Kadın ve İşlevsel Üroloji Bülteni

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

İmtiyaz Sahibi Kontinans Derneği adına Bedreddin Seçkin Editör Zafer Aybek Editör Yardımcıları Adnan Şimşir Ali Ersin Zümrütbaş Yayın Kurulu Bedreddin Seçkin Ceyhun Özyurt Oktay Demirkesen Zafer Aybek Kubilay İnci Gökhan Temeltaş İlker Şen Bilimsel Kurul Dr. Abdullah Gedik Dr. Adnan Þimþir Dr. Akýn Sivaslýoðlu Dr. Aksel Siva Dr. Ali Ayyýldýz Dr. Ali Ergen Dr. Ali Ersin Zümrütbaþ Dr. Ali Kolusarý Dr. Aydýn Yenilmez Dr. Bedreddin Seçkin Dr. Bülent Çetinel Dr. Bülent Önal Dr. Bülent Soyupak Dr. Ceyhun Özyurt Dr. Cüneyd Özkürkçügil Dr. Emin Aydur Dr. Erbil Dursun Dr. Erdal Kukul Dr. Esat Korgalý Dr. Fatih Önol Dr. Fatih Tahran Dr. Gökhan Temeltaþ Dr. Gülseren Akyüz Dr. Haluk Kulaksýzoðlu Dr. Ýlhan Çelebi Dr. Ýlker Þen Dr. Kadir Baykal Dr. Kaya Horasanlý Dr. Kubilay İnci Dr. Levent Emir Dr. Mesut Gürdal Dr. Murat Dayanç Dr. Nihat Arýkan Dr. Nihat Satar Dr. Oðuz Ekmekçioðlu Dr. Oðuz Mertoðlu Dr. Oktay Demirkesen Dr. Orhan Ziylan Dr. Pýnar Bölüktaþ Dr. Rýdvan Alaca Dr. Serdar Tekgül Dr. Taner Koçak Dr. Tufan Tarcan Dr. Uður Yýlmaz Dr. Yakup Kumtepe Dr. Yavuz Önol Dr. Yeþim Akkoç Dr. Zafer Aybek

HANGİ HASTALARDA VE NE ZAMAN PELVİK ORGAN PROLAPSUS (POP) ONARIMI İLE BİRLİKTE STRES TİPİ İDRAR KAÇIRMA (STİK) AMELİYATLARI YAPILMALIDIR? LİTERATÜRÜN GÖZDEN GEÇİRİLMESİ ÖN VE APİKAL PELVİK TABAN PROLAPSUSUNA CERRAHİ YAKLAŞIM

5-8

9-15

VAJİNAL ASKI CERRAHİSİNDE MEŞLERE BAĞLI GELİŞEN KOMPLİKASYONLAR

16-21

MİDÜRETRAL SLİNG AMELİYATLARI SONRASI BAŞARISIZLIĞA (REKÜRRENS) YAKLAŞIM

22-24

VEZİKOVAJİNAL FİSTÜLLERİN TANI ve TEDAVİSİ

25-32

SORU - CEVAP

33-34

Sayfa Düzeni ve Baský PROMAYS Matbaa Tel: 0212 216 79 01 - 02 ISSN: 2146-2291

∼1∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

YAZIM KURALLARI VE YAZARLARA BÝLGÝ

1. Kadın ve İşlevsel Üroloji Bülteni, Kontinans Derneği’nin resmi yayını olup, üç ayda bir yayınlanır.

2. Bültenin amacı, kadın ürolojisi, nöroüroloji ve işlevsel üroloji alanındaki bilimsel gelişmeler, medikal ve cerrahi tedaviler konusundaki yeniliklerle ilgili güncel bilgileri derleyerek okuyucularla paylaşmaktır.

3. Kadın ve İşlevsel Üroloji Bülteni’nde ilgi alanına giren konularla ilgili güncel derlemeler, olgu sunumları ve olgu tartışmaları, aynı konudaki güncel makale özetlerinden oluşan “mini-derleme”ler, “soru-cevap” bölümü ve Kontinans Derneği ile ilgili duyurular yer alır.

4. Derginin yazım dili Türkçe’dir. Bültene gönderilen yazılar Türk Dil Kurumu Türkçe sözlüğü ve yazım kurallarına uygun olarak yazılmalı ve dilimize yerleşmiş yabancı kelimeler dışında yabancı kelime kullanılmasından mümkün olduğunca kaçınılmalıdır.

Bültenin kapsamı dahilindeki terminoloji kullanımında “Kontinans Derneği Terminoloji Standardizasyon Raporu” göz önünde bulundurulmalıdır. (http://www.kontinansdernegi.org/pdf/terminolojiraporu/pdf) 5. Derginin yazım kurallarında Uluslararası Tıp Dergisi Editörlerinin (International Committee of Medical Journal Editors) belirlemiş olduğu “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” kuralları esas olarak alınmıştır (http: //www.icmje.org).

6. Yalnızca standart kısaltmalar kullanılmalıdır. Özet kısaltma içermemeli, kısaltmalar metinde ilk kullanıldıkları yerde parantez içerisinde, önünde kısaltmanın esas hali ile birlikte belirtilmelidir.

7. Bültene gönderilen yazılar Times New Roman yazı karakterinde, 12 punto ve iki satır aralıklı olarak hazırlanmalı ve 250 kelimeyi geçmeyecek şekilde Türkçe özet içermelidir.

8. Referanslar metinde geçiş sırasına göre numaralandırılmalı ve belirtilen cümlede noktadan sonra üst karakter olarak yazılmalıdır. Örnekler: Dergi (makale): Abrams P, Chapple C, Khoury S, Roehrborn C, de la Rosette J; International Scientific Committee. Evaluation and treatment of lower urinary tract symptoms in older men. J Urol 181(4): 1779-87, 2009 Kitap Bölümü: Wein AJ. Lower Urinary Tract Dysfunction in Neurologic Injury and Disease. Campbell-Walsh Urology, 9th Edition. Editör: Alan J. Wein. Saunders Elsevier, Philedelphia, 2007: 2011-46 9. Yazıya eklenen tablolar yazıdaki sırasına göre numaralandırılmalı ve tablo içeriği metinde tekrar edilmemelidir. Tabloda kullanılan kısaltmalar ve gerekli açıklamalar tablonun en alt satırında belirtilmelidir.

10. Bültene gönderilen yazılar yayın kurulu tarafından incelenecektir. Yayın kurulu, bilimsel içeriği ve anlam bütünlüğü korunacak şekilde yazılarda değişiklik ve düzenleme yapma hakkına sahiptir.

∼2∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Değerli Meslektaşlarım, Kadın ve İşlevsel Üroloji Bülteni sizlerden aldığı olumlu geri dönüşlerden yararlanarak Türk Ürolojisinde önemli bir boşluğu doldurma gayretini bu sayısıyla da devam ettiriyor. Ulusal kongremiz ve bölgesel toplantılarımızda sizlerden gördüğümüz yoğun ilgi ve iletişimin kesintisiz devamını sağlamaya yönelik olarak bültenimizin önemli bir görev üstlendiğini düşünüyorum. İlgi alanımıza meslektaşlarımızın eğilimini artırmaya ve bilgilerimizi güncellemeye yönelik bültenimizle ilgili öneri ve düşüncelerinizi www.kontinansdernegi.org sayfamızda bizlerle paylaşmanız, yakın gelecekte hakemli dergi haline getirme amacımızda yol gösterici ve belirleyici rol oynayacaktır. Ürolojinin alt dallarının dünyayla paralel gelişme gösterdiği ülkemizde, her düzeyde hekime hitap edebilmesi için çalıştığımız bültenimize katkıda bulunan tüm yazarlara ve elimize bu kalitede bir bülten geçmesi için özverili mesai harcayan Prof Dr. Zafer Aybek’ e kalbi teşekkürlerimi sunuyor, hepinize sağlıklı ve mutlu bir yaz mevsimi diliyorum.

Prof.Dr. Bedrettin Seçkin Kontinans Derneği Başkanı

∼3∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Değerli Meslektaşlarım, Bültenimizin 2012 yılındaki ikinci sayısını sizlere sunmaktan mutluluk duyuyoruz.

Katkıdabulunan tüm meslektaşlarımıza teşekkür ediyorum. Bültenimizin bundan sonraki sayılarında özellikle işlevsel üroloji ve kadın ürolojisine ilgi duyan genç meslektaşlarımızaulaşmak ve onları kazanmak adına katkılarını beklediğimizi ifade etmek istiyorum. Bu sayımızda da oldukça tartışmalı ve zaman zaman karar vermekte ve tedavi etmekte zorlandığımız konulardan olan pelvik organ prolapsusu ve stres tip idrar kaçırma birlikteliği, apikal proplapsus, vajinal sling ameliyatları sonrası başarısızlık ve meş komplikasyonları ile birlikte vezikovajinal fistüllerle ilgili derlemelere yer verdik.

Ayrıca,Soru-Cevap bölümümüzde Prof.Dr. Ali Ergen’le yaptığımız söyleşiye yer verdik.

Kendisine katkılarından dolayı teşekkür ediyorum.

Bültenimizin bu sayısını da ilgi ile okuyacağınızı ve faydalanacağınızı ümit ediyorum.

Sevgi ve saygılarımla, Prof.Dr. Zafer Aybek

∼4∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

HANGİ HASTALARDA VE NE ZAMAN PELVİK ORGAN PROLAPSUS (POP) ONARIMI İLE BİRLİKTE STRES TİPİ İDRAR KAÇIRMA (STİK) AMELİYATLARI YAPILMALIDIR? LİTERATÜRÜN GÖZDEN GEÇİRİLMESİ Dr. M. Levent Emir Ahi Evran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Kırşehir

Kadın ürolojisinin en tartışmalı konularından birisi olan POP onarımı yapılacak olan kadınlarda birlikte anti-inkontinans cerrahisinin yapılıp yapılmaması ile ilgili 3 yaklaşım mevcuttur. Birincisi, tüm POP onarımı yapılacaklara anti-inkontinans cerrahisi uygulamak, ikincisi ise hiçbirisine yapmamak ve bekle gör politikası izlemektir. Üçüncü yaklaşım da ise postoperatif stres tip idrar kaçırma gelişme riski yüksek hastaları öngörerek bu grupta anti-inkontinans cerrahisi yapmaktır. Bu derlemede bu üç yaklaşımın avantajları ve dezavantajları irdelenmiştir.

POP milyonlarca kadını etkileyen ve sık görülen bir klinik durumdur. Bir kadının 80 yaşına kadar POP veya idrar kaçırma nedeni ile opere olma riski %11.1 olarak hesap edilmiştir.1 POP değişik alt üriner sistem semptomları ile birlikte olabilmektedir ve bu semptomlar her zaman ürodinamik olarak gösterilememektedir. Bu alt üriner sistem semptomları, işeme (zayıf idrar akımı, mesaneyi tam boşaltamama ve ıkınarak idrar yapma), depolama (acil idrar yapma hissi ve sık idrara çıkma gibi) ve idrar kaçırma semptomlarından (sıkışma veya stres) oluşmaktadır. POP ve STİK birbiri ile ilişkili durumlardır.

Zaman zaman POP’un protektif bir etkisi de olabilir. POP bazı olgularda üretral kinkleşmeye neden olarak STİK’i maskeleyebilmektedir. Bu maskelenmiş STİK’e, okült STİK denilmektedir ki ancak prolapsusun redüksiyonu ile aşikar hale gelmektedir. Ciddi POP’u olan kadınlarda, prolapsus redüksiyonunun okült STİK’i %36-80 oranında ortaya çıkardığı bildirilmiştir.2,3 POP’u olan kadınların yaklaşık %40’ında STİK yakınmaları da vardır.4 Bai ise, SÜİ POP birlikteliğini %63 olarak bildirmiştir.5 Prolapsus onarımı sırasında anti-inkontinans cerrahisinin (AİC) yapılması tam bir tartışma konusudur.

POP’u nedeniyle ameliyat olacak olan STİK’i olan hastaların çoğunda eğer STİK’e yönelik bir girişim yapılmaz ise idrar kaçırmaları devam edecektir. Hatta, başlangıçta kontinan olan hastaların bir kısmında da POP cerrahisi sonrası SÜİ ortaya çıkmaktadır. Borstad, preoperatif olarak kontinan olan kadınların %22’sinde POP cerrahisi sonrasında STİK’nın ortaya çıktığını belirtmiştir.6 Bu çalışmada prolapsus redüksiyonu sonrası stres testi yapılmadığı için okült stres tipi idrar kaçırma oranı bilinmemektedir. Reena, vajinal histerektomi ve POP onarımı yapıp, anti inkontinans cerrahisi eklemediği olguları irdelediği zaman olguların %64’ünde okült STİK’nın olduğunu ve bunların %64’ünde postoperatif dönemde klinik STİK geliştiğini belirlemiştir.7 2001 yılında Gordon okült STİK’i olan 30 olguda transvajinal prolapsus onarımı ile birlikte TVT de

yapmıştır.8 Hiçbir hastada postoperatif STİK ve mesane çıkım obstrüksiyonu görülmezken %13.3 oranında de novo detrüsör instabilitesi bildirilmiştir. Gordon, daha önce prolapsus onarımı ve Kelly plikasyonu uyguladığı okült STİK’li benzer bir grupta %50 gibi daha yüksek bir postoperatif STİK bildirmiştir.9 Groutz ise benzer bir grupta Stamey iğne suspansiyonu ve POP onarımı ile %23’lük bir postoperatif STİK oranı rapor etmiştir.10 Post-operatif dönemde ortaya çıkan STİK hastanın yaşam kalitesini çok fazla etkilemiyor ise çok fazla önemli değildir, ancak çalışmalarda yaşam kalitesinin önemli derecede bozulduğu ortaya konulmuştur.

Reena’nın çalışmasında, postoperatif dönemde STİK ortaya çıkmayan %32’lik bir grup da vardır. POP cerrahisi sırasında eş zamanlı anti-inkontinans cerrahisi (AİC) yapılması aşırı bir tedavi midir? Bu sorunun yanıtlanması gerekmektedir çünkü AİC çıkım obstrüksiyonları, de novo aşırı aktif mesane ve meş ekstrüzyonu gibi istenmeyen komplikasyonları da beraberinde getirebilmektedir. POP onarımları ile eş zamanlı AİC yapılması ile ilgili üç popüler yaklaşım vardır.11 1) POP cerrahisi yapılacak tüm hastalarda AİC de yapılması 2) POP cerrahisi yapılacak hastaların hiçbirisinde AİC yapılmaması 3) Bazı hastalarda AİC yapılması (STİK yakınmaları olanlar, stres testi sırasında klinik olarak STİK’in gözlenmesi, prolapsus redüksiyonu sonrası stres testi sırasında idrar kaçırmanın gözlenmesi) AİC POP onarımına eklenecek ise hastaların düşünceleri de bu karara dahil edilmelidir. AİC’nin getirdiği ek riskler hasta ile tartışılıp ortak bir karar alınmalıdır. CARE çalışmasında STİK yakınması olmayan, POP onarımı yapılacak hastalar iki gruba ayrılmış, birinci grupta abdominal sakrokolpopeksi yapılan tüm olgularda Burch kolposuspansiyonu eklenirken, kontrol grubunda ise bu ilave cerrahi yapılmamıştır. Kontrol grubunda Burch yapılan gruba göre anlamlı olarak yüksek oranda

∼5∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

postoperatif dönemde rahatsızlık verici STİK ortaya çıktığı belirlenmiştir (%24.5’e karşı %6.1).12 Brubaker, bu aşikar fark nedeniyle çalışmayı 3. ay gibi erken dönemde sonlandırmış ve tüm hastalarda abdominal sakrokolpopeksi sırasında Burch ameliyatını da yapmıştır.

Bu çalışmada, urge inkontinans sıklıkları açısından iki grup arasında bir fark bulunamamıştır. Costantini ise, bu çalışmanın tam tersi sonuçlar bildirerek idrar kaçırması olan hasta populasyonunda Burch kolposuspansiyon ameliyatının POP onarımına eklenmesinin postoperatif STİK oranına hiçbir katkı sağlamadığını belirtmiştir.13 Aslında bu iki çalışmada incelenen gruplar birbirinden farklıdır; Care çalışmasında STİK yakınması olmayan gruplar incelenirken, Costantini’nin çalışmasında STİK’i olanlar çalışmaya dâhil edilmiştir. Anger’in çalışmasında ise POP+sling yapılan hastaların sonuçları sadece sling yapılanlar ile karşılaştırılmış, POP onarımı da yapılan grupta postoperatif çıkım obstrüksiyonu daha yüksek bulunmuştur (%9.4’e karşı %5.5, P<0.007).14 Bununla beraber postoperatif birinci yılın sonunda stres inkontinans gelişme oranı daha düşük bulunmuştur (%4.7’ye karşı %10.2, P=0.0005).

Bu yaklaşımın iki önemli avantajı vardır. Birincisi, STİK’i olan hiçbir hasta atlanmamaktadır, ikincisi ise basit bir algoritmaya sahip olmasıdır. En önemli dezavantajı ise AİC gerekmeyecek olguların bu ek cerrahinin potansiyel riskleri ile karşı karşıya bırakılmasıdır.

Birçok klinisyen post-operatif STİK riski yüksek olan hastaları selektif olarak belirlemekte ve sadece bunlara AİC uygulamaktadır. AUA’nın STİK Kılavuzuna göre de STİK ameliyatları STİK’i gerçekten gösterilebilen veya POP’u redükte edildikten sonra STİK’i ortaya çıkan okült vakalar ile sınırlandırılmakdadır.15 Chaikin’in çalışmasında klinik STİK semptomu olmayan 24 kadının 14’ünde prolapsus redüksiyonu sonrası ürodinamik değerlendirme sırasında okült STİK saptandığı bildirilmiştir. Okült STİK’i olan 14 olguda POP onarımına ilave olarak otolog faysa askısı uygulanmış ve hiçbir olguda postoperatif dönemde STİK gelişmemiştir.16 Ballert AİC uygulayacağı hastalara ürodinamik değerlendirme sonrası karar vermiştir.17 Evre 2-4 POP’u olan 140 olgu arasında ürodinamik olarak STİK’i olan veya pezer ile prolapsusu redükde edildikten sonra ürodinamik olarak okült STİK’i gözlenen olgularda AİC prolapsus onarımına ilave edilmiştir. STİK yakınması olan ancak muayene sırasında gösterilemeyen olgularda ise AİC yapılmamıştır. Bu çalışmada AİC’ye ait istenmeyen etkiler de takip edilerek bildirilmiştir. AİC ilave edilmiş olgularda postoperatif dönemde cerrahi ek girişim riski (özellikle obstrüksiyon için) %8,5 olarak bulunurken, klinik, ürodinamik veya okült STİK’i olmadığı için AİC yapılmayan olgularda POP onarımı sonrası ortaya çıkan STİK için girişim riski de benzer olarak %8,3 olarak bulunmuştur. Bununla birlikte preoperatif dönemde STİK yakınması olan ancak muayene ve ürodinamik olarak objektif idrar kaçırması gösterilemediği için POP onarımına ilave olarak AİC yapılmamış olgularda postoperatif dönemde STİK gelişme riski %30 olarak bulunmuştur. Bu nedenle muayene sırasında

gösterilemeyen STİK yakınmaları da önem arz etmektedir.

Cevap bekleyen sorulardan birisi de okült STİK’i değerlendirmek için en iyi yolun hangisi olduğudur. Bir diğer deyişle prolapsusun hangi yöntem ile redükte edileceğidir. Genellikle uygulanan vajene tampon veya pezer konulmasıdır. Karateke ve arkadaşları, vajen anterolateraline bilateral olarak ring forseps koyarak prolapsusları redükte ettikden sonra hastaların ürodinamilerini yapmıştır.18 Üretral kompresyon oluşmamasına dikkat ettikleri 79 olgunun 25’inde okült STİK saptamışlardır.

Bir yaklaşım da, STİK’i olsun veya olmasın POP onarımı sırasında hiçbir hastaya AİC yapmamaktır. Bu seçenekte, eğer POP onarımı sonrası hastada rahatsızlık verici bir STİK ortaya çıkar ise AİC gecikmeli olarak uygulanmaktadır. Bu yaklaşımın en önemli avantajı postoperatif dönemde STİK ortaya çıkmayacak hastalarda gereksiz AİC’den sakınılmış olacaktır.

Dezavantajı ise postoperatif dönemde çok sayıda hastanın STİK yakınması olacak ve ikincil bir cerrahiye gereksinim gösterecektir. Bu yaklaşımın savunucuları bugün için AİC’ye ihtiyaç duyacak hastaları predikte edecek bir yöntem olmadığını ve başlangıçta klinik STİK olsa dahi, önemli sayıda hastada, POP onarımı sonrası bu semptomlarda düzelme olduğuna işaret etmektedir.

Borstad’ın POP ve klinik STİK’ın birlikte olduğu kadınlarda yaptığı çok merkezli bir çalışmada, hastalar POP onarımı ve eş zamanlı trans vajinal tape (TVT) yapılmak üzere veya sadece POP onarımı yapılıp 3 ay izlendikten sonra gerekirse TVT yapılmak üzere randomize edilmiştir19.

Sonuç olarak sonradan TVT yapılan ikinci grupta %44 olguda (41/94; 27 olgu tam kuru, 14 olguda ise gittikçe azalan rezidüel STİK) TVT ihtiyacı olmamıştır. Bu bulgular birinci yılın sonunda kabaca benzer olarak bulunmuştur.

