Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
i ğ e i n m r i t e i ğ D E ıp BRADİKARDİKilHASTAYA YAKLAŞIM n T o y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
Sunumu Hazırlayan i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n Acil Tıp Uzmanı T o l i y c s a A Dicle ÜniversitesieTıp Fakültesi t r n t . y a i Dalı ry g r k r Acil Tıp Anabilim o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t Son Güncellenme Tarihi: Ocak 2012 t h Yrd. Doç. Dr. Ayhan ÖZHASENEKLER
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu 1 27 y ♂ Spor yaparken baş dönmesi, bulantı hissi olmuş…. ği
e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu 2 45 y ♀ Çarpıntı nedeniyle 3 gün önce i ğ e i 50 mg/gün metoprolol başlanmış n m r i t e i ğ D Halsizlik, baş dönmesi nedeniyle başvurdu… E ıp
n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu 3 75 y ♂ Daha önce Kalp yetmezliği hikayesi mevcut i ğ e i Acile senkop nedeniyle başvurdu… n r tim
e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Kaynaklar i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Giriş
Kalpte uyarı sinüs kaynaklı ve hız 60‐100 atım/dk arasıdır. ği
e i n m r i t e i ğ D E p ı Hız < 60 atım/dk ise “Kesin bradikardi ” n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r Bazı sağlıklı bireylerde hız <60 atım/dk olabilir. r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Sağlıklı asemptomatik populasyonla yapılan i çalışmalarda; ğ e
i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l ♂ : 46‐93 atım/dk i y c s a A t r n e t . ♀ : 51‐95 atım/dk y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
BRADİARİTMİLER i ğ e i n m r i t e i Atriyoventriküler bloklar ğ D E p ı n T o l i y c s Wandering Atrial Pacemaker a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. Junctional (AV nodal) kaçış ritimleri s i w s w A ://w (Sinüs ritmi, atrial fibrilasyon veya atrial flutterli) p t t h
Sinüs Bradikardisi, sinoatrial bloklar…
Ventriküler kaçış (idiyoventriküler) ritimler A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Sinüs Bradikardisi
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r İyi prognozludur ve kesin sinüs nod fonksiyon r o Tü tan O .tatd. bozukluğu bulunmaz. s i w s w A w / / Birincil bir disritmiden ziyade, başka problemlere : p t ht ikincil bir fizyolojik yanıttır.
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Sinüs Bradikardisi
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t Ritm: Düzenli . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. Hız< 60 atım/dk s i w s w P dalgası: Normal A ://w p t t Her P’den sonra QRS dalgası, her QRS’den önce P h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Sinüs Bradikardisi Nedenleri
Fizyolojik; atletler, uyku esnasında, i ğ e i n sağlıklı erişkinler, vagal uyarı m r i t e i ğ D E p İlaçlar; beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri, ı n T o l i y c s a A dijitaller, opioidler t r n e t . y a i g y r k r r o Metabolik; O atd. Tü thipotermi, miksödem n a t . s i İntoksikasyonlar;Organik fosforlu insektisidler w s w A ://w Organik kalp hastalığı, iskemik kalp hastalığı p t t h Kafa içi basınç artışı, karotid sinüs aşırı duyarlılığı A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Hasta Sinüs Sendromu i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a Taşikardi – ibradikardi sendromu g y r k r r o . ü O d T t n EKG’ de; ta a t . s i w s w A ://w İlk üç vuru atrial fibrilasyon p t t h (J) junctional kaçış vurusu
