Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı NEFES DARLIĞI n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y HASTASINA YAKLAŞIM r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
Sunumu Hazırlayan i ğ e i n m r i t e i ğ SB İstanbul EAH, Acil Tıp Kliniği ıp D E n T o l i y Acil Tıp Klinik Şefi c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t Son Güncellenme Tarihi: Şubat 2011 t h Doç. Dr. Hakan Topaçoğlu
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu 1 62 yaşında hasta 2 gün önce başlayan nefes darlığı şikayeti ile acil servise getiriliyor eği i n m r i t e TA: 18O/110 mmHg, Nabız:115/dk, aritmik, SS:28/dk i ğ D E p ı SpO2: %82 n T o l i y c s Bu hasta için en önemli tedavi sizce hangisidir? nta eA .tr
y a i g y r k r r a. Maske ile 2lt/dk oksijen tedavisi o ü O atd. T n a t t . b. Entübasyon s i w s w A ://w c. 100 mg trombolitik i.v infüzyon 90 dakika içinde p t t d. Aspirin 300 mg çiğnetilir h e. Hiçbiri A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu 2 78 yaşında erkek hasta sabah başlayan nefes darlığı i ğ baş dönmesi ve halsizlik şikayeti ile başvuruyor e i n m r i t e i ğ D TA:110/70 mmHg, Nb: 80/dk, SS: 18/dk, SpO2: %94 E p ı n T o l i y Bu hastada tanı için ilk hangisini istemek doğrudur? c s a A
t r n e t . y a a. EKG rki g y r r o . ü O d T t n b. AC grafisi ta a t . s i w s w A ://w c. Arteriel kan gazı p t t d. Beyin tomografisi h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu 3
62 yaşında önceden KOAH tanısı alan hasta ani i ğ başlayan nefes darlığı şikayeti ile acil servise e i n m r i t e i başvuruyor ğ D E p ı n T o l Vital bulgu ve fizik muayene bulgularına bakmadan i y c s a A t r n e t olası 4 ön tanı ne olabilir? . y a i g
y r k r r o . ü O d T t n a a t t . s i w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Kaynaklar i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tanım Dispne subjektif olarak nefes alamama duyusunun hem i ğ algılanması hem de o duyuya ait bir reaksiyondur e i
n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y Göğüste daralma, nefes darlığı, hava açlığı, soluk c s a A t r n e t . y a alma zorluğu veya rahatsızlığı gibi tanımlanabilir i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tanım
Toplum genelinde prevalansı %3‐25 i ğ Tüm hastaneye yatışların %15‐25rne i m i t e i ğ D Dispnenin yaklaşık 1/3 nedeni multifaktoriyel E ıp
n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Dispne etiyoloji
Alveolit
Trakeal stenoz
Laringeal hastalık
Kitle
KOAH
Astma
Pnomoni
i ğ e i n m r • Aritmi i t i • KOAH • Pnomoni De ğ E p ı • Astma • Alveolit • İskemik kalp n T o l i y hastalığı • Trakeal stenoz • Amfizem c s a A t •r Konjestif kalp n e t • Laringeal iy • Pulmoner . a g y r k yetmezliği r r hastalık fibrozis o . ü O d T t n • İntrakardiyak şant • Kitle • İlaçlar a a t t . w • Kapak hastalıkları • Havayolusis • Metastatik w A ://w hastalık ödemi • Perikardiyal hastalıklar • Dumanhttp inhalasyonu
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Dispne etiyoloji Alveolit
Trakeal stenoz
Laringeal hastalık
Kitle
KOAH
Astma
Pnomoni
i ğ i • Efüzyon • Pulmoner • SSS rne • Anemi m i t e i embolizm hastalıkları • Pnomotoraks • Sepsis ğ D E • Pulmoner Tıp • Spinal kord n • Göğüs duvarı • Metabolik o l i y hipertansiy yaralanmal yaralanmaları asidoz c s a A t on arı r • Abdominal • Hipo– n e t . y a i g • Vaskulitry • Myelopati distansiyon hipertroidi r k r o . ü O •dNöropati T • Hipo‐ t n a a t t . hipermagneze • Diyafram s i w s hastalıkları mi A ://ww p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Dispne etiyoloji %85!!!
i Konjestif kalp yetmezliği ğ e i n m r i t e i KOAH ğ D E p ı n T o l Pnomoni i y c s a A t r n e t . Astma kiy a g y r r r o . ü O d T t n Kardiyak iskemi a a t t . s i w s w A ://w Psikojenik p t t İnterstisyel akciğer hastalığı h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Solunum sıkıntısında..
