstrapulmoner belirtiler günümüzde yoğun bir araştırma alanıdır. Çalışmaların sonuçları, KOAH olan hastalarda metabolik değişimlerin, sistemik inflamasyonun ve nörohormonal aktivasyonun sıklıkla geliştiği yönündedir. KOAH, geleneksel olarak polisitemi ile birlikte olmasına rağmen, şu anda KOAH’ın bir özelliği olarak kabul edilen sistemik enflamasyon, hastalığın kendisini bir kronik hastalık anemisi sebebi haline getirmektedir. İlk kanıtlar, KOAH hastalarındaki aneminin beklenenden daha yaygın olabileceğini, bu hastalığın ciddi formlarından dolayı sıkıntı çeken hastaların %1015’inde bulunabileceğini ortaya koymaktadır. Birçok kronik hastalığın, hematopoezi etkileyerek kırmızı kan hücrelerinin ömrünün kısalmasına ve makrofajlar içerisinde demir birikimiyle sonuçlanan kronik hastalık anemisine yol açtığı gösterilmiştir. KOAH,

zaten bilinen sistemik etkileri de göz önüne alındığında, kronik hastalık anemisi ile birlikte olmaya adaydır. Bu KOAH’ta sık görülen, alevlenmelerde zirveye ulaşan ve bazı hastalarda inflamatuar belirteçler, sitokin ve kemokinlerle gösterilebilen inflamasyona dayanılarak ortaya atılmıştır. Diğer birçok kronik hastalıkta olduğu gibi KOAH’ta da anemi prevalansının yüksek olması, immün mediyatörlerin (IFN-γ, TNF-α, IL6) rol oynadığı inflamatuar yanıtla açıklanmıştır. Bu mekanizmanın, diğer kronik hastalıklarda da benzer mekanizmayla anemiye yol açtığı savunulmaktadır. İnflamatuar sitokinlerin artmış seviyeleri, kırmızı kan hücrelerinin (RBC) oluşumunda hafif bir artış yaratsa da, ömrünü azaltmaktadır. Bu inflamatuar süreçte, kemik iliği artmış RBC üretim isteğine cevap veremez. Bunun nedeni eritropoietin direnci ile ilişkili olarak açıklanmaktadır. Eritropoietin direnci, eritropoietine cevap olarak RBC prekürsör yetersizliğine bağlıdır. KOAH hastalarında eritropoietin seviyesi yüksek sap-

derleme

tanmış olup, sebep olarak da anemi oluştuğunda kemik iliğini stimüle etmek üzere eritropoietin seviyesinin arttığı, ancak rezistans nedeniyle etkili olamadığı ve serum seviyesinin artmış olarak kaldığı düşünülmektedir. Retiküloendotelyal sistemdeki depo demir mobilizasyon yetersizliği de, anemiye katkı sağlayan ek bir patofizyolojik faktördür. Bizim çalışmamızda ek hastalığı olan hastalarda anemi sıklığı istatistiksel olarak anlamlı düzeyde olmasa da anlamlılığa yakın düzeyde yüksek saptanmıştır. Yine çalışmamızda ek hastalık olarak HT olan hastalarda, HT olmayanlarla karşılaştırıldığında anemi sıklığının anlamlı düzeyde yüksek olduğunu saptadık. Serimizde analiz ettiğimiz bir başka konu da sadece KOAH ile ilişkili olan anemi sıklığını saptamak olmuştur. Çalışmamızda %19,6 anemi tespit etmişken sadece KOAH’a bağladığımız anemi oranı %13,7 olarak bulunmuştur. Bu seride olguları MRC dispne skoruna göre iki ayrı grup olarak karşılaştırdığımızda, ağır dispne grubunun (MRC 2, 3 ve 4) anemi sıklığı, hafif dispne grubuna (MRC 0 ve 1) göre yüksek bulundu. Bu sonuçlar, KOAH’lı hastalarda anemi varlığının dispne semptomlarında artışa ve egzersiz kapasitesinde azalmaya katkı sağladığını düşündürebilir. Konuyla ilgili mevcut tartışmalar şunları düşündürmektedir: KOAH’taki hemoglobin düzeyi, eritropoietin üretimi üzerine hipoksinin stimüle edici etkileri ile inflamasyona bağlı eritropoietin direnci arasındaki denge ile belirlenebilir. Başka bir tartışma konusu da, kalp yetersizliğinde olduğu gibi, KOAH’ta aneminin,

sağkalımda azalma ve morbiditede artışa bağlı olarak negatif prognoz etkisi gösterebileceğidir. Tartışmaya açık ve açıklanması gereken bir başka soru ise şudur: Anemi mi dispne ve egzersiz kısıtlılığını kötüleştiriyor? Yoksa bu kötüleşme, KOAH’ın kendi özelliklerine bağlı olarak mı gerçekleşiyor? Mevcut kanıtlar çok parçalıdır ve başlangıç niteliğindedir. KOAH’ta aneminin gerçek prevalansı henüz kesinleşmemiştir. Anemi ile hastalığın ağırlığı arasındaki olası ilişkinin araştırılması gerekliliği devam etmektedir ve aneminin KOAH’taki klinik etkisi hâlâ geniş serili çalışmaları beklemektedir. Tüm bu sebeplerden dolayı, düşük hemoglobin seviyelerini düzeltmenin bu hastalığa karşı tedavi seçeneği olarak yeri bulunup bulunmadığını belirleme amacıyla KOAH’ta anemi mekanizmalarını ve aneminin etkisini sistematik ve ileriye dönük olarak çalışmak oldukça önemli görünmektedir. Her ne kadar KOAH’ın birçok sistem üzerinde etkilerinin olduğu bilinmekte ise de, sistemik etkilerinin erken dönemde saptanması, bu komorbid durumların ortaya çıkmasını engeller mi? Bu hastalığın değerlendirilmesi ve tedavisinin düzenlenmesi sistemik etkileri de kapsayacak şekilde planlanarak hastalığın morbidite ve mortalitesinin azaltılması yönündeki hedefler henüz sonuçlanmış değildir. KOAH, artık yalnızca akciğerleri etkileyen bir hastalık olarak kabul edilmemektedir. Mevcut bulgular KOAH’ın sistemik etkilerinin ve sonuçlarının olduğu yönündedir. Biz çalışmamızda KOAH’ın önemli sistemik etkilerinden olan aneminin sıklığını ve bununla iliş-

