Kadın ve İşlevsel Üroloji Bülteni

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

İmtiyaz Sahibi Kontinans Derneği adına Bedreddin Seçkin Editör Zafer Aybek Editör Yardımcıları Adnan Şimşir Ali Ersin Zümrütbaş Ömer Gülpınar Yayın Kurulu Bedreddin Seçkin Ceyhun Özyurt Oktay Demirkesen Zafer Aybek Kubilay İnci Gökhan Temeltaş İlker Şen Bilimsel Kurul Dr. Abdullah Gedik Dr. Adnan Þimþir Dr. Akýn Sivaslýoðlu Dr. Aksel Siva Dr. Ali Ayyýldýz Dr. Ali Ergen Dr. Ali Ersin Zümrütbaþ Dr. Ali Kolusarý Dr. Aydýn Yenilmez Dr. Bedreddin Seçkin Dr. Bülent Çetinel Dr. Bülent Önal Dr. Bülent Soyupak Dr. Ceyhun Özyurt Dr. Cüneyd Özkürkçügil Dr. Emin Aydur Dr. Erbil Dursun Dr. Erdal Kukul Dr. Esat Korgalý Dr. Fatih Önol Dr. Fatih Tahran Dr. Gökhan Temeltaþ Dr. Gülseren Akyüz Dr. Haluk Kulaksýzoðlu Dr. Ýlhan Çelebi Dr. Ýlker Þen Dr. Kadir Baykal Dr. Kaya Horasanlý Dr. Kubilay İnci Dr. Levent Emir Dr. Mesut Gürdal Dr. Murat Dayanç Dr. Nihat Arýkan Dr. Nihat Satar Dr. Oðuz Ekmekçioðlu Dr. Oðuz Mertoðlu Dr. Oktay Demirkesen Dr. Orhan Ziylan Dr. Pýnar Bölüktaþ Dr. Rýdvan Alaca Dr. Serdar Tekgül Dr. Taner Koçak Dr. Tufan Tarcan Dr. Uður Yýlmaz Dr. Yakup Kumtepe Dr. Yavuz Önol Dr. Yeþim Akkoç Dr. Zafer Aybek

PARKİNSON HASTALIĞI VE ALT ÜRİNER SİSTEM İŞLEV BOZUKLUĞU

5-11

GENÇ KADINLARDA BİR ÜRİNER RETANSİYON NEDENİ: FOWLER SENDROMU

12-14

MİNİ-SLİNG UYGULAMALARI

15-21

BULBAR ÜRETRA DARLIKLARINDA TEDAVİ SEÇENEKLERİ

22-28

ÖN ÜRETRA DARLIKLARINDA ENDOSKOPİK TEDAVİ YÖNTEMLERİ

29-32

SORU - CEVAP

33-35

Sayfa Düzeni ve Baský SYMCON Tel: 0216 580 90 00 FABRİKA BASIM Tel: 0212 294 38 00 ISSN: 2146-2291

∼1∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

YAZIM KURALLARI VE YAZARLARA BÝLGÝ

1. Kadın ve İşlevsel Üroloji Bülteni, Kontinans Derneği’nin resmi yayını olup, üç ayda bir yayınlanır.

2. Bültenin amacı, kadın ürolojisi, nöroüroloji ve işlevsel üroloji alanındaki bilimsel gelişmeler, medikal ve cerrahi tedaviler konusundaki yeniliklerle ilgili güncel bilgileri derleyerek okuyucularla paylaşmaktır.

3. Kadın ve İşlevsel Üroloji Bülteni’nde ilgi alanına giren konularla ilgili güncel derlemeler, olgu sunumları ve olgu tartışmaları, aynı konudaki güncel makale özetlerinden oluşan “mini-derleme”ler, “soru-cevap” bölümü ve Kontinans Derneği ile ilgili duyurular yer alır.

4. Derginin yazım dili Türkçe’dir. Bültene gönderilen yazılar Türk Dil Kurumu Türkçe sözlüğü ve yazım kurallarına uygun olarak yazılmalı ve dilimize yerleşmiş yabancı kelimeler dışında yabancı kelime kullanılmasından mümkün olduğunca kaçınılmalıdır.

Bültenin kapsamı dahilindeki terminoloji kullanımında “Kontinans Derneği Terminoloji Standardizasyon Raporu” göz önünde bulundurulmalıdır. (http://www.kontinansdernegi.org/pdf/terminolojiraporu/pdf) 5. Derginin yazım kurallarında Uluslararası Tıp Dergisi Editörlerinin (International Committee of Medical Journal Editors) belirlemiş olduğu “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals” kuralları esas olarak alınmıştır (http: //www.icmje.org).

6. Yalnızca standart kısaltmalar kullanılmalıdır. Özet kısaltma içermemeli, kısaltmalar metinde ilk kullanıldıkları yerde parantez içerisinde, önünde kısaltmanın esas hali ile birlikte belirtilmelidir.

7. Bültene gönderilen yazılar Times New Roman yazı karakterinde, 12 punto ve iki satır aralıklı olarak hazırlanmalı ve 250 kelimeyi geçmeyecek şekilde Türkçe özet içermelidir.

8. Referanslar metinde geçiş sırasına göre numaralandırılmalı ve belirtilen cümlede noktadan sonra üst karakter olarak yazılmalıdır. Örnekler: Dergi (makale): Abrams P, Chapple C, Khoury S, Roehrborn C, de la Rosette J; International Scientific Committee. Evaluation and treatment of lower urinary tract symptoms in older men. J Urol 181(4): 1779-87, 2009 Kitap Bölümü: Wein AJ. Lower Urinary Tract Dysfunction in Neurologic Injury and Disease. Campbell-Walsh Urology, 9th Edition. Editör: Alan J. Wein. Saunders Elsevier, Philedelphia, 2007: 2011-46 9. Yazıya eklenen tablolar yazıdaki sırasına göre numaralandırılmalı ve tablo içeriği metinde tekrar edilmemelidir. Tabloda kullanılan kısaltmalar ve gerekli açıklamalar tablonun en alt satırında belirtilmelidir.

10. Bültene gönderilen yazılar yayın kurulu tarafından incelenecektir. Yayın kurulu, bilimsel içeriği ve anlam bütünlüğü korunacak şekilde yazılarda değişiklik ve düzenleme yapma hakkına sahiptir.

∼2∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Değerli Meslektaşlarım, Bilgilerimizi güncellemek, doğru bildiğimiz yanlışlarımızı düzeltmek, unuttuklarımızı hatırlamak amacıyla çıkardığımız İşlevsel Üroloji Bültenimizin 4. Sayısıyla karşınızdayız. Her sayıda olduğu gibi bu sayıda da fedakarca mesai ve emek harcayarak bülteni okumamızı sağlayan sayın editörümüz Prof. Dr. Zafer Aybek ile yardımcıları Dr. Ali Zümrütbaş, Dr. Adnan Şimşir ve Dr. Ömer Gülpınar'a teşekkür ediyorum. Bültene katkıda bulunarak bizlere güncel literatürü aktaran tüm yazar hocalarıma da derneğim adına şükranlarımı sunuyorum.

Kontinans Derneği'nin bölgesel ve ulusal toplantılarında sizlerin de şahit olduğunuz gibi, bilgiyi serbestçe paylaşma, birlikte tartışarak doğruyu yakalama, tüm meslektaşlarımıza sınırsız ve koşulsuz destek sağlama prensiplerimiz çerçevesinde; bugüne kadar olduğu gibi bundan sonra da bültenimiz ve tüm faaliyetlerimiz adına geri dönüşleriniz bize yol gösterici olacaktır.

Dernek faaliyetlerimizi, bilimsel aktivitelerimizi izlemek ve bize ulaşmak için www.kontinansdernegi.org adresini ziyaret etmeniz ve görüşlerinizi paylaşmanız daha iyiye gidebilme mutluluğunu bizlere yaşatacaktır.

Kontinans Derneği’nin iki yılda bir düzenlediği Ulusal Kadın ve İşlevsel Üroloji Kongresi’nin 2013 yılında 3-6 Ekim tarihleri arasında Antalya Mardan Palace Otel’de düzenleneceğini bu vesileyle sizlere bir kez daha hatırlatmak isterim. Ülkemizde İşlevsel Ürolojinin geldiği yeri birlikte görmemize yardımcı olacak bu kongremizde, tüm meslektaşlarımı, gerek dinleyici, gerekse deneyimlerini sözel ya da poster sunumuyla bizlerle paylaşmak üzere katılmaya davet ediyorum. İçeriğinde ICS kursu da bulunacak ve konunun uzmanı yabancı ve yerli konuşmacılarla bütün yönleriyle bilgi paylaşacağımız bu kongrede birlikte olmak, sevgiyi, saygıyı, mutluluğu birlikte yaşamak dileğiyle hepinizi selamlıyorum.

Prof. Dr. Bedreddin Seçkin Kontinans Derneği Başkanı

∼3∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Değerli Meslektaşlarım, Bültenimizin bu yılki son sayısı ile sizlerle yeniden birlikte olmaktan mutluluk duyuyoruz.

Bu sayımızda zaman zaman kendi pratiğimizde gördüğümüz hastalarda ek hastalık olarak var olan, zaman zaman da nöroloji kliniklerinden bizlere konsültasyon olarak danışılan Parkinson hastalığı ve alt üriner sistem işlev bozukluklarına yer verdik. Bu sayıda yer alan diğer bir konu da sık görmediğimiz fakat zaman zaman zorlandığımız Fowler sendromu oldu.

Yakın geçmişte popüler hale gelen, günümüzde ise halen tartışılan mini-slingler konusu da bu sayımızda irdelendi. Genel üroloji pratiğinde de sıklıkla karşılaşılan üretra darlıkları ile ilgili ön ve arka üretra darlıkları başlıkları altında kapsamlı iki derleme de bu sayımızda yer aldı. Ayrıca, Soru-Cevap bölümümüzde Prof.Dr. Ceyhun Özyurt ile yaptığımız söyleşiye yer verdik. Kendisine katkılarından dolayı teşekkür ediyorum. Bültenimizin bu sayısını da ilgi ile okuyacağınızı ümit ediyorum.

Bu sayı ile birlikte bu yılı noktalarken, sizlere olumlu bazı gelişmelerle ilgili kısa bir bilgi de vermek istiyorum. Dergimizin sizlerden gördüğü ilgi ve aldığımız olumlu geri bildirimler bizleri oldukça mutlu ediyor. Önümüzdeki yıl ortasından itibaren dergimizi bir adım ileriye taşımak adına, “hakemli dergi” statüsünde yer almak ve sizlerden gelen makaleleri de yayınlayabilmek için adımlar attık. Bu çalışmalarımızın sonuçlarını önümüzdeki yıl sizlerle paylaşmayı umuyorum.

Sevgi ve saygılarımla, Prof.Dr. Zafer Aybek

∼4∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

PARKİNSON HASTALIĞI VE ALT ÜRİNER SİSTEM İŞLEV BOZUKLUĞU Dr. Mustafa Kadıhasanoğlu, Dr. Özcan Atahan Medical Park Bursa Hastanesi Üroloji Kliniği, Osmangazi, Bursa

Alt üriner sistem semptomları (AÜSS), mesane dolum, boşaltım ve işeme sonrası bozukluklarını ifade eden semptomlar topluluğudur. Günümüze kadar sadece yaşlanan erkeklerde prostatın büyümesi sonucu ortaya çıkan mesane çıkım tıkanıklığına bağlı olarak geliştiğine inanılan AÜSS’nin artık sadece benign prostat hiperplazisinin (BPH) meydana getirdiği benign prostatik obstruksiyonla (BPO) görülmediği, bununla birlikte son yıllardaki gelişmeler ve bilgiler ışığında aşırı aktif mesane sendromu{Abdel-Aziz, 2002 #8} ve artan yaşla birlikte gelişen hiper ya da hipoaktivite biçiminde görülen detrusör işlev bozukluğuna bağlı olabileceği de bilinmektedir.{Chapple, 2006 #10} Alt üriner sistem semptomları (AÜSS), mesane dolum, boşaltım ve işeme sonrası bozukluklarını ifade eden semptomlar topluluğudur. Günümüze kadar sadece yaşlanan erkeklerde prostatın büyümesi sonucu ortaya çıkan mesane çıkım tıkanıklığına bağlı olarak geliştiğine inanılan AÜSS’nin artık sadece benign prostat hiperplazisinin (BPH) meydana getirdiği benign prostatik obstruksiyonla (BPO) görülmediği, bununla birlikte son yıllardaki gelişmeler ve bilgiler ışığında aşırı aktif mesane sendromu1 ve artan yaşla birlikte gelişen hiper ya da hipoaktivite biçiminde görülen detrusör işlev bozukluğuna bağlı olabileceği de bilinmektedir.2 Alt üriner sistem (AÜS), mesane ve üretradan meydana gelmekte ve bunun büyük kısmını oluşturan mesane muskarinik M2 ve M3 reseptörleriyle kolinerjik sistem üzerinden pelvik sinir ile kasılmakta ve β3 reseptörleriyle nöradrenerjik sistem üzerinden de hipogastrik sinir aracılığıyla gevşemektedir.3 Üretra ise adrenerjik α1D ve nikotinik reseptörlere sahip olup, noradrenerjik lifler içeren hipogastrik sinirle kasılırken kolinerjik lifler barındıran pudendal sinir vasıtasıyla da gevşemektedir.

AÜS bu iki birleşen sayesinde hem depolama hem de boşaltım fonksiyonlarını yerine getirmektedir.

Normal depolama fonksiyonu hipotalamus, bazal ganglia, frontal korteks, serebellum ve özellikle de pontin depolama merkezi (PDM) tarafından düzenlenen sakral spinal kord segmentlerinin otonomik refleks arkının işleyişi sayesinde olur. İşeme ise orta beyin periakuaduktal gri cevher ve pontin işeme merkezini (PİM) içeren beyin sapı ve spinal kord arasındaki otonomik refleks arkı tarafından düzenlenir.

Uluslararası Kontinans Derneği’nin (International Continence Society) 2002 yılında yayınladığı standardizasyon raporuna göre AÜSS aşağıdaki şekilde sınıflandırılmıştır:4, 5 • Dolum fazı semptomları: Gündüz işleme sıklığında artış, gece idrara kalkma, ani idrar hissi, ani idrar hissi ile idrar kaçırma • Boşaltım fazı semptomları: İdrar akımında zayıflama, çatallı – dağınık idrar akımı, kesintili idrar akımı, gecikmeli idrar başlatma, zorlanarak idrar boşaltma, işeme sonrası damlama • İşeme sonrası semptomları: İdrar boşaltımının tam olmaması duyumu, işeme sonrası damlama

Her iki cinste de görülebilen bu şikâyetlerin prevalansı yapılan çalışmalarda yaklaşık olarak erkeklerde % 19,2 ve kadınlarda % 13,7 oranındadır.5 AÜSS’nin sadece BPH ile ilişkili olmadığı diabetes mellitus, kalp hastalıkları, metabolik sendrom ve Parkinson hastalığı (PH) gibi kronik hastalıklar; fiziksel aktivite, alkol ve sigara kullanımı gibi yaşam tarzı kriterleri ile de ilişkili olduğu klinik ve epidemiyolojik çalışmalarla kanıtlanmıştır. Bu derlemede; ikinci sıklıkta görülen nörodejenaratif hastalık olan PH’de meydana gelen AÜS bozukluğunun epidemiyolojisi, patolojisi ve tedavisi güncel literatür eşliğinde değerlendirilecektir.

II. Epidemiyoloji: İlk defa 1817 yılında James Parkinson tarafından tanımlanan PH, ikinci sıklıkta görülen ilerleyici bir nörodejeneratif hareket bozukluğu olup substantia nigradaki dopaminerjik nöronların kaybı ve Lewy cisimcikleri adı verilen özel eozinofilik sitoplazmik protein topaklarının depolanması sonucu gelişmektedir.6 60 yaş üstündeki bireylerin % 1’ini etkilediği gösterilen PH’nin tüm parkinsonizm olgularının % 80’ni oluşturduğu bilinmektedir.7 Hastalık prevalans değerleri değişkenlik göstermekle beraber % 0,1 ile 0,3 arasındadır.8 Her ne kadar PH’ye neden olan substantia nigradaki pars kompaktada yer alan dopaminerjik nöronların bozulmasından farklı mekanizmalar sorumlu olsa da etiyolojik neden kesin olarak bilinmemektedir. PH’nin otozomal dominant ve resesif olarak kalıtım gösteren ailevi ve sporadik alt tipleri vardır.9 Sporadik vakaların çoğundan çevresel toksinler, enfeksiyöz ajanlar, travma, yaşlanma ve genetik yatkınlık sorumlu tutulmaktadır.9 Striatal dopamin seviyesinin % 80’den fazla oranda düşmesi sonucu gelişen dinlenme halinde titreme, bradikinezi, rijidite, denge bozukluğu, kambur postür ve hareketlerde yavaşlama gibi motor belirtilerle karakterize olan PH’de zihinsel ve davranışsal semptomlar; uyku, otonomik fonksiyon ve duyu bozuklukları ile yorgunluk gibi motor olmayan bulgular da görülmektedir.10 Otonomik fonksiyon bozuklukları; mesane, bağırsak ve genital organların fonksiyonlarında bozulmalar ile kendini gösteren pelvik organ işlev bozukluğu, tükürük miktarında artış, disfaji, postüral hipotansiyon,

∼5∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

terlemede azalma ve sebore olup pelvik organ işlev bozukluğu bunlar arasında en sık görüleni ve yaşam kalitesini en çok bozanıdır.11, 12 Motor belirtiler tedaviye iyi yanıt verirken daha karmaşık patoloji nedeniyle oluşan pelvik organ işlev bozukluğu yanıt vermez.

Parkinson hastalarında yaşam kalitesini ciddi biçimde etkileyen AÜSS prevalansı, % 38 ile % 71 arasında bildirilmiştir.13 Fakat bunun ne kadarının gerçekten PH tarafından meydana getirildiği kesin olarak bilinmese de hastalığın şiddeti arttıkça AÜSS’de o derecede artış göstermektedir. PH’nin sık görüldüğü yaş grubunda AÜSS’nin en sık sebeplerinden BPO da sıkça görülmektedir. Günümüze kadar yapılmış tüm çalışmaları göz önüne aldığımızda parkinson hastalarında AÜSS prevalansı % 27 ile % 70 arasında bulunmuştur.13-15 Güncel çalışmalarda modern tanı ölçütlerine göre değerlendirme yapıldığında ve diğer nörodejeneratif hastalıklar ekarte edildiğinde ise prevalans % 27 ile % 39 arasındadır.10 Her ne kadar geçerliliği kanıtlanmamış sorgulama formları kullanılarak yapılmış olsa da cinsiyete göre ayrım yapıldığında prevalansın PH olmayan bireylere göre yüksek oranda olmak üzere erkeklerde % 53 ve kadınlarda % 63 oranında olduğu gösterilmiştir.13 PH’de üriner sisteme ait en çok depolama bozuklukları görülmektedir. Buna bağlı olarak da hastaların büyük kısmında bir veya birden çok depolama semptomu ile yarısından çoğunda bir veya birden çok işeme semptomu görülmektedir.16 Uchiyama ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada hastaların % 63,9’unda noktüri, % 36,1’inde gündüz sık tuvalete gitme ve % 32,8’inde sıkışma şikâyetleri tespit edilmiştir.16 Parkinsonlu hastaların büyük kısmında mesane fonksiyonlarının bozulması motor bozuklukların görülmesinden daha sonra olmaktadır. Yapılan çalışmalarda hastaların yaşam kalitesini ciddi biçimde etkileyen üriner inkontinansın çoğunlukla fekal inkontinansa eşlik ettiği gösterilmişken seksüel fonksiyon bozukluğu ile böyle bir ilişki saptanmamıştır.17 Ayrıca PH’de mesane fonksiyon bozukluğunun nörolojik yetersizlikle doğrudan ilişkili olduğu da gösterilmiştir.18 Dopaminerjik dejenerasyonla AÜSS arasındaki ilişkinin bir sonucu olarak PH ilerledikçe mesane fonksiyon bozukluğunun daha da arttığını iddia edenler bulunurken böyle bir ilişkinin olmadığını gösterenler de vardır.17,19 Tıpkı PH olmayanlarda olduğu gibi AÜSS, yaşlı PH olanlarda gençlere göre daha sık görülmektedir.17 En sık görülen AÜSS depolama semptomlarıdır ve prevalansı % 60’ın üstündedir.20 Hastaların % 33-54’ünde aniden idrara sıkışma, % 16-36’sında gündüz sık tuvalete gitme ve % 26-28’inde idrar kaçırma bulunmaktadır.20 Sakakibara ve arkadaşlarının işeme bozukluklarını değerlendirdikleri çalışmalarında erkeklerin % 44’ünde işemeye başlamada gecikme ve % 70’inde işeme süresinde uzama veya idrar tazyikinde azalma olduğu gösterilmiştir.17 Depolama fonksiyonları ile PH arasında çelişkili bir durum varken işeme fonksiyonları ile PH’nin evresi arasında sadece etkileşim olduğu bildirilmiştir.21 Girişimsel yöntemlerle mesane fonksiyonları değerlendirildiğindeyse PH’li bireylerin % 45-93’ünde

istemsiz fazik detrusor kasılmalarıyla kendini gösteren detrusor aktivitesinde artış ile birlikte kapasitede azalma olduğu saptanmıştır.20 Ayrıca hastaların % 33’ünde detrusor aktivitesindeki artışa eşlik eden baskılanamayan dış sfinkter gevşemesi de görülmektedir.19 Parkinson hastalarında görülen aşırı aktif mesanenin en önemli sebebi suprasakral seviyedeki parasempatik ve somatik fonksiyon bozukluğu neticesi ortaya çıkan ve hastalığın evresiyle ilgileşim gösteren detrusor aktivitesindeki artıştır.20,22 Basınç akım çalışmalarında zayıf detrusor aktivitesi de dikkat çeken bir başka bulgudur.23 Depolama fazında detrusor aktivitesinde artış görülürken işeme fazında zayıf detrusor aktivitesi görülüyor olması birden çok nedenin rol oynadığını düşündürmektedir.20 Mesaneyi hem baskılayan hem de uyaran bölgelerin PH’de etkilendiği görülmektedir.

