ŞOK HASTASINA YAKLAŞIM

Türkiye Acil Tıp Derneği

Asistan Oryantasyon Eğitimi

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı ŞOK HASTASINA YAKLAŞIM n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h

Sunumu Hazırlayan i ğ e i n m r i t e i ğ D Akdeniz Üniversitesi Acil TıpıAD E p n T o l i y Öğretim Üyesi c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t Son Güncellenme Tarihi: Şubat 2012 t h Prof. Dr. Oktay ERAY

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Olgu 1 65 yaşında, prostat kanseri nedeniyle 2 hafta önce i ğ TUR uygulanmış hasta acil servise genel durum e i n m r i t e i bozukluğu ve oral alamama şikayeti ile başvuruyor. ğ D E p ı n T o l Vital bulguları; i y c s a A t r n e t . y a  Nb: 130/dk ritmik i g y r k r r o . ü O d T t n  Kan Basıncı:100/70mmHg a a t t . s i w s o w A ://Cw  Vücut Isısı: 39 p t t  Solunum Sayısı: 38/dk…Pulse O2: %91 h  GKS: 14 (E3M6V5) 

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Olgu 2 15 yaşında çocuk, ailesi tarafından ağaçtan düşme i nedeniyle acil servise getiriliyor.Hastanın ğ e i n m r i yürüyemediği, abdominal solunum yaptığı, priapizmi t e i ğ D E olduğu dikkat çekiyor. Tıp n o l i y s Vital bulguları; Ac a t r n e t . y a i g y r k r  Nb: 60/dk ritmik r o ü O atd.

T n a t t  Kan Basıncı:100/70mmHg . s i w s w A ://w oC  Vücut Isısı: 36.5 p t t h  Solunum Sayısı: 40/dk…Pulse O2 : %93  GKS: 15 (E4M6V5) 

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Olgu 3 70 yaşında hasta, sekel sol hemiparezik, 3 hafta önce femur boyun kırığı nedeniyle ameliyat olmuş. Acil i ğ e i servise sedyede 112 tarafından getiriliyor. Giderek n m r i t e i ğ D artan ani bilinç bozukluğu ve şiddetli nefes darlığı E p ı n T o l mevcut i y c s a A t r n e t . y a Vital bulguları; i g y r k r r o . ü O d T t n  Nb: 140/dk ritmik a a t t . s i w s w A ://w  Kan Basıncı:85/50mmHg p t t  Vücut Isısı: 37 h oC  Solunum Sayısı: 50/dk…Pulse O2 : %88  GKS: 13 (E3M6V4) 

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Kaynaklar i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Şok Dersinin Öğrenim Hedefleri i ğ e i n m r i t e i ğ D E n  Tanısal yaklaşıml Tıp o i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o  Tedavi öncelikleri Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h  Şokun tanımı ve patofizyolojisi

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Tanım ve Epidemiyoloji i ğ e i n m r Şok: Dokularda “oksijen sunumu ” ile “ oksijen i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t yarattığı ihtiyacı” arasındaki dengesizliğin . y a i g y r k r r o . ü O d T t n a a t t . s i w s w “dolaşım ” .

A yetersizliğidir w / / : p htt A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Tanım ve Epidemiyoloji  



i ğ e i n m r Görünüm kompanse kalp yetmezliği gibi gizli veya kardiyak arrest i t e i ğ D E p ı n T o gibi aşikar.. l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k Agresif tedaviye rağmen mortalite yüksek r r o Tü tan O .tatd. s i w – Septik şoktaki hastaların %30‐45’i s w A ://w p t t – Kardiyojenik şoktakilerin %60‐90’ı h ABD’de yılda 1 milyondan fazla hasta acil servise başvurmakta

1 ay içinde ölmektedir A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Patofizyoloji: i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T  Kardiyojenik o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o  Dağılımsal Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p  Obstrüktif t t h 

Hipovolemik

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Patofizyoloji: Şok her zaman değil ama hemen daima sistemik i

ğ e i n m r i t e i ğ D arteriyel hipotansiyon ile birliktedir E p ı n T o l i y c s a A t r ‐ 90 mmHg ↓ n e t . y a i g y r k r r o . ü O d T t n  KB = KO X SVD a a t t . s i w s – KB: Kan Basıncı w A ://w – KO: Kardiyak Output p t t h – SVD: Sistemik Vasküler Direnç 

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Patofizyoloji: 



i Şok’un başlangıcında çok sayıda otonomik reaksiyon ğ e i

n m r i t e i ğ D E p ı n T o l provake olur i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o ü O atd.

