Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı TAŞİKARDİK HASTAYA YAKLAŞIM n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
Sunumu Hazırlayan i ğ e i n m r i t e i ğ D Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi E p ı n T o l i y Acil Tıp AD c s a A t r n e t . İzmir y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t Son Güncellenme Tarihi: Şubat 2012 t h Uzm. Dr. Başak Bayram
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu 1
Çarpıntı yakınmasıyla başvuran 45 yaşında kadın; i Önceden birkaç kez bu durumu yaşadığını ancak ğ e i n m r i kendiliğinden geçtiğini söylüyor. t e i ğ D E p ı n T İlaç kullanmıyor, hastalığı yok. TA: 110/70 mmHg, N: o l i y c s 178/dk nta eA .tr
y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
TANI ?
TANI ?
Dar QRS taşikardi; yeterli Tanı tedaviyi değiştirmiyor
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu 2
60 yaşında erkek i ğ e i Göğüs ağrısı şikayetiyle AS’e başvurdu n m r i t e i ğ D TA: 70/30 mmHg Nb: 182/dk E ıp
n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
TEDAVİ ?
TEDAVİ ?
Anstabil hasta; kardiyoversiyon i ğ Tüm taşikardilerde olduğu gibi! rne i m i t e i ğ D Bu EKG; WPW+AF E ıp
n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu 3
35 yaşında bayan, halsizlik şikayetiyle başvurdu i ğ e 10 gün önce sol radius kırığı nedeniyle NSAİ i n m r i t e i ğ D kullanmaya başlamış. Başka bir hastalığı yok. E p
ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
NE YAPALIM ?
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
NE YAPALIM ?
Sinüs taşikardisi; Nedeni bulalım! i ğ e Örneğin bu hastada GİS kanamayı dışlayalım i n m r
i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Kaynaklar i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Plan
Giriş Klinik Taşikardilerin sınıflaması Acil serviste sık görülen taşiaritmilere kısa bakış Tedavi şeması detayları Kardiyoversiyon Antiaritmik ilaçlar
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
TAŞİKARDİLER
Taşikardiler farklı şekillerde sınıflandırılabilir
i ğ e i n m r i t e i ğ D QRS kompleksinin görünüm (dar‐geniş) E p ı n T o l i Kalp hızı y c s a A t r Düzenli olup olmaması belirleyicidir n e t . y a i g y r k r r o ü O atd. T n a t 3 temel taşikardi ayırt edilmelidir; t . s i w s w 1‐ Sinüs taşikardisi A ://w p 2‐ Dar kompleks supraventriküler taşikardiler t t h
(Dar‐geniş QRS, stabil‐unstabil, akut‐kronik, düzenli‐düzensiz)
3‐ Geniş kompleks taşikardiler
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
TAŞİKARDİLER Tedavide; Hastanın semptomlarının taşikardi ile ilişkisinin değerlendirilmesi önemlidir
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y Acil tedavide iki önemli durum; c s a A t r n e t . 1‐Hipoperfüzyon bulgusu var mı? y a i g y r k r r o 2‐Daha tehlikeli bir ritme yada arreste neden olabilir mi? Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
TAŞİKARDİLER
Genel kural
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Taşikardilerde Klinik Başvuru i ğ e i Ani kardiyak ölüm Göğüs ağrısı n m r i t e i ğ D Senkop Kalp yetmezliği E p ı n T o l i y c s Baş dönmesi Hipotansiyon a A t r n e t . y a i g y r k r Baygınlık hissi Asemptomatik r o Tü tan O .tatd. Çarpıntı is w s w A w / / Dispne : p t ht A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Taşikardisi Olan Hastalarda “Anstabilite” Ne Demektir?
