Türkiye Acil Tıp Derneği
Asistan Oryantasyon Eğitimi
i ğ e i n m r i t e i ğ D E Travma Hastasına Genel p ı n T o l i y c s a A Yaklaşım t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
Sunumu Hazırlayan i ğ e i n m r i t e i ğ D Acil Tıp Uzmanı E p ı n T o l i y c SB Ankara Numune EAH s a A t r n e t . y a i g y Acil Tıp Kliniği r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h Dr. Engin Deniz ARSLAN
Son Güncellenme Tarihi: Mart 2011
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu 1 65 yaşında bayan, araç içi trafik kazası Sürücünün yanında oturuyor, sürücü kazada ölüyor i ğ e i n m r Primer Bakı i t e i ğ D E p ı Havayolu: Açık n T o l i y c s a A t Solunum: Solunum derinliği iyi, HİHTSEK. r n e t . y a i g y r k r r o . mmHg O a190/110 Dolaşım: 80/dk, KB d Tü Nabız t n a t t . s i w s Bilinci kapalı GCS 5 (E1V1M3), sol pupil dilate w A
w / / tp:
Acil serviste ilk yaklaşım ne olmalıdır? ht
a) CT b) Hipertansiyonun tedavisi c) Entübasyon / ventilasyon d) Hızlı sıvı tedavisi A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Olgu 2 43 yaşında kadın, Batın sol yanından bıçaklanma ile getiriliyor i ğ e i Primer Bakı n m r i t e i ğ D Havayolu: Açık E p ı n T o l i y Solunum: Solunum hızlı ve yüzeyel, SS:14 c s a A t r n e t . Nabız: 90/dk, KB 130/70 mmHg y a i g y r k r r o Tü an O atd. Abdomen sol yanda eviserasyon
t t . s i w s w A ://w Acil serviste ilk yaklaşım ne olmalıdır ? p t t h
a) DPL c) Abdomen USG
b) Laparotomi d) Alt / üst batın CT
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Kaynaklar i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Travma
Tüm dünyada 1‐44 yaş arası erişkinlerde en sık ölüm i ğ e i nedeni.. n m r
i t e i ğ D E p Tüm yaş gruplarında en sık 4. ölüm nedeni ı n T o l i y c s a A t Büyük maddi kayıp r n e t . y a i g y r k r r o Amerika’da her yıl 150.000 ölüm Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Travmatik Ölümler: Zaman Dağılımı i ğ e i Subdural/Epidural hematom n m r i t e i Hemo/pnömotoraks ğ D E p Solid organ yaralanması ı n T o l i y c s Pelvis kırığı a A t r n e t . y a i g Kan kaybı ile çoklu yaralanmalar y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
50%
Dakikalar
30%
Saatler
20%
Günler/Haftalar
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Travmatik Ölümler: 1. Faz Travma ölümleri 3 fazda meydana gelir: i ğ e i 1. Faz: Hastane Öncesi Dönem n r im
t e i ğ D Kaza yerinde dakikalar içinde E p ı n T o l i y c s Tüm travma ölümlerinin yarıdan fazlası !!! a A t r n e t . y a i g y r k r Büyük damar yaralanmaları, ciddi kafa travması, r o ü O atd. T n a t spinal kord yaralanması t . s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Travmatik Ölümler: 2. Faz Dakikalar ‐ Saatler içinde i ğ e i n Hastane öncesi‐hastane içi m r i t e i ğ D E p ı n T Altın Saatler cil o sy
a A t r n e t . y a i g y Uygun girişim ile kurtarılabilecek hasta grubu r k r r o ü O atd. T n Majör kafa travması a t t . s i w s w A ://w Toraks travması p t t Abdominal travma h
Epidural, subdural hematom
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Travmatik Ölümler: 2. Faz Altın Saatler