Bu çalışmada da görüleceği gibi hastaların yaklaşık yarısında gereksiz AİC’sinden sakınılmış olmaktadır. Eğer STİK devam ediyor ise, hastalar sonraki bir zamanda da AİC şansını kullanabilmektedir. Bardağın boş tarafına bakılacak olursa kadınların yarısı AİC için bir kez daha ameliyathaneye alınacaktır. Bu da ilave maliyet ve zaman kaybı demektir. Bir diğer önemli nokta da okült STİK’i olan hastalar POP onarımı öncesi sahip olmadıkları semptomlar ile karşılaşacak ve bu onlar için bilmedikleri, baş edilmesi gereken yeni bir sıkıntı anlamına gelecektir.

OPUS gibi Avrupa’da halen devam eden çalışmalar da vardır.20 Bu çalışmaya POP onarımı yapılacak olan STİK semptomları olmayan 350 kadın dahil edilmiş ve hastalar POP onarımı sırasında TVT yapılmak ve yapılmamak üzere randomize edilmiştir. Bu çalışmada daha önceden stres tipi idrar kaçırması olmayan hastaların yüzde kaçında TVT ek yarar sağlamaktadır sorusuna yanıt aranmaktadır. Halen Avrupa’da devam eden CUPIDO 1 ve 2 çalışmalarında konuya tam tersi yönden yaklaşılmaktadır. CUPIDO 1’de klinik olarak STİK yakınmaları olan, 2’de ise okült STİK’i olan olgular eş zamanlı TVT yapılmak veya sonradan yapılmak üzere randomize edilmiştir.21 Bu yaklaşımların hepsinde hastalara ait çok sayıdaki

∼6∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

değişkenlerden kaynaklanan çekinceler vardır. Geçirilmiş çok sayıda operasyon, cerrahlar arasındaki teknik farklılıklar, değişik AİC teknikleri, obezite, kronik öksürük gibi risk faktörleri de sonuçları etkileyebilmektedir.

Rektosel onarımı dahi STİK’i ortaya çıkarabilir ki bu çoğu çalışmada dikkate alınmamıştır.

Başka birçok hastalıkta sonuçları öngörebilmek için nomogramlar geliştirilmiştir. Bu nomogramlar STİK’i öngörmek için de geliştirilebilir. Lineer olmayan modelleri kullanan bir nomogram bir hastada POP onarımı sonrası rahatsızlık verici STİK gelişme riskini verebilir. Daha sonra hasta ile görüşme sırasında bu bilgi kullanılarak AİC yapılıp yapılmayacağına birlikte karar verilebilir.

Hasta ile ameliyat öncesi görüşmenin önemi birçok kişi tarafından kabul edilmiştir. Görüşmenin sonunda hekimin sunduğu risk-yarar profiline göre hasta kendi kararını verecektir. Bazıları için artmış en ufak postoperatif komplikasyon riski AİC’den kaçınmalarına neden olurken, diğerlerinde ise çok düşük inkontinan olma riski bulunması bile onların AİC’yi kabul etmelerine neden olmaktadır. POP onarımı sonrası ortaya çıkabilecek STİK çok şiddetli olmayabileceği ve hastayı çok fazla rahatsız etmeyebileceği hasta ile bu görüşme sırasında paylaşılmalıdır.

SONUÇ Hekimler arasında, POP onarımı sırasında izlenecek algoritma ile ilgili bir fikir birliği yoktur. Tartışmalar sırasında azınlık bir grup, ısrarla POP onarımı sonrası ortaya çıkacak STİK için mutlaka AİC gerekmeyeceğini iddia ederken büyük çoğunluk POP onarımı sonrası AİC’ye gereksinim duyacak çok sayıda hastaya sahip olmaktansa POP onarımı sırasında fazladan AİC uygulanmış az sayıda hastaya sahip olmayı tercih etmektedir.

Ama neticede bu durum hekim hasta görüşmesi sırasında alınacak bir karar olarak karşımızda durmaktadır.

REFERANSLAR 1. Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL. Epidemiology and surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 89: 501, 1997 2. Bergman A, Kooning PP and Ballard CA. Predicting post-operative urinary incontinence development in women undergoing operation for genitourinary prolapse. Am J Obstet Gynecol 158: 1171, 1988 3. Chaikin DC, Groutz A and Blaivas JG. Predicting the need for anti-incontinance surgery in continent women undergoing repair of severe urogenital prolapse. J Urol 163:531, 2000 4. Grody MH. Urinary incontinence concomitant prolapse. Clin Obstet Gynecol 41: 777-85, 1998 5. Bai SW, Jeon MJ, Kim JY, Chung Kim SK, Park KH. Relationship between stres urinary incontinence and

pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J Pelvic FloorDysfunct 13: 256, 2002 6. Borstad E, Rud T. The risk of developing urinary stres-incontinance after vaginal repair in continent women. A clinical and urodynamic follow-up study. Acta Obstet Gynecol Scand 68: 545-9, 1989 7. Reena C, Kekre AN, Kekre N. Occult stres incontinence in women with pelvic organ prolapse. Int J Obstet Gynecol Obstet 97: 31-4, 2007 8. Gordon D, Gold RS, Pauzner D, Lessingand JB, Groutz A. Combined genitourinary prolapse repair and prophylactic tension-free vaginal tape in women with severe prolapse and occult stres urinary incontinence: preliminary results. Urology 58: 547, 2001 9. Gordon D, Groutz A, Wolman I, Lessing JB, David MP. Development of postoperative urinary stres incontinence in clinically continent patients undergoing prophylactic Kelly plication during genitourinary prolapse repair. Neurourol Urodyn 18: 193, 1999 10. Groutz A, Gordon D, Wolman I, Jaffa AJ, Kupferminic MD, David MP et al. The use of prophylactic Stamey bladder neck suspension to prevent post-operative stres urinary incontinence in clinically continent women undergoing genitourinary prolapse repair. Neurourol Urodyn 19: 671, 2000 11. Goldman HW. SUI surgery at the time of vaginal POP repair: Is a surgical algorithm possible or desirable.

Neurourology and urodynamics 30: 758-761, 2011 12. Brubaker L, Cundiff G, Fine P, Nygaard I, Richter H, Visco A et al. Abdominal sacrocolpopexy with Burch colposuspension to reduce urinary stress incontinence.

N Eng J Med 354: 1557, 2006 13. Costantini E, Lazzeri M, Bini V, Zingaro MD, Zucchi A and Porena M. Burch colposuspension does not provide any additional benefit to pelvic organ prolapse repair in patients with urinary incontinence: A randomized surgical trial. J Urol 180: 1007-1012, 2008 14. Anger JT, Litwin MS, Wang Q, Pashos CL, Rodriguez LV. The effect of concomitant prolapse repair on sling outcomes. J Urol 180: 1003-1006, 2008 15. Dmochowswki RR, Blaivas JM, Gormley A, et al.

Update of AUA guideline on the surgical management of female stress urinary incontinence. J Urol 183: 1906-14, 2010 16. Chaikin DC, Groutz A, Blaivas JG. Predicting the need for anti-incontinence surgery in continent women undergoing repair of severe urogenital prolapse. J Urol 163: 531-4, 2000 17. Ballert KN, Biggs GY, Isenalumhe A, Rosenblum N, Nitti VW. Managing the urethra at transvaginal pelvic organ prolapse repair: A Urodynamic approach. J Urology,181: 679-684, 2009 18. Karateke A, Niyazi T, Cam Ç, Selçuk S, Asoğlu MR. Concomitant surgical correction of occult stres urinary incontinence by TOT in patients with pelvic organ prolapse. Eur J Obstet Gynecol Rep Bio. 154: 105-107, 2011

∼7∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

19. Borstad E, Abdelnoor M, Staff AC et al. Surgical strategies for women with pelvic organ prolapse repair and urinary stres incontinence. Int Urogynecol J 21: 179-186, 2010 20. Wei J, Nygaard I, Richter H et al. Outcomes following vaginal prolapse repair and mid urethral sling (OPUS) trial-Design and methods. Clin Trials 6: 162-71, 2009 21. Van deer Steen A, vander Ploeg M, Dijkgraaf MG et al.

Protocol fort he CUPIDO trials; multicenter randomized controlled trials to assess the value of combining prolapse surgery and incontinance surgery in patients with genital prolapse and evident stres incontinence (CUPIDO 1) and in patients with genital prolapse and occult stres incontinance (CUPIDO 2). BMC Women’s Health 10: 16, 2010 (Endnotes)

∼8∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

ÖN VE APİKAL PELVİK TABAN PROLAPSUSUNA CERRAHİ YAKLAŞIM Dr. Fatih Tarhan Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kliniği, İstanbul

Pelvik organ prolapsusu onarımında, eş zamanlı stres tipi idrar kaçırma tedavisi, meş/greft kullanımı, uterus koruyucu yaklaşımlar ve laparoskopik cerrahi gibi konularda tartışmalar vardır. Aşikâr stres tipi idrar kaçırma varlığında, pelvik organ prolapsusu onarımı bu tedaviyi de kapsar. Pelvik organ prolapsusu onarımında, stres tipi idrar kaçırma yoksa ilave tedavi yapılması önerilmez. Gizli stres tipi idrar kaçırma varlığında ise pelvik organ prolapsusu onarımı iki seçeneğe de açıktır. Abdominal sakrokolpopeksi için sentetik materyallerin rolü bellidir, ancak biyomateryallerin ki bilinmemektedir. Emilemeyen meşler iyi sonuç verir fakat yüksek komplikasyon oranları vardır. Ön vajinal onarımda, emilemeyen sentetik meş başarıyı artırabilir ancak riskler vardır. Yeni geliştilirilen çapraz bağlı olmayan biyolojik greftler alternatif olabilir. Transvajinal meş yerleştirilmesi konusunda veriler yeterli değildir.

Güdük prolapsusunda, tecrübeli ellerde laparoskopik sakrokolpopeksi açık sakrokolpopeksi kadar iyi sonuç verir.

Robotik cerrahi laparoskopik işlemlerin yayılması için potansiyel güçlendiricidir. Histeropeksi, uygun hastalarda apikal prolapsus tedavisinde bir seçenektir.

GİRİŞ Ön vajen duvarı prolapsusunun cerrahi onarımı, vajinal veya abdominal yaklaşımla yapılabilir. Uygun yol, diğer vajinal defektler, geçirilmiş cerrahiler, hastanın cerrahi riskleri ve cerrahın bilgi ve tercihleri ile belirlenir.

Defektif desteğin yeri, onarım yolunu kabaca belirler.

Primer ön kompartman prolapsusu, en iyi vajinal yaklaşımla kolayca onarılabilir. Başarısız ön kolporafi greft ile güçlendirme gerektirir. Nüks riski yüksek olan şişman, nüks hastalarda polipropilen meş kullanılabilir.

Meşle güçlendirme nüks riskini azaltabilir ancak meş erozyonu riski vardır.

Apikal prolapsus da vajinal ya da abdominal olarak onarılabilir. Onarımın abdominal ya da vajinal yapılması

hastaya (yaş, primer ya da nüks prolapsus, uterusun varlığı, prolapsusun yeri, nüks riski, komorbiditeler) ve cerraha (tecrübe ve cerrahi teknik tercihi) ait faktörlere bağlıdır. Yaşlılarda ve komorbiditeleri olanlarda vajinal yol tercih edilebilir. Abdominal sakropeksi vajinal kapasite ve cinsel işlev önemli olduğunda tercih edilir.

Fertilite ve hamilelik istenildiğinde ise abdominal sakrohisteropeksi yapılabilir. Cochrane son pelvik organ prolapsusu (POP) ile ilgili gözden geçirmesine göre optimal tedavi konusunda kanıt düzeyi yüksek çok az çalışma vardır.1 Nihai seçimi kişisel eğitim ve tecrübe belirlemektedir. Anterior ve apikal pelvik organ prolapsusunda cerrahi tedavi seçenekleri Tablo-1’de verilmiştir.

Tablo-1. Anterior ve apikal pelvik organ prolapsusunda cerrahi tedavi seçenekleri2

Kompartman

POP-Q

Ön

Ba Mesane (Sistosel)

Apikal

C Serviks/güdük

D Retrovajinal poş (Enterosel)

Vajinal Abdominal Ön kolporafi Paravajinal onarım Paravajinal onarım Meş ile onarım Uterosakral ligament askısı İliokoksigeus askısı Sakrospinöz ligament tespiti Uterosakral ligament askısı Manchester operasyonu Abdominal sakrokolpopeksi Sakrospinöz histeropeksi Sakral histeropeksi Uterosakral histeropeksi Uterosakral histeropeksi Vajinal meş kitleri/ IVS Kolpokleizis McCall kuldoplasti

∼9∼

Halban kuldoplasti Moschkowitz kuldoplasti

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

ÖN PELVİK TABAN PROLAPSUSUNA CERRAHİ YAKLAŞIM Ön vajinal duvar prolapsusu olanların 2/3’de lateral duvar defekti tanımlanmıştır ve ön kompartman defektleri genellikle santral ve lateral defekt kombinasyonu şeklindedir.3 Ön Kolporafi Ön kolporafide zayıflamış puboservikal fasyanın orta hatta plikasyonu gerçekleştirilir. Sadece santral defekti onarmayı hedefler. Nüks oranının %40' lara ulaştığı bildirilmektedir.4-6 Klasik cerrahinin sonuçlarının iyi olmadığının bildirilmesine rağmen sonuçların tekrar değerlendirilmesi ile başarı oranı daha yüksek bulunmuştur.7 Ön kolporafi ile de novo stres tipi idrar kaçırma (STİK) ve detrüsör aşırı aktivitesi (%5-7), üriner retansiyon ve işeme güçlüğü, kanama, yara enfeksiyonu, mesane ve üreter yaralanması (%0-4) bildirilen komplikasyonlardır. Vajinal kısalma ve de novo arka duvar prolapsusu diğer nadir görülen postoperatif komplikasyonlardır.2 Reküren sistoselin en sık nedeni onarımın lateral defekti hedeflememiş olmamasıdır. Ayrıca yüksek dereceli sistoselde eş zamanlı olarak apikal defekt vardır. Bu nedenle başarılı bir onarım için santral ve lateral defektlerin yanısıra apikal defekt de düzeltilmelidir.

Paravajinal Onarım Amaç, puboservikal fasyayı ATFP (pelvik fasyanın arkus tendineusu) ile yeniden birleştirmektir. Vajinal ya da abdominal yolla onarım mümkündür. Ancak, abdominal yol ile santral sistosel defekt onarımı mümkün olamamaktadır. Abdominal ve vajinal paravajinal onarımı karşılaştıran bir çalışma yoktur. Her iki yöntemle onarımda başarı oranı %76-100 arasında bildirilmiştir.6 Geç dönemde nüks oranı %30’lara ulaşabilmektedir.8 Komplikasyonları sık değildir, ancak kanama, alt ekstremite nöropatisi, abse oluşumu, hematom, üreter obstrüksiyonu gibi önemli komplikasyonlar görülebilmektedir.2 Mevcut kanıtlar ön kompartman onarımında bu yaklaşımın kullanımını desteklememektedir.4 Birçok cerrah lateral defekti pelvik yan duvara bilateral olarak tespit edilen greft ile onarmayı tercih etmektedir.2 Greft ile Ön Onarım Ön kolporafinin rekürrens oranını azaltmak için çabalar meş/greft kullanımını doğurmuştur. Bu teknik kombine ön kompartman defektlerini onarmayı hedefler. Santral plikasyon yapılır ve pelvik yan duvara (ATFP ve/veya obturator internus fasya) yerleştirilen sütürlerle greft/meş tepit edilerek vajen duvarı kapatılır. Sütürsüz gerilimsiz yerleştirme de yapılabilir. En sık kullanılan meş materyali, enfeksiyon ve erozyon riski az olan Amid Tip 1 sentetik polipropilen meştir.4 Standart ön onarım, emilemeyen polipropilen meş, emilebilir poliglaktin meş veya domuz derisi ile güçlendirilmiş onarımlara göre daha fazla nüks oranına sahiptir.1,6,9 Emilemeyen meşlerin, emilebilen sentetikler

ve biyolojik olanlardan daha düşük nüks oranına sahip olduğu görülmüştür.9 Poliproplilen meş ile onarımda anatomik başarı oranı %75-100 olarak bildirilmiştir.6 Emilebilen meşler ve biyolojik greftler sentetiklere göre daha düşük komplikasyon oranına sahiptir ancak nüks oranları da daha fazladır.5 Randomize kontrollü çalışmalarda domuz derisi poliglaktinden daha başarılı bulunmuştur.1 Domuz derisi ile monofilaman polipropilen meş karşılaştırılmasında ise meş ile daha yüksek başarı oranları elde edilmiştir.1, 10 Sentetik meş erozyonu insidansı %10 civarındadır.1 Biyolojik greftlerde daha az görülür. Sentetik meş kullanımı sonrası yüksek komplikasyon oranları daha ziyade multiflaman ve küçük porlu materyallere aittir.5 Disparoni ise %3-19 oranlarında bildirilmiştir.2 Günümüzde vajinal propilen meşlerle ilgili daha düşük erozyon oranları (%0-7) raporlanmıştır.11 Bir meta analize göre, öneri derecesi düşük olmakla birlikte; ön vajinal onarımda, doğal doku onarımı greftlere ve emilebilen sentetik meşlere göre daha uygundur, emilemeyen sentetik meş ön vajinal onarımda anatomik olarak başarıyı artırabilir ancak riskler vardır.12 FDA 2011 yılı analizine göre, meş ile ön onarımda anatomik yarar vardır. Ancak klasik tedavilere bir üstünlük sağlamamaktadır.13 APİKAL PELVİK TABAN PROLAPSUSUNA CERRAHİ YAKLAŞIM Güdük prolapsususuna cerrahi yaklaşım tercihi birden fazla olup bağımsız değişkenlere bağlıdır. Abdominal sakrokolpopeksi, muayenede apeksi iskiyal çıkıntının üzerine çıkabilen ileri derecede prolapsusu olanlara, normal cinsel faaliyeti önemseyenlere, vajinal prolapsus için abdominal paravajinal onarım gibi ikinci abdominal yaklaşıma ihtiyacı olanlara, belirgin vajinal duvar skarı olanlara, başarısız vajinal onarım geçirenlere, büyük apikal fasyal defektlere ya da vajinal kanalın belirgin olarak kısaldığı durumlarda yapılabilir.

Vajinal yaklaşımlar, tipik olarak cinsel aktivitenin önemli olmadığı postmenopozal kadınlara ve rekonstrüktif cerrahilerinin başarılı bir şekilde vajinal yaklaşımlarla yapılabileceği hastalara önerilebilir.

Obliteratif işlemler, cinsel olarak aktif olmayan ve olamayacak olan yaşlı kadınlara ve ileri derecede prolapsus için en az invazif işlem isteyen hastalara uygulanabilir.

Apikal kompartmanın onarımında bütün tekniklerde anatomik başarı oranı %85'in üzerindedir. Rekürrent apikal prolapsus için cerrahi girişim oranı ise %0-7’dir.14 Uterosakral Ligament Askısı Yüksek uterosakral ligament askısı McCall kuldoplastinin modifikasyonudur. Uterosakral güdük askısı vajinal aksı doğal pozisyonda korur. Ancak bu ligamentler her zaman güdük askısı için yeterli sağlamlıkta olmamaktadır.

Uterosakral ligament askısı intraperitoneal veya ekstraperitoneal vajinal ya da abdominal yolla yapılabilir.

Transvajinal uterosakral ligament askısı ile ilgili bir meta analizde başarı oranı %82-100 olarak bildirilmiştir.15

∼ 10 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Ekstraperitoneal uterosakral ligament askısında üreter yaralanma riski daha azdır. Apikal kompartman için başarısı %95’tir.4 Abdominal uterosakral ligament askısında ise anatomik başarı oranı %85-100 olarak bildirilmiştir.2 Nüks en fazla ön kompartmandan (%9) meydana gelir.4 Kanama (%1-3), barsak yaralanması (%0-7), pelvik enfeksiyon (<%1), disparoni, üreter obstrüksiyonu (%2-11), meşle güçlendirme yapılırsa meş erozyonu bildirilen komplikasyonlarıdır.4,15,16 Vajinal uzunluk kısalabilir ve de novo disparoni gelişebilir.16 Sakrospinöz Ligament Tespiti Sakrospinöz ligament askısı, vajinal histerektomi esnasında ya da güdük prolapsusunun tedavisinde uygulanabilir. Retroperitoneal olması, greft/meş gerektirmemesi, eş zamanlı vajinal diğer kompartman onarımlarının yapılabilmesi avantajlarıdır. Vajen uzunluğu ve işlevi etkilenmez. Vajinal retroversiyon sonucu çoğunluğu asemptomatik ön kompartman defekti (%5-21) oluşması dezavantajıdır.17,18 Spinaya yaklaşım genellikle posteriordandır, paravajinal ön yaklaşımda yapılabilir. Sakrospinöz ligament askısı tek ya da iki taraflı yapılabilir. Tek taraflı olduğunda rektosigmoid kolondan kaçınmak için sağ tarafa yapılır. İki taraflıda vajen apeksi orta hatta olur. Ancak bir avantajı gösterilememiştir 2.

Anatomik başarı oranı %67-99 olarak bildirilmiştir.18,19 Objektif başarı oranı %67-97, subjektif başarı oranı ise %67-94 olarak rapor edilmiştir.18 Meş ile güçlendirme nüks oranını azaltabilir, ancak meşe ait komplikasyonlar vardır.

