Kadın ve İşlevsel Üroloji Bülteni by LookUs Scientific

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Ýmtiyaz Sahibi Kontinans Derneði adýna Ceyhun Özyurt Editör Zafer Aybek Editör Yardýmcýlarý Adnan Þimþir Ali Ersin Zümrütbaþ Yayýn Kurulu Nihat Arýkan Bülent Çetinel Tufan Tarcan Mesut Gürdal Cüneyd Özkürkçügil Bilimsel Kurul Dr. Abdullah Gedik Dr. Adnan Þimþir Dr. Akýn Sivaslýoðlu Dr. Aksel Siva Dr. Ali Ayyýldýz Dr. Ali Ergen Dr. Ali Ersin Zümrütbaþ Dr. Ali Kolusarý Dr. Aydýn Yenilmez Dr. Bedreddin Seçkin Dr. Bülent Çetinel Dr. Bülent Önal Dr. Bülent Soyupak Dr. Ceyhun Özyurt Dr. Cüneyd Özkürkçügil Dr. Emin Aydur Dr. Erbil Dursun Dr. Erdal Kukul Dr. Esat Korgalý Dr. Fatih Önol Dr. Fatih Tahran Dr. Gökhan Temeltaþ Dr. Gülseren Akyüz Dr. Haluk Kulaksýzoðlu Dr. Ýlhan Çelebi Dr. Ýlker Þen Dr. Kadir Baykal Dr. Kaya Horasanlý Dr. Kubilay inci Dr. Levent Emir Dr. Mesut Gürdal Dr. Murat Dayanç Dr. Nihat Arýkan Dr. Nihat Satar Dr. Oðuz Ekmekçioðlu Dr. Oðuz Mertoðlu Dr. Oktay Demirkesen Dr. Orhan Ziylan Dr. Pýnar Bölüktaþ Dr. Rýdvan Alaca Dr. Serdar Tekgül Dr. Taner Koçak Dr. Tufan Tarcan Dr. Uður Yýlmaz Dr. Yakup Kumtepe Dr. Yavuz Önol Dr. Yeþim Akkoç Dr. Zafer Aybek Sayfa Düzeni PROMAYS Matbaa Tel: 0212 216 79 01 - 02 ISSN: 2146-2291

Ü YAZIM KURALLARI ve YAZARLARA BÝLGÝ

Ü ÖNSÖZ

Ü EDÝTÖR den

Ü PELVÝK ORGAN PROLAPSUSUNUN ANATOMÝSÝ,

5-8

PATOFÝZYOLOJÝSÝ Ü PELVÝK ORGAN PROLAPSUSUNDA TEMEL

9-12

DEÐERLENDÝRME YÖNTEMLERÝ Ü YAÞLILARDA ÝDRAR KAÇIRMAYA YAKLAÞIM:

13-17

BÝR GÖZDEN GEÇÝRME Ü YAPAY SFÝNKTER KOMPLÝKASYONLARINA

18-20

YAKLAÞIM Ü RADYASYON SÝSTÝTÝ

21-25

Ü ÝÞLEVSEL ÜROLOJÝDE SORGULAMA

26-29

FORMLARI VE YAÞAM KALÝTESÝ Ü SORU-CEVAP : Dr. Yeþim Akkoç ~1~

30-32

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

YAZIM KURALLARI VE YAZARLARA BÝLGÝ

1. Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni, Kontinans Derneði nin resmi yayýný olup, üç ayda bir yayýnlanýr. 2. Bültenin amacý, kadýn ürolojisi, nöroüroloji ve iþlevsel üroloji alanýndaki bilimsel geliþmeler, medikal ve cerrahi tedaviler konusundaki yeniliklerle ilgili güncel bilgileri derleyerek okuyucularla paylaþmaktýr. 3. Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni nde ilgi alanýna giren konularla ilgili güncel derlemeler, olgu sunumlarý ve olgu tartýþmalarý, ayný konudaki güncel makale özetlerinden oluþan mini-derleme ler, soru-cevap bölümü ve Kontinans Derneði ile ilgili duyurular yer alýr. 4. Derginin yazým dili Türkçe dir. Bültene gönderilen yazýlar Türk Dil Kurumu Türkçe sözlüðü ve yazým kurallarýna uygun olarak yazýlmalý ve dilimize yerleþmiþ yabancý kelimeler dýþýnda yabancý kelime kullanýlmasýndan mümkün olduðunca kaçýnýlmalýdýr. Bültenin kapsamý dahilindeki terminoloji kullanýmýnda Kontinans Derneði Terminoloji Standardizasyon Raporu göz önünde bulundurulmalýdýr. (http://www.kontinansdernegi.org/pdf/terminolojiraporu/pdf) 5. Derginin yazým kurallarýnda Uluslararasý Týp Dergisi Editörlerinin (International Committee of Medical Journal Editors) belirlemiþ olduðu Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals kurallarý esas olarak alýnmýþtýr (http: //www.icmje.org). 6. Yalnýzca standart kýsaltmalar kullanýlmalýdýr. Özet kýsaltma içermemeli, kýsaltmalar metinde ilk kullanýldýklarý yerde parantez içerisinde, önünde kýsaltmanýn esas hali ile birlikte belirtilmelidir. 7. Bültene gönderilen yazýlar Times New Roman yazý karakterinde, 12 punto ve iki satýr aralýklý olarak hazýrlanmalý ve 250 kelimeyi geçmeyecek þekilde Türkçe özet içermelidir. 8. Referanslar metinde geçiþ sýrasýna göre numaralandýrýlmalý ve belirtilen cümlede noktadan sonra üst karakter olarak yazýlmalýdýr. Örnekler: Dergi (makale): Abrams P, Chapple C, Khoury S, Roehrborn C, de la Rosette J; International Scientific Committee. Evaluation and treatment of lower urinary tract symptoms in older men. J Urol 181(4): 1779-87, 2009 Kitap Bölümü: Wein AJ. Lower Urinary Tract Dysfunction in Neurologic Injury and Disease. Campbell-Walsh Urology, 9th Edition. Editör: Alan J. Wein. Saunders Elsevier, Philedelphia, 2007: 2011-46 9. Yazýya eklenen tablolar yazýdaki sýrasýna göre numaralandýrýlmalý ve tablo içeriði metinde tekrar edilmemelidir. Tabloda kullanýlan kýsaltmalar ve gerekli açýklamalar tablonun en alt satýrýnda belirtilmelidir. 10. Bültene gönderilen yazýlar yayýn kurulu tarafýndan incelenecektir. Yayýn kurulu, bilimsel içeriði ve anlam bütünlüðü korunacak þekilde yazýlarda deðiþiklik ve düzenleme yapma hakkýna sahiptir. ~2~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Deðerli Meslektaþlarým, Ýlk sayýsý için sizlerden olumlu geri bildirimler aldýðýmýz ve sayenizde hazýrlama þevkimizin arttýðý bültenimizin ikinci sayýsýný da ilginize sunuyoruz. Sýcak yaz aylarýnda yoðun iþ ortamýnýzdan bir süre sýyrýlýp kendinize daha çok zaman ayýrdýðýnýz tatiliniz sýrasýnda bültenimizin sizlere yoldaþlýk yapacaðýný umuyorum. Farklý ve ilginç konulardaki derlemelerin bilgilerinizi tazeleyeceðine inanýyorum. Derneðimizin ikinci kongresinin 8-11 Aralýk 2011 tarihlerinde Antalya da yapýlacaðýný, sizlerle orada birlikte olmaktan çok mutlu olacaðýmýzý tekrar hatýrlatýyorum. Lütfen bu tarihleri not ediniz. Gönlünüzce bir yaz mevsimi geçirmenizi diliyorum, sevgi ve saygýlarýmla.

Prof. Dr. Ceyhun Özyurt Kontinans Derneði Baþkaný

~3~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Deðerli Meslektaþlarým, Ýlk sayýsýndan sonra sizlerden aldýðýmýz olumlu geri bildirimlerin verdiði mutluluk ve heyecanla dergimizin ikinci sayýsýný da ayný özenle hazýrladýk. Bu sayýda, hastalarýn Kadýn Doðum ve Genel Cerrahi branþlarý tarafýndan da görüldüðü, ancak bu multidisipliner yaklaþýma tecrübe ve bilgi birikimi ile ürolojinin önderlik etmesi gerektiðine inandýðým pelvik organ prolapsusu ile ilgili temel bilgileri, en son veriler eþliðinde gözden geçirmeye çalýþtýk. Ayrýca, her ne kadar erken postoperatif sonuçlarý oldukça yüz güldürücü olsa da, geç dönemde sorunlarla karþýlaþabildiðimiz yapay üriner sfinkter komplikasyonlarýna da yer verdik. Bununla birlikte, günlük pratiðimizde sýkça karþýlaþtýðýmýz, fakat zaman zaman üroloji dýþý sorunlardan da kaynaklanabilen yaþlýlarda idrar kaçýrma, daha nadir gördüðümüz fakat oldukça sorunlu seyredebilen radyasyon sistiti ve iþlevsel ürolojide kullanýlan sorgulama formlarý da bu sayýmýzda yer aldý. Bu sayýnýn Soru-Cevap bölümünde Ege Üniversitesi Týp Fakültesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon A.D. Öðretim Üyesi Prof.Dr. Yeþim Akkoç ile aþýrý aktif mesane konusunu tartýþtýk. Bu alanda yýllardýr emek veren Sn. Akkoç a katkýlarýndan dolayý teþekkür ediyorum. Ayrýca, bizlere ulaþarak hem beðenilerini ifade eden, hem de bilimsel olarak dergimize destek vermek isteyen meslektaþlarýmýza bir kez daha teþekkür ediyorum. Dergimizin 2. sayýsýný da ilgi ile okuyacaðýnýzý ümit ediyorum.

Sevgi ve saygýlarýmla, Prof.Dr. Zafer Aybek

~4~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

PELVÝK ORGAN PROLAPSUSUNUN ANATOMÝSÝ, PATOFÝZYOLOJÝSÝ Emin Aydur 1, Adnan Þimþir2 1

Gülhane Askeri Týp Akademisi, Üroloji AD. Ankara 2 Ege Üniversitesi Týp Fakültesi, Üroloji AD. Ýzmir

elvik taban iþlev bozukluðu basitmiþ gibi görünen ancak multifaktöriyel geliþen karmaþýk bir süreçtir. Pelvik tabanda yer alan anatomik veya fonksiyonel bir bozukluk sonucunda birden fazla klinik tablo oluþmasý muhtemeldir. Pelvik organlarýn vajinal boþluða doðru yer deðiþtirmesi þeklinde tanýmlanan pelvik organ prolapsusu bu tablolar içerisinde en sýk izlenenlerden biridir. Vajinal doðum ve yaþlanma prolapsus geliþiminde en sýk izlenen etiyolojik faktördür. Pelvik kemiklerde, pelvik kas desteðinde ve bað doku desteðinin birinde veya birkaçýnda oluþan deðiþiklikler sonucunda pelvik organ prolapsusu geliþebilmektedir. Batý dünyasýnda yaþlý kadýn nüfusunun hýzla artýþý, POP dahil pelvik taban fonksiyon bozukluklarýnýn ciddi bir sorun olarak ele alýnmasýný beraberinde getirmiþtir.6 Ülkemiz açýsýndan, bu problem henüz batý ülkeleri kadar ciddi olmasa da 2025 yýlýna dair kadýn nüfus projeksiyonlarýnda 65 yaþ üstü kadýn nüfus oranlarýnda yaklaþýk %50 oranýnda bir artýþ beklenmektedir. 8 Bu da POP un daha sýk olarak karþýmýza çýkacaðý anlamýna gelmektedir. POP, ürojinekoloji ile ilgilenen ürologlarýn ana uðraþý alanlarýndan birisidir. Bu nedenle, POP cerrahisi ve diðer pelvik taban bozukluklarýnýn tedavisi için, kompleks bir yapýya sahip pelvik taban anatomisinin iyi bilinmesi esastýr. Bu derlemede, pelvik organlarýn normal pelvik desteði ve POP anatomisi basitleþtirilmiþ bir biçimde ve hem yapýsal hem de fonksiyonel açýdan ele alýnacaktýr.

Kadýn pelvik tabaný; kemik, kas, bað dokusu ve nörovasküler yapýlardan oluþan, pelvik viseral organlarýn fonksiyonlarýný sürdürmesine katkýda bulunan ve dinamik bir koordinasyon içinde iþlev gören bir yapý bütünlüðüdür.1,2 Bütün bir hayat boyu yaþanan fizyolojik olaylar da dahil olmak üzere, maruz kalýnan nörolojik, müsküler, travmatik ya da mikro çevresel deðiþiklikler pelvik taban iþlev bozukluklarýnýn oluþumunda multifaktöriyel olarak rol oynamaktadýr. Pelvik tabanda oluþan herhangi bir anatomik ya da fonksiyonel bozukluk ile birden daha fazla klinik tablo oluþtur. Bu nedenle, kadýn pelvik taban disfonksiyonu; idrar kaçýrma, anal inkontinans, pelvik organ prolapsý (POP), alt üriner sistemin sensoryal ve boþaltým bozukluklarý, defekatuar disfonksiyon, seksüel disfonksiyon ve çeþitli kronik aðrý sendromlarýný içeren çok sayýda klinik durumu ifade etmek için kullanýlan bir terimdir.3 POP, rektal prolapsus hariç, pelvik organlarýn vajina boþluða doðru yer deðiþtirmesi þeklinde tanýmlanmaktadýr.

Normal pelvik organ desteði Henüz hamile kalmamýþ ve doðum yapmamýþ, normal beden kitle indeksine sahip bir kadýnýn pelvik tabaný, yaklaþýk 90 cm uzunluðunda ve 40 kg aðýrlýðýndaki gövde kýsmýný taþýr. Yerçekimi etkisiyle bu aðýrlýk pelvik taban üzerine binmektedir. Bununla beraber, pelvik organlara ait idrar depolama ve boþaltýmý, defekasyon, cinsel iliþki, gebelik, doðum, öksürme ve hapþýrma sýrasýnda gaita ve idrar kontinansýnýn devam ettirilmesi gibi fonksiyonlarýn kesintisiz devamý için pelvik taban nöroanatomik bütünlük içinde çalýþýr. Þimdi bu bütünlük içerisinde pelvik tabaný oluþturan, kemik yapý, kas, bað dokusu ve nörovasküler yapýlarýn anatomisini, pelvik taban iþlevlerinin idamesine olan katkýlarýný ve POP oluþumuna giden süreçte geliþen olaylarý teker teker ele alacaðýz.

Genel olarak, pelvik taban fonksiyon bozukluklarýnýn multifaktöriyel ve benzer etiyolojik nedenlerle ortaya çýktýðý düþünülmektedir. POP un geliþiminde de çok sayýda kompleks mekanizmanýn rol oynadýðý, fakat bu mekanizmalardan hiç birinin bu sürecin oluþumunu ve seyrini tek baþýna açýklayamadýðý ileri sürülmektedir. Vajinal doðum ve yaþlanma, POP geliþimi için iki temel risk faktörüdür. Ayrýca, genetik yatkýnlýk, kabýzlýk, hormon tedavisi, yüksek abdominal basýnç, yüksek beden kitle indeksi ve bað dokusu hastalýklarý da bilinen diðer faktörlerdir. Tüm bu faktörler, pelvik organlar için pelvik taban desteðinin kaybolmasýna yol açarak POP a neden olurlar. 4,5

Kemik pelvis

Pelvik organ prolapsusu, sýklýkla karþýlaþýlan, önemli ve aslýnda hakkýnda yeterli bilgiye sahip olmadýðýmýz önemli bir saðlýk problemidir.6 Yakýn zamanda sýklýðýný ifade etmek amacýyla gizli epidemi (hidden epidemic) olarak tanýmlanmýþtýr. A.B.D. de 80 yaþýna kadar kadýnlarýn %11 inin tüm yaþamlarý boyunca prolaps ya da idrar kaçýrma nedeniyle ameliyat geçirme riski taþýdýðý bildirilmiþtir.7

Pelvik kemikler; sakruma tutunan ilium, iskium, pubik rami ve koksiksten oluþur. Sakrum, birbirleri ile birleþmiþ 5 sakral vertebradan meydana gelir ve ortasýnda zengin bir norovaskuler yatak bulunur. Güçlü ligamanlar bu kemik yapýlarý bir arada tutar. Pelvisi oluþturan kemikler, pelvik organlarýn asýldýðý sert iskeleti oluþturur (Þekil 1).9 ~5~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Þekil 1. Kemik pelvis yapýsý

Pelvik taban kas desteði

Kemik yapý, ayaktayken pelvik organlara ve kaslara olan basýncý minimal tutmayý saðlayan bir tasarýma sahiptir. Dik pozisyonda, pubik ramuslar neredeyse vertikal düzlemde yer alýrlar. Kadýnýn aðýrlýðý, köprü arklarýna benzer bir yapýdaki bu kemik yapý sayesinde femurlara iletilir. Pubik ramuslarýn orta hatta birbirleri ile eklem yaptýklarý düzlem neredeyse horizantal pozisyondadýr. Pelvik organlar dahil gövde aðýrlýðýnýn önemli bir kýsmý inferiordaki bu eklem tarafýndan desteklenir. Bu þekilde, intraabdominal basýnç artýþý kýsmen kemik pelvis tarafýndan desteklenmiþ olur.9

Levator ani kasý ile serviks ve vajinayý pelvis yan duvarlarýna baðlayan bað dokusu uterus ve vajinanýn temel desteðini saðlar. Bu yapýlarýn her birinin normal destek anatomisine olan nispi katkýlarý ve terminolojiyle ilgili görüþ birliði yoktur. Levator ani kas hasarlarý POP a neden olan en önemli nedendir. Direk kas hasarý veya uyarý kaybýyla oluþan sorunlarýn neticesinde levator anide normal tonus kaybý ile birlikte vajenin horizontal pozisyonu da kaybolmakta ve ürogenital hiatus açýlarak POP geliþmektedir.11,12 Þekil 2 de pelvik taban kaslarý görülmektedir.

Sakrospinoz ligaman gibi birçok destek yapýsýnýn tutunduðu iskial çýkýntý diðer anatomik yapýlarýn yerlerini tahmini olarak belirlemek (ör; pudendal sinir, arter ve venin seyrini) için kullanýlabilecek önemli bir klinik ve anatomik noktadýr.

Þekil 2. Pelvik taban kas yapýsý

Vajinal, rektal veya retropubik yaklaþýmla kolayca palpe edilebilir. Ayakta dik pozisyonda, anterior superior iliak çýkýntý ve simfizis pubisin ayný vertikal düzlemde yer almalarýndan dolayý, abdominal ve pelvik organlarýn yarattýðý basýnç, pelvik tabanýn endopelvik fasya baðlantýlarý ve kaslarý yerine kemiklere iletilir.9 Kadýn pelvisinin kemik yapýsýnda ve aksýnda oluþan varyasyonlarýn POP riskini artýrdýðý bildirilmiþtir. Bu varyasyonlar; torasik kifozun ilerlemesi, lomber lordozun azalmasý ve pelvis giriþinin vertikal oryantasyonu þeklindedir. Ayrýca geniþ bir transvers pelvik giriþe ve kýsa bir obstetrik kutura (obstetrical conjugate) sahip kadýnlarda pelvik taban bozukluklarý daha sýk olarak görülmektedir. Mesane ekstrofili kadýnlarda pubik kemikler ve pelvik kaslardaki anomali nedeniyle erken yaþta ve ileri düzeyde POP geliþimi kemik yapý ile POP geliþimi arasýndaki iliþkinin en iyi örneklerinden biridir.5

Kaslarýn zedelenmesinde en önemli faktör þüphesiz vajinal doðumdur. Vajinal doðum sýrasýnda bu kaslar normal boylarýnýn yaklaþýk 4 misli uzunluða eriþebilecek kadar gerilime maruz kalmaktadýr. Kaslarýn en çok zarar gören kýsmý ise pubokoksigeal bölümdür.13 ~6~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Hasar geliþiminde gerilme kadar olmasa da özellikle uzamýþ doðum eylemi sýrasýnda oluþan iskemi de levator ani kaslarýnda fonksiyon kaybý ve atrofiye neden olmaktadýr.

