Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı İleri Kardiyak Yaşam Desteği n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
Sunumu Hazırlayan i ğ e i n m r i t e i ğ D Yrd. Doç. Dr. Süha Türkmen E p ı n T o l i y c Karadeniz Teknik Üniversitesi s a A t r n e t . y a i Acil Tıp Anabilim Dalı g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t Son Güncellenme Tarihi: Mart 2011 t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu 1
55 yaşında erkek i ğ e 30 dk önce başlayan göğüs ağrısı tarifliyor i n m r i t e i ğ D Hastanın triajı yapıldığı esnada ani bilinç kaybı gelişti E p ı n T o l i y c s Monitörize edildi ve … A ta
r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu 2
60 yaşında kadın i ğ e Nefes darlığı ve göğüste baskı nedeniyle acil servise i n m r i t e i ğ D getirildi E p ı n T o l i y TA: 90/60 mmHg, Nb:30/dk c s a A t r n e t . y a i g Akciğerlerinde dinlemekle bilateral raller (+) y r k r r o ü O atd. T n Hastanın EKG’si: .t ista
w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu 3
65 yaşında erkek i ğ e Yaklaşık 10 senedir diyabet hastası i n m r i t e i ğ D İnsülininin akşam dozunu yaptıktan sonra fenalaşmış E p ı n T o l i y ve bilinci kapanmış c s a A t r n e t . y a i g Hastanın solunumu yok, tansiyon ve nabız alınamıyor y r k r r o ü O atd. T n Monitörü şekilde görülmekte… .t ista
w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Kaynaklar i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İKYD’de Amaç
Kardiyak Arrestin Önlenmesi – Tedavisi Spontan dolaşımı sağlanan hastanın yönetimi ği
e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İleri Kardiyak Yaşam Desteği
Havayolunun sağlanması ve ventilasyon i ğ e Kardiyak arrestin yönetimi i n m r i t e i ğ Bradikardilerin yönetimiıp D E n T o l i y c s Taşikardilerin yönetimi a A t r n e t . y a i g y r k r Post kardiyak arrest yaklaşımlar r o Tü tan O .tatd. Postkardiyak arrest bakım w sis
A ://ww p t t h Bu sunumda Kardiyak arrestin yönetimi ve havayolu yönetiminden bahsedilmiştir A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Zamanlama
Başlama zamanı kritik i ğ e İdeal olan i n m r i t e i ğ D ‐ Temel yaşam desteği için < 4dk E p ı n T o l i y c s ‐ İleri kardiyak yaşam desteği < 8dk başlatılmış olmalı A ta
r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Zamanlama i ğ e i Arrest – KPR n m r i t e i ğ D Zamanı E p > 10 dakika < 10 dakika ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g < 5 dakika y % 37 % 7 r k r r o . ü O d T t n a a t t . s i w s w A ://w% 20 > 5 dakika % 0 p t t h Arrest – Defibrilasyon Zamanı
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İleri Yaşam Desteği Bilinç Değerlendirmesi
i ğ e i n m r i Defibrilasyon t e i ğ D E p ı n T o l i y Circulation (Dolaşım) c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Airway (Hava yolu) Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w Breathing (Solunum) p t t h Differential diagnosis (Ayırıcı tanı)
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Hava Yolu Kontrolü ve Ventilasyon 2010 yılı kılavuz değişikliği
i ğ e i n m r i t Dolaşım e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A Havayolu t r n e t . y a i g y r k r r o O atd. Tü tan Solunum t . s i w s w A ://w p t t (2010 AHA) h
C A B
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Arrest ritimleri VF
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p Nabızsız VT ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. Nabızsız Elektriksel Aktivite s i w s w A ://w tp Asistoli ht
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Akış şeması Kardiyak Arrest
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o NEA VF l i y c s Nabızsız Elektriksel Aktivite a A Ventriküler Fibrilasyon t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w Nabızsız VT s w Asistoli A ://w p t t h
Nabızsız Ventriküler Taşikardi
= Defibrilasyon Kullanılan Ritimler
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Kritik Soru Şoklanabilir bir ritm
Şoklamaya gerek yok
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Kardiyak bası Yüksek kaliteli CPR