Yapılan karşılaştırma çalışmalarının sonuçlarına göre: abdominal sakrokolpopeksiye göre düşük başarı oranı ve McCall kuldoplastiye göre ise yüksek morbidite ve nüks oranı saptanmıştır.2,4 Etkinliği iliokoksigeus askısı, sakrospinöz polipropilen meş, transvajinal meş ile benzer bulunmuştur.17,18 İntraoperatif komplikasyonları %3-6 olarak bildirilmiştir.19 Kanama (%0.5-2.5), geçici gluteal ağrı (%6-14), ateş ve abse (%4) ve mesane, rektum, üreter yaralanması bildirilen komplikasyonlardır.17-19 İliokoksigeus Askısı İleokoksigeus fasya askısı, etkili bir asma sağlar, apeksi obturator internus ve ileokoksigeus fasyaya astığı için nörovasküler hasar riski azdır. Uterosakral ligament yetersizse uygulanabilir. İliokoksigeus askısı vajinayı normal aksında korur. Anatomik başarı oranı %53-96 olarak bildirilmiştir.2 Komplikasyonları rektum ve mesane yaralanması, kanama, abse, ateş ve femoral nöropatidir.2 Abdominal Sakrokolpopeksi Sakral kolpopeksi, vajinal apeksini sakrum anterior longitunal ligamentine meş/greft ile tespit eden abdominal bir prosedürdür. Tedavide en sık uygulanan yöntem olup sıklıkla altın standart olarak belirtilir.3,20 Douglas boşluğunun kapatılması ve güdüğün meşle sakruma asılması temel prensiplerdir. Barsak komplikasyonunu önlemek için greftin peritonizasyonu

önerilmektedir. Abdominal sakrokolpopeksi açık, laparoskopik ya da robotik yardımlı laparoskopik olarak yapılabilir. Abdominal sakral kolpopeksi, vajen uzunluğunun ve aksının korunması avantajlarına sahiptir.

Sakrokolpopeksi için biyolojik (otolog, allograft, ksenograft) ya da sentetik çeşitli malzemeler kullanılmıştır. Otolog fasya, kadavra fasya latası, domuz derisi ve sentetik meşler kullanılarak yapılan çalışmalarda biyolojik greftler ile sentetik meşe göre daha düşük başarı oranı elde edilmiştir.3,10,20 Meş erozyon riski olmasına rağmen yüksek anatomik başarı oranı olan tip I polipropilen meş önerilmektedir.3,10 Cochrane sistemik derlemesinde, uzun dönemli başarı oranı %74-98 olarak bildirilmiştir.1 Nüks cerrahisi oranı ise %2-4’tür.3,21 Abdominal kolpopeksiden sonra da ön ve arka kompartman prolapsusu (%20) gelişebilir.2 Karşılaştırma çalışmalarında abdominal sakropeksinin anatomik başarısı sakrospinöz ligaman askısından daha yüksek bulunmuştur.3,4,17-19,21 Güncel Cochrane POP gözden geçirmesinde, abdominal sakrokolpopeksi sakrospinöz kolpopeksiden nüks, de novo disparoni ve STİK gelişmesi bakımlarından daha üstün bulunmuştur.1 Bir gözden geçirmede, intraoperatif komplikasyonlar olarak kanama (%2-4), mesane yaralanması (%3), barsak yaralanması (%2), üreter yaralanması (%1) bildirilmiştir.

Postoperatif komplikasyonları ise üriner enfeksiyon (%11), yara enfeksiyonu ( %5), ileus (%4), derin ven trombozu veya pulmoner embolidir (%3).3,19 FDA son güncellemesine göre, abdominal meş ile sakrokolpopeksinin düşük komplikasyon oranı (medyan %4) vardır. Meş ile abdominal sakral kolpopeksi vajinal cerrahiye göre daha az nüks oranına sahiptir.13 Meş erozyonu kullanılan materyale göre değişmekle birlikte bir derlemede ortalama %3.4 olarak bildirilmiştir.22 Bir meta analizde ise sentetik meş ile erozyon %3-5 olarak bildirilmiştir.11 Erozyon multiflaman, küçük porlu malzeme ile daha fazla görülür. Polipropilen meş ile bu oranın daha az (%2) olabileceği iddia edilmektedir.4 Bir derlemede sakral kolpopekside polipropilen meş ile vajinal erozyon oranı %1 den az olarak belirtilmiştir.20 Eş zamanlı total histerektominin erozyonu artırdığı konusu tartışmalıdır. Bazıları erozyonu önlemek için supraservikal histerektomi önermektedir.2 Kuldoplasti Enterosel onarımı vajinal, abdominal ya da laporoskopik olarak yapılabilir. Vajinal yola yapılanlar kolpoplasti, abdominal yolla yapılanlar ise kuldoplasti olarak isimlendirilir.23 McCall kuldeplasti (kolpoplasti) vajinal bir prosedürdür. Uterosakral ligamentler plike edilirek vajinal güdüğe tespit edilir. Histerektomi sonrası enteroseli önlemede McCall kuldoplastisi uterosakral plikasyona göre üstün bulunmuştur.24 MarionMoschcowitz prosedürü rektovajinal poşa spiral sütürler yerleştirerek çepeçevre kapatır. Halban prosedüründe ise sütürler sagital planda yerleştirilerek poş ön arka yaprakları kapatılır.

∼ 11 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Vajinal obliteratif operasyonlar Kolpokleizis histerektomi sonrası güdük prolapsusunda ya da ciddi uterovajinal prolapsus tedavisinde uygulanır.

Lokal anestezi veya bölgesel anestezi ile yapılabilir.

Kolpokleizis POP’u ürogenital hiatusu tıkayarak ve vajinektomi yaparak bloke etmeyi amaçlar. Kolpokleizis, parsiyel (Le Fort) veya total (Morley–Grody–Zimmerman) yapılabilir. Total kolpokleizis, vajen eptelinin üretral meatustan 0.5-2 cm mesafeden itibaren çıkarılması ve tamamen kapatılmasıdır. Kısmi kolpokleizis uterovajinal prolapsusta kullanılır. Uterin drenaja izin verecek lateral kanallar yaratılır.

Kolpokeizisde hasta tatmin oranı %85 olarak bulunmuştur. Total kolpokleizisde bildirilen başarı oranı %89-100, parsiyel kolpokleizisde ise anatomik başarı oranı %75-100 olarak bildirilmiştir.25 TRANSVAJİNAL MEŞ KİTİ İLE ONARIM Gerilimsiz transvajinal meş kitleri, greftle güçlendirilmiş kalıcı onarım sağlamak için geliştirilmiştir. İkinci kuşak meş kitleri daha ufak ve hafif, sentetik kısmen emilebilen meşle karışık yapıdadır. Çoğunluğu ön ve apikal onarım için tasarlanmıştır. Çoklu kompartman onarımda münkündür. POP derecesi ve tipine göre meşin tamamı ya da bir kısmı yerleştirilir. Transvajinal histeropeksi için yeni bir yaklaşım olarak düşünülmektedir.26 Önerilen avantajları daha az invazivlik, standard teknik, standard meş, vajinal yaklaşımla çoklu kompartman onarımıdır.2 SOGC 2011 değerlendirmesine göre, transvajınal meş prosedürlerin de erken olgu serilerinde anatomik başarı oranı %79-100’dür.27 ACOG komite raporunda, apikal prolapsus kiti ile başarı oranı %87-95 olarak bildirilmiştir.28 FDA, Temmuz 2011 de transvajinal meş kullanımında ciddi komplikasyonların nadir olmadığını vurgulamıştır.13 Güncel bir derlemede komplikasyonlar, meş erozyonu (%5-19), de novo STİK (%6-16), disparoni (%2-17), reoperasyon (%3-13) olarak verilmiştir.26 Bir başka derlemede ise vajinal meş ile %5-11 erozyon ve yüksek komplikasyon oranı bildirilmiştir.29 Meş enfeksiyon oranı ise %0-8 olarak raporlanmıştır.30 SOGC teknik güncellemesinde komplikasyonlar meş erozyonu (%1–11), de novo STİK (%2-13), disparoni (%4-13), mesane yaralanması (%1-4), kanama/hematom (%1-2), pelvik ağrı (%1-5) olarak bildirilmiştir.27 ACOG komite raporunda kompliasyonlar meş erozyonu (%1-19), ağrı (%0-18), meş retraksiyonu (%9-12), disparoni (%2-28), reoperasyon (%22) olarak belirtilmiştir.28 Ön kolporafi ile karşılaştırmasında meşle başarı ve komplikasyon oranı daha yüksek olarak bulunmuştur.28 Sakrokolpopeksi ile karşılaştırmada başarı bakımından fark bulunamamıştır. Ancak meş grubunda ciddi oranda vajinal kısalma gözlenmiştir.4 Laparoskopik sakrokolpopeksi ile karşılaştırmasında ise objektif başarı oranı, hasta tatmini ve reoperasyon daha yüksek bulunmuştur. Meş ile vajinal kısalma ve reoperasyon oranları daha yüksek olarak saptanmıştır.4 Posterior intravajinal slingplasti, (IVS) (multiflaman, polipropilen) vajinal güdük prolapsusunda

infrakoksigeal sakropeksi olarak tanımlanmıştır Yüksek oranda yan etki bildirildiğinden kitin satışı durdurulmuştur.1 Güncel bir gözden geçirmede ön vajinal onarımda sentetik meş kullanımının yararlı olduğu belirtilse de diğer kompartmanlar için yeterli veri olmadığı belirtilmektedir.26 SOGC 2011 değerlendirmesine göre ise yeni trokarsız meş kitleri deneysel olarak kabul edilmelidir.27 FDA, 1996-2011 yılları arasındaki literatürü meşin güvenlik ve etkinliğini değerlendirmek için gözden geçirmiş ve transvajinal meş kullanımı konusunda yeterli kanıt bulamamıştır.13 Vajinal meş prosedürleri rekürren ön onarımda ya da tıbbı komorbiditeleri nedeni ile invaziv sakrokolpopeksi kontraendike olan ileri derecede prolapsuslularda düşünülebilir. Meş ile vajinal onarımlarda risk/yarar oranı dengede tutulmalıdır.

LAPAROSKOPİK VE ROBOTİK CERRAHİ Laparoskopik Cerrahi Proplapsus cerrahisi değişim göstermektedir. Son zamanlarda laparoskopik yaklaşım önerilmektedir.

Laparoskopik paravajinal defekt onarımının ve uterosakral ligament askısının başarılı sonuçları bildirilmiştir.3,19 Laparoskopik sakrokolpopeksi semptomatik ve ciddi prolapsusu olanlarda uygun bir çözümdür.

Laparoskopik sakral kolpopeksi/kolpoperinopekside yayınlanan olgu serilerinde erken ve orta dönemli başarı oranları %90’ın üzerinde bildirilmiştir.3,19 Disparoni oranı ise %9-23 arasında değişmektedir.3 Yakın geçmişte yapılan, toplam 1197 hastayı kapsayan 11 retrospektif çalışmanın derlemesinde %92 anatomik, %94 subjektif başarı oranı, %6 reoperasyon, %3 (0-9) meş erozyonu bildirilmiştir.31 Ancak günümüzde teknik güçlük ve eğitim gerektirmesi nedenleri ile laparoskopik onarım vajinal yaklaşıma göre daha az uygulanmaktadır.32 Açık ve laparoskopik sakral kolpopeksi tekniklerini karşılaştıran çalışmalarda başarı oranları arasında fark bulunmamıştır. Ancak laparoskopik olgularda daha uzun ameliyat süresi, daha az kanama ve hastanede kalış bildirilmiştir. Uzun süre, öğrenme eğrisi tamamlandıktan sonra kısalmaktadır.3,10 Laparoskopik sakral kolpopeksi açık sakrokolpopeksinin standardını yakalayacak gibi görünmektedir.

Robot Yardımlı Laparoskopik Cerrahi Robot yardımlı laparoskopik sakral kolpopeksi, klasik laparoskopik sakral kolpopeksi öğrenme eğrisini kısaltmaktadır. Mevcut yayınlar küçük olgu serileri ile sınırlıdır. Erken dönem sonuçlar ümit vericidir. Anatomik başarı oranları %90’ın üzerindedir.3 Robot yardımlı laparoskopik sakrokolpopeksinin başarı oranı %96-100 olarak bildirilmiştir.33 İntroperatif ve postoperatif komplikasyon oranları düşüktür. Meş ya da sütür erozyon oranı %6-9’dur.3 Robot yardımlı laparoskopik sakral kolpopeksi ile abdominal sakral kolpopeksi karşılaştırmasında

∼ 12 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

anatomik başarı oranları benzer bulunmuş, robotik grupta daha uzun operasyon zamanı saptanmıştır.

Robotik cerrahinin maliyeti laparoskopiden farksız ancak abdominalden yüksek olarak bulunmuştur.34 EŞ ZAMANLI STİK TEDAVİSİ Önceden kontinan olan bir kadında prolapsus tedavisi sonrasında STİK oluşması gizli ya da maskelenmiş STİK olarak bilinir. Tanısında standard bir test ve strateji yoktur.

Prolapsus redüksiyonu ile stres testi önerilmektedir.10 Redüksiyon için vajinal tampon, pamuklu çubuk, spekulum ya da pesser kullanılabilir. Rutin ürodinami yapılması tartışmalı olmasına rağmen en iyi bilgiyi sağlamaktadır.10 Bir gözden geçirmede, prolapsus redüksiyonu dışında ürodinamik (orta üretral kapanma basıncı, basınç iletim oranı), radyolojik (üretrosistografi) veya klinik (Q-tip), parametrelerin kullanılmasının önerildiği ancak bu parametrelerin de iyi bir tahmin ettirici olmadığı bildirilmektedir.35 Yapılan çalışmalarda değişik metodlarla redüksiyon ile kadınların %50-69’unda gizli STİK saptanmıştır.2 Bir derlemede ise orta-ağır dereceli apikal prolapsus olan hastalarda semptom olmasa bile %36–80 oranında gizli STİK olduğu bildirilmiştir.35 Gizli STİK ya da STİK semptomu olmayanlarda postoperatif inkontinans olmamaktadır (%92-100).2 Güncel Cochrane değerlendirmesinde prolapsus cerrahisi ile birlikte antikontinans prosedürü uygulamasının kontinan kadınlarda postoperatif de novo STİK oranını azaltmadığı belirtilmektedir.1 Bu hastalarda sadece POP düzeltilir.10 Semptomatik ya da ürodinamik STİK olan hastalarda de novo STİK gelişme riski %30 dur 36. Bu nedenle bu hastalara proflaktik anti-inkontinans operasyonu yapılması iyi bir yaklaşımdır.2 Son Cochrane değerlendirmesine göre semptomatik STİK olanlarda sakral kolpopeksiye kolposüspansiyon ilavesi postoperatif STİK oranını azaltmaktadır.1 Maskelenmiş STİK proflaksisi ise tartışma konusudur. Bu hastalar için rutin anti-inkontinans prosedürü ya da postoperatif STİK gelişirse anti-inkontinans prosedürü yapılması seçenekleri vardır.10 Bazıları yüksek dereceli olgularda rutin olarak yapılmasını önermektedir.2 Güncel Cochrane değerlendirmesinde yapılan analize göre, gizli STİK olanlarda anti-inkontinans cerrahisi uygulanırsa de novo STİK oranı azalabilir, eğer tüm gizli STİK olanlara anti-inkontinans cerrahisi ilave edilirse yaklaşık hastaların %20’sinde de novo STİK gelişmesi önlenebilir, ancak %80’ de gereksiz bir operasyon geçirmiş olur.1 Bir derlemede, bu hastalarda anti-inkontinans cerrahisi sonrası üriner obstrüksiyon riskinin %8.5, de novo STİK tedavisi riskinin ise %8.3 olduğu, yani risk oranlarının yakın olduğu belirtilmektedir.36 Bir editöriyel değerlendirmede gizli SUI olanlara transvajinal bant askı (TVT) ilavesinin yararlı olmadığı postoperatif işeme disfonksiyonunun arttığını bildirilmiştir.21 Kontrollü ve randomize bir araştırma olan CARE çalışmasında tüm hastalarda abdominal sakrokolpopeksiye eş zamanlı Burch kolposüspansiyonu

uygulanmış, postoperatif kısa ve orta dönemli STİK oranı kolposüspansiyon yapılanlarda daha düşük olarak bulunmuştur.37 Ancak, Burch kolposuspansiyon ilavesine rağmen %20’ den fazla hasta hala inkontinandır. Ayrıca hastaların %50’sine gereksiz tedavi yapılmış olacaktır.

Costantini ve arkadaşlarının yapmış olduğu randomize çalışmada, STİK olmayan hastalara Burch operasyonu eklenirse %26 oranında, yapılmayanlarda ise %3 oranında de novo STİK geliştiği saptanmıştır.38 Abdominal sakrokolpopeksiye eş zamanlı Burch ve TVT ilavesinin karşılaştırılmasında TVT STİK önlemede daha başarılı bulunmuştur.39 Vajinal cerrahi ile eş zamanlı proflaktik anti-inkontinans prosedürünü irdeleyen randomize, kontrollü bir çalışma yoktur. Yapılan gözden geçirmelerde vajinal prolapsus cerrahisine tedavi amaçlı olarak orta üretral askı ilavesi önerilmektedir.35,36 HİSTEREKTOMİ VE UTERUS KORUYUCU YAKLAŞIM Histerektomi prolapsus düzeltici bir operasyon değildir.

Histerektominin komplikasyonları vardır, ayrıca morbiditeyi artırmaktadır. Konvansiyonel görüşe göre pelvik rekonstrüksiyonda uterusun kalması prolapsus rekürrensi artırmaktadır.21,40 Ancak, histerektominin prolapsus onarımının kalıcılığını sağladığı kanıtlanamamıştır. Dahası, uterus ve serviksin orgazm ve cinsel işlevde önemli rolü vardır.21 Birçok cerrah sakral kolpopeksiden hemen önce histerektomi yapılmasının meş enfeksiyonu ya da erozyon riskini artırdığına inanmaktadır.3 Eğer fertilite sorun edilmiyorsa Manchester operasyonu, hamilelik planlanıyorsa abdominal sakrohisteropeksi veya sakrospinöz histeropeksi yapılabilir. Uterus koruyucu girişim uygulanan 257 kadında, 24 hamilelik (%10) ve 16 doğum (6 sezaryen, 10 vajinal doğum ve 6 düşük) bildirilmiştir.40 Uterus Koruyucu Vajinal Yaklaşımlar Manchester operasyonu: Manchester prosedürü ön vajinal defektinde uzun bir serviks varsa, uterosakral-kardinal ligamentler sağlamsa ve uterusun korunması istendiğinde endikedir. Serviks ampute edilir, ön onarım eklenir ve servikal güdük kardinal ligamentlere tespit edilir. Erken nüks oranı %20 dir.

Fertilite %50 oranında azalır ve serviksten sitolojik örnek almak zorlaşır.40 Başarı oranı %85-93 olarak bildirilmiştir.14 Uterosakral askı ve pilakasyonu: Peritoneal kaviteye posterior kolpotomi ile girilir, uterosakral ligamentler serviksten ayrılır orta hatta çaprazlanarak yeniden servikse tespit edilir. Kardinal ligamentlerde önden orta hatta çaprazlanarak plike edilerek serviks yukarı çekilir.

Uzun süreli başarısı bilinmemektedir.

Sakrospinöz histeropeksi: Posterior serviks ya da uterosakral ligament sakrospinöz ligamente tespit edilir.

Meş ile de uygulanabilir. Belirgin prolapsusu olan fertiliyeyi devam ettirmek isteyen genç hastalarda uygulanabilir. En sık kullanılan vajinal tekniktir.14 Yapılan çalışmalarda başarı oranı %74-93 olarak bildirilmiştir.40 Ön kompartman prolapsusu (%40) gelişebilir.

∼ 13 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Gerilimsiz vajinal meş: Bir olgu serisinde yaklaşık olarak %95 oranında uterusun korunmasının başarılabildiği bildirilmiştir.40 Uterus Koruyucu Abdominal Yaklaşımlar Pektineal ligament histeropeksi: Uterus meş ile bilateral pektineal ligamente asılır. Erken dönem başarısı %100 olarak rapor edilmiştir.40 Sakrohisteropeksi/sakroservikopeksi: Serviks, meş yardımı ile sakruma tespit edilir. Sakral histeropeksi ile ilgili yayınlarda teknik ve kullanılan materyal konusunda birlik yoktur.40 Sakrohisteropeksi %84–98 oranında başarılı bulunmuştur.41 Komplikasyonları klasik yöntemle benzerdir.

Abdominal sakrohisteropeksi ile sakral kolpopeksi karşılaştırmasında objektif ve subjektif başarı oranları arasında ve komplikasyonlarda fark bulunamamıştır.3 Abdominal sakral histeropeksi ile vajinal histerektomi ve uterosakral ligamant askısı karşılaştırılmış vajinal yaklaşımın başarısı daha yüksek bulunmuştur.3,40 Abdominal sakrohisteropeksi ile total abdominal histerektomi ve abdominal sakrokolpopeksi karşılaştırılmasında, histerektomili grupta anatomik başarı oranı daha yüksek, subjektif başarı oranı her iki grupta da yüksek bulunmuştur. Histerektomilerde meş erozyon oranı yüksek olarak bildirilmiştir.4 Uterosakral askı ve pilakasyonu: Abdominal uterosakral histeropekside yüksek başarı oranı bildirilmiştir.

Abdominal uterosakral askı ile sakral kolpopeksi karşılaştırmasında, komplikasyon ve başarı oranlarında fark bulunamamıştır.3 Çalışmalar uterusun başarı ile korunabileceğini göstermektedir.40 Uterus Koruyucu Laparoskopik Yaklaşımlar Serviks ya da uterosakral ligamentlere tespit edilmiş sentetik meş kullanılarak ön vajen duvarı sakrum promontoryumuna asılır.

