Kadın ve İşlevsel Üroloji Bülteni

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Ýmtiyaz Sahibi Kontinans Derneði adýna Ceyhun Özyurt Editör Zafer Aybek Editör Yardýmcýlarý Adnan Þimþir Ali Ersin Zümrütbaþ Yayýn Kurulu Nihat Arýkan Bülent Çetinel Tufan Tarcan Mesut Gürdal Cüneyd Özkürkçügil Bilimsel Kurul Dr. Abdullah Gedik Dr. Adnan Þimþir Dr. Akýn Sivaslýoðlu Dr. Aksel Siva Dr. Ali Ayyýldýz Dr. Ali Ergen Dr. Ali Ersin Zümrütbaþ Dr. Ali Kolusarý Dr. Aydýn Yenilmez Dr. Bedreddin Seçkin Dr. Bülent Çetinel Dr. Bülent Önal Dr. Bülent Soyupak Dr. Ceyhun Özyurt Dr. Cüneyd Özkürkçügil Dr. Emin Aydur Dr. Erbil Dursun Dr. Erdal Kukul Dr. Esat Korgalý Dr. Fatih Önol Dr. Fatih Tahran Dr. Gökhan Temeltaþ Dr. Gülseren Akyüz Dr. Haluk Kulaksýzoðlu Dr. Ýlhan Çelebi Dr. Ýlker Þen Dr. Kadir Baykal Dr. Kaya Horasanlý Dr. Kubilay inci Dr. Levent Emir Dr. Mesut Gürdal Dr. Murat Dayanç Dr. Nihat Arýkan Dr. Nihat Satar Dr. Oðuz Ekmekçioðlu Dr. Oðuz Mertoðlu Dr. Oktay Demirkesen Dr. Orhan Ziylan Dr. Pýnar Bölüktaþ Dr. Rýdvan Alaca Dr. Serdar Tekgül Dr. Taner Koçak Dr. Tufan Tarcan Dr. Uður Yýlmaz Dr. Yakup Kumtepe Dr. Yavuz Önol Dr. Yeþim Akkoç Dr. Zafer Aybek Basým Yeri ve Sayfa Düzeni PROMAYS Matbaa Tel: 0212 216 79 01 - 02 ISSN: 2146-2291

Ü YAZIM KURALLARI ve YAZARLARA BÝLGÝ

2

Ü ÖNSÖZ

3

Ü EDÝTÖR den

4

Ü ORTA ÜRETRA GEVÞEK SLÝNGLERÝ

5-9

Ü STRES TÝPTE ÝDRAR KAÇIRMANIN CERRAHÝ TEDAVÝSÝNDE OPERASYON SEÇÝMÝ

10-15

Ü ERKEK ÝNKONTÝNANS CERRAHÝSÝ

16-19

Ü YETÝÞKÝNDE NOKTÜRÝ

20-25

Ü DÜNDEN BUGÜNE ÝNTERSTÝSYEL SÝSTÝT

26-32

Ü AÞIRI AKTÝF MESANE TEDAVÝSÝNDE PERKÜTAN TÝBÝAL SÝNÝR STÝMÜLASYONU

33-35

Ü SORU-CEVAP ENÜREZÝS NOKTURNA

36-38

~1~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

YAZIM KURALLARI VE YAZARLARA BÝLGÝ

1. Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni, Kontinans Derneði nin resmi yayýný olup, üç ayda bir yayýnlanýr.

2. Bültenin amacý, kadýn ürolojisi, nöroüroloji ve iþlevsel üroloji alanýndaki bilimsel geliþmeler, medikal ve cerrahi tedaviler konusundaki yeniliklerle ilgili güncel bilgileri derleyerek okuyucularla paylaþmaktýr.

3. Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni nde ilgi alanýna giren konularla ilgili güncel derlemeler, olgu sunumlarý ve olgu tartýþmalarý, ayný konudaki güncel makale özetlerinden oluþan mini-derleme ler, soru-cevap bölümü ve Kontinans Derneði ile ilgili duyurular yer alýr.

4. Derginin yazým dili Türkçe dir. Bültene gönderilen yazýlar Türk Dil Kurumu Türkçe sözlüðü ve yazým kurallarýna uygun olarak yazýlmalý ve dilimize yerleþmiþ yabancý kelimeler dýþýnda yabancý kelime kullanýlmasýndan mümkün olduðunca kaçýnýlmalýdýr. Bültenin kapsamý dahilindeki terminoloji kullanýmýnda Kontinans Derneði Terminoloji Standardizasyon Raporu göz önünde bulundurulmalýdýr. (http://www.kontinansdernegi.org/pdf/terminolojiraporu/pdf) 5. Derginin yazým kurallarýnda Uluslararasý Týp Dergisi Editörlerinin (International Committee of Medical Journal Editors) belirlemiþ olduðu Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals kurallarý esas olarak alýnmýþtýr (http: //www.icmje.org).

6. Yalnýzca standart kýsaltmalar kullanýlmalýdýr. Özet kýsaltma içermemeli, kýsaltmalar metinde ilk kullanýldýklarý yerde parantez içerisinde, önünde kýsaltmanýn esas hali ile birlikte belirtilmelidir.

7. Bültene gönderilen yazýlar Times New Roman yazý karakterinde, 12 punto ve iki satýr aralýklý olarak hazýrlanmalý ve 250 kelimeyi geçmeyecek þekilde Türkçe özet içermelidir.

8. Referanslar metinde geçiþ sýrasýna göre numaralandýrýlmalý ve belirtilen cümlede noktadan sonra üst karakter olarak yazýlmalýdýr. Örnekler: Dergi (makale): Abrams P, Chapple C, Khoury S, Roehrborn C, de la Rosette J; International Scientific Committee. Evaluation and treatment of lower urinary tract symptoms in older men. J Urol 181(4): 1779-87, 2009 Kitap Bölümü: Wein AJ. Lower Urinary Tract Dysfunction in Neurologic Injury and Disease. Campbell-Walsh Urology, 9th Edition. Editör: Alan J. Wein. Saunders Elsevier, Philedelphia, 2007: 2011-46 9. Yazýya eklenen tablolar yazýdaki sýrasýna göre numaralandýrýlmalý ve tablo içeriði metinde tekrar edilmemelidir. Tabloda kullanýlan kýsaltmalar ve gerekli açýklamalar tablonun en alt satýrýnda belirtilmelidir.

10. Bültene gönderilen yazýlar yayýn kurulu tarafýndan incelenecektir. Yayýn kurulu, bilimsel içeriði ve anlam bütünlüðü korunacak þekilde yazýlarda deðiþiklik ve düzenleme yapma hakkýna sahiptir. ~2~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Merhaba, Dergimizin yayýn hayatýna baþlamasý nedeniyle siz deðerli meslektaþlarýmý dünyanýn en sýcak kelimesi ile selamlýyorum, merhaba. Bu kelimenin bu anlamda kullanýlmasýný baþlatan Halikarnas Balýkçýsý'ný da saygýyla anýyorum.

Kadýn ürolojisi ve iþlevsel ürolojinin ülkemizdeki itici gücünu oluþturan Kontinans Derneði nin yayýn organý olan Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni ilgi çekecek son yayýnlardan yapýlan derlemeler ile yayýn hayatýna baþlýyor. Derlemeler dýþýnda derneðimiz ile ilgili bilgiler ve bu yýl yapýlmasý planlanan aktivasyonlar da bültenimizin bu sayýsýnda yer alacaktýr. Önümüzdeki sayýlarda sizlerden gelecek bilimsel çalýþmalarý da deðerlendirme aþamalarýndan sonra yayýnlamaya baþlayacaðýz.

Kontinans Derneði ilgi alanýný oluþturan konularda farkýndalýðý arttýrmak ve bilgi düzeyini yükseltmek için birkaç yýldýr ülkemizin çeþitli kentlerinde bölgesel toplantýlar düzenlemektedir. Bu yýl da bu toplantýlarý sürdürecek ve sene sonuna doðru 8-11 Aralýk 2011 tarihleri arasýnda Ýkinci Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Kongremizi gerçekleþtireceðiz. Çok yararlý ve verimli geçmesi için var gücümüzle çalýþtýðýmýz bu kongrede birlikte olmayý diliyoruz, lütfen þimdiden bu tarihleri kaydediniz.

Yayýn hayatýna baþlayan Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni mizin de amaçladýðýmýz hedeflerimize ulaþmamýzý kolaylaþtýracaðý düþüncesindeyim. Bu bülten hepimizin katkýlarýyla güçlenecek ve ayakta kalacaktýr. Deðerli katkýlarýnýzý bekliyorum.

Umuyorum herþeyin geçen yýllardan daha iyi olduðu bir yýl geçiririz. Ýçten duygularla yeni yýlýnýzý kutluyor, saygýlarýmý sunuyorum.

Prof. Dr. Ceyhun Özyurt Kontinans Derneði Baþkaný

~3~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Deðerli Meslektaþlarým, Kontinans Derneði olarak yaptýðýmýz çalýþmalara periyodik bir yayýn olarak planladýðýmýz Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni ile devam etmenin ve dergimizin ilk sayýsýný sizlerle buluþturmanýn mutluluðunu yaþýyoruz.

Derginin hazýrlýk aþamasýnda genç meslektaþlarýmýzdan gördüðümüz talep ve ilgi bizleri gerçekten çok mutlu etti. Bu nedenle yazýlarda genç arkadaþlarýmýza mümkün olduðu kadar yer vermeye gayret ettik. Kontinans Derneði olarak, görevlerimizden birinin de kadýn ürolojisi ve iþlevsel üroloji konularý ile ilgilenen genç meslektaþlarýmýzýn ilgilerini artýrmak ve onlarý desteklemek olduðunun bilinci ile, bu tutumumuzun ilerleyen sayýlarda da devam edeceðini mutlulukla ifade etmek istiyorum. Ýlk sayýmýzda kadýn ve erkekte idrar kaçýrma cerrahisi, cerrahi tedavi seçenekleri, interstisyel sistit, yetiþkinde noktüri gibi kadýn ürolojisi ve iþlevsel üroloji alanlarýnda günlük pratiðimizde sýkça gördüðümüz konularla ilgili derlemelerin yanýnda, aþýrý aktif mesane tedavisinde son yýllarda tekrar güncel hale gelen perkütan tibial sinir stimülasyonu ile ilgili bir mini derlemeye de yer verdik. Bunun yanýnda, soru-cevap bölümümüzde enürezis nokturna ve güncel tedavi yaklaþýmlarý ile ilgili bir söyleþi yer aldý. Dergimizin ilk sayýsýný baþýndan sonuna kadar ilgi ile okuyacaðýnýzý ümit ediyorum.

Sevgi ve saygýlarýmla, Prof.Dr. Zafer Aybek

~4~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

ORTA ÜRETRA GEVÞEK SLÝNGLERÝ Dr. Ahmet Güdeloðlu, Dr. Kubilay Ýnci Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalý

T

oplumda önemli bir yaþam kalitesi sorunu olarak yer tutan stres üriner inkontinansýn tedavisinde orta üretra gevþek slingler yüksek baþarý ve düþük morbiditesiyle oldukça popüler ve altýn standart yöntem haline gelmiþtir. Ýlk kez 1995 yýlýnda Ulmsten tarafýndan tanýmlanan tansiyonsuz vajinal bant (Tension-Free Vaginal Tape, TVT) tekniði daha sonradan pek çok modifikasyona uðramýþ ve günümüzde lokal anestezi ile poliklinik þartlarýnda dahi uygulanabilen prosedürler geliþtirilmiþtir. TVT ve transobturator bant (transobturator tape, TOT) gibi uzun dönemde baþarýsý gösterilmiþ tekniklerdeki baþarý oraný, daha az invaziv teknikler olan MiniArc ve TVT-Secur gibi prosedürlerin kýsa dönem sonuçlarý ile benzerdir. Uygulanan tekniðe baðýmlý olmakla birlikte orta üretra gevþek sling ameliyatlarý esnasýnda ve sonrasýnda meþe baðlý komplikasyonlar, iþeme disfonksiyonu ve obstrüksiyon gibi komplikasyonlar görülebilir. Bu komplikasyonlar sýk görülmemekle beraber, ciddi komplikasyonlardýr ve bunun hayat kalitesi üzerine ciddi etkileri vardýr. Bu nedenle hastalarý bu komplikasyonlar ve bunun hayat kalitesi üzerine etkileri hakkýnda bilgilendirmek önemlidir.

Uluslararasý Kontinans Derneði nin (International Continence Society, ICS) 2003 yýlýnda yayýnlanan standart terminoloji raporunda istemsiz idrar kaçýrma þikayetine sahip olma durumu olarak tanýmlanan üriner inkontinans; stres, sýkýþma (urge), karýþýk, noktürnal enürezis ve devamlý inkontinans þeklinde sýnýflandýrýlabilir. Ayný raporda, stres üriner inkontinans (SÜÝ) öksürme ve hapþýrma gibi karýn içi basýncýn arttýðý durumlarda istemsiz idrar kaçýrma þikayeti olarak tanýmlanmýþtýr.1 Avrupa da yapýlan yaklaþýk 17000 kiþiyi içeren bir prevalans çalýþmasýnda kadýnlarýn ortalama yüzde 46 sýnda üriner inkontinans tespit edilmiþ olup bunlarýn da %37 sini stres, %20 sini sýkýþma, %33 ünü karýþýk tip, %10 unu ise diðer tipteki inkontinanslar oluþturmaktadýr.2 Ülkemizde henüz bu anlamda bu kadar geniþ çaplý bir çalýþma olmamakla beraber bazý bölgelerimizde yapýlan küçük çaplý prevalans çalýþmalarýnda da bu çalýþmaya benzer sonuçlar bulunmuþtur.3,4 Bu prevalans çalýþmalarýndan da anlaþýldýðý üzere SÜÝ toplumda önemli bir yaþam kalitesi sorunu olarak yer tutmaktadýr.

Stres üriner inkontinansýn tedavisinde pelvik taban egzersizleri, vajinal aygýtlar, farmakolojik ajanlar, açýk veya laparoskopik retropubik cerrahiler, orta üretra gevþek slingler ve bulking ajanlar gibi pek çok tedavi yöntemi kullanýlmaktadýr. Bu yazýda SÜÝ tedavisinde cerrah ve hasta için kolaylýk getirmesinin yaný sýra gayet iyi baþarý oranlarý ve düþük morbiditesi sebebiyle oldukça popüler ve altýn standart yöntem haline gelmiþ olan orta üretra gevþek slinglerden bahsedilecektir.

Sling materyalleri 1910 yýlýnda Goebel in piramidal kaslarý üretra altýna çevirerek bunlarý üretranýn ortasýnda birleþtirmesi ile doðan orta üretra sling ameliyatýnda daha sonralarý rektus kasý fasyasý, fasya lata, anterior vajinal duvar, allograft sling materyali olarak insan kadavra fasyasý, xenograft sling materyali olarak ise domuz dermal kollajeni ve ince barsak mukozasý kullanýlmýþtýr.

Bu biyomateryallerden rektus fasyasý ve fasya lata kullanýlanlarýnda herni riski ve kozmetik problemler; anterior vajinal duvar fasyasý kullanýlanlarda prolapsus problemleri, allograft ve xenograft sling materyali kullanýlanlarda ise enfeksiyon bulaþý ve rejeksiyon riski nedeniyle sentetik materyallere gereksinim doðmuþtur.

Sling prosedüründe kullanýlacak ideal materyalin inert, steril, uzun süre kullanýlabilir olmasý, karsinojenik olmamasý, vücutta inflamatuar veya immünolojik bir reaksiyona sebebiyet vermemesi gerekmektedir. Bununla birlikte, ucuz ve kolay kullanýlabilir olmalýdýr. Günümüz koþullarýnda bütün bu özelliklere sahip ideal bir sling materyali bulunmamakla beraber sentetik greftler sterillik, kalýcýlýk ve uygun maliyet/fayda oraný gibi nitelikleriyle sýklýkla tercih edilir hale gelmiþtir.5 Sentetik slinglerin sýnýflandýrýlmasýnda kullanýlan materyal (Polietilen, polipropilen, polipropilen terefitalat, Gore-Tex), materyalin yapýsý (dokuma (woven), örme (knitted)), filamanýn tipi (monofilaman, multifilaman), por çapý, mekanik özellikleri, þekil ve yüzey özellikleri gibi kriterler kullanýlmaktadýr. Ayrýca bu materyaller fiber tipi, por çapý ve yapý özelliklerine göre Tablo 1 deki gibi tiplendirilmektedir:

~5~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

TABLO 1. Sentetik materyallerin tiplendirilmesi Tip Tip I

Fiber tipi Monofilaman makropor

Por çapý > 75 ìm

Yapý Polipropilen

Tip II Tip III

Monofilaman mikropor Multifilaman mikropor/makropor

<10 ìm <10 ìm

ePTFE Polietilen

Tip IV

Submikronik

< 1 ìm

Polipropilen

Absorbe edilen

Monofilaman/multifilaman

Polipropilen/ poliglaktin 910 Poliglaktin 910

Multifilaman

Meþlerin por çaplarý küçüldükçe küçük bakterilerin (<1 ì) bu porlar içine yerleþmesi durumunda lökosit (9-15 ì) ve makrofajlar (16-20 ì) bu porlarýn içine girmesi zorlaþacaðý için enfeksiyon riski artar.

Multifilaman meþlerde de filaman aralarýnda çok küçük boþluklarý olmasý ayný problemi yaratýr. Porlarýn büyük olmasý ayný zamanda kapillerlerin ve fibroblastlarýn yerleþmesine dolayýsýyla meþin dokuya entegrasyonuna ve kalýcý bir gerginlik saðlamasýna olanak verir. Bu nedenlerle ideal meþ bulunmamakla beraber, Tip I meþ (büyük porlu, örgü, monofilaman, polipropilen) en iyisidir.5 CERRAHÝ TEKNÝKLER Petros ve Ulmsten in integral teorisi ile DeLancey in hamak teorisini tanýmlamasýný takiben Ulmsten ilk kez 1995 yýlýnda tansiyonsuz vajinal bant (Tension-Free Vaginal Tape,TVT) yöntemini tanýmlamýþtýr.6 Bu teknikte, vajen anterior duvarýna üretra altýndan yapýlan vertikal insizyonla girilerek bilateral periüretral alandan geçilen özel bir iðne ile retropubik alana sling materyali üretranýn tam ortasýnda kalacak þekilde aþaðýdan-yukarýya doðru yerleþtirilir.

Böylelikle integral teorisinde gevþediði için SÜÝ ye yol açtýðý düþünülen puboüretral ligaman güçlendirilirmiþ olur.

Bu tanýmlanan TVT tekniðinde retropubik alanda barsak ve mesane yaralanma riski olduðu için Delorme 2001 yýlýnda retropubik alana girmeden obturator foramenden obturator ve puborektal kaslarý boyunca transmüsküler olarak yerleþtirilen bant tekniðini tanýmlamýþtýr.7 Trans-obturator bant (TOT) olarak bilinen bu teknikte sling materyali obturator foramende medialde yer aldýðý için lateralde kalan obturator sinir ve damarlardan uzaktýr.

Bu teknikte de yine TVT deki insizyonla girilir fakat burada bilateral obturator foramenin medialinden yerleþtirilen özel bir iðne yardýmýyla sling materyali dýþarýdan-içeri yöntemle midüretraya yerleþtirilir.

Böylelikle retroperitoneal alana girmeden Delancey teorisindeki gibi hamak þeklinde orta üretraya alttan destek olunur.

Aþaðýdan yukarý teknikle yerleþtirilen TVT nin tersine, temelde mesane ve baðýrsak yaralanmasýný azaltmak amacýyla American Medical Systems (AMS) firmasý suprapubik arkýn kýsaltýlmasý anlamýna gelen SPARC® materyalini geliþtirmiþtir.

Piyasa adý Prolen (Ethicon) Marlex (Bard) Atrium (Atrium) Gore-Tex (Gore) Dacron (Mersilene) Teflon (DuPont) SurgiPro (Autosuture) Silastic (Dow Corning) Cellgard (Hoechst-Celanese) Vypro (Ethicon) Vicryl (Ethicon)

Bu yöntemde iðne suprapubik bölgeden girilir ve sling materyali vajinal insizyondan yukarý çekilir.

Deval ve arkadaþlarý 2003 yýlýnda bu tekniðin de novo sýkýþma tipinde idrar kaçýrma insidansýnýn yüksekliðine raðmen güvenli ve etkin olduðunu göstermiþlerdir.8 de Leval ise iðnenin dýþarýdan içeri girilmesi ile yapýlan TOT un yerine iðnenin içerden dýþarýya çýkýlmasý ile yapýlan TVT-O tekniðini tanýmlamýþtýr.9 Son yýllarda MiniArc, TVT Secur, Needleless, Ajust ve TFS (Tissue Fixation System) gibi daha minimal invaziv yöntemle orta üretraya yerleþtirilecek yeni sistemler geliþtirilmiþtir. MiniArc yönteminde özel tasarlanmýþ kendinden tutunan uçlarý olan sling materyali anterior vajinal duvarda açýlan insizyondan girilerek üretrayý destekleyecek þekilde internus obturator kaslara tutturulur. Diðer yöntemlerde ise deðiþik yerleþtirme teknikleri kullanýlsa da genel olarak mantýk aynýdýr.

Genel olarak bu yöntemlerde daha az diseksiyon yapýlýr, iðne geçiþi yoktur, daha kýsa meþ kullanýlýr, operasyon süresi daha kýsadýr, daha basit bir tekniði vardýr, retropubik alan ve obturator foramenden geçilmediðinden bunlarla ilgili komplikasyonlar görülmez ve lokal anestezi ile dahi yapýlabilir. Tablo2 de piyasada bulunan bazý orta üretra sling materyalleri, teknik olarak yerleþtirilme yönleri ve bu materyalleri üreten firmalar gösterilmektedir.10 Tablo-2. Piyasada bulunan bazý ticari sling kitleri.10

~6~

Ýsim

Yaklaþým

Firma

TVT Advantage SPARC Lynx Prefyx PPS Monarc ObTryx Aris TVT-O MiniArc TVT-Secur Needleless

Retropubik aþaðýdan yukarý Retropubik aþaðýdan yukarý Retropubik aþaðýdan yukarý Retropubik aþaðýdan yukarý Retropubik aþaðýdan yukarý Transobturator dýþarýdan içeri Transobturator dýþarýdan içeri Transobturator dýþarýdan içeri Transobturator içeriden dýþarý Tek insizyon Tek insizyon Tek insizyon

Ajust

Tek insizyon

Ethicon Boston Scientific AMS Boston Scientific Boston Scientific AMS Boston Scientific Coloplast Ethicon AMS Ethicon Neomedic International Bard

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Yine de yeni mini slinglerin muayenehane þartlarýnda dahi lokal anestezi altýnda yapýlabilmesi bu tekniði ilgi çekici kýlmaktadýr.18 Yüz yedi hastalýk bir TVT-Secur serisinde ortalama 15 aylýk takip soncunda hastalarýn %71 sinde tam kuruluk, %14 ünde ise iyileþme rapor edilmektedir.19 Hastalarýn %5,6 sýnda de novo sýkýþma ve 1 hastada vajinal erozyon görülmüþtür. Ortalama operasyon süresi 11±0,6 dakika olan MiniArc slingin prospektif deðerlendirildiði bir diðer çalýþmada, 1. yýlýn sonunda deðerlendirilen 157 hastanýn %90,6 sýnda stres testinin negatif olduðu, %84,5 ünde ped testini negatif olduðu gösterilmiþtir.20 Bu serideki hastalarýn %4,3 ünde idrar yolu enfeksiyonu, %3,2 sinde geçici üriner retansiyon, %2,1 inde disparoni, %1,6 sýnda vajinal ekstrüzyon görülmüþtür. MiniArc ile Monarc ýn karþýlaþtýrýldýðý çalýþmada 1. yýlýn sonunda MiniArc grubunda %89 negatif stres test elde edilirken, bu oran Monarc grubunda %85 olarak bulunmuþtur.21 Ayrýca IIQ-7 (Incontinence Impact Questionnaire SF) skorunda ve günlük kullanýlan ped sayýsýnda fark bulunmamýþtýr.

Retropubik orta üretra gevþek sling prosedürlerinde baþarýsýzlýk için risk faktörleri; karýþýk tip idrar kaçýrma ve ürodinamik çalýþmada detrüsör aþýrý aktivitesi iken transobturator prosedürlerde baþarýsýzlýk için risk faktörleri; öncesine ait inkontinans cerrahisi öyküsü ve ürodinamide düþük üretral kapanma basýncýdýr. Bu nedenle inkontinans cerrahisi geçiþmiþ veya düþük üretral kapanma basýnçlý hastalarda retropubik sling önerilirken, karýþýk tip idrar inkontinansý ve detrüsör aþýrý aktivitesi olan hastalarda TOT önerilir.22 KOMPLÝKASYONLAR Orta üretra gevþek sling ameliyatlarý esnasýnda mesane perforasyonu, damar veya sinir yaralanmasý, post-operatif dönemde ise sýkýþma tipi idrar kaçýrma, vajinal veya üretral erozyonlar, üriner retansiyon, reküren SÜÝ, üriner enfeksiyon, pelvik hematom gibi komplikasyonlar görülebilir.

Albo ve ark. tarafýndan rektus fasyasý kullanýlarak yapýlan pubovajinal sling ile Burch kolposüspansiyon yöntemini karþýlaþtýran çok merkezli bir randomize çalýþmada otolog sling uygulanan grupta daha fazla sayýda idrar yolu enfeksiyonu, iþeme güçlüðü ve sýkýþma tipi idrar kaçýrma görülmüþtür.11 Tablo-3 de TVT ile TOT u karþýlaþtýran randomize çok merkezli bir çalýþmadaki ciddi komplikasyonlarýn sayýlarý ve oranlarý görülmektedir. Bu çalýþmada ciddi komplikasyonlar % 6,4 e karþýlýk %13,8 ile TVT de daha çok görülmüþtür. Ancak his kaybý ve uyluk güçsüzlüðünü içeren nörolojik semptomlar da TOT yapýlan grupta istatistiksel olarak daha sýk görülmektedir (%4 e karþýn %9,4, P=0,01). Mesane perforasyonu ve cerrahi giriþim gerektirecek iþeme disfonksiyonu sýk olmamakla birlikte sadece retropubik sling grubunda görülmüþtür.

Ayrýca hastaneden taburcu edilmeden hemen önce deðerlendirilerek yüksek miktarda rezidü idrar (>100 ml) tespit edilen hasta oraný retropubik sling grubunda daha fazladýr (P=0,002). Vajinal perforasyonlar ise TOT grubunda TVT grubuna göre daha fazla sayýda görülmüþtür (13 hastaya karþýn 6 hasta) ve bunlarýn da çoðu içerden dýþarý yaklaþým kullanýlan hastalardadýr.12

ETKÝNLÝK Hastalara tedavide uygulanan prosedürün baþarýsý deðerlendirilirken 12 veya 24 aylýk takip sonrasý yaþam kalitesi anketleri, ped testi, öksürme testi yapýlabilir.10 Sübjektif kür için hastanýn kuru olduðunu beyan etmesine bakýlýr veya daha çok hastalar tarafýndan doldurulan valide edilmiþ anketler tercih edilirken, objektif kür için ise negatif öksürük testi veya ped testi kullanýlýr. Bunun haricinde baðýmsýz bir gözlemciden de yaralanýlabilinir.

Burch kolposüspansiyonla fasyal slingi karþýlaþtýran randomize çalýþmada 24 aylýk takip sonunda SÜÝ ye spesifik grupta sling prosedürünün baþarý oraný %66 iken Burch ün baþarý oraný % 49 bulunmuþtur (P<0.001).11 Retropubik orta üretra gevþek sling ile TOT un karþýlaþtýrýldýðý bir diðer randomize çalýþmada, 12 aylýk takip sonunda, objektif baþarý oranlarý retropubik yaklaþýmda %80,8, TOT gurubunda ise %77,7 olarak bulunmuþtur (P>0,05).12 Novara ve ark. nýn sistematik meta-analizinde de retropubik orta üretra gevþek sling prosedürü uygulanan hastalarda Burch kolposüspansiyona göre biraz daha yüksek kontinans oranlarý tespit edilmiþtir.13 Ayný metaanalizde retropubik orta üretra gevþek slingler ile pubovajinal slingler benzer etkinliðe sahiptir. TOT ile retropubik orta üretra gevþek sling karþýlaþtýrýldýðýnda ise retropubik orta üretra gevþek slingin objektif kür oranlarý, TOT a göre biraz daha yüksek bulunmasýna raðmen sübjektif kür oranlarý benzerdir. Fakat bu çalýþmadaki sonuçlarýn heterojenitesini ve takip sürelerinin kýsalýðýný da akýlda tutmak gereklidir.

Doksan hastalýk TVT ameliyatý serisinde, 11 yýlýn sonunda 69 (%77) hastaya ulaþýlmýþ ve hastalarýn %90 ýnda objektif kürün gereklilikleri olan negatif stres test ve negatif ped testine sahip olduðu gösterilmiþtir.14 Sübjektif kür oranlarýna bakýldýðýnda ise %77 sinde tamamen düzelme, %20 sinde iyileþme ve sadece %3 ünde baþarýsýzlýk tespit edilmiþtir ve hiçbir uzun dönem komplikasyonu veya sling erozyonu görülmemiþtir. Her ne kadar TOT için TVT gibi uzun dönem sonuçlarý olmasa da kýsa dönem kontinans sonuçlarý açýsýndan TVT ye benzerdir ve daha az ameliyat morbiditesi de bu tekniðin uygulanmasý için cesaret verici diðer bir faktördür.15 De Leval ekibinin TVT-O (içeriden dýþarý TOT) tekniðinin 3 yýllýk sonuçlarý 2008 yýlýnda yayýnlanmýþtýr.16 Doksanbir hastanýn deðerlendirildiði bu seride hastalarýn %88,4 ünde SÜÝ semptomlarý tamamen kaybolmuþ, %9,3 ünde ise tamamen kaybolmamakla beraber iyileþme göstermiþtir. Üçüncü yýlýn sonunda hiçbir hastada erozyon veya aðrý yokken, 4 hastada sling serbestlenmesi veya kesilmesine gereksinim doðmuþtur.

