Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
i ğ e i n m r i t e i ğ D İSKEMİK İNME VE E p ı n T o l i y c s a A GEÇİCİ İSKEMİK ATAK t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
Sunumu Hazırlayan i ğ e i n m r i t e i ğ Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi ıp D E n T o l i y Acil Tıp AD c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t Son Güncellenme Tarihi: Ocak 2012 t h Uzm.Dr. Murat ÖZSARAÇ
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu
75 yaşında kadın i ğ e Hipertansiyon ve diyabet öyküsü mevcut. i n m r i t e i ğ D İki saat önce gelişen akut sağ hemipleji ve sağ taraflı E p ı n T o l i y yüz felci nedeni ile acile getiriliyor. c s a A t r n e t . y a Fizik muayenede global afazik, gözleri sola deviye ry rki org
Tü tan O .tatd. s i w s w A Bu hasta için ilk ne istersiniz? w / / : p t ht a) Beyin tomografisi b) EKG c)Kan şekeri A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu
75 yaşında kadın i ğ e Hipertansiyon ve diyabet öyküsü mevcut. i n m r i t e i ğ D İki saat önce gelişen akut sağ hemipleji ve sağ taraflı E p ı n T o l i y yüz felci nedeni ile acile getiriliyor. c s a A t r n e t . y a Fizik muayenede global afazik, gözleri sola deviye ry rki org
Tü tan O .tatd. s i w s w A Bu hasta için ilk ne istersiniz? w / / : p t ht a) Beyin tomografisi b) EKG c)Kan şekeri A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu
75 yaşında kadın i Hipertansiyon ve diyabet öyküsü mevcut. ğ e i n m r i t e i İki saat önce gelişen akut sağ hemipleji ve sağ ğ D E p ı n T o taraflı yüz felci nedeni ile acile getiriliyor. l i y c s a A t r n e t . Fizik muayenede global afazik, gözleri sola deviye y a i g y r k r r o . ü O d T t n Beyin BT’de kanama, enfarkt yok ta .ta
s i w s Bu hasta için tanınız? w A ://w p a) MRI sonucunu görmek gerekir t t h
b) İskemik stroke c) Muhtemel metabolik bozukluk A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu
75 yaşında kadın i Hipertansiyon ve diyabet öyküsü mevcut. ğ e i n m r i t e i İki saat önce gelişen akut sağ hemipleji ve sağ ğ D E p ı n T taraflı yüz felci nedeni ile acile getiriliyor. o l i y c s a A t r n e Fizik muayenede global afazik, gözleri sola deviye t . y a i g y r k r r o Beyin BT’de kanama, enfarkt yok Tü tan O .tatd. sBu hasta için en iyi tedavi? i w s w A ://w p t a) Aspirin b) t‐PA c)Heparin t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Kaynaklar i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnme
Vasküler hasara bağlı olarak, i beynin belirli bir bölgesine, ğ e i n m r i t e serebral kan akımının azalması i ğ D E p ı n ile birlikte akut gelişen nörolojik T o l i y c s bozukluk. e A nta .tr
y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnme Önemli bir mortalite ve morbidite nedeni
i ğ e %30 ‘unda kalıcı sakatlık gelişir i n m r i t e i ğ Ciddi ekonomik yük p D E ı n T o l i y Tüm ölümlerde 3. sırada sorumlu c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o ü O atd. T n a t Amaç; t . s i w s w A ://w Akut beyin hasarını en aza indirmek p t t h Nörolojik fonksiyonların dönüşünü arttırmak
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnme
Son 5 yılda neler değişti ?
