Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
i ğ e i n m r i t e i ST YÜKSELMESİZ ğ D E p ı n T o l i y Akut Koroner Sendrom c s a A t r n e t . y a i SOAP/NSTEMI g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
Sunumu Hazırlayan i ğ i Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi erne m i t i ğ D Acil Tıp A.D. E p ı n T o l Öğretim Görevlisi i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h Dr. Mehmet Mahir KUNT
Sunumun son güncellenme tarihi: Şubat 2011
Resminizi Buraya Yerleştirin
Olgu 1
i 56 yaşında erkek ğ e i n m r i t e Son bir saattir sıkıştırıcı tarzda göğüs ağrısı var. i ğ D E p ı n T FM’de 120 1/dk taşikardisi var o l i y c s a A t r n e t TA: 115/100 mmHg . y a i g y r k r r o Tü an O atd. EKG’da V1‐V4 0,50 mm ST segment depresyonu
t t . s i w s w A ://w p t Bu hasta için izlenecek yol ne olmalıdır? t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu 2
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
56 yaşında kadın 30 dk süren sıkıştırıcı göğüs ağrısı olmuş İsordil tablete rağmen ağrısı hafiflememiş. FM’de 100/dak taşikardisi var TA: 120/80 mmHg İlk EKG’da V1‐V4 0,5 mm ST segment elevasyonu 15 dakika sonraki EKG’de V1‐V4 0,1 mm ST segment depresyonu ve T dalgası inversiyonu Bu hasta için izlenecek yol ne olmalıdır? A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu 3
i 40 yaşında erkek ğ e i n m r i t e 20 dakikalık iğnelenme tarzında göğüs ağrısı olmuş i ğ D E p ı n T FM’de 60 /dk bradikardisi var o l i y c s a A t r n e t TA: 110/80 mmHg . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. EKG’da anterior derivasyonlarda nonspesifik ST s i w segment ve T dalgası değişiklikleri var s w A ://w Bu hasta için izlenecek yol ne olmalıdır? ttp
h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
AKS Patogenezi İnkomplet oklüzyon i ğ e Distaliembolizasyon n m r i t e i ğ D E p ı n SOAP T o l i y c ST yükselmesiz MI s a A t r n e t . y a i plak rüptürü g y r k r r o O atd. Tü (55‐80%) n a t t . s i w s w A ://w p t t tam oklüzyon Plak h
Trombosit agregasyonu Trombüs formasyonu Vazospasm
ST Yükselmeli MI
AKUT KORONER SENDROM i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
SOAP (Stabil Olmayan Anjina Pektoris)
i AKS düşündüren iskemik semptomlar ğ e i n m r i t e EKG değişikliği olabilir / olmayabilir yok i ğ D
E p ı n T (Geçici ST elevasyonu, depresyonu veya T dalgası negatifliği) o l i y c s a A t r n e t Kardiyak troponin düzeylerinde artış olmaması . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w SOAP ve ST elevasyonsuz MI ’ın farkı NSTEMI’da kardiyak s w A ://w enzimlerin yükselmesidir (sadece takiple ayırdedilir) p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Stabil Olmayan Anjina Pektoris Tanı
i ğ e i n m r i t e i ğ D EKG ve Laboratuar testleri ayırıcı tanı ve risk E p ı n T o l i y sınıflaması için kullanılır c s a A t r n e t . y a i g y Tanıda altı standart: İyi anamnez r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h Öykü ile konulur
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Temel Klinik Başvuru Şekilleri i ğ Yeni başlayan Son iki ay içinde başlayan ve sıradan e i n m r i t e i anjina aktivitede belirgin kısıtlama yapan (CCSC ğ D E p ı n evre ≥III) anjina T o l i y c s a A t Artan anjina e Önceki stabil paternden artış gösteren r n t . y a i angina: daha sık, daha uzun süreli, daha g y r k r r o O atd. Tü tandüşük eşik, son 2 ayda en az bir CCSC klas t . s i w s artışı (en az evre III) w A ://w İstirahat ttp Son bir hafta içinde genellikle 15 dakikadan h anjinası
uzun süren istirahat anjinası
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
SOAP
i Göğüs ağrısı veya sıkışması ile beraber iskemik ST ğ e i n m r i depresyonu >0,5 mm (0,05 mV) veya dinamik T t e i ğ D E dalgası inversiyonu = SOAP/NSTEMI Tıp on
l i y c s a A Devam etmeyen ve geçici (<20 dak) ≥0,5 mm ST t r n e t . y a i g y segment elevasyonu r k r r o ü O atd. TJ noktası depresyonu için sınır V2‐V3’te ‐0,5 mm(0,05 n a t t . s i w s mV) diğerlerinde ‐1 mm(0,1 mV) …her iki cinste w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Ana Hedefler
i İskemik ağrıyı azaltmak ğ e i n m r i t e i Hastanın hemodinamik durumunun kontrolü ğ D E p ı n T o Risk sınıflaması cil y s a A t r n e t . Tedavi seçeneklerinin belirlenmesi y a rg ki ry
r o . ü O d T İnvaziv t n a a t t . s i w Medikal As ://ww p Antitrombotik tedavi başlanması t t h
Beta bloker tedavi
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
TIMI Risk Skoru SOAP/NSTEMI için
i TANIM ğ e i n m r i t i Yaş ≥ 65 1De ğ E p ı n T o l Aile öyküsü, Sigara, DM i ≥ 3 KAH risk faktörü 1 sy c a Hiperlipidemi, Hipertansiyon A t r n e t . y a i g y r k r r Bilinen ≥ %50 koroner darlık o Ciddi koroner darlık Tü tan O .tat1d. s i Son 7 günde aspirin kullanımı 1 w s w A w / CK‐MB veya Troponin / Kardiak enzimlerin artışı 1 : p t t h PUAN
ST değişiklikleri
Ciddi anjinal semptomlar
1
≥ 0.5mm ST depresyonu
1
24 satte 2 veya daha fazla
TIMI Risk Skoru SOAP/NSTEMI için
i ğ e i n m r i t Risk durumu e i Hesaplanan TIMI skoru ≤14 günde * risk ğ D E p ı n T o l i y c s 0 veya 1 %5 Düşük a A t r n e t . y a i g y 2 %8 Düşük r k r r o ü O atd. T n a 3 %13 Orta t t . s i w s w A ://w 4 %20 Orta p t t 5 %26 Yüksek h * Ölüm, Yeni veya tekrarlayan MI veya yeni acil revaskülarizasyon ihtiyacı
Hastane Öncesi Bakım
i ğ e i Monitorizasyon, ABC n m r i t e i ğ D E p KPR ve defibrilasyon için hazırlıklı ol ı n T o l i y c s Aspirin ver, gerekiyorsa oksijen tedavisi, nitrogliserin a A t r n e t . y a i g y r k , morfin ver r r o ü O atd. T n a t t . 12 kanallı EKG çek STEMI ise hastaneye haber ver s i w s w A w / Hastane Öncesi fibrinolitik kullanılıyorsa fibrinolitik / : p t ht kontrol listesini işaretle A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Acil Serviste Yönetim
Vital Bulgular. Oksijen saturasyonu ği e i n m r i t e i İV yol aç ğ D E p ı n T o Kısa fizik muayene ve hikaye l i y c s a A t r n e t . Fibrinolitik endikasyon ve kontrendikasyonlarını y a i g y r k r r o (varsa fibrinolitik listesinden) gözden geçir Tü tan O .tatd. s i w s Kardiyak enzinler, INR‐aPTT ve elktrolit kontrolü için w A ://w kan al ttp h Portable Akciğer grafisi (<30dak) A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Tedavi
i Oksijen sat≤%94 ise 4 L/dak oksijen başla ğ e i n m r i t e i Önceden verilmemişse Aspirin 160‐325 mg PO ğ D E p ı n T o l i y Nitrogliserin dilaltı veya sprey c s a A t r n e t . y a i Hastanın göğüs ağrısı nitrogliserinle rahatlamadıysa g y r k r r o . ü O d T t n iv morfin ta ta . s i w As ://ww p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
ST depresyonu veya T dalgası negatifliği ST yükselmesiz MI veya Yüksek riskli SOAP
i ğ e i Troponin düzeyi Yardımcı Tedavilere Monitorize yatak, n m r i t e i ğ D yüksek veya Yüksek Başla E Risk skorlaması yap, p ı n T Riskli Hasta ise o • Nitrogliserin l i y c s Aspirin‐heparin ve Erken PCI a A • Heparin t r n e t . diğer tedavilere y a i g • PO beta blokör? y r k • Tedaviye dirençli ağrı r r o . devam et d Tü tan •OKlopidogrel? • Tekrarlayan /ısrar eden t a t . • Glikoprotein IIb/IIIa ST değişikliği is • ACE inhibitorü /ARB w s İnhibitorleri ? A ://ww • VT • Statin tedavisi • Hemodinamik bozulma p • Yüksek riskli değilse t t h kardiyoloji tekrar risk • Kalp yetmezliği bulguları hesaplaması
BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ i Oksijen ğ e i n m r i t Eğer hasta hipoksemik, dispneik veya kalp yetmezliği e i ğ D E p ı bulguları varsa oksijen tedavisi gerekli. Oksijen n T o l i y c s satürasyonu≥ %94 olacak şekilde oksijen ayarlanacak a A t r n e t . y a i g y r k Nitrogliserin r r o ü O atd. T n a 3 doz (0,4 mg) nitrogliserin (tablet / sprey) 3‐5 dk arayla t t . s i w s w A ://w HT, KKY ve sebat eden iskemik ağrıda ilk 48 saat iv. p t t 24 saat içinde fosfodiesteraz inhibitörü kullananlarda, ağır h aort stenozu ve sağ ventrikül infarktüsünde kontrendike
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ
i ğ e i n m r i t Göğüs ağrısı nitratlara cevap vermeyen hastalarda morfin e i ğ D E endike(Class I, LOE C) Tıp n o l i y c s İV. Morfin sülfat 2‐4 mg total 8 mg’a kadar 5‐15 dakika a A t r n e t . y a i g arayla ağrıyı azaltmak için verilebilir y r k r r o ü O atd. T n a β Adrenerjik Reseptör Blokerları t t . s i w s w A ://w Rutin iv β blokor tedavisinin oral tedaviye göre daha iyi p olduğuna dair kanıt yok t t h Morfin
İlk 24 saat içinde ağız yoluyla başlanmalı (Class 1, LOE A).
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T Non enterik 160‐325 mg aspirin çiğnetilerek yutturulmalı o l i y c s a t r n Klopidogrel iye A t . a g y r k r r o Orta Yüksek riskli AKS’de 300‐600 mg yükleme dozu ağız Tü tan O .tatd. yoluyla standart tedaviye ek olarak verilmeli s i w s w A ://w p t t h Antitrombotik tedavi: Aspirin
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ
i ğ e i n m USAP /NSTEMI de fondaparinux e (2,5 mg cilt altı) veya r i t i ğ D enoxoparin (30 mg iv yükleme sonra 1 mg/kg/12 saatte bir E p ı n T o l i cilt altı) y c s a A t r n e t . İnvazif girişim düşünülenlere UF heparin veya Düşük y a i g y r k r r o Molekül Ağırlıklı Heparin Tü tan O .ta(DMAH) tercih edilebilir td. s i Konservatif tedavi yapılacaklara DMAH tercih edilir. w s w A ://w UF Heparin p t t h
Antikoagülan tedavi:
Dozu 60 Ü / kg yükleme (maks 4,000 Ü) İV bolus sonrası İV infüzyon 12 Ü/ kg / saat (maks 1,000 Ü/ saat) aPTT bazalin 1.5 ‐2.0 katı olacak
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ
i ğ e i n m İlk 24 saatte statin kullanımı AMI vey a ACS eğer hasta r i t e i ğ kullanıyorsa devam etmek ıp D E n T o l i y NSAIİ kontrendike ve kesilmeli mortaliteyi arttırıyor c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h Statinler
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İnvaziv Tedavi Tercih Medikal Tedaviye rağmen tekrarlayan dinlenmede anjina/iskemi i ğ e i n Artmış kardiyak belirteçler m r i t e i ğ D E Yeni olduğu varsayılan ST segment depresyonu p ı n T o l i y Kalp yetmezliği semptomları veya yeni ya da kötüleşen mitral kaçak c s a A t r n e t . Non invazif stress testinde yüksek risk bulguları y a i g y r k r r o O atd. Yüksek risk skoru( Tü tanörn TIMI, GRACE) t . s i Azalmış sol ventrikül fonksiyonları (EF <% 40) w s w A w / / Hemodinamik instabilite : p t ht Sustained ventriküler taşikardi
Son 6 ay içinde PCI(Percutaneous coronary intervention ) Önceden koroner by pass greft (CABG) A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Kaynaklar
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Sonuçlar
i Seri EKG takibi ğ e i n m r i t e Oksijen sadece saturasyon düşükse gerekli i ğ D E p ı n T Aspirin ve heparin sağ kalım üzerinde en kısa zamanda o l i y c s a A t kontrendikasyon yoksa başlanması gereken iki ilaç r n e t . y a i g y r k r r o Riskli hastalar için invazif işlem yapılabilecek merkez Tü tan O .tatd. s düşünülmeli i w s w A w / / : Morfin sadece nitogliserin tedavisine yanıtsız hastalar p t t h da kullanılmalı
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012