III. İşeme Fizyolojisi: Mesane, somatik ve otonomik sinir sistemlerinin koordineli biçimde çalıştığı karmaşık bir sistem tarafından kontrol edilmektedir. Depolamada lomber spinal korddan gelen hipogastrik sinirle efferent sempatik sistem kontrolü sağlar. Bu sayede iç üretral sfinkter kapatılır, mesanenin idrar dolumu için uyumu sağlanır. İşemede ise spinal kordun S2-S4 bölümünden köken alan pelvik splanknik sinirler detrusorun kasılmasını ve iç sfinkterin gevşemesini sağlayarak idrarın boşaltımı gerçekleştirilir. Merkezi sinir sisteminde (MSS) prefrontal korteks ve ön singulat kıvrımdan gelen bilgilerle uygun yer ve zaman olana kadar işeme istemli olarak kontrol altında tutulur. MSS’nin pons bölgesinde işemeyle alakalı iki merkez bulunmaktadır. Bunlardan birincisi üriner refleksi sağlayan PİM ve işlevi tam olarak anlaşılmamış olsa da somatik sinirlerle bağlantısı olup dış sfinkterin kapanmasını sağlayan PDM’dir. Bunların dışında mesaneden gelen dolum derecesiyle ilgili verileri alan ve aktarım merkezi olarak çalışıp PİM’le yaptığı bağlantılarla işemeyi kolaylaştıran periakuaduktal gri cevherdir.24 Somatik ve otonomik sisteme ek olarak normal depolama ve işeme fonksiyonu için dopaminerjik sistem görev almaktadır. Ventral tegmental alandan çıkan dopaminerjik sinirler PİM’le bağlantı kurarlar. D1 reseptörlerinin uyarılmasıyla bu merkez baskılanırken D2 reseptörlerinin uyarılması ile hareket geçer.25 IV. PH’da AÜSS Patofizyolojisi: PH’da AÜSS’yi meydana getiren üriner fonksiyon bozukluğuna, hastalığın direk kendisinin ve tedavisi için kullanılan ilaçların neden olduğu iddia edilmektedir.10 Bazal ganglionun işemeyi baskılayıcı etki gösterdiği düşünülmektedir.13 PH’nın mesane üzerine olan etkisi detrusor aktivitesini arttırmasıdır.26 Ürodinamik çalışmayla saptanan bu bulgu mesanenin dolumu sırasında detrusor basıncının istemsiz olarak artışını ifade etmektedir. Aynı zamanda -her ne kadar patofizyolojideki etkisi düşük olsa da- dış üretral sfinkerin gevşemesinde azalma veya bradikinezi olduğu da gösterilmiştir.27 Buna bağlı olarak da tıpkı BPO’da olduğu gibi idrar yapmada güçlük gelişmektedir. İşeme refleksi, hem dopamin hem de γ-amino-butirik

∼6∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

asitin (GABA) etkisi altındadır.13 Hem substantia nigra pars kompaktadaki sinirsel ateşleme hem de striatal dopamin salınımı dopamin D1-GABAerjik direk yolağı aktive etmektedir (Şekil-1). Dopamin D1-GABAerjik direk yolak, sadece bazal ganglion çekirdeğini baskılamakla kalmaz aynı zamanda işeme döngüsünün GABAerjik kollateralleri aracılığıyla işeme refleksini baskılar.13 İşemede hem D1 reseptörleri üzerinden baskılayıcı hem de D2 reseptörleri aracılığıyla uyarıcı rol oynayan dopaminerjik sistemin bozukluğunda tuvalete gitme sıklığında artış ve aniden idrara sıkışma şeklinde klinik belirtilerle görülen detrusor aşırı aktivitesi meydana gelir.

Elektriksel uyarılmasıyla işeme refleksinin baskılandığı görülen substantia nigrada pars kompakta hücrelerindeki azalmanın D1 reseptörlerinin baskılama yönünden uyarılmasını ortadan kaldırması bunun en önemli nedenidir.28 Striatal dopamin seviyelerinin değerlendirildiği kedilerde yapılmış bir araştırmada; in vivo mikrodiyaliz yöntemiyle ölçülen dopamin seviyesinin depolama fazında işeme fazından daha yüksek olduğu tespit edilmiştir.29 İşeme refleksinde periakuaduktal gri cevherde dopamin, glutamat ve GABA değişiminin incelendiği bir başka araştırmada dopamin ve glutamat seviyeleri artarken GABA miktarının azaldığı gösterilmiştir.30 Winge ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada AÜSS’li parkinson hastalarının tek foton emisyon bilgisayarlı tomografilerinden elde edilen veriler nigrostriatal dopaminerjik nöronların kaybı ile AÜSS arasındaki pozitif yönlü ilişkiyi ortaya koymaktadır.31 Semptom skoru yüksek olan hastalarda striatumda daha düşük işaretli dopamin taşıyıcısı alımı gösterilmiştir. Ventral tegmental alanın hem uyarıcı hem de baskılayıcı fonksiyonu olması; substantia nigra pars kompaktanın da baskılayıcı etkisinin toplamıyla ortaya işemenin baskılandığı sonucunu çıkarmaktadır.10 Mesanenin dolmasıyla beyinde meydana gelen değişimler Parkinson hastalarında farklıdır. Bu konuyu araştıran birçok çalışma yapılmıştır. Kitta ve arkadaşlarının pozitron emisyon tomografisi (PET) kullanarak yaptıkları araştırmada sağlıklı gönüllülerde mesanede biriken idrar hacminin artmasıyla pons ve ön singulat kortekste aktivite gözlenirken Parkinson hastalarında böyle bir şey saptanmamıştır.32 Bir başka fonksiyonel sinir görüntüleme çalışmasında mesane dolumu sırasında PH olmayan gönüllülerde globus pallidusta aktivite artarken PH olanlarda putamen de artış görülmüştür.33 Ayrıca PH’de serebellumun büyük bir bölümünde detrusor aşırı aktivitesi esnasında daha yoğun aktivite ve suplamenter motor alanda daha düşük aktivite saptanmıştır. Fakat ürodinamik testle PET’in beraber kullanıldığı bir başka araştırmada subtalamik derin beyin uyarıcısı yerleştirilmiş Parkinson hastalarında uyarıcı çalıştırılmadığında mesane doluyken lateral frontal ve ön singulat kortekslerde yüksek aktivite görülürken uyarıcı çalıştırıldığı zaman bu aktivitenin düştüğü saptanmıştır.34 PH’de görülen AÜSS’nin medikal tedavi başlangıcından sonra görülmesi tipiktir. Parkinson hastalarının tedavisinde kullanılan ilaçların en önemlilerinden olan

levodopanın mesanedeki fonksiyon bozukluğunu hem düzelttiği hem de daha da kötüleştirdiği yönünde bulgular vardır.10 Hastaların kullandığı levodopa miktarıyla, semptomları arasında bir ilgileşim olduğu gösterilememiştir.18,19 Fakat ürodinamik çalışmalar gibi objektif verilerin elde edildiği çalışmalarda levodopanın mesane üzerinde etkili olduğu saptanmıştır.10 Hastalığın erken dönemlerinde merkezi etkiyle detrusor aşırı aktivitesini daha da arttırmaktadır.35 Levodopa, hastalığın ilerleyen dönemlerinde mesane dolumu sırasında detrusor aşırı aktivitesini şiddetlendirirken dış sfinkter kapanmasına nazaran detrusor kasılmasına daha çok etki ederek işemeyi kolaylaştırmaktadır.36 Mesane kapasitesi PH tedavisinden etkilenen başka bir faktördür. Levodopa alan hastalarda % 30 ve D1 ve D2 reseptör agonisti olan apomorfin alanlarda % 87 artış olduğu görülmüştür.37 Apomorfin idrar akım hızını arttırarak işemeyi kolaylaştırmakta ve işeme sonrası arta kalan idrar miktarını da azaltmaktadır.38 Detrusoru hem kasıcı hem de gevşetici etki gösterebilmektedir.38 V. Tedavi: AÜSS’nin tedavisi nedene bağlı olarak α-blokerler, 5-α redüktaz inhibtörleri ve muskarinik reseptör blokerleri ile başarılı şekilde yapılmaktadır. PH’da depolama semptomlarının ön planda olduğu detrusor aşırı aktivitesi daha sık görülmektedir. Detrusor aşırı aktivitesinde ise muskarinik reseptör antagonistleri ilk tercih edilen yöntemdir. Fakat literatürde bu konuda Parkinson hastalarıyla yapılmış çalışma yok denecek kadar azdır.

Buna rağmen PH’daki AÜSS tedavisinde antikolinerjiklerin yaygın biçimde kullanıldığı bilinmektedir.10 Mesane çıkım darlığının geliştiği Parkinson hastalarında arta kalan idrar miktarı da çoksa geçici veya devamlı kateterizasyonla tedavi edilebilirler.10 Bu hastalara uygulanacak prostatektominin sonuçları pek başarılı olamayacağı gibi üriner inkontinans oranları da yüksek olacaktır. 39 a. Medikal Tedavi: i. Dopaminerjik İlaçlar: Parkinson hastalarının kullandığı levodopa ve diğer ilaçların mesane fonksiyonları üzerine etki ettiğinden daha önce bahsedilmişti. De novo PH olan iki hastaya depolama fazında apomorfin enjeksiyonu yapılan bir çalışmada mesane kapasitesinin arttığı gözlenmiştir.37 Bir başka çalışmada 3 ay süreyle levodopa verilen hastaların depolama fonksiyonuna ait ürodinamik bulgularında düzelme olduğu tespit edilmiştir.13 Danimarka’da yapılan bir başka araştırmada dopaminerjik tedavi esnasında ve bir haftalık tedavisiz dönem sonrasında 32 Parkinson hastası semptom skorları ve sistometri ile değerlendirilmiştir.40 Semptom skorları yüksek olan hastaların tedavi aldıkları dönemde almadıkları döneme göre mesane kapasiteleri daha yüksek bulunmuştur.

Ayrıca dopaminerjik tedaviyle mesane kapasiteleri artan hastaların ilk idrar hissettikleri mesane hacmi de daha yüksektir. Tüm dopaminerjik ilaçların aynı etkide bulunmadığını gösteren araştırmalarda vardır.

∼7∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Bromokriptin kullanan hastaların tedavileri pergolide değiştirildiğinde noktüride azalma meydana geldiği41 ve detrusor aşırı aktivitesinde de düzelme olduğu gösterilmiştir.13 Benson ve arkadaşları tarafından 2 g levodopa verilen 2 Parkinson hastasından birinde ilacın kesilmesinden sonra artmış olan mesane hacminin azaldığı görülmüştür.42 Her ne kadar levodopanın AÜSS’ye olumlu etki ettiğine dair yayınlar olsa da bunun tam tersini iddia eden çalışmalar da bulunmaktadır.

Fitzmaurice ve arkadaşlarının çalışmasında ilerlemiş PH olan hastaların bir kısmında levodopa tedavisiyle detrusor aşırı aktivitesinin düzeldiği görülürken bazılarında daha da kötüleştiği görülmüştür.43 Bunun çeşitli sebepleri olduğu iddia edilmektedir. Postsinaptik uyarıcı D1 ve baskılayıcı D2 respetörlerinin dopamine milimolar seviyesinde afinitesi bulunurken dentritik baskılayıcı D2 otoreseptörlerin pikomolar aktivitesi bulunmaktadır.13 Bu nedenle dopamin önce dentritik dopamin reseptörlerini uyardığından dopaminerjik hücrelerin baskılanmasına ve işeme refleksinin uyarılmasına neden olmaktadır. Uzun dönem levodopa tedavisi alan hastalarda dopamin reseptörlerinde azalma ve potansiyel olarak daha sensitif hale gelmiş olması da bir başka neden olabilir.44 ii. Muskarinik Reseptör Antagonistleri: Antikolinerjik ilaçlar, AÜSS’nin ilk basamak tedavisinde başarıyla kullanılmaktadır. Fakat Parkinson hastalarında görülen AÜSS’de antikolinerjik tedavinin kullanıldığı çalışma sayısı lüteratürde oldukça kısıtlıdır. Daha çok diğer nedenlerle meydana gelen AÜSS tedavisinde kullanılan antikolinerjik ilaçlarla yapılmış çalışmalardan elde edilmiş verilerden istifade edilmektedir. Belki de antikolinerjiklerin PH’da mental fonksiyonları olumsuz yönde etkilediğinin gösterilmiş olması bu konuda araştırma yapılmasını engelliyor olabilir. Nitekim Cooper ve arkadaşlarının 82 yeni tanı konulmuş Parkinson hastasında levodopa, bromokriptin ve benzheksolü karşılaştırdıkları çalışmalarında benzheksolün kognitif fonksiyonlarda bozulmaya neden olduğunu gösterilirken levodopanın tam tersi biçimde düzelme sağladığının gösterilmiş olması bu endişeyi haklı çıkarmaktadır. Fakat günümüzde AÜSS için kullanılan muskarinik reseptör blokerlerinin benzheksol gibi santral değil de daha çok periferik etki gösterdiğini de unutmamak gerekir. Buna örnek olarak nörojenik nedenden meydana gelen detrusor aşırı aktivitesinde uzun etkili oksibutinin 39 hastada kullanıldığı çalışmada 7 adet de Parkinson hastası değerlendirilmiştir.45 Bir haftalık tedavi sonrasında hastalarda işeme sıklığında, noktüride ve idrar kaçırmada azalma olduğu saptanmış ve ciddi bir yan etki ile de karşılaşılmamıştır.

Bu konuda yapılmış olan tek karşılaştırılmalı çalışma olan Rusya’dan bir araştırmada PH olan 64 hasta 4 gruba ayrılarak tolterodin, oksibutinin, trospiyum ve PH tedavisi uygulanmış ve antikolinerjik tedavinin hastaların sistometrik mesane kapasitesini ve yaşam kalitesini arttırdığı ve istem dışı mesane kasılmalarını azaltarak AÜSS’de başarılı olduğu tespit edilmiştir.46

iii. Diğer Medikal Tedavi Seçenekleri: İlk basamak tedavileri başarısız ve kullanımları sakıncalı olduğu durumda ikinci basamak tedavi olarak serotonerjik ilaçlar kullanılabilir.13 Merkezi sinir sistemindeki 5-hidroksitriptaminerjik sinirlerin alt üriner sistemde idrar depolanmasını arttırıcı etkileri bulunmaktadır.47 Bu nedenle duloksetin ve milnasipran gibi serotonerjik ilaçların PH’deki AÜSS’de kullanımı mümkündür.13 AÜSS’den uyku kalitesini direk etkileyen önemli bir semptom olan noktüri tedavisinde kullanılabilecek bir seçenek olan desmopressin, hiponatremi yan etkisi göz önünde bulundurularak parkinson hastalarında kullanılabilir. b. Girişimsel Tedaviler: Serebral korteks ve bazal gangliyonlar arasındaki indirek yolda anahtar rol üstlenen subtalamik çekirdekte dopaminerjik çıkışların kesintiye uğraması PH gelişimindeki nedenlerden biridir.48 İleri dönem PH’da subtalamik çekirdeğe derin beyin uyarımı motor fonksiyonlarda ciddi düzelme sağlamaktadır. Subtalamik çekirdeğe yapılacak olan derin beyin uyarımı, çekirdekteki birçok hücreyi depolarizasyon bloğu veya baskılayıcı affrent terminallerin aktivasyonu sonucu GABA salınmasıyla baskılamakta ve işeme refleksini durdurmaktadır.49 Ayrıca mesane kapasitesini de arttırmakta ve hastaların beynindeki mesane afferent yolaklarını da desteklemektedir.13 Winge ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, levodopaya yanıt veren subtalamik çekirdeğe elektrot yerleştirilmek suretiyle derin beyin uyarımı yapılan 16 Parkinson hastasını tedavi öncesi ve sonrası Uluslararası Prostat Semptom Skoru ve ürodinami sonuçlarına göre değerlendirmişlerdir.50 Hastalarda uyarım sonrası depolama semptomlarında düzelme olduğu bildirilirken boşaltım semptomlarda ciddi bir düzelme olmadığı ve sistometrik bulguların da değişmediği saptanmıştır.

Nörojenik detrusor aşırı aktivitesi olan hastalarda çeşitli elektriksel uyarım yöntemleri kullanılmıştır. Akut perineal sinir, kronik perineal cilt/dermatom, sakral nöromodülasyon ve kronik posterior tibial sinir uyarımı kullanılan başlıca yöntemlerdir. Perkütanöz posterior tibial sinir uyarımı yönteminin uygulandığı 32 Parkinson hastası ürodinamik çalışmayla değerlendirilmiştir.51 Hastaların ilk istemsiz detrusor kasılmasının meydana geldiği hacim ve maksimum sistometrik hacimleri tedavi öncesi ve sonrasında karşılaştırılmıştır. Sonuç olarak hastaların ürodinamik ölçütlerinde objektif iyileşme olduğu tespit edilmiştir.

Botulinum toksin özellikle tedaviye dirençli aşırı aktif mesaneli bireylerde mukoza altına sıkça uygulanmaya başlanmış ve gerek nörojenik gerek de nörojenik nedenli olmayan olgularda başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Parkinson hastalarında görülen AÜSS‘de mesane içine enjeksiyon biçiminde botulinum toksin uygulandığında olguların gündüz ve gece tuvalete gitme sıklığında azalma ve hayat kalitesinde ciddi bir düzelme tespit edilmiştir.52-54 Botulinum toksin enjeksiyonu sonucu işeme sonrasında kalan idrar miktarının arttığını bildiren çalışmalar53,54 olsa da tam tersini de bildirin yayınlar da bulunmaktadır.52

∼8∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

c. Temel Bilimsel Çalışmalar: Günümüzde PH’nin neden olduğu AÜSS için uygulanan tedaviler semptomatik olup hastalığını kesin tedavisi için henüz başarılı olmuş bir yöntem bulunmamaktadır. Bu amaçla diğer birçok hastalıkta denenmiş kök hücreler yeni bir umut olarak araştırılmaktadır. Deneysel olarak PH oluşturulmuş sıçanlara amniyotik sıvı kök hücre ve kemik iliği kaynaklı mezenkimal kök hücre enjeksiyonu yapılan gruplarda kontrol grubuna göre mesane kapasitesi, işeme hacmi, işeme sıklığı ve mesane kompliyansında daha iyi sonuçlar elde edilmiştir.55 Klinik öncesi ve klinik çalışmalarda adenozin A2A reseptör antagonistinin dopaminerjik olmayan PH tedavisinde başarılı olduğu gösterilmiştir.56,57 Aynı başarının AÜSS’de ne kadar etkili olabileceğinin değerlendirildiği bir çalışmada PH meydana getirilmiş sıçanlara adenozin A2A reseptör antagonisti verildiğinde işeme refleksinin baskılandığı saptanmıştır.58

VI. Sonuç: PH’da hem hastalığın kendisinden kaynaklanan nedenler hem de tedavisinde kullanılan ilaçların meydana getirdiği etkiler detrusor aşırı aktivitesini ortaya çıkarmakta ve bu da hastaların hayat kalitesini ciddi biçimde etkilemektedir. Parkinson hastalarında işeme semptomlarıyla kendini gösteren mesane fonksiyon bozukluğunun, işemenin D1 aracılıklı normal baskılanma mekanizmasının substantia nigradaki dopaminerjik hücre kaybına bağlı olarak bozulması sonucu oluştuğu en çok kabul edilmektedir. Hastaların yaşamlarını ciddi derecede etkileyen AÜSS’nin tedavisinde dopaminerjik, antikolinerjik ve serotonerjik ilaçlar gibi medikal tedavi yöntemlerinden mesane içine uygulanan lokal tedavilere ve girişimsel seçeneklere kadar bir çok yöntem olsa da henüz tam istenilen başarı elde edilememiştir.