i ğ Göğüs ağrısı e i n m r i t e i ğ D Solunum yetmezliği / dispne E p ı n T o l i y Pulmoner konjesyon / KKY c s a A t r n e t . y a Akut miyokard infarktüsü i g y r k r r o . ü O d T t n Bilinç bozukluğu / senkop a a t t . s i w s w Kan basıncı düşmesi A ://w p t Şok t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
TAŞİKARDİLER (SINIFLAMA) Dar QRS kompleks taşikardiler
Geniş QRS kompleks taşikardiler
(QRS <0.12 saniye) sıklık sırasıyla
(QRS> 0.12 saniye)
i ğ e i n m r i t e i ğ Sinus taşikardisi D Ventriküler taşikardi (VT) E p ı n T o l Atrial fibrilasyon/ flutter ci y Aberran iletili SVT s a A t r n e t . AV nodal reentry taşikardi y a i g Pre-eksite taşikardiler y r k r r o O atd. Tüyolla–ilişkili Aksesuar taşikardi n a t t . s i w s Atrial taşikardi w A ://w p (ektopik ve reentrant) t t h
(aksesuar yol kullanarak ortaya çıkan aritmiler)
Multifokal atrial taşikardi (MAT)
Junctional taşikardi A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Dar QRS kompleks Taşikardiler Düzenli (R‐R mesafeleri eşit)
i ğ e i n m r i t e i ğ D Sinus taşikardisi E p ı n T o l y Atrial fibrilasyon/ flutter ci s a A t r n e t . y a i taşikardi ry AV nodal reentry g r k r o . ü O d T t n Düzensiz Aksesuar yolla–ilişkili taşikardi ta a t . s i w (R‐R mesafeleri farklı) s w A ://w Atrial taşikardi ttp (ektopik veh reentrant)
Dar QRS kompleks taşikardiler (QRS <0.12 saniye)
Multifokal atrial taşikardi (MAT)
Junctional taşikardi
Sinus taşikardisi AV nodal reentry taşikardi Atrial taşikardi Aksesuar yolla–ilişkili taşikardi Junctional taşikardi Atrial flutter
Atrial fibrilasyon Multifokal atrial taşikardi Değişken bloklu Atrial flutter
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
SİNÜS TAŞİKARDİSİ
Sinüs nodu hızında artmadan kaynaklanır i ğ e i En sık rastlanan dar QRS taşikardidir n r im
t e i ğ D E p ı n T o l i y c s EKG Karakteristikleri; a A t r n e t . y a i g y r k r r 1. Normal sinüs P dalgaları ve PR intervalleri o Tü tan O .tatd. 2. Genellikle 100‐160/dk atriyal atım sayısı s i w s w A w / / 3. 1:1 atrioventriküler ileti : p t ht
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
SİNÜS TAŞİKARDİSİ TEDAVİ
SEBEPLER
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
Fizyolojik: çocuklar,efor, emosyonel vs. Farmakolojik: Atropin,epinefrin ve diğer Patolojik: Ateş, hipoksi,hipovolemi, pulmoner emboli
Çoğunlukla tedavi gerektirmez Altta yatan nedenin tedavisi; Hidrasyon Yeterli ağrı tedavisi Ateş kontrolü vs. MI’a eşlik eden uygunsuz taşikardide ß bloker
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
MULTİFOKAL ATRİYAL TAŞİKARDİ i ğ e i n m r i t e i ğ D En az üç farklı noktadan düzensiz ektopik atriyal atım vardır E p ı n T o l i y c s a A t r n e t EKG Karakteristikleri . y a i g y r k r r o Atrial hız genellikle . ü O100‐180/dak d T t n a a t t 3 ya da daha fazla farklı P morfolojisi . s i w s w A ://w QRS normal p DeğişkentPP, PR ve RR intervalleri t h
Kaotik atrial ritm veya Wandering atrial pacemaker
AF ve A. flatter ile karışabilir
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
MULTİFOKAL ATRİYAL TAŞİKARDİ i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
MULTİFOKAL ATRİYAL TAŞİKARDİ
Tedavi nedene yönelik (dekompanse akciğer hastalığı gibi) Gerekirse Ca kanal blokeri (IV Verapamil, diltiazem) Kardiyoversiyon önerilmez
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
ATRİYAL FLATTER Özellikle DII, DIII, aVF’de görülen testere dişi i ğ e i şeklinde flatter dalgaları…. n m r i t e i ğ D E Ritm sıklıkla düzenlidir ıp n T o l i y c s Atriyum hızı 250‐350 /dakika a A t r n e t . y a i blok (2:1, 3:1 vb) ile birliktedir g y r k r r Genellikle AV o . ü O