kili olabilecek etkenleri analiz ettik. Sonuç olarak bu çalışmada KOAH’ta anemi prevalansı %19,6 olarak bulundu. Sadece KOAH’a bağlı anemi %13,7 oranında saptandı. Olguların erkek çoğunluklu olması, cinsiyet farkının anemi sıklığına etkisini saptamaya engel olmuştur. Diğer faktörlerle olan ilişkisine bakıldığında, ek hastalık olarak HT varlığının anemi ile anlamlı ilişkisinin olduğu tespit edildi. Yine KOAH evresinin ağır şiddette olması ve yüksek seviyede MRC dispne skoru bulunmasının, istatistiksel anlamlı düzeyde olmasa da, anemi sıklığını etkileyebileceği belirlendi. Bu çalışma ile birlikte konuyla ilişkili yapılmış araştırmalardaki bulgulara bakıldığında alınması gereken çok mesafenin olduğu görülmektedir. Uzun süredir polisitemi ile birlikte anılan KOAH’ın anemi ile daha da sık anılacağı açıktır ve KOAH hastalarında anemi, yakın gelecekte yoğun araştırma konusu olacaktır.

KAYNAKLAR 1.

Fidan A, Tokmak M, Kıral N, Cömert SŞ, Saraç G, Salepçi B, Çağlayan B. Bir Sistemik Hastalık Olarak

KOAH ile Anemi Birlikteliği Solunum 2012;14(1):18– 26 2. Celli BR, MacNee W; ATS/ERS Task Force. Standarts for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004;23:932-946. 3. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of choronic obstructive pulmonary disease 2006. Erişim tarihi: 05 Ocak 2011. Erişim yeri: http://www.goldcopd.org. 4. Agustí AG, Noguera A, Sauleda J, Sala E, Pons J, Busquets X. Systematic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003;21:347360. 5. Schols AMWJ. Pulmonary cachexia. Int J Cardiol 2002;85:101-110. 7. Weiss G, Goodnough LT. Anemia of chronic disease. N Eng J Med 2005;352:10111023. 6. Oudijk E-JD, Lammers J-WJ, Koenderman L. Systemic inflamation in chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J Suppl 2003;22(suppl 46):5-13. 7. Wouters EF. Chronic obstructive pulmonary disease. 5: systemic effects of COPD. Thorax 2002;57:10671070. 8. Gan WQ, Man SF, Senthilselvan A, Sin DD. Association between chronic obstructive pulmonary disease and systemic inflammation: a systemic review and a metaanalysis. Thorax 2004;59:574-580. 9. Crosato M, Steinborn W, Anker SD. Anemia in chronic congestive heart failure: frequency, prognosis and treatment. Herat Fail Monit 2003;4:2-6. 10. Means RT Jr. Advances in the anemia of chronic disease. Int J Hematol 1999;70:7-12.

derleme

Kombine Pulmoner Fibrozis ve Amfizem Sendromu

Ömer Ayten, Oğuzhan Okutan GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Göğüs Hastalıkları AD

ombine Pulmoner Fibrozis ve Amfizem Sendromu (KPFA) daha çok sigara içen erkeklerde görülen, ağır dispne, normal veya hafif azalmış solunum fonksiyon testlerine karşılık karbonmonoksit difüzyonunda (DLCO) belirgin azalma ve yüksek çözünürlüklü akciğer tomografisinde (YÇBT) üst loblarda amfizem ve alt loblarda fibrozis bulgularıyla karakterize bir sendromdur (1). KPFA’nın sıklığı tam olarak bilinmemektedir. Ancak sanılanın aksine sık rastlanılan bir sendromdur. Son yıllarda sendromun klinik ve radyolojik bulgularının tanımlanmasıyla farkındalılığı giderek artmaktadır. Tüm idiopatik pulmoner fibrozis (İPF) hastalarının %35’inin KPFA olduğu düşünülmekte, güncel çalışmalarda YÇBT’de pulmoner fibrozis saptanan hastalarda aynı zamanda yüksek oranlarda amfizem varlığı bildirilmektedir. (%18-50) (2,3). Etyopatogenezi aydınlatılamasa da sigara kullanımı etyolojideki en önemli risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Sigaranın oksidatif stresi artırarak, inflamasyonu indükleyerek, apopitozisi artırarak, sitokin dengesini ve konnektif dokuların matriksini bozarak pulmoner fibroz ve amfizem oluşumu üzerine doğrudan etkili olduğu düşünülmektedir. Genetik predispozisyon ve sigaranın tetiklediği otoimmun yanıt da etyopatogenezde üzerinde durulan diğer faktörlerdir. Amfizem ve fibrozisin ayrıca sistemik skleroz ve romatoid artrit gibi bazı konnektif doku hastalıklarında da görülebilmesi bu durumu desteklemektedir. (4,5)