Pelvisin ana baðdokusu elemaný endopelvik fasya dýr. Endopelvik fasya yapýsý içerisinde kollajen, elastin, düz kas lifleri ve ekstrasellüler matriks yer almaktadýr.

Doðum sýrasýnda forseps kullanýlmasý, doðumun ikinci evresinin uzamasý ve bebek doðum aðýrlýðýnýn pelvik taban kas desteðinin hasarlanmasýnda direk etkisinin olduðu kanýtlanmýþtýr.14

Özellikle tip 1 ve 3 kollajen pelvik dokularda yoðun olarak yer almaktadýr. POP olan kadýnlarda puboservikal fasyada total kollajen miktarýnýn daha az olduðu ve defektin olduðu alanda yer alan kollajen tipinin farklýlaþtýðý izlenmektedir.16,17

Vajinal doðum dýþýnda, yaþlanma, kronik konstipasyona baðlý ýkýnma, spina bifida ve kas distrofileri gibi pelvik taban kaslarýnda uyarý bozukluðuna neden olan nörolojik sorunlar da levator ani kaslarýnda gevþemeye neden olarak POP geliþimine öncülük etmektedir.15

Pelvik tabanýn bað dokusu yaþ ve hormonal durum ile yakýn iliþkilidir. Öyle ki östrojen kollajen yapýmýný artýrmakta ve yýkýmýný azaltmaktadýr. 18 Buna karþýn östrojenin POP olan kadýnlarýn kardinal ligamanlarýnda fibroblast proliferasyonunu baskýladýðý ve buna baðlý POP a zemin hazýrlayabileceðini öne süren araþtýrýcýlar da mevcuttur.19 Þekil 3 te pelvisin bað doku yapýsý görülmektedir.

Bað dokusu desteði Bað dokuda yer alan kollajen miktarý, tipi ve anormallikleri POP geliþiminde önemlidir. Þekil 3. Pelvisin ligamanlarý

Not: Þekiller Sobotta Ýnsan Anatomisi Atlasý, 2009 dan alýnmýþtýr.

~7~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

REFERANSLAR 11. Singh K, Jakab M, Reid WM, Berger LA, Hoyte L. Three dimentional MRI assesment of levator ani morphologic features in different grades of prolapse. Am J Obstet Gynecol 188: 910-5, 2003

1. Strohbehn K. Normal pelvic floor anatomy. Obstet Gynecol Clin North Am 25: 683-705, 1998 2. Wester C, Brubaker L. Normal pelvic floor physiology. Obstet Gynecol Clin North Am 25:70722, 1998

12. DeLancey JOL. Structural support of urethra as it relates to SUI: The hammock ypothesis Am J Obstet Gynecol 170: 1713-23, 1994

3. Bump RC, Norton PA. Epidemiology and natural history of pelvic floor dysfunction. Obstet Gynecol Clin North Am 25: 723-46, 1998

13. Pechers UM, Schaer GN, DeLancey JO, Schuessler B. Levator ani function before and after childbirth. Br J Obstet Gynaceol 104: 1004-8, 1997

4. Word RA, Pathi S, Schaffer JI. Pathophysiology of pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol Clin N Am 36: 521-39, 2009

14. Snooks SJ, Setchell M, Swash M, Hennry MM. Injury to innervation of pelvic floor sphincter musculature in childbirth. Lancet 2: 546-50, 1984

5. Koelbl H, Nitti V, Baessler K, Salvatore S, Sultan A, et al. Pathophysiology of urinary incontinence, faecal incontinence and pelvic organ prolapse. In: Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A, editors. Incontinence 4th ed. Health Publications Ltd; 2009, 278-85.

15. Snooks SJ, Swash M, Hennry MM, Setchell M. Effects of vaginal delivery on the pelvic floor: a 5 year followup. Br J Surg 77: 1358-60, 1990 16. Jackson SR, Avery NC, Tariton JF. Changes in metabolism of collagen in genitourinary prolapse. Lancet 347: 1658-61, 1996

6. Jones KA, Moalli PA. Pathophysiology of pelvic organ prolapse. Female Pelvic Med Reconstr Surg 16: 79-89, 2010

17. Makinen J, Soderstorm KO, Kiilholma P. Histologic changes in the vaginal connective tissue of patients with and without uterine prolapse. Arch Gynecol 239: 17-20, 1986

7. Delancey JO. The hidden epidemic of pelvic flor dysfunction: achievable goals for improved prevention and treatment. Am J Obstet Gynecol 192: 1488-95, 2005

18. Moalli PA, Klingensmith WL, Meyn LA, Zyczynski HM. Regulation of matrix metalloproteinase expression by estrogen in fibroblasts that are derived from the pelvic floor. Am J Obstet Gynecol 187: 72-9, 2002

8. Türkiye Ýstatistik Kurumu. http://www.tuik.gov.tr/VeriBilgi.do?tb_id=39&ust_i d=11 9. Hilton P, Dolan LM. Pathophysiology of urinary incontinence and pelvic organ prolapse. BJOG 111(Supp.1): 5-9, 2004

19. Liu YM, Choy KW, Lui WT, Pang MW, Wong YF, et al. 17-B-estradiol suppresses proliferation of fibroblasts derived from cardinal ligaments in patients with or without pelvic organ prolapse. Hum Reprod 21: 303-8, 2006

10. Corton MM. Anatomy of pelvic floor dysfunction. Obstet Gynecol Clin N Am 36: 401-19, 2009

~8~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

PELVÝK ORGAN PROLAPSUSUNDA TEMEL DEÐERLENDÝRME YÖNTEMLERÝ Dr. Esat Korðalý, Dr. Semih Ayan Cumhuriyet Üniversitesi Týp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalý, Sivas

amanla yaþam süresinin uzamasýna baðlý olarak, eski dönemlerde yaþlanmanýn doðal sonucu olarak geliþtiði düþünülen ve normal kabul edilen, yaþam kalitesini olumsuz etkileyen birçok patolojik durum daha fazla ciddiye alýnarak bu durumlara daha fazla çözüm aranmaya baþlanmýþtýr. Günümüzde dahi çoðu yaþlý kadýnýn normal kabul ettiði pelvik organ prolapsusu da bu patolojik durumlardan biridir. Bu yazýnýn konusu yýllar içinde çok fazla deðerlendirme ve derecelendirme yönteminin kullanýldýðý pelvik organ prolapsusunun günümüzde kullanýlan deðerlendirme ve evreleme yöntemlerini kýsaca gözden geçirerek özetlemeye çalýþmaktýr. Gerekirse anamnez bu patolojilere yönelik detaylandýrýlmalý, inkontinansýn tipini ayýrt etmeye yönelik sorgulama mutlaka yapýlmalýdýr. Seksüel disfonksiyon da POP a genellikle eþlik eder. Disparoni ve cinsel iliþki zorluðu da sorgulanmasý gereken semptomlardandýr.

Pelvik Organ Prolapsusu (POP) pelviste konumlanmýþ organlarýn vajinal kanal içine veya vajinal kanaldan dýþarý sarkmasý durumudur.1 Serviksin valsalva ile 1-2 cm aþaðý sarkmasý da, uterusun tamamýnýn vajen aðzýndan dýþarý sarktýðý total vajinal eversiyon da bu tanýmýn kapsamýndadýr. Prevalansý deðiþik popülasyon gruplarýna göre çok deðiþken olmakla beraber büyük abdominal cerrahi geçiren kadýnlarýn %20 sinde POP saptanmýþtýr.2 Etiyolojisinde deðiþik faktörlerin rol oynadýðý öne sürülmüþtür. En önemli risk faktörü yaþtýr. Yaþla birlikte POP cerrahisi riski artmakta ve 80 yaþ üstünde bu risk %11 e ulaþmaktadýr.3 Genç yaþta görülen POP olgularýnda bað dokusu hastalýklarý, konjenital anomaliler ve nöromuskuler bozukluklar akla gelmelidir.4

Ýþeme günlüðü, defekasyon sorgularýný da içerecek þekilde geniþletilerek POP olgusunda mutlaka uygulatýlmasý gereken bir tanýsal araçtýr. En az 48 saatlik bir dönemi içermelidir. Hastanýn þikayetlerini objektif olarak sorgulamada ve inkontinans türünü ayýrmada oldukça yararlýdýr. Daha sonra tedavinin bir parçasý olacak olan yaþamsal deðiþiklik önerilerinin þekillendirilmesinde de çok faydalý olur.

Diðer bir risk faktörü de doðumdur. Term infantýn normal vajinal doðumu sýrasýnda baþýn basýsý nedeniyle gerçekleþen fasyal ve nöromuskuler hasarlarýn POP geliþimine neden olabileceði öne sürülmektedir. Dört ve daha fazla normal doðum yapan kadýnlarda POP geliþme riski hiç doðum yapmayanlara göre 11 kat artmýþtýr.5 Bununla birlikte bir seride 748 POP olgusunun 62 sinin (%8,3) nullipar olduðu bildirilmiþtir.6 Uygulanan pelvik cerrahi, özellikle de histerektomi POP geliþme riskini artýrmaktadýr. 5 - 7 Kronik konstipasyon, obezite, kronik obstrüktif akciðer hastalýðý, bazý yaþam stilleri (aðýr egzersiz gerektiren sporcular) ve ýrk da POP geliþiminde risk faktörü olarak kabul edilen diðer faktörlerdir.1

Fizik Muayene Fizik muayene sýrasýnda öncelikle vajinal mukozaya bakýlarak hastanýn östrojen durumu hakkýnda fikir sahibi olunabilir. Vajen mukozasýnýn inceliði, parlaklýðýnýn azalmasý ve vajinal rugalarýn kaybý östrojen yetersizliðinin göstergesidir. Pelvik kaslarýn morfolojisi normal ve simetrik mi? , Kaslarda doðum travmasýna baðlý herhangi bir defekt (herni) veya yýrtýlma var mý? , Skar mevcut mu? , Ýstemli simetrik kontraksiyonlar gerçekleþiyor mu? , Kontraksiyonlar mesane boynunu ve anorektal açýyý kaldýrýyor mu? sorularý dikkatlice incelenmelidir. 13 Abdominal veya pelvik kitle ve hassasiyet araþtýrýlmalýdýr. Üretral karünkül üretradan sarkan doku þeklinde göze çarpar. Üretral divertikül ise genellikle distal anterior vajen duvarýnda bir kitle olarak saptanýr ve bu kitleye masaj þeklinde hafif basý uygulandýðýnda üretral meatustan pürülan materyal boþaldýðý gözlenebilir. Bimanuel muayene ile varsa uterusun boyutu, þekli, pozisyonu deðerlendirilir.

Anamnez POP un etiyolojisine yönelik sorgulama yapýlmalýdýr. Gebelik sayýsý, doðum sayýsý, doðum þekli, zor doðum öyküsü, pelvik cerrahi (histerektomi, idrar kaçýrma cerrahisi), pelvik radyoterapi, jinekolojik ve obstetrik anamnez alýnýrken sorulmasý gereken sorulardandýr. POP a özgü vajende dolgunluk, kitle hissi, pelvik basýnç artýþý, sarkan kitleyi parmakla geri itme, kasýklarda ve alt bölgede sýrt aðrýsý, vajende yanma gibi semptomlar sorgulanmalý ancak bu semptolarýn þiddeti ile POP derecesinin ciddiyeti arasýnda bir korelasyon olmadýðý bilinmelidir.8-12 POP a sýklýkla iþeme disfonksiyonu, üriner ve fekal inkontinans da eþlik eder.

Hasta mesanesini boþaltmadan muayene edilirse öksürük stres testi uygulanarak stres tipte idrar kaçýrma varlýðý araþtýrýlýr. Stres tipte idrar kaçýrma mevcutsa Boney üretral elevasyon testi de idrar kaçýrmaya yönelik giriþimin baþarýsý hakkýnda fikir verebilir. 14 Fizik muayene sýrasýnda uygulanabilecek bir test de üretral mobilite hakkýnda fikir sahibi olmamýzý saðlayacak olan Q tip testtir. ~9~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Nörolojik muayene de POP olgusunun deðerlendirilmesinde oldukça önem taþýr. Özellikle sakral sinir köklerini deðerlendirilmesi gereklidir. Labium minuslarýn duyusuna, bulbokavernoz ve klitoral sakral reflekse özellikle dikkat edilmelidir. Alt ekstremitelerin tonus, gerginlik ve hareketleri de sakral sinir köklerinin durumu konusunda fikir vermektedir.

POPQ sisteminde vajen orta hat yapýlarýnýn himenal kalýntý referans alýnarak konumlarýna göre deðerlendirme yapýlýr. Himenal kalýntý pozisyonunun deðiþken olmamasý ve kolay ayýrt edilebilmesi vajen introitusuna göre daha saðlýklý bir referans noktasý olmasýný saðlamýþtýr.14 Muayene mutlaka hasta ýkýnýrken yapýlmalý, hastanýn þikayeti tekrar oluþturulmaya çalýþýlmalýdýr. Bu 9 referans noktasý ölçülürken, himenal kalýntýnýn üzerinde kalan noktalar (-) deðerle, himenal kalýntýnýn altýnda kalan noktalar ise (+) deðerle not edilir. Himenal kalýntý seyiyesinde bulunun noktalarýn deðeri ise 0 dýr. Muayene sýrasýnda 2 si anterior, 2 si posterior, 2 si apikal yerleþimli noktalarýn pozisyonlarý, 2 eksternal (genital hiatus ve perineal cisim) ve son olarak da total vajen boyu olmak üzere 9 ölçüm yapýlýr (Þekil 1). Ölçüm noktalarýnýn tanýmý Tablo 1 de açýklanmýþ ve Þekil 2 de örneklerle þematize edilmiþtir. Ölçüm için cm iþaretlemesi yapýlmýþ halka forseps kullanýlabilir.

Rektal muayene her hastada gerekmemekle birlikte fekal inkontinansý olan, muayene sýrasýnda rektumda impakte feçes olduðu düþünülen, posterior kompartman prolapsusu olup rektosel enterosel ayýrýmý gereken hastalarda yapýlmalýdýr. POPQ Sistemi POP u sýnýflama gereksinimi eskiden beri mevcuttu ve tarihsel süreç içerisinde birçok sistem geliþtirildi. Bu gereksinim ilk olarak Kelly tarafýndan 1898 de tartýþmaya açýldý. O dönemde Kelly ve çaðdaþlarý POP u 2 alt grup altýnda incelediler, komplet (total vajinal eversiyon) ve inkomplet prolapsus.15 Daha sonra 1963 te Porges in önerdiði, vajinal introitusu referans alan bir sistem kullanýlmýþtýr.16 1972 de Baden ve Walker 6 anatomik referans noktasýný kullanarak yeni bir sistem önermiþlerdir.17 1980 de Beecham, yine introitusu referans alan, 3 dereceli bir sistem ortaya koymuþtur.18 Son olarak 1996 da bu konuyla uðraþan uluslararasý yazarlarýn da üye olduðu Uluslararasý Kontinans Derneði (ICS), Amerikan Ürojinekoloji Derneði (AUGS), Jinekolojik Cerrahi Derneði (SGS) ve Amerikan Obstetrik ve Jinekoloji Koleji (ACOG) gibi kurumlarýn da kabul ettiði 9 referans noktasýnýn kullanýldýðý POPQ sistemi kullanýma girmiþtir ve halen kullanýlmaktadýr.19

Tanýmlama amaçlý olarak dereceli evreleme sistemi kullanýlýr ve en büyük prolaps derecesi not edilir. Ikýnma sýrasýnda pelvik organlarda hiç prolaps olmamasý evre 0 dýr. Himenal kalýntýnýn 1 cm üzeri seviyedeki prolaps evre1, himenal kalýntýnýn 1cm üstü ile 1cm altý arasýndaki prolaps evre 2, himenal kalýntýnýn 1 cm den daha aþaðýsýndaki evre 3, total vajinal eversiyon ise evre 4 prolapstýr (Tablo2). Pelvik organ prolapsusu deðerlendirilmesindeki zorluk ve karýþýklýk POPQ sistemi ile büyük ölçüde aþýlmýþ ve disiplinler arasý ortak bir zeminde buluþulmasý bu sistem ile saðlanmýþtýr.

Aa noktasý Ön vajen duvarý

Ba noktasý Ön vajen duvarý

C noktasý Serviks veya vajen kafý

Genital Hiatus (gh)

Perineal cisim (pb) Tüm vajen boyu (tvl)

Ap noktasý Arka vajen duvarý

Bp noktasý Arka vajen duvarý

D noktasý Posterior forniks (histerektomi uygulanmadýysa)

Þekil 1. POPQ sisteminin 9 ana ölçüm noktasý ve not ediliþ þekli (14 nolu referanstan alýnmýþtýr). ~ 10 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Tablo 1 POPQ muayenesinde ölçüm noktalarýnýn tanýmý (14 nolu referanstan alýnmýþtýr). Nokta

Taným

A anterior (Aa)

Ön vajen duvarýnda himenal kalýntýnýn 3 cm üzerindeki nokta

B anterior (Ba)

C noktasý ile Aa noktasý arasýndaki vajen ön duvarýnýn en distaldeki (en fazla sarkan) noktasý

Serviksin ön dudaðý veya histerektomize hastada vajen kafý

A posterior (Ap)

Arka vajen duvarýnda himenal kalýntýnýn 3 cm üzerindeki nokta

B posterior (Bp)

D noktasý veya vajen kafý ile Ap noktasýndaki arka vajen duvarýnýn en distaldeki (en fazla sarkan) noktasý

Posterior forniks (Hasta histerektomize ise boþ býrakýlýr.)

Genital hiatus (Gh)

Eksternal üretral meanýn ortasý ile Himenal kalýtýnýn en arka nokatsý arasýndaki mesafe

Perinal cisim (Pb)

Himenal kalýntýnýn en arka noktasý ile anal açýklýðýn orta noktasý arasýndaki mesafe

Tüm vajen boyu (TVL)

Himenal kalýntý ile vajinal apeks arasýndaki mesafe

Þekil 2. A, hafif apikal sarkma ile birlikte büyük anterior defekt B Büyük posterior defekt (14 nolu referanstan alýnmýþtýr.)