Şekil-1: İşemenin nöral kontrolünün şematik gösterimi PAG: Periakuaduktal gri cevher NBM: Nukleus bazalis Meynert LC: Lokus koreleus PVN: Paraventriküler nükleus MPOA: Medial preoptik alan ZI: Zona inkerta VTA: Ventral tegmental alan SNC: Substantia nigra pars kompakta DLTN: Dorsolateral tegmental nükleus PBN: Parabrakial nükleus IML: IML hücre sütunu GABA: γ-amino-butirik asit T: Torasik L: Lomber S: Sakral ∼9∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

REFERANSLAR 1. Abdel-Aziz KF, Lemack GE. Overactive bladder in the male patient: bladder, outlet, or both? Curr Urol Rep 3: 445, 2002 2. Chapple CR, Roehrborn CG. A shifted paradigm for the further understanding, evaluation and treatment of lower urinary tract symptoms in men: focus on the bladder. Eur Urol, 49: 651, 2006 3. de Groat, WC. Integrative control of the lower urinary tract: preclinical perspective. BJP 147: S25, 2006 4. Arıkan N, Cetinel B, İlker Y, et al. Alt uriner sistem işlevi terminoloji standardizasyonunun Türkçe’ye çevirisi. Türk Üroloji Derneği, Nöroüroloji ve Kadın Ürolojisi Çalışma Grubu, 2003 5. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Subcommittee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 21: 167, 2002 6. Hornykiewicz O, Kish SJ. Biochemical pathophysiology of Parkinson’s disease. Adv Neurol 45: 19, 1987 7. de Lau LM, Breteler MM. Epidemiology of Parkinson’s disease. Lancet Neurol, 5: 525, 2006 8. Alves G FE, Pedersen KF, Dreetz Gjerstad M, Larsen JP. Epidemiology of Parkinson's disease. J Neurol, 255: 18, 2008 9. Jankovic J, Shannon KM. Movement disorders. In: Neurology in Clinical Practice, 5th ed. Edited by WG Bradley, RB Daroff, GM Fenichel et al. Philadelphia: Butterworth-Heinemann, pp 2081-2122, 2008 10. Blackett H, Walker R, Wood B. Urinary dysfunction in Parkinson’s disease: a review. Parkinsonism Relat Disord, 15: 81, 2009 11. Jost, WH. Autonomic dysfunction in idiopathic Parkinson’s disease. J Neurol, 250: I28, 2003 12. Magerkurth C, Schnitzer R, Braune S. Symptoms of autonomic failure in Parkinson’s disease: prevalence and impact on daily life. Clin Auton Res, 15: 76, 2005 13. Sakakibara R, Kishi M, Ogawa E, et al. Bladder, bowel, and sexual dysfunction in Parkinson's disease. Parkinsons Dis, 2011 14. Andersen, JT. Disturbances of bladder and urethral function in Parkinson's disease. Int Urol Nephrol, 17: 35, 1985 15. Berger Y, Blaivas JG, DeLaRocha ER, et al. Urodynamic findings in Parkinson's disease. J Urol, 138: 836, 1987 16. Uchiyama T, Sakakibara R, Yamamoto T, et al.: Urinary dysfunction in early and untreated Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 82: 1382, 2011 17. Sakakibara R, Shinotoh H, Uchiyama T, et al. Questionnaire based assessment of pelvic organ dysfunction in Parkinson’s disease. Auton Neurosci 92: 76, 2001 18. Araki I, Kuno S. Assessment of voiding dysfunction in Parkinson's disease by the international prostate symptom score. J Neurol Neurosurg Psychiatry 68: 429, 2000 19. Campos-Sousa RN, Quagliato E, da Silva BB, et al.

Urinary symptoms in Parkinson's disease: prevalence and associated factors. Arq Neuropsiquiatr 61: 359, 2003 20. Sakakibara R, Uchiyama T, Yamanishi T, et al. Genitourinary dysfunction in Parkinson's disease. Mov Disord 25: 2, 2011 21. Araki I, Kitahara M, Oida T, et al. Voiding dysfunction and Parkinson's disease: urodynamic abnormalities and urinary symptoms. J Urol 164: 1640, 2000

22. Stocchi F, Carbone A, Inghilleri M, et al. Urodynamic and neurophysiological evaluation in Parkinson's disease and multiple system atrophy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 62: 507, 1997 23. Sakakibara R, Hattori T, Uchiyama T, et al. Videourodynamic and sphincter motor unit potential analyses in Parkinson's disease and multiple system atrophy. J Neurol Neurosurg Psychiatry 71: 600, 2011 24. Kavia RB, Dasgupta R, Fowler CJ. Functional imaging and the central control of the bladder. J Comp Neurol 493: 27, 2005 25. Hashimoto K, Oyama T, Sugiyama T, et al. Neuronal excitation in the ventral tegmental area modulates the micturition reflex mediated via the dopamine D1 and D2 receptors in rats. J Pharmacol Sci 92: 143, 2003 26. Abrams P, Cardozo L, Fall M, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 21: 167, 2002 27. Galloway NT. Urethral sphincter abnormalities in Parkinsonism. Br J Urol, 55: 691, 1983 28. Sakakibara R, Nakazawa K, Uchiyama T, et al.

Micturition-related electrophysiological properties in the substantia nigra pars compacta and the ventral tegmental area in cats. Auton Neurosci 102: 30, 2002 29. Yamamoto T, Sakakibara R, Hashimoto K, et al. Striatal dopamine level increases in the urinary storage phase in cats: an in vivo microdialysis study. Neuroscience 135: 299, 2005 30. Kitta T, Matsumoto M, Tanaka Het al. GABAergic mechanism mediated via D receptors in the rat periaqueductal gray participates in the micturition reflex: an in vivo microdialysis study. Eur J Neurosci 27: 3216, 2008 31. Winge K, Friberg L, Werdelin L, et al. Relationship between nigrostriatal dopaminergic degeneration, urinary symptoms, and bladder control in Parkinson's disease. Eur J Neurol 12: 842, 2005 32. Kitta T, Kakizaki H, Furuno Tet al. Brain activation during detrusor overactivity in patients with Parkinson's disease: a positron emission tomography study. J Urol 175: 994, 2006 33. Nour S, Svarer C, Kristensen JK, et al. Cerebral activation during micturition in normal men. Brain 123: 781, 2000 34. Herzog J, Weiss PH, Assmus A, et al. Subthalamic stimulation modulates cortical control of urinary bladder in Parkinson's disease. Brain 129: 3366, 2006 35. Brusa L, Petta F, Pisani A, et al. Central acute D2 stimulation worsens bladder function in patients with mild Parkinson's disease. J Urol 175: 206, 2006 36. Uchiyama T, Sakakibara R, Hattori T, et al. Short-term effect of a single levodopa dose on micturition disturbance in Parkinson's disease patients with the wearingoff phenomenon. Mov Disord 18: 573, 2003 37. Aranda B, Cramer P. Effects of apomorphine and L-dopa on the parkinsonian bladder. Neurourol Urodyn 12: 203, 1993

∼ 10 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

38. Christmas TJ, Kempster PA, Chapple CR, et al. Role of subcutaneous apomorphine in parkinsonian voiding dysfunction. Lancet 2: 1451, 1988 39. Staskin D, Vardi Y, Siroky M. Post-prostatectomy continence in the parkinsonian patient: the significance of poor voluntary sphincter control. J Urol 140: 117, 1988 40. Winge K, Werdelin LM, Nielsen KK, et al. Effects of dopaminergic treatment on bladder function in Parkinson's disease. Neur Urol 23: 689, 2004 41. Kuno S, Mizuta E, Yamasaki Set al. Effects of pergolide on nocturia in Parkinson’s disease: three female cases selected from over 400 patients. Parkinsonism Relat Disord 10: 181, 2004 42. Benson G, Raezer DM, Anderson JR, et al. Effect of levodopa on urinary bladder. Urology 7: 24, 1976 43. Fitzmaurice H, Fowler CJ, Rickards D, et al. Micturition disturbance in Parkinson’s disease. Br J Urol 57: 652, 1985 44. Obeso JA, Olanow CW, Nutt JG. Levodopa motor complications in Parkinson’s disease. Trends Neurosci 23: S2, 2000 45. Bennett N, O’Leary M, Patel A, et al. Can higher doses of oxybutynin improve efficacy in neurogenic bladder? J Urol 171: 749, 2004 46. Loran OB, Fedorova NV, Mazurenko DA, et al.

Comparative assessment of combined therapy of neurogenic hyperactivity of detrusor in patients with Parkinson's disease. Urologiia Mar-Apr: 37, 2006 47. Ito T, Sakakibara R, Nakazawa K, et al. Effects of electrical stimulation of the raphe area on the micturition reflex in cats. Neuroscience 142: 1273, 2006 48. Smith Y, Bevan MD, Shink E, et al. Microcircuitry of the direct and indirect pathways of the basal ganglia. Neuroscience 86: 353, 1998 49. Dostrovsky JO, Lozano AM. Mechanisms of deep brain stimulation. Mov Disord 17: S63, 2002 50. Winge K, Nielsen KK, Stimpel H, et al. Lower urinary tract symptoms and bladder control in advanced Parkinson's disease: effects of deep brain stimulation in the subthalamic nucleus. Mov Disord 22: 220, 2007 51. Kabay Canbaz S, Kabay S, Yucel M, et al. Acute urodynamic effects of percutaneous posterior tibial nerve stimulation on neurogenic detrusor overactivity in patients with Parkinson’s disease. Neur Urol 28: 62, 2009 52. Kulaksizoglu H, Parman Y. Use of botulinim toxin-A for the treatment of overactive bladder symptoms in patients with Parkinsons's disease. Parkinsonism Relat Disord 16: 531, 2010

53. Giannantoni A, Rossi A, Mearini E, et al. Botulinum toxin A for overactive bladder and detrusor muscle overactivity in patients with Parkinson's disease and multiple system atrophy. J Urol 182: 1453, 2009 54. Giannantoni A, Conte A, Proietti S, et al. Botulinum toxin type A in patients with Parkinson's disease and refractory overactive bladder. J Urol 186: 960, 2011 55. Soler R, Füllhase C, Hanson A, et al. Stem cell therapy ameliorates bladder dysfunction in an animal model of Parkinson disease. J Urol 187: 1491, 2012 56. Pinna A, Wardas J, Simola N, et al. New therapies for the treatment of Parkinson's disease: adenosine A2A receptor antagonists. Life Sci 77: 3259, 2005 57. Schwarzschild MA, Agnati L, Fuxe K, et al. Targeting adenosine A2A receptors in Parkinson's disease. Trends Neurosci 29: 647, 2006 58. Kitta T, Chancellor MB, de Groat WC, et al. Suppression of bladder overactivity by adenosine A2A receptor antagonist in a rat model of Parkinson disease. J Urol 187: 1890, 2012

∼ 11 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

GENÇ KADINLARDA BİR ÜRİNER RETANSİYON NEDENİ: FOWLER SENDROMU Dr. Mümtaz Dadalı, Dr. Levent Emir Ahi Evran Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Kırşehir Bu makalede, genç kadınlarda nadir olarak görülen ve üriner retansiyona neden olan Fowler sendromu literatür bilgileri eşliğinde incelenmektedir. Bu sendromun en temel özelliği aşikar bir nörolojik hastalığın ve obstrüktif bir nedenin olmamasıdır.

Üriner retansiyon özellikle erişkin erkeklerde benin prostat hiperplazisinin yaptığı anotomik tıkamaya bağlı olarak sıklıkla görülen bir tablodur. Kadınlarda ise üriner retansiyon çok olağan olmasa da zaman zaman görülebilmektedir. Potansiyel nedenler, erkeklerde olduğu gibi nörolojik, farmakolojik, anatomik, myopatik, fonksiyonel ve psikojenik ana başlıkları altında sıralanabilir.1 Kadınlarda işeme zorluğu ya detrusör kontraktilitesinde azalmaya ya da çıkımda bir obstrüksiyona bağlıdır, bazen bunların birlikteliği ile de meydana gelebilir. Mesane çıkım obstrüksiyonu fonksiyonel ve anatomik olmak üzere iki ana başlık altında sınıflandırılabilir (Tablo 1).2 İşeme bozukluğu öyküsü ile üroloji ya da nöroloji polikliniklerine başvuran hastalar lumbar ponksiyon, nöropsikolojik testler, beyin ve spinal kord MRG, (video) ürodinami ve sistoskopi gibi tetkiklere tabi tutulmuşlardır. Bu araştırmaların sonucunda patolojik bozukluğun saptanmadığı durumlarda ‘aşırı kontrakte üretral sfinkter’ altta yatan sebep olarak düşünülmüş ve bu durum Fowler sendromu olarak adlandırılmıştır.3 Kadınlarda mesane çıkım obstrüksiyonunu değerlendirmeye yönelik olarak tanı kriterleri hakkında fikir birliği yoktur. Erkeklerde ürodinamik obstrüksiyon tanısı için uluslararası kabul edilen nomogramlar varken4-6, kadınlar için bu tam oturmamıştır.7,8 Blavias ve Groutz gibi nomogramlar tavsiye edilmektedir ancak hala tam bir standardizasyon yoktur.7 1986’da üriner retansiyonu olan bir dizi genç kadının üretral sfinkter elektromyografisinde anormal bir elektriksel aktivite tespit edilmiştir.9 Bu hastaların önemli bölümünde polikistik over varlığı belirlenmiştir. Bu bulgu aşırı üretral sfinkter aktivitesinin hormonal etkinin neden olduğu kanalopatiye bağlı olabileceği hipotezini ortaya çıkarmıştır.3 Anormal elektromyografik sinyal hem karmaşık tekrarlayıcı hem de yavaşlayan patlamalar içerebilir. Bu son tip aktivite, kas gevşeyememesi ile karakterize bir hastalık olan myotonide görülene benzeyen sinyal üretmektedir. İşeme disfonksiyonu olan bayanlarda işeme esnasında dış üretral sfinkterin elektromiyografik aktivitesini kaydetmek için özel çengelli tel elektrodlar kullanılmıştır. Bu kayıtlar, tekrarlayan kompleks deşarjların zayıf üriner akım ile birlikteliğini konfirme etmiştir.10 Bu da sfinkterin elektromyografik aşırı aktivitesinin gevşeme bozukluğu ile birlikteliği fikrini desteklemektedir.

Elektromyografik aktivite çizgili kastan kaydedilir. Ancak kadın üretral sfinkteri, içeride düz kas ve bunu çevreleyen çizgili kas halkalarından oluşmaktadır.

Bunların aşırı kontraktilite durumuna ayrı ayrı katkıları bilinmemektedir. Wiseman ve arkadaşları elektromyografik anormalliği olan hastalarda sfinkter kompleksinin hipertrofiye olduğunu öne sürmüştür. Ancak ultrason çözünürlüğünün sınırlı olması nedeniyle çizgili kasların düz kaslara karşı durumunun belirlendiği kesin ölçümler mümkün olamamıştır.11 MRG gibi daha yüksek rezolüsyona sahip diğer görüntüleme araçlarının işe yarayabileceği vurgulanmaktadır.

Klinik Bulgular Anamnezde tipik olarak 30 yaş civarında olan genç kadınlarda acil idrar yapma hissi olmaksızın idrar yapamama şikayeti mevcuttur. Karın alt kısmında gittikçe artan bir rahatsızlık hissi vardır. Bu süreç son 12 saat ila 1 gün içerisinde gelişmektedir. Ayrıca nörolojik bir hastalığı düşündürecek nörolojik ve laboratuar bulgusu bulunmamaktadır. Sıkışıklık hissi olmadan 1 litre üzerinde olan mesane kapasitesi tanı için gereklidir.

Beyin ve tüm spinal kordun Magnetik Rezonans Görüntülemeleri (MRG) normaldir.3,12 Swinn ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada, tam retansiyon gelişen 91 kadın olgunun (ortalama yaşı 27,7 yıl) %35’inde bu durumun spontan olarak geliştiği, diğerlerinde ise bir ameliyat (sıklıkla jinekolojik operasyonlar) sonrasında geliştiği tespit edilmiştir.13 86 hasta temiz aralıklı kateterizasyon uygulamış ve çoğu hasta katateri çekerken bir şeyin tutması gibi bir his tanımlamıştır. Vakaların %50’sinde olası bir hormonal nedene işaret eden polikistik overler bulunmuştur.

Olguların sadece otuzsekizinde mesane fonksiyonu spontan olarak düzelmiştir. Erken tanı ve tedavi çok önemlidir ve bu da bu konunun bilinerek akla getirilmesi ile mümkündür.14 Sistometri genellikle azalmış dolum hissiyle birlikte uzamış dolum fazını gösterir. Tipik olarak işeme esnasında sadece sınırlı detrüsor basınç artışı vardır. Wiseman ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada üretral basınç profili yapılırken ölçülen maximum üretral kapanma basıncının, retansiyon ve elektromyografik anormaliteye sahip hastalarda normal elektromyografik aktiviteye sahip hastalara göre daha fazla olduğu görülmüştür.11,15 Fizyolojik testlerin yapılması ile tedaviden yarar görecek

∼ 12 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

retansiyonu olan hastaların belirlenebileceği ile ilgili bir çalışma da vardır.16 Normal fizyolojik profili olanlarda nöromodülasyonu takiben boşaltım fonksiyonundaki düzelme daha fazla bulunmuştur.

Tedavi Bu hastalarda tedavinin amacı yeterli mesane boşalımını sağlamaktır. Kalıcı boşaltım prosedürüne (kalıcı bir katater veya cerrahi çözüm) alternatif olarak temiz aralıklı kataterizasyon hastalara geleneksel olarak önerilmektedir.2 Sfinkteri gevşetmek için oral ajanlar ve lokal botilinum enjeksiyonları yapılmakla birlikte sakral sinir stimülasyonunun sonuçları daha iyidir.

Botulinum toksini enjeksiyonu Botulinum toksini enjeksiyonu ile mesane çıkım obstrüksiyonun tedavisinde bazı başarılı sonuçlar rapor edilmiştir.17 Mesane boşaltım bozukluğu olan 13’ü kadın toplam 21 hasta ile yapılan bir çalışmada üretral dış sfinktere 80-100 ünite botulinum toksin enjeksiyonundan sonra boşaltımda artış olduğu gösterilmiştir.17 Anormal sfinkter elektromyografisi olan 6 kadında intra-sfinkterik botulinum enjeksiyonu üzerine yapılan bir çalışma ise semptomatik fayda gösterilmemiştir.18 Oral ajanlar Erkeklerde obstrüktif boşaltım semptomlarını iyileştirdikleri bilinen alfa bloker ilaçların retansiyonu olan kadın hastaları tedavi etmede etkili olduğunu gösteren çok az veri vardır. Fonksiyonel mesane boynu obstrüksiyonu olarak tanımlanan rahatsızlığa sahip 24 kadın hasta ile yapılan bir çalışmada α-bloker ajanları ile tartışmalı sonuçlar elde edilmiştir.19 Akontraktil mesaneye bağlı olarak oluşan retansiyonların tedavisinde kolinerjik agonistler de (betanekol gibi) kullanılmıştır ancak sfinkterik aşırı aktivitesi olan kadınlarda işe yaradığına dair bulgu yoktur.20 Sakral nöromodülasyon Sakral nöromodülasyonun üriner retansiyonu olan kadınlarda boşaltım fonksiyonunu başarılı bir şekilde geri getirdiğini gösteren çok sayıda yayın mevcuttur.