Hastaların çoğunluğu 65 yaş üzeri ve aktif sigara içen veya yoğun sigara kullanımı (>40 paket/yıl) öyküsü olan erkek hastalardır. İleri derecede nefes darlığı (New York Kalp Cemiyeti sınıf 3 veya 4) en belirgin semptomdur. Fizik muayenede siyanoz, parmaklarda çomaklaşma ve bazallerde velcro ralle saptanabilir. Pulmoner hipertansiyon gelişimi mortalite ve morbidite üzerine en etkili faktör olup hastaların yaklaşık yarısında görülmektedir. (6,7) Solunum fonksiyon testlerinde akciğer volümleri ve akımları genellikle normaldir veya hafif derecede azalma izlenir. Bu durum fibrozis ve amfizemin solunum fonksiyonları üzerine ters etkilerinden kaynaklanmaktadır. DLCO’da belirgin azalma en belirgin bulgudur. DLCO’daki azalma amfizem, fibrozis ve pulmoner vasküler hasarın ortak bir bulgusudur (7). YÇBT’de üst loblarda amfizem ve alt loblarda fibrozis bulguları karakteristik görünümdür. Üst

loblarda daha sıklıkla paraseptal amfizem alanları izlenmekle beraber sentriasiner ve büllöz değişiklikler de izlenebilir. Alt loblarda ise retiküler dansiteler, buzlu cam alanları ve bal peteği görünümler sık rastlanılan bulgulardır (3) Tanıda YÇBT bulguları belirleyici olsa da hastalarda klinik özelliklerin varlığına da dikkat edilmelidir. Buzlu cam alanları izlenen hastalarda diğer difüz parankimal akciğer hastalıklarının ayırıcı tanısı için tanıda nadiren de olsa biyopsi gerekebilir. KPFA tedavisi konusunda uzman görüşleri ve önerileri dışında halen kanıta dayalı güçlü çalışmalar yoktur. Tedavi genel anlamda amfizem ve pulmoner fibrozisin ayrı ayrı tedavileri üzerine kurulmuştur. Sigaranın bırakılması, influenza ve pnömokok aşıları ve diğer koruyucu önlemlerin alınması tedavide ilk ve önemli bir basamaktır. Solunum fonksiyon testlerinde hava yolu darlığı (obstrüktif ve mikst tip

Akciğerlerinizi feda etmeyin! 9

derleme

bozukluk) olanlarda bronkodilatör tedavi kullanılmalıdır. İnhale steroidlerin enfeksiyon yan etkilerinden dolayı mümkün olduğunca kaçınılması önerilse de KPFA hastalarında inhale tedavilerin mortalite üzerine etkileri gösterilememiştir. (8,9) İdiopatik pulmoner fibrozis (İPF) için günümüzde yaşam süresini uzatan medikal bir tedavi yoktur. Benzer şekilde KPFA’da sistemik steroid, immünsüprese ve diğer medikal tedavilerin yayınlanmış serilerde yaşam sürelerine etkileri gösterilememiştir. KPFA hastalarında alevlenmelerde tedavi KOAH ve İPF alevlenmelerine benzer şekilde yönetilmelidir. KOAH ve İPF’de gelişen pulmoner hipertansiyon tedavisinde sildenafil ve endotelin reseptör antagonistleri gibi medikal tedaviler kullanılsa da tedavi yararı gösterilmemiştir. PHT gelişen hastalarda uzun dönem oksijen tedavisi dışında bir medikal tedavi önerilmemektedir. KPFA hastalarında İPF’de olduğu gibi yaşam süresi üzerine etkili, gelecek için umut vaat eden tek tedavi akciğer transplantasyonudur (8). KPFA’da mortalite oranları yüksektir. Hastaların beş yıllık sağkalım oranı %57’dir. Mortalite üzerine etkili en önemli faktör pulmoner hipertansiyon gelişimidir. PHT olmayan hastalarda beş yıllık sağkalım oranı %75 iken, PHT gelişen hastalarda bu oran %25’tir (7). Sonuçta KPFA farklı solunum fonksiyon karakteristikleri, yüksek pulmoner hipertansiyon oranları ile ilişkili düşük yaşam süreleri nedeniyle İPF ve amfizemden farklı değerlendirilmesi ve daha fazla

Kombine Pulmoner Fibrozis ve Amfizem Sendromu (KPFA) hastalarının çoğunluğu 65 yaş üzeri ve aktif sigara içen veya yoğun sigara kullanımı öyküsü olan hastalardır.

üzerinde durulması gereken bir sendromdur. Bu sendromun daha iyi tanımlanması, etyopatogenezi ve risk faktörlerinin belirlenmesi ve tedavisi konusunda daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.

KAYNAKLAR 1.

2. 3. 4.

6. 7.

O. Okutan, O. Ayten; Pulmoner fibrozis ve amfizem birlikteliği sendromu; Z.Kartaloğlu, O. Okutan editörler, İdiyopatik Pulmoner Fibrozis; TÜSAD Eğitim Kitapları Serisi; Eylül 2013 Sayfa 162-167. Cottin V. The impact of emphysema in pulmonary fibrosis. Eur Respir Rev. 2013 Jun 1;22(128):153-7 Matthew D. Jankowich and Sharon I. S. Rounds; Combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome. Chest. 2012 Jan;141(1):222-31 Antoniou KM, Walsh SL, Hansell DM et al. Smoking-related emphysema is associated with idiopathic pulmonary fibrosis and rheumatoid lung. Respirology. 2013 Nov;18(8):1191-6 Cottin V, Nunes H, Mouthon L, Gamondes D, et all. Combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome in connective tissue disease. Arthritis Rheum. 2011 Jan;63(1):295-304. Portillo Carroz K, Roldán Sánchez J, Morera Prat J. Combined pulmonary fibrosis and emphysema. Arch Bronconeumol. 2010 Dec;46(12):646-51 Cottin V, Nunes H, Brillet PY, et all. Combined pulmonary fibrosis and emphysema: a distinct underrecognised entity. Eur Respir J. 2005 Oct;26(4):58693. Spyros A Papiris,Christina Triantafillidou,Effrosyni D Manali et al. Combined pulmonary fibrosis and emphysema. Expert Rev. Respir. Med. 7(1), 19–32 (2013) Ryerson CJ, Hartman T, Elicker BM et al . Clinical features and outcomes in combined pulmonary fibrosis and emphysema in idiopathic pulmonary fibrosis. Chest. 2013 Jul;144(1):234-40.

derleme

KOAH: Mesleki Maruziyetlerin Etkisini Yeterince Kavrayabildik mi?