Yerleþtirme yönü açýsýndan içeriden-dýþarý veya dýþarýdan-içeri TOT yöntemlerini irdeleyen bir metaanalizde kýsa dönem etkinlik bakýmýndan her iki yöntem birbirine eþitken, mesane yaralanmalarý ve iþeme güçlükleri indirekt karþýlaþtýrmada içeriden-dýþarý yöntemde daha az gibi görülmektedir.17 Son yýllarda son jenerasyon bir teknik olarak ortaya çýkan minimal invaziv yöntemlerle ilgili sonuçlar da yayýnlanmaya baþlamýþtýr. Ancak yeni teknikler olduðu için bu çalýþmalarda hasta sayýlarý az ve takip süreleri kýsýtlýdýr. ~7~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Tablo-3. Retropubik ve transobturator sling komplikasyonlarý.12 Komplikasyon

Retropubik sling (n: 298)

Transobturator sling (n: 299)

Komplikasyon sayýsý

Hasta sayýsý (%)

Komplikasyon sayýsý

Hasta sayýsý (%)

P deðeri

Ciddi Komplikasyonlar

43

41 (13,8)

20

9 (6,4)

0,003

Yara iliþkili komplikasyonlar

10

9 (3,0)

5

5 (1,7)

0,3

Meþ açýða çýkmasý

9

8 (2,7)

1

1 (0,3)

Meþ erozyonu

1

1 (0,3)

1

1 (0,3)

Cerrahi alan enfeksiyonu

0

0

2

2 (0,6)

Granülasyon dokusu

0

0

1

1 (0,3)

Genitoüriner komplikasyonlar

23

23 (7,7)

13

13 (4,3)

Üretral perforasyon

1

1 (0,3)

0

0

Mesane perforasyonu

15

15 (5,0)

0

0

Vajinal epitelyal perforasyon

6

6 (2,0)

13

13 (4,3)

Reküren sistit (sistoskopi gerektiren)

1

1 (0,3)

0

0

Vasküler veya hematolojik komplikasyonlar

1

1 (0,3)

1

1 (0,3)

Pulmoner emboli

0

0

1

1 (0,3)

Post-op kanama

1

1 (0,3)

0

0

Nörolojik semptomlar

1

1 (0,3)

0

0

0,5

Cerrahi veya TAK gerektiren iþeme disfonksiyonu

9

8 (2,7)

0

0

0,004

Diðer (ürotelyal abrazyon)

0

0

1

1 (0,3)

0,5

0,09

>0,99

(TVT %33, Monarc %8, SPARC %17, P=0.04).25 Ancak detrüsör aþýrý aktivitesi, sýkýþma tipi idrar kaçýrma ve de novo detrüsör aþýrý aktivitesinin kaybolmasý açýsýndan gruplar arasýnda fark bulunamamýþtýr.

Orta üretra gevþek sling yöntemi ile tedavi edilen hastalarýn %5-%25 inde; sýkýþma, sýk idrara çýkma, noktüri, sýkýþma tipi idrar kaçýrma gibi aþýrý aktif mesane semptomlarý devam edebilir, kötüleþebilir veya yeniden ortaya çýkabilir. Unutulmamasý gereken bu semptomlarýn altýnda idrar yolu enfeksiyonu, üriner sistemde yabancý cisim ve mesane çýkým obstrüksiyonu yatabileceðidir. Bu komplikasyonlarýn hiç birinin olmadýðý idiyopatik aþýrý aktif mesane de görülebilir.

Bu yüzden hastalarda SÜÝ tedavisinde orta üretra gevþek sling seçiminden önce klinik ve ürodinamik deðerlendirme düzgün ve eksiksiz bir þekilde yapýlmalýdýr. Eðer aþýrý aktif mesane semptomlarý görülen bu hastalarda konservatif tedaviler yetersiz kalýrsa sling insizyonu, sakral nöromodülasyon ve botulinum toksini faydalý olabilir.23 Yakýn geçmiþte güncellenmiþ olan SÜÝ tedavisinde kolposüspansiyon, pubovajinal sling ve orta üretra gevþek sling ameliyatlarýný karþýlaþtýran bir meta analizde; pubovajinal sling hastalarýnda depolama semptomlarý daha fazla görülürken, TOT; mesane ve vajinal perforasyon, hematom ve depolama semptomlarý için retropubik orta üretra sling ameliyatlarýndan daha az riske sahiptir.13 Deng ve ark. yaptýðý diðer bir çalýþmada da aslýnda sling komplikasyonlarýnýn literatürdekinden daha fazla olduðu ve daha az taný konulduðu ve bu hastalarýn çoðuna da rekonstrüktif cerrahi gerektiði ortaya konulmuþtur.24 Monarc®, TVT ve SPARC® prosedürlerinin karþýlaþtýrýldýðý bir çalýþmada; ameliyat sonrasý geliþen de novo sýkýþma tip idrar inkontinansý açýsýndan Monarc® ýn diðerlerine üstün olduðu gösterilmiþtir.

SONUÇ Sonuç olarak SÜÝ tedavisinde 20. yüzyýlýn baþlarýnda kullanýlmaya baþlanan üretral slinglerin geliþimi ve üriner inkontinansýn patogenezinin daha iyi anlaþýlmasý orta üretra gevþek sling kavramýnda yoðunlaþýlmasýna neden olmuþtur. 1995 yýlýnda tansiyonsuz vajinal bant uygulamasýndan sonra birçok orta üretra gevþek slingi kullanýma sunulmuþtur.

Bunlardan en yaygýn kullanýlaný; ince, tip 1, sentetik meþlerdir ve gevþek olarak orta üretra üzerine yerleþtirilirler.

Orta üretra gevþek slingler teknik olarak ve sling yerleþtirme rotasý olarak pek çok deðiþikliðe uðramýþtýr. Çok çeþitli sling tekniði olmasýna raðmen her teknik etkinlik ve devamlýlýk verilerine sahiptir.

Belirli tekniklere özel olmakla beraber; vasküler, baðýrsak veya sinir hasarý, alt üriner sistem hasarlanmalarý, üriner retansiyon veya iþeme disfonksiyonu ve vajinal erozyon gibi pek çok komplikasyon görülebilir. Bununla birlikte orta üretra gevþek slingler, SÜÝ tedavisinde etkin ve güvenli bir cerrahi yöntemdir.26 ~8~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

REFERANSLAR 13. Novara G, Artibani W, Barber MD, Chapple CR, Costantini E, Ficarra V, Hilton P, Nilsson CG, Waltregny D. Updated systematic review and metaanalysis of the comparative data on colposuspensions, pubovaginal slings, and midurethral tapes in the surgical treatment of female stress urinary incontinence. Eur Urol. 58(2): 218-238.

14. Nilsson CG, Palva K, Rezapour M, Falconer C. Eleven years prospective follow-up of the tensionfree vaginal tape procedure for treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 19(8): 1043-1047, 2008 15. Thom MR, Klutke CG. Transobturator midurethral sling: surgical technique and outcomes.

Curr Urol Rep 10(5): 390-395, 2009 16. Waltregny D, Gaspar Y, Reul O, Hamida W, Bonnet P, de Leval J. TVT-O for the treatment of female stress urinary incontinence: results of a prospective study after a 3-year minimum followup. Eur Urol 53(2): 401-408, 2008 17. Latthe PM, Singh P, Foon R, Toozs-Hobson P. Two routes of transobturator tape procedures in stress urinary incontinence: a meta-analysis with direct and indirect comparison of randomized trials.

BJU Int 106(1): 68-76.

18. Alinsod R. Recent advances in tape slings for female urinary stress incontinence. Rev Obstet Gynecol 2(1): 46-50, 2009 19. Oliveira R, Silva A, Pinto R, Silva J, Silva C, Guimaraes M, Dinis P, Cruz F. Short-term assessment of a tension-free vaginal tape for treating female stress urinary incontinence. BJU Int 104(2): 225228, 2009 20. Kennelly MJ, Moore R, Nguyen JN, Lukban JC, Siegel S. Prospective evaluation of a single incision sling for stress urinary incontinence. J Urol 184(2): 604-609.

21. De Ridder D, Berkers J, Deprest J, Verguts J, Ost D, Hamid D, Van der Aa F. Single incision minisling versus a transobutaror sling: a comparative study on MiniArc and Monarc slings. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 21(7): 773-778,2010 22. Houwert RM, Venema PL, Aquarius AE, Bruinse HW, Roovers JP, Vervest HA. Risk factors for failure of retropubic and transobturator midurethral slings.

Am J Obstet Gynecol 201(2):201-208, 2009 23. Sajadi KP, Vasavada SP. Overactive bladder after sling surgery. Curr Urol Rep 11(6): 366-371.

24. Deng DY, Rutman M, Raz S, Rodriguez LV. Presentation and management of major complications of midurethral slings: Are complications underreported? Neurourol Urodyn 26(1): 46-52, 2009 25. Botros SM, Miller JJ, Goldberg RP, Gandhi S, Akl M, Beaumont JL, Sand PK. Detrusor overactivity and urge urinary incontinence following trans obturator versus midurethral slings. Neurourol Urodyn 26(1): 42-45, 2007 26. Rapp DE, Kobashi KC. The evolution of midurethral slings. Nat Clin Pract Urol 5(4): 194201, 2008

1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, Van Kerrebroeck P, Victor A, Wein A. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Urology 61(1): 37-49, 2003 2. Hunskaar S, Lose G, Sykes D, Voss S. The prevalence of urinary incontinence in women in four European countries. BJU Int 93(3): 324-330, 2004 3. Onur R, Deveci SE, Rahman S, Sevindik F, Acik Y. Prevalence and risk factors of female urinary incontinence in eastern Turkey. Int J Urol 16(6): 566-569, 2009 4. Tozun M, Ayranci U, Unsal A. Prevalence of urinary incontinence among women and its impact on quality of life in a semirural area of Western Turkey. Gynecol Obstet Invest 67(4): 241-249, 2009 5. Roth CC, Holley TD, Winters JC. Synthetic slings: which material, which approach. Curr Opin Urol 16(4): 234-239, 2006 6. Ulmsten U, Petros P. Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol 29(1): 75-82, 1995 7. Delorme E. Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women. Prog Urol 11(6): 1306-1313, 2001 8. Deval B, Levardon M, Samain E, Rafii A, Cortesse A, Amarenco G, Ciofu C, Haab F. A French multicenter clinical trial of SPARC for stress urinary incontinence. Eur Urol 44(2): 254-258, 2003 discussion 258-259.

9. de Leval J. Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside-out. Eur Urol 44(6): 724-730, 2003 10. Fong ED, Nitti VW. Review article: Mid-urethral synthetic slings for female stress urinary incontinence. BJU Int 106(5): 596-608.

11. Albo ME, Richter HE, Brubaker L, Norton P, Kraus SR, Zimmern PE, Chai TC, Zyczynski H, Diokno AC, Tennstedt S, Nager C, Lloyd LK, FitzGerald M, Lemack GE, Johnson HW, Leng W, Mallett V, Stoddard AM, Menefee S, Varner RE, Kenton K, Moalli P, Sirls L, Dandreo KJ, Kusek JW, Nyberg LM, Steers W. Burch colposuspension versus fascial sling to reduce urinary stress incontinence. N Engl J Med 356(21): 2143-2155, 2007 12. Richter HE, Albo ME, Zyczynski HM, Kenton K, Norton PA, Sirls LT, Kraus SR, Chai TC, Lemack GE, Dandreo KJ, Varner RE, Menefee S, Ghetti C, Brubaker L, Nygaard I, Khandwala S, Rozanski TA, Johnson H, Schaffer J, Stoddard AM, Holley RL, Nager CW, Moalli P, Mueller E, Arisco AM, Corton M, Tennstedt S, Chang TD, Gormley EA, Litman HJ. Retropubic versus transobturator midurethral slings for stress incontinence. N Engl J Med 362(22): 2066-2076.

~9~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

STRES TÝPTE ÝDRAR KAÇIRMANIN CERRAHÝ TEDAVÝSÝNDE OPERASYON SEÇÝMÝ Dr. Ömer Gülpýnar , Dr. M. Salih Boða Ufuk Üniversitesi Týp Fakültesi Üroloji A.D.

G

ünümüzde stres tipte idrar kaçýrmanýn cerrahi tedavisi için bir çok operasyon tekniði tarif edilmiþ olmakla beraber, bu þikayeti olan tüm hastalar için en iyi cerrahi tekniðin ne olduðu konusunda henüz bir fikir birliði saðlanamamýþtýr. Stres tipte idrar kaçýrmasý bulunan hastada uygulanacak operasyon tekniði seçilirken birçok faktör göz önünde bulundurulmalýdýr. Öncesinde pelvik cerrahi ve/veya idrar kaçýrma cerrahisi hikayesi bulunmasý, üretral disfonksiyon ve/veya obstrüksiyon olmasý ve vajinal duvar prolapsus varlýðý veya yokluðu uygulanacak potansiyel cerrahi müdahaleyi anlamlý oranda etkileyebilmektedir.

Stres tipte idrar kaçýrmasý olan tüm hastalar için tek, en iyi bir cerrahi müdahaleyi destekleyecek bir kanýt bulunmamaktadýr. Stres tipte idrar kaçýrmasý olan bir hastada uygulanacak cerrahi prosedürün seçimi konusunda literatürde az veri olmakla beraber bu alanda bilgiler yavaþ da olsa artmaktadýr.

Kadýnlarda hayat kalitesini ciddi oranda bozan stres tipte idrar kaçýrma (STÝK) prevalansý farklý tanýmlama, metod ve örnek seçimi nedeniyle literatürde oldukça geniþ bir aralýkta verilmektedir.1,2 Yaþla beraber sýklýðý artan STÝK in cerrahi tedavisi için tarif edilmiþ, farklý birçok yöntem bulunmaktadýr.3,4 Yöntemlerin çokluðu nedeniyle cerrahi tedaviyi isteyen semptomatik stres tipte idrar kaçýrmasý olan hastalardaki tedavi seçeneði spektrumu oldukça geniþtir. STÝK için en iyi cerrahi tedavi seçeneðinin ne olduðu konusunda aðýrlýklý görüþler vardýr, bu cerrahinin hangi özelliklere sahip olmasý gerektiði de kabaca özetlenebilir. Bununla birlikte STÝK cerrahisinde, mükemmel yöntem henüz tanýmlanmamýþtýr. STÝK için mükemmel bir cerrahi tedavi aþaðýdaki özellikleri taþýmalýdýr: (1) Yüzde yüz etkili olmalý (2) Uzun ömürlü/kalýcý olmalý (3) Aðrýsýz olmalý (4) Basit ve hýzlý olmalý, uygulamasý, öðretmesi ve tekrarý kolay olmalý (5) Minimal invaziv (outpatient) ve tamamýyla geri dönüþümlü olmalý (6) Ýyileþme periyodu olmamalý ve hasta hýzlýca tüm aktivitelerine dönmeli (7) STÝK in tüm tipleri için etkili ve uygulanabilir olmalý (8) De-novo iþeme disfonksiyonuna yol açmamalý (9) Morbiditesiz, komplikasyonsuz ve tamamen güvenli olmalý (10) Hastalar, saðlýk kuruluþu, saðlýk sistemi vb. için pahalý olmamalýdýr.

Bu alanda yapýlmýþ sadece birkaç adet randomize kontrollü çalýþma (RKÇ) bulunmaktadýr.

Diðer yandan, STÝK cerrahisi için yapýlmýþ çok sayýdaki randomize olmayan çalýþma ise sýklýkla kýsa takip süreli ve suboptimal veri parametrelerinin kullanýldýðý retrospektif vaka serileridir.

Bu makalede, mevcut literatürler eþliðinde, STÝK in cerrahi tedavisindeki operasyon seçimini etkileyen önemli faktörler gözden geçirilecektir.

Kadýnlardaki Stres Tipte Ýdrar Kaçýrmanýn Patofizyolojisi Teorik olarak STÝK geliþmesinden iki mekanizma sorumlu tutulmaktadýr; üretral hipermobilite ve/veya intrinsik sfinkter yetmezliði. Üretral hipermobilite proksimal üretra destek dokularýndaki zayýflamayla ortaya çýkar. Hilton, üretral basýnç profillerini incelediði çalýþmasýnda STÝK oluþmasýndaki esas patofizyolojik faktörün üretraya doðru olan basýnç iletimindeki bozukluk olduðunu göstermiþtir.5 Basýnç iletim konsepti ilk olarak Enhorning tarafýndan tarif edilmiþtir.6 Ýntraabdominal basýncýn doðru bir þekilde mesane boynu ve proksimal üretraya iletilebilmesi için her iki yapýnýn da doðru intraabdominal pozisyonunda olmasý gerektiðini bildirmiþtir. DeLancey uygun basýnç iletimininin mesane boynunun doðru intraabdominal pozisyonda olmasýndan çok, saðlam bir destek dokunun üretrayý hamak gibi sarmasýna baðlý olduðunu bildirmiþtir.7 Destek dokularý puboüretral ligament ile üretra ve mesane boynunu hamak gibi saran endopelvik fasya oluþturur. Bu destek doku, mesane boynu ve üretranýn posterior duvarýnýn posterior ve kaudale doðru hareket etmesini engelleyerek, intraabdominal basýncýn üretraya doðru etkin bir þekilde iletilmesini saðlar. Petros ve Ulmsten tarafýndan tarif edilen Ýntegral Kontinans Teorisi nde de benzer þekilde kontinansý saðlamada intakt vajinal destek mekanizmasýnýn önemi vurgulanmýþtýr.8 Ýntrinsik sfinkter yetmezliði (ÝSY), çok tabakalý üretra ve alfa adrenerjik innervasyonu olan mesane boynundan oluþan sfinkterik birimin yeterli fonksiyon yapmamasý anlamýna gelir. ÝSY olan hastalarda mesane boynu ve üretra hipermobil veya fikse olabilir. ÝSY de ürodinamik olarak çok düþük maksimal üretal kapanma basýncý (MÜKB < 20 cm H2O) ve düþük Valsalva kaçýþ noktasý basýncý (VLPP < 90 cm H 2 O) vardýr. 9 ~ 10 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Rud tarafýndan yapýlan bir çalýþmada intraüretral basýncýn % 33 ü çizgili kaslar, %28 i vasküler yapýlar ve kalan %39 u da düz kas ve destek dokular tarafýndan oluþturulduðu ortaya konmuþtur.10 Mukozal kollajen, elastik doku ve submukozal venöz aðdaki atrofi üretral lümenin kapanmasýnda bozulmalara neden olur.11 Artan yaþla beraber üretral fonksiyon azalýr.12 Yaþ arttýkça üretradaki çizgili kas miktarýnda azalma olduðu ortaya konmuþtur.13 Yaþla beraber obstetrik travma, cerrahi ve radyoterapi ÝSY nin en yaygýn nedenleridir.

STÝK üretral fonksiyon ve mobilite ile birlikte nöral, musküler ve konnektif doku problemleri, barsak fonksiyonlarý, doðum sayýsý, yaþ, menopozal durum ve beden kitle indeksi (BKÝ) gibi birçok faktörle iliþkilidir.

STÝK li hastalarda sýklýkla bu faktörlerden bir veya birkaçý bulunur, yani sebep multifaktöriyel olup her hastada farklýlýklar gösterebilir. Bu nedenle STÝK olan bütün hastalarda etkili olan tek bir ameliyat tekniðini belirlemek pek gerçekçi görünmemektedir. Bu alandaki en büyük eksik, her faktörün ayrý ayrý olarak operasyon tekniði sonuçlarýna etkisinin ne olduðunu ortaya koyan randomize kontrollü çalýþmalarýn yetersiz olmasýdýr.

STÝK literatürünün çoðunluðu heterojen gruplarda tek bir teknikle yapýlan tedavi serilerinden oluþmaktadýr.

Bu çalýþmalardan patofizyolojik nedenlerle ilgili bazý saptamalar yapýlabilse de, çalýþmalarýn retrospektif olmasý ve verilerin ön yargýlý bir þekilde toplanmasý nedeniyle yorumlar sýklýkla yanlýþtýr. Tüm bunlara raðmen, bu faktörlerden bir veya birkaçýna sahip STÝK için daha etkili veya daha az morbid veya ikisi birden olabilecek bir operasyon belirleyebilir miyiz? Bu faktörlerden bir veya birkaçýna baðlý olarak bir cerrahi seçimi yapmalý mýyýz? Böylece cerrahi baþarýyý arttýrabilir miyiz? Günlük pratiðe baktýðýmýzda, çoðu klinisyenin patofizyolojik nedenden baðýmsýz olarak her hastaya ayný, tek ve basit bir tekniði uyguladýðýný görmekteyiz. Bununla birlikte preoperatif deðerlendirmede açýk bir þekilde saptanan patofizyolojik faktörler cerrahý, cerahi tekniðin seçimi konusunda yönlendirebilir, böylece baþarý oraný maksimize edilirken komplikasyon ve morbidite oraný azaltýlýr.14 Cerrahi tekniði seçmede etkili olabilecek baþlýca nedenler; öncesinde pelvik cerrahi ve/veya idrar kaçýrma cerrahi hikayesi bulunmasý, üretral disfonksiyon ve/veya obstrüksiyon olmasý ve vajinal duvar prolapsus varlýðý veya yokluðudur. Patofizyolojik nedenler temel alýnarak yapýlan algoritma Þekil 1 de gösterilmiþtir.

Geçirilmiþ Cerrahi Öyküsü Geçirilmiþ pelvik cerrahi öyküsü ve özellikle de idrar kaçýrma cerrahisi öyküsü olan hastalardaki STÝK cerrahisi, cerrahi geçirmemiþ olanlara göre daha zordur.

Daha önceki cerrahi sonrasýnda normal anatomi bozulabilir, skar, fibrozis ve üretral obstrüksiyon ve ÝSY oluþabilir. Tanýsý zor konulduðundan ve cerrahi onarýmýnýn zor olmasýndan dolayý üretral obstrüksiyon can sýkýcý bir problemdir. Üstelik mesane çýkým týkanýklýðý (MÇT) ve STÝK ayný anda görülebilir. 15 STÝK cerrahisinden dolayý iatrojenik MÇT olan hastalarda üretrolizis ile MÇT yi ortadan kaldýrmak ve bir miktar üretral mobilite saðlamak faydalý olabilir. Üretral saptanan hastalarda bazý cerrahlar obstrüksiyonu düzeltip ayný seansta idrar kaçýrma cerrahisini tercih ederlerken, bazýlarý da üretrolizisi ve sonrasýndaki takiplerinde STÝK geliþenlerde ek cerrahiyi tercih etmiþlerdir.16,17

Ýatrojenik MÇT olan hastalarda, eþ zamanlý idrar kaçýrma operasyonu olsun veya olmasýn, üretrolizis seçeneði mutlaka düþünülmelidir. Üretral hipermobilitenin yetersiz olmasý veya anlamlý düzeyde üretral hipermobilitenin olmamasý bazý serilerdeki cerrahi baþarýsýzlýkla baðlantýlý olabilir. 18,19 Transobturatuar tape (TOT) uygulamasýnýn üretral hipermobilitesi olanlardaki sonuçlarý, olmayanlara göre daha iyi olabilir.20 Benzer bulgular retropubik tape uygulamalarýnýn hepsinde olmasa bile bazýlarýnda görülmüþtür. 18,21 Geçirilmiþ cerrahi öyküsü olan hastalarda üretrolizis ile mobilitenin tekrar saðlanmasý, idrar kaçýrma cerrahisi ile eþ zamanlý yapýlabilir.

Geçirilmiþ cerrahi öyküsü olmayan ve relatif olarak üretrasý immobil olan hastalarda (Örn. Tip I STÝK, Blavias-Olson), üretrolizisin üretral mobiliteyi saðlayacaðý veya cerrahi baþarýyý arttýracaðý konusu net deðildir. Üretrolizis özellikle retropubik cerrahi öyküsü olanlarda yararlý olabilir, ancak bu grup hastalarda uygulanacak tranvajinal retropupik midüretral tape tekniðinin üriner sistem perforasyon riski yüksektir. Önceki STÝK cerrahisi, retropubik midüretral sling operasyonundaki üriner sistem yaralanma riskini muhtemelen artýrmaktadýr fakat bu konudaki veriler karmaþýktýr. 22,27 Üriner sistem perforasyonunun prosedürün uzun dönem sonuçlarýný etkileyip etkilemediði net deðildir.28 Çoðu çalýþmanýn önceki cerrahinin retropubik alaný içerip (burada muhtemelen retropubik alanda anatomik bozukluk ve skar oluþumu bulunmaktadýr) içermediðine göre bir ayrým yapýlmadan yapýlmasý verilerdeki karýþýklýðýn nedenidir. STÝK için retropubik cerrahi uygulanmayan (TOT sling, anterior kolporafi vb. gibi) hastalardaki üriner sistem yaralanmasý riski retropubik cerrahi geçirenlere göre daha düþüktür.

Obstrüksiyonsuz geçirilmiþ cerrahisi olan hastalarda, eðer tüm diðer faktörler eþitse, retropubik alana geçmeyen TOT sling güvenli bir alternatif olabilir.

Her ne kadar tekrar yapýlan operasyonlarda primer vakalara göre baþarý oranlarý biraz daha düþük olsa da,19,29 retropubik slinglerin primer ve rekürren STÝK teki etkinlikleri (yukarýda tarif edilen üriner sistem perforasyon riskine raðmen) benzerdir.30,31 Üretral fonksiyon Üretral fonksiyon valsalva kaçýþ noktasý basýncý (VLPP) ve üretral basýnç profilometresi (UPP) gibi farklý yöntemlerle deðerlendirilebilinir. Bu testlerin baðýmsýz olarak idrar kaçýrma cerrahisinin baþarýsýný öngörüp öngörmediði konusu net deðildir. Üretral kapanma basýncý ölçümü yapýlmakla birlikte, bu deðerlerin hiçbir prospektif randomize kontrollü çalýþmada baðýmsýz bir deðiþken veya farklý cerrahi teknikler arasýnda bir deðiþken olarak incelenmemiþ olduðunu bilmek önemlidir.

Baþarýsýz STÝK cerrahisi olan ve/veya üretral fonksiyon testlerinde anlamlý ÝSY olan hastalarda uzun yýllardýr pubovajinal slingler kullanýlýrken, üretral fonksiyonu relatif olarak iyi olan üretral mobilite ile iliþkili STÝK lerde mesane boynu iðne suspansiyonu ve retropubik süspansiyonlar uygulanmaktadýr.

Verilerin çoðu retrospektif çalýþmalardan elde edilmiþtir ve iðne süspansiyonlar artýk uygulanmadýðý için bu verinin klinik uygulanabilirliði yoktur.

Bununla birlikte retrospektif olmalarýna baðlý kýsýtlýlýklarýna raðmen bunun gibi verileri güncel uygulamalarda STÝK cerrahi kararýný vermek için kullanabilir miyiz? ~ 11 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Birkaç olgu serisinde21,29,32 VLPP deðerinden baðýmsýz olarak midüretral retropubik askýlarýn eþit oranda etkili olduklarý belirtilse de bu yaklaþýmýn veya TOT un baþarý oranlarýnýn düþük üretral kapanma basýncýna sahip olgularda daha düþük olduðunu bildiren çalýþmalar da vardýr.21,33,34 Otolog pubovajinal askýlar ya da kolposüspansiyonlar için preoperatif VLPP nin baþarýnýn prediktörü olarak kullanýlamayacaðýyla ilgili Üriner Ýnkontinans Tedavi Birliðinin (UITN) çalýþmasý yakýn zamanda tamamlanmýþtýr.35 Ek olarak üretral fonksiyonlarý kötü olan hastalardaki cerrahi baþarýsýzlýk oranýnýn, otolog pubovajinal aský veya retropubik midüretral askýlara göre TOT ta daha yüksek olduðu belirtilmiþtir.36,37-39 Bu nedenle hastalar, diðer faktörlerin eþit olduðu durumlarda eðer düþük üretral kapanma basýncýna sahiplerse TOT ile baþarý þansýnýn daha düþük olduðu konusunda bilgilendirilmelidir. Fakat bu, komplikasyon ve postoperatif iþeme disfonksiyon potansiyeli riskinin düþük olmasýyla dengelenebilir.40-42 Detrüsör disfonksiyonu Preoperatif ürodinami detrüsör disfonksiyonunu gösterebilir. Bu klinik durumda hangi cerrahi tekniðin daha üstün olduðu konusu net deðildir. Midüretral sling, kolposüspansiyon ve fasial sling uygulanmýþ olgu serilerinde, karýþýk tipte idrar kaçýrmasý olan hastalardaki stres komponentinin düzeltilmesi hastalarýn %50-75 inde sýkýþma ve/veya sýkýþma tipi idrar kaçýrma þikayetinin de ortadan kalkmasýyla sonuçlandýðý belirtilmiþtir.