Laparoskopik sakral histeropeksi konusunda olgu serileri karışıktır.3 Laparoskopik sakrohisteropeksi ile %95-100 başarı oranı bildirilmiştir.40 Robotik yardımlı laparoskopik sakrohisteropeksi ile ilgili başarılı bir olgu sunumu yayınlanmıştır.42 Bir gözden geçirmede, laporoskopik sakral histeropeksinin kalıcı onarımı sağladığı bildirilmektedir.41 Laparoskopik uterosakral histeropeksi, uterosakral ligamantleri plike edilerek servikse tespit eder. Başarı oranı %81 olarak bildirilmiştir.40 Uterin arter yaralanması, üreter obstrüksiyonu bahsedilen komplikasyonlardır.41 Reoperasyon oranı %13-16 olarak bildirilmiştir.3 Laparoskopik uterosakral histeropeksi ile total vajinal histerektomi ve güdük askı prosedürü karşılaştırmasında sonuçlar laparoskopi lehine bulunmuştur. Laparoskopik uterosakral histeropeksi, histerektomi ve sakrokolpopeksi ile benzer sonuçlar vermektedir.40 REFERANSLAR 1.Maher C, Feiner B, Baessler K, Glazener CMA. Surgical management of pelvic organ prolapse in women.

Cochrane Database Syst Rev 4:CD004014, 2010

2. Winters JC, Togami JM, Chermansky CJ. Vaginal and Abdominal Reconstructive Surgery for Pelvic Organ Prolapse. Campbell-Walsh Urology, 10th Edition. Editör: Alan J. Wein. Saunders Elsevier, Philedelphia, 2011: 2069-2114 3. McDermott CD, Hale DS. Abdominal, laparoscopic, and robotic surgery for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol Clin North Am 36(3): 585-614, 2009 4. Cvach K, Dwyer P. Surgical management of pelvic organ prolapse: abdominal and vaginal approaches.

World J Urol 2011 DOI 10.1007/s00345-011-0776-y 5. Anger JT, Raz S, Rodríguez LV. Severe cystocele: optimizing results. Curr Urol Rep 8(5): 394-8, 2007 6. Maher C, Baessler K. Surgical management of anterior vaginal wall prolapse: an evidencebased literature review. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 17(2): 195-201, 2006 7. Chmielewski L, Walters MD, Weber AM, Barber MD. Reanalysis of a randomized trial of 3 techniques of anterior colporrhaphy using clinically relevant definitions of success. Am J Obstet Gynecol 205(1): 69.e1-8, 2011 8. Reid RI. Repair of recurrent prolapse. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 25(2): 175-96. 2011 9. Jia X, Glazener C, Mowatt G, MacLennan G, Bain C, Fraser C, Burr J. Efficacy and safety of using mesh or grafts in surgery for anterior and/or posterior vaginal wall prolapse: systematic review and meta-analysis.

BJOG 115(11): 1350-61, 2008 10. Heesakkers JP, Vierhout ME. Prolapse surgery: which technique and when? Curr Opin Urol 21(4): 281-5, 2011 11. De Ridder D. Should we use meshes in the management of vaginal prolapse? Curr Opin Urol 18(4): 377-82, 2008 12. Murphy M. Society of Gynecologic Surgeons Systematic Review Group. Clinical practice guidelines on vaginal graft use from the society of gynecologic surgeons. Obstet Gynecol 112(5): 1123-30, 2008 13. FDA. Urogynecologic surgical mesh: update on serious complications associated with transvaginal placement of surgical mesh for pelvic organ prolapse.

U.S.F.a.D. Administration, Editor 2011, FDA: http:// www.fda.gov/ downloads/ MedicalDevices/ Safety/ AlertsandNotices/UCM262760.pdf 14. Dietz V, Koops SES, van der Vaart CH. Vaginal surgery for uterine descent. which options do we have? A review of the literature. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 20(3): 349-56, 2009 15. Margulies RU, Rogers MA, Morgan DM. Outcomes of transvaginal uterosacral ligament suspension: systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 202(2): 124-34, 2010 16. Yazdany T, Bhatia N. Uterosacral ligament vaginal vault suspension: anatomy, outcome and surgical considerations. Curr Opin Obstet Gynecol 20(5): 484-8, 2008 17. Yazdany T, Wong K, Bhatia NN. Sacrospinous ligament fixation for pelvic organ prolapse in the era of vaginal

∼ 14 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

mesh kits. Curr Opin Obstet Gynecol 23(5): 391-5, 2011 18. Petri E, Ashok K. Sacrospinous vaginal fixation--current status. Acta Obstet Gynecol Scand 90(5): 429-36, 2011 19. Arbel R, Lavy Y. Vaginal vault prolapse: choice of operation. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 19(6): 959-77, 2005 20. Murphy M. Use of mesh and materials in pelvic floor surgery. Obstet Gynecol Clin North Am 36(3): 615-35, 2009 21. Bartoletti R. Pelvic organ prolapse: a challenge for the urologist. Eur Urol 51(4): 884-6, 2007 22. Nygaard IE, McCreery R, Brubaker L, Connolly A, Cundiff G, Weber AM, Zyczynski H. Pelvic Floor Disorders Network. Abdominal sacrocolpopexy: a comprehensive review. Obstet Gynecol 104(4): 805-23, 2004 23. Reich H, Orbuch IK, Seckin T. Does the Way Hysterectomy Is Performed Make a Difference? How to Prevent Prolapse at the Time of Hysterectomy. Female Genital Prolapse and Urinary Incontinence, Editörler: Gomel V, van Herendael B. Informa Healthcare, New York, 2008: 161-175 24. Sokol AI, Walters MD. Vaginal Enterocele Repairs, Pelvic Floor Dysfunction: A Multidisciplinary Approach, Editörler: Davila GW, Ghoniem GM, Steven D.Wexner SD, Springer-Verlag, London, 2006: 217-221.

25. Wheeler TL 2nd, Gerten KA, Garris JB. Obliterative vaginal surgery for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol Clin North Am 36(3): 637-58, 2009 26. Iglesia CB. Synthetic vaginal mesh for pelvic organ prolapse. Curr Opin Obstet Gynecol 23(5): 362-5, 2011 27. Walter JE. Urogynaecology Committee, Lovatsis D, Walter JE, Easton W, Epp A, Farrell SA, Girouard L, Gupta CK, Harvey MA, Larochelle A, Robert M, Ross S, Schachter J, Schultz JA, Wilkie DH. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Transvaginal mesh procedures for pelvic organ prolapse. J Obstet Gynaecol Can 33(2): 168-74, 2011 28. Committee on Gynecologic Practice. Committee Opinion no. 513: Vaginal placement of synthetic mesh for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 118(6):1459-64, 2011 29. Feiner B, Jelovsek JE, Maher C. Efficacy and safety of transvaginal mesh kits in the treatment of prolapse of the vaginal apex: a systematic review. BJOG 116(1) :15-24, 2009 30. Bako A, Dhar R. Review of synthetic mesh-related complications in pelvic floor reconstructive surgery. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 20(1): 103-11, 2009 31. Ganatra AM, Rozet F, Sanchez-Salas R, Barret E,

Galiano M, Cathelineau X, Vallancien G. The current status of laparoscopic sacrocolpopexy: a review. Eur Urol 55(5): 1089-103, 2009 32. Gabriel B, Nassif J, Barata S, Wattiez A. Twenty years of laparoscopic sacrocolpopexy: where are we now? Int Urogynecol J. 22(9): 1165-9, 2011 33. McIntyre M, Goudelocke C, Rovner ES. An update on surgery for pelvic organ prolapse. Curr Opin Urol 20(6): 490-4, 2010 34. Swan K, Advincula AP. Role of robotic surgery in urogynecologic surgery and radical hysterectomy: how far can we go? Curr Opin Urol 21(1): 78-83, 2011 35. Fatton B. Is there any evidence to advocate SUI prevention in continent women undergoing prolapse repair? An overview. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 20(2): 235-45, 2009 36. Atiemo HO. Should an anti-incontinence procedure be routinely performed at thetime of pelvic organ prolapse repair? An evidence-based review. Curr Urol Rep11(5): 304-9, 2010 37. Brubaker L, Cundiff GW, Fine P, Nygaard I, Richter HE, Visco AG, Zyczynski H, Brown MB, Weber AM. Pelvic Floor Disorders Network. Abdominal sacrocolpopexy with Burch colposuspension to reduce urinary stress incontinence. N Engl J Med 354(15): 1557-66, 2006 38. Costantini E, Zucchi A, Giannantoni A, Mearini L, Bini V, Porena M. Must colposuspension be associated with sacropexy to prevent postoperative urinary incontinence? Eur Urol 51(3): 788-94, 2007 39. Patel M, O'Sullivan D, Tulikangas PK. Is Burch or mid-urethral sling better with abdominal sacral colpopexy? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 20(7): 787-90, 2009 40. Eilber KS, Rosenblum N, Raz S. Surgical Therapy of Uterine Prolapse. Female Urology, Urogynecology, and Voiding Dysfunction, Editörler: Vasavada SP, Appell RA, Sand PK, Raz S. Marcel Dekker, New York, 2005: 525-544 41. Zucchi A, Lazzeri M, Porena M, Mearini L, Costantini E. Uterus preservation in pelvic organ prolapse surgery. Nat Rev Urol 7(11): 626-33, 2010 42. Vitobello D, Siesto G, Bulletti C. Robotic sacral hysteropexy for pelvic organ prolapse. Int J Med Robot 8 (1): 114-117, 2012

∼ 15 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

VAJİNAL ASKI CERRAHİSİNDE MEŞLERE BAĞLI GELİŞEN KOMPLİKASYONLAR Dr. Seyfettin ÇİFTÇİ, Dr. Cüneyd ÖZKÜRKÇÜGİL Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Kadın Ürolojisi konusunda dikkat ve ilginin giderek artması, son yıllarda idrar kaçırma tedavisinde yeni tekniklerin gelişmesine neden olmuştur. Yaş ile beraber artan oranda kadınların önemli bir kısmını etkileyen ve yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyen idrar kaçırma tedavisinde uygulanan TVT ve TOT cerrahileri son yıllarda yaygın olarak kullanılan teknikler olarak ön plana çıkarken, bu operasyonlarda kullanılan meşlere bağlı bazı sorunlar geliştiği gözlenmiştir. Bu operasyonların başarısı tecrübeli ellerde artarken sentetik materyallere bağlı meydana gelen komplikasyonlar başarıya gölge düşürmektedir. Operasyondan sonra meşe bağlı gelişen komplikasyonlar, cerrah açısından üstesinden gelinmesi gereken bir durumdur. Bu derleme, kadın ürolojisi alanında yaygın olarak kullanılan meşlere bağlı gelişen komplikasyonlar ile bu komplikasyonların tedavisine yönelik bilgilendirme amaçlıdır.

Uluslararası Kontinans Derneği’nin (ICS: International Continence Society) yaptığı tanımlamaya göre idrar kaçırma, objektif olarak üretral yoldan istemsiz idrar kaçırma olup sosyal hijyenik bir problem oluşturabilir.1 İdrar kaçırma, toplumda önemli oranda görülen hayatı tehdit etmeyen ancak hayat kalitesini olumsuz yönde etkileyen yaş ile insidansında artış görülen patolojik fonksiyonel durumdur. Özellikle yaşlanan kadın nüfusunun önemli bölümünde alt üriner sistem şikayetleri bulunmaktadır. Bu şikayetlerin büyük bölümünü idrar kaçırma oluşturmaktadır. Avrupa’da son 30 gün içinde idrar kaçırma şikayeti olan kadın hasta sayısı %23-45 oranında bildirilmiştir.2 Kadınlarda erkeklere oranla 2 kat daha sık görülmektedir. Rapor edilen prevalans oranlarındaki geniş aralıklar, klinik olarak anlamlı idrar kaçırma tanımının eksikliğinden, araştırma metodolojisindeki farklılıklardan ve örnek seçimlerinden kaynaklanmaktadır.3 İdrar kaçırma; stres, sıkışma (urge), karışık, nokturnal enurezis, sürekli idrar kaçırma, taşma (overflow) tarzı idrar kaçırma ve ekstraüretral idrar kaçırma şeklinde sınıflandırılabilir. Stres tipi idrar kaçırma (STİK), detrusor kontraksiyonu olmadan öksürme, gülme, fiziki aktivite gibi intraabdominal basınç artışına neden olan durumlarda, vezikal basıncın üretral basınçtan yüksek olması ve bu anda mesaneden üretraya istemsiz idrar kaçmasıdır.4 STİK tedavisinde davranış tedavisi ve farmakoterapi yanında cerrahi yöntemler de kullanılmaktadır. 1900’lü yılların başından beri STİK tedavisinde pek çok cerrahi teknik tanımlanmıştır. Özellikle mesane boynu ve üretrayı asma, 20. yüzyılın başından beri bilinen ve cerrahide üzerinde durulan konudur. Cerrahi tedavide birçok teknik geliştirilmesine rağmen, yüksek başarı ve düşük komplikasyon oranına sahip bir altın standart yöntem belirlenememiştir.

Cerrahi teknikler arasında, açık cerrahi seçenekler olmakla beraber, periüretral enjeksiyon5,6 ve üretrayı desteklemeyi amaçlayan organik ve sentetik materyallerin kullanıldığı askı (sling) ameliyatları gibi minimal invaziv teknikler de yer almaktadır.7 Bu amaçla, 1942

yılında Aldridge8 tarafından kullanılan fasyal askı materyalleri günümüzde yerini sentetik askı materyallerine bırakmıştır.9 Petros ve Ulmsten, 1990’lı yılların ortalarında idrar kaçırmanın anatomik patolojisini açıklayan “integral teori”yi geliştirdi. Bu teoriye dayandırılan gevşek askı tekniği ile orta üretraya destek sağlayan materyaller kullanılmaya başlandı.10 Ulmsten ve ark.11 tarafından 1995 yılında geliştirilen tension free vaginal tape (TVT) yöntemi en sık uygulanan tekniklerden biri olmuştur.

Delorme tarafından 2001 yılında geliştirilen Transobturator Suburethral Tape (TOT) yöntemi ile obturator foramenlerden geçilerek üretraya hamak tarzında destek sağlanır.12 TVT ile karşılaştırıldığında TOT operasyonu düşük komplikasyon oranı ve uygulama kolaylığı ile tercih edilen operasyon türü olmuştur. Buna rağmen meşlere bağlı bazı komplikasyonlar geliştiği görülmüştür. Bu komplikasyonlar hasta için operasyon sonrası yaşam kalitesini olumsuz etkilerken, cerrah açısından üstesinden gelinmesi gereken sorunlar olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu derlemenin amacı, STİK tedavisinde kullanılan materyallere bağlı gelişen komplikasyonların güncellenmesidir.

ASKI MATERYALLERİ STİK tedavisinde, otolog, allograft, xenograft ve sentetik materyaller kullanılmaktadır. Hangi materyalin en uygun olduğu konusunda ne yazık ki yeterli veri bulunmamaktadır. İdeal materyal tipi uzun süreli kalabilen, inflamatuar veya immunojenik reaksiyona yol açmayan, karsinojenik olmayan materyaldir.13 Ayrıca ucuz ve kolay uygulanabilir olması da beklenen özelliklerdir.14 Sentetik materyaller bu özelliklerin tamamını karşılamasa da, ideale yakın meş olarak sıklıkla kullanılmaktadır. Sentetik materyallerin en büyük avantajı steril özelliği ile enfeksiyon taşınmasına karşı güvenilir olmasıdır.13 MEŞLERİN SINIFLANDIRILMASI Kullanılan materyaller por çapına ve filaman tipine göre

∼ 16 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

sınıflandırılmaktadır ve bu sınıflamaya göre meşler 4 gruba ayrılır: 13,15 Tip 1 meşler: Prolen, marlex ve atrium gibi makropor ve monofilaman meşlerdir. 75 μm’den büyük por çapı nedeni ile makrofaj, fibroblast, kan damarları ve kollajen liflerinin porlara doğru girmesine izin verirler.

Tip 2 meşler : Gore-Tex ve dual meş gibi mikropor ve multifilaman meşlerdir. Por çapı 10 μm’den daha küçük porlara sahiptir.

Tip 3 meşler : Peliterafloroetilen ( PTFE meş-teflon), delikli PTFE meş (mycro meş), örgülü dacron meş (mersilene) ve örgülü polipropilen meş (surgipro) gibi multifilaman, mikropor komponentleri de (por çapı 10 μm) içeren makropor yapılı meşlerdir.

Tip 4 meşler: Silastik, Cellgard (polipropilen sheeting) preclude pericardial membran gibi multifilaman olup submikronik (1μm’den daha küçük) por çapına sahip meşlerdir.

Tablo 1: Meşlerin por çapı ve filaman yapısına göre tiplendirilmesi

Tip

Fiber Tipi

Por Çapı

Tip I

Polipropilen Monofilaman

>75 μm

Tip II

Multifilaman

<10 μm

Tip III

Polietilen Multifilaman

<10 μm

Tip IV

Multifilaman

<1 μm

Örnek Marlex Prolen Atrium Gore-Tex Dual Meş Örgülü Dacron PTFE Örgülü polpropilen Silastik Cellgard

Meşlerin emilme durumuna göre özellikleri Tablo 2’de özetlenmiştir.

Tablo 2: Meş materyallerinin özellikleri

Meş Marlex Prolene Mersilene Vicryl Dexon Gore-Tex (e PTFE)

Materyal Polipropilen Polipropilen Poliester Poliglaktin Poliglikolik asit Politetrafluroetilen

14. günde kuvveti %100 %100 %100 %60 %70 %100

Por çapına göre meşler makropor ve mikropor olmak üzere 2 gruba ayrılır. Por çapı 75 μm’den büyük olanlar makropor 10 μm’den küçük olanlar ise mikropor olarak sınıflandırılır. Makropor meşler büyük por çapı nedeni ile çapı 9-20 μm arasında olan makrofaj, fibroblastlar ile kan damarları ve kollajen liflerinin porlara doğru girmesine izin verirler. Bu özelik enfeksiyon riskini azaltmaktadır.16 Multifilaman meşlerin lifleri arasında boşluklar vardır.

Bu boşlukların çapı 10 μm’den daha küçük olduğu için,

Emilim durumu Emilmez Emilmez Emilmez 60-90 gün 60-90 gün Emilmez

immüniteden sorumlu hücrelerin girmesine izin vermezken, 1 μm çapına sahip bakteriler bu boşluklara yerleşerek enfeksiyona yol açabilmektedir. Monofilaman meşlerde bu boşluklar olmadığı için teorik olarak daha az enfeksiyon riskine sahiptir.

Polipropilen meşler son dönemlerde en çok tercih edilen ve istenen özellikleri en çok taşıyan meşlerdir.

Tip 2 ve Tip 3 sentetik meşlerle yapılan pubovajinal askı ve prolapsus cerrahilerinde meşe bağlı komplikasyonların yüksek olduğu saptanmıştır.

∼ 17 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Peliterafloroetilen (PTFE), Dacron ve Mersilen meşlerin kullanıldığı bu operasyonlarda vajinal ekstrüzyon ve üretral erozyon oranı %20-30 oranında bildirilmiştir.17,18 Sonuç olarak, Tip 1 meş (polipropilen monofilaman ve makropor çaplı ) en çok tercih edilen ve kullanılması önerilen meş tipidir.19 MEŞ KOMPLİKASYONLARI Meşlere bağlı gelişen komplikasyonlar literatürde görülme sıklıklarına göre çeşitli sırayla bildirilmişlerdir.

En sık görülen bazı komplikasyonlar; Alt üriner sistem obstruksiyonu, üretra veya mesane meş erozyonu, vajinal ekstrüzyon, işeme disfonksiyonu, enfeksiyon ve ağrıdır.

ALT ÜRİNER SİSTEM OBSTRUKSİYONU Genel olarak meşe bağlı obstrüksiyonlar retropubik cerrahilerden sonra sık görülmektedir. Buna karşın ağrı ve meşe bağlı enfeksiyonlar transobturator yerleştirilen hastalarda daha sık görülmektedir.20 İdrar retansiyonu iyi bilinen ancak farklı tanımlamalar nedeni ile insidansında değişiklikler görülen bir komplikasyondur.

Meşe bağlı AÜS obstrüksiyonu %1.9 ile %7 arasında bildirilmiştir.21,22 Bir haftalık kateterizasyon gerekliliği ise farklı makalelerde yaklaşık % 4-8’dir.23 Meşin fazla gergin olması, yaş, doğum sayısı ve geçirilmiş vajinal cerrahiler retansiyon riskini arttırır.

Aynı zamanda ürodinamik testlerdeki düşük akım ve düşük işeme basıncı gibi bulgular da retansiyon gelişimini etkileyen faktörlerdir.24 Kiran ve Eckhard’ın yapmış olduğu derlemede, meş implantasyonu yapılan ve obstrüksiyon gelişen hastalarda şu 5 durum tespit edilmiştir:9 1. Meşin mesane boynunda anormal yerleşimi 2. Meş konulan hastalarda paravajinal defekt varlığı 3. Meşin orta üretral bölgeye aşırı gergin yerleştirilmesi 4. Daha önce geçirilmiş anti-inkontinans cerrahisi varlığı 5. Meş kontraksiyonu veya katlanması Aşırı gergin meş implantasyonunu önlemek amacı ile bazı teknikler geliştirilmiştir. En yaygın kullanılan teknik askı materyali ile periüretral fasya arasına bir alet koyarak uygun gerginlik sağlanmasıdır. İntrensek sfinkter yetmezliği olan hastalarda geniş mesane çıkımını azaltmak için normalden daha fazla gerginlik gerekebilmektedir. Bu nedenle meş gerginliğini objektif olarak tanımlayacak kabul gören bir metod tanımlanmamıştır.