T n a Bunların çoğu vital organların perfüzyon basıncının t t . s i w s w A ://w p t t h devamına hizmet eder A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Patofizyoloji:  



i ğ e i n m r i t e i ğ D E p Kalp hızı ve kontraktilite artar ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y kardiyak output artar r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w Venöz damarlardaki konstrüksiyon A ://w p t t h Arteriolar vazokonstruksiyon

venöz dönüşü arttırır

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Patofizyoloji: i ğ e i n m r i t e i (epinefrin, norepinefrin, dopamin ve kortizol) arteriolar ve venöz ğ D E p ı n T o l tonusu arttırır i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r  Antidiüretik hormon salınımı ve renin angiotensin o Tü tan O .tatd. s i w s aksı aktivasyonu w A ://w p t t Na ve su tutulumu artar ve intravasküler volümün devamlılığı h 

Vazoaktif hormonların salınımı

sağlanır A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Patofizyoloji: 

Bu kompansatuar mekanizmalar sistemik oksijen ği

e i n m r i t e i ğ D E p ı dağılımının en kritik organlara (koroner ve serebral n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k dolaşım) olmasını sağlar r r o Tü tan O .tatd. s i w s w – Bu sırada diğer organların kan akımı böbrek ve GIS gibi A ://w p t t h riske girer A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Patofizyoloji: i ğ SIRS e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s  Septik şokun erken döneminde oluşan bu fizyolojik a A t r n e t . y a i g y r k r r o ü O atd.

T n a yanıt sistemik inflamatuvar yanıt veya SIRS olarak t t . s i w s w A ://w p t t isimlendirilir h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Patofizyoloji: SIRS

i ğ e i n m r i t e i İki veya daha fazlasının olması gerekir ğ D E p ı n T o l i y 1. > 38°C veya < 36°C vücut ısısı c s a A t r n e t . y a i g y r k r r 2. > 90 atım/dk kalp atımı o Tü tan O .tatd. s i w 3. > 20 soluk/dk solunum sayısı s w A ://w p t t 4. WBC: >12 bin veya <4 bin veya % 10 dan fazla immatür h formun olması, blast olması A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Patofizyoloji: Çoklu organ yetmezliği

i ğ e i n m r i t  Miyokardiyal baskılanma e i ğ D E p ı n T o l i y c s  Erişkin Solunum Sıkıntısı Sendromu (ESSS – ARDS) a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd.  Dissemine İntravasküler Koagülopati s i w s w A w / /  Karaciğer yetmezliği : p t ht 

Akut Böbrek Yetmezliği

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Patofizyoloji: i ğ e i n Yaygın doku hipoperfüzyonu tek başına inflamatuvar m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . yanıtı aktive edip kaskatı başlatabilir !!! y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Klinik: 

i ğ e i n m r i t e  Altta yatan neden i ğ D E p ı n T o l MI, anaflaksi, kanama i y c s a A t r n e t . y a i g y  Yorgunluk, letarji, bilinç durumu değişikliği r k r r o Tü tan O .tatd. s  Volüm açığı i w s w A ://w Kanama, kusma, ishal, pollaküri, ateş, ortastatik p t t h

Hikaye: 



başdönmesi

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n ‐Göğüs ağrısı, kalp yetmezliği semptomları T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o  Medikasyon Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w  İlaç toksisitesi p t t h 

Kardiyak

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Fizik Muayene

i Ä&#x; e i n m r i t e i Ä&#x; D E p Äą n T o l i y G . G

G

f c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o . d TĂź tan O G t a t . ;G G s i w As ://ww p t t h A s i s t a n     O r y a n t a s y o n    E Ä&#x; i t i m i  â&#x20AC;? 2012