i ğ Sağ Kalım İçin Temel Belirleyiciler e i n m r i t e i ğ D Hızlı transport E p ı n T o l i y c s Uygun travma resüsitasyonu a A t r n e t . y a i g y r k r Cerrahi gerektiren yaralanmaların hızlı tespiti r o Tü tan O .tatd. Acil cerrahi müdahale s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Travmatik Ölümler: 3. Faz Yoğun bakım dönemi ‐ günler ‐
i ğ e i Uzamış şok n m r i t e i ğ D E p ı Sepsis n T o l i y c s a A t r DIC n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. Çoklu‐organ yetmezliği s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Takım Çalışması i ğ e i n m r i t e i ğ D Travma resusitasyonu yüksek riskleri olan E p ı n T o l i y bir takım sporudur! c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w Maçı kaybetmek = Hastayı kaybetmek p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Uygun Travma Bakım Sırası İlk değerlendirme (Hızlı birincil bakı) i ğ e i n Resüsitasyon işlemleri m r i t e i ğ D E p ı n Yatak başı radyolojik testler T o l i y c s a A t r n e t Detaylı ikincil bakı . y a i g y r k r r o . ü O d T t n Tanısal çalışmalar a a t t . s i w s w A ://w Sık aralıklarla hastanın değerlendirilmesi p t t h Hastanın kesin tedavisi veya transferi
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Birincil bakı Vital bulgularına ve yaralanmanın derecesine i ğ e i göre tedavi önceliklerinin belirlenmesi… n m r i t e i ğ D E p Yaşamsal sorunların tanımlanıp eş zamanlı ı n T o l i y c s tedavilerinin başlatılması a A t r n e t . y a i g y r k r r o Ardışık ve eş zamanlı… Tü td. nO
a a t t . s i w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Travmada AcBCDE Airwayhava yolu açıklığının sağlanması (servikal
i ğ stabilizasyonla birlikte) e i n m r i t e i ğ D E Breathingsolunumun değerlendirilmesi p ı n T o l i y c s a A Circulationkanama kontrolü ile birlikte dolaşımın t r n e t . y a i g y r k r r değerlendirilmesi o Tü tan O .tatd. s i Disabilitykısa nörolojik bakı w s w A ://w p Exposure/envorimental controlhastanın soyulması t t h
ve hipotermiden korunma
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Havayolu açıklığı ve servikal stabilizasyon
i Erken ölümlerin önlenebilir bir nedeni: ğ e i n m r i t e i Havayolu tıkanıklığı ğ D E p ı n T o l i y Hava yolunu korumak ve kalıcı hava yolunu c s a A t r n e t . y a i sağlamak için her türlü efor harcanmalı g y r k r r o ü O atd. T n a t t İlerleyici hava yolu kaybı tanınmalı ve önlem . s i w s w A ://w alınmalı
p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İlk Bakı A (Airway) ‐ Havayolu
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
Boyunluk + Oksijen Havayolu yetersiz ise Havayolunu açma manevraları Çene kaldırma ve açma Hasta bilinçsiz ise “oral airway” Solunum yetersiz ise Ambu‐maske ile destek YC varsa çıkar Entübasyon
İlk Bakı B (Breathing) ‐ Solunum
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p Acil iğne torakostomi ı n T o l i y Ardından tüp torakostomi c s a A t r n e t . y a Yelken göğüs i g y r k r r o Tü tan O .tatd. Flaster ile sabitleme s i w Açık pnömotoraks s w A ://w Defekti gazlı bez ile kapat p htt Ardından tüp torakostomi
Tansiyon pnömotoraks şüphesi
Kardiyak Tamponad
Perikardiyosentez
B (Breathing)‐Solunum Tüm travma hastalarına SO2 %90 ın üstünde i ğ i olacak şekilde O2 başlanmalırne m i t e i ğ D E p Kafa ve spinal kord travması olan hastada ı n T o l i y c s hipoksi prognozu kötüleştirir a A t r n e t . y a i g y r k r r o Şokta doku perfüzyonu için Tü td. nO