i ğ e i n m r i t e i ğ D İnmenin erken tanınması konusunda yoğun eğitim ve E p ı n T o l kamu bilinci oluşturulmasına yönelik çalışmalar arttı i y c s a A t r n e t . Fibrinolitik tedavi alan hasta sayısı arttı y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. İnme bakım merkezlerinin sayısı arttı s i w s w Tedavinin gecikmesine yönelik önlemlerde gelişme A ://w sağlandı p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnme
Akut iskemik inme gerçek bir acildir
i ğ e i Fokal damar tıkanıklığı n m r i t e i ğ D Beynin O2 ve glukoz akımında kesilme E p ı n T o l i y c Etkilenen beyin bölgesinde metabolik olayların s a A t r n e t . y a bozulması i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w Tüm inmelerin % 80'i iskemik A ://w p t Belirtilerin başlangıcı ani yada yavaş t h
Nörolojik fonksiyonların kaybı geçici ya da kalıcı
olabilir. A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnme İskemik inmede serebral kan akımının azalması ile; i ğ e İntrasellüler asidoz hücre ölümü i n m r i t e i ğ D Beyin kan akımı kesildiğinde canlılığın devam etmesi E p ı n T o l i y 2 saat c s a A t r n e t . y a i g Elektriksel aktivite durur ve iskemik penumbra gelişir y r k r r o ü O atd. T n 6 saatten sonra hasar geri dönüşsüz .t ista
w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnme Penumbra i Kısa sürede geri dönüşümsüz hasarın görüldüğü ğ e i n m r i t e i İskemik merkezin çevresinde bulunan, ğ D E p ı n T o Kan akımının azaldığı, l i y c s a A t r n e t . Ancak kalıcı hasarın henüz meydana gelmediği y a i g y r k r r o bölge Tü an O atd.
t t . s i w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnme
Penumbra i ğ e Kurtarılacak doku i n m r i t e i ğ Tedavide hedef alan ıp D E n T o l i y c s r‐tPA; penumbrayı kurtarır a A t r n e t . y a i CT, ayırt etmez g y r k r Nonkontrast r o Tü tan O .tatd. MRI ve CTA ayırır w sis
A ://ww p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnme / Tedavi
Güncel girişimsel tedavi rejimleri; i ğ e Kan basıncı yönetimi i n m r i t e i ğ D Antikoagülanlar ve trombolitik tedavi E p ı n T o l i y c s Kateter bazlı girişimler ve cerrahi. A ta
r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. Nörolojik fonksiyonlar geri dönüşümsüz hale s i w s w A ://w gelmeden, erken tanı ve tedavi başarının anahtarıdır. p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnme ‐ Patofizyoloji
Klinik bulgular inmenin lokalizasyonu ile ilişkilidir i ğ e Kollateral dolaşım klinik semptomları ve ciddiyetini i n m r i t e i ğ D belirler. E p
ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnme ‐ patofizyoloji Trombotik oklüzyon Ana serebral arterlerin dallanma noktaları tutulur i ğ e i n En sık neden aterosklerotik hastalık m r i t e i ğ D E p ülsere plak ve Aterosklerotik plak oluşumu ı n T o l i y c vasküler travma (HT) platelet adezyonu pıhtı s a A t r n e t . y a oluşumu damarın tıkanması i g y r k r r o Tü tan O tatd. Semptomlar yavaş başlangıçlıdır
. s i w As ://ww p t Hipoperfüzyon ile ilişkili İnme t h
Kardiyak yetmezliğe bağlı gelişen sistemik hipotansiyon sonrası yaygın infarkt gelişebilir A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnme ‐ patofizyoloji Kardiyoembolik oklüzyon i ğ İntravasküler pıhtının proksimaldeki kaynaktan e i n m r i t e distale doğru yer değiştirerek tıkanıklığa neden i ğ D E p ı olması n T o l i y c s Semptomlar ani başlangıçlı nta eA .tr
y a i g y r k r r Emboli kaynağı: o . ü O d T t n Mural trombüs ve atriyal fibrilasyon a a t t . s i w s Dilate KMP w A w / / Mitral stenoz : p t ht Endokardit
Protez kapak AMI
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnme
Zaman Kaybı Myokard Kaybı i ğ UAP AMI rne
i m i t i ğ
e D E p ı n T o l i y c s Zaman Kaybı A Beyin dokusu kaybı a t r n e t . y a i g y r k r TİA İskemik Stroke r o Tü tan O .tatd. s i w s w A w / / En iyi sonuç: İlk 3 saatte trombolitik uygulanması ile : p t ht sağlanıyor.