(S) sinüs ritmi A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Hasta Sinüs Sendromu i ğ e i n m r i t e i Kronik ve uygunsuz bir durumdur ğ D E p ı n T o l i y c s Sıklıkla atrial fibrilasyonla birlikte a A t r n e t . y a i g y r k r r o Atrial taşiaritmiler, atrial flutter, PSVT ile görülebilir Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Atriyoventriküler (AV) Bloklar
AV blokta, atriyum aktivasyonu ventriküllere i ğ gecikmeli olarak iletilir veya hiç iletilmez. e i n m r i t e i Aktivasyon dalgasının iletiminin bozulduğu ğ D E p ı n T o l anatomik noktaya bağımlı olarak; ci sy
a A t r n e t . y a i g y r k r r o ü O atd. T n aWenckebach t t Mobitz Tip 1 ‐ . s i w s w A ://w Mobitz Tip 2 p Tam (total) AV blok t t h I. Derece AV blok II. Derece AV blok
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
I. Derece AV blok
i ğ e i n m r i t e i Her atriyal ileti ventriküle iletilir. ğ D E p ı n T o Fakat normale göre yavaştır l i y c s a A t r n e t . Sağlıklı kişilerde de görülebilir y a i g y r k r r o . ü O d T t n Hemodinamik değişikliğe sebep olmaz a a t t . s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
I. Derece AV blok i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t PR Aralığı: i>0.20 sn . y a g y r k r r o O atd. Tü tan Normal (0.10 sn veya altı) QRS kompleksi: t . s i w s w Hız: Sinüs nodunun hızına bağlı A ://w p t t Ritim: Düzenli h
P dalgası: Normal. Her P dalgasını bir QRS takip eder. A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
I. Derece AV blok Nedenleri:
i ğ e İntrinsik AV nod hastalığı i n m r i t e i ğ D Vagal tonus artışı E p ı n T o l i y c s Akut Myokard İnfarktüsü (AMI); İnferior MI a A t r n e t . y a i g y r k r Myokardit r o Tü tan O .tatd. Elektrolit bozuklukları s i w s w A w / / Antiaritmikler, Digoksin, Magnezyum… : p t ht A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
II. Derece Tip 1 AV Blok (Mobitz Tip I veya Wenckebach)
i ğ e i Blok hemen her zaman AV noddadır. n m r i t e i ğ D E p EKG’de PR uzamasıyla karakterizedir. ı n T o l i y c s a A Bir impuls tamamen bloke olana kadar iletim t r n e t . y a i g y r k r yavaşlar, daha sonra bu döngü tekrarlar. r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
II. Derece Tip 1 AV Blok i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t PR Aralığı: Değişken uzar ve bir P ye QRS yanıtı olmaz r n e t . y a i g y r k r r Atrial ritm; Düzenli Ventriküler ritm; Düzensiz o ü O atd. T n a Normal (0.10 sn veya altı) t t QRS kompleksi: . s i w s w A ://w Hız: Atrial; Temel sinüs ritmine bağlı. p t t Ventriküler; Atriumdan daha düşük. h İmpuls geçişine bağlı P dalgası: Normal
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
II. Derece Mobitz Tip 2 AV Blok i ğ e i n m r i t e i ğ D AV nodda iletim normal olduğu için Tip I’den farklı E p ı n T o l i y c s a A olarak PR uzaması görülmez. t r n e t . y a i g y r k r r o . ü O d T t n İmpulsun bloke olması PR uzaması görülmeksizin a a t t . s i w s w A aniden olurp://w htt
Blok infranodal yerleşimlidir.