25,29,34,43,44 Bununla birlikte karýþýk tipte idrar kaçýrmada hangi yöntemin en faydalý olduðu konusunda yöntemlerin karþýlaþtýrýldýðý randomize kontrollü çalýþma bulunmamaktadýr. Yakýn zamanda yapýlan bir çalýþmada cerrahi öncesinde ciddi sýkýþma varlýðýnýn, hem otolog sling hem kolposüspansiyonda cerrahi baþarýsýzlýk için bir risk faktörü olduðu ortaya konmuþtur.45 Bu nedenle karýþýk tipte idrar kaçýrma, STÝK deki cerrahi yöntem seçimi için bir faktör deðildir. Kimi vakalarda dinlenme anýndaki mesane boynu açýklýðý varlýðý veya intraabdominal basýnç artýþýyla yetersiz hale gelen mesane boynunun refleks detrüsör aþýrý aktivitesine sebep olabilir. Bu durumda, mesane boynunu daraltacak bir cerrahi yöntem faydalý olacaktýr.46 Ek olarak eðer idrara sýkýþmayý baþlatan faktör proksimal üretraya idrar giriþi ise, bu vakalarda mesane boynunu daraltan operasyonlarýn baþarý oraný oldukça yüksektir. Bununla birlikte tüm çalýþmalar bu hipotezi desteklememektedir.

Son bir çalýþmada mesane boynu cerrahilerindeki postoperatif detrüsör disfonksiyonu riskinin midüretral silinge göre daha yüksek olduðu bildirilmiþtir. 47 Preoperatif mesane boynu açýklýðý bulunmasý, cerrahi sonucu etkileyecek baðýmsýz bir faktör olarak deðerlendirilmemiþtir. Ýdrar kaçýrmaya yönelik cerrahi sonrasýnda geliþebilen üriner retansiyon için risk faktörleri tam tanýmlanmamýþtýr. Preoperatif bozulmuþ detrüsör kontraktilitesinin idrar retansiyonu veya artmýþ iþeme sonrasý rezidü idrar için kesin bir risk faktörü olduðu gösterilememiþtir.48 Bununla birlikte yakýn zamanda yapýlmýþ çalýþmalarda bu bulgularýn bazý hastalar için postoperatif iþeme disfonksiyonuyla iliþkili olabileceði ortaya konmuþtur.49,50 Yine de kontarktilitesi bozuk olan hastalarda cerrahi baþarý ve özellikle üriner retansiyon, de-novo sýkýþma veya sýkýþma tipi idrar kaçýrma veya postoperatif iþeme disfonksiyonu gibi komplikasyonlar bir tartýya konulduðunda, cerrahinin bariz bir avantajý olduðu konusu net deðildir.

Her ne kadar midüretral sling yönteminin (TOT gibi) diðerlerinden (retropubik midüretral sling gibi) daha az obstrüktif olduðu söylense de, bu farký ortaya koyacak randomize kontrollü çalýþma bulunmamaktadýr.

40-42 Randomize kontrollü çalýþmalarda, fasial sling ve kolposüspansiyonun, midüretral slinge göre üriner retansiyon ve postoperatif iþeme disfonksiyonu açýsýndan daha yüksek riskli olabileceði gösterilmiþtir.51,52 Temiz aralýklý kateterizasyon istemeyen veya yapamayacak hastalarda, bu bulgular cerrahi tekniði seçerken göz önünde bulundurulmasý gereken önemli birer veri olabilir.

Diðer faktörler Pelvik radyasyon gibi nedenlere baðlý olarak vajinal duvar kalitesinin kötü olmasý, geri dönüþsüz postmenopozal vajinal atrofi, üretral divertikül veya üretrovajinal fistül gibi üretral bozukluklarýn olmasý cerrahi yöntem seçiminde etkili olabilir. Bu durumda STÝK cerrahisi uygularken sentetik materyalin güvenle uygulanabileceði veya bunun kullanýlmamasý gerektiðini savunan kanýta dayalý herhangi bir literatür yoktur.

Kanýt eksikliðine raðmen, çoðu yazar özellikle vajen duvarý zayýf olan hastalarda STÝK cerrahisi için otolog fasyalarý (rektus fasya veya fasya lata) kullanmaktadýr (Þekil 2). Baþarýlý bir üretral fistül veya divertikül tedavisinden sonra STÝK onarýmý için sentetik materyallerin kullanýmýnýn geciktirilmesinin, güvenli ve/veya etkili olup olmadýðý bilinmemektedir.

Obezite, STÝK tedavi yöntemlerinin etkisini azaltma veya baþarýsýzlýðýnda bir risk faktörü olabilir ya da olmayabilir.53-59 Bazý çalýþmalar slinglerin diðer yöntemlerle karþýlaþtýrýldýðýnda bu grup hastalar için daha avantajlý olduðunu bildirmiþtir.60,61 Bununla beraber obezite, STÝK te farklý iki yöntem arasýnda baþarýsýzlýk için bir risk faktörü veya baðýmsýz deðiþken olarak randomize edilip incelenmemiþtir. Obez hastalar için kesin öneri yapmak güçtür. Bazý hastalarda kalça veya pelvik durum nedeniyle litotomi pozisyonu güçlüðü cerrahi tekniðin seçimini etkileyebilir. Bu hastalar için transvajinal sling iyi bir seçenek olamayabilir. Bu grupta yer alan hastalarda Burch kolposüspansiyon gibi retropubik yaklaþýmlar en iyi seçenek gibi görünmektedir. Bu hastalar için periüretral enjeksiyonlar da alternatif bir tedavi seçeneði olabilir.

Son olarak vajenin anterior, apikal veya posterior kompartmanýndaki prolapsus STÝK olan hastalarýn çoðunda bulunabilir ve idrar kaçýrma ile iliþkili olabilir. Eþ zamanlý prolapsus onarýmý tercih edildiði zaman birkaç yöntemin bu düzeltme için etkili ve güvenli olduðu gösterilmiþtir.62 Bununla birlikte herhangi bir prolapsus onarým tipiyle kombine edildiðinde belli bir STÝK yönteminin etkinlik ve güvenirlilik yönünden herhangi bir yöntemin üstünlüðünü ispatlayacak randomize kontrollü çalýþma bulunmamaktadýr. Bu yüzden vajinal prolapsus ve STÝK birlikte onarýlacaðý zaman STÝK cerrahi yönteminin seçimi konusunda net bir öneri yapmak pek mümkün deðildir.

Sonuç STÝK li tüm hastalar için optimum tek bir yöntem veya giriþim bulunmamaktadýr. STÝK in kompleks, multifaktöriyel patofizyolojisi ve farklý ciddiyetteki klinik semptomlarý nedeniyle tüm hastalar için önerilebilecek ve evrensel olarak kabul edilebilecek tek bir operasyon mümkün görünmemektedir. Bununla birlikte, farklý tedavi seçeneklerinin var olmasý, hastaya onun istek ve gereksinimlerine göre tedavi seçeneði önerme olasýlýðý saðlamaktadýr. ~ 12 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

A

B Þekil 1. A. Baþarýsýz üriner inkontinans cerrahisi olan hastalar ve B. Baþarýsýz üriner inkontinans cerrahisi olmayan hastalar için algoritm. Bu algoritm stres üriner inkontinans için cerrahi planlanan, baþarýsýz cerrahi dýþý tedavi öyküsü olup tedavi isteði olan, cerrahi için herhangi bir týbbi problemi olmayan, herhangi bir semptomatik vajinal prolapsus, üretral veya mesane bozukluðu olmayan, detrüsör fonksiyonu normal olan, cerrahi tedavi gerektiren herhangi bir abdominal veya pelvik komorbiditesi olmayan ve cerrah tarafýndan önerilecek tüm operasyon tekniklerini kabul eden hastalar için uygun bir algoritimdir. Yine cerrahýn tüm SÜÝ cerrahi tekniklerinde eþit oranda becerikli olduðu varsayýlmýþtýr. RP: Retropubik, PVS: Otolog Pubovajinal sling, RP UT: Retropubik midüretral tape, TOT: Transobturatuar tape (Rovner ve Lebed den 63 uyarlanmýþtýr.) ~ 13 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Þekil 2 Kompleks stres üriner inkontinans tedavisi SÜÝ de istisnai durumlar Onarýlmýþ üretal divertikül Onarýlmýþ üretrovajinal fistül Diðer üretral patolojiler (darlýk) Ciddi geridönüþsüz atrofi veya RT Otolog pubovajinal sling veya Periüretral enjeksiyon Kompleks SÜÝ olan hastalarýn çoðunda otolog pubovajinal sling veya periüretral enjeksiyon mantýklý ve güvenli bir seçenektir.

REFERANSLAR 1. Herzog AR, Fultz NH. Prevalence and incidence of urinary incontinence in community dwelling populations.

J Am Geriatr Soc 38: 273 81, 1990 2. Hannestad YS, Rortveit G, Sandvik H, Hunskaar S. Norwegian EPINCONT study. Epidemiology of incontinence in the county of Nord-Trøndelag. A communitybased epidemiological survey of female urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. J Clin Epidemiol 53(11): 1150 7, 2000 3. Waetjen LE, Subak LL, Shen H, et al. Stress urinary incontinence surgery in the United States. Obstet Gynecol 101: 671 676, 2003 4. Boyles SH, Weber AM, Meyn L, et al. Procedures for urinary incontinence in the United States, 1979 1997.

Am J Obstet Gynecol 189: 70 75, 2003 5. Hilton P, Stanton S. Urethral pressure measurement by microtransducer: the results in symptom-free women and in those with genuine stress incontinence. BJOG 90: 919 33, 1983 6. Enhorning G. Simultaneous recording of intravesical and intraurethral pressure. Acta Chir Scand 276: 1 68, 1961 7. DeLancey J. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis.

Am J Obstet Gynecol 170: 1713 23, 1994 8. Petros P, Ulmsten U. An integral theory on female urinary incontinence. Experimental and clinical considerations. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 153: 7 31, 1990 9. McGuire EJ, Fitzpatrick CC, Wan J, et al. Clinical assessment of urethral sphincter function. J Urol 150: 1452 4, 1993 10. Rud T, Andersson KE, Asmusson M, et al. Factors maintaining the intraurethral pressure in women. Invest Urol 17: 343 7, 1980 11. Keane P, O Sullivan S. Urinary incontinence: anatomy, physiology and pathophysiology. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 14: 207 26, 2000 12. Rud T. Urethral pressure profile in continent women from childhood to old age. Acta Obstet Gynecol Scand 59: 331 5, 1980 13. Clobes A, DeLancey JO, Morgan DM. Urethral circular smooth muscle in young and old women. Am J Obstet Gynecol 198: 587.e1 5, 2008 14. Weber AM, Walters MD. Burch procedure compared with sling for stres urinary incontinence: a decision analysis.

Obstet Gynecol 96: 867 873, 2000 15. Bradley CS, Rovner ES. Urodynamically defined stress urinary incontinence and bladder outlet obstruction coexist in women. J Urol 171: 757 760, 2004

16. Austin P, Spyropoulos E, Lotenfoe R, et al. Urethral obstruction after antiincontinence surgery in women: evaluation, methodology, and surgical results. Urology 47: 890 894, 1996 17. Dunn JS Jr, Bent AE, Ellerkman RM, et al. Voiding dysfunction after surgery for stress incontinence: literature review and survey results. Int Urogynecol J 15: 25 31, 2004 18. Ohkawa A, Kondo A, Takei M, et al. Tension-free vaginal tape surgery for stress urinary incontinence: a prospective multicentered study in Japan. Int J Urol 13: 738 742, 2006 19. Lo TS, Horng SG, Chang CL, et al. Tension-free vaginal tape procedure after previous failure in incontinence surgery. Urology 60: 57 61, 2002 20. Poza JL, Pla F, Sabadell J, et al. Trans-obturator suburethral tape for female stress incontinence: a cohort of 254 women with 1-year to 2-year follow-up. Acta Obstet Gynecol Scand 87: 232 239, 2008 21. Goktolga U, Atay V, Tahmaz L, et al. Tension-free vaginal tape for surgical relief of intrinsic sphincter deficiency: results of 5-year follow-up. J Minim Invasive Gynecol 15: 78 81, 2008 22. Tamussino KF, Hanzal E, Kolle D, et al. Tension-free vaginal tape operation: results of the Austrian registry.

Obstet Gynecol 98: 732 736, 2001 23. Takeyama M, Noma M, Yamamoto K, et al.

Complications of tension-free vaginal tape procedure: a comparison of the vaginal and abdominal approaches [in Japanese]. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi [Jpn J Urol] 97: 619 624, 2006 24. Schraffordt Koops SE, Bisseling TM, Heintz AP, et al. Prospective analysis of complications of tension-free vaginal tape from the Netherlands Tension-free Vaginal Tape study. Am J Obstet Gynecol 193: 45 52, 2005 25. Jeffry L, Deval B, Birsan A, et al. Objective and subjective cure rates after tension-free vaginal tape for treatment of urinary incontinence. Urology 58: 702 706, 2001 26. Deval B, Levardon M, Samain E, et al. A French multicenter clinical trial of SPARC for stress urinary incontinence. Eur Urol 44: 254 258, 2003 27. Cetinel B, Demirkesen O, Cetinel B, Demirkesen O. Risk factors influencing the complication rates of tensionfree vaginal tape-type procedures. Curr Opin Obstet Gynecol 17: 530 534, 2005 28. LaSala CA, Schimpf MO, Udoh E, et al. Outcome of tension-free vaginal tape procedure when complicated by intraoperative cystotomy. Am J Obstet Gynecol 195: 1857 1861, 2006

~ 14 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

29. Nilsson CG, Kuuva N. The tension-free vaginal tape procedure is successful in the majority of women with indications for surgical treatment of urinary stres incontinence. BJOG 108: 414 419, 2001 30. Kuuva N, Nilsson CG, Kuuva N, Nilsson CG. Tensionfree vaginal tape procedure: an effective minimally invasive operation for the treatment of recurrent stress urinary incontinence? Gynecol Obstet Investig 56: 93 98, 2003 31. Abdel-Hady E, Constantine G, Abdel-Hady ES, Constantine G. Outcome of the use of tension-free vaginal tape in women with mixed urinary incontinence, previous failed surgery, or low Valsalva pressure. J Obstet Gynaecol Res 31: 38 42, 2005 32. Cetinel B, Demirkesen O, Onal B, et al. Are there any factors predicting the cure and complication rates of tension-free vaginal tape? Int Urogynecol J 15: 188 193, 2004 33. Lebret T, Lugagne PM, Herve JM, et al. Evaluation of tension-free vaginal tape procedure. Its safety and efficacy in the treatment of female stres urinary incontinence during the learning phase. Eur Urol 40: 543 547, 2001 34. Debodinance P, Delporte P, Engrand JB, et al. Tensionfree vaginal tape (TVT) in the treatment of urinary stress incontinence: 3 years experience involving 256 operations.

Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 105: 49 58, 2002 35. Nager CW, FitzGerald M, Kraus SR, et al. Urodynamic measures do not predict stress continence outcomes after surgery for stress urinary incontinence in selected women.

J Urol 179: 1470 1474, 2008 36. Jeon MJ, Jung HJ, Chung SM, et al. Comparison of the treatment outcome of pubovaginal sling, tension-free vaginal tape, and transobturator tape for stres urinary incontinence with intrinsic sphincter deficiency. Am J Obstet Gynecol 199: 76.e1 76.e4, 2008 37. Silva-Filho AL, Candido EB, Noronha A, et al.

Comparative study of autologous pubovaginal sling and synthetic transobturator (TOT) SAFYRE sling in the treatment of stress urinary incontinence. Arch Gynecol Obstet 273: 288 292, 2006 38. Roumeguere T, Quackels T, Bollens R, et al. Transobturator vaginal tape (TOT) for female stress incontinence: one year follow-up in 120 patients. Eur Urol 48: 805 809, 2005 39. Miller JJ, Botros SM, Akl MN, et al. Is transobturator tape as effective as tension-free vaginal tape in patients with borderline maximum urethral closure pressure? Am J Obstet Gynecol 195: 1799 1804, 2006 40. Dietz HP, Barry C, Lim Y, et al. TVT vs Monarc: a comparative study. Int Urogynecol J 17: 566 569, 2006 41. Lord HE, Taylor JD, Finn JC, et al. A randomized controlled equivalence trial of short-term complications and efficacy of tension-free vaginal tape and suprapubic urethral support sling for treating stress incontinence. BJU Int 98: 367 376, 2006 42. Morey AF, Medendorp AR, Noller MW, et al.

Transobturator versus transabdominal mid urethral slings: a multiinstitutional comparison of obstructive voiding complications. J Urol 175: 1014 1017, 2006 43. Rezapour M, Ulmsten U. Tension-free vaginal tape (TVT) in women with mixed urinary incontinence a long-term follow-up. Int Urogynecol J 12 (Suppl 2): 15 18, 2001 44. Lee KS, Han DH, Choi YS, et al. A prospective trial comparing tension-free vaginal tape and transobturator vaginal tape inside-out for the surgical treatment of female stress urinary incontinence: 1-year follow up. J Urol 177: 214 218, 2007 45. Richter HE, Diokno A, Kenton K, et al. Predictors of treatment failure 24 months after surgery for stress urinary incontinence. J Urol 179: 1024 1030, 2008

46. Jung S, Fraser M, Ozawa H, et al. Urethral afferent nerve activity affects the micturition reflex; implication for the relationship between stress incontinence and detrusor instability. J Urol 162: 204 212, 1999 47. Botros SM, Abramov Y, Goldberg RP, et al. Detrusor overactivity and urge urinary incontinence following midurethral versus bladder sling procedures [erratum appears in Am J Obstet Gynecol]. Am J Obstet Gynecol 193: 2144 2148, 2005 48. Groen J, Bosch JL, Groen J, Bosch JLHR. Bladder contraction strength parameters poorly predict the necessity of long-term catheterization after a pubovaginal rectus fascial sling procedure. J Urol 172: 1006 1009, 2004 49. Miller EA, Amundsen CL, Toh KL, et al. Preoperative urodynamic evaluation may predict voiding dysfunction in women undergoing pubovaginal sling. J Urol 169: 2234 2237, 2003 50. Kawashima H, Hirai K, Okada N, et al. The importance of studying pressure flow for predicting postoperative voiding difficulties in women with stress urinary incontinence: a preliminary study that correlates low Pdet x Qave with postoperative residual urine. Urol Res 32: 84 88, 2004 51. Albo ME, Richter HE, Brubaker L, et al. Burch colposuspension versus fascial sling to reduce urinary stress incontinence. N Engl J Med 356: 2143 2155, 2007 52. Ward K, Hilton P, United Kingdom and Ireland Tensionfree Vaginal Tape Trial Group. Prospective multicentre randomised trial of tension-free vaginal tape and colposuspension as primary treatment for stress incontinence. BMJ 325: 67, 2002 53. Zivkovic F, Tamussino K, Pieber D, Haas J. Body mass index and outcome of incontinence surgery. Obstet Gynecol 93: 753 756, 1999 54. Skriapas K, Poulakis V, Dillenburg W, et al. Tensionfree vaginal tape (TVT) in morbidly obese patients with severe urodynamic stress incontinence as last option treatment. Eur Urol 49: 544 550, 2006 55. Rafii A, Darai E, Haab F, et al. Body mass index and outcome of tension-free vaginal tape. Eur Urol 43: 288 292, 2003 56. Daneshgari F, Moore C, Frinjari H, et al. Patient related risk factors for recurrent stress urinary incontinence surgery in women treated at a tertiary care center. J Urol 176: 1493 1499, 2006 57. Hellberg D, Holmgren C, Lanner L, Nilsson S. The very obese woman and the very old woman: tension-free vaginal tape for the treatment of stress urinary incontinence.

Int Urogynecol J 18: 423 429, 2007 58. Ku JH, Oh JG, Shin JW, et al. Outcome of mid-urethral sling procedures in Korean women with stress urinary incontinence according to body mass index. Int J Urol 13: 379 384, 2006 59. Lovatsis D, Gupta C, Dean E, Lee F. Tension-free vaginal tape procedure is an ideal treatment for obese patients. Am J Obstet Gynecol 189: 1601 1604, 2003 60. Cummings JM, Boullier JA, Parra RO. Surgical correction of stress incontinence in morbidly obese women.

J Urol 160: 754 755, 1998 61. Chung MK, Chung RP. Comparison of laparoscopic Burch and tension-free vaginal tape in treating stress urinary incontinence in obese patients. JSLS 6: 17 21, 2002 62. Brubaker L, Nygaard I, Richter HE, et al. Two-year outcomes after sacrocolpopexy with and without Burch to prevent stress urinary incontinence. Obstet Gynecol 112: 49 55, 2008 63. Rovner ES, Lebed BD. Stress incontinence surgery: which operation when? Curr Opin Urol 19(4): 362-367, 2009

~ 15 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

ERKEK ÝNKONTÝNANS CERRAHÝSÝ Dr. Berkan Reþorlu Saðlýk Bakanlýðý, Keçiören Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, Üroloji Kliniði, Ankara

O

rgana sýnýrlý prostat kanserinde altýn standart tedavi seçeneði radikal prostatektomidir. Bu cerrahi sonrasý en önemli komplikasyonlardan birisi idrar kaçýrma olup, tedavisinde konservatif yöntemlerden invaziv giriþimlere kadar deðiþen farklý metodlar kullanýlmaktadýr. Sling ve yapay üriner sfinkter (YÜS) ameliyatlarý bu amaçla en sýk kullanýlan cerrahi tedavi yöntemler olup, hafif ve orta þiddetli inkontinans tedavisinde benzer etkinliðe sahiptirler.

Buna karþýn sling yöntemleri, YÜS e göre enfeksiyon, üretral erozyon ve atrofi gibi komplikasyonlar açýsýndan daha düþük risk taþýmaktadýr. Þiddetli inkontinansý olan veya daha önce radyoterapi almýþ hastalarda ise YÜS günümüzde en etkili tedavi yöntemidir. Ancak erkek sling cerrahisindeki geliþmeler, ciddi inkontinans vakalarýnda da sling yöntemlerinin ön plana çýkacaðýný göstermektedir. ve kollajen süspansiyonlarýný sfinkter etrafýna ultrason kýlavuzluðunda enjekte ettiklerini bildirmiþlerdir.6 Çalýþma sonucunda %65 oranýnda kür, %27 oranýnda ise sfinkter fonksiyonlarýnda iyileþme saptamýþlardýr.

Ancak araþtýrmadaki metodolojik kusurlar nedeniyle bu yüksek baþarý oranlarý þüpheyle karþýlanmýþtýr. Üretral enjeksiyon tedavisi inkontinans cerrahisinde en basit ve güvenli yöntem gibi görünse de, mevcut enjeksiyon materyalleri ile baþarý oraný oldukça düþüktür.

Bu nedenle günümüzdeki araþtýrmalar kök hücre, kas ve yað dokusu kökenli myositler ve çizgili kas süspansiyonlarý gibi canlý adale dokularýný enjekte ederek sfinkter onarýmý üzerine yoðunlaþmýþtýr.

Erkeklerde stres üriner inkontinansýn en önemli nedeni, radikal prostatektomi sýrasýnda oluþan cerrahi yaralanmalardýr.1 Son yýllarda radikal prostatektomi uygulamalarýnýn artmasýna baðlý olarak, yaþam kalitesinde belirgin bozulmaya neden olan postprostatektomik inkontinans güncellik kazanmýþtýr.2 Yakýn tarihli yapýlan çalýþmalarda radikal prostatektomiyi takiben %8-12 oranýnda tedavi gerektirecek düzeyde idrar kaçýrma þikayetinin geliþtiði bildirilmektedir. Risk faktörlerini incelediðimizde yaþ, ameliyat öncesi kontinans durumu, daha önceden geçirilmiþ prostat cerrahisi veya radyoterapi, cerrahi teknik ve cerrahýn deneyiminin önemli olduðunu görmekteyiz. Tedavi yöntemine karar verilirken ise inkontinans derecesi, nedeni, yaþam kalitesine etkisi ve hastanýn tedaviden beklentileri göz önüne alýnmalýdýr. Yine idrar kontrolü bir yýla kadar geri dönebileceði için invaziv bir tedavi kararý vermeden önce bir yýl kadar beklenmelidir.

2. Yapay Üriner Sfinkter Uygulamasý Yeni birçok tedavi seçeneklerine raðmen, yapay üriner sfinkter (YÜS) uygulamasý günümüzde hala erkek inkontinans cerrahisinde altýn standart tedavi yöntemidir. Özellikle postprostatektomik inkontinans tedavisinde, idrar kaçýrmanýn derecesinden baðýmsýz olarak %80 in üzerinde baþarý oranlarý bildirilmektedir.

7,8 Bununla beraber giriþim pahalýdýr ve mekanik arýza, üretral atrofi, erozyon ve enfeksiyon gibi komplikasyon oranlarý yüksektir. Ayrýca hastalar sfinkteri elle kullanabilecek fiziksel ve mental yeteneðe sahip olmalýdýr. Lai ve ark. tarafýndan yapýlan geniþ çaplý bir çalýþmada, enfeksiyon oraný %5.5, kafa baðlý erozyon oraný %6 ve üretral atrofi oraný %9.6 olarak bildirilmiþtir.

Hastalarýn %25 inde ise 5 yýl içerisinde revizyon gerekmiþtir.9

Cerrahi Tedavi Yöntemleri 1. Periüretral Enjeksiyon Enjeksiyon tedavisinin ana hedefi mesane boynu ve sfinkterde kapanabilirliði tekrar saðlamak ve bu sayede kontinansa katký saðlamaktýr. Ýdeal enjeksiyon materyali etkili, biyouyumlu ve dayanýklý olmalý, doku içinde göç etmemelidir. Bu amaçla çeþitli materyaller (kollajen, slikon, teflon, otolog yað, kondrositler, dextranomer/hyaluronik asit vb) yýllar boyunca kullanýlmýþtýr. Genel olarak kýsa dönem etkinlikleri iyi olsada, birçok materyal hýzla migrasyona uðradýðýndan uzun dönem baþarý oranlarý düþüktür. Örneðin kollajen ve slikon ile kür oranlarý hafif inkontinanslarda bile %20 den daha azdýr, vezikoüretral darlýk veya radyoterapi öyküsü olan hastalarda bu etkinlik daha da azalmaktadýr.3

Geçen on yýllar içerisinde YÜS ün tasarýmlarýnda özellikle üretral erozyonu ve mekanik yorulmayý önleyici bir takým modifikasyonlar yapýldý.

Bu konuda belki de en önemli geliþme, 1987 yýlýnda erozyon ve doku atrofisi insidansýný azaltmak amacýyla, manþon basýncýnýn daðýlmasýný düzenleyen daha ensiz manþonlarýn geliþtirilmesiydi.

Son yýllarda birtakým hayvan deneylerinde, kas-kökenli kök hücreleriyle enjeksiyon tedavisinin, üretral mukozal atrofinin önlenmesinde ve çizgili kas sfinkter bütünlüðünün geliþmesinde rolü olabileceði gösterilmiþtir.4,5 Bu konuda yapýlmýþ insan çalýþmalarýna baktýðýmýzda, Mitterberger ve ark., myoblast, fibroblast

Üretral atrofiye baðlý inkontinans rekürrenslerinin önlenmesi için ikincil bir üretral kafýn yerleþtirilmesi, denenmiþ diðer bir yöntemdir. ~ 16 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Ancak ikili kaf cerrahisi 1990 larýn ortasýna kadar popülaritesini sürdürebilmiþ, daha etkin olmadýðý ve komplikasyon oranlarýnýn daha yüksek olduðunun gösterilmesiyle terk edilmiþtir. 10,11 Transskrotal tek insizyonla yaklaþým yýllar sonra popülerize olmuþtur.

Ancak yeni kanýtlar distal kaf yerleþtirmenin perineal yerleþtirilmiþ kaflara göre daha etkin olmadýðýný göstermiþtir.12 Günümüzde en sýk kullanýlan YÜS tipi olan AMS 800 ilk defa 1983 yýlýnda Scott tarafýndan implante edilmiþtir. Bu sfinkterin pompasý skrotuma, rezervuarý inguinal bölgeye ekstraperitoneal ve submusküler olarak, kaf ise bulböz üretraya yerleþtirilir.

Gelecekte, þu an kullanýlan YÜS leri baz alan, çok sayýda yan yana dizilmiþ kaf içeren, idrar kaçaðýna karþý yeterli üretral direnci saðlayan ve üretral atrofi riskini minimale indiren cihazlar üzerine yoðunlaþýlmýþtýr. Cihazýn üretranýn farklý segmentlerinde aralýklý kasýlmasý sayesinde hem yeterli etkinlik saðlanýrken, hemde venöz dönüþün sürekli engellenmemesi sayesinde üretral iskemi önlenmiþ olacaktýr.

3. Erkeklerde Sling (Aský) Operasyonlarý Erkeklerde YÜS uygulamalarýnýn etkinliðine raðmen komplikasyonlarýnýn ve re-operasyon gereksiniminin yüksek olmasýndan ötürü yeni tedavi arayýþlarý sürekli gündemde kalmýþtýr. Bu alanda son yýllardaki en büyük geliþme ise 1990 lý yýllarla birlikte erkek sling operasyonlarýnýn uygulanmaya baþlanmasýdýr. Sling materyalleri, dinlenme sýrasýnda üretra basýncýný etkilemeden yada iþeme esnasýnda obstruksiyona neden olmadan üretrada karýn içi basýnç artýþý durumunda üretral direnci arttýrýrlar.

Baþlangýçta hafif ve orta þiddetli inkontinanslarda önerilirken, yeni geliþtirilen sistemler sayesinde þiddetli inkontinans vakalarýnda da kullanýmý giderek yaygýnlaþmaktadýr. Modern askýlar, Berry, Kaufman ve Kishev tarafýndan tanýmlanan ilk askýlar baz alýnarak geliþtirilmiþtir.13,15 Deðiþik teknikler tanýmlanmýþ olmakla birlikte hemen tümünün ortak özelliði bulbospongiöz adalenin korunmasý ve üretra üzerine sadece ventralden bir basý uygulanmasýdýr. Bu sayede YÜS lerin aksine venöz obstrüksiyon önlenmiþ, üretral atrofi riski minimale inmiþ olur.

