HİPERTANSİF HASTAYA YAKLAŞIM

Türkiye Acil Tıp Derneği

Asistan Oryantasyon Eğitimi

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı HİPERTANSİF HASTAYA YAKLAŞIM n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h

Sunumu Hazırlayan i ğ e i n m r i t e i ğ D Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi E p ı n T o l y Acil Tıp Anabilim Dalı ci s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t Son Güncellenme Tarihi: Şubat 2011 t h Uzm. Dr. Mehmet Ali KARACA

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Olgu 1      

64 yaşında, kadın, akut bronşit tanısı almış i ğ e İlk kan basıncı (KB) 250/130 mmHg i n m r i t e i ğ D İlaç kullanmıyor E p ı n T o l i y c s Hipertansiyon öyküsü yok a A t r n e t . y a i g y r k r Öksürük dışında yakınması yok r o Tü tan O .tatd.

Taburcu için hazır mı? wKB = 210/110 sis

A ://ww p t t h Hastaya ne tür tedavi verirsiniz?

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Olgu 2      

64 yaşında, kadın, akut bronşit tanısı almış i ğ e İlk kan basıncı (KB) 250/130 mmHg i n m r i t e i ğ D İlaç kullanmıyor E p ı n T o l i y c s Hipertansiyon öyküsü yok a A t r n e t . y a i g y r k r Öksürük dışında yakınması yok r o Tü tan O .tatd.

Taburcu için hazır mı? wKB = 250/140 mmHg sis

A ://ww p t t h Hastaya tedavi için ne verirsiniz?

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Olgu 3      

64 yaş, erkek, 3 saattir şiddetli göğüs ağrısı i ğ e İlk KB= 230/120 mmHg i n m r i t e i ğ D EKG normal E p ı n T o l i y c s Akciğer grafisinde mediastende genişleme a A t r n e t . y a i g y r k r Kontrol KB = 170/90 mmHg r o Tü tan O .tatd.

“Bilgisayarlı Tomografi (BT) hazır” w sis

A ://ww p t t h Hastaya ne vermek istersiniz?

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Kaynaklar i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Sunum hedefleri Acil Serviste i ğ e  Hipertansif acil nedir? i n m r i t e i ğ D  Ne zaman yüksek KB tedavi edilmeli?

E p ı n T o l i y c s  Ne zaman yüksek KB tedavi edilmemeli? a A t r n e t . y a i g y r k r  Ne zaman ayaktan tedavi başlanmalı? r o Tü tan O .tatd.  Hangi ilaçları kullanabiliriz? w sis

w A w /  Hangi koşullarda? / : p t t h

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Hipertansiyon Sınıflaması Sınıf

Sistolik (mmHg)

Diastolik (mmHg)

i ğ Normal <120 <80 e i n m r i t e i ğ Pre‐hipertansiyon 120‐139p D 80‐89 E ı n T o l i y Seviye 1 140‐159 90‐99 c s a A t r n e t . y a Seviye 2 ki >160 >100 g y r r r o . ü O d T t n a a t t . s i w Prehipertansiyon As ://ww p t t  130‐139/80‐90 mmHg h  

Hipertansiyon gelişme riski iki kat fazla Yaşam tarzı & diyet düzenlenmesi önemli A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Acil Serviste Yüksek Kan Basıncı Ölçüm doğru mu?

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p  Acil servisteki hastaların %25’de KB yüksek ı n T o l i y c s  Beyaz önlük sendromu a A t r n e t . y a i g y r k r r  Evdeki düzenli seri ölçümler daha gerçekçi o Tü tan O .tatd.  Uygun manşon kullanılmalı s i w s w A w / /  Hastanın rahatlamasına izin verilmeli : p t ht A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Acil Serviste Yüksek Kan Basıncı Acil serviste KB ölçümü doğru mu? i ğ Asemptomatik hastalarının takibi mantıklı mı? e i

n m r i t e i ğ D E p ı n T o l  ACEP Klinik politikası i y c s a A t r n e t – Eğer SKB sürekli > 140 mmHg veya . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd.