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnme / Yönetim i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
● Tespit: inme belirtilerinin hızlı tanınması
● Sevk: 112’nin erken aktivasyonu ve tedavi alabileceği uygun merkeze acil sevki (Her merkezde trombolitik verilemediği unutulmamalı !!!)
● Transfer: Hastanın hızlı yönetim ve transferi
● Acil girişi: İnme merkezinde, acil serviste uygun ve hızlı triyaj
● Bilgi: Hızlı triyaj sonrası, değerlendirme ve acilde uygun yönetim ● Karar: Nöroloji uzmanı, tedavi seçimi
● İlaç: Fibrinolitik tedavi yada intra‐arteriyel stratejiler ● Yatış: Hızlı inme ünitesine yada yoğun bakıma yatış
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İnme Değerlendirme Araçları CPSS Yüz asimetrisi (hastadan dişlerini göstermesi veya gülümsemesi istenir)
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
• Normal yüz hareketleri, her iki tarafta eşit • Anormal yüz hareketleri, tek taraf hareketsiz, asimetrik Kolu kaldırma (hasta gözlerini kapatır, her iki kolunu 10 saniye yukarıda tutar)
• Normal, her iki kolda aynı hareketi yapar, eşit seviyededir • Anormal, bir kol hareket etmez veya aşağı doğru hafifçe düşer
Anormal konuşma
• Normal, hasta konuşurken doğru sözcükleri kullanır. • Anormal, hasta kelimeleri ağzında yuvarlar yada kötü telafuz eder.
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Hastane Öncesi Yönetim i ğ Destek O2 tedavisine erken başlanmalı e i n m r i t e i ğ D Zayıf perfüzyon ve hipoksemi, beyin hasarını arttırır E p ı n T o l i y Transportta esnasında; c s a A t r n e t . y a Hipoventilasyon i g y r k r r o ü O atd. TAspirasyon n a t t . s i w s Üst solunum yolu tıkanıklığına dikkat ! w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnme / Yönetim
Acil serviste hızlı klinik değerlendirme i ğ e Havayolu güvenliği n r
i m i t e i ğ D Oral alım kesilmeli, yatak başı 30° yükseltilmeli E p ı n T o l i Tüm hastaların yutma refleksi kontrol edilmeli !!! y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. Hasta trombolitik tedavi adayı mı? s i w s w SIFIR NOKTASI A ://w p t t İnmede semptomların başlangıç zamanı en hassas h
bilgi Semptomlar uyku sonrası geliştiyse, sıfır noktası; hastanın en son normal görüldüğü andır. A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
•Genel değerlendirme ve stabilizasyon •ABC değerlendir, vital bulgular, gerekli ise O2 İLK 10 DAKİKA
•DY, Laboratuvar tetkikleri, EKG •Kan şekeri bak, hipoglisemi varsa tedavi et •Nörolojik değerlendirme, hikaye (NIH skalası)
Hedef Kapı‐iğne zamanı≤60dk
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h • BT iste, Stroke ekibini aktive et
BT istemi
25 DAKİKA
45 DAKİKA
BT ve laboratuvar sonuçlarını değerlendir
AS’e varış
YOK
60 DAKİKA
VAR
Fibrinolitik için
İlk 4,5 saat
Beyin cerrahisi yada nöroloji konsultasyonu
Değerlendir
Kontrendike değil rtPa UYGULA
BT’de hemoraji
Kontrendike ise Aspirin ver
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Servis /Yoğun bakım
İskemik İnme / Hedef süreler 10 dk içinde hasta değerlendirilmeli i ğ e 25 dk içinde CT çekilmeli i n m r i t e i ğ D 45 dk içinde CT yorumlanmalı E p ı n T o l i y c s 60 dk içinde t‐PA (kanama yoksa) düşün, tartış, a A t r n e t . y a konsülteret ki ry org
Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnme / Yönetim
Kardiyak monitorizasyon
