Kadın ve İşlevsel Üroloji Bülteni

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Ýmtiyaz Sahibi Kontinans Derneði adýna Ceyhun Özyurt Editör Zafer Aybek Editör Yardýmcýlarý Adnan Þimþir Ali Ersin Zümrütbaþ Yayýn Kurulu Nihat Arýkan Bülent Çetinel Tufan Tarcan Mesut Gürdal Cüneyd Özkürkçügil Bilimsel Kurul Dr. Abdullah Gedik Dr. Adnan Þimþir Dr. Akýn Sivaslýoðlu Dr. Aksel Siva Dr. Ali Ayyýldýz Dr. Ali Ergen Dr. Ali Ersin Zümrütbaþ Dr. Ali Kolusarý Dr. Aydýn Yenilmez Dr. Bedreddin Seçkin Dr. Bülent Çetinel Dr. Bülent Önal Dr. Bülent Soyupak Dr. Ceyhun Özyurt Dr. Cüneyd Özkürkçügil Dr. Emin Aydur Dr. Erbil Dursun Dr. Erdal Kukul Dr. Esat Korgalý Dr. Fatih Önol Dr. Fatih Tahran Dr. Gökhan Temeltaþ Dr. Gülseren Akyüz Dr. Haluk Kulaksýzoðlu Dr. Ýlhan Çelebi Dr. Ýlker Þen Dr. Kadir Baykal Dr. Kaya Horasanlý Dr. Kubilay inci Dr. Levent Emir Dr. Mesut Gürdal Dr. Murat Dayanç Dr. Nihat Arýkan Dr. Nihat Satar Dr. Oðuz Ekmekçioðlu Dr. Oðuz Mertoðlu Dr. Oktay Demirkesen Dr. Orhan Ziylan Dr. Pýnar Bölüktaþ Dr. Rýdvan Alaca Dr. Serdar Tekgül Dr. Taner Koçak Dr. Tufan Tarcan Dr. Uður Yýlmaz Dr. Yakup Kumtepe Dr. Yavuz Önol Dr. Yeþim Akkoç Dr. Zafer Aybek

ORTA ÜRETRA GEVŞEK SLİNGLERİ

5-15

ÜROLOJİDE SAKRAL NÖROMODÜLASYON

16-24

BENİGN PROSTAT HİPERPLAZİSİ VE AŞIRI AKTİF MESANE

25-28

İNTERSTİSYEL SİSTİTTE İNTRAVEZİKAL TEDAVİLERDE GÜNCELLEME

29-34

AĞRILI MESANE SENDROMU/İNTERSTİSYEL SİSTİT: YENİ BELİRTEÇLER

35-37

"II. KADIN VE İŞLEVSEL ÜROLOJİ KONGRESİ EVE DÖNÜŞ MESAJLARI

38-39

SORU - CEVAP

40-43

Sayfa Düzeni ve Baský PROMAYS Matbaa Tel: 0212 216 79 01 - 02 ISSN: 2146-2291

∼1∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

YAZIM KURALLARI VE YAZARLARA BÝLGÝ

1. Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni, Kontinans Derneði’nin resmi yayýný olup, üç ayda bir yayýnlanýr.

2. Bültenin amacý, kadýn ürolojisi, nöroüroloji ve iþlevsel üroloji alanýndaki bilimsel geliþmeler, medikal ve cerrahi tedaviler konusundaki yeniliklerle ilgili güncel bilgileri derleyerek okuyucularla paylaþmaktýr.

3. Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni’nde ilgi alanýna giren konularla ilgili güncel derlemeler, olgu sunumlarý ve olgu tartýþmalarý, ayný konudaki güncel makale özetlerinden oluþan “mini-derleme”ler, “soru-cevap” bölümü ve Kontinans Derneði ile ilgili duyurular yer alýr.

4. Derginin yazým dili Türkçe’dir. Bültene gönderilen yazýlar Türk Dil Kurumu Türkçe sözlüðü ve yazým kurallarýna uygun olarak yazýlmalý ve dilimize yerleþmiþ yabancý kelimeler dýþýnda yabancý kelime kullanýlmasýndan mümkün olduðunca kaçýnýlmalýdýr.

Bültenin kapsamý dahilindeki terminoloji kullanýmýnda “Kontinans Derneði Terminoloji Standardizasyon Raporu” göz önünde bulundurulmalýdýr. (http://www.kontinansdernegi.org/pdf/terminolojiraporu/pdf) 5. Derginin yazým kurallarýnda Uluslararasý Týp Dergisi Editörlerinin (International Committee of Medical Journal Editors) belirlemiþ olduðu “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” kurallarý esas olarak alýnmýþtýr (http: //www.icmje.org).

6. Yalnýzca standart kýsaltmalar kullanýlmalýdýr. Özet kýsaltma içermemeli, kýsaltmalar metinde ilk kullanýldýklarý yerde parantez içerisinde, önünde kýsaltmanýn esas hali ile birlikte belirtilmelidir.

7. Bültene gönderilen yazýlar Times New Roman yazý karakterinde, 12 punto ve iki satýr aralýklý olarak hazýrlanmalý ve 250 kelimeyi geçmeyecek þekilde Türkçe özet içermelidir.

8. Referanslar metinde geçiþ sýrasýna göre numaralandýrýlmalý ve belirtilen cümlede noktadan sonra üst karakter olarak yazýlmalýdýr. Örnekler: Dergi (makale): Abrams P, Chapple C, Khoury S, Roehrborn C, de la Rosette J; International Scientific Committee. Evaluation and treatment of lower urinary tract symptoms in older men. J Urol 181(4): 1779-87, 2009 Kitap Bölümü: Wein AJ. Lower Urinary Tract Dysfunction in Neurologic Injury and Disease. Campbell-Walsh Urology, 9th Edition. Editör: Alan J. Wein. Saunders Elsevier, Philedelphia, 2007: 2011-46 9. Yazýya eklenen tablolar yazýdaki sýrasýna göre numaralandýrýlmalý ve tablo içeriði metinde tekrar edilmemelidir. Tabloda kullanýlan kýsaltmalar ve gerekli açýklamalar tablonun en alt satýrýnda belirtilmelidir.

10. Bültene gönderilen yazýlar yayýn kurulu tarafýndan incelenecektir. Yayýn kurulu, bilimsel içeriði ve anlam bütünlüðü korunacak þekilde yazýlarda deðiþiklik ve düzenleme yapma hakkýna sahiptir.

∼2∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Sevgili Meslektaşlarım, Zorlu bir yılı, 2011 yılını geride bıraktık. Mesleğimiz açısından yaşanan tüm zorluklara karşın derneğimiz için çok verimli bir yıl olduğunu söyleyebilirim. Nisan 2011 Balıkesir, Mayıs 2011 Edirne, Ekim 2011 Konya bölgesel toplantıları sonrası Aralık 2011’de Antalya’da gerçekleştirdiğimiz ikinci kongremiz ile yılı tamamladık. Sizlerin destek ve katkıları ile çok başarılı bir kongre yaptığımızı ifade etmeliyim, gerçekleşmesinde katkısı olan herkese teşekkür ediyorum.

Bunların dışında diğer ulusal ve bölgesel derneklerle de değişik şehirlerde birçok ortak toplantıya katıldık. Bu toplantılarla derneğimizin ana çalışma konularının farkındalığını olabildiğince arttırmaya çalıştık.

Bu yılın ilk toplantısını kurs şeklinde Ocak 2012’de Ankara’da yaptık. Bu kursta; Gazi Üniversitesi’nin mükemmel tesislerinde Kadın ve İşlevsel Üroloji’de laparoskopi eğitimi ilk defa 10 meslektaşımıza konunun uzmanları tarafından verildi. Kursların devam etmesi kararındayız.

Dergimizin 2012 yılının ilk sayısının da bilgi dağarcığınızı genişleteceğini düşünüyorum.

Yayınlanmak üzere çalışmalarınızı beklediğimizi tekrar hatırlatır, saygı ve sevgilerimi sunarım. Esenlikle kalınız.

Prof. Dr. Ceyhun Özyurt

∼3∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Değerli Meslektaşlarım, İlk yılını geride bırakan dergimizin 2012 yılındaki ilk sayısı ile karşınızdayız. Bu sayıda, kadın ürolojisinde günümüzde en sık uygulanan yöntemlerden biri olan orta üretra gevşek slingleri ile ilgili oldukça kapsamlı bir derlemeye yer verdik. Her ne kadar batıda daha sık uygulanmakta ise de ülkemizde de giderek yaygınlaşacağını düşündüğüm, iyi seçilen olgularda başarılı sonuçlar elde edilen sakral nöromodülasyon, güncel pratiğimizde zaman zaman bizleri oldukça zorlayan interstisyel sistit hastalığında güncel intravezikal tedaviler ve ağrılı mesane sendromunda kullanılan belirteçler de bu sayıda yer aldı. Geçmişte oldukça tartışmalı bir konu olan, fakat günümüzde birlikteliği ve tedavi prensipleri daha iyi anlaşılan BPH ve aşırı aktif mesane konusuna da yer verdik.

Bu sayının soru-cevap bölümünde nörojenik işeme bozukluklarında alt üriner sistem rekonstrüksiyon ameliyatları ile ilgili Sn. Prof. Dr. Bülent Çetinel’in görüşleri ve uygulamaları yer aldı. Kendisine değerli katkıları için teşekkür ediyorum. Dergimizin önceki sayılarından farklı olarak, geride bıraktığımız kongremizin eve dönüş mesajlarını, sunum yapan meslektaşlarımız sizler için derledi. Dergimizin bu sayısını da ilgi ile okuyacağınızı ümit ediyorum.

Sevgi ve Saygılarımla, Prof. Dr. Zafer Aybek

∼4∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

ORTA ÜRETRA GEVŞEK SLİNGLERİ

Bülent ÖNAL, 1Bülent ÇETİNEL 1İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi,Üroloji Anabilim Dalı 1

Stress urinary incontinence (SUI) is a common condition in women, with a prevalence of 35,7% in urology and obstetrics and gynecology outpatient clinics in Turkey.1 It is similar in the other European countries with a prevalence of 35%.2 The main goal of the surgical treatment of SUI is to restore continence with minimal morbidity. New and minimal invasive surgical methods regarding the midurethral slings (MUS) are defined and performed continously for the treatment of female SUI. Retropubic tension-free vaginal tape (TVT), which is a minimal invasive technique, was described in 1996 by Ulmsten and has been used successfully thereafter for the treatment of SUI in women.3,4 Restoration of the suburethral supportive tissue and increasing the urethral resistance under stress conditions was achieved by a specific prolene tape in this procedure. Despite the high success rates that were notified for TVT, ranging from 84–95%5-8, there are concerns regarding its operative safety. Most perioperative complications of the TVT procedure have been related to penetration into the retropubic space.9,10 Due to perioperative and postoperative complications, transobturator tape (TOT) which was described by Delorme in 2001 was adopted.11 Today, midurethral slings are a main surgical management and gradually becoming the new gold standard treatment of SUI. Quality prospective randomized studies show little clinical difference between retropubic and transobturator approaches. The studies regarding the sentetic sling materials indicate that type I mesh materials (monofilament and macropore) are safe and effective and should be preferred to minimize the erosion risk. Özet Türkiye’de üroloji ve kadın hastalıkları polikliniklerine başka nedenlerle başvuran kadınlarda stres tip idrar kaçırma (STİK) prevalansı %35.5 olarak bildirilmiştir.1 Bu oran, %35 oranındaki prevalansla diğer Avrupa ülkelerinde görülen oranla benzerdir.2 Günümüzde STİK cerrahi tedavisinde amaç, mümkün olabilecek en az morbidite ile en yüksek oranda başarı elde etmektir. Bu amaçla, orta üretra gevşek slinglerine ilişkin yeni ve minimal invazif cerrahi metodlar tanımlanmış ve kadın STİK tedavisinde popüler hale gelmiştir. Minimal invazif bir teknik olarak retropubik tansiyonsuz vajinal teyp (TVT), 1996 yılında Ulmsten ve ark’ı tarafından tanımlanmış ve o günden bu yana STİK tedavisinde başarıyla uygulanmıştır.3,4 Bu yöntemde prolen bir teyp kullanılarak subüretral destek dokusunun yeniden oluşturulması ve dinlenme esnasında üretral işlev etkilemeden stres altında üretral direncin arttırılması sağlanmaktadır. TVT’de bildirilmiş %84-95 gibi yüksek başarı oranlarına karşın5-8, retropubik alanda gelişen yaralanmalar ve ameliyat sonrası gelişen işeme bozuklukları saptanmış9,10 ve bunun üzerine Delorme 2001’de STİK tedavisinde transobturator teyp (TOT) tekniğini tanımlamıştır.11 Günümüzde, orta üretra slingleri STİK tedavisinde ana cerrahi tedavi yöntemidir ve giderek altın standart haline gelmektedir. Kaliteli, prospektif rand-

omize çalışmalar, retropubik ve transobturator uygulamalar arasında klinik olarak küçük farklar bildirmişlerdir. Yine çalışmalar, bu prosedürlerde kullanılan sentetik meş materyaline ilişkin, tip I (monofilament ve geniş gözenekli) meşlerin güvenli ve efektif olduğunu, bu tip operasyonlarda erozyon riskini minimalize etmek için tercih edilmesi gerektiğini göstermiştir.

Giriş Literatürde idrar kaçırma sıklığı, tanımı, tipi, hasta bilgilerinin toplanma metodu, cinsiyet ve etnik kökene bağlı olarak %2 ile %55 arasında değişmektedir. Tüm kadınların yaklaşık %20-40'ını, yaşlı ve bakımevlerinde yaşayan kadınların ise %50’sinden fazlasını etkileyen önemli bir sağlık problemidir.12 Etkilenen kadınların neredeyse %20’si sosyal aktivitelerden uzak kalır. Stres tip idrar kaçırmanın, yaşam kalitesinde bozulmaya, yaşam tarzı değişikliklerine, sosyal ilişkilerde kısıtlamalara ve yüksek oranda psikolojik sıkıntılara neden olduğu gösterilmiştir.13 Olsen ve ark, kadınların yaşam boyu, prolapsus veya idrar kaçırma nedeniyle bir kez cerrahi geçirme riskinin %11, iki kez operasyona maruz kalma riskinin %29 olduğunu rapor etmişlerdir.14 1995 yılında yapılan hesaplamalarda idrar kaçırmanın yıllık maliyetinin yaklaşık 16 milyon $ olduğu belirtilmiştir.15 Norveç EPINCONT çalışmasında (Norwegian Epidemiyology of Incontinence in the County of NordTrondelag), stres tip idrar kaçırma %49, sıkışma tip idrar kaçırma %22 ve karışık tip idrar kaçırma %29 olarak bildirilmiştir.12 Yine farklı bir EPINCONT çalışmasında, doğum yapmamış kadınlarda, stres tip idrar kaçırma oranı %4,7 iken, vajinal yoldan doğum yapanlarda bu oranın %12,2’ye yükseldiği iddia edilmiştir.16 Türkiye’de üroloji ve kadın hastalıkları polikliniklerine başka nedenlerle başvuran kadınlarda idrar kaçırma prevalansı %35,7 olarak bildirilmiştir. Aynı çalışmada görülme sıklığı ise sırasıyla stres, sıkışma ve karışık tip

∼5∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

idrar kaçırma için sırasıyla %39,8, %24,8 ve %28,9 olarak belirlenmiştir.1 Pelvik taban kaslarının güçlendirilmesi üzerine odaklanan konservatif tedaviler ile düzelme sağlanmakla birlikte, kür ya da kuruluk oranları çok yüksek değildir. Bu nedenle cerrahi, stres tip idrar kaçırma tedavisinde en başarılı tedavi yöntemidir ve retropubik veya vajinal yoldan uygulanan pek çok farklı cerrahi yöntem tanımlanmıştır.17 Stres tip idrar kaçırmanın cerrahi tedavisi için, üretral sling ve sentetik materyallerin kullanımı ilk kez Aldridge’in mesane boynunu desteklemek için rektus fasyasından hazırladığı bantı kullandığı 1949’dan beri, sayısız modifikasyonlara maruz kalmıştır. Patofizyolojinin daha iyi anlaşılması ve minimal invazif cerrahideki ilerlemelerle açık insizyon yerine trokarlar yardımıyla sentetik sling materyallerin yerleştirilmesi düşüncesi, retropubik orta üretra gevşek slinglerin gelişmesine neden olmuştur. Orta üretra gevşek slingleri, slinglerin yerleştirilme trasesine göre, retropubik ve transobturator olarak iki genel kategori altında incelenir. 1996’da Ulmsten ve ark’ı tansiyonsuz vajinal teybi (TVT) tanımlamışlar ve vajen ön duvarından küçük bir insizyonla vajenden retropubik bölgeye doğru (aşağıdan-yukarı) sentetik sling materyalini orta üretraya yerleştirmişlerdir.3 Bu yöntemde prolen bir teyp kullanılarak orta üretra destek dokusunun yeniden oluşturulması ve dinlenme esnasında üretral fonksiyonu etkilemeden stres altında üretral direncin arttırılması sağlanmaktadır.18 Güvenli, kısa sürede ve günübirlik cerrahi olarak uygulanabilir olması hızla yaygınlaşmasına neden olmuş ve TVT operasyonunun ilk kullanıma girmesinden itibaren dünya çapında yaklaşık 1 milyondan fazla orta üretra gevşek sling operasyonu uygulanmıştır.13 2001’de Delorme ve ark. komplikasyonlardan kaçınmak amacıyla transobturator teyp (TOT) yöntemini tanımlamış ve dıştan-içe sentetik sling materyalini yerleştirmişlerdir.19 2003 yılında De Leval ve ark. bu tekniği modifiye ederek içten-dışa TOT tekniğini tanımlamıştır.20 2004 yılında ise Staskin ve ark. TVT’yi modifiye ederek, suprapubik yoldan vajinaya doğru (SPARC) bir uygulamayla subüretral teybi yerleştirmişlerdir.21 Patofizyoloji Geçmişte kullanılan bu yöntemlerin çoğunda amaç, mesane boynunun repozisyonu ile üretral hipermobiliteyi düzeltmektir. Ancak De Lancey’in “Hamak teorisi”22 ve Petros ve Ulmsten’in “İntegral teorisi”23 tanımlamalarından sonra stres tip idrar kaçırma fizyopatolojisinin daha iyi anlaşılması sonucu cerrahi tedavide güçlü bir subüretral destek dokusu oluşturulması ve üretral direncin arttırılması önem kazanmıştır.

1993’te Petros ve Ulmsten’in tanımladığı integral

teorisine göre, puboüretral ligamanların zayıflaması, orta üretraya vajinal ön duvar desteğinin azalması ve üretraya komşu pubokoksigeal kasların fonksiyonundaki azalma idrar kaçırmaya yol açar. Petros ve Ulmsten, bu teoriyi ve DeLancey ve Richardson tarafından tanımlanan “Hamak hipotezini” kullanarak puboüretral ligamanların yeniden yapılandırılmasının idrar kaçırma tedavisinde temel olduğunu kabul etmişlerdir.

Birçok çalışma, proksimal üretral hipermobilite düzeltilmesinin kontinansın sağlanmasında gerekli olmadığını, aksine hipermobilitenin stresle üretrada oluşturacağı açılanma (kink) sayesinde kontinansı sağladığı gösterilmiştir.24 Fritel ve ark. preoperatif üretral hipermobilite derecesi ile orta üretra gevşek sling operasyonlarının başarısının doğrudan korele olduğunu rapor etmişlerdir.25 Yine çeşitli radyolojik çalışmalar abdominal basınç artışı esnasında orta üretranın bu fonksiyonel açılanmasını (kinkleşmesini) tanımlamışlardır. Lo ve ark. ultrason kullanarak, TVT sonrası kür ve düzelme olan bütün hastalarda, maksimum ıkınma sırasında orta üretrada açılanma (kink) geliştiğini göstermişlerdir.26 Orta üretra sling operasyonlarının tipleri, teknik özellikleri, başarı ve komplikasyon oranlarına ilişkin bilgi vermeden önce, bu işlem sırasında kullanılan ve başarı ve komplikasyonlar üzerinde de doğrudan etkisi olan sling materyalleri hakkında bilgi vermek doğru olacaktır.

Sling Materyalleri Slingler, biyomateryaller (otolog, allograft ya da ksenograft) veya sentetik materyallerden yapılabilir. İdeal sling materyali, absorbe olmayan, yabancı cisim reaksiyonu oluşturmayan, minimal erozyon riski olan, non-kanserojenik, hafif elastik, uygun dayanıklılık ve kalitede bir materyal olmalıdır.27 Bu nedenle son dönemde bu özelliklere daha çok uyan sentetik mater- yallerin kullanımı yaygınlaşmıştır. Ucuz, kolay ulaşılabilir ve uygulanabilir olması sentetik materyallerin yaygınlaşmasını sağlayan diğer avantajlarıdır.

Sling materyallerinin özellikleri biyouyumluluğu belirlemeye yardımcı olduğundan, materyallerin özelliklerini bilmek cerrah açısından çok önemlidir.27 Bu nedenle bu özelliklere kısaca değinmekte yarar vardır.

Emilebilirlik Emilebilir (poliglaktik asit) materyaller, önemli bir güvenlik sınırına sahip olmakla birlikte, hızla gerilme kuvvetini kaybederler. Bunun sonucunda yüksek başarısızlık oranına sahiptirler. Bu nedenle sentetik emilmeyen (polipropilen) meşler son zamanlarda sık tercih edilmektedir.27 Gözenek (Por) genişliği

∼6∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Gözenek genişliği 75 µm’den daha fazla olanlar “makropor”, 10 µm’den küçük olanlar “mikropor” olarak adlandırılır.

Konak doku savunma mekanizmasında önemli olan makrofaj, fibroblastlar, kan damarları ve kollajen fibrillerinin yerleşebilmesi için gözenek genişliğinin 75 µm’den fazla olması önemlidir. Lökosit ve makrofaj büyüklüğü 9-20 µm olarak belirtilmektedir.28 Mikroporlarda (<10 µm) bakterilerin (1 µm) meşe infiltre olması, fakat makrofaj ve lökositlerin ise meşe yerleşememesi enfeksiyon riskini arttırır.27 Filaman yapısı Multifilaman meşler, filamentöz lifler arasında 10 µm’den küçük gözeneklere sahiptir. Bu yukarıda da değindiğimiz gibi, savunma hücrelerinin geçişini engeller, fakat bakterilerin yerleşmesine neden olabilirler. Bu nedenle monofilaman meşler teorik olarak daha düşük enfeksiyon oranlarına sahiptirler.27 Meş materyallerinin sınıflandırılması (Tablo 1) Enfeksiyon önleme ve konak dokuyla bütünleşme prensipleri düşünüldüğü zaman, teorik olarak Tip I sentetik meşin implantasyonu daha çok tercih edilebilir gibi görünmektedir. Pubovajinal sling ve prolapsus cerrahisinde Tip II ve III sentetik meşlerle ilgili erken deneyimlerde %20-30 oranında meşe bağlı erozyonlar bildirilmiştir.29,30 Bunun yanında daha önceki operasyonlarda daha yaygın diseksiyonların kullanılması ve gerilimli olması bu riski arttıran diğer etkenlerdir. TVT operasyonunun tedavi amacıyla kullanıma girmesi, başarı ve komplikasyon oranları, günümüzde birtakım cerrahi prensipleri de beraberinde getirmiştir. Küçük insizyon, olabildiğince az diseksiyon ve gerilimsiz olarak Tip I meşlerin yerleştirilmesi, enfeksiyon ve erozyon gibi komplikasyonlara maruz kalma potansiyelini önemli ölçüde azaltmıştır. Günümüzde multifilaman ve mikropor sentetik sling materyalleri kabul edilemez derecede yüksek erozyon ve enfeksiyon oranları nedeniyle pazardan geri çekilmektedir.13 Tablo 1. Meşlerin sınıflandırılması27,31 Tip I

Makropor ve monofilaman meşler

Tip II

Mikropor ve multifilaman meşler

Tip IV

Submikropor ve multifilaman meşler

Retropubik Orta Üretra Gevşek Sling Operasyonları a. Aşağıdan-yukarıya uygulanan teknikler (TVT, Retropubik I-STOP, IVS) Bu grupta tansiyonsuz vajinal teyp (TVT), retropubik I-STOP, İntravajinal Slingplasti (IVS) operasyonları sayılabilir.

TVT (Ethicon, Princeton, New Jersey, USA), ilk kez 1996’da Ulmsten ve ark. tarafından tanımlanmış, o tarihten itibaren yalnız Avrupa’da 200.000 üzerinde uygulanmıştır.32 Bu prosedür, litotomi pozisyonunda, orta üretra seviyesinde, üretral meatusun 5 mm. altından başlayan, 2 cm.lik vertikal küçük bir vajinal ön duvar insizyonu yoluyla gerçekleştirilir. Bir trokar retrograd olarak vajinal insizyonun içinden ürogenital diaframı delerek retropubik olarak önce bir taraftan, sonra diğer taraftan çıkarılır ve TVT bandı orta üretra seviyesinde “U” sling olacak şekilde retropubik insizyonlardan dışarı alınır ve gerilimsiz olarak yerleştirilir. Trokar geçişleri sırasında trokar retropubik alanda iken sistoskopla, mesane ya da üretra yaralanması olup olmadığı değerlendirilir.

TVT ve IVS’de kullanılan meşler birbirinden farklıdır.

TVT’de monofilaman Tip I meş kullanılırken, IVS’de multifilaman Tip III meş kullanılır. b. Yukarıdan-aşağıya uygulanan teknikler (SPARC) Suprapubik ark (SPARC, American Medical Systems, Minnetonka, Minnesota, USA) prosedürü, TVT’nin bir modifikasyonudur ve trokarlar retropubik bölgeden vajinaya doğru ilerletilerek sling materyali orta üretraya yerleştirilir.21 Andonian ve ark., bu yaklaşımın teorik avantajının, trokarlar simfizis pubis kurvaturunu takip ederek geçtiği için retropubik alandaki hayati organların (damarlar, mesane) zarar görmesi ihtimalinin daha az olduğunu ifade etmişlerdir.33 Bu işlem sonrasında da sistoskopi ile mesane ve üretra değerlendirilir. SPARC’ta monofilaman Tip I meş kullanılır.

Transobturator Orta Üretra Gevşek Sling Operasyonları a. Dıştan-içe uygulanan teknikler (TOT- UraTape, Monarc, Uretex, Aris TOT, Transobturator I-STOP, ObTryx, BioArc TO ) Transobturator teyp (TOT), 2001’de De Lorme ve ark. tarafından, retropubik yöntemlerin komplikasyon larından kaçınmak amacıyla tanımlanmıştır.19 Retropubik alan boyunca trokarların kör geçişi ve teorik olarak mesane, periton, barsak ve büyük damarların yaralanma riskinin yüksek olduğu TVT’ye göre daha düşük komplikasyon oranları bu yöntemin avantajıdır. Ayrıca, Shindel ve ark. pelvik cerrahi geçiren hastalarda ve obezlerde, trokarların daha kısa kör pasajlarının olmasını ek potansiyel avantajları olarak belirtmişlerdir.34 Bu prosedürde, litotomi pozisyonunda, bilateral olarak klitoris seviyesinde genitofemoral katlantıda küçük insizyonlar yapılır. Ayrıca yine orta üretra seviyesinde vertikal küçük bir vajinal ön duvar insizyonu yapılır.

Trokarlar genitofemoral katlantıda açılan insizyonlardan kör olarak obturator membran boyunca, obturator sinir ve damarlara hasar vermemek için inferior pubik ramusları takip ederek vajinal insizyondan dışarı alınır.

Sling materyali gevşek olarak orta üretraya yerleştirilir.