– Eğer DKB sürekli > 90 mmHg s i w s olası HT ve KB tedavisi için hasta yönlendirilmeli w A ://w p t t h Ann Emerg Med. 2006;47:237‐249

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Acil Serviste Yüksek Kan Basıncı Asemptomatik hastalar hızlı KB i düşürülmesinden yarar görür mü? ğ e

i n m r i t e i ğ D E p n  ACEP Klinik politikası l Tı o i y c s a A t ‐ Takip yapılabiliyorsa acilde tedavi başlamak gerekli değil r n e t . y a i g y r k r r o ‐ KB hızlı düşürülmesi gerekli değil, ve zararlı olabilir Tü tan O .tatd. ‐ Tedavi başlandığında KB yavaş hızla düşürülmeli s i w s w A ://w ‐ Acil serviste KB’nın normale dönmesi beklenmemeli p t t h Ann Emerg Med. 2006;47:237‐249

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Hipertansiyon Sınıflaması   

Hipertensif Emergency (Acil) i ğ Hipertensif Urgency (Aciliyet) rne i m i t e i ğ D Yüksek Kan Basıncı E ıp

n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Hipertansiyon Sınıflaması 





Hipertensif Emergency i ğ e ‐ Acil serviste parenteral ilaçlarla tedavi edilir i n m r i t e i ğ D Hipertensif Urgency E p ı n T o l i y c s ‐ Genellikle acil serviste tedavi edilmez a A t r n e t . y a i g y r k r ‐ Acil serviste tedavi edilirse, oral tedavi r o Tü tan O .tatd. ‐ Genellikle reçete verilir s i w s w A w / / Yüksek Kan Basıncı : p t t h ‐ Acil serviste tedavi edilmez ‐ Reçete verilebilir veya verilmez A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Hipertansif Emergency (Acil) 



Yüksek Kan Basıncı (KB) bağlı organ hasarı bulunur i ğ ‐ Akut uç organ hasarı bulguları rne i m i t e i ğ D ‐ Genellikle beyin, kalp veya böbrekler E p ı n T o l i y c s Kan basıncı değerinden bağımsızdır a A t r n e t . y a i g y r k r (Ancak sıklıkla 180/120 mmHg’nin üzerindedir) r o . ü O

d T t n a a t t . s i w s w A ://w p t t h

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Hipertansif Emergency (Acil)       

Akut aort diseksiyonu i ğ e i Akut pulmoner ödem n m r i t e i ğ D Akut koroner sendrom (AMI, UAP) E p ı n T o l i y c s Akut böbrek yetersizliği a A t r n e t . y a i g y r k r Preeklampsi, eklampsi, r o Tü tan O .tatd.

HELLP sendromu s i w s w A w / / Hipertansif retinopati p:

htt

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Hipertansif Emergency (Acil)      

Hipertansif ensefalopati i ğ e i Subaraknoid kanama n m r i t e i ğ D Kafa içi kanama E p ı n T o l i y c s Akut iskemik inme a A t r n e t . y a i g y r k r Akut postoperatif hipertansiyon r o Tü tan O .tatd.

Sempatik kriz w sis

A ://ww p t t h

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Hipertansif “Urgency” (Aciliyet)  



Yüksek KB bağlı akut organ yetmezliği bulguları yok i ğ e Tedavisiz kalırsa akut organ hasarı gelişme potansiyeli i n m r i t e i ğ D var E p ı n T o l i y KB’da önemli oranda yükselme c s a A t r n e t . y a (Sıklıkla 180/120 mmHg’nin üzerindedir) ry rki org

Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Tanısal Çalışmalar 

Hipertansif emergency i ğ e ‐ Temel testler çoğunlukla yapılmalı i n m r i t e i ğ D ‐ Hastalığa spesifik çalışmalar da (örn, BT vs) E p ı n T o l i y c s yapılmalı A ta

r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Tanısal Çalışmalar 

Hipertansif Urgency (Ayaktan tedavi başlanacaksa) i ğ e ‐ Tam kan sayımı, elektrolitler, BFT, glukoz, EKG i n m r

i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s  Tesadüfen saptanan orta düzeyde KB yüksekliği a A t r n e t . y a i g y r k r ‐ Acil serviste araştırılması gerekli değil r o Tü tan O .tatd. ‐ İlgili polikliniğe yönlendirilir s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