i ğ Özellikle AF varlığı değerlendirilmeli e i n m r i t e i ğ D AMI varlığı araştırılmalı E p ı n T o l i y Troponin yüksekliği inmede sık c s a A t r n e t . y a EKG değişikliği sık, 3 aylık mortalite açısından i g y r k r r o Tü tan O .tatd. belirleyici s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnme / Öykü Sıfır noktası bilgileri i ğ e HASTA TROMBOLİTİK ADAYI MI ? i n m r i t e i ğ D Hastayı en son ne zaman normal gördünüz? E p ı n T o l i y c s Semptomlar yavaş mı? ani mi? başladı a A t r n e t . y a i g y r k r Geçirilen TİA’nın kliniği ? r o Tü tan O .tatd. Başağrısı, bulantı, kusma (daha çok hemorajik SVH) s i w s w A w / / Yakın zamanda boyun travması (Karotis diseksiyonu) p:
htt
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnme / Öykü
Risk faktörleri i ğ e İleri yaş, HT, Sigara i n m r i t e i ğ D KAH, DM, Kalp kapak hastalığı E p ı n T o l i y c s AF, hiperlipidemi a A t r n e t . y a i g y r k r Kan viskositesini arttıran hastalıklar r o Tü tan O .tatd. Oral kontraseptif kullanımı s i w s w A w / / Geçirilmiş SVH yada TİA p:
htt
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnme / Semptomlar
Yüz, kol veya bacakta ‐ özellikle tek taraflı, ani gelişen i ğ uyuşukluk, halsizlik e i n m r i t e i ğ Bilinç bulanıklığı, afazi p D E ı n T o l i y Ani bellek kaybı, algı bozukluğu c s a A t r n e t . y a i g Görme keskinliğinde azalma, diplopi y r k r r o ü O atd. T n a Ani baş dönmesi, dengesizlik t t . s i w s w A ://w Ani şiddetli baş ağrısı
p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnme / Atipik semptomlar
Bilinç kaybı veya senkop i ğ e Nefes darlığı i n m r i t e i ğ D Yüz, göğüs, kollar veya bacaklarda ani gelişen ağrı E p ı n T o l i y c s Düşme veya kazalar a A t r n e t . y a i g y r k r Ani hıçkırık, bulantı, yorgunluk, çarpıntı r o Tü tan O .tatd. Mental durum değişikliği w sis
A ://ww p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İnmeyi Taklit Eden Durumlar
Sistemik enfeksiyonlar, beyin tümörleri, toksik i ğ metabolik nedenler (özellikle hiponatremi), senkop e i n m r i t e i ğ D Nöbet E p ı n T o l i y Hipoglisemi c s a A t r n e t . y a i g Hipertansif ensefalopati y r k r r o ü O atd. T n a Komplike migren t t . s i w s w A :bozukluğu Konversiyon //w
p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnme – Fizik Muayene
İskemik inmeli hastaların çoğu stabildir i ğ e Havayolu, solunum ve dolaşım değerlendirmeleri i n m r i t e i ğ D önceliklidir. E p ı n T o l i y Ateş varsa; SSS enfeksiyonları (menenjit, ensefalit) c s a A t r n e t . y a yada aspirasyon pnömonisi vb. bir komplikasyon i g y r k r r o Tü tan O .tatd. olabilir s i w s w Potansiyel enfeksiyon odağı araştırılmalı A ://w p t t Meningismus bulguları ? h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnme – Nörolojik Muayene
Bilinç düzeyi (GKS) i ğ Kooperasyon ve oryantasyon rne i m i t e i ğ D Yan güçsüzlüğü E p ı n T o l i y c s Dizartri a A t r n e t . y a g y r r Ataksiürki o O atd. T n a t t . Kafa çiftlerinde pleji (fasiyal asimetri) s i w s
A ://ww p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnme Sendromları Anterior Serebral Arter İnfarktı i ğ Bacakta daha fazla, kontralateral motor kayıp e i n m r i t e i Düşüncede, konuşma akışında bozulma ğ D E p ı n T o l İdrar/gayta inkontinansı i y c s a A t r n e t Yürümede bozukluk/beceriksizlik . y a y rg ki
