BAŞ DÖNMELİ HASTAYA YAKLAŞIM

Page 1

Türkiye Acil Tıp Derneği

Asistan Oryantasyon Eğitimi

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı BAŞ DÖNMELİ HASTAYA YAKLAŞIM n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h

Sunumu Hazırlayan i ğ e i n m r i t e i ğ D SB İzmir Tepecik EAH, Acil Tıp Kliniği E p ı n T o l i y Acil Tıp Klinik Eğitim Sorumlusu c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t Son Güncellenme Tarihi: Ocak 2012 t h Doç. Dr. Ersin Aksay

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Olgu 1       

60 yaş, erkek i ğ e 1 gündür şiddetli baş dönmesi hissi i n m r i t e i ğ D Öncesinde benzer şikayet hiç olmamış E p ı n T o l i y c s İstirahatta bile baş dönmesinden şikayetçi a A t r n e t . y a i g y r k r Spontan sola vuran horizontal nistagmusu mevcut r o Tü tan O .tatd. Kulakta çınlama – uğuldama yok s i w s w A w / / Head thrust testi pozitif p:

htt

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Olgu 2      

52 yaşında, kadın i ğ e Sabah ortaya çıkan baş dönmesi, bulantı i n m r i t e i ğ D Sırt üstü hareketsiz yatarken asemptomatik E p ı n T o l i y c s Hasta sedye üzerinde dönerken kusmaya başlıyor a A t r n e t . y a i g y r k r Spontan nistagmusu yok r o Tü tan O .tatd. Dix‐Hillpike testinde sola vuran horizontal nistagmus s i w s w w var A / / :

p t t h

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Olgu 3        

67 yaşında, erkek i ğ e 30 dakika sürüp, kendiliğinden geçen baş dönmesi i n m r i t e i ğ D Bu süre içinde dengesizlik nedeniyle yürüyememiş E p ı n T o l i y c s Spontan nistagmusu yok a A t r n e t . y a i g y r k r Dix‐Hillpike ile negatif r o Tü tan O .tatd. Head‐thrust testi negatif s i w s w A w / / Ortostatik hipotansiyonu yok : p t t h Vital bulguları stabil

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Kaynaklar i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Baş dönmesi nedir? İngilizcede sık kullanılan tıbbi terimler:

i ğ  Vertigo e i n m r i t e i ğ D  Dizziness E p ı n T o l i y  Drowsiness c s a A t r n e t . y a  Light‐headedness i g y r k r r o . ü O d T t n  Imbalace a a t t . s i w s w A ://w p t t  Türkçede ise sadece: “Baş dönmesi” h 

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Baş dönmesi nedir? Vertigo (hareket ilüzyonu, dönme hissi) i ğ e  Near‐senkop (bayılma hissi –bilinç kaybı olmaksızın) i n m r i t e i ğ D  Disequlibrium (dengesizlik, yerin hareket etmesi) E ıp 

n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Baş dönmesi 

Tanısı zor:

Santral ve sistemik nedenler atlanırsa: KÖTÜ PROGNOZ

i ğ  Semptomlar farklı ifade ediliyor e i n m r i t e i ğ D ‐ Etrafın dönmesi, göz kararması, yerin kayması hissi E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y  Çok sayıda / farklı sistem hastalıklarının ortak bulgusu a i g y r k r r o . ü O d T t n ‐ Şok, dehidratasyon, iskemik inme, vestibüler nörit a a t t . s i w s ‐ BPPV, near senkop, ilaç ototoksisitesi, aritmiler w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Vertigo   

Vestibülopropioseptif sistem kaynaklı baş dönmesidir i ğ e i Tipik olarak çevre ya da kişinin “dönmesi hissi” n m r i t e i Hareket ilüzyonudur ıp D Eğ

n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Vertigo 

Tipik olarak “dönme hissi”

i ğ  Santral vertigo (beyin sapı ve serebellum) e i n m r i t e i ğ D İskemik inme, geçici iskemik atak, tümör, MS, migren E p ı n T o l i y c s a A  Periferik vertigo (vestibüler aparat, 8. kafa çifti) t r n e t . y a i g y r k r BPPV, Vestibüler nörit, Meniere, otoskleroz, toksik r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h 

