Travma olgusunda ;
PEDİATRİK TRAVMA RADYOLOJİSİ İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastahanesi Acil Tıp A.B.D. Dr. Burcu DENİZLİOĞLU
Kafa grafisi Servikal grafi PA AC grafisi Dorsolomber grafi Pelvis grafisi Ekstremite grafileri Batın USG Batın BT (i.v. kontrastlı) Beyin BT
KAFA TRAVMASI • en önemli mortalite-morbidite nedeni • baş/vücut oranı fazla, myelinizasyon az, kraniyal kemikler ince
• Rutin kraniyografi < 2 yaş • KİBAS semptom,bulgu(+) kraniyal BT
Normal kafa grafisinin görüntüsü
Sutur bölgelerinin görüntüsü C - Coronal S - Sagittal L - Lambdoidal P - Parietomastoid (squamosal) O-Occipitomastoid İşaretli bölge : ön fontanel
1
Vertexten lambdoidal suture uzanan sol parietal kemiğin uzun lineer kırığı
Sağ parietal kemik üzerinde, lambdoidal suturle ilişkili, 3cm’lik açılanmış kırık
Sağ post. Parietalde Çökme kırığı **kafa grafisindeki sklerotik görünüm çökme kırığını gösterir
sol temporalde çökme kırığı
SERVİKAL TRAVMA • kafaları büyük,servikal kasları zayıf • Servikal grafi endikasyonları: boyun ağrısı, anormal nörolojik muayene bulgusu, mental durum bozukluğu Sağ parietal kemiğin üst kısmında çökme kırığı(+), beyin dokusu olağan
• Asemptomatikse filme gerek yok • Lateral servikal grafi, servikal spinal yaralanmaların %80’nini saptayabilir • odontoid grafilerle; sensitivite%94’e çıkar • Spinal kord hasarı şüphesi(+) MR
2
Servikal grafi yorumlama • • • • •
A adequacy: 7 servikal ve T1 görünmeli A alignment (hizalanma) : lig.hasarı-kırık B bones: Her servikal dikkatli değerlendirilmeli D dens:Predental mesafe; çocukta < 5 mm S soft tissue : prevertebral yumuşak doku normalde vertebral kolon konturunu takip eder.
Pediatrik vakada C2-C3 seviyesinde psödosubluksasyon
***Psödo- gerçek subluksasyon ayrımı; C1-C2-C3 ‘ün spinolaminar bileşkesinden çizilen hat ile belirlenen 3 nokta - 2mm’lik bir düz çizgi hizası içinde seyrediyorsa psödosubluksasyon - 2mm’den daha uzak bir mesafede bulunuyorsa gerçek subluksasyon
atlantoaxial subluksasyon
• C2 ‘nin post.spinöz process’inde ve interartiküler bölgesinde ası kırığı ve prevertebral yumuşak dokuda kalınlık artışı
vertebra gövdelerinin normal ant. Köşelenmesi C3 seviyesinde en belirgin
C4 ‘ün C5 üzerinde bilateral faset dislokasyonu
3
(a) C1’in axial BT’si
(b) üst servikallerin 3 boyutlu BT’si a
b
c
6 yaşında ,erkek, C1 post.ve ant. halka kırığı a) Servikal omur hizlanmasının normal olduğu lateral ekstansiyon grafisi b) Coronal ve c) sagittal MR görüntüsü: servikal omur hizalanması normal fakat üst servikal bölgede ödem ve spinal hemoraji ile uyumlu bulgu (SCIWORA).
KARDİOTORASİK TRAVMA • ikinci sıklıkla ölüm sebebi • göğüs kafesi; kompliansı yüksek,mediastinal yapılar mobil • kemik yapıda lezyon olmaksızın iç organlarda ciddi travma olabilmekte • Kemik yapıda fraktür olması çok ciddi travma bulgusu
Normal PA AC Yetişkinden en önemli farkı 0-3 yaş arasında timus bezinin belirgin olmasıdır.
