Kadın ve İşlevsel Üroloji Bülteni

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

İmtiyaz Sahibi Kontinans Derneği adına Bedreddin Seçkin Editör Zafer Aybek Editör Yardımcıları Adnan Şimşir Ali Ersin Zümrütbaş Ömer Gülpınar Yayın Kurulu Bedreddin Seçkin Ceyhun Özyurt Oktay Demirkesen Zafer Aybek Kubilay İnci Gökhan Temeltaş İlker Şen Bilimsel Kurul Dr. Abdullah Gedik Dr. Adnan Þimþir Dr. Akýn Sivaslýoðlu Dr. Aksel Siva Dr. Ali Ayyýldýz Dr. Ali Ergen Dr. Ali Ersin Zümrütbaþ Dr. Ali Kolusarý Dr. Aydýn Yenilmez Dr. Bedreddin Seçkin Dr. Bülent Çetinel Dr. Bülent Önal Dr. Bülent Soyupak Dr. Ceyhun Özyurt Dr. Cüneyd Özkürkçügil Dr. Emin Aydur Dr. Erbil Dursun Dr. Erdal Kukul Dr. Esat Korgalý Dr. Fatih Önol Dr. Fatih Tahran Dr. Gökhan Temeltaþ Dr. Gülseren Akyüz Dr. Haluk Kulaksýzoðlu Dr. Ýlhan Çelebi Dr. Ýlker Þen Dr. Kadir Baykal Dr. Kaya Horasanlý Dr. Kubilay İnci Dr. Levent Emir Dr. Mesut Gürdal Dr. Murat Dayanç Dr. Nihat Arýkan Dr. Nihat Satar Dr. Oðuz Ekmekçioðlu Dr. Oðuz Mertoðlu Dr. Oktay Demirkesen Dr. Orhan Ziylan Dr. Pýnar Bölüktaþ Dr. Rýdvan Alaca Dr. Serdar Tekgül Dr. Taner Koçak Dr. Tufan Tarcan Dr. Uður Yýlmaz Dr. Yakup Kumtepe Dr. Yavuz Önol Dr. Yeþim Akkoç Dr. Zafer Aybek

SPİNAL KORD HASARI VE ALT ÜRİNER SİSTEM İŞLEV BOZUKLUKLARI

5-12

DİABETES MELLİTUS VE ALT ÜRİNER SİSTEM SEMPTOMLARI ARASINDAKİ İLİŞKİ

13-17

TEMİZ ARALIKLI KATETERİZASYON

18-21

REFRAKTER AŞIRI AKTİF MESANE

22-29

DİSK HERNİLİ VE SPİNAL STENOZLU HASTALARDA ÜRİNER SİSTEM İŞLEV BOZUKLUKLARI

30-31

SORU - CEVAP

32-35

Sayfa Düzeni ve Baský SYMCON Tel: 0216 580 90 00 FABRİKA BASIM Tel: 0212 294 38 00 ISSN: 2146-2291

∼1∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

YAZIM KURALLARI VE YAZARLARA BÝLGÝ

1. Kadın ve İşlevsel Üroloji Bülteni, Kontinans Derneği’nin resmi yayını olup, üç ayda bir yayınlanır.

2. Bültenin amacı, kadın ürolojisi, nöroüroloji ve işlevsel üroloji alanındaki bilimsel gelişmeler, medikal ve cerrahi tedaviler konusundaki yeniliklerle ilgili güncel bilgileri derleyerek okuyucularla paylaşmaktır.

3. Kadın ve İşlevsel Üroloji Bülteni’nde ilgi alanına giren konularla ilgili güncel derlemeler, olgu sunumları ve olgu tartışmaları, aynı konudaki güncel makale özetlerinden oluşan “mini-derleme”ler, “soru-cevap” bölümü ve Kontinans Derneği ile ilgili duyurular yer alır.

4. Derginin yazım dili Türkçe’dir. Bültene gönderilen yazılar Türk Dil Kurumu Türkçe sözlüğü ve yazım kurallarına uygun olarak yazılmalı ve dilimize yerleşmiş yabancı kelimeler dışında yabancı kelime kullanılmasından mümkün olduğunca kaçınılmalıdır.

Bültenin kapsamı dahilindeki terminoloji kullanımında “Kontinans Derneği Terminoloji Standardizasyon Raporu” göz önünde bulundurulmalıdır. (http://www.kontinansdernegi.org/pdf/terminolojiraporu/pdf) 5. Derginin yazım kurallarında Uluslararası Tıp Dergisi Editörlerinin (International Committee of Medical Journal Editors) belirlemiş olduğu “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” kuralları esas olarak alınmıştır (http: //www.icmje.org).

6. Yalnızca standart kısaltmalar kullanılmalıdır. Özet kısaltma içermemeli, kısaltmalar metinde ilk kullanıldıkları yerde parantez içerisinde, önünde kısaltmanın esas hali ile birlikte belirtilmelidir.

7. Bültene gönderilen yazılar Times New Roman yazı karakterinde, 12 punto ve iki satır aralıklı olarak hazırlanmalı ve 250 kelimeyi geçmeyecek şekilde Türkçe özet içermelidir.

8. Referanslar metinde geçiş sırasına göre numaralandırılmalı ve belirtilen cümlede noktadan sonra üst karakter olarak yazılmalıdır. Örnekler: Dergi (makale): Abrams P, Chapple C, Khoury S, Roehrborn C, de la Rosette J; International Scientific Committee. Evaluation and treatment of lower urinary tract symptoms in older men. J Urol 181(4): 1779-87, 2009 Kitap Bölümü: Wein AJ. Lower Urinary Tract Dysfunction in Neurologic Injury and Disease. Campbell-Walsh Urology, 9th Edition. Editör: Alan J. Wein. Saunders Elsevier, Philedelphia, 2007: 2011-46 9. Yazıya eklenen tablolar yazıdaki sırasına göre numaralandırılmalı ve tablo içeriği metinde tekrar edilmemelidir. Tabloda kullanılan kısaltmalar ve gerekli açıklamalar tablonun en alt satırında belirtilmelidir.

10. Bültene gönderilen yazılar yayın kurulu tarafından incelenecektir. Yayın kurulu, bilimsel içeriği ve anlam bütünlüğü korunacak şekilde yazılarda değişiklik ve düzenleme yapma hakkına sahiptir.

∼2∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Değerli Meslektaşlarım, Kontinans Derneğinin yayın organı olan İşlevsel Üroloji Bülteni’nin üçüncü sayısıyla sizlerle yeniden birlikte olmanın gururu ve heyecanı içerisindeyiz. Önceki sayılarımıza gösterdiğiniz yoğun ilgi ve geri dönüşler için teşekkürlerimizi sunuyorum.

Her sayısını, İşlevsel Ürolojinin farklı konularında güncel bilgilerin paylaşımını amaçlayarak yayınladığımız bültenimizin tüm aşamalarında yoğun mesai harcayarak mükemmeli yakalayan değerli editörümüz Prof. Dr. Zafer Aybek ile yardımcıları Dr. Ali Zümrütbaş, Dr. Adnan Şimşir ve Dr. Ömer Gülpınar'a şükranlarımızı arz ediyorum.

Bu sayımızda; spinal kord yaralanmaları, Diabetes Mellitus, Temiz Aralıklı Katater uygulamaları ve refrakter aşırı aktif mesane ile ilgili üriner sistemi ilgilendiren ayrıntıları en güncel haliyle okuma fırsatı bulacaksınız.

Kontinans Derneğinin ana amaçlarından biri olan, ülke genelinde işlevsel üroloji konusunda doğruların öğrenilmesi ve uygulanması adına önemsediğimiz bu yayına katkıda bulunan bütün yazar arkadaşlarımıza dernek adına teşekkür ediyorum. İki yılda bir düzenlediğimiz Ulusal Kongremizin 3-6 Ekim 2013 tarihleri arasında Antalya’da Mardan Palace Otel’de gerçekleştirileceği bilgisini bu vesileyle sizlere iletiyor ve Ulusal Kongremizin zengin bilimsel içeriğini birlikte paylaşmanın mutluluğunu sizlerle yaşamayı diliyorum.

Prof. Dr. Bedreddin Seçkin Kontinans Derneği Başkanı

∼3∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Değerli Meslektaşlarım, Bültenimizin bu yıl yayınladığımız üçüncü sayısını sizlere sunmaktan mutluluk duyuyoruz.

Bu sayımızda klinik pratiğimizde, özellikle multidisipliner yaklaşımlarda gördüğümüz ve zaman zaman konsültasyon olarak da değerlendirdiğimiz spinal kord hasarı, disk ve stenoz sorunu olan hastalarda alt üriner sistem işlev bozukluklarını (AÜSİB) ele aldık. Benzer şekilde, diyabetik hastalarda AÜSİB konusuna da yer verdik. Günümüzde tedavi alternatifleri giderek artan aşırı aktif mesane konusunda dirençli hastalıkta tedavi seçenekleri ile ilgili bir derleme de bu sayımızda yer aldı. İşlevsel Ürolojinin ilgi alanına giren, özellikle nörojenik AÜSİB hastalarında uygulanan tedavilerin başında gelen ve tarihsel olarak bakıldığında bir devrim niteliğinde olan temiz aralıklı kateterizasyon (TAK) uygulamaları ile ilgili tarihçesinden pratik uygulamalarına kadar kapsamlı bir derleme de bu sayımızda yer aldı.

Ayrıca, Soru-Cevap bölümümüzde Prof.Dr. Tufan Tarcan ile yaptığımız söyleşiye yer verdik.

Kendisine katkılarından dolayı teşekkür ediyorum.

Bültenimizin bu sayısını da ilgi ile okuyacağınızı ümit ediyorum.

Sevgi ve saygılarımla, Prof. Dr. Zafer Aybek

∼4∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

SPİNAL KORD HASARI VE ALT ÜRİNER SİSTEM İŞLEV BOZUKLUKLARI Dr. Tarık Emre Şener, Dr. Tufan Tarcan Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, İstanbul

Spinal kord hasarı (SKH), primer (mekanik) ve onu takiben çeşitli biyokimyasal ve patolojik değişikliklerin eşlik ettiği ikincil hasarlara neden olur. Bu hasarlara bağlı olarak üriner sistem de dahil çeşitli sistemik patofizyolojik değişimler ve komplikasyonlar ortaya çıkar. Mesane idrarın depolanması ve boşaltımı olmak üzere 2 temel işleve sahiptir. İdrar tutma ve süreli olarak boşaltım istemli kontrol altında olup, beyin ve omurilikte yer alan merkezlerden alt üriner kanala nöral girişlerle düzenlenir. SKH’nda sıklıkla görülen nörojenik mesane işlev bozukluğu (NMİB) alt üriner sistemi kontrol eden nöromüsküler kavşakların ya da nöral yolakların hasarına bağlıdır. Geçmişte böbrek yetmezliği, SKH’na bağlı önemli bir ölüm nedeni olarak gösterilmiştir. Günümüzde SKH’nı takiben ürolojik komplikasyonların kontrolündeki gelişmeler nedeniyle mortalitede önemli azalmalar olmuştur. SKH olan hastalarda ürolojik takiplerde amaç; (1) yeniden topluma kazandırılmaları için sosyal kontinans sağlanması, (2) düşük-basınç altında depolama ve düşük detrusor basınçlarında etkin boşalmanın sağlanması, (3) yüksek intravezikal basınçlardan doğabilecek üst ve alt idrar yolları komplikasyonlarını engellemek ve (4) tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarını (İYE) önlemektir. Bu derlemede spinal kord hasarında primer ve sekonder hasarın patofizyolojisi incelenerek, üriner sistem komplikasyonları, nöroürolojik değerlendirme ve tedavi yöntemleri özetlenecektir.

EPİDEMİYOLOJİ VE SKH OLUŞUM MEKANİZMALARI SKH, fiziksel ve duygusal travmaya sebep olan, yaşam boyu sürebilen ve uzun dönemde yaşam kalitesini ciddi düzeyde bozan, mortalite oranı yüksek önemli bir hasardır.1 Dünya genelinde 2.5 milyon kişi omurilik hasarı ile yaşamlarını devam ettirmekte ve bu sayıya yılda yaklaşık 130.000 yeni vaka eklenmektedir.2 Travma esnasında ya da kaza sonrası hastanede hemen gerçekleşen ölüm yüzdesi %48-79 dur. SKH sonrası yine dünya genelinde yaşama insidansı milyonda 15-40 vaka olup bu rakam gelişmiş ülkelerde daha fazladır (milyonda 53,4).3 SKH sadece kişinin kendisini değil, aile yaşamının da kalitesini etkileyen bir sorundur. Akut hospitalizasyon ve rehabilitasyon dahil olmak üzere yaşam boyu devam eden tedavi masrafları kişinin gelir kayıpları da dikkate alındığında kişi başı toplam 10 milyon dolar tutmaktadır. 4 Travmatik spinal kord hasarlarının çoğu kırık dislokasyonuna bağlı kord kompresyonu nedeniyle oluşur. Ayrıca akut kord gerilmesi, ivmelenmeyle yırtılma ve delici yaralanmalar sonucu kesilme de hasara neden olan diğer mekanizmalardır. Son klinik verilere göre SKH’da tipik travmalara ilaveten (motorlu araç kazaları, iş kazaları, şiddet, eğlence aktiviteleri, çatışmalar) travmatik olmayan hasarlar da dikkat çekmektedir.

SKH’nın %30-50 kadarı travmatik olmayan lezyonlara bağlıdır. Sıklıkla rastlanan non-travmatik SKH vertebral stenoz (54%), omurilik tümörleri (%26) başta olmak üzere vasküler, inflamatuar, dejeneratif, genetik ve metabolik hastalıklara bağlı olanlar olarak sayılabilir.5, 6 Travmatik ve non-travmatik SKH’nın insidans ve demografisi de farklıdır; travmatik SKH daha çok genç erkeklerde (kadına göre 4 kat fazla) görülürken, non-travmatik SKH’nda cinsiyet farklılığı belirgin değildir, ancak daha çok yaşlılarda görülür. İnsanlarda SKH’nın tedavisine yönelik araştırmalar hasarın kompleks patofizyolojisi nedeniyle bugüne kadar

nörolojik açıdan başarılı bir sonuç vermemiştir. Bu nedenle de deneysel hayvan çalışmaları halen devam etmektir. Gerek mekanizmaya yönelik gerek tedavi yaklaşımları için kullanılan en yaygın deneysel modeller travmatik hasar modelleridir.7 Bu modellerde kontüzyona bağlı kavite oluşumu, travmatik kord ezilmesi ve yırtılması oluşturulmaktadır. Kontüzyon modellerinde spinal kord parankimi içine kanamaya bağlı kavite veya kist oluşumu, ezilme ve yırtılma modellerinde de glial sınırlandırıcı elemanların ve pianın bütünlüğünün bozulması ve sonuç olarak kord içinde bağ dokusu oluştuğu bildirilmektedir. 7 SPİNAL KORD HASARLARINDA PATOFİZYOLOJİ Travmatik SKH endojen veya eksojen travmaların bir sonucu olabilir. Neden ne olursa olsun hasarın patolojisi primer ve sekonder hasar mekanizmaları ile açıklanmaktadır.2,8 Primer hasar mekanik travmaya bağlıdır ve nöral dokuların fokal harabiyetini kapsar. Bu başlangıç olay daha sonra hasarı ilerleten bir dizi biyokimyasal, moleküler ve hücresel olayları tetikler; sekonder hasarın altında yatan bu olaylar; iskemi, nörojenik şok, hemoraji, mikrosirkülatuvar bozukluk, vasospazm, tromboz, hücre içi sodyum ve kalsiyum artışı / hücre dışı potasyum artışı gibi iyon dengelerinde bozulma, serotonin ve katekolamin gibi nörotransmiterlerin birikimi, hücre dışı glutamat artışı, araşidonik asit salıverilmesinde artış, eikozanoid ve serbest radikal artışı, inflamasyon, lipidlerin peroksidasyonu, ATP kaybı ve apopitoz ile karakterizedir.9 Primer hasarın sorumlusu olan mekanik etki ile arteriyoller, venüller ve kapillerlerdeki vasküler hasar kord dokusuna kan akımını kısıtlamaktadır.10 Bunu takiben gelişen sekonder vasospasm, tromboz, nörojenik şok ise hipotansiyon, bradikardi, periferik rezistans ve kardiyak debiyi azaltmak suretiyle doku iskemisini daha da artırır.11 İskemi nedeniyle hücresel

∼5∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

düzeyde oksidatif fosforilasyon ve glukoz yolağı bozulur, enerji yetersizliği / ATP depolarının boşalması ile anaerobik solunum başlar, nekrotik mekanizmalar uyarılır, membran permeabilitesi artar, lizozomal enzimlerin ve Ca-bağımlı destrüktif (parçalayıcı) enzimlerin (proteaz, fosfolipaz, ATPaz, endonükleaz gibi) salıverilmesi ile nükleus ve sitoskeletal yapı bozulur.12,13 SKH’yı takip eden ilk birkaç gün içinde kord dokusunun reperfüzyonu hasarın boyutlarını artırır. Reperfüzyon döneminde ksantin oksidazın moleküler oksijene elektron transferi ile reaktif oksijen türevleri (ROT) oluşur.

Gerek reperfüzyon kaynaklı gerek nötrofil ve nekrotik hücre kaynaklı ROT hücre ölümünün en önemli nedenlerindendir.14,15 Hücre membranları ROT’ye çok duyarlıdır ve lipid-radikal etkileşimi ile gerçekleşen lipid peroksidasyonu günümüzde membran hasarının göstergesi olarak kullanılan bir parametredir. ROT saldırısından etkilenen diğer yapı taşları da proteinler ve nükleik asitlerdir. Oksidatif hasarın göstergeleri olarak kullanılan protein karbonilasyonu ve DNA oksidasyonunun SKH’nda kord dokusunda arttığı gösterilmiştir.16 Omurilik yaralanmalarında sekonder hasarın major komponentlerinden biri de hücredışı glutamat konstrasyonundaki artıştır. Glutamat artışı, iyonotropik glutamat reseptörlerinin; N-metil-D-aspartat (NMDA), α-amino-3-hidroksi-5-metil-4-isoksazol propiyonik asit (AMPA) ve kainat reseptör aktivasyonu ile Glutamatın AMPA eksitotoksisiteyi uyarır.17 reseptörlerine bağlanması depolarizasyona neden olurken voltaj bağımlı sodyum kanallarının açılması depolarizasyonu ilerletir ve hücre içi sodyum aşırı artar, sodyum artışı ise klorür girişi ile dengelenirken osmotik denge bozulur, hücre içine su girişi ile lizis başlar.

Eksitotoksisitede kalsiyum bağımlı mekanizmalar da devreye girer, sodyum aracılı depolarizasyon yavaş kalsiyum kanallarını açarak hücre içinde masif kalsiyum birikimine neden olur. Kalsiyum iyonu kalsiyum bağımlı proteazları ve diğer parçalayıcı enzimleri aktive ederek hücre ölümünde rol oynar. 18 Sekonder hasarın patofizyolojisinde yer alan diğer bir süreç travmaya verilen inflamatuar yanıttır. Nötrofil akümülasyonu ile karakterize olan inflamatuar yanıt, süperoksid anyonu, miyeloperoksidaz, elastaz, katepsinler ve araşidonik asit salıverilmesine neden olarak bu biyoaktif komponentler aracılığı ile hasarın boyutunu artırır.19 Bu inflamatuar olaylar esnasında bir yandan da sitokinlerin ekspresyonu artar. Omurilik zedelenmelerinden sonra NF k-B’nin aşırı arttığı ve inflamatuar hücrelerin infiltrasyonu, nöronal apoptoz ve glial skar oluşumu ile hasarın şiddetinin arttığı bildirilmektedir.20,21 Lezyon bölgesinde ekspresyonu artan ve hasarı ilerleten diğer bir sitokin TNF-α dır.22 Hasarı takiben ilk 30 dakika içinde TNF-α’nın arttığı ve bu artışın hasar boyutları ile paralellik gösterdiği belirtilmiştir.23 TNF-α nötrofillerin direk aktivasyonuna yol açarak hasara neden olurken E-selektin gibi moleküllerin ekspresyonunu artırmak suretiyle nötrofil-endotel adhezyonu ile de hasarda rol oynamaktadır.24

Apoptoz omurilik yaralanmasında sekonder hasarın önemli mediyatörlerindendir ve etkisini 2 fazda gösterir; apoptozun başlangıç fazında, çeşitli hücrelerde hem inflamasyon hem de hücre membran harabiyeti nedeniyle oluşan nekroz vardır, ancak sonraki fazda görülen hücre ölümü inflamasyondan ziyade programlanmış bir yolak içinde gerçekleşir ve esas olarak beyaz cevheri etkiler, oligodendrit ve mikroglia en çok hasar görür. Apoptozun en belirleyici moleküler göstergesi kaspaz aktivasyonudur.

Hasarın başlangıcından sonra günler ya da aylar sürebilir.

Apoptozise uğrayan hücre, inflamatuar reaksiyon olmaksızın proteazlarla kendi kendini sindirip fagositozla ortadan kaldırılır.25 Özetle; apoptotik uyarı (iskemi, oksidatif etki, eksitoksik enzimler) hücre çekirdeğinde büzülme ve küçülmeye, DNA parçalanmasına, parçaların proteazlar ve fagositler tarafından ortadan kaldırılması şeklinde gerçekleşir.

SKH’NIN ÜROLOJIK KOMPLIKASYONLARI SKH ürogenital sistemi de etkileyen kalıcı duyusal ve motor kayıplara neden olur.26 Bu kayıplarda yukarıda belirtilen mekanizmalar aracılığı ile gerek nöral dokuların gerekse çeşitli organ sistemlerinde dokuların harabiyeti yanı sıra ürogenital sistemde görülen patoloji, supraspinal girişlerin ve spinal korda afferent iletilerin kesilmesi ve intraspinal şebekenin reorganizasyonuna bağlıdır.