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Öncelikler ‐ 1 

“Baş dönmesi mi? Vertigo mu?” ayrımı yapılmalı i ğ e Vital bulgular mutlaka kontrol edilmeli: i n m r

i t e i ğ D ‐ Kan basıncı (şok) E p ı n T o l i y ‐ Ortostatik hipotansiyon (near‐senkop) c s a A t r n e t . y a i ‐ Nabız (taşikardi, bradikardi) g y r k r r o . ü O d T t n ‐ Saturasyon ve solunum sayısı, a a t t . s i w s ‐ Ateş (dehidratasyon, sepsis) w A ://w p t  Vertigo nedenleri sıklıkla vital bulgu anormalliği t h 

oluşturmaz

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Baş dönmesinin vertigo dışı nedenleri ‐ 1 Near senkop / senkop Psikojenik başdönmesi İlaç yan etkisi

i ğ e  i n m r i t e i ğ D  E p ı n T o l i y c s  Aminoglikozitler, aspirin, NSAİD, furosemid a A t r n e t . y a i g y  Polifarmasi r k r r o ü O atd. T n a t  Hipoperfüzyon duruları (şok, dehidratasyon) t . s i w s w A ://w  Ortostatik hipotansiyon erken bulgu olabilir p t t h 

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Baş dönmesinin vertigo dışı nedenleri ‐ 2 Metobolik dengesizlikler

i ğ  Anemi e i n m r i t e i ğ D  Böbrek yetmezliği E p ı n T o l i y  Hipo / hipertiroidi c s a A t r n e t . y a  Elektrolit denesizlikleri (hiponatremi) i g y r k r r o . ü O d T t n  Hipoglisemi a a t t . s i w s w A ://w  Kardiyovasküler (aritmiler) p t t  Öyküde nefes darlığı, koroner arter hastalığı, kalp h 

yetmeliğine dikkat

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Öncelikler 2 

“Santral vertigo ‐ Periferik vertigo ayırımı” yapılmalı 

i ğ e i n m r i t e i Sürekli mi, epizodik mi? ğ D E p ı n T Daha önce oldu mu? o l i y c s a A t r Çınlama, kulak dolgunluğu (periferik) n e t . y a i g y r k r r o ü O atd. TDizartri, baş ağrısı, yan güçsüzlüğü (santral) n a t t . s İlaç kullanımı (ototoksisite) i w s w A ://w Travma öyküsü p t t h

Baş dönmesi özellikleri sorgulanmalı 

    

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Vertigo nedenleri Vestibüler (Periferik)

Nörojenik (Santral)

i ğ Bening paroksismal vertigo Vertebrobaziler yetmezlik e i n m r i t e i ğ D Vestibüler nörit / labirentit Serebellar infart / kanama E p ı n T o l Meniere Serebellopontin tümörleri i y c s a A t r n e t . Travmatik vertigo Multiple skleroz y a i g y r k r r o . Tü tan O .tatdVertijenöz migren Otoskleroz s i w s Epilepi w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Santral ‐ Periferik vertigo ayrımı Özellik

Periferik

Santral

Başlangıç

Hızlı (saatler)

Yavaş

Çınlama / duyma kaybı

Olabilir

Beklenmez

Nörolojik defisit

Olmaz

Dizarti, hemiparezi

i ğ e i n m i t Şiddet Şiddetli Der Az şiddetli i ğ E p ı n Hareketle Artar Artar / değişmez T o l i y cSıklıkla paroksismal s a A t Patern Sürekli r n e t . y a i g y (VN için sürekli) r k r r o . ü O d T t n Bulantı kusma Sıklıkla Nadiren a a t t . s i w s w NistagmusA Horizontal, rotatuar Vertikal, her tipte w / / : olabilir p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Vertigo süresi i ğ e i n m r i Saniyeler BPPV, postural hipotansiyon t e i ğ D E Dakikalar TİA Tıp n o l i y c s Saatler Meniere ta A r n e t . y a g y r Günler rki Vestibüler nörit / Labirentit r o ü O atd. T n a Non‐spesifik başdönmesi Sürekli t t . s i w s w A ://w p t t h Özellik