∼7∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Transobturator kaslar boyunca yerleştirilen bu sling materyalinin çok daha doğal bir üretral süspansiyon oluşturduğu, daha az obstrüksiyon ve daha az "de novo" detrusor aşırı aktivitesine neden olabileceği bildirilmiştir.13 Sistoskopi gerekliliği tartışmalı olmakla birlikte, üretral yaralanma rapor edildiğinden dolayı bu işlem sonrasında da sistoskopi ile mesane ve üretra değerlendirilmesi önerilmektedir.13 TOT operasyonunda da monofilaman Tip I sentetik meş kullanılmaktadır.

hastalarda retropubik girişimler yerine transobturator girişimler tercih edilebilir.32

Orta Üretra Gevşek Sling Operasyonlarının Karşılaştırılması a. Retropubik yöntemlerin karşılaştırılması (Tablo 239,40 a.1. TVT ve IVS İki yöntem arasındaki ana farklılık kullanılan meşe ilişkindir. Daha öncede bahsettiğimiz gibi IVS’de multifilaman, küçük gözenekli (mikropor) meş b. İçten-dışa uygulanan teknikler (TVT-O) kullanılır. Bu iki yöntemi karşılaştıran randomize TOT prosedüründen 2 yıl sonra de Leval ve ark. kontrollü çalışmalardan birinde Rechberger ve ark., tarafından işlem modifiye edilerek, trokarların vajinal 13,5 aylık takip sonucunda TVT’de kür oranlarının insizyondan genitofemoral katlantıdaki insizyonlara biraz daha yüksek olduğunu (%88, %80), komp20 doğru ilerletildiği TVT-O yöntemi tanımlanmıştır. Teorik likasyon oranlarının benzer olduğunu bildirmişlerdir. olarak bu içten-dışa yaklaşımın üretra, mesane ve vajina TVT grubunda anlamlı olarak yüksek görülen akut yaralanma olasılığını daha da azalttığı belirtilmiştir.27 Bu idrar retansiyonu dışında, kısa dönem komplikasyon teknikle mesane yaralanma olasılığı en az olmakla oranlarının benzer olduğunu rapor etmişlerdir.41 birlikte yine de üretral yaralanma olasılığı açısından Diğer bir çalışmada Meschia ve ark., 190 hastalık sistoskopi önerilmektedir.13 Monofilaman Tip I sentetik geniş serilerinde, hastaları TVT ve IVS’e randomize meş tercih edilmektedir. ederek, objektif ve subjektif kür oranlarını 24 aylık takip sonucunda değerlendirmişler ve TVT ile tedavi Yeni Orta Üretra Gevşek Sling Operasyonları (TVTedilen hastalarda daha yüksek kontinans oranları Secur, Prefyx PPS system) bildirmişlerdir. Ayrıca komplikasyon oranları benzer Günümüzde hızla retropubik ve transobturator orta olmakla birlikte vajinal erozyon IVS sonrası anlamlı üretra slinglerine alternatif yeni ürünlerin ve olarak yüksek bulunmuştur.42 tekniklerin geliştirilmesine devam edilmektedir. TVTa.2. TVT ve SPARC Secur (Gynecare, Ethicon, Somerville, New Jersey) Tseng ve ark., 62 hastadan oluşan ortanca operasyonunda küçük bir vajinal insizyonla endopeltakip süresi 25 ay olan serilerinde, TVT ve SPARC’ın vik fasya içine sling aleti ilerletilir. Alt üriner sistem etkinliğini değerlendirmiş ve benzer kontinans yaralanma riski olması nedeniyle sistoskopi önerilmeoranları (sırasıyla %87,1 ve %80,7) rapor ktedir. Prefyx PPS System (Boston Scientific, Natick, etmişlerdir.43 Benzer sonuçlar Andonian, Lim ve Massachusetts) ise prepubik alana yerleştirilen, Lord’un serilerinde de rapor edilmiştir.33,44,45 Tseng ve monofilament polipropilen subüretral sling meşten ark’nın serisinde, her iki grup arasında komplikasyon oluşan yeni ürünlerden biridir. Yine bunun da teorik oranları benzer olmakla birlikte, irritatif ve obstrüktif olarak avantajı, obturator foramen ve retropubik semptomlar (sıkışma, sıkışma idrar kaçırması, sık alanda oluşabilecek yaralanmalardan kaçınmış idrara çıkma, idrarı tam boşaltamama) istatistiksel olunmasıdır. Fakat her iki sistemle ilgili geniş, randolarak anlamlı olmasa da SPARC grubunda daha sık 35 omize, prospektif seriler henüz yoktur. görülmüştür.43 b. Transobturator yöntemlerin karşılaştırılması Retropubik ya da Transobturator Sling Operasyonları b.1. TOT ve TVT-O İçin Olası Endikasyonlar Debodinence ve ark., yayınladıkları 12 ay takipli, 100 Operasyon tipine göre endikasyonlar, randomize hastalık non-randomize prospektif çalışmalarında, kontrollü çalışmaların sonuçlarından ziyade genel hastaların yarısına Monarc, diğer yarısına da TVT-O olarak cerrahın deneyimi ve hangi teknikle kendini uygulamışlardır. Karışık tip idrar kaçırma oranı, rahat hissettiğine bağlıdır. Bununla birlikte; genç önceki inkontinans cerrahisi ve intrensek sfinkter hastalar, daha çok üretral tansiyon gerektiren yetmezliği gibi preoperatif hasta özelliklerine ilişkin iki intrensek sfinkter yetmezliği ve egzersizle bacak grup arasında fark olmadığını, komplikasyonlar ağrısından rahatsız olacak fiziksel olarak aktif hastaaçısından her iki grubun benzer olduğunu, 1. yılda larda, transobturator yerine retropubik girişimler kür oranları açısından (Monarc grubunda %90, 32,36-38 tercih edilebilir.

TVT-O grubunda %94) istatistiksel olarak bir fark Ayrıca, trokarların geçişi sırasındaki risklerden olmadığını bildirmişlerdir. Hasta sayısı az olduğu için kaçınmak için obezlerde, daha öncesinde pelvik veya istatistiksel karşılaştırma olanağı olmasa da, preoperabdominal cerrahi geçirenlerde, işeme disfonksiyoatif intrensek sfinkter yetmezliği olan 4 hastanın nundan ve obstrüksiyondan kaçınmak amacıyla hepsinde (%100) Monarc ile kür sağlanırken, TVT-O yaşlılarda ve karışık tip idrar kaçırma şikayeti olan grubunda sfinkter yetmezlikli 3 hastanın sadece ∼8∼

∼9∼

TVT SPARC

TVT SPARC

Tseng 43

Lord 45

147 154

31 31

61 61

43 41

95 95

61 60

50 50

Hasta (n)

2

25

1,5-3

12

24

1,5-3

13,5

Takip süresi (ay)

1b

1b

2b

2b

2b

2b

2b

Kanıt düzeyi

4,8 4,5

45,1 32,2

4,9 19,7

23 28,8

4,4 15,8

4,9 5

8 10

Peri postoperatif*

40,5 42,4

25,9 48,3

6,6 10

-

9 11

6,6 8,3

23,1 32,4

25,9 54,9

3,3 3,3

9,3 4,9

5 5

3,3 3,3

Alt üriner sistem semptomları** Depolama İşeme 16 20 8 4

Komplikasyon (%)

* Peri-postoperatif komplikasyonlar, mesane perforasyonu, hematom, mesane ve vajinal erozyonu içermektedir. ** Alt üriner sistem depolama ve işeme semptomlarını içermektedir. *** İdrar yolu enfeksiyonları

TVT SPARC

Lim 44

TVT IVS

Meschia42

TVT SPARC

TVT IVS

Lim 44

Andonian 33

TVT IVS

Operasyon

Rechberger41

Kaynak

-

-

-

-

13 14

-

0 2

İYE***

Tablo 2. Retropubik yöntemlerin karşılaştırılması39,40,50 (Novara ve ark. İle Sung ve ark’nın yayınlarından modifiye edilmiştir.

97,3 97,4

87,1 80,7

87,9 72,4

95 83

86 75

87,9 81,5

-

Objektif

87,1 76,5

-

78,7 75

-

87 78

78,7 78,3

-

Subjektif

Kür (%)

-

-

-

-

-

-

88 80

Total

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

∼ 10 ∼

TVT TOT Retropubik I-STOP Transobturator I-STOP TVT Monarc SPARC Monarc TVT TOT TVT TVT -O TVT TVT -O TVT TVT -O TVT TOT Retropubik I-STOP Transobturator I-STOP TVT TVT -O TVT TVT -O TVT TOT

Operasyon

54 48 42 46 54 56 65 65 47 43 46 43 114 117 17 28 66 65 42 46 136 131 35 37 95 85

Hasta (n)

2b 2b 2b 2b 2b 2b 1b 2b 2b 2b 1b 1b 3

1 15 3 13,4 12 9 10 >12 10 2,1 16 12

Kanıt düzeyi

6,2

Takip süresi (ay)

9,2 0 14,3 10,9 15,2 1,8 6,3 4,8 8,6 0 4 0,8 5,9 3,7 3 3,1 14,3 10,9 2,9 2,3 13,8 0 5,2 0

Peri postoperatif*

Komplikasyon (%) Alt üriner sistem semptomları** Depolama İşeme 19 9,2 3 2,1 23,8 19,6 9,6 7,6 11,2 5,6 7,7 6,2 10,6 6,4 2,4 2,4 10,5 6 21,4 28,6 1,5 0 20,8 17 2,2 2,3 9 0 10,5 3,6

* Peri-postoperatif komplikasyonlar, mesane perforasyonu, hematom, mesane ve vajinal erozyonu içermektedir. ** Alt üriner sistem depolama ve işeme semptomlarını içermektedir. *** İdrar yolu enfeksiyonları

Demirkesen60

Zullo 48

Laurikainen 47

Darai 59

Riva 58

Oliveira 57

Meschia49

Liapis 56

Porena55

Na 54

Enzelsberger53

David -Montefiore52

Mansoor51

Kaynak

5,7 5,6 6,5 2,3 7 4,3 11,8 17,8 8 13 5,6 2,5 5,3 0

İYE*** 86 84 93,6 97,6 89 90 92 89 89,4 89,3 98,5 95,4 91 89 -

Objektif

Tablo 3. Retropubik ve Transobturator yöntemlerin karşılaştırılması 39,40,50 (Novara ve ark ile Sung ve ark’nın yayınlarından modifiye edilmiştir.

50,4 46,2 92,9 93,5 73,9 76,7 92 87 94 91 88,5 86,5 91 91,8

Kür (%) Subjektif 93 96 86,2 86,2 100 85,7 -

Total

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

1’inde (%33) kür sağladıklarını rapor etmişlerdir.46 c. Retropubik ve Transobturator yöntemlerin karşılaştırılması (Tablo 3)39,40 Bu iki yöntemin, ticari olarak mevcut değişik ürünleriyle yapılan çok sayıda çalışma olsa da özellikle kaliteli randomize kontrollü 3 çalışma sonuçlarına göz atmakta yarar vardır.

Laurikainen ve ark. 267 hastayı TVT ve TVT-O gruplarına randomize etmişler ve postoperatif 2. ayda değerlendirmişlerdir. Her iki grup arasında komplikasyon ve başarı düzeyi eşit olmakla birlikte, sadece postoperatif kasık ağrısı anlamlı olarak TVT-O grubunda yüksek bulunmuştur.47 Zullo ve ark., 70 hastayı TVT ve TVT-O gruplarına randomize etmişler, 16 aylık bir takiple, sırasıyla %91 ve %89 başarı oranı bildirmişler, istatistiksel olarak anlamlı olmasa da TVT grubunda hafif yüksek komplikasyon oranları rapor etmişlerdir.48 Meschia ve ark. Yine prospektif randomize çalışmalarında 114 hastayı TVT grubuna, 117 hastayı ise TVT-O grubuna randomize ederek, 9. ayda benzer kontinans oranları rapor etmişlerdir. Erken postoperatif üriner retansiyon ve işeme güçlüğü her iki grupta benzer olmakla birlikte, mesane perforasyonunun TVT sonrasında, kasık ağrısının ise TVT-O grubunda daha yüksek oranda olduğunu bildirmişlerdir.49 Orta Üretra Gevşek Sling Operasyonlarının Komplikasyonları Genel olarak komplikasyonlar, intraoperatif, perioperatif ve postoperatif olarak 3 başlık altında toplanabilir. Literatürde rapor edilen komplikasyonlar ve oranları tablo-4’te görülmektedir. Orta üretra gevşek sling operasyonları sadece yüksek başarı oranlarından dolayı değil, aynı zamanda düşük komplikasyon oranları nedeniyle popüler hale gelmiştir. Bununla birlikte, literatürde rapor edilen oranlarla resmi kurum kayıtları arasında bir çelişki olduğu da göz önünde tutulmalıdır. Deng ve ark., Amerika’da yayınlarda rapor edilen major komplikasyonlar ile FDA kayıtlarını karşılaştırmışlar ve orta üretra sling operasyonlarına bağlı major komplikasyonların olduğundan daha azının rapor edildiğini bildirmişlerdir.61 TVT sonrası oluşan komplikasyonlarda, olası risk faktörlerinin etkisini belirlemek için yapılan çalışmaları değerlendiren bir incelemede, vurgulanan risk faktörlerinin çoğunun anekdotal, spekülatif ve kanıta dayalı olmaktan ziyade deneyime dayalı olduğu belirtilmiştir.62 Yine bu incelemede, daha önce geçirilmiş anti-inkontinans cerrahisi63 ve ileri yaşın64, postoperatif işeme disfonksiyonu oluşumunda olası risk faktörleri olduğu vurgulanmıştır. Burada kısaca belli başlı komplikasyonlara değineceğiz. a. Mesane perforasyonu Retropubik orta üretra slinglerinde mesane perforasyonu sıklığı %2 ile %11 arasında rapor edilmiştir.32,65

Bu oranlar özellikle daha önce anti-inkontinans cerrahisi geçirenlerde daha yüksektir. David-Montefiore ve ark. prospektif randomize çalışmalarında TOT ile karşılaştırıldığında retropubik orta üretra slinglerinde mesane yaralanmasının anlamlı olarak daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir.52 Delorme ve arkadaşları tarafından STİK tedavisinde TOT yöntemi tanımlandıktan sonra19 yayınlardaki serilerde mesane veya üretral yaralanma gibi istenmeyen yan etkiler ender olarak gelişmiş ve bunlar genellikle ameliyatın öğrenme eğrisi döneminde gerçekleşmiştir.66-68 Krauth ve arkadaşlarının serilerinde ameliyat sırasında mesane perforasyonu gelişen 2 hastanın ileri derecede sistoseli olduğu tespit edilmiştir.66 Bu hastalarda yerleştirilen teypler çıkarılmış ve ikinci teyp yerleştirilip sistoskopi ile kontrol edilmiştir. b. Vajinal erozyon Uzun dönemde gelişen diğer bir istenmeyen yan etki de vajinal erozyondur. Çeşitli sentetik materyallerin kullanımına bağlı olarak sıklığı %0-12 arasında rapor edilmiştir.69 Yayınlardaki serilerin çoğunda %0-2.7 gibi düşük oranlar bildirilmesine karşın66,68,70 Domingo ve arkadaşları %13,8 gibi yüksek bir oran bildirmişlerdir.71 Altmış-beş hastadan oluşan bu grupta erozyon nedeni olarak kullanılan sling materyali gösterilmiştir. c. Postoperatif işeme disfonksiyonu TVT sonrası de novo sıkışma sıklığı %0-20,6 arasında rapor edilmiştir.72 Çeşitli TOT serilerinde ise bu oranın, %1,6 ile 13,9 arasında olduğu gösterilmiştir.56,66 Teorik olarak retropubik slinglerde tansiyon TOT’a göre biraz fazla olduğundan işeme disfonksiyonu görülme olasılığı daha fazladır. Fakat, TVT ile TOT’u karşılaştıran 4 randomize kontrollü çalışmada her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır.52,56,73,74 Şunu da belirtmekte yarar vardır ki, yayınlarda ameliyat öncesi sıkışma yakınması ya da karışık tip idrar kaçırması olanlarda ameliyat sonrası dönemde bu yakınmaların düzelme oranları %56.3-79 olarak bildirilmiştir.66,68 Orta üretra sling operasyonları sonrası obstrüksiyon diğer önemli bir işeme disfonsiyonudur. Erken dönemde geçici olarak steril aralıklı kateterizasyona başlanarak 12 hafta beklenebilir. Vakaların büyük çoğunluğunda 12 hafta içinde düzelme görülür. Eğer 12 hafta içinde düzelme görülmezse uretrolisis düşünülebilir.75 Laurikainen ve ark., TVT sonrası sadece %0,6 oranında teyp kesilmesine gereksinim duyulduğunu bildirmişlerdir.76 d. Kasık ağrısı Literatürde, TOT sonrası kasık ağrısının %2,5-12,9 oranında görüldüğü belirtilmektedir.74,77 Olguların çoğunda ağrı, nonsteroidal anti-enflamatuarlara yanıt verir ve 5 gün ile 1 ay arasında ortadan kaybolur. Bu yakınmanın etyolojisinde, işlem sırasında oluşabilecek subklinik hematom ya da geçici nöropatik ağrı sorumlu tutulmaktadır.32

∼ 11 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Tablo 4. Orta üretra sling komplikasyonları75 (Costantini ve ark.’nın yayınından alınmıştır.

Intraoperatif  Major • Vasküler lezyonlar • Sinir yaralanması • Barsak lezyonları  Minör • Mesane perforasyonu Perioperatif • Retropubik hematom • Kan kaybı >200 ml.

• Üriner enfeksiyon • Spondilitis Postoperatif • Geçici üriner retansiyon • Kalıcı üriner retansiyon • Vajinal erozyon • Üretral erozyon • De novo urgency • Mesane erozyonu • Üretral obstrüksiyon

(%) <0,01 <0,0005 <0,007 0,5-14 2-4,3 2,7-3,3 10 0,3-0,8 1,4-15 2,4-2,8 0,7-33 2,7-33 7,2-25 0,5-0,6 3,6-6,4

KAYNAKLAR 1. Cetinel B, Demirkesen O, Tarcan T, Yalcin O, Kocak T, et al. Hidden female urinary incontinence in urology and obstetrics and gynecology outpatient clinics in Turkey: what are the determinants of bothersome urinary incontinence and help-seeking behavior? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 18: 659-664, 2007 2. Hunskaar S, Lose G, Sykes D, Voss S. The prevalence of urinary incontinence in women in four European countries. BJU Int 93: 324-330, 2004 3. Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, Varhos G. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 7: 81-85, 1996, discussion 85-86.

4. Ulmsten U, Petros P. Intravaginal slingplasty (IVS): an ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol 29: 75-82, 1995 5. Debodinance P, Delporte P, Engrand JB, Boulogne M. Tension-free vaginal tape (TVT) in the treatment of urinary stress incontinence: 3 years experience involving 256 operations. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 105: 49-58, 2002 6. Meschia M, Pifarotti P, Bernasconi F, Guercio E, Maffiolini M, et al. Tension-Free vaginal tape: analysis of outcomes and complications in 404 stress incontinent

∼ 12 ∼

women. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 12 Suppl 2: S24-27, 2001 7. Nilsson CG, Kuuva N. The tension-free vaginal tape procedure is successful in the majority of women with indications for surgical treatment of urinary stress incontinence. Bjog 108: 414-419, 2001 8. Ulmsten U, Johnson P, Rezapour M. A three-year follow up of tension free vaginal tape for surgical treatment of female stress urinary incontinence. Br J Obstet Gynaecol 106: 345-350, 1999 9. Kuuva N, Nilsson CG. A nationwide analysis of complications associated with the tension-free vaginal tape (TVT) procedure. Acta Obstet Gynecol Scand 81: 72-77, 2002 10. Zilbert AW, Farrell SA. External iliac artery laceration during tension-free vaginal tape procedure. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 12: 141-143, 2001 11. Delorme E, Droupy S, de Tayrac R, Delmas V. Transobturator tape (Uratape). A new minimally invasive method in the treatment of urinary incontinence in women. Prog Urol 13: 656-659, 2003 12. Hannestad YS, Rortveit G, Sandvik H, Hunskaar S. A community-based epidemiological survey of female urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study.

Epidemiology of Incontinence in the County of NordTrondelag. J Clin Epidemiol 53: 1150-1157, 2000 13. Kane AR, Nager C. Midurethral slings for stress

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

urinary incontinence. Clin Obstet Gynecol 51: 124-135, 2008 14. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 89: 501-506, 1997 15. Wilson L, Brown JS, Shin GP, Luc KO, Subak LL. Annual direct cost of urinary incontinence. Obstet Gynecol 98: 398-406, 2001 16. Rortveit G, Daltveit AK, Hannestad YS, Hunskaar S. Urinary incontinence after vaginal delivery or cesarean section. N Engl J Med 348: 900-907, 2003 17. Wall L: Urinary stress incontinence. In: Rock JA, Jones HW, eds. Telinde's Operative Gynecology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Company 2003.

18. Craig VC SP, Kavaler E, Carbone JM, Raz S. The surgical treatment of female SUI: Making an intelligent choice. Contemporary Urol 12: 62-87, 2000 19. Delorme E. Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women. Prog Urol 11: 13061313, 2001 20. de Leval J. Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside-out. Eur Urol 44: 724-730, 2003 21. Staskin D TR. The SPARC sling system. Atlas Urol Clin 12: 185–195, 2004 22. DeLancey JO. Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence: the hammock hypothesis. Am J Obstet Gynecol 170: 1713-1720, 1994; discussion 1720-1713.

23. Petros PE, Ulmsten UI. An integral theory and its method for the diagnosis and management of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol Suppl 153: 1-93, 1993 24. Ho MH, Lin LL, Haessler AL, Bhatia NN. Tension-free transobturator tape procedure for stress urinary incontinence. Curr Opin Obstet Gynecol 18: 567-574, 2006 25. Fritel X, Zabak K, Pigne A, Demaria F, Benifla JL. Predictive value of urethral mobility before suburethral tape procedure for urinary stress incontinence in women. J Urol 168: 2472-2475, 2002 26. Lo TS, Horng SG, Liang CC, Lee SJ, Soong YK. Ultrasound assessment of mid-urethra tape at three-year follow-up after tension-free vaginal tape procedure.

Urology 63: 671-675, 2004 27. Roth CC, Holley TD, Winters JC. Synthetic slings: which material, which approach. Curr Opin Urol 16: 234-239, 2006 28. Birch C, Fynes MM. The role of synthetic and biological prostheses in reconstructive pelvic floor surgery.

Curr Opin Obstet Gynecol 14: 527-535, 2002 29. Debodinance P, Cosson M, Burlet G. Tolerance of

synthetic tissues in touch with vaginal scars: review to the point of 287 cases. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 87: 23-30, 1999 30. Julian TM. The efficacy of Marlex mesh in the repair of severe, recurrent vaginal prolapse of the anterior midvaginal wall. Am J Obstet Gynecol 175: 1472-1475, 1996 31. Karlovsky ME, Thakre AA, Rastinehad A, Kushner L, Badlani GH. Biomaterials for pelvic floor reconstruction.

Urology 66: 469-475, 2005 32. Silva WA. Treatment of stress urinary incontinence-midurethral slings: top-down, bottom-up, "outside-in," or "inside-out". Clin Obstet Gynecol 50: 362-375, 2007 33. Andonian S, Chen T, St-Denis B, Corcos J. Randomized clinical trial comparing suprapubic arch sling (SPARC) and tension-free vaginal tape (TVT): one-year results. Eur Urol 47: 537-541, 2005 34. Shindel AW, Klutke CG. Urethral slings placed by the transobturator approach: evolution in the technique and review of the literature. Curr Urol Rep 6: 385-392, 2005 35.

Roth CC, Winters JC, Woodruff AJ. What's new in slings: an update on midurethral slings. Curr Opin Urol 17: 242-247, 2007 36. Cetinel B, Demirkesen O, Onal B, Akkus E, Alan C, et al. Are there any factors predicting the cure and complication rates of tension-free vaginal tape? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 15: 188-193, 2004 37. Peschers UM, Tunn R, Buczkowski M, Perucchini D. Tension-free vaginal tape for the treatment of stress urinary incontinence. Clin Obstet Gynecol 43: 670-675, 2000 38. Rezapour M, Falconer C, Ulmsten U. Tension-Free vaginal tape (TVT) in stress incontinent women with intrinsic sphincter deficiency (ISD)--a long-term followup. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 12 Suppl 2: S12-14, 2001 39. Novara G, Ficarra V, Boscolo-Berto R, Secco S, Cavalleri S, et al. Tension-free midurethral slings in the treatment of female stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of effectiveness. Eur Urol 52: 663-678, 2007 40. Novara G, Galfano A, Boscolo-Berto R, Secco S, Cavalleri S, et al. Complication rates of tension-free midurethral slings in the treatment of female stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials comparing tension-free midurethral tapes to other surgical procedures and different devices. Eur Urol 53: 288-308, 2008 41. Rechberger T, Rzezniczuk K, Skorupski P, Adamiak A, Tomaszewski J, et al. A randomized comparison between monofilament and multifilament tapes for stress incontinence surgery. Int Urogynecol J Pelvic

∼ 13 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Floor Dysfunct 14: 432-436, 2003 42. Meschia M, Pifarotti P, Bernasconi F, Magatti F, Vigano R, et al. Tension-free vaginal tape (TVT) and intravaginal slingplasty (IVS) for stress urinary incontinence: a multicenter randomized trial. Am J Obstet Gynecol 195: 1338-1342, 2006 43. Tseng LH, Wang AC, Lin YH, Li SJ, Ko YJ. Randomized comparison of the suprapubic arc sling procedure vs tension-free vaginal taping for stress incontinent women. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 16: 230-235, 2005 44. Lim YN, Muller R, Corstiaans A, Dietz HP, Barry C, et al.

Suburethral slingplasty evaluation study in North Queensland, Australia: the SUSPEND trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol 45: 52-59, 2005 45. Lord HE, Taylor JD, Finn JC, Tsokos N, Jeffery JT, et al.

A randomized controlled equivalence trial of short-term complications and efficacy of tension-free vaginal tape and suprapubic urethral support sling for treating stress incontinence. BJU Int 98: 367-376, 2006 46. Debodinance P. Trans-obturator urethral sling for the surgical correction of female stress urinary incontinence: outside-in (Monarc) versus inside-out (TVT-O).

Are the two ways reassuring? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 133: 232-238, 2007 47. Laurikainen E, Valpas A, Kivela A, Kalliola T, Rinne K, et al. Retropubic compared with transobturator tape placement in treatment of urinary incontinence: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 109: 4-11, 2007 48. Zullo MA, Plotti F, Calcagno M, Marullo E, Palaia I, et al. One-year follow-up of tension-free vaginal tape (TVT) and trans-obturator suburethral tape from inside to outside (TVT-O) for surgical treatment of female stress urinary incontinence: a prospective randomised trial.

Eur Urol 51: 1376-1382, 2007; discussion 1383-1374.

49. Meschia M, Bertozzi R, Pifarotti P, Baccichet R, Bernasconi F, et al. Peri-operative morbidity and early results of a randomised trial comparing TVT and TVT-O. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 18: 1257-1261, 2007 50. Sung VW, Schleinitz MD, Rardin CR, Ward RM, Myers DL. Comparison of retropubic vs transobturator approach to midurethral slings: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 197: 3-11, 2007 51. Mansoor A, Vedrine, N, Darcq, C. Surgery of female urinary incontinence using trans-obturator tape (TOT): a prospective randomised comparative study with TVT. International Continence Society annual meeting (abstract no.

88).

Available at URL: https://www.icsoffice. org/publications/2003/pdf/088.pdf. 2003.

52. David-Montefiore E, Frobert JL, Grisard-Anaf M, Lienhart J, Bonnet K, et al. Peri-operative complications

and pain after the suburethral sling procedure for urinary stress incontinence: a French prospective randomised multicentre study comparing the retropubic and transobturator routes. Eur Urol 49: 133-138, 2006 53. Enzelsberger H, Schalupny J, Heider, R., et al. TVT versus TOT-a prospective randomized study for the treatment of female stress urinary incontinence at a follow-up of 1 year. . Geburtshilfe Frauenheilkunde 65: 506–511, 2005 54. Na YG, Roh, AS, Youk, SM, et al. A prospective multicentre randomized study comparing transvaginal tapes (Sparc sling system) and transobturator suburethral tapes (Monarc sling system) for the surgical treatment of stress urinary incontinence [abstract]. Eur Urol Suppl 4, 2005 55. Porena M, Costantini E, Frea B, Giannantoni A, Ranzoni S, et al. Tension-free vaginal tape versus transobturator tape as surgery for stress urinary incontinence: results of a multicentre randomised trial. Eur Urol 52: 1481-1490, 2007 56. Liapis A, Bakas P, Giner M, Creatsas G. Tension-free vaginal tape versus tension-free vaginal tape obturator in women with stress urinary incontinence. Gynecol Obstet Invest 62: 160-164, 2006 57. Oliveira LM, Girao MJBC, Sartori MGF, Castro RA, Fonseca ESM, et al. Comparison of retropubic TVT, prepubic TVT, and TVT transobturator in surgical treatment of women with stress urinay incontinence. Int J Urogynecol 17(Suppl 2): S253, 2006 (abstract no. 354) 58. Riva D, Sacca V, Tonta A, et al. T.V.T. versus T.O.T. A randomized study at 1-year follow-up. . Int J Urogynecol 17(Suppl 2): S293, 2006 (abstract no. 060).

59. Darai E, Frobert JL, Grisard-Anaf M, Lienhart J, Fernandez H, et al. Functional results after the suburethral sling procedure for urinary stress incontinence: a prospective randomized multicentre study comparing the retropubic and transobturator routes. Eur Urol 51: 795-801, 2007; discussion 801-792 60. Demirkesen O, Cetinel B, Citgez S, Onal B, Oner A. Are the effectiveness and complication rates of transobturator and tension-free vaginal tape similar? Türk Üroloji Dergisi 34: 456-462, 2008 61. Deng DY, Rutman M, Raz S, Rodriguez LV. Presentation and management of major complications of midurethral slings: Are complications under-reported?

Neurourol Urodyn 26: 46-52, 2007 62. Cetinel B, Demirkesen O. Risk factors influencing the complication rates of tension-free vaginal tape-type procedures. Curr Opin Obstet Gynecol 17: 530-534, 2005 63. Segal JL, Vassallo B, Kleeman S, Silva WA, Karram MM. Prevalence of persistent and de novo overactive bladder symptoms after the tension-free vaginal tape.

Obstet Gynecol 104: 1263-1269, 2004

∼ 14 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

64. Allahdin S, McKinley C, Mahmood TA, Lyth D. Tension-free vaginal tape: 162 cases in a district general hospital. J Obstet Gynaecol 24: 539-541, 2004 65. Kobashi KC, Govier FE. Perioperative complications: the first 140 polypropylene pubovaginal slings. J Urol 170: 1918-1921, 2003 66. Krauth JS, Rasoamiaramanana H, Barletta H, Barrier PY, Grisard-Anaf M, et al. Sub-urethral tape treatment of female urinary incontinence--morbidity assessment of the trans-obturator route and a new tape (I-STOP): a multi-centre experiment involving 604 cases. Eur Urol 47: 102-106, 2005; discussion 106-107.

67. Minaglia S, Ozel B, Klutke C, Ballard C, Klutke J. Bladder injury during transobturator sling. Urology 64: 376-377, 2004 68. Roumeguere T, Quackels T, Bollens R, de Groote A, Zlotta A, Bossche MV, Schulman C: Trans-obturator vaginal tape (TOT) for female stress incontinence: one year follow-up in 120 patients. Eur Urol 48: 805-809, 2005 69. Kobashi KC, Govier FE: Management of vaginal erosion of polypropylene mesh slings. J Urol 169: 22422243, 2003 70. Costa P, Grise P, Droupy S, Monneins F, Assenmacher C, et al. Surgical treatment of female stress urinary incontinence with a trans-obturator-tape (T.O.T.) Uratape: short term results of a prospective multicentric study. Eur Urol 46: 102-106, 2004; discussion 106-107 71. Domingo S, Alama P, Ruiz N, Perales A, Pellicer A. Diagnosis, management and prognosis of vaginal erosion after transobturator suburethral tape procedure using a nonwoven thermally bonded polypropylene mesh. J Urol 173: 1627-1630, 2005

72. Tsivian A, Mogutin B, Kessler O, Korczak D, Levin S, et al. Tension-free vaginal tape procedure for the treatment of female stress urinary incontinence: longterm results. J Urol 172: 998-1000, 2004 73. deTayrac R, Deffieux X, Droupy S, ChauveaudLambling A, Calvanese-Benamour L, et al. A prospective randomized trial comparing tension-free vaginal tape and transobturator suburethral tape for surgical treatment of stress urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 190: 602-608, 2004 74. Wang AC, Lin YH, Tseng LH, Chih SY, Lee CJ. Prospective randomized comparison of transobturator suburethral sling (Monarc) vs suprapubic arc (Sparc) sling procedures for female urodynamic stress incontinence.

Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 17: 439-443, 2006 75. Costantini E, Lazzeri, M., Porena, M. Managing complications after midurethral sling for stress urinary incontinence. EAU-EBU Update Series 5: 232-240, 2007 76. Laurikainen E, Kiilholma P. A nationwide analysis of transvaginal tape release for urinary retention after tension-free vaginal tape procedure. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 17: 111-119, 2006 77. Davila GW, Johnson JD, Serels S. Multicenter experience with the Monarc transobturator sling system to treat stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 17: 460-465, 2006

∼ 15 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

ÜROLOJİDE SAKRAL NÖROMODÜLASYON Dr. Kubilay İnci1, Dr. Levent Mert Günay2 1Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, Ankara 2Özel Sistem Cerrahi Tıp Merkezi, Mersin

Sakral nöromodülasyon (SNM) ilk olarak 1981 yılında gündeme gelmiş ve giderek yaygınlaşarak konservatif tedaviye yanıtsız sıkışma inkontinansı (urge inkontinans), sıkışma sıklık (urge-frekans) ve obstrüksiyona bağlı olmayan üriner retansiyon gibi alt üriner sistem semptomları (AÜSS) olan hastalarda bir tedavi şekli olarak kabul edilmiştir. Ancak endikasyonlar bunlarla sınırlı kalmayıp genişlemeye devam etmektedir. İşlem basit, güvenli ve kalıcı implant yerleştirilmeden önce hastanın tedaviye uygun olup olmadığını belirlemeye imkân verdiği için geri dönüşümlüdür. Bu yöntemle konservatif tedavi yöntemleri ile cerrahi tedaviler arasındaki boşluk kapatılmıştır. Etki mekanizması net olarak anlaşılmadığı gibi bazı hastaların neden bu tedaviye cevap vermediği de bilinmemektedir. Günümüzde tedavinin etkinliğini belirleyecek klinik parametreler olmadığı için tüm hastalar endikasyondan bağımsız olarak kalıcı implantasyon öncesi test stimülasyonu yapılmalıdır. Sakral nöromodulasyonda en son yenilik dişli (tined) elektrotlardır. Bu quadripolar elektrotlar tamamen perkütan yolla yerleştirilebilir ve periferik sinir değerlendirmesine göre daha uzun ve daha güvenilir bir deneme süresine olanak verir. Başarı ölçütlerine bağlı olarak başarı oranları %50-70 arasında değişmektedir. Sonuç olarak, SNM konservatif tedavi seçeneklerine yanıtsız alt üriner sistem hastalıklarının tedavisinde önemli bir yere sahiptir.

Giriş Nörostimülasyon; santral ya da periferal sisteme elektriksel uyarı verilmesi, nöromodülasyon ise elektriksel uyarımın hedef organda etkisi olarak tanımlanmaktadır. Alt üriner sistem disfonksiyonu tedavisinde sakral nöromodülasyon (SNM) yeni bir yöntem olarak bilinse de ilk olarak 1890’da, Robert Ultzmann, mesane, vajen, üretra ve rektuma kateter yerleştirerek elektriksel uyarı ile işeme disfonksiyonunu ve daha sonra 1898’de L. Frankl-Hochwarth ve Otto Zucherkandl, lokal elektroterapi ile mesanenin “sinirsel hastalığı”nı tedavi etmeye çalışmıştır. 1970’lerde Tanagho ve Schmidt, spinal kord hasarına bağlı arefleksik mesanede “bladder pacemaker” olarak adlandırılan nöromodülasyon sistemini kullanmaya başlamış ve genel prensipleri 1980’lerde bu ekip tarafından yayınlanmıştır.1 Takiben SNM 1997’de sıkışma inkontinansı ve 1999’da obstrüksiyona bağlı olmayan üriner retansiyon ve sıkışma-sıklık sendromu için FDA (United States Food and Drug Administration) onayı almıştır.

Etki mekanizması SNM’nin etki mekanizması tam olarak bilinmemekle beraber sakral sinirler üzerinden mesane, sfinkter ve pelvik tabanı etkileyen nöral reflekslerin modülasyonunu sağladığı düşünülmektedir. Ancak supraspinal seviyede de değişikliklere neden olabilmektedir.2 Genel olarak SNM’nin etki mekanizması ile ilgili iki ana teori mevcuttur. Birincisi çizgili üretral sfinktere giden efferent sinir liflerinin aktivasyonu ile detrüsörün refleks olarak gevşemesidir. İkincisi de afferent liflerin selektif aktivasyonunun spinal ve

supraspinal seviyelerde oluşturduğu inhibisyondur.

Nöromodülasyonun mesanenin depolama ve boşaltma fazlarındaki etkisi sakral kökler seviyesinde oluşturulan somatik sakral afferent uyarının mesane ve SSS (santral sinir sistemi)’nin bu fonksiyonlarını sağlayan reflekslerini aktive etmesidir.3 Malaguti ve arkadaşları, SNM'nin oluşturduğu kortikal somatosensör uyarı potansiyellerini takip ederek, SNM'nin afferent aktivite ve bu yolla beynin somatosensör merkezlerinin uyarılması yoluyla etki ettiği sonucuna varmışlardır.4 S2-4 foramenlerden çıkan sinirler pudental siniri oluşturur. Pudental sinir mesane, birçok pelvik organ ve pelvik tabanın sinirsel uyarımını sağlar.

Pudental sinirin %70’ini S3 sinir kökünden çıkan lifler oluştururken, kalan %30’u S2 ve S4’den çıkan lifler oluşturur. Pelvik sinirin içinde yer alan sakral parasempatik pregangliyonik liflerin mesane üzerinde uyarıcı etkisi varken, spinal kordun torakolomber bölgesinden köken alan sempatik liflerin parasempatik etkiyi dengeleyen engelleyici etkisi vardır. Pelvik sinir otonomik uyarımı sağlarken pudental sinir somatik uyarımdan sorumludur.1 Nöromodülasyonun afferent sinirler, özellikle S3 üzerinden, spinal inhibitör reflekslerin aktivasyonu ile spinal ve supraspinal düzeyde inhibisyona neden olduğu teorisi sıkışma şikayetleri olan hastalarda kısmi bir açıklama getirmektedir.1 Ayrıca SNM detrüsör aşırı aktivitesinde mesane refleks yolaklarındaki internöronal transmisyonu baskılayarak veya tamamen engelleyerek etki ettiği de düşünülmektedir.3 Mesaneden pontin işeme merkezine (PİM) giden duyu hissi bu inhibisyon ile düzenlenir. İşeme refleksine yapılan bu tip müdahaleler ile detrüsör kasılmaları engellenir.

∼ 16 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Nöromodülasyon tarafından afferent sistemin uyarılmasının spino-bulbo-spinal yollar üzerinden etkili olabileceği yönünde de çalışmalar vardır.5 Yapılan hayvan çalışmalarında afferent uyarıların mesane depolama ve boşaltma fazında görev alan reflekslerinin modülasyonunda görev aldıklarını ortaya koyulmuştur.6 Elektriksel uyarım ile düşük akımlarda (5-10 Hz) S3 kökünün uyarılması ile selektif olarak santral inhibitör sistem, eksternal üretral sfinkter, pelvik taban ve anal sfinkter uyarılır, üretral sfinkter aktivitesi artırılır ve kasılmış üretral sfinkter detrüsör kontraksiyonlarını inhibe eder. Bu açıklamayı destekleyen çalışmalarda pudental sinirin afferent dalları olan dorsal klitoral sinir ve dorsal penil sinirin kedilerde elektriksel uyarımının, işeme refleksini inhibe ettiği ve detrüsör hiperrefleksiyi engellediği rapor edilmiştir.7, 8 Ancak ilginç bir şekilde istemli işemede herhangi bir bozukluk görülmez.

Nöromodülasyon, uyarılmış afferent sistemi internöronal mekanizmayı baskılayarak inhibe eder ancak supraspinal olarak kontrol edilen istemli işeme üzerine etkisi yoktur. Bir diğer açıklama olarak da mesaneden PİM’e giden duyu yolağındaki Aδ-liflerinin korunarak PİM’den sakral merkezlere inen yolağın aktive edilmesi ileri sürülmektedir.3 Mesanenin tam boşalabilmesi için üretral sfinkter ve detrüsör kasılması uyum içinde çalışmalıdır.

Sfinkter aktivitesini kontrol eden suprasakral merkezlerde hasar oluşursa, idrarı kaçırmadan biriktirebilmeyi sağlayan korunma ve üretra refleksleri baskılanamaz ve idrar retansiyonu gelişir. Spinal travma ve detrüsör-sfinkter dissinerjisi hastalarında detrüsör kasılma işlevini yerine getirse de üretral sfinkter eş zamanlı gevşemediğinden idrar retansiyonu görülür.

Sonuç olarak obstrüksiyona bağlı olmayan üriner retansiyonda ise patolojiden işeme refleksinin aşırı inhibisyonu ve pelvik taban spastisitesi ve/veya bu kasların istemli kontrolünün kaybı sorumludur. SNM, muhtemelen aberran nöral aktiviteyi düşürerek hastaların pelvik tabanı algılamalarına yardımcı olur ve pelvik taban kaslarını istemli kontrolüne olanak sağlar.9 Üretral sfinkterin uyarılarak gevşetilmesi ile korunma refleksinin baskılanmasının retansiyonu gidereceği de bir diğer hipotezdir. İnterstisyel sistitte NSM’nin, aktive olan demiyelinize C afferrent sinirlerini inhibe ederek etkili olduğu ileri sürülmektedir. S3 sinirin stimülasyonu C fiber afferentleri kontrol eder ve ayrıca nöropeptit içeriğinde de değişikliğe neden olur.10 Hasta Seçimi ve Ürolojide Endikasyonlar Nöromüsküler hastalıklara bağlı AÜSS’ de öykü ve fizik muayene ile önemli ipuçları elde edilebilir. İşeme günlükleri bu açıdan son derece faydalıdır. İşeme sorununun akut veya kronik olması ve muhtemel

nedenlerin (nörojenik, anatomik, cerrahiye bağlı, inflamatuvar ve/veya idiyopatik) ortaya konulması önemlidir. İdrar analizi rutin olarak uygulanır. İrritatif belirtilerin ön planda olduğu hastalarda idrar sitolojisi yapılması önerilir. Videoürodinami, basınç akım çalışması, sfinkter ve pelvik taban kaslarının elektromiyografisi seçilmiş hastalarda yapılması gereken tetkiklerdendir. Multipl skleroz ve spinal kord yaralanması olan hastalarda mesane fonksiyonundaki bozukluklar progresyon gösterebilir. Bu gibi durumlarda belli aralıklarla veya belirtilerde değişiklik gözlenmesi durumunda ürodinamik incelemeleri tekrarlamak gerekir.

Refrakter aşırı aktif mesane, sıkışma-sıklık ve obstrüksiyona bağlı olmayan üriner retansiyonda erken dönem sonuçlar ve uzun dönem deneyimler SNM'nin etkili olduğunu göstermiştir.11 Ancak endikasyonları bunlarla sınırlı kalmayıp giderek genişlemektedir. İlk kullanıldığı dönemde nörolojik hastalıklara bağlı AÜSS’de uygulanmaz iken son zamanlarda bu grup hastalarda da kullanılmaya başlanmıştır. Ayrıca hedef hasta grubu olarak yaşlı ve çocuk hastalarda da kullanım yaygınlaşmaktadır. Kronik pelvik ağrıda kullanımı ile ilgili cesaret verici sonuçlar yayınlanmaktadır.

Cerrahi Teknik SNM’nin hastada etkili olup olmayacağını demografik veriler ve ürodinamik çalışmalar ameliyat öncesi göstermede yetersiz kalmaktadır.12 Test uyarımı ile değerlendirmek hastanın bu tedaviye cevap verip vermeyeceğinin tek göstergesidir. Aynı zamanda test uyarımı ile uygulanacak sinirin bütünlüğü ortaya konulur ve stimülasyon için en uygun sinir tespit edilir.

Test süresi ortalama 1 haftadır. Testin başarılı olması hastanın semptomlarında %50 ve daha fazla azalmadır.

Sınırda olan durumlarda test tekrar edilebilir. İşlem iki basamaktan oluşmaktadır. İlk basamakta kalıcı implantasyon öncesi test stimülasyonu yapılır, levatör ani kasının kasılması ve ayak başparmağının fleksiyonu ile en uygun cevabı veren sakral sinir tespit edilir, deneme süresince kullanılmak üzere elektrot yerleştirilir. Test stimülasyonu için başlangıç dönemlerinde kullanılan periferal sinir değerlendirmesi [Peripheral Nerve Evaluation (PNE)], perkütan olarak yerleştirilen elektrotun yer değiştirmesi nedeni ile yüksek başarısızlık oranları, başarılı olsa bile kalıcı elektrotla aynı başarı oranlarının elde edilememesi gibi dezavantajlar doğurmuştur.13 Ayrıca PNE’deki başarı oranları daha sonra geliştirilen yöntemlerden daha düşüktür.13 Bu nedenlerle ilk olarak basamaklı prosedür ve takiben işlemi daha az invazif hale getirmek için dişli (tined) elektrotlar geliştirilmiştir.14 Bu elektrot, kuadripolar bir elektrot olup tamamen perkütan yolla yerleştirilmekte, hastanın periferik sinir

∼ 17 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

değerlendirmesine göre daha uzun ve daha güvenilir bir deneme süresi geçirmesine olanak vermekte ve test stimülasyonu sonucu başarıyı artırmaktadır. Bu metotla birinci basamaktan ikinci basamağa geçen hasta oranı yükselmiştir.15 Bunlara ek olarak kuadripolar elektrot ile monopolar elektrottan daha büyük elektriksel alan oluşturulduğu öne sürülen bir diğer avantajdır.16 Dişli Elektrot ile Teknik İşlem sedasyon desteği ile lokal anestezi ile ya da kas gevşetici kullanılmaksızın genel anestezi ile yapılabilir. Hasta prone pozisyonuna alınır. Muhtemel S3 lokalizasyonu belirlenir ve lokal anestezi bu bölgeye uygulanır. Anesteziyi takiben foramen iğnesi ile girilir.

Bu aşama ve sonrası floroskopi altında yapılmalıdır.

Elektriksel uyarım ve radyolojik olarak ideal foramen olduğu tespit edildikten sonra foramen üzerine küçük bir insizyon yapılır. Foramen iğnesi içinden kılavuz tel gönderilir. Takiben kılavuz tel içeride bırakılarak foramen iğnesi çekilir ve kılavuz tel üzerinden dilatör gönderilir. Kılavuz tel çekilir ve dilatör içinden elektrot seçilen sinire paralel bir biçimde yerleştirilir. Test döneminin başarılı olması durumunda nörostimülatörün yerleştirileceği aynı taraf kalçanın üst kısmına 5cm’lik bir insizyon yapılır ve burada subkütan bir cep oluşturulur. Sakrum üzerindeki insizyondan bu insizyona bir cilt altı tünel oluşturulur ve tünel alet ile elektrot yeni insizyondan çıkarılır. Burada kuadripolar elektrot ve perkütan uzantısı birbirine bağlanır.

Perkütan uzantının çıkacağı karşı taraf kalça üst kısmına bistüri ile girilir. İki taraf tekrar tünel aleti ile oluşturulan tünel ile birleştirilir. Perkütan uzantı bu tünelden geçirilerek test stimülatörüne bağlanır. Testin başarılı olması durumunda aynı taraf kalçadaki insizyon genişletilerek jeneratör yerleştirilir.

Bilateral Nöromodülasyon Sakral 3 köklerine elekrotların bilateral mi unilateral mi yerleştirileceği konusunda tartışmalar devam etmektedir.17 Bilateral elektrot yerleştirilmesi halinde her iki S3 kökü de değerlendirilerek en iyi çalışan elektrot jeneratöre bağlanır. Bilateral stimülasyon önerisinin altında yatan teori hayvan çalışmalarında bilateral stimülasyon ile unilaterale göre mesanenin kontrolsüz kasılmalarında daha fazla inhibisyon sağlandığının gösterilmesidir.18 Oysa bu konuda yapılmış ilk klinik çalışmada sıkışma inkontinansı, işeme sıklığı ve kaçırmanın şiddeti arasında anlamalı fark gösterilememiştir.16 Retansiyon nedeniyle bilateral nörostimülasyon uygulanan çok az sayıdaki olguda işeme başına boşaltılan idrar miktarının daha yüksek olduğu görülmüştür. Pham ve arkadaşları ise 2008 yılında birinci basamak nöromodülasyon testinde bilateral elektrot yerleştirilen hastaların refrakter işeme

belirtilerindeki iyileşmenin, tek taraflı elektrot yerleştirilenlere göre daha iyi olduğunu bildirmiştir.19 Uyarılar Hastaya test süresince ani hareketlerden kaçınması, motorlu araç kullanırken stimülatörü kapatması, infeksiyon belirtisi, barsak hareketlerinde değişiklik ya da ağrı durumlarında doktoruna başvurması önerilir. Hastalar metal detektörleri ve güvenlik amacıyla kullanılan diğer tarama araçlarının stimülatörü açıp kapatabilecekleri hakkında bilgilendirilmelidirler. Ayrıca hastalara manyetik rezonans görüntüleme işlemi, cihazın ayarlarını bozabileceği, cihaza ve hastaya zarar verebileceği için yapılmamalıdır. Bu özellikle düzenli olarak manyetik rezonans görüntüleme işlemine maruz kalan multipl sklerozlu hastalar için önemlidir. Elektrokoterler ve eksternal defibrilatörler sistemin bozulmasına neden olabileceğinden dikkatle kullanılmalıdırlar.

Sakral nörostimülasyonun başarısını öngören faktörler Hastanın SNM'den fayda görüp görmeyeceğini öngörmeye yönelik çeşitli çalışmalar yapılmıştır. Ürodinamik parametrelerin de bu konuda faydası tam tanımlanamamıştır. South ve arkadaşları, 2007 yılında 104 hastanın verilerini retrospektif olarak incelediklerinde ürodinamik olarak tespit edilen detrüsör aşırı aktivitesi varlığı veya yokluğunun SNM stimülasyon testine yanıtın başarısı ile ilgili fikir vermediğini görmüşlerdir.20 Bu çalışmada hasta grubunu refrakter sıkışma inkontinansı olan hastalar oluşturmuş, ürodinamik olarak detrüsör aşırı aktivitesi tespit edilmeyen hastalar da SNM’ ye iyi cevap vermişlerdir. Amundsen ve arkadaşlarının çalışmasında tedavi başarısı ile ilişkili preoperatif faktörler prospektif olarak değerlendirilmiştir.21 Nöromodülasyon başarısı kalıcı cihazın implantasyonundan sonra kaçırma olmaması olarak tanımlanmıştır. Elli beş yaş altı grupta başarı %65 iken, daha yaşlılarda %37 olarak tespit edilmiştir. Bu çalışmaya göre başarıyı düşüren bağımsız faktörler 55 yaş üzerinde olmak ve üçten fazla kronik hastalığı olmaktır.

Bir çalışma da obstrüksiyona bağlı olmayan üriner retansiyonda ise işlem öncesi bir miktar idrar yapanlarda hiç idrar yapamayanlara göre daha iyi cevap elde edilmiştir (%67’e, %18, P:0.02)22 Ancak bu çalışmayı destekleyen çalışmalara ihtiyaç vardır. Koldewijn ve arkadaşları cinsiyet, hasta yaşı, öykü özellikleri veya tanının SNM’ de başarıyı öngörme de faydalı olmağını bildirmişlerdir.23

∼ 18 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Klinik Etkinlik Nörojenik Olmayan AÜSS Nörolojik hastalıkları ve stres inkontinans şikayetleri olan hastalarla, primer pelvik ağrı tanısı almış hastaların çalışma dışı bırakıldığı, standart tedavilere yanıt vermeyen sıkışma inkontinansı hastalarını içeren prospektif, randomize, çapraz bir çalışmada 52 hasta tedavi, 46 hasta kontrol grubuna alınmış, işlem öncesi, 3. ve 6. aylarda sübjektif ve objektif kriterlerle değerlendirilmiştir.24 SNM grubunda inkontinans sayısının 9,7 ± 6,3’ten 2,6±5,1’e (% 47’si tamamen kuru), günlük ped sayısının 6,2±5,0’den 1,1±2,0’a, inkontinansın şiddetinin 2,0±0,7’den 0,8±0,9’a düştüğü ve SF-36 Sağlık Anketi ile değerlendirilen yaşam kalitesinde belirgin düzelme olduğu rapor edilmiştir.

Yine refrakter sıkışma inkontinansı hastalarında uzun dönem sonuçlarının değerlendirildiği bir diğer çalışmada ortalama 30,8±14,8 aylık takip süresinde, 96 implantasyon yapılan hastada başlangıç değerlerine göre günlük inkontinans atağı sayısında, inkontinansın şiddetinde ve günlük ped sayısında anlamlı düşme olduğu rapor edilmiştir.25 Aynı çalışmada 96 hastanın 11’inde etkinin kaybolması, ağrı ve barsak fonksiyon bozuklukları nedeniyle stimülatör kalıcı olarak çıkarılmıştır.

Aynı şekilde nörolojik hastalıkları ve stres inkontinans olan hastalarla, primer pelvik ağrı tanısı almış 100 ml’den küçük mesane kapasitesi olan hastaların çalışma dışı bırakıldığı standart tedavilere yanıt vermeyen sıkışma-sıklık sendromu olan hastaları içeren prospektif, randomize, çapraz bir çalışmada 25 hasta tedavi, 26 hasta kontrol grubuna alınmış, işlem öncesi ve 1, 3. ve 6. aylarda sübjektif ve objektif kriterlerle değerlendirilmiştir.26 SNM yapılan hastalarda günlük idrara çıkma sayısının 16,9±9,7’den 9,3±5,1’e düştüğü, her seferde yapılan idrar miktarının 118±74’den 226±124 ml’ye ve ilk idrar hissi 107±97’den 161±119 ml’ye çıktığı ve SF-36 Sağlık Anketi ile yaşam kalitesinde belirgin düzelme olduğu bildirilmiştir.

Obstrüksiyona bağlı olmayan üriner retansiyonun tedavisinde SNM ile yüksek başarı oranları bildirilmektedir.27-31 Obstrüksiyona bağlı olmayan üriner retansiyon tanısı almış hastalarda yapılan prospektif, randomize, çapraz bir çalışmada ise 177 hastada test uyarımı yapılmış ve 68 hasta implantasyon için uygun bulunmuştur.32 İmplantasyon için uygun bulunan hastaların 37’si tedavi, 31’i ise kontrol grubuna alınmış ve 1., 3., ve 6. aylarda değerlendirilmiştir. Tedavi grubundaki hastaların işeme sonrası rezidüleri 613±461 ml’den 72±145 ml’ye düşmüş ve hastaların % 69’unun kateter kullanmaya ihtiyacı kalmamıştır. Tedavinin geçici olarak durdurulması rezidüel hacmin artmasına neden olmuş ve implantasyonun 18. ayında tedavinin

etkinliğinin devam ettiği gösterilmiştir. Obstrüksiyona bağlı olmayan üriner retansiyon tanısı almış hastalarda ortalama 37 aylık takibe sahip uzun dönem sonuçları bildirilen bir diğer çalışmada implantasyon yapılan 26 kadın hastanın 20’sinin bu süre sonunda spontan olarak idrar yapabildikleri, sadece 3 hastanın günde 1 kez kateterizasyon ihtiyacı duydukları, ancak uzun dönemde hastaların %54’ünde revizyon ihtiyacının ortaya çıktığı rapor edilmiştir.33 SNM konusunda literatürdeki en geniş serilerden biri olan 581 hastadan oluşan çok merkezli bir çalışmada birincil tedavilere yanıtsız 184 sıkışma inkontinansı, 220 sıkışma-sıklık sendromu ve 177 obstrüksiyona bağlı olmayan üriner retansiyon tanısı olan hastaya SNM uygulanmıştır.11 Hastaların 260’ında başarılı bir test dönemi gözlenmiş ve 219 hastaya kalıcı implant yerleştirilmiş ve 6 ayda bir değerlendirilmiştir.

On sekizinci ayda sıkışma inkontinansı hastalarında (inkontinans atak sayısında %50’den fazla azalma) %76, sıkışma - sıklık sendromu olan hastalarda (günlük idrara çıkma sayısında azalma) %63 ve obstrüksiyona bağlı olmayan üriner retansiyon hastalarında (kateterizasyon ihtiyacının ortadan kalması ya da günlük kateterizasyon sayısında %50’den fazla azalma) %71 oranlarında başarı elde edilmiştir.

Nörojenik olmayan durumlar için Brazzelli ve arkadaşlarının yaptığı analize 4 adet randomize kontrollü çalışmadaki 120 hasta değerlendirilmiştir.34 Kontrol grubunda %3 oranında kontinans ya da inkontinans şikayetlerinde %50’den daha fazla iyileşme elde edilirken, bu oran SNM grubunda %80 olarak bulunmuştur. Aynı çalışmada 22 vaka kontrol serisi de değerlendirilmiş ve 501 hastada %67 oranında inkontinansta kür ya da %50’den fazla azalma elde edilmiştir.

Herbison ve Arnold'un Cochrane derlemesinde 8 randomize kontrollü çalışma değerlendirilmiş ve sonuç olarak aşırı aktif mesane ve kronik retansiyonlu hastalarda da SNM başarılı bulunurken hasta seçimi kriterlerinin daha iyi tanımlanması gerektiği vurgulanmıştır.35 Nörojenik AÜSS Multipl Skleroz (MS) hastaları MS hastalarında detrüsör aşırı aktivitesi, detrüsör sfinkter dissinerjisi (DSD), arefleksi gibi durumlar tek başlarına veya kombinasyon şeklinde görülebilirler. Hasta sayıları az olsa da multipl skleroz hastalarında SNM'nin etkili olduğuna dair yayınlar da mevcuttur.36, 37 MS ve üriner retansiyonu olan 14 hastalık bir vaka kontrol serisinde tüm hastalara birinci basamak deneme süreci uygulanmış 12’sine (%86) kalıcı implant yerleştirilmiştir.38 Ortalama 4,32±1,32 yıllık takip sonucunda bu hastalarda işeme sonrası rezidü

∼ 19 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

50,5±21,2 ml olarak belirtilmiştir. Bir diğer MS ve nörojenik alt üriner sistem semptomları olan 25 hastalık vaka kontrol serisinde 15 hastaya (%66) kalıcı implant yerleştirilmiştir.39 Ortalama 49,4 aylık takip sonucunda üriner retansiyonu olanlarda belirgin olarak rezidü idrarda azalma, asıl problemi inkontinans olanlarda belirgin olarak işeme sayısının azaldığı ve işenen hacmin arttığı rapor edilmiştir.

Bu hastalarda yapılmış prospektif randomize çalışma yoktur. Sınırlı hasta sayılarıyla yapılan çalışmalarda nöromodülasyon için en iyi adayların hafif, pogresyonsuz MS'i olan mesanelerinde aşırı aktivite ve retansiyon sorunu olanlar (arefleksik mesanesi olmayan) olduğu bildirilmiştir.37,40 Spinal kord yaralanmaları Spinal kord yaralanmalarında mesane problemleri bir spektrum şeklinde ortaya çıkar. Ürodinamik olarak detrüsör arefleksisi, nörojen detrüsör aşırı aktivitesi, DSD gibi durumlar belirlenebilir.

Rekürren enfeksiyonlar, mesane taşı oluşumu, üst sistem fonksiyon bozuklukları gibi tehditleri önlemek için düşük basınçta depolayabilen ve istenildiğinde boşaltılabilen bir mesane fonksiyonu sağlamak gerekir.

Lombardi ve arkadaşlarının inkomplet spinal kord yaralanması olanlarda yaptığı çalışmada SNM’nin bu hasta grubundaki etkinliği ortanca 61 aylık takip sonunda değerlendirilmiştir. Bu çalışma da hastalar üriner retansiyonu olanlar (n:13) ve aşırı aktif mesane semptomları olan hastalar (n:11) ayrı ayrı değerlendirilmiştir ve tümüne kalıcı implant yerleştirilmiştir.41 Üriner retansiyonu olan hastaların ortalama günlük kateter takma sayısı 3,7±1,1’den 0,8±0,7’ye düşmüş ve hastaların %38’i TAK yapmayı bırakmıştır. Aşırı aktif mesane semptomları olan hastaların günlük işeme sayısında %80 azalma elde edilmiş ve sıkışma inkontinansı olan 7 hastanın 3’ünde kuruluk elde edilmiştir. Ayrıca aynı grubun daha sonraki çalışmasında inkomplet spinal kord yaralanması olanlarda nörojenik alt üriner semptomları ile beraber olan nörojenik barsak semptomları ve nörojenik erektil disfonksiyonda da iyileşme olduğu gösterilmiştir.42 PİM ile ilişkinin tam kesildiği komplet kord yaralanmalarında, parsiyel yaralanmalara göre başarı düşüktür.43 Ancak komplet spinal kord yaralanması olanlarda spinal şok döneminde erken SNM detrüsör aşırı aktivitesi ve üriner inkontinansı engellemektedir.44 Kessler ve arkadaşları tarafından yapılan metaanalizde genel olarak SNM kalıcı implant yerleştirilenlerde başarı %77 (47/61) olarak belirlenmiştir. Bu oran komplet yaralanması olanlarda %83 (10/12), inkomplet olanlarda %81 (30/37) olarak bulunmuştur. Ancak bu sonuçların randomize çalışmalar tarafından doğrulanması gerekmektedir.45 Ayrıca nörojenik hastalarda da son

dönem fibrozisi gelişmemişse bu yöntemin başarılı olabileceği unutulmamalıdır.