Fonksiyonel olarak ortaya çıkan detrusor-sfinkter dissinerjisi, hiperrefleksi ve otonomik disrefleks yaşamı tehtit eden olaylardır.27 SKH mesanede yapısal, fizyolojik ve moleküler değişimlere neden olur.28 Mesane duvarı üroepitel tabakası ile kaplıdır. Üroepitel doku mesane mukozasını örten çok hücreli bir tabakadır. Bu tabaka sayesinde idrar ve komponentlerinin kan akımına ve mukozaya girişi engellenir. Üroepitel içinde özelleşmiş, şemsiye şeklindeki hücreler lümene bakar şekilde dizilmiş olup bariyerin regulasyonunu sağlar. Bu hücreler okludin ve klaudin gibi sıkı bağlantı proteinleri aracılığıyla bir ağ yapı oluştururlar.28 Bu sıkı bağlantı proteinleri sayesinde bariyerde yüksek transepitelial rezistans ve suya, idrara ve idrardaki çözünür maddelere karşı düşük bir permeabilite vardır.29 SKH’na maruz kalan hastalarda gelişen ülserasyonlar ve çeşitli üroepitel bozukluklar nedeniyle sıklıkla kronik sistit ve inflamasyon görülür.30 Hayvan SKH modellerinde görülen hemorajik sistit uzun sureli mesane yapı bozukluklarına bağlanmış ve üroepitel bariyer fonksiyonlarındaki yetmezliğin göstergesi olarak üroepitel şemsiye hücre tabakasında hızlı bir değişim, transepitelial rezistansta ani düşüş, suya permeabilite artışı olduğu bildirilmiştir.31 SKH’nın başlıca üriner komplikasyonu olan NMİB alt üriner sistem fonksiyonlarını kontrol eden nöral yolakların veya nöromüsküler kavşakların hasarına bağlıdır. NMİB’na bağlı olarak ortaya çıkan diğer komplikasyonlar enfeksiyonlar, vezikoüreteral reflü, böbrek yetmezliği ve böbrek taşlarıdır. SKH olan hastalarda düzenli olarak takip gerekmektedir.

Vezikoüreteral reflü, böbrek yetmezliği ve böbrek taşları gibi komplikasyonlar semptom vermediğinden dolayı

∼6∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

tedavi edilmezse ciddi sonuçlar doğurabilir. Spesifik incelemeler (serum kreatinin, sistoskopi, ürodinamik çalışmalar, üriner sistem ultrasonografisi gibi) tam olarak belirlenmemiştir ancak hastanın ürolojik şikayetlerine ve diğer risk faktörlerine bağlı olarak gerekli olan incelemeler seçilir.32 SKH İLE İLİŞKİLİ NMİB SKH mesanenin 2 önemli işlevini bozar; depolama ve boşaltım. Bilindiği gibi mesane serebral kortex, pontin ve sakral işeme merkezleri ve periferik sinir sistemi ile koordine bir şekilde çalışan kompleks bir kontrole sahiptir. SKH’da mesane ve sfinkterin motor kontrolünde olduğu gibi mesanenin dolum hissi de bozulmuştur.

Spinal kord lezyonunun zamanı, yeri ve yaygınlığına bağlı olarak aşağıdaki çeşitli problemler ortaya çıkar; NMİB, mesanenin dolum fazında artmış veya azalmış mesane hissiyatı, mesane uyumunun azalması, yüksek kapasiteli mesane, detrusor aşırı aktivitesi, üretral kapanma mekanizmalarının yetersizliği, boşaltım fazında ise akontraktil detrusor, detrusor aktivitesinin azalması, mesane çıkım tıkanıklığı, detrusor sfinkter dissinerjisi (DSD), üretral sfinkter gevşeme bozukluğuna bağlı obstrüksiyon ile karakterizedir.26 NMİB’nın sınıflandırılmasında klinisyenlere yol gösterici en güncel sistem Lapides (1970) sınıflamasıdır.33 Tablo 1 de özetlenen bu sınıflama NMİB’nin hasarın oluşum mekanizması ve sistometrik bulgularının birlikte değerlendirilmesi esasına dayanır. Travmatik spinal kord hasarı olan hastalarda Lapides sınıflamasına göre her kategoriden bulgu görülebilse de en sık motor paralitik mesane ve refleks nörojenik mesane bulguları görülür.

Motor paralitik mesanesi olan hastalarda erken dönem bulguları ağrılı üriner retansiyondan normal işeme başlatmada zorluğa kadar değişkenlik gösterebilen bir yelpazeye sahiptir. Sistometrik olarak bu hastalarda dolum fazında normal bulgular elde edilirken boşaltım fazında mesane kontraksiyonu bozulmuştur. Refleks nörojenik mesanesi olan hastalarda ise mesane hissiyatı ve istemli işeme kaybolmuştur, detrusor sfinkter dissinerjisi mevcuttur. Düşük mesane hacimlerinde istemsiz detrusor kasılmaları idrar kaçırmalara sebep olur.

Travmatik spinal kord hasarı olan hastaların klinik özelliklerine göre oluşturulan Bors-Comarr (1971) sınıflaması hasarın seviyesi, hasarın komplet veya inkomplet oluşu ve alt üriner sistem fonksiyonlarının dengeli veya dengesiz oluşu ile ilgili faktörleri göz önüne alan ve günümüzde sık kullanılmayan bir sınıflamadır. Üriner sistemin dengesiz oluşu üst motor nöron (ÜMN) hasarı olan hastalarda %20’den fazla, alt motor nöron (AMN) hasarı olan hastalarda %10’dan fazla rezidüel idrar miktarı olmasıdır. İşeme fazında mesane kasılması ile eksternal ve internal üretral sfinkterler arasındaki sinerji, üriner sistemin dengesini belirleyen faktördür. SKH’nin komplet veya inkomplet olduğu nörolojik muayene ile anlaşılabilmektedir. Bu sınıflamada ÜMN hasarı suprasakral seviye hasarlarında oluşan alt

ekstremitelerde spastisisite ve mesane dolum fazında istemsiz detrusor kasılmalarıyla karakterize üriner sistem hastalığı belirtirken, AMN hasarı sakral spinal kord ve sakral sinir köklerinde hasarlanma ile oluşan ve alt ekstremitelerde flask paralizi ve mesane arefleksisi ile karakterize üriner sistem hastalığını belirtir. Bu sınıflama nörolojik muayene ile benzer hasar mekanizması olduğu düşünülen hastalarda görülen klinik ve ürodinamik bulguların değişkenliğini belirlemede yetersiz olduğundan dolayı günümüzde sık kullanılmamaktadır.

SKH'NDA SPİNAL ŞOK DÖNEMİ VE NMİB Spinal kord hasarını takiben, hasarın olduğu seviyenin altındaki spinal segmentlerde düşük uyarılabilirlik ile karakterize spinal şok dönemi mevcuttur. Bu dönemde somatik refleks aktivitesi kaybolmuştur ve hasar seviyesi altında flask paralizi mevcuttur. Spinal şok döneminde somatik aktivitede olduğu gibi otonomik aktivite de baskılanmıştır, mesane arefleksik ve akontraktildir. Bu dönemde radyolojik olarak mesane konturları düzgündür, trabekülasyon yoktur, mesane boynu genellikle kapalıdır ve normal fonksiyon göstermektedir. İnternal üretral sfinkter fonksiyoneldir. Eksternal üretral sfinkterde elektromyografik aktivite mevcuttur ancak üretral kapanma basınçları normalin altındadır. Bu dönemde taşma tarzı idrar kaçırma olabilse de mevcut sfinkterik tonus bu dönemde idrar kaçırmayı engelleyebilir. Bu nedenle bu dönemde mesane volümünü düşük tutma amaçlı kalıcı kateterizasyon veya temiz aralıklı kateterizasyon yapılmalıdır. Aralıklı kateterizasyon yapılan hastalarda istemsiz işeme periodlarının olması ve alt ekstremite derin tendon reflekslerinin mevcut olması, mesane refleks aktivitesinin geri kazanıldığını gösterir. Spinal şok dönemi komplet suprasakral spinal kord hasarlarında genellikle 6-12 hafta sürmektedir ancak bazı hastalarda bu period 1 veya 2 yıl sürebilir. İnkomplet suprasakral hasarlanmalarda bu süreç daha kısadır hatta birkaç gün kadar kısa periodlarda spinal şok dönemi sona erebilir.

Genellikle spinal şok döneminden kısa süre sonra görülen otonomik hiperrefleksi, T6 seviyesinin üzerine görülen spinal kord hasarına karşı oluşan hayatı tehdit edebilen akut, masif otonomik bozukluktur. Lezyon seviyesinin altından gelen uyarılara karşı oluşan bu sempatik sistem aktivasyonu hastalarda baş ağrısı, hipertansiyon, terleme gibi semptomlara sebep olur. Çoğunlukla bradikardi görülmesine karşın hastalarda taşikardi veya aritmiler görülebilir. Bu artmış sempatik aktivasyona sebep olan uyarı genellikle mesane veya rektum duvarının gerilmesine bağlıdır. SKH olan hastalarda alt üriner sistem enstrümantasyonu, kateter değişimi, kateter tıkanması gibi uyarılar da otonomik hiperrefleksiye sebep olabilir ve uyarının ortadan kaldırılmasıyla semptomlar da ortadan kalkar. Otonomik hiperrefleksi riski olan SKH’lı hastalara yapılacak endoskopik girişimler spinal veya genel anestezi altında yapılmalıdır. Bu sendromun yarattığı hemodinamik

∼7∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

bozukluk alfa ve beta blokör ajanlarla tedavi edilir.

Kalsiyum kanal blokörleri ve alfa blokörler girişim yapılacak hastalarda otonomik hiperrefleksi profilaksisinde önerilmektedir. 34 NÖROÜROLOJİK DEĞERLENDİRME Bu bölümde NMİB’nun tanı ve tedavi seçeneklerinin kanıt ve önerme dereceleri Avrupa Üroloji Birliği’nin yayınladığı kılavuzlara dayandırılmıştır (Tablo 2, 3).35 SKH’li hastalarda NMİB’nin belirlenmesi için hastanın geçmişine ait ve mevcut üriner sistem, gastrointestinal sistem, cinsel ve nörolojik fonksiyonlarının detaylı olarak sorgulandığı bir anamnez alınır. Hastanın nörolojik durumunun detaylı bir şekilde belirlenebilmesi için ürogenital bölgenin refleks ve duysal uyarılmasını da kapsayan detaylı nörolojik muayene yapılır. Anal sfinkter ve pelvik taban kaslarının fonksiyonlarının belirlenmesi önemlidir. Fizik muayenenin ardından 2-3 günlük işeme günlüğü ile işeme sıklığı ve miktarları belirlenir, üroflowmetri ile işeme hızları tayin edilir. Ayrıca üriner sistem ultrasonografisi ile işeme sonrası kalan idrar miktarlarının ve böbreklerin durumunun belirlenmesinin ardından invaziv ürodinamik testler yapılmalıdır (Önerme derecesi [ÖD] A).

Dolum sistometrisi mesanenin depolama fonksiyonunu belirleyen bir test olup detrusor aşırı aktivitesi, düşük mesane uyumu, anormal mesane hissiyatı ve idrar kaçırma gibi patolojik durumları belirlemede kullanılır (ÖD A). Yüksek detrusor kaçırma anı basınçları video-ürodinamik testler ile ileri inceleme yapılmasını gerektirir. İşeme esnasında alt üriner sistem disfonksiyonunu belirlemek için basınç akım çalışması (BAÇ) yapılmalıdır. Bu çalışmanın amacı düşük detrusor aktivitesinin, detrusor akontraktilitesinin, üretral kapanma mekanizmalarındaki bozukluklarının, üretral sfinkter gevşeme bozukluklarının ve artmış işeme sonrası kalan idrarın belirlenmesidir. Dolum sistometrisi ve BAÇ ile radyolojik çalışmaların birleştirilmesi esasına dayanan video-ürodinamik çalışmalar yukarıda belirtilen patolojik durumlara ek olarak üriner sistemin anatomik bozukluklarını da göstermekte faydalıdır ve NMİB belirlenmesinde en faydalı tanısal yöntemdir ve Avrupa Üroloji Birliği video-ürodinamik çalışmaları altın standart tanısal yöntem olarak kabul eder (ÖD A)36.

Video-ürodinamik incelemeler, BAÇ ve anal EMG’nin birlikte kullanımı ile DSD tanısı konulabilir.

NMİB TEDAVİSİ Lezyonun yeri her nerede olursa olsun SKH’lı hastalarda mesane işlevinin düzenlenmesi gerekmektedir.

NMİB’nun uzun-dönemli tedavisine ilişkin klinik bir takip programı olmamasına rağmen klinik çalışmaların sonuçları bazı stratejiler vermektedir.37 Bu yaklaşımlar SKH’li hastalarda üriner sistemle ilişkili morbidite ve mortalitelerin azalmasına yöneliktir. Bu yaklaşımlarda oluşturulan tedavi protokollerinin amacı üst üriner sistemi korumak, kontinansı sağlamak, yaşam kalitesini yükseltmek ve alt üriner sistem işlevini iyileştirmek, tekrarlayan İYE’nı engellemektir. Bu amaçlara yönelik

uygulamalar NMİB’nin alt tipine göre düzenlenmelidir (Tablo 4).

Avrupa Üroloji Birliği’nin kılavuzlarında belirtildiği üzere temiz aralıklı kateterizasyon (TAK), NMİB’nin tedavisinde altın standart tedavi seçeneğidir (ÖD A). TAK, kalıcı kateter kullanımı ile kıyaslandığında enfeksiyon riski oldukça düşüktür.38 TAK düzenli aralıklarla, genelde her 4 saatte bir yapılmalıdır (ÖD A). Bu uygulamada mesane hacmi 500 cc nin altında tutularak mesane geriliminin, aşırı mesane içi basıncın ve reflünün önlenmesi ve bunlara bağlı olarak da enfeksiyon insidansının azaltılması hedeflenir. TAK ve sıvı alımı zamanlamaları bu amaca uygun olacak şekilde seçilmelidir. Genelde SKH olan hastalarda günlük sıvı alımı 2 litreyle sınırlandırılır.

Bazı SKH’lı hastalarda hasar inkomplet şeklinde olduğundan TAK öncesi eğer dolum hissi ve istemli işeme varsa bu hastalar normal işeme fonksiyonuna dönerler. Aralıklı olarak idrar kaçırma beklenir. Kısa vadeli müdahaleler için erkeklerde prezervatif sonda ve yetişkin bezleri kullanılır. Enfeksiyon önlendikten ve TAK ile sıvı alımı sıklıkları ayarlandıktan sonra ilaç uygulaması düşünülür.39 TAK uygulanamayan ve bir bakıcısı olmayan hastalarda kronik bir kateter gerekli olabilir. Bu durumda üriner kanal enfeksiyon riski yüksektir. Uzun süreli kateterlerin enfeksiyonları en aza indirmek için her ay değişimi gereklidir. Oksibutinin HCl (5mg bid) katatere bağlı mesane spazmlarını azaltır. Kalıcı katateri olan hastalarda prostatit, epididimit ve üretral darlık riski yüksektir. Suprapubik tüp yerleştirme enfeksiyon ve darlığa bağlı riskleri en aza indirmeye yardımcı olabilir.

Bu hastalarda mesane kanseri ve taş gelişme sıklığında artışı izlemek için her iki yılda bir sistoskopi tavsiye edilir.40 Avrupa Üroloji Birliği’nin kılavuzlarında belirtildiği üzere hastaların büyük çoğunluğunda oral antimuskarinik ilaçlarla birlikte TAK uygulaması yapılır (Kanıt düzeyi [KD]:1a).41 Antimuskarinik ilaçlar NMİB’nin medikal tedavisinde ilk basamak ajanlardır (KD:1a). Bu ilaçlar mesane uyumunu arttırarak ve aşırı aktif mesaneye bağlı bulguları ortadan kaldırarak üst ve alt üriner sistemin ileri hasarını engellemektedir (KD:1a). Oksibutinin HCl, trospiyum klorür, tolterodin tartrat ve propiverin etkinliği kanıtlanmış ajanlardır. 41 Bu ajanların yan etki profilleri azdır ve en sık rastlanan yan etki ağız kuruluğudur. Alfa blokör ajanlar postmiksiyonel rezidü idrar miktarını azaltmak, otonomik disrefleksiyi azaltmak ve mesane çıkım tıkanıklığını azaltmak için kullanılabilen ajanlardır (KD:2a).

Detrusor aşırı aktivitesi olan hastalarda botilinum nörotoksin A enjeksiyonu, Avrupa Üroloji Birliği’nin kılavuzlarına göre semptomların kontrolünde yararlı olmuş ve yaşam kalitesini artırmıştır (ÖD A).41 Botulinum nörotoksin A enjeksiyonu uzun süreli ve geri dönüşümlü olarak mesanede kimyasal denervasyon amaçlı kullanılmaktadır. Etkisi ortalama 9 ay sürmekte olup hastalara tekrarlayan enjeksiyonlar yapılabilmektedir.

Ancak optimal doz ve uzun-dönem etkileri tam olarak bilinmemektedir. 42 Sievert ve arkadaşlarının yaptıkları bilateral sakral sinir

∼8∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

modülator implant uygulaması, hastalarda videoürodinami ile gözlenen detrusor kontraktil aktivite yokluğu, idrar kaçırma ve üriner kanal enfeksiyonlarında belirgin azalma ile sonuçlanmıştır. Bu tür implant çalışmalarının idrar kaçırma tedavisinde gelecek vaat ettiği bildirilmektedir.43 Tıbbi ve kateter yönetimi ile yeterli yanıt alınamayan hastalarda, mesane augmentasyonu, üriner diversiyon, sfinkterotomi, üretral stent implantasyonu ve elektriksel implantasyon cihazları tedavi seçenekleri arasında düşünülebilir. İYE: SKH hastada İYE görülme oranı sıktır.44 Üriner sistem SKH’lı hastalarda septiseminin en sık kaynağıdır ve mortalitesi yüksektir. Kadında görülme sıklığı erkeğe göre daha yüksektir. Düşük frekans ve yüksek hacimli kateterizasyon ve kalıcı kateterizasyon İYE riskini artırır.

Ateş, otonomik disrefleksi, artmış spastisite, kötü kokulu idrar, idrar kaçırma, sıklık, dizüri ile karakterize semptomatik İYE, septisemi ve diğer komplikasyonlara karşı antibiyotik kullanımını gerektirir.45 SKH’dan sonra asemptomatik bakteriüri yaygın olarak görülmektedir ve semptomatik İYE için yüksek risk taşımaktadır. Ancak asemptomatik İYE’da rutin antibiyotik kullanımının yeri yoktur ve genelde tedavi edilmez.46 Yapılan meta analiz incelemeleri, SKH’lı hastalarda antibiyotik proflaksisinin asemptomatik bakteriüriyi azalttığı ancak semptomatik enfeksiyonları etkilemediği hatta ilaca bağlı rezistansa neden olduğunu göstermiştir.47 İYE insidansını azaltan diğer yöntemler deneme aşamasındadır, bunlar arasında inert bakteriyel türler ile kolonizasyon yer almaktadır.48 Üroepitele bakteri adheransını azalttığı bilinen kızılcık suyunun İYE’nı önleyebileceği bildirilmişse de49 iki klinik çalışmada etkisiz bulunmuştur.50,51 Üriner sistem taşları: SKH sonrası böbrek, üreter veya mesane taşları özellikle tekrarlayan İYE olan, kalıcı kateteri bulunan ve immobilizasyon hiperkalsiüri olan hastalarda artar. Hasardan sonra ilk 8 yıl içinde hastaların %7’sinde böbrek, %36’sında mesane taşları oluştuğu

bildirilmektedir. SKH olan hastalarda ürolitiazis için risk faktörleri tam omurilik yaralanması, 4. torakal spinal segmentin üzerindeki lezyonlar, üst motor nöron tipi mesane disfonksiyonu, üreaz üreten bakterilerin neden olduğu İYE, tekrarlayan İYE, kalıcı kateter, rezidüel idrar ve hareketsizlik olarak sayılmaktadır. Rekürren İYE, ürosepsisi ve renal yetmezliği önlemek amacıyla mesane taşlarının mutlaka temizlenmesi gereklidir.52 Vezikoüreteral reflü: Yüksek mesane basıncı nedeniyle SKH’li hastaların yaklaşık %25’inde tekrarlayan İYE’na yol açan vezikoüreteral reflü vardır. Kalıcı reflüsü olan hastalarda renal disfonksiyon ve piyelonefrit riski yüksektir ve mutlak tedavi gerektirir.53 NMİB’ye eşlik eden vezikoüreteral reflüsü olan hastalarda mesane içi basınçlarını düşük tutmak gerekmektedir. Antikolinerjik ilaçlara ve kateterizasyon sıklığının artmasına rağmen reflü devam ediyorsa kalıcı kateter veya subüreterik enjeksiyon veya üreteral re-implantasyon cerrahileri ile reflü tedavi edilmelidir. Oksibutinin kullanımı kalıcı kateterin neden olduğu mesane spazmlarının neden olduğu artmış fazik mesane basıncını azaltmaya yardımcı olur.54 Renal yetmezlik: SKH olan hastalarda zaman ilerledikçe renal yetmezlik insidansi artış gösterir. İleri yaş, kalıcı kateter ve vezikoüreteral reflü renal yetmezlik için risk faktörleridir.55 SONUÇ Spinal kord hasarlarında görülen NMİB, hastalarda mortalite ve morbiditeyi etkileyen en önemli komplikasyonlardan biridir.

Hastalarda TAK, antimuskarinik ajanlar ve ileri cerrahi girişimler hastaların morbidite ve mortalite oranlarını azaltarak yaşam kalitelerini arttırmaktadır. Bu nedenle bu hastalara kılavuzların önerdiği şekilde erken tanı konularak, yine kılavuzların önerdiği şekilde tedavi başlamak söz konusu mortalite ve morbiditeyi önlemek açısından gereklidir.