Arif Keleşoğlu TCSB Ankara Dışkapı YB Eğitim ve Araştırma Hastanesi

epimiz kronik obstrüktif akciğer hastalığının (KOAH) tüm sistemleri etkilediğini ve genel bir yetmezlik durumuna yol açtığını biliyoruz. Ortaya çıkmasındaki en önemli etkenin de tütün dumanına maruziyet olduğunu biliyoruz. Tütün kullanımının KOAH kadar diğer sistemik hastalıklara da yol açtığı uzun zamandır biliniyor. Ancak tüm bunlar hastalığın en önemli ikinci nedenini göz ardı etmemizi haklı kılmıyor. KOAH solunum sisteminin sürekli tahriş edici etkenlere maruz kalması sonucu gelişen uzun süreçli bir hastalıktır. İş ortamındaki çeşitli gazlar, tozlar, duman ve buharın hastalığın gelişmesine katkı yaptığı uzun süredir kabul ediliyordu. Ancak 1980’lerden itibaren iş ortamında maruz kalınan kirleticiler ile KOAH gelişimi arasındaki ilişki ortam ölçümlerini içeren analitik çalışmalar ile ortaya konmaya başlanmıştır. İlk çalışmalardan birini yapan Margaret Becklake 1985 yılında iş kaynaklı toz ve dumanların KOAH patogenezi ile nedensel ilişkisini ortaya koymuştur (2,3). Coggon ve Taylor (4) yaptıkları yoğun bir literatür değerlendirmesi sonucu maruz kalınan kömür tozu ile kömür madencilerinde gelişen kronik hava yolu obstrüksiyonunu açık bir şekilde ilişkilendirmişlerdir. Amerikan Toraks Derneği (ATS) mesleki etkenlerin obstrüktif akciğer hastalıkları (astım ve KOAH)

gelişimindeki rolünü ortaya koyan sistematik bir değerlendirmeyi 2003 yılında yayınlamıştır. Bu çalışmalar ve tespitler böylece uzatılabilir. Sonuç olarak KOAH hastalarının yaklaşık %15’inde mesleki etkenlerin rolü olduğu artık kesin olarak kabul görmüştür. Bu açıdan bakıldığında mesleki nedenlerin –sigara karşısında- hiç de küçümsenemeyecek ölçüde dikkate alınması gerektiği açıktır. Oyvind ve arkadaşlarının Scand J Work Environ Health’de yayınladıkları, belki de bu konudaki en büyük kohort çalışmada iş ortamı etkenleri ile KOAH arasındaki ilişki bir kez daha ve kalıcı olarak ortaya konulmuştur (5). İnorganik ve mineral kaynaklı iş ortamlarında yapılan 15 çalışmanın 12’sinde ve organik kökenli iş ortamlarında yapılan 19 çalışmanın 17’sinde maruziyetler ile KOAH arasında açık bir ilişki gösterilmiştir. Bu ilişki doz ve süre ile bağlantılı görünmektedir. Çalışan mavi yakalıların büyük bölümünün sigara içicisi de olduğu göz önüne alındığında hastalığın gelişiminde hangisinin etken olduğunu bilmek zorlaşmaktadır. Bu açıdan bakınca –özellikle- göğüs hastalıkları hekimlerinin etiyolojik nedeni düşünürken en popüler bilinen neden sigarayı öncelemesi bir bakıma anlaşılabilir. Ama bu kohort çalışma da mesleki toz, gaz ve duman maruziyetinin, kendi başına etkisini bir kenara bırakalım, en azından sinerjistik ya da aditif etki gösterdiğini artık net olarak ortaya koymuştur. Epidemiyolojik çalışmalarda astım ve KOAH prevalansları arasında farklılık olması sağlıklı işçi etkisine bağlanabilir. Bu tanım, çalıştığı ortamın sağlığını kötü yönde etkilediğinin erken farkına varan ya da hekim

İş ortamındaki çeşitli gazlar, tozlar, duman ve buhar KOAH hastalığına sebep olur

derleme

tarafından uyarılan işçinin o iş kolunu kısa sürede bırakması, sonucunda da o işyerinde ve o iş kolunda, genetik ve yapısal olarak, daha dayanıklıların çalışmaya devam etmeleri sonucu epidemiyolojik verilerin etkilenmesidir. Astım böyle bir hastalıktır. Ortalama iki yılı bulabilen nispeten kısa süreli bir duyarlanma evresinden sonra belirtiler başlamakta ve otomobil boyacısı, fırıncı, deterjan çalışanı gibi işçiler bu ortamda etkilendiklerini fark etmekte ve işi terk etmekte, başka iş kollarına kaymaktadırlar. Sonuç olarak da bahsedilen iş kollarında yapılan çalışmalarda daha az sayıda etkilenmiş işçi tespit edilebilmektedir. Ama durum KOAH için biraz daha farklıdır. Süreç nispeten uzun bir zaman aldığı için işçi etkilendiğini fark edememekte (ya da daha çok içtiği sigaraya bağlamakta) ve etkene daha uzun süre maruz kalmaktadır. Bunda semptomların astım gibi dramatik şekilde ortaya çıkmamasının da rolü vardır. Haliyle bazı iş kollarında daha fazla sayıda KOAH’lı çalışan bulunması hiç de sürpriz olmamalıdır. Bu iş kollarından biri – belki de en önemlisi- madencilik sektörüdür. Bu sektörde obstrüktif bronşit, önceleri, sadece sigara içimine bağlanırdı. Oysa ki kronik bronşit madencilerin %18-51’inde görülmektedir. Bunlar arasında sigara içenler çoğunluktadır. Ama sigara içmeyen madencilerin de %20’sinde görülmektedir (1). Madencilerde, sigara içenlerde görüldüğü gibi, histopatolojik olarak hem kronik bronşit hem de amfizem görülmektedir. KOAH’ın madencilerde pnömokonyozdan daha çok görülmesi

