Ulusal Kalp Sağlığı Politikası

ULUSAL KALP SAĞLIĞI POLİTİKASI ANA İLKELERİ 1. Dünyada kalp-damar hastalıkları ile ilgili epidemiyolojik gerçekler 1.1. Kalp ve Damar Hastalığı Kavramı 1.2. Dünyada Kalp ve Damar Hastalıklarının Epidemiyolojisi 1.3. Kalp ve Damar Hastalıklarına Bağlı Ölümler 1.3.1. Pazar Ekonomisi Ülkeleri 1.3.2. Pazar Ekonomisine Geçiş Ülkeleri 1.3.3. Gelişmekte Olan Ülkeler

1.4. Kalp ve damar Hastalık Risk Faktörleri 1.4.1. Sigara kullanımı 1.4.2. Hipertansiyon 1.4.3. Dislipidemi 1.4.4. Metabolik Sendrom - İnsulin Direnci – Diabetes Mellitus (DM) 1.4.5. Hareketsiz Yaşam ve Obezite 1.4.6. Psikososyal Stres – Depresyon 1.4.7. Yeni Risk Faktörleri 1.4.7.1. Reaktif Protein (CRP) 1.4.7.2. Homosistein: 1.4.7.3. Fibrinojen 1.4.7.4. Lipoprotein (a)

1.5. Kalp-Damar Hastalıkları ile Savaş ve Savaşta Başarı Örnekleri 1.6. AB’nin kalp-damar hastalıkları ile ilgili pozisyonu 1.6.1. Risk oluşturan temel faktörler 1.6.1.1. Sigara kullanımı 1.6.1.2. Diyet ve beslenme 1.6.1.3. Bedensel aktivite 1.6.1.4. Obezite 1.6.1.5. Diğer risk faktörleri

1.6.2. Korunma stratejileri 1.6.2.1. Toplum temelli korunma stratejileri 1.6.2.2. Yüksek risk stratejileri

1.6.3. Özet Ek: Lüksemburg Deklarasyonu

i

2. Ülkemizde kalp-damar hastalıklarının epidemiyolojisi ile ilgili gerçekler 2.1. Eldeki epidemiyolojik veriler 2.1.1. Türk halkında kardiyovasküler hastalıklar görülme sıklığı ve gelecek on yıla yansıtmalar 2.1.1.1. Koroner kalp hastalığı 2.1.1.1.1. Nüfusun yaş profili ve zamanla değişimi 2.1.1.1.2. Koroner kalp hastalığı yaygınlığı ve sıklığı 2.1.1.1.3. 2015 yılı için beklenti

2.1.1.2. Hipertansiyon 2.1.1.3. Serobrovasküler 2.1.1.4. Romatizmal kalp hastalıkları 2.1.1.5. Doğumsal kalp hastalığı 2.1.1.6. Periferik damar hastalığı 2.1.1.7. Kalp yetersizliği 2.1.1.8. Atriyal fibrilasyon 2.1.1.8.1. Atriyal fibrilasyonun sınıflandırılması 2.1.1.8.2. Atriyal fibrilasyonun sonuçları 2.1.1.8.2.1. İnme 2.1.1.8.2.2. Yaşam kalitesi 2.1.1.8.2.3. Mortalite 2.1.1.8.2.4. Ekonomik etkileri 2.1.1.8.2.5. Gelecek eğilimler 2.1.1.8.3. Atriyal fibrilasyon için risk faktörleri 2.1.1.8.4. Sonuç

2.1.2. Türk halkında kalp kökenli ölümler ve maluliyet: mevcut durum ve gelecek on yılda beklentiler 2.1.2.1. Toplam ölümler 2.1.2.2. Koroner kökenli ölümler 2.1.2.3. Ölümlerin kent-kırsal kesim dağılımı 2.1.2.4. KKH’nı halkımızda en iyi öngördüren etkenler 2.1.2.5. 2015 yılı için beklenti

2.1.3. Türk halkında inmeye bağlı ölümler ve maluliyet: mevcut durum ve gelecek on yılda beklentiler 2.1.4. Türk halkında sigaraya bağlı ölümler (kalp damar hastalıkları ile ilişkili olanlar); mevcut durum ve gelecek on yılda beklentiler 2.1.5. Türk halkında dislipidemi sıklığı ve gelecek on yılda beklentiler 2.1.5.1. Dislipideminin nedenleri 2.1.5.1.1. Hiperkolesterolemi 2.1.5.1.2. Hipertrigliseridemi 2.1.5.1.3. HDL kolesterol düşüklüğü 2.1.5.1.4. LDL kolesterol yüksekliği

ii

2.1.5.1.5. Total kolesterol/HDL-K Oranı 2.1.5.1.6. Abdominal Obezite 2.1.5.1.7. Metabolik Sendrom 2.1.5.1.8. Apolipoprotein A-I ve B 2.1.5.1.9. Lipoprotein (a)

2.1.5.2. Dislipideminin KKH riskini öngördürmedeki rolü 2.1.5.3. Türkiye’de dislipideminin geleceği ve öneriler

2.1.6. Türk Halkında hipertansiyon sıklığı ve hipertansiyona bağlı ölümler; mevcut durum ve gelecek on yılda beklentiler 2.1.6.1. Günümüzde hipertansiyon prevalansı 2.1.6.2. TEKHARF Çalışması’nın 12 Yıllık Dönemi Kapsayan İzlem Sonuçlarına İlişkin Yorum 2.1.6.3. Kan Basıncının Belirleyicileri 2.1.6.4. Toplumumuzda Koroner Risk Faktörü Olarak Kan Basıncı 2.1.6.5. Ülkemizde Antihipertansif İlaç Kullanımının Yaygınlığı ve Etkinlik Değerlendirmesi 2.1.6.7. Öneriler 2.1.6.7.1. Hipertansiyonda Birincil Korunma Potansiyeli 2.1.6.7.2. Yaşam tarzı değişiklikleri 2.1.6.7.3. Hekimlere Düşen Görev

2.1.6.8. Kılavuzların Uygulamaya Koyulması: Tıbbi Uygulamada Yetersiz Kan Basıncı Kontrolü ile Uzmanların Önerileri Arasındaki Boşluğun Kapatılması

2.1.7. Türk halkında obezite, diyabet ve ilişkili hastalıklar (metabolik sendrom) sıklığı ve bağlı ölümler 2.1.7.1. Diyabet ve bozulmuş glukoz toleransı sıklığı 2.1.7.2. Diyabete bağlı mortalite 2.1.7.3. Obezite sıklığı 2.1.7.4. Obeziteye bağlı mortalite 2.1.7.5. Metabolik sendrom sıklığı 2.1.7.6. Metabolik sendroma bağlı mortalite

2.1.8. Modern toplumlarda ortaya çıkan yeni risk faktörleri ve korunma

2.2. Şu andaki veriler ve tahminler gerçeği yansıtıyor mu?

2.3. Kardiyovasküler hastalıkların oluşturduğu ekonomik yük

3. Kalp-Damar hastalıkları ile savaşımda şu andaki örgütlenme ve ileriye dönük öneriler 3.1. Kalp-Damar Hastalıkları ve Sağlık Bakanlığının İdari Yapılanması 3.2. Kalp-Damar Hastalıkları ile ilgili sağlık kuruluşları 3.2.1. Kardiyoloji 3.2.2. Kalp-Damar Cerrahisi 3.2.3. Pediyatrik Kardiyoloji 3.2.3.1. Dağılım iii

3.2.3.2. Nitelik 3.2.3.3. Çocuk kardiyoloji üniteleri nasıl olmalı

3.2.4. Nöroloji, Nöroşirürji

3.3. Kardiyovasküler alanda insan gücü 3.3.1. Ülkemizde kardiyoloji alanda insan gücü: Şu andaki durum, gereksinim, hedefler 3.3.2. Ülkemizde kalp-damar cerrahisi alanında insan gücü: Şu andaki durum, gereksinimler, hedefler 3.3.2.1. Kardiyovasküler cerrahi konusundaki öneriler 3.3.2.1.1. Kardiyovasküler cerrah sayısı yeterlidir 3.3.2.1.2. Türkiye’de kalp ve damar cerrahisi merkezlerinin sayısı yeterlidir 3.3.2.1.3. Yan dal açılması yerine, yeni teknolojilere dayalı ameliyatlar desteklenmelidir

3.3.3. Ülkemizde pediyatrik kardiyoloji alanında insan gücü: Şu andaki durum, gereksinimler, hedefler 3.3.3.1. Şu andaki durum 3.3.3.2. Gereksinimler

3.3.4. Ülkemizde beyin damar hastalıkları alanında insan gücü: Şu andaki durum, gereksinimler, hedefler

3.4. Kardiyovasküler alanda insan yetiştirme 3.4.1. Kardiyolojide uzmanlık eğitiminin ilkeleri 3.4.1.1. Hasta bakımı 3.4.1.2. Tıbbi bilgi 3.4.1.3. Uygulama temelli öğrenme 3.4.1.4. İletişim becerileri 3.4.1.5. Profesyonellik 3.4.1.6. Sistem temelli uygulama

3.4.2. Kardiyolojide uzmanlık eğitimi müfredatı 3.4.3. Kardiyolojide yan dal uzmanlıkları: Gereksinim, hedefler 3.4.3.1. Girişimsel kardiyoloji 3.4.3.2. Klinik elektrofizyoloji 3.4.3.3. Yan dal uzmanlıklarında özel eğitim zorunluluğu: ABD ve Avrupa’da durum 3.4.3.3.1. ABD’de durum 3.4.3.3.2 Avrupa’da durum

3.4.3.4. Türkiye için öneriler

3.4.4. Kardiyolojide mezuniyet sonrası sürekli eğitim 3.4.4.1. Kardiyolojide yeterlilik 3.4.4.1.1. Eğitimin belgelendirilmesi 3.4.4.1.1.1. Genel ilkeler ve ölçütler 3.4.4.1.1.2. Eğitimin belgelendirilmesi 3.4.4.1.2. Sınav 3.4.4.1.2.1. Genel bilgiler 3.4.4.1.2.2. Eğitim içi sınavlar 3.4.4.1.2.3. Yeterlilik sınavları 3.4.4.1.3. Yeterliliğin belgelendirilmesi

iv

Ek: Türk Kardiyoloji Yeterlilik Kurulu İç Yönergesi 3.4.5. Kalp-damar cerrahisi uzmanlık eğitimi ilkeleri 3.4.5.1. Eğitimin hedefleri 3.4.5.2. Uzmanlık eğitim süresi 6 (altı) yıl 3.4.5.2.1. Temel eğitim dönemi 3.4.5.2.2. İleri eğitim dönemi

3.4.6. Kalp-damar cerrahisinde eğitim müfredatı 3.4.7. Çocuk kardiyolojisi uzmanlık eğitimi ilkeleri 3.4.7.1.

3.4.7.2.

3.4.7.3.

Eğitim Süresi Temel Gereksinimler ve Eğitimin Amaçları Uzman Eğitiminin İçeriği ve Hedefleri

3.4.7.3.1 Temel Bilgi ve Beceriler 3.4.7.3.2 Çocuk Kardiyolojisindeki Özellikli Teknik Beceriler 3.4.7.3.4 Hasta izlemi ve bakımı

3.4.7.4 Belgelendirme 3.4.7.4.1 Aktivitelerin Belgelenmesi 3.4.7.4.2 Yıllık değerlendirme 3.4.7.4.3 Yeterlilik Belgesi

3.4.8. Çocuk kardiyolojisinde uzmanlık eğitimi müfredatı 3.4.9. Acil serviste, ambulans ve yoğun bakımlarda çalışan pratisyen hekimlerin kardiyovasküler hastalıklarla ilgili mezuniyet sonrası eğitimi 3.4.10. Kardiyovasküler alanda çalışan yardımcı sağlık personelinin (hemşire, sağlık memuru, teknisyen) eğitimi 3.4.10.1. Kardiyoloji / Koroner yoğun bakım hemşiresinin özellikleri 3.4.10.1.1. Kritik Düşünme 3.4.10.1.2. Araştırma 3.4.10.1.3. Yaşam Boyu Eğitim 3.4.10.1.4. Liderlik 3.4.10.1.5. Klinik Bakım

3.4.10.2. Kardiyoloji hemşireliği çerçevesinin bileşenleri 3.4.10.2.1. Sağlığı Yükseltme 3.4.10.2.2. Kardiyovasküler Hastalıkları Önleme

3.4.10.3.

3.4.10.4.

3.4.10.5.

3.4.10.6.

Akut/Kronik Durumlarda Girişimler Rehabilitasyon Palyatif Bakım Sonuç

3.4.10.6.1. Öneriler

3.4.10.7. Sağlık teknikerleri eğitimi 3.4.10.7.1. Sağlık teknikerlerinin eğitimi için öneriler

3.5. Kardiyovasküler hastalıklar için sağlık altyapısı 3.5.1. Kardiyoloji klinikleri 3.5.1.1. Non-invaziv kardiyoloji uygulamaları 3.5.1.1.1. Türkiye’de Hastaneler

3.5.1.2. Invaziv kardiyoloji uygulamaları 3.5.1.2.1. Girişimsel Kardiyoloji İşlemleri Yapan Kalp Merkezleri

v

3.5.1.2.2. Girişimsel Kardiyoloji İşlemi Yapan Merkezlerden Elde Edilen Genel Sayılar 3.5.1.2.2.1 Yatak-Yatan Hasta-Poliklinik Sayısı 3.5.1.2.2.2 Türkiye’de Kardiyoloji Uzman Dağılımı 3.5.1.2.3. Girişimsel kardiyoloji uygulamaları 3.5.1.2.3.1. Sağ-Sol Kalp Katerizasyonu 3.5.1.2.3.2. Koroner anjiyografi 3.5.1.2.3.3. Koroner anjiyoplasti 3.5.1.2.3.4. İntrakoroner stent 3.5.1.2.3.5. Tedavide yeni teknikler 3.5.1.2.3.6. Tanıda yeni teknikler 3.5.1.2.3.7. Kapak ve konjenital kalp hastalıklarında girişim 3.5.1.2.3.8. Periferik ve renal-karotis arter girişimleri 3.5.1.2.3.9. Elektrofizyolojik çalışma ve kalp pili uygulamaları 3.5.1.2.3.10. Diğer uygulamalar 3.5.1.2.4. Girişimsel olmayan diğer uygulamalar 3.5.1.2.5. Kardiyoloji uzmanı eğitimi için teknik beceri isteyen uygulamalar ve en az olması gereken sayılar 3.5.1.2.6.Türkiye’de girişimsel kardiyoloji uygulamalarında olması gerekenler 3.5.1.2.7.İnvazif Kardiyoloji Uygulamaları için gerekli cihaz ve tıbbi malzeme

3.5.2. Kardiyovasküler cerrahi klinikleri 3.5.3. Türkiye’de Pediyatrik Kardiyoloji Hizmeti Veren Kurumların Durumu 3.5.3.1. Eğitim 3.5.3.2. Sağlık Hizmeti 3.5.3.3. Beklentiler

3.5.4. Beyin Damar hastalıkları klinikleri

3.6. Ani ölümle savaş: Kardiyopulmoner resüsitasyon 3.6.1. Dünya ve biz nerdeyiz 3.6.2. Yetişkinlerde temel yaşam desteğinin önemi 3.6.2.1. Gereksinimler 3.6.2.2 Hedefler

3.6.3. Defibrilasyon ve otomatik eksternal defibrilatörün önemi 3.6.3.1. Otomatik Eksternal Defibrilatör (OED) 3.6.3.1.1. Otomatik Eksternal Defibrilatör (OED) aygıtı

3.7. Kalp–damar hastalarının izlenmesi ve rehabilitasyonu (Şu andaki durum, gereksinimler, hedefler) 3.7.1. Koroner kalp hastalığı (KKH) 3.7.1.1. Şu andaki durum 3.7.1.2. Gereksinimler 3.7.1.3. Sonuç

3.7.2. Kalp yetersizliği; şu andaki durum, gereksinimler, hedefler 3.7.3 Serebrovasküler hastalıklar 3.7.4. Kalp damar cerrahisi 3.7.5. Pediatrik Kardiyoloji 3.7.6. Erişkin Konjenital Kalp Hastalıkları (Grown Up Congenital Heart Disease: GUCH) vi

3.7.6.1. Şu andaki durum 3.7.6.2. Erişkin yaşa ulaşan bu olguları bekleyenler 3.7.6.3. Gereksinimler, hedefler

3.8. Kalp –Damar hastalıkları tedavi maliyetleri analizi 3.8.1. Başlıca kalp –damar hastalıkları tedavi maliyetleri analizi 3.8.1.1. Koroner kalp hastalığı 3.8.1.2. İnme 3.8.1.3. Kalp yetersizliği 3.8.1.4. Ülkemizde Durum

3.8.2. Belli başlı non-invazif tanı yöntemleri 3.8.3. Belli başlı girişimsel (invazif) 3.8.4. Kalp cerrahisi 3.8.5. Çocuk kardiyolojisi

4. Kardiyovasküler hastalıktan korunma: hedefler ve öncelik belirleme, örgütlenme ve strateji geliştirme 4.1. Kardiyovasküler riskin azaltılması hedefleri 4.1.1. Tek risk faktörünü düzeltme yerine genel riskin düşürülmesi kavramı 4.1.2. KV ölümlerde hedefler ne olmalı? 2, 5, 10 yıl hedefleri 4.1.3. Majör risk faktörlerinde azlatılma hedefleri neler olmalı? 2, 5, 10 yıl 4.1.4. KV Riskin azaltılması stratejileri için engeller ve aşılması için öneriler 4.1.5. Hedefler için maliyet analizleri 4.1.6. Sağlık sistemimizdeki değişim öngörüsü ve öneriler

4.2. Türk halkında kardiyovasküler hastalık korunmasında öncelikler 4.3. Kardiyovasküler riskin azaltılması için topluma yönelik stratejiler 4.3.1. Temel risk faktörleri ile ilgili olarak toplum kampanyaları 4.3.1.1. Sağlıklı Yaşam (Egzersiz) 4.3.1.2. Sigara ile savaş 4.3.1.3. Şişmanlıkla savaş ve sağlıklı beslenme 4.3.1.4. Kan basıncı yüksekliği konusunda bilinçlendirme

4.3.2. Temel risk faktörleri ile ilgili olarak toplum öncülerinin bilinçlendirilmesi

4.4. Kalp-damar hastalıklarının önlenmesinde yüksek-risk stratejileri 4.4.1. Yüksek risk kavramı vii

4.4.2.

Toplumda yüksek kardiyovasküler belirlenmesi 4.4.3. Kardiyovasküler riske dayalı stratejiler

risk

taşıyanların

4.4.3.1. Yaşam biçimi değişiklikleri 4.4.3.1.1. Sigaranın bırakılması 4.4.3.1.2. Sağlıklı beslenmenin teşvik edilmesi 4.4.3.1.3. Fizik aktivitenin arttırılması

4.4.3.2. Kardiyovasküler risk faktörleri için hedefler 4.4.3.2.1. Plazma lipidleri 4.4.3.2.2. Hipertansiyon 4.4.3.2.3. Diabetes mellitus 4.4.3.2.4. Obezite

4.4.3.3. Kardiyovasküler risk faktörlerinin ortadan kaldırılması 4.4.3.4. Önleyici ilaç tedavisi stratejileri 4.4.3.4.1. Dislipidemi tedavisi 4.4.3.4.2. Hipertansiyon tedavisi 4.4.3.4.3. Diabetes mellitus 4.4.3.4.4. Diğer profilaktik ilaç tedavileri

4.5. Türk halkında kardiyovasküler hastalıklardan korunma stratejilerinde birinci basamak hekimliğinin yeri ve rolü 4.6. Türk halkında kardiyovasküler hastalıklardan korunma stratejilerinde yazılı, işitsel ve görsel basının yeri ve rolü 4.7. Türk halkında kardiyovasküler hastalıklardan korunma stratejilerinde Milli Eğitim Bakanlığı’NIN yeri ve rolü 4.8. Ulusal kalp sağlığı politikasının oluşturulmasında Diyanet İşleri Başkanlığı’nın rolü 4.9. Kalp - Damar Hastalıkları ile ilgili veri tabanı geliştirilmesi

5. Kardiyovasküler hastalıklar ile ilgili cihaz yönetimi 5.1 Kardiyoloji 5.1.1 Tanı amaçlı cihazlar 5.1.2. Tedavi amaçlı cihazlar 5.1.2.1. EECP (Enhanced External Counterpulsation) 5.1.2.2. Lazer işlemleri 5.1.2.2.1. Lazer Anjiyoplasti 5.1.2.2.2. Transmiyokardiyal Revaskülarizasyon (TMR) 5.1.2.2.3. Elektrofizyolojide Lazer Kullanımı

5.1.2.3. Vasküler brakiterapi 5.1.2.4. Eksternal defibrilatörler 5.1.2.4.1. Otomatik eksternal defibrilatörler 5.1.2.4.2. Hastane içinde kullanılan eksternal defibrilatörler

5.1.2.5. Kardiyak kateter ablasyon

5.1.3. Protezler ve implante edilebilir cihazlar (stentler, PM, ICD)

5.2. Kalp damar cerrahisi 5.3. Pediyatrik kardiyoloji viii

5.3.1. Tanısal işlemler 5.3.1.1. Telekardiyografi 5.3.1.2. Elektrokardiyografi 5.3.1.3. Efor Testleri-Treadmill-Yürüme Bandı 5.3.1.4. Holter 5.3.1.4.1. Holter cihaz sisteminin genel teknik özellikleri

5.3.1.5. Olay kaydedici 5.3.1.6. Kalıcı pil ve ICD kontrolleri 5.3.1.7. Ambulatuvar kan basıncı izlemi 5.3.1.7.1. Ambulatuvar kan basıncı cihazı genel teknik özellikleri

5.3.1.8. Tilt-Table testi 5.3.1.9. Ekokardiyografi 5.3.1.9.1. Transtorasik ekokardiyografi 5.3.1.9.2. Transözofajiyal ekokardiyografi 5.3.1.9.3. Fetal ekokardiyografi 5.3.1.9.4. Stress ekokardiyografi

5.3.1.10. Diğer tanısal işlemler 5.3.1.10.1. Radyolojik görüntüleme yöntemleri 5.3.1.10.2. Kardiyak MRG 5.3.1.10.3 Spiral BT Anjiyografi 5.3.1.10.4. Nükleer kardiyoloji

5.3.2. Tanısal ve girişimsel işlemler 5.3.2.1. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi 5.3.2.1.1. Servisler: 5.3.2.1.2. Kardiyak kateterizasyon alanları 5.3.2.1.3. Gereçler 5.3.2.1.4. Malzemelerin temel özellikleri 5.3.2.1.5. Personel

5.3.3. Elektrofizyoloji laboratuvarı 5.3.3.1. Elektrofizyoloji ve aritmi çalışmaları 5.3.3.2. Elektrofizyoloji sistemi 5.3.2.3. Ablasyon cihazı 5.3.2.4. İntrakardiyak stimülasyon cihazı

5.4. Nöroloji

6. Kardiyovasküler hastalıklar ile ilgili ilaç politikalarının belirlenmesi 6.1. Antihipertansif ilaçlar 6.1.1. Diüretikler 6.1.2. Beta-Adrenerjik Reseptör Blokerleri (Beta-bloker; BB) 6.1.3. Alfa + Beta-Adrenerjik Reseptör Blokerleri (ABB) 6.1.4. Alfa-Adrenerjik Reseptör Blokerleri (AAB) 6.1.5. Kalsiyum Kanal Blokerleri (KKB) 6.1.6. Anjiyotensin-Çevirici Enzim İnhibitörleri (ACEİ) 6.1.7. Anjiyotensin-II Reseptör Blokerleri (ARB) 6.1.8. Santral Alfa2-Agonistleri ve Diğer Santral Etkili İlaçlar ix

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 1

ULUSAL KALP SAĞLIĞI POLİTİKASI Giriş Kalp ve damar hastalıkları bugün için tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de başta gelen ölüm nedenidirler. Tüm dünyada yılda 17 milyon kişi, Avrupa Birliği’nde yılda 2 milyon kişi yaşamını kalp ve damar hastalıklarına bağlı nedenlerden kaybetmektedir. Türkiye’de kesin sayılar olmamakla birlikte bugün için bu sayılar 200 bin dolayında tahmin edilmektedir. Türkiye’de genç nüfus yapısına karşın ölümlerin yüksek oranda görülmesi, önümüzdeki yıllarda nüfusun yaşlanması ile birlikte bu anlamda korkunç boyutlara ulaşabilecek bir patlamanın habercisi olabilir. Gerçekten şu anda kabaca 65 yaş üzerindeki nüfus % 5 kadarken önümüzdeki on-onbeş yılda bunun iki katına çıkabileceği tahmin edilmektedir. Buna paralel olarak kalp ve damar hastalıklarından ölümlerine 2020 yılına doğru 400 bin dolayına yükseleceği olasılığı gerçekten ürkütücüdür.

Bütün bu korkunç görüntüye karşın belki de konunun en rahatlatıcı tarafı kardiyovasküler hastalıkların “önlenebilir” olmasıdır. Dünya Sağlık Örgütü kan basıncı, obezite, kolesterol ve sigara içiminin kontrolü ile kalp ve damar hastalıkları görülme sıklığının yarıya indirilebileceğini bildirmektedir.

Kalp ve damar hastalıklarından ölümler ileri batı ülkelerinde azalma eğilimi gösterirken gelişmekte olan ülkelerde artmaktadır. Ancak toplumların yaşlanması ve beklenen yaşam süresinde uzama ile ileri ülkelerde kalp ve damar hastalığı olanların sayısında artış izlenmektedir. Bu da kalp ve damar hastalıkları yükünün azalmaması anlamına gelir.

Diğer taraftan kalp ve damar hastalıklarının sadece öldürücü olmadığını, önemli iş gücü kaybına da yol açtığını unutmamak gerekir. Ülkemizde kesin rakamlar olmamakla birlikte, kalp ve damar hastalıklarının Avrupa Birliği ekonomisine yılda 170 milyar Avro dolayında bir yük oluşturduğu tahmin edilmektedir. Bu, yılda birey başına ortalama 372 Avro etmektedir. Kalp ve damar hastalıklarına bağlı ölümler ve çalışamama nedeniyle üretim kaybı ise AB için 35 milyar Avro olarak hesaplanmaktadır. Bunun 24.4 milyar Avro’sunun ölümlere, 10.6 milyar Avro’sunun da çalışamamaya bağlı olduğu düşünülmektedir.

Avrupa Konseyi’nin 2004 yılında İrlanda’nın başkanlığı döneminde kabul edilen bir dokümanda AB ülkeleinde kalp ve damar sağlığının önemine dikkat çekilmekte ve birey ve toplum düzeyinde önlemler almak üzere Avrupa Komisyonu ve Üye ülkelere de çağrıda bulunulmaktadır. Bu çarıya uyularak 2005 yılında Lüksemburg’da toplanan üye ülkelerin sağlık bakanlığı temsilcileri,ulusal kardiyoloji derneklerinin ve ulusal vakıfların başkanları “Lüksemburg Deklarasyonu” adı altında bir bildiri yayınlayarak üye ülkelerin ulusal kalp sağlığı politikalarını , kalp ve damar hastalıkları ile savaş yöntemlerini ulusal düzeyde uygulama planlarını geliştirmelerinin önemine dikkat çekmişlerdir. Ayrıca Dünya Sağlık Örgütü bu anlamda çeşitli bildiriler ve çözüm önerileri yayınlamıştır. Bugün için St. Valentin Deklarasyonu (14 Şubat 2000) ile bildirilen “Yeni bin yılda doğan her çocuk en az 65 yaşına kadar kalp ve damar hastalığına yakalanmadan yaşama hakkına sahiptir” sloganı geçerlidir.

2 Türk Kardiyoloji Derneği

Bu çerçevede hükümetlere düşen görev; “önlenebilir olma” özelliği nedeniyle kalp ve damar hastalıklarından korunma stratejilerini geliştirmek , birey ve toplum için planlar yapmak ve hastalananlar için de tedavi olanakları sağlamaktır.

Kalp ve damar hastalıkları çok faktöre bağlı hastalıklardır. Bugün için kalp ve damar hastalıkları riskini artırdığı bilinen ve her toplumda etkin olduğu kabul edilen risk faktörleri vardır. Sigara içmemenin, sağlıklı beslenmenin, şişmanlamamanın, düzenli egzersiz yapmanın (en az günde yarım saat, haftada beş gün), normal glukoz metabolizmasının ve aşırı stresten uzak durmanın kalp ve damar sağlığını korumak açısından önemi bilinmektedir.

Kalp ve damar hastalıkları ile ilgili risk faktörleri arasında yaş, cinsiyet, genetik ve etnik etkenler “değiştirilemez etkenler” grubuna girerken; sigara, sağlıksız beslenme alışkanlıkları, aşırı alkol, oturgan (sedanter) yaşam, şişmanlık, kan yağlarının yüksekliği, kan basıncı yüksekliği ve kan şekeri yüksekliği “düzeltilebilir risk faktörleri” olarak ayrılabilir. Özellikle düzeltilebilir risk faktörleri kalp ve damar hastalıklarıının önlenmesi stratejilerinin temelini oluşturur. Ülkemizde başta gelen üç risk faktörü olan obezite, hipertansiyon ve sigara içimi kalp ve damar hastalıkları ile savaşta ana hedef olmalıdır.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası dokümanı, Türkiye’de kalp ve damar hastalıklarının şu andaki durumunu ve önümüzdeki 10 yıl içindeki gelişimini dikkate alarak kalp ve damar hastalıklarının milletimiz için olumsuz etkisini en aza indirmek üzere geliştirilmesi gereken stratejileri belirlemek ve bu konuda siyasal otoriteye gerekli ipuçlarını sunmak üzere hazırlanmıştır. Sağlık Bakanlığı’mızın koordinatörlüğünde ilgili tüm tarafların katılımıyla ve yaklaşık 50 kişilik bir uzmanlar heyeti tarafından hazırlanan doküman 3 ay süreyle internet ortamında tartışmaya açılmış, bu tartışma döneminde çeşitli kesimlerden gelen öneriler redaksiyon komitesince metne uyarlanmış, daha sonra Sağlık Bakanı Recep Akdağ başkanlığında 22 Mart 2006’da düzenlenen ve yine tüm ilgili tarafların (çeşitli ulusal uzmanlık dernekleri, DPT ve ilgili bakanlık temsilcilerinin) katıldığı bir çalıştayda ayrıntıları ile bölümlere ayrılarak yeniden gözden geçirilmiş ve son hali yine internette 3 ay süre ile tartışmaya açılmış; en son görüş ve öneriler eklenerek son şeklini almıştır. Ancak bu dokümanın dinamik bir özellik taşıdığının ve değişen koşullarla zaman içinde yeniden gözden geçirilip düzenlenmesi gereğinin her aşamada vurgulandığını burada hatırlatmak gerekir.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası dokümanı öncelikle dünyada ve ülkemizde kalp ve damar hastalıklarının bugünkü durumunu anlatmakta, ileri ülkelerde uygulanan başarılı savaş örneklerini aktarmaktadır. Özellikle ülkemiz ile ilgili epidemiyolojik verilere ayrıntılı biçimde iyer verilmektedir. Kalp ve damar hastalıkları ile savaşın başarısının güçlü bir sağlık alt yapısı ve sistemi ile gerçekleştirilebileceği gerçeği dikkate alınarak; önümüzdeki on yılı içine alacak şekilde bu konuda önerilere yer verilmektedir. Bu değerlendirme ve öneriler yapılırken kardiyovasküler tıp ile ilgili tüm uzmanlık alanları dikkate alınmıştır.

“Kalp ve damar hastalıklarından korunma” raporun en önemli bölümünü oluşturmakta ve burada çeşitli korunma stratejileri anlatılmaktadır. Ayrıca ülkemiz için kardiyovasküler alanda gereken araştırma önceliklerine de yer verilmektedir. Gelecekte kardiyovasküler tıp alanında beklenen gelişmelerle ilgili bir bölümün de yer aldığı bu doküman Avrupa Birliği ülkeleri arasında bir ilki oluşturması ve örnek olması açısından da çok önemlidir.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 3

Türkiyede kalp ve damar hastalıklarının olumsuz etkilerini en aza indirmek için eylem planı (ÖZET) Serbest Pazar ekonomisine geçiş ülkeleri arasında değerlendirilen ülkemizde kalp ve damar hastalıkları günümüzde “bir numaralı öldürücü” olarak yerini korumaktadır.

Türkiye özellikle kadınlarda kalp ve damar hastalıklarından ölümlerde Avrupa’da en ön sırada yer almaktadır. Batı tipi beslenmenin yaygınlaşması ve modern yaşamın getirdiği hareketsizlik ile son 10 yılda toplumumuzda şişmanlık önemli bir sorun haline gelmiştir.

Her iki erkekten biri ve her beş kadından biri sigara içmektedir. Ülkemizde 16 milyon hipertansif vardır ve kan basıncı yüksek olanların ancak % 40’ı kan basınçlarının yüksek olduğunun farkındadır. Kolesterol yüksekliğinin yanında HDL düşüklüğü ve trigliserid yüksekliğinin de toplumumuzda risk oluşturduğu düşünülmektedir.

1990-2005 yılları arasında koroner kalp hastalığı görülme sıklığı yılda % 5-6 artış göstermiştir. Bu artışın 2005-2015 döneminde % 7’ye çıkacağı öngörülmektedir. Önümüzdeki on yıl için yıllık artış hızının % 2’ye indirilmesi ve kalp ve damar hastalıklarından ölümlerde 10 yıl içinde % 30 azalma elde edilmesi hedeflenmektedir.

Sağlık alt yapısı ve organizasyonu, kalp ve damar hastalıkları ile savaşı başarıya ulaştıracak ve birinci basamak sağlık hizmetine ağırlık verecek şekilde düzenlenmeli; kalp ve damar hastalıkları ile savaşın temelinde korunmanın bulunduğu, tedavi hizmetlerinin etkisinin sınırlı olduğu gerçeği unutulmamalıdır.

“Kalp ve damar hastalıklarından korunma” iki temel stratejiye dayanır: I. Toplumdaki yüksek riskli bireylerin ve hastaların belirlenmesi ve bunların yeni kardiyovasküler olaylara karşı korunması: Yüksek risk stratejisi II. Toplumun daha geniş bir kesimini oluşturan, kalp ve damar hastalıkları açısından daha az risk taşısa da gelecekte daha fazla hastanın çıkacağı grubu korumak: Genel topluma yönelik stratejiler.

Yüksek risk stratejilerinin temel amacı, kardiyovasküler açıdan yüksek risk taşıyan bireylerin saptanması ve bunlarda ilk ve tekrarlayan kardiyovasküler olayların önlenmesidir. Burada üç temel yaklaşım söz konusudur: I. Tedavi edici yaşam biçimi değişiklikleri II. Risk faktörlerinin saptanarak düzeltilebilir olanların düzeltilmesi, III. Kardiyovasküler olayları önlemek için ilaç tedavisi.

Bu üç temel yaklaşımda kardiyovasküler tıp alanıyla uğraşan sağlık profesyonellerinin sürekli eğitimi temel unsurdur. Ülkemizde şu anda kardiyologların sürekli eğitimi yeterli olmakla birlikte, diğer meslek gurupları ve birinci basamak sağlık hizmetinde çalışan hekimlerin kardiyovasküler hastalıklarla savaşta bilgi, beceri ve donanım eksiklikleri vardır. Ayrıca birinci basamağa dayalı örgün bir sağlık sisteminin yerleşmesi yüksek riskli kişilerin daha kolay saptanabilmesi ve korunma stratejilerinin uygulanmasını kolaylaştıracaktır. Ancak, yukarıda da belirtildiği gibi yüksek risk stratejilerinde, korunma amacıyla ilaç tedavisi de söz konusudur. Bu durum yüksek risk stratejilerinin en önemli kısıtlayıcı basamağını oluşturur. Siyasi otoritenin bilimsel kanıtlar ışığında

4 Türk Kardiyoloji Derneği

gerekli ilaçların (ACE inhibitörleri, statinler, aspirin vb) yüksek riskli hastalarda korunma amaçlı olarak kullanılmasını sağlayacak kaynakları yaratması gerekmektedir.

Bununla birlikte, toplumun geniş bir kesimi kardiyovasküler açıdan daha düşük risk taşımakta; ancak bu kesim önlem alınmadığı takdirde gelecekte daha çok hastanın çıkacağı havuzu oluşturmaktadır. Bu nedenle bu kesime yönelik toplum stratejileri temelde daha ucuz ve uzun vadede daha etkilidirler.

Bunun için uygulama esasları Şubat 2004 de İrlanda’nın Cork kentinde yapılan toplantıda “Promoting Heart Health: A European Consensus” adı altında özetlenmiştir.

Buna göre kalp sağlığı kavramı mutlaka topluma benimsetilmelidir. Bunun için risk faktörlerini ortadan kaldırmaya yönelik sağlıklı yaşama prensiplerini uygulama alışkanlığı kazandırılmak üzere halk eğitimi yapılmalıdır. Risk faktörleri ile ilgili olarak farkındalık yaratacak kampanyaların büyük etkisi vardır. İleri ülkelerde pek çok başarılı örnekleri olan bu uygulamaların, ülkemizdeki başarılı bir örneği olmak üzere Türk Kardiyoloji Derneği’nin yürüttüğü “12/8 Hipertansiyon Farkındalık Kampanyası” verilebilir. İki ay süreyle yürütülen bu kampanya ile toplumumuzun hipertansiyonla ilgili farkında olma düzeyi % 7 oranında artmıştır.

Kalp sağlığı için bir yandan yaşam biçimi değişiklikleri gerçekleştirilirken diğer yandan da sağlıklı yaşama için uygun ortam hazırlanmalıdır. Tütün ürünlerinin tüketimi ile ilgili yasal düzenlemelerin bir an önce yaşama geçirilmesi bu anlamda çok önemlidir. Ayrıca besin endüstrisinin sağlıklı besin üretmesini sağlayacak gerekli denetim ve yönlendirme gerçekleştirilmelidir.

En önemli konulardan biri; kalp ve damar hastalıklarıyla savaşın, çok yönlü ve farklı alanları ilgilendiren bir konu olmasıdır. Bu nedenle bu savaşta ilgili bakanlıklar (Sağlık, Milli Eğitim, Maliye) yanında diğer devlet kurumları (sosyal güvence kurumları, DPT) ve sivil toplum örgütlerinin işbirliği zorunludur. Örneğin öğretmenlerin, din adamlarının ve diğer toplum liderlerinin kalp sağlığı konusunda bilinçlendirilmesi kalp sağlığı kavramının topluma benimsetilmesi açısından çok yararlı olacaktır.

Sağlıklı yaşama alışkanlıkları temelde çocukluk çağında alınacak eğitimle kişiliğin bir parçası haline gelir. Bu nedenle kalp sağlığının ilköğretimde ders olarak okutulmasının sağlanması bu anlamda büyük bir kazanım olacaktır.

Kalp ve damar hastalıkları ile başarılı bir savaş; ülke gerçeklerinin en iyi şekilde bilinmesi ile başlar. Bu nedenle kardiyovasküler alanda ülke gerçeklerini açığa çıkarmak üzere yapılacak araştırma öncelikleri belirlenmeli ve hızla kaynak bulunarak yaşama geçirilmelidir. Bu amaçla kardiyovasküler ölüm gerçek sayısı ve risk faktörlerinin dağılımını belirleyecek geniş ölçekli çalışmalara acilen gerek vardır.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 5

ULUSAL KALP SAĞLIĞI POLİTİKASI ANA İLKELERİ 1. Dünyada kalp-damar hastalıkları ile ilgili epidemiyolojik gerçekler 1.1. Kalp ve damar hastalığı kavramı Kalp ve damar hastalıkları, günümüzde, gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde başta gelen mortalite (ölüm) ve morbidite (işgörmezlik) nedenlerindendir. Gerçek bir global kalp damar hastalıkları (KDH) epidemisinin tam ortasında olduğumuz bu çağda, Afrika’nın Sahra-altı bölgesi dışında dünyanın tüm bölgelerinde kalp damar hastalıkları mortalitenin en önde gelen nedenidir.

Kalp damar hastalıkları; koroner kalp hastalıkları, inme, konjestif kalp yetersizliği, konjenital kalp hastalıkları, romatizmal kalp hastalıkları, hipertansif hastalıklar ve aritmiler gibi; kalbin ve kan damarlarının tüm hastalıklarını içeren hastalık grubudur.

Koroner kalp hastalıkları, kalbi besleyen koroner arterlerdeki daralmaya bağlı olarak gelişir.

Koroner daralmalar sıklıkla ateroskleroza bağlı olup kalbin kan dolaşımının bozulmasına ve kalpte iskemi oluşmasına neden olur. Kalpte oluşan iskemi kararlı angina pektorise, kararsız angina pektorise, miyokard infarktüsüne (Mİ) veya ani ölümlere yol açabilir. Koroner kalp hastalıklarına aynı zamanda “koroner arter hastalığı”, “iskemik kalp hastalığı” ve “aterosklerotik kalp hastalığı” isimleri de verilmiştir. Akut Mİ geçiren ve hayatta kalan bir hastanın mortalite ve morbiditesi genel popülasyona göre 1,5-15 kat yükselmektedir.

Konjestif kalp yetersizliği (KKY); kalbin, organların ihtiyacı olan kanı yeterli derecede pompalayamaması durumudur. Birçok nedene bağlı olarak kalp kaslarının fazla çalışması veya zedelenmesi sonucunda oluşabilir. Kalp yetersizliği yapan nedenler arasında koroner arter hastalığı, hipertansiyon, miyokard infarktüsü, kalp kapak hastalıkları, miyokarditler, endokarditler veya kalp kasının kendi primer hastalıkları sayılabilir. Özellikle akut koroner sendromların daha başarılı tedavi edilmesi ve mortalite oranlarının azalması sonucunda kalp yetersizliği prevalansı hızla artmaktadır.

Hipertansiyon, erişkin bir hastada sistolik kan basıncının 140 mmHg ve/veya diyastolik kan basıncının 90 mmHg’ya eşit veya daha yüksek olması durumudur. Sistolik kan basıncı değerlerinin 120-139 mmHg ve diyastolik kan basıncı değerlerinin 80-89 mmHg arasında olan kişiler hipertansiyongelişmesine aday olarak kabul edilir. Erişkinlerde kan basıncının normal değerlerinin üst sınırı 120/80 mmHg’dır. Yüksek kan basıncı; ateroskleroz, kalp yetersizliği, koroner arter hastalığı, kalp krizi, inme, göz hasarı ve böbrek hasarı yapması nedeniyle çok önemlidir. Hipertansiyon, erişkin nüfusun yaklaşık % 20’sinde görülür.

Aritmiler (disritmi) anormal kalp ritimleridir. Atriyal ve ventriküler kaynaklı olup kalp hızı azalması veya artışına neden olabilirler. Aritmiler, kalp debisini bozabilmeleri, senkop ve ani

6 Türk Kardiyoloji Derneği

kardiyak ölüme neden olabilmeleri nedeniyle önemlidir. Kalıcı bir kalp ritm bozukluğu olan atriyal fibrilasyonun insidansı popülasyonun yaşlanması ile birlikte artmaktadır. Atriyal fibrilasyonlu hastalarda ölüm riskinin 1,3-2 kat daha yüksek olması ve tedavi almayan hastalarda yıllık %5 oranında inme görülmesi önemlidir.

Romatizmal kalp hastalıkları, “Akut Romatizmal Ateş” tarafından kalp kapaklarının tutulması sonucu gelişir. Romatizmal ateş, streptokokkal boğaz enfeksiyonları sonrasında vücudun birçok bağ dokusu bölgesinin (eklemler, deri, kalp, beyin) etkilenmesi ile seyreden enflamatuvar bir hastalıktır. Romatizmal kalp hastalıkları, gelişmekte olan ülkelerde halen önemli bir kalp ve damar morbidite ve mortalite nedeni olmaları ve genellikle genç popülasyonu etkilemeleri nedeniyle önemlidir. Bu ülkelerde çocukluk yaş grubunda en sık görülen hastalık grubunu oluştururlar.

Endokarditler kalbin iç kısmını döşeyen endokardiyum tabakasının veya kalp kapaklarının enfeksiyonudur. Genellikle bakteriyemi sırasında kanda bulunan enfeksiyöz ajanların zedelenmiş kalp kapağı veya endokardiyum bölgesine yerleşmesi sonrasında meydana gelir. İnme, merkezi sinir sisteminin beslenmesini sağlayan damarlardaki bozukluk sonucu ortaya çıkan ve 24 saat veya daha uzun süren bir kalp ve damar hastalıktır. İskemik inme, intraserebral kanama veya subaraknoid kanama şekilde olabilir. Dolaşımı bozulan merkezi sinir sistemi hücrelerinde dakikalar içerisinde geri dönüşsüz değişiklikler meydana gelir. İnme bulguları 24 saatten daha önce tamamen düzelirse, bu duruma “Geçici İskemik Atak” denir. İnme atağı geçiren ve hayatta kalan hastaların yaklaşık % 50-70’inde işlevsel bağımsızlık kısmi veya tam olarak geri kazanılabilir; hastaların % 15-30’u ise tamamen bakıma muhtaç hale gelirler.

Periferik damar hastalıkları genellikle kalbe veya beyine kan taşıyan damarlar dışındaki damarlarda oluşan hastalıklara verilen isimdir. Sıklıkla kol veya bacak arterlerindeki daralma sonucu oluşur. Arterlerdeki daralma Raynaud fenomenindeki gibi fonksiyonel olabildiği gibi çok daha sık görülen aterosklerotik lezyonlara bağlı olarak organik de olabilir.

Doğumsal kalp hastalıkları doğumda var olan kalp ve damar defektlere bağlı olarak oluşan hastalıklardır. Canlı doğumların yaklaşık % 1’inde doğumsal kalp hastalıkları görülür.

1.2. Dünyada kalp ve damar hastalıklarının epidemiyolojisi Son iki yüzyıl içindeki endüstriyel ve teknolojik gelişmeler ve bununla bağlantılı olan ekonomik ve sosyal geçişler; rahatsızlıklardan ve ölümlerden sorumlu olan hastalıkların oranlarında önemli değişikliklere yol açmıştır. XX. yüzyıl başlarında kalp ve damar hastalıkları dünya genelinde ölümlerin % 10’undan daha azından sorumluyken, XXI. yüzyıl başında gelişmiş ülkelerde ölümlerin neredeyse yarısından, gelişmekte olan ülkelerde ise % 25’inden sorumludur. XXI. yüzyıl başlarında olduğumuz şu günlerde, kalp ve damar hastalıklarının tüm dünya genelinde sakatlık ve ölümlerin en önemli nedeni olduğu kabul edilmektedir.

Mortalite ve morbiditede rol oynayan hastalıklardaki geçişler “Epidemiyolojik Geçiş” olarak bilinir. Epidemiyolojik geçiş, sosyal ve ekonomik güç ile sıkı ilişki içindedir. Dört epidemiyolojik geçiş dönemi olduğu düşünülmektedir.

Tarihte uzun yıllar boyunca insanoğlunun yaşadığı “Salgın ve Kıtlık Dönemi”nde enfeksiyöz hastalıklar ve açlık ön plandayken kalp ve damar hastalıklarından ölümler daha seyrek görülüyordu. Yüksek doğurganlık oranları ile birlikte bebek ve çocuk ölümlerinde artış

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 7

sonucunda ortalama yaşam beklentisinin 30 yılın altında olduğu bu dönemi gelişmiş ülkeler 1700-1800 yılları arasında atlatmıştır. Afrika’nın ve Hindistan’ın bazı bölgelerinde halen açlık ve enfeksiyon hastalıkları ölümlerin en önemli nedenidir. Bu dönemde kalp ve damar hastalıkların çoğunu romatizmal kalp hastalıkları ve nütrisyonel kardiyomiyopatiler gibi enfeksiyon ve malnütrisyona bağlı hastalıklar oluşturmaktadır..

Beslenmenin artması, açlığa bağlı erken ölümlerin azalması ve enfeksiyon hastalıklarına karşı direnç artması ile “Pandemilerin Azaldığı Dönem” başlamıştır. İşçilerin üretkenliğinin artıp ekonomik durumlarının geliştiği, bebek ve çocuk ölümlerinin azalıp ortalama yaşam süresinin arttığı bu dönemde beslenme ve yaşam şeklindeki değişiklikler anne ve yenidoğanda ölümler ile bulaşıcı hastalıkları azaltırken kalp ve damar hastalıkları artırmıştır. Bu evreyi ABD XX. yüzyıl başlarında yaşamışken Çin günümüzde epidemiyolojik geçişin bu evresindedir.

Pandemilerin azaldığı dönemde hipertansiyon ve inme oranlarının artması ile kalp ve damar hastalıklarının mortalitesi % 10-35’lere yükselmiştir.

Ekonomik koşulların düzelmesi, şehirleşme, iş ile bağlantılı aktivitelerdeki ve hayat tarzındaki köklü değişiklikler ile birlikte “Dejeneratif ve İnsan Kaynaklı Hastalıklar Dönemi” başlamıştır.

Bu dönemde mekanizasyon artışıyla günlük bedensel aktivite miktarı azalmış, günlük kalori alımı artmış ve sigara alışkanlığı yaygınlaşmıştır. Bu gelişmelerin sonucu olarak ortalama vücut kütle indeksi, kan basıncı, plazma lipid ve kan şekeri değerleri artmıştır. Ortalama yaşam süresinin yükselmesi ile birlikte kronik hastalıkların (kalp ve damar hastalıkları ilk sıradadır) ve kanserlerin oranları hızla artmış; beslenme yetersizliği ve bozukluğu ile bulaşıcı hastalıklara bağlı ölümlerin oranlarını geride bırakmıştır. Kalp ve damar hastalık prevalansının en yüksek olduğu bu dönemde diyabet, hipertansif hastalıklar, koroner arter hastalığı ve periferik arter hastalıklarında hızlı artışlar izlenmiştir. Bu dönemde ölümlerin yaklaşık % 35-65’i kalp ve damar hastalıklarına bağlıdır. Tipik olarak koroner arter hastalığına bağlı ölümler, inmelerden çok daha yüksektir (yaklaşık 2:1-3:1 oranında). Özellikle eski Sovyetler Birliği’ne bağlı ülkeler epidemiyolojik geçişin bu evresinde bulunmaktadır.

Geçişin son evresi “Gecikmiş Dejeneratif Hastalıklar Dönemi” dir. Kalp ve damar hastalıkları ve kanserler bu dönemde de önde gelen morbidite ve mortalite nedenleridir. Bununla birlikte, sanayisi gelişmiş olan ülkelerde koroner bakım ünitelerinin yaygınlaşmış olması, baypas cerrahisi, trombolitik tedavi ve perkütan koroner girişim olanaklarının yaygın olarak bulunması kalp ve damar hastalıkların akut alevlenmelerinin tedavisinin başarılı bir şekilde yapılmasını sağlamıştır. Ayrıca bu ülkelerde sigaranın bıraktırılması ve kan basıncı kontrolü gibi koruyucu stratejiler başarıyla uygulanmaktadır. Bu dönemin özelliği, primer, sekonder koruma faaliyetleri ve tedavinin daha iyi olması sonucunda kalp ve damar hastalıklardan ölen veya kalp ve damar hastalıklara bağlı ilk atağını geçiren hastaların yaş ortalamalarının yükselmesidir.

Kalp ve damar hastalıkların oranında bir miktar azalma olmakla birlikte bu dönemde popülasyonun ortalama yaşam süresi uzadığı için kalp ve damar hastalıklarıhalen birinci ölüm nedenidir.

Koroner arter hastalığı ve inmeye bağlı ölümler gelişmiş ülkelerde 1970-1980 yılları arasında % 2-3 oranında azalsa da 1990’dan sonra bu azalma yavaşlamıştır. Sigara içenlerin oranının azalmasına karşın sanayileşmiş birçok ülkede bedensel aktivitenin gittikçe azalmasıyla birlikte kalori alımının tehlikeli boyutlarda artması obezitenin epidemik şekilde artmasına yol açmış ve bunun sonucunda diyabet ve hipertansiyon prevalansı artmıştır. Daha da tehlikeli olarak, çocukluk çağında obezite ve bedensel inaktivite oranları yükselmiş ve daha genç insanlarda diyabet ve hipertansiyon görülme sıklığı artmıştır. Bu veriler, sanayileşmiş ülkelerde

8 Türk Kardiyoloji Derneği

epidemiyolojik geçişin beşinci evresinin başladığını düşündürmektedir. Tüm bu değişiklikler kalp ve damar hastalıkları sıklığının azalmasını yavaşlatabilir, hatta önümüzdeki yıllarda yaşa göre kalp ve damar hastalık oranlarının artmasına neden olabilir.

1.3. Kalp ve damar hastalıklarına bağlı ölümler Tüm dünyada kalp ve damar hastalıkları1900’lü yıllardan itibaren belirgin şekilde artmıştır.

Yirminci yüzyıl sonlarına doğru kalp ve damar hastalıklara bağlı ölümler yaklaşık % 28 oranında iken bulaşıcı hastalıklara bağlı ölümler % 34 oranında görülmekteydi. Tüm dünyada devam eden ve özellikle gelişmekte olan ülkelerde daha belirgin olan global geçişle birlikte 2020 yılında kalp ve damar hastalıklara bağlı ölümlerin % 36 ile en sık ölüm nedeni olacağı ve bulaşıcı hastalıklara bağlı ölümlerin % 15’lere gerileyeceği düşünülmektedir.

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) verilerine göre 2001 yılında yaklaşık 16,6 milyon insan kalp ve damar hastalıklarından yaşamını yitirmiştir. Mortalite ve morbidite kavramları birleştirildiğinde, kalp ve damar hastalıkları 2001 yılında yaklaşık 145 milyon maluliyete göre düzeltilmiş yaşam yılı (DALY: disability-adjusted life-year) kaybına yol açmıştır. Maluliyete göre düzeltilmiş yaşam yılı (DALY), erken ölüm veya morbiditeye bağlı olarak sağlıklı yaşam kaybı olarak düşünülebilir.

Kalp ve damar hastalıklarına bağlı ölümlerin yaklaşık % 78’i gelişmekte olan ülkelerde meydana gelmiştir. Ülkelerin kalp ve damar hastalık mortalite oranları arasında anlamlı bir değişkenlik vardır. Bu değişkenliğin olası nedenleri, çeşitli bölgelerin epidemiyolojik geçişin farklı evresinde olmaları, genetik farklılıklar, kalp ve damar hastalık risk faktörlerinin çevresel etkenlere göre farklı olması olabilir. Kalp ve damar hastalıklara bağlı mortalite ve maluliyete göre düzeltilmiş yaşam yılı kaybı (DALY) miktarlarının bölgelere göre dağılımı tablolarda; tüm dünyada mortaliteye neden olan kalp ve damar hastalıkların oranları da grafikte gösterilmiştir.

KDH

Afrika

Amerika

KAH Serebrovasküler HT Romatizmal İnflamatuar Diğer Tüm KDH

333 307 54 29 34 227 985

967 454 130 111 66 352 1980

Avrupa

G.Doğu Batı Asya Pasifik MORTALİTE (x 1000) 2423 1972 963 1479 1071 1926 174 138 285 34 132 108 87 78 81 845 407 380 5042 3797 3745

KAH: Koroner arter hastalığı HT: Hipertansiyon KDH: Kalp ve damar hastalıkları

Kalp ve damar hastalıklara bağlı mortalite

Doğu Akdeniz

Tüm Dünya

523 218 92 24 29 152 1037

7181 5454 874 338 375 2363 16585

Türkiye

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 9

KDH Mortalite Oranları

14%

KVH Mortalite Oranları

KAH

2%

Serebrovasküler

2% 44%

5%

Hipertansif Romatizmal İnflamatuar

33%

KDH

Afrika

Amerika

Avrupa

KAH Serebrovasküler HT Romatizmal İnflamatuvar Diğer Tüm KDH

3,26 3,32 0,56 0,76 0,77 2,69 11,36

6,51 4,06 1,01 0,16 0,84 2,57 15,14

16 10,44 1,18 0,43 1,20 4,88 34,14

Diğer

G.Doğu Batı Doğu Asya Pasifik Akdeniz DALY (x.1.000.000) 20,24 7,37 5,35 9,95 15,74 2,36 1,46 2,27 0,83 2,56 1,61 0,58 1,57 0,82 0,46 5,75 2,70 2,20 41,53 30,51 11,79

Tüm Dünya

Türkiye

58,72 45,87 7,31 6,11 5,67 20,79 144,47

Kalp ve damar hastalıklarına bağlı maluliyete göre düzeltilmiş yaşam yılı kaybı (DALY) Kalp ve damar hastalıklarının dünyadaki yaygınlığının ekonomik olarak farklı bölgelerde ayrı ayrı ele alınması daha doğru olur. Ekonomik gelişime göre ülkeler “Gelişmiş Ülkeler” ve “Gelişmekte Ülkeler” olarak ikiye ayrılabilir. Gelişmiş ülkeler de “Pazar Ekonomisi (Established Market Economies)” ve “Pazar Ekonomisine Geçiş Ülkeleri (Emerging Market Economies)” olarak ikiye ayrılır. Gelişmekte olan ülkeler kategorisi ise daha heterojen olup coğrafi dağılıma göre 6 gruba ayrılabilir. Pazar Ekonomisi Ülkeleri epidemiyolojik geçişin dördüncü evresinde olmakla birlikte kalp ve damar hastalıkları ölümlerin yaklaşık % 45’ini, bulaşıcı hastalıklar da % 10’unu oluşturmaktadır. Pazar Ekonomisine Geçiş Ülkeleri kabaca epidemiyolojik geçişin üçüncü evresinde olmakla birlikte kalp ve damar hastalıkları ölümlerin % 54 ve bulaşıcı hastalıklar % 23’ünden sorumludur. Gelişmekte Olan Ülkelerde ise ölümlerin % 23’ü kalp ve damar hastalıklarına bağlıyken % 42’si bulaşıcı hastalıklara bağlıdır.

1.3.1. Pazar ekonomisi ülkeleri XXI. Yüzyıl başında yaklaşık 840 milyon insan (dünya nüfusunun % 13,6’sı) bu ülkelerde yaşamaktadır. Bu ülkeler ABD, Kanada, Avusturalya, Yeni Zelanda, Batı Avrupa Ülkeleri ve Japonya’dır. Bu ülkelerde koroner arter hastalığı oranları inme oranlarından yaklaşık 2-5 kat

10 Türk Kardiyoloji Derneği

daha fazladır. Bunun iki istisnası inmenin koroner arter hastalığından daha fazla görüldüğü Portekiz ve Japonya’dır.

1970’lerden bu yana koroner arter hastalığı ve inme oranlarının azaldığı bu ülkeler epidemiyolojik geçişin 4. evresindedir. Genel olarak inme oranları koroner arter hastalığı oranlarına göre daha fazla azalmıştır. Batı Avrupa’da kalp ve damar hastalıkların oranı ABD’ne benzemekle birlikte Güney Avrupa’daki KDH oranları Kuzey Avrupa’ya göre daha düşüktür.

En yüksek KDH bağlantılı ölüm oranları erkeklerde yılda 800/100.000 ve kadınlarda 500/100.000 ile Finlandiya ve İskoçya gibi ülkelerdeyken en düşük oranlar erkeklerde yılda 400/100.000 ve kadınlarda 200/100.000 ile İspanya ve Fransa’dadır. Kuzey Avrupa’da KDH oranları yüksek iken oran koroner arter hastalığı lehine artmış ve koroner arter hastalığı/inme oranı yükselmiştir.

Japonya’da diğer endüstriyel ülkelerden farklı olarak koroner arter hastalığı oranlarındaki artış belirgin olmamıştır. XX. yüzyıl başlarında bulaşıcı hastalıkların azalması ve inme oranlarının çok yükselmesini takiben 1960’lardan bu yana yaşa göre inme oranlarının azalması ile birlikte tüm kalp ve damar hastalık oranları % 60 azalmıştır. Japonlar dünyada en çok yaşam beklentisi olan insanlardır (kadınlar: 84,7 yıl, erkekler: 77,9 yıl). Diğer endüstriyel ülkelerle Japonya arasındaki bu farkın genetik faktörlerden ziyade sebzelere dayalı düşük yağlı diyetin sonucunda düşük kolesterol düzeylerine bağlı olduğu düşünülmektedir.

1.3.2. Pazar ekonomisine geçiş ülkeleri Bu ülkeler eski Sovyetler Birliği ve Doğu Bloku ülkelerini içerir. Bu ülkelerdeki kalp ve damar hastalıklara bağlı mortalite en yüksektir. Ortalama oranlar ABD’de 1960’lı yıllarda kalp ve damar hastalıklarının zirvede olduğu döneme benzemektedir. Koroner arter hastalığı oranları inmeye göre daha fazla iken oran yaklaşık 1:1’e yakındır. Tüm bu faktörler, bu ülkelerin epidemiyolojik geçişin 3. evresinde olduğunu düşündürür. En yüksek kalp ve damar hastalık mortalite oranları Ukrayna (erkeklerde yılda 1490/100.000, kadınlarda 830/100.000) ve Rusya’da (erkeklerde yılda 1343/100.000, kadınlarda 657/100.000) iken en düşük kalp ve damar hastalık mortalite oranları Slovenya’dadır (erkeklerde yılda 692/100.000, kadınlarda 313/100.000). Rusya ve Ukrayna dünyada kalp ve damar hastalık mortalite oranlarının en yüksek olduğu ülkelerdir.

Bu ülkelerde kadınlardaki kalp ve damar hastalık oranlarının yüksek olması, kalp ve damar hastalıkların daha genç yaşlarda görülmesi ve kalp ve damar hastalık oranlarının birçok ülkede azalma göstermemesi bu ülkeleri pazar ekonomisi ülkelerinden ayıran en önemli faktörlerdir.

Sadece Çek Cumhuriyeti ve Slovenya’da kalp ve damar hastalık oranları azalmakla birlikte halen Batı Avrupa ülkelerinden fazladır.

1.3.3. Gelişmekte olan ülkeler Dünya nüfusunun yaklaşık % 80’i bu ülkelerde yaşamaktadır. Genel olarak kalp ve damar hastalık mortalite oranı % 23 olmakla birlikte bulaşıcı hastalıklara bağlı mortalitenin yaklaşık yarısı kadardır. Bölgeler ve ülkeler arasında belirgin farklar olmakla birlikte bir kısmı halen geçişin ilk evresindeyken diğerleri ikinci ve üçüncü evresindedirler. Bunun en önemli nedenleri değişik bölgelerdeki ekonomik, sosyal geçişlerin farklı safhalarda olması, yaşam şekli ve alışkanlıklara bağlı risk faktörlerinde değişiklikler olması ile ırksal ve etnik farklılıkların kalp

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 11

ve damar hastalıklara yatkınlığı değiştirmesi olabilir. Bölgelere göre görülen kalp ve damar hastalık çeşitleri büyük değişiklikler gösterir.

Dünya nüfusunun 1/5’inin yaşadığı Çin’de 1950’den bu yana ortalama yaşam beklentisi iki katına çıkmış olup kalp ve damar hastalıklara bağlı ölümler 3 kat (% 12’den % 36’ya) artmıştır.

Japonya’da olduğu gibi inme ön plandadır ve hemorajik inmeler daha sık görülür. İnme oranları özellikle kadınlarda daha fazladır. Dünya nüfusunun 1/6’sına sahip Hindistan’da sağlıklı olmayan verilere göre kalp ve damar hastalıkları ölümlerin % 24’ünden sorumludur ve diğer Asya ülkelerinden farklı olarak koroner arter hastalığı kalp ve damar hastalıkları içinde ilk sıradadır. Hintlilerin ileri derecede insulin duyarsızlığı olması ve yağlı yiyecekleri çok tüketmesinin bunda önemli payı olduğu düşünülmektedir. Bulaşıcı hastalık oranları yüksek olan Hindistan geçişin ikinci evresindedir. Çin ve Hindistan’da romatizmal kalp hastalıkları da önemli bir morbidite ve mortalite nedeni olmaya devam etmektedir.

Afrika’nın bazı bölgeleri; halen ölümlerin % 40’ından fazlasının enfeksiyöz ve paraziter hastalıklara bağlı olması ile, epidemiyolojik geçişin birinci evresindedir. Kalp ve damar hastalıkları ölümlerin yaklaşık % 10’undan sorumlu olmakla birlikte inme en sık nedendir.

Hipertansiyon önemli bir halk sağlığı sorunu haline gelmeye başlamıştır. Romatizmal kalp hastalıkları, nutrisyonel kardiyomyopatiler, viral ve parazitik hastalıklar önemli kalp ve damar mortalite nedenleridir. Dünyadaki HIV pozitif bireylerin % 75’inin yaşadığı bu bölgede AIDS’e sekonder kalp ve damar tutulumu (kalp yetersizliği, perikardiyal effüzyon, infektif endokardit, miyokardiyal Kaposi sarkomu, miyokardiyal B hücreli immunoblastik lenfoma, aritmiler ve sağ ventriküler hastalıklar) sık olarak gözlenmektedir.

Latin Amerika, kalp ve damar hastalık mortalitesinin yaklaşık % 31 oranında olması ve koroner arter hastalığının inmeden fazla olması ile geçişin üçüncü evresinde gibi gözükmektedir.

Orta Doğu bölgesinde ise ekonomik gelirin ve sanayileşmenin artması, batı tipi diyetin benimsenmesi sonucunda kalp ve damar hastalıkları mortalitenin en önemli nedeni olmuştur.

Kalp ve damar hastalıkları ölümlerin % 25-45’inden sorumludur. En sık görülen kalp ve damar hastalığı olan koroner arter hastalığının oranı inmeye göre belirgin olarak fazla (3:1 oranında) olmakla birlikte, oranları azalmasına rağmen, romatizmal kalp hastalıkları halen önemli morbidite ve mortalite nedenidir.

1.4. Kalp ve damar hastalık risk faktörleri 1.4.1. Sigara kullanımı Halen koroner arter hastalığı için düzeltilebilen en önemli risk faktörüdür. Ülkemizde yapılan bir çalışmada (TÜMAR) Mİ geçiren erkeklerin % 55’inin sigara içtiği saptanmıştır. Sigarayla ilişkili ölümlerin % 35-40’ını iskemik kalp hastalıkları oluşturur. Sigara içmeyen insanların pasif olarak sigara, puro, pipo dumanını soluması da koroner arter hastalığı riskini artırmaktadır. Sigara dumanına pasif olarak maruz kalmak bile koroner dolaşımda endotel disfonksiyonuna neden olmaktadır.

Tüm dünyada yaklaşık 1 milyar insan sigara kullanmaktadır ve yaklaşık 1,5 milyar insanın sigaraya bağlı komplikasyonlar nedeniyle öleceği tahmin edilmektedir. Sigara özellikle

12 Türk Kardiyoloji Derneği

gelişmekte olan ülkelerde çok yaygındır. Türkiye’de 17 milyon kişinin sigara içtiği, yılda 100 bine yakın insanımızın sigaraya bağlı nedenlerden öldüğü bilinmektedir.

Son 50 yıldır yapılan çalışmaların sonucuna göre, günde 20 ve daha fazla sigara içen insanlarda içmeyenlere göre koroner arter hastalığının 2-3 kat arttığı gösterilmiştir. Günde 1-4 adet sigara içen insanlarda bile koroner risk artmıştır. Sigara kullanımı aynı zamanda ani ölüm, aortik anevrizma oluşumu, periferik damar hastalığı ve iskemik inme riskini artırır. Son çalışmalar, sigara kullanımının hemorajik inme riskini de artırdığını göstermiştir. Sigara kullanan hastalarda KDH komplikasyonları daha genç yaşlarda görülür. Sigaranın bırakılması, koruyucu kardiyolojideki en önemli girişimdir ve öncelikli hedef olmalıdır. Sigarayı bırakan bireylerde, bırakmayanlara göre kalp ve damar hastalığına bağlı mortalite % 36 oranında azalır.

1.4.2. Hipertansiyon Hipertansiyon, yakınma oluşturmayan bir risk faktörüdür ve prevalansı gittikçe artmaktadır.

Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği’nin 2004 yılında yaptığı çalışmada, ülke genelinde hipertansiyon prevalansı % 31.8 bulunmuştur. Çalışmalar devam ettikçe, sistolik basınç ve nabız basıncı yüksekliğinin, daha önce bilinenin aksine, KDH riskini diyastolik kan basıncı yüksekliğinden daha fazla artırdığı görülmüştür.

Sistolik hipertansiyon total kalp ve damar mortalite ve iskemik inmeyi artırır. Framingham çalışmasında, “hipertansiyon gelişmesine aday - yüksek normal” düzeyde kan basıncı yüksekliklerinin bile KDH riskini iki kat artırdığı gösterilmiştir. Kan basıncı düzeylerindeki 4-5 mmHg gibi minimal azalmalar bile inme, vasküler mortalite, KKY ve total KAH oranlarında klinik olarak anlamlı azalmalar sağlamıştır. Sistolik kan basıncının 20 mmHg ve diyastolik kan basıncının 11 mmHg düşürülmesi inme riskinde % 63 ve KAH riskinde % 46 azalma sağlar.

1.4.3. Dislipidemi Kolesterol ile ateroskleroz arasında ilişki iyi bilinmektedir. Son yirmi yılda yapılan birçok çalışmada kolesterol düşürücü girişimlerin kardiyovasküler mortalite ve morbiditeyi azalttığı gösterilmiştir. Özellikle HMG Co-A Redüktaz inhibitörlerinin bulunması ile LDL kolesterol düzeylerini % 20-60 oranında azaltmak mümkündür. Daha önceden Mİ sonrası hastalarda yapılan çalışmalarda olumlu sonuçlar alınırken son zamanlarda koroner arter hastalığı olduğu kesin olmayan ve kolesterol düzeyleri çok yüksek olmayan hastalarda bile HMG Co-A Redüktaz İnhibitörleri ile kolesterol düzeyinin düşürülmesinin 5 yıllık bir izlem süresi içerisinde koroner olayları 1/3 oranında azalttığı bildirilmiştir. Son zamanlarda yapılan bazı çalışmalar kolesterol düzeylerinin ciddi olarak düşürülmesinin ılımlı düşürmeye göre daha yararlı olduğunu göstermiştir. Olayın genç yaşlarda başlaması nedeniyle, bu hastalarda erken yaşta yaşam tarzı değişikliği uygulaması önemlidir. Bu grupta ilaç tedavisi maliyet etkinlik bakımından uygun olmaması nedeniyle, yaşam biçimi değişikliklerine öncelik verilmelidir.

HDL-kolesterol düzeyi düşüklüğünün de hiperkolesterolemiden bağımsız olarak risk faktörü olduğu bilinmekle birlikte, HDL düzeylerini etkin olarak yükseltecek bir tedavi yöntemi bilinmemektedir. Ülkemizde kolesterol yüksekliği ve HDL düşüklüğünün yanı sıra trigliserid yüksekliğinin de KAH oluşumunda katkısının bulunduğu çeşitli çalışmalarla ortaya

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 13

koyulmuştur. Bu durumun ülkemizde özellikle 40 yaş üstü kadınlarda daha da önem kazandığı bilinmektedir.

1.4.4. Metabolik sendrom - insulin direnci – diabetes mellitus (DM) Ateroskleroz ve DM gelişimi ortak bir enflamatuvar yolak üzerinden gerçekleşmektedir, Diyabetli hastaların kardiyovasküler atak geçirme riski diyabetik olmayanlara göre 5 kat artmıştır. Diyabetik hastalardaki ölümlerin yaklaşık 3/4’ü koroner arter hastalığı sonucunda olmaktadır. Diyabetik hastaların majör arterlerinde ve mikrovasküler dolaşımında ateroskleroz gelişimi artmıştır. Bunun ötesinde, kalp ve damar hastalık riskinin klinik diyabet ortaya çıkmadan çok önce arttığı gösterilmiştir. Diyabet teşhis edilmeden önce kalp ve damar olayı geçirme riski 3 kat artmıştır. Benzer biçimde, metabolik sendrom ve insulin direnci de majör KDH risk faktörlerinden biridir. Diyabetik hastalarda koroner olayların çok sık görülmesi ve bu hastaların lezyonlarının yaygınlığı nedeniyle, DM artık kanıtlanmış koroner arter hastalığına eşit derecede riskli kabul edilmektedir. Diyabetik hastalarda mikroalbuminüri derecesinde nefropati bulunması risk oranını daha fazla artırır. Diyabetik hastalarda inme ve periferik damar hastalığı görülme sıklıkları da anlamlı derecede artmıştır.

1.4.5. Hareketsiz yaşam ve obezite Düzenli egzersiz miyokardın oksijen gereksinimini azaltır ve egzersiz kapasitesini artırır.

Egzersiz yağlanmayı engelleyerek, DM insidansı ve kan basıncını düşürerek vasküler enflamasyon ve dislipidemi üzerine olumlu etkiler göstererek kalbi korur. Egzersizin kalbi koruyucu etkileri; yağlanmayı, diyabet insidansını, kan basıncını azaltması; vasküler enflamasyon ve dislipidemi üzerine olumlu etkiler göstermesidir. Egzersiz ayrıca endotel disfonksiyonunu iyileştirir; insulin duyarlılığı ve endojen fibrinolizi artırır. Bir meta-analizde düzenli egzersizin hipertansif hastalarda ortalama 5 mmHg’lık sistolik kan basıncı düşüşü sağladığı, HDL düzeylerinde artış ve trigliserid düzeylerinde azalma oluşturduğu, diyabetik hastalarda glisemik kontrolü kolaylaştırdığı, C-Reaktif Protein düzeyini düşürdüğü gösterilmiştir. Prospektif epidemiyolojik çalışmalarda bedensel aktivite dereceleri ile kalp ve damar mortalite ve morbidite oranlarının azalması arasında güçlü bir ilişki bulunması şaşırtıcı değildir. Haftada 5 kere, 30’ar dakikalık egzersizin kalp ve damar olayları anlamlı oranda azalttığı bildirilmiştir.

1990’da başlatılan TEKHARF çalışmasının verileri ile Avrupa ülkelerinde yapılan MONICA çalışmasının verileri karşılaştırıldığında, 44 merkezden yalnızca 5’inde 35-64 yaş grubundaki erkeklerin ortanca Beden Kitle İndeksi (BKİ) Türkiye’ninkinden düşük çıkmıştı. Kadınlarda ise Türkiye yalnızca Sovyetler Birliği ve Malta’daki 6 tarama merkezi verilerinden düşük değere sahipti. 1990’dan 2002’ye, 40-49 yaş dilimindeki erkek nüfusumuzdaki obez oranı % 14,2’den 26,8’e, 50-59 yaş dilimindeki erkeklerimizde % 17,8’den 28,8’e çıktığı saptanmıştır. Aynı dönemde 40-49 yaş dilimindeki kadınlarımızın obezite oranı % 41,6’da kalırken 50-59 yaş dilimindeki kadınlarımızda bu oran % 41,7’den % 53,1’e yükselmiştir. Özellikle abdominal obezite (karın bölgesinde şişmanlık), bedensel aktivite düzeylerinden bağımsız olarak kadınlarda ve yaşlı erkeklerde vasküler riski öngördürür. Kilo kontrolü, koruyucu kardiyolojinin en önemli hedeflerinden biridir.

14 Türk Kardiyoloji Derneği

1.4.6. Psikososyal stres – depresyon Psikososyal stres ve depresyon kalp ve damar riskini artırır ve bazı klinisyenler tarafından kalp ve damar risk faktörü olarak kabul edilir. Son çalışmalarda, psikososyal stres ile trombosit ve endotel disfonksiyonu, metabolik sendrom ve ventrikül aritmileri arasında bağlantılar bulunmuştur. Akut streslerin koroner olay gelişiminde önemli bir faktör olduğu uzun zamandan bu yana bilinmektedir. Son zamanlarda iş hayatına bağlı stresin de MI ve inme riskini yaklaşık 2 kat artırdığı bulunmuştur.

Klinik depresyon koroner arter hastalığı gelişiminde güçlü bir öngördürücüdür. Yeni bir meta analizde, klinik depresyon (göreceli risk: 2,7) ve depresif duygu durumu (göreceli risk: 1,5) tanısıyla izlenen hastalarda takipler sırasında koroner arter hastalığı gelişim riskinin arttığı gözlenmiştir. Depresyon aynı zamanda hipertansiyon, sigara kullanımı ve bedensel inaktivite ile yakın ilişki içindedir. Tüm bu bulgularla birlikte depresyonlu hastalarda trombosit aktivasyonu, CRP düzeylerinin artması ve kalp hızı değişkenliğindeki azalma; depresyonun kalp ve damar olaylarının gelişiminde bağımsız bir öngördürücü olduğunu göstermektedir.

1.4.7. Yeni risk faktörleri Aşağıda sıralanan yeni risk faktörleri, toplum sağlığı açısından, kanıtlanmış risk faktörleri kadar öncelikli değildir. Çoğu kez bireysel değerlendirmede öteki risk faktörleri ile birlikte anlam kazanabilir.

1.4.7.1. Reaktif protein (CRP): İnflamasyon, aterotrombozun bütün evrelerinde etkin olan bir süreçtir. İnflamasyonun basit bir belirteçi olan ve bir akut evre reaktanı olan CRP yüksekliği artık bir kalp ve damar risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Geniş çaplı birçok epidemiyolojik çalışmada CRP’nin yüksek duyarlıklı olarak ölçüldüğü takdirde (hsCRP) sağlıklı bireylerde bile Mİ, inme, periferik arter hastalığı ve ani kardiyak ölüm riski için güçlü ve bağımsız bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir. Ölçümlerde 3 mg/L’den daha yüksek hsCRP düzeyi olan hastalar kalp ve damar yönden yüksek riskli kabul edilmektedir. Yeni bulunan kalp ve damar hastalık risk faktörleri içerisinde öngördürücü değeri en yüksek olan belirteç “hsCRP”dir. Yüksek duyarlıklı CRP, kalp ve damar olay gelişimi dışında Tip 2 DM gelişimi için de önemli bir öngördürücüdür. Yapılan çalışmalar, hsCRP düzeylerini düşürmenin kalp ve damar olaylarını azalttığını göstermiştir.

Klinik kullanımda en yararlı olan enflamatuvar belirteç hsCRP iken; interlökin 6, intrasellüler adezyon molekülleri (sICAM-1), P-selektin, miyeloperoksidaz gibi belirteçlerin de vasküler risk öngördürücüleri olduğu gösterilmiştir.

1.4.7.2. Homosistein: Diyette alınan metiyoninin demetilasyonundan türeyen ve sülfidril içeren bir amino asittir. Nadir kalıtsal defektlere bağlı olarak plazma homosistein düzeyleri çok yüksek olan (>100 mikromol/L) hastalarda belirgin erken ateroskleroz riski vardır.

Popülasyonda yetersiz folat alımı ve homosistein eliminasyonunun azalmasına bağlı (KBY, hipotiroidi) ılımlı homosistein yüksekliği (>15 mikromol /L) olan hastalar çok daha fazladır. İnflamatuar belirteçlerden farklı olarak, yüksek homosistein düzeylerinin, popülasyonda vitamin dışı tedaviden (statin tedavisi gibi) fayda görecek yüksek riskli popülasyonu belirlediği yönünde herhangi bir veri yoktur. Vitamin tedavisi ile (Folat ve Vit B12) homosistein düzeyleri normal düzeylere düşürülmekle birlikte kalp ve damar risk azaltılamamıştır. Bu nedenle,

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 15

homosistein düzeylerini düşürmek amacıyla taze sebze ve meyve tüketiminin artırılması önerilmekte, rutin vitamin tedavisi ise önerilmemektedir.

1.4.7.3. Fibrinojen: Fibrinojen, trombosit agregasyonunu ve kan viskozitesini artırır ve trombinle birlikte pıhtı oluşumunun son basamağını meydana getirir. Yaş, obezite, sigara kullanımı, diyabet, yüksek LDL kolesterol düzeyleri ile ilişkilidir. HDL kolesterol, alkol kullanımı, bedensel aktivite ve egzersiz düzeyi ile ters ilişkilidir. Fibrinojen, CRP gibi bir akut evre reaktanıdır. Birçok büyük çalışma, fibrinojen düzeylerinin ileride olabilecek kalp ve damar olaylar ile sıkı bağlantısı olduğunu göstermiştir. Niasin ve fibratlar ile fibrinojen düzeyleri düşürülmekle birlikte çalışmalarda fibrinojen düzeyi düşmesinin klinik olarak vasküler riski azaltmada olumlu bir etkisinin olmadığı gösterilmiştir.

Fibrin D-Dimer, dolaşımdaki fibrin döngüsünün yaygınlığını gösterir ve epidemiyolojik delillere göre gelecekteki kalp ve damar olaylarını göstermede orta derecede etkilidir.

1.4.7.4. Lipoprotein (a): Birçok retrospektif ve kesitsel çalışmada Lp (a) düzeyleri ile kalp ve damar olaylar arasında bir ilişki bulunmuştur. Ancak, öteki risk faktörleri ile birlikte olduğunda daha fazla anlam kazandığından Lp(a) yüksekliği olan bireylerde öteki risk faktörleri mutlaka tedavi edilmelidir.

1.5. Kalp-damar hastalıkları ile savaş ve savaşta başarı örnekleri Kalp-Damar hastalıkları (KDH) birçok Avrupa ülkesinde orta ve ileri yaş grubunda en önemli mortalite nedenidir. Avrupa’da tüm ölümlerin % 49’ü, 65 yaş altındaki ölümlerin ise % 30’u KDH’na bağlıdır. KDH mortalitenin yanı sıra çok önemli işgücü kaybı ve mali yüke neden olmaktadır.

Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve diğer bazı kuruluşların yaptığı değerlendirmeler KDH, özellikle koroner kalp hastalığına, bağlı mortalitede ülkeler arasında önemli farklılıklar olduğuna ve bu farklılıkların zaman içindeki değişim eğiliminin benzer olmadığına dikkat çekmektedir.

Tüm Avrupa ülkeleri WHO’na yıllık mortalite raporlarını göndermektedirler. Bu verilerden yola çıkarak Sans 1970-1992 yılları arasındaki tüm nedenli ve KDH nedenli mortaliteleri ve yıllar içindeki değişimlerini incelemiştir. Bu incelemede Orta ve Doğu Avrupa ülkelerinin çoğunun Avrupa’nın diğer bölgelerine göre daha yüksek oranda KDH’na bağlı mortaliteye sahip olduğu ortaya konmuştur. Örneğin 45-74 yaş arası erkeklerde KDH’nın mortalitesi Ukrayna’da Fransa’nın 4 katıdır ki ve bu fark kadınlarda 7 kata çıkmaktadır. Bu rakam birçok Orta ve Doğu Avrupa Ülkesi’nde Avrupa’nın diğer bölgelerinden daha yüksektir ve bu açıdan Avrupa’da Doğu-Batı arasında net bir gradiyentin varlığı dikkat çekmektedir. 1970-1992 yılları arasında birçok ülkede total KDH mortalitesi yıllık % 1,5 oranında azalma göstermiştir.

Finlandiya Halk Sağlığı Enstitüsünün yürüttüğü Kuzey Karelia Projesinde KDH ölüm hızının yüksek olduğu Kuzey Karelia’da kolesterol, kan basıncı ve sigara kullanımını azaltıcı kapsamlı bir programla KKH mortalitesini 20 yılda % 70 azaltmak mümkün olmuştur.Bu projede mortalite azalmasının % 75’inden risk faktörlerindeki değişimin sorumlu olduğu gösterilmiştir.Mauritus’ta uygulanan süregen hastalıklar kontrol programı ile debirçok risk faktörüne müdahele ile 5 yılda toplumdaki kolesterol düzeyi % 15 azaltılmıştır.

16 Türk Kardiyoloji Derneği

1970-1992 yılları arasında 45-74 yaş grubunda kardiyovasküler hastalık hızında değişim *p<0.01, **p<0.001, ***p<0.0001.

Bu eğilimin istisnaları Orta Avrupa ülkeleri ve Yunanistan’dır ki bu ülkelerde mortalite artmıştır. Kadınlarda KDH mortalitesinin azalması erkelerden daha belirgindir. Erkeklerin aksine, Polonya ve Macaristan hariç Orta Avrupa kadınlarında anlamlı bir mortalite değişikliği izlenmemiştir. Yunanistan’da ise total KDH mortalitesi erkeklerde artarken kadınlarda azalmıştır.

KDH mortalitesi içinde koroner kalp hastalığı ayrı bir kategori olarak değerlendirildiğinde de Doğu-Batı arasındaki gradiyentin korunduğu görülmektedir. 1970-1992 yılları arasında koroner kalp hastalığına bağlı mortalite hızındaki artış bakımından Romanya yılda % 6’lık artış oranı ile ilk sırada yer almaktadır. Belirtilen yıllar içerisinde koroner kalp hastalığı mortalitesi Kuzey ve Batı Avrupa ülkeleri ve bazı Güney Avrupa ülkelerinde (örneğin Fransa ve İtalya) azalmış, İspanya’da değişmemiş, Yunanistan’da ise % 1/yıl oranında artmıştır. En belirgin mortalite azalmasını ise %2/yıl oranı ile Belçika başarmıştır. 1970’li yıllarda koroner kalp hastalığı mortalitesi erkeklerde en yüksek olan Finlandiya yıllık ortalama 19 ölüm/100.000 kişilik bir düşüş ile 1992’de Avrupa sıralamasında orta düzeylere inmeyi başarmıştır. Danimarka ve İngiltere’de de daha geç başlamakla birlikte benzer düşüş eğilimleri izlenmektedir. Kuzey ve Batı Avrupa ülkelerinde gözlenen mortalite azalmasına karşın Macaristan ve önceki Çekoslovakya gibi Orta ve Doğu Avrupa ülkelerinde mortalitenin arttığı dikkat çekmektedir.

Avrupa ülkelerindeki bu mortalite farklılıkların başlıca nedenlerini beslenme, sigara içme alışkanlıkları, tıbbi bakıma erişim olanaklarındaki farklılıklar, genetik, stress, fizik aktivite

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 17

alışkanlıkları, obezite ve sosyoekonomik faktörler (örneğin fakirlik, kirlilik vb.) oluşturmaktadır. Diyet, doymuş yağ asiti tüketimi, antioksidanlar ve sigara ile majör koroner kalp hastalığı arasında net bir ilişki mevcuttur. Önlenebilir bu risk faktörleri ile mücadele şarttır.

Tıbbın amacı topluma en düşük mortalite hızı ile birlikte mümkün olan en iyi yaşam kalitesini sunmaktır. Avrupa’da 1970-2000 yılları arasında 45-74 yaş arası erkeklerde KDH’na bağlı mortalite hızı birçok ülkede azalırken artan yaşlı nüfus ile birlikte mutlak ölen kişi sayısı artmaktadır. Tedavi yaklaşımlarındaki değişiklik ve gelişmeler akut miyokard infarktüsüne bağlı erken mortaliteyi azaltırken reinfarktüs ve konjestif kalp yetersizliğine bağlı mortaliteyi arttırabilmektedir. KDH’nın sıklığı ileri yaş ile doğrudan ilişkili olduğundan önümüzdeki on yıl içinde yaşam süresinin artışı ile birlikte ikincil kardiyak sorunlar (reinfarktüs, tekrarlayan inme, kalp yetersizliği ...) ile yaşamını idame ettirmek durumunda kalan kişi sayısı da artacaktır.

Yaşam süresi ve yaşam kalitesi iç içe geçmiş durumdadır. İspanya, İsveç ve Japonya gibi insan ömrünün uzun olduğu ülkelerde yaşam kalitesi de yüksektir. Tüm toplumların amacı mortalite değerlerini en az bu ülkelerin düzeyine indirmek ve yaşam kalite standartlarını yükseltmek olmalıdır.

Bu amaçla 1994 yılında Avrupa Kardiyoloji Derneği, Avrupa Ateroskleroz Derneği ve Avrupa Hipertansiyon Derneği KDH’ndan korunma önerilerini ortak bir bildiri şeklinde yayınlamışlardır. Bu bildiriye göre korunması gereken birinci hedef kitle bilinen koroner arter hastalığı veya diğer vasküler hastalığı olan kişilerdir. İkinci öncelikli grupta ise görünüşte sağlıklı ancak KDH risk faktörleri yüksek kişiler yer almaktadır. Korunmada üçüncü öncelikli grubu ise erken yaşta koroner arter hastalığı veya diğer vasküler hastalığı olan bireylerin birinci derece yakınları oluşturmaktadır. 1994 yılında ilk birleşik komite raporunun yayınlanmasını takiben ulusal dernekler yardımı ile alınması gereken tedbirlerin yaygınlaştırılması sağlanmıştır. 1995 yılında yapılan bir toplum taramasında (AVROASPIRE I) sekonder korumanın günlük pratikteki durumu değerlendirilmiş ve kılavuzların önerisi ile toplum bazındaki uygulamaların sonuçları arasında derin uçurumlar olduğu görülmüştür. 1998 yılında eski raporu güncelleyen ikinci birleşik komite raporu yayınlanmıştır. 1999-2000 yıllarında 15 Avrupa ülkesinde yapılan ikinci AVROASPIRE çalışmasının sonuçları olumlu yönde aşamalar kaydedildiğini ancak yine de halen risk faktörlerinin düzeltilmesi korusundaki girişimlerin yetersiz olduğunu ortaya koymuştur. 2001 yılında çalışmalarına başlanan ve 2003 yılında yayınlanan üçüncü raporda sadece koroner arter hastalığı değil diğer vasküler hastalıklar arasında olan tromboembolik inme ve periferik damar hastalığına yönelik önlemler de hedeflenmektedir. Risk faktörlerinin total etkisinin eklenerek değil, katlanarak arttığı düşünüldüğünde tüm risk faktörleri ile titiz bir şekilde mücadele edilmesi KDH’na bağlı mortaliteleri önlemede anahtar olacaktır.

18 Türk Kardiyoloji Derneği

1.6. Avrupa Birliği’nin kalp-damar hastalıkları ile ilgili pozisyonu (Promoting Heart Health: A Avropean Consensus) Avrupa Birliği (AB) kalp-damar hastalıkları (KDH) ve korunması ile ilgili önemli bir role sahiptir. Batı Avrupa ülkelerinde KDH nedenli ölüm oranları nispeten düşük olsa da morbidite ve işgücü kaybı hala önemli boyutlara ulaşmaktadır. AB’ne yeni katılan ülkelerde ve özellikle eski Sovyet Bloğu ülkelerinde ise KDH’na bağlı ölümler ve işgücü kaybı oldukça yüksektir. Bu nedenle AB, KDH ve korunmayla ilgili olarak Avrupa Kardiyoloji Derneği’nin yönlendirmesiyle inisiyatif almaya karar vermiş ve İrlanda’nın dönem başkanlığında Şubat 2004’te ilk toplantısını yapmıştır. Bu toplantıda Avrupa’da kalp sağlığının korunması için Avrupa Komisyonu’nca onaylanan bir uzlaşı raporu hazırlanmıştır. Bu uzlaşı raporunda aşağıdaki temel özellikler dikkati çekmektedir:

1.6.1. Risk oluşturan temel faktörler Kalp-Damar sağlığını tehdit eden ve hastalık oluşturan genetik, biyolojik, kişisel ve yaşam tarzı ile ilişkili çeşitli çevresel risk faktörler üzerinde uzmanlarca fikir birliğine varılmıştır.

1.6.1.1 Sigara kullanımı Düzenli olarak sigara içenlerin % 50’si sigara içimi ile ilişkili nedenlerden kaybedilmektedir ve bu ölümlerin yaklaşık yarısı orta yaş grubunda görülmektedir. İçilen sigara miktarı ile KDH, kanser ve solunum sistemi hastalıkları ile doğrudan bir ilişki mevcuttur. Avrupa’daki veriler sigara kullananların yaklaşık 20 yıl daha az yaşadığını göstermektedir. Pasif içicilik de benzer riskleri beraberinde getirmektedir. Sigara kullanımı ile ilişkili KDH riski artışı Kuzey Avrupa ülkelerinde daha belirgin olup Akdeniz ülkeleri muhtemelen diyetlerinin getirdiği avantaj nedeniyle daha az etkilenmektedir.

Sigara kullanımının önlenebilmesinde ilk basamak eğitimdir. Hedefler okullar, işyerleri ve sağlık kuruluşları olmalı, her aşamada yoğun çabalar harcanmalıdır. Sigaranın bırakılması ile KDH riskinin azaldığı kanıtlanmıştır. Asemptomatik bireylerde sigaranın bırakılması sonrası KDH riski 10 yıl içinde azalarak hiç içmeyenler seviyesine inmektedir. Miyokard infarktüsü sonrasında sigaranın bırakılması ile olayın tekrarlama riski yarı yarıya azalmaktadır.

1.6.1.2. Diyet ve beslenme Beslenme ve KDH arasındaki ilişkiye dair birçok kanıt vardır. AB ülkelerinde kalp-damar sağlığını korumak amacıyla toplum temelli beslenme stratejileri önerilmelidir. En yüksek kanıt düzeyine sahip Avrupa Sağlık Ağı (Avropean Health Netwok)’nın önerdiği stratejinin ana hedefleri şunlardır: a) Doymuş yağ ve trans yağ asitleri tüketiminin azaltılması b) Meyve ve sebze tüketiminin arttırılması c) Tuz tüketiminin azaltılması d) Bedensel aktivitenin artırılması e) Beden-kütle indeksi (BMI)’nin azaltılması 1.6.1.3. Bedensel aktivite Prospektif epidemiyolojik çalışmalar bedensel olarak aktif kişilerde KDH riskinin sedanter hayat süren yaşıtlarına göre yarı yarıya, inme riskinin ise % 25 oranında azaldığını bildirmişlerdir. Bedensel aktivitenin kan lipidleri ve insülin duyarlılığı üzerine etkileri akut etkiler olup 72 saat, kan basıncını azaltıcı etkisi ise ancak 12 saat sürmektedir. Bu nedenle fizik aktivitenin düzenli olarak haftanın çoğu günlerinde yapılması önerilmektedir. Sistolik ve diyastolik kan basıncını azaltıcı, endotel fonksiyonlarını düzeltici ve trombozu önleyici etkileri

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 19

ise yeterli yoğunlukta uzun süre düzenli egzersiz yapmayı gerektirmektedir. Avrupa Sağlık Ağı her bireyin tercihan haftanın her günü en az 30 dakika orta-ağır düzeyde düzenli fizik egzersiz yapmasını önermektedir. Tempolu yürüyüş veya pedal çevirmek orta düzey egzersiz sınıfına girmektedir. Yüksek riskli bireylerde ise ağır bedensel egzersiz öncesinde tarama testleri önerilmelidir.

1.6.1.4. Obezite Batı toplumlarında yapılan epidemiyolojik çalışmalarda fazla kilolu bireylerde mortalitenin daha yüksek olduğu ve etiyolojide ilk sırada KDH ile ilişkili komplikasyonlara bağlı mortalitenin geldiği bildirilmektedir. Obezite inme riskini de arttırmaktadır. KDH ile ilişkili komplikasyonlardan esas sorumlu olan karın bölgesindeki yağlanmadır.

Avrupa Ülkelerinde aşırı kilolu/obez bireylerin dağılımı bakımından belirgin farklılıklar izlenmektedir. Ülkelerin birçoğunda aşırı kilolu birey sıklığı hızla artmaktadır. Çocukluk ve adölesan dönemde obeziteye özellikle dikkat çekilmelidir, çünkü bu kişilerin çoğu obez erişkinler olarak hayatlarını sürdürmektedir.

Dünya Sağlık Örgütü’nün erişkinler için önerdiği beden kütle indeksi 18.5-25 kg/m2 arasındadır.

1.6.1.5. Diğer risk faktörleri Aşırı alkol tüketimi, yüksek plazma homosistein düzeyi, enflamasyon belirteçleri, trombojenik faktörler, genetik faktörler, mikroalbüminüri ve sol ventrikül hipertrofisi diğer kardiyovasküler risk faktörlerinin başlıcalarıdır. Psikososyal risk faktörleri ise düşük sosyoekonomik durum, sosyal destek noksanlığı / sosyal izolasyon, stres, depresyon ve aşırı sinirlilik durumlarıdır.

1.6.2. Korunma stratejleri Düşük risk altında olan büyük bir popülasyonun korunması, yüksek risk altında olan küçük bir popülasyonun korunmasından daha önemlidir ve daha fazla hayat kurtarır. KDH riskinden korunmada geniş bir popülasyonun tek tek değerlendirildiğinde küçük gibi görünen ama eklendiğinde önemli sorunlar oluşturabilen çeşitli risklerden korunması söz konusudur. Yüksek risk stratejileri (klinik anlamda korunma) yüksek riskli, KDH olan veya olmayan bireylere yönelik korunmayı içermektedir. Tüm topluma yönelik strateji (toplum temelli korunma) ise düşük riskli bireylerde kalp sağlığının korunmasına yönelik yaklaşımlardır.

1.6.2.1. Toplum temelli korunma stratejileri Tüm toplumun sağlığını korumayı ve toplumun bireylerin arasındaki sağlık bakımından dengesizlikleri en aza indirmeyi hedeflemektedir.

Kalp-damar hastalıklarına bağlı morbidite ve mortalitesi yüksek toplumlarda önlemler geniş ve birçok sektörü de içerecek şekilde alınmalı, en sağlıklı seçenek en kolay seçenek halinde sunulmalıdır. Okullarda ve işyerlerinde sağlıklı davranış değişiklikleri sağlıklı çevre değişiklikleri ile desteklenmelidir. Sigara, diyet, beslenme ve bedensel aktivite topluma yönelik stratejilerin ana hedefleri olmalıdır.

1.6.2.2. Yüksek risk stratejileri Koroner arter hastalığı, iskemik inme veya periferik damar hastalığı olarak sınıflandırılabilen KDH’dan birincil veya ikincil korunmaya yönelik stratejiler ana hatları ile yaşam tarzı değişiklikleri, majör kardiyovasküler risk faktörlerinin tedavisi ve klinik olayların önlenebilmesi için proflaktik ilaç kullanımını içermektedir. Bu amaçla kişinin yaşı, cinsiyeti ve

20 Türk Kardiyoloji Derneği

majör kardiyovasküler risk faktörlerini içeren risk belirleme çizelgeleri geliştirilmiştir. Bu çizelgelere göre riski yüksek olarak belirlenen bireyler yoğun yaşam tarzı değişikliği programına alınmalı ve gereken durumlarda ilaç başlanmalıdır. Bilinen KDH olan veya yüksek risk grubuna dahil edilen bireylerde korunma tedavisinin ana hedefleri şu şekilde özetlenebilir: •

Sigara içilmemeli

•

Sağlıklı beslenme alışkanlığı kazanılmalı ve sürdürülmeli

•

Bedensel olarak aktif olunmalı

•

Beden kütle indeksi 25 kg/m2’den düşük olmalı

•

Kan basıncı 140/90 mmHg’den, özel gruplarda (örneğin diyabet) 130/80 mmHg’den düşük olmalı

•

Total kolesterol 190 mg/dl’den, özel gruplarda 175mg/dl’den düşük olmalı

•

LDL-kolesterol 115 mg/dl’den, özel gruplarda 100 mg/dl’den düşük olmalı

•

Diyabetik hastalarda iyi kan şekeri kontrolü sağlanmalı

•

Özel gruplarda proflaktik ilaç tedavisi düşünülmelidir

Asemptomatik yüksek riskli bireylerde kan basıncı ve lipid düzeylerine göre riskin azaltılmasına ilişkin akış şemaları geliştirilmiştir. Diyabetikler ve metabolik sendromu olanlar için daha sıkı risk kontrolü sağlamayı hedefleyen özel maddeler konulmuştur. Sağlıklı sosyal çevre, stresin azaltılması ve sağlıklı yaşam tarzı değişiklikleri yüksek riskli bireylerde de kuşkusuz en az toplum temelli stratejilerde olduğu kadar önemlidir.

1.6.3. Özet olarak Toplum sağlığı, sağlığın özendirilmesi ve yüksek risk stratejilerini içeren “Kalp Sağlığının Özendirilmesi – Avrupa Uzlaşı Raporu” 24-26 Şubat 2004 tarihleri arasındaki toplantıda şekillenmiştir: •

KDH riskini etkileyen ana faktörler tespit edilmiş, bunların çoğunun önlenebileceği veya geciktirilebileceği konusunda fikir birliğine varılmıştır.

•

Mortaliteyi önlemek için toplum temelli stratejilerin ana hedef olması gerektiği düşünülmüştür.

•

Sağlıklı kalpler için sadece eğitimin yeterli olamayabileceği, uygun fizik ve çevre şartlarının da sağlanması gerektiği kararlaştırılmıştır.

•

Politikaların oluşturulması ve planlanmasında birçok sektöre yer verilmesi gerektiği düşünülmüştür. Özellikle düşük eğitim düzeyine sahip ve ekonomik açıdan dezavantajlı grupların hedef kitle seçilmesi gerektiği kararlaştırılmıştır.

•

Tütün kullanımı, diyet, beslenme, bedensel aktivite ve obeziteye karşı savaşta uzman raporları çevçevesinde politika oluşturulmalıdır.

Yukarıdaki raporun ışığında AB ülkeleri Sağlık Bakanlığı temsilcileri, ulusal kardiyoloji dernek başkanları, AB Dönem Başkanlığı ve Avrupa Komisyonu yetkililerinin katılımı ile Lüksemburg’da bir toplantı yapılmış ve “Lüksemburg Deklarasyonu” adı altında üye ülkelere duyurulması kararlaştırılmıştır.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 21

Ek 1.

LÜKSEMBURG DEKLARASYONU Avrupa Birliği’nde erkek ve kadın ölümlerine yol açan en büyük etken, kalp ve damar hastalıklarıdır. Kalp ve damar hastalıklarından ölen kadınların sayısı, tüm kanser türlerinden ölen kadınların toplam sayısından daha çoktur. Üstelik Üye Devletler’in her birinde ve birbirleriyle aralarında kalp ve damar hastalıkları konusunda büyük farklılıklar ve eşitsizlikler vardır. Bazı AB ülkelerinde kalp ve damar hastalıklarından ölüm oranları azalmaktadır ama kalp ve damar hastalıklarıyla yaşayan kadın ve erkek sayısı sürekli artmaktadır, üstelik bunların çoğu önlenebilir niteliktedir.

Bugün, 29 Haziran 2005’te, AB Kalp Sağlığı Konferansı’na katılan bizler (AB Üyesi Devletlerin Sağlık Bakanlıkları, Avrupa Kardiyoloji Derneği, Ulusal Kardiyoloji Dernekleri, Avrupa Kalp Ağı, Ulusal Kalp Vakıfları ve UEMS Kardiyoloji Bölümü’nden gelen temsilciler) şu konularda görüş birliğine vardık: 1. Kalp Sağlığı Konusunda Avrupa Konseyi Kararları’nın önemini ve bu kararları uygulamaya koyma zorunluluğunu tekrar vurguluyoruz.

2. Kalp ve damar hastalıklarının yükünü azaltmak için, yaşam tarzını değiştirmeye yönelik girişimlere öncelik vermek üzere, gerekli önlemler her Üye Devlet tarafından ele alınmalıdır. Kronik akciğer hastalığı, diyabet, osteoporoz ve kanser gibi bulaşıcı olmayan diğer hastalıklar üzerinde de olumlu etkileri bulunan aşağıdaki önlemlerin alınması için birlikte çalışmaya karar verdik: a. Avrupa toplumlarının, kalp ve damar sağlığı ile ilgili şu konulardaki farkındalığını yükseltmek: •

Tütün kullanımını bırakmak (0)

•

Yeterince egzersiz yapmak (günde en az 30 dakika, haftada en az 5 gün)

•

Sağlıklı besinleri tercih etmek

•

Fazla kilolardan sakınmak

•

Kan basıncı (140/90’ın altı)

•

Kolesterol (200 mg/dl’den az)

Bu konular, “Avrupa Kalp Sağlığı Numarası” olarak özetlenebilir: 0-30-5-140-90 b. Her Avrupalının bu konularda başarılı olmasına yardım edecek stratejiler geliştirip uygulamak. c. Bu konularda doğru davranışlara yaşamın olabildiğince erken dönemlerinde başlamanın önemini kavramak. d. Yukarıda belirtilen konuları (tütün, kan basıncı vb) daha ileri koruma ve bakımı hedefleyen ulusal programların başarı göstergesi olarak kullanmak.

3. Bugün itibariyle, etkili bir uygulama süreci oluşturabilmek için aşağıdaki etkenlerin zorunlu olduğunu saptadık. Bu etkenler, bugün paylaştığımız ve tartıştığımız deneyimlerimize dayanarak belirlenmiştir:

22 Türk Kardiyoloji Derneği

a. Sağlık bakım profesyonelleri, sivil toplum örgütleri, hükümetler ve kamu sağlığı yetkilileri arasında birleşik, güçlü ve kararlı bir ortaklık kurulması şarttır. b. Şu kesimlerin tümünü sürece katmak ve harekete geçirmek şarttır: •

Dünya Sağlık Örgütü (WHO)

•

Aynı hedefleri paylaşan ortak tıbbi örgütler

•

Tarım, ulaşım, çevre, sosyal politikalar, eğitim ve benzeri konularda politika üreten kurumlar

•

Hasta örgütleri, genel nüfusun bilinçlendirilmesi örgütler,Avrupa Kalp Ağı gibi konuyla ilgili vakıflar

•

Basın ve yayın kuruluşları

•

İlgili sanayi sektörleri (tarım, besin, ilaç vb)

•

Üniversiteler

•

Yerel yönetimler

için

çalışan

c. Bireylerin ve toplumların kalp ve damar risk düzeylerini düşürmek için, her ülkenin özel koşullarına uyarlanmış, olgulara dayalı araçların daha da geliştirilmesi şarttır.

4. Tüm Avrupa’da kalp ve damar koruma ve bakımının geliştirilmesini istediğimiz konusunda birleştik ve bu nedenle, bu konferansı her ülkede geniş kapsamlı bir eylem planı hazırlanmasını sağlayacak önemli bir yeni adım olarak görüyoruz. Bugün gerçekleştirilen temaslar, ulusal görev ekiplerinin oluşturulmasını ya da böyle bir planın daha da geliştirilmesini kolaylaştırmalıdır.

5. Sağlam kalpli bir Avrupa genel çerçevesi içinde Avrupa Komisyonu, Avrupa Parlamentosu ve Konseyi’nin onayladığı etkinliklerin sürdürülmesinin gerekliliğini tekrar vurguluyoruz.

6. 2006’da hep birlikte bu alanda gelişme sağlamayı ve bir Avrupa Kalp Sağlığı Belgesi oluşturmak için çalışmayı amaçlıyoruz.

Avrupa Birliği Sağlık ve Tüketici Koruma Genel Müdürlüğü Avrupa Birliği Konseyi Lüksemburg Başkanlığı Avrupa Kardiyoloji Derneği (TC Sağlık Bakanlığı ve Türk Kardiyoloji Derneği de bu toplantıya katılmış ve bu belgenin hazırlanmasına katkıda bulunarak Lüksemburg Deklarasyonu’nu imzalamıştır.)

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 23

2. Ülkemizde kalp-damar hastalıklarının epidemiyolojisi ile ilgili gerçekler 2.1. Eldeki epidemiyolojik veriler 2.1.1. Türk halkında kardiyovasküler hastalıklar görülme sıklığı ve gelecek on yıla yansıtmalar 2.1.1.1. Koroner kalp hastalığı Hipertansif kalp hastalığı tanısı uzun süreli şiddetli hipertansiyon sonucu meydana gelen sol ventrikül hipertrofisini ifade eder. Bu tanı için hem sol ventrikül büyümesinin klinik ve laboratuar belirtilerinin (ekokardiyografi, elektrokardiyografi veya palpasyon bulgusu) saptanması, hem de başta koroner kalp hastalığı olmak üzere, diğer olası nedenlerin dışlanması gerekir. Dolayısıyla, güçlük sergileyen tanısını güvenle koymak mümkün değildir. TEKHARF Çalışmasının 1990 yılındaki ilk taramasında bu tanının prevalansı belirlenmeye çalışılmış ve 590 bin kişi olarak tahmin edilmişse de, daha sonraki takip taramalarında, bu hastalığı geniş ölçüde koroner kalp hastalığı kapsamına alma yolu tercih edilmiştir. Çünkü hipertansiyonlu kişilerin çoğunluğunda obezite, hiperkolesterolemi veya insülin direnci tipi dislipideminin eşlik ettiği anlaşılmıştır. Bu bağlamda 30 yaşını aşkın her on “sağlıklı” Türk yetişkininin birinde hipertansiyonla birlikte yüksek (>130 mg/dl) LDL-kolesterol düzeyi, her 6 yetişkinin birinde de hipertansiyonla birlikte insülin direnci tipi dislipidemi tespit edilmiştir. Bu nedenle halkımızdaki prevalans burada koroner kalp hastalığı altında irdelenmektedir.

Kalp hastalıkları, özellikle en sık görülen koroner kalp hastalığı, geniş ölçüde yaşa ve cinsiyete bağlıdır. İlerleyen her on yaş hastalığa yakalanma riskini takriben 2 kat artırır. Erkeklerde kadınlardan yaklaşık 7 yaş erken başlar ve daha sık gelişir. Bu yüzden halkımızdaki kalp hastalığı ve bundan kaynaklanan ölümleri incelemek üzere, nüfusun yapısını bilmek gerekir. Bu yapı son 10-15 yılda değişmeye başlamıştır.

2.1.1.1.1. Nüfusun yaş profili ve zamanla değişimi: 1990 yılı nüfus sayımı sonucuna göre, her 1000 kişinin 506’sı erkek, 494’ü kadındı. Ortanca yaş 22,2 idi. Yirmi yaş ile 64 yaşı arasındakilerin sayısı binde 497 iken, 65 yaş ve üzerindekiler 43’ten ibaretti oysa DİE verilerine göre, 2003 yılı ortasındaki 70.8 milyonluk nüfusumuzda ortanca yaş 26’ya çıkmıştı.

Ortanca yaşın Avrupa nüfuslarında 37 olduğuna burada dikkat çekilebilir. Kırk yaş ve üzerindeki nüfus 1990 yılında 13,0 milyondan ibaretken, 13 yıl sonra 23.7 milyona, 65 yaş ve üzerindeki nüfus 1990 yılında yalnızca 2,42 milyon iken, 13 yıl sonra 4,37 milyona yükselmişti.

Diğer bir deyişle, bu süre içinde toplam nüfus % 25,5 artarken, 40 yaş ve üzerindeki yurttaşlarımızın sayısının % 82 oranında artmış olduğu hesaplanabilir. Kalp-damar hastalıklarının morbiditesi ve mortalitesi son anılan yaş kesimine ait olduğuna göre, bu gelişmeye paralel biçimde, ölümcül ve ölümcül sonuçlanmayan koroner hastalarının sayısı kendiliğinden neredeyse ikiye katlanır. Yine başka bir ifadeyle, nüfusun artması ve özellikle yaşlanmasına bağlı olarak, kalp-damar hastalıklarına yakalanmamızı kolaylaştıracak gerçek bir

24 Türk Kardiyoloji Derneği

biyolojik neden olmaksızın bile, koroner hastaları sayısının kendiliğinden her yıl % 4,7 gibi yüksek bir oranda artması beklenir.

2.1.1.1.2. Koroner kalp hastalığı yaygınlığı, görülme sıklığı: Peşinen belirtmek gerekir ki, hangi ülke ele alınırsa alınsın, tahmin için toplanan veriler tüm nedenli ölümler için en sağlıklı olup bunların kalp kaynaklı ölüm için güvencesi daha az, kalp hastalığı prevalansı veya insidansı konusunda hata payı daha da yüksektir.

Koroner kalp hastalığının prevalansı (yaygınlığı) TEKHARF Çalışmasının 1990 kesit taramasında, insidansı (sıklığı) da 2004 yılına kadar geçen dikey işlemde araştırılmıştır. Ülkemizin tüm coğrafi bölgelerine ait 59 yerleşim biriminde oturan 3600’ü aşkın 20 yaşın üzerindeki erkek ve kadının rasgele yöntemle alınıp izlendiği bu tarama, toplam ve koroner kalp hastalığı (KKH) mortalitesi ile yeni koroner olay prevalanslarını değerlendirmek amacıyla; daha sonra 1995, 1998, 2000, 2002 ve 2004 yazlarında tekrarlandı. 1990 yılındaki taramada sağlanan veriler ülkemizde 1.050.000 koroner kalp hastası, 590.000 de hipertansif kalp hastası olmak üzere, 1.640.000 kalp hastası bulunduğuna işaret etmişti. Prevalansı 40’lı yaşlardan itibaren hızla yükselen koroner kalp hastalığı bin kişi içinde 40-49 yaş grubunda 23 kişi, 50-59 yaş grubunda 81 kişi, 60-69 yaş grubunda 142 kişi, 70 yaş ve üzerinde 76 kişidir.

1990 yılından beri geçen sürede koroner kalp hastası sayısının 2.8 milyona yükseldiği ve artış oranının yıllık % 5-6 dolayında olduğu tahmin edilebilir. Bu artış % 1,8 kadar nüfus artışı dışında, Türk nüfusunun yaşlanmaya başlaması ve -muhtemelen- KKH’nda yaş standardizasyonlu gerçek artış katkıda bulunmaktadır. Bu husustaki ipuçları aşağıda aktarılan bulgulardan elde edilebilir.

2000 yılında KKH prevalansı 2 milyon 80 bin olarak tahmin edilmişti ve bin kişi içerisinde 3039 yaş grubunda 7 kişi, 40-49 yaş grubunda 32 kişi, 50-59 yaş grubunda 113, 60-69 yaş grubunda 150, 70 yaş ve üzerinde 249 olarak bulunmuştu. Anılan prevalans 30 yaş ve üzerindeki 1000 nüfusta 81 kişiye karşılık gelmekteydi. Bölgelere göre dağılım incelenince, Karadeniz ve Marmara bölgesinde binde 100 ve 94 ile en yüksek, Akdeniz bölgesinde binde 62 ile en düşük olarak tahmin edilmişti.

2003/04 takibinde KKH prevalansı 2 milyon 800 bin olarak tahmin edilmişti ve bin kişi içerisinde 33-39 yaş grubunda 11, 40-49 yaş grubunda 21, 50-59 yaş grubunda 115, 60-69 yaş grubunda 192, 70 yaş ve üzerinde 254 kişi olarak bulunmuştu. Anılan prevalans 33 yaş ve üzerindeki nüfusta binde 100 kişiye karşılık gelmekteydi. Görüleceği üzere, koroner kalp hastalarının ezici çoğunluğunun bulunduğu 50 yaş ve üzerindeki kesimde, geçen 13 yılda % 60 oranında bir artış söz konusudur. Tam yaş standardizasyonunu içermeyen bu değerlendirmenin yarısının gerçeği yansıtması varsayımıyla, yetişkinlerimizde biyolojik değişimden kaynaklanan koroner hastalığına yakalanma eğiliminin yılda % 2 artışı temsil ettiği yargısına varılabilir.

Koroner kalp hastalığının insidansı, yani her yıl yeni gelişen hastalık sayısı için de TEKHARF Çalışmasından ipucu elde edilmiştir. 2003/04 tarama sonuçlarına dayanarak yılda bin yetişkinde 11,7 oranına denk gelen 310 bin yeni koroner olay geliştiği öne sürülebilir. Bunlardan 90 bini ani ölüm şeklinde olur. Geri kalan 220 bin kişinin koroner arter hastaları arasına katılmakta olduğunu düşünmekteyiz. Eski hastalardan yaklaşık 80 bini de kaybedildiğinden, koroner hasta sayısı kanımızca yılda net 140.000 civarında artmaktadır.

Hastaneden çıkışta kalp-damar hastalıkları tanısı da bu hastalık yüküne ışık tutmak üzere kullanılmıştır. Avrupa’da bu yük için, standart yaşa uyarlanınca, 1000 nüfusta 10 ile 40

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 25

arasında değişen bir oran verilmektedir. İngiltere, Fransa, İtalya ve Almanya gibi büyük devletlerde bu oranın binde 14-24 olduğu bildirilmiştir.

2.1.1.1.3. 2015 yılı için beklenti: Kalp hastalarının sayısını önümüzdeki 10 yılda belirleyecek başlıca üç etken nüfus artışı, nüfusun ortalama yaşının ilerlemesi ve bireylerde koroner kalp hastalığına yatkınlığın artmasıdır. Yıllık artış tahminlerini yüzde olarak nüfus artışını 1,4, yaşlanma sonucu artışı 2,8, koroner hastalığa eğilim sonucu artışı da 2,8 olarak varsaymanın hiç abartılı olmadığı söylenebilir. Bu dinamiklere göre, kalp-damar hastalarının sayısının yılda % 7,2 artacağı öngörülebilir. Önümüzdeki 10 yıl sonunda, koroner kalp hastası sayısının günümüzdeki tahmini 2,8 milyondan tam ikiye katlanarak 5,6 milyona yükselmesi beklenmektedir. Bu yaklaşık olarak hem maluliyet, hem de - bir miktar daha düşük oranda kalp hastalığından ölümler için geçerlidir.

Yukarda açıklanan gözlem ve tahminler, ülkemizde koroner hastalıktan koruyucu önlemlerin çok daha etkin biçime getirilmesini mutlak bir zorunluluk haline sokmaktadır.

2.1.1.2. Hipertansiyon Hipertansiyon, kalp-damar hastalıkları risk faktörleri arasında en önde gelen ve en yaygın olanıdır. Kıtalar ve bölgeler arasında farklar olmak üzere -2000 yılı itibariyle- dünya genelinde 20 yaş üzerindeki erişkin nüfusun % 26.4’ünün hipertansiyonu vardır. Bu rakam, dünyada yaklaşık 1 milyar insanın hipertansiyondan etkilendiğini göstermektedir. Avrupada altı ülkede yapılan benzer bir çalışmada, 35 yaş üzerindeki nüfusun % 44’ünde hipertansiyon olduğu saptanmıştır. Hipertansiyon ülkemizde de oldukça yaygın olan bir sorundur. 1960’lı yıllardan bu yana yapılan çeşitli epidemiyolojik çalışmalarla ülkemizin değişik yörelerinde ve değişik yaş gruplarında hipertansiyon sıklığı saptanmıştır. Türkiye’de ülke çapında hipertansiyon sıklığını araştıran iki çalışma dikkat çekmektedir. TEKHARF çalışması, bir kalp-damar hastalığı risk çalışmasıdır ve çeşitli faktörler yanında hipertansiyon da ele alınmıştır. TEKHARF çalışmasının önemli özelliklerinden birisi taranan hastaların bir kısmının uzun vadeli takiplerinin yapılmasıdır. Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği tarafından 2003 yılında gerçekleştirilen Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması ise doğrudan hipertansiyonu ele alan en güncel ve en kapsamlı çalışmadır. Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışmasında, doğrudan hipertansiyon ve hipertansiyona ilişkin yaşam alışkanlıkları, iş gücü kaybı ve eşlik eden kalp-damar ve böbrek hastalıkları ele alınmıştır.

Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması, ülke çapında, tüm coğrafi bölgeleri temsilen 26 ilin kent ve kırsal bölgelerinde gerçekleştirilmiştir. Çalışmada, 18 yaş üzerinde 4992 birey evlerinde ziyaret edilerek Standard yöntemlerle kan basınçları ölçülmüş ve geniş kapsamlı bir anket uygulanmıştır. Bu anketle demografik veriler, hipertansiyona ilişkin yaşam alışkanlıkları, hipertansiyona ilişkin sosyal ve ekonomik sorunlar ve hipertansiyonla ilişkili hastalıklar, hipertansiyonun farkında olma ve ilaç kullanma alışkanlıkları sorgulanmıştır. Çalışmaya dâhil olan 82 hamile bayan çalışmanın nihai analizinden çıkarılarak, çalışma verileri 4990 birey üzerinden yapılmıştır. Çalışma 2003 yılı itibariyle Türkiye’nin nüfus özelliklerini (yaş, cinsiyet ve kent-kır dağılımı) taşıyacak şekilde planlanmış ve istatistiksel analizlerde bu husus sürekli göz önünde bulundurularak gerekli düzeltmeler yapılmıştır.

2.1.1.2.1. Hipertansiyonun Ülkemizdeki Yaygınlığı: Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması’nın verilerine göre, 2003 yılı itibariyle ülkemizde 18 yaş üzeri erişkin nüfusta hipertansiyon görülme sıklığı % 31.8’dir. Bu oranın kadınlarda % 36.1, erkeklerde ise % 27.5

26 Türk Kardiyoloji Derneği

olduğu dikkat çekmektedir. Hipertansiyon sıklığı, yaşla birlikte artış göstermekte ve 40-79 yaş arasındaki her yaş grubunda kadınlarda, hipertansiyon erkeklere kıyasla daha sık görülmektedir (Tablo 1).

Yaş Grubu

Taranan Birey (n)

Hipertansiyon Sıklığı (%) Genel

Erkek

Kadın

18-29

1266

11.8

13.2

10.2

30-39

1092

21.0

19.4

22.8

40-49

997

38.9

31.4

46.8

50-59

781

56.4

47.7

65.1

60-69

432

70.1

59.2

80.1

70-79

277

75.9

66.7

83.2

> 80

65

79.7

83.0

77.7

4910

31.8

27.5

36.1

Türkiye

Yaş gruplarına göre ayrıntılı analizler dikkat çekici sonuçlar göstermektedir. Hipertansiyonun nadir olduğu düşünülen 30 yaş öncesinde, ülkemizde prevalans % 11.8’dir. Bu durum, 30 yaş altında her 10 kişiden 1’inde hipertansiyon olduğunu göstermektedir. Çalışan işgücünün en önemli kısmını oluşturan orta yaş grubunda (35-64 yaş) hipertansiyon sıklığı ise % 42.3’tür. Bu yaş grubunda erkeklerde oran % 34.8 iken, kadınlarda bu oran % 50’dir. Ülkemizde yaşam süresinin artmasına paralel olarak giderek artan geriatrik yaş grubunda (> 65 yaş) hipertansiyon sıklığı ise % 75.1’dir. Bu yaş grubunda da hipertansiyon kadınlarda daha sık görülmektedir.

Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışmasında hipertansiyon sıklığı açısından kent (% 31.1) ve kırsal (% 32.9) yerleşim yerlerinde bir fark bulunmamıştır. Kent ve kırsal yerleşim, cinsiyetler açısından da hipertansiyon sıklığında bir fark yaratmamaktadır. Ancak bölgeler arasında anlamlı farklar olduğu dikkat çekmektedir. Hipertansiyonun en sık görüldüğü bölge İç Anadolu Bölgesi (% 38.5) iken en az görüldüğü bölge Doğu Anadolu Bölgesi (% 25) olmuştur (Tablo 2).

Coğrafi Bölge

Taranan Birey Sayısı (n)

Hipertansiyon Sıklığı (%)

Marmara

1261

34.0

İç Anadolu

751

38.5

Ege

654

27.9

Akdeniz

647

28.4

Karadeniz

598

33.2

Doğu Anadolu

520

24.7

Güneydoğu Anadolu

479

28.6

Türkiye

4910

31.8

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 27

Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması, kadınlarda hipertansiyonun daha sık olduğunu ortaya koymuştur. Bu tablo TEKHARF çalışması da dahil olmak üzere ülkemizde yapılmış çalışmaların tamamında ortaya konulmuştur. Kadınlarda hipertansiyonun bu kadar sık olmasının en önemli nedeninin obesite olduğu düşünülmektedir. Ülkemizde yapılan epidemiyolojik çalışmaların hepsinde kadınlarda vücut kitle indeksinin erkeklere kıyasla daha yüksek olduğu gösterilmiştir. Nitekim, Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması’nda vücut kitle indeksi kadınlarda (n=2847) ortalama 27.70 kg/m2 iken, erkeklerde (n=1988) 25.51 kg/m2 bulunmuştur. Benzer şekilde kadınlarda obesite (vücut kitle indeksi > 30 kg/m2) sıklığı % 31.5, erkeklerde ise % 15.3’tür. Kadınlarda, kan basıncı yüksekliğinin bir diğer nedeninin menapoz olduğu düşünülmektedir. Menapoza girmiş kadınlarda ortalama sistolik kan basıncının 5-10 mmHg, diyastolik kan basıncının ise 3-5 mmHg daha yüksek olduğu saptanmıştır. Özetle, Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması ülkemizde hipertansiyonun oldukça yaygın bir sorun olduğu gerçeğini net olarak ortaya koymuştur. Verileri somut rakamlara dönüştürmek gerekirse, 2003 yılı nüfus verilerine göre Türkiye’de 18 yaş üzerindeki 46 milyon kişiden 15 milyonunda hipertansiyon vardır. Hipertansif 15 milyonun yaklaşık 3 milyonu 18-34 yaş arasında, 8 milyonu 35-64 yaş arasında ve 4 milyonu da 65 yaş üzerindedir.

2.1.1.2.2. Hipertansiyonun Yıllar İçerisindeki Değişimi ve 10 Yıl Sonraki Görünümü: TEKHARF çalışmasının uzun dönem takibe dayalı verileri 1990 yılından 2000 yılına kadar ülkemizde ortalama kan basıncının, hipertansiyon prevalansının ve şiddetli hipertansiyon oranının yükseldiğini göstermiştir. Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması, kan basıncı 140/90 mmHg’nın altında ve üstünde olan bireylerde kan basıncının dağılımını ortaya koyarak, ülkemizde hipertansiyonun ayrıntılı bir resmini ortaya çıkararak gelecek 10 yıldaki potansiyel sorunlara dikkat çekmiştir: Kan basıncı 140/90 mmHg’nın altında olan ve normotansif kabul edilen bireylerin % 37.3’ünde kan basıncı optimal (< 120/80 mmHg) düzeyde iken, % 41.6’sında normal (Sistolik: 120-129 mmHg, Diyastolik: 80-84 mmHg), % 21.1’inde de yüksek-normal (Sistolik: 130-139 mmHg, Diyastolik: 85-89 mmHg) kan basıncı değerleri mevcuttur. Bu rakamlar, kişilerin ilerleyen yıllarda hipertansiyon geliştirme potansiyelini taşıdıkları için birey ve toplum sağlığı açısından oldukça önemlidirler. Nitekim Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan bir çalışma 65 yaştan genç bireylerde kan basıncı optimal olanlardan % 5.3’ünün, normal olanlardan % 17.6’sının ve yüksek-normal olanlardan % 37.3’ünün 4 yıl sonra hipertansif hale geldiklerini ortaya koymuştur. Aynı çalışma, 65 yaş üzerinde 4 yıl sonunda hipertansif olma oranlarını sırasıyla % 16.0, % 25.5 ve % 49.5 olarak bulmuştur. Bu rakamlar ülkemize uyarlanırsa yaklaşık olarak 31 milyon erişkinin 11.5 milyonu optimal, 15 milyonu normal ve 4.5 milyonu yüksek-normal kan basıncına sahiptir. 4 yıl sonunda bu bireylerden yaklaşık 5 milyonu hipertansif hale gelecektir.

Bu rakam, ülkemizde hipertansif birey sayısının yıllık olarak yaklaşık % 4 oranında artacağını göstermektedir.

Bu rakamlarla 10 yıllık bir projeksiyon yapılırsa ortaya şöyle bir tablo çıkacaktır: 2000 yılı itibariyle ülkemiz nüfusu 67.8 milyondur ve erişkin nüfusda (18 yaş üzeri) 15 milyon hipertansif hasta vardır. 2015 yılında nüfusumuzun yaklaşık 78 milyon olması tahmin edilmektedir. Mevcut veriler ışığında yaklaşık 27 milyon insanımızın hipertansif olacağı söylenebilir. Böylece 15 yıl içerisinde hipertansif hasta sayısı yaklaşık % 80 oranında artacaktır. Bu rakam dünyada 2000 yılından 2025 yılına kadar beklenen % 60 artış rakamından

28 Türk Kardiyoloji Derneği

daha yüksektir. Ancak dünyada beklenen artışın özellikle ekonomik olarak gelişmekte olan ülkelerde olacağı düşünülürse bu rakamın gerçeğe yakın olduğu söylenebilir.

Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması, kan basıncı 140/90 mmHg’nın üzerinde olan yani hipertansif kabul edilen 15 milyon insanımıza ilişkin de önemli veriler ve gelecek 10 yıla ilişkin önemli endişeler ortaya koymuştur. Bu grupta elde edilen kan basıncı dağılımı hastaların yalnız % 8.1’inde kan basıncının kontrol altında olduğunu (<140/90 mmHg); % 51.7’sinin Evre 1 (Sistolik: 140-159 mmHg, Diyastolik: 90-99 mmHg), % 24.6’sının Evre 2 (Sistolik: 160-179 mmHg, Diyastolik: 100-109 mmHg) ve % 15.6’sının da Evre 3 (> 180/110 mmHg) hipertansiyona sahip olduğunu göstermiştir. Kan basıncı kontrol oranının yetersizliği ve Evre 2 veya 3 gibi, şiddetli hipertansiyon kabul edilen evrelerin oranının yüksekliği ülkemiz için dikkat çekici ve endişe vericidir. Bu veriler önümüzdeki 10 yılda eğer düzeltilemezse, hipertansiyona ilişkin morbidite ve mortalite rakamlarının oldukça yüksek olacağına işaret etmektedir.

2.1.1.2.3. Hipertansiyonun Getirdiği Riskler ve Tedavisinin Sonuçları: Hipertansiyon, yaygınlığı ve yarattığı sağlık riskleri nedeniyle temel bir halk sağlığı sorunudur. Dünya Sağlık Örgütü’nce yapılan analizlerde hipertansiyon dünyada ölüme yol açan risk faktörleri arasında birinci sırada ve maluliyete göre düzeltilmiş yaşam yılı (disability-adjusted life-year) kaybında üçüncü sırada yer almaktadır. Dünya Sağlık Örgütü, hipertansiyonun dünyadaki bütün kardiyovasküler olayların yaklaşık yarısından sorumlu olduğunu da ortaya koymuştur. 2005 yılında yapılan bir analiz, 50 yaşında olan hipertansiflerin aynı yaşta normotansif olanlara kıyasla ömür beklentilerinin daha kısa, kardiyovasküler hastalık, miyokard infarktüsü veya inme olmaksızın bir ömür beklentisinin daha kısa, bu sorunlarla birlikte olan ömür beklentisinin ise daha uzun olduğunu ortaya koymuştur.

Kan basıncı yüksekliği ile kalp-damar, inme ve böbrek hastalığı riski doğrusal bir ilişki göstermektedir. Risk kan basıncının 140/90 mmHg’nın üzerine gelmesi ile değil, çok daha düşük ama optimal olmayan kan basıncı değerlerinden başlamakta ve kan basıncının artışı ile artış göstermektedir. Bir milyondan fazla bireyde yapılan gözlemsel çalışmaların sonucunda iskemik kalp hastalığı ve inmeye bağlı mortalitenin sistolik kan basıncı 115 mmHg, diyastolik kan basıncı 75 mmHg’dan itibaren doğrusal olarak arttığı gösterilmiştir. Bunun yanında 420.000 hastanın 6-25 yıl izlendiği 9 çalışmanın metaanalizi 5 mmHg ve daha yüksek diyastolik kan basıncı değerlerinin serebrovasküler olay riskini % 34, koroner kalp hastalığı riskini ise en az % 21 oranında artırdığını göstermiştir.