Tablo 1. Nörojenik mesane işlev bozukluklarında Lapides sınıflaması33

Kategori

Hasar oluşum mekanizması

Ürodinamik Bulgular

Duyusal nörojenik mesane

Duyusal afferentlerin kesilmesi

Mesane hissiyatının bozulması, artmış rezidüel idrar miktarı

Motor paralitik mesane

Parasempatik motor iletinin hasarı

Normal mesane dolumu, mesane kasılmasında kayıp, kronik gerilmeye bağlı artmış rezidüel idrar miktarı

Otonom nörojenik mesane

Omurilik mesane arası duyusal ve motor sinirlerin kopması

İstemli işeme kaybı, refleks mesane aktivite kaybı, mesane hissiyatı kaybı, azalmış mesane uyumu

Kesintisiz nörojenik mesane

Sakral refleks işeme merkezinin baskılanmasının kaybına neden olan kortikal düzenleyici mekanizmaların

İstemli mesane kasılması ve mesane hissiyatının mevcut olması, az miktarda rezidüel idrar.

Refleks nörojenik mesane

Sakral işeme merkezi ve beyin sapı arasındaki iletinin kaybı

Mesane hissiyatı kaybı, istemli işeme kaybı, hiperrefleksik istemsiz mesane kasılmaları ve detrusor sfinkter dissinerjisi

∼9∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Tablo 2. Avrupa Üroloji Derneği’nin 2011 Kılavuzuna göre nörojenik alt idrar yolu fonksiyon bozukluklarının tanı ve tedavi seçeneklerinin kanıt düzeyleri KANIT DÜZEYİ

KANIT TİPİ

1a

Randomize çalışmaların meta-analizinden elde edilmiş kanıt

1b

En az bir randomize çalışmadan elde edilmiş kanıt

2a

Randomize olmayan iyi planlanmış bir kontrollü çalışmadan elde edilmiş kanıt

2b

En az bir iyi planlanmış yarı-deneysel çalışmadan elde edilmiş kanıt

3

İyi planlanmış, deneysel olmayan çalışmalardan elde edilmiş kanıt (ör. Karşılaştırmaçalışmaları, korelasyon çalışmaları, olgu sunumları)

4

Deneyimli komite raporlarından veya saygın otoritelerin klinik tecrübelerinden elde edilmiş kanıt

Tablo 3. Avrupa Üroloji Derneği’nin 2011 Kılavuzuna göre nörojenik alt idrar yolu fonksiyon bozukluklarının tanı ve tedavi seçeneklerinin önerme dereceleri ÖNERME DERECESİ

ÖNERME

A

En az bir randomize klinik çalışma içeren ve belirli önerilerde bulunan kaliteli ve net klinik çalışmalara dayanan önermeler

B

Randomize klinik çalışmalara dayanmayıp, iyi yürütülmüş klinik çalışmalara dayanan önermeler

C

Direkt olarak başvurulabilecek klinik çalışma olmamasına rağmen yapılan önermeler

∼ 10 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

KAYNAKLAR 1. van den Berg, ME, Castellote JM, Mahillo-Fernandez, I, dePedro- Cuesta J; Incidence of spinal cord injury World wide: asystematic review. Neuroepidemiology 34: 184–92, 2010.

2. Oyinbo CA; Secondary injury mechanisms in traumatic spinal cord injury: a nugget of this multiply cascade. Acta Neurobiol Exp (Wars) 71(2): 281-99, 2011 3. Sekhon, LH, Fehlings M G; Epidemiology, demographics, and pathophysiology of acute spinal cord injury. Spine 26: S2–S12, 2001.

4. Fehlings MG, Nguyen DH; Immunoglobulin G: a potential treatment to attenuate neuroinflammation following spinal cord injury. J Clin Immunol 1: S109–S12, 2010.

5. McKinley WO, Seel RT, Hardman JT; Nontraumatic spinal cord injury: incidence, epidemiology, and functional outcome. Arch Phys Med Rehabil 80: 619–623,1999.

6. Gupta A, Taly AB, Srivastava A, Murali T; Non-traumatic spinal cord lesions: epidemiology, complications, neurological and functional outcome of rehabilitation. Spinal Cord 47(4): 307-11, 2009.

7. Onifer SM, Rabchevsky AG, Scheff SW; Rat models of traumatic spinal cord injury to assess motor recovery.

ILARJ 48;385–95, 2007.

8. Hagen EM, Rekand T, Gilhus NE, Grønning M; Traumatic spinal cord injuries--incidence, mechanisms and course. Tidsskr Nor Laegeforen 132(7): 831-7, 2012.

9. Park E, Velumian AA, Fehlings MG; The role of excitotoxicity in secondary mechanisms of spinal cord injury: a review with an emphasis on the implications for white matter degeneration. J Neurotrauma 21:754 –74, 2004.

10. Young, W., 2002; Spinal cord contusion models. Prog.

Brain Res. 137, 231– 255.

11. Koyanagi I, Tator CH, Lea PJ; Three-dimensional analysis of the vascular system in the rat spinal cord with scanning electron microscopy of vascular corrosion casts. Part 2: acute spinal cord injury. Neurosurgery 33: 285– 91, 1993.

12. Tator CH; Update on the pathophysiology and pathology of acute spinal cord injury. Brain Pathol 5: 407– 13, 1995 13. Cotran RS, Kumar V, Collins T. Cellular pathology I: cell injury and cell death. In: Venkatachalam, M. (Ed.), Robbins Pathologic Basis of Disease, sixth ed. WB Saunders Company, Philadelphia, 1999: 5 – 18.

14. Hall ED; Antioxidant therapies for acute spinal cord injury. Neurotherapeutics 8(2):152-67, 2011.

15. Profyris C, Cheema SS, Zang D, Azari MF, Boyle K, Petratos S. Degenerative and regenerative mechanisms governing spinal cord injury. Neurobiol Dis 15(3):415-36, 2004.

16. Yune TY, Lee JY, Cui CM, Kim HC, Oh TH; Neuroprotective effect of Scutellaria baicalensis on spinal cord injury in rats. J Neurochem 110(4): 1276-87, 2009 17. Doble A; The role of excitotoxicity in neurodegenerative disease: implications for therapy.

Pharmacol Ther 81: 163– 221,1999.

18. Springer JE; Apoptotic cell death following traumatic injury to the central nervous system. J Biochem Mol Biol 35(1): 94-105, 2002.

19. Kubota K, Saiwai H, Kumamaru H, Maeda T, Ohkawa Y, Aratani Y, Nagano T, Iwamoto Y, Okada S. Myeloperoxidase exacerbates secondary injury by generating highly reactive oxygen species and mediating neutrophil recruitment in experimental spinal cord injury. Spine (Phila Pa 1976) 37(16): 1363-9, 2012.

20. Brambilla R, Bracchi-Ricard V, Hu WH, Frydel B, Bramwell A, Karmally S, Green EJ, Bethea JR. Inhibition of astroglial nuclear factor kappaB reduces inflammation and improves functional recovery after spinal cord injury. J Exp Med 202(1): 145-56, 2005.

21. Rafati DS, Geissler K, Johnson K, Unabia G, Hulsebosch C, Nesic-Taylor O, Perez-Polo JR. Nuclear factor-kappaB decoy amelioration of spinal cord injury-induced inflammation and behavior outcomes. J Neurosci Res 86(3):566-80, 2008.

22. Pan W, Zhang L, Liao J, Csernus B, Kastin JA; Selective increase in TNFα permeation across the blood–spinal cord barrier after SCI. J neuroimmunol 134: 111–17, 2003.

23. Yakovlev AG, Faden AI; Sequential expression of c-fos protooncogene, TNF-alpha, and dynorphin genes in spinal cord following experimental traumatic injury. Mol Chem Neuropathol 23: 179–90, 1994.

24. Paterniti I, Genovese T, Crisafulli C, Mazzon E, Di Paola R, Galuppo M, Bramanti P, Cuzzocrea S; Treatment with green tea extract attenuates secondary inflammatory response in an experimental model of spinal cord trauma. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 380(2):179-92, 2009.

25. Lu J, Ashwell KW, Waite P; Advances in secondary spinal cord injury: role of apoptosis. Spine 25:1859 - 66, 2000.

26. Samson G, Cardenas DD. Neurogenic bladder in spinal cord injury. Phys Med Rehabil Clin N Am 18(2): 255-74, 2007.

27. Herrera JJ, Haywood-Watson RJ 2nd, Grill RJ; Acute and chronic deficits in the urinary bladder after spinal contusion injury in the adult rat. J Neurotrauma 27(2):423-31, 2010.

28. Acharya P, Beckel J, Ruiz WG, Wang E, Rojas R, Birder L, Apodaca G; Distribution of the tight junction proteins ZO-1, occludin, and claudin-4, -8, and -12 in bladder epithelium.

Am J Physiol Renal Physiol 287(2): F305-18, 2004.

29. Birder LA, de Groat WC; Mechanisms of disease: involvement of the urothelium in bladder dysfunction.

Nat Clin Pract Urol 4(1): 46-54, 2007.

30. Janzen J, Bersch U, Pietsch-Breitfeld B, Pressler H, Michel D, Bültmann B; Urinary bladder biopsies in spinal cord injured patients. Spinal Cord 39(11): 568-70, 2001.

31. Apodaca G, Kiss S, Ruiz W, Meyers S, Zeidel M, Birder L; Disruption of bladder epithelium barrier function after spinal cord injury. Am J Physiol Renal Physiol 284(5): F966-76, 2003.

32. Chiodo AE, Scelza WM, Kirshblum SC, Wuermser LA, Ho CH, Priebe MM; Spinal cord injury medicine. 5.

Long-term medical issues and health maintenance. Arch Phys Med Rehabil 88: S76-83, 2007.

33. Lapides J. Neuromuscular vesical and urethral dysfunction. In: Campbell MF, Harrison JH, editors.

Urology. Philadelphia (PA): WB Saunders; 1997. p.

1343–79.

∼ 11 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

34. Wein AJ, Dmochowski RR; Neuromuscular Dysfunction of the Lower Urinary Tract. In: Campbell-Walsh Urology, 10th Edition. Editor: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, Partin AW, Peters CA. Tenth Edition, Saunders Elsevier, Philadelphia 2012: 1909-46.

35. Pannek J, Stöhrer M, Blok B, Castro-Diaz D, Del Popolo G, Kramer G, Radziszewski P, Reitz A, Wyndaele J-J; Guidelines on Neurogenic Lower Urinary Tract Dysfunction. European Association of Urology 2011.

36. Stöhrer M, Blok B, Castro-Diaz D, Chartier-Kastler E, Del Popolo G, Kramer G, Pannek J, Radziszewski P, Wyndaele JJ; EAU guidelines on neurogenic lower urinary tract dysfunction. Eur Urol 56:81-8, 2009.

37. Jamison J, Maguire S, McCann J; Catheter policies for management of long term voiding problems in adults with neurogenic bladder disorders. Cochrane Database Syst Rev 12:CD004375, 2011.

38. Di Benedetto P; Clean intermittent self-catheterization in neuro-urology. Eur J Phys Rehabil Med 47(4): 651-9, 2011.

39. Burns AS, Rivas DA, Ditunno JF; The management of neurogenic bladder and sexual dysfunction after spinal cord injury. Spine (Phila Pa 1976) 26(24 Suppl):S129-36, 2001.

40. Benarroch EE; Neural control of the bladder: recent advances and neurologic implications. Neurology 75:1839-46, 2010.

41. Stöhrer M, Blok B, Castro-Diaz D, Chartier-Kastler E, Del Popolo G, Kramer G, Pannek J, Radziszewski P, Wyndaele JJ; EAU guidelines on neurogenic lower urinary tract dysfunction. Eur Urol 56(1): 81-8, 2009.

42. Mauskop A, Mathew N; Assessment: botulinum neurotoxin in the treatment of autonomic disorders and pain (an evidence-based review): report of the therapeutics and technology assessment subcommittee of the american academy of neurology. Neurology 72(15):1367-8, 2009.

43. Sievert KD, Amend B, Gakis G, Toomey P, Badke A, Kaps HP, Stenzl A; Early sacral neuromodulation prevents urinary incontinence after complete spinal cord injury.

Ann Neurol 67(1):74-84, 2010.

44. Siroky MB; Pathogenesis of bacteriuria and infection in the spinal cord injured patient. Am J Med 113 Suppl 1A:67S-79S, 2002.

injured patients. J Urol 163:872-7, 2000.

49. Reid G, Hsiehl J, Potter P, Mighton J, Lam D, Warren D, Stephenson J; Cranberry juice consumption may reduce biofilms on uroepithelial cells: pilot study in spinal cord injured patients. Spinal Cord 39:26-30, 2001.

50. Linsenmeyer TA, Harrison B, Oakley A, Kirshblum S, Stock JA, Millis SR; Evaluation of cranberry supplement for reduction of urinary tract infections in individuals with neurogenic bladders secondary to spinal cord injury. A prospective, double-blinded, placebo- controlled, crossover study. J Spinal Cord Med 27:29-34, 2004..

51. Waites KB, Canupp KC, Armstrong S, DeVivo MJ; Effect of cranberry extract on bacteriuria and pyuria in persons with neurogenic bladder secondary to spinal cord injury. J Spinal Cord Med; 27:35-40, 2004.

52. Silva AI, Sousa P, Miranda MJ, Andrade MJ; Bladder stones in acute spinal cord injury. Acta Med Port 23(1):119-24, 2010.

53. Ku JH, Choi WJ, Lee KY, Jung TY, Lee JK, Park WH, Shim HB; Complications of the upper urinary tract in patients with spinal cord injury: a long-term follow-up study. Urol Res 33:435-9, 2005.

54. Amend B, Hennenlotter J, Schäfer T, Horstmann M, Stenzl A, Sievert KD; Effective treatment of neurogenic detrusor dysfunction by combined high-dosed antimuscarinics without increased side-effects. Eur Urol.

53:1021-8, 2008.

55. Mahfouz W, Corcos J; Management of detrusor external sphincter dyssynergia in neurogenic bladder.

Eur J Phys Rehabil Med 47:639-50, 2011.

45. Esclarín De Ruz A, García Leoni E, Herruzo Cabrera R; Epidemiology and risk factors for urinary tract infection in patients with spinal cord injury. J Urol 164:1285-9, 2000.

46. Bakke A, Vollset SE; Risk factors for bacteriuria and clinical urinary tract infection in patients treated with clean intermittent catheterization. J Urol 149: 527-31, 1993.

47. Morton SC, Shekelle PG, Adams JL, Bennett C, Dobkin BH, Montgomerie J, Vickrey BG; Antimicrobial prophylaxis for urinary tract infection in persons with spinal cord dysfunction. Arch Phys Med Rehabil 83:129-38, 2002 48. Hull R, Rudy D, Donovan W, Svanborg C, Wieser I, Stewart C, Darouiche R; Urinary tract infection prophylaxis using Escherichia coli 83972 in spinal cord ∼ 12 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

DİABETES MELLİTUS VE ALT ÜRİNER SİSTEM SEMPTOMLARI ARASINDAKİ İLİŞKİ Dr. Ufuk Yavuz, Dr. Cüneyd Özkürkçügil Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, Kocaeli Diabetes Mellitus (DM) prevalansı giderek artan ve yaygın komplikasyonları olan ciddi bir sağlık sorunudur.

Sistemik hastalık olduğundan alt üriner sistem üzerine de olumsuz etkileri vardır. Çeşitli patofizyolojik etki mekanizmalarıyla, geniş bir spektrumda yer alan obstrüktif ve irritatif alt üriner sistem semptomlarına yol açmaktadır. Bu semptomların şiddet ve sıklığındaki değişikliklerin DM ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Bu yazıda, literatür eşliğinde DM’nin patofizyolojik etki mekanizmaları ile alt üriner sistem semptomları (AÜSS) arasındaki ilişki değerlendirilmiştir.

Diabetes Mellitus (DM); which had an increased prevelance and common complications, is a serious health problem. DM is a systemic disease therefore it has effects on lower urinary tract. It causes wide spectrum of obstructive and irritative lower urinary tract symptoms (LUTS) with several pathophysiological mechanisms.

It has been considered the relationship between Diabetes Mellitus and the severity and frequency of LUTS. In this paper, the pathophysiological mechanisms and the relationship between DM and LUTS are evaluated with the guidance of the literature.

GİRİŞ Amerikan Diyabet Derneği’nin verilerine göre diabetes mellitus (DM) prevalansı %6 oranında olup bu değer giderek artmaktadır.1 1990-1998 yılları arasında Amerika Birleşik Devletleri’nde Tip 2 DM görülme sıklığında %33 artış görülmüştür.2 Bu artışın nedeni, günümüzde gelişmiş toplumlarda sık görülen metabolik sendrom ve DM tanısındaki kriterlerden tokluk kan şekeri seviyesinin 140 mg/dl’den 126 mg/dl’ye çekilmesidir. DM tedavisi ve buna bağlı komplikasyonların tahmini maliyeti 132 milyar doları bulmuştur.

Alt üriner sistem semptomları (AÜSS), mesane dolum ve boşaltım fazındaki bozuklukları ifade eden semptomlar bütünüdür. DM ile geçen her 10 yılda bir hastalığa bağlı komplikasyonlar artmakla birlikte bunlar içerisinde en sık görüleni alt üriner sistem semptomlarıdır.3 Bu da klinikte en sık diyabetik sistopati olarak karşımıza çıkmaktadır. DM gibi prevalansı giderek artan bir hastalıkta AÜSS çok sık görülmektedir. Bu yazı DM’nin AÜSS üzerine etkisi konusunda bilgilendirme amaçlıdır.

TARTIŞMA Diyabetik hastalarda %80 oranında görülen AÜSS, diyabetik nöropati, nefropati gibi %50-60 oranında görülen komplikasyonlardan daha sık görülür.4 Diyabetik mesane disfonksiyonu azalmış hassasiyet, artmış kapasite ve boşalma güçlüğü triadı olarak tanımlanabilir. Kaplan ve arkadaşlarının 182 diyabetik hastada yaptığı çalışmalar sonucunda ürodinamik bulgulardan elde edilen verilerde %55’inde aşırı aktif detrusor, %10’da arefleksif mesane ve %11’inde belirsiz grup elde edilmiştir.5 Diyabetik mesane bulguları depolama ve işeme problemlerinin kombinasyonu olarak görülmektedir.

AÜSS çoğunlukla diyabetin komplikasyonu olmakla birlikte, bunlar diyabetik sistopati veya diyabetik

mesane disfonksiyonudur. Genel anlamda diyabetik mesane disfonksiyonu bulguları mesane boşaltımında zayıflama ve taşma inkontinansı olsa da, son yapılan klinik ve deneysel çalışmalar daha çok sıkışma hissi ve sıkışma tarzı idrar kaçırma (urge inkontinans) gibi depolama problemleri olarak görülmektedir. Bazı serilere göre diyabetik hastaların %52’sinde AÜSS’ne rastlanmaktadır.6 Etyolojiye bakmaksızın Benign Prostat Hiperplazisi (BPH) ve alt üriner sistem semptomlarının önlenmesi yaşam kalitesi açısından çok önemlidir.

Yaşlanan nüfusla birlikte DM, BPH ve AÜSS prevalansındaki artış gelişmiş toplumların sağlık harcamalarında önemli bir paya sahip olmasına neden olmuştur.

Diyabetin en sık komplikasyonlarından olan diyabetik sistopati mesane dolumunda hassasiyet artışı, mesane kapasitesinde artış ve mesane kontraktilitesinde düşüş ile karakterize olup diyabetik hastaların %45’inde görülmektedir.7 Diyabetik sistopatinin prevalansı DM ile geçen süreyle ilişkili olup, 10 yıllık süre için %25, 45 yıllık süre için %50 oranındadır.8 Yakın zamanda Sarma ve arkadaşlarının yaptığı iki popülasyonlu kohort çalışmasında, diyabetik erkeklerin diyabetik olmayan erkeklere göre 1.42 kat daha fazla oranda orta dereceden şiddetliye kadar AÜSS risk artışı taşıdığı belirtilmiştir.9 Parsons ve arkadaşlarının artmış açlık kan glukoz düzeyleri ve diyabetin alt üriner sistem semptomları gelişimine neden olduğunu göstermiştir.10 İsveç’te yapılan çalışmalarda özellikle Tip 2 DM tanısı konulan erkek hastalarda BPH’ya bağlı prostat hacminin daha fazla olduğu görülmüştür.11 Rohrman ve arkadaşlarının NHANES 3 kohort çalışmasında, diyabeti olan erkeklerde olmayanlara göre %67 daha fazla oranda AÜSS görüldüğünü belirtmiştir.12 Burke ve arkadaşlarının yaptığı prospektif kohort çalışmasında, diyabeti olan

∼ 13 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

erkeklerin AUA-SI skorlamasında diyabeti olmayan erkeklere göre daha fazla artış olduğu gösterilmiştir.13 Yapılan çalışmalar, prostat hacmi artmış erkeklerde, serum insulin, IGF ve serum IGF bağlayan protein-3 düzeylerindeki yüksekliklerin prostat hacminin artışıyla doğrudan ilişkili olduğunu göstermiştir. Bu durum BPH ve BPH cerrahisi riskini artırmaktadır.14 Mesanenin nöronal kontrolü otonom, somatik afferent ve somatik efferent yolların birbiriyle etkileşimiyle gerçekleşir. Steer ve ark. streptozosin ilişkili diyabetik sıçanlarda mesane innervasyonunu sağlayan afferent yolaklarda önemli anormallikler tespit etmiştir.15 Uzamış hiperglisemiye bağlı oksidatif stres ürünlerinin çoğunun hücre tipinde proliferasyona yol açtığı bilinmektedir.