d T t n a a t t . s i w s w A ://w p t t h
Atrial flutter 4:1 AV blokla
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
ATRİYAL FİBRİLASYON
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
Atriumların mekanik fonksiyonlarının bozulduğu,irreguler, kaotik, supraventriküler aritmi Düzensiz bir ritmdir RR arası mesafeler eşit değil P dalgası yok Kalp hızı normal, yüksek veya düşük olabilir
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
ATRİYAL FİBRİLASYON
Permanent: 7 günden sonra sebat ediyorsa (Kardiyoversiyona dirençli)
i ğ e i n m r i t e i ğ D Paroksismal: 7 günden kısa spontan sonlanıyorsa,, genelde 24 E p ı n T o saatten daha kısa sürede. l i y c s a A t r n e t . y a i Persistan: Bir süredir devam eden , CV etkisiz veya 24h içinde g y r k r r o O atd. Tü tekrarlıyor n a t t . s i w s w A 48 saatten kısa sürede başlamış Akut AF: w / / : p t ht İlk defa saptanan AF persistan yada paroksismaldir A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Atriyal Fibrilasyonun değerlendirilmesinde 5 soru:
i ğ e i n m r i t e i Hasta stabil mi? ğ D E p ı n T o l i Sol ventrikül fonksiyonu normal mi? y c s a A t r n e t . y a i Taşikardi başlangıcı 48 saatten eski mi? g y r k r r o . ü O d T t n Ventrikül yanıtı yavaş mı, yoksa hızlı mı? a a t t . s i w s w A ://w WPW sendromu var mı? p t t h
Tedavi bunların yanıtlarına göre şekillenir.. A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
ATRİYAL FİBRİLASYON i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g Senkronize Hız kontrolü Ritm kontrolü y r k r r o Tü tan O .tatd. Kardiyoversiyon s i w s w A ://w p t t h Kimyasal Anstabil hasta
Stabil hasta
•Propafenon •Amiodarone
Elektriksel ( Senkronize kardiyoversiyon)
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
SUPRAVENTRİKÜLER TAŞİKARDİ i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l EKG’de i y c s a A t r n e t Ritm düzenlidir . y a i g y r k r r o Aberran ileti yoksa QRS genişliği normaldir Tü tan O .tatd. s i w AvnRT’de P dalgaları QRS kompleksinin içindedir ve görülmez s w A ://w AVRT’de P dalgası ST segment içinde ve QRS’den >70ms p t t sonra h
AV nodda ve AV nod ile aksesuar yol arasında oluşan reentry mekanizmasıyla meydana gelir (AvnRT, AVRT) Atriyal hız 100‐250’dir (çok sıklıkla 140‐200)
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Wolf Parkinson White Sendromu WPW Sendromunda Aritmiler: AVRT Ortodromik AVRT % 80 Antidromik AVRT % 5‐10 Preeksite taşikardiler AF % 15‐50 A. Flutter % 5
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
Ekg Karakteristikleri: PR intervali < 120ms (kısa PR) Delta dalgası varlığı QRS > 100ms
Normal ventriküler ileti
Ventriküler preeksitasyon
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Geniş QRS kompleks Taşikardiler i ğ e i Geniş QRS kompleks taşikardiler n m r i t e i ğ (QRS> 0.12 saniye) D E p ı n T o l i y c s Ventriküler taşikardi (VT) a A t r n e t . y a Aberran iletili SVT i g y r k r r o O atd. Düzensiz Pre-eksite Tütaşikardiler n a t t . s i w s w A ://w p t t h Düzenli
Ventriküler taşikardi (VT) Herhangibir dar kompleks taşikardi aberran iletiyle Pre‐eksite taşikardiler (aksesuar yol kullanarak ortaya çıkan aritmiler)
(aksesuar yol kullanarak ortaya çıkan aritmiler)
Polimorfik Ventriküler taşikardi
Herhangibir dar kompleks taşikardi aberran iletiyle WPW+AF
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ
En sık neden iskemik kalp hastalığı ve AMI Salvo: Peşpeşe 3‐5 VEV Nonsustained VT: peşpeşe en az 6 vuru; 30 sn.nin altında düzelir Sustained VT: Aynı derivasyonda bir dakikada 6‐10 salvolu atım, 30 sn ve üzerinde devam eder.