a a t t . s i w s w A ://w p t t h
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İlk Bakı C (Circulation) ‐ Dolaşım
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
2 büyük (14 – 16 G) IV yol 2 L RL veya SF ORh(‐) 20 cc/kg Eksternal bası Kan örneklerini gönder FAST Cerrahi konsültasyonu
C (Circulation) ‐ Dolaşım Hemodinaminin değerlendirilmesi
i ğ e i Bilinç düzeyi n m r i t e i ğ D E Deri rengi ve ısısı p ı n T o l i y c s Nabızlar (hızı,dolgunluğu ve nabız basıncı) a A t r n e t . y a i g y r k r r Kan basıncı o Tü tan O .tatd. s Kapiller geri dolum zamanı i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
C (Circulation) ‐ Dolaşım Şok i ğ e i n m r i t e i ğ D 1. Hipovolemik E p ı n T o l i y c s a A t 2. Obstrüktif (FAST, Akciğer grafisi) r n e t . y a i g y r k r r o . ü O d T t n 3. Spinal ta a t . s i w s w A ://w 4. Kardiyojenik p t t h
3. ve 4. tanısı için 1. ve 2. ekarte edilmelidir. A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
C (Circulation) ‐ Dolaşım Nal sesleri ve Zebralari
ğ e i n m r i Travmayı takiben gelişen tüm hipotansiyonlar aksi t e i ğ D E p ı n ispatlanıncaya değin hipovolemik kabul edilmelidir. T o l i y c s a A t r n e t Altın saatlerdeki en sık ölüm nedeni kanamadır. . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
ŞOK‐ Hipovolemik‐Kanama Kan nereye gitti ? Nereden Kanıyor ? ği
e i n m r i t e i ğ D Batın içinde E p ı n T o l i y c s a A t Toraks içinde r n e t . y a i g y r k r r o . ü O d T t n Retroperiton a a t t . s i w s w A ://w Yumuşak doku (skalp) p t t h
Dışarıda (penetran) A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
C (Circulation) ‐ Dolaşım Tuzaklar (Taşikardi yanıtı gözlenmeyebilir)
i ğ e i Yaşlılar ve çocuklar n m r i t e i ğ D E Beta bloker, Ca kanal blokörü, digoksin kullananlar p ı n T o l i y c s Kondisyonu iyi hastalar a A t r n e t . y a i g y r k r r Şokun erken dönemleri o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
C (Circulation) ‐ Dolaşım Tuzaklar (Hipotansiyon gözlenmeyebilir)
i ğ e i Hipertansif hastalar n m r i t e i ğ D E Kondisyonu iyi hastalar p ı n T o l i y c s Şokun erken dönemleri a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Şok Evrelemesi Evre
1 2 3 4
i ğ e i n r < 750 0‐15 < 100 itim Kristalloid e N N ğ D E p ı n T 750‐1000 15‐30 il N >100 Kristalloid, kan ? o y ↑ c s a A t r n e t . 1500‐2000 30‐40 >120 Kristalloid ve kan y a i g y r k r ↓ ↓ r o . ü O d T>2000 ta> 40 t n a > 140 Hızlı sıvı, kan, t . s ↓ ↓ ↓ ↓ i w s cerrahi A ://ww p t t h Kan kaybı
%
Sistolik KB Diastolik KB
NB
Tedavi
ŞOK-Fırtına öncesi sessizlik ! A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
C (Circulation) ‐ Dolaşım i ğ e i n m r i t i 2 büyük (14 – 16 G) IV yol De ğ E p ı n T o l i y c s 2 L RL veya SF (glikoz içermeyen) a A t r n e t . y a i g y r k r r o Kan replasmanı Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w Kritk olgularda 0 Rh (‐) (+) p t t h
Dışa kanamalar eksternal bası
A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
Branüllerden kan ve sıvı akış hızı Kan
• • • • •
500cc kan
Sıvı
500cc sıvı
i ğ e 14G (turuncu) 172 3 dk 270 (cc/dk) i 2dk n m r i t e i ğ D E p ı n 16G (gri) 118 l 4 dk 180 (cc/dk) 3dk T o i y c s a A t r n e t . y a 18G (yeşil) i 45 ry11dk .org80 (cc/dk) 7dk k r Tü tan O .tatd s 31ww16dk 10dk 20G (pembe) 54 (cc/dk) i s A ://w p t 22G (mavi) 18 28dk 31 (cc/dk) 16dk t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İlk Bakı D (Disability) ‐ ND