Retansiyon varlığında, tedaviye alfa adrenerjik bloker ve temiz aralıklı kateterizasyon ile başlanmalıdır. Hasta uyumu da göz önüne alınarak irritatif şikayetler ve üriner sistem enfeksiyonu gelişmediği sürece tedaviye devam edilmelidir. Hastaların büyük bölümü ise ikinci bir operasyona ihtiyaç duyar. Üretra dilatasyonu ve transüretral üretrotomi gibi teknikler tanımlanmışsa da erken retansiyon varlığında (operasyon sonrası ilk 8 hafta) en uygun tedavi seçeneği orta hat askı insizyonudur.25 Bu insizyonunun yeterli olmadığı durumlarda, meşin endopelvik fasyaya girdiği yerden unilateral veya bilateral insizyonlar önerilmektedir.26 Uzamış retansiyon varlığında ise

transabdominal ya da transvajinal yaklaşımla üretrolizis yapılması tercih edilmektedir.27 MEŞ EROZYONU VE EKSTRÜZYONU Meş erozyonu ve ekstrüzyonu yabancı materyallerin kullanılmasından kaynaklanmaktadır. Erozyon, meşin üriner sisteme (mesane, üretra veya üreter) açılması olarak tanımlanmaktadır. Ekstrüzyon ise meşin vajende görülecek şekilde açığa çıkmasıdır.28 Vajinal meş ekstrüzyonu, askı cerrahisi sonrası görülen bir komplikasyondur ve görülme sıklığı %0-15 arasında bildirilmiştir.29,30 Obezite ve yaş, vajinal meş ekstrüzyonu gelişimini etkileyen faktörler olarak bildirilmektedir.9 Erozyon yada ekstrüzyon sebepleri arasında kullanılan teknik, yetersiz vajinal doku, yetersiz vajinal kanlanma, bakteri kolonizasyonuna neden olan hematom, meşin boyu, por çapı ve esnekliği sayılmaktadır.31,32 Üretra erozyonu, mesane boynuna yerleştirilen askı ameliyatlarında otolog askı yöntemine göre daha sıktır.33 Bu komplikasyon gergin yerleştirilen sentetik materyale bağlı nekrozdan kaynaklanabilir.28 Diğer bir neden de cerrahi sırasında derin diseksiyon ile subüretral dokularda kalınlaşmaya yol açabilecek üretraya çok yakın implantasyon yapılmasıdır.30 Operasyon sırasında mutlaka sistoskopi yapılarak üretra veya mesane perforasyonu olmadığından emin olunmalıdır. Üretral veya mesane erozyonu gelişen hastalar, hematüri, idrar yapma zorluğu, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları, suprapubik veya inguinal ağrı ile başvurabilir. Meş ekstruzyonu gelişen hastalarda, vajinal kanama veya akıntı, vajinal veya pelvik ağrı, tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonu, cinsel ilişki sırasında partnerinde rahatsızlık hissi ile ateş ve halsizlik gibi non-spesifik semptomlar görülebilmektedir.34,35 Bazen asemptomatik de olabilir ve rutin vajinal muayene sırasında rastlantısal olarak saptanabilir.

Kobashi ve ark.nın30 yaptığı çalışmada, meş kullanılan 90 hastadan 5 tanesinde ortaya çıkan minimal vajinal erozyon, cerrahi veya medikal tedavi verilmeden sadece cinsel perhiz uygulanarak 6 hafta süreyle takip edilmiştir. Altı haftanın sonunda, meşlerin tamamında spontan epitelizasyon olduğu ve erozyonun kapandığı tespit edilmiştir. Üriner sistem erozyonu gelişen hastalarda meşlerin çıkarılması gerekmektedir. Sadece vajinaya sınırlı minimal erozyonlarda cinsel perhiz uygulanarak epitelize olması beklenebilir ancak poliester veya silikon materyallerin kullanıldığı hastalarda sınırlı vajinal erozyon durumunda bile meşlerin çıkarılması önerilmektedir.36,37 Minimal vajinal ekstrüzyon varlığında parsiyel meş eksizyonu ve vajinal sütürasyon da uygulanabilir. Üretral erozyonlarda üretra kateter üzerinden sütüre edilmeli ve 2 hafta kateterli kalması sağlanmalıdır. Meşin üretere veya mesane duvarına invaze olduğu ve eksizyonunun zor olduğu durumlarda parsiyel sistektomi ile meşin tamamının çıkarılması gerekli olmaktadır.38

∼ 18 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

İŞEME DİSFONKSİYONU (DE NOVO SIKIŞMA ) İşeme disfonksiyonu STİK cerrahisi sonrası en sık görülen komplikasyondur. İşeme disfonksiyonu için farklı tanımlamalar olmasına rağmen postoperatif dönemde yeni gelişen işeme şikayetleri yaklaşık %20 oranında görülmektedir.39 En sık görülen işeme disfonksiyonu ise de novo sıkışmadır. De-novo sıkışma büyük oranda geçidir ve birkaç hafta içinde düzelir. Sıvı kısıtlaması, kafein kullanımında kısıtlama, zamanlı işeme ve ikili işeme ve davranış tedavileri önerilmektedir. İnatçı sıkışma tarzı idar kaçırma olan olgular antimuskarinik ilaçlar ve pelvik taban egzersizleri ile başarıyla tedavi edilebilmektedir. Düzelmeyen işeme disfonksiyonu varlığında ürodinami yapılmalıdır. De novo sıkışma semptomları ve sık idrara gitme, mesane çıkım obstrüksiyonunun belirtileri olabilir. Videoürodinami testi ile meş düzeyinde kontrast madde geçişinde daralma görülmesi veya geçişin olmaması meşe bağlı obstrüksiyonu gösterir. Bu durumda obstrüksiyona yönelik tedavi uygulanmalı. Ancak obstrüksiyon olmaksızın de novo sıkışma varlığında farmakoterapi uygulanmalıdır.

Farmokterapiden fayda görmeyen hastalar için sakral nöromodulasyon önerilmektedir. Nöromodulasyon da başarısız olursa augmentasyon sistoplasti uygun tedavi yöntemidir.24 ENFEKSİYON Multifilaman meşlerde lifler arasındaki boşluklar nedeni ile enfeksiyon oranı fazla iken, monofilaman meşlerde bu boşluklar olmadığı için enfeksiyon oranı daha azdır.

Por çapı 75 μm’den büyük olan meşlerde ise immün hücrelerin girmesine imkan verdiği için daha az enfeksiyon riskine sahiptir. Bu nedenle polipropilen monofilaman ve makropor (Tip 1) yapısındaki meşler enfeksiyon açısından daha düşük risk içerir.

Askı cerrahisi sonrası görülen enfeksiyon yabancı cisim yerleştirilmesine bağlı olabilir. Obturator membran çevresinde derin dokularda meydana gelen enfeksiyonlar; yabancı cisim reaksiyonu, sınırlı alan, düşük oksijen oranı ile ciddi abse varlığına ve nekrotizan fasiite kadar ilerleyebilir. Bu durumda geniş çaplı debridman ve yoğun bakım şartlarına ihtiyaç duyulabilir.40 Cerrahi alan enfeksiyonu, cerrahi sonrası en sık görülen komplikasyondur. Özellikle vajenin temiz-kontamine alan sınıfına girmesinden dolayı, yara yeri enfeksiyonu ve sonrasında meş enfeksiyonu erozyon görülme olasılığını arttırmaktadır. Bu nedenle cerrahi öncesi vajen temizliği önem kazanır. Amerikan Üroloji Derneği (AUA) 2010 yılında yayınladığı bildiride, orta üretra askı operasyonları da dahil olmak üzere tüm vajinal girişimlerde profilaktik antibiyotik kullanılmasını önermektedir. Bunun hem postoperatif dönemde gelişecek yara yeri enfeksiyonlarının hem de meşe bağlı gelişecek enfeksiyonların azalmasında önemli yeri vardır. Ancak Harmanlı ve ark. 2011 yılında yaptığı çalışmada41 orta üretra askı cerrahisi yapılan ve proflaksi uygulanmayan 174 hastada yara yeri enfeksiyonu görülmediğini bildirmiştir. Yine aynı çalışmada 2 hastada (%1.4) vajinal meş erozyonu saptanmış olup

meşe bağlı enfeksiyon oranı belirtilmemiştir. Kontrol grubunun olmaması bu çalışmanın eksikliğidir. Yaygın görüş ise profilaksi yapılması yönündedir.42 AĞRI Ağrı, STİK cerrahisi sonrası nadir görülen ancak tedaviye en dirençli komplikasyon olması nedeni ile hayat kalitesini olumsuz yönde etkileyen önemli sorundur. Ağrı pelvik bölgede, inguinal bölgede veya vajende zaman zaman ya da sürekli olarak tariflenebilir. Retropubik cerrahi sonrası görülme sıklığı %2.2-7.5, Transobturator tape cerrahisi sonrası ise %8-17’dir.43,44 Bunun yanı sıra Altmann ve Falconer45, 248 hastanın dahil edildiği çok merkezli çalışma ile Fatton ve ark.nın46 yaptığı 110 hastanın dahil edildiği çok merkezli araştırmada, hastaların hiçbirinde postoperatif dönemde vajinal veya pelvik ağrı görülmemiştir. Skala ve ark.nın yaptığı çalışmada ise 179 hastanın %43’ü postoperatif ağrı ile başvurmuştur.47 TVT sonrası ağrı, sıklıkla vajina veya suprapubik bölgede hissedilirken, TOT cerrahisi sonrası kasık veya uyluk bölgesinde hissedilir. Bazı hastalar sadece egzersiz sırasında vajinal veya pelvik ağrı hissederken bazılarında ise sadece cinsel ilişki sırasında ağrı ortaya çıkmaktadır.

Meş implantasyonu sonrası ortaya çıkan disparoni, retropubik cerrahide %0-14, TOT cerrahisinde ise %24’tür.48,49 Bir diğer çalışmada ise 219 hastanın %4.5’inde postoperatif dönemde disparoni saptanmıştır.50 TOT cerrahisi sonrası gelişen inatçı ağrıların retropubik yaklaşıma göre daha çok olmasının nedeni, retropubik yaklaşımda olduğu gibi potansiyel bir boşluk yerine trokarların obturator foramenden geçirilmesi ve bu bölgede kas -tendon veya bazen sinirlerin zarar görmesi olabilir.9 SONUÇ Meş yerleştirilerek yapılan askı ameliyatlarında başarı artmakla beraber, meşe bağlı komplikasyonlar hem cerrah hem hasta açısından sorun oluşturabilmektedir.

Bu nedenle komplikasyonların bilinmesi ve gerekli önlemlerin alınması hasta memnuniyeti açısından son derece önemlidir.

REFERANSLAR 1. Kim SO, Kim YJ, Yoo DH. et al Clinical factors associated with low valsalva leak point pressure among women with stress urinary incontinence. Int Neurourol J 15(4): 211-5, 2011 2. Hunskaar S, Lose G, Sykes D, Voss S. The prevalence of urinary incontinence in women in four European countries. 93(3): 324-30, 2004 3. Walsh, Patrick C (Ed.) (2005) Campell Üroloji (s.1027) (Anafarta, M.Kadri, ve Yaman, M.Önder çev.Ed.). Ankara, Güneş Tıp Kitapevleri (2003) 4. Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J. et al. Urogynecological Association (IUGA)/ International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Neuorurol Urodyn 29: 4-20, 2010

∼ 19 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

5. Kirchin V, Page T, Keegan PE. et al Urethral injection therapy for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 15; 2:CD003881, 2012 6. Umoh UE, Arya LA. Surgery in urogynecology.

Minerva Med 103(1): 23-36, 2012 7. Ogah J, Cody DJ, Rogerson L Minimally invasive synthetic suburethral sling operations for stress urinary incontinence in women: a short version Cochrane review. Neurourol Urodyn 30(3): 284-91, 2011 8. Aldridge AH. Transplantation of fascia for relief of urinary stress incontinence. Am J Obstet Gynecol 44: 39, 1942 9. Kiran A, Eckhard P. Failures and complications in pelvic floor surgery. World J Urol. [Epub ahead of print], Dec 2011.

10. Nerli RB, Kumar AG, Koura A. et al. Transobturator vaginal tape in comparison to tension-free vaginal tape: A prospective trial with a minimum 12 months followup. Indian J Urol 25(3): 321-5, 2009 11. Ulmsten U, Petros P. Intravaginal slingoplasty (IVS): an ambulatory surgical procedure for treatment of female urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol 29(1): 75-82, 1995 12. Delorme E. Transobturator Urethral suspension: mini,invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women. Prog Urol 11(6): 13061313, 2001 13. Roth CC, Holley TD, Winster JC, Synthetic slings: which material, which approach. Curr Opin Urol 16(4): 234-239, 2006 14. Karlovsky M, Thakre A, Rastinehad A et al. Biomaterials for pelvic floor reconstruction. Urology 66: 469-475, 2005 15. Amid P. Classification of biomaterials and their related complications in abdominal Wall hernia surgery.

Hernia 1 :15-21, 1997 16. Cervigni M, Natale F. The use of synthetics in the treatment of pelvic organ prolapse. Curr Opin Urol 11: 429-435, 2001 17. Julian TM. The efficacy of Marlex mesh in the repair of severe recurrent vaginal prolapse of the anterior mid vaginal wall. Am J Obstet Gynecol 175: 1472-1475, 1996 18. Debodinance P, Cosson M, Burlet G. Tolerance of synthetic tissues in touch with vaginal scar: review to the point of 287 cases. Eur J Obstet Gynecol Rep Biol 87: 23-30, 1999 19. Bukkapatnam R, Rodriguez LV. Synthetic sling options for stress urinary incontinence. Curr Urol Rep 5: 374-380, 2004 20. Petri E, Ashok K. Comparison of late complications of retropubic and transobturator slings in stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 23(3): 321-5, 2012 21. Rardin CR, Rosenblatt PL, Kohli N et al. Release of tension-free vaginal tape for the treatment of refractory postoperative voiding dysfunction. Obstet Gynecol 100(5 Pt 1): 898-902, 2002 22. Hammad FT, Kennedy-Smith A, Robinson RG Erosions and urinary retention following polypropylene synthetic sling: Australasian survey. Eur Urol 47(5):

641-646, 2005 23. Levin I et al. Surgical complications and mediumterm outcome results of tension-free vaginal tape: a prospective study of 313 consecutive patients. Neurourol Urodyn 23: 7-9, 2004 24. Comiter CV. Surgery Insight: management of failed sling surgery for female stress urinary incontinence. Nat Clin Pract Urol 3(12): 666-74, 2006 25. Goldman HB. Simple sling incision for the treatment of iatrogenic urethral obstruction. Urology 62: 714-718, 2003 26. Long CY et al. Lateral excision of tension-free vaginal tape for the treatment of iatrogenic urethral obstruction. Obstet Gynecol 104: 1270-1274, 2004 27. Margulis V et al. Urinary retention after tensionfree vaginal tape procedure: from incision to excision to complete urethrolysis. Urology 64: 590, 2004 28. Siegel AL, Kim M, Goldstein M. et al. High incidence of vaginal mesh extrusion using the intravaginal slingplasty sling. J Urol 174(4 Pt 1): 1308-11, 2005 29. Kaelin-Gambirasio I, Jacob S, Boulvain M. et al Complications associated with transobturator sling procedures: analysis of 233 consecutive cases with a 27 months follow-up. BMC Womens Health 9: 28, 2009 30. Kobashi KC, Govier FE. Management of Vaginal Erosion Of Polypropilene Mesh Slings. J Urol 169: 22422243, 2003 31. Birch C. The use of prosthetics in pelvic reconstructive surgery. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 19: 979-91, 2005 32. Tan-Kim J, Menefee SA, Luber KM. Prevalence and risk factors for mesh erosion after laparoscopic-assisted sacrocolpopexy. Int Urogynecol J 22(2): 205-12, 2011 33. Blaivas JG, Sandhu J. Urethral reconstruction after erosion of slings in women. Curr Opin Urol 14(6): 335-8, 2004 34. Tsivian A, Kessler O, Mogutin B. et al. Tape related complications of the tension-free vaginal tape procedure. J Urol 171: 762-4, 2004 35. Lee KY, Sim JA, Lee SW. et al. Necrotizing fasciitis following transobturator tape procedure: a case report and literature review. Can Urol Assoc J 5(4): E65-8, 2011 36. Clemens JQ, DeLancey JO, Faerber GJ. et al. Urinary tract erosions after synthetic pubovaginal slings: diagnosis and management strategy. Urology 56: 589, 2000 37. Stanton SL, Brindley GS, Holmes DM. Silastic sling for urethral sphincter incompetence in women. Br J Obstet Gynaecol 92: 747, 1985 38. Derpapas A, Digesu GA, Panayi D, et al. A persistent bladder erosion with ureteric involvement following mesh augmented repair of cystocele. Am J Obstet Gynecol 202(6): e5-7, 2010 39. Virkud A. Management of Stress Urinary Incontinence. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 25(2): 205-16, 2011 40. Roth TM. Management of persistent groin pain after transobturator slings. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 18(11): 1371-1373, 2007

∼ 20 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

41. Harmanli O, Hong EK, Rubin R, et al. Is antibiotic prophylaxis necessary for midurethral sling procedures?

A series of 174 cases without preoperative antibiotics.

Int Urogynecol J. [Epub ahead of print], Dec 2011.

42. Deffieux X, Savary D, Letouzey V, et al. Prevention of the complications related to the use of prosthetic meshes in prolapse surgery: Guidelines for clinical practice-Literature review. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) Dec;40(8): 827-50, 2011 43. Doo CK, Hong B, Chung BJ et al. Five-year outcomes of tension-free vaginal tape procedure for treatment of female stress urinary incontinence. Eur Urol 50(2): 333-338, 2006 44. Wang W, Zhu L, Lang J. Transobturator tape procedure versus tension-free vaginal tape for treatment of stress urinary incontinence. Int J Gynaecol Obstet 104(2): 113-116, 2009 45. Altmann D, Falconer C. Perioperative morbidity using transvaginal mesh in pelvic organ prolapse repair.

Obstet Gynecol 109: 303-308, 2007 46. Fatton B, Amblard J, Debodinance P. et al. Transvaginal repair of genital prolapse: preliminary results of a

new tension-free vaginal mesh (Prolift technique)-a case series multicentric study. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 18(7): 743-752, 2007 47. Skala C, Renezeder K, Albrich S, et al. The IUGA/ICS classification of complications of prosthesis and graft insertion. Int Urogynecol J 22(11): 1429-35, 2011 48. Mazouni C, Karsenty G, Bretelle F. et al. Urinary complications and sexual function after the tension-free vaginal tape procedure. Acta Obstet Gynecol Scand 83(10): 955-961, 2004 49. Cholhan HJ, Hutchings TB, Rooney KE. Dyspareunia associated with paraurethral banding in the transobturator sling. Am J Obstet Gynecol 202(5): 481.e1-5, 2010 50. Abdel-Fattah M, Ramsay I. On behalf of the West of Scotland Study Group. Retrospective multicenter study of the new minimally invasive mesh repair devices for pelvic organ prolapse. BJOG 115: 22-30, 2008

∼ 21 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

MİDÜRETRAL SLİNG AMELİYATLARI SONRASI BAŞARISIZLIĞA (REKÜRRENS) YAKLAŞIM Dr.Adnan ŞİMŞİR Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, İzmir

Stres tip idrar kaçırmanın cerrahi tedavisinde transobturatuar veya retropubik askılar halen ilk seçenektirler.

Başarı şansı yüksek olan bu operasyonlardan sonra küçük bir hasta grubunda tekrar stres tip idrar kaçırma ortaya çıkar. Bu hastalar ile karşılaşıldığında detaylı anamnez ve fizik muayene sonrası, ürodinamik incelemeler, Q-Tip test ve gerekirse üretrosistoskopi uygulanmalıdır. Hipermobil üretrası olan veya mesane boynu desteği kötü olan rekürren hastalar retropubik askı yöntemiyle yeniden tedavi edilebilir. Bunun dışındaki hastalara periüretral kitle yapıcı ajan enjeksiyonundan yapay üriner sfinktere kadar olan yelpazedeki tedavi seçeneklerinden uygun olanı sunulmalıdır.

Stres tip idrar kaçırma (STİK); öksürme, hapşırma ve sportif faaliyetler sırasında, istemsiz olarak idrar kaçırma olarak tarif edilmektedir.1 Kadınlardaki STİK cerrahi tedavisinde ilk basamak olarak minimal invaziv midüretral sling ameliyatları halen altın standart olma özelliklerini korumaktadırlar.2 Başarı şansı her ne kadar yüksek olsa da hastaların % 5-20’sinde STİK rekürrensi izlenmektedir.3-5 Günümüzde midüretral sling cerrahisi sonrası rekürrens gelişen hastaya yaklaşım konusunda fikir birliği yoktur. Bu yazıda günlük pratiğimizde sıkça karşımıza çıkan bu hastalara yaklaşım konusunda literatürde yer alan yazılar incelenmeye çalışılacaktır.

cerrahi başarısının diğerlerine nazaran daha düşük olduğu izlenmiştir.7,16,19 Geçirilmiş anti-inkontinans cerrahi: Literatür verileri incelendiğinde STİK tedavisindeki ilk işlemin her zaman en başarılı işlem olduğu izlenmektedir.16-19 Sonrasında uygulanan her slingin başarı şansı öncekilerden daha azdır. Bunun başlıca nedeni uygulanan cerrahiler sonrasında gelişen fibrozis ve skar dokusunun üretrayı fikse hale getirmesidir.20 Diabetes Mellitus(DM): Kesin olarak ilişkilendirilememiş olmakla beraber sfinkteri uyaran sinirlerdeki diabetik nöropatinin etken olduğu söylenmektedir.19 Karışık tip idrar kaçırma (KTİK): STİK yakınmasına eşlik eden sıkışma idrar kaçırması olan hastalarda cerrahi tedavi başarısının, monosemptomatik hastalardan yaklaşık % 20 daha düşük olduğu (5 yıllık süreçte) göze çarpmıştır.19,21,22 Bunun nedeniyle ilgili bilimsel anlamda doyurucu bir açıklama halen görülmemiştir.