Diyabetteki alt üriner sistem semptomlarına yol açan bu durumun diyabetik patolojiye bağlı olarak oluşan

serbest radikallerin üriner sistem hücreleri üzerindeki etkisinden oluştuğu bilinmektedir. Diyabete bağlı olarak uzun dönemde detrusor kontraktilite bozukluğu ve oksidatif stres değişiklikleri görülmüştür. Geç dönem diyabetik hastalarda görülen detrusör kontraktilitesinde azalma, diyabete maruz kalınan süre ve hiperglisemi derecesiyle uyumlu olarak tespit edilmiştir.16 Yapılan az sayıda çalışmalarda streptozosin ilişkili diyabetik sıçanlarda ürotelyal proliferasyonda, ürotelyal reseptör ekspresyonunda ve nörotransmitter salınımında artış olduğu gözlenmiştir.17,18

Tablo 1. Mesane Disfonksiyonu Tipleri

Depolama Problemleri

Boşaltım Problemleri

Semptomlar

Sıkışma hissi, sıkışma tarzı idrar kaçırma

İdrara başlamada zorluk, yavaş idrar akımı

Ürodinamik Sonuçlar

Sensöryal urgency, Aktif Detrusor

Aşırı Düşük akım, yüksek detrusor basıncı, postmiksiyonel idrar

Erken dönem diyabetik mesane bulguları, sıkışma hissi ve sıkışma tarzı idrar kaçırma gibi depolama bozuklukları olmakla birlikte, bu duruma detrusor kontraktilitesinde artış ve nöronal değişiklikler de etki etmektedir. Bu nedenle sık görülen AÜSS’den biri olan poliüri diyabetin erken dönem semptomlarından biri olarak değerlendirilebilir.

Geç dönem diyabetik mesane disfonksiyonu bulguları ise işeme bozukluğu, mesane boşaltım güçlüğü, buna bağlı olarak işeme sonrası rezidü, taşma tarzı idrar kaçırma olarak sayılabilir ve bunlar geç dönemde dekompanse diyabetik mesane olarak kendini gösterir.

Geç dönemdeki diyabetik mesane disfonksiyonunda oksidatif stres patogenezi rol oynamaktadır

Diyabete bağlı insülin rezistansı, hiperglisemi veya hiperinsülinemi düz kas ve nöronlardaki sitozolik serbest Ca+2 seviyesini artırarak ve hipertansiyonla ilişkili olarak prostatik düz kas tonusunda artışa neden olur ve BPH’a bağlı AÜSS’ye katkıda bulunur.19 Diabete bağlı görülen AÜSS’de hiperglisemiye bağlı poliüri ve oksidatif stres patogenezde rol oynar. Diabetik farelerde yapılan deneysel çalışmalarda, sükrozla indüklenmiş diürez detrusor hipertrofisine yol açarak mesane kontraktilite, kapasite ve kompliyansının arttığı görülmüştür.

Tablo 2. Diyabetik mesane disfonksiyonu bulguları Erken Dönem Diyabetik Mesane (Kompanse fonksiyon) Klinik: Depolama bozuklukları Ürodinamik: Aşırı aktif mesane In-vitro: Hiperkontraktil Detrusör

Geç Dönem Diyabetik Mesane (Dekompanse fonksiyon) İşeme Bozuklukları Atonik Mesane Hipokontraktil Detrusör

∼ 14 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Diyabetik hastalarda otonom ve periferal nöropati sıklıkla görülen komplikasyonlardandır.

Bunlar içerisinde en sık görüleni simetrik periferal nöropatidir (polinöropati). AÜSS, periferal nöropatiye bağlı olarak başlamaktadır. Geç dönemde ise otonom nöropatiye bağlı olarak klinik bulgular ortaya çıkmaktadır.20 Nöronal dokuda artmış sorbitol düzeyi, azalmış myoinositol seviyesinin demyelinizasyon ve aksonal dejenerasyona yol açarak periferal nöropatiye yol açtığı düşünülmektedir.21 Diabete bağlı periferal nöropatiyi belirlemek için perineal hassasiyet, sfinkter tonusu ve bulbokavernöz refleks muayenelerinin yapılması gerekir. Diyabetik hastalarda, somatik nöropatiye

sıklıkla otonom nöropati eşlik eder. Yapılan çalışmalar diyabetik hastalardaki bu etki sonucunda, bulbokavernöz refleks gecikme zamanının uzadığını göstermiştir.22 Serebrovasküler patolojiler veya lumbar disk hastalıkları, idrar yolu enfeksiyonları, sistosel, pelvik taban hastalıkları diyabete bağlı AÜSS’nin ayırıcı tanısında yer alır. Diyabete bağlı sistopatide ürodinamik bulgular; artmış mesane duyarlılığı, artmış sistometrik kapasite, mesane kontraktilitesinde azalma, zayıflamış idrar akımı ve artmış postmiksiyonel rezidüel idrar olarak sıralanabilir.23

Grafik 1. Diyabetik hastalarda BPH/AÜSS patofizyolojik ilişkisi Kaplan ve ark. diyabetik hastaların yaklaşık %35’inde diyabetik sistopatiye bağlı AÜSS olduğunu göstermiştir.6 Diabete bağlı AÜSS, genelde geç dönemde detrusor dekompansasyonuna bağlı olarak meydana gelir. Bunun sonucunda üriner retansiyon, böbrek yetmezliği ve sık tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu olarak ortaya çıkmaktadır. Diyabetik hastalarda, anormal ürodinamik bulgular %75-100 arasında saptanmakla birlikte, periferal nöropatinin eşlik ettiği hastalarda bu oran daha yüksektir.24 Ueda ve ark. yaptığı değerlendirmede 53 asemptomatik diyabetik hastanın %40’ında işeme semptomu saptanmıştır.25 Yine bu çalışmada, diyabet tipi ve süresinin alt üriner sistem

semptomlarından bağımsız olduğu tespit edilmiştir. Tai ve ark. 2010 yılında tip 2 DM olan 850 kadın hastanın incelemesinde, %36.7 oranında orta-şiddetli (AUS-SI>7) AÜSS tespit etmişlerdir.26 Kaplan ve ark. bir grup diyabetik hastanın en sık hekime başvuru şikayetinin 2’den fazla noktüri (%87) ve pollaküri (%78) olduğunu bildirmiştir. Buna karşılık en sık görülen semptomlar idrara başlamada zorluk (%62), idrar akımında zayıflık (%52) ve rezidü hissidir (%45).6 Ayrıca çok sayıda klinik çalışma göstermiştir ki, diyabetik hastalar sıkışma hissinden pollaküriye kadar geniş bir spektrumda AÜSS’ye sahiptir. Kebapçı ve arkadaşlarının 54 tip 2 DM’li hastayla yapılan çalışmasında (27 erkek,27

∼ 15 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

kadın); elde edilen ürodinamik bulgularda erkeklerin %50’si, kadınların %43.75’inde diyabetik sistopatiye bağlı olarak artmış mesane duyarlılığı, azalmış mesane kontraktilitesi, artmış mesane kapasitesi ve 100 cc’den fazla postmiksiyonel rezidüel idrar saptanmıştır27 SONUÇ Günümüzde DM tanısı alan hasta sayısında çeşitli nedenlerle artış görülmektedir. AÜSS’nin bu hasta grubunda çok yüksek oranda görülmesi tedavi ve takipte bilgi ve dikkat gerektirmektedir. DM, mesanenin dolum ve boşalım evrelerini olumsuz etkilemektedir.

Diyabetik sistopatisi olan hastalarda; mesane duyarlılığında azalma, detrusör yetmezliği görülse de ön planda görülen aşırı aktif detrusördur. Gelecekte yapılacak çalışmalarla patofizyoloji netleştikçe diyabete bağlı AÜSS daha iyi tedavi edilecektir.

KAYNAKLAR 1. American Diabetes Association. Screening for type II Diabetes. Diabetes Care 21: 520-22, 1998 2. Urologic Complications of Diabetes Mellitus in Over coming BladderDisease: A Strategic Plan for Research. A Report of the NIH-NIDDK Bladder Research Progress Review Group. Bethesda: National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bladder Research Progress Review Group 2004 3. Daneshgari F, Liu G, Birder L, Hanna-Mitchell AT, Chacko S. Diabetic bladder dysfunction: current translational knowledge. J Urol. 182(6 Suppl): 18-26, 2009 4. Daneshgari F and Moore C: Diabetic uropathy. Semin Nephrol 26: 182, 2006 5. Kaplan SA, Te AE and Blaivas JG. Urodynamic findings in patients with diabetic cystopathy. J Urol 153: 342-4, 1995 6. American Diabetes Association. Screening for type II Diabetes. Diabetes Care 21: 520-22, 1998 7. Sasaki K, Chancellor MB, Phelan MW et al. Diabetic cystopathy correlates with a long-term decrease in nevre growth factor levels in the bladder and lumbosacral dorsal root ganglia. J Urol 168: 1259, 2002 8. Frimodt-Moller C: Diabetic cystopathy: epidemiology and related disorders. Ann Intern Med 92: 318, 1980 9. Sarma AV, Burke JP, Jacobson DJ et al. Associations between Diabetes and clinical markers of benign prostatic hyperplasia among community dwelling Black and White men. Diabetes Care 31: 476, 2008 10. Parsons JK, Carter HB, Partin AW et al. Metabolic factors associated with benign prostatic hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab 91: 2562, 2006 11. Hammarsten J, Hogstedt B. Hyperinsulinemia as a risk factor for developing benign prostatic hyperplasia.

Eur Urol 39: 151, 2001 12. Rohrmann S, Smit E, Giovannucci E, Platz EA. Association of obesity with lower urinary tract symptoms and noncancer prostate surgery in The Third National Health and Examination Survey. Am J Epidemiol 159: 390-397, 2004 13. Burke JP, Jacobson DJ, McGree M et al. Diabetes and

benign prostatic hyperplasia progression in Olmsted County, Minnesota. Urology 67: 22, 2006 14. Chokkalingam AP, Gao YT, Deng J et al. Insulin like growth factors and risk of benign prostatic hyperplasia.

Prostate 52: 98, 2002 15. Steers WD, Mackway-Gerardi AM, Ciambotti J et al.

Alterations in neural pathways to the urinary bladder of the rat in response to streptozotocin induced Diabetes.

J Auton Nerv Syst 47: 83, 1994 16. Changolkar AK, Hypolite JA, Disanto M et al.

Diabetes induced decrease in detrusor smooth muscle force is associated with oxidative stres and overactivity of aldose reductase. J Urol 173: 309, 2005 17. Pinna C, Zanardo R and Puglisi L. Prostaglandin release impairment in the bladder epithelium of streptozotocin-induced diabetic rats. Eur J Pharmacol 388: 267, 2000 18. Pitre DA, Ma T, Wallace LJ et al. Time-dependent urinary bladder remodeling in the streptozotocin induced diabetic rat model. Acta Diabetol 39: 23, 2002 19. McVary KT, Rademaker A, Lloyd GL et al. Autonomic nervous system over activity in men with lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia. J Urol 174: 1327, 2005 20. Ellenberg M. Diabetic neuropathy; clinical aspects.

Metabolism 25: 1627-1632, 1976 21. Spritz N, Singh H, Marinan B. Decrease in myelin content of rabbit sciatic nerve with aging and Diabetes.

Diabetes 24: 680-684, 1975 22. Goldstein I, Siroky MB, Krane RJ. Impotence in Diabetes mellitus. In: Krane RJ, Siroky MB, Goldstein I, eds. Male sexual dysfunction. Boston: Little, Brown, 1983:77–86 23. Appell RA, Whiteside HV. Diabetes and other peripheral neuropathies affecting lower urinary tract function. In: Krane RJ, Siroky MB, eds. Clinical neurourology. Boston: Little, Brown, 1991;365–375 24. Mitsui T, Kakizaki H, Kobayashi S, et al. Vesicourethral function in diabetic patients: association of abnormal nevre conduction velocity with vesicourethral dysfunction. Neurourol Urodyn 18: 639-645, 1999 25. Ueda T, Yoshimura N, Yoshida O. Diabetic cystopathy: relationship to autonomic neuropathy detected by sympathetic skin response. J Urol 157: 580-584, 1997 26. Tai HC, Chung SD, Ho CH, Tai TY, YangWS, et al.

Metabolic syndrome components worsen lower urinary tract symptoms in women with type 2 diabetes. J Clin Metab 95(3): 1143-1150, 2010 27. Kebapci N, Yenilmez A, Efe B, Entok E, Demirustu C. Bladder dysfunction in type 2 diabetic patients.

Neurourol Urodyn. 26(6): 814-9, 2007

∼ 16 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

TEMİZ ARALIKLI KATETERİZASYON Dr. Oğuz Mertoğlu T.C.S.B. Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Üroloji Kiniği İZMİR

Temiz aralıklı kateterizasyon çoğunlukla nörojenik alt üriner sistem disfonksiyonu olarak, detrusor kontraksiyon problemi olan hastalarda idrar boşaltımı için kullanılan geleneksel bir tedavi yöntemidir.Jack Lapides uygulanmaya başladığı bu yöntemle ürolojinin bir mihenk taşını koymuştur. Yazıda bu yöntemin zaman içindeki teknik, materyal değişimi, komplikasyonalarının seyri ve son durumu değerlendirilecektir.

Temiz Aralıklı Kataterizasyon (TAK), adı üzerinde, belli zaman aralıklarında, steril olmaya gerek duymadan, hijyen koşullarına özen göstererek, mesanedeki idrarın, nelaton tipi bir kateterle boşaltılmasıdır.1 JackLapides bu uygulamayı ilk uyguladığında, 1972 yılında 14 hastalık sonuçlarını yayınlamıştır. Bu gözlemsel çalışmada TAK ile nörojenik alt üriner sistem disfonksiyonu olan hastalarda, idrar retansiyonu, inkontinansı ve üriner enfeksiyon şikayetlerinde önemli bir azalma olduğunu kaydetmiştir. Lapides makalede, 1966 tarihinde, Gutman’ın aralıklı kateterizasyonun, steril, aseptik olması gerektiği söyleminin aksine, aseptik tekniğin pratik olmayacağını ifade etmiş, temiz aralıklı kateterizasyonun günlük yaşam açısından hastaların kolay öğrenebileceği pratik bir mesane boşaltım tekniği olduğunu öne sürmüştür. Bu makalenin, üroloji tarihinin mihenk taşı olarak, tekrar 2002 yılında aynı dergide yayınlanması da ayrıca önemlidir.2 TAK KİMLER İÇİN GEREKLİDİR? Öncelikle idrar yapma problemi olan nörojenik alt üriner sistem disfonksiyonu olan hastalarda TAK endikasyonu mevcuttur. TAK, meningoselli çocuklarda veya yetişkinlerde, artmış mesane basınçlarından, düşük mesane kompliyansından, üst üriner sistemin korunmasına yardımcı olmaktadır. Bu alanda Hollanda’da yapılan çalışmada, araştırmacılar, meningoselli çocukların doğumundan itibaren TAK ve antikolinerjik tedavi yaklaşımının üriner sistem için önemli bir koruma sağladığını ortaya koymuşlardır.3 Omurilik hasarlı hastalarda, akut fazda arefleksik detrusor disfonksiyonu, kronik dönemde devam edebilecek olan arefleksik detrusor, dissinerjik sfinkter ile beraber detrusor aşırı aktivitesinde, TAK mesane boşaltımı için kullanılmaktadır. TAK ile mesanenin boşaltılması gerektiren diğer nörojenik alt üriner sistem disfonksiyonları olarak, multiple skleroz, uzun dönem diyabet, Shy-Drager sendromu (multiple sistem atrofisi), serabrovasküler hastalıkların akut dönemi gibi durumlar sayılabilir.1 Nörojenik hastalarda kullanımı dışında TAK, cerrahi tedaviyle düzelmeyecek benign prostat tıkanıklığına bağlı üriner retansiyonda, üretral darlık hastalarında dilatasyon amacıyla, kateterize edilebilen kontinan

üriner poşlarda kullanılmaktadır.4 KİMLER TAK YAPAMAZ? TAK kullanımı gerektiren hastalar olabilecek bazı problemleri nedeniyle bu metodu uygulamayabilirler. Örneğin nörolojik patolojinin ağırlığı nedeniyle el mahareti olmayan hastalar TAK yapamazlar. Bu hastalar yakınlarının yardımıyla TAK yapabilirler. El maharetinin derecesini TAK açısından öngörmek için, kalemle kağıt üzerine çizilen şekillere göre ölçüm yapan metotlar bulunmaktadır.5 Anatomik problemler de TAK yapmak için kontraendikasyon yaratabilir. Üretral darlık veya yanlış pasaj TAK yapmakta zorluk yaratabilir. Düzeltilebilen anatomik problemli hastalar, tedaviden sonra TAK yapabilirler.

Mesanenin dolma periyodu da TAK için engel yaratabilir. Fazla sıvı alan veya almak zorunda olanlar, ürodinamik kapasitenin 200 ml’nin altında olduğu hastaların TAK yapması pratik olmayabilir.6 TAK kullanan hastalar geçmişte, kateterin yapısında bulunan lateks maddesine allerji gösterebilmekteydi.

Günümüzde kateter yapımı için kullanılan PVC gibi maddeler alerjik özellik içermezler. Yine de kullanılan kateter ve kayganlaştırıcı malzemelerden alerji gözlenen hastalarda dikkatli olunmalıdır.6 Otonom disrefleksi TAK yapan hastalarda çok dikkat edilmesi gereken bir problemdir. Yedinci torakal vertebra seviyesinin üzerinde lezyonu olan hastalarda, karın içi organların (bağırsaklar, mesane) distansiyon sonucu izlenen semptom grubudur. Bu semptom grubunda terleme, cilt kızarıklığı, hipertansiyon ve bradikardi görülebilir. Bu durum, TAK uygulamasında zamanlama açısından hasta için tehdit oluşturabilir.6 NASIL TAK YAPILIR? TAK için hasta önerilerinde bulunan kılavuzlar özellikle çok-kez kullanımlı kateterler düşünülerek hazırlanmıştır. Bu kılavuzlara7,8 göre; • TAK günde 4-6 kez yapılır. Hastaya göre kateter çapı tercih edilmelidir. Çocuklarda 8-10 Fr, bayanlarda 14-16 Fr, erkeklerde 10-14 Fr uygun seçeneklerdir. Her TAK sırasında 500 ml altında idrar hacmi alınmasına özen gösterilmelidir. Hastalar gece kalkarak da TAK yapabilmelidirler.1

∼ 17 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

• Kateter takılmadan öncesi ve sonrasında temizliğe özen gösterilir. El yıkamak önemli bir basamaktır. v Öncelikle üretral meatus konumlandırma yapılmalıdır. Özellikle bayanlar için başlangıçta ayna ile bu konumlandırma yapılabilir. Erkeklerde penisin çekilerek gerginleştirilmesi, kateterin ilerletilmesinde kolaylık sağlar. Kateter girişi öncesi meatal temizlik yapılmalıdır. Arkasından kateterin kayganlaştırılması için suda eriyebilir bir kayganlaştırıcı kullanılır.

• Kateter erkek,kadın ve çocuk üretral anatomisine göre ilerletilir. Özellikle eksternal sfinkter dissinerjisi olan hastalarda dirençle karşılaşılabilir. Bu durumda kateter geri ve ileri hareket ettirilerek direnç geçilebilir.

• İdrar geldiğinde kateterin itilmesi durdurulmalı, idrar temiz kap veya idrar torbasına dökülmelidir. İdrar akışı kesildiğinde kateter yavaş ve nazikçe çekilmelidir. Eğer kateter çok-kez kullanım olarak kullanılıyorsa, sabunla temizlenip, kurutulması (temiz bir bez veya saç kurutma makinası), temiz bir ortamda saklanması gereklidir. Tek kullanım kateterlerde “kullan-at” sisteminde olduğu için TAK işleminden sonra temizlik işlemi zorunluluğu yoktur. İKİ FARKLI KATETER KULLANIM ŞEKLİ TAK’da kateter kullanım teknikleri olarak, temiz çok kez kullanım, temiz tekli kullanım olarak ayırabilir. Temiz tekli kullanımda kateterler bir şekilde kendinde jelli özellikte olmaktadır. Günümüze kadar gelen tartışma bu iki kulanım tekniğinin birbirlerine üstünlüğü olup olmadığıdır. Bu iki kullanım tekniğinin örneklerini Tayland’da ve İsveç’te yapılan çalışmalarda görmek mümkündür.

Tayland Çalışması: Kovinda ve ark. Tayland’dan yayınladıkları çalışmada uzun yıllar kullanılan slikon kateterlerin emniyetli olup olmadığını araştırmışlar.

Yirmisekiz omurilik yaralanmalı hastanın kullandığı her slikon kateterin ortalama kullanım süresi 3 yıl olarak (1-7 yıl) hesaplanmıştır. Elektron mikroskobunda 2 yıl kullanılan slikon kateterde enkrustasyon izlendiği ama obstrüksiyon saptanmadığı belirlenmiştir. Bu tip kateterlerin özellikle gelişmekte olan ülkelerde, güvenle kullanılabileceği öne sürülmüştür. 2004 yılında yayınlanan bir yayın olması da ilgi çekicidir.9 İsveç Çalışması: Tayland modelinin aksine İsveç çalışmasında çok kez kullanım kateterlerde üretral darlık, kanama ve enfeksiyonda artış öne sürülerek, tek kateter kullanımı tavsiye edilmektedir. Bu çalışmalarda öne sürülen iddia, bu kateterlerin kullanımının nelaton kateterlere göre 10 kat daha az sürtünmesiz olduğudur.

Hastaların da memnun olduğu bu yöntemin fiyat-fayda oranı da göz önünde tutularak değerlendirilmesi gerektiği öne sürülmüştür.10.11 Endüstrinin de bu işin içine girmesiyle kendinden jelli veya kaygan üretral kateter modelleri ön plana çıkmıştır. Önceden musluk suyu ile kayganlaşan veya jel deposu içinde bulunanan modellerin ardından, steril sıvı ile paketinde kayganlaştırılan modeller çıkmıştır. En gelişmiş modelleri ise idrar torbasının da içinde bulunduğu el değmeden (no-touch) TAK yapılan, hazır steril paketlerdir.12

Bu iki kateter kullanımının, aralarında fark olup olmadığını Moore ve arkadaşları Cochrane veritabanı altında çalışmışlardır. Yaptıkları meta-analizde tek kullanımlı veya çok kez kullanımlı, kendinden jelli veya jelli olmayan metotlar arasında fark görülmemiştir. Bu durum, kanıtlar arasındaki fark olmamasından değil, yapılan çalışmalardaki kanıt yetersizliğine bağlanmıştır.13 TAK KOMPLİKASYONLARI TAK kullanıcıların bilmesi gereken önemli nokta bu işlemin komplikasyonlarıdır. TAK için kullanılan kateterlerin geliştirilmesinde bu komplikasyonları önleme amacı yatmaktadır. Bu komplikasyonlar 1,6,14 ; • İdrar yolu enfeksiyonu • Üretral darlık • Üretral kanama • Yanlış pasaj • Mesane perforasyonu şeklinde sayılabilir.