r r o . ü O d T t n a a t t . s i w As ://ww p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnme Sendromları Orta Serebral Arter İnfarktı i ğ e i Yüz ve kolda bacağa göre daha fazla, kontralateral n m r i t e i ğ D motor ve duysal kayıp E p ı n T o l i y c s Dominant hemisfer afazi (konuşamama) a A t r n e t . y a i g y r k Agnozi (anlamama) r r o ü O atd. T n t Homonim hemianopsi, ipsilateral anopsi . ista w
As ://ww p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnme Sendromları Posterior Serebral Arter İnfarktı i ğ e Kortikal körlük, görsel agnozi, hafıza bozuklukları i n m r i t e i ğ D Duysal kayıp (hafif dokunma, iki nokta ayrımı E p ı n T o l y bozukluğu) Aci s a t r n e t . y a i g Hasta defisitin farkında olmayabilir y r k r r o ü O atd. T n Hipotansif durumlarda ortaya çıkabilir .t ista
w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnme Sendromları Vertebrobasiler Sendrom i ğ e i Posterior dolaşım beyin sapı, serebellum, n m r i t e i ğ D görme korteksi E ıp
n T o l i y Vertigo, diplopi, disfaji, ataksi, kraniyal sinir felci c s a A t r n e t . y a İki taraflı ekstremite güçsüzlüğü, senkop i g y r k r r o ü O atd. TÇapraz nörolojik defisiler n a t t . s i w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnme Sendromları Basiller Arter Oklüzyonu i ğ Locked‐in sendrom e i n m r i t e i ğ D Quadripleji, koma, yukarı bakış E p
ı n T o l i y c s a A t r n e t Serebellar İnfarkt . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. “Drop attack”, vertigo, bulantı, kusma s i w s Kranyal sinir arazları eşlik edebilir w A ://w p 6‐12 saat içinde bilinç kapanabilir t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnme Sendromları Lakuner Enfarkt i ğ e i Genellikle HT ile birlikte, pons ve bazal ganglia n m r i t e i ğ D yerleşimli küçük enfarktlar E p ı n T o l i y c s İzole motor, izole duyu, ya da ataksik hemiparezi a A t r n e t . y a i g y r k Subkortikal yerleşimli ise kognitif bozukluk, r r o ü O atd. T n a afazi, bilinç değişikliği, hafıza bozukluğuna yol t t . s i w s w A ://w açmaz. p t t Tüm serebral enfarktların %13‐20’si h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnme Sendromları Lakuner Enfarkt
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Geçici İskemik Atak (GİA)
İnfarkt bulguları olmaksızın, klinik belirtileri 1 saatten i az süren beyin yada retinada fokal iskeminin neden ğ e i n olduğu nörolojik fonksiyon bozukluğu er itim
ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
GİA’da Acilde Risk Sınıflaması ABCD² SKORU ≤4 ise 2 günlük inme riski ≤ %1
i ğ e i 1 n (blood pressure) kan basıncı ≥140/90 mm Hg m r i t e i ğ D E p ı (Clinical features) n T o l i y c s a Tek taraflı güçsüzlük 2 A t r n e t . y a i g y r Güçsüzlük olmaksızın konuşma bozukluğu 1 k r r o . ü O d T t n (duration) süre a a t t D . s i w s w ≥60 dakika A 2 w / / : p t 10‐59 dakika ht 1 A B C
1
(age) yaş ≥60
1
D (Diabet)
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Geçici İskemik Atak
Çoğunlukla 5 dakikadan kısa sürelidir. i ğ 72 saat içinde 3 veya 3’den fazla TİA Kreşendo e i n m r i t e TİA i ğ D E p ı n T Hangi hastaları yatıralım ? o li y
c s a A t Kreşendo TİA r n e t . y a i g y r k r r o Semptomlar 1 saatin üzerinde Tü tan O .tatd. s %50’den fazla karotid stenozu i w s w A ://w AF gibi bilinen bir emboli kaynağı var p t t h Hiperkoagulabilite
ABCD² skoru 4’ün üzerinde A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnme – Genç Yaş Grubu