olasıdır, pnömokonyoz görülen işletmelerde KOAH da çok görülmektedir. Bu arada dikkat etmemiz gereken başka bir durum da ‘seçilmiş işçi’ etkisidir. Özellikle daha ağır işlerde çalışanlar daha güçlü ve dayanıklılardan olmaktadır; madenlerde kaya kırılması gibi işleri bu işçiler yapmaktadır ve bu grubun işe başlarken aslında çok daha iyi spirometrik değerleri olduğu tahmin edilmektedir. Dolayısıyla yıllık FEV1 kaybına uğramalarına karşın kesitsel bir değerlendirmede spirometrik değerlerinin iyi olması solunumsal etkilenmeye uğramadıklarını göstermez. Mesleki öyküsü ve sigara öyküsü olmayanlarda yıllık FEV1 kaybı 20 mL, sigara içmeyen ve mesleki etkene maruziyeti olanlarda 50 mL, sadece sigara içenlerde 80 mL ve hem mesleki maruziyeti olan hem de sigara içenlerde 160 mL olarak tespit edilmiştir (6). Mesleki obstrüktif akciğer hastalığını hiç sigara içmemiş olanlarda kanıtlamak çok kolaydır, ama sigara içmiş olanlarda da –bazı hesaplamalar kullanarak– mesleki etkinin katkısını hesaplamak mümkün olmalıdır. Bu durumda bu kişileri nasıl sigara bırakmaya yönlendiriyorsak, aynı şekilde, iş ortamından da uzaklaştırmamız gerekmektedir. Sigorta ve sağlık hizmeti sağlayıcılarının da bunu kabul etmeleri gerekmektedir. Bu aşamada kişisel bir gözlemimden bahsetmek isterim: uzun yıllardır hem Türkiye’de hem de Almanya’da madencilik yapmış sigortalıların Türkiye-Almanya arasındaki anlaşmalardan doğan değerlendirmelerini yapmaktayım. Alman sigorta kurumları madencileri anlaşmalı/yeminli meslek

hastalıkları hekimlerinin bilirkişiliğine sunmakta ve sonucuna göre maluliyet değerlendirmesi yapmaktadır. Daha sonra bu dosyalar Türk sağlık sigortası kurumlarına gönderilmekte (eskiden SSK şimdi SGK) ve burada da değerlendirme yapılmaktadır. Her bir devlet bu değerlendirmeler sonucunda çıkan kararlar doğrultusunda kendi sorumlulukları kadar sigortalıya ödeme yapmaktadırlar. Bundan yirmi yıl önce gördüğüm dosyalarda Alman hekimleri sıklıkla pnömokonyoz tanısı koymaktaydılar, daha az olmak kaydı ile KOAH tanısı koyarlardı ve bunları mesleki kabul ederlerdi. Şimdilerde gelen dosyalarda ise pek çok işçide mesleki KOAH tanısı konulmakta ve bir kısmında da pnömokonyoz tespiti bulunmaktadır. Maluliyetlerin büyük kısmı da KOAH’a dayanılarak verilmektedir. Buradan artık gelişmiş devletlerin mesleki KOAH’ı geniş anlamda kabul ettikleri ve çalışma önlemlerini de buna göre aldıkları sonucunu çıkarıyorum. Artık Türkiye’de de sigortacılık kurumlarının bunu kabul etmesi gerektiğini düşünüyorum. Ayrıca artık göğüs hastalıkları uzmanları olarak tütün kullanımı ile ilgili yapılmış çalışmalar doğrultusunda A sınıfı kanıtlarla gösterilmiş etkinin yarattığı büyük örtüyü KOAH’lı işçilerin etiyolojik tanısının üzerinden kaldırmamız gerektiğini düşünüyorum. Yani KOAH’ı olan kişiyi sadece içtiği sigara nedeni ile damgalamayalım, belki de çalıştığı iş kolu içtiği sigaradan daha fazla KOAH gelişimine katkıda bulunmuştur. Amacımız tabi ki tüm çalışanların sigara içmemesini sağlamak olmalıdır. Sigarayı

bıraktırmak KOAH gelişimini yavaşlatacaktır. Ama bu kişilerde sadece sigarayı sorgulamak ne kadar doğrudur ve yeterli midir? Bu çalışmalar doğrultusunda cevabın “hayır” olduğu görülmektedir. Biz hekimlerin görevi etkeni bulup, mümkünse ortadan kaldırmaktır. Bir başka görevi de bir vakadan yola çıkıp hastalıklara neden olan etkenleri ve ortamları keşfetmektir. Bu şekilde sadece o hastayı değil, onunla birlikte aynı etkene maruz kalan diğer kişileri de koruyabiliriz. Yani KOAH tanısı koyduğumuz kişide sigara içimini tespit ettiğimizde etiyolojik sorgulamayı orada bırakmayalım. İşini de soralım, hatta önceki işlerini, işlerinin ayrıntılarını, beraber çalıştığı diğer işçilerin işlerini de soralım. Unutmayalım ki ‘KOAH’ ayrıntıda gizlidir.

KAYNAKLAR 1.