TEDAVİ SEÇENEKLERİ        

Parenteral Vazodilatörler i ğ e Beta Blokerler i n m r i t e i ğ Kalsiyum Kanal Blokerleriıp D E n T o l i y c s Anjiotensin Dönüştürücü Enzim İnhibitörleri (ACEI) a A t r n e t . y a i g y r k r Anjiotensin II Reseptör Blokerleri (ARB) r o Tü tan O .tatd.

Direkt Renin İnhibitörleri s i w s w A Diüretikler p://w tt h Diğerleri

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Parenteral Vazodilatörler Na Nitroprussid (Nipruss ™) i ğ e  Arteriyel > venodilatör i n m r i t e i ğ D  Avantajları E p ı n T o l i y c s –Acil tedavide en sık kullanılan ilaç a A t r n e t . y a i g y r k r –Oldukça etkili r o Tü tan O .tatd.

–Çok kısa yarı‐ömür s i w s w A w / /  Daha iyi ilaçlar var mı? p:

htt

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Parenteral Vazodilatörler Na Nitroprussid i ğ  Potansiyel problemler e i n m r i t e i ‐ UV ışığa hassas ‐> ışıktan korunmalı ğ D E p ı n T o l ‐ Ortostatik hipotansiyon –> hasta yatırılmalı i y c s a A t r n e t . ‐ Siyanid’e metabolize olur ‐> tiyosiyanat y a i g y r k r r o ü O atd. ‐TYüksek dozda toksik n a t t . s i w s ‐ Damar dışına çıkarsa doku nekrozu w A ://w p ‐ İntrakraniyal basınçta artış t t h ‐Fetüse potansiyel olarak toksik A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Parenteral Vazodilatörler Nitrogliserin (Perlinganit ™) i ğ e  Venodilatasyon > arteriyel dilatasyon n r

i m i t i ğ

e D E p ı n T o l i y c s ‐Konjestif Kalp yetersizliği ve anjina için iyi seçenek a A t r n e t . y a i g y r k r ‐Hipertansif kriz için iyi seçenek değil r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Beta blokerler 

Avantajlar i ğ e –Koroner arter hastalığında iyi seçenek i n m r i t e i ğ D • Miyokardın oksijen ihtiyacını azaltır E p ı n T o l i y c s –Anksiyete için iyi seçenek a A t r n e t . y a i g y r k r – Oral kullanım için uzun etkili preparatlar r o . ü O

d T t n a a t t . s i w s w A ://w p t t h

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Beta blokerler 

Acil tedavide en uygun ilaçlar i ğ e ‐ Metoprolol (Beloc ™) i n m r i t e i ğ ‐ Esmolol (Brevibloc ™) ıp D E n T o l i y c s (intravenöz, kısa etkili, kardiyoselektif) A ta

r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Kalsiyum Kanal Blokerleri Acil serviste (kan basıncı kontrolü için) i ğ e i ‐ Türkiye’de Acil HT için IV preparat yok n m r i t e i ğ Ayaktan tedavi (reçete) ıp D E n T o l y s ‐ Uzun etkili Aci a t r n e t . y a i g y r k r Amlodipin (Norvasc™) r o Tü tan O .tatd.

Nikardipin (Loxen™) s i w s w A w / / Nifedipin (Adalat™) : p t t h ‐ Kısa etkili dihidropirinleri HT için kullanmayın (verapamil, diltiazem)



A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

ACE İnhibitörleri (ACEI) 



Özellikle yararlı i ğ e –Diyabet i n m r i t e i ğ D –Böbrek yetersizliği E p ı n T o l y s –Kalp yetersizliğiAci a t r n e t . y a i g y r k r Potansiyel yan etkileri‐ bradikinin aracılı r o Tü tan O .tatd.