~ 11 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Tablo 2 Pelvik Organ Prolapsusu Evrelemesi (14 nolu referanstan alýnmýþtýr.) Evre

Taným

Ikýnma sýrasýnda hiçbir pelvik yapýda sarkma olmamasý

En fazla prolabe olan yüzeyin himenal kalýntýnýn 1 cm üstünden aþaðýya sarkmamasý

En fazla prolabe olan yüzeyin himenal kalýntýnýn 1 cm üstü ile 1cm altý arasýnda prolabe olmasý

En fazla prolabe olan yüzeyin himenal kalýntý seviyesinin 1 cm altýndan daha aþaðý seviyelere sarkmasý

Total vajinal eversiyon

REFERANSLAR 1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Pelivic Organ Prolapse. ACOG Technical Bulletin 214. Washington, DC: ACOG, 1995

10. Burgio KL, Matthews KA, Engel BT. Prevalence, incidence and correlates of urinary incontinence in healthy, middleaged women. J Urol 146: 1255-1259, 1991

2. Cardozo L. Prolapse. In: Whitfield CR, editor. Dewhurst s Textbook of Obstetrics and Gynaecology for Postgraduates. Oxford: Blackwell Science, 1995; 642-52.

11. Rekers H, Drogendijk AC, Valkenburg H, Riphagen F. Urinary incontinence in women from 35-79 years of age; prevalence and consequences. Eur J Obstet Gynecol Rep Med 43: 229-34, 1992

3. Olsen AL, Smith VJ, Bergstron JO, Colling JC, Clark AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 89(4): 501-6, 1997

12. Brocklehurst JC. Urinary incontinence in the community - analysis of a MORI poll. Br Med J 306: 832-4, 1993 13. H.P.Drutz, S.Herschorn and N.E Diamant (Eds). Female Pelvic Medicine and Reconstructive Pelvic Surgery. Springer-Verlag London 2003

4. Strohbehn K, Jakary, JA, Delancey JOL. Pelvic organ prolapse in young women. Obstet Gynecol 90(1): 33-6, 1997

14. Cardozo L, Staskin D. Textbook of Female Urology and Urogynaecology Taylor & Francis London 2004

5. Harris RL, Cundiff GW, Coates KW, Bump RC. Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in nulliparous women. Obstet Gynecol 92(6): 951-4, 1998

15. Kelly HA. Operative Gynecology. New York: Appleton, 1898

6. Mant J, Painter R, Vessey M. Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford Family Planning Association study. Br J Obstet Gynaecol 104: 579-85, 1997

16. Porges RF. A practical system of diagnosis and classification of pelvic relaxations. Surg Gynecol Obstet 117: 761-773, 1963 17. Baden WF, Walker TA. Genesis of the vaginal profile: a correlated classification of vaginal relaxation. Clin Obstet Gynecol 15: 1048-54, 1972

7. Richter K. Massive eversion of the vagina; pathogenesis, diagnosis and therapy of the true prolapse of the vaginal stump. Clin Obstet Gynecol 25: 897-9, 1982

18. Beecham CT. Classification of vaginal relaxation. Am J Obstet Gynecol 136: 957-8, 1980

8. Herzog AR, Fultz NH. Prevalence and incidence of urinary incontinence in community-dwelling populations. J Am Geriatr Soc 38: 273-81, 1990

19. Bump RC, Mattiasson A, Bø K et al. The standardization of terminology of female pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 175: 10-7, 1996

9. Mommsen S, Lam GW, Feldspang A, Elwing LB. Descriptive epidemiology and social consequences of urinary incontinence in women age 30-59. Neurourol Urodyn 9: 327-8, 1990

~ 12 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

YAÞLILARDA ÝDRAR KAÇIRMAYA YAKLAÞIM: BÝR GÖZDEN GEÇÝRME Haluk Kulaksýzoðlu*, Iþýn Baral-Kulaksýzoðlu** (*)Selçuk Üniversitesi Selçuklu Týp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalý, Konya (**)Ýstanbul Üniversitesi Ýstanbul Týp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalý, Geriatrik Psikiyatri Kliniði, Ýstanbul

drar kaçýrma ileri yaþta sýklýðý artan ve sýklýðý artýkça da hem bireyler hem de bakýmverenler için ciddi bir yaþam kalitesi düþüþüne neden olan bir saðlýk sorunudur. Sosyal, kognitif ve fiziksel deðiþikliklerden dolayý, idrar kaçýrmasý olan bireylere yönelik tedavi yaklaþýmý da farklý planlanmalýdýr ve pek çok kez multidisipliner iþbirliði de gerektirmektedir. Bu yaklaþýmdaki tek amaç her zaman tam tedavi etmek deðil, bazen de mümkün olduðu kadar bireyin ve bakýmverenlerin yaþam kalitesini artýrmak olabilir. Bu derlemede amaç, saðlýklý veya bakýma muhtaç ileri yaþ bireylerdeki idrar kaçýrmaya yaklaþýmdaki özellikleri, Avrupa Üroloji Birliðinin (EAU) kýlavuz önerilerini de göz önünde tutarak ele almaktadýr. Incontinence is a serious health problem with increasing incidence with aging and causing decrease in quality of life of both the patients and their caregivers. Various social, cognitive and physical changes due to aging, incontinence requires patient oriented and usually a multi-disciplinary approach. The aim of medical approach should not always be to treat but to improve quality of life of the patients and their caregivers. This paper aims to highlight the important points in dealing with elderly patients with incontinence according to the European Urology Guidelines on incontinence and several articles on the subject. Bu makale, saðlýklý veya bakýma muhtaç ileri yaþ bireylerdeki idrar kaçýrmaya yaklaþýmdaki özellikleri, çeþitli derlemeler ve Avrupa Üroloji Birliðinin (EAU) kýlavuz önerileri göz önünde tutarak ele almaktadýr.4

Ýdrar kaçýrma her yaþta görülebilmesine karþýn, ilerleyen yaþla beraber görülme sýklýðý artmaktadýr. Özellikle, týbbi bakýmdaki ilerlemelere paralel olarak ortalama yaþam süresinin uzamasý ve babyboom adý verilen jenerasyonun sayýca artmasý nedeni ile yaþlýlar ile ilgili saðlýk sorunlarý tüm dünyada ciddi bir yer tutmaya baþlamýþtýr. Beklentiler 60 yaþ üzeri toplumda idrar kaçýrma sýklýðýnýn %35 in üzerinde olacaðýný göstermektedir.1 Bu sýklýkla birlikte ülkemizdeki bakým hizmetlerinin üst seviyede olmamasý nedeni ile idrar kaçýrmasý olan bireylere verilmesi gereken saðlýk hizmeti önem kazanmaktadýr. Mental ve fiziksel saðlýðý iyi olan yaþlý bireylere yaklaþým normal eriþkinlerinki gibi olsa da bakýma muhtaç, eþlik eden hastalýklarý olan ve biliþsel özelliklerinde sorun olan bireylere daha farklý bir yaklaþým gerekmektedir.2 Ýdrar kaçýrmaya yaklaþýrken hastanýn genel durumunun, ek hastalýklarla verilecek tedavilerin etkileþiminin, hasta el becerisinin, biliþsel durumunun, aldýðý ilaçlarýn, bakým veren kiþinin becerilerinin ve durumunun deðerlendirilmesi ve bir bütün olarak tedavi þemasýnýn oluþturulmasý gerekmektedir. Baral-Kulaksýzoðlu ve ark. yaptýklarý bir çalýþmada, evlerinde aileleri tarafýndan bakýlan Alzheimer demansý hastalarýnda idrar kaçýrmanýn hasta yakýnlarda tükenmeye yol açan en önemli sorunlar arasýnda olduðunu belirlemiþlerdir. Özellikle hastalýðýn orta ve ileri evrelerinde hastalarda %70 sýklýkta belirledikleri idrar kaçýrmanýn tüm demanslarda görülen bir saðlýk sorunu olduðunu ileri sürmüþlerdir. Araþtýrmacýlar evde devamlý idrar kaçýran ya da bezlenmek durumunda kalýnan hastaya bakým vermenin, tükenme sendromu ve bakým verenlerde depresyona yol açarak bir aile sorunu haline geldiðini de gözlemlemiþlerdir. Buna karþýn toplumumuzda idrar kaçýrmanýn yaþlanmanýn olabilecek, doðal bir sonucu olduðu þeklindeki yanlýþ inanýþ da bu konudaki týbbi yaklaþýmýn yaný sýra halk eðitiminin de ne kadar önemli olduðunu ortaya koymaktadýr.3

Yaþa Baðlý Üriner Sistem Deðiþiklikleri: Vücut ana organ sistemlerinin çoðunda yaþlanma ve buna baðlý sýklýðý artan hastalýklara baðlý olarak fonksiyon kayýplarý yaþanabilmektedir. Bu yaþbaðýmlý kötüleþmeler genellikle ilerleyici, yavaþ ve birbirlerinden baðýmsýz olarak ortaya çýkar. Yaþýn ilerlemesi ile birlikte detrusor kontraktilitesi, mesane kapasitesi ve iþemeyi durdurabilme yeteneði her iki cinsiyette de bozulma gösterirken, kadýnlarda maksimal üretra kapanma basýncý ve üretra uzunluðu da azalmaktadýr. Ayrýca detrüsör aþýrý aktivitesi sýklýðý ve iþeme sonrasý residüel idrar hacimi de artmaktadýr.5 Ayný zamanda yaþlýlardaki uyku-uyanýklýk düzeninin de bozulmasý sývý alýnýmýný etkilemektedir. Yaþlýlar gündüz yerine akþam saatlerinde daha fazla sývý almaya baþlarlar. Buna ek olarak antidiüretik hormon ve natriüretik hormon salgýlarýnda da deðiþiklikler baþlayarak gece idrar yapýmý da artar. Eþlik eden venöz yetmezlik, böbrek hastalýðý, renin-aldosteron bozukluklarý, prostat büyümesi, kalp yetmezliði gibi hastalýklar ve hipertansiyon ilaçlarý da tabloyu aðýrlaþtýrýr.6 Tüm bahsedilen bu deðiþiklikler idrar kaçýrma için aslýnda bir neden deðil sadece birer predispozan faktördür. Bu nedenle idrar kaçýrmayý yaþa baðlý beklenen bir deðiþiklik olarak kabul etmemek gerekmektedir. Yaþlýnýn nörodejeneratif hastalýklarý ve idrar kaçýrma: Alzheimer Hastalýðý (AH), vasküler hastalýklar, inme, Parkinson Hastalýðý (PH) ve diðer nörodejeneratif hastalýklarda yaþam kalitesini en çok etkileyen sorunlardan bir tanesi idrar kaçýrmadýr. ~ 13 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Mesane ve spinal kord patolojisi olmadan supraspinal patolojilerin görülmesi özellikle pontin iþeme merkezinin kontrolünün ortadan kalkmasý veya azalmasý ile olmaktadýr. 7

Tüm yaþlýlarda idrar kaçýrmaya neden olan hastalýklara özel bilgi birikimi, yön gösterici tanýsal testler ve baþarýlý tedavi yöntemlerine raðmen, hastalara en iyi yaklaþýmýn ne olmasý gerektiði konusu iyi tariflenmiþ yönergelerin olmamasý nedeni ile kesinleþmiþ deðildir. Aslýnda tedavi edilebilir veya geri çevrilebilir birçok neden geçici idrar kaçýrmaya veya kronik idrar kaçýrmanýn derecesinde artýþa neden olabilmektedir. Özellikle idrar kaçýrma de novo ortaya çýktýðýnda veya var olan idrar kaçýrma ani bir kötüleþme gösterdiðinde hastalarýn irdelenerek altta düzeltilebilir bir durumun olup olmadýðýnýn incelenmesi önemlidir. Durumun fark edilmesi, gerekli tedavinin düzenlenmesi idrar kaçýrmanýn ortadan kaldýrýlmasýnda faydalý olacaktýr. Bu konuda Anglosakson literatüründe alt bezi þeklinde kýsaltýlmýþ olan DIAPPERS ilk basmakta düzeltilebilir durumlarýn ortaya konulmasý için bir þema oluþturmaktadýr (Tablo-1).9

Baþta demanslar olmak üzere pek çok nörodejeneratif hastalýk, ilerleyen yaþla sýklýk artýþý göstermektedir. Genel olarak 65 yaþ üstü toplumun %5 i AH tanýsý almaktadýr. Her beþ yaþ aralýðý için de sýklýk ikiye katlanmaktadýr. Buna göre 85 yaþ üzeri kiþilerin %30-50 si AH tanýsý alýr. Türkiye de 400,000 civarýnda Alzheimer hastasý olduðu tahmin edilmektedir. Burns ve arkadaþlarýnýn araþtýrmalarýnda AH olanlarda idrar kaçýrma sýklýðýnýn %48 olduðunu bildirmiþlerdir.8 Ýdrar kaçýrma sýklýðýnýn Alzheimer hastalýðýnýn aðýrlaþmasý ile arttýðý da belirtilmiþtir. Normal basýnçlý hidrosefali, vasküler demans gibi durumlarda da idrar kaçýrma hastalýklarýn erken evrelerinde ortaya çýktýðýndan erken dönem Alzheimer Hastalýðýnýn ayýrýcý tanýsýnda da önemli bir rol oynar. Kognitif yýkým nedeni ile mekanda kaybolma özelliði de geliþir ve bu hastalarýn ayný zamanda tuvaleti bulma güçlüðü nedeni ile idrar kaçýrabileceðinin de akýlda tutulmasý gerekir. Yaþam ortamlarýnda tuvaleti iþaret eden yönlendirilmelerin kullanýlmasý ve bu konuda ek tedbirlerin alýnmasý gerekebilir.

Delirium diðer bir adý ile akut konfüzyonel durum, beyin metabolizma ve iþlevlerinin organik bir nedene baðlý olarak geçici bir süre bozulmasý olarak tanýmlanabilir. Bu durumda, akut geliþen ileri dikkat eksikliði, bellek bozukluðu, konfüzyon, hezeyan ve halüsinasyonlar, uyku bozukluklarý ve ajitasyon en sýk ortaya çýkan taný koydurucu belirtilerdir ancak deneyimsiz gözlerde psikiyatrik hastalýk sanýlabilir. Yaþlýlarda atrofik beyin, çoðul ilaç kullanýmý ve çoklu sistemik hastalýklar, karaciðer ve böbrek metabolizmasýndaki deðiþiklikler nedeni ile deliryum sýktýr. Post operatif dönem en riskli dönemdir. Bu dönemdeki elektrolik-sývý dengesizlikleri, þeker ve üre metabolizma sorunlarý, anestezik maddelerin etkisi, aðrý ve ilaçlarý, dikkat edilmeden antikolinerjik ilaç kullanýmý riski artýrýr. Ýdrar kaçýrma bozulmuþ beyin iþlevlerinin bir sonucu olarak ortaya çýkar ve santral etkili antikolinerjik kullanýmý maalesef tabloyu artýrýr. Tedavi alta yatan nedenin bulunup giderilmesidir. Gerekirse sedasyon ve belirti kontrolü için psikiyatrik konsültasyon istenebilir.

Genel Yaklaþým Yaþlý bireylerde multidisipliner bir yaklaþým gerektirmektedir. Ýdrar kaçýrmanýn getirdiði stigma, kognitif olarak düþkün bireylerde bile bu durumu saklama ve kendi çözümlerini üretme içgüdüsünü uyandýrmaktadýr. Islanan iç çamaþýrýný odada bir yerlere saklamak, idrar kaçýrma korkusu ile sývý alýnýmýný en aza indirmek, sosyal ortamlardan kendisini izole etmek ve tüm insan iliþkilerinden kaçýnmak sýk görülen davranýþ þekillerindendir. Bahsedilen baþa çýka metodlarý bazen kiþilerin hem fiziksel hem de mental durumlarýnda daha da kötüleþmeye yol açabilmektedir. Bu nedenle de ileri yaþtaki bireylerde hem bakýmverenlerin hem de doktorlarýn dikkatli olmasý ve gerekli tedavileri uygulamasý büyük önem taþýmaktadýr. Bu yaklaþýmlar üroloji, nöroloji, psikiyatri, kadýn hastalýklarý ve doðum, fizik tedavi ve genel saðlýk bakýmýný veren branþlar arasýndaki ciddi bir iletiþimi gerektirmektedir.

Ýnfeksiyonlar, karþýmýza en sýk çýkan nedenlerden birisidir. Mesane ve vajeni ilgilendiren infeksiyöz durumlarda bireylerin algýlamalarý yaþlý olmayan saðlýklý bireylere göre azaldýðýndan idrarda yanma duyusu ve suprapubik aðrý duyusu daha azalmýþ olabilir.

Tablo 1. Yaþlýlarda idrar kaçýrmanýn düzeltilebilir nedenleri

Delirium

Deliryum ya da konfüzyon

Infection

Üriner enfeksiyon

Atrophic genital tract changes

Atrofik vajinit ya da üretrit

Pharmaceuticals

Çeþitli ilaçlar

Psychological

Psikolojik nedenler

Excess urine production

Aþýrý sývý alýmý, sývý yüklemesi ya da hiperglisemi ve hiperkalsemi gibi metabolik nedenlere baðlý aþýrý idrar üretimi

Restricted mobility

Kronik hastalýk, sakatlýk ya da kýsýtlýlýklara baðlý hareketsiz kalma

Stool impaction

Kabýzlýk ~ 14~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Bu nedenle sadece mesanenin c-liflerinin uyarýlmasý detrüsör aþýrý aktivitesine ve idrar kaçýrmaya neden olur. Burada yeni çýkan (de novo) idrar kaçýrma olgularýnda idrar tahlili yapýlmasýnýn ve vajinal infeksiyonlarýn da deðerlendirilmesinin önemi ortaya çýkmaktadýr. Özellikle daha önce de hafif dereceli idrar kaçýrmasý olanlarda ýslak iç çamaþýrý besiyeri görevini yerine getirdiðinden tekrarlayan infeksiyonlar sýklýkla ortaya çýkabilmektedir. Atrofik vajinit aslýnda kendi baþýna bir idrar kaçýrma nedeni deðildir. Ancak idrar kaçýrmanýn azaltýlmasý için tedavi edilmesi gerekir.4 Yine ilaç kullanýmýnýn iyi deðerlendirilmesi önemlidir. Özellikle diüretik kullanýmý, kullanýlan saatler, ilaç etkileþimleri, birlikte sývý alýmý bireyin gündelik yaþam kalitesini büyük ölçüde etkileyebilmektedir. Bunlarýn düzenlenebilmesi için günlük iþeme çizelgesi ile ilaç alým saatlerinin koordine edilmesi baþtan birçok sorunu halledebilir. Tedaviye uyum ve tedavinin etkinliði için hastalarýn psikolojik durumunun incelenmesi önem taþýrken, ileri yaþta sýklýðý çok artan depresyon hastalarýnda yine bu yaþlara özgü olarak psikojen idrar kaçýrma ortaya çýkabilir. Kiþisel hijyen ihmali de sýk karþýlaþýlan durumlarýn arasýnda gelmektedir. Artmýþ idrar atýlýmý, kalp yetmezliði ve hiperglisemi gibi durumlara baðlý olabileceði gibi, geceleri olan noktüri uyku kalite veya düzen bozukluðuna baðlý olarak ortaya çýkabilir. Kahve ve çay gibi diüretik özellik taþýyan ama masum kabul edilen maddelerin tüketimi yine idrar yapým miktarýný arttýrýrken, elektrolit dengesizliðine baðlý olarak da diürez deðiþiklikleri görülebilmektedir.10 Ýleri yaþlarda görülen sýk karþýlaþýlan durumlardan birisi de hareketsizlik, sývý tüketiminde azalma, yemek sistemindeki deðiþiklikler, barsak flora ve hareketlerinin azalmasý gibi multifaktöryel nedenlerle oluþan kabýzlýk ve makatta fekal impaksiyondur.11

Odaklanmýþ hikayede geçmiþ ve mevcut týbbi, cerrahi, jinekolojik, ürolojik ve nörolojik durumlar deðerlendirilmelidir. Ýdrar kaçýrmanýn tipi (aþýrý aktif mesane, stres, taþma), sýklýðý, süresi ve günlük yaþamdaki yeri hikayeden elde edilebilen önemli bilgilerdir. Burada hastanýn biliþsel iþlevleri yeterli deðil ise o zaman bakým verenlerden durum hakkýnda bilgi almak gerekir. Hastanýn durumunu etkileyebilecek kabýzlýk, kullanýlan ilaçlar, sývý alýmý gibi bilgilerin yaný sýra bireyin veya bakýmverenin doktora baþvurana kadar kendi uyguladýklarý baþa çýkma yöntemlerinin ne olduðu da kaydedilmelidir. Hikayede iþeme alýþkanlýklarý tam olarak deðerlendirilemeyebileceðinden iþeme günlüðü ile desteklenmelidir. Hastanýn hareketlilik durumu, el becerileri, yaþadýðý ortam ve sosyal çevresi de tedavinin yönlendirilmesinde dikkat edilmesi gereken diðer özellikler olarak deðerlendirilmede kaydedilmelidir. Fizik muayenede nörolojik bozukluklar (demans, delirium, PH, spinal kord basýsý, periferik nöropati) ve genel týbbi sorunlara (kalp yetmezliði, ortostatik hipotansiyon, periferik ödem, abdominal kitle, vs.) odaklanýlmalýdýr. Tüm hastalara mutlaka bir pelvik/rektal muayene gerekir. Pelvik muayenede dikkat edilmesi gerekenler atrofik vajinit, atrofik üretra, pelvik kitle, ameliyat izleri, perineal his, pelvik kas gevþekliði ve prolapsusdur. Rektal muayene gluteal asimetri, anal sfinkter tonusu ve istemli kontrolü, kitleler, prostat patolojileri ve rektal fekal týkanýklýk olup olmadýðý not edilmelidir. Fizik muayene sonrasýnda bir seri yapýlmasý gereken testler vardýr. Bunlar mümkün olduðu kadar non-invaziv olanlardan invaziv olanlara doðru sýralanmalýdýr. Tüm idrar kaçýrma olgularýnda mutlaka idrar tahlili (özellikle bakteriüri, piyüri, hematüri, glikozüri ve idrar dansitesi) gereklidir. Ayrýca kanda kreatinin deðerleri, açlýk kan þekeri ve özellikle hematüri varsa idrar sitolojisi de eklenmelidir.