Erken dönem baþarý oranlarý YÜS ile benzer olarak bildirilirken, komplikasyon oranlarý çok daha az belirtilmektedir. Birçok çalýþmada 4 yýldan daha az takip süresi bildirilmiþ olsa da, sling operasyonlarý birçok hastada tercih edilen tedavi yöntemi olmuþtur.

Günümüzde kullanýlan sling prosedürlerine bakarsak; kemiðe çapalý, ayarlanabilir ve transobturator sling yöntemleri mevcuttur. a. Kemiðe Çapalý Sling Postprostatektomik inkontinans cerrahisinde diðer önemli bir yenilik de, bu tedaviyi tek kesiyle gerçekleþtirilen, minimal invaziv, ayaktan bir prosedür haline getiren kemiðe vidalama yönteminin geliþtirilmesidir. Birçok geniþ serili çalýþmada bu yöntemin oldukça etkin olduðu gösterilmiþtir. Comiter, 48 hastayý ortalama 48 ay takip etmiþ ve %68 oranýnda tam kontinans, %80 oranýnda ise semptomlarda düzelme saptamýþtýr.16

Guimaraes ve ark., 2009 yýlýnda, ortalama 28 aylýk takip süresinin sonunda toplam kür oranlarýný %65, toplam iyileþme oranlarýný ise %87 olarak açýklamýþlardýr.17 Giberti ve ark. ise ortalama 41 aylýk takip süresinin sonunda %62 oranýnda kür, %70 oranýnda ise iyileþme bildirmiþlerdir. 18 Sözü edilen bu çalýþmalarda, %3 oranýnda enfeksiyon, %2 den az oranda erozyon ve %16-19 oranýnda üç ayda düzelen kýsa süreli perineal aðrý oluþtuðu bildirilmiþtir. b. Transobturator Sling Bulböz üretraya kompresyon yaparak etki eden kemiðe çapalý slinglerin aksine transobturator slingler membranöz üretraya baský yaparlar.

Geliþmiþ transobturator slingler membranöz üretrayý yukarý taþýrlar ve bu sayede sfinkter pelvis içine taþýnmýþ olur. Materyal perineal olarak yerleþtirilir ve obturator foramene helikal iðneler ile uzatýlýr. Hafif dereceli inkontinanslarda, kýsa dönem sonuçlarýna bakýldýðýnda %40-65 oranýnda kür, %65-80 oranýnda da iyileþme bildirilmiþtir.19,21 Bugüne kadar yapýlmýþ en geniþ serili çalýþmada, 1 yýllýk takip sonunda 124 hastanýn %51 de tam kuruluk, %77 de ise düzelme tespit edilmiþtir.19 Kemiðe çapalý slinglerde olduðu gibi bu tip slingde de ciddi inkontinans varlýðý ve radyoterapi öyküsü kötü prognostik kriterlerdir. c. Ayarlanabilir Sling Ayarlanabilir slinglerin en büyük avantajý postoperatif dönemde sýkýlabilir yada gevþetilebilir olmasýdýr. Henüz birçok ülkede kullanýlmamýþ olsada, Argus (Promedon, Cordoba, Arjantin) ve ReMeex (Neomedic, Barselona, Ýspanya) askýlarý erken dönemde yüksek oranda etkinlik göstermiþtir. Argus cihazý, bulböz üretra altýna yerleþtirilen ve silikon sütunlarla retropubik olarak geçirilen ve yine silikon contalar ile rektus fasyasýna sabitlenen, silikon köpük yastýktan oluþur. Ýntraoperatif gerginlik suboptimal olduðunda, minimal invaziv düzeltme tekniði ile sling materyali sýkýlaþtýrýlabilir. Çok merkezli bir çalýþmada, ortalama 45 aylýk bir takip süresinin sonunda 47 hastada, %66 oranýnda tam kuruluk, %79 oranýnda ise þikayetlerde düzelme olduðu bildirilmiþtir.19 Büyük silikon yüküne raðmen bu yöntemle komplikasyonlara eðilim saptanmýþtýr (%13 oranýnda erozyon, %6 oranýnda da enfeksiyona baðlý sling çýkarýlmýþtýr). Sousa Escandon ve ark., 51 hastada ReMeex ayarlanabilir sling materyalini kullanarak, ortalama 32 aylýk takip süresinin sonunda %65 oranýnda tam kuruluk, %85 oranýnda ise þikayetlerde düzelme bildirmiþlerdir.20 Retropubik sütür geçiþi sýrasýnda %10 hastada mesane perforasyonu geliþmiþ, yine hastalarýn %6 da enfeksiyon ve erozyon bildirilmiþtir. Düzeltme tekniði %86 oranýnda, oldukça yaygýn olarak kullanýlmýþtýr.

Daha yeni bir ayarlanabilir sling materyali ise aslýnda Kaufman protezinin bir modifikasyonu olan, ameliyat sonrasý skrotum içine yerleþtirilen port sayesinde þiþirilebilen aský materyalidir. Bu skrotum içindeki porta enjeksiyonlar sayesinde 3. ayda %42.1 olan kuruluk oraný, 17. ayda %78.9 a artmýþ olarak bildirilmiþtir.21 ~ 17 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

4. Periüretral Balonlar ProACT (Uromedica, Plymouth, Minnesota, USA) ayarlanabilir balon prosedüründe, proksimal üretranýn her iki yanýna transperineal olarak floroskopi, üretroskopi veya ultrasonografi kýlavuzluðunda iki adet balon yerleþtirilir.

Balonlar 8 ml kapasiteye kadar yada kontinans saðlanýncaya kadar aþamalý olarak þiþirilir. Birçok çalýþmada hasta baþýna ortalama 3-5 þiþirme ile %70 e varan oranda baþarý bildirilmiþtir.22-23 Baþarý oranlarý erkek sling cerrahisi ile benzer olmasýna raðmen, komplikasyon oranlarý ve maliyeti daha fazladýr.

Kocjancic ve ark., 64 hastalýk serilerinde, 20 aylýk bir sürede, hastalarýn %91 e ortalama 3 (en fazla 9) müdahele uyguladýklarýný bildirmiþlerdir.

24 Geliþen komplikasyonlara baktýðýmýzda, %8 oranýnda mesane perforasyonu, %8 üretral erozyon, %3 enfeksiyon, %3 migrasyon, %3 mekanik arýza ve %17 hastada balonun çýkarýlmasý gerekmiþtir. Gregori ve ark. nýn 62 hastalýk serisinde ise ortalama 25 aylýk takip süresinin sonunda, %3.2 üretral erozyon, %5.6 balon migrasyonu ve %1.6 oranýnda ise üriner retansiyon saptanmýþtýr.25 Her iki çalýþmada da takip sürelerinin sonunda hastalarýn üçte ikisinde kontinans saðlandýðý bildirmiþlerdir. Erkek sling hastalarýnda olduðu gibi, radyoterapi alan ve ciddi inkontinansý olan hastalarda daha düþük baþarý oraný (1/3) gözlenmiþtir.

Sonuç Erkeklerde stres üriner inkontinansýn tedavisinde, þu an mevcut üretral enjeksiyon materyallerinin kullanýmý, çoðunlukla inefektif olarak sonuçlanmaktadýr.

Ancak gelecekte kök hücreleri veya myosit kültürlerinin enjeksiyonu ile sfinkter tedavisi umut verici görülmektedir. Ýleri derecede stres üriner inkontinansý olan hastalarda ise, %80 in üzerinde baþarý oraný ile YÜS tercih edilmesi gereken prosedür olarak kabul edilmektedir. Bu yöntem ile çeþitli çalýþmalarda ortalama %5-10 oranýnda erozyon ve enfeksiyon, %2025 oranýnda da revizyon gerekliliði bildirilmektedir. Çepeçevre kompresyon uygulamasý sayesinde, üretral direnci arttýrmada en etkili mekanizmayý saðlamaktadýr. Þu an mevcut YÜS cihazlarý üzerindeki modifikasyonlarla, üretra üzerinde birçok noktada aralýklý kompresyon uygulayan, bu sayede etkinliði azaltmadan, düþük morbiditeye sahip cihazlar üzerinde çalýþýlmaktadýr. Hafif ve orta dereceli inkontinansý olan (< 400 g/gün) erkeklerde ise sling prosedürleri ilk tercih edilecek yöntem olmalýdýr. Çünkü sling prosedürü baþarýsýz olursa ikinci tedavi olarak YÜS kullanýlabilir.

Ancak YÜS baþarýsýz olursa, ardýndan sling yapýlmasý göreceli bir kontrendikasyondur. Hafif dereceli inkontinanslarda transobturator yaklaþýmla %60-85 oranýnda etkinlik ve çok düþük komplikasyon oranlarý bildirilmektedir. Hafif veya orta dereceli inkontinanslarda ise kemiðe çapalý veya ayarlanabilir sling prosedürleri, üretral kompresyonun yanýnda proksimal üretrayý da askýya aldýklarý için daha etkili olmaktadýrlar.

Nadiren, postprostatektomik inkontinansta, tüm tedavilere dirençli olan olgularda problemin çözümü için üriner diversiyon gerekebilir. Bu cerrahiye özellikle radyoterapi uygulanan hastalarda yada þiddetli refraktör darlýðý olan komplike hastalarda ihtiyaç duyulabilmektedir.

~ 18 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

REFERANSLAR 1. Comiter CV. Male incontinance surgery in the 21st century: past, present, and future. Curr Opin Urol 20: 302-8, 2010 2. Herr HW. Quality of life of incontinent men after radical prostatectomy. J Urol 151: 652-4, 1994 3. Cespedes RD, Leng WW, McGuire EJ. Collagen injection therapy for postprostatectomy incontinence.

Urology 54: 597-602, 1999 4. Strasser H, Berjukow S, Marksteiner R, et al. Stem cell therapy for urinary stress incontinence. Exp Gerontol 39: 1259-65, 2004 5. Yokoyama T, Yoshimura N, Dhir R, et al. Persistence and survival of autologous muscle derived cells versus bovine collagen as potential treatment of stress urinary incontinence. J Urol 165: 271-6, 2001 6. Mitterberger M, Marksteiner R, Margreiter E, et al.

Myoblast and fibroblast therapy for postprostatectomy urinary incontinence: 1-year followup of 63 patients.

J Urol 179: 226-31, 2008 7. Kim SP, Sarmast Z, Daignault S, et al. Long-term durability and functional outcomes among patients with artificial urinary sphincters: a 10-year retrospective review from the University of Michigan. J Urol 179: 1912-16, 2008 8. Trigo-Rocha F, Gomes CM, Mitre AI, et al. A prospective study evaluating the efficacy of the artificial sphincter AMS 800 for the treatment of postradical prostatectomy urinary incontinence and the correlation between preoperative urodynamic and surgical outcomes. Urology 71: 85-9, 2008 9. Lai HH, Hsu EI, Teh BS, et al. 13 years of experience with artificial urinary sphincter implantation at Baylor College of Medicine. J Urol 177: 1021-5, 2007 10. Kowalczyk JJ, Spicer DL, Mulcahy JJ. Erosion rate of the double cuff AMS800 artificial urinary sphincter: long-term followup. J Urol 156: 1300-1, 1996 11. O Connor RC, GerberGS, Avila D, et al.

Comparison of outcomes after single or double-cuff artificial urinary sphincter insertion. Urology 62: 7236, 2003 12. Stone AR, Nguyen M, Tse V. Re: new surgical technique for sphincter urinary control system using upper transverse scrotal incision. J Urol 170:550-1, 2003 13. Berry JL.New procedure for correction of urinary incontinence.A preliminary report. J Urol 85: 771-5, 1961 14. Kaufman JJ. Urethral compression operations for the treatment of postprostatectomy incontinence.

J Urol 110: 93-6, 1973

15. Kishv SV. Suprapubic wad suspension. Combined perineal-abdominal approach for correction of postprostatectomy urinary incontinence. Urology 11: 28-32, 1978 16. Comiter CV. The male perineal sling: intermediateterm results. Neurourol Urodyn 24: 648-3, 2005 17. Guimaraes M, Oliveira R, Pinto R, et al.

Intermediate-term results, up to 4 years, of a boneanchored male perineal sling for treating male stress urinary incontinence after prostate surgery. BJU Int 103: 500-4, 2009 18. Giberti C, Gallo F, Schenone M, et al. The boneanchored sub-urethral sling for the treatment of iatrogenic male incontinence: subjective and objective assessment after 41 months of mean follow-up. World J Urol 26: 173-8, 2008 19. Romano SV, Metrebia SE, Vaz F, et al. Long-term results of a phase II multicentre trial of the adjustable male sling for treating urinary incontinence after prostatectomy: minimum 3 years. Actas Urol Esp 33: 309-14, 2009 20. Sousa-Escandon A, Cabrera J, Mantovani F, et al.

Adjustable suburethral sling (male ReMeex system) in the treatment of male stress urinary incontinence: a multicentric European study. Eur Urol 52:1473-9, 2007 21. Inci K, Ergen A, Bilen CY, et al. A new device for the treatment of postprostatectomy incontinence: adjustable perineal male sling. J Urol 179: 605-9, 2008 22. Trigo-Rocha F, Gomes CM, Pompeo AC, et al.

Prospective study evaluating efficacy and safety of adjustable continence therapy (ProACT) for post radical prostatectomy urinary incontinence. Urology 67: 9659, 2006 23. Cansino Alcaide JR, Alvarez Maestro M, MartinHernandez M, et al. Paraurethral balloon implantation in the treatment of male urinary incontinence. La Paz University Hospital experience.

Arch Esp Urol 60: 647-55, 2007 24. Kocjancic E, Crivellaro S, Ranzoni S, et al.

Adjustable continence therapy for the treatment of male stress urinary incontinence: a single-centre study.

Scand J Urol Nephrol 41: 324-8, 2007 25. Gregori A, Romano AL, Scieri F, et al. Transrectal ultrasound-guided implantation of adjustable continence therapy (ProACT): surgical technique and clinical results after a mean follow-up of 2 years. Eur Urol 57: 430-6, 2010

~ 19 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

YETÝÞKÝNDE NOKTÜRÝ Dr. Gökhan Temeltaþ Celal Bayar Üniversitesi Týp Fakültesi, Üroloji AD, Manisa

N

oktüri gece idrara çýkmak için uyanma þeklinde tanýmlanýr ve yetiþkinlerde uyku bölünmesinin sýkça rastlanan sebeplerindendir. Bu durumun görülme sýklýðý yaþla birlikte önemli ölçüde artmaktadýr ve hem erkekleri hem de kadýnlarý etkilemektedir. Noktüri morbidite ve mortaliteyi etkileyerek yaþam kalitesinde azalmaya neden olur. Hastalarda sýklýkla noktüriye ek þikayetler bulunduðu için noktüri nedenlerinin aydýnlatýlmasý kolay deðildir.

Etkili bir teþhis için bu durumun altýnda yatan etiyolojinin açýk ve net bir þekilde anlaþýlmasý gerekir. Noktüri'nin sebepleri üç kategoriye ayrýlýr: genel poliüri, gece görülen poliüri ve düþük mesane kapasitesi. Tedavinin ilk aþamasý noktürinin altýnda yatan koþullarýn belirlenmesidir. Yaþam tarzý ve davranýþsal deðiþiklikler hastalarda belli oranda fayda saðlasa da çoðu hastada istenen baþarý elde edilemez, farmakoterapi gerekir. Günümüzde noktüri için farmakoterapi seçeneklerinin temelini desmopressin asetat ve antimuskarinik ajanlar oluþturmaktadýr.

NOKTÜRÝNÝN SAÐLIK DURUMU ÜZERÝNE OLAN ETKÝLERÝ

Yetiþkin popülasyonda uykunun bölünmesinin en sýk nedeni noktüridir.1,2 Özellikle yaþlý erkeklerde olmak üzere noktürisi olan bir çok kiþide ayný zamanda sýklýk, zayýf akým, aciliyet ve idrar kaçýrma gibi baþka alt üriner semptomlarý mevcuttur. Etkili bir teþhis için bu durumun altýnda yatan etiyolojinin açýk ve net bir þekilde anlaþýlmasý gerekir.3,4 Noktüri'nin sebepleri genellikle üç kategoriye ayrýlýr; (i) Genel poliüri/24 saatlik poliüri, (ii) Gece görülen poliüri ve (iii)Düþük mesane kapasitesi.

NOKTÜRÝNÝN TANIMI VE PREVALANSI Gece idrara çýkma veya noktüri yeni bir sorun deðildir. Bununla birlikte yaþlanmakta olan toplum ve tedavide yakýn zamanda yapýlan yenilikler hastalýðýn daha fazla dikkat çekmesini saðlamýþtýr. Noktüri daha önce farklý kiþiler tarafýndan pek çok farklý þekilde tanýmlanmakla birlikte 2002 yýlýnda Uluslararasý Kontinans Derneði (ICS) bir terminoloji standardizasyonu yayýnlayarak noktüriyi "gece idrara çýkmak için uyanmak" þeklinde tanýmlamýþtýr. 5 Epidemiyolojik çalýþmalarda farklý noktüri tanýmlarý olduðu için ve buna ek olarak son on yýl içerisinde konuyla ilgili az sayýda çalýþma yapýldýðý için noktürinin prevalansý üzerine kesin bir sonuç ortaya koymak zordur. Telefon yoluyla ulaþýlan, yaþ ortalamasý 45,8 yýl olan 5204 eriþkinde yapýlan anket çalýþmasý sonucunda, bireylerin % 31'i bir gece önce en az bir kez idrara çýktýklarýný, % 14,2'si ise en az iki kez idrara çýktýklarýný belirtmiþlerdir.6 Noktürinin gece iki veya daha fazla kez idrara çýkma olarak tanýmlandýðý Japonya ve Avusturya'da yapýlan çalýþmalar ise %28,5 ve %11,3 olarak sonuç vermiþlerdir. 7,8 Bütün çalýþmalarda noktürinin yaþ ile birlikte yüksek miktarda artýþ gösterdiði görülmüþtür.6,8 Noktürinin erkeklerde daha sýk görüldüðü þeklindeki yaygýn bir inanýþa raðmen erkekler ve kadýnlar arasýndaki insidansý benzerdir.6,7 Yapýlan çalýþmalar sonucunda 60 yaþ üzerindeki erkek ve kadýnlardaki oran >%50 olarak bulunmuþtur. 9 Yaþa baðlý alt üriner sistem fonksiyonlarýndaki fizyolojik deðiþikliklere ilave olarak noktürili hastalar noktürisi olmayan yaþýtlarýna göre 24 saatte daha fazla idrar üretiyor gibi görünmektedir. Bu kiþiler günlük idrarlarýný daha fazla oranda gece üretmektedirler.10,11

Yapýlan çalýþmalarda noktürinin yaþam kalitesi ve genel iyilik halini oldukça fazla etkilediði görülmüþtür.

Noktürisi gecede 1 veya daha fazla olan bireylerin çoðunluðunun yaþam kalitesi olumsuz etkilenmektedir; bunun sebebinin saðlýklý uyku bütünlüðünün bölünmesi olduðu düþünülebilir.12,13 Noktüri ayný zamanda uykudaki bölünme ile yorgunluða neden olur; bu da düþmeye baðlý travmatik yaralanma riskini arttýrýr. Yaþlýlarda gece düþmelerini deðerlendiren bir çalýþmada gecede 2 defadan fazla tuvalete kalkanlarda düþme riskinin %10 dan %21 e çýktýðý, bunun da önemli risk olduðu bulunmuþtur.

Düþme sýklýkla (özellikle kostalarda) kýrýk gibi üzücü sonuçlara neden olur.10 Çalýþan kadýnlardaki çalýþmalarýn sonuçlarý; hastalýk nedeniyle iþe gidemediði gün sayýsý ile gece iþeme sýklýðý arasýnda iliþki olduðunu, ayrýca daha az iþeme ve daha fazla uyku kalitesinin kendini dinç hissetmeyi arttýrdýðýný göstermiþtir.14,15 Yaþlý toplumda noktürinin yaþlanmanýn doðal bir sonucu olduðunu düþünen hastalar vardýr, buna baðlý olarak bazý hastalar problemin baþlama zamanýný net olarak belirtemeyebilir.16 Ayrýca noktürnal iþeme sýklýðý nedeniyle uykunun bölünmesine baðlý hastalarda kognitif fonksiyonlarda azalma, iþ performansýnda düþüþ ve depresyon görülebilir.17 Abrams ve ark. tarafýndan noktürinin yaþam kalitesine etkisini daha iyi deðerlendirmek için duruma spesifik sorgu formu geliþtirilmiþ ve valide edilmiþtir. Form 13 soru içermekte olup üretkenlik, aktivite kýsýtlanmasý, enerji, yorgunluk ve üzüntüyü sorgulamaktadýr. Ancak bu sorgu formu erkeklerde çalýþýlmýþtýr, kadýnlarda kullanýlmak üzere valide edilmemiþtir.18 NOKTÜRÝ NEDENLERÝ Noktüri sebepleri üç kategoride incelenir: (i) genel poliüri/24 saatlik poliüri , (ii) noktürnal poliüri ve (iii) düþük noktürnal mesane kapasitesi ( Tablo 1). ~ 20 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

TABLO 1: Noktüri Nedenleri Durum

Noktüri Nedenleri Neden

Genel poliüri l Diabetes mellitus l Diabetes insipitus ( santral, nefrojenik) l Polidipsi ( dipsojenik, psikojenik) Noktürnal poliüri l Konjestif kalp yetmezliði l Arginin vazopressinin anormal sekresyonu l Üçüncü boþluk; variköz ven, nefroz l Geç gece diüretik uygulamasý Bozulmuþ noktürnal mesane kapasitesi l Nörojenik mesane l Sistit: bakteriel, interstisyel, tüberküloz, radyasyon l Kanser; mesane, prostat, üretra l Öðrenilmiþ iþeme disfonksiyonu l Anksiete bozukluklaru l Farmakolojik; ksantin( teofilin, kafein), B bloker l Mesane taþý

Þekil 1: Noktürinin deðerlendirme ve tedavi akýþý. (Bu þema teorik veriler ýþýðýnda hazýrlanmýþtýr, þemayý destekleyen çalýþma yoktur.) DI; diabetes insipitus, DM: diabetes mellitus, BPT; benign prostatik týkanýklýk, AAM; aþýtý aktif mesane.

~ 21 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Genel poliüri / 24 saatlik poliüri Genel poliüri 24 saatlik idrar çýkýþýnýn 2500 mL den fazla olmasý veya >40 mL/kg/24 saat olmasý olarak tanýmlanýr. Poliüride gece ve gündüz idrar sýklýðýnýn nedeni mesane kapasitesinin üzerinde idrarýn aþýrý üretimidir Bu durumdan etkilenmiþ olan bireylerde hem gündüz hem de gece saatlerinde üretilen idrar hacimde artýþ görülür.19,20 Poliürinin nedenleri; diabetes mellitus (DM), diabetes insipitus (DÝ), lityumun indüklediði poliüri ve primer susama bozukluðudur.19,21 DI genel olarak 2 kategoriye ayrýlýr; santral ve nefrojenik. Santral diabetes insipitusta posterior pitüiter bezden vazopresin üretimi yoktur. Nedenleri; cerrahi, tümör veya kafa travmasý sonucu hipotalamustaki hasarlanmadýr. Nefrojenik diabetes insipitus ADH nýn dolaþýmdaki seviyesi yeterli olmasýna raðmen bozuk renal cevap vardýr. Renal tübüllerdeki su emiliminin yetersizliði, dehidratasyona ve sekonder polidipsiyle birlikte olan artmýþ susama isteðine neden olur. Uzun dönemli lityum tedavisi (sýklýkla), geri dönüþümlü nefrojenik DÝ nin özel nedenlerinden biridir. Lityum tedavisinin nefrojenik diabetes insipidusun sekonder sebebi olduðu saptanmýþtýr ve hiperkalsemi, hipokalemi gibi elektrolit düzensizliklerinin de nefrojenik diabetes insipitusu tetiklediði görülmüþtür.22,23 Primer susama bozukluðu olan hastalarda genel poliüri ve sekonder noktürnal poliüri olabilir. Taný günlük sývý alýmý ve idrar çýkýþýnýn not edildiði iþeme günlüðün incelenmesi, sývý kýsýtlamasý sonrasý idrar ozmolaritesinin deðerlendirilmesiyle ve gerekli durumlarda ek olarak renal konsantrasyon kapasite testinin uygulanmasý ile konabilir.22 Noktürnal Poliüri Noktürnal poliüri 24 saatlik idrar üretimi normal sýnýrlarda iken idrar üretiminin aþýrý olmasý halinin sadece gece görülmesine verilen isimdir. Her ne kadar tanýmý esnek býrakýlmýþ olsa da, noktürnal polürinin ICS tarafýndan verilen yaklaþýk tanýmý: noktürnal idrar hacmi günlük toplam idrar üretiminin en az üçte birlik bölümüdür. Daha ayrýntýlý tanýmlamada ise gece üretilen idrarýn genç hastalarda (<65 yaþ) toplam üretilen günlük idrarýn %20 sinden fazla olmasý, yaþlý hastalarda (>65 yaþ) toplam üretilen günlük idrarýn %33 ünden fazla olmasýdýr.5 Noktürnal poliüride görülen gece idrar üretimindeki artýþ gündüz idrar üretimi ile dengelenebilir ve böylelikle 24 saatlik idrar hacmi normal kalabilir.22 Arginin vazopresinin (AVP) sekresyonundaki anomali günlük poliüri ile birlikte noktürnal poliürinin etyolojisinde rol oynayabilir. Normalde AVP diürnal salgýlanýr, idrar üretiminin düzenlenmesinin bir bölümünden sorumludur, ancak bu diaürnal varyasyon bozulabilir. Normalde AVP renal tübülden su abzorbsiyonunu arttýrýr. Gece yüksek konsantrasyondaki AVP idrarýn konsantrasyonunu arttýrýr, bu da düþük hacimli idrar üretimine neden olur. 24,26 AVP sekresyonunun diürnal paternindeki deðiþiklik yaþlý hastalarda not edilmiþtir. Bununla birlikte diðer iliþkili faktörler nedeni ile (BPH, mesane disfonksiyonu, anormal susama isteði, vs) noktüride AVP nin tam olarak rolünün ne olduðu tartýþmalýdýr.27

Yaþam tarzý, gece tüketilen kafein ve alkol gibi besinsel faktörler de gece idrar üretimini artýrabilir ve noktürnal poliüriye sebep olabilir. Diüretikler, beta blokerler ve ksantinlerle yapýlan tedavilerin zamanlamasý bazý insanlarýn gece daha sýk idrara çýkmasýna sebep olabilir.28 Konjestif kalp yetmezliði, kanda düþük oranda albümin, venöz staz hastalýðý ve yüksek miktarda tuz alýnmasý ayaklar ve bacaklarda noktürnal poliüriyle ilintili sývý tutulumuna sebep olabilir.22,29 Obstüktif Uyku Apnesi: Noktüriden obstrüktif uyku apnesine baðlý sekonder noktürnal poliüri sorumlu olabilir. Obstrüktif uyku apnesi prevalansý kadýnlarda %2 ve erkeklerde %4 tür. Obstrüktif uyku apnesinde atrial natriüretik peptid artar. Hipoksinin indüklediði pulmoner vazokontriksiyon sonucu sað atrial transmural basýnç artar, bu da atrial natriüretik peptid salýnmasýna neden olur. Plazma atrial natriüretik peptid seviyesindeki artýþ da artmýþ renal su ve sodyum atýlýmýna aracýlýk eder.25,30,31 Polisomnografik çalýþmalar obstrüktif uyku apnesi ile iliþkili olabilecek þüpheli hastalarda önerilmektedir. Obstrüktif uyku apnesi riski artmýþ hastalar; morbid obezite, horlama, akromegali, astým, hipertansiyon, tip 2 DM ve kraniofaringeal anomalisi bulunanlardýr. Bu hasta grubunda %30-40 obstrüktif uyku apnesi olma ihtimali vardýr.31,32 Üçüncü Alanda Sývý Birikimi: Konjestif sað kalp kalp yetmezliði, alt ekstremite venöz staz hastalýðý, hipoalbuminemi ve aþýrý tuz tüketimine baðlý, üçüncü boþlukta sývý birikir. Bu biriken sývýnýn vücuttan atýlýmý için gece idrar üretimi artar, bu da noktürnal poliüriye sebep olur. Noktürnal poliürili hastalarda detaylý hikaye, fizik muayene ve gerektiðinde ileri testler (örn; kardiyak ekografi, nükleer testler) kullanýlmalýdýr.22,29 Bozulmuþ Noktürnal Mesane Kapasitesi Mesane kapasitesindeki azalma (mesane kanseri, kontrakte mesane) veya depolama sorunlarý sebebiyle (mesane aþýrý aktivitesi, enfeksiyon, intersitisiyel sistit, vs) gece üretilen idrarýn fonksiyonel mesane kapasitesini aþmasý sonucu noktüri görülebilir.28 Karýþýk Noktüri: Noktürnal poliüri ve düþük mesane kapasitesi bazý hastalarda birlikte olabilir ve hastanýn genel semptomatolojisini etkiler, bu duruma karýþýk noktüri adý verilir.22 NOKTÜRÝNÝN TANISI Hastalarda sýklýkla noktüriye ek þikayetler bulunduðu için noktüri nedenlerinin aydýnlatýlmasý kolay deðildir. Bazýlarý gün içinde yorgunluktan, uyku bölünmelerinden ve uykusuzluktan þikayet ederken bazýlarýnda ise gece yarýsý düþmeye baðlý olarak kýrýklar görülebilir. Birçok hasta noktürinin bir problem olduðunun farkýnda olmakla beraber bazýlarý bu semptomlarýn yaþlanmanýn sonucu oluþtuðuna ve tedavisinin olmadýðýna inanýr.9 Ayrýntýlý hasta hikayesi noktürinin deðerlendirilmesinde en önemli unsurdur. Diabetes mellitus, diabetes insipidus, obstrüktif uyku apnesi, aþýrý aktif mesane, BPH ve konjestif kalp yetmezliði gibi altta yatan tedavi edilebilir durumlarýn belirlenmesi önemlidir. ~ 22 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Günümüzde noktüri için farmakoterapi seçeneklerinin temelini desmopressin asetat ve antimuskarinik ajanlar oluþturmaktadýr. Ancak ayný anda farklý hastalýklara sahip olabileceðinden yaþlýlarýn tedavisinde hasta özellikleri ve hastanýn halen kullandýðý ilaçlar ile kullanýlmasý düþünülen ilaçlar arasýndaki potansiyel etkileþimlerin göz önünde bulundurulmasý önemlidir.