Hipertansiyonun önemli bir sağlık sorunu olduğunu ve kontrolünün mutlak gerekliliğini gösteren en önemli veriler 1970’li yıllardan itibaren yapılan placebo kontrollü tedavi çalışmalarından elde edilmiştir. Kan basıncı tedavi edilenlerde kardiyovasküler risklerde tedavisiz bırakılanlara gore anlamlı düzeyde risk azalması sağlanmıştır. Klinik çalışmalardan elde edilen sonuçlar, hipertansiyonun tedavi edilmesi ile inme riskinde % 35-40, miyokard infarktüsü riskinde % 20-25 ve kalp yetmezliği riskinde % 50 azalma olmaktadır. Evre 1 hipertansiyonu olan hastalarda sistolik kan basıncında 10 yılı aşkın bir süre ile 12 mmHg azalma sağlanması durumunda, 11 hastadan 1’inde; kardiyovasküler hastalığı veya hedef organı hasarı olanlarda aynı oranda kan basıncı kontrolünün ise 9 hastadan 1’inde ölümü önleyebileceği tahmin edilmektedir.

Bütün bu sayısal verilerin toplumsal yansımaları da dikkat çekicidir. Örneğin Amerika Birleşik Devletleri’nde (ABD), 1980 yılı sonrasında daha etkin bir antihipertansif tedavi uygulaması ile serebrovasküler olaylarda % 59, koroner kalp hastalığında ise % 53 azalma olduğu

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 29

bildirilmiştir. İngiltere’de yapılan benzer bir analizde ise eğer kan basıncı kontrolü sağlanır ve sistolik kan basıncı değeri 140 mmHg’nın altına düşerse yılda yaklaşık 42800 inme ve 82800 iskemik kalp hastalığına bağlı ölüm ve morbiditenin önleneceği gösterilmiştir. İnme ve iskemik kalp hastalığına bağlı olay riskindeki bu azalmadan hem bireyler ve ailelerinin hem de sağlık sisteminin ciddi kazancı olacağı açıktır. Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması, ülkemizde hipertansiyona ilişkin verilerin İngiltere ile neredeyse birebir örtüştüğünü göstermiştir. Benzer bir analiz henüz Türkiye’de yapılmamıştır. Ancak hipertansiyon yönetimi ve tedavisinde sağlanacak başarının birçok kişinin yaşam kalitesini yükselteceği, birçok kişide istenmeyen işgöremezlik durumlarını engelleyeceğini ve toplumsal refaha katkıda bulunacağını söylemek mümkündür.

2.1.1.3. Hipertansiyon ve İnme Hipertansiyon Dünya’da 1 milyardan fazla insanı etkilemekte ve inme riski açısından birinci derece risk faktörünü oluşturmaktadır.İnme Avrupa’da ölüm nedenleri içinde 3. sırayı almıştır ve hipertansiyonla olan ilişkisi net olarak ortaya konmuştur. İnmenin halk sağlığı üzerindeki yükünün çok ağır olmasının yanısıra, hastalığın mağdur aile bireylerinin üzerindeki etkisi de düşünüldüğünde bu yük maddi ve manevi olarak artmaktadır.

2001 yılında tüm dünyada 5.5 milyon kişi inme nedeniyle hayatını kaybetmiştir. Tüm dünyada her yıl 15 milyon kişi minör inme geçirmektedir.

Hipertansiyon, iskemik ve hemorajik beyin damar hastalıkları için en önemli risk faktörüdür.

Diğer toplum-tabanlı veya hastahane-tabanlı epidemiyolojik çalışmalarda, hem iskemik hem de hemorajik inme geçiren olguların üçte ikisinde hipertansiyon saptanmıştır. Hipertansiyon, beyine giden arterlerden karotis ve vertebrobaziler sistemdeki büyük damarlarda aterosklerozu hızlandırarak ve beyin içindeki küçük derin delici arterlerdeki ateroskleroz ve hyalinozisi arttırarak iskemik inmeye neden olur. Ayrıca, damarın yırtılması sonucunda intraserebral veya bazende subaraknoid kanamalara yol açar. Tüm inme tipleri göz önüne alındığında, diastolik arteriyel kan basıncı yüksekliği inme riskinde 45 yaş altında 10 kat, 65 yaş üzerinde ise 2 kat artışa yol açmaktadır. ). Hipertansiyon inme için, kardiyovasküler olaylardakinden daha fazla risk oluşturmaktadır . İnmelerin yaklaşık % 80’i iskemik , %15-20’si ise hemorajik ( kanamalı) inmedir.Hipertasiyon her tür inme için en önemli risk faktörüdür (Tablo 1 ve 2) Tablo 1. Hemorajik İnme İçin Ana Risk faktörleri

a- İntraserebral kanama • ileri yaş • ırk • cinsiyet • yüksek kan basıncı • aşırı alkol kullanımı • kokain kullanımı • antikoagülan veya trombolitik tedavi • yaşlılarda amiloid anjiyopati (seyrek) b- Subaraknoid kanama • konjenital veya edinsel anevrizmalar veya anjiyomatöz malformasyonlar • yüksek kan basıncı

30 Türk Kardiyoloji Derneği

• sigara Tablo 2. Hemorajik İnme İçin Ana Risk faktörleri • Yaş >60 • Ailede inme öyküsü • Erkek cinsiyet • Önceden geçici iskemik atak veya inme geçirmek • Hipertansiyon — Tüm dünyada inmelerin %62’sinden hipertansiyon sorumludur — Kan basıncı arttıkça inme riski artmaktadır • Diabet • Hiperlipidemi* • Obezite* • Sigara kullanımı • Atriyal fibrilasyon *Sekonder risk faktörleri olarak kabul edilmektedir.

2.1.1.3.1. THINK Çalışması

Türk Kardiyoloji Derneği “Hipertansiyon Çalışma Grubu” tarafından koordine edilen ve yürütülen “THINK” çalışması toplumumuzda, “Türk Hipertansif Hastalarda İnme Riski”ni belirlemeyi amaçlamıştır.Bu çalışma bu konuda yapılan ilk ve tek araştırmadır. Think projesi Ağustos 2004’te başlamış ve Eylül 2005 sonunda tamamlanmıştır. Çalışma 7 bölgede 22 ilde 39 merkezde tamamlanmıştır.Tamamlanan anket sayısı 7131 , değerlendirmeye alınan toplam anket sayısı 6790’dır.

Aşağıda değerlendirmeye alınabilen 54-85 yaş arasındaki toplam 6790 anketten elde edilen bulgular sunulmaktadır.

2.1.1.3.1.1. Çalışmanın Amacı: Çalışmanın temel amacı Türkiye’de hipertansif hastalarda inme riskini belirlemek, varsa bölgesel farklılıkları ortaya çıkarabilmektir.

Çalışmada inme riski hesaplanırken Framingham Kalp Çalışması’nda kullanılan inme risk faktörleri göz önünde bulundurulmuştur. Çalışmaya dahil olan merkezler Türk Kardiyoloji Derneği Hipertansiyon Çalışma Grubu tarafından belirlenmiştir. THINK çalışmasına destek veren merkezlerde görevli hekimlere çalışmanın nasıl yürütüleceği ve de soru formunun içeriği hakkında eğitim verilmiştir.

2.1.1.3.1.2. Risk Oranı Hesaplanırken Kullanılan Değişkenler: Framingham Kalp Çalışması ile hazırlanan “Hipertansif Hastalarda İnme Olasılığı” cetveli aşağıdaki değişkenleri göz önünde tutarak olasılıkları vermektedir.

Yaş Cinsiyet Hipertansif tedavi gören/görmeyen SKB düzeyi Atriyal Fibrilasyon LVH (Sol Ventrikül Hipertrofisi) Diğer Kardiyovasküler hastalıklar Diabet Sigara kullanımı

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 31

Bu değişkenlerle hipertansiyon ve hipertansiyonun neden olduğu inme arasındaki ilişkinin varlığı kabul edilmektedir. Hastaların inme olasılıkları hesaplanırken kullanılan nomogram bu ilişkileri içermektedir.

2.1.1.3.1.3. Bölge Ağırlıkları: Çalışma sonuçları Türkiye coğrafi bölge nüfusuna göre ağırlıklandırılmıştır. Bölgelere göre kullanılan ağırlık oranları aşağıdaki gibidir: Marmara Bölgesi : 30% Karadeniz Bölgesi :16% İç Anadolu Bölgesi :13% Ege Bölgesi :12% Akdeniz Bölgesi :10 % Doğu Anadolu Bölgesi :11% Güneydoğu Anadolu Bölgesi :8% 2.1.1.3.1.4. İller ve İllerdeki Merkez Sayısı: Çalışma 22 ilde 44 merkezde planlanmıştır.

Ankara’da 8, İstanbul’da ve İzmir’de 5, Adana, Antalya, Denizli, Diyarbakır, Eskişehir, Konya ve Mersin’de 2, diğer 12 ilde 1’er merkezde yürütülmüştür.Çalışmaya, Ocak 2005’e kadar 44, Temmuz 2005’e kadar 43, Eylül 2005’e kadar 42, Eylül 2005 sonuna kadar da 39 merkezle devam edilmiştir.

2.1.1.3.1.5. Cinsiyet ve Yaş : Araştırmaya hastane populasyonundan alınan hastaların 4024’ü (%59) kadın, 2766’sı (%41) erkektir. Hastaların %52’si 54-64, %36’sı 65-74, %12’si 75-85 yaş grubundadır. Cinsiyete göre yaş dağılımı incelendiğinde kadınlar ve erkeklerde dağılımın benzer olduğu görülmektedir.

2.1.1.3.1.6. Hipertansiyona Eşlik Eden Hastalıklar: Hasta populasyonundan değerlendirmeye alınabilen 6790 hastanın %30’unda kalp hastalığı, %22’sinde koroner kalp hastalığı, sol ventrikül hipertrofisi %20, Atriyal Fibrilasyon %7, kalp yetmezliği %2 oranında saptanmıştır.

Hastaların %65 in için her hangi bir kardiyovasküler hastalık belirtilmemiştir.

Hipertansiyona eşlik eden diğer hastalıklardan diabet %29, metabolik bozukluklar %7, akciğer hastalıkları %2 oranında görülmektedir.

2.1.1.3.1.7. Demografik Özelliklere Göre İnceleme: Hipertansif hasta populasyonunda, kadınlarda on yıllık inme riski ortalaması %15, erkeklerde %21’dir; iki ortalama arasında istatistiksel olarak anlamlı fark, erkeklerin kadınlara göre daha çok inme riski taşıdığını göstermektedir.

Tüm grupta, hastaların %62’sinin inme olasılığı, ortalama değerden küçük; %35’inin ki ise büyüktür. Kadınlarda ortalama inme değerinden daha küçük inme riski taşıyanlar %66, erkeklerde %63 oranındadır (Tablo 3).

32 Türk Kardiyoloji Derneği

Tablo 3. Hasta populasyonunda genel ve cinsiyete göre inme olasılığı ortalamaları ve standart sapmalar.

Toplam

Kadın

Erkek

Ortalama

17

15

21*

S.Sapma

15

14

15

%65

%66

%63

%35

%34

%37

6790

4024

2766

Ortalama ve altında kalanlar Ortalamanın üstünde kalanlar n t=16,9 ; p=0,0005

2.1.1.3.1.8. Risk Faktörlerine Göre İnme Olasılığı: Hipertansif hasta populasyonunun inme olasılığı gruplarına göre dağılımına bakıldığında %5 ve daha az risk taşıyan hastalar populasyonun %17 sini oluşturmaktadır. İnme olasılığı %6-10 arasında olanlar %22, 11-20 arasında olanlar %33, olasılığı %21-30 arasında olanlar %13 sıklıkla yer almaktadır.

Hipertansiyon hastalarının%83'ü, ilk 10 yıllık süreç için %5'ten fazla inme riski taşımaktadır (Tablo 4) On yıllık inme olasılığı gruplarının dağılımı cinsiyete göre incelendiğinde, kadınların %50’sinin inme olasılığının %10’dan daha yüksek olduğu görülmektedir; erkeklerde bu oran %76 dır (Tablo 4).

Tablo 4. Hasta populasyonunda cinsiyete göre inme olasılığı dağılımı (%).

Toplam n=6790

Kadın n=4024

n=2766

%1-5

17

25*

6

%6-10

22

25*

18

% 11-20

33

28

39*

% 21-30

13

10

17*

% 31-50

11

9

14*

% >50

4

3

6

İnme Olasılığı

χ2=582,9

; p=0,0005

Erkek

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 33

2.1.1.3.1.9. Sonuç ve Öneriler: İnme risk faktörleri incelendiğinde başta hipertansiyon olmak üzere önemli bir bölümünün kontrol altına alınabileceği görülmektedir.Bu konuda risk faktörleri konusunda halkımızı bilinçlendirmek , halkımızın yanısıra risk faktörlerinin önemi açısından hekimlerimize de periyodik olarak gerekli eğitimi vermek gerekmektedir.

2.1.1.4. Romatizmal kalp hastalıkları Çocukluk çağında gelişen romatizmal ateşin sonucu olan romatizmal kalp hastalığının sıklığı gelişmiş ve bazı gelişmekte olan ülkelerde 1970’li yıllardan beri çarpıcı şekilde azalmış, nadir rastlanan hastalıklar arasına girmiştir. Ancak ülkemizde hala küçümsenmeyecek bir boyuttadır.

Ortalama % 50 olguda kardiyak tutulum gelişebileceği gerçeği durumun önemini daha arttırmaktadır.Halkımıza ilişkin epidemiyolojik çalışmalar hastalığın daha önemli bir halk sağlığı olduğu sorunu 1970’li ve 1980’li yıllara aittir. Okul çağındaki çocukları kapsam dışı bırakan TEKHARF çalışmasında, romatizmal kalp hastalığının sıklığı 1990 yılında binde 4,6 olarak bulunmuş ve ilgili kişilerin sayısı 140 bin olarak tahmin edilmişti. Türkiye Kalp Raporu’nda 2000 yılı için romatizmal kalp hastalığının 150 bin yurttaşımızda varolduğu kanısı belirtilmiştir.

TEKHARF çalışmasında 2000 yılında 30 yaş nüfus üzerinde binde 5,7 olarak saptanan romatizmal kalp hastalığına sahip 150-160 bin kişinin bulunduğu düşünülmekteydi.

Romatizmal kalp hastalığının en sık görüldüğü 15-64 yaş kesimine ilişkin nüfusumuz, 1990 ile 2003 yılları arasında % 37 kadar artmıştır. Sosyoekonomik düzeyle ters ilişki gösteren hastalık prevalansının ülkemizde yavaş yavaş azaldığı düşünülebilir. Bu gözlemleri dikkate alarak yapılacak bir tahmin, halkımızda 200 bine yaklaşan bir yurttaş kitlesinde romatizmal kalp hastalığı bulunduğu yönünde olup, önümüzdeki 10 yılda giderek azalacağı varsayılabilir. Uzun vadede romatizmal kalp hastalığı sıklığındaki azalmanın temelde çocukluk çağında beta hemolitik streptokok infeksiyonlarının uygun tedavisi ve romatizmal ateş sonrası başlatılan ikincil korunma uygulaması ile yakından ilişkili olduğu unutulmamalıdır.

2.1.1.5. Doğuştan kalp hastalığı insidansı TC Sağlık Bakanlığı verilerine göre 2000 yılında Türkiye’de kaba doğum hızı binde 22,2, toplam nüfus ise 67,5 milyon kişi düzeyindedir.

Doğumsal kalp hastalıklarının toplumda görülme sıklığı üzerine ülkemizde yapılmış bir çalışma bulunmamakla birlikte diğer ülkelerde yapılmış çalışmalarda bu oran % 0,8-0.9 düzeyinde bulunmuştur. Bu oranın ülkelerin gelişmişlik düzeyinden belirgin bir şekilde etkilenmediği de yapılan araştırmalarda saptanan bulgular arasındadır. Bu hastalıklara, hemodinamik olarak önemli olmayan kalp hastalıklarının izlemleri, defektleri tamir edilmiş hastaların izlemi, Kawasaki hastalığı, dislipidemiler gibi hastalıklar da eklendiğinde her yıl doğan çocukların yaklaşık % 1’inin bir şekilde Pediatrik Kardiyoloji bakımına ihtiyaç duyacakları hesap edilebilir. Ülkemizde gelişmiş ülkelere göre daha yoğun olduğu bilinen romatizmal kalp hastalıklarının eklenmesiyle bu oran daha da yukarılara çıkabilecektir.

Gelişmiş ülkelerde hastaneye yatırılan hastaların yaş dağılımları incelendiğinde bimodal yaş dağılımı ile karşılaşılmıştır. İlk kez doğumsal kalp hastalığı tanısı alan süt çocukları bir grupta toplanırken, ritim sorunları dolayısıyla başvuran daha büyük çocuk ve adölesanlar diğer grubu oluşturmuştur.

34 Türk Kardiyoloji Derneği

Bu şekilde hesaplandığında Türkiye’de her yıl yaklaşık olarak 1.500.000 canlı doğum gerçekleşmekte ve Türkiye’de doğumsal kalp hastalıklı çocukların arasına her yıl 12.00013.500 yeni hasta katılmaktadır. Bu hastaların noninvazif ve invazif yöntemlerle tanılarının netleştirilmesi ve hemodinamik çalışmalarının yapılmasını izleyerek uygun zamanda tıbbi, cerrahi veya girişimsel kateterizasyon yöntemleriyle tedavileri yapılmaktadır. Doğuştan kalp hastalığının toplumsal boyutunu indirgemede fetal ekokardiyografi gibi noninvazif antenatal tetkiklerin kullanımı önemlidir.

Bu tedavilerin yapılması ile de çoğu kez sorun tam olarak ortadan kaldırılamamakta, çocuğun yıllarca, hatta çoğu zaman ömür boyu, doğumsal kalp hastalıkları konusunda birikimli ve deneyimli hekimlerce izlenmesi gerekmektedir. Bu noktada erişkin yaşa ulaşmış doğumsal kalp hastalıklı insanların (GUCH: grown-up congenital heart) izlem ve tedavileri konusunda birikim ve deneyim sahibi personele ve kliniklere gereksinim olduğu ortaya çıkmaktadır.

2.1.1.6. Periferik damar hastalığı Periferik arter hastalığı (PAH) sıklıkla alt eksremite arteryel dolaşım bozukluğunu tanımlayan ve ateroskleroz ile yakından ilgili olan bir klinik tablodur. Distal aortanın ve iliyak arterlerin tıkayıcı hastalığı, femoral arter, popliteal arter ya da daha distal arterlerin oklüzyonu/daralması ve dolaşımın kısıtlanması, kladikasyo intermitant ile başlayan ve daha sonra ekstremite amputasyonuna dek gidebilen, hasta ve hekim açısından oldukça zahmetli olduğu kadar, tedavi maliyetleri açısından da pahalı bir hastalıktır.

PAH toplumda yaşlı erkeklerde ve kadınlarda % 20-30 sıklığında görülebilmektedir. Tanı için sadece anamnez ve fizik muayene pek çok hasta için yeterince güvenilir değildir. Bununla birlikte ayak bileği – kol basınç indeksi hesaplamalarıyla noninvazif olarak kolayca ve güvenilir biçimde tanı konur.

PARTNERS çalışmasında PAH’nın ayak bileği – kol basınç indeksi ölçümü yöntemiyle kolayca saptanabileceği bildirilmiştir. Ayrıca hem hastaların hem de hekimlerin büyük bir oranının hastalığın farkında olmayabileceğini bildirilmektedir. Diyabetik ve sigara tiryakisi olanların PAH için yüksek risk taşıdığı da bildirilmektedir. Yapılan başka bir çalışmada ise ileri yaşın, sigaranın, bedensel inaktivitenin ve diabetes mellitusun risk faktörleri olduğu gösterilmiştir. Özellikle günde 25 ya da daha fazla sigara içmenin riski çok artırdığı ve kent yaşamının bu hastalığın ortaya çıkışını tetiklediği bildirilmektedir.

Risk faktörlerinin varlığı ve yaşam süresinin uzaması doğal olarak PAH ile karşılaşılma sıklığını da artırmaktadır. Eskiden inanılanın aksine PAH’nın prevalansı kadınlarla erkeklerde benzerdir. Ancak bu hastalık kadınlarda daha az semptomatik olmaktadır. Tıptaki ilerlemeler ve yükselen yaşam kalitesine bağlı olarak yaşam süreleri uzamakta ve toplumdaki yaşlı birey sayısı artmaktadır. Bununla ilgili olarak PAH tanısı alan hasta sayısının da artacağı açıktır.

Bunun dışında nüfus artışıyla doğru orantılı olarak, oran değişmese bile PAH olan hasta sayısının artması beklenen bir durumdur. Son 73 yılda Türkiye’nin nüfusu yaklaşık beş kat artış göstererek 2000 yılında 67.803.927’ye yükselmiştir. Ancak Türkiye’nin genç bir nüfusa sahip olması yakın dönemde ani bir artış ihtimalini ortadan kaldırmaktadır. Sigara içme alışkanlığı gelişmiş ülkelerde azalırken bizim gibi gelişmekte olan ülkelerde sigara tüketimi her yıl artış göstermektedir. Ülkemizde sigaraya başlama yaşı 10-11 yaş düzeylerine indiğinden, sigara kullanımı 1988 yılında % 43,6 (PİAR) iken, bu oran 1997 yılında % 50 (OECD sağlık raporu 1999) düzeyine ulaşmıştır. Bu durum ileriki on yıllarda PAH ile daha sık olarak

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 35

karşılaşılacağının bir göstergesidir. Sigara kullanımının azaltılması için alınacak tedbirlerin yanı sıra sigara tiryakilerinin günlük içtiği sigara miktarının azaltılması da etkin bir yöntem olarak görülmektedir. Bu nedenle sigara içilen alanların kısıtlanması etkili bir çözüm olabilir.

Toplumumuzda diyabet sıklığı şişmanlıkla paralel olarak artmaktadır. Diyabetik hastalar PAH için adaydırlar. Buna ek olarak sigara kullanımı da varsa risk çok yükselmektedir. Özellikle Diyabetli hastaların sigara kullanımının azaltılması PAH prevalansını düşürecektir.

Son olarak PDH’nın gelecek 10 yıl ki prevalansını belirleyecek olan etkenler yaşlı nüfus oranı, şehirlerde yaşayan nüfus oranının artması, genel olarak nüfus artışı, Diyabetli hasta sayısı ve sigara tiryakiliğidir. Bu etmenlerden kontrol edilmesi en kolay olanı, sigara kullanımının azaltılması olarak görünmektedir.

2.1.1.7. Kalp yetersizliği Kalp yetersizliği kalbin, vücut metabolik gereksinimini karşılayabilmesi için yeterli miktarlarda kanı pompalayamadığı veya ancak dolum basınçları ile pompalayabildiği fizyopatolojik bir tablo olarak tanımlanabilir. Konjestif kalp yetersizliği; artan prevalansı, artan hastaneye yatış ve yüksek mortalite oranları ile majör bir kronik kalp sendromudur. Kronik kalp yetersizliği çoğu kez yeterli tedavi edilmemiş hipertansiyon, iskemik kalp hastalığı veya kapak hastalığının son dönemi olarak karşımıza çıkmaktadır. Kalp yetersizliğinin etiyolojisi ne olursa olsun ventrikül disfonksiyonu semptomatik hale gelmeden önce koruyucu önlemlerin alınması büyük önem taşır. Kalp yetersizliği tanısı konduktan sonra olguların çoğu 5 yıl içinde ölür. Prognozu birçok kanser hastalığından daha kötüdür. Ülkemizde kalp yetersizliği insidansı ve prevalansı ile ilgili yapılmış bir çalışma yoktur.

Amerika Birleşik Devletleri’nde her yıl yaklaşık 400.000 yeni kalp yetersizliği olgusu saptanmaktadır. “Avroheart Survey”in kalp yetersizliği çalışmasına göre bu sendrom hastaneye yatış nedenlerinin yüzde 40’ını oluşturmaktadır. Hastaneye yatan olgularda bir aylık mortalitenin yüzde 5-37 arasında olduğu gözlenmiştir. Bu hastaların yarısında sistolik disfonksiyonun bulunmaması da dikkat çekicidir.

Tedavideki yeni gelişmelerle daha fazla kalp hastası daha uzun süre yaşatılabildiğinden ve ortalama yaşam süresi uzadığından yaşlı popülasyon artmakta ve kalp yetersizliği giderek daha büyük problem olarak karşımıza çıkmaktadır.

Avrupa Kardiyoloji Derneğinin verilerine göre de kalp yetersizliği görülme sıklığı % 2,3’tür.

Konjestif kalp yetersizliği sıklığı yaşla birlikte artış göstermektedir. Kalp yetersizliği prevalansı ile birlikte kalp yetersizliğine bağlı hastaneye yatışlarda yıllar içinde giderek artış saptanmıştır.

1970 ile 1994 yılları arasında 45-64 ve 65 yaş üzeri popülasyonda kalp yetersizliğine bağlı hastaneye yatışlar üç kat artmıştır. Yaşlı gruptaki artış daha fazla olmuştur. 1994 yılında 874.000 hastaneye yatışla kalp yetersizliği ilk sırayı almıştır. Kalp yetersizliğine bağlı yatışlar artarken, hastanede kalp yetersizliğine bağlı ölüm oranları azalmıştır (1981’de %11,3 iken 1993 yılında %6,1’e düşmüştür).

Konjestif kalp yetersizliği tanısı konduktan sonra prognoz erkeklerde kadınlara göre daha kötü olmakla beraber, kadınların bile sadece % 20’si 8-12 yıldan daha fazla yaşamaktadır. Kalp yetersizliğinde ölüm oranı yüksektir ve 5 hastanın 1’i bir yıl içinde ölmektedir. Bu hastalarda ani ölüm sıklığı da artmıştır. Genel popülasyona göre ani ölüm riski 6-9 kat daha fazla görülmektedir.

36 Türk Kardiyoloji Derneği

Konjestif kalp yetersizliğine bağlı ölüm oranları da yıllar içinde giderek artmaktadır. Diğer birçok kalp hastalığına bağlı mortalitede azalma gözlenirken kalp yetersizliğinde bu artış görülmektedir. 1968 yılında 10.000 ölüm kalp yetersizliğine bağlı ölüm olarak bildirilirken, 1993 verilerine göre 42.000 ölüm kalp yetersizliğine bağlı, diğer 219.000 ölümde ise kalp yetersizliği sekonder ölüm nedeni olarak bildirilmiştir.

Ne yazık ki henüz ülkemizde bu konuda yapılmış bir çalışma yoktur.

2.1.1.8. Atriyal fibrilasyon Atriyal fibrilasyon (AF) en sık gürlen sürekli kardiyak aritmidir. Endüstrileşmiş ülkelerde gelecek 50 yıl içinde etkilenen nüfus sayısının iki katına çıkacağı değerlendirilmektedir. Tanı ve tedavideki ilerlemelere rağmen, atriyal fibrilasyon halen önemli mortalite ve morbidite nedeni olmaya devam etmektedir. Tüm toplumda % 1 oranında görülen AF görülme sıklığı yaşla artmaktadır. 65 yaş üzerindeki popülasyonda görülme sıklığı % 5 dolayındadır.

2.1.1.8.1. Atriyal fibrilasyonun sınıflandırması: Atriyal fibrilasyon olgularının uygun şekilde sınıflandırılması gerek klinik yaklaşım gerekse bilimsel çalışmalar açısından oldukça önemlidir.

Yeni kılavuzlar bu konuda basit ve klinikle yakından ilişkili çözümler sunmaktadır.

Yeni sınıflandırma sisteminde altta yatan başka bir rahatsızlığa (örneğin akut miyokard infarktüsü, kalp cerrahisi, miyokardit, hipertiroidi, akut pulmoner hastalıklar) bağlı olarak gelişen akut atriyal fibrilasyon olguları diğer fibrilasyon olgularından ayrı olarak değerlendirilmektedir. Sekonder atriyal fibrilasyon olarak adlandırılan bu grupta altta yatan hastalık tedavi edildikten sonra fibrilasyonda nüks beklenmez. Bu grup tüm fibrilasyon olguları içerisinde sadece küçük bir azınlığı oluşturur. Ancak bazı sekonder atriyal fibrilasyon olgularında altta yatan hastalık fibrile olmaya hazır atriyumlar için tetikleyici bir unsur oluşturur ve bu hastalarda altta yatan nedeninin tedavisi her zaman fibrilasyonun ortadan kalkmasıyla seyretmez.

Altta yatan akut başlangıçlı tedavi edilebilir bir hastalıkla ilişkisi olmayan atriyal fibrilasyon olguları dört grupta sınıflandırılırlar: 1. Saptanan ilk atak (Geçmişi ve süresi belirsiz ilk tanı konan olgular) 2. Paroksismal (rekürren atak, spontan olarak 7 günden daha kısa bir sürede, genellikle de 48 saat içersinde sonlanabilir) 3. Persistan (Rekürren, genellikle 7 günden daha uzun sürer ve sonlandırılabilmesi için kardiyoversiyon gerektirir) 4. Kalıcı (Kardiyoversiyonla sonlandırılamayan veya kardiyoversiyon sonrası 24 saat içerisinda tekrar nüks eden olgular) Paroksismal atriyal fibrilasyon tüm olguların % 35-66’sını oluşturur. Danimarka’da yapılan bir çalışmada, yılda en az iki kez atak yaşayan paroksismal atriyal fibrilasyonlu hastaların, % 53’ünün yılda 10’dan az atak yaşadığı, % 40’ının 10’dan fazla, % 7’sinin ise haftada en az bir kez atak yaşadığı saptanmıştır. Paroksismalden kalıcı atriyal fibrilasyona geçiş oranı yılda % 8 olarak gösterilmiştir. 3-4 yıl içerisinde paroksismal atriyal fibrilasyonlu hastaların yaklaşık % 20’si kalıcı atriyal fibrilasyona girmektedir. Persistan atriyal fibrilasyon hastalarının ise bir yılın sonunda yaklaşık % 40’ı kalıcı atriyal fibrilasyon hastası olmaktadır.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 37

60 yaş altında, diyabeti, hipertansiyonu ve altta yatan herhangi bir rahatsızlığı olmayanlarda gözlenen atriyal fibrilasyona yalnız (lone) atriyal fibrilasyon denmektedir. Tüm atriyal fibrilasyon olgularının yaklaşık % 13-30’unun, genç hastalarda gözlenen atriyal fibrilasyon olgularının ise % 20-45’inin lone atriyal fibrilasyon olduğu belirtilmektedir.

2.1.1.8.2. Atriyal fibrilasyonun sonuçları: Atriyal fibrilasyon yalnızca hastalar üzerinde ciddi sağlık sorunları yaratmakla kalmaz aynı zamanda meydana getirdiği ciddi sağlık sorunları nedeniyle sağlık sistemi üzerine önemli bir yük getirir. Bu bölümde atriyal fibrilasyonun en önemli komplikasyonu olan inme incelenecektir. Ayrıca atriyal fibrilasyonun yaşam kalitesinde yarattığı olumsuz etkilere, mortaliteye katkısına ve getirdiği ekonomik yüke de değinilecektir.

2.1.1.8.2.1. İnme: İnme atriyal fibrilasyonun en ciddi komplikasyonudur. Kapak hastalığı olmadan gelişen atriyal fibrilasyon inme riskini 3-5 kat artırmaktadır. Framingham Kalp Çalışması yeni başlangıçlı atriyal fibrilasyonlu hastalarda inme riskini belirleyen bazı unsurlar ortaya koymuştur. Buna göre yaş, kadın cinsiyet, sistolik kan basıncındaki yükseklik, diyabet ve daha önceki inme veya geçici iskemik atak öyküsünün varlığı önemli risk unsurlarıdır.

Atriyal fibrilasyon hatalarının yaşadığı inmeler genellikle fibrilasyonu olmayanlara göre daha ağır klinik tablolarla seyretmektedir. Bu hastalarda daha ölümcül ve morbid inmeler gözlenir.

Bilinç durumu daha zayıftır, kortikal defisit daha fazladır ve yatağa bağımlı kalma oranı daha sıktır. Atriyal fibrilasyonlu hastalarda inme nüks oranı da yine daha fazladır. Antikoagülasyon uygulanan hastalarda nüksler daha az gözlenir.

Atriyal fibrilasyonda inmenin esas sorumlusu olarak, kanın atriyumlar içinda staza uğraması sonucu özellikle sol atriyal appendikste oluşan trombüs kaynaklı kardiyoemboliler gösterilmektedir. Ne var ki atriyal fibrilasyon hastalarının tamamında inme kardiyoemboli kaynaklı değildir. Dulli ve arkadaşları atriyal fibrilasyonlu hastalarda görülen iskemik inmelerin % 39’unda emboli kaynağının kalp dışı yerler olduğunu göstermiştir. Atriyal fibrilasyonun genel olarak tüm vücutta protrombotik bir eğilim yarattığı kanısında giderek artan oranda kanıtlar vardır. Rotterdam Çalışmasında vonWillebrand faktörün atriyal fibrilasyonla birlikte arttığı ve bunun da protrombotik eğilim yarattığı ileri sürülmüştür.

2.1.1.8.2.2. Yaşam Kalitesi: Atriyal fibrilasyonu bulunan hastaların yaşam kalitesi bulunmayanlara göre belirgin olarak düşüktür. Bu hastalar fiziksel, sosyal, zihinsel ve duygusal açıdan ve de fonksiyonel kapasite bakımından diğer hastalara göre daha zayıftır. Semptomatik olmayan hastaların bile sağlık durumlarını kötü hissettikleri ve yaşamsal tatminlerinin azaldığı gözlemlenmiştir. Atriyal fibrilasyonlu kadınların erkeklere göre daha fazla semptomatik olduğu görülmektedir. Ayrıca kadınlarda atriyal fibrilasyona bağlı kalp hızının daha fazla olduğu ve nükslerin daha sık gerçekleştiği saptanmıştır.

2.1.1.8.2.3. Mortalite: Framingham Kalp Çalışmasında, atriyal fibrilasyonun bağımsız olarak mortalite ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. 501 atriyal fibrilasyon olgusunun sağlıklı popülasyonla karşılaştırıldığı bir diğer çalışmada da atriyal fibrilasyonun azalmış sağkalımla ilişkili olduğu gösterilmiştir (ayarlanmış hazards oranı, 2,4; % 95 CI, 1,9-3,1). Benzer şekilde İskoçya’da yapılmış olan Renfrew/Paisley çalışmasının 20 yıllık takip sonuçları da atriyal fibrilasyonun bağımsız olarak hem kadınlarda (RR, 2,2) hem de erkeklerde (RR, 1,5) mortaliteyi artırdığını göstermiştir. Atriyal fibrilasyonun bazı klinik durumlarda da bağımsız olarak mortaliteyi artırdığı gözlenmiştir. Akut koroner sendromlar, konjestif kalp yetmezliği, koroner arter bypass cerrahisine alınan hastalar ve özefajektomi yapılan hastalarda atriyal

38 Türk Kardiyoloji Derneği

fibrilasyon oluşması mortalite ile ilişkilidir. Lone atriyal fibrilasyonun mortalite ile ilşikisi tartışmalıdır. Mortalite ve morbidite ile ilşikisi olduğuna işaret eden çalışmalar olmakla birlikte bulguların istatistiksel anlamlılığı sınırlıdır.

2.1.1.8.2.4. Ekonomik Etkileri: Artmış morbidite ve nortalite ve gerekli tedavi girişimleri nedeniyle atriyal fibrilasyonun sağlık harcamaları üzerine önemli etkisi vardır ve sağlık sistemine önemli yük getirmektedir. İngiltere’de 600.000’den fazla atriyal fibrilasyon hastası bulunmaktadır ve bunların sistemi maliyetinin 459 milyon pound civarında olduğu tahmin edilmektedir. Bu rakam İngiliz ulusal sağlık bütçesinin % 1’ini oluşturmaktadır.

2.1.1.7.2.5. Gelecek Eğilimler: Atriyal fibrilasyonun toplum üzerine getirdiği yük her geçen gün artmaktadır. Yaşlı nüfusunu giderek artması atriyal fibrilasyonlu birey sayısını artırmaktadır. Amerika Birleşik Devletlerinde 2001 yılında 2,3 milyon atriyal fibrilasyonlu hasta varken bu sayının 2050 yılında 5,6 milyona ulaşacağı tahmin edilmektedir. Framingham çalışması 65-84 yaş arası erkeklerde atriyal fibrilasyon prevalansının 1960’lardan 1980’lere gelindiğinde 2 kat arttığını göstermektedir. Atriyal fibrilasyon prevalansındaki artış yalnızca toplumun yaşlanmasına bağlı değildir. Kardiyovasküler hastalıklardaki sağkalım süresinin uzaması da atriyal fibrilasyonun daha sık görülmesine neden olmaktadır.

Atriyal fibrilasyon prevalansının artması beraberinde atriyal fibrilasyona bağlı mortalite ve morbidite sıklığının da artmasını getirmektedir. İngiltere ve Amerika Birleşik Devletleri’nde 1980’lerden 1990’lara gelindiğinde atriyal fibrilasyona bağlı hastaneye yatışlar oranı iki kat artmıştır.

2.1.1.8.3. Atriyal fibrilasyon için risk faktörleri: Yaş, cinsiyet, altta yatan kardiyovasküler hastalıklar (özellikle kalp yetmezliği ve kapak hastalıkları), diyabet, hipertansiyon ve eski miyokard enfarktüsü (erkekler için) atriyal fibrilasyon için kanıtlanmış bağımsız risk faktörleridir. Atriyal fibrilasyonlu erkeklerde daha çok iskemik kalp hastalığı öyküsü bulunurken, kadınlarda ise hipertansiyon öyküsü öne çıkmaktadır. Romatizmal kapak hastalığı görülme sıklığındaki azalma hipertansiyonu atriyal fibrilasyon için daha önemli bir risk faktörü haline getirmiştir. Hipertirodizm subklinik olsa dahi atriyal fibrilasyon riskini 5 kat artırır.

Danimarka’da yapılan bir çalışmada ise azalmış akciğer fonksiyonlarının eski miyokard enfarktüsü olmayan hastalarda atriyal fibrilasyon riskini % 80 artırdığı gösterilmiştir. Önemli bir enflamasyon belirteci olan CRP’nin de yüksek düzeyleri atriyal fibrilasyon riskinde artışla ilişkilidir. Framingham çalışmasında psikososyal faktörlerin incelendiği bir çalışmada öfkeli ve saldırgan kimselerde atriyal fibrilasyon riskinin daha fazla olduğu gözlenmiştir. Artmış vücut kütle indeksi ve aşırı alkol tüketimi de iyi bilinen atriyal fibrilasyon risk faktörleri arasındadır.

Mozaffarian ve ark.ları ise balık tüketimindeki artışın (kızarmış olmamak kaydıyla) atriyal fibrilasyon riskinde % 30’a varan oranda azalmaya neden olduğunu iddia etmişlerdir. Bazı çalışmalarda atriyal fibrilasyon insidansının kış aylarında arttığı gösterilmiştir.

Atriyal fibrilasyonun genetik belirleyicileri konusunda da çalışmalar mevcuttur. Darbar ve ark.ları Mayo klinikte takip ettikleri hastalardan % 5’inin lone atriyal fibrilasyonu ve aile öyküsü olduğunu belirtmişlerdir. Brugada ve arkadaşları İspanya’daki üç ailede 10q22-q24 lokusunun atriyal fibrilasyonla ilişkili olduğunu ileri sürmüşlerdir.

Atriyal fibrilasyon hastalarında obstrüktif sleep apnea prevalansı (%49) diğer kardiyovasküler hastalıklara göre (% 32) daha yüksektir. Ancak atriyal fibrilasyon ve obstrüktif sleep apnea arasındaki ilişkinin nedeni henüz gösterilememiştir.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 39

2.1.1.8.4. Sonuç: Atriyal fibrilasyon etkilenen insanların sağlığı üzerinde ciddi etkileri olan ve sağlık sistemi üzerine önemli yükler getiren bir kardiyak aritmidir. Tıp insan ömrünü uzattıkça ve kardiyovasküler hastalıkların sağkalımı artmaya devam ettikçe atriyal fibrilasyon sıklığı da bunlara paralel olarak artacaktır. Yapılan epidemiyolojik çalışmalar konunun önemini göstermekte ve hastaların daha iyi sınıflandırılmasını sağlamaktadır.

2.1.2. Türk halkında kalp kökenli ölümler ve maluliyet: mevcut durum ve gelecek on yılda beklentiler 2.1.2.1. Toplam ölümler Yurdumuzda toplam ölümlerin yaş ve cinsiyete dağılımı bilinmemektedir. Ancak, toplam nüfusun % 42-43 kadarını oluşturan il ve ilçe merkezlerindeki ölümlerin dağılımı DİE tarafından bildirildiğinden, 1996 yılında bu fasıldaki toplam 165 bin ölüm arasıda 1000 üzerinden 575’i erkek, 425’i kadındı. Yirmi yaştan genç ölenler yine bin üzerinden 153 (87 oğlan, 66 kız), 65 yaş ve üzerindekiler 488 (247 E, 241 K) kişiyi oluşturuyordu. Buna göre ölümde ortanca yaşın 64 olduğu öne sürülebilir.

Sağlık Bakanlığı Türkiye’deki tüm yataklı tedavi kurumlarına yatan hastalardan 1990 yılında 64.618’inin öldüğünü, bunlardan 23.343’ünün (% 36,1’inin) dolaşım sistemi hastalıklarına bağlı olduğunu 1991 Yıllığı’nda bildirmiştir. Sağlık Bakanlığı 1998 Yıllığında (Yayın no. 619) 1998 yılı içerisinde kendi hastanelerinde 39.938, Milli Savunma Bakanlığı hastaneleri dışındaki tüm hastanelerde 81.356 kişinin öldüğünü bildirmiş, ama ölümlerin hastalık sistemine göre dağılımını açıklanmamaktadır. Anılan sayı ülkemizde meydana gelen tüm ölümlerin 5-7’de birini temsil ettiği, bunların arasında erişkin yaşa varmadan ölümler ayırt edilmediği ve özellikle akut koroner olaylarda meydana gelen ölümlerin büyük bir bölümünün hastaneye yatmadan evinde veya sokakta ani geliştiği bilindiği için, Bakanlığın verilerinden kardiyovasküler kaynaklı ölümleri tahmin etmenin güç olacağı bellidir.

DİE’nin başlıca nedenlere göre ölümleri sınıflamasına göre, % 40,6’sı kalp hastalıklarından, % 6,8’i serebrovasküler hastalıktan, % 11,6’sı da kanserden köken almaktaydı. DİE’nin 2003 yılındaki ölümleri 500 bin olarak bildirmesine dayanılarak ülkemizde kalp kaynaklı tüm ölümlerin 203 bin, serebrovasküler ölümlerin 34 bin dolayında olacağı tahmin edilebilir.

2.1.2.2. Koroner kökenli ölümler 1990 yılından itibaren yürütülen TEKHARF Çalışmasında ölüm konusunda yakın akraba ve/veya sağlık ocağı personelinden bilgi alındı; yaşayanlarda bilgi edinmekten başka, fizik muayene ve 12-derivasyonlu EKG kaydı yapıldı. Yeni koroner olay tanımına, son taramadan beri gelişen ölümcül ve ölümcül olmayan miyokard infarktüsü, yeni stabil angina ve/veya miyokard iskemisi girdi. Onüç buçuk yılda toplam 39.540 kişi-yılı izleme yapıldı. 244 erkek ile 166 kadının (toplam 410 kişinin) öldüğü saptandı. Ölüm nedeni 39 kişide belirlenemezken, ölümlerin % 39’u koroner kalp hastalığına, % 11’i serebrovasküler hastalığa bağlandı. Böylece yetişkinlerde tüm nedenli ölümlerin tam yarısı kardiyovasküler kökenli sayılıyordu. Ülke geneli için 14 yıla yaklaşan takip sonucu geçerli ölüm ve koroner ölüm prevalansları şöyle bulundu. Yıllık ölüm oranı 30 yaşını aşkın 100.000 nüfus başına uyarlanan biçimde 1040 kişi

40 Türk Kardiyoloji Derneği

olarak ifade edilebilir. Bu gözlem, Türk erişkinlerinde yılda 250 bin erkek ile 170 bin kadının öldüğüne denk gelmektedir. KKH yıllık mortalitesi ise, erişkin erkeklerde yüzbinde 495, kadınlarda 305 idi. Bu, yılda (101 bini erkek) 165 bin kişinin koroner nedenle kaybedildiğine karşılık gelir.

Uluslararası karşılaştırmaya uygun olan 45-74 yaş kesimi için, tüm ölüm oranı yüzbin nüfusta 1520 (erkeklerde 1660, kadınlarda 1030), koroner kalp hastalığına bağlı ölüm 600 (erkeklerde 812, kadınlarda 396) idi. Bu rakamlar Avrupa ülkeleriyle (6) kıyaslandığında, koroner ölüm oranının erkeklerimizde - Baltık ülkelerinin 10 yıl önceki durumu dışında - en yüksek koroner mortaliteyi sürdürdüğüne, kadınlarımızda ise, Ukrayna, Baltık ülkeleri ve Rusya’nın 10 yıl önceki durumu dışında, en yüksek olduğuna dair kanıt sağlanmıştır. Ölümlerin yarısının kalp-damar hastalığından ileri geldiğinin belirlenmesi, gelişme yolundaki ülkelerde rastlanan ölüm nedeni kalıbına değil, tamamen gelişmiş toplumlarda 20 yıl önce rastlanan ölüm kalıbına uymaktadır. Çünkü kalp-damar hastalıklarına bağlı ölümler tüm nedenli ölümlerin gelişme yolundaki ülkelerde % 25’ini, halbuki gelişmiş ülkelerde % 45’ini oluşturmaktadır.

2.1.2.3. Ölümlerin kent-kırsal kesim dağılımı Tüm ölümler için hesaplanan yıllık binde 10,4 oranı, şehirlerde binde 9,6 rakamı ile, kırsal kesimdeki binde 11,6 oranından anlamlı derecede daha düşüktü. Bu bulguyu kırsal bölgelerdeki tedavi ve bakım imkanlarının daha yetersiz ve sağlık bilincinin daha düşük olmasına bağlamak uygundur. Bu gözlem ve yorumu destekleyen bir tespit de, aile aylık geliri ile koroner mortalite arasında - cinsiyet, yaş ve başlıca üç risk faktörü için ayarlandıktan sonra - ters bir ilişkinin varlığıdır.

Koroner ölümlerin zaman içerisindeki eğilimi: Son iki yılda 45-74 yaş kesiminde koroner kökenli ölümler istatistiki anlamlılığa ulaşmayan bir azalma eğilimi gösterdi, bin kişi-yılında 5,1’e indi. Azalma eğilimi kadınlarda daha belirgindi.

2.1.2.4. KKH’nı halkımızda en iyi öngördüren etkenler Ulusal kalp sağlığı politikası belirleme bakımından, en az hastalık ve ölüm sıklıkları kadar bu ölüme yol açan ve açmayan koroner kalp hastalığını öngördüren etmenleri ve bunların etki boyutlarını bilmek zorunludur. Bu konuda 14 yıllık izlemesiyle TEKHARF çalışması güvenilir öne-dönük bilgiler sağlamıştır. Başlıca risk faktörlerinin toplumumuz içindeki yaygınlığının farklı olduğu da anlaşılmış bulunmaktadır. Bu açıdan çarpıcı iki örnek LDL-kolesterol ve HDLkolesterol düzeyleri olup, ilk etmen yüksekliğinin yaygınlığı bizde Avrupa’dakinin yarısı kadar, HDL-kolesterol düşüklüğü bizde onların iki katıdır.

Halkımızda en önemli bağımsız 8 risk faktörü, toplum için önem sırasına göre, aşağıdaki tabloda görülmektedir. Risk faktörünün - diğer etmenlerden bağımsız biçimde - her yıl yaklaşık kaç kişide yeni koroner kalp hastalığı yaratmasından sorumlu tutulacağına ilişkin TEKHARF tahmini yer almaktadır. Bu değerlendirmeye göre, sigara içimi ile hipertansiyon KKH olayı açısından en başta gelmektedir.

Türk erişkinlerinde geçerli başlıca risk faktörleri ve “yarattığı” yeni KKH sayısı Kriter

Halkta Sıklığı,

1 SD Hazard oranı

Popülasy atfed. risk

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 41

m Sigara içme

10

1.80

51000

Hipertansiyon, mmHg

140/90

11

25

1.70

49000

HDL-düşüklüğü, mg/dl

40/50

15

12

1.36

34400

Abdominal obezite, cm

97/89

12

12

1.34

26000

1.80

15300

Diyabet, II tipi

3

Trigliseridler, mg/dl

11

80

10

30

LDL-kolesterol, mg/dl

130

14000 1.20

12800

Bedensel aktivite azlığı

10

11500

Toplam

82

214000

Toplam yılda 310 bin yeni KKH, >30 yaş nüfus 30 milyon olması varsayımıyla. M= milyon Bu analiz, bazı fertlerde hayati öneme sahip LDL-kolesterol yüksekliğinin, toplumumuzun bütünü açısından en önde yer almadığını vurgulamaktadır. Oysa, sigara içiminden uzaklaşmak için sarfedilecek çabanın ne denli yararlı olacağının altı burada çizilmektedir.

2.1.2.5. 2015 yılı için beklenti Bizim nüfus yapımız hala genç olup gelişme yolundaki toplumları andırırken, olüm kalıbımız yaşlı gelişmiş toplumlardakine benzer biçimde kalp-damar hastalıklarının tahribatını yansıtmaktadır. Bu gidişin önü alınmazsa, 10 yıl sonra daha yaşlı bir yapıya sahip olduğumuzda kalp-damar hastalığı ve buna bağlı ölüm salgını ulusumuzu büsbütün sarsacaktır. O zaman nüfusun % 10-11’inin, yani bugünkünün iki katına yakın olan 8,5 milyon kişinin 64 yaşını aşması beklendiğinden, koroner ve serebrovasküler hastalıktan ölümün iki kat artması muhtemel görünmektedir. 2015 yılında yalnızca koroner nedenle hayatını kaybedeceklerin sayısının 330 bine, serebrovasküler kökenli ölümlerin de 80 bine yükseleceği varsayılabilir.

42 Türk Kardiyoloji Derneği

2.1.3. Türk halkında inmeye bağlı ölümler ve maluliyet : mevcut durum ve gelecek on yılda beklentiler Beyin Damar Hastalıkları

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 43

2.1.4. Türk halkında sigaraya bağlı ölümler (kalp damar hastalıkları ile ilişkili olanlar); mevcut durum ve gelecek on yılda beklentiler Sigaranın dünyada en büyük sağlık sorunu olduğunu Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ilan etmiştir.

Her yıl dünyada ortalama dört milyon insan sigaradan hayatını kaybetmektedir. Yine Dünya Sağlık Örgütünün verdiği rakamlara göre dünyada her on üç saniyede bir kişi sigara yüzünden hayatını kaybetmektedir. Sigaranın kolay elde edilebilir olması ve kısa sürede alışkanlık yapması onu daha önemli bir sorun haline getirmektedir.

Sigara içiminin neden olduğu bilinen bazı hastalıklar şunlardır;

Koroner arter hastalığı Periferik arter hastalığı Burger hastalığı Serebral İnme Kronik obstrüktif akciğer hastalığı Akciğer kanseri Ağız, farinks ve larinks kanseri Özofagus kanseri Mesane kanseri

Pankreas kanseri Servikal kanser Ülser Osteoporoz Katarakt İmpotans Erken menopoz İnfertilite Erken ve düşük ağırlıklı bebek

Sigara kullanımının farklı aterosklerotik klinik sendromlara neden olduğu bilinmektedir. Bunlar arasında kararlı ve kararsız angina pektoris, akut miyokard infarktüsü, ani ölüm ve inme sayılabilir.

Koroner arter hastalığının en önemli bağımsız risk faktörlerinden biri sigara olur. Ateroskleroza neden olduğu bilinen sigara yeni koroner lezyon oluşturmada bağımsız risk faktörüdür. Ayrıca sigara akut miyokard olasılığını belirgin şekilde artırır. Önlenebilir bir risk faktörü olması nedeniyle özel bir önem taşımaktadır. Sigaranın koroner arter hastalığını nasıl artırdığı tam olarak açıklanabilmiş değilse de, sigara ile koroner arter hastalığı arasındaki ilişkinin düzeye ve doza bağımlı olduğu bilinmektedir.

Sigaranın koroner arter hastalığı yapıcı etkileri aşağıda verilmiştir.

•

Vazomotor disfonksiyon: Aterosklerozun damarlardaki erken bulgusu vazodilatatör fonksiyonun bozulmasıdır. Aktif ve pasif sigara içiminin vazodilatatör fonksiyonu bozduğu gösterilmiştir. Vazodilatatör fonksiyonun temel elemanı olan nitrik oksitin (NO) azalmasına sebep olur. Nitrik oksitin aynı zamanda enflamasyonda, lökosit adezyonunda ve trombosit aktivasyonunda önemli rolü bulunmaktadır; azalması ile bu mekanizmalarla ateroskleroza zemin hazırlar.

•

Enflamasyon: Sigaranın damar duvarında enflamasyona neden olduğu bilinmektedir. Çeşitli çalışmalarda sigaranın lökosit miktarını % 20-25 artırdığı gösterilmiştir. Ayrıca CRP, interlökin-6 ve TNF-alfa gibi enflamatuvar belirteçlerinde sigara kullanımı ile arttığı gösterilmiştir.

44 Türk Kardiyoloji Derneği

•

Lipid profili üzerindeki değişiklik: Sigara içenlerde daha yüksek total kolesterol, LDL kolesterol ve trigliserid mevcutken, HDL kolesterolü daha düşüktür. Ayrıca LDL Kolesterolün oksidasyonunu artırarak kolesterolün aterojenik özelliğini artırır.

•

Genetik duyarlılık: Son zamanlarda sigara kullanımı ile ateroskleroz arasında genetik duyarlılığında önemli olduğu gösterilmiştir.

•

Trombosit fonksiyon bozukluğu: Sigara kullanan kişilerde trombositlerde fonksiyon bozukluğu olduğu ve agregasyonun arttığı, spontan agregasyona neden olduğu görülmüştür.

•

Antitrombotik ve protrombotik faktörlerin değişimi: Sigara kullanımının miktarı ile ilişkili bir şekilde kan fibrinojen düzeyi artar. Ayrıca sekonder polisitemi yaparak kanın viskozitesini artırır.

•

Fibrinolisis üzerine etkisi: Sigara kullananlarda daha düşük t-PA aktivitesi görülmüştür.

•

Nikotin, kalp hızını, kardiyak debiyi ve kan basıncını artırır.

•

B-blokerlerin antiaritmik etkilerini azaltır

Bir hipoteze göre sigara dumanı ve içindeki metabolitler mutajenik bir etki gösterirler, damar düz kas hücrelerinin monoklonal proliferasyonuna yol açarak koroner arter hastalığına neden olurlar.

Günde bir paket sigara içimi koroner kalp hastalığı riskini en az iki kat artırmaktadır. Sigaranın bırakılması ile kardiyovasküler risk, yaşlı hastalarda bile hızla düşmeye başlar. Sigaranın bırakılmasını izleyen ilk birkaç ay içinde risk azalır ve yıl içinde bu risk yarı yarıya azalır. On yılda ortadan kalkar. Sigaraya bağlı miyokard infarktüsü ve kardiyak ölüm riski erkeklerde 3, kadınlarda 5 kat artmaktadır.

Bununla beraber sigara içen hastalarda gelişebilen akut koroner olaylarda daha düşük mortalite görülmektedir. Bu paradoks sigara içenlerde daha genç yaşta koroner hadise görülmesine ve daha küçük plaklarla bile trombüsün oluşabilmesine bağlıdır. Bunun yanında sigaranın ciddi aritmilere ve ani ölümlere de yol açtığı bilinmektedir. Çok sayıda epidemiyolojik çalışma sigara içenlerde ölümcül koroner olayların % 70 arttığını göstermiştir. Ayrıca ölümcül olmayan koroner olaylarda sigara kullananlarda 2-4 kat daha fazla görülür. Kalp krizi geçiren kişilerin sigaraya devamı halinde tekrar kalp krizi geçirme riski % 22-45 oranında artış gösterir. Yine hasta koroner baypas ameliyatı sonrası sigaraya devam ederse mortalite olasılığı iki kat artar.

Sigaranın bırakılması ile koroner kalp hastalığı açısından, her yaşam yılı için, yaklaşık sağlık giderlerinde 17.000YTL dolayında azalma sağlandığı bildirilmiştir. Sigaranın diğer sistemler üzerine etkileri de (solunum sistemi, neoplastik hastalıklar v.s.) göz önünde bulundurulursa, daha fazla gider azalması sağlayacağı açıktır. Sigaranın bırakılması ile ilgili veriler taranarak değerlendirilmeye alınan 20 çalışmanın incelendiği bir derlemenin sonuçlarına göre sigaranın bırakılması koroner arter hastalığı olan vakalarda tüm nedenlere bağlı mortalite riskinde önemli ölçüde azalma göstermiştir. Bu risk azalmasının diğer nedenlerden bağımsız olarak tutarlı bir sonuç olduğu bildirilmektedir. Koroner kalp hastalığı olan olgularda sigaranın bırakılması ile tüm nedenlere bağlı ölümlerde önemli ölçüde azalma sağlanacağı gösterilmiştir.

Yoksunluk belirtileri sigaranın bırakılmasından sonra 6-12 saat içerisinde başlar, 3. günde en yoğun olarak hissedilir ve yaklaşık 4-6 hafta boyunca sürer. Bu semptomlar kaygı, huzursuzluk, aşırı sigara isteği ve konsantrasyon bozukluğu olarak sayılabilir. Genellikle yerinde duramama

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 45

izlenir. Uykusuzluk ve iştahta artış vardır. Hastanın metabolizma hızında azalma görülür.

Belirtiler davranışsal bir bozukluk olarak değerlendirilmemelidir. Çünkü nikotin en az eroin kadar güçlü bağımlılık yapmaktadır.

Sigaranın bir başka özelliği ise, sadece kullanıcıyı değil, pasif kullanıcı olarak tanımlanan ve sigara kullanmadığı halde aynı ortamda bulunanları da etkilemesidir. Bu nedenle toplum sağlığı açısından sigaranın önemi daha da artmaktadır. Pasif içicilerde kardiyovasküler riskin % 25 arttığı bildirilmektedir.

Türkiye, kişi başına sigara tüketimi yönünden, Avrupa ülkeleri arasında Yunanistan’dan sonra ikinci sırada yer almaktadır. Sigara tüketimi 1976 yılında kişi başına 1,8 adet iken, bu sayı 1984’te 2,7’ye yükselmiştir. 1988 yılında yapılan Sigara Alışkanlıkları ve Sigarayla Mücadele Kampanyası Kamuoyu Araştırması’nın sonuçlarına göre ülkede 15 yaş üstü erkeklerin % 62,8’i, kadınların % 24.3 ü, tüm nüfusun ise % 43,6 sı sigara içmektedir.

Her yıl ülkemizde 100.000 kişi erken yaşlarda sigaraya kurban verilmektedir. Bu yaklaşık her 5 dakikada 1 kişinin sigara nedeniyle ölümü anlamına gelmektedir. Yeterince önlem alınmazsa önümüzdeki 20 yılda bu sayının 250.000'e çıkacağı hesaplanmaktadır.

TEKHARF araştırma verilerine göre sigara içenlerin ortalama günlük tüketimi ise 0,9 pakettir. Ülkemizde bir paket sigaranın satış fiyatı ortalama 1,35 ABD doları dolayındadır. Bu verilere göre yurdumuzda sigara içimi için her yıl 7,5 milyar dolar, bir başka deyişle, ulusal gelirimizin % 2,1’i harcanmaktadır. Bu ise Sağlık Bakanlığı 2005 bütçesinin iki katına yakındır. Yani sağlığı korumak için harcanan paranın iki katı, sağlığı bozmak için harcanmaktadır.

2.1.5. Türk halkında dislipidemi sıklığı ve gelecek on yılda beklentiler Koroner kalp hastalığı çok faktörlü olduğundan bireyin bütün risklerinin birlikte değerlendirilmesi önem taşır. Bu risk faktörleri arasında en önemlilerinden biri dislipidemidir.

Dislipidemi, genetik çevre ve yaşam tarzına bağlı olarak ortaya çıkmaktadır.

2.1.5.1. Dislipideminin nedenleri 2.1.5.1.1. Hiperkolesterolemi: Türk halkında 35-64 yaşları arasındaki ortalama total kolesterol erkeklerde 185 mg/dl, kadınlarda 192 mg/dl’dir. Otuzlu yaş dilimlerine kadar düşük seyreden kolesterol düzeyi 40 yaş ve üstünde erkeklerde 188 mg/dl, kadınlarda 204 mg/dl olmakta ve yaklaşık eski değerlerine kıyasla % 25 oranında artmaktadır. Bu artış oranı çarpıcıdır.

Aslında Türkiye’de ortalama total kolesterol düzeyi Kuzey Avrupa Ülkeleri ve hatta Akdeniz Ülkeleri ortalama kolesterol düzeyinin 40-50 mg/dl altındadır.

40 yaş ve üstünde kadın kolesterol düzeyi erkek kolesterol düzeyinin üstüne çıkmakta ve farklılık kentsel kesimde alanda 9,6 mg/dl iken, kırsal kesimde 14,4 mg/dl’ye ulaşmaktadır.

Kentsel kesim ve kırsal kesim farklılıklarına gelince ortalama total kolesterol 40 yaş ve üstünde kentsel kesimde erkeklerde 13,5 mg/dl, kadınlarda ise 8,4 mg/dl daha fazladır.

46 Türk Kardiyoloji Derneği

Bölgelere göre total kolesterol Marmara’da 201 mg/dl, Karadeniz’de 196 mg/dl, Ege’de 195 mg/dl, Akdeniz’de 172 mg/dl’dir. Akdeniz ve Karadeniz bölgesi total kolesterol düzeyleri Marmara ve İç Anadolu total kolesterol düzeyleri göre daha düşüktür. 1990 ile 2002 yılları arasındaki incelemede zaman içinde gerek bölgesel gerekse cinsiyete bağlı düzey farklılıklarının azaldığı, ve düzeylerin birbirine yaklaştığı görülmektedir. Nitekim kadın/erkek total kolesterol farkı 14 mg/dl’den 11 mg/dl’ye inmiştir.

1990’da erişkinlerin ¼’ünde, yaklaşık 7.5 milyon kişide hiperkolesterolemi (≥200 mg/dl) .

Ailesel hiperkolesterolemi ise (≥300 mg/dl) 7/1000 oranında, yaklaşık 200.000 kişide bulunmuştur. 2000 yılında bu oranlar hiperkolesterolemi için 30 yaş ve üstü, erkeklerde % 28, kadınlarda ise % 35’e ulaşmıştır. Artmış olmakla birlikte, Amerika Birleşik Devletleri’nde 20-75 yaş aralığnda erkeklerde % 48, kadınlarda % 35 olan hiperkolesterolemi oranlarına göre daha iyi bir görünüm vermektedir.

Zaman içindeki değişime bakınca 30-79 yaş aralığında 10 yıl öncesinde total kolesterol erkeklerde 180,2 mg/dl, kadınlarda 186,8 mg/dl bulunurken; 2002’de bu düzeyler sırası ile 186 ve 195 mg/dl bulunmuştur.

Diğer bir çarpıcı konu, batılı ülkelerde sosyo-ekonomik düzeyi yüksek ailelerde kolesterol düzeyi düşük iken, ülkemizde bu kesimde kolesterol düzeyinin yüksek olmasıdır.

2.1.5.1.2. Hipertrigliseridemi: Trigliserid düzeyi ≥ 150 mg/dl ise, hipertrigliseridemiden sözedilir. 30 yaş ve üstü erişkin erkeklerin % 39,6’sı, kadınların ise % 29,2’sinde hipertrigliseridemi vardır. Bu da yaklaşık erkeklerde 6,7 milyon, kadınlarda ise 4,9 milyon, toplam 11,6 milyon kişide hipertrigliseridemi olduğunu ortaya koymaktadır. Ülkemiz için büyüyen bir sorun olan metabolik sendromdaki yeri göz önünde bulundurulduğunda, hipertrigliserideminin önemi daha da belirginleşmektedir.

Trigliserid düzeylerinde 1990-2000 yılları arasında erkeklerde 147,7 mg/dl’den 151,7 mg/dl’ye, kadınlarda 122,6 mg/dl’den 135,4 mg/dl’ye yükselmiştir. Bu durum erişkin popülasyonda yaklaşık olarak her sene için trigliseridemi düzeyinde 1 mg/dl’lik artış anlamını taşımaktadır.

Kadın ve erkeklerdeki trigliseridemi düzeyleri Marmara Bölgesi’nde 127 ve 160 mg/dl düzeyinde iken, Akdeniz Bölgesi’nde 172 ve 195 mg/dl düzeyindedir.

2.1.5.1.3. HDL kolesterol düşüklüğü: Türk erişkinlerinde ortalama HDL-kolesterol düzeyi erkeklerde 37,2 mg/dl, kadınlarda ise 44.9 mg/dl’dir. HDL-K düzeylerinin batı toplumlarına göre Türk toplumunda daha düşük olduğu bildirilmektedir. HDL-K’ün 40 mg/dl’nin altında olması düşük HDL-K olarak kabul edilmektedir. Türk Kalp Çalışması’nda erkeklerde %74, kadınlarda %53 oranında; TEKHARF’te ise erkeklerde % 64, kadınlarda % 35,5 oranında düşük HDL-K saptanmştır. Bu da yaklaşık olarak 23 milyon kişide düşük HDLK olduğunu göstermektedir. HDL-K’ün 12 mg/dl azalması koroner riski % 36 oranında artırmaktadır.

HDL-K düşüklüğünü etkileyen faktörler arasında yaş, sigara kullanımı, hipertrigliseridemi, bel çevresi, fiziksel inaktivite, serum açlık insülini ve C-Reaktif protein düzeyi sayılabilir. İnsülin düzeyinin iki kat artması HDL-K’ü % 20 oranında düşürmektedir. Trigliseridlerde 80 mg’lık artış 1.6 mg, bel çevresinde 12 cm’lik artış 1.33 mg, aktif sigara kullanımı 3.16 mg’lık HDL-K düşüşüne neden olmaktadır. HDL-K düşüklüğünün % 40-80 olguda nedeni genetik faktörlere bağlanmakta olup, Türk Toplumunda %25-30 yüksek olan hepatik lipaz düzeyinin de burada etkin olduğu düşünülmektedir.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 47

2.1.5.1.4. LDL kolesterol yüksekliği: Türk Kalp Çalışmasında ortalama LDL-K düzeyleri erkeklerde 136 kadınlarda 111 mg/dl bulunmuştur. 40 yaş ve üstü bireylerde bu değerler sırası ile 148 ve 142 mg/dl’dir. TEKHARF Çalışması 2002 yılında ortalama LDL-K değerlerini erkeklerde 114.6, kadınlarda 122.4 mg/dl olarak bulmuştur. Yine aynı çalışmaya göre 30 yaş ve üstü ortalama LDL-K seviyeleri kadınlarda erkeklere kıyasla daha fazladır. Yüksek LDL-K düzeyi (>130 mg/dl) 2001 yılında erkeklerde % 31, kadınlarda % 38 oranında bulunmuştur. Koroner kalp hastalığı olanlarda toplumumuzda kadınların yarısı, erkeklerin % 60’ında LDL-K normal değerlerdedir. Bu da Türkiye’de normal LDL-K düzeyinde koroner kalp hastalığı sıklığının hiç de az olmadığını göstermektedir. Aterojenik LDL-K, kolesterolden fakir, daha küçük çaplı olan küçük yoğun LDL-K’dür; hipertrigliseridemi ve HDL-K düşüklüğü küçük yoğun LDL düzeyini arttırmaktadır. Bu da hipertrigliseridemi ve HDL-K düşüklüğü ile birlikte metabolik sendromda görülen aterojenik triadın önemli bir komponentini oluşturmaktadır.

2.1.5.1.5. Total kolesterol/HDL-K Oranı: LDL-K ve HDL-K düzeylerinin mutlak değerlerinden çok TK/HDL-K oranının koroner kalp hastalığı gelişimi için daha güçlü bir öngördürücü olduğu bildirilmiştir. Bu oran kadın ve erkekler için Almanlarda 4.6 ve 3.5; Amerikalılarda 4.5 ve 3.8 iken; Türk toplumunda 5.18 ve 4.25’tir. Koroner kalp hastalarında TK/HDL-K oranı erkeklerde 5.17 , kadınlarda 5.05’tir.

2.1.5.1.6. Abdominal obezite: Abdominal obezite giderek önem kazanan bir risk göstergesidir.

Metabolik sendromun bu önemli komponenti toplumumuzda da giderek artmaktadır. Bu yönü ile kolay ve pratik bir ölçü yöntemi olan bel çevresi ölçümünün fizik muayenenin bir parçası olarak yaygınlaştırılması gerekmektedir. Erkeklerde 102 cm, kadınlarda da 88 cm ve üstü bel çevresi abdominal obeziteyi tanımlamaktadır. Bunun histopatolojik tanımı ise viseral yağlanmadır.

2.1.5.1.7. Metabolik sendrom: Şu beş faktörden herhangi üçünün varlığında “metabolik sendrom” tanısı konur: 1. Abdominal obezite (Bel çevresinin erkeklerde >102 cm, kadınlarda >88 cm’den fazla olması), 2. Hipertrigiliseridemi (>150 mg/dl), 3. Düşük HDL-K (erkekte <40 mg/dl, kadında <50 mg/dl), 4. Hipertansiyon (≥130/85 mm Hg), 5. Açlık kan şekeri düzeyinin 100 mg/dl’nin üzerinde olması.

Metabolik sendrom halkımızda erkeklerin % 31’inde, kadınların % 43’ünde görülmektedir. Bu da 30 yaş ve üzerinde 5.3 milyonu kadın olmak üzere halkımızda yaklaşık 9.2 milyon yetişkinde metabolik sendrom olduğu anlamını taşır. Standart öğelerinden hipertansiyon ve HDL-K düşüklüğü ve kadınlarda abdominal obezite metabolik sendromluların büyük çoğunluğunda vardır.

Toplumumuzda giderek artan metabolik sendrom Türk Kardiyoloji Derneği 2002 Korunma ve Tedavi Kılavuzunda koroner arter hastalığı risk sınıflamasında 50 yaşın altı bireylerde orta derecede risk grubunu (10 yıllık KKH riski %10-20 arası); 50 yaşın üstü bireylerde ise (kadınlarda ek olarak TK/HDL-K≥5 bulunması) yüksek risk grubunu (10 yıllık KKH riski >%20) oluşturmaktadır.

2.1.5.1.8. Apolipoprotein A-I ve B: Lipoproteinlerin yüzeyindeki protein kısımlarının lipid metabolizması, trigliserid klirensi, kolesterol esterleşmesi, enzimlere bağlanma gibi süreçlerde önemli rolleri bulunmaktadır. HDL-K yapısındaki apo A-I antiaterogenik, LDL-K yapısındaki apo B ise aterogeniktir. Apo B yaşla artma eğilimindedir, Apo A-I’de ise benzer değişiklik olmaz. Apo B düzeyinin 120 mg/dl üzerinde olması vasküler risk faktörüdür. Erişkin

48 Türk Kardiyoloji Derneği

popülasyonumuzda erkeklerde % 34, kadınlarda % 33 oranında bulunur. Apo B’nin 40 mg/dl artması TEKHARF verilerine göre koroner kalp hastalığı riskini % 32 oranında arttırmaktadır. Apo A-I düzeyinin 100 mg/dl’nin altında olması da benzer şekilde KKH risk faktörüdür. Bu da erkeklerde % 30, kadınlarda % 18 oranında bulunur.

Apolipoproteinlerle ilgili diğer bir risk faktörü de apo A-I/apo B oranıdır ki, bunun da 1.2’den düşük olması risk faktörüdür; erkeklerde % 54, kadınlarda % 40 oranında bulunmaktadır.

2.1.5.1.9. Lipoprotein (a): TEKHARF Çalışmasında Lp (a) erkeklerde 9.6±2.8 mg/dl, kadınlarda 12.1±3 mg/dl bulunmuştur. Lp (a)’nın tek başına öngördürücü özelliği zayıf olup, diğer risk faktörleri ile birlikte değerlendirilmesi gerekmektedir.

2.1.5.2. Dislipideminin KKH riskini öngördürmedeki rolü TEKHARF Çalışmasının verilerine göre BKİ’nin 4 kg/ m2 artması ile, koroner mortalite % 40 artmaktadır. Erişkinlerde sistolik kan basıncının 20 mm Hg artması koroner riskli % 52, total kolesterol/HDL-kolesterol oranının 2 birim artması yine koroner riski % 68 oranında artıracaktır. Sistolik kan basıncı artışı daha çok erkeklerde belirgin bir risk faktörü iken, total kolesterol/HDL-kolesterol oranının artması kadınlarda daha önemlidir.

2.1.5.3. Türkiye’de dislipideminin geleceği ve öneriler Türkiye’de dislipidemi KKH için en önemli risk faktörlerinden biridir. Özelikle de diyet alışkanlığının rafine besinlerden zengin, lifli besinlerden fakir olacak tarzda devam etmesi ve yaygınlaşması, sedanter yaşamın yaygınlaşması, egzersizin azalması bunu körüklemektedir.

Son zamanlarda bazı çalışmalardan toplumumuzda HDL-K değerlerinin çok da düşük olmadığı yolunda veriler gelmesi nedeniyle konunun geniş kapsamlı çalışmalarla aydınlatılması beklenmelidir.

Sonuç ne olursa olsun, metabolik sendrom konusunun koroner kalp hastalığı gelişimi açısından önemi değişmeyecektir.

Abdominal obezite yani viseral yağlanma, dislipidemi ile birlikte metabolik sendromun en önemli göstergelerinden biri olacak; viseral yağ dokusu yakın gelecekte tıbbın daha fazla odaklandığı bir yer olarak karşımıza çıkacaktır. Artan metabolik sendromun bir ölçüm kriteri olan bel çevresi kolay bir tanı yöntemidir ve rutin kontrollere sokulmalıdır.

Bu döngünün kırılması önemli ölçüde yaşam tarzı değişikliklerine, bu da diyet ve egzersiz alışkanlıklarının değişmesine bağlıdır. Burada toplumsal eğitim, hasta eğitimi ve hekimlerin mezuniyet sonrası sürekli eğitimi gerekmektedir.

Koroner kalp hastalığından korunmak için iyi beslenme alışkanlığı çocukluk yaşında kazanılır.

Dislipidemi ve KKH ile yakından ilişkili obeziteyi önleyen, vücudun gereksinimi kadar kalori içeren bir diyet uygulanmalıdır. Obezitenin önlenmesine çocukluk çağlarından başlamalıdır. Çocukluk çağında obez olanlarda ileri yaşlarda obezite, dislipidemi, tip-II diyabet, hipertansiyon ve ateroskleroz görülme sıklığının arttığı bilinmektedir. Yaşlanma ile birlikte vücudun bazal metabolizma hızı yavaşladığından ve daha sedanter bir yaşama geçildiğinden daha az kalori içeren bir diyet uygulanmalıdır.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 49

Diyette doymuş yağ asitlerini içeren margarinler ve katı yağlar yerine doymamış yağ asitlerini içeren sıvı yağlar, özellikle de zeytinyağının kullanımının artması, yaygınlaşması, bunun için de üretiminin ekonomik olarak desteklenmesi gerekmektir.

Egzersizin arttırılması, bunun bir yaşam biçimi olarak benimsetilmesi, spor tesislerinin yaygınlaştırılması, ulaşımda toplu taşıt kullanımının artırılması teşvik edilmelidir.

Tedavi edici yaşam biçimi değişiklikleri yanında koroner kalp hastalığı bulunanlarda ikincil korunmada veya koroner kalp hastalığı eşdeğeri olanların (diyabet, periferik damar hastalığı, serebro-vasküler hastalık) birincil korunmalarında, kılavuz hedef değerlerine ulaşmada lipid düşürücü ilaçlar yüksek derecede maliyet-etkinliğe sahiptirler; uygulanmaları yararlıdır.

On yıl içinde ciddi koroner kalp hastalığı riski yüksek derecede olanlarda (>%20) lipid düşürücü tedavi uygulanmalıdır. Koroner kalp hastalığı riski orta derecede olanlarda (%10-20) lipid düşürücü ilaç tedavisinin maliyet-etkinliği kabul edilebilir sınırdadır. Riskin az olduğu kişilerde ise (<%10) lipid düşürücü tedavi maliyet-etkinliğine sahip değildir. Hangi risk kategorisinde olursa olsun, ilaç kullanan bireyler birlikte yaşam tarzı modifikasyonu yapmazsa ilaç tedavisi maliyeti olumsuz yönde etkilenir.

2.1.6. Türk halkında hipertansiyon sıklığı ve hipertansiyona bağlı ölümler; mevcut durum ve gelecek on yılda beklentiler Hipertansiyon, dünyada yaklaşık 1 milyar insanı etkilemektedir. Aterosklerozun gelişmesinde en başta gelen risk faktörlerinden olan hipertansiyonun Türk halkındaki sıklığının araştırılması, daha önce de birkaç girişim olduysa da, ülke genelini yansıtacak düzeyde başarılamadı. Gerçek örneklem yönteminin kullanıldığı "Türkiye'de Erişkinlerde Kalp Hastalığı ve Risk Faktörleri Sıklığı" (TEKHARF) çalışması bu bakımdan bir "ilk"tir.

TEKHARF sonuçlarına göre Türkiye'de 1990 yılında sistolik kan basıncı (SKB) 140 mmHg ve/veya diyastolik kan basıncı (DKB) 90 mmHg'nın üzerinde bulunanlar erişkinlerin üçte birini oluşturuyordu. Kan basıncı 140/90 mmHg veya daha yüksek olan erişkinlerin oranı kentsel kesimde % 31.7, kırsal kesimde % 36.4, Türkiye genelinde ise % 33.7’ydi.

Türkiye'de değişik coğrafi bölgelerde kan basıncı yüksek bulunanların oranı (1990) Bölgeler Marmara Ege İc Anadolu Akdeniz Karadeniz Doğu Güneydoğu Türkiye

>160/95 n 904 535 835 332 422 329 330 3687

% 14.7 11.4 9.1 9.9 16.4 14.6 10.3 12.3

>140/90 n 904 535 835 332 422 329 330 3687

% 36.1 30.1 30.7 28.3 41.4 35.9 31.5 33.7

Şehir n 586 305 460 192 224 188 170 2127

% 33.6 31.1 24.8 33.3 33 38.8 33.5 31.7

Kır 11 318 230 375 140 198 141 160 1560

% 40.7 28.7 37.9 21.4 55.1 3Î.9 29.4 36.4

Hipertansiyon sınırları içine giren erkeklerde 50 yaşından önce diyastolik öge ağır basarken, 50 yaşından sonra sistolik hipertansiyonun daha sık olduğu görüldü. Erişkin erkeklerde DKB yaşlanmaya paralel olarak artarken, 70 yaşından sonra düşüyordu. Kentlerde yaşayan

50 Türk Kardiyoloji Derneği

erkeklerin 50 yaşından sonraki ortalama sistolik ve diyastolik kan basınçları, kırsal kesimdekilere göre daha yüksek bulunmuştu.

Gerek kentsel, gerekse kırsal kesimde yaşayan kadınlar arasında hipertansiyon sıklığının yaşlanmaya paralel olarak arttığı ve tüm yaş gruplarında hipertansiyonun erkeklere göre daha sık görüldüğü dikkati çekmişti. Türk kadınında kan basıncının erkeğe göre daha yüksek oluşunda, daha yüksek bir beden kütle indeksine sahip olmalarının etkisi kuşkusuz önemlidir.

Kırk yaşın üzerindeki erişkinler ele alındığında, Türk kadınlarının erkeklere göre beden kitle indeksleri ortalama 3 kg/m2, Kan basınçları ise 10-11/4 mmHg daha yüksektir. TEKHARF çalışmasından elde edilen verilere göre, beden kütle indeksindeki 3 birimlik fark 6.3/3.5 mmHg'lık bir kan basıncı farkına eşdeğer olup, iki cins arasında belirlenmiş olan kan basıncı farkının 2/3'sini açıklayabilmektedir.

TEKHARF çalışmasının verileri kentsel yaşamın ülkemizde kan basıncı üzerinde -her iki cinste de- anlamlı bir etki yapmadığını göstermiş; yalnızca, 40 yaşın üzerindeki kent erkeklerinde kan basıncı ortalama 4/2 mmHg kadar daha yüksek bulunmuştur. Bölgesel farklılıklar yönünden yaklaşıldığında Karadeniz ve Marmara bölgeleri yüksek, Akdeniz, Ege ve iç Anadolu bölgeleri ise düşük bir hipertansiyon prevalansı sergilemiş, ancak bu farklar oldukça sınırlı kalmıştır.

Bu ilk taramanın sonuçlarına dayalı tahminlerde, toplumumuzdaki 20 yaş ve üzerindeki kişiler arasında 10 milyon hipertansiyonlunun bulunduğu, bunun 4 milyonunun (1.6 milyon erkek + 2.4 milyon kadın) şiddetli-hipertansiyonlu (>160 ve/veya >95 mmHg) olduğu varsayılmıştı.

TEKHARF çalışmasının 1990 yılındaki ilk taramasında elde edilen verilerine dayanılarak, Türkiye'de kadınların kan basıncı açısından oldukça yüksek bir risk taşıdıkları görülmüş, bu riski sınırlama veya azaltmaya yönelik halk eğitimi ile diğer önleyici ve tedavi edici önlemlerin gecikmeksizin alınması gerektiği o yıllarda vurgulanmıştı.

2.1.6.1. Günümüzde hipertansiyon prevalansı TEKHARF kohortunun 2001 ve 2002 yazlarında izlendiği taramada, çalışma kapsamındaki 2107 kişi ile yeni alınan 282 kişilik kohort kan basıncı değişimleri açısından cinsiyet ve yaş katmanları göz önüne alınarak değerlendirildi. Eski ve yeni kohortu içeren 30 yaşını aşkın 2389 katılımcıda antihipertansif ilaç kullanan ya da kan basıncı > 140 ve/veya 90 mmHg olanların prevalansı erkeklerde % 36, kadınlarda % 49 bulundu. Buna göre, ülkemizde halen 5 milyon erkek ile 7 milyon kadında hipertansiyonun varlığı öngörülmektedir.

Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği’nin 2004 yılında Türkiye genelinde 26 ilde kırsal ve kentsel kesimde yaptığı Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması’nda (örneklem büyüklüğü 4910), ülke genelinde hipertansiyon prevalansı % 31.8 (erkeklerde % 27.5, kadınlarda % 36.1) bulundu. Ülkemizde kapsamlı ve etkili önlemler alınmazsa toplum yaşlandıkça hipertansiyonun yaygınlığı daha da artacaktır. Framingham Çalışması’nda elde edilen veriler, 55 yaşındaki normotansif kişilerin yaşam boyu hipertansiyon oluşturma riskinin % 90 olduğunu göstermektedir. TEKHARF ve Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması da yaşlanmayla birlikte hipertansiyon prevalansının arttığını göstermektedir.

2.1.6.2. TEKHARF Çalışması’nın 12 Yıllık Dönemi Kapsayan İzlem Sonuçlarına İlişkin

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 51

Yorum 1990'ı izleyen 10 yıllık dönemde, toplumumuzda -kadınlarda daha belirgin olmak üzereyaşlanmadan bağımsız olarak ortalama 5.4/3.5 mmHg'lık net bir kan basıncı artışı saptanmıştır.

Söz konusu artışın, eşlik eden obeziteye ve bedensel etkinlikteki azalmaya bağlanabileceği, her iki cinste de kan basıncının en güvenilir göstergesinin bel çevresi olduğu yargısına varılmıştır.

On iki yıllık izlemden elde edilen verilerin prospektif analiziyle, her iki cinste de, koroner mortalitenin en önemli bağımsız belirleyicisinin SKB olduğu anlaşılmıştır. 2000 yılı verilerine dayalı tahminler, 10 yıl öncesine kıyasla ülkemizdeki şiddetli hipertansiyonlu (kan basıncı > 160 ve/veya 95 mmHg) erkeklerin 2.4 milyona, kadınların ise 3.9 milyona çıktığını ve şiddetli hipertansiyon olgularının yılda % 4.6 gibi yüksek ve korkutucu bir hızla arttığını göstermektedir. Bu, toplum sağlığımız açısından önemle üzerinde durulması gereken bir saptamadır.

2.1.6.3. Kan basıncının belirleyicileri Son yıllarda kan basıncını yansıtacak en iyi basit antropometrik göstergenin hangisi olduğu çeşitli toplumlarda araştırılmaktadır. Türkiye’de de TEKHARF kohortunda -kadında daha belirgin olmak üzere- her iki cinste de bel çevresinin hem SKB, hem de DKB ile en iyi korelasyonu sergilediği belirlenmiştir. Kalp Sağlığı taramasında da benzer sonuçlar elde edilmiştir. Aynı bulgu özellikle santral obezitenin halkımızda hipertansiyonun ortaya çıkışındaki önemini vurgulamaktadır. Bunun yanında, hipertansiyonla, bizde daha çok trigliserid yüksekliğinin eşlik ettiği dislipideminin, yüksek apo B ve apo C-III düzeylerinin ve bedensel inaktivitenin oldukça güçlü korelasyon göstermeleri dikkat çekicidir.

2.1.6.4. Toplumumuzda koroner risk faktörü olarak kan basıncı Kan basıncı ile KVH olguları asındaki ilişki sürekli, tutarlı ve diğer risk faktörlerinden bağımsızdır. Kan basıncı yükseldikçe kalp krizi, kalp yetersizliği, inme ve böbrek hastalığı riski artar. 40-70 yaşlarındaki bireylerde, 115/75 ve 185/115 mmHg sınırları içinde, sistolik kan basıncındaki her 20 mmHg veya diyastolik kan basıncındaki her 10 mmHg’lik artış KVH riskini iki katına çıkarır.

Klinik çalışmalarda, antihipertansif tedavinin inme sıklığını ortalama % 35-40, miyokard infarktüsünü % 20-25 ve kalp yetersizliğini % 50 oranında azalttığı gösterilmiştir. Evre I hipertansiyon (SKB 140-159 mmHg ve/veya DKB 90-99 mmHg) ve diğer kardiyovasküler risk faktörleri bulunan hastalarda, 10 yıl içinde SKB’nda 12 mmHg’lık sürekli bir azalma sağlanması, tedavi edilen her 11 hastadan birinin ölümünü engeller. KVH veya hedef organ hasarı varlığında, kan basıncında sağlanan böyle bir azalma ile 9 hastadan birinin ölümü engellenir.

TEKHARF çalışması kapsamında, dokuz ayrı risk parametresini içeren çok değişkenli bir analizde, koroner mortalitenin her iki cinste de en güçlü bağımsız öngördürücüsünün SKB olduğu belirlenmiş ve SKB'ndaki her 10 mmHg'lık artışın koroner mortalitede % 59 oranında bir artışa yol açtığı hesaplanmıştır. Yine TEKHARF çalışması kapsamında, HDL-K ve TK/HDL-K oranını da içeren bir modelde; ölümcül ve ölümcül olmayan KKH'nı öngördürmede, SKB'ndaki 10 mmHg'lık bir artışın, bileşik hedef noktasının tanımladığı riski % 27 (kadınlarda % 15) yükselttiği saptanmıştır. SKB, erkeklerde en güçlü etmen iken, kadınlarda

52 Türk Kardiyoloji Derneği

TK/HDL-K oranı ve diyabetin yanında, üçüncü bağımsız öngördürücü risk faktörü durumundadır. Framingham Kalp çalışmasında SKB'ndaki her 10 mmHg'lık artışın, her iki cinsi de kapsamak üzere, ölümcül ve ölümcül olmayan KKH riskini % 16 oranında yükselttiği dikkate alınırsa, TEKHARF'te kadınlara ilişkin bulgunun hemen aynı önemi taşıdığı, erkeklerde ise, SKB’nın koroner olaylar açısından göreceli öneminin Amerikan toplumundakinden biraz daha fazla olduğu görülmektedir. KKH ile inme riski birlikte ele alınıp SKB'ndaki 10 mmHg'lık artışın riski % 20-30 oranında yükselttiği göz önünde tutulduğunda SKB artışının önemi daha da belirginleşmektedir. Yukarıda sözü edilen modelde DKB’nın anlamlı bir bağımsız rolü saptanamamıştır.

2.1.6.5. Ülkemizde antihipertansif değerlendirmesi

ilaç

kullanımının

yaygınlığı

ve

etkinlik

Ülkemizde hipertansiyonun farkında olma oranı Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması’na göre % 40’tır.

TEKHARF 2001/02 kohortunda hipertansiyonlu bireylerin % 48'inin tansiyon ilacı kullandığı ve bunların % 28'inde kan basıncının normal sınırlar içinde tutulabildiği, böylece ülkemizde antihipertansif ilaç uygulamasının yaygınlaşma ve etkinleşme sürecinin sürdüğü anlaşılmaktadır. Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması’na göre tüm hipertansiflerin % 8’inin, antihipertansif alanların ise % 20’sinin kan basıncı kontrol altındadır. Ülkemizde Ankara ve İstanbul’da 3451 kişide yapılan bir başka araştırmaya göre kan basıncı kontrol oranı, ilaç kullananlarda % 14’tür. Bu araştırmada univaryant analizde diyabetin ve obezitenin varlığı hipertansiyon kontrol oranını güçleştirici faktörler olarak bulunmuştur. Antihipertansif ilaç tedavisine karşın Kan basıncının yeterince kontrol altına alınamaması evrensel bir sorundur.

2.1.6.7. Öneriler 2.1.6.7.1. Hipertansiyonda birincil korunma potansiyeli: Gözleme dayanan ve randomize çalışmalar göstermektedir ki, kan basıncı toplumun yaşam biçimi ve özellikle beslenme özellikleri ile yakından ilişkilidir. Bunlar arasında fazla kalori alınması, tuzlu yeme alışkanlığı, yetersiz potasyum alımı, aşırı alkol tüketimi ve sedanter hayat sayılabilir. Otuz iki ülkeden 10.000’i aşkın genç ve orta yaşlı erişkini içeren Uluslararası Tuz Çalışması, kan basınç düzeyleri ve hipertansiyon prevalansı ile sodyum ve potasyum atılımı, beden kütle indeksi ve alkol tüketimi arasındaki ilişkiyi açığa kavuşturmuştur. MRFIT çalışmasında da 11.342 orta yaşlı erkekte 6 yılda toplanan veriler beslenme ile ilgili çok sayıda etkenin kan basıncını etkilediğini ortaya koymuştur. Bu çalışmada kan basıncı ile şişmanlık, doymuş yağ, günlük tuz ve içilen alkol miktarı arasında doğrusal; potasyum alımı arasında ise ters ilişki bulunduğu gösterilmiştir.

Dört geniş randomize klinik çalışmada yüksek-normal kan basıncına sahip erişkinlerde beslenme veya diğer yaşam şekli değişikliklerinin etkileri incelenmiştir. Bunlardan “Hipertansiyonun Primer Önlenmesi” adlı 5 yıllık çalışmada zayıflama, tuz ve alkol alımını azaltma, beden hareketlerini artırma gibi çok-etkenli bir girişimin, izleme döneminde kontrol grubuna oranla ortalama kan basıncını 1-2 mmHg ve hipertansiyon prevalansını % 19.2’den % 8.8’e düşürdüğü görülmüştür. Hipertansiyon Prevansiyon çalışmasında diğer faktörlere ek olarak potasyum alımı fazlalığının etkisi incelenmiştir. Fazla potasyum alımının kan basıncı üzerine az da olsa olumlu etkisi görülmüştür.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 53

Ülkemizin sanayileşme sürecinde hızlı gelişmesi ve süpermarketlerin yaygınlaşması sonucu beslenme kalıplarımız değiştiğinden, besinden alınan sodyumun çoğunun mamul besinlerden kaynaklandığı bilinmelidir.

Türkiye’de Ulusal Sağlık Politikası’nın bir parçası olarak hipertansiyonun yönetimi ve tedavisi hususunda eylem planı oluşturabilecek önerilere geçmeden önce, Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması’nın verileri ışığında Türkiye’deki durumu özetlemek de fayda vardır Türkiye’de halen 3 erişkinden birisinde hipertansiyon vardır. Toplam hipertansif hasta sayısı yaklaşık 15 milyondur. Ancak hipertansif olanların % 40.7’si durumun farkında değildir. Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması, farkındalığın az olmasının önemli bir nedeninin kan basıncının yeterince ölçülmemesi olduğunu ortaya koymuştur. Çalışma kapsamında taranan 4910 bireyin % 32.2’si kan basıncının daha önce hiç ölçülmediğini ifade etmiştir. Ülke genelinde antihipertansif tedavi alanların oranı ise % 31.1’dir. Hipertansif olanların yalnız % 8.1’inde kan basıncı kontrol altındadır. Hipertansiyon tedavisi için ilaç kullanan grupta kontrol oranı ise % 20.7’dir. Hipertansiyonu olmayan grupta, hipertansiyonun eşiğinde kabul edilen ve ilerleyen yıllarda hipertansif olma ihtimali yüksek olan (Sistolik KB: 120-139 mmHg veya Diyastolik KB: 80-89 mmHg) nüfus ise yaklaşık 19 milyondur. Erişkin nüfusda kan basıncı optimal olanların sayısı ise 46 milyon içerisinde yalnız 12 milyondur. ABD’de yapılan bir çalışmada 55-65 yaşına gelmiş ve normotansif olan bireylerin 80-85 yaşına kadar yaşadıkları koşulda, ömürleri süresince hipertansiyon geliştirme ihtimalinin & 90 olduğu bulunmuştur.

Bütün bu veriler, ülkemizde hipertansiyonun ne denli önemli bir problem olduğunu ve bu problemin ilerleyen yıllarda artarak büyüyeceğini göstermektedir. Bu nedenle hipertansiyon toplumsal bir sağlık sorunu olarak ele alınmalı ve ülke genelinde yapılacak çalışmalarla, öncelikle ortaya çıkma sıklığı (insidans) azaltılmaya çalışılmalı, sonra da var olan hastaların daha iyi tedavi edilmesi sağlanmalıdır.

Hipertansiyon sorunu ile mücadelede başarının temel koşulu varolan hastaların tedavisinden daha çok yeni vakaların ortaya çıkmasını engellemektir. Hipertansiyonun ortaya çıkmasını engellemenin yolu da hipertansiyon gelişimine zemin hazırlayan faktörlerle mücadele ederek sağlanabilir.

Kan basıncı yüksekliğinin kesin olarak nasıl geliştiği halen bilinmemektedir. Bu nedenle hipertansiyon vakalarının % 90-95’inde görünür bir neden olmadığı için sorun primer hipertansiyon olarak adlandırılmaktadır. Ancak kesin mekanizmalar bilinmese bile, primer hipertansiyonun gelişmesini kolaylaştıran faktörler son 100 yıl içerisinde yapılan birçok çalışma ile ortaya konulmuştur. Kan basıncını yükselten temel faktörler içerisinde fazla tuz tüketimi, obesite, sedenter bir hayat, beslenme tarzı ve fazla alkol alımı gelmektedir. Çok sayıda çalışma ile bu faktörlerin varlığının hipertansiyon sıklığını arttırdığı, yine çeşitli çalışmalarla da bu faktörlerden bir ya da birkaçının önlenmesi ile de hipertansiyon görülme oranının azaldığı, hipertansiyon tedavisinde başarının arttığı ve tedavi için ihtiyaç duyulan ilaç sayısının azaldığı gösterilmiştir.

Bugün hipertansiyonun önlenmesi ve tedavisi için önerilen temel yaşam stili değişiklikleri şunlardır: •

Vücut kitle indeksinin normal sınırlarda (18.5-24.9 kg/m2) tutulması

•

Diyetteki tuz (sodyum klorür) miktarının 6 gramın altında tutulması

54 Türk Kardiyoloji Derneği

•

Düzenli fizik egzersiz yapılması (Örneğin haftanın günlerinin çoğunda en az 30 dakika tempolu yürüyüş)

•

Alkol tüketimini erkekler için günlük 30 ml, kadınlar için 15 ml etanol ile kısıtlamak

•

Diyetle yeterince potasyum (> 90 mEq/gün) almak

•

Bol sebze-meyve ve az yağlı süt ve süt ürünleri içeren, doymuş ve toplam yağ miktarı az olan bir beslenme tarzı benimsemek

Bu listede yer almayan, ancak toplam kardiyovasküler riskin azaltılması için en önemli faktörlerden birisi olan sigaranın bırakılması hususu da hipertansiyonun önlenmesi ve tedavisi için mutlaka uygulanmalıdır.

Hipertansiyonun önlenmesine yönelik bu girişimler iki basamakta uygulanabilir: 1. Toplumsal Uygulama: Kan basıncının ülkedeki genel ortalamasını 1-2 mmHg düşürmek ve kan basıncı dağılımını normotansif değerlere doğru kaydırmak oldukça önemlidir. Çünkü kan basıncındaki 2 mmHg’lık düşüşler inmeye bağlı ölüm riskinde % 6, koroner kalp hastalığına bağlı ölüm riskinde % 4 ve toplam ölüm riskinde % 3 azalma sağlayacaktır. Bu nedenle hipertansiyonu önleme girişimlerini ülke çapına yaygınlaştırmak, birey düzeyinde elde edilecek başarılardan çok daha fazlasını getirecektir. Bunun için öncelikle yapılması gereken kan basıncı ve getirdiği sorunlar konusunda toplumsal bilinci artırmaktır. Bunun ardından yapılacak olan toplumsal uygulamaların temel basamakları şunlardır: •

Uygulamalar yaşamın erken dönemlerinden itibaren başlanmalıdır. Aile ve okul eğitimleri ile hipertansiyonun önemi ve korunmak için yapılması gerekenler anlatılmalı ve uygulanması teşvik edilmelidir. Toplum eğitiminde rol alan tüm kuruluşlar bu uygulamaların hayata geçirilmesinde yer almalıdırlar. Bu bağlamda Sağlık Bakanlığı yanında Eğitim Bakanlığı, Spor Bakanlığı, Tarım Bakanlığı, Diyanet İşleri ve Belediyeler gibi devlet kuruluşlarına ve tüm görsel ve yazılı medyaya görev düşmektedir.

•

Tüm gıdaların üzerinde içerdiği kalori ve tuz miktarının yazılması sağlanmalıdır.

•

Ekmek, hazır gıdalar ve topluca yemek yenilen yerlerde (lokanta, kafetarya, yemekhane vb) hazırlanan yemeklerdeki tuz miktarının azaltılması sağlanmalıdır.

•

Kişilerin egzersiz yapması teşvik edilmeli, egzersiz için kolay ulaşılabilecek alanlar (yürüyüş ve koşu yolları gibi) yaratılmalıdır.

•

Sigara kullanımının bırakılması için önlemler alınmalı ve uygulanmalıdır.

2. Bireysel Uygulama: Hipertansiyon gelişimini engelleyen bu uygulamalar, kan basıncı yükselme riski taşıyan tüm bireylere titizlikle öğretilmeli ve uygulanması sağlanmalıdır.

Bu basamakta temel görev sağlık personelinin olmakla birlikte yukarıda bahsedilen grupların da bu konuda rolü olduğu kesindir. Bireysel uygulamanın yapılacağı bir diğer grup ise hipertansiyon tedavisi alması gerekenler olacaktır. Bu konuya aşağıda değinilecektir.

2.1.6.7.2. Hipertansiyon Tedavisi:

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 55

Hipertansiyon geliştikten sonra kan basıncı değerlerinin normale getirilmesinin hipertansiyonla ilişkili kalp-damar hastalığı, inme ve böbrek hastalığı riskini ve bu hastalıklara bağlı morbidite ve mortaliteyi azalttığı kesin olarak gösterilmiştir. Bu nedenle, hipertansiyon tedavisinin de toplumsal sorun olarak ele alınması ve tedavi hedeflerinin ve nasıl yapılacağının net olarak ortaya konulması gerekir. Ülkemizde hipertansiyon tedavisi önündeki temel engeller hipertansiyonun farkında olanların az olması (% 40), hipertansiyon tedavisi alanların az olması ( %30) ve tedavi alanlarda başarı oranının az olması ( % 20) dır. Hipertansiyon tedavisinde yapılması gerekenleri de toplumsal ve bireysel zeminde ele almak uygun olacaktır.

Hipertansiyonda farkındalığı artırmak tedavide ilk hedef olmalıdır. Bu açıdan halk eğitimi ve sağlık personeli eğitimi için gerekli her türlü araç kullanılmalıdır. Geniş halk gruplarının kan basıncını kolaylıkla ölçtürebileceği ortamlar (Örneğin alışveriş merkezlerinde eğitimli sağlık personelinin bulunduğu istasyonlar kurmak gibi) hazırlanmalıdır. Her basamakta çalışan sağlık personeline kan basıncı ölçümünün önemi ve nasıl yapılacağı öğretilmelidir.

Hipertansiyonun farkında olan ve tedavi için başvuran hastaların başarılı tedavi edilebilmeleri sağlık personelinin özen ve dikkatini gerektirmektedir. Hipertansiyon tedavisi, hastanın bu konuda bilgilendirilip eğitilmesi ile başlamalıdır. Bu süreç ile birlikte hastanın kan basıncına eşlik eden diğer risk faktörleri gözden geçirilmeli ve hem kan basıncını hem de toplam kardiyovasküler ve renal korunmayı hedefleyen bir tedavi planı çizilmelidir. Tedavi her koşulda yaşam stili değişiklerini içermeli ve bunların en az ilaçlar kadar önemli olduğu sürekli hatırlatılmalıdır. İlaç tedavisi mutlaka güncel kılavuzlar ve hastada varolan riskler göz önüne alınarak planlanmalıdır. Hipertansiyonda ilaç tedavisinin neredeyse ömür boyu süreceği gerçeği hiç unutulmamalıdır. Bu nedenle hastaların ilaç uyumunu iyileştirecek girişimlerde bulunulmalıdır. Bu girişimlerin başında seçilen ilacın tipinden daha önemli olan nokta, sağlık personelinin hasta ile kuracağı empati ve güven ilişkisidir. Güvenin sağlanması ile hastalar ilaçlarını düzgün kullanacak ve diğer önerilere uymaya çalışacaklardır. Bu noktadan sonra tedavinin başarı ile sürmesi için hastanın uygun aralıklarla kontrole çağrılarak izlenmesi gereklidir.

2.1.6.7.3. Hekimlere düşen görev: Davranış modelleri, en dikkatli hekimler tarafından reçetelenen en etkili tedavinin dahi, sadece hastalar reçetelenen ilaçları uygulamak ve sağlıklı bir yaşam tarzını benimsemek için motive olduklarında hipertansiyonu kontrol edebileceğini göstermektedir. Hastalar doktorları ile olumlu deneyimler yaşarsa ve onlara güvenirse motivasyon gelişir. Empati, güveni oluşturmaktadır ve güçlü bir motivasyonun sağlanmasında çok etkilidir.

Hasta davranışları kültürel farklılıklardan, inanışlardan ve sağlık sisteminde yaşanan önceki deneyimlerden fazlasıyla etkilenmektedir. Hekim güven oluşturmak, hastalarla ve ailelerle iletişimi artırmak isterse bu tip davranışların anlaşılması gereklidir.

Hastanın hedeflenen kan basıncında olmadığının bilinmesine karşın tedavilerin gerektiği gibi düzenlenmemesi veya kombine edilememesi, klinik ilgisizliği gösterir ve mutlaka bunun üstesinden gelinmelidir.

Doktor ve hasta, kan basıncı hedeflerinde uzlaşmalıdır. Hedefe ulaşmada hasta merkezli bir strateji ve hedefe ulaşmak için gereken zamanın belirlenmesi önemlidir. Kan basıncı

56 Türk Kardiyoloji Derneği

hedeflenenden fazla ise, plandaki değişiklikler belgelenmelidir. Kan basıncının bireysel izlenmesi de yararlı olabilir.

Koşulların ve tedavinin iyi anlaşılmaması, semptomların olmaması veya ilaçların kötü sağlık sembolü olarak algılanması nedeniyle hastalığın inkar edilmesi, tedavi planında hastanın yer almaması veya beklenmeyen yan etkiler nedeniyle hastaların tedaviye bağlılığı azalır.

Hastaların beklenmeyen veya rahatsız edici ilaç reaksiyonları hakkındaki tüm endişelerini ve korkularını doktora anlatabilecek kadar kendilerini rahat hissetmesi sağlanmalıdır.

Tedavi maliyeti ve tedavinin karmaşıklığı (örneğin ulaşım, çoklu ilaç tedavisi ile uyumsuzluk, randevu belirlemede güçlük ve yaşamın zorlayıcı istekleri) kan basıncı hedeflerine ulaşmak için giderilmesi gereken diğer engellerdir.

Hastaların yaşam tarzını ve kan basıncı kontrolünü iyileştirecek yönlendirmeleri güçlendirmek ve etkinleştirmek için sağlık çalışanları takımının tüm üyeleri (doktorlar, diş hekimleri, hemşireler, eczacılar, diyetisyenler) beraber çalışmalıdır.

Tüketilen yemeklerde kalorilerin, doymuş yağ oranlarının ve tuzun azaltılması ve bedensel aktiviteler için toplum/okul etkinliklerin artırılması gibi halk sağlığı yaklaşımları popülasyonun kan basıncı dağılımında aşağı doğru bir değişim sağlayabilir. Böylece morbiditeyi, mortaliteyi ve bir bireyin yaşam boyu hipertansif olma riskini potansiyel olarak azaltabilir. Topluma dayalı stratejiler bir yandan amaçlarına hizmet ederken öte yandan etik, kültürel, dilsel, dinsel ve sosyal faktörler üzerinde yoğunlaşırsa bu stratejilerin toplum tarafından benimsenme olasılıkları artacaktır. Bu tip halk sağlığı yaklaşımları, hipertansiyonun ve komplikasyonlarının tedavisinde sürekli maliyetli döngüleri durduracak ve önleyecek uygun bir fırsat sunabilir.

2.1.6.8. Kılavuzların uygulamaya koyulması: tıbbi uygulamada yetersiz kan basıncı kontrolü ile uzmanların önerileri arasındaki boşluğun kapatılması Hipertansiyon tanısı ve tedavisine yönelik önemli çabalara karşın, bu hastalık dünya çapında önde gelen bir kardiyovasküler morbidite ve mortalite nedeni olmaya devam etmekte ve hedef kan basıncı düzeylerine çoğunlukla ulaşılamamaktadır. Bu nedenle, tatmin edici olmayan bu sonuçların düzeltilmesi çok büyük önem taşımaktadır. Hipertansiyon alanında giderek artan sayıda klinik çalışma, daha etkili bir stratejiyi destekleyecek kılavuzların formüle edilmesine olanak sağlamaktadır. Bu kılavuzların bulunması, gündelik uygulamada hekimlerin karar vermesine yardımcı olmanın yanı sıra, tüm ülkelerde sağlık otoritelerinin hipertansiyon tedavisini iyileştirmek için dikkate alınması gereken kritik noktalar konusunda bilgi sahibi olmalarını sağlayacaktır. Bugüne dek elde edilen deneyimler, kılavuzların klinik uygulamayı değiştirmedeki etkisinin fazla olmadığını düşündürmektedir. Kılavuzların başarıyla uygulamaya konulabilmesi için, önerilerin yayılmasından uygulama merkezlerindeki eğitim programlarına kadar çok yönlü girişimlere gerek duyulmaktadır. Bu girişimler de, hükümet düzeyinden bireysel hekimlere, sağlık hizmetlerinde yer alan tüm meslek sahiplerinin katılımını gerektirmektedir. Dolayısıyla, bu kılavuzların ulusal hipertansiyon birlikleri tarafından geniş kabul görmesi, uygulamada davranış değişikliklerini artırmak ve buna bağlı olarak hasta sonuçlarını iyileştirmek açısından büyük önem taşır.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 57

2.1.7. Türk halkında obezite, diyabet ve ilişkili hastalıklar ( metabolik sendrom) sıklığı ve bağlı ölümler 2.1.7.1. Diyabet ve bozulmuş glukoz toleransı sıklığı Ülkemizde 20 yaş üzeri erişkinlerde yapılan Türkiye Diyabet Epidemiyolojisi araştırması (TURDEP) sonuçlarına göre 1998 yılında belirlenen diyabet prevalansı % 7,2’dir. (daha önceden tanı konulmamış olanlar % 2,3). Diyabet prevalansı kadınlarda % 8,0, erkeklerde % 6,2’dir (p<0,0001). Bu çalışmada diyabet tanımlaması oral glukoz tolerans testi 2. saat kan glukozuna göre yapılmıştır. Aynı çalışmada bozulmuş glukoz toleransı sıklığı % 6,7 bulunmuştur.

TURDEP sonuçlarına göre hem diyabet hem de bozulmuş glukoz toleransı kırsal kesime göre şehirlerde daha yüksektir. Bozulmuş glukoz toleransı yaş ile birlikte artmaktadır. Türkiye nüfusunun genç olduğu düşünülürse diyabet sıklığının Avrupa’dan daha yüksek olabileceği akla gelmektedir.

Türkiye’nin doğusunda yaşayanlarda diyabet (% 6), bozulmuş glukoz toleransı (% 6) ve obezite (% 17) prevalansı en düşük olarak ortaya çıkmaktadır. En yüksek oranda diyabet (% 9) ve bozulmuş glukoz toleransı (% 8) prevalansı Güney’de, obezite prevalansı Orta Anadolu bölgesinde (% 32) saptanmıştır.

2.1.7.2. Diyabete bağlı mortalite Doğrudan bir mortalite çalışması yapılmamakla birlikte TEKHARF çalışmasında diyabet varlığı her iki cinsiyette ölümcül ve ölümcül olmayan koroner kalp hastalığının belli başlı dört bağımsız ön göstergesinden biri olarak saptanmıştır. Görece riski 1,5’i aşmaktadır. Kan şekerindeki 1 mg/dl’lik artış için koroner arter hastalığı görece riski erkek ve kadında 1.006 olarak bulunmuştur.

2.1.7.3. Obezite sıklığı 1998 yılında yapılan TURDEP çalışmasında beden kitle indeksine (BKİ) göre (BKİ≥30) ülkemizde 20 yaş üzerinde obezite sıklığı % 22’dir. Bu oran kadınlarda erkeklerden daha yüksek oranda bulunmuştur. Bel kalça oranına (BKO) göre (erkeklerde BKO≥1, kadınlarda BKO≥0.85) tanımlanan abdominal obezite sıklığı % 19, bel çevresine göre belirlenen abdominal obezite sıklığı ise % 34 bulunmuştur. Bölgelere göre bakıldığında obezite en az Doğu’da (% 17) en çok da Orta Anadolu bölgesinde (% 27) saptanmıştır. Bölgesel değişiklik kadınlarda daha belirgindir.

TEKHARF çalışmasında beden kütle indeksine göre 1990 yılında ülkemizde 30 yaş üzerinde obezite prevalansı erkeklerde % 12,5 kadınlarda % 32 olarak belirlenmiştir. On yıl sonra, 2000 yılında, obezite prevalansının yaklaşık % 90 oranında artarak erkeklerde % 25,3 kadınlarda ise % 44,2’ye ulaştığı görülmektedir. Halen 3,2 milyon erkek ve 5,5 milyon kadında obezite bulunduğu tahmin edilmektedir.

2004 yılında yapılan Türkiye Metabolik Sendrom Araştırması (METSAR) sonuçları ülkemizde 20 yaş üzeri yetişkinlerimizde, bel çevresine göre tanımlanan (erkeklerde >102 cm ve kadınlarda >88 cm) abdominal obezite prevalansının % 36,2 (erkeklerde % 17,2 kadınlarda %

58 Türk Kardiyoloji Derneği

54,2) olduğunu göstermiştir. METSAR’da kır - kent arasında abdominal obezite prevalansı farklı bulunmamıştır.

METSAR sonuçlarına göre ülkemizde abdominal obezite sıklığı.

SIKLIK % ERKEK

17.2

KADIN

54.8

TOPLAMDA

36.2

P=0.000

2.1.7.4. Obeziteye bağlı mortalite Türkiye’de obezite ile ilişkili bir mortalite çalışması yapılmamakla birlikte; TEKHARF verilerine göre, erkeklerimizde koroner kalp hastalığı olasılığını bel çevresinde her 6 cm genişleme % 24, her 12 cm genişleme % 53 yükseltmektedir. Bel çevresinin koroner kalp hastalığı için rölatif riski 1,025 (p<0,05) olarak belirlenmiştir. TEKHARF verilerine göre toplam 10,5 milyon erişkinimizde (2,8 milyon erkek, 7,6 milyon kadın) abdominal obezite olduğu tahmin edilmektedir. Bu değer abdominal obezitenin Türk erişkinlerinde, sigara içme, düşük HDL-kolesterol ve hipertansiyondan sonra en yaygın dördüncü risk faktörü olduğunu göstermektedir. Ülkemizdeki yıllık 330 bin yetişkin ölümünden yaklaşık 25 bininin, abdominal obezitenin yol açtığı kardiyovasküler hastalıkların sonucunda olduğu tahmin edilmektedir.

2.1.7.5. Metabolik sendrom sıklığı Ülkemizde yapılan araştırmalarda metabolik sendrom tanımlaması Amerikan Ulusal Kolesterol Eğitim Programı Üçüncü Erişkin Tedavi Paneli (NCEP-ATP III) kılavuzunda belirtilen tanımlama kriterlerine göre yapılmıştır.

NCEP-ATP III 2001 kriterlerine göre metabolik sendrom Üç veya daha fazla kriterin birlikte olması “metabolik sendrom” olarak kabul edilir.

1. Açlık plazma glukozu ≥110 mg/dl 2. Trigliserid ≥150 mg/dl 3. HDL kolesterol < 40 mg/dl (erkek), < 50 mg/dl (kadın) 4. Kan basıncı ≥ 130/≥85 mmHg 5. Abdominal obezite; bel çevresi > 102 cm (erkek), >88 cm (kadın) TEKHARF verilerinde metabolik sendromun 30 yaş üzerindeki 9,2 milyon yetişkinimizde (5,3 milyonu kadın) olduğu belirtilmiştir. Metabolik sendrom Türk erkeklerinde 40–49 yaş grubunda zirveye ulaşarak % 44’e ulaşmaktadır. Kadınlarımızda ise 30–39 yaş grubunda görülen % 24’lük prevalans, 60–69 yaş grubunda % 56’ya ulaşmaktadır. Metabolik sendrom prevalansı 1990 yılında % 24,4 iken, 10 yıl sonra 2000 yılında % 36,2’ye yükselmiştir. Artış her iki cinsiyette ve her yaş grubunda belirgindir. Bu 10 yıllık artış yılda % 3 ile % 3,5’e karşı gelmektedir.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 59

METSAR verilerinde metabolik sendrom sıklığı bölgeler arasında ve kır - kent arasında fark göstermemiştir. METSAR’da metabolik sendrom parametrelerinden trigliserid yüksekliği (≥ 150 mg/dl) sıklığı % 36 bulunmuştur. Metabolik sendrom tanısı için kriter kabul edilen düşük HDL kolesterolü (erkeklerde <40 mg/dL, kadınlarda <50 mg/dL) saptananların genel oranı % 44 bulunmuştur. METSAR’da erişkin toplumumuzun HDL kolesterol ortalaması 49 mg/dl bulunmuştur. METSAR sonuçlarına göre erişkinlerimizde sigara içme oranı % 31 (erkeklerde % 46, kadınlarda % 17), metabolik sendromu olmasına rağmen sigara içmeye devam edenlerin oranı % 22 dir.

2.1.7.6. Metabolik sendroma bağlı mortalite Türkiye’de metabolik sendrom ile ilişkili bir mortalite çalışması yapılmamakla birlikte; TERKHARF çalışmasında koroner kalp hastalığı olan erkeklerde metabolik sendrom % 42, kadınlarda ise % 66 oranında saptanmıştır. Gelecekteki koroner kalp hastalığı olayları için metabolik sendromun getirdiği nispi risk erkeklerde 1.65, kadınlarda 1.94, her iki cins birlikte 1.71 (% 95 GA 1.18 – 2.47) olarak belirlenmiştir.

2.1.8. Modern toplumlarda ortaya çıkan yeni risk faktörleri ve korunma Aterosklerozun yeni risk faktörleri arasında enfeksiyon en fazla dikkat çekenidir. Pek çok çalışma ve derleme bu konu üzerine yoğunlaşmıştır. Olası patojenler “Chlamydia pneumoniae” (C. pneumoniae), “Helicobacter pylori” (H. pylori) ve “cytomegalovirus” (CMV)’dür. Pekçok çalışmada ateroskleroz ve enfeksiyon arasında güçlü ilişkiler bildirilmesine karşın kesin kanıtlar elde edilememiştir. Yeni prospektif bir çalışmada “C. pneumonia”, “H. pylori” ve “CMV’ye” karşı immün cevap ile karotid ve femoral ateroskleroz arasındaki ilişki incelenmiştir. Bu çalışmada “C. pneumonia’ye” karşı Ig A (+) olanlarda karotid ateroskleroz birlikteliği anlamlı bulunmuştur. Eğer bu hastaların CRP düzeyleri yüksek ise risk oranı artmaktadır, eğer bu birlikteliğe kronik solunum yolu enfeksiyonu eklenecek olursa risk oranı dramatik olarak artmaktadır. Bu bulgular enfeksiyon, enflamatuvar cevap ve olayın kronikliği arasındaki ilişkiyi düşündürmektedir. Çeşitli risk faktörlerinin etkisini arttıran ırk ve cinsiyet diğer önemli faktörler arasındadır. Artık kabul edilmektedir ki, gelecekteki kardiyak olaylar açısından Güneydoğu Asyalılar (Hindistan, Pakistan) aynı risk faktörlerine sahip Avrupalılara göre, iki kat fazla riske sahiptir.

Cinsiyet göz önüne alındığında da kadınların östrojen nedeni ile menopoza kadar KAH’dan korunduğu düşünülmektedir. Yeni bir çalışmaya göre de anjiyografik olarak lezyonu olan kadınlarda, lezyonu olan erkeklere oranla 2 kat daha yüksek lipoprotein “a” düzeyi bulunmuştur. Anjiyografik olarak lezyonu olmayan kadın ve erkeklerde, lipoprotein “a” düzeyleri arasında farklılık gözlenmemiştir. Bu bulgu kadınlarda lipoprotein “a “düzeyinin, ateroskleroz gelişimi için önemli bir risk faktörü olduğunu düşündürmektedir.

Adezyon moleküllerinin aterogenez patogenezinde rolleri ve kardiyovasküler risk faktörlerinde endotel hücrelerinde ortaya çıkmaları net olarak gösterilmesine rağmen; plazma adezyon molekülü düzeyi ile kardiyovasküler risk faktörleri arasındaki ilişki net değildir. Geniş toplum çalışmalarında “sICAM-1” düzeyi ile gelecekteki kardiyovasküler hastalık riski sağlıklı kadınlarda ve erkeklerde anlamlı bulunmasına rağmen; “sVCAM-1”, “sE-selectin” ve “sPselectin” düzeyleri anlamlı bulunmamıştır. Malik ve arkadaşlarının yaptığı büyük prospektif

60 Türk Kardiyoloji Derneği

çalışma ve “Physician’s Health Study”, “Women’s Health Study” ve “Atherosclerosis Risk In Communities Study” çalışmalarının meta analizinde dolaşımdaki adezyon molekülleri düzeyi, klasik risk faktörlerine ek olarak prediktif bir değer taşımamaktadır. Bugün için elimizde dolaşımdaki adezyon moleküllerinin ölçümünün klinik olarak kardiyovasküler hastalık riskini belirlediğini destekleyecek kanıt bulunmamaktadır.

Homosistein bir aminoasid olup, metiyonin demetilasyonu ile üretilir ve sistein biosentezinde prekürsördür. Homosisteinemi, plazma homosistein düzeyinin >15 umol/L olması ile tanımlanır. Hafif derecede homosisteinemiye toplumda sıkça karşılaşılır. Orta derecede homosisteineminin KAH, venöz tromboz ve inme riskini arttırdığını gösteren kanıtlar vardır.

Invitro deneyler ve hayvan çalışmaları homosisteinin endoteli zedeleyerek ateroskleroz oluşumuna neden olduğunu göstermiştir. Homosistein oksidatif stres ve serbest radikal oluşumuna yol açarak LDL değişikliğine neden olup hasara yol açabilir. Bunun dışında lökosit göçü, kollajen ve düz kas hücrelerinde artış, nitrik oksit düzeyinde azalma ve nükleer faktör “kapa b’nin” aktivasyonuna yol açarak da hasara yol açabilir. Bazı hayvan çalışmalarının sonuçları ise homosisteinin aterojenik olduğunu savunmaktadır.

Olgu kontrol çalışmalarında görülmüştür ki, homosistein seviyesinde 5 mmol’luk bir artış, vasküler hastalık riskini % 20-50 arttırmaktadır. Homosistein ve vasküler hastalık riskini araştıran bir meta analizde homosistein düzeyindeki % 25’lik azalma (3 mmol/l), KAH riskini % 11, inme riskini % 19 oranında azaltmaktadır. İsveç kalp çalışmasının 11 aylık sonuçlarında hastalara PTCA sonrası folat (1mg/d), vitamin B6 (10 mg/d) ve vitamin B12 (400 ug/d) takviyesinin minumum lümen çapını artırdığı (1.45 mm’den 1.72 mm’ye), restenoz oranını azalttığı (% 38’den % 19.6’ya) majör koroner olayları azalttığı (% 23’ten % 15’e) gösterilmiştir. Ancak stabil KAH olanlarda 500 ug/d folat takviyesinin etkilerini inceleyen bir çalışmada plazma homosistein düzeyi önemli derecede düştüğü halde 2 yıl içinde kardiyovasküler ölümde ve major koroner olaylarda bir azalma olmamıştır. “The Folate After Coronary Intervention“ (FACIT) çalışmasında stent implantasyonu sonrasında folat (1.2 mg/d), vitamin B6 (48 mg/d) ve vitamin B12 (60 ug/d) takviyesinin restenozu (% 26’dan % 34’e) ve major koroner olayları anlamlı olarak arttırdığı (% 11’den % 17’ye) gösterilmiştir.

Bu çalışmalar arasındaki farkın nedeni açık değildir, hasta seçimi ve vitamin dozları değerlendirilmelidir. Sonuç olarak bugünkü bilgilerimize göre homosistein düzeyi ile KAH, venöz tromboz ve inme arasında ilişki olduğunu gösteren güçlü kanıtlar vardır. Bazı yazarlar nutrisyonel destek ile klinik ve anjiyografik iyileşme sağlandığını göstermelerine rağmen diğerleri faydalı etkisini gösterememişlerdir. Bu yüzden vasküler hastalığı olan her hastaya rutin olarak folat ve vitamin takviyesi önerilemez.

Kahve alımının ateroskleroz ile ilişkisi tam olarak kanıtlanamamakla birlikte olgu kontrol çalışmaları günde 5 bardaktan fazla kahve içenlerde KAH riskinin % 60 artmış olduğunu göstermiştir. Norveç’te 23.000 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada 5 bardaktan fazla kahve içenlerde rölatif riskin 1,5 kat arttığı saptanmış ancak Brown ve arkadaşları yaptıkları çalışmada kahve veya çay içilmesi ile KAH arasında bir ilişki olmadığını göstermişlerdir. Aynı zamanda Willett ve arkadaşları tarafından 85.000 kadında yapılan bir başka çalışmada da 10 yıllık takipte kahve ile KAH arasında bir ilişki saptanmamış, ancak bu konudaki çalışmalar oldukça tartışmalıdır. Johns Hopkins Tıp Fakültesinden mezun olanlar arasında yapılan bir araştırmada da günde 5 bardaktan fazla kahve içiminin 5,3 kat daha fazla KAH riski ile birlikte olduğu saptanmış; yine başka bir çalışmada akut koroner sendromu olan hastalar ile stabil anjina pektorisi olan hastalar karşılaştırılmış ve akut koroner sendromu olan hastalarda günde 5

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 61

bardaktan fazla kahve içiminin istatistiksel olarak anlamlı olduğu gösterilmiştir (akut koroner sendromu olan hastalarda % 28, kararlı anjina pektorisi olan hastalarda %11, p <0.0001).

Kahvenin esas etkisi kafeinden kaynaklanmaktadır. Kafein kardiyak kontraktiliteyi arttırarak plak rüptürüne neden olabileceği gibi aynı zamanda vazokonstriksüyona da yol açabilir.

Aslında tüm bu çalışmaları incelerken dikkat edilmesi gereken nokta diğer risk faktörlerinin çalışmada nasıl değerlendirildiği ve de kahve kulanımının standardize edilip edilemediğidir (hazırlanış biçimi, dozu,türü….). Sonuç olarak bugünkü bilgilerimizle kardiyovasküler hastalığı olanlarda kahve alımının günde 5 bardağın altında tutulması gerektiğini söyleyebiliriz.

Alkol kullanımı ile KAH arasındaki ilişki karmaşıktır. Günlük tüketim 10-30 gramın üzerine çıkmasıyla kardiyovasküler risklerde artışlar gözlenmektedir. Alkol tüketimin artmasıyla hipertansiyon prevalansında da artışlar gözlenir ve aşırı alkol kullanımı kan basıncı kontrolünü de zorlaştırmaktadır. Alkol kullanımı sağlıksız bir yaşam biçiminin işareti olabilir. Aşırı alkol tüketimine sıklıkla sigara alışkanlığı, şişmanlık ve düşük bir sosyal sınıfa ait oluş hissi gibi olumsuzluklar eşlik ettiğinde ani ölüm riskinde ve inme sıklığında artışlar gözlenmektedir.

Ateroskleroz tipik olarak düşük derecede vasküler enflamasyon ile birlikte olup, vasküler enflamasyon derecesi, yüksek derecede duyarlı C reaktif proteini “(hs-CRP)” yolu ile ölçülebilir. Bilindiği gibi akut koroner sendromlar plak rüptüründen kaynaklanmaktadır. Plak rüptürü ise aterosklerotik dokudaki enflamatuar süreç tarafından indüklenmektedir. Bu nedenle KAH olanlarda “hs-CRP” ölçümü son zamanlarda kardiyolojinin dikkat çekici konularından biri olarak karşımıza çıkmaktadır. Çeşitli yayınların ışığında “hs-CRP” düzeyinin KAH olan hastalar içinde yüksek riskli olanları belirlemede kullanılabileceğini söyleyebiliriz.

Plazma apolipoprotein “(apo)B” ve “apoAI” düzeyinin, KAH’ını belirlemede plazma LDL ve HDL düzeyinden daha üstün olduğu bildirilmiştir. Küçük yoğun LDL kolesterolü, KAH için risk faktörü olmakla birlikte rutin klinik uygulamada ölçümü pratik değildir. Bunun için plazma TG, apoB ve HDL kolesterol düzeyini ölçerek, plazmadaki küçük yoğun LDL kolesterol düzeyini tahmin edebiliriz. Aynı zamanda okside LDL kolesterolü endotel hücrelerine hasar vererek, makrofajları köpük hücrelerine çevirerek ve enflamasyonu indükleyerek aterosklerozda rol oynar. Okside LDL ve okside LDL kolesterolüne karşı oluşan antikorlar plazmada eliza metodu ile tespit edilebilirler. Aterosklerotik kalp hastalığı olanlarda yüksek düzeyler bildirilmiştir. Ancak okside LDL kolesterolünün KAH’ında belirleyici rolü için geniş çaplı prospektif çalışmalara gerek vardır. Yüksek plazma LDL kolesterolü düzeyi olanlarda veya yüksek KAH riski olanlarda, yüksek plazma lipoprotein “a “düzeyi aterosklerotik vasküler hastalık için bir risk faktörüdür. Şu an için elimizde plazma lipoprotein “a” düzeyini düşürecek bir yöntem bulunmamaktadır. Bu yüzden lipoprotein” a” seviyesi yüksek olanlarda KAH’ını önlemek için plazma LDL kolesterolü düzeyini düşürmemiz ve tüm KAH risk faktörlerini elimine etmemiz gerekmektedir.

Pekçok klinik araştırma KAH ile psikososyal durum arasındaki ilişkiyi desteklemektedir.

Depresyon, anksiyete, sosyal izolasyon, stres ve bazı kişilik tipleri KAH’nın ortaya çıkmasına ve patogenezine önemli derecede katkıda bulunur. Psikososyal durum ve KAH’nın ilişkisinde altta yatan patofizyolojik mekanizma zararlı alışkanlıklara eğilim (sigara içimi gibi) gibi indirekt etkiler ve artmış platelet ve nöroendokrin aktivite ile direk etki şeklinde olabilir. Yeni araştırmalar akut stresin miyokardiyal iskemiyi, aritmiyi ve platelet aktivasyonunu tetiklediği ve hemokonsantrasyon yolu ile kan viskozitesini arttırdığını göstermiştir. Son veriler akut stresin endotel disfonksiyonu ve hasarına yol açarak bu etkilere yol açtığını göstermiştir.

62 Türk Kardiyoloji Derneği

Vasküler endotel, platelet, serotonin ve kan komponentleri arasındaki kompleks etkileşim bugün için en ilgi çekici araştırmalardan birisidir.

KAH ile fiziksel etkinlik düzeyi arasında bir ilişkinin varlığı bilinmektedir. Birçok çalışmada düzenli egzersizin düşük bir KAH riskine eşlik ettiği gösterilmiştir. Düzenli fiziksel etkinlik iyi bir fiziksel performansın sürdürülebilmesi ve diğer risk faktörlerinden bağımsız olarak kardiyovasküler hastalığa karşı da doğrudan koruyucu bir etki sağlar. Egzersiz, kilo ve kan basıncını azaltmadan ayrı olarak HDL-K’ü yükseltir, trigliseridleri ve insülin direncini ise azaltır. Haftada 4-5 kez olmak üzere 20-30 dakika süren aerobik egzersizler (yürüme, yüzme, bisiklete binme vs) önerilir. Optimal yarar sağlamak için yalnızca yüksek risk taşıyan kardiyovasküler hastalar değil, sağlıklı yaşama yönelik önerilerin bir parçası olarak da, ılımlı bir düzenli egzersiz programının uygulanması önerilmektedir.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 63

3. Kalp-damar hastalıkları ile savaşımda şu andaki örgütlenme ve ileriye dönük öneriler: 3.1. Kalp-damar hastalıkları ve sağlık bakanlığının idari yapılanması 3.2. Kardiyovasküler hastalıklar ile ilgili sağlık kuruluşları 3.2.1. Kardiyoloji (Şu andaki durum,gereksinmeler,hedefler) Hastaneler(genel ) Kamu Özel o Özel dal hastaneleri Kamu Özel o Özel dal poliklinikleri o Yoğun bakımlar

o

64 Türk Kardiyoloji Derneği

3.2.2. Kalp damar cerrahisi Türkiye’de son 20 yılda dünyada ortaya çıkan teknolojik gelişmeleri anında izleyen ve uygulayabilen bir kalp cerrahisi oluşmuştur. 1980’li yılların başında üç büyük kentte ve Anadolu’nun üç ayrı merkezinde kalp cerrahisi yapılırken şu anda toplam 125 özel ve kamuya ait kurumda kalp cerrahisi uygulaması yapılabilmektedir. Özel 64 kalp cerrahisi birimlerinin 31’i İstanbul’da, diğerleri ise Ankara, İzmir başta olmak üzere; özellikle Konya, Adana, Bursa, Antalya ve Kayseri’de birden fazla bulunmaktadır. Kamu Üniversiteleri’nin, Tıp Fakülteleri’nin 33’ünde kalp cerrahisi birimleri vardır. Vakıf Üniversitelerinin ise 9’unda kalp cerrahisi yapılmaktadır. Bunlardan Başkent Üniversitesi’nin üç ayrı kentte kalp cerrahisi birimi uygulaması yaptığı gözlenmektedir. Sağlık Bakanlığı’nda Eğitim Hastanesi olarak tescil edilen İstanbul’da 4, Ankara’da 5, İzmir, Bursa ve Van’da 1’er olmak üzere, toplam 12 Eğitim Hastanesi’nde Kardiyovasküler Cerrahi birimi aktif olarak çalışmaktadır. Ayrıca Sağlık Bakanlığı’na bağlı 7 ayrı kentteki Devlet Hastaneleri’nde de kalp Cerrahisi birimi son yıllarda etkinlik göstermeye başlamıştır. Son 2004 rakamlarına göre Kardiyoloji ve Kardiyovasküler Cerrahi alanında, Türkiye’de yapılan tüm faaliyetlerin ¼’ü bu merkezler tarafından yapılmıştır.