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Monomorfik VT
Hız: Sıklıkla 120’den fazla Ritm: Çoğunlukla düzenli P dalgası: Hızlı VT’de çoğunlukla görülmez. AV noddan çıkan ventrikül hızından daha yavaş bir impulsla oluşurlar. AV disosiasyon vardır QRS, ST segmenti, T dalgası: QRS geniş, anormal morfolojide, ST ve T ile ters polaritede izlenir
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Nabızlı VT Tedavi (3 altın soru) 1. 2. 3.
Hasta stabil – anstabil Monomorfik – polimorfik Normal QT – uzamış QT
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a t Monomorfik VT; e A r n t . y a i g y r k r r o Anstabil hastaya kardiyoversiyon Tü tan O .tatd. Stabil hastaya antiartimik tedavi s i w s Sonrasında w A Amiodaron ://w İdame antiaritmik p t t infüzyonu h Lidokain
Prokainamid A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T = DEFİBRİLASYON o Nabız Alınamıyor l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Polimorfik VT i ğ e i n m r i t e i DEFİBRİLASYON ğ D E p ı n T o l Rekürrensi önlemek için; i y c s a Farmakolojik tedavi, altta A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. yatan neden ve sinüs ritmindeyken Uzun QT s i w As ://ww varlığına göre…. p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
WPW + Paroksismal AF
i Delta dalgası ğ e i n m r i t e i PR kısa < 0.12 sn ğ D E p ı n T QRS geniş >0.11 sn o l i y c s a A t r 200/dak hızlı, düzensiz ve geniş QRS’li ritm→ n e t . y a i g y r k r r o WPW sendromlu hastada AF’yi düşündürmeli O d. Tü t n a a t t . s i w As ://ww p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
WPW + AF
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Kural!!! i ğ e i n m r i t e i ğ D E Tüm düzenli geniş kompleks taşikardileri VT p ı n T o l i y c s a A t gibi tedavi et. r n e t . y a i g y r k r r o . ü O d T t n İlk kuralı asla unutma. a a t t . s i w s w A ://w p t t h
Aksi kanıtlanıncaya kadar
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
TAŞİKARDİLER (TEDAVİ)
Dar QRS Geniş QRS
i ğ e i n m r i t e Basit düşün i ğ D E p Hızlı karar ver ı n T o l i y c s a A t r n e t . Stabil iy a g y r k r r o . ü O Anstabil Kardiyoversiyon d Stabil olmayan T t n a a t t . s i w s Hız kontrolü için w Stabil A ://w doğru ilacı seç p t ht A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
TEDAVİ
Hastayı değerlendir ABCDE i ğ e i n Gerekli ise oksijen başla m r i t e i ğ D E p ı Damar yolu aç n T o l i y c s a Monitörize et (TA, Nb, Sat O2), 12 lead EKG A t r n e t . y a i g y r k r r Geri döndürülebilir nedenleri tedavi et o . ü O
d T t n a a t t . (hipoksi, elektrolit bozuklukları gibi) s i w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
TEDAVİ Klinik durum için uygunluğunu değerlendir Taşiaritmilerde Kalp hızı genellikle≥ 150/dk
150/dk altında hıza bağlı semptomlar nadirdir
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
Altta yatan nedeni sapta ve tedavi et
