Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı BAŞAĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
Sunumu Hazırlayan i ğ e i n m r i Uzm. Dr.Yusuf Ali Altuncı t e i ğ D E p ı n T o l i y Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi c s a A t r n e t . Acil Tıp Anabilim Dalı y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t Son Güncellenme Tarihi: Şubat 2012 t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu 1
45 yaş kadın, i ğ e 1 saattir başının sağ tarafında şiddetli ağrıdan şikayetçi i n m r i t e i ğ D Ağrı zonklayıcı karakterde, E p ı n T o l i y c s Işıktan rahatsız, gözlerini açamıyor. a A t r n e t . y a i g y r k r Nörolojik muayenesi doğal, ense sertliği yok r o . ü O
d T t n a a t t . s i w s w A ://wÖn Tanınız Nedir? p t t h Bu hastaya beyin tomografisi çekelim mi? A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu 2
18 yaş erkek, i ğ e Şiddetli baş ve yüz ağrısından şikayetçi, i n m r i t e i ğ D Yüksek ateş ve pürülan balgamı var, E p ı n T o l i y c s Yüzünde başını kaldıramayacak kadar dolgunluk hissi a A t r n e t . y a g tarifliyor,rki y r r o ü O atd. T n Nörolojik muayene doğal, ense sertliği yok .t ista
w s w A ://w p t t h Hastaya Lomber ponksiyon yapalım mı? A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu 3
57 yaşında erkek, i ğ e Ani başlayan bulantı, kusma ve baş ağrısı i n m r i t e i ğ D Yakınları şuurunun giderek kötüleştiğini söylüyor, E p ı n T o l i y c s GKS 12, kooperasyonu kısıtlı a A t r n e t . y a i g y r k r Ense sertliği yok r o . ü O
d T t n a a t t . s i w s w A Bu hastaya tetkik yapılmalı mı? w / / : p t t h a) Yapılmamalı b) LP c) Beyin tomografisi A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Kaynaklar i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Başağrısı
Birincil nedenler (%90) i ğ e Migren i n m r i t e i ğ Küme tipi baş ağrısı ıp D E n T o l i y s Gerilim tipi Ac a t r n e t . y a i g y r k r İkincil nedenler (%10) r o Tü tan O .tatd. Semptomları arasında baş ağrısı olan organik s i w s w A ://w nedenler
p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Baş ağrısı sınıflaması ACEP (Amerikan Acil Tıp Cemiyeti)
i ğ e i n m r i t e i ğ D Kritik ikincil baş ağrıları ıpSAH, subdural hematom E n o (Acil tedavi gerektirir) cil T Kitle (Kafa içi basınç artışı var) y s Menejit, venöz trombozlar, a A t r n e t . y a i g y Kitle (Kafa içi basınç artışı yok) r k r Kritik ikincil baş ağrıları r o ü O atd. T n (Acil tedavi gerektirmez) a t t . s i w s w A ://w Sinüzit, hipertansiyon, Benign ikincil baş ağrıları LP sonrası başağrısı p t t h Baş ağrısı tipleri
Örnek
Birincil baş ağrıları
Migren, gerilim, küme
Kritik ikincil baş ağrıları (Vasküler)
Kanama (parankim içi, subdural, SAK) i ğ e i n m r i İskemik inme t e i ğ D E p ı n T Kavernöz sinüs trombozu o l i y c s a A t r n e Temporal arterit t . y a i g y r k r r o Karotid arter diseksiyonu Tü an O atd.
t t . s i w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Kritik ikincil baş ağrıları
Tümör i ğ e Pseudotümör serebri i n m r i t e i ğ D Glokom E p ı n T o l i y c s Nitratla ilişkili baş ağrısı a A t r n e t . y a i g y r k r Alkol çekilmesi r o Tü tan O .tatd. CO zehirlenmesi s i w s w A w / / Toksik metabolik durumlar p:
tt h (Hipoksi, hipoglisemi, hiperkapni gibi) Preeklemsi
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Kritik olmayan ikincil baş ağrıları
Hipertansif başağrısı i ğ e Sinüzit i n m r i t e i ğ D Diş abseleri E p ı n T o l y s Otit, mastoiditAci a t r n e t . y a i g y r k r Uzun süreli analjezik kullanımı r o Tü tan O .tatd. LP sonrası başağrısı w sis
A ://ww p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Öykü / Tuzakları yakalayın !