Ridder ve arkadaşları yapmış oldukları bir çalışmada Fowler sendromuna bağlı idrar retansiyonu gelişen kadınlarda sakral sinir stimülasyonu ile elde edilen başarılı uzun dönem sonuçlarını açıklamışlardır. Bu çalışmada Fowler sendromu olan 30, idiopatik retansiyonu olan 32 kadın olguya sakral sinir stimülasyonu için nöromodulatör (IPG) cihaz (İnterstim Medtronic) yerleştirilmiştir. Fowler sendromu olan ve idyopatik gruplarda ortalama yaşlar sırasıyla 49.8±11.8 ve 54.1±11.6 yıl olarak bildirilmiştir. Ortalama takip süresi ise 43.4±35.2 ay olarak saptanmıştır. Somatoform bozukluklar Fowler sendromu olan grupta %26.6 iken idiopatik grupta ise %43.8 olarak bulunmuştur. Bu bulguların hiçbirisi hastanın akıbeti ile ilişkili bulunmamıştır. Yine sırasıyla depresyon oranları da %30 ile %18.8 olarak bulunmuştur. Hastalar her 6 ayda bir prospektif olarak takip edilmiş, aralıklı veya sürekli

kateterizasyon gerektiren tekrarlayan retansiyonlar başarısızlık olarak kabul edilmiştir. Fowler sendromu grubunda 9, idiopatik grupta 19 olmak üzere 28 hasta başarısız olarak kabul edilmiştir. Fowler sendromu olan hastaların uzun dönem sakral sinir stimülasyonundan önemli ölçüde faydalandığı gösterilmiştir.21 White ve arkadaşları yapmış oldukları çalışmada inatçı üriner retansiyonun tedavisinde sakral sinir stimülasyonunun etkinlik ve dayanıklılığını göstermişlerdir.22 40 olgu stimülasyon öncesi fizik muayene, ürodinamik çalışma ve işeme günlüğü yapılmıştır. Sakral sinir stimulasyonu sonrası ortalama 40 aylık takip süresince hastaların %85.7’de %50’den fazla iyileşme olduğu görülmüştür. Datta ve arkadaşları ise İngilterede bir merkezde üriner retansiyon için sakral nörostimülasyon uyguladıkları hastalarının 10 yıllık sonuçlarını açıklamışlardır.23 1996 ve 2006 yılları arasında sakral sinir stimülasyonu cihazı takılmış olan 60 hastanın medikal kayıtları incelenmiştir. Genel olarak 43 (%72) kadında spontan işeme ve işeme sonrası rezidü ortalama 100 ml. olarak saptanmıştır. 30 (%50) hastada temiz aralıklı kateterizasyon ihtiyacı ortadan kalkmıştır. Hastalar toplam olarak 2878 ay izlenmiştir. Bu esnada 20 hastada tel migrasyonu, 19 hastada cihaz yerinde ağrı, 18 hastada bacak ağrısı-uyuşma ve 18 hastada başarıda azalma gibi istenmeyen durumlar izlenmiştir. %53 olguda stimülatör implantlarıyla ilgili cerrahi bir yenileme gerekmiştir.

Kavia ve arkadaşları ya komplet (%42) ya da kısmi (%58) retansiyonu olan toplam 247 kadın hasta üzerinde çalışmışlardır.24 Hastaların tamamında, daha önceden çizgili üretral sfinkter elektromyogramlarında anormallikler (Fowler sendromu) gösterilmiştir. Bu kadınlarda üretral profilometri (%71), sfinkter volümünün transvajinal ultrasonografik ölçümü (%57) ve sfinkter elektromyogramı ile (%39) değerlendirilmiştir. Komplet retansiyonu olanlarda EMG negatif olanlara karşı EMG pozitif olanlarda sfinkter volümünde önemli farklılıklar saptanmıştır. Yazarlar bu temele dayanarak, idrar retansiyonu için başvuran kadınlarda en yaygın tanının, potansiyel olarak Fowler sendromu olduğu sonucuna varmışlardır.

SONUÇ Üriner retansiyon ile karşılaşılan özellikle genç bayan hastalarda üretral sfinkter aşırı aktivitesi akla getirilmelidir. Tanı hikaye, anormal elektromyografi ve ürodinamik bulguların kombinasyonuna dayanır. Üretral sfinkter bozukluğu üzerinde hormonal etkilerin ve anormal sfinkter morfolojisinin incelenmesini patogenezi anlamamızı daha da kolaylaştıracaktır. Üretra ve detrusor fonksiyonları arasındaki ilişkiyi incelemek detrusor hipokontraktilitesinin sfinkter anomalitesiyle nasıl ilgili olduğunu açıklamaya yardımcı olabilir. Sakral nöromodülasyon hem idrar inkontinansının tedavisinde hem de mesane boşalmasını sağlayan etkin bir tedavi yöntemidir. Nörofizyolojik, ürodinamik, histokimyasal ve fonksiyonel beyin görüntüleme çalışmalarına ihtiyaç vardır.

∼ 13 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

KAYNAKLAR 1. Smith CP, Kraus SR, Nickell KG, Boone TB. Urinary retention in the young female. AUA Update Series 18:145-52,1999 2. DasGupta R, Fowler CJ. The management of female voiding dysfunction: Fowler's syndrome -- a contemporary update. Curr Opin Urol 13(4):293-9,2003 3. Fowler CJ, Christmas TJ, Chapple CR, Parkhouse HF, Kirby RS, et al. Abnormal electromyographic activity of the urethral sphincter, voiding dysfunction, and polycystic ovaries: a new syndrome? BMJ 297(6661):1436-8,1988 4. Abrams PH, Griffiths DJ. The assessment of prostatic obstruction from urodynamic measurements and from residual urine. Br J Urol 51(2):129-34,1979 5. Schäfer W. Principles and clinical application of advanced urodynamic analysis of voiding function. Urol Clin North Am 17(3):553-66, 1990 6. Griffiths D, Höfner K, van Mastrigt R, Rollema HJ, Spångberg A, et al. Standardization of terminology of lower urinary tract function: pressure-flow studies of voiding, urethral resistance, and urethral obstruction.

International Continence Society Subcommittee on Standardization of Terminology of Pressure-Flow Studies. Neurourol Urodyn 16(1):1-18,1997 7. Blaivas JG, Groutz A. Bladder outlet obstruction nomogram for women with lower urinary tract symptomatology. Neurourol Urodyn 19(5):553-64,2000 8. Kranse R, van Mastrigt R. Relative bladder outlet obstruction. J Urol 168(2):565-70,2002 9. Fowler CJ, Kirby RS. Electromyography of urethral sphincter in women with urinary retention. Lancet 1(8496):1455-7, 1986 10. Deindl FM, Vodusek DB, Bischoff C, Hofmann R, Hartung R. Dysfunctional voiding in women: which muscles are responsible? Br J Urol 82(6):814-9, 1998 11. Wiseman OJ, Swinn MJ, Brady CM, Fowler CJ. Maximum urethral closure pressure and sphincter volume in women with urinary retention. J Urol 167(3):1348-51, 2002 12. Fowler CJ. Neurological disorders of micturition and their treatment. Brain 122 ( 7):1213-31, 1999 13. Swinn MJ, Wiseman OJ, Lowe E, Fowler CJ. The cause and natural history of isolated urinary retention in young women. J Urol 167(1):151-6, 2002 14. Williams A, Taylor K, Bates C, Tincello DG, Richmond DH. Knowledge of female bladder care among medical

staff, nurses and midwives: results of a questionnaire survey. BJU Int 91(3):208-10, 2003 15. Lose G, Griffiths D, Hosker G, Kulseng-Hanssen S, Perucchini D, Schäfer W, Thind P, Versi E. Standardisation of urethral pressure measurement: report from the Standardisation Sub-Committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 21(3):258-60, 2002 16. Spinelli M, Bertapelle P, Cappellano F, Zanollo A, Carone R, Catanzaro F, Giardiello G, De Seta F. Chronic sacral neuromodulation in patients with lower urinary tract symptoms: results from a national register. J Urol 166(2):541-5, 2001 17. Phelan MW, Franks M, Somogyi GT, Yokoyama T, Fraser MO, Lavelle JP, Yoshimura N, Chancellor MB. Botulinum toxin urethral sphincter injection to restore bladder emptying in men and women with voiding dysfunction. J Urol 65(4):1107-10, 2001 18. Fowler CJ, Betts CD, Christmas TJ, Swash M, Fowler CG. Botulinum toxin in the treatment of chronic urinary retention in women. Br J Urol 70(4):387-9, 1992 19. Kumar A, Mandhani A, Gogoi S, Srivastava A. Management of functional bladder neck obstruction in women: use of alpha-blockers and pediatric resectoscope for bladder neck incision. J Urol 162(6):2061-5, 1999 20. Riedl CR, Stephen RL, Daha LK, Knoll M, Plas E, Pflüger H. Electromotive administration of intravesical bethanechol and the clinical impact on acontractile detrusor management: introduction of a new test. J Urol 164(6):2108-11, 2000 21. De Ridder D, Ost D, Bruyninckx F. The presence of Fowler's syndrome predicts successful long-term outcome of sacral nerve stimulation in women with urinary retention. Eur Urol 51(1):229-33, 2007 22. White WM, Dobmeyer-Dittrich C, Klein FA, Wallace LS. Sacral nerve stimulation for treatment of refractory urinary retention: long-term efficacy and durability.

Urology 71(1):71-74, 2008 23. Datta SN, Chaliha C, Singh A, Gonzales G, Mishra VC, Kavia RB, Kitchen N, Fowler CJ, Elneil S. Sacral neurostimulation for urinary retention: 10-year experience from one UK centre. BJU Int 101(2):192-6, 2008 24. Kavia RB, Datta SN, Dasgupta R, Elneil S, Fowler CJ. Urinary retention in women: its causes and management. BJU Int 97(2):281-7, 2006.

Tablo 1. Kadınlarda mesane çıkım obstrüksiyonunun olası nedenleri Anatomik

Fonksiyonel

A.Tm: Ürolojik (üretra, mesane tm) veya jinekolojik (dış bası)

A.Detrüsör-sfinkter disinerjisi Multipl skleroz Spinal kord travması

B.Üretral striktür ve mesane boynu stenozu

B.Bozulmuşdtrüsör kontraktilitesi Küçük lif nöropatisi Multipl sistem atrofisi

C.Üretral divertikül

C.Diğer Kaudo ekuina sendromu Fowler sendromu

D.Mesane taşı E.Organ prolapsusu (sistosel, uterin) F.Diğer: Önceki dilatasyonlar ∼ 14 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

MİNİ-SLİNG UYGULAMALARI Dr. Mesut Gürdal Bozok Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, Yozgat

Stres tipi idrar kaçırma cerrahi tedavisinde orta üretra sling ameliyatları standart tedavi yöntemleri olarak kullanılmaktadır. Son yıllarda minimal invaziv yöntemle tek kesiden orta üretraya yerleştirilen mini-sling sistemleri gittikçe artan oranlarda kullanılmaya başlamıştır. Bu yöntem literatür eşliğinde gözden geçirilmiştir.

Rutin kullanım için geniş hasta gruplarını içeren, randomize kontrollü, uzun dönem çalışmalara ihtiyaç duyulduğu gözlenmektedir.

Stres tipi idrar kaçırma (STİK) hastaların sosyal, psikolojik ve fiziksel olarak yaşam kalitelerini olumsuz olarak etkileyen bir hastalıktır. İdrar kaçırmanın toplumda yaşlılığın doğal bir seyri olarak algılanması, hastalar tarafından yeterince ifade edilmemesi ve hekimlerce sorgulan maması gerçek anlamda görülme sıklığını gölgelemektedir. Avusturya çalışma grubunun 1 milyon bayan üzerinde yaptığı bir çalışmada STİK oranı %85 olarak tespit edilmiştir.1 STİK tedavisi için her yıl tahmini olarak Amerika Birleşik Devletleri’nde 19.5 milyar dolar, İngiltere’de 740 milyon sterlin gibi ciddi bir sağlık harcaması yapılmaktadır.2 Güncel STİK tedavisinde öncelikle pelvik taban egzersizleri, davranış tedavileri, yaşam stilinde değişiklikler gibi konservatif tedaviler önerilmekte, yetersiz kaldığı durumlarda standart tedavi, cerrahi olmaktadır. Cerrahi tedavinin amacı yeterli üretral kompresyonu sağlayarak idrar kaçırmayı önlemektir.

Ulmsten ve arkadaşlarının.3 1996’da retropubik transvajinal tape (RT-TVT) ve daha sonra 2001 yılında Delorme tarafından transobturator (TOT) yöntemin tanımlanması ve bunların uzun dönem başarı oranları STİK cerrahi tedavisinde orta üretra askı ameliyatlarının son on yılın popüler tedavi yöntemi olmasına neden olmuştur. 2006 yılından itibaren uygulanmaya başlayan vajinal tek kesiden yapılan mini-sling yöntemi ise giderek artan oranlarda kullanılmaktadır. Bu yazıda STİK tedavisinde minimal invaziv yöntemle tek kesiden orta üretraya yerleştirilebilen yeni mini-sling sistemlerinden bahsedilecektir.

MİNİ-SLİNG MATERYALLERİ VE CERRAHİ TEKNİK Sling cerrahisi üretranın vajinal, abdominal veya obturator yoldan cerrahi olarak desteklenmesidir ve 20. yüzyılın başlarından beri kadınlarda STİK tedavisi için kullanılmaktadır.4 İlk olarak 1907 yılında von Giardano gracilis kasını, 1910 yılında Goebel piramidalis kasını üretra altında askı oluşturmak için kullanmış, 1942’de ise Aldridge bugünkü modern sling tekniklerin öncüsü olarak kabul edilen rektus fasyasını tanımlamıştır. 5,6 Daha sonraları fasya lata ve rektus kılıfının kullanıldığı vajinal, abdominal veya kombine yaklaşımlarla uygulanan çeşitli sling yöntemleri tarif edilmiştir.7,8 Ulmsten ve ark. tarafından tanımlanan monoflaman poliprolen meşin orta üretra altına yerleştirildiği tension-free vaginal tape (TVT) yöntemi hem kontinans

cerrahisine hem de materyal seçimine yeni bir bakış açısı sunmuş ve STİK cerrahi tedavisinde kabul görmüştür.3 5-11 yıllık uzun dönem başarı oranları %77-80 olarak bildirilmiştir. Orijinal olarak lokal anestezi ve sedasyon altında yapılabileceği tanımlansa da günümüzde çoğunlukla genel veya regional anestezi altında uygulanmaktadır. Bu yöntemle mesane perforasyonu, retropubik hematom, intestinal ve damar yaralanmaları gibi komplikasyonlar gözlenmesi alternatif arayışlara yöneltmiştir. Delorme (dıştan içe), De Leval (içten dışa) ikinci kuşak bantları retropubik aralığı koruyarak transobturatuar olarak (TOT) yerleştirmişler mesane ve intestinal yaralanma oranlarını azaltmışlardır.9,10 RT-TVT’ye benzer uzun dönem başarı oranları bildirilmektedir. Fakat tekniğe bağlı olarak kasık ve uyluk ağrısı gelişmesi, genel veya rejional anestezi altında uygulanım tercihini arttırmıştır.

Yeni mini-sling yöntemleri ise tek kesi ile minimal invaziv yöntemle orta üretraya yerleştirilebilen sistemlerdir. Bu işlem lokal anestezi altında uygulanabilir. Anterior vajinal duvarda açılan insizyondan girilerek üretrayı destekleyecek şekilde özel tasarlanmış küçük boyutlu iğne iticileri veya klemp yardımı ile uçlarında çapa şeklinde kendiliğinden dokulara takılma-tutunma özelliği bulunan askı materyali çevre kaslara tutturulur. Genel olarak bu yöntemlerde daha az diseksiyon yapılır, daha kısa meş kullanılır ve iğne ile retropubik alan ve obturator foramenden boylu boyunca geçilmediğinden bu bölgeler daha az etkilenir. Bu yöntemle ilgili ticari olarak sunulmuş bir çok materyal vardır. (tablo1 ve şekil 1- 6) Bazı materyaller U tip TVT’ye benzer şekilde retropubik bölgeye, H tip ise TOT’a benzer şekilde obturator internus kasına yerleştirilir.

Yapılan çalışmalarda mini-sling yöntemi ile yapılan operasyonların süreleri diğer sling yöntemlerine göre daha kısadır.11-13 Ancak yapılan bir meta-analizde (14) hastanede kalış süreleri açısından istatistiksel anlamlı fark izlenmemiştir (1.1±0.3 vs1.1±0.5) (p=0.43).

Postoperatif birinci gün ağrının VAS skoru ile değerlendirilmesi ile ilişkili yapılan üç çalışmada da belirgin olarak diğer sling yöntemlerine göre daha az ağrı izlenmiştir.12,13,16 ancak hiçbir çalışmada normal günlük aktiviteye dönüş ve hastanede kalış süresinin kısalığına ve postoperatif ağrının azlığına bağlı ekonomik bir kazanç rapor edilmemiştir. 15

∼ 15 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

ETKİNLİK İlk mini-sling serisi Smith ve ark. tarafından 2008 yılında Uluslararası Ürojinekoloji kongresinde sunulmuştur.

2002 yılında başlayan çalışmada ortalama 2 yıllık takip sürelerini sunmuşlar ve lokal anesteziye mükemmel uyum, düşük morbidite, günlük hayata erken dönüşü vurgulayan ve muayenehane koşullarında kullanıma uygun bir yöntem olduğu dikkat çekmişlerdir.17 Bu başarılı ve düşük komplikasyonlu yayın sonrası, çeşitli meş materyalleri ile teknikleri kıyaslayan sübjektif ve objektif sonuçlarını bildiren pek çok çalışma yayınlanmıştır.

Erken dönem 3 aylık takiplerde %63-97 arasında değişen kür oranları bildirilmiştir.14,18-21 Objektif kür oranlarını değerlendiren çalışmalarda diğer subüretral sling yöntemlerine göre 6 ve 12. ay başarı oranlarının belirgin olarak daha düşük olduğu gözlenmiştir.12,13,16 12 aylık takip süreleri olan benzer çalışmalarda %78-88 oranında kür oranları bildirilmiştir.22-24 Bu oranlar transobturator ve retropubik sling prosedürlerinin gerisindedir ve 1 yıllık sonuçlar cerrahi yeterlilik için karar vermede yeterli güçlü desteği sağlamaz.

Tekniğin primer uygulandığı hastalarda sekonder gruba göre daha yüksek başarı oranları bildirilmektedir. Uzun dönem takiplere bakıldığı zaman Cornu ve arkadaşlarının ortalama 30.2 aylık takiplerinde başarı oranı %40, North ve arkadaşlarının 2.yılda %10 gibi başarı oranları bildirilmiştir.25,26 Diğer yandan Sivaslıoğlu ve arkadaşlarının 3 ve 5 yıllık objektif kür oranları sırasıyla %90 ve % 83 tür. Ayrıca bu çalışmada transobturator yöntemle karşılaştırmışlar ve TOT’un 3-5 yıllık başarı oranlarını %84-%75 olarak bildirmişlerdir.27,28 KOMPLİKASYONLAR Tek kesiden yerleştirilen mini-sling yöntemleri, standart sling materyallerinin invazivliğini düşürmek, minimum doku hasarı yaparak ve bu materyallerin yerleştirilirken geçiş yollarındaki retropubik aralık veya obturator foramene yakın konumlu damar ve sinir harabiyetini önlemek amacıyla dizayn edilmişlerdir.29 Ancak yerleştirme esnasında banta pozisyon verilmesi ve dokularda yaralanmanın kontrolü açısından kontrol edilebilirliği azdır30 ve çeşitli derecelerde komplikasyonlar bildirilmiştir(tablo).

Yapılan bir meta-analizde solid organ hasarı ve postoperatif işeme güçlüğü, yara yeri enfeksiyonu ve idrar yolu enfeksiyonu açısından fark izlenmezken, postop kalça ağrısı açısından minisling grubunda daha düşük insidans izlenmiştir. Ancak tekrar kontinans cerrahisi, bant erozyonu ve denovo urgency minisling grubunda daha yüksek izlenmiştir.15 Miniarc ile yapılan bir çalışmada yalnız bir hastada transfüzyon gerektirmeyen intraoperatif kanama ve bir mesane perforasyonu bildirilmiştir.30 Perforasyon izlenen hasta daha önce birden fazla operasyon geçirmiş skar oluşumu olmuş bir hastada meydana gelmiştir. İğnenin çok ince olması ve çeşitli açılardan girişim yapılabilmesi nedeniyle anatomik yapılara

mutlak uyulmalıdır.30 Önerilere uygun olarak yerleştirildiğinde mesane, barsak ve uretra yaralanması riski yoktur. Transobturator yöntemlerde olduğu gibi retropubik bölgenin korunması, daha sonra ihtiyaç olabilecek operasyonlara imkan verir.30 Mini-slinglerin önemli bir avantajı transobturator bölgenin geçilmesine bağlı gelişen postoperatif adduktör kas grubunda ve kasık bölgesinde ağrı olmaması, obturator sinir hasarının önlenmesidir.14,30 Laurikainen ve ark 131 hastalık transobturator sling çalışmasında %16 oranında belirgin kasık ağrısı bildirmiştir.31 Ancak başka bir çalışmada mini-sling yöntem ile TOT (miniarc vs monarc) belirgin devam eden ağrı %4 oranında izlenmiştir.30 Postoperatif üriner retansiyon ise teknikten bağımsız %2 izlenmiştir. Bu komplikasyon oranları diğer sling yöntemlerinde izlenen oranlara benzerdir.32 Her nekadar hastalara postoperatif rutin sistoskopi yapılıp olası perforasyonlar değerlendirilmese de mesane perforasyonu çok az bir oranda izlenmektedir.

