Hastane Afet Planı (HAP); Afet Durumda Triaj Uz. Dr. Murat Ersel Akdeniz Üniversitesi Hastanesi HAP Eğitimi 2. Etap Kasım 2007
TATD Afet Komisyonu
Afet/KYO (Kitlesel Yaralamalı Olay) Olgu Yönetimi
İlk uyarılar, ilk vakalar acil servise ulaşır Bakı ve tedavi önceliği saptaması
Üç ana faz ; 1. Triaj 2. Tahliye 3. Kesin tıbbi yönetim Triaj anahtar role sahip
DOĞRU TRİAJ
En kısa sürede En uygun miktarda ekipman / tıbbi malzeme Optimal sayıda personel ile yönetebilme Karmaşa ortamının azalması Öncelikli yardım ihtiyacı olana fayda Objektif bir yaklaşım Doğru triaj = Deneyim ??
Triajın Evrimi
1. Dünya savaşı: İlk triaj noktaları 2. Dünya savaşı: Yaralanma düzeyine kademeli triaj, Kesin tedaviye ulaşma süresi 12-18 saatten Vietnam savaşında 2 saatin altına, Mortalite oranı ise %4.7’den, %1’lere gerilemiştir.
Triajın Felsefesi
Günlük acil servis Öncelik en hasta olanda diğer hastalar sıra ile bakılır.
Afet Eldeki kaynaklar ile yapılabileceklerin en iyisi en büyük çoğunluk için yapılmaya gayret edilir.
“Yarar Gütme Kuralı”
Birincil Afet Triajı
Alanda, acil bakım gereksinimlerine göre önceliği belirlemek Hastanın mevcut durumu ile yaralanmaları ile başa çıkabilme kapasitesi Kısıtlı kaynakları hangi hastaya kullanmalı START / JUMPSTART Doyurucu bilimsel değerlendirme yok
İkincil Afet Triajı
Alanda, yeniden değerlendirme Amaç: Tedavi ve sevk önceliklerini netleştirme Bileşenleri;
Fizyoloji ve fiziksel yaralanmaların yeniden değerlendirilmesi İlk tedaviye yanıt Eldeki kaynaklara göre değerlendirilme
SAVE (Secondary Assessment of Victim Endpoint)
İkincil Afet Triajı
Hastane düzeyinde hayat kurtarıcı müdahale gereken Alanda hayat kurtarıcı müdahale gereken Orta düzeyde hayatı tehdit eden yaralanma (geciktirilebilir) Minör yaralanmalı hastalar
Üçüncül Afet Triajı:
Amaç: Bireysel yararı elden geldiğince sağlamak Tedavi ve tanıya uygun bakım için en uygun ortamın oluşturulması
Triajın Dinamik Yapısı
Durağan değil, değişken, dinamik
İlk triajdan sonra yeniden değerlendirme
Anlık medikal bakım ihtiyaçları ve kaynaklar göz önüne alınarak
Triajın Dinamik Yapısı
Düşük triaj (undertriage) : Duyarlılık, kritik olduğu ve acil medikal girişim gerektiği halde hastaların yanlışlıkla düşük aciliyet düzeyinde değerlendirilmesi Kabul edilebilir oran < % 5
Triajın Dinamik Yapısı
Aşırı triaj (overtriage): Kritik olmayan hastaların yanlışlıkla kritik bakı alanına yönlendirilmesi Düşük triajdan kaçınma sebebi ile % 50’lere varan olgular İkincil etki ile mortalite – morbidite ↑
Triaj Belgelemesi
Çok çeşitli triaj kartları mevcut
En iyi sistem ?