Bası güçlü (>5cm) ve hızlı (>100/dk)eği i n m r i t e i Göğüsün genişlemesine izin vermeli ğ D E p ı n T o l i y Basıya ara minimal olmalı c s a A t r n e t . y a i Aşırı ventilasyondan kaçın g y r k r r o . ü O d T t n a Bası uygulayanı değiştir (2 dk) a t t . s i w s w A ://w İleri hava yolu yoksa bası : ventilasyon = 30:2 p t t h İleri hava yolu varsa sürekli bası(>100/dk) : bağımsız ventilasyon (8‐10/dk) A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Kardiyak bası Bası lokalizasyonu i ğ e i n m r Göğüsün orta noktası i t e i ğ D E Meme uçlarının hattı Tıp n o l i y c s a güvenilmez e A t r n t . y a i g y r k r r o Sternumun alt yarısı Tü tan O .tatd. s i Sternumun en alt kısmı w s w A w / / değil p:
htt
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
KPR kalitesi
Kapnografide
i ğ e i petCO < 10 mmHg CPR kalitesini gerekli n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h 2
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Kardiyak Arrest Yönetimi
Spontan Dolaşımın Dönmesi i ğ ‐ Nabız ve kan basıncın ölçülmesirne i m i t e i ğ D ‐ Spontan solunum, öksürük E p ı n T o l i y c s 2 (>40 mm Hg) ‐ Kapnografide petCO a A t r n e t . y a i g y r k r ‐ İntraarteriyel monitörde spontan basınç r o . ü O
d T t n a a t t . s i w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Defibrilasyon dozu
Şok enerjisi i ğ e ‐ Bifazik: 120‐200 J (daha sonrakiler eşit / yüksek) i n m r i t e i ğ D ‐ Monofazik: 360 J E ıp
n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w Bifazik defibrilatör için üreticinin önerdiği dozu bilin ve o dozdan başlayın p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Kardiyak Arrest Yönetimi Erişkin Kardiyak Arrest Derhal KPR’ye başla O2 ver Monitor‐Defibrilatör
İleri • havayolu
i ğ e i VF/VT n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h EVET
KPR 2dk IV/IO yol
Ritm şoklanabilir mi?
HAYIR
Asistol/NEA
KPR 2 dk IV/IO yol Epinefrin her 3‐5 dk İleri hava yolu
Ritm şoklanabilir mi?
KPR 2 dk Epinefrin her 3‐5dk İleri hava yolu,kapnograf
Ritm şoklanabilir mi?
HAYIR
EVET
KPR 2 dk
Ritm şoklanabili mi?
KPR 2 dk Amiodaron Döndürülebilir nedenleri tedavi
Döndürülebilir nedenleri tedavi
‐Spontan dolaşım dönmedi ise
HAYIR
EVET
Ritm HAYIR şoklanablir mi?
‐Spontan dolaşım döndü ise arrest sonrası bakım
Şok ve KPR
EVET HAYIR EVET
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
VENTRİKÜLER FİBRİLASYON NABIZSIZ VT
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l y CPR + CPRci + CPR CPR + s a A t r n e t . y a i g y r k r r o ü O atd. Ritm kontrolü T Ritm kontrolüan Ritm kontrolü t t . s i w s w A ://w p t t h
Kardiyak arrest
Defibrilatöre ulaş
CPR
Adrenalin
5 siklus veya 2 dk CPR
+
Amiodaron
Defibrilatör şarj edilirken CPR
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Şok
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
Her 2 dakikada ritm kontrolü Yüksek kaliteli CPR VF/Nabızsız VT….. PEA/asistoli…… PEA için geri döndürülebilir nedenleri hatırla
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Geri döndürülebilir nedenler 5H 5T
Hipoksi Hipovolemi Hipotermi Hipo‐hiperkalemi Hidrojen iyonu(asidoz)
Toksinler Tromboz, pulmoner Tromboz, koroner Tamponad, kardiyak Tansiyon pnömotoraks
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Hava Yolu Kontrolü ve Ventilasyon Balon maske Ventilasyonu sağlamak için kullaneği i n m r i t e i Kurtarıcı tek ise önerilmiyor ğ D E p ı n T o l Kompresyon/Ventilasyon oranı 30:2 ci sy
a A t r n e t (Ventilasyon için ara < 4 sn) . y a i g y r k r r o . d Tü tan OJaw thrust Head lift‐chin lift t a t . s i w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Hava Yolu Kontrolü ve Ventilasyon
Krikoid bası i ‐ Aspirasyonu ğ e i n m r i t e ‐ Mideye hava dolumunu i ğ D E p ı n ‐ Yeni kılavuzda rutin önerilmiyor T o li y
c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. Orofaringeal airway s i w s w A ://w ‐ Hava yolu tıkanıklığının en sık p t t nedeni dil h ‐ Uygun boyut
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Hava Yolu Kontrolü ve Ventilasyon