TARTIŞMA STİK tedavisinde sling materyallerinin gelişimi ve üriner inkontinans patogenezinin daha iyi anlaşılması orta üretra slinglerine dikkati yoğunlaşmıştır. 1996 yılında TVT uygulamasından sonra birçok orta üretra slingi kullanıma sunulmuş ve teknik olarak yerleştirme şekilleri değişse de takiplerde yüksek etkinlik verilerine sahiptirler. Beş-on yıllık uzun dönem başarı oranları kolposüspansiyon için %78-90,31 TVT için %81 33 bildirilmiştir. Yine son dönemlerde yapılan bir metanalizde 12-18 aylık objektif kür oranı TVT için %74-100 ve TOT için %52-100 ve çoğu çalışmada her iki teknik için %80’in üzerinde bulunmuştur.32 Yeni bir teknikten beklentide, daha yüksek başarı ve teknik olarak kullanımı daha kolay ve daha güvenli olmasıdır.

Minislingler, kısa meş boyları, uygulanım kolaylığı, muayenehane şartlarında dahi lokal anestezi altında yapılabilmesi gibi avantajları ile STİK cerrahi tedavi yönetiminde giderek ağırlık kazanmaktadır. Ancak bu güne kadar yapılan çalışmaların büyük bölümünü, küçük hasta sayılı kontrolsüz bu konuda hevesli kliniklerin, pazarlama rüzgarı içinde yaptıkları çalışmalar oluşturmaktadır.15 Literatürün genel olarak incelenmesinde, minislinglerin objektif kür oranları 12 aylık takip için diğer midüretral sling yöntemlerinden daha az olmakla beraber sübjektif kür oranları yakın olarak izlenmiştir. 3 yıldan sonra TVT-S sonuçlarını bildiren Cornu ve ark 25 prospektif gözleme dayalı yaptıkları çalışmada erken dönem başarı sonuçları %94 olarak izlense de, 30.2 aylık takip sonunda %40 başarı oranı bildirmiştir. Yine benzer olarak North ve ark26 2 yıl sonunda %10 başarı bildirmeleri dikkat çekicidir.

Uzun dönem sonuçlarındaki bu düşük başarının en büyük sebebi olarak obturator membran veya kaslara tutunmayı sağlayan uçların dirençlerinin düşüklüğü, yerleştirme sonrası gerilimin ayarlanamaması ve

∼ 16 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

insertion-saplanma mekanizmalarının zorluğuna bağlanmıştır.26,34 Diğer yandan Sivaslıoğlu ve arkadaşlarının uzun dönem yüksek başarı oranları bu konuda ümit vericidir. Bu sonuçlar bu teknikle ilgili mutlaka diğer altenatif yöntemler ile karşılaştırmalı uzun dönem sonuçlarını bildiren daha fazla yayına ihtiyaç olduğunu göstermektedir.

Prospektif uzun dönem sonuçların değerlendirilmesinde mini-slinglerin operasyon süresi belirgin kısa izlenmiştir(11 vs 19 min; p<0.0001).14 Mini-slinglerin olası bir dezavantajı kendinden tespit olan uçlarının (self-fixating tips)yerleştirildikten sonra düzeltme imkanı olmamasıdır ve bu cerrahın mid-üretraya yerleştirdiği meşin yeterli gerilim ayarlamasına engel olmaktadır.14 Oliviera ve ark. önerisi ise diğer sling yöntemlerindeki başarının yakalanması için meşin mutlaka meş aralıklarından dokunun gözükecek kadar meşin üretraya yaslanması ile gerilim ayarlanmasıdır.46 Daha düşük başarı oranlarını gerilimin bu şekilde ayarlanmamasına bağlayan çalışmalar mevcuttur.14,21 Ayrıca, yeni tekniklerin tedavi etkinlikleri kadar, getirdikleri cerrahi riskler de değerlendirilmelidir. Tek kesiden yerleştirilebilen , özel dizayn edilmiş uçları ile obturator internus kası ve membrana tutunarak yerleştirlen bu sistemlerde yerleştirilen mesafenin kısalığı mesane perforasyonu, vasküler hasar ,perineal fasciitis ve adduktör kaslarda postoperatif ağrı gibi komplikasyonları azaltmaktadır.36,37 Ayrıca TOT ve TVT sonrası izlenebilen paraüretral band oluşma riski 38 daha kısa bant kullanılan ve daha az kesi yapılan mini slinglerde henüz bildirilmemiştir. Disparoni ise düşük oranlarda bildirilmiştir ancak bu konunun daha detaylı değerlendirildiği cinsel aktif bayanlarda yapılmış çalışmalar eksiktir.

Minisliglerin teorik çıkarlarından birisi iatrojenik yaralanmaların azalmasıdır.

Ancak laparotomi gerektiren belirgin kanamalar,39,40 radyolojik embolizasyon gerektiren internal pudental arter yaralanmaları 40 bildirilmiştir. Daha ötesi, hasta ve

eşinde disparoniye neden olmuş ve diğer sling yöntemlerinde olmayan bir risk olan tvt-secur yerleştiricisinin-introducerın (finger pad) uç parçasının doku içerisinde farkedilmeden kalması nedeniyle minisling materyalinin çıkartılması gerekliliği bildirilmiştir.41 Bu yeni tekniğin kullanımı ile ilgili henüz yeterince yayın olmadığını da göz önüne alarak minisling kullanımının ciddi yan etkileri elimine ettiğini varsayamayız.

Mini-slinglerde tape erozyonu oranları daha yüksek izlenmiştir, bunun sebebi olarak aynı meş tipi kullanımına rağmen öğrenim süresinin etkisi olarak yorumlanmıştır, çünkü benzer erozyon oranları diğer sling materyallerinin ilk zamanlarında da izlenmiştir.42 TVT ve TOT için yapılmış yayınlarda1 yıl ve 5 yıl sonrası de novo urgency %4 oranında izlenmiştir.43,44 TOT yönteminin retropubik yönteme göre önemli avantajı de novo overaktif mesane semptomlarının daha az izlenmesidir.32 Yeni bir tedavi yönteminin bu oranı azaltması beklenir. Mini-sling yöntemlerinde ise de novo urgency daha yüksek oranlarda izlenmiştir.

Mini-slingler sonrası 12 ayda bu oran %10 civarındadır.

Bu oran 2-3 yıl sonra bildirilen %11 oranı ile istikrarlıdır.25 Bu yüksek yerleştirilen bantın üretraya çok yakın hatta temas halinde yerleştirilmesinin ve kendinden fikse olan uçlarının yarattığı irritasyonun neden olabileceği öne sürülmüştü. Geçtikleri dokunun özellikleri, iğne geçiş tekniği, bantın poziyonu ve gerilimi gibi faktörler etkilidir.30 Diğer sling yöntemlerinin aksine minislingler yerleştirildikten sonra düzeltilmeye imkan vermez. Sadece miniarc’da geliştirilen sütür ile fiske edildiği yerden çekilip yer değişikliği yapılabilmekte fakat her manüplasyonda komplikasyon ihtimalinin artabileceği göz ardı edilmemelidir.

Sonuç olarak günümüz itibari ile mini-slinglerin STİK cerrahi tedavisinde rutin olarak kullanımından önce mutlaka geniş hasta gruplarını içeren, uzun takip süreleri olan ve randomize karşılaştırmalı çalışmalara ihtiyaç vardır.

Tablo 1. Ticari olarak sunulmuş bazı mini-sling kitleri İsim

Yaklaşım

Firma

Miniarc

Tek insizyon

American Medical Systems

TVT-Secur

Tek insizyon

Ethicon

Contasure Needless

Tek insizyon

Neomedic international

Ajust

Tek insizyon

Bard

Tissue fixing system

Tek insizyon

Minitape

Tek insizyon-iki iğne deliği

Mpathy medical

Ophira

Tek insizyon

Promedon

∼ 17 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

2(5,4)

10(11,6)

3(10,3)

0

NA

NA

NA

NA

NA

Kanama, n(%)

1 (1.0)²

0

NA

NA

NA

NA

Mesane perforasyonu, n(%)

1 (1.0)³

0

NA

NA

NA

NA

32 (33.6)

5 (6,6)

4(13,3)

2(6,6)

NA

3(10,3)

0

0

0

1(3,3)

2(2,3)

0

İdrar yolu enfeksiyonu, n(%)

NA

4 (5,3)

NA

NA

NA

NA

Kasık ağrısı, n (%)

NA

3 (4)

0

NA

Erozyon, n(%)

NA

0

NA

2(6,6)

7(8,1)

4(13,7)

Disparoni, n(%)

NA

NA

3(10)

NA

NA

NA

Tekrar inkontinans operasyonu, n(%)

NA

NA

9(30)

NA

14(16,2)

NA

Pelvik ağrı, n(%)

Denovo urge, n(%) Solid organ hasarı, n(%)

Djehdian (n=29)

3(10)

Hinoul (n=86)

3 (4)

Üriner retansiyon,n(%)

Basu (n=37)

Abdelvahab (n=30)

2 (2.1)¹

Burmester (n = 95)

Ridder (n=75)

Tablo-2. Mini Sling Komplikasyonları

0

NA:bildirilmemiş 1 –Tüm hastalarda retansiyon 2 gün içerisinde çözülmüş 2 – Hematom konservatif tedavi ile giderilmiş 3 –Daha önceden 3 anti-inkontinans operasyon öyküsü mevcut olan hasta ,iğne pozisyonu düzeltilerek mesane 10 gün süre ile kateterize edilmiş.

Şekil 1. Adjust (Bard)

∼ 18 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Şekil 3. Ophira( Promedon)

Şekil 2. Miniarc (American Medical Systems)

Şekil 4. Minitape (Mpathy medikal)

Şekil 5. TVT secure (Ethicon)

Şekil 6. Needleess (Neomedic International)

∼ 19 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

KAYNAKLAR 1. Temml C,Haidinger G, Schmidbauer J, et al. Urinary incontinence in bot sexes: prevalence rates and impact on quality of life and sexual life. Neurourol Urodyn 19: 259-271, 2010 2. Heidler S. Female incontinence: long-term results of slings.Curr Opin Urol 21: 488-492, 2011 3. Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, Varhos G: An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 7: 81-5;discussion 85-6, 1996 4. Bidmead J, Cardozo L. Sling techniques in the treatment of genuine stress incontinence. Br J Obstet Gynaecol 107: 147–56, 2000 5. Goebell RG. Zur Operativen Behandlung der Incontinenz der Mannlichen Harnrohre. Gynakologie und Urologie 2: 187, 1910 6. Aldridge AH. Transplantation of fascia for the relief of urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 44: 398–411, 1942 7. Miller N. The surgical treatment of stress incontinence in the female. JAMA 98: 628, 1932 8. Price PB. Plastic operations for incontinence of urine and faeces. Arch Surg 26: 1043–8, 1993 9. Delorme E: Transobturator urethral suspension: miniinvasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women. Prog Urol. 11: 1306-13, 2001 10. de Leval J: Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside-out. Eur Urol. 44: 724-30, 2003 11. Abdelwahab O, Shedid I, Al-Adl AM. Tension-free vaginal tape versus secure tension-free vaginal tape in treatment of female stress urinary incontinence. Curr Urol 4: 93-8, 2010 12. Djehdian L, Araujo M, Takano C, et al. Randomised trial of Ophira mini-sling system and Unitape for the treatment of stress incontinence in women. First experience after a follow up of 6 months. (abstract). Int Urogynecol J 21(suppl 1) :1-428, 2010 13. Hinoul P, Vervest H, Boon J, Venema P. A randomized, controlled trial comparing an innovative single-incision sling with an established transobturator sling to treat female stress urinary incontinence. J Urol 185: 1356-62, 2011 14. De Ridder D, Berkers J , Deprest J, Verguts J, Ost D, Hamid D, Van der Aa F. Single incision mini-sling versus a transobutaror sling: a comparative study on MiniArc and Monarc slings. Int Urogynecol J; DOI 10.1007/s00192-010-1127-z 15. Abdel-fattah M, Ford JA, Lim CP, Madhuvrata P. Single –incision Mini-slings versus standart midurethral slings in surgical management of female stress urinary incontinence:A meta-analysis of effectiveness and complications. E Urology 60: 468-480, 2011 16. Kim Y, Jung W, Jo SW, et al. Prospective comparative study between TVT-Secure and TOT procedures for treatment of stress urinary incontinence

patients(abstract). Int Urogynecol J 21(suppl 1): 1-428,2010 17. Smith ARB, Hilton P,et al. 2 year follow-up of prospective cohort study of single incision , short segment, transvaginal tape inserted under local anesthesia(oral poster 9). Presented at:33rd Annual International Urogynecological Association Meeting, September 13-17,2008, Taipei,Taiwan.

18. Martan A, Svabík K, Masata J, Koleska T, El-Haddad R, Pavlikova M. Initial experience with a short, tension-free vaginal tape (the tension-free vaginal tape secur system). Eur J ObstetGynecol Reprod Biol 143: 121-5, 2009 19. Debodinance P, Lagrange E, Amblard J, Lenoble C, Lucot JP, Villet R, et al. TVT Secur: more and more minimally invasive. Preliminary prospective study of 110 cases. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 37: 229-36, 2008 20. Calvo JJ, Alfaro AH, Ortega OR, Lostal JLC, Bandres SA, Parra JJ, Semper MM, de Garibay ASG. Our Experience with Mini Tapes (Tvt Secur and Miniarc) in the Surgery for Stress Urinary Incontinence. Actas Urologicas Espanolas 32: 1013– 1018, 2008 21. Debodinance P, Delporte P .MiniArc (TM): Preliminary prospective study on 72 cases. Journal de Gynecologie Obstetrique et Biologie de la Reproduction 38: 144–148, 2009 22. Lee KS, Lee YS, Seo JT, Na YG, Choo MS, Kim JC, et al. A prospective multicenter randomized comparative study between the U- and H-type methods of the TVT SECUR procedure for the treatment of female stress urinary incontinence: 1-year follow-up. Eur Urol 57: 973-9, 2010 23. Meschia M, Barbacini P, Ambrogi V, Pifarotti P, Ricci L, Spreafico L. TVT-secur: a minimally invasive procedure for the treatment of primary stress urinary incontinence. One year data from a multi-centre prospective trial. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 20: 313-7. 2009 24. Kim JJ, Lee YS, Lee KS. Randomized comparative study of the U- and H-type approaches of the TVT-Secur procedure for the treatment of female stress urinary incontinence: one-year follow- up. Korean J Urol 51: 250-6, 2010 25. Cornu JN, Sébe P, Peyrat L, Ciofu C, Cussenot o, Haab F. Midterm prospective evalution of TVT-Secur reveals high failure rate. Eur Urol 58: 157-61, 2010 26. North c, Hilton P, Ali-Ross NS, Smith ARB. A 2 year observational study to determine the efficacy of a novel single incision sling procedure(mini-tape)for female stress urinary incontinence. BJOG 117: 356-60, 2010 27. Sivaslıoğlu AA, Unlubilgin E, AydogmusS, Celen E, Dolen I. A prospective randomized comparison of transobturator tape and tissue fixation system minisling in the treatment of female stress urinary incontinence: 3 year results. J Pelviperineol 29: 56-9, 2010 28. Sivaslioglu AA, Unlubilgin E, Aydogmus S, Keskin L, Dolen I. A prospective randomized controlled trial of the transobturator tape and tissue fixation mini-sling in

∼ 20 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

patients with stress urinary incontinence: 5-year results. J Urol. 188(1): 194-9, 2012 Jul Epub 2012 May 15 29. Neuman M. Perioperative complications and early follow-up with 100 TVT-Secur procedures. J Minim Invasive Gynecol 15: 480-4, 2008 30. Gauruder-Burmester A, Popken G. The MiniArc Sling System in the Treatment of Female Stress Urinary Incontinence . International Braz J Urol Vol. 35 (3): 334-343, 2009 31. Devreese A, Staes F, De Weerdt W, Feys H, Van Assche A, Penninckx F, et al.: Clinical evaluation of pelvic floor muscle function in continent and incontinent women. Neurourol Urodyn. 23: 190-7, 2004 32. Novara G, Artibani W, Barber MD et al. Updated systematic review and metaanalysis of the comparative data on colposuspensions, pubovaginal slings, and midurethral tapes in the surgical treatment of female stress urinary incontinence. Eur Urol 58: 218–38, 2010 33. Kinn AC: Burch colposuspension for stress urinary incontinence. 5-year results in 153 women. Scand J Urol Nephrol. 29: 449-55, 1995 34. Basu M, Duckett j: a randomised trial of a retropubic tension-free vaginal tape versus a mini-sling for stress incontinence. BJOG 117: 730-5, 2010 35. Oliveira R, Silva A, Pinto R, Silva J, Silva C, Guimaraes M. Short-term assessment of a tension -free vaginal tape for treateing female stress urinary incontinence.

BJU Int. doi:10.1111j.

1464410X.2008.08330.x, 2009 36. Urwin GH, Heaton SR .. The MiniArc (TM) single-incision sling system for female stress urinary incontinence: early results. Bju Int 101: 26–26, 2008 37. Kennelly M, Moore R, Keil K, Nguyen J, Lukban J. Short term assessment of MiniArc (TM) sling for the treatment of female stress urinary incontinence. Int Urogynecol J 19: S24–S24, 2008

38. Cholhan HJ, Hutchings TB, Rooney KE. Dyspareunia associated with paraurethral banding in the transobturator sling. Am J Obstet Gynecol 202: 481.e1–5, 2010 39. Larsson PG, Teleman P, Persson J. A serious bleeding complication with injury of the corona mortis with the TVT-Secur procedure. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 21: 1175-7, 2010 40. Jung YS, Lee JH, Shin TS, Han CH, Kang SH, Lee YS. Arterial Injury Associated with Tension-Free Vaginal Tapes-SECUR Procedure Successfully Treated by Radiological Embolization. Int Neurourol J 14: 275–7, 2010 41. Roth TM. An unexpected cause of dyspareunia and partner dyspareunia following TVT-Secur. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 20: 1391–2, 2009 42. Walsh CA. TVT-Secur mini-sling for stress urinary incontinence: a review of outcomes at 12 months. BJU Int 108 , 652–657, 2011 43. Angioli R, Plotti F, Muzii L, Montera R, Panici PB, Zullo MA. Tension-free vaginal tape versus transobturator suburethral tape: five-year follow-up results of a prospective, randomised trial. Eur Urol 58: 671–7, 2010 44. Zullo MA, Plotti F, Calcagno M et al. One-year follow-up of tension-free vaginal tape (TVT) and trans-obturator suburethral tape from inside to outside (TVT-O) for surgical treatment of female stress urinary incontinence: a prospective randomised trial. Eur Urol 51: 1376–82, 2007

∼ 21 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

BULBAR ÜRETRA DARLIKLARINDA TEDAVİ SEÇENEKLERİ Dr. Cenk Acar, Dr. Okan Alkış Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı, Denizli

1. Giriş: Üretral striktür terimi ön üretra lezyonları için kullanılmaktadır ve korpus spongiozumun spongioerektil dokularında gelişen skar formasyonunu ifade etmektedir.1 Bu skarın kontraksiyonu sonucunda üretral lümen daralmaktadır. Bunun aksine, travma veya radikal prostatektomi sonucu ortaya çıkan arka üretra lezyonlarında, üretranın gerilen veya kopan bölümünde oluşan fibrozis daralmaya sebep olmaktadır. Bu nedenle, arka üretradaki lezyonlar için üretra kontraktürü veya darlığı terimlerinin kullanılmasını önerilmektedir. Arka üretra darlıkları, inflamatuvar, travmaya bağlı veya iyatrojenik olarak meydana gelebilmektedir. İnflamatuvar darlıklar genellikle gonore ve liken skleroz-balanitis xerotica obliteransa sekonder enfeksiyöz nedenlere bağlıdır. Ancak, etkili antibiyotik kullanımı sonucu enfeksiyona sekonder darlıklar daha nadir görülmektedir. Aynı zamanda, teknolojik gelişmeler sayesinde daha küçük boyutta sistoskopların kullanımı iyatrojenik darlıkların oranını geçmişe göre oldukça azaltmıştır. Günümüzde, arka üretra darlıklarının çoğu travma sonucu ortaya çıkmaktadır.