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
AVPU Alert (bilinci açık) Verbal (sese yanıtlı) Pain (ağrıya yanıtlı) Unresponsive (yanıtsız) Pupil Boyutu Işık reaksiyonu Lateralizan Nörolojik Defisit
İlk Bakı E (Exposure) ‐ HS
i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. Vital bulguları tekrar kontrol s i w s edin w A ://w p t t h
Hastanın tüm elbiselerini çıkartın Hipotermiden korumak için bir örtü ile örtün
İlk Bakı Sonu X‐Ray
i ğ e i n m r i t e i Lateral ğ D E p ı n T AP o l i y c s a t r Odontoid ye A n t . a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s Akciğer A w w / / : p t ht
Servikal
Pelvis
İkincil Bakı i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
GKS ile başlayın Saçlı deri Gözler Burun / Kulaklar Ağız içi NG takılır
Kısa Nörolojik Bakı GKS (Glaskow koma skalası)
i ğ e i n m r 14‐15 hafif yaralanma i t e i ğ D E p ı n T 9‐13 ılımlı yaralanma o l i y c s a A t r n e t . 3‐8 ciddi yaralanma y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
İkincil Bakı i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
Boyun bölgesinde Krepitasyon Hematom JVD Ekimoz Ensede Hassasiyet/Ağrı Basamaklanma
İkincil Bakı i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
Toraks İnspeksiyon Oskultasyon Palpasyon Krepitasyon Yelken göğüs
İkincil Bakı i ğ e i n m r i KB / NB / PO / Ateş t e i ğ D E p Abdomen ı n T o l i y c s Palpasyon a A t r n e t . y a i Perküsyon g y r k r r o . ü O d Oskultasyon T t n a a t t . s i w Böğür (Yan) s w A ://w p t t h
Vitalleri kontrol edin
İkincil Bakı i ğ e i n m r i Ağrı t e i ğ D E p İnstabilite ı n T o l i y c s Genital bölge muayenesi a A t r n e t . y a i Ürethra ağzı kan g y r k r r o . ü O d Perineal ekimoz T t n a a t t . s i RT’de yumuşak, yüksekte veya w s w A ://w palpe edilemeyen prostat p t t Vaginal muayene h
Pelvis muayenesi
Foley kateter takılır
İkincil Bakı i ğ e i n m r i Ağrı t e i ğ D E p Deformite ı n T o l i y c s Eklemler a A t r n e t . y a i Hareket sınırları g y r k r r o . ü O d T t n a a t t . s i w As ://ww p t t h
Tüm ekstremiteler
İkincil Bakı i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
Nörolojik bakı komponentleri DTR Patolojik refleksler
İkincil Bakı i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h
Kütük çevirme Saçlı derinin arkası Sırt ve bel omurları palpasyonu Akciğerlerin oskultasyonu Rektal tuşe
İmmobilizasyon i ğ e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a i g y r k r r o Tü tan O .tatd. s i w s w A ://w p t t h A s i s t a n O r y a n t a s y o n E ğ i t i m i ‐ 2012
i ğ İkincil Bakı e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l ektal Tuşe i y c s a A t r n e t . y a g y Sfinkter tonusu rki r r o Tü tan O .tatd. Yüksek prostat s i w s w A ://w Bütünlüğü bozulmuş p t t h barsak duvarı
Dışkıya bulaşık kan
i ğ İkincil Bakı e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l y oley kontrendikasyonlarıAci s a t r n e t . y a i g y r k r (Üretra yaralanması riski) r o Tü tan O .tatd. Üretra ucunda kan, is w s w A w / / Skrotal hematom, : p t ht
Yüksek prostat
Bütünlüğü bozulmuş barsak
Dışkıya bulaşık kan
i ğ Gastrik kateter e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y Distansiyon ve aspirasyon riskini azaltmak c s a A t r n e t . y a i g çin… y r k r r o . ü O d T t n Kribriform plate kırıksa (yüz yaralanması) kontrendike a a t t . s i w s w A ://w p t t h
i ğ Yeniden değerlendirme rne i m i t e i ğ D E p ı n Sık muayene tekrarı T o l i y c s a A t r Daha önce belirlenen sorunların gelişimi (iyileşiyor mu‐ n e t . y a i g y r k r r o kötüleşiyor mu) Tü O atd. n a t t . s i w Daha az öneme sahip yaralanmaların belirginleşmesi s w A ://w Gözden kaçan yaralanmalar p t t h TÜM PARAMETRELERİ SÜREKLİ GÖZDEN GEÇİRİN
i ğ e Künt toraks travmasında i n m r i t e i ğ D E p “The deadly dozen” ı n T o l i y c s a A t r n e t . y a lümcül 6 Gizli 6 i g y r k r r o ü O atd. T n a t ava yolu obstrüksiyonu Torasik aort yırtılması t . s i w s w A w / ansiyon pnömotoraks Trakeobronşial injuri / : p t ht
ardiyak tamponad Miyokard kontüzyonu
çık pnömotoraks Diafragma yırtılması
Masif hemotoraks Esofagus yaralanması
i ğ Özel Durumlar e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y avmatik arrestde torakotomi endikasyonları c s a A t r n e t . y a i g y Olay yerinde veya acil serviste vital bulguları r k r r o . ü O d T t n alınabilmiş penetran gövde travmaları a a t t . s i w s w A ://w Hastane içinde arrest olan künt gövde travmaları p t t h
i ğ Özel Durumlar e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y potansif batın içi ateşli silah yaralanması c s a A t r n e t . y a i g y Acil serviste herhangi bir ileri inceleme ve de r k r r o . ü O d T t n girişim yapılmadan ameliyathaneye çıkarılmalı a a t t . s i w s w A ://w p t t h
i ğ Özel Durumlar e i n m r i t e i ğ D E p ı n T o l i y raks yada abdomende derin yerleşimli objeler c s a A t r n e t . y a i g y Hemostazın görerek sağlanması için r k r r o . ü O d T t n ameliyathanede çıkarılmalı. a a t t . s i w s w A ://w Acil serviste çıkarmaya çalışmayın p t t h
i ğ Özel Durumlar: Gebelik rne i m i t e i ğ D E p ı n T o l i y hogam c s a A t r n e t . y a i g y Gebe travmada, tüm Rh(‐) duyarlanmamış gebeye r k r r o . ü O d T t n anti‐D İg (rhogam) uygulanmalı. a a t t . s i w s w A ://w p ebe travmada perimortem sezeryan t t h
24. haftadan büyük gebeliği olan ve maternal ölüm gerçekleşmiş ise 4 dk. annenin CPR’ı ve sonra fetüsün çıkarılması
i ğ Şüpheli Adli Olay rne i m i t e i ğ D E p ı n T o l i y Adli personeli haberdar edin. c s a A t r n e t . y a i g y r k r Sonuçların ve eşyaların muhafazası!! r o Tü tan O .tatd. s Kurşun ve bıçak delikleri olan eşyaları i w s w A ://w deliklerin etrafından kesin!! p t t h
Suçlularla, kurbanları birbirinden uzaklaştırın.
i ğ e i n m r i Sonuçlar t e i ğ D E p ı n T o l i y travma bakımı ile pek çok hayat kurtarabiliriz: c s a A t r n e t . y a i g y Erken sıvı ‐ kan resusitasyonu r k r r o ü O atd. T n t Uygun görüntüleme ista . w s w A ://w Erken cerrahi girişim p t t h
Travmanın ABC’si = HAYATIN ABC’si
Hava yolunun açıklığını sağlamak ve korumak Solunumu sağlamak Kanama kontrolü ile şokla mücadele
i ğ e i n m r i Sonuçlar t e i ğ D E p ı n T o l i y En iyi monitör kendimizhastayı sık c s a A t r n e t . y a g değerlendirmeliyizrki y r r o ü O atd. T n a t t Hasta dosyalarındaki kayıtlar . s i w s w A ://w YAZILMAMIŞSA YAPILMAMIŞTIR p t t h (altın kural)