Klinik izlenime göre tanı kesinliği % 60 En sık olan 4 hastalık için % 81 Hastadan alınan iyi bir öykünün tanıya yardımı kardiyak hastalıklar % 67 solunum hastalıkları için % 47 tüm tanılar için % 56
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o ü O atd. T n Pozitif muayene bulguları ayırıcı tanıda kullanılabilir, ancak a t t . s i w s bulguların olmaması hastalığı dışlamakta kullanılmamalıdır. w A ://w p t t h Ciddi patolojiler için muayene bulgularının duyarlılığı düşüktür. A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Öykü
Nefes darlığının süresi i Kademeli olarak artan veya ani başlangıç ğ e i n m r i t Eşlik eden herhangi bir semptom e i ğ D E p ı Kullandığı ilaçlar n T o l i y c s a A Yakın zamanda göğüs travması, aspirasyon veya altta t r n e t . y a i g y yatan akciğer hastalığı r k r r o . ü O d T t n Geçmişte benzer bir problem hikayesi ta .ta
s i w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Muayene
Konuşabilme i ğ e Mental durum i n m r i t e i ğ D Pozisyon E p ı n T o l i y c s Siyanoz a A t r n e t . y a i g y r k r Boyunda ödem, juguler venöz dolgunluk r o Tü tan O .tatd. Pulmoner muayene s i w s w A w / / Kardiyovasküler sistem : p t t h Ekstremiteler
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tanıya götüren bulgular‐ipuçları Vital bulgular
Takipne
Pnomoni, pnomotoraks
Hipopne
İntrakranial olay, ilaç‐toksik
Tripod pozisyonu
KOAH/Astma
Koklama pozisyonu
Epiglottit
i ğ e i n Taşikardi PE, travma m r i t e i ğ D Hipotansiyon Tansiyon pnomotoraks, kardiyojenik şok E p ı n T o l i y c s a A t Ateş Pnomoni, Sepsis, PE r n e t . y a i Kaşeksi, kilo kaybı g y r k r Genel görünüm Malignansi, İmmun supresyon r o . O atdHipoventilasyon, Uyku apnesi, PE Tü Obesite n a t t . s i w s Gebelik PE w A ://w Fıçı göğüs KOAH p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tanıya götüren bulgular‐ipuçları Deri/ tırnak
Boyun
Sigara koku
KOAH, pnomotoraks
Çomak parmak
Kronik hipoksi, intrakardiyak şant, pulmoner vaskuler anomali
i ğ e i n m r i t e i Solukluk Anemi ğ D E p Nöromuskuler hastalık ı n Kas zayıflığı l T o i y c s aKot fraktürü, pnomotoraks EkimozA t r n e t . y a trombositopeni, steroid kullanımı i g y r k r r o . O atdPnomotoraks, trakeobronşial rüptür Tü Subkutan amfizem n a t t . s Stridor Üst havayolu ödemi, anaflaksi, i w s A ://ww yabancı cisim p Tansiyon pnomotoraks, KOAH, Astma, t t h JVD AC ödemi
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tanıya götüren bulgular‐ipuçları AC muayenesi
Wheezing
KKY, anaflaksi, bronkospazm
Ral
KKY, pnomoni, PE,
i ğ e i Tek taraflı solunum sesi Pnomotoraks, plevral efüzyon, n m r i t e i azalması konsolidasyon ğ D E p Malignansi, infeksiyon, kanama ı n Hemoptizi T o l i y c bozukluğu s a A t r n e t . Balgam Pnomoni y a i g y r k r r o O atd.Diyafram yaralanması (herni) Tü Torakoabdominal asenkroni n a t t . Anormal solunum paterni İntrakraniyal olay s i w s w A Krepitasyon w / / Kot fraktürü, : p httParadoksal hareket Yelken göğüs A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Dispne nedenlerinin bulguları Pulmoner emboli
Ani başlangıç, plöretik göğüs ağrısı, immobilizasyon, malignansi, DVT, OK hiperkoagulapati,
Diaforez, egzersiz dispnesi