Diğer büyük üretim grubunu ise özel hastaneler teşkil etmektedir.

Yapılan yatırım ve uzun yıllara dayanan hizmet sürelerine karşın, Kamu Üniversiteleri hastanelerinin Kalp Cerrahisi bölümleri bu tabloda çok küçük bir oranda yer almaktadırlar. Şimdiye kadar yetişen kalp cerrahisi uzmanlarının yarısı Ankara ve İstanbul’daki Sağlık Bakanlığı Eğitim Hastaneleri Kalp Cerrahisi Bölümleri’nden mezun olmuşlardır. Şu anda kamu, vakıf ve özel kurumların kalp cerrahisi etkinliklerinde aşağıda belirtilen eğitim kurumlarının (Ankara’da TYİH, İstanbul’da Koşuyolu Kalp Eğitim ve Araştırma Hastanesi ve Siyami Ersek Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi) yetiştirdiği insan kaynakları temel teşkil etmiştir. Diğer taraftan, köklü Üniversitelerin katkısı, Sağlık Bakanlığı kurumlarından sonra gelmektedir. Devletimizin sağlık politikasında dengeli bir dağılımın devamı uygundur. Yalnız özellikle Doğu, Güneydoğu ve Karadeniz Bölgesi’nin Üniversite ve Kamu hastanelerinde sürdürülebilir bir başarı ve ilerleme sağlanamadığı görülmektedir. Kalp damar hastalıklarının sık görülme bölgelerinden biri olan Karadeniz’de yerleşik iki köklü üniversitenin Tıp Fakülteleri’nde Kalp Cerrahisi uygulaması hala tatmin edici düzeyde gelişmemiştir.

Kalp Cerrahisi eğitim ve uygulamalarında çok önemli olan kardiyak anestezi, perfüzyonist, yoğun bakım hemşireliği ve özellikle solunum fizyoterapisi ile ilgili laboratuvarların yakın işbirliği çok önemlidir. Kalp Cerrahisi uzmanlarının yetişmesine paralel olarak, bu sayılan birim elemanlarının da aynı kalitede ve yeterli sayıda yetiştirilmesi gerekmektedir. Sağlık Bakanlığı’nın Eğitim Hastaneleri’nin başlıcalarında yetişen özellikle yoğun bakım hemşirelerinin büyük kısmı özel kurumlar tarafından transfer edilmiştir. İyi bir kadro ile yeni cerrahi merkezlerinin oluşması ve etkili bir hizmet sunumu yapabilmesi için, standart kalite ölçütlerinin saptanması ve uygulanması gerekmektedir.

Yetiştirilecek elemanların dengeli ve etkinliği artırıcı teşvik politikaları ile birlikte yeterli hizmet verilemeyen bölgelere ve yeterli yatırım yapıldığı halde etkin hizmet düzeyine ulaşmayan kurumlara dağılımı mutlak sağlamalıdır.

Halen merkezlerin yurdumuza dağılımı dengesizdir ve geleceğe ait önerileri şunlar olabilir: •

Yeni Eğitim Hastanesi ve Üniversite planlanırken doğru istatistiki bilgiler kullanılıp, ondan sonra gerçek ihtiyaç bulunan bölgelere göre yatırım yapılması,

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 65

•

İleri Batı ülkelerindeki uygulamalarda olduğu gibi bir merkezin kuruluş ve devamında, yıllık değerlendirme sonuçlarına göre karar verme ölçütleri konulmalıdır. Daha önce de vurgulandığı gibi, kalp cerrahisi uygulamalarının vazgeçilmez unsurları olan anestezi, perfüzyonist hemşire hizmeti ve yoğun bakımla ilgili diğer konular da aynı önemde değerlendirilmelidir. Daha önce kamu sektörünün yetiştirdiği en parlak uygulama elemanları, özel sektöre gittiğine göre, kamu sektörünün yeni bir çalışma yaparak performans değerlendirmesi ve maddi olanakları yeni bir çerçeveye oturtması mutlaka gerekmektedir.

•

Kalp Damar Cerrahisinde son derece gerekli olan greftlerle ilgili olarak doku bankaları kurulması hem kalp kapakları (homograft) hem de vasküler greftler (homograft) temini açısından önemlidir.

3.2.3. Ülkemizde pediatrik kardiyolojinin durumu Ülkemizdeki pediatrik kardiyoloji hizmetleri genelikle devlet ve vakıflara bağlı üniversiteler, Sağlık Bakanlığı ve SSK eğitim hastaneleri, Sağlık Bakanlığına bağlı hizmet hastaneleri ve özel kurumlarda verilmektedir. Bu merkezlerin dağılımı aşağıdaki tabloda gösterilmiştir.

3.2.3.1. Dağılım İl

Üniversite

Eğitim ve Hastanesi

Adana

Çukurova Üni.

-

Ankara

Ankara Üni.

Sami Ulus Hastanesi

Çocuk Yüksek İhtisas Hast Başkent Üni.

SSK Ankara Hastanesi

Çocuk

Hacettepe Üni.

Gazi Üni.

GATA

SSK Hizmet Hastanesi

Başkent Üni.

Fatih Üni.

Antalya

Akdeniz Üni.

-

-

Bursa

Uludağ Üni.

-

Bursa YİH

-

Diyarbakır Hst

Diyarbakır Dicle Üni.

Edirne

Vakıf Üniversitesi ve Özel Hastaneler

-

Çocuk

Edirne Üni.

(Ped Kardiyolog yok)

Elazığ

Fırat Üni.

Erzurum

Atatürk Üni.

Eskişehir

Osman Gazi Üni.

Gaziantep

Gaziantep Üni.

İçel

Mersin Üni.

-

Konukoğlu Hastanesi

66 Türk Kardiyoloji Derneği

İstanbul

İzmir

İstanbul Üni.

Bakırköy SSK Hastanesi

Alman Hastanesi

Cerrahpaşa Üni.

Koşuyolu Hastanesi

Acıbadem Hastanesi

Marmara Üni.

SSK Doğumevi

Floronce Hastanesi

Nightingale

Anadolu Hastanesi

Grubu

Ege Üni.

Tepecik SSK Hastanesi

9 Eylül Üni.

Behçet Uz Hastanesi

Kayseri

Erciyes Üni.

Kocaeli

Kocaeli Üni.

Konya

Selçuk Üni.

Şifa Hastanesi

Çocuk Sevgi Hastanesi

Başkent Üni.

(Pediatrik yok)

Malatya

İnönü Üni.

Samsun

19 Mayıs Üni.

Trabzon

Farabi Üni.

Urfa

Harran Üni.

Van

100. Yıl Üni.

Kardiyolog

Pediatrik Kardiyoloji klinikleri üniversitelerde genellikle Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD’na bağlı servislerde çalışmaktadır. Yirmi bir ilde bulunan merkezlerde yürütülmektedir. Bu 21 ildeki 29 Devlet veya Vakıf Üniversitelerine bağlı Çocuk Kardiyoloji klinikleri bulunmaktadır. Üç büyük ilde ise Sağlık Bakanlığı veya SSK’ya bağlı 7 eğitim hastanesinde, 3 Hizmet Hastanesi, Ankara, İstanbul, İzmir, Kayseri, Gaziantep’teki 7 özel hastanede çocuk kardiyoloji hizmetleri verilmektedir. Bu merkezlerden Edirne ve Kocaeli Üniversitesi ve Başkent Üniversitesinin Konya Araştırma merkezinde pediatrik kardiyolog bulunmadan pediatrik kardiyoloji hizmetleri verilmektedir.

3.2.3.2. Nitelik Çocuk Kardiyoloji üniteleri genelde Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD’na bağlı olarak çalışmakla beraber hizmeti sürdürürken kullandığı malzemeyi Erişkin Kardiyoloji bölümleri, hastanın tedavisinin tamamlanması açısından Kalp Damar Cerrahi Bölümleri ile yakın çalışmak, malzeme ve yatakları, yoğun bakımları paylaşmak durumundadır.

Bu merkezlerin pek çoğunda hem poliklinik, hem de yataklı olarak hizmet verilmektedir.

Ancak bir Çocuk Kardiyoloji kliniğini değerlendirmeyi bu temellerde yapmak yetersiz kalır.

Bir çocuk kardiyoloji kliniğinde poliklinik ve yataklı hizmetler yanı sıra: •

Ekokardiyografik inceleme

•

Tanısal ve İnvazif kateterizasyon işlemleri

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 67

•

Ritm Değerlendirilmesi o Holter monitorizasyon o Olay kaydediciler o Elektrofizyolojik çalışma o Pil takılması ve kontrolu

•

Yoğun Bakım Hizmetleri

Pediatrik kardiyoloji kliniklerinin bir bölümünde ekokardiyografi hizmetlerini vermek için cihaz erişkin kardiyoloji bölümleri ile beraber kullanılmaktadır. Genelde ise çocuk kardiyoloji ünitelerinde bir cihaz bulunmaktadır. Özellikle büyük şehirlerdeki merkezlerde ise birden fazla ekokardiyografi cihazı çocuk kardiyoloji bölümlerinde bulunabilmektedir.

Kateterizasyon odaları genelde erişkin ve çocuk kardiyoloji bölümleri tarafından ortak kullanılmaktadır. Yalnızca HÜTF’de çocuk Kardiyoloji bölümünün kendine ait hemodinami laboratuvarı bulunmaktadır. Bunun dışındaki merkezlerdeki kateter salonu çocuk kardiyoloji bölümlerince haftada 1-3 gün olarak kullanmaktadır.

Ritm Değerlendirme Üniteleri Yine bu merkezlerin pek çoğunda erişkin kardiyoloji bölümlerin ile birlikte kullanılmaktadır.

Ancak önemli ölçüde bir merkezde de Çocuk kardiyoloji ünitelerine ait araçlar bulunmaktadır.

Yoğun Bakım Üniteleri Pediatrik kardiyoloji bölümleri özellikle yenidoğan yaş grubundaki hastalarda yoğun bakım ünitelerine gereksinme duyarlar. Bunlar pediatrik kardiyoloji yoğun bakım ünitelerinden daha çok, çocuk, yenidoğan ve kalp damar cerrahi yoğun bakım ünitelerinde bakılmaktadır. Şu andaki durum:

Hastane

Ekokardiyografi

Kateter salonu Ritm Ünitesi (Haftada)

Yoğun bakım

Pediatrik Kardiyolog

Çukurova Tıp

2

1 gün

Pediatri ile ortak

2

(erişkin 1 gün Başkent Adana 1 kardiyolji ile Hastanesi ortak)

Kendine ait

Erişkin kardiyoloji Pediatri ile ortak 8 1 ile ortak yatak

Hacettepe Tıp

3

Kendine ait hergün Kendine ait

Pediatri ile ortak

5

Gazi Üniversitesi

3

1 gün

Kendine ait

Pediatri ile ortak

4

GATA

1

1 gün

Kendine ait

Pediatri ile ortak

3

Başkent Tıp

1

3 gün

Erişkin kardiyoloji KVC ile ortak 16 2 ile ortak yatak

Sami Ulus Çocuk 1 hastanesi SSK hastanesi

çocuk 1

Yüksek İhtisas

Erişkinle ortak

Fatih Üniversitesi 1 Akdeniz

1

Kendine ait hergün Kendine ait

Pediatri ile ortak

4

Gerektiği zaman

Yok

Pediatri yenidoğanla birlikte

Gerektiğinde

Erişkinle ortak

Yok

1

Yok

Yok

Yenidoğanla beraber

1

1 gün

Erişkinle ortak

Pediatri

ve 2

ve 3

68 Türk Kardiyoloji Derneği

yenidoğan

Üniversitesi Uludağ Tıp

1

1 gün

Erişkinle ortak

Pediatri

2

Diyarbakır Tıp

1

1 gün

Erişkinle ortak

Pediatri

1

Yenidoğanla

1

Diyarbakır Çocuk Hastanesi Edirne Tıp

Erişkinle ortak

Elazığ Tıp

Yok

Erişkinle ortak

Yok

Yok

Yok

Yok

Yok

1

Atatürk üni

1

1 gün

Erişkinle ortak

1

Osmangazi

1

1 gün

Kendine ait

2

Gaziantep Tıp

1

1 gün

Erişkinle ortak

Konukoğlu Tıp

Erişkinle ortak

Yok

Erişkinle ortak

Yok

2

İçel

Erişkinle ortak

Yok

Erişkinle ortak

Çocuk yatak

İstanbul Tıp

1

1 gün

Kendine ait

Çocuk YBÜ ile

3

Cerrahpaşa tıp

1

1gün

Kendine ait

Yok

3

Marmara Tıp

1

Yok

?

Yok

2

Acıbadem Hast

1

Gerektiğinde

Erişkinle ortak

Pediatri ve KVC 1 ile ortak

Alman hastanesi

1

Gerektiğinde

Erişkinle ortak

Pediatri ile ortak

3 (dışardan gelen)

Anadolu Grubu

1

Gerektiğinde

Erişkinle ortak

KVC ile ortak

1 dışarıdan gelen

Koşuyolu

1

1 (dışarıdan gelen) YBÜ

6 1

SSK Doğumevi SSK Bakırköy

2

Florance Ege Tıp

1

1 gün

Erişkinle ortak

2

9 Eylül Tıp

1

1 gün

Kendine ait

2

Şifa Tıp Merkezi

1

Gerektiğinde

Erişkinle ortak

KVC ile ortak

Erciyes Tıp

1

1 gün

Kendine ait

Çocuk bakım

Sevgi Tıp

1

Gerektiğinde

Erişkinle ortak

Kocaeli Tıp

?

?

?

?

Eğitimde

Selçuk

1

1 gün

Erişkinle ortak

Yok

3

Konya Başkent

Erişkinle ortak

Gerektiğinde

Erişkinle ortak

Pediatri 3 yatak

1 (dışardan)

İnönü Üni

1

1 gün

19 Mayıs Tıp

3

1 gün

Kendine ait

Pediatri

2

Farabi Tıp

Erişkinle ortak

Gerektiğinde

?

Yok

1

Harran Tıp

1

1 gün

Yok

Yok

1

100. yıl Tıp

1

Yok

Yok

Yok

1

Behçet Uz SSK Tepecik 1

yoğun 2 1 dışardan geliyor

1

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 69

3.2.3.3. Çocuk kardiyoloji üniteleri nasıl olmalı Daha önce bahsedilen bölümlerden de anlaşılacağı üzere çocuk kardiyoloji üniteleri temel olarak çocuk sağlığı ve hastalıkları ABD içinde, ancak erişkin kardiyoloji ve kalp-damar cerrahisi ile yakın işbirliğinde çalışmak zorundadır. Doğumsal kalp hastalıklarının sıklığı 1.000 canlı doğumda yaklaşık 6-8 arasında değişmektedir. Ülkemizde doğum hızının % 1.97 olduğunu, nüfusun kabaca 68 milyon olduğunu kabul edersek 1.290.000 bebek doğmaktadır.

Bunların da yaklaşık 7.750 - 10.300 arasında bebeğin kalp hastalıklı olarak doğması olasıdır.

Bu olguların yaklaşık ve en iyi olasılıkla 1/3’ü 1 yaşına gelmeden yaşamını yitirmektedir.

Dolayısı ile pediatrik kardiyoloji ünitelerine her yıl 5.200-6.900 arasında hasta eklenmektedir.

Bu hastalar arasında biküspit aortik kapak ve mitral valv prolapsusu gibi hastalar çocukluk yaş grubundan sonra tanı alabilmekte veya izlemleri erişkin kardiyoloji bölümlerine bırakılmaktadır. Ancak doğumsal kalp hastalığı nedeni ile ameliyat edilenler veya palyatif girişim yapılan hastalar çocuk kardiyoloji ünitelerinin erişkin yaşa ulaşmış doğumsal kalp hastalıklı bireylerle ilgili bölümlerince izlenmeye devam etmektedir. Ülkemizde sağlıklı rakamlar bulunmamakla beraber çok değişik kardiyoloji ünitelerinde hasta grubunun büyük bölümünü oluşturan doğumsal kalp hastalıkları dışında romatizmal kapak hastalıkları ve sistemik hastalıkların kalp üzerindeki etkilerinden kaynaklanan ve uluslar arası kaynaklarda da sıklığı bilinemeyen bir hasta yükü de daha vardır.

70 Türk Kardiyoloji Derneği

3.2.4. Nöroloji, Nöroşirürji (Şu andaki durum,gereksinmeler,hedefler) Hastaneler(genel ) Kamu Özel o Özel dal hastaneleri 2-3 sayfa Beyin-Damar hastalıkları Kamu Özel o Özel dal poliklinikleri o Yoğun bakımlar

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 71

3.3. Kardiyovasküler alanda insan gücü 3.3.1. Ülkemizde kardiyoloji alanda insan gücü: Şu andaki durum, gereksinim, hedefler Tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de kardiyovasküler hastalık sıklığı fazladır ve kardiyovasküler hastalık gelişimi günden güne artmaktadır. Kardiyovasküler hastalıklar halen tüm ölümlerin % 40’ına yakınından sorumlu tutulmaktadır. Toplumumuzun sosyoekonomik gelişimine paralel olarak meydana gelecek yaşam biçimi değişikliklerinin de kardiyovasküler sağlığı gelecekte daha da olumsuz yönde etkilemesi çok muhtemeldir. Batılı toplumlar kadar olmasa da ülkemizde de yaşlı nüfus artmaktadır ve bu durum da toplumdaki kardiyovasküler hastalık yükünün artmasında önemli rol oynayacaktır. Bu hiç de iç açıcı olmayan durum, kardiyovasküler hastalıklardan korunma ve kardiyovasküler hastalıkların tedavisinde görev yapacak, yeterli mesleki bilgi ve beceri seviyesine sahip daha çok sayıda insan gücünün gerekebileceğini öngördürmektedir. Ülkemizdeki kardiyolog sayısı Sağlık Bakanlığı verilerine göre yaklaşık 1250 civarındadır. Bu sayı nicel olarak 100.000 kişiye 1.85 kardiyolog düşmesi anlamına gelmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’nde 1996 yılındaki tahmine göre bu sayı 6.3 olup bölgelere göre 2.7-11.3 arasında değiştiği bildirilmektedir. Bu oranın 2005’e kadar sabit kaldığı tahmin edilmekle birlikte, yaşlanan toplumun kardiyolog gereksiniminin artacağı göz önüne alınarak yaş ile düzeltilmiş oran hesap edildiğinde bu sayının 2020 yılında 100.000 nüfus başına 5.0 düzeyine gerileyeceği tahmin edilmektedir. Amerika Birleşik Devletleri’ne benzer biçimde, İngiltere dışındaki Batı Avrupa ülkelerinde de uzman hekime dayanan bir sağlık hizmeti ağırlıklı olduğundan, nicel açıdan benzer sayılar söz konusudur. Ancak, sağlık politikasını iyi gelişmiş birinci basamak sağlık hizmeti sistemi ile yürüten İngiltere’de, uzman hekim sayısı daha düşük olup (İngiltere’deki kardiyolog sayısı yaklaşık 400’dür), sağlık hizmeti 10-25.000 hastadan sorumlu genel pratisyenler ile yürütülmektedir ve 300.000 nüfusa kadar hizmet veren bölge hastaneleri sisteme entegredir. Bu hastaneler de işgücü olarak ağırlıklı biçimde uzman hekimler ile değil de genel tababet hekimleri ile donatılmıştır. Bu tür bir yapılanma ile bazı branşlarda ve özellikle kardiyolojide çok uzun bekleme listelerine rastlanabilmektedir. Ülkemizdeki kardiyoloji uzmanlarının nicel olarak gerekenden az olduğu aşikardır.

Kardiyologların dağılımının da ideal olmadığı göz önüne alındığında, problem daha da büyümektedir. Ülkemizin bölgelere 100.000 nüfus başına düşen kardiyoloji alanında çalışan hekim* sayısı Marmara Bölgesi: Ege Bölgesi: Akdeniz Bölgesi: İç Anadolu Bölgesi: Karadeniz Bölgesi: Doğu Anadolu Bölgesi: Güneydoğu Anad. Bölgesi:

4.3 2.8 2.0 5.1 1.3 1.7 1.5

* Kardiyoloji alanında çalışan hekim: Kardiyoloji uzmanları ve kardiyoloji uzmanlık öğrencileri

72 Türk Kardiyoloji Derneği

Ancak şu konu da göz önünde tutulmalıdır ki, kardiyoloji uzmanlığı bir genel tıp pratiği değildir. Kardiyoloji uzmanının bir bölgede bulunması, etkin olarak iş görebileceği anlamı taşımamalıdır. Özel bir dal olan kardiyoloji alanında etkin bir biçimde hizmet vermek, hizmetin verildiği kurumun niteliğine birebir bağlı olacaktır. Donanımlı hastanelerin daha fazla sayıda olduğu büyük illerde kardiyologların sayısal açıdan daha yoğun bulunması kısmen bu durum ile izah edilebilir ve kabul edilebilir. Donanımlı merkezlerin ülke genelinde yaygınlaşması, bu dağılımın daha homojen hale gelmesini mümkün kılabilir. Bu noktadan hareketle, nüfusumuza oranla sayısal açıdan yetersiz olan kardiyolog sayısının hızla artırılması gerektiği açıktır. Ama yetiştirilecek insan gücünün verimli biçimde istihdam edilebilmesi için, kurumların sayı ve kapasitelerindeki artışla paralel biçimde planlanması gerekmektedir. Aksi takdirde sayısal olarak açık kapatılmış olsa bile, etkili çalışabilirlik açısından yetersiz kalınacaktır. Bir başka deyişle, yeterli sayıda kardiyolog yetiştirilse bile, bu kardiyologların çalışabileceği uygun sayıda ve donanımda kurumlar oluşturulamadığı takidrde, kardiyoloji alanındaki hizmet açığı devam edecektir.

Kardiyoloji uzmanlarının invazif girişimlerle uğraşan (invazif kardiyologlar) ve uğraşmayan (non-invazif kardiyologlar) olarak sınıflanması tüm dünyada genel kabul görmektedir. Bu durumda non-invazif kardiyologlar, klinik kardiyoloji, çeşitli invazif olmayan kardiyolojik görüntüleme yöntemleri ile ilgilenen hekimler olarak karşımıza çıkmaktadır. Ülkemizde kardiyoloji ihtisası sonunda yasal olarak invazif ve non-invazif kardiyoloji uzmanı ayırımı bulunmamaktadır. Klinik pratikte, bir çok merkezde kimin invazif kardiyoloji uygulaması yapabileceği, kimin non-invazif olarak çalışacağı lokal olarak kliniklerde belirlenmekte olup formel eğitim şekillendirilmiş değildir.

Bu nedenle, Türkiye’de invazif ve non-invazif kardiyologların niteliği bir yana, sayısını bile tahmin etmek son derece zordur. Ancak, toplum geneli göz önüne alındığında özellikle koruyucu kardiyovasküler sağlık hizmetinin daha etkin bir biçimde verilebilmesi için, klinik kardiyologlara daha fazla ihtiyaç olduğu aşikardır. Batılı toplumlarda ve özellikle Amerika Birleşik Devletleri’nde halen daha fazla sayıda kardiyolog ihtiyacı olmakla birlikte, invazif kardiyolog enflasyonunun da baş göstermekte olduğu bildirilmektedir. Bu noktadan hareketle, invazif kardiyolog ihtiyacı, invazif kardiyoloji hizmeti verebilen tıp merkezlerinin sayısı ile sınırlanmalı; ülkenin güncel koşulları içinde non-invazif kardiyolog ihtiyacının daha fazla olduğu göz önüne alınarak temel kardiyoloji ihtisası alanların nitel açıdan donanımlı klinik kardiyologlar olarak yetiştirilmesi hedeflenmelidir. Ülkemizde kardiyoloji alanında çalışmakta olan hemşire ve teknisyelerin nicel ve nitel özelliklerinin saptanması mümkün olmamakla birlikte, 2.700’ü Sağlık Bakanlığı’na bağlı olmak üzere Türkiye’de hizmet veren yaklaşık 6.000 kardiyoloji yatağı için ideal koşullarda 3.500 hemşire ihtiyacının olduğunu öngörmek mümkündür (Bu ihtiyaç, Sağlık Bakalnlığı’nın Atama ve Nakil Yönetmeliği’nin öngörüsüne göre belirlenmiştir; bu yönetmelikte, ideal koşullarda servisler için her iki yatağa bir hemşire ve yoğun bakımlarda her üç yatağa iki hemşire ihtiyacı olduğu belirtilmektedir).

Türkiye’de invazif kardiyoloji hizmeti veren yaklaşık 60-65 kateter laboratuvarı bulunmaktadır.

Her laboratuvarda 3-6 teknisyene gereksinim olduğu düşünülürse, toplam 180-360 teknisyene gereksinim vardır.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 73

Ülkemiz nüfusunun, şu andaki artış hızı sabit kaldığı takdirde, beş yıl sonra 80 milyon civarına erişeceği tahmin edilebilir. Yılda yaklaşık 150 kardiyoloji uzmanı yetiştiren ülkemizde, yeni uzmanların göreve başlamasına rağmen bazı uzmanların emeklilik ve benzeri nedenlerle görevi bırakmaları da göz önüne alındığında, beş yıl sonra toplam kardiyoloji uzmanı sayısının 1.7501.800 civarında olacağı beklenmelidir. Bu durumda 100.000 kişi başına kardiyoloji uzmanı sayısının 2.2 düzeylerine yükseleceği; ancak yine de nicel olarak açığın devam edeceği öngörülebilir. Nicel açığın kapatılması gerektiği aşikar olmakla birlikte, tek hedef kardiyolog sayısının artması olmamalıdır. Zira, kardiyolog sayısına paralel donanımlı merkez sayısı ve kapasitesinin artmaması durumunda, yetişen kardiyologlar verimsiz çalışacaktır ve belki de istihdam sağlanamayacağından işsiz kardiyologların ortaya çıkmasına sebebiyet verilebilecektir. Önümüzdeki yılların hedefi, bir yandan kardiyoloji alanında hizmet veren kurumların kapasite ve sayılarının artırılması, öte yandan da buna paralel olarak kardiyolog yetiştirilmesi olmalıdır.

3.3.2. Ülkemizde kalp-damar cerrahisi alanında insan gücü: Şu andaki durum, gereksinimler, hedefler Ülkemizde tüm dünya ülkelerinde olduğu gibi kalp damar hastalıklarında ölümler en başta gelen mortalite nedenleridir. Bu ölümlerin önlenmesinde kalp damar cerrahisi ve kardiyoloji sürekli artan bilgilerle kalp hastalıklarının tedavisinde önemli rol oynamaktadır. Buna paralel olarak kalp damar cerrahisi tüm yurt yüzeyinde yapılmakta ve kalp damar cerrahisi tüm yurt yüzeyine yayılmakta ve kalp hastalıkları cerrahi olarak tedavi edilmeye çalışılmaktadır. Ancak bu yaygınlık hastane ve doktor açısından standartlaşma eksikliğini gündeme getirmektedir. Ülkemizde kalp damar cerrahisi ameliyatları kamu ve özel kurumlar aracılığıyla tedavi edilmektedir. Ülkemizde oldukça pahalı ileri teknoloji ürünü olarak gelen malzemelerin (robotik cerrahi gibi) hangi kurumlarda ve nasıl uygulanacağına dair belirli yönetmelikler yoktur. Yine kritik hasta bakımında önemli yeri olan hemodiyaliz cihazları özellikle özel hastanelerde bulunmamaktadır.

Bu da kritik hasta bakımındaki standartları düşüren önemli bir nedendir. Yine özellikle kent içine yerleşmiş özel hastanelerde yeşil alan darlığı hasta hizmetlerinde hastaların moral motivasyonlarını düşüren önemli bir nedendir. Hastane ruhsatlanması işlemlerinde yukarıda kısaca özetlenen hastanenin fiziki yapısı ve malzeme donanımı konusunda çağın isteklerine paralel çalışmak gerekir. Yine ülkemizdeki pek çok özel hastaneye rahat ve akıcı yollardan ulaşılamamaktadır. Hastanelerin seçiminde trafik akışını düzenleyecek programların da bulunması gerekmektedir.

Bilimsel gelişmelere paralel olarak hastanelerin yeterliliği ile ilgili test edecek kuralların yönetmeliklerde yer alması gerekmektedir. Yine özel hastanecilik ve Üniversite Hastanelerinin Anadolu’ya yayılması tedavi standardını yükseltir gibi görünse de rekabet ortamı ve ekonomik giderlerin fazla olması tedavi edici hekimlikte ekonomik giderleri artırıcı etkendir. Bu nedenle kalp cerrahisiyle ilgili merkezlerin açılmasına sayı ve standardizasyon getirilmelidir.

Diğer bir konu da kalp cerrahlarının nicelik ve niteliğiyle ilgilidir. Bir cerrahın yılda yapması gereken ameliyat sayısı 200 civarında olmalıdır. Bir kalp cerrahisi merkezinde kıdemli cerrahın yılda en az 250 ameliyat yapması gerekmektedir. Üç yüz milyon nüfuslu ABD’de 2000 kalp

74 Türk Kardiyoloji Derneği

cerrahı çalışmaktadır. Bu sayı ülkemiz için yaklaşık olarak 500 kalp cerrahına karşılık gelir.

Yaklaşık olarak ülkemizin 1000 civarında cerraha gereksinimi vardır. Ülkemizde de bu sayıya hemen hemen ulaşılmıştır. Ülkemizde 37 üniversite hastanesi, 14 devlet hastanesi ve 15 özel hastane olmak üzere toplam 66 merkezde kalp ve damar cerrahisi yapılmaktadır. Bu merkezlerde toplam 82 profesör, 82 doçent, 62 yardımcı doçent, 228 uzman, 366 asistan görev yapmaktadır. Profesörlerin 66’sı Üniversite, 9’u Devlet ve 7’si Özel hastanede; doçentlerin 42’si Üniversitede, 27’si Devlet Hastanesinde, 13’ü Özel Hastanede, uzmanların ise 44’ü Üniversitede, 143’ü Devlet Hastanesi’nde, 41’i Özel Hastanede çalışmaktadır.

54 merkezdeki toplam 27.780 ameliyatın dağılımı ise; 12.184 Üniversite, 5.151 devlet, 10.445 özel hastane olarak görülmektedir. Yapılan 98.746 poliklinik muayenesinin toplam 25 merkeze dağılımı ise; 54.295 Üniversite, 24.659 Devlet, 20.792 Özel hastaneler biçimindedir. Ülkemizde kalp cerrahisi büyük oranda dış alım yoluyla sağlanan malzemelerle yapılmaktadır.

Bu da önemli ölçüde ekonomik kayıp demektir. Ulusal sanayinin özendirilmesi sağlık politikasındaki hedeflerden biri olmalıdır. Sonuç olarak, yaklaşık olarak seksen bin hastaya açık kalp ameliyatı yapılması gereken ülkemizde finansman, standardizasyon ve merkez sayısının belirlenmesi ve yeni teknolojilerin ülkemizde uygulanması ve geliştirilmesi kalp cerrahisinin geleceğini belirleyecektir. Öğretim üyelerinin ve ameliyatların merkezlere göre dağılımı Üniversite Hst.

Devlet Hst.

Özel Hst.

Toplam

Kurum Sayısı

37

14

15

66

Profesör

66

9

7

82

Doçent

42

13

27

82

Yardımcı Doçent

62

0

0

62

Uzman

44

143

41

228

Asistan

232

131

0

363

Poliklinik Sayısı

54.295 (16)

23.659 (3)

20.792 (6)

98.746 (25)

Hemşire Sayısı

343 (16)

33 (3)

177(6)

553 (25)

Yoğun bak. Yatağı

151 (16)

18 (3)

105(6)

274 (25)

Ameliyat Sayısı

12.184 (32)

5151 (9)

10445(13)

27780 (54)

3.3.2.1. Kardiyovasküler cerrahi konusundaki öneriler 3.3.2.1.1. Kardiyovasküler cerrah sayısı yeterlidir: Dünyada girişimsel kardiyoloji alanındaki gelişmeler nedeniyle genel anlamada kardiyovasküler ameliyat sayısında azalma olmuştur, daha fazla azalma da beklenmektedir. Aynı ölçüde kardiyolojik girişimlerde artış öngörülmektedir.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 75

Buna karşılık, tüm kardiyovasküler ameliyatlar şu anda yapılmakta olan sayıda, hiç azalmadan yapılsa dahi var olan kardiyovasküler cerrahi uzmanı sayısı bu ihtiyacı fazlasıyla karşılayacak durumdadır.

Türkiye’de ulusal derneğe kayıtlı 700’ü aşkın kardiyovasküler cerrahi uzmanı söz konusudur.

Bunların çoğunluğu mesleği tam olarak uygulamayarak çeşitli tıbbi tedavi yöntemlerini uygulamakla meslek yaşantılarını sürdürebilmektedirler.

Yakın zamanda bu daldan ayrılan göğüs cerrahisinin durumu daha da vahimdir. 1 milyon nüfusa yılda 5 torakotomi gereksinimi, Amerikan Toraks Cerrahisi Derneği’nin bildirdiği istatistiktir. Yaratılan bu yeni meslek dalı da zaten işsiz olduğu için kardiyovasküler cerrahiyle liyezon sayılabilecek konuları ele almaya çalışmaktadır (Torasik Outlet Sendromu gibi) 3.3.2.1.2. Türkiye’de kalp ve damar cerrahisi merkezlerinin sayısı yeterlidir: Türkiye’de şu ana kadar var olan kalp ve damar cerrahisi merkezlerinin sayısı doğu illeri dahil olmak üzere yeterlidir. Ancak var olanlar bir standart belirlenerek uzman hekim ve donanım olarak ve yapısal (hemşire sistemi) olarak aynı standarda getirilmelidir. (İngiltere’de Ulusal Sağlık Sistemi’nin Londra’daki hastaneleri ile Belfast’taki hastanenin kalp ve damar cerrahisinin aynı standartta olması gibi).

3.3.2.1.3. Yan dal açılması yerine, yeni teknolojilere dayalı ameliyatlar desteklenmelidir: Göğüs cerrahisinin de ayrılması ve kalp ameliyatı tür ve sayısının düşmesiyle zaten uğraşı alanı daralmakta olan "Kalp ve Damar Cerrahisi”ni sadece belirli kişi, grup ya da hastanelerin çıkarına destek olacak şekilde "alt dallara" ayırma lüksünden uzaklaşılmalıdır. Çocuk kalp cerrahisi yada periferik damar cerrahisi gibi alt dallara bölünme tersine tüm branş daralırken sakıncalı ve yanlıştır. Buna karşılık bazı eğitim hastanelerinde yenidoğan ve pediyatrik kalp cerrahisi, minimal invazif kalp cerrahisi ya da robotik cerrahi gibi teknolojik gelişimlere dayalı ameliyatlar desteklenmeli ve teşvik edilmelidir.

3.3.3. Ülkemizde pediyatrik kardiyoloji alanında insan gücü 3.3.3.1. Şu andaki durum •

Ülkemizde şu anda 74 Pediyatrik Kardiyoloji Uzmanı mevcuttur, 25 yan dal uzmanlık öğrencisi çeşitli merkezlerde eğitim almaktadır.

•

Toplam 19 ilimizde Pediyatrik Kardiyolog mevcuttur. Diğer 62 ilimizde Pediyatrik Kardiyoloji uzmanı bulunmamaktadır.

•

Pediyatrik Kardiyoloji birimlerinde toplam yıllık poliklinik sayısı yaklaşık 100.000’dir.

•

Ülkemizde her yıl yaklaşık 1,5 milyon doğum olmaktadır. Doğuştan kalp hastalıkları insidansının % 0,8 olduğu göz önüne alındığında her yıl 12.000 doğuştan kalp hastalıklı bebek doğmaktadır.

•

Pediyatrik Kardiyologların ve yıllık poliklinik sayısının illere göre dağılımı tablo1 de yer almaktadır.

76 Türk Kardiyoloji Derneği

Tablo 1. Türkiye’deki Pediyatrik Kardiyologların illere göre dağılımı ve poliklinik sayısı İl adı

Ped Kardiyolog sayısı

Yıllık poliklinik sayısı

Ankara

21

39 400

İstanbul

17

17 600

İzmir

9

10 000

Adana

3

7 000

Bursa

2

Antalya

3

4 000

Konya

3

3 000

Samsun

2

Eskişehir

2

2 200

Gaziantep

2

2 500

Van

2

1 500

Kayseri

1

4 000

Manisa

1

3 000

Erzurum

1

3 000

Malatya

1

2 000

Mersin

1

Urfa

1

Diyarbakır

1

Aydın

1

•

Tablo 1’de görüldüğü gibi 74 Pediyatrik Kardiyoloji uzmanının 47’si ( % 63) üç büyük ilimizde görev yapmaktadır. 27 Pediyatrik Kardiyolog ise 16 ilimize 1-3 (ortalama 1,7) kişi olarak dağılmaktadır.

•

Üç büyük ilimizde (İstanbul, Ankara, İzmir) yıllık toplam poliklinik sayısı 67.000 civarındadır. Bu illerde Pediyatrik Kardiyolog başına yılda ort 1.456 poliklinik sayısı düşmektedir. Üç büyük il dışındaki 16 ilimizde ise Pediyatrik Kardiyolog başına düşen poliklinik sayısı ortalama 1.685 (750-4000 adet ) tir.

•

Tablo 2’de Pediyatrik Kardiyoloji birimi olan kurumların isimleri ve bu kurumlarda çalışmakta olan Pediyatrik Kardiyolog sayısı belirtilmiştir:

Tablo 2. Pediyatrik Kardiyoloji birimi olan kurumlara göre Pediyatrik Kardiyolog dağılımı Kurum ismi

Pediyatrik Kardiyolog sayısı

Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi

1

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi

3

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 77

Ankara SSK Dışkapı Hastanesi

2

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

2

Ankara Yüksek İhtisas Hastanesi

1

Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi

1

Başkent Üniversitesi Ankara Hastanesi

2

Başkent Üniversitesi Adana Hastanesi

1

Behçet Uz Eğitim Hastanesi

3

Bursa Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

2

Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi

1

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

2

Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi

1

Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi

1

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

4

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi

2

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi

1

Eskişehir Anadolu Üniversitesi Tıp Fakültesi

2

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi

4

Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi

2

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

5

İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi

1

İstanbul Acıbadem Hastanesi

1

İstanbul Fatih Üniversitesi Tıp Fakültesi

1

İstanbul Göztepe SSK Hastanesi

4

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

4

İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi ( Çapa)

4

İzmir SSK Tepecik Hastanesi

4

Konya Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi

3

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

2

Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi

1

Sami Ulus Çocuk hastanesi

4

Samsun Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi

2

Siyami Ersek Göğüs Kalp Damar Hastanesi

2

Trabzon Üniversitesi Tıp Fakültesi

1

78 Türk Kardiyoloji Derneği

•

Van Yüzüncüyıl Üniversitesi Tıp Fakültesi

2

Zekai Tahir Burak Ankara Doğumevi

1

Ülkemizde 74 Pediyatrik Kardiyolog 36 ayrı merkezde görev yapmaktadır. Kurum tiplerine göre dağılım tablo.3’te belirtilmiştir.

Tablo 3. Pediyatrik Kardiyoloji birimlerinin, Pediyatrik Kardiyologların ve yıllık poliklinik sayılarının kurum tiplerine göre dağılımı Kurum tipi

Ped. Kard. sayısı

Üniversite

25

48

54 500

Vakıf Üniversitesi

3

4

5 500

Devlet ve SSK hastanesi

8

21

40 000

Özel hastane

1

1

•

Birimi Ped. sayısı

Kardiyolog Yıllık sayısı

poliklinik

?

Özel Sağlık Kurumlarından sadece birinde ( İstanbul Acıbadem Hastanesi) tam gün kadrolu bir Pediyatrik Kardiyolog mevcuttur. İstanbulda 6, İzmirde 5, Ankarada 2 özel sağlık kurumunda tam gün kadrolu olmayan Pediyatrik Kardiyologlar çalışmaktadır. Diğer illerimizde özel sağlık kurumlarında Pediyatrik Kardiyoloji alanında hizmet verilmemektedir.

•

Pediyatrik Kardiyoloji birimlerinde görevlendirilmiş toplam 43 hemşire, 10 teknisyen mevcuttur. Sekiz merkezde Pediyatrik Kardiyoloji biriminde görevlendirilmiş hemşire ve teknisyen bulunmamaktadır. Oniki merkezde sayıları 1-13 arasında değişen sayıda hemşire, altı merkezde ise sayıları 1-4 arasında değişen teknisyen görev yapmaktadır. Çoğu merkezde ise Erişkin Kardiyoloji ya da Kalp Damar Cerrahisi birimlerinde görevli hemşire ve teknisyen gibi yardımcı sağlık personeli, değişik mekanlarda (anjiyo laboratuvarı, EKG, yoğun bakım vs) Pediyatrik Kardiyoloji hastalarına da hizmet vermektedir.

3.3.3.2. Gereksinimler Pediyatrik Kardiyoloji kapsamına giren hastalık grupları başlıca;

•

-

Doğuştan kalp hastalıkları ( her yıl 12 000 kalp hastası bebek doğuyor)

-

Fötal kardiyoloji

-

Akut romatizmal ateş

-

Çocukluk çağındaki disritmi hastaları

-

Sistemik hastalıkların kardiyak etkilenmeleri

-

Kardiyomiyopatiler

-

Endokardit, perikardit ve miyokarditlerdir.

Pediyatrik Kardiyolog bu hastalık gruplarının tanı ve tedavi aşamasında aktif rol oynamaktadır. Pediyatrik Kardiyoloji merkezleri, tetkik birimi olarak ta görev yapmakta, tetkikler (ekokardiyografi, Holter, efor testi, kalp kateterizasyonu- anjiyografi ..) bizzat

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 79

uzman doktor tarafından uygulanmaktadır. Bu yüzden sadece poliklinik sayısı ile uzman doktor gereksinimini belirlemek imkansızdır.

•

Erişkin kardiyoloji uzmanlarının eğitiminde doğuştan kalp hastalıklarının tanı ve izlemi yer almamaktadır, ayrıca yenidoğan ve süt çocukluğu erişkin dönemden tümüyle farklı fizyopatolojik özelliklere sahiptir. Bu yüzden, pediyatrik kardiyoloji hastalarını erişkin kardiyoloji uzmanları takip etmemelidir.

•

Doğuştan kalp hastalıklarının cerrahi tedavisi de özel bir eğitim ve deneyim gerektirdiğinden gerek cerrah, gerekse yardımcı sağlık personelinin bu konuda uzmanlaşmış olması gerekir.

•

Diğer yandan Pediyatrik Kardiyoloji kapsamındaki tüm girişimsel işlemlerin (örn elektrofizyoloji) her merkezde yapılması hem mümkün değil, hem de gerekli değildir.

Yukarıda belirtilenler göz önüne alındığında gereksinimler aşağıda belirtilmiştir: •

Her ilimizde en az bir Pediyatrik Kardiyoloji uzmanı olmalıdır,

•

Her ilimizde Pediyatrik Kardiyoloji kadrosunda görevlendirilmiş en az bir hemşire ve teknisyen bulunmalıdır.

•

Pediyatrik Kardiyoloji alanında ayrıca eğitim ve uzmanlık gerektiren konularda (örn: fötal ekokardiyografi, invazif kardiyoloji, elektrofizyoloji) ülkemizde belli merkezler bulunması yeterlidir. Ancak bu merkezler belirlenirken bölgelerin coğrafi koşulları ve sevk sistemleri göz önüne alınmalıdır.

•

Çocuk kalp-damar cerrahı sayısı artırılmalı, dağılımı düzenlenmelidir.

80 Türk Kardiyoloji Derneği

3.3.4. Ülkemizde beyin damar hastalıkları alanında insan gücü: Şu andaki durum, gereksinimler, hedefler

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 81

3.4. Kardiyovasküler alanda insan yetiştirme 3.4.1. Kardiyoloji uzmanlık eğitiminin ilkeleri Kardiyoloji, kardiyovasküler sisteme ait patolojileri inceleyen bir bilim dalıdır. Hastalıkların oluşum mekanizmaları, ortaya çıkış şekilleri, tanı, önleme ve uğraş alanlarıdır. Kardiyovasküler sisteme ait çok geniş hastalık gruplarının incelenmesinde, hastanın klinik olarak değerlendirilmesinin yanında görüntüleme yöntemleri (ekokardiyografik, radyolojik, nükleer sintigrafik) ile invazif-non invazif tetkik ve tedavi olanaklarını kullanır.

Kardiyoloji uzmanlık eğitiminin ilkesi kardiyovasküler sisteme ait hastalıkların tanı, önleme ve tedavi yöntemlerinin öğrenilmesini sağlamak, bu hastalıkların tanı ve tedavisinde kullanılan invazif ve noninvazif laboratuvar yöntemlerine ait bilgi ve uygulama pratiğini vermektir.

Programın uzun süreli hedefi asistanın aşağıda sayılan altı alanda tam yetkinlik kazanmalarıdır.

•

Hasta bakımı

•

Tıbbi bilgi

•

Uygulama temelli öğrenme

•

İletişim becerileri

•

Profesyonellik

•

Sistem temelli uygulama

3.4.1.1. Hasta bakımı Hasta bakımında asistan yetkin, etkili ve merhametli olmalıdır. Bu bağlamda asistandan beklentiler şunlardır: •

Hasta ve aile bireyleri ile ilişkilerde, etkin bir iletişim kurabilmeli, güven vermeli, koruyucu bir yaklaşımda bulunmalı

•

Hastası hakkında temel ve eksiksiz bilgi toplayabilmeli

•

Hastayı bilgilendirmeli ve onun tercihlerini göz önüne almalı. Güncelleşmiş bilimsel bilgiler ve klinik yargı ışığında tanı ve tedavi girişimlerini planlamalı

•

Hasta yönetim planları geliştirip uygulayabilmeli

•

Hasta ve yakınlarına danışmanlık yapmalı ve onları eğitmeli

•

Hasta bakım planının hazırlarken ve hasta eğitiminde bilişim teknolojisini kullanabilmeli

•

Uzmanlık dalına özgü tüm tıbbi ve invazif işlemleri uygulamada yetkin olmalı

•

Diğer sağlık çalışanları ile ve diğer disiplinlerde çalışanlarla hasta merkezli hizmet amacıyla uyum içerisinde çalışılmalı

82 Türk Kardiyoloji Derneği

3.4.1.2. Tıbbi bilgi Uzmanlık öğrencilerinin biyomedikal, klinik, epidemiyolojik, sosyal ve davranış bilimsel, yerleşik ve henüz gelişmekte olan bilgileri edinerek, bu bilgileri hasta bakımında kullanması istenir. Bu alanda asistanlardan beklenenler şunlardır: •

Klinik sorunlarına araştırıcı ve çözümleyici bir düşünce sistemi ile yaklaşabilmeli

•

Uzmanlık öğrenimi yaptığı dalla ilişkili temel ve destek bilimleri bilmeli ve bunları uygulayabilmeli

3.4.1.3. Uygulama temelli öğrenme Asistan hastalarını incelerken ve değerlendirirken bilimsel kanıtları özümlemeli, değerlendirmeli ve hastanın bakımı için kullanabilmeli. Bu bağlamda asistandan beklenenler şunlardır: •

Sistematik bir metodoloji kullanarak uygulama deneyimlerini çözümlemeli ve hasta bakımına aktarabilmeli

•

Benzer sorunlarla ilişkili bilimsel çalışmalardan elde edeceği kanıtları hastasının bakımı içinkullanmalı

•

Kendi hasta topluluğundan ve büyük hasta topluluklarından bilgi edinip, kullanabilmeli

•

Klinik çalışmaların çözümlenmesi için çalışmalar tasarlayabilmeli, istatistik metotlar uygulayabilmeli

•

Bilgi edinebilmek için bilişim teknolojilerine aşina olmalı, Internet olanaklarını kullanabilmeli

•

Öğrencileri ve diğer sağlık çalışanlarının eğitimine katkıda bulunmalı

3.4.1.4. İletişim becerileri Uzmanlık öğrencileri hastalar, hasta aileleri ve profesyonellerle bir takım oluşturabilecek ve takım üyeleri arasında bilgi alışverişi yapılabilmesine olanak sağlayacak iletişim yetileri edinmek zorundadır. Uzmanlı öğrencisinden beklentiler şunlardır: •

Hastalarla tedaviye yönelik ve atik bir ilişki kurmalı

•

Dinlemesini bilmeli, hastaya davranışları ve açıklamaları ile, gerekirse yazarak veya çizerek açıklamalarda bulunmalı

•

Takımının bir üyesi veya gerektiğinde lideri olarak diğer profesyonellerle etkin bir biçimde çalışmalı

3.4.1.5. Profesyonellik Uzmanlık öğrencileri etik prensiplere bağlı ve hasta topluluğunun duyarlılıklarını göz önünde bulunduran profesyonel bir sorumluluk içinde çalışmalıdır. Bu bağlamda asistandan beklenenler şunlardır:

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 83

•

Saygılı, merhametli ve dürüst olmalıdır.

•

Kendi ilgi alanından çok hastanın ve toplumun beklentilerine yanıt verebilecek sorumluluğu göstermelidir.

•

Profesyonel gelişimi ve mükemmelliği hedeflemelidir.

•

Hasta bakımı, hasta bilgilerinin gizliliği, bilgilendirilmiş onam ve işyeri prensiplerini birbirinden ayırt ederek, atik prensiplere bağlı çalışmalı

•

Hastanın kültürü, yaşı, cinsiyeti ve kısıtlılıklarını göz önünde bulundurmalı ve duyarlı olmalı

3.4.1.6. Sistem temelli uygulama Uzmanlık öğrencileri ülkenin sağlık sorunlarını ve sistemini yakından bilmeli ve takip etmeli.

Bu bağlamda asistandan beklenenler şunlardır: •

Hastasına yaptığı uygulamaların toplum üzerine, diğer sağlık çalışanlarına, ülkenin sağlık sistemine etkilerini iyi anlamalı

•

Ülkenin sağlık sistemini ve değişik sigorta sistemlerini tanımalı ve değişik sistemlerin sorunlarından haberdar olmalı

•

Hasta bakım kalitesini düşürmemek koşuluyla tasarruf tedbirlerine dikkat etmelidir

•

Hastanın sigorta ve sağlık sistemi ile ilişkili sorunlarını çözmesine yardımcı olmalıdır.

Kardiyoloji uzmanlık eğitiminde asistan klinik çalışmalarına ve poliklinik çalışmalarına kendisi için hazırlanan eğitim programı çerçevesinde katılır.

Klinikte amaç, hastanın hazırlanması, tanı - ayırıcı tanı, hasta izlemi ve tedavi konusundaki temel bilgi ve becerileri kazanmaktır. Poliklinikte amaç, hastanın değerlendirilmesi ve hiyerarşik düzen içerisinde üstüne danışarak tedavi planının düzenlenmesi, kısa ve uzun süreli takibinin yapılması ve randevularının ayarlanmasıdır. Hem klinik hem poliklinik çalışmasında hastanın her aşamada bilgilendirilmesi çok önem taşımaktadır.

Asistanlar nöbetleri sırasında Acil Servis ve diğer Anabilim dalları tarafından istenen konsültasyonlara en kısa sürede yanıt vermek zorundadırlar. Gereken ve ihtiyaç duydukları konuları kendilerine bildirilecek uzman listesine göre danışmalıdırlar.

Asistanın tüm eğitim dönemine ait çalışma planı Anabilim Dalı tarafından yapılır ve önceden kendisine bildirilir. Çalışma planı içeriği poliklinik, servis, birimlerde çalışma süreleri, rotasyonlar, seminer, dergi saati, konseyler vb. listeler halinde kendisine bildirilir. Tüm bu çalışmalardaki performansı öğretim üyeleri tarafından değerlendirilir.

Asistanlar, birimlerde rotasyonları sırasında o birimin bilimsel çalışmalarında yer alır ve sorumlu öğretim üyesinin çalışma ile ilgili verdiği görevleri eksiksiz yapar. Uzmanlık tezi hazırlamak yasal zorunluluktur.

84 Türk Kardiyoloji Derneği

3.4.2. Kardiyoloji uzmanlık eğitimi müfredatı Avrupa Kardiyoloji Derneği’nce de benimsenen ve aşağıda ayrıntıları açıklanan müfredatın ülkemizde de benimsenmesi önerilmektedir.

I. NON-İNVAZİF KARDİYOLOJİK GÖRÜNTÜLEME: EKOKARDİYOGRAFİ, KARDİYAK MANYETİK REZONANS, BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ VE NÜKLEER TEKNİKLER 1. AMAÇ: Bu tekniklerin öğrenilmesindeki amaç, kardiyoloji uzmanlık eğitimi alan hekimlerin kalp yapısı ve fonksiyonlarının çeşitli hastalık durumlarında non-invazif olarak değerlendirilmesi konusunda deneyim kazanmalarıdır.

2. EĞİTİM PRENSİPLERİ: Kardiyoloji eğitimi almakta olan hekimlerin aşağıdaki non-invazif görüntüleme yöntemlerini konusunda bilgi sahibi olmaları gerekmektedir.

• Ekokardiyografi • Kardiyak Manyetik Rezonans • Konvansiyonel X-Ray teknikleri • Radyonükleer görüntüleme yöntemleri 3. KALP YAPISI VE FONKSİYONLARININ GÖRÜNTÜLENMESİ VE ÖLÇÜMLERİ: • Ventriküler boşlukların ve kalp duvarlarının ölçümleri • Sol ventrikül kütlesi • Ventriküler hacim ölçümleri • Ejeksiyon / Rejürjitan fraksiyonların ölçümleri • Şant hesaplamaları • Kapak darlıkları ile ilgili ölçümler • Valvüler kaçakların ölçümleri • Sol ventrikül diyastolik fonksiyonları ile ilgili ölçümler • Koroner arter kalsifikasyonları • Miyokardiyal perfüzyon • Miyokard hastalıkları • Perikard hastalıkları • Kardiyak tümörler • Konjenital kalp hastalıkları • ‘Non-invazif koroner anjiyografi’ yöntemleri

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 85

4. NON-İNVAZİF GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ: Ekokardiyografi

Teknikler

M-Mode 2-D (İki boyutlu) Ekokardiyografi Doppler görüntüleme Kontrast Ekokardiyografi

Endikasyonlar Hacim ve şant ölçümleri Ejeksiyon fraksiyonu Sol ventrikül kütlesi Kalp boşlukları ve duvarlarının ölçümleri Kapak darlıkları Valvüler kaçaklar Sol ventrikül diyastolik fonksiyonları Konjenital kalp hastalığı Yöntemler Transtorasik Ekokardiyografi Transözofajiyel Ekokardiyografi Stres Ekokardiyografi Yeni 3-D (Üç Boyutlu) Teknikler Ekokardiyografi Miyokardiyal görüntüleme İntrakardiyak Ekokardiyografi

Kardiyak Manyetik Rezonans İki boyutlu görüntüleme Perfüzyon görüntülemesi Late enhancement

Bilgisayarlı Tomografi

Radyonükleer Görüntüleme

2D görüntüleme 3D görüntüleme

Planar Anjiyografi SPECT Gated SPECT Gated Blood Pool SPECT PET Miyokardiyal Perfüzyon Viabilite Sağ ve Sol ventrikül hacimleri Ejeksiyon Fraksiyonu Faz Analizi Şant hesaplamaları

Hacim ölçümleri Ejeksiyon fraksiyonu Sol ventrikül kütlesi Şant hesaplamaları

Kalsiyum skorlaması Koroner Arter Hastalığı

Cine-MR MR anjiyografi T1 görüntüleme

Ultra-fast BT Koroner Anjiyografi

II. INVAZİF GÖRÜNTÜLEME: KARDİYAK KATETERİZASYON VE ANJİYOGRAFİ 1. CİHAZLAR: • X-Ray Tüpü ve Radyasyon maruziyeti

İstirahat Metabolizması Stres Testi

MIBG Adrenerjik Rezerv

86 Türk Kardiyoloji Derneği

• • • 2.

• • 3.

• • • • • • • 4.

5.

6.

• • • •

Kateterler Basınç kayıt sistemleri Oksijen Analizi PERKÜTAN KATETERİZASYON TEKNİKLERİ: Sağ kalp kateterizasyonu Sol kalp kateterizasyonu i. Transseptal yaklaşım KARDİYAK KATETERİZASYON İLE İLGİLİ ÖLÇÜMLER: Basınç ölçümleri Kan Gazı ölçümleri Kateter pozisyonu Akım ve Şant hesaplamaları Ventriküler hacimler Vasküler rezistans Kapak Alanı ölçümleri SELEKTİF ANJİYOGRAFİ: • Filim teknikleri • Kontrast ajanlar • Kardiyak Anjiyografinin kullanımı i. Sol ventrikülografi, ejeksiyon fraksiyonu ve duvar hareketlerinin değerlendirilmesi • Valvüler kaçakların değerlendirilmesi • Güncel endikasyonlar SELEKTİF KORONER ARTERİYOGRAFİ: • Teknikler, Anjiyografik görüntüleme planları • Endikasyonlar ve Kontrendikasyonlar • Anjiyografik Filimlerin yorumlanması: lezyon değerlendirilmesi, dominans, kollateraller, koroner arter anomalileri, fistüller, anjiyografinin sınırlılıkları i. Sağ koroner Arter ii. Sol koroner Arter iii. Safen ven greftleri ve Internal Meme Arterleri • Komplikasyonlar KORONER KAN AKIMI VE BASINÇ ÖLÇÜMLERİ: Akım ölçümleri; Doppler Akım ölçümleri Fraksiyonel akım rezervi Hiperemik stimulus İntrakoroner kan akımı ve iskemi

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 87

III. GENETİK: 1. GENETİK GEÇİŞ İÇİN MOLEKÜLER TEMELLER: • Deoksiribonükleik asid (DNA), Genler, Kromozomlar • Ribonükleik asid (RNA) VE protein sentezi • Genetik hastalıkların kökeni • Tek gen bozukluklarının genetiği i. Mutasyon tipleri ve Genetik heterojenite ii. Mendelian geçiş iii. Genetik penetrans iv. Kalıtım paternleri ( Otozomal Dominant, Otozomal Resesif, X-Linked ve Mitokondriyal kalıtım) • Kardiyak Hastalıkların polijenik Kalıtımı 2. KROMOZOMAL HARİTALAMA VE HASTALIKLA İLİŞKİLİ GENİN BELİRLENMESİ 3.

• • •

GENETİK HASTALIKLARIN KLİNİK DEĞERLENDİRMESİ: Aile öyküsü Pedigree Şemaları Genetik Rehberlik

4. TEK GEN MUTASYONLARINA BAĞLI KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR: • Hipertrofik Kardiyomiyopati • Pompe Hastalığı ( Tip II Glikojen depolama hastalıkları) • Leopard Sendromu • Friedreich ataksisi • Dilate Kardiyomiyopati i. İdiyopatik dilate kardiyomiyopati ii. X-Linked dilate kardiyomiyopati iii. X-Linked kardiyoskeletal miyopati (Barth Sendromu) iv. Ailesel aritmojenik sağ ventrikül displazisi 5. KARDİYAK TUTULUMLU MİYOKARDİYAL DİSTROFİLER 6. KARDİYOMİYOPATİYE NEDEN OLAN METABOLİK DEFEKTLER: i. Karnitin eksikliği ii. Phytanic asid depo hastalığı

88 Türk Kardiyoloji Derneği

iii. Medium-chain acetyl-CoA dehidrogenaz eksikliği iv. Fabry Hastalığı v. Homosistinüri 7. MİTOKONDRİYAL KARDİYOMİYOPATİLER 8. BAĞ DOKUSU HASTALIKLARI: i. Marfan sendromu ii. Ehlers-Danlos Sendromu iii. Ailesel anevrizmalar iv. Cutis Laxa v. Psödoxanthoma elasticum 9. PRİMER RİTİM VE İLETİ BOZUKLUKLARI i. Romano-Ward uzun QT sendromu ii. Jervell-Lange-Nielsen Uzun QT sendromu iii. Ailesel atriyal fibrilasyon iv. Wolff-Parkinson-White sendromu v. Otozomal dominant atriyoventriküler blok 10. KROMOZOM BOZUKLUKLARI İLE İLİŞKİLİ KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR: i. Down Sendromu ii. Turner Sendromu iii. Catch 22 Sendromu iv. Shprintzen velo-cardio-facial sendromu 11. GEN TEDAVİSİ: i. Gen tedavisinin prensipleri ii. Vektör sistemleri (viral vektörler, non-viral vektörler) iii. Terapötik ajanlar iv. Hayvan modelleri; transgenic teknoloji IV. KLİNİK FARMAKOLOJİ Kardiyoloji uzmanlık eğitimi alan hekimler, Kardiyovasküler ilaçlar ile ilgili aşağıdaki konularda bilgi sahibi olmalıdır: • Sınıflama ve Kimyasal yapı • Etki mekanizması • Farmakokinetik • Yan etkiler ve toksisite • İlaç etkileşimleri • Endikasyonlar • Kontrendikasyonlar • Klinik Pratikteki konular

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 89

• • • •

Farmakodinamik: reseptörler Farmakokinetik: emilim, biyoyararlanım, dağılım, biyotransformasyon, atılım Farmakogenetik Kardiyovasküler ilaçlarla ilgili klinik çalışmaların istatistiksel prensipleri, kanıta dayalı tedavi

Kardiyovasküler İlaçlar 1. ACE inhibitörleri 2. Anjiyotensin reseptör blokerleri 3. Antiaritmik ilaçlar 4. Antikoagülanlar 5. Antiplatelet ajanlar V. KARDİYOVASKÜLER ÖLÜMLERİN ÖNLENMESİ – RİSK DEĞERLENDİRMESİ VE YÖNETİMİ 1. Risk faktörlerinin tanımı: i. Primer ve sekonder önleme konseptleri 2. Primer önlemede risk değerlendirilmesi ( Genel popülasyondaki koroner arter hastalığı riskini düşürmeye yönelik stratejiler), Multifaktöryel risk etkileşimi: risk skorlaması tabloları i. Risk Kategorizasyonu • Yüksek – riskli hastalar • Orta risk grubu • Düşük risk grubu 3. Sigara i. Sigaranın kardiyovasküler etkileri ii. Kardiyovasküler mortalite ve morbidite üzerine etkileri: risk stratifikasyonu iii. Tedavi amaçları: yan etkilerin önlenmesinde kullanılacak primer ve sekonder önleme yöntemleri iv. Sigarayı bırakma programları v. Nikotin Replasman Tedavisi vi. Sigarayı bırakmanın prognoz üzerine etkileri vii. Pratik uygulama önerileri 4. Dislipidemi i. Tanımı ve epidemiyolojisi ii. Serum lipidleri ve lipoproteinlerinin klasifikasyonu, metabolizması ve biyolojik etkileri

90 Türk Kardiyoloji Derneği

• Yüksek LDL-kolesterol • Düşük HDL-kolesterol • Hipertriglseridemi iii. Kardiyovasküler morbidite ve mortalite üzerindeki etkileri (Aterosklerozun oluşumunda dislipideminin rolü) iv. Lipid profili ölçümleri ve zamanlaması v. Risk stratifikasyonu vi. Primer ve sekonder önlemede tedavi hedefleri vii. Diet tedavisi; Aterojenik diyet viii. Lipid düşürücü ilaçların ana sınıfları (klinik çalışmalar, maliyet-etkinliği, endikasyonları ve kontrendikasyonları, yan etkileri) ix. Eşlik eden diğer hastalıkların da göz önüne alınmasıyla her hasta için en uygun tedavi rejiminin seçilmesi 5. Diyabetes Mellitus: i. Tanımı ve epidemiyolojisi ii. Diyabetin patofizyolojisi ve bozulmuş glukoz tolerans testi iii. Diyabet ve diğer vasküler risk faktörleri: lipoprotein bozuklukları, tromboz, gelişmiş glikozilasyon son ürünleri iv. Kardiyovasküler morbidite ve mortalite üzerine etkileri v. Diyabetes mellitus riski altında bulunan hastaların belirlenmesi vi. Risk stratifikasyonu vii. Tedavi hedefleri( diyabete bağlı olumsuz olayların primer ve sekonder önlenmesi) viii. Diyet tedavisi ix. Belli başlı oral hipoglisemik ajanlar ve insülin formülasyonları (klinik çalışmalar, endikasyonlar, kontrendikasyonlar, yararları, yan etkileri) x. Her hasta için en uygun tedavi rejiminin seçilmesi ( hedef kan glukoz değerlerine ve kan basıncı kontrolüne ulaşılmasını da içerecek şekilde) 6. Hipertansiyon i. Tanımı ve epidemiyolojisi ii. Patofizyoloji: semptaik sinir sistemi, Renin-anjiyotensinanjiyotensinojen-aldosteron sistemi, endotelin, nitrik oksit, insülin direnci, genetik faktörler iii. Kardiyovasküler mortalite ve morbidite üzerine etkileri iv. Hipertansiyon tanısı: kan basıncı ölçümleri, ambulatuar monitorizasyon v. Hastaların değerlendirilmesi: kardiyak, renal, vasküler değerlendirme vi. JNC komitesinin yüksek kan basıncının değerlendirilmesi ve tedavisi ile ilgili pratik önerileri

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 91

vii. Tedavi hedefleri( hipertansiyona bağlı olumsuz olayların primer ve sekonder önlenmesi) viii. Tedavi: diyet tedavisi, yaşam stili değişiklikleri, antihipertansif ilaçlar ix. Komorbidite ve diğer risk faktörleri 7. Fiziksel hareketsizlik i. Fiziksel aktivite ve sağlığın tanımı ii. Fiziksel aktivite ve sağlığın değerlendirilmesi iii. Fiziksel aktivite ve kardiyovasküler hastalıklar arasındaki ilişki iv. Egzersizin kardiyovasküler risk faktörleri üzerine etkisi (kan basıncı, lipidler, diyabet, vücut ağırlığı, mortalite ve morbidite üzerine etkisi) v. Fiziksel aktivitenin monitörizasyonu ve uygulanması 8. Sol ventrikül hipertrofisi i. Tanımları: Elektrokardiyografik tanımı, ekokardiyografik tanımı ii. Prevalans: popülasyon çalışmaları, öngördürücü faktörler (yaş, sistolik kan basıncı) iii. Patoloji: Hipetrofinin anatomik dağılımı, kardiyak miyozit büyüklüğündeki değişiklikler, miyokardiyal fibrozis, kapiller dansitedeki azalma, diatolik ve sistolik disfonksiyon iv. Prognostik önemi (Framingham çalışması): Genel ve kardiyovasküler mortalite ile ilişkisi, kalp yetmezliği, akut miyokard enfarktüsü, iskemik kalp hastalığının riske katkısı v. Klinik bulgular: egzersiz dispnesi, anjina, çarpıntı, palapasyonda güçlü kardiyak vuru vi. Tanı: 12-derivasyonlu EKG, akciğer filmi, ekokardiyografi vii. Tedavi hedefleri: Sol ventrikül hipertrofisinin geriletilmesi, Kardiyovasküler olayların primer ve sekonder önlenmesi, kardiyak fonksiyonların düzelmesi 9. Obezite i. Tanım ve epidemiyoloji ii. Obezitenin Patofizyolojisi: erken ve geç başlangıçlı obezite, yağ dokusu dağılımının önemi, vücut kütle indeksi ve bel-göğüs çevresi oranı, cinsiyetin etkisi iii. Kardiyovasküler mortalite ve morbidite üzerine etkileri ( iskemik kalp hastalığı, diyabet, dislipidemi ve hipertansiyon ile ilişkisi) iv. Risk stratifikasyonu v. Tedavi hedefleri: vücut ağırlığının kontrolü, kardiyovasküler riskin azaltılması vi. Diyettedavisi vii. Egzersiz programları viii. Kilo düşürücü ilaçlar

92 Türk Kardiyoloji Derneği

ix. Tedavi rejiminin seçimi (hedef vücut ağırlığı, kalori alımı, fiziksel aktivite) x. Çocukluk çağındaki obezitenin tedavisi xi. Klinik pratik için öneriler 10. Diğer faktörler: i. Mental durum ve kalp: • Mental durumun koroner arter hastalığındaki rolü: psikolojik stres, kişilik özellikleri • Mental durumun hipertansiyondaki rolü: epidemiyolojik ve deneysel çalışmalar • Hipertansiyonda davranış tedavisi • Mental durumun aritmilerdeki rolü: emosyonel stresin kardiyak hız ve ritim üzerine etkileri, psikolojik stres ve aritmiler arasındaki ilişki, ani ölüm ve AICD ile ilişkil psikolojik bozukluklar ii. Psikososyal faktörler iii. Homosistein düzeyleri VI. HİPERTANSİYON 1. Esansiyel hipertansiyonun tanımı ve epidemiyolojisi i. Hipertansiyonun tanımı ii. Epidemiyolojisi: • Değişik popülasyonlardaki sistolik ve diyastolik kan basıncı dağılımı • Hipertansiyonun toplum sağlığı açısından önemi • Sirkadyen ritimler 2. Esansiyel hipertansiyonun etiyolojisi i. Sosyal ve çevresel yönleri • Obezite ii. Olası mekanizmalar • Hormonal değişiklikler • Nörolojik mekanizmalar 3. Esansiyel hipertansiyonun komplikasyonları ve sonuçları i. Kardiyovasküler etkileri • Kardiyak ve arteryel yapı ve fonksiyonlardaki değişiklikler • Elektrokardiyografik ve ekokardiyografik bulgular • Hedef-organlardaki değişiklikler ii. Non-kardiyak arteryel sistemler üzerine etkileri • Serebral değişiklikler: fizyolojik değişiklikler ( kan akımının otoregülasyonu), patolojik değişiklikler (inme, geçici iskemik atak, subaraknoid kanama, demans)

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 93

•

Renal değişiklikler: fizyolojik değişiklikler ( renal fonksiyonların korunmasındaki mekanizmalar), patolojik değişiklikler (renal fonksiyonlardaki yaşlanmayla birlikte gelişen hızlanmış bozulma, malign hipertansiyondaki değişiklikler ) • Retinal değişiklikler: retinal arterlerdeki değişiklikler, eksüdalar, hemorajiler 4. Esansiyel hipertansiyonun tanısı ve değerlendirilmesi i. Kan basıncı ölçümü • Konvansiyonel (klinik) ölçümler: ölçümlerin sayısı ve zamanlaması, cihazların kullanılması ve kalibrasyonu, ölçüm teknikleri, “beyaz önlük hipertansiyonu” • Otomatik sphygmomanometreler, ambulatuar kan basıncı monitörizasyonu ii. Hedef organ hasarının semptomları ve bulguları: • Kardiyovasküler risk değerlendirmesini de içeren tıbbi öykü • Kardiyak fonksiyonlar • Genel muayene iii. Tanısal işlemler • EKG • Ekokardiyografi • Akciğer grafisi • Kan ve idrar incelemeleri • Ambulatuar kan basıncı monitörizasyonu 5. Esansiyel hipertansiyonun tedavisi i. Genel değerlendirmeler • Risk stratifikasyonu ve tedavi ihtiyacının değerlendirilmesi: erken ve acil tedavi endikasyonları • Hedefler: kan basıncı kontrolü, Kardiyovasküler riskin azaltılması, komplikasyonların primer ve sekonder önlenmesi • Non-farmakolojik yöntemler ii. Antihipertansif tedavi • Değişik ilaç sınıflarının özellikleri • Tedavi rejiminin seçimi: tedavi öncesi ve hedef kan basıncı, eşlik eden hastalıklar, yan etkiler, dirençli hipertansiyonun tespiti ve tedavisi • Hasta eğitimi ve uyumu, yan etkiler ile mücadele • Diğer risk faktörlerinin tedavisi ( diyabet, dislipidemi gibi) 6. Sekonder hipertansiyon

94 Türk Kardiyoloji Derneği

i. Renovasküler hipertansiyon • Patoloji: renal arter stenozunun nedenleri • Klinik özellikler: malign hipertansiyonun bulguları • Tarama: öykü ve fizik muayene bulguları, renal arter obstrüksiyonunun saptanması, renovasküler hipertansiyon tanısının doğrulanması • Tedavi: ilaçlar, anjiyoplasti, cerrahi ii. Bilateral renal parankimal hastalık • En sık nedenler: diyabetik nefropati, akut ve kronil glomerülonefrit, polikistik böbrek hastalığı, interstisiyel nefrit, radyasyon nefriti, analjezik nefropatisi, pyelonefrit.

• Patoloji • Tedavi: antihipertansif terapi, diyaliz iii. Hormonal kontraseptifler ve konjüge estrojenler tarafından indüklenen hipertansiyon • Kullanılan preperatlar: estrojenler, progestagenler, dozlar ve kombinasyonlar • Tedavi: kan basıncı monitörizasyonu, sadece progestagenler ihtiva eden haplara veya alternatif kontraseptiflere geçiş, antihipertansif tedavi iv. Sekonder hipertansiyonun diğer formları • İlaçlara bağlı sekonder hipertansiyon • Aort koarktasyonu: hipertansiyonun patogenezi, tanısı, komplikasyonlar, tedavisi • Adrenokortikal bozukluklar • Diğer endokrin bozukluklar: feokromositoma VII. DİYABETİK KALP HASTALIĞI 1. Diyabetes Mellitus i. İnsidans ii. Diyabetes mellitus ve bozulmuş açlık glukoz toleransı için tanı kriterleri iii. Tip I ve Tip II Diyabet 2. Koroner kalp hastalığı i. Epidemiyoloji • Morbidite ve Mortalite • Diyabetli hastalarda diğer risk faktörlerinin artmış önemi • Plazma glukoz ve insülin düzeyleri ii. Kardiyovasküler komplikasyonların patofizyolojisi • Hiperglisemi

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 95

• Hiperinsülinemi • Oksidatif Stres • Dislipidemi • Prokoagülan ve antifibrinolitik durum iii. Risk faktörlerine yönelik girişimlerin rolü • Glisemik kontrol: Hemoglobin A1C • Hipertansiyon tedavisi • Dislipidemi tedavisi iv. Diyabetiklerde koroner arter hastalığının taranması • Endikasyonlar v. Koroner arter hastalığı olan diyabetiklerin tedavisi • Aspirin • Beta-Blokerler • Trombolitik ajanlar • Glisemik kontrol • ACE inhibitörleri • Glikoprotein IIb/IIIa İnhibitörleri • İnsülin – Sulfanilüreler • Revaskülarizasyon: Perkütan koroner girişimler ve By-pass cerrahisi 3. Diyabetik kardiyomiyopati i. Epidemiyoloji ii. Patoloji: Miyokardiyal fibroz, koroner arteriollerdeki değişiklikler iii. Patofizyoloji: kollajen birikimi, kalsiyum tutulumu bozuklukları, Proteinkinaz-c aktivasyonu, otonomik nöropati iv. Klinik prezentasyon v. Tanı: ekokardiyografi, (sistolik ve diyastolik fonksiyon, kardiyak kitle) vi. Tedavi 4. Kardiyovasküler otonomik nöropati i. İnsidans ii. Klinik prezentasyon iii. Tanı: Parasemptaik ve sempatik fonksiyon testleri iv. Sonuçları: anjinanın fark edilmesi, iskemik sınır, sistolik ve diyastolik fonksiyon, aritmiler, koroner kan akımının düzenlenmesi, perioperatif hemodinamik instabilite v. Tedavi vi. Uzun dönemdeki prognoz

96 Türk Kardiyoloji Derneği

VIII. AKUT KORONER SENDROMLAR: 1. Akut koroner sendromların epidemiyolojisi: i. Akut koroner sendromların insidansı ve prevalansı,, yagınlık ve maliyeti ii. Akut koroner sendromlar için risk faktörleri • Demografik faktörler: yaş, cinsiyet • Dislipidemi • Diyabetes Mellitus • Ailede erken başlayan koroner arter hastalığı öyküsü • Hipertansiyon • Homosistein • Kişisel / yaşam stili faktörleri: sigara, fiziksel aktivite, obezite, sosyal sınıf, aterojenik diyet, post-menopozal durum 2. Patofizyoloji i. Koroner kan akımının düzenlenmesi: • Anatomik ve hemodinamik değerlendirmeler: a. Koroner arterlerin anatomisi: köken aldıkları yer, başlıca yan dalları, normalin varyasyonları, kollateraller b. Koroner kan akımının belirleyicileri: akımı sürükleyen basınç, ekstravasküler basınç, dakika başına diyastolik süre, koroner vasküler direnç • Miyokardiyal perfüzyonun fizyolojik kontolü, miyokardiyal oksijen tüketiminin belirleyicileri: a. Metabolik regülasyon, miyojenik regülasyon ve nöral regülasyon b. Otoregülasyon mekanizmaları: adenozin, ATP, oksijen, karbon dioksit, hidrojen iyonları, potasyum, prostoglandinler, nitrik oksit c. Fizyolojik vazodilatör ve patolojik vazokonstriktör fonksiyon ii. Patoloji • Miyokardiyal iskemi a. Miyokardiyal iskeminin mekanizmaları: akımı sınırlayan darlık, koroner kollateral dolaşım, koroner spazm, mikrovasküler disfonksiyon • Epikardiyal koroner arterlerin aterosklerozu a. Aterosklerotik süreç: plak oluşumu ve ilerlemesi b. Enflamasyon, enfeksiyon c. Plak tipleri: endotelyal bozukluklar, eksantrik ve konsantrik darlıklar, medial atrofi, internal elastik

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 97

laminanın bozulması, fibröz ve lipitten zengin plaklar, rekanalizasyon, kalsifikasyon d. Progresyon ve regresyon mekanizmaları • Akut koroner sendromları tetikleyen olaylar a. Plak yırtılması: anatomik temel, olası nedenler b. Plak yırtılmasının sonuçları: yırtılmaya yol açan hemoraji, intra-intimal tromboz, iyileşme ve stabilizasyon c. Plak erozyonu • Non-ateromatöz koroner arter hastalığı a. Konjenital koroner arter anomalileri, koroner diseksiyonlar, arteryel köprüler, koroner anevrizmalar, koroner arter arteritleri b. Normal koroner arterler ile birlikte görülen miyokard enfarktüsleri iii. Koroner arter tıkanması ile klinik sendromlar arasındaki ilişki • Kararsız anjina • Karasız anjinadaki vazomotor bozukluklar • Akut miyokard enfraktüsü: damarın total tıkanıklığını gösteren kanıtlar iv. Akut miyokard enfarktüsündeki patolojik olaylar • Enfarkt bölgesindeki olaylar: a. Fonksiyonel değişklikler: kasılmanın durması, Biyokimyasal değişiklikler (ATP tükenmesi, asidoz) b. Miyositlerdeki yapısal değişiklikler c. Enfarkt büyüklüğünü etkileyen faktörler: spontan veya terapötik reperfüzyon, kollaterallerin rolü d. Enfarktüsün lokalizasyonu ve büyüklüğü ile klinik sonuçlar arasındaki ilişki • Akut miyokard enfarktüsü sonucu oluşan kardiyovasküler yanıt a. Ventriküler remodelling, hibernasyon ve stunning b. Nöroendokrin aktivasyon ve otonomik cevaplar 3. Akut koroner sendromların klinik özellikleri: i. İskemik göğüs ağrısı • Hastanın ağrıyı hissetmesi: yer, şiddet, özellik, zaman içindeki değişimi ii. Akut koroner sendromlarda kardiyovasküler sistem muayenesi • Periferik arter hastalığı, komplikasyonlara bağlı yeni kalp sesleri ve üfürümler iii. Sessiz iskemi ve enfarktüs • Epidemiyoloji

98 Türk Kardiyoloji Derneği

• Mekanizmalar ve özellikleri • Tetikleyici faktörler 4. Kararsız Anjina ve ST-elevasyonsuz MI’da tanıya yönelik işlemler: a. Tanım ve sınıflama b. İlk klinik değerlendirme c. Miyokardiyal iskemi ve karasız anjinanın elektrokardiyografik özellikleri: ağrı esnasında alınan kayıtların önemi d. Serum belirleyicileri: CK-MB, Kardiyak troponin ölçümleri, Akut MI için sınırlar e. Akut miyokardiyal perfüzyon görüntülemesi f. Göğüs ağrısı üniteleri 5. Kararsız Anjina ve ST-elevasyonsuz MI’da prognoz: i. Risk stratifikasyonu: klinik değişkenler, miyokardiyal enzimler, stres testi, koroner anjiyografi ii. Yüksek, orta ve düşük risk gruplarında prognoz 6. Kararsız Anjina ve ST-elevasyonsuz MI’da tadavi: i. Tıbbi tedavi: antianjinal ajanlar (nitratlar, beta-blokerler, kalsiyum kanal blokerleri), antiagreganlar ( aspirin, tiklopidin, platelet glikoprotein IIb/IIIa reseptör blokerleri), antitrombinler ( anfraksiyone heparin, düşük molekül ağırlıklı heparinler, direkt trombin inhibitörleri) ii. Koroner Revaskülarizasyon: değişik alt gruplardaki endikasyonlar 7. Akut miyokard enfarktüsünün tanısına yönelik işlemler: i. Enfraktüsü düşündürten semptom ve bulgular ii. Ayırıcı tanı iii. 12-derivasyonlu EKG: ST elevasyonu, ST depresyonu ve T dalgası değişiklikleri, patolojişk Q dalgaları, enfarktüsün lokalizasyonu, aritmilerin tanısı ve değerlendirilmesi iv. Laboratuar tetkikleri: • Miyokard enfarktüsünün belirleyicileri: Myoglobin, Troponin T ve I, total CK-MB aktivitesi, total CK-MB kütlesi • Beyaz küre sayımı, glisemi ve elektrolitler v. Akut MI’ın erken döneminde kullanılan görüntüleme teknikleri: • Akciğer grafisi • Ekokardiyografi • Radyonüklid Sintigrafi, Manyetik Rezonans, Bilgisayarlı Tomografi 8. Akut miyokard enfarktüsünün komplikasyonları: i. İskemik komplikasyonlar: • Re-enfarktüs

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 99

• Post-infarkt anjina ii. Aritmiler: • Sinüs • Supraventriküler aritmiler • Ventriküler aritmiler • Kalp bloğu ve intraventriküler ileti bozuklukları • Ani ölüm: insidans ve risk faktörleri, akut iskemi ilişkili ventriküler fibrilasyon, sol ventriküldeki skar dokusundan köken alan reentran aritmiler iii. Mekanik komplikasyonlar: • Sol ventrikül yetmezliği ve kardiyojenik şok, sol ventrikül assist cihazları ve kardiyak transplantasyon • Ventrikül anevrizması ve psödoanevrizması • Serbest duvar, septum ve papiller adele rüptürü iv. Diğer komplikasyonlar: • Pulmoner emboli • Sistemik emboli 9. Akut miyokard enfarktüsünün tedavisi: i. Hastane öncesi tedavi: • Acil tıp hizmetleri, gecikme nedenleri • Ağrının giderilmesi, oksijen, aspirin ve uygun hastalarda betablokerler • Hastane öncesi trombolitik tedavinin potansiyel değeri • Acil girişimler: defibrilasyon, akut dolaşım yetmezliğinin tedavisi ii. Erken hastane-içi tedavisi: • Çabuk değerlendirme ve uzmanlaşmış merkezlere transferin önemi • Trombolitik, anjiyografi ve Perkütan girişimler için uygun hastaların seçimi • Koroner bakım ünitesi ekibinin organizasyonu • Akut kalp yetmezliği ve kardiyojenik şokun tedavisi, sağ ventrikül enfarktüsünün tanısı a. Hemodinamik monitörizasyon b. İntra-aortik Balon Pompası c. Inotropik ajanlar • Mekanik komplikasyonların tanısı ve tedavisi (örn. VSD, Mitral yetersizliği) • Aritmilerin ve ileti bozukluklarının tedavisi: farmakolojik tedavi ve pil tedavisinin rolü

100 Türk Kardiyoloji Derneği

• Acil girişimler: defibrilasyon iii. Farmakoloji (trombolitik ve diğer ilaç tedavileri): • Trombolitik ajanların etki mekanizması • Akut MI’da trombolitik ajanlar: klinik çalışmalar, yaraları ve riskleri, trombolitikler ile birlikte heparin ve glikoprotein IIb/IIIa reseptör blokerlerinin kullanımı • Trombolitik ajanların kontrendike olduğu durumlarda kullanılacak Farmakolojik opsiyonlar (örn. Heparin, glikoprotein IIb/IIIa reseptör blokerleri) iv. Akut miyokard enfarktüsünde perkütan girişimler: • Perkütan koroner girişimler; hasta seçimi, cihazlar ve teknikler, antitrombotik ajanlar • Akut MI hastalarının primer anjiyoplasti için transferi • Kurtarıcı PTCA için endikasyonlar v. Koroner By-pass greftleme: hasta seçimi vi. Erken hastane-içi dönemde adjüvan tedavi • ACE-inhibitörleri, beta-blokerler, aspirin, lipid düşürücü ilaçlar • Platelet fonksiyonlarını değiştirmek için kullanılan ilaçlar 10. Akut miyokard enfarktüsünün prognozu: i. Akut MI sonrası risk stratifikasyonu • Genel değerlendirme • Hastalar için kanıta dayalı öneriler ii. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, rezidel iskemi ve ani kardiyak ölüm riskinin objektif değerlendirilmesi: • Egzersiz testi • Kardiyak görüntüleme teknikleri: radyonüklid çalışma, ekokardiyografi • Koroner anjiyografi: endikasyonlar, prognostik değeri • AICD takılması gereken yüksek riskli hastaların seçimi iii. Sekonder önleme ve rehabilitasyon • Koroner bakım ünitesinden taburculuk protokolleri ve hastane içi bakım • Risk faktörlerinin azaltılması: sigaranın bırakılması, dislipidemi, fiziksel hareketsizlik • Aspirin, ACE-inhibitörleri, beta-blokerler, antikoagülanlar ve statinler ile ile sekonder önleme • Hayat stili ile ilgili konular: kilo verme, egzersiz, yağdan fakir diyet • Kardiyak rehabilitasyon

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 101

IX. KRONİK İSKEMİK KALP HASTALIĞI: 1. Kronik İskemik Kalp Hastalığının Epidemiyolojisi i. Kronik İskemik Kalp Hastalığının insidansı, prevalansı, maliyeti ii. Kronik İskemik Kalp Hastalığı için risk faktörleri • Demografik faktörler: yaş, cinsiyet • Dislipidemi • Diyabetes Mellitus • Ailede erken başlayan koroner kalp hastalığı öyküsü • Hipertansiyon • Homosistein • Kişisel / yaşam stili faktörleri: sigara içmek, fiziksel aktivite, obezite, sosyal sınıf, aterojenik diyet, post-menopozal durum 2. Kronik İskemik Kalp Hastalığının Patolojisi i. Aterosklerotik lezyonların morfolojisi • Diffüz intimal kalınlaşma • Yağlı lezyonlar: yağlı çizgilenmeler, yağlı plaklar ii. Fokal lezyonların patogenezi • Düz kas hücresi proliferasyonunun başlaması: endotelyal hasarlanma, düz kas hücrelerinin değişimi, hücre transformasyonu, fibrin birikmesi • Hücre içi lipid birikiminin başlaması • Lezyonların ilerlemesi • Kan damarları ile etkileşim • Endotelyal disfonksiyon • Vulnerable plak iii. İskeminin kardiyak miyozitler üzerine etkisi • Miyokardiyal oksijen tüketiminin belirleyicileri o Majör: sol ventrikül duvar gerilimi, inotropik durum, kalp hızı o Minör: bazal metabolizma, aksiyon potansiyellerinin oluşumu, kalsiyum alımı ve salınımı, substratlar • İskeminin kardiyak miyozit fonksiyonları üzerine etkisi o Kontraktil onksiyonlar: sistoloik, diyastolik,, reperfüzyon sonrası görülen düzelme o İskemik miyokarddaki biyokimyasal değişiklikler: substrat kullanımı, ATP üretimi, metabolitlerin birikimi o İskemiye bağlı kasılma bozukluğunun mekanizması: mekanik ve elektiriksel değişiklikler, biyokimyasal değişiklikler (ATP, inorganik fosfat, asidoz) o Kardiyak miyositlerde stunning ve hibernasyon

102 Türk Kardiyoloji Derneği

iv.

• •

•

Klinik anjinal atakları tetikleyen olaylar Miyokardiyal oksijen ihtiyacının arttığı durumlar: egzersiz, anksiyete, soğuk, yemekler Miyokardiyal iskemiye kronik yanıtlar: preconditioning, kollaterallerin oluşması, kardiyak miyositlerde stunning ve hibernasyon, pompa fonksiyonlarındaki değişiklikler, geriye dönüşü mümkün olan ve olmayan etkiler Koroner vazospazm ve vazomotor değişiklikler

3. Bilinen veya şüphelenilen Kronik İskemik Kalp Hastalığının Klinik Değerlendirmesi i. Göğüs ağrısı • Hastanın hissetmesi: ağrının şekli (egzersiz, yemekler, anksiyet e soğuk gibi tetikleyen faktörler), şiddeti, yeri, süresi • Efor toleransının veya ağrı provokasyonunun sabitliği veya değişkenliğinin önemi • Kronik iskemik kalp hastalığının klinik şekilleri o Efor anjinası o Yetersiz koroner vazodilatasyon sendromları o Refrakter anjina o Vazospastik anjina • Göğüs ağrısının ayırıcı tanısı ii. Diğer semptom ve bulgular • Dispne • Senkop • Sessiz iskemi iii. Tanısal işlemler • Kardiyovasküler muayene: arteryel nabızlar, kan basıncı, kardiyak vuru, kalp sesleri, kardiyak üfürümler • Ayırıcı Tanı: Akut MI, kararsız anjina, göğüs ağrısının musküloskletal nedenleri, perikardit, aort diseksiyonu, pulmoner emboli, gastrointestinal bozukluklar • Egzersiz Testi: protokoller, kablo sistemleri, son noktaları, yorumlama (Bayes’ Teorisi) • Enfarktüsün ekarte edilmesinde kullanılan serum belirleyicileri • Görüntüleme çalışmaları: ekokardiyografi, radyonükleer çalışmalar • Koroner ve Sol ventrikül anjiyografisi: endikasyonlar • Vazospastik Anjina ve Sendrom X’in tanınması: semptomları tetikleyen faktörler

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 103

• Kalp dışı göğüs ağrısı olan hastaların tedavisi 4. Kronik İskemik Kalp Hastalığının Prognozu i. Kötü prognostik faktörler ii. Geçirilmiş MI iii. Sol ventrikül disfonksiyonu / Kalp Yetmezliği iv. Üç damar hastalığı v. Sol ana koroner darlığı vi. Eşlik eden hastalıklar: diyabet, hipertansiyon, dislipidemi vii. Egzersiz testinde iskemi için düşük sınır viii. Total iskemik yük 5. Kronik İskemik Kalp Hastalığının Tedavisi i. Tedavi Hedefleri • Anjinal atakların önlenmesi ve rahatlatılması • Miyokardiyal iskeminin azaltılması ( sessiz iskemi de dahil olmak üzere) • Altta yatan hastalığın ilerlemesinin önlenmesi • Kardiyak yapı ve fonksiyonların korunması ii. Kronik İskemik Kalp Hastalığının Tedavisinde kullanılan ilaçlar (etki mekanizması, formülasyonlar, yararları, yan etkileri) • Nitratlar • Beta-blokerler • Kalsiyum antagonistleri • Potasyum kanal değiştiricileri • Detaylı risk faktörü yönetimi • Eşlik eden durumların tedavisi: Sol ventrikül disfonksiyonu, aritmiler, atriyal fibrilasyonda antikoagülasyon iii. Kronik İskemik Kalp Hastalığının Tedavisinde perkütan koroner girişimler • Perkütan koroner girişimler: hasta seçimi, kullanılan cihazlar ve teknikler, balon ve stentlerin dizaynı ve kullanımları, koroner girişimsel işlemlerden sonra ullanılan antitrombotik tedavi rejimleri, kısa ve uzun dönem sonuçları iv. Koroner By-pass Cerrahisi • Semptomatik ve asemptomatik hastalarda Koroner By-pass cerrahisi endikasyonları • Hasta seçimi • Kullanılan cihaz ve teknikler • Lezyonların ve greftlerin seçimi • Ameliyat sonrası tıbbi tedavi

104 Türk Kardiyoloji Derneği

• Kısa ve uzun dönem sonuçları • Yeni yöntemler: off-pump, minimal invazif v. Sağlık hizmetlerinin ulaştırılması • Göğüs ağrısı üniteleri 6. Refrakter Anjinanın Tedavisinde kullanılan Alternatif Metodlar • Dorsal kolon stimülatörleri X. MİYOKARD HASTALIKLARı 1. Kardiyomiyopatiler i. Tanımı ii. Sınıflamalar • WHO sınıflaması • Kardiyomiyopatilerin fonksiyonel sınıflaması ( kardiyak dilatasyon, kardiyak hipertrofi, kardiyak restriksiyon) • Kardiyomiyopatilerin etiyolojik sınıflaması • Genetik sınıflama iii. Dilate Kardiyomiyopatiler • Tanımı • Epidemiyoloji o Primer ve sekonder dilate kardiyomiyopatiler o Ailesel dilate kardiyomiyopati: genetik geçiş şekilleri o Sekonder dilate kardiyomiyopati (iskemik, hipertansif) • Tanı ve Tetkikler o Klinik özellikler: kalp yetmezliğinin semptomları ve bulguları, aritmiler, tromboembolik olaylar o Tetkikler: EKG, egzersiz testi, Akciğer filmi, ekokardiyografi, manyetik rezonans görüntüleme, radyonükleer görüntüleme, kardiyak kateterizasyon ve koroner anjiyografi, altta yatan spesifik nedenlerin araştırılması, endomiyokardiyal biyopsinin rolü, genetik değerlendirme • Tedavi o Kalp yetmezliğinin tedavisi o Aritmilerin tedavisi ve önlenmesi o Tromboembolik olayların tedavisi ve önlenmesi o Kardiyak resenkronizasyon ve AICD tedavisi o Cerrahi miyokardiyal revaskülarizasyon o Kapak replasmanı ve tamiri o Kalp transplantasyonu ve alternatifleri • Peripartum Kardiyomiyopati o İnsidans

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 105

•

iv.

• • • •

•

•

o Patogenez o Klinik prezentasyon Kalp yetmezliğinin semptom ve bulguları Tromboembolik olaylar Senkop Ani ölüm EKG Ekokardiyografik bulgular o Tedavi Standart kalp yetmezliği tedavisi Antikoagülasyon Kalp transplantasyonu Alkolik ve toksik kardiyomiyopatiler o Patogenez Alkol Antrasiklinler Kokain o Klinik özellikler o Tedavi Hipertrofik Kardiyomiyopati Tanım: hipertrofik kardiyomiyopati – sarkomer hastalığı Epidemiyoloji Tanı kriterleri Morfolojik özellikler o Morbid anatomik özellikler o Histolojik bulgular Genetik o Hipertrofik kardiyomiyopati ve sorumlu gen mutasyonu o Hipertrofik kardiyomiyopatinin otozomal dominant Mendelyan geçişi o Gen mutasyonları ile hipertrofik kardiyomiyopatinin prognozu arasındaki ilişki o Akrabaların genetik ve ekokardiyografik değerlendirmesi Patofizyoloji o Çıkış yolu obstrüksiyonu o Diyastolik disfonksiyon o Miyokardiyal iskemi o Supraventriküler ve ventriküler aritmiler

106 Türk Kardiyoloji Derneği

•

•

•

v.

• • • • • • vi.

• • • • • • vii.

•

Tanı ve tetkikler o Klinik özellikler: semptomlar ve bulgular (dispne, yorgunluk, göğüs ağrısı, çarpıntı, senkop) o Ani ölüm riskinin değerlendirilmesi, progresif kalp yetmezliği, atriyal fibrilasyona bağlı inmeler o Tetkikler: EKG, Holter monitörizasyonu, akciğer filmi, ekokardiyografi, MVO2max egzersiz testi Tedavi o Tıbbi: asemptomatik hastalarda ani ölümün önlenmesi (amiodaron, AICD), semptomların azaltılması (beta-blokerler, kalsiyum kanal blokerler, disopyramide), enfektif endokarditin önlenmesi o Cerrahi: cerrahi endikasyonları, ventriküler septal miyotomi / miyomektomi, mitral kapak tamiri ve replasmanı o Elektrofizyolojik tedavi, çift-odacıklı pil tedavisi o Girişimsel tedavi; alkol ile septal ablasyon Prognoz o Semptomların gerilemesi o Morbidite ve mortalite o Ölüm nedenleri o Prognostik faktörler Restriktif Kardiyomiyopati Tanım Sınıflama Klinik özellikler Tetkikler: EKG, ekokardiyografi, kardiyak kateterizasyon, endomiyokardiyal biyopsi Konstriktif perikardit ile ayırıcı tanı: klinik, görüntüleme teknikleri, endomiyokardiyal biyopsi Tedavi İnfiltratif Kardiyomiyopatiler Amiloidoz Sarkoidoz Hemokromatozis Fabry hastalığı Pompe hastalığı Gaucher hastalığı Obliteratif endomiyokardiyal hastalık Endomiyokardiyal fibrozis

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 107

• Hipereozinofilik sendrom • Karsinoid sendrom 2. Miyokarditler i. Etiyoloji ve patoloji • Sorumlu organizmalar: virüsle, bakteriler, enflamatura nedenler, histolojik özellikler, idiyopatik dilate kardiyomiyopati ile ilişkisi, hücresel immünite bozuklukları ii. Viral miyokardit • Patoloji o Enterovirüs, parvovirüs, echovirus ve adenovirüs o Histolojik özellikler o Kardiyotropik viral enfeksiyonların moleküler temeli o Hücresel immünite bozuklukları • Klinik Özellikler: ateş, göğüs ağrısı, grip benzeri semptomlar, lenfadenopati, aritmiler, kardiyomegali, perikardiyal sürtünme sesi, pulmoner ödem, kalp yetmezliği • Tanısal İşlemler: laboratuar bulguları, akciğer filmi, EKG, ekokardiyografi, kontrast manyetik rezonans görüntüleme, nükleer kardiyoloji, endomiyokardiyal biyopsi • Tedavi: genel önlemler, immünosupresif tedavi, standart kalp yetmezliği tedavisi, ventriküler asist cihazı tedavisi iii. Non-viral miyokardit • Lyme karditi (Borrelia burgdorferi enfeksiyonu) • Toxoplazma Gondii • Chaga hastalığı (tryponozoma cruzi enfeksiyonu) • Romatizmal Kardit (grup A streptokok enfeksiyonu) iv. Non-enfektif miyokardit • Churg-Strauss miyokarditi (hipersensitivite miyokarditi) • Özellikler: periferik eozinofili ve miyokardda eozinofilik infiltrasyon XI. PERİKARD HASTALIKLARI 1. Epidemiyoloji i. Akut perikardit ii. Konstriktif Perikardit iii. Perikardiyal effüzyon iv. Kardiyak Tamponad 2. Patofizyoloji i. Perikardın yapısı ve fonksiyonları: kardiyak dilatasyonun önlenmesinde ve ventriküllerin diyastolik etkileşimleri konusundaki rolleri

108 Türk Kardiyoloji Derneği

ii. Akut Perikarditin nedenleri: idiyopatik tekrarlayan perikardit, enfeksiyöz, immünolojik, neoplastik, radyasyona bağlı, travmatik, üremik perikarditler 3. Tanı i. Semptomlar ve bulgular • Venöz ve arteryel nabızlar, kalp sesleri • Hepatomegali ve asit 4. Tetkikler i. Akciğer filmi ii. EKG iii. Ekokardiyografi iv. Bigisayarlı Tomografi / Manyetik Rezonans 5. Perikarditin tanısı ve tedavisi i. Tüberküloz ii. Bakteriyel iii. İyi huylu tekralayan perikardit iv. Neoplastik v. Romatoid artrit ve konnektif doku hastalıkları vi. Böbrek yetmezliği 6. Konstriktif Perikardit i. Patoloji • Konstriktif perikarditin nedenleri: idiyopatik, postviral, tüberkülöz, romatoid, kardiyak cerrahi, radyasyon, neoplastik • Mekanizmalar: viseral ve / veya parietal perikardiyumun skar dokusu haline gekmesi, kardiyak dolumun kısıtlanması ii. Tanı ve tetkikler • Semptomlar ve bulgular o Venöz ve arteriyel nabızlar, kalp sesleri o Hepatomegali, asit • Tetkikler o Altta yatan nedenin tanısı o Akciğer filmi o EKG o Ekokardiyografi o Bilgisayarlı Tomografi o Ayırıcı tanı (kardiyak kateterizasyon, endomiyokardiyal biopsi) iii. Tedavi • Tıbbi : altta yatan nedenin tedavisi ( antitüberküloz tedavi rejimleri, antibiyotikler )

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 109

•

Perikardiyektomi: endikasyonları, sternotomi ve torakotominin kullanımı, perikardiyumun çıkarılan bölgeleri, kardiyopulmoner-bypass endikasyonları, operatif mortalite, uzun dönem sonuçları 7. Kardiyak Tamponad i. Patoloji • Perikardiyumun yapısı ve fonksiyonları • Mekanizma: perikardiyumda sıvı birikmesi, intraperikardiyal basıncın yükselmesi, ventriküler dolumun kısıtlanması • Nedenler: enfektif, hemorajik, neoplastik, seröz ii. Tanı ve tetkiler • Semptomlar ve bulgular • Tetkikler: altta yatan nedenin bulunması, akciğer filmi, EKG, ekokardiyografi iii. Tedavi • Pertikardiyosentez: endikasyonları, perkütan teknik, cerrahi drenaj ve perikardiyal biyopsi XII. KARDİYAK TÜMÖRLER 1. Epidemiyoloji i. Primer Kardiyak Tümörler ii. Metastatik Kardiyak tümörler, lenfoma 2. Patofizyoloji i. İyi huylu tümörler (miksoma, lipomalar, rabdomiyomlar, fibromalar, hemanjiomlar), malign tümörler (rabdomiyosarkomlar, anjiyosarkomlar, mezoteliyomalar) ii. Tümör büyüklüğü ve yerinin etkileri, tümör tipinin etkileri 3. Klinik Özellikler i. Kardiyak fonksiyonların bozulması ii. Sistemik bulgular iii. Sistemik ve pulmoner emboli iv. Kan akımının obstrüksiyonuna bağlı bulgular v. Perikardiyal tutulum: konstriksiyon, restriksiyon veya tamponad 4. Tanısal İşlemler i. Akciğer filmi, ekokardiyografi, bilgisyarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme 5. Tedavi i. Tümörün total eksizyonu ii. Kısmi rezeksiyon + kemoterapi / radyoterapi iii. Kalp transplantasyonu

110 Türk Kardiyoloji Derneği

XIII. KONJENİTAL KALP HASTALIKLARI 1. Tanım 2. Epidemiyoloji i. Konjenital kardiyak anomalilerin genel insidansı ii. En sık görülen malformasyonların insidansı 3. Etiyoloji i. Kromozomal ve genetik bozukluklar ii. Çevresel etkenler 4. Önleme i. Hamilelik süresince ilaç kullanımı ve radyasyona maruziyetin önlenmesi ii. Hastalar, ebeveynler ve akrabaları için genetik rehberlik 5. Patofizyoloji i. İsimlendirme ve tanımlar • Kardiyak yapıların ardışık segmental analizinin avantajları • Atriyumların tanımlanması • Ventriküllerin tanımlanması • Arteryel truncus’ların tanımı • Kardiyak yapılar arasındaki bağlantıların tanımı ii. Fetal dolaşım • Fetal dolaşım yolları • Fetal kalbin fonksiyonları • Doğumdaki değişiklikler

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 111

6. Tanı ve değerlendirme i. Klinik belirtiler • Semptomlar: pulmoner venöz konjesyon, konjestif kalp yetmezliği, siyanoz, kollaps, hipoksik nöbetler, hemoptizi, serebral ve pulmoner komplikasyonlar, aritmiler • Sistemik bulgular: büyüme geriliği, solunum yolu enfeksiyonları, serebral komplikasyonlar, pulmoner vasküler hastalık • Fizik muayene: alt ve üst ekstremitelerdeki dolaşım ve nabızlar, kalp seslerinde çiftleşme, triller, üfürümler ii. Tanısal İşlemler • Akciğer filmi: kardiyak pozisyon ve atriyal yerleşim, kardiyak silüetteki spesifik bozukluklar, pulmoner vaskülarite, akciğerlerin asimetrik perfüzyonu • EKG: QRS aksı ve voltajı, T dalgası değişiklikleri, kalp hızı ve ritim • Kan gazları: oksijene yanıt • Ekokardiyografi: kardiyak, arteryel ve venöz yapılar, kan akımı • Nükleer Kardiyoloji • Manyetik Rezonans görüntüleme • Kardiyak Kateterizasyon 7. Tedavi prensipleri i. Tıbbi veya cerrahi tedavi seçimi ii. Tıbbi Tedavi: süt çocuğu dönemi, çocukluk çağı, ergenlik dönemi ve erişkinlerdeki değerlendirmeler iii. Cerrahi tedavi: Temel yaklaşımlar ( palyatif tedavi, anatomik düzeltme, radikal palyasyon, transplantasyon), cerrahi işlemin seçimindeki genel değerlendirmeler 8. Patoloji, Tanı ve spesifik bozuklukların tedavisi i. Atriyal septal Defekt • İnteratriyal bağlantıların morfolojisi, atriyal septumun sınırları, defektlerin yerleri • Patoloji: interatriyal kan akımının miktarı ve yönü, sağ ventrikül hipertrofisi, siyanoz ve kalp yetmezliği gelişmesi, pulmoner vasküler hastalık ve aritmiler ile ilişkisi • Tanı: kalp seslerindeki değişiklikler, akciğer filmi (kardiyak büyüme, pulmoner konus ve kanlanmada artış), EKG (sağ ventrikül hipertrofisi, ileti defektleri, QRS değişiklikleri), ekokardiyografi ( interatriyal bağlantıların görüntülenmesi ), kateterizasyon (ventriküler ve arteryel basınçlar, ventrikülografi)

112 Türk Kardiyoloji Derneği

• Perkütan kapatma teknikleri • Cerrahi Tedavi: cerrahi işlem, zamanlama, endikasyonlar, sonuçlar ii. Atriyoventriküler septal defektler • Morfoloji: atriyoventriküler septal yapıların yokluğu, atriyoventriküler kapakların yapısı • Patoloji: soldan sağa şant, valvüler yetersizlik, siyanoz ve kalp yetmezliği gelişmesi, pulmoner vasküler hastalık ve aritmiler ile ilişkisi • Tanı: : kalp seslerindeki değişiklikler, akciğer filmi, EKG ( sağ ventrikül hipertrofisi ve biventriküler hipertrofi, ileti defektleri, QRS değişiklikleri ), ekokardiyografi (atriyoventriküle kapakların ve yetersizliklerin görüntülenmesi) , kateterizasyon (ventriküler ve arteryel basınçlar, ventrikülografi) • Cerrahi Tedavi: zamanlama, cerrahi işlem, operatif mortalite, uzun dönem sonuçlar iii. Ventriküler septal defektler • Morfoloji: septal defektlerin morfolojisi, diğer malformasyonlar ile ilişkisi • Patoloji: interventriküler kan akımının miktarı ve yönü, defektin büyüklüğü ile ventriküler basınçlar ve kan akımının yönü arasındaki ilişki • Tanı: kalp seslerindeki değişiklikler, akciğer filmi, EKG ( sol ventrikül hipertrofisi , ileti defektleri, QRS değişiklikleri ), ekokardiyografi (defektin tipi ve büyüklüğünün görüntülenmesi, ventrikül çapları ve fonksiyonları), kateterizasyon (ventriküler ve arteryel basınçlar, ventrikülografi) • Tedavi: bakteriyel endokardit profilaksisi, zamanlama, endikasyonlar, cerrahi işlemlerin uzun dönem sonuçları iv. Pulmoner venöz dönüş anomalisi • Morfoloji: parsiyel veya total, pulmoner venler ile bağlantı yerleri • Patoloji: dolaşım fonksiyonları üzerine etkileri, klinik özellikler, pulmoner ödem, dispne ve siyanoz • Tanı: ekokardiyografi (anomalik bağlantıların tespiti, kan akımının değerlendirilmesi), kateterizasyon (basınç ölçümü, oksijen satürasyonunun değerlendirilmesi) • Cerrahi Tedavi: anomalik bağlantıların düzeltilmesi, atriyal septal defektlerin kapatılması v. Trikuspid Atrezisi • Morfoloji: diğer malformasyonlar ile ilişkisi • Patoloji: pulmoner kan akımı, sistemik ve pulmoner kan akımının karışması, siyanoz, kalp yetmezliği, pulmoner hipertansiyon

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 113

•

Tanı: akciğer filmi, ekokardiyografi (sağ ventrikülün küçük olması veya yokluğu), kateterizasyon • Tedavi: balon atriyal septostomi, pulmoner kan akımını artırıcı palyatif operasyonlar, fonksiyonel düzeltme (Fontan operasyonu), cerrahinin zamanlaması vi. Trikuspid kapağın Ebstein anomalisi • Morfoloji: sağ ventrikül akımının atriyalize olması, trikuspid kapak yetersizliği • Patoloji: trikuspid atrezisinin ciddiyeti, eşlik eden malformasyonlar • Tanı: EKG (sağ dal bloğu, Wolff-Parkinson White Sendromu), ekokardiyografi (trikuspid kapağın yer değiştirmesi), kateterizasyon (sağ ventriküler intrakaviter EKG ile atriyal basınç kayıtları) • Tedavi: sistemik pulmoner şant, Fontan operasyonu, cerrahi düzeltme vii. Sol atriyoventriküler bileşke bozuklukları • Morfoloji: konjenital mitral stenoz, konjenital mitral yetersizliği, hipoplastik sol ventrikül, patent aort kökü ile birlikte seyreden mitral atrezi • Patoloji: sol atriyumdan gelen kan akımının yönü ve miktarı, pulmoner ve sistemik kan akımlarındaki bozukluklar, pulmoner hipertansiyon gelişmesi, volüm yüklenmesi ve kalp yetmezliği • Tanı: klinik özellikler, kalp sesleri, akciğer filmi, EKG, ekokardiyografi, kateterizasyon • Tedavi: kalp yetmezliği ve aritmilerin kontrolü, endikasyonlar, zamanlama ve cerrahinin uzun dönem sonuçları viii. Fallot Tetralojisi • Morfoloji: ventriküler septal defekt, pulmoner stenoz, ata-biner aorta, sağ ventrikül hipertrofisi • Patoloji: Sağ ventrikül çıkış yolu obstrüksiyonu, siyanoz gelişmesi, akut ataklar • Tanı: klinik özellikler, kalp sesleri, akciğer filmi (normal kalp büyüklüğü, kalp gölgesinin bot şeklini alması, pulmoner vaskülaritede azalma), EKG (sağ aks deviasyonu, ST segmenti ve T dalgası değişiklikleri), ekokardiyografi (subpulmoner obstrüksiyon, atriyoventriküler septal defektler), kateterizasyon, nükleer kardiyoloji • Cerrahi: nöbetlerin tedavisi, total cerrahi düzeltme, palyatif cerrahi, zamanlama, endikasyonlar ve cerrahinin sonuçları, post-operatif komplikasyonlar ix. Çift-çıkımlı sağ ventrikül • Morfoloji: aorta, pulmoner trunkus ve sağ ventrikül arasındaki anormal ilişki, ventriküler septal defekt, diğer malformasyonlar ile ilişkisi

114 Türk Kardiyoloji Derneği

•

Patoloji: pulmoner ve sistemik kanın karışması, pulmoner hipertansiyon, siyanoz ve kalp yetmezliği • Tanı: klinik özellikler, kalp sesleri, akciğer filmi, EKG, ekokardiyografi, kateterizasyon, nükleer kardiyoloji • Tedavi: palyatif ve reparatif cerrahi, zamanlama, endikasyonlar, sonuçlar x. Büyük damarların komplet transpozisyonu • Morfoloji: konkordan atriyoventriküler ve diskordan ventriküloarteriyel bağlantılar, eşlik eden malformasyonlar • Patoloji: çift yönlü şant, sistemik venöz kanın aortaya resirkülasyonu ve pulmoner venöz kanın pulmoner trunkusa geri dönmesi, pulmoner vasküler obstrüktif hastalık, kalp yetmezliği • Tanı: klinik özellikler, kalp sesleri, akciğer filmi, EKG, ekokardiyografi, kateterizasyon, nükleer kardiyoloji • Tedavi: balon atriyal septostomi, korrektif operasyonlar, zamanlama, endikasyonlar, sonuçlar xi. Büyük damarların konjenital olarak düzeltilmiş transpozisyonu • Morfoloji: diskordan atriyoventriküler ve diskordan ventriküloarteriyel bağlantılar, eşlik eden malformasyonlar • Patoloji: transpozisyonun etkisi, eşlik eden malformasyonların etkisi • Tanı: : klinik özellikler, kalp sesleri, akciğer filmi, EKG, ekokardiyografi, kateterizasyon, nükleer kardiyoloji • Tedavi: balon atriyal septostomi, korrektif operasyonlar, zamanlama, endikasyonlar, sonuçlar xii. Çift-çıkımlı sol ventrikül • Morfoloji: aorta, pulmoner trunkus ve sol ventrikül arasındaki anormal ilişki ventriküler septal defekt, eşlik eden malformasyonlar • Patoloji: pulmoner ve sistemik kanın karışması • Tanı: klinik özellikler, kalp sesleri, akciğer filmi, EKG, ekokardiyografi, kateterizasyon, nükleer kardiyoloji • Tedavi: reparatif cerrahi, , zamanlama, endikasyonlar, sonuçlar xiii. Ortak arteriyel truncus • Morfoloji: Ortak arteriyel truncusun yeri ve yapısı, aortopulmoner pencere, eşlik eden anomaliler • Patoloji: pulmoner vasküler yatağın sistemik vasküler yatak ile aynı basınçta perfüze olması, pulmoner vasküler dirençteki değişikliklerin önemi, pulmoner vasküler hastalık ve kalp yetmezliğinin gelişmesi • Tanı: klinik özellikler, kalp sesleri, akciğer filmi, EKG, ekokardiyografi, kateterizasyon, nükleer kardiyoloji • Tedavi: pulmoner truncusun bantlanması, düzeltici teknikler, zamanlama, endikasyonlar, cerrahi işlemlerin sonuçları

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 115

xiv. Pulmoner atrezi • Morfoloji: atretik pulmoner trunkus ve aortanın ventriküler orijini, kardiyak segmentler arasındaki bağlantılar, ventriküler septumun bütünlüğü • Patoloji: sağ ventrikülden çıkışın olmaması, pulmoner dolaşımın korunması, kalp yetmezliğinin gelişmesi • Tanı: klinik özellikler, kalp sesleri, akciğer filmi, EKG, ekokardiyografi, kateterizasyon, nükleer kardiyoloji • Tedavi: balon atriyal septostomi, pulmoner valvotomi, şant oluşturulması, zamanlama, endikasyonlar, cerrahi işlemlerin sonuçları xv. Pulmoner stenozu • Morfoloji: stenozun yeri, kardiyak segmentler arasındaki bağlantılar, ventriküler septumun bütünlüğü • Patoloji: sağ ventrikül basınç yüklenmesi, sağ ventrikül hipertrofisi, disfonksiyonu ve yetmezliği • Tanı: klinik özellikler, kalp sesleri, akciğer filmi, EKG, ekokardiyografi, kateterizasyon (sağ ventrikülografi), nükleer kardiyoloji • Tedavi: cerrahi işlemler (balon valvüloplasti, diğerleri), zamanlama, endikasyonlar, cerrahi işlemlerin sonuçları xvi. Aort stenozu • Morfoloji: stenozun yeri, kardiyak segmentler arasındaki bağlantılar, ventriküler septumun bütünlüğü • Patoloji: : sol ventrikül basınç yüklenmesi, sol ventrikül hipertrofisi, iskemisi, disfonksiyonu ve yetmezliği • Tanı: klinik özellikler, kalp sesleri, akciğer filmi, EKG, ekokardiyografi, kateterizasyon (sol ventrikülografi), nükleer kardiyoloji • Tedavi: cerrahi işlemler (balon valvüloplasti, kapak replasmanı), zamanlama, endikasyonlar, cerrahi işlemlerin sonuçları xvii. Patent duktus arteriyosus • Morfoloji: sol ve sağ taraflı duktuslar, izole veya diğer anomaliler ile birlikte bulunan perzistan duktusun yapısı • Patoloji: aorta ve pulmoner arterler arasındaki bağlantılar, akımın yönü, kalp yetmezliği gelişmesinin mekanizmaları • Tanı: klinik özellikler, kalp sesleri, akciğer filmi, EKG, ekokardiyografi, kateterizasyon, nükleer kardiyoloji • Tedavi: indometasin, cerrahi işlemler (ligasyon, kateter ile kapatma), zamanlama, endikasyonlar, cerrahi işlemlerin sonuçları xviii. Aort Koarktasyonu

116 Türk Kardiyoloji Derneği

•

Morfoloji: duktal raf, istmusun hipoplazisi, bel lezyonları, arck atrezisi, arkın kesintiye uğraması, persistan veya kapatılmış duktus ile ilişkisi, eşlik eden diğer bozukluklar, kollateral damarların gelişmesi • Patoloji: kan akımındaki bozukluklar, hipertansiyon, basınç ve volüm yüklenmesi, kalp yetmezliği • Tanı: klinik özellikler, kalp sesleri, akciğer filmi, EKG, ekokardiyografi, kateterizasyon (sağ ventrikülografi), nükleer kardiyoloji • Tedavi: kan basıncı kontrolü, cerrahi işlemler (koarktasyonlu segmentin rezeksiyonu, anastomoz oluşturulması, prostetik yamalar), zamanlama, endikasyonlar, cerrahi işlemlerin sonuçları • Perkütan stent yerleştirilmesi xix. Koroner Arterlerin konjenital malformasyonları • Morfoloji: çıkış anomalileri, diğer malformasyonlar • Patoloji: miyokardiyal iskemi, miyokarda giden kan akımının azalması, doğumdan sonra pulmoner vasküler direncin düşmesinin önemi, sol ventrikül hipertrofisi, fibrozu ve yetmezliği • Tanı: klinik özellikler, kalp sesleri, akciğer filmi, EKG, ekokardiyografi, kateterizasyon, nükleer kardiyoloji • Tedavi: Cerrahi işlemler ( aberan arterin reimplantasyonu, safen ven greftlemesi ), zamanlama, endikasyonlar, cerrahi işlemlerin sonuçları xx. Pulmoner Arterlerin konjenital malformasyonları • Morfoloji: pulmoner arterlerden birinin yokluğu, pulmoner trunksun idiyopatik dilatasyonu, sol pulmoner arterin sağ pulmoner artetrden köken alması, pulmoner arteriyovenöz malformasyonlar, eşlik eden diğer malformasyonlar • Patoloji: pulmoner dolaşım üzerine etkileri, yapı ve fonksiyonu, kalp yetmezliği gelişmesinin mekanizmaları • Tanı: klinik özellikler, kalp sesleri, akciğer filmi, EKG, ekokardiyografi, kateterizasyon, nükleer kardiyoloji • Tedavi: Cerrahi işlemler ( düzeltme, arteriyovenöz malformasyonların eksizyonu ), zamanlama, endikasyonlar, cerrahi işlemlerin sonuçları xxi. Aortik Ark Anomaliler • Morfoloji: brakiyosefalik arterlerin anomalileri, aberan orijinli sağ subklavyen arter, sağ taraflı proksimal desendan aorta ile birlikte seyreden sol ark, eşlik eden diğer malformasyonlar • Patoloji: Trakeyal bası, özofagusun kompresyonu, eşlik eden diğer malformasyonların etkisi • Tanı: klinik özellikler, kalp sesleri, akciğer filmi, EKG, ekokardiyografi, kateterizasyon, nükleer kardiyoloji

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 117

•

Tedavi: Cerrahi işlemler , zamanlama, endikasyonlar, cerrahi işlemlerin sonuçları xxii. Arteriyovenöz Malformasyonlar • Morfoloji: yeri, tek veya multipl oluşu, eşlik eden diğer malformasyonlar • Patoloji: arteriyovenöz bağlantılar, kalp yetmezliği gelişmesinin mekanizmaları • Tanı: klinik özellikler, kalp sesleri, akciğer filmi, EKG, ekokardiyografi, kateterizasyon, nükleer kardiyoloji • Tedavi: Cerrahi işlemler (ligasyon, klipleme veya besleyen arterlerin embolizasyonu) , zamanlama, endikasyonlar, cerrahi işlemlerin sonuçları XIV. HAMİLELİK VE KALP HASTALIĞI 1. Hamilelik ve puerperium dönemindeki kardiyovasküler fizyoloji i. Kan hacmi, kardiyak debi, kalp hızı ve sistemik vasküler dirençte hamilelik esnasında görülen değişiklikler ii. Doğum eylemi sırasında gözlenen hemodinamik değişiklikler iii. Sezaryen ameliyatının hemodinamik etkileri iv. Doğum sonrası dönemde görülen hemodinamik değişiklikler 2. Hamilelikte kardiyovasküler değerlendirme i. Öykü ve fizik muayene: masum sistolik üfürümler ii. EKG: hamilelikte görülebilecek bulgular iii. Akciğer filmi: güvenlik konuları, kalbin pozisyonundaki değişiklikler, vasküler gölgelerdeki artış, plevral effüzyon iv. Ekokardiyografi: normal bulgular v. Stres testi vi. Manyetik Rezonans Görüntüleme vii. Pulmoner Arter Kateterizasyonu: swan-ganz kateteri viii. Kardiyak kateterizasyon 3. Kalp hastası gebelerde kardiyak bozukluğunriskinin değerlendirilmesi 4. Kontrasepsiyon yöntemlerinin rolü 5. Hamileleri etkileyebilecek patolojiler i. Basit ve Kompleks konjenital kalp hastalığı • Maternal ve fetal sonuçlar • Doğum eylemindeki sorunlar • Eisenmenger sendromu: Morbidite ve mortalite ii. Edinilmiş kapak hastalığı • Mitral Stenoz

118 Türk Kardiyoloji Derneği

• • • •

iii.

iv.

v.

vi.

vii.

viii.

ix.

Mitral Yetersizliği Aort Darlığı Aort Yetersizliği Tedavi stratejileri: cerrahi tamir veya replasman, balon valvüloplasti Prostetik kapak hastalığı • Kapak seçimi • Antikoagülasyon Koroner Arter Hastalığı • Akut miyokard enfarktüsü: insidans, tanı, tedavi (betablokerler, aspirin, reperfüzyon stratejileri), non-invazif risk stratifikasyonu • Kronik Koroner Arter Hastalığı: risk değerlendirmesi, hamilelik döneminde ve peripartum dönemindeki tedavi Kardiyomiyopatiler • Hipertrofik: tokolitik ajanlar ve çıkış yolu obstrüksiyonu • Peripartum kardiyomiyopati: insidans, semptomlar, tanı, tedavi, maternal ve fetal sonuçlar Aritmiler • İnsidans • Tedavi: elektiriksel kardiyoversiyonun güvenliği Hipertansiyon • Kronik hipertansiyon • Gestasyonel hipertansiyon • Preeklampsi – eklampsi: tanı, tedavi, doğum endikasyonları • Hamilelikte antihipertansif ilaçlar: akut ve uzun dönem tedavisi Marfan Sendromu • Maternal ve fetal risk • Klinik takip: aort çapının takibi Aort Diseksiyonu

6. Tedavi i. ii. iii. iv. v. vi.

Kardiyoaktif ilaçlar Antikoagülanlar Antihipertansifler Kardiyak girişimsel teknikler Kardiyak Cerrahi Doğum eylemini yönlendirecek multidisipliner ekip: kadın doğumcu, anestezist, klinik genetikçi, yenidoğan doktoru, kardiyolog

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 119

XV. KALP KAPAK HASTALIKLARI 1. Aort Darlığı: i. Etiyoloji • Valvüler aort darlığı: konjenital, edinilmiş, bikuspid ve trikuspid kapakların önemi, kalsifik stenoz, romatizmal darlığı • Supravalvüler aort darlığı • Subaortik stenoz ii. Patofizyoloji • Kardiyak yapı ve fonksiyonlar: Sol ventrikül hipertrofisi, sistolik disfonksiyon, diyastolik disfonksiyon iii. Tanı ve Değerlendirme • Semptomlar: anjina pektoris, senkop, dispne, aritmiler • Bulgular: nabız ve kan basıncı, apeks • 12-derivasyonlu EKG • Akciğer filmi • Ekokardiyografi: darlık yerinin değerlendirilmesi, darlık derecesinin Doppler değerlendirilmesi, sol ventrikül fonksiyonların değerlendirilmesi • Aort kapak gradientlerinin ve kapak alanının Doppler yöntemi ile ölçülmesi • Kardiyak kateterizasyonun rolü iv. Doğal Seyir ve Progresyon • Darlığın progresyonu: ilerleme hızı, kalsifikasyonun etkisi • Komplikasyonlar: ani ölüm, kalp yetmezliğinin gelişmesi, tromboemboliler, enfektif endokardit v. Tıbbi Tedavi • Enfektif endokarditin profilaksisi • Aritmilerin ve kalp yetmezliğinin tedavisi • Cerrahi girişimin zamanlaması vi. Cerrahi Tedavi • Endikasyonlar: semptomlar, kardiyak fonksiyon, asemptomatik hastalardaki endikasyonlar, protez tipine karar verilmesi • Antikoagülasyon: endikasyonlar ve kontrendikasyonlar • Komplikasyonlar: biyolojik kapaklar, mekanik kapaklar • Sonuçlar: operatif mortalite, uzun dönem sonuçlar (sağkalım, klinik durum) • Balon valvüloplasti: hasta seçimi 2. Aort Yetersizliği: i. Patoloji / Etiyoloji

120 Türk Kardiyoloji Derneği

• •

Spesifik patolojik nedenler Kardiyak yapı ve fonksiyonlar: Sol ventrikül hipertrofisi, sistolik disfonksiyon, diyastolik disfonksiyon, akut ve kronik aort yetersizliği ii. Tanı ve Değerlendirme • Semptomlar: anjina pektoris, dispne, yorulma, ödem • Bulgular: nabız ve kan basıncı, apeks vurusu, kalp sesleri, kardiyak üfürümler • 12-derivasyonlu EKG • Akciğer filmi • Ekokardiyografi • Kardiyak Kateterizasyon iii. Doğal Seyir ve Progresyon • Klinik Progresyon: ilerleme hızı, altta yatan nedenin etkisi • Komplikasyonlar: Kalp yetmezliğinin gelişmesi, enfektif endokardit iv. Tıbbi Tedavi • Enfektif endokarditin önlenmesi • Kalp yetmezliğinin tedavisi v. Yetersizliğin ciddiyetinin takibi ve cerrahi girişimin zamanlaması vi. Cerrahi Tedavi • Endikasyonlar: semptomlar, kardiyak fonksiyonlar, asemptomatik hastalardaki endikasyonlar, kapak replasmanı veya korunması için hasta seçimi • Teknikler: kapak replasmanı, protez seçimi • Komplikasyonlar: biyolojik kapaklar, mekanik kapaklar • Sonuçlar: Operatif mortalite, uzun dönem sonuçlar (sağkalım, klinik durum) 3. Mitral Darlığı: i. Akut Romatizmal Ateş • Epidemiyoloji • Etiyoloji: streptokokkal enfeksiyonların rolü • Patoloji: yaygın enflamatuar reaksiyon • Tanı: klinik özellikler, streptokokkal enfeksiyona ait bulgular • Seyir ve prognoz: akut atağın süresi, karditin sonuçları • Tedavi • Önleme ii. Romatizmal mitral kapak hastalığının patolojisi

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 121

•

iii.

iv.

v.

vi.

vii.

