Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı PULMONER EMBOLİZM n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
Sunumu Hazırlayan i ğ e i n m r i t e i ğ D Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, E p ı n T o l y Acil Tıp Anabilim Dalı, ci s a A t r n e t . Öğretim Üyesikiy a g y r r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t Son Güncellenme Tarihi: Ocak 2012 t h Doç. Dr. İbrahim Türkçüer
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu 1 Göğüs ağrısı, nefes darlığı ile acil servise başvuran i ğ 55 yaşındaki erkek hastanın EKG’si aşağıdadır. Ön e i n m r i t e i ğ D tanılarınız nelerdir? E p
ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu 2 Acil servise nefes darlığı ile gelen hastalarda hangi i ğ risk faktörleri varsa pulmoner embolizm e i n m r i t e i düşünülmelidir? ğ D E p
ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu 3 Yüksek olasılıkla pulmoner emboli düşünülen hastada tanı için hangi tetkik istenmelidir? eği i n m r i t e i ğ D A. D‐dimer E p ı n T o l y B. Arter kan gazıAci s a t r n e t . y a i (BT angiografi veya V\Q sintigrafisi) g C. Görüntüleme y r k r r o ü O atd. T n D. EKG ista .t
w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Kaynaklar i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/pages/acute-pulmonary-embolism.aspx http://chestjournal.chestpubs.org/content/126/3_suppl/401S.full.pdf+html
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Giriş
Ani, beklenmedik, travma dışı ölümlerin “ikinci en sık i ğ sebebi”dir. e i n m r i t e i ğ D Gebelerde (doğum dışı) en sık ölüm sebebidir E p ı n T o l i y Kardiyak arrestlerin 1 veya 2. en sık nedenidir c s a A t r n e t . y a i g Bulguları hastalığa özgün değildir y r k r r o ü O atd. T n a Ayırıcı tanıda düşünülmediği takdirde kolaylıkla t t . s i w s w atlanır.A //w
: p t ht
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Etyoloji
En sık sebep tromboembolidir.
i ğ e i n m r i t Tromboemboli kaynağı; e i ğ D E p ı %80‐90 alt ekstremite derin ven trombozu (DVT) n T o l i y c s a A %10‐15 üst ekstremite DVT’si t r n e t . y a i g y r k r Diğer; r o ü O atd. TPelvik DVT, n a t t . s i w Sağ kalp trombüsü, s w A ://w Yağ embolisi, p t Amnion embolisi, t h
Sağ kalp endokarditi, Enfekte venöz kateterler, IV ilaç kullanımı…
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Patofizyoloji Mekanik olarak damar yatağının tıkanması Salınan mediatörler
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A Akut kor pulmonale, sağ kalp yetmezliği t r n e t . y a i g y r k r Bronkokonstruksiyon, vazokonstrüksiyon r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p Perfüzyon bozukluğu, hipoksi, hipokapni, t t h Dispne
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Patofizyoloji ‐ yatkınlık Virchow üçlüsü;
i ğ e Venöz staz i n m r i t e i ğ D Endotelial hasar E p ı n T o l y Hiperkoagülabiliteci s a A t r n e t . y a i g DVT ve PE için bilinen tüm klinik risk faktörleri için y r k r r o . ü O d T t n ‘Virchow üçlüsü’nün bir yada daha fazla elemanı rol a a t t . s i w s w oynamaktadır. A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Risk Faktörleri
Tromboemboli öyküsü İmmobilizasyon
Yaş
50 yaşına kadar belirgin hale gelip 80 yaşına kadar her yıl risk artışı Obezite (BMI >35kg\m2)
i ğ e i Yatak istirahati (72 saat) n m r i t e i Uzun seyahat ğ D E n Geçirilmiş cerrahi veya l Tıp Yanık o i y c s major travma (<4 hafta) aHerediter trombofili A t r n e t . y a Östrojen kullanımı i g y r k r r Sigara o Malignite Tü tan O .tatd.Konjestif kalp yetmezliği s Kateter varlığı i w s w İnme w GebelikA / / : inflamatuar barsak hastalığı p t t h
SLE, nefrotik sendrom
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Klinik • • • •
Plöretik göğüs ağrısı, Nefes darlığı, Hemoptizi, l i c Takipne. A
• Tek taraflı bacak şişliği, i ğ e • Hipoksemi, i n m r
i t e i ğ D – Saturasyon < %95 E n Tıp• sNabız >94/dakika. o y a t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Klinik
Nefes darlığı ve hipoksi olan hastalarda:
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
DVT için risk faktörü varsa Nefes darlığını açıklayacak AC oskültasyonu bulguları yoksa Nefes darlığını açıklayacak AC grafi bulguları yoksa
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Sınıflama Çok Şiddetli PE
Şiddetli PE
i ğ e (masif ve bazı submasif PE) i n m r i t e i ğ D Hipotansiyon E p ı n T o l < 90 mmHg (> 15 dakika) i y c s a A t r n e t < 100 mmHg (HT öyküsü) . y a i g y r k r r o > %40 fazla düşme Tü tan O .tatd. s i w Tedaviye dirençli hipoksi s w A ://w Diğer PE Pulmoner arterlerde >%40 p t t h tıkanıklık
(Submasif PE) Tansiyon normal veya normale yakın, Tedaviye yanıtlı hipoksi, Ama kardiyopulmoner stres var
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tanı Tanısal çalışma için ilk basamak,
i ğ e i n m r i t e i ğ D Yöntemler*; E p ı n T o l i Wells y c s a A t r n e t . PERC kuralları y a i g y r k r r o O atd. Gestalt şeması Tü tan(tanı algoritmi) t . s i w s w A ://w p t t h
‘tetkik öncesi olasılık’ hesabıdır.