Ayný sinir kökünü kullandýklarýndan makattaki bu gerilme mesanede de detrüsör motor aktivitelerinde artýþa neden olabilmektedir. Kabýzlýðýn giderilmesi birçok aþýrý aktif mesane semptomlarýnýn elimine olmasýný saðlar.

Temel deðelendirmede non invaziv yöntemler ilk tercihler olmalýdýr. Üroflovmetri paterni, iþeme sonrasý rezidüel idrar ölçümü ilk basamak yaklaþýmlar için deðerli bilgiler verir. Elimizdeki bu verilerle bir sonuca varýlamadýðý durumlarda ürodinami, videoürodinami, EMG ve sistoskopi kullanýlabilecek yöntemler arasýndadýr.6-8

Deðerlendirme Deðerlendirmenin amaçlarý: (1) idrar kaçýrmanýn nedeninin bulunmasý, (2) iliþkili üriner sistem anomalilerinin ortaya konulmasý, (3) hastanýn mental ve fiziksel durumunun deðerlendirilmesi, komorbiditelerin incelenmesi ve (4) hastanýn bakým durumunun ve çevresel faktörlerin incelenmesi olmalýdýr. Bunlar kiþiye sunulacak tedavi seçeneklerinin kiþiyeözel ayarlanabilmesini saðlar. Yaþlý bireylerle uðraþýrken ortaya çýkarýlan patolojilerinin hepsinin düzeltilebilir olmadýðý, tedavi/yaþam kalitesi dengesinin iyi saðlanmasý gerektiði ve bazen de herhangi bir neden ortaya konulmadan basit yaklaþýmlarýn da etkili olabileceði göz önünde tutulmalýdýr. Bu aþamada saðlýklý eriþkinlerde doðal olarak uyguladýðýmýz bazý teþhis basamaklarýnýn yaþlýlar için birer giriþim olduðunun da unutulmamasý gerekir.12

Ýdrar kaçýrma tiplerine göre yaklaþým DETRUSOR AÞIRI AKTÝVÝTESÝ Ýleri yaþta en sýk görülen idrar kaçýrma tipidir. Aþýrý aktif mesane idrar kaçýrmasý olan hastalarda ilk yaklaþým þekli davranýþsal yaklaþým olmalýdýr. Aktif olarak tedavisine katýlabilecek ve bakýcý ihtiyacý olmayan bireylere mesane eðitimi verilmelidir. Bu þekilde %50 ye yakýn iyileþme bildirilmektedir. 8 Eðitimde amaç disfonksiyonel iþemeyi düzenli iþeme paternine çekerek aciliyet hissini baskýlamasýný öðretmek ve mesane kapasitesini bu þekilde arttýrma olmalýdýr. Baþlangýçtaki iþeme aralýklarý yavaþ yavaþ arttýrýlýr. Bireyin aciliyet hissini baskýlamasý ve tuvalete yavaþça gitmesi öðretilir. ~ 15 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Aciliyetin giderilmesinde pelvik kaslarý kullanma ve kontrollü iþeme önemli hedeflerdir. Pelvik taban kas egzersizleri bireyin kendi yapabileceði tedavi yöntemi olmakla beraber imkanlar dahilinde biofeedback ve elektrik stimülasyonu ile pelvik taban kaslarýnýn güçlendirilmesi ve kontrol edilmesi saðlanabilir.13 Bakým ihtiyacýndaki bireyler ise baþlangýçta 2 saatte bir olmak üzere düzenli aralýklý iþeme programýna alýnýrken sözel olarak da kontinansýn saðlanmasýnýn ve tuvalet kullanýmýnýn pozitif olarak vurgulanmasý gerekmektedir. Davranýþsal yaklaþýmlar yetersiz kaldýðýnda veya nörolojik defisit nedeni ile etki alýnamadýðý durumlarda antikolinerjik tedavi verilmelidir. Ancak bu ilaçlarýn kullanýmýna baðlý hastadaki konfüzyonda artýþ, kabýzlýk, idrar retansiyonu, aðýz kuruluðu gibi yan etkilerin çok olumsuz ek sonuçlarý olabileceðinden dikkatli olunmalý ve mutlaka santral etkili antikolinerjiklerden kaçýnýlmalýdýr. Demanslý bireyler için mutlaka ilgili nöroloji ya da psikiyatri uzmaný ile konsültasyon gerekir. Ýlaç tedavisi verilmeden önce detrüsör kasýlma bozukluðu olan bireylerde amaç rezidüel idrar miktarýný azaltmak ve böbreklere yüksek basýnçlý reflü olmasýnýn engellenmesi olmalýdýr. Tedaviye ek olarak ortadan kaldýrýlabilir fekal impaksiyon, kabýzlýk, ilaç kullanýmý gibi faktörlerin de deðerlendirilip elimine edilmesi g e r e k m e k t e d i r. Yi n e d e i s t e m l i i þ e m e gerçekleþtirilemiyor ancak detrüsör aþýrý aktivitesi söz konusu ise ilaç tedavisine temiz aralýklý kateterizasyon da eklenmelidir.

Dikkat edilmesi gereken en önemli noktalardan bir tanesi kullanýlan baþta antihipertansifler olmak üzere diðer ilaçlarla etkileþime baðlý ortostatik hipotansiyondur. Kýsa süreli kateterizasyon ile mesanenin kendini toparlamasý ilaçlarýn etkilerini gösterebilecek seviyeye gelmeleri açýsýndan faydalý olacaktýr.16 Günümüzde lazer veya plazma kinetik enerji kaynaklarýnýn kullanýlmasý ile daha az yan etki profili saðlanarak prostat ameliyatlarý gerçekleþtirilebilmektedir. Ancak ameliyat öncesinde hastalarýn ek idrar kaçýrma etkenleri açýsýndan basýnç-akým çalýþmalarý ile deðerlendirilmesinde fayda vardýr. Ameliyat sonrasýnda detrusor kontraktilite bozukluklarý veya de novo detrusor hiperaktivitesi idrar kaçýrmanýn devam etmesine neden olabilir. Ameliyat sonrasý erken dönemde yapýlan Kegel egzersizleri bu þikayetlerin de azalmasýnda rol oynar. Ayný þekilde sfinkter hasarý olan olgularda da ikincil cerrahi yaklaþýmlar gerekebilmektedir. Periüretral ajan enjeksiyonlarý, erkek tipi sling ameliyatlarý ve artifisyel sfinkter uygulamalarý bu hasta grubu için tedavi seçenekleridir. FONKSÝYONEL ÝDRAR KAÇIRMA Yaþlý hasta grubuna özgün bir tanýmdýr. Bireylerde kognitif fonksiyonlarýn kaybýna veya tuvalet ihtiyaçlarýný karþýlamasý için gerekli mobilitenin kaybolmasý nedeni ile ortaya çýkan idrar kaçýrma durumlarý için kullanýlmaktadýr. Ayýrýcý taný yapýlýrken akýlda tutulmalýdýr. Yaklaþým tamamen konservatif olarak hastada idrar kaçýrmanýn yaratabileceði komplikasyonlardan korumak ve hijyenik amaçlýdýr. Aralýklý kateterizasyon, vajinal pesserlerin kullanýmý, kalýcý sonda uygulamasý, sistostomi açýlmasý gibi hastanýn bakým þartlarýna uygun bir yaklaþým gerektirir.

STRES TÝPTE ÝDRAR KAÇIRMA Yine yaþlýlardaki ilk seçenek non-invaziv yaklaþým olmalýdýr. Pelvik taban kas rehabilitasyonu etkili bir seçenektir. Kognitif olarak intakt olan ve kooperasyon kurulabilen bireylerde pelvik taban kaslarýnýn çalýþtýrýlmasý ile yüksek baþarý elde edilebilmektedir.14 Östrojen replasman tedavisi ürogenital atrofiyi azaltacaðýndan þikayetlerde azalmaya neden olabilmektedir.

SONUÇ Ýdrar kaçýrma ileri yaþta sýklýðý artan ve sýklýðý arttýkça da hem bireyler hem de bakýmverenler için ciddi bir yaþam kalitesi düþüþüne neden olan bir saðlýk sorunudur. Birçok sosyal, kognitif ve fiziksel farklýlýklardan dolayý bu bireylere yaklaþým çeþitli özellikler ve pek çok kez de multidisipliner iþbirliði gerektirmektedir. Bu yaklaþýmdaki amaç her zaman tedavi etmek deðil mümkün olduðu kadar bireyin ve bakýmverenlerin yaþam kalitesini arttýrmak olmalýdýr.

Oral veya lokal uygulanabilen östrojen yanýnda histerektomi olmamýþ olan bayanlarda progesteronun da eklenmesi gerekmektedir. Bireyin genel durumu ve komorbiditeleri göz önüne alýnarak cerrahi uygulanabilecek kadýnlarda çeþitli aský ameliyatlarýndan bir tanesinin seçimi de %80-95 arasýnda baþarý verebilmektedir. Mesane boynuna yer kaplayýcý maddelerin enjeksiyonu da bir seçenek olmakla beraber burada hasta seçiminin iyi yapýlmasý gerekmektedir. En iyi endikasyon intrinsik sfinkter yetmezliði olan ve operasyon için riskli olan hastalardýr. TAÞMA TARZINDA ÝDRAR KAÇIRMA Tedavi sebebe yönelik olarak yapýlýr. Eðer anatomik bir týkanýklýk var ise cerrahi yaklaþým gerekebilir. Ancak öncelikle alfa-bloker tedavi ilk seçenektir.15 5-alfa-redüktaz inhibitörleri de cerrahi için gerekli süreyi uzatmaktadýr. Ancak bu etkinin g ö r ü l e b i l m e s i k r o n i k k u l l a n ý m a b a ð l ý d ý r. ~ 16 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

REFERANSLAR 9. Resnick NM. Urinary incontinence in the elderly. Medical Grand Rounds 3: 281-290, 1984

1. Password F, View I. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. BJU Int 87: 760-6, 2001

10. Weiss B. Diagnostic evaluation of urinary incontinence in geriatric patients. Am Fam Physician 57: 2675-84, 1998

2. Baztan JJ, Arias E, Gonzalez N, de Prada MIR. New-onset urinary incontinence and rehabilitation outcomes in frail older patients. Age Ageing 34(2): 172-5, 2005

11. Pfisterer MH, Griffiths DJ, Schaefer W, Resnick NM. The effect of age on lower urinary tract function: a study in women. J Am Geriatr Soc 54(3): 405-12, 2006

3. Kulaksýzoðlu H, Yurdakul T, Çakmakçý E, Kýlýç Ö. Yaþlý olmayan toplum örneklemesi olan bayan popülasyonunda idrar kaçýrma ve aþýrý aktif mesane sýklýðý. 1.Ulusal Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Kongresi, Antalya, 2009

12. Ouslander J. Urinary incontinence in nursing homes. J Am Geriatr Soc 38: 289-291, 1990 13. Soomro N, Khadra M, Robson W, et al. A crossover randomized trial of transcutaneous electrical nerve stimulation and oxybutynin in patients with detrusor instability. J Urol 166: 146149, 2001

4. Thüroff JW, Abrams P, Andersson KE, Artibani W, Chapple CR, et al. EAU guidelines in urinary incontinence. Eur Urol 59: 387-400, 2011 5. Elbadawi A, Diokno A, Millard R. The aging bladder: morphology and urodynamics. World J Urol 16(suppl 1): 10-34, 2001

14. Fantl J, Wyman J, Harkins S, et al: Bladder training in the management of lower urinary tract dysfunction in women. J Am Geriatr Soc 1990; 38:329-332

6. Dubeau CE. Beyond the bladder: management of urinary incontinence in older women. Clin Obstet Gynecol 50(3): 720-34, 2007

15. Thuroff J, Chartier-Kastler E, Corcus J, et al: Medical treatment and medical side effects in urinary incontinence in the elderly. World J Urol 1998; 16(suppl 1):S48-S61

7. Madersbacher H, Awad S, Fall M, et al. Urge incontinence in the elderly supraspinal reflex incontinence. World J Urol 16(suppl 1): 35-43, 1998

16. Johnson T II, Ouslander J: Urinary incontinence in the older man. Med Clin North Am 1999; 83:12471266

8. Burns A, Jacobi R, Levy R. Psychiatric phenomena in Alzheimers Disease. Br J Psych 157: 86-94, 1990

~ 17 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

YAPAY SFÝNKTER KOMPLÝKASYONLARINA YAKLAÞIM Dr. Adnan Þimþir, Dr. Ceyhun Özyurt Ege Üniversitesi Týp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalý, Ýzmir

rkekte þiddetli stres tipte idrar kaçýrma tedavisinde yapay üriner sfinkter uygulamasý halen altýn standart tedavi yöntemidir. Uygulamasý oldukça kolay olan bu iþlemin yeniden operasyon gerekliliði diðer implant olgularýna göre yüksek izlenmektedir. Bunun nedeni þüphesiz gün içerisinde cihazýn pek çok kez aktive-deaktive edilmesi, idrar gibi doku üzerine þimik pek çok etkileri olan bir sývýnýn implant ile iliþkisi ve belki de uygulama sýrasýnda olan yanlýþlýklar olabilir. Tüm bunlarýn yanýnda diðer tüm cerrahi iþlemlerde olduðu gibi burada da komplikasyonlarý erken ve doðru tanýyýp doðru zamanda doðru giriþimde bulunmak önemlidir. Ýmplantasyonu uygulamadan önce hasta seçimine dikkat edilmesi ve 5 yýl içerisinde hastalarýn 3 de birinden daha fazlasýnýn bu nedenle yeniden opere edilmesinin gerekeceði bilgisinin hastalara verilmesi gereklidir. Prostatektomi sonrasý yaþam kalitesini en fazla etkileyen komplikasyon idrar kaçýrmadýr (ÝK).1,2 Benign prostat hiperplazisi (BPH) tedavisi için uygulanan cerrahilerden sonra % 1-5 oranýnda ÝK izlenirken, radikal prostatektomi (RP) sonrasý bu oranýn % 8-77 gibi oldukça geniþ bir aralýkta izlendiði yayýnlanmýþtýr.

Profilaksinin Gram (+) bakterileri de kapsayacak þekilde (1. kuþak sefalosporinler) iþlemden 30 dakika önce yapýlmasý gereklidir. Bununla birlikte vücut savunma sistemini etkileyen diyabet, koroner arter hastalýðý, kronik obstrüktif akciðer hastalýðý gibi sistemik yandaþ hastalýklarý olanlarda daha geniþ spektrumlu ve etkili antibiyotikler kullanýlmasý gereklidir.9

Yine RP uygulanan hastalarýn % 6-7 sinin ÝK nedeniyle ek bir cerrahi tedavi aldýðý bilinmektedir.4,5 Bugün için prostatektomi sonrasý idrar kaçýrma tedavisinde altýn standart cerrahi yöntem yaklaþýk 35 yýldýr kullanýlan yapay üriner sfinkter (YÜS) uygulamasýdýr.6 Her ne kadar kolay uygulanabilse de bu hastalarýn %25-38 i 5 yýl içerisinde, %66 sý ise 10 yýl içerisinde sfinkterle ilgili bir problem nedeniyle yeniden opere edilecektir.7 Bu yazýda YÜS uygulanan olgularda geliþebilecek sorunlar ve bunlarla nasýl mücadele edilebileceði araþtýrýlmýþtýr.

Operasyondan 12 saat sonra ikinci doz parenteral antibiyotik uygulanmalý ve hasta taburcu edilirken 7 gün daha 1. kuþak peroral sefalosporin kullanmasý önerilmelidir. Operasyon sýrasýnda gerek diseksiyon gerekse implantýn parçalarýnýn yerleþtirilmesi aþamasýnda sýk sýk gentamisin ve rifampisinli solüsyonlarla yýkamalar yapmak faydalý olacaktýr. Enfeksiyon geliþmiþ hastalarda klasik enfeksiyonenflamasyon triadý olan aðrý-kýzarýklýk-þiþlik sýklýkla izlenir. Bu hastalarýn enfeksiyonlarýnýn tedavisi hemen hemen imkansýz olacaðýndan üretral erozyon geliþmesinin önlenmesi için vakit kaybedilmeden implantýn her üç parçasýnýn da çýkarýlmasý gerekmektedir.10

YÜS Komplikasyonlarý YÜS uygulamasý sonrasýnda geliþebilecek komplikasyonlarý bilmek ve hazýrlýklý olmak þüphesiz komplikasyonlarla mücadelede baþarýlý olmanýn temel noktasý olacaktýr. Komplikasyonlarla ilgili pek çok sýnýflama yapýlmýþ olmasýna raðmen, burada temel olarak cihazýn çýkarýlmasýný gerektiren ve gerektirmeyen komplikasyonlar ana baþlýklarý altýnda konuyu özetlemeye çalýþacaðýz.