Diğer nörolojik hastalıklar MS, Parkinson hastalığı, serebrovasküler olay, spina bifida, serebral palsi, disk hastalığı, nörofibramatozis, ensefalit ve polinöropati ile beraber AÜSS olan toplam 33 hastada SNM’nin etkinliği çalışılmıştır.46 MS hastalarının %81’ine (13/16), Parkinson hastalığı olanların %67’sine (4/6), serebrovasküler olay öyküsü olanların %100’üne (2/2), spina bifida hastalarının %100’üne (2/2), serebral palsililerin %100’üne (1/1) ve diğer nörolojik hastalıkları olanların %100’üne (6/6) kalıcı implant yerleştirilmiştir. Test periyodunda 24 saat içindeki inkontinans atak sayısında %68, işeme sayısında %43, noktüride %70, temiz aralıklı kateter sayısında %58 azalma kaydedilmiştir. İmplant sonrasında hastaların %93’ü memnun olduklarını belirtmiştir.

Yakın zamanda nörojenik nedenlere bağlı alt üriner sistem semptomları olan hastalarda SNM’nin etkinliğini değerlendiren bir sistematik derleme ve meta-analiz yayınlanmıştır.45 Bu detaylı çalışmada 26 SNM çalışmasından alınan 357 hastanın verileri değerlendirilmiştir. Bu çalışmaların 4'ü sadece birinci basamak test evresindeki hastaları, 9'u kalıcı SNM jeneratörü yerleştirilmiş hastaları, 13'ü ise her iki evredeki hastaları değerlendirmiştir. Kanıt düzeyi 2b ve 4 arası olan bu çalışmalardan derlenen bilgiler ışığında SNM'nin test evresi için başarı oranı %68 ve kalıcı jeneratör yerleştirilmesi sonrası ortalama 26 aylık takipte başarı oranı ise %92 olarak bildirilmiştir. AÜSS tipine göre implantasyon oranları irdelendiğinde kronik üriner retansiyon için %56 (67/119), sıkışma-sıklık sendromu için %75 (6/8), sıkışma inkontinansı için %60 (46/77) ve kombine olanlar için %90 (26/29 ) olarak bulunmuştur. Yan etki oranı test dönemi için %0, kalıcı implant dönemi için %24 olarak belirlenmiştir. Özel Hasta Grupları İnterstisyel sistit (İS) C-fos proteini ekspresyonu alt üriner sistem irritasyonu sonrası spinal kordda görülür ve afferent C fiberleri üzerinden gerçekleşir. Hayvan çalışmalarında mesane içine asetik asit verilmesi ile artan işeme sayısı ve C-fos geni ekspresyonu nöromodülasyon ile düşmektedir. Bu çalışma ile interstisyel sistitte etki mekanizmasının C fiber afferent aktivitenin nöromodülasyon tarafından inhibe edilmesi olduğu düşünülmüştür.47 Bir diğer teori ise çıkış teorisidir. Somatik bir orijinden miyelinize kalın sinirler ile viseral organlardan ise daha az miyelinize ince sinirler ile iletim sağlanmaktadır. Somatik nöromodülasyonun C fiber

∼ 20 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

iletiminin somatik afferent inhibisyonuyla (miyelinize kalın sinirlerin ince sinirler ile iletimi bozarak) hissedilen ağrıyı bloke etmesi bir diğer açıklamadır.48 SNM ile tedavi edilen interstisyel sistit hastalarında pelvik ağrıda azalma, günlük sıklık ve noktürnal sıkışma sayısında azalma ve ortalama yapılan idrar miktarında artma, günlük işeme sayısında belirgin azalma, ağrıda azalma, yapılan idrar hacminde artma ve idrar heparin-binding epidermal büyüme faktörü ve antiproliferatif faktörde normalizasyon rapor 10, 49 edilmiştir.

Ayrıca Comiter 25 interstisyel sistit hastasının 17’sinin test uyarımına yanıt verdiğini ve 14 aylık ortalama izlemlerinde günlük işeme sayısında, gece idrara çıkma sayısında ve ağrıda belirgin azalma yapılan idrar hacminde belirgin artma ve interstisyel sistit semptom ve problem indeksinde belirgin düzelme olduğunu bildirmiştir.50 Otuz üç kadın hastanın dahil edildiği çok merkezli bir çalışmada, interstisyel sistit semptom indeksi; 16,4±3,0’den 0,3±5,4’e, interstisyel sistit problem indeksi; 13,8±2,4’den, 8,6±5,3’e düşmüştür. Hastaların %76,7’si %50’den daha fazla subjektif iyileşme rapor etmiştir. On yedi hastaya (%51,5) kalıcı implant yerleştirilmiştir.51 Prospektif bir çalışmada 25 interstisyel sistit hastasına test prosedürü uygulanmış ve 17 hastaya (16 kadın, 1 erkek) implantasyon gerçekleştirilmiştir. Ortalama takip 14 aylık takip sonunda; idrara çıkma sayısı; 17,1’den 4,5’a, noktüri; 8,7’den 1,1’e, ortalama ağrı skoru; 5,8’den 1,6’ya, problem indeks skoru; 6,8’den, 5,4’e, interstisyel sistit semptom skoru; 16,5’den 14,5’e düşmüştür. Kalıcı implant yerleştirilenlerin %94’ünde kalıcı iyileşme elde edilmiştir.50 Bir diğer çalışmada, kalıcı implantasyon yapılan 26 hastada ortalama 5,6 aylık takip sonunda, işeme sıklığında %51 azalma elde edilirken, 2/3’ünden fazlasında orta-belirgin derecede üriner sıklık, ani sıkışma, pelvik ağrı, pelvik basınç hissi, inkontinans ve genel hayat kalitesinde iyileşme elde edilmiştir.

Hastaların %96’sı, aynı ameliyatı tekrar olabileceğini ve bu ameliyatı aynı şikayetleri olan arkadaşına önereceğini belirtmiştir.52 Bilateral kaudal epidural SNM yapılan toplam 30 (21 kadın 9 erkek) kronik pelvik ağrı ve interstisyel sistit hastasından 23’üne (%77) kalıcı implantasyon yapılmıştır. Ortalama 15 aylık takip sonucunda ağrı skorunda %40, Urogenital Distress Inventory (UDI) skorunda %26 ve semptomlarda genel olarak %42 iyileşme elde edilirken hayat kalitesinde belirgin düzelme izlenmemiştir.53 Genel olarak sakral sinir stimülasyonu İS’ nin neden olduğu sıklıkta etkili iken ağrıyı engellemeyebilir.

Bu nedenle sakral sinir stimülasyonundan sonra medikal tedavi devam etmelidir. On sekizi narkotik analjezik kullanan toplam 21 İS hastasında (17 kadın, 4 erkek) SNM sonrası; narkotik analjezik dozunda %36 azalma elde edilmiş, hastaların %22’si analjezik kullanmayı

bırakmıştır.54 Özet olarak SNM, standart tedavilere refrakter kronik pelvik ağrısı olan hastalarda, ağrının şiddetinde, süresinde, sıklığında azalma, yaşam kalitesinde düzelmeye neden olmaktadır ve ağrı kesici kullanımını azaltmaktadır.54, 55

Yaşlı hasta grubunda SNM Uygun hasta seçimi tedavinin başarısı için çok önemlidir.56 Günümüzde başarıyı öngören faktörler net olarak ortaya konulamamıştır. Ancak yaşlı hastalarda beraberinde yer alan komorbiditelerin başarıda rol oynayacakları düşünülmektedir. Başarılı bir test periyodu geçiren 55 hastanın prospektif olarak değerlendirildiği bir çalışmada yaşı 55’in üzerinde olan ve beraberinde 3 ya da daha fazla komorbiditesi olanlarda başarının daha düşük olduğu belirtilmiştir.21 Bunun yanında hastanın yerleştirilen pili etkin bir şekilde kullanması önemlidir. Yaşlı hastalarda el fonksiyonlarını iyi bir şekilde kullanmak önemlidir.

Ayrıca yaşlı hastalarda bozulmuş olan kognitif fonksiyonlar (Alzheimer ya da vasküler demans) nedeni ile hastanın ne kadar fayda gördüğünü ya da programlama ihtiyacı olup olmadığını değerlendirmek mümkün olmamaktadır.

Yaşlı popülasyon ile ilgili çalışmalar daha genç popülasyon ile ilgili çalışma sayısından azdır. Amundsen ve Webster 55 yaş üzerindeki 25 sıkışma inkontinansı hastasının sonuçlarını yayınlamışlardır.57 Test dönemini başarılı geçiren 12 (%48) hastaya kalıcı implant yerleştirilmiştir. Ortalama 7,8 aylık takipte hastaların tamamında %50’den fazla iyileşme elde edilmiş olup hastaların 2’sinde (%17) tam kuruluk elde edilmiştir.

White ve arkadaşlarının 70 yaş ve üzerindeki refrakter aşırı aktif mesanesi olan 19 kadın hastanın sonuçlarını değerlendirdikleri araştırmalarında hastaların %89,5’ine kalıcı implant yerleştirilmiştir.58 Ortalama 48,5 aylık takip sonucunda 11 hasta (%64,7) hala SNM kullanmakta olup 70 yaş altındaki hastalara göre yan etki oranında fark izlenmemiştir. Ancak 70 yaşın üzerindeki hastalardaki cihazın çıkarılma oranı daha yüksektir (17 hastanın 5’inde). Elektrot migrasyonu olan 2 hastada hastalar genç hastaların tersine revizyon istemediklerinden cihaz çıkarılmış olup, diğer 3 hastada ise etkinin kaybolması üzerine yapılan başarısız elektrot revizyonu esnasında çıkarılmıştır. Bu sonuçlar her ne kadar kanıt düzeyi düşük olsa da geriatrik hastalarda SNM’nin güvenli ve etkin bir yöntem olduğunu göstermektedir. Çocuk hasta grubunda SNM SNM’nin kullanım alanları hedef hasta popülasyonunda giderek artmaktadır. Bu hasta gruplarından biri de çocuk yaş grubudur. Bu hedef hasta popülasyonu ile ilgili literatür sayısı da giderek

∼ 21 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

artmaktadır. Bu konuda yapılan ilk çalışmalardan birine Guys ve arkadaşları spina bifidası olan 42 hastayı dahil etmişlerdir.59 Yaş ortalaması 11,9 olan hastalar 2 gruba ayrılmış ve SNM implante edilenler, edilmeyenlerle karşılaştırılmıştır.

Genel olarak ürodinamik değerlendirmelerde gruplar arasında fark yokken, fonksiyonel kapasite kontrol grubunda, kaçırma basınçları SNM grubunda daha iyi bulunmuştur (p<0,05). İmplant grubunda mesane kompliyansı ve kapasitesinde 6. ve 9. ayda iyileşme görülürken bu iyileşme 12. ayda kaybolmuştur. İmplant grubunda 9 hastada barsak geçiş zamanında iyileşme, 5 hastada idrar yolu enfeksiyonunun kaybolması ve 6 hastada mesane hissinin geri dönmesi gözlenirken, kontrol grubunda herhangi bir iyileşme görülmemiştir.

Humphreys ve arkadaşları tarafından yapılan bir diğer çalışmaya yaşları 6-15 arasında olan 23 hasta dahil edilmiş ve ortalama 13,3 ay izlenmiştir.60 Bu çalışmada 19 inkontinans hastasının 3’ünde tam kuruluk, 13’nde önceki durumuna göre iyileşme, elde edilirken 2’sinde değişiklik olmamış, bir hastada öncekine göre daha şiddetli inkontinans gözlenmiştir. Noktürnal enürezisi olan 16 hastadan 2’sinde tam kuruluk, 9’unda iyileşme elde edilirken, 4 hastada değişiklik izlenmemiş, bir hasta ise daha kötü hale gelmiştir. Temiz aralıklı kateterizasyon (TAK) yapan 6 hastanın 2’sinde bu ihtiyaç ortadan kalkmış, 2’sinde TAK sayısında azalma elde edilmiştir. Ağrılı mesane sendromu olanlarda %67 (8/12), sıkışma semptomu olanlarda %75 (12/16), sıklık semptomu olanlarda %73 (11/15) ve kabızlık şikayeti olanlarda %80 (12/15) iyileşme elde edilmiştir. Genel hasta memnuniyeti %64 olarak belirlenmiştir.

Yakın zamanda yapılan çok merkezli, randomize, çaprazlamalı bir çalışmada 5 yaşından büyük, ortalama yaşı 12,2 olan 33 hastanın sonuçları yayınlanmıştır.61 Çalışmaya test periyoduna giren 41 hasta ile başlanıp, test periyodu başarılı geçen 33 (%80,5) hastanın randomizasyonu ile devam edilmiştir.

Otuz üç hastanın 28’inde etiyoloji nörolojik nedenlerden kaynaklanırken, 19 hastada fekal ve üriner inkontinans, 9 hastada sadece üriner inkontinans ve 5 hasta fekal inkontinans nedeni ile SNM işlemi gerçekleştirilmiştir. Başarı idrar kaçırma ve/veya fekal kirlenmenin ortadan kalkması, ya da kaçırma ve/veya fekal kirlenme sayısında minimum korunma sağlayacak %50’den fazla azalma olarak tanımlanmıştır. Çalışma sonunda sistometrik kapasitede artış dışında ürodinamik parametrelerde artış görülmezken, idrar fonksiyonları için %81 ve barsak fonksiyonları için %78 başarı sağlanmıştır. Çaprazlama ile bu sonuç doğrulanmıştır. Sonuç olarak otörler SNM’nin bu hasta grubunda etkin bir tedavi olduğunu ve geri dönüşümsüz cerrahi öncesi uygulanması gereken bir tedavi yöntemi olduğuna karar vermiştir.

Komplikasyonlar Komplikasyonlar olarak implant yerinde ağrı (%15,3), elektrotun yer değiştirmesi (%8,4), infeksiyon (%6,4), geçici elektrik şoku (%5,5), elektrot yerinde ağrı (%5,4), barsak fonksiyonlarında değişiklikler (%3), teknik problemler (%1,7), menstüral siklusta değişiklikler (%1), işeme fonksiyonlarında değişiklikler (%0,6), sinir yaralanması (%0,5) ve rejeksiyon (%0,5) sayılabilir.11 Perkütan sinir değerlendirmesi güvenli bir yöntemdir ve sinir yaralanması dahil herhangi bir majör komplikasyon bildirilmemiştir. En sık görülen komplikasyon %15 oranlarında görülebilen elektrotun yer değiştirmesidir.24 Bu oran dişli elektrodun kullanıma girmesinden sonra kalıcı implant sonrası düşmüştür.14 Ancak komplikasyonlar daha fazla görülmektedir. Bosch ve Groen kalıcı stimülatör yerleştirilen 17 hastanın 8’inde lokal ağrı şikayetleri olduğunu bildirirken, bu oran Siegel ve arkadaşlarının 10 hastalık serisinde %40 olarak rapor edilmiştir.55,62 Bazı araştırmacılar SNM’nin zamanla etkisini kaybettiğini rapor etmektedir. Spinelli ve arkadaşlarının serisinde değişik nedenlerle yapılan revizyon oranı %15,5 olarak bildirilmiştir.30 Kessler ve arkadaşlarının meta-analizinde test evresi için neredeyse önemli hiçbir komplikasyon bildirilmezken, kalıcı jeneratör yerleştirilmesi sonrası komplikasyon oranı %24'e çıkmaktadır.45 Başlıca komplikasyonlar arasında elektrot migrasyonu, kalıcı jeneratör sahasında ağrı ve infeksiyon dikkat çekmektedir. Genellikle komplikasyonlara bağlı cerrahi hem elektrotun hem de jeneratörün çıkarılmasıyla sonuçlanmaktadır.

Her ne kadar ciddi bir istenmeyen etki ya da yan etki veya kalıcı hasar bildirilmese de dişli elektrot öncesi cerrahi revizyon %33 oranında iken bu oran dişli elektrotların kullanıma girmesinden sonra yarı yarıya düşmüştür.11,63 Hijaz ve arkadaşlarının 161 hasta üzerinden bildirdikleri rapora göre 26 hastada mekanik nedenler, stimülatör yerinde ağrı, elektrot migrasyonu ve infeksiyon nedeni ile revizyon gerekirken, 17 (%10,5) hastada (8 infeksiyon, 7 klinik cevap kaybı) stimülatör çıkarılmıştır.63 Sonuç SNM konservatif tedavi seçeneklerine yanıtsız alt üriner sistem hastalıklarının tedavisinde önemli bir yere sahiptir. Yeni gelişmelerle işlem basit ve güvenli bir hale getirilmiş ve başarı oranları yükseltilmiştir ve cerrahi öncesi hastalara önerilebilecek önemli bir alternatif haline gelmiştir.

∼ 22 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

KAYNAKLAR 1. Tanagho EA, Schmidt RAElectrical stimulation in the clinical management of the neurogenic bladderJ Urol, 140: 1331, 1988 2. Bemelmans BL, Mundy AR, Craggs MD. Neuromodulation by implant for treating lower urinary tract symptoms and dysfunction. Eur Urol 36: 81, 1999 3. Leng WW, Chancellor MB. How sacral nerve stimulation neuromodulation Works.. Urol Clin North Am 32: 11, 2005 4. Malaguti S, Spinelli M, Giardiello G, et al. Neurophysiological evidence may predict the outcome of sacral neuromodulation. J Urol 170: 2323, 2003 5. Goodwin RJ, Swinn MJ, Fowler CJ. The neurophysiology of urinary retention in young women and its treatment by neuromodulation. World J Urol 16: 305, 1998 6. Chancellor MB, Chartier-Kastler EJ. Principles of sacral nerve stimulation for the treatment of bladder and urethral sphincter dysfunctions. Neuromodulation 3: 15, 2000 7. Shefchyk SJ, Buss RR. Urethral pudendal afferentevoked bladder and sphincter reflexes in decerebrate and acute spinal cats Neurosci Lett 244: 137, 1998 8. Gustafson KJ, Creasey GH, Grill WM. A catheter based method to activate urethral sensory nerve fibers. J Urol 170: 126, 2003 9. Schmidt RA. Advances in genitourinary neurostimulation. Neurosurgery 19: 1041, 1986 10. Chai TC, Zhang C, Warren JW, et al. Percutaneous sacral third nerve root neurostimulation improves symptoms and normalizes urinary HB-EGF levels and antiproliferative activity in patients with interstitial cystitis. Urology 55: 643, 2000 11. Siegel SW, Catanzaro F, Dijkema HE, et al. Long-term results of a multicenter study on sacral nerve stimulation for treatment of urinary urge incontinence, urgency-frequency, and retention. Urology 56: 87, 2000 12. Groen J, van Mastrigt R, Bosch JL. Computerized assessment of detrusor instability in patients treated with sacral neuromodulation. J Urol 165: 169, 2001 13. Diokno AC, Leu PB, Konstandt DB. A simplified method of implanting a neuromodulator device. J Urol 169: 1466, 2003 14. Spinelli M, Giardiello G, Gerber M, et al. New sacral neuromodulation lead for percutaneous implantation using local anesthesia: description and first experience.

J Urol 170: 1905, 2003 15. Spinelli M, Giardiello G, Arduini A, et al. New percutaneous technique of sacral nerve stimulation has high initial success rate: preliminary results. Eur Urol 43: 70, 2003 16. Scheepens WA, de Bie, RA, Weil EH, et al. Unilateral versus bilateral sacral neuromodulation in patients with

chronic voiding dysfunction. J Urol 168: 2046, 2002 17. Van Kerrebroeck EV, Scheepens WA, de Bie RA, et al.

European experience with bilateral sacral neuromodulation in patients with chronic lower urinary tract dysfunction. Urol Clin North Am 32: 51, 2005 18. Schultz-Lampel D, Jiang C, Lindstrom S, et al. Experimental results on mechanisms of action of electrical neuromodulation in chronic urinary retention. World J Urol 16: 301, 1998 19. Pham K, Guralnick ML, O'Connor RC. Unilateral versus bilateral stage I neuromodulator lead placement for the treatment of refractory voiding dysfunction.

Neurourol Urodyn 27: 779, 2008 20. South MM, Romero AA, Jamison, MG, et al. Detrusor overactivity does not predict outcome of sacral neuromodulation test stimulation. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 18: 1395, 2007 21. Amundsen CL, Romero AA, Jamison MG, et al. Sacral neuromodulation for intractable urge incontinence: are there factors associated with cure? Urology 66: 746, 2005 22. Goh M, Diokno AC. Sacral neuromodulation for nonobstructive urinary retention--is success predictable? J Urol 178: 197, 2007 23. Koldewijn EL, Rosier PF, Meuleman EJ, et al. Predictors of success with neuromodulation in lower urinary tract dysfunction: results of trial stimulation in 100 patients. J Urol 152: 2071, 1994 24. Schmidt RA, Jonas U, Oleson KA, et al. Sacral nerve stimulation for treatment of refractory urinary urge incontinence: Sacral Nerve Stimulation Study Group. J Urol 162: 352, 1999 25. Janknegt RA, Hassouna MM, Siegel SW, et al. Longterm effectiveness of sacral nerve stimulation for refractory urge incontinence. Eur Urol 39: 101, 2001 26. Hassouna MM, Siegel SW, Nyeholt AA, et al. Sacral neuromodulation in the treatment of urgencyfrequency symptoms: a multicenter study on efficacy and safety. J Urol 163: 1849, 2000 27. Aboseif S, Tamaddon K, Chalfin S, et al. Sacral neuromodulation in functional urinary retention: an effective way to restore voiding. BJU Int 90: 662, 2002 28. Elabbady AA, Hassouna MM, Elhilali MM: Neural stimulation for chronic voiding dysfunctions. J Urol 152: 2076, 1994 29. Shaker HS, Hassouna M. Sacral root neuromodulation in idiopathic nonobstructive chronic urinary retention. J Urol 159: 1476, 1998 30. Spinelli M, Bertapelle P, Cappellano F, et al. Chronic sacral neuromodulation in patients with lower urinary tract symptoms: results from a national register. J Urol, 166: 541, 2001 31. Swinn MJ, Kitchen ND, Goodwin RJ, et al. Sacral neuromodulation for women with Fowler's syndrome.

Eur Urol 38: 439, 2000

∼ 23 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

32. Jonas U, Fowler CJ, Chancellor MB, et al. Efficacy of sacral nerve stimulation for urinary retention: results 18 months after implantation. J Urol 165: 15, 2001 33. Dasgupta R, Wiseman OJ, Kitchen N, et al. Long-term results of sacral neuromodulation for women with urinary retention. BJU Int 94: 335, 2004 34. Brazzelli M, Murray A, Fraser C. Efficacy and safety of sacral nerve stimulation for urinary urge incontinence: a systematic review. J Urol 175: 835, 2006 35. Herbison GP, Arnold EP. Sacral neuromodulation with implanted devices for urinary storage and voiding dysfunction in adults. Cochrane Database Syst Rev: CD004202, 2009 36. Chartier-Kastler EJ, Ruud Bosch JL, Perrigot M, et al.

Long-term results of sacral nerve stimulation (S3) for the treatment of neurogenic refractory urge incontinence related to detrusor hyperreflexia. J Urol 164: 1476, 2000 37. Ruud Bosch JL, Groen J. Treatment of refractory urge urinary incontinence with sacral spinal nerve stimulation in multiple sclerosis patients. Lancet, 348: 717, 1996 38. Marinkovic SP, Gillen LM. Sacral neuromodulation for multiple sclerosis patients with urinary retention and clean intermittent catheterization. Int Urogynecol J 21: 223, 2010 39. Minardi D, Muzzonigro G. Sacral neuromodulation in patients with multiple sclerosis. World J Urol, 30: 123, 2012 40. Minardi D, Muzzonigro G. Lower urinary tract and bowel disorders and multiple sclerosis: role of sacral neuromodulation: a preliminary report. Neuromodulation 8: 176, 2005 41. Lombardi G, Del Popolo G. Clinical outcome of sacral neuromodulation in incomplete spinal cord injured patients suffering from neurogenic lower urinary tract symptoms. Spinal Cord 47: 486, 2009 42. Lombardi G, Nelli F, Mencarini M, et al. Clinical concomitant benefits on pelvic floor dysfunctions after sacral neuromodulation in patients with incomplete spinal cord injury. Spinal Cord, 49: 629, 2011 43. Schurch B, Reilly I, Reitz A, et al. Electrophysiological recordings during the peripheral nerve evaluation (PNE) test in complete spinal cord injury patients. World J Urol 20: 319, 2003 44. Sievert KD, Amend B, Gakis G, et al. Early sacral neuromodulation prevents urinary incontinence after complete spinal cord injury. Ann Neurol 67: 74, 2010 45. Kessler TM, La Framboise D, Trelle S, et al. Sacral neuromodulation for neurogenic lower urinary tract dysfunction: systematic review and meta-analysis. Eur Urol 58: 865, 2010 46. Wallace PA, Lane FL, Noblett KL. Sacral nerve neuromodulation in patients with underlying neurologic disease. Am J Obstet Gynecol 197: 96 e1, 2007 47. Wang Y, Zhou Y, Mourad MS, et al. Neuromodulation reduces urinary frequency in rats with hydrochloric

acid-induced cystitis. BJU Int 86: 726, 2000 48. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory.

Science 150: 971, 1965 49. Maher CF, Carey MP, Dwyer PL, et al: Percutaneous sacral nerve root neuromodulation for intractable interstitial cystitis. J Urol 165: 884, 2001 50. Comiter CV. Sacral neuromodulation for the symptomatic treatment of refractory interstitial cystitis: a prospective study. J Urol 169: 1369, 2003 51. Whitmore KE, Payne CK, Diokno AC, et al. Sacral neuromodulation in patients with interstitial cystitis: a multicenter clinical trial. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 14: 305, 2003 52. Peters KM, Carey JM, Konstandt DB. Sacral neuromodulation for the treatment of refractory interstitial cystitis: outcomes based on technique. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 14: 223, 2003 53. Zabihi N, Mourtzinos A, Maher MG, et al. Short-term results of bilateral S2-S4 sacral neuromodulation for the treatment of refractory interstitial cystitis, painful bladder syndrome, and chronic pelvic pain. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 19: 553, 2008 54. Peters KM, Konstandt D. Sacral neuromodulation decreases narcotic requirements in refractory interstitial cystitis. BJU Int 93: 777, 2004 55. Siegel S, Paszkiewicz E, Kirkpatrick C, et al. Sacral nerve stimulation in patients with chronic intractable pelvic pain. J Urol 166: 1742, 2001 56. Siegel SW. Selecting patients for sacral nerve stimulation. Urol Clin North Am 32: 19, 2005 57. Amundsen CL, Webster GD. Sacral neuromodulation in an older, urge-incontinent population. Am J Obstet Gynecol 187: 1462, 2002 58. White WM, Mobley JD 3rd, Doggweiler R, et al. Sacral nerve stimulation for refractory overactive bladder in the elderly population. J Urol 182: 1449, 2009 59. Guys JM, Haddad M, Planche D, et al. Sacral neuromodulation for neurogenic bladder dysfunction in children. J Urol 172: 1673, 2004 60. Humphreys MR, Vandersteen DR, Slezak JM, et al.

Preliminary results of sacral neuromodulation in 23 children. J Urol 176: 2227, 2006 61. Haddad M, Besson R, Aubert D, et al. Sacral neuromodulation in children with urinary and fecal incontinence: a multicenter, open label, randomized, crossover study. J Urol 184: 696, 2010 62. Bosch JL, Groen J. Sacral (S3) segmental nerve stimulation as a treatment for urge incontinence in patients with detrusor instability: results of chronic electrical stimulation using an implantable neural prosthesis. J Urol 154: 504, 1995 63. Hijaz A, Vasavada SP, Daneshgari F, et al. Complications and troubleshooting of two-stage sacral neuromodulation therapy: a single-institution experience.

Urology 68: 533, 2006

∼ 24 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

BENİGN PROSTAT HİPERPLAZİSİ VE AŞIRI AKTİF MESANE Dr. Abdullah Gedik Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Diyarbakır

Sakral nöromodülasyon (SNM) ilk olarak 1981 yılında gündeme gelmiş ve giderek yaygınlaşarak konservatif tedaviye yanıtsız sıkışma inkontinansı (urge inkontinans), sıkışma sıklık (urge-frekans) ve obstrüksiyona bağlı olmayan üriner retansiyon gibi alt üriner sistem semptomları (AÜSS) olan hastalarda bir tedavi şekli olarak kabul edilmiştir. Ancak endikasyonlar bunlarla sınırlı kalmayıp genişlemeye devam etmektedir. İşlem basit, güvenli ve kalıcı implant yerleştirilmeden önce hastanın tedaviye uygun olup olmadığını belirlemeye imkân verdiği için geri dönüşümlüdür. Bu yöntemle konservatif tedavi yöntemleri ile cerrahi tedaviler arasındaki boşluk kapatılmıştır. Etki mekanizması net olarak anlaşılmadığı gibi bazı hastaların neden bu tedaviye cevap vermediği de bilinmemektedir. Günümüzde tedavinin etkinliğini belirleyecek klinik parametreler olmadığı için tüm hastalar endikasyondan bağımsız olarak kalıcı implantasyon öncesi test stimülasyonu yapılmalıdır. Sakral nöromodulasyonda en son yenilik dişli (tined) elektrotlardır. Bu quadripolar elektrotlar tamamen perkütan yolla yerleştirilebilir ve periferik sinir değerlendirmesine göre daha uzun ve daha güvenilir bir deneme süresine olanak verir. Başarı ölçütlerine bağlı olarak başarı oranları %50-70 arasında değişmektedir. Sonuç olarak, SNM konservatif tedavi seçeneklerine yanıtsız alt üriner sistem hastalıklarının tedavisinde önemli bir yere sahiptir.