Afete – KYO özgü kartlar ve listeler
Triaj Kartları
Dış koşullara dayanıklı Elbiseye değil hastaya iliştirilebilir Basit kimliklendirme (numara-isim) Cinsiyet Soruna yönelik bilgi notu Uygulanan müdahaleler ve zamanı Hastayı getiren ekip ve triaj kategorisi
Triaj Kategorileri
Kırmızı (Acil): Birincil öncelik, acil hastalar, birkaç dakika ya da saat içinde yapılacak medikal müdahale ile hayatta kalabilecek şekilde yaralanmış kişiler. Üst solunum yolu obstrüksiyonu Yaşamı tehlikeye sokacak kanama Baş, boyun, göğüs, karın, rektum ya da vajene penetre yaralanma Tansiyon pnömotoraks Hızla kötüleşen bilinç düzeyi / koma %30-50 II-III° yanık Açık kırık Nörolojik defisiti olan omurilik travması
Triaj Kategorileri
Sarı(Gecikmeli): İkincil öncelik, bekletilebilir hastalar, şuan ki durumları aciliyet içermeyen ancak mevcut patolojileri giderilmezse hayatı tehdit edebilecek durumdaki kişiler. Kapalı uzun kemik kırıkları %30’dan az II-III° yanık Dış kanama (turnike / baskı ile kontrol edilebiliyorsa) Kırık ya da çıkık sonucu dolaşım bozulması Kalça, dirsek, diz çıkığı Kompartman sendromu Peritoneal bulgular ile birlikte ciddi abdominal ağrı İlerleyici olmayan, ani görme bozukluğu
Triaj Kategorileri
Yeşil (Hafif): Üçüncül öncelik, minimal sorunlu hastalar, sadece basit tedaviler ile sorunları giderilebilecek kişiler. Erişkinlerde %20’den küçük yanıklar Parmak ucu amputasyonu Bilinç kaybı olmaksızın kafa travması Kapalı, basit kırıklar Basılarak durdurulabilen burun kanaması
Triaj Kategorileri
Siyah (Ümitsiz/Ölü): Önceliği bulunmayanlar, umutsuz hastalar, yoğun tıbbi girişim ve bakıma karşın yaşama şansı az olan hastalar Ölü/ölmekte olanlar İlaç ya da üst solunum yolu obstrüksiyonuna ikincil olmayan solunum durması iddetli beyin yaralanması (örn. dışarıda beyin dokusu) %50 ve üzerinde 2 ve 3. derece yanık
Çeşitli Triaj Sistemleri ve Uygulamaları 1. START 2. JUMPSTART 3. Elek Triaj 4. Ayıklayıcı Triaj 5. Care Flight
START Triaj Algoritması SOLUNUM HAYIR
ÖLÜ ÜMİTSİZ
30/dk AZ
PERFÜZYON
30/dk FAZLA
Havayolunu aç HAYIR
EVET
EVET ACİL Acil
ACİL
Kap refill > 2 sn Kanama Kontrolü ACİL Acil Basit emirlere uyamaz ACİL
Kap refill < 2 sn
MENTAL DURUM Basit emirlere uyar GECİKMELİ
JUMPSTART Farklar
Havayolu açılsa da soluk almıyorsa ancak nabız palpe ediliyorsa 5 kurtarıcı soluk Solunum sayısı <15 - > 45 ise Acil Bilinç AVPU ile değerlendirilir
3. Elek Triaj
Birincil triaj, alanda, toplu kazalarda
Acil girişim gerektiren yaralanmaları ayırt etme
Hareket etmesi ve yaşamsal bulgular
Medikal olmayan kurtarma personeli
Yürüyemeyen kişiler ve çocuklar Aşırı triajı
Yürüyebildiği halde ciddi yanıklar Düşük triaj
Yürüyor
E
HAFİF
H
ÖLÜ ÜMİTSİZ
H
Hava yolu
E
Solunum Hızı
10-29
Kapiller dolum
<10 >29
ACİL
>2sn
<2sn
GECİKMELİ
4. Ayıklayıcı Triaj
Karmaşık ve zaman gerektiren
Revize Travma Skoru (RTS) Klinik değerlendirme ile anormal fizyolojiyi saptamak önceliklerinin ayırımını yapmak
Yeniden triaja yönelik dinamik bir kayıt kolaylığı
Vakit alıcıdır
Vital bulguları stabil hastaların düşük triajı
AYIKLAYICI TRİAJ Fizyolojik Değişken
Ölçülen Değer
Skor
Solunum Sayısı ( /dk)
10-29 >29 6-9 1-5 0
4 3 2 1 0
Sistolik Kan Basıncı (mmHg)
>90 76-89 0-75 1-49 0
4 3 2 1 0
Glasgow Koma Skoru
13-15 9-12 6-8 4-5 3
4 3 2 1 0
Ayıklayıcı Triaj Skoru
Öncelik
1-10 11 12 0
T1 T2 T3 T4, ölü
* Hodgett & Mackway- Jones (2002)
5. Care Flight Yürüyor
Gecikmeli EVET
HAYIR
Emirlere uyar
HAYIR
EVET
Palpabl radiyal nabız?
HAYIR
EVET
Havayolu açılınca nefes alır
HAYIR
EVET
Çok Acil
Acil
Ümitsiz - Ölü Ölü
Kanıta Dayalı Afet Tıbbı
3 triaj algoritmi (START, Elek Triaj, Care Flight) KYO için, retrospektif olarak değerlendirilmiş *
Alanda, Care Flight en hızlı ve spesifik
Elek triaj Ciddi yaralanma saptamada zayıf
Care Flight solunum sayısını değerlendiği için; hava yolu problemi olan hastaları ayırt etmekte zorlanır (yangınlar, kimyasal gaz sızıntıları gibi)
GKS - motor komponenti ve sistolik kan basıncı ciddi yaralanmalar ile yüksek korele bulunmuştur.*
* Garner A, Lee A, Harrison K, Schultz CH. Comparative Analysis of MultipleMultiple-Casualty Incident Triage Algorithms. Algorithms. Ann Emerg Med. Med. 2001; 38: 541541-548
Acil Serviste Triaj
İlk bilgiler ve ilk hastalar acil servise ulaşır.
Doğrulama Afet planı uyarınca hazırlıklar başlatılır.