Desmopressin Asetat Desmopressin asetat uzun yýllar boyunca diabetes insipidus ve nokturnal enürezin tedavisinde kullanýlan arjinin vazopressin (AVP) in sentetik analoðudur ve nazal, oral, ve parenteral formlarý mevcuttur. AVP memelilerde vücut sývýlarýnýn hacim ve ozmolaritelerinin hemostatik regülasyonunda önemli rol oynar. Bir arjinin vazopressin analoðu olan desmopressin üriner osmolaliteyi artýrýr ve toplam idrar hacmini düþürür.36 Desmopressinin noktüri tedavisindeki etkililiði erkek, kadýn ve yaþlýlarý içeren kýsa ve uzun dönemli çalýþmalarla test edilmiþtir.37,40 Genellikle, desmopressin ilk idrara çýkma süresini uzatýr ve gece idrara çýkma sayýsýný, gecelik idrar üretimini ve gece çýkýlan idrar yüzdesini azaltýr.38,40 Desmopressin tedavisiyle iliþkili yan etkiler; baþ aðrýsý, mide bulantýsý, baþ dönmesi ve kandaki sodyum seviyesinin azalmasýdýr (hiponatremi).28 Desmopressin kullananlarda kan sodyum seviyesindeki azalma riski yaþla ve sodyum konsantrasyonunun baþlangýçta alt sýnýrda olmasý durumunda artar. Oral veya nazal desmopressin tedavisi alan yaþlý hastalarýn sistematik olarak incelenmesi sonucu %7,6 oranýnda hiponatremi saptanmýþtýr.

Selektif serotonin geri emilim inhibitörleri, trisiklik antidepresanlar, karbamezapin ve diüretikler kendi baþlarýna hiponatremi için predispozandýr.41 Serum sodyum konsantrasyonundaki düþüþ ilaç kullanýmýndan sonraki 72 saat içinde meydana gelir ve bu nedenle tedavinin devamýndan önce hasta hiponatremi açýsýndan kontrol edilmelidir. Hiponatremi için en iyi öngörücü ileri yaþtýr ve iliþkili hiponatremilerin hemen hepsi 65 yaþ üzeri hastalarda görülmektedir.41,42 Ýngiltere de 65 yaþ üstü insanlarda desmopressin kullanýmý için lisans verilmemiþtir ve herhangi bir þekilde kullanýlmasý reçete eden klinisyenin sorumluluðundadýr. Bu yüzden yaþlý hastalarýn desmopressin tedavisi almalarý sadece sodyum konsantrasyonlarýnýn dikkatli takibi þartýyla tavsiye edilmektedir.9 Primer polidipsiye baðlý poliüri, karaciðer sirozu, renal ve konjestif kalp yetmezliði hastalarýnda desmopressin tedavisinden kaçýnýlmalýdýr.42 Antimuskarinik Ajanlar Trospiyum klorid, oksibütinin klorid, tolterodin tartarat, darifenasin hidrobromid ve solifenasin suksinat gibi antimuskarinik ajanlar aþýrý aktif mesane (AAM) ve diðer mesane kaynaklý semptomlarýn tedavisinde kullanýlan ilaçlardýr. Bu ajanlar etkilerini, aktive edilmiþ kolinerjik sinirlerden salgýlanan ve mesane kasýlmasý ve idrara çýkmaya neden olan asetilkolin tarafýndan uyarýlan ve mesane kasýlmalarýyla idrara çýkmayý kontrol eden detrusorun içindeki muskarinik reseptörleri direkt olarak inhibe ederek gösterdikleri düþünülmektedir.

Noktürinin potansiyel nedeni veya etkisi olabilecek faktörler olan mesane disfonksiyonu, aciliyet hissinin varlýðý, alýnan sývýlarýn özellikleri, kullanýlan ilaçlar ve üriner þikayetlerin geçmiþi de ayrýntýlý olarak deðerlendirilmelidir.9,33 Noktüri deðerlendirmesinde spesifik olmayan laboratuvar testleri kullanýlmakla beraber noktüriye özel bir taný ve tedavi algoritmasý yoktur.33 Bu nedenle noktürili hastalara mevcut teorik bilgiler esas alýnarak yaklaþýlýr (Þekil 1). Ýþeme Günlüðü: Taný sürecindeki en önemli unsur iþeme günlüðüdür. Hastalar günlük idrara çýkma portrelerini kaydedecekleri iþeme günlüðünü nasýl dolduracaklarý hakkýnda açýk ve anlaþýlýr þekilde bilgilendirilmelidir.

Günlük boþaltýlan idrar hacmi, zamaný ve alýnan sývý miktarý dokümante edilmelidir. Ýdrara çýkma þekli, günlük ortalama ve maksimum idrar hacmi (24 saatlik zaman dilimi içinde tek baþýna kaydedilen en büyük hacim) belirlenmelidir. Toplam noktürnal idrar hacmi, sabah ilk çýkýlan idrar hacmi + noktürnal idrar hacmi (NÝH) þeklinde hesaplanmalýdýr (sabahki ilk idrar noktüri sayýsý içinde deðerlendirilmemelidir).28 Ýþeme günlüðündeki veriler kullanýlarak bir bireyin noktüri etyolojisinin belirlenmesinde faydalý olabilecek noktüri indeksi (Ni) ve nokturnal poliüri indeksi (NPi) hesaplanabilir. Ni, noktürnal idrar hacminin (NÝH) maksimum idrar hacmine (MÝH) bölünmesiyle bulunur; Ni>1 deðeri noktürnal idrar üretiminin fonksiyonel mesane kapasitesinden yüksek olduðunu gösterir. Rembratt ve arkadaþlarý tarafýndan yürütülen bir çalýþmada noktürisi olmayan bireylerde Ni 1,0 iken noktürili hastalarda 2,1 olarak saptanmýþ ve bu durumun en belirgin sebebinin uyku halinde üretilen idrar miktarýnýn mesane kapasitesini aþmasý olduðu düþünülmüþtür.34 NPi, NÝH nin 24 saatlik idrar üretimine bölünmesidir; NPi>33% günlük poliürinin tersine noktürnal poliüriyi gösterir.34 NOKTÜRÝNÝN TEDAVÝSÝ Tedavideki ilk adým altta yatan sebeplerin ortaya konmasýdýr. Diyabetli hastalarda kan þekerinin sýký kontrolü semptomlarý düzeltebilir. Diabetes insipidus tedavisi için etyolojinin eksiksiz deðerlendirilmesi gerekir. Hiperkalsemi ve hipokaleminin çoðul etyolojileri vardýr ve her biri ayrý ayrý deðerlendirilmelidir. Primer polidipsi hastalarý için psikiyatrik yaklaþým ve tedavi önerilir. Enfeksiyon varsa tedavi edilmelidir ve kullanýlmakta olan ilaçlar deðerlendirilip gerekirse deðiþtirilmelidir.28 Noktürnal poliüri tanýsý konmuþ hastalarýn tedavisinin ilk adýmý yaþam tarzýnda ve davranýþlarda yapýlacak deðiþimlerdir. Akþamlarý sývý alýmý azaltýlmalýdýr, eðer mümkünse, alkol ve kafein alým miktarý düþürülmelidir. Diüretiklerin alýnma zamaný gözden geçirilmeli ve gerektiðinde salýnýmý zaman ayarlý ilaçlar kullanýlmamalýdýr.35 Uyku apnesinin engellenmesi için nazal kesintisiz pozitif havayolu basýncý kullanýlabilir ve böylelikle bu solunum rahatsýzlýðýna baðlý noktürinin önüne geçilebilir. Hastanýn gece uyanmasýna sebep olan etkenler saptanmalý ve ortadan kaldýrýlmalýdýr. Ancak, tek baþýna bu önlemlerle çoðu hastada istenen baþarý elde edilemez ve genellikle birçok hastaya farmakoterapi gerekir.28 ~ 23 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Son çalýþmalar antimuskariniklerin bu mekanizmaya ek olarak afferent yol üzerinden aciliyet hissini azalttýðýný göstermiþtir. 43,44 Muskarinik reseptörlerin vücut içerisinde geniþ bir alana yayýlmalarý antimuskarinik ajanlarýn etkilerinin mesane ile sýnýrlý kalmamasýna neden olmaktadýr. Aðýz kuruluðu, kabýzlýk, baþ aðrýsý ve baþ dönmesi mesane dýþý antimuskarinik aktivitelerden kaynaklanan yan etkilere örnek gösterilebilir.45 Aþýrý aktif mesane (AAM) ile iliþkili noktüri tedavisi için özel olarak belirtilmemesine raðmen antimuskarinik ajanlar bu semptomun tedavisinde sýklýkla kullanýlýrlar. Yapýlan klinik araþtýrmalar antimuskariniklerin aþýrý aktif mesane ile iliþkili noktüri semptomlarýnda düzelme saðladýðýný göstermiþtir.46,49 AAM sendromlu hastalarda solifenasin ile tolterodini karþýlaþtýran çift kör çalýþma -her ne kadar plasebo olmamasý bu çalýþmanýn daha geniþ baðlamda ele alýnmasý ve yorumlanmasýný büyük ölçüde sýnýrlasa daher ikisinin de noktüri epizodlarýnýn azalmasýnda etkili olduðunu göstermiþtir. ABD de yürütülen plasebo kontrollü iki trospiyum çalýþmasý plasebo alan hastalara oranla trospiyum alan hastalarýn noktürnal idrara çýkma sayýlarýnýn belirgin biçimde azaldýðýný göstermiþtir (P<0.05, tedavinin 4.haftasýnda).46,49 Ýdrarýný tutamayan noktürili yaþlý kadýnlarda davranýþsal ve ilaç tedavilerinin etkilerinin deðerlendirildiði plasebo kontrollü bir çalýþmada oksibütinin plaseboya oranla noktüri episodlarýný daha fazla azalttýðý görülmüþtür.50 Oniki haftalýk plasebo kontrollü bir çalýþmada darifenasinin noktüri üzerindeki etkinliðinin az olduðu,51 ayný süreye sahip baþka bir çalýþmada da anlamlý bir etkisinin olmadýðý bulunmuþtur.52 Antimuskarinik ajanlar tarafýndan noktüri tedavisi için saðlanan yararlý etkiler sadece aþýrý aktif mesane ile iliþkili noktüri hastalarýyla sýnýrlý olmayabilir.

Altý ay süreli tolterodin çalýþmasýnda BPH ya baðlý alt üriner sistem semptomu (AÜSS) olan ve alfa bloker tedavisinden fayda saðlayamayan 43 erkek hastada tolterodin ile idrara çýkma sayýsýnýn gecede 4,1 den 2,9 a indiði görülmüþtür.53

Botulinum Toksin Botulinum toksin presinaptik nöromüsküler bloke edici bir ajandýr, asetilkolinin veziküler salýnýmýný engeller ve selektif ve geri dönüþtürülebilir kas zayýflýðýný tetikler. Mesane fonksiyon bozukluklarý için de özellikle nörojenik ve idiopatik düz kas aþýrý aktivitesinde etkinliði çalýþýlmýþtýr. Ancak birçok çalýþma küçük hasta gruplarýnda yapýlmýþtýr. Botulinum-A toksini aþýrý aktif mesaneli hastalarda mesane düz kasýndaki aþýrý aktivitede ve noktüride düzelme saðlamýþtýr.54 Günümüzde, Botulinum-A toksin tedavisi pahalý olmasý ve kýsa etkililiði nedeniyle sýnýrlý oranda kullanýlmaktadýr, bu yüzden etkisinin devamý için tekrarlayan enjeksiyonlar gerekmektedir.55 BotulinumA toksini için henüz mesaneye baðlý semptomlarla ilgili endikasyon bulunmadýðý için antimuskarinlere dirençli hastalarda yararlý olacaðý kabul edilerek kullanýlabilir. Ýdiopatik ve nörojenik düz kas aþýrý aktivitesi gösteren hastalardaki çalýþmalarda umut vadeden sonuçlar ortaya konmuþtur.56 SONUÇ: Noktüri kadýn ve erkekte eþit oranda bunur ve ileri yaþla sýklýðý artar. Semptomlarýn doðru oranda deðerlendirilmesi epidemiyolojik çalýþmalarda kullanýlan farklý tanýmlar nedeniyle zordur. Noktüri saðlýk ve yaþam kalitesinde bozulmaya neden olmaktadýr. Noktüri sadece yaþlanmanýn bir sonucu deðildir ama yaþlý insanlarda poliüri, noktürnal poliüri, aþýrý aktif mesane sendromu, mesane çýkým týkanýklýðý, uyku ve davranýþ bozukluðu gibi sorunlar sýktýr ve noktüri bunlara baðlý geliþebilir. Noktüriye neden olan bu sorunlarýn birçoðu tedavi edilebilir. Bu nedenle hastalar deðerlendirilirken ilgili koþullarý tanýmlamak ve tedaviyi buna göre düzenlemek önemlidir. Ancak günümüzde geçerliliði klinik çalýþmalarla desteklenmiþ taný ve tedavi þemasý yoktur. Bundan dolayý bu yöndeki çalýþmalara oldukça ihtiyaç vardýr.

REFERANSLAR 1. Midddlekoop HA, Smilde-van den Doel DA, Neven AK, et al. Subjective sleep charectiristics of 1485 males and females aged 50-93: effects of sex and age, and factors related to self evaluated quality of sleep. J Geron a Biol Sci Med Sci 51: 108-115, 1996 2. Asplund R, Agberg HE: Micturation habits of older people:voiding frequency and urine volume. Scand J Urol Nephrol 26: 345-349, 1992 3. Umlauf MG, Goode S, Burgio KL. Psychosocial isues in geriatric urology: problems in geriatric urology:problems in treatment and treatment seeking. Urol Clin North Am 23: 127-136, 1996 4. Flutz NH, Herzog AR. Epidemiology of urinary symptoms in the geriatric population. Urol Clin North Am 23: 1-10, 1996 5. Van Kerrebroeck PE, Abrams P, Chaikin D. The standartisation of terminology in nocturia: report from the standartisation sub comittee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 21: 179-83, 2002 6. Coyne KS, Zhou Z, Bhattacharyya SK. The prevalence of nocturia and its effects on health related quality of life and sleep in a community sample in the USA. BJU Int 92: 948-54, 2003

7. Schatzl G, Temml C, Schimidbauer J. Cross-sectional study of nocturia in both sexes. Analysis of a voluntary health screening Project. Urology 56: 71-5, 2000 8. Yoshimura K, Terada N, Matsui Y. Prevalence of and risk factor for nocturia: analysis of a health screening program Int J Urol 11: 282-7, 2004 9. Wagg A, Andersson KE, Cardozo L, Chapple C, Kirby M, Kelleher C. Nocturia: morbidty and managements in adults. Int J Clin Pract 59(8): 938-45, 2005 10. Steward RB, Moore MT, May FE. Nocturia: a risk factor for fall in the elderly. J Am Geriatr Soc 40: 12171220,1992 11. Weiss JP, Blaivas JG, Stember DS. Evaluation of the etiology of nocturia in men. The nocturia and nocturnal bladder capacity indices. Neurourol Urodyn 18: 559-65, 1999 12. Jolleys JV, Donovan JL, Nanchahal K. Urinary symptoms in the community. How bothersome are they?

Br J Urol 74: 551-55, 1994 13. Swithinbank L, Donovan J, James M. Female urinary symptoms: Age prevalence in a community dwelling population using a validated questionnaire. Neurourol Urodyn 16: 432-4, 1997

~ 24 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

38. Matiasson A, Abrams P, Van Kerrebroeck PE. Efficacy of desmopressin in the treatment of nocturia: A doubleblind placebo-controlled study in men. BJU Int 89: 85562, 2002 39. Rembratt A, Norgaard JP, AnderssonKE. Desmopressin in the elderly patients with nocturia: Short term safety and effects on urine output,sleep and voiding patterns.BJU Int 91: 642-46, 2003 40. Lose G, Matiasson A, Walter S. Clinical experiences with desmopressin for long-term treatment of nocturia.

J Urol 172: 1021-25, 2004 41. Rembratt A, Riis A, Noorgard JP. Desmopressin treatment in nocturia; an analysis of risk factors for hyponatremia. Nerourol Urodyn 25: 105-9, 2006 42. Abrams P, Matiasson A, Lose GR. The role of desmopressin in the treatment of adult nocturia. BJU Int 90: 32-6, 2002 43. Andersson KE: Bladder activation. Afferent mechanism. Urology 59: 43-50, 2002 44. Hedge SS: Muscarinic receptors in the bladder. From basic research to therapeutics. Br J Pharmacol 147: 5807, 2006 45. Staskin DR, MacDiamid SA. Using anticholinergics to treat overactive bladder: The issue of treatment tolerability. Am J Med 119: 9-15, 2006 46. Zinner N, Gittelman M, Haris R. Trospium chloride improves overactive bladder symptoms: A multicenter phase III trial. J Urol 171: 2311-5, 2004 47. Abrams P, Swift S. Solifenacin is effective for the treatment of OAB dry patients. A pooled analysis. Eur Urol 48: 483-7, 2005 48. Chapple CR, Martinez-Garcia R, Selvaggi I. A comparison of the efficacy and tolerability of solifenacin succinate and extend release tolteradine at treating overactive bladder syndrome: Results of the STAR trial.

Eur Urol 48: 464-70, 2005 49. Rudy D, Cline K, Haris R. Multicenter phase III trial studying trospium chloride in patients with overactive bladder. Urology 67: 275-80, 2006 50. Johnson TM II, Burgio KI, Redden DT. Effects of behavioral and drug therapy on nocturia in older incontinent women . J Am Geriatr Soc 53: 846-50, 2005 51. Hill S, Khullar V, Wyndaele JJ. Does response with darifenacin, a novel once-daily M3 selective receptor antagonist for the treatment of overactive bladder: Results of a fixed dose study. Int Urogynecol J Pelvic Flor Dysfunct 17: 239-47, 2006 52. Haab F, Steward I, Dwyer P: Darifenacin, an M3 selective receptor antagonist is an effective and welltolerated once-daily treatment for overactive bladder. Eur Urol 45: 420-9, 2004 53. Kaplan SA, Walmsley K. Te AE. Tolteradine extended release attenuates lower urinary tract symptoms in men with benign prostatic hyperplasia. J Urol 174: 2273-5, 2005 54. Schulte-Baukloh H, Weiss C, Stolze T. Botulinum-a toxin for treatment of overactive bladder without detrusor overactivity. Urodynamic outcome and the patient satisfaction. Urology 66: 82-7, 2005 55. Grosse J, Kramer G, Stohrer M. Success of repeat detrusor injections of botulinum A toxin in patients with severe neurogenic detrusor overactivity and incontinence.

Eur Urol 47: 653-9, 2005 56. Kessler TM, Danuser H, Schumacher M. Botulinum A toxin injections in to the detrusor: An effective treatment in idiopathic and neurogenic detrusor overactivity?

Neurourol Urodyn 24: 231-6, 2005

14. Asplund R, Aberg H: Health of the elderly with regard to sleep and nocturnal micturition. Scand J Prim Health Care 10: 98-104, 1992 15. Van Dijk L, Kooij DG, Svhellevis FG, Kaptein AA, Boon TA. Nocturia: impact on quality of life in a Dutch adult population. BJU Int 93: 1001-4, 2004 16. Mortensen S, Nordling J, Munkgaard S. Danish prostate council. Elderly males and females do differ in urinary symptoms ond bother. Br J Urol 80 (suppl 2): 21, 1997 17. Hetta J. The impact of sleep deprivation caused by nocturia. BJU Int 84: 27-8, 1999 18. Abraham L, Heerendran A, Mills IW. Development and validation of a quality of life measure for men with nocturia. Urology 63: 481-6, 2004 19. Widerlov E, Sjortrom R, Soderberg U. DDAVP and lithium-induced polyuria/polydipsia. Lancet 1: 1080, 1997 20. Abyholm G, Monn E: Intranasal DDAVP test in the study of renal concentrating ability in children with reccurent urinary tract infection. Eur J Pediatr 130: 14954, 1979 21. Aronson AS, Svenningsen NW. DDAVP test for estimation of renal concentrating capacity in infants and children. Arch Dis Child 49: 654-59, 1974 22. Weiss JP, Blaivas JG. Nocturnal poliuria versus overactive bladder in nocturia. Urology 60(5A): 28-32, 2002 23. Sand JM, Bichet DG. For the American College of Physicians and American Physiological Society.

Nephrogenic diabetes insipidus. Ann Intern Med 144: 186-94, 2006 24. Saito M, Kondo A, Kato T. Frequency-volume charts: comparison of frequency between elderly and adult patients. Br J Urol 72: 38-41, 1993 25. Matthiesen TB, Ritting S, Noorgard JP. Nocturnal polyuria and natriuresis in male patientswith nocturia and lower urinary tracts symptoms. J Urol 156: 1292-99, 1992 26. KikuchiY: Participation of atrial natriüretic peptide (hANP) levels and arginine vasopressin (AVP) in aged persons with nocturia. Jpn J Urol 86: 1651-59, 1995 27. Bruskewitz RC, Larsen EH, Madsen PO. 3-year follow-up of urinary symptoms after transurethral resection of the prostate. J Urol 613-15, 1986 28. Appel RA, Sand PK. Nocturia: etiology, diagnosis and treatment. Neurourol Urodyn 27: 34-39, 2008 29. Weiss JP, Blaivas JG. Nocturia. J Urol 163:5-12, 2000 30. Yalkut D, Lee LY, Grider J. Mechanism of atrial natriuretic peptide release with increased inspiratory resistance. J Lab Clinmed 128: 322-328, 1996 31. Partinen M: Epidemiology of obstructive sleep apnea syndrome. Curr Opin Pulm Med 1: 482-87, 1995 32. Krieger J, Petian C, Sforza E. Nocturnal pollakuria is a symptom of obstructive sleep apnea. Urol Int 50 (2): 93-97, 1993 33. Van Kerrebroeck PE, Dmochowski R, Fitzgerald MP, Hasim H, Norgaard JP. Nocturia research. Current status and future perspective. Neurourol Urodyn 29: 623-28, 2010 34. Rembratt A, Weiss J, Robertson G. Pathogenesis of nocturia in the elderly. Relationship of functional bladder capacity to nocturnal urine output. J Urol 165: 250, 2001 35. Pedersen PA, Johansen PB: Prophylactic treatment of adult nocturia with bumetanide. Br J Urol 62: 145-7, 1988 36. Lose G, Lalos O, Freeman RM. Efficacy of desmopressin (Minirin) in the treatment of nocturia: double blind placebo-controlled study in women. Am J Obstet gynecol 189: 1106-13, 2003 37. Cannon A, Carter PG, McConnel AA. Desmopressin in the treatment of nocturnal polyuria in the male. BJU Int 84: 20-24, 1999

~ 25 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

DÜNDEN BUGÜNE ÝNTERSTÝSYEL SÝSTÝT Dr. Osman Ergün, Dr. Alim Koþar Süleyman Demirel Üniversitesi, Týp Fakültesi, Üroloji A.D.

Isparta / Türkiye

Ý

nterstisyel sistit patofizyolojisi iyi anlaþýlamamýþ olmakla birlikte inflamatuvar ve immünolojik bileþenleri içeren karmaþýk bir antitedir. Ýnterstisyel sistit ile diðer hastalýklarýn semptomlarý özellikle; enfeksiyöz, inflamatuvar ve neoplastik hastalýklarýnkiler birbirleri ile örtüþmektedir. Bundan dolayý taný konulmasý çok zor olan bir hastalýktýr ve tanýyý ortaya koyacak hiçbir objektif test bulunmamaktadýr. Ýnterstisyel sistit ile iliþkili semptomlar progresif olabilir. Bu semptomlarýn þiddeti hastadan hastaya deðiþmekle birlikte, yaþam kalitesini ciddi oranda etkileyebilir.

Tedavide oral, intravezikal, giriþimsel ve cerrahi modaliteler kullanýlmaktadýr. Bu derlemedeki amacýmýz interstisyel sistit in dünden bugüne etiyoloji, patogenez, taný ve tedavisi hakkýnda bilgiler vermek ve son geliþmeleri irdelemektir. Ýnterstisyel sistit, elde ettiðimiz tüm geliþmelere raðmen halen gizemini korumaktadýr. Daha fazla sayýda iyi tasarlanmýþ, geniþ tabanlý ve standardizasyona önem veren çalýþmalara ihtiyaç vardýr. Ýnterstisyel sistit (ÝS), mesanenin sýk idrara çýkma, noktüri, acil iþeme hissi ve sýklýkla aðrý ile karakterize kronik bir hastalýðýdýr. ÝS hastalarý sürekli olarak sýk aralýklarla idrar yapmaktan ve acil iþeme hissinden (urgency) þikayet etmektedirler. Acil iþeme hissi ÝS þikayeti olan kadýnlarýn yaklaþýk %81 inde gözlemlenir. 1 Uluslararasý Kontinans Derneði (International continence Society) bu hastalýk için interstisyel sistit-aðrýlý mesane sendromu þeklindeki daha geniþ bir tanýmýn daha doðru olacaðýný bildirmiþtir.2 ÝS, patofizyolojisi iyi anlaþýlamamýþ olmakla birlikte inflamatuvar ve immünolojik bileþenleri içeren karmaþýk bir antitedir. Hastalýðýn tüm bu karmaþýklýðýný biraz daha arttýran baþka bir husus da tanýmlanmasýndaki sýkýntýlardýr. Vakalarýn yaklaþýk %90 ý kadýndýr. 3 Erkeklerde ve çocuklarda da görülebilmesine raðmen bu gruplarda görülme sýklýðý daha az olduðundan literatürde daha az karakterize edilmiþtir. Genel popülasyonda ÝS prevalansýnýn 1/100.000 ile 510/100.000 arasýnda olduðuna inanýlmaktadýr ve taným gereði genellikle kronik pelvik aðrý (KPA) olmak üzere bir miktar aðrý bileþeni vardýr.4 ÝS ile iliþkili semptomlar progresif olabilir. Bu semptomlarýn þiddeti hastadan hastaya deðiþmekle birlikte, yaþam kalitesini ciddi oranda etkileyebilir. Kiþilerde depresyona, sosyal izolasyona ve hatta intihar fikirlerine yol açabilir.5 Bekar bayanlarda ÝS semptomlarý daha þiddetli seyretmektedir.6 Ayrýca obezite, doðum yapma durumu, oral kontraseptif kullaným durumu bu hastalardaki yaþam kalitesi skorundaki azalma ile iliþkilidir. Yapýlan istatistiklerde ÝS li hastalarýn doðru tanýyý almalarý için geçen sürenin ortalama 2-4.5 yýl arasýnda olduðu saptanmýþtýr. Bu hastalar doðru teþhis alana kadar ortalama 2-5 doktor tarafýndan muayene edilmekte ve hatta bu sayý bazen 10 a kadar çýkabilmektedir. Birçok hasta 10-30 yýllýk bir süre zarfýnda teþhis konmadan bu hastalýkla birlikte yaþamaktadýr.7 Bu durumun getirdiði medikososyal sýkýntýlar olduðu gibi ekonomik götürüleri de vardýr.

Amerika Birleþik Devletlerinde yapýlan bir çalýþmada olgu baþýna ortalama 2808 $ lýk bir harcama yapýldýðý bildirilmiþtir.8

ETÝYOLOJÝ VE PATOGENEZ ÝS nin nedeni ve patofizyolojisi tam olarak aydýnlatýlamamýþtýr. Ümit veren birçok teori olsa da birleþtirici bir teori yoktur. Þimdiye kadar yapýlmýþ çalýþmalar tek bir mekanizmadan çok birçok mekanizmanýn kombinasyonunun etiyolojide rol oynadýðý yönündedir.

Literatür incelendiðinde enfeksiyöz bir etiyolojinin olabileceði teorisinin çok eskilere dayandýðý görülmektedir. Bu çalýþmalarda bakteriyel, viral, fungal, birçok etken olabilecek mikroorganizma ve patojen üzerinde araþtýrmalar yapýlmýþtýr. Ancak hepsi de etiyolojinin gösterilmesi konusunda baþarýsýz olmuþlardýr. ÝS semptomlarýnýn idrar yolu enfeksiyonlarýndaki semptomlara benzerliði ve bir çok hastada ÝS semptomlarýnýn üriner sistem enfeksiyonu baþlangýç zamaný ile korelasyonu araþtýrmacýlarýn bu teori üzerinde yoðunlaþmalarýna neden olmuþtur.

Mikoplazmalar gibi geleneksel olmayan üropatojenlerin, kültürlerin neden her zaman negatif olduðunu açýklayabileceði öne sürülmüþtür.9 Hatta organizmalar etken olmasa bile varlýklarýnýn inflamatuvar bir durumu baþlatabilen veya arttýrabilen immün ve hücresel yanýtlara yol açabileceði öne sürülmüþtür.10 Ancak antibiyoterapi ÝS hastalarýnýn hemen hemen tamamýna yakýnýnda semptomlarda herhangi bir düzelmeye neden olmamaktadýr.