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

TANI i ğ e i n m i t er YETERİNCE i HİÇBİR LABORATUARD DEĞERİ ğ E p ı n T o l i y c s aVE SEÇİCİ.t(SPESİFİK) DUYARLI (SENSİTİF) A t r n e y a i g y r k r r o . d Tü tan O .tDEĞİLDİR t a s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

TANI i ğ e i n  Tam kan, koagülasyon, biyokimya m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a – Genel fizyolojik durum hakkında bilgi sağlar i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w – Spesifik tedavi gerektiren durumların tespitini sağlar p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Ne yapalım? 

i ğ e i n m r i t e i ğ D Pulse oksimetre E p ı n T o l i y c s a A Kardiyak monitörizasyon t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd.

Non invaziv intraarteryel kan basıncı ölçümü s i w s w A ://w Santral venöz basınç (CVP) p t t h

Hemodinamik monitörizasyon     

End‐tidal karbondioksit ölçümü

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Tedavi i ğ e i Travma hastasındaki gibi burada da altın saatler n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t önemli ! r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p CABCDE t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Havayolu 

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l  Havayolunun korunması i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd.  Pozitif basınçlı ventilasyon s i w s w A ://w p  Sekresyonların temizlenmesi t t h

Endotrakeal entübasyon

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Dikkat! i ğ e i n – Arteriel vasodilatasyon m r i t e i ğ D E – Venodilatasyon l Tıp n o i y c s a A t r – Miyokardiyal süpresyon n e t . y a i g y r k r r o . ü O d T t n Pozitif basınçlı ventilasyon a a t t . s i w s w A ://w – Ön yükü ve kardiyak outputtu azaltır p t t h

1. Sedatifler hipotansiyonu arttırabilirler

2.

Hemodinamik kollaps

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

ÇÖZÜM i ğ Volüm replasmanı ve vazoaktif ajanların entübasyon e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s ve pozitif basınçlı ventilasyondan önce kullanılması a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Solunum kontrolü Takipne eşlik ediyorsa kontrol edilmeli ği

e i n m r i t e i ğ D E p  Solunum kasları belirgin oksijen tüketir ve laktat ı n T o l i y c s a A t r n e t . üretir kiy a g y r r r o Tü tan O .tatd. s i w  Mekanik ventilasyon ve sedasyon solunum iş yükünü s w A ://w p t t h azaltır ve yaşam beklentisini arttırır 

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Solunum kontrolü i ğ e i n m r i  SaO2 % 93’ün ↑ t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r  PaCO2ü 35 ‐ 40 mmHg o O atd.

T n a t t . s i w s w A ://w p t t h 

Hiperventilasyon ile pH 7.3 ↑ tutmanın yararı yok

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Solunum kontrolü i ğ e i n m r i t e i ğ D Oksijenlenmeyi sağlar E p ı n T o l i y c s a A Hiperkapniyi düzeltir t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd.

Solunum işini azaltır s i w s w A w / /  Nöromuskuler blokörler solunum kaslarının O : 2 p t t h 

Mekanik ventilasyon   

kullanımını azaltır

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Dolaşım i ğ e i n m r i t e  Trendelenburg pozisyonu ? i ğ D E p ı n T o l i Supin pozisyona göre kardiyak performansı arttırmaz y c s a A t r n e t . y a i g y Pulmoner gaz değişimini kötüleştirebilir r k r r o Tü tan O .tatd.

Aspirasyona neden olabilir s i w s w A ://w p  Hasta supin pozisyonunda bacakları kalp seviyesinin t t h 

Geniş IV damar yolu

  

üzerinde tutulabilir

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Dolaşım 

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p Scvo (santral venöz oksijen satürasyonu ) takibi ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g  Sıvı‐medikasyon uygulanması y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s  Pacemaker uygulanması w A ://w p t t h

Santral venöz yol 



2

CVP takibi

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Dolaşım 

Sıvı resütasyonu

i ğ e i İzotonik kristoloid n m r i t e i ğ D E Kolloidler tartışmalı Tıp n o l i y c s a A t r n e  Vazopresörler t . y a i g y r k r r o . ü O d T t n Sıvı resusitasyonu başarısız a a t t . s i w s w A ://w Volüm infüzyonu için kontrendike ise p t t h  

  

Erken şokta; ölüm riski olan uzamış hipotansiyonda 

Sıvı resusitasyonu tamamlanmadan A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Dolaşım i OAB 60 mmHg ↑ veya ğ e

i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l sistolik arteriyel basıncı 90 mmHg ↑ i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o ü O atd.