Kapak yapı ve fonksiyonları üzerine etkisi: korda tendinae üzerine etkileri, kapakçıkların füzyonu ve retraksiyonu • İntrakardiyak basınçların mitral stenoz üzerine etkisi • Mitral stenozda dolaşım fonksiyonları: sol ventrikül sistolik ve diyastolik disfonksiyonu, sağ ventrikül disfonksiyonu, pulmoner hipertansiyon, egzersizin etkileri Mitral kapak darlığının klinik özellikleri • Semptomlar: pulmoner ödem / konjesyon (dispne, ortopne, öksürük, paroksismal noktürnal dispne) • Bulgular: anormal nabız, Kan basıncı, apeks vurusu, kalp sesleri, sistolik üfürümler, artmış venöz basınç, atriyal fibrilasyon Mitral kapak darlığının tanısında kullanılan yöntemler • 12-derivasyonlu EKG • Akciğer filmi • Ekokardiyografi: kapak yapı ve fonksiyonların değerlendirilmesi, kaçağın saptanması (Doppler ile), sol ventrikül yapı ve fonksiyonlarının değerlendirilmesi • Kardiyak kateterizasyon Doğal Seyir ve Progresyon • Komplikasyonlar: kardiyak disfonksiyon ve kalp yetmezliği, pulmoner ödem, atriyal fibrilasyon, sistemik embolizasyon • Mitral darlığı: sağkalım, fonksiyonel bozulma ile ilişkisi, klinik kötüleşmeyi tetikleyen olaylar Tıbbi Tedavi • Atriyal fibrilasyonda kalp hızının farmakolojik kontrolü • Antikoagülanlar: sistemik embolizasyonların önemi, antikoagülasyon kullanımına karae verilmesinde atriyal fibrilasyonun etkisi • Enfektif endokarditin önlenmesi • Mitral stenozda balon valvüloplasti: hasta seçimi, operatif teknik, erken ve geç komplikasyonlar, kısa ve uzun dönem sonuçları Cerrahi Tedavi • Endikasyonlar: semptomlar, asemptomatik hastalardaki endikasyonlar, kapak replasmanı veya korunması için hasta seçimi • Cerrahi Teknikler: a) Natif kapağı koruyan yöntemler b) replasman için protez seçimi • Komplikasyonlar: biyolojik kapaklar, mekanik kapaklar • Sonuçlar: operatif mortalite, uzun dönem sonuçlar

122 Türk Kardiyoloji Derneği

4. Mitral Yetersizliği: i. Romatizmal mitral yetersizliğinin patolojisi • Mitral yetersizliğindeki dolaşım fonksiyonları: akut ve kronik yetersizlikler, sol ventrikül sistolik disfonksiyonu, sağ ventrikül disfonksiyonu, egzersizin etkisi ii. Non-romatizmal mitral yetersizliğinin patolojisi: • Koroner arter hastalığı: papiller adele rüptürü, papiller kas disfonksiyonu, Sol ventrikül dilatasyonu • Korda rüptürü: mitral kapak prolapsusu, enfektif endokardit • Kapak annulusunun kalsifiksayonu • Enfektif endokardit: korda rüptürü, kapakçıkların perforasyonu • Mitral yetersizliğindeki dolaşım fonksiyonları: akut ve kronik yetersizlikler, adaptasyon mekanizmaları (sol ventrikül ve sol atriyal hipertrofi), sol ventrikül kontraktilitesindeki azalmanın nedenleri iii. Mitral yetersizliğinin klinik özellikleri iv. Mitral kapak yetersizliğinin tanısında kullanılan yöntemler v. Doğal Seyir ve Progresyon • Mitral Yetersizliği: sağkalım, mitral darlığı ile karşılaştırma, klinik bozulmayı tetikleyen faktörleri, tıbbi tedavi ve cerrahi tedavi uygulanan hastalarda ölüm nedenleri vi. Mitral kapak prolapsusu • Patoloji • Prevalans: bağ dokusu hastalıkları ile ilişkisi • Tanı ve değerlendirme • Klinik özellikler: non-spesifik semptomlar (göğüs ağrısı, dispne, yorgunluk, baş dönmesi), çarpıntı, aritmiler ile ilişkili olan baş dönmesi ve senkop, mitral yetersizliğine bağlı efor dispnesi • Klinik muayene: genel muayene, mid-geç sistolik klikler, geç sistolik üfürümler, pansistolik üfürümler • Tetkikler: akciğer filmi, EKG, egzersiz testi, ekokardiyografi ve Doppler, anjiyografi, hemodinamik tetkikler • Hasta izlemi • Doğal seyir ve kokmplikasyonlar: mitral yetersizliğinin ilerlemesi, enfektif endokardit ve aritmiler • Tedavi: antibiyotik profilaksisi, aritmilerin tetkik ve tedavisi, göğüs ağrısının değerlendirilmesi, antikoagülasyon ( özellikle inme ve geçici iskemik atak geçirmiş hastalar ile atriyal fibrilasyon varlığında), mitral yetersizliğinin tedavisi 5. Trikuspid Darlığı:

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 123

i. Patoloji • Epidemiyoloji • Kapak yapısı ve fonksiyonlarındaki değişiklikler ii. Tanı ve değerlendirme • Klinik özellikler • Klinik muayene: genel muayene, mid-diyastolik üfürüm, anormal nabızlar, sağ atriyum üzerinde pulsasyon hissedilmesi • Tetkikler: akciğer filmi, EKG, ekokardiyografi ve Doppler, hemodinamik tetkikler iii. Tedavi • Doğal seyir ve komplikasyonlar: mitral kapak lezyonları ile birliktelik • Tıbbi Tedavi • Cerrahi Tedavi: endikasyonlar, kapağı korumaya yönelik teknikler 6. Trikuspid Yetersizliği: i. Patoloji • Epidemiyoloji: fonksiyonel disfonksiyonun organik disfonksiyondan daha yaygın olması, birlikte görülen spesifik sendromlar • Yapısal temel: kapak yapısındaki ve fonksiyonlarındaki değişiklikler, kardiyak yapı ve fonksiyonlardaki değişiklikler özellikle sağ ventriküldeki) ii. Tanı ve değerlendirme • Klinik özellikler: debi düşüklüğüne bağlısemptomlar (çabuk yorulma, egzersiz kapasitesinde azalma), venöz konjesyon semptomları (ödem, karaciğer büyümesi, karında şişkinlik), sol taraflı pimer kardiyak lezyonlara bağlı semptomlar • Klinik muayene: genel (kaşeksi, sarılık), jügüler venlerde sistolik pulsasyonlar, atriyal fibrilasyon, pansistolik üfürüm, asit • Tetkikler: akciğer filmi, EKG, egzersiz testi, ekokardiyografi ve Doppler, anjiyografi, hemodinamik tetkikler iii. Tedavi • Doğal seyir ve komplikasyonlar: kalpteki diğer primer lezyonlar ile ilişkisi, sıvı birikmesi ve asit • Tıbbi Tedavi: sıvı birikiminin kontrolü, aritmilerin tedavisi, primer lezyonların tedavisi • Cerrahi Tedavi. Endikasyonlar (örn. Enfektif endokardit), teknikler (eksizyon, annuloplasti, füzyona uğramış komissürlerin ayırılması, replasman ), sonuçlar

124 Türk Kardiyoloji Derneği

7. Edinilmiş Pulmoner Kapak Hastalığı: i. Patoloji • Epidemiyoloji: pulmoner stenoz, (karsinoid sendromu, kalp hastalığı, diğerleri), pulmoner yetersizliği (pulmoner hipertansiyon, enfektif endokardit, romatizmal kalp hastalığı, diğerleri) • Yapısal temel: kapak yapı ve fonksiyonlarındaki değişiklikler, kardiyak yapı ve fonksiyonlardaki değişiklikler ii. Tanı ve Değerlendirme • Klinik muayene: kapak disfonksiyonuna bağlı bulgu ve semptomlar (sağ ventrikül hipertrofisi, üfürümler), eşlik eden bozukluklara ait semptomlar (karsinoid hastalık, pulmoner hipertansiyon) • Tetkikler: akciğer filmi, EKG, egzersiz testi, ekokardiyografi ve Doppler, anjiyografi, hemodinamik tetkikler iii. Tedavi • Tıbbi Tedavi: enfektif endokarditin tedavisi, primer lezyonun tedavisi • Cerrahi Tedavi: endikasyonlar, teknikler (eksizyon, annüloplasti, füzyona uğramış komissürlerin ayırılması, replasman), sonuçlar XVI. ENFEKTİF ENDOKARDİT 1. Epidemiyoloji i. Hastane içi ve toplum çalışmalarındaki insidans 2. Patofizyoloji i. Sorumlu organizmalar: bakteriler, mantarlar, diğer mikroorganizmalar ii. Predispozan lezyonlar • Endotelyal dokunun bütünlüğünün bozulması • Travmatik prosedürler • İntravenöz ilaç kullanımı • Trombüs oluşumu • Romatizmal kapak hastalığı • Konjenital kalp hastalığı • İntrakardiyak prostetik materyaller iii. Akut endokardit • Akut septisemi • Kardiyak dokuların harabiyeti • Abse oluşumu • Disemine koagülopati

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 125

iv. Anatomik yerleşim ve vejetasyon / abselerin patolojik sonuçları v. İmmünolojik süreç • İmmün kompleks oluşumu ve dağılımı • Disglobulinemi • Anemi vi. Ekstrakardiyak patolojiler: embolizasyon 3. Klinik Özellikler i. Genel • Grip benzeri semptomlar • Kalp yetmezliği semptom ve bulguları • Peteşiler • Splinter hemorajileri • Osler nodülleri ii. Kardiyak • Yetersizlik üfürümleri • Akut kalp yetmezliği • Pulmoner ödem • Akut miyokard enfraktüsü iii. Diğer Özellikler • Embolizasyon • Serebral semptomlar • Renal bozukluk iv. Özel tipteki endokarditlere ait klinik bulgular 4. Tanı ve Değerlendirme i. Laboratuar incelemeleri • İdrar mikroskopisi • Kan sayımı • Kan Kültürü • Enflamasyon belirleyicileri ( eritrosit sedimentasyon hızı, C-reaktif protein ) ii. Mikrobiyoloji • Kan kültürü sonuçlarının değerlendirilmesi • Kültür-negatif endokarditler • Antibiyotik tedavisine karar verilmesi iii. EKG • İleti bozukluklarının saptanması iv. Ekokardiyografi

126 Türk Kardiyoloji Derneği

• Valvüler yetersizliklerin derecesinin değerlendirilmesi • Vejetasyonların saptanması • Abselerin saptanması • Transözofajiyal ekokardiyografinin rolü v. Ayırıcı Tanı • Kronik enfeksiyonlar • Kronik enflamasyon • Postkardiyotomi sendromu • Kardiyak tümörler 5. Tedavi i. Endokarditlerin antimikrobik ajanlar ile önlenmesi ii. Tıbbi Tedavi • Sorumlu mikroorginazmanıın tedaviye duyarlılığının değerlendirilmesi • Antibiyotik rejimleri • Profilaktik rejimler iii. Cerrahi Tedavi • Endikasyonlar • Cerrahi işlemler • Operatif mortalite iv. Prognoz • Enfeksiyonun eradikasyonu • Mortalite oranları • Ölüm nedenleri • Relaps oranları XVII. KALP YETERSİZLİĞİ 1. Epidemiyoloji i. Tanımlar • Epidemiyolojik çalışmalar ve klinik araştırmalarda kullanılan kalp yetersizliği tanımları ii. Epidemiyoloji • İnsidan ve prevalans • Hastaneye kabul oranları 2. Kalp yetersizliğinin patolojisi i. Kalp yetersizliği modelleri

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 127

•

ii.

iii.

iv.

Kalp yetersizliğinin klinik modelleri: sistolik ve diyastolik kalp yetersizliği, ileriye ve geriye yönelik kalp yetersizliği, sağ ve sol taraflı kalp yetersizliği, yüksek ve düşük debili kalp yetersizlikleri • Teorik kalp yetersizliği modelleri Kalp yetersizliğinin etiyolojisi • Kalp yetersizliğinin nedenleri: miyokardiyal hastalıklar, kapak hastalıkları, perikardiyal hastalıklar • Miyokardiyal hastalıklar: iskemik kalp hastalığı (lokal diskinezi, anevrizma, stunned / hiberne miyokardiyum, yaygın disfonksiyon), dilate kardiyomiyopati (alkol, miyokardit, ailesel, idiyopatik dilate kardiyomiyopatiler), hipertansiyon, ilaçlar (negatif inotropik etkileri), miyokardiyal fonksiyonları etkileyen enfeksiyonlar, hipertrofik kardiyomiyopati, amiloidoz, restriktif kardiyomiyopatiler, tiroid hastalıkları, ağır metal zehirlenmesi • Yüksek debili kalp yetersizliğinin nedenleri: arteriyo-venöz fistüller, Paget hastalığı, beriberi, tirotoksikoz, hamilelik Kalp yetersizliğine adaptif ve maladaptif yanıtlar • Miyokardiyal yanıtlar i. Kardiyak miyositlerin volüm ve basınç yükü değişikliklerine verdikleri yanıtlar ii. Miyokardiyal hipertrofi: kavite hacimlerindeki ve duvar kalınlıklarındaki değişiklikler, sarkomer eklenmesi, miyositlerin kaybı, volüm ve basınç yükü ile ilişkisi • Sistemik yanıtlar (tedavi ve kullanılan ilaçların etki mekanizmaları için önemi) i. Ventriküler dolma basınçlarının atmasına yol açan sodyum ve su retansiyonu (Starling yasası) ii. Nörohormonal aktivasyon: sempatik sinir sistemi (plazma ve kardiyak katekolamin düzeyleri, reseptör down-regülasyonu), renin-anjiyotensinaldosteron sistemi (RAAS), vazopressin, atriyal natriüretik peptidler, prostoglandinler iii. Arteriyollerdeki direncin artışı iv. Renal yanıtlar: renal kan akımındaki değişiklikler, glomerüler filtrasyon hızının korunmasını sağlayan mekanizmalar, tübüler sodyum geri emilimi ve su tutulmasındaki değişiklikler Kalp yetersizliği semptomlarının nedenleri • Akut kalp yetersizliğindeki nefes darlığı: sol atriyal basınç ve sol ventrikül diastol sonu basınçları ile ilişkisi, diüretikler ile rahatlatılması

128 Türk Kardiyoloji Derneği

•

Kronik kalp yetersizliğindeki nefes darlığı:sol atriyal basınç ve maksimal oksijen tüketimi ile aralarındaki zayıf ilişki, akciğerlerdeki değişiklikler ve metabolik faktörlerin olası rolleri • Yorgunluk: iskelet kaslarındaki artmış vasküler direnç, müsküler atrofi, metabolik mekanizmalar 3. Kalp yetersizliği hastasının klinik muayenesi i. Genel muayene • Semptomlar: nefes darlığı, yorgunluk, öksürük • Semptomların derecesinin değerlendirilmesi: New York Kalp Cemiyeti (NYHA) sınıflaması ii. Kardiyak muayene • Ödem, asit • Kalp hızı ve ritmi • Arteryel ve venöz nabızlar • Kan basıncı • Prekordiyumun palpasyonu • Kalp sesleri 4. Kalp yetersizliği olduğu bilinen veya şüphe edilen hastalarda tanısal işlemler i. Tanısal işlemlerin amacı • Tanının doğrulanması • Kalp yetersizliğinin nedeninin belirlenmesi • Prognozun tahmini • Tedavinin seçimi • Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi ii. Tanıya yönelik testler • 12-derivasyonlu EKG • Akciğer filmi: kardiyak büyüklük, pulmoner venöz hipertansiyonun saptanması • Natriüretik peptidler (BNP ve NTproBNP) • Ekokardiyografi: • Egzersiz testi: amaçlar ( Maximal MVO2 ölçümleri, prognozun değerlendirilmesi, tedaviye yanıtın değerlendirilmesi) • Diğer tetkikler: nükleer kardiyoloji, MRI, koroner anjiyografi ve sol ventrikülografi, endomiyokardiyal biyopsi • Laboratuar tetkikler: tam kan sayımı, elektrolitler, serum lipidleri, renal ve hepatik fonksiyon testleri 5. Kalp yetersizliğinin tıbbi tedavisi i. Akut kalp yetersizliğinin tedavisi

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 129

•

ii.

Genel değerlendirmeler: i. Hemodinamik monitörizasyon: rutin (kalp hızı, kan basıncı, idrar çıkışı, fiziksel bulgular), ilave tetkikler (Swan-Ganz kateteri) • Öneriler: i. Akut sol kalp yetersizliğinin ilk tedavisi ii. Diüretikler iii. Vazodilatatörler (Nitroprusid, nitrat ve ACEinhibitörleri), doku perfüzyonunu artırmaya yönelik mekanizmalar (ejeksiyona direnci azaltma – arka yükün azaltılması) iv. Gereksiz ve zararlı ilaçların bıraktırılması v. İnotropik ajanlar vi. Aritmilerin tedavisi Kronik kalp yetersizliğinin tedavisi • Genel değerlendirmeler: i. Medikal tedavinin hedefleri: semptomların giderilmesi, hastalığın ilerlemesinin önlenmesi, komplikasyonların önlenmesi, yaşam süresinin uzatılması ii. Gereksiz ve zararlı ilaçların bıraktırılması iii. Non-farmakolojik girişimler: hasta eğitimi, diyet, sigaranın bırakılması, egzersiz ve rehabilitasyon programı iv. Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi: semptom ve bulguların giderilmesi, egzersiz kapasitesi ve kardiyak preformansın artırılması, nörohormonal aktivitedeki değişiklikler v. Uygun palyatif ve destekleyici tedavi • İlaç Tedavisi: i. Diüretikler ii. ACE-inhibitörleri iii. Anjiyotensin II reseptör blokerleri iv. ACE-inhibtörleri dışındaki vazodilatatörler v. Beta-blokerler vi. Spironolakton vii. Digoksin viii. Eşlik eden hastalıkların tedavisi: aritmiler, tromboembolizm, hipertansiyon, anjina, dislipidemi, diyabet • Pil teknikleri

130 Türk Kardiyoloji Derneği

i. Akut kalp yetersizliğinin pil tedavisi: atriyal pacing’in üstünlüğü ii. Kronik kalp yetersizliğinin tedavisinde kullanılan piller iii. Kalp yetersizliğinin cerrahi tedavisi • Mekanik dolaşım desteği (etki mekanizmaları, hemodinamik etkileri, endikasyonlar, kontrendikasyonlar, destek süresi, sonuçlar) i. İntraaortik balon pompası ii. Sol ventrikül destek cihazları • Revaskülarizasyon i. Revaskülarizasyon için hasta seçimi ii. İşlemin seçimi (PTCA veya Koroner By-pass cerrahisi) • Sol ventrikülün cerrahi remodellingi • Kalp transplantasyonu i. Hasta seçimi ii. Endikasyonlar iii. Kontrendikasyonlar iv. Kalp transplantasyonunun sonuçları • Sağkalım • Hayat kalitesi • Uzun dönem komplikasyonlar, transplant sonrası vaskülopati, immünsupressif tedavinin komplikasyonları 6. Kalp yetersizliğinin prognozu i. Prognozun belirleyicileri • NYHA sınıfı • Kardiyak fonksiyonların değerlendirilmesi: sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, sol ventrikül dilatasyonu • Egzersizde maksimal oksijen tüketimi; MVO2 max • Biyokimyasal tetkikler: elektrolit bozuklukları, nörohormonal aktivasyon • Kalp yetersizliği sağkalım skoru: prediktif değeri ii. Sonuçlar • Ölüm nedenleri: pompa yetmezliği, ani ölüm, reenfarktüs • Toplum çalışmaları ve klinik araştırmaların sonuçları: mortalite, morbidite, hastaneye yatış oranları 7. Kor pulmonale i. Nedenler

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 131

•

ii.

iii.

iv.

v.

Vasküler: tromboembolik hastalık, primer pulmoner hipertansiyon • Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı: • Bronşiektazi, Kistik fibroz • Pulmoner fibrozis • Ekstrapulmoner nedenler: plevral symphysis, skolyoz, torakoplasti, solunum kası zayıflığı, obezite – hipoventilasyon sendromu, uyku-apne sendromu Kronik obstrüktif akciğer hastalığına bağlı kor pulmonale’nin epidemiyolojisi • Etiyoloji: Sigara, diğer faktörler • Patoloji: küçük müsküler pulmoner aterlerim medial hipertrofisi, intimal değişiklikler, artmış havayolu direnci, ventilasyonperfüzyon uyumsuzluğu, artmış pulmoner arter basıncı, sağ ventrikül hipertrofisi, sağ ventrikül disfonksiyonu ve yetersizliği, hemodinamik bozukluklar Kronik obstrüktif akciğer hastalığına bağlı kor pulmonale’nin tanısı ve değerlendirilmesi • Klinik özellikler: kronik öksürük, progresif dispne, wheezing, ayak bileği ödemi • Fizik muayene bulguları: havayolu daralması bulguları (akciğerlerde hiperenflasyon, taşipne), santral siyanoz, sağ ventrikül disfonksiyonu bulguları (ayak bileği ödemi, artmış venöz basınç, kuvvetli sağ ventrikül vurusu) • Tanısal işlemler: akciğer filmi (akciğerlerde hiperenflasyon, kardiyomegali, santral pulmoner arterlerin genişlemesi), EKG (sağ aks deviasyonu, uzun P ve R dalgaları, S ve T dalgası değişiklikleri), solunum fonksiyonlarının ölçümü (FEV1 , kan gazları), ekokardiyografi, laboratuar testleri • Polysomnografi (uyku-apne sendromu olan hastalarda) Kronik obstrüktif akciğer hastalığına bağlı kor pulmonale’nin tedavisi • Akut solunum yetmezliği: bronşiyal enfeksiyonların tedavisi, sıvı birikiminin tedavisi (diüretikler), bronkodilatatörler, oksijen inspirasyonu, suni solunum • Kronik kor pulmonale: bronkodilatatörler, diüretikler, vazodilatatörler, oksijen inspirasyonu, solunumu stimüle edici ilaçlar Diğer solunumsal hastalıklara bağlı Kor pulmonale • Bronşiektazi • Kistik fibrozis • Pulmoner fibrozis

132 Türk Kardiyoloji Derneği

• •

Uyku-apne sendromu Astım

XVIII. PRİMER PULMONER HİPERTANSİYON 1. Tanım, Sınıflamalar i. WHO sınıflaması ii. Fonksiyonel sınıflama 2. Epidemiyoloji i. Primer pulmoner hipertansiyonun insidansı ii. Etiyoloji iii. Yüksek risk grubundaki kişiler iv. Genetik 3. Patoloji i. Pulmoner damar sisteminin normal morfolojisi ii. Primer pulmoner hipertansiyonun vasküler patolojik özellikleri • Plexogenik arteriyopati iii. Patolojik bulguların derecesi iv. Çocuklarda pulmoner hipertansiyon 4. Patofizyoloji i. Pulmoner hipertansiyon oluşumunda rol alan genel mekanizmalar ii. Pulmoner vasküler remodeling’in moleküler ve hücresel mekanizmaları iii. Primer pulmoner hipertansiyonun patogenezinde hormonların ve enflamatuar mediyatörlerin rolleri 5. Klinik Özellikler i. Progresif efor dispnesi ii. Efor anjinası iii. Senkop iv. Sağ kalp yetmezliği v. Ödem vi. Asit vii. Ani ölüm 6. Tetkikler i. Kan testleri, arteryel kan gazı ölçümleri ii. Akciğer filmi, EKG, ekokardiyografi, spiral bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme iii. Pulmoner fonksiyon testleri iv. Kardiyopulmoner stres testi v. Akciğer Ventilasyon-Perfüzyon sintigrafisi

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 133

vi. Kardiyak kateterizasyon ve pulmoner anjiyografi vii. Akciğer biyopsisi 7. Tanı i. Primer pulmoner hipertansiyonun sekonder nedenlerinin ayırt edilmesi ii. Akciğer filmi, ekokardiyografi iii. Kardiyak kateterizasyon 8. Prognoz i. Prognostik belirleyiciler • Klinik • Hemodinamik 9. Tedavi i. Tıbbi Tedavi: yeni ilaçlarla yapılan klinik çalışmalar, antikoagülanlar, prostasiklin ii. Cerrahi Tedavi: pulmoner endarterektomi, kalp-akciğer transplantasyonu iii. Girişimsel tedavi: atriyal septostomi

134 Türk Kardiyoloji Derneği

XIX. REHABİLİTASYON VE EGZERSİZ FİZYOLOJİSİ 1. Rehabilitasyonun tanımı 2. Hedef kitle 3. Hastaların sınıflanması: yüksek-orta-düşük riskli hastalar ve risk sınıflaması 4. Programların içeriği i. Multidisipliner yaklaşım ii. Kardiyoloji hekiminin rolü iii. Tıbbi bakım 5. Egzersiz eğitimi i. Fizyolojik etkileri, tarama çalışmalarını ve özel kardiyak durumlardaki spor çalışmalarını da içeren spor kardiyolojisi ii. Endikasyonlar ve kontrendikasyonlar iii. Çalışma tipi (dayanıklılık ve güçlendirme) iv. Çalışma modelleri v. Çalışmaların yoğunluğu, sıklığı ve süresi vi. Monitörizasyon ve güvenlik 6. Egzersiz testi i. Egzersiz Fizyolojisi ii. Endikasyonlar ve kontrendikasyonlar iii. Egzersiz testi yöntemleri • Konvansiyonel egzersiz testi (tredmil veya bisiklet ile) • Spiroergometri • Yürüme testi: 6-dakika yürüme testi ve periferik arter hastalığı olan hastalarda yürüme mesafesinin tayini iv. Protokoller, işlemler ve yorumlama v. Uygun egzersiz testinin seçimi vi. Prognostik değeri vii. Egzersiz testinde kullanılan ilaçlar viii. Spesifik hasta gruplarında egzersiz testi ix. Monitörizasyon ve güvenlik 7. Kronik hastalıklarda kişisel tedavi ve hayat kalitesi i. Kalp hastalığının rehabilitasyonu ile ilgili hasta eğitimi ii. Diyet iii. Sigara iv. Psikososyal durum, özellikle depresyon v. Stres ile baş etme yöntemleri vi. Seksüel problemler vii. Çalışma durumu / işe dönüş

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 135

8. Spesifik hasta popülasyonları için programlar i. Multipl risk faktörleri ve stabil hastalık ii. PTCA sonrası iii. MI sonrası iv. Kalp yetersizliği v. Kapak hastalıkları vi. Kardiyak Cerrahi vii. Yaşlı hastalar viii. Kadınlar ix. Konjenital kalp hastalıkları x. AICD xi. Kalp transplantasyonu 9. Rehabilitasyon kurumları 10. Sonuçlar ve değerlendirme yöntemleri 11. Güvenlik 12. Katılım ve uyum 13. Spesifik popülasyonlardaki girişimler; yaş, cinsiyet, sosyoekonomik durum, kültür XX. ARİTMİLER 1. Tüm aritmi tiplerine ait genel bilgiler i. Epidemiyoloji ii. Patofizyoloji iii. Tanı ve klinik özellikler iv. Prognoz ve risk değerlendirmesi 2. Kardiyologlar için temel prensipler i. Elektrofizyoloji ve elektrokardiyoloji • İleti sisteminin anatomisi • İyon kanallarının fonksiyonları ve regülasyonu • Uyarının kalpteki iletimi • Elektrokardiyolojinin temel prensipleri • Aritmilerin mekanizmaları (otomasite, tetikleniş aktivite, reentry) ii. Tanısal işlemler Klinik değerlendirme (Öykü, fizik muayene) 12 –derivasyonlu EKG EKG monitörizasyonu (Holter, olay monitörizasyonu, implante edilebilir olay kaydedici sistemler) Sinyal ortalamalı EKG Karotid sinüs masajı Tilt testi

136 Türk Kardiyoloji Derneği

İnvazif elektrofizyolojik testler (endikasyonlar, tanısal önemi) Egzersiz testi Kardiyak manyetik rezonans görüntüleme , Kardiyak BT iii. Farmakoloji iv. Non-farmakolojik tedavi için endikasyonlar • Eksternal ve internal defibrilasyon • Kardiyoversiyon • Kardiyak pil uygulamaları • Kardiyak ablasyon teknikleri ve haritalama sistemleri • İmplante edilebilir kardiyoverter defibrilatörler • Cerrahi ablasyon teknikleri 3. Sınıflama i. Supraventriküler ve ventriküler prematür atımlar ii. Dar QRS kompleksli taşiaritmiler • Atriyal taşiaritmiler (atriyal fibrilasyon, atriyal flatter, diğer intraatriyal rentran taşikardiler, fokal atriyal taşikardiler, multifokal atriyal taşikardi) • Junctional taşikardiler (AV nodal reentran, non-paroksismal junctional taşikardiler) • Preeksitasyon sendromları iii. Geniş QRS kompleksli taşiaritmiler • Supraventriküler (önceden bulunan dal bloğu, fonksiyonel dal bloğu, aksesuar yollar ile antegrad ileti) • Monomorfik Ventriküler taşikardiler (idiyopatik, eşlik eden yapısal kalp hastalığı olan, bundle-branch reentry, interfasiküler reentry) • Polimorfik ventriküler taşikardiler (iskemik, torsade de pointes) iv. Ventriküler fibrilasyon v. Bradiaritmiler • Hasta sinüs sendromu (sinüs bradikardisi, sinoatriyal blok, snüs arresti, bradi-taşikardi sendromu) • AV ileti bozuklukları (Tip I-III AV Bloklar) • İntraventriküler ileti bozuklukları 4. Tedavi i. Antiaritmik ilaçlar • Sınıflama • Farmakoloji • Endikasyonlar • Kontrendikasyonlar

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 137

• Yan etkiler ii. Defibrilasyon ve kardiyoversiyon • Etki mekanizmaları • Değişik opsiyonlar (internal, eksternal, otomatik) • Endikasyonlar • Komplikasyonlar iii. Kardiyak pil uygulamaları • Pil uygulamasının fizyolojisi • İsimlendirme, pacemaker özellikleri, takip • Endikasyonlar • Komplikasyonlar iv. İmplante edilebilir kardiyoverter defibrilatörler • Etki mekanizması • ICD özellikleri, takip • Endikasyonlar • Komplikasyonlar v. Kateter ablasyon teknikleri • Enerji kaynakları, temel prensipler • Endikasyonlar • Komplikasyonlar vi. Cerrahi ablasyon • Enerji kaynakları, temel prensipler • Endikasyonlar • Komplikasyonlar XXI. ATRİYAL FİBRİLASYON 1. Epidemiyoloji i. Tanım ii. Demografik risk faktörleri iii. Ekonomik yükü 2. Patofizyoloji i. Nedenler ve mekanizmalar ii. Klinik ile ilişkisi 3. Sınıflama i. Akut ii. Paroksismal (ilk atak, tekrarlayan tedavi edilmemiş ataklar, tekrarlayan tedavi edilmiş ataklar) iii. Kronik

138 Türk Kardiyoloji Derneği

4. Tanısal işlemler i. İlk değerlendirme (Öykü, fizik muayene, 12-derivasyonlu EKG) ii. Biyokimya; tiroid fonksiyon testleri iii. Ekokardiyografi iv. EKG monitörizasyonu (Holter monitörizasyonu, implante edilebilir loop kaydediciler) 5. Embolik komplikasyonların önlenmesi i. Embolik riskin değerlendirilmesi ii. Embolik olayların önlenmesine ilişkin stratejiler 6. Tedavi i. Ritim kontrolü ya da hız kontrolü ii. Sinüs ritmine döndürme • Farmakolojik kardiyoversiyon • Elektiriki kardiyoversiyon • Antikoagülasyon ve sinüs ritminin tekrar sağlanması iii. Rekürenslerin önlenmesi • Başarılı kardiyoversiyon sonrası • Paroksismal atriyal fibrilasyonda iv. Ventriküler hızın kontrolü • Kriterler • İlaçlar: Digoksin, Kalsiyum antagonistleri, Beta-Blokerler, diğer ilaçlar • Diğer Girişimler v. Pil tedavisi • Hız desteği için pil uygulamaları; VVIR ya da DDDR • Antitaşikardik pil uygulamaları, önleyici algoritmalar • Multisite veya alternatif yerlerde pil uygulamaları • Atriyal defibrilatör (implante edilebilir cardioverter-defibrilatör cihazları) vi. Kateter ablasyonu • Ablasyon / AV nodun hız kontrolü için modifikasyonu, ani ölümün önlenmesi • Tedavi edici ablasyon: mekanizmalar, teknikler, başarı oranları, komplikasyonlar vii. Cerrahi • Mekanizmalar, teknikler, başarı oranları, komplikasyonlar 7. Atriyal fibrilasyonun prezentasyonuna göre tedavi stratejileri i. Paroksismal ii. Permanent

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 139

iii. Perzistan iv. Koroner By-pass cerrahisi sonrası v. Konjestif kalp yetmezliğinde XXII. SENKOP 1. Epidemiyoloji i. Tanımlama ii. Demografik faktörler, prognostik sınıflama, rekürensler iii. Ekonomik sorunlar 2. Patofizyoloji i. Serebral dolaşımın regülasyonu ii. Nörokardiyojenik mekanizmalar 3. Sınıflama i. Nöral mekanizmalar ile oluşan (pozisyonel tip de dahil) ii. Ortostatik iii. Kardiyak (aritmiler, yapısal kalp hastalığı) iv. Kardiyovasküler v. Senkop dışı ataklar (senkop benzeri durumlar) 4. Tanısal İşlemler i. İlk değerlendirme (öykü, fizik muayene, 12-derivasyonlu EKG) ii. Ekokardiyografi iii. Karotid sinüs masajı iv. Tilt testi v. EKG monitörizasyonu (Holter monitörizasyonu, implante edilebilir loop kaydediciler) vi. Elektrofizyolojik testler (endikasyonlar, tanısal önemi) vii. ATP testi viii. Sinyal ortalamalı EKG ix. Kardiyak kateterizasyon ve anjiyografi x. Nörolojik ve psikiyatrik değerlendirme 5. Tedavi i. Genel prensipler ii. Nöral mekanizmalar ile oluşan senkop (ilaçlar, tilt testi ile hasta eğitimi, pil uygulamaları) iii. Ortostatik senkop (volüm genişletilmesi, diyet, ilaçlar, çoraplar) iv. Kardiyak aritmiler (pil uygulaması, ilaçlar, ablasyon, implante edilebilir cardioverter-defibrilatör) v. Yapısal kalp hastalığı (spesifik yapısal lezyonların veya neden oldukları sonuçların düzeltilmesi)

140 Türk Kardiyoloji Derneği

vi.

6. Özel konular i. ii. iii. iv.

Kardiyovasküler (ilaçlar, anjiyoplasti, cerrahi) Hospitalizasyon ihtiyacı ve endikasyonları Yaşlı hastalarda senkop Çocuklarda senkop Senkop ve taşıt kullanımı

XXIII. ANİ KARDİYAK ÖLÜM VE RESÜSİTASYON 1. Tanımlar i. Ani kardiyak ölüm ii. Kardiyak arrest iii. Kardiyovasküler kollaps 2. Epidemiyoloji i. Genel insidans ii. Popülasyon subgrupları ve ani kardiyak ölüm riski iii. Riskin zamana bağımlı olması iv. Koroner Arter Hastalarında ani kardiyak ölüm: sol ventrikül disfonksiyonu, ventriküler ektopiler 3. Ani Kardiyak Ölüm Nedenleri i. Koroner arter anomalileri ii. Ventriküler hipetrofi, hipertrofik kardiyomiyopati iii. Dilate kardiyomiyopatiler (İskemik kardiyomiyopati dahil), akut kalp yetmezliği iv. Miyokardiyumun enflamatuar ve infiltratif bozuklukları v. Aritmojenik sağ ventrikül displazisi vi. Valvüler kalp hastalığı vii. Marfan sendromu viii. Konjenital kalp hastalığı ix. Elektrofizyolojik bozukluklar: ileti sistemi bozuklukları, repolarizasyon bozuklukları, yapısal veya fonksiyonel bozukluk olmaksızın ventriküler fibrilasyon, uzun QT sendromları x. Nörohümoral ve merkezi sinir sistemi etkileri xi. Ani bebek ölümü sendromu ve çocuklarda ani ölüm 4. Patoloji i. Koroner arterler: akut lezyonlar, kronik bozukluklar ii. Ventriküler miyokardiyum, akut veya iyileşmiş miyokard enfarktüsü, hipertrofi, anevrizma 5. Patofizyoloji i. Taşiaritmiler

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 141

• Yapısal bozukluklar • Fonksiyonel değişiklikler • Prematür ventriküler kontraksiyonlar • Ventriküler taşikardi, ventriküler fibrilasyon ii. Bradiaritmiler ve asistolik arrest iii. Nabızsız elektiriksel aktivite • Primer • Sekonder 6. Klinik Özellikler i. Prodromal semptomlar ii. Terminal olayın başlangıcı iii. Kardiyak arrest’in klinik özellikleri iv. Biyolojik ölüm v. Kardiyak arrest sonrası sağ kalan hastaların seyri vi. Hastane dışı kardiyak arrest sonrası sağ kalan hastaların klinik profili 7. Kardiyak arrest’in tedavisi i. Topluma yönelik girişimler • İlk elektrofizyolojik mekanizmanın önemi • Kardiyak arrestin başlangıcından ilk defibrilasyona kadar geçen zaman ve sağkalım • Acil kurtarma sisteminin dizaynı ve sağkalım ii. Tedavi • Kardiyopulmoner resüsitasyon teknikleri i. Hastane öncesi KPR: ventilasyon ve göğüs kompresyonu ii. Defibrilasyon: otomatik eksternal defibrilatörler iii. Sağkalım zinciri • Resüsitasyon ile ilgili kanuni ve etik konular: Örn.

Resüsitasyonun sonlandırılması, resüsitasyon gerektirmeyen durumlar iii. İleri yaşam desteği ve yeniden canlandırma • Ventriküler fibrilasyon, ventriküler taşikardi: defibrilasyon, kardiyoversiyon, farmakoterapi (adrenalin, antiaritmik ajanlar, sodyum bikarbonat, magnezyum) • Bradiaritmik ve asistolik arrest: tanının doğrulanması, pil uygulaması, farmakoterapi • Nabızsız elektiriksel aktivite iv. Kardiyak arrest sonrası bakım • Akut miyokard enfarktüsünde primer kardiyak arrest

142 Türk Kardiyoloji Derneği

• Akut miyokard enfarktüsünde sekonder kardiyak arrest • Kardiyak arrest ile ilişkili kalp dışı bozukluklar • Hastane kardiyak arrest sonrası sağ kalan hastalar 8. Kardiyak arrest’in önlenmesinde kullanılan Tedaviler i. Antiaritmik ilaç stratejileri • Ambulatuar EKG kaydı • Programlı elektiriksel stimülasyon ii. Cerrahi Girişimler iii. Kateter ablasyonu iv. İmplante edilebilir defibrilatörler 9. Özel hasta grupları için tedavi stratejileri i. Primer önleme ii. Sekonder önleme • Ani kardiyak ölüm sonrası sağ kalan hastalarda implante edilebilir defibrilatörlerin rolü 10. Ani Kardiyak Ölüm ve toplum güvenliği XXIV. AORT HASTALIKLARI VE AORTA VE KALP TRAVMASI 1. Torasik Aort Anevrizması i. Tanım ii. Etiyoloji: ateroskleroz, non-enflamatuar kistik medial dejenerasyon, enflamatuar anevrizmalar iii. Klinik özellikler: aort kapak yetersizliğinin gelişmesi, torasik anevrizma kesesinin genişlemesi, komşu yapılara bası ve bu yapıların erozyonu iv. Tanısal İşlemler: akciğer filmi, ekokardiyografi, aortografi, Bilgisayarlı Tomografi, Kardiyak Manyetik Rezonans v. Cerrahi Tedavi: cerrahi endikasyonlar ( etkilenen segmentin rezeksiyonu, Dacron greft ile değiştirilmesi, stent greftler), operatif mortalite, uzun dönem sonuçlar 2. Torasik Aortanın diseksiyonu i. Aort Diseksiyonu • Tanım ve sınıflama • Etiyoloji: intimal yırtığın oluşması, media tabakasının ayrılması, yalancı lümenin oluşması ve ilerlemesi • Klinik özellikler: şiddetli yırtıcı vasıfta göğüs ağrısı, akut senkop, nörolojik bulgular • Tanısal İşlemler: akciğer filmi, transözofajiyal ekokardiyografi, aortografi, Bilgisayarlı Tomografi, Kardiyak Manyetik Rezonans • Tıbbi Tedavi: kan basıncı kontrolü

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 143

•

Cerrahi Tedavi: cerrahi endikasyonlar, cerrahi teknikler, operatif mortalite, uzun dönem sonuçlar • Uzun dönem tedavi ve takip ii. Aortanın Hematomları • İntramural hematom: tanım, semptomlar, tanı, doğal öykü, tedavi • Penetran aterosklerotik ülser: tanım, semptomlar, tanı, doğal öykü, tedavi 3. Ateromatöz Aort Hastalığı i. Trombotik veya kolesterol embolisi 4. Aortit i. Tanım: etiyolojik sınıflama (sifilitik, non-sifilitik, bakteriyel, nonbakteriyel) ii. Etiyoloji: aortik duvarda enflamatuar hücre infiltrasyonu, medial nekroz ve skar dokusu oluşumu iii. Klinik prezentasyon: sifilitik aort anevrizması, aort kapak yetersizliği, koroner osteal darlıklar, Takayasu aortiti iv. Tanısal işlemler: serolojik testler, aortanın görüntülenmesi v. Tıbbi tedavi: sifilisin tedavisi, non-sifilitik enfeksiyoların kültürü ve tedavisi, Takayasu aortitinde steroid tedavisi vi. Cerrahi tedavi: cerrahi endikasyonlar, cerrahi teknikler, operatif mortalite, uzun dönem sonuçlar 5. Aortanın travmatik rüptürü i. Etiyoloji • İnsidans • Nedenler: deselerasyon zedelenmeleri, direkt eksternal zedelenmeler ii. Patofizyoloji • Rüptür yeri • Mekanizmalar: kalbin sabit pozisyondaki aortaya göre hareketi, intraluminal basınçta ani artış iii. Klinik özellikler • Klinik muayene: yayılan ağrı, üst ekstremitenin hiperekstansiyonu, göğüs travması bulgusu olmayan prezentasyonlar • Tanısal işlemler: akciğer filmi, aortografi, bilgisayarlı tomografi, iv. Tedavi ve sonuçlar: • Acil cerrahi girişimin önemi • Cerrahi işlem: spinal kordun korunması, aortanın bypass edilmesi, direkt anastomoz, greftleme • Sonuçlar: sağkalım, ölüm nedenleri

144 Türk Kardiyoloji Derneği

6. Kalp Travması i. Etiyoloji • İnsidans • Nedenler: penetran travma, künt travma, elektirik çarpması ii. Patofizyoloji • Zedelenen yapılar • Penetran ve künt travmanın etkileri • Perikardiyal sızıntının etkileri • İntrakardiyak şantların oluşumu iii. Klinik özellikler • Klinik muayene: tamponad veya hipovoleminin semptom ve bulguları • Miyokardiyal kontüzyon, kardiyak rüptür, koroner arter zedelenmesi, ventriküler anevrizmalar ve septal hasarlanmanın özellikleri • Tanısal işlemler: akciğer filmi, ekokardiyografi, kardiyak enzimlerin değerlendirilmesi • Penetran torasik zedelenme olan ancak kardiyak penetrasyon bulgusu olmayan klinik prezentasyonlar iv. Tedavi ve sonuçlar • Tıbbi: göğüs ağrısının giderilmesi, komplikasyonların tedavisi (aritmiler, kalp yetmezliği, kapak disfonksiyonu) • Cerrahi: septal defektlerin tamiri, kalp odacıklarının tamiri, zedelenmiş koroner arterlerin ligasyonu, kapak tamiri veya replasmanı, torakotomi • Kardiyopulmoner Bypass endikasyonları • Sonuçlar: sağkalım XXV. PERİFERİK ARTER HASTALIKLARI 1. Epidemiyoloji ve Patoloji i. Periferik arter hastalığının epidemiyolojisi ii. Arteryel sistemin anatomisi ve fizyolojisi iii. Arteryel hastalıkların mekanizmaları, ateroskleroz, anevrizmal hastalık, vazospastik bozukluklar iv. Periferik arter hastalığının dolaşım fonksiyonu üzerine etkisi v. Risk faktörleri 2. Tanı ve Değerlendirme i. Klinik değerlendirme: semptomlar ve bulgular ii. Periferik vasküler fonksiyonların değerlendirilmesi

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 145

iii. İskelet kasları, böbrekler, akciğerler ve santral sinir sistemindeki iskeminin saptanması iv. Objektif değerlendirmeler: Doppler ultrasonografi, diğer tetkikler v. Risk sınıflaması: periferik iskemi riski ve hedef organ hasarı vi. Konservatif (örn. baskılı bandaj), tıbbi veya cerrahi tedavi gereksinimi yönünden değerlendirme vii. Akut iskemi 3. Tıbbi Tedavi i. Vazospastik bozuklukların farmakolojik tedavisi (örn. vazodilatörler, kalsiyum antagonistleri) ii. Arteritin tedavisi iii. Klaudikasyonun tedavisi iv. Periferik anjiyoplasti v. Eşlik eden hastalıkların tedavisi (ateroskleroz, hipertansiyon) vi. Uzun dönem takip vii. Diyabetik ayak 4. Cerrahi Tedavi i. Hasta seçimi ii. Cerrahi öncesi hazırlık iii. Periferik arter bypass greftlemesi iv. Cerrahi sonrası tedavi v. Uzun dönem takip 5. Prognoz i. Periferik vasküler hastalık ve klaudikasyonun klinik ilerlemesi ii. Diğer kardiovasküler hastalıklar ile birlikteliği iii. Tıbbi ve cerrahi tedavinin uzun dönem sonuçları XXVI. TROMBOEMBOLİK VENÖZ HASTALIK 1. Epidemiyoloji i. Venöz tromboembolilerin ve Pulmoner embolinin insidansı ii. Risk faktörleri • Genetik • Trombofili: antitrombin III, protein C ve S eksiklikleri; hiperhomosistinemi, faktör V Leiden mutasyonu, antifosfolipid antikorları, lupus antikoagülanı • Çevresel / yaşam stili faktörleri • Komorbiditeler

146 Türk Kardiyoloji Derneği

•

Hormonal faktörler: oral kontraseptifler, hormon replasman tedavisi

2. Patofizyoloji i. Virchow triadı • Pıhtının büyümesi ii. Pulmoner emboli • Pulmoner vasküler direncin artması • Ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu • Sağ ventrikül basınç yüklenmesi • Sağ ventrikül iskemisi ve hipokinezisi 3. Klinik prezentasyon ve Tanı i. Derin ven trombozu • Klinik olasılık • Düşük, orta ve yüksek olasılık • Fibrin D-dimer düzeylerinin ölçülmesi • Venöz kompresyon ultrasonografisi • Venografi - seçilmiş hastalarda • Tanısal algoritmalar ii. Masif pulmoner emboli • Dispne • Senkop • Fizik muayene bulguları: taşikardi, hipotansiyon, oskültasyon bulguları iii. EKG: sağ ventrikül yüklenmesi, sağ dal bloğu, prekordiyal T-dalgası inversiyonu iv. Akciğer filmi v. Kan testleri • Serum enzimleri; troponinler – kardiyak troponin I, kardiyak troponin T; kan gazları • D-dimer düzeyleri: özgüllük ve duyarlılığı vi. Ekokardiyografi: 2-boyutlu ve transözofajiyal • İntrakardiyak trombüs; sağ ventrikülde septal bulging, sağ ventrikül ve inferior vena cava dilatasyonu, pulmoner hipertansiyon vii. Diğer görüntüleme teknikleri • Spiral bilgisayarlı tomografi • Ventilasyon – perfüzyon sintigrafisi • Pulmoner anjiyografi

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 147

4.

5.

6.

7.

• Manyetik rezonans, pulmoner anjiyografi viii. Pulmoner emboli için tanısal algoritmalar Akut pulmoner embolinin ayırıcı tanısı i. Akut koroner sendrom / miyokard enfarktüsü ii. Aort diseksiyonu iii. Kardiyak tamponad iv. Tansiyon pnömotoraks Prognoz ve risk sınıflaması i. Ekokardiyografi ii. Kardiyak troponinler Tedavi i. Primer Tedavi ( masif pulmoner emboli – hipotansiyon ve/veya sağ ventrikül yüklenmesi • Tromboliz (sistemik veya lokal) • Embolektomi – cerrahi veya perkütan • Mekanik fragmentasyon ii. Adjuvan tedavi • Heparin tedavisi (anfraksiyone heparin, düşük molekül ağırlıklı heparin) • Ağrının giderilmesi • Oksijenizasyon • Mekanik ventilasyon • İnotropik destek iii. Sekonder önleme • Heparin tedavisi (anfraksiyone heparin, düşük molekül ağırlıklı heparin) • Warfarin • İnferior vena cava filitresi iv. Kronik pulmoner emboli / pulmoner hipertansiyon • Tromboendarterektomi: mantığı, sonuçlar, komplikasyonlar Derin ven trombozu ve pulmoner embolinin önlenmesi i. Mekanik önlemler • Kademeli kompresyon çorapları: mantığı, sonuçlar • İnferior vena cava filitresi: hasta seçimi ii. Farmakolojik ajanlar • Anfraksiyone heparin ve düşük molekül ağırlıklı heparin: klinik çalışmalar ve kılavuzlar

148 Türk Kardiyoloji Derneği

iii. Özel durumlar: ortopedik cerrahi, ortopedi dışı cerrahi, hamilelik, tıbbi durumlar – yoğun bakım ünitesi

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 149

3.4.3. Kardiyolojide yan dal uzmanlıkları: Gereksinim, hedefler Tıp bilimi, vücuttaki birçok değişik sistemi özgün yöntemlerle inceleyen, tanı ve tedavi amaçlı olarak birbirinden çok farklı birçok uygulamanın yapıldığı bir bilimdir. Bu nedenle tıp uygulamalarında farklı uzmanlık alanları bir zorunluluktur. Uzmanlık alanlarının gelişmesi de yeni yan dal uzmanlık alanlarınn ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Tıptaki uzmanlıklardan biri olan Kardiyolojide de son yıllarda bazı yan dal uzmanlık alanları gereksinimi ortaya çıkmıştır.

Bundan 10 – 20 yıl öncesine kadar kardiyovasküler sistem hakkındaki bilgilerimiz, bu alandaki tanı ve tedavi yöntemleri oldukça sınırlıydı. Ancak son yıllardaki teknolojik gelişmeler, hem bu alandaki bilgilerin çok hızlı artmasına hem de yeni tanı ve tedavi yöntemlerinin gelişmesine yol açmıştır. Bu nedenle artık bir kardiyoloğun her alanda yeterli bilgi sahibi olması ve her işlemi yapabilmesi olanaksız bir hale gelmiştir. Bu durumda belirli konularda özelleşmiş olan ekiplerin bazı hastaları ve girişimleri üstlenmesi bir zorunluluk haline gelmiştir. Yan dal uzmanlık gereksinimleri temel olarak iki alanda yoğunlaşmaktadır: Girişimsel Kardiyoloji ve Klinik Elektrofizyoloji.

3.4.3.1. Girişimsel kardiyoloji Günümüzde koroner arterlerdeki daralmalar başta olmak üzere kalp içindeki birçok yapısal sorun perkütan (cilt üzerinden, cerrahi bir işleme gerek kalmadan uygulanan) yöntemlerle çözülebilmektedir. Koroner arter hastalığına, hatta akut miyokard infarktüsüne neden olan damar tıkanıklıkları balon ve stentlerle açılabilmekte, daralmış olan kapaklar özel tekniklerle genişletilebilmekte, hatta kalp içindeki bazı delikler de kapatılabilmektedir. Teknolojinin ilerlemesine paralel olarak son yıllarda geliştirilen bu perkütan teknikler, giderek gelişmekte, yaygınlaşmakta ve yeni kullanım alanları bulmaktadır. Ancak bu gelişmelerin dezavantajlı bir yanı da, bu teknikleri uygulayacak olanların bu alanda bilgili ve deneyimli olması gerekliliğidir.

Bilgili ve deneyimli olmayan ellerde bu yöntemler ölümcül sonuçlara yol açabilmektedir. Her kardiyologun bu alandaki gelişmeleri takip etmesi, uygulayabilmesi ve bu konuda deneyim sahibi olması gerekli olmadığı gibi mümkün de değildir. Ancak bu yönde özelleşmiş ve zaman ile enerjisinin büyük bir kısmını girişimsel kardiyolojiye ayırmış olan bir kısım hekimin bu işi resmi olarak üstlenmesi gerekmektedir.

3.4.3.2. Klinik elektrofizyoloji Kalpteki ritm bozuklukları ile ilgilenen bilim dalı olan Klinik Elektrofizyoloji alanında da son 20 yılda çok önemli gelişmeler yaşanmıştır. Kalpteki elektriksel sistemin özellikleri ayrıntılı olarak belirlenmiş, aritmilerin tanısı ve özellikle tedavisi alanında çok önemli gelişmeler sağlanmıştır. Kalbin içine perkütan olarak yerleştirilen bazı elektrod kateterler ya da diğer haritalama yöntemleri yardımıyla gerçekleştirilen elektrofizyolojik çalışmalar, hastalardaki elektriksel problemlerin tanımlanmasını sağlamış ve bu veriler eşliğinde yine perkütan olarak yapılan ablasyonlar ile de kalıcı tedaviler sağlanabilmiştir. Ancak, bu işlemlerin uygulanabilmesi için kardiyoloji biliminin yanısıra fizik prensiplerinin de ağırlıklı olarak yer aldığı elektrofizyoloji alanında özel bir eğitim görmüş olmak gereksinimi vardır. Genellikle

150 Türk Kardiyoloji Derneği

uzun süren ciddi bir elektrofizyoloji eğitimi almadan bu işlemlerin gerçekleştirilmesi ya da değerlendirilmesi mümkün değildir. Zaten tüm dünyada bu işlemler sadece bu konuda özel eğitim almış kardiyologlarca gerçekleştirilmektedir. Bu nedenle de bu alanda da konuyla resmi olarak görevlendirilmiş hekimlerin bulunması bir zorunluluktur.

3.4.3.3. Yan dal uzmanlıklarında özel eğitim zorunluluğu: ABD ve Avrupa’da durum Ülkemizde birçok sağlık alanında olduğu gibi kardiyoloji alanında da zaman zaman görev ve yetkilerle ilişkili bazı tartışmalar yaşanmaktadır. Özellikle girişimsel kardiyoloji ya da klinik elektrofizyoloji uygulamalarını hangi hekimlerin yapması gerektiği bu tartışmaların odak noktasını oluşturmaktadır. Bu uygulamalar ile ilgili olarak ülkemizde herhangi bir düzenleyici kural mevcut olmadığından bu tartışmalar bir sonuç vermemektedir. Bu alanların yan dal uzmanlıkları olarak tanımlanmamış olması sonucunda: 1) Hangi işlemlerin, hangi eğitime sahip kardiyologlarca yapılması gerektiği 2) Bu alandaki eğitimin nasıl olması gerektiği ve 3) Bu konulardan birinde yeterli olabilmek için hangi vasıflara sahip olunması gerekliliği de belli değildir.

3.4.3.3.1. ABD’de durum: Bu konuda Amerika Birleşik Devletleri’ndeki yetkili kurul olan American Board of Internal Medicine, her iki alanı da yan dal uzmanlık alanı olarak kabul etmektedir. Bu kurulun kararlarına göre, hem girişimsel kardiyoloji, hem de klinik elektrofizyoloji dallarında, standart hale getirilmiş bir eğitim uygulanmakta, bu eğitimden geçen adaylara bir sınav uygulanmakta ve sınavda başarılı olan adaylara uzmanlık sertifikası verilmektedir. Gerek girişimsel kardiyoloji, gerek klinik elektrofizyoloji alanında çalışmak için bu sertifikaların bulunması bir zorunluluk olarak kabul edilmemekle birlikte, bu sertifikaların varlığı ilgili hekimin alanındaki üstün özelliklerinin kanıtı olarak görülmektedir. Bu uygulamalar sonucu, girişimsel kardiyoloji ya da klinik elektrofizyoloji konularında çalışmak isteyen kardiyologlar, ilgili alanda özel bir eğitimden geçmeye teşvik edilmekte ve bu eğitimi almamış olanların bu alanlarda çalışmaları daha zor olmaktadır.

Yan dal uzmanlık statüleri konusunda Avrupa ülkelerinde ise farklı uygulamalar vardır. Bu ülkelerin çoğunda girişimsel kardiyoloji ve klinik elektrofizyoloji alanlarında yan dal uzmanlık uygulamaları yoktur. Ancak her ülkede, bu uygulamaları üstlenecek kardiyologlar ve merkezler bazı kurallarla belirlenmiştir.

3.4.3.3.2 Avrupa’da durum: Avrupa ülkelerindeki farklı uygulamaların standardizasyonu için UEMS örgütü (UNION AVROPÉENNE DES MÉDÉCINS SPÉCIALISTES, AVROPEAN UNION OF MEDICAL SPECIALISTS) kardiyoloji bölümü, Avrupa Kardiyoloji Cemiyeti ile işbirliği yaparak bazı kurallar üzerinde çalışmaktadır. Bu çalışmalarda öncelikli olarak temel kardiyoloji eğitiminin standardizasyonu ön planda tutulmaktadır. Önerilen standardizasyon çerçevesinde kardiyologların eğitim sırasında en az 100 perkütan girişim (yardımcı – asiste eden konumunda), 50 elektrofizyolojik çalışma (yardımcı – asiste eden konumunda), 50 kalıcı kalp pili implantasyonu, 20 implante edilen defibrilatör implantasyonu (yardımcı – asiste eden konumunda) yapmaları gerekmektedir. Bu program çerçevesinde olağan kardiyoloji eğitiminin bir parçası olması istenen bu uygulamaları gerçekleştirmiş olan kardiyologların, az sayıdaki olgu ve uygunsuz konumlarda (asiste eden) gerçekleştirilen bu deneyimlerle, girişimsel kardiyoloji ya da klinik elektrofizyoloji alanlarında yeterli olmaları beklenmemekte, sadece bu

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 151

konuda bir fikir sahibi olmaları amaçlanmaktadır. Ülkemizdeki kardiyoloji eğitimine genel olarak bakıldığında, birçok eğitim kurumunda girişimsel kardiyoloji işlemlerinin yapılmadığı, ya da bu işlemlerde araştırma görevlilerinin yer almadığı izlenmektedir. Ayrıca ülkemizde sınırlı sayıda merkezde elektrofizyoloji uygulamaları yapılmakta ve aritmi alanında tedavi edici girişimler de son derece sınırlı sayıda merkezde yapılmaktadır. Bu veriler de ülkemizde uzmanlık olan kardiyologların bu özgün konularda, özellikle yetersiz olarak yetişebileceklerini göstermektedir.

Girişimsel kardiyoloji ve klinik elektrofizyoloji alanlarındaki yan dal uzmanlık eğitiminin nasıl olması gerektiği konusundaki veriler sınırlıdır. Hem Avrupa ülkelerinde, hem de A.B.D.’de her iki alandaki eğitim için genellikle 2 yıllık bir süre öngörülmektedir. American Board of Internal Medicine girişimsel kardiyoloji eğitiminde, adayın en az 250 girişimsel işlemi birinci operatör olarak gerçekleştirmiş olmasını önermektedir. Benzer şekilde klinik elektrofizyoloji eğitiminde adayın en az 150 intrakardiyak uygulamayı gerçekleştirmiş olması, ve bunların en az 75’inin kateter ablasyonu olması önerilmektedir.

3.4.3.4. Türkiye için öneriler Yukarıda anılan veriler ışığında girişimsel kardiyoloji ve klinik elektrofizyoloji alanındaki klinik ve girişimsel işlemlerin konularında uzmanlaşmış kardiyologlar tarafından yapılması toplum sağlığı açısından bir gerekliliktir. Çeşitli kılavuzlarda vurgulandığı şekilde bu işlemlerin düşük komplikasyon ve yüksek başarı oranları ile yapılması ancak bu alanda eğitimli ve deneyimli kardiyologlar tarafından uygulanması ile mümkün olmaktadır. Ülkemizde girişimsel kardiyoloji ve klinik elektrofizyoloji alanlarının yan dal uzmanlık alanları olarak belirlenmesinin yararları aşağıda belirtilmiştir: 1. Bu alanlarda uzman olan kişilerin eğitiminin yeterli ve standart bir şekilde verilmesi 2. Bu alanlarda çalışmak isteyen kardiyologların özel bir eğitime özendirilmesi 3. Hastaların ilgili alanlardaki hekime daha kolay erişiminin sağlanması 4. Bu alanlarda ülkemizde yapılan uygulamaların yüksek bir düzeye erişmesi; klinik ve girişimsel işlemlerde başarı oranının artması ve komplikasyon oranının azalması Tüm bu nedenlerle ülkemizde de girişimsel kardiyoloji ve klinik elektrofizyoloji alanlarında yan dal uzmanlık uygulaması çok yararlı olacak, mevcut birçok sorunun çözümünde yardımcı olacak ve halkımızın kalp sağlığını korumada önemli bir adım olacaktır.

3.4.4. Kardiyolojide mezuniyet sonrası sürekli eğitim Mezuniyet sonrası sürekli tıp eğitimi, bir hekimin bilgi ve becerilerini sürdürmek ve artırmak amacıyla verilen eğitim etkinlikleri anlamına gelmektedir. Hekimlikte böylesi sürekli bir eğitimin gereği tıptaki sürekli gelişimleri izleme ve hastalarımız için klinik uygulamaya aktarma zorunluluğu yanında; tıp fakültelerinde ve daha sonra uzmanlık eğitimi sırasında alınan bilgilerin tazelenmedikleri takdirde giderek kaybolduklarını göteren bilimsel verilerden gelmektedir.

152 Türk Kardiyoloji Derneği

Sürekli tıp eğitiminin iki temel hedefi vardır: Hekimin klinik yeterliliğini sürdürmesi ve sürekli iyileştirme çabası içinde olması. Bu amaçlara ulaşmak için de iki temel yol bulunmaktadır: 1. Çeşitli bilimsel kuruluşlarca (Üniversiteler, uzmanlık dernekleri, Sağlık Bakanlığı vb) düzenlenen eğitim etkinliklerine katılma.

2. Kişinin çeşitli eğitim araçlarını kullanarak kendi kendine uyguladığı eğitim.

Bütün bunlar hekimlere her iki yolla ulaşacak eğitim programları ve içeriğinin belirli bir nitelikte olmasını gerektirmektedir ki bu da “eğitimin kredilendirilmesi” kavramını getirmektedir.

Bunun kişiye yansıması ise “resertifikasyon” yani kişinin kendisini sürekli olarak yenilediğini, bilgi ve beceri düzeyini sürdürdüğünü gösterebilmesi düşüncesini doğurmaktadır. Ülkemizde mezuniyet sonrası sürekli tıp eğitiminin kredilendirilmesi Türk Tabipleri Birliği’nce yürütülmektedir. Yakın zamanda Avrupa Kardiyoloji Derneği ve Avrupa Uzmanlar Birliği (UEMS)’nin ortaklaşa oluşturdukları EBAC Avrupa’da uluslararası nitelikteki eğitim etkinliklerini kredilendirmektedir. Önemli olan bu kredilendirme aşamasından sonra hekimlerin bireysel olarak topladıkları puanların bir merkezde biriktirilerek izlenmesi ve onların resertifikasyonlarında (uygulamayı sürdürebilirlik özelliği) temel kaynak oluşturabilmesidir.

Bu anlamda Avrupa Birliği ülkelerinde de çok belirgin farklılıklar vardır. Az sayıdaki bazı ülkelerde eğitimin kredilendirilmesi ve resertifikasyon süreci kurumsallaşmış ve uygulama başlamışken, çok sayıda ülkenin yer aldığı ikinci gurupta henüz böyle bir uygulama yoktur.

Türk Kardiyoloji Derneği ülkemizde kardiyoloji alanında mezuniyet sonrası sürekli eğitimi veren temel kuruluşlardan biri olarak mezuniyet sonrası sürekli eğitimi önemli öncelikleri arasına almıştır. Bir yandan TTB’ce ve EBAC tarafından kredilendirilen niteliği yüksek eğitim programları ve eğitim araçları oluştururken diğer taraftan bireylerin niteliklerini sürekli denetleme ve değerlendirme anlamına gelen resertifikasyon süreci ile ilgili adımları da atmıştır.

Bu amaçla TTB’nin önerileri doğrultusunda kendi “İç Yönerge”sini hazırlamış (Bkz Ek 1) ve bir yıl önce de uygulamayı yürütmek üzere “Ulusal Yeterlilik Kurulu”nu oluşturmuştur. Ululsal Yeterlilik Kurulu 2005 yılı Kasım ayında ilk Ulusal Kardiyoloji Yeterlilik (Bord) Sınavı’nı gerçekleştirecektir. Ancak bu etkinliklerin henüz yasal bir zorunluluk olmadığını, tamamen gönüllü temelde yürütülen etkinlikler olduğunu anımsatmak gerekir.

Bu nedenle gelecekte kendisini sürekli yenileyen ve çağın gereklerine uyduran kardiyologlara sahip olabilmek için getirilecek bir yasal düzenleme ile ülkemizde kardiyolog yetiştirilmesinin standardize edilmesi (eğitim olanakları, eğitim veren kurumlar, müfredat vb.), tüm kardiyoloji uzmanlarının uygulama yetkisi almadan önce standart bir ulusal sınavdan geçirilmeleri ve daha sonra da belirli düzeyde mezuniyet sonrası eğitimi sürdürmeleri ve bunu göstermeleri (hekimlerin yeniden değerlendirilmesi -resertifikasyon) sağlanmalıdır. Sağlık Bakanlığı’mıza ve uzmanlık derneklerine bu anlamda büyük sorumluluk düşmektedir. Avrupa Birliği sürecinde “Avrupa Kardiyologu” unvanı alabilmek için bu bir zorunluluk haline gelecektir.

3.4.4.1. Kardiyolojide yeterlilik Kardiyoloğun yeterli deneyime sahip olması için gereken temel koşullar şöyle özetlenebilir: I. Hasta takibi:

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 153

1. Yeterli sayıda yatan hasta, 2. Yeterli sayıda günlük izlenen hasta, 3. Yeterli sayıda ayaktan hasta takip ve tedavisi yapmalıdır.

II. Teknik beceri: Yine eğitim gören hekim gerekli deneyimi ve beceriyi sağlayacak şekilde yeterli sayıda teknik girişim ve işlemde bulunmalı ve yapmalıdır.

Hastayla ilişkilerinde, meslektaşlarıyla ilişkilerinde etik kurallara ve uluslararası alanda mesleği ile ilişkili konularda gerekli iletişimi sağlayacak ortak dil bilgisine sahip olmalıdır.

Konusuyla ilgili temel kaynak kitaplara sahip olmalı, yeterli sayıda mezuniyet sonrası eğitim kurslarına katılmalı ve bunlardan yararlanarak ulusal düzeyde yapılacak yeterlilik sınavında başarılı olmalıdır.

Hekimin Kardiyoloji alanında almış olduğu eğitimin yeterliliği Türk Kardiyoloji Derneği (TKD) Yeterlilik (Board) Kurulu’nca değerlendirilmelidir.

Eğitim merkezine ilgili alanda eğitim gören kişi başına yetecek sayıda hasta başvurusu olmalıdır (500 kişi/ eğitim gören kişi).

Hekimin teknik becerisini geliştirmesi için yapması gerekenler: EKG değerlendirmesi Egzersiz testi Holter tetkiki Ekokardiyografi (Transözofajiyal Ekokardiyografi dahil)

1000 adet 300 adet 200 adet 500 adet

Aktif olarak izleme ve katılması gereken invazif girişimler: Pacemaker programlaması Sağ-sol kalp kateterizasyonu Koroner anjiyografi ve sol ventrikülografi Perkütan koroner girişim(PCI) İnvazif elektorfizyoloji

50 adet, 25 adet, 300 adet, 50 adet, 25 adet.

3.4.4.1.1. Eğitimin belgelendirilmesi 3.4.4.1.1.1. Genel ilkeler ve ölçütler: Kardiyoloji eğitimi vermekle yetkili eğitim kurumlarında yasal süreyi tamamlayanlar, aşağıdaki gereksinimleri karşılayarak “Eğitim Belgesi” almalıdırlar. Eğitimde geçen süre Tababet Uzmanlık Tüzüğü’nde belirlenen süreden az olamaz.

Bunun yanında tıpta uzmanlık öğrencisi veya asistan eğitimi sırasında yeterli pratik eğitim aldığını belirlemek için yaptığı işlem ve girişimlerin listelerini (Asistan Karnesi) Sınav Komisyonu’na başvuru tarihinde verir.

3.4.4.1.1.2. Eğitimin belgelendirilmesi: Kardiyoloji Yeterlilik Sınavına girilebilmesi için •

Tababet Uzmanlık Tüzüğü’nde belirtilen eğitim süresinin tamamlanmış olduğunun belgelendirilmesi,

154 Türk Kardiyoloji Derneği

•

Tababet Uzmanlık Tüzüğü’nde belirtilen rotasyonların yapıldığının belgelendirilmesi,

•

Uygulama defteri (Asistan Karnesi) minimum uygulama listesinin belgelendirilmesi,

•

Kardiyoloji uzmanı olduğunun belgelendirilmesi şarttır. Bu belgeler Sınav Komisyonu tarafından incelenir ve uygun bulunanlara yeterlilik sınavına girme hakkı verilir.

3.4.4.1.2. Sınav 3.4.4.1.2.1. Genel bilgiler: Yapılacak sınavların belirlenmesi ve sınava girilebilirliğin ölçütlerine uygun kişilerin komisyonca tanımlanmasından sonra sınavın giriş şartları, basamakları ve sınav takvimi, Sınav Komisyonu tarafından belirlenir. Sınav takvimi yürütme kurulunun onayı ile ilan edilir. Sınavlar yılda en az bir kez yapılır.

3.4.4.1.2.2. Eğitim içi sınavlar: Uzmanlık eğitimi sırasında gereğinde ülke çapında eğitimi değerlendirmek üzere genel bir sınav olarak yapılır. Eğitim içi sınavlarına tüm eğitim kurumlarındaki tıpta uzmanlık öğrencileri ve asistanlar katılabilir. Bu sınav sonuçları değerlendirilerek eğitim kurumlarına karşılaştırılmalı olarak bildirilir.

3.4.4.1.2.3. Yeterlilik sınavları: Yeterlilik sınavına girebilmek için eğitim belgesi almış(Kardiyoloji uzmanı olmuş) ve gerekli belgeleri tamamlamış olmak gerekir. Yeterlilik sınavı yazılı bilgi değerlendirme ve beceri değerlendirme sınavı olarak iki kademede yapılır. a) Bilgi Değerlendirme Sınavı (Qualifying Examination): Bilgi ölçmeye yönelik olarak yapılacak sınav yılda en az bir kez yapılır. Eğitim süresini tamamlayanların sınava beş yıl içinde girmeleri gerekir. Başarılı olamama durumunda kişiye iki sınav hakkı daha verilir. Bu ek sınavları alabilmek için bir eğitim kurumunda üç ay süreyle ek çalışmalar yapmış olmak veya TTB-STE Kurulu tarafından kredilendirilmiş kardiyoloji alanındaki etkinliklerden son iki yıl içinde en az altmış kredi almış olmak gerekir. Sınavı geçenler ikinci kademe sınavı olan sözlü sınava girmeye hak kazanırlar. Sınavın kapsamı, şekli Sınav Komisyonu tarafından belirlenir. Sınav sonuçları sınava katılan kişiye ve eğitim kurumuna bildirilir. b) Beceri Değerlendirme Sınavı (Certifying Examination) : Kişinin uygulamaya yönelik klinik becerisini ölçmek için yılda iki kez yapılır. Bu sınava yazılı sınavda başarılı olanlar katılma hakkı elde eder. Sınav, oluşturulan jüri tarafından kardiyolojide uzmanlık becerilerini sorgulayacak biçimde ve 'sorun çözmeye yönelik' olarak yapılır. Pratik uygulama sınavı yapılmaz. Yazılı sınavda başarılı olanların iki yıl içinde sözlü sınavdan başarılı olması gerekir. Başarılı olamama durumunda kişiye iki sınav hakkı daha verilir. Bu ek sınavları alabilmek için bir eğitim kurumunda üç ay süreyle ek çalışmalar yapmış olmak veya TTB-STE Kurulu tarafından kredilendirilmiş kardiyoloji alanındaki etkinliklerden son iki yıl içinde en az 60 kredi almış olmak gerekir.

3.4.4.1.3. Yeterliliğin belgelendirilmesi

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 155

Sınav sonucunda 'Yeterlilik Belgesi' verilir. Bu belgenin geçerliliğini koruması için izleyen her 5 yılda Kardiyoloji alanındaki Sürekli Tıp Eğitimi Etkinliklerinden 250 kredi alınması gerekir.

156 Türk Kardiyoloji Derneği

Ek 1.

TÜRK KARDİYOLOJİ YETERLİLİK KURULU (BOARD) İÇ YÖNERGESİ (27 Kasım 2004 Tarihli TKYK Genel Kurulu’nca, oybirliği ile kabul edilmiştir.)

Türkiye'de Kardiyoloji uzmanlık eğitimini düzenleyen Türk Kardiyoloji Yeterlilik Kurulu (TKYK) (Board'u); özerk çalışan, kâr amacı olmayan, sivil bir kurul olarak kurulmuştur. Bu Kurulun çalışma ilkeleri Tababet Uzmanlık Tüzüğü ve Türk Tabipleri Birliği - Uzmanlık Dernekleri Koordinasyon Kurulu (TTB-UDKK) yönergesiyle uyumludur.

GENEL KONULAR 1. Tanım: Türk Kardiyoloji Yeterlilik Kurulu, Türk Kardiyoloji Derneği’nin, aşağıda belirtilen amaçları doğrultusunda özerk çalışan bir yan kuruluşudur.

2. Amaç: Türk Kardiyoloji Yeterlilik Kurulu’nun temel amaçları: a) Kardiyoloji uzmanlık eğitiminin standardını oluşturmak, korumak ve yükseltmek b) Kalite denetimi sağlamak c) Uzmanlık eğitimi sonrasında ülke düzeyinde standart sınav yapmak ve yeterlilik belgesini vermek d) Sürekli Tıp Eğitimi etkinliklerine katılımı teşvik etmek, özendirmek, kredilendirme verilerini toplamak 3. Adres: Yeterlilik Kurulunun adresi: Ortaklar caddesi, 4/7 Mecidiyeköy 80290 İstanbul.

KURUL VE KOMİSYONLAR 4. Kurulun yapısı: Türk Kardiyoloji Yeterlilik kurulunun yapısı aşağıdaki organlardan oluşur: 4.1 Genel Kurul 4.2 Yürütme Kurulu 4.3 İç Denetleme ve Danışma Kurulu 4.4 Eğitim Kurumları ve Programları Değerlendirme Komisyonu 4.5 Sınav Komisyonu 4.1 Genel Kurul: Türk Kardiyoloji Yeterliliğini alan her üye Genel Kurulun doğal üyesidir.

4.1.1 Görevleri: Yeterlilik Genel Kurulu ulusal kongreler sırasında toplanır. Yeterlilik Kurulunun ana karar organıdır. Genel Kurul’un temel görevi Yürütme Kurulu, Denetleme ve Danışma Kurulu’nu 4 yıllık bir dönem için seçmek, ibra etmek, önerilerde bulunmak ve gerekli kararları almaktır. Seçimsiz Genel Kurul sırasında Yürütme Kurulu ara raporu sunularak tartışılır ve gerekli önerilerde bulunulur.

4.2 Yürütme Kurulu: Yeterlilik Genel Kurulu’nca seçilen 5 üye ve Türk Kardiyoloji Derneği temsilcisinden oluşur.

Yürütme Kurulu kendi arasından bir başkan, bir başkan yardımcısı, bir sekreter ve bir muhasip üye seçer. Yürütme Kurulu dört yıllık bir dönem için seçilir. Yürütme Kurulu Üyeleri iki dönemden çok görev alamazlar. Bu kurulda yer alacak kişiler Eğitim Kurumlarında "aktif eğitici"

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 157

(Tıp Fakültelerinde Profesör, Doçent ile SB/SSK eğitim hastanelerinde Şef ve Şef Yardımcısı) konumunda olmalıdır Yürütme Kurulu TKYK Genel Kurulu’na karşı sorumludur.

4.2.1 a) b) c) d) e) f) g) h)

Görevleri: Türk Kardiyoloji Yeterlilik Kurulları ve komisyonlarının çalışmalarını sağlamak ve izlemek Yeterliliğin işlevlerini düzenlemek Yeterlilik sınavları tarihlerini, giriş aidatını belirlemek ve yılbaşında ilan etmek Sınav listelerini onaylamak Sınav sonuçlarını ilan etmek ve belgeleri onaylamak Yeterlilik Genel Kurulu’nu toplamak ve Çalışma Raporu sunmak Genel Kurul önerilerini değerlendirmek Eğitim Komisyonları raporlarını değerlendirmek ve gereğini yapmak

4.3 İç Denetleme ve Danışma Kurulu: Yeterlilik Genel Kurulu’nca Eğitim Kurumlarında 10 yıldır "aktif eğitici" kadrosunda bulunan üyeler arasından seçilen 3 üyeden oluşur. İç Denetleme Kurul üyelerinin seçimi Yeterlilik Yürütme Kurulu seçimleri ile birlikte yapılır. Bu üyeler en fazla iki dönem seçilebilir.

4.3.1 Görevleri: İç Denetleme ve Danışma Kurulu yılda en az iki defa Yürütme Kurulu icraatını, kararlarını denetler ve gerektiğinde Yürütme Kurulu’nun öngördüğü tartışmalı konularda rapor verir. Bu kurul iki yıl için bir ara rapor, dönem sonu ise kesin rapor hazırlar. Hazırlanan rapor Genel Kurul’a sunulur.

4.4 Eğitim Değerlendirme Komisyonu: (Akreditasyon Komisyonu) Yürütme Kurulu’nun seçeceği "aktif eğitici" kadrolarında profesör ya da klinik şefi olan yedi üyeden oluşur. Bu üyeler iki yılda bir seçilir ve en çok iki dönem görev yapar. Komisyon üyeleri kendi aralarından bir başkan ve bir sekreter seçerler. Yılda en az iki defa ya da Yürütme Kurulu’nun çağrısı ile gerektiğinde toplanarak hazırladıkları raporu Yürütme Kurulu’na sunarlar.

4.4.1 Görevleri: a) Eğitim müfredatını belirler ve Yürütme Kurulu’na önerilerde bulunur b) Eğitim Kurumları ve Kardiyoloji Eğitim Programlarını belirlenen standartlara göre iki yılda bir denetler ve hazırladıkları raporu Yürütme Kurulu’na sunar c) Eğiticilerin eğitimi konusunda çalışmalar yapar ve önerilerde bulunur d) Eğitim Kurumları standardını belirler ve Yürütme Kurulu’na önerilerde bulunur e) Uygulama defteri hazırlar ve uygulanması konusunda önerilerde bulunur f) Kardiyoloji uzmanlık eğitimi süresince edinilmesi gereken bilgi, beceri ve tutumlarla ilgili hedeflerin listesini yapar.

4.5 Sınav Komisyonu: Yürütme Kurulunun seçeceği "aktif eğitici" kadrolarında olan Tıp Fakültelerinde Profesör, Doçent ve Sağlık Bakanlığı ve SSK Eğitim Hastanelerinde Klinik Şefi ve Şef Yardımcıları olarak çalışan yedi üyeden oluşur. Bu üyeler 4 yıl için seçilir. Üyeler kendi aralarından bir başkan ve bir sekreter seçerler. Sınav Komisyonu üyeliği için eğitici kadrolarda en az 5 yıldır görev yapmış olmak gerekir. Yılda en az 4 kez toplanarak yıllık değerlendirmelerini içeren raporu Yürütme Kurulu’na sunar.

4.5.1 Görevleri: a) Yeterlilik sınavına girmek üzere başvuran adayların başvurularını değerlendirir ve yeterli olanların sınava alınmasını sağlar. b) Yeterlilik sınavlarının hazırlanmasını sağlar c) Yeterlilik yazılı bilgi değerlendirme sınavının içeriğinin bilimsel denetimini yapar.

158 Türk Kardiyoloji Derneği

d) Beceri Değerlendirme Sınav Jürilerini* belirler e) Sınav sonuçlarını değerlendirerek Yürütme Kurulu’na bildirir f) Eğitim içi sınavların yapılmasını sağlar ve sonuçlarını değerlendirerek gerekli kurul ve kurumlara bilgi verir g) Sınav hazırlıkları ile ilgili Alt Komisyonları belirler * Sınav Jürilerinde yer alabilmek için Profesör ya da Klinik Şefi olarak en az 5 yıldır görev yapmış olunması gerekir.

UZMANLIK ALANI VE EĞİTİMİ 4.6. Uzmanlık Alanı: Kalp ve Damar Hastalıklarıdır.

4.7. Uzmanlık Eğitimi: Eğitim süresi ve yapılacak rotasyonlar ile süreleri Tababet Uzmanlık Tüzüğü ile belirlenir.

EĞİTİMİN BELGELENDİRİLMESİ 4.8. Genel İlkeler ve Kriterler: Kardiyoloji eğitimi vermekle yetkili eğitim kurumlarında yasal süreyi tamamlayanlar, aşağıdaki gereksinimleri karşılayarak “Eğitim Belgesi” almalıdırlar.

Eğitimde geçen süre Tababet Uzmanlık Tüzüğü’nde belirlenen süreden az olamaz. Bunun yanında tıpta uzmanlık öğrencisi ya da asistan eğitimi sırasında yeterli pratik eğitim aldığını belirlemek için yaptığı işlem ve girişimlerin listelerini Sınav Komisyonu’na başvuru tarihinde verir.

4.8.1 Eğitimin belgelendirilmesi: Kardiyoloji Yeterlilik Sınavına girilebilmesi için a) Tababet Uzmanlık Tüzüğü’nde belirtilen eğitim süresinin tamamlanmış olduğunun belgelendirilmesi b) Tababet Uzmanlık Tüzüğü’nde belirtilen rotasyonların yapıldığının belgelendirilmesi c) Uygulama defteri (Log Book) -Asistan karnesi- minimum uygulama listesinin belgelendirilmesi d) Kardiyoloji uzmanı olduğunun belgelendirilmesi şarttır. Bu belgeler Sınav Komisyonu tarafından incelenir ve uygun bulunanlara sınava girme hakkı verilir.

SINAV 4.9.1 Genel Bilgiler: Yapılacak sınavların belirlenmesi ve sınava girilebilirliğin kriterlerine uygun kişilerin tanımlanmasından sonra sınavın giriş şartları, basamakları ve sınav takvimi Sınav Komisyonu tarafından belirlenir. Sınav takvimi yürütme kurulunun onayı ile ilan edilir. Sınavlar yılda en az bir kez yapılır.

4.9.2. Eğitim İçi Sınavları: Uzmanlık eğitimi sırasında gereğinde ülke çapında eğitimi değerlendirmek üzere genel bir sınav olarak yapılır. Eğitim içi sınavlarına tüm eğitim kurumlarındaki tıpta uzmanlık öğrencileri ve asistanlar katılabilir. Bu sınav sonuçları değerlendirilerek eğitim kurumlarına karşılaştırılmalı olarak bildirilir.

4.9.3 Yeterlilik Sınavları:

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 159

Yeterlilik sınavına girebilmek için eğitim belgesi almış ve gerekli belgeleri tamamlamış olmak gerekir. Yeterlilik sınavı yazılı bilgi değerlendirme ve beceri değerlendirme sınavı olarak iki kademede yapılır. a) Bilgi Değerlendirme Sınavı (Qualifying Examination): Bilgi ölçmeye yönelik olarak yapılacak sınav yılda en az bir kez yapılır. Eğitim süresini tamamlayanların sınava beş yıl içinde girmeleri gerekir. Başarılı olamama durumunda kişiye iki sınav hakkı daha verilir. Bu ek sınavları alabilmek için bir eğitim kurumunda üç ay süreyle ek çalışmalar yapmış olmak ya da TTB-STE Kurulu tarafından kredilendirilmiş kardiyoloji alanındaki etkinliklerden son iki yıl içinde en az altmış kredi almış olmak gerekir.

Sınavı geçenler ikinci kademe sınavı olan sözlü sınava girmeye hak kazanırlar. Sınavın kapsamı, şekli Sınav Komisyonu tarafından belirlenir. Sınav sonuçları sınava katılan kişiye ve eğitim kurumuna bildirilir. b) Beceri Değerlendirme Sınavı (Certifying Examination): Kişinin uygulamaya yönelik klinik becerisini ölçmek için yılda iki kez yapılır. Bu sınava yazılı sınavda başarılı olanlar katılma hakkı elde eder. Sınav, oluşturulan jüri tarafından kardiyolojide uzmanlık becerilerini sorgulayacak biçimde ve 'sorun çözmeye yönelik' olarak yapılır. Pratik uygulama sınavı yapılmaz. Yazılı sınavda başarılı olanların iki yıl içinde sözlü sınavdan başarılı olması gerekir. Basarılı olamama durumunda kişiye iki sınav hakkı daha verilir. Bu ek sınavları alabilmek için bir eğitim kurumunda üç ay süreyle ek çalışmalar yapmış olmak ya da TTB-STE Kurulu tarafından kredilendirilmiş kardiyoloji alanındaki etkinliklerden son iki yıl içinde en az 60 kredi almış olmak gerekir.

4.10 Yeterliliğin Belgelendirilmesi: Sınav sonucunda 'Yeterlilik Belgesi' verilir. Bu belgenin geçerliligini koruması için izleyen her 5 yılda Kardiyoloji alanındaki Sürekli Tıp Eğitimi Etkinliklerinden 250 kredi alınması gerekir.

ÖZEL DURUMLAR 5.1 Kardiyoloji uzmanlığını almış olan Profesör ve Doçentlerle, Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Sigortalar Kurumu hastanelerinde çalışan Klinik Şefi ve Klinik Şef Yardımcıları bu iç yönergenin kabulünden sonra üç yıl içinde ilgili Kurullara gerekli belgelerle başvurdukları takdirde sınav yapılmaksızın Yeterlilik Belgesi’ni alırlar. Bunun için son 5 yılda ilgili alanda yapılan Sürekli Tıp Eğitimi etkinliklerine katıldıklarını ve 75 TTB-STE Kredisi aldıklarını belgelendirmek durumundadırlar.

5.2 Bu yönergenin yürürlüğe girdiği tarihte Uzmanlık Belgesi sahibi olanlar yönergeye tabi değildirler. Ancak arzu edenler son 5 yılda ilgili alanda yapılan Sürekli Tıp Eğitimi etkinliklerine katıldıklarını ve 50 TTB-STE kredisi aldıklarını belgelendirerek sınavın ikinci kısmına girme hakkına sahiptir. Yönergenin yürürlüğe girdiği tarihte eğitimde olanlar bu kurallara tabidirler.

5.3 Bu yönerge Türk Kardiyoloji Derneği Yönetim Kurulu’nda onaylandıktan ve ilk Olağan Genel Kurul’da kabulünden sonra yürürlüğe girecektir. Yabancı bir ülkede Uzmanlık eğitimini tamamlayan ve o ülkenin Yeterlilik Sınavı’na girmeye hak kazanan kişiler ilgili dalın Yeterlilik Sınavı’na giriş şartlarına uygun olduklarını belgelendirdikleri takdirde, Yeterlilik Sınavı’na girebilirler. Bu kişiler için aranacak şartlar ve izlenecek kurallar Türkiye'de uzmanlık eğitimi yapanlarla aynı olmalıdır. UEMS Yeterlilik Belgesi, Türkiye'nin UEMS'ye Asil Üye olarak kabulü ve ilgili alanda sınava kabul edilmesi durumunda, Türk Kardiyoloji Yeterliliğine Denk sayılacaktır.

160 Türk Kardiyoloji Derneği

5.4 Yeterlilik Belgesi’nin iptali: a. Kişinin meslekten men cezası alması halinde b. Adayın yanlış beyanda bulunduğu veya sahte veya uygunsuz belge düzenlediği ortaya çıkarsa c. Tıbbi veya sosyal açıdan ciddi ölçüde olumsuz etkilerin ortaya çıkmasına yol açan çalışma bozukluğunun, tıbbi kurul raporu veya hukuksal olarak yetkili kurumlarca belgelenmesi halinde Yürütme Kurulu’nun teklifi ve Genel Kurul’un onayı ile mümkündür.

5.5 İlk yeterlilik sınavı bu yönergenin yürürlüğe girdiği tarihten itibaren iki yıl içinde yapılacaktır.

5.6 Yan dallarda yeterlilik sınavına girilebilmesi için ana dalda yeterlilik belgesine sahip olunmalıdır. Yan dallar, Tababet Uzmanlık Tüzüğü esaslarına uyumlu olmalıdır.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 161

3.4.5. Kalp damar cerrahisi uzmanlık eğitimi ilkeleri 3.4.5.1. Eğitimin hedefleri Kalp ve damar cerrahisi, anne karnından başlayarak yenidoğan, çocukluk, ergenlik, erişkinlik ve yaşlılık dönemlerini içine alan yaşam sürecinde görülen ve cerrahi olarak düzeltilebilen doğumsal ve edinsel kalp damar hastalıkları ile uğraşan cerrahi bir uzmanlık dalıdır.

Kalp damar cerrahisi uzmanlık eğitimi, araştırma görevlilerine bu konularda yeterli teorik ve beceri eğitimi ile pratik uygulama yapabilme olanaklarını sağlamalı, kalp cerrahisi eğitimini tamamlamış bir araştırma görevlisi kalp veya damar hastalığı olan bir hastanın tanısını ve cerrahi endikasyonunu koyabilme ve gerekli cerrahi girişimi uygulayarak ameliyat sonrası dönemde tedavi ve izlemini yapabilme yeteneğini kazanmalıdır.

Bu asgari şartların yerine getirilebilmesi için eğitim veren kurumların fiziki alt yapısı, tıbbi araç gereç donanımı ve eğiticiler ile yardımcı sağlık personeli bu standartları sağlamaya uygun olmalıdır. Eğitim kurumlarının bu standartlara uygun olup olmadığı da sürekli denetlenmelidir.

Eğitim programını tamamlamış bir kalp cerrahı, uzman olduktan sonra kalp ve damar cerrahisi açısından toplumun öncelikli sorunlarını bilen, bu sorunlara bilimsel ve etik kurallar içerisinde yaklaşabilen, çözümleri için koruyucu, tanısal ve tedavi edici yöntemleri bağımsız olarak uygulayabilen, bu bilgilerini sürekli geliştirmek ve güncellemek zorunluluğunda olduğunun bilincinde olan, her hangi bir araştırmayı planlama, yürütme ve yorumlama yeteneğini kazanmış uzman bir konsültan kalp cerrahı olarak görev yapabilmelidir.

3.4.5.2. Uzmanlık eğitim süresi 6 (Altı) yıl Uzmanlık eğitimi altı yıla yayılır ve ilk üç yılı “Temel Eğitim Dönemi”, ikinci üç yılı ise “İleri Eğitim Dönemi” olarak adlandırılır.

3.4.5.2.1. Temel eğitim dönemi: 0-6 ay: Araştırma görevlisi asistanlığa başladığı günden itibaren ilk 6 ay kendi kliniğinde çalışır. Bu dönemde sistemik muayenenin yanı sıra kalp damar muayenesini öğrenir, ameliyat öncesi hazırlık, ameliyathaneye hastanın alınması ve hazırlanması ve ameliyat sonrası izlem konusunda bilgilenir. Kalp damar cerrahisinde kullanılan tanı yöntemlerini öğrenir. Kalp damar cerrahisinde kullanılan alet ve donanımları tanır. İlk üç ay ameliyatları dışardan izler.

3-6 ay arasında yıkanarak ameliyata girer ve cerrahi süreci yakından tanıyarak cerrahi aletlerin kullanımını ve ameliyatların yapılma süreci ve düzenini gözlemler.

Bu dönemde makale ve olgu sunumu, seminer, konferans, mortalite toplantısı gibi eğitim faaliyetlerine izleyici olarak katılır.

6-18 ay: Genel cerrahi rotasyonu: Cerrahinin temel ilkelerini öğretir.

18-20 ay: Anesteziyoloji ve Reanimasyon rotasyonu 20-22 ay: Göğüs Hastalıkları rotasyonu 22-28 ay: Göğüs Cerrahisi rotasyonu

162 Türk Kardiyoloji Derneği

28-36 ay: Kalp Damar Cerrahisi kliniğinde yatan hastaların her türlü hazırlığında aktif görev alır. Hazırladığı hastanın ameliyatına 3., 4. asistan olarak katılır. Ameliyat sonrası izlemde ve taburculuğa hazırlamada sorumludur. Kapalı ve çevrel damar ameliyatlarını yapar.

Makale ve olgu sunumlarını hazırlar.

3.4.5.2.2. İleri eğitim dönemi: 36-42 ay: Klinikte daha aktif sorumluluk üstlenir. Ameliyatlara 2., 3. asistan olarak katılır.

Makalenin yanı sıra seminer hazırlamaya başlar.

42-45 ay: Erişkin Kardiyolojisi rotasyonu 45-48 ay: Çocuk Kardiyolojisi rotasyonu 48-54 ay: Genel Cerrahi rotasyonu: Genel cerrahi ameliyatlarına aktif olarak katılır ve uygun ameliyatları yapar.

54-72 ay: Kalp damar cerrahisi kliniğinde başasistan olarak çalışmaya başlar. Bu dönemde bir kalp damar cerrahisi kliniğini yönetebilecek ve ameliyatları uygulayabilecek bilgi ve beceriyi kazanır. Doğumsal ve edinsel kalp ve damar hastalıklarının ameliyatlarını bir öğretim üyesi denetiminde yapar. Hastanın yoğun bakım izlem ve taburculuk sorumluluğunu sütlenir.

Poliklinikte bir uzman denetiminde tanı ve tedavi sürecini üstlenir.

54. aydan itibaren tez konusu belirlenir. Klinik koşullarına göre uygun olan zamanda üç ay süre ile deneysel araştırma laboratuvarında çalışır.

Seminer ve konferans hazırlayarak sunar. Klinikte yürütülen araştırma faaliyetlerinde aktif araştırmacı olarak çalışır ve makale yazımına katılır. İleri eğitim dönemini oluşturan üç yılda en az iki kongreye katılır. Çalıştığı kliniğin özelliklerine göre 3-6 ay süre ile diğer kalp damar cerrahi kliniklerinde rotasyona giderek çalışır.

Her araştırma görevlisi için asistanlığa başladığı gün bir karne hazırlanır ve teorik ve pratik uygulamaları günlük olarak, ayrıca altı ayda bir klinik tarafından yapılan eğitim değerlendirme sınav sonucu bu karneye işlenir ve sorumlu öğretim üyesi veya klinik başkanı tarafından onaylanır.

3.4.6. Eğitim müfredatı: A-DOĞUMSAL KALP ANOMALİLERİ: a- Embriyoloji ve anatomi: b- Fizyoloji ve fizyolojik değerlendirmek -

Fötal dolaşım

-

Neonatal ve geçiş dönemi dolaşımının özellikleri

-

Temel anatomik değişiklik ve anormallikler

-

Hemodinamik değerlendirme

-

Ameliyat endikasyonları

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 163

c- Doğumsal kalp anomalilerinin düzeltilmesinde kardiyopulmoner baypas kullanımı, derin hipotermi ve total sirkülatuar arrest, miyokard korunması, kanülasyon teknikleri d- Sol-sağ şantlı anomaliler: -

ASD

-

VSD

-

PDA

-

AVSD

-

ÇÇSV

-

Aortopulmoner pencere

e- Siyanotik anomaliler: -

TOF

-

TGA

-

Truncus arteriozus

-

Tricuspid atrezisi

-

Total anormal pulmoner venöz dönüş

-

Ebstein anomalisi

f- Obstrüktif anomaliler: -

Aort darlığı

-

Pulmoner darlık

-

Aort koarktasyonu

-

İnterrupted aortik ark

-

Vasküler ring

g- Diğer anomaliler: h- Ameliyat sonrası yoğun bakım ve uzun süreli izlem ilkeleri: Doğumsal kalp anomalileri ile ilgili verilecek teorik ve uygulamalı eğitimin sonunda araştırma görevlisi: 1- Doğumsal anomalilerin embriyolojisi ve sınıflaması, 2- Fetal, neonatal ve pediyatrik dolaşımının fizyolojisi ve patofizyolojisi, 3- Yoğun bakımda hastanın izlenmesi, karşılaşılan komplikasyonlara müdahale ve resusitasyon ilkeleri, 4- Çocuk ameliyatlarında kullanılan kardiyopulmoner baypas devreleri, kanüller, destek cihazlarının yapısı, uygulama ilkeleri, derin hipotermi ve dolaşımın durdurulması ile miyokard koruma yöntem ve teknikleri, 5- Konjenital kalp hastalıklarında uygulanan muayene ve görüntüleme yöntemleri, 6- Basit ve kompleks doğumsal kalp anomalilerinin anatomisi, patofizyolojisi, cerrahi endikasyonları ve cerrahi düzeltme yöntemleri,

164 Türk Kardiyoloji Derneği

7- Erişkinlerde görülen doğumsal kalp hastalıklarının tedavi ve izleme ilkelerini öğrenir.

Uygulama olarak: 1- Hastanın kardiyopulmoner baypasa bağlanması, olgunun özelliklerine göre uygun yöntemle miyokardın korunması, cerrahi düzeltme sonrası kardiyopulmoner baypastan ayrılma ve yoğun bakımda hastanın izlenmesi, 2- Uygun doğumsal anomalilerin cerrahi düzeltilmesinin yapılması, 3- Erişkinlerde görülen doğumsal anomalilerin izlem ve uygulanlarının cerrahi düzeltilmesi yapılar.

B- EDİNSEL KALP HASTALIKLARI: a- Koroner arter hastalıkları b- Miyokardit, Kardiyomiyopati, Hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati, Kalp tümörleri c- Aort ve büyük damarların anomalileri d- Aritmiler e- Kapak Hastalıkları f- Perikard hastalıkları g- Kardiyopulmoner baypas uygulamaları ve miyokard korunma yöntemleri Edinsel kalp hastalıkları ile ilgili verilecek teorik ve uygulamalı eğitimin sonunda araştırma görevlisi: 1- Kardiyopulmoner baypas patofizyolojisi ve kullanımı, 2- Kardiyopulmoner baypas için gerekli alternatif pompa ve oksijenatör modellerini de içeren sistemlerin bilinmesi, kurulması ve çalıştırılması, 3- Kardiyopulmoner baypas sırasında gelişen enflamatuvar yanıt ve organ sistemleri üzerinde zararlı etkilerinin bilinmesi ve önlemek için alınması gereken önlemler konusunda bilgi sahibi olur ve 4- Yapılacak ameliyatın özelliklerine göre uygun kardiyopulmoner baypas teknik ve donanımının kullanılması ile kardiyopulmoner baypas sırasında oluşabilecek komplikasyonlarda yapılması gerekenleri uygulamayı öğrenir.

5- Miyokard metabolizmasının fizyolojisi ve oluşabilecek hasarın patofizyolojisi, iskemiye metabolik yanıt, reperfüzyon hasarı, 6- Miyokard koruma yöntemlerinin etkinlik ve farklılıkları ve bunların uygulanması, 7- Koroner dolaşımın anatomi ve fizyolojisi, arteriosklerozun ve koroner damarlarda görülen daralma ve tıkanmaların patofizyolojisi ve klinik bulguları ve korunma yöntemleri, 8- İskemik kalp hastalığı olan hastaların klinik ve laboratuvar olarak değerlendirilmesi,

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 165

9- Akut ve kronik koroner arter hastalığı ve miyokard enfarktüsü komplikasyonlarının medikal ve cerrahi tedavi endikasyonları ve uygulanan yöntemler konusunda bilgi sahibi olur.

10- Kalp, kapaklarının anatomik yapısı, fizyoloji ve patofizyolojileri ile kapak hastalıklarının doğal seyri, klinik belirti ve bulgularının bilinmesi, 11- Kapak hastalıklarının tanı ve ayırıcı tanısında kullanılan klinik bulgu ve tanı yöntemleri, 12- Medikal ve cerrahi tedavi endikasyonları, 13- Cerrahi tedavide kullanılan yöntemler, farklılıkları, uygulamaları, sonuçları, 14- Çıkan, arkus ve inen aort anatomisi, fizyolojisi, patofizyolojisinin öğrenilmesi, 15- Aort hastalıklarının belirti, klinik bulgu ve tanı yöntemleri, 16- Aort hastalıklarının medikal ve cerrahi tedavisi, ameliyat sırasında kullanılacak kardiyopulmoner baypas ve spinal ve serebral korunma yöntemleri, 17- Atriyal ve ventriküler ritm ve iletim sorunları, nedenleri, tanı ve ayırıcı tanı ile medikal ve cerrahi tedavi ilke ve yöntemleri, 18- Geçici ve kalıcı pacemaker, ICD uygulaması, 19- Kalp tümörlerinin insidansı, patolojisi, klinik bulguları, tanı ve ayırıcı tanısı, 20- Kalp tümörlerinde uygulanacak medikal ve cerrahi tedavi yöntemleri, 21- Perikardın anatomisi, fizyolojisi, patofizyolojisi, 22- Perikard hastalıklarının klinik belirti ve bulguları ile tanı ve ayırıcı tanıda kullanılacak yöntemler, 23- Perikard hastalıklarının medikal ve cerrahi tedavisi ile ilgili bilgileri öğrenir ve uygulamaları yapar.

C- TRAVMA: a- Göğüs duvarı yaralanmaları b- Akciğer ve havayolu yaralanmaları c- Özofagus ve diyafragma yaralanmaları d- Kalp damar yaralanmaları Bu eğitimin sonunda araştırma görevlisi travma geçiren hastaya uygulanacak tanı ve tedavi yöntemlerini öğrenmeli ve uygulayabilmelidir.

D- TRANSPLANTASYON, YARDIMCI AYGITLAR a. Akciğer nakli b. Kalp nakli c. Akciğer kalp nakli d. İntraaortik balon pompası

KALP

YETERSİZLİĞİ

TEDAVİSİ,

DOLAŞIMA

166 Türk Kardiyoloji Derneği

e. Sol, sağ ventrikül ve biventriküler yardımcı cihazlar f. Kalp yetersizliğinde uygulanan cerrahi yöntemler Bu eğitimin sununda araştırma görevlisi: 1- Kalp yetersizliği patofizyolojisi ve klinik bulguları ile doğal seyri, 2- Kalp yetersizliği hastalarına yaklaşımda temel ilkeler, 3- Kalp yetersizliğinde medikal tedavi yöntemleri, 4- Kalp yetersizliğinde uygulanan cerrahi yöntemlerin fizyolojisi ve uygulama teknikleri, 5- Akciğer, kalp ve kalp-akciğer nakli endikasyon ve yöntemleri, 6- Donör seçim ilkeleri, 7- Kalp yetersizliği veya transplatasyon yapılan hastanın izleme ilkeleri, 8- Dolaşımı destekleyici aygıtların fizyolojik ve patofizyolojik etkileri, kullanım endikasyonları ve uygulama ilkeleri ile cihaz takılı hastanın izlenmesi, 9- Rejeksiyon immunolojisi ve immunosupresif tedavi yaklaşımları konusunda bilgi sahibi olur ve uygulamalarda bulunur.

E- ÇEVREL DAMAR HASTALIKLARI: 1- Abdominal aort ve distali, ekstremiteler ve baş boyunu ilgilendiren arteriyel hastalıkların patolojisi, klinik belirti ve bulguları, tanı ve ayırıcı tanıda kullanılan yöntemler ile medikal ve cerrahi tedavi endikasyon ve yöntemleri ile korunma ilkeleri, 2- Göğüs ve karın içi, ekstremiteler, baş boyun bölgesinin toplar damarlarını tutan hastalıkların patolojisi, klinik beliti ve bulguları, tanı ve ayırıcı tanıda kullanılan yöntemler ile medikal ve cerrahi tedavi erdikasyon ve yöntemleri ile korunma ilkeleri, 3- Pulmoner emboli patofizyolojisi, klinik belirti ve bulguları ile tanı ve ayırıcı medikal ve cerrahi tedavi endikasyon ve yöntemleri ile korunma ilkeleri konusunda bilgi sahibi olur ve uygulamalarda bulunur.

F- AMELİYAT UYGULAMALARI: Araştırma görevlisi 6 yıllık süreç içinde rotasyonda olduğu bölümlerde yaptığı cerrahi uygulamalar dışında: Doğumsal kalp anomalilerinde

10 açık kalp 10 kapalı kalp ameliyatı

Edinsel kalp hastalıklarında Toplam 30 açık kalp ameliyatı 20 kapalı kalp ameliyatı, perikard girişimi ve pace maker inplantasyonu

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 167

20 intraaortik balon implantasyonu Damar hastalıklarında müdahalesi

5

abdominal aort ve büyük damar

50 çevrel damar hastalığının cerrahi düzeltilmesi ameliyatı yapmalıdır.

3.4.7. Çocuk kardiyolojisi uzmanlık eğitimi ilkeleri 3.4.7.1.

Eğitim Süresi

Genel Çocuk Kardiyolojisi Uzmanı olarak tanınmak için, hekimin 7 yıllık bir eğitimden geçmesi gerekir. Çocuk Kardiyolojisi eğitimine başlayabilmek için ise aşağıdaki mezuniyet sonrası eğitim sürelerini tamamlanmış olması gerekir: 4 yıllık genel Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları eğitimi (en az 6 ayı Yenidoğan ve Yenidoğan Yoğun Bakım’da geçecek) Yukarıdaki süreleri tamamlamış kişi 3 yıllık Çocuk Kardiyolojisi eğitimi sırasında kardiyovasküler tıbbın tüm alanlarıyla ve fetal dönemden ergen ve erişkin döneme kadar olan hastalarla karşılaşmalıdır. Çocuk Kardiyolojisinde geçirilen 3-4 yıllık eğitimin 6 aya kadar olabilecek bir bölümü erişkin kardiyolojisi, kalp cerrahisi, kalp patolojisi, solunum fizyolojisi, veya anesteziyoloji bölümlerinde geçirilebilir.

Yukarıda tanımlanan sürelerin Çocuk Kardiyolojisi uzmanı olarak tanınmak için gereken en az süreler olduğu bilinmelidir. Bazı alt-uzmanlık dalları için (bakınız Ek) ek eğitim gereklidir. Çocuk Kardiyolojisi eğitimi alan her asistanın bu gereksinimleri uygun şekilde tamamladığını gösteren asistan karneleri olmalıdır.

3.4.7.2.

Temel Gereksinimler ve Eğitimin Amaçları

Çocuk Kardiyolojisi uzmanlığı için geliştirilen programlar bu uzmanlık dalı için zorunlu olan bilgiyi, beceriyi, ve klinik karar verme yetisini kazandıracak şekilde hazırlanmalıdır. Her asistanın bu gereksinimleri uygun şekilde tamamladığını gösteren karneleri olmalıdır. Bu eğitimin temel amaçları her hasta için olabilecek en iyi bakımı sağlamanın yanı sıra hastalara, ve onların ailelerine şefkat ve titizlikle yaklaşmayı sağlamaktır.

Programlar klinik çalışmalar ile akademik çalışmalar arasında uygun dengeyi gözetmeli ve asistanları sürekli eğitime ve öğreticiliğe cesaretlendirecek koşulları sağlamalıdır. Assitanların uzmanlık alanının pratik ve teorik sorunları karşısında eleştirici ve derinlemesine düşünme ve değerlendirme yetenekleri araştırmalara aktif katılımla geliştirilebilir. Böylece asistanlardan klinik ve temel bilim düzeyindeki araştırmalarda yer almaları ve bulgularını bilimsel hakemli dergilerde yayınlamaları beklenir.

3.4.7.3.

Uzman Eğitiminin İçeriği ve Hedefleri

168 Türk Kardiyoloji Derneği

3.4.7.3.1. Temel Bilgi ve Beceriler 3.4.7.3.1.1.

Embriyoloji, teratoloji, büyümekte olan bir çocuktaki kardiyovasküler sistemin normal ve hastalık durumundaki anatomisi

Morfoloji konusundaki bu temel bilgiler birinci yıl içinde kazanılmalıdır. Bu bilgiler onaylanmış kurslara katılım yoluyla edinilebilir. Bu kurslarda mutlaka güncel nomenklatür öğretilmelidir. Asistanlardan daha sonraki dönemde de düzenli olarak uzman bir kişi denetiminde morfolojik örnekleri tekrar gözden geçirmeleri beklenir.

3.4.7.3.1.2. Kardiyovasküler sistemin fizyolojisi ve patofizyolojisi Kardiyovasküler fizyolojinin ilkeleri okunarak öğrenilebilir. Ancak bu kişisel olarak yapılmış çalışmaların yerini tutmayacaktır. Bu nedenle edinilmiş olan bilgi kalp kateterizasyonu ve ekokardiyografik (2 boyutlu ve Doppler) inceleme sırasındaki hemodinamik değerlendirmeyi gözleyerek, yardımcı olarak ve yaparak desteklenmelidir. Hemodinamik inceleme ve kardiyovasküler sistem patofizyolojisi hakkındaki daha ileri bilgi ve deneyim yoğun bakım ünitesinde çalışarak kazanılabilir.

3.4.7.3.1.3. Epidemiyoloji, genetik, medikal istatistik Bu üç alt-uzmanlık alanı akademik tıbbın teorisi, pratiği ve eğitimi için önemlidir. Asistan, tercihen eğitiminin ilk yılında bu konuları okuyarak ve bunlarla ilgili kurslara katılarak iyice öğrenmelidir.

3.4.7.3.1.4. Kardiyovasküler farmakoloji Asistan eğitiminin erken dönemlerinde kardiyovasküler ilaçların etkilerini, yan etkilerini ve bunların diğer farmakolojik maddelerle etkileşimlerini, farklı hastalık durumlarında ve farklı yaşlardaki etkilerini öğrenmelidir.

3.4.7.3.1.5. Doğuştan ve edinsel kardiyovasküler hastalıkların etyolojisi, semptomatolojisi, klinik tanısı ve ayırıcı tanısı İyi bir Çocuk Kardiyolojisi pratiği yapabilmek için kardiyovasküler semptom ve bulgular ve bunların yorumlarıyla ve bunların diğer sistemler üzerine olan genel ve özgül etkileri ile ilgili yeterli bilgiye sahip olmak ön koşuldur. Gerekli deneyim hem poliklinik hastalarının hem de yatan hastalarla ilgili günlük klinik çalışmalara yoğun bir şekilde katılarak kazanılacaktır.

Eğitimin başında bu çalışmalar deneyimli Çocuk Kardiyologlarının gözetimi ve yardımı ile yapılır. Asistan bu kişilerden öykü almanın ve fizik incelemenin temel inceliklerini öğrenir.

3.4.7.3.2. Çocuk Kardiyolojisindeki Özellikli Teknik Beceriler 3.4.7.3.2.1. Elektrokardiyografi EKG yorumlama ve resmi rapor yazma ilk yıl içinde erkenden başlamalıdır ve eğitimcilerden biri tarafından denetlenmelidir. Eğitim süresinin sonunda asistan yaklaşık 1000 EKG raporlamış olmalıdır.

Asistan, aritmilerin değerlendirilmesi konusunda deneyim kazanmalıdır. 24-saatlik EKG kayıtları değerlendirilmeli ve raporlanmalı ve aritmi konusundaki en temel bilgiler edinilmelidir. 3 yıllık eğitimin ardından 100 adet 24-saatlik EKG’yi raporladığını göstermelidir.

3.4.7.3.2.2 Ekokardiyografi

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 169

Ekokardiyografi ve Doppler Ekokardiyografi Çocuk Kardiyolojisinin en önemli bölümüdür. Çocuklarda kalp hastalıklarının tanısı, tedavisi ve izleminde kullanılan en önemli non-invaziv tekniktir. Asistan eğitiminin ilk yılı içinde ekokardiyografi deneyimi kazanmalıdır. Asistanın eğitiminin ilk yılı içinde ekokardiyografi kursuna katılması önerilir. Bunun ardından asistan ekokardiyografi yapmak ve raporlamak için bir program geliştirmelidir. Asistanın ekokardiyografileri raporlaması eğitimcilerden birinin eşliğinde olmalı ve eğitimci tarafından onaylanmalıdır.

Eğitim döneminin sonunda en azından 1000 ekokardiyografik inceleme (M-mode, 2-boyutlu, Doppler, renkli-Doppler, transözofageal, fötal ve varsa 3-boyutlu incelemeleri içine alan) kişisel olarak yapılmış, yorumlanmış ve eğitimci tarafından belgelenmiş olmalıdır. Riskli gebeliklerdeki doğuştan kalp malformasyonlarının veya ritm bozukluklarının erken tanınması deneyimli bir inceleyici tarafından yapılan fötal ekokardiyografi ile olasıdır. Rutin ekokardiyografide deneyim kazanan asistan ki bu genellikle ikinci yılın sonunda gerçekleşir, bundan sonra olabildiğince çok fötal ekokardiyografik incelemeye katılmaya çalışmalıdır.

Yapılan ve yorumlanan fötal ekokardiyografilerin sayısı asistan karnesine kaydedilmelidir. İncelemeler normal ve anormal kalbi olan fetusları içermelidir ve bu çalışmaların hepsi ayrıntılı olarak kaydedilmelidir. Asistan ayrıca anormal kalbi olduğu gösterilen fetusların aileleriyle yapılan görüşmelere katılmalıdır. Fötal ekokardiyografi, Kadın Hastalıkları ve Doğum uzmanlarıyla işbirliği içinde veya Çocuk Kardiyolojisi bölümünde yapılabilir. Stres ekokardiyografi ek bir yöntem olup asistandan bu yönteme aşina olması istenmekle birlikte öğrenilmesi isteğe bağlı olmalıdır. Bu teknik erişkin kardiyoloji rotasyonu sırasında öğrenilebilir.

3.4.7.3.2.3 Egzersiz testi Değişik doğuştan ve edinsel kalp hastalıkları olan okul çocukları ve ergenlerde, ama daha çok doğuştan kalp hastalıklarının düzeltici ya da palyatif ameliyatlarından sonra çocukların fonksiyonel durumlarının değerlendirilmesi ve Egsersiz le uyarılan aritmilerinin saptanması için bisiklet veya treadmill Egsersiz testi gerekebilir. Asistan tarafından en az 40 Egsersiz testi gerçekleştirilmelidir. Asistanlar Egsersiz testi ile karşılaşmaya eğitimlerinin hemen ilk yılları içinde başlamalıdırlar. Bu yöntem erişkin kardiyoloji rotasyonu sırasında hızlıca öğrenilebilir.

3.4.7.3.2.4 Kardiyovasküler radyoloji ve nükleer kardiyoloji

3.4.7.3.2.4.1 Telekardiyografi Eğitimin başlangıcında asistan izlediği hastaların telekardiyografilerini yorumlayabilmelidir.

Filmlerin okunması ve raporlanması bir Çocuk Kardiyolojisi uzmanı ya da bir kardiyovasküler radyoloji uzmanı gözetiminde olmalıdır. Eğitim döneminin sonunda asistan tarafından en az 200 telekardiyografi okunmalı, raporlanmalı ve bunlar eğitici tarafından belgelenmelidir.

3.4.7.3.2.4.2 Kardiyovasküler BT ve MRG Bu non-invazif teknikler ameliyat öncesi ve sonrası doğuştan kalp hastalarının değerlendirmesinde değişik ekokardiyografik tekniklere destek olarak giderek gelişmektedir.

Asistan bu tekniklerin metodolojisi, tanı yeterliliği ve kısıtlılıkları hakkında bilgi sahibi olmalıdır. Bu hedefe 2 aylık bir süreyle düzenli olarak kalp hastalarının incelemelerini yapan radyoloji ve nükleer tıpta özelleşmiş bir bölümün günlük çalışmalarına katılarak ulaşılabilir. Bu hedefe ulaşmak için diğer bir yöntem de bu tekniklerle ilgili kurs alınması ve ardından asistanın

170 Türk Kardiyoloji Derneği

kendi hastalarının görüntüleme incelemelerine düzenli olarak katılması olabilir. 20 görüntüleme seansına katılmak gereklidir.

3.4.7.3.2.4.3 Nükleer Kardiyolojinin diğer incelemeleri Asistan SPECT ve pozitron emisyon tomografi (PET) yöntemleriyle miyokardiyal görüntüleme, miyokardiyal fonksiyon çalışmaları, ve tabii ki akciğer ventilasyon perfüzyon çalışmaları gibi işlemlerin endikasyonları, tanısal değerlilikleri ve kısıtlılıkları ve pratik teknikleri hakkında bilgi edinmelidir.

3.4.7.3.2.5 Kalp kateterizasyonu ve anjiokardiyografi

3.4.7.3.2.5.1 Hemodinamik incelemeler Noninvaziv tekniklerde deneyim kazandıktan sonra asistan artık kalp kateterizasyonunun tekniğini öğrenmelidir. Asistan başlangıçta deneyimli bir pediatrik kardiyoloji uzmanının yanında yardımcı olarak çalışır, böylece tekniğin temellerini öğrenir ve anlar. Daha sonra önce gözlem altında ve en son olarak da tek başına işlemi yapmaya başlar. Asistan işlemin teknik ayrıntıları öğrenmenin dışında hemodinamik şant ve direnç hesaplamalarını tek başına yapabilmeli ve bunları konsey toplantılarında sunabilmelidir. Asistan tarafından en az 100 tanısal işlem tek başına yapılmalı ve eğitimci tarafından bu işlemlerin yapıldığı belgelenmelidir.

3.4.7.3.2.5.2 Anjiyokardiyografi Bu metod tanısal kalp kateterizasyonunun ayrılmaz bir parçasıdır ve hemodinamik çalışma ile birlikte öğretilmelidir. Asistan anjiokardiyografinin yöntemini, yararlarını ve kısıtlılıklarını ve risklerini öğrenmelidir. Değişik kalp yapılarını görüntülemek için gerekli gerekli görüntü açılarını bilmelidir. Kalp kateterizasyonu ve anjiokardiyografi eğitim süresinin tümüne yayılarak öğrenilecektir. Asistan tarafından en az 100 işlem tek başına yapılmalı ve eğitimci tarafından bu işlemlerin yapıldığı belgelenmelidir.

3.4.7.3.2.5.3 Girişimsel Kalp Kateterizasyonu Tanısal kalp kateterizasyonunda ve anjiokardiyografide deneyim kazanan asistan artık sık yapılan balon atrial septostomi, kapakların ve arterlerin balon dilatasyonu, intrakardiyak ve ekstrakardiyak defekt ve damarların kapatılması, ve stent yerleştirilmesi gibi girişimsel işlemlerle karşılaşmalıdır. Eğitimin sonunda en az 25 değişik girişimsel işlem eğitici eşliğinde yapılmalı ve yapıldığı belgelenmelidir.

3.4.7.3.2.6 Ritm bozukluklarının tanısı ve tedavisi ve elektrokardiyoloji

3.4.7.3.2.6.1 Aritmilerin tanısı Yukarıda sözü edilen temel EKG bilgisine ek olarak asistan kalp ritmindeki bozuklukların altta yatan sebeplerine ve bunların oluşumunda rol alan elektrofizyolojik mekanizmalara da aşina olmalıdır. Bu elektrofizyoloji kursuna katılarak ya da aritmili hastaların noninvaziv ve invaziv elektrofizyolojik çalışmalarının içinde yer alarak sağlanabilir.

3.4.7.3.2.6.2 Ritim bozukluklarının ilaçla tedavisi Aritmi tedavisinde çok sayıda ilaç kullanılır ve bunların da çok sayıda etkileri ve yan etkileri vardır. Bu nedenle asistanın bu alanda ayrıntılı bilgi sahibi olması gerekir. Bu konuda bir kursa katılması önerilebilir. Aritmili hastanın klinik tedavisine aktif olarak katılıp yakından ilgilenmek de çok önemlidir. Asistanın bu konudaki gelişimi eğitici tarafından belgelenmelidir.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 171

3.4.7.3.2.6.3 Takiaritmilerin kardiyoversiyonu Doğrudan akım şoku ile atrial ve ventriküler takikardilerin sonlandırılması özellikle acil durumlarda kullanılan önemli bir tedavi edici tekniktir ve eğitimin başlangıcındaki ilk birkaç ay içinde öğrenilmelidir. Eğitimin başlangıcında asistana gözetim altında işlem öğretilmelidir.

Daha sonra tek başına atrial takikardilerin kardiyoversiyonunu transözofageal veya transvenöz yolla overdrive pacing veya programlanmış uyarı yoluyla yapabilmelidir. Postoperatif hastalarda kardiyoversiyon eksternal epikardiyal elektrodlar aracılığıyla yapılabilir. Eğitimin sonunda asistanın en az 20 elektrokardiyoversiyon yaptığı belgelenmelidir

3.4.7.3.2.6.4 Kardiyak Pacing Eğitimin başlangıcından itibaren asistan kardiyak pacing endikasyonlarını ve değişik pacing modlarını bilmelidir. Ayrıca acil durumlarda transvenöz geçici endokardiyal pil elektrodu yerleştirmeyi de bilmelidir.

3.4.7.3.3

Kardiyovasküler hastalıkların noninvaziv tedavisi

Asistan ritm bozukluklarının ilaç tedavisinin yanı sıra akut romatizmal ateş, romatizmal kalp hastalığı, kalp yetersizliği ve hipertansiyonu olan hastanın tedavisinde bebeklik ve çocukluk çağında kullanılan ilaçlar hakkında da teorik ve pratik sağlam bir bilgiye de sahip olmalıdır.

Asistan bu hastaların incelenmesi ve tedavisinde sorumluluk almalıdır.

3.4.7.3.4 Hasta izlemi ve bakımı 3.4.7.3.4.1 Yatan hasta Asistan tüm eğitimi süresince en az 300 hastanın izlemine katılmalı ve bunlardan sorumlu olmalıdır. Bu grup erken postoperatif dönemdeki hastalar ve uzun süreli izlem gerektiren hastalardan oluşmalıdır.

3.4.7.3.4.2 Ayaktan hasta Asistanın ya düzenli ve sürekli olarak ya da eğitiminin belirli bir döneminde ayaktan izlenen hastaların izlemine ve incelemelerine katılmalıdır. Asistan en azından 1200 ayaktan hasta görmelidir.

3.4.7.3.4.3 Yoğun bakım Asistan yenidoğan yoğun bakım ünitesindeki 6 aylık zorunlu çalışmaya ek olarak preoperatif ve postoperatif veya girişimsel işlem sonrası kalp hastalarının birincil sorumluluğunu alacağı yoğun bakım ünitesinde de en az 6 ay geçirmelidir. Bu 6 aylık çalışma sıklıkla zorluklarla dolu olan bu hasta grubunun izleminde yeterli bilgi ve beceri birikimini sağlayacaktır.

3.4.7.3.4.4 Nöbetler Eğitimin başından itibaren asistan artık nöbet tutmalıdır. Özellikle acil durumlara müdahale edebilme konusunda yeterli deneyim kazanmak için haftada ikiden fazla olmamak üzere tüm eğitimi süresince düzenli olarak nöbet tutmalıdır.

3.4.7.4 Belgelendirme 3.4.7.4.1

Aktivitelerin Belgelenmesi

172 Türk Kardiyoloji Derneği

Asistanın tüm eğitimi boyunca yaptığı aktiviteleri düzenli olarak tuttuğu bir karnesi olmalıdır.

Yukarıda sözü edilen bazı özel aktiviteleri sırasında eğitimcinin eşlik etmesini ve bu aktiviteyi belgelendirmesini sağlamak asistanın sorumluluğundadır.

3.4.7.4.2

Yıllık değerlendirme

Asistanın yıllık gelişiminin değerlendirilmesi bilim dalının başkanı tarafından yapılmalıdır.

3.4.7.4.3

Yeterlilik Belgesi

Türk Çocuk Kardiyolojisi Yeterlik Kurulu tarafından verilir.

Ek Çocuk Kardiyolojisinin alt-uzmanlık konusunda ek deneyim gerektiren bazı alanları vardır. Bu ek deneyim daha büyük merkezlerden edinilebilir. Bu alanlar: a) Tedavi edici kateter girişimleri b) Kardiyak elektrofizyoloji, haritalama ve ablasyon işlemleri ve kalıcı kalp pilleri c) Fetal kardiyoloji. d) Eko-Doppler kardiyolojide özel alanlar, örneğin transözofajiyal ve üç boyutlu ekokardiyografi.

Bu tür işlemleri yapan merkezler mezuniyet sonrası eğitimi için kısa süreli rotasyon programları ve kurs programlarıyla yaygın bir destek sağlamalıdır.

3.4.8. Çocuk kardiyolojisinde uzmanlık eğitimi müfredatı Eğitim Kurumu İçin Gereksinimler 1. Aşağıdaki uzmanlık alanlarındaki uzmanlar eğitim kurumu ile bağlantıda olmalıdır: Kalp cerrahisi, çocuk sağlığı ve hastalıkları, kardiyoloji, anesteziyoloji, radyodiagnostik ve kadın hastalıkları ve doğum. Kurumda tam gün çalışan en az üç çocuk kardiyolojisi alanında eğitimci olarak tanınmalıdır.

2. Eğitim kurumunun bebek ve çocuklarda kalp ve büyük damar ameliyatlarını yapabilecek donanımı ve alt yapısı olmalıdır.

3. Eğitim kurumunun en az bir kalp kateterizasyon odası olmalı ve burası bebek ve çocuklarda hem kalp kateterizasyonu hem de anjiyokardiyografi yapacak şekilde donanımlı olmalıdır (cihazlar, ısı kontrolü, personel vb.)

4. Çocuk kardiyolojisi departmanı yeterli sayıda noninvazif tanısal olanaklara (EKG, ekokardiyografi, egzersiz testi) sahip olmalıdır.

5. Eğitim kurumundaki hastaların özellikleri ve hasta sayısı verilen zaman içinde asistanın eğitim gerekliliklerini yerine getirecek düzeyde olmalıdır. Çocuk kardiyolojisindeki özel bir alan için AEPC tarafından tanınan başka bir merkezde rotasyon gerekebilir.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 173

6. Eğitim kurumunun kalitesinden emin olmak için kurum denetime açık olmalıdır.

Genel Eğitim Gereksinimleri Eğitim kurumu şunları sağlamalıdır: 1. Çocuk kardiyolojisi eğitimi alan kişi, asistan yalnızca çocuk kardiyolojisinde çalışır. Eğitim komitesinden izin almak koşuluyla ve eğitim süresini tam gün çalışanlarla eşitleyecek şekilde part-time eğitim yapılabilir.

2. Asistan yukarıda sözü edilen noninvaziv tanısal işlemleri yalnız başına yapabileceğini bilmelidir.

3. Kalp ve büyük damarların ve akciğer damarlarının radyolojik görüntülerinin çocuk kardiyolojisi içinde yorumlanabileceği yeterli olanaklar sağlanmalıdır ki asistan kendi başına ve yeterli bir şekilde yorumlayabilsin.

4. Eğitimi sırasında asistanın bağımsız olarak bebek ve çocuklarda kalp kateterizasyonu ve anjiyokardiyografi yapacak şekilde iyi yetiştirilip gerekli özgüveni edinmesi sağlanmalıdır.

5. Asistan, bebek ve çocuklarda komplikasyonlarını bilmelidir.

girişimsel

kalp

kateterizasyonunun

endikasyon

ve

6. Düzenli olarak klinik değerlendirme toplantıları yapılmalıdır.

7. Kalp cerrahlarıyla birlikte düzenli konsey toplantıları yapılmalıdır.

8. Asistan pre ve postoperatif bakımda ve hasta ve ailesinin ameliyata hazırlanmasında yer almalıdır.

9. Asistan bebek ve çocuklarda kalbin ve dolaşımın pato (fizyolojisine) hakim olmalıdır. Asistan doğuştan kalp hastalıklarının embriyolojik, anatomik ve pato (fizyolojik) özelliklerini en geniş anlamda bilmelidir. Otopsi tartışmalarına katılarak ya da spesifik anatomi-patoloji kurslarına katılarak kalp –akciğer preparatlarının incelenmesi ile bu sağlanabilir.

10. Asistanın konusu ile ilgili literatürü okuyabilecek olanakları olmalıdır.

11. Uygun eğitimi sağlamak için gerekli donanım yeterince yüksek standartlarda olmalıdır.

12. Asistan hastasının ve ailesinin psikososyal sosyal sorunlarını tanıyabilecek bilgilere sahip olmalıdır.

13. Erişkin kardiyolojisi ile yeterli iletişim ve konsültasyon olanakları açık olmalıdır.

14. Klinik genetik, kadın hastalıkları ve doğum ve radyoloji ile yeterli iletişim ve konsültasyon olanakları açık olmalıdır.

Eğitimci Olmak İçin Gereksinimler 1. Çocuk Kardiyolojisinde eğitimci olarak tanınmak için Çocuk Kardiyolojisi uzmanının en az 5 yıldır aktif olarak Çocuk Kardiyolojisi alanında çalışmış olması gereklidir.

2. Uzmanın AEPC tarafından tanınması gereklidir.

3. Uzmanın eğitim kurumunda tam gün ya da tam güne yakın çalışıp eğitimci görevlerini eksiksiz yerine getirmesi gereklidir.

4. Çocuk Kardiyolojisi eğitimcisi olarak tanınmak ancak kişinin çalıştığı kurumun Çocuk Kardiyolojisi Eğitim Kurumu olarak tanınmasıyla olanaklıdır.

174 Türk Kardiyoloji Derneği

5. Eğitimci belgesi en fazla 5 yıl için verilir. Bir değerlendirme komitesi eğitimcinin ve eğitim kurumunun AEPC tarafından istenen koşulları halen sağlayıp sağlamadığını sürekli olarak kontrol eder.

6. Eğitimci 65 yaşına ulaştığında eğitimciliği ortadan kalkar.

7. Bu durumda AEPC tarafından tanınan biriyle değiştirilebilir.

8. AEPC, tarafsız hakemlerce verilen eğitimcinin AEPC tarafından belirlenen gereklilikleri yerine getirmediğine dair negatif rapor doğrultusunda eğitimcinin yetkisini kaldırabilir.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 175

3.4.9. Acil serviste, ambulans ve yoğun bakımlarda çalışan pratisyen hekimlerin kardiyovasküler hastalıklarla ilgili mezuniyet sonrası eğitimi Her alanda olduğu gibi insan yetiştirmede de en önemli öğenin eğitim olduğu çok iyi bilinen bir durumdur. Bu eğitim doğrudan insanın hayatta kalıp kalmaması gibi kritik bir noktayı belirleyecek olunca durum daha bir ciddiyet kazanır. Ülkemizde Tıp fakültelerindeki eğitimde ne yazık ki standardizasyon sağlanamadığı gibi eğitimin yeterliliği konusunda da eğitimciler tarafından çeşitli toplantılarda ciddi tartışmalar yapılmaktadır. Bu konuda çok gayretli ve iyi niyetli çabalar vardır. Ancak bir yandan da mevcut eğitim kurumları mezun vermeye devam etmektedir. Başka bir bakış açısı ile tıp fakültelerinde standart ve en üst düzeyde eğitim verilse bile sonrasında alınan bilgilerin güncellenmesi ve tekrarı gerekmektedir.

Amerika Birleşik Devletleri (ABD) gibi gelişmiş ülkelerde bir hekimin acil hastaya müdahalesini gerektiren bir yerde görev yapabilmesi için önce İleri Kardiyak Yaşam Desteği Kursu (İKYDK), İleri Travma Yaşam Desteği Kursu (İTYDK) gibi kurslara katılması ve başarılı olması gereklidir. Örneğin uzmanlık sınavını kazanıp eğitimine başlamak isteyen bir hekimin önce bu kurslarda başarılı olması sonra ihtisasa başlaması istenmektedir. Yine ülkemizde yaşayan amerikan vatandaşlarının muayene ve tedavisini üstlenmek üzere bu hastaların kendisine sevk edilmesini talep eden bir hekimin de bu kurslara katılması ve periyodik olarak tekrarlaması istenmektedir. Bu hekimin uzmanlık alanının acil uzmanı, kardiyoloji, yoğun bakım hekimi gibi doğrudan acil hasta ile temas eden bir branş olması şart değildir. Radyoloji gibi nadiren acil müdahale gereken bir branş hekimi dahi bu kursa katılıp, film çektirirken anafilaksi veya akut miyokard infarktüsü geçiren veya arrest olan bir hastaya müdahaleyi öğrenmesi istenmektedir. Bu sertifikaları alamayan hekimlere hastalarını yönlendirmek istemeyen ülkeler varken bizim ülkemizde bırakın nadiren acil hasta ile karşılaşılan dalları, acil servis, yoğun bakım hekimleri bile çoğu kez bu konudaki bilgileri deneyerek veya bir sene kıdemlilerinin kulaktan dolma bilgilerinden yararlanarak öğrenmektedir. Bu alanda da çeşitli kurumlarda yüz güldürücü çalışmalar olmakla birlikte bu durumun her kurumda en kısa sürede düzeltilmesi için ilk yapılacak iş bu alanlarda çalışan hekimlerin göreve başlamadan önce bu kursları almaları olmalıdır.

Acil servis, ambulans ve yoğun bakımda çalışan pratisyen hekimler kritik hastaların bulunduğu yerlerde çalışmaktadır ve buralarda hekimlerin yapacağı hataların telafisi mümkün olmayacaktır. Bu amaçla söz konusu alanlarda çalışan hekimler düzenli aralıklarla tekrarlanan (1-2 yıl ara ile) sürekli eğitime tabi tutulmalıdır.

Eğitimi özellikle meslek kuruluşlarının görevlendireceği öğretim üyelerinden oluşan kurullar düzenlemeli ve denetimlerini sağlamalıdır. Eğitimi, alanlarında tecrübeli ve yeterli mümkünse öğretim üyeleri, değil ise eğitim sertifikası olan deneyimli hekimler vermelidir. Bu eğitimde kullanılacak eğitim materyalleri ( dergi, kitap, broşür, CD, maket vs gibi) temin edilmeli ve standartlaştırılmalıdır. Bu eğitim materyalleri iki yılda bir gözden geçirilmelidir. Bu kursların yeterliliği ve başarısı konusunda hekimlerden geri bildirimler alınmalıdır. Bu geri bildirimler değerlendirilip gerekli değişiklikler sağlanmalıdır.

Eğitim bir üst komite (sağlık bakanlığına bağlı) altında bulunan; eğitim materyali hazırlama komitesi, kurs düzenleme komitesi, eğitici yetiştirme komitesi, geri bildirimleri değerlendirme

176 Türk Kardiyoloji Derneği

komitesi vs. gibi alt birimlere ayrılmalı ve bu birimler birbirinden bağımsız çalışmalı ki gerçekçi değerlendirme, değişimler sağlanabilsin.