TAK yapanlarda idrar yolu enfeksiyonu (İYE) en sık rastlanan komplikasyondur.

TAK yapılmaya başladığında kateterizasyon başına bakteriüri oranı %1-3’dür. İYE prevalansı %12-88 arasında değişmektedir.14 Önemli ayıraç bu enfeksiyonların asemptomatik veya semptomatik oluşudur. Her ne kadar TAK yapan hastalarda bakteriüri izlense de, semptomatik olursa tedavi verilmesi uygundur. TAK kullananlarda semptomatik enfeksiyon belirtileri olarak, karın ağrısı, yan ağrısı, ateş, bulanık, kokulu veya kanlı idrar gelmesi, sonda çekerken yanma hissi, erkeklerde epididimoorşit sayılabilir.14,15 Kılavuzlara göre TAK yapanlarda profilaktik antibiyotik kullanımı enfeksiyonu azaltmada etkili değildir.15,16 Profilaksiye karşı gelişen tartışmalarda, günümüzde ortaya çıkan çok dirençli organizmaların yaygınlığını artması da etkili olmuştur. Bu nedenle üzerine çok düşülen spina bifidalı çocuk hastalarda bile TAK kullanımında düşük doz profilaksinin kesilmesi, (özelikle İYE sıklığı az olan ve VUR olmayan hastalarda) artı bir enfeksiyon riskini getirmediği rapor edilmiştir.17.Tıp dünyası gereksiz antibiyotik kullanımına karşı , düşük doz profilaksiden uzaklaşmaya başlamıştır.

Günümüzde Avrupa Üroloji Birliği (EAU), nörojenik alt üriner sistem disfonksiyonu kılavuzunda, aralıklı kateterizasyon kullanımında, aseptik tekniğin kullanılmasını önermektedir.18 Yazının başında Lapides’in aseptik kullanıma karşın temiz aralıklı kullanımının pratik olduğunu belirtmesine rağmen, Avrupa Üroloji Birliğinin tekrar böyle bir tavsiyede bulunması ilgi çekicidir. Aseptik teknikte steril eldiven kullanımı, genital bölgenin dezenfeksiyonu, dezenefekte edilmiş kayganlaştırıcı kullanılması, steril tek kullanımlık kateterler gereklilidir.1 Bu tavsiye nedeniyle endüstri, maliyetli olan “el değmeden” (No Touch) kateter kullanımı üzerinde durmaktadır.19 Bu tavsiye 2003 yılından bu yana dile getirilmesine rağmen pratiklik açısından ne kadar geçerlidir? Cohrane analizlerinde aseptik ve temiz aralıklı kateterizasyon kullanımı arasında, İYE açısından anlamlı bir fark gözlenmediği

∼ 18 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

rapor edilmiştir.13 Omurilik hastalıkları tedavi birliği hazırladıkları kılavuzda, bütün omurilik hasarlı hastaların akut dönemde TAK kullanmaları , tekrarlayan semptomatik İYE gelişirse aseptik kateterizasyon kullanmalarını önermektedir.6 Uluslararası İnkontinans Konsültasyonunda, nörojenik alt üriner sistem disfonksiyonlarında aralıklı kateter kullanımını, A seviyesinde tavsiye edilmiş, kanıt yetersizliği nedeniyle herhangi bir metodun diğerine üstünlüğünün görülemediği belirtilmiştir.20 Üretral kanama ilk TAK başlangıcında, çoğunlukla erkeklerde görülür. Uzun dönem TAK kullanımında 1/3 olguda izlenmektedir. Bazen enfeksiyonu da gösterebilir.1,14 Üretral darlık TAK kullanımında ortalama birinci yılın sonunda gelişebilmektedir. Özellikle ön üretrada penil veya bulbar kısımda izlenir. Yanlış pasaj da üretra darlık ya da sfinkter dissinerjjsi nedeniyle oluşmaktadır. Son dönemde bu komplikasyon oranı giderek azalmaktadır.1,14 TAK KULLANAN HASTALARIN UYUMU Günde 4-6 kez üretradan kateter geçirmek, komplikasyonları ile başa çıkmak hastaları ne kadar rahatsız etmektedir? Yapılan çalışmalarda TAK’ın hastalar için önemli rahatsızlık vermediği belirlenmiştir ve yaklaşık 5 yıl süren takipte yaşam kalitesini artırdığı görülmüştür. %12 oranında hasta ise TAK yapmak açısından kendini kötü hissetmektedir. Bu kötüleşmeye de üretral ağrının neden olduğu belirtilmiştir.21 Günümüzde TAK kullanan hastaların uyumu, eğitimlerle daha da sağlamlaştırılmaktadır. Bu konuda özellikle hemşire örgütleri (Amerika–SUNA; AvrupaEAUN) ön ayak olmaktadır. Geliştirilen TAK kılavuzları hastalara büyük destek olmaktadır. Özellikle çocuk hastalarda başlangıçta aile eğitimi önemsenmektedir.7,8 SONUÇTA TEMİZ ARALIKLI KATETERİZASYON 1972’de Lapides bu yöntemi öne sürdüğü zaman, hastaların kötü olan durumlarının düzelmesi göz kamaştırıcı bir gelişme olarak görülmüştür. Bununla birlikte gelişen tıp ve teknoloji, TAK kullanan hastalar için daha az rahatsız edici, daha konforlu kateterler üretmeye çalışmıştır. Bunu düşük segment ile lüks segment bir otomobil karşılaştırmasına benzetebiliriz.

Hala her iki arabaya da binilebilir ama parası olan konfor için lüks segment arabayı seçebilir. Hala çok kez kullanım olan nelaton kateterler mevcuttur, yalnız artık lateks içeren kateterler piyasada görülmemektedir.

Bunun yanında yaklaşık 15 seneyi geçen kendinden kaygan kateter teknolojisi, el değmeden TAK yapılacak kitlere kadar değişik maliyetlerde değişik modeller tasarlamış ve üretmiştir. Bu iki kullanım tekniği karşılaştırıldığı, metanaliz çalışmalarında, yeni teknolojinin eski teknolojiye üstünlüğü kanıtlanamamıştır.

Temiz aralıklı kateterizasyon kullanımında, rahat olunacak nokta, artık antibiyotik profilaksisinin gereksiz olduğudur. Semptomatik enfeksiyonun varlığında tedavi yeterli olacaktır. Avrupa Üroloji Birliği tarafından önerilse de, pek pratik olmayan aseptik aralıklı kateteri-

zasyonun temiz aralıklı kateterizasyona üstünlüğü henüz kanıtlanamıştır.

Sonuçta TAK öğrenmesi ve uygulaması zor olmayan, hastaların ve yakınlarının iyi bir eğitim programında rahatlıkla uyum gösterebilecekleri bir yöntemdir.

Ortada olan durum ise kullanılacak materyal ve yöntemdir. Bu durumda günümüz ekonomik koşullarını da düşünerek en iyi yöntem seçilmelidir.

KAYNAKLAR 1. Di Benedetto P. Clean intermittent self-catheterization in neuro-urology. Eur J Phys Rehabil Med 47(4): 651-59, 2011 2. Lapides J, Diokno AC, Silber SM, Lowe BS. Clean intermitant self catheterisation in the treatment of urinary tract disease. J Urol 107(3): 458-61, 1972 3. Dik P, Klijn AJ, van Gool JD, et al. Early start to therapy preserves kidney function in spina bifida patients. Eur Urol. 49(5): 908-13, 2006 4. Aybek Z. Temiz Aralıklı Kateterizasyon: Bir Tedavi Biçimi midir? Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci, 1(5): 23-27, 2005 5. Amarenco G, Guinet A, Jousse M, et al . Pencil and paper test: a new tool to predict the ability of neurological patients to practice clean intermittent self-catheterization. J Urol, 185(2):578-82, 2011 6. Consortium for Spinal Cord Medicine. Bladder management for adults with spinal cord injury: a clinical practice guideline for health-care providers. J Spinal Cord Med.;29(5):527-73, 2006 7. www.suna.org/resources/adultCICGuide (Mayıs 2012’de ulaşılmıştır ) 8. www.uroweb.org/publications/eaun-goodpractice/ (mayıs 2012’de ulaşılmıştır) 9. Kovindha A, Mai WN, Madersbacher H. Reused silicone catheter for clean intermittent catheterization (CIC): is it safe for spinal cord-injured (SCI) men? Spinal Cord. 42(11): 638-42, 2004 10. Waller L, Jonsson O, Norlén L, Sullivan L. Clean intermittent catheterization in spinal cord injury patients: long-term followup of a hydrophilic low friction technique. J Urol 153(2): 345-8, 1995 11. Hedlund H, Hjelmås K, Jonsson O, et al. Hydrophilic versus non-coated catheters for intermittent catheterization. Scand J Urol Nephrol 35(1): 49-53, 2001 12. Newman DK, Willson MM. Review of intermittent catheterization and current best practices. Urol Nurs, 31(1): 12-28, 2011 13. Moore KN, Fader M, Getliffe K. Long-term bladder management by intermittent catheterisation in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 17(4): 10-11, 2007 14. Wyndaele JJ. Complications of intermittent catheterization: their prevention and treatment. Spinal Cord 40(10): 536-41, 2002 15. Tenke P, Kovacs B, Bjerklund Johansen TE et al.

European and Asian guidelines on management and prevention of catheter-associated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 31(Suppl 1): S68-78, 2008 16. Gould CV, Umscheid CA, Agarwal RK et al. Guideline

∼ 19 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

for prevention of catheter-associated urinary tract infections 2009. Infect Control Hosp Epidemiol 31(4): 319-26, 2010 17. Zegers B, Uiterwaal C, Kimpen J, van Gool J et al.

Antibiotic prophylaxis for urinary tract infections in children with spina bifida on intermittent catheterization. J Urol 186(6): 2365-70, 2011 18. Stöhrer M, Blok B, Castro-Diaz D et al. EAU guidelines on neurogenic lower urinary tract dysfunction. Eur Urol 56(1): 81-8, 2009 19. Hudson E, Murahata RI. The 'no-touch' method of intermittent urinary catheter insertion: can it reduce the risk of bacteria entering the bladder? Spinal Cord 43(10): 611-14, 2005

20. Wyndaele JJ, Kovındha A, Maderschbaher H et al .

Neurologic Urinary and Faecal Incontinence. Incontinence (4th International Consultation on Incontinence, Paris July 5-8, 2008) ( Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A) 4th Edition, HealthPublication, 639-657, 2009 21. Kessler TM, Ryu G, Burkhard FC. Clean intermittent self-catheterization: a burden for the patient? Neurourol Urodyn 28(1): 18-21, 2009

∼ 20 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

REFRAKTER AŞIRI AKTİF MESANE Dr. Ali Furkan Batur1, Dr. İlker Şen2, Dr. Metin Onaran2 1 Görele Devlet Hastanesi, Üroloji Kliniği, Giresun, 2 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, Ankara

Aşırı aktif mesane, Uluslarası Kontinans Derneği (International Continence Society) tarafından 2003 yılında genellikle sık idrara çıkma ve noktürinin eşlik ettiği, beraberinde idrar kaçırma olabilen veya olmayabilen sıkışma hissi ile karakterli bir rahatsızlık olarak tanımlanmış ve kişide bu rahatsızlığa yola açabilecek lokal patolojik ve/veya metabolik faktörler olmaması olarak belirtilmiştir. Aşırı aktif mesane, toplumda %16-17 gibi yüksek oranlarda görüldüğünden, özellikle yaşlı popülasyonda yaşam kalitesini azaltmasından ve bir takım morbiditelere neden olmasından ötürü üzerinde önemle durulan ve sürekli tedavisinin geliştirilmesine çalışılan bir rahatsızlıktır. Aşırı aktif mesane tanısı konulan hastaların temel tedavi seçenekleri olan; diyetsel öneriler, davranış modifikasyonu(mesane eğitimi), pelvik taban egzesizleri ve oral farmakoterapotik ilaçlara yanıt vermeyen olgulara refrakter aşırı aktif mesane tanımlaması yapılmaktadır. Refrakter aşırı aktif mesane tedavisinde oral farmakoterapik ajanların kombinasyonları (antimuskarinik + antidepresan), intravezikal antimuskarinik, kapsaisin veya reziniferatoksin uygulamaları, intravezikal botulinum toksin injeksiyonu, sakral nöromodülasyon, periferik nöromodülasyon(posterior tibial sinir stimülasyonu, pudendal sinir stimülasyonu), denervasyon cerrahileri, mesane büyütmesi cerrahileri(enterosistoplasti vb) veya üriner diversiyon cerrahileri seçeneklerinden bir tanesi uygulanabilmektedir. Son yıllarda tıbbın her alanındaki tedavilerde olduğu gibi, aşırı aktif mesane tedavisinde de daha az girişimsel yöntemler tercih edilmekte ve giderek bu seçenekler geliştirilip arttırılmaktadır. Bu derlemedeki amaç refrakter aşırı aktif mesanenin tanımlanması ve özellikle de öne çıkan tedavi metodlarının avantajları ve dezavantajları ile birlikte irdelenmesidir.

GİRİŞ Aşırı aktif mesane(AAM), 2003 yılında Uluslarası Kontinans Derneğinin (International Continence Society-ICS) yaptığı tanımlamayla aşırı aktif detrüsor benzerliğinden kurtulmuş ve klinik bir tanı haline gelmiştir. Bu tanıma göre AAM, genellikle sık idrara çıkma, ve noktürinin eşlik ettiği, beraberinde idrar kaçırma olabilen veya olmayabilen sıkışma hissi ile karakterli bir rahatsızlık olarak tanımlanmış ve kişide bu rahatsızlığa yol açabilecek lokal patolojik ve/veya metabolik faktörler olmaması olarak belirtilmiştir. Detrüsör aşırı aktivitesi ise aynı dernek tarafından mesanenin dolum fazında istemsiz detrüsör kontraksiyonlarının ürodinamik olarak belirlendiği durum olarak tanımlanmıştır.1 AAM tanısı konulurken dışlanması gereken lokal ve metabolik durumlar arasında üriner infeksiyonlar, malign veya premalign mesane lezyonları, taş, interstisyel sistit, diabetes mellitus, polidipsi gibi durumlar, diüretik kullanım varlığı ve gebelik durumu sayılabilir. AAM tanısında en son bu tanımlamayla ürodinami yapma gerekliliği ortadan kalkmıştır ancak tanı, bu durumlar dışlandıktan ve şikayetler uyduktan sonra ürodinamik olarak istemsiz detrüsör kasılmalarının gösterilmesi ile de konulabilir. Ancak sadece semptomlarla da AAM tanısı konularak ampirik tedaviye başlanılabilir.2 AAM’nin epidemiyolojisini değerlendiren çalışmalara bakıldığında Avrupa ve Amerika’daki büyük ölçekli çalışmalarda AAM prevelansının yaklaşık 1/3’lük kısmında sıkışma tip idrar kaçırmanın(ağırlıklı olarak kadın hastalar) bulunduğu ve erkek ile kadınlarda yaklaşık aynı oranlarda (%16-17) görüldüğü bildirilmiştir. Ayrıca yine bu çalışmalarda her iki

cinsiyette de yaşla beraber artan prevelanstan bahsedilmektedir.3,4 Bu kadar yüksek oranda görülen bu rahatsızlığın önemi, yaşam kalitesi üzerine yaptığı belirgin olumsuzluklardan ileri gelmektedir. Yapılan birçok çalışmada sıkışma hissi ile idrar kaçırmanın, stres tip idrar kaçırmaya kıyasla yaşam kalitesini çok daha fazla bozduğu izlenmektedir.

AAM’nin yaşam kalitesi üzerine olumsuz etkileri arasında uyku kalitesinde bozulma, özellikle noktüri ve enürezis noktürna ile gece idrara çıkma sıklığının artması ile beraber özellikle yaşlı hasta popülasyonunda düşme ve kırık riskinin artmış olması, AAM’li hastaların yaklaşık % 27.5’inde üriner sistem infeksiyonu ve % 8’inde tedavi gerektiren cilt infeksiyonlarının gelişmesi ve son yapılan çalışmalarda depresyon ile AAM ilişkisinin bulunmuş olması sayılabilir.2 AAM etyolojisinde henüz keşfedilmemiş birçok bağlantı bulunduğu tahmin edilmektedir. Etiyoloji hakkında şu ana kadar bulunanlar arasında yaşla birlikte prevelansın çok belirgin olarak artmasının yanında; genetik yatkınlık, bazı psikiyatrik rahatsızlıkların varlığı (anksiyete, panik atak depresyon vb) ve kardiyovasküler hastalıklar, özellikle hipertansiyon varlığında artmış prevelans bulunmuştur.3,4 AAM tedavi yönetimi 3 sınıfa ayrılmaktadır: (1)konservatif tedavi, (2)farmakoterapi ve (3)cerrahi tedavi. Konservatif tedavi yönetiminde hastanın ağırlık kaybetmesine teşvik edilmesi, sigara kullanılıyorsa bıraktırılması ve bazı diyetsel önerilerde bulunulur. Bu diyetsel öneriler arasında kafeinin azaltılması, özellikle gece sıvı alımının azaltılması, alkol alımının azaltılması ve hastanın genel diyetinin değiştirilmesi yer almaktadır.

∼ 21 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Ayrıca konservatif tedavi yönetiminde hastaya düzenli idrar yapma ve pelvik taban kaslarının çalıştırılması eğitimleri verilir. Farmakoterapide oral kullanılan ilaç grupları arasında antimuskarinikler ilk sırayı almakla beraber Ca kanal blokerleri, K kanal açıcı gibi membran kanallarını etkileyen ilaçlar, trisiklik antidepresanlar, alfa reseptör blokerleri, beta reseptör agonistleri, arginin vazopressin analogları, serotonin veya norepinefrin reuptake inhibitörleri gibi antidepresanlar yer alırlar. Bu ilaçlar yalnız başlarına kullanılabildikleri gibi çeşitli kombinasyonları da tercih edilebilir. Farmakoterapide intravezikal vanilloidler ve botulinum toksin uygulamaları yer almaktadır. Cerrahi tedavide ise birçok yöntem denenmiştir ve denenmektedir. Bunlar arasında mesane denervasyonu, sistolizis, periferal denervasyon ve sakral rizotomi gibi uzun dönem etkinliği tartışmalı yöntemler bulunmaktadır. Bunların yanında günümüzde AAM’de geniş çaplı cerrahiler öncesinde mutlaka denenmesi gereken ve olumlu sonuçları olan nöromodülasyon teknikleri ve hiçbir tedaviye yanıt vermeyen ve ancak çok dirençli olgularda uygulanılan üriner diversiyon ameliyatları bulunmaktadır.5 REFRAKTER AŞIRI AKTİF MESANE AAM primer tanısı konulan ve bahsedilen tedavi seçeneklerinden diyetsel öneriler, davranış modifikasyonu(mesane eğitimi), pelvik taban egzesizleri ve oral farmakoterapotik ilaçların kullanımına yanıt vermeyen olgulara refrakter AAM tanımlaması yapılmaktadır. Refrakter olguların net oranı bilinmemektedir. Literatürde verilen oranlar için verilen referanslar net değildir. Refrakter AAM tedavisi öncesinde hastanın ilk tanısı olan AAM sorgulanmak üzere ileri tetkikler yapılarak tanıdan emin olunmalıdır. Bu ileri tetkikler arasında videoürodinami, uyarılmış somatosensöryel nörolojik testler, kortikal ve spinal manyetik rezonans görüntüleme, voiding sistoüretrografi ve endoskopik değerlendirme bulunmaktadır. Bu tetkikler sonucunda AAM saptanan ve bunu oluşturabilecek herhangi bir metabolik, nörolojik, enfeksiyon, mesane içi patolojiler saptanmayan hastalara refrakter AAM tanısı konularak tedavi planı yapılmalıdır.2 REFRAKTER AAM TEDAVİSİ SEKONDER FARMAKOTERAPİ Refrakter AAM tedavisinde ilk denenecek yöntem etki mekanizmaları farklı olan iki ajanın birlikte kullanıldığı kombine farmakoterapidir. Burada sıklıkla antikolinerjik ajanla beraber bir antidepresan özellikle de trisiklik antidepresan kombinasyonu kullanılır. Bunun yanında farmakoterapide bir başka seçenek de intravezikal ilaç uygulamalarıdır. Bunlardan ilki aslında antikolinerjik tedaviden fayda görmüş ancak bu tedavinin yan etkilerini tolere edememiş hastalarda antikolinerjik tedavinin intravezikal uygulanmasıdır. Bu yöntemin dezavantajı hastanın kendini aralıklı kateterize etme gerekliliğidir. Bu yöntem özellikle işeme sorunu olan ve temiz aralıklı kateterizasyon yapan hastalarda tercih edilebilir. İntravezikal kullanılabilen diğer ajanlardan bir tanesi de

kırmızı Şili biberinden ekstrakte edilen Kapsaisin denilen maddedir. Bu ajan, mesanedeki vanilloid denilen reseptörleri bloke eder. Hem A hem de myelinize olmayan C afferent liflerin sonlandığı mekanoreseptörleri etkiler. Bu tedavi ağrılı olacağı için anestezi altında uygulanır. Etkisi birkaç gün içinde başlar ve yaklaşık 2-7 ay devam eder. İntravezikal uygulanabilen diğer bir ajan da Reziniferatoksin’dir. Bu ajan, kaktüs benzeri bir bitki olan euphorbiadan elde edilir. Kapsaisinden yaklaşık 1000 kat daha güçlüdür.

Son zamanlarda ağrılı mesane sendromlu hastalara da uygulanmaya başlanmış ve faydalı sonuçlar alınmıştır.2 İNTRAVEZİKAL BOTULİNUM TOKSİN ENJEKSİYONU Botulinum toksin(BTX) anaerobik gram pozitif bir bakteri olan Clostridium Botulinum’un ürettiği bir proteindir.