GİRİŞ Orta veya şiddetli alt üriner sistem belirtileri (AÜSB) 50–80 yaşları arasındaki erkeklerin yaklaşık %30’unda görülür.1 Görülen bu alt üriner sistem belirtileri başlıca 3 başlık altında sınıflandırılabilir; Depolama (irritatif ) belirtileri: sıklık (frequency), sıkışma (urgency), sıkışma tipi idrar kaçırma, gece idrara çıkma (nokturi), İşeme (obstrüktif ) belirtileri: idrar yapmaya başlamada gecikme (hesitancy), idrar yaparken zorlanma, işeme hızının ve basıncının düşmesi (projeksiyon ve kalibrasyonda azalma), kesik-kesik idrar yapma İşeme sorası belirtiler: damlama (terminal dripling), artık idrar hissi (PVR)

Şekil 1: BPH ve Aşırı aktif mesanede görülen alt üriner sistem belirtilerinin sınıflandırılması2 LUTS: Alt üriner sistem belirtileri (AÜSB), Storage: depolama, Voiding: işeme, Postvoiding: işeme sonrası, OAB: aşırı aktif mesane (AAM), DO: detrusor aşırı aktivitesi, BOO: mesane çıkım tıkanıklığı (MÇT) Erkeklerde görülen orta veya şiddetli alt üriner sistem belirtilerinin en sık nedeni, benign prostat hiperplazisi’ne (BPH) bağlı olarak ortaya çıkan, mesane çıkım tıkanıklığıdır (MÇT). AÜSB, BPH’nin dinamik ve/veya statik komponentinden kaynaklanabilir.

Dinamik komponente bağlı olarak sık işeme, sıkışma,

bazen sıkışma tipi idrar kaçırma, gece sık idrara kalkma gibi depolama (irritatif ) belirtileri görülür. Bu depolama belirtilerinin prostat kapsülündeki α-1 adrenerjik düz kasların kontraksiyonu sonucu ortaya çıktığı düşünülmektedir. Statik komponente bağlı olarak ortaya çıkan belirtiler ise, kitlesel olarak büyümüş prostatın yapmış olduğu işeme (obstrüktif ) belirtileridir.

BPH’ye bağlı olarak gelişen detrusor hipertrofisi, mesanede denervasyona ve asetilkolin duyarlılığında artmaya neden olabilir. Ayrıca hücre iskelet proteinlerinde ve mitokondrial fonksiyonlarda değişikliklere neden olduğu, nöral pleksustan kontrolsüz asetilkolin salınımına neden olabildiği de gösterilmiştir.3 Mesanenin afferent sinirlerinin elastisitesi de klinik belirtilerin ortaya çıkışında önemli rol oynar.4 Detrusor hipertrofisi ve diğer faktörlerin AAM (depolama) belirtilerine neden olduğu düşünülmektedir Yalnızca bu periferik nedenler değil, özellikle yaşlı erkeklerde, serebral iskemi gibi santral nedenler de AAM’nin nedenleri olabilir.5 Uluslararası kontinans derneği (ICS) aşırı aktif mesaneyi “sıkışma tipi idrar kaçırma ile beraber ve/veya idrar kaçırma olmaksızın sıkışma (urgency),artmış gece ve gündüz işeme sıklığı” şeklinde, depolama belirtilerinin bir alt grubu olarak tanımlamıştır.6 Alt üriner sistem belirtilerinden olan depolama semptomları kadınlarda ve erkeklerde benzer klinik özellikler göstermektedir. Bu nedenle uzunca yıllar, erkeklerdeki bu belirtilerin nedeninin daha çok BPH’ye bağlı MÇT olduğu düşünülürken, kadınlarda ise bu belirtilerin aşırı aktif detrusora bağlı olarak ortaya çıktığı düşünülmüştür. Bu nedenle, erkeklerdeki bu belirtilerin tedavisinde en yaygın olarak BPH’nin dinamik komponentine etkili olan, α-adrenerjik blokerler kullanılırken, kadınlarda ise bu amaçla antikolinerjikler kullanılmıştır. Depolama belirtileri olan erkeklerde kullanılan, a-adrenerjik bloker tedavinin yetersiz kaldığı önemli sayıdaki bir hasta grubunda α- blokerlerle

∼ 25 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

kombine antikolinerjik tedavinin oldukça iyi sonuçlar verdiği görülmüştür.

Depolama belirtilerinin görülme sıklığı: Altmış yaş ve üzerindeki erkeklerin yaklaşık %70’inde BPH görülür. BPH’li hastaların yaklaşık olarak %45-50’sinde MÇT ve AAM birlikte bulunur.7 AAM’nin sıklığını belirlemek için yapılan, Fransa, Almanya, İtalya, İsveç, İspanya ve İngiltere’yi kapsayan çok merkezli bir çalışmada, 40 yaş ve üstü yaklaşık 17000 erkek ve kadın ile görüşülmüştür. Bu çalışmada depolama (AAM) belirtilerinin sıklığı %16,6 olarak bildirilmiştir. Görüşülen kişilerin %85’inde sıklık (frequency) en sık görülen belirti iken, %54’ünde sıkışma, %36’sında sıkışma tipi idrar kaçırma görüldüğü bildirilmiştir.8 İsveç, İtalya, İngiltere, Kanada ve Almanya gibi 5 farklı ülkeyi kapsayan çok merkezli EPIC çalışmasında 18 yaşından büyük 19.000’den fazla katılımcı ile görüşülmüş ve görüşülen kişilerin %65’inde en az bir AÜSB olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmada depolama belirtileri erkelerde %51.3, bayanlarda %59.2, işeme belirtileri erkeklerde %25.7, bayanlarda %19,5 ve işeme sonrası belirtiler ise erkeklerde %16.9, bayanlarda 14.2% olarak bildirilmiştir.9 TEDAVİ 1) Konservatif tedavi 2) İlaç tedavisi seçenekleri olarak 2 başlık altında incelenebilir.

Konservatif tedavi: Sıvı alımının düzenlenmesi (özellikle gece sıvı alımının kısıtlanması), düzenli eksersiz yapılması, sigara içilmemesi, alkol, kahve, çay kısıtlanması gibi yaşam tarzında değişiklikler AAM belirtileri açısından faydalı olabilmektedir. Bunların yanı sıra beta karoten, lutein ve C vitamini içeren gıdaların alınması ile BPH riski azaltılabilir.10 Hastalarda işeme saatleri belirlenmesi, ikili işeme yapılması, pelvik taban kas eksersizleri de önerilebilir. Konservatif tedavi AÜSB’leri hafif-orta şiddette olan ve yaşam kalitesi fazla etkilememiş hastalarda önerilmelidir. İlaç tedavisi: Erkeklerde BPH’ye bağlı olarak ortaya çıkan alt üriner sistem belirtilerinin tedavisinde ilk basamak tedavide kullanılan ilaçlar a-adrenerjik reseptör blokerleri ve 5a-redüktaz inhibitörleridir. Kullanılan a-blokerler BPH’nın dinamik komponenti üzerine etki ederek, özellikle depolama belirtilerini azaltırlar. Prostat büyüklüğü 30 ml ve üstünde olan hastalarda 6 ay süreyle kullanılan 5a-redüktaz inhibitörleri ise prostat hacminde azalmaya neden olarak işeme belirtilerinde rahatlama sağlarlar. Ancak bu tedavilerle şikâyetleri düzelmeyen veya tam yanıt alınamayan hastalarda alternatif tedavi seçenekleri uygulanabilir.

Chapple ve Smith, BPH’den dolayı mesanede meydana gelen fizyopatolojik değişiklikleri değerlendirdikleri yazılarında, obstrüktif mesane instabilitesinde, antikolinerjikler ile a1-bloker kombinasyonunun tedavide rolü olabileceğini teorik olarak ilk kez 1994 yılında

bildirmişlerdir.11 BPH ile birlikte görülen AAM, hastanın yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyen, ek morbiditelere neden olabilen bir hastalık olduğundan, antikolinerjik ilaçlar tek başına veya a-blokerler ile birlikte kullanılabilirler.

BPH tedavisinde uzun yıllardır kullanılan a-blokerler ve 5a-redüktaz inhibitörleri hem farmakolojik, hem de klinik etkileri açısından iyi bilinmektedirler. Bu nedenle bu yazıda antikolinerjikler, a-blokerler ve bunların kombinasyon tedavi sonuçları daha çok irdelenecektir.

Kolinerjik reseptörler ve antikolinerjikler Tanımlanmış 5 tip muskarinik reseptör vardır. Mesanede %80 oranında M2, %20 oranında M3 reseptörleri vardır.

Sağlıklı kişilerde normal detrusor kontraksiyonlarından Mesane M3 reseptörleri sorumludur.12 kontraksiyonlarından sorumlu olan nörotransmitter asetilkolin’dir. Asetilkolin bu kolinerjik reseptörleri uyararak mesanede kontraksiyonları sağlar. Yukarıda da belirtildiği gibi BPH’ye bağlı olarak gelişen mesane çıkım obstrüksiyonu, detrusor hipertrofisine neden olmakta, bu da asetilkoline duyarlılığı artırmaktadır. Asetilkolinin kontrolsüz salınımı, asetilkoline karşı artmış duyarlılık ve diğer birçok mekanizmalar sonucu detrusorda artmış kontraksiyonlar ortaya çıkmaktadır. Antikolinerjikler mesanede artmış olan bu kontraksiyonların tedavisinde oldukça iyi sonuçlar vermektedir.

Mesanedeki kolinerjik reseptörlerin dışında diğer önemli bir bilgi, prostatta kolinerjik reseptörlerin varlığıdır. Witte ve ark.’nın yaptığı bir çalışmada prostatta oldukça yoğun kolinerjik innervasyonun varlığı gösterilmiştir. Bu innervasyonun prostatın hem epitelyal, hem de stromal kısımlarında olduğu, epitelial kısımda daha çok M1 reseptörleri varken, stromal kısımda düşük düzeylerde M2 reseptörlerinin bulunduğu bildirilmiştir. Bu reseptörlerin zamanla prostatın büyümesine neden olabildiği, bu nedenle antikolinerjik kullanan erkeklerde bu olasılığın da düşünülmesi gerektiği belirtilmiştir.13 Tedavide kullanılan antikolinerjiklerin sayısı giderek artmaktadır. Günümüzde yaygın olarak kullanılan antikolinerjikler; oksibutinin, propiverin, trospium, tolterodin, darifenasin, solifenasin ve fesoterodindir.

BPH ile birlikte görülen AAM tedavisinde kullanılan antikolinerjiklerle ilgili en önemli endişe akut idrar retansiyonudur. Ancak mevcut veriler bu endişenin gereğinden fazla abartıldığını, düşünüldüğü kadar sık akut idrar retansiyonu gelişmediğini göstermektedir.

Yapılan prospektif, çift kör, plasebo kontrollü bir çalışmada 45 yaş ve üstü 398 hastada tamsulosin + plasebo ve tamsulosin + solifenasin kombinasyon tedavisinin sonuçları değerlendirilmiştir. Bu çalışmada, tamsulosin + solifenasin grubunda sıklıkta (frequency) düzelme olduğu, ancak bu düzelmenin istatistiksel olarak anlamlı olmadığı, sıkışmada (urgency) ise tamsulosin + solifenasin grubunda istatistiksel olarak anlamlı düzelme olduğu bildirilmiştir. Toplam 12 haftalık tedavi süresince tamsulosin + plasebo grubunda hiçbir hastada idrar retansiyonu gelişmezken, tamsulosin +

∼ 26 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

solifenasin grubunda 7 (%3) hastada idrar retansiyonu geliştiği ve bunların 3’ünde kateterizasyon gerektiği rapor edilmiştir.14 Yapılan birçok a-bloker + antikolinerjik kombinasyon çalışmasında idrar retansiyonu bildirilmemişken, Kaplan ve ark.’nın yaptığı bu çalışma literatürde yüksek oranda idrar retansiyonu bildiren çalışmalardan biridir.

Lee ve ark.’nın yaptıkları bir çalışmada, Kore’de 50 yaş üzerindeki BPH ve AAM belirtileri olan 176 hastada sadece a-bloker + plasebo ile a-bloker + antikolinerjik kombinasyon tedavisinin sonuçlarını karşılaştırılmıştır.

Bu çalışmada tedavi öncesi ve sonrası hastaların tümünde prostat hacmi, PSA, üroflovmetri, prostat semptom skoru (IPSS), işeme günlüğü ve ultrasonografi (USG) ile işeme sonrası artık idrar (PVR) miktarları belirlenmiştir. Daha sonra hastalar rastgele 2 gruba ayrılarak, başlangıçtan itibaren 12 hafta süreyle gece uyumadan önce tek doz tolterodin SR 4 mg + doksazosin 4 mg ve doksazosin 4 mg + plasebo ile tedavi edilerek sonuçları değerlendirilmiştir. Çalışmadan 49 hasta çeşitli sebeplerle ayrılmış, 63’ü doksazosin + plasebo ve 64’ü doksazosin + tolterodin alan toplam 127 hasta çalışmayı tamamlamıştır. Doksazosin + tolterodin kombinasyon tedavisi alan hastalarda işeme hacmi, sıkışma atakları, günlük işeme sıklığı ve depolama semptomlarının sadece α-bloker alanlara göre anlamlı olarak düzeldiği, IPSS, yaşam kalite skoru, Qmax, PVR’deki değişikliklerin ise her iki grupta benzer olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmanın sonucunda AAM ve BPH ile ilişkili AÜSB olan hastalarda α-bloker + antikolinerjik kombinasyon tedavisinin ilk basamak tedavi olarak olumlu etkilerinin olduğu ve bu kombinasyon tedavisinin akut üriner retansiyon riskini artırmadığı bildirilmiştir.15 MacDiarmid ve ark. tarafından 45 yaş ve üstü 420 erkekte IPSS’i ≥13, işeme hacmi ≥125 cc, Qmax’ı ≥8 ml/sn olan, işeme sonrası artık idrar (PVR) miktarı 150 cc ve altında olan hastalarda, tamsulosin + plasebo ve tamsulosin + oksibutinin ER’in 12 haftalık tedavi sonuçları değerlendirilmiştir. Bu çalışmada, tamsulosin + oksibutinin ER alan grupta, diğer gruba göre IPSS’te ve yaşam kalite skorunda daha belirgin düzelme olduğu, kombinasyon tedavisi alan hastaların 6’sında, tamsulosin monoterapisi alan hastaların ise sadece 1’inde 300 ml’nin üstünde PVR saptandığı rapor edilmiştir.16 Serum PSA düzeyi prostat hacmi ile direkt olarak ilişkilidir. Serum PSA düzeyleri yüksek olan hastalarda AÜSB, özellikle işeme (obstrüktif ) belirtileri daha baskın olduğundan, bu hastalarda akut idrar retansiyonu ve cerrahi tedavi riski daha yüksektir.17 Roehrborn ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada tamsulosin ve tamsulosin + tolterodin ER kombinasyon tedavileri üzerine prostat büyüklüğü ve serum PSA düzeylerinin etkileri araştırılmıştır. Hastalar serum PSA düzeyleri 1,3’ten küçük (0.09-1.26 ng/mL) ve 1,3’ten büyük (1,34-13,88 ng/mL) olmak üzere 2 gruba ayrılarak bu gruplara plasebo, tamsulosin, tolterodin ER ve tamsulosin + tolterodin ER kombinasyonu verilerek sonuçları değerlendirilmiştir. Serum PSA değeri 1,3

ng/mL ve üstünde olanlarda; tolterodin ER + tamsulosin verilen grupta işeme sıklığında, sıkışma ataklarında ve total ve depolama skorları açısından IPSS’de anlamlı düzelme görüldüğü bildirilmiştir. Sadece tamsulosin alan grupta total ve işeme IPSS skorları anlamlı etkilenirken, sadece tolterodin ER alanlarda bu parametreler anlamlı olarak değişmemiştir. Sıkışma tipi idrar kaçırma açısından hastalar değerlendirildiğinde, hem PSA değeri 1,3 ng/mL üstünde olan hem de 1,3 ng/mL altında olan gruplarda plasebo ile karşılaştırıldığında anlamlı bir düzelme bildirilmemiştir.

Serum PSA değeri 1,3 ng/mL’nin altında olan grupta hem tolterodin ER hem de tamsulosin + tolterodin ER kombinasyonunun sıklık ve IPSS’nin depolama skorlarını anlamlı olarak düzelttiği, tamsulosinin tek başına bu parametrelerde anlamlı düzelmeye neden olmadığı bildirilmiştir. Bu çalışmada sonuç olarak 1,3 ng/mL’nin altındaki PSA düzeylerinde tolterodinin günlük işeme sıklığı ve IPSS’te depolama skorlarını (2, 4, 7. sorular) anlamlı olarak azalttığı rapor edilmiştir.18 Avrupa üroloji kılavuzlarında BPH’ye bağlı mesane çıkım tıkanıklığı olan ve işeme belirtileri baskın olan hastalarda antikolinerjik tedavi düşük öneri (2b) ve düşük kanıt düzeyleri ile (B) önerilmektedir. Eğer bu hasta grubuna kombinasyon tedavisi verilecekse hastaların dikkatli takibi önerilmektedir.

Chung ve ark. ortalama prostat hacmi 54 ml civarında olan, 6 ay süreyle dutasterid kullanmış ancak AAM belirtileri devam eden hastalarda, dutasterid + tolterodin kombinasyonunu 12 hafta süreyle kullanarak sonuçları değerlendirilmiştir. Çalışmaya IPSS ≥12, yaşam kalite skoru ≥3, sıklık (frequency) ≥8, sıkışma ≥3 olan toplam 51 hasta alınmıştır. Tolterodin + dutasterid kombinasyonunun sıklık, sıkışma ve gece işeme sıklığını istatistiksel olarak anlamlı azalttığı, 2 hastada cinsel fonksiyonda azalma olduğu, PVR miktarında hafif düzeyde artma olduğu (4,2 ml) ve Qmax’ ta 0,2 ml kadar bir azalma olduğu, hiçbir hastada akut idrar retansiyonu gelişmediği rapor edilmiştir. Bu çalışmanın sonucu olarak yazarlar prostat hacmi ≥30 ml olan hastalarda dutasterid + tolterodin kombinasyonun etkili, güvenilir ve tolere edilebilir olduğunu bildirmişlerdir.19 TARTIŞMA BPH’nin standart tedavisini a-adrenerjik reseptör blokerleri ve 5α-redüktaz enzim inhibitörleri oluşturmaktadır.

BPH’nin dinamik komponenti üzerine etkili olan a-adrenerjik reseptör blokerleri IPSS’te %35–40 düzelmeye, idrarın maksimum akış hızında (Qmax) %20–25 oranında artışa neden olur. Ancak BPH ile birlikte oldukça sık görülen AAM belirtileri, uygulanan bu standart tedaviden fayda görmeyebilir. Chapple’ın 1994 yılında teorik olarak ortaya attığı a-adrenerjik reseptör + antikolinerjik kombinasyon tedavisi son yıllarda giderek artan bir sıklıkta kullanılmaktadır. Bu kombinasyon tedavisi ile hastaların büyük bir çoğunluğunda gece sık idrara kalkma (nokturi), sıkışma veya IPSS’de azalma görülmektedir. Bu konuda yapılan çalışmalarda belirli bir çalışma standardının sağlanamaması, hasta

∼ 27 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

gruplarının homojen olmaması, prostat büyüklüğü, PSA değeri gibi faktörler göz önüne alınmadığından, çalışmaların sonuçları birbiriyle uyumsuz çıkabilmektedir. Bu nedenle çalışmaların neredeyse tümünde depolama semptomlarında düzelme izlenmesine rağmen, bazı çalışmalarda bu düzelmeler istatistiksel olarak anlamsız bulunmuştur.

BPH ve AAM belirtileri olan hastalarda sadece antikolinerjiklerle monoterapi konusu tartışmalıdır. Yapılan birçok çalışmada seyrek olarak işeme güçlüğü ve akut idrar retansiyonu rapor edilmiş, bazı çalışmalarda ise işeme güçlüğü ve idrar retansiyonu olmaksızın artmış işeme sonrası artık idrar (PVR) miktarları bildirilmiştir. Bu nedenle MÇO düşünülen ve AAM belirtileri olan hastalarda antikolinerjiklerle monoterapi yerine α-adrenerjik reseptör blokerleri ile kombinasyon tedavileri daha uygun gibi görünmektedir. Ancak gerek hasta seçimindeki kriterler, gerekse uygulanacak tedaviler konusu halen tartışmalıdır. Aksini söyleyen yayınlar olmasına rağmen, genel kabul gören görüş, prostat hacmi ≤30 ml, PSA ≤1,3ng/ml olan ve işeme sonrası artık idrar miktarı 200 ml’nin altında olan hastalarda eğer depolama belirtileri baskın ise antikolinerjik ve α-bloker kombinasyon tedavisinin hastalarda belirgin semptomatik iyileşmeyi sağlayabileceğidir. Hastalarda prostat hacmi büyük ve işeme (obstrüktif ) belirtileri baskın ise antikolinerjiklerle tedavi sonuçları tatmin edici bulunmamıştır.

Bu genel kanıya rağmen Chung ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada mevcut bilgilerimize aykırı sonuçlar bildirilmiştir. Bu çalışmada prostat hacmi büyük olan hastalarda da 5α-redüktaz enzim inhibitörleri ile antikolinerjiklerin birlikte kullanılması ile klinik belirtilerde düzelmelere neden olduğu, hiçbir hastada idrar retansiyonu gelişmediği bildirilmiştir. Ancak bu ve benzeri çalışmalar başka merkezler tarafından da tekrarlanmalı, sonuçları değerlendirilmelidir.

Sonuç olarak BPH ile birlikte sık görülen AAM belirtilerinin tedavisinde antikolinerjik, α-adrenerjik bloker kombinasyonunun hastalar tarafından iyi tolere edildiği, güvenilir olduğu ve hastaların AÜSB’de, özellikle depolama belirtilerinde, azalmalara neden olduğu birçok yayında bildirilmiştir.

KAYNAKLAR 1.Rosen R, Altwein J, Boyle P, et al. Lower urinary tract symptom and male sexual dysfunction: The multinational survey of the aging male (MSAM). Eur Urol 44: 637-49, 2003 2. Athanasopoulos A, Chapple C, Fowler C, et al. The role of antimuscarinics in the management of men with symptoms of overactive bladder associated with concomitant bladder outlet obstruction: an update. Eur Urol 60: 94-105, 2011 3. Anderson KE, Yoshida M. Antimuscarinics and the overactive detrusor. Which is the main mechanism of action? Eur Urol 43: 1–5, 2003 4. Yoshimura N. Lower urinary tract symptoms (LUTS) and bladder afferent Activity. Neurourol Urodyn 26: 908-13, 2007 5. Chu FM, Dmochowski R. Pathophysiology of overactive bladder. Amer J Med 119: 3S–8S, 2006

6. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Urology 61: 37-49, 2003 7. Chapple CR, Roehrborn CG. A shifted paradigm for the further understanding, evaluation, and treatment of lower urinary tract symptoms in men: Focus on the bladder. Eur Urol 49: 651-9, 2006 8. Milsom I, Abrams P, Cardozo L, et al. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study.

BJU Int 87: 760-766, 2001 9. Irwin DE, Milsom I, Hunskaar S, et al. Populationbased survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study. Eur Urol 50: 1306-1314, 2006 10. Rohrmann S, Giovannucci E, Willett W.C, Platz E.A. Fruit and vegetable consumption, intake of micronutrients, and benign prostatic hyperplasia in US men. Am J Clin Nutr 85: 523-529, 2007 11. Chapple CR, Smith D. The pathophysiological changes in the bladder obstructed by benign prostatic hyperplasia. Br J Urol 73(2): 117-23, 1994 12. Chess-Williams R, Chapple CR, Yamanishi T, et al. The minor population of M3-receptors mediate contraction of human detrusor muscle in vitro. J Auton Pharmacol 21(5-6): 243-8, 2001 13. Witte LP, Chapple CR, de la Rosette JJ. et al. Cholinergic innervation and muscarinic receptors in the human prostate. Eur Urol 54: 326-34, 2008 14. Kaplan SA, McCammon K, Fincher R, et al. Safety and tolerability of solifenacin add-on therapy to alphablocker treated menwith residual urgency and frequency. J Urol 182: 2825-30, 2009 15. Lee SH, Chung BH, Kim SJ, et al. Initial combined treatment with anticholinergics and α-blockers for men with lower urinary tract symptoms related to BPH and overactive bladder: a prospective, randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled study. Prostate Cancer Prostatic Dis 14(4): 320–5, 2011 16. MacDiarmid SA, Peters KM, Chen A, et al. Efficacy and safety of extended-release oxybutynin in combination with tamsulosin for treatment of lower urinary tract symptoms in men: randomized, double-blind, placebocontrolled study. Mayo Clin Proc 83(9): 1002-10, 2008 17. Roehrborn CG, McConnell JD, Saltzman B, et al.

Storage (irritative) and voiding (obstructive) symptoms as predictors of benign prostatic hyperplasia progression and related outcomes. Eur Urol 42: 1–6, 2002 18. Roehrborn CG, Kaplan SA, Kraus SR, et al. Effects of serum PSA on efficacy of tolterodine extended release with or without tamsulosin in men with LUTS, including OAB. Urology 72(5): 1061-7, 2008 19. Chung DE, Te AE, Staskin DR, Kaplan SA. Efficacy and safety of tolterodin extended release and dutasteride in male overactive bladder patients with prostates >30 grams. Urology 75: 1144–8, 2010

∼ 28 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

İNTERSTİSYEL SİSTİTTE İNTRAVEZİKAL TEDAVİLERDE GÜNCELLEME Dr. Taylan Oksay, 1Dr. Erdem Çapar Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Isparta 1

İnterstisyel sistit, patofizyolojisinin tam olarak ortaya koyulamamış olması ve tanısındaki zorluklardan dolayı araştırmaların yoğun olduğu bir alandır. Fakat bu belirsizlikler hastalığın tedavisi ile ilgili yapılan araştırmaların metodolojisi, hastalığın değerlendirilmesi ve tedavi süreleri ile ilgili heterojeniteye neden olmaktadır. Bu belirsizlikler içinde hastalığın intravezikal tedavileriyle ilgili çalışmalar daha çok kısıtlı hasta gruplarını içermektedir. İntravezikal tedavinin lokal olarak hedef dokuya yüksek konsantrasyonda ve daha güvenilir şekilde ilaç verilmesi gibi avantajı yanında kateter uygulamasına bağlı enfeksiyon riski gibi olumsuz yönleri bulunmaktadır.

Lipozomlar, yeni geliştirilmiş ilaç uygulama şekilleri ve nanoteknoloji alanındaki gelişmeler ile daha uzun süreli, etkin ve güvenilir uygulanma şekilleri umut verici görünmektedir. İnterstisyel sistitin intravezikal tedavisiyle ilgili rutin tedavi ajanlarının belirlenememesi iyi tasarlanmış, geniş hasta sayılı çalışmaların yapılması gerekliliğini ortaya koymaktadır.

GİRİŞ: Ağrılı mesane sendromu/interstisyel sistit (AMS/İS) primer olarak mesanede ağrı, sıkışma hissi ve sık idrara çıkma semptomlarına dayalı klinik bir tanıdır.

Avrupa İnterstisyel Çalışma Sistit Çalışma Grubu (ESSIC) ve Avrupa Üroloji Derneği (EAU) ağrılı mesane sendromu için şu tanımı tercih etmektedir: “üriner enfeksiyon veya başka bir patoloji yokken, gündüz ve gece artmış idrar yapma sıklığı gibi diğer semptomların eşlik ettiği mesane dolumuyla ilişkili suprapubik ağrı şikayeti”.1,2 Amerikan Üroloji Derneği (AUA) tanımında bu tür semptomların en az 6 haftalık süreklilik gerekliliğini belirtmiştir.3 Yaygın bilimsel çabaya rağmen, AMS/İS’in fizyopatolojisiyle ilgili genel bir uzlaşma ortaya konulamamıştır. İlk olarak 1887'de Skene tarafından tanımlanmıştır. İS tanısı dışlama yoluyla konur. Ulusal Diyabet, Sindirim ve Böbrek Hastalıkları Enstitüsünün (NIDDK) dışlama kriterleri bu konuda temeldir.4 Otomatik dahil olma ölçütü Hunner ülseridir. Mesane dolarken ağrı ve boşalmayla rahatlama, ağrı (suprapubik, pelvik, üretral, vajinal veya perineal), endoskopide glomerülasyonlar, sistometrogramda uyumun azalması pozitif faktörlerdir. İS denmesi için iki pozitif faktör bulunması istenir.

NIDDK kriterleri klinik uygulamalarda aşırı sınırlayıcıdır.

Bu kriterlere kesin olarak uyma halinde % 60’a varan bir hasta grubunun gözden kaçırılacağı ileri sürülmektedir.5 İntersitisyel sistitin etiyolojisi henüz netleşmemiştir.

Genel olarak mesane epitel disfonksiyonu, mast hücresi aktivasyonu, mesane ve duyusal sinir upregülasyonunu içeren multifaktöriyel ve ilerleyici bir rahatsızlık olduğu düşünülmektedir. İnterstisyel sistitin sebebi olarak enfeksiyon, otoimmünite, nörojenik, glikozaminoglikan (GAG) tabakası fonksiyon bozukluğu ve mast hücre anormallikleri gibi birçok neden düşünülmüştür. İntertisyel sistit hayvan modellerindeki çalışmalar, nötrofil infiltrasyonu, mesanede bazı inflamatuvar sitokinlerin aktivasyonu ve inflamatuvar gen ekspresyonunda artışı göstermişlerdir.6,7 Mast hücre

aktivasyonu ve mesane bariyerindeki bozulmanın interstisyel sistitteki inflamasyonun diğer önemli sebepleri olduğuna inanılmaktadır.8 C-lifleri, mesane üroepitelyum ve submukoza içinde bulunmaktadır.