Mesane mukozal bütünlüðünde oluþabilecek bir bozukluðun ve bu bozukluðun idrardaki zararlý maddelerin geçiþine izin vermesinin ÝS geliþimine neden olabileceði düþünülmektedir. Mesanenin yüzeyi heparin, kondrotin, dermatan ve keratan sülfattan oluþmuþ glikozaminoglikan ve hyoluronik asitten meydana gelen müsinöz bir tabaka ile kaplýdýr. Bu tabakada meydana gelecek bir bozukluk idrardaki toksik maddelerin mesanedeki kas tabakasýna ve depolarizan duyu sinirlerine nüfuz etmesine neden olabilir. Bu durum ÝS semptomlarýnýn ortaya çýkmasý ile sonuçlanabilir. Bu mekanizmadan yola çýkýlarak mesane rejenerasyonunu kolaylaþtýrdýðý düþünülen heparin ve pentosan polisülfat (PPS) gibi ilaçlar kullanýlmaya baþlanmýþtýr. ~ 26 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Tüm hastalardan ilk olarak dikkatli bir hikaye ve özgeçmiþ alýnmalýdýr. Hikayede semptomlar (aðrý, gece iþemesi, sýk idrara çýkma, acil iþeme isteði ), üriner enfeksiyonlar, geçirilmiþ pelvik cerrahiler, santral sinir sitemini etkileyen hastalýklar ve otoimmün hastalýklar sorgulanmalýdýr. ÝS li hastalarda semptomlar premenstruel haftada kötüleþir. Hastalýk alevlenmeler ile seyrettiðinden dolayý idrar yolu enfeksiyonu ile karýþtýrýlarak verilen antibiyoterapiye remisyon dönemi cevap olarak algýlanabilir. Fizik muayene ve laboratuar testleri ile semptomatolojik olarak benzer diðer hastalýklar ekarte edilmelidir. Klasik ÝS hastasýnda ön duvarýn palpasyonu hassas mesane tabanýný açýða çýkarýr, pelvik taban kaslarýnýn spazmý ve hassasiyeti de genellikle tespit edilebilir. Hastalardan idrar tahlili ve kültürü çalýþýlmalýdýr. Eþlik eden hematüri mevcut ise tam üriner sistem deðerlendirmesi yapýlmalýdýr. Ýdrar sitolojisi özellikle yaþlý hastalarda ve sigara gibi kansere predispozisyon oluþturabilecek durumlarýn varlýðýnda karsinom olasýlýðýný dýþlamak için yararlý olabilir.

Muayene esnasýnda nörolojik hastalýklar ve endometriyozis gibi jinekolojik bozukluklar yönünden dikkatli olunmalýdýr. Literatür deðerlendirildiðinde taný konulmamýþ ÝS hastalarýna yanlýþlýkla histerektomi operasyonu uygulandýðý gözlenmektedir. Yapýlan bir çalýþmada ÝS li hastalarýn %30.5-53.5 ine histerektomi operasyonu uygulandýðý bildirilmiþtir.18,22 Pelvik aðrý nedeni ile histerektomi yapýlacak hastalarda operasyon öncesinde hastalar mutlaka ÝS yönünden deðerlendirilmelidir.22 Sistoskopi tanýsal ve tedavi amaçlý olarak kullanýlabilmektedir. Karsinoma in situ ve maligniteler bu yolla dýþlanabilir. Hidrodistansiyon oluþturularak ardýndan boþaltýlan mesane submukozasýnda peteþiyel kanama alanlarýnýn yani glomerülasyonun oluþup oluþmadýðý gözlemlenir. Bu lezyonlarýn mesanede yaygýn olarak daðýlmýþ olmasý beklenir. Hidrodistansiyonun ardýndan glomerülasyon ÝS tanýsý koymak için yararlý olmakla birlikte spesifik bir bulgu deðildir. Glomerülasyon tüberküloz, radyasyon ve sisklofosfamit sistiti, karsinoma in situ, nonfonksiyone mesane disfonksiyonu ve normal hastalarda da gözlemlenebilir.23 Hidrodistansiyon hastalarýn %3050 sinde semptomatolojik bir rahatlama saðlar. 24 Sistoskopide Hunner ülserlerinin varlýðý glomerülasyondan daha spesifik bir bulgudur. Ancak hastalarýn yaklaþýk olarak %11 inde gözlemlenmektedir.

25 ÝS tanýsý koymak için rutin mesane biyopsisi yapýlmasý tam olarak yerleþmemiþtir. ÝS hastalarýnýn tanýsýnda ürodinamik çalýþmalarýn rutin protokolde yeri yoktur. Potasyum duyarlýlýk testi (KCL) ÝS teþhisi için kullanýlmaktadýr.26 Duyarlýlýk ve özgüllüðü düþük olduðu için rutin klinik algoritimde kullanýmý önerilmemektedir. Literatürde yapýlan çalýþmalarda ÝS hastalarýnýn idrarlarýnda çok sayýda artmýþ veya azalmýþ madde tespit edilmiþtir. Erickson, ÝS deki idrar belirteçleri ile ilgili kapsamlý bir derleme yayýnlamýþtýr.27 Histamin, interlökin, glikozaminoglikanlar, hyaluronik asit, epitelyal büyüme faktörleri, sinir büyüme faktörü gibi maddeler ÝS etyolojisini ve teþhisini ortaya koymak için çalýþýlmaktadýr.

Ancak bu maddeler ÝS li hastalarda istatistiksel olarak anlamlý derecede düþük veya yüksek olmasýna raðmen kontrol grubu ile çakýþan aralýklarý mevcuttur.

PPS ABD gýda ve ilaç dairesi (FDA) tarafýndan onaylanan tek oral tedavidir. ÝS li hastalarda idrarda mesane epitelinin büyümesini inhibe eden atiproliferatif faktör (AFP) düzeylerinde artýþ tespit edilmiþtir.11 Ayrýca bu hastalarda üretelyal hücrelerden prostoglandin E2 salýmýnda da azalma gözlenmektedir.12 PCR çalýþmalarý ile mesane epitelinin anormal üroplakin ekspresyonu deðerlendirilmiþtir.13 Bu hastalarýn idrarlarýnda mast hücre aktivasyonunu uyaran IL-6, histamin ve triptaz gibi maddelerin artmýþ oranda bulunduðu tespit edilmiþtir.12 Mesane biyopsilerinde degranüle mast hücre sayýlarýnda artýþ ve bu hücrelerin yakýnýnda bulunan sinir liflerinde artmýþ oranda substance P pozitifliði tespit edilmiþtir. Süreðen inflamasyon ve bu sinirlerin aktivasyonu nöral upregulasyona yol açarak hiperaljeziye neden olabilir. Yapýlan çalýþmalarda ÝS li hastalarýn idrarýnda Tamm-Horsfall proteini kontrol grubuna göre farklý oranda bulunmamakla birlikte bu hastalarda daha az oranda sialik asit bileþeni içerdikleri tespit edilmiþtir.14 Mesane inflamasyonunda vasküler endotelial growth faktör (VEGF) anahtar bir rol üstlenmektedir.15 VEGF, ÝS hastalarýnda gözlemlenen vasküler deðiþiklerle de iliþkilidir. ÝS hastalarýnda VEGF yolaðýnda deðiþiklik olmaktadýr. Bu yeni bulgular ile birlikte VEGF ve reseptör/koreseptörlerinin ÝS hastalarýnda bir belirteç olarak kullanýlmalarý gündeme gelmiþtir. ÝS patogenezinde nörojenik upregulasyon da rol oynuyor olabilir. Bu hastalarýn üretelyal hücrelerinde purinerjik yolaklarýn upregule olduðu tespit edilmiþtir.16 Bununla birlikte bu upregulasyonun ÝS nin bir nedeni mi yoksa ÝS ye neden olan mekanizmalarýn bir sonucu mu olduðu konusunda net veriler mevcut deðildir. ÝS genetik olarak duyarlý kiþilerde çevresel faktörlerin tetiklemesi ile de ortaya çýkýyor olabilir.17 Bu yaklaþým bu hastalýðýn neden birinci derece akrabalarda ve monozigotik ikizlerde artmýþ oranda görüldüðünü açýklayabilir. ÝS li hastalarýn %40 ýnda alerjik rahatsýzlýklar görülmektedir ve bu oran yaklaþýk olarak normal populasyonda görülenin iki katýdýr.18 Sistemik lupus eritematozus ve Sjögren sendromu gibi otoimmün durumlar ÝS li hastalarda artmýþ oranda gözlenmektedir.19 Sugaya ve ark. otoimmün hastalýk riskinin arttýðý polimorfizmli hastalarda ÝS riskini araþtýrdýlar.20 ÝS li hastalarda kontrol grubuna göre ADRB2 de (â-2-adrenergic receptor) Arg/Arg genotip frekansýnýn ve IL-4 geninde TT genotipinin daha yüksek oranda bulunduðunu tespit ettiler. Yazarlar ÝS havuzundan alerji veya otoimmün komorbiditeleri olan hastalarý dýþlamamýþlardý. Bundan dolayý bu genotiplerin ÝS den baðýmsýz olarak immün hastalýklar ile olan iliþki dereceleri net olarak ortaya konulamamýþtýr.

Antihistaminikler alerjik birçok rahatsýzlýkta etkin bir tedavi yöntemi olmalarýna raðmen ÝS tedavisinde etkin olamamýþlardýr.21 TANI ÝS ile diðer hastalýklarýn semptomlarý özellikle enfeksiyöz, inflamatuvar ve neoplastik hastalýklarýnkiler birbirleri ile örtüþmektedir. Bundan dolayý taný konulmasý çok zor olan bir hastalýktýr ve tanýyý ortaya koyacak hiçbir objektif test bulunmamaktadýr.

Ancak klinisyenin þüpheleri klinisyeni doðru tanýya ulaþtýrabilir. Bu nedenle ÝS için gerekli taný kriterlerinin anlaþýlmasý önem arz etmektedir. ~ 27 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

ÝS li hastalarýn mesanesinde kontrol grubuna göre AFP aktivasyonunun arttýðýnýn gösterilmesi bir belirteç olarak kullanýlabileceðini düþündürmektedir.11 Yine yapýlan baþka bir çalýþmada ÝS li hastalarýn idrarlarýnda üromodülin ve kininojen konsantrasyonunda azalma ve inter-a-tripsin inhibitörünün H4 aðýr zincir seviyelerinde artýþ tespit edilmiþtir. 28 Ancak bu maddelerin belirteç olarak kullanýlabilmesi için ileri çalýþmalara ihtiyaç vardýr. Nitrik oksit inflamasyonun nonspesifik bir belirtecidir. Bu nedenle taný ve tedaviye verilen yanýtý deðerlendirmek için kullanýlmýþtýr.29 Ancak nitrik oksit seviyesinin ölçümü için kateterizasyon gerekmesi bu yöntemin dezavantajýdýr. Ulusal Saðlýk Enstitüsü-Ulusal Artrit, Diyabet, Sindirim ve Böbrek hastalýklarý Enstitüsü (NIH-IDDK) ÝS için taný kriterleri listesi oluþturmuþtur.30 Ancak bu kriterlerin çok katý sýnýrlar ile çizilmiþ olmasýndan dolayý rutin klinik pratikte uygulanamamýþtýr çünkü bu kriterler temel alýndýðýnda ÝS li hastalarýn %60 ýna teþhis konulamamaktadýr. O Leary-Sant semptom ve problem endeksi anketi ÝS hastalarýnýn taný ve tedavilerinin takibinde kullanýlabilir.31 TEDAVÝ ORAL TEDAVÝLER Pentosan Polisülfat Sodyum PPS yapýca heparin sülfata benzeyen ve mesane yüzey müsininin gikozaminoglikan bileþenlerinden biri olan yüksek oranda sülfatlanmýþ bir sentetik polisakkarittir. Glikozaminoglikan tabakadaki defekte baðlý olarak artmýþ olan ürotelyal geçirgenliði azaltmada kullanýlýr. PPS nin %2-6 sý idrar ile deðiþmeden atýlýr.

Plasebo ile karþýlaþtýrýldýðýnda aðrý, sýkýþma ve sýk idrara çýkma semptomlarýnda düzelme saðlarken, noktüri semptomunda herhangi bir düzelmeye yol açmamaktadýr.32 Yapýlan geniþ merkezli bir çalýþmada PPS nin nonülseratif ÝS li olgularda klasik tipe göre daha etkin olduðu ortaya konmuþtur.33 PPS 300 mg a karþý yüksek doz (600mg-900mg) kullanýmýnýn karþýlaþtýrýldýðý 380 hastalýk bir çalýþmada tüm dozlarda ortalama semptom skorunda anlamlý iyileþme saðladýðý bulunmuþtur.34 Tedaviye yanýt doz miktarýna deðil tedavi süresine baðýmlýdýr. Otuziki hafta sonunda hastalarýn yarýsý tedaviye yanýt vermektedirler. Bunun nedeni PPS nin idrarla atýlan miktarýnýn düþük olmasý olabilir. Yan etki profili düþük olup herhangi bir müdahale gerektirmemektedir. En sýk bildirilen yan etki dispepsidir. Literatürde farklý sonuçlar bildiren yayýnlar da mevcuttur.35 ÝS teþhisinden sonra 6 ay içinde PPS tedavisi geç tedavi ile karþýlaþtýrýldýðýnda, daha fazla etkinliðe sahiptir.36 ÝS tedavisinde PPS en sýk kullanýlan ve kabul gören ajanlarýn baþýnda gelmektedir.

Araþtýrmalarda artýk baz ilaç olarak kabul edilmekte ve karþýlaþtýrmalar bu ilaç üzerinden yapýlmaktadýr. Güncel çalýþmalardan birinde intravezikal lipozom ile oral PPS tedavisi karþýlaþtýrýlmýþtýr.37 Yirmidört hasta üzerinde yapýlan bu çalýþmada lipozom tedavisi ÝS hastalýðýnda PPS tedavisi ile eþ deðer bulunmuþtur.

Antihistaminikler ÝS li hastalarýn mesane biyopsilerinde mast hücre degranülasyonunda artýþ olduðu tespit edildiðinden beri bu mekanizmaya yönelik tedaviler denenmektedir.

Bu mekanizmada mast hücrelerinden salýnan histamin suçlandýðý için antihistaminikler tedavide kullanýlmaktadýr. Bu amaçla en sýk kullanýlan antihistaminik hidroksizindir. Hidroksizin H-1 reseptör antagonisti olan bir antihistamin ajandýr. Talamik mast hücrelerinden ve nöronlardan serotonin sekresyonunu inhibe ederek mast hücrelerinin nöronal aktivasyonunu bloke eder. Klinik yanýt 3 aya kadar gecikebilir. Allerji hikayesi olan hastalarýn %55 inde, ÝS li hastalarýn %40 ýnda semptomlarda azalmaya yol açtýðý bildirilmiþtir.38 Tek baþýna veya kombinasyon halinde hidroksizin ile PPS ý karþýlaþtýran bir çalýþmada plaseboya karþý bir üstünlük saðlayamamýþtýr. 35 Amitriptilin Amitriptilin aðrý tedavisi için kullanýlan trisiklik bir antideprasandýr. Ýlk olarak 1987 yýlýnda ÝS tedavisinde kullanýlmýþtýr. 39 Amitriptilin tedavisinin hangi mekanizmayla aðrýyý dindirdiði henüz tam olarak anlaþýlamamýþtýr. Aðrý modülasyonu santral sinir sisteminde azalmýþ serotonin ve norepinefrin tekrar geri alýmýnýn bir sonucu gibi görünmektedir. Mast hücrelerini stabilize eder ve orta derecede antikolinerjik etkisi vardýr. Bu ilacýn antikolinerjik yan etkileri ile birlikte kilo alma, yorgunluk, libidoda azalma, orgazm yeteneðinde azalma ve çarpýntý gibi yan etkileri de vardýr. Kýrksekiz hastalýk bir çalýþmada 4 ay süreyle amitriptilin kullanýlmýþ ve ortalama semptom skorunda, aðrýda ve sýkýþma sýklýðýnda düzelme tespit edilmiþtir.40 Doksandört hastadan oluþan 20 aylýk baþka bir çalýþmada da 55mg ortalama doz ile %64 lük bir yanýt elde edilmiþtir ve hastalarýn genel memnuniyeti ise %46 bulunmuþtur.41 Amitriptilin üzerine yapýlan çalýþmalar genellikle kýsýtlý hasta sayýlarý ile yapýlmýþtýr. Bu ilaç üzerine yapýlan en geniþ çalýþmalardan biri geçtiðimiz aylarda yayýnlanmýþtýr.42 Çok merkezli ve randomize kontrollü olarak planlanan bu çalýþmaya 271 hasta dahil edilmiþtir. Baz dozlarda amitriptilin ile plasebo arasýnda istatistiki olarak anlamlý fark tespit edilmemiþtir. Ancak 50 mg lýk tedavi verilen 207 hastalýk alt grupta amitriptiline %66, plaseboya %47 lik bir yanýt elde edilmiþtir (P=0.01). Ýmmünosupresif ilaçlar Siklosporin ÝS li hastalarda T hücrelerinin veya mast hücrelerinin aktivasyonunu inhibe ederek etki eder. Yapýlan randomize kontrollü bir çalýþmada 6 aylýk tedavi sonucunda siklosporin grubunda PPS grubuna göre daha yüksek tedavi yanýtý elde edilmiþtir.43 Üriner epitelyal büyüme faktörü konsantrasyonundaki azalma ile tedaviye yanýt koreledir.44 Ancak tedavi kesildikten sonra semptomlar geri dönebilmektedir ve siklosporin kolunda yan etki daha fazla görülmektedir. Randomize kontrollü bir çalýþmada oral simetidin tedavisi semptomlarý düzeltmede etkin bulunmuþtur.45 Ancak mesane mukozasýnda tedavi sonrasýnda herhangi bir histolojik deðiþiklik tespit edilmemekle birlikte semptomlardaki düzelmenin nedeni de ortaya konulamamýþtýr. Astým tedavisinde kullanýlan bir lökotrien reseptör antagonisti olan montelukast 10 hastada kullanýlmýþ ve semptomlarda düzelme saðladýðý bildirilmiþtir.46 Baþka bir çalýþmada refraktör ÝS i olan 9 hastada metotreksat kullanýlmýþtýr.47 ~ 28 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Hastalarýn yarýsýnda aðrýda düzelme olmuþ fakat diðer üriner semptomlarda düzelme tespit edilememiþtir. Bu tedavilerin yan etkileri klinik uygulamalardan önce mutlaka göz önünde bulundurulmalýdýr. ÝNTRAVEZÝKAL TEDAVÝLER Ýntravezikal tedaviler düþük yan etki profilinde hedef organa yüksek konsantrasyonda ilaç uygulanmasýna olanak saðlar. Bu tedavilerin kýsýtlayýcý yönü hastalarda bazen aðrý oluþumuna bile neden olabilen aralýklý kateterizasyon gereksinimin olmasý, maliyet ve enfeksiyon riskidir. ÝS de çeþitli intravezikal tedaviler araþtýrýlmýþ ve önerilmiþtir. Ýntravezikal tedaviler tek baþlarýna veya oral tedaviler ile kombine olarak uygulanabilir.

Dimetilsülfoksit ÝS tedavisinde uzun süredir kullanýlan bir ajandýr. Dimetilsülfoksit (DMSO) hücre membranýna nüfus eden suda eriyen kimyasal bir çözücüdür. Mesane duvarýndan P maddesi salýnmasýna ve tamamen tüketilmesine neden olduðu bilinmekle birlikte kesin etki mekanizmasý bilinmemektedir. Tavþanlar üzerinde yapýlan bir çalýþmada DMSO nun miyofilamentlerin Ca++ duyarlýlýðýný azaltarak detrussör kasýnda gevþemeye yol açtýðý bildirilmiþtir.48 ÝS hastalarýnda DMSO nun bu relaksasyon etkisinden dolayý semptomlarda düzelme saðladýðý düþünülmektedir.

Alveoler yolla atýldýðýndan dolayý nefeste sarýmsak benzeri bir kokuya neden olabilir. Ýntravezikal tedavi olarak FDA onayý mevcuttur. Analjezik, antiinflamatuvar, kollajenolitik ve kas gevþetici etkileri vardýr. Yapýlan bir çalýþmada ÝS li 33 hastaya %50 lik DMSO solüsyonu uygulanmýþ ve hastalarýn %93 ünün aðrý semptomlarý iyileþirken plasebo kolunda %35 lik iyileþme tespit edilmiþtir. 49 28 hastalýk baþka bir çalýþmada da DMSO ya orta derecede bir yanýt bildirilmiþtir. Hastalarýn yan etkileri genellikle iyi tolere ettikleri ve 6 haftalýk tedavinin tamamlandýðý not edilmiþtir. Hastalarýn %50 sinde üretral irritasyon gözlenmiþtir.50 DMSO nun etkinliði tedavi sonrasý 1672 ay gözlemlenebilir. Yapýlan bir çalýþmada Bacille Calmette-Guerin (BCG) tedavisi DMSO ile karþýlaþtýrýlmýþtýr.51 Hastalara ilk tedavi olarak BCG uygulandýðýnda hastalarýn hiçbiri BCG tedavisinden yarar görmemiþlerdir. Ýlk tedavi olarak DMSO uygulandýðýnda 2 hasta, BCG tedavisini takiben DMSO uygulandýðýnda ise 5 hasta tedaviden yarar görmüþlerdir.

Ancak araþtýrmacýlar hastalarýn tedavilerini BCG den DMSO ya çevirirken mesanenin yeterli arýnma süresini beklememiþlerdir. Yani BCG sonrasý DMSO nun etkinliði aslýnda BCG nin gecikmiþ bir etkisi olabilir.

Bacillus Calmette-Guerin BCG Mycobacterium bovis in zayýflatýlmýþ bir þuþudur. Yüzeyel mesane kanserinde intravezikal olarak kullanýlmaktadýr. Etki mekanizmasý belli deðildir.

BCG nin inflamatuvar hücrelerde azalmaya ve azalmýþ Tip 2 T helper hücre aracýlý alerjik yanýta yol açarak Tip 1 T helper hücre yanýtýný uyarabildiði öne sürülmüþtür. ÝS li 30 hasta ile yapýlan bir çalýþmada BCG %60, plasebo %27 lik bir düzelme saðlamýþtýr.52

Ýnterstisyel Sistit Klinik Çalýþma Grubu tarafýndan yönetilen 260 hastalýk randomize kontrollü baþka bir çalýþmada BCG nin %21 plasebonun ise %12 lik bir düzelme (p=0.062) yaptýðý bildirilmiþtir.53 BCG tedavisi sonrasý semptomlardaki düzelme tedavi sonrasý 68. haftaya kadar devam edebilmektedir.54 Ancak yapýlan tüm bu çalýþmalarda BCG ve plasebonun ÝS hastalarýnda etkinliðinin hemen hemen ayný bulunmasý BCG tedavisinin rutinde kullanýlmasýný kýsýtlamaktadýr.

Pentosan Polisülfat Sodyum PPS oral yolla kullanýlabildiði gibi intravezikal olarak da kullanýlabilir. Oral yoldan verilen PPS nin sadece %6 sýnýn idrarla atýldýðý bilinmektedir.55 Oral ve intravezikal PPS tedavilerinin kombine verilmesi ÝS semptomlarýnda oral tedaviye göre 2 kat daha fazla düzelme saðlamaktadýr.56 Hyaluronik Asit Hyaluronik asit bazal membranýn bir glikozaminoglikan bileþenidir. Morales 25 hasta üzerinde yaptýðý bir çalýþmada intravezikal hyaluronik asit tedavisi uygulamýþ ve 4 hafta sonunda %56, 7 hafta sonunda %71 lik bir iyileþme rapor etmiþtir.57 Tedavi etkinliðinin 24 hafta sonunda azalmaya baþladýðý saptanmýþtýr.

Kallestrup ve ark. ÝS hastalarýnda 3 aylýk periyotlarla uyguladýklarý inravezikal hyaluronik asit tedavisinin 3 yýllýk takip sonuçlarýný yayýnlamýþlardýr.58 Yirmi hastanýn 11 i tedaviye devam etmiþtir. Tedaviye devam eden hastalarýn üçte ikisi tedaviden uzun dönemde yarar görmüþlerdir. Azalmýþ mesane kapasitesi olan 47 hastanýn 20 sine hidrodistansiyon tedavisi sonrasý intravezikal hyaluronik asit tedavisi verilmiþtir.59 Geri kalan 16 hastaya intravezikal heparin, 11 hastaya ise sadece hidrodistansiyon uygulanmýþtýr. Hidrodistansiyon sonrasý hyaluronik asit ile intravezikal tedavi aðýr ÝS li hastalarda hidrodistansiyonun etkinliðini uzatmaktadýr.

Kondroitin Sülfat Steinhoff 18 hastayý kondroitin sülfat ile tedavi etmiþtir.60 40 ml kondroitin sülfat ilk 4 hafta haftada bir, daha sonra 12 ay boyunca ayda bir uygulanmýþtýr.

18 hastanýn 13 ü 13 ay boyunca takip edilmiþtir. Bu hastalarýn 12 si 3-12 hafta içerisinde tedaviye cevap vermiþlerdir. Bu 13 hastanýn 6 sý tedaviye iyi yanýt, 4 ü kýsmi yanýt vermiþtir. Bir hasta ise tedaviye yanýt vermemiþtir. Çok merkezli 53 hastalýk bir çalýþmada intravezikal kondroitin sülfat tedavisi 6 hafta boyunca haftada bir, daha sonra ise 16 hafta süresince ayda bir uygulanmýþtýr.61 Tedaviye yanýt oranlarý 10. hafta sonunda %47, 24. hafta sonunda ise %60 týr. Daha geniþ çaplý randomize kontrollü çok merkezli çalýþmalara ihtiyaç olsa da kondroitin sülfat ÝS tedavisinde ümit vaat etmektedir.

Vaniloidler Vaniloidler duyusal nöronlarýn aktivitesini düzenlerler. Resiniferatoksin (RTX) acý biber özütü olan Kapsaisin in bir ultra-güçlü analoðudur. RTX, ÝS hastalarýnda idrar sýklýðýný ve gece iþemelerini düzeltir ve aðrý skorunda yaklaþýk olarak %50 lik bir düzelme saðlar.62 ~ 29 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Son zamanlarda yapýlan çalýþmalardan birinde üretra etrafýndaki visseral ve somatik afferent liflerin bloke edilmesi amacý ile periüretral enjeksiyon tekniði kullanýlmýþtýr.72 Ancak ÝS hastalarýnda periüretral enjeksiyon tekniðinin etkin bir tedavi yöntemi olmadýðý tespit edilmiþtir. En etkin enjeksiyon yeri ve enjeksiyon dozu üzerine çalýþmalar devam etmektedir.

Hiperbarik Oksijen Yapýlan bir çalýþmada 6 hastaya hiperbarik oksijen tedavisi uygulanmýþtýr.73 Hastalar 15 ay takip edilmiþtir. 4 hastada mükemmel teröpatik sonuçlar elde edilmiþ, iki hastada ise kýsa süreli bir yanýt oluþmuþtur.

Hiperbarik oksijen tedavisinin mesanenin damarlarýnda daha iyi bir kan akýmý saðlayarak mukozal mikrosirkülasyonda düzelmeye yol açtýðý düþünülmektedir.74 ÝS hastalarýndaki semptomatik iyileþmeyi bu etki mekanizmasý ile oluþturduðu düþünülmektedir. Elimizdeki kýsýtlý verilere raðmen hiperbarik oksijen güvenli ve etkin bir tedavi yöntemi gibi gözükmektedir. Ancak yapýlan çalýþmalarýn kýsýtlý hasta sayýlarýna sahip olduðu göz önüne alýnmalýdýr.

Yüksek maliyet, hastalarýn tedaviye ulaþabilirliklerindeki kýsýtlýlýklar ve tedavi süresinin uzunluðu bu yöntemin dezavantajlarýdýr. ÝS hastalýðýnda transüretral rezeksiyon ve koagulasyon, sistektomi ve üriner diversiyon gibi cerrahi tedavi yöntemleri de kullanýlabilir. Ancak cerrahi bir yönteme baþvurulmadan önce eldeki daha az invaziv olan tedavi yöntemlerinin mutlaka öncelikli olarak denenmesi gerekmektedir. ÝS, elde ettiðimiz tüm geliþmelere raðmen halen gizemini korumaktadýr. Hastalýðýn etiyopatogenezinin daha iyi anlaþýlmasý ile teþhis ve tedavide büyük geliþmeler saðlanacaðý bir gerçektir. Bu amaçla daha fazla sayýda iyi dizayn edilmiþ, geniþ tabanlý ve standardizasyona önem veren çalýþmalara ihtiyaç vardýr.

Apostolidis ve ark. RTX in duysal semptomlar da düzelme meydana getirdiðini bildirmiþlerdir.63 Buna karþýn literatürde RTX in ÝS semptomlarý üzerinde herhangi bir düzelme saðlamadýðýný bildiren yayýnlar da vardýr.64 GÝRÝÞÝMSEL TEDAVÝLER Hidrodistansiyon Hidrodistansiyonun ÝS de teröpatik ve tanýsal deðeri vardýr. Ancak literatür deðerlendirildiðinde hidrodistansiyon tedavisinin etkinliðinin deðiþken olduðu görülmektedir.65 Bu tedavinin arkasýndaki etki mekanizmasýnýn mesane mukozasýnda mekanik bir gerilme ve submukozal nöronal pleksusa hasar ve böylece afferent transmisyonda azalma olduðuna inanýlmaktadýr. Etkinlik %12-70 arasýnda deðiþebilmektedir.66-68 Semptomlar genellikle 3-6 ay arasýnda tekrarlamaktadýr.