–Öksürük s i w s w A w / / –Anjioödem (1/2,000) p:

htt

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

ACE İnhibitörleri (ACEI) Acil tedavide çok kullanışlı olanlar i ğ  Acil serviste e i n m r i t e i Kaptopril (Kaptoril™) D Eğ

p ı n T o l i y c s a A t r n e t  Ayaktan (reçete) tedavi seçenekleri . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd.

– Benazepril s i w s – Enalapril/enalaprilat (Enapril™) w A ://w p – Lizinopril (Rilace™, Zestril™) t t h – Quinapril (Accupril™)

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

ACE İnhibitörleri (ACEI)  



i ACEI ile aynı tedavi etkisi ğ e i n m r i t e i ACEİ göre daha az yan etki, bradikinin yıkımını ğ D E p ı n engellemez. Bu yüzden: T o l i y c s a A t r –Bradikinin aracılı öksürük görülmez n e t . y a i g y r k r r o –Oldukça nadir anjiodem Tü tan O .tatd. s i w s Rx örnekleri: losartan (Cozaar™),valsartan (Diovan™) w A w / / : p t t h

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Diüretikler   

Kan hacmini azaltır i ğ e Damarlarda dilatasyon i n m r i t e i ğ D 3 tip E p ı n T o l i y c s –Loop (furosemide) – diürez için en etkili a A t r n e t . y a i g y r k r –Tiazid (hidroklorotiazid) – kan basıncını düşürmede r o ü O atd.

T n a en iyi t t . s i w s w A ://w –K+ tutucu (spironolakton)

p t t h

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Diüretikler Acil tıpta Yüksek KB tedavisinde değeri i ğ e  Acil serviste YOK i n m r i t e i ğ  Ayaktan tedavi (Reçete) ıp D E n T o l i y c s –Hidroklorotiazid A ta

r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Nadiren kullanılan eski ilaçlar 





Ganglion blokerleri i ğ – Trimethophan (Arfonad™) e i n m r i t e i Santral sempatolitikler ğ D E p ı n T o l – Rezerpin i y c s a A t r n e t – Alfa metildopa (Aldomet™) . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd.

Direkt vazodilatörler s i w s – Hidralazine (Apresoline™) Pre‐ w A ://w /Eklemsi? p t t h – Minoksidil (Lonitin™)

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

ACİL SERVİSTE KAN BASINCININ i ğ e i n m r i t e i ğ D E p DÜŞÜRÜLMESİ GEREKEN ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a ÖZEL ACİL DURUMLAR g r ry rki o .

Tü tan O .tatd s i w s w A ://w p t t h

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

HİPERTANSİF ENSEFALOPATİ 

Serebral otoregülasyonu aşan Akut HT ‐> i ğ e – arteriolar spazm i n m r i t e i ğ D – serebral iskemi E p ı n T o l i y c s – vasküler geçirgenlik a A t r n e t . y a i g y r k r – ödem r o Tü tan O .tatd.

– hemoraji w sis

A ://ww p t t h

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

HİPERTANSİF ENSEFALOPATİ Tedavi i ğ e  Kan basıncında 1 saati aşan sürede kontrollü düşüş i n m r i t e i ğ D  diyastolik < 110 E p ı n T o l i y c s –Labetalol a A t r n e t . y a i g y r k r –Nikardipin Türkiye’de IV formları yok r o Tü tan O .tatd.

–Fenoldopam s i w s w A w / / –Na Nitroprussid ? : p t t h • İntrakraniyal basınç artar

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

İNME (İSKEMİK VEYA HEMORAJİK) Acil servise başvuruda akut KB yükselme i ğ – İnmede sık görülen yanıt e i n m r i t e i – Yararlı olabilir ğ D E p ı n T o l İskemik bölgede serebral kan akımını artırabilir i y c s a A t r n e t – Genellikle geçici . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd.  İskemik inmede tedavi etmeyin! s i w s – Çok yüksek seyretmiyorsa w A ://w – Serebral hipoperfüzyon için tehlikeli ttp

h

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

İNME (İSKEMİK VEYA HEMORAJİK) 