Ağrı tipinin sorgulanması i ğ e Eski tanılar i n m r i t e i ğ D Eski ağrılar E p ı n T o l y s Aile hikayesi Aci a t r n e t . y a i g y r k r Çevresel maruziyetler (CO maruziyeti) r o . ü O
d T t n a a t t . s i w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Öykü / Tuzakları yakalayın !
Egzersiz sırasında ani başlangıç? Ağrının yayılımı i ğ e i ‐ Tek taraflı, iki taraflı, ense ağrısı? n m r i t e i ğ D ‐ Yüz ağrısı? E p ı n T o l i y ‐ Temporo‐parietal bölge? c s a A
t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. Ek semptomlar s i w ‐ Çene kladikasyosu? s w A ://w ‐ Görme alanı bozuklukları? Göz ağrısı? p t t h ‐ Boyundan yayılan ağrı? A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Öykü / Tuzakları yakalayın !
İlaçlar? i ğ e ‐ Nitrat, antikoagülan, östrojen kullanımı i n m r i t e i ğ D Malignite E p ı n T o l y s ‐ Metastaz Aci a t r n e t . y a i g y r k r Yakın zamanlı travma r o Tü tan O .tatd. ‐ Subdural hematom w sis
A ://ww p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Muayene
Ense sertliği Ateş i ğ e i n m r i Hipertansiyon t e i ğ D E p ı n T Sinüs hassasiyeti, postnazal akıntı o l i y c s a A t r n e t Nörolojik bulgular . y a i g
y r k r r o . ü O T Yan güçsüzlüğü, bilinç bozukluğu d t n a a t t . s i w Kafa çiftleri, serebellar testler (dizartri, ataksi) s w A ://w Temporal arter trasesinde hassasiyet p t t h Göz muayenesi
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Muayene
Tedavi takibi ve dokümentasyonda i ğ e i “numerik ağrı skalası” kullanılmalıdır n m r i t e i ğ D (Baş ağrısı 10/7’den 10/2’ye geriledi) E ıp n
T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r “Red flag”leri not edin (olup / olmadığını) r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Red flags
Hayatın en şiddetli baş ağrısı i ğ e i Ani başlangıç n m r i t e i ğ D E p Egzersiz ile oluşan ağrı ı n T o l i y c s a A Bilinç durum değişikliği t r n e t . y a i g y r k r r o Açıklanamayan ateş ve bradikardi Tü tan O .tatd. s i Menings irritasyonu w s w A ://w Lateralizan nörolojik bulgu p t t h Yakın zamanlı travma ve malignite öyküsü A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Kritik Hastalarda Yönetim
Hava yolu güvenliği sağlanmalı (Entubasyon) i ğ e Yatak başı glukoz (Bilinci kapalı hastalarda) i n m r i t e i ğ D Oksijen E p ı n T o l i y c s Vital bulguların düzeltilmesi (ateş / kan basıncı) a A t r n e t . y a i g y r k r Seftriakson (menenjit şüphesinde) r o Tü tan O .tatd. Fenitoin (nöbet geçirenler için) s i w s w A w / / Erken görüntüleme p:
htt
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Kimlere Görüntüleme Yapalım? Yeni nörolojik bulgusu olan hastalar;i ğ e i n m r ‐ fokal nörolojik bulgu i t e i ğ D E p ı ‐ değişken mental durum n T o l i y c s a A t ‐ kognutif fonksiyonlarda bozulma r n e t . y a i g y r k r r o Yeni, ani başlangıçlı, şiddetli başağrısı Tü tan O .tatd. s i w s Yeni başlangıçlı başağrısı şikayeti olan HIV pozitif w A ://w hastalarttp h Düşün; 50 yaş üstünde yeni başlangıçlı başağrısı olan ve nörolojik muayenesi normal hastalar
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Görüntüleme
Her zamanki tipik baş ağrısı ise i ğ e Nöbet, travma, ateş gibi ek semptomlar yoksa i n m r i t e i ğ D Herhangi bir fokal nörolojik semptom veya anormal E p ı n T o l i y nörolojik fizik muayene bulgusu yoksa c s a A
t r n e t . y a i g y r k r r o ü O atd. T n a Nörolojik görüntülemeye gerek yok t t . s i w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Migren
Yaygın başvuru nedeni Sıkılıkla genç erişkinlerde Daha çok bayan (E/K= 1/3) p
i ğ e i n m r i t e i ğ D E ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Migren
Tipik bulgular i ğ e ‐ Tek taraflı i n m r i t e i ğ D ‐ Pulsatil E p ı n T Bulunmaz ise o l i y c s ‐ Bulantı‐kusma a A başka t r n e t . y a i g y ayırıcı tanı r k r ‐ Işık / ses hassasiyeti r o Tü tan O .tatd. düşünün ‐ 4‐72 saat süreli s i w s w A w / / ‐ Egzersiz ile ağrı artar p:
htt
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Migren Kesin kanıtlı bir tedavisi yoktur
i ğ e i n m r i Metokloropamid (10 mg, i.v. İnfüzyon) t e i ğ D E p ı n T (Acil servislerde kolay erişilebilir, etkin ve antiemetik o l i y c s a A t etkisi yüzünden tercih edilir) r n e t . y a i g y r k r r o Dihidro ergotamin (5HT seratonin reseptör agonisti) Tü tan O .tatd. s i w Sumatriptan s w A ://w p Olanzapin t t h Hasta için karanlık, sessiz bir oda daha iyi olabilir A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Gerilim tipi baş ağrısı
En sık birincil baş ağrısı nedeni i ğ e İki taraflı i n m r i t e i ğ D Sıkıştırıcı E p ı n T o l i y c s Hafif‐orta düzeyde a A t r n e t . y a i g y r k r Bulantı/kusma/ışık ve ses hassasiyeti beklenmez r o Tü tan O .tatd. Egzersizle ilişkisi yok w sis
A ://ww p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Küme tipi baş ağrısı
Tek taraflı, göz çevresinde i ğ Araklar 15 dk‐3 saat sürebilir rne i m i t e i ğ D Ataklar şiddetli E p ı n T o l i y c s Günde 1‐8 atak olabilir (küme) a A t r n e t . y a i g y r k r Konjuktival hiperemi r o Tü tan O .tatd. Burun akıntısı s i w s w Spesifik A w Pitozis p:// bulgular tt h Miyozis Fasiyal ödem A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Küme tipi baş ağrısı
Erkek cinsiyet i ğ e Aile hikayesi (+) i n m r i t e i ğ D Geceleri sık, alkol alımı tetikler E p ı n T o l i y c s Tedavi a A t r n e t . y a i g y r k r ‐ Oksijen 8L/dk 10 dakika yada %100 maskeyle r o Tü tan O .tatd. (%70 iyileşme, erken kullanılırsa) s i w s w A w / / ‐ Sumatriptan (imigran Subject 6 mg/0.5 mg ) : p t t h ‐ Dihidroergotamin ‐ NSAİİ, kortikosterdoidler A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Karbon monoksit zehirlenmesi
Etkileri maruziyet süresine bağlıdır i ğ e Şuur bulanıklığı, baş ağrısı bulantı kusma i n m r i t e i ğ D ABC sağla E p ı n T o l i y c s Saturasyonu ne olursa olsun yüksek akım oksijen a A t r n e t . y a i g y r k r Hiperbarik oksijeni düşün r o . ü O
d T t n a a t t CO>25 (gebelerde 20) . s i w s w A Şuur kaybı ://w p t t h Ciddi metabolik asidoz (pH<7.1)
End organ iskemi bulgusu varsa (EKG değişikliği, göğüs ağrısı vb) A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Trigeminal nevralji
“Şiddetli”, 1‐2 sn’lik ağrı i ğ e i “Şimşek çakması” n m r i t e i ğ D Trigeminal sinir trasesinde E p ı n T o l i y c s Sıklıkla 2 ve 3. dal a A t r n e t . y a i g y r k r Ataklar arası ağrısız r o Tü tan O .tatd. BT çekilmeli s i w s w A w / / Karbamazepin 100mg X 2 : p t t h (tegretol 200 mg tb)
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Temporal arterit 50 yaş üzeri, kadın i ğ Tek taraflı, arter trasesinde ağrı ne i m r i t e i ğ D Temporal arter pulzasyonu E p ı n T o l i y s Görme kaybı Ac a t r n e t . y a i g y r k r Çene kladikasyosu r o Tü tan O .tatd. Tanı s i w s w A ESH / Biopsi://w p t t Tedavi h Prednizolon (40‐60 mg /gün)
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Glokom