Ttutmak beyni ve koronerleri hipoperfüzyon n a t t . s i w s w A ://w komplikasyonlarından korur p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Yeterli oksijen dağılımını sağlamak i ğ e i n m r i  Arteriyel oksijen satürasyonu %93‐95 t e i ğ D E p ı n T o l  Hb 10 g/L üstünde tutulmalı i y c s a A t r n e t . y a i g y  Kardiyak ouput sıvı ve inotropik ajanlarla arttırılmalı r k r r o Tü tan O .tatd. s  Seri Scvo w 2i, Smvo2 ve laktat ölçümleri ile doku s w A ://w oksijenasyonu takip edilmeli p t t h 

Kan basıncı, preload, afterload stabilize edilmeli

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Yeterli oksijen dağılımını sağlamak i ğ e i n m r i t e i ğ D E p  Kas gevşemesi ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g  Sıcak örtüler y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s  Anksiyolitik w A ://w p t t h 

Analjezi



Paralitik ajan

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Değerlendirme i ğ Mikst venöz oksijen saturasyonu ve santral venöz e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s oksijen saturasyonunu acil serviste fiberoptik a A t r n e t . y a i g y r k r r o ü O atd.

T n a t t teknoloji ile sürekli ölçerek takip edebiliriz . s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Resusitasyonun amacı 

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y Kalp hızı c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o . ü O d T t n Kan basıncıta a t . s i w s w A ://w p t İdrar çıkışı t h

Geleneksel hedefler: 





A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Resusitasyonun amacı (erken hedefe yönelik tedavi)











i ğ e i n m r i t e i ğ D E Hemoglobin 10 gr/dl ve üstüıp n T o l i y c s a A t r n e t . y a i CVP: 8‐12 mmHg g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s OAB: 65‐90 mmHg w A ://w p t t h İdrar çıkımı: >0.5 ml/kg

Santral venöz oksijen saturasyonunu >%70

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Hipotansiyon düzelmedi…….

1.

2.

3.

4.

5.

i ğ e i n m r Hastaya yeterli volüm resusitasyonu yapıldı mı? i t e i ğ D E p ı n T o Erken kullanılan vazopresörler CVP’yi yanlış yükseltip l i y c s a A t r n e t . hipovolemiyi gizledi mi? y a i g y r k r r o ü O atd.

T n a t Damar yolumuz güvenli mi? t . s i w s w A w / / : İnfüzyon pompası çalışıyor mu? p t ht Hasta uygun monitörize edildi mi?

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Hipotansiyon düzelmedi……. i ğ e i n m r i t e i ğ Gizli kanama var mı? ıp D E n T o l i y c s a A t r n e t Adrenal yetmezlik var mı? . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i Allerjik reaksiyon? w s w A ://w p t t h Kardiyak tamponat?

1. Pnömotoraks var mı?

2.

3.

4.

5.

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Bikarbonat kullanımı?

Asidozun asıl tedavisi altta yatan nedeni tedavi i

ğ e i n m r i t etmektir e i ğ D E p ı n T o l i y c s  Prospektif çalışmalar yararını gösterememiş a A t r n e t . y a i g y r k r r o  İntrasellüler asidozu kötüleştirir Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w  Oksijen‐hemoglobin eğrisini sola kaydırır dokuların p t t h oksijeni kullanımını azaltır 

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Transport i ğ e i n Yapılanların hepsi dosyaya m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k kaydedilmelidir r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Şok Tipleri   



  

Hemorajik (en sık travma hastalarında) i ğ Hipovolemik (kusma, diyare vb.)rne i m i t e i ğ D Obstrüktif E p ı n T o l i y c s (P. emboli, kardiak tamponad, tansiyon pnömotorax) a A t r n e t . y a i g y r k r Kardiyojenik r o Tü tan O .tatd.