Nasofaringeal airway i ğ e ‐ Çene kitlenmiş ise i n m r i t e i ğ D ‐ Derin komada olmayan hasta E p ı n T o l i y c s ‐ Kontrendike; Kafa kaide kırığı, koagülopati A ta
r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İleri Hava Yolu Yöntemleri
Kompresyonu ya da defibrilasyonu i ğ e geciktirmemeli‐kesintiye uğratmamalı i n m r i t e i ğ D Ventilasyon için uygun pozisyon kontrolü; E ıp
n T o l i y c s Kapnografi (en güvenilir) a A t r n e t . y a i g y Göğüs ekspansiyonu r k r r o ü O atd. T n a Bilateral akciğeri dinle t t . s i w s w A ://w Epigastriumu dinle p t t h Ventilasyon sıklığı 8‐10/dk
Kompresyon aralıksız A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İleri Hava Yolu Yöntemleri
Endotrakeal entübasyon; i ğ e ‐Optimal yol i n m r i t e i ğ D ‐Komplikasyon riski E p ı n T o l i y c s ‐Eğitim ve uygulama güçlüğü a A t r n e t . y a i g y r k r ‐Kompresyonda kesinti r o Tü tan O .tatd. (kesinti < 10 sn olmalı) s i w s w A ‐Kapnografip://w
htt
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İleri Hava Yolu Yöntemleri
Supraglottic yöntemler; ‐ Laringeal maske airway (LMA)
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t ‐ Özefagiyal‐trakeal tüp (Combitüp) . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p ‐ Laringeal tüp (LT veya King LT) t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Epinefrin İKYD’nin en sık kullanılan ilacı i ğ Spontan dolaşıma dönüşü artırdığına ait kanıt var e i n m r i t e i ğ D 1 mg her 3‐5 dk (IV/IO) E p ı n T o l i Yüksek dozlar Beta blokör / Ca kanal blokörü kullanımı y c s a A t r n e t varsa . y a i g
y r k r r o . ü O d T t n a a t t . s i w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Vazopressin
Etki epinefrinle aynı i ğ e Epinefrinin ilk dozu veya ikinci doz yerine i n m r i t e i ğ D kullanılabilir E p ı n T o l y Doz 40 U IV/IO Aci s a t r n e t . y a Türkiye’de yok ry rki org
Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Amiodaron
Multikanal blokörü i ğ e i VF/nabızsız VT’de ilk tercih antiaritmik n m r i t e i ğ D 300 mg IV/IO ardından ek doz 150 mg E ıp
n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r 150 mg’lık ampülleri var r o Tü tan O .tatd. İnfüzyonları dekstroz içinde s i w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Magnezyum
i ğ Uzamış QT ile birlikte olan polimorfik VT’de etkili e i n m r i t e i Dozu 1‐2 gr (+ 10 cc %5 dextroz) IV/IO ğ D E p n “Torsade de pointes”il Tı o y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Atropin
Yeni kılavuzda arrest hastada rutin önerilmiyor i ğ e i Semptomatik bradikardide 0.5‐1mg IV n r im
t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İKYD’de Parenteral Yollar
IV/IO yolun zamanlaması i ğ e ‐ Basıya ara verme i n m r i t e i ğ Periferal ilaç uygulama ıp D E n T o l i y c s ‐ İlaç sonrası 20 ml bolus SF a A t r n e t . y a i g y r k r Intraosseöz uygulamalar r o Tü tan O .tatd. ‐ Sıvı, ilaç uygula, kan örneği al s i w s w A Santral yol p://w tt h Endotrakeal tüp yolu…….Yerine intraosseöz!!
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Endotrakeal Tüpten İlaç Uygulamaları
IV‐IO yol başarısız ise i ğ e IV dozun 2‐2,5 katı olmalı i n m r i t e i ğ D 5‐10 cc SF ile dilue E p ı n T o l i y c s Lidokain‐Epinefrin‐Atropin‐Naloxan‐Vazopressin a A t r n e t . y a i g kullanılabilir y r k r r o ü O atd. T n Amiodaron kullanımı için yeterli kanıt yok .t ista
w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İKYD protokollerinde Rutin Önerilmeyen Uygulamalar
i Atropin ğ e i n m r i t e i Sodyum Bikarbonat ğ D E p ı n T o l i y Kalsiyum c s a A t r n e t . y a i Fibrinoliz g y r k r r o ü O atd. T n IV sıvı a t t . s i w s w w Pace A / / : p t ht Prekordiyal vuru A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Sonuçlar
i ABC C‐A‐B ğ e i n m r i t e i Erken defibrilasyon hedef ğ D E p ı n T o l i Atropin artık NEA ve asistoli tedavisinde y c s a A t r n e t . önerilmiyor y a i g y r k r r o . ü O d T t n Aşırı ventilasyondan kaçın a a t t . s i w s w A ://w Yüksek kaliteli göğüs kompresyonları uygula
p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2011 2012