Hastanın havayolunu koru, gerekli ise asiste solut Oksijen (hipoksemi varsa)
Ritmi saptamak için kardiyak monitörizasyon sağla Kan basıncı ve pulse oksimetre monitörizasyonu
SORGULA (Taşiaritmi ile)
evet
Senkronize Kardiyoversiyon
Hipotansiyon
Sedasyona hazırlan
Akut mental durum değişikliği
Düzenli dar kompleks taşikardide
Şok bulguları
ADENOZİN’i düşün
İskemik göğüs ağrısı Dekompanse kalp yetmezliği
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
TEDAVİ Klinik durum için uygunluğunu değerlendir Taşiaritmilerde Kalp hızı tipik olarak ≥ 150/dk
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r Hipoksemi taşikardilerin en sık nedenidir, hastanın solunum o ü O atd. T n a distresi varlığı, O2 satürasyonunu değerlendir t t . s i w s w A ://w İlk değerlendirmede hastanın klinik durumu ve geri p döndürülebilir taşikardi nedenleri değerlendirilir t t h
Karar ver; • Hastanın semptomları taşikardiye bağlı YA DA • Hastanın semptomları başka bir nedene sekonder • •
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
TEDAVİ Altta yatan nedeni sapta ve tedavi et
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w evet p t t h Hastanın havayolunu koru, gerekli ise asiste solut Oksijen (hipoksemi varsa)
Ritmi saptamak için kardiyak monitörizasyon sağla Kan basıncı ve pulse oksimetre monitörizasyonu
SORGULA (Taşiaritmi ile) Hipotansiyon
ANSTABİL HASTA
Senkronize Kardiyoversiyon
Akut mental durum değişikliği
Sedasyona hazırlan
Şok bulguları
Düzenli dar kompleks taşikardide
İskemik göğüs ağrısı
Dekompanse kalp yetmezliği
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
ADENOZİN’i düşün
TEDAVİ SENKRONİZE KARDİYOVERSİYON
i ğ e i n m r i t e i Başlangıç dozu ğ D E p ı n T o Dar QRS düzenli…50‐100 Joule l i y c s a A t r Dar QRS düzensiz…120‐200 J Bifazik n e t . y a i g y r k r r o O atd. Tü tan200J monofazik t . s i Geniş QRS düzenli…100 J w s w A w / / Geniş QRS düzensiz…Defibrilasyon : p t ht
SORGULA (Taşiaritmi ile) Hipotansiyon
Akut mental durum değişikliği
Şok bulguları
İskemik göğüs ağrısı
Dekompanse kalp yetmezliği
(senkron değil)
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Kardiyoversiyon/Defibrilasyon • Senkronize Kardiyoversiyon QRS anında uygulanan kardiyoversiyondur Rölatif refrakter period esnasında (hassas period) şok uygulanmasını önler Düşük enerjilerin VF etkisinden sakınmak içindir Düşük enerji gerektiren nabızsız VT ve VF dışı durumlarda uygulanır • Defibrilasyon Herhangibir anda yüksek enerjili şoklamadır Nabızsız VT ve VF durumunda tercih edilir
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
TEDAVİ i ğ e i Stabil hastada QRS’i değerlendir n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y ? a i g y r k r r o O atd. Tü tanQRS≥0.12 t . s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
TEDAVİ Damar yolu aç, 12 lead EKG
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h ?