Periferik

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Santral ‐ Periferik vertigo ayrımı Nistagmus

i ğ e i n m r i Horizontal / Torsiyonel Vertikal / Horizontal / Torsiyonel t e i ğ D E p ı Vertikal olmaz Bakış yönüne vurur (bidirectional) n T o l i y c s Tekrarlamakla yorulurA Tekrarlamakla yorulmaz a t r n e t . y a i g y r k Vizüel fiksasyon baskılar Vizüel fiksasyon ile baskılanmaz r r o ü O atd. T n a Dix hillpike testinde Dix hillpike testinde ani başlangıç t t . s i w s latent dönem w A ://w p t t h Periferik

Santral

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Santral vertigo olasılığı yüksek     

Antikoagülan kullanımı i ğ e İnme risk faktörü olanlar i n m r i t e i ğ Geçirilmiş inme öyküsü ıp D E n T o l y s Hipertansiyon Aci a t r n e t . y a i g y r k r Başağrısı r o . ü O

d T t n a a t t . s i w s w A ://w p t t h

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Muayene Tam sistemik muayene

i ğ  Karotis üfürümü, kardiyak üfürüm, şok bulguları e i n m r i t e i ğ  Tam nörolojik muayene p D E ı n T o l i y  Kas gücü, serebellar testler, kafa çiftleri muayenesi c s a A t r n e t . y a i g  Ataksi, rhomberg y r k r r o ü O atd. T n  Nistagmus ta t . s i w s w A ://w  Spesifik testler p t t h  Dix hillpike, head thrust testi 

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

İlk değerlendirme / Nistagmus 

Başdönmesi ile gelen hastalarda nistagmus bulunması vertigoyu düşündürtür eği i n m r i t e i ğ D Santral / periferik vertigo ayrımında yardımcıdır E p

ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Nistagmus Tipleri? Santral nistagmus

i ğ e Vertikal i n m r i t e i ğ D Tüm bakış yönlerine vurması E p ı n T o l Yorulmaması i y c s a A t r n e t Dix‐hallpike testinde latent fazın olmayışı . y a i g y r k r r o . ü O d T t n  Periferik Nistagmus a a t t . s i w s w Horizontal‐torsiyonel A ://w p t Yorulur t h 

   

  

Dix‐hallpike testinde latent faz olur (5‐10 sn)

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Sıklık    

Acil servislere sık başvuru nedeni i ğ e En sık etyolojiler periferik vertigodur i n m r i t e i ğ D İzole santral vertigo nadirdir, ek bulgular eşlik eder E p ı n T o l i y c s Santral vertigoların ayıklanması için en iyi yöntem: A ta

r n e t . y a i g y r k r r Periferik vertigoları tanımaktır o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

3 Ana Periferik Vertigo Nedeni Akut vertigo

i ğ e i ‐ Vestibüler nörit n m r i t e i ğ D E  Pozisyonel vertigo Tıp n o l i y c s a A t ‐ BPPV (Benign paroksismal pozisyonel vertigo) r n e t . y a i g y r k r r o  Tekrarlayıcı vertigo Tü tan O .tatd. s i w s ‐ Meniere w A ://w p t t h 

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Akut Vertigo Vestibüler Nörit    

Ani başlangıç i ğ e i n Öncesinde benzer atak olmayacak m r i t e i ğ D E p ı Sürekli (pozisyondan etkilenmez) n T o l i y c s a A t En sık neden “vestibüler nörit” n e .tr y a

i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Vestibüler Nörit Tanısı kolay, anamnez ve muayene bulguları tipik

i ğ e i n m r i t e i ğ D  Başlangıçta: Spontan tek yöne vuran horizontal E p ı n T o l i y nistagmus c s a A t r n e t . y a i g  İlerleyen saatlerde: Sağ/sol bakış yönünde horizontal y r k r r o . ü O d T t n nistagmus ta a t . s i w s w A ://w  Head‐thrust testi pozitif p t t h 