Başlıca eğitim konuları; İleri Kardiyak Yaşam Desteği Kursu (İKYDK), İleri Travma Yaşam Desteği Kursu (İTYDK) , akut göğüs ağrısı olan hastaya yaklaşım, akut karın ağrısı olan hastaya yaklaşım, serebrovasküler olaylar, enfeksiyonlar ve antibiyotikler, sıvı elektrolit metabolizması, kanama diyatezi gibi ana başlıklar altında toplanabilir. Özellikle İKYDK ve İTYDK uygulamalı olarak verilmelidir. Her konu başlığının eğitimini ilgili dalın meslek odası vermelidir. İleri Kardiyak Yaşam Desteği Kursunu kardiyoloji derneğinin denetiminde bir kurulun düzenlemesi ve eğitimini vermesi gerekir. Bu konuda Türk Kardiyoloji Derneği 2001 yılında ilk adımı atmış ve ülkemizdeki ilk İKYDK uygulamasını başlatmıştır. Ancak tüm ülkedeki hekim sayısı göz önüne alınınca bu konunun devletçe desteklenmesi gerektiği açıktır.

Bu gereksinimler için öncelikli olarak üzerinde durulması gereken, sağlık bakanlığının denetiminde uzmanlık dernekleri tarafından kendi uzmanlık alanları ile ilgili olarak düzenlenen eğitimlerin bir an önce başlatılması ve iki yılda bir tekrarlanması olmalıdır.

3.4.10. Kardiyovasküler alanda çalışan yardımcı sağlık personelinin (hemşire, sağlık memuru,teknisyen) eğitimi Kardiyoloji/Koroner yoğun bakım hemşireliğinin vizyonu; kardiyovasküler sağlığı, yükseltme, hastalıkları önleme, akut ve kronik tekrarları önleme, yaşam kalitesini sürdürmek için rehabilitasyon ve palyatif bakımı içeren beş önemli alanda maksimum düzeye çıkarmaktır.

3.4.10.1. Kardiyoloji/Koroner yoğun bakım hemşiresinin özellikleri Kardiyoloji/Koroner yoğun bakım hemşiresi, bireylere, ailelere, gruplara ve toplumlara kapsamlı bir bakım sağlar. Bu kapsamlı bakımın verilebilmesi için Kardiyoloji/ Koroner yoğun bakım hemşiresinin sahip olması gereken özellikler vardır. Bu özellikler, kritik düşünme, araştırma, sürekli eğitim, liderlik ve klinik bakımı içermektedir.

3.4.10.1.1. Kritik Düşünme: Kritik düşünme tutum, bilgi ve becerilerin bileşimi olarak tanımlanır.

• Tutum: Var olan sorunları tanıma yeteneğini ve doğru olduğu öne sürülen konuyu destekleyici bir kanıt olarak genel gereksinimlerin kabul edilebilirliğidir.

• Bilgi: Mantıksal olarak farklı yapıda kanıtların doğruluğunun belirlendiği geçerli çıkarımlar, soyut düşünceler veya genellemelerdir.

•

Beceri: Tutumları ve bilgileri kullanma ve uygulamadır.

Kritik düşünme, hemşireler için tüm alanlarda önemli bir bilişsel beceridir. Ancak, çeşitli olasılıkların değerlendirilmesini ve hızlı karar vermeyi gerektiren Koroner yoğun bakım/Kardiyoloji ortamında özellikle önemlidir.

Kritik düşünen kişiler, objektif, tarafsız, analitik, açık fikirli ve yaratıcıdır. Bu kişiler kanıt toplama ve doğruyu arama konusunda deneyimlidir ve yeni gerçekler ortaya çıktığı zaman onlar üzerinde yeniden inceleme yapmak konusunda isteklidirler. Dikkatli ve net düşünmeye ek olarak başarılı kritik düşünen bir kişi mantık ve yargılama ile düşüncelerini destekleyebilmeli,

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 177

açık şekilde ifade edebilmeli ve onları eleştiri karşısında destekleyebilecek düzeyde kendine güveni olmalıdır.

Profesyonel bir hemşire kritik düşünme yolu ile gerekli gözlemleri yapar, verileri toplar, sağlık sorununu tanılar, uygun çözümleri belirler, uygular ve çözüm yollarını değerlendirir. Bakımın kritik düşünmeye temellenmesi, bakım ile ilgili kararların bilimsel gerçekler, doğrular, deneyimler ve var olan bakım kılavuzları doğrultusunda objektif biçimde verilmesini sağlar; böylece bakımın kalitesi yükselir.

3.4.10.1.2. Araştırma: Kardiyoloji/Koroner yoğun bakım hemşireliği, tesis edilen bakımı yükseltmek ve hasta gereksinimlerini karşılayan yenilikçi stratejileri uygulamak için bütün uygulama ortamlarında araştırma ve soruşturma yönelimli açık bir tutum gerektirmektedir.

3.4.10.1.3. Yaşam Boyu Eğitim: Kardiyoloji/Koroner yoğun bakım hemşireliğinin temel özelliklerinden birisi de sürekli olarak değişen karmaşık tedavi yöntemlerinin ve teknolojinin yoğun olarak kullanıldığı bir alan olmasıdır. Bu nedenle Kardiyoloji/ Koroner yoğun bakım hemşireleri kendilerine olan güveni korumak ve bakımı sürdürme yeterliliklerini devam ettirmek için yaşam boyu öğrenmek zorundadırlar.

3.4.10.1.4. Liderlik: Kardiyoloji/Koroner yoğun bakım hemşireleri, güvene dayalı ilişkilerin, açık vizyonların, hasta savunuculuğunun oluşturulmasında başlatıcı ve hastaların kendi hedeflerine ulaşmalarına yardımcı olan yenilikçi stratejilerin uygulanmasında bir koordinatör rolü üstlenir.

3.4.10.1.5. Klinik Bakım: Klinik bakım, hasta ve hemşire arasındaki, doğrudan ilişkiyi yansıtır ve evde bakım, palyatif bakım, rehabilitasyon ve hastane temelli uygulamalar gibi bütün Kardiyoloji/Koroner yoğun bakım hemşireliği uygulama ortamlarında kullanılabilir. Bütün klinik uygulama olanakları; hemşireler tarafından, birey için uygun girişimlerin sağlanması ve karşılıklı ilişkilerin yürütülmesi amacıyla eğitim, araştırma ve liderlik alanlarında kullanılmalıdır.

3.4.10.2. Kardiyoloji hemşireliği çerçevesinin bileşenleri Çerçeve yoluyla gösterilen beş element kardiyoloji hemşireliği için uygulama alanlarını yansıtmaktadır. Bunlar, sağlığı yükseltme, önleme, akut/kronik ve epizodik girişimler, rehabilitasyon ve palyatif bakımı içerir. Kardiyoloji hemşireleri primer olarak bir uygulama alanında görev yaptıkları halde, becerileri ve beş alanla ilgili sorumlulukları, kendi uygulamaları ile ilgilidir ve her hangi bir ortamda kardiyoloji hastasının kapsamlı bakımı içerisine entegre edilmiş olmalıdır. Beş element sadece kardiyoloji hemşireliğine özel değildir fakat kardiyoloji hemşireliğinin vazgeçilmez özellikleri olarak tanımlanmaktadır.

3.4.10.2.1. Sağlığı Yükseltme İnsanların optimal sağlık ve iyi olma halini yaşamaları için gerekli olan sağlığı yükseltme çabaları, aynı zamanda onların hastalık risklerinin azalmasına da destek olur. Kardiyoloji hemşiresinin bireyin yaşam tarzında oluşturulan sağlık davranışlarını, çevreyi ve birey için optimal kardiyovasküler sağlık ile sonuçlanacak yeni ya da eski faktörleri değerlendirme yolları bulunmaktadır. Hemşireliğin bu yaklaşımı aynı zamanda, risklerin tanımlanmasını ve olası

178 Türk Kardiyoloji Derneği

sorunları en aza indirmek ya da elimine etmek için yeni stratejileri kullanma motivasyonunu kapsamaktadır.

3.4.10.2.2. Kardiyovasküler Hastalıkları Önleme Önleme stratejilerini içeren aktiviteler şu anki ya da olası kardiyovasküler riskleri azaltmayı amaçlamaktadır. Bu riskler çevresel faktörler ya da yaşam biçimi davranışlarına bağlı olabilir. Kardiyoloji hemşiresi aktif olarak hastayla işbirliği içerisinde stratejileri belirler. Önleme, belli zamanlarda hastanın deneyimlediği ve sağlığa bağlı girişimlerde üç düzeyde gerçekleştirilir.

1. Birincil Önleme: Hastada var olan risk faktörleri ya da olası kardiyovasküler olayların önlenmesidir.

Bu düzeyde kardiyoloji hemşiresi: •

Çevresel modifikasyon ya da girişimlerle bireylerin yaşam tarzlarını uyarlamalı ve hastayla birlikte kardiyak risk faktörleri tanımlanmalıdır.

•

Hasta yaşam tarzı değişiklikleri konusunda cesaretlendirilmeli/desteklenmelidir.

•

Çoklu risk faktörleriyle ilişkili özellikle kardiyovasküler risk faktörlerinin azaltılma yoluna ilişkin bilgi ve destek sağlanmalıdır.

•

Risk faktörlerinin yönetimi ile ilgili kaynaklar tanımlanmalıdır.

•

Hastayla birlikte riskin azaltılmasında amaçlarımızı seçerken birlikte çalışılmalıdır.

•

Hastanın kardiyovasküler hastalık belirti ve bulgularının farkında olması sağlanmalıdır.

•

Toplumda birincil önleme sağlık stratejilerine hemşirelerin katılımı ilerletilmelidir.

2. İkincil Önleme: Hastanın var olan ya da geçmişte deneyimlediği kardiyovasküler olaylardaki, hemşirelik aktiviteleri; sağlığı yükseltme ve diğer olayları önleme üzerine odaklanmıştır.

Bu düzeyde kardiyoloji hemşiresi: •

Hastanın var olan ya da yinelenen kardiyovasküler sağlık sorunlarını yönetmesi ve tanımasına yardımcı olunmalıdır.

•

Hastanın durumunu geliştiren girişimler hakkında bilgi sağlanmalıdır.

•

Hastanın prognozunu iyileştirecek olan yaklaşımlarda ve planlanan tedavilerdeki engelleri tanımlanmalıdır.

•

Hastanın kardiyovasküler hastalığa yaşamı boyunca uyumu için baş etme stratejileri geliştirilmelidir.

3. Üçüncül Önleme: Hasta kardiyovasküler olaylarda rehabilitasyonun erken fazından itibaren iyileştirilmektedir.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 179

Bu düzeyde kardiyoloji hemşiresi: •

Hastanın sağlıklı yaşam tarzı seçiminde motivasyonunu sürdürmelidir.

•

Alevlenme periyotları minimize edilmeli ya da önlenmelidir.

•

Hastanın hastalık sürecine fizyolojik, psikolojik, sosyal, aile ve maddi uyumu sağlanmalıdır.

•

İyileşme sürecindeki güçlükler tanımlanmalıdır.

•

Hastanın devam eden rehabilitasyona katılımı kolaylaştırılmalıdır.

3.4.10.3. Akut/Kronik Durumlarda Girişimler Kardiyoloji/Koroner yoğun bakım hemşireleri, yerleşmiş olan kardiyovasküler hastalığın şiddetlenmesi ya da hastalığın akut-kronik olarak deneyimlenmesinde kapsamlı bir bakım için özel bilgi ve beceri kullanmalıdır. Hemşireler, hastanın sağlık durumundaki ani değişikliklere karşı uyanık olmalıdır. Bu değişiklikler geçici ya da kalıcı fonksiyonel yetersizlikler ya da ölümle sonuçlanabilir.

Kardiyoloji hemşiresi: •

Hemşire hastalığın gelişimi, hemodinamik durum ve hasta için beklenilen sonuçlarda kritik karar verebilmek için kardiyak anatomi, fizyoloji ve fizyopatoloji bilgisini kullanmalıdır.

•

Kardiyovasküler hastaların kapsamlı değerlendirmesinde spesifik temel becerilere ilişkin bilgiler kullanılmalıdır.

•

Kardiyovasküler hastaların akut ve kronik fazındaki bakımında yaygın olarak kullanılan farmakolojik tedavilerin birbirini etkileşimini, beklenilen ve beklenilmeyen etkilerine ilişkin bilgiyi kullanmalıdır.

•

Hastaya tanısal ve teknolojik invaziv girişimlerle ilişkili uygun bilgi sağlamalıdır.

•

Kardiyovasküler laboratuvar testlerini yorumlamalı ve hastanın durumuyla ve uygun hemşirelik girişimleriyle bağlantısını kurmalıdır.

•

Hastanın durumunu kritik faz boyunca da izlemeli ve acil girişimleri başlatabilmelidir.

•

Acil kardiyak durumlarda bakım hakkında karar vermeli ve desteklemelidir.

•

Acil girişimler ve kiritik durumlar süresince ulusal standartlara uygun olarak hastayı izlemelidir.

•

Hastanın optimal düzeyde konforunu sağlayan stratejileri uygulamalıdır.

•

Yaygın ve beklenilmeyen kardiyovasküler hastalıkların her ikisinde de hastanın beklenilen ihtiyaçlarının ne olabileceğine dair bilgisini kullanmalıdır.

•

Bakım, hastaları iyileştiren yönergeleri içermelidir.

•

Potansiyel yetersizlik ya da her an gerçekleşecek ölüm nedeniyle hastanın keder sürecine yardımcı olmalıdır.

180 Türk Kardiyoloji Derneği

3.4.10.4. Rehabilitasyon Rehabilitasyon, kardiyovasküler fonksiyonun optimal seviyede devam eden yenilenme sürecidir. Bu, sağlığı yükseltme aktivitelerini kapsamalıdır, potansiyel akut tekrarlar olabileceği düşünülmeli ve önleme fazında riskli sağlık davranışları tanımlanmalıdır.

Yaşam boyu plan, hemşire ve hasta tarafından işbirliği içerisinde oluşturulmalıdır ve modifiye edilebilen ve edilemeyen risk faktörlerini içeren hastanın sağlığa bakış açısını belirtmelidir.

Rehabilitasyon fazlarında zaman planlanmalı ve zamana paralel olarak girişimler sürdürülmelidir. Rehabilitasyon, akut bakım ortamına ve bunun dışına toplumdaki hastaya odaklanmıştır. Rehabilitasyonun fazları hastanın da içinde olduğu rehabilitasyon fazı, hastanın dışında olduğu rehabilitasyon fazı ve yaşam boyu yönetimi içermelidir.

3.4.10.5. Palyatif Bakım Kapsamlı kardiyoloji hemşireliği bakımı, hastanın durumu ve hastanın isteklerine uyumda palyatif girişimler ortaklaşa olmalıdır. Hastanın sağlığı, kalıcı fonksiyonel yetersizlik ya da her an ölümü içerebilir.

Bu düzeyde kardiyovasküler hemşire: •

Kardiyovasküler hastaların kronik fazındaki bakımında yaygın olarak kullanılan farmakolojik tedavilerin birbirine etkileşimini, beklenilen ve beklenilmeyen etkilerine ilişkin bilgiyi kullanmalıdır.

•

Hastaya palyatif teknolojiler ve invaziv girişimlere ilişkin uygun bilgiyi sağlamalıdır.

•

Bakım hakkında karar vermesini sağlamalı ve desteklemelidir.

•

Yaşam kalitesi ve optimal konforu sağlayan stratejileri uygulamalıdır.

•

Hastanın beklenilen gereksinimlerine ilişkin bilgisini kullanmalıdır.

•

Hemşirelik bakımı, hastaları iyileştirici uygulamaları içermelidir.

•

Olası yetersizlik ya da her an gerçekleşecek ölüm nedeniyle hastanın keder sürecine yardımcı olmalıdır.

•

Hastanın inançlarına saygı duymalıdır.

3.4.10.6. Sonuç Kardiyoloji hemşireliği sürekli gelişmektedir. Kardiyoloji hemşireliği, sağlığı yükseltme, hastalıkları önleme, akut-kronik durumlarda yönetme, rehabilitasyon ve palyatif bakımı içerir.

Bu nedenle, kardiyoloji hemşiresi profesyonel standartlara sahip olmalıdır. Bu standartlara sahip olabilmesi için gerekli olan eğitim stratejisi önerileri aşağıda olduğu gibi sıralanmıştır.

3.4.10.6.1. Öneriler: •

Kardiyolojide hızla gelişen, değişen ve artan bilgilere paralel olarak, lisans eğitiminde değişiklikler yapılmalıdır.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 181

•

Dört yıllık lisans eğitimi alan ve meslekte temel bir formasyona sahip hemşirelere, lisans üstü programlarla ilgili alanlarında uzmanlaşma sağlanmalıdır.

•

Sürekli profesyonel gelişimi sağlamanın ana yollarından biri sürekli eğitimdir. Bu yaklaşımla sürekli eğitim; temel mesleki programdan mezun olan bireyleri çağdaş düzeyde tutmak için düzenlenmiş bireysel, mesleki, sosyal ve kültürel anlamda bilgi, beceri, tutum ve davranışları geliştirmeyi hedefleyen planlanmış öğrenim deneyimleri olarak tanımlanabilir.

•

•

o

Yaşam boyu sürekli eğitimin olması için gerekli teşvik edici motivasyon sağlanmalı ve sürekli eğitim, sağlık yönetim sisteminin ayrılmaz bir parçası haline gelmelidir.

o

Sürekli eğitim programı gereksinim ve önceliklere göre belirlenmelidir; önce gereksinim noktaları araştırılmalı ve bunları ortaya çıkaran öncelikler belirlenmelidir.

o

Sürekli eğitimin başarılı ve verimli olması, hemşirelerin eğitim ihtiyaçlarını etkili şekilde karşılaması için uygun planlama yapılmalıdır. Etkili planlama yerel, bölgesel, ulusal düzeylerde ve uluslararası düzeydeki sürekli eğitim programlarının esasıdır.

o

Birçok kurum hemşirelere yönelik sürekli eğitim programları yapabilir. Önemli olan bunların gerçekte birbiri ile entegre, çeşitli eksiklikleri tamamlayıcı; ve hemşirede kalıcı değişiklikler yaratabilecek kadar etkili bir öğretim yöntemi ile sunulmuş olmasıdır.

o

Sürekli eğitimin verimli ve başarılı olmasında etkili planlama ve örgütlenme önemlidir.

o

Bu nedenle, hemşirelik eğitiminde söz sahibi olan kuruluşların gelişim ihtiyaçlarına cevap veren sürekli eğitim programlarını düzenli tekrarlamalarla sunmaları, kendi bünyesinde bu tür programlar yapmak isteyen hemşire çalıştırıcı kurumlara yardımcı olacak sürekli eğitim modelleri geliştirmeleri, bu konuda araştırma ve üretim içinde olmaları gerekir. Ayrıca kurumların kendi bünyelerinde aktif sürekli eğitim bölümü olmalıdır.

Sürekli eğitim, hizmet içi eğitim ile birlikte oryantasyon eğitimini de içermektedir. o

Oryantasyon eğitimi, işe yeni başlayan meslek üyelerinin kurumun felsefesi, amaçlar, politikaları, yapısı, kendi görev, yetki ve sorumlulukları ile tanıştırılmalarıdır.

o

Hizmet içi eğitim, meslek üyesinden belirlenen sorumlulukları gerçekleştirebilmesi için gereken yeterliliği kazanma, sürdürme ve geliştirmede meslek üyesine destek olmak amacını taşıyan öğrenme etkinlikleridir.

Hemşirelik hizmetleri bütününde sürekli profesyonel gelişim birimleri kurulmalıdır. Bu birimler, hemşirelik hizmetleri felsefesi, kurumun felsefesi ve kendi biriminin inançları, değerleri ile tutarlı bir felsefe oluşturmalıdır.

Sürekli profesyonel gelişim biriminin felsefesi; profesyonel gelişime odaklanan programlara ilişkin veri toplanması, programın planlanması, uygulanması ve değerlendirilmesini etkileyen inanç ve değerler şeklinde açıklanabilir.

Sürekli profesyonel gelişim birimi;

182 Türk Kardiyoloji Derneği

o

eğitim programlarına ilişkin veri toplanmasına, planlanmasına, uygulanmasına, değerlendirilmesine,

o

eğitim programlarına ilişkin bütçe ve kaynakların belirlenmesine,

o

sürekli profesyonel gelişim ile nitelikli hemşirelik bakımı arasındaki ilişkinin açıklanmasına,

o

hemşire eğitimciler, hemşireler, hemşire yöneticiler ve kurum yöneticileri arasındaki iletişimin açıklanmasına/sağlanmasına ışık tutmaktadır.

•

Profesyonel gelişim bilimsel bir yaklaşımla ele alınmalı, programların oluşturulması ve işletilmesine rehberlik eden kuramsal, felsefi ve örgütsel temelinin oluşturulmasının öncelik taşıdığı unutulmamalı, ilgili etkinliklerde mesleki kuruluşlar ve eğitim kurumlarını içeren işbirlikçi bir yaklaşımın gerektiği gerçeği göz ardı edilmemelidir. Hemşirelik, profesyonel bir mesleğin üyesi olarak bu gerekliliğin bilincine varmalı, sorumluluk almalı ve bilimsel yaklaşımlar harekete geçmelidir.

•

Kardiyoloji ve koroner yoğun bakımda görevlendirilen hemşirelerden mutlaka hizmete başlarken ön eğitim sertifikası istenmeli ve belli yıl aralıklarla hizmet içi ya da yurt içi eğitim olanağı çalıştığı kurum tarafından sağlanmalıdır. Ön eğitim sertifika programları T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından 10.01.2003 tarihli 372 sayılı “yoğun bakım ünitelerinde görev yapan sağlık personelinin eğitimine ve sertifikalandırılmasına dair yönerge” ye uygun düzenlenmeli ve uygulanmalıdır.

•

Kardiyoloji ve koroner yoğun bakım bilgi ve deneyimi olan hemşireler kardiyoloji dışı hizmet alanlarında çalışmak zorunda bırakılmamalıdır.

3.4.10.7. Sağlık teknikerleri eğitimi Kardiyoloji Alanında Görev Alan Sağlık Teknikerlerinin Çalışma Alanları •

Acil tıp teknikeri: Ambulans hizmetleri, ilkyardım hizmetleri, gerekli olduğu durumlarda Kalp Akciğer Canlandırması yapmak, triyaj.

•

Anestezi teknikeri: Hemodinami laboratuvarları.

•

Tıbbi laboratuvar teknikeri: rutin kan-idrar biokimyasal tetkikleri, kan gazları, kanamapıhtılaşma zamanı ile ilgili testler, EKG, Efor testleri, perfüzyon.

•

Radyoloji ve Radyoterapi teknikeri: Hemodinami laboratuvarları, perfüzyon, kalp pili kontrol laboratuvarları, seyyar röntgen çekimleri, tüm sintigrafiler.

•

Biomedikal Cihaz teknikeri: klinikteki tüm cihazların kontrolü, bakımı ve tamiri.

•

Tıbbi dokümantasyon teknikeri: klinikteki tüm hasta kayıt, sonuç verilerin dokümantasyonu, bilgi akışını sağlamak, tıbbi terminolojiye uygun rapor düzenleme.

3.4.10.7.1. Sağlık teknikerlerinin eğitimi için öneriler •

Hasta sağlığı açısından güncellenmelidir.

•

Eğitimleri bulundukları kliniklere göre yeniden hizmet içi eğitimlerle tamamlanmalıdır.

eğitimleri

sürekli

olmalı

ve

gelişen

teknolojiye

göre

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 183

•

Ön lisans eğitiminde; yeterli ders ve staj yapılamadığından eğitim süresi arttırılmalı, gerekirse mezuniyet sonrası eğitimleri sertifika programlarıyla desteklenmelidir.

•

Eğitim ve meslekteki akreditasyonları sağlanmalıdır.

•

Bilimsel toplantılar, seminer ve sempozyumlarla mesleki eğitimleri desteklenmelidir.

•

Toplum sağlığını ilgilendiren tüm çalışmalarda yer alarak, toplumun bilinçlendirilmesinde etkin rol oynamalıdır.

•

Bilgisayar kullanabilmelidir.

•

Yabancı dil eğitimleri gelişen sağlık sektöründeki yenilikleri ve teknolojiyi, yurt dışı yayınları takip edici düzeyde olmalıdır.

3.5. Kardiyovasküler hastalıklar için sağlık altyapısı 3.5.1. Kardiyoloji klinikleri 3.5.1.1. Non-invaziv kardiyoloji uygulamaları Son çeyrek yüzyılda yaşanan hızlı teknolojik ve ekonomik değişiklikler, sağlık hizmetlerinin gözden geçirilmesi gerekliliğini ortaya koymuştur. Yüksek teknoloji ürünlerinin sağlık hizmetlerine damgasını vurmasıyla birlikte, hizmetlerin sınırlarında, kalitesinde ve buna bağlı olarak hizmeti talep edenlerin beklentilerinde önemli artışlar olmuştur. Bu baş döndürücü teknolojik gelişmeler, sağlık hizmetlerinde harcamaların astronomik boyutlara ulaşabilecek kadar yükselmesiyle sonuçlanmıştır. Sağlık hizmetlerindeki iyileşme nedeniyle insan ömrü artmakta, dünya nüfusu giderek daha yaşlanmaktadır. İnsanlar yaşlandıkça kronik hastalık/rahatsızlıklar çoğalmakta ve bunların tedavi maliyetleri de sağlık harcamalarının daha da artmasına katkıda bulunmaktadır. Bu durum, ülkeleri kendi sağlık sistemlerini gözden geçirmeye ve hizmetleri daha ucuza getirmenin yollarını aramaya mecbur bırakmaktadır.

Sağlık hizmetleri içinde hastanelerin her zaman özel bir yeri olmuştur. Çünkü bütün hizmet zinciri içinde en çok kaynak hastanelerde tüketilmektedir. Ülkemizde de Sağlık Bakanlığı bütçesinin yaklaşık % 40’ı hastane hizmetlerine ayrılmaktadır. Bu durumda sağlık hizmetlerinde verimlilik ve etkililik analizlerinin mutlaka hastanelerde yapılmasını sağlamak zorunluluğu doğmaktadır. Özellikle yatan hastalara ayrılan kaynaklar ve ileri laboratuvar tetkikleri hastane giderlerinin büyük boyutlara ulaşmasında iki önemli etkendir. Bu nedenle, gelişmiş ülkeler hastanede kalış sürelerinin minimuma indirilmesine, ayaktan tedavi kliniklerinin başarılı olmasına ve sayılarının çoğaltılmasına, gereksiz laboratuvar kullanımının önlenmesine büyük çaba göstermektedir.

Her hastanenin hizmet verdiği coğrafi bölge, yörenin kültürel ve sosyoekonomik durumu, eğitim düzeyi, nüfusun yaş gruplarına dağılımı, yörenin morbidite ve mortalite hızları ve dağılımı gibi temel ölçütler o yörede toplum tarafından “hissedilen ihtiyaç”ı ve sağlık personelinin ortaya koyduğu “normatif ihtiyaç”ı belirleyeceği için; bir yörede ne büyüklükte bir

184 Türk Kardiyoloji Derneği

hastane açılmalı, bu hastanenin hangi servisleri olmalı, bu servislerin kaçar yatak kapasitesi bulunmalı, bu hastanenin laboratuvarı ne gibi tahlillerin yapılabileceği bir birim olmalı, burada hangi branştan kaç hekim görev yapmalı, kaç hemşire ne şekilde çalışmalı, başka hangi meslekten kimler çalışmalı gibi sorulara net cevaplar verebilecek kadar yörenin ihtiyacı incelenmiş olmalıdır. Ülkemizde gerçi Sağlık Bakanlığı’nın ve SSK’nın hizmet verilecek nüfusa oranlanan bir planlama standardı vardır, ama çok özel durumları saymazsak bu planlama şeklinde hizmetin detayları ele alınmamakta, yalnızca kaba nüfus verilerine dayalı tahminlerle yola çıkılmaktadır.

En büyük kaynak israfının yaşandığı nokta tıbbi cihaz alımıdır. Çünkü hastanenin tıbbi donanımı pahalıdır. Birçok cihaz ülkemizde yapılmadığı için milli servetin yurt dışına çıkışı anlamına gelmektedir. Hastanelerde yapılması gereken pahalı yatırımlar elbette olacaktır, ama önce bu cihaza ihtiyaç nedir, civar hastanelerden birinde o cihaz varsa buradan yaralanılabilir mi, bu cihazın bakımı ne şekilde yapılacak, kimler bunu kullanacak, bu konuda bir hizmet içi eğitime ihtiyaç var mı, cihazın ömrünü kısaltan sakıncalı durumlar nelerdir, hastanede bu cihaz hangi ortamda bulunacak ve nasıl korunacaktır gibi sorulara net cevaplar bulunmalıdır.

3.5.1.1.1. Türkiye’de Hastaneler: Türkiye’de başta Sağlık Bakanlığı olmak üzere SSK, Üniversiteler, Belediyeler, diğer bazı bakanlıklar, vakıflar ve özel sektör hastane işleten belli başlı kurum ve kuruluşlardır. Ülkemizde toplam 1100 civarındaki hastanelerin 700 kadarı Sağlık Bakanlığı’na aittir. Toplam yatak kapasitesinin ancak % 5-10’u özel sektöre ait hastanelerdedir. Görülüyor ki hastane ve yatak denince ağırlık kamu kesimindedir. Kamu sektöründe olduğu kadar özel sektör hastanelerindeki yanlış yatırımların da önüne geçilmelidir. Çünkü yatırım yurt dışına döviz çıkışı anlamına gelir. Özel sektörün birçok sağlık yatırımı düşük faizli, ilk beş yılı geri ödemesiz teşvik kredileri, vergi muafiyetleri ile yapılmış yatırımlar arasındadır. Ülkemizin acıklı durumunu artık klasikleşmiş şu örnek güzel yansıtmaktadır: Yalnız İstanbul’daki MR cihazı sayısı tüm İtalya’daki, tüm İngiltere’deki MR cihazı sayısından fazladır. Sağlık ekonomistleri bu duruma şu açıklamayı getirmektedir: “Bu kadar pahalı yatırımlar yapılınca, kuruluşun zarar etmemesi için kaçınılmaz bir şekilde herkesten gerekligereksiz bu tetkikler istenecektir. Hizmetin maliyeti birden katlanmaya başlayacaktır. Buna “sunucunun kabarttığı talep” (supplier induced demand) denmektedir.

Hastaneler bütün dünyada her sağlık sisteminde köşe taşıdır. Ayrıca, hastaneler mesleki olarak bilgi ve becerilerin geliştirildiği ve aktarıldığı yerlerdir. Hastaneler, ülkenin sağlık kaynaklarının önemli bir kısmının tüketildiği kurumlar olmaktadır. Sağlık Bakanlığı hastanelerin üç önemli rolü olduğunu belirlemiştir. Bunlar; tedavi hizmetleri, eğitim hizmetleri ve araştırma hizmetleridir. İşlevleri açısından önemi tartışma götürmeyen hastanelerin tükettiği kaynaklar açısından da öneminin büyük olduğu unutulmamalıdır. Sözgelişi, ülkemizde Sağlık Bakanlığı’na ayrılan payın her yıl yaklaşık % 45’i tedavi edici hizmetlere harcanmaktadır.

Dünya Sağlık Örgütü’nün 1994 yılında yayımlanan raporuna göre, hastane hizmetlerinin ölçülmesinde belirleyicileri olarak, •

Klinik hizmetlerin kalitesi (Klinik hizmetlerde başarı oranı, kliniğe destek hizmetlerindeki başarı düzeyi, vb.)

•

Yönetsel işlevlerdeki başarı (Personel iyi eğitilmiş mi, eğitimine uygun yerde çalıştırılıyor mu ve iyi denetlenebiliyor mu? Hastane öngördüğü bütçesi içinde kalabiliyor mu? vb.) kavramları kullanılmalıdır.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 185

Sözü edilen belirleyicilerin değerlendirilmesinde sağlık hizmetlerinin her kademesinde olduğu gibi şu dört ölçü esas alınmalıdır: Etkililik, Verimlilik, Hakkaniyet, İnsancıllık.

Etkililik denince verilen hizmetlerin hedef nüfusun sağlığı üstünde ne gibi bir iyileşmeye yol açtığının gösterilmesi akla gelir. Hakkaniyet, ihtiyaca göre uygun hizmetin dağıtılması şeklinde tanımlanabilir. İnsancıllık ise, sağlık personelinin davranışlarından tutun, hasta için ayrılan ortama, bekleme yerlerine, hastanede hasta ve yakınları için konulan yönetim kurallarına, hastanın hastalığı ve endişeleri hakkında bilgi edinebilme olanağına kadar uzanan çok geniş bir kavramı içermektedir. Başka bir deyişle, bilimsel olarak doğru olan, doğru şekilde ve doğru kişiye yapılıyor olabilir, ama hastaya bu hizmet insancıl olmaktan çok uzak bir şekilde verilebilir. Bu duruma düşmemek için insancıllık ilkesinin sürekli şekilde gözetiliyor olması gerekmektedir.

Verimlilik konusunda iki tür yaklaşım mevcuttur. Olguya göre yaklaşımda, bir hasta hastaneye girdiği anda hastalığına göre ona tahminen ne kadar para harcanacağı hesap edilir. Hizmete göre yaklaşımda ise, her hizmet biriminin (laboratuvar, ameliyathane, çamaşırhane, morg, yoğun bakım vb.) her kullanımında yaklaşık ne kadar harcama yapılacağı tahmin edilir. Bu hesaplamalar yapılınca, her olguyu (veya her hizmet biriminin kullanımını) acaba “nasıl daha ucuza mal edebilirim” çabası gündeme gelir. Bu çaba ülkemizde çokluk karşılaşılan “olsa olsa yöntemi” ile yürütülebilecek kadar basit değildir. Bu tahminlerde bize güvenilir istatistik bilgileri yardımcı olabilecektir; ancak ne yazık ki ülkemiz bunu sağlayacak verilerden yoksundur.

Etkililik ve verimliliği hesap etmek için hastanelerde tüm klinikler, acil servis ve idari bölümler ayrı ayrı kullandıkları kaynaklar açısından ele alınmalı ve ürettikleri hizmetler ortaya koyulmalıdır. Ancak bugünkü kayıt-bildirim sistemiyle böyle bir çalışmayı yapabilmek mümkün değildir. Üretilen hizmetlere ait veriler; yapılan anjiyografi sayıları, girişimsel işlem sayıları, poliklinik sayıları, ekokardiyografi işlem sayıları gibi kaba verilerden ibarettir. Bu girişimsel işlemlerden sonra yaşam kalitesinde ne gibi iyileşmeler olmuştur, poliklinikte muayene edilen bir insan bir daha hizmete ihtiyaç kalmadan iyileşmiş midir, tekrar başvuruların oranı nedir, komplikasyon oranları nedir, iyatrojenik-malpraktis (tıbbın yolaçtığı geçici veya kalıcı hastalık veya rahatsızlık) sağlık sorunları ne ölçüdedir, hasta memnuniyeti ne dü düzeydedir, iş görenlerin iş tatmini ne ölçüdedir, aynı kaynaklar kullanılarak daha fazla verim alınması mümkün müdür? gibi sorular bu kaba verilerle cevaplanamaz. Genel olarak bazı fikirler verebilen basit göstergeler bile hastane yönetimlerinin performans değerlendirme gibi bir kaygısı olmaması nedeniyle elde edilememektedir. Tek tek servisler bazında verimlilik ve etkililik ortaya koyulamayınca ve hastaneden hizmet alan kişi sayısı belirsiz olunca hastanenin genelinde etkililik ve verimliliğin olduğu veya olmadığı iddiaları kişisel tahminden öteye geçememektedir. Hastanelerimizde bir yıl içinde polikliniklerde tedavi edilmiş hastaların kaçı ilk muayene, kaçı kontrol, kaçı şikayetin geçmemesi üzerine tekrar başvurudur, ülkemizde bunlar ne yazık ki belli değildir. Aynı şekilde, Kardiyoloji servisinde yatan 500 hastanın kaçının diğer servislerden nakil, kaçı komplikasyon üzerine yatış olduğu da belli değildir.

Hastane gibi karmaşık işletmelerde, neyin verimli olacağı ilk bakışta anlaşılamaz ve bize doğru gibi görünen yöntem aslında yanlış olabilir. Geleneksel hastane yöneticileri bu gerçeği kabullenmek istemezler ve her şeyi sezgisel yöntemlerle çözmek eğilimindedirler. Burada vurgulanmak istenen, cihazlar ve büyük boyutlu yatırımlar için fizibilite çalışmaları yapılmadan karar alınmaması gerektiğidir. Ülkemizde sağlık hizmetlerinde fizibilite çalışmaları

186 Türk Kardiyoloji Derneği

yapılmıyordu. Son yıllarda özellikle özel sektörde bunun başlatıldığını görüyoruz. Cihaz satın alımlarında gösterilecek titizliğin malzeme alımlarında da olması gerekiyor. Malzemeyi fazla fazla almak eksik almak kadar büyük bir hatadır, çünkü bunları depolamak için masrafa katlanmak zorunda kalınır; bazılarının kullanım süreleri dolar ve yapılan harcama boşa gider.

Malzeme fazla olunca savurganlık başlar. Bunun ayarlamasını yapmak gerçekten bilgi ve beceri istemektedir.

Cihazların bakım ve onarımı daha çok teknik elemanları ilgilendiren bir sorundur ama yöneticilerin bunlar üstünde etkili bir denetimi olmalıdır. Aylarca tamirci bekleyen ve kullanım dışı kalan, hastaların kuyruklarını katlayan bir cihazın toplumda nelere mal olduğunu genellikle kimse düşünmez. Ülkemizde hastanelerde bu tür aksaklıkların sıklıkla yaşandığını hepimiz biliyoruz. Biyomedikal teknikeri ve mühendisi olmayan tek bir hastane bile olmamalıdır.

Kalp hastalıkları, nüfusumuzun yaşlanmasına paralel olarak, hastaneye başvuru nedenleri arasında üst sıralarda yer almaktadır. Kardiyoloji poliklinik ve kliniklerinde bu hastalara yönelik olarak invazif ve invazif olmayan tetkik yöntemleri kullanılmaktadır. İnvazif olmayan tetkik yöntemleri yalnızca hastanelerde değil aynı zamanda hekim muayenehanelerinde de yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu nedenle invazif olmayan kardiyoloji cihazlarının (EKG, ekokardiyografi, egzersiz testi, Holter EKG analizi, ambulatuvar kan basıncı takibi, eğik masa testi, olay kaydediciler vb) ülkemizdeki net sayısı hakkında bilgiye ulaşılamamaktadır. Sağlık Bakanlığı’nın kronik hastalıklar departmanından elde edilebilen veriler 6670 EKG, 4226 defibrilatör, 406 egzersiz testi, 332 ekokardiyografi cihazı olduğunu göstermektedir. Eğik masa testi ve olay kaydediciler dışındaki cihazların çoğu özel hekim muayenehanelerinde yaygın olarak bulunmaktadır ve Sağlık Bakanlığı’nın verileri arasında buradaki cihazlar yer almamaktadır. Muayenehanelerde daha çok nicelik ve niteliği daha düşük sistemler kullanılmaktadır. Örneğin yüz bin nüfuslu bir kentte dört kardiyolog (ki bazı yerlerde iç hastalıkları hekimleri de buna dahil edilmeli) varsa, bu hekimlerin hepsinin muayenehanesinde bu cihazların çoğu bulunmakta, bir cihazın çalışmasına bile yeterli olmayan sayıda hastaya bu dört muayenehanedeki cihazlar hizmet vermektedir. Üstelik o kentteki kamu ve özel kesim hastanelerinde bulunan invazif olmayan kardiyoloji cihazları tam ve etkin değerlendirilmediği halde. Bu da kaynak savurganlığının en güzel örneklerinden biridir. Genellikle muayenehanelerdeki bu cihazlarla yapılan işlemler muayene sırasında promosyon anlayışı ile kullanıldığından cihazlar çoğunlukla amacına uygun olarak da kullanılmamaktadır. Sağlık Bakanlığı’nın tüm kamu ve özel kesim hastanelerindeki, polikliniklerdeki ve özel hekim muayenehanelerindeki invazif olmayan kardiyoloji cihazı envanterini çıkarması gerekmektedir.

Bu envanter kaydı, yeni cihaz alımlarında mutlaka değerlendirilmelidir. Yeni cihaz alımı yerine, zaman zaman bu bölgede hizmet veren cihazlardan (ekokardiyografi, egzersiz testi, Holter EKG analizi, ambulatuvar kan basıncı takibi, eğik masa testi, olay kaydediciler) hizmet alımı düşünülmelidir. Bu cihazlar özel muayenehanelerin, polikliklerin ve özel hastanelerin promosyon uygulamaları olmaktan bir an önce çıkarılmalıdır.

Gerçekten de, eğik masa testi ve olay kaydediciler dışındaki invazif olmayan kardiyoloji cihazları kardiyoloji polikliniklerine başvuran hastaların pek çoğunda ihtiyaç duyulan cihazlardır. Ancak bu cihazların hepsinin birden o poliklinik için mutlak gerekliliğini, o poliklinik için verimlilik ve etkililik analizi ile ortaya konmadıkça ve hizmet alan kişi sayısı belirsiz oldukça söylemek zordur. Bir kardiyoloji polikliniğinde bir yıl boyunca tedavi edilmiş hastalardan kaçının ilk muayene, kaçının kontrol, kaçının şikayetin geçmemesi üzerine tekrar başvuru olduğu; yapılan invazif olmayan kardiyoloji tetkik sayıları, bu tetkiklerin ilk başvuruda

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 187

mı yoksa tekrar başvuruda mı uygulandığı gibi verilere ülkemizde ulaşmak çok zordur. Oysa bu cihazlardan hangilerinin o poliklinik için mutlak gereklilik olduğunu o veriler gösterecektir.

20.000 başvuruda yalnızca 200 hasta için ambulatuvar kan basıncı takibi yapılmışsa belki de bu hizmeti dışarıdan almak bu cihaza yatırım yapmaktan daha verimli olabilir. Bu nedenle, kaynakların israfını engellenmek için, Sağlık Bakanlığı tüm sağlık hizmeti sunan kurumlardan cihaz envanter kaydı yanında mutlaka verimlilik ve etkililik analizi talep etmelidir. Verimlilik ve etkililik analizi sonucunda uygun bulunmayan kurumların tekrar düzenlenmesi ivedilikle sağlanmalıdır.

3.5.1.2. Invaziv kardiyoloji uygulamaları Ülkemizde özellikle son yıllarda gerçekleştirilen gerek tanı amaçlı gerekse tedavi amaçlı girişimsel kardiyoloji uygulamalarında büyük atılım olmuştur.

3.5.1.2.1. Girişimsel Kardiyoloji İşlemleri Yapan Kalp Merkezleri: Ülkemizde, 2002 yılında kardiyak girişim 67 kalp merkezinde yapılmıştır. Kalp merkezi sayısında son 10 yılda önemli artış olmuştur.1990’da 15 olan kalp merkezi sayısı, 1996’da 40, 1997’de 43, 1998’da 64, 2000 yılında 65 ve 2001’de 66’ya yükselmiştir..

Yurdumuzun her tarafına yayılmış 68 kalp merkezinden 67’si çalışır durumdadır ve bunlar 24 ilimizde hizmet vermektedir. Kalp merkezlerinin 18’i (% 27) İstanbul, 14’ü (% 21) Ankara, 6’sı (% 9) İzmir, 4’ü Adana, 2’si Bursa, 2’si Kayseri, 2’si Antalya ve 2’si Gaziantep’te bulunmaktadır. Geriya kalan 15 ilde birer merkez mevcuttur. Kalp merkezlerinin 42’si (% 63) 4 büyük ilimizde bulunmaktadır.

Avrupa ülkerinde kalp merkezleri sayısı 1997 verilerine göre, Almanya’da 360, Fransa’da 216, İtalya 117, İngiltere’de 53, Avusturya’da 26 ve İsviçre’de 25’tir.

Kardiyoloji merkezleri-PTKA ilişkisi değerlendirildiğinde, 2002 yılında PTKA yapılabilen 67 kalp merkezimizden 17’sinde (% 27) yılda 200’den az PTKA (4’ünde yılda 50 den az, 7’sinde ise yılda 100’den az, 13ünde (% 21), yılda 200-399, 14’ünde (% 22) 400-599, 11’inde (% 17) 600-999, 8’inde 1000’den fazla PTKA uygulanmıştır.

Operator başına PTKA değerlendirildiğinde, 2002 yılında PTKA yapılabilen 67 kalp merkezimizde, kardiyolog başına 50’den az PTKA yapan merkez sayısı 22 (% 35), 100-200 arasında PTKA yapan merkez sayısı 15 (% 25) 200-399 PTKA yapan 4 (% 6), 400’den fazla PTKA yapan 6 (% 10)’dır.

3.5.1.2.2. Girişimsel Kardiyoloji İşlemi Yapan Merkezlerden Elde Edilen Genel Sayılar: 2002 yılı verilerine gore Girişimsel Kardiyoloji İşlemi Yapılan Merkez sayısı 67’dir. 2002 yılı verilerine göre, koroner anjiyografi ve görüntüleme yapılan cihaz sayısı 99’dur. Girişim yapan kardiyoloji uzmanı sayısı 552, sadece koroner anjiyografi yapan uzman sayısı 192’dir.

Sonuçlarını bildiren 52 kateter laboratuvarında hemşire sayısı 246, teknisyen sayısı 167’dir.

3.5.1.2.2.1 Yatak-Yatan Hasta-Poliklinik Sayısı: 2003 yılında, 43 eğitim merkezimizde, kardiyoloji yatak sayısı 2.549, yatan hasta sayısı 105.975 ve kardiyoloji poliklinik sayısı 482.392’dir.

3.5.1.2.2.2 Türkiye’de Kardiyoloji Uzman Dağılımı: 2004 yılı ağustos ayına kadar, ülkemizde aktif görev yapan 1132 kardiyoloji uzmanı bulunmaktadır. Milyon nüfusa 16 kardiyolji uzmanı düşmektedir. Avrupa ülkelerinde asgari sayı milyon nüfusa gore 30’dur ve optimum sayı ise

188 Türk Kardiyoloji Derneği

50’dir. ABD için optimum sayı 75’tir. Ülkemizdeki kardiyoloji uzmanı sayısı Avrupa ülkeleri için kabul edilen asgari milyon-nüfusa 30 kardiyolog sayısına gore çok düşüktür.

•

Nüfusu 2 milyondan fazla olan 7 ilimizde, toplam nüfus 26.493.000 olup, bu illerde 727 kardiyolog vardır. Milyon nüfusa 24 kardiyoloji uzmanı isabet etmektedir. Milyon nüfusa gore en az Bursa’da (11 kardiyoloji uzmanı), ve en çok Ankara’da (46 kardiyoloji uzmanı) bulunmaktadır. Avrupa standartlarına uygun sayıda kardiyoloji uzmanı sadece Ankara da bulunmaktadır.

•

Nüfusu 1milyon-2 milyon olan 13 ilde, 171 kardiyoloji uzmanı görev yapmaktadır. Milyon nüfusa düşen kardiyolog sayısı 11’dir. Ülke ortalaması olan milyon nüfus başına 16 kardiyoloji uzmanı sayısını aşan il sayısı 2 (Gaziantep 19/milyon ve Kayseri 17/milyon) dir.

•

Nüfusu 500.000-1 milyon olan 22 ilde, 155 kardiyoloji uzmanı görev yapmaktadır. Milyon nüfusa düşen uzman sayısı 9’dur. Ülke ortalamasının aşan 4 ilimiz (Elazığ 23/milyon, Isparta 22/milyon, Muğla 18/milyon, Erzurum 17/milyon) vardır. Diğelerinde ülke ortalamasının çok altındadır.

•

Nüfusu 250.000-500.000 olan 27 ilimizde ise, 65 kardiyoloji uzmanı görev yapmaktadır.

Milyon nüfusa düşen uzman sayısı 7’dir. Sadece Edirne’de ülke ortalamasının üzerinde kardiyoloji uzmanı vardır.

•

Nüfusu <250.000 olan 12 ilimizde, 14 kardiyoloji uzmanı bulunmaktadır. Milyon nüfus başına kardiyolog sayısı 7’dir. Bu grupta yer alan illerimizde en çok 2 kardiyoloji uzmanı bulunmaktadır.

İller arasında kardiyoloji uzmanı sayısı bakımından önemli fark, o ilde Tıp Fakültesi bulunup bulunmamasıdır. Tıp Fakültesi bulunan illerde uzman sayısı öenmli ölçüde yüksektir.

3.5.1.2.3. Girişimsel kardiyoloji uygulamaları: 3.5.1.2.3.1. Sağ-Sol Kalp Katerizasyonu: 2002 yılı verilerine gore, ülkemizde 9740 hastaya sağsol kalp kateterizasyonu yapılmıştır.

3.5.1.2.3.2. Koroner anjiyografi: Ülkemizde 2002 yılı verilerine gore 146.831 hastaya tanısal amaçlı koroner anjiyografi (KAG) yapılmıştır. Avrupa’da ise 2001 yılı verilerine gore 1.771.000 kişiye koroner anjiyografi yapılmıştır. En yüksek tanısal KAG 611.882 ile Almanya’ya aittir. Bu sayı, Fransa’da 236.111, İtalya’da 178.278, İnggiltere’de 155.000, İspanya’da 79.503, Yunanistan’da 21.922 ve en düşük sayıa olarak İzlanda’da 1.138’dir.

Nüfusa göre düzenleme yapılır ise, ülkemizde milyon nüfus başına KAG sayısı 2.155’dir.

Avrupa’da nüfusa gore düzeltilmiş KAG ortalama 6.562 olup, ülkemizde halen nüfusumuza gore KAG sayısı düşüktür. Avrupa ülkelerinde, milyon nüfus başına KAG sayısı en yüksek 7.462 ile Almanya ve en düşük 471 ile Romanya’dır. Milyon nüfasa 3.000’den fazla KAG yapılan ülkeler arasında Avustura, Belçika, Fransa, Hollanda, Danimarka, İtalya ve İspanya bulunmaktadır.

3.5.1.2.3.3. Koroner anjiyoplasti: Ülkemizde 2002 yılında, koroner anjiyoplasti yapabilen 67 merkezimizde 29.172 vakada, 33.440 lezyona PTKA yapılmıştır. Avrupa ülkelerinde, Türkiye dahil, 27 ülkeye ait yayınlanan 2001 yılı verilerine göre toplam PTKA sayısı 605.000 dir. 2001 yılında avrupa ülkeri içerisinde en yüksek uygulama 195.280 girişim ile Almanya’ya aittir.

Almanya yı takiben Fransa’da 91.901, İtalya da 65.424, İngiltede 38.992, İspanyada 31.290,

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 189

Polonya’da 29.660, Belçika’da 19.654, Hollanda’da 18.391, Avusturya’da 12.054, Portekiz’de 6.379, Yunanistan’da 5469 PTKA yapılmıştır.

Nüfusa gore değerlendirildiğinde, ülkemizde 2002 yılında milyon nüfus başına 506 PTKA yapılmıştır. Avrupa’da 27 ülkenin 2001 yılına ait PTKA sayısı ortalama milyon nüfıs başına 2.120’dir. Bu syaı Almanya’da 2.381, Belçika’da 1.784, İsviçre’de 1.639, Fransa’da 1532, İtalya’da 1.128 ve İngiltere’de 663’tür.

3.5.1.2.3.4. İntrakoroner stent: İntrakoroner stent 2002 yılında ülkemizde 21.625 hastada, 25.251 lezyona uygulanmıştır. 2001 yılında Avrupa ülkerinde 480.720 hastaya stent uygulanmıştır. En fazla Almanya’da 148.157, izleyen Fransa’da 88.484 ve İspanya’da 27.856 stent uygulanmıştır. Ülkemizde 2002 yılı için koroner anjiyoplasti işlemlerinde stent konulma oranı % 68 dir.

Avrupa ülkerinde % 79’un üzerindedir. Bu oran Almanya’da % 76, Fransa’da % 96, İngiltere’de % 83 ve Yunanistan’da % 95 tir.

3.5.1.2.3.5. Tedavide yeni teknikler: 2002 yılında koroner anjiyoplasti yapılan hastaların 8.189’u (% 32) balon anjiyoplasti, 21.625’i (% 68) intrakoroner stenttir. Yeni tekniklerden laser 14 merkezde 113 hastada, rotablator 5 merkezde 52 vakada, DCA bir merkezde 2 hastada, cutting balon 14 merkezde 191 hastada, TEC bir merkezde 12 hastada olmak üzere toplam 914 hastada uygulanmıştır. Avrupa’da ise, 2001 yılında 27 ülkede 11378 hastaya yeni teknikler uygulanmıştır.

3.5.1.2.3.6. Tanıda yeni teknikler: Koroner anjiyoplasti öncesi ve sonrasında lezyonun fizyolojik önemini ve anotomik özelliklerini belirlemek amacıyla ve tedavi sonrası başarıyı değerlendirmek üzere yeni tanı yöntemlerinden intravasküler ultrasound (IVUS) 318 hastaya, intrakoroner Doppler ultrasound 15 ve intrakoroner basınç ölçümü 221 hastaya uygulanmıştır.

3.5.1.2.3.7. Kapak ve konjenital kalp hastalıklarında girişim: 2002 rakamlarına gore ülkemizde mitral ballon valvuoplasti 408, pulmoner valvuloplasti 57, PDA kapatılması 3 ve ASD kapatılması 1 hastada uygulanmıştır. Ülkemizde kapak girişimi yapılan merkez sayısı 42 (mitral 38, pulmoner 22) dir.

3.5.1.2.3.8. Periferik ve renal-karotis arter girişimleri: 2002 yılı verilerine göre periferik 2002 anjiyografi yapılan hasta sayısı 3.873, periferik girişim yapılan vaka sayısı 308’dir. yılı verilerine gore renal anjiyoplasti yapılan hasta sayısı 101’dir. Az sayıda merkezde de karotis arter stent uygulamaları yapılmaktadır. Ülkemizde, periferik girişim yapılan merkez sayısı 16 ve renal anjiyoplasti yapılan merkez sayısı 16’dır.

3.5.1.2.3.9. Elektrofizyolojik çalışma ve kalp pili uygulamaları: Eğitim kurumlarından 2003 yılında sonuçlarını bildiren 40 merkeze gore, EPS 1803, ablasyon 605, geçici kalp pili 2748, kalıcı kalp pili 1.748 ve ICD programlama 5.876 hastada yapılmıştır.

3.5.1.2.3.10. Diğer uygulamalar: Eğitim kurumlarından 2003 yılında sonuçlarını bildiren 40 merkeze göre, perikardiyosentez 508 hastada uygulanmıştır.

3.5.1.2.4. Girişimsel olmayan diğer uygulamalar: Eğitim veren 45 merkezden, 40’ından elde edilen verilere göre; •

Ekokardiyografi 259.148,

190 Türk Kardiyoloji Derneği

•

Efor testi 118.245 ve

•

Holter 25.865 vakada uygulanmıştır.

3.5.1.2.5. Kardiyoloji uzmanı eğitimi için teknik beceri isteyen uygulamalar ve en az olması gereken sayılar: •

Sağ-sol kalp katerizasyonu 20 hastaya,

•

Koroner anjiyografi 150,

•

Perkutan Koroner Anjiyoplasti 50,

•

Elektrofizyolojik çalışma (EPS) 25,

•

Perikardiyosentez 5,

•

Kalıcı kalp pili 10,

•

Geçici kalp pili 10,

•

Ekokardiyografi 500,

•

Efor testi 300

•

Holter 200 hastaya yapılmalıdır.

3.5.1.2.6.Türkiye’de girişimsel kardiyoloji uygulamalarında olması gerekenler: 1990 yılına kadar ülkemizde kardiyoloji uzmanlık diploması almış hekim sayısı 230’dur. 1990dan 2004 yılana kadar kardiyoloji uzmanlık diploması alan hekim sayısı 991’dir. 1990 yılı öncesi ile kıyaslandığında 4 kat artış olmuştur. Kardiyolojinin ana dal olması, ülkemizde büyük ölçüde olan kardiyolog açığını nispeten kapatma imkanı vermiştir. Ancak halen kardiyoloji uzmanı sayısı Avrupa standartlarına gore yeterli değildir. Eğitim kurumlarında halen 609 hekim, kardiyoloji uzmanlık eğitimi almaktadır. Kardiyoloji uzmanlık eğitimi alan araştırma görevlisiasistan sayısının aynı şekilde devam ettiği kabul edilirse, 2009 yılında, ülkemizde kardiyoloji uzmanı sayısı 1741, 2020 yılında 3.066 rakamına ulaşacaktır. Bu tempoda kardiyoloji uzmanı yetiştirilmeye devam edilirse, 2015 yılında Avrupa standartı asgari düzey olan milyon nüfusa 30 kardiyolog sayısına ulaşılmış olacaktır. Optimal sayıya (50 kardiyoloji uzmanı/nüfus) ulaşılması ise 10 yıl daha sonra olacaktır.

Avrupa ülkeleri ile karşılaştırıldığında çok az olan perkutan kardiyak ve periferik damar girişimi yapan merkez sayısı artırılmalıdır. Perkutan koroner girişim ve periferik damar girişimi sayısı arttırılmalıdır. Bu merkez ve girişim sayılarını karşılayabilmesi için, bütçeden kalp sağlığına daha fazla pay ayırılması gerekmektedir. ABD’de tüm sağlık harcamalarının % 17’si kardiyovasküler hastalıklara ayrılmaktadır. Avrupa ülkerinin çoğunda sağlık harcamalarınını önemli payı kalp sağlığına ayrılmaktadır.

Koruyucu kalp sağlığına önem verilmeldir. Ülkemizde esasen kalp sağlığı açısından da birinci basmak hekimlik hizmetleri de yetersizdir. Birinci basamak pratisyen hekimlerine ilgili yoğun eğitim programı ve ciddi bir örgütlenme gerekmektedir.

Kardiyolojide kullanılan tüm cihazların standartlarının belirlenmesi ve periyodik kontrollerinin yapılması gereklidir. Bu yönden düzenlemeler yapılmalıdır. Ülkemizde kullanılan cihazların

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 191

alımında, özellikle ikinci el cihazların alımında, standart getirilmeli ve ülkemizin cihaz mezarlığı olmasına izin verilmemelidir.

Girişimsel kardiyolojide etik kurallar denetlenmelidir.

Girişimsel kardiyolojide kullanılan iyişleştirici tıbbi malzemelerin (örneğin stent), hasta sağlığı ve hekim iş güvenliği yönünden ele alınması ve kalitesiz ürün kullanımına son verilmesi gerekmektedir. Bu konuda yasal düzenlemelerin sağlanması için, ilaç ruhsatlandırılmasına benzer bir düzenleme ile, resmi bir kuruluşun oluşturulması gereklidir. Özellikle özel sector hastanelerinde mevcut olan çarpık ve etik olmayan hasta yönlendirme davranışları düzene sokulmalı ve denetlenerek yaptırım getirilmelidir.

3.5.1.2.7. İnvazif Kardiyoloji Uygulamaları için gerekli cihaz ve tıbbi malzeme: Girişimsel Kardiyoloji dünyada ve Türkiye’de hızla gelişmekte, giderek daha çok sayıda hastaya tanısal ve tedavi edici girişimler uygulanmaktadır. Bu hizmetin verildiği kateterizasyon laboratuarlarında en çok uygulanan işlemler koroner anjiyografi ve perkütan koroner girişimlerdir.

2003 yılında yayınlanan Avrupa Kardiyoloji Derneği kayıtlarına göre 1999 yılında Avrupa ülkelerinde 1.452.751 anjiyografi, 452.019 perkütan koroner girişim uygulanmıştır. 1998 yılına göre anjiyografi sayısında % 28, girişim sayısında % 16 artış olmuştur. Bu verilere göre Avrupa’da 1999 yılında 1 milyon nüfusa 2295 anjiyografi, 714 perkütan girişim düşmektedir.

Bu rakamlar işlem sayısının en yüksek olduğu Almanya’da sırasıyla 7092 ve 2081’dir.

Türkiye’de 2002 yılında 63 merkezde toplam 143.275 koroner anjiyografi ve 33.440 perkütan koroner girişim uygulanmıştır.

Halen ülkemizde yaklaşık 85 kalp merkezinde 110 kadar kateter laboratuvarı hizmet vermektedir. Kesin rakamlar bilinmemekle birlikte, 2004 yılında yaklaşık 170.000 anjiyografi, 30.000 perkütan koroner girişim yapılmıştır. Merkez başına yaklaşık 2000 anjiyografi, 350 perkütan girişim düşmektedir.

Nüfusa göre tanısal ve girişimsel işlem gereksinimini belirlemek kolay değildir. Non-invazif test sayısı arttıkça tanısal ve buna bağlı olarak girişimsel işlem sayısı artacaktır. Batı ülkelerinde nüfusa göre gereksinim planlamasında alınan hedefler 20 yaş üzerindeki 1 milyon kişiye yaklaşık 5000 anjiyografi, 1500 perkütan koroner girişimdir.

Buna göre Türkiye’de 20 yaş üzerinde olan yaklaşık 45 milyon kişiye 225.000 anjiyografi, 70.000 civarı perkütan koroner girişim hedeflenebilir. Yıllık % 1-1,5 nüfus artış hızıyla 10 yıl sonra bu hedefler 250-300.000 ve 80-85.000’e yükselecektir. Bu sayılar 120-150 merkezde sağlanabilir. Buna göre yeni invazif kardiyoloji ünitelerinin kurulması gerekecektir. Yeni kurulacak merkezlerin bölgesel nüfusa göre gereksinimler doğrultusunda planlanması gerektiği açıktır.

Bu merkezlerde anjiyografi laboratuarı ile birlikte koroner bakım ünitesi ve kalp-damar cerrahisi desteği bulunmalıdır.

Her merkezde en az 1 kateter laboratuarı bulunmalıdır.

Kateter laboratuarı donanımı ve başlıca demirbaş malzemeler: 1. Anjiyografi cihazı 2. Hemodinami-EKG kayıt sistemi

192 Türk Kardiyoloji Derneği

3. Yüksek basınçlı kontrast enjektör pompası 4. Görüntü arşiv ünitesi 5. Merkezi oksijen, vakum, basınçlı hava sistemi 6. Defibrilatör 7. Acil arabası 8. Ambu seti 9. Larengoskop seti 10. Geçici pace-maker 11. ACT cihazı 12. Perfüzyon pompası 13. Seyyar aspiratör 14. Küçük oksijen tüpü 15. Tansiyon aleti, stetoskop 16. Pens, penset, düz-kıvrık koher, C makas, portegü, çamaşır pensi, tas 17. Böbrek küvet, ördek, sürgü 18. Sedye 19. Kol tahtası 20. Kurşun önlük, tiroid maskesi, radyasyon gözlüğü 21. Genel anestezi makinesi Tekrar kullanılan değerli metal ve plastik malzemelerin sterilizasyonu için sterilizasyon ünitesi de donanımın parçasıdır Bir anjiyografi işleminde kullanılacak başlıca rutin malzeme gereksinimi yaklaşık aşağıdaki gibidir: 1. Steril hasta örtüsü, operatör önlüğü, eldiven, maske, bone

1’er adet

2. Seldinger iğne

1 adet

3. Sheath-introducer set

1 adet

4. Guidewire 0,032 – 0,038

1 adet

5. Diyagnostik kateter

3-4 adet

(Çeşitli tiplerde)

6. Manifold set

1 adet

7. Kontrast pompa enjektörü

1 adet

8. Ara bağlantı (extansion line)

1 adet

9. Basınç transduceri

1 adet

10. Kontrast madde (100 ml)

1 adet

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 193

Perkütan koroner girişim işlemlerinde kullanılacak başlıca rutin malzeme gereksinimi yaklaşık aşağıdaki gibidir: 1. Steril hasta örtüsü, operatör önlüğü, eldiven, maske, bone 2. Seldinger iğne 3. Sheath-introducer set 4. Guidewire 0,032 – 0,038 5. Guiding Kateter 6. Y konnektör 7. PKG için kılavuz teller 8. PTCA balonu 9. Koroner Stent 10. Torquer 11. Manifold set 12. Ara bağlantı (extension line) 13. İndeflatör 14. Enjektör 50 cc 15. Geçici pacemaker kateteri Aterektomi, lazer, brakiterapi gibi özel girişimler için kullanılacak malzemeler listede yer almamaktadır.

3.5.2. Kalp damar cerrahisi departmanlarının fizik alt yapı, mimari ve teknolojik donanımı ile ilgili öneriler Kalp damar cerrahisi departmanları genel olarak, Kardiyoloji, Kardiyak Anestezi, Kardiyak Yoğun Bakımlar, Kardiyak Radyoloji (CT, MR, Nükleer kardiyoloji) Kardiyak Patoloji, Kardiyopulmoner Rehabilitasyon departmanlarının entegre bir sistem şeklinde çalıştığı merkezler içinde yer almalıdır.

Kalp damar cerrahisi departmanları fizik alt yapısı ve mimari olarak başlıca üç fonksiyonel mekana sahip olmalıdır: 1. Doktor ofisleri, Toplantı odaları ve Poliklinik alanı, 2. Ameliyathane ve Yoğun Bakımlar 3. Hasta odaları ve servisler

194 Türk Kardiyoloji Derneği

Doktor ofisleri, poliklinik alanları (sekreteryası, bekleme salonları ve toplantı odaları ile birlikte düşünülmüş) aydınlık, ferah mümkünse gün ışığı alan yeterli genişlikte, bilgisayar destekli ofis ekipmanları ve tıbbi malzemelerle desteklenmiş mekanlar olarak tasarlanmalıdır.

Kardiyak ameliyathaneler ve postoperatif kardiyak yoğun bakımlar aynı katta ve komşu mekanlar olarak yer almalıdır. Özellikle yoğun bakımların hastaların ve çalışanların sağlığı açısından gün ışığı alan geniş, ferah mekanlar olarak tasarlanmasına özen gösterilmelidir.

Yoğun bakımlar istenilen seviyelerde ısıtma, soğutma ve basıncın ayarlanabildiği belli ölçülerde taze hava girişi olan merkezi klima sistemi ile havalandırılmalıdır. Tercihen hastaların ayrı ayrı odalarda bakılabileceği mekanlar şeklinde dizayn edilmelidir. Hasta yatakları multifonksiyonel, antidekübit yataklar olmalıdır. Her hasta başında iki oksijen, iki basınçlı hava, bir vakum, en az 12 adet elektrik prizi, serum askılığı, monitör sehpası ve bazı malzemeler için sepet vs. aksesuarlar taşıyan hasta başı üniteleri bulunmalıdır. En az iki invazif basıncın,12 kanal EKG, pulse oksimetre, solunum sayısı ve vücut ısısının takip edilebildiği her hastaya ait monitörler bulunmalıdır. Yine her hastaya ait volume-pressure cycle özellikleri olan vantilatörler bulunmalıdır. Ayrıca en az birer tane intraaortik balon, kan gazları- elektrolit ve koagülometre cihazları, ultrafiltrasyon cihazı, mobil x-ışını cihazı bulunmalıdır. KVC yoğun bakımında gerektiğinde hemodiyaliz yapılabilmesine imkan veren alt yapı hazırlanmış olmalıdır. Ayrıca yoğun bakımlara tahsis edilmiş TEE probu bulunan bir ekokardiyografi cihazı önemli yarar sağlar.

Kardiyovasküler cerrahi ameliyathaneleri tercihen 45 m²’nin üzerinde, % 100 taze hava, bakteriyel filtreli, laminar fow ile havalandırılan odalar olarak tasarlanmalıdır.

Ameliyathanelerde C- kollu mobil x-ışını cihazının çalışabileceği multifonksiyonel ameliyat masaları, end-tidal CO2 ve en hassas solunum parametrelerinin monitörize edilebildiği gelişmiş anestezi makineleri ve monitörler (3 invazif basınç, 12 kanal EKG, EEG,ISI, pulse oksimetre fonksiyonlarına sahip )ile bulunmalıdır. Kalp akciğer makinesinin en az 5 kafası bulunmalı ve gerektiğinde pulsatil akım fonksiyonuna sahip olmalıdır. Ayrıca centrifugal pompa ile desteklenmelidir. İntraaortik balon cihazı, TEE probu bulunan ekokardiyografi cihazı ve serebral akım monitorizasyonu için transkraniyal doppler veya flowmetre cihazları bugünkü KVC ameliyathanelerinde bulunması gereken cihazlardır. Yedekleri ile birlikte cerrahi el aletleri seti yanında elektrikli koter ve ultrasonik koter (opsiyonel) cihazları, defibrilatör ve external pacemaker, ısıtıcı soğutucu battaniyeler ve çok sayıda (6-8) perfüzörler KCV ameliyathanelerinin rutin cihazlarıdır.

KVC ameliyathane ve yoğun bakımlarında kesintisiz güç kaynağı ve yedekli jeneratör mutlaka devrede olmalıdır.

Anjiyokardiyografi laboratuvarının KVC ameliyathaneleri ile aynı katta ve tercihen komşu mekanlarda olması da acil durumlarda karşılıklı hasta transferinde kolaylık ve işlevsellik bakımından büyük önem taşır.

Diğer taraftan CT, MR gibi radyodiyagnostik ünitlerinin ve hastanenin acil departmanının KVC ameliyathaneleri ile mümkünse aynı katta veya en yakın komşu mekanlarda (acil hasta transferi açısından) yer alması da fonksiyonel planlama sırasında dikkate alınmalıdır.

Servislerde hasta odaları, en fazla iki kişilik olmak üzere, tercihen tek kişilik, en az 16 m²’lik odalar şeklinde, hemşire bankosu ve ilaç hazırlama odası çevresinde kolay ulaşılabilir konumlarda yerleştirilmelidir. Servislerde hasta ve yakınları için ortak bekleme-dinlenme odası, temiz depo, mutfakçık, kirli depo, mob odası (paspas ve temizlik malzemeleri için), doktor

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 195

nöbet odası gibi mekanlar bulunmalıdır. Odalardaki hasta başı ünitelerinde, oksijen, vakum, hemşire çağrı modülü ve hemşire bankosundaki merkezi monitörden hastaların takip edilebilmesini sağlayan telemetri sistemi yer almalıdır. Her hasta katında mutlaka üzerinde mobil aspiratör ve defibrilatörün de olduğu crash-card bulunmalıdır.

KVC ARA YOĞUN BAKIM ENVARTERİ (10 yataklı ünite için) DEMİRBAŞ

OLMASI GEREKEN

Crash card

1 adet

Digital monitör

2 adet

Yatak başı monitör

5 adet

EKG cihazı

1 adet

Pansuman arabası

1 adet

İnfüzyon pompası (çift)

5 adet

İnfüzyon pompası (tekli)

10 adet

Digital tartı/boy ölçüm

1 adet

Gomko

2 adet

Buzdolabı

1 adet

Kan şekeri ölçüm cihazı

1 adet

Steteskop

Her hemşirede 1 adet

Tansiyon aleti (Yetişkin)

2 adet

Tekerlekli sandalya

2 adet

Merkezi suction

Yatak başı 1 adet

O2 dedantörü

Yatak başı 1 adet

O2 tüpü

2 adet

Seyyar serum askısı

Yatak başı 1 adet

Seyyar ışık kaynağı

2 adet

Klemp

6 adet

Pace maker kablosu

6 adet

Pace maker cihazı

2 adet

Çağrı cihazı

Yatak başı 1 adet

Defibrilatör

1 adet

Aspiratör

1 adet

Hasta Yatağı

10 adet

Hasta masası

10 adet

196 Türk Kardiyoloji Derneği

Sedye

1 adet

Yangın söndürme tüpü

2 adet

Negatoskop

1 adet

KVC YOĞUN BAKIM ENVANTERİ İnfüzyon pompası (çift)

Yatak başı 2 adet

İnfüzyon pompası (tekli)

Yatak başı 2 adet

Monitör

Yatak başı 1 adet

Perfüzatör

Yatak başı 1 adet

IABP

1 adet / 6 yatak

Ventilatör

Yatak başı 1 adet

Defibrilatör

1 adet / 6 yatak

EKG Cihazı

1 adet

Aspiratör

1 adet / 6 yatak

Kan ısıtıcı

1 adet / 2 yatak

Pace maker cihazı

1 adet / 3 yatak

Pace maker kablosu

3 adet / cihaz

O2 tüpü

1 adet / 3 yatak

Mama infüzyon pump

1 adet / 3 yatak

Steteskop

2 adet

Basınç kafı (500 ml)

1 adet / yatak

Basınç kafı (1000 ml)

1 adet / yatak

Seyyar ışık kaynağı

2 adet

Kan gazı cihazı

2 adet

Test balonu

Yatak başı 1 adet

CO Cihazı

2 adet

Hemofiltrasyon Cihazı

Opsiyonel

Hasta Yatağı

1 tartılı yatak / 4 yatak

Hasta masası

Yatak başı 1 adet

Suctin set

Yatak başı 1 adet

O2 dedantörü

Yatak başı 1 adet

Havalı yatak

1 adet / 3 yatak

Isıtıcı battaniye

1 adet / 3 yatak

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 197

Buzdolabı

1 adet

Seyyar serum askısı

Yatak başı 1 adet

PCA

Opsiyonel

Klemp

2 adet / yatak

Yatak başı serum askısı (8’li)

Yatak başı 1 adet

Ambu

Yatak başı 1 adet

ACT Kan şekeri ölçüm cihazı

1 adet

Yangın söndürme tüpü

2 adet

Tartı / boy ölçüm cihazı

Opsiyonel

Negatoskop

1 adet

KVC AMELİYATHANE ENVANTERİ Anestezi cihazı

1 adet

Ototransfüzyon-cell saver

1 adet

Seyyar aspiratör

1 adet

Elektrokoler

1 adet

Ameliyat masası

1 adet

Ameliyat lambaları

3 adet

Testere motoru

1 adet

Negatoskop

1 adet

İzleme sistemi (Televizyon/Kamera) 1 adet (Opsiyonel) Monitör

1 adet

Kalp akciğer pompası

1 adet

Isıtıcı-Soğutucu

1 adet

Buzdolabı

1 adet

Bohça masası

1 adet

Poşet askısı

1 adet

Mayo masası

1 adet

Defibrilatör

1 adet

Internal kaşıklar

3 adet

198 Türk Kardiyoloji Derneği

Fibrilatör cihazı (Opsiyonel)

1 adet

Basınç kafı (500ml)

1 adet

Basınç kafı (1000ml)

1 adet

İnfüzyon Pump (Çift)

1 adet

Perfüzatör

2 adet

ACT cihazı

1 adet

Seyyar lamba

1 adet

Isı/Nem ölçer

1 adet

Cerrahi set

3 adet

Ultrasonik aspiratör

1 adet

Pendant (2’şer adet O2, N20, 2 adet Medikal basınçlı hava, Vakum, 10 adet elektrik çıkışı)

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 199

3.5.3. Türkiye’de Pediyatrik Kardiyoloji Hizmeti Veren Kurumların Durumu 3.5.3.1. Eğitim Ülkemizde Pediyatrik Kardiyoloji yan dal uzmanlığı, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı uzmanlık eğitiminden sonra yapılan en az üç yıllık bir teorik ve pratik eğitim sonucunda elde edilmektedir. Pediyatrik Kardiyoloji yan dal uzmanları eğitimlerini çoğunlukla üniversite hastanelerinde (Hacettepe, İstanbul, Ankara, Gazi, Başkent, Ege, Dokuz Eylül, Çukurova, Uludağ, Selçuk) daha az olarak ise Sağlık Bakanlığı Eğitim hastanelerinde (Sami Ulus) tamamlamıştır. Son yıllarda daha fazla sayıda merkez yandal eğitimi vermeye başlamıştır (Siyami Ersek, Behçet Uz, Erciyes, Samsun, GATA, Erzurum).

3.5.3.2. Sağlık Hizmeti Ülkemizde pediyatrik kardiyoloji alanında sağlık hizmeti çoğunlukla üniversite hastaneleri ve Sağlık Bakanlığı eğitim hastanelerinde daha az sayıda ise diğer kurumlarda sunulmaktadır. Bu hastaneler ve bulundukları şehirler şunlardır. Parantez içerisinde kurumda çalışan uzman pediyatrik kardiyolog sayısı verilmiştir. İstanbul: İstanbul Ü. İstanbul Tıp Fakültesi (3), İstanbul Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi(4), Marmara Ü. Tıp Fakültesi(2), Siyami Ersek Eğitim Hastanesi(3), Okmeydanı (eski SSK) Eğitim Hastanesi(1), Göztepe (eski SSK) Eğitim Hastanesi(3), Fatih Ü. Hastanesi (1), Özel Amerikan Hastanesi (kadrolu uzman pediyatrik kardiyolog yok), Özel Alman Hastanesi (kadrolu pediyatrik kardiyolog yok), Özel Acıbadem Hastanesi(1).

Ankara: Hacettepe Ü. Tıp Fakültesi(5), Ankara Ü. Tıp Fakültesi(2), Gazi Ü. Tıp Fakültesi(4), Başkent Ü. Tıp Fakültesi(2), GATA(3), Dr. Sami Ulus Çocuk Hastanesi(5), Dışkapı (eski SSK) Eğitim Hastanesi(2), Yüksek İhtisas Hastanesi(1), Dr. Zekai TB Eğitim Hastanesi (1), Ufuk Ü.

Hastanesi(1), Kuğulu Tıp Merkezi(1). İzmir: Ege Ü. Tıp Fakültesi(2), Dokuz Eylül Ü. Tıp Fakültesi(4), Dr. Behçet Uz Çocuk Hastanesi(3), Tepecik Eğitim (eski SSK) hastanesi (3), Özel Şifa Hastanesi (kadrolu pediyatrik kardiyolog yok), Özel Ege Sağlık Hastanesi (kadrolu pediyatrik kardiyolog yok), Özel Kent Hastanesi (kadrolu pediyatrik kardiyolog yok), Özel Gazi Hastanesi (kadrolu pediyatrik kardiyolog yok).

Adana: Çukurova Ü. Tıp Fakültesi(2), Başkent Ü. Adana Hastanesi(1), Adana Numune Eğitim Hastanesi (1).

Bursa: Uludağ Ü. Tıp Fakültesi(2).

Konya: Selçuk Ü. Tıp Fakültesi(3).

Samsun: 19 Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi(2).

Kayseri: Erciyes Ü. Tıp Fakültesi (2).

Antalya: Akdeniz Ü. Tıp Fakültesi(3).

Eskişehir: Osman Gazi Ü. Tıp Fakültesi(1).

Erzurum: Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi(1).

Mersin: Mersin Ü. Tıp Fakültesi(1).

Gaziantep: Gaziantep Ü. Tıp Fakültesi (1).

200 Türk Kardiyoloji Derneği

Diyarbakır: Dicle Ü. Tıp Fakültesi(1), Diyarbakır Devlet Hastanesi (1). Şanlıurfa: Harran Ü. Tıp Fakültesi(1).

Trabzon: KTÜ. Tıp Fakültesi(1).

Malatya: İnönü Ü. Tıp Fakültesi(1).

Van: 100. Yıl Ü. Tıp Fakültesi(1).

Aydın: Adnan Menderes Ü. Tıp Fakültesi(1).

Manisa: Celal Bayar Ü. Tıp Fakültesi(1).

Elazığ: Fırat Ü. Tıp Fakültesi (1).

3.5.3.3. Beklentiler Pediyatrik Kardiyoloji alanında eğitim ve sağlık hizmeti veren kurumların sayıca artması bu dalda standardizasyon ve akreditasyon konusunda sorunlara yol açabilir. Bu sorunların engellenmesinde Türk Pediyatrik Kardiyoloji Derneği’nin çalışmaları son derece önem taşımaktadır.

Pediyatrik Kardiyoloji alanında hizmet veren kuruluşların artması çocuklarda doğuştan ve edinsel kalp hastalıklarının tanı ve tedavisinde önemli iyileşmeler sağlamıştır. Önümüzdeki yıllarda bu iyileşmenin devam etmesi beklenmektedir.

Pediyatrik Kardiyoloji alanında eğitim ve sağlık hizmeti veren kuruluşlar büyük çoğunlukla kamuya aittir. Son yıllarda sağlık alanına yaygınlaşan ve hükümet politikası olarak yürütülen özelleştirme girişimleri henüz “pediyatrik kardiyoloji” alanını içine alamamıştır. Bunda en önemli pay söz konusu alanın son derece “emek yoğun” bir dal olması, dolayısı ile yeterince karlı olmamasıdır. Pediyatrik Kardiyoloji bilim dalının en önemli ve ayrılmaz ortağı olan “Pediyatrik Kardiyovasküler Cerrahi” bilim dalı için de aynı durum söz konusudur.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 201

3.5.4. Beyin Damar hastalıkları klinikleri

202 Türk Kardiyoloji Derneği

3.6. Ani ölümle savaş: Kardiyopulmoner resüsitasyon Ani kardiyak ölüm major bir sağlık problemidir. Gerek hastane dışında gerek hastane içinde hastaların azımsanmayacak bir bölümü ani ölüm ile kaybedilmektedir. Bu konuda ülkemize ilişkin kesin sayılar vermek ne yazık ki olanaksızdır. Amerika Birleşik Devletleri’nde yılda en az 225.000 koroner kalp hastalıklı insanın, daha hastaneye ulaşmadan ani ölümle yitirileceği belirtilmektedir. Buna ek olarak, hastanelerde gözlem altında tutulan hastalardan 370.000 ile 750.000’inin de kalp durması nedeniyle yeniden canlandırma girişimlerine gerek duyacakları öngörülmektedir. Ülkemizde yılda 200.000 dolayında koroner kalp hastalığından ölümlerin yarısının ani ölüm olduğu varsayılırsa, yılda 100.000 ani ölümden söz edilebilir. Nedene ve ilk girişimin yapılmasına kadar geçen süreye bağlı olmakla birlikte mortalitesi çok yüksek olan bu durumu tetikleyen olay genellikle bir aritmidir.

Washington, ABD’de 1990-1999 yılları arasında yapılan bir çalışmada, taravmatik olmayan ani ölümlerin % 71’inin kalp hastalığı kaynaklı olduğu saptanmıştır. Hızlı çalışan acil bakım sistemlerinin, anında başlayan kardiyopulmoner yeniden canlandırmanın ve erken defibrilasyonun önemini bu rakamlar belirtmektedir. Elimizde ülkemize ait net veriler olmadığı için başka ülke verilerine dayanarak verdiğimiz bu rakamlara elektrik çarpması, suda boğulma, donma, ilaç intoksikasyonu gibi olguları da eklersek İleri kardiyak yaşam desteğinin önemi ve çok büyük kitleleri ilgilendirdiği daha iyi vurgulanmış olacaktır.

3.6.1. Dünya ve biz neredeyiz Antik çağdan beri sporadik yeniden canlandırma teşebbüsleri olmasına rağmen 1960'lara kadar solunum arresti olgularında başarılı yeniden canlandırma büyük ölçüde sınırlı kaldı. 1950'lerde acil torakotomi ile "açık göğüs masajı" tanımlandı. Eksternal elektrodlarla ventriküler fibrilasyonun elektriksel düzeltilmesi 1956'da, ağızdan ağıza teknik ile uygun kurtarıcı solutması 1958'de ve kardiyopulmoner resusitasyonun modern çağdaki öncüsü "kapalı göğüs kompresyonu" 1960'da tanımlandı.

ABD’ndeki ilk ulusal “kardiyopulmoner resusitasyon (KPR)” konferansı 1966 yılında National Academy of Sciences ve National Research Council öncülüğünde gerçekleştirildi. 1973 yılında bu gruba American Heart Association (AHA) katılarak ikinci KPR konferansı yapıldı. Üçüncü KPR konferansı 1979 yılında yapıldı ve American Academic of Pediatrics ile birlikte ilk ulusal pediatrik resusitasyon konferansı ise 1983 yılında düzenlendi. International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) ve AHA işbirliği ilk defa 1992 yılında beşinci ulusal KPR ve ECC konferansında gerçekleşti.

Konferanslar sonrasında alınan kararlar aynı yıl ya da sonraki yıllarda yeni öneri algoritmaları şeklinde (AHA tarafından 1974, 1980, 1986, 1992; benzer şekilde Avropean Resuscitation Council (ERC) tarafından da 1992, 1996, 1998 yıllarında) yayınlandı.

Bu yıllarda AHA ve ERC önerileri temelde aynı olmakla birlikte uygulamalarda birtakım farklı yaklaşımlar olduğu gözlenmekteydi. Farklılığı ortadan kaldırmak ve uluslararası resusitasyon algoritmalarını düzenlemek amacıyla 2000 yılında AHA ve ILCOR işbirliğinde birinci uluslararası KPR ve ECC (Acil Kardiyak Bakım) konferansı yapıldı. Konferansa AHA ve ERC yanında Australian Resuscitation Council, Resuscitation Council of Latin America, Heart and

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 203

Stroke Foundation of Canada, Resuscitation Councils of Southern Africa, New Zealand Resuscitation Council gibi dünyanın büyük resusitasyon konseyleri de katıldılar.

Gelişmiş ülkelerde modern resusitasyon uygulamaları ilk başladığında hekimlerin yaklaşımları arasında farklılıklar oluşmuş ve bu durum hem hastaların zarar görmesine hem de hekimler açısından yasal sorunlara yol açmıştır. Bu durumun düzeltilmesi amacıyla yapılan son araştırmalar ışığında, klavuz kuralların (algoritma) hazırlanması ve uygulamaları sınıflamanın hekimlere kolaylık sağlayacağı ve yasal sorunları da yok edeceği düşünülmüştür.

KPR ve ECC'de terapötik girişimlerin sınıflandırılması Sınıf

Uzmanların görüşü

Klinik uygulama

Örnek

I

Mükemmel

Daima uygun, kanıtlanmış ve kullanılabilir

IIa

İyi-çok iyi

Uygun, yararlı ve kullanılabilir, uygulayıcının seçmesi akıllıcadır (büyük olasılıkla yararlı)

IIb

Orta-iyi

Alternatif girişimlerdir (belki Ventriküler fibrilasyonda yararlı olur) amiodarone, magnezyum kullanımı

yararlılığı Defibrilasyon kesinlilke Trisiklik antidepressan intoksikasyonunda sodyum bikarbonat kullanımı

Belirlenemeyen Herhangi bir sınıfa Zararlı değil fakat yararlı da Nabızsız yerleştirilmesi için değil, beklentiler sınırlı aktivitede yeterli kanıt yok kullanımı III

Kullanılmamalıdır

Uygunsuz, zararlı olabilir

elektriksel vasopressin

Hiperkarbik asidozda sodyum bikarbonat verilmesi

Ülkemizde şu an için bu konuda yeterli eğitimin verildiğini maalesef söyleyemeyiz. 12-13 Kasım 2001 tarihinde ciddi anlamda ilk kez başlatılan ve Türk Kardiyoloji Derneği ve Acil Tıp Uzmanları Derneği tarafından ortaklaşa yürütülen “İleri Kardiyak Yaşam Desteği (İKYD)” kursları halen devam etmektedir. Türk Kardiyoloji Derneği ve Acil Tıp Uzmanları Derneği’nin ortaklaşa düzenlediği bu kurslarda bu konuda deneyimli eğiticiler sürekli görev almakta olup, zaman zaman davetli öğretim üyelerinin katkılarına baş vurulmaktadır. Şu ana kadar Türk Kardiyoloji Derneği ve Acil Tıp Uzmanları Derneği tarafından İstanbul, Ankara, İzmir, Antalya, Tire, Denizli gibi pek çok yerde on dolayında İleri Kardiyak Yaşam Desteği (İKYD) kursu düzenlenmiş olup bu kurslara uzman ve pratisyen doktorların, asistanların ve zaman zaman hemşirelerin ve paramediklerin katılması sağlanmış ve İKYD kursunu başarıyla tamamladıklarına ilişkin sertifikaları verilmiştir. XI. İKYD kursu önümüzdeki aylarda Manisa’da yapılacaktır. Bilimsel heyet tarafından kurs materyalleri standartlaştırılıp belli aralıklarla güncelleştirilerek bu kurslar aracılığı ile tüm hekimler arasında birlik sağlanması

204 Türk Kardiyoloji Derneği

planlanmaktadır. 2004 yılında başka bir uzmanlık derneği tarafından da İKYD kursları başlatılmıştır. Meslek kuruluşları tarafından yürütülen bu çalışmalar ümit vericidir.

3.6.2. Yetişkinlerde temel yaşam desteğinin önemi Kardiyak arrest hastasına ilk dakikalar içinde müdahale etmek hayatını kurtarmak açısından çok önemlidir. Temel yaşam desteği (TYD) bu müdahaleler zinciri ile yaşam kurtarma olarak tanımlanabilir.

TYD yaşam zincirinde ilk üç işlem (erken arama, erken kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR), erken defibrilasyon) ile tanımlanır. Yapılan epidemiyolojik ve klinik çalışmalarda hayatta kalım için her bir halkanın güçlü olması gerektiği gösterilmiştir. Kalp krizi, strok, hava yolunda yabancı cisim ve kardiak arrest gibi sürenin kritik olduğu durumlarda TYD önlemleri gerekir.

Acil tıp sisteminin (EMS) erken aranması, EMS personelini hızla uyarır. Erken kardiyopulmoner resusitasyon (KPR) otomatik eksternal defibrilatör (OED) ve ileri kardiyak yaşam desteği (İKYD) ulaşana kadar kardiyak arrestin en iyi tedavisidir. Erken KPR, ventriküler fibrilasyonun asistoliye dönüşmesini engeller ve bu şekilde defibrilasyon şansını artırabilir, kalp ve beyin fonksiyonlarını koruyabilir ve hayatta kalma şansını belirgin olarak arttırabilir. Erken defibrilasyon erişkin kardiak arrest olgularında hayatta kalmanın en önemli belirleyicisidir.

Yaşam Halkaları: erken arama, erken KPR, erken defibrilasyon ve erken ileri kardiyak bakım İlk EKG alındığında, ani non-travmatik kardiak arrestli erişkin olguların çoğu ventriküler fibrilasyonda (VF) bulunur. Bu olgularda kollaps ile defibrilasyon arasında geçen süre hayatta kalma şansının tek en önemli belirleyicisidir. Yani kurtarıcı ilk önce acil tıp sistemini aktive etmelidir (Ülkemizde 112 numaralı telefon aramalıdır). VF nedenli kardiak arrestte hayatta kalma şansı, defibrilasyon yapılmaksızın geçen her dakika % 7-10 oranında azalır ve 12 dakikadan sonra yaşam şansı oranı yalnızca % 2-5’tir.

3.6.2.1. Gereksinimler •

Eğitilmiş eleman (doktor, hemşire, paramedik vb.) sayısının arttırılması

•

Hızlı çalışan acil tıp sistemi

•

Bu konudaki bilgilerin tıp fakültesinde öğrencilikten itibaren verilmesi

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 205

3.6.2.2 Hedefler •

Acil servislerde, ambulanslarda ve yoğun bakımlarda çalışan pratisyen hekimlerin kardiyovasküler hastalıklar ile ilgili “Mezuniyet Sonrası Eğitimi” İKYD kurslarından geçmesi

•

Tüm sağlık alanında çalışanların İKYD kurslarını alması

•

Kursu geçenlerin 2 yılda bir bu kursları tekrar etmesi

•

İKYD konusunda kılavuz kuralların oluşturulması

•

Kitapların, dergilerin hazırlanması

•

Kurs materyallerinin standartlaştırılması

•

Tüm şehirlerde belli aralıklarda kurslar düzenlenmesi

•

Tüm sağlık çalışanlarına duyurulması bu kurslardan ücretsiz yararlanmalarının sağlanması

•

Kurs başarı belgesi olmayan ve bu belgeyi en az iki yılda bir yenilemeyen hekimlerin acil hasta müdahalesi gereken iş yerlerinde çalışmasının önlenmesi

3.6.3. Defibrilasyon ve otomatik eksternal defibrilatörün önemi İlk elektrokardiyografi (EKG) çekildiğinde, ani non-travmatik kardiak arrestli erişkin olguların çoğu ventriküler fibrilasyonda (VF) bulunur. Bu olgularda kollaps-defibrilasyon süresi hayatta kalma şansının tek en önemli belirleyicisidir. Bir kaç nedenden dolayı erken defibrilasyon çok önemlidir. Birincisi, şahitli ani kardiyak arrestlerde başlangıç ritmi en sık ventriküler fibnrilasyondur. İkincisi, VF için en etkili tedavi defibrilasyondur. Üçüncüsü, başarılı defibrilasyon şansı zaman içinde hızlıca azalır. Dördüncüsü, VF bir kaç dakika içinde asistoliye döner.

Yapılan araştırmalara göre, kardiyak arrest olgularının % 85’i ventriküler taşiaritmilere bağlanmıştır. Eğer bu olgulara dakikalar içinde kardiyopulmoner resusitasyon ve defibrilasyon uygulanırsa % 80 yaşam şansı belirtilmiştir. Ani kardiyak arrestlerde, hasta ile karşılaşan ilk kişinin defibrilasyon uygulaması uluslararası kabul edilen standartlardan biri olmuştur ve otomatik eksternal defibrilatör (OED) erken defibrilasyonun en önemli bileşeni haline gelmiştir.

VF’ye bağlı arrest durumlarında yeniden canlandırma girişiminde başarılı olmayı en fazla etkileyen faktör defibrilasyonun hızıdır. Yüksek öncelikli amaç hastane içinde 3 dakikada hastane dışında 5 dakikada hastayı defibrile etmektir. VF arresti sonrası sağkalım oranları defibrilasyon uygulanmasında gecikilen her dakika için yaklaşık % 7-10 azalmaktadır. Eğer ilk dakika içinde defibrilasyon uygulanabilirse sağkalım oranları % 90’lara ulaşabilmektedir. Yani randomize kontrollü çalışmalar sonucu, yararlılığı kanıtlanmış, mükemmel bir resüsitasyon yöntemidir.

Kurbanın kollaps olmasından sonra perfüze bir ritim oluşturmak için acil personelinin yalnızca birkaç dakikası vardır. Bu aritmilerin büyük bölümünün hastane dışında ortaya çıkması nedeniyle, olguları ilk gören ve hekim olmayan kişilerin de bu işlemi uygulayabilmelerini kolaylaştırmak gerekmektedir. Bu konuda Amerika Birleşik Devletleri’nde “Halka Yönelik Defibrilasyon Programları” geliştirilmiştir. “Halka Yönelik Defibrilasyon Programları”, kardiyak arrestin erken tanınmasını, acil tıp sisteminin erken aktive edilmesini, erken CPR ve OED kullanımı ile kardiyak arrest kurbanlarının bir kaç dakika içinde defibrile edilmesine

206 Türk Kardiyoloji Derneği

olanak sağlamıştır. Erken defibrilasyon programları sayesinde geleneksel acil tıp sisteminden uzak yerlerde bile % 49'lara varan mükemmel sağ kalım oranları bildirilmiştir.

3.6.3.1. Otomatik Eksternal Defibrilatör (OED) Yapılan çalışmalarda, OED kullanımı ve temel yaşam desteği eğitimi, kolay uygulanabilir, öğretilebilir, ucuz ve hızlı bulunmuştur.

Günümüzde pek çok hastanede, hemşirelere OED kullanım eğitimi verilmektedir. Hastane kayıtlarına bakıldığında bazen ilk şok uygulamalarının geciktiği izlenmiştir. Bu gecikmelerin sıklıkla monitörize olmayan yataklarda olduğu gözlenmiştir. Eğitim sayesinde gecikmelerin önlenebileceği belirtilmiştir.

OED aleti çok az bir eğitim ve deneyim sonrasında, profesyonel olmayan kişilerin de kolaylıkla uygulayabildiği, hayat kurtarıcı ve güvenilir bir bilgisayarlı alettir. Uçuş görevlileri, polis memurları, güvenlik personeli, spor sahasında görevli kişiler, itfaiyeciler, cankurtaranlar, aile üyeleri, tıbbi teknisyenler ve eğitilmiş daha birçok profesyonel olmayan insan OED’ yi başarı ile kullanmıştır. OED günümüzde havaalanlarında, uçaklarda, gazinolarda, evlerde, kalabalık iş merkezlerinde, eğlence merkezlerinde, büyük alışveriş merkezleri ve diğer halka ait yerlerde bulundurulmaktadır.

Amerika Birleşik Devletleri’nde, 1997-1999 yılları arasında büyük havalimanlarında, OED aletinin eğitilmiş personel tarafından 99 yolcuda kullanılması sağlanmıştır. OED tarafından bu hastaların 14’üne şok tavsiye edilmiştir ve 13’üne şok uygulanıp hepsinde ritim geri dönmüştür.

Sonuç olarak, OED’nin havaalanlarına konulması hastaların yaşama şansı açısından oldukça etkili bulunmuştur. AED aletinin havaalanları, büyük uçaklar, polis araçları ve büyük turistik tesisler gibi yerlerde bulundurulması ve buralarda görevli personelin bu konuda eğitimi ile VF’ye bağlı arrestlerde hayatta kalma şansını artırdığı tespit edilmiştir. İki yıl süresince, Chicago hava alanındaki, hastane dışı kardiyak arrestlerde, olaya şahit olanların OED kullanımlarının değerlendirildiği bir çalışmada; yaklaşık 60–90 saniyede hastaya ulaşabilen mobil bir aygıttan oluşan OED’ler 21 travmatik olmayan kardiyak arrest olgusunda kullanılmıştır. Bu hastaların 18’inde VF olduğu tespit edilmiştir. On hastanın başarılı bir şekilde yeniden canlandırıldığı ve bir yıl içinde nörolojik açıdan sağlam olarak taburcu edildiği belirtilmiştir.

64 aylık dönemde Qantas uçakları ve havaalanında görevli personelin, kardiyopulmoner resusitasyon ve OED eğitimi sonrası yapılan bir çalışmada, OED 109 olayda kullanılmıştır. Ölümlerin 27’sinin uçakta meydana geldiği, 27 olgudan 11’inde tanık olmadığı, tanık olunan 19 arrest olgusundan 17’sinin (% 89) VF arresti nedeniyle meydana geldiği, 23 olgudan 21’inde OED ile başarı elde edildiği (% 91), ve hastaların % 26’sının uzun dönem hayatta kalımlarının sağlandığı belirtilmiştir. Tüm bu sonuçlar ile OED’nin hastane öncesi hava alanı ve uçaklarda kullanımının kardiyak acillerde önemli ölçüde başarı sağladığı ve hayatta kalımı arttırdığı izlenmiştir.

Amerikan Kalp Cemiyeti yapılan çalışmalar doğrultusunda kardiyak arrest olgularına erken müdahale edilmesini; müdahale edenlerin bu konuda deneyimli veya eğitimli olmasını; polis araçlarında, havaalanlarında, insanların toplu bulundukları yerlerde, evlerde, turistik tesislerde OED bulundurulmasını önermiştir.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 207

3.6.3.1.1. Otomatik Eksternal Defibrilatör (OED) aygıtı: OED aleti esas olarak ritmi analize eden bir sistem ve şok tavsiye eden bir sistemin birleşmesinden oluşmuştur. Bu sistemin kaba VF’yi tanımadaki sensitivitesi % 100 ve ince VF’de ise % 90-92’dir.

Son birkaç yıl içinde OED kullanımında belirgin artış olmuştur. OED aletinin kullanımı kurbanın kollaps olması ile defibrilasyon yapılması arasında geçen süreyi kısaltmıştır. Erken defibrilasyon programları hayatta sağ kalım oranlarını belirgin olarak arttırmıştır.

Günümüzde primer olarak hastane dışında kullanılmak üzere geliştirilmiş “Otomatik Eksternal Defibrilatör (OED)” aletleri mevcuttur. OED, kardiyak ritimleri tanımak için gerekli olan eğitimi almamış kişilerin erken ve başarılı defibrilasyon yapmasına olanak sağlamıştır.

OED’lerin kullanılması günümüzde “Temel Yaşam Desteği” alanı içinde düşünülmüştür.

Gerçekten OED’nin kullanılmasını öğrenmek, CPR uygulamak için gerekli olan deneyimi kazanmaktan çok daha kolaydır.

OED, hastaya iki adeziv ped (yapışan yassı kablo) ile uygulanmakta ve ara kablolar vasıtasıyla defibrilatör, ritim analizini yapmakta ve elektrik şokunu verebilmektedir. Aygıtın talimatları, sesli, görsel veya her ikisi birlikte olacak şekilde verilebilmektedir. Şok verilmesi manuel olarak tetiklenerek gerçekleştirilir. Bu sistemler elektrokardiyografi yorumlamak için yeterli eğitimi almamış TYD uygulayıcıları için kullanım kolaylığı sağlamaktadır. Küçük, kullanımı basit ve güvenilir yeni kuşak OED’ler enerji kaynağı ve görüntü açısından yeni teknolojiye sahiptirler. Bazı yeni cihazlar EKG’yi gösterme olanağına sahiptirler. Çok nadir olarak analiz ve tedavi siklusları birbirini tutmayabilir. Geniş klinik çalışmalarda aletin talimatlarını tam olarak takip etmede yetersizlik yalnızca % 0.1 dolayında olmuştur. Bu durum uygunsuz şok vermekle sonuçlanır. Ancak bunlar alet hatası değil operatör hatalarıdır.

Küçük hasta sayıları içerse bile, American Airlines, QANTAS Airlines, Chicago O’Hare havaalanı ve Las Vegas turistik tesislerinde yapılan incelemelerde bu aygıtların kullanılması ile arrest olgularının canlı olarak hastaneye ulaştırılma oranlarını arttığı gözlenmiştir. Bugün 2.500-3.000 ABD doları olan bu aygıtların kullanımının yaygınlaşması ile VF’ye bağlı hastane dışı ölüm oranlarının azalacağı düşünülmektedir.

Avrupa ülkelerinde standardizasyon yoktur. Öğle ki bazı ülkelerin defibrilatörlerin kullanımı ile ilgili yasaları dahi bulunmamaktadır. Örneğin, ambulanslarda OED kullanımı için yasa Avusturya, Belçika, Fransa gibi ülkelerde varken Finlandiya, Yunanistan gibi ülkelerde bulunmamakta veya Belçika ve Fransa gibi ülkeler özel kişilerin OED satın alması ve kullanmasına ait yasalara sahip değilken Almanya özel kişilerin alıp kullanmasına izin vermektedir.

208 Türk Kardiyoloji Derneği

3.7. Kalp–damar hastalarının izlenmesi ve rehabilitasyonu (Şu andaki durum, gereksinimler, hedefler) 3.7.1. Koroner kalp hastalığı (KKH) 3.7.1.1. Şu andaki durum Tekharf çalışmasından elde edilen verilere ve TKD ' nin verilerine göre Türkiye ' de yaklaşık 23 milyon koroner kalp hastası yaşamakta, her yıl 200-300 bin kişide de yeni koroner kalp hastalığı gelişmekte ve her yıl 160-170 bin kişi bu hastalık nedeniyle ölmektedir.

Türkiye 'de 45-74 yaş arası yaş diliminde her 100 bin kadından 470 'i, her 100 bin erkekten 800 'ü bu hastalık nedeniyle yaşamını kaybetmektedir. Koroner hastalığa bağlı mortalite açısından Avrupa 'da yer alan 50 ülke arasında en önde gelen beş ülke arasında bulunmaktayız.

TEKHARF çalışmasının sonuçlarına göre toplumumuz için en önemli bağımsız yedi risk faktörü sigara içimi, hipertansiyon, HDL düşüklüğü, abdominal obezite, Tip II DM, LDL yüksekliği ve bedensel aktivite azlığıdır.

2004 yılı içinde yayınlanan 52 ülkede 15000 e yakın vaka ve 15000’e yakın kontrol grubundan yapılan INTERHEART çalışmasına göre de AMI riskini belirleyen 9 parametre bütün dünyada aynıdır. Bunlar Apolipoprotein B/A oranı, halen sigara içiyor olmak, diabetes mellitus, hipertansiyon, abdominal obezite, psikososyal stres, günlük sebze ve meyve tüketiminin az olması, bedensel inaktivite ve alkol tüketim miktarıdır.

3.7.1.2. Gereksinimler Mücadele edilmesi gereken risk faktörleri belli ve net olduğuna göre yapılması gereken bu risk faktörleri konusunda toplumun bilgilendirilmesi olmalıdır. Bu amaçla yazılı ve görsel basın ve iletişim araçları tüm toplumun aydınlatılmasında kullanılabilir. Toplumda öncü rol oynayabilecek hedef kişilerin (öğretmen, din adamı vs.) eğitimi de bu amacın sağlanmasında yararlı olabilir. Ancak maalesef bu tür genel bilgilendirmeleri bireylerin çok ciddiye almadığı da bir gerçektir. Kişilerin bireysel bazda risklerinin belirlenmesi ve sonuçlarının kendilerine anlatılması caydırıcılık açısından daha geçerli bir yöntemdir. Bireysel risk belirlemesi yaparken ölçümü ve saptanması daha az masraflı olan yöntemlere öncelik tanınmalıdır. Bu konuda öncelikle sağlık çalışanlarının eğitilmesi (hekim, hemşire, sağlık memuru vs.) şarttır. Her rutin muayenede kan basıncı ölçümü, obezite, sigara içenlerin uyarılması, ailede erken yaşta koroner kalp hastalığının sorgulanması, ksantoma, ksantelesma veya arcus cornea'nın saptanması hatta kan şekeri ölçümü, bedensel aktivitenin teşviki hem yüksek riskli hastaların erken tanısını sağlayabilir hem de uyarma ve caydırıcılık işlevi yerine gelmiş olur. Bu konuda önerilen bir akış şeması aşağıda sunulmuştur.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 209

Taramayı yapacak kişi = Sağlık çalışanı ( Hekim veya değil) Amaç:

Hipertansiyonun Saptanması ve Tedavisi

Yöntem

Bütün erişkinlerin KB’nı ölç (Risk faktörlerini sorgula, mümkünse idrar veya kanda şeker ölç)

Sistolik KB>140 ise

Sistolik KB<140 ise

5-10' sonra tekrar ölç

Sigara kullanımı, diyet ve fizik aktivite konusunda danışmanlık ver

Yaş<40

Yaş>40 ise

SKB>140 SKB:140-180 RF-

SKB>180

İleri basamağa

Danışmanlık ver

sevk et

Düşük doz thiazid ver

SKB:140-180 RF+

Danışmanlık ver 1-3 ay sonra kontrol

İleri basamağa sevk et RF: Risk Faktörü (WHO CVD – Risk Management Package for Low and Medium resource settings. WHO – Geneva, 2002) Sağlık çalışanlarına bu konuda bir ön eğitim verilmesi şarttır. Bu ön eğitim sırasında Avrupa Kardiyoloji Derneğinin kriterleri esas alınmalıdır, çünkü Türkiye de Avrupa Birliği ne girmek için aday statüsünda olan bir ülkedir. Avrupa Kardiyoloji Derneği nin 2003 yılı KV Hastalıklarından Korunma Kılavuzuna göre Yüksek Riskli Bireyler şunlardır: 1. Bilinen koroner, periferik veya serebrovasküler aterosklerotik hastalığı olanlar.

210 Türk Kardiyoloji Derneği

2. Ailede erken yaşta aterosklerotik kalp-damar hastalığı öyküsü olanların (erkeklerde 55, kadınlarda 65 yaş öncesi) veya çok ciddi risk faktörleri olan hastaların birinci derecede akrabaları 3. Asemptomatik olduğu halde aşağıdaki kriterleri taşıyanlar: 1.10 yılda fatal bir KV olay geçirme olasılığı %5 in üzerinde olanlar 2.Tip II DM veya mikroalbüminüri ile seyreden Tip I DM’u olanlar 3.Tek bir risk faktörüne çok ciddi olarak sahip olanlar: total kolesterol > 320 mg/dl > 240 mg/dl

LDL

> 180/110 mmhg

KB

4. Klinik olarak yüksek riskli kabul edilen diğer durumlar.

Sağlık çalışanları ayrıca risk faktörlerinin modifikasyonu sırasında da daha az masraflı yöntemleri seçme konusunda eğitilmelidir. Gelişmekte olan ülkeler ne yazık ki pazar politikalarının en kuvvetli olduğu ülkelerdir. Pakistan ve Hindistan ' da 1 aylık hipertansiyon tedavisinin maliyetinin kişilerin aylık gelirlerinin %50-200'ünü oluşturduğu görülmüştür. Buna karşılık Karayipler’de bazı ülkelerde iyi organize edilmiş ve iyi odaklanmış bir sağlık politikası ile tatmin edici kan basıncı kontrolleri sağlanmıştır.

KKH'dan Korunma Konusunda Türkiye'nin en önemli gereksinimlerinden biri de kaynakların tek elden yönetimi ve koordinasyondur. Üniversiteler, Sağlık Bakanlığı, Sosyal Güvenlik Kuruluşları ve TKD ortak bir amaç etrafında birleşmeli ve koordineli bir şekilde hareket edebilmelidir.

Avrupa Kardiyoloji Derneğine Göre Ulaşılması Gereken Hedefler Düşük riskli hastalara

Yüksek riskli hastalar

TK

190 mg/dl (5mmol/dl)

175 mg/dl (3mmol/dl)

LDL-K

115 mg/dl (3mmol/dl)

100(75) mg/dl

KB

140/90 mm/Hg

140/90 mm/Hg

Sigara

0

0

(adet/gün) Bütün bu çabalar ülkemizde bugün bir numaralı ölüm nedeni olan kalp-damar hastalıklarının etkisini azaltmaya yöneliktir. Kadınlarda kalp ve damar hastalıklarından ölümlerde Avrupa’da birinci, erkeklerde ise beşinci sırada ölüm konumumuzun Mutlaka değişmesi için çaba harcanmalıdır. Koroner kalp hastası sayısı artışı yavaşlatılmalı ve durdurulması hedeflenmelidir.

3.7.1.3. Sonuç Kalp ve damar hastalıklarından korunma toplumu yakından ilgilendiren bir konudur. Bu konuda doktorlar bilgili olmaz ve sorumluluk almazsa falcılar, büyücüler, endüstri elemanları

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 211

ve sayısız şifa dağıtıcılar, halkı bilgilendirme görevini üstlenirler ve bilimsel veriler yerine söylenceler ve anekdotlar devreye girer. Bunun zararını yine tıp camiası ve toplum çeker.

(Geoffrey Rose, 1981)

3.7.2. Kalp yetersizliği Kalp yetersizliği majör bir halk sağlığı sorunu olarak erişkinde en sık hastaneye yatış nedenlerinden birisini oluşturmaktadır. Ülkemizdeki prevalans ve insidansı ile ilgili yeterli veri olmamakla birlikte gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelere ait verilerden projeksiyonla ülkemize ait yaklaşık rakamlar oluşturulabilir. Kalp yetersizliğinin insidansı özellikle nüfusun yaşlanmasına bağlı olarak tüm dünyada artmaktadır. Kaba kalp yetersizliği insidansı (yaşa göre uyarlanmamış) yılda binde 1-5 arasındadır ve ilerleyen yaşla beraber insidans keskin şekilde artar. Bundan dolayı ülkemizde her yıl 70.000-350.000 yeni klinik kalp yetersizliği olgusunun ortaya çıktığı söylenilebilir Kaba kalp yetersizliği prevalansı (yaşa göre uyarlanmamış) binde 3-20 arasındadır. Bu rakamlardan hareketle kalp yetersizliği epidemisinin yaklaşık bir milyon vatandaşımızı etkilediği düşünülebilir.

Koroner kalp hastalığının, aritmilerin, kalp kapak hastalığının ve hipertansiyonun farmakolojik ve cerrahi tedavisindeki ilerlemeler kalp yetersizliğine yol açabilecek sistolik ve diyastolik fonksiyon bozukluğu geliştirme potansiyeli yüksek hasta havuzunun genişlemesine yol açmaktadır. Efektif medikal ve cerrahi tedaviler kalp hastalıklarına bağlı prematüre ölümlerde azalmaya yol açmıştır. Bununla beraber konjestif kalp yetersizliğine predispozisyon yaratan koroner kalp hastalığı, kalp kapak hastalığı gibi patolojilerle ilgili tedaviler küratif değil palyatif olduğundan kalp yetersizliği adaylarının sayısı progresif olarak artmaktadır. Benzer şekilde ICD cihazları ani kardiyak ölüm insidansını azaltmakta, bu nedenle hastalar sol ventrikül disfonksiyonu ile birlikte daha uzun yaşamakta ve kalp yetersizliği gelişimi için zaman yaratılmış olmaktadır. Öte yandan prevalans artışından sorumlu ikinci faktör de batı ülkelerine kısmen benzer şekilde ülkemizdeki nüfusun da yaşlanma eğilimi göstermeye başlamış olmasıdır. Bu eğilimlerin benzer şekilde devamı halinde 2030 yılında ülkemizdeki kalp yetersizliği prevalansının iki katına çıkması ve kalp yetersizliği olan olgu sayısının iki milyona yaklaşması öngörülebilir.

Tanı ve tedavi alanındaki tüm gelişmelere rağmen klinik kalp yetersizliği ölümcül bir patoloji olmaya devam etmektedir. Beş yıllık sağkalım oranları % 40 civarındadır. Mortalite oranı artan yaş ve fonksiyonel kapasite sınıfı ile (NYHA ) progresif şekilde kötüleşmekle birlikte birçok çalışmanın ortalaması olarak konjestif kalp yetersizliğinde senelik mortalitenin % 12 civarında olduğu söylenilebilir. Ülkemizdeki bir milyona yakın kalp yetersizliği hasta popülasyonundan hareketle yılda yüz bin civarında kalp yetersizliğine bağlı ölüm oluştuğu söylenebilir. Kalp yetersizliğine bağlı mortalitenin yarısı ani kardiyak ölüm tarzında, diğer yarısı ise kalp yetersizliği klinik tablosunun ağırlaşması sonucunda progresif kalp yetersizliği nedeni ile olmaktadır.

Kalp yetersizliğinin ilaçla tedavisinde son on yılda önemli ilerlemeler olmasına rağmen medikal tedaviye refrakter klas III ve IV semptomları olan hastalarda kalp transplantasyonu mortalite ve fonksiyonel kapasite üzerinda majör etkisi olabilen tek tedavi durumundadır. Kalp

212 Türk Kardiyoloji Derneği

yetersizliği olan hastaların yaklaşık % 5-10’u bu fonksiyonel gruba girmektedir. Yaklaşık 50.000 kişilik bu grupta ülkemizde yıllık olarak 20 civarında kalp transplantasyonu yapılmaktadır. Dolayısı ile risk altındaki popülasyonun çok küçük bir bölümü bu tedavi şeklinden yararlanabilmektedir. Bu sebeple organ bağışının özendirilmesi, sınırlı imkanların rasyonel kullanımı için bölgesel organ nakli merkezlerinin oluşturulması transplantasyon sayısını artırabilir.

Batı ülkelerinde kalp yetersizliği için hastaneye yatışlar son yirmi yılda dört kat artış göstererek genel popülasyonda 10.000’de 20 düzeyine ulaşmıştır. Buradan projeksiyonla ülkemizde kalp yetersizliği nedeni ile yıllık 100.000’den fazla hastane yatışı olması beklenmelidir. Nüfusun yaşlanması ve kalp yetersizliği prevalansının artması ile birlikte bu sayının yükselmesi beklenmelidir.

Son yıllarda birçok çalışma ACE inhibitörlerinin kalp yetersizliği olan olgularda genel ve kardiyovasküler mortaliteyi, kalp yetersizliği nedeni ile hastaneye yatışı anlamlı derecede azalttığını göstermiştir. Öte yandan aynı ilaç grubu ile yapılan benzer çalışmalar asemptomatik sol ventrikül disfonksiyonu olan olgularda ACE inhibitörlerinin klinik kalp yetersizliği gelişimini anlamlı derecede azalttığını göstermiştir. Asemptomatik sol ventrikül disfonksiyonunun prevalansı konusunda yeterli veri olmamakla birlikte en az semptomatik kalp yetersizliği kadar olduğu söylenebilir. Bu sebeple asemptomatik ve semptomatik kalp yetersizliği olan toplam iki milyon vatandaşımızın sürekli ACE inhibitörü kullanmasının sağlanması semptomatik kalp yetersizliği gelişimini azaltabileceği gibi kalp yetersizliği mortalite ve morbiditesini önemli derecede düşürebilir. Öte yandan hipertansiyon, koroner arter hastalığı ve diabetes mellitus gibi kalp yetersizliği için risk faktörü oluşturan hastalıkları olan olgularda asemptomatik sol ventrikül disfonksiyonunun saptanması için en kullanışlı yöntem ekokardiyografidir. Ekokardiyografik incelemesinin hastalar ve hekimler için ulaşılabilirliğinin artırılması amacı ile komplike olmayan ekokardiyografi cihazlarının ülke çapında sayısının ve yaygınlığının artırılması önem taşımaktadır. İlerlemiş kalp yetersizliği olan olgular total kalp yetersizliği olan popülasyonun % 10’unu oluşturmaktadır. Bu olguların yaklaşık % 30 ‘unda ventriküler senkronizasyon bozukluğu bulunmakta ve bu gruba pacemaker ile resenkronizasyon tedavisi önerilmektedir. Hasta başı tedavi maliyeti 5000 dolar civarında olan resenkronizasyon tedavisi mevcut insidans rakamlarına göre binlerce hastaya gerekebileceğinden orta vadede önemli derecede kaynak kullanımına yol açacağı gözükmektedir. Resenkronizasyon tedavisinde kullanılan pacemakerların yurtdışı kaynaklı olması nedeniyle tek kaynaktan toplu temin yoluna gidildiği takdirde maliyet önemli oranda düşürülebilir.

Kalp hastalıklarında şu anda uygulanan cerrahi ve medikal tedavilerin çoğu kez palyatif olması nedeni ile önümüzdeki yıllarda kalp yetersizliği olan hasta sayısında artış beklenmelidir. Ayrıca hipertansiyon, koroner kalp hastalığı, diabetes mellitus gibi kalp yetersizliğine yol açan hastalıkların önlenmesi, kontrolü ve tedavisi kalp yetersizliği gelişiminin ileri yaşlara kaymasına neden olmaktadır. Bu ise tedavisi daha güç, çoğu kez hastaneye yatış gerektiren yaşlı kalp yetersizliği popülasyonunun artması anlamına gelmektedir. Bu hastaların tedavisi konuda en sınırlayıcı faktör hospitalizasyon için gerekli hasta yatağı olacaktır. Fiyat/etkinlik faktörünün ön planda tutulduğu günümüz ekonomik ortamında ne yazık ki hasta yataklarının yatarak tedaviye gerçekten ihtiyacı olan kalp yetersizliği olan hastalar yerine girişim gerektiren kalp hastaları için kullanılma eğilimi ağır basmaktadır. Bu sebeple bir yandan sadece kalp yetersizliği olan hastaların optimal tedavisi konusunda uzmanlaşmış kalp yetersizliği

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 213

kliniklerinin kurulması temin edilmelidir. Öte yandan hastaneye yatış ihtiyacını azaltacak tedbirler alınmalıdır. Kalp yetersizliği olan hastaların evde izlemi tüm dünyada üzerinde durulan ve gelişme aşamasında olan bir sistemdir. Bu amaçla hekim gözetiminde hemşire, diyetisyen ve rehabilitasyon uzmanı tarafından evde yürütülen hasta takibi, tedavisi, eğitimi ve rehabilitasyonu amaçlı bir organizasyon oluşturulmalıdır. Bu yapılanma daha da yaygınlaşacak olan kalp yetersizliği epidemisine karşı en faydalı ve kaynakların en ekonomik kullanılmasını sağlayacak tedbir gibi gözükmektedir.

214 Türk Kardiyoloji Derneği

3.7.3. Serebrovasküler hastalıklar

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 215

3.7.4. Kalp damar cerrahisi Kalp damar cerrahisinin yurdumuzdaki gelişimi ve özellikle açık kalp cerrahisinin rutin bir klinik uygulama haline gelmesi sonucunda hem olgu sayısı hem de olgulardaki patolojinin çeşitliliği artış göstermiştir. Bu hem daha riskli hastaların hem de cerrahi tedavisi daha zor olan patolojilerin kalp damar cerrahisine alınıyor olması demektir. Doğal sonuç olarak da bu hastaların hem erken postoperatif devrede bakımları hem de geç devrede izlemlerinin yapılması gerekmektedir.

Erken postoperatif devrede hastaların bakımı cerrahinin uygulandığı kliniklerde kalp damar cerrahları tarafından yapılmaktadır. Yoğun bakım ve kalp damar cerrahisi anestezisi konusunda uzmanlaşmış anestezistlerde bu bakıma katkıda bulunmaktadır. Yoğun bakım konusunda uzmanlaşmış hekimlerin yetiştirilmesi bu konuda önemli katkı sağlayacaktır.

Koroner baypas cerrahisi sonrası gelişen nörolojik komplikasyonlar özellikle yaşlı hastalarda önemli bir sorun olarak durmaktadır. Koroner cerrahisi sonrası nörolojik olaylar hipoksi, emboli, kanama ve metabolik nedenlerle oluşabilmektedir.

Yoğun bakımda tedavisi uzamış ve kronik bir hal almış olan hastalar ise önemli bir sorun oluşturmaktadır. Bu hastalar hem yoğun bakım olanaklarının ve insan gücünün önemli bir kısmını işgal etmekte, komplikasyonlu hastaların bakımı ekonomik açıdan büyük sorun oluşturmaktadır. Bu konuda uzmanlaşmış merkezlerin kurulması hem bu tür hastalara daha iyi ve konuda uzmanlaşmış hekimlerce bakılmasını sağlayacak böylelikle de tıbbi açıdan daha iyi sonuçların alınmasına neden olacaktır. Aynı zamanda kalp damar cerrahisi kliniklerinin olanakları daha etkili ve akılcı olarak kullanılabilecektir. Sonucunda kalp damar cerrahisi kliniklerinin verimliliği artacaktır.

Aterosklerotik kalp-damar hastalıkları nedeni ile cerrahi tedavi uygulanan bütün hastalar eğer bir kontendikasyon yoksa lipid düşürücü tedavi kullanmalıdır. Burada amaç LDL düzeyini düşürmektir. Yapılan çalışmalar LDL düzeyinin 100 mg/dl’nin altında olması gerektiğini ortaya koymaktadır. Cerrahi tedavi geçirmiş olan hastalarda agresif lipid düşürücü tedavi ile LDL 100 mg/dl’nin altına indirildiğinde safen greftlerinde hastalık ilerleyişi LDL’nin 140 mg/dl düzeyinde olduğu olgulara göre belirgin farklılık göstermektedir. Bu nedenle kolesterol düşürücü tedavi teşvik edilmelidir. Önlenebilir erken ölümlerin en belirgin nedeni sigara içimidir. Yapılan çalışmalar koroner cerrahisi sonrası sigara içimine son verilmesi halinde hem yaşam kalitesi hem de yaşam süresinin daha uzun olduğunu göstermiştir. Sigara içen hastalarda ameliyat sonrası miyokard enfarktüsü sıklığı ve reoperasyon oranları da sigara içmeyenlere göre belirgin derecede yüksek olarak bulunmuştur. Bu nedenle kalp cerrahisi sonrasında hastalar sigara içimini bırakmaları için teşvik edilmeli bu konuda yurt çapında kampanyalar yapılmalıdır.

Kalp kapak cerrahisi geçirmiş olup da sürekli olarak warfarin tedavisi görecek olan hastalarda warfarin dozunun sağlıklı olarak ayarlanabilmesi için protrombin zamanı testinin özellikle kırsal bölgelerde de kolayca ve sağlıklı olarak yapılabilmesi için özellikle merkez sağlık ocaklarında protrombin zamanı ölçümünün yapılabilmesi için gerekli alt yapı sağlanmalıdır.

Durumu uygun olan hastaların hepsine koroner baypas cerrahisi sonrasında kardiyak rehabilitasyon uygulanmalıdır. Hastanın hastanede erken mobilize edilmesi, egzersiz programlarının uygulanması ameliyat mortalitesini önemli oranda azaltmaktadır. Egzersiz

216 Türk Kardiyoloji Derneği

uygulanması HDL düzeyini yükseltip LDL düzeyini düşürürken ideal vücut kilosuna ulaşmada yardımcı olmaktadır. Bu nedenle kardiyak rehabilitasyonun yapılabileceği gelişmiş merkezler kurulmalıdır.

Kardiyak rehabilitasyon koroner baypas cerrahisi, kapak cerrahisi ya da diğer kalp hastalıkları nedeni ile cerrahi tedavi görmüş hastaların tekrar normal bedensel aktivitelerini kazanmasını ve üretken hale gelmelerini sağlayan bir programdır. Doktor, hemşire, fizyoterapist ve diyet uzmanlarından oluşan bir ekip kardiyak rehabilitasyonu sağlar. İşlemin dört evresi vardır.

Evre 1: Bu evre cerrahiden hemen sonra hastaneden ayrılmadan başlar. Yürümek, merdiven çıkmak gibi başkasının yardımı ile yapılan hareketleri içerir. Bu konuda hemşireler ve fizyoterapistler hastalara gerekli eğitimi verir.

Evre 2: Kardiyak rehabilitasyonun hastane dışındaki erken evresidir. Hastaneden taburcu olduktan sonraki 2-6. haftaları kapsar. Haftada 3-4 kez 1 saat olarak uygulanır. Fonksiyonel kapasitenin ve dayanıklılığın arttırılması, egzersize karşı korku ve anksiyetenin ortadan kaldırılması amaçtır.

Evre 3: Evre 2’nin devamıdır. Hastaneden taburcu olduktan sonraki 6-14 haftaları kapsar.

Amaç egzersiz programını devam ettirmek, işe dönmeyi sağlamak ve kalp hastalığının ilerleyişini yavaşlatmak yada durdurmaktır.

Evre 4: İlk 3 evreyi tamamlayanlar içindir. Kişi aktif çalışma hayatına dönmüştür.

3.7.5. Pediatrik kardiyoloji

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 217

3.7.6. Erişkin Konjenital Kalp Hastalıkları (Grown Up Congenital Heart Disease: GUCH) 3.7.6.1. Şu andaki durum Konjenital kalp hastalığı olgularında genel doğal sağkalım % 25’ler düzeyindedir. Ancak tanı ve tedavi metodlarında elde edilen gelişmeler sonucunda bu olguların anomalileri düzeltilebilmekte ve yapay sağkalım oranı % 75’lere ulaşabilmektedir. Oysa bu olgular da çocuklu çağında geçirmiş oldukları definitif ya da palyatif cerrahi girişimler sonrasında kendilerine özgü sağlık sorunları ve komplikasyonlarla erişkin yaşlara ulaşmaktadırlar. Böylece rezidü sekeller ile erişkin yaşa ulaşan bir “konjenital kalp hastalıklı hasta” popülasyonu oluşmaktadır.

Konjenital kalp hastalığı prevalansı 1000 canlı doğumda 6 olarak bildirilmektedir. Bu durumda Türkiye’deki doğum hızı da göz önüne alınırsa yılda 9000’e yakın sayıda KKH’lı canlı bebek doğmaktadır. Kaba bir hesapla bunların yaklaşık 7000’i erişkin yaşlara ulaşabilmektedir.

3.7.6.2. Erişkin yaşa ulaşan bu olguları bekleyenler Olguların çoğu yeni semptomlar ve komplikasyonlar çıkana kadar hastalıklarını unuturlar. Özellikle geçirdiği operasyonun tam sağaltım sağladığını düşünür. Genellikle operasyonu gerçekleştiren cerrah tarafından izlenirler. Çünkü pediyatrik kardiyolog için artık büyümüştür. Gidebileceği önceki hastalığını, geçirdiği ameliyatla ya da ameliyatları kısacası durumunu bilen bir erişkin kardiyolog da yoktur.

Hastaların birçoğu sosyal başarı ve gelecek endişesi taşımaktadır. Operasyon sonrasında tam olarak sağlığına kavuştuğunu düşünen genç hastalarda ölümsüzlük düşüncesi ve risk alma arzusu ortaya çıkabilir. Hayatlarının kalan kısmında ev, öğrenim ve iş değişikliği nedeni ile de takip dışı kalabilmektedirler. Bugün için Hollanda’da 20.000 olduğu tahmin edilen GUCH olgusunun sadece 8.000’i izlem altındadır. Almanya’da ise daha kapsamlı bir çalışmada 8.028 hasta geri aranmış, bunların ise 1.941’inden yanıt alınmıştır. Üstelik hastaların sadece 589’u bir sağlık kuruluşunun takibi altında iken ancak 47 olgunun GUCH’la ilgili uzman kontrolü altında olduğu belirlenmiştir.

1996 yılından bu yana birçok uluslararası toplantıda bu konunun çözümü için arayışlar başlatılmıştır. Sorun aile ve hekim tarafından doğru anlaşılmalı ve soruna yönelik çözümler üretilmelidir. Bir çok hasta yaşamları süresince reoperasyonlar ve tekrarlayan palyatif girişimler geçirmektedirler. Özellikle tanı yöntemlerindeki ilerleme ile gelecekte Fontan, MustardSenning türü komplike operasyonlara gereksinimin de artması ve bunlara bağlı komplikasyon ve sorunların daha da büyük bir sağlık problemi olarak ortaya çıkması beklenmektedir.

Erken tanı ile pulmoner hipertansiyon ve Eisenmenger sendromu gelişimi azalacak, erişkin yaşa ulaşan hasta popülasyonunda artış olacaktır. Fetal ekokardiyografinin gelişimi ile beraber ise kompleks kalp anomalilerinin oranında azalma olması beklenmektedir. İdealde ise, gelişen genetik manipülasyon yöntemleri ve in utero tedavi seçenekleri belki de gelecekte konjenital kalp hastalığına hiç rastlanmayacaktır.

218 Türk Kardiyoloji Derneği

Ancak ülkemizde daha onyıllarca hem 1965’ten beri tanı ve tedavisi yapılmış hastalar karşımıza GUCH hastası olarak çıkacak hem de yeni GUCH hastaları oluşagelecektir. Bu nedenle gelecek için hazırlık yapılmalıdır. Bunun için de pediyatrik ve erişkin kardiyologların sinerjik çalışması şarttır. İlgili kalp cerrahlarından da sorun ortaya çıktığında çözüm için görüş alınmalıdır.

3.7.6.3. Gereksinimler, hedefler Türkiye’de yaklaşık 200.000 GUCH olgusunun varlığı tahmin edilebilir. Her yıl bu sayıya yaklaşık 7.000 yeni olgu eklenmektedir. GUCH olgularının organize izlemi yapılamamaktadır.

Bu konuda ilk aşama olarak Türk Kardiyoloji Derneği bünyesinde bir çalışma grubu oluşturulmuştur.

Olguların izleminde en önemli sorunun belli bir dönem sonra izlem dışı kalmaları olduğu göz önüne alınırsa, “Bölgesel GUCH Merkezleri” kurulmasının önemi ortaya çıkmaktadır.

Konjenital kalp hastalığı tanısı veya kuşkusu olan olgular bu merkezler tarafından izlenmeli veya en azından bir kez değerlendirilmelidir.

Bu olguların erişkin hastalar oldukları unutulmamalıdır. Onlara erişkin gibi davranmalı, çocuk kliniklerinde yatarak tedavi ve izlem yerine, daha çok ayaktan izlem altında tutulmalı, GUCH konusunda uzmanlaşmış erişkin kardiyoloji uzmanlarının gözetiminde tutulmaları sağlanmalıdır.

Ancak bu hastalar ister pediyatrik kardiyolog ister erişkin kardiyolog ister kalp cerrahı tarafından izleniyor olsun, gerekli görüldüğünde erişkin kardiyoloji servisine yatırılarak orada bu pediyatrik kardiyolog ve kalp cerrahisinden görüş alınarak izlenmelidir. Çoğu kez karmaşık olan sorunları bir takım çalışmasıyla çözülmelidir.