Vagal
QRS≥0.12
evet
manevra dene
Adenozin
(sadece düzenli ve monomorfik ise düşün)
Antiaritmik
infüzyonu düşün
(prokainamid, AMİODARON, sotalol)
hayır
Uzman
konsültasyonu düşün
Damar yolu aç, 12 lead EKG Vagal
manevra dene
Adenozin Beta
(düzenli ise)
bloker yada Ca kanal blokeri
Uzman
konsültasyonu düşün
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
TEDAVİ (Dar QRS) Vagal
manevra dene
Adenozin Beta
(düzenli ise)
bloker yada Ca kanal blokeri
Uzman
Vagal Manevralar Valsalva manevrası Yüze soğuk su uygulaması (özl. çocukta) Gag refleksinin uyarılması & Karotis sinüs masajı
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t Parasempatik sistem uyarılır h
Damar yolu aç, 12 lead EKG
konsültasyonu düşün
AV nodda ileti yavaşlar
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
? QRS>0.12 hayır
ADENOZİN (Adenozin –L.M ®) 6mg IV 1‐2 sn’de Yanıt yoksa 12mg IV Hemen arkasından SF bolus
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t Ca KANAL BLOKERİ r n e t . y a i g y r k r r Diltiazem (Diltizem ®) o BETA BLOKER Tü tan O .tatd.0.25mg/kg ilk doz s Metoprolol (Beloc®) i w s 0.35mg/kg 2. doz w A ://w 5‐15 mg IV p t t h Esmolol (Brevibloc ®) Damar yolu aç, 12 lead EKG Vagal
manevra dene
Adenozin Beta
Uzman
(düzenli ise)
bloker yada Ca kanal blokeri
konsültasyonu düşün
Kg’a göre infüzyon Kısa etkili
Verapamil (İsoptin ®) 2.5‐5 mg IV Total doz 15mg’a kadar
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
TEDAVİ (Dar QRS‐Düzensiz) i ğ e i n m r i t e i Muhtemel Atrial Fibrilasyon ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r Kalp hızı kontrolü r o O atd. Tü Beta bloker yada Ca kanal blokeri n a t t . s i w s w A Kalp yetmezliği bulguları varsa; w / / : p t Digoxin ve Amiodaron’u düşün ht Düzensiz Dar QRS kompleks taşikardi
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
TEDAVİ (Geniş QRS) ? QRS>0.12
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .taPROKAİNAMİD td. s i w s w A ://w Türkiye’de yok p t t h evet
Damar yolu aç, 12 lead EKG Vagal
manevra dene
Adenozin
(düzenli ve monomorfik ise)
Antiaritmik
AMİODARON (Cordarone®) 150‐300 mg IV 10 dk’da Sonra 1mg/dk 6 saat Sonra 0.5 mg/dk 18 saat Sadece %5 dekstrozla sulandır
infüzyonu düşün
(prokainamid, AMİODARON, sotalol)
Uzman
konsültasyonu düşün
SOTALOL (Darob ®) Türkiye’de sadece oral form 80 mg PO BID A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
TEDAVİ (Geniş QRS‐Düzensiz) Düzensiz Geniş QRS kompleks taşikardi
i ğ Atrial Fibrilasyon, aberran iletiyle e i n m r i t e i İrregüler dar QRS kompleks algoritmi ğ D E p ı n T o l i y c Preeksite Atrial Fibrilasyon (WPW+AF) s a A t r n e t . y a i En uygun antiaritmik Prokainamid g y r k r r o O atd. Tü’de Amiodaron düşünülebilir ama öncelikle DC CV düşünülmeli Türkiye n a t t . s i w Verapamil, Diltiazem,Digoksin ve Adenozin kullanılmamalı s w A ://w Uzman konsültasyonu iste p t ht
Polimorfik VT
Uzman
konsültasyonu iste
Anstabilse Defibrilasyon
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Sonuçlar
Hastanın semptomlarının sebebine karar verin Hastayı güvenlik çemberine alın ( monitör, DY, Oksijen ) QRS’i değerlendirin Stabil‐Anstabil hasta belirleyin Gerekli ise kardiyoversiyonu geciktirmeyin Monitörü değil hastayı tedavi edin
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012