Eğer KB yüksek seyrederse, özellikle hemorajik inme i ğ e i n varlığında dikkatli şekilde KB düşürülmeli m r i t e i ğ D E p ı – MAP’da %10‐15 azalma n T o l i y c s a A t –Diyastolik basıncı 110 altına düşürme n e .tr y

a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w  İskemik inmede t‐PA verilebilmesi için KB s w A ://w 185/110’a düşürebilir p t t h (MAP:ortalama arteriyel basınç) A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

İNME (İSKEMİK VEYA HEMORAJİK) 

Na Nitroprussid i ğ e en iyi tercih olmayabilir i n m r i t e i ğ D – İntrakraniyal basıncı artırır E p ı n T o l i y c s –PaCO2 değişikliğine karşı serebrovasküler a A t r n e t . y a i g reaktiviteyi engeller y r k r r o ü O atd.

T n a –Periferik KB düşmesine bağlı beyin perfüzyon t t . s i w s w A basıncında ani düşüşü artırır //w

: p t ht

DKB > 140 hariç (Na Nitroprussid kullanılabilir) A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

İNME – (İSKEMİK VEYA HEMORAJİK) Labetalol i inmede en iyi ilaç seçeneği ğ e i n m r i t (Türkiye’de YOK) e i ğ D E p ı – Alfa & beta adrenerjik bloker n T o l i y c s –Nikardipin, alternatif ilaç nta eA tr

. y a i g y r k r r o . ü O d T t n a a  Na Nitroprussid eğer diyastolik > 140 t t . s i w As ://ww p t t h

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

AKUT AORT DİSEKSİYONU 

Amaç i ğ e i –KB’da hipotansif sınıra kadar hızlı düşüş n m r i t e i ğ • Sistolik 100 ‐ 120 ıp D E n T o l i y c s • 20 dk içinde a A t r n e t . y a i g y r k r KB’da hızlı düşüşün endike/güvenli olduğu tek durum r o Tü tan O .tatd.

–Refleks taşikardinin önlenmesi w sis

A ://ww p t t h

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

AKUT AORT DİSEKSİYONU 



KB Düşürme: Vazodilatör i ğ e –Na Nitroprussid (en hızlı) i n m r i t e i ğ D Taşikardi önlenmesi: Beta bloker E p ı n T o l i y c s –Metoprolol veya esmolol A ta

r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

AKUT KORONER SENDROM & PULMONER ÖDEM

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e neden genellikle yetersiz doz nitrogliserin t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s Nitrogliserin infüzyon hızı arttırılmalı w A ://w p t t h

Nitrogliserin Eğer KB yüksek seyrederse

Na Nitroprussid nadiren gerekli

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

EKLAMPSİ/PREEKLAMPSİ Tedavi i ğ e  Klasik i n m r i t e i ğ D – IV hidralazin (Türkiye’de yok) E p ı n T o l i y c s  Daha iyi alternatifler a A t r n e t . y a i g y r k r – Labetalol, nikardipin (Türkiye’de IV formları yok) r o Tü tan O .tatd.

– Na Nitroprussid favoriliğini kaybetmekte s i w s w A w / / • Fetusta siyanid toksisitesi ! p:

htt

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

KOKAİN& AMFETAMİN ZEHİRLENMESİ 



Benzodiazepinler i ğ e i n m r genelikle etkili ve yeterli i t e i ğ D E p ı alfa + beta bloker nadiren gerekli n T o l i y c s a A t –Fentolamin (alfa bloker) veya Na nitroprusit, r n e t . y a i g y r k r r o beraberinde Tü tan O .tatd. s i w –Beta bloker s w A

ht

w / / tp:

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

FEOKROMOSİTOMA  



Alfa + beta adrenerjik toksisite i ğ e Aort diseksiyonu gibi tedavi edilmeli i n m r i t e i ğ D –alfa & beta blokaj E p ı n T o l i y c s Fentolamin (alfa‐bloker) veya nitroprusit a A t r n e t . y a i g y r k r + beta bloker r o . ü O

d T t n a a t t . s i w s w A ://w p t t h

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

AKUT BÖBREK YETERSİZLİĞİ (ABY) Na Nitroprussid geleneksel ilaç i ğ e –Böbreklerden yavaş metabolize edilir i n m r i t e i ğ D –ABY’de siyanid toksisitesi riski E p ı n T o l i y c s  Daha güvenli a A t r n e t . y a i g y r k r –Fenoldopam r o Tü tan O .tatd.