Mesaneden kaynaklanan afferent sinirlerin çoğunluğu sessizdir. Fakat uzun süreli stimülasyon, bu sessiz C-lifleri aktif hale getirir. GAG tabakasının koruyucu etkileri bir şekilde azaldığında, potasyum iyonları, C-lifleri depolarize edip aktifleştirerek ağrıya neden olurlar. Mast hücreleri çoğu hastada aktive edilebilir ve salınan histamin ağrı nörotransmitteri substans P salınımına neden olur. Sonuçta ağrı yayan C lifleri prolifere olur.9 İNTRAVEZİKAL TEDAVİLER İnterstisyel sistitin medikal tedavisi etiyopatogenezdeki ve tanıdaki belirsizlikten dolayı çok değişkenlik göstermektedir. Farmakolojik tedaviler bu patogenezin tek veya birçok basamağına etki eden geniş bir yelpazeyi içermektedir. Bu geniş yelpaze içinde intravezikal tedaviler genel anlamda, inflamasyonu ve mesanenin bariyer etkisini düzeltip idrarın zararlı etkisini azaltma üzerinden etki etmektedir. İntravezikal tedavi şekli, tek başına veya kombine tedavilerde AMS/İS’de semptomların alevlenmesi üzerinde hızlı düzelme sağlayabilecek yeni ve umut vadeden bir tedavi modalitesi olarak görülmektedir. İnvaziv bir işlem olan intravezikal uygulama bir dezavantaj olsa da tedavinin sistemik olmadan hedefe yüksek konsantrasyonlarda uygulanabilmesi gibi avantajları mevcuttur.

Kondroitin Sülfat Kondroitin sülfat mesane epitelinin GAG tabakasında bulunan doğal bir proteoglikandır. İnterstisyel sistitte kullanımındaki amaç epiteliyal disfonksiyona bağlı olarak bozulan bariyer fonksiyonun restorasyonudur. İntravezikal kondroitin sülfatın etkinlik ve güvenilirliğini araştıran çok merkezli bir çalışmada, tedavi 6 hafta boyunca haftada bir ve daha sonra 16 hafta boyunca

∼ 29 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

ayda bir şeklinde 10 uygulama sonrasında tedaviye yanıt oranı 10. haftada %47, 24. haftada ise %60 olarak bulunmuştur.10 Yine aynı merkezin 65 hastada yaptıkları çok merkezli randomize, çift kör çalışmada, 6 hafta boyunca haftada bir verilen 20 ml %2 lik sodyum kondroitin sülfatın kontrole göre istatistiksel etkinliğinin saptanmadığı, fakat hastalarda iki kat klinik iyileşme tespit edildiğini göstermişlerdir.11 Heparinoidler, hyaluronan ve pentozan polisülfattan daha ucuz olan kondroitin sülfatın hasarlı mesaneye bağlanarak yenileme etkinliği incelenmiştir. Hauser ve ark. yaptıkları bu çalışmada rat mesane epitelyumunda floresan mikroskop altında potasyum iyonunun pasajı üzerinden hasar derecesi ve florometri aracılığıyla kondroitin sülfatın bağlanma kapasitesi araştırılmış ve 400 mg dozda geçirimsiz bariyer restorasyonunu sağladığı saptanmıştır.12 Porru ve ark. 2011 yılında yayınlanmış çalışmalarında hyaluronik asit ile kondroitin sülfat kombinasyonundan oluşan Ialuril®’in 8 hafta boyunca 40 ml/hafta ve daha sonra 6 ay süreyle iki haftada bir uygulamasının sıkışma, ağrı skoru, işeme sayısı ve ICSI‘de (IC semptom indeksi) anlamlı azalmaya yol açtığını belirtmişlerdir.13 Hyaluronik asit Hyaluronik asit etkinliğini; GAG tabakayla entegre olarak, idrar-doku bariyerini güçlendirerek ve inflamatuvar süreçte meydana gelen lökosit migrasyonu, immün komplekslerin adezyonu ve özel reseptörlere (I-CAM 1, CD 44) bağlanmayı inhibe ederek oluşturduğu antiinflamatuvar etkiyle sağlamaktadır.14,15,16 NIDDK kriterlerine göre AMS/İS olan 20 kadın hastayı kapsayan ve ilk ay haftada bir, takiben iki ay boyunca ayda bir intravezikal instillasyon şeklinde Cystistat uygulaması yapılan hastaların %65’i tedaviye yanıt vermiş (noktüride %40, ağrıda % 30) ve aylık instilasyona 3 yıl boyunca devam etmişlerdir. Bu hastaların %50’si 3 yıl içinde tam remisyon nedeniyle tedaviye son vermişler, kalan hastalar kısmi yanıt veren grup olarak aylık instillasyonlara devam etmişlerdir.17 Hyaluronik asit tedavi etkinliğini ürodinamik olarak öngörme üzerine yapılan bir çalışmada interstisyel sistitli 48 hasta incelenmiştir. Hastalar %0.9 NaCl çözeltisi ile saptanan maksimum mesane kapasiteleri ve mesanenin 0.2 mol/l KCl çözeltisi ile doldurularak belirlenen kapasite azalmasına göre 4 gruba ayrılmıştır.

Tüm hastalarda hyaluronik asitle semptomlarda düzelme görülmüştür. En belirgin düzelme, mesane kapasitesinde %30’dan fazla azalma saptanan grupta tespit edilmiştir. 350 ml’den daha az olan maksimum mesane kapasitesi ilerlemiş hastalığın göstergesi olabileceğinin öne sürülmesi bu çalışmadan elde edilen ikincil bir sonuçtur. Bu grup VAS’ta üç puanlık düzelme

ile en kötü yanıt oranını göstermiştir.18 Hyaluronik asit tedavisinin 5 yıl gibi uzun takibine ait sonuçları içeren bir çalışmada, 48 hastanın 24’ünde 5 yıl içinde tam remisyon sağlanmış, semptomları tekrarlayan 20 hasta ise hyaluronan idame tedavisinden fayda görmüştür.

Sadece dört hasta tedaviden fayda görmemiştir.19 Heparin ve lidokain Çok merkezli 109 hastayı içeren bir randomize çalışmada, PSD597 (% 8.4 sodyum bikarbonat solüsyonu ile alkaline edilmiş 200 mg lidokain, toplam hacim; 10 ml) ve plasebo karşılaştırmasında 5 günlük tedaviden 3 gün sonra PSD597 grubunda %9.6'ya karşın %30 oranında daha iyi sonuçlar elde edilmiş ve bu tedavinin iyi tolere edildiğini, güvenli şekilde İS semptomlarında akut tedavi fazında faydalı olduğu ortaya konulmuştur.20 Parsons ve ark. 40.000 ünite heparin ile değişik lidokain kombinasyon solüsyonlarını karşılaştırmışlardır. Grup 1’de 47 hastaya heparin, %1’lik lidokain (80mg) ve %8.4’lük sodyum bikarbonat ile kombine edilerek verilmiştir. Grup 2’deki 35 hastaya ise heparin, %2’lik lidokain 160 mg ve %8.4’lük sodyum bikarbonatla kombine edilerek verilmiştir. Tedavi bir kez uygulanmış ve yirmi dakika sonra değerlendirme yapılmıştır. Grup 2’de instilasyondan 24 ve 48 saat sonra tekrar değerlendirme yapılmış ve yine bu gruba sonraki 2 hafta boyunca haftada üç kez ek tedavi önerilmiştir. Tek instilasyon sonrası grup 1’de %75, grup 2’de %94 oranında hastaların semptomlarında hemen gerileme gözlenmiştir. Grup 2’deki hastaların %80’i ağrı ve sıkışma ihtiyacında intrakaviter ilaç uygulamasından sonra en az 48 saat devam eden belirgin bir rahatlama olduğunu belirtmişlerdir. Bu süre lidokainin anestezik etkisinden çok daha uzundur ve nörojenik upregülasyonun baskılanmasını düşündürmektedir.21 İntravezikal olarak 10.000 ünite heparin solüsyonu verilmesi ve dorsal tibial sinir uyarımını birleştiren, diğer tedavilere cevapsız interstisyel sistitli 10 hastayı kapsayan daha küçük bir çalışma Türkiye’de yürütülmüştür. Tedavi, ilk 8 hafta boyunca haftada bir instilasyon ve takiben sonraki 17 ay boyunca uzayan aralıklarla uygulanmıştır. Değerlendirme için tedavi öncesinde, tedavinin ikinci ve on ikinci ayında Wisconsin ağrı skorları, işeme frekansları ve maksimum sistometrik kapasiteleri kaydedilmiştir. Tüm parametrelerde belirgin bir düzelme gösterilmiş ve diğer bazı tedavilere dirençli İS hastalarında alternatif olabileceği belirtilmiştir.22 Dimetil Sülfoksit Dimetil sülfoksit (DMSO) interstisyel sistit tedavisi için FDA onayı alan tek intravezikal tedavidir ve vakaların yaklaşık %50-70’sinde etkiliği gösterilmiştir. Etkinliği 33 hastalık bir randomize kontrollü çalışma ile

∼ 30 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

doğrulanmıştır.23 Etkisinin otoimmünitede rol alan antiinflamatuvar, analjezik, kas gevşetici, mast- hücre inhibisyonu ve kollajen çözücü özelliklerinin kombinasyonu sonucu olduğuna inanılmaktadır.24 Bu tedavinin dezavantajı ise nefeste 2 gün boyunca devam eden sarımsak benzeri kokudur. Bunun dışında, dimetil sülfoksit (DMSO) bazı hastalarda instilasyonlar ile tedaviye devam etmeme kararı verdirecek derecede, semptomlarda ilk başta alevlenmeye yol açabilir. Buna rağmen DMSO, interstisyel sistitin intravezikal tedavisinin temelini oluşturmayı sürdürmektedir.25 Altı-sekiz hafta boyunca, haftalık 50 ml dozlarda intrakaviter tedaviye başlanır ve takiben her iki haftada bir 50 ml dozlarda 3-12 ay idame tedavisi uygulanır. Her uygulamadan sonra yan etkiler skorlanmış ve üretral iritasyon, bulantı, ateş, titreme veya hematüri azalan frekansta belirlenmiştir. İlk tedaviyi takiben hastaların yarısında üretral iritasyon/ağrı görülmüştür. Fakat tekrarlayan instilasyondan sonra şikayetlerde gerileme gözlenmektedir.26 Bacillus Calmette-Guerin (BCG) Bu ajanın özgün sitokinleri aktifleştirerek immün sistemi uyardığı belirtilmektedir. Genellikle, tekrarlayan ya da çok odaklı yüzeyel mesane kanserinde kullanılır. Mayer ve ark. çok merkezli, çift kör, randomize, plasebo kontrollü bir çalışma yürütmüşlerdir. 265 hasta BCG aşısı veya plasebo ile randomize edilmiş ve beş hasta hiç tedavi almamıştır. 6 hafta içinde altıya varan sayıda intravezikal instilasyon uygulaması yapılmış ve tüm katılımcılar ek 24-28 hafta boyunca takip edilmiştir. Bu randomize dönemden sonra her iki kolda da yanıtsız olan tüm katılımcılara aynı düzenlemeden sonra açık etiketli BCG tedavisi önerilmiştir. Orta ya da şiddetli interstisyel sistitli popülasyonda BCG’nin plasebodan daha etkili olmadığı gösterilmiştir. Her iki tedavi kolunda yan etkilerin sıklığı benzer bulunmuştur. Prednizon tedavisi ile çözümlenen artrit ve sistemik semptomlarla birlikte, intravezikal BCG tedavisi ile ilişkili bir hipersensitivite reaksiyonu bildirilmiştir.27 İnterstisiyel Sistit Klinik Araştırma Grubu yaptığı çalışmada İS tedavisinde intravezikal BCG tedavisine yanıtın az ve plasebodan çok farklı olmadığını belirtmiş ve rutin İS tedavisinde kullanımını önermemiştir.28 Resiniferatoksin Bazı araştırmacılar mesanedeki ağrı ileten C liflerine odaklanmışlar ve mesanedeki ağrı duyumu, nedenden bağımsız olarak bloke edilebilirse tedavinin etkili olabileceğini düşünmüşlerdir. Vanilloid agonisti olan kapsaisin ve/veya onun analoğu olan resiniferatoksin (RTX) tarafından etkinleştirilebilen vanilloid reseptör-1 üzerinde çalışmalar yürütülmüştür. Bunların, ağrı iletimini bloke edecek şekilde C liflerini duyarsızlaştırdığı öne sürülmektedir.

Değişik

konsantrasyonlarda (0.001 µM, 0.05 µM, 0.10 µM) , tek doz RTX instilasyonu içeren randomize, çift kör, plasebo kontrollü üç adet çalışma yürütülmüştür.29,30,31 İntravezikal 0.001 µM doz ağrı ve işeme sıklığında çok iyi sonuçlar verirken 0.10 µM sıkışma açısından benzer iyi sonuçlara ulaşmıştır.29 Bunlar içinde tek kaliteli randomize kontrollü çalışma olan Payne ve ark.’nın yürüttüğü 163 hastalık seride her üç dozda da semptomlarda anlamlı iyileşme saptanamamış, genel olarak iyi tolere edilmesine rağmen instilasyon ağrısında doza bağımlı artış bildirilmiştir.30 Peng ve ark. dirençli İS hastalarında 4 hafta boyunca haftada bir düşük doz (10 nM) resiniferotoksin ile yaptıkları çalışmada, tedavinin iyi tolere edildiğini, %58.3 genel tatmin oranı ve alt üriner sistem şikayetlerinde belirgin azalma sağladığını belirtmişlerdir.32 Çalışma 13 hastada, prospektif uygulanmış bir çalışma olarak ek çalışmalara ihtiyaç göstermektedir.

RDP58 RDP58, güçlü immunsüpresif etkisi olan, inflamatuvar sitokinlerin ekspresyonu için gerekli erken sinyal ileti yolaklarını engelleyen yeni kuşak bir sentetik d-amino asit dekapeptit olup, inflamatuvar barsak hastalığı ile ilgili hayvan deneylerinde kullanılmaktadır.33 Gonzalez ve ark. interstisyel sistit mekanizmaları için bir model olarak RDP58 ile bir hayvan çalışması gerçekleştirmişlerdir.

Bu çalışmada, farelerin mesanesine E.Coli lipopolisakkariti instilasyonu yoluyla sistit modeli yaratılmıştır.34 Liu ve ark. transgenik fare modelinde (URO-OVA mice) mesane otoimmün inflamasyonu üzerine etkilerini deneysel olarak göstermişlerdir. RDP58 intrakaviter yolla verilmesinden sonra, mesane dokusu TNF-alfa, IFN-gamma, P maddesi, sinir büyüme faktörü (NGF) gibi inflamatuvar parametreler açısından incelenmiştir. Bu parametrelerin tümünü ve apopitotik hücre ölümünde anlamlı derecede azalma tespit edilmiştir.35 Bu durum, RDP58’in T hücre aracılı deneysel otoimmün sistitte etkili olduğunu ve İS gibi otoimmün inflamasyonun rol aldığı mesane inflamasyonunda etkili olabileceğini göstermiştir. Deneysel sistit modelleri yerine interstisyel sistiti olan hastalarda yapılacak çalışmalara ihtiyaç vardır; çünkü İS etiyolojisinde sadece otoimmün inflamatuvar mekanizmalar rol almamakta ve değişik etki mekanizmalarına sahip ilaçlar gerektirmektedir.

Lipozomlar Lipozomlar, sulu ortamda dağılmış hava yerine su ile dolu çift tabaka fosfolipidlerden oluşmuş veziküllerdir.

Bu özellikleri sayesinde daha uzun etki süresi ve daha az toksisite profiline sahiplerdir. Chuang ve ark.’nın intravezikal lipozomların oral pentosan polisülfat sodyuma karşı etkinliğini 24 AMS/İS hastasında araştırdıkları çalışmalarında, iki çalışma koluna ayrılan

∼ 31 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

hastalara 80 mg / 40 cc distile su şeklinde haftada 1 lipozomlar veya günde 3 kere oral 100 mg pentosan polisülfat sodyum 4 hafta boyunca uygulanmıştır. Her iki tedavi idrar sıklığını ve noktüriyi azalttığı tespit edilmiştir. Lipozom grubunda en fazla sıkışma yakınması azalırken, ağrı ve O’Leary-Sant semptom skorunda belirgin azalma buna eşlik etmiştir. Çalışmalar protamin sülfat-aracılı mesane yaralanmasında, LPs nin mesane koruyucu bir ajan olarak hareket ettiğini gösterilmiştir.36 Yeni yayınlanmış bir başka çalışmada, 4 hafta boyunca intravezikal 80 mg / 40 ml LPs 12 hastaya haftada bir, 5 hastaya haftada iki kez uygulanmıştır.

Haftada bir veya iki kez uygulanan dozlar iyi tolere edilmiştir. 4 hafta boyunca inkontinans sıklığında artış, retansiyon veya yan etkilerden hiçbiri gözlenmemiştir.

Sonuçta hastalarda ağrı, sıkışma skorlarında, işeme sıklığında, ortalama işeme hacminde ve noktüride anlamlı düzelme saptanmıştır.37 Çalışmanın takip süresinin yetersiz olması ve 8 haftadan sonraki etkilerinin belirsizliği gibi yetersizlikleri olmasına rağmen bu çalışmalar lipozomların İS tedavisinin geleceğinde yer alacaklarını göstermektedir. İntravezikal lipozomlarla ilgili geniş, plasebo kontrollü çalışmalar bu umut vaat eden maddelerin İS tedavisindeki potansiyel tedavi edici yerini ortaya koyacaktır. Lipozomlar boş halleriyle, sıkı çift tabakaları ile mesane yüzeyine yapışmaları mesane bariyer fonksiyonuna katkı sağlamaktadır. Buna ek olarak biyoaktif lipitler içeren lipozomlar, lokal lipid sinyallerine öncülük ederek ve mast hücre aktivitesini etkileyerek antiinflamatuvar etkiye neden olabilirler.38 İntravezikal Antisense Tedavisi Gen sessizleştirme yaklaşımı (antisense veya siRNA tedavisi) mesanede hedef proteine geri dönüşümlü veya dönüşümsüz bağlanmayı amaçlayan diğer tedavi modalitelerinin aksine bu proteinin hedef mRNA’sını sessizleştirmeyi hedeflemektedir. İnterstisyel sistit ile ilişkili kronik inflamasyonda rol oynayan vasküler endoteliyel büyüme faktörü (VEGF) ve transforming büyüme faktörü (TGF-β1) gibi proteinlerin bu tedavide hedef alınabileceği düşünülmektedir.39 Gelişmiş Uygulama Seçenekleri İdrar akımından dolayı intravezikal uygulanan ilaçların mesanede kalış süreleri yetersiz olmakta ve belli aralıklarla kateter yardımı ile bu tedavilerin yenilenmesi gerekmektedir. Bu durum bu uygulamalar sırasında enfeksiyon riskine neden olmaktadır. Yine mesane mukozasının insan vücudundaki en az geçirgen tabakalardan biri olması dolayısıyla intravezikal uygulanan tedavilerin etkinliklerini ve bu etkinin süresini uzatmak için bazı teknolojik yöntemler gündeme gelmiştir.

Elektromotiv İlaç Uygulanması (EMDA) intravezikal

uygulanan iyonize ilaçların transmural elektrik akımı etkisiyle üroepitelden aktif transportu amaçlanır.40 Oral antikolinerjiklere dirençli sıkışma sendromlu hastalarda bu yöntemle lidokain, epinefrin ve deksametazon uygulamaları yapılmış ve başarılı sonuçlar alınmıştır.41 Kalıcı cihazlar, yavaş salınımla ilaçların mesaneye tekrarlayan instilasyonlarını azaltabilir. Bu amaçla polimer teknolojisi kullanılarak yapılan mikro araçlar emilebilir elastromerik veya emilmeyen tiplerde üretilebilmektedir. Her iki sistemde cihazın koyulması ve hastadan çıkarılması cerrahi bir işlem olarak sistoskopi bağımlıdır.42 Benzer şekilde biyoçözünür polimerler lidokain gibi ilaçlara rezervuar görevi yapabilmektedir.

Bu mekanik ilaç salınım cihazları kontrollü salınımları ile ilgi çekmekle birlikte, bu yöntemin daha önceki denemeleri yüksek oranda enkrustasyon, taş oluşumu, iritasyon, obstrüksiyon ve hematüri ile sonuçlanmışlardır. Bu durum mesanede idrarın yabancı cisimle ilişkisinden kaynaklanabilir.39 Yine mesane instilasyonu için ısıya duyarlı hidrojel sistemi uygulamaları denenmiş ve bu sistemde ilaç içeren solüsyon mesaneye verildiğinde jele dönüşerek belirli bir zamanda çözünen bir ilaç rezervuarı görevi görmektedir.43 Barthelmes ve ark. çok yeni bir çalışmada mukoadeziv nanopartikül ilaç verme sistemini domuz mesanesinde araştırmışlar ve chitosan-tioglikolik asit nanopartiküllerinin (chitosan-TGA NP) mesanede lokal intravezikal ilaç uygulaması için yararlı bir araç olabileceğini belirtmişlerdir.44 SONUÇ İnterstisyel sistitin fizyopatolojisi ve etiyolojisindeki belirsizlikler tedavisinin netleşmesini zorlaştırmaktadır.

Bu belirsizlikler aynı zamanda intravezikal tedavi için yapılmış çalışmaların metodolojisi, semptom değerlendirmesi ve tedavi sürelerinde de heterojeniteye sebep olmuştur. Giannantoni ve ark. interstisyel mesane sendromu tedavisiyle ilgili çok geniş bir metaanaliz çalışmalarında intravezikal BCG, kondroidin sülfat, lidokain-sodyum bikarbonat uygulamalarının randomize kontrollü çalışmalarda kanıt düzeyi EAU’ya göre 1b olarak saptamışlardır. Bu çalışmada AUA kılavuzlarına benzer şekilde intravezikal BCG uygulamasını olası ciddi yan etkileri nedeniyle rutin İS tedavisinde önermemektedirler.45 Günümüzde hala tek FDA onaylı intravezikal ajan dimetil sülfoksittir. Sistemik etkileri en aza indirilerek intravezikal uygulanılan ilaçların lipozomlar, yeni geliştirilmiş ilaç uygulama şekilleri ve nanoteknoloji alanındaki gelişmeler ile daha uzun süreli, etkin ve güvenilir uygulanmaları gelecekteki interstisyel sistit tedavisinin esasını oluşturacak gibi görünmektedir.

∼ 32 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

KAYNAKLAR 1. VandeMerwe JP, Nordling J, Bouchelouche P et al.

Diagnostic criteria, classification, and nomenclature for painful bladder syndrome/ interstitial cystitis: an ESSIC proposal. Eur Urol 53: 60-7, 2008 2. Fall M, Baranowski AP, Elneil S, et al. EAU guidelines on chronic pelvic pain. Eur Urol 57: 35-48, 2010 3. Hanno PM, Burks DA, Clemens JQ, et al. AUA guideline for the diagnosis and treatment of interstitial cystitis/bladder pain syndrome. J Urol 185: 2162-70, 2011 4. Wilkins EGL, Payne SR, Pead PJ, et al. Interstitial cystitis and the urethral syndrome. A possible answer. Br J Urol 64: 39, 1989 5. Hanno PM, Landis JR, Matthews-Cook Y, Kusek J, Nyberg Jr L. The diagnosis of interstitial cystitis revisited: lessons learned from the National Institutes of Health Interstitial Cystitis Database study. J Urol 161: 553-7, 1999 6. Smaldone MC, Vodovotz Y, Tyagi V, et al. Multiplex analysis of urinary cytokine levels in rat model of cyclophosphamide-induced cystitis. Urology 73: 421-426, 2009 7. Tyagi P, Tyagi V, Yoshimura N, et al. Genderbased reciprocal expression of transforming growth factor-beta1 and the inducible nitric oxide synthase in a rat model of cyclophosphamide- induced cystitis. J Inflamm (Lond) 6: 23, 2009 8. Chen MC, Mudge CS, Klumpp DJ. Urothelial lesion formation is mediated by TNFR1 during neurogenic cystitis. Am J Physiol Renal Physiol 291: F741-F749, 2006 9. Chung MK, Butrick CW, Chung CW. The overlap of interstitial cystitis/painful bladder syndrome and overactive bladder. JSLS 14: 83-90, 2010 10. Nickel JC, Egerdie B, Downey J, Singh R, Skehan A, et al. A real-life multicentre clinical practice study to evaluate the efficacy and safety of intravesical chondroitin sulphate for the treatment of interstitial cystitis.. BJU Int 103(1): 56-60, 2009 11. Nickel JC, Egerdie RB, Steinhoff G, Palmer B, Hanno P. A multicenter, randomized, double-blind, parallel group pilot evaluation of the efficacy and safety of intravesical sodium chondroitin sulfate versus vehicle control in patients with interstitial cystitis/painful bladder syndrome.Urology 76(4): 804-9, 2010 12. Hauser PJ, Buethe DA, Califano J, Sofinowski TM, Culkin DJ, et al. Restoring barrier function to acid damaged bladder by intravesical chondroitin sulfate. J Urol 182(5): 2477-82, 2009 13. Porru D, Leva F, Parmigiani A, Barletta D, Choussos D, et al. Impact of intravesical hyaluronic acid and chondroitin sulfate on bladder pain syndrome/interstitial cystitis. Int Urogynecol J 2011 Sep

9 [Epub ahead of print] 14. Hurst RE. Structure, function, and pathology of proteoglycans and glycosaminoglycans in the urinary tract. World J Urol 12: 3-10, 1994 15. Leppilahti M, Hellström P, Tammela TLJ. Effect of diagnostic hydrodistension and four intravesical Hyaluronan Instillations on bladder ICAM-1 intensity and association of ICAM-1 intensity with clinical response in patients with interstitial cystitis. Urology 60: 46-51, 2002 16. Schulz A, Vestweber AM, Dressler D. Anti-inflammatory action of a hyaluronic acid-chondroitin sulphate preparation in an in vitro bladder model. Akt Urol 40(2): 109-112, 2009 17. Kallestrup EB, Jorgensen SS, Nordling J, Hald T. Treatment of interstitial cystitis with Cystistat: a hyaluronic acid product. Scand J Urol Nephrol 39: 143-147, 2005 18. Daha LK, Riedl CR, Lazar D, et al. Do cystometric findings predict the results of intravesical hyaluronic acid in women with interstitial cystitis? Eur Urol 47: 393-397, 2005 19. Engelhardt PF, Morakis N, Daha LK, Esterbauer B, Riedl CR. Long-term results of intravesical hyaluronan therapy in bladder pain syndrome/interstitial cystitis. Int Urogynecol J 22(4): 401-5, 2011 20. Nickel JC, Moldwin R, Lee S, Davis EL, Henry RA, et al.

Intravesical alkalinized lidocaine (PSD597) offers sustained relief from symptoms of interstitial cystitis and painful bladder syndrome. BJU Int 103(7): 910-8, 2009 21. Parsons CL. Successful downregulation of bladder sensory nerves with combination of heparin and alkalinized lidocaine in patients with interstitial cystitis.

Urology 65: 45-8, 2005 22. Baykal K, Senkul T, Sen B, et al. Intravesical heparin and peripheral neuromodulation on interstitial cystitis.

Urol Int 74: 361-364, 2005 23. Perez-Marrero R, Emerson LE, Feltis JT. A controlled study of dimethyl sulfoxide in interstitial cystitis. J Urol 140: 36-9, 1988 24. Kim R, Liu W, Chen X, Kreder KJ, Luo Y. Intravesical dimethyl sulfoxide inhibits acute and chronic bladder inflammation in transgenic experimental autoimmune cystitis models. J Biomed Biotechnol 1-9, 2011 25. Rossberger J, Fall M, Peeker R. Critical appraisal of dimethyl sulfoxide treatment for interstitial cystitis: discomfort, side-effects and treatment outcome. Scand J Urol Nephrol 39: 73-77, 2005 26. Moldwin RM, Evans RJ, Stanford EJ, et al. Rational approaches to the treatment of patients with interstitial cystitis. Urology 69: 73-81, 2007 27. Mayer R, Propert KJ, Peters KM, et al. A randomized

∼ 33 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

controlled trial of intravesical bacillus calmette-guerin for treatment refractory interstitial cystitis. J Urol 173:1186-1191.

28. Propert KJ, Mayer R, Nickel JC, Payne CK, Peters KM, Teal V, Burks D, Kusek JW, Nyberg LM, Foster HE; Interstitial Cystitis Clinical Trials Group. Followup of patients with interstitial cystitis responsive to treatment with intravesical bacillus Calmette-Guerin or placebo.J Urol 179(2): 552-5, 2008 29. Lazzeri M, Beneforti P, Spinelli M, Zanollo A, Barbagli G, et al. Intravesical resiniferatoxin for the treatment of hypersensitive disorder: a randomized placebo controlled study. J Urol 164(3 Pt 1): 676-9, 2000 30. Payne CK, Mosbaugh PG, Forrest JB, et al. Intravesical resiniferatoxin for the treatment of interstitial cystitis: a randomized, double-blind, placebo controlled trial. J Urol 173: 1590-1594, 2005 31. Chen TY, Corcos J, Camel M, et al. Prospective, randomized, double-blind study of safety and tolerability of intravesical resiniferatoxin (RTX) in interstitial cystitis (IC). Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 16: 293-297, 2005 32. Peng CH, Kuo HC. Multiple intravesical instillations of low-dose resiniferatoxin in the treatment of refractory interstitial cystitis. Urol Int 78(1): 78-81, 2007 33. Luo Y. A potential modality for interstitial cystitis: intravesical use of antiinflammatory peptide RDP58. J Urol 173: 340, 2005 34. Gonzalez RR, Fong T, Belmar N, et al. Modulating bladder neuro-inflammation: RDP58, a novel anti-inflammatory peptide, decreases inflammation and nerve growth factor production in experimental cystitis.