Keleşoğlu A., Şimşek C., Mesleki ve Çevresel Solunum Sistemi Hastalıkları (çeviri), 2014 2. Beclake MR. Chronik airflow limitation: Its relationship to work in dusty occupations. Chest 1985 Oct;88(4).608-17 3. Beclake MR. Occupational exposures: Evidence for a casual association with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis. 1989 Sep; 140(3Pt 2): S85-91 4. Coggon D., Newman TA., Coal mining and chronic obstructive pulmonary disease. A review of the evidence. Thorax 1998 May;53(5):398-407 5. Oyvind O. at al. Occupational chronic obstructive pulmonary disease: a systematic literature review. Scand J Work Environ Health. 2014; 49(1):19-35

literatür özetleri

Akut hiperkapnik solunum yetmezliği gelişen KOAH hastalarında taburculuk sonrası evde non invazif ventilasyon kullanımı Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Levent Cem Mutlu Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD, Tekirdağ

Home non-invasive ventilation use following acute hypercapnic respiratory failure in COPD. Jonathan A. Galli, Jason S. Krahnke, A. James Mamary, Kartik Shenoy, Huaqing Zhao, Gerard J. Criner Respiratory Medicine, (2014) 108, 722-728

GİRİŞ Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) hem Amerika Birleşik Devletleri’nde hem de tüm dünyada morbidite ve mortalitenin önde gelen nedenlerinden biri olmaya devam etmektedir. Hiperkapnik solunum yetmezliği KOAH atakları sırasında görülebildiği gibi hastalığın progrese olmasıyla kronik hale gelebilmektedir. Hiperkapnik solunum yetmezliği gelişen hastalar daha sık hastaneye başvurmakta, solunumsal ve solunumsal olmayan fonksiyonları daha hızlı bozulmakta, prognozları daha kötü olmaktadır. Hiperkapni geliştikten sonra, iki yıllık mortalite hızları %30-40 artmaktadır. Non invazif mekanik ventilasyonun (NIMV), KOAH hastalarında oluşan akut hiperkapnik solunum yetmezliğinin tedavisinde etkili olduğu; mortaliteyi, endotrakeal entübasyon ihtiya-

cını azalttığı ve hastanede yatış süresini kısalttığı gösterilmiştir. Bununla birlikte kronik hiperkapnik solunum yetmezliği olan hastaların ev tipi NIMV kullanımının faydaları çok açık değildir. Dispne skorlarında ve sağlıkla ilgili yaşam kalitesinde düzelme sağladığı gösterilmişken, spirometrik ve arter kan gazı değerleri üzerine olan etkileri kafa karıştırıcıdır. Diğer taraftan mortalite ve atak sıklığı üzerine olan etkileri tutarlı bir şekilde gösterilmemiştir. Çalışmada KOAH atak nedeniyle akut hiperkapnik solunum yetmezliği gelişen hastaların ev tipi NIMV ile tedaviye devam etmelerinin sağkalımda fayda sağlayabileceği ileri sürülmektedir.

YÖNTEM Tek bir merkezde, retrospektif olarak planlanan çalışmaya, KOAH atak nedeniyle başvuran ve hiperkapnik solunum yetmezliği tedavisinde hastanede bilevel NIMV kullanan hastalar dahil edilmiş. Hiperkapnik solunum yetmezliği kriteri olarak arter kan gazında PaCO2 değerinin 45 mmHg’nın üzeri olması alınmış. Hastalar taburculuk sonrası NIMV kullanan ve kullanmayanlar (reçete edilmeyen veya uyum nedeniyle kullanmadığı tespit edilen hastalar) olarak iki gruba ayrılmış. Uyumsuzluk kararı, cihazların elektronik geribildirim kayıtlarına veya hastaların kontrol vizit evraklarına bakılarak verilmiş.

Çalışmanın ilk sonlanım noktası olarak ilk başvurudan sonra tekrar hastaneye başvuruyu gerektirecek bir olay veya ölüme kadar geçen süre alınmış. İkinci sonlanım noktaları olarak da tekrar hastaneye başvuru hızı, tüm nedenlere bağlı ölüm hızı, yoğun bakıma başvuru hızı ve endotrakeal entübasyon hızı alınmış. İkincil sonlanım için veriler ilk başvurudan sonraki 30., 90. ve 180. günlerde elde edilmiş.

SONUÇLAR Çalışmanın planlandığı döneme ait veriler incelendiğinde 1429 hastanın KOAH atak nedeniyle hastaneye başvurduğu tespit edilmiş. Hasta dosyalarının geriye dönük olarak incelenmesi sonucu, bilevel NIMV uygulanmayan, hiperkapnisi belgelenemeyen ve huzurevine taburcu edilen hastalar çalışma dışı bırakılmış. Şartları sağlayan 166 hastadan 78’inin taburculuk sonrası NIMV kullandığı, 88’inin (64 kişi reçete edilmeyen, 24 kişi NIMV’ye uyum göstermeyen) ise kullanmadığı tespit edilerek, iki gruba ayrılmış. NIMV kullanan grubun yaş ortalamasının 3,3 yıl daha az olduğu (istatistiksel olarak anlamlı), daha fazla oranda obstrüktif uyku apne sendromu veya obezite hipoventilasyon sendromu hikayesi olan hasta (istatistiksel olarak anlamlı) içerdiği görülmüş. Her iki grupta kadın hasta sayısının erkek hasta sayısından yüksek olduğu tespit edilmiş. Hastaların 104’üne ait spirometrik değerlere ulaşılabilmiş. Beklenen zorlu vital kapasite yüzde değeri dışında diğer spirometrik değerler her iki grupta benzer olarak bulunmuş. Hastaların 157’sine ait ekokardiyografi değerlerine ulaşılmış ve diyastolik ve sistolik kalp yetmezliği prevalansının her iki grupta benzer olduğu görülmüş. Kayıtlar incelendiğinde taburculuk esnasındaki PaCO2 değerleri evde NIMV kullanan grupta 61.2 mmHg, kullanmayan grupta 55.2 mmHg olarak tespit edilmiş (fark istatistiksel olarak anlamlı). NIMV kullanan grubun tekrar hastane başvurusunda istatistiksel olarak anlamlı düşme tespit edilmiş. NIMV kullan-

mayan hastaların %75’i, 180. günde en az bir kez hastaneye başvururken, diğer grupta bu oran %39,7 olarak bulunmuş. Mortalite oranlarında da istatistiksel olarak anlamlı dereceye ulaşmasa da NIMV kullanan grupta düşme eğilimi tespit edilmiş (180 günde mortalite oranları NIMV kullanan grupta %10, kullanmayan grupta %19). Yoğun bakım ihtiyacında 30., 90. ve 180. günlerde NIMV kullanan grupta anlamlı derecede azalma tespit edilirken, entübasyon ihtiyacında 180. günde iki grup arasında istatistiksel anlamlılık izlenmiş.