YÜS implantasyonunun en ciddi ve en korkulan komplikasyonu þüphesiz üretral erozyonlardýr. Ýmplantasyonun erozyonla sonuçlanmamasý için gerek operasyon öncesinde gerekse operasyon sýrasýnda dikkat edilmesi gerekli noktalar söz konusudur. Erozyona neden olabilecek hasta ile ilgili nedenler arasýnda en sýk izlenenler üretra beslenmesini etkilemesi muhtemel mikroanjiopatiye neden olmuþ koroner arter hastalýðý, periferik damar hastalýðý, diabetes mellitus ve radyoterapi öyküsüdür.11-13 Bununla birlikte üretra diseksiyonu oldukça önemlidir. Kafýn yerleþtirilmesi için yapýlan üretral diseksiyonun 2 cm den fazla olmamasý, hemostaz kontrolünün önemsenerek yapýlmasý ve üretrayý sýkmayacak ölçüde kaf yerleþtirilmesi erozyonu önlemede cerraha düþen görevlerdir. Ne kadar dikkat edilse de hastalarýn yaklaþýk % 15 inde 5 yýl içerisinde üretral erozyon geliþmektedir.8,9

YÜS çýkarýlmasýný gerektiren komplikasyonlar YÜS uygulamasý sonrasýnda erken dönemde en sýk karþýlaþýlan komplikasyonlardan biri enfeksiyonlardýr. Ýþlem sonrasý yaklaþýk % 25 hastada enfeksiyon izlenmekte ve bu hastalarýn hemen tamamýnda implantýn çýkarýlmasý gerekmektedir.8-9 Enfeksiyon geliþiminin önlenmesi konusunda diðer implant operasyonlarýnda uygulanmasý gereken kurallara burada da dikkat edilmesi gereklidir. Örneðin operasyonun sabah ilk sýrada gerçekleþtirilmesi, salona mümkün olduðunca az kiþi alýnmasý, salonun kapýsýnýn sürekli kapalý tutulmasý oldukça basit ama baþlangýç aþamasýnda etkili önlemlerdir. ~ 18 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Bu hastalar genellikle idrar yapamama, skrotumda þiþlik, skrotum veya perineden idrar gelmesi, lokal veya sistemik enfeksiyon bulgularý ve hatta Fournier Gangreni klinikleri ile acil servislere baþvurmaktadýrlar. 14 Bu hastalarýn YÜS lerini kurtarmaya yönelik maalesef elimizde henüz yeterli bir araç bulunmamaktadýr. Bu tablo ile karþýmýza çýkan hastalarýn implantlarýnýn tamamý (her üç implant bileþeni) vakit geçirmeden çýkarýlmalýdýr.

Basýnç düþmesinin en sýk izlenen nedeni üretral atrofidir. 9 Sýklýkla implantasyon sonrasý 6. ayda izlenmektedir. Nedeni tam olarak bilinemese de üretral diseksiyon sonrasýnda kafýn yerleþtirildiði alanýn beslenmesindeki sorunun o bölümde atrofiye neden olduðu görüþü kabul edilebilir görünmektedir.8,9,16,17

Üretral erozyonun olduðu alandaki ciddi ödem ve inflamasyon, üretrayý sütürize etme ihtimalini sýnýrlayacaðý için implantýn çýkarýlmasýndan sonra bu hastalara sütürizasyon uygulamadan Foley sonda yerleþtirilmesi ve 1 ay sonra bir üretrografi kontrolunun ardýndan üretral kateterizasyona son verilmesi önerilmektedir.15 Bu hastalara sonraki 1 yýl boyunca ÝK ya yönelik herhangi bir giriþimde bulunulmamalýdýr ve en az 1 yýl sonra tekrar YÜS uygulanabileceði hastaya anlatýlmalýdýr.16,17

Bu yakýnma ile baþvuran hastalarda ince bir sistoskop ile yapýlan üretroskopi ile kafýn aktif haldeyken üretrayý tam olarak kapatamadýðý ve lümen içinde boþluk olduðu izlenir. Küçük bir insizyon ile rezervuar-kaf baðlantýsý bulunup bu baðlantý açýlarak rezervuara 35 cc kadar daha steril salin solusyonun eklenip test baðlantýsýnýn yapýlmasý ve sorunun çözüldüðünden emin olunmasýnýn ardýndan kesin baðlantýnýn yapýlmasý ile hasta memnuniyeti büyük oranda saðlanmaktadýr. Ancak gereðinden fazla verilen salinin üretral kaf basýncýný çok artýrýp erozyona zemin hazýrlayabileceði de akýlda tutulmalýdýr.

YÜS in herhangi bir parçasýnýn cilde erozyonu da büyük oranda implantýn çýkarýlmasý ile sonuçlanmaktadýr.9 Her ne kadar uygulamayý yapan hekimler böyle bir durumda cilt debridmaný ve erozyone kýsmýn cilt ile yeniden örtülmesini deneseler de hastalarýn hemen tamamýnda baþarýsýzlýk izlenmekte ve implant çýkarýlmaktadýr. Baðlayýcý tüplerin gereðinden uzun býrakýlmasýnýn cilt erozyonuna neden olabileceði söylense de bu komplikasyonu öngörmemizi saðlayacak yeterli veri yoktur.9

Basýnç düþmesine neden olabilecek diðer nedenlerin tümü mekanik nedenlerdir. YÜS implantasyonu sonrasýnda mekanik problemlerin görülme riski 5 yýllýk sürede %20-30 gibi oranlardadýr. 8-10 Sýklýkla baðlantý noktalarýndan sývý kaçýþý, tüplerin kývrýlmasý, rezervuarýn veya kafýn delinmesi görülen mekanik problemlerdir. Problemin tanýmlanmasýnýn ardýndan yapýlacak olan keþif kesisi ile sorunlu parçanýn deðiþtirilmesi hastalarýn cihazý güvenle kullanmalarýný saðlayacaktýr.

YÜS onarýlmasýný gerektiren komplikasyonlar

SONUÇ

YÜS implantasyonu sonrasýnda onarýlma ihtiyacý olan hasta oraný literatürde 5 yýl için % 40 lar civarýnda belirtilmiþtir. 18-20 Böylesine yüksek bir reoperasyon ihtimali pek çok hastada hayal kýrýklýðý yaratsa da enfeksiyon ve erozyon ile karþýlaþtýrýldýðýnda reoperasyon sonuçlarý mükemmel olarak nitelendirilebilir. YÜS onarýlmasýnda temel neden basýnç düþmesidir. Operasyon sonrasý oldukça mutlu olan hastalar bir süre sonra yeniden idrar kaçýrmaya baþlamalarý yakýnmasýyla baþvurmaktadýrlar.

Prostatektomi sonrasý yaþam kalitesini en fazla etkileyen komplikasyon olan þiddetli ÝK nýn tedavisinde YÜS halen altýn standart tedavi yöntemidir. Uygulamasý oldukça kolay olan bu cihazýn, yeniden operasyon gerektiren komplikasyon oranlarý týpký baþarýsý gibi yüksektir. Bu nedenle iþlem öncesi hasta seçim kriterlerine çok dikkat etmek ve yeniden operasyon gerekliliðini kabul edebilecek hastalara uygulama yapmak önem arz etmektedir.

~ 19~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

REFERANSLAR 1. Benoit RM, Naslund MJ, Cohen JK. Complications after radical retropubic prostatectomy in the medicare population. Urology 56: 116-20, 2000

12. Gomma MA, Boone TB. Artificial urinary sphincter for postprostatectomy incontinence in men who had prior radiotherapy: a risk and outcome analysis. J Urol 167: 591-6, 2002

2. Herr HW. Quality of life of incontinent men after radical prostatectomy. J Urol 151: 652-4, 1994

13. Walsh IK, Williams SG, Mahendra V, Nambirajan T, Stone AR. Artificial urinary sphincter implantation in the irradiated patient: safety, efficacy and satisfaction. BJU Int 89: 364-8, 2002

3. Klinger HC and Marberger M. Incontinence after radical prostatectomy: surgical treatment options. Curr Opin Urol 16: 60-4, 2006

14. Prasad SM, Gu X, Lavelle R, Lipsitz SR, Hu JC. Comparative effectiveness of perineal versus retropubic and minimally invasive radical prostatectomy. J Urol 185: 111-5, 2011

4. Bianco FJ Jr, Riedel ER, Begg CB, Kattan MW, Scardino PT. Variations among high volume surgeons in the rate of complications after radical prostatectomy: further evidence that technique matters. J Urol 173: 2099-103, 2005

15. Lai HH, Hsu EI, Teh BS, Butler EB, Boone TB. 13 years of experience with artificial urinary sphincter implantation at Baylor College Of Medicine. J Urol 177: 1021-5, 2007

5. Fowler FJ Jr, Barry MJ, Lu-Yao G, Roman A, Wasson J, et al. The National Medicare Experience: 1988-1992: Patient-reported complications and follow-up treatment after radical prostatectomy. Urology 42: 622-9, 1993

16. Elliott DS, Barrett DM: Mayo Clinic long-term analysis of the functional durability of the AMS 800 artificial urinary sphincter: a review of 323 cases. J Urol 159: 1206-11, 1998

6. Reynolds WS, Patel R, Msezane L, Lucioni A, Rapp DE, Bales GT: Current use of artificial urinary sphincters in the United States. J Urol 178: 578-83, 2007

17. Manunta A, Guille P, Patard JJ, Lobel B. Artificial sphincter insertion after radiotherapy: is it worthwhile? BJU Int 85: 490-6, 2000

7. Raj GV, Peterson AC, Webster GD. Outcomes following erosions of the artificial urinary sphincter. J Urol 175: 2186-2190, 2006

18. Martins FE, Boyd SD. Artificial urinary sphincter in patients following major pelvic surgery and/or radiotherapy: are they less favorable candidates? J Urol 153: 1188-93, 1995

8. Elliott DS and Boone TB. Combined stent and artificial urinary sphincter for management for severe recurrent bladder neck contracture and stress incontinence after prostatectomy : a long term evaluation . J Urol 165: 413-17, 2001

19. Perez LM, Webster GD. Successful outcome of artificial urinary sphincters in men with postprostatectomy urinary incontinence despite adverse implantation features. J Urol 148: 1166-70, 1992

9. Maillet F, Buzelin JM, Bouchot O, Karam G. Management of artificial urinary sphincter dysfunction. Eur Urol 46: 241-46, 2004

20. Hu JC, Gold KF, Pashos CL, Mehta SS, Litwin MS. Role of surgeon volume in radical prostatectomy outcomes. J Clin Oncol 21: 401-5, 2003

10. Ashley RA, Husmann DA. Artificial urinary sphincter placed after posterior urethral distraction injuries in children are at risk for erosion. J Urol 178: 1813-15, 2007 11. Bartelink ML, Hoek L, Freriks JP, Rutten GE. Infections in patients with type 2 diabetes in general practice. Diabetes Res Clin Pract 40: 15-9, 1998

~ 20 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

RADYASYON SÝSTÝTÝ Dr. Yiðit Akýn Tunceli Devlet Hastanesi, Üroloji Kliniði, Tunceli

elvis organlarýnýn, özellikle kadýn genital tümörlerinin ve mesane tümörlerinin tedavisinde kullanýlan radyoterapi sonucunda, mesanede meydana gelen deðiþiklikler radyasyon sistiti olarak tanýmlanýr. Bu tür deðiþiklikler radyoterapi sýrasýnda görülebileceði gibi, tedaviyi takip eden dönemlerde ve hatta uzun yýllar sonra da ortaya çýkabilir. Pollaküri ve dizüri gibi bulgularýn yanýnda makroskopik hematüri de görülebilir ve çoðunlukla þiddetlidir. Ayrýca, mesanede geliþen fibrozisin etkisiyle, üreteral obstrüksiyona ve böylece üst üriner sistem hasarýna da yol açabilir. Mesanede radyasyon hasarý nedeniyle geliþen nekroz daha da ilerlerse vezikovajinal fistüle yol açýp, devamlý idrar kaçýrma þeklinde klinik bulgu verebilir. Kesin taný sistoskopi ve biyopsiyle konulur. Baþlýca tedavi semptomatiktir. Antikolinerjik ve spazmolitik etkili ilaçlar; þiddetli kanama geliþmiþse formalin, gümüþ nitrat, alum solüsyonu (amonyum veya potasyum tuzlarý) ile mesane irrigasyonu ya da mesaneye sodyum hyaluronat instilasyonu yapýlabilir. Konservatif tedavilere yanýt alýnamayan hastalarda internal iliak arterin selektif embolizasyonu söz konusu olabilir. Kullanýlabilecek diðer yöntemler arasýnda yer alan mesane fulgarizasyonu, fibrozise baðlý olarak mesane kapasitesinin ileri derecede küçüldüðü durumlarda ise hidrostatik basýnç uygulamasýnýn (mesane içinde sistolik kan basýncýna eþ deðerde balon þiþirilmesiyle oluþturulabilecek kompresyon) kanamaya etkili olabileceðini öne sürenler olmuþtur. Tüm bunlara ek olarak iskemik dokularda neovaskülarizasyonu uyararak, hücre hasarýný azaltýp kanamayý durdurmak amacýyla hiperbarik oksijen tedavisi de uygulanabilir. Ayrýca, mesane kapasitesini arttýrmaya yönelik çeþitli sistoplasti, gereðinde sistektomi ve üriner diversiyon operasyonlarý gündeme gelebilir. Bu faktörler de göz önünde bulundurulursa, radyasyon sistiti; radyoterapi sýrasýnda, tedavi sonrasý yakýn zamanlarda ve hatta radyoterapiden 10 yýl sonrasýnda da ortaya çýkabilir.5

Pelvik organ tümörleri, erkeklerde yeni tanýmlanan kanserlerin %35 ini (Prostat, mesane, rektum), kadýnlarda yeni tanýmlanan kanserlerin %14 ünü (uterus, over, mesane, rektum, vajina/vulva) oluþturmaktadýr. 1 Bu malignitelerin tedavisinde radyoterapi; Primer, adjuvan, palyatif olarak kullanýlabilir. Radyoterapi sýrasýnda istenen, sadece hedef organýn radyasyon almasýdýr (örneðin; brakiterapide olduðu gibi), fakat hedef doku çevresindeki diðer dokular da radyasyona maruz kalmaktadýrlar.2

Literatürde radyasyon sistitinin sýklýðý ile ilgili veriler çok deðiþkendir; bilgi toplamadaki yetersizlik, dozimetrelerdeki farklýlýklar, radyoterapi uygulanan tümörlerin farklýlýðý, radyoterapi seanslarý sýrasýnda mesanenin aldýðý ýþýn miktarýnýn farklýlýk göstermesi gibi faktörler, bu deðiþkenliðe yol açarlar. Yapýlan bir çalýþmada radyoterapi sonrasý 1. yýlda radyasyon sistiti sýklýðý; prostat kanseri nedeniyle yapýlan radyoterapiden sonra %14.2, serviks kanseri için yapýlan radyoterapi sonrasý %4.9, mesane tümörü için yapýlan radyoterapi sonrasý %17.8 olarak saptanmýþtýr.2

ETÝYOLOJÝ VE PATOGENEZ Radyasyon alan dokularda oluþan hasar iyonizan radyasyondaki enerjinin dokulara olan etkisinden kaynaklanmaktadýr. Radyasyon, hücre içi sývýnýn azalmasýna, hücre içi serbest radikallerin artmasýna yol açarak DNA sentezine etki eder, bunun sonucunda hücre ölümü gerçekleþir. Hücre içi bölünmenin M ve G2 fazlarý radyasyona en hassas fazlarýdýr. Radyasyon ayný zamanda mitotik fazda ani durmalara yol açarak, DNA da nokta mutasyonlar yaparak ve hücre membraný hasarý oluþturarak da hücre ölümüne yol açabilir. Radyoterapi seanslarý sýrasýnda kullanýlan kemoteröpetik ajanlar, radyoterapinin yan etkilerinin artmasýna yol açabilir Radyoterapi sýrasýnda ve/veya sonrasýnda istenmeyen etkilerden biri de radyasyon sistiti dir.3

RADYASYON SÝSTÝTÝ TANISI Radyasyon sistiti tanýsýnda, klinik anamnez yol göstericidir; kesin taný sistoskopi ve biyopsiyle konulur. Ayýrýcý tanýda, mesane tümörü ve üriner enfeksiyon olasýlýðý akýlda tutulmalýdýr. Hastanýn anamnezinde radyoterapi hikayesi, sistoskopisinde ise mesane mukozasýnda; telenjektazi (Resim 1), ülserasyon, nekroz, fibrozis, soluk renkli mukozal alanlar tipik bulgulardýr. Biyopsinin histopatolojik incelemesinde mukozada, submukozada yerleþik ödem ve konjesyon þeklinde hafif reaksiyonlar görülebileceði gibi, çoðu kez de, endarteritis ve iskemiye baðlý doku harabiyeti, tam kat hücre atipisi, reaktif fibroblastlar ve dev hücreli sistit görülebilir.6

RADYASYON SÝSTÝTÝ TANIMI VE PREVALANSI Radyoterapi sonucunda, mesanede meydana deðiþiklikler radyasyon sistiti olarak tanýmlanýr. Radyasyonun etkileri; doku ve organýn radyasyona toleransýna, ýþýn alanýna giren organýn büyüklüðüne göre deðiþkenlik gösterebilir.4

Patolojik olarak radyasyon sistitinin erken ve geç bulgularý mevcuttur. Erken dönem, mesane ~ 21 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

lümenindeki üretelyal hücrelerin hasarýný içerir. 7 Üroepitelyumun hücreleri, epitel altýndaki mesane düz kasý, kan damarlarý ve sinirlerin idrarýn toksik ve irritan etkilerinden korunmasý için oldukça büyük transepitelial direnç oluþturmaktadýr.8 Bu direncin sonucunda iyonlar ve diðer büyük moleküllerin bu bariyerden geçiþi oldukça azalmýþtýr. Bu yüksek dirençli bariyer fonksiyonu iki faktörden kaynaklanýr. Ýlki üroplakin proteinidir.