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p Pnomoni Ateş, produktif öksürük, göğüs Anoreksi, öksürük, üşüme ı n T o l ağrısı ci titreme, bulantı kusma y s a Ateş, taşikardi, takipne, ral, A t r n e t . y a i g azalmış olunum sesleri y r k r r o O atd. Hava açlığı, diaforez Tü tSigara kullanımı, ilaç KOAH, Astma n a t . uyumsuzluğu, USYE s i w s w A semptomları, ani hava Retraksiyon, yardımcı w / / : değişikliği, çevresel allerjen solunum kası kullanımı, p t tripod pozisyonu, siyanoz ht Taşikardi, takipne, düşük dereceli ateş
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Dispne nedenlerinin bulguları Kalp yetmezliği
Kademeli başlangıç, diyet ve Ortopnenin kötüleşmesi, PND ilaç uyumsuzluğu, göğüs ağrısı , MI öyküsü, Diabet, KKY JVD, takipne, ortopne, periferik ödem, S3‐S4 gallop,
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p Anaflaksi Ani başlangıç, allerjene veya Disfaji ı n T o l i dumana maruziyet y c s a Oral ödem, stridor, wheezing, A t r n e t . y a i g y r k r r o Lokalize göğüs ağrısı Pnomotoraks Ani başlangıç, travma öyküsü, . ü O d T t n göğüs ağrısı, zayıf erkek Azalmış solunum sesleri, a a t t . s i göğüs duvarı bulguları w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Nabız oksimetre
Nabız oksimetre hipoksiyi belirlemede kullanılan 5. i vital bulgu olarak kullanılır, ancak hiperkarbiyi ğ e i n m r i göstermez. t e i ğ D E p ı Oksijen tedavisi altındaki hastada normal n T o l i y c s saturasyona rağmen hasta çok ciddi durumda olabilir a A t r n e t . y a i g (derin asidoz) y r k r r o . ü O d T t n Nabız oksimetre bazı durumlarda faydasızdır .ta sta
i w s w Yüksek PaO durumunu göstermez A ://w p CO zehirlenmesinde t t h Orak hücreli anemide
Methemoglobinemi
2
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tanıya yardımcı testler • • • • •
Hipoksi (kas zayıflığı, intrakranial olay) CO2 retansiyonu (KOAH, uyku apnesi) Metabolik asidoz(DKA, ilaç) A‐a gradient (pulmoner embolizm) Karboksihemoglobin yüksekliği (İnhalasyon hasarı, CO zehirlenmesi • Kan laktat düzeyi
i ğ e i n m r i t e i ğ Arteriyel kan gazı D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w• WBC artışı (infeksiyon, malignansi) ttp • WBC azalması (notropeni, sepsis) Tam kanhsayımı (CBC)
• Anemi • Trombositopeni
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tanıya yardımcı testler • • • • • •
BUN/Cr: Akut böbrek yetmezliği K/Mg: Kas zayıflığı Glikoz: Diabetik ketoasidoz Troponin I (AMI, iskemi) BNP (Akut AC ödemi, KKY) D‐dimer (PE)
i ğ e i n Biyokimya m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o . ü d TEKG •O İskemi, disritmi, S1Q3 (AMI, pulmoner emboli) t n a a t t . s i w s w A ://w • Pulmoner hipertansiyon, kapak hastalığı p t ht • Duvar hareketlerinde anormallik (İskemi) EKO
• İntrakardiak şant • Sağ yüklenme bulguları, dilatasyon (PE) A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tanıya yardımcı testler i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a t r AC X‐Ray ye A n t . a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h • Kemik (kırık, litik lezyon) • Kitle (malignansi, kaviter lezyon, yabancı cisim, infiltrasyon) • Diyafram (elevasyon) • Mediasten (hava, adenopati) • Kalp gölgesi (kardiyomyopati) • Yumuşak doku (subkutan hava) • AC parankimi (bül, efüzyon, interstisyel ödem, lokal konsolidasyon, hava bronkogramı, Hampton)
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tanıya yardımcı testler i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g • Kitle, adenopati, travma, pulmoner y r k r r BT o . d Tü tan Oemboli t a t . s i w s w A ://w p t t h
BT Anjiografi
• Pulmoner emboli