BTX’in dokuya lokal injeksiyonu burada sinir hücrelerinin aktivitesinde geçici kimyasal denervasyona ve aktivasyonunda azalma veya kayıba neden olur. BTX’in kas gevşetici etkinliğinden tıpta çeşitli spazmatik nörolojik rahatsızlıklarda (tortikollis, vs) ve estetik tedavide yararlanılmaktadır. Ürolojide BTX kullanımı, kolay uygulama ve olumlu sonuçlar nedeniyle gittikçe popüler bir hal almıştır. Ürolojide özellikle BTX tip A kullanılmaktadır ve bunun ticari formları Botox®(Allergan, ABD) ve Dysport®(High Value Biotech, Fransa) olarak bulunmaktadır.6 BTX’in AAM’deki etki mekanizması temel olarak mesanedeki düz kasların gevşemesine neden olacak nöromusküler sinir sinyallerinin geçici olarak inhibe edilmesi prensibine dayanmaktadır. İlk olarak asıl etki mekanizmasının nöromusküler bileşkede asetilkolin azalmasına yol açacak olan presinaptik veziküllerin blokajı olduğu düşünülmekteydi. Ancak son araştırmalar BTX enjeksiyonunun asetilkolinin azalmasının yanı sıra nöropeptid substance P gibi nörotransmitterlerin de azalmasına neden olduğu; pürinerjik P2x3 reseptörlerinde ve ürotelyum ile subürotelyumun sinir uçlarında afferent desensitizasyona katılan capsaisin TPRV1 reseptörlerinde down regülasyona neden olduğunu göstermiştir. Sonuçta BTX, mesanenin dolum ve işeme fazında detrüsör basıncında azalmaya neden olmaktadır ve muhtemelen de işeme sonrası volümde artmaya neden olmaktadır.7 BTX tedavi protokolü konusunda üzerinde uzlaşmaya varılmış standart bir protokol bulunmamaktadır.

Yayınlanmış çalışmalarda 100-300 U Botox ve 500 U Dysport’un mesane duvarının 10-30 farklı bölgesine enjekte edildiği belirtilmiştir.6 Lokal veya genel anestezi altında enjekte edilebilen BTX’in mesane duvarında hangi seviyeye ve nereye enjekte edildiğinin tedavi edici sonuçlara etkisi ayrıntılı olarak değerlendirilmiş ve sonuç olarak detrüsör, subürotelyum enjeksiyonu ve mesane tabanına yapılan enjeksiyonun etkin olduğu ve etkinliklerin benzer olduğu ortaya konmuştur.8 Birçok çalışmada trigona yapılacak olan enjeksiyonun vezikoüreteral reflüye neden olabileceği temel bilgisinden dolayı bu bölgeye injeksiyon yapılmamıştır. Ancak bu anlayışın aksini savunan bazı yayınlar gelmeye

∼ 22 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

başlamıştır.8,9,10 Doz etkinlik çalışmalarında 100 U injeksiyonun 150-300 U injeksiyonla karşılaştırıldığı, bu miktarda yan etki oranlarının düşmesiyle beraber terapotik etkinlik süresi ve yaşam kalitesi skorlarında da düşmeye neden olduğu bildirilmektedir.11,12 BTX etkinliğini değerlendiren BTX A tipini kullanan 3 adet randomize kontrollü çalışma(RKÇ) ve birçok randomize olmayan prospektif çalışma bulunmaktadır.

Bunların ortak sonucu umut verici olumlu sonuçların alınmış olmasıdır (Tablo 1). Bu çalışmaların ortalama sonucunda hastaların %80’inde düzelme olduğu izlenmiştir. Günlük idrara çıkma sıklığı %12-53 arası oranlarda azalmış, sıkışma ataklarının günde %28-70 arasında azaldığı ve inkontinans ataklarında da %35-87 arası azalma olduğu belirtilmiştir. Maksimum sistometrik kapasite ortalama %45 artmış ve IIQ-7 ile UDI-6 skorlarında anlamlı düşmeler olduğu tespit edilmiştir.

Uzun dönem sonuçlara bakıldığında ortalama %27-66 düzelme oranları ve ortalama klinik düzelme süresiyle ilgili 6-14 ay arası süreler bildirilmiştir. İkinci enjeksiyon gerekliliği için 14-23 ay arasında belirtilen sürelerde yapılmıştır.6 BTX’in yan etkileri ve güvenliğini değerlendiren çalışmalara bakıldığında herhangi bir RKÇ’de veya diğer çalışmalarda major bir komplikasyon bildirilmemiştir. En sık görülen yan etki olarak kendi kendine kateterizasyon yapmayı gerektiren ve zaman zaman idrar yolu enfeksiyonuna yol açan yüksek işeme sonrası rezidü idrar miktarları bildirilmiştir.6 Lokal yan etkilerinin yanında BTX injeksiyonunun toksinin yayılmasına bağlı olarak kaslarda güçsüzlük nadiren de olsa olabilmektedir. 2003 ile 2007 yılları arasında Danimarka’dan ürolojik girişimler esnasında BTX injeksiyonunu takiben 4 major yan etki bildirilmiştir. Bunlardan iki tanesinde tüm vücutta kaslarda güçsüzlük, bir tanesinde sadece kollarda güçsüzlük ve bir tanesinde de eksternal solunum desteği gerektiren torasik kaslarda güçsüzlük bildirilmiştir. Bu nedenlerden dolayı injeksiyon sonrası nefes almada güçsüzlük veya yutmada zorluk olursa dikkatli olunmalı ve uygun şekilde müdahele edilmelidir. BTX tedavisi sonrası ölüm sadece bilinen nörolojik hastalığı olan hastalarda görülmüştür.13 Tekrarlayan BTX injeksiyonları sonrası yan etkiler ayrıntılı değerlendirilmemiştir. Ancak 3 injeksiyon sonrasına kadar mesane kompliyasında bir değişiklik olmadığı rapor edilmiştir.14 BTX’in mevcut formu çok düşük ihtimalle antijenik potansiyel içeriyor olsa da tekrarlayan injeksiyonlar sonrası taşiflaksi ile sonlanabilen immün yanıt meydana gelebilir. Bu immün yanıtın meydana gelmemesi için enjeksiyonların arasında en az 3 aylık süre olması gerektiği ve istenen klinik sonuca ulaşabilecek minimum dozun kullanılması gerektiği bildirilmektedir.15 SAKRAL NÖROMODÜLASYON Sakral nöromodülasyon (SNM) ilk defa 1981 yılında kullanılan ve gün geçtikçe kullanım sıklığı artan, konservatif tedaviye yanıtsız sıkışma idrar kaçırması, sıkışma, sık idrara çıkma ve obstrüksiyona bağlı olmayan üriner retansiyon gibi alt üriner sistem semptomları olan

hastalara bir tedavi seçeneği olarak yer edinmiştir. Ayrıca endikasyonları alt üriner sistem semptomları ile de sınırlı kalmamıştır ve genişlemeye devam etmektedir. Bu diğer endikasyonlar arasında nonobstrüktif üriner retansiyon, enkoprezis ve konstipasyon yer almaktadır. İşlem basit, güvenli ve en önemlisi de kalıcı implant yerleştirilmeden önce hastanın tedaviye uygun olup olmadığını belirlemeye olanak veren test sistemi de mevcut olduğu için geri dönüşümlüdür.16 SNM temel olarak mesaneyi, üretral sfinkterleri ve pelvik taban kaslarını innerve eden sakral sinirleri stimüle ederek AAM’de semptomları düzeltmeye çalışan bir tedavi metodudur. İşlem lokal veya genel anestezi altında hastaya dorsalden yaklaşarak sakrumdan içeri doğru 3.sakral siniri(S3) uyaracak seviyede stimülasyon elektrotlarının yerleştirilmesini ve buna bağlı olan elektrikli stimülatörün yerleştirilmesini içerir. Bu implante edilebilen sinir stimülatörünün(ISS) ticari şekli Interstim® (Medtronic, Minneapolis, Minn., ABD) teknolojisidir.17 SNM’nin temel etkinlik mekanizması henüz tam olarak bilinmemektedir. Ancak periferal ve santral sinir sisteminde, mesaneye ve mesaneden olan sinir iletimlerinde bazı seviyelerde nöroaksı etkileyerek eksitatuar ve inhibituar etkilemeye yol açarak etkinlik gösterdiği düşünülmektedir.17 Ayrıca SNM’nin beyin kökünde işeme merkezinde mesane somatosensörlerini aktive ederek ve hipogastrik sempatik sinirleri aktive ederek etkinlik gösterdiği de düşünülmektedir.18 Tedavi protokolü değerlendirildiğinde diğer tedavilerden önemli bir fark ortaya çıkmaktadır. Hastanın SNM’den fayda görüp görmeyeceğinin testinin yapılması mümkündür. Bunun için sakrumdan S3 seviyesine doğru sabitlenmemiş kurşun elektrot yerleştirilir ve bu elektrot perkütanöz yolla eksternal stimülatör ile uyarılır. Test, elektrot uzaklaştırılana kadar 4-14 gün arasında uygulanır. Ortalama yanıt oranı %55’ler civarındadır. Bu oranın düşük olmasının nedeni perkütan yolla yerleştirilen elektrotun uygun yere gitmediği veya gittikten sonra migrasyon yaptığı olarak düşünülmektedir.19,20 Hastanın tedaviden fayda göreceğine kanaat getirildikten sonra S3 foramenden içeri genellikle genel anestezi altında ancak bazı kliniklerde lokal anestezi altında da olabilmek kaydıyla floroskopi kılavuzluğunda migrasyon olmasın diye geliştirilen dişli kurşun elektrotlar yerleştirilir ve ISS daha sonra yerleştirilerek uyarımlara başlanılır.21 Refrakter AAM tedavisinde SNM’nin etkili olduğu konusunda bizi ikna eden 3 adet RKÇ19,22,23 ve beraberinde uzun dönem gözlemin yapıldığı birçok randomize olmayan çalışma da bulunmaktadır.24,25 Hastaların %64-88’inde iyi klinik yanıt gözlenmiştir, plasebo ile mukayese edildiğinde bütün parametrelerde düzelme saptanmıştır: günlük idrara çıkma sıklığı %23-46 azalmış, ortalama idrar volümü %44-77 hastada artmış, günlük idrar kaçırma atakları %56-90 oranlarında azalmış, kullanılan ped sayısında %64-100 arasında azalma tespit edilmiş ve maksimum sitometrik kapasitede %39 artış tespit edilmiştir(Tablo 2).19,22-25 Dünya çapında 17 merkezin hastalarının

∼ 23 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

değerlendirildiği 121 refrakter AAM’li hastanın SNM ile tedavisinin tedavi sonrası 5 yıllık klinik durumlarını içeren bir çalışmada hastaların %84’ünün sıkışma tipi idrar kaçırmasının düzeldiği ve %71’nin de sıkışma ve idrar sık çıkma şikayetlerinin düzeldiği belirlenmiştir.25 Yerleştirilen elektrodun migrasyonuna engel olmak için üretilen dişli kurşun elektrotun kullanıldığı bir çalışmada da 15.5 ay sonunda %90’lara varan klinik başarı oranları verilmiştir.26 Bütün yayınlanmış bu çalışmalarda alt üriner sistem şikayetlerinde %50’nin üzerinde başarı oranları verilmiştir.19,22-26 SNM tedavisi sonrası hastaların memnuniyet ve yaşam kalitesi skorlarını da değerlendiren bir çalışma Capellona ve arkadaşları tarafından yapılmıştır ve tedaviyi takiben 18 aylık izlem sonunda hastaların memnuniyet oranları %90’larda tespit edilmiş ve bu hastalarının %100’ünün bu tedaviyi diğer insanlara da tavsiye ettiği belirtilmiştir.27 Bu minimal invaziv tedavi metodu ile ilgili en sık görülen yan etki implant yerinde ağrı olarak belirtilmiştir. Birçok çalışmada oranlar %3 ile %42 gibi geniş bir aralıkta oranlarını bildirmişlerdir.22-26 Diğer yan etkiler arasında kurşun elektrotun migrasyonu(dişli olmayanın), barsak hareketlerinde bozulma ve infeksiyon belirtilmiştir. Dişli kurşun elektrotun geliştirilmesinden sonra yapılan çalışmalar henüz çok uzun süreli sonuçlar vermemiş olsa da erken dönem sonuçlar migrasyonunun çok daha az olduğu belirtilmektedir.28,29 Belirtilen yan etkiler dahilinde cerrahi girişim gerektiren yan etki olmamıştır.

PERİFERAL NÖROMODÜLASYON POSTERİOR TİBİAL SİNİR STİMÜLASYONU Posterior tibial sinir stimulasyonu(PTNS) perkütan nöromodülasyona bir örnektir. Buradaki temel mekanizma posterior tibial sinirin duyusal ve motor komponentlerin olması ve bu sinir liflerinin L4-S3’den köken alarak pelvik tabanın, mesanenin ve üriner sfinkterin otonomik sinir desteğine katılmasıdır. Bu tedavi şeklinde de posterior tibial sinire en kolay ulaşılabilir noktası olan ayakta medial malleolusun yanından geçtiği yerde perkütan yolla elektriksel siniri uyarıları verilir. PTNS, refrakter AAM’de kolay uygulanabilmesiyle ve ucuz olmasıyla öne çıkan bir tedavi şeklidir. Tedavide başlangıçta haftada bir defa olmak kaydıyla 12 hafta boyunca PTNS uygulanır. Eğer hasta fayda görüyorsa devam edilir.30 PTNS tedavisinin etkilerini değerlendiren RKÇ’ler ne yazık ki mevcut değildir. Ancak bu konuda yapılmış birkaç tane prospektif çalışmadan bahsedilebilir. Çok merkezli refrakter AAM’si olan 53 kadın hastanın dahil edildiği bir çalışmada, tedaviyi tamamlayabilen %71 hastanın şikayetlerinde belirgin düzelme olduğu bildirilmiş ve aynı çalışmada sıkışma tipi idrar kaçırmada %35’lik bir düzelme, ağrıda %30’luk bir düzelme ve yaşam kalitesi skorlarında da %20’lik bir düzelme olduğu belirtilmiştir.31 Diğer yeni bir çalışmada PTNS tedavisi alanlarla PTNS + düşük doz oksibutinin tedavisi alan hastalar karşılaştırılmış ve tedavi yanıtları sırasıyla %61.6 ve %83.2 olarak belirtilmiş.32 Bunların ortak sonucunda hastaların bu tedaviden diğer tedavilerden daha az olmak kaydıyla fayda gördüğü çıkmaktadır.30-32

Bütün bu bilgilerin ışığında PTNS ileride implante edilebilir formunun da çıkarılmasıyla hafif düzeyde şikayetleri olan hastalara refrakter AAM tedavisinde önerilebilecek az girişimsel, yan etkisi az ve ucuz bir tedavi yöntemi olarak karşımıza çıkmaktadır.

PUDENDAL SİNİR STİMÜLASYONU İdrar kaçırma tedavisinde elektriksel stimülasyon tekniğinin fizyolojik olarak mümkün olabileceği teorisi Fall ve ark. tarafından33 ileri sürüldükten sonra bu konuda birçok çalışma ve yöntem denenmiştir.

Günümüzde SNM tedavisine yanıtsız hastalarda denenmeye başlanan pudendal sinir stimülasyonu(PSS) tedavisinin temeli aslında çok eskiye dayanmaktadır.

Ohlsonn ve ark.34 1989 yılında bu tekniği refrakter AAM tedavisinde kullanmışlar ve kısmen de başarılı olmuşlardır. Daha sonra rafa kalkan bu elektriksel sinir stimülasyonu tekniği günümüzde tekrar kullanılmaya başlanmıştır. PSS tedavisinin mekanizması temel olarak S2, S3 ve S4’den köken alan pudendal sinirin stimüle edilerek refrakter AAM’deki şikayetlerin ortadan kaldırılması şeklindedir.

Bu amaçla yapılan çalışmalardan iki tanesi Peters ve arkadaşlarına aittir.35-36 Burada PSS yapmak için pudendal sinire iskiorektal veya perineal yolla yaklaşılan ve elektrodun yerleştirildiği metodu tarif etmişlerdir. Uzun dönem sonuçlarını yayınladıkları ikinci çalışmalarında çarpıcı sonuçlara ulaşmışlardır. Bu sonuçlar kısaca daha önce SNM tedavisi yapılan ve başarısız olunan hastalarının %93.2’ sinde şikayetlerde anlamlı bir düzelme olduğu, uygulanılan hastaların ortalama 24.1 ay takip süresince % 87.5’inde hala cihazın takılı olduğu ve aktif olarak kullanıldığı ve hastaların da %82.8’inin tedaviden anlamlı derecede fayda gördüğünü bildirmişlerdir.36 PSS ile ilgili diğer umut verici çalışma da Spinelli ve ark. tarafından yayınlanmıştır. Hasta sayısı çok kısıtlı olan bu çalışmanın ilk sonuçlarında da SNM tedavisine olumsuz yanıt veren hastaların tedavisinde PSS ile çok olumlu sonuçlar alındığı belirtilmiştir.37 PSS tedavisinde kullanılan implante edilebilir Bion® (Advanced Bionics Corp, Valencia, CA, USA) cihazı henüz deneysel aşamadadır ancak refrakter AAM tedavisinde olumlu sonuçlar vereceği umut edilmektedir.38 Sonuç olarak refrakter AAM tedavisinde PSS tedavisi ileride çok kullanılacağı tahmin edilen az girişimsel bir yöntem olarak durmaktadır.

CERRAHİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ Refrakter AAM tedavisinde az girişimsel ve morbiditesi az olan nöromodülasyon ve BTX enjeksiyonu uygulamalarının da geliştirilmesi ve yaygınlaşmasıyla, cerrahi tedavilerin uygulanma sıklığı giderek azalmaktadır. Bu alanda yapılacak cerrahi tedavilerin morbiditeleri çok fazla olduğu için öncelikle AAM’li bir olguda cerrahi girişim kararı vermeden önce çok iyi düşünülmüş ve diğer uygun tüm tedavi seçeneklerinin denenip başarısız olduğunun gösterilmesi yerinde olacaktır. Ayrıca cerrahiye gelene kadar hiçbir tedaviye yanıt vermemiş AAM’li hastada kalıcı bir girişimden önce ağrılı mesane sendromu, mesane tüberkülozu,

∼ 24 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

mesanede karsinoma insitu gibi olası tanıların tekrardan ekarte edilmesi zorunludur. Tüm bunlar dışlandıktan sonra refrakter AAM’li bir olguda cerrahi kararı mesane kompliyansının ileri derecede azaldığı durumlarda artık üst üriner sistemin risk altında olduğu veya bozulmaya başladığı durumlarda düşünülmelidir.2,39 AAM’nin cerrahi tedavisinde tarihsel gelişim içerisinde birçok değişik uygulamadan bahsetmek mümkündür: Sistolizis: Mesane çevresine fenol enjeksiyonu ile yapılan sistolizis artık tarihsel yeri olan bir tedavi metodudur. Bu tedaviden kalıcı etkinlik sağlamadığı ve komplikasyonlarının sık olması nedeniyle vazgeçilmiştir.40 Denervasyon cerrahileri: Denervasyon cerrahilerinden en bilineni Ingelman-Sundberg tekniği ile yapılanıdır.41 Bu teknikte ilk olarak vajenden mesane tabanına doğru uygulanılan %0.25’lik bupivakain solüsyonundan hastanın 24 saatlik süre içerisinde şikayetlerinin düzelmesine bakılır. Eğer hasta düzelmişse de hastaya vajinal girişimle mesane tabanında inferior hipogastrik sinirlere yaygın denervasyon yapılır. Bu teknik kolay olması ve komplikasyonlarının düşük olması nedeniyle bir süre çok uygulanmışsa da uzun dönemde kalıcılığı düşük olduğu için bu teknikten de vazgeçilmiştir.41,42,43 Sakral rizotomi: Sakral rizotomi AAM tedavisinde çoğunlukla spinal kord yaralanmalı hastalarda beyin cerrahisi tarafından uygulanılan bir tedavi yöntemidir.

Burada konu dışında kalmaktadır.44

TARTIŞMA AAM hem erkeklerde hem de kadınlarda hayat kalitesi üzerine çok olumsuz etkileri olan ve toplumda çok yüksek bir sıklıkta görülen bir rahatsızlıktır. Primer tedavi seçeneklerinin fayda etmediği refrakter AAM tedavisinde günümüze kadar birçok tedavi seçeneği denenmiş olsa da bunlar arasından günümüzde öne çıkanlar SNM ve BTX injeksiyonu tedavileridir. Bu iki tedavi seçeneği de benzer etkinlik oranlarına sahiptir ve çoğunlukla tedavi edilebilir, az miktarda ve hafif yan etkileri bulunmaktadır. Bu iki tedavi seçeneği için daha fazla RKÇ yapılmasına ihtiyaç bulunmaktadır ve bu çalışmaların özellikle maliyet-etkinlik oranlarını da içermesi gereklidir. Sadece SNM tedavisi onaylanmıştır ancak düşük yan etki oranlarıyla BTX tedavisinin de onaylanması yakın gözükmektedir. Bunların yanında refrakter AAM tanısında umut vadeden tedavi seçenekleri arasında periferik nöromodülasyon seçeneklerinden PTNS ve PSS tedavileri de yer almaktadır. Bunların biraz daha geliştirilmesiyle beraber refrakter AAM’de daha da ucuz ve yan etkisi çok az tedavi alternatifleri elde edilmiş olacaktır. Refrakter AAM tedavisinde büyük cerrahi girişimlerin endikasyonu, minimal invazif girişimsel tedavilerin gün geçtikçe geliştirilmeleriyle beraber daralmaktadır. Bugün de bu tedavi seçenekleri her türlü tedaviye dirençli çok az sayıda hastaya en son tedavi seçeneği olarak uygulanmaktadır.

Bu tedavilerin en büyük dezavantajları hastanın yaşam boyu sıkı sıkıya takip edilmesini gerektirecek olan komplikasyon gelişme riskleri olarak görülmektedir.