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
II. Derece Tip 2 AV Blok
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c PR Aralığı : Normal veya uzun olabilir. s a A t r n e t . y a i g y İlişki sabittir bir P’ye QRS yanıtı yok r k r r o . ü O d T t n a Hız: Atrial; Temel sinüs ritmine bağlı. a t t . s i w s w AVentriküler; Atriumdan daha düşük impuls w / / : p t geçişine bağlı ht A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
II. Derece Tip 2 AV Blok i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i Düzenli g y Ritim: Atrial; r k r r o . O Düzenli, AV iletinin olmadığı d Tü Ventriküler; t n a a t t . s i w s yerde düzensiz w A ://w P dalgası: Sinüs orjinli p t t h
QRS kompleksi: Normal veya Dal bloğu varsa geniş
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
II. Derece AV Blok Nedenleri Mobitz tip 1; i ğ e i ‐ Yüksek vagal tonus (atletler, genç çocuklar) n m r i t e i ğ ‐ Kalp kapak cerrahisi ıp D E n T o l i y c ‐ AMI s a A t r n e t . y a i g y ‐ Beta bloker, kalsiyum kanal blokeri, amiodaron, r k r r o ü O atd. T n digoksin sta t . i w s w A ://w Mobitz tip 2; ‐ AMI http ‐ İlaçlar A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
III. Derece AV Blok (Tam AV blok)
i İleti sisteminde meydana gelen hasar sonucu oluşur ğ e i n m r i t e i ve atriyumlardan ventriküllere hiç uyarı geçmez. ğ D
E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . AV disosiasyon; atriyum ve ventriküllerin kendi y a i g y r k r r o . ü O d T t n aralarında birbirinden bağımsız depolarize olmaları a a t t . s i w s anlamında kullanılır. w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
III. Derece AV Blok i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l Atrial Hız; Sinüs ritmine bağlı i y c s a A t r n AV kavşaktan uyarı çıkıyorsa ventriküler hız 40‐60 atım/dk, e t . y a i g y r k r r o Ventrikülden uyarı çıkıyorsa ventriküler hız <40 atım/dk. Tü tan O .tatd. P dalgası: iNormal s w s w A Değişken w PR interval: / / : p t QRS kompleksi: ht
Uyarı AV kavşaktan çıkıyorsa; Normal. Ventrikülden çıkıyorsa veya dal bloğu varsa; Geniş A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
III. Derece AV Blok Nedenleri
i ğ e Konjenital kalp bloğu i n m r i t e i ğ D Sınıf Ia, Ic, II, III, IV antiaritmikler E p ı n T o l i y c s Dijitaller a A t r n e t . y a i g y r k r Vagal tonus artışı r o Tü tan O .tatd. MI; özellikle Anterior MI s i w s w A w / / Kardiyomyopatiler : p t ht
Metabolik nedenler; özellikle ciddi hiperpotasemi
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Wandering atrial pacemaker i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s Fizyolojik a A t r n e t . y a i g y r k r Genellikle uyku sırasında r o Tü tan O .tatd. Digoksin, β‐ s bloker, Ca kanal bloker zehirlenmerinde i w s w A w / / Hasta sinüs sendromunda görülebilir… : p t ht
Bu vuru sırasında ters P dalgaları görülür Altta yatan neden tedavi edilir. A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Junctional (AV) nodal kaçış ritmi i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y Atrial myokardiyumdan veya sinüs nodundan uyarı r k r r o . ü O d T t n çıkmadığı zaman ortaya çıkar. a a t t . s i w s w A ://w Bu vuru sırasında EKG’ de P dalgaları görülmez. p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Ventriküler kaçış (idioventriküler) ritim i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a Hız 40‐100 arasındadır. A t r n e t . y a i g y r k r r o P dalgaları görülmez, geniş ORS izlenir. Tü tan O .tatd. s (N) normal sinüs ritmini, (F) füzyon vurularını i w s w A ://w (V) ventriküler kaçış vurularını göstermektedir. p t t h
Altta yatan neden tedavi edilir. Hız<100/dk olması VT’ den en önemli ayırıcı özelliği… A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Bradikardi Algotritması Bu algoritma iki amaca yöneliktir: eği
i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Semptomlar ?
Perfüzyon yetersizliği bulguları var mı? i ğ e Hipotansiyon i n m r i t e i ğ D Bilinç durum değişikliği E p ı n T o l i y s Göğüs ağrısı Ac a t r n e t . y a i g y r r KKY rk o Tü tan O .tatd. Nöbetis w s w A w Senkop :// p t t h Bradikardi ile ilişkili şok bulguları
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
• Gereksinim varsa ABC sağla ve destekle • Oksijen ver • Monitör ve EKG • Damar yolu aç
Güvenlik çemberi oluştur
i ğ Bradikardinin neden olduğu perfüzyon bozukluğu bulguive e n m r i semptomları varemı? t i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e Yeterli perfüzyon yok t . Yeterli perfüzyon ivar y a g y r k r r Transkütan pacemaker hazırlığı o Tü tan O .tatd. yap: s i w s w A w Atropini pace gelen kadar düşün Monitöre bağla ve izle:// p Epinefrin (2‐10mikgr/dk) ya da t t Kalıcı pace hazırlığı h (Bilinç durumu değişikliği, devam eden göğüs ağrısı, şokun diğer bulguları gibi)
Monitöre bağla ve izle
özellikle II. derece tip 2 veya III. derece AV blokta.