–Nikardipin w sis

A ://ww p t t h

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

İlaç Seçimi Hipertansif Emergency (aciliyet) Tanı

Öneri i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h

Aort Diseksiyonu

Önerilen İlaç

Tedavide Amaç

Esmolol iv bolus ve SKB:100‐120 mmHg, sürekli infüzyon Na Nitroprussid IV infüzyon (B‐ Blokör sonrası) KB ve Nabızda azalma Nabız <60 /dk

Akut Hipertansif Pulmoner Ödem

Nitrogliserin SL, topikal veya İV infüzyon Na Nitroprussid IV sürekli infüzyon

KB’da %20‐30 düşüş, Vazodilatasyon sonrası diürez Semptomatik rahatlama

Tedavide risk

Hipotansiyon Na Nitroprussid sürekli KB takibi gerektirir.

KOAH, Astım hastalarında solunum sıkıntısı varsa Esmolol yerine Diltiazem

Hipovolemiye dikkat, Her zaman iki koldan KB ölçümü, Vazodilatör öncesi mutlaka B‐Blokör kullanılmalı (Nitroprusit !)

Böbrek yetersizliğinin artması (diüretik,ACEİ) Diüretik öncesi nitrat verilmeli

İV nitrat düşük dozda venlerde yüksek dozlarda arterlerde dilatasyon ve KB düşüşü sağlar,

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

İlaç Seçimi Hipertansif Emergency (aciliyet) Tanı Akut MI

Öneri i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h Önerilen İlaç

Tedavide Amaç

Nitrogliserin SL, SKB >160 ise, en topikal veya İV fazla %20‐30 düşüş, infüzyon İskeminin azaltılması B‐Bloker, metaprolol

Tedavide risk

B‐Blokaj sol ventrikül yetersizliğini arttırır, KB>185/100 mmHg ise trombolitik kontrendike

B‐Blokaj mortaliteyi azaltır Hipotansiyona, Sağ ventrikül MI ve hipovolemiye dikkat

Akut Sempatik Kriz (Kokain, amfetamin)

Benzodiazepin bolus Nitrogliserin SL,topikal veya İV infüzyon

Aşırı sempatik uyarının azaltılması Semptomatik düzelme

İstenmeyen B‐blokaj alfa etkisinin artması ve kokain toksisitesinin artması,

Hipertansiyon genellikle zamanla ve benzodiazepinle düzelir Solunuma dikkat et

Akut Böbrek Yetersizliği

Labetolol bolus Nikardipin İV infüzyon Fenoldopam İV infüzyon Diyaliz

KB’da en fazla %20 düşüş

Hipotansiyon

Na Nitroprussid’den kaçın Akut durumda ACEİ kaçın

Türkiye’de yok

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

İlaç Seçimi Hipertansif Emergency (aciliyet) Tanı

Öneri i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h Önerilen İlaç

Tedavide Amaç Tedavide risk

Preeklemsi, Eklemsi, HELLP SEndromu

Labetolol bolus Nifedipin PO (veya Nikardipin)

<160/100 mmHg

Hipotansiyon Hidralazin önceden tahmin edilemeyen tedavi etkisi nedeniyle artık önerilmiyor

ACEİ kontrendike >45 yaş ve KAH varsa Nifedipin’den kaçın Nöbeti önlemek için MgSO4

Hipertansif Ensefalopati

Nikardipin İV infüzyon Fenoldopam İV infüzyon

MAP’da %15‐20 azalma MAP(mean arterial pressure‐Ortalama arteryel basınç)

Daha fazla KB düşüşü iskemik enfarkta neden olur

Serebral perfüzyonun otoregulasyonu bozulduğu için KB hızlı düşürülmemeli

Nikardipin İV infüzyon Esmolol bolus ve infüzyon

İntrakniyal basın artışı bulguları varlığında MAP 130 mmHg olacak şekilde tedavi et