Mesane büyütmesi cerrahileri: Mesane büyütmesi cerrahilerinde temel amaç kontinansın devamlılığının sağlanarak mesanenin aktivitesini azaltmak, kasılmaları önlemek, mesane içi basıncı düşürmek, mesane kapasitesini arttırmak ve bunların sonucunda da üst üriner sistemi korunmasıdır.2 Bu tür büyük cerrahilere karar vermeden önce hastalara morbiditelerin çok iyi izah edilmesi gereklidir. Bu tür cerrahiler sonrası gelişebilecek temel morbiditeler; operasyon sonrası olacak metabolik sorunlar, devamlı TAK uygulama gerekliliğinin doğabilecek olması, rekürren idrar yolu enfeksiyonları, rekürren mesane taşı gelişimi ve barsak segmentinden tümör gelişme riskidir. Bu hastalarda ayrıca hayat boyu sistoskopik kontrol gerekliliği, mesanedeki mukusun devamlı olarak irrige edilmesi gerekliliği de doğacaktır.45 Mesane büyütmesi cerrahilerinde en olumlu sonuçlar enterosistoplastilerden alınmıştır. Bunun yanında üreterosistoplasti, detrüsor myomektomi ve durasistoplasti de uygulanabilen cerrahi teknikler arasındadır.46 Üriner diversiyon cerrahileri: Artık bu cerrahi yöntemle refrakter AAM tedavisi en son düşünülecek tedavi seçeneği haline gelmiştir. Eğer uygulanması planlanıyorsa kontinan diversiyon cerrahilerinin yapılması daha uygun olacaktır.

∼ 25 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Tablo 1. İntravezikal botulinum toksin injeksiyonu sonrası hastaların şikayetlerinde azalma oranları ve sık görülen yan etkilerinin durumları

YAZAR

Sahai ve ark.

TAKİP

GENEL

SÜRESİ

DÜZELME

AZALMA

%40

6 hafta

%12

ark.

Brubaker

12 ay

%79

16 hafta

%79

ve ark.

ark.

SIKLIĞI

12 hafta

Flynn ve

Kalsi ve

İŞEME

Khan ve

İDRAR SIKIŞMA

KAÇIRMA

AZALMA

ATAKLARI AZALMA

%70

Schmid

9 ay

ve ark.

UDI -6

SKOR

SKOR

AZALMA

AZALMA

%28

ORTALAMA

YAN ETKİ

PVR

ORANI

%53

%20.5

4451

%57

%67

%38

%13

25107

%39

%44

%35

-

%54

%86

ENFEKSİYON

%57

%87

%18

İDRAR YOLU

%70

4 hafta

ark.

IIQ -7

%64

%15

%53

%10

2185

Tablo 2. Sakral nöromodülasyon sonrası hastaların şikayetlerinde azalma oranları ve sık görülen yan etkilerinin durumları TAKİP YAZAR

SÜRESİ (AY)

GENEL DÜZELME

İŞEME SIKLIĞI AZALMA

İDRAR KAÇIRMA ATAKLARI AZALMA

İMPLANT YERİNDE AĞRI ORANI

KURŞUN ELEKTROT MİGRASYON ORANI

Weil ve ark.

6

%90

%42

%21

Schmidt ve ark.

6

%73

%33

%13

Hassouna ve ark.

12

%56

%19

%5

%28

%7

Van Kerrebroeck ve ark.

Van Voskuilen ve

%88

49

%23

64.2

%64

Sutherland ve ark.

22

%69

Hijaz ve ark.

16

%75

ark.

%64

%35

%88

%15 %3

∼ 26 ∼

%1

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

KAYNAKLAR 1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of terminology in lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Urology 61: 37-49, 2003 2. Arıkan N, Ergen A. Bölüm 11: Jinekolojik üroloji, Aşırı aktif mesane. Temel Üroloji 4.baskı. Editörler: Anafarta K, Arıkan N, Bedük Y.Güneş Tıp Kitabevi, İstanbul, 2011: 533-39 3. Milsom I, Abrams P, Cardozo L, Roberts RG, Thuroff J, Wein AJ. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. BJU Int 87: 760–66, 2001 4. Stewart WF, Van Rooyen JB, Cundiff GW, Abrams P, Herzog AR, Corey R, Hunt TL, Wein AJ. Prevalence and burden of overactive bladder in the United States. World J Urol 20: 327–336, 2003 5. Abrams P, Drake M. Overactive bladder. CampbellWalsh Urology, 9th edition. Editör: Alan J Wein. Saunders Elsevier, Philadelphia, 2007: 2079-90 6. Leong RK, De Wachter SGG, van Kerrebroeck PEV. Current Information on Sacral Neuromodulation and Botulinum Toxin Treatment for Refractory Idiopathic Overactive Bladder Syndrome: A Review. Urol Int 84: 245–253, 2010 7. Apostolidis A, Dasgupta P, Fowler CJ. Proposed mechanism for the efficacy of injected botulinum toxin in the treatment of human detrusor overactivity. Eur Urol 49: 644–50, 2006 8. Kuo HC. Comparison of effectiveness of detrusor, suburothelial and bladder base injections of botulinum toxin A for idiopathic detrusor overactivity. J Urol 178: 1359–63, 2007 9. Karsenty G, Elzayat E, Delapparent T, St-Denis B, Lemieux MC, Corcos J. Botulinum toxin type A injections into the trigone to treat idiopathic overactive bladder do not induce vesicoureteral reflux. J Urol 177: 1011–14, 2007 10. Lucioni A, Rapp DE, Gong EM, Fedunok P,Bales GT. Intravesical botulinum type A toxin injection in patients with overactive bladder: trigone versus trigone-sparing injection. Can J Urol 13: 3291–95, 2006 11. Kuo HC. Will suburothelial injection of small dose of botulinum A toxin have similar therapeutic effects and less adverse events for refractory detrusor overactivity?

Urology 68: 993–997, 2006 12. Fowler C, Auerbach S, Ginsberg D, Hale D, Radziszewski P, Rechberger T, Kowalski J, Zhou J. Botulinum toxin A demonstrates dose-dependent improvements in health-related quality-of-life measures in idiopathic overactive bladder. J Urol 181: 558, 2009 13. Adverse reactions to botulinum toxin (Botox_ , Dysport _ , Vistabel _ , Neurobloc _ ) – update, http://www.dkma.dk/1024/visUKLSArtikel.asp?artikel ID=11694, 2007 14. Guggenbuehl-Roy S, Schurch B, Sulser T, Schmid DM. Effect of repeated intradetrusor injections of botulinum-A toxin on bladder capacity, detrusor pressure and compliance for treating patients with idiopathic detrusor overactivity, follow-up. J Urol 181: 571, 2009

15. Patel AK, Patterson JM, Chapple CR. Botulinum toxin injections for neurogenic and idiopathic detrusor overactivity: a critical analysis of results. Eur Urol 50: 684-709. discussion 709–710, 2006 16. Ergen A, İnci K. Ürolojide Sakral Nöromodülasyon.

Turkiye Klinikleri J Surg Med Sci 1(5): 61-64, 2005 17. Van der Pal F, Heesakkers JP, Bemelmans BL. Current opinion on the working mechanisms of neuromodulation in the treatmentof lower urinary tract dysfunction. Curr Opin Urol 16: 261–267, 2006 18. Chancellor M, Chartier-Kastler E. Principlesof sacral nerve stimulation (SNS) for the treatment of bladder and urethral sphincterdysfunctions. Neuromodulation 3: 16–26, 2000 19. Schmidt RA, Jonas U, Oleson KA, Janknegt RA, Hassouna MM, et al. Sacral nerve stimulation for treatment of refractory urinary urge incontinence.Sacral nerve stimulation study group. J Urol 162: 352–57, 1999 20. Janknegt RA, Weil EH, Eerdmans PH. Improving neuromodulation technique for refractory voiding dysfunctions: two-stage implant. Urology 49: 358–62,1997 21. Kessler TM, Buchser E, Meyer S, Engeler DS, Al-Khodairy AW, et al. Sacral neuromodulation for refractory lower urinary tract dysfunction: results of a nationwide registry in Switzerland. Eur Urol 51: 1357–63, 2007 22. Weil EH, Ruiz-Cerda JL, Eerdmans PH, Janknegt RA, Bemelmans BL, van Kerrebroeck PE. Sacral root neuromodulation in the treatment of refractory urinary urge incontinence: a prospective randomized clinical trial.

Eur Urol 37: 161–71, 2000 23. Hassouna MM, Siegel SW, Nyeholt AA, Elhilali MM, van Kerrebroeck PE, et al. Sacral neuromodulation in the treatment of urgency-frequency symptoms: a multicenter study on efficacy and safety. J Urol 163: 1849–54, 2000 24. Hijaz A, Vasavada SP, Daneshgari F, Frinjari H, Goldman H, Rackley R. Complications and troubleshooting of two-stage sacral neuromodulation therapy: a singleinstitution experience. Urology 68: 533–37, 2006 25. van Kerrebroeck PE, van Voskuilen AC, Heesakkers JP, Lycklama a Nijholt AA, Siegel S, et al. Results of sacral neuromodulation therapy for urinary voiding dysfunction: outcomes of a prospective, worldwide clinical study. J Urol 178: 2029–34, 2007 26.Van Voskuilen AC, Oerlemans DJ, Weil EH, van den Hombergh U, van Kerrebroeck PE. Medium-term experience of sacral neuromodulation by tined lead implantation. BJU Int 99: 107–10, 2007 27.Cappellano F, Bertapelle P, Spinelli M, Catanzaro F, Carone R, et al. Quality of life assessment in patients who undergo sacral neuromodulation implantation for urge incontinence: an additional tool for evaluating outcome. J Urol 166: 2277–80, 2001 28.van Voskuilen AC, Oerlemans DJ, Weil EH, de Bie RA, van Kerrebroeck PE. Long term results of neuromodulation by sacral nevre stimulation for lower urinary tract symptoms: a retrospective single center study. Eur Urol 49: 366–72, 2006 29. Sutherland SE, Lavers A, Carlson A, Holtz C, Kesha J,

∼ 27 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Siegel SW. Sacral nerve stimulation for voiding dysfunction: one institution’s 11-year experience. Neurourol Urodyn 26: 19–28, 2007 30. Cooperberg MR, Stoller ML. Percutaneous neuromodulation. Urol Clin North Am. 32: 71–8, 2005 31. Govier FE, Litwiller S, Nitti V, Kreder KJ, Jr, Rosenblatt P. Percutaneous afferent neuromodulation for the refractory overactive bladder: Results of a multicenter study. J Urol 165: 1193–8, 2001 32. Karademir K, Baykal K, Sen B, Senkul T, Iseri C, Erden D. A peripheral neuromodulation technique for curing detrusor overactivity: Stoller afferent neuromodulation.

Scan J Urol Nephrol 39: 230–3, 2005 33. Fall M, Lindstrom S. Electrical stimulation. A physiologic approach to the treatment of urinary incontinence. Urol Clin North Am 18: 393–407, 1991 34. Ohlsson BL, Fall M, Frankenberg S. Effects of external and direkt pudendal maximal electrical stimulation in the treatment of the uninhibited overactive bladder. Br J Urol 64: 374–80, 1989 35. Peters KM, Feber KM, Bennett RC. Sacral versus pudendal nerve stimulation for voiding dysfunction: A prospective, single-blinded, randomized, crossover trial.

Neurourol Urodyn 24: 643–7, 2005 36. Peters KM, Killinger KA, Boguslawski BM, Boura JA. Chronic pudendal neuromodulation: expanding available treatment options for refractory urologic symptoms. Neurourol Urodyn. 29(7):1267-71, 2010 37. Spinelli M, Malaguti S, Giardiello G, Lazzeri M, Tarantola J, Van Den Hombergh U. A new minimally invasive procedure for pudendal nerve stimulation to treat neurogenic bladder. Description of the method and preliminary data. Neurourol Urodynam 24: 305-9, 2005 38. Bosch JL. The bion device: A minimally invasive implantable ministimulator for pudendal nerve neuromodulation in patients with detrusor overactivity incontinence. Urol Clin North Am 32: 109-12, 2005 39. Ronald W. Glinski and Steven Siege. Refractory overactive bladder: Beyond oral anticholinergic therapy Indian J Urol 23(2): 166–173, 2007

40. Warwick RT, Ashken MH. The functional results of partial, subtotal and total cystoplasty with special reference to ureterocaecocystoplasty, selective sphincterotomy and cystocystoplasty. Br J Urol 39: 3-12, 1967 41. Ingelman-Sundberg A. Partial denervation of the bladder. A new operation for the treatment of urge incontinence and similar conditions in women. Acta Obstet Gynecol Scand 38: 487–502, 1959 42. Cespedes RD, Cross CA, McGuire EJ. Modified Ingelman-Sundberg bladder denervation procedure for intractable urge incontinence. J Urol 156: 1744–7, 1996 43. Westney OL, Lee JT, McGuire EJ, Palmer JL, Cespedes RD, Amundsen CL. Long-term results of Ingelman-Sundberg denervation procedure for urge incontinence refractory to medical therapy. J Urol 168:1044–7, 2002 44. Wein AJ. Neuromuscular dysfunction of the lower urinary tract and its management. Campbell's Urology, 8th edition. Editörler: Walsh PC, Retik AB, Vaughn DE, Wein AJ. Saunders Elsevier, Philadelphia. 2002: 931–1026 45. Filmer RB, Spencer JR. Malignancies in bladder augmentations and intestinal conduits. J Urol 143: 671–8, 1990 46. Cartwright PC, Snow BW. Bladder autoaugmentation: Early clinical experience. J Urol 142: 505–8, 1989

∼ 28 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

DİSK HERNİLİ VE SPİNAL STENOZLU HASTALARDA ÜRİNER SİSTEM İŞLEV BOZUKLUKLARI Dr. Alper ÖZORAK1, Dr. Nilgün ŞENOL2, Dr. Ahmet GÜZEL1 Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, Isparta 2 Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin Cerrahisi Anabilim Dalı, Isparta 1

Spinal kord lezyonu olan hastalar multidisipliner bir yaklaşımla ele alınmalıdır. Spinal kord lezyonları, lezyonun lokalizasyonu ve şiddetine göre değişik derecelerde ürolojik problemlere neden olabilir. Disk ve spinal stenoza bağlı gelişen işeme disfonksiyonlarında üst üriner sistemi korumak amacı ile uygulanan tedaviler aynı zamanda hastanın yaşam kalitesinde artışı da beraberinde getirir.

Alt üriner sistemin inervasyonu hem somatik hem de otonom sinir sistemi ile gerçekleşmektedir. Sinir sisteminin bir bütün olarak uyumlu ve eksiksiz çalışması işeme fizyolojisi başta olmak üzere ürogenital sistem için çok önemlidir. Parasempatik pelvik sinirler spinal kordun sakral 2-4 (S2-4) dallarından çıkarlar ve esas olarak mesanenin eksitasyonundan sorumludurlar. Somatik sinirler sakral 3-4. (S3-4) segmentlerden çıkarlar ve eksternal sfinkter ve diğer pelvik taban kaslarının inervasyonunu sağlarlar. Sempatik sinirler ise hipogastrik sinirin bir parçası olarak daha yukarıdan alt torasik ve üst lomber segmentlerden (T12-L1) çıkarlar. Sempatik sinirlerin ise mesane üzerinde inhibitör (baskılayıcı) etkileri vardır. T12-L1 vertebral seviye konus, L1’in altı ise kauda equina olarak kabul edilir.1 Normal mesane fizyolojisinin 2 fazı vardır. Sempatik kontrol altında olan dolum fazında mesane boynu ve üretral sfinkter kapalı kalır ve düşük basınçla gelen idrar mesanede depolanır.

Boşaltım fazı parasempatik kontrol altındadır ve detrusor kontraksiyonu ile birlikte mesane boynun açılması ve eksternal sfinkterin gevşemesi ile birlikte miksiyon gerçekleştirilir.

Spinal kanal, lateral reses veya nöral foramenin konjenital veya dejeneratif daralması sonucunda ortaya çıkan lomber dar kanal lumbosakral sinir köklerinin veya kauda ekuina basısına neden olur. Lomber dar kanal disk hernileri ile birlikte görülebileceği gibi dejeneratif spondilolistezis veya skolyoz ile de ortaya çıkabilen bir hastalıktır.

Spinal dar kanal ileri yaşlarda sık görülebilir. Bu hastalarda detrusor arefleksisi ve işeme sonrası rezidü idrar kalması en sık görülen bulgulardır. Hastalarda genellikle inkontinans, noktüri ve sık tekrarlayan üriner enfeksiyon yakınması vardır.2-4 Nörojenik bulguların yanı sıra ürodinamik bulgular da dekompressif laminektomi için bir endikasyon oluşturabilir. Özellikle ileri yaş erkeklerde infravezikal obstrüksiyon sebebi araştırılırken dar spinal kanalda ayırıcı tanılar arasında düşünülmelidir. Bununla birlikte, MR’da dural kese çapı darlığının AUA semptom skorları ile ilişkili olduğu savunulmaktadır. Kanal çapı ve üriner bozukluklar ile ilgili yapılmış çeşitli çalışmalar

vardır. Inui ve arkadaşları, MRI ölçümlerinde dural kesenin ön-arka çapının 8mm olmasının nöropatik mesane ile ilişkili olduğunu gösterirken, Tsai ve arkadaşları 5mm lik çapın spinal stenozlu hastalarda alt üriner sistem semptomlarına neden olabileceğini savunmuşlardır.5,6 Lomber disk prolapsının en sık görüldüğü seviyeler L4/L5 ve L5/S1 seviyeleridir.7,8 Üst lomber bölgedeki (T11-L2) bir prolaps nadir olsa da sempatik invervasyonu bozar. Lomber disk prolapsı, işemeyi başlatmak için gerekli uyarıyı, detrüsör kaslarının kasılması için gerekli uyarıları ve pelvik kaslarla eksternal sfinkter kasılmasını düzenleyen somatik uyarıları etkileyerek işeme sorunlarına neden olmaktadır. Bu durumun klinik karşılığı ise dolum hissinin kaybolması ve detrüsör kasılma gücünde azalma ve hatta tam kayıp olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu hastalarda da şikayet olarak inkontinans ve postmiksiyonel rezidü idrar varlığı nedeniyle sık tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonları görülebilir. Bartolin ve ark. lomber disk hastalığı olan 114 hastayı ürodinamik olarak değerlendirdiklerinde 31 (%27,2) hastada detrüsör arefleksi saptamışlardır ve lomber protrüzyon seviyesinin detrüsor aktivitesi üzerine etkisinin olmadığını belirtmişlerdir.2 Lomber disk prolapsusu bulunan hastalarda en sık görülen ürodinamik bulgu normal komplianslı arefleksik mesanedir ancak bazı çalışmacılarda hastalarda sinir köklerinin irritasyonuna bağlı olarak detrüsör hiperrefleksi görülebildiğini belirtmişlerdir.7 Lomber dekompresif laminektomide öncelikli amaç bacak ağrısının ve parestezilerin geçirilmesi iken bazı hastalarda mesane disfonksiyonalarında da düzelme sağlanabilmektedir.

Deen ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada ciddi spinal stenozu ile birlikte mesane disfonksiyonu olan hastalara standart dekompresif laminektomi yapmışlar ve 6 ay sonraki ürodinamik çalışmalarda hastaların %60’ında mesane disfonksiyonlarında düzelme olduğunu bildirmişlerdir. Laminektomi ile en çok düzelme olasılığı olan ürodinamik verinin postmiksiyonel rezidü idrar volümü olduğu ve bunun yanı sıra maksimum idrar akım hızının da düzeldiği saptanmıştır.3 Bartolin ve ark.

∼ 29 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

lomber disk hastalığı nedeniyle opere ettikleri 98 hastayı operasyon öncesi ve sonrası ürodinamik olarak değerlendirmişlerdir. Operasyon öncesi detrusor arefleksisi olan 27 hastadan sadece 6’sında operasyon sonrası detrusor fonksiyonlarının normale döndüğünü bildirmişlerdir. Hastalar ameliyat sonrası 1 yıl takip edilmişler preoperatif ürodinamileri normal olan 71 hastanın 4’ünde detrüsör hiperrefleksi ve 3’ünde detrüsör arefleksi geliştiğini görmüşlerdir.9 Kauda ekuina sendromu bel ağrısı, bilateral siyatalji tarzında bacak ağrısı, alt ekstremitede kuvvet/duyu kaybı, perianal bölgede his kusuru, sfinkter ve seksüel fonksiyon bozukluğu ile ortaya çıkar.10 Sendrom, kauda ekuinanın herhangi bir lezyon tarafından basıya uğratılması nedeni ile oluşur. En sık neden orta hat yerleşimli lomber disk hernisi olmakla beraber spinal stenoz, tümör, hematom, fraktür, infeksiyon, ankilozan spondilit de etyolojide yer alır.10,11 Tüm bu patolojilerde sakral refleks ark etkilenmekte, sempatik ve parasempatik inervasyon bozulabilmektedir. Cauda equina sendromu toplumdaki sıklığı tam olarak bilinmeyen ancak tüm spinal patolojilerin %1-15’ini oluşturduğu kabul edilen bir durumdur.12 En sık karşılaşılan üriner semptom idrar yapmada zorlanma ve mesane kapasitesinin artmasıdır. Ancak aşırı aktif mesane semptomları da sık görülebilmektedir. İdrar kaçırma en rahatsız edici şikâyettir. Kadınlarda idrar kaçırma erkeklere göre daha sık olmaktadır. Yine bir başka rahatsız edici semptom noktüri olmaktadır. Özellikle mesanenin tam boşalmaması sonucunda mesanenin çabuk dolması bireylerin uyku kalitelerini de etkilemektedir.13 Penil ereksiyon otonomik sinir sistemi tarafından regüle edilen penil arterdeki düz kas relaksasyonu ve kontraksiyonu ile kontrol edilir. Sakral parasempatik lifler spinal kordun S2-4 segmentinden çıkarlar, pelvik sinir olarak ilerlerler, pelvik pleksusta sinaps yaparlar ve penise kavernozal sinir olarak ulaşırlar. Parasempatik stimulasyon düz kas relaksasyonu aracılığı ile penil arteri dilate eder, penise gelen kan akımı artar ve ereksiyon meydana gelir. Sempatik sistem lifleri spinal kordu T12-L2 den terk eder ve penise lumbar splanklik sinirler veya paravertebral sempatik zincir ganglionları ile ulaşırlar. Sempatik tonus penil ereksiyonu inhibe eder.