Araç içi ve dışı trafik kazaları ve yüksekten düşme gibi travmalar pelvik kırıklara yol açarak arka üretra yaralanmalarına sebep olmaktadır. Motor kazalarının %20’sinde, yaya çarpmalarının %50’sinde ve yüksekten düşmelerin %25’inde pelvik kırıklar meydana gelmektedir.2,3 Pelvis kırıklarında erkek arka üretra hasarı %4-19 ve kadın üretra hasarı %0-6 oranında görülmektedir.3-6 Kadın üretrası kontüzyon ve kemik parçalarının laserasyonu dışında nadiren yaralanır.

Erkekte ise, ezilme veya deselerasyon etkisiyle pelviste oluşan şiddetli gerilim kuvvetleri prostatomembranöz bileşkeye aktarılarak genellikle prostat apeksi ile ön üretra arasında kalan bulbar ve membranöz üretra seviyelerinde ayrılmaya neden olur.7 Prostatomembranöz üretra travmalarında basit gerilmeler (%25), parsiyel rüptür (%25) ve tamamen ayrılma (%50) görülebilmektedir.3 Daha şiddetli yaralanmalarda ise artan skar oluşumunun etkisiyle prostat ve üretra yer değiştirebilmektedir. Erkeklerde üretra yaralanmasına eşlik eden mesane yaralanmaları %10-20 oranında saptanmaktadır ve %56-78’i ekstraperitonealdir.3,8 Stabil olmayan pelvik farktürler, bilateral iskiopubik kol kırıkları ve simfizis pubis diastazı arka üretra yaralanması için en yüksek riske sahip travmalardır.5,9 Ayrıca, sakroiliak eklem diastazı ile eğer tipi kırıkların birlikte görüldüğü hastalarda bu kırıkların tek başlarına görüldüğünden 7 kat daha fazla arka üretra yaralanması

meydana gelmektedir.3 Üretra travmaları yaşamı tehdit etmeyen bir durumdur ancak hastaların üçte birinde pelvik kırıklara çoklu organ yaralanmaları da eşlik etmektedir. Bu nedenle, diğer organ yaralanmalarının tanısı ve tedavisi üretradan daha öncelikli olarak ele alınmalıdır.10 2. Anatomik kilit noktalar Üretranın membranöz bölümü prostat apeksinden perineal membrana doğru devam eden 2-2,5 cm’lik parçadır. Prostatik üretraya yakın bölümünde sfinker üretrayı sarar ve posteriora doğru incelerek fibröz rafeye bağlanır. Distalde ise sfinkterik fiberler posteriorda birleşmez ve Ω(lambda) şekline benzer şekilde laterallere doğru yayılarak perineal membrana uzanır.

Arka üretra cerrahisinin başarısı için sfinkter mekanizmasının fonksiyonel anatomisinin çok iyi bilinmesi gereklidir. Özellikle pelvik kırıklara bağlı oluşan üretral kopma defektlerinin rekonstrüksiyonu sırasında hem mesane boynunun hem de distal üretral sfinkter mekanizmasının korunması oldukça önemlidir.11 Bulbar üretra, korpus spongiozumun içinde eksantrik olarak yer almaktadır.

Proksimalde, korpus kavernozumların kruslara ayrılması nedeniyle triangular ligamanın önünde uzanır. Penis şaftına doğru üretra korpus spongiozumun ortasında yer almaya başlar (Şekil-1). Korpus spongiozum, proksimalde internal pudental arterin terminal dalı olan komün penil arterden ve retrograd olarak dorsal penil arterden kanlanmaktadır.

Şekil-1. Arka üretranın anatomik şeması

∼ 22 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

3. Tanısal Değerlendirme Dinamik kontrastlı çalışmalar pelvik fraktüre bağlı üretra yaralanmalarında ilk basamak görüntüleme yöntemleridir.

Tedavinin planlanabilmesi için yaralanmanın yerinin, derinliğinin, uzunluğunun kesin olarak saptanması gereklidir. Sistografi ile birlikte retrograd üretrografi ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) bu bilgileri sağlamak için kullanılan tetkiklerdir.12,13 Sistografi sırasında prostatik üretranın da opak madde ile dolması için hastanın rahat işeme pozisyonunda bulunması ve tetkike retrograd üretrografinin eklenmesi gereklidir. Hatalı görüntüleme nedeniyle hastaların üçte birinde darlık hakkında yeterli bilgi edinilememektedir.14 MRG’de ise, üretral defektin uzunluğu, skar dokusunun miktarı, prostatik apeksin konumu, korpus kavernozum ve spongiozum hasarı olup olmadığını çok daha ayrıntılı bir şekilde görüntülenebilmektedir (Şekil-2). Ayrıca, parsiyel rüptür durumlarında kontrastlı tetkikte paraüretral ikinci bir yolun varlığında gerçek üretranın hangisi olduğu konusunda MRG yol göstericidir. Bütün bu avantajlarına rağmen arka üretra travmalarının değerlendirmesinde MRG, günümüz literatüründe henüz standart yaklaşım olarak belirtilmemekle birlikte, tedavinin planlanması açısından çok değerli bilgiler verdiği unutulmamalıdır.14

Şekil-2. Araç dışı trafik kazası sonrası arka üretra ayrılma defekti olan hastanın MRI görüntüsü.

Sagittal kesitte defektin uzunluğu ve çevre skar dokusu görülmektedir.

4. Tedavi Her hasta klinik bulgularına göre bireysel olarak değerlendirilmeli ve tedavisi planlanmalıdır. Ayrıca, eşlik

eden travmaların şiddetinin ve hastalardaki bulguların değişkenlik göstermesi nedeniyle tek bir tedavi yönteminin tüm hastalara uygun olduğu düşünülmemelidir. Bu nedenle erkek arka üretra travmalarında tanı ve tedavi algoritmlerinin yer aldığı kılavuzlar yayınlanmaktadır. Avrupa Üroloji Derneği kılavuzuna göre erkek arka üretra travmalarına yaklaşım Şekil-3‘te gösterilmiştir.

4.1.Parsiyel üretral rüptür Arka üretranın kontüzyonları ve parsiyel rüptürleri suprapubik veya üretral kateterizasyon ile tedavi edilirler. İyileştiği saptanana kadar 2 haftalık aralıklarla üretrografi yapılması önerilmektedir.15 Sadece diversiyonla hastaların önemli bir bölümü tedavi edilebilmektedir.16,17 Geriye kalan veya sonradan oluşan darlık kısa ve hafif fibrotik ise üretral dilatasyon veya üretrotomi interna ile tedavi edilebilir. Ancak, uzun ve yoğun fibrozis içeriyorsa anastomotik üretroplasti önerilmektedir.10 4.2. Komplet üretral rüptür Arka üretranın komplet rüptürleri, acil serviste genellikle pelvis kırığı, eksternal meada kan, rektal muayenede prostatın yukarı kaymış olması veya zor palpe edilmesi gibi fizik muayene bulguları ile karşımıza çıkar.

4.2.1. Akut tedavi seçenekleri 4.2.1.1. Primer uç uca getirme(endoskopik ve açık) Travma sonrası pelvis kırığı ortopedi tarafından eksternal veya internal olarak fiske edilerek vital bulguları stabil hale gelmiş ve pelvik kanaması durmuş hastalarda ilk 7 gün içerisinde endoskopik veya açık olarak üretral kateşekilter yardımıyla uç uca getirme uygulanabilmektedir. Mesane boynu yırtığı, rektal yaralanma ve diğer organ yaralanmaları nedeniyle açık abdominal veya pelvik cerrahi uygulanacak hastalarda ve internal fiksasyon yapılacaklarda tercih edilebilecek yöntemlerdir.

Fleksibl/rijid endoskopi, direkt kateterizasyon, manyetik veya kilitli kateterizasyon gibi çok çeşitli tekniklerle uygulanabilmektedir. Açık veya endoskopik olarak üretral kateterizasyon uygulananlarda, sadece suprapubik katater yerleştirilenlere göre daha düşük darlık oranı saptanmıştır (Sırasıyla, %10 ve %69).18 Bu yöntemle tedavi edilenlerde daha sonra skar oluşursa, dilatasyon veya üretrotomi ile kolaylıkla tedavi edilebilmektedir. Üretroplasti ise hasta kateterize olduğu için teknik olarak daha kolay uygulanabilir.

Bazı hastalarda bu yöntem üretra uçlarını birleştirmede yetersiz kalmakta ve 1,5-4 cm’lik üretral defektler görülebilmektedir.19 Bunu engellemek için uygulanacak traksiyon iyileşmeyi hızlandırmadığı gibi, mesane boynu ve sfinkterik mekanizmada basınca bağlı nekroza yol açar ve kontinansı olumsuz etkiler.18,20 Geç rekonstrüksiyonlara göre daha yüksek erektil disfonksiyona (%35), idrar kaçırmaya (%5) ve tekrarlayan darlıklara (%60) neden olmaktadır.21

∼ 23 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

4.2.1.2. Erken açık üretroplasti Arka üretra travmalarının erken döneminde üretral kopmanın derecesi tam olarak değerlendirilememektedir. Ayrıca, kanama ve ödemin etkisiyle iyi bir görüş sahasının elde edilememesi nedeniyle erken açık üretroplasti önerilmemektedir. İdrar kaçırma (%21), impotans (%56) ve tekrarlayan darlık (%49) oranları diğer tedavilere göre oldukça yüksektir.15,22 Eğer hastaya erken dönemde diğer nedenlerle açık abdominal veya pelvik cerrahi uygulanacaksa, açık üretroplasti yerine primer kateterle uç uca getirme uygulanmalıdır.23 4.2.2. Ertelenmiş tedavi seçenekleri 4.2.2.1. Ertelenmiş primer üretroplasti Kadın üretral kopmalarının tedavisinde kullanılır. Ancak, büyük hasta serileri ile yapılmış çalışma yoktur. Üretranın yoğun skar dokusu içerisine gömülmesini engellemek ve yeterli üretra uzunluğunu sağlayabilmek amacıyla uygulanmaktadır. Proksimal yaralanmalarda retropubik yol ve distal yaralanmalarda vajinal yol önerilmektedir.15 4.2.2.2. Ertelenmiş endoskopik optik insizyon Suprapubik yerleştirilen endoskop ile yukarıdan darlık bölgesine ulaşıldıktan sonra C-kollu floroskopi yardımıyla transüretral yoldan elektrokoter kullanılarak üretral yolun birleştirilmesidir. “Işığa doğru kesme” tekniği olarak da ifade edilebilir. Üretral kateter 2-3 hafta kadar tutulduktan sonra suprapubik kateter işemenin normal olduğu doğrulana kadar 2 hafta aralıkla kontrol edilerek çekilir.24 Bu yöntem, üretral defekt kısa ise, mesane boynu sağlam ve prostat ile bulbar üretra arasında minimal bir yer değiştirme varsa uygulanabilmektedir.25 Ancak, hastaların %80’inde özellikle tekrarlayan darlıklar meydana gelmektedir. İlk üretrotomileri başarısız olan hastalarda diğer tedavi seçeneklerine geçilmesi önerilmektedir.26 4.2.2.3. Ertelenmiş Üretroplasti Arka üretra komplet rüptürlerinin tedavisinde altın standart olarak kabul edilmektedir. Travmadan 3-6 ay sonra uygulanır. Travmaya bağlı hasarlanmış dokuların iyileşmesi ve pelvik hematomun rezolüsyonu bu tekniğin uygulanabilirliğini ve başarısını arttırmaktadır.

Temel olarak, her iki üretral uç aradaki fibrotik doku çıkartılarak primer olarak veya greftler yardımıyla anastomoz yapılmaktadır.

Bundan sonraki bölümde arka üretra darlıklarının tedavisinde önemli sorular değerlendirilecektir.

Bulbar üretroplasti kime yapılmalıdır ve sınırı nedir?

Bulbar üretra darlıklarında anastomotik üretroplastinin 5 yıllık başarısı %86-95 arasında değişmektedir.27-30 Morey ve Kizer’in yaptıkları bir çalışmada, 2,5-5 cm arasındaki bulbar üretra darlıkları ile daha kısa darlıklarda uygulanan üretroplastiler karşılaştırıldığında tedavi başarılarının her iki grupta da aynı olduğu (%91) ve 5 santime kadar primer anastomotik üretroplasti ile tedavi edilebileceğini belirtmişlerdir.31 Koraitim ise, 120 hastalık

tek cerrah deneyiminde darlık boyutunun bulbar üretra uzunluğunun üçte birinden kısa olması durumunda basit perineal anastomozun uygulanabileceğini, ancak daha uzun darlıklarda ise genişletilmiş perineal veya transpubik yaklaşımların uygun olduğunu belirtmektedir.32 Bununla birlikte, cerrahinin genişliğine karar vermede, periüretral fibrozisin yaygınlığı, defektin uzunluğu ve ön üretranın durumunun oldukça önemli olduğunu vurgulamaktadır.33 Ayrıca, Wright ve arkadaşları, 1-2 santim arasındaki bulbar üretra darlıklarında maliyet hesabı yapıldığında iki kez başarısız endoskopik cerrahi sonrası anastomotik üretroplastinin daha uygun bir yaklaşım olacağını belirtmektedirler.34 Bulbar üretroplasti’de hangi greft kullanılmalı? İlk deneyimler Barbagli ve arkadaşlarının tanımladığı dorsal onlay greft üretroplasti serileridir.35 Greftlerin zamanla küçülmesi ve mekanik desteğinin yeterli olmaması nedeniyle dorsal olarak korpus kavernozumların arasına yerleştirilmesi önerilmektedir 36.

Bunun dışında penil cilt flepler uygulanabilirse de, zayıf bir anastomoza, psödo-divertiküle, terminal damlamaya, enfeksiyona ve irritatif semptomlara neden olmaktadır.37 Genital cilt dışından alınan ve tam kat olmayan greftlerle yapılan üretroplastilerin sonuçları da oldukça kötüdür.38 Son yıllarda ise ince barsak submukoza greftleri diğer greft alternatifidir. Günümüz literatüründe, bir yandan skar eksizyonu ve primer anastomotik üretroplastinin sınırları zorlanırken, diğer yandan özellikle orta uzunlukta (2,5 cm ve üzeri) ve kompleks darlıklarda subsitüsyon üretroplastiler ön plana çıkmaktadır.

Subsitüsyon üretroplasti’de fibrotik bant kesildikten sonra greft dorsal bölgeye onlay olarak yerleştirilir.

Ancak, proksimal yerleşimli fibrotik bantlar greftlerin uygulamasında zorlayıcı bir faktör olmaktadır.

Raber ve arkadaşlarının penil cilt ve bukkal mukoza greftlerini karşılaştırdıkları 30 hastalık çalışmalarında, genel başarı oranlarını sırasıyla %87,5 ve %76,5 olarak belirtmişlerdir.39 Yine bukkal mukoza grefti kullanılan diğer çalışmalarda da başarı oranı %89-96 arasında değişmektedir.40,41 Ancak, özellikle penil cilt greftlerinin uzun dönemli takiplerde başarı oranlarının belirgin şekilde düştüğü belirtilmektedir. Peterson ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada, başarı oranının yaklaşık 5 yılda %18,4’e düştüğü saptanmıştır.42 Farahat ve arkadaşlarının 10 hastalık serilerinde, ince barsak submukozası greftinin kısa dönem (ort. 18 ay) başarı oranı % 80 olarak saptanmıştır.43 Bu yıl, Palminteri ve arkadaşlarının yayınladıkları çalışmada ise dorsal ve ventral ince barsak grefti uygulanan 25 hastanın ortalama 6 yıllık verilerine göre başarı oranı %76 olarak belirtilmektedir.44 Sonuç olarak bukkal mukoza greftlerinin diğer greft tiplerine göre başarısının uzun dönem takiplerde de devam ettiği görülmektedir. Ancak, tam bir yargıya varabilmek için daha yüksek kanıt düzeyine sahip çalışmalara ihtiyaç vardır.

∼ 24 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Bulbar mukoza greft prosedürleri tipleri nelerdir?

Günümüzde bukkal mukoza, dorsal, ventral ve dorsal+ventral onlay greftler şeklinde kullanılmaktadır.

Dorsal bukkal mukoza greftleri Barbagli’nin ve Asopa’nın tarif ettikleri gibi iki şekilde uygulanabilmektedir. Barbagli prosedüründe üretranın dorsali çok daha geniş bir diseksiyonla mobilize edilirken, Asopa prosedüründe üretra dorsal olarak mobilize edilmez. ASopa prosedürü daha kolay uygulanabilir olsa da, Barbagli prosedürüne göre yeterli üretra genişliği sağlayamadığı belirtilmektedir.45 Sonraki yıllarda tedavi başarısını arttırmak için greft yerleştirildikten sonra fibrin doku yapıştırıcılarının kullanımı gündeme gelmiştir. Barbagli ve arkadaşları, bukkal mukoza dorsal grefti ile birlikte fibrin doku yapıştırıcısı uyguladıkları 6 bulbar üretra darlıklı hastada 1 yıllık başarı oranını %100 olarak belirtmişlerdir. Ancak sonraki yıllarda bu konu güncelliğini kaybetmiş gibi görünmektedir.46 Ventral greftlerde ise özelikle dar üretral plak varlığında daha geniş greftler önerilmektedir.47 Dorsal+ventral greftlerin ise fibrotik dokunun parsiyel olarak insizyonu sayesinde üretral plağın korunabilmesi ve tek geniş greft ile oluşabilecek divertikül ve fistül oluşumunun azaltması gibi avantajları vardır.48 Palminteri ve arkadaşlarının bulbar üretra darlığı nedeniyle dorsal+ventral bukkal mukoza greft uyguladıkları 73 hastalık çalışmalarında ortalama 48,9 aylık takipte başarı oranını %88 olarak bildirmişlerdir. Bu çalışma sonucunda yazarlar, sert ve yoğun striktür varlığında iki yönlü greftlerin yeterli üretral genişliği sağladığını belirtmektedirler.49 Bu çalışma, dorsal+ventral bukkal mukoza greftlerinin uzun dönem sonuçlarını vermesi açısından önemlidir. Ancak, bir yargıya varabilmek için karşılaştırmalı çalışmalara ihtiyaç vardır.

hem ağrı ve yürüme bozukluğu gibi komplikasyonları engellenmekte hem de daha net bir cerrahi alan ve yeni yoldan anastomoza izin vermektedir. Superior pubektomi, simpfiz pubis’in ortasından osteotom ile çıkarılan 2-2,5 cm’lik kemik parçasının çıkarılmasıdır. İnferior pubektomi ise, simfizis pubis’in alt bölümünden kemik parçası çıkarılmasıdır. Ancak, Simphizis pubis’in stabilizasyonun korunması için altta yer alan arkuat ligamanın korunması gerekir. Transpubik üretroplasti, öncelikle perineal yoldan iyi bir diseksiyona rağmen primer üretral anastomoza uygun olmayan durumlarda, suprapubik insizyonla periprostatik alana ilerlenmesi ve simfizis pubis’in parsiyel( superior veya inferior) olarak rezeksiyonu ile sağlanır. Daha sonra üretradaki skar dokusunun tamamen eksizyonu ile bulbar üretranın penis kruslarından herhangi birinin üzerinden yolu değiştirilerek prostat apeksine tekrar anastomozu yapılır. Koraitim’in 25 yıllık takibi bulunan hastalarında yer aldığı 64 hastalık tek cerrah deneyimini değerlendirdiği çalışmasında, superior pubektomi uyguladığı transpubik üretroplastinin başarısını %98,4 olarak bildirmiştir. Yazar ayrıca, başarının arttırılabilmesi için skar dokusunun tamamen ekzisyonu, üretral mukoza ile prostatik üretral mukoza anastomozu ve anastomozun gergin olmaması gibi önemli noktalara dikkat edilmesi gerektiğini vurgulamaktadır 52. Gupta ve arkadaşlarının transpubik üretroplasti uyguladıkları 19 hastalık serilerinde ise ortalama takip süresi 30 ay olan hastaların başarı oranını %84,2 olarak belirtmişlerdir.51 Daha az karşılaşılan bu tip komplike darlıkların refere merkezlere yönlendirilmesi tedavi başarısı açısından önemlidir.