Pelvik organ prolapsusu(POP): POP ile birlikte yer alan STİK hastalarında cerrahi başarısızlık daha yüksektir. Bu hastalarda pelvik tabanda ciddi anlamda güçsüzlük beklenmektedir. Dolayısıyla gereğinden fazla hareketli bir ön vajen duvarı ile birlikte güçsüz bir pelvik tabanın birlikteliği rekürrens için yeterli olacaktır.

Cerrahi yaklaşım: TVT ve TOT’u karşılaştıran pek çok yüksek bilimsel kalitedeki çalışma sonucunda uzun dönemde TVT’nin daha başarılı olduğu görülmüştür.23-25

Midüretral Sling Başarısızlığında Risk Faktörleri Literatürde, cerrahinin başarısını kısıtlayan risk faktörlerinin incelendiği yazı sayısının tahmin edilenden çok daha az olduğu görülmektedir. Bununla birlikte çalışmalarda ortak paydada birleşilen risk faktörleri arasında en sık izlenenlerin; yetersiz deneyimdeki cerrah, vücut-kitle endeksinin yüksek olması, önceden geçirilmiş anti-inkontinans cerrahi öyküsü, ileri yaş, özellikle karın içi basınç artımına neden olan kronik sistemik hastalıklar, diabetes mellitus, eşlik eden sıkışma tip idrar kaçırma, eşlik eden yüksek dereceli pelvik organ prolapsusu, aynı seansda uygulanan prolapsus cerrahisi ve transobturator yaklaşımların yer aldığı izlenmiştir.6-18 Cerrahi deneyim: Diğer tüm cerrahi manipülasyonlarda olduğu gibi burada da gerek işlem sırasındaki komplikasyonların önlenmesi, gerekse slingin lokaliRekürrense Yaklaşım zasyonunun ve gerginliğinin uygun ayarlanabilmesi STİK nedeniyle midüretral sling operasyonu şüphesiz cerrahi deneyimle korele bir gelişim göstermeuygulandıktan sonra yeniden idrar kaçırma yakınması ktedir. Slingin üretranın daha proksimaline (mesane gelişen hastanın tedavisine karar vermeden önce ciddi boynuna yakın) yerleştirilmesi veya uygun gerilimin olarak değerlendirilmesi gereklidir. Değerlendirmedeki sağlanamaması en sık cerrahi deneyimsizliğe bağlı ilk aşama idrar kaçağının nedeninin mesane mi (aşırı başarısızlık nedenleridir. aktivite), mesane çıkımı mı (üretral hipermobilite, Artmış vücut-kitle endeksi (VKİ): VKİ yüksekliğinin STİK sfinkterik yetmezlik) olduğunun ortaya konmasıdır. gelişimde etken olduğu gibi tedavinin de başarısını Bunun için detaylı bir anamnez alınması ve mutlaka yeniden etkileyeceği aşikardır. Önemli olan konu hastayı mesane günlüğü doldurtulması gereklidir. Hemen operasyon öncesi bilgilendirirken hastaya sunulacak bir sonrasında yine detaylı bir fizik muayene yapılmalıdır. sınır değerin olup olmadığıdır. Çalışmalarda VKİ 25 ve Litotomi pozisyonunda yapılan bu muayenede pelvik üzerinde olan ve ‘’kilolu’’ olarak tarif edilen kadınların organ prolapsusun olup olmadığı, önceki cerrahiye ∼ 22 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

bağlı mesh erozyonu veya ekstruzyonu varlığı ve pelvik taban kaslarının işlevi değerlendirilir.26 İntrensek sfinkter yetmezliği (İSY) düşünülen olgularda sistoskopi ve ürodinamik çalışmalar (mümkünse video-ürodinami) yardımcı olacaktır.

Rekürren STİK’e yaklaşımda İSY-üretral hipermobilite ayrımı önem taşımaktadır. Dolayısıyla Q-Tip test bu hastalara mutlaka uygulanmalıdır.27 Üretral hipermobilite saptanan rekürren hastalarda tekrarlayan sling operasyonları bir seçenektir. Literatürde yer alan çalışmalarda bu hastalarda retropubik yolu izleyen askıların başarı şanslarının çok daha yüksek olduğu vurgulanmaktadır.2,4 Ayrıca rekürren olup hipermobilitesi saptanan bu hastaların retropubik tedavilerinin (TVT ile) başarısının % 75-91 gibi yüksek oranlarda izlendiği, herşeye rağmen ilk tedavi başarı şansının daha yüksek olduğu ve peroperatif ve postoperatif komplikasyonların ilk işlemden farklı olmadığı anlaşılmaktadır. Bununla birlikte denovo sıkışma ve sıkışma tip idrar kaçırma şikayeti tekrar cerrahilerden sonra anlamlı olarak daha yüksek oranda izlenmektedir.2,28,29 Konuyla ilgili farklı bir yaklaşım Lo ve arkadaşlarından gelmiş fakat yeterli ilgi görmemiştir.

Araştırıcılar, bu hastalara yeni askı koyma yerine önceki meshi plikasyon yöntemiyle kısaltmış ve aynı başarıyı elde etmişlerdir.30 Yapılan Q-Tip testi ile <300 saptanan ve İSY düşünülen hastalara yaklaşım hipermobil hastalardan tamamen farklıdır. Bu hastaların sistoskopisinde defektif sfinkter net olarak izlenir. Bugün için uygulanabilecek en basit operasyon kitle yapıcı ajan enjeksiyonudur. Birinci yıla kadar % 65 civarı başarı oranından bahsedilirken bu oran 1. yıldan sonra % 30’lar seviyesine inmektedir.31 İSY hastalarında da tekrar retropubik askı yöntemi kullanılabilir. Ancak burada önemli olan konu mesane boynu desteğinin durumudur. Özellikle genç, vajinal atrofisi ve POP’u olmayan, mesane boynu desteği yeterli rekürren İSY’li hastalarda yapılacak re-sling operasyonunun başarısı çok yüz güldürücü olmayacaktır. Tersi olarak mesane boynu desteği kötü İSY’li hastalardaki re-slinglerin başarı şansı daha yüksek olarak beklenmektedir.

Buradaki ana mekanizma; mesane boynu desteğinin yetersiz oluşuyla birlikte üretral mobilizasyonun daha fazla olacağı ve gerilimsiz askıya daha iyi yanıt vereceği gerçeğidir. İSY’li hastalar için çalışılan diğer bir konu ayarlanabilir askı yöntemleridir. Ayrıca yapay üriner sfinkterler ve spiral askı teknikleri de önerilebilecek diğer tedavi yöntemleridir.

SONUÇ STİK’nın cerrahi tedavisinde, transobturatuar veya retropubik askı yöntemleri ilk seçenek yöntemlerdir. Yöntemlerin minimal invaziv olması ve yüksek başarı oranları halen altın standart olmalarının gerekçesidir. Tekrarlayan STİK hastalarına yaklaşım konusunda halen bir fikir birliği yoktur. Operasyon öncesinde risk grubundaki hastaların re-operasyon gerekliliği açısından uyarılması medikolegal uygulamalarla ilgili önem taşır. Bununla birlikte rekürren hastaların detaylı incelenmesi, tanı ve etyolo-

jinin net olarak ortaya konulduktan sonra operasyona ve operasyon tipine karar verilmesi önemlidir.

Unutulmamalıdır ki STİK cerrahi tedavisinde başarı şansı en yüksek ameliyat ilk ameliyattır.

KAYNAKLAR 1. Haylen BT, Ridder D, Freeman RM et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J 21: 5–26, 2010 2. Stav K, Dwyer PL, Rosamilia A, Schierlitz L, Lim YN ve ark. Repeat synthetic mid urethral sling procedure for women with recurrent stress urinary incontinence. J Urol 183: 241-246, 2010.

3. Nilsson CG, Falconer C and Rezapour M: Sevenyear follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for treatment of urinary incontinence. Obstet Gynecol 104: 1259, 2004 4. Lee KS, Doo CK, Han DH et al. Outcomes following repeat mid urethral synthetic sling after failure of the initial sling procedure: rediscovery of the tension-free vaginal tape procedure. J Urol 178: 1370, 2007 5. Tsivian A, Neuman M, Yulish E et al. Redo midurethral synthetic sling for female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 18: 23, 2007 6. Koops SE, Bisseling TM, van Brummen HJ et al. What determines a successful tension-free vaginal tape? A prospective multicenter cohort study: results from the Netherlands TVT database. Am J Obstet Gynecol 194: 65-74, 2006 7. Lee KS, Choo MS, Doo CK et al. The long term (5-years) objective TVT success rate does not depend on predictive factors at multivariate analysis: a multicentre retrospective study. Eur Urol 53: 176-182, 2008 8. Chen HY, Yeh LS, Chang WC et al. Analysis of risk factors associated with surgical failure of inside-out transobturator vaginal tape for treating urodynamic stress incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 18: 443-447, 2007 9. Cetinel B, Demirkesen O, Onal B et al. Are there any factors predicting the cure and complication rates of tensionfree vaginal tape? Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 15: 188-193, 2004 10. Paick JS, Cho MC, Oh SJ et al. Factors influencing the outcome of mid urethral sling procedures for female urinary incontinence. J Urol 178: 985–989, 2007 11. Paick JS, Oh SJ, Kim SW et al. Tension-free vaginal tape, suprapubic arc sling, and transobturator tape in the treatment of mixed urinary incontinence in women. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 19: 123-129, 2008 12. Barber MD, Kleeman S, Karram MM et al. Risk factors associated with failure 1 year after retropubic or transobturator midurethral slings. Am J Obstet Gynecol 199(666): e1–7, 2008 13. Anger JT, Litwin MS,Wang Q et al. The effect of concomitant prolapse repair on sling outcomes. J Urol 180:1003–1006, 2008 14. Yip SK, Pang MW. Tension-free vaginal tape sling

∼ 23 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

procedure for the treatment of stress urinary incontinence in Hong Kong women with and without pelvic organ prolapse: 1-year outcome study. Hong Kong Med J 12: 15-20, 2006 15. Rafii A, Paoletti X, Haab F et al. Tension-free vaginal tape and associated procedures: a case control study. Eur Urol 45: 356-361, 2004 16. Hellberg D, Holmgren C, Lanner C et al. The very obese woman and the very old woman: tension-free vaginal tape for the treatment of stress urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 18(4): 423-9, 2007 17. Stanford EJ, Paraiso MR. A comprehensive review of suburethral sling procedure complications. J Minim Inv Gynecol 15: 132-145, 2008 18. Blaivas J, Olsson C. Stress incontinence: Classification and surgical approach. J Urol 139: 727-731, 1988 19. Stav K, Dwyer PL, Rosamilia A, Schierlitz L, Lim YN ve ark. Risk factors of treatment failure of midurethral sling procedures for women with urinary stress incontinence.

Int Urogynecol J 21: 149-155, 2010 20. Meschia M, Pifarotti P, Gattei U, et al. Tension-free vaginal tape: analysis of risk factors for failures. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 18: 419-422, 2007 21. Kulseng-Hanssen S, Husby H, Schiotz HA. The tension free vaginal tape operation for women with mixed incontinence: do preoperative variables predict the outcome?

Neurourol Urodyn 26: 115-121, 2007 22. Holmgren C, Nilsson S, Lanner L et al. Long-term results with tension-free vaginal tape on mixed and stress urinary incontinence. Obstet Gynecol 106: 38-43, 2005 23. Porena M, Costantini E, Frea B et al. Tension-free vaginal tape versus transobturator tape as surgery for stress urinary incontinence: Results of a multicentre randomised trial. Euro Urol 52: 1481-1491, 2007 24. Sung VW, Schleinitz MD, Rardin CR et al. Comparison of retropubic vs transobturator approach to midurethral slings: A systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 197: 3-11, 2007

25. Liapis A, Bakas P, Creatsas G. Monarc vs TVT-O for the treatment of primary stress incontinence: A randomized study. Int Urogynecol J 19: 185-190, 2008 26. Comiter CV. Surgery insight: Management of failed sling surgery for female stress urinary incontinence. Nat Clin Pract Urol 3: 666-674, 2006 27. Ashok K, Wang A. Recurrent urinary stress incontinence: An overview. J Obstet Gynaecol Res 36: 467-473, 2010.

28. Rezapour M, Ulmsten U. Tension-free vaginal tape (TVT) in women with recurrent stress urinary incontinence – a longterm follow up. Int Urogynecol J 12 (Suppl 2): 9-1, 2001 29. Rardin CR, Kohli N, Rosenblatt PL et al. Tension-free vaginal tape: Outcomes among women with primary versus recurrent stress urinary incontinence. Obstet Gynecol 100: 893-897, 2002 30. Lo TS, Wang AC, Liang CC et al. Treatment for unsuccessful tension-free vaginal tape operation by shortening preimplanted tape. J Urol 175: 2196-2200, 2006 31. Gorton E, Stanton S, Monga A, Wiskind AK, Lentz GM, et al. Periurethral collagen injection: a long-term followup study. BJU Int 84: 966-971, 1999

∼ 24 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

VEZİKOVAJİNAL FİSTÜLLERİN TANI ve TEDAVİSİ Dr. Murat Akand, Dr. Bedreddin Seçkin Selçuk Üniversitesi, Selçuklu Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Konya

Genital fistül genital sistem ile üriner veya intestinal sistem arasında oluşan anormal bir pasaj veya açıklıktır.

En etkileyici maternal morbiditelerden biri olan bu duruma daha çok Afrika ve Asya’da rastlanılmaktadır. Vajen ile mesane arasında oluşan vezikovajinal fistül (VVF) gelişmiş ülkelerde nadir görülen bir durumken gelişmekte olan ülkelerde hala sık gözlenmektedir.1 VVF’lerin üç çeşidi bulunmaktadır: i. Obstetrik: Uzamış ve ilerlemeyen doğum nedeniyle olur. Doğum sırasında bebeğin kafasının vajinal duvara ve mesaneye sürekli baskı uygulaması nekroza ve bunu takiben de fistül oluşumuna neden olur. ii. İatrojenik: Sezaryen veya histerektomi gibi obstetrik/jinekolojik operasyonlar sırasında vajinal duvarın yaralanması sonucunda gelişir. iii. Cinsel saldırı: Tecavüz ve vajene zorla yabancı cisim sokulması durumlarında gözlenir. Tecavüz sonrasında görülen fistüller “travmatik jinekolojik fistül”lere örnektir.

Prevalans VVF obstetrik bakımın kullanımının ve ulaşılmasının sınırlı olduğu yerlerde daha sık görülmektedir. Her ne kadar fistül ile yaşayan kadın sayısı hakkında güvenilir bir bilgi olmasa da, 2 milyondan fazla kadında fistül bulunduğu ve daha çok Afrika, Asya ve Arap bölgelerinde olmak üzere yılda yaklaşık 50000 ile 100000 yeni vakanın görüldüğü tahmin edilmektedir.2 Son zamanlarda yapılan bir çalışma, Malawi’de yaşam boyu obstetrik fistül prevalansının 1.6/1000 olduğunu göstermiştir.3 Etiyoloji Gelişmekte olan ülkelerde VVF’ün en sık nedeni obstetrik sebeplerdir. Uzamış veya ilerlemeyen doğum sırasında bebeğin kafasının vajinal duvara ve mesaneye sürekli baskı uygulaması nekroza ve bunu takiben de fistül oluşumuna neden olur. Afrika ve Güney Asya’da daha sık gözlenen bu durumun insidansı hakkında literatürde kesin bir bilgi bulunmamakla birlikte %80’ler civarında olduğu tahmin edilmektedir. Bu bölgelerdeki sosyoekonomik koşulların yetersizliği nedeniyle kaliteli bir çalışma yapılamamaktadır. Her ne kadar obstetrik nedenli VVF’ler genellikle genç primiparlarda gözlense Sjøveian ve ark.

Demokratik Kongo de4-7 Cumhuriyet’inde yaptığı çalışmada multiparlarda daha sık (tüm hastaların %59.2’sinde) VVF tespit etmişlerdir.8 Artmış doğum ağırlığı, azalmış uterus kontraktilitesi, anormal fetal prezentasyon ile birlikte yetersiz obstetrik bakımın VVF gelişmesinde önemli risk faktörleri olduğu belirlenmiştir. İşin bir diğer kötü yanı ise fistül oluşumuna neden olan normal vajinal doğumların veya sezaryenların büyük bir çoğunluğunda (%90’ı aşan oranda) sonuç ölü doğumdur. Aynı çalışmada fistül hastalarının boyunun literatürde daha önce de belirtildiği gibi kısa olduğu tespit edilmiş ve erken gelişim evresindeki malnütrisyonun gelişimin durmasına ve sefalopelvik oransızlık sonucu ilerlemeyen doğum riskinin artmasına neden olduğu ileri

sürülmüştür.8 Bazı çalışmalar malnütrisyonun VVF gelişimi için risk faktörü olduğunu belirtse de5,9,10 daha ileri araştırmaların yapılması gerektiğini bildiren çalışmalar da mevcuttur.4 Endüstrileşmiş ülkelerde VVF’lerin en sık sebebi rutin abdominal veya vajinal histerektomilerdir. Histerektomi sonrası oluşan fistüllerin, vajen güdüğünün kapatılması sırasında vajinal dokunun mesaneye yakınlığı nedeniyle sütürün yanlışlıkla mesane duvarından da geçilmesi sonrası gelişen doku nekrozuna bağlı olarak geliştiği düşünülmektedir. Doku nekrozu, fistül traktının epitelyal ya da mukozal tabakasında fibrozis ve endürasyonu arttırır.11 Daha önce yapılan bir sezaryen girişimi, intrinsik uterin hastalık (endometriozis gibi) ve karsinom tedavisi için önceden uygulanan ablatif tedavi (pelvik radyasyon) histerektomi sonrası fistül oluşumu riskine etki eden faktörlerdir. Histerektomi sonrası fistül gelişme insidansının %0.1-0.2 ile %0.5 arasında olduğu kabul edilmektedir.12,13 Doung ve ark. benign nedenlerle yapılan histerektomi sonrasında VVF gelişimi için risk faktörlerini araştırmış, ve cerrahi sırasında AAST (American Association for Surgery of Trauma) grade V sistotomi (mesane boynu veya üreter orifisi/trigona kadar ulaşan intraperitoneal veya ekstraperitoneal mesane duvarı laserasyonu) oluşması ile birlikte tütün kullanımı, büyük hacimli uterus ve önemli miktarda kan kaybının fistül gelişiminde prediktif değerinin olduğunu bulmuşlardır.14 Fistüllerin diğer sebepleri arasında sezaryen (gelişmekte olan ülkelerdeki kadar olmasa da), maligniteler, radyasyon, gastrointestinal cerrahi, enflamatuar barsak hastalıkları, üriner tüberküloz bulunmaktadır. Tecavüz veya vajene zorla yabancı cisim sokulması sonrasında da travmatik VVF’ler gelişebilir. Peserler, diyaframlar, rahim içi araçlar ve servikal hastalıklar için uygulanan CO2 lazer tedavisi de nadiren mesane fistüllerine neden olabilirler.

Behçet hastalığı gibi otoimmün hastalıklar da vaskülitle ilişkili mesane duvar nekrozuna neden olduğu için VVF gelişmesine yol açabilir.

∼ 25 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Sınıflandırma Fistüllerin sınıflandırılması hala bir sorun oluşturmaktadır. Genel olarak kabul edilen bir sınıflandırma bulunmamaktadır.15 Günümüzde yaygın olarak kullanılan iki sınıflandırma sistemi bulunmaktadır: Waaldijk Sınıflandırması ve Goh Sınıflandırması.

Waaldijk sınıflandırması 25 yıldır kullanılmaktadır ve büyük hasta kohortları üzerinde çalışılmıştır.16 Bu sınıflandırma sistemi cerrahi sonuçlarla korele gibi görünmektedir. Fakat geniş hasta verilerine rağmen intraobserver ve interobserver değişkenliği değerlendiren bir çalışma bulunmamaktadır. Fistül uzunluğu santimetre cinsinden ölçülür ve eksternal üretral meatus referans noktası olarak kullanılır. Waaldijk sınıflandırması üç farklı kategori kullanmaktadır: (1) Tip I fistül (üretra veya mesane boynunu içermeyen) (2) Tip II fistül (üretrayı içeren) Tip II’nin alt grupları: (a)IIA: distal üretra korunmuş (distal 1 cm, ekster nal üretral meatustan ölçülmüş). (b)IIB: distal üretra kaybolmuş (eksternal üretral meatus ile distal fistül kenarı arası <1 cm). (c) Her iki tip II fistül ayrıca alt gruba ayrılmaktadır: (i) çevresel olmayan (ii) çevresel defekt (3) Tip III fistül (vezikointestinal veya vezikokutanöz gibi daha nadir görülen fistül çeşitleri) (4) Fistül boyutu, anal fonksiyon ve anal sfinkter anatomisi de sınıflandırılmaktadır. Vajenin skarlaşması göz önünde bulundurulmamaktadır.