Hastalar, hastalıklarının riskine (siyanotik-asiyanotik, kompleks-nonkompleks, düzelticipalyatif operasyon uygulanmış) göre gruplandırılarak, bu grubun özellikleri göz önünde tutulacak biçimde değerlendirilmelidir. Gerekli olgularda girişimsel ve cerrahi tanı ve tedavi yöntemleri konusunda doğru yönlendirme yapılmalıdır. Bunun dışında kalp dışı cerrahi, gebelik, doğum gibi durumlarda da tıbbi ve psikososyal danışmanlık sağlanmalıdır.

Hastaların uzun dönem izlemleri için istatistiksel verilerin de derlenip değerlendirilmesi özelleşmiş GUCH tanı merkezleri tarafından yürütülmelidir. Türkiye’de öncelikle Ankara İstanbul ve İzmir ve Diyarbakır gibi 4 merkezde başlayarak hasta ve doktorların sorunun farkına varması sağlanmalıdır.

GUCH merkezlerinde erişkin kardiyolog, pediyatrik kardiyolog ve kardiyovasküler cerrahtan oluşan bir takım çalışmasıyla hasta tanı, tedavi ve izleminin yapılması gerekmektedir.

GUCH’un erişkin kardiyolojide bir üst ihtisas dalı haline getirilmesi ayrı bir planlama stratejisi konusudur. Ancak, bu konuyla ilgilenecek erişkin kardiyologun doğumsal kalp hastalıkları konusunda bir aktif pediyatrik kardiyoloji ve kalp cerrahisi merkezinde iki yıl gibi bir süre eğitim alması çok yararlı ve etkili olacaktır.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 219

3.8. Kalp –Damar hastalıkları tedavi maliyetleri analizi 3.8.1. Başlıca kalp –damar hastalıkları tedavi maliyetleri analizi Değişik batı ülkelerindeki kardiyovasküler hastalıklara ait maliyet verileri incelendiğinde hepsindeki ortak nokta: •

Toplumdaki yüksek sıklığı nedeniyle tüm hastalıklar arasında maliyet açısından en yüksek dilimi oluşturmaları,

•

Kardiyovasküler hastalıklar bileşenlerinin de maliyet sıralamasında benzerlik gösterdiği (sırasıyla koroner kalp hastalığı, hipertansiyon, inme, kalp yetersizliği),

•

Maliyetlerin çoğunun doğrudan hastalığa ait olmayıp, dolaylı olarak ekonomideki kayıplara bağlı olduğu,

•

Doğrudan harcamaların önemli kısmının hastane yatış masraflarına, ikincil olarak hasta olunduktan sonra kullanılan ilaçlara, daha düşük oranda ise ülkemizde henüz söz konusu olmayan evde hemşirelik bakımlarına ait olduğu izlenmektedir.

•

Son olarak bu harcamaların her yıl artış eğiliminde olması nedeniyle, bu masrafları azaltmada en etkili yöntemin kalp ve damar hastalıklarının önlenmesi olduğu gerçeğidir.

Amerika Birleşik Devletleri’nde kardiyovasküler hastalıkların yıllık toplam maliyeti 300 milyar dolar, bir başka deyişle kişi başına 1100 dolardır. Bu harcamaların % 60’ı doğrudan hastalığa, % 40’ı ise hastalık ya da ölümlerden kaynaklanan iş gücü kayıpları sonucu üretimdeki azalmaya bağlıdır.

Avustralya’da 1993-1994 yılları arasında kardiyovasküler hastalıkların toplam maliyeti yaklaşık 4 milyar dolardır (Bu ülkeye ait veriler tümüyle doğrudan harcamalar olup, rakamlar dolaylı maliyetleri içermemektedir). Bu tutar, toplam sağlık harcamalarının % 12’si olup, oran itibariyle en pahalı hastalık grubunu oluşturmaktadır. Bunu sırasıyla; gastrointestinal sistem hastalıkları (3.5 milyar dolar), kas-iskelet sistemi hastalıkları (3 milyar dolar) ile akciğer hastalıkları, travma ve nörolojik hastalıklar (toplam 2.5 milyar dolar) takip etmektedir. Bu ülkede kardiyovasküler hastalıkların maliyeti her iki cinsiyet arasında farklılık göstermemiştir.

3.8.1.1. Koroner kalp hastalığı Tüm kardiyovasküler hastalıklar içinde en yüksek maliyete sahip olanı koroner kalp hastalığıdır. Avustralya’da toplam yıllık harcamanın % 25’ini (900 milyon dolar) bu hastalık alır. Harcamaların çoğu hastane yatışlarına (600 milyon dolar) gitmektedir. Yaklaşık 100 milyon dolar ise kullanılan ilaçlara gitmektedir. Cinsiyete göre bakıldığında erkeklerde (560 milyon dolar) kadınlara göre (340 milyon dolar) daha fazla harcama yapılmıştır. Toplam KV harcamalarında eşitliğin sebebi ise kadınlarda hipertansiyon ve kalp yetersizliği harcamalarının daha fazla olmasıdır.

ABD’de NHLBI 2002 yılı verilerine göre koroner kalp hastalıklarının yıllık doğrudan maliyeti 118 milyar dolar ve dolaylı maliyeti ise 214 milyar dolardır. Dolaylı kayıplarda mortalitenin rolü (89 milyar dolar) morbiditeden (19 milyar dolar) daha fazladır. Doğrudan maliyetler içinde en önemli kısım akut koroner sendromlar nedeniyle hastane yatışlarına ve revaskülarizasyon

220 Türk Kardiyoloji Derneği

girişimlerine aittir. ABD de bir koroner baypas ameliyatının maliyeti 44 bin dolar, bir koroner anjiyoplasti işleminin maliyeti ise 21 bin dolardır. İngiltere’de ise, 1999 yılı verilerine göre, koroner kalp hastalıklarının toplam maliyeti yılda yaklaşık 7 milyar sterlin olarak saptanmıştır. Doğrudan harcamalar (devletin ödediği miktar; doktor, hemşire, poliklinik, acil servise başvuru, hastane yatışları, ilaç harcamaları ve kardiyak rehabilitasyon) 1,7 milyar sterlin olup, geriye kalan giderler dolaylı maliyeti oluşturmaktadır.

Dolaylı maliyetlerin 2,9 milyarı hastalığın objektif sonuçlarından köken alan üretimdeki kayba bağlanmaktadır Bu tutarın % 25’inin mortaliteden, % 75’inin ise morbiditeden kaynaklandığı saptanmıştır. Öte yandan dolaylı maliyetin bir kısmı da faal çalışan insanların ekonomik aktivite saatleri içerisinde inaktif geçirdikleri saatlere bağlı (izinler, viziteler v.b) olarak ortaya çıkmaktadır. Bu tutar ise yıllık 2,4 milyar sterlini bulmaktadır.

Başka bir araştırmada, Almanya’da tüm koroner kalp hastalarının yaşam boyu ülke ekonomisine maliyetinin 82 milyar dolar olduğu hesaplanmıştır. Bunun 26 milyar doları doğrudan hastalığa (hastane masrafları ve ayaktan bakım giderleri ile rehabilitasyon), 48 milyar doları ise dolaylı maliyetlere (kısa ve uzun dönemdeki iş gücü kaybı ile üretimde mortaliteye bağlı azalma) aittir.

3.8.1.2. İnme Amerika Birleşik Devletleri 1990 yılı verilerine göre inmenin yıllık maliyet 40 milyar dolar olarak hesaplanmıştır. Bunun 17 milyar doları doğrudan, 23 milyar doları ise dolaylı kayıplardır. İnmenin nedenlerine göre bakıldığında en yüksek harcama iskemik inmeye yapılmaktadır (31 milyar dolar). Erkeklerde doğrudan maliyet 7 milyar dolar, dolaylı maliyet 9 milyar dolar iken, kadınlarda doğrudan maliyet (6 milyar dolar) dolaylı maliyete (5,5 milyar dolar) göre daha düşük bulunmuştur. İntraserebral kanama ve subaraknoid kanamaya beğlı inme tiplerinin her birinin maliyeti kadınlarda ve erkeklerde eşit olup (her birinin doğrudan maliyeti 500 milyon ile 1 milyar dolar arasında değişmekte olup, dolaylı maliyetler bunun iki katı düzeyinde olmaktadır. İnme geçirmiş bir kişinin yaşam boyu maliyeti iskemik inme için yaklaşık 90.981 dolar, intraserebral kanama için 123.565 dolar ve subaraknoid kanama için 228.030 olarak belirlenmiştir. İskemik inmenin toplamda daha yüksek dilimi oluşturmasının sebebi sıklığının daha fazla oluşudur. Doğrudan maliyetlerin % 45’i akut dönemdeki giderlerden kaynaklanırken, % 35’i uzun dönemdeki ayaktan bakıma ve % 15’i ise evde hemşire bakımına aittir.

Avusturalya’da inmenin yıllık maliyeti 630 milyon dolardır. Bu oran toplam KV harcamaların % 17’sidir. Bu tutarın 269 milyon doları hastane yatışlarına aittir. Geriye kalan miktar (265 milyon dolar) ise evdeki hemşire bakım ve rehabilitasyon giderleridir.

3.8.1.3. Kalp yetersizliği ABD’de 2002 yılı verilerine göre yaklaşık 4,8 milyon kalp yetersizliği hastasının doğrudan maliyeti yıllık 21,4 milyar dolar, dolaylı maliyeti ise 1,8 milyar dolar olup toplam maliyet 23,2 milyar dolardır. Bu toplam sağlık bütçesinin % 5,4 ünü oluşturmaktadır. Her yıl 550 bin yeni hasta ortaya çıkmakta ve yılda 962 bin hastaneye yatış gerekmektedir. 1998 yılında bir çeşit sosyal yardım kuruluşu olan “Centers for Medicare and Medicaid Services” tarafından kalp yetersizliği nedeniyle hastane yatışına 3,8 milyar dolar ödenmiştir.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 221

Avustralya’da kalp yetersizliğinin toplam maliyeti 411 milyon dolardır (kardiyovasküler harcamaların % 11’i). Bunun 140 milyon doları hastaneye yatış harcamaları, 135 milyon doları ise evde bakım masraflarıdır. Geriye kalanı ayaktan yapılan harcamalardır.

3.8.1.4. Ülkemizde Durum Üzüntü ile ifade etmek gerekir ki ülkemizde yukarıda anılan durumlarla ilgili gerçek maliyet analizlerine ilişkin veri bulunmamaktadır. Gelişen teknoloji ile artan maliyetler devletin bütün olanaklarını zorlamaktadır. Bu nedenle, bir an önce ülkemiz koşullarında gerçek maliyetler hesaplanmalı ve bütçe planlama buna göre yapılmalıdır.

Bu konuda yararlanılabiliecek en yeni kaynak 2000-2001 verileri ile yapılmış ve 2005 Ocak ayında sonlanmış olan “Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet Etkililik (UHY-ME) çalışmasının Sonuç Raporu’dur. Aşağıdaki veriler, bu raporun Kalp ve Damar Hastalıkları ile ilgili bölümlerinden alınmıştır.

Sağlık ocağı bazlı hipertansiyon tedavisi ile ilgili maliyet etkililik hesaplamaları Tablo 120’de sunulmaktadır (Kötü huylu hipertansiyon tedavisi hariçtir). Diyet ve egzersiz ile ilgili eğitim ve bilgilendirmeler de dahildir. Vakaların % 100’ü sağlık ocağında tedavi edilmektedir. Varsayım: Sağlık personeli tarafından diyet ve egzersize ilişkin verilen tavsiyelerin hesaplamaların içinde olduğu varsayılmıştır. Kitle iletişim kampanyası kullanılmak istenirse maliyetlere 31,18 Milyon $ eklenebilir (kişi başı maliyet 0,46 ABD Doları). İnsidans hızları: Angina Pektoris: 740/100.000, Akut MI: 156,3/100.000, Konjestif kalp yetmezliği: 215,9/100.000, Serebrovasküler Hast.: 69,6/100.000, Uzun dönem inme: 162,5/100.000, Hipertansif Kalp Hast.: 26,1/100.000, Diğer Kardiyovasküler Hast.: 427,7/100.000. Prevalans hızları: Angina Pektoris.: 38/1.000, Akut MI: 0,648/1.000, Konjestif kalp yetmezliği: 0,68/1.000, Serebrovasküler Hast.: 3,19/1.000, Uzun dönem inme: 10/1.000, Hipertansif Kalp Hast.: 22,0/1.000, Diğer Kardiyovasküler Hast.: 5,3/1.000.

Tablo 120. Sağlık Ocağı Bazlı Hipertansiyon Tedavisi Müdahaleler Tedavi edilecek vakalar İnsidans vakalar Ölümler YLL YLD Hedef Mortalite (Tedavi olmadığı Durumlarda Ölümlerin % ’si) Tedavi olmadığı durumda ölenlerin sayısı YLL-Tedavisiz Durumlarda YLD- Tedavisiz Durumlarda DALYs-Tedavisiz Durumlarda Dışsallık Faktörü

Sağlık ocağı bazlı hipertansiyon tedavisi 4.870.777 1.097.264 97.621 718.518 117.537 1,00 4.870.777 35.850.196 0 35.850.196 1,00

222 Türk Kardiyoloji Derneği

Diyagnostik Doğruluk Etki Etkililik SHE DALYs-Kurtarılan Maliyet/Vaka (TL) Maliyet/Vaka (ABD Doları) Maliyet/Vaka (ABD Doları-PPP) Toplam Maliyet-TL Toplam Maliyet- ABD Doları Kurtarılan DALY başına maliyet-TL Kurtarılan DALY başına maliyet-ABD Doları

0,75 0,85 0,80 0,51 18.283.600 197.210.798,48 166,23 434,85 768.455.794.002.960,00 647.735.355,37 42.029.785,47 35,43

Hastane bazlı kötü huylu hipertansiyon tedavisi ile ilgili maliyet etkililik hesaplamaları Tablo 121’de sunulmaktadır. Sağlık ocağı, acil servis veya hastanedeki maliyetler dahil edilmelidir.

Vakaların % 100’ü hastanede tedavi edilmektedir. Varsayım: Hipertansiyon vakalarının % 10’u malign olarak tanımlanmıştır.

Tablo 121. Hastane Bazlı Kötü Huylu Hipertansiyon Tedavisi Hastane bazlı kötü huylu hipertansiyon Müdahaleler tedavisi Tedavi edilecek vakalar

541.197

İnsidans vakalar

121.918

Ölümler

10.847

YLL

79.835

YLD

13.060

Hedef Mortalite (Tedavi olmadığı Durumlarda Ölümlerin % ’si) Tedavi olmadığı durumda ölenlerin sayısı YLL-Tedavisiz Durumlarda YLD- Tedavisiz Durumlarda DALYs-Tedavisiz Durumlarda

1,00 541.197 3.988.355 0 3.988.355

Dışsallık Faktörü

1,00

Diyagnostik Doğruluk

0,75

Etki

0,85

Etkililik

0,80

SHE

0,51

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 223

DALYs-Kurtarılan

2.031.511

Maliyet/Vaka (TL)

1.091.235.217,56

Maliyet/Vaka (ABD Doları) Maliyet/Vaka (ABD Doları-PPP) Toplam Maliyet-TL

919,79 2.406,16 472.458.930.025.525,00

Toplam Maliyet- ABD Doları

398.230.365,24

Kurtarılan DALY başına maliyet-TL

232.565.267,43

Kurtarılan DALY başına maliyet-ABD Doları

196,03

Hastanede koroner arter bypass ameliyatı ile ilgili maliyet etkililik hesaplamaları Tablo 124’de sunulmaktadır. Sağlık ocağı ziyaret maliyetleri dahildir. Varsayım: Angina Pektoris ve Akut MI hastalarının %70’i koroner arter bypass ameliyatına ihtiyaç duymaktadır ve iskemik kalp hastalıklarında bu rakam %25 olmaktadır (uzman görüşü). İnsidans hızı (angina pektoris): 740/100.000;.Prevalans hızı: 38/1.000; İnsidans hızı (akut MI): 156,3/100.000, Prevalans hızı: 0,648/1.000.

Tablo 124. Hastanede Koroner Arter Bypass Ameliyatı Hastanede koroner arter bypass ameliyatı ( sağlık Müdahaleler ocağı ziyaret maliyetleri dahil) (vakaların % 100’ü hastanede tedavi edilmektedir) Tedavi edilecek vakalar 1.834.340 425.409 İnsidans vakalar Ölümler

23..315

YLL

198.583

YLD

16.438

Hedef Mortalite (Tedavi olmadığı Durumlarda Ölümlerin % ’si) Tedavi olmadığı durumda ölenlerin sayısı YLL-Tedavisiz Durumlarda YLD- Tedavisiz Durumlarda DALYs-Tedavisiz Durumlarda

0,90 1.650.906 14.061.341 7.088 14.068.429

Dışsallık Faktörü

1,00

Diyagnostik Doğruluk

0,70

224 Türk Kardiyoloji Derneği

Etki

0,85

Etkililik

0,80

SHE

0,48

DALYs-Kurtarılan

6.696.572

Maliyet/Vaka (TL)

4.317.938.096,28

Maliyet/Vaka (ABD Doları)

3.639,53

Maliyet/Vaka (ABD Doları-PPP)

9.521,05

Toplam Maliyet-TL Toplam Maliyet- ABD Doları Kurtarılan DALY başına maliyet-TL Kurtarılan DALY başına maliyet-ABD Doları

6.336.453.254.024.200 5.340.908.368,16 946.223.423,76 797,56

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 225

3.8.2. Kalp cerrahisi Türkiye’de kalp hastalıkları ve kalp cerrahisinin maliyet analizinin sağlıklı bir şekilde yapılması, bu konuda araştırmaların yetersiz olmaları nedeniyle olanaksızdır. Ancak bu konuda daha sistemli çalışan diğer bazı ülkelerin araştırma ve verilerine bakılarak Türkiye’nin durumu hakkında tahminde bulunulabilir. Örneğin 2002 yılında ABD’de toplam olarak 6.813.000 kardiyovasküler oparasyon yapılmıştır. Toplam açık kalp cerrahisi sayısı da 700.000 kadardır.

1997 verilerine göre ABD’de açık kalp cerrahisinin maliyeti 25.057-79.795 USD arasında değişmektedir. İsviçre’de ise bir açık kalp ameliyatının maliyeti ortalama 15-20 bin dolardır.

ABD’de yapılan açık kalp cerrahisi ameliyatlarının ameliyat tipine göre dağılımı (2002) Ameliyat tipi

Ameliyat Sayısı

Koroner Arter baypas cerrahisi

515,000

Kalp kapak cerrahisi

93,000

Diğer

101,000

Toplam

709,000

Kesin olmamakla birlikte, Türkiye’de yapılan kalp ameliyatları sayısı yılda 50.000 dolayındadır. Bunların büyük bir kısmını ise koroner kalp cerrahisi ameliyatları oluşturmaktadır. ABD’de yapılan kalp cerrahisi ameliyat sayıları dikkate alındığında toplam nüfusun binde 2’sinde kalp ameliyatı yapılmış olduğu düşünülürse, Türkiye’de yapılması gereken açık kalp cerrahisi sayısının 170.000 civarında olması beklenebilir. Bir başka deyişle, Türkiye’de yapılan açık kalp ameliyatı sayısı gün geçtikçe katlanarak çoğalacaktır.

Türkiye’de bir açık kalp cerrahisi ameliyatının devlete maliyeti ortalama olarak 6.000 YTL’dir (Yaklaşık 5.000 dolar). Bu maliyetin dökümü, aşağıdaki tabloda belirtilmiştir. Bunlara ek olarak kalp kapak replasmanı için kullanılan kapak maliyeti olarak 1.300-1.800 YTL ve, kullanılırsa, intra-aortik balon masrafı olarak da 2.100 YTL harcanmaktadır. Bir yıl içinde yapılan kalp ameliyatlarının devlete toplam maliyeti yaklaşık olarak 400-500 milyon dolar civarındadır. Ancak iş gücü kaybı, postoperatif dönemde poliklinik takipleri ve tedavi masrafları da dikkate alındığında bu tutar 1 milyar doları bulabilmektedir.

Kalp damar cerrahisi maliyetleri konusunda ABD ve Türkiye verilerinin karşılaştırması ABD

Türkiye

Toplam Nüfus

291.038.000 (2002 yılı)

71.337.204 (2003 yılı)

Kardiyovasküler hastalık sayısı

70.318.000

-

Açık kalp cerrahisi sayısı

709.000

50.000

Kalp cerrahisi sayısının toplam nüfusa % 0,24 oranı

% 0,07

Bir tek açık kalp cerrahisinin maliyeti

25-79 bin USD (1997 yılı)

5-10 bin USD (2004 yılı)

Gayri safi milli hasıla

35.060 USD

2.500 USD

226 Türk Kardiyoloji Derneği

Tüm kalp ameliyatlarının doğrudan maliyeti

0,7-1 milyar USD

Tüm kalp ameliyatlarının doğrudan ve dolaylı toplam maliyeti

0,7-1 milyar USD

Kalp hastalıklarının toplam maliyeti

-

393.5 milyar USD (2002 yılı)

Türkiye’de bir açık kalp cerrahisine harcanan maliyetin harcandığı yere göre dağılımı Harcandığı yer

Yüzde

Ameliyat ve sonrasındaki girişimler ve müdahaleler

40-45

Anestezi

6-7

Malzeme, ilaç

25-30

Tetkik, kan ve kan ürünleri

15

Yoğun bakım, servis

10

Toplam

100

Tüm bu veriler değerlendirildiğinde, Türkiye kalp cerrahisi konusunda önümüzdeki yıllar içinde gelişmelere açık olup bu konuda iş gücü ve merkez ihtiyacının artacağı ve kalp cerrahisine daha fazla kaynak aktarımının gerekeceği söylenebilir.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 227

4. Kardiyovasküler hastalıktan korunma: hedefler ve öncelik belirleme, örgütlenme ve strateji geliştirme 4.1. Kardiyovasküler riskin azaltılması hedefleri 4.1.1. Tek risk faktörünü düzeltme yerine genel riskin düşürülmesi kavramı Kalp-Damar Hastalıkları günümüzde giderek artan oranda kamu sağlığını etkileyen en önemli unsurlardan biridir.

Kalp-Damar Hastalıklarından korumada akılcı yaklaşım tarzı, tek bir risk faktörüne değil, genel riskin düşürülmesine yönelik, çoğul risk faktörleri gözetilerek multidisipliner olmalıdır. Son yıllarda yayınlanan çeşitli klinik çalışmalar ve Kalp-Damar Hastalıklarının Tedavisine ilişkin kılavuzlarda da belirtildiği gibi diyabet, sigara kullanımı, birinci derece akrabalarda KalpDamar Hastalığı öyküsü, hipertansiyon, dislipidemi, sedanter yaşam, aşırı kilo ve viseral yağlanma, yaş ve cinsiyet önemli risk faktörleridir.

Söz konusu risk faktörleri içinde, kuşkusuz, aile öyküsü varlığı, yaş ve cinsiyet müdahale alanı içinde yer almamaktadır. Çoklu risk düşürme yönetimi kapsamında, kalan tüm unsurlar Ulusal Kalp Sağlığı Politikamızın temel müdahale alanları olacaktır. Amaç risklerin ne olduğunun bilinmesi değil, risk düzeyinin bütünüyle belirlenmesi ve ele alınmasıdır.

Kısa vadede genel amaçlarımız ise; ilgili kurum ve kuruluşların temsilcilerini bir araya getirerek, koordinasyonu sağlamak, kalp sağlığını iyileştirme ve geliştirme konusunda bilgilendirme ve bilinçlendirme çalışmaları için bilgi oluşturmak, kaynakların doğru zamanda ve yerinde kullanımı, neye gereksinim olduğu, aktivitelerin nasıl ve hangi öncelikle yapılacağı konusunda fikir birliği oluşturmaktır.

Orta ve uzun vadede amaçlarımız; ulusal politikamızın etkilerini gözlemlemek ve Kalp-Damar Hastalıklarına yakalanma (morbidite) ve bu nedenle ortaya çıkan ölüm (mortalite) oranında azalma sağlamaktır.

4.1.2. Kalp-damar ölümlerinde hedefler ne olmalı?

Kalp-damar hastalıkları Avrupa ülkelerinde ölümlerin % 49’undan, Avrupa Birliği ülkelerinde ise % 42’sinden sorumludur. Avrupa ülkelerinin tümünde kadınlarda başta gelen ölüm nedeni, erkeklerde ise Fransa ve San Marino dışındaki tüm ülkelerde yine en ön sıradaki ölüm nedenidir. Ancak ülkeler arasında kardiyovasküler ölüm oranları açısından önemli farklar vardır. 35-74 yaş grubundaki yaşa göre standardize edilmiş kardiyovasküler ölüm oranları kuzey, batı ve güney ülkelerinde 1000’de 4’ün altındayken, orta ve özellikle doğu Avrupa ülkelerinde 1000’de 6 dan (Polonya) başlayıp 1000’de 12’ye (Ukrayna) kadar çıkabilmektedir.

Görüldüğü gibi ülkeler açısından Avrupa’da kardiyovasküler mortalite 2 ile 3 kat arasında bir fark göstermektedir.

1980 ile 2000 yılları arasında Avrupa ülkelerindeki kardiyovasküler mortalitenin gösterdiği değişime bakıldığında kuzey, güney ve batı ülkelerinde bir azalma söz konusuyken Bulgaristan,

228 Türk Kardiyoloji Derneği

Romanya ve Ukrayna gibi doğu Avrupa ülkelerinde oranın değişmediği veya arttığı gözlenmektedir.

Yaşa ve cinsiyete göre standardize edilmiş bu mortalite oranlarında, azalma görülen ülkelerde bile standardize edilmemiş, kaba oranlarda azalma olmadığı ve özellikle doğu Avrupa ülkelerinde arttığı gözden kaçmamalıdır. Avropean Heart Network ve Avrupa Kardiyoloji Derneği tarafından bildirilen ve yukardaki sonuçları yansıtan değerlendirmelerde Türkiye ile ilgili rakamlar bulunmamaktadır. Sağlık Bakanlığı’nın son verileri ülkemizde gerçekleşen ölümlerin ancak altıda bir kadarını yansıtmaka ve hastanede gerçekleşen ölümlerin hastalıklara göre dağılımını vermemektedir. Bu yüzden ülkemizde kardiyovasküler ölümlerin gerçek oranını belirtmek çok güçtür.

Kardiyovasküler mortalitenin Türkiye’deki oranları konusundaki tahminlerimiz TEKHARF (Türk Erişkinlerinde Kalp Hastalıkları ve Risk Faktörleri) çalışması sonuçlarına dayanmaktadır.

TEKHARF çalışmasının 12 yıllık izlem verileri koroner kalp hastalığı mortalitesinin 45-74 yaş grubunda erkeklerde binde 8,2, kadınlarda binde 4,3 olduğunu bildirmiştir. Diğer Avrupa ülkeleriyle kıyasladığında koroner mortalitemizi erkeklerde üç Baltık ülkesi dışında en yüksek, kadınlarda ise birinci olarak hesaplamıştır. Bu rakamların kardiyovasküler değil, koroner mortaliteyi yansıttığı hatırlanırsa, genel kardiyovasküler mortalitemizin 45-74 yaş grubunda binde 7,5 civarında olduğu tahmin edilebilir. Yaşa göre standardize edilen kardiyovasküler mortalite rakamları 2000 yılında Polonya’da binde 6, Çek Cumhuriyeti’nde binde 6, Romanya’da binde 7, Bulgaristan ve Ukrayna’da binde 10,5 olarak bildirilmektedir.

TEKHARF çalışması sonuçlarına göre mortalitemiz bu ülkelerinkine yakın bulunduğundan halen Türkiye’de yaşa göre standardize kardiyovasküler mortalite oranının binde 6 ile 7 arasında olduğu tahmin edilebilir.

Avrupa Kardiyoloji Derneği’nin yayınladığı yukarda sözü edilen değerlendirmede kardiyovasküler mortalite açısından 1995 yılında ülkemizin bulunduğu binde 6-9 aralığında bulunan Polonya, Çek Cumhuriyeti, Macaristan, Romanya, Bulgaristan ve Ukrayna’nın 19952000 yılları arasında kardiyovasküler mortalite açısından gösterdikleri değişim hedeflerimiz açısından bize yol gösterici olabilir. Bu ülkelerden Ukrayna ve Bulgaristan’da oranlar aynı kalmış veya hafif artma göstermiş, diğerlerinde ise azalmıştır. Çek Cumhuriyeti ve Polonya’daki kardiyovasküler mortalite oranlarında dikkat çekici azalmalar vardır. Polonya’da ve Çek Cumhuriyeti’nde 1995 yılında sırasıyla binde 6,7, ve 7,1 olan oranlar, 2000 yılında 5,9 ve 6,2’ye inmiştir. Kişi başına düşen milli gelirin Çek Cumhuriyeti’nde 11.960 dolar, Polonya’da 7.300 dolar, Türkiye’de ise 4.150 dolar olduğunu hatırlayarak, Türkiye’de beş yılda kardiyovasküler mortalite oranını binde 1 düzeyinde azaltmanın çok büyük bir başarı, binde 0,5 civarında azaltmanın ise gerçekçi bir başarı olacağı söylenebilir.

Ancak en önemli sorun kardiyovasküler mortalitenin ortaya konduğu ve izlenebileceği, doğru istatistiklerin bulunmamasıdır. Kardiyovasküler mortalitemizin halen bulunduğu nokta çok kesin olmadığından 5 yıl sonra geldiğimiz yer konusunda kaliteli istatistik verileri bulunmadığı takdirde kuşkuların olacağı açıktır. Sağlık Bakanlığı ve Devlet İstatistik Enstitüsü bu konudaki çabalarını artırmalı, ayrıca kardiyovasküler mortalite ve risk faktörleri konusunda çok önemli veriler sağlayan TEKHARF gibi çalışmalara destek sağlamalı ve uzmanlık dernekleriyle işbirliğine gitmelidir. Türkiye, kardiyovasküler ölüm oranlarını gösteren haritalarda yerinin boş kalması ayıbından kurtulmalıdır.

Bu konuda 2000-2001 verilerine dayanarak yapılan ve 2005 Ocak ayında sonlanan Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet Etkililik (UHY-ME) çalışması bu alanda önemli bir adım

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 229

sayılmalıdır. Bu çalımanın Sonuç Raporu’ndan bazı veriler aşağıda sunulmaktadır.

Türkiye Ulusal Düzeyde Ölümlerin Temel Hastalık Gruplarına Göre Yüzde Dağılımı

Maternal ve Perinatal Ned.; 6,0

Yaralanmalar ; 5,8 Kardiyovasküler Hastalıklar; 47,7

Solunum Sist. Hast.; 8,0

HIV/AIDS Hariç Diğer Enfeksiyon Hast.; 8,8 Kanserler; 13,1

UHY-ME ÇALIŞMASI 2000, TÜRKİYE Türkiye Ulusal Düzeyde Ölüme Neden Olan İlk 10 Hastalığın % Dağılımı İnflamatuar Kalp Hastalıkları

1,9

Trafik Kazaları

2,0

Diabetes Mellitus

2,2 2,7

Trakea, Bronş ve Akciğer Kanseri

3,0

Hipertansif Kalp Hastalıkları

4,2

Alt Solunum Yolu Enfeksiyonları Perinatal Nedenler

5,8

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı

5,8 15,0

Serebrovasküler Hastalıklar

21,7

İskemik Kalp Hastalığı

0

5

UHY-ME ÇALIŞMASI 2000, TÜRKİYE

10

15 YÜZDE

20

25

30

230 Türk Kardiyoloji Derneği

4.1.3. Majör risk faktörlerinde azlatılma hedefleri neler olmalı?

4.1.3.1. Sigara Sigara içimi Türkiye’deki en yaygın risk faktörüdür. Yirmi yaş üzerindeki erişkinler ele alındığında erkeklerimizin % 60’ının, kadınlarımızın % 19’unun sigara içtiği söylenebilir. Bu oranlarla Türkiye’nin Avrupa’da en başta geldiğini söylemek çok acıdır. Avrupa’da ülkemize en yakın oranlar Rusya Federasyonu ve Ukrayna’da gözlenmektedir. Sigara alışkanlığı oranı aynı kalmakla birlikte eklenen genç nüfusla birlikte sigara içenlerin sayısında ve sigara tüketiminde çok büyük bir artış söz konusudur. TEKHARF çalışmasında, 1990- 2002 yılları arasındaki değişim değerlendirildiğinde, erkeklerde hafif bir azalma, kadınlarda, özellikle genç kadınlarda ise artma gözlendiğini bildirmektedirler. Yaş standardizasyonundan sonra erkeklerde %1 azalışa karşılık, 50 yaşından genç kadınlarda % 22’lik bir artış kaydedilmiştir. Ancak bu çalışmadaki kohort 2000 yılında 30 yaşına gelmiş bulunduğundan özellikle genç nüfustaki durum hakkında bilgi vermemektedir.

Türkiye’de 14 ilde, 18600 öğrencide 15-17 yaş grubunda sigara kullanımı ile ilgili olarak yapılan bir araştırmada bu yaş grubundaki gençlerin % 22’sinin her gün sigara içtiği, son 30 günde sigara içenlerin oranının ise % 32 olduğu bildirilmiştir. Üniversite öğrencilerinde yapılan araştırmalarda ise sigara kullanımının % 30’lara yaklaştığı bildirilmektedir.

Bu konuda birinci hedef sigaraya başlanmasını önlemek, ikinci hedef ise sigara kullanma oranlarını düşürmek olmalıdır. Tüm yaşlardaki sigara kullanım oranlarını 10 yılın sonunda % 20 azalma sağlanması çok başarılı bir sonuç olarak kabul edilebilir. Aslında içinde bulunduğumuz koşullar düşünüldüğünde bu oranlardaki küçük azalmalar bile başarı olarak kabul edilebilir.

4.1.3.2. Hipertansiyon Hipertansiyon halkımızda koroner kalp hastalığını ve koroner kökenli ölümleri belirleyici en önemli etkendir, aynı zamanda çok yaygın bir risk faktörüdür. TEKHARF çalışmasının 2001/02 kohortunda hipertansiyon sıklığı erişkin erkeklerde % 36,3, kadınlarda ise % 49,1’dir.

TEKHARF çalışmasından elde edilen bu verilere dayanarak halkımızda yaklaşık 5 milyon erkekte ve 7 milyon kadında hipertansiyon bulunduğu tahmin edilmiştir. Aynı çalışmada 1990 ile 2000 yılları arasında ortalama sistolik ve diyastolik kan basınçlarının yaştan bağımsız olarak erkeklerde 4,4/2,7 mm Hg, kadınlarda 6,4/4,2 mm Hg arttığı belirlenmiştir. Bu artışın KKH riskinde % 19, inme riskinde % 63 artmaya yol açabileceği tahmin edilebilir. 10 yıllık bir süre için bu artış çok endişe vericidir. Bu artışın büyük ölçüde yaşam tarzından, özellikle obezitedeki artıştan kaynaklandığı söylenebilir. Önümüzdeki 10 yılda ortalama kan basınçlarındaki bu artışı durdurmak ve kan basıncını 1990 yılı düzeylerinin biraz altına çekmek hedeflenebilir. TEKHARF 2002 kohortunun değerlendirilmesi bu yönde çok hafif bir iyiye gidişe işaret etmektedir.

4.1.3.3. Total kolesterol 1990 yılındaki TEKHARF taramasında Türk erişkinlerinde total kolesterolü 200 mg/dL üzerinde olanların oranı % 25, 249 mg/dL üzerinde olanların oranı ise % 5 olarak bulunmuştu.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 231

Bu değerler batı ülkelerine göre fazla değildir. Dikkati çeken bir özellik Türk erişkinlerinin genç yaşlarda diğer ülkelere kıyasla düşük olan kolesterol değerlerinin bir iki on yıl içinde hızla yükselmesidir. Bu artış kötü yaşam tarzına bağlanmaktadır. TEKHARF çalışmasında kolesteroldeki son 10 yıldaki seyre bakıldığında, her iki cinsiyette de anlamlı bir değişme olmadığı söylenebilir. Yaşam tarzının giderek bozulmasının total kolesterol düzeylerinde artışa yol açması kaçınılmazdır; bu da HDL-K’ü düşük bir popülasyonda çok zararlı sonuçlar verecektir.

ABD ve Avrupa kılavuzlarında total kolesterol için 200 mg/dl altındaki değerlerin normal olduğu belirtilmektedir. Oysa, toplumumuzda 180-200 mg/dl arasındaki değerleri - hele erkeklerimiz için - normal kabul etmemiz epidemiyolojik bulgularla bağdaşmamaktadır. Bu gruptaki bireylerden HDL-K düzeyleri normal olan nisbeten küçük bölümü dışlanınca, çoğunluğun düşük bulunan HDL-K düzeyleri nedeniyle yüksek KV risk taşıdıkları konusu hekimlere ve topluma aktarılmalıdır.

Total kolesterol yüksekliğinde hedef toplam riskin azaltılması içinde ele alınmalıdır, diğer risk faktörleri giderildiğinde kolesterol yüksekliğinin yaratacağı olumsuz sonuçlar önemli ölçüde azalacaktır.

4.1.3.4. HDL-Kolesterol TEKHARF çalışmasında, daha önce yapılan Türk Kalp çalışmasında olduğu gibi HDLKolesterol (HDL-K) değerleri batı Avrupa ülkeleri ve ABD’ye göre daha düşük bulunmuştur. Örneğin Amerikan ve Alman popülasyonlarıyla kıyaslandığında her iki cinsiyette HDL-K değerleri % 20 daha düşük saptanmıştır. Toplumumuzda HDL-K, metabolik sendrom ve trigliserid değerleri ile yakından ilişkilidir. Sağlıklı popülasyonun izlenmesinde her iki cinsiyet birlikte incelendiğinde HDL-K düşüklüğünün çok önemli bir risk faktörü olduğu ve 12 mg lık HDL-K azalmasının fatal ve fatal olmayan olay olasılığını % 36 yükselttiği saptanmıştır. Bu nedenle ortalama HDL-K’da 10 yılda sağlanacak 3 mg lık bir artış kardiyovasküler olay riskini % 9 azaltabilir. HDL-K artışı için toplumda sigara içişinin azaltılması, obezite sıklığının azaltılması ve fizik egzersizin artırılması alınması gereken başlıca önlemlerdir.

4.1.3.5. Trigliserid Normal kan trigliserid düzeyleri <150 mg/dL olarak alındığında 2000 yılındaki değerlendirmede erişkin Türk erkeklerinin % 40’ında, kadınların ise % 29’unda trigliserid yüksekliği olduğu TEKHARF çalışmasında saptanmıştır. 1990 – 2000 yılları arasında kohortun ortalama trigliserid düzeyinde anlamlı bir artış gerçekleşmiştir. TEKHARF kohortundan elde edilen bilgiler ülkemizdeki HDL-K düşüklüğünün büyük ölçüde artmış trigliseridlere bağlı olarak ikincil olduğunu düşündürmektedir. Önümüzdeki 10 yılda trigliserid düzeylerimizdeki bu artışı durdurmak ilk hedef olmalı, hiç olmazsa 1990 yılında saptanmış olan erkekler için ortalama 147,7 mg/dL, kadınlar için 122,6 mg /dL düzeylerine indirilmesi hedeflenmelidir. Bu hedeflere ulaşmada yaşam tarzı değişikliği ve beslenme ilk hedef olarak alınmalıdır. Obezite sıklığının azalmasına trigliserid düzeylerindeki azalma ve HDL-K düzeylerindeki yükselme eşlik edecektir.

4.1.3.6 Diabetes mellitus

232 Türk Kardiyoloji Derneği

TEKHARF çalışmasında 2000 yılında diyabet prevalansı erkeklerde % 8,1, kadında ise % 8,9 olarak bulunmuştu. Diyabet prevalansıyla ilgili olarak daha sonraki yıllarda yapılan TURDEP gibi çalışmalarda bu sıklık ortalama % 7 olarak bildirilmektedir. Son 4 yılda diyabet sıklığındaki artış yıllık % 6 olarak hesaplanmıştır. Diyabet sıklığında bütün dünyada artış görülmekle birlikte ülkemizdeki artış hızının bunun da üzerinde olması çok kaygı verici olup, yaşam tarzına ilişkin önerilerin önemine işaret etmektedir. Burada da ilk gerçekçi hedef önümüzdeki 5 yılda bu artışın durdurulması, daha sonra da sıklığın 10 yıl önceki düzeylerine dönmesi olarak belirlenebilir. Artış hızı durdurulmadığı takdirde 2025 yılında diyabet sıklığının % 9,1’e çıkacağı tahmin edilmektedir.

4.1.4. KV Riskin azaltılması stratejileri için engeller ve aşılması için öneriler Kardiyovasküler riskin azaltılması için engellerin hastalardan, hekimlerden, sağlık kurumlarından ve genel olarak toplumdan kaynaklanabileceği söylenebilir. Sağlıklıların ve hastaların sağlık sistemine kolayca girememeleri, her basamak sağlık kuruluşunda tedavi, bakım ve eğitilmeleri için yeterli hizmeti görememeleri engellerin başında sayılabilir. Kişilerin veya hastaların tedavileri konusunda yeterli bilgi ve motivasyona sahip olmamaları, kültürel ve sosyal faktörler nedeniyle önerilen korunma ve tedavileri uygulamamaları hastadan kaynaklanan diğer nedenler arasında sayılabilir.

Hekimler her basamak tedavi hizmetinde öncelikle akut sorunların çözümlerine odaklanmakta, hastaları gördükleri kısa süreler içinde koruyucu tedaviye değil girişimlere, tanı yöntemlerinin gerçekleştirilmesine ağırlık vermektedirler. Hekimler özellikle özel sağlık kurumlarında gerçekleştirdikleri tedavi hizmetleri için ücretlendirilirler, koruyucu hizmetlerin ise hiç bir karşılığı yoktur. Kardiyoloji, İç Hastalıkları gibi uzmanlık eğitimlerinde hekimler ilaç tedavisini öğrenmekte, ancak sigarayı bıraktırma, beslenme gibi konularda hastalarına gerekli kapsamlı önerileri verecek donanımları edinememektedirler. Çeşitli araştırmalar kalp hastalığından korunma bir yana, kalp hastalığı bulunanlarda da büyük bir tedavi açığı olduğunu ortaya koymuştur. Bu araştırmalarda ülkemizde risk faktörlerinin araştırılmasında yeterli çabanın ortaya konmadığını, koruyucu ilaç kullanımının optimal olmaktan çok uzak olduğunu göstermektedir. Bu da hekimlerimizin bu konuda çok daha etkin bir rol oynamaları gerektiğine işaret etmektedir.

Sağlık kurumları da tedavi hizmetlerini zorlukla yerine getirebildiklerinden, ne yazık ki koruyucu hizmetleri bir lüks olarak gören anlayışa sahiptirler.

Kalp hastalıklarının tanı ve tedavisi ile ilgili konular 1. basamak temel sağlık hizmetlerinden başlayarak 2. ve 3. basamak sağlık hizmetlerine kadar irdelenebilir. Hastaların veya hastalık kuşkusu bulunanların ilk başvuracağı yerler olan 1. basamaktaki hekimler kalp hastalıklarının tanı ve tedavisiyle ilgili temel bilgilere sahip olmalı, mezuniyet sonrası eğitim programları ve yetkili kurumlarca hazırlanmış kılavuzlarla bilgileri güncelleştirilmiş olmalıdır. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin bölge halkına yetecek yaygınlıkta olması gerekir. Bu kademedeki hekimlerin ayrıca bulunduğu popülasyonda koruyucu kalp sağlığı konusunda toplumu eğitecek zamanı olmalıdır. Büyük şehirlerde özellikle işyeri hekimleri koruyucu öneri ve tedavileriyle risk azaltılmasına önemli katkıda bulunma potansiyeline sahiptir, bu potansiyelden yararlanılmalıdır.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 233

İkinci basamak sağlık kuruluşları uzmanlık dallarını içeren hizmet hastaneleridir, bu kurumlarda kalp hastalarının tedavisi için yeterli sayıda iç hastalıkları, kardiyoloji uzmanı ve yeterli altyapı bulunması gerekir. Uzman sayısı, alt yapı ve kişi başına düşen hasta yatağı sayısı yönünden ülkemizde bölgeler arasında büyük dengesizlik olduğu da bilinmektedir. Üçüncü basamak sağlık kuruluşlarında kardiyoloji, kardiyovasküler cerrahi uzmanlık eğitimleri verilmekte, kalp hastalıklarının ileri inceleme ve tedavileri yapılmaktadır. Bu kurumlar konularında bilimsel verilerin de üretildiği yerlerdir.

Resmi sağlık kurumlarının yanında giderek büyüyen bir özel sağlık sektörü vardır. Bu sektörde özellikle özel hastanelerin yeri giderek artmaktadır. Resmi kurumların bu sektörle yaptığı anlaşmalar sonucunda koroner anjiyografi, koroner arterlere yönelik perkütan girişimler ve kalp cerrahisinin önemli bir bölümü bu kurumlarda gerçekleştirilmektedir. Ancak bu sektörün de halen tamamen tedavi edici rolü olduğu, koruyucu, risk azalmasına yönelik girişimlerinin çok cılız kaldığı söylenebilir.

Daha önceki bölümlerde de belirtildiği gibi öncelikle kalp hastalıkları, risk faktörleri, tedavi yöntemleri yönünden ciddi bir tıbbi kayıt sistemine ihtiyaç vardır. Kalp hastalıkları, tıbbi ve girişimsel tedavi yöntemlerinin kaydı, uygun aralıklarla yapılacak istatistiksel değerlendirmelerle kalp hastalıklarının tanı ve tedavisinde nerede olduğumuzu ortaya koyacak ve tanı ve tedavi konusunda çözümlerin üretilmesine olanak verecektir. Bu konuda Sağlık Bakanlığının uzmanlık dernekleriyle işbirliği yapmasında büyük yarar vardır.

Hekimlerin tedavi konusuna korunmadan daha fazla zaman ve enerji verdiği ortadadır. Bu nedenle hemşireler, fiziyoterapistler, diyetisyenlerden oluşan ve hekimlerin liderliğindeki ekiplerin daha başarılı oldukları çeşitli araştırmalarda bildirilmiştir. Özellikle ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşlarında bu şekilde oluşturulacak korunma timlerinin en yüksek riskli grup olan ve hastanelere başvuran kardiyovasküler hastalığı bulunanları, diyabetlileri ve kardiyovasküler hastalığı bulunanların birinci derecede akrabalarını hedefleyerek yapacakları girişimler bu gruplarda riskin azaltılmasına yardımcı olacaktır.

Dünya Kalp Federasyonu kardiyovasküler hastalıkların önlenmesi için merkezi sağlık örgütlerinin kılavuzlar hazırlamasını ve bunlarda aşağıdaki ilkeleri gözetmesini önermiştir.

•

Hükümetler, ulusal dernekler ve kuruluşlar biraraya gelerek kardiyovasküler hastalıkların önlenmesi için risk faktörlerini hedefleyen klinik kılavuzlar ve halk sağlığı kılavuzları hazırlamalıdır.

•

Bilimsel kanıtlara dayanan kılavuzlarda, bu tür kanıtların tüm kardiyovasküler hastalık riski alanlarında etkili ve etkin bakım/tedavi yaklaşımlarına dönüştürülmesi için, profesyonel görüşler de yer almalıdır.

•

Toplam kardiyovasküler hastalık riski değerlendirilmesi, uygulandığı popülasyona ilişkin epidemiyolojik risk faktörü verilerine dayandırılmalıdır.

•

Politika önerilerinde ve kılavuzlarda, kardiyovasküler hastalıkların önlenmesinde toplam risk yaklaşımı vurgulanmalıdır.

•

Girişimlerin yoğunluğu toplam kardiyovasküler hastalık riskine göre belirlenmeli ve yüksek riskli hastalarda tedavi eşikleri daha düşük tutulmalıdır.

•

Ulusal kardiyovasküler topluluklar kardiyovasküler hastalıkların nedenleri ve sonuçları hakkında geçerliliği kanıtlanmış, önemli ulusal istatistiksel verilerin prospektif yöntemle

234 Türk Kardiyoloji Derneği

rutin olarak toplanmasını teşvik etmelidir; bu veriler ulusal politikaların geliştirilmesinde kullanılmalıdır.

•

Ulusal meslek kuruluşları, politika üreten yetkilileri kardiyovasküler hastalıkların önlenmesinde kullanılan risk faktörü hedefleri ve ilaç tedavileri konusunda bilgilendirmelidir; bu hedef ve tedaviler kültürel ve ekonomik açıdan ulusun özelliklerine uygun olmalıdır. Ayrıca bu kuruluşlar uygun olan her durumda, hükümetten kardiyovasküler hastalıkların önlenmesi konusunu yasalara dahil etmesini istemelidir.

•

Ulusal meslek kuruluşları sağlık çalışanlarına yönelik eğitim ve öğrenim programları aracılığıyla, kardiyovasküler hastalıkların önlenmesi sürecine katkı sağlamalıdır.

•

Ulusal meslek kuruluşları, ulusal kılavuzlarda tanımlanan yaşam tarzı, risk faktörü ve tedavi hedeflerine ulaşılıp ulaşılmadığını değerlendirmelidir.

•

Sağlık çalışanları, kardiyovasküler hastalıkların önlenmesi konusunu günlük klinik uygulamaların ayrılmaz bir bileşeni olarak görmelidir.

Bu öneriler daha çok kliniğe yönelik olsalar da, koruyucu kardiyoloji alanındaki tüm klinik stratejilerin kardiyovasküler hastalıkların önlenmesine ilişkin bir popülasyon yaklaşımına dayandırılması gerektiği açıktır. Dünya Sağlık Raporu’nda (2002) tüm ülkelere tütün kullanımının azaltılması, ulusal diyetteki doymuş yağ oranının ve işlenmiş besinlerdeki tuz miktarının düşürülmesi, sebze ve meyve tüketiminin artırılması ve vücut ağırlığının azaltılıp egzersizin teşvik edilmesi dahil olmak üzere popülasyon genelindeki girişimleri destekleyen politika ve programların benimsemeleri önerilmektedir ve Dünya Kalp Federasyonu bu önerilere güçlü bir destek vermektedir.

4.1.5. Hedefler için maliyet analizleri Farklı tanı ve tedavi yöntemlerinin maliyet ve sonuçlarının ortaya konması ve sonuçlarının karşılaştırılması sağlık otoritelerinin vereceği kararlar açısından çok önemlidir. Bu amaçla başlıca 4 ekonomik değerlendirme yöntemi kullanılır: •

Maliyet- etkililik analizi (cost-effectiveness)

•

Maliyeti en aza indirme (cost-minimization) analizi

•

Maliyet- kullanım (cost-utility) analizi

•

Maliyet- yarar (cost- benefit) analizi

Bu yöntemlerden maliyet etkinliği analizi ülkelerin sağlık politikasını belirleyenlere o ülkenin sınırlı kaynaklarının kullanılmasında yardımcı olacak, hatta belirleyecek bir yöntemdir. Maliyet etkililik analizinde kullanılan ölçü maliyet etkililik oranıdır ve tıbbi uygulamanın net maliyetinin aynı uygulamanın sağlık üzerindeki net etkisine bölünmesiyle elde edilir. Net maliyet, o tedavi ile ilişkili ilaç, laboratuvar testleri, doktor muayene ücretleri gibi doğrudan sağlık hizmeti masraflarına, istenmeyen yan etkilerin tedavisi nedeni ile yapılan tüm tıbbi girişim ek masraflarının eklenmesi ve bu toplamdan o tedavi sayesinde önlenen morbidite nedeniyle yapılmayan masrafların çıkarılması ve en sonunda da o tedavi nedeni ile uzatılan yaşam süresi nedeni ile görülecek diğer hastalıkların maliyetinin eklenmesi ile bulunmaktadır.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 235

Tedavi veya girişimin net etkisi ise kurtarılan kalite ayarlı yılların sayısı ile ifade edilir. Tüm bu analizler çok değişkenli lojistik denklemlere göre gerçekleştirilir.

Tıbbi bir girişimin maliyet etkinliği uygulanacağı hasta popülasyonuna da bağlıdır. Özgün stratejilerin değerlendirilmesinde aşağıdaki noktalar da dikkate alınmalıdır: •

Bir girişimin mortalite ve yaşam kalitesi üzerinde beklenen etkisi nedir?

•

Uygulanan girişimin diğer yöntemlerle karşılaştırıldığında, maliyeti istenmeyen sonuçların önlenmesi veya geciktirilmesiyle sağlanan tasarruflarla dengelenecek midir?

•

Maliyet ve yararların gerçekleşmesinin beklendiği zaman süreci nedir?

•

Hastanın önerilen tedaviye uyma olasılığı ne kadardır?

Maliyet etkililik analizinin temelinin para değil sağlık olduğu unutulmamalıdır.

Maliyet etkililik analizlerinde kurtarılan yaşam yılı için harcanması gereken maliyet önemli bir ölçü oluşturur. Ülkeler arasında gelir düzeylerine göre kabul edilebilir maliyetler değişebilir. Örneğin kişi başına yıllık ulusal geliri 38 bin dolar olan ABD’de kurtarılan yaşam yılı için 20.000 dolardan daha az harcanması maliyet etkililik çok iyi, 20.000-50.0000 arası iyi, 50.000100.000 arası kabul edilen tedavilerin çoğundan yüksek, 100.000’in üstündeki düzeyler ise ülke kaynaklarının üzerinde olarak kabul edilmektedir. Bir başka yaklaşım da maliyet etkinliği toplum tarafından kabul edilmiş girişimlerin maliyetinin baz alınmasıdır. Örneğin kronik böbrek yetersizliği için yapılan diyaliz harcaması kabul edilebilir bir maliyet olarak alınıp yapılacak girişimlerin maliyeti karşılaştırılarak önerilerde bulunulmaktadır. Ülkemiz için kardiyak riskleri azaltıcı çeşitli girişimlerin her biri için maliyet etkililik analizleri yapılmamıştır. Tedavi maliyetlerinin, ithal malzeme maliyetlerinin sürekli değişmekte olduğu ülkemizde bu tür analizlerin de sık olarak yenilenmesi gerektiği açıktır. Sağlık Bakanlığı’nda bir birimin uzmanlık dernekleriyle işbirliği yaparak, sadece bu değerlendirmeleri yapmak üzere çalışması ve gerçekçi maliyet etkililik değerlendirmelerinin yapılarak tedavi giderlerini karşılayacak sosyal güvenlik kurumlarına önerilerde bulunulmasına gerek vardır. Her bir girişim için veya tedavi için bu değerlendirmenin yapılması bu raporu hazırlayanların kapasitesinin dışındadır. Ancak aşağıda genel olarak bazı ilkeler vurgulanacaktır. Çok sayıda risk faktörü bulunanlardaki girişimlerin maliyet yarar etkinliği tek risk faktörü olanlara göre daha yüksek olacaktır. Hastalık riski daha yüksek olacağından yarar daha aza sayıda kişinin tedavisiyle sağlanacaktır. Bunun için risk azaltıcı ilaç veya girişimleri için bir yaşam yılı kazanmak için tedavi edilmesi gereken hasta sayıları (‘number needed to treat’ – NNT) belirlenir, bu sayının düşüklüğü o girişimin daha maliyet etkin olduğu anlamına gelir.

Koroner risk faktörleriyle popülasyon bazında eğitim ve medya desteği yapılacak mücadelenin maliyet etkin olacağı öngörülebilir, çünkü bu yöntemlerle elde edilecek çok küçük değişimler çok sayıda kişiyi etkileyeceğinden yansıması toplum ölçeğinde çok büyük olacaktır. ABD toplumu için yapılan bir hesaplamada sigara içimi sıklığında sağlanacak % 1’lik bir azalmanın yedi yılda 63.840 akut miyokard infaktüsü ve 34.261 inme nedenli hastaneye yatışı önleyeceğini bildirilmiştir. Bunun yanında yüksek riskli kişileri (yıllık koroner olay riski % 2’nin üzerinde olanlar) hedefleyerek yapılan tıbbi veya girişimsel tedavilerin bir çoğu da maliyet etkin bulunacaktır. Buna karşılık orta riskli (yıllık riski % 1-2 arasında olanlar) grupta tıbbi ve cerrahi girişimleri değişen maliyetleri hesaplanarak kararlar verilebilir, düşük riskli (yıllık riski % 1’in altında) grupta ise tedavilerin büyük bir çoğunluğunun maliyet etkinliğinin

236 Türk Kardiyoloji Derneği

yüksek bulunması beklenir. Orta veya düşük riskli gruplarda tedavi veya girişim maliyetleri kabul edilen sınırların üzerinde görülürse tedaviyi görecek bireylerin kısmen katkıda bulunması da çözümlerden biridir. UHY-ME Çalışması verileri aşağıda sunulmaktadır. Ne yazık ki, çeşitli teknik eksiklikler nedeniyle, ülkemizde QUALY (kaliteye ayarlı yaşam yılları) ile ilgili çalışma yapılamamaktadır.

Belirlenen Müdahalelerin Toplam Maliyet ve Kurtarılan DALY Başına Maliyetleri Kurtarılan Toplam Maliyet ($) DALY başına maliyet ($) 647.735.355,37 35,43 Sağlık Ocağı Hipertansiyon 398.230.365,24 196,03 Hastane Kötü Huylu Hipertansiyon 5.340.908.368,16 797,56 Hastanede Koroner Arter Bypass UHY-ME ÇALIŞMASI 2000, TÜRKİYE Kurtarılan DALY-Yıl

Paket tarafından Toplam Kurtarılan Her bir Maliyet ABD DALY’nin maliyetiDoları( $) ABD Doları

Sigara karşıtı kitle iletişim 139.786,00 31.257.611,00 kampanyası Kitle iletişime dayalı alkolle 69.303,00 31.257.609,00 mücadele kampanyası Hipertansiyon İçin Yetişkinlerde Genel Tarama (Sağlık 152.402,00 579.133.326 Ocaklarındaki Ve Hastanelerdeki Ek Tedavi Maliyetleri Dahil) Diyabet İçin Yetişkinlerde Genel Tarama (Sağlık Ocaklarındaki Ve 64.968,00 71.241.904,00 Hastanelerdeki Ek Tedavi Maliyetleri Dahil) TOPLAM 1.430.546,00 859.833.176,00

223,61 451,03 3800,04

1.096,57 601,05

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 237

4.1.6. Sağlık sistemimizdeki değişim öngörüsü ve öneriler

238 Türk Kardiyoloji Derneği

4.2. Türk halkında kardiyovasküler hastalık korunmasında öncelikler KKH'dan korunma geniş ölçüde majör risk faktörleri düzeylerinin azaltılmasına bağlıdır.

Azalmayı elde etmek amacıyla, iki strateji uygulanır; bunlar popülasyon stratejisi ve birey stratejisi olarak adlandırılır. Her ikisi birbirini tamamlayıcı olup bunların birlikte yürütülmesi durumunda, KKH'dan korunma en fazla başarı sağlamaya adaydır.

Popülasyon stratejisi yetişkinlerin tümünün veya büyük bölümünün bilgilendirilmesini kapsar.

"Sağlıklı yaşam tarzı" olarak bilinen ve sigaradan uzak durma, dengeli, sağlıklı beslenme, fiziksel etkenliği artırma yoluyla korunmaya yöneliktir. Bu strateji, halkın büyük bir bölümünün, sigara içme, sağlıksız beslenme ve/veya hareketsiz yaşam tarzından doğan bir ya da daha fazla KKH risk faktörünü taşıdığına ilişkin bilgiye dayanır. TEKHARF çalışmasından yapılan bir hesaplamada gelecek 10 yıl içerisinde yeni KKH gelişme olasılığı % 20 veya daha fazla olarak tanımlanan yüksek riskli kişilerin toplumun % 28'ini oluşturduğu, bunun da 8-9 milyon yurttaşımızı içerdiğini tahmin edilmiştir. Toplumun yaklaşık olarak diğer bir % 30’unu oluşturan orta riskliler de bu gruba katıldığında, bu grupta sağlanacak küçük risk azalmalarının bile çok önemli olumlu geri dönüşü olacağını göz önüne sermektedir. Popülasyon stratejisi yalnızca hekimlerin gayretleriyle değil ancak hükümetlerin, sosyal güvence kurumlarının, medyanın, gıda endüstrisinin katkılarıyla hedefine ulaşabilir.

Birey stratejisi ise çok yüksek risklilere yönelik stratejidir. Özellikle yüksek riskli, nisbeten az sayıda kişilerin belirlenip yoğun olarak edilmesi esasına dayanır. Bu bireylerin açığa çıkarılması klinik muayene ve laboratuvar incelemelerini gerektirdiğinden, birey stratejisi daha pahalı bir yaklaşımdır. Yüksek riskli bireylerin belirlenmesinde, kaynakları daha verimli kullanmak üzere seçici davranılır. Damar hastalığının klinik belirtileri ortaya çıkmış olanlar, diyabetikler, damar hastalığı bulunanların birinci dereceden akrabaları taranarak belirlenir. Bu kişiler damar hastalığı belirtileri veya herhangi bir yakınmayla hekime başvurduklarında belirlenir ve sonrasında izlenmeleri için maksimum çaba gösterilir. Bu amaçla özellikle birinci basamakta olmak üzere hekimlerin yüksek riskli hastaları tanımaları için eğitilmeleri gerekir.

Kardiyovasküler korunmada ülkemizde optimal korunma verimi sağlamak üzere, yakın gelecek için hedeflerin üç grupta odaklanması yerinde olur. Bunlar ülkemiz bireylerinde kalp damar hastalığı oluşmasında en önde gelen 3 risk faktörüdür: 1. Sigara 2. Hipertansiyon (HT) 3.

Obezite. Bu faktörlerin öne çıkma nedenleri: bağımsız nisbi riskleri yüksektir (risk oranı 1.8 civarında), popülasyonda yaygındırlar ve ilaçsız ve/veya ilaçla tedavileri önemli başarı sağlayabilecek niteliktedir. İkinci ve üçüncü faktörler özellikle 40 yaş üzerinde sıklaştığı için 40 yaş üzerindeki erkek ve 45 yaş üzerindeki kadınlara odaklanmak suretiyle hedef küçültülebilir.

Nüfusumuzun bu bölümü 19 milyon olup tüm nüfusun % 27'sini, erişkin nüfusun % 45'ini temsil etmektedir. Kırk yaşından itibaren metabolik sendrom sıklığı % 40-45 dolayındayken, 30-39 yaş grubunda bu sıklık yarıya (% 21) inmektedir. Hipertansiyon için bu sıklık farkları daha da belirgindir: % 11 yerine % 35-50'dir. 40 yaşından sonra erkek ve kadınların sağlıkları için daha duyarlı ve dikkatli olmaları da bu konudaki başarıyı artırabilir. Bu iki alanda 40 yaş üzerine odaklanma etkinlik yaratırken, sigara alanında korunmak amacıyla, tersine, 13-20 yaş grubu gençlere yoğunlaşılması gerekir. Aşağıdaki tablolar, UHY-ME çalışması Sonuç Rapuoru’ndan alınmıştır.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 239

Tütün ve Mamülü Kullanma Süresi (yıl)

Tütün ve Mamülü Kullanmaya Başlama Yaşı (yıl)

Bir Günde İçilen Sigara Adeti

Kent

15,76

19,44

16,50

Kır

16,57

18,92

18,01

Erkek

17,64

18,44

19,40

Kadın

12,68

21,00

12,16

Toplam

16,06

19,24

17,05

Yerleşim Yeri

Cinsiyet

Tablo. Tütün ve Mamülü Kullanma Süresi (yıl) Tablo. 18 Yaş ve Üstü Cevaplayıcıların Tütün Mamülü Kullanma Oranı

Hergün

Tütün Mamülü Kullanma Hergün Toplam Kullanmıyor Değil Sayı %

Yerleşim Yeri Kent

33,94

1,67

64,38

6570

100,0

Kır

29,42

1,78

68,80

4616

100,0

Toplam

32,08

1,72

66,21

11186

100,0

Aşağıda bu başlıca 3 risk faktörüyle mücadelede yapılabilecekler özetlenecektir.

Türkiye sigara içimiyle mücadele konusunda Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa Birliği ülkelerini örnek almalıdır. 1997 yılında yürürlüğe giren ‘Tütün mamüllerinin zararlarının önlenmesine dair kanun’ doğru yolda atılmış önemli bir adımdır, ancak bunun yeterli olmadığı daha sonraki yıllarda sigara içimindeki artışın önlenememesinden bellidir. Ülkemizde erkekler için % 60 ve kadınlar için % 20 olan sigara içimi oranları, bu oranların ortalama sırasıyla % 38 ve % 24 olduğu Avrupa ülkeleriyle kıyaslandığında bu mücadelenin ülkemizde çok daha şiddetli olması gerektiği ortaya çıkmaktadır. Sigara içimi sıklığı yüksek gelir gruplarına göre düşük gelir gruplarında, erkeklere göre kadınlarda daha fazla artmaktadır. Mücadelede bu gruplara öncelik vermek uygun olacaktır. Sigarayla mücadelede eskiden beri uygulanmakta olan yöntemlerden biri vergilerin artırılmasıdır. Sigara fiyatının artması tüketimi azaltan

240 Türk Kardiyoloji Derneği

faktörlerden biridir. Ancak böyle bir önlemin karşılığı kaçakçılığın artması olarak ortaya çıkmaktadır. İngiltere gibi bir ülkede bile tüm tüketilen tütün ürünlerinin % 20’sinin kaçak olması bu yaklaşımın zayıf tarafını göstermektedir. Ürünlerin üstündeki uyarıların bütün bir yüzü kaplayacak kadar büyük ve belirgin olması sağlanmalıdır. Tüm iç mekanlarda sigara içiminin yasaklanması ABD’de olduğu gibi Avrupa ülkelerinde de benimsenmektedir. Ancak buna karşı sigara içenlerin özgürlüğü gibi bir sav getirilmektedir. Pasif içiciliğin zararlarının ortaya konduğu günümüzde bu sava karşı çıkılmalı ve ülkemizde de tüm kapalı mekanlarda sigara içimi kesin olarak yasaklanmalıdır.

Okullarda özellikle ilk ve orta eğitimde sigaranın zararları bıkmadan anlatılmalıdır. Bu eğitimlerde mutlaka uzman görüşlerine başvurulmalıdır. Bu çağda sigaranın gelecekteki zararlarından yasakçı bir tutumla söz etmek etkili ve yeterli olmamaktadır. Özellikle genç kızlarda sigaranın yarattığı kozmetik zararların vurgulanmasına öncelik verilmeli, bu konuda demode, cılız kampanyalar yerine çağdaş, etkileyici, estetik ve akıllıca düzenlenmiş görsel malzeme ve mesajlar kullanılmalıdır. Sağlık ve Milli Eğitim Bakanlıkları bu konuyu en önde gelen proje olarak ele almalıdır. Tütün kullanımının mutlaka gelişmiş batı ülkelerinde olduğu gibi bir kişilik kusuru, zayıflık olduğu bilinci topluma aktarılmalıdır. Gençler için konunun bir yasak değil doğru, sağlıklı bir seçim olduğu vurgulanmalıdır.

Başta hekimler olmak üzere sağlık çalışanları sigarayı bıraktırma konusunda eğitilmeli, bu konudaki yararlı davranış kalıpları ve farmakoterapiden nasıl yardım almaları gerektiği öğretilmelidir. Hekimlerin bu konudaki bilgi azlığı başarısızlıklarının önemli nedenlerinden biridir. Bütün büyük hastanelerde sigarayı bıraktırma klinikleri kurulmalı ve personelleri eğitilmelidir. Tıp fakültelerinde eğitim programlarına sigarayla mücadele ve sigarayı bıraktırma ile ilgili dersler konulmalıdır.

Tablo 5.7 Sigara İçme Durumunun Cinsiyet, Yaş Grupları ve Bazı Hastalıklara Göre Topluma Atfedilen Oranları (PAF Değerleri), Önlenebilecek Ölümler, YLL ve DALY Sayıları, (UHY-ME Çalışması, 2000, Türkiye) (Devam) Erkek Atfedilebilir DALY ler Trakhea,bronş, akciğer Kanseri

0- 5- 154 14 29 -

-

-

30- 44

4559

15631

42736

Kadın 60- 69

7079

37179

13037

Toplam

80+

0- 5- 154 14 29

3044

4559

6069

7079

80+

Erkek

Kadın

Tümü

1275

-

628

1037

683

423

6

109858

2776

112634

-

-

Üst Aerodigestif Kanserleri

-

-

-

3898

6390

4020

1148

186

-

-

-

296

343

114

72

2

15641

827

16469

Diğer Kanserler

-

-

-

17486

16075

8904

2064

571

-

-

-

382

249

61

39

1

45101

732

45833

KOAH Diğer Solunum Hast.

Kardiyovasküler Hast.

-

-

-

36787

16683

36429

27654

7073

-

-

-

14096

9317

1220 1039 107 124625 25781 150406

-

-

-

31520

17734

4630

955

174

-

-

-

2010

1081

184

86

2

55013

-

-

3665

6040

1824

899

24

308785 12453 321237

6658

1193

221

3

211578 15374 226953

3363

58377

-

-

-

91841

144621

56353

13597

2371

-

Seçilmiş diğer tıbbi nedenler

-

-

-

113223

76028

19182

2889

256

-

-

-

7300

Tüm Nedenler

-

-

-

310386 320268 166698 61344 11906

-

-

-

28377 24725 5279 2779 145 870603 61306 931909

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 241

Diğer bir öncelik verilmesi gereken konu da metabolik sendrom ve diyabet sıklığındaki korkutucu artıştan sorumlu şişmanlık ve hareket azlığı ile mücadeledir. Bu mücadele de toplum düzeyinde verilmeli ve topluma bu bilinç eğitim yoluyla kazandırılmalıdır. İlk ve orta dereceli okullarda fiziksel aktivite ve beslenmeyle ilgili eğitimlere daha çok önem verilmelidir.

Okullarda öğrencilerin günde 1 saat beden eğitimi yapma olanağı sağlanmalıdır. Erişkinlerin beden eğitimi yapabileceği merkezlerin sayısı ve kalitesinin arttırılması devletçe desteklenmelidir (örneğin vergi destekleriyle fiyatlarının düşürülmesi gibi). Yerleşim alanlarında insanların güvenle yürüyüşlerinin sağlanabileceği parkurlar sağlanmalı, varolanların kaliteleri yükseltilmelidir. İş yerlerinde çalışanların fizik aktivitelerini artıracakları olanaklar işverenlerce sağlanmalıdır. Hedef her erişkinin günde 1/2 saat fizik aktivite yapabilmesi olmalıdır.

Yetersiz Meyve-Sebze Tüketiminin (Türkiye, 2000)

Hastalık İskemik Kalp Hastalığı

Hastalıkalar Göre Atfedilen

YLL ve YLD (Sayıları)

Atfedilen Attributable Attributable Attributable Ölümler YLL YLD DALYs 28144 269591 23301 292892

Attributable DALYs as a proportion of total DALYs 2,7

Serebrovasküler Hastalıklar

7140

55326

27335

82661

0,8

Trakea, bronş ve Akciğer Kanseri

1938

20750

977

21727

0,2

Mide Kanseri

1182

15018

427

15445

0,1

Kolon ve rectum Kanserleri

105

1377

138

1515

0,0

Oesophagus Kanseri Toplam

226

2535

102

2637

0,0

38734

364597

52279

416876

3,9

UHY-ME ÇALIŞMASI 2000, TÜRKİYE

Şişmanlık ile mücadelede medyaya önemli görevler düşmektedir. Çukulata, gofret, bisküvi, gibi atıştırma ürünlerinin televizyondaki reklamlarına, okullarda satışına kısmi kısıtlamalar getirilmelidir. Abdominal obezitenin (yağın göbek çevresinde toplanması) genel obeziteden daha zararlı olduğu kavramı halka ve hekimlere benimsetilmelidir. Bel çevresinin ölçülmesi hekimlerimizin kan basıncı gibi yaptığı rutin ölçümlerden biri olmalıdır. Eylem düzeyi gerektiren sınırlar kadınlar için 88 cm, erkekler için 96 cm (batı kılavuzlarındaki gibi 102 cm değil) olarak alınmalıdır. Beden kütle indeksi 25 - 28kg/m2 gibi orta derecede yüksek bir çok erkek bel çevresinin yüksekliği nedeniyle risk altındadır.

Hipertansiyonla mücadele de yaşam tarzı değişiklikleri yanında hekimlerin ve toplumun bu konudaki bilgisinin artırılmasyla başlamalıdır. 20 yaşın üzerindeki her bireyin kan basıncı hakkında bilgisi olmasının önemi vurgulanmalıdır. Hipertansiyonlu hastaların ilaçlarını temini konusunda kolaylıklar sağlanmalı, maliyet etkin tedavilerin seçilerek yaygınlaşması için hekimler eğitilmelidir. Toplumun tuz tüketimini azaltıcı önlemler alınmalıdır.

242 Türk Kardiyoloji Derneği

Kardiyovasküler korunmada ülkemiz için özel gruplardan birini de kadınlar oluşturur. Türk kadınları kardiyovasküler risk açısından Avrupa ülkeleri arasında başlarda gelmektedir.

Kardiyovasküler hastalık açısından erkek-kadın arasında menopozdan önceki kadın lehine olan belirgin fark, menopozdan sonra giderek kaybolur. Ancak Türk kadınında bu fark, olması gerekenden azdır, yani kadınlarımız daha fazla göreli risk altındadır. Bu durum, Türk kadınlarında batı ülke kadınlarına göre başlıca risk faktörlerinin daha sık olmasına bağlıdır.

Sistolik ve diyastolik kan basıncı, kanda total ve LDL-kolesterol, fibrinojen ve C-reaktif protein düzeyleri ile diyabet ve metabolik sendrom sıklıkları kadınlarımızda anlamlı biçimde yüksektir.

Türk kadınının mutlak KKH riskinin Batılı kadınlardan yüksek olmasını da açıklayan bu durum karşısında, kadınlara yönelik korunma önlemlerinin özellikle yararlı olacağı açıktır. Metabolik sendromun çeşitli unsurları sık olarak saptanan ve LDL-K düzeyleri erkeklere göre yüksek olan kadınlarımızda artan sigara alışkanlığının eklenmesi de risklerini çok artıracaktır.

4.3. Kardiyovasküler riskin azaltılması için topluma yönelik stratejiler 4.3.1. Temel risk faktörleri ile ilgili olarak toplum kampanyaları Kalp damar hastalıklarına bağlı ölüm dünya üzerinde tüm nedenlere bağlı ölümlerin yaklaşık üçte birini oluşturmaktadır. Kalp damar hastalıklarına bağlı ölümlerin % 85 i ise düşük orta gelire sahip ülkelerde gerçekleşmektedir. Bu ülkelerde kalp damar hastalıklarına bağlı ölümler gelişmiş ülkelere oranla daha erken yaşlarda oluşmaktadır.

Yılda ortalama 32 milyon kişiyi etkileyen kalp krizi ve inme aslında bir buzdağının su üzerinde kalan kısmına benzer, asıl bilinmeyen yüksek kan basıncına, diabetes mellitusa, kanlarında yüksek yağ düzeylerine sahip, kötü ve dengesiz beslenen, sigara içen, şişman ve hareketsiz kısacası yüksek kardiyovasküler riske sahip olup bu risklerden habersiz milyarlarca birey ölüm sırasının kendilerine ne zaman geleceğini bekler gibidir.

Bu kadar büyük bir toplumsal sorunla tektek kişileri tedavi edip bazı önlemler alarak başetmek mümkün değildir. Yeni yüzyılın bu en büyük salgını ile ancak tüm toplumu bilinçlendirip eğiterek, risk faktörleri ile toplum bazında mücadele ederek bir sonuca varabiliriz. Bu mücadele hem savaşılan risk faktörü üzerinde kesin etkili olmalı, hem de değişik toplumlarda ve toplumun farklı kesimlerinde kolayca uygulanabilmeli, insanlara kolaylıkla ulaşabilmelidir.

Dünya Sağlık Örgütünün bu amaçla geliştirdiği genel bir risk değerlendirme ve yönetim paketi tek tek risk faktörleri ile bireysel savaş yerine konuyu toplumsal boyutta ele alıp, yaşam tarzı değişiklikleri konusunda toplumun bilinçlendirilmesi yolu ile risk faktörleri henüz “risk” oluşturmadan mücadeleyi ve toplumsal kaynak tasarrufunu da sağlamayı amaçlamaktadır.

4.3.1.1. Sağlıklı Yaşam (Egzersiz) Sağlıklı yaşamın en temel kurallarından biri egzersiz ve fizik aktivite alışkanlığının toplumun tüm kesimlerine yayılmaya çalışılmasıdır. Haftanın en az üç günü günde en az 30 dakika süre ile yapılacak yürüyüş, koşu, jogging, step, yüzme gibi yarışmalı olmayan aerobik spor ve

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 243

aktiviteler kalp kasının oksijenlenmesini artırmasının yanısıra kişinin ideal kilosuna ulaşmasına, kolesterol düzeyinin düşmesine, kan basıncının kontrol altına alınmasına neden olur; bu durum ayrıca kişinin gerginlik düzeyini de azaltır. Egzersiz alışkanlığını toplum düzeyinde yaygınlaştırmak için kurulmuş olan ”Herkes İçin Spor” fedarasyonunun amaç, hedef ve faaliyetlerinin duyurulması, yaptığı organizasyonlara geniş kapsamlı katılımın sağlanması, sonuçların tüm medya organlarında geniş bir şekilde yeralması toplumun bu konuya ilgisini artıracaktır. Ülkemiz geniş halk katılımlı Boğaziçi maratonu, Avrasya maratonu gibi organizasyonların yanısıra “herkes için spor olimpiyatları” gibi yeni organizasyonlara da imza atmalıdır. Hekimler birçok başka alanda olduğu gibi egzersizin toplumun tüm kesimlerine yayılması ve sevdirilmesinde de baş uygulayıcı ve eğitici konumda olmalıdırlar.

4.3.1.2. Sigara ile savaş Sigara ülkemizde en yaygın risk faktörüdür. Ergenlik yaşındakiler de katılırsa 2000 yılı verilerine göre 17 milyon kişinin sigara kullandığı varsayılabilir. Sigara içimi erkeklerde daha yaygın olmakla birlikte kadınlar arasında da giderek yaygınlaşmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü yeryüzünde 2000 yılında meydana gelen ölümlerin 4 milyonunun tütünden kaynaklandığını ve bu sayının 2020 yılında 8,3 milyona yükseleceğini tahmin etmiştir. Buna göre halkımızda her yıl 20 bin kişinin doğrudan sigara içme sonucu kaybedildiği ve bu ölen sayısının her yıl 1500 dolayında arttığı yargısına varılabilir.

Sigara konusundaki en yaygın söylem sigaranın kanser gelişme riskini artırdığıdır. Bu gerçeğin sürekli vurgulanması kansere yakalanmamış toplum kesiminde sigaranın bırakılması ile ilgili motivasyonu zayıflatmaktadır. Oysa sigara içen herkes kansere yakalnmasa da sigara içen herkeste ateroskleroz gelişmektedir. Üstelik sigaranın ne zaman olursa olsun kesilmesi sigaranın damar endoteli üzerine olan etkisini geriletmektedir. O nedenle sigaranın bırakılmasının hiç bir zaman için geç olmadığı her fırsatta vurgulanmalıdır.

Topluma önderlik edebilme yeteneğinde olan kişilerin toplum önünde sigara içmeleri, sigaralı görüntüler vermeleri önlenmelidir. İlköğretimde sigaranın zararları, içilmemesi, bırakılması ile ilgili dersler ve toplantılara ağırlık verilmelidir. Öğretmenler, doktorlar gibi meslek grupları örgütleri aracılığı ile sigara içmemeleri ya da bırakmaları konusunda uyarılmalıdır.

4.3.1.3. Şişmanlıkla savaş ve sağlıklı beslenme Günümüzde teknolojinin çok hızlı ilerlemesiyle ortaya çıkan yenilikler insanlığın hizmetine sunulmakta, insanlar gün geçtikçe farklılaşan bir yaşam tarzı sürdürmektedirler. Modern yaşamın sağladığı olanaklar yüzünden insanlar daha az hareket eder hale gelmişlerdir. Değişen yaşam tarzı insanların beslenme alışkanlıklarını da olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Kişinin diyetinin daha çok hayvansal kaynaklı gıdalara dayanması, sebze ve meyvenin yeterince tüketilmemesi, aşırı yağlı, soslu, yüksek enerjili gıdalar fiziksel aktivite eksikliği ile birleştiğinde kalp damar hastalıklarına yakalanma riskini artırmaktadır.

Diyetin kalp ve damar sağlığına olumsuz etkilerini önlemek için; •

Diyette doymuş yağ oranı azaltılmalı, tekli ve çoklu doymamış yağ asitlerini içeren yağların oranı arttırılmalıdır.

•

Şişman hastaların vücut ağırlıkları boy uzunluğu ve yaşa göre olması gereken ağırlığa getirilmeli, fiziksel aktiviteleri artırılmalıdır.

244 Türk Kardiyoloji Derneği

•

Kompleks karbohidratlar ve posa içeren yiyeceklerin tüketimi artırılmalıdır.

•

Besinler yoluyla alınan kolesterole dikkat edilmelidir.

•

Aşırı şekerden kaçınılmalıdır.

•

Alkol kullanılmamalı ve en az düzeye indirilmelidir.

•

Tuz tüketimi en az düzeyde tutulmalıdır.

•

Yapılan araştırmalar yazılı ve görsel yayın organlarındaki reklamların özellikle çocuklardaki besin tüketiminin ve talebin en etkili belirleyicisi olduğunu ortaya koymaktadır. Doğru ve dengeli beslenme ilköğretim çağında aileler ve öğretmenler aracılığı ile çocuklara bir davranış şekli olarak kazandırılmalıdır. Çocukları kötü etkileyebilecek, yanlış yönlendirebilecek reklamlar (örneğin fastfood alışkanlığının özendirilmesi gibi) reklam düzenleme kurulu tarafından dinamik bir şekilde ayıklanmalıdır.

•

Şirket ve firmalara toplu yemek yapan şirketlerin menü ve içerikleri kalp damar sağlığına uygunlukları açısından değerlendirildikten sonra faaliyet göstermelerine izin verilmelidir.

•

Şirket ve firmaların toplu egzersiz programları oluşturmaları desteklenmelidir.

Bu amaçla öncelikle sağlık personelinin (özellikle birinci basamakta görev alan doktor, diyetisyen, ebe, hemşire, sağlık memuru, çevre sağlığı teknisyeni vb) eğitimi, şişman, hipertansif, diyabetik hastalar, sigara içenler, hareketsiz yaşam sürenler gibi yüksek risk gruplarının eğitimi, genel nüfusun bilgilendirilmesi amacıyla da değişik eğitim materyallerinin hazırlanması (broşür, dergi, reklam vb) gündeme getirilebilir.

4.3.1.4. Kan basıncı yüksekliği konusunda bilinçlendirme Kan basıncı yüksekliği toplumumuzun yaklaşık % 20’sinde görülmektedir. Hipertansiyon yıllarca belirti ve bulgu vermeden seyrettiği için çok sinsi bir hastalık olarak kabul edilir. Kan basıncı yüksekliğine tanı konduktan sonra ise ilaç tedavisine hastanın uyumu bir kaç açıdan oldıukça düşüktür: tedavinin ömür boyu sürecek olması, verilen ilaçların olası yan etkileri ve de en önemlisi hastanın kendisini tamaman normal sağlıklı hissettiği bir zamanda kendisine sürekli ilaç kullanma gerektiğinin söylenmesi. Öte yandan hipertansiyon tanınıp kontrol altına alınmadığı takdirde kalp ve beyin damar sağlığı için ciddi bir tehdit oluşturmaktadır. O nedenle sağlıkçılar tüm çabalarını, kan basıncı yüksekliğinin tedavisine olduğu kadar, yaşam tarzı değişikliklerine ve hipertansiyonun zararlı etkilerinden korumaya da yoğunlaştırmalılardır.

Toplum için sağlık herkes için sağlık projesi kapsamında hastaların günlük yaşantıları esnasında kan basınçlarının ölçülmesi, öneri ve tedavilerinin hastaların evine ya da işyerine giden ekiplerce izlenmesi, büyük alışveriş, gezi merkezleri ya da çarşılarda otomatik kan basıncı ölçüm aygıtlarının bulunması gibi yöntemler toplumun ilgisinin bu çok önemli sorun üzerinde yoğunlaşmasını kolaylaştıracaktır. Ülkemizde özellikle genç yaştaki toplum kesiminde cep telefonu ve internet kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır. Toplumun her kesiminde olduğu kadar genç nüfusta da kalp sağlığına yönelik kampanyaların tanıtılması, duyurulması ve katılımın artırılmasında kısa mesaj servislerinin ve internet sitelerinin kullanılması konuya olan ilgiyi canlı tutacaktır.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 245

4.3.2. Temel risk faktörleri ile ilgili olarak toplum öncülerinin bilinçlendirilmesi Aynı amaca yönelik olmak üzere toplumu kalp sağlığının önemi konusunda bilinçlendirmede topluma öncü görevini üstlenen lider aydınlara ve kamu yöneticilerine de büyük görev düşmektedir. Sosyal güvenlik kuruluşlarının ve özel sağlık sigorta kuruluşlarının kalp sağlığı riski yüksek olan hastaların primlerini yüksek tutmaları, risk azaltılmasını başaranlara prim indirimi sağlamaları önemli bir yenilik olacaktır.

Din adamları da topluma birçok konuda liderlik edebilecek konumda olan bir meslek grubudur.

Camilerde vaaz ve konuşmalarda toplumun kalp sağlığına yönelik verilecek bilgi ve öneriler, toplumun yaygın bir kesimi tarafından rahatlıkla dinlenip, benipsenip uygulanabilecek özelliğe sahiptir. Hac ibadetini yerine getirmekte olanlar da onlara eşlik eden sağlık ve din ekibi tarafından rahatlıkla sigaranın yüksek kan basıncının ve kolesterol yüksekliğinin zararları ve egzersiz yapmanın yararları konularında bilinçlendirilebilir.

Sözü edilen toplumu kalp sağlığı yönünden bilinçlendiren tüm bu kampanyalar ve toplumun her kesimine yönelik eğitim faaliyetlerinde sivil toplum örgütleri ve Türk Kardiyoloji Derneği başta olmak üzere ilgili meslek örgütleri lokomotif görevini üstlenmeli, Sağlık Bakanlığı da gerektiğinde diğer bakanlıklarla işbirliği içersinde koordinasyonu sağlamalıdır.

4.4. Kalp-damar hastalıklarının önlenmesinde yüksek-risk stratejileri 4.4.1. Yüksek risk kavramı Risk değerlendirilmesi ve azaltılması Koruyucu Kardiyolojinin temel taşını oluşturur. Bu alandaki en önemli gelişmelerden biri kalp damar hastalıklarının bazı risk faktörlerine bağlı olarak meydana geldiğinin gösterilmesidir. Bu risk faktörlerinin varlığı halinde kalp-damar hastalığı gelişme oranı, risk faktörü olmayanlara kıyasla belirgin olarak artmaktadır. Klasik risk faktörleri olarak kabul edilen sigara, kan basıncı yüksekliği, dislipidemi, ve diabetes mellitus toplumda ortaya çıkan kalp-damar hastalıklarının % 80-90’dan fazlasının sorumlusudur. Yine kontrollü çalışmalarda bu risk faktörlerinin düzeltilmesi ile kalp-damar hastalıklarının gelişmesinin azaltılabileceğini göstermiştir. Bu bilgiler ışığında biz eğer risk altındaki bireyleri tanımlayabilirsek, bu kişilerin ve toplumun kalp-damar hastalığı geliştirme riskini azaltabiliriz.

Ancak kişinin kardiyovasküler olay geçirme olasılığını belirleyen sadece bu risk faktörlerinin varlığı değil, farklı risk faktörlerinin etkileşerek vasküler yatakta oluşturduğu hasardır. Bu etkileşimi ve kişinin gerçek riskini belirlemek için uzun süren gözlemsel çalışmalarından elde edilen verilere gerek vardır. İlk kez elli yıl kadar önce yapılan Framingham çalışmasında kalp-damar hastalığı gelişme riskini belirleyen çok değişkenli istatistiksel modeller tanımlanmıştır. Bu modeller, ölçülebilen ve değiştirilebilen risk faktörlerini kullanarak kişinin 10 yıl içinde kalp-damar hastalığı geliştirme olasılığını hesaplar. Bu modelde kolaylıkla ölçülebilen risk faktörleri denkleme girerken, diyet ve egzersiz gibi çok önemli olmakla birlikte ölçülemeyen risk faktörleri hesaba katılmaz. Framingham risk değerlendirmesi modellerinde başlıca kullanılan parametreler yaş,

246 Türk Kardiyoloji Derneği

cinsiyet, kan basıncı, kolesterol, sigara kullanımı ve diabetes mellitustur. Ölçülebilen risk faktörlerinin birden fazla olması halinde bu faktörlerin toplanarak değil çarpılarak kişinin riskini arttırdığı yine Framingham çalışmasında ortaya çıkmıştır. Bu denklemlerden hesaplanan mutlak risk, belirlenmiş bir süre içinde kişinin kardiyovasküler hastalık geliştirme olasılığıdır.

Göreceli (rölatif) risk ise, bir risk faktörü olan kişideki mutlak riskin, o risk faktörü olmayan bir kişideki mutlak riske olan oranıdır. Göreceli riski hesaplamanın yararı, o spesifik risk faktörünün hastalığın gelişme olasılığını belirleme gücünü göstermesidir. Ancak risk azaltılması stratejilerinin çizilebilmesi için mutlak riski ölçmek şarttır. Günümüzde, bireyin risk faktörlerinin ne olduğunu belirlemekle yetinilmeyip kişinin global riski belirlenir. Yani risk faktörlerinin toplamının etkileşmesiyle ortaya çıkan kişinin risk yükü hesaplanır. Bu hesaplama Framingham benzeri risk modellerinin geliştirilmesi ile mümkün olmuştur.

Kaynakların sınırlı, kalp-damar hastalıklarının ise çok yaygın olması nedeniyle son yıllardaki eğilim en yüksek mutlak riski olan hastaların belirlenmesi, ve bu hastalarda daha agresif tedavi yaklaşımlarının uygulanmasıdır. Modern kalp-damar hastalıklarından korunma ve tedavi kılavuzları bu esasa dayanarak hazırlanmıştır. Amerika Birleşik Devletlerinde 2001 yılında yayınlanan National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III) isimli ulusal kılavuzda yüksek risk kavramı açıkça tanımlanmıştır. Buna göre, 10 yıl içinde kardiyovasküler olay geliştirme riski % 20 üzerinde olan kişiler yüksek riskli olarak kabul edilir. Avrupa Kardiyoloji Derneği de 2003 yılında yayınladığı ‘Avropean Guidelines on Cardiovascular Disease Prevention’ isimli kalp-damar hastalıklarından korunma kılavuzunda önceliği yüksek riskli hasta grubuna vermiştir. Bu kılavuzda tanımlanan yüksek riskli hasta ise 10 yılda kalp-damar hastalığından ölme riski % 5 ve üzeri olan hastaları alır Her iki kılavuzda yer alan detaylı yüksek riskli hasta tanımına bir sonraki bölümde yer verilmiştir.

4.4.2. Toplumda yüksek kardiyovasküler risk taşıyanların belirlenmesi Toplumda yüksek kardiyovasküler risk taşıyanların belirlenmesi, bütün koruyucu kılavuzların temel stratejisini oluşturur. Bu yüksek riskli grup, girişimden en fazla yarar görecek ve girişim yapıldığında maliyet yarar ilişkisi en avantajlı olan grubu bireylerden oluşur. Bugüne dek yapılan uzun izlem süresi olan büyük çalışmalardan elde edilen kanıtlar, kılavuzlardaki yüksek riskli grubu tanımlamakta yardımcı olmuştur. Amerika Birleşik Devletlerinin uzman görüşünü yansıtan NCEP ATP III kılavuzu Framingham çalışmasından elde edilen güçlü veritabanına dayanarak hazırlanmıştır. Framingham risk skorlama sisteminin güvenilirliği tartışılamaz, ancak beyaz ve Amerikalı olmayan toplum ve etnik gruplarda riski belirleme gücünün biraz azaldığı belirtilmiştir. NCEP ATP III kılavuzu, 10 yılda kardiyovasküler olay geliştirme riski % 20 üzerinde olan yüksek riskli grubu şu şekilde tanımlanmaktadır: Halen koroner kalp hastalığı veya aterosklerotik damar hastalığının diğer klinik formları olan hastalar yani periferik arter hastalığı, abdominal aort anevrizması, semptomatik karotid damar hastalığı olanlar yüksek riskli olarak kabul edilirler. Daha önceleri bu denli riskli oldukları bilinmezken, biriken kanıtlar sonucunda 2001 yılından itibaren diabetes mellitusu olan tüm hastalar da artık yüksek riskli kabul edilmektedir. Bunun nedeni diyabetik hastaların 10 yılda kardiyovasküler olay geliştirme sıklığının fazla olduğunun gösterilmesi ve kötü prognozunun olmasıdır. Yine NCEP ATP III kılavuzunda ikiden fazla risk faktörü olan ve Framingham risk skoruna göre 10 yılda kardiyovasküler olay geliştirme oranı % 20 üzerinde olan bireyler yüksek riskli olarak kabul edilirler.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 247

Avrupa Kardiyoloji Derneği, yüksek riskli bireyleri belirlemek amacıyla Avrupa’da yapılan geniş prospektif çalışmaların veritabanını kullanarak SCOR adını verdiği bir risk belirleme modeli geliştirmiştir.Sistematik Koroner Risk Değerlendirme (SCOR) sisteminde yaş, cinsiyet, sigara kullanımı, sistolik kan basıncı, total kolesterol veya total kolesterol/HDL oranları değerlendirilerek 10 yılda kalp-damar hastalığından beklenen ölüm olasılığı değerlendirilir.

Avrupa Kardiyoloji Derneği’nin kılavuzuna göre yüksek riskli bireyler şu şekilde tanımlanırlar: Bu kılavuzda da bilinen aterosklerotik damar hastalığı olan bireyler yani koroner kalp hastalığı, periferik veya karotid damar hastalığı olanlar yüksek riskli olarak kabul edilirler.

Asemptomatik bireylerden ise Tip II diabetes mellitusu olanlar ve mikroalbüminürinin eşlik ettiği Tip I diabetes mellituslu hastalar yüksek riskli olarak kabul edilirler. Bunun yanı sıra tek bir risk faktörü olup da bu faktör fazla yüksekse de bireyler yüksek riskli kabul edilirler. Total kolesterol değerleri 320 mg/dl, LDL kolesterol değerleri 240 mg/dl, kan basıncı değerleri 180/110 mm Hg üzerinde olanlar bu gruba dahil edilirler. Bunun yanı sıra Avrupa Kardiyoloji Derneğinin geliştirdiği skorlama sistemine göre 10 yılda kardiyovasküler nedenle ölme riski % 5 ve üzeri olan birden fazla risk faktörü bulunan bireyler de yüksek riskli olarak kabul edilirler.

Son olarak da erken yaşta aterosklerotik damar hastalığı gelişmiş kişilerin yakın akrabaları ile yüksek riskli asemptomatik bireylerin yakın akrabaları yüksek riskli olarak kabul edilirler.

Genel olarak her iki kılavuzda da aterosklerotik damar hastalığı olanlar , diyabetik hastalar ve risk faktörü yükü fazla olan hastalar yüksek riskli olarak kabul edilmektedir. Ülkemizde Framingham çalışması kadar uzun süreli ve geniş bir izlem çalışması yoktur. Ancak, Türk Kardiyoloji Derneği’nin gerçekleştirdiği TEKHARF çalışmasının on yıllık izlem sonuçlarının değerlendirilmesi ile ülkemizde de yüksek risk taşıyan bireyleri belirlemek mümkün olmuştur.

TEKHARF çalışmasında da Amerika ve Avrupa kılavuzlarında kullanılanlara benzer yüksek risk tanımlarının kullanılabileceği gösterilmiştir. Aterosklerotik damar hastalığı olanlar, ve diyabetikler yüksek riskli grupta yer alırlar. Ancak TEKHARF çalışmasında yukarıda belirtilen yüksek risk göstergelerinin yan ısıra yüksek riskli bir grup daha tanımlanmıştır. Bu grup, metabolik sendromu olup 50 yaş üzerinde olan erkekler ve metabolik sendromu olup 50 yaş üzerinde olup total kolesterol/HDL oranı 5 üzerinde olan kadınlardır. Ülkemizde bu grupdaki bireylerin de yüksek riskli sayılabileceği gösterilmiştir.

Toplumdaki yüksek riskli kişilerin belirlenebilmesi için bireylerin kendi risk faktörlerini bilme eğiliminin yerleşmesi gereklidir. Bunun için de toplumun risk faktörleri ve yüksek risk göstergeleri konusunda eğitilmesi gerekmektedir. Toplumdaki kişilerin kan basıncını, kan şekerini, kan yağlarını bilme eğiliminin yerleşmesi, obesite, metabolik sendrom sigara kullanımı ve hareketsizliğin zararları konusunda eğitilmesi önemlidir.

4.4.3. Kardiyovasküler riske dayalı stratejiler Kalp-damar hastalıklarından korunmada karidyovasküler riski hesaplayarak geliştirilen stratejiler maliyet-yarar açısından en başarılı stratejilerdir. Burada amaç en riskli gruba en agresif yaklaşımı uygulamaktır. Yapılan birçok çalışma yüksek riskli hastalarda yapılacak girişimlerin maliyet-yarar ilişkisinin orta veya düşük riskli gruplara göre daha avantajlı olduğunu göstermiştir. Ülkemizde yapılan RİSKYÜK çalışmasında uygun risk faktör modifikasyonu ile kardiyovasküler riskin altı ayda % 38 oranında azaltılabileceği gösterilmiştir.

248 Türk Kardiyoloji Derneği

Bu hedeflere ulaşabilmek için eşzamanlı çok yönlü risk faktör modifikasyonu yapmak gereklidir.

4.4.3.1. Yaşam biçimi değişiklikleri Yaşam biçimi değişikliği toplum ve bireyin kalp-damar hastalığı riskini azaltmada en önemli basamağı oluşturur. En ucuz ve yan etkisi olmayan yöntem olmakla birlikte ne yazık ki uygulanması o denli zor bir basamaktır. Kalp-damar sağlığını koruduğu kanıtlanan yaşam tarzı değişiklikleri şunlardır: 4.4.3.1.1. Sigaranın bırakılması: Ülkemizdeki kullanım yaygınlığı nedeniyle sigaranın bırakılması büyük önem taşımaktadır. Dünyadaki tüm önlenebilir ölümlerin yarısından sigara sorumlu olup bunların yarısı da kardiyovasküler ölümlerdir. Sigara içimi kardiyovasküler hastalık riskini iki kata çıkartmakta, içilen sigara sayısı ile risk doğrusal olarak artmakta, hatta pasif olarak içenlerde bile risk artmaktadır. Hekimlerin veya rehabilitasyon programlarının sigarayı bıraktırmasının yanı sıra sağlık politikası olarak da toplumun sigaranın zararları konusunda bilinçlendirilmesi, eğitilmesi ve bırakılmasının teşvik edilmesi gereklidir.

4.4.3.1.2. Sağlıklı beslenmenin teşvik edilmesi: Sağlıklı beslenme ile kalp-damar hastalığına yol açan risk faktörlerinden obezite, diabetes mellitus, metabolik sendrom, dislipidemi ve hipertansiyon gelişimi geciktirilebilir veya azaltılabilir. Toplumun giderek yerleşen batı tipi diyet ve fast food alışkanlığı ile savaşmak bu hedeflere ulaşmak için gereklidir. Diyet alışkanlıkları çocukluk yaşlarında yerleştiğinden bu yaşlardan itibaren sağlıklı diyet alışkanlığının yerleştirilmesi ile toplumun kalp-damar hastalığı riski azaltılabilir. Aşırı kalori ve tuz tüketilmesinin önlenmesi, hayvanasal yağların azaltılarak bitkisel yağların, taze sebze, meyve, lifden zengin yiyecekler ve balığın daha çok tüketildiği bir diyetin benimsenmesi kalpdamar hastalığı riskini azaltacaktır. Nitekim ülkemizde zeytinyağı ve balık tüketiminin daha fazla olduğu bölgelerde kalp-damar hastalıklarından ölüm daha az görülmektedir. Toplam tüketilen enerjinin % 30’dan azının hayvansal yağlardan köken alması gerekmektedir. Ayrıca toplam enerji alımının kişinin ideal kilosunu sağlayacak düzeyde olması önemlidir.

4.4.3.1.3. Fizik aktivitenin arttırılması: Fizik aktivitenin arttırılması ile kalp-damar hastalığı, obezite, hipertansiyon ve diyabet gelişme riski azaltılabilir. Fizik olarak aktif kadınlarda kalpdamar hastalığı olmayanlara göre % 50 az görülür. Toplumun fizik aktivitesinin arttırılması, haftada dört gün yarım saati aşan sürede yürüyüş ve benzeri orta siddette ve büyük kas gruplarını çalıştıran dinamik egzersiz yapılmasının önerilmesi ile kalp-damar hastalığı gelişme riskini azaltmak mümkündür. Beslenme alışkanlıkları gibi fizik aktivite de erken yaşta alışılması gereken bir yaşam tarzıdır. Çocukluk yaşlarından itibaren fizik aktivitenin arttırılması ve okullarda teşvik edilmesi toplum sağlığı için önemlidir. Her yaştaki bireyler fizik aktivitenin arttırılmasından yarar görürler, ancak bilinen kalp damar hastalığı olanların fizik aktivite derecesi klinik kontrolden geçirildikten sonra belirlenmelidir.

4.4.3.2. Kardiyovasküler risk faktörleri için hedefler 4.4.3.2.1. Plazma lipidleri: Avrupa Kardiyoloji Derneği önerilerine göre genelde total kolesterol değerleri 190 mg/dl, LDL kolesterol değerleri 115 mg/dl altında olmalıdır. Ancak yüksek riskli kişilerde yani aterosklerotik damar hastalığı veya diyabeti olanlarda bu değerler

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 249

175 ve 100 mg/dl altında tutulmalıdır. Bu kılavuzda önerilen açlık trigliserid değerleri ise 150 mg/dl altında olmalıdır.

Amerika Birleşik Devletlerinde uygulanan ve 2001 yılında yayınlanan NCEP ATP III kılavuzunda ise kişinin riski belirlendikten sonra hedef saptanır. Yüksek riskli grupta LDL kolesterol hedefi 100 mg/dl olup 130 mg/dl üzerinde değeri olanlarda farmakolojik tedavi önerilir. Orta riskli grupta LDL hedefi 130 mg/dl, düşük riskli grupta ise hedef 160 mg/dl’dir.

Bu kılavuzda birincil hedef LDL kolesterol değerini istenen düzeye ulaştırmaktır. Trigliserid değerleri ise 150 mg/dl altında normal kabul edilir.

Türk Kardiyoloji Derneği’nin 2002 yılında yayınladığı kılavuzda kişinin riskine göre hedeflenen lipid değerleri şöyle belirtilmiştir: •

Yüksek risk:(TK 200 veya LDL-K 100 mg/dl altı) ve TK/HDL 5 altında olmalı

•

Orta risk: (TK 200 veya LDL-K 130 mg/dl altı) ve TK/HDL 5 altında olmalı

•

Düşük risk: (TK 200 veya LDL-K 160 mg/dl altı) ve TK/HDL 6 altında olmalı

Hedefler farklı kılavuzlarda bu şekilde belirtilmişken, yeni çalışmalardan elde edilen veriler daha agresif hedeflerin koyulmasını destekler niteliktedir. Bu kanıtlar çerçevesinde 2004 yılında NCEP Amerika Birleşik Devletlerinde yeni bir rapor yayınlamış ve kolesterol hedefleri yeniden gözden geçirmiştir. Bu raporda çok yüksek riskli kişilerde LDL kolesterol hedefinin 70 mg/dl altında olması gerektiği vurgulanmış ve bu hastalarda LDL 100 mg/dl üzerinde olursa ilaç başlanabileceği belirtilmiştir. Yüksek riskli grupta önceki kılavuzdakine benzer olarak LDL hedefi 100mg/dl olarak belirlenmiş, orta riskli grupta ise LDL hedefi 130mg/dl olarak bırakılmakla birlikte klinik çalışmalardan elde edilen verilerin bu grupta da 100 mg/dl altındaki hedefleri desteklediği belirtilmiştir.

4.4.3.2.2. Hipertansiyon: Kan basıncı hedefleri de kolesterol hedefleri gibi giderek düşmektedir. Framingham çalışmasının 2001 yılında yayınlanan bir analizinde yüksek normal kan basıncının bile kardiyovasküler riski arttırdığı saptanmıştır. En son yayınlanan ABD kılavuzu olan ‘Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure’ veya kısaca JNC-7 kılavuzunda 115/75 mm Hg üzerinde kan basıncında her 20/10 mm Hg artış ile kardiyovasküler riskin iki kat arttığı belirtilmiştir. Elli yaş üzerinde ise sistolik kan basıncının 140 mm Hg üzerinde olmasının diyastolik kan basıncındaki artıştan daha önemli bir risk oluşturduğu saptanmıştır. Normal kan basıncı 120/80 mm Hg altı kabul edilir. Sistolik kan basıncı 120-139 mm Hg, diyastolik kan basıncı 80-89 mm Hg olanlar prehipertansif olarak kabul edilirler, bu kişilerde kardiyovasküler riski azaltmak için yaşam tarzı modifikasyonu önerilir. Bu değerlerin üzeri hipertansif kabul edilir. Diyabetik ve kronik böbrek yetersizliği olan bireylerde kan basıncı hedefi 130/80 mm Hg altında olmalıdır.

Sistolik KB (mm Hg)

Diyastolik KB (mm Hg)

Normal

120 altı

80 altı

Prehipertansiyon

120-139

80-89

Evre 1 hipertansiyon

140-159

90-99

Evre 2 hipertansiyon

160 üzeri

100 üzeri

250 Türk Kardiyoloji Derneği

4.4.3.2.3. Diabetes mellitus: Yaşam tarzı modifikasyonu ile bozulmuş glukoz tolerası olan kişilerde diyabet gelişmesi önlenebilir veya geciktirilebilir. Diyabetik hastalarda kan şekeri kontrolü yanısıra sıkı kan basıncı ve dislipidemi kontrolü de önemlidir. Bu hastalarda hedef HbA1c % 6,1 altında olmalı, kan basıncı 130/80 mm Hg, LDL kolesterol 100 mg/dl altında tutulması hedeflenmelidir.

4.4.3.2.4. Obezite: Birçok kardiyovasküler risk faktörü ile ilişkili olan obezite ülkemizde de giderek artan bir sağlık sorunudur. Normal kabul edilen beden kütle indeksinin 25 kg/m2 altında olmasıdır. Bunun üzerindeki değerlere sahip bireylerde mutlaka kilonun azaltılması önerilir. Ayrıca kardiyovasküler riski arttırdığı bilinen abdominal obezite de önemlidir. Bel çevresinin erkekte 102, kadında 88 cm altına indirilmesi hedeftir.

4.4.3.3. Kardiyovasküler risk faktörlerinin ortadan kaldırılması Kalp-damar hastalığı gelişiminin ve buna bağlı ölümlerin önlenmesi için bilinen risk faktörlerinin ortadan kaldırılması gereklidir. Risk faktörleri ile savaşta başarılı olan batı ülkelerinde kalp-damar hastalıklarına bağlı ölümler azalmaktadır. Kalıtsal özelliklere yönelik fazla birşey yapılamasa da çevresel risk faktörlerini ortadan kaldırmak mümkündür. Yaşam tarzı düzenlenmesi ile risk faktörlerinin gelişimini önlemenin mümkün olduğu yapılan çalışmalarda gösterilmiştir ki bu kavram primordiyal-öncü korunma olarak adlandırılmaktadır. Ülkemizde öncü korunma amaçlı aşağıdaki önlemler alınmalıdır: •

Toplumda çok yaygın olan sigara kullanımı yoğun halk eğitimi ve caydırıcı politikalarla azaltılmalıdır. Böylelikle önemli bir risk faktörü ortadan kalkacağı gibi HDL kolesterol düzeyleri de yükselecektir.

•

Çocukluktan itibaren sağlıklı beslenme alışkanlıklarının sağlanması ile obezite, metabolik sendrom, dislipidemi hatta hipertansiyon gelişimi önlenebilir. Bu amaçla kalori fazlalığından kaçınılmalı, daha az hayvansal yağ, daha fazla balık, sebze ve meyve içeren diyetle beslenme alışkanlığı kazanılmalıdır.

•

Her yaşta fizik aktivitenin arttırılması ve sporun desteklenmesi, obezite, dislipidemi, hipertansiyon ve metabolik sendrom gelişimini azaltacaktır.Bunun bir sağlık politikası haline getirilmesinde yarar vardır.

•

Halk eğitimi ve kişilerin kendi lipid ve kan basınçlarını bilme eğilimleri ve belli aralıklarla kontrol ettirmeleri ile risk faktörleri ile erken dönemde savaşmak mümkün olacak ve kardiyovasküler risk azalacaktır. Özellikle aile öyküsü olan kişilerin bilinçlendirilmeleri önemlidir.

4.4.3.4. Önleyici ilaç tedavisi stratejileri Yüksek riskli hastalarda diğer risk gruplarında olduğu gibi temel tedavi yaşam tarzı düzenlenmesidir. Ancak bu hastalarda hedefler daha zor ulaşılır olduğundan ilaç tedavisi desteği de sıklıkla gerekebilir. Öte yandan ilaç tedavisinin maliyet-yararlanım açısından en avantajlı olduğu grup yüksek riskli gruptur.Bu grup hastada aşağıdaki ilaç tedavileri uygulanabilir:

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 251

4.4.3.4.1. Dislipidemi tedavisi: LDL kolesterolü 100 mg/dl , çok yüksek riskli grupta ise 70 mg/dl altına indirmek için sıklıkla farmakolojik tedavi gerekir. Yapılan birçok çalışmada hedef kolesterol değerlerine ulaşma ile aterom plağında gerileme, kardiyovasküler olay ve ölümlerde azalma sağlandığı gösterilmiştir. Bu amaçla kullanılan ve kardiyovasküler mortalite, inme ve ölümleri azalttığı gösterilen en önemli ilaç grubu statinlerdir. Bu güne kadar 50.000 üzerinde hastada yapılan kontrollü çalışmalarda statin ile kolesterol düzeylerinin düşürülmesinin etkinliği ve güvenilirliği kanıtlanmıştır. Heart Protection çalışmasında yüksek riskli hastalara kolesterolüne bakılmaksızın statin verilmesi ile kardiyak ölümlerde % 18 azalma sağlanmıştır.

Statinler yaş, cinsiyet ve altta yatan diğer klinik durum ne olursa olsun yüksek riskli hastada kardiyovasküler olayları azaltmada belirgin yarar sağlarlar.

4.4.3.4.2. Hipertansiyon tedavisi: Kan basıncının kılavuzlarda önerilen hedeflere indirilmesi ile kardiyovasküler olaylarda ve ölümlerde belirgin azalma sağlanır. JNC-7 kılavuzunda evre 1 hipertansiyondan itibaren farmakolojik tedavi önerilir. Tedavide başlangıçta tiazid tipi diüretikler ve gerekirse ACE inhibitörleri, anjiyotensin reseptör blokerleri, beta blokerler, kalsiyum kanal blokerleri ve gerekirse bunların kombinasyonları önerilir. 2002 yılında yayınlanan ALLHAT çalışmasında tiazid grubu diüretiklerin diğer antihipertansif ajanlara üstünlüğü gösterilse de daha sonra bunu sorgulayan yayınlar da çıkmıştır. Temel amaç kan basıncını hedefe ulaştırmak ve gerekirse bunun için kombinasyon tedavisi kullanmaktır.

4.4.3.4.3. Diabetes mellitus: Diyabetik hastalarda iyi glisemik kontrol ile mikrovasküler komplikasyonlar azalır, makrovasküler komplikasyonları açısından da iyi glisemik kontrolün yararları olabilir. Yaşam tarzı değişiminin yeterli olmadığı hastalarda oral hipoglisemik ajanlardan metformin, sulfonilüreler, tiazolidinedionlar yanlız veya birlikle kullanılabilirler.

Açlık kan şekerinin 180 mg/dl üzerinde olduğu hastalarda insulin gerekebilir.

4.4.3.4.4. Diğer profilaktik ilaç tedavileri: Aterosklerotik damar hastalığı bilinen ve kontrendikasyon olmayan tüm hastalara asetilsalisilik asit koruyucu olarak verilmelidir.

Diyabetik hastalara da verilmesi ile ilgili kanıtlar vardır. Miyokard infarktüsü geçirmiş tüm hastalara ve koroner arter hastalığına bağlı sol ventrikül disfonksiyonu olan hastalara kontrendikasyon yoksa beta blokör verilmelidir. Hipertansiyon veya koroner arter hastalığına bağlı sol ventrikül disfonksiyonu olan tüm hastalara kılavuzlara göre ACE inhibitörü verilmelidir. Bunun dışında kalan yüksek riskli hastalarda da ACE inhibitörünün koruyucu etkilerini gösteren çalışmalar mevcuttur. Bunların yanı sıra koroner arter hastalığı olup da tromboembolik olay riski artmış olan hastalara antikoagülan tedavi verilebilir.

252 Türk Kardiyoloji Derneği

4.5. Türk halkında kardiyovasküler hastalıklardan korunma stratejilerinde birinci basamak hekimliğinin yeri ve rolü Birinci basamakta hekimin görevleri incelendiğinde tedavi edici hekimliğe göre koruyucu hekimlikle ilgili rollerinin oldukça önemli olduğu görülmektedir. Birinci basamak hekimlik uygulamaları koruyucu ve tedavi edici hekimlik uygulamalarının bütüncül olarak uygulandığı, halka en yakın birimlerdir. Fakat pratisyen hekimlere tıp fakültesi eğitimleri sırasında ve şimdilerde sağlıkta dönüşüm programı çerçevesinde geçilmekte olan aile hekimliği eğitiminde de koruyucu hekimlik eğitim ve uygulamaları için yeterli süre ve nitelikte eğitim verilmemekte, aynı zamanda koruyucu ve sağlığı geliştirici uygulamalar için performans kriterleri diğer klinik uygulamalarla karşılaştırıldığında oldukça düşüktür. İlgili profesyonellerin aldıkları eğitimin ilgili görevleri karşılayamayışı ve performans kriterleri açısından da görece özendirici olmaması bu hizmetlerin üretilmesinde beklenen başarının gösterilememesine yol açmaktadır.

Toplumun sağlığının korunması ve geliştirilmesi için bu alanda yer alacak profesyonellerin temel mesleki eğitimleri sırasında koruyucu hekimlikle ilgili yeterli eğitim ve uygulamayla sahaya hazırlanmış olmaları halinde bu profesyonellerle sahada yürütülecek sağlığı koruma ve geliştirme programlarının başarısında gıptayla izlenecek ilerlemeye yolaçacaktır.

Sahadaki sağlık profesyonellerine yönelik olarak uygulayıcı rehberleri geliştirilerek genel olarak topluma ulaştırılması gereken mesaj ve risk gruplarına ulaştırılacak mesajların neler olacağı ve uygulamalarının hangi parçasına nasıl adapte edileceği belirtilmelidir.

Toplumun sağlıkla ilgili ilk başvuru basamağında yer alan profesyonellerin mevcut programlar konusunda önceden haberdar olması ve profesyonellerin hazırlanmasından daha önemlisi bu programların geliştirilmesinde bu profesyonellerin katkısına örgütsel düzeyde olduğu kadar bireysel düzeyde de açık olunması ve katkılarının alınmasıdır.

Sahadaki profesyonellerin mevcut çalışma performanslarının değerlendirilmesinde kullanılmak üzere yeni programlardaki ögelerin uygulamada yer almasına olanak sağlayacak ölçüde performans puanlamaları geliştirilerek uygulamayla birlikte yürürlüğe girmelidir.

Birinci basamakta görev alan hekimlerin ve aile doktorlarının kullanımı için hastalarına bireylerin sağlığının korunması ve geliştirilmesini teşvik bazında ve riskli bireyleri tespit bağlamında hastalık öykülerinde minimum sorulması gereken standart formlar geliştirilmeli ve genel sağlık ve kişinin hastalığına yönelik özel öneriler geliştirilmelidir.

Kalp hastalığı ve bir çok kronik hastalığın nedeni olan sigara, beslenme, sedanter yaşamla ilgili sorular hastalık öyküsünde yer almalı, olarak boy, kilo ölçümü ve beden kütle indeksinin hesaplanması ve kan basıncının ölçülmesi klinik muayenenin ayrılmaz parçası olarak uygulamalarda yerini korumalıdır.

Belli yaş, cinsiyet, meslek vb değişik risk gruplarına yönelik olarak öykü, fizik muayene, tarama testleri minimum standart formlar geliştirilerek bu bireylere özel sağlığı koruyucu hizmetler sunulabilir.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 253

4.6. Türk halkında kardiyovasküler hastalıklardan korunma stratejilerinde yazılı, işitsel ve görsel basının yeri ve rolü Günümüzde yazılı, işitsel ve görsel basının toplumların yönlendirilmesinde ve belli bir alandan bilinç oluşturulmasındaki yeri açıktır.

Temelde önlenebilir özelliği nedeniyle kardiyovasküler hastalıklardan korunmada basına önemli bir görev ve sorumluluk düşmektedir. Doğru bilgilerin halka ulaştırılmasını sağlayarak kalp-damar hastalıklarından bir korunma bilinci oluşturulmasında basının akademik çevreler ve TKD ile kurumsal ilişkiler geliştirmesi çok önemlidir. Magazin türünde, doğrulanmamış, sansasyon yaratacak haberlerin yayılması orta ve uzun vadede yanlış yönlendirmelerle topluma ciddi zarar verecektir. Bunun yerine TKD, Sağlık Bakanlığı vb. kurumların kalp ve damar hastalıkları ile ilgili planlı ve programlı korunmaya yönelik etkinliklerini desteklemek basının görevidir.

Sigara, kan basıncı yüksekliği, şişmanlık ve beslenme gibi risk faktörleri ile ilgili olarak farkındalık yaratmak kalp damar hastalıkları ile savaşta daha önce ileri ülkelerde denenmiş ve başarılmış temel bir yöntemdir. Bu anlamda toplumda bilinen, tanınan bireylerin, olumlu davranışlarının öne çıkarılması anlamında yararı da açıktır.

Sağlık Bakanlığımızın örgütlenme değişikliği ile basının doğru bilgilerle ve sürekli beslenmesi; bunun için TKD gibi bilimsel meslek kuruluşları ile sürekli işbirliği ve koordinasyon içinde olması salık verilir.

Basından yararlanmada gözden kaçırılmayacak en önemli husus mesajın açık olması, istismara yol açacak nitelikte olmaması, istendik davranışları geliştirmeye yönelik olması, istendik davranışları bir şekilde geliştirmemiş olanlara karşı ayrımcılık duygusu oluşturmaması gerekir.

Topluma medya yoluyla ulaştırılacak mesajlarda ilgili risk grubu veya tüm topluma verilecekse algılayış düzeylerine uygun olmalı, çok fazla bilgi içermemeli, bireyleri aşırı endişeye düşürücü olmamalıdır.Topluma sağlıkla ilgili verilecek mesajların bir bütünlüğü olmalı, mesaları toplum entegre etmek zorunda bırakılmamalıdır, mesaj kirliliği oluşturulmamalıdır Bunun yanısıra yazılı ve görsel basında sağlık haberlerinin sponsor tekelinde olması ve bunun yaygınlaşması etik açıdan çok kaygı vericidir..

Mesajlar toplumun sağlık hizmetlerini gereksiz boyutta kullanmasına neden olacak nitelikte olmamalıdır. Mesajların oluşturulmasında multidisipliner yaklaşımla gereken destek alınmaktan kaçınılmamalıdır. Buradan yapılacak tasarruf telafisi imkansız sonuçlar doğurabilir. Mesajın yanlış algılanması, yalnızca konuyla ilgili kalmayıp bu tür mesajlara duyarsızlıkla sonuçlanabilecek, medya yoluyla mesaj verilmesi anlamsızlaşacak ve önemli bir yol elden boşu boşuna çıkarılmış olacaktır. Açıkcası, reklam niteliğinde olmamalı, belli meslek profesyonellerinin veya hastanelerin para kazanmak halkı çekme taktikleri olarak algılamaya yer açmamalıdır.Bu mesajların yayınlanmasında medyanın kullanılması bombardıman boyutunda olmamalı, halkın hazmetme kapasitesine uygun olmalıdır. Önde gelen bazı yazılı ve görsel basın yayın organlarında sağlık haberlerinin sponsor tekelinde olması ve bunun giderek yaygınlaşması etik açıdan çok kaygı vericidir. Basınımızın sağlık alanında özellikle kamu yararını gözeten bir yayıncılık etiğine özen göstermesi beklenmektedir.

Bu aynı zamanda basın yayın organlarının okuyucu, izleyici ve dinleyicilerine karşı da bir

254 Türk Kardiyoloji Derneği

yükümlülüğü olarak görülmelidir. Bu yönde çaba gösteren saygın sağlık muhabirleri ve örgütlerinin çalışmaları desteklenip güçlendirilmelidir.

4.7. Türk halkında kardiyovasküler hastalıklardan korunma stratejilerinde Milli Eğitim Bakanlığı’nın yeri ve rolü Milli Eğitim Bakanlığı, her ülkede olduğu gibi ülkemizde de toplumun en küçük birimlerine ulaşan bir teşkilat ağına sahiptir. Bu bakımdan bir diğer temel devlet hizmetinin yürütücüsü olan Sağlık Bakanlığı teşkilatıyla paralel bir örgütlenme ağı sunar. Her iki bakanlığımız da köy ve mahalle düzeylerinde okul ve sağlık ocakları, ana-çocuk sağlığı kurumları gibi üç nokta hizmetleriyle toplum ile iç içedirler. Yine, aşılama kampanyaları bu iki kurumun yakın işbirliği içinde gerçekleşir. Bunun göz önünde tutulması, TKD ile Milli Eğitim Bakanlığı ilişkilerinin hemen daima, Sağlık Bakanlığı’nın da katılması zorunlu olan bir üçlü işbirliğinin gerekliliğini anlamak bakımından önemlidir. TKD’nin Milli Eğitim Bakanlığı kanalıyla ulaşabileceği hedef kitle ilköğretim döneminden başlayarak, ergenlik dönemi ve gençlik çağlarını yaşayan üç ayrı yaş grubu olarak ayrılabilir.

Bunlardan ilköğretim dönemi daha çok, sigaraya karşı bir direnç oluşturma, çevrelerinde sigara içilmesini yadırgamayan, aile içinde bu konuda hoşnutsuzluğunu kendisine gösterilen hoşgörü sınırları içinde ifade etmekten kaçınmayan bir çocukluk kuşağı hedeflenmelidir. Çocukluğun bu döneminde, okul ve öğretmen otoritesine duyulan tereddütsüz ve kuşkusuz güven, öğretmen kaynaklı bilgi ve görüşlere karşı katıksız inanç pek çok toplumda yeterince dikkate alınmıştır. Öyle ki, totaliter yönetimler dönemlerinde 20. yüzyılda çocukluğun bu özelliği, mevcut düzen tarafından çocuğun ailesine karşı kullanılması gibi çok zararlı sonuçları da getirmiştir. Buna karşılık, çocukluk döneminde özgür yönetim biçimlerinde de yakın geleceğin gençlerine toplum düzeninin temel değerlerinin özümsenmesi, toplumun asgari müştereklerin bilinçaltına kazınması ve olumlu yönde bir şartlanmanın yaşam boyunca kaybolmayacak biçimde sağlanması eğitim yoluyla gerçekleştirilmektedir. Özellikle ABD’de sigaraya karşı açılan savaşın ilk hedef kitlesi çocuklardır. Bu konuda en iyi örneklerden birisi de Red Kid’in ağzındaki izmaritin saman çöpüne dönüştürülerek çocukluk döneminde özendirici olabilecek bir riskin aşılma çabasıdır. Çocukların günümüzde, özellikle yüksek kalorili, sağlıklı olmayan ayaküstü beslenme tarzının reklamlar yoluyla mağduru haline gelebildiği iyi bilinmektedir.

Erken yaşlarda sebze, meyve ve balık veya beyaz etler başta olmak üzere düşük kolesterollü protein kaynaklarına ilginin kazandırılması ve geliştirilmesi, hamburger-patates kızartması-kola üçgeninden çocuk ve gençlerin korunabilmesi oldukça güçtür. Geçmişte geniş oyun alanlarına sahip çocukluk dönemlerinde günlük oyunlarla sağlanabilen yüksek enerji tüketimi kalori girişindeki fazlalığı dengeleyebilmekteydi. Bugün ise, neredeyse yasak savarcasına betonarme binalar arasına sıkışmış, küçük ve doğadan kopuk spor alanlarında kısa süreli aktiviteler veya okulların sınırlı spor olanakları içinde çocukluğun enerji dengesi sağlıksız bir fazlalık vermektedir. Televizyon ve bilgisayar kültürünün adeta koltuğa veya masa başına çaktığı çocukluk ve gençlik kuşağı şişmanlık sorununun tehdidi altına girmektedir.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 255

Çocukluk çağının sigaraya karşı soğutulması, nefes almanın güzelliği, bir başkasına dumanıyla zarar verebilmesinin ne anlama geldiğinin öğretilmesi bedensel sağlığın anlamı konusunda körpe beyinleri doğru biçimde yönlendirebilir. Bu şans öte yandan, gelecekte uyuşturucuya yönelebilecek bir kapının da kısmen kapalı tutulması anlamına gelebilir. Çocukluk ve ergenlik döneminde akut romatizmal ateş (akut eklem romatizması ) konusunda özellikle öğretmen kadrosunun bilgilendirilmesi on yıl sonrasının romatizmal kapak hastası adayı olabilecek pek çok çocuğun son derece basit tedaviler ve nükslerden korunma yoluyla erken dönemde sağlığına kavuşturulmasına olanak verebilecektir. Sınıfta veya oyun ya da spor etkinlikleri sırasında çocukta oluşabilecek her hangi bir olumsuzluğun öğretmen tarafından fark edilme şansı oldukça yüksektir. Bu bakımdan çocukların yanı sıra öğretmen kadrolarının da kalp sağlığının temel kavramları, amaçları ve korunma yöntemleri hakkında yoğun bir bilgilendirmeye tabi tutulması gereklidir. Sınıfta oluşabilecek basit bir beta hemolitik streptokok enfeksiyonun (boğaz enfeksiyonu) önünün alınmasının diğer çocukların korunması bakımından önemi eğitim kadrolarına ve ana-babalara anlatılmalıdır.

Ergenlik dönemde ise özellikle erkek çocuklarında model olarak aldıkları aykırı ve sembol kişiliklerin zararlı yanlarını taklit etme eğilimi özellikle sigara ve uyuşturucu riskini uzak tutmak bakımından önemlidir. Okul tuvaletlerinde gelenek halini almış sigara içme ritüelinin, büyüğüne karşı bir saygısızlık yerine, kişinin kendi bedenine karşı bir saygısızlık olduğunun altı iyice çizilmelidir. Bu bakımdan yasak olanın cazibesi yerine, daha ılımlı olan ve sigara içimini bir macera olmaktan çıkarıp, bir bilgi eksikliğinin sonucu olan ve aynı havayı soluyan herkese, kendi rızaları olmaksızın zarar veren bir davranış biçimi olduğu anlatılmalıdır, Bu bakımlardan gençlik döneminin kahramanları olan sporcuların, sinema ve televizyon yıldızlarının, hatta politik simaların gençliğe sadece olumlu mesajlar sunan cephelerinin öne çıkarılması hayati önem taşımaktadır. Toplumsal ilgi odağı halini almış bu tür kişilerin sadece zararlı olanı yapmayışları değil, aynı zamanda bunlardın uzaklaşmaları veya hiç yaklaşmamalarının öyküsü de, bizzat kendi ağızlarından kitle iletişim olanaklarıyla çocuk ve genç nüfusa sunulmalıdır. Bu yaş dönemlerinde kahramanların bazen ana-babanın nüfuzundan daha büyük bir yaptırım sahibi olabileceği bilinmektedir. Özellikle yüksek enerji içeceklerinin olağan bir gençlik döneminde yerinin olmayacağı açıktır.

Zaten harcayacağının üzerinde kalori yükünün altında kalan bir gençliğin bu türden bir içim alışkanlığını doğal meyve suları gibi sağlıklı içeceklere karşı tercih etmelerinin anlamsızlığı iyi vurgulanmalıdır. Ergenlik dönemi özellikle sağlıklı beslenme ve yüksek bedensel aktivitelere ve spora dayalı bir yaşam kültürünün kazanılması, kendi bedeninin gelecekte yaşayabileceği sorunlar hakkında gençliğin asgari bir bilgilendirmeye tabi tutulması bakımından önemlidir.

Okul sporlarının ve takım ruhunun sağlıklı bir yaşam tarzı doğrultusunda özendirilmesi, gençliğin kendi kahramanlarının yakın çevresi içinden seçilmesi gibi önemli bir yararı da getirecektir. İyi, güzel ve doğrunun cazibe merkezi haline getirildiği bir okul ortamında yanlış eğilimlerin etkisi sınırlı kalabilecektir. Kendi çocukluk kuşağımızda önce yavrukurt olarak başlayıp sonra izcilik olarak devam eden bir güzel yaşam kültürü, ne yazık ki, artık maziye karışmış veya marjinal bir duruma düşmüştür. Yine Yeşilay ve Kızılay kolları gibi kolların pazubentlerini taşımak bile bizlerin çocuk dünyasına büyük bir onur ve itibar duygusu kazandırmaktaydı.

Okul sporlarının özellikle yüksek aktivite gerektirenlerin pek çok kalp sorununun ilk belirtilerinin, bir sonraki adım olan askerlik dönemi öncesinde kendiliğinden ortaya çıkması, ön muayeneler sırasında bulunması mümkün olabilmektedir. Daha sonranın lisanslı sporcu

256 Türk Kardiyoloji Derneği

ölümlerinin nedeni olabilecek bazı kardiyomiyopati, ritim ve ileti bozuklukları veya doğumsal ve edinsel kalp anomalilerinin bu dönemlerde erken tanısı mümkün olabilmektedir. Yine, yarışmalı sporlar öncesinde rutin sağlık kontrolleri sessiz bazı kalp hastalıklarını da ortaya çıkarabilir. Gençlik kuşağında, ruhen ve bedenen sağlıklı bir yaşam biçimiyle saygınlık ve arkadaşlık şansının olabileceği öğretilebilir. Özellikle sigaraya savaş, sağlıklı beslenme ve spor gibi noktalarda kazanılmış her genç, okul duvarlarından içeri sızmakta olan uyuşturucu tehdidine karşı da bir direnç hattı oluşturabilir. TKD her üç yaş grubu için farklı eğitim CD’leri sağlayabilir, Fen bilgisi veya biyoloji derslerine kalp hakkında basit ancak açık –seçik görsel malzemeler, koroner damarlar ve bunların tıkanmasının anlamı, sigara, şişmanlık ve kolesterolün zararları gibi noktalarda temel bilgiler sağlayabilir. Gereğinde TKD üyelerinin öğrenciler, eğitim kadroları ve ailelerini içine alan bir topluluğa konferanslar vermesi sağlanabilir.