Transpubik Üretroplasti: kime ve nasıl?

Post-travmatik arka üretra darlıklarının yaklaşık %95’i tek seans perineal anastomotik üretroplasti ile tedavi edilebilir. Geriye kalan % 5’i ise; darlığın uzunluğunun >3-5 cm olması, perineal veya rektoüretral fistül ile birlikte olması, yanlış üretral pasaj, mesane boynunun yetersizliği ve başarısız cerrahi gibi nedenlerle kompleks üretral darlıklar olarak adlandırılırlar. Bu özeliklerin bir veya daha fazlasının bulunduğu bir hastada cerrahi alanın da dar olması durumunda rekonstrüksiyonun ne kadar zorlu olacağı aşikârdır. Vakaların bir çoğunda geniş perineal yaklaşıma ek olarak üretra uzunluğundan kazanmak adına inferior pubektomi ve üretranın yolu değiştirilerek (rerouting) tekrar anastomoz uygulanabilmektedir.50 Teknik olarak bakıldığında, transpubik yaklaşımlar, total ve parsiyel (inferior ve superior) pubektomi olarak ikiye ayrılabilir. Total pubektominin yaklaşık 100 yılı bulan tarihçesine bakıldığında, hastalarda şiddeti ağrı ve yürüme bozukluğu gibi komplikasyonları nedeniyle günümüzde nadir uygulandığını görmekteyiz.51 Parsiyel pubektomi ile simpfizis’in stabilizasyonu bozulmamış olduğundan

∼ 25 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Şekil-3. Avrupa Üroloji Kılavuzuna arka üretra travmalarına yaklaşım algoritmi

∼ 26 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

KAYNAKLAR 1. Chapple C, Barbagli G, Jordan G, Mundy AR, Rodrigues-Netto N, et al. Consensus statement on urethral trauma. BJU Int 93(9): 1195-202, 2004.

2. Sevitt S. Fatal road accidents. Injuries, complications, and causes of death in 250 subjects. Br J Surg 55(7): 481-505, 1968.

3. Koraitim MM, Marzouk ME, Atta MA, Orabi SS. Risk factors and mechanism of urethral injury in pelvic fractures. Br J Urol 77(6): 876-80, 1996.

4. Perry MO, Husmann DA. Urethral injuries in female subjects following pelvic fractures. J Urol 147(1): 139-43, 1992.

5. Palmer JK, Benson GS, Corriere JN, Jr. Diagnosis and initial management of urological injuries associated with 200 consecutive pelvic fractures. J Urol 130(4): 712-4, 1983.

6. Hemal AK, Dorairajan LN, Gupta NP. Posttraumatic complete and partial loss of urethra with pelvic fracture in girls: an appraisal of management. J Urol 163(1): 282-7, 2000.

7. Mouraviev VB, Santucci RA. Cadaveric anatomy of pelvic fracture urethral distraction injury: most injuries are distal to the external urinary sphincter. J Urol 173(3): 869-72, 2005.

8. Carlin BI, Resnick MI. Indications and techniques for urologic evaluation of the trauma patient with suspected urologic injury. Semin Urol 13(1): 9-24, 1995.

9. Basta AM, Blackmore CC, Wessells H. Predicting urethral injury from pelvic fracture patterns in male patients with blunt trauma. J Urol 177(2): 571-5, 2007.

10. Chapple CR, Png D. Contemporary management of urethral trauma and the post-traumatic stricture. Curr Opin Urol 9(3): 253-60, 1999.

11. Turner-Warwick R. Observations on the treatment of traumatic urethral injuries and the value of the fenestrated urethral catheter. Br J Surg 60(10): 775-81, 1973.

12. Colapinto V, McCallum RW. Injury to the male posterior urethra in fractured pelvis: a new classification.

J Urol 118(4): 575-80, 1977.

13. Dixon CM, Hricak H, McAninch JW. Magnetic resonance imaging of traumatic posterior urethral defects and pelvic crush injuries. J Urol 148(4): 1162-5, 1992.

14. Koraitim MM, Reda IS. Role of magnetic resonance imaging in assessment of posterior urethral distraction defects. Urology 70(3): 403-6, 2007.

15. Koraitim MM. Pelvic fracture urethral injuries: the unresolved controversy. J Urol 161(5): 1433-41, 1999.

16. Glassberg KI, Tolete-Velcek F, Ashley R, Waterhouse K. Partial tears of prostatomembranous urethra in children. Urology 13(5): 500-4, 1979.

17. Turner-Warwick R. Prevention of complications resulting from pelvic fracture urethral injuries--and from their surgical management. Urol Clin North Am 16(2): 335-58, 1989.

18. Dixon CM. Diagnosis and acute management of posterior urethral disruptions. In: McAninch JW, ed.

Traumatic and reconstructive urology. Philadelphia: WB Saunders; 1996: 347-55.

19. McRoberts JW, Ragde H. The severed canine posterior urethra: a study of two distinct methods of repair. J Urol 104(5): 724-9, 1970.

20. Berman AT, Tom L. Traumatic separation of the pubic symphysis with associated fatal rectal tear: a case report and analysis of mechanism of injury. J Trauma 14(12): 1060-7, 1974.

21.

Webster GD, Mathes GL, Selli C. Prostatomembranous urethral injuries: a review of the literature and a rational approach to their management.

J Urol 130(5): 898-902, 1983.

22. Mundy AR. The role of delayed primary repair in the acute management of pelvic fracture injuries of the urethra. Br J Urol 68(3): 273-6, 1991.

23. Koraitim MM. Pelvic fracture urethral injuries: evaluation of various methods of management. J Urol 156(4): 1288-91, 1996.

24. Lieberman SF, Barry JM. Retreat from transpubic urethroplasty for obliterated membranous urethral strictures. J Urol 128(2): 379-81, 1982.

25. deVries CR, Anderson RU. Endoscopic urethroplasty: an improved technique. J Urol 143(6): 1225-6, 1990.

26. Pansadoro V, Emiliozzi P. Internal urethrotomy in the management of anterior urethral strictures: long-term followup. J Urol 156(1): 73-5, 1996.

27. Santucci RA, Mario LA, McAninch JW. Anastomotic urethroplasty for bulbar urethral stricture: analysis of 168 patients. J Urol 167(4): 1715-9, 2002.

28. Micheli E, Ranieri A, Peracchia G, Lembo A. End-to-end urethroplasty: long-term results. BJU Int 90(1): 68-71, 2002.

29. Andrich DE, Dunglison N, Greenwell TJ, Mundy AR. The long-term results of urethroplasty. J Urol 170(1): 90-2, 2003.

30. Kessler TM, Schreiter F, Kralidis G, Heitz M, Olianas R, et al. Long-term results of surgery for urethral stricture: a statistical analysis. J Urol 170(3): 840-4, 2003.

31. Morey AF, Kizer WS. Proximal bulbar urethroplasty via extended anastomotic approach--what are the limits? J Urol 175(6): 2145-9; discussion 9, 2006.

32. Koraitim MM. Gapometry and anterior urethrometry in the repair of posterior urethral defects. J Urol 179(5): 1879-81, 2008.

33. Koraitim MM. Post-traumatic posterior urethral strictures: preoperative decision making. Urology 64(2): 228-31, 2004.

34. Wright JL, Wessells H, Nathens AB, Hollingworth W. What is the most cost-effective treatment for 1 to 2-cm bulbar urethral strictures: societal approach using decision analysis. Urology 67(5): 889-93, 2006.

35. Barbagli G, Selli C, di Cello V, Mottola A. A one-stage dorsal free-graft urethroplasty for bulbar urethral strictures. Br J Urol 78(6): 929-32, 1996.

36. Andrich DE, Leach CJ, Mundy AR. The Barbagli procedure gives the best results for patch urethroplasty of the bulbar urethra. BJU Int 88(4): 385-9, 2001.

37. Bhandari M, Dubey D, Verma BS. Dorsal or ventral placement of the preputial/penile skin onlay flap for anterior urethral strictures:does it make a difference?

BJU Int 88(1): 39-43, 2001.

∼ 27 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

38. Wessells H, McAninch JW. Use of free grafts in urethral stricture reconstruction. J Urol 155(6): 1912-5, 1996.

39. Raber M, Naspro R, Scapaticci E, Salonia A, Scattoni V, et al. Dorsal onlay graft urethroplasty using penile skin or buccal mucosa for repair of bulbar urethral stricture: results of a prospective single center study. Eur Urol 48(6): 1013-7, 2005.

40. Kane CJ, Tarman GJ, Summerton DJ, Buchmann CE, Ward JF, et al. Multi-institutional experience with buccal mucosa onlay urethroplasty for bulbar urethral reconstruction. J Urol 167(3): 1314-7, 2002.

41. Andrich DE, Mundy AR. Substitution urethroplasty with buccal mucosal-free grafts. J Urol 165(4): 1131-3; discussion 3-4, 2001.

42. Barbagli G, Palminteri E, Bartoletti R, Selli C, Rizzo M. Long-term results of anterior and posterior urethroplasty with actuarial evaluation of the success rates. J Urol 158(4): 1380-2, 1997.

43. Farahat YA, Elbahnasy AM, El-Gamal OM, Ramadan AR, El-Abd SA, et al. Endoscopic urethroplasty using small intestinal submucosal patch in cases of recurrent urethral stricture: a preliminary study. J Endourol 23(12): 2001-5, 2009.

44. Palminteri E, Berdondini E, Fusco F, De Nunzio C, Salonia A. Long-term results of small intestinal submucosa graft in bulbar urethral reconstruction.

Urology 79(3): 695-701, 2012.

45. Asopa HS, Garg M, Singhal GG, Singh L, Asopa J, et al.

Dorsal free graft urethroplasty for urethral stricture by ventral sagittal urethrotomy approach. Urology 58(5): 657-9, 2001.

46. Barbagli G, De Stefani S, Sighinolfi MC, Annino F, Micali S, et al. Bulbar urethroplasty with dorsal onlay buccal mucosal graft and fibrin glue. Eur Urol 50(3): 467-74, 2006.

47. Elliott SP, Metro MJ, McAninch JW. Long-term followup of the ventrally placed buccal mucosa onlay graft in bulbar urethral reconstruction. J Urol 169(5): 1754-7, 2003.

48. Patterson JM, Chapple CR. Surgical techniques in substitution urethroplasty using buccal mucosa for the treatment of anterior urethral strictures. Eur Urol 53(6): 1162-71, 2008.

49. Palminteri E, Berdondini E, Shokeir AA, Iannotta L, Gentile V, et al. Two-sided bulbar urethroplasty using dorsal plus ventral oral graft: urinary and sexual outcomes of a new technique. J Urol 185(5): 1766-71, 2011.

50. Webster GD, Ramon J. Repair of pelvic fracture posterior urethral defects using an elaborated perineal approach: experience with 74 cases. J Urol 145(4): 744-8, 1991.

51. Gupta NP, Mishra S, Dogra PN, Yadav R, Seth A, et al.

Transpubic urethroplasty for complex posterior urethral strictures: a single center experience. Urol Int 83(1): 22-6, 2009.

52. Koraitim MM. Transpubic urethroplasty revisited: total, superior, or inferior pubectomy? Urology 75(3): 691-4, 2010.

∼ 28 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

ÖN ÜRETRA DARLIKLARINDA ENDOSKOPİK TEDAVİ YÖNTEMLERİ Dr. Cihan Toktaş1, Dr. Ali Ersin Zümrütbaş2 Beyşehir Devlet Hastanesi, Üroloji Bölümü, Konya 2 Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Denizli 1

A-ETİYOLOJİ, TANI, KOMPLİKASYONLAR Üretra darlıkları tedavi ve takip açısından ürolojinin sorunlu konularında birisidir. Etyolojisinde kronik enfeksiyon, eksternal travma, üretral kateterizasyon ve iyatrojenik nedenler ön plandadır.1 Ürolojide tanı ve/veya tedavi amaçlı transüretral endoskopik müdahalelerin yıllar içerisinde artış göstermesi sonrası bu durum daha sık olarak karşımıza çıkmaktadır. Genel olarak üretra darlığı, etiyolojik etkene bağlı üretral mukozanın laserasyonu, buna enfeksiyonun eklenmesi ve son olarak skar dokusunun gelişmesi ile oluşur. Üretral darlık sıklıkla idrar kalibrasyonunda azalma olarak belirti gösterir. Bu şikâyetleri olan bir hastada darlığın tanısı retrograd üretrogram ve sonrasında da tedavi için de gerekli olan üretroskopi ile konmaktadır.2 Üretral darlık nedeniyle Amerika Birleşik Devletlerinde yıllık yaklaşık 1.5 milyon başvuru olmaktadır ve bu hastaların sadece operasyon maliyetleri yaklaşık 200 milyon dolar olarak hesaplanmıştır. Bu başvuruların sayısı yaş ilerledikçe transüretral girişim sayısının artması nedeniyle 50 yaşından sonra ciddi oranda yükselmektedir (Şekil-1). Üretral darlığı olan hastalarda idrar yolu enfeksiyonu ve inkontinans daha yüksek oranda saptanmaktadır. Dolayısıyla tedavi maliyetleri daha da artmaktadır.3 Şekil 1:Yaşla üretral darlık oranlarındaki değişim4

Tablo -1. Üretral Darlık Komplikasyonları4 KOMPLİKASYON

ORAN

Mesane duvar kalınlaşması ve trabekülasyon

% 85

Akut retansiyon

% 60

Prostatit

% 50

Epididimoorşit

% 25

Periüretral abse

% 15

Taş oluşumu (mesane, üretra)

% 10

Hidronefroz

% 20

B-TEDAVİ Ön üretra darlıklarının tedavisinde üretroplasti dışında birçok tedavi yöntemleri bulunmaktadır ve bu tedaviler darlığın yerine, uzunluğuna göre değişmektedir.

Ür etr al dar l ık i nsi dansı

120

TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Hasta / 100000 kişi

100

1. Dilatasyon

80 60

−

Yumuşak dilatasyon: Üretral

−

sondalar ve semi - rijit bujilerle yapılır.

Rijit bujilerle dilatasyon

40 20 0 15-24

25-34

35-44

45-54

55-64

65+

yaş

Üretral darlığın tedavisiz bırakılması hastanın işeme şikâyetlerinin yanı sıra ileride tedavisi daha zor ve maliyetli olan komplikasyonlara yol açabilmektedir (Tablo-1).2

∼ 29 ∼

2.

Endoskopik üretrotomi −

İnternal üretrotomi

−

Lazer üretrotomi

3.

Üretral stentler

4.

Açık cerrahi

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

1. Dilatasyon: Üretral darlıklarda dilatasyon yöntemi 600 seneyi aşkın bir süre önce Shusruta tarafından tanımlanmıştır.5

Tablo -2. İnternal Üretrotomide başarı oranları Takip Başarı Hasta Yazar süresi oranı sayısı (ay) (%)

1.1. Yumuşak dilatasyon Nelaton, Tiemann uçlu veya klasik Foley sondalarla yapılabilir. Bu yöntemde mesaneye geçirilebilen en inceden başlanarak sırayla daha kalın sondalar takılır. Bu işleme 20–22 F kalibrasyona kadar devam edilebilir.

Yumuşak dilatasyon hekim tarafından uygulanabileceği gibi hastaların kendisi de yapabilir. Hastaların uyguladığı yöntem genelde primer bir darlığın tedavisinden sonra darlığın tekrarlamaması veya tekrarlamanın geciktirilmesi amacıyla kullanılabilir.

1.2. Rijid dilatasyon Bu yöntem daha sert yapıda olan Hegar, Beniquet gibi bujilerle yapılmaktadır. Bu yöntem hastane şartlarında hekim tarafınca uygulanmaktadır.

Yumuşak dilatasyonda olduğu gibi giderek kalınlaşan bujilerin sırayla mesaneye geçirilmesi ile uygulanır. Fakat bu yöntem kör bir yöntemdir bu yüzden basit bir darlığı kompleks darlıklara çevirebilir, üretral travmalara ve yalancı yol (false route) oluşumuna yol açabilir.

2. Endoskopik üretrotomi 2.1. İnternal üretrotomi Hans Sachse tarafından 1974’te tanımlanmıştır ve bu yöntem günümüzde sıklıkla kullanılmaktadır.6 18–20 F üretroskop ve 0 derece optik kullanılarak direk görüş altında yapılır.

Bazen üretroskopide lümen görülemeyebilir.

Bu durumlarda üretrotomi uygulanmamalıdır. Eğer lümen görülebiliyorsa buradan ince bir kateter ilerletilir. Kateter mesaneye ulaşıyorsa üretrotoma monte edilmiş düz veya balta şeklindeki bıçak ile darlık alanı saat 12 hizasından kesilir. Ardından proksimaldeki normal üretral lümene ulaşılarak mesaneye girilir ve sistoskopi yapılır. İnternal üretrotomi 1 cm’den daha kısa, distal-proksimal dislokasyon olmayan darlıklarda kullanılmalıdır. İnternal üretrotomi sonrası foley kateter darlık alanının uzunluğu ve periüretral fibrozisin derecesine göre 3 gün ila 2 hafta arasında tutulabilir. Buradaki esas amaç üretral epitelizasyonun sağlanmasıdır.7 İnternal üretrotomi ile ilgili yapılan çalışmalarda takip süreleri uzadıkça genelde başarı azalmaktadır. 2010 yılında Santucci tarafından yapılan bir çalışmada, ortalama 14 aylık takip sonrasında darlık tekrarlamayan hastaların oranının %8 olduğu yayınlanmıştır. Bu çalışmada üretrotomi sonrası darlık gelişimi için ortalama sürenin 9 ay olduğu saptanmıştır. Ayrıca bu çalışmada internal üretrotomi tekniğinin kesin tedavi planlanmasına kadar geçen sürede kullanılabilecek geçici bir yöntem olduğu yorumu yapılmıştır.8

Smith

39

12

82

Gaches

177

48

81

Chilton

151

60

50

Holm Nielsen

225

--

77

Steenkamp

101

14.4

77

Albers

937

58

62

Pansodoro

224

96

32

Santucci

74

14

8

Kısa dönemde başarılı bir şekilde tedavi edilen üretra darlıklarının uzun dönem nüks oranlarının yüksekliği ürolojinin temel sorunlarından birisi olarak karşımıza çıkmaktadır. Nüks oranlarının yüksekliği, üretra darlığı için yapılan ameliyatlara alternatif arayışların temel nedenini oluşturmaktadır.

3. Üretral stentler İlk olarak lümenin devamlılığını sağlamak amacıyla vaskuler kullanım için geliştirilen ve self-retaining (kendi kendini tutan) olarak isimlendirilen endoprotezlerin kullanılmasına 1969 yılında başlanmıştır. Alt üriner sistem için kullanımı ise ilk kez 1980 yılında benign prostat hipertrofisi olan hastalar için Fabian tarafından tanımlanmıştır.9 Fabian tarafından tanımlanan bu yöntemde metalik yapılı bir stent kullanılmıştır. İlerleyen yıllarda üretral stentlerin endikasyonları genişleyerek spinal kord travmasına bağlı detrusor sfinkter dissinerjisi ve 1988 yılında da üretral darlıkları da içine almıştır.10 Üretral stentler ilk kullanıma girdiklerinde mükemmel sonuçlar öngörülmüştür.10,11 Bununla birlikte, uzun süreli sonuçlar, stentlerin primer tedavi olması konusunda şüphelere yol açmıştır.12,13 Uzun takip süreli çalışmalar migrasyon, enkrustasyon, enfeksiyon, ağrı ve tekrar girişim gibi komplikasyonları ortaya koymuştur.