Eşlik eden durumların tedavisi İleri uzman görüşü
Dopamin (2‐10 mik/kg/dk) kullanmayı düşün
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Bradikardi + hipotansiyon
i ğ e i ALTERNATİFLER n m r i t e i DOPAMİN Atropin (0.5‐2mg)D ğ E p ı n EPİNEFRİN T o l i y c s GLUKAGON a A t r n e t . y a i g y Cevap yok r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h Geçici pace
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Atropin
Bradikardiye bağlı semptomlar hafifse;
i ğ e i n m r i t e i ğ D Ciddi bradikardikardide ve asistolide; E p ı n T o l i y 1 mg IV, 3‐5 dakikada bir 1 mg ek doz c s a A t r n Üst doz 0.04 mg/kg e t . y a i g y r k r r o . ü O d T t n Düşük dozlarda ( <0.5 mg ) paradoksal bradikardiye a a t t . s i w s neden olabilir. w A ://w p t t h
0.5‐1 mg IV, her 5 dakikada bir 0.5 mg ek doz Üst doz 0.03 mg/kg
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Vazopressörler
Dopamin;
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n Epinefrin; T o l i y c s a A t Hipotansiyonla seyreden ciddi bradikardilerde r n e t . y a i g y r k r r o 2‐10 mcg/dk Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
Atropinin maksimum dozunu takiben başlanabilir. 5‐20 mcg/kg/dk
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Transkütan Pacemaker i ğ Tüm semptomatik bradikardiler için Class I’dir. e i n m r i t e i ğ D Atropine yanıt vermeyen veya ileri derecede E p ı n T o l i y semptomatik bradikardilerde (özellikler alt c s a A t r n e t seviyelerdeki bloklarda) hemen uygulamak gerekir. . y a i g y r k r r o . ü O d T t n Ağrılı olduğu için, hastanın tolere edebileceği a a t t . s i w s düzeyde sedasyon‐analjezi uygulanmalıdır. w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Transkütan Pacemaker i ğ e i n m r i t e i Kas kontraksiyonları, ağrı oluşabileceğinden vs ğ D E p ı n T o l i y Mümkünse aydınlatılmış onam formu alın c s a A t r n e t . y a i Sedasyon analjezi g y r k r r o . ü O d T t n a Cildin temizlenmesi a t t . s i w s w A ://w Hastanın monitörize edilmesi p t t h
Uygulama ile ilgili bilgi verilmesi
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Pace Ayarlarının Yapılması i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Ön‐Yan Yerleşim
Ön‐Arka Yerleşim
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Diğer
Tüm reversible nedenleri Tedavi et i ğ Hipoksemi; bradikardinin sık sebeplerinden e i n m r i t e i Hiperpotasemi ğ D E p ı n T o l (Dikkat!! K tutucu diüretik kullanımı, ABY) i y c s a A t r n e t Kan gazında hızlı sonuç alabilirsin . y a y rg ki
r r o . ü O d T t n a a t t . s i w Hastanın kullandığı ilaçları sorgula As ://ww p β‐ bloker, Ca kanal blokeri, digoxin vs. t t h
Digoxin… Düzeyini iste
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Sonuçlar – Eve neler götüreceğiz?
Sinüs bradikardisi fizyolojik olabilir… i ğ e Bradikardi ile gelen hastalarda ilaç kullanım hikayesini i n m r i t e i ğ D iyi sorgula… E p ı n T o l i y Senkopla gelen hastalarda bradikardi açısından dikkat ! c s a A t r n e t . y a i g İlk yapılması gereken hastanın hemodinamik açıdan y r k r r o . ü O d T t n stabil olup olmadığının değerlendirilmesidir a a t t . s i w s w A ://w Acilinde her zaman hazırda transkutanöz pace p t t bulundur… h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2011 2012