Botulinum Toxin A Ýntravezikal Botulinum Toksin A (BTX-A) enjeksiyonu nörojenik mesane bozukluklarýnda kullanýlmaktadýr. Bu etkinliðinden dolayý BTX-A nýn ÝS hastalarýnda da kullanýlmasý gündeme gelmiþtir.

Mesanenin afferent yolaklarýnda antinosiseptif etkisi olabilir ve böylece semptomatik ve ürodinamik düzelme saðlayabilir. Literatürde ÝS li hastalara BTX-A enjeksiyonunun aðrýda %69-86 oranýnda subjektif düzelme saðladýðý bildirilmiþtir.69,70 Semptom skorunda, iþeme sýklýðýnda ve noktüride düzelmeler olabilir.

Bununla birlikte BTX-A enjeksiyonunun etkinliðinin daha düþük olduðunu bildiren çalýþmalar da vardýr.71 BTX-A tedavisi araþtýrma safhasýnda olan bir tedavi olup daha geniþ çaplý randomize kontrollü çalýþmalara ihtiyaç vardýr. ÝS li hastalarda BTX-A nýn uygun enjeksiyon yeri konusunda da net bir fikir birliði yoktur.

REFERANSLAR 1. Clemens JQ, Bogart LM, Liu K, Pham C, Suttorp M, Berry SH. Perceptions of "urgency" in women with interstitial cystitis/bladder pain syndrome or overactive bladder. Neurourol Urodyn. Nov 5. [Epub ahead of print], 2010 2. Allen P. Committee moves closer to revised definition of IC. Urol Times 32: 1-11, 2004 3. Nordling J. Interstitial cystitis: how should we diagnose it and treat it in 2004? Curr Opin Urol 14: 323-7, 2004 4. Hanno P, Keay S, Moldwin R, Van Ophoven A. International consultation on IC Rome, September 2004 / Forging an International Consensus: progress in painful bladder syndrome / interstitial cystitis. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 16: 2-34, 2005 5. Foster HE. Urologic causes of pelvic pain. Infertil Reprod Med Clin North Am 10: 701-15, 1999 6. El Khoudary SR, Talbott EO, Bromberger JT, Chang CC, Songer TJ, Davis EL. Severity of interstitial cystitis symptoms and quality of life in female patients.J Womens Health (Larchmt). 18(9): 1361-8.

7. Held PJ, Hanno PM, Wein AJ, Pauly MV, Chan MA. Epidemiology of Interstitial cystitis, in Hanno PM, Staskin DR, Krane RJ, Wein AJ (Eds). Interstitial Cystitis, NewYork, Springer-Verlag, 1990: 29-48

8. Anger JT, Zabihi N, Clemens JQ, Payne CK, Saigal CS, Rodriguez LV. Treatment choice, duration, and cost in patients with interstitial cystitis and painful bladder syndrome. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, Sep 2. [Epub ahead of print], 2010 9. Wilkins EG, Payne SR, Pead PJ, Moss ST, Maskell RM. Interstitial cystitis and the urethral syndrome: a possible answer. Br J Urol 64: 39-44, 1989 10. Domingue G, Ghoniem G. Occult infection in interstitial cystitis. In: Sant GR, ed. Interstitial Cystitis.

Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997: 77-86 11. Keay SK, Szekely Z, Conrads TP, Veenstra TD, Barchi JJ Jr, Zhang CO, et al. An antiproliferative factor from interstitial cystitis patrients is a frizzled 8 protein-related sialoglycopeptide. Proc Natl Acad Sci USA 101: 11803-8, 2004 12. Rastogi P, Rickard A, Dorokhov N, Klumpp DJ, McHowat J. Loss of prostaglandin E2 release from immortalized urothelial cells obtained from interstitial cystitis patient bladders. Am J Physiol Renal Physiol 294: 1129 1135, 2008 13. Zeng Y, Wu XX, Homma Y, Yoshimura N, Iwaki H, Kageyama S, et al. Uroplakin III-delta4 messenger RNA as a promising marker to identify nonulcerative interstitial cystitis J Urol 178: 1322 1327, 2007

~ 30 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

30. Gillenwater JY, Wein AJ. Summary of the National Institute of Arthritis, Diabetes, Digestive, and Kidney Diseases workshop on interstitial cystitis. J Urol 140: 203-6, 1998 31. O Leary MP, Sant GR, Fowler FJ Jr, Whitmore KE, Spolarich-Kroll J. The interstitial cystitis symptom index and problem index. Urology 49(5A Suppl): 5863, 1997 32. Mulholland SG, Hanno P, Parsons CL, Sant GR, Staskin DR. Pentosan polysulfate sodium for therapy of interstitial cystitis. A double-blind placebo-controlled clinical study. Urology 35: 552-8, 1990 33. Fritjofsson A, Fall M, Juhlin R, Persson BE, Ruutu M. Treatment of ulcer and nonulcer interstitial cystitis with sodium pentosanpolysulfate: a multicenter trial.

J Urol 138: 508-12, 1987 34. Nickel JC, Barkin J, Forrest J, Mosbaugh PG, Hernandez-Graulau J, Kaufman D,et al. Randomized, double-blind, dose-ranging study of pentosan polysulfate sodium for interstitial cystitis. Urology 65: 654-8, 2005 35. Sant GR, Propert KJ, Hanno PM, Burkas D, Culkin D, Diokno AC, et al. A pilot clinical trial of oral pentosan polysulfate and oral hydroxyzine in patients with interstitial cystitis. J Urol 170: 810-5, 2003 36. Nickel JC, Kaufman DM, Zhang HF, Wan GJ, Sand PK. Time to initiation of pentosan polysulfate sodium treatment after interstitial cystitis diagnosis: Effect on symptom improvement. Urology 71: 57-61, 2008 37. Chuang YC, Lee WC, Lee WC, Chiang PH. Intravesical liposome versus oral pentosan polysulfate for interstitial cystitis/painful bladder syndrome. J Urol 182(4): 1393-400, 2009 38. Theoharides TC, Sant GC. Hydroxyzine therapy for interstitial cystitis. Urology 49: 108-110, 1997 39. Hanno PM, Wein AJ. Medical treatment of interstitial cystitis (other than Rimso-50/Elmiron).

Urology 29(Suppl): 22-6, 1987 40. van Ophoven A, Pokupic S, Heinecke A, Hertle L. A prospective, randomized, placebo controlled, double-blind study of amitriptyline for the treatment of interstitial cystitis. J Urol 172: 533-6, 2004 41. van Ophoven A, Hertle L. Long-term results of amitriptyline treatment for interstitial cystitis. J Urol 174: 1837-40, 2005 42. Foster HE Jr, Hanno PM, Nickel JC, Payne CK, Mayer RD, Burks DA, et al. Effect of amitriptyline on symptoms in treatment naïve patients with interstitial cystitis/painful bladder syndrome. J Urol. 183(5): 18538, 2010 May 43. Sairanen J, Tammela TL, Leppilahti M, Multanen M, Paananen I, Lehtoranta K, et al. Cyclosporine A and pentosan polysulfate sodium for the treatment of interstitial cystitis: A randomized comparative study.

J Urol 174: 2235-2238, 2005 44. Sairanen J, Hotakainen K, Tammela TL, Stenman UH, Ruutu M. Urinary epidermal growth factor and interleukin-6 levels in patients with painful bladder syndrome / interstitial cystitis treated with cyclosporine or pentosan polysulfate sodium. Urology 71: 630-633, 2008

14. Parsons CL, Stein P, Zupkas P, Chenoweth M, Argade SP, Proctor JG, et al. Defective Tamm-Horsfall protein in patients with interstitial cystitis. J Urol 178: 2665-2670, 2007 15. Saban R, Saban MR, Maier J, Fowler B, Tengowski M, Davis CA, et al. Urothelial expression of neuropilins and VEGF receptors in control and interstitial cystitis patients. Am J Physiol Renal Physiol. 295(6): 161323, 2008 16. Chai TC, Keay S. New theories in interstitial cystitis. Nat Clin Pract Urol 1: 85-89, 2004 17. Warren JW, Jackson TL, Langenberg P, Meyers DJ, Xu J. Prevalence of interstitial cystitis in firstdegree relatives of patients with interstitial cystitis.

Urology 63: 17-21, 2004 18. Simon LJ, Landis JR, Erickson DR, Nyberg LM. The Interstitial Cystitis Data Base Study: concepts and preliminary baseline descriptive statistics. Urology 49: 64, 1997 19. van de Merwe JP, Yamada T, Sakamoto Y. Systemic aspects of interstitial cystitis, immunology and linkage with autoimmune disorders. Int J Urol, suppl 10: 35, 2003 20. Sugaya K, Nishijima S, Yamada T, Miyazato M, Hatano T, Ogawa Y. Molecular analysis of adrenergic receptor genes and interleukin-4/interleukin-4 receptor genes in patients with interstitial cystitis. J Urol 168: 2668, 2002 21. Sant GR, Propert KJ, Hanno PM, Burks D, Culkin D, Diokno AC, et al. A pilot clinical trial of oral pentosan polysulfate and oral hydroxyzine in patients with interstitial cystitis. J Urol 170: 810, 2003 22. Chung MK, Jarnagin B. Early identification of interstitial cystitis may avoid unnecessary hysterectomy.

JSLS 13(3): 350-7, 2009 23. Sant GR. Interstitial cystitis. Monogr Urol 12: 37, 1991 24. Hanno PM, Buehler J, Wein AJ. Conservative treatment of interstitial cystitis. Semin Urol 9: 143147, 1991 25. Messing E, Pauk D, Schaeffer A, Nieweglowski M, Nyberg LM Jr, Landis JR, et al. Association among cystoscopic findings and symptoms and physical examination findings in women enrolled in the Interstitial Cystitis Data Base (ICDB) Study. Urology 49 (Suppl 5A): 81-85, 1997 26. Parsons CL, Greenberger M, Gabal L, Bidair M, Barme G. The role of urinary potassium in the pathogenesis and diagnosis of interstitial cystitis. J Urol 159: 1862-1867, 1998 27. Erickson DR. Urine markers in interstitial cystitis.

Urology 57: 15-21, 2001 28. Canter MP, Graham CA, Heit MH, Blackwell LS, Wilkey DW, Klein JB, Merchant, ML: Proteomic techniques identify urine proteins that differentiate patients with interstitial cystitis from asymptomatic control subjects. Am J Obstet Gynecol 198: 553e1553e6, 2008 29. Hosseini A, Ehren I, Wiklund NP. Nitric oxide as an objective marker for evaluation of treatment response in patients with classic interstitial cystitis. J Urol 172: 2261-2265, 2004

~ 31 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

60. Steinhoff G. The efficacy of chondroitin sulfate in treating interstitial cystitis. Eur Urol Suppl 2(4): 146, 2003 61. Nickel JC, Egerdie B, Downey J, Singh R, Skehan A, Carr L, et al. A real-life multicentre clinical practice study to evaluate the efficacy and safety of intravesical chondroitin sulphate for the treatment of interstitial cystitis. BJU Int. 103(1): 56-60, 2009 62. Lazzeri M, Beneforti P, Spinelli M, Zanollo A, Barbagli G, Turini D. Intravesical resiniferatoxin for the treatment of hypersensitive disorder: a randomized placebo controlled study. J Urol 164 : 676-9, 2000 63. Apostolidis A, Gonzales GE, Fowler CJ. Effect of intravesical resiniferatoxin (RTX) on lower urinary tract symptoms, urodynamic parameters, and quality of life of patients with urodynamic increased bladder sensation. Eur Urol 50: 1299-305, 2006 64. Payne CK, Mosbaugh PG, Forrest JB, Evans RJ, Whitmore KE, Antoci JP, et al. Intravesical resiniferatoxin for the treatment of interstitial cystitis: a randomized, double-blind, placebo controlled trial.

J Urol 173: 1590-4, 2005 65. Turner K, Stewart H. How do you stretch a bladder?

A survey of UK practice, literature review, and a recommendation of a Standard approach. Neurourol Urodyn 24: 74-6, 2005 66. McCahy PJ, Styles RA. Prolonged bladder distension: experience in the treatment of detrusor overactivity and interstitial cystitis. Eur Urol 28: 3257, 1995 67. Erickson DR, Kunselman AR, Bentley CM, Peters KM, Rovner ES, Demers LM, et al. Changes in urine markers and symptoms after bladder distention for interstitial cystitis. J Urol 177: 556-60, 2007 68. Cole EE, Scarpero HM, Dmochowski RR. Are patient symptoms predictive of the diagnostic and/or therapeutic value of hydrodistention? Neurourol Urodyn 24: 638-42, 2005 69. Smith CP, Radziszewski P, Borkowski A, Somogyi GT, Boone TB, Chancellor MB. Botulinum toxin a has antinociceptive effects in treating interstitial cystitis.

Urology 64: 871-5, 2004 70. Giannantoni A, Di Stasi SM, Chancellor MB, Costantini E, Porena M. New frontiers in intravesical therapies and drug delivery. Eur Urol 50: 1183-93, 2006 71. Kuo HC. Preliminary results of suburothelial injection of botulinum a toxin in the treatment of chronic interstitial cystitis. Urol Int 75: 170-4, 2005 72. Gottsch HP, Miller JL, Yang CC, Berger RE. A pilot study of botulinum toxin for interstitial cystitis/painful bladder syndrome. Neurourol Urodyn.

30 (1): 93-6, 2011 73. van Ophoven A, Rossbach G, Oberpenning F, Hertle L. Hyperbaric oxygen for the treatment of interstitial cystitis: long-term results of a prospective pilot study. Eur Urol 46: 108-13, 2004 74. Pushkar' DIu, Zaitsev AV, Gavrilenko AP, Matsaev AB, Kasian GR, Kolontarev KB, et al. Hyperbaric oxygenation in combined treatment of interstitial cystitis. Urologiia. 1: 22-4, 2010

45. Thilagarajah R, Witherow RO, Walker MM. Oral cimetidine gives effective symptom relief in painful bladder disease: A prospective, randomized, doubleblind placebo controlled trial. BJU Int 87: 207-212, 2001 46. Bouchelouche K, Nordling J, Hald T, Bouchelouche P. The cysteinyl leukotriene D4 receptor antagonist montelukast for the treatment of interstitial cystitis. J Urol 166: 1734-1737, 2001 47. Moran PA, Dwyer PL, Carey MP, Maher CF, Radford NJ. Oral methotrexate in the management of refractory interstitial cystitis. Aust N Z J Obstet Gynaecol 39: 468-471, 1999 48. Shiga KI, Hirano K, Nishimura J, Niiro N, Naito S, Kanaide H. Dimethyl sulphoxide relaxes rabbit detrusor muscle by decreasing the Ca2+ sensitivity of the contractile apparatus. Br J Pharmacol. 151(7): 1014-24, 2007 49. Perez-Marrero R, Emerson LE, Feltis JT. A controlled study of dimethyl sulfoxide in interstitial cystitis. J Urol 140: 36-9, 1988 50. Rossberger J, Fall M, Peeker R. Critical appraisal of dimethyl sulfoxide treatment for interstitial cystitis: discomfort, side-effects and treatment outcome. Scand J Urol Nephrol 39: 73-7, 2005 51. Peeker R, Haghsheno MA, Holmang S, Fall M. Intravesical bacillus Calmette-Guerin and dimethyl sulfoxide for treatment of classic and nonulcer interstitial cystitis: a prospective, randomized doubleblind study. J Urol. 164(6): 1912-1916, 2000 52. Peters K, Diokno A, Steinert B, Yuhico M, Mitchell B, Krohta S, et al. The efficacy of intravesical Tice strain bacillus Calmette-Guerin in the treatment of interstitial cystitis: a double-blind, prospective, placebo controlled trial. J Urol 157: 2090-4, 1997 53. Mayer R, Propert KJ, Peters KM, Payne CK, Zhang Y, Burks D, et al. A randomized controlled trial of intravesical bacillus Calmette-Guerin for treatment refractory interstitial cystitis. J Urol 173: 1186-91, 2005 54. Propert KJ, Mayer R, Nickel JC, Payne CK, Peters KM, Teal V, et al. Followup of patients with interstitial cystitis responsive to treatment with intravesical bacillus Calmette-Guerin or placebo. J Urol. 179(2): 552-5, 2008 55. Simon M, McClanahan RH, Shah JF, Repko T, Modi NB. Metabolism of [3H]pentosan polysulfate sodium (PPS) in healthy human volunteers. Xenobiotica 35: 775-784, 2005 56. Davis EL, El Khoudary SR, Talbott EO, Davis J, Regan LJ. Safety and efficacy of the use of intravesical and oral pentosan polysulfate sodium for interstitial cystitis: A randomized double-blind clinical trial. J Urol 179: 177-185, 2008 57. Morales A, Emerson L, Nickel JC, Lundie M. Intravesical hyaluronic acid in the treatment of refractory interstitial cystitis. J Urol 156: 45-8, 1996 58. Kallestrup EB, Jorgensen SS, Nordling J, Hald T. Treatment of interstitial cystitis with Cystistat: a hyaluronic acid product. Scand J Urol Nephrol 39: 143-7, 2005 59. Shao Y, Shen ZJ, Rui WB, Zhou WL. Intravesical instillation of hyaluronic acid prolonged the effect of bladder hydrodistention in patients with severe interstitial cystitis. Urology. 75(3): 547-50, 2010

~ 32 ~

Mini Derleme

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

AÞIRI AKTÝF MESANE TEDAVÝSÝNDE PERKÜTAN TÝBÝAL SÝNÝR STÝMÜLASYONU Dr. Cihan Toktaþ, Dr. Deniz Bolat, Dr. Ali Ersin Zümrütbaþ Pamukkale Üniversitesi Týp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalý

Aþýrý aktif mesane (AAM), genellikle sýk idrar

Sonrasýnda yapýlan çalýþmalarda da McGuire ýn bulgularý 12 haftalýk tedavi rejimlerini içeren çalýþmalarla doðrulanmýþtýr ve bu çalýþmalarda %60-80 cevap oranlarý saptanmýþtýr. 8,9,10 Bu konuda yapýlan ilk çalýþmalarýn en büyük eksiklikleri ise bu çalýþmalarýn plasebo kontrollü olmamasý veya farmakolojik plasebo kullanýlmasýdýr.

yapma ve noktüri (gece iþemesi, uykuyu bölen iþeme) ile iliþkili, sýkýþma tipi idrar kaçýrma olsun ya da olmasýn acil iþeme hissi olarak tanýmlanan ve bu semptomlara neden olabilecek herhangi bir patolojinin saptanamadýðý durumlar için kullanýlan bir terimdir.1 Aþýrý aktif mesane hastalarýn sosyal yaþamlarýný kýsýtlayan ve hayat kalitelerini ciddi alamda etkileyen bir durumdur. Aþýrý aktif mesane hastalarýn uyku düzenini etkileyerek de yaþam kalitelerini bozar.

Yeni bir taným olan aþýrý aktif mesane sendromunun (AAMS) epidemiyolojisi ile ilgili bilgi birikimi ne yazýk ki tatmin edici düzeyde deðildir.

Avrupa da yapýlan bir çalýþmada 40 yaþýn üzerinde toplumda görülme sýklýðý %17 bulunmuþtur.2 Ayný çalýþmada AAM semptomlarýndan sýkýþma hissi %9, artmýþ iþeme sýklýðý %14, sýkýþma tipi idrar kaçýrma ise %6 oranlarýnda görülmüþtür. A.B.D. de yapýlan bir çalýþmada ise 18 yaþýn üzerinde AAMS erkeklerde %16, kadýnlarda ise %16,9 düzeyinde bulunmuþtur. 3 Birincil tedavi yöntemleri davranýþsal tedaviler, pelvik taban eksersizleri ve farmakoterapi gibi tedavi þekilleridir. Fakat hastalarýn yaklaþýk %30 luk bir kýsmý bu tedavilere dirençlidir. 4 Tedaviye cevap veren hastalarda da cevabýn devamlýlýðý için uzun süreli tedavi gerekmektedir.5 Bu tedavilere cevap vermeyen hastalarda bir sonraki aþama ise sakral sinir stimülasyonu, botilinum toksin enjeksiyonu gibi invaziv ve ciddi yan etkilere yol açabilecek tedavi yöntemleridir.6 Etki mekanizmasý tam olarak anlaþýlamamýþ nöromodülatör yöntemlerde dýþ üretral sfinktere giden sinirlerin aktivasyonu ve/veya spinal ya da supraspinal seviyede inhibe edici aferent sinirlerin uyarýmý ile iþeme refleksinin inhibisyonu amaçlanmaktadýr.

Bu amaçla uygulanan yöntemler Tablo-1 de sýralanmýþtýr.

Bu çalýþmalarda genellikle 12 haftalýk ve haftada 1-3 kez 30 ar dakikalýk PTSS seanslarý kullanýlmýþtýr. Fakat yapýlan tüm bu çalýþmalarda semptomlardaki azalmanýn devamlýlýðý konusunda yeterli baþarý elde edilememiþtir.

PTSS konusunda yapýlan ilk çalýþmalarda hasta sayýlarý sýnýrlý kalmýþ ve PTSS yapýlan hastalar spinal kord hasarý, iþeme disfonksiyonu olan hastalar ve kronik pelvik aðrýlý hastalar gibi heterojen gruplar içermektedir.

Son yýllarda ise AAM kliniðine yol açabilecek patolojisi olmayan hastalar çalýþmalara alýnmaktadýr. 8,9,10,11 Bu çalýþmalarýn bir kýsmýnda plasebo yokken bir kýsmýnda da farmakolojik plasebo kullanýlmýþtýr. Diðer bir grup çalýþma da ise plasebo yöntem olarak hastalarýn gastroknemius kasýna ince bir iðne batýrýlarak çok kýsa bir süre akým verilmiþtir.

PTSS de yöntem olarak hastalarýn sað veya sol ayak bileklerinde medial malleolun yaklaþýk 5 cm üzerinden 34G bir iðne 50-60 derecelik açýyla perkütan olarak yerleþtirilmiþtir. Ayrýca hastalarýn ayný ayaktaki kalkaneus üzerine bir yüzey elektrodu yerleþtirilmiþ ve ardýndan daha önce yerleþtirilen 34G iðne yardýmýyla 0-10 mA ve 20Hz lik bir akým verilmiþtir. Hastalara yapýlan sinir uyarýmýnýn motor cevabý ise ayak baþparmak fleksiyonu ya da tüm ayak parmaklarýnýn yelpaze þeklini almasý olarak yorumlanmýþtýr.12,13,14 Çalýþmalarda sýklýkla 12 haftalýk tedaviler uygulanmýþken bazý çalýþmalarda ise hem maliyeti düþürmek hem de hasta uyumunu arttýrmak amacýyla 6 haftalýk süreler uygulanmýþtýr. Bu konuda yapýlan çalýþmalarda baþarý kriteri olarak bir standardizasyon mevcut deðildir. Bazý çalýþmalarda tamamen hastalarýn semptomatik anamnezleri ölçüt alýnýrken bazýlarýnda ise bu kriterleri standardize etmek adýna bazý idrar kaçýrma ve yaþam kalite skoru anketleri kullanýlmýþtýr.

TABLO 1. Aþrý Aktif Mesane Sendromu Tedavisinde Kullanýlan Nöromodülatör Yöntemler Anogenital elektriksel uyarým Transkutanöz elektriksel sinir uyarýmý (TENS) Perkütan posterior tibial sinir uyarýmý (PTSS) Manyetik stimulasyon Ýntravezikal transüretral elektrostimulasyon Sakral sinir nöromodulasyonu

Bu konuda yeterli miktarda randomize prospektif plasebo kontrollü çalýþma olmadýðý için PTSS EAU 2010 Kýlavuzunda kanýt derecesi 3-4 olarak belirtilmektedir ve aþýrý aktif mesane cerrahisinde sakral nöromodülasyon hala A Derece öneri olarak yerini korumaktadýr. PTSS için ise henüz öneri derecesi belirtilmemektedir.

Detrusor aþýrý aktivitesinin posterior tibial sinirin stimülasyonuyla (PTSS) inhibe edilebileceðini ilk kez McGuire 1983 yýlýnda göstermiþtir. 7 ~ 33 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Mini Derleme

varlýðý ve dolum sistometrisinde fazik detrusor kasýlmalarýnýn izlenmesi olarak belirlenmiþtir. PTSS grubunda iðne elektrot yerleþtirilmesini takiben 0-10 mA aralýðýnda 20 Hz akým aralýklarý 200µs olarak verilmiþ ve seanslar 6 hafta boyunca haftada 1 kez olarak planlanmýþtýr. Hastalarýn tümü PTSS öncesi ve 6 hafta sonra olmak üzere iþeme günlüðü ve YKS anketlerini doldurmuþ fakat hastalara PTSS sonrasý sistometri yapýlmamýþtýr. Cevap kriterleri olarak ise hastalarýn AAM nedeniyle yaþadýklarý tedirginliðin geçmesi, gündüz idrara çýkma ve gece iþemesi sayýlarýnda %50 azalma ve hastalarýn doldurduðu IIQ7 (Incontinence Impact Questionnaire-7) anketinde %25 lik azalma olarak deðerlendirilmiþtir. Bu kriterlere göre deðerlendirildiðinde 6 haftalýk süre sonrasý PTSS ye cevap oraný %69 (30/43) olarak bulunmuþtur. Cevap veren hasta grubunda gündüz idrara çýkma sayýsý ortalama 11.8 den 6.9 a ve gece iþemesi sayýlarý da 4 ten 1 e düþmüþtür ve bu iki azalma da istatistiksel olarak anlamlýdýr (P<0.05). IIQ-7 anketi puaný ise ortalama 30.4 ten 24.3 e düþmüþtür.

Bu çalýþmada uygulanan tekniðin kabul edilebilirliði Görsel Analog Skor (Visual Analogue Score VAS) ile deðerlendirilmiþ ve skor 9,6/10 olarak bulunmuþtur. Ayrýca hiçbir yan etki bildirilmemiþtir.

Bu çalýþmada PTSS nin AAM tedavisinde etkin gözükmekle birlikte maliyet açýsýndan deðerlendirildiðinde antikolinerjik ilaç kullanýmýna oranla yaklaþýk 2 kat daha pahalý olmasý nedeniyle tedavide ilk aþamada kullanýmýnýn þu anda mümkün olmadýðýný belirtilmektedir.

Bu konuda yapýlan bir baþka çalýþma da Peters ve ark. tarafýndan yapýlan SUmiT çalýþmasýdýr.13 Bu çalýþma çok merkezli, çift kör ve randomize kontrollü olarak planlanmýþtýr ve ürologlar, ürojinekologlar ve jinekologlar tarafýndan yürütülmüþtür. Çalýþmaný birincil hedefi AAM tanýsý olan hastalarda PTSS nin etkinliðini sham yöntemle karþýlaþtýrmaktýr. Bu deðerlendirme haftalýk, otuzar dakikalýk toplam 12 seans PTSS sonrasý yani 13. haftada yapýlmýþtýr. Olumlu cevap olarak 7 dereceli Global Cevap Deðerlendirmede (GRA) iþeme semptomlarýnda orta ve/veya iyi derecede iyileþme olmasý esas alýnmýþtýr. Ýkincil hedef ise tedavi baþlangýcý ve 13. hafta sonundaki GRA deðerlendirmesinin alt grup sorularý olan sýkýþma, sýk idrara çýkma ve sýkýþma tipi idrar kaçýrma gibi parametreler ile ayrýca 3 günlük iþeme günlüðü (iþeme sayýsý, iþenen hacim) sonuçlarýndaki deðiþimlerin deðerlendirilmesidir. Ayrýca test sonunda hastalara çalýþma esnasýnda kendilerine hangi yöntemin uygulandýðýna dair sorular yöneltilmiþtir.

2010 yýlýnda bu konuda yapýlan çalýþmalardan birisi Finazzi-Agro ve ark. tarafýndan yapýlan ve Journal Of Urology de yayýnlanan çalýþmadýr.12 Bu çalýþma prospektif, randomize ve plasebo kontrollü olarak planlanmýþtýr. Çalýþmaya antikolinerjik tedaviden fayda görmeyen 35 kadýn hasta alýnmýþ ve bu hastalar PTSS grubu (18 hasta) ve plasebo grubu (17 hasta) olarak randomize edilmiþtir. PTSS grubuna haftada 3 kez olmak üzere, her biri 30 dk süren 12 seans tedavi uygulanmýþ ve PTSS yöntemi olarak da daha önce Vandoninck tarafýndan tanýmlanan yöntem 15 kullanýlmýþtýr. Bu yöntemde sol ayak bileðinde medial malleolün 5 cm üzerinden 34G iðne yerleþtirilmesinin ardýndan kalkaneusun medial tarafýnda yüzeyel elektrod baðlanmakta ve her ikisi de (iðne ve elektrod) 9V akým stimülatörüne (Urgent® PC) baðlanmaktadýr.

Stimülasyonun gerçekleþtiðinin göstergesi olarak ise yukarýda bahsedilan yöntem esas alýnmaktadýr. Plasebo grubunda ise hastalara ayný sayý ve sürede sham stimülasyon uygulanmýþtýr.