Ancak belki bütün bunlardan daha önemlisi, en önemli halk sağlığı sorunlarından biri olan “kalp-damar hastalıklarından korunma ilkeleri”nin ilköğretimde ders olarak oluşturulmasının sağlanmasıdır. Ülkemizde genç sporcu ani ölümlerinin önlenmesi açısından özellikle okullarda sporcuların lisans muayeneleri esnasında mutlaka fizik muayenenin yanısıra EKG ve ekokardiyografinin de yapılması gereklidir.

Milli Eğitim Bakanlığı’nın toplum sağlığının korunması ve geliştirilmesi kapsamında oynayacağı rol çok önemlidir. Halen müfredatta yer alan ilköğretim hayat bilgisi ve fen bilgisi ile orta öğretim biyoloji, sağlık bilgisi hatta tüm eğitim kademelerinde yer alan beden eğitimi derslerinin; öğrencilerin kalp sağlığını etkin olarak öğrenebileceği ve bildiklerini uygulayabileceği işlevsel bir biçime dönüştürülmesi; sağlık bilgisi ders programı ve kitaplarının güncellenerek bu hedeflere yönelmelerinin sağlanması ve lise müfredatında yer alan Sağlık Bilgisi dersinin, “Sağlıklı Yaşam” adı altında ilköğretimin tüm sınıflarında kademeli olarak yaygınlaştırılması önerilmelidir.

Müfredatta bu konularda yapılacak değişikliklerin amacına uygun, işlevsel ve etkin bir biçimde gerçekleştirilebilmesi için, yalnızca müfredata konulmasının yeterli olmayacağı; öğretmenlerin etkin hizmet içi eğitimlerle bu konuda bilinçlendirilmesinin gerektiği vurgulanmalıdır.

Ayrıca eğitsel kol faaliyetleri ve diğer sosyal etkinliklerde öğrencilerin ileride kalp sağlığının önemini bilecek biçimde yönlendirilmeleri özendirilmelidir.

TKD tarafından sağlanan eğitim CD’lerinin çoğaltılarak en uç noktalardaki eğitim kurumlarımıza ulaştırılması sağlanmalıdır. Örgün eğitimin dışında, yaygın eğitim yoluyla da halkın bu konuda bilinçlendirilmesi sağlanmalıdır.

4.8. Ulusal kalp sağlığı politikasının oluşturulmasında Diyanet İşleri Başkanlığı’nın rolü Bugün için ülkemizde kardiyovasküler sistem hastalıkları nedeni ile ölüm, ölüm sebepleri arasında en sık neden olarak göze çarpmaktadır. Kardiyovasküler sistem hastalıklarının ve

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 257

semptomlarının tanınması ve bu hastalıklardan korunma yollarının bilinmesi günümüz koruyucu hekimliği açısından önem taşımaktadır. Ülkemizde dinin ve din adamlarının toplum üzerindeki etkisi ve insanları etkileme gücü tartışılmaz bir gerçektir. Din, insanların günlük hayatlarını şekillendiren önemli bir olgudur.

Diyanet İşleri Başkanlığı da bugün için ülkemizde din hizmetlerinin koordinasyonunda ve insanlara ulaştırılmasında yetkili olan kurumdur. Diyanet İşleri Başkanlığına bağlı kurumlar tüm yurtta yaygın bir biçimde örgütlenmişlerdir. Diyanet İşleri Başkanlığına bağlı 74.144 adet çalışan (merkezde çalışan personel sayısı: 951, taşrada görevli personel sayısı: 73.129.

Bunlardan 52.871’i İmam-Hatip, 9586’i ise Müezzin-Kayyım’dır), 76.445 adet cami bulunmaktadır ve yine kurumun bünyesinde ayda bir kez yayınlanan yaklaşık 90.000 tirajlı bir dergi vardır. Diyanet İşleri Başkanlığı yalnız dini konularda değil, ahlak, sağlık gibi toplumu ilgilendiren sosyal içerikli konularda da toplumu bilgilendirme, yönlendirme görevini üstlenmekte ve bu görevi başarı ile ifa etmektedir. Din profesyonellerini gönüllü sağlık elemanı olarak algılamaktan ziyade dinin sağlığın korunması ve geliştirilmesi, sağlıklı olmanın dindeki yeri ve hastalık durumunda dinin insanlardan beklediği davranış kalıplarının din adamlarınca uygun aralıklarla gündeme getirmesi ve bu tür davranışları desteklemeleri uygun olacaktır.

Kardiyovasküler hastalıklar ile etkin bir mücadele için oluşturulması planlanan “Ulusal kalp sağlığı politikasının” sağlıklı bir şekilde yürümesi ve başarıya ulaşması için Diyanet İşleri Başkanlığı ile işbirliğinin gerekliliğine inanılmaktadır. İşte bu süreçte Diyanet İşleri Başkanlığı’na düşen görevler ve belirlenen hedefler şunlardır: •

Diyanet İşleri Başkanlığı bünyesindeki personele yönelik “kardiyovasküler hastalıkları, semptomları ve korunma yolları” konularını içeren seminerler düzenlenmesi.

•

Personele ulusal kalp sağlığının oluşturulmasındaki amaçların ve ulaşılması istenen hedeflerin net biçimde aktarılması.

•

Özellikle merkezden uzak bölgelerde çalışan din görevlilerine temel yaşam desteği kursu verilmesinin sağlanması. Bu yolla kırsal alanda ani kardiyak ölüm oranının azaltılabileceği düşünülmektedir.

•

Cuma hutbelerinin hazırlanması sırasında, belli aralıklarla kardiyovasküler sistem hastalıklarının öneminin ve kardiyovasküler sistem hastalıklarından korunma yollarının vurgulanması. Durumun ciddiyetinin kavranması yolunda insanların bilgilendirilmesinin amaçlanması.

•

“Cemaatin” katılımının yoğun olduğu Cuma hutbelerinde ve vaazlarında, Teravih namazlarında ve başka dini toplantılarda yurttaşlara konunun öneminin aktarılması

•

Diyanet İşleri Başkanlığının yayınlamış olduğu aylık dergide kardiyovasküler sistem hastalıklarının nedenleri, semptomları ve korunma yollarına değinilmesi ve uzmanlar tarafından hazırlanmış makalelere yer verilemesi.

•

Yine Diyanet İşleri Başkanlığının düzenlemiş olduğu görsel basındaki programlarda konunun öneminin vurgulanması ve mümkünse konuk olarak konuya hakim uzman bir kişinin bu programlara konuk edilmesi.

Belirtilen bu görevlerin yerine getirilmesi oluşturulmasında önemli yararlar sağlanacaktır.

ile

Ulusal

Kalp

Sağlığı

Politikasının

258 Türk Kardiyoloji Derneği

4.9. Kalp - Damar Hastalıkları ile ilgili veri tabanı geliştirilmesi Sağlık göstergelerinin oluşturulması ve sağlık verilerinin paylaşılabilmesi için yeterli bir veri tabanına gerek vardır. DSÖ (Dünya Sağlık Örgütü)’nün internet sitesi incelendiğinde tüm dünya ülkeleri için ortak bazı bilgilerin olduğu gözlenmektedir.

Sağlık Bakanlığımızın hazırladığı Türkiye –Avrupa Birliği İlişkileri ve Sağlık isimli raporunda belirtildiği gibi veriler altı başlık altında toplanmıştır. Bu başlıklardan ilkinde aşağıdaki 5 madde yer almaktadır. Buna göre sağlık durumu göstergeleri için en az aşağıdaki verilerin olması gerektiği söylenebilir.

•

Yaşam beklentisi

•

Hastalıkların (ölüm oranları) Mortalite

•

Hastalık oranı (Morbidite)

•

Fonksiyon ve yaşan niteliği

•

Antropolojik özellikler.

Yukarıda belirtilen verilerden ilk üçü hemen hemen birçok ülkenin veri tabanında ve DSÖ sitesinde yer almaktadır. Ülkemizde yapılan ve kalp ve damar hastalıkları için veri sahibi olmamıza yardımcı olan TEKHARF çalışması sonuçlarına göre ülkemiz için en önemli yedi risk faktörünün veri tabanında yer alması toplumumuz için koruyucu ve tedavi edici hekimlik yönünden yönlendirici olacak çok önemli katkılar sağlayabilecektir.

Veri Tabanında olması önerilen bu yedi risk faktörü aşağıda sıralanmıştır.

1. Sigara kullanımı 2. Hipertansiyon 3. Abdominal obezite 4. Diabetes mellitus (Tip 2) 5. LDL-K düzeyi 6. Fizik aktivite azlığı 7. Metabolik sendrom Kardiyovasküler hastalıklar veri tabanında tüm kalp ve damar hastalıklarının; insidans, prevalans değerleri, ileriye dönük olarak, örneğin sonraki yıl kaç yeni olgu olacak 10 yıl sonrası nasıl öngörülüyor gibi özellikler veri tabanında yer almalıdır. Tanıları belli olan kişiler ile ilgili bilgilerin veri tabanına girilecek ham bilgilerin kullanıcı adı ve şifresi önceden belirlenen veri tabanı giriş sorumluları tarafından internet aracılığı ile sisteme girilmeli ve bu konuda eğitilmiş bir uzman gurubu tarafından kontrol edilerek veri tabanındaki son hali oluşturulmalıdır. Belirli aralıklar ile uzmanlar tarafından düzenli olarak izlenmelidir. Her iki gurup arasında zaman zaman düzenli eğitim ve bilgilendirme toplantıları yapılmalıdır.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 259

Asemptomatik kalp ve damar hastalarının tanınması bazı tarama testlerini gerektireceği için maliyetin önemi göz önüne alınarak bu olguların veri tabanına yerleştirilebilmesi ayrıca bir karara bağlanmalıdır.

Avrupa da yayınlanan kalp ve damar hasatlıkları ile ilgili en son istatistik de aşağıda belirtildiği gibi 11 parametreden söz edilmektedir.

1. Mortalite 2. Morbidite 3. Tedavi 4. Sigara kullanımı 5. Diyet 6. Bedensel aktivite 7. Alkol 8. Kan Basıncı 9. Kolesterol düzeyi 10. Şişmanlık 11. Diabetes Mellitus Veri oluşturulurken kalp damar hastalıkları ile sağlıklı bilgiler elde etmek için tek merkezden yönetilen Türk Kardiyoloji Derneği, üniversiteler ve devlet hastanelerinin birlikte koordinasyonunun yapılabileceği yeni bir oluşumdan yararlanılabilir. Bu bilgiler tanı konmuş hastalıkların bilgilerini içerecektir. Veri tabanı oluştururken hasta bilgilerinin mükerrer girilmesini önlemek için vatandaşlık numarası kullanılarak veriler girilebilir.

Veri tabanının hedefi kalp ve damar sağlığı olmalıdır. Bu kapsama kalp damar hastalıklarının yanı sıra inme ve diğer damar hastalıkları da girmelidir. Kalp sağlığının korunmasında birincil ve ikincil korunma hem bireysel hem de toplumsal temelde oluşturulmalıdır.

Bu amaçla; •

İlgili kurumlar, bireyler ve guruplar arasında elektronik posta ağı kurulabilir,

•

Ulusal ve bölgesel toplantılar ile eğitimler verilebilir,

•

Ulusal kalp sağlığı internet sitesi kurulmalıdır.

İnternet sayfasında; •

Koroner Arter hastalığı

•

Akut koroner sendromlar

•

ST yükselmeli Mİ,

•

ST yükselmesiz Mİ

•

Kalp yetersizliği

•

Hipertansiyon

•

Hiperlipidemi(LDL, HDL düzeyleri)

260 Türk Kardiyoloji Derneği

•

Romatizmal kapak hastalıkları

•

Erişkin yaşa gelmiş konjenital kalp hastalıkları

•

Diğer kardiyovasküler hastalıklar

uluslararası kod sistemi ile kodlanarak (ICD) yer almalıdır. Hastaların ve hastalıkların geldiği yöreleri saptamak amacı ile birçok ülke veri tabanında da yer alan coğrafi kod sistemi oluşturularak bilgiler veri tabanına girilebilir. Bunun için güzel bir örnek Avustralya Philadelphia (ABD) örnekleri olabilir (http://www. aihw. gov. au/pls/cvd/cvd) İnternet sitesinin Avrupa ve dünyanın önemli kuruluşları ile bağlantıları olmalıdır.

Ayrıca vatandaşlar için onların anlayabileceği şekilde bilgilerin yer alması uygun olabilir.

Avrupa’da, Avrupa Kardiyoloji Derneği ve ulusal kardiyoloji dernekleri arasında CARDS (The Cardiology Audit and Registration Data Standards, Avropean Data Standards for Clinical Cardiology Practice) adı altında klinik pratikte faydalanılmak üzere bir koordinasyon komitesi kurulmuştur. Akut koroner sendromlar, perkütan girişimsel işlemler ve elektrofizyoloji uygulanan ve ICD takılması muhtemel hastalar için bir veri tabanı hazırlamakta ve standardizasyona gidilmektedir. Bu oluşumda; demografik özellikler, hastalıkların öyküleri ve daha önce yapılan işlemler, risk faktörleri (sigara, hipertansiyon, diyabet ve lipid düzeyleri) gibi konularda hazırlanan veri tabanında; hastalıklar ile ilgili tanımlar, değişkenler kodlarla yer alacaktır. Bunları hazırlayacak bir uzman kurulu oluşturulmuştur. Bu kurul girilen ham bilgileri diğer bir uzmanlar kuruluna denetlettikten sonra göndereceklerdir. İkinci uzmanlar kurulunda; kardiyologlar, hemşireler, epidemiyologlar, istatistik elemanları yer alacaktır. Bu oluşum bizim için de bir örnek oluşturabilir.

Kurulması düşünülen oluşumda sadece veri tabanı ile ilgilenecek ve takipleri yapacak kadrolara gerek olacaktır. Bu veri tabanının oluşturulmasında kardiyologların, epidemiyologların, bioistatistik uzmanlarının, kardiyoloji derneğinin, üniversite temsilcilerinin ve sağlık bakanlığının temsilcilerinin oluşturduğu bir komisyon ve gereğinde alt komisyonların görev almasının gerektiği açıktır.

Kalp hastalıklarıyla ilgili veri tabanı sağlık bilgi sisteminin bir parçası olarak yerini almalı, bilim adamlarının ileri analizlerde kullanabilmesine olanak sağlayacak ölçüde ham veri içermeli, fakat burada bireyin kimliğini ortaya koyacak vatandaşlık numarası vb. bir numara kullanılmamalıdır. Veri girişinde bilgileri girebilmek ve tekrarları engelleyebilecek nitelikte bilgisayarın türettiği bir nötr numara kullanılmalıdır.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 261

5. Kardiyovasküler hastalıklar ile ilgili cihaz yönetimi 5. Kardiyovasküler hastalıklar ile ilgili cihaz yönetimi 5.1. Kardiyoloji 5.1.1.

Tanı amaçlı cihazlar (Ekokardiyografi, egzersiz testi, nükleer kardiyoloji, Holter, Ambulatuvar Kan basınç monitörizasyonu, Bilgisayarlı Tomografi, Magnetik Rezonans Görüntüleme, Pozitron Emisyon Tomografisi)

Öncelikle yapılması gereken ülkemizdeki hastaneler ve ayaktan hasta bakımı yapan kamu ve özel kurumların bölgelere ve nüfus yoğunluğuna göre dağılımını ortaya koymaktır. Bu yapıldıktan sonra kardiyolojide kullanılan non-invazif tanısal araçların tanımlamaları, kullanım alanları, tanısal özgüllük ve duyarlılıkları, dünya çapında kullanım yaygınlıkları, maliyet düzeyleri ve gereklilikleri ortaya konmalıdır. Örneğin basit bir yüzey EKG cihazının ülkemizin her yerinde ve her sağlık ocağında bulunması gerekir. Zira bu cihaz ucuzdur, tanısal açıdan kardiyolojide önemli ve kabul edilebilir özgüllük/duyarlılığa sahiptir, dünyada uzun süredir ve yaygın olarak kullanıla gelmektedir. Kolay uygulanır, girişimsel değildir ve hasta morbidite ve mortalitesiyle indirekt ilişkilidir. Buna karşın manyetik rezonans (MR), bilgisayarlı tomografi (CT), çok kesitli bilgisayarlı tomografi (MSCT/EBCT) gibi pahalı, kullanımı ve yorumunda uzmanlık gerektiren tanı cihazlarının az sayıda ve ihtiyaca göre belirli merkezlerde bulunması yeterlidir. Zira bu cihazlara kardiyoloji pratiğinde sık olarak başvurulmaz. Ülkelerin gelişmişlik ve ekonomik refah düzeylerine göre sağlık ve teknolojilerindeki ilerleme de paralel gider. Bir ülkenin gelişmişliği o ülkenin vatandaşına sağladığı sağlık düzeyi ile ilgilidir. Ancak bunun pahalı ileri teknoloji cihazlarının plansız bir biçimde rastgele edinilmesi ile ilgisi yoktur. Öncelikle yeni kullanıma giren cihaz ve tekniğin zamanla bilimsel değerinin çalışmalarla ortaya konması ve o konuda yetişmiş ı hekim ya da personelin bulunması gerekir. Ülkemizde genellikle bu ilkeye özen gösterilmemektedir. Sağlık yatırımları köklü, alt yapı çalışmaları düşünülerek yapılmış girişimlerden çok, günü birlik politikalarla belirlenmektedir. Bu yüzden şu an ülkemizin nüfus yoğunluğu yeterli olmayan bir bölgesinde ya özel ya da devlet tarafından alınmış ve etkin bir biçimde çalışmayan MR ya da BT cihazlarına rastlanabilir. Öte yandan nüfus yoğunluğu fazla ve bu cihazlara daha çok gereksinim duyulan yerlerde ise bu cihazlar bulunmamaktadır. Çoğunlukla özel sektör tarafından ticari kaygılar güdülerek alınmış bu pahalı tanı cihazlarının sayısında aşırı düzeyde ve plansız bir artış gözlenmektedir. Bu artışa paralel olarak özel sektör kuruluşları arasında düzeyli rekabet anlayışı ortadan kalkmakta, bu pahalı tanı yöntemlerinin gereksiz yere yapılması ile sıklıkla karşılaşılmaktadır. Bu ise devleti ve sosyal güvenlik kuruluşlarını ekonomik olarak büyük yük altına sokmaktadır. Bunun yanında akademik olarak denetlenmeyen ve geri bildirimin sınırlı olduğu özel kurum tanı merkezlerinden çıkan hasta raporlarının denetimi ise yapılmamaktadır. Büyük şehirlerimizde sokak aralarına serpilmiş denetimi yeterli olmayan çok sayıda pahalı cihaz ve yöntemlere sahip tanı merkezleri vardır.

262 Türk Kardiyoloji Derneği

Yakın zamanda güncellik kazanan kardiyak BT uygulamaları planlı bir biçimde yaygınlaşmalı, önemli referans merkezlerinde de kardiyak MR görüntüleme olanakları yaratılmalıdır. Bu arada tanısal yönden değerli ve kullanım kolaylığı olan ekokardiyografi ne yazık ki ülkemizin birçok bölgesinde hala yoktur. Birçok devlet hastanesinde ekokardiyografi, efor EKG, Holter gibi noninvazif tanıda çok gerekli olan cihazlar bulunmamaktadır. Bu gerçekten çok büyük bir eksikliktir. Pahalı, yaygın kullanım alanı olmayan kardiyolojik tanı cihazlarının çoğalması önlenmeli, ucuz ve klinik kardiyolojide daha büyük yarar sağlayacak cihazların ve tekniklerin yaygınlaştırılması hedeflenmelidir. Her il merkezinde ise ileri gelişmiş CT, MR gibi cihazlardan ihtiyaca ve nüfus yoğunluğuna göre hesap edilerek bulundurulmalıdır. Büyük şehirlerde ise nüfus yoğunluğuyla orantılı olarak, tanı cihazının klinik önemi ve maliyeti de göz önünde bulundurularak planlama yapılmalıdır. Özel sektör iyi denetlenmeli ve raporları sık sık kontrol edilmelidir. Kardiyoloji tanı araçları için sevk zinciri oluşturulmalı ve gereksiz yoğunlaşmalar önlenmelidir.

5.1.1.1. Koroner Anjiyografi (KA) ve Kalp Kateterizasyonu: Arteriyel yolla (femoral, brakiyal, radiyal, aksiller) koroner damarlara kontrast madde verilip sineanjiyografik olarak görüntü elde edilmesi işlemine koroner anjiyografi denilmektedir. KA kalp kateterizasyonunun bir parçasıdır, hastanın kardiyovasküler durumunun tam analizi için sol ventrikülografi ve basınç kayıtları da gereklidir. Günümüzde tıkayıcı koroner arter hastalığının kesin tanısında en geçerli yöntemdir. Deneyimli bir kardiyolog ve ekip tarafından uygulandığında işlemin morbidite ve mortalite oranı düşüktür (toplam komplikasyon oranı %2, ölüm oranı %0,1). İnvaziv bir tanı yöntemi olan KA’de işlem öncesi endikasyonun ve risk/yarar oranının iyi belirlenmiş olması gerekir. Endikasyonsuz KA yapılmaması işlemle ilişkili komplikasyonları da önleyecektir. Koroner anjiyografi cihazı jeneratör, x-ışını tüpü, görüntü yoğunlaştırıcı, hasta masası ve monitörden oluşan bir düzenekten oluşmaktadır. Bir kateter laboratuvarında hekim dışında en az iki hemşire, iki teknisyen, yardımcı personel ve sekreter bulunmalıdır. İdeal bir KA cihazında görüntü kalitesi yeterli olmalı, dijital kayıt yapabilmeli, CD kayıt ünitesi bulunmalı, QCA (kantitatif koroner anjiyografik analiz) ölçümleri yapılabilmelidir.

Laboratuvarda KA cihazına ek olarak, basınç kayıt sistemi, EKG monitörü, pulse oksimetre, defibrilatör, resusitasyon donanımının da eksiksiz olması gerekmektedir. Her işlem sonrası laboratuvar temizlenmeli, değerli metal aletler ve plastik malzemelerin uygun yöntemlerle sterilize edilmelidir (buhar, etilen oksit, hidrojen peroksit). Üç veya daha fazla eğitici hekim bulunan merkezlerde mutlaka en az 5 yıl girişimsel kardiyoloji alanında çalışmış, eğitim verme yetkinliği olan bir hekimin laboratuvardan sorumlu yönetici hekim olarak belirlenmesi gerekir.

Raporlar standart (hastanın kimlik bilgileri, operatör ve yardımcılarının adları, işlemi öneren doktor, klinik bilgi ve endikasyon, işlemle ilgili uygulanan teknik ve malzemeler, kullanılan farmakolojik ajanlar, koroner anatomi, sol ventrikül ve aort basınçları, kapak yetersizlikleri, kalsifikasyonlar, tanı, tedavi önerisi) bilgileri içermeli ve bu raporlar 7 yıl boyunca saklanmalı ve arşivlenmelidir. Yalnızca tanısal girişimlerin yapıldığı laboratuvarlarda hastanın bir süreliğine izlenebileceği yeterli monitorizasyon ve hemşire bakımının olduğu birimler gereklidir. Girişim yapılacaksa (perkütan koroner girişim, valvüloplasti) bu girişimler sonunda hastanın izlenebileceği koroner veya invazif koroner yoğun bakım üniteleri gereklidir. Bu ünitelerde hasta başı EKG, hemodinamik monitörizasyon cihazları, defibrilatör, koagülasyon izlem cihazları, intraaortik balon pompası ve izlem için deneyimli hekim ve hemşire gereklidir.

Tanısal işlemler için özellikle stabil hastalar servise işlemin yapılacağı gün yatırılırlar. Tedavi işlemleri için ise tercihan bir gün önce hasta yatırılmalıdır. Özellikle antikoagülan kullanan, kan şekeri regülasyonu bozuk olan ve insülin kullanan diyabetik hastalar, böbrek yetersizliği olanlar

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 263

ve bilinen kontrast allerjisi olanlar önceden yatırılıp gerekli önlemler alınmalıdır. İşlem öncesi ve sonrası yataklı serviste riskli hastaların izlenebileceği uygun bakım şartları sağlanmış olmalıdır. Yataklı serviste görevli hemşire ve diğer personelin işlem sonrasında vasküler kanüllerin çıkarılması ile ilgili ortaya çıkabilecek komplikasyonlar konusunda yeterli düzeyde deneyimli olmaları gerekmektedir. Kateter laboratuvarının olduğu merkezlerde rutin biyokimyasal testlerin yapılabildiği (PZ, APTZ, INR, hemogram vs) bir biyokimya laboratuvarı bulunmalıdır. Valvüloplasti ve diğer koroner dışı girişimsel işlemlerin de yapıldığı merkezlerde ise acil durumlarda kullanılabilecek bir ekokardiyografi cihazı gereklidir. Ayrıca acil durumlarda gerekebilecek transfüzyon ihtiyacı nedeniyle kısa sürede ulaşılabilecek mesafede bir kan bankası ile gerekli organizasyon yapılmalıdır. Yüksek volümlü merkezlerde ise kurum içinde bir kan bankasının bulunması tercih edilir.

Kateter laboratuvarında radyasyon güvenliği: Amaç kişilerin ve çevrenin güvenliğinin sağlanmasıdır. Laboratuvarlarda radyasyonun zararlı etkilerinden kişi ve çevreyi korumak için her türlü tedbir alınmalı, laboratuvar iyi izole edilmeli, Türkiye Atom Enerjisi Kurumu (TAEK) tarafından belirlenen kurallara uyulmalıdır. Takipte radyasyon ölçüm cihazları ve dozimetreler kullanılır. Yıllık dozun izin verilen düzeyin 3/10’unu aşma olasılığı olan laboratuvarlarda çalışan kişilerin dozimetre bulundurma zorunluluğu vardır. Koruyucu giysiler mutlaka kullanılmalıdır. Çalışan personel düzenli olarak hematolojik, dermatolojik ve gerekli görülürse radyolojik tetkikler açısından belirli aralıklarda (yılda bir veya iki kez) kontrol edilmelidir.

2002 verilerine göre ülkemizde yılda 140 binden fazla KA uygulanmaktadır. Bir kardiyoloğun düşük komplikasyon oranları ile koroner anjiyo yapabilmesi için yılda en az 150 (75 primer olarak, 75 ikinci operatör olarak) koroner anjiyografi uygulaması, merkez olarak ise yılda en az 500 işlem yapılması ve iki deneyimli kardiyoloğun bulunması gerekmektedir. Sağ-sol kalp kateterizasyonu için ise hekim bazında gerekli minimum sayı yılda 20, merkez olarak da 50’dir. Ülke genelinde her 300 bin nüfusa bir koroner anjiyografi cihazı bulunması gerekmektedir. Bu verilere göre ülkemizde tam donanımlı ortalama 250 adet koroner anjiyografi merkezine ihtiyaç vardır. Diğer tanısal yöntemlerle karşılaştırıldığında KA’nın koroner arter hastalığı tanısında maliyet etkinliğinin iyi olduğu bulunmuştur.

5.1.1.2. Transtorasik Ekokardiyografi: Ekokardiyografi ultrason dalgalarının dokuya yönlendirilmesi ve kardiyak yapılardan yansıyan ışınların tekrar kaydedilmesi ile kalbin, kalbe komşu dokuların ve ana damarların anatomik yapısı ve fonksiyonları hakkında bilgi edinmemizi sağlayan kardiyolojinin temel noninvaziv görüntüleme tetkiklerinden biridir.

Göğüs duvarı üzerinden prob aracılığı ile yapılmaktadır. Transtorasik ekokardiyografi kalp hastalıklarının tanısı, prognozu, tedavi yönteminin seçimi, girişim sonrası değerlendirme aşamalarında ve invaziv birtakım girişimlerde klavuz olarak kullanılmaktadır. Günümüzde ekokardiyografinin tarama ve gereksiz amaçlı kullanımını önlemek için mutlaka dikkatli bir öykü, fizik inceleme, tele ve EKG’den sonraki basamakta kullanılması önerilmektedir.

Ekokardiyografi kardiyovasküler fizik muayenenin yerini almak için kullanılmamalıdır. Temel bir ekokardiyografi cihazında M-mod, iki boyutlu, Doppler ve renki Doppler ekokardiyografi yapılabilmelidir. Bir kardiyoloğun ekokardiyografiyi yapabilmesi ve yorumlayabilmesi için deneyimli bir merkezde en az 300 ultrason görüntüleme ve hemodinamik Doppler araştırmasını uygulamış olması gerekmektedir. Ayrıca merkezlerdeki cihazların en azından yılda bir kez kontrolden geçirilmesi gerekir. Ekokardiyografi raporlarının da belli standartlar çerçevesinde tüm bilgileri kapsaması gerekmektedir. Ekokardiyografi kalp hastalıklarının tanı ve tedavisinde

264 Türk Kardiyoloji Derneği

hem kolay uygulanabilirliği hem de maliyet etkinliği ile vazgeçilmez görüntüleme tekniklerindendir ve kardiyoloji kliniği olan tüm merkezlerde bulunması gereklidir.

5.1.1.3. Transözofajiyal Ekokardiyografi (TEE): Günlük kardiyoloji pratiğinde hastaların %5-10’unda transtorasik yöntemle yeterli bilgiler alınamamaktadır. Bu durumda özofagusa yerleştirilen farklı frekansdaki (3,0-7,5 MHz) bir özofagoskopi cihazıyla yarı invaziv bir girişim olan TEE ile yeterli ve ayrıntılı bilgi sağlanabilmektedir. Bu yöntemle göğüs duvarı ve akciğer parankimi ekarte edildiği için daha ayrıntılı görüntüler elde edilmektedir. Günlük pratikte TEE’ye en sık protez kapak disfonksiyonu, endokardit, aort hastalıkları, konjenital kalp hastalıkları, emboli kaynağının belirlenmesi, intrakardiyak kitlelerin ayırıcı tanısı, atriyum fonksiyonlarının değerlendirilmesinde ve cerrahide veya kateter laboratuvarında klavuz olarak başvurulmaktadır. İşlem hastaların %98-99’unda başarıyla yapılabilmektedir. TEE yapılacak yerde aspiratör, oksijen tüpü, EKG monitörü, parmak oksimetresi, otomatik kan basıncı ölçüm cihazı, resüsitasyon malzemeleri, lokal anestezik, defibrilatör ve sedatif ilaçlar hazır bulundurulmalıdır. Özofagoskopun uygun şartlarda sterilizasyonuna (gluteraldehit solüsyonunda en az 20 dk) dikkat edilmelidir. TEE uygulaması yapacak bir hekimin en az 25 özofajiyal entübasyon, en az 50 TEE uygulaması ve süreklilik için de yılda en az 50-75 kez TEE yapması gereklidir. Eğitim-araştırma hastaneleri ile üniversite hastanelerinde bulunması yeterlidir.

5.1.1.4. Elle Taşınabilir (portabl) Ekokardiyografi Cihazları: Bu cihazlar iki boyutlu ekokardiyografi, renkli ve spektral Doppler görüntüleme ve detaylı sayısal analiz yapabilmektedir. Bu taşınabilir cihazların özellikle yatak başı hasta değerlendirilmesi amacıyla kullanılmasının tanı ve tedaviyi yönlendirmeye hız ve doğruluk kattığı çalışmalarda gösterilmiştir. Klinik muayeneye göre kardiyak anormallikleri belirlemedeki duyarlılığı daha yüksektir.Konvansiyonel ekokardiyografi ile karşılaştırıldığında ise tanı koymadaki duyarlılığı %70-90’lara çıkmaktadır. Görüntü kalitesi ve tanısal doğruluğu sayesinde sadece belli bir hedefe yönelik kısa tetkiklerin (ventrikül ve kapak fonksiyonları, perikard efüzyonu tanısı gibi) yapılabilmesi açısından yoğun bakım ortamında, acil servis koşullarında veya kardiyoloji kliniği dışındaki hastaların konsültasyonunda kullanılması son derece pratiktir. Bu amaçla kullanımları için ileri bir ekokardiyografi eğitimi gerekmemektedir. Kardiyoloji asistan ve uzmanları tarafından kolaylıkla kullanılabilir. Bu cihazlarla koruyucu hekimlik açısından da geniş kitlelere ulaşılabilir. Günümüzde kullanımları yaygın olmamakla birlikte yakın gelecekte kullanımları artacaktır. Maliyet etkinlik analizi bakımından özellikle bekleme zamanını kısaltması ve gereksiz tetkikleri önlediği için maliyeti özellikle acil serviste yaklaşık %30 azalttığı gösterilmiştir (özellikle kalp yetersizliği tanısında).

5.1.1.5. Nükleer Kardiyolojik Yöntemler: Genel olarak bu yöntemler koroner arter hastalığı tanısı, koroner lezyonların fizyolojik öneminin ve prognozunun belirlenmesi, kardiyak nedenler dışında uygulanan ameliyatlar öncesi risk belirlenmesi, invaziv girişimler sonrası tedavi etkinliğinin belirlenmesi, restenoz tanısı ve miyokard canlılığının değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. İşlemler birtakım radyofarmasötik ajanlarla (talyum 201, teknisyum 99m, sestamibi, tetrofosmin vs) efor veya çeşitli ilaçlarla (adenozin, dipiridamol, dobutamin) kalpte stres yaratarak istirahat ve stres altındaki görüntülerin gama kameralar aracılığı ile yorumlanması ile yapılmaktadır. Pratikte en sık kullanılanı miyokard perfüzyon sintigrafisidir (MPS). MPS’nin efor testi gibi rutin stres testlerine göre tanısal doğruluğu daha yüksektir.

Koroner arter hastalığı tanısında MPS’nin duyarlılık ve özgüllüğü %90 civarındadır. MPS’si normal olan olgularda koroner anjiyografide lezyon saptanma olasılığı oldukça düşüktür. Bu

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 265

nedenle iyi endikasyon konulan hastalarda gereksiz koroner anjiyografi ve revaskülarizasyon işlemlerinden kaçınılması açısından maliyet etkinlik analizi iyidir. Ancak düşük olasılıklı koroner arter hastalarında rutin uygulamadan kaçınılmalıdır. Bu testin özgüllüğünü azaltan en önemli etken görüntülerin yorumlanmasındaki deneyim yetersizliğidir. Normal değişkenlerin ve artefaktların defekt olarak yorumlanması yalancı pozitif sonuçlara neden olabilir.

5.1.1.6. Efor Testi: Kardiyolojinin temel tanı araçlarındandır. Günümüzde koroner arter hastalığının tanısında invaziv olmayışı, komplikasyon riskinin düşük olması, dinamik, kolay uygulanabilir ve tekrarlanabilir olması efor testini klinik kardiyolojide en sık kullanlan testler arasında yer almasını sağlamıştır. Koroner arter hastalığının tanısı dışında prognostik değerlendirme, fonksiyonel kapasitenin belirlenmesi ve tedavi etkinliğinin ortaya konulması için de kullanılmaktadır. Efor testi laboratuvarında cihaz dışında, tansiyon aleti, elektrod, EKG monitörü, resüsitasyon malzemeleri, kısa etkili nitrat, hızlı etkili antihipertansifler ve parenteral antiaritmikler bulunmalıdır. Test deneyimli bir hemşire veya teknisyen tarafından gereğinde hekime kolay ulaşabilmek kaydıyla yapılabilir. Koroner arter hastalığının tanısında efor testinin duyarlılığı %65-70, özgüllüğü ise %75 dolaylarındadır. Raporlarda hastanın egzersize kalp hızı ve kan basıncı yanıtları, semptomlar, efor kapasitesi, patolojik EKG bulguları ve semptom ve bulguların toparlanma döneminde devam edip etmediği net olarak belirtilmeli, sonuçlar kardiyolog tarafından yorumlanmalıdır. Tüm kardiyoloji kliniklerinde bulunması gereklidir.

5.1.1.7. Ambulatuvar EKG Monitorizasyonu (Holter EKG): Standart istirahat EKG’si hastanın kalp ritmi ile ilgili olarak çok kısa süreli bilgi verebildiği için gün içinde oluşup kaybolan birçok ritm ve iletim bozukluğu gözdem kaçabilir.Holter EKG (genellikle 24-48 saat) ile günlük aktiviteler sırasında oluşan ritm ve iletim bozuklukları tanınabilmektedir. İki veya üç kanallı EKG bilgileri kasete veya kompakt diske kaydedilmekte ve bilgisayar analizi ile miyokard iskemisi, aritmiler, iletim bozuklukları ve pacemaker analizi yapılabilmektedir.

Başlıca kullanım alanları kardiyak kökenli olduğu düşünülen semptomların değerlendirilmesi (çarpıntı, senkop, sessiz iskemi), prognoz ve risk belirleme (akut miyokard infarktüsü, kalp yetersizliği, hipertrofik kardiyomiyopati) ve tedavinin (antiartitmik ilaçlar, pacemaker ve ICD fonksiyonları, atriyal fibrilasyonda hız kontrolü) değerlendirilmesidir.Ucuz ve noninvaziv bir yöntem olduğu için aynı hastada tanı ve tedavi amacıyla tekrarlanabilmektedir. Tüm kardiyoloji merkezlerinde bulunmalıdır.

5.1.1.8. Ambulatuvar Kan Basıncı İzlemi (Tansiyon Holteri): Hipertansif hastalarda ambulatuvar kan basıncı izleminin konvansiyonel kan basıncı ölçümüne göre kardiyovasküler prognozu daha iyi belirlediğinin gösterilmesiyle bu yöntemin kullanımı son 10 yıldır özellikle artmıştır. Bu noninvaziv tetkikle ortalama kan basıncı, gündüz-gece paterni, kan basıncı değişkenliği ve ortalama günlük nabız basıncı belirlenebilmektedir. Başlıca indikasyonları beyaz önlük hipertansiyonu, nokturnal kan basıncı değişikliklerinin önemli olduğu düşünülen hastalar, yaşlı hipertansifler, tedaviye alınan yanıtın belirlenmesi, dirençli hipertansiyon, ortostatik hipotansiyon şüphesi olan hastalardır. İki kuruluştan (United States Association for Advancement of Medical Instrumentation, British Hypertension Society) en az birinden onayı olanların alınmasına dikkat edilmelidir.

5.1.1.9. Elektrofizyolojik Çalışma (EPS): EPS venöz ve/veya arteriyel sistem yoluyla kalbin değişik bölgelerine yerleştirilen kateterlerle kalbin elektriksel aktivitesini kaydetme ve gereğinde programlanmış uyarılar vererek iletim sistemini değerlendirmek ve taşiaritmileri oluşturarak aritmi mekanizmalarını anlamaya çalışma sistemidir. Sinüs düğümü disfonksiyonu, atriyoventrilüler bloklar, taşikardiler, nedeni bilinmeyen senkop, ani kalp durması sonrasında

266 Türk Kardiyoloji Derneği

yaşama dönen hastaların değerlendirilmesi amacıyla kullanılır. İşlem için programlı stimülatör, çok kanallı ossiloskopik kayıt cihazı, çok kanallı kaset yazıcı, defibrilatör ve kalp içi elektrod kateterler gereklidir. İşlem sadece bu konuda eğitim görmüş kardiyologlar tarafından uygulanmalıdır. Bir milyon nüfusa bir EPS laboratuvarının bulunması yeterlidir. Dolayısıyla ülkemizde ortalama 70-75 adet EPS merkezine ihtiyaç vardır. Eğitim-araştırma hastaneleri ile üniversite hastanelerinde bulunması yeterlidir.

5.1.1.10. İntravasküler Ultrasonografi (IVUS): IVUS lümen yapısını, aterom plağının dağılımını, içeriğini ve büyüklüğünü belirlemeye ve ölçmeye imkan saglayan bir yöntemdir.

Koroner anjiyografi gibi invaziv bir işlemdir. Bir kateter ucuna yerleştirilen mikroultrasonografi aletiyle yapılmaktadır. Klasik koroner anjiyografiye üstünlüğü ateroskleroz yaygınlığı, dağılımı ve morfolojisi hakkında bilgi vermesidir. Pratikte kantitatif damar lümeni ölçümleri, anjiyografi ile saptanamayan plakların görüntülenmesi, plağın özelliklerinin belirlenmesi, anjiyografi ile lezyon ağırlığının iyi belirlenemediği durumlarda (ostial, bifurkasyon, ana koroner lezyonları), kalp nakli sonrası allogreft vaskülopati tanısında ve koroner girişimlere klavuz amaçlı kullanılır. En büyük riski %5’e kadar görülebilen geçici koroner spazmdır. Yüksek maliyeti nedeniyle kullanım alanları kıstlıdır.

Tedavi amaçlı cihazlar 5.1.2.1. EECP (Enhanced External Counterpulsation) “Enhanced external counterpulsation” (EECP) kalbin iskemik bölgelerinde koroner kan akımını arttırarak angina pektoris semptomlarını azaltan non-invazif ve atravmatik bir tedavi çeşitidir. EECP’nin koroner arter hastalığı olanlarda iskemik miyokardın perfüzyonu üzerine olan olumlu etkileri tedavinin tamamlanmasından sonra da uzun süre devam etmektedir.

EECP cihazı hastanın baldır ve uyluk bölgesine sarılan manşonların önceden programlanmış bir şekilde havayla şişirilip indirilmesini sağlar. Manşonların şişirilip indirilmesi EKG ile saptanan kalp siklüsü ile uyumlu olarak gerçekleştirilir. Bu şekilde koroner arterler dahil tüm vücuttaki kan akımı düzenlenir.

Diyastol sırasında manşonlar şişerek santral aort basıncını yükseltir ve bu sayede koroner arterlerdeki kan dolaşımı artar. Bacaklarda damar yatağının kompresyonu aynı zamanda venöz dönüşü ve kardiyak debiyi de arttırır. Manşonların havasının sistol başlangıcında ani şekilde inmesi ile de kalbin işyükü azalır. Uygun zamanlamayı sağlamak amacıyla parmak pletismografı kullanılır. EECP cihazının uygun zamanlama ile şişip inmesi tedavinin en önemli noktasıdır.

Günümüzde kullanılan tedavi rejiminde EECP hastalara günde 1 saat uygulanmaktadır.

Tedavinin toplam süresi ise 35 saattir. Tedavinin başlangıcında external kompresyon yavaş yavaş arttırılarak istenen diyastolik aort basınç artışı gerçekleştirilir.

EECP’nin hemodinamik etkilerinin araştırıldığı çalışmalarda aşağıdaki sonuçlar alınmıştır: •

EECP kalbin bir atımda pompaladığı kan miktarını (stroke volume) arttırır.

•

Sol ventrikül basıncını azaltır.

•

Kardiyak debiyi arttırır.

•

Diyastolik perfüzyon basıncı artar.

•

Diyastolik perfüzyon basıncının sistolik basınca oranı artar.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 267

•

Diyastol sırasında koroner vasküler direncin minimal olması nedeniyle koroner akım özellikle artar.

•

Miyokardiyumun iskemik bölgelerine kollateral gelişimi artar.

•

Ortalama arter basıncı artacağı için vital organların kanlanması da düzelir.

Günümüze dek yapılan çalışmalarda EECP’nin hastalar tarafından iyi tolere edildiği saptanmış ve herhangi bir komplikasyon rapor edilmemiştir. Dünyada ve ülkemizde koroner arter hastalığı bulunan hastaların sayısı her yıl artış göstermektedir (ülkemizde her yıl 120 bin koroner arter hastası eklenmektedir). Sayı arttıkça revaskülarizasyon için uygun olmayan hastaların oranı da artmaktadır. Bu noktada refrakter anjinalı ve revaskülarizasyon şansı olmayan hastalarda diğer tedavi seçeneklerinin yanında (lazer revaskülarizasyon, spinal kord stimülasyonu, transkutan elektriksel stimülasyon, anjiogenez ve gen tedavisi vs) noninvaziv oluşu nedeniyle EECP avantajlı duruma geçmektedir. EECP 1995 yılında FDA onayı almış olup Amerika Birleşik Devletleri’nde 1000 merkezde, diğer ülkelerde ise 50’yi aşkın merkezde kullanılmaktadır. Ülkemizde ise üç merkezde bulunmaktadır. Bir tedavi kürü 1000-2000 dolara mal olmaktadır.

Büyük şehirlerde tersiyer merkezlerin birinde bulunması yeterlidir.

5.1.2.2. Lazer İşlemleri Lazer teknolojisi yıllardır sanayide yaygın olarak kullanılmasına karşın, en önemli etkisini tıp alanında göstermiştir. Günümüzde çok sayıda cerrahi girişimin bir parçası olarak lazer kullanılmaktadır. Vasküler lazer teknolojisindeki en yeni gelişmeler anginanın giderilmesi amacıyla tıkalı arterlerin açılmasında (Lazer anjiyoplasti) ve kalp kasının kanlanması için yeni kanallar açılmasında (transmiyokardiyal revaskülarizasyon-TMR) lazer teknolojisinin kullanılmasıdır.

5.1.2.2.1. Lazer Anjiyoplasti: Koroner arter darlıklarında balon anjiyoplasti (PTCA), rotasyonel aterektomi ve stent uygulaması yıllardır kullanılmaktadır. Bu tedavi yöntemlerinin en önemli kısıtlılığı % 50’ye ulaşabilen tekrar daralma (restenoz) olasılığıdır. Günümüzde çok sayıda çalışma ile restenozun engellenmesi için çeşitli tedavi yöntemleri geliştirilmeye çalışılmaktadır. Lazer anjiyoplasti bu amaçla geliştirilen yöntemlerden biridir. Adından anlaşılacağı gibi lazer anjiyoplasti, kan akımının düzeltilmesi amacıyla arteryel darlıkların excimer lazer kullanılarak açılmasıdır. Burada kullanılan mor ötesi ışın kızıl ötesi ışından çok daha “soğuktur” ve etraftaki dokuya zarar verme olasılığı çok daha düşüktür. Excimer lazerin restenoz üzerine olan olumlu etkileri yanında işlem sırasında oldukça az miktarda debris oluşturması nedeniyle distal emboli olasılığını azalttığı da gösterilmiştir. Lazer anjiyoplasti konvansiyonel balon anjiyoplastiye benzeyen bir yöntemle yapılmaktadır. Lazer kateter koroner arter içinde ilerletilip plağın yol açmış olduğu darlık yok edilmeye çalışılmaktadır. Bu yöntem daha çok stent restenozu gelişmiş olan hastalarda uzun lezyonlarda darlıkların tekrar açılması amacıyla kullanılmaktadır. Üç büyük ilde birer merkezde birer adet bulunması yeterlidir.

5.1.2.2.2. Transmiyokardiyal Revaskülarizasyon (TMR): Optimal medikal tedaviye rağmen kronik anginası olan ve çeşitli nedenlerden dolayı klasik revaskülarizasyon (PTCA ya da bypass cerrahisi) adayı olmayan hastalarda kalp kasına kan akımının sağlanabilmesi amacıyla soğuk karbon dioksid (CO2) lazer kullanılarak kanallar açılması işlemine “transmiyokardiyal revaskülarizasyon” adı verilmektedir. Bu işlem sonrasında hastaların önemli bir bölümünde anginal yakınmaların kaybolduğu gözlenmiştir. TMR yöntemi perkütan yol ile veya açık kalp cerrahisi ile birlikte yapılabilir. Üç büyük ilde birer merkezde en fazla birer adet bulunması yeterlidir.

268 Türk Kardiyoloji Derneği

5.1.2.3. Vasküler Brakiterapi Koroner arter hastalığının balon anjiyoplasti ya da stent kullanılarak perkütan yolla yapılan tedavisinde karşılaşılan en önemli sorunlardan birisi tedavi edilen bölgede tekrar darlık gelişmesidir (restenoz). Stent takılmış olan hastalarda gelişen restenozda koroner radyasyon tedavisi (brakiterapi) restenozun tekrarlamasının engellenmesinde kullanılan yöntemlerden birisidir.

Anjiyoplasti ya da stent uygulanması sonrasında işlem yapılan bölgede endotel hücrelerinin proliferasyonu ile karakterize olan restenozun tedavisinde brakiterapinin etkili olduğu gösterilmiştir. Radyasyonun hücre ölümüne yol açtığı ve doku büyümesini engellediği uzun zamandır bilinmektedir. Brakiterapi uygun dozlarda ve doğru lokalizasyonda uygulandığında hem prolifere olmuş hücrelerin ölümü ile stent içi restenozun tedavisinde, hem de doku gelişmesini engelleyerek işlem sonrası gelişebilecek yeni restenozun engellenmesinde kullanılabilir. Brakiterapi özel bir kalp kateterizasyonu yöntemi ile hedef bölgeye radyasyon uygulamak amacıyla tasarlanmış kateterler yardımıyla gerçekleştirilmektedir. Bu amaçla iki tip radyasyon kullanılmaktadır (beta ve gama radyasyon). Günümüzde beta ışınları daha sık kullanılmaktadır. İşlemin güvenli bir şekilde tamamlanabilmesi operatörün tecrübesi ve kullanılan cihazların uygunluğu ile yakından ilişkilidir ve uygun ekipman desteği şarttır.

Brakiterapi ile stent içi restenoz gelişmesi % 30 ile 50 arasında azalmaktadır. Bu tedavi yönteminden yüksek riskli hastaların (özellikle diyabetiklerin) çok daha fazla faydalandıkları çeşitli bilimsel çalışmalarla gösterilmiştir.

Son yıllarda, stent içi restenozu gelişmiş olan hastaların tedavisinde ilaç salınımlı stentlerin vasküler brakiterapiye iyi bir alternatif olabileceği düşünülmektedir. Bu konuyu araştıran çalışmalar devam etmektedir. Üç ilde en fazla birer merkezde bulunması yeterlidir.

5.1.2.4. Eksternal Defibrilatörler Günümüzde ani kardiyak ölüm major bir sağlık problemidir. Ani kardiyak ölüm semptomların başlangıcından sonra 1 saat içinde hastanın kalple ilişkili bir nedenle yaşamını kaybettiği ani ve beklenmeyen ölüm halidir. Gerek hastane dışında gerekse hastane içinde hastaların azımsanmayacak bir bölümü ani ölüm ile kaybedilmektedir. En sık ölüme neden olan aritmi türü ventrikül fibrilasyonudur. Bunun da en sık nedeni koroner arter hastalığıdır. Ülkemizde yaklaşık 3 milyon kişinin koroner kalp hastası olduğu tahmin edilmektedir. On yıl içinde nüfusumuzun yaşlanması ile birlikte koroner kalp hastalığına bağlı ölümlerin yılda 400 bin dolayına ulaşabileceği beklenmektedir. Yeni yayınlanan bir çalışmada Amerika Birleşik Devletleri’nde 225 bin koroner arter hastasının daha hastaneye ulaşmadan ani ölümle kaybedildiği bildirilmiştir. Bu kadar önemli bir sağlık sorunu olan ani kardiyak ölüme neden olan ventrikül fibrilasyonunda en etkin tedavi yöntemi defibrilasyondur. Bu işlem için kullanılan defibrilatörler kalp ritminin monitörizasyonu ve gerektiğinde normal dışı ritmi olan hastalarda elektrik şoku kullanarak normal sinüs ritminin sağlanması amacıyla kullanılan cihazlardır. Ani ölüm gelişen bir hastada ilk dakikalar içinde müdahale etmek hayatını kurtarmak açısından çok önemlidir. Bu cihazlar yaşamı tehdit eden aritmilerin acil tedavisinde oldukça yararlıdırlar ve doğru şekilde kullanıldıklarında yaşam kurtarıcı olabilirler. Ancak burada önemli olan erken müdahaledir. Gecikilen her dakika için sağkalım %7-10 oranında azalmaktadır. Hastane içinde 3 dk, hastane dışında ise 5 dk içinde hasta defibrile edilmelidir.

Bu aritmilerin büyük bölümünün hastane dışında ortaya çıkması nedeniyle olguları ilk gören ve hekim olmayan kişilerin de bu işlemi uygulayabilmelerini kolaylaştırmak gerekmektedir. Bu

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 269

konuda Amerika Birleşik Devletleri’nde halka yönelik defibrilasyon programları geliştirilmiştir.

Bu programlar kardiyak ölümün erken tanısını, acil tıp sisteminin erken aktive edilmesini, erken resüsitasyonu ve otomatik eksternal defibrilatör (OED) kullanımı ile kardiyak arrest kurbanlarının birkaç dakika içinde defibrile edilmesine olanak sağlamıştır. Ani kardiyak ölümlerde hasta ile karşılaşan ilk kişinin defibrilasyon uygulaması uluslararası kabul edilen standartlardan biri olmuştur ve OED erken defibrilasyonun en önemli bileşeni haline gelmiştir.

5.1.2.4.1. Otomatik Eksternal Defibrilatörler (OED): Küçük ve kolayca taşınabilecek şekilde üretilen bu tip defibrilatörler insanların toplu halde bulundukları mekanlarda (havaalanları, stadyumlar, polis araçları, büyük alışveriş merkezleri, uçaklar, eğlence merkezleri ve halka açık diğer yerler) gerektiğinde sağlık personeli dışındaki insanların da kullanabileceği şekilde programlanmışlardır. Bu cihazları kullanmak için kısa bir ilk yardım kursu almak yeterli olabilmektedir. Uçuş görevlileri, polis memurları, güvenlik personeli, spor sahasında görevli kişiler, itfaiyeciler, can kurtaranlar, kardiyak arrest riskine sahip yakını olan aile üyeleri, tıbbi teknisyenler ve daha birçok eğitilmiş profesyonel olmayan kişiler bu cihazı rahatlıkla kullanabilmektedir. Acil bir kalp ritim sorunu yaşadığı düşünülen hastanın göğüs duvarına cihazın elektrodları yerleştirilir. Cihaz bilgisayar yardımı ile hastanın ritmini yorumlar ve acil defibrilasyon gerekip gerekmediği ekranda yazılı olarak belirir. Cihazı kullanan kişi bu yazılı uyarı doğrultusunda hastayı defibrile eder (elektrik şoku verir). Günümüzde OED’lerin uçaklarda bulundurulmasını zorunlu hale getirmeye yönelik yasal düzenlemeler yapılmaktadır.

Amerika Birleşik Devletleri’nde havaalanlarında bulundurulması zorunlu iken Avrupa ülkelerinde belli bir standardizasyon yoktur. Ambulanslarda OED kullanımı için Avusturya, Belçika, Fransa gibi ülkelerde yasal düzenleme varken, Finlandiya ve Yunanistan gibi ülkelerde bulunmamaktadır. Ülkemizde ambulanslarda manuel defibrilatörler bulunmaktadır. Özel kişilerin OED satın alabilme izni vardır ancak özel kişilerin OED kullanımına ilşkin ülkemizde yasa bulunmamaktadır.

5.1.2.4.2. Hastane içinde kullanılan eksternal defibrilatörler: Hastane içinde kullanmaya yönelik olarak üretilen defibrilatörlerdir. Otomatik eksternal defibrilatörlerden daha büyüktürler ve tamamen manuel olarak kullanılırlar. Bu konuda eğitim almış olan sağlık personeli hastanın acil defibrilasyona ihtiyacı olup olmadığına karar verir ve işlemi gerçekleştirir. Bu cihazlar ayaktan medikal ve cerrahi tedavi yapan tüm hastanelerde, 24 saat hizmet veren tüm hasanelerde ve tüm ambulanslarda yeterli sayıda bulundurulmalıdır. Defibrilasyon dışında, hastanede yattığı sürece hastanın ritminin izlenmesi amacıyla da kullanılabilen bu defibrilatörlerin harici kalp pili olarak kullanılma ve kardiyoversiyon yapabilme özellikleri de vardır.

5.1.2.5. Kardiyak Kateter Ablasyon Kardiyak kateter ablasyon kalp ritim bozukluklarının tedavisinde özellikle ilaç tedavisine yanıt alınamayan hastalarda son yıllarda sıkça kullanılan bir tedavi yöntemidir. Bu tedavi yöntemi kardiyak aritmiye yol açan kalp dokusunun ortadan kaldırılması prensibine dayanmaktadır.

Günümüzde çoğu kardiyak işlemde olduğu gibi kardiyak ablasyonda da kateterlerin kullanıma girmesi ile sternotomi ihtiyacı ortadan kalkmıştır. Juguler, subklavian ya da femoral ven yoluyla kalbe ulaştırılan kateterlerin uç bölgelerindeki elektrodlar sayesinde çeşitli elektrofizyolojik ölçümler yapılmakta ve ablasyonun uygulanması gereken kalp dokusunun lokalizasyonu yapılabilmektedir. Bu “elektriksel haritalama-electrical mapping” sırasında

270 Türk Kardiyoloji Derneği

hekim hastanın taşiaritmisini ortaya çıkarır. Aritmi indüksiyonu gerekli önlemler alınarak yapıldığı için güvenlidir ve hastalıklı kalp dokusunun belirlenebilmesi için gereklidir.Aritmi odağı olabilecek hastalıklı kalp dokusu belirlendikten sonra bu “sorunlu odak” veya taşikardi oluşumuna neden olan kısa devre enerji kullanılarak yok edilir. Bu sayede kalpteki elektriksel akım düzenlenerek sağlıklı kalp ritmi sağlanır. Çeşitli ritim bozukluklarında değişmek üzere hastaların % 80-95’inde kardiyak kateter ablasyon başarıyla uygulanabilmektedir. Günümüzde kardiyak kateter ablasyon hem supraventriküler hem de vektriküler aritmilerin tedavisinde kullanılmaktadır.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 271

Protezler ve İmplante Edilebilir Cihazlar (stentler, Pacemaker, Implante edilebilir defibrilatörler) 5.1.2.1. Koroner Anjiyoplasti: İşlem günümüz modern kateterizasyon laboratuvarlarında yeterince deneyimli ve eğitim görmüş kardiyoloji uzmanları tarafından rahatça uygulanabilen kardiyoloji pratiğinde en sık uygulanan işlemlerin başında gelmektedir. İşlem koroner anjiyografideki gibi periferik arterlerden bir klavuz kateterin koroner arter girişlerine yerleştirilmesi ile başlar. Ardından uygun bir klavuz tel aracılığı ile darlık geçilir. Daha sonra klavuz tel üzerinden uygun boyutlarda balon darlık bölgesine getirilerek damarın çapına uygun basınçla şişirilerek darlık giderilmeye çalışılır. Ancak tek başına koroner anjiyoplasti uygulamalarının en büyük üç dezavantajı işlem sonrası koroner damarda ani tıkanıklık, yırtılma (disseksiyon) ve işlem sonrası altı aylık dönemde %50’lere varan tekrar daralma (restenoz) dur.

Bu nedenle belli durumlar dışında işleme genellikle koroner kafes (stent) yerleştirilmesi ile devam edilir.

5.1.2.2. Koroner Stentleri: Son on yıl içinde koroner stent uygulamaları birçok merkezde standart perkütan koroner girişim (PKG) haline gelmiştir. Her yıl dünyada 1,5 milyondan fazla girişimsel kardiyolojik işlem uygulanmaktadır ve bunun da %80’inden fazlasında koroner stent kullanılmaktadır. Otuzdan fazla tip ve dizaynda stent çeşidi bulunmaktadır (coil, tube, nitinol, kobalt, paslanmaz çelik, kaplı stent, radyoaktif stent, ilaç kaplı stent vs). İşlem anjiyoplastiye benzerdir. Anjiyoplasti ile benzer aşamalarda olduğu gibi lezyon geçildikten sonra balon üzerine yüklenmiş stent öncesinde anjiyoplasti uygulayarak veya uygulanmaksızın darlık bölgesine yerleştirilmektedir. Stentler sayesinde anjiyoplastide yüksek olan ani tıkanma, disseksiyon ve restenoz oranları azaltılabilmişitir. Stentlerin bu kadar yaygınlaşmasının nedeni sadece restenozu azaltmaları değil, aynı zamanda işlem komplikasyonlarının azalması, anjiyografik sonuçların daha öngörülebilir olması, daha iyi bir görsel sonuç elde edilmesi ve işlem süresinin kısalmasıdır. Günümüzde klavuzlarda geçen koroner stent uygulama indikasyonlarını; 1. PKG sırasında akut tıkanma veya tıkanma tehditi 2. Nativ damarlardaki 2,5 mm veya üzerindeki kısa, fokal lezyonlar 3. Safen ven greftlerinin fokal lezyonları 4. Balon anjiyoplasti ve stent sonrası restenoz 5. Balon anjiyoplasti sonrası suboptimal sonuç elde edilmesi olarak özetleyebiliriz.

Ancak bu major kullanım alanları dışında stentler tüm lezyon tiplerinde giderek artan sıklıkta ve neredeyse işlemlerin tümünde kullanılmaktadır. Son birkaç yılda stent materyali ve tasarımı açısından yoğun çalışmalar yapılmış ve stent sonrası %20-30’lara çekilmiş olmakla birlikte (diyabetes mellitus, küçük damar, uzun lezyon, bifurkasyon lezyonlarında %40’a varmakta) hala en önemli sorun olan restenozun tedavisinde girişimsel kardiyolojide önemli bir aşama olan ilaç kaplı stent (İKS) devri başlamıştır. Çıplak stent uygulaması sonrası neointimal proliferasyona bağlı olan restenoz, farklı stent teknolojileri ile stent üzerine yüklenen neointimal proliferasyonu önleyen ilaçlar sayesinde oluşturulan İKS’ler ile büyük oranda azaltılmıştır (%5-8). Çeşitli çalışmaların sonuçlarına göre İKS’lerin normal çıplak stentlere göre her türlü lezyonda haha üstün olduğu bilinmektedir. Ancak yeni teknoloji ürünü bu stentlerin yüksek maliyeti (1700-3500 dolar) şimdilik yaygın kullanımını hem ülkemizde, hem de dünya genelinde etkilemektedir. Ancak maliyet analizlerinde ilaç kaplı stentlerin hastane

272 Türk Kardiyoloji Derneği

masrafları ile birlikte ortalama 2800 dolara mal olduğu gösterilmiş ve bu değerin kurtarılan yaşam oranı ve yıllık revaskülarizasyonda sağlanan azalmalar göz önüne alındığında maliyet olarak bu stentlerin etkin oldukları gösterilmişitir. Gelişmekte olan ülkelerde kullanılmak üzere maliyeti daha az olan teknolojiler üzerinde çalışılmaktadır. İKS’leri öncelikle; küçük damarlarda (≤2,5 mm), uzun lezyonlarda (>15 mm), restenotik lezyonlarda, diyabetik hastalarda, proksimal LAD lezyonlarında, bifurkasyon lezyonları ve bypass cerrahisinin yüksek risk taşıdığı hastalarda kullanılması önerilmektedir. Çıplak stentlerin yüksek restenoz oranı sonucunda tekrarı gereken işlemlerin ve alternatif tedavi seçeneklerinin (koroner cerrahi, ikinci kez operasyon gereksinimi gibi) maliyetleri dikkate alındığında bazı hasta gruplarında İKS’lerin şimdiki maliyetleri ile bile avantajlı olabilecekleri dikkate alınmalıdır. İKS’lerin uzun dönemdeki etkinliklerini, yan etkilerini (tromboz) ve maliyet etkinlik analizlerini daha iyi belirlenmesi için uzun dönem izlem çalışmalarının sonuçları beklenmektedir.

Primer PKG: Önceden veya beraberinde uygulanan fibrinolitik tedavi olmaksızın ST elevasyonlu miyokard infarktüsünde sorumlu damara anjiyoplasti ve/veya stent uygulanmasıdır.

Fibrinolitik tedavi için kontrendikasyon olmasa da primer PKG, deneyimi yüksek olan merkezlerde inme, reinfarktüs, intrakranial kanama, hastanede kalış süresi ve mortalite üzerine fibrinolitik tedaviye göre daha üstün olması nedeniyle ilk başvurulacak reperfüzyon stratejisi olmalıdır. Primer PKG hastaneye başvurudan sonraki 90 dk içinde uygulanabilecek ise yapılmalı, daha fazla gecikme olasılığı varsa fibrinolitik tedavi verilmelidir. Primer PKG, deneyimli bir girişimsel kardiyolog yanında eğitimli yardımcı personeli de içeren deneyimli bir ekip tarafından uygulanmalıdır. Kateterizasyon olanağı olmayan hastanelere başvuran hastalar için mekanik reperfüzyon tedavisinin yararları yanında riskleri ve en yakın merkeze nakil sırasında gecikmeyi de hesaba katarak dikkatli bireysel bir değerlendirme gereklidir. Doksan dakika içinde ilgili merkeze sevk yapılabilecekse ilk tercih primer PKG olmalıdır. Primer PKG semptomların başlangıcından itibaren 3 saat içinde başvuran hastalarda 1 saat içinde, 3 saatten sonraki başvurularda ise 90 dakikada işlem gerçekleştirilebilecekse ilk tercih olmalıdır. Yurt dışı kaynaklı verilerde iyi organize edilmiş sisteme sahip ülkelerde ambulansla nakil süresi 30 dk, balon uygulanıncaya kadar geçen süre de 2 saatten az (ortalama 67 dk) bulunmuştur. Ancak batılı ülkelerde bile ancak hastanelerinin %10-20’sinde primer PKG yapılabilmekte ve bunların ancak bir kısmı 24 saat girişimsel tedavi alanında hizmet verebilmektedirler. Reperfüzyon süresinin kısaltılması iki temele dayanmaktadır. İlki semptomların başlaması ile hastanın sağlık merkezine başvurması arasındaki süreyi kısaltmak, ikincisi hastaneye ulaşan hastaya en kısa sürede tersiyer merkeze sevkinin yapılmasıdır. Bunlar da ancak iyi bir organizasyon, deneyimli personel ve tam donanımlı ambulansla hızlı hasta nakli ile mümkün olacaktır. Nakil süresinde kateter laboratuvarında gerekli hazırlıklar yapılmalı, ekip hazır olmalı ve hasta acil serviste vakit kaybetmeden doğrudan laboratuvara alınmalıdır. Primer PKG konusunda bir merkezin başarılı sayılabilmesi için koroner bypass cerrahisi, inme veya ölüm gerçekleşmeksizin hastaların %90’ından fazlasında yeterli akım (TIMI II-III sağlanabilmeli, acil koroner cerrahi oranı %5’den az olmalı, kateter laboratuvarına alınan hastaların en az %85’ine girişim uygulanabilmeli ve mortalite %10’un altında olmalıdır.

Perkütan koroner girişim uygulayan hekim ve merkezlerle ilgili standartlar: Girişimsel işlemleri uygulayan hekim ve merkezlerin yapması gereken en az işlem sayısı değişiklikler göstermektedir. Çeşitli ülkelere ait klavuzlarda, ülkenin şartlarına uygun sayılar ve kurallar belirlenmiştir. Bu tür işlemlerde başarı ve kalitenin yüksek, komplikasyonların az olabilmesi için yüksek sayıda ugulama yapan bir operatör tarafından, tam ekipmanlı, yüksek volümlü bir merkez ve invaziv laboratuvarında deneyimli personel varlığında yapılması ve kardiyovasküler

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 273

cerrahi desteğinin yeterli olması en önemli faktörlerdir. PKG uygulanan bir merkezde uygun kalp cerrahisi desteği acil cerrahi kararı alındığında hastanın maksimum 90 dk içinde operasyona alınması ile belirlenir. Akut koroner sendromlu, iskemik nedenli akut kalp yetersizliği veya noninvaziv tetkikler sonucunda çok damar hastalığı veya sol ana koroner ihtimali yüksek olan kişilerin ve ciddi kapak hastalığına bağlı kalp yetersizliği olan kişilerin girişimleri kurum içinde cerrahi desteğin bulunduğu merkezlerde yapılmalıdır. Elektif PKG işlemleri kurum içinde cerrahi destek olmadan uygulanacaksa, acil durumlarda en çok 1 saat içinde hasta cerrahi ünitesi olan bir kuruma ulaştırılabilmelidir. Elektif PKG uygulayacak bir kardiyoloğun bizim klavuzlarımıza göre birinci operatör olarak 50, ikinci operatör olarak da 50 işlem uygulamış olması gerekmektedir ve süreklilik için de yılda en az 50 vaka yapması gereklidir (Amerikan klavuzlarına göre yılda 75). Merkez bazında ise bu sayı yılda 200’dür (ideali 400’ün üstü). Primer PKG uygulayacak bir kardiyoloğun ise yılda en az 75 elektif girişim (yılda en az 11 primer girişim), merkez bazında ise en az yılda 200 (optimumu en az 400) elektif girişim bunun da en az yılda 36’sının primer PKG olması gerekmektedir. PKG uygulayan bir merkez 24 saat hizmet verebilmelidir. 2002 verilerini incelediğimizde ülkemizde 63 merkezde PKG uygulanmakta ve yıllık ortalama 34 bin intrakoroner girişim yapılmaktadır.

5.1.2.3. Kalıcı Kalp Pilleri (pacemaker’lar) (KPM): Kardiyak pacemaker’lar, bradiaritmi ya da taşiaritmilerin tedavisinde kullanılan batarya kaynaklı elektrik enerjisi uyarılarını kalple temas eden elektrodları aracılığı ile kalbe gönderen implante edilebilir cihazlardır. Başlangıçta yalnızca bradiaritmi tedavisinde kullanılan basit ve sabit hızlı pacemaker’lar günümüzde yerlerini vücudun anlık gereksinimlerine uygun uyarı oluşturabilen normal atriyoventriküler senkronizasyonu sağlayan gelişmiş cihazlara bırakmıştır. Endikasyonları atriyoventriküler bloklar, fasiküler bloklar, sinüs nod disfonksiyonları, hipersensitif karotis refleksi, nörokardiyojenik senkop, hipertrofik kardiyomiyopati, dirençli supraventriküler taşikardiler, dirençli kalp yetersizliği olarak özetleyebiliriz. Önceleri kompleks olan uygulama işleminin ve pacemaker’ların basitleştirilmesi ve geliştirilmesi ile her geçen yıl takılan pacemaker sayısı artmaktadır. Türkiye’de 1993 yılında toplam 1050 KPM takıldığı bildirilmiştir. Kesin rakam bilinmemekle birlikte günümüzde bu sayı bir hayli artış göstermiştir. Amerika Birleşik Devletleri’nde bu sayı 500 binin üzerindedir. KPM implantasyonu floroskopi sistemi bulunan ameliyathane, özel bir oda ya da kalp kateterizasyonu odasında asepsi-antisepsi kurallarına uyularak yapılabillir. Odada mutlaka ritm takibi için monitör, defibrilatör, geçici pacemaker, yardımcı ekip (hekim, hemşire ya da teknisyen) hazır bulunmalıdır. Cihaz transvenöz yolla (subklavian, nadiren sefalik ven, juguler ven veya femoral ven) lokal anestezi altında pektoral kas fasyası altına yerleştirilir. KPM’lar elektrod yerleşimine göre tek veya çift odacıklı olarak sınıflandırılır. Hastaya takılacak KPM tipi hastanın yaşı, genel durumu, fiziksel aktivite düzeyi ve temelde bulunan hastalığa göre belirlenmelidir. KPM implantasyonu sonrası hastanın belli aralıklarla düzenli olarak izlenmesi gereklidir. İlk kontrol hastaneden çıkmadan, ikincisi 6-8 hafta sonra, üçüncüsü 3-5 ay sonra ve 6. aydan sonra yılda bir kez kontrol gereklidir. KPM implantasyonu yapan bir merkezde en az iki deneyimli hekim, hemşire ve teknik personel bulunmalı, yılda en az 100 cihaz takılıyor (operatör için en az 20) olmalıdır.Ayrıca bunların birden fazla markanın cihazlarının olması ve hem aktif hem de pasif lead sistemlerinin takılıyor olması gerekmektedir. Biventriküler pacemaker’lar ise tam teşekküllü daha gelişmiş tersiyer merkezlerde takılmalıdır. KPM lead ekstraksiyonu ise en geç 30 dk içinde cerrahi desteğin sağlanabileceği, yılda en az bu işlemi 20 kez uygulayan merkezlerde yapılmalıdır. Laser ekstraksiyon cihazının elektrofizyoloji alanında deneyimli merkezlerinde ve Türkiye genelinde 10-15 adet bulunması yeterlidir.

274 Türk Kardiyoloji Derneği

5.1.2.4. Takılabilir Kardioverter Defibrilatörler (Implantable Cardioverter Defibrillator, ICD): Koroner arter hastalığına bağlı ani kardiyak ölümler (AKÖ), gelişmiş ülkelerdeki yetişkin ölüm nedenlerinin başında gelmekte ve bu ölümlerin %75-80’i ventriküler taşikardi (VT) ya da ventrikül fibrilasyonuna (VF) bağlı olarak gelişmektedir. Diğer taraftan epidemiyolojik çalışmalara göre hayatı tehdit eden ventriküler aritmi yaşayan hastaların %3050’sinde aynı durum tekrarlamaktadır. Asıl olarak bu hasta gurubunda sekonder koruma için geliştirilen ICD’lerin ventrikül taşikardisi ve ventrikül fibrilasyonunu sonlandırmada etkili olduklarının gözlenmesi üzerine gerek primer (ani ölüm gelişmeyen ancak AKÖ riski olan hastalarda) ve sekonder korumada (AKÖ gelişen ancak hayatta kalan hastalarda nükslerin önlenmesi için) birçok çalışmada etkili olduğu gösterilmişitir. ICD’ler kalp pillerinde anlatılan prensiplere göre takılmaktadırlar. ICD elektrofizyoloji veya uygun koşulların sağlandığı kateter laboratuvarında floroskopi, genel anestezi ile ilgili donanım, EKG monitörü, pulse oksimetri, eksternal defibrilatör ve kardiyopulmoner resüsitasyon için gerekli malzemelerin bulunduğu bir ortamda takılmalıdır. ICD takılması gereken hasta grupları içinde; geçici ya da geri dönebilen nedenmlere bağlı olmayan kardiyak arrest’ten kurtarılan hastalar, yapısal kalp hastalığı zemininde gelişen spontan sürekli VT, nedeni bilinmeyen senkoplu bir hastada elektrofizyolojik çalışmada hemodinamiyi bozan sürekli VT ya da VF indüklenmesi ve ilaç tedavisine dirençli olması, sol ventrikül sistolik disfonksiyonlu miyokard infarktüsü geçiren süreksiz VT bulunan hastalarda elektrofizyolojide antiaritmiklerle baskılanamayan VT ya da VF indüklenmesi, yapısal kalp hastalığı bulunmayan hastalarda kateter ablasyonunun etkisiz olduğu spontan sürekli VT, miyokard infarktüsünden en az 1 ay sonra ya da cerrahi koroner revaskülarizasyondan 1 ay sonra sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %30’un altında olan hastaları ve diğer daha az rastlanan durumları sayabiliriz. Cihaz takıldıktan 2 hafta sonra ve daha sonra 1-6 ayda bir düzenli kontrol gereklidir. Tüm tedavi rejimlerinde olduğu gibi maddi yükü yüksek olan bu tedavi rejiminin de bireyselleştirilmesi gerekmektedir. Ülkemizde kesin olmamakla birlikte yılda ortalama 400 civarında ICD takılmaktadır. Ancak ICD ile yapılan birçok çalışmada maliyet etkinlik analizi yapılmıştır ve ICD mortaliteyi azaltmada maliyet etkinliğinin iyi olduğu bulunmuştur (kazanılan yaşam yılına 27-139 bin dolar).

5.2. Kalp damar cerrahisi

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 275

5.3. Pediyatrik Kardiyoloji ile ilgili cihaz yönetimi Doğumsal kalp hastalıklarının tanısında fizik inceleme ile birlike telekardiyografi, elektrokardiyografi, Holtere EKG, efor testi, tilt testi, Doppler ekokardiyografi, kalp kateterizasyonu ve anjiyografi, elektrofizyoloji laboratuvarı, bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans görüntüleme, sintigrafi ve pozitron emisyon tomografi (PET) gibi yöntemler yol göstericidir. Bütün bu tanısal işlemler biribirini tamamlayıcı bir bütünlük içermektedir.Tanısal basamaklara ve girişimsel ve eletrofizyolojik tedavi gerektiren hastalıkların türüne göre bu basamaklara uygun tanısal işlemler seçilir. Pediyatrik kardiyoloji servisinin özelliklerine göre bu donanımlar belirlenebilir.Örneğin girişimsel tedavi uygulanan “ileri” merkezlerde pediyatrik kalp cerrahisi ve yoğun bakımla birlikte kalp kateterizasyonu ve anjiyografi, elektrofizyoloji laboratuvarı,bilgisayarlı tomografi, kardiyak manyetik rezonans görüntüleme cihazları gerekirken pediyatrik kalp cerrahisi ve yoğun bakım olmayan pediyatrik kardiyoloji ünitelerinde bu donanımlar gerekmeyebilir.

Kardiyolojide tanısal değerlendirme ve tedavide kullanılan yöntemler EKG, telekardiyografi Kardiyak kateterizasyon anjiyografi, anjiyoplasti Ekokardiyografi (Transtorasik, Transözefagial, Stress, Fetal ) Efor testi-treadmill Elektrofizyoloji ve aritmi çalışmaları Holter (EKG,Kan basıncı) Ambulatuvar kan basıncı Olay kaydedici Tilt table testi Kalıcı pil ve ICD kontrolleri Kardiyak MRI, CT Nükleer kardiyoloji (Sintigrafi)

5.3.1. Tanısal işlemler 5.3.1.1. Telekardiyografi Radyodiagnostik merkezi olan her hastanede ayarları çocuk hastalara uygun olacak şekilde uygulanabilir.

5.3.1.2. Elektrokardiyografi Her hastanede olması gereken standart EKG cihazı ile çocuk hastalara uygun olacak şekilde uygulanabilinir. EKG cihazı temel teknik özellikleri; Cihaz 12 EKG kanallı (I, II, III, aVR,

276 Türk Kardiyoloji Derneği

aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, V6+ V1R, V2R, V3R) derivasyonlarında taraması ve. EKG hassasiyeti 5,10,20 mm/mV olarak ayarlanabilmelidir.

5.3.1.3. Efor Testleri-Treadmill-Yürüme Bandı Genellikle 6 yaşın üstündeki her çocukta daha kolay yapabildiği treadmil koroner miyokard iskemisine ait klinik şüphenin olduğu hastalarda, efor kapasitesini değerlendirmek için, rehabilitasyon programının bir parçası olarak, eforla gelen ritm bozukluklarının analizi, eforla ilgili yakınmaların ortaya çıkarılması ve daha nadir olarak ilaç tedavisinin monitorizasyonu için yapılır. İşlem özel bir odada doğabilecek komplikasyonlar konusunda eğitimli personel yardımı ile acil bir durumda her türlü müdahalenin yapılabileceği bir ortamda hastayı monitorize edip damar yolu açılarak yapılmalıdır. Odada entübasyon için gerekli (çocuklara uygun laringoskop, entübasyon tüpü, ambu, oksijen, yaşam desteği ilaçları) ilk yardım seti, defibrilatör cihazı olmalıdır. Monitöründe I, II, III EKG derivasyonları izlenebilmeli, kaşıklar çocuk hastalara uygun olmalı ayrıca aksesuarları yardımıyla patchler üzerinden defibrilasyon ve kardiyoversiyon yapılabilmektedir.

5.3.1.4. Holter Standart çocuk Holter cihazları ile dijital ortama uygun alıcıların yerleştirilmesini izleyerek kalp atışlarının, 24-48 saat taşınan bir aletle kaydedilip daha sonra bir bilgisayar programı ile bilgisayar ortamında EKG trasesi haline dönüştürülerek analiz edilir. Böylelikle anormal ritimler, ekstra atımların yanı sıra EKG deki iskemiye işaret edebilecek değişiklikler tespit edilebilir, aynı zamanda tedavinin etkilerini izlemek amaçlı da takılabilir.

5.3.1.4.1. Holter cihaz sisteminin genel teknik özellikleri: Sistem genel hatları ile analiz programı olan bilgisayar, en az 24 saat ve her gün dijital kayıt yapabilen kaydediciler, hafıza kartı ile çalışan sistemlerde herbir kaydedici için yedek kart ve bağlantı kablolarından oluşmaktadır. Kaydedicideki bilgiler aktarıldıktan sonra bilgisayar ortamında saklanabilmeli, EKG sinyallerinin büyüklüğü farklı mV/mm olarak ayarlanabilmeli, sistem detaylı aritmi analizi yapabilmeli, minimum, maksimum kalp hızları, pause, ektopik atımlar, bigemine, couplet, SVT, VT, AF vb aritmileri değerlendirebilmeli, aritmi analizi yanı sıra ST segment analizi, time Domain-Frekans Domain HRV analizi yapabilmelidir, kaydedicilerden elde edilen kayıtlar tüm bu analizler için yeterli olamalıdır. Sistem farklı vuru morfolojilerini otomatik olarak sınıflamalı ve tanımlamalı, bu tanımlama ve sınıflamalar gerektiğinde kullanıcı tarafından teker teker veya gruplar halinde incelenebilmelidir.

5.3.1.5. Olay kaydedici Holter incelenmesinde yakalanılamamış aritmilerin tespitine imkan tanıyan 7-30 gün süreyle hastanın üzerinde kalan taşınabilir bir cihazdır. Daha sonra bu kayıtlar bilgisayarda Holterde olduğu gibi incelenir.

5.3.1.6. Kalıcı pil ve ICD kontrolleri Göğüs duvarındaki kalıcı pil ya da ICD üzerine konulan özel bir cihaz ile pil veya ICD’nin ömrü elektrod dirençleri ve iletkenlikleri, eşik testlerine bakılmaktadır.

5.3.1.7. Ambulatuvar kan basıncı izlemi

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 277

Hipertansiyonu olan çocuk hastalarda her 15 veya 30 dakikada bir tansiyon ölçümü yapıp kaydeden taşınabilir bir kan basıncı ölçüm ile 24 saat süreyle hastanın kan basıncı profili hakkında bilgi verir. Hipertansiyonu olduğu düşünülen, hipotansif veya hipertansif ataklar tarifleyen hastalarda nadir olarak da tedaviye cevabı değerlendirmek için takılır. Cihazda özellikle çocuğun yaşına uygun ebatlarda manşonların bulunması gereklidir.

5.3.1.7.1. Ambulatuvar kan basıncı cihazı genel teknik özellikleri: Cihazın ölçüm aralıkları en az sistolik 70-250 mmHg, diyastolik 30-140 mmHg, nabız 30-200 atım/dk aralıklarında ve doğruluk hata oranı ± 5 mmHg’yı geçmemelidir. Cihaz istenen zaman aralıkları için hangi sıklıkta ölçüm yapacağı ve şişme basınçlarının ne olacağı noktasında ayarlanabilir olmalıdır.

5.3.1.8. Tilt-Table testi Bayılma nedeniyle gelen çocuklarda nedensel araştırma için kullanılır. Acil bir durumda her türlü müdahalenin yapılabileceği bir ortamda hastayı monitörize edip damar yolu açılarak yapılır. İşlem özel bir odada doğabilecek komplikasyonlar konusunda eğitimli personel yardımı ile acil bir durumda her türlü müdahalenin yapılabileceği bir ortamda hastayı monitörize edip damar yolu açılarak yapılmalıdır. Odada entübasyon için gerekli( çocuklara uygun laringoskop, entübasyon tüpü, ambu, oksijen, yaşam desteği ilaçları) ilk yardım seti, defibrilatör çihazı olmalıdır. Hasta hareket edebilen bir masaya yatırılır. Masa 60-80 derece eğime getirilerek yaklaşık 45 dakika hasta izlenir, her 5 dakika da bir tansiyon ve nabıza bakılır.

Karotis sinüs hassasiyetinin değerlendirilmesi ve vazovagal refleksin hastanın belirtilen eğime getirilerek değerlendirilmesi şeklinde iki aşamadan oluşur. Bayılmanın en sık sebeplerinden olan nörokardiyojenik senkopun ayırıcı tanısında kullanılır.

5.3.1.9. Ekokardiyografi Kalbin yapısının, malformasyonlarının ve fonksiyonel olarak değerlendirilmesinde tamamen güvenli, riski olmaması nedeniyle Çocuk Kardiyolojisinde Renkli Doppler Ekokardiyografi cihazı ile yapılan temel tetkik yöntemidir. Ekokardiyografi laboratuvarı kalp kapak hastalıkları, iskemik kalp hastalığı, perikardiyal hastalıklar, kardiyak kitleler, büyük damarların hastalıkları ve doğumsal kalp hastalıkları için önemli bilgiler sağlamaktadır. Çocuklarda transtorasik, transözefagial yöntemlerle yapıldığı gibi ayrıca hamilelerde prenatal dönemde DKH’larının erken tanısı için transabdominal ve transvaginal yöntemlerle uygulanabilir.

5.3.1.9.1. Transtorasik ekokardiyografi: Çocuk hastalarda rutinde uygulanan yöntemdir.

Sakin bir ortamda ve özellikle küçük çocuklarda işlemin yapılması sedasyon gerektiridiğinden uygun ilaçların salonda olması gereklidir. Hasta yatar durumda pozisyon verildikten sonra hastanın göğsüne jel sürülerek bir probla yapılan girişimsel olmayan bir tetkiktir.

5.3.1.9.2. Transözofajiyal ekokardiyografi: Kalbin rutin eko ile değerlendirilemeyen kısımlarını daha iyi görebilmek için özellikle atriyumlara ait patolojiler, kapak patolojileri, ve kompleks DKH araştırılması, kalp boşluklarında trombüs şüphesi, infektif endokardit durumlarında tercih edilir. Topikal anestezi ve sedatif ilaçların uygulanmasını içeren ön hazırlık sonrası sürekli video kaydının alınması ile birlikte yapılır. TÖE yapılan salonda oksijen verilmesi için gerekli malzemeler, aspiratör ve oksijen satürasyonlarının takibi için gerekli cihaz olmalıdır.

Transözofajiyal ekokardiyografi sırasında uyulması gereken kurallar:

278 Türk Kardiyoloji Derneği

•

İşlem sırasında, probu yutma esnasında bulantı olabileceğinden, hastanın kusmaması ve mide içeriğinin soluk borusuna kaçmaması amacı ile işlemden önce en az 6-8 saat süre ile aç olunması gereklidir.

•

Hastanın damar yolu açık olmalıdır.

•

Hastanın EKG monitörizasyonu Ekokardiyografi cihazı ile sağlanmalıdır.Mümkünse oksijen satürasyonları transkütane olarak sağlanmalıdır.

•

Aspirasyon, orotrakeal sekresyonlar nedeniyle de olacağından salonda mutlaka aspiratör olması gereklidir.

•

Çocuk hastaların mutlaka sedasyonu gereklidir. Sedasyon sırasında solunum durması olabileceğinden entübasyon için gerekli malzeme ve oksijen kaynağının salonda olması gereklidir.

•

Probun yemek borusuna yerleştirilmesi esnasında vagal uyarı ile bradikardi olacağından medikal tedbirler (Atropin) alınmalıdır.

•

Boğazın lokal anestezikle uyuşturulması nedeni ile ve. bu ilacın etkisi 2-3 saatte geçeceğinden hastaya 2-3 saat oral beslenme yapılmamalıdır.

5.3.1.9.3. Fetal ekokardiyografi: Prenatal dönemde özellikle riskli gebeliklerde DKH’larının erken tanısı için transabdominal ve transvaginal yöntemlerle uygulanabilir. İşlem özellikle 1216 gebelik haftalarına transvaginal daha sonraki haftalarda transabdominal yolla yapılmaktadır.

Pratikte ekokardiyografi cihazına uygun bir prob dışında ek bir teknik malzeme gerektirmeden uygulanmaktadır.

5.3.1.9.4. Stress ekokardiyografi: İlaçla veya egzersizle kalbin iş yükünün artırılarak başlangıç ekokardiyografisinde normal olup bu sırada iskemik kalan bölgelerdeki kasılma bozukluğunun tespitine dayanan bir ekokardiyografi çeşididir. Özellikle kardiyak hemodinamik ve kapak fonksiyonlarında egzersizle olan değişikler hakkında bilgi vermesidir.

Renkli Doppler Ekokardiyografi Cihazında Bulunması Gereken Özellikler: Renkli Doppler Ekokardiyografi Sistemi, tam yapıda olmalı, görüntüleme modları olarak; B-Mod, B+M Mod, M-Mod,Renkli M-Mod (B-Mod eşzamanlı), PW, HPRF, Steerable CW Doppler, Dupleks Doppler , Renkli Doppler bulunmalıdır.İleri merkezlerde bu özelliklere ek olarak kalbin fonksiyonlarının ayrıntılandırılması amacıyla; Power Doppler,. (Color Doppler Energy Imaging, Color Angio, Color Intensity), ikinci Harmonik Görüntüleme, Renkli Doppler Miyokardiyal Görüntüleme (Doku Doppler, Doku Hızı) olamalıdır.

Sistem çerçeve hızı (frame rate) B-Mod’da en az 500 çerçeve/sn, Renkli Doppler’de en az 100 çerçeve/saniye olmalı,tüm kanalları iki boyutlu pencere ile seçilen bölgeye yönlendirerek, yüksek rezolüsyonlu zoom (akustik zoom) özelliği olmalı,Sistemin “cineloop” hafızası ile en az 750 çerçeve B-Mod ve renkli görüntü ve en az 50 saniye Doppler bilgisi alınabilmelidir.

Hafızaki görüntüler seçilebilecek, istenir ise yavaşlatılarak tekrar izlenebilmeli, sistem ile en az 24 cm’ye kadar B-Mod ve PW Doppler çalışması yapılabilmeli, sistemin tüm probları multifrekans olmalı, iletim frekansı derinlikten bağımsız olarak değiştirilebilmeli ve iletilen frekans bilgisi ekranda izlenebilmelidir. Sistemde EKG, Phono ve Pressure kanalları olmalı ve aynı anda simultene izlenebilmeli, ekranını en az dörde bölebilmeli ve görüntüleri simultene olarak EKG sinyaline uygun gösterebilmelidir.(Stres ekokardiyografik inceleme için)

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 279

Sistemde Stres Ekokardiyografi program paketi ve buna ait farmakolojik ve egzersiz protokollerine sahip olmalı, ‘continuos capture’ özelliği ile sürekli kayıt olanağı tanımalıdır.

Ayrıca kantitatif Doku Doppler çalışmaları yapılabilmelidir.

Sistem ile birlikte aşağıdaki problar olmalı: •

2.0 -3.5 MHz aralığında iletim frekansı ayarlanabilen erişkin ve pediyatrik kardiyak, fetal eko ve kontrast harmonik incelemeler yapabilen multifrekans sektör transduser

•

4.0-7.0 MHz aralığında pediyatrik kardiyak, neonatal, doku harmonik görüntüleme, fetal eko incelemeler yapabilen multifrekans sektör transduser

• Pediyatrik amaçlı monoplane veya multiplane TEE Prob.

• Cihaz istenildiğinde Fetal eko amaçlı konveks prob, vasküler prob bağlanabilmelidir.

Sistem entegre veya stand-alone bir arşiv ve analiz istasyonuna (bilgisayar sistemi) sahip olmalıdır. Analog (video) görüntü sinyalinin dijitale dönüştürülmesi tekniğine dayanan sistemlerini teklif edemeyeceklerdir. Görüntüler gerçek kalitesinde ve çerçeve sayısında bu sisteme aktarılabilmelidir. Bilgisayar sistemi, aktarılan görüntülerin saklanabilmesi ve kayıt edilebilmesi için, Magneto Optik Disk Sürücüsü ve CD/DVD yazıcısına sahip olmalıdır.

5.3.1.10. Diğer tanısal işlemler 5.3.1.10.1. Radyolojik görüntüleme yöntemleri: İleri merkezlerde deneyimli uzmanlar ve gerekli cihaza sahip merkezlerde gerçekleştirilebilmektedir.

5.3.1.10.2. Kardiyak MRG: Kardiyak MR Görüntüleme tekniği özellikle kalbin morfolojik yapısı dışında vasküler anomalilerin tanısında (aort koarktasyonu) özellikle son yıllarda bölgesel kalp kas duvarının işlevsel olarak invazif olmayan bir şekilde değerlendirilmesi mümkün olmaktadır. Ayrıca perikad duvarının hastalıkları, kabin tümörleri, kardiyomiyopatiler, aritmojenik sağ ventrikül displazisi gibi hastalıkların araştırılmasında uygulanabilir. Özellikle küçük çocuk hastalarda uygulaması için hastanın anestezi eşliğinde işleme alınması gereklidir.

5.3.1.10.3 Spiral BT Anjiyografi: Spiral BT anjiyografi özellikle kalpten çıkan damarların değerlendirilmesinde kullanılan bir görüntüleme yöntemidir. Özellikle akciğer embolisi tanısında yol gösterici olan bu yöntem günümüzde doğumsal kalp hastalıklarında özellikle damarsal patolojilerin aydınlatılmasında kullanılmağa başlanmıştır.

Klinik olarak kontrast madde verilmesine engel alerji veya böbrek yetmezliği gibi bir durumu olmayan her hastaya spiral BT anjiyografi yapılabilir. Çocuklar hızlı nefes aldıklarından ve nefes tutma özellikleri olmadığından BT anjiyografinin tanısal kalitede olabilmesi için hızlı çekim gücüne sahip cihazlar özellikle çok kesit özelliği olanlarda sonuçlar daha tatmin edicidir.

5.3.1.10.4. Nükleer kardiyoloji: Nükleer Kardiyoloji yöntemleri başlıca miyokardın kasılma ve kanlanma durumu hakkında bilgi vererek koroner damar hastalığının tanısı ve tedavi yönteminin seçimini yönlendirme amacıyla kullanılmaktadır.

Miyokard perfüzyon sintigrafisi miyokardı besleyen kan akımının dağılımının intravenöz olarak uygulanan bir radyofarmasötik ile gösterilmesini sağlar. Perfüzyon görüntülemesi iskemi veya skar ile ilişkili olan göreli veya mutlak azalmış miyokardiyal kan akımı olan alanları belirlemede yararlıdır. Perfüzyonun göreli bölgesel dağılımı kardiyovasküler stres, istirahat

280 Türk Kardiyoloji Derneği

veya her iki durumda da incelenebilir. Perfüzyon görüntüleri miyokardda tutulan ve belli bir zaman aralığında miyokardda kalan radyofarmasötikleri kullanarak planar, SPECT veya PET teknikleri ile elde edilebilir. Bu şekilde elde edilen veriler görsel ve/veya kantitatif teknikler ile analiz edilir. Çocuklarda özellikle doğuştan koroner arter anomalisi, arteryel switch gibi koroner arter cerrahisi geçirmiş hastaların değerlendirilmesi, kardiyomyopatilerde myokardın perfüzyonu, pulmoner hipertansiyonda endikasyonları vardır.

5.3.2. Tanısal ve girişimsel işlemler 5.3.2.1. Kalp kateterizasyonu ve anjiyografi 5.3.2.1.1. Servisler: •

Girişimsel teknikler tanısal tekniklerden daha fazla beceri gerektiren manevralara ve daha farklı aletlere gereksinim duyar. İşlemlerin kompleks olması nedeniyle pediyatrik kardiyak cerrahın ve girişimden sorumlu hekimin birlikte hareket etmesine ve pediyatrik kardiyak yoğun bakım ünitesinde yedek bir cerrahi alanın bulunmasına gerek duyulabilir.

•

İşlemlerin bazılarının kompleks olması veya cerrahiye götüren komplikasyon riski taşıması nedeniyle kardiyak kateterizasyon alanının gerektiğinde steril bir cerrahi alana dönüştürülebilmesi ve yapılan işlemlere engel olmayacak genişlikte olması gereklidir.

•

İşlemlerin bazısının düşük risk taşımasına ve cerrahi alana gerek olmamasına rağmen yine de düşük komplikasyonlu konjenital kalp hastalıklarının araştırılması veya tedavisi için yapılan kardiyak kateterizasyonda acil cerrahiye müdahale gerekebilir. Bu nedenle düşük risk taşısa da cerrahi odasının bulunmaması uygun değildir.

•

Kateterizasyon odası kardiyak cerrahi odasının hemen yanında olmalı ve hasta taşınması kolaylıkla yapılabilmelidir. Hatta mümkünse manyetik rezonans odası da yakında bulunmalıdır.

5.3.2.1.2. Kardiyak kateterizasyon alanları •

Bazı merkezlerde kardiyak kateterizasyon odası sadece pediyatrik çalışmalar için tahsis edilmişken, bazılarında erişkin kardiyologlarla birlikte, bazılarında da radyologlarla birlikte kullanılabilmektedir. İster pediatri için özel olsun isterse ortak kullanım alanı olsun kateterizasyon alanı “gündüz-gece” acil hizmet verebilmelidir. Hem tedavi edici hem de tanısal kardiyak kateterizasyon işlemleri sadece bu sahada uzman pediyatrik kardiologlar tarafından yapılmalıdır. Modern çağda konjenital kalp malformasyonu bulunan hastalarda radyologların ya da erişkin kardiyologların tedavi edici veya tanısal işlemleri arasıra da olsa uygulaması kabul edilemez.

•

İster tedavi edici ister tanısal olsun pediyatrik kardiyak kateterizasyon işlemleri sadece pediyatrik kardiyak cerrahi, pediyatrik yoğun bakım ve pediyatrik anestezi bölümü bulunan kurumlarda uygulanmalıdır.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 281

•

Seçilmiş hastalarda işlemler bir gün içinde uygulanmalıdır ve genellikle hastanın bir gece kalmasına gerek duyulmaktadır.

•

Cerrahi odasından beklenen sterilite kardiyak kateterizasyon alanında da sürdürülmeli ve oda hava değişim hızı saatte 15-22 olmalıdır. İşlemin yapıldığı oda acil cerrahi işlemlere izin verebilecek büyüklükte olmalıdır. Uygun oda ısısının kontrolü çok önemlidir.

•

Bebeklerin ve infantların vücut ısısının kontrolü “Bair-hugger” veya benzer aletlerin kullanımı ile yeterince sağlanmalıdır.

5.3.2.1.3. Gereçler Konjenital kardiyak malformasyonu bulunan hastaların tedavisi için modern ve ideal kardiyak kateterizasyon laboratuvarları; •

Yüksek çözünürlük sağlayan görüntü sistemlerine sahip olmalıdır.

•

İki planda Anjiyografik görüntü alabilen sisteme sahip olabilmelidir. Bazı merkezler kardiyak hastalığı bulunan çocuklarda iki plan non-dijital, tek plan dijital ve hatta tek plan non-dijital sistemleri kullanmaya devam etmektedir. Girişimsel işlemlerde en azından “flatplat” teknolojisine sahip tek plan dijital sistemin yada iki plan dijital sistemin gerekliliği kabul edilmiştir. Bunların altındaki sistemler pratik için güvenli kabul edilemezler. Tek plan dijital sistemler, erişkin kardiyoloji veya radyolojide yapılan işlemler bölündüğünden ve daha az uzmanlık gerektirdiğinden dolayı kabul edilebilir.

•

Sürekli EKG monitörü, noninvazif ve invazif kan basınç monitörü, nabız oksimetri, kapnometri ve ısı regülasyon ve kontrolünü sağlayan monitörlere sahip olmalıdır.

•

Basınç ve oksimetri kaydı ile ölçümü için araçlar gerekir ki bunlar kateterizasyon sahasında uygun bir yerde yerleştirilmelidir. İşlem odasında gerekli floroskopik görüntüyü sağlayan monitörler ve kontrol odasında görüntüyü sunabilecek teknisyenler bulunmalıdır.

•

Tedavi edici veya tanısal anjiyografi sırasında kompleks açılı görüntüleri elde edebilecek sisteme sahip olabilmelidir.

•

“Cine-less” Anjiyografik sisteme sahip olmalıdır.

•

Radyasyon dozunun ölçümü için standart kurallara uyulmalı ve hem hasta hem de personel için maksimum radyasyon güvenliği sağlanmalıdır.

•

Toplam radyasyon dozunun ve floroskopi zamanının ölçümü ve kaydı gerekmektedir.

•

Mümkünse radyasyon dozunu azaltan teknikler kullanılmalıdır.

•

Mümkünse yapılan anjiyografiyi yeniden oynatan (gösteren) eş zamanlı on-line bir sistem, damar çapını ölçebilen bir soft-ware ve girişim için “road-mapping” (kılavuz görüntü) mevcut olmalıdır.

•

Çalışmaların kaydı için arşiv sistemi olmalıdır, bunun için en ideali optik veya kompakt disklerin kullanımıdır.

•

Kardiyak cerrahi odalarında saklı görüntülerin yeniden değerlendirilmesine olanak tanıyan bir hastane network (şebeke) bağlantı sistemi olmalıdır.

•

Yüksek kalitede görüntü elde etmek için gerekirse sistemi yenilemeyi, parçalarını değiştirmeyi garanti eden bir servis olmalıdır.

282 Türk Kardiyoloji Derneği

•

“Telemedicine” olanağı olmalıdır. Gelecekte eğitim için pediyatrik kardiyologlar bu teknolojiyi daha fazla kullanacakları ve kompleks işlemlerde başka merkezlerin görüşlerinden yararlanacakları için kateterizasyon alanı eksternal bağlantı kapasitesine de sahip olmalıdır.

5.3.2.1.4. Malzemelerin temel özellikleri •

Kardiak kateterizasyon alanındaki gereçler tüm çocuk yaş grubu için spesifik olmalıdır.

Erişkinler için tasarlanmış ekipmanların çocuklara modifiye edilmesinden kesinlikle kaçınılmalıdır.

•

Arter ve ven kılıfları, kılavuz teller, kateterler, stentler ve koiller konjenital kardiyak malformasyonu bulunan çocuklarda kullanılmak üzere bulundurulmalıdır. Pediyatrik kardiyolojide kullanılmak için çok fazla spesifik envantere gereksinim vardır. Odada acil durumlarda kullanılan veya tekrar kullanımlı “snare” veya “basket” gibi aletlerin bol çeşitte bulunması gerekir.

•

Anjiyografi için basınç enjektörü esastır.

•

Tek kullanım için üretilen aletler tekrar sterilize edilmemelidir.

•

Kardiyak kateterizasyon alanında acil kullanım için ekokardiyografik veya transözofajiyal problar ve benzeri yardımcı aletler de bulunmalıdır.

•

Kardiyak kateterizasyon alanında resusitasyon için gerekli aletler bulunmalı ve düzenli olarak bunların çalışıp çalışmadığı kontrol edilmelidir.

5.3.2.1.5. Personel •

Kardiak kateterizasyonda görevli personel pediyatrik kardiyolojide kullanılan tekniklerde eğitimli ve deneyimli olmalıdır. Bu pediyatrik kardiyolog veya anestezist olan tüm doktorları, hemşireleri, kardiyak teknisyenleri, görüntü elemanlarını ve operasyon odasındaki asistanları içerir.

•

Kateterizasyon alanında yapılan işlemleri yürüten, diğer personeli idare eden, yeni tedavi edici ve tanısal girişimleri ve teknolojileri yakından takip eden ve bunları pratiğe dökebilen rehber bir pediyatrik kardiyolog bulunmalıdır.

•

Performansın gözden geçirilmesi ve yapılan işlerin uluslararası mevcut bilgiler ile karşılaştırılması da rehber kardiyologun görevleri arasında olmalıdır.

•

Konjenital kardiyak malformasyonu bulunan erişkin hastaların kateterizasyonu, tüm yaş gruplarındaki kardiyak anomaliler için uzman kişiler tarafından yapılmalıdır.

5.3.3. Elektrofizyoloji laboratuvarı Yukarıda ayrıntılandırılan kalp kateterizasyon laboratuarında bulunan ortam ve cihazlara ek olarak kardiayak Elekrofizyoloji Sistemi, Ablasyon Cihazı, İntrakardiyak Stimülasyon Cihazı bölümlerinden oluşan çihazları ve buna uygun olarak hastalarda kullanılan elektrofizyoloji ve ablasyon kateterlerini içermektedir.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 283

5.3.3.1. Elektrofizyoloji ve aritmi çalışmaları Elektrofizyolojik çalışmanın uygulanması sırasında ince kateterler damarlardan ilerlenerek kalp boşluklarına yerleştirilir ve kalpte değişik noktalardan kayıt alınır veya anormal ritmi oluşturmak için uyarı verilir. Bu tehlikeli bir işlem gibi görülebilir ancak bunun hastane dışında olması çok daha kötüdür ve ölüme yol açabilir. Elektrofizyolojik çalışmayla eğer anormal bir ritm uyarılmışsa ya da kalbin normal ileti sistemi dışında bir anormal yol tespit edilmişse, radyofrekans ablasyon yöntemiyle bu anormal ileti yolu yok edilebilir, ölümcül aritmisi tespit edilen hastalarda implante edilebilir kardiyak defibrilatörler (ICD), kalpte duraklaması veya ciddi yavaşlaması olan hastalara kalp pili uygulanması seçilecek yöntemlerdir.

Kardiyak kateterizasyon labaratuvarı içinde bulunan elektrofizyolojik çalışma labaratuvarında, yıllık yaklaşık olarak ortalama 150-200 EPS gerçekleştirilmektedir. EPS labaratuvarında ayrıca kalıcı kalp pili ve implante edilebilir kardiyak defibrilatör uygulanması, 3 boyutlu olarak elektriksel haritalama, intrakardiyak defibrilasyon ve RF ablasyon da gerçekleştirilmektedir.

5.3.3.2. Elektrofizyoloji sistemi Sistem; Triggered Sweep,Holter Penceresi, split screen, RF grafik görüntülemesi, Cine Capture, stimülatör bilgi penceresi, genişletilmiş veritabanı, background printing içerir Eşzamanlı sinyal analizi, gibi software özelliklerinin yanısıra,140 kanala kadar sinyal işlenilebilmesi ve kaydedilebilmesi, 120 kanal intrakardiyak, 12 lead yüzey EKG ve 8 adet High Level basınç girişi, 24 kanal sayfalar halinde tüm kanalları display edebilmesi, otomatik interval analizi, tekli veya çiftli caliper ve olayların ya da notların ekrana yazılması İntrakardiyak kanallar haricinde 12 lead ECG kanalı, Her kanal için 16 ayrı renk seçeneği, 10 karekterlik isimlendirme, 7 clipping düzeyi ve 12 kazanç ayarı,Gerçek zaman sinyallerinin zaman aralığı analizini yapma özelliği ile Elektrofizyoloji çalışmasını sağlar.

5.3.2.3. Ablasyon cihazı Cihazın hem ısı (temperature) hem de güç (power) kontrollü olarak çalışabilmesi, belirlenen çalışma gücünün, ölçülen çalışma gücünün, belirlenen çalışma süresinin, geçen ablasyon süresinin, ölçülen sıcaklığın, ölçülen empedansın sürekli monitörizasyonu ve bir hata durumunda kullanıcının uyarılmasını içeren konfigürasyonda olması gereklidir.

5.3.2.4. İntrakardiyak stimülasyon cihazı Cihaz mikroprossesor kontrollü olup kullanıcının cihazın yazılımında bulunan ,SA node recovery, Overdrive pacing, Decremental pacing, Refractory çalışması, Aritmi indüklemesi, Burst, Pace, Wenkebach block, Refractory treshold menüleri vasıtasıyla tüm stimülasyonların kolayca gerçekleştirebilmesi sağlamalıdır.

5.4. Nöroloji

284 Türk Kardiyoloji Derneği

6.Kardiyovasküler hastalıklar ile ilgili ilaç politikalarının

belirlenmesi Bu gün için çağdaş dünyada kalp damar hastalıklarının birincil ve ikincil korunma ve tedavisi için kullanılanılan ilaçların hemen tamamı ülkemizde bulunmaktadır. İlaç geliştirilmesi konusundaki sınırlılık sürmektedir.Bir kısmı yurt içinde üretilen jenerik moleküllerin dış ülkelerdekine benzer fiyat politikaları ile ucuza satışı sağlanmalıdır. Az sayıda da olsa endüstrinin az karlılık nedeniyle ülkeye getirmediği ilaçların gelmesi (atropin, adenozin, adrenalin vb) sağlanmalı, ekonomik getirisi az olan bazı ilaçların üretimi teşvik edilmelidir

6.1. Antihipertansif ilaçlar Bilindiği gibi, hipertansiyon, günümüzde toplumdaki prevalansı yüksek, önemli morbidite ve mortalitesi olan bir halk sağlığı sorunudur. Hipertansiyonun gerek önlenmesinde, gerekse de tedavisinde yaşamtarzı değişikliklerinin önemi ve katkısı şüphesiz ön plandadır. Ancak bunun yanında, hipertansiyon tanısı almış geniş hasta popülasyonlarında kaçınılmaz olarak ilaç tedavileri gerekmektedir. Gelişmiş toplumlarda dahi maalesef hastaların bir kısmının tanısı konamamakta; tanısı konanlar da yeterince tedavi edilememektedirler. ABD’de 2000 yılı verilerine göre toplumdaki hipertansiflerin % 70’inin tanısı bilinmektedir; % 59’u tedavi almaktadır ve ancak % 34’ünün kan basıncı tedavi ile kontrol altındadır. Ülkemiz için yeterli veriler olmasa bile, tanı konamamış ve yeterli tedavi altında olmayan hasta oranlarının en az Batı ülkeleri kadar olduğu varsayılabilir. Antihipertansif olarak kullanılan çok çeşitli ilaç grupları ve her grupta da oldukça çok sayıda ilaç vardır. Dünyada kullanılan ilaçların önemli bir kısmı Türk ilaç pazarında da bulunmaktadır. İlaç grupları, bunların tedavideki yeri ve önemi ve Türkiye’deki özel durumlarla ilgili görüşler aşağıda özetlenmiştir.

6.1.1. Diüretikler Uzun yıllardan beri antihipertansif tedavide kullanılan diüretikler, son yıllarda yeniden önem ve saygınlık kazanmışlardır. Bunun nedeni, yeni yapılan büyük ölçekli ve randomize, kontrollü klinik çalışmalarda, tiyazid grubu diüretiklerin kardiyovasküler koruyucu etkilerinin bir kez daha kanıtlanmış olması ve en az yeni ilaçlar kadar başarılı olduğunun gösterilmesidir. Diğer ilaçlarla karşılaştırıldığında diüretiklerin çok daha ucuz olmaları, diüretik tedaviyi farmakoekonomik açıdan çok cazip hale getirmektedir.

Nitekim 2004 ABD hipertansiyon kılavuzunda da (JNC-7) diüretikler ön plana çıkarılmakta ve başlangıç tedavisinde başka mecbur edici faktörler yoksa ilk olarak tiyazid diüretik ile tedaviye başlanması önerilmektedir. Tedavinin sonraki aşamalarında da, diüretikler kombine ilaç tedavisinin ayrılmaz bir parçası olarak uygulanmaktadır. Etkin kıvrım diüretiklerinin ve potasyum tutucu diüretiklerin kullanım alanları oldukça sınırlıdır. Esas önerilen diüretik ilaçlar tiyazid grubu ve sulfonamid yapılı diüretiklerdir. Maalesef bu ilaçlardan ülkemizde yalnızca indapamid’in saf (tek başına) preparatları vardır. Hidroklorotiyazid’in ise nispeten yüksek dozlarının (25 ve 50 mg) amilorid veya triamteren ile kombine preparatları bulunmaktadır.

Sonuç olarak:

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 285

•

Son derecede ekonomik, ancak bununla beraber antihipertansif etkisi ve kardiyovasküler koruyucu etkisi kanıtlanmış diüretik ilaçların hipertansiyonda başlangıç ilaç tedavisi olarak kullanımı yaygınlaştırılmalı ve desteklenmelidir.

•

Daha ileri hipertansiyonda (Evre 2) tiyazid grubu diüretiklerle kombine edilmiş ilaç tedavileri önerilmeli ve desteklenmelidir.

•

Saf ve değişik dozajlarda tiyazid grubu ve sulfonamid yapılı diüretik ilaç preparatları hekimlerin kullanımına sunulmalıdır.

6.1.2. Beta-Adrenerjik Reseptör Blokerleri (Beta-bloker; BB) BB ilaçlar da uzun yıllardır antihipertansif tedavide kullanılmaktadırlar. Kanıtlanmış antihipertansif etkileri ve yan etkilerinin nispeten az olması bu ilaçlar 1980’li yılların en popüler antihipertansif ilaçları haline getirmiştir. Ayrıca eşlik eden koroner kalp hastalığı veya kalp yetmezliği tedavisinde de ciddi yararları olması, kullanım alanlarının genişletmektedir.

Kardiyovasküler olaylardan primer korunmada bir miktar katkıları varsa da, bu etki düşük doz diüretik tedaviye göre daha zayıftır. Ülkemizde BB ilaçların önemli bir kısmı bulunmaktadır. Atenolol, uzun etkili metoprolol ve bisoprolol gibi ilaçlar oldukça ekonomik, etkili ve yararları kanıtlanmış ilaçlardır. Son yıllarda atenolol/hidroklorotiyazid kombinasyonu içeren bir preparatın ilaç pazarına çıkması oldukça olumlu olmuştur. Zira BB-diüretik kombinasyonu oldukça etkili ve ekonomik bir tedavi seçeneğidir. Diğer BB ilaçlarla diüretik kombinasyonlarının piyasaya sunulması da önerilmeli ve desteklenmelidir. Yakın zamanda ilaç piyasasına sunulan nebivolol adlı BB ilacın, beta blokaj yanında başka vasküler olumlu etkilerinin de olduğu iddia edilmektedir.

Sonuç olarak: •

Etkili ve ekonomik ilaçlar olan BB’ler hipertansiyon tedavisinde gerektiğinden daha az kullanılmaktadırlar. Oysa, özellikle de eşlik eden koroner kalp hastalığı ve kalp yetmezliği gibi durumlar varlığında kullanılmaları avantajlıdır.

•

BB-diüretik kombinasyonları kuvvetli antihipertansif etkili ve ekonomik seçeneklerdir.

Benzeri yeni preparatların çıkması ve yaygın kullanımları desteklenmelidir.

•

Atenolol, bisprolol ve uzun etkili metoprolol dışındaki BB ilaçların antihipertansif olarak yaygın kullanımı bugün için pek uygun gözükmemektedir.

•

BB’lerin intravenöz preparatlarının piyasada sürekli bulunabilirliği sağlanmalıdır.

6.1.3. Alfa + Beta-Adrenerjik Reseptör Blokerleri (ABB) Bu grup ilaçlar beta-adrenerjik reseptörleri bloke etmenin yanı sıra alfa blokaj da yaparak periferik vasküler direnci düşürürler. Bu gruptan karvedilol ülkemizde pazarlanmakta, ancak labetolol bulunmamaktadır. Nispeten pahalı bir ilaç olan karvedilol’ün belirginleşmiş kullanım alanı kalp yetmezliğidir. Kalp yetmezliğinin eşlik ettiği hastalarda avantajlı olabilir.

Hipertansiyonun acil tedavisinde yeri olan intravenöz labetolol’ün ülkemizde bulunmaması önemli bir eksikliktir.

6.1.4. Alfa-Adrenerjik Reseptör Blokerleri (AAB)

286 Türk Kardiyoloji Derneği

Alfa1-reseptör blokerleri prazosin ve doksazosin ülkemizde bulunmaktadır. Bu ilaçlar önemli postural hipotansiyon, sıvı retansiyonu gibi yan etkileri nedeniyle ilk basamak tedavide uygun değillerdir. Ancak dirençli hipertansiyon olgularında 3. veya 4. basamak olarak ve hemen de daima bir diüretikle birlikte kullanılmalıdırlar. Yakın zamanlı ve önemli ALLHAT çalışmasında, doksazosin alan hastalarda, klortalidon’a göre daha fazla inme ve kalp yetmezliği görülmesi, bu grup ilacın kullanımını daha da kısıtlamıştır. Bugün için daha çok prostatizm tedavisinde veya prostatizmi olan hipertansif yaşlı erkek hastalarda ek antihipertansif (diüretikle birlikte) olarak kullanılabilirler.

6.1.5. Kalsiyum Kanal Blokerleri (KKB) KKB ilaçlar da günümüzde antihipertansif tedavide yaygın olarak kullanılmaktadırlar. Özellikle yaşlıların izole sistolik hipertansiyonunun tedavisinde (dihidropiridin grubu KKB) ve kombine tedavide önemli bir yerleri vardır. Eşlik eden koroner kalp hastalığı varlığı, bu ilaçlar için bir tercih sebebi olabilir. Gerek dihidropiridin grubunun, gerekse non-dihidropiridin grubunun ilaçları ülkemizde bulunmaktadır.

KBB, özellikle de jenerik preparatları nispeten ekonomik ilaçlardır. Ülkemizde diüretik kombinasyonlu preparatlar bulunmazken, ACE inhibitörü (trandolapril) ile kombine bir KKB preparatı vardır.

KKB kullanımı ile ilgili olarak 1990’ların ortalarında, gözlemsel çalışmalarda bazı olumsuz kardiyovasküler sonuçlar bildirilmişse de, yeni kontrollü, randomize klinik çalışmalar bu olumsuzlukların geçerli olmadığını ortaya koymuş, ve uzun etkili dihidropiridinlerin emniyeti kanıtlanmıştır. Bu çalışmalardan ALLHAT’da koroner olay sıklığı KKB, diüretik veya ACE inhibitörü alanlarda benzer olmakla birlikte, KKB alan grupta nonkardiyak mortalite diğer ilaç gruplarına göre anlamlı derecede daha az gerçekleşmiştir.

KKB ile iki sorunlu durum, kısa etkili nifedipin’in antihipertansif veya antianginal olarak kullanılması ve dilaltı nifedipin’in hipertansif acil (veya acil zannedilen) durumlarda kullanılmasıdır. Sakıncaları nedeniyle kısa etkili nifedipin preparatlarının bazı ülkelerde tedaviden kaldırılması söz konusudur. Ülkemizde halen bulunan kısa etkili nifedipin hekimler ve hastalar tarafından uygunsuz ve tehlike doğuracak şekilde kullanılabilmektedir.

Sonuç olarak: •

KKB özellikle izole sistolik hipertansiyonda monoterapi olarak ve kombine antihipertansif tedavide yararlıdırlar. Eşlik eden angina pektoris varlığı özel bir tercih sebebi olabilir.

Diabetik hastalarda da kullanımları bazı avantajlar getirmektedir.

•

Kombine (özellikle diüretiklerle) preparatlarının çıkartılması uygun olabilir.

•

Sakıncalı bulunan kısa etkili dihidropiridin grubu KKB preparatlarının kullanımı kısıtlanmalı, hekimler ve hastalar potansiyel tehlikeleri açısından uyarılmalı, hatta bu preparatların piyasadan kaldırılması yoluna gidilmesi düşünülmelidir.

6.1.6. Anjiyotensin-Çevirici Enzim İnhibitörleri (ACEİ)

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 287

ACEİ halen antihipertansif tedavide en yaygın olarak kullanımı olan ilaç gruplarından biridir.

Son yıllarda yapılan randomize kontrollü klinik çalışmalar, bu grup ilaçların kan basıncını düşürmenin yanı sıra, kardiyovasküler olayları, diüretikler veya KKB’lerine benzer şekilde azalttığını göstermişlerdir. Düşük dozlarda tiyazid grubu diüretiklerle kombinasyonları, antihipertansif etkilerini belirgin olarak artırmaktadır. ACEİ’nin koroner kalp hastalığı ve kalp yetmezliğinin eşlik ettiği hipertansiyonda kabul edilmiş bir yeri vardır. İlk ilaç olarak seçilmeleri önerilen diğer bir grup ise, diyabetik veya nondiyabetik kronik böbrek hastalarıdır.

ACEİ grubunun önemli bir kısmı Türkiye pazarında da yaygın olarak temsil edilmektedir.

Bunların çok büyük kısmının hidroklorotiyazidle veya indapamid ile kombine preparatları da mevcuttur. Özellikle birinci kuşak jenerik ACEİ oldukça ekonomiktirler. Bunların diüretik kombinasyonları oldukça etkili ve nispeten ucuzdurlar. Antihipertansif tedavilerde ACEİ’ne anjiyotensin reseptör blokerlerinin (ARB) eklenmesinin ek yarar sağlayıp sağlamayacağı halen belirsizdir.

Sonuç olarak: •

ACEİ’nin antihipertansif tedavideki yeri kesin olarak kanıtlanmıştır ve indikasyon alanları giderek genişlemektedir. Özellikle üç hasta grubunda (kalp yetmezliği, koroner kalp hastalığı, nefropati) seçilecek ilaç olarak ACEİ’nin önemli bir yeri vardır. Ayrıca yeni çalışmalar yüksek riskli tüm koroner kalp hastalarının (hipertansiyon olmaksızın) ACEİ’nden yararlandığına işaret etmekte ve kullanım indikasyonlarını genişletmektedirler.

•

Antihipertansif etki yanında diğer belirgin yararları da olan bu ilaç grubunun monoterapi olarak veya diüretiklerle kombine şekilde yaygın kullanımı desteklenmelidir. Böyle bir yaklaşım hem en etkin ve faydalı, hem de oldukça emniyetli ve ekonomik tedavi yollarından biri olacaktır.

6.1.7. Anjiyotensin -II Reseptör Blokerleri (ARB) ARB grubu ilaçlar antihipertansif ilaç arenasında son yıllarda en fazla gelişme gösteren ve yaygınlık kazanan ilaçlardır. ARB ve ACEİ karşılaştırması yapılan çalışmalar antihipertansif etkinin çok benzer olduğunu ortaya koymuştur. Aradaki en belirgin fark, ACEİ ile % 10 civarında ortaya çıkan kuru öksürük yan etkisinin ARB ile görülmemesidir. Mevcut tüm ARB’lerinin de antihipertansif etkilerinin uygun dozlarda benzer olduğu ve diüretiklerle potansiyalize olduğu kabul edilmektedir. Azami ACEİ dozuna ARB eklenmesinin antihipertansif etkiyi artırmadığı, ancak diabetik nefropatinin ilerlemesini yavaşlatabileceği söylenmektedir. Tip 2 diabeti ve nefropatisi olan hastaların ARB’lerle tedavisinin, renal harabiyetin ilerlemesini yavaşlattığı gösterilmiştir.

Türkiye’de 5 ayrı ARB preparatı, bunların diüretiklerle kombine formları ve bazılarının jenerik formları bulunmaktadır. Bunlar benzer antihipertansif ve kardiyovasküler ve renal koruyucu etkiyi sağlayan ACEİ tedavisine göre 4-6 kez daha pahalıdırlar. Gösterilmiş tek üstünlükleri ACEİ ile % 10 civarında ortaya çıkan öksürüğün, ARB ile çok daha düşük oranda görülmesidir.

Bütün dünyada olduğu gibi, Türkiye’de de bu grup ilaçların kullanımı ilaç firmalarınca kuvvetle desteklenmekte, buna paralel olarak da yaygınlaşmaktadır. Halbuki kanıtlanan ACEİ faydalarının bu grupta da aynen bulunduğunu gösteren yeterli veriler de henüz elde yoktur. Bu sebeple tüm tedavi kılavuzları ARB’leri yalnızca ACEİ indikasyonu olan, ancak başta öksürük olmak üzere ACEİ’ye intoleransı olan hastalara önermektedirler.

288 Türk Kardiyoloji Derneği

Sonuç olarak: •

ARB’ler, ACEİ’ne benzer antihipertansif, ve kardiyovasküler ve renal koruyuculuğu olan ilaçlar olmakla birlikte, klinik verileri ACEİ kadar yeterli değildir.

•

Ana üstünlükleri yan etki açısından ACEİ’lere üstünlükleri, iyi tolere edilmeleri, ve özellikle öksürüğe neden olmamalarıdır.

•

Bugünkü fiyatlarla, jenerik formları da dahil olmak üzere, rakipleri olan ACEİ grubuna göre çok daha pahalıdırlar.

•

Geçerli uluslararası kılavuzlar ARB’ni sadece öksürük nedeniyle ACEi kullanamayan hastalara önermektedirler. Ancak gerçek hayatta ARB grubunun çok daha yaygın kullanımı muhtemelen gereksiz kaynak kaybına yol açmaktadır.

•

Bugünkü koşullarda ARB kullanımına bir sınırlama getirilmesi ve ancak ACEİ kullanamayanlarda tercih edilmelerinin desteklenmesi ülke ekonomisi açısından uygun ve gereklidir.

6.1.8. Santral Alfa2-Agonistleri ve Diğer Santral Etkili İlaçlar 6.1.8.1. Metildopa: Ülkemizde de bulunan bu ilacı çok kısıtlı bir kullanım alanı vardır; özellikle gebeliğe bağlı hipertansiyonun tedavisinde kullanılmaktadır.

6.1.8.2. Klonidin: Günümüzde antihipertansif tedavide çok önemli bir yeri yoktur. Ülkemizde bulunmamaktadır.

6.1.8.3. Rezerpin: Ülkemizde de bulunan ve en eski antihipertansiflerden olan bu önemli ilaç, halen çok az kullanılmaktadır. Çok etkili, tek doz kullanıma ve diüretik kombinasyonuna uygun bir ilaçtır. Etkili düşük dozlarında, genelde korkulan sedasyon ve depresyon yapıcı etkileri oldukça nadirdir. En büyük avantajlarından biri diüretikle kombine edilmiş preparatlarının son derece ucuz olmasıdır. Bu açıdan, mali kaynakların kısıtlı olduğu durumlarda hala iyi bir seçenektir. Ancak ne yazık ki, çok eski ve çok ucuz olması gibi nedenlerle gözden düşmüş ve kullanımı çok azalmıştır.

6.1.8.4. İmidazolin Reseptör Blokerleri (rilmenidin ve moksonidin): Bu iki ilaç da ülkemizde mevcuttur. Nispeten pahalıdırlar ve santral sinir sistemi ile ilgili yan etkileri olabilir.

Rezistan hipertansiyonda 3. veya 4. ilaç seçeneği olarak kullanılabilirler.

6.1.9. Periferik Vazodilatörler 6.1.9.1. Hidralazin: Ülkemizde yoktur. Intravenöz formunun acil hipertansiyon tedavisinde yeri olabilir. Oral formunun kullanımı çok sınırlıdır.

6.1.9.2. Minoksidil: Ülkemizde yoktur. Antihipertansif tedavide güncel yeri pek sınırlı bir ilaçtır.

SONUÇ: •

Diüretiklerin antihipertansif tedavide kullanılması desteklenmeli ve yeni, saf diüretik preparatlarının klinik kullanıma sunulması teşvik edilmelidir.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 289

•

Uygun hasta gruplarında (koroner kalp hastalığı, kalp yetmezliği gibi) farmakoekonomik açıdan uygun olan BB’lerin kullanımı desteklenmeli, yeni çıkan BB/diüretik kombinasyonu halindeki preparatların klinik kullanıma sunulması teşvik edilmelidir.

•

Uygun hasta gruplarında (yaşlılar, sistolik hipertansiyon, angina pektoris gibi) farmakoekonomik açıdan uygun, uzun etkili KKB’lerinin kullanımı desteklenmeli; kısa etkili dihidropiridin grubu KKB’lerinin kullanımı sınırlandırılmalıdır.

•

Giderek indikasyonları genişleyen ACEİ’nin farmakoekonomik açıdan daha uygun olan 1. jenerasyon preparatlarının (özellikle uzun etkili olanlar) ve bunların diüretik kombinasyonlarının kullanımı desteklenmelidir.

•

Bugün için ACEİ ile karşılaştırıldığında kardiyovasküler ve renal koruma ve antihipertansif etki açılarından bir üstünlükleri gösterilememiş olan, son derecede pahalı ARB grubu ilaçların özellikle ilk seçenek olarak kullanılmalarına kısıtlamalar getirilmelidir.

6.2. Lipid düşürücü ilaçlar Aterosklerotik kardiyovasküler hastalıklar halen gelişmiş ülkelerdeki en başta gelen ölüm nedenidir. Multifaktöriyel olan aterosklerotik sürecin gelişmesinde kolesterol hipotezi ve dolayısıyla hiperlipidemi halen yaygın bir kabul görmekte ve önemsenmektedir. Diyet ve yaşam tarzı değişikliklerinin yanı sıra, farmakolojik tedavi de giderek yaygınlaşmakta ve uygulanması da bilimsel camiada desteklenmektedir. Son 10 yıl içinde lipid düşürücü ilaçlarla, özellikle de statinlerle yapılmış çok sayıda büyük ölçekli, kontrollü ve randomize klinik çalışmalar vardır. Bu çalışmaların sonuçlarına göre, kolesterolü giderek daha agresif olarak ve erken dönemde (örneğin akut koroner sendromların erken döneminde) aşağı çekmenin klinik yararları ortaya konmaktadır. Giderek risk açısından uygun kabul edilen kolesterol düzeyleri de aşağıya çekilmekte, bu hedeflere ulaşabilmek için de yüksek dozlarda ilaç (özellikle statinler) kullanma önerileri kabul görmekte ve pratikte yaygınlık kazanmaktadır. Özellikle statin tedavileriyle riskli kişilerde hem primer korunmada, hem de daha kesin olarak sekonder korunma gerektiren hastalarda belirgin faydalı etkiler çeşitli klinik çalışmalarla ortaya konmuştur. Statinlerle elde edilen klinik yararın LDL kolesterolü düşürücü etkilerinin ötesinde olduğu, farklı bir takım faydalı etkilerinin de önemli ölçüde klinik yararına katkıda bulunduğu görüşü yaygın olarak kabul edilmektedir.

Bugün için hastalarda lipid düşürücü farmakolojik tedaviye başlanırken yalnızca lipid düzeyleri değil, hastanın kardiyovasküler riskini belirleyen multipl faktörler göz önüne alınmaktadır.

Avrupa ülkeleri ve ABD için bunu formüle eden kılavuzlar mevcuttur. Türkiye için de Türk Kardiyoloji Derneği bu uluslararası kılavuzlara benzer bir ulusal kılavuz yayımlamıştır. Bu tip kılavuzların hekimlere tanıtılması ve her zaman el altında olabilecek bir kaynak şeklinde hekimlere sunulması doğru ve rasyonel tedavinin planlanması açısından son derecede önemlidir.

Diğer bir genel sorun, hastaların bu kronik tedaviye ait ilaçları uzun vadeli kullanmadaki isteksizliğidir. Bunun nedenleri arasında hastaların konunun önemi ve ilaçlar hakkında yeterince bilgilendirilmemeleri, ekonomik sorunlar ve medyada zaman zaman yer alan ilaç yan etkilerini abartan caydırıcı haber ve yayınlardır. Dolayısıyla bu grup ilaçlar ve genel olarak lipid düşürücü tedavi konusunda hekimlerin ve halkın eğitilmesi ve aydınlatılması gerekmektedir.

290 Türk Kardiyoloji Derneği

6.2.1. Resinler (Reçineler) Safra asidi bağlayıcı reçineler safra asitlerinin enterohepatik dolaşımını bozarak safra asitlerinin bardaktan reabsorpsiyonuna engel olurlar, ve böylece karaciğerde bulunan kolesterolün yeni safra asidi yapımında kullanılmasını sağlayarak, kolesterol düzeylerini düşürürler. Bu gruba dahil ilaçlardan kolestiramin ülkemizde mevcuttur. Alımındaki zorluklar, lokal yan etkilerinin fazlalığı, trigliserit düzeylerini yükseltebilmeleri, ilaç etkileşmelerine neden olmaları (bu ilaçların alımından 1 saat önceden başlamak üzere, 3 saat sonraya kadar alınan diğer ilaçların bardaktan emilimini bozabilirler) kullanımlarını kısıtlamaktadır. Bugün için, ağır LDL kolesterolü yüksekliğinde tek başlarına kullanılabilirlerse de, asıl yerleri ağır hiperkolesterolemide statinler ve/veya kolesterol absorpsiyon inhibitörleri ile birlikte kullanılmalarıdır.

6.2.2. Hidroksimetilglutaril – Koenzim A Redüktaz İnhibitörleri (Statinler) Bu ilaçlar kolesterol sentezini engelleyerek kolesterol düzeylerini düşürürler. Bununla beraber önemli biyolojik etkileri olan bazı lipid ara ürünlerinin sentezini de değiştirebilirler. Bunun dışında statinlerin anti-enflamatuvar etkilerinden, endotel fonksiyonu düzeltici ve başka yararlı etkilerinden giderek artan sıklıkta bahsedilmektedir. Klinik uygulamada bu muhtemel LDL dışı etkilerin rolünü değerlendirmek zordur. Bugün için aynı düzeyde LDL kolesterolü düşürücü etkiye sahip farklı statinlerin klinik açıdan farklılıkları olduğunu söylemek mümkün değildir.