Normal timus görüntüsü (sail saign)
Pnömomediastinum (Spinnaker sail sign)
4
Tansiyon pnömotoraks
pnömomediastinum
Pnömomediastinum
Pnömoperikardium ve sol pnömotoraks
Pnömomediastinum+pnömotoraks
Pnömomediastinum+pnömotoraks+cilt altı amfizem
5
Klavicula kırığı plevral effüzyon ve paraspinal hematom
a) sol hemitoraksta havalanma artışı (inspirasyum grafisi)
a
2yaş,erkek çocuk, öksürük+ateş Yabancı cisim aspirasyonu(sol ana bronşta)
b) solda hava hapsi, mediasten sağa kaymış (ekspiryum grafisi)
1 günlük bebek,zor doğum sonrası multipl kırık(+) (Doğum ağırlığı 5500gr)
b
ABDOMİNAL TRAVMA • • • • • • •
Kemik fraktürü olmaksızın iç organ hasarı sık KC ve dalak esnek,korunmasız göğüs kafesi daha küçük,daha esnek Abdominal kaslar gelişmemiş pelvis küçük; alt abdomeni korumakta yetersiz perirenal yağ dokusu az mesane dolu iken intraabdominal bir organ
FAST • • • •
Kardiyak Sağ üst kadran (perihepatik) Sol üst kadran (perisplenik) Pelvik
6
Morisson poşunda serbest sıvı
Splenorenal alanda serbest sıvı
Sol plevral effüzyon, sol subfrenik sıvı
Pelvik serbest sıvı
7
TRAVMATİK SOL DİAFRAGMATİK HERNİ ileus perforasyonuna sekonder pnömoperitoneum
TRAVMATİK SOL DİAFRAM HERNİSİ
15 yaşında AİTK olgusu, sol diafram rüptürü sonucu sol göğüste mide ile sol AC kollapsı
TRAVMATİK SOL DİAFRAM HERNİSİ
14yaşında,erkek,travma (S) splenik fraktürü (H) perisplenik hematom 14yaş,ADTK,splenik hematom
8
Pankreas laserasyonu KC laserasyonu
ÜROGENİTAL TRAVMA • Böbrekler rölatif büyük, perirenal yağ dokusu az, Gerato fasyası iyi gelişmemiş , 11. -12. kotlar tam ossifiye olmamış • mesane doluyken intraabdominal bir organ • Çoğu mesane yaralanması ciddi pelvis kırıklarıyla birlikte • Tanıda CT ve sistogram kullanılır
INTRAPERITONEAL MESANE RÜPTÜRÜ SİSTOGRAM: Mesaneye foley ile verilen kontrast madde intraperitoneal alana kaçmış. (her 2 iliak kemikte, her 2 ramus sup.da,sağ inf.ramusta ve sol femurda kırıkları var)
EKSTREMİTE TRAVMASI • sağlam tarafla mukayese et • Fiz çizgisi hasarlanırsa büyüme engellenir: Salter-Harris kırıkları • Çıkık çocuklarda çok zor ortaya çıkar(eklem bağları kuvvetli) • Kemikler elastik: yaş ağaç kırığı, torus kırığı • Periost;kemik şaftına gevşek, metafizine sıkı bağlı bükülmede metafiz kenarlarında kopma kırığı(köşe kırıkları)
9
•Periost kalın,elastik ve kortexe gevşek bağlı; - kemik kırılsa da periost sağlam kalır,parçalı kırık pek oluşmaz - parçalı kırık oluşsa bile kemik uçları birbirinden çok ayrılmaz
Kırık şekilleri a) Yaş ağaç,bükülme b) Torus c) Toddler d) metafizyal köşe kırığı
Yaş ağaç kırığı • Korteksin tek taraflı kırığı • Genelde uzun kemiklerin diafizinde
Torus kırığı - çocuklardaki en sık kırık tipi (sıklıkla radius distalinde) - Uzun kemik gövdesinin inkomplet fraktürü - En çok metafizde
Bükülme(eğilme) kırığı • kortikal ayrışma defekti yok • Genelde radius, ulna,fibulada • Supinasyon ve pronasyonun kısıtlanmasıyla sonuçlanabilir !!! • mukayeseli filmle değerlendir
Toddler fraktürü Tibia gövdesinin yer değiştirmemiş oblik veya spiral fraktürü
10
Epifiyal büyüme plağı fraktürleri
Avulsiyon kırığı • •
Çocuklarda bağ ve tendonlar kemikten daha güçlü olduğundan sık görülür En sık; tibial platoda post.çapraz bağın tutunduğu nokta ve 5. metatars prox.,pelvis
Sağ ischium avulsiyon kırığı
•
Akut dönemde radyografik bir anormallik saptanmayabilir.
• -
Klinik önemli !!! FM : büyüme plağında hassasiyet ve ödem varsa; ekstremiteyi immobilize et!! 2 hf sonra kontrol grafisi!!
•
Mukayeseli film !!!
•
ekstremitede uzunluk kaybı!!
med.epikondil avulsiyonu
Femur başı epifizinin kayması Diğer Salter Harris tip 1 kırıklarından farklı; morbiditesi yüksek. - epifiz post. ve med.e hareket eder - Klinik prezentasyon yanıltıcı; % 50 kalça, %25 diz ağrısı sağ femur başı epifizi kaymış(salter tip1)
distal femur fraktürü ( salter tip2)
Ayak parmağı proximal phalanx fraktürü (salter tip4)
Distal tibiada Salter 4 kırığını takiben gelişen ayak bileği deformitesi
Radius dislokasyonu + ulna (olecranon’da) fraktürü
Normal anterior fat pad.
Pozitif fat pad sign (hem anterior hem posteriorda)
11
Pelvis grafisi
FROSTBİTE: sağda şiddetli,solda hafif derecede. Sağ işaret parmağı orta ve distal falanxı nekroza sekonder kaybolmuş. Bilateral distal,orta falanx ve sağ metakarpaller büyüme plağındaki hasara bağlı kısalmış. Başparmaklar diğerlerinden daha az etkilenmiştir.
her 2 iliak kemikte, her 2 sup.ramusta, sağ inf.ramusta kırık
Kalçanın arkaya çıkığı
İschium kırığı
kaza dışı yaralanmalar
•yumurta kabuğu fraktürü
• -
•sütür hattını geçen fraktür
kafatası fraktürlerinde istismarı düşündüren bulgular: multipl yumurta kabuğu kırığı occipital bası kırıkları sütür hattını geçen kırıklar
12
Kranial USG (istismar olgusu)
•
köprü venlerinin yırtılması sonucu subdural hematom oluşur sarı ok (hipoekoik) eski subdural hematoma ait kırmızı ok (hiperekoik) yeni subdural hematoma ait
İnterhemisferik bölgede hematom
•Solda orta hattı itmiş akut subdural hematom Sol ACA,MCA ve PCA bölgesinde ve sağ ACA bölgesinde infarkt alanı
•
MR; Kronik bilateral subdural hematomu ve sağ frontalde ve post. İnterhemisferik bölgede yeni subdural hematomu mevcut
Eski post. kot fraktürleri(istimar bulgusu)
13
• • •
istismara bağlı abdominal yaralanmalar: KC laserasyonu duodenal hematom pankreatik laserasyon
Pankreatik laserasyonu olan istismar olgusu
proximal tibiada kova sapı kırığı( Bucket handle fracture) KC laserasyonu olan istismar olgusu
metafizyal köşe kırığı
14
a
b
a) 4 aylık,distal tibia metafiz köşe kırığı : eş zamanlı kemik taramasında tüm tibiada belirgin aktivite artışı b) Takipte 12 gün sonrasında çekilen film. Kırığın olduğu tarafta periost değişiklikleri
•
Femur fraktürlü 2 infant olgusu.
•
çocuğun yaşı ve hikaye çok önemlidir.
Kırık iyileşmesi
• -
Diafizyal kırıklarda : Kallus görünmüyorsa kırık en çok 14 günlüktür. Kallus görünüyorsa kırık en az 5 günlüktür.
•
Bu bulgular kırık ile hikayenin korelasyonunu değerlendirmede kullanılır.
Kaynaklar • • • • • •
http://www.radiologyassistant.nl http://radiographics.rsnajnls.org/cgi/content/figsonly/23/3/539 http://www.hawaii.edu/medicine/pediatrics/pemxray/v5c09.html http://www.radswiki.net/main/index.php?title=Category:Peds Emergency radiology David T.Schwartz , Earl J. Reisdorff Emergency ultrasound O.John MA,James R.Mateer, Micheal Blaivas
15