Sunu Planı BNP h-FABP Prokalsitonin Tripsinojen Özet
Dr. Nihat AK DEÜTF Acil Tıp AD İzmir’09
Soru ve katkılar 25 dk
1
2
3
4
5
6
BNP Brain natriüretik peptid Temel kaynak kalbin ventrikülleri 1988’de domuzların beyninden salındığı saptanmış Vücuttaki fazla tuz ve suyun atılımını sağlar ve vazodilatatör etkileri var Salınım için en önemli uyaran basınç ve volüm yükünün oluşturduğu kardiyak myosit gerilimi
BNP
Normal düzey? Sınır değerler; 50-250 pg/ml
Büyük 1 molekül olarak sentezlenir→ Pre-pro BNP Hücre içinde parçalanır→ sinyal peptid ve pro-BNP
< 75 yaş; 125 pg/ml’e kadar > 75 yaş; 450 pg/ml’e kadar
Pro-BNP→ NT-BNP ve BNP’ye parçalanır BNP çok kısa sürede kandan temizlenir
Non-kardiyak yükselten nedenler; < 100pg/ml - pulmoner emboli(< 200pg/ml) - pulmoner HT - sepsis - KOAH - hipertiroidizm - sistemik HT - siroz - böbrek yetmezliği
Pro-BNP düzeyini ölçmek daha güvenilir
7
8
NYHA Kalp Yetmezliği sınıflamasına göre BNP düzeyleri
Kimlerde ölçmeliyiz ? Acil servise dispne ile gelen hastalarda KKY ayırıcı tanısında Artmış pro-BNP düzeyi KKY tanısının doğru konulma ihtimalini 2.5-4 kat arttırır Pro-BNP; KKY’de artar ve yetmezlik derecesiyle korelasyon gösterir
9
10
DİSPNE
Anamnez Fizik muayene Akciğer grafisi EKG BNP
BNP<100 pg/ml
BNP 100-400 pg/ml
BNP pg/dL
DUYARLILIK %
ÖZGÜLLÜK %
NEGATİF PREDİKTİF DEĞER %
POZİTİF PREDİKTİF DEĞER %
COWIE
76
97
84
98
70
DAO Q
80
98
92
98
90
100
90
73
90
75
80
93
74
92
77
BNP>400 pg/ml Mc CULLOUGH
Kor pulmonale Pulmoner emboli KKY DEĞİL %2
MAISEL
(E)İse KKY %25
(H)İse KKY %75
KKY %95 12
13
h-FABP AKS tanısı; - Anamnez(%30 atipik)
- EKG(%50 ilk EKG tanısal değil) - Kardiyak belirteçler; - CK - CK-MB - Myoglobin - Troponinler - h-FABP 15
16
h-FABP
h-FABP
Günümüz belirteçlerinin kanda tespit edilmesi için en az 3-4 saatlik süreye ihtiyaç var Bu durumda tanı ve tedavi gecikmesi gereksiz yatak işgali gereksiz tedavi uygulamaları olabilmekte
Kalp tipi yağ asidi bağlayıcı protein(132 a.a) Düşük molekül ağırlıklı(15 kDa) Kalpte en fazla bulunan proteinlerden Yağ asidi oksidasyonunu engeller, myokard hücresini korur Kalp kasında çizgili kasda olduğundan çok daha yüksek oranda bulunur(Myoglobinden daha üstün)
Myokard nekrozunu takiben kanda erken dönemde yükselen spesifik ve sensitif bir belirteç ? 17
18
h-FABP
Belirteç
Eliminasyon yarı ömrü 270 dk İlk 3 saatte yükselir Ayrıca; -i.m. enjeksiyonlar -kardiyoversiyon -CPR -aşırı egzersiz -kardiyak veya nonkardiyak cerrahi -renal yetmezlikte düzeyleri artabilir
Pik zamanı
Normale Spesifitesi dönüş süresi
H-FABP
1-3 saat
6-8 saat
24 saat
Erken yükselir ve TnI’ya göre daha spesifik
Myoglobin
1-3 saat
5-8 saat
16-24 saat
Erken yükselir ancak spesifitesi düşüktür
Troponin-I
3-6 saat
14-18 saat
5-10 gün
Yüksek spesifite fakat geç yükselir
Troponin-T
3-6 saat
10-48 saat
10-15 gün
Spesifik fakat geç yükselir
CK-MB
3-8 saat
9-24 saat
48-72 saat
Görece olarak spesifik fakat geç yükselir
19
20
21
22
Prokalsitonin
İlk yükseliş zamanı
Prokalsitonin