(MI, miyokardial kontüzyon) s i w s w A Nörojenik p://w tt h Septik Anaflaktik A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Hipovolemik Şok 

Hipovolemik şok nedenleri: i ğ e 1‐ Hemoraji i n m r i t e i 2‐ Akut plazma kaybı ıp D Eğ

n T o l i y geniş yanıklar, peritonit, pankreatit, intestinal obstriksiyon gibi c s a A t intraabdominal sıvı kayıpları r n e t . y a i g y r k r r o 3‐Akut ekstrasellüler sıvı kayıpları Tü tan O .tatd. s kusma, ishal, DM, Dİ, fazla diüretik kullanımı, ABY’nin diürez i w s w A ://w dönemi p t t Tedavi:hİV Ringer laktat veya SF’dir Transfüzyon gerekmez A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Anaflaktik Şok i ğ e i  Hava yolu ödemi, vasodilatasyona neden olan mediatör n m r i t e i ğ D E p ı salınımı ile meydana gelir n T o l i y c s a A t r n e t .  Tedavi → İV sıvı, adrenalin ve oksijen hayat kurtarıcıdır y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Septik Şok   





Geç veya gecikmiş bir komplikasyondur i ğ Hipo veya hipertermi olabilir rne i m i t e i ğ D İV sıvı tedavisi ve bazen vazopressörlerle sekonder E p ı n T o l i y bir tedaviye ihtiyaç olabilir c s a A t r n e t . y a i g Sepsis kaynağının bulunması ve tedavisi hayati y r k r r o . ü O d T t n önem taşır ta a t . s i w s w A Antibiyotik tedavisini başlat ve abse var ise drene et //w

: p t ht

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Septik Şok 

Etiyoloji: En sık etkenler gr (‐) ve gr (+) bakterilerdir

i ğ e i n m r  Gram (+) sepsis etkenlerinin etkin tedavisi varken i t e i ğ D E p ı Gram (‐)’ler göreceli olarak daha ağır seyreder n T o l i y c s  Septik şok riskini arttıran durumlar; a A t r n e t . y a i g Gereksiz AB kullanımı y r k r r o Tü tan O .tatd.

Virulan dirençli organizma gelişimi s i w Yaşlı hastalarda operasyon sıklığının artması s w A ://w Travma hastalarında artış olması p t t Kortikosteroidlerin ve immunsupresyon yapan ilaç h 

Virüsler, parazitler, mantarlar ve riketsiyalar

    

kullanımının artışı

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Septik Şok 

Gr (‐) sepsisin nedenleri

i ğ e i GÜS ‐ en sık n m r i t e i ğ D Solunum E p ı n T o l i y Abdominal c s a A t r n e t . y a i g Kateter enfeksiyonlarıdır y r k r r o ü O atd.

T n a Sepsisin ilk döneminde ateş, hiperventilasyon ve respiratuar t t . s i w s w A ://w alkaloz, daha sonra ise hipotansiyon gelişir p t t Tedavi olmazsa belirgin şoku takiben çoklu organ yetmezliği h    





gelişir A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Septik Şok  

Bakteriyemi: Kanda bakteri (+)

i ğ SIRS: (sistemik inflamatuar yanıt sendromu) e i n m r i t e i ğ Ateş 38 C üstü veya 36 C altı D E p ı n T o l Kalp hızı: 90 üstü ci y s a A t r n e t Solunum hızı 20’den fazla . y a i g y r k r r o O atd.