J Urol 173: 630-634, 2005 35. Liu W, Deyoung BR, Chen X, Evanoff DP, Luo Y. RDP58 inhibits T cell-mediated bladder inflammation in an autoimmune cystitis model. J Autoimmun 30(4): 257-65, 2008 36. Chuang YC, Lee WC, Lee WC, Chiang PH. Safety and efficacy of intravesical liposome versus oral pentosan polysulfate in patients with interstitial cystitis/painful bladder syndrome. J Urol 182: 1393-400, 2009 37. Lee WC, Chuang YC, Lee WC, Chiang PH. Safety and dose flexibility clinical evaluation of intravesical liposome in patients with interstitial cystitis or painful bladder syndrome. Kaohsiung J Med Sci 27(10): 437-40, 2011

38. Olivera A, Rivera J. Sphingolipids and the balancing of immune cell function: lessons from the mast cell. J Immunol 174: 1153-1158, 2005 39. Kaufman J, Tyagi V, Anthony M, Chancellor MB, Tyagi P. State of the art in intravesical therapy for lower urinary tract symptoms. Rev Urol 12(4): e181-9, 2010 40. Gürpinar T, Truong LD, Wong HY, Griffith DP. Electromotive drug administration to the urinary bladder: an animal model and preliminary results. J Urol 156: 1496-1501, 1996 41. Bach P, Wormland RT, Möhring C, Goepel M. Electromotive drug-administration: a pilot study for minimal-invasive treatment of therapyresistant idiopathic detrusor overactivity. Neurourol Urodyn 28: 209-213, 2009 42. Giannantoni A, Di Stasi S, Chancellor M, et al. New frontiers in intravesical therapies and drug delivery. Eur Urol 50: 1183-1193, 2006 43. Tyagi P, Li Z, Chancellor M, et al. Sustained intravesical drug delivery using thermosensitive hydrogel. Pharm Res 21: 832-837, 2004 44. Barthelmes J, Perera G, Hombach J, Dünnhaupt S, Bernkop-Schnürch A. Development of a mucoadhesive nanoparticulate drug delivery system for a targeted drug release in the bladder. Int J Pharm 416(1): 339-45, 2011 45. Giannantoni A, Bini V, Dmochowski R, et al.

Contemporary management of the painful bladder: a systematic review. Eur Urol. In press. doi:10.1016/ j.eururo.2011.07.069.

∼ 34 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

AĞRILI MESANE SENDROMU/İNTERSTİSYEL SİSTİT: YENİ BELİRTEÇLER Dr. Deniz Bolat Doç. Dr. Yaşar Eryılmaz Doğubayazıt Devlet Hastanesi, Üroloji Kliniği, Ağrı

Uluslararası Kontinans Derneği (ICS) tarafından ağrılı mesane sendromu (AMS) terimi interstisyel sistit (İS) yerine tercih edilmiş ve kanıtlanmış bir üriner enfeksiyon ya da belli bir patoloji olmaksızın artmış gündüz ya da gece idrar sıklığı gibi diğer semptomların da eşlik ettiği, mesanenin dolumuyla ilişkili suprapubik ağrı olarak tanımlanmıştır. ICS, İS’yi tipik sistoskopik ya da histolojik özellikler ile teyit edilmesi gereken özel bir teşhis olarak tarif etmiştir.1 Diğer mesane patolojileri yokluğunda kesin sistoskopik bulgular olsun veya olmasın genellikle semptom kriterleri kullanılarak tanı konulan İS için günümüzde spesifik bir tanısal test yoktur. Buna rağmen İS için bu bulguların özgüllüğü sorgulanmış ve İS için duyarlı ve özgül tanısal belirteçler bu hastalığın patogenezi ve/veya tedavisi üzerindeki çalışmaları büyük ölçüde kolaylaştıracaktır.2 İS için değişen duyarlılık ve özgüllükteki potansiyel tanısal belirteçler idrarda, serumda ve mesane dokusunda tanımlanmıştır.

Belirteçler sayesinde; 1. İS’nin etiyoloji ve patofizyolojisinin anlaşılmasına katkıda bulunulacak 2. Diğer potansiyel etiyolojiler karşısında İS’nin kesin tanısını koymak kolaylaşacak 3. Rasyonel bir tedavi algoritmasına izin verilecek 4. Prognozla ilgili veriler iyileştirilecek 5. Klinik seyri takip için ek bir katkı sağlanacaktır.

A) İS İÇİN ÖZGÜL OLDUĞU GÖSTERİLEN BELİRTEÇLER: 1) APF, HB-EGF ve EGF: Günümüzde test aşamasında olup en çok umut vadeden belirteç olan Antiproliferatif Faktör (APF), Maryland Üniversitesi’nde halen geliştirilmektedir.

Hazırlık çalışmalarında APF, heparin bağlayıcı epidermal büyüme faktörü benzeri büyüme faktörü (HB-EGF), epidermal büyüme faktörü (EGF), insülin benzeri büyüme faktörü 1 (IGF1) ve insülin benzeri büyüme faktörü bağlayıcı protein 3 (IGFBP3) gibi beş idrar faktörünün İS hastalarında, asemptomatik kontrol grubunda ve akut bakteriyel sistitli hastalar arasında anlamlı farklılık gösterdiği belirtilmiştir.3,4 Son zamanlarda yapılan karşılaştırmalı bir çalışmada birkaç farklı laboratuarda, 13 farklı idrar belirteci kör bir şekilde denenmiş; bu beş belirteçten, APF aktivitesinin yanı sıra HB-EGF ve EGF seviyelerindeki farklılıkların İS hastaları ile asemptomatik kontrol grupları arasında büyük bir öneme sahip olduğu gösterilmiştir.5 İS hastalarındaki (NIDDK kriterlerine göre tanı alan) APF aktivitesi ile asemptomatik kontrol grubu, aşırı aktif mesane, bakteriyel sistit, mikroskopik hematüri, stres tipi idrar

kaçırma, nörojenik mesane, benign prostat hipertrofisi, prostat kanseri, mesane kanseri, kronik bakteriyel olmayan prostatit, vulvovajinit ve diğer ürolojik hastalıklarla küçük bir çakışma olduğu görülmektedir. Çalışmalar bu faktörlerin birbirleri ile bağlantılı olduğunu göstermiştir. İn vitro ortamda mesane epitelyum hücrelerinde HB-EGF ve EGF üretiminin APF ile düzenlenmesinin yanı sıra İS hastalarında hidrodistansiyon ya da üçüncü sakral sinir stimülasyonunu takiben faktör seviyelerinin normale döndüğü gösterilmiştir.7,8,9 Antiproliferatif faktörün in vitro ortamda İS hastalarının mesane epitelyum hücreleri tarafından üretildiği gösterilmekle beraber asemptomatik kontrollerde bu gösterilmemiştir.7 APF aktivite testlerinin tüm dünyadaki diğer laboratuarlarda konfirme edilmesi gerekmektedir.

2) GP51: Bir glikoprotein idrar belirteci olan GP51 Dr. Robert Moldwin tarafından da tanımlanıp tartışılmıştır. Bu biyobelirteç yukarıda belirtilen kör karşılaştırmalı çalışmada test edilmemiş olmasına rağmen bunun da İS için özgül olduğu belirtilmiştir. İdrar GP51 seviyelerinin normal kontrollerle veya diğer üriner sistem hastalıkları (bakteriyel sistit, renal taş, detrüsör aşırı aktivitesi, eozinofilik sistit) olan hastalarla karşılaştırıldığında İS hastalarında belirgin olarak düşük olduğu gösterilmiştir.10 Bununla birlikte bu belirtecin İS için özgüllüğüne ilişkin gelecek vadeden bu başlangıç çalışmaların devamı gelmemiştir ve bu açıdan bakıldığında yakın gelecekte klinik olarak kullanılabileceği düşünülmemektedir.

B) İS İÇİN ÖZGÜLLÜĞÜ BİLİNMEYEN BELİRTEÇLER: 1) Lökotrien E4 ve Eozinofil Protein X: Dr. Toshimitsu Yamada detrusör mastositozu olan bir grup İS hastasının normal kontrollerle karşılaştırıldığında artmış üriner lökotrien E4 (sisteinil içeren lökotrienlerin son ürünü ve önemli bir inflamatuar hastalık mediatörü) ve eozinofilik protein X (eozinofillerin aktivasyonu için belirteç) seviyeleri olduğunu göstermiştir.11 Bu maddeler İS olan hastalarda mast hücrelerinin ve eozinofillerin aktivasyon derecesini değerlendirmek ve/veya tanıyı doğrulamak için yararlı olabilir.12 Bununla birlikte bu bulguların İS için özgüllüğünü saptamak amacıyla ek çalışmalara ihtiyaç vardır.

2) Glikozaminoglikanlar (GAG): Değişik çalışmalarda üriner GAG atılımının sağlıklı bireylerle karşılaştırıldığında İS hastalarında belirgin

∼ 35 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

olarak arttığı veya azaldığı gösterilmiştir ve kör karşılaştırmalı çalışmalarda bu iki grup arasında belirgin olarak değişmediği belirtilmiştir.5,13,14 Bu nedenle GAG’ın İS için bir tanısal belirteç olarak potansiyel kullanılabilirliği belirsizdir. Başka bir çalışma total üriner GAG’ların sülfatlanmış üriner GAG’lara oranının İS hastalarını asemptomatik kontrollerden ayırmada daha kullanışlı olabileceğini göstermiştir.15 Bununla birlikte İS için bu bulguların özgüllüğü henüz gösterilmemiştir.

3) Diğer Belirteçler: Dr. Theoharis Theoharides yeni bir sıvı kromatografi/kütle spektrometri platformunda İS hastalarının idrar örneklerini kontrol idrar örneklerinden ayırabilen bilgileri sunmuştur. İS için bu testin özgüllüğü günümüzde değerlendirilmektedir. İS ve kontrol örnekleri arasında farklı olduğu belirtilen maddelerin açığa çıkarılması muhtemel İS etiyolojileri için ipucu sağlayabilmektedir.

Normal kontrollerle karşılaştırıldığında anormal serum HB-EGF ve EGF seviyeleri de İS için tanımlanmıştır.7 Ancak bu belirteçlerin İS için özgüllüğü henüz ispatlanmamıştır. İdrar noradrenalin seviyeleri de İS hastaları ile normal kontroller arasında belirgin farklılık göstermektedir.16 Ancak bu seviyelerin mesane çıkım tıkanıklığı olan hastalarda normal olduğu da gösterilmiştir ve İS için özgüllükleri bilinmemektedir.

Mesane lenfositleri ve endotel hücreleri üzerindeki artmış ICAM-1 seviyelerini, kan hücrelerinde özel adrenerjik reseptör veya IL-4 gen varyantlarının varlığını ve mesane epitelyal hücrelerinden artmış gerilme ile aktive olan ATP salınımını içeren hücresel İS belirteçleri de bildirilmiştir.17,18,19 Ancak bunların da İS için özgüllüğü kesin değildir.

C) İS İÇİN ÖZGÜL OLMADIĞI BİLİNEN (HASTALIĞIN CİDDİYETİNİN TAKİBİNDE OLASI FAYDALI) BELİRTEÇLER 1) NO ve cGMP: Nitrik oksit sentaz (NOS) guanilil siklazı aktive ederek siklik GMP’de artışa neden olan nitrik oksit (NO) üretimini uyarır. Bazı çalışmalarda kadın İS hastalarının idrar hücresi pelleti parçacık fraksiyonlarında kontrollere göre belirgin düşük NOS aktivitesi saptanmış ve idrar siklik GMP seviyelerinin kadın İS hastalarında kontrollere veya üriner sistem enfeksiyonlu hastalara göre belirgin düşük olduğu bulunmuştur.5,20 Bununla birlikte İS hastalarında mesane içi NO seviyelerinin belirgin olarak artmış olduğu izlenmiştir.21,22 Mesane içi NO seviyeleri İS hastalarını detrüsör aşırı aktivitesi, mesane çıkım tıkanıklığı veya duyusal sıkışma hastalarından ayırabilse de çeşitli sistit formları olan hastalardan ayıramaz ve NO seviyeleri, NOS aktivitesi ve cGMP seviyeleri çeşitli sistemik ve üriner sistem bozukluklarında değişiklik gösterebilmektedir. Bu durum da bu belirteçlerin oldukça özgül olmadığını göstermektedir.

Bununla birlikte Dr. Magnus Fall intravezikal NO buharlaşmasının tespiti için yeni bir cihaz kullanarak ülseratif İS hastalarının ülseratif olmayan İS hastalarından ayrılabileceği ile ilgili bulgular ortaya koymuştur.

2) İdrar lökositleri (T hücre belirteci olarak CD45RO pozitif hücreler) Dr. Masahiro Tamaki CD45RO pozitif lenfositlerin sağlıklı bireylerin idrarında bulunmadığını fakat ülseratif İS hastalarında ve BCG ile tedavi edilen mesane kanseri hastalarında bulunduğunu gösteren veriler ortaya koymuştur.23,24 Bu bulgu İS için özgül olmamasına rağmen bu lenfositler interstisyel mesane enflamasyonunun ciddiyetini yansıtan biyobelirteçler olabilir ve Hunner ülserleri olan İS hastalarında hastalık ciddiyetinin ortaya konması için yararlı belirteçler olabilir.

3) Mesane mast hücre ve eozinofil aktivasyonu Bazı bulgular İS’nin immün hücre aktivasyonu ile ilişkili olabileceğini göstermektedir. %50’den fazla İS hastasının allerjileri vardır ve metil histamin (histaminin ana metaboliti) ve özel bir mast hücre belirteci (triptaz) asemptomatik kontrollerle karşılaştırıldığında İS hastalarının idrarlarında belirgin olarak yüksek bulunmuştur.25 Ek olarak mesane mast hücre aktivasyonunun, en azından bir grup İS hastasında karakteristik bir patolojik bulgu olduğu bildirilmiştir.26 Bununla birlikte bu bulgular birçok İS hastasının biyopsilerinde mevcut değildir, bunlar diğer mesane hastalıklarında bulunabilirler ve kör bir çalışmada histamin metabolitlerinin İS hastalarının idrarlarında azaldığı da gösterilmiştir.5,27 Mast hücrelerinin İS’deki rolü ve mast hücrelerinin veya onların ürünlerinin tanısal yararının olup olmadığı konusu belirsizliğini sürdürmektedir.

4) Nörotrofik faktörler: Duyusal nöronların (ve/veya mast hücrelerinin) aktivatörleri Duyusal nöronların ve/veya mast hücrelerinin aktivasyonu ile ilişkili idrarda çözünebilen aracıların konsantrasyonu da değerlendirilmiştir. İS hastalarının idrarında üç nörotrofik faktörün (sinir büyüme faktörü, nörotrofin-3 ve glial hücre serisi kaynaklı nörtotrofik faktör) ortalama miktarında belirgin artış bulunsa da bu bulgu İS için özgül değildir.28 5) Diğer belirteçler İdrar IL-6 seviyelerinin, kör karşılaştırmalı bir çalışmada asemptomatik kontrollerle karşılaştırıldığında İS hastalarında belirgin yüksek olduğu gösterilse de mesane kanseri ve bakteriyel sistiti içeren diğer çeşitli üriner sistem hastalıkları olan hastalarda da benzer şekilde yüksek bulunmuştur.5 Bu nedenle yararlı bir tanısal parametre gibi görünmemektedir. Bununla birlikte IL-6 seviyesi semptom kriteri (gece idrar sıklığı) ile korele olan tek parametredir ve bu durum IL-6 seviyesini hastalık ciddiyetini takip için potansiyel olarak faydalı kılmaktadır.5 Mesane submukozasındaki platelet kaynaklı endotelyal hücre büyüme faktörü/timidin fosforilaz (PDEGF/TP) ve/veya TGF-β seviyelerindeki artışlar İS hastalarında semptom ciddiyeti ile korelasyon gösterse de benzer artışlar mesane karsinomlu semptomatik hastalarda da görülebilmektedir.29 SONUÇ İS için tanımlanmış üriner biyobelirteçlerin yararlılığını

∼ 36 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

doğrulamak için ek kör karşılaştırmalı ve özgüllük çalışmalarına ihtiyaç vardır. Bununla birlikte üriner belirteçler alanı bu bozukluğun tanısında devrim yaratma potansiyeline sahiptir ve etiyoloji, tedavi algoritması ve prognoz için bizlere ipuçları vermektedir.

KAYNAKLAR 1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Am J Obstet Gynecol 187, 116–126, 2002 2. Warren JW, Keay SK. Interstitial cystitis. Curr Opin Urol 12: 69–74, 2002 3. Keay S, Zhang C-O, Trifillis AL et al. Decreased 3 Hthymidine incorporation by human bladder epithelial cells following exposure to urine from interstitial cystitis patients. J Urol 156: 2073–8, 1996 4. Keay S, Zhang C-O, Kagen DI et al. Concentrations of specific epithelial growth factors in the urine of interstitial cystitis patients and controls. J Urol 158: 1983–8, 1997 5. Erickson DR, Xie SX, Bhavanandan VP et al. A comparison of multiple urine markers for interstitial cystitis. J Urol 167(6): 2461–9, 2002 6. Keay SK, Zhang CO, Shoenfelt J et al. Sensitivity and specificity of antiproliferative factor, heparin-binding epidermal growth factor-like growth factor, and epidermal growth factor as urine markers for interstitial cystitis. Urology 57 (6 Suppl. 1): 9–14, 2001 7. Keay S, Kleinberg M, Zhang CO et al. Bladder epithelial cells from interstitial cystitis patients produce an inhibitor of HB-EGF production. J Urol 64: 2112–8, 2001 8. Chai TC, Zhang C-O, Shoenfelt J et al. Bladder stretch alters urinary levels of HB-EGF and antiproliferative factor in interstitial cystitis patients. J Urol 163: 1440–4, 2000 9. Chai TC, Zhang C-O, Warren WJ et al. Percutaneous sacral 3rd nerve root (s3) neurostimulation improves symptoms and normalizes urinary HB-EGF levels and antiproliferative activity in interstitial cystitis patients.

Urology 55: 643–6, 2000 10. Byrne DS, Sedor JF, Estojak J et al. The urinary glycoprotein GP51 as a clinical marker for interstitial cystitis. J Urol 161: 1786–90, 1999 11. Bouchelouche K, Kristensen B, Nordling J et al.

Increased urinary leukotriene E4 and eosinophil protein X excretion in patients with interstitial cystitis. J Urol 166: 2121–5, 2001 12. Tamaki M, Ueda T, Ogawa O. CD45RO positive lymphocytes as a urinary marker of interstitial bladder inflammation. J Urol 167(suppl. 4): A260, 2002 13. Hurst RE, Parsons CL, Roy JB et al. Urinary glycosaminoglycan excretion as a laboratory marker in the diagnosis of interstitial cystitis. J Urol 149: 315, 1993 14. Akcay T, Konukoglu D. Glycosaminoglycans excretion in interstitial cystitis. Int Urol Nephrol 31: 431–5, 1999 15. Wei DC, Politano VA, Selzer MG et al. The association of elevated urinary total to sulfated glycosaminoglycan ratio and high molecular mass hyaluronic acid with

interstitial cystitis. J Urol 163: 1577–83, 2000 16. Stein PC, Torri A, Parsons CL. Elevated urinary norepinephrine in interstitial cystitis. Urology 53: 1140–3.

17. Leppilahti M, Hellstrom P, Tammela TL. Effect of diagnostic hydrodistension and four intravesical hyaluronic acid instillations on bladder ICAM-1 intensity and association of ICAM-1 intensity with clinical response in patients with interstitial cystitis. Urology 60: 46–51, 2002 18. Sugaya K, Nishijima S, Yamada T et al. Molecular analysis of adrenergic receptor genes and interleukin-4/ interleukin-4 receptor genes in patients with interstitial cystitis. J Urol 168: 2668–71, 2002 19. Sun Y, Keay S, De Deyne PG et al. Augmented stretch activated adenosine triphosphate release from bladder uroepithelial cells in patients with interstitial cystitis. J Urol 166: 1951–6, 2001 20. Smith SD, Wheeler MA, Foster HE Jr et al. Urinary nitric oxide synthase activity and cyclic GMP levels are decreased with interstitial cystitis and increased with urinary tract infections. J Urol 155: 1432–5.

21. Ehren I, Hosseini A, Lundberg JO et al. Nitric oxide: A useful gas in the detection of lower urinary tract inflammation. J Urol 162: 327–9, 1999 22. Ehren I, Hosseini A, Herulf M, Lundberg JO, Wiklund NP. Measurement of luminal nitric oxide in bladder inflammation using a silicon balloon catheter: A novel minimally invasive method. Urology 54: 264–7, 1999 23. Ueda T, Tamaki M, Ogawa O, Yamauchi T, Yoshimura N. Improvement of interstitial cystitis and problems that developed during treatment with oral IPD-1151T. J Urol 164: 1917–20, 2000 24. Chang SG, Lee SJ, Huh JS, Lee JH. Changes in mucosal immunecells of bladder tumor patient after BCG intravesical immunotherapy. Oncol Rep 8: 257–61, 2001 25. El-Mansoury M, Boucher W, Sant GR, Theoharides TC. Increased urine histamine and methylhistamine in interstitial cystitis. J Urol 152 (2 Part 1): 350–3, 1994 26. Theoharides TC, Sant GR, Letourneau R, Ucci AA Jr, Meares EM Jr. Activation of bladder mast cells in interstitial cystitis: A light and electron microscopic study. J Urol 153 (3 Part 1): 629–36, 1995 27. Aldenborg F, Peeker R, Fall M, Olofsson A, Enerback L. Metaplastic transformation of urinary bladder epithelium: Effect on mast cell recruitment, distribution, and phenotype expression. Am J Pathol 153: 149–57, 1998 28. Okragly AJ, Niles AL, Saban R et al. Elevated tryptase, nerve growth factor, neurotrophin-3 and glial cell linederived neurotrophic factor levels in the urine of interstitial cystitis and bladder cancer patients. J Urol 161: 438–41, 1999 29. Ueda T, Tamaki M, Yoshimura N. Over expression of platelet-derived endothelial cell growth factor/thymidine phosphorylase in patients with interstitial cystitis and bladder carcinoma. J Urol 167: 347–51, 2002

∼ 37 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

2. ULUSAL KADIN VE İŞLEVSEL ÜROLOJİ KONGRESİ Aşırı Aktif Mesane, Ağrılı Mesane Sendromu ve Pelvik Ağrı Sendromu Eve Dönüş Mesajları İşlevsel üroloji kongresinin ikincisi 8-11 Aralık 2011 tarihleri arasında Antalya / Belek Maritim Pine Beach oteli kongre merkezinde gerçekleştirildi. Kongrede aşırı aktif mesane (AAM) ve ağrılı mesane sendromu (AMS) ile ilgili olarak 3 konuşma ve 8 poster sunumu yapıldı. AAM'si olan hastaların genel olarak toplumda fazla olduğu ancak sosyokültürel ve utanma gibi sebeplerle doktora başvurulmadıkları vurgulandı.

Tanı konulan hastalarda ise tedavideki zorluklar, hangi tedavi seçeneğinin hangi hastada daha etkili olacağı ve hasta uyumu ile ilgili önemli bilgiler sunuldu. AAM yaşam kalitesini bozan dinamik bir süreç olup yaş artışı ile beraber sık karşılaşılan bir durumdur. Prevalansı erkeklerde %10,8, kadınlarda ise %12,8'dir. Genellikle idrar kaçırmanın da eşlik ettiği ileri yaştaki toplumda yaşlanmanın doğal bir sonucu olarak kabul edilmesi, tedavi maliyeti ve yaşam kalitesi üzerine olan olumsuz etkisi başlıca sorunlar olarak görünmektedir. Hastaların başlangıç değerlendirmesinde detaylı öykü alınması, hastanın mental ve fiziksel durumuyla beraber eşlik eden hastalıkların iyi sorgulanması, yaşam koşullarının gözden geçirilmesi, fizik muayene, işeme-hacim çizelgesi, idrar tetkiki, işeme sonrası artık idrar miktarı ölçülmesi ve gerekli olgularda ürodinami yapılması yüksek öneri düzeyi ile yapılması tavsiye edilen değerlendirmelerdir. Tanı konulmuş hastalarda verilen antikolinerjik (AK) ilaçların hem yan etki profili, hem de hasta uyumu ve tolerabilite açısından değerlendirilmesi ise ayrı bir tartışma konusudur. Hastaların yaklaşık %40'ı tedaviyi yarıda bırakmaktadır. Bu hastalarda ilaç bırakma sebebi olarak ilk sırayı %46 gibi bir oranla beklentiyi karşılayamaması almakta, başka bir ilaca geçme ve yan etkiler de diğer sebepler olarak gözükmektedir. Yaşlı hasta grubu ise ayrı bir problem teşkil etmektedir. Toplantıda bu hastalarda AK ilaçların ilk tercih olması ancak tedavinin aşamalı olarak verilmesi gerektiği vurgulandı.

Tedaviye refrakter AAM ise başka bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Dr. Jacques Corcos refrakter AAM'de basamaklı yaklaşımın önemini vurgulayarak bu durumda hastanın baştan değerlendirerek en çok rahatsız eden semptomların belirlenmesini, geri dönüşümlü nedenler (mesane çıkım tıkanıklığı, idrar kaçırma, üriner enfeksiyon, diyabet gibi) var ise tedavisinin yapılmasını, yaşam tarzı değişikliklerinin önerilmesini, AK tedavinin düşük dozdan başlanarak yeniden verilmesini, hastanın daha sık takip edilmesini ve tüm bu önlemler yetersiz kaldığı durumlarda ise alternatif tedavilere yönelmeyi önerdi. Botulinum toksin uygulanması ile ilgili çalışmalarda hastaların günlük idrar kaçırma sayısının azaldığını ve yaşam kalitesi skorlarında düzelme olduğunu belirterek bu hasta grubunda botilinum toksin-A'nın güvenle kullanılabileceğini belirtti. Ancak tekrarlayan enjeksiyonların hasta uyumu ve tolerabilitesi ile ilaca karşı gelişebilecek bağışıklık bu tedavi seçiminde karşılaşabileceğimiz sorunlardır. Ayrıca hasta seçiminde dikkatli olunmalı, artık idrar miktarı 100 ml’nin üzerinde ve komorbiditesi olan (diyabet vb.) hastalar yan etki profili açısından iyi değerlendirilmelidir. Diğer alternatif tedaviler arasında bulunan sakral nöromodülasyon (SNM), botilinum toksin-A ile karşılaştırıldığında uzun dönem tedavide fiyat/etkinlik oranı açısından daha avantajlı, ancak ürologlar tarafından erişimi daha güç olan etkin bir alternatiftir. Tibial sinir stimülasyonu, transdermal oksibutinin, intravezikal tedaviler (oksibutinin, atropin, kapsaisin, resiniferatoksin vb..) ve cerrahi seçilmiş hastalarda kullanılabilecek diğer tedavi modaliteleridir.

Poster sunumlarında Dr. Çiftçi ve arkadaşları tarafından yapılan bir araştırmada AAM'si olan hastalarda sıkışma

tarzında idrar kaçırması olanların, olmayanlara göre ortalama sistometrik ve fonksiyonel kapasitelerinin anlamlı olarak daha düşük ve detrusor kaçırma anı başınçlarının daha yüksek olduğu gösterildi. Dr. Tarcan ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada myelodisplazili çocuklarda botulinum toksin-A kullanımının idrar kaçırma üzerine etkisi incelenerek bu yöntem ile tedavi öncesine göre mesane kapasitesinde artış olduğu ve mesane içi basınçların anlamlı olarak azaldığı gösterildi ve ogmentasyon sistoplasti öncesi iyi bir alternatif tedavi olduğu vurgulandı.

Kongrede üzerinde durulan diğer bir önemli konu ise ağrılı mesane sendromuydu (AMS).

Ağrılı mesane sendromu/interstisyel sistit (İS) daha çok bir dışlama tanısı olup tedavideki hedef hastanın semptomlarını rahatlatma yönündedir. Etiyolojisinin bilinmemesi ve tanısında patognomonik bir test olmaması önemli problemlerdir. Dr. Jacques Corcos yaptığı konuşmada hikaye, vajinal muayene (vajinit, adneksiyal kitle vb. dışlanması amaçlı), işeme günlüğü, semptom skorlaması (ICSI, PUF score), idrar tetkiki ve idrar kültürünün rutin yapılması önerilen değerlendirmeler olduğunu belirtti. Tanı amaçlı kullanılan KCL duyrlılık testi ile rutin ürodinami uygulamasının artık günümüzde önerilmediğini vurguladı. Bu gruptaki hastalarda %6-8 oranında “Hunner” ülserlerinin görülebildiği ve bu nedenle tanı amaçlı sistoskopi yapılabileceği, ancak hematürisi olmayan genç hastalarda sistoskopinin yeri olmadığı belirtildi.

Yine tanı anında hastaların yaklaşık %15' inde ürodinamik olarak saptanan detrusor aşırı aktivitesi bulunabilir ancak ürodinami rutin olarak önerilmemektedir. Tanı koymada mesane biyopsisi yapılabilir, ancak klinik AMS/IS olgularının %30-40'ında belirgin bir patoloji saptanamadığı ve İS’ye ait patognomonik patolojik özellikler tanımlanamadığı için rutin olarak biyopsi önerilmemektedir. Yine Dr. Jacques Corcos konuşmasında AMS için çeşitli üriner belirteçlerin olduğunu ancak üzerinde en çok durulan belirtecin antiproliferatif faktör (APF) olduğunu vurguladı. APF'nin, IS'li hastaların ürotelyal hücre kültürlerinde saptanırken normal hastalıksız bireylerde saptanmadığını belirtti ve APF'nin tedavi etkinliğini değerlendirmede kullanılabileceğini söyledi.

AMS/IS tedavisinde multidisipliner bir yaklaşım kullanılarak ilk basamakta simetidine veya amiltriptilin gibi antidepresanların başlanmasını önerdi (Kanıt Düzeyi 1, Öneri Derecesi B). İntravezikal tedavide ilk basamak olarak tercih edilen ajan dimetil sülfoksittir (DMSO). DMSO tek başına veya heparin ile beraber kullanılabilir. Heparin ile beraber kullanımı relaps oranını azaltmaktadır. Bununla birlikte sistoskopide görülen ülseratif lezyonların ablasyonu da faydalı olabilmektedir.