KB ani düşüşten kaçınılmalı

İlk 6 saatte kanama artarak devam eder, bu süre için KB kontrolü önemli

Subraknoid Kanama

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

İlaç Seçimi Hipertansif Emergency (aciliyet) Tanı

i Öneri ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h Önerilen İlaç

Tedavide Amaç Tedavide risk

Akut İskemik İnme

Labetolol iv bolus (10 mg ile başla) veya İV infüzyon Nitrogliserin Nikardipin İV infüzyon

Fibrinolitik tedavi planlanıyorsa ve >185/100 mmHg ise, 15 dk aralıklarla 3 ölçümden ikisinde KB >220/120 mmHg ise tedavi et

Akut Postoperatif Hipertansiyon

Nikardipin İV infüzyon Labetolol İV bolus veya infüzyon Esmolol İV bolus sonra infüzyon

Operasyon öncesi Hipotansiyon tansiyona göre hafif yükselme kabul edilebilir Cerrahi yerlerden kanamayı göz önünde bulunudur <180/110 mmHg olmalı

KB fazla düşme iskemi ve defisitte artmaya neden olur İlk 24 saatte KB’da %10‐15’den fazla düşürülmemeli

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Yüksek KB ilk birkaç saatte kendiliğinden düşer

Öncelikle anksiyete, ağrı ve ateşi tedavi et

HİPERTANSİF URGENCY (ACİLİYET) KB >220/>120 ve akut organ yetmezliği/hasarı i ğ bulgusu yok e i n m r i t e i ğ D  Oral Kaptopril E p ı n T o l i y • 6.25 ‐ 25 mg PO başlangıç c s a A t r n e t . y a i g Amaç : MAP’da %20 düşüş veya diyastolik basıncı y r k r r o . ü O d T t n 110’a indirmek ta .ta 

s i w s w A ://w p t t h

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

İlaç Seçimi Hipertansif Urgency (aciliyet)

i ğ e i n m r i t e i ğ D Kaptopril* E p ı n T o l i y c s Nifedipin* a A t r n e t . y a i g y r k r r o Isradipin* ü O atd.

T n a t t . s i w Furosemid* s w A w / / Amlodipin* : p t Pirazosin* ht İlaç

Felodipin*

Veriliş/doz

Etkinin Etki Süresi Dikkat edilecek noktalar başlangıcı

6,25‐25 mg PO

15 dak

4‐6 saat

Renal arter stenozunda verilmemeli

10‐20 mg PO/SL 5‐15 dak

3‐5 saat

Refleks taşikardi, ciddi hipotansiyon

1,25‐5 mg PO/SL

2 saat

30‐40 dak

Hipotansiyon

40‐80 mg PO/İV

Hızlı

4‐6 saat

5‐10 mg

1‐6 saat

30‐50 saat

Periferik ödem

1‐2 mg PO

1‐2 saat

2‐4 saat

Senkop, ortostatik hipotansiyon

5‐10 mg PO

2‐5 saat

11‐16 saat

Periferik ödem

PO: peroral SL:sublingual A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Sonuç Acil Serviste Hipertansiyon i ğ e  Acil serviste yüksek KB saptandığında n r

e D –Genellikle taburculuk öncesi düşer E p ı n T o l i y –Nadiren acil serviste tedavi gerekir c s a A t r n e t . y a i g y –Hastanın hedef organ hasarı var mI? r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h

i m i t i ğ

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Sonuç ‐ Hipertansif Aciller 



Hipertansif acil akut organ hasarı olan ve acilde iv i tedavi gerektiren durumdur ğ e i n m r i t e i Genel olarak ğ D E p ı n T o l –MAP en az 1 saatte %20 düşürülmeli ci sy

a A t r n e t .

Aort diseksiyonu ‐> 20 dk y a i g y r k r r o . ü O d T t n –Diyastolik basıncı 110 dan aşağı düşürmeyin a a t t . s i w s w  Diseksiyon varlığında 100 olması yeterli A ://w p t t h 

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012