Aile öyküsü i ğ e 40‐50 yaş arası i n m r i t e i ğ D Kadın E p ı n T o l i y c s Görmede bulanıklık a A t r n e t . y a i g y r k r Baş ve göz ağrısı r o Tü tan O .tatd. Bulantı kusma s i w s w A w / / Genelde tek göz tutulur : p t t h Işık refleksi azalmış mid dilate pupil hızlı ve yüksek basınç artışı habercisi A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Subaraknoid kanama (SAK)
Olguların yarısında fizik muayene normal i ğ e i “Hayatımdaki en şiddetli baş ağrısı” n m r i t e i ğ D “Egzersiz sırasında ortaya çıktı” E p ı n T o l i y c s Fotofobi, kusma (migren benzeri) a A t r n e t . y a i g y r k r Öncü (sentinel) kanama olabilir r o . ü O
d T t n a a t t . s i w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Subaraknoid kanama (SAK)
BT olguların %6‐8’ini atlıyor i ğ İlk 12 saatten sonra %10 atlamarne i m i t e i ğ D 3‐5 gün sonrasında %20 atlama E ıp
n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Subaraknoid kanama (SAK) Lomber ponksiyon
i ğ e i İlerleyen zamanlarda LP daha tanısal n m r i t e i ğ D E Ksantrokromik görünüm tanıda altın standart p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Subaraknoid kanama (SAK) Lomber ponksiyon
i ğ e i Acil servise yeni başlangıçlı, şiddetli başağrısı n m r i t e i ğ D şikayetiyle başvuran ve kontrastsız BT’de patoloji E p ı n T o l i y saptanmayan tüm hastalara SAK’ı dışlamak için c s a A t r n e t . y a i rutin yapılmalı g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h Level B öneri ACEP A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Subaraknoid kanama (SAK) Hunt ve Hess subaraknoid kanama sınıflaması ği
e i n m r i Asemptomatik yada hafif baş ağrısı, ense sertliği Evre I t e i ğ D E bulunmayabilir Tıp n o l i y c s Orta /ciddi baş ağrısı, ense sertliği mevcut, kraniyal Evre II a A t r n e t . y a i sinir dışında nörolojik bulgu yok g y r k r r o . ü O d T t n Evre III Uyuşukluk, konfüzyon, hafif fokal defisit a a t t . s i w s w Evre IV A Stupor, orta veya ciddi hemiparezi, dekortike postür w / / : p t EvreV Derin koma, deserebre postür ht A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Subaraknoid kanama Öyküdeki püf noktalar
İlk kez bu kadar ciddi başım ağrıyor, ği e i n m r i t e i Hayatımın en şiddetli baş ağrısı, ğ D E p ı n T o Birden başladı, cil y s a A t r n e t . Kuvvetlice öksürdüm ondan sonra başladı, y a i g y r k r r o . ü O d T t n Birkaç gündür dinmiyor, giderek kötüleşiyor, a a t t . s i w s w A ://w Eskiden ağrı olur geçerdi, şimdi geçmiyor, p t t Baş dönmesi ve bulantı da eklendi h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Sonuçlar: Son Söz
i Normal BT, SAK’ı dışlamaz ğ e i n m r i t e i Çevresel etmenler akılda tutulmalı (CO!) ğ D E p ı n T o l İlaç kullanım önemli (antikoagülan) i y c s a A t r n e t . SAK / menejit şüpheliler için LP yapılmalı y a i g y r k r r o . ü O d T t n Gebe ve lohusalarda serebral ven trombozu akılda a a t t . s i w s tutulmalıdır w A w / / : p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Sonuçlar: Son Söz
i İkincil nedenleri atlamayın ğ e i n m r i t e i İyi anamnez ve sistemik muayene = Doğru tanı ğ D E p ı n T o l “Red flag”leri akıldan çıkartmayın i y c s a A t r n e t . Gereksiz görüntüleme tetkiki kullanmayın y a i g y r k r r o . ü O d T t n Her şeyi belgeleyin a a t t . s i w s w A Hastayı ilgili polikliniklere yönlendirin. //w : p t ht
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012