TARTIŞMA Retrospektif olarak yapılan çalışmada, atak nedeniyle hastaneye yatan ve akut hiperkapnik solunum yetmezliği olan KOAH hastalarına, taburculuk sonrası evde NIMV uygulamasının sağkalımı artırdığı, tekrar hastane başvurma oranını, yoğun bakım başvuru hızını ve entübasyon ihtiyacını azalttığı sonucuna varılmıştır. Daha önce Cheug ve arkadaşları yaptıkları randomize kontrollü çalışmada akut hiperkapnik solunum yetmezliği olan KOAH ataklı hastalarda evde NIMV uygulamasının 1 yıl süreyle entübasyon veya ölümle sonuçlanan atak oranında azalma sağladığını göstermişlerdir. Ancak bu çalışmayla benzer şekilde devamlı NIMV uygulamasının ölüm oranında anlamlılık seviyesine ulaşan düşüş sağlamadığı sonucuna varmışlardır. Çalışmanın kısıtlılıklarından ilki, hasta verilerinin sadece bir merkeze ait olması ve atak sayılarının olandan az tespit edilme olasılığının varlığı; ikincisi, NIMV’ye uyumsuz olan hastaların diğer tedavilere de uyum göstermemiş olma ihtimali olarak belirtilmiş. Son kısıtlılık ise çalışmanın retrospektif olması ve grupların dengeli olarak ayrılmamış olabileceği olarak tespit edilmiş. Prospektif randomize kontrollü çalışmalar yapılarak atak sonrası akut hiperkapnik solunum yetmezliği gelişen KOAH hastalarında evde NIMV uygulamasının etkinliğini destekleyen çalışmalara ihtiyaç vardır sonucuna varılmış.

literatür özetleri

Yaşlı Erişkin Astım-KOAH Örtüşme Sendromunda Sistemik İnflamasyon Çeviren: Yrd. Doç. Dr. Levent Cem Mutlu Namık Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD, Tekirdağ

Systemic Inflammation in Older Adults With AsthmaCOPD Overlap Syndrome. Juan-juan Fu, Vanessa M. McDonald, Peter G. Gibson, Jodie L. Simpson Allergy Asthma Immunol Res, 2014 July;6(4):316-324.

Sistemik inflamasyonun AKÖS’nin bir özelliği olup olmadığı veya hangi belirteçlerin arttığı ve bunun klinik yansımaları bilinmemektedir. Yine yaşlanmanın, kardiyovasküler hastalıkların ve obezitenin AKÖS’de ki sistemik inflamasyon üzerine etkileri de belli değildir. Çalışmada astım, KOAH ve AKÖS’de meydana gelen sistemik inflamatuar belirteç düzeyleri ve bunun klinik karakteristiklerle ilişkisinin araştırılması planlanmıştır.

GİRİŞ

YÖNTEM

Yaşlanma ile birlikte astım ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) birlikteliği artmaktadır. Obstrüktif hava yolu hastalığı olan pek çok yaşlıda hem astım hem de KOAH’a ait özellikler birlikte bulunabilmekte ve bu örtüşme astım-KOAH örtüşme (AKÖS) sendromu olarak tanımlanmaktadır. Hardin ve arkadaşları AKÖS’li hastalarda KOAH’lı hastalara göre sağlıkla ilişkili yaşam kalitelerinin daha düşük olduğunu ve daha sık ve daha ciddi atak geçirdiklerini bildirmişlerdir. KOAH’lı hastalarda C reaktif protein (CRP), interlökin 6 (IL-6) gibi pro-inflamatuar belirteçlerin sistemik olarak yükseldiği ve bu durumun hastalığın progresyonu, atak sıklığı, KOAH’a bağlı hastane yatışı ve hızlı FEV1 düşüşü ile ilişkili olduğu bilinmektedir. Aynı belirteçler, yaşlanma ve kardiyovasküler hastalıklar, diyabet, obezite gibi komorbid durumlarla da ilişkilidir.

Kesitsel olarak yapılan çalışmaya 55 yaş üzeri 108 hasta dahil edilmiştir. Hastaların klinik, fonksiyonel ve komorbid durumları değerlendirilmiştir. Hasta grubu için, 55 yaş üzeri solunumsal semptomları olan ve doktor tanılı obstrüktif hava yolu hastalığı olan 111 hasta değerlendirmeye alınmış. Halen sigara içen, bronşektazi tespit edilen, spirometride hava yolu obstrüksiyonu görülmeyen ve kan örneği vermeyen 32 hasta çalışma dışı bırakılmış. Geri kalan 79 hasta yapılan klinik, post bronkodilatatör spirometrik değerlendirme ve bronş aşırı duyarlılığı sonuçlarına göre astım, KOAH ve AKÖS olmak üzere 3 gruba ayrılmış. Astım grubuna 16, KOAH grubuna 21, AKÖS grubuna 42 hasta dahil edilmiş. Kontrol grubu için 39 kişi değerlendirmeye alınmış, aktif sigara içen, kan örneği vermeyen veya spirometrik değerleri anormal olan 10 kişi çalışma dışı bırakıldıktan sonra grup 29 kişi ile oluşturulmuş.

Katılımcılar 1 ay içinde 3 kez değerlendirme için davet edilmiş. İlk vizitte pre ve post bronkodilatatör spirometrileri, semptomları, sigara içme durumları, kullandıkları ilaçlar değerlendirilmiş ve indükte balgam örnekleri alınmış. İkinci vizitte kan örnekleri, cilt testleri yapılmış, ilk vizitte balgam örneği vermeyenlerden indükte balgam örneği alınmış. Son vizitte ilk vizit FEV1 değeri 1,3 L’nin üzerinde olan hastalara hipertonik salin solüsyonu ile bronş provokasyon testi yapılmış. CRP > 4,12 mg/L ve IL-6> 1,55 pg/ml üzeri her iki inflamatuar belirteç için artmış seviye olarak kabul edilmiş.