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Head thrust testi   

VOR (vestibülo‐oküler refleks)’i test eder i ğ e Testin normal olmaması vestibüler nöriti düşündürür i n m r i t e i ğ D Yatak başı kolayca yapılabilir E ıp

n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Head thrust testi   

 

Hasta hekimim burnuna bakar i ğ Baş 15 derece sağa / sola çevrilirrne i m i t e i ğ D Hastanın hekimin burnuna bakmaya devam etmesi E p ı n T o l i y istenir c s a A t r n e t . y a i g Hasta burna bakmaya devam ederse test normal y r k r r o ü O atd. T n a Gözler hedefi kaçırır, sonrasında düzeltici göz hareketi t t . s i w s w A ://w oluşursa (sakkad) test anormaldir p t t Sakkadlar jerk tarzında sıçrayıcı göz hareketlerdir. h

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Head thrust testi i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p  A ve B: Normal t t h 

C ve D: Anormal

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo (BPPV)

i ğ  Tüm baş dönmelerinin >%20’si e i n m r i t e i ğ D  En sık periferik vertigo nedeni E p ı n T o l i y c  70’li yaşlardaki bireylerin %30’unda görülür s a A t r n e t . y a i g y r k  50’li yaşlarda en sık r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo (BPPV)

i ğ  Utrikülden serbestleşen partiküllerinin (kanalolitiazis) e i n m r i t e i semisirküler kanallarda birikimi ğ D E p ı n T o l i y  BPPV’de kanal tutulumu: c s a A t r n e t . y a  Posterior semisirküler kanal (%85) i g y r k r r o . ü O d T t n  Horizontal kanal (%10) a a t t . s i w s w  Anterior kanal (%1‐5) A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo (BPPV)

i ğ  Semptomlar ani başlangıçlıdır, şiddetlidir e i n m r i t e i ğ D  Kısa (birkaç saniye) sürelidir. E p ı n T o l i y c  İstirahat sırasında hastalar asemptomatiktir s a A t r n e t . y a i g y r  Oturma, ayağa kalkma, yatakta dönme, öne eğilme, k r r o . ü O d T t n a yukarı bakma vertigo oluşturur a t t . s i w s w A ://w  Bulantı ve kusma eşlik edebilir. p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo (BPPV)

i ğ  Tinnitus ve duyma kaybı görülmez. e i n m r i t e i ğ D  Eğer baş dönmesi hareket edilmemesine rağmen E p ı n T o l i y kesintisiz sürüyorsa başka ön tanıya yönelmek gerekir c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Dix hallpike testi (Nylen‐Barany testi)  

Posterior kanal BPPV’leri için tanısal i ğ e Test öncesi 50 mg IV dimenhidrinate uygulanabilir i n m r

i t e i ğ D E p Baş 45° ı  çevrilir n T o l i y c s a A  tHasta sırt üstü yatırılır r n e t . y a i g y r k r r o d. Tü tan O .tatBaş sedyeden 20‐45° s sarkıtılır i w s A ://ww p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Dix hallpike testi (Nylen‐Barany testi)  

5‐10 saniye latent dönem i Sonrasında hızlı fazı, etkilenmiş kulak tarafına vuran ğ e i n m r i rotatuar nistagmus ortaya çıkar (5‐40 sn sürer) t e i ğ D E Hasta oturtulunca, karşı yöne nistagmus olabilir Tıp on

l i y c s a A t r n e t  Vertikal nistagmus: Santral etiyoloji . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Dix hallpike testi kimlere yapılmaz?     