PCO Tüise 32 mmHg’den düşük n a t t . s i BK 12.000’den fazla veya 4.000’den az ya da %10’dan fazla w s w A ://w immatuür bant formu p t t h 0



0

  

2





SEPSİS: SIRS + ENF’dur

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Sistemik inflamatuar yanıt ile sepsis ilişkisi

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y SIRS c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h BAKTERİYEMİ

DİĞER

ENFEKSİYON

TRAVMA

SEPSİS

YANIK

PANKREATİT

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Septik Şokeği

i n m r i t e i ğ D E p Yeterli sıvı tedavisine rağmen hipotansiyonun ı n T o l i y c s a A t r eşlik ettiği sepsis olup laktik asidoz, oligüri ve n e t . y a i g y r k r r o . ü O d T t n mental durum bozulmasının eşlik ettiği bir a a t t . s i w s w A ://w sendromdur p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Kardiyojenik Şok 

Pompa disfonksiyonu ile meydana gelir i ğ i A. Etkin kontraktilite kaybıerne itim

ğ D E p ı 1. Akut miyokard infarktüsü n T o l i y c s a A t 2. Sol ventrikül anevrizması r n e t . y a i g y r k r r o 3. Son dönem kardiyomiyopati Tü tan O .tatd. s i w 4. Miyokardiyal kontüzyon s w A ://w 5. Akut miyokardit p t t h

6. Toksik ilaç alımına ikincil sol ventrikül disfonksiyonu A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Kardiyojenik Şok B. Sistemik kan akımında mekanik bozulmalar:

i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h

1. Papiller disfonksiyon veya rüptür 2. Aortik stenoz 3. Aortik diseksiyon 4. Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati 5. Septum rüptürü 6. Mitral stenoz 7. Atriyal miksoma 8. Masif pulmoner emboli 9. Perikardiyal tamponad

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Nörojenik Şok Beyin, beyin sapı ve spinal kord yaralanmasına i

ğ e i n m r i t e i ve sempatik aktivite kaybına bağlıdır ğ D E p ı n T o l i y c s a A  Venöz göllenme meydana gelir t r n e t . y a i g y r k r r o . ü O d T t n  Rölatif bradikardi vardır a a t t . s i w s w A ://w p t t h 

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Nörojenik Şok 

Mümkünse nörolojik sorun düzeltilmeli



Tedavi: Sıvı tedavisi → kristalloid’dir (AC ödeminden kaçınmak)





i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o Metil prednizolon: 30 mg/kg ilk 1 saatte ve sonrasındaki 23 l i y c s a A t saatte 5,4 mg/kg/h idame (spinal kord yaralanması) bu konu r n e t . y a i g y r k r r o şüpheler içermektedir standart tedavinin dışında tutan ü O atd.

T n a t t kılavuzlar artmaktadır . s i w s w A ://w Vasopressör gerekebilir. Denerve oldukları için etkileri sınırlıdır p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Obstrüktif Şok Anahtar bulgu: Venöz dolgunluk olmasıdır

i ğ e i n  Tansiyon pnömotoraks → İğne torakostomi ile m r i t e i ğ D E p ı tedavi et n T o l i y c s a A t r  Kardiyak tamponad → İlk olarak sıvı ver, sonra n e t . y a i g y r k r r o perikardiosentez düşün Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w → Tanıyı doğrula, trombolitik  Pulmoner emboli p t t veya embolektomi planla h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Sonuçlar i ğ e i n m r i  Her zaman değil ama genellikle hipotansiyonla t e i ğ D E p ı n T birliktedir o l i y c s a A t r n e t . y a i  Yaygın doku hipoperfüzyonu tek başına inflamatuvar g y r k r r o ü O atd.

T n a yanıtı aktive edip kaskatı başlatabilir t t . s i w s w A w / / :  Hiçbir vital bulgu tanıda yeterli değil p t ht 

Şok patofizyolojisi tekrar okunacak

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012

Sonuçlar  



i ğ e i n Volüm replasmanı ve vazoaktif ajanlar entübasyon ve pozitif m r i t e i ğ D E p ı basınçlı ventilasyondan önce kullanılmalı n T o l i y c s a A t r OAB 60 mmHg↑, sistemik arteriyel basıncı 90 mmHg ↑ n e t . y a i g y r k r r o tutmak, oksijenizasyon ve yeterli hemoglobin düzeyleri (erken Tü tan O .tatd. s i w s hedefe yönelik tedavi) beyni ve koronerleri hipoperfüzyondan w A ://w p korur sağkalımı arttırır t t h Hiçbir laboratuar değeri spesifik ve sensitif değil

A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012