Görevdeki personelin uyarılması
Önceden hazırlanmış listeler
Acil servis kıdemli uzmanı / sorumlu hekimi komutayı ele alması
İlk Dalga Protokolü
Planlama ile hastaneler arası iletişim
Hasta karşılama kapasiteleri
Minimal personel ile hangi triaj kategorisinde ne sayıda hasta bakabilecek
Triaj Görevlisi
Klinik deneyim (Acil Tıp, Travma Cer. vs..?)
Hızlı karar verebilen
Lider
Stres altında soğukkanlı
Net
Espritüel, anlayışlı
Problem çözmede yaratıcı
Bulunduğu bölgenin altyapı ve olanakları konusunda bilgili
Beklenen patolojiler hakkında bilgili
Acil Serviste Triaj
Birçok hasta kendi olanakları ya da başkalarının yardımı başvurur İlk triaj çoğu kez acil serviste Triajları yapılmış olanlar;
Acil servisin bakı alanlarına uygun biçimde de triajı (resusitasyon, majör ve minör travma odası)
Afet triajı ile günlük acil servis triajı kesişimi
Acil Serviste Triaj
Triaj alanında;
Transporta yardımcı ekipman Personel Kayıt işlemleri Trafik ve güvenlik yönetimi Bakı ve diğer alanlar
“Devam Eden Triaj” Önerisi
Acil servis girişinde Hafif, orta, ciddi üç farklı bakı alanı
Birincil ve ikincil travma bakısı Hayatı tehdit eden bir patoloji
İkincil bakı alanı (travma ekibi) Sadece resusitatif işlemler
Erken fazda kan testleri/röntgen konusunda dikkatli ve kısıtlayıcı
Bu yöntemle, 600’den fazla hasta; 78 ciddi hastanın sadece üçünde (%3.8) birincil ve ikincil bakı sonrasında hayatı tehdit eden patolojiler saptanamamıştır.* *Ashkenazi I, Boris Kessel B, Khashan T, et al. Precision of In-Hospital Triage in Mass- Casualty Incidents after Terror Attacks. Prehopital Disaster Med. 2006; 21:20-23
Özel Durumlarda Triaj
Kitle imha silahları – NBC Dekontaminasyonun öncelikli Biyolojik ajan Karantina Kimyasal ve nükleer ajanlara tipine göre yönelik farklı prosedür ve tedavi İki ayrı adımda triaj Enfekte ya da kontamine olmalarına göre ayırım START ya da benzeri bir triaj sistemi*
*14. Halpern P, Tsai M-C, Arnold J, Stok E, Ersoy G. MassMass-casualty, casualty, terrorist bombings: bombings: Implications for emergency department and hospital emergency response (Part II). Prehosp Disast Med 2003;18(3):235– 2003;18(3):235–241.
Kanıta Dayalı Afet Tıbbı a. Alanda triaj iyi yapılmıştır, dekontaminasyon yapılmış, hasta stabillenmiştir. b. Hastalar ambulans ile gelirler. c. Hasta dağılımı hastaneye uygun oranda ve önceliğe göre yapılır. d. En ciddi vakalar önce gelir – hayır önce basitler gelir* Kurbanlar triajı yapılmadan acil servislere halk tarafından getirilir
* Erik Auf der Heide. Heide. The Importance of EvidenceEvidence-Based Disaster Planning. Planning. Ann Emerg Med. Med. 2006;47:342006;47:34-49
Kanıta Dayalı Afet Tıbbı
Triaj güvenilirliğini arttırmak: Travma skorları, kan basıncı vs.. gibi fizyolojik veriler, FAST
Skorlama sistemlerinin ilk triaj anında düşük triajlama riski
Mortalite olasılığı, öncelik konusunda yetersiz
Triaj görevlileri anatomik ve fizyolojik birçok parametreyi göz önüne almalı
Kanıta Dayalı Afet Tıbbı
Fizyolojik özelliklerine göre ayırır,net bir bakım protokolü içermez
Sarı hastaların kötüleşmesi sorun
FAST ile erken dönemde tanınabilirler
Uygulama süresi START ‘a göre oldukça uzun (4dk/30sn)
Saptanan yaklaşık %20’lik aşırı triaj aslında kabul edilebilir (max %50)
Acil serviste ya da ikincil veya üçüncül triajda START ile kombine kullanılması düşünülebilir.
Sonuç
Acil servis çalışanlarının güncel triaj metodları ve duruma özgü stratejileri bilmesi önemlidir
Çoğu hasta triajı yapılmadan gelecektir
Az sayıda hekimi olan hastaneler yardımcı sağlık personelinden yararlanabilir Hazırlık ve uygulamalar tam olmalı
Sonuç
Triaj dinamik bir süreçtir Düşük – aşırı triaja dikkat Sürekli triaj ile gözden kaçabilecek patolojilere karşı önlem Triaj güvenliği: Skorlamalar, fizyolojik bulgular, görüntüleme yöntemleri Acil servis triaj alanı acil girişine yakın, ama dış etmenlerden uzak olmalı