Kontrakte mesaneye baðlý sýkýþma tipi idrar kaçýrma, mesane mukozasýnda ülserler, mesane disfonksiyonu semptomlarý, hidronefroz, vezikovajinal fistüle baðlý sürekli idrar kaçýrma, vezikoileal fistüle baðlý fekalüri, radyoterapiden yýllar sonra da ortaya çýkabilir. RADYASYON SÝSTÝTÝ TEDAVÝSÝ a. Medikal Tedavi

Bu protein sadece üretelyum hücrelerinde oluþur ve hücreler arasý geçiþi sýnýrlandýrýr.9

Önceden pelvik bölgeye radyoterapi hikayesi mevcut hastada; Sýkýþma, sýkýþma tipi idrar kaçýrma, pollaküri ve dizüri semptomlarý geliþtiðinde, bakýlan idrar tetkikinde de herhangi bir enfeksiyon bulgusu yoksa antispazmolitik veya antikolinerjik ilaçlar öncelikle kullanýlabilir. Eðer idrar tetkikinde enfeksiyon bulgusu mevcutsa, uygun antimikrobiyal tedaviye baþlanmalýdýr. Konjuge östrojenler, hücresel immün yanýtý ve sitokinleri etkileyerek endotelyal hücresel aktiviteyi arttýrýp radyasyona baðlý hemorajik sistiti durdurabilir.13 Östrojenin hiperkoagülabilite ve karaciðer toksisitesi gibi yan etkileri, ayrýca serviks kanseri nedeniyle opere olan hastalarda kullanýlamamasý, klinik kullanýmýný kýsýtlamaktadýr.14 Oral olarak sodyum pentosan polisülfat kullanýmýnýn, antiinflamatuvar mekanizmalarla üretelyumun glikozaminoglikan tabakasýný onardýðýna dair yayýnlar mevcuttur. 15 Literatürde, epsilon aminokaproik asit kullanýmýnýn hemorajik sistiti durdurabildiðine dair bazý çalýþmalar mevcuttur.16 Yirmibir gün boyunca günde, 150mg/kg oral epsilon aminokaproik asit kullanýmý hemarojik sistiti azaltabilir, ayný zamanda yan etkisi minimaldir. Rekombinant faktör VIIa kullanýmý, vasküler hasarlý bölgelerde doku faktörüyle birleþerek trombositleri aktive eder ve fibrin örtü oluþturur.17 Radyoterapi

Ýkinci olarak üretelyum hücrelerini birbirine baðlayan sýký baðlantýlar hücreler arasý geçiþi sýnýrlandýrýr. Böylece bu geçirgenlik bariyerinin bozulmasý idrar infiltrasyonuna ve sistite neden olabilir.10 Geç bulgularda ise, fibrovasküler deðiþiklikler, vasküler ektazi, damar duvarlarýnda nekroz, epitelyal proliferasyonlar, hücrelerde intrasitoplazmik vakuolizasyonlar görülebilir. RADYASYON SÝSTÝTÝ KLÝNÝK SEYRÝ 1983 de RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) tarafýndan radyasyonun mesane üzerindeki komplikasyolarý 5 derecede sýnýflandýrýlmýþtýr. 11 Radyasyon sistitinin semptomlarý klinik açýdan akut ve kronik olarak sýnýflandýrýlabilir. -Akut semptomlar; Ýyonizan radyasyona inflamatuvar cevabýn neticesinde meydana gelir. Sýkýþma, sýkýþma tipi idrar kaçýrma, dizüri ve hematüri olarak tanýmlanabilir.12 -Kronik semptomlar; Ýyonizan radyasyonun dokularda oluþturduðu iskemi ve fibrozis gibi kronik etkiler sonucunda geliþir. Yeni semptomlar;

Resim 1. Sistoskopi sýrasýnda, mesane mukozasýnda telenjektazik görünüm ~ 22~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Tablo 1. Radyasyonun mesane üzerindeki etkileri (RTOG sýnýflamasý) DERECE

MESANEDEKÝ DEÐÝÞÝKLÝKLER

Mesane mukozasýnda epitelyal atrofi ve telenjektazi, mikroskobik hematüri

Mesane mukozasýnda generalize telejektazi, aralýklý makroskopik hematüri, aralýklý idrar kaçýrma

Sýkýþma, sürekli idrar kaçýrma, 150 ml den daha az mesane kapasitesi, sýk hematüri

Nekroz, fistül, hemorajik sistit, 100 ml den daha az mesane kapasitesi, kateterizasyona ya da üriner diversiyona ihyaç duyulan refrakter idrar kaçýrma

Ölüm

Formalinli solüsyon 15 dakika mesanede kaldýktan sonra, mesane boþaltýlýr. Ýntravezikal formalin tedavisi diðer intravezikal tedavi seçeneklerinden sonuç alýnamadýðýnda uygulanmalýdýr.

sonrasý oluþan hemorajik sistit için Faktör VIIa kullanýmýyla ilgili literatürde çok az veri mevcuttur.18 Önerilen doz 90 µg/kg ve 20 dakika sonra ikinci doz uygulama þeklindedir, daha yüksek doz efektif deðildir. b. Ýntravezikal Tedavi

3. Ýntravezikal Alum Solüsyonu (amonyum veya potasyum tuzlarý) ile Ýrrigasyon

Ýntravezikal tedavi hedef organa yüksek dozda ilaç uygulanabilmesini saðlar. Uygulanan ajana göre yan etki profili deðiþkendir. Tek baþlarýna yada diðer tedavilerle kombine olarak kullanýlabilirler.

Diðer bir güncelliðini kaybeden tedavi seçeneði de alum solüsyonu ile intravezikal irrigasyondur. Alüminyum, dokular arasýnda ve hücre yüzeyinde protein presipitasyonu yoluyla kanamayý durdurucu olarak etki yapmaktadýr.25 Böylece kapiller geçirgenlik azalýr, hücreler arasý boþluk kontrakte olur, damarlarda vazokontrüksiyon geliþir, ödem ve inflamasyon azalýr, kapiller endotel frajilitesi azalýr.26 Uygulamada; 5 L distile suya 50 g alüminyum (%1) eklenir, saatte hýzý 250-300 ml mesane irrigasyonu yapacak þekilde verilir. Güvenilir bir teknik olmasýnýn yaný sýra genellikle iyi tolere edilir.27 Ýrrigasyon sýrasýnda, suprapubik aðrý ve mesane kasýlmalarý, alüminyum tuzlarýna karþý allerji, alüminyum toksisitesi oluþabilir. Alüminyum toksisitesi mesane yüzeyinden emilimine ya da böbrek yetmezliðine baðlý oluþabilir. Belirtileri; letarji, konfüzyon ve metabolik asidozdur.

1. Ýntravezikal Hyaluronik asit Güncel tedavi seçeneklerinden biri, intravezikal uygulanan hyaluronik asittir. Bu uygulamada; hyaluronik asit, geçici olarak mesanenin bozulmuþ olan glikozaminoglikan tabakasýný onarýr, bað doku oluþumunu ve epitel hücrelerin yeniden oluþumunu uyarýr.20 Ýnterstisyel sistit tedavisi için de kullanýmý kabul görmüþtür.21,22 Uygulamada, mesane boþaltýldýktan sonra 50 ml serum fizyolojik içine 40 mg sodyum hyaluronat konulduktan sonra mesaneye ince bir kateter yardýmýyla verilir, hastadan 30 dakika boyunca idrar yapmamasý istenir. Ýlk ay haftada bir, semptomlar kayboluncaya kadar da ayda bir uygulanýr. 2. Ýntravezikal Formalin

c. Hiperbarik Oksijen Tedavisi

Ýlk defa 1969 yýlýnda Brown tarafýndan makroskopik hematüriyi önlemek amacýyla yapýlmýþtýr.16 %80 in üzerinde baþarý saðlamýþsa da, potansiyel yan etkileri kullanýmýný sýnýrlamýþtýr. Günümüzde de kullanýlan güncel tedaviler arasýnda yer almamaktadýr. Literatürdeki serilerde çok deðiþken formalin oranlarý önerilmektedir.23 Formalinin, formik asit ve formata dönüþmesiyle, toksik ve yan etkileri lokal ya da sistemik olabilir. Bu yan etkiler, mesane kontraktilitesini azaltmasý, idrar kaçýrma, üreterovezikal obstrüksiyon, akut tübüler nekroz, mesane rüptürü, veziikoileal ve vezikovajinal fistül ve miyokard üzerine toksik etki þeklinde görülebilir.24

Yüksek basýnçlý oksijen tedavisi, radyasyon ile hasarlanan dokularda anjiogenezi uyararak etkinlik saðlar.28 Doksan dakikalýk seanslarda 2-2,5 atm basýnçla %100 oksijen verilir. Seanslar günde 1 kez, haftada 5 gün olacak þekildedir. Literatürdeki serilerde, seans sayýsý açýsýndan birlik yoktur.29 Bu tedavi þekli iyi tolere edilebilir ve nadir olarak göz ve kulakta barotravma gibi yan etkileri olabilir. d. Giriþimsel Yöntemler 1. Anjiyo embolizasyon Hematüri için terapötik embolizasyon ilk defa 1974 de Hald ve çalýþma arkadaþlarý tarafýndan, internal iliak arter oklüzyonuyla saðlanmýþtýr.30 Günümüzde embolizasyon süperselektif olarak (kanayan küçük damarlarýn spesifik olarak embolizasyonu) yapýlabilmektedir.

Uygulamadan önce, vezikoüreteral reflü mutlak aranmalýdýr (sistografi ile). Spinal ya da genel anestezi altýnda, %1-2 konsantrasyonda formalin mesaneye verilir, bu sýrada formalinin diðer dokulara (vajen, vestibulum) bulaþmamasýna özen gösterilmelidir. ~ 23 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Süperselektif embolizasyonun bazý komplikasyonlarý mevcuttur; embolizasyon sýrasýnda kazayla superior gluteal arterin embolize edilmesine baðlý gluteal aðrý, oklüzyon materyalinin migrasyonuna baðlý alt ekstremitede nekroz, nadir de olsa spinal arter embolizasyonuna baðlý parapleji görülebilir.31 Bu yöntemin bazý avantajlarý; lokal anestezi altýnda yapýlabilmesi, kýsa sürede tedaviden olumlu yanýt alýnabilmesidir.

Radyasyona baðlý geliþen vezikovajinal fistül özel bir durumdur. Radyasyon tedavisinden onlarca yýl sonra ortaya çýkabilir. Radyasyonun tipine, dozuna ve uygulama sahasýna göre insidansý deðiþmektedir. Hem eksternal ýþýn hem de intersitisiyel radyoterapi sonucunda oluþabilir. Radyasyon dozu arttýkça oluþma riski artmaktadýr. Servikal kanser nedeniyle uygulanan radyoterapide vezikovajinal fistül riskinin daha fazla olduðu gösterilmiþtir. Vezikovajinal fistül geliþmesi halinde tekniðine uygun olarak onarýlabilir ya da hastanýn klinik durumuna göre üriner diversiyon gündeme gelebilir.37

2. Balon dilatasyon Helmstein, 1966 yýlýnda mesane tümörlü hastalarýnda basýnçlý balon kullanarak, kompresyona baðlý doku nekrozu oluþturabilmiþtir.32 Daha sonra bu yöntemi hematüriyi kontrol etmek için de kullanmýþtýr. Bu yöntem daha çok 1980 li yýllarda kullanýlmýþtýr. Yöntem; basit, ucuz, kolay uygulanabilir ve yan etkisi minimaldir, fakat geçici etkiye sahiptir. Spinal anestezi altýnda, 18F Foley kateter ucuna takýlan balon mesaneye itilir ve basýncý 25 cm H2O olacak þekilde þiþirilir ve bu basýnç 6 saat kadar korunur.

Antony ve arkadaþlarýnýn yaptýðý bir çalýþmaya göre ýþýnlanmýþ sýçan/fare mesanesinde; üretelyal hücrelerde mitokondrial NO (Nitrik oksit) üretiminde artýþ olmaktadýr. Bu olay mesanedeki bariyeri bozup radyasyon sistitinin geliþimine neden olmaktadýr. Radyasyon; bu hücrelerde NO ve ONOO- oluþumunu arttýrýr. Bu oluþumun, MnSO4 (manganez süperosit dismutaz) ya da NOS (Nitrik oksit sentetaz) antagonistlerinin radyoterapi sýrasýnda verilmesi ile önlenebileceðini ve böylece radyasyon sistitinin önlenebileceðini belitmiþlerdir.10

Etkisi yaklaþýk 6 ay sürer.33 Bu yöntemin sýk komplikasyonlarýndan biri mesane rüptürüdür. Bu komplikasyonun tedavisi için, üretral Foley kateter uzun süre tutulabilir.

Sonuç olarak; radyasyon sistiti için tek bir ideal tedavi deðil birden çok tedavi seçeneði mevcuttur. Akut semptomlar genelde medikal tedaviye yanýt vermektedir, fakat bazý semptomlar yaptýðýmýz tedaviye yanýt vermeyebilir ve sýk tekrarlayabilir. Çünkü, radyoterapiden yýllar sonra bile çeþitli semptomlar ortaya çýkabilmektedir; bu baðlamda klinik hasta takibi önemlidir. Tedaviye öncelikle elimizdeki daha az invaziv olan seçeneklerle baþlanmalýdýr. Halen günümüzde daha az invaziv ve daha etkili tedavi seçeneði arayýþlarý devam etmektedir. Bu amaçla daha fazla sayýda iyi dizayn edilmiþ, geniþ tabanlý standardizasyona önem veren çalýþmalara ihtiyaç vardýr.

e. Cerrahi Tedavi Fulgarizasyon, makroskopik hematüriyi durdurabilecek diðer bir yöntemdir.34 Fulgarizasyona raðmen semptomlar devam edebilir. Fulgarizasyon sýrasýnda oluþabilecek mesane rüptürü açýsýndan dikkatli olunmalýdýr. 2000 yýlýnda yapýlan bir çalýþmada, %1 lik ethoxysclerol kullanýlarak yapýlan endoskopik skleroterapide baþarý saðlanmýþtýr, fakat bu çalþmadaki hasta sayýsý ve takibi yetersizdir. 35 Semptomatik, medikal, alternatif ve giriþimsel yöntemler semptomlarýn önlenmesinde etkili olamamýþsa, son seçenek olarak sistektomi ve üriner diversiyon gündeme gelebilir. Fakat, cerrahi sýrasýndaki anatomik diseksiyon zorluðu göz önünde bulundurulmalýdýr.36

~ 24 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

REFERANSLAR 1. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, et al. Cancer Statistics, 2009. CA Cancer J Clin 59: 225-249, 2009 2. Lips IM, Dehnad H, van Gils CH, Boeken Kruger AE, van der Heide UA, et al. High-dose intensity-modulated radiotherapy for prostate cancer using daily fiducial marker-based position verification: acute and late toxicity in 331 patients. Radiat Oncol 3: 15, 2008 3. Öner A. Mesanenin nonspesifik enfeksiyonlarý, Radyasyon sistiti. Temel Üroloji Üçüncü Baský. Editörler: K. Anafarta, Y. Bedük, N. Arýkan. 2007: 551. 4. Andrieu MN. Radyasyon tedavisinin geç dönemli etkileri. Kanserde Destek tedavisi kursu notlarý, 2003. 5. Bloedorn FG, Young JD, Cuccia CA, MercadoR, Wizenberg MJ. Radiotherapy, possible complications and their prevention. Radiology 79: 576-81, 1962. 6. Suresh UR, Smith VJ, Lupton EW, Haboubi NY. Radiation disease of the urinary tract: histological features of 18 cases. 46(3): 228-31, 1993. 7. Stewart FA, Lundbeck F, Oussoren Y, and Luts A. Acute and late radiation damage in mouse bladder: a comparison of urination frequency and cystometry. Int J Radiat Oncol Biol Phys 21: 1211-19, 1991. 8. Lewis SA. Everything you wanted to know about the bladder epithelium but were afraid to ask. Am J Physiol Renal Physiol 278: F867 F874, 2000. 9. Wu XR, Lin JH, Walz T, et al. A group of highly conserved urothelial differentiation related membrane proteins. J Biol Chem 269: 13716 24, 1994. 10. Kanai A, Epperly E, Pearce L, et al. Differing roles of mitochondrial nitric oxide synthase in cardiomyocytes and urothelial cells. Am J Physiol Heart Circ Physiol 286: 13-21, 2004 11. Cox JD, Guse C, Asbell S, Rubin P, Sause WT. Tolerance of pelvic normal tissues to hyperfractionated radiation therapy: results of Protocol 83-08 of the Radiation Therapy Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 15(6): 1331-6, 1988 12. Levenback C, Eifel PJ, Burke TW, Morris M, Gershenson DM. Hemorrhagic cystitis following radiotherapy for stage IB cancer of the cervix. Gynecol Oncol 55: 206-10, 1994. 13. Deshpande R, Khalili H, Pergolizzi RG, et al. Estradiol downregulates LPS-induced cytokine production and NFkB activation in murine macrophages. Am J Reprod Immunol 38: 46-54, 1997 14. Daly E, Vessey MP, Hawkins MM, et al. Risk of venous thromboembolism in users of hormone replacement therapy. Lancet 348: 977-80, 1996 15. Chiang G, Patra P, Letorneau R, et al. Pentosan polysulfate inhibits mast cell histamine secretion and intracellular calcium ion levels: an alternative explanation of its beneficial effect in intersticial cystitis. J Urol 164: 2119-25, 2000 16. Stefanini M, English HA, Taylor AE. Safe and effective prolonged administration of epsilon aminocaproic acid in bleeding from the urinary tract. J Urol 143: 559-61, 1990 17. Hedner U. Novoseven as a universal haemostatic agent. Blood Coagul Fibrinolysis 11 (Suppl 1): 107-11, 2000 18. Geisler JP, Linnemeier GC, Manahan KJ. Recombinant factor VIIa to treat late radiation-induced hemorrhagic cistitis: a case report. J Reprod Med 53: 360-2, 2008

19. Brown RB. A method of management of inoperable carcinoma of the bladder. Med J 1: 23, 1969 20. Preventing radiation induced cistitis with hyaluronic acid. J Support Oncol 1: 215-20, 2003 21. Kallestrup EB, Jorgensen SS, Nordling J, Hald T. Treatment of interstitial cystitis with Cystistat: a hyaluronic acid product. Scan Journal of Urology 39: 143-7, 2005 22. Nordling J, Jorgensen S, Kallestrup E. Cystistat for the treatment of intersticial cystitis: a 3-year follow-up study. Urology 57(6 Supl 1): 123, 2001 23. Godec CJ, Gleich P. Intractable hematuria and formalin. J Urol 130: 688-91, 1983 24. Choong M, Walkden R, Kirby. The management of intractable haematuria. BJU 86: 951-9, 2000 25. Ostroff EB, Chenault OW. Alum irrigation for the control of massive bladder hemorrhage. J Urol 128: 92930, 1982 26. Arrizabalaga M, Extramiana J, Parra JL, et al. Treatment of massive haematuria with aluminous salts. Br J Urol 60: 223-6, 1987 27. Goswami AK, Mahajan RK, Nath R, et al. How safe is 1% alum irrigation in controlling intractable vesical hemorrhage? J Urol 149: 264-7, 1993 28. Mathews R, Rajan N, Josefson L, et al. Hyperbaric oxygen therapy for irradiation induced hemorrhagic cystitis. J Urol 161: 435-7, 1999 29. Chong KT, Kampson NB, Corman JM. Early hyperbaric oxygen therapy improves outcome for radiation-induced hemorrhagic cystitis. Urology 65: 64953, 2005 30. Hald T, Mygind T. Control of life-threating vesical hemorrhage by unilateral hypogastric artery muscle embolization. J Urol 112: 60-3, 1974 31. Palma Ceppi C, Reyes Osorio D, Palma Ceppi R, et al. Experience in superselective embolization of bladder arteries in the treatment of intractable haematuria. Actas Urol Esp 32: 542-5, 2008 32. Helmstein K. Treatment of bladder carcinoma by a hydrostatic pressure technique. Br J Urol 44: 434-50, 1972 33. England HR, Rigby C, Shepheard BGF. Evaluation of Helmstein s distension method for carcinoma of the bladder. Br J Urol 45: 593-9, 1973 34. Kaplan JR, Wolf JS Jr. Efficacy and survival associated with cystoscopy and clot evacuation for radiation or cyclophosphamide induced hemorrhagic cystitis. J Urol 181(2): 641-6, 2009 35. Tunuguntla HS, Bhandari M., Srivastava A., Kapoor R. Endoscopic injection sclerotherapy control of intractable hematuria following radiation-induced hemorrhagic cystitis. A novel approach. Arch Esp Urol 53(4): 396402, 2000 36. Martínez-Rodríguez R, Areal Calama J, Buisan Rueda O, González Satue C, et al. Practical treatment approach of radiation induced cystitis. Actas Urol Esp 34(7): 603609, 2010 37. Rutnam MP, Deng DY, Rodriguez LV. Evaluation and Management of Vesicovaginal Fistulas. Female Urology a practical clinical guide. Ed. Goldman HB, Vasavada SP. Humana Press Inc. Totowa, New Jersey, 2007: 30926