Yumuşak Doku X‐Ray • Epiglottit, yabancı cisim
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Genel yaklaşım
Havayolu açıklığı i ğ e Oksijen i n m r i t e i ğ D İntravenöz yol E p ı n T o l i y c s Kardiyak monitör a A t r n e t . y a i g y r k r Medikal tedavi r o . ü O
d T t n a a t t . s i w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tuzaklar
Hastalığı dışlamak için sadece muayene bulgularına i güvenilmemeli ğ e i n m r i t e Normal nabız oksimetre değerine sahip olan hastalar i ğ D E p ı hala solunum yetmezliğine sahip olabilir n T o l i y c s a A t Diğer nedenler dışlanmadan psikolojik nedenli dispne r n e t . y a i g y r k r tanısı konulmamalı r o ü O atd. T n a t t PE hastalarında risk belirleme kurallarının . s i w s w A ://w kullanılması faydalıdır p t t Normal AC X‐Ray kardiyopulmoner hastalığı dışlamda h az değere sahiptir A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tuzaklar
D‐dimer testi orta ve yüksek olasılıklı PE dışlamak için i kullanılmamalı, sadece düşük olasılıklı PE için ğ e i n m r i kullanılmalı t e i ğ D E p ı Hipoksik KOAH hastaları oksijensiz bırakılmamalıdır n T o l i y c s (solunum merkezi deprese olacak korkusuyla) a A t r n e t . y a i g y r k r Acil entübasyon gereksinimi olmayan bazı seçilen r o . ü O d T t n olgularda noninvaziv vetilasyon kullanılmalıdır (KOAH a a t t . s i w s w alevlenmesi, Akut AC ödemi) A ://w p t Entübasyon ihtiyacı aşikar olanlar için vakit t h kaybedilmemelidir
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
i ğ e i n m r i t e i Tüm dispne hastalarında ğ D E p ı n T o l i y c s a A t tedavide mutlak uygulanan r n e t . y a i g y r k r r o . d Tü tan O t a şey nedir? t . s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Oksijen nasıl verilir?
Nazal kanüller i ğ Basit oksijen maskesi e i n m r i t e i Nonrebreather maskeleri D ğ E p ı n T o l Venturi maskeleri (%24‐28) i y c s a A t r n e t Noninvaziv mekanik ventilasyon . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. Entübasyon s i w s Bag valve maske w A
ht
w / / tp:
Hangisini seçelim? Nasıl seçelim? Bu yöntemler ne kadar oksijen yüzdesine sahiptir? A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Dispnede diğer tedaviler ana nedene göre yapılmalıdır?
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
Primer PTCA (STEMI) Trombolitik (AMI, PE) Antibiyotikler (Pnomoni, sepsis) B agonistler, antikolinerjik (KOAH, Astma) IV hidrasyon (Diabetik ketoasidoz) Diüretikler (KKY, ABY) Venöz dilatörler (KKY) IV steroid (Astma, anaflaksi) Antihistaminkler (anaflaksi) Cerrahi uygulamalar (pnomotoraks)
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Mortalite ile ilişkili parametreler
Troponin I i ğ e Laktat düzeyinin klirensi i n m r i t e i ğ D Siyanoz E p ı n T o l y s Vital bulgular Aci ta
r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Sonuçlar Öykü ve muayeneye güvenildiği kadar etiyolojik i ğ e i n nedenleri dışlamakta tamamiyle güvenilmemeli m r i t e i ğ D E p Ayırıcı tanıda tüm hastalıklar iyi bilinmeli ı n T o l i y c s Tüm hastalara oksijen tedavisi uygulanmalı a A t r n e t . y a i g y Oksijen verme yöntemini hastalıklara göre belirlemeli r k r r o ü O atd. T n a Noninvaziv ventilasyon ve entübasyon seçimleri doğru t t . s i w s w yapılmalı A ://w p t Dispne nedenine göre spesifik tedavilere erken t h başlanmalı
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2011 2012