Lomber spinal stenozlu hastaların erektil fonksiyonlarını değerlendiren çok fazla çalışma bulunmamaktadır.

Gempt ve ark 2010 yılında lomber spinal stenozlu hastaları değerlendirmişler ve lomber spinal stenozlu hastalarda normal popülasyona göre erektil disfonksiyonun daha fazla görüldüğünü saptamışlardır. İlginç bir şekilde araştırmacılar lomber spinal stenozun düzeltilmesinden sonra erektil fonksiyonda iyileşme olmadığı hatta daha da kötü etkilendiğini bildirmişlerdir.14 Bunun yanında lomber spinozun aralıklı olarak priapizme neden olduğunu belirten vaka takdimleri de mevcuttur.15,16

KAYNAKLAR 1. Coşkun E, Süzer T, Aybek Z, Turan T, Atahan Ö, Tuncay L, Şahin S. Correlation Of Neurological Findings And The Level Of The Lesions With Urodynamic Studies In Patients Having Spinal Pathologies Norol Bil 1999; 16: 1 2. Bartolin Z, Gilja I, Bedalov G, Savic I. Bladder function in patients with lumbar intervertebral disk protrusion. J Urol 159: 969-971, 1998 3. Deen HG, Zimmerman RS, Swanson SK, Larson TR: Assessment of bladder function after lumbar decompressive laminectomy for spinal stenosis: a prospective study. J Neurosurg 80: 971-974, 1994 4. Sharr MM, Garfield JS, Jenkins JD: Lumbar spondylosis and neuropathic bladder : investigation of 73 patients with chronic urinary symptoms Br Med J 1: 695-697, 1976 5.Inui Y, Doita M, Ouchi K ve ark. Clinical and radiologic features of lumbar spinal stenosis and disc herniation with neuropathic bladder. Spine 29: 869-73, 2004 6. Tsai CH, Chou ECH, Chou LW ve ark. The evaluation of bladder symptoms in patients with lumbar compression disorders who have undergone decompressive surgery.

Spine 35(17): 849-854, 2010 7. O’Flynn KJ, Murphy R, Thomas DG. Neurogenic bladder dysfunction in lumbar intervertebral disc prolapse. Br J Urol 69: 38-40, 1992 8. Andersen JT, Bradley WE. Neurogenic bladder dysfunction inprotruded lumbar disc and after laminectomy. Urology 8: 94-96, 1976 9. Bartolin Z, Vilendecic M, Derezic D. Bladder function after surgery for lumbar intervertebral disk protrusion. J Urol 161(6): 1885-7, 1999 10. Karataş A.,İş M.,Yıldız H.,Gezen F.,Lomber Disk Herniasyonuna Bağlı Inkomplet Kauda Ekuina Sendromu.

Cerrahpaşa Tıp Derg 37: 106-109, 2006 11. Ahn UM, Ahn NU, Buchowski JM ve ark. Cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation.

Spine 25: 1515-1522, 2000 12. Nielsen B, de Nully M, Schmidt K ve ark. A urodynamic study of cauda equina syndrome due to lumbar disc herniation. Urol Int 35: 167-70, 1980 13. Kulaksızoğlu H, Kaptan H. Cauda Equina Sendromu ve İşeme Disfonksiyonları: Mevcut Literatür Işığında Patofizyoloji ve Klinik Yaklaşım Nöropsikiyatri Arşivi 2009; 46: 187-91 14. Gempt J, Rothoerl RD, Grams A, Meyer B, Ringel F. Effect of lumbar spinal stenosis and surgical decompression on erectile function. Spine 35(22): E1172-7, 2010 15. Cansever T, Civelek E, Sencer A, et al. Intermittent priapism in degenerative lumbar spinal stenosis: case report. Turk Neurosurg 17: 260-3, 2007 16. Baba H, Maezawa Y, Furusawa N, et al. Lumbar spinal stenosis causing intermittent priapism. Paraplegia 33: 338-45, 1995

∼ 30 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

SORU-CEVAP

Dr. Tufan Tarcan Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, İstanbul

Lise eğitimini İstanbul Alman Lisesi’nde, Tıp eğitimimi İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nde, Üroloji uzmanlık eğitimini Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı’nda tamamlayan Dr. Tarcan 2000 yılında Üroloji Doçenti, 2006 yılında ise Üroloji profesörü olmuştur. Halen Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı’nda Öğretim Üyesidir.

Dr. Tarcan 1996 - 1998 yılları arasında Amerika Birleşik Devletleri’nde Boston ve Harvard Üniversiteleri’nde “Çocuk ve Erişkinde İşeme Bozuklukları ve İdrar Kaçırma” ve özellikle “mesane iskemisinin işeme bozukluklarındaki rolü” üzerinde akademik çalışmalarını

sürdürmüştür. Bu derlemeye konu olan miyelodisplazili çoçuklarla ilgili olarak Boston Children’s Hospital’de Prof.

Stuart Bauer ile özellikle proaktif yaklaşım üzerinde çalışmış ve bu konuyla ilgili önemli araştırmalar gerçekleştirmiş olan Dr. Tarcan’ın “Histoloji ve Embriyoloji” dalında ikinci bir doktorası bulunmaktadır.

Temel bilimsel ve klinik akademik çalışmalarını alt genitoüriner sistem hastalıkları, kadın ürolojisi ve çocuk ve erişkin nöro-ürolojisi üzerinde yoğunlaştıran Prof. Dr. Tufan Tarcan evli ve 2 çocuk babasıdır.

∼ 31 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

SORU-CEVAP MİYELODİSPLAZİLİ ÇOCUKLARA YAKLAŞIM: TÜRKİYE GERÇEĞİ PROF. DR. TUFAN TARCAN Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

1. Miyelodisplazi hangi hastalıkları içeriyor ve bu hastalıkların epidemiyolojik bilgileri ülkemizde mevcut mu?

Omurganın spinal kord işlevini etkileyen her türlü gelişimsel anomalisini “miyelodisplazi” başlığı altında değerlendiriyoruz. Kemik vertebranın orta hat füzyon defektlerini içeren “nörospinal disrafizm” ise bu hastalık grubunun en önemli ve en sık görülen üyesidir. “Spina Bifida” terimi, her ne kadar tüm bu hastalıklar için kullanılsa da aslında doğru ve yeterli bir tanım değildir.

Nörospinal disrafizm açık ve kapalı olarak iki gruba ayrılır ve defektin tipi ve barındırdığı nöral elemanlara bağlı olarak alt tipleri mevcuttur. Miyelomeningosel adı verilen bir tür açık nörospinal disrafizm şekli çocuklarda en sık görülen miyelodisplazi tipidir. Ülkemizde miyelodisplazili çocuklarla ilgili ne yazık ki yeteri epidemiyolojik bilgi mevcut değildir. Hastalığın görülme sıklığı genetik faktörler yanında hamilelikte yetersiz folik asid alımı ile de ilişkilidir. Yurtdışında yapılan çalışmalarda hamilelikte düzenli folik asid kullanımı ile bu hastalığın oluşumunun engellenebileceği gösterilmiştir.

2. Miyelodisplazi tanısı nasıl gerçekleşir? Tanıda bir gecikme söz konusu mudur? Bu gecikme ne tür ek sorunlara yol açabilir?

Açık lezyonların tanısı kapalı oranlara göre çok daha kolaydır. Açık lezyonlar antenatal dönemde dikkatli fetal ultrasonografik incelemelerde tanınabilir. Ülkemizde gebelikte ultrasonografik izlem kalite ve kantite açısından yeterli olmadığı için antenatal tanı çok seyrek karşımıza çıkmaktadır. Açık lezyonların tanısı çoğunlukla doğum sonrası olmaktadır. Kapalı lezyonların üzeri deri ile kaplı olduğu için tanıları cilt belirtilerinden, nöroürolojik veya nöroortopedik eşlik eden anomalilerden şüphelenilerek gerçekleşmektedir.

Tanının gecikmesi en başta primer omurga defektinin geç onarılmasına yol açmakta bu da tüm nörolojik tablo için kötü prognoza neden olmaktadır. Açık lezyonların yaşamın ilk 48 saatinde primer tamiri nöroürolojik prognozu anlamlı olarak iyileştirmektedir. Ne yazık ki, açık lezyonlu çocuklarımızın yarıya yakını bu şansa sahip olamamaktadır. Kapalı lezyonların tanısı çok daha zor olmakta ve yıllarca gecikebilmektedir.

3. Miyelodisplazilerde ne tür mesane işlev bozukluğu görülür? Lezyonun türüne ve yerleşimine bakarak mesane işlev bozukluğunun derecesini ya da tipini öngörebilir miyiz?

En sık görülen miyelomeningoselde %95 oranında mesane işlevi etkilenmiştir. Ancak, %5’lik bir hasta

grubunda etkilenme görülmeyebilir. Ne yazık ki, vertebral anomalinin yeri ve tipine göre mesane işlev bozukluğunu öngöremeyiz çünkü etkilenen nöral yapılar aynı tip ve lokalizasyondaki lezyonlar için dahi birbirlerinden çok farklı olabilir. Ayrıca Arnold-Chiari malformasyonu gibi ek nörolojik anomaliler hastaların 1/3ünde görülerek tabloyu etkileyebilirler. Prognoz açısından belki söylenebilecek en basit şey yürüyebilen çocuklarda üriner prognozun da daha iyi olduğudur.

Stuart Bauer’e göre miyelodisplazilerde görülen nöroürolojik tablolar 3 tiptir: 1. Sinerjik sfinktere ve belli ölçüde normale yakın mesane duyumu ve kontraktilitesine sahip olanlar, 2. Dissinerjik sfinktere ve nörojenik detrusor aşırı aktivitesine sahip olanlar ve 3.

Arefleks mesaneye ve fikse sfinktere sahip olanlar. Bu sınıflamaya göre üst motor nöron tutulumu olanlar dissinerjik sfinktere, alt motor nöron tutulumu olanlar da arefleks mesaneye sahiptirler. Ancak, üst ve alt motor nöron tutulumu değişik oranlarda bir arada bulunabilir ve ara formlara yol açabilir. Bu tipler içinde en kötü prognoza sahip olan grup dissinerjik, en iyi prognoza sahip olan sinerjik gruptur. Dissinerjik sfinktere sahip çocuklar tedavi edilmedikleri takdirde kronik böbrek yetmezliği kaçınılmazdır.

4. Miyelodisplazili çocuklarda tanı sonrası nöroürolojik yaklaşım nasıl olmalıdır? Ürodinamik çalışmaların önemi nedir ve ne zaman ve hangi sıklıkta yapılmalıdır?

Miyelodisplaziye yaklaşım temel ilkeleri şöyle sıralanabilir: 1. Akut dönemde eğer varsa idrar yolu enfeksiyonu ve sepsisin tedavisi 2. Anne karnından tanıya kadar geçen sürede oluşmuş üriner sistem hasarının saptanması ve 3. İleriye dönük riskin hesaplanarak uygun izlem ve tedavi protokolünün belirlenmesi. Yukarıdaki 3 temel ilke, nöroüroloji biliminin değişmeyen 2 ilkesinden hiçbir zaman ayrı düşünülmemelidir. Tüm ürologlar tarafından çok iyi bilinen bu ilkeler önce üst üriner sistemin korunması ve sonra da işeme semptomlarının ve özellikle idrar kaçırmanın tedavisidir. Bu nedenle yaşamın ilk 5 yılında özellikle üst üriner sistemin korunmasına azami önem verilmelidir. İdrar tahlili ve kültürü, üriner sistem ultrasonografisi ve böbrek fonksiyon testleri ilk aşamada yapılmalıdır. İdeal olarak açık lezyonlu bebek doğduğundan hemen sonra primer vertebral tamir gerçekleştirilmeli ve ilk ürodinami çalışması yara iyileşmesi tamamlanıp çocuğun yatar pozisyon alabileceği zaman yapılmalıdır. Ürodinamik çalışmalar video-ürodinami olarak yapılamıyorsa işeme sistoüretrografisi ayrı bir seansta

∼ 32 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

planlanmalıdır. Antimikrobiyal idrar yolu profilaksisi erken dönemde tüm miyelodisplazili çocuklar için önerilir, ancak vezikoüreteral reflünün olmadığı uygun olgularda daha sonra kesilebilir. Ürodinamik incelemeler yukarıda sözü edilen Bauer sınıflamasının yapılabilmesi için şarttır. Nörojenik mesane işlev bozukluğunun tipi belirlendikten sonra uygun tedavi ve izlem başlatılmalıdır. Temiz aralıklı kateterizasyon ve antimuskarinik tedavi gerekli olgularda primer altın standart tedavidir. Sonraki izlemde ürodinamik çalışmaların sıklığı risk derecesine bağlıdır. Örneğin sinerjik sfinkterlerde yıllık izlem yeterli iken dissinerjik sfinkterlerde 3 aylık incelemeler gerekebilir. Bu proaktif yaklaşımın amacı riskli hastalarda üst üriner sistem hasarı oluşmadan önlem alırken aynı zamanda düşük risk grubunu da gereksiz saldırgan tedavilerden korumaktır. Üst üriner sistem hasarının geri döndürülemez olduğu unutulmamalıdır.

5. Miyelodisplazili çocuklarda detrusor kaçırma anı basınç değerinin sizin takibinizde önemi nedir?

McGuire tarafından üst üriner sistem korunması için öne sürülen 40 cm H2O sınırı önemli olmakla birlikte yeterli değildir. Bu değerin üzerindeki basınçlar üst üriner sistem hasarı açısından en riskli grubu oluştururlar.

Ancak altındaki basınlar her zaman güvenli olmayabilir.

Bizim tecrübemizde, detrusor kaçırma anı basınç değeri 20 ila 40 cm H2O arasında olan hastalar da belli ölçüde risk taşımaktadır ve bu nedenle yakından takip edilmelidir. Detrusor kaçırma anı basınç değerinin 20 cm H2O’ nun altında olan hastalarda üst sistem hasarı riski bu değerin üstünde olan hastalara göre çok düşüktür.

6. Miyelodisplazili çocuklarda temiz aralıklı kataterizasyonu ne zaman uyguluyorsunuz? Bu uygulamada karşılaşılan güçlükler nelerdir? Doğru TAK uygulaması nasıl olmalıdır?

Lapides tarafından 70’li yılları başında uygulanmaya başlanan TAK nöroürolojinin en önemli mil taşlarından biridir. Günümüzde nörojenik mesane boşaltım sorunlarının tedavisinde altın standarttır. Üst üriner sistemin korunması yanında idrar kontinansının sağlanmasında önemli yeri vardır.

Elbette komplikasyondan da uzak değildir. Her kateter yerleştirmenin bakteriüri, genitoüriner infeksiyon, üretral travma, üretral kanama ve yanlış pasaj gibi riskleri vardır. Taş oluşumu, üretral darlık, üretral divertikül ve mesane boynu irritasyonu da aralıklı kateterizasyonun uzun dönem komplikasyonları arasındadır. Bu yüzden doğru uygulanması ve yakın izlemi şarttır.

TAK, miyelodisplazili çocuklarda özellikle yüksek basınç ve reflü ile seyreden boşaltım sorunlarında veya yüksek rezidüel idrar varlığında uygulanmalıdır. Ancak pratikte yanlış uygulamaları çok görüyoruz; bu da TAK’tan beklenen faydayı azaltmaktadır. Örneğin, TAK sıklığı hastanın ürodinamik özelliklerine göre belirlenmelidir.

Bu sıklık isitisnalar hariç günde en az 6 kezdir. Mesane

dolum işlevini düzeltmeden yapılan TAK yeterli faydayı gösteremez. Eğer hasta TAK aralarında idrar kaçırıyorsa yine bir yerde yanlışlık var demektir.

7. Belirgin ürolojik sorunları olmayan ya da nöroürolojik tablosu stabil gözüken çocukları yine de yakın izlemek gerekli midir?

Elbette... Her şey düzgün gözükse de miyelodisplazinin dinamik ve değişken bir hastalık olduğu unutulmamalıdır. Kemik vertebra ile spinal kordun farklı büyüme hızları bunda en önemli rolü oynar. Yeniden gerilmiş kord sendromu ikincil hatta üçüncül cerrahi spinal kord serbestleştirmelerine gereksinim yaratabilir.

Bu durumun erken tanınması ve iskemik kalıcı bozulma olmadan tedavisi büyük önem taşır. Zamanında tanı ancak izlem sırasında nöroürolojik tablonun ani bozulmasının fark edilmesi ile gerçekleşebilir.

8. İzlemin bu kadar önemli olduğu bu hasta grubunda ülkemizde izlemde karşılaşılan zorluklar nelerdir ?

Birden fazla organ sisteminin etkilendiği miyelodisplazilerde multidisipliner izlem ve tedavi uzun solukludur; fazla git-gel gerektirir; dolayısıyla hem aile hem de çocuk açısından oldukça yıpratıcıdır. Genellikle sosyoekonomik düzeyi düşük olan aileler sağlık sisteminin yetersizliğinden de ayrıca olumsuz etkilenmekte ve pes edebilmektedirler. Transporttaki zorluklar nedeniyle takibe gelememe, istenilen tetkikleri yaptırmada güçlük, TAK uygulamada ailenin uyum sağlayamaması, okulda TAK uygulama güçlüğü gibi takip ve tedavide birçok sorunla karşılaşılmaktadır. Çözüm miyelodisplazilere odaklanmış, 24 saat hizmet veren multidisipliner merkezlerden geçmektedir ki, SGK kapsamında bu tür merkezlerin kurulması mevcut sağlık politikası çerçevesinde olası gözükmemektedir.

Bu noktada biz ürologlara önemli görev düşmektedir.

Aile ile doğru iletişimi kuramaz isek izlem ve tedavide başarılı olmak imkansız hale gelir. Ailenin hastalık ve olası komplikasyonları hakkında bilgilendirilmesi çok önemlidir. Aileler yüksek endişe düzeyleri nedeniyle aceleci davranabilirler. Tanı konulduğunda ilk karşılaştığımız sorular, “çocuğumuz ilerde idrar tutabilecek mi?” ve “normal cinsel yaşama sahip olabilecek mi?” olmaktadır. Ailelere izlemin neden önemli olduğunu ve bazı soruların yanıtlarının zamanla ortaya çıkacağını usanmadan anlatmak gerekir.

9. Botulinum nörotoksinin myelodisplaziye bağlı nörolojik işlev bozukluğunda yeri ve uygulama yöntemi nedir? Mesane büyütme ameliyatlarına alternatif olabilir mi?

Antimuskarinik tedavi ile detrusor aşırı aktivitesi ve mesane uyumsuzluğunda yeterli fayda sağlanamadığında mesane duvarına botulinum nörotoksini uygun bir tedavi seçeneği olarak belirmektedir. Miyelodisplazili çocuklarda botulinum nörotoksini detrusor kası içine 5-10 Ü/kg arasında

∼ 33 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

değişen dozlarda ancak maksimum 300 Ü olacak şekilde 30 ayrı noktadan genel anestezi altında sistoskopi ile uygulanır. Etkisi ortalama 9 aydır ve tekrarlayan uygulamalarda etki süresinin azalmadığı aksine uzayabileceği gösterilmiştir. Başarısında rol oynayan en önemli faktör mesane duvarındaki düz kas oranıdır. İleri derecede fibrotik mesanelerde başarılı değildir. Her olguda değil ama uygun olgularda mesane büyütme ameliyatlarına alternatif olabileceğini düşünüyorum.

10. Vezikostomi seçeneğini hangi durumlarda uyguluyorsunuz?

Vezikostomi seyrek de olsa bazı durumlarda başvurduğumuz bir seçenek... Özellikle genel durumu ya da yaşı nedeni ile mesane büyütme ameliyatlarına uygun olmayan, yüksek mesane içi basınçlı, üst sistemi etkilenmiş, sık idrar yolu enfeksiyonu geçiren ve TAK yapamayan hastalarda üst üriner sistemi korumak adına geçici vezikostomi uyguluyoruz.

12. Hep idrar sorunlarından söz ettik. Adelosan miyelodisplazili çocuklarda cinsel sorunlar yaşıtlarına göre fazla mıdır?

Gerçekten de yaş ilerledikçe miyelodisplazide sorunlar da değişebilmektedir. Puberte ile birlikte cinsel işlev bozuklukları ön plana çıkmaktadır. Miyelodisplazili hastaların % 28-40’ı evlenmeyi ve çocuk büyütmeyi istemektedir. Erkeklerin %72 si ereksiyon sağlamakta, üç hastadan ikisinde ise ejekülasyon olmaktadır.

Miyelodisplazili kadınlarda %80 oranında gebelik gerçekleşmekte ve genellikle sezeryanla olmaktadır.

Buna rağmen bu hastaların gerek mental gerekse cinsel konuda eğitim durumlarının kötü olması, ailelerinin çocuk üzerine düşkün ve korumacı olması bu hastaların cinsel konularda konuşmalarında ve anlaşılmalarında zorluk yaratmaktadır. Bu nedenle, cinsel yaşam ile ilgili durumun bizler tarafından sorgulanması ve gündeme getirilmesi şarttır.

11. Üst üriner istemin korunmasında son seçenek tedavi nedir? Suni mesane ya da sinir transplantasyonu gibi yöntemlerden yakın zamanda umut bekliyor musunuz?

Elbette son çarede altın standart hala mesane büyütme ameliyatlarıdır. Ancak, barsak ya da mide segmentlerinin kullanıldığı bu operasyonların uzun dönemde metabolik sorunlardan uzak olmadığı ve bu nedenle daha güvenli bir yönteme gereksinim duyulduğu açıktır. Suni mesane, doku kültürleri, ve sinir transplantasyonları üzerinde yoğun çalışmalar sürse de araştırma safhasında olan bu yöntemler henüz rutine girememiştir.

∼ 34 ∼

ULUSAL KADIN ve İŞLEVSEL ÜROLOJİ KONGRESİ

3 - 6 Ekim 2013 Mardan Palace Kongre Merkezi / Antalya

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Not:

∼ 36 ∼