~ 25 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

ÝÞLEVSEL ÜROLOJÝDE SORGULAMA FORMLARI VE YAÞAM KALÝTESÝ Dr. Hatice Arýkan*, Dr. Talha Müezzinoðlu** *Çiðli Devlet Hastanesi, Üroloji Kliniði, Ýzmir **Celal Bayar Üniversitesi Týp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalý, Manisa

þlevsel üroloji (nöroüroloji), inkontinans, enürezis, pelvik aðrý sendromu, cinsel fonksiyon bozukluklarýný kapsar. Bu derlemenin amacý iþlevsel üroloji alanýndaki hastalýklarda kullanýlan ve özellikle yaþam kalitesini de deðerlendiren ölçekler hakkýnda genel bir bilgi vermektir. - Mesane günlüðü; yalnýz sýklýk ve hacmi deðil ayný zamanda idrar kaçýrma ataklarýný, ped kullanýmýný, sýkýþma ve idrar kaçýrma dereceleri gibi diðer bilgileri de kaydeder. Ayrýca hastadan aldýðý sývý miktarý ile bir tahminde bulunmasýný istemek faydalýdýr. Bu her içilen sývýnýn ölçülmesi ile ya da kabaca kaç bardak içildiðinin kaydedilmesi ile yapýlabilir. Eðer hasta bol miktarda su içeren sebze, meyve tüketiyorsa bu da idrar miktarýný artýracaktýr. Diüretik kullanýyorsa ilacýn alýnma zamaný kaydedilmelidir. Ýþeme günlükleri ideal olarak 7 gün için düzenlenmeli ve içtiði sývý miktarý (bardak veya ml), idrar miktarý (bardak veya ml), þiddetli idrar hissi, tuvalete gitme, kaçýrmanýn varlýðý çizelgede deðerlendirilmelidir.12 Hastayý ön taný sonrasý, tedavi öncesi ve sonrasý takipte bazý sorgulama formlarý ile deðerlendirmek daha objektif sonuçlar vermektedir. Bunun için en sýk kullanýlan AAM SF (aþýrý aktif mesane sorgulama formu) dur. Bunun dýþýnda ICIQ SF (International Consultation on Incontinance Questionnaire Short Form) ve SEAPI (Stres, Emptying, Anatomy, Protection, Inhibition stresle iliþkili idrar kaçýrma, mesane boþalmasý, anatomi, koruma, idrar kontrolü ) inkontinans yaþam kalitesi skorlama formu bulunmaktadýr. AAM SF toplam 8 soru, bir de skorlamadan oluþmaktadýr. Ýlk 4 soru gece ve gündüz idrar sýklýðý, idrar sýkýþma hissi ve sýkýþma tipi idrar kaçýrma varlýðýný sorgularken kalan 4 soru yaþam kalitesini deðerlendirmektedir. Sorgulama formunun en sonunda ise ani idrar yapma hissinin derecelendirilmesiyle ilgili skorlama cetveli bulunmaktadýr. ICIQ SF toplam 6 sorudan oluþmaktadýr. Ýlk 2 soruda doðum tarihi ve cinsiyet sorgulanýrken, 3. soruda idrar kaçýrmanýn sýklýðý (haftalýk, günlük), 4. soruda koruyucu ped kullanýp kullanmamak önemsiz olmakla birlikte idrar kaçýrmanýn miktarý, 5. soruda idrar kaçýrmaya baðlý olarak yaþam kalitesi skorlamasý ve son olarak da idrar kaçýrmanýn zamaný sorulmaktadýr. SEAPI inkontinans yaþam kalitesi skorlama formunda ise idrar kaçýrmanýn yaþamýn tüm alanlarýnda yaptýðý rahatsýzlýk 15 soruda deðerlendirilmektedir. Deðerlendirme 0 dan 3 e kadar (idrar kaçýrma yok, aðýr fiziksel aktivite sýrasýnda kaçýrma, orta derecede fiziksel aktivite sýrasýnda kaçýrma, hafif fiziksel aktivite sýrasýnda ya da yerçekimiyle kaçýrma) skorlanmýþtýr.

Enürezis nokturna çocukluk çaðýnýn en sýk karþýlaþýlan üriner sistem problemlerinden biridir. Enürezis nokturna sýklýðý 7-10 yaþ grubunda %7-9, 15 yaþ grubu için ise %1-2'dir. Ülkemizde 5-18 yaþ grubunda yaklaþýk 20 milyon çocuk olduðunu düþünürsek ne kadar büyük bir problem olduðunu görmüþ oluruz.1 Ýnkontinans her türlü idrar kaçýrma þikayeti olup idrar kaçýrmanýn tipi, sýklýðý, þiddeti, idrar kaçýrmaya zemin oluþturabilecek faktörler, sosyal, hijyenik ve yaþam kalitesi üzerine etkileri hem sorgulama formlarý hem de yaþam kalitesini deðerlendiren ölçeklerle tanýmlanmaktadýr.2 Dünya genelinde idrar kaçýrma ile yapýlan çalýþmalarda %8-34 arasýnda deðiþen prevalans sonuçlarý bildirilmektedir. 3-7 Ülkemizde yapýlan çalýþmalar bu oranlarýn çok daha yüksek olduðunu ortaya koymaktadýr. 2279 hasta üzerinden yapýlan enine kesit bir çalýþmada idrar kaçýrma oraný %46,3 olarak bulunmuþtur.8,9 Yapýlan birçok çalýþma göstermiþtir ki; idrar kaçýrma hem saðlýklý hem sosyal yaþam kalitesini belirgin olarak bozmaktadýr. Ýdrar kaçýrma tedavi izleminde yaþam kalitesi ölçekleri son derece belirleyici bir faktördür.2 Alt üriner sistemin irritatif hastalýklarýnda görülen semptomlar, sýk idrara gitme ve sýkýþma gibi ortak semptomlardýr. Sýkýþma-sýk idrara gitme sendromlarý, aþýrý aktif mesane (AAM) dahil pelvik hastalýklarýn çoðunu toplu olarak kapsar. AAM, idrara sýk gitme, idrara sýkýþma ve buna eþlik eden veya etmeyen idrar kaçýrma þeklinde tanýmlanabilir.10,11 AAM düþündüðümüz bir hastayla karþýlaþtýðýmýzda rutin tetkiklere ek olarak iþeme günlüðü (sýklýk hacim çizelgesi) baþlangýç deðerlendirmesi olarak verilmelidir. Alt üriner sistem semptomlarý (AÜSS) sýklýðýnýn, þiddetinin ve etkisinin ölçümüyle hastanýn iþemelerini ve belirtilerini birkaç gün kaydetmesi ile çok önemli bilgiler elde edilebilir. Ýþeme olaylarýnýn kaydý 3 ana þekilde yapýlýr; -Ýþeme zaman çizelgesi; yalnýz iþeme zamanýný, gündüz ve gece, en az 24 saat kaydeder. - Sýklýk hacim tablosu; iþeme zamanýna ek olarak iþeme hacmini de, gündüz ve gece, en az 24 saat kaydeder. ~ 26 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

TABLO 1. ÝNKONTÝNANSTA SIK KULLANILAN YAÞAM KALÝTESÝ ÖLÇEKLERÝ Ölçek adý

Ýlk geliþme zamaný

Maddeler

Incontinence Impact Questionnaire

Wyman et al (1987)

Fiziksel aktivite, emosyonel durum, seyahat, toplumsal iliþki

Eurocol-5D

EuroQol Group (1990) Hareket, kiþisel bakým, olaðan hareketlilik, aðrý, anksiyete/depresyon

Incontinance Impact Questionnaire Short Form

Uebersax et al (1995)

Günlük aktivite etkisi, duygusal etki

Incontinance Quality of Life Questionnaire

Wagner et al (1996)

Utanma ve davranýþlarý kýsýtlama, psikolojik etkiler ve sosyal çekingenlik

ICIQ-SF

Avery et al (2001)

Sýklýk, þiddet ve günlük yaþama etkisi

Ýdrar kaçýrma hem sosyal olarak hem de genel anlamda yaþam kalitesinin tüm alt bölümlerini etkileyen ve oldukça sýk görülen bir durumdur. Bu nedenle literatürde idrar kaçýrma ve yaþam kalitesini araþtýran çok sayýda ölçek ve araþtýrma görülebilir. Kwon ve ark. nýn yaptýklarý derlemede bunlar kýsaca özetlenmiþ ve Tablo 1 de verilmiþtir. Bunlar içinde en sýk kullanýlaný ve tercih edilenleri; The Incontinence Quality of Life (I-QoL), Incontinence Impact Questionnaire-short form (IIQ-7) ve King s Health Questionnaire (KHQ) dir. Bir araþtýrmada hangi yaþam kalitesi ölçeðinin kullanýlacaðýna karar verirken bazý özelliklerinin irdelenmesi gerekmektedir. Ýlk araþtýrýlmasý gereken konu o ölçeðin toplumumuzda geçerlilik ve güvenilirliðinin yapýlýp yapýlmadýðýnýn belirlenmesi olmalýdýr. Aksi takdirde geçerli olmayan bir ölçekle elde edilen verilerin bilimsel olarak bir deðeri yoktur. Ýkinci dikkat edilmesi gereken konu ise genel veya hastalýða ya da hastaya özel bir ölçek kullanýlmasý konusudur. Eðer araþtýrýlan alan ile ilgili özel, geçerli bir ölçek yoksa genel ölçeklere baþvurulabilir. Örneðin SF-36 genel bir ölçektir ve kanser de dahil pek çok hastalýk durumunda kullanýlabilir. Bu ölçeðin toplumumuza yönelik hem dil hem de geçerlilik ve güvenilirlik çalýþmalarý yapýlmýþtýr. Ancak puanlamasý doldurulmasý kadar kolay deðildir. Üroonkoloji Derneði Yaþam Kalitesi Çalýþma Grubu tarafýndan kolay hesaplanmasýný saðlayan bir program geliþtirilmiþtir. Bu programa www.uroonkoloji.org adresinden ulaþýlabilmektedir. Ayrýca yaþam kalitesi alanýyla ilgili her türlü bilimsel araþtýrmada hem proje geliþtirilmesi hem de istatistik alanýnda Saðlýkta Yaþam Kalitesi Derneði nden destek alýnabilmektedir (www.saykad.org). Genellikle saðlýklý bir sonuç elde edebilmek için hem genel hem de özel ölçeklerin kullanýlmasý daha doðrudur. Fakat sýklýkla araþtýrma yapýlan ve genel eðilimlerin bilindiði bir hastalýðýn yaþam kalitesine etkileri deðerlendirilirken o hastalýða özgü ölçek kullanýmý yeterli olacaktýr. Yaþam kalitesi ile ilgili bir diðer önemli konu ise kullanýlacak ölçeðin mutlaka sahibinden izin alýnarak kullanýlmasý gerekliliðidir. Özellikle ilaç araþtýrmalarýnda bu hukuki sorunlara yol açabilir.

Ýnkontinans ve yaþam kalitesi iliþkisinin araþtýrýldýðý çalýþmalarda eðer genel ölçek kullanýlacak ise SF-36, özel ölçek kullanýlacak ise International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form (ICIQ-SF) un kullanýlmasýný önermekteyiz. Ülkemizde bu alanda kullanýlacak yaþam kalitesi formlarýnýn Türk toplumuna yönelik geçerlilik ve güvenilirlik çalýþmalarý Kontinans ve Saðlýkta Yaþam Kalitesi Derneklerinin ortaklaþa yaptýklarý bir çalýþma ile yürütülmektedir. II ÇOCUKLARDA ÝÞEME BOZUKLUKLARI Gece yataðýný ýslatan çocuðun ilk basamak deðerlendirilmesinin taný aþamasýnda birincil amaç sadece geceleri idrar kaçýran monosemptomatik enüretik çocuklarý tanýmlamak ve diðerlerinden ayýrmaktýr.14 Enürezis problemi olan bir çocukla karþýlaþtýðýmýzda alýnan öykünün ardýndan, gündüz idrar alýþkanlýklarý, gece ýslatma ve þiddeti ve barsak alýþkanlýklarýný sorduðumuz standart sorgulamayý takiben en az 2 gün - ideali 1 hafta olacak þekilde önerilen idrar yapma sýklýðýnýn, miktarýnýn, varsa kaçýrma zamanlarýnýn kayýt edildiði iþeme günlükleri objektif deðerlendirme için gereklidir. Ýþeme günlükleri pratikte uygulamasý zor olsa da objektif veri saðlamasý açýsýndan son derece faydalýdýr. Enüzeris yakýnmasý olan çocuklarda kullandýðýmýz sorgulama formlarý hem taný esnasýnda hem tedavi takibinde hekime izlem kolaylýðý saðlamaktadýr.14,15 Enürezis klinik sorgulama formunda nokturnal enürezis, ürolojik semptomlar, gaita alýþkanlýklarý, sývý alma alýþkanlýklarý, psikolojk prolemler evet / hayýr olarak cevaplanmak üzere sorulmaktadýr. Bir diðer sorgulama formu ise ÝBSS dir (Ýþeme Bozukluklarý Semptom Skoru). Toplam 13 soru ve bir de hayat kalitesi deðerlendirme skorlamasýndan oluþmaktadýr. ÝBSS de ilk iki soru gündüz idrar kaçýrmanýn varlýðý ve eðer varsa þiddeti, 3-4. sorular gece idrar kaçýrmanýn varlýðý ve eðer varsa þiddeti, 5. soruda günde kaç defa idrara gittiði, 6-12. sorularda ise iþeme esnasýnda aðrý, ýkýnma, kesikli yapma, tam boþaltamama yakýnmasý ve kaçýrma varlýðý sorulurken 13. soruda kabýzlýðýnýn bulunup bulunmadýðý sorulmaktadýr. ~ 27~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Son olarak da tüm bu yakýnmalarýn çocuðun aile, okul, sosyal yaþantýsýný ne kadar etkilediðiyle ilgili hayat kalitesi skorlamasý bulunmaktadýr.16 Bunun dýþýnda opsiyonel olarak gece altýný ýslatma çizelgesi kullanýlmaktadýr. Çizelgede gece yataða gitme zamaný, uyanma zamaný, kuru ya da ýslak olup olmadýðý, uyanýp iþemeye gitme, sabah bez aðýrlýðý, defekasyon zamaný, sabah iþenen ilk hacim günlük olarak kaydedilmektedir. Bu çizelgenin tedavinin izleminde de kullanýlmasý faydalý olmaktadýr.

Amerika Birleþik Devletleri nde 18-59 yaþ arasý kadýnlarýn %43 ünde CÝB tesbit edilmiþtir.19 Ayný yayýnda rapor edilen kadýn CÝB, ED prevalansýndan fazladýr (%31 e karþýn %43). Kadýnlarda CÝB i ortaya çýkaran problemler; geçirilen pelvik, kolorektal cerrahiler, kronik hastalýklar ve yaþlanma olarak sayýlabilir.20 Kadýnlarda cinsel fonksiyonlarý deðerlendirmek için en sýk kullanýlan sorgulama formu FSFI dýr (Female Sexual Function Index). Toplam 19 sorudan oluþmaktadýr. Sorularla son 4 haftada hastaya cinsel istek, uyarýlma, lubrikasyon, orgasm ve cinsel tatmin sorulmaktadýr. Ýlk 2 soruda cinsel istek varlýðý ve düzeyi, 3-6. sorularda cinsel uyarýlma varlýðý, düzeyi ve bu konuda kendine güven ve uyarýlmanýn yarattýðý tatmin düzeyi, 7-10. sorularda cinsel iliþki esnasýnda vajinal ýslaklýðýn varlýðý ve devam ettirilebilirliði, 11-13. sorularda orgazm (doyum) varlýðý, oluþmasýnda zorlanma varlýðý ve orgazmýn yarattýðý tatmin, 14-16. sorularda genel olarak cinsel iliþkinin verdiði tatmin düzeyi sorgulanýrken 17-19. sorularda iliþki sýrasýnda geliþen a ð r ý v e r a h a t s ý z l ý k d e ð e r l e n d i r i l m e k t e d i r.

Ancak bilgimiz dahilinde Türk toplumuna özgü bu alanda geçerli ve güvenilir bir ölçek henüz yoktur. Bu nedenle Türk çocuklarýna özgü bir ölçek geliþtirilinceye kadar genel ölçekler kullanýlmalýdýr. Bu durum çocuklarýn sosyal yaþamý, duygusal durum ve cesaretlerini ve ayrýca ailelerinin de günlük yaþamlarýný etkilemektedir. III PELVÝK AÐRI SENDROMU Kronik pelvik aðrý kadýnlarda daha sýk gördüðümüz interstisyel sistit ve prostatik sendrom olarak sýk karþýmýza çýkmaktadýr. ÝS dizüri, noktüri, pollaküri ve þiddetli suprapubik aðrýyla karakterizedir.17 Kronik prostatit geniþ bir yaþ grubundaki erkekleri etkileyen kronik bir sendromdur. NIH sýnýflamasý yapýlmaktadýr. Kronik prostatit ve interstisyel sistitli hastalarýn yaþam kalitesinin MI, anjina ya da Crohn hastalýðý olanlarýnki gibi olduðu bildirilmiþtir. Fakat bu hastalara ait spesifik sorgulama formlarý bulunmamaktadýr.

Üroloji literatüründe çok kullanýlmamakla birlikte hem kýsa hem kolay anlaþýlabilir hem de kolay kullanýma sahip bir ölçek olan Arizona Cinsel Yaþantýlar Ölçeði McGahuey ve ark. tarafýndan geliþtirilmiþtir.21 Altýlý likert tipte deðerlendirme yapmaya olanak saðlayan 5 sorudan oluþmaktadýr. Erkek ve kadýnlar için ayrý formlarý bulunmaktadýr. Ölçek baþlangýçta depresyon hastalarýnda cinsel sorunlarý belirlemek üzere geliþtirilse de sonrasýnda hem diðer hastalarda hem de saðlýklý toplumda tarama testi olarak kullanýlabilmektedir. Ölçeðin Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalýþmasý Soykan ve ark tarafýndan yapýlmýþ ve ROC analizinde 11 kesme puanýnýn iyi düzeyde ayýrt edici olduðu bulunmuþtur.22

IV KADINLARDA CÝNSEL FONKSÝYON DEÐERLEDÝRÝLMESÝ Cinsel iþlev bozukluðu (CÝB) bir eþ hastalýðýdýr. Hem kadýn hem erkekte yaygýn olarak görülmektedir.18 Yapýlan çalýþmalar erkeklerde etyolojiyi ve patofizyolojiyi ortaya koysa da kadýnlarda o yaþ skalasýnda daha sýk görülen problem hala sýrlarýný korumaktadýr.

~ 28 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

REFERANSLAR 12. Chang SR, Chen KH, Chang TC and Lin HH. A Taiwanese version of the International Consultation on Incontinence Questionnaire--Urinary Incontinence Short Form for pregnant women: instrument validation. J Clin Nurs 20(5-6): 714-22, 2011

1. Belmaker H, Dagan Y and Bleich A. [Enuresis nocturna in young adults]. Harefuah 111(7-8): 1815, 1986 2. Reynolds WS, Dmochowski RR and Penson DF. Epidemiology of Stress Urinary Incontinence in Women. Curr Urol Rep 2011

13. Koçyiðit H, Aydemir Ö, Ölmez N and Memiþ A. SF-36 nýn Türkçe için güvenilirliði ve geçerliliði. Ege Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Dergisi 12(1026, 1999

3. Diokno AC, Brock BM, Brown MB and Herzog AR. Prevalence of urinary incontinence and other urological symptoms in the noninstitutionalized elderly. J Urol 136(5): 1022-5, 1986

14. Schultz-Lampel D. [The overactive bladder during childhood: when and how should it be treated?]. Urologe A 45(7): 841-6, 2006

4. Nakanishi N, Tatara K, Naramura H, Fujiwara H, Takashima Y, et al. Urinary and fecal incontinence in a community-residing older population in Japan. J Am Geriatr Soc 45(2): 215-9, 1997

15. Franco I. Pediatric overactive bladder syndrome: pathophysiology and management. Paediatr Drugs 9(6): 379-90, 2007

5. Roberts RO, Jacobsen SJ, Rhodes T, Reilly WT, Girman CJ, et al. Urinary incontinence in a community-based cohort: prevalence and healthcareseeking. J Am Geriatr Soc 46(4): 467-72, 1998

16. Harari M. Nocturnal enuresis. Aust Fam Physician 28(2): 113-6, 1999 17. Anderson R, Wise D, Sawyer T and Nathanson BH. Safety and Effectiveness of an Internal Pelvic Myofascial Trigger Point Wand for Urologic Chronic Pelvic Pain Syndrome. Clin J Pain 2011

6. Schulman C, Claes H and Matthijs J. Urinary incontinence in Belgium: a population-based epidemiological survey. Eur Urol 32(3): 315-20, 1997

18. Atis G, Dalkilinc A, Altuntas Y, Atis A, Gurbuz C, et al. Hyperthyroidism: A Risk Factor for Female Sexual Dysfunction. J Sex Med 2011

7. Ateskan U and Mas MR. Urinary incontinence among the elderly people of Turkey: Prevalence, Clinical types and health care seeking. Turkish Journal of Geriatrics 3(2): 45-50, 2000

19. Laumann EO, Paik A and Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States: prevalence and predictors. JAMA 281(6): 537-44, 1999

8. Vetter NJ, Jones DA and Victor CR. Urinary incontinence in the elderly at home. Lancet 2(8258): 1275-7, 1981

20. Long CY, Hsu CS, Wu MP, Lo TS, Liu CM, et al. Comparison of the Changes in Sexual Function of Premenopausal and Postmenopausal Women Following Transvaginal Mesh Surgery. J Sex Med 2011

9. Onur R, Deveci SE, Rahman S, Sevindik F and Acik Y. Prevalence and risk factors of female urinary incontinence in eastern Turkey. Int J Urol 16(6): 566-9, 2009

21. McGahuey CA, Gelenberg AJ, Laukes CA, Moreno FA, Delgado PL, et al. The Arizona Sexual Experience Scale (ASEX): reliability and validity. J Sex Marital Ther 26(1): 25-40, 2000

10. Liu HT, Chen CY and Kuo HC. Urinary nerve growth factor levels in overactive bladder syndrome and lower urinary tract disorders. J Formos Med Assoc 109(12): 862-78, 2010

22. Soykan A. The reliability and validity of Arizona sexual experiences scale in Turkish ESRD patients undergoing hemodialysis. Int J Impot Res 16(6): 531-4, 2004

11. Sexton CC, Coyne KS, Thompson C, Bavendam T, Chen CI, et al. Prevalence and Effect on HealthRelated Quality of Life of Overactive Bladder in Older Americans: Results from the Epidemiology of Lower Urinary Tract Symptoms Study. J Am Geriatr Soc 2011

~ 29 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

SORU - CEVAP Dr. Yeþim Akkoç Ege Üniversitesi Týp Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalý

Özgeçmiþ: Dr. Yeþim Akkoç, 1989 yýlýnda E.Ü.T.F den mezun olmuþ, 1990 yýlýnda E.Ü.T.F. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalý nda uzmanlýk eðitimine baþlamýþ ve 1994 yýlýnda Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon uzmaný olmuþtur. 1997 de Almanya da Murnau da Prof. Manfred Stöhrer in Kliniðinde ürodinamik inceleme laboratuarýnda 1 ay süreyle gözlemci olarak bulunduktan sonra, E.Ü.T.F. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalý nda ürodinami laboratuarýný kurmuþtur. 1997 yýlýndan beri nörojenik mesane rehabilitasyonuyla ilgilenen Dr.Akkoç, özellikle omurilik yaralanmalý ve multiple sklerozlu hastalarda ürodinamik incelemeler ve mesane rehabilitasyonu konusunda çalýþmalarýný sürdürmektedir. Türkiye Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Derneði nin çatýsý altýnda kurulmuþ olan Nörojenik Mesane Çalýþma Grubu nun baþkanlýðýný da yürütmektedir. Dr. Yeþim Akkoç un 70 kadar yurt içi yayýný, 17 yurt dýþý yayýný vardýr. Ayrýca çok sayýda ulusal ve uluslararasý kongrelerde sunulmuþ bildirileri bulunmaktadýr. Dr. Yeþim Akkoç, 2000 yýlýnda doçent olmuþ, 2006 yýlýnda profesör kadrosuna yükseltilmiþtir. Halen E.Ü.T.F. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Anabilim Dalý nda görevine devam etmekte olan Dr.Akkoç, evli ve 2 çocuk annesidir.

~ 30 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Bunlarýn tüketiminden kaçýnýlarak semptomlarda azalma saðlanabilir.

Aþýrý aktif mesane yi tanýmlar mýsýnýz? Aþýrý aktif mesane (AAM), ICS (International Continence Society) tarafýndan sýkýþma ve/veya sýkýþarak idrar kaçýrma ile birlikte olan ve genellikle sýk sýk idrar yapma ve nokturinin de eþlik ettiði bir semptom kompleksi olarak tanýmlanmaktadýr.

-Sývý alýmýnýn düzenlenmesi gerekir. Aþýrý sývý alýnmasý AAM semptomlarýný ve idrar kaçýrmayý arttýrabilir. Diðer yandan sývý alýmýnýn kýsýtlanmasý, idrar konsantrasyonunda artýþla sonuçlanabilir ki, bu durum mesane mukozasýný irrite ederek; sýkýþma, sýk sýk idrar yapma semptomlarýný ve idrar yolu enfeksiyonlarýný tetikleyebilir. Günlük sývý alýmý yalaþýk 1500 ml ya da 30 ml/kg þeklinde önerilmektedir.

Aþýrý aktif mesane sizce toplumsal bir sorun mudur? ABD de NOBLE (National Overactive Bladder Evaluation) programý yaþlarý ³18 olan kadýnlarýn %17 sinde, erkeklerin %16 sýnda AAM olduðunu ortaya koymuþtur. Daha yakýn zamanda 4 Avrupa ülkesi ve Kanada da yapýlmýþ olan ve AAM için þimdiki ICS tanýmlamasýnýn kullanýldýðý EPIC çalýþmasýnda ise kadýnlarýn %13 ünde, erkeklerin %11 inde AAM semptomlarý olduðu bildirilmiþtir. AAM gerçekten toplumsal bir sorundur. Tedavi edilmeden býrakýldýðýnda, hastalarý günün 24 saatinde etkileyebilmektedir. Devamlý tuvalete yakýn olma ihtiyacý, tuvaletten uzak olduðunda hissettiði endiþe ve korku, kiþinin performansýný ve iþteki üretkenliðini azaltýr, ev dýþýnda sosyal ortamlara girme konusundaki korkularý nedeniyle ailesi ve arkadaþlarýndan ayrý kalabilir. Bazý hastalarda AAM; depresyon, idrar yolu enfeksiyonu, deri enfeksiyonlarý, düþme ve fraktürler gibi çeþitli ko-morbiditelerin riskini de arttýrmaktadýr. AAM semptomlarýnýn tedavisiyle hem kiþinin aile, iþ ve sosyal yaþamý düzene girecek, hem de söz ettiðimiz ko-morbiditelerin görülme sýklýðý azalacaktýr.

-Aþýrý kilolu kadýnlarda, kilo verme semptomlarý azaltmaya yardýmcý olmaktadýr. Obezitenin intraabdominal basýncý arttýrarak pelvik taban üzerinde kronik strese neden olduðu ve bunun sýkýþma inkontinansý ile sonuçlanan yapýsal hasar ve nörolojik disfonksiyona yol açabileceði hipotezi ileri sürülmüþtür. -Barsak düzeninin saðlanmasý da önemlidir. AAM si olan kadýnlarda, olmayanlara göre daha yüksek konstipasyon oranlarý bulunmuþtur. Belirgin konstipasyonu olan kadýnlar, eksternal anal sfinkter ve PTK nýn denervasyonu dahil pelvik taban nörolojik fonksiyonunda deðiþikliklere sahip görünmektedir. Bu nedenle AAM si olan kadýnlarda, kronik konstipasyonu düzeltmeye yönelik yaþam þekli deðiþiklikleri yapýlmalýdýr. Mesane eðitimi: Hasta eðitimi ve programlý saatlerde miksiyon yapmayý içeren bu teknikte miksiyon aralýðý progressif olarak arttýrýlýr. Mesane eðitimin amaçlarý; idrar yapma sýklýðýný normale getirmek, sýkýþma hissi üzerindeki kontrolü iyileþtirmek, mesane kapasitesini arttýrmak, idrar kaçýrma ataklarýný azaltmak, idrara çýkma aralýklarýný uzatmak ve mesane kontrolünde hastanýn kendine güvenini iyileþtirmektir. Bu yöntemin kuvvetli kanýta dayalý sonuçlarý olmasa da, emniyetli ve yararlý olabilecek bir uygulamadýr. Mesane eðitimi uyumu ve motivasyonu iyi olan, kognitif bozukluðu olmayan hastalar için uygundur. Hastalardan uyanýk olduklarý saatlerde her 30-60 dk. da bir miksiyon yapmalarý istenir.

Sizce hangi hastalara konservatif tedavi yöntemleri ilk basamak olarak kullanýlmalýdýr? AAM tedavisinde kullanýlacak tedavi tipinin seçiminde, hastalarýn tedavi tercihleri, motivasyonlarý, beklentileri ve amaçlarý dikkate alýnmalýdýr. Ýlaç tedavisi ile birlikte ya da öncesinde davranýþ tedavilerine baþlama kararý, klinisyen ve hastanýn tercihine göre belirlenir. Davranýþ tedavisi, motive hastalarýn aktif katýlýmýný gerektirir. Hastalarýn kognitif fonksiyonlarýnýn iyi olmasý ve tedaviye aktif katýlýmý istemeleri gerekir. Bazý hastalar tedavi sonucunun hýzlý olmasýný isteyebilir ve davranýþ tedavisini alma eðiliminde olmayabilirler. Bu olgularda, optimal tedavi seçeneði yaþam þekli faktörleriyle ilgili eðitimle kombine antimuskarinik ilaç tedavisi vermek olabilir. Yine AAM de farmakolojik tedavinin temel taþý olarak kabul edilen antikolinerjik ilaçlarý kullanmasý kontrendike olan hastalarda da konservatif tedavi yöntemleri ilk seçenek olmaktadýr.

Bu miksiyon aralýðý, mesane günlüðünden saptanan miksiyon sýklýðýna göre belirlenir. Hasta, sýkýþma olsa da tuvalete gitmeyip, sýkýþmayý kontrol edecek stratejileri kullanarak düzenlenen programa baðlý kalmasý konusunda eðitilir. Genel relaksasyon teknikleri, örneðin; yavaþ ve derin solunum egzersizleri, mental konsantrasyon gerektiren iþlerle meþgul olma, örneðin; bilmece çözme ya da kendi kendini motive edecek telkinlerde bulunma, örneðin; bekleyebilirim , bunu yenebilirim gibi sýkýþma hissini kontrol edecek ve baskýlayacak teknikler öðretilir.

Aþýrý aktif mesane nin tedavisinde kullanýlan konservatif tedavi yöntemleri nelerdir? Diyet ve yaþam þekliyle ilgili deðiþiklikler: -Diyetten mesaneyi uyaran maddelerin eliminasyonu konusunda hasta eðitilmelidir. Bazý yiyecek, içecek ve ilaçlarýn içeriðinde bulunan kafein, detrüsör basýncýný arttýrarak AAM semptomlarýnýn artmasýna neden olabilir.

Miksiyon aralýðý, hastanýn programa uyabilme konusundaki toleransýna göre her hafta 15-30 dk. arttýrýlarak, 3-4 saatlik aralýða ulaþma hedeflenir. ~ 31 ~

Kadýn ve Ýþlevsel Üroloji Bülteni

Multikomponent davranýþ eðitimi: Hastaya üretrayý çevreleyen çizgili pelvik taban kaslarýný (PTK) kasarak mesaneyi nasýl kontrol edeceði öðretilir. Hastalara sýkýþma hissi olduðu zaman, tuvalete koþmak yerine, PTK ný birkaç defa kasarak detrüsör kasý gevþetmeye yardýmcý olmalarý söylenir. PTK kuvvetini arttýrmak için günlük PTK egzersizleri yapma konusunda da eðitilmeleri gerekir.

Bu seçeneklere göre minimal invaziv bir tedavi seçeneði olan posterior tibial sinirin periferal nöromodülasyonuyla detrüsör aktivitesinin inhibisyonu, medikal tedaviye dirençli hastalar için bir tedavi seçeneði olup, 10-12 hafta tedaviden sora %60-80 pozitif cevap alýnmaktadýr. Maliyeti ve uzun süreli tedavi rejimi nedeniyle, bu yöntemi ilk tedavi seçeneði olarak önermek için veriler yeterli deðildir.

PTK nýn farkýna varabilmeleri ve bu kaslarýný doðru bir þekilde lokalize edebilmeleri için, vajinal palpasyon sýrasýnda verbal feedback ile yardýmcý olunur. Hastalardan, idrar akýmýný durdurur gibi yapmalarý istenebilir, ancak bu sýrada karýn kaslarý, gluteal kaslar ve bacak kaslarýný kasmamalarý gerekir. Kadýnlarýn yaklaþýk %50 si basit verbal ya da yazýlý eðitime raðmen bunu baþaramamaktadýr. PTK ný izole etmede zorluk çeken hastalar, biofeedback (BF) eðitimi ve/veya pelvik taban elektrik stimulasyonunu kullanan daha yoðun davranýþ tedavi programlarý için bu konuyla ilgilenen Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon uzmanlarýna gönderilebilir. Hastalara, PTK ný doðru olarak izole edip kasabilmeyi öðrendikten sonra günde 3 defa 15 er kez olmak üzere toplam 45 egzersizden oluþan bir program verilebilir. Hastalar, kontraksiyon süresini yavaþ yavaþ arttýrarak maksimum 10 sn ye ulaþmayý hedefler. Kontraksiyonlar arasýnda eþit sürede relaksasyon da yapýlmalýdýr. Hastalar uzanma, oturma, ayakta durma gibi deðiþik pozisyonlarda egzersiz yapma konusunda da eðitilmelidir.

Konservatif tedavi yöntemleri hangi hastalarda ve hangi tedavi yöntemleri ile kombine edilmelidir? Antikolinerjik ilaçlarla farmakoterapi, tek baþýna ya da çeþitli non-farmakolojik konservatif tedavi yöntemlerine ilave olarak kullanýlabilir. Antikolinerjik ilaçlar sadece mesane eðitimi ile karþýlaþtýrýldýðýnda ve antikolinerjikler mesane eðitimi ile kombine kullanýldýklarýnda, bu modalitelerin tek baþýna kullanýlmalarýna göre daha fazla semptomatik düzelme saðlamaktadýr. Sýklýkla kullanýlan non-farmakolojik tedaviler; mesane eðitimi, BF ve elektrik stimulasyonuyla birlikte ya da tek baþýna PTK eðitimi verilebilir. PTK ný izole etmekte zorluk çeken ve davranýþ tedavilerini uygulamaya istekli olan hastalar, BF eðitimi ve/veya pelvik taban elektrik stimulasyonunu kullanan daha yoðun davranýþ tedavi programýnýn uygulanmasý için ürojinekolojik rehabilitasyon konusunda deneyimli olan Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon uzmanlarýna gönderilebilir. BF, PTK aktivitesini anlaþýlabilir vizüel ve/veya iþitsel formata dönüþtürerek hastalarýn, PTK kontraksiyon ve relaksasyonlarýný izleyebilmelerini saðlayan bir tekniktir. Kiþinin doðru kaslarýný kullanmayý öðrenebilmesi ve bu kaslarýný kuvvetlendirebilmesi için kullanýlýr. BF yardýmýyla PTK eðitiminin, sýkýþmayý kontrol eden stratejiler konusundaki eðitimle kombine edildiðinde, inkontinans epizodlarýný %80 azalttýðý ve bunun sadece ilaç tedavisiyle gözlenenden daha fazla olduðu saptanmýþtýr.

Egzersiz protokolleri konusunda çok farklý uygulamalar vardýr. Hasta için en uygun olan program, kendisini izleyen Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon uzmaný tarafýndan belirlenecektir. Optimal etkinlik için PTK egzersizlerinin 12 hafta süreyle yapýlmasý gerekir. Diðer kaslara benzer þekilde, rehabilite edildikten sonra güçlü kalabilmeleri için düzenli egzersizlere devam edilmesi gerekir. Hangi hastalara ne kadar sürecek bir konservatif tedavi sonrasý diðer tedavi yöntemlerine geçilmelidir?

PTK na uygulanan elektrik stimulasyonuyla, bu kaslarýn kontraksiyonu yanýsýra inhibe edilemeyen detrüsör kontraksiyonlarýnda azalma da saðlanmaktadýr.

ICI (International Consultation on Incontinence) kýlavuzlarýna göre, ilk basamak tedavi giriþimleri (yaþam biçimi deðiþiklikleri, PTK eðitimi ve mesane eðitimi, antikolinerjik ilaç tedavisiyle kombine edilebilir) 8-12 hafta süreyle uygulanmasýna raðmen, baþarý elde edilemezse ya da sonuçlar tatmin edici olmazsa, alternatif tedavilerin düþünülmesi gerekir. Antimuskarinik ilaç tedavisinin 3 ay kullanýlmasýna raðmen yeterli yanýt alýnamadýðý durumlarda 2. basamak tedaviye geçiþ yapýlabilir. Burada mesane geniþletme operasyonu ve üriner diversiyon gibi cerrahi prosedürlerin yaný sýra daha az invaziv teknikler olan detrüsör kasa botulinum toksin-A enjeksionu ve sakral nöromodülasyon yer almaktadýr. ~ 32 ~