SONUÇLAR Her dört grubun (astım, KOAH, AKÖS ve kontrol), vücut kitle indeks (VKİ) değerleri, atopi durumları, inhale steroid kullanımı, kardiyak disfonksiyon hikayeleri ve statin kullanım oranları benzer bulunmuş. Astım grubundaki hastaların çoğu hiç sigara içmemişken KOAH ve AKÖS grubundaki hastalar sıra-

sıyla %76,2 ve %71,4 oranında eskiden sigara içmişler. Charlson komorbidite indeksi hasta grubunda kontrol grubuna göre anlamlı derecede yüksek bulunurken, hasta alt grupları arasında anlamlı fark bulunmamış. Balgam eozinofil ve nötrofil sayıları gruplar arasında farklı bulunurken, post hoc analizde sadece AKÖS grubu ile kontrol grubu arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuş. Medyan CRP değerleri KOAH ve AKÖS grubunda, astım ve kontrol grubuna göre yüksek olmakla birlikte fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmamış. IL-6 seviyesi en yüksek AKÖS grubunda tespit edilmiş ve bu fark astım ve kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı düzeydeymiş. AKÖS grubunda astım grubuna göre daha fazla oranda hastada (sırasıyla %81 ve %37;5) artmış IL-6 seviyesi tespit edilmiş. KOAH ve AKÖS grubu arasında IL-6 seviyeleri arasında anlamlı fark bulunmamış (Tablo 1). AKÖS sendromu ile ilişkili olabilecek değişkenleri tespit etmek için çoklu lojistik regresyon analizi yapılmış. Tek yönlü regresyon analizinde beklenen %’de FEV1 değeri, balgam nötro-

Tablo 1: Farklı gruplardaki sistemik inflamatuar belirteç düzeyleri

Sistemik İnflamatuar Belirteç

Kontrol grubu

Astım

KOAH

AKÖS

p değeri

2,2(1,1-5,8)

2,4 (1,0-5,5)

6,7(2,0-17,3)

3,5 (1,7-8,5)

0.020

11 (37,9)

4 (25,0)

14 (66,7)

20 (47,6)

0.064

1,6 (1,1-2,6)

1,4 (1,2-2,9)

2,5 (1,5-4,9)

2,9(1,8-4,8)

0.007

IL-6>1,55pg/ml,n(%)

16 (55,2)

6 (37,5)

14 (66,7)

34(81,0)

0.010

CRP>4,12mg/L, IL-6>1,55pg/ml,n(%)

10 (34,5)

3 (18,8)

11 (52,4)

19 (45,2)

0.157

CRP (mg/L, medyan (IQR) CRP>4,12 mg/L,n(%) IL-6(pg/ml), medyan (IQR)

literatür özetleri

fil sayısı, Charlson komorbidite indeksi ve IL-6 seviyesi AKÖS için riski belirlemede istatistiksel olarak anlamlı bulunmuş. Sistemik inflamatuar belirteçlerin klinik özelliklerle ilişkisine bakıldığında, çoklu regresyon analizi sonucu sadece VKİ’nin CRP ilişikli olduğu görülmüş. Benzer şekilde regresyon analizi sonucu yaş, beklenen % FEV1 değeri ve kardiyovasküler hastalıklar, IL-6 ile ilişkili bulunmuş.

TARTIŞMA Çalışmada, AKÖS hastalarında KOAH’la benzer sıklıkta sistemik inflamasyonun varlığından edilebilir. AKÖS hastalarında IL-6 yüksekliği sık görülmekte ve seviyesi beklenen %FEV1 ve kardiyovasküler hastalıklarla güçlü şekilde ilişkilidir; çoklu lojistik regresyon modeli ile değerlendirildiğinde, yaş, Charlson komorbidite indeksi ve IL-6 seviyesi AKÖS ile ilişiklidir sonuçlarına varılmıştır. AKÖS, obstrüktif hava yolu hastalıkları arasında sık görülen ve prevalansı yaşla birlikte artan bir klinik tablodur. Çalışmada hasta grubunun %53,2’de overlap patern tespit edilmiştir. Daha önceki çalışmalarda astım KOAH birlikteliği çok

iyi tanımlanmamış ya da özellikle bu grup hastalar çalışma dışı bırakılmıştır. Diğer taraftan sigara içimi de dışlama kriteri olarak kabul edildiğinde önemli oranda hasta grubu çalışma dışı bırakılmış olmaktadır. Pek çok randomize kontrollü çalışmada astım ve KOAH hastaları titizlikle seçildiğinden sonuçlar günlük yaşamda görülen hastaları tam olarak yansıtamamaktadır. Çalışma bu yönüyle gerçek yaşam verilerini daha iyi yansıtmaktadır. Çalışmada IL-6 seviyesi KOAH ve AKÖS grubunda astım ve kontrol grubuna göre yüksek bulunmuştur. Bu veri AKÖS hastalarının astımdan daha ziyade sistemik inflamasyon açısından KOAH’a benzerlik gösterdiği sonucunu desteklemektedir. Çalışmanın ilk kısıtlılığı olarak astım grubundaki hasta sayısının nispeten az olması gösterilebilir. Astım, ileri yaşta KOAH ve kalıcı hava yolu obstrüksiyonu için risk olarak kabul edilmektedir. Yine yeniden yapılanma sonucu fiks hava yolu obstrüksiyonu gelişmesi, ileri yaşlarda saf astım görülme sıklığındaki azalmanın nedeni olarak ileri sürülebilir. Çalışmanın sonuçlarını doğrulamak için daha geniş olgu sayıları ile yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır. Çalışmada sadece iki belirteç düzeyine bakılmıştır. İleriki çalışmalarda bu sayının artırılması önerilmektedir.

KOAH BÜLTENİ www.solunum.org.tr