Sham stimülasyon yönteminde ise hastalarýn gastroknemius kasýna bir iðne batýrýlmýþ ve bu iðneden çok kýsa süreli bir akým verilmiþtir. Bu hastalar sadece deride çok kýsa süreli bir akým hissetmektedirler. Bu akýmý takiben ise stimülatör kapatýlýp tekrar uyarý verilmemiþtir. Bu uyarýnýn çok kýsa süreli verilmesinin nedeni ise alt ekstremitenin elektriksel uyarýmýnýn daha önce Lindstrom ve Sudsuang tarafýndan hayvan modellerinde tanýmlandýðý gibi AÜS üzerine olan etkilerinden kaçýnmak olarak açýklanmaktadýr.16 Bu çalýþmada hastalara baþlangýçta ve 12 seanslýk PTSS / sham stimülasyon sonrasý 3 günlük iþeme günlüðü ve I-QoL anketi doldurtulmuþtur. Olumlu yanýt olarak ise sýkýþma tipi idrar kaçýrma ataklarýnda % 50 den fazla azalma belirlenmiþtir. Bu çalýþmanýn körlüðünün denetlenmesi açýsýnda hastalara 3. seans sonrasýnda hangi grupta olabileceklerine dair fikirleri sorulmuþ, hastalarýn olduklarýný düþündüðü ve gerçekte olduklarý gruplar 2 doktor tarafýndan karþýlaþtýrýlmýþ ve 3. bir doktor ve istatistikçi tarafýndan deðerlendirilmiþtir. Bu çalýþmanýn sonuçlarý Tablo-2 de özetlenmiþtir. Bu çalýþmada her iki gruptaki hastalarda da yan etki görülmemiþ olup sadece stimülasyon bölgesinde geçici bir aðrý tarif edilmiþtir.

2010 yýlýnda Wai Yoong ve ark. tarafýndan yapýlan ve BJUI da yayýnlanan bir çalýþmada14 6 aylýk sürede AAM tanýlar ürodinamik olarak konmuþ ve antikolinerjik tedaviye dirençli 43 bayan hastaya PTSS uygulanmýþtýr. Bu çalýþmada çalýþmaya alýnma kriterleri; 24 saatte sekizden fazla idrara çýkma, haftada üçten fazla sýkýþma tipi idrar kaçýrma ataðý, gece iþemesi

TABLO 2. Finazzi ve ark. tarafýndan yapýlan çalýþmanýn12 sonuçlarý

Ort. idrar kaçýrma Ort. iþeme sayýsý(gün) Ort. iþenen hacim Ort. I-QoL skoru

Önce

PTSS Sonra

P Deðeri

4.1 13.6 150.5 69.6

1.8 9.5 186.5 81.3

<0.01 <0.01 <0.01 0.025

~ 34 ~

Önce 4.2 14.7 146 69.5

Plasebo Sonra

P Deðeri

3.8 13.9 150.4 70.6

0.394 0.960 0.879 0.619

Mini Derleme

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

gerektirmektedir ve bu hastalarýn yaklaþýk % 20 lik bir kýsmý elektrot migrasyonu nedeniyle cerrahi revizyona ihtiyaç duymaktadýr.6 PTSS ise daha kabul edilebilir bir yöntemle yapýlmaktadýr. Fakat bu iki çalýþmayý direk olarak karþýlaþtýran bir çalýþma yoktur. PTSS, yapýlan çalýþmalarda ortalama %60 oranýnda baþarýlý bulunmuþ olsa da bu yöntem bazý eksiklik ve yetersizliklerden dolayý AAM tedavisindeki boþluðu henüz tam olarak dolduramamýþtýr. Bunlardan bazýlarý; çalýþmalardaki AAM hastalarýnýn genelde heterojen gruplardan seçilmesi, ortak bir baþarý kriteri belirlenememesidir.

Eksiklik olarak sayýlabilecek bir baþka faktör de plasebo olarak standart bir yöntem geliþtirilememesi ve çalýþmalarýn sýnýrlý sayýda hastalarda yapýlmasýdýr.

Sonuç olarak PTSS, üzerinde henüz geniþ serili çalýþmalar olmayan ve AAM tedavisinde henüz net olarak kendine yer bulabilmiþ bir tedavi yöntemi deðildir.

Fakat bu konuda yapýlan çalýþmalar son zamanlarda PTSS nin geliþmekte olduðunu ve plasebo bir yöntem ve baþarý kriterleri saptanmasý konusunda ilerlemeler olduðunu göstermiþtir. Yakýn zamanda bu yöntemin kýlavuzlardan öneri derecesi alabilmesi ve alacaðý dereceyi yükseltebilmesi için daha fazla çalýþmaya ihtiyaç duyulmaktadýr.

PTSS grubundaki hastalara diðer çalýþmalardaki gibi medial malleolun 5 cm üzerinden 34G iðne perkütan yerleþtirilip uyarý verilmiþ (0.5-9 mA, 20 Hz), sham grubunda ise hastalara bir iðne cilde tespit edilerek 30 dakika boyunca ciltte durmuþ fakat herhangi bir elektriksel uyarý verilmemiþtir. Bu çalýþmada PTSS grubundaki hastalarda 60/110 (%54), sham grubunda ise 23/110 (% 20) iyileþme görülmüþ ve fark istatistiksel olarak anlamlý bulunmuþtur (P<0.001). Üç günlük iþeme günlükleri sonucunda da sýkýþma hissi ve idrara çýkma sayýlarýnda ve sýkýþma tipi idrar kaçýrma sayýlarýnda da anlamlý azalmalar tespit edilmiþtir. Bu çalýþmalarda nöromodülasyonun etki mekanizmasý net olarak belirtilmemiþtir. Bu etki muhtemelen serebral endorfinlerdeki artýþ, somatik sakral ve lumbar afferent fibrillerin uyarýlmasý ve üretral sfinkterin efferent fibrillerinin aktivasyonu gibi tümü detrusor aktivasyonunu inhibe eden etkenlerin kombinasyonu ile oluþmaktadýr. 6 Ratlar üzerindeki deneysel çalýþmalarda nöromodülasyonun c-fos ekspresyonu aracýlýðýyla detrusor hiperrefleksisini azalttýðý da gösterilmiþtir. 17 Sakral sinir stimülasyonu ve S3 nöromodülasyonu %60-70 gibi baþarý oranlarýna sahip olsa da bu invaziv teknikler cerahi giriþim

REFERANSLAR 1. Abrams P, Cardozo L, Fall Met al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from theStandardisation Subcommittee of the International Continence Society.

Neurourol Urodyn 21: 167-78, 2002 2. Milsom I, Stewart W, Thuroff J. The prevalence of overactive bladder. Am J Managed Care 6: 565573, 2000 3. Stewart WF, Van Rooyen JB, Cundiff GW, Abrams P, Herzog AR, Corey R, Hunt TL, Wein AJ. Prevalence and burden of overactive bladder in the United States.World J Urol 20: 327-36, 2003 4. Herbison P, Hay-Smith J, Ellis G,Moore K. Effectiveness of anticholinergic drugs compared to placebo in the treatment of overactive bladder:systematic review.BMJ 326: 841-4, 2003 5. Chapple CR, Cardozo L, Steers WD, Govier FE. Solifenacin significantly improves all symptoms of overactive bladder syndrome. Int J Clin Pract 60: 959-66, 2006 6. Groen J, Bosch JL. Neuromodulative techniques in the treatment of the overactive bladder. BJU Int 87: 723-31, 2001 7. McGuire EJ, Zhang SC, Horwinski ER, Lytton B. Treatment of motor and sensory detrusor instability by electric stimulation. J Urol 129: 78 9, 2001 8. Govier FE, Litwiller S, Nitti V, Kreder KJ Jr, Rosenblatt P. Percutaneous afferent neuromodulation for the refractory overactive bladder: results of a multicenter study. J Urol 165: 1193-8, 2001

9. Van Balken MR, Vandoninck V, Gisolf KW et al.

Posterior tibial nevre stimulation as a neuromodulative treatment of lower urinary tract dysfunction. J Urol 166: 914-8, 2001 10. Vandoninck V, van Balken MR, Agro EF et al.

Posterior tibial nerve stimulation in the treatment of urge incontinence. Neurourol Urodyn 22:17-23, 2003 11. Stoller M. Afferent nerve stimulation for pelvic floor dysfunction. Eur Urol 35(Suppl. 2): 16, 1999 12. Finazzi-Agrò E, Petta F, Sciobica F, Pasqualetti P, Musco S, Bove P. J Urol. 184(5): 2001-6, 2010 13. Peters KM, Carrico DJ, Perez-Marrero RA, Khan AU, Wooldridge LS, Davis GL, Macdiarmid SA. Randomized trial of percutaneous tibial nerve stimulation versus Sham efficacy in the treatment of overactive bladder syndrome: results from the SUmiT trial. 183(4): 1438-43, 2010 14. Yoong W, Ridout AE, Damodaram M, Dadswell R. Neuromodulative treatment with percutaneous tibial nerve stimulation for intractable detrusor instability: outcomes following a shortened 6-week protocol. BJU Int 106(11): 1673-6, 2010 15. Vandoninck V, Van Balken MR, Finazzi Agrò E et al. Posterior tibial nerve stimulation in the treatment of urge incontinence. Neurourol Urodyn 22: 17, 2003 16. Lindstrom S and Sudsuang R. Functionally specificbladder reflexes from pelvic and pudendal nerve branches; an experimental study in cat.

Neurourol Urodyn 8: 392, 1989 17. Wang Y,Hassouna MM. Neuromodulation reduces c-fosgene expression in spinalized rats:a double blind randomized study. J Urol 163:1966-70, 2000

~ 35 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

SORU - CEVAP Prof. Dr. Tarkan Soygür Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalý, Çocuk Ürolojisi Bilim Dalý

Dr. Y. Tarkan Soygür, 1992 yýlýnda Ankara Üniversitesi Týp Fakültesinden mezun olmuþ, ayný yýl Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Üroloji anabilim Dalý nda uzmanlýk eðitimine baþlamýþ ve 1997 yýlýnda üroloji uzmaný olmuþtur. Daha sonra ayný anabilim dalýnýn Çocuk Ürolojisi Ünitesi nde çocuk ürolojisinden sorumlu uzman doktor olarak görev yapmýþtýr.

Temmuz 2000-Temmuz 2001 tarihleri arasýnda, University of Washington, Department of Urology bünyesindeki Seattle Children s Hospital, Division of Pediatric Urology de, Dr. Michael Mitchell ýn yanýnda, 1 yýl süre ile pediatrik üroloji fellowship liði yapmýþ, bu sürede ileri tedavi gerektiren bir çok major konjenital ürogenital sistem anomalisinin taný ve tedavisi konusunda tecrübe kazanmýþtýr. Ayný merkezde, 2002, 2003 ve 2004 yýllarýnda kýsa süreli (15-30 günlük) çalýþmalarda bulunmuþtur.

2003 yýlýnda üroloji doçenti olmuþtur ve 2005 yýlýnda, Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Çocuk Ürolojisi Bilim Dalý Baþkanlýðý na atanmýþtýr. Avrupa Çocuk Ürolojisi Akademisi nin (EAPU) 2005 yýlýnda tüm Avrupa çapýnda eþ zamanlý yaptýðý meslek içi deðerlendirme sýnavýnda birinci olmuþ ve ayný yýl akademi üyeliðine kabul edilmiþtir (Fellow of EAPU). Dr. Y. Tarkan Soygür, 03. Kasým 2009 tarihinde, Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalý, Çocuk Ürolojisi Bilim Dalý, Profesör kadrosuna yükseltilmiþtir.

Altmýþ yurtdýþý yayýný vardýr. Ayrýca, çok sayýda yurt içi yayýný ve yurt dýþý ve yurt içi kongrelerde sunulmuþ bildirileri bulunmaktadýr.

Halen Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi nde çocuk üroloðu olarak çalýþmakta ve Çocuk Ürolojisi Bilim Dalý Baþkanlýðý görevini sürdürmektedir.

Türk Çocuk Ürolojisi Derneði nin genel sekreterlik görevini sürdürmektedir.

Evli ve iki çocuk babasýdýr.

~ 36 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Bu çocuklarýn gündüz yapýlan sistometrilerinde %16 oranýnda aþýrý aktivite saptanmýþ ve normalden farklý bulunmamýþtýr. Ancak gece sistometrileri incelendiðinde %50 oranýnda artmýþ detrüsör aktivitesi saptanmýþtýr.

Kontrollü yapýlan uyku çalýþmalarý enüretik çocuklarýn normalden daha derin uyumadýklarýný göstermektedir. Ancak son çalýþmalarda, bu çocuklarýn uykuda mesane dolumunu algýlamada güçlük yaþadýklarý ve uyandýrýlmalarýnýn daha güç olduðu üzerinde durulmaktadýr.

Enürezis nokturnanýn uyku apnesi ile iliþkili olduðunu gösteren çalýþmalar da vardýr. Apne epizodlarýnýn atriel natriüretik peptid salýnýmýný arttýrarak enürezise yol açtýðý düþünülmektedir.

Etiyolojide bahsettiðiniz nokturnal poliürinin üzerinde biraz durabilir misiniz?

Enürezis etiyolojisinde nokturnal poliüri son yýllarda üzerinde en çok durulan konulardan bir tanesidir.

Taným olarak; gece beklenen idrar miktarýnýn mesane kapasitesinin %130 undan fazla olmasý nokturnal poliüri olarak adlandýrýlýr. Normal koþullarda gece artan ADH, idrar miktarýný da yarý yarýya azaltýr. Gece ADH sekresyonu yetersiz olan çocuklarda doðal olarak poliüri görülür ki bu da mesane distansiyonuna yol açar. Eðer çocuk bu distansiyon nedeni ile uyanabilir ve tuvalete giderse enürezis deðil sadece noktüriden bahsedilir.

Uyanamaz ise enürezis ortaya çýkar. Bazý çalýþmalar poliüriye baðlý geliþen bu mesane distansiyonunun uyanmayý da olumsuz etkilediðini göstermiþtir.

Gerçekten nokturnal poliürisi tedavi edilen bazý çocuklarda uyanma problemi de önemli oranda ortadan kalkmýþtýr.

Tanýda nelere dikkat etmemiz gerekmektedir? Öncelikle enürezise yol açabilecek Diabetes Mellitus ya da Diabetes Ýnsipitus, veya hiperkalsiüri gibi durumlar ekarte edilmelidir. Enürezis ile birlikte olabilecek idrar yolu enfeksiyonu ya da gündüz idrar þikayetleri veya kabýzlýk gibi sorunlar mutlaka araþtýrýlmalýdýr. Aslen, bu sorunlarýn varlýðýnda zaten monosemptomatik enürezisten bahsetmek de mümkün deðildir. Bizim amacýmýz sadece yatak ýslatma sorunu olan olgularý tanýmlamak ve bunlarý monosemptomatik olmayanlardan ayýrarak tedavi stratejimizi geliþtirmek olmalýdýr. Ýyi bir anamnez (iþeme, dýþkýlama alýþkanlýklarý, sývý alýmý, uyku özellikleri, piskolojik durum, aile öyküsü), en az 2 günlük iþeme günlüðü ve detaylý fizik muayene çoðunlukla taný koydurucu olur. Ýdrar tetkiki; idrar dansitesini, eþlik eden enfeksiyonu ya da hiperkalsiüri (spot idrarda kalsiyum/kreatinin oraný ile), proteinüri ya da idrarda glukoz varlýðýný gösterebilir.

Eðer anamnez, muayene ve idrar tetkiki monosemptomatik enürezis düþündürüyor ise bu noktadan sonra ileri tetkik önerilmemektedir.

Ancak, idrar akým eðrisi ve rezidü idrar ölçümü disfonksiyonel bir iþemenin olaya eþlik edip etmediðini ortaya koymak için oldukça faydalýdýr. Ýþeme öyküsü ya da idrar akým eðrisi iþeme disfonksiyonunu düþündürüyor ise üst üriner sistemin ultrason ile deðerlendirilmesi önerilebilir.

Enürezis Nokturna yý tanýmlar mýsýnýz ?

Nörojenik patolojisi olmayan 5 yaþýn üzerindeki çocuklarda, uykuda altýný ýslatma Enürezis ya da Enürezis Nokturna olarak adlandýrýlýr.

Enürezisi monosemtomatik ya da nonmonosemptomatik olarak sýnýflamak mümkündür.

Monosemptomatik olanlarda tek sorun uykuda yatak ýslatmak iken, monosemptomatik olmayan grupta gündüz idrar þikayetleri (idrar bekletme, ani sýkýþma, sýkýþýp kaçýrma, zor ya da ýkýnarak idrar yapma vb) veya kabýzlýk gibi eþlik eden sorunlar söz konusudur.

Ayrýca ortaya çýkýþ þekline göre enürezis; primer ve sekonder olarak sýnýflandýrýlýr. Sekonder olan grupta 6 ay veya daha uzun süren bir kuru dönem söz konusu iken, primer olanlarda uykuda kuruluk hiç saðlanamamýþtýr.

Enürezis görülme sýklýðý nedir ?

Oldukça sýk karþýlaþýlan bir sorundur. Aslýnda belki de çocukluk çaðýnýn en sýk karþýlaþýlan üriner sistem sorunlarýndan bir tanesidir diyebiliriz. Klasik olarak 5 yaþýndan sonra görülme sýklýðý %15-20 olup, bu oran daha sonraki her sene %15-20 lik bir azalma gösterir ve 15 yaþýna gelmiþ bir kiþide görülme sýklýðýnýn %1-2 lere inmiþ olduðu kabul edilir. Genelde erkek çocuklarda 2 kat daha fazla görülür, ancak bu oran 1112 yaþ civarýnda eþitlenir ve daha sonra kýz çocuklarda biraz daha sýk görülür.

Enürezis ile ilgili olan bir diðer ilginç nokta ailesel birliktelik göstermesidir. Hem anne hem babasý enüretik olan çocuklarda görülme sýklýðý %77 iken, anne ya da babadan birisi enüretikse bu oran %45 ler civarýnda bildirilmektedir. Ayrýca anne ya da babadaki düzelme yaþý da çocuktaki düzelme yaþýný tahmin etmede belirleyici olabilir.

Etiyoloji ile ilgili neler söyleyebilirsiniz ?

Uzun yýllar boyunca enürezisin psikolojik nedenlerden kaynaklandýðý düþünülmüþ ve bu olgular psikiyatri uzmanlarýnca tedavi edilmiþlerdir. Günümüzde biliyoruz ki primer monosemtomatik enürezis etiyolojisinde psikolojik faktörlerin yeri yok denecek kadar azdýr. Hatta çoðu zaman var olan psikolojik sorunlar, enürezisin, çocuk ve aile üzerinde yarattýðý stres neticesinde ortaya çýkmakta ve baþarýlý tedavi sonrasýnda bu psikolojik sýkýntýlar da ortadan kalkabilmektedir.

Aslýnda enürezis multifaktöryel bir patolojidir.

Biraz önce de belirttiðim gibi bir genetik yatkýnlýk söz konusudur. Enürezis ile ilgili kromozom 4, 12, 13 ve 22 üzerinde bulunan bir takým genlerin varlýðý ortaya atýldýysa da henüz spesifik bir gen tespit edilememiþtir.

Ancak kromozom 4 ün kýsa kolu üzerinde (4p16) dopamin reseptörü olduðu bilinmektedir.

En klasik kabul edilen ve birçok olguda az ya da çok iç-içe geçmiþ olarak bulunan 3 teori, nokturnal azalmýþ mesane kapasitesi veya detrüsör aþýrý aktivitesi; uyanma ile ilgili problemler; ve gece yetersiz ADH salýnýmýna baðlý ortaya çýkan nokturnal poliüridir.

Monosemptomatik enüretik çocuklar, gündüz þikayeti olan çocuklardan ayrý bir grup olarak incelendiklerinde fonksiyonel mesane kapasitelerinin normalden farklý olmadýklarý görülmektedir. ~ 37 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Özellikle geçirilmiþ üriner enfeksiyon öyküsü, gündüz iþeme semptomlarýnýn varlýðý, nörolojik patoloji bulgularý ya da tedaviye belirgin cevapsýzlýk gibi durumlar söz konusu ise mutlaka daha ileri araþtýrma yapmak gerekir.

Alarm tedavisi býrakýldýktan sonra relaps oraný %30 lar civarýndadýr. Alarm tedavisi önerilirken, bu tedavi ile sonuç alabilmek için ortalama 4-12 haftalýk bir sürenin geçmesi gerektiði ve hasta ve ailenin uyumsuzluk nedeni ile yüksek oranda tedaviyi býrakabilecekleri akýlda tutulmalýdýr. (Kanýt düzeyi 1, öneri derecesi A)

Tedavide yaklaþým nasýl olmalýdýr?

Tedavi için en önemli 2 nokta; çocuðun 5 yaþ ve üzerinde olmasý ve kuru kalmak için istekli olmasýdýr.

Aileye özellikle bu durumun her yýl %15-20 oranýnda kendiliðinden düzeleceði söylenerek güven verilmeli ve motivasyon saðlanmalýdýr. Özellikle sekonder enüretik olgularda altta yatan psikojenik faktörlerin (boþanma, yeni kardeþ, okul sorunlarý vb) önemli rol oynayabileceði unutulmamalýdýr. Varsa, üriner sistem enfeksiyonu tedavi edilmelidir. Konstipasyonun üzerinde önemle durulmalýdýr.

Desmopressin: Arginin vazopressin in, vazopresör etkisi ortadan kaldýrýlmýþ, daha uzun yarý ömre sahip sentetik bir analoðudur. Kontrollü olmayan çalýþmalarda tedavi ile kuru kalma oraný %60-70 olarak bildirilmiþtir. Randomize kontrollü çalýþmalarda ise desmopressinin, plaseboya göre yaklaþýk 4 kat daha üstün olduðu gösterilmiþtir. Ancak uzun dönemde baþarý oranlarý düþmektedir. Kýsa sürede etki ettiði için, semptomatik amaç ile ilk tercih tedavi olarak kullanýlabilir. Nokturnal poliürisi gösterilenlerde, gecede 1 kez ve haftada 3 geceden daha az ýslatanlarda ve yaþa göre gündüz mesane kapasitesi normal olanlarda daha iyi yanýt alýnmaktadýr. Nazal sprey, oral tablet ve liyoflize Melt tablet olmak üzere 3 formu vardýr. Dilaltý uygulandýðýnda hýzla eriyen Melt formu, çocuklardaki kullaným kolaylýðý nedeni ile son yýllarda tercih edilen form olmuþtur. Önerilen baþlangýç dozu genellikle, yatmadan 30 dakika önce dilaltý, 120 mikrogram olup yanýtsýz olgularda 240 mikrograma çýkýlabilir. Tedaviye yanýt alýnan hastalarda genellikle tedaviye 3 ay devam edilir ve 2-3 hafta ara verilerek etkinlik kontrol edilir.

Tedavi sonrasý relaps geliþecek olur ise ikinci bir 3 ay daha denenir. Relaps riski yüksek bir ilaçtýr. Azaltýlarak ya da gün aþýrý uygulamalar ile doz kesimi relaps oranýný düþürebilir. Dirençli olgularda, desmopressin alarm tedavisi ile kombine edilebilir. Ayrýca direk alarm tedavisi baþlanan çocuklarda baþlangýç döneminde çocuðun kuru kalmasýný saðlamak amacý ile de kombine kullanýlabilir. Gece fonksiyonel mesane kapasitesi düþük olan ya da mesane aþýrý aktivitesi gösterilen olgularda anti-kolinerjikler ile birlikte uygulanabilir. En sýk yan etkileri; sprey formunda ortaya çýkabilen nazal irritasyon, bulantý ve baþ aðrýsýdýr. Çok nadir, ancak daha ciddi yan etkisi ise dilüsyonel hiponatremidir. Desmopressin kullanan çocuklarýn akþam sývý kýsýtlamasýna dikkat etmeleri gerekir. Aksi takdirde, desmopressin su tutulumunu arttýracaðý için hiponatremiye baðlý epiletiform ataklar görülebilir (Kanýt düzeyi 1, Öneri derecesi A).

Genel yaklaþým: Genel yaklaþým üroterapi ile baþlamalýdýr. Üroterapi cerrahi ya da farmakolojik olmayan yöntemlerin kullanýlmasýdýr. Önce aile ve çocuk bu sorunun kendi kendine düzelebileceði konusunda bilgilendirilmeli ve gerekli açýklamalar yapýlmalýdýr. Aile ve çocuk cesaretlendirilmelidir. Yaþam biçimi önerileri olarak günlük sývý alýmýnýn düzenlenmesi çok önemlidir. Sývýnýn 2/3 si gündüz saatlerinde alýnmalý, sývý gýdalar akþam saatlerinde giderek azaltýlmalý ve yatmadan 1.5-2 saat kadar önce mümkünse kesilmelidir.

Mesane irritasyonu yapabilecek kafeinli içecekler, limon ve portakal sularý gibi irritan içecekler diyetten, en azýnda akþam saatlerinde çýkartýlmalýdýr. Her ne kadar birçok yazýda kesinlikle önerilmese de, çocuk uyuduktan 1.5 saat kadar sonra uyandýrýlarak kaldýrýlmasý ve çiþe tutulmasý bazý olgularda gece ýslatmalarýný belirgin olarak azaltabilmektedir. Ancak çocuk kesinlikle gecede bir defadan fazla uyandýrýlmamalýdýr.

Bugün nokturnal enürezis tedavisinde kontrollü çalýþmalar ile etkinliði gösterilen ve önerilen 2 tedavi metodu vardýr; Enüretik alarm ve Desmopressin. Bu 2 yöntemin dýþýnda da birçok yöntem denenmiþ ve bazýlarýnýn özel bir takým alt gruplarda etkili olduðu gösterilmiþtir. Bunlardan, bio-feedback, mesane germe egzersizleri, hipnoz ve akupunktur farmakolojik olmayan yöntemler arasýnda sayýlabilir. Trisiklik antidepresanlar, sempatomimetikler, prostaglandin inhibitörleri de denenmiþ farmakolojik tedavi alternatifleridir. Özellikle fonksiyonel mesane kapasitesi azalmýþ olan ya da birlikte artmýþ mesane aktivitesi bulunan olgularda antikolinerjikler tek baþýna ya da kombinasyon tedavisi þeklinde faydalý olabilmektedir.

Ýmipramin: Uzun yýllardýr enürezis tedavisinde kullanýlmýþ olan bir ilaçtýr. Zayýf antikolinerjik etki ile mesane kapasitesini arttýrdýðýný, direk düz kas gevþetici etkisi olduðunu, sempatomimetik benzeri etki ile mesane çýkým direncini arttýrdýðýný gösteren farklý çalýþmalar mevcuttur. Ayrýca ADH seviyelerini arttýrdýðý da belirtilmektedir. Baþlangýç yanýt oraný %20 lerde kalmaktadýr. Relaps oraný oldukça yüksektir. En önemli yan etkisi doz aþýmýna baðlý, öldürücü olabilen, kardiyak aritmilerdir. Kiþilik deðiþiklikleri, anksiyete, uyku bozukluklarý yapabilir. Bu yan etkilerine ve yüksek relaps oranlarýna baðlý olarak özellikle ilk basamak ilaç olarak kullaným sýklýðý giderek azalmaktadýr (Kanýt düzeyi 1, Öneri derecesi C)

Alarm Tedavisi: Amaç þartlý refleks geliþtirmek ve enürezis baþladýðý sýrada çocuðu uyandýrarak mesane doluluðunu algýlamasýný saðlamaktýr. Böylelikle nokturnal fonksiyonel mesane kapasitesi de artacaktýr.

Alarm, kullanýmý ve uyumu hasta için biraz zor bir tedavi yöntemi de olsa bugün tüm farmakolojik ve davranýþsal tedaviler içinde uzun dönem baþarýsý en yüksek olandýr. Genel olarak bu tedavi ile hastalarýn % 65 i kuru kalmakta ve %50 si bu þekilde devam etmektedir. ~ 38 ~

Deðerli Meslekdaþlarým ve Ürodinami Testi Uygulayýcýlarý, Hepinizin bildiði gibi Türkiyede ilk Ürodinami Kursunu Kontinans Derneðinin 2009 yýlýnda düzenlediði 1. Ulusal Kadýn ve Ýþlevsel Ürolojisi kongresinin ilk günü büyük bir katýlýmla gerçekleþtirdik.

Sizlerden gelen yoðun istek ve olumlu geri dönüþümler nedeniyle bu yýl gerçekleþtirilecek olan 2. Ýþlevsel ve Kadýn Ürolojisi Kongresinin ilk günü de yine Ürodinami Kursuna ayrýlmýþtýr.

Düzenlediðimiz bu kurslarýn amacý ülkemizde faaliyet gösteren ürodinami laboratuarlarýnda standart bir ürodinami testi uygulamasýnýn saðlanmasýdýr.

Bu amaç doðrultusunda bu kurs sýrasýnda iyi ürodinami prensipleri doðrultusunda, bir ürodinami laboratuarý nasýl olmalý, hangi durumlarda hangi ürodinami testleri yapýlmalý, standart ürodinami testleri basit ve usulüne uygun nasýl yapýlmalý gibi konular teorik ve pratik zeminde tartýþýlacak ve özel ürodinami simülatörleri ile kursiyerlere ürodinami pratiði yaptýrýlacaktýr.

Bu kurs ürodinami sertifikasyonunun da ilk basamaðý kabul edilecek ve belirli merkezlerde ürodinami pratiði yapýlmasý sertifikasyon programýnýn ikinci basamaðýný oluþturacaktýr.

Sizlerden birinci kurs sonunda aldýðýmýz geri dönüþümler çerçevesinde bu kursun mümkün olduðu kadar pratiðe yönelik ve interaktif ve basit anlatýmlý olmasýnýn gayreti içindeyiz.

Baþarýlý geçeceðine kesinlikle inandýðým bu kursa hepinizi davet ediyorum. Kursta birlikte olmak üzere hoþçakalýn.

Ürodinami Kursu Organizasyon Kurulu adýna Prof. Dr. Bülent Çetinel

8 Aralýk 2011 ÜRODÝNAMÝ KURSU

* Kaynak: Clinical Manual of Incontinence in Women

~ 40 ~