AMS/İS tedavisinde botox ve sakral nöromodülasyon üzerinde çalışılan güncel tedavilerdir, ancak yüksek kanıt düzeyine sahip kısıtlı sayıdaki çalışmada botulinum toksinin plaseboya göre avantajı gösterilememiştir. Yine bu hasta grubunda Botulinum toksin-A eşliğinde hidrodistansiyon uygulamasının, sadece Botulinum toksin uygulamasına göre fayda sağladığı bildirilmiştir. AMS ile ilgili poster sunumlarında Dr. Gevher ve arkadaşları, 23 hastada yaptıkları çalışmada 12 kürlük intravezikal hyaluronik asid uygulamasının herhangi bir yan etkiye sebep olmadan preoperatif ağrı skorlarını anlamlı derecede azalttığını gösterdi. Dr. Bozacı ve arkadaşları yaptığı benzer bir araştırmada intravezikal hyaluronik asid tedavisi ile VAS skoru en az %50 azalan hasta yüzdesini %71 olarak saptadı ve intravezikal hyaluronik asidin semptomları rahatlatmadaki potansiyel rolünü belirtti.

∼ 38 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

II.ULUSAL KADIN ve İŞLEVSEL ÜROLOJİ KONGRESİ KADIN ÜROLOJİSİ İLE İLGİLİ EVE DÖNÜŞ MESAJLARI Dr. M.Levent EMİR Ankara Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Üroloji Kliniği, Ankara 8-11 Aralık 2011 tarihinde gerçekleşen kongrede ‘Kadın Ürolojisi’ ile ilgili 3 panel düzenlendi, 4 adet ders anlatıldı. Kongredeki 62 adet posterin 31’i, 14 adet video sunumunun 13’ü kadın ürolojisi ile ilgiliydi.

VİDEOLAR Üretrolizis ile ilgili 2, kadın üretra darlığında rekonstrüktif cerrahi ile ilgili 1, laparoskopik ve robotik sakrokolpopeksi ile ilgili 2, açık sakrokolpopeksi ile ilgili ise 1, pelvik organ prolapsusu ile ilgili 3, TOT sonrası mesaneyi erode eden meşin çıkarılması ile ilgili 2, vezikouterin fistül ve vezikovajinal fistül (fistül traktı çıkarılmadan) onarımları ile ilgili birer, TOT + sistosel onarımı ile ilgili 2 video sunumu yapıldı.

PANELLER ve SUNUMLAR I. Minislingler-Hayal mi Gerçek mi? Dr. Sender Herschorn TVT-Secur, MiniArc, Solyx ve Ajust (2006, 2007, 2008, 2009) gibi minislinglerin varlığına değinildi. Minislinglerde hedef, yan etkiler olmaksızın retropubik mid üretral slinglerin ve TOT’un etkinliğinin yakalanmasıdır. Değişik minislinglerin her birinin fiksasyon yöntemi farklı ve tansiyonu TOT’lara göre biraz daha fazladır. Tek insizyondan yapılan midüretral slinglerin kısa dönem başarısının daha düşük olduğu, uzun dönem sonuçlarının ise olmadığı, re-operasyonların sık görüldüğü ancak bacak ağrısı gibi morbiditelerin daha az görüldüğü belirtildi. Şu an için klinik pratikde minislinglerin standart mid-üretral slinglerin önüne geçmesi için yeterli gerekçenin ve verinin olmadığı belirtildi.

II. Kadında anti-inkontinans cerrahisi sırasında ve sonrasında oluşan sorunların çözümü (9.12.2011,10-10:40) Sender Herschorn, Kubilay İnci, Bughard Abendstein Sender Herschorn, anti-inkontinans cerrahisi sonrası görülen işeme disfonksiyonlarının TVT sonrasında %1.3-19.7, MUS sonrasında ise <%5 oranında görüldüğünü belirtti. Randomize ve kohort çalışmalarda de novo işeme disfonksiyonu ve depolama alt üriner sistem semptomları TOT’ta RPMUS’a (retropubik mid üretral sling) göre daha iyidir. Obstrüksiyon tanısı için ideal bir değerlendirme yoktur. Öykü, fizik muayene, işeme sonrası rezidüel idrar ölçümü ve sistoskopi ile bu değerlendirme yapılır. Üretrolizisin sonuçlarını öngörecek ürodinamik veya klinik parametre yoktur. Tedavi ise konservatifdir. TAK, zamanlı işeme, ilaçlar ve dilatasyon uygulanır.

Cerrahi zamanı ile ilgili tam bir fikir birliği yoktur. TVT’nin 2 hafta içinde gevşetilmesinin sonuçları daha iyidir (>%90). Uzun süreli retansiyon ve obstrüktif işeme çok nadirdir ve slingin gevşetilmesi için en az 4 hafta beklenmelidir. Küçük bir orta hat vajinal insizyon ve minimal diseksiyon ile bu gevşetme yapılmalıdır. Persistan veya de novo urgenside ilk önce obstrüksiyon, taş veya erozyon gibi anatomik bir neden mutlaka araştırılır, eğer neden bulunamaz ise tedavide davranış eğitimi ve anti-muskarinikler uygulanır. Yanıt alınamayan vakalarda botulinum toksin veya nöromodulasyon uygulanır.

Dr.Kubilay İnci ise bu panelde meş komplikasyonlarına değindi.

Meşler ile vajinal erozyon %0,7–33, üretral erozyon %2,7–33 ve mesane erozyonu %0,5–0,6 oranlarında görülmektedir. Tip 1 ve esnek olmayan meşler ile komplikasyonlar daha sık görülür. Tüm erozyonların %66’sı ilk 3 ay içinde farkedilmektedir. Vajinal erozyonların %35’i, üretral erozyonların ise %11’i asemptomatiktir ve rutin kontrollerde fark edilir. 1 cm’ye kadar olan açıklıklar yaklaşık 6 hafta içinde iyileşirken östrojen desteği de yapılabilir. 3 ay içinde kapanmıyorsa eksizyon önerilmektedir. Meş enfeksiyonunda yabancı cisim enfeksiyonunun temel prensipleri uygulanır. Endopelvik fasya ya da obturator membran içindeki meşi çıkartmaya her zaman gerek olmaz. Mesane ve üretra erozyonlarında tanı zor değildir ve klinik olarak, fizik muayene ve sistoskopi ile konulur. Meş açık olarak, endoskopik makas, holmium lazer, rezektoskop veya bunların kombinasyonu ile çıkarılabilir. Tedavide, üretra onarıldıkdan sonra Martius flep araya konularak otolog fasyal sling uygulanabilir.

Burghard Abendstein ise bu panelde peroperatif komplikasyonlara değindi. Abendstein’e göre; üretral yaralanma açısından TOT ve RPMUS arasında fark yoktur ( <%1). Mesane yaralanması açısından salin infiltrasyonu bu komplikasyonu azaltabilir. Kanama RP operasyonlarda TOT’lara göre daha çok görülür. RP operasyonlarda %2.8 transfüzyon ihtiyacı görülmektedir, 300 ml’nin üzerinde kanama semptomatiktir. RPMUS’de vasküler yaralanmalar daha sıktır ve acil laparotomi veya anjioembolizasyon gerekebilmektedir. Barsak yaralanması %1’in altındadır. RPMUS sonrası 10 olgu (TOT sonrası yok) bildirilmiştir. Bu komplikasyonun önlenmesi için trokarlar pubise yakın geçilmelidir. Minislingler’de ise bacak ağrısı ve mesane perforasyonu (<%1) görülebilmektedir.

III. Pelvik Organ Prolapsusu’nda Meş Kullanımı. Ne zaman? Kime?

Burghard Abendstein bu sunumda şu mesajları vermiştir; Literatürde kısa izlem gibi önemli sorunlar mevcutdur. Metaanalizler ise sorunları daha da artırmaktadır. Etkinlik ve güvenlikle ilgili tartışmalar devam etmektedir. Apikal onarım POP rekürensini önlemek için önemlidir. Vajinal yol ile yapılan cerrahinin morbiditesi az olduğu için yaşlı ve genel durumu kötü hastalarda tercih edilmelidir.

Abdominal sakrokolpopeksi ise seksüel olarak aktif olanlarda tercih edilmelidir. Ön-arka onarımlarda meş kullanımı rekürensi belirgin azaltmaktadır ancak bu hasta tarafından belirtilen subjektif başarıyı ve POP/inkontinans için yapılacak reoperasyon oranını etkilememektedir. De-novo disparoni çok da sık görülmemektedir. Erozyon oranı ise 6.aydan sonra %7,4‘dir.

IV. Pelvik taban anatomisi-Burghard Abendstein De Lancey’in vajinal destek seviyeleri (Level I, II, III)’ndeki yapılarını, sinirlerini, damarlarını, tehlikeli zonlarını mükemmel kadavra resimleri ile gösterdi.

V. Kadın üretra cerrahisi-Dr.Diaz Üretra darlığı, üretra divertikülü ve üretra vajinal fistül gibi nadir görülen patolojilere ve tedavilerine değinildi. İşeme yakınması olan kadınların %3-8’inde mesane çıkım obstrüksiyonu görülmekte olup bunların çoğu iyatrojenikdir. Tanıda tek başına basınç-akım çalışması yanıltıcı olmaktadır. Üretral dilatasyon halen en sık yapılan uygulamadır ancak aslında kanama ve fibrosisi artırdığı için tedavide yeri yoktur. Eksizyon çok risklidir ve ventral yaklaşım tercih edilmektedir (üretrotomi, meatotomi, vajinal inlay, bukkal greft, labia minora pediküllü greft vs). Üretral divertikül erişkin kadınların (≤40 yaş) %1-6’sında görülmektedir. 3D semptomu görülür; dizüri, damlama, disparoni. Fizik muayenede periüretral kitle, kompresyon ile püy gelebilir. Tedavide endoskopik insizyon, eksizyon (+martius ) yapılmaktadır. Stres inkontinansın önlenmesi için pubovajinal sling cerrahiye eklenebilir.

VI. POP- Moderatör: Dr. Bülent Çetinel POP tedavisinde eski çağlarda nar ve şarap kullanılmıştır. 80 yaşında bir kişinin POP nedeniyle opere olma riski %11’dir. Bu cerrahide vajen apeksinin yeri çok önemlidir.

Dr. Diaz: POPQ sınıflaması çeşitli nedenlerle %60 oranında kullanılmamaktadır.

Dr. Corcos: POPQ’nun nasıl daha pratik kullanılabileceğini izah etti. Bu sayede kullanım %65’ten 82’ye yükselmektedir. ABD’de POPQ daha çok kullanılmaktadır. Mükemmel bir klasifikasyon sistemi değildir, çok tekrar yaparak ve çeşitli yazılımlar kullanılarak daha kolay öğrenilebilir.

Dr. Demirkesen: Apikal prolapsusda cerrahi alternatifler; abdominal (SCP), vajinal (sakrospinöz lig. fiksasyonu), obliteratif prosedürler, transvajinal meş kitleridir. Artan sıklıkdaki komplikasyonlara dikkat çekildi.

Dr.Corcos: POP cerrahisi sırasında uterus korunmalıdır. Uterus prolapsusun nedeni değil, kurbanıdır. Uterusun korunması meş erozyon riskini azaltmakta ve uterusun korunmadığı olgularda urge yakınması artmaktadır. Histerektomi yapılmasının avantajı yoktur.

VII. MUS’ler başarısız olursa ne yapılmalıdır? Moderatör: Dr.Tufan Tarcan Panel: Dr. Sender Herschorn, Dr. David Castro Diaz, Dr. Burghard Abendstein, Dr. Bedreddin Seçkin.

Başarısız %10-20 olguda slingin lokalizasyonun ve gevşekliğinin önemi tartışıldı. İkincil bir işlem öncesi ürodinami ile yeniden değerlendirme çok önemlidir. Üretral hipermobilite varlığında Re-MUS en iyi seçenekdir ve retropubik yol daha fazla tercih edilmektedir. Üretral immobilite ve ISD birbirinden farklı antitelerdir. İmmobil üretrada PVS iyi bir seçenekdir, ancak re-MUS da denenebilir. Bant erozyonu olmuş ise PVS-rektus fasyası tercih edilmelidir. Başarısızlık sonrası bantın kısaltılması ile ilgili bilgi yoktur. Başarısız MUS sonrası Burch yapılması önerilmemektedir. Multipl başarısızlık sonrası, çok iyi seçilmiş olgularda AÜS uygulanabilir.

Enjeksiyon kür amaçlanmaksızın, genel durumu kötü hastalarda bir seçenektir.

Kontinan diversiyon ise son seçenektir.

∼ 39 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

SORU - CEVAP

Prof.Dr. M. Bülent Çetinel İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı

01.03.1956 tarihinde Zonguldak’ta doğan Mehmet Bülent Çetinel, ilk, orta ve lise öğreniminin ardından 1980 yılında Hacettepe Tıp Fakültesinden mezun olmuştur. 1985 yılında uzmanlık eğitimini Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim dalında tamamlayan Dr. Çetinel, 1985-1987 yılları arasında Üroloji Uzmanı olarak Isparta Asker Hastanesi'nde askerlik hizmetini ve 1987-1990 yılları arasında Gümüşhane Devlet Hastanesi'nde de mecburi hizmetini tamamlamıştır.

1990 yılında Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim

Dalına Başasistan olarak geri dönen Dr. Çetinel, 1994 yılında aynı Anabilim Dalında Üroloji Doçenti ve 2000 yılında ise Üroloji Profesörü olmaya hak kazanmıştır. O tarihten beri Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim dalında Üroloji Profesörü olarak çalışan Dr Çetinel’in temel ilgi alanı İşlevsel Üroloji ve Kadın Ürolojisidir. Evli ve iki çocuk babası olan Prof. Çetinel’in temel ilgi alanıyla ilgili yerli ve yabancı 100 civarında makalesi ve kitap bölüm yazarlığı bulunmaktadır.

∼ 40 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

NÖROJENİK İŞEME BOZUKLUKLARINDA ALT ÜRİNER SİSTEM REKONSTRÜKSİYON AMELİYATLARI İşeme Bozukluğu ve Nörojenik İşeme Bozukluğunu Tanımlar mısınız?

Mesane ve uretradan oluşan alt üriner sistem anatomik ve nörolojik yapısı sağlam olmak kaydıyla idrarı uygun düşük basınçlarda depolayabilmekte ve bu iki unsurun uyumlu çalışmasıyla idrarı yine uygun düşük basınçlarla dışarı atabilmektedir. İşemenin herhangi bir fazında, alt üriner sistemin herhangi bir unsurunda anatomik, işlevsel, sinirsel bir aksama işeme bozukluğuna yol açar. İşeme bozukluğunun iki ana şekli vardır; 1-Depolama yetersizliği 2-Boşaltım yetersizliği. Bu ikisi tek başına veya birlikte görülebilir. İşeme bozukluğunun altında yatan fizyopatolojiyi aydınlatmak ve uygun tedaviyi belirlemek için ürodinamik inceleme gereklidir. İşeme bozukluğuna yol açan durum Multiple Skleroz, Spinal Kord Yaralanması gibi nörolojik bir lezyon ise bu durum Nörojenik İşeme Bozukluğu diye adlandırılır.

Nörojenik İşeme Bozukluklarında üst üriner sistemde bozulmaya yol açabilecek risk faktörleri nelerdir?

Alt ve üst üriner sistem birbiriyle bağlantılı sistemlerdir.

Alt üriner sistemde ortaya çıkan azalmış mesane uyumu, uzun süreli 40 cm H2O’nun üzerindeki kontrolsuz detrusor kasılmaları ve detrusor sfinkter uyumsuzluğu gibi bazı patolojiler Spinal Kord Yaralanması ve Myelodisplaziye bağlı bazı Nörojenik İşeme Bozukluklarında üst üriner sistemde hidronefroz gelişmesine yol açabilmektedir. Bu faktörler üst üriner sistem için risk faktörleri olarak belirtilmektedirler. Ancak MS’e bağlı İşeme Bozukluğu olan hastalarda bu faktörlerin üst üriner sistem bozulmasında risk oluşturmadığı birçok çalışmada gösterilmiştir. Bu risk faktörleri çok kanallı ve videoürodinamik çalışmalarla gayet güzel bir şekilde ortaya konulabilmektedirler. Özellikle Spinal Kord Yaralanması ve Myelodisplaziye bağlı Nörojenik İşeme Bozukluklarında videoürodinamik tetkikler kullanılarak bu risk faktörleri iyi ortaya konulmalı ve uygun şekilde tedavi edilmelidirler. Videoürodinami olanağı yoksa öncelikle alt üriner sistemin anatomik durumu (vezikoüreteral reflü varlığı ve reflünün ortaya çıktığı hacimin belirlenmesi, mesane çıkımının dolarken ve işerken anatomik görünümünün belirlenmesi gibi) asandan ve işeme sistografisi ile belirlenmeli, daha sonra bu bulgular rehberliğinde çok kanallı ürodinamik tetkik gerçekleştirilmelidir.

Nörojenik İşeme Bozukluğu olan bir hastada mesane rekonstrüksiyonu öncesi nelere dikkat ediyorsunuz?

Böyle bir hastada mesanede rekonstüktif cerrahi bir girişim planlanırken, hastanın ve yakınlarının bireysel istekleri ayrıntılı olarak değerlendirilmeli ve alınacak cerrahi girişim kararını paylaşmaları sağlanmalıdır. Bu hastalarda ürolojik problemleri ile diğer sağlık problemleri arasındaki önem sırasının belirlenmesinde farklılıklar görülmektedir. Bazı hastalar idrar kaçırmaktan çok rahatsızlık duyarken bazıları da bundan hiç bahsetmemektedirler. İdrar kaçırmaktan yakınmayan bir hastanın idrar kaçırmasını tedavi etmeye çalışmak yararsız ve gereksiz zaman alıcı ve çoğu kez başarısız olmaktadır.

Sonuç olarak nörojenik işeme bozukluğu olan hastalarda rekonstrüktif cerrahi salt idrar kaçırmayı tedavi etmeye yönelik ise böyle bir durumda hastanın idrar kaçırmaktan kurtulma isteğinin ciddi ve şiddetli olması ön şartı aranmalıdır.

Ogmentasyon sistoplastiden sonra aralıklı kateterizasyon uygulamak sıklıkla gerekmektedir. Bu yüzden bu durum hastaya preoperatif dönemde iyice anlatılmalıdır ve hasta aralıklı kateterizasyon için eğitilmelidir. Aksi taktirde post operatif dönemde aralıklı kateterizasyona direnç gösterilmesi tüm operasyonu başarısız kılabilir.

Hastanın self kateterizasyon becerisi gösterebilmesi preoperatif dönemde iyi değerlendirilmelidir. Tetraplejik hastaların üretral yoldan self kateterizasyon yapması olanaksız olduğundan bu hastalar iyi motive edilebilirse kontinen diversiyon gerçekleştirilip kutanöz stomadan kateterizasyonu yapabilirler.

Rekonstrüksiyon işlemini planlamadan önce altta yatan nörolojik hastalığın prognozu da kararın verilmesinde son derece önemlidir. Kötü prognozu olan hiçbir hasta için rekonstrüktif cerrahi önerilmemelidir.

Yaşamını tekerlekli sandalyeye bağlı sürdürme gerekliliği rekonstrüksif mesane cerrahisi için bir kontredikasyon değildir. Bu hastalara ogmentasyon gerekiyorsa daha çok kontinen ogmentasyon uygulanmalıdır. Çünkü bu hastaların kontinen stomadan TAK uygulamaları, uretral yoldan TAK uygulamalarından daha kolaydır.

Rekonstrüktif cerrahiden önce hastanın mental durumu ve kooperasyonu da kararın verilmesinde dikkate alınması gereken önemli noktalardan biridir. Mental durumu ve kooperasyon problemi olan hastalarda rekonstrüktif mesane cerrahisi uygulamamak gerekir.

∼ 41 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Nörojenik İşeme Bozukluklarında mesane ogmentasyonu uygulamaya nasıl karar veriyorsunuz?

Hemen belirtmeliyim ki tüm işeme bozuklukları nörojenik bir etyolojiye bağlı olsun ya da olmasın öncelikle konservatif tedavi seçenekleriyle tedavi edilmelidir.

Konservatif tedaviler başarılı olmazsa cerrahi tedavi seçenekleri uygulanmalıdır.

Tizzoni ve Foggi’nin 1888’de köpekler üzerinde deneysel enterosistoplasi uygulamalarından sonra 1898’de Mikulicz insanlarda ilk mesane ogmentasyonunu gerçekleştirdi. Geçmişte mesane ogmentasyonunun en sık endikasyonları mesane tüberkülozu, intersitisiyel sistit ve mesane kanseri idi. Ogmentasyon sonrası mesanenin yetersiz boşaltılmasına bağlı başarısızlık oranı yüksek olunca Lapides’in temiz aralıklı kateterizasyonu (TAK) uygulamaya sokmasına kadar bu işlem popülarite kazanamadı.

1972’de Lapides’in ‘self-kateterizasyonu’ tanımlaması ve işeme fizyolojisinin daha iyi anlaşılması ile birlikte nöropatik mesane tedavisinde bir devrim gerçekleşti. Bu tarihten sonra TAK detrusor kasılma yetersizliği veya işlevsel çıkım tıkanıklığına bağlı boşaltım yetersizliği olan birçok hastada kullanılmaktadır. Dolayısıyla ogmentasyon sonrası ortaya çıkabilecek bir boşaltım bozukluğu durumu TAK kullanılması sayesinde bir problem olmaktan çıkmıştır. Nörojenik işeme bozukluğu olan hastaların birçoğu ogmentasyon öncesinde de TAK uyguladıkları için ameliyat sonrası TAK uygulama bu hastalarda problem olmamaktadır. Yine de tüm ogmentasyon hastaları ameliyat sonrasında devamlı TAK uygulama gerekliliği konusunda bilgilendirilmeli ve onayları alınmalıdır.

Nörojenik işeme bozukluğu olan hastalarda mesane kapasitesinde azalma, düşük kompliyans, uzun süreli ve 40 cm H2O’nun üzerindeki detrusor kontrolsuz kasılmaları ve detrusor sfinkter disinerjisi gibi nedenler depolama yetersizliğine neden oluyor ve/veya bu faktörler nedeniyle böbreklerde hidronefrozun ortaya çıkmış ise ben öncelikle bu durumu en etkin basınç düşürücü ve kapasite arttırıcı medikal tedavi yöntemleri ve TAK tedavisiyle düzeltmeye çalışıyorum. Başarısızlık durumunda mesaneye botulinum toksin A uyguluyorum. Bu tedavinin de başarısız olması durumunda mesane ogmentasyonuna karar veriyorum. Yine hemen önemle belirtmeliyim ki üst üriner sistemde bozulma yoksa ve mesane ogmentasyonu kararı salt hastanın depolama yetersizliğine ait yakınmaları (idrar kaçırma) nedeniyle alınıyorsa hastanın idrar kaçırma yakınmasından kurtulma konusunda çok kararlı olması ön şartı aranmalıdır. Hastaya bu ameliyat sonrası idrar kaçırmaktan büyük olasılıkla kurtulacağı, ancak yine büyük olasılıkla tüm yaşamı boyunca TAK yapması gerekebileceği çok net bir şekilde anlatılmalıdır. Aksi takdirde salt idrar kaçırma yakınması nedeniyle mesane ogmentasyonu uygulanmamalıdır.

Hangi durumlarda stomalı ogmentasyon uyguluyorsunuz?

Ogmentasyon sistoplasti yapılması kararı verilmiş nörojenik işeme bozukluğu olan bir hastada herhangi bir nedenden dolayı hasta transuretral kateterizasyon yapamıyorsa stomalı ogmentasyon ameliyatı uyguluyorum. Bu hastaların self üretral kateterizasyon yapamamasının en sık nedenleri alt eksremitelerde spastisite bulunması, sınırlı el becerisi, tuvalet imkanlarını sağlamada zorluk çekmesi ve üretral girişimlere bağlı darlıklar oluşması olarak sayılabilir.

Mesane ogmentasyon sistoplasti ve stomalı ogmentasyonu nasıl yapıyorsunuz? İstiridye kabuğu (Clam shell) ogmentasyon sistoplastiyi Mundy’nin tanımlamasına göre uyguluyorum (Şekil 1).

Kullanılacak barsak segmentinde ilk seçeneğim ileum olmaktadır, çünkü kolonik ogmentasyonların komplikasyonları ileal olanlara göre daha yüksekdir.

Ayrıca kolonik ogmentasyonlarda postoperatif dönemde poş basınçları daha yüksek seyretmektedir.

Eğer ileum mezenteri operasyon anında kısa bulunursa sigmoid ogmentasyonu uygulamak gerekir. Dolayısıyla barsağın hangi kısmının kullanılacağı operasyon anında kararlaştırılmaktadır ve cerrah barsağın bütün segmentlerini kullanarak ogmentasyon yapabilmeyi bilmelidir. Hafif-orta derecede vezikoüreteral reflu bulunması durumunda üreteral reimplantasyona ogmentasyon anında gerek duyulmamaktadır. Çok şiddetli vezikoüreteral reflü varlığı dışında hiçbir hastaya ogmentasyon anında antireflü cerrahisi uygulamıyorum.

Stomalı ogmentasyon uygulayacaksam ogmente edilecek ileum segmentinin distal 2 cmlik kısmını mezenteri ile izole ediyorum. Bu izole barsak segmenti antimezenterik yüzden uzunlamasına açıyorum.

Sonuçta oluşan pediküllü dikdörtgen barsak segmentini 16 F kateter üzerinde transvers doğrultuda 4-0 vicryl ile retubularize ediyorum (Monti tekniği ile stoma oluşturulması). Oluşan tüpün vasküler pedikülü ortadadır ve her iki kenarda mezenter içermeyen iki serbest parça kalmakta ve bu da bu iki ucun anastamozlarını kolaylaştırmaktadır. Mesane anastamozunu Lich Gregoir prensibine uygun şekilde yapıyorum (Şekil 2). Bundan sonra istiridye kabuğu ogmentasyon sistoplastiyi gerçekleştiriyorum. İleal segmentin üst kısmını mesanenin ön yaprağına anastamoz etmeden önce ileal stomal tübü uygun pozisyona getiriyorum ve stenoz riskini azaltmak için stoma ağzına V-sekilli bir cilt flebi getiriyorum. Tüpün kolay kataterize olabildiğini ve kontinens mekanizmasının sağlandığını gördükten sonra ogmentasyonun ön kısmını tamamlıyorum. Bu tip stomalı ogmentasyonun diğer yöntemler üzerinde bazı avantajları olduğunu düşünmekteyim. 1) Stomal tüpü orjinal mesaneye implante ettiğim için kontinansı sağlamak için kolonik segment kullanmak zorunda

∼ 42 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

kalmıyorum. 2) Stomanın mesane ve cilt anastamozları Monti tekniğinde stomal tüpün pedikülü ortada olduğu için diğer yöntemlere oranla daha kolay yapılmaktadır.

3) Bu tip stomanın oluşturulması kolaydır ve malzeme her zaman hazırdır. Ogmentasyon için pediküllü barsak segmenti hazırladığımızda distal veya proksimal uçtan 2 cm lik barsak segmenti bize stoma oluşturmamızı sağlayacak malzemeyi sağlamaktadır. 4)Bu tip stomalarda daha kalın kateterlerle kateterizasyon imkanı vardır Bu durum aşırı mukus oluşması durumlarında avantaj sağlamaktadır. Eğer üretral açıklık ogmentasyon esnasında kapatılmışsa bu yol mesaneye tek ulaşım yolu olduğundan bu özellik ayrıca önemlidir. Monti tekniği ile stoma uyguladığım tüm hastalar yüksek kalibreli kataterlerle kolaylıkla kateterizasyon işlemini gerçekleştirebilmektedirler.

Mesane ogmentasyon ameliyatlarında ne zaman mesane çıkım direncini arttıran cerrahi girişim uyguluyorsunuz?

Eğer depolama yetersizliği hem yüksek basınçlı mesane hem de sfinkter yetersizliğine bağlı ise mesane çıkımı direncini artıracak işlemlerin ogmentasyona eklenmesi gerekir. Seçenekler; sling ameliyatları, artifisyel üriner sfinkter yerleştirilmesi ve periüretral veya transuretral enjeksiyon tedavisidir. Bu yöntemlerin seçiminde hastanın cinsiyeti belirleyici rol oynar. Ogmentasyonla

beraber sling ameliyatı kadınlarda daha başarılı sonuçlar verirken çeşitli ajanların enjeksiyonu erkeklerde daha kolay, hızlı uygulanabildiğinden ilk seçenek olabilmektedir. Ancak enjeksiyon tedavisinin uzun dönem sonuçları maalesef başarılı değildir.

Erkeklerde sfinkter yetersizliğinin cerrahi tedavisi kadınlara oranla daha güçtür. Erkekde puboprostatik sling ameliyatları uzun süren, güç ameliyatlardır. Bu ameliyatlarla ilgili başarılı sonuçlar bildirilmekle beraber bu ameliyatlar sonrası TAK’da güçlük ortaya çıkması sık görülmektedir. Erkek sling ameliyatlarında bulboüretral yaklaşım daha basit ve kısa süren bir işlemdir. Bu konuda TVT trokarı kullanarak uyguladığımız kendi tekniğimizde erken dönemde oldukça başarılı sonuçlar elde etmemize rağmen uzun dönem sonuçlarımız başarılı değildir (Şekil 3). Nörojenik İşeme Bozukluğu olan hastalarda sfinkter yetmezliği varsa uzun dönemde kendini kanıtlamış etkin cerrahi tedavi yöntemi Artifisyel Üriner Sfinkter uygulamasıdır. Pahalı olması ve belli oranlarda cerrahi revizyon gerektirmesi bu yöntemin dezavantajlarıdır.

Eğer sfinkterdeki yetersizlik uzun süreli Foley kateter kullanımının neden olduğu geniş uretra defektine bağlı ise üretra kapatılması gündeme gelebilir. Bu durumda kontinen stomaya gereksinim vardır.

Şekil 1 İstridye Kabuğu ogmentasyon Sistoplasti

Şekil 2. Monti Yöntemiyle stoma oluşturulması

Şekil 3.Çetinel ve ark’larının tanımladığı erkek sling yöntemi

∼ 43 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Not:

∼ 44 ∼