Goh sınıflandırma sistemi eksternal üretral meatusu referans noktası olarak almaktadır ve fistülün en distal ucu santimetre cinsinden ölçülmektedir.17 Bu sınıflandırmada dört ana kategori ve fistül boyuna bağlı olarak üç alt grup bulunmaktadır ve skarlaşma miktarı da göz önüne alınmaktadır: Tip: belirli referans noktasından (eksternal üretral meatus) uzaklık 1. Fistülün distal ucu eksternal üretral meatustan >3.5 cm uzaklıkta 2. Distal uç 2.5-3.5 cm 3. Distal uç 1.5-2.5 4. Distal uç <1.5 cm Boyut: Santimetre cinsinden en geniş çap a. <1.5 cm b. 1.5-3 cm c. >3 cm Özel koşullar: i. Hiç veya hafif fibrozis ve/veya vajinal uzunluk >6 cm, normal kapasite ii. Orta veya şiddetli fibrozis ve/veya vajinal uzunluk ve/veya kapasitede belirgin azalma iii. Özel durumlar, ör: radyasyon sonrası, üreter tutulumu, çepeçevre fistül, önceden onarım

Bu sınıflandırma kullanılarak fistül onarımı sonrası başarısızlık oranları retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Ayrıca intraobserver ve interobserver değişkenliği de incelenmiştir. intraobserver değişkenlik 119 kadın üzerinde araştırılmış ve her üç parametrenin de (fistül tipi, boyutu ve skarlaşma) Spearman katsayısının 0.82 ile 0.87 arasında olduğu bulunmuştur. İnterobserver değişkenlik ise iki klinisyen tarafından değerlendirilen 50 kadın üzerinde incelenmiş ve Spearman katsayılarının yüksek olduğu (0.84-0.86) ve 0.74 Kappa değeri bulunduğu (hepsi için p<0.01) tespit edilmiştir.18 Her iki sınıflandırmanın karşılaştırılması ve yaygın olarak kabul edilen bir sınıflandırma sisteminin belirlenmesi için daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır.

Klinik Özellikler İatrojenik olarak gelişen bir genitoüriner fistülün en sık görülen semptomu jinekolojik ya da diğer pelvik cerrahi girişim sonrası vajenden devamlı olarak gelen idrar drenajıdır. Cerrahi müdahaleden sonra fistüller ya hemen ya da çoğunlukla birkaç gün ile birkaç hafta sonra fark edilirler.19 Obstetrik nedenlerden sonra görülen VVF’lerde de benzer süreden sonra aynı şikayet gözlenir.

Uzun süren ileus, aşırı ağrı, hematüri ya da lomber ağrı hastanede yattığı sürede hastalarda görülebilen semptomlardır. Eğer fistül traktı yeterince büyükse önemli miktarda idrar ya da idrarın tamamı vajenden akarak devamlı ya da total inkontinansa neden olabilir.

Diğer olgularda fistül drenajı minimal ve aralıklarla olabilir ve bu durum başlangıçta postoperatif stres inkontinans ile karışabilir.

Fistülü olan kadınlar kronik üriner inkontinansın neden olduğu sosyal izolasyon, boşanma, terk edilme ve hatta istismar ile karşı karşıya kalabilir. Birçok kadın durumlarını belirtirken utanmakta ve aile ve arkadaşlarından uzaklaşmaktadır.20 Değerlendirme VVF şüphesi olan bir hastanın değerlendirmesinde fizik muayene en önemli tanı yöntemidir. Spekulum ile yapılan vajinal muayene fistül traktını belirlemekle kalmayıp aynı zamanda vajinal kapasitenin, vajinal mukozal bütünlülüğün, şüphelenilen trakt çevresinde önemli fibrozis veya endürasyon olup olmadığının ve cerrahi olarak kapatma girişimlerinde yeterli mobilizasyona engel olabilecek durumların değerlendirilmesi için yapılır.

Histerektomi sonrası oluşan fistül için en sık lokalizasyon vajinal güdük seviyesidir.19 Rutin fizik muayene ile vajinal apekste ve posterior vajinal fornikste idrar göllenmesi görülecektir. Eğer fistül traktı görülemiyorsa idrarı boyayan maddeler (oral fenazopiridin – pyridium) verilerek vajinal drenajın olduğu doğrulanabilir. Oral fenozopiridin alınmasından sonra vajina içerisine tampon yerleştirilir. Belirli bir aktivite sonrası eğer

∼ 26 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

tamponun daha proksimal kısmında turuncu boya görülürse genitoüriner fistül tanısı elde edilir. Fakat bu test fistülün yerini tespit etmez, sadece tanıyı doğrular.

Vajinal muayene ile eş zamanlı olarak metilen mavisi veya steril süt gibi boyar madde ile mesane doldurularak fistülün lokalizasyonu saptanmaya çalışılır.

VVF şüphesi olan hastada fistülün büyüklüğünü ve lokalizasyonunu, bir ya da her iki üreter orifisine olan yakınlığını belirlemek için mutlaka sistoskopi yapılmalıdır. Ayrıca bu sayede planlanmış cerrahi onarımı güçleştirecek ödem veya nekroz gibi mesane mukozası patolojileri de değerlendirilebilir. Mesane ile vajen arasındaki multipl fistül traktı olasılığı da sistoskopi ile kolayca değerlendirilebilir. Önceden pelvik malignensi (servikal, uterin veya vajinal) öyküsü olan hastada uygun tedavi yaklaşımlarını saptamak için fistül traktından biyopsi alınması çok önemlidir. Biyopsi vajinal veya sistoskopik girişim ile alınabilir.

VVF için değerlendirilen her hastada sistografi veya voiding sistoüretrografi (VCUG) ve üst üriner sistem görüntülemesi yapılmalıdır. Sistografi fistülün varlığını ve lokalizasyonunu objektif olarak belirler. Mesanenin doldurulmasından kısa bir süre sonra vajen kontrast madde ile görüntülenebilir hale gelir. Mesane ve vajen üst üste gelmediği için VVF’ler en iyi yan grafilerde gözlenir. Bununla birlikte, küçük fistül bulunan bazı

hastalarda VCUG tanıda yardımcı olacaktır. Ayrıca VCUG, cerrahi rekonstrüksiyonu etkileyebilecek diğer alt üriner sistem anomalilerini (vezikoüreteral reflü, sistosel, üretral divertikül) de saptayabilir.

Cerrahi sonrası gelişen VVF’lerde %12’ye varan oranlarda üreter yaralanması veya üreterovajinal fistül bulunma olasılığı olduğu için üst üriner sistemin görüntülenmesi önemlidir.21 Alt genitoüriner fistüllerde herhangi bir tanısal algoritm için intravenöz pyelografi (İVP) veya retrograd pyelografi (RPG) ile üreter bütünlüğü değerlendirilmelidir.22 İVP hidronefroz ve üreter duplikasyonu gibi üst üriner sistem patolojilerini göstermekle kalmayıp aynı zamanda fistül bölgesindeki üreteral tutulum olasılığını değerlendirmek için de yardımcı bir tanı yöntemidir.

RPG üreterovajinal fistülün yerini saptamada ya da VVF ve üreterovajinal fistülün birlikte bulunma olasılığını teşhis etmede kullanılan en yüksek doğruluk oranına sahip tanı yöntemidir.19 Bazı durumlarda ise, Zimmern ve ark. tarafından tariflenen ve vajinal introitusun büyük bir balon ile tıkanarak vajinadan kontrast madde enjeksiyonu ile çekilen vajinografi düzensiz bir fistül traktının belirlenmesine yardımcı olabilir.23 Şekil-1’de VVF’de değerlendirme basamaklarını özetleyen algoritma bulunmaktadır

Şekil-1: VVF değerlendirme algoritması.

∼ 27 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Prognostik Faktörler Sınıflandırma sistemlerinin prediktif değerleri sınırlıdır.

Birçok yazar artmış fistül boyutu, artmış skarlaşma miktarı ve üretral tutulum ile fonksiyonel ve anatomik sonuçların daha kötü olacağı konusunda hemfikirdir.24 Cerrahın deneyimi ve yeteneği ile postoperatif bakımın kalitesi de sonuçları etkilemektedir, fakat bu parametrelerin değerlendirilmesi son derece zordur.

Goh ve ark. başarılı bir fistül onarımından sonra görülebilen stres inkontinans gelişme olasılığını retrospektif olarak değerlendirmek için sınıflandırma sistemlerini kullanmışlardır.25 Üretral meatusa en yakın fistülü olan kadınlarda stres inkontinans riski en fazla bulunmuştur.

Ayrıca belirgin derecede vajinal skarlaşması olan ve çepeçevre fistülü olan kadınlarda inkontinans görülme ve onarımın başarısız olma olasılığı daha fazladır. Yalnız bu faktörlerin fistül kapanma oranı ile değil, sadece kapanma sonrası stres inkontinans gelişme oranı ile korele olduğu tespit edilmiştir.

Lewis ve ark. Sierra Leone’de 505 vakayı incelemiş ve sınıflandırma ile sonuçlar arasındaki korelasyonu araştırmak için tek değişkenli ve çok değişkenli analiz kullanmışlardır.26 Belirgin tek değişkenlerin fistülün geliştiği yaş, ilk gebelik, fistülün lokalizasyonu ve yüzeyi, üretranın durumu ve fibrozis miktarı olduğu bulunmuştur. Çok değişkenli analizde ise sadece fibrozis miktarının sonucu tahmin etmede anlamlı olduğu tespit edilmiştir.

Nardos ve ark. ise Addis Ababa Hamlin fistül hastanesindeki 1045 hastanın verilerini retrospektif olarak değerlendirmiş ve küçük mesane kapasitesinin, üretral hasarlanmanın, çepeçevre tutulum olmasının ve ciddi vajinal skarlaşmanın negatif prediktif faktörler olduğunu belirtmişlerdir.27 Bununla birlikte Raassen ve ark. 581 Doğu Afrikalı kadını prospektif olarak inceledikleri çalışmalarında çok değişkenli analiz sonrasında herhangi bir prediktif faktör bulamamışlardır.28 Sadece fistül oluşumundan sonraki 3 ay içerisinde opere edilen kadınlarda anatomik ve sosyal sonuçların daha iyi olduğu tespit edilmiştir.

Waaldijk tip II Aa fistül onarımı yapılan 845 hastayı prospektif olarak takip etmiş ve skarlaşmanın ve daha önceki operasyonların kontinans oranlarını anlamlı şekilde etkilemediğini tespit etmiştir.29 Aynı yazar 1716 hastayı değerlendirmiş ve postoperatif inkontinans oranının üretral tutulum ile korele olduğunu saptamıştır.

Tedavi Konservatif Yaklaşım: VVF tedavisinin amacı idrar kaçağının hızlıca kesilmesi ile birlikte üriner ve genital fonksiyonların normla ve tam şekilde geri kazandırılmasıdır. VVF’ün neden olduğu devamlı idrar kaçırmanın fiziksel ve psikolojik etkisi devamlı ıslak olma, istenmeyen kokuların oluşması, vajen ve mesane enfeksiyonları ve bunların neden olduğu rahatsızlıkla birleştiği zaman çok rahatsız edici olabilir. Definitif tedavi planlanana kadar yapılan kateterizasyon bu şikayetlerin bir kısmını geçirebilir; fakat büyük fistülü veya belirgin detrüsör aşırı aktivitesi olanlarda yeterli olamayabilir.

Bu sınırlamalara ve sorunlara bakılmaksızın yeni tanı alan seçilmiş VVF olgularında 2-3 hafta süreyle kateterizasyon ve beraberinde antikolinerjik tedavi verilmesi denenebilir. Bu yöntem özellikle kateterin hemen yerleştirilmesi ile vajinal kaçağı geçen hastalarda uygulanabilir.30,31 Yeterli Foley kateter ile drenajdan 3 hafta veya daha fazla süre geçtikten sonra açık kalan fistül traktları ileri müdahale olmaksızın iyileşmeleri pek mümkün değildir.

Fistül traktının yüzeyine elektrokoagülasyon ya da fulgurasyon yapmak bir diğer bir uygulanabilecek konservatif tedavi yöntemidir. İlk olarak O’Connor tarafından tanımlanan bu yöntem daha sonra da bazı araştırmacılar tarafından kullanılmıştır.32-34 Daha çok küçük fistüllerde (<3.5 mm) ve 2 hafta kateterizasyon ile birlikte uygulanan bu yöntemle %75’lere varan başarı elde edilmiştir. Son zamanlarda bu yöntem Hong ve ark.35 ve Shah ve ark.36 tarafından tekrar uygulanarak gündeme gelmiştir.

Fibrin yapıştırıcı VVF tedavisinde ek tedavi olarak kullanılmıştır.37,38 Fistül traktının fulgurasyonundan sonra fibrin yapıştırıcı direkt olarak enjekte edilmiş ve bunu takiben birkaç hafta süreyle kateterizasyon uygulanmıştır. Domuz kollajeni ile kombine edilerek veya edilmeden de başarılı bir şekilde kullanılmıştır.39,40 Son zamanlardaki yayınlarda, D’Arcy ve Jaffry41 endoskopik fibrin yapıştırıcı enjeksiyonu ile başarılı sonuç almışlardır ve Safan ve ark.42 ise fibrin yapıştırıcı ile Martius flebi karşılaştırdıkları randomize çalışmada fibrin yapıştırıcının operasyon süresini azalttığı ve komplikasyon oranını arttırmadığını tespit etmişlerdir.

Genel olarak bu tür konservatif yöntemler küçük, çapı 2 veya 3 mm’den az olan, oblik fistüller için ve hastanın bu tür tedaviyi kabul ettiği durumlar için yararlıdır.

Cerrahi Girişim: İlk cerrahi girişimin fistül kapatılmasında en başarılı yöntem olduğu düşünülür.43 Fistülün sebebi olarak radyoterapi görmemiş ve aktif karsinomu olmayan kadınlarda ilk cerrahi girişimde %90’a yakın başarılı sonuçlar elde edilebilir. Fistülün boyutları, süresi, etiyolojisi, nekrotik dokuların varlığı, cerrahi teknik, operasyonu uygulayacak cerrahın tecrübesi ve operasyonun yapılacağı merkezin imkanları gibi birçok faktör fistül onarımının başarısını etkiler. Daha önceki başarısız girişimler skar ve anatomik bozukluk oluşumuna yol açar ve potansiyel rekonstrüktif flep uygulamalarının başarı oranını düşürür. Bu nedenle başarılı bir sonuç alma olasılığını arttırmak için dikkatli preoperatif planlama çok önemlidir. Tüm VVF hastaları için geçerli “en iyi” cerrahi yöntem bulunmamaktadır.

Tüm fistül onarımı teknikleri için geçerli olmak üzere bütün sütürler su sızdırmaz şekilde atılmalı, sütürler üst üste binmemeli ve enfekte olmayan bir ortam oluşmalıdır. Eğer onarım yetersiz kalıyorsa fistülü kapatmak için greft kullanılabilir. Bütün bu faktörler gerçekleşirse fistül onarımının başarı oranı maksimum olur.

Genel olarak “uzamış” doğum eyleminden kaynaklanan VVF’lerde iskemik doku hattının tam olarak belirlenmesi ve eşlik eden ödem ve enflamasyonun rezolüsyonu için

∼ 28 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

kesin tedaviden önce 3 ile 6 ay beklenmesi önerilir.44-46 Ciddi obliteratif endarterit ve azalmış doku kanlanması gözlenen radyasyon sonrası gelişen fistüllerde ise 6 ile 12 ay beklenmesi tavsiye edilmiştir.44 Günümüzde cerrahlar bir gözlem uygulamadan kişiye özel olan girişimleri savunmaktadırlar. Bazı yazarlar erken cerrahi müdahale ile mükemmel sonuçlar elde ettiklerini bildirmişlerdir.47-49 Raz ve ark. abdominal histerektomiden sonra gelişen komplikasyonsuz VVF’lerin mümkün olduğunca erken dönemde vajinal yolla onarılabileceğini; fakat vajinal histerektomiden sonra 2-3 ay beklenmesi gerektiğini belirtmişleridir.50 Yine aynı şekilde zorlu veya komplikasyonlu bir abdominal operasyondan sonra abdominal yolla VVF onarımı yapılması planlanıyorsa aktif enflamasyonun rezolüsyonu için benzer bir süre beklenmesi gerekmektedir. Yine onarımın ertelenmesi için bir diğer sebep de vajinal güdük civarındaki aktif enfeksiyonun veya enflamasyonun tedavi edilmesidir. Eğer konservatif tedavi başarılı olmazsa, hastanın genel sağlık durumu da iyi ise ilk yaralanmadan 2-3 hafta sonra vajinal onarım yapılabilir.

Fistül onarımı için seçilecek yaklaşım çeşidinde her ne kadar fistülün boyutu, lokalizasyonu ve ek girişim ihtiyacı olup olmaması etkili olsa da, en önemli faktör cerrahın deneyimidir. Bu nedenle tüm fistüller için tercih edilebilecek bir yöntem yoktur ve de jinekolojik girişimlerden sonra gelişen komplikasyonsuz VVF’lere “en uygun” yaklaşım cerrahın en başarılı olduğu yaklaşımdır. Her ne kadar eskiden jinekologlar transvajinal yolu, ürologlar da transabdominal yolu daha çok tercih etse de zamanla artan deneyimle ikisi arasındaki fark kapanmaktadır.

Gelişmiş ülkelerde VVF’lerin büyük bir çoğunluğu transvajinal yolla onarılmaktadır. Bu yolla onarımın avantajları kısa operasyon ve hospitalizasyon süresi ve az kan kaybıdır. Başlıca dezavantajları ise birçok ürologun vajinal güdük anatomisine çok hakim olmaması, özellikle Latzko prosedürü uygulandığında vajinal kısalma potansiyeli, özellikle dar vajenlerde veya nullipar bayanlarda olduğu gibi apikal prolapsus olmayan vajenlerde vajinal güdüğe yakın yerleşimli yüksek veya retrakte fistüllere ulaşmanın zor olması bulunmaktadır. Kas-iskelet sistemi problemleri nedeniyle yüksek litotomi pozisyonu verilemeyen hastalar vajinal onarıma uygun değillerdir. Singh ve ark. obstetrik-jinekolojik girişimler ve radyasyon sonrası oluşan kompleks ve komplikasyonlu VVF’lü 102 olguda transvajinal yolla onarımın genel başarı oranının %86.3 olduğunu bildirmişleridir.51 Erken dönem yetersizliğin %11.8, geç dönem yetersizliğin ise %2 olduğu ve de en kötü sonuçların radyasyon sonrası gelişen fistüllerde görüldüğü belirtilmiştir.

Eğer VVF üreteral yaralanma (üreterovajinal fistül) veya diğer bir intraabdominal organı içeren kompleks bir fistül gibi onarım gerektirecek başka bir intraabdominal patoloji ile beraber ise, tüm bu sorunları aynı anda çözmek için transabdominal yolla onarılabilinir.

Büyük, kompleks veya daha önceki onarımlardan sonra nüks eden VVF’ler ise kombine transabdominaltransvajinal yolla onarılabilir. Tablo-1’de transabdominal

ve transvajinal yolların özellikleri listelenmektedir. Şekil-2’de VVF tedavi algoritması özetlenmiştir.

Laparoskopik yöntemler de giderek daha fazla kullanılmaktadır. Laparoskopinin üstünlükleri ile abdominal onarımın zorluklarının büyük bir kısmı aşılmaktadır. Ayrıca bu minimal invaziv yöntem ile açık VVF onarımına benzer sonuçlar alınmaktadır.52 AbdelKarim ve ark. 15 supratrigonal VVF’lü hastada omental interpozisyon kullanarak transperitoneal ekstravezikal yolla %100 başarı elde etmişlerdir.53 Histerektomi sonrası oluşan fistüllerin laparoskopik olarak hemen kapatılmasının da başarılı olduğu kanıtlanmıştır.54 Nerli ve Reddy55 dört hastalık serilerinde transvezikoskopik tekniği kullanırken, Rizvi ve ark.56 ise sekiz hastada laparoskopik Mini-O’Connor tekniği deneyimlerini yayınlamışlardır. Yine Abdel-Karim ve ark. son zamanlarda giderek daha popüler olan LESS tekniği ile beş hastada tam başarı elde etmişlerdir.57 Günümüzde birçok onkolojik/rekonstrüktif ürolojik operasyonda giderek daha çok kullanılmakta olan da Vinci robotik cerrahi VVF onarımında da kullanılmaya başlamıştır.

Gupta ve ark. daha önce başarısız onarım geçiren supratrigonal VVF’lü hastalarda robotik ve açık cerrahi sonuçlarını karşılaştırmışlardır.58 Robotik olarak onarım yapılan 12 hastanın %100’ünde (hiç komplikasyonsuz), açık onarım yapılan 20 hastanın ise %90’ında (2 hastada komplikasyon) başarı elde edilmiştir (her iki sonuç da istatistiksel olarak anlamlı değil). Fakat robotik onarım yapılan grupta ortalama kan kaybı ve ortalama hastanede kalış süresi istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşük bulunmuştur.

Onarılamayan veya daha önceki denemelerde başarısız olunan olgularda üriner diversiyon endikasyonu doğabilir. Gelişmekte olan ülkelerde ürostomi materyali için yeterli kaynak bulunması güç olduğu için üreterosigmoidostomi hala birinci seçenek olarak kullanılmaktadır.20 Alemu 2004 ile 2008 yılları arasında Mainz II poş yapılan 13 hastadaki deneyimini bildirmiştir.59 Bir hasta dışında hepsi kontinandır ve çoğunda üst üriner sistem korunmuştur. Anastomoz hattındaki malignite riskinin değerlendirileceği uzun dönem takipli çalışmalar gerekmektedir.

Nardos ve ark. tarafından son yıllarda yapılan bir retrospektif çalışma, 3 farklı kateterizasyon süresinin (10,12 ve 14 gün) fistül onarımının sonuçlarına etkisini incelemişlerdir.60 Daha çok hasarın (daha fazla vajinal skarlaşma, daha büyük fistül ve daha fazla üretral hasarlanma gibi) bulunduğu hastalarda cerrah tarafından daha uzun süreyle kateterizasyon uygulandığı bulunmuştur. Yazarlar daha az komplike fistül olgularında daha kısa süreli kateterizasyonun yeterli olabileceğini; fakat kısa süreli kateterizasyonun etkinliğinin tam olarak değerlendirilebilmesi için randomize klinik çalışmalar yapılması gerektiğini belirmişlerdir.