116 a.a. içeren pp Kalsitonin prekürsörü Tiroid bezi C hücrelerinde Karaciğer ve akciğerde nöroendokrin hücrelerde - monosit, granülosit, B-T hücrelerde En potent uyarıcı - endotoksin - TNFα İlk 4 saatte yükselir,24 saat aynı düzeyde kalır Sağlıklı kişilerde; - <0.1 ng/ml - inflamasyon sırasında >0.5 ng/ml’ye çıkar Sistemik bulguları olan ciddi infeksiyonda > 1000 ng/ml ölçülebilmekte
Sepsisdeki rolü kesin değildir Septik şokta ortalama 72-135 ng/ml Kardiyojenik şokta ortalama 1.4 ng/ml İnfeksiyon ağırlığının belirlenmesinde Prognoz tahmininde Tedaviye yanıtın tayininde
23
yararlı
24
SEPTİK ŞOK; uygun sıvı tedavisine rağmen hipotansiyon olması
Mortalite %45
AĞIR ŞİDDETLİ SEPSİS; sepsis ve hipoperfüzyon bulguları
Mortalite %20
İnflamasyon derecesine göre proklasitonin düzeyleri
SIRS(≥2 kriter); •Ateş;<36°veya >38° •Solunum>20/dk veya PaCO2<32mmHg •Nabız>90/dk •Beyaz küre>12bin veya <4bin veya >%10 band
SEPSİS; SIRS ve enfeksion odağı
formu
Mortalite %15
25
Prokalsitonin ve diğer inflamatuvar belirteçler Spesivite
26
Sepsiste CRP mi? Prokalsitonin mi? Sepsiste en sık kullanılan belirteç CRP düzeyi;
Sensitivite
PPD
NPD
PCT
%94
%73
%95
%74
CRP
%83
%96
%89
%94
ESR
%61
%88
%77
%79
MNS
%72
%62
%76
%57
Lökositoz
%94
%73
%95
%74
-cerrahi sonrasında -multitravmada -bazı tümörlerde -otoimmün hastalıklarda -kronik inflamatuar hastalıklarda yükselir Prokalsitonin ise sadece ciddi ve yaşamı tehdit eden sistemik inflamasyon durumlarında artar Septik odağın ortadan kaldırılmasından hemen sonra CRP’ den daha hızlı şekilde normale döner Ayrıca bakteriyel enfeksiyonu diğer sistemik infeksiyon nedenlerinden ayırt etmede CRP’ den daha yararlı 27
28
29
30
Prokalsitonin Enflamatuvar yanıtın göstergesi olarak halen kliniklerde kullanılmakta olan; -ateş, -lökosit sayısı, -ESR, -CRP gibi parametreler özgül olmayıp, özellikle tedaviye yanıtın değerlendirmesinde yetersiz kalabilmektedirler Özellikle sepsisin erken tanısında ve tedaviye yanıtın takibinde prokalsitonin ölçümleri anlamlıdır
Pankreatit
Tripsinojen
A.pankreatit; inaktif sindirim enzimlerin aktifleşerek
Ekzokrin panreastan proenzim olarak salınır
Tanıda altın standart ∅
Duodenumda aktif formu tripsine dönüşür A.pankreatitde tripsinojen salınımında artış olur
pankreas dokusunu sindirmesi
- Klinik - Laboratuvar(amilaz,lipaz) - USG - BT; 1-en güvenilir metod ancak 2-maliyet 3-sınırlı ulaşım 4-kontrast madde yan etkileri 5-yorumlanması
2 izformu vardır,tip I ve tip II Molekül boyutları çok küçük, glomerülerden tamamen filtre olurlar Tripsinojen II’nin tubuler reabsorbsiyonu çok düşük, idrara geçişi fazladır
31
32
Özet olarak!! BELİRTEÇ
AMİLAZ
LİPAZ
SPESİVİTE
%91
%82
SENSİTİVİTE
%60-85
%94
İDRARDA TRİPSİNOJEN
KKY’de BNP; - <100 pg/ml ise %98 değildir - >400 pg/ml ise %95 tanı koydurur h-FABP; - Trop-I’dan daha erken yükselir(1-3 saat) - Myoglobinden daha spesifiktir Prokalsitonin; - inflamasyon ağırlığının belirlenmesinde, - prognoz tahmininde - tedaviye yanıtın tayininde yararlı 1 göstergedir İdrarda tripsinojen; akut pankreatit tanısında - ucuz - noninvaziv - değerli 1test
%92-95
%90
33
Teşekkür ederim Soru ve Katkılar ???
35
34