Karotis üfürümü i ğ e SVO öyküsü i n m r i t e i ğ D Vertebrobaziler yetmezlik şüphesi E p ı n T o l i y c s Servikal spondilolistezis a A t r n e t . y a i g y r k r Servikal travma şüphesi r o . ü O

d T t n a a t t . s i w s w A ://w p t t h

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Epley Manevrası 

BPPV için repozisyon manevrasıdır

i ğ e i n Baş etkilenen tarafa çevrilir m r i t e i ğ D E Basamakla sırayla yapılır p ı n T o l i y c s Hareketler arası 1 dk olmalı a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h   

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Tekrarlayıcı Vertigo Ménière Hastalığı     

Tekrarlayıcı vertigo, duyu kaybı ve tinnitus atakları ... i ğ e i 40‐60 yaş, erkeklerde sık n m r i t e i ğ D Ataklar 20 dakika ‐ 12 saat (sıklıkla 2‐8 saat) E p ı n T o l i y Duyma kaybı düşük frekanslı seslerdedir c s a A t r n e t . y a i g Ataklar sırasında odiyometrik testlerde duyma y r k r r o Tü tan O tatd. kaybının tespit edilmesi önemlidir.

. s i w As ://ww p t t h

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Ménière Hastalığı  

 

Tinnitus “gümbürtü” şeklinde tarif edilir. i ğ Hastalarda hemen her zaman spontan horizontal e i n m r i t e yada rotatuar nistagmus vardır i ğ D E p ı n T Nistagmus’un hızlı fazı etkilenmiş tarafa doğrudur o l i y c s a A t r Genellikle tek taraf etkilenir ve çınlamanın olduğu n e t . y a i g y r k r r o kulak semptomlardan sorumludur. O d. Tü

t n a a t t . s i w As ://ww p t t h

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Geçici İskemik Atak  

Dakikalar süren baş dönmesi (sıklıkla 60 dk altında) i ğ Ataksi, yan güçsüzlüğü, çapraz paraziler, dizartri eşlik e i n m r i t e edebilir i ğ D E p ı n T “İzole vertigo” görülebilir: Atlanma ihtimali yüksek o li y

c s a A t r n e t . y a i g y r k  Hastalar, acil serviste asemptomatik olabilir !!! r r o ü O atd. T n a t  Muayene bulguları tamamen normal olabilir !!! t . s i w s w A ://w p t t h 

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Vertijenöz migren 

 

Vertigo; Baş ağrısına eşlik eden birincil bir i ğ komponent olabilir e i n m r i t e i ğ D Birkaç dakikadan (%20‐30), günlere (%20‐50) kadar E p ı n T o l uzayabilir i y c s a A t r n e t . y a Baş ağrısı:kYarım, zonklayıcı, bulantı, kusma, foto‐ i g y r r r o Tü tan O .tatd. fonofobi s i w s w Vertigo baş hareketleri ile şiddetlenir A ://w p t t Tinnitus ve işitme kaybı beklenmez h

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Periferik Vertigoda İlaçlar İsim

Doz

Dezavantaj

Dimenhydrinate

50‐100 mg IM, IV, PO (6X1) Antikolinerjik yan etki

i ğ e i n m r i Diphenhydramine 25‐50 mg IM, IV, PO (6X1) Antikolinerjik yan etki t e i ğ D E p ı Metoklopramide 10‐ 20 mg IV, PO (3X1) Ekstrapiramidal yan etki n T o l i y c s Diazepam 2‐5 mg po (2‐4X1) Sedasyon a A t r n e t . y a g Betahistine rki 8‐16 mg po (2X1) Etkinliği belirsiz y r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Sonuç

Baş dönmesi

İyi sistemik muayene

i ğ e i n m r i t e i ğ D Santral nedenler dışlanmalı E p ı n T o l i y c s a A Periferik Vertigo t r n e t . y a i g y r k r r o . ü O d T t n a Dix Hallpike BPPV BPPV için a t t . s i w Head Thrust testi s w A ://w Vestibüler Nörit Repoziyon manevraları p t t h Vertigo dışı nedenler dışlanmalı

Vertigo

(Atheroskleroz risk faktörleri + ek nörolojik defisitler)

pozitif

negatif

Meniere (baş ağrısı) Migren (duyma kaybı)

negatif

Diğer ayırıcı tanılar

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2011 2012

MRI Doppler Yatış

Turn static files into dynamic content formats.

Create a flipbook
Issuu converts static files into: digital portfolios, online yearbooks, online catalogs, digital photo albums and more. Sign up and create your flipbook.