SONUÇ Günümüzde VVF tedavisine hala iki ayrı açıdan bakılmalıdır: gelişmekte olan ülkelerde son derece sınırlı imkanlarla çalışan fistül cerrahları ile teknoloji ve

∼ 29 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

kaynaklara daha iyi ulaşım imkanı olan gelişmiş ülkelerde çalışan daha deneyimli cerrahlar.

Her iki tarafta da gelişmeler olmaktadır, fakat hala çözülmesi gereken bazı önemli sorunlar da bulunmaktadır.

Arrowsmith ve ark. 40 fistül cerrahı ile yaptığı çalışmada araştırılması gereken en önemli sorunları tespit etmişlerdir.61 Fistül onarımından sonraki optimal kateterizasyon süresi, onarım sonrası gelişen üriner inkontinans için cerrahi ve cerrahi dışı onarımların etkinliği, tedavi edilemeyen fistüller için prediktif parametreler ve fistül cerrahisinde antibiyotik profilaksisi gibi önemli konularda ileri çalışmalar yapılması gerektiği bildirilmiştir.

Ne yazık ki VVF konusunda çok az sayıda iyi kaliteli çalışmalar bulunmaktadır. Bilgilerin çoğu kohort çalışmalarından elde edilmekte ve genellikle kısa dönem sonuçları göstermektedir. Ulaşımın güçlüklerle yapıldığı ve teknik yetersizliklerin olduğu kırsal Afrika ve Güney Asya’da kaliteli çalışmaların yapılması hala zordur. VVF ile ilgilenen cerrahların kurduğu multidisipliner bir dernek olan International Society of Obstetric Fistula Surgeons (ISOFS, Uluslararası Obstetrik Fistül Cerrahları Derneği, www.isofs.org) kaliteli çalışmaların yürütülmesine ve bu konudaki uzman kişiler arasında güçlü ve hızlı iletişimin kurulmasına yardımcı olacaktır.

Tablo-1: VVF’de Abdominal-Transvajinal Onarım Abdominal

Transvajinal

İnsizyon

Abdominal insizyon

Vajinal insizyon

Onarım zamanı (fistül oluşumundan sonra geçen zaman)

Sıklıkla 3-6 ay ertelenir

Enfeksiyon ya da diğer komplikasyonların yokluğunda hemen yapılabilir.

Yaklaşım

Trigonun altındaki ya da mesane boynu yakınındaki fistüllere transabdominal yaklaşım zor olabilir

Vajinal güdüğün üstündeki fistüllere transvajinal yaklaşım zor olabilir

Fistül traktı ile ilişkili üreter lokalizasyonu

Üreteral orifis yakınlarındaki fistül reimplantasyon gerektirebilir

Fistül traktı üreteral orifis yakınlarında olsa bile reimplantasyon gerekli olmayabilir

Seksüel fonksiyon

Vajinal derinlikte değişiklik yok

Vajinal kısalma riski (Ör: Latzko tekniği)

Komşu fleplerin kullanımı

Omentum, peritoneal flep, rektus abdominis flebi

Labial yağ pedi (Martius yağ pedi), peritoneal flep, gluteal ceri ya da grasilis miyokutanöz flep

Göreceli endikasyonlar

Geniş fistüller, derin dar vajinadaki yüksek yerleşimli fistüller, transvajinal yaklaşımda başarısızlık, augmentasyon gerektiren küçük mesane hacmi, üreteral reimplantasyon gereksinimi, hastaya litotomi pozisyonu vermede engel

Komplike olmayan fistüller, alçak fistüller

∼ 30 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

REFERANSLAR 1. De Ridder D. Vesicovaginal fistula: a major healthcare problem. Curr Opin Urol 19: 358-361, 2009 2. Stanton C, Holtz SA, Ahmed S. Challenges in measuring obstetric fistula. Int J Gynaecol Obstet 99: S4-S9, 2007 3. Kaliani-Phiri LV, Umar E, Lazaro D, et al. Prevalence of obstetric fistula in Malawi. Int J Gynaecol Obstet 109: 204-208, 2010 4. Muleta M. Obstetric fistula in developing countries: a review article. J Obstet Gynaecol Can 28: 962-966, 2006 5. Kelly J. Ethiopia: an epidemiological study of vesicovaginal fistulas in Addis Ababa. World Health Stat Q 48: 15-17, 1995 6. Muleta M. Obstetric fistulae: a retrospective study of 1210 cases at the Addis Ababa Fistula Hospital. J Obstet Gynaecol 17: 68-70, 1997 7. Muleta M, Rasmussen S, Kiserud T: Obstetric fistula in 14,928 Ethiopian women. Acta Obstet Gynecol Scand 89: 945-951, 2010 8. Sjøveian S, Vangen S, Mukwege D, Onsrud M. Surgical outcome of obstetric fistula: a retrospective analysis of 595 patients. Acta Obstet Gynecol Scand 90: 753-760, 2011 9. Wall LL. Obstetric vesicovaginal fistula as an international public-health problem. Lancet 368: 1201-1209, 2006 10.Tahzib F. Epidemiological determinants of vesicovaginal fistulas. Br J Obstet Gynaecol 90: 387-391, 1983 11.Kursh ED, Morse RM, Resnik MI, Persky L. Prevention and development of a vesicovaginal fistula. Surg Gynecol Obstet 166: 409-412, 1998 12.Harris WJ. Early complications of abdominal and vaginal hysterectomy. Obstet Gynecol Survey 50: 795-805, 1995 13.Newton M. Complications of abdominal operations.

In: Newton M, Newton ER, editors, Complications of Gynecologic and Obstetric Management. Philadelphia: Saunders, 1998:148-151.

14.Duong TH, Gellasch TL, Adam RA. Risk factors for the development of vesicovaginal fistula after incidental cystotomy at the time of a benign hysterectomy. Am J Obstet Gynecol 201: 512e1-e4, 2009 15.Goh JTW, Stanford EJ, Genadry R. Classification of female genitor-urinary tract fistula: a comprehensive review. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2009, Jan 30. [Epub ahead of print] 16.Waaldijk K. National VVF project in Nigeria. 25 years of obstetric fistula surgery 1984-2008. Katsina, Nigeria; 2008.

17.Goh JTW: A new classification for female genital tract fistula. ANZJOG 44: 502-504, 2004 18.Goh JTW, Krause HG, Browning A, Chang A. Classification of female genitor-urinary tract fistula: inter- and intra-observer correlations. J Obstet Gynaecol Res 35: 160-163, 2009 19.Dmochowjski R.. Vesicovaginal fistula, uretovaginal

fistula and urethral diverticulum surgery. In: Walsh PC, Retik AB, Vaughan ED, Wein AJ, editors, Campbell’s Urology 8th edition. Philadelphia: Saunders, 2003:11951217.

20.De Ridder D. An update on surgery for vesicovaginal and urethrovaginal fistulae. Curr Opin Urol 21: 297-300, 2011 21.Goodwin WE, Scardino PT. Vesicovaginal and ureterovaginal fistulas: a summary of 25 years of experience. J Urol 123(3): 370-374, 1980 22.Rovner ES. Urinary tract fistula. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA, editors, CampbellWalsh Urology 9th edition. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2007:2322-2360.

23.Zimmern PE, Ganabalhi K, Leach GE. Vesicovaginal fistula repair. Atlas Urol Clin North Am 1994, 2:87-99.

24.Kirschner CV, Yost KJ, Du H, et al. Obstetric fistula: the ECWA Evangel VVF Center surgical experience from Jos, Nigeria. Int Urogynecol J 21: 1525-1533, 2010 25.Goh JT, Browning A, Berhan B, Chang A. Predicting the risk of failure of closure of obstetric fistula and residual urinary incontinence using a classification system. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 19: 16591662, 2008 26.Lewis A, Kaufman MR, Wolter CE, et al. Genitourinary fistula experience in Sierra Leone: review of 505 cases. J Urol 181: 1725-1731, 2009 27.Nardos R, Browning A, Chen CC. Risk factors that predict failure after vaginal repair of obstetric vesicovaginal fistulae. Am J Obstet Gynecol 200: 578e1-578e4, 2009 28.Raassen TJ, Verdaasdonk EG, Vierhout ME. Prospective results after first-time surgery for obstetric fistulas in East African women. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 19: 73-79, 2008 29.Waaldijk K. Prevention of post IIAa fistula repair incontinence: a prospective study in 845 consecutive patients. Nairobi: International Society Obstetrical Fistula Surgeons; 2009.

30.Davits RJ, Miranda SI. Conservative treatment of vasicovaginal fistulas by bladder drainage alone. Br J Urol 68(2): 155-156, 1991 31.Tancer ML. Observations on prevention and management of vesicovaginal fistula after total hysterectomy.

Surg Gynecol Obstet 175(6): 501-506, 1992 32.O’Connor VJ Jr, Sokol J. Vesicovaginal fistula from the standpoint of the urologists. J Urol 66: 367-369, 1951 33.O’Connor VJ Jr. Review of experience with vesicovaginal fistula repair. J Urol 123: 367-369, 1980 34.Stovsky MD, Ignaroff JM, Blum MD, et al. Use of electrocoagulation in the treatment of vesicovaginal fistulas. J Urol 152: 1443-1444, 1994 35.Hong HM, Lee JW, Han DY, Jeong HJ. Vesicovaginal fistula repair using a transurethral pointed electrode. Int Neurourol J 14: 65-68, 2010 36.Shah SJ: Role of day care vesicovaginal fistula fulguration in small vesicovaginal fistula. J Endourol 24:

∼ 31 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

1659-1660, 2010 37.Pettersson S, Hedelin H, Jansson I, Teger-Nilsson AC. Fibrin occlusion of a vesicovaginal fistula. Lancet 1(8122): 933, 1979 38.Hedelin H, Nilson AE, Teger-Nilsson AC, Thorsen G. Fibrin occlusion of fistulas postoperatively. Surg Gynecol Obstet 154: 366-368, 1982 39.Morita T, Tokue A. Successful endoscopic closure of radiation induced vesicovaginal fistula with fibrin glue and bovine collagen. J Urol 162: 1689, 1999 40.Evans LA, Ferguson KH, Foley JP, Rozanski TA, Morey AF. Fibrin sealant for the management of genitourinary injuries, fistulas and surgical complications. J Urol 169: 1360-1362, 2003 41.D’Arcy FT, Jaffry S. The treatment of vesicovaginal fistula by endoscopic injection of fibrin glue. Surgeon 8: 174-176, 2010 42.Safan A, Shaker H, Abdelaal A, et al. Fibrin glue versus Martius flap interpositioning in the repair of complicated obstetric vesicovaginal fistula: a prospective multiinstitution randomized trial. Neurourol Urodyn 28: 438-441, 2009 43.Elkins TE: Surgery for the obstetric vesicovaginal fistula: a review of 100 operations in 82 patients. Am J Obstet Gynecol 170: 1108-1118, 1994 44.Wein AJ, Malloy TR, Carpiniello VL, Greenberg SH, Murphy JJ. Repair of vesicovaginal fistula by a suprapubic transvesical approach. Surg Gynecol Obstet 150: 57-60, 1980 45.Arrowsmith SD: Genitourinary reconstruction in obstetric fistulas. J Urol 152: 403-406, 1994 46.Waaldijk K. The immediate surgical management of fresh obstetric fistulas with catheter and/or early closure. Int J Gynaecol Obstet 45: 11-16, 1994 47.Blaivas JG, Heritz DM, Romania LI. Early versus late repair of vescovaginal fistulas: vaginal and abdominal approaches. J Urol 153: 1110-1113, 1995 48.Carbone JM, Kavaler E, Raz S. Transvaginal repair of vesicovaginal fistulas: success with the use of a peritoneal flap. J Urol 163: 740A,167, 2000 49.Waaldijk K. The immediate management of fresh obstetric fistulas. Am J Obstet Gynaecol 191: 795-799, 2004 50.Raz S, Bregg KJ, Nitti VW, Sussman E. Transvaginal repair of vesicovaginal fistula using a peritoneal flap. J Urol 150: 56-59, 1993 51.Singh V, Sinha RJ, Sankhwar SN, Sinha SM, Vatsal P, et al. Transvaginal repair of complex and complicated vesicovaginal fistulae. Int J Gynaecol Obstet 114: 51-55, 2011 52.Ou CS, Huang UC, Tsuang M, Rowbotham R. Laparoscopic repair of vesicovaginal fistula. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 14: 17-21, 2004

53.Abdel-Karim AM, Moussa A, Hasouna M, Elsalmy S. Laparoscopic transperitoneal extravesical repair of vesicovaginal fistula. Int Urogynecol J 22: 693-697, 2011 54.Lee JH, Choi JS, Lee KW, et al. Immediate laparoscopic nontransvesical repair without omental interposition for vesicovaginal fistula developing after total abdominal hysterectomy. JSLS 14: 187-191, 2010 55.Nerli RB, Reddy M. Transvesicoscopic repair of vesicovaginal fistula. Diagn Ther Endosc 2010: 760368, 2010 56.Rizvi SJ, Gupta R, Patel S, et al. Modified laparoscopic abdominal vesicovaginal fistula repair – “Mini-O’Connor” vesicotomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 20: 13-15, 2010 57.Abdel-Karim AM, Moussa A, Elsalmy S. Laparoendoscopic single-site surgery extravesical repair of vesicovaginal fistula: early experience. Urology 78: 567-571, 2011 58.Gupta N, Mishra S, Hemal AK, Mishra A, Seth A, Dogra PN. comparative analysis of outcome between open and robotic surgical repair of recurrent supra-trigonal vesico-vaginal fistula. J Endourol 24(11): 1779-1782, 2010 59.Alemu MH. Mainz II pouch: continent urinary diversion, for bladder extrophy epispadia complex and irreparable VVF: a 5-year comprehensive retrospective analysis. Ethiop Med J 48: 57-62, 2010 60.Nardos R, Browning A, Member B. Duration of bladder catheterization after surgery for obstetric fistula. Int J Gynaecol Obstet 103: 30-32, 2008 61.Arrowsmith SD, Ruminjo J, Landry EG. Current practices in treatment of female genital fistula: a cross sectional study. BMC Pregnancy Childbirth 10: 73, 2010

∼ 32 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

SORU-CEVAP

Prof. Dr. Ali Ergen Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı

1956 yılında Ankara’da doğdu. Bahçelievler Deneme Lisesi’ni 1972 yılında Matematik şubeleri birincisi, okul ikincisi olarak bitirdi. Aynı yıl girdiği Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden 1979 yılında ikincilikle mezun oldu. Üroloji Uzmanlık eğitimini 1979-1983 yılları arasında aynı fakülte Üroloji Anabilim Dalı’nda tamamladı. Asistanlık döneminde, 1982 yılında Türk Üroloji Derneği’nin asistanlar arası en iyi bildiri ödülünü aldı. Isparta Askeri Hastanesi’nde askerlik, Yalova Devlet Hastanesi’nde zorunlu hizmet görevini takiben 1987 yılında Hacettepe’ye geri döndü ve yardımcı doçent olarak göreve başladı. 1988 yılında doçent, 1995'te profesör oldu. Halen aynı görevini sürdürmektedir.

1991-1992 yılları arasında Amerika Birleşik Devletleri New York Long Island College Hastanesi’nde nöroüroloji fellowluğu yaptı. 1992 Mayıs ayında Cleveland Clinic, OHIO’da ziyaretçi öğretim üyesi olarak Karl Montague ile beraber penil protez ve artifisyel üriner sfinkter ameliyatlarına katıldı. 1995 yılında, yine aynı klinikte Dr.

Rodney Appell başkanlığında kadın ürolojisi fellowluğu yaptı. 2002 yılında Dr. Appell tarafından Houston, TEXAS, Baylor College’e Türkiye’de anti inkontinans cerrahisi konulu bir konferans vermek üzere davet edildi. Konferans dönüşünde 1991-1992 yıllarında fellowluk yaptığı Long Island College Hastanesinde idrar kaçıran bir kadın hastada miduretral sling ameliyatı gerçekleştirdi.

Prof. Dr. Ali Ergen 1989 yılında Kanser Savaş Kurumu’nun Bedii Gorbon en iyi araştırma ödülünü kazanmış, 20042006 yılları arasında Kontinans Derneği, 2006-2008 yılları arasında da Ankara Ürologlar Derneği Başkanlığını yapmıştır. Halen Türk Üroloji Yeterlik Kurulu üyesidir.

Yurt içi ve yurt dışı dergilerde yayınlanmış 200 yayını, 300 yurt içi ve dışı bildirisi mevcuttur. Halen Current Opinion in Urology’nin çeviri editörü olarak görev yapmaktadır.

∼ 33 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Kadın ürolojisi ve nöroüroloji ile ilgili ilk çalışmalara ne zaman başladınız? Nasıl gelişti?

1991-1992 yılları arasında Brooklyn Long Island Collage Hospital’da klinik fellow olarak çalıştım. Klinik direktörü Ciril J. Godec New York’un en çok özel vaka yapan ürologlarından biriydi ve temel ilgi alanı androloji ve nöroürolojiydi. O zamanın çalışma şartlarında mükemmel bir hayvan laboratuvarı vardı ve cilt uyarılarak işemenin başlatılması için çalışılıyordu. Bu çalışmalara bizzat katıldım. Ayrıca stres tipi idrar kaçırmanın tedavisinde iğne süspansiyonları çok günceldi, sayısız Gittes ameliyatına katıldım ve yaptım. Yurda döndükten sonra inkotinansın tanı ve tedavisi için yoğun çalışmalarda bulundum. 1995‘te Cleveland Clinic, Ohio’da klinik fellow olarak kabul edildim. Bu seksiyonun başı Rodney Appell’dı ve benimle birlikte Raymond Rackley fellow’luk yapıyordu.

O yıllarda hangi konular günceldi?

Stres tipi idrar kaçırma fizyopatolojisinde üretra altında iyi kanlanan geniş tabanlı destek noktasına gelinmişti ve anterior vajinal duvar slingine başlanmıştı. Yine sayısız ameliyata katıldım ve yaptım. Tekrarlayan kadın stres tipi idrar kaçırmasında kitle oluşturucu ajanlar yoğun olarak kullanılıyordu. Rodney Appell kollajenin ilk uygulayıcısıydı ve bunun için özel bir sistoskop geliştirilmişti. Raymond Rackley karbon bazlı bir ajan konusunda çalışıyordu. 1998 ve 2000 yıllarında da aynı kliniğe birer ay süreye gittim. Artık fizyopatolojide integral teorisi kabul görülüyordu ve en sık yapılan stres tip idrar kaçırma ameliyatı perkütan vajinal tape (PVT) olmuştu. İnguinal herni tamirinde kullanılan tip 1 prolen meshler endüstriyel ajanlara ihtiyaç duyulmaksızın kullanılıyordu. Ben de bu tip ajanlara hiç gereksinim duymadım ve zannediyorum yerleşmeleri konusunda da öncü oldum. 2001’de Rodney Appell, Baylor Collage of Medicine Houston, Texas da çalışmaya başlamıştı ve beni visiting professor olarak davet etti. Yaşamımın en büyük onurlarından biri olarak Türkiye’de stres tip idrar kaçırma cerrahisinin gelişimi isimli dersimi verdim.

Rodney Appell ve Raymond Rackley daha sonra Türkiye’de sayısız konferansa katıldılar. Ne yazık ki Rodney Appell’ı bir kalp krizi sonrası kaybettik.

evaluasyonlarını gerçekleştirdim. Test dönemini başarılı geçiren hastalarda kalıcı implantlar için Mısır’dan Dr.Hassan Shaker’i davet ettim. Kendisi Kanada’da bu eğitimi almıştı ve son derece alçak gönüllü bir öğreticiydi. O zaman kalıcı elektrotlar ve pil açık ameliyatla yerleştirilirdi ve bir beyin cerrahına ihtiyaç duymadan bunu yapmak adeta bir mucizeydi.

Dr.Kubilay İnci, Cleveland’a gidip döndükten sonra perkütan dişli elektrot yerleştirmesini ilk kez yaptı ve şimdi bu metodu kullanıyoruz. Şimdilik nörolojik kökenli olgularda kullanmadığımız sakral nöromodülasyon bu hastalarda gelecek için büyük bir umuttur. İnkontinans ve nöroüroloji alanında uzmanlaşmak isteyen kişilere ne önerirsiniz?

Bu alan ürolojinin az bilinen, öğrenmek için çok emek gerektiren ancak o derece de zevkli bir alanıdır. Mükemmel bir anatomi, mükemmel bir işeme fizyolojisi, mükemmel bir ürodinami bilgisi gerektirir. Yeterli sayıda hastaları olması gereklidir. Türkiye’de ve yurt dışında bu eğitimi almaları için elimden gelecek her türlü yardımı yapmaya hazırım. Prolapsı iyi özümlemek ve prolaps cerrahisinde uzmanlaşmak yeterli hasta sayısına ulaşmak için mutlak gereklidir. Kontinans derneği tüm bu alanlarda gerekeni yapmak için çalışmaktadır. Her geçen gün konuya olan ilgi artmaktadır. Sevinçli ve kıvançlıyım…

Nöromodülasyonun Türkiye’de gelişimi konusunda ne söylersiniz?

Sakral nöromodülasyon ilk kez 1996’da gündeme gelmişti. Maastricht’te bir kurs düzenleniyordu ve bu kursa Türkiye’den katılanlardan biri de bendim. Ameliyata bizzat katılacak üç kişi için çekilen kurada ismim çıkmayınca çok üzülmüştüm. Salona verilen görüntülerle öğrendiklerimi yurda dönünce kadavrada ve maketlerde defalarca çalıştım ve ilk periferal sinir

∼ 34 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Not:

∼ 35 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Not:

∼ 36 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Not:

∼ 37 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Not:

∼ 38 ∼