* Ayrıca ‘tetkik öncesi olasılık’ için Revize Geneva ve Charlotte kuralları da kullanılmaktadır.
* Unutulması kolay olduğu için cep kartları, elektronik cihazlar gibi yardımcılar kullanılmalıdır.
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Wells skorlaması
Puan DVT şüphesi………………………………………………… 3 i ğ e i n PE’den daha az olasılıklı başka tanı m 3 r i t e i ğ D seçeneği.. E p ı 1.5 n T o l i y c Nabız >100 /dakika…………………………………….. s a A 1.5 t r n e t . y a i g DVT /PE öyküsü…………………………………………… y r k r r 1.5 o . ü O d T t n İmmobilizasyon (< 4 hafta)………………………….. a a t t . 1 s i w s A ://ww Aktif malignite……………………………………………… 1 p t t Hemoptizi……………………………………………………. h
PE olasılığı: >6 puan: yüksek risk 2–6 puan: orta risk <2 puan : düşük risk
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
PERC (PE dışlama kuralları)
Yaş < 50, Saturasyon > 94% (oda havasında), Nabız <100 /dakika, DVT /PE öyküsü yok, Geçirilmiş ameliyat & travma (<4 hafta) yok, Hemoptizi yok, Östrojen kullanımı yok, Tek taraflı bacak şişliği yok
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
Kriterlerin hepsi sağlanıyor ise PE açısından düşük riskli kabul edilip acil serviste ileri inceleme yapılmamalıdır. A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Gestalt şeması • Risk belirle, • Şemayı takip et. • PERC kurallarını unutma…
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tanı yöntemleri
D‐Dimer
V/Q sintigrafisi
i ğ e i Akciğer grafisi n m r i t e i ğ D E p EKG ı n T o l i y c s a A t Arteriyel kan gazı r n e t . y a i g y r k r r o BT Angiografi Tü tan O .tatd. s i w s Doppler USG w A ://w p t t EKO h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
D‐dimer
2 Ölçüm yöntemi var: i Elisa (duyarlılık > %95, tercih edilmelidir) ğ e i n m r i t e i Lateks aglütinasyonu (duyarlılık %85‐90) ğ D E p ı n T o D‐dimer tanı koymada değil dışlamada kullanılır. l i y c s a A t r n e t . Yalancı negatif (warfarin kullanımı vb), y a i g y r k r r o . ü O d T t n Yalancı pozitif (gebelik, >70 yaş vb) durumlara dikkat a a t t . s i w s edilmelidir. w A w
/ / : p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
D‐dimer i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tanı yöntemleri
Akciğer grafisi
i ğ Çoğunlukla normal, tanıyı dışlamaz e i n m r i t e i ğ D Hipoksik hastada normal grafi PE’yi E p ı n T o düşündürtmeli cil y s a A t r n e t Atelektazi gibi bulgular tanıyı destekler. . y a i g y r k r r o ü O atd. THampton hörgücü, westernmark bulgusu vb n a t t . s i w EKG s w A ://w p PE’ye özgün bulgu yok. t t h
ST‐T değişiklikleri sık görülür, Yeni gelişen RBBB, P pulmonale, S1Q3T3 paterni, sağ aks deviasyonu tanıyı destekler.
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tanı yöntemleri Arteriyel kan gazı
i ğ e i Hipoksemi, hipokapni, A‐a gradient artışı tanıyı n m r i t e i ğ D destekler. E p ı n T o l i y c s Doppler USG A a t r n e t . y a i g y r k r r o DVT tanısı koymada oldukça değerlidir. Tü tan O .tatd. s i w s EKO A w w / / : p t Sağ ventrikül fonksiyonu ve trombüs tespiti, ht
Kritik hastalarda yatak başı tanı aracıdır. A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
EKO Yüksek riskli veya şoktaki hastalarda, i ğ e Yatak başı uygulanabilir. n r
i m i t i ğ
e D Sağ ventrikül aşırı yüklenme bulguları (dilatasyon), E p ı n T o l i y Sağ ventrikül fonksiyon bozukluğu (hipokinezi), c s a A t r n e t . y a i g Sağ boşluklardaki trombüsü tespit eder. y r k r r o ü O atd. T n a Masif emboli tanısı ve fibrinolitik tedavi t t . s i w s w A ://w endikasyonu için kullanılır. p t t h Ayırıcı tanıda yardımcı olur (aort diseksiyonu, tamponat vb)
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tanı yöntemleri BT Angiografi
i ğ e i n Tanı değerliliği yüksektir. m r i t e i ğ D E p ı Ayırıcı tanıda da kullanışlıdır n T o l i y c s a A t r Kreatinini yüksek olanlarda dikkat edilmelidir. n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. PE tanısında sintigrafinin yerini almıştır. s i w s w A ://w V/Q sintigrafisi p t t h Önemini giderek yitirmekte,
Sıklıkla belirsiz sonuç verir A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
BT angiografi görüntüleri i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Yönetim Klinik olarak PE’den şüpheleniliyorsa i ğ e Öncelikle riski belirle (Gestalt akış şemasını kullan) i n m r i t e i ğ D Yüksek riskli hastalarda tanı koyarken, tedaviyi de E p ı n T o l i y başlat. c s a A t r n e t . y a i g Güvenlik çemberi oluşturmayı unutma. y r k r r o ü O atd. T n Monitorizasyon, oksijenizasyon, damar yolu. .t ista
w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tedavi Öncelikleri Hemodinamik destek,
i ğ e i n m r i t e i ğ D Antikoagülan tedavi, E p ı n T o l Heparin, warfarin ci y s a A t r n e t . y a Fibrinolitik tedavi, i g y r k r r o . ü O d T t n Alteplaz, reteplaz, streptokinaz a a t t . s i w s w Cerrahi tedavi, A ://w p t Embolektomi, vena kava filtreleri t h
Solunum desteği, sıvı, gerekli ise ilaç (vazopressör)
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Hemodinamik Destek Güvenlik çemberi
i ğ Monitorizasyon, oksijen, damar yolu, e i n m r i t e i ğ D E Oksijen 5‐10 L/dk, p ı n T o l i y c s Saturasyon takibi, a A t r n e t . y a i g y r k r r o Entübasyon Tü tan O .tatd. s i Tedaviye rağmen düzelmeyen hipoksi, bilinç bozukluğu w s w A ://w Sıvı p t t h
Kristaloidler (SF, RL)
Gerekli ise vazopressör ilaç desteği (dopamin) A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Antikoagülan tedavi Fraksiyone olmayan heparin;
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t LMWH (düşük molekül ağırlıklı heparin); . y a i g y r k r r o Tedavi ve profilaksi de kullanılır. Tü tan O .tatd. s i w Yan etki daha az, monitorizasyon gerekmez. s w A ://w p Faktör Xa inhibitörleri (Fondaparinux) t t h
Masif ve submasif PE’de tercih edilmelidir. 80 U/kg bolus, 18 U/kg/saat infüzyon, aPTT ile monitorizasyon ve doz ayarı
Warfarin; (tedavinin devamı için‐ 3 ay)
24 saat sonra başlanır. 5 gün birlikte kullanılır. A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Fibrinolitik tedavi
Kimlere trobolitik tedavi uygulanmalıdır:
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y İlaç / Doz c s a A t r n e t . y a i g y Alteplaz (tPA) r k r r o ü O atd. T n 10 mg IV bolus, takiben 2 saat içinde 90 mg infüzyon a t t . s i w s w A ://w Streptokinaz p t t 250,000 ünite 30 dakika içinde, takiben 100,000 ünite 24 saat boyunca h
Çok şiddetli PE Masif ve bazı submasif PE (Hemodinamik anstabil)
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Hastaneye Yatış
PE tanısı konan tüm hastalar, i ğ e PE riski yüksek olan tanı konamamış hastalar, i n m r i t e i ğ D DVT tanısı olup PE riski yüksek hastalar, E p ı n T o l i y c s Yoğun bakım gereksinimi açısından değerlendirilip a A t r n e t . y a yatışı yapılmalıdır. ry rki org
Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Taburculuk
PERC kuralları;
i ğ Yaş < 50, e i n m r i t e i ğ D Saturasyon > 94% (oda havasında), E p ı n T o l i y Nabız <100 /dakika, c s a A t r n e t . y a DVT /PE öyküsü yok, i g y r k r r o . ü O d T t n Geçirilmiş ameliyat & travma (<4 hafta) yok, a a t t . s i w s w Hemoptizi yok, A ://w p t Östrojen kullanımı yok, t h
Tek taraflı bacak şişliği yok ise taburcu edilir. A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Sonuçlar
Farklı klinik tablolarla karşımıza çıkabilir. i ğ e Klinik şüphe duymadan tanı koymak güçtür. i n m r i t e i ğ D Tetkik öncesi olasılık hesabı yapılmalıdır. E p ı n T o l i y c s Gestalt şeması ve PERC kurallarını unutma, a A t r n e t . y a i g y r k r Yüksek riskli ise tanı koyarken tedaviyi başla. r o Tü tan O .tatd. Çok şiddetli PE’de fibrinolitik tedavi hayat kurtarıcı. w sis
A ://ww p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2011 2012