Takip süreleri 11 yıla kadar varan çalışmalarda bulbar darlık tanısıyla üretral stent yerleştirilen hastalarda tekrar girişim oranı %33-%45 oranında saptanmıştır.9,12,14 Yine bazı çalışmalarda prostat kanseri tedavisi nedeniyle posterior üretral darlık gelişen ve UroLume® yerleştirilen hastalarda tekrar girişim oranı %11-40 oranında saptanmıştır.15,16 Bu komplikasyonlar ve yüksek tekrar girişim oranları nedeniyle üretral stentler iyi seçilmiş hastalarda primer tedavi modaliteleri yerine uygulanabilecek bir yöntem olarak değerlendirilmeye başlanmıştır.17 Bununla birlikte literatürde stent

∼ 30 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

uygulamalarının primer tedavi yöntemi olarak değerlendirildiği çalışmalar da mevcuttur.2,3 Üretral stentler her ne kadar cerrahiye uygun olmayan hastalarda kalıcı kateterlere bir alternatif olabileceği düşünülse de kalıcı kateterlerin tersine işlevsel bir detrusor gerektirmektedir.5 Zamanla stentlerin endikasyonları genişlediği gibi stentlerin yapıları da değişmiştir. İlk kullanılan metalik stentlerin enkrustasyon, pozisyon kaybı ve sık enfeksiyon gibi dezavantajları varken ilerleyen yıllarda Milroy ve Allen tarafından üzerinde epitelizasyona izin veren yani idrarla direk temas etmeyen ve dokuya daha sıkı tutunan, daha geniş lümene sahip Urolume® stentler geliştirilmiştir.18 Metalik stentlerden sonra geliştirilen bu tip stentlere ait uzun süreli sonuçlar 1993 yılında Williams ve ark. tarafından yayınlanmıştır. Bu çalışmaya Avrupa’dan 5 farklı merkezde üretral stent yerleştirilen 96 hasta alınmış ve %84 oranında bir başarı rapor edilmiştir.19 1996 yılında ise Milroy ve Allen, üretral stent yerleştirilen 50 hastanın bilgilerini içeren çalışmalarında 27 hastayı 5 yıldan fazla takip etmişlerdir. Bu çalışmada, 5 hasta 4 yıl, diğer 18 hasta ise daha kısa süre ile takip edilmiştir. Beş yıldan fazla takip edilen 27 hastadan 8’inde stent lümeninde, 9’unda ise stent dışı alanlarda tekrar darlık oluştuğu ve bu darlıklarında başarılı bir şekilde yeni stentlerle tedavi edildiği bildirilmiştir. Tekrar darlık gelişen hastaların daha uzun bir dar segmenti ve darlık alanında yoğun periüretral fibrozisi olan hastalar olduğu belirtilmiştir.18 2000 yılında yine aynı tip stentlerin kullanımıyla Türkiye’de yapılan başka bir çalışmada tekrarlayan bulber darlığı olan 60 hastanın ortalama 3.8 yıllık takibi sonrası %87 oranında başarı bildirilmiştir.20 2007 yılında Armitage ve ark. tarafından yayımlanan bir derlemede Urolume® stent kullanılan 20 çalışmaya ait toplam 990 prostatik obstruksiyonlu hastanın verileri incelenmiş ve 921 hastanın (%93) stent yerleştirilmesi sonrası idrarlarını yapabildiği rapor edilmiştir. Fakat bu hastaların yaklaşık yarısının stent öncesi dönemde de idrarlarını yapabildikleri belirtilmiştir. Stent öncesi dönemde kalıcı kateterle yaşayan 176 hastada ise idrar yapabilme oranı %84 olarak saptanmıştır.21 Urolume® stentlerden sonra dokuya bu stentlerden daha az tutunan, böylece endoskopik olarak tekrar pozisyon verilebilen ve gerekli durumlarda da çıkartılabilen ürolojik kullanım için Memotherm stentler geliştirilmiştir.20 2005 yılında yayınlanan bir çalışmada, tekrarlayan retansiyon hikâyesi olan 15 hastadan 12 tanesinin normal işeme parametrelerine geri döndüğü, 1 hastada stentin taşlaşma nedeniyle çıkartıldığı, 2 hastada ise retansiyonun tekrarladığı bildirilmiştir. Bu çalışma sonucunda üretral stent kullanımının hastaların yaşam kalitelerinin arttırdığı ve yüksek riskli hastalarda devamlı kateterizasyon yerine kullanılabileceği belirtilmiştir.22 2011 yılında tekrarlayan bulber darlığı olan 47 hastada Memotherm stent kullanımı sonrası 7 yıllık takip sonuçları yayınlanmıştır. Bu çalışmada, 37 (%78.7) hastanın başarıyla tedavi edildiği, stent yerleştirilmesi

sonrası görülen işeme sonrası damlama tarzı idrar kaçırmanın 32 hastada 3. ayda sona erdiği ve sadece 7 hastada 7. yıl sonunda devam ettiği bildirilmiştir. Ayrıca darlık alanları eksternal sfinkter bölgesini de içeren 9 hastada (%14,9) 1. yıl sonunda stres tipi idrar kaçırma olduğu, uzun dönem takiplerde ise bu oranın %10’un altına indiği belirtilmiştir. Bu çalışma sonucunda Memotherm stentlerin etiyolojiden bağımsız tekrarlayan bulber darlık tedavisinde iyi bir seçenek olduğu yorumu yapılmıştır.20 Üretral stent yerleştirilmesi sonrası oluşabilecek komplikasyonlardan belki de en önemlilerinden birisi re-stenozistir. Bu komplikasyonun tedavisi konusunda henüz bir fikir birliği sağlanamamıştır. Fakat bu konuda oluşan genel kanı restenoz tedavi şeklinin darlık segmentinin uzunluğu ile bağlantılı olması gerekliliğidir. Stent sonrası tekrar gelişen darlıklarda genellikle öncelikle endoskopik girişimler, endoskopinin başarısız olduğu durumlarda ise hastalara üretroplasti gerekebileceği bildirilmektedir.23 Bu çalışmalar üretral stentlerin kullanımı konusunda henüz bir görüş birliği sağlanamadığını fakat özellikle invaziv işlemler açısından riskli hastalarda düşünülebilecek bir tedavi yöntemi olduğu görüşünü desteklemektedir.

KAYNAKLAR 1. Albers P, Fichtner J, Brühl P, Müler SC. Long-term results of internal urethrotomy. J Urol 156: 1611-4, 1996 2. Armağan A, Soyupek S, Hoşcan MB, Perk H,Serel TA, Koşar A. Comparison of the efficacy of internal urethrotomy and Benique dilations in themanagement of recurrent anterior and posterior urethralstrictures.

Türk Üroloji Dergisi 32: 404-10, 2006 3. Santucci RA, Joyce GF, Wise M. Male urethral stricture disease. J Urol 77(5): 1667-74, 2007 4. Mundy AR, Andrich DE. Urethral strictures. BJU Int 107(1): 6-26, 2011 5. Das S. Shusruta of India, the Pioneer in the treatment of urethral stricture. Surg Gynecol Obstet 157: 581-2, 1983 6. Sachse H. Treatment of urethral stricture: transurethral slit in view using sharp section. Fortschr Med 92: 12-5, 1974 7. Koraitim MM. Post-traumatic posterior urethral strictures: preoperative decision making. Urology 64(2): 228-31, 2004 8. Santucci RA, Eisenberg L. Urethrotomy has a much lower success rate than previously reported. J Urol 183: 1859-62, 2010 9. Shah D, Paul EM, Badlani GH. 11-year outcome analysis of endourethral prosthesis for the treatment of recurrent bulbar urethral stricture. J Urol 170: 1255-8, 2003 10. Milroy EJ, Chapple CR, Cooper JE, Eldin A, Wallsten H, et al. A new treatment for urethral strictures. Lancet 1(8600): 1424-7, 1988 11. Shaw PJ, Milroy EJ, Timoney AG, el Din A and Mitchell N. Permanent external striated sphincter stents in patients with spinal injuries. Br J Urol 66(3): 297-302, 1990

∼ 31 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

12. Hussain M, Greenwell TJ, Shah J and Mundy A: Long-termresults of a self-expanding wallstent in the treatment of urethral stricture. BJU Int 94(7): 1037-9, 2004 13. Masood S, Djaladat H, Kouriefs C, Keen M and Palmer JH. The 12-year outcome analysis of an endourethral wallstent for treating benign prostatic hyperplasia. BJU Int 94: 1271-4, 2004 14. Tillem SM, Press SM and Badlani GH: Use of multiple UroLume endourethral prostheses in complex bulbar urethral strictures. J Urol 157(5): 1665-8, 1997 15. Elliott DS and Boone TB. Combined stent and artificial urinarysphincter for management of severe recurrent bladder neckcontracture and stress incontinence after prostatectomy: a long-term evaluation. J Urol 165(2): 413-5, 2001 16. Konety BR, Phelan MW, O’Donnell WF, Antiles L and Chancellor MB. UroLume stent placement for the treatment of postbrachytherapy bladder outlet obstruction. Urology 55(5): 721-4, 2000 17. Eisenberg ML, Elliott SP, McAninch JW. Preservation of lower urinary tract function in posterior urethral stenosis: selection of appropriate patients for urethral stents. J Urol 178(6): 2456-60, 2007 18. Milroy E, Allen A. Long term results of Urolume urethral stent for recurrent urethral strictures. J Urol 155(3): 904-8, 1996 19. Williams G, Coulange C, Milroy EJ, Sarramon JP, Rubben H. The urolume, a permanently implanted prostatic stent for patients at high risk for surgery.

Results from 5 collaborative centres. Br J Urol 72(3): 335-40, 1993

20. Sertcelik MN, Bozkurt IH, Yalcinkaya F, Zengin K. Long-term results of permanent urethral stent Memotherm implantation in the management of recurrent bulbar urethral stenosis. BJU Int 108(11): 1839-42, 2011.

21. Armitage JN, Cathcart PJ, Rashidian A, De Nigris E, Emberton M, et al. Epithelializing stent for benign prostatic hyperplasia: a systematic review of the literature. J Urol 177(5): 1619-24, 2007 22. Uchikoba T, Horiuchi K, Satoh M, Oka F, Saitoh Y, et al. Urethral stent (Angiomed-Memotherm) implantation in high-risk patients with urinary retention. Hinyokika Kiyo 51(4): 235-9, 2005 23. Eisenberg ML, Elliott SP, McAninch JW. Management of restenosis after urethral stent placement. J Urol 179(3): 991-5, 2008

∼ 32 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

SORU-CEVAP Prof. Dr. Ceyhun Özyurt Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı

Hacettepe Tıp Fakültesi’nden 1981 yılında mezun oldum, üroloji ihtisasımı 1986 yılında Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı’nda tamamladım.

1986-1988 yılları arasında Gülhane Askeri Tıp Akademisi Üroloji Anabilim Dalı’nda yaptığım askerlik yükümlülüğüm sona erince zorunlu hizmet yükümlülüğümü yerine getirmek üzere 1992 yılına kadar Tokat Devlet Hastanesi’nde çalıştım. 1992 yılında ihtisasımı aldığım yuvama geri döndüm. 1996 yılında doçent, 2002 yılında profesör oldum. Akademik kariyerime başladığımdan bu yana Kadın ve İşlevsel Üroloji ağırlıklı çalışmaktayım. 2003-2006 yılları arasında Ege Üroloji Derneği başkanlığı, 2006-2008 yılları arasında EÜTF Üroloji Anabilim Dalı başkanlığı, 2010-2012 yılları arasında Kontinans Derneği başkanlığı yaptım. 2011 yılında tekrar seçildiğim Ege Üroloji Derneği başkanlığını halen yürütmekteyim, ayrıca Ürolojik Cerrahi Derneği yönetim kurulu üyeliği ve Türk Hastane

İnfeksiyonları ve Kontrolü Derneği yönetim kurulu üyeliği görevlerimi de sürdürmekteyim.

Evliyim, 2 çocuğum var. Zamanımın çoğunu dolduran çok sevdiğim mesleğim dışında benim için çok önemli olan iki hobiye sahibim; briç oynamak ve deniz. 30 yıllık bröveli dalgıcım, ancak artık sağlık sorunları nedeniyle dalamıyorum. Ama teknecilik yapmama engel bir durumum yok, çok uzun süredir kaptan ehliyetine sahibim, denizlerde dolaşmaktan sonsuz keyif alıyorum. Bilgisayar çağının insanları asosyal hale getirmesinin beni de etkileyen bir sonucu olarak briç keyfimi çoğunlukla sanal ortamda sürdürüyorum, ancak bundan hiç mutlu değilim.

Bütün meslektaşlarıma mesleklerinden ve yaptıkları işlerden, şimdilerde çok zor ama, keyif alarak çalışmalarını, sağlık ve mutluluk içinde yaşamalarını diliyorum.

∼ 33 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

KADINLARDA MESANE ÇIKIM TIKANIKLIĞI Soru: Erkeklerde önemli ve sık karşılaşılan bir durum olan ve üriner retansiyona kadar da gidebilen mesane çıkım tıkanıklığı kadınlar için de önemli bir problem kabul edilebilir mi?

Yanıt: Mesane çıkım tıkanıklığı kadınlarda erkeklerde görüldüğü kadar sık değildir. Klarskov’un 1987 yılındaki çalışmasında kadın/erkek görülme sıklığı oranının 1/13 olduğu belirtilmektedir. Shah’ın daha yeni bir çalışmasında ise kadınlarda görülme sıklığı 7/100,000/yıl olarak verilmektedir. Ancak son yıllarda sanıldığından daha fazla karşımıza çıkmaktadır. İdrar kaçırma cerrahilerinin giderek artmasıyla iyatrojenik tıkanıklık olguları da artmaktadır.

Soru: Bu durumun ortaya çıkmasında önemli etyolojik nedenler nelerdir ve hangi yaşlarda daha sık karşımıza çıkar?

Yanıt: Etyoloijk faktörleri anatomik ve işlevsel nedenler olarak ayırabiliriz. Anatomik nedenler olarak jinekolojik kitleler, inkontinans cerrahisi, üretra darlığı, üretra malignitesi, üretra divertikülü ve üretra infeksiyonunu söyleyebiliriz. İşlevsel nedenler arasında detrusör sfinkter dissinerjisi, geçirilmiş pelvik cerrahiye bağlı sinir hasarları gibi nörolojik nedenlere ek olarak psödodissinerji, Fowler sendromu, Hinman sendromu ve öğrenilmiş veya kazanılmış işeme disfonksiyonu gibi nonnörojenik durumları da verebiliriz. Şunu da eklemek gerekir ki altta yatan hiçbir neden bulamadığımız, spontan gelişen olgular da vardır. En sık karşılaşılan ilk üç etyolojik neden idrar kaçırma cerrahisi (%26), ileri derecede ürogenital prolapsus (%24) ve üretra darlığıdır (%13). Hangi yaşta daha sık görüldüğüne dair elimizde sağlıklı verilerin olduğunu söylemek zor. Swinn’in bir çalışmasında kadınlarda 20-24 yaş aralığında en sık görüldüğü bildirilmektedir. Aynı çalışmada spontan olguların tüm olguların yaklaşık %35’ini oluşturduğu, her yaş grubu için; altta yatan bir nedene bağlı ortaya çıkan sekonder nedenlerin daha sık karşımıza çıktığı, ilerleyen yaşla birlikte spontan olguların hemen hiç görülmediği vurguları yapılmaktadır.

Soru: Spontan olguların bazı öngörücü özelliklerinden bahsedilebilir mi?

Yanıt: Yakın zamana kadar özellikle genç kadınlarda ortaya çıkan idrar boşaltamama sorununa psikojenik üriner retansiyon adı verilmekteydi. Birçok çalışmada bu hastalarda retansiyon öncesinde seyrek aralarla işeme (%69), daha uzun işeme süresi (%48) ve kesintili idrar akımı (%47) gibi yakınmaların belirgin olduğu vurgulanmaktadır.

Soru: Bu sorunları olan kadınların değerlendirmesi neleri içermelidir?

Yanıt: Semptomatolojide zayıf akım, işemeyi başlatmak için ıkınma, bekleme ve işeme sonlandıktan sonra tam boşalmama hissi tanımlayan kadınların %55’inde obstrüksiyon belirlenmiştir. Ancak ürodinamik olarak

tıkanıklık belirlenenlerin sadece yarısında işeme yakınmalarının olduğu da unutulmamalıdır. Temel ürolojik değerlendirmeye ek olarak bu hastalarda videoürodinamik inceleme, detrusor kalınlığını belirlemek için vajinal ultrasonografi, endoskopik inceleme ve dış sfinkter EMG’si gerekli olabilir. Basınç akım çalışmalarında kadınlara uyarlanan nomogramlar Axelrod-Blaivas 1987 (Pdet >20 cmH2O ve Qmax <12 ml/san), Massey-Abrams 1988 (Pdet >50 cmH2O ve Qmax <12 ml/san), Chassagne 1998 (Pdet >20 cmH2O ve Qmax <15 ml/san) ve Lemack-Zimmern 2000 (Pdet >21 cmH2O ve Qmax <12 ml/san) nomogramlarıdır. Basınç akım çalışması tanı için önemlidir ancak tek başına yeterli değildir. Mesane çıkım tıkanıklığını detrusor kasılma yetersizliğinden ayırmak için Uluslararası Kontinans Derneği tarafından önerilen indeksler olan infravezikal tıkanıklık indeksi (BOOI) ve mesane kasılabilirlik indeksi (BCI) kullanılabilir. Bu indekslerin kadınlar için güvenilirlikleri net değildir. Altta yatan neden belirlendiğinde ek radyolojik incelemeler gerekli olabilir.

Soru: Bu hastalarda spontan düzelme olabilir mi? En iyi prognoz hangi hastalardadır?

Yanıt: Mesane çıkım tıkanıklığı oluşan kadınlarda spontan düzelme ile sıklıkla karşılaşırız. Tüm hastalarda %42 olasılıkla spontan düzelme ortaya çıkarken doğum sonu oluşan mesane çıkım tıkanıklıklarında bu olasılık daha da yüksektir, bu hastalar %64 olasılıkla spontan düzelirler (Swinn). Hangi hastalarda prognoz daha iyidir dediğimizde de aklımıza düzeltilebilir infravezikal obstrüksiyon olan hastalar ile retansiyona girmeden önce yukarıda saydığımız işeme semptomları olanlar gelebilir (Choong).

Soru: Spontan düzelmeyen olgularda tedavi alternatifleri nelerdir?

Yanıt: Spontan düzelmenin ne zaman gerçekleşeceğini kestirmek olası değildir. Başlangıçta, spontan düzelmenin beklenmesi aşamasında temiz aralıklı kateterizasyon en uygun yol olarak görülmektedir. TAK ile mesanenin etkin şekilde boşaltılması, üst üriner traktus işlevinin korunması ve üriner infeksiyon oranının azaltılması sağlanır. Spontan düzelmenin beklenmediği hastalarda üretral cihazlar kullanılabilir. İntravajinal destek, ekstraüretral tıkaç ve intraüretral tıkaç şeklindeki bu cihazlar TAK’a önemli alternatif oluşturabilirler. TAK kullanan hastalara göre daha az üriner infeksiyon oluşturmalarına karşın etkinlikleri henüz kanıtlanmış olmadığından yaygın kullanımda değildirler. Tedavide bir diğer alternatif farmakoterapidir. Mesane çıkımının relaksasyonunu sağlayan düz kas gevşeticiler, çizgili kas gevşeticiler kullanılabilir. Alfa reseptör antagonistleri; mesane boynu ve proksimal üretradaki alfa 1a reseptörleri bloke ederek bu alanların gevşemelerini ve yeterli detrusor kontraksiyonuna sahip hastaların daha rahat mesanelerini boşaltabilmelerini sağlar. Pelvik tabanın çizgili kas yapısını seçici olarak gevşetecek farmakolojik

∼ 34 ∼

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

ajan yoktur. Baklofen ve dantrolen bu amaçla kullanılmışlar ancak rutine girememişlerdir. Botulinum toksini ürolojide ilk olarak detrusor-çizgili sfinkter dissinerjisinde kullanılmıştır. Çizgili sfinkter üstündeki etkinliği kanıtlanmış olan botulinum toksini uygulamasının her ne kadar birçok ülkede bu endikasyonda kullanımı henüz legal değilse de rutin kullanıma girmiştir.

Nöromodülasyon bu grup hastada bir diğer tedavi seçeneğidir. Nöromodülasyon artık bilinmektedir ki supraspinal yollar aracılığıyla etkisini gösterir. İdrar retansiyonunda nasıl etki ettiğini henüz tam bilememekle beraber supraspinal yollarda oluşturduğu değişiklikler ve koruma refleksi ile bu etkiyi yarattığı düşünülmektedir. Sakral nöromodülasyonun; idiyopatik nonobstrüktif retansiyon hastalarında, histerektomi sonrasında mesanenin deafferensiasyonuna ikincil retansiyona giren hastalarda ve Fowler sendromu hastalarında başarılı olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir.

Soru: Son olarak önerilerinizi alabilirmiyiz.

Yanıt: Mesane çıkım tıkanıklığı kadınlar için gerçekten sıkıntılı bir durum. Ancak bu hastaların neredeyse yarısının spontan düzelebileceğini göz önüne alarak hastayla yapılabilecekler tartışılmalı ve olabildiğince konservatif davranılmalıdır.

∼ 35 ∼

ULUSAL KADIN ve İŞLEVSEL ÜROLOJİ KONGRESİ

3 - 6 Ekim 2013 Mardan Palace Kongre Merkezi / Antalya