İnmelerin %4’ü 15‐45 yaş grubunda i ğ e Gebelik, oral kontraseptif kullanımı i n m r i t e i ğ Protein S ve C eksikliği ıp D E n T o l i y c s Polisitemi a A t r n e t . y a i g y r k r Lupus antikoagülan ve antikardiyolipin antikorlar r o Tü tan O .tatd. Antifosfolipid antikorlar tromboza eğilimi arttırır. s i w s w A w / / Fibromusküler displazi : p t t h Migren sendromları Kokain ve amfetamin A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Karotid Ve Vertebral Diseksiyon
Sıklıkla travma ile ilişkili i ğ e Genç hastalarda inmenin önemli bir nedenidir i n m r i t e i ğ İntimal hasar gelişir. ıp D E n T o l i y c s İntimada gelişen darlık tıkanma ya da emboliye a A t r n e t . y a yol açar rki ry org
Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Karotid Ve Vertebral Diseksiyon Bulgular i ğ e Horner sendromu, i n m r i t e i ğ D Etkilenen tarafta baş ağrısı, yüz ağrısı, E p ı n T o l i y c s Görme değişiklikleri, a A t r n e t . y a i g y r k r Kranial sinir felci, r o . ü O
d T t n a a t t . s i w s w A w / / Anjiyografi tanıda standarttır. : p t t h Tedavi : erken antikoagülasyon yada endovasküler girişim A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnmede Tanısal testler Laboratuvar testleri i ğ Tam kan sayımı (trombositopeni) e i n m r i t e i ğ D Koagülasyon testleri: trombolitik alacak hastalarda E p ı n T o önemli l i y c s a A t r n e t Elektrolitler (Na ve Ca anormallikleri inme benzeri . y a i g y r k r r o semptomlara yol açar) Tü tan O .tatd. BFT sis w w A ://w Kan glukozu p t t h EKG Seçili hastalarda toksikolojik tarama A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnme / Görüntüleme Kontrastsız BT i ğ İskemik hemorajik inme ayrımı yapılır e i n m r i t e i ğ D Ayırıcı tanı (inme benzeri semptomlara yol açan E p ı n T o durumlar, tümör, apse, vs. ayırt eder) l i y c s a A t r n e t Çoğunlukla ilk 6 saatte iskemik inme BT’de bulgu . y a i g y r k r r o vermez Tü tan O .tatd. s i CT’de kanama yoksa hasta Trombolitik tedaviye w s w A adaydır. p://w t t h İlk 6 saatte bulgu varsa kötü prognoz
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnme (Tanı)
CT’de gri‐beyaz cevher sınırlarının bulanıklaşması ve ödem erken iskemik p ı T inme bulgularıdır il
i ğ e i n m r i t e i ğ D E n o y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnme (Tanı)
Hiperdens MCA işareti i ğ e Orta serebral arter i n m r i t e i ğ D tıkanıklığının erken bulgusu E p ı n T o l i y Kötü prognostik kriter c s a A
t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnme (Tanı)
İskemi ile uyumlu hipodansite
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnme (Tanı) MRG
i ğ e i Erken dönemde BT’den daha n m r i t e i duyarlı ğ D E p ı n T o l Acilde kullanımı kısıtlı i y c s a A t r n e t Posterior enfaktta daha duyarlı . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. Kanamada tercih edilmez s i w s Diffüzyon‐perfüzyon en hassas test; w A ://w p MR’da penumbra ayırt edilebilir t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnmede Acilde Tedavi Hipertansiyon Kontrolü i Kanama komplikasyonları nedeniyle r‐tPA adayı ğ e i n m i hastalarda kan basıncı; Der t i ğ E p ı n T Sistolik: ≤185 mmHg, Diyastolik ≤110 mmHg olmalı o li y
c s a A t Uygun kan basıncı sağlanana dek hasta fibrinolitik alamaz. r n e t . y a i g y r k r r o Tedavide; Tü tan O .tatd. s Esmolol (IV) , sodyum nitroprussid B bloker ‐ i w s w A w / / Nikardipin, ACE inhibitörü – kaptopril (PO) : p htt
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnmede Acilde Tedavi Hipertansiyon Kontrolü
i ğ e i n m r i t e i Kan basıncı ölçümü ğ D E p ı n T o ilk 2 saat her 15 dak.da, l i y c s a A t r n e t sonraki 6 saat her 30 dk., . y a i g y r k r r o tedavi sonrası 24 saat saatte bir yapılmalı Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnmede Acilde Tedavi Hipotansiyon önlenmeli i ğ e Kan basıncı yüksekliği kritik penumbra bölgesine i n m r i t e i ğ D yeterli kan akımının devamı için önemlidir. E p ı n T o l i y Kan basıncında hedeflenen düşüş: günlük %10‐25 c s a A t r n e t . y a Trombolitik tedavi adayı olmayan hastalarda: ry rki org
Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnmede Acilde Tedavi Dehidratasyon Önlenmeli i Kan vizkozite artışı ğ e i n m r i t e i Hipotansiyon ğ D E p ı n T o Venöz tromboemboli riskini arttırarak kötü sonuçlara l i y c s a A t r n neden olur. e t . y a i g y r k r r o Tedavi: 100 ml/saat SF infüzyonu Tü an O atd.
t t . s i w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnmede Acilde Tedavi Hipoksi Önlenmeli i ğ e Nasal yoldan 2‐4 Lt O2 (çoğunlukla gerekmez) i n m r i t e i ğ D Entübasyon ve mekanik ventilasyon ? E p ı n T o l i y c s GKS 8’in altında ise a A t r n e t . y a i g y r k r Beyin sapı infarktı? r o Tü tan O .tatd. ciddi orta serebral arter infarktı? s i w s w A w / / Hiperbarik oksijen tedavisinin yararı : p t t h gösterilemedi.
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnmede Acilde Tedavi Hiperglisemi önlenmeli i ğ e Kötü prognoz i n m r i t e i ğ D Kan beyin bariyerini etkileyebilir E p ı n T o l i y c s Beyin ödemine neden olabilir a A t r n e t . y a i hemorajik g y r k r İnfarktın dönüşüm riskini artırabilir ? r o . ü O d T t n a a t t . Serum glukozu hedef: ≤ 185 mg/dl s i w s
A ://ww p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnmede Acilde Tedavi Tromboliz
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
Semptomların başlangıcından itibaren ilk 4.5 saatte uygulanır rtPA (Actilyse Flakon, 50 mg) 0,9 mg/kg total doz maksimum 90 mg %10’u bolus geri kalan 1 saatte infüzyon 2 saat boyunca her 15 dakikada bir nörolojik muayene İlk 24 saat boyunca heparin ve aspirin uygulanmamalıdır
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnmede Acilde Tedavi İlk 4,5 saat içinde başvurularda (dahil etme kriterleri) i ğ Yaş ≥ 18 e i n m r i t e i ğ D Klinik olarak anlamlı nörolojik defisitle beraber E p ı n T o l i iskemik inme tanısı y c s a A t r n e t . y a Trombolitik tedavi düşünülmeli !!! rg ry rki
o . ü O d T t n a a t t . s i w s w A Tekrarlayan nörolojik muayenede hastanın bulguları w / / : p t t düzeliyorsa; trombolitik uygulanmaz !!! h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tromboliz kontrendikasyonları İlk 3 saat içinde başvurularda (dışlama kriterleri)
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
Kafa travması yada son 3 ayda geçirilmiş stroke Subaraknoid kanamayı düşündüren bulgular Son 7 günde kompresse edilemeyecek bir bölgeye arteriyel ponksiyon öyküsü Herhangibir zamanda intrakraniyal kanama öyküsü Artmış kan basıncı sistolik>180, diastolik >110mmHg Muayenede aktif kanama bulgusu Akut kanama diyatezi; ‐Trombosit<100.000 ‐Son 48 saatte heparin alımı (aPTT>normal) ‐Antikoagulan kullanımı ve INR >1.7 veya PT> 15 saniye Kan şekeri<50mg/dl BT’de multilobar infarkt (hipodens alan>1/3 serebral hemisfer) A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tromboliz kontrendikasyonları 3‐4.5 saat içinde başvurularda eği i n m r i t e i İlk 3 saat içindeki başvuru kontrendikasyonlarına ilave ğ D E p ı n T olarak o l i y c s a A t r 80 yaş üzeri n e t . y a i g y r k r r o ü O atd. TAğır nörolojik bulgular (NIHSS > 25 ise) n a t t . s i w Oral antikoagülan kullanımı s w A ://w İnme öyküsü ve diabet ttp
h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tromboliz Komplikasyonları i ğ e Major komplikasyon i n m r i t e i ğ D İntrakraniyal hemoraji % 4‐6 E p ı n T o l i y Orolingual anjioödem %1 c s a A t r n e t . y a i g Akut hipotansiyon y r k r r o . ü O d T t n Sistemik kanama a a t t . s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Antiagregan İlaçlar Aspirin i ğ tPA verilemeyen hastalarda ikinci kere inmeyi e i n m r i t e i önlemede köşe taşı ğ D E p ı n T o l i y 325 mg tb c s a A t r n e t . y a i İlk 48 saate verilmeli (sınıf 1 uygulama) g y r k r r o . ü O d T t n tPA verilmesi için kontrendikasyon oluşturmaz a a t t . s i w s w UcuzA w / / : p t ht Plaseboya göre %20‐25 oranında önleme
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Antiagregan İlaçlar Dipiridamol i ğ 200 mg/gün PO bid e i n m r i t e i ğ İnme riskini %15 azaltırp D E ı n T o l i y Aspirinle kombine edildiğinde riskte %37 azalma c s a A
t r n e t . y a i g y r k r r o . ü O d T t n Klopidogrelta a t . s i w s w Daha az yan etki A ://w p t t Aspirinden daha etkili değil h
Aspirin kullanamayan hastalarda tecih edilebilir Pahalı
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Antikoagülanlar Heparin, DMAH i ğ e Atriyal Fibrilasyonu Olmayan Hastalarda Yararlı i n m r i t e i ğ Değil. Kullanılmaz !!! p D E ı n T o l i y Tekrarlama riski yüksek olan TİA’da c s a A t r n e t . y a i g Semptomlarla uyumlu bölgede bilinen yüksek y r k r r o . ü O d T t n dereceli stenoz a a t t . s i w s w A ://w Kardiyoembolik kaynak, kreşendo TİA p t t Antiplatelet tedavi altında TİA h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Antikoagülanlar Warfarin i ğ e i AF ve TİA’sı olan hastalarda inmenin n m r i t e i ğ D önlenmesinde kullanılır E p ı n T o l i y INR takibi gerekli 2,5<INR<3,5 olacak şekilde c s a A
t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnmede Acilde Tedavi
Diğer Tedaviler i ğ e İntraarteriyel r‐tPA i n m r i t e i ğ D Ultrasonografik tromboliz E p ı n T o l i y c s Mekanik pıhtı uzaklaştırıcı araçlar a A t r n e t . y a i g y r k r Defibrine edici enzimler (ANCROD) r o Tü tan O .tatd. Volüm Genişleticiler Vazodilatörler s i w s w A w / / Nöroprotektifler : p
htt
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnmede Acilde Tedavi i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İskemik İnmede Acilde Tedavi i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Sonuçlar
Akut iskemik inme gerçek bir acildir i ğ e i n m r Acil servise başvuruda hızlı, doğru değerlendirme önemli i t e i ğ D E p ı ABC’yi öncelikli değerlendirin, gerekliyse O 2 verin n T o l i y c s a A t Kan şekerini değerlendirin, sorun varsa tedavi edin r n e t . y a i g y r k r r o Trombolitik için uygun hasta mı karar verin Tü tan O .tatd. s i w BT için hedef süre 25 dk s w A ://w Stroke ekibini harekete geçirin ttp
h
A s A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i 2012 - 2011