Statinler genel olarak iyi tolere edilirler. İlacın kesilmesini gerektiren reversibl karaciğer enzim yükselmeleri ve miyozit % 1’den az görülür. Dünya ilaç piyasasında bulunan tüm statinler uygun dozaj formlarıyla yurdumuzda da bulunabilmektedir.

Statinler, tüm dünyada çok yaygın kullanılan ve önümüzdeki 10 yılda da önemleri artacak ve kullanım indikasyonları genişleyecek gibi görünen ilaçlardır. Hekimlerin eğitilmesi ve halkın bilinçlendirilmesiyle, kılavuzların doğrultusunda Türkiye’deki kullanımlarının da çok artacağı öngörülebilir. En önemli sorunlardan biri, oldukça pahalı olmalarıdır. Ancak simvastatin ve lovastatin’in dünyadaki yasal patent koruma sürelerinin dolmasıyla özellikle simvastatin’de belirgin bir ucuzlama gerçekleşmiştir. Önümüzdeki yıllarda nispeten eski olan diğer bir kısım statinlerin de patent sürelerinin dolmasıyla ucuzlamaları beklenmektedir.

6.2.3. Kolesterol Absorpsiyon İnhibitörleri Bardaktan seçici olarak sterol absorpsiyonunu bozan inhibitörlerin geliştirilmesi hiperlipidemi tedavisinde yeni ve önemli bir gelişmedir. Bu grubun ilk temsilcisi olan ezetimib’in 2005 içinde Türkiye’de de pazarlanması beklenmektedir. Özellikle azami tolere edilen dozda statin kullanımına rağmen LDL kolesterol düzeyi hedeflenenin üzerinde kalan hastalarda indikedir.

Ezetimib, statin etkisine aditif olarak, LDL kolesterolünü % 18 kadar düşürmektedir.

6.2.4. Fibrik Asit Türevleri (Fibratlar) Fibratların ana indikasyonları hipertrigliseridemi tedavisi ve hipertrigliseridemisi ve HDL kolesterol düşüklüğü olanlarda kardiyovasküler hastalıkların önlenmesidir. Yan etki görülme

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 291

olasılığı nispeten fazladır. Ayrıca homosistein düzeylerini yükseltmek veya hipertrigliseridemisi olanlarda LDL kolesterolünü yükseltmek gibi olumsuz etkileri söz konusu olabilir. Statinlerle beraber kullanıldıkları zaman (örn. Gemfibrozil) miyotoksisite riski artar.

Bu ilaçlar Türkiye ilaç pazarında gemfibrozil ve fenofibrat ile temsil edilmektedirler. Statin tedavisinden daha ucuz değildirler. Fibratların belirgin yüksek hipertrigliseridemide ve hipretrigliseridemiye eşlik eden HDL kolesterolü düşüklüğü durumlarının tedavisinde klinik önemi vardır. Kombine hiperlipidemide statin-fibrat kombinasyonunun yeri olabilir. Statinfibrat kombinasyonunu özellikle diabetik hasta popülasyonunda araştıran önemli klinik çalışmalar devam etmektedir.

6.2.5. Nikotinik Asit (Niasin) Niasin trigliserit düzeylerini düşürmek ve HDL kolesterolünü yükseltmek için kullanılan eski bir ilaçtır. Niasin’in LDL kolesterolü üzerindeki etkileri daha mütevazidir. Her ne kadar mortalite üzerine olumlu etkisi gösterilmiş de olsa, bazen ciddi de olabilen yan etkilerinin çokluğu, ve statin tedavilerinin yaygınlaşması ile, bugün kullanımı oldukça azalmıştır. Uzun etkili yeni preparatları yan etkilerini azaltmış ve kullanım kolaylığı getirmiştir. Düşük HDL düzeylerinin aterosklerozdaki öneminin giderek anlaşılmasıyla, bilinen en iyi HDL kolesterolü yükseltici ajan olan niasin’in önemi artabilir. Yakın zamanda düşük doz statinle kombine edildiğinde, anjiyografik koroner arter hastalığı ilerlemesini yavaşlattığı ve olumsuz kardiyak olayları azalttığı gösterilmiştir. Ülkemizde niasin preparatı bulunmamaktadır. Çok majör bir ilaç olmasa da, Türkiye’deki düşük HDL kolesterolü problemi dikkate alınırsa, eksikliği daha da önemsenmelidir.

6.2.6. Balık Yağları Balık yağındaki yağ asitleri (Omega-3 yağ asitleri) plazma trigliserit düzeylerini düşürürler ve ek olarak antitrombotik nitelikleri vardır. Hipertrigliseridemi tedavisinde kullanılabilirlerse de, uygulamaları konvansiyonel tedaviye yanıt vermeyen ağır hipertrigliseridemi olgularıyla sınırlandırılmıştır. Etkiler doza bağımlıdır ve plazma trigliserit düzeylerinde önemli bir düşme sağlamak için günde 10-15 g kadar “eicosapentaenoic asit (EPA)” veya “docosahexaenoic asit (DHA)” almak gerekmektedir.

Türkiye ilaç pazarında 3 adet Omega-3 yağ asidi preparatı vardır. Bunlar 300 ila 500 mg Omega-3 içermektedirler. Bu preparatlarla günlük 10-15 g’lık hipertrigliseridemi tedavisi dozuna ulaşmak pratik, uygulanabilir ve ekonomik değildir. Bu amaçla kullanılmaları desteklenmemelidir. Amerikan Kalp Cemiyeti’nin (AHA) balık yağları ile ilgili 2002 raporunda koroner kalp hastalığından sekonder korunmada, bazı risk gruplarındaki hastalara günde 1 g EPA+DHA verilebileceği tavsiyesi bu konunun dışında kalmaktadır.

SONUÇ: •

Lipid düşürücü tedavideki ilaç kullanımı indikasyonları geçerli kılavuzlar doğrultusunda hekimlere öğretilmeli ve uygulamalarını bu doğrultuda yapmaları sağlanmalıdır.

292 Türk Kardiyoloji Derneği

•

Tedavi alması gerekli popülasyon, hatta tüm toplum, ilaç dışı ve farmakolojik tedavinin önemi ve sürekliliğinin gerekliliği konusunda bilgilendirilmeli ve aydınlatılmalıdır.

•

Hiperlipideminin farmakolojik tedavisinin ana elemanının günümüzde statinler oluşturmaktadır. Bu grubun üyeleri, bugün için benzer ve eşdeğer kabul edilmektedirler.

Birinci jenerasyon statinlerin patent korunmasının kalkmış olması, bu ilaçları nispeten ucuzlatmıştır. Statin tedavisi giderek daha geniş indikasyonlarla, akut koroner sendromların hemen ertesinde ve daha yüksek dozlarda önerilmektedir.

•

Reçine grubu ilaçların kullanımı kısıtlı da olsa, tedavide bir yerleri halen vardır.

•

Kolesterol absorpsiyon inhibitörleri çok yeni gelişen bir gruptur ve özellikle statinlerle kombine edilmeleri büyük avantaj sağlayabilir.

•

Fibratlar, hipertrigliseridemi ve düşük HDL kolesterolü düzeyi gibi durumlarda indike olan ilaçlardır. Devam eden çalışmalarda bazı hasta gruplarında yararları gösterilebilirse (diabetikler, statinlerle birlikte kullanım gibi) kullanım alanları genişleyebilir.

•

Niasin, düşük HDL kolesterolü düzeyinin yükseltilmesinde en etkili ilaçtır. Kullanımı nispeten zor ve indikasyonları sınırlı olmasına karşın ülkemizde bulunmayışı bir eksikliktir.

•

Balık yağı preparatları (EPA ve DHA) mevcut dozaj şekilleriyle hipertrigliseridemi tedavisi için uygun ve yeterli değillerdir. Ancak lipidlerden bağımsız olarak, koroner kalp hastalığında riski azaltmak için, belirli hasta gruplarında düşük günlük dozlarda kullanılabilirler.

6.3. Fibrinolitik ilaçlar Fibrinolitik ilaçların günümüzdeki ana kullanım alanı EKG’de ST yükselmesi ile gelen ve erken müdahale olanağı bulunan (ilk 12 saat içinde) akut miyokard infarktüsüdür (AMİ). Bazı durumlarda bu süre 24 saate kadar uzatılabilmektedir. AMI’nde 1980’li yıllardan itibaren klinik kullanıma girmiş olan bu tedavinin, günümüzde çok yerleşmiş bir yeri vardır. Fibrinolitik tedavinin AMİ’nün erken ve orta dönem mortalitesini yaklaşık % 20 oranında azalttığı bilinmektedir. Trombolitik ajanların, özellikle de alteptaz’ın, AMİ dışında, akut trombotik serebrovasküler olaylarda, ağır venöz tromboembolizmde, masif veya submasif pulmoner tromboembolizmde, mekanik kalp kapaklarının akut trombuzunda da kullanılmaları söz konusudur.

Bugün özellikle AMİ tedavisinde kullanılan fibrinolitik ilaçlar şunlardır: streptokinaz (SK), alteptaz (rt-PA), reteplaz (r-PA), tenekteplaz (TNK-rt-PA).

6.3.1. Streptokinaz SK ilk jenerasyon fibrinolitik bir ilaçtır ve ülkemizde bulunmaktadır. Veriliş yolu 30-60 dakikalık intravenöz infüzyondur. Tüm fibrinolitik ilaçların genel sakıncaları olan genel kanama ve inme (intrakraniyal kanama) SK tedavisinin en önemli sorunlarıdır. SK’ın göreceli avantajları ve dezavantajları şöyle sıralanabilir: Avantajları: •

Ucuz maliyet (yaklaşık 300 YTL)

•

Birlikte intravenöz heparin tedavisinin zorunlu olmaması

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 293

•

İntrakraniyal kanamanın, rt-PA’ya göre nispeten daha az görülmesi (< % 0.5 vs % 0.5–1.0)

Dezavantajları: •

Alerjik reaksiyonlar (yaklaşık % 2)

•

Hipotansiyon ( < % 10)

•

Tek kez kullanılabilmesi (antikor gelişimi nedeniyle tekrarlanan verilişleri etkisiz ve/veya zararlı olabilir)

•

Koroner damar açıklığının rt-PA’ya göre daha geç sağlanabilmesi

6.3.2. Alteplaz Fibrin spesifik ikinci jenerasyon fibrinolitik bir ajandır ve ülkemizde bulunmaktadır. Veriliş yolu 90dakikalık intravenöz infüzyondur ve farklı infüzyon hızları olan kısımlardan oluştuğundan veriliş şekli biraz karmaşıktır (akselere veriliş şekli).

Göreceli avantajları ve dezavantajları şöyle sıralanabilir: Avantajları: •

Nispeten daha erken koroner rekanalizasyon sağlaması. Bu açıdan özellikle daha erken gelen ve geniş bir alanı ilgilendiren zedelenmesi olan (örn. ön duvar AMİ) ve intrakraniyal kanama riski düşük hastalarda SK’a göre avantajlı olabilir.

Dezavantajları: •

Pahalı olması (yaklaşık 1500 YTL)

•

Veriliş şeklinin komplike olması

•

Mutlaka 24-48 saat intravenöz heparinle birlikte verilme zorunluluğu

6.3.3. Reteplaz Alteplaz tedavisi ile eşdeğer kabul edilen bir fibrinolitiktir. Yegane fark 30 dakika aralıklı 2 intravenöz bolus injeksiyon şeklinde verilmesidir. Türkiye’de preparatı bulunmamaktadır.

6.3.4. Tenekteplaz Alteplaz’la eşdeğerliği kanıtlanmış bu yeni jenerasyon fibrinolitik ajanın önemli üstünlüğü, tek doz intravenöz bolus injeksiyon şeklinde verilmesidir. Halen ülkemizde bulunmayan bu ilacın 2006 yılında Türk ilaç pazarına sunulacağı ve alteplaz ile aynı maliyette olacağı söylenmektedir. Tek doz intravenöz bolus injeksiyonla uygulamanın hastane acil servislerinde veya ambulanslarda kullanılabilme gibi ciddi avantajları olabilir.

SONUÇ: •

Fibrinolitik tedavi, özellikle AMİ sırasındaki fibrinolitik tedavi mortaliteyi azaltan, son derecede önemli ve standart hale gelmiş bir tedavidir.

•

Kullanılan ajanlardan SK tüm eczanelerde, alteplaz ise hastane eczanelerinde bulunabilmektedir. Tenekteplaz’ın da yakın zamanda hekimlerin kullanımına sunulması beklenmektedir.

294 Türk Kardiyoloji Derneği

•

AMİ’nde kesin yararı bilinen bu tedavi, maalesef Türkiye’de gereğinin çok altında kullanılmaktadır. Bunun nedenleri şöyle sıralanabilir. o Maliyet: 1500 YTL maliyeti olan rt-PA pahalı kabul edilebilirse de, SK ile tedavi maliyeti olan 300 YTL nispeten daha düşüktür. o Uygulama zorlukları: İntravenöz infüzyon zorunluluğu, karmaşık infüzyon şeması, EKG monitorizasyonu, yakın gözlem gerekliliği, yan etki çekinceleri o Hekimlerin çekinceleri: Eğitim eksikliği, yan etki korkuları, intravenöz heparinizasyon gerekliliği, koroner bakım ünitesi gerekliliği, v.b.

•

Bu açıdan AMİ’nde fibrinolitik tedavinin kullanılmasının yaygınlaştırılması ve standart hale getirilmesi son derecede önemlidir. Özellikle AMİ hastalarında akut koroner girişimlerin (PCI) lojistik ve ekonomik nedenlerle son derecede sınırlı olduğu ülkemizde, fibrinolitik tedavi çok önemli ve ön planda bir tedavi seçeneği olmak durumundadır. Hastane acil servislerinde ve hatta belki de donanımlı ve hekimli ambulanslarda fibrinolitik tedavinin yaygın uygulanır hale getirilmesi ve tedavinin sadece koroner bakım ünitelerine bırakılmaması gerekir. Hekimlerin uygun şekilde eğitilmeleri, fibrinolitik ajanın veriliş şeklinin kolaylaşması (tek doz İV bolus), Sağlık Bakanlığı’nın acil servisler ve ambulans sistemine vereceği destekle bu sağlanabilir.

6.4. Antitrombotik ilaçlar 6.4.1. Heparin Akut antikoagülan tedavinin temel ilacı olan heparinler standart (“unfractioned”) ve düşük molekül ağırlıklı heparinler (DMAH) olarak iki gruba ayrılmaktadır: 6.4.1.1. Standart heparin Akut antikoagülan tedavinin klasik ilacı standart heparin, günümüzde giderek daha az kullanılmaktadır. Kontrollü randomize klinik çalışmaların eksikliği veya yetersizliğinden dolayı halen iki klinik durumda intravenöz standart heparin, DMAH’lere tercih edilmektedir. Bu durumlar AMİ’nde fibinolitik tedavi ile birlikte heparin kullanılması (24-48 saat) ve akut masif pulmoner tromboemboli durumudur. Bunun dışında hemen de tüm klinik indikasyonlarda DMAH, standart heparin’in yerini almıştır. Standart heparin’in en büyük üstünlüğü ucuz olmasıdır. Standart heparinlerin potansiyel dezavantajları şöyle sıralanabilir: •

Ön görülemeyen doz-yanıt ilişkisi

•

İntravenöz infüzyonla verilme zorunluluğu

•

Yanıtın periyodik olarak aPTT ile izlenmesi ve buna göre dozun titrasyonu

•

Kanama riski

•

Heparine bağlı trombositopeni (HİT) gelişme riski

•

Osteoporoz riski (uzun süreli tedavide)

6.4.1.2. Düşük Molekül Ağırlıklı Heparinler

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 295

Son dönemde kullanımı giderek yaygınlaşan DMAH’in belirgin üstünlükleri ve avantajları söz konusudur. Birkaç klinik indikasyonda standart heparinlere eşdeğerlik etkilikleri ve/veya eşdeğer güvenliliklerinin gösterilememiş olması, bugün için önemli eksiklikleridir. Bunun dışında ana sorunları yüksek maliyetleridir. Ancak birçok durumda hastaneye yatma zorunluluğu, intravenöz infüzyon zorunluluğu, aPTT izlemi zorunluluğu gibi faktörlerin ortadan kalkması toplam tedavi maliyetini düşürerek, bu ekonomik dezavantajlarını büyük ölçüde gidermektedir. Bu ilaçların potansiyel avantajları şöyle sıralanabilir: •

Doza bağımlı etki ve öngörülebilir doz-yanıt ilişkisi, vücut ağırlığına göre doz tayini

•

Laboratuar (aPTT ölçümü) monitorizasyonu gerekliliği olmaması

•

Subkütan uygulama (günde tek veya 2 kez)

•

Kullanıma hazır enjektör şeklinde kullanıma sunulmaları

•

Ayaktan kullanılabilme olanağı

•

Daha düşük HİT olasılığı

DMAH Türkiye ilaç pazarında dalteparin sodyum, enoksaparin ve nadroparin ile temsil edilmektedirler.

Kullanıma hazır enjektörler (değişik dozlarda) ve ampul şeklinde pazarlanmaktadırlar.

Sonuç olarak: •

Heparinler akut ve bazen da kronik antikoagülan tedavinin çok önemli bir komponentidirler.

•

Kullanma zorlukları, potansiyel kanama riski ve eğitimden kaynaklanan nedenlerle heparinler Türkiye’de özellikle de derin ven trombozlarının tedavi ve profilaksisinde gereğinin çok altında kullanılmakta, bu da kaçınılmaz olarak morbidite ve mortalitede artışa neden olmaktadır.

•

Kullanımı basit ve pratik olan DMAH’in uygulamaya girmesiyle heparin tedavisinin daha etkin ve daha yaygın kullanılması söz konusu olacaktır. Ancak DMAH için yüksek maliyet kısıtlayıcı bir faktör olabilirse de, diğer tedavi ve takip masraflarında azalma sağlamaları bu dezavantajı dengeliyor gibi görünmektedir.

6.4.2. Glikozaminoglikan türevi ilaçlar Fondaparinuks, antitrombin bağlayıcı pentasakkaridler denen gruptan kimyasal (sentetik) olarak oluşturulmuş yeni bir ilaçtır. Günde tek doz subkütan uygulama ile, kalça veya diz cerrahisine giden hastalarda venöz tromboembolizmi DMAH’den daha iyi önlediği gösterilmiştir.

Heparin’e bağlı trombositopeni (HİT) ile bağlantılı olmaması, bu durumda da kullanılabilme avantajını getirmektedir.Bu gruptan idraparinuks gibi başka ilaçların da klinik çalışmaları devam etmektedir. Henüz ülkemizde bulunmayan fondaparinuks’un Türkiye’de klinik kullanıma sokulması yararlı olabilir.

6.4.3. Varfarin Varfarin dünyada en sık kullanılan ve Türkiye’de de tek olan oral antikoagülandır.

Antikoagülan etkisini K vitaminini antagonize ederek gerçekleştirir. Varfarin’le uzun dönem antikoagülan tedavi, halen Kardiyovasküler pratikte son derecede önemli yeri olan bir konudur.

Varfarin tedavisinin indike olduğu klinik durumlar arasında venöz tromboembolizmin tedavisi

296 Türk Kardiyoloji Derneği

ve profilaksisi, atriyal fibrilasyonda tromboembolik olayların önlenmesi, mekanik kalp kapaklarında trombozun önlenmesi, intraarteriyel ve intrakardiyak tromboembolizmin tedavisi ve profilaksisi sayılabilir.

Varfarin tedavisinin zorluklarından biri, uygun idame dozunu bulmak için başlangıçta sık sık, daha sonra idame dozu altındayken de ayda bir kez protrombin zamanı (PT) testi ile laboratuar monitorizasyon zorunluluğudur. PT’nin INR olarak ifade edilmesi laboratuvarlar arası standardizasyon problemini ortadan kaldırmış ve belli klinik durumlar için belirli INR değer aralığını hedefleyen kılavuz önerileri hekimlerin işini nispeten kolaylaştırmıştır. Ancak yine de varfarin tedavisinin korkulan komplikasyonu kanamadır. Varfarin tedavisi nispeten ucuz ve yararlı etkileri kesin olarak bilinen bir tedavi olmasına rağmen, Türkiye’de gereğinden çok daha az kullanılıyor gibi görünmektedir. Özellikle ciddi morbidite ve mortalite riski taşıyan atriyal fibrilasyon hastaları ve derin ven trombozu hastalarına bu uzun vadeli tedavi, gerektiğinden çok daha az oranda uygulanmaktadır. Bunun olası nedenleri arasında şunlar sayılabilir: •

Hekimlerin bu konudaki eğitim eksiklikleri

•

Hekim ve hastalarda kanama riski korkusu

•

Aylık laboratuar testi yaptırmada zorluk

•

Tedavi sırasında gerekli olan hasta uyuncunun ve hasta eğitiminin sağlanamaması

Sonuç olarak halen tedavide çok önemli ve vazgeçilmez bir yeri olan varfarin antikoagülasyonu, Türkiye’de iyi ve yeterince uygulanmamaktadır. Bunun için hekimlerin bu konularda eğitilmeleri, tıp eğitimi müfredatının bu açıdan yeniden gözden geçirilmesi, hastaların tedavinin önemi ve uyunç açısından aydınlatılmaları ve PT testinin çok kolay ulaşılabilir bir test haline getirilmesi alınacak tedbirler arasında sayılabilir.

6.4.4. Direkt Trombin İnhibitörleri Bu gruba giren ilaçların (hirudin / lepirudin, bivaluridin, argatroban, vb.) heparin’e göre teorik avantajları varsa da, kanama yapıcı yan etkilerinin heparin’den daha fazla olması kullanılma alanlarını oldukça kısıtlamaktadır. Özelikle HİT’de lepirudin ve argatroban, heparin’in yerine kullanılmaları önerilen ilaçlardır. Bu gruba giren oral ilaçlardan zaymelagatran’ın (ximelagatran) faz 3 çalışmaları yakın zamanda tamamlanmıştır. Uzun dönem oral antikoagülasyon açısından varfarine etkililik ve güvenlilik açılarından eşdeğer bulunan bu ilacın avantajı PT monitorizasyonu gerektirmemesidir. Dezavantajları ise olası göreceli pahalılığı ve hepatotoksisite potansiyeli nedeniyle karaciğer enzimlerinin izlenmesi zorunluluğudur. Bu grup ilaçlar henüz Türkiye’de piyasaya sunulmamıştır; ancak kesin avantajları ortaya konduktan sonra ülkemizde de klinik kullanıma sunulması yararlı olabilir.

6.4.5. Antiplatelet Ajanlar Antiplatelet tedavi son yıllarda giderek önem kazanmış ve dünyada ve ülkemizde kullanımı yaygınlaşmıştır. Özellikle aterosklerotik kardiyovasküler hastalıkların dünyadaki yaygınlığı ve en önde gelen ölüm nedeni olması, bu grup hastalıkların seyrine önemli olumlu katkıları olabilen bu tedaviyi ön plana çıkartmaktadır.

Bugün için antiplatelet tedavinin potansiyel kullanım alanları şöyle sıralanabilir: •

İskemik kalp hastalıkları

•

Primer korunma

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 297

•

Sekonder korunma

•

Akut koroner sendromlar (ST elevasyonlu ve ST elevasyonsuz AMİ, kararsız angina)

•

Perkütan koroner girişimleri (PCI)

•

Koroner arter “bypass” cerrahisi

•

Prostetik kalp kapakları (varfarin ile beraber)

•

Atriyal fibrilasyon (düşük tromboemboli riski olanlar)

•

Periferik arter hastalığı (tıkayıcı)

•

Serebrovasküler hastalıkları

6.4.5.1. Aspirin (ASA) Uzun yıllardır antitrombotik etkinliği bilinen ASA, günümüzde de çeşitli trombotik ve vasküler bozuklukların önlenmesinde (özellikle de plateletlerin trombotik süreçte baskın rol oynadıkları arteriyel dolaşımda) etkili, ucuz ve nispeten güvenli bir ilaçtır. Ancak ASA’nın yeterli antitrombotik yarar sağlayamadığı çeşitli klinik durumlar da mevcuttur. Antitrombotik tedavi açısından etkin günlük dozu 80-300 mg’dır. Düşük dozların gastrointestinal yan etkilerinin (örn. kanama) daha az olduğu kabul edilmektedir.

Son yıllarda giderek üzerinde durulan ve insanların % 50’ye varan bir kısmında bulunduğu iddia edilen “aspirin rezistansı” potansiyel bir sorundur. Klinik önemi halen araştırılan bu durum, ASA tedavisi yetersizliklerinin önemli bir nedeni olabilir.

ASA tedavisinin temel sorunlarından bazıları gastrointestinal kanama riski, gastrointestinal intolerans ve çok nadir görülen aspirin alerjisidir.

6.4.5.1.1. İkincil korumada ASA: Bilinen kardiyovasküler hastalığı olanlarda ASA yeni gelişecek olay riskini % 25 oranındaazaltmaktadır. Daha önce Mİ, inme, “bypass” cerrahisi, anjiyoplasti, periferik vasküler cerrahi geçirmiş hastalarda ve angina hastalarında mortalite ve nonfatal kardiyovasküler olaylarda kesin azalma olduğu meta-analizlerle ortaya konmaktadır.

Kontrindike olmadığı sürece kardiyovasküler hastalığı olan kişilere ASA mutlaka verilmelidir.

Etkinliği gösterilmiş diğer antitrombosit ajanlar, özellikle klopidogrel ise, ASA alerjisi veya intoleransı olanlara önerilmelidir. Ancak bu ajanları maliyet / yarar oranları ASA’ya göre çok daha düşüktür.

6.4.5.1.2. Birincil korumada ASA: ASA’nın birincil koruma açısından yararı çok daha tartışmalıdır. Burada elde edilen yararla, hemorajik inme ve gastrointestinal kanama sıklığındaki artış arasındaki risk / yarar oranının derecesi önemlidir. Yapılan beş büyük klinik çalışmanın sonuçlarına dayanılarak, kılavuzlar bazı durumlarda birincil korunma için ASA’yı önermektedir. Burada hedef grup artmış kalp hastalığı riski taşıyan kişilerdir. ABD kılavuzları 10 yıllık koroner kalp hastalığı gelişme riski % 6’dan fazla hesaplanan kişilerde ASA’yı önermektedir. Avrupa Kardiyoloji Derneği ise düşük doz ASA’yı primer korunmada sadece özellikle çok yüksek koroner kalp hastalığı riski taşıyan erkekler için tavsiye etmektedir. Bu konuda kadınlarla ilgili herhangi bir veri bulunmaması da, sorunun çözümlenmeyi bekleyen diğer bir parçasıdır.

Sonuç olarak:

298 Türk Kardiyoloji Derneği

•

ASA antitrombosit tedavide temel ilaç olarak kabul edilmelidir. Etkin, ucuz ve nispeten güvenli bir ilaçtır.

•

ASA’nın ikincil korumada kesinleşmiş bir yeri vardır.

•

Diğer antitrombosit ajanlar, birçok klinik durum için, ancak ASA alerjisi veya intoleransı varsa kullanılmalıdırlar.

•

Birincil korumada ASA’nın yeri nispeten tartışmalıdır. Koroner kalp hastalığı riski yüksek erkeklerde önerilmektedir.

•

ASA rezistansına ait bilgilerin artması, ASA tedavisini sorunlu ve karmaşık bir hale getirebilir.

6.4.5.2. Tiyenopiridin türevleri (Klopidogrel ve Tiklopidin) Yan etki profilinin daha iyi olması ve etkisinin daha kısa sürede başlaması nedenleriyle klinik uygulamada klopidogrel tiklopidin’in yerini almıştır. Klopidogrel, ASA’ya göre farklı bir antitrombosit etki gösterir ve ADP-bağımlı trombosit aktivasyonu yolaklarını inhibe ederek bu etkiyi gerçekleştirir. Çeşitli klinik çalışmalarda tiyenopiridinlerin kardiyovasküler yararlılığının ve emniyetlinin ASA’ya eşdeğer olduğu gösterilmiştir. Bu açıdan zorunlu durumlarda ASA’nın yerine ikame edilebilirler. Bunun dışında ASA ile birlikte kullanılmalarının ek yarar sağladığı bazı özel klinik durumlar da ortaya konmuş ve bunlar uluslar arası kılavuzlarda yer almıştır. Bu durumlar şöyle sıralanabilir: •

Koroner arterlere stent takılması sonrası en az 1-2 ay süreyle. (İlaç kaplı stentlerde bu süre muhtemelen çok daha uzun olmalıdır. Geç dönemde bile, klopidogrel’in kesilmesi ile stent trombozu gelişen olgular artarak rapor edilmektedir.)

•

ST elevasyonsuz AMİ ve kararsız anginalı hastalarda: • Yalnızca medikal tedavi alanlarda en az 1 ay süreyle (9 aya kadar uzatılabilir) • Akut koroner girişim (PCI) yapılanlarda en az 1 ay süreyle (9 aya kadar uzatılabilir)

Klopidogrel’in günlük idame dozu 75 mg, hızlı etki için ilk yükleme dozu 300 mg’dır. Nadir yan etkileri dışında klopidogrel tedavisinin en önde gelen sorunu yüksek maliyetidir. Bunun dışında kanama riski ve trombosit inhibisyonunun ilaç kesildikten sonra 4-8 gün sürmesi dezavantajları olarak söylenebilir. ASA’ya benzer şekilde klopidogrel antiplatelet etkisinde bireysel farklılıklar ve “klopidogrel rezistansı” da tanımlanmışsa da, bunların klinik önemi henüz açıklık kazanmamıştır.

Klopidogrel kullanımı tüm dünyada olduğu gibi, Türkiye’de de giderek yaygınlık kazanmaktadır. Bunda ilaç firmalarının promosyon faaliyetlerinin de azımsanmayacak katkısı vardır. Giderek artan bir ekonomik yük getiren klopidogrel kullanımındaki artış şu sebeplere bağlanabilir: •

Yeni çalışmalarla kanıta dayalı gerçek indikasyonların giderek genişlemesi

•

Hekimlerin birçok durumda klopidogrel’in ASA’dan üstün olduğuna veya ASA ile beraber kullanılmasının tek başına ASA’dan üstün olduğuna dair kanıta dayanmayan düşünceleri / inanışları

•

Hastaların önemsiz nedenlerle ASA kullanmaktan kaçınmaları (örn. minör gastrointestinal intolerans)

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 299

•

Medyanın klopidogrel lehine yaptığı yayınlar

•

ASA’nın ucuz, eski ve “sıradan” bir ilaç olması yanında, klopidogrel’in yeni, pahalı ve promosyonu yapılan ve öne çıkarılan bir ilaç olması

Sonuç olarak: •

Klopidogrel belirli kullanım indikasyonlarında kesin yararı gösterilmiş çok önemli bir ilaçtır.

•

Hekimlerde ve hastalarda giderek klopidogrel’i ASA’nın yerine ikame etme veya ASA ile birlikte kullanma eğilimi gelişmektedir. Belirli durumlar dışında, günümüzde bunun bilimsel bir dayanağı yoktur.

•

Bu açıdan literatür desteği ile, klopidogrel indikasyonlarının iyi belirlenip, bunun dışında kullanımı sınırlandırılmalıdır.

6.4.5.3. Fosfodiesteraz inhibitörleri 6.4.5.3.1. Dipiridamol: Fosfodiesterazı inhibe etmesi ve ek başka etkileri de olmasına karşın, dipiridamol’ün terapötik ilaç konsantrasyonlarında potansiyel antiplatelet etkisinin genel olarak ortaya çıkamadığı düşünülmektedir. ASA’dan farklı olarak terapötik dozlarda kanama zamanını uzatmaz ve ex vivo platelet agregasyonunu bozmaz. Pek çok klinik çalışmada dipiridamol’ün tek başına kullanıldığında antitrombotik bir etkisinin olmadığı ortaya konmuştur. Ancak mekanik kalp kapaklarına bağlı embolizasyon riskini önlemede varfarin’in etkisini artırabilir.

Ayrıca ASA ile beraber kullanıldığında periferik arter hastalığının ilerlemesini önlemede ASA’nın olumlu etkisini potansiyalize edebilir. İskemik inmeden ikincil korunmada da uzun etkili preparatlarının ek bir yarar sağladığı gösterilmiştir.

1970 ve 1980’lerin dünyada ve Türkiye’de popüler antitrombosit ajanı dipiridamol bugün için büyük ölçüde gözden düşmüş ve yararlı etkileri tartışılır hale gelmiştir. Bugün için belki de yegane kabul gören kullanım alanı yüksek tromboemboli riski bulunan mekanik kalp kapaklı hastalarda varfarin tedavisine eklenmesidir. Halen ülkemizde bulunan oral dipiridamol (uzun etkili formu yoktur) muhtemelen eskiden kalan alışkanlıklarla koroner kalp hastalığı tedavisinde kullanılmaktadır. Hekimlerin bu konuda eğitilmeleri ve kullanımına sınırlamalar getirilmesi uygun olacaktır.

6.4.5.3.2 Silostazol: Platelet fosfodiesteraz-3 inhibitörü ve vazodilatör etkileri olan bu ilaç, periferik arter hastalığına bağlı intermitan klodikasyon tedavisinden yararlı olabilmektedir. Bu indikasyon için FDA onayı bulunan bu ilaç, henüz Türkiye’de pazarlanmamıştır. İlaç tedavisinin sınırlı olduğu bu konuda, bu ilacın ülkemizde de klinik kullanıma sunulması yararlı olabilir.

6.4.5.4. Glikoprotein IIB/IIIA antagonistleri Bu grup ilaç trombosit yüzeyinde agregasyondan sorumlu son ve belirleyici mekanizma olan glikoprotein IIB/IIIA reseptörlerini bloke ederek güçlü bir antiagregan etki meydana getirir.

Bunlar birkaç alt grupta incelenebilir: 6.4.5.4.1. Absiksimab: Gp IIB/IIIA’ya karşı geliştirilen monoklonal antikorların Fab kısmıdır.

Akut koroner sendromlarda yapılan riskli koroner girişimler (PCI) sırasında, 12-24 saatlik intravenöz infüzyonlar şeklinde kullanılmaktadır. Çok pahalı bir ilaç olan absiksimab ülkemizde bulunmamaktadır. Eşdeğeri olmasa da benzeri sayılabilecek tirofibran’ın Türkiye’de pazarlanıyor olması, bu eksikliği önemli ölçüde kapatmaktadır.

300 Türk Kardiyoloji Derneği

6.4.5.4.2. Tirofiban: İntravenöz yoldan kullanılan, nonpeptid yapılı bir Gp IIB/IIIA antagonistidir. ST elevasyonsuz AMİ ve kararsız anginada kısa süreli (24-48 saat) kullanımı söz konusudur. Hem acil koroner girişim (PCI) yapılan grupta, hem de sadece medikal tedavi alması öngörülen yüksek riskli hastalarda kullanılması kılavuzlarda önerilmektedir. Ülkemizde bulunan bu nispeten pahalı ilaç, uygun hastalarda kullanıldığında önemli klinik yararlar sağlayabilmektedir.

6.4.5.4.3. Eptifibatid: Peptid yapılı bu antagonist ülkemizde bulunmamaktadır. Etkileri ve kullanım alanı tirofiban’a benzerlik göstermektedir; bu açıdan eksikliği pek önem taşımamaktadır.

6.4.5.4.4. Oral Gp IIB/IIIA antagonistleri: Başlangıçta büyük umut bağlanan bu grup ilaçla yapılan bütün klinik çalışmalar olumsuz sonuçlanmış ve bugüne kadar klinik kullanıma girmeleri mümkün olamamıştır.

Sonuç olarak, Gp IIB/IIIA antagonistlerinin intravenöz yolla kısa süreli kullanımları akut koroner sendromlu hastaların bazı alt gruplarında yararları gösterilmiş önemli ilaçlardır. Ancak doğru ve kılavuzlarca kabul edilmiş indikasyonlarda kullanılmaları hem potansiyel kanama riski açısından, hem de farmakoekonomik açıdan önemlidir.

6.5. Kardiyovasküler korumada kullanılan ilaçlar: vitaminler ve antioksidan ilaçlar Bugün gelişmiş dünyada ve benzer olarak ülkemizde kardiyovasküler hastalıklara bağlı ölümler erişkinlerde birinci sıradaki ölüm ve işgücü kaybı nedeni arasındadır. Diğer yandan kardiyovasküler hastalıkların tedavi edilmesi için ayrılan kaynaklar toplam sağlık harcamaları içinde çok önemli bir yer tutmaktadır.

Bu nedenlerden dolayı kardiyovasküler hastalıkların önlenmesi gelişmiş dünyanın giderek daha fazla üzerinde durduğu ve önemsediği bir konu haline gelmiştir. Zaten hastalıkların önlenmesinin, hastalık ortaya çıktığında tedavi edilmesinden daha kolay, daha ekonomik ve daha insancıl olduğu genel kabul gören çağdaş tıbbi bir anlayıştır.

Belirli risk faktörlerinin ortadan kaldırılması veya azaltılması ile aterosklerotik hastalık riskinin belirgin olarak azaltılabileceği bugün açık bir şekilde bilinmektedir. Bugün için kardiyovasküler hastalık riskinin azaltılması için bireysel ve toplumsal ölçekte öncelikle belirli yaşam tarzı değişikliklerinin gerçekleştirilmesi ve belirli risk gruplarında yararı kanıtlanmış bazı farmakolojik tedavilerin uygulanması önerilmektedir.

Diğer yandan özellikle bazı vitaminlerin, bitkisel kökenli bazı “ilaçların” ve antioksidan özellikleri olan bazı maddelerin kardiyovasküler hastalık riskini azaltacağına yönelik olarak genelde yaygın bir görüş bulunduğu dikkat çekmektedir. Bu maddelerin “doğal maddeler” sayılmaları yan etkilerinin az olacağı veya hiç olmayacağı fikrini desteklemekte ve “ilaç” olarak değil “vitamin katkısı” olarak kabul edilmeleri hastalar açısından olasılıkla ayrı bir cazibe yaratmaktadır. Bugün kardiyovasküler hastalıklardan korunma amacıyla gerek dünyada, gerekse ülkemizde bu tür ilaçlar ve destek maddeleri önemli oranda tüketilmekte ve kaynak harcanmaktadır.

Bazı vitaminlerin ve antioksidan bazı maddelerin kardiyovasküler hastalık riskini azaltabileceği beklentisi, belirli coğrafik ve kültürel bölgelerde kardiyovasküler hastalıkların daha az

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 301

görüldüğü ve bazı beslenme alışkanlıklarına sahip toplumların daha “sağlıklı” oldukları gözlemlerinden kaynaklanmaktadır.

Bugün için ticari olarak sunumda bulunan ve kardiyovasküler korunma amacıyla tüketilen veya hekimlerce reçetelenen bu tür ilaçlar arasında, antioksidan vitaminler, Omega-3 preperatları ve folik asit türevleri bulunmaktadır.

6.5.1. Antioksidan vitaminler Bu ilaçlarla yapılmış çeşitli çalışmalar vardır. Çalışma ilaçları arasında vitamin E, β-karoten, tokoferol, retinol ve değişik kombinasyonlarda E, C vitamini ve β-karoten bulunmaktadır. Bu çalışmalarda söz konusu ilaçların değişik hasta grupları üzerinde çeşitli etkileri araştırılmıştır.

Bazı çalışmalarda aterosklerozun gelişimi üzerindeki etkileri laboratuvar yöntemleriyle değerlendirilirken, bazı klinik çalışmalarda ise birincil korunma veya ikincil korunma hedefleri amaçlanmıştır. Bazı çalışmalarda ise sağ kalım ve toplam mortalite üzerindeki etkileri araştırılmıştır. Bugün için bu çalışmaların sonuçları birbiriyle uyum içinde görünmemektedir.

Birkaç çalışmada bazı laboratuvar yöntemleriyle izlendiği kadarıyla, ateroskleroz gelişimine ait bazı süreçlerde yavaşlama olduğu gösterilmiştir. Ancak bu etkinin genel olarak klinik gidişe ve sağkalıma olumlu bir şekilde yansıdığını gösteren çalışma bulunmamaktadır. Başka iki çalışmada klinik ise daha önceden saptanmış koroner arter hastalığı olan kişilerde 50 ve 400800 IU dozda kullanılan E vitamininin ölümcül olmayan miyokard infarktüsü riskini azaltabileceği gösterilmiştir. Ancak bu durum henüz başka çalışmalarla doğrulanmış değildir ve benzer hasta grupları ve tedavi biçimleriyle benzer hedeflere ulaşamayan çok sayıda başka çalışmalar da vardır.

Bazı çalışmalarda bu ilaçların toplam sağkalım üzerindeki etkileri incelenmiştir. Bu yönde yapılan çalışmaların hiç birinde söz konusu ilaçların sağkalım üzerinde olumlu etkilerinin bulunduğu, ölüm riskini azalttığı gösterilememiştir.

Diğer yandan kardiyovasküler hastalığı azaltmak amacıyla kullanıldığında söz konusu ilaçların paradoks bir şekilde toplam sağ kalımı azalttığı; özellikle intrakraniyal kanama riski nedeniyle toplam ölüm riskini arttırdığını gösteren klinik çalışmalar mevcuttur. İlginç olarak bu çalışmaların bazılarında miyokard infarktüsü riskinin artmış olduğu da dikkat çekmektedir.

Diğer bir ilginç nokta da bu kontrollü klinik çalışmaların sonuçlarının, gözlemsel epidemiyolojik çalışmalardan edinilen bilgilerle uyumlu olmadığıdır. Gözlemsel çalışmalar bilindiği gibi vitaminlerin ve antioksidan maddelerin günlük diyet içerisinde bolca tüketildiğinde kardiyovasküler sağlık üzerinde olumlu etkilerinin bulunduğunu göstermektedir.

Bu çelişkili durum klinik çalışmalardaki göreli kısa izlem süresine bağlı olabileceği gibi, söz konusu maddelerin ilaç olarak yüksekçe dozlarda alınmasının değil, doğal yolla, besinlerle içinde ve yaşam boyu tüketilmesinin yararlı olabileceğini düşündürmektedir.

Kanımızca söz konusu vitamin ve antioksidan ilaçların kardiyovasküler sağlığı koruma amacıyla önerilmesi için bugünkü bilgiler dahilinde yeterli kanıt bulunmamaktadır. Var olan bilgiler çelişkilidir; ayrıca bu amaçla kullanıldığında söz konusu ilaçların olumsuz yan etkilerinin olabileceği de görülmektedir.

Bugün ülkemizde özellikle E vitamini preperatları kardiyovasküler korunma amacıyla yazılı ve görsel basında en çok önerilen ve olasılıkla da en sık kullanılan vitaminler arasındadır. Oysa E

302 Türk Kardiyoloji Derneği

vitaminlerinin bu yönde etkileri olduğuna ilişkin güçlü klinik çalışmalar bulunmamaktadır. Bu nedenle söz konusu ilaçların bu yöndeki kullanımlarının desteklenmemesi uygun olacaktır.

6.5.2. Folik asit ve türevleri Son yıllarda ateroskleroz süreçlerinde homosisteinin önemlice rolü olduğu anlaşılmış ve serum homosistein yüksekliği kardiyovasküler hastalıklar için “yeni tanımlanan risk faktörleri” arasına girmiş bulunmaktadır. Yine bu gelişmelere paralel olarak son yıllarda çok sayıda klinik ve laboratuar çalışmada folik asit türevlerinin serum homosistein düzeyini azaltmada ve aterosklerotik süreçleri yavaşlatmada olumlu etkilerini gösteren çalışmalar yayınlanmıştır. Bu konudaki bilimsel merak önümüzdeki yıllarda da devam edeceğe benzemektedir. Ancak, bugün için bu ilaçların kardiyovasküler hastalıkların önlediğine veya gidişatını olumlu yönde etkilediğine ilişkin klinik çalışmalar eksiktir. Bu nedenle bu ilaçların söz konusu amaçlar için tüketimini önermek uygun değildir.

Bu duruma American Heart Association ve American College of Cardiology’nin ortak yayınlarında ve kılavuzlarında da değinilmektedir. Bu kılavuzlarda bu tür ilaçların kardiyovasküler sağlığı koruma amaçlı olarak kullanılması ve önerilmesi için bugün yeterli bilgi ve dayanak bulunmadığı vurgulanmaktadır.

Girişte değinilen nedenlerle bu ilaçların kullanılması fikri toplum tarafından oldukça cazip bulunmaktadır. Ülkemizde yazılı ve görsel basının da bu ilgiyi ve umudu artırabilecek bir tutum içinde olduğu söylenebilir.

Zengin doğal kaynakları bulunan ve Akdeniz mutfağı kültürünün yaygın olduğu ülkemizde, bu tür maddelerin ilaç olarak değil de, sağlıklı beslenme alışkanlığı içinde doğal yollarla alınmasının teşvik edilmesinin bir çok yönden çok daha uygun olacağı kanısındayız.

6.5.3. Balık yağı ve Omega-3 yağ asitleri Gözlemsel epidemiyolojik çalışmaların önemlice bir kısmı, balık tüketiminin fazla olduğu toplumlarda kardiyovasküler hastalıklara daha az rastlandığını, kardiyovasküler ölüm riskinin de daha az olduğunu göstermektedir. Bu yararlı etkinin haftada en az iki kere ve bol miktarda balık tüketildiğinde ortaya çıkabileceği belirtilmektedir.

Bu koruyucu etkinin özellikle yağlı balık türlerinde bulunan Omega-3 yağ asitlerine (eicosapentaenoic asid, [EPA] ve docosahexaenoic asid, [DHA]) bağlı olduğu kabul edilmektedir. Benzer özellikte bir yağ asidinin bitkilerde de (α-linoleik asid) bulunduğu ve Akdeniz mutfağının yaygın olduğu toplumlarda da benzer koruyucu etkisinin olduğu bildirilmektedir. Özellikle soğuk denizlerdeki yağlı balıkların bu yararlı maddelerden yana zengin oldukları bilinmektedir. Ancak bu balıklardaki sanayi atıklarına bağlı toksik birikim nedeniyle bolca tüketildiğinde kurşun ve cıva gibi ağır metal zehirlenmesi olasılığı nedeniyle, Omega-3 yağ asitlerinin ilaç olarak alınması fikri bazı ülkeler için daha cazip hale gelmiştir. Bu durumdan hareketle çok sayıda klinik, randomize çalışmada ilaç olarak Omega-3 asitlerinin kardiyovasküler hastalık riskini azaltıp azaltmadığı araştırılmıştır. Bu çalışmaların önemli bir kısmında özellikle önceden kardiyovasküler hastalığı bulunan ve yüksek risk taşıyan hastalarda günlük 1 gram dolayındaki EPA ve DHA tüketiminin ikincil korunmada yararlı olduğu gösterilmiştir. Ancak yine benzer sonuçların alınmadığı çalışmalar da vardır.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 303

Diğer yandan Omega-3 yağ asitlerinin fazla tüketilmesi halinde klinik kanama, kan şekerinde ve LDL kolesterol düzeyinde yükselme gibi olumsuz etkilerin de ortaya çıkabileceğine dikkat çekilmektedir.

Bugün için American Heart Association ve American College of Cardiology’nin ortak yayınlarında ve kılavuzlarında saptanmış kardiyovasküler hastalığı olmayanlar için söz konusu yağ asitlerinin doğal yolla yemekler içinde alınması ve haftada iki kez balık tüketilmesi ve bitkisel yağların tercih edilmesi önerilmektedir. Saptanmış kardiyovasküler hastalığı olanlarda ise günde 1 gram kadar Omega-3 yağ asidinin hekim kontrolünde alınabileceği belirtilmektedir.

Serum trigliserit düzeyinin azaltılması amacıyla ise günde 2-4 gram Omega-3 yağ asitlerinin yine hekim kontrolünde kullanılabileceği bildirilmektedir.

Ancak, aynı kaynaklar bu yönde daha kesin yargı ve öneri için kontrollü daha fazla klinik çalışmaya gereksinim olduğunu vurgulamaktadır. Bu bilgiler dahilinde, kardiyovasküler korunma amaçlı olarak ülkemizde Omega-3 yağ asitlerinin ilaç olarak kullanılmasının öncelikli bir gereklilik olmadığını ve bu tutumun desteklenmemesi gerektiğini düşünüyoruz. Ayrıca bu yönde daha fazla çalışmaya ve kanıta gereksinim vardır.

Türk Kardiyoloji Derneği’nce gerçekleştirilen TEKHARF çalışmasında, toplumumuzun ne yazık ki, fazla kilolu ve az spor yapan bir toplum olduğu görülmektedir.

Sigara tüketimi ise bilindiği gibi hala en önemli, önlenebilir ancak en yaygın risk faktörü olmaya devam etmektedir.

Esas olarak tüm mesleki kılavuzların önemle vurguladığı gibi yaşam tarzı değişikliklerinin desteklenmesi, hekimlerin ve toplumun bu yönde daha iyi eğitilmesinin sağlanması, ülkemiz kaynaklarının uygun şekilde kullanılması açısından çok büyük önem taşımaktadır.

304 Türk Kardiyoloji Derneği

7. Kalp- Damar hastalıkları ile ilgili araştırma hedefleri 7.1. Klinik kardiyovasküler araştırmalar Bilindiği gibi Türkiye’de yazılan ölüm tutanaklarında en çok kullanılan neden “Kardiyopulmoner arrest”dir. Bu tanı çoğu zaman altta yatan hastalığı yansıtmaktan çok uzak olup hastanın gerçek ölüm nedenini gizleyebilmektedir. Ülkemizde kalpdamar hastalıklarından gerçek ölüm oranı ve bunun ne kadarının kalp-damar hastalıklarına bağlı olduğunun saptanmasında yarar vardır. Ayrıca ölümlerin yaklaşık ne kadarının ani ölüm olduğu da araştırılması gereken bir konudur. Ani ölümle savaşta bir yandan yeniden canlandırma kavramı yaygın bir eğitimle topluma kazandırılmalı, diğer taraftan da kolay kullanılabilen otomatik eksternal defibrilatörler (AED) yoğun yaşam yerlerine (iş merkezleri, havaalanları vb) yerleştirilmelidir. İleri yaşam desteği konusunda planlı ve yaygın eğitimle sağlık görevlilerine (hekim, hemşire) beceri kazandırılmalıdır.

7.2. Epidemiyolojik kardiyovasküler araştırmalar Türkiye için özel önem taşıyan ve önceliği olan kardiyovasküler risk faktörleri sigara içimi, hipertansiyon, HDL-K düşüklüğü abdominal obesite gibi görünmektedir.

Bunlardan özellikle HDL düşüklüğü klinik açıdan en araştırmaya açık konu gibi durmaktadır. Bugüne kadar; Türklerde HDL düşüklüğünü açıklamaya çalışan 2 tez ortaya atılmıştır. Türklerde yaygın olarak görülen metabolik sendromun komponentlerinden birisi olduğu ve genetik bir temeli olmadığı görüşü ile; Türklerdeki HDL düşüklüğünün genetik olduğunu ve hepatik lipaz enziminin yüksekliği ile bağlantılı olduğu görüşleri çelişmektedir. Ayrıca son iki yılda yapılan bazı çalışmalar (METSAR, ICEBERG vb) Türklerde HDL düzeylerinin düşük olmadığı konusunda karşı tezler ileri sürmüşlerdir. Eğer Türklerde iddia edildiği gibi genetik bir özellik olarak HDL düşüklüğü varsa bunu açıkça saptamak, nedenlerini ortaya koymak yabancı araştırmacıların değil Türk bilim adamlarının görevidir ve bu konu ciddiyetle üzerinde durulması gereken hassas bir konudur. Konunun özellikle etnisite gibi hassas noktalar içermesinden dolayı mutlaka Sağlık Bakanlığı’nın koordinatörlüğünde, üniversitelerimiz arasında karşılıklı işbirliği ile planlanması ve irdelenmesi gerekmektedir.

HDL düşüklüğüne yol açabilecek genetik faktörler hepatik lipaz, Apo A1 yapısı, ABCA I, CETP yapıları araştırılmalıdır.

Bu tür araştırmaları yapabilmek için Kalp Sağlığı Araştırma merkezleri kurulmalıdır.

7.3. Kardiyovasküler araştırmaların finansmanı Avrupa Birliğinde ve Türkiye’de Sağlık Sektöründe Araştırma Geliştirme (ARGE) faaliyetlerini inceleyen bir rapora göre; Türkiye’de ARGE çalışmalarının % 60’ı yüksek öğrenim kurumları, %10’u kamu kesimi % 3’ü özel sektör tarafından

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 305

gerçekleştirilmektedir. ARGE faaliyetleri ile ilgilenen insan potansiyelinin % 30’u yüksek öğrenim kurumlarında istihdam edilmektedir. Oysa Avrupa Birliği kriterlerine göre ARGE harcamaları içinde sanayi sektörünün payı en az % 50 olmalıdır. O halde öncelikle endüstrinin araştırma ve geliştirme için daha çok destek vermesi sağlanmalıdır. Gereksiz promosyon harcamaları bu yöne kanalize edilmelidir.

7.4. Kardiyovasküler araştırmalar için gerekli alt yapı ve koordinasyon Türkiye’de yapılan kardiyovasküler araştırmalar için en önemli eksiklik koordinasyonsuzluktur. Üniversiteler, Sağlık Bakanlığı ve SSK kuruluşları, meslek odaları arasında işbirliği sağlanamamaktadır.

Bu sorunu çözmek için ilgili tüm kuruluşların temsilcilerinden oluşan Merkezi Bir Komite oluşturulabilir. Bu komite gelen proje tekliflerini inceleyip koordinasyonu sağlayabilir, gerekirse endüstri desteğini işe katabilir, uygun projeleri birleştirebilir, kendisi proje üretip çeşitli kuruluşları görevlendirebilir. Avrupa Birliği ülkeleri ile işbirliğini sağlayabilir.

Avrupa Birliği araştırma fonları desteklenmesi için kullanılmalıdır.

yakından

izlenmeli

ve

önemli

projelerin

Ayrıca ARGE için özel yetişmiş ARGE personelinin istihdam edilmesi de şarttır. Çalışan 10 bin nüfus başına tam sayılı ARGE personelinin en az % 20 olması öngörülmektedir. Ölüm istatistiklerinin daha özenli ve ayrıntılı ve tutulmasını sağlayacak düzenleme ise Sağlık Bakanlığı tarafından yapılmalıdır.Bu alanda Devlet İstatistik Enstitüsü ile Sağlık Bakanlığı’nın işbirliği yapması yararlı olacaktır.

7.5. Toplum liderlerinin personelinin eğitimi

ve

birinci

basamak

sağlık

Sigaranın bırakılması bilinen bütün ilaçlardan daha önemli ve ucuz bir korunma yöntemidir. Interheart çalışmasına göre sigara statinlerin koruyucu etkisini %75 oranında azaltmaktadır. Bu nedenle sigaranın bıraktırılması, gençleri sigara içmeye teşvik eden ortamın ortadan kaldırılması öncelikli bir hedeftir. Bu amaçla toplumda rol modeli oluşturan kişilerin eğitimi öncelikli olarak ele alınmalıdır. Bugün hangi okulun öğretmenler odasına girseniz sigara dumanı ile karşılaşırsınız. Öğretmenler, hekimler ve sanatçılar öncelikli hedef kitleler olmalıdır.

Obesite ile mücadele, meyve ve sebze tüketiminin artırılması, fiziksel aktivitenin teşviki ve okul çağlarından itibaren eğitimin gerçek bir parçası olarak müfredat programlarına konabilir. Televizyonun özellikle ev kadınları ve çocuklar üzerindeki tartışmasız etkisi de bu amaçla değerlendirilebilir.

7.6. Birinci basamak sağlık çalışanlarının eğitimi

306 Türk Kardiyoloji Derneği

Bu konu şimdilik çok büyük ölçüde endüstrinin insafına terk edilmiş görünmektedir. Üniversitelerin düzenlediği mezuniyet sonrası eğitim toplantılarının bile sponsorluğu endüstri tarafından sağlanmakta, bu da en azından katılımcılarda toplantının tarafsızlığına karşı güvensizlik oluşturmaktadır.

Birinci basamak sağlık çalışanları kalp-damar hastalıklarında risk değerlendirmesi yapabilmeli, yüksek riskli kişileri ayırt edebilmeli, yüksek ve düşük riskli bireylerdeki hedef değerleri bilmeli, hedef değerlere ulaşma yöntemleri konusunda halkı yönlendirebilmelidir. Bu eğitimin verilmesi öncelikle tıp fakültelerinin görevidir.

Personelin mezuniyet sonrası eğitimi ise temelde o personeli çalıştıran kurumun sorumluluğudur. Bu konuda Tıp Fakültelerinin desteği alınabilir.

7.7. Acil durum bilgisi Hem toplumun hem de sağlık çalışanlarının acil kardiyovasküler durumlarda ne yapacakları konusunda bilgilendirilmesi şarttır. Göğüs ağrısı olan hastaya yaklaşım, AMI geçirmekte olan hastanın sevki ve yeniden canlandırma bu eğitimin temeli olmalıdır.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 307

7.8. TKD’nin bu alandaki proje önerileri 7.8.1. Ülkemizde kalp-damar hastalıklarından ölümlerin gerçek oranı nedir?

7.8.2. Risk faktörlerinin kontrol edilmesi kalp krizi, inme ve buna bağlı ölümleri ne oranda azaltacaktır?

7.8.3. Sağlıklı veri olmayan konuların araştırılması (pediatrik risk faktörleri,kalp yetmezliği,atrial fibrilasyon) 7.8.4. Tüm risk faktörlerini tanımlama programları 7.8.5. Maliyet-yarar araştırmaları 7.8.6. Ani ölümle savaş (public access defibrillation) 7.8.7. Kardiyovasküler genetik risk faktörlerinin belirlenmesi

308 Türk Kardiyoloji Derneği

8. Kalp damar hastalıklarında tanı ve tedavide yeni ufuklar Gelecekte tanı ve tedavi açısından yeni teknikler geliştirilecektir. Bu tekniklerin hemen uygulamaya koyulmasından daha önemli olanı bunlara ilişkin yarar maliyet analizlerinin çok iyi yapılmasıdır. Bu analizlerin sonucunda yeni tekniklerin ne oranda kullanılması gerektiği, eğer kullanılacaksa hangi merkezlerde ve hangi hastalar için kullanılacağı mutlaka planlanmalı ve koordine edilmelidir.Aksi takdiirde teknolojinin yönettiği ve kolay kötüye kullanılabilen bir tıp anlayışı yerleşecektir.Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) 2003 dünya sağlık raporunda, yaklaşık 16,7 milyon kişinin kalp damar hastalıklarından öldüğünü rapor etmiştir. Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde kalp damar hastalıkları en önde gelen ölüm nedenidir. Kalp damar hastalıklarındaki bu yüksek orandaki görülme sıklığı ve yarattığı ciddi sorunlar, kalp damar hastalıklarının tanısında, tedavisinde ve korunmasında özellikle son yıllardaki teknolojideki gelişmelere paralel olarak önemli gelişmelere yol açmıştır.

Son yıllardaki biyomedikal mühendislik ve görüntüleme teknolojisindeki gelişmelerle birlikte, kalp hastalıklarının nedenlerini anlama, başlama şekli ve bu hastalıkların erken tanı ve tedavisinde önemli ilerlemeler kaydedilmiştir. İlerleyen zaman içerisinde kalp hastalıkları ile baş etmek amacıyla stratejiler geliştirilmektedir.

8.1. Kalp Damar Hastalıkları Koroner kalp hastalığı en önemli kalp damar hastalığıdır ve önümüzdeki yıllarda da böyle devam edecektir. Koroner kalp hastalıklarının tedavisindeki gelişmelere paralel olarak, yaşam süresi de uzamaktadır. Kalp krizi geçirip yaşayan hastalarda ileri dönemlerde kalp yetmezliği görülebilmektedir. Ayrıca yaşam süresinin de uzaması ile birlikte kalp yetmezliği görülme sıklığı da artmaktadır. Üçüncü sıklıkla kalp aritmileri gelmektedir.

8.1.1. Koroner arter hastalığı İlerleyen zaman içerisinde yeni gelişmelerle birlikte koroner kalp hastalığının tanısı, artık hastalık kendini göstermeden, konulabilmektedir. Özellikle koroner damar hastalığı açısından yüksek risk taşıyan hastalar doktor kontrolüne girmektedirler. Kalp krizi geçirme riski yüksek olan hastalar daha yakından izlenip değerlendirilmektedir. Günümüzde koroner damar hastalığının tanısı büyük ölçüde koroner anjiyografi yöntemi ile konulmaktadır. Fakat son yıllarda büyük gelişmeler kaydeden yeni görüntüleme sistemleri ile birlikte tanı koymak daha kolay hale gelecektir.

Yine ilerleyen zaman içerisinde açık kalp cerrahisinin yerini kasık damarından girilerek yapılan balon anjiyoplasti ve stent uygulaması almaktadır. Günümüzde artık çoğu ülkede balon anjiyoplasti yöntemi açık kalp cerrahisinden daha sık olarak yapılmaktadır. Yine cerrahideki gelişmelerle minimal cerrahi yöntemlerle ameliyat süresi kısalmaktadır.

Balon anjiyoplasti ve özellikle damarın tekrardan tıkanmasını engelleyen ilaç salınımlı stentlerin (çelik kafes) uygulamaya girmesi son yıllarda koroner hastalıklarının tedavisinde yüz güldürücü sonuçlar vermiştir. Yine son zamanlarda gelişen yeni ilaçlarla, özellikle kan yağlarını düşüren statinlerin geniş ölçüde kullanımları ile kalp hastalıklarına bağlı ölümler ve diğer ciddi sorunlar azalmaktadır.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 309

8.1.2. Kalp yetersizliği Kalp yetersizliği tanı ve tedavisinde son zamanlarda önemli gelişmeler olmuştur. Özellikle kalp yetmezliği olan hastalarda ani gelişen çarpıntılara (aritmilere) bağlı olarak gelişen ani kalp ölümü, implante edilebilir defibrilatörlerle (ICD) engellenebilmektedir. Yine ciddi kalp yetmezliği olan hastalarda, hastaların hayat kalitesini arttırmak, şikayetlerini azaltmak amacıyla kalbin sol ve sağ (biventriküler pil uygulaması) odacıklarına yerleştirilen elektrotlarla uygulanan kalp pili tedavisi son yıllarda önemli gelişmeler kaydetmiştir. Bu tedavi yöntemi son dönem kalp yetmezliği olan hastalara bir seçenek olarak sunulmaktadır. Özellikle son yıllardaki araştırmalarla birlikte yine kalp yetmezliği olan hastalara gen tedavisi veya kök hücre tedavisi uygulanabilmektedir. İlerleyen zaman içerisinde bu tedavi yöntemleri kalp yetmezliği veya diğer hastalıkların tedavisinde önemli yer tutacaktır.

8.1.3. Aritmiler Kalp ritim bozukluklarının tedavisinde son yıllardaki yeniliklerle birlikte önemli gelişmeler olmuştur. Ciddi boyutlarda kalp yavaşlaması veya duraklaması olan hastalar göğüs duvarına yerleştirilen çok fonksiyonlu kalp pilleri ile tedavi edilmektedir. Yine ciddi çarpıntıları olan hastaların, elektrofizyolojik çalışma adı verilen ve kasıktaki veya boyundaki damarlardan girilerek uygulanan yöntemlerle hem tanısı konulmakta hem de kateter ablasyon yöntemi ile tedavisi yapılabilmektedir. Yine son zamanlardaki teknolojideki gelişmelerle ortaya çıkan yeni bilgisayar yöntemleri ile kalbin elektriksel ve yapısal haritası çıkarılabilmektedir. Buna bağlı olarak da çeşitli çarpıntıların kesin tedavisi yapılabilmektedir.

8.2. Görüntüleme Yöntemleri Bilgisayarlı tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme (MR) gibi yeni kardiyak görüntüleme yöntemleri, kalp ve damar hastalıkları açısından risk taşıyan hastalarda, çok düşük bir risk ile önemli bilgiler sunabilmektedir.

8.2.1. X- ışını görüntüleme Koroner anjiyografi halen koroner kalp hastalıklarının tanısında önemli yer tutmaktadır.

Bilgisayar sistemindeki gelişmelerle koroner anjiyografik görüntüler rekonstriksiyon yapılarak 3 ve 4 boyutlu görüntüler şeklinde incelenebilmektedir (rotasyonel anjiyografi).

8.2.2. Bilgisayarlı tomografi (BT) Girişimsel olmayan tanı yöntemlerinden birisi olan BT kalbin odacıklarını, atardamarlarını ve toplardamarlarını, büyük damarları, X-ışınları kullanılarak bilgisayar bazlı görüntüler elde edilerek göstermektedir. Yine bilgisayardaki rekonstriksiyonlarla kalbin 3 boyutlu görüntüsü

310 Türk Kardiyoloji Derneği

elde edilebilmektedir. Kardiyak BT ile miyokard, koroner arterler, pulmoner damarlar, torasik aorta, perikard, kardiyak kitleler ve kalp içi trombüs değerlendirilmektedir. BT görüntüleme yönteminde iyotlu kontrast ajanlar ve X-ışını kullanılmaktadır. Bu nedenle hastalara bu yöntemi uygularken dikkatli davranılmalıdır.

Yüksek hızlı helikal kardiyak BT görüntüleri ile koroner arterlerdeki aterosklerotik plaklardaki kalsiyum depozitleri gösterilebilmektedir (EBCT). Koroner kalsiyum skorlamasının prediktif değeri net olarak ortaya konamasa da fazla miktardaki koroner kalsiyum depozitleri daha ileri ateroskleroza işaret etmektedir. Gelişmiş yüksek hızlı helikal BT ve kontrast kullanılarak elde edilen 3 boyutlu görüntüler ile koroner arterlerde gelişen aterosklerozun darlığa neden olmadan önceki erken fazları ortaya çıkarılabilmektedir. Ayrıca yine bu yöntem ile yırtılmaya yatkın duyarlı plaklar da gösterilebilmektedir. Korner BT anjiyografi ile koroner anatomi ve darlıklar değerlendirilebilmektedir. İlerleyen zaman içerisinde yeni BT cihazlarının (daha hızlı ve daha iyi görüntü kalitesi olan) gelişimi ile anjiyografinin yerini tanı koyma açısından alabilecektir. Bununla birlikte BT anjiyografi koroner greftleri, anormal çıkışlı koroner arterleri göstermede oldukça başarılı sonuçlar vermiştir.

8.2.3. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) Manyetik rezonans görüntüleme, büyük manyetik alanlarda radyo-frekans dalgaları kullanılarak, vücut içindeki organların yüksek kalitede durağan ve hareketli görünlerinin elde edildiği bir yöntemdir. X-ışınlarına maruziyet söz konusu değildir. Kalp hastalıklarının tanısında ve takibinde MRG önemli bilgiler verebilmektedir. Rezolüsyonu daha iyi olan MRG aletlerinin son yıllardaki kullanımı ile kalp hastalıklarının tanı ve izleminde önemli aşamalar kaydedilmiştir. MRG’nin girişimsel bir yöntem olmamasının dışında vücudun büyük bir bölümü aynı anda değerlendirilebilmektedir. Ayrıca atan kalbin hareketli görüntüleri de elde edilebilmektedir. Kalp ve diğer organlar değişik açılardan incelenebildiği için kompleks anatomik anormalikler daha iyi değerlendirilebilmektedir. Yeni tekniklerin gelişmesi ile MRG yeterli kan akımının sağlanamadığı kalp bölgelerini de gösterebilir. İyot olmayan kontrast ajanların yardımı ile infarkt (kriz) bölgeleri açıkça gösterilebilmektedir.

MRG yöntemi ile iskemik kalp hastalıkları, miyokard (kalp kası) hastalıkları, sağ ventriküler anormallikler, perikardiyal hastalıklar, kardiyak tümörler, kapak hastalıkları, torasik aortik hastalıklar, pulmoner arter hastalıkları, konjenital kalp hastalıkları hakkında önemli bilgiler elde edilebilmektedir.

Kardiyak MRG yönteminin koroner arter anatomisinin, akımının ve miyokard perfüzyonunun değerlendirilmesi gibi potansiyel kullanım alanları mevcuttur. Gelecekte MRG kullanımı ile hem koroner arterlerde hem de karotidlerde ateroskleroz progresyonunu göstermek mümkün olabilecektir. Girişimsel olmaması ve tekrar edilebilirliği nedeniyle MRG, kalp krizi ve inme açısından risk taşıyan hastaların ortaya çıkarılmasında kullanılabilmektedir. Nükleer görüntüleme ve stres ekokardiyografik tetkiklere ek olarak MRG miyokardiyal canlılığın değerlendirilmesinde alternatif yöntem olabilmektedir. Fakat testin çok pahalı oluşu, zaman alışı ve her zaman ulaşılması sınırlı olduğundan istenildiği kadar kullanılamamaktadır.

Kardiyak BT ve MRG yöntemleri bahsedilen avantajlarına rağmen, bütün kardiyovasküler hastalıkların tanısında diğer görüntüleme metodlarının yerine kullanılmamaktadır.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 311

Ekokardiyografinin aksine bu cihazlar, ciddi hastalara yatak başına taşınamamaktadır. Bu metodlar değişik kardiyovasküler hastalığı bulunan kişilerin değerlendirilmesinde kullanılmaktadır ve yeni versiyonları gelişerek ilerleye devam etmektedir.

8.2.4. Nükleer görüntüleme Radyoaktif maddelerin vücuttaki yayılımına bakılarak yapılan bir testtir. Özellikle kalp krizi geçiren hastalarda, hastaların prognozunu belirlemede veya koroner kalp hastalığı riski olanlarda hastalığın tanısını koymada önemli bilgiler vermektedir. Yine bilgisayar sistemindeki gelişmelerle üç boyutlu görüntüler elde edilebilmekte ve kalbin fonksiyonları detaylı bir şekilde incelenebilmektedir.

8.2.5. Ultrasonografi Son zamanlarda özellikle ultrasonografik yöntemlerde hızlı, baş döndürücü gelişmeler izlenmiştir. Modern ekokardiyografi cihazları artık gerçek zamanlı 3 boyutlu görüntüler sunmaktadır. Yine bu cihazlarla kalbin fonksiyonları daha detaylı bir şekilde incelenmektedir.

8.3. Geleceğin kateter laboratuvarı Yakın bir gelecekte kateter odalarında gerçek zamanlı 3 boyutlu görüntüler elde edilebilecektir.

Bu durum hem hastalığın tanısında hem de tedavisinde son derece önemli sonuçlar doğuracaktır. Kateter laboratuvarındaki radyasyondan korunmak ve ulaşılması zor olan anatomik bölgeler ulaşabilmek amacıyla mıknatıs teknolojisini kullanarak uzaktan kumanda ile girişim yapabilmeye olanak veren yeni cihazlar geliştirilmiş ve bazı merkezlerde kullanılmaya başlanılmıştır.

8.4. Genetik Son yıllarda yapılan çalışmalar kardiyovasküler hastalıkların tanısında genetik faktörlerin önemini büyük ölçüde göstermiştir. Bununla birlikte vektör teknolojilerinin gelişmesi ve yeni gen tedavisi stratejileri ile bu alanda büyük gelişmeler izlenmiştir. Kompleks kardiyovasküler hastalıkların uzun dönem tedavilerinde başarılı farmakolojik tedavi yöntemlerinin eksikliğinden dolayı, son zamanlarda vasküler gen transfer çalışmalarına hız verilmiştir. Uzun dönem sorunlar düşünüldüğünde, kardiyovasküler hastalıkların tedavisinde gen tedavisi gerçekçi bir yaklaşım olarak gözükmektedir.

Gen transferi lokal veya sistemik olarak hedef terapötik genlerin fazla ekspresyonuna yol açmaktadır. Gen tedavisi bugün için iskemik miyokard ve ekstremite kasları için terapötik anjiyogenez, hipertansiyon tedavisi, vasküler baypas oklüzyon tedavisi, postanjiyoplasti restenozundan korunmak için yapılmaktadır.

Her gen tedavisi yöntemi için farklı vektör sistemleri ve dağıtım teknolojileri geliştirilmiştir.

Vasküler yapıya 4 farklı sistemde terapötik genler verilmektedir; damar duvarına ex-vivo gen transferi, hücre-bazlı gen dağıtım sistemi, sistemik ve lokal dağıtım yaklaşımları.

312 Türk Kardiyoloji Derneği

Kardiyovasküler hastalıklarda gen tedavisi, aterosklerozda antiaterojenik (LCAT, apo A1, apoE), ven greft yetersizliği, iskemi ve trombüste gen ürünlerinin üretimi ile (Vasküler endotelyal büyüme faktörü, fibroblast büyüme faktörü, antitrombotik ajanlar, hem oksijenaz), ven greft yetersizliğinde düz kas hücre göçünü ve proliferasyonunu engelleyerek (p53, TIMP, p21), anjiyoplasti veya stent uygulanması sonrası restenozu engellemede (Tk), hipertansiyon tedavisinde (kallikrein, endotelin) kullanılmaktadır.

Kardiyovasküler hastalıkların karmaşıklığına bağlı olarak hastalığın tedavisinde en iyi geni ortaya koymak oldukça zordur. Hipertansiyon ve ateroskleroz gibi hastalıkların tedavisinde tek gen yerine terapötik genlerin kokteyl şeklinde hazırlanıp verilmesi daha iyi sonuçlar ortaya koyacaktır. Kardiyovasküler klinikte gen tedavisinin gerçekçi olabilmesi için efektif terapötik genlerin ve uygun vektörlerin bulunması ve geliştirilmesi gerekmektedir.Gen tedavisi için ulusal veya bölgesel ölçekte araştırma merkezlerinin kurulması ve bu tür yeni tedavilerin bu merkezlerde uygulanması planlanmalıdır.

8.5. Robot uygulamaları Robot kullanılarak yapılan cerrahi işlemler, özellikle son yıllardaki teknolojik gelişmelerle birlikte artan sıklıkta uygulanmaktadır. Bu yeni teknoloji kardiyak cerrahlarına çok küçük insizyonlar yaparak seçilmiş kalp ameliyatlarını yapma olanağı sunmaktadır. Belki de gelecekte bütün cerrahi işlemler robotlarla yapılabilecektir. Robotlarla yapılan cerrahide amaç insizyon boyutunu azaltarak, hastanede kalış süresini kısaltmak, hasta konforunu artırmak ve iyileşme zamanını azaltmaktır.

Robotlarla gerçekleştirilen cerrahide kostalar arasından 3 küçük insizyon yoluyla robotik kollar ve kamera içeriye yerleştirilmektedir. Cerrah bilgisayar konsoluna yerleşerek kamera yardımıyla ve küçük cerrahi aletler ile kalp ameliyatını gerçekleştirmektedir. Robotun bütün hareketleri cerrahın kontrolünde oluşmaktadır. Bu yöntemle hastaya en az travma uygulanmakta ve buna bağlı olarak hasta daha az ağrı hissetmektedir. Cerrahi sonrası ağrı kontrolü için basit ağrı kesici ilaçlar kullanılabilmektedir. Robotlarla yapılan cerrahi işlemlerde daha az kanama, daha az enfeksiyon riski, daha kısa hastanede yatış süresi, minimal skar dokusu oluşumu ve daha hızlı normal aktivitelere dönüş izlenmektedir.

Günümüzde robotlar kullanılarak uygulanan cerrahi her hastaya yapılamamaktadır. Cerrahi öncesi bütün hastalara kalp kateterizasyonu ve ön-arka göğüs filmi çekilmektedir. Ayrıca hastanın kalp anatomisini değerlendirmek amacıyla ekokardiyografi ve BT yapılabilir. Robotlar koroner bypass cerrahisi sırasında cerrahın işini kolaylaştırmaktadır. Geleneksel olarak bypass cerrahisi sırasında, hasta kalp-akciğer pompasına bağlanmakta ve hastanın göğüs kafesinde 1520 cm uzunluğunda geniş insizyon açılmaktadır. Minimal invazif cerrahi girişimde bu insizyon 8-10 cm arasındadır. Tekniğe bağlı olarak cerrah atan kalpte veya pompasız olarak işlemi gerçekleştirmektedir. Minimal invasiv cerrahi ile robotlar kombine olarak kullanılabilir. Bu kombinasyon uygulamada daha küçük insizyon açılmakta ve robot kollar yardımı ile perikard açılarak internal torasik arter hazırlanmaktadır. Takiben cerrah da atan kalpte bypass işlemini gerçekleştirmektedir. Bu durumda göğüs duvarı veya sternum açılmamaktadır.

Robotlar ayrıca kalp yetersizliği tedavisinde bir seçenek olan biventriküler kalp pili uygulaması sırasında, elektrotların sol ventrikül yüzeyine yerleştirilmesi sırasında da kullanılabilir. Bununla birlikte paroksismal atriyal fibrilasyon tedavisi sırasında perikardı açmak ve ablasyon kateterini yerleştirmek amacıyla da robot uygulamasından yararlanılabilmektedir.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 313

Sonuç olarak robotlar kullanılarak yapılan işlemler, daha az travmatik, daha az ağrılı ve daha hızlı iyileşme nedeniyle gelecek için umut vaat etmektedir.

8.6. Teletıp (Telemedicine) Teletıp, iletişim teknolojilerinin ve bilgisayarların kullanımı ile belirli uzaklıklardaki hastaların geniş çaplı medikal aktivitelerinin monitörizasyonuna olanak sağlayan bir yöntemdir. Teletıp, hastaların telefon ile izlemlerinin yapılmasından, uzak bir merkezden cerrahi uygulamanın yapılmasına kadar geniş bir yelpazede uygulanmaktadır. Bu yöntem ile hastaların demografik ve klinik verileri, sayısal ve grafiksel bilgileri, BT, MRG, radyografik ve ultrasonografik durağan ve hareketli görüntüleri, medikal öneriler, protokoller ve bilgiler transfer edilebilmektedir. Elde edilen bilgi hemen (gerçek zamanlı) veya depolanıp sonradan (depola, sonradan kullan) kullanılabilmektedir.

Teletıp kardiyoloji alanında, elektrokardiyografik izlemde ve değerlendirmede, kalp pili olan hastaların izleminde, ekokardiyografik değerlendirmede, koroner anjiyografik filmlerin değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. Telekardiyoloji sistemleri bugün için kardiyolojik pratikte geniş çapta uygulanmaktadır.Teletıp uygulamaları gereksiz tetkik tekrarı önlenmesi ve eğitim açısından faydalı olabilir.

8.7 Kök hücre uygulamaları: Son yıllarda kardiyovasküler tıbbın çeşitli alanlarında kök hücrelerin kullanımı ile ilgili çalışmalar yapılmaktadır. Bugün için henüz araştırma aşamasında olan bu tedavi yönteminin gelecekte umut vaad ettiği düşünülmektedir. Konu ile ilgili gelişmeler yakından takip edilmeli ve belli merkezlerde kontrollü araştırma uygulamaları yapılmalıdır.

314 Türk Kardiyoloji Derneği

KAYNAKLAR 1.

Vasan RS, Larson MG, Leip EP, et al. Assessment of frequency of progression to hypertension in nonhypertensive participants in the Framingham Heart Study: A cohort study. Lancet. 2001;358:1682-6.

2.

Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, et al. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: The Framingham Heart Study. JAMA. 2002;287:100310.

3.

Türk Kardiyoloji Derneği Ulusal Hipertansiyon Tedavi ve Takip Kılavuzu,2000.

4.

Guidelines Subcommittee of the World Health Organization: World Health OrganizationInternational Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. J Hypertens 1999; 17:151-83

5.

Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al; National Heart, Lung, and Blood Institute Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report JAMA. 2003;289:2560-2572.

6.

Barlow SE, Dietz WH. Obesity evaluation and treatment: Expert Committee recommendations. The Maternal and Child Health Bureau, Health Resources and Services Administration and the Department of Health and Human Services. Pediatrics.

1998;102:E29.

7.

Barrier PA, Li JT, Jensen NM. Two words to improve physician-patient communication: What else? Mayo Clin Proc. 2003;78:211-4.

8.

Betancourt JR, Carrillo JE, Green AR. Hypertension in multicultural and minority populations: Linking communication to compliance. Curr Hypertens Rep. 1999;1:482-

9.

Phillips LS, Branch WT, Cook CB, et al. Clinical inertia. Ann Intern Med. 2001;135:82534.

10. Balas EA, Weingarten S, Garb CT, et al. Improving preventive care by prompting physicians. Arch Intern Med. 2000;160:301-8.

11. Boulware LE, Daumit GL, Frick KD, et al. An evidence-based review of patient-centered behavioral interventions for hypertension. Am J Prev Med. 2001;21:221-32.

12. Hill MN, Miller NH. Compliance enhancement. A call for multidisciplinary team approaches. Circulation. 1996;93:4-6.

13. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Johnson CL. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999-2000. JAMA. 2002;288:1723-7.

14. Serap Erdine, Abdulkadir Keskinaslan, Giray Kabakcı ve ark. Treatment Goal Achievement in Hypertensive Patients: Results from “Cardıovascular At Goal Outcomes Research Special Study”.Mediterranean Meeting on Hypertension and Atherosclerosis.April 14-18,2004, Antalya-Turkey.

15. TEKHARF. Onat A.Temmuz 2003, İstanbul.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 315

16. The WHO MONICA Project: Geographical variation in the major risk factors of coronary heart disease in men and women aged 35-64 years. Wld Hlth Statist Quart 1988; 41: 115140 17. TÜMAR. Argos, 2000, İstanbul 18. Aytekin V, Ömürlü K, Payzın S, İlkay E, Sancaktar O, Özmen F. Türkiye’de invazif kardiyoloji: 2002 yılı sonuçları. Türk Girişimsel Kard Der 2004; 5: 157-167 19. Rotter M, Pfiffner D, Maier W, Zeiher AM, Meier B. Interventional cardiology in Avrope 1999. Eur Heart J 2003; 24: 1164-1170 20. Cardiac Care Network Consensus Panel on Cardiac Catheterization Services: Final report and recommendations 2000.

21. Ulusal Kalp Sağlığı Politikası. Prof. Dr. Altan Onat. TKD Arşivi 2004; 32: 596602.

22. Mediterranean alpha-linolenic acid rich diet in prevention of coronary artery disease. de Lorgeril M, Renaud S. Mamelle N et al. Lancet 1994; 343: 14541459.

23. Avrupa Birliği’nde ve Türkiye’de Sağlık Sektöründe AR-GE Faaliyetleri. T.C. Sağlık Bakanlığı A.B Koordinasyon Dairesi Başkanlığı, Kasım 2001.Hazırlayan: Dr. Nejla Can, İktisat Doktoru.

24. Bersot TP, Vega GL, Grundy SM, et al Elevated hepatic lipase activity and low levels of HDL in a normotriglyceridemic nonobese Turkish population. J Lipid Res 1999; 40 : 432-8 25. Mahley RW, Pepin J, Palaoğlu KE et al . Low levels of HDL levels in Turks, a population with elevated hepatic lipase. Lipid Res 2000; 41 :1290-301.

26. Jansen H, Verhoeven AJM, Subrands EJG. Hepatic lipase: A pro or antiatherogenic protein? J Lipid Res 2002; 43:1362.

27. Santamarina- Fojo S, Haudenschild C, Amar M. The role of hepatic lipase in lipoprotein metabolism and atherosclerosis Curr Opin Lipidol 1998; 9: 211-9.

28. Ulusal Kalp Sağlığı Politikası. Kalp Damar Hastalıklarından Korunma Stratejileri.

Prof.Dr. Onat Altan, TKD Arşivi 2004; 32: 596-602 29. Secondary prevention of noncommunicable diseases in low and middle income countries.

WHO – Wellcome Trust Meeting Report 1-3 August 2001 30. WHO CVD – Risk Management Package for Low and Medium resource settings. WHO – Geneva, 2002 31. Yusuf S. Et al.INTERHEART Study. Lancet 2004; 364:937 32. Avropean Guidelines on CVD Prevention 33. TKD. Türkiye Kalp Raporu 2000. Yenilik Basımevi, İstanbul.

34. Department of Health U. K. : Patient and Public Involvement in Health: The evidence for policy implementation. A summary of the results of the Health in Partnership research programme

316 Türk Kardiyoloji Derneği

35. National Heart Foundation of Australia, The Heart Foundation Kellogg Local Government Awards 36. Türk Kardiyoloji Derneği Ulusal Kalp Sağlığı Platformu 37. Public Health Institute of Scotland (PHIS) and the Health Education Board for Scotland (HEBS). HEART HEALTH NATIONAL LEARNING NETWORK CONFERENCE Following the introduction of the National Coronary Heart Disease (CHD) Demonstration Project 38. National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), USA. A national campaign called The Heart Truth.

39. The NCEP, Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines, elements of the Adult Treatment Panel III (ATP III) by the National Heart, Lung, and Blood Institute, the American Heart Association, and the American College of Cardiology.

40. National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI), USA: Risk Factors for heart disease and stroke.

41. The American Diabetes Association . American Diabetes Alert 42. Türkiye Kalp Raporu 2000; TKD yayınları: s15 43. Textbook of cardiovascular medicine. Ed: Eric J. Topol., Lippincott-Raven 1998. New York.

44. Evidence-Based Cardiology. Ed.:Salim Yusuf, BJM books 2003.London.

45. Adam SK, Osborne S: Critical Care Nursing Science and Practice, M Singer (ed), Oxford University Press Inc. Oxford, 1998. p. 118-80.

46. Aksoy G: Hemşirelikte sürekli eğitim, 1. Ulusal Hemşirelik Eğitim Sempozyumu Kitabı, İstanbul, 11-12 Eylül 1986. s. 177-84.

47. Alcan Z: Hemşirelerin sürekli eğitiminde toplam kalite yönetimi modeli uygulaması, Uluslararası Katılımlı IV. Ulusal Hemşirelik Eğitimi Sempozyumu Kitabı, Kıbrıs,10-12 Eylül 1997. s. 278-81.

48. Canobbio MM: Handbook of Patient Teaching, S Schrefer (ed), Missouri, Mosby-Year Book Inc., 1996.

49. Standars for Cardiovascular Nursing, Cardiovascular Standards, March 2000. http:// www. Cardiovascularnurse.com/info/standards.cfm 50. Dobbin KR: Applying learning theories to develop teaching strategies for critical care nurse. Critical Care Nursing Clinics of North America. March 2001; 13(1): 1-11.

51. Enç N: Koroner yoğun bakım ünitelerinde çalışan hemşirelerin kritik durumda hemen karar verme işlevinin analizi. Hemşirelik Bülteni, 1991; 5( 21): 83-8.

52. Enç N : Kritik durumlarda hemen karar verme. Hemşirelik Bülteni, 1993; 7(29):75-8.

53. Enç N: Yoğun bakım hemşireliği. Kardiyolojinin farklı alanlarında hemşirenin rolü ve sorumlulukları sempozyumu. XX. Ulusal Kardiyoloji Kongresi, Antalya, 27-30 Kasım 2004.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 317

54. Enç N: Koroner yoğun bakım ünitelerinde çalışan hemşirelerin bilgisi ve rolü ne olmalıdır? İ.Ü.F.N.H.Y.O. Hemşirelik Dergisi, 2004; 13(53):23-9.

55. Erefe İ: Hemşirelikte sürekli eğitim ilke ve yöntemleri. 1. Ulusal Hemşirelik Eğitim Sempozyumu Kitabı, İstanbul, 11-12 Eylül 1986. s. 185-98.

56. Fleury J, Thomas T, Ratledge K: Promoting wellness in individuals with coronary heart disease. J Cardiovasc Nurs, 1997; 11: 26-42.

57. Gökçebay N, Bakır S, Mutlu G, Kaya B: Hemşirelikte sürekli eğitim ve klinik.

Uluslararası Katılımlı IV. Ulusal Hemşirelik Eğitimi Sempozyumu Kitabı, Kıbrıs, 10-12 Eylül 1997. s. 294-96.

58. Salvage J: Hemşirelikte Etkinliğe Doğru Eylem, S Ülker (çev ed), Aydoğdu ofset, Ankara, 1995. s. 100-5.

59. Hudak CM, Gallo BM, Beriz JJ: Critical Care Nursing, 5th Edition, Philadelphia, JB Lippincott Company, 1990. p.3-56, 79-258.

60. Kaya H: Hemşirelikte sürekli profesyonel gelişimin kavramsal, felsefi ve örgütsel temelleri. İ.Ü.F.N.H.Y.O. Hemşirelik Dergisi, 2002; 12 (49):53-60.

61. Murdaugh CL, Vanderboom C: Individual and community models for promoting wellness. J. Cardiovasc Nurs, 1997; 11: 1-14.

62. Oermann MM: How to assess critical thinking in clinical practice. Dimensions of Critical Care Nursing, November/December 1998; 17 (6): 322-27.

63. Ovid B: Autonomy of clinical nurses. J Avv Nurs, 1997; 25 (2): 229-37.

64. Rausen CA: Using simulation to teach critical thinking skills. Critical Care Nursing Clinics of North America, 2001; 13(1): 93-103.

65. Sağlık Teknikerliği Birliği Derneği. http://www. tekniker.gov.tr 66. Thelan LA, Urden LD, Lough ME, Stacy KM: Critical Care Nursing Diagnosis Management, Philadelphia, A Times Mirror Company, 1998. p. 329-598.

67. Türkiye Kalp Raporu 2000, Türk Kardiyoloji Derneği, Yenilik Basımevi, İstanbul, 2000. s. 61-7.

68. Velioğlu P: Hemşireliğin düşünsel temelleri, Alaş Ofset Matbaası, İstanbul, 1994. s. 16779.

69. Velioğlu P: Hemşirelikte bilimselleşmeye doğru, Bozak Matbaası, İstanbul, 1985. s. 10913.

70. Woods SL, Froelicher ES, Motzer SA, Bridges EJ: Cardiac Nursing, 5th Edition, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2005.

71. Summary of National Heart Lung and Blood Institute Workshop on Cardiovascular risk assessment. www.NHLBI.NIH.GOV 72. Expert panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults.

Executive Summary of the third report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults.

JAMA 2001;285:2486-2497.

318 Türk Kardiyoloji Derneği

73. Grundy S, Cleeman JI, Merz NB ve ark. Implications for recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Tratment Panel III Guidelines.J Am Coll Cardiol 2004;44:720-732.

74. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K ve ark. Avropean Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2003;24:1601-1610.

75. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S ve ark. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries(the INTERHEART study): casecontrol study.Lancet 2004;364:937-952.

76. Vasan S, Larson M,Leip E ve ark. Impact of high normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease.N Engl J Med 2001;345:1291-1297.

77. Pedersen TR, Kjekhsus J, Faergeman O ve ark.Lipoprotein changes and the reduction in the incidence of major coronary heart disease events inthe Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Circulation 1998;97:1453-60.

78. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA ve ark.The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels.N Engl J Med 1996;335:1001-Heart Protection Study Collaborative Group.MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high risk individuals. Lancet 2002;360:7-22.

79. Khot U, Khot M, Bajzer C ve ark. Prevalance of conventional risk factors in patients with coronary heart disease.JAMA 2003;290:898-904.

80. Sullivan L, Massaro J, Agostino R. Presentation of multivariate data for clinical use: The Framingham Study risk score functions. Statist. Med. 2004;23:1631-1660.

81. Connecticut Department of Health. Issue Brief 2002; Cardiovascular Disease. http://www.dph.state.ct.us.

82. J L Y Liu, N Maniadakis, A Gray, M Rayner. The economic burden of coronary heart disease in the UK. Heart 2002;88:597–603.

83. Australian Institute of Health and Welfare (AIHW) 1998. Australia’s health 1998: the sixth biennal health report of the Australian Institute of Health and Welfare. AIHW Cat. No. AUS 10. HWE 11. Canberra: AIHW. 84. Klever-Deichert G et al., Z Kardiol 1999;88:991-1000.

85. Taylor TN et al., Stroke 1996;27:1459-1466.

86. American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. Dallas (TX): American Heart Association, 2001 87. Onat A: (editör): Onat A, Sansoy V, Soydan İ, Tokgözoğlu L, Adalet K: Oniki yıllık izleme deneyimine göre, Türk Erişkinlerinde Kalp Sağlığı. İstanbul, Argos İletişim, 2003.

88. The TURDEP group (İ Satman, T Yılmaz, A Şengül, S Salman, F Salman, S. Uygur, İ Bastar, Y Tütüncü,M Sargın, N Dinççağ, K Karşıdağ, S Kalaça, C Özcan, H King) Population-Based Study of Diabetes and Risk Characteristics in Turkey. Results of the Turkish Diabetes Epidemiology Study (TURDEP) Diabetes Care 25:1551–1556, 2002

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 319

89. METSAR grubu (Ö Kozan, A Oğuz, Ç Erol, Z Öngen, A Abacı, A Temizhan, Ş Çelik. M Şenocak) METabolik Sendrom ARaştırması (METSAR) 20.Ulusal Kardiyoloji Kongresi, Antalya 2004 90. Kaplan NM, Systemic hypertension: Therapy. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RD, Braunwald E: Braunwald’s Heart Disease. 7th ed. Philadelphia, Elsevier – Saunders, 2005, pp 989-1012.

91. Joint National Committee: The seventh report of the Joint Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC-7 Express). JAMA 2003;289:2560.

92. Avropean Society of Hypertension – Avropean Society of Cardiology Guidelines Committee: 2003 Avropean Society of Hypertension – Avropean Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011.

93. Guidelines Subcommittee: 1999 World Health Organization – International Society of Hypertension guidelines for the management of hypertension. J Hypertension 1999;17:51.

1. Genest J, Libby P, Gotto AM, Jr. Lipoprotein disorders and cardiovascular disease. In: Zipes 94. DP, Libby P, Bonow RD, Braunwald E: Braunwald’s Heart Disease. 7th ed. Philadelphia, Elsevier – Saunders, 2005, pp 1013-1033.

95. Krauss RM. Nutrition and cardiovascular disease. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RD, Braunwald E: Braunwald’s Heart Disease. 7th ed. Philadelphia, Elsevier – Saunders, 2005, pp 1048.

96. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Educational Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486.

97. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CNM, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines.

Circulation 2004;110:227.

98. Wilcox RG. General principles of fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. In: Verheugt F. Fibrinolytic Therapy in Clinical Practice. 1st ed. London, Martin Duritz, 2003, pp. 19-38.

99. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction).

100. ACC – www.acc.org; AHA – www.americanheart.org 101. Konkle BA, Schafer AI. Hemostasis, thrombosis, fibrinolysis, and cardiovascular disease.

In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E: Braunwald’s Heart Disease. 7th ed.

Philadephia, Elsevier-Saunders, 2005, pp. 2067-2092.

102. Gariano JM, Manson JE, Ridker PM. Primary and secondary prevention of coronary heart disease. In: Zipes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E: Braunwald’s Heart Disease. 7th ed. Philadephia, Elsevier-Saunders, 2005, pp. 1057-1084.

320 Türk Kardiyoloji Derneği

103. Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002;324:71-86.

104. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction: Summary article. A report of the American College of Cardiology (Committee on the Management of Patients with Unstable Angina). Circulation 2002;106:1893.

105. Antioxidant Vitamin Supplements and Cardiovascular Disease. AHA Science Advisory Circulation. 2004;110:637– 641.

106. Fish Consumption, Fish Oil, Omega-3 Fatty Acids, and Cardiovascular Disease AHA Scientific Statement. Circulation. 2002;106:2747-2757.

107. AHA/ACC Guidelines for Preventing Heart Attack and Death in Patients With Atherosclerotic Cardiovascular Disease: 2001 Update. A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association and the American College of Cardiology AHA/ACC Scientific Statement. Circulation. 2001;104:1577-1579.

108. R. Ross: Atherosclerosis—an inflammatory disease. N Engl J Med 1999;340:15–126.

109. Kugiyama K, Yasue H, Ohgushi M et al.: Deficiency in nitric oxide bioactivity in epicardial coronary arteries of cigarette smokers. J Am Coll Cardiol 1996;28:1161–1167.

110. Ambrose JA, Barua RS: The pathophysiology of cigarette smoking and cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol 2004;43:1731–1737.

111. Jonas MA, Oates JA, Ockene JK, et al: Statement on smoking and cardiovascular disease for health care professionals. Circulation 1992; 86: 1664-1669.

112. Graham IM, Daly LE, Refsum HM, et al: Plasma homosisteine as a risk factor for vascular disease. The Avropean Concerted Action Project. JAMA 1997;277: 1775-1781.

113. Sans S, Kestelot H, Kromhout D on behalf of the Task Force of the Avropean Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality and Morbidity Statistics in Avrope. The burden of cardiovascular diseases mortality in Avrope. Eur Heart J 1997;18:1231-1248.

114. Pyörala K, De Backer G, Graham I, et al. Prevention of coronary heart disease in clinical practice: recommendations of the Task Force of the Avropean Society of Cardiology, Avropean Atherosclerosis Society and Avropean Society of Hypertension.

Atherosclerosis 1994;110:121-161.

115. AVROASPIRE. A Avropean Society of Cardiology survey of secondary prevention of coronary heart disease: principal results. AVROASPIRE Study Group. Avropean Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events. Eur Heart J 1997;18:1569-1582.

116. Wood D, De Backer G, Faergeman O, et al. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of Avropean and other Societies on coronary prevention. Eur Heart J 1998;19:1434-1503.

117. National cholesterol education program expert panel. Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III).

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 321

118. Lifestyle and risk factor management and use of drug therapies in coronary patients from 15 countries; principal results from AVROASPIRE II Avro Heart Survey Programme. Eur Heart J 2001;22:554-572.

119. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, et al. Third Joint Task Force of Avropean and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur J Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2003;10(Suppl 1): S1-S78.

120. Onat A.: Lipids, lipoproteins and apolipoproteins among Turks, and impact on coronary heart disease. Anadolu Kardiyol Derg 2004; 4:236-45 121. Türk Kardiyoloji Derneği Koroner kalp hastalığı korunma ve tedavi kılavuzu 2002 122. Mahley RW, Palaoğlu KE, Atak Z et. al. Turkish Heart Study: lipids, lipoprotins ans apolipoproteins. J Lipid Res 1995; 36: 839-59 123. Satman İ, Yılmaz T, Şengül A, et al: Population-based study of diabetes and risk characteristics in Turkey: results of the turkish Diabetes Epidemiology Study – TURDEP. Diabetes Care. 2002 Sep;25(9):1551-6.

124. Frequency of asymptomatic peripheral arterial disease in patients entering the department of general and internal medicine of a general-care hospital. Heidrich H, Wenk R, Hesse P. Vasa. 2004 May;33(2):63-7.

125. Epidemiology of peripheral arterial disease in women. Higgins JP, Higgins JA. J Epidemiol. 2003 Jan;13(1):1-14.

126. Classification, epidemiology, risk factors, and natural history of peripheral arterial disease. Novo S. Diabetes Obes Metab. 2002 Mar;4 Suppl 2 127. Prevalence of peripheral arterial disease: persistence of excess risk in former smokers.

Fowler B, Jamrozik K, Norman P, Allen Y. Aust N Z J Public Health. 2002;26(3):219-24.

Abstrakt 128. Peripheral arterial disease: epidemiology and drug therapy.McDermott MM. Am J Geriatr Cardiol. 2002 Jul-Aug;11(4):258-66.

129. Bir eğitim hastanesinin sağlık personelinde sigara alışkanlığı, bırakma sıklığı ve bağımlı kişilik özelliklerinin ilişkisi. Dr. Adil Temel, Dr Nesrin Dilbaz, Dr. Göksel Bayam, Dr. Tuncer Okay, Dr. Cem Şengül. Bağımlılık dergisi 2004; 5: 16-22 journal of dependence 2004; 5: 16-22 130. Criqui MH. Peripheral arterial disease - epidemiological aspects. Vasc Med. 2001;6(suppl 1):3–7.

131. T.C. Sağlık Bakanlığı. Avrupa Koordinasyon Dairesi Başkanlığı. Avrupa Birliği’nde Tıp Uzmanlıkları Eğitimi Ve Eğitim Merkezleri Denetim Şartları Ankara Kasım 2002 132. ACC Clinical Competence Statement. Recommendations for the Assessment and Maintenance of Proficiency in Coronary Interventional Procedures. J Am Coll Cardiol 1998;31:722-43 133. ACC Clinical Competence Statement. American College of Cardiology/American Heart Association Clinical Competence Statement on Invasive Electrophysiology Studies, Catheter Ablation, and Cardioversion J Am Coll Cardiol 2000;36:1725-36 134. American Board of Internal Medicine http://www.abim.org/subspec/ic.htm

322 Türk Kardiyoloji Derneği

135. American Board of Internal Medicine http://www.abim.org/subspec/ccep.htm 136. Türkiye Kalp Raporu 2000. Türkiye’de Kalp Sağlığı ve Kardiyoloji Alanında Günümüzdeki Durum, Sorunlar ve Çözüm Önerilerine İlişkin Rapor. Türk Kardiyoloji Derneği. Yenilik Basımevi, İstanbul, 2000 137. Integrated Management of Cardiovascular Risk . Cardiovascular Disease Programme .

Noncommunicable Disease and Mental Health.World Health Organization Ceneva, 2002.

138. Secondary Prevention of Noncommunicable Disease in low- and middle –income countries through community based and health service interventions. Cardiovascular Disease Programme.World Health Organization Ceneva,2001.

139. WHO CVD-Risk Management Package for low and medium resourse settings.

Cardiovascular Disease Programme. World Health Organization Ceneva, 2002.

140. Soran O. A new treatment modality in heart failure enhanced external counterpulsation (EECP). Cardiol Rev. 2004;12:15-20.

141. Bonetti PO, Holmes DR Jr, Lerman A, Barsness GW. Enhanced external counterpulsation for ischemic heart disease: what's behind the curtain? J Am Coll Cardiol. 2003 ;41:191825.

142. Holmes DR Jr. Treatment options for angina pectoris and the future role of enhanced external counterpulsationClin Cardiol. 2002 ;25:II22-5.

143. Koster R, Kahler J, Brockhoff C, Munzel T, Meinertz T. Laser coronary angioplasty: history, present and future. Am J Cardiovasc Drugs. 2002;2(3):197-207.

144. Horvath KA. Mechanisms and results of transmyocardial laser revascularization.

Cardiology. 2004;101:37-47.

145. Kutalek SP. Pacemaker and defibrillator lead extraction. Curr Opin Cardiol. 2004; 19:1922.

146. Bhargava B, Karthikeyan G, Tripuraneni P. Intravascular brachytherapy: indications and management of adverse events. Am J Cardiovasc Drugs. 2004;:385-94.

147. Waksman R, Weinberger J. Coronary brachytherapy in the drug-eluting stent era: don't bury it alive. Circulation. 2003 ;108:386-8.

148. Gruberg L, Waksman R. Intravascular radiation for the prevention of recurrence of restenosis in coronary arteries. Expert Opin Investig Drugs. 2001;10:891-907.

149. Liddle R, Davies CS, Colquhoun M, Handley AJ. ABC of resuscitation. The automated external defibrillator. BMJ. 2003; 327:1216-8.

150. Sgarbossa EB, Black IW, Maloney JD. Pacemakers, defibrillators, and direct current cardioversion. Curr Opin Cardiol. 1993;8:27-38 151. Caffrey S. Feasibility of public access to defibrillation. Curr Opin Crit Care. 2002;8:1958.

152. Skanes AC, Klein G, Krahn A, Yee R. Cryoablation: potentials and pitfalls. J Cardiovasc Electrophysiol. 2004;15:S28-34.

153. Yee R, Connolly S, Noorani H. Clinical review of radiofrequency catheter ablation for cardiac arrhythmias. Can J Cardiol. 2003 ;19:1273-84.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 323

154. Keane D. New catheter ablation techniques for the treatment of cardiac arrhythmias.

Card.Electrophysiol.Rev.2002;6:341-8.

155. Özmen F. Tıpta Uzmanlık Tüzüğü. Türk Girişimsel Kardiyoloji Dergisi 2004;1:1-18.

156. Özmen F. Kardiyolojide Uzmanlık Eğitimi-I. Türk Kardiyoloji Dergisi 2004;2:32-51.

157. Özmen F. Kardiyolojide Uzmanlık Eğitimi-II. Türk Kardiyoloji Dergisi 2004;3:87-103.

158. Öngen Z. Ölümcül Disritmiler ve Bunların Elektriksel Tedavileri. İleri Kardiyak Yaşam Desteği Kursu Kitapçığı: Türk Kardiyoloji Derneği ve Acil Tıp Uzmanları Deneği İKYD Kursu 12-13 Ekim 2001, İzmir.

159. Introduction to the International Guidelines 2000 for CPR and ECC : A Consensus on Science. Circulation 2000;102 [Suppl I]: I-1 - I-11.

160. Ergene Ü, Kursun Gözden Geçirilmesi ve Amaçlar. İleri Kardiyak Yaşam Desteği Kursu Kitapçığı: Türk Kardiyoloji Derneği ve Acil Tıp Uzmanları Deneği İKYD Kursu, 12-13 Ekim, 2001, Hilton Oteli, İzmir.

161. Murphy DM. Rapid defibrillation: fire service to lead the way. J Emerg Med Serv.

1987;12:67–71.

162. Newman M. Chain of Survival concept takes hold. J Emerg Med Serv. 1989;14:11–13.

163. Adult Basic Life Support. Circulation 2000; 102 [Suppl I]: I-22 - I-59.

164. Haskel WL. Cardiovascular complications during exercise training of cardiac patients.

Circulation. 1978;57:920-924.

165. Bayes de Luna A, Coumel P, Leclercq JF. Ambulatory sudden cardiac death:mechanism of production of fatal arrhythmia on the basis of data from 157 cases. Am Heart J. 1989;117:151-159 166. Bossaert L, Handley A, Marsden A, Arntz R, Chamberlain D, Ekstrom L, Evans T, Monsieurs K, Robertson C, Steen P. Avropean Resuscitation Council guidelines for the use of automated external defibrillators by EMS providers and first responders: a statement from the Early Defibrillation Task Force, with contributions from the Working Groups on Basic and Advanced Life Support, and approved by the Executive Committee.

Resuscitation. 1998;37:91–94.

167. Eisenberg MS, Copass MK, Hallstrom A, Cobb LA, Bergner L. Management of out-ofhospital cardiac arrest: failure of basic emergency medical technician services. JAMA. 1980;243:1049–1051.

168. Sedgwick ML, Watson J, Dalziel K, Carrington DJ, Cobbe SM. Efficacy of out of hospital defibrillation by ambulance technicians using automated external defibrillators: the Heartstart Scotland Project. Resuscitation. 1992;24:73–87.

169. Stapczynski JS, Svenson JE, Stone CK. Population density, automated external defibrillator use, and survival in rural cardiac arrest. Acad Emerg Med. 1997;4:552–558.

170. Cummins RO, Eisenberg MS, Bergner L, Hallstrom A, Hearne T, Murray JA. Automatic external defibrillation: evaluations of its role in the home and in emergency medical services. Ann Emerg Med. 1984;13:798–801.

324 Türk Kardiyoloji Derneği

171. The Automated External Defibrillator: Key Link in the Chain of Survival. Circulation 2000 102 [Suppl I]: I-60 - I-76.

172. National Heart Attack Alert Program Coordinating Committee Access to Care Subcommittee. Staffing and equipping emergency medical services system: rapid identification and treatment of acute myocardial infarction. Am J Emerg 173. Bardy GH, Marchlinski FE, Sharma AD, Worley SJ, Luceri RM, Yee R, Halperin BD, Fellows CL, Ahern TS, Chilson DA, Packer DL, Wilber DJ, Mattioni TA, Reddy R, Kronmal RA, Lazzara R, Transthoracic Investigators. Multicenter comparison of truncated biphasic shocks and standard damped sine wave monophasic shocks for transthoracic ventricular defibrillation. Circulation. 1996;94:2507–2514.

174. White RD, Hankins DG, Bugliosi TF. Seven years’ experience with early defibrillation by police and paramedics in an emergency medical services system. Resuscitation.

1998;39:145–151.

175. Wolbrink A, Borrillo D. Airline use of automatic external defibrillators: shocking developments [see comments]. Aviat Space Environ Med.. 1999;70:87–88.

176. Page RL, Joglar JA, Kowal RC, Zagrodzky JD, Nelson LL, Ramaswamy K, Barbera SJ, Hamdan MH, McKenas DK. Use of automated external defibrillators by a U.S. airline. N Engl J Med 2000, 26;343:1210-6 177. White RD. Technologic advances and program initiatives in public access defibrillation using automated external defibrillators. Curr Opin Crit Care 2001;7:145-5 178. Caffrey SL, Willoughby PJ, Pepe PE, Becker LB. Public use of automated external defibrillators. N Engl J Med 2002 ;347:1242-7 179. O'Rourke MF, Donaldson E, Geddes JS. An airline cardiac arrest program. Circulation 1997;96:2849-53 180. Kanbak M. Erişkin Temel Yaşam Desteği. İleri Kardiyak Yaşam Desteği Kursu Kitapçığı: Türk Kardiyoloji Derneği ve Acil Tıp Uzmanları Deneği İKYD Kursu, 12-13 Ekim 2001, Hilton Oteli, İzmir.

181. Türk Kardiyoloji Derneği Koroner Kalp Hastalığı Korunma ve Tedavi Kılavuzu. Türk Kardiyol Dern Arş 2002; 30:568-94 182. Türkiye Kalp Raporu 2000, Türkiye’de kalp sağlığı ve kardiyoloji alanında günümüzdeki durum, sorunlar ve çözüm önerilerine ilişkin rapor. Yenilik Basımevi, İstanbul 2000 183. Oniki yıllık izlem deneyimine göre Türk erişkinlerinde kalp sağlığı. Editör: A Onat.

Argos İletişim Hizmetleri, İstanbul, 2003 184. A Onat : Risk factors and cardiovascular disease in Turkey. Atherosclerosis 2001; 156: 110 185. A Onat: Halkımız için total kolesterol düzeyi normal üst sınırı neden mutlaka 180 mg/dl'ye çekilmeli. Türk Kardiyol Dern Arş 2001; 29:703-7 186. NJ Wald , MR Law: A strategy to reduce cardiovascular disease more than 80%. BMJ 2003; 326:1419-24 187. A Onat: Ulusal kalp sağlığı politikası, kalp-damar hastalıklarından korunma stratejileri.

Türk Kardiyol Dern Arş 2004: 32; 596- 602

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 325

188. Avropean Guidelines on Cardiovascular disease prevention in clinical practice. Avropean Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2003: 10 (Suppl 1) S1-78 189. K Ögel, D Tamar, C Evren, D Çakmak: Lise Öğrencileri arasında sigara, alkol ve madde kullanım yaygınlığı.www. yeniden.org.tr/yazılar/araştırmalar 190. Avropean Cardiovascular Disease Statistics. British Heart Foundation and Avropean Heart Network. Published by the British Heart Foundation. 2005 edition. (www.heartstats.org) 191. Onat A, Şurdum-Avcı G, Şenocak M ve ark: Türkiye’de Erişkinlerde Kalp Hastalığı ve Risk Faktörleri Sıklığı taraması: 3. Kalp hastalıkları prevalansı. Türk Kardiyol Dern Arş 1991;19:26-33 192. Onat A, Türkmen S, Karabulut A, Yazıcı M, Can G, Sansoy V: Türk yetişkinlerinde hiperkolesterolemi ve hipertansiyon birlikteliği: Sıklığına ve kardiyovasküler riski öngördürmesine ilişkin TEKHARF çalışması verileri. Türk Kardiyol Dern Arş 2004; 32:397-405 193. Onat A, Hergenç G, Sarı İ, Türkmen S, Can G, Sansoy V: Dyslipidemic hypertension: distinctive features and cardiovascular disease risk in a prospective population-based study. Am J Hypertension 2005; 18: 194. Onat A, Şurdum-Avcı G, Şenocak MŞ, Örnek E: Prevalence of coronary heart disease in Turkish adults. Int J Cardiol 1993;39:23-31 195. Onat A, Keleş İ, Çetinkaya A, Başar Ö, Yıldırım B, Erer B, Ceyhan K, Eryonucu B, Sansoy V: On yıllık TEKHARF Çalışması verilerine göre Türk erişkinlerinde koroner kökenli ölüm ve olayların prevalansı yüksek. Türk Kardiyol Dern Arş 2001; 29; 8-19 196. Onat A, Sarı İ, Tuncer M ve ark.: TEKHARF çalışması takibinde gözlemlenen toplam ve koroner mortalitenin analizi. Türk Kardiyol Dern Arş 2004; 32:611-7 197. Boersma H, Doornbos G, Bloemberg BPM, Wood DA, Kromhout D, Simoons ML: Cardiovascular Diseases in Avrope. Sophia Antipolis, France, Avropean Soc. Cardiology, 1999 198. Türk Kardiyoloji Derneği: Türkiye Kalp Raporu 2000. Türkiye’de kalp sağlığı ve kardiyoloji alanında günümüzdeki durum, sorunlar ve çözüm önerilerine ilşkin rapor.

Istanbul, Yenilik Basımevi, 2000, 104 sayfa.

199. Türkiye İstatistik Yıllığı 1998. TC Başbakanlık Devlet İstatistik Enstitüsü, Ankara, 1999 200. Yataklı Tedavi Kurumları İstatistik Yıllığı 1991. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Yayın 548. Ankara, 1992 s. 183-186 201. Chockalingam A, Balaguer-Vintro I: Impending Global Pandemic of Cardiovascular Diseases. Geneva, World Heart Federation, 1999 202. Sans S, Kesteloot H, Kromhout D, on behalf of the ESC Task Force on Cardiovascular Mortality and Morbidity Statistics in Avrope: The burden of cardiovascular diseases mortality in Avrope. Eur Heart J 1997;18:1231-48 203. Onat A: Ulusal kalp sağlığı politikası: Kalp-damar sağlığından korunma stratejileri. Türk Kardiyol Dern Arş 2004; 32:596-602

326 Türk Kardiyoloji Derneği

204. Keleş İ, Onat A, Toprak S, Avcı GŞ, Sansoy V: Family income a strong predictor of coronary heart disease events but not of overall deaths among Turkish adults: a 12-year prospective study. Prevent Med 2003; 37:171-6 205. Fuster V, Ryden LE, Asinger RW, et al.: ACC/AHA/ESC Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary. Circulation 2001, 104:2118–2150.

206. Levy S, Camm AJ, Saksena S, et al.: International consensus on nomenclature and classification of atrial fibrillation: a collaborative project of the Working Group on Arrhythmias and the Working Group of Cardiac Pacing of the Avropean Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. J Cardiovasc Electrophysiol 2003, 14:443–445.

207. Greenlee RT, Chyou P, Granada J, et al.: Incidence of primary versus secondary atrial fibrillation: a population-based study from the Marshfield Epidemiologic Study Area.

Circulation 2003, 108:IV786–IV787.

208. Aboaf AP, Wolf PS: Paroxysmal atrial fibrillation: a common but neglected entity. Arch Intern Med 1996, 156:362–367.

209. Jensen TJ, Haarbo J, Pehrson SM, et al.: Paroxysmal atrial fibrillation: ectopic atrial activity and prevalence of severely symptomatic patients. Pacing Clin Electrophysiol 2003, 26:1668–1674.

210. Levy S, Maarek M, Coumel P, et al.: Characterization of different subsets of atrial fibrillation in general practice in France: the ALFA study. Circulation 1999, 99:3028– 3035.

211. Al-Khatib SM, Wilkinson WE, Sanders LL, et al.: Observations on the transition from intermittent to permanent atrial fibrillation. Am Heart J 2000, 140:142–145.

212. Lehto M, Kala R: Persistent atrial fibrillation: a population based study of patients with their first cardioversion. Int J Cardiol 2003, 92:145–150.

213. Kannel WB, Wolf PA, Benjamin EJ, et al.: Prevalence, incidence, prognosis, and predisposing conditions for atrial fibrillation: population-based estimates. Am J Cardiol 1998, 82:2N–9N. 214. Wang TJ, Massaro JM, Levy D, et al.: A risk score for predicting stroke or death in individuals with new-onset atrial fibrillation in the community: the Framingham Heart Study. JAMA 2003, 290:1049–1056.

215. Dulli DA, Stanko H, Levin RL: Atrial fibrillation is associated with severe acute ischemic stroke. NAvroepidemiology 2003, 22:118–123.

216. Penado S, Cano M, Acha O, et al.: Atrial fibrillation as a risk factor for stroke recurrence.

Am J Med 2003, 114:206–210.

217. Conway DSG, Heeringa J, Van Der Kuip DAM, et al.: Atrial fibrillation and the prothrombotic state in the elderly: the Rotterdam Study. Stroke 2003, 34:413–417.

218. Savelieva I, Paquette M, Dorian P, et al.: Quality of life in patients with silent atrial fibrillation. Heart 2001, 85:216–217.

219. Humphries KH, Kerr CR, Connolly SJ, et al.: New-onset atrial fibrillation: sex differences in presentation, treatment, and outcome. Circulation 2001, 103:2365–2370.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 327

220. Benjamin EJ, Wolf PA, D’Agostino RB, et al.: Impact of atrial fibrillation on the risk of death: the Framingham Heart Study. Circulation 1998, 98:946–952.

221. Stewart S, Hart CL, Hole DJ, et al.: A population-based study of the longterm risks associated with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the Renfrew/Paisley Study. Am J Med 2002, 113:359–364.

222. Mehta RH, Dabbous OH, Granger CB, et al.: Comparison of outcomes of patients with acute coronary syndromes with and without atrial fibrillation. Am J Cardiol 2003, 92:1031–1036.

223. Ahmed A, Thornton P, Perry GJ, et al.: Impact of atrial fibrillation on mortality and readmission in older adults hospitalized with heart failure. Eur J Heart Fail 2004, 6:421– 426.

224. Villareal RP, Hariharan R, Liu BC, et al.: Postoperative atrial fibrillation and mortality after coronary artery bypass surgery. J Am Coll Cardiol 2004, 43:742–748.

225. Murthy SC, Law S, Whooley BP, et al.: Atrial fibrillation after esophagectomy is a marker for postoperative morbidity and mortality. J Thorac Cardiovasc Surg 2003, 126:1162–1167.

226. Greenlee RT, Vidaillet H.: Recent progress in the epidemiology of atrial fibrillation. Curr Opin Cardiol 2005;20:7-14.

227. Stewart S, Murphy N, Walker A, et al.: Cost of an emerging epidemic: an economic analysis of atrial fibrillation in the UK. Heart 2004, 90:286–292.

228. Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP, et al.: Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Circulation 2004, 110:1042–1046.

229. Feinberg WM, Blackshear JL, Laupacis A, et al.: Prevalence, age distribution, and gender of patients with atrial fibrillation. Arch Intern Med 1995, 155:469–473.

230. Benjamin EJ, Levy D, Vaziri SM, et al.: Independent risk factors for atrial fibrillation in a population-based cohort. JAMA 1994, 271:840–844.

231. Eaker ED, Vidaillet H, Vierkant RA, et al.: The population incidence of clinically diagnosed atrial fibrillation. Circulation 1999, 100:I397.

232. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, et al.: Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm management and stroke prevention: the AnTicoagulation and Risk Factors In Atrial Fibrillation (ATRIA) study. JAMA 2001, 285:2370–2375.

233. Wolf PA, Benjamin EJ, Belanger AJ, et al.: Secular trends in the prevalence of atrial fibrillation: the Framingham Study. Am Heart J 1996, 131:790–795.

234. Stewart S, MacIntyre K, Chalmers JWT, et al.: Trends in case-fatality in 22968 patients admitted for the first time with atrial fibrillation in Scotland, 1986-1995. Int J Cardiol 2002, 82:229–236.

235. Wattigney WA, Mensah GA, Croft JB: Increasing trends in hospitalization for atrial fibrillation in the United States, 1985 through 1999: implications forprimary prevention.

Circulation 2003, 108:711–716.

236. Reynolds MR, Mahoney EM, Buxton AE, et al.: Influence of age and gender on symptoms and quality of life in atrial fibrillation. Heart Rhythm 2004,1:S33–S34.

328 Türk Kardiyoloji Derneği

237. Auer J, Scheibner P, Mische T, et al.: Subclinical hyperthyroidism as a risk factor for atrial fibrillation. Am Heart J 2001, 142:838–842.

238. Buch P, Friberg J, Scharling H, et al.: Reduced lung function and risk of atrial fibrillation in the Copenhagen City Heart Study. Eur Respir J 2003, 21:1012–1016.

239. Conway DSG, Buggins P, Hughes E, et al.: Relation of interleukin-6, Creactive protein, and the prothrombotic state to transesophageal echocardiographic findings in atrial fibrillation. Am J Cardiol 2004, 93:1368–1373.

240. Eaker ED, Sullivan LM, Kelly-Hayes M, et al.: Anger and hostility predict the development of atrial fibrillation in men in the Framingham Offspring study. Circulation 2004, 109:1267–1271.

241. Ruigomez A, Johansson S, Wallander MA, et al.: Incidence of chronic atrial fibrillation in general practice and its treatment pattern. J Clin Epidemiol 2002, 55:358–363.

242. Mozaffarian D, Psaty BM, Rimm EB, et al.: Fish intake and risk of incident atrial fibrillation. Circulation 2004, 110:368–373.

243. Frost L, Johnsen SP, Pedersen L, et al.: Seasonal variation in hospital discharge diagnosis of atrial fibrillation: a population-based study. Epidemiology 2002, 13:211–215.

244. Moutzouris DA, Hassid VJ: Seasonal variation of atrial fibrillation: further supportive evidence. Epidemiology 2003, 14:127.

245. Darbar D, Herron KJ, Ballew JD, et al.: Familial atrial fibrillation is a genetically heterogeneous disorder. J Am Coll Cardiol 2003, 41:2185–2192.

246. Brugada R, Tapscott T, Czernuszewics GZ, et al.: Identification of a genetic locus for familial atrial fibrillation. N Engl J Med 1997, 336:905–911.

247. Gami AS, Pressman G, Caples SM, et al.: Association of atrial fibrillation and obstructive sleep apnea. Circulation 2004, 110:364–367.

248. www. who. org 249. Onat A. Ulusal kalp sağlığı politikası Kalp-damar hastalıklarından korunma stratejileri.

Türk Kard Arş 32(9):596-602;2004.

250. www. saglik.gov.tr 251. www. data-archive.ac.uk 252. Public Health Information Network for Scotland Bulletin No 6:July 2004.

253. www. phis.org.uk 254. www. itl.nist.gov/fibspubs 255. www. cvdinfobase.org 256. www. heartstats.org/datapage 257. www. phis.org.uk/projects/ 258. Rachel FM, Conor B, Francisco G. The Cardiology Audit and Registration Data Standards(CARDS), Avropean data standards for clinical cardiology practce Eur Heart J 26(3). 309-313 2005.

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 329

259. Harrison MJ NAvrologic complications of coronary artery baypas grafting, diffuse or focal ischemia? Ann Thorac Surg 1995: 59:1356-8 260. Hornick P, Smith PL, Taylor KM. Cerebral complications after coronary baypas grafting.

Curr Opin Cardiol 1994:9;670-9 261. Gundry SM, Cleeman JIMerz CN, et allmplications of recent clinical trials for National Cholesterol Education Program Adult treatment panel III guidelines. Circulations 2004;110:227-39 262. Wasley MA, McNagny SE, et al: The costeffectiveness of nicotine transdernal patch for smokingi cessation, Prev Med 1997;26:264-70 263. Cavender JB, Rogerss WJ et al: Effects of smoking on survival and morbidity in patiens randomized to medical or surgical therapy in coronary artery surgery study (CASS) 10 year follow-up . JAm Coll Cardiol 1992;20:287-94 264. Oldridge NB, Guyatt GH, et al: Cardiac rehabilitation after myocardial infarotion.

Combined experience of randomized clinical trials. JAMA 1988;260:945-50 265. O’Connor GT, Buring JE, et al: An overview oof randomized trials of rehabiltation with exercise after myocardial infarction. Circulation 1989;80:234-44 266. Sağlık bakanlığı istatistikler 267. Devlet İstatistik Enstitüsü istatistikleri 268. Amerikan Heart Association İstatistikleri 269. Dünya Sağlık Örgütü İstatistikleri 270. 1997 values. Reddy P, Song, J. Cost comparisons of pharmacological strategies in openheart surgery. Pharmacoeconomics. 2003.;21 (4):249-62 271. Sokolovic E, Schmidlin D, Schmid ER, Turina M, Ruef C, Schwenkglenks M, Szucs TD. Determinants of costs and resource utilization associated with open heart surgery. Eur Heart J. 2002 Apr;23 (7) : 574-8 272. Nilsson J, Algotsson L, Hoglund P, Yuhrs C, Brandt J. Avro SCORE predicts intensive care unit stay and costs of open heart surgery.. Ann Thorac Surg 2005 Nov; 78 (5): 152834; discussion 1534-5 273. Türkiye Cumhuriyeti İçişleri Bakanlığı Nüfus ve Vatandaşlık İşleri Genel Müdürlüğü İstatistikleri 274. Shelley E, on behalf of the Conference Expert Committee. Promoting heart health-a Avropean consensus. Background paper prepared by the Irish Presidency for a meeting in Cork, Ireland, February 2004. Eur J Cardiovasc Prevention Rehab 2004;11:87-100.

275. Shelley E, Ryden L. Promoting heart health-a Avropean consensus. Editorial. Eur J Cardiovasc Prevention Rehab 2004;11:85-86.

276. Hobbd FDR. Cadiovascular disease: Current strategies for primary and secondary prevention. Heart 2004;90:1217-1223.

277. Sans S, Kestelot H, Kromhout D on behalf of the Task Force of the Avropean Society of Cardiology on Cardiovascular Mortality and Morbidity Statistics in Avrope. The burden of cardiovascular diseases mortality in Avrope. Eur Heart J 1997;18:1231-1248.

330 Türk Kardiyoloji Derneği

278. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, et al. Third Joint Task Force of Avropean and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur J Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2003;10(Suppl 1): S1-S78 279. http://www.saglik.gov.tr/sb/extras/istatistikler/apk_2002/s_011.htm; Devlet İstatistik Enstitüsü 1990 Genel Nüfus Sayımı Sosyal ve Ekonomik Nitelikler’e dayandırarak.

280. Avrupa Pediyatrik Kardiyoloji Derneğinin önerileri. Cardiol Young 2003; 11.- 582-584 281. Nükleer Kardiyoloji Uygulama Kılavuzu,Kardiyoloji Çalışma Grubu, Turk J Nucl Med, 2001, Vol. 10, (Supp) 282. http://www.saglik.gov.tr; Ulusal Hastalık Yükü ve Maliyet Etkililik (UHY-ME) Çalışması Sonuç Raporu, 2005 283. Kearney PM, et al. Lancet 365:217-23, 2005 284. Wolf-Maier K, et al. JAMA 289:2363-69, 2005 285. Altun B, et al. J Hypertens, 23:1817-1823, 2005 286. Vasan RS, et al. Lancet, 358:1682-86, 2001 287. Ezzati M, et al. Lancet 2002; 360: 1347-1360 288. Franco OH, et al. Hypertension 2005; 46:1-7 289. Lewington S, et al. Lancet 360:1903-13, 2002 290. MacMahon S, et al. Lancet 1990; 335: 765-773 291. Neal B, et al. Lancet 2000; 356:1955-64 292. Ogden LG, et al. Hypertension 2000; 35: 539-43 293. Whelton PK, et al. JAMA 2002; 288: 1882-88 294. World Health Organization. The World Health Report 2002: Reducing Risks, Promoting Healthy Life. 2002.

295. American Heart Association. cardiovascular disease statistics.

Statistical

fact

sheet—populations:

International

296. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2003 Update.

297. Wolf PA. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer: The Essentials of High Blood Pressure. 2nd ed. 1999:203-207.

298. Beers MH, Berkow R, eds. The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed.

1999:1417-1427.

299. Think Çalışması.Prof.Dr.Giray Kabakcı,XXII.Ulusal Kardiyoloji Kongresi, Antalya, 2005

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 331

KATKIDA BULUNAN KURUMLAR Türk Kardiyoloji Derneği Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Bşk. Hıfzıssıhha Mektebi Romatizma Araştırma Ve Savaş Derneği Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması Grubu Türk Kalp Damar Cerrahisi Derneği Türk Pediatrik Kardiyoloji Derneği Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Uzman Hekimleri Derneği

KATKIDA BULUNANLAR Doç. Dr. Mehmet Ağırbaşlı, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Op. Dr. Serap Aykut Aka, Prof. Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp Damar Cer. Eğt. Arş. Hastanesi Doç. Dr. Atıf Akçevin, Amerikan Hastanesi Doç. Dr. Mehmet Aksoy, Gaziantep Üniversitesi Tıp Fakültesi Op. Dr. Cem Alhan, Acıbadem Hastanesi Prof. Dr. Mete Alp, Koşuyolu Kalp Eğitim ve Araştırma Hastanesi Doç. Dr. Armağan Altun, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Doç. Dr. Bülent Altun, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Dr. Fahri Arıca, Ankara 112 Acil Sağlık Hizmetleri Doç. Dr. Mustafa Arıcı, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Oktay Arpacıoğlu, Gülhane Askeri Tıp Akademisi (2000’de emekli olmuş) Doç. Dr. Özgür Aslan, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Doç. Dr. Enver Atalar, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Dr. Kemal Aydın, Ankara 112 Acil Sağlık Hizmetleri Uz. Dr. Cüneyt Ayrık, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Dr. Altuğ Aysun, Ankara 112 Acil Sağlık Hizmetleri Prof. Dr. Aydın Aytaç, Amerikan Hastanesi Prof. Dr. Vedat Aytekin, K. Has Üniversitesi, Florence Nightingale Hastanesi Doç. Dr. Kudret Aytemir, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Doç. Dr. Serdar Bayata, İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Prof. Dr. Said Bodur, Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Doç. Dr. Bülent Boyacı, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Suat Büket, İzmir Kent Hastanesi Prof. Dr. Şali Çağlar, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Doç. Dr. Ahmet Çelebi, Prof. Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp Damar Cer. Eğt. Arş. Hastanesi Prof. Dr. Alpay Çeliker, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Atiye Çengel, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Doç. Dr. Ülver Derici, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Doç. Dr. Oben Döven, Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Dr. Hakan Dural, Ankara 112 Acil Sağlık Hizmetleri Doç. Dr. Nuray Enç, İstanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemşirelik Yüksek Okulu Prof. Dr. Bülent Erbay, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

332 Türk Kardiyoloji Derneği

Prof. Dr. Yunus Erdem, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Doç. Dr. Ülkü Ergene, Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Oktay Ergene, İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Prof. Dr. Çetin Erol, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Murat Ersanlı, İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü Doç. Dr. Fatih Sinan Ertaş, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Faruk Erzengin, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Doç. Dr. Ali Serdar Fak, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Uz. Dr. Gökmen Gemici, Florence Nightingale Hastanesi Dr. Gökhan Girgin, Ankara 112 Acil Sağlık Hizmetleri Dr. Özge Gümüş, Ankara 112 Acil Sağlık Hizmetleri Doç. Dr. Ali Gürbüz, İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Prof. Dr. Tevfik Gürmen, İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü Prof. Dr. Enver Hasanoğlu, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Ömer Işık, Medicana Hastanesi Dr. Sema İlhan, İzmir Balçova Korutürk Sağlık Ocağı Dr. Vedia İlkutlu, Ankara 112 Acil Sağlık Hizmetleri Doç. Dr. Gökhan İpek, Koşuyolu Kalp Eğitim ve Araştırma Hastanesi Prof. Dr. Giray Kabakçı, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Dr. Esin Karaduman, Ankara 112 Acil Sağlık Hizