Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
Sunumu Hazırlayan i ğ e i n m r i t e i ğ İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi ıp D E n T o l i y Acil Tıp Anabilim Dalı Öğretim Üyesi c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t Son Güncellenme Tarihi: Ocak 2012 t h Yrd. Doç. Dr. Cem Ertan
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu 1
58 yaş, erkek hasta. Bir saattir süren ve boyuna, sol omuza ve çeneye yayılan baskı tarzında göğüs ağrısı i ğ e i TA: 145/87 Nb: 121/dk SS: 18/dk SPO : %98 n m r 2 i t e i ğ D E p Özgeçmiş: Hipertansiyon, Diabetes Mellitus ı n T o l i y c s a A Fizik muayene: Doğal t r n e t . y a i g y r k r r o Ön tanınız? O d. Tü
t n a a t t . s i w As ://ww p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
Olgu 2
43 y, kadın hasta. Epigastrik ağrı, yanma ve şişkinlik hissi öğle yemeği sonrası 30 dk olup geçmiş, mevcut i ğ e i şikayetleri 45 dakikadır devam etmekte n m r i t e i ğ D E p TA: 105/69 Nb: 101/dk SS: 20/dk SPO : 95 ı 2 n T o l i y s a ÖG: Doğal e Ac t r n t . y a i g y r k r r o FM: Epigastrik duyarlılık mevcut Tü tan O .tatd. Tedavi öncelikleriniz nelerdir? sis ww
A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
Olgu 3
28 y, kadın. 29 haftalık gebe olan hastanın bugün aniden başlayan yırtıcı göğüs ve sırt ağrısı var. Ağrıyla i ğ e i beraber 5 dk süren bir senkop olmuş n m r i t e i ğ D E p TA: 188/99 Nb: 141/dk SS: 20/dk SPO : 95 ı 2 n T o l i y c s a A ÖG: Hiperemezis ve gebelikle ilişkili hipertansiyon t r n e t . y a i g y r k r r o FM: Sol parasternal 4/6 sistolik üfürüm Tü tan O .tatd. Hangi tetkikleri planlarsınız? sis ww
A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
Kaynaklar i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tanı
Akut miyokard enfarktüsüne (AMI) en sık eşlik eden semptom göğüs ağrısıdır.
i ğ Basıcı, sıkıştırıcı tarzda; kola ve boyuna yayılabilir. e i n m r i t e i ğ D Hazımsızlık, yanma hissi, plöretik ağrı E p ı n T o l i y 1 saatten uzun sürebilir. c s a A t r n e t . y a i Bulantı ve terleme sıktır. g y r k r r o . ü O d T t n Hastada ağrı yakınması olmayabilir a a t t . s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
Tanı
AMI şüphesi olan hastalarda, kalp kası yıkımının biyokimyasal belirteçlerinin tipik artışı ile i ğ e i beraber en az biri: n tim er
1. 2. 3.
4.
i ğ D E p İskemik semptomlar ı n T o l i y c s a A EKG’de patolojik Q dalgalarının ortaya çıkması t r n e t . y a i g y r k r r o ü O atd. TEKG’de iskemi düşündüren ST segment n a t t . yükselme veya çökmeleri s i w s w A w / / Görüntüleme yöntemleri ile miyokardiyal doku : p t t h veya duvar hareket kaybının gösterilmesi. A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tanı ‐ EKG Hastaların yalnızca %50’sinde ilk EKG tanısaldır Ardışık iki derivasyonda 1mm üstünde ST segment i ğ e i n m yüksekliği r i t e i ğ D E p ı Yeni sol dal bloğu veya sol ventrikül yüklenme n T o l i y c s a bulguları e A t r n t . y a i g y r k r r o Q dalgası varlığı (DIII hariç) Tü tan O .tatd. s i T negatifliği (DIII ve V1 hariç) w s w A ://w İkiden fazla derivasyonda sivri T dalgaları ttp
h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tanı‐ Biyokimyasal belirteçler
Acil Serviste kullanım amaçları;
i ğ e i İlk saatlerde MI şüphesi olan hastalarda belirsiz EKG n m r i t e i ğ D E p ı n ve atipik klinik varlığında MI tanısını koymak, T o l i y c s a A t r n e t . y a i g Monitörize edilerek gözlenen hastalarda MI tanısını y r k r r o Tü tan O .tatd. dışlamak. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tanı‐ Biyokimyasal belirteçler
Troponinler
i ğ Tüm kaslarda bulunmakla beraber miyokardiyal e i n m r i t e i Troponin I ve T doku spesifiktir ğ D E p ı n T o l 3‐6 saatte yükselir, 24 saatte pik yapar, 5‐14 gün i y c s a A t r n e yüksek kalır. t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. Troponin I ABY ve KBY’de miyokardiyal iskemiyi s i w güvenle gösterir s w A ://w Normal limitleri çalışılan kit’e göre değişir ttp
h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tanı‐ Biyokimyasal belirteçler
Kreatin Kinaz (CK)
i ğ e i n m r i t e i ğ D Kardiyak, iskelet ve kalp kasında. E p ı n T o l i y c s a A 4‐8 saatte artar, 12‐24 saatte pik, 4‐5 gün yüksek t r n e t . y a i g y r k r r o kalır. Tü tan O .tatd. s i w s w Total CK sensivitesi %93‐100, spesivitesi %30‐50’dir. A ://w p t t h
CK, CK‐MB ve kütle CK‐MB
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tanı‐ Biyokimyasal belirteçler
Miyoglobin
İskelet ve kalp kasında bulunur. eği i n m r i t e i ğ Yeterince özgün değildir D E p ı n T o l i y Ancak en erken yükselen belirteçtir c s a A t r n e t . y a i g Semptomlardan 1‐2 saat sonra yükselir, 4‐6 saatte y r k r r o . ü O d T t n pik yapar, 1‐2 gün içinde kaybolur. a a t t . s i w s w A Re‐enfarkt göstergesi olarak yararlıdır //w
: p t ht
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Normal üst sınır değerinin katları
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h Akut MI başlangıcından sonraki günler
Risk Faktörleri
Erkek cinsiyet Periferik vasküler hast. i ğ Aile öyküsü Diyabetne i m r i t e i ğ D Yaş: E>30, K>40 ıp Hipertansiyon E n T o l i y c s Postmenopozal HRT Hiperlipidemi a A t r n e t . y a i g almayanlar y r k r Trunkal obesite r o ü O atd. T n Sigara ista .t Sedanter yaşam
w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Yönetim
Bilinç, ABC
Fizik muayene
i ğ Damaryolu e i n m r i t e i ğ D E p ı Yaşamsal bulgular, monitörizasyon n T o l i y c s a A t r n e t . y a i 12 derivasyonlu EKG g y r k r r o Tü tan O .tatd. (10 dk içinde çekilmeli ve AMI tanınmalı) s i w s w A ://w p Kan örneği alınması t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Yönetim
İlk değerlendirmede:
i ğ Hipoperfüzyon e i n m r i t e i ğ D E p ı Şok, yetmezlik, n T o l i y c s a A t r n e t . Hipoksi iy a g y r k r r o ü O atd. T n a t t Ventriküler aritmi bulguları tanınmalı . s i w s w A ://w p Gereğinde uygun resüsitasyon algoritmaları t t h uygulanmalı A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tedavi
Oksijen 2 – 4 lt/dk (SPO2 <90 ise)
i ğ Nitratlar e i n m r i t e i ğ D E p ı Analjezi n T o l i y c s a A t r n e t . y a Salisilat ki g y r r r o Tü tan O .tatd. s i Beta bloker w s w A ://w p t t Reperfüzyon h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tedavi Oksijen 2 – 4 lt/dk
i ğ e i n m r SPO2 < 90 olan tüm hastalara i t e i ğ D E p ı n T o l i y Normoksik hastalarda hiperoksemi koroner c s a A t r n e t . y a i g y r k r vazokonstriksiyona neden olabilir r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tedavi Nitratlar
i ğ 3 x 0.5 mg SL veya aerasol, ağrı geçmezse IV nitrogliserin e i n m r i t e i ğ D Kontrendikasyonları E p ı n T o l Hipotansiyon i y c s a A t r n e t Son 24 saat içinde fosfodiesteraz inhibitörü kullanımında . y a i g y r k r r o (tadalafil için 48 saat) Tü tan O .tatd. s Sağ ventrikül MI i w s w A w / Bradikardi (<50/dk) ya da kalp yetmezliği Yokken taşikardi / : p t (>100/dk) ht
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tedavi Analjezi
i ğ e i n m r i t e i ğ D 2‐4 mg Morfin Sülfat, gereğinde 5‐15 dakikada bir E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a 2‐8 mg ek dozlar i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w Nonsteroidal antienflematuar ilaçların kullanımı A ://w p t t h kontrendike
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tedavi Salisilat
i ğ e i n m r i t 162‐325 mg PO, çiğnetilmelidir e i ğ D E p ı n T o l i y c Tek kontrendikasyonu ASA allerjisi s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. Klopidogrel s i w s w A w / 75 yaş altı hastalara 300mg yükleme / : p t ht A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
TEDAVİ Beta Bloker Miyokardiyal O2 ihtiyacını; kalp hızını, sistemik i ğ e i n m r arteriyel basıncı ve kontraktiliteyi azaltarak düşürür i t e i ğ D E p ı n 5 mg metoprolol, 5 dk ara ile 3 kez uygulanır T o l i y c s a A t Bradikardi (<60/dk), sistolik hipotansiyon (<100 r n e t . y a i g y r k r r o mmHg), orta‐ağır sol kalp yetmezliği, şok, AV blok, Tü tan O .tatd. astım veya diğer reaktif havayolu hastalığı s i w s w A ://w kontrendikasyonlarıdır. p t t h IV uygulama sadece kontrendikasyonu olmayan hipertansif ve taşikardik hastalara
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tedavi i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı Medikal (Fibrinolizis) n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Girişimsel (Perkütanöz Koroner Girişim‐PKG) Tü tan O .tatd. s i w s w A w / Cerrahi (Koroner Arter By‐pass Greft ‐ KABG) / : p htt
Reperfüzyon
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tedavi Medikal (fibrinolizis/trombolizis)
Amaç ilgili arterde reperfüzyon sağlamak ği
e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tedavi Medikal (fibrinolizis/trombolizis)
i ğ e i n m r i t e i Başlamak için kardiyoloji konsültasyonunu beklemeye ğ D E p ı gerek yok n T o l i y c s Sadece şüpheli yada belirsiz vakalarda gerekli a A t r n e t . y a i g y r k Konsültasyonun beklenmesi tedaviyi geciktirir ve artmış r r o . ü O d T t n hastane içi mortalite ile beraberdir a a t t . s i w s w A ://w p t t h Part 10: Acute Coronary Syndromes: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation. 2010;122:S787‐S817, doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.971028
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tedavi Streptokinaz
i ğ e i n m r i t Alteplase (Actilyse® 50mg flakon) e i ğ D E p ı n 15 mg IV bolus, l T o i y c s a A t r 0.75 mg/kg (maksimum 50 mg) 30 dakikada, n e t . y a i g y r k r r o 0.50 mg/kg (maksimum 35 mg) 60 dakikada infüzyon Tü tan O .tatd. s i w Beraberinde <75 yaş ise Enaxiparin 30 mg bolus s w A w / / hemen sonra 1mg/kg sc (12 saatte bir devam) : p t ht 1,5 milyon ünite (>60 dk i.v. infüzyon)
>75 yaş ise 0.75mg/kg 12 saatte bir yada
Fondaparinux
2.5 mg IV ve 2.5mg SC günde bir kez
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tedavi Reteplase (Rapilysin ® 10 U)
i ğ e i n m r i t e i ğ D E Beraberinde <75 yaş ise Enaxiparin 30 mg bolus p ı n T o l i y c s a A hemen sonra 1mg/kg sc (12 saatte bir devam) t r n e t . y a i g y r k r r o ü O atd. T >75 yaş ise 0.75mg/kg 12 saatte bir n a t t . s i w s w A ://w yada p t t h 30 dk. arayla iki kez 10 mg. Bolus verilir.
Fondaparinux
2.5 mg IV ve 2.5mg SC günde bir kez
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tedavi Tenekteplaz (Metalyse® 10000U,50mg flakon)
i ğ e i n m r i t e i ğ D 5‐10sn’de tek doz IV bolus uygulanır. E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k Hastanın kilosuna göre 30‐50mg r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w Beraberinde LMWH p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Trombolizis
Endikasyon (Sınıf I)
i ğ 75 yaşın altında ve şikâyetlerin başlangıcı ile tedavi e i n m r i t e i ğ D E p arasındaki süre 12 saatten az olan hastalarda; ı n T o l i y c s a A t r n e t . EKG’de ardışık en az 2 derivasyonda en az 1 y a i g y r k r r o O atd. Tümm ST‐segment yüksekliği olan n a t t . s i w s w A ://w p EKG’de yeni ya da olasılıkla yeni sol dal bloğu t t h olan hastalar
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Trombolizis
Endikasyon (Sınıf IIa)
i ğ Sınıf I ölçütlerine uyan 75 yaş üstü hastalar e i
n m r i t e i ğ D E p ı Endikasyon (Sınıf IIb) n T o l i y c s a A t r Sınıf I ölçütlerinden herhangi birine uyan ama n e t . y a i g y r k r r o şikayetlerinin başlangıcı ile fibrinolitik tedavi Tü tan O .tatd. s arasındaki süre 12–24 saat olan olgular i w s w A ://w Sınıf I ölçütlerinden herhangi birine uyan ama p t t h sistolik kan basıncı >180 mmHg ya da diastolik kan
basıncı >110 mmHg olan olgular A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Trombolizis (kontrendikasyonlar) MUTLAK
GÖRECELİ
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
Aktif kanama yada kanama diatezi (adet kanaması hariç) Son 3 ayda önemli kapalı kafa yada fasiyal travma Aort diseksiyonu şüphesi Malign intrakraniyal lezyon (primer yada metastatik) Serebral vasküler lezyon (AVM vs.) Hemorajik SVO (herhangibir zamanda) İskemik SVO (son 3 ayda) son 3 saat hariç
Uzun sürmüş (>10 dak) veya travmatik CPR Gebelik Başvuruda ciddi kontrolsüz HT (>180/110 mmHg) Antikoagülan kullanımı (INR yüksek, kanama riski) Son 2‐4 haftada aktif iç kanama <3 hafta major cerrahi Kronik, ciddi, kontrolsüz hipertansiyon öyküsü Aktif peptik ülser Streptokinase/anistreplase için; >5günde maruziyet yada allerji Kompresse edilemeyecek vasküler girişim 3 aydan eski iskemik stroke, demans yada kontrendikasyonlar arasında olmayan serebral patoloji
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Girişimsel (PKG)
Beklenen kapı‐balon zamanı 90 dakikanın altında
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p Koroner anjiografi ile beraber stent ve/veya balon ı n T o l i y c s a A t r n e uygulamaları da yapılabilir t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. İşlem öncesi ve sonrasında antiplatelet tedaviler s i w s w A ://w p (klopidogrel veya Gp IIa/IIIa inhibitörleri) faydalıdır t t h ise: PKG tercih
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Girişimsel (PKG)
Endikasyonlar
i Kardiyojenik şokta olan 75 yaşın altındaki AMİ ğ e i n m r i t e hastaları (Sınıf I) i ğ D E p ı n T o Kardiyojenik şokta olan 75 yaşın üstündeki AMİ l i y c s a A t r hastaları (Sınıf II) n e t . y a i g y r k r r o ü O atd. TDeneyimli ekip ve cerrahi destek varlığında n a t t . s i w s AKapı‐balon zamanı ile kapı iğne zamanı w w / / : arasındaki fark 1 saatten daha kısa ise p t ht Kapı‐balon zamanı 90 dakikadan kısa ise A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Girişimsel (PKG)
Endikasyonlar (Devam)
Fibrinolitik tedavi kontrendike iseği e i n m r i t e i ST segment yüksekliği olan MI tanısında şüphe ğ D E p ı n varsa T o l i y c s a A t r Diseksiyon şüphesi n e t . y a i g y r k r r o O atd. TüDiğer tanısal güçlükler n a
t t . s i w s w Durumlarında PKG tromboliz yerine tercih A ://w p t t edilmesi gereken tedavidir. h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tuzaklar
Yaşlı, diabetik, SSS hastalığı olanlarda atipik başvurular
i ğ e i sıktır n m r i t e i ğ D E p ı n Yaşlı hastalarda ana AMI semptomu: Dispne T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y İlk EKG olguların önemli bir kısmında tanısal değil: r k r r o Tü tan O .tatd. s Tekrarlayan EKG çekilmeli i w s w A ://w p t t AMI tanısı koymak / tedavi için biyobelirteç sonuçları h beklenmemelidir A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Sonuçlar
Akut Miyokard İnfarktüsü (AMİ) en üst düzeyde i ğ e i triaj önceliğine sahiptir n m r i t e i ğ D E p Hasta başvurusundan itibaren ilk 10 dakikada 12 ı n T o l i y c s derivasyonlu EKG çekilmeli ve değerlendirilmelidir a A t r n e t . y a i g y r k r r o Güvenlik çemberi oluşturulmalı: O d. Tü
t n a a t t . s Monitörizasyon, i w s w A w / / Damar yolu, defibrilatör, : p t t h İKYD hazırlıkları,
Reperfüzyon hazırlıkları A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2011 2012
Sonuçlar
i ğ e i uygun reperfüzyon stratejisi için kardiyoloji n m r i t e i ğ D görüşü alınmalıdır E p ı n T o l i y c s Medikal reperfüzyon tedavisi acil serviste a A t r n e t . y a i g y r k r başlanıp, sürdürülebilir r o Tü tan O .tatd. AMİ hastalarının TAMAMI aldıkları tedaviden s i w s w A ://w bağımsız olarak hastaneye yatırılmalıdır p t t h
Tanı kesinleştirildiği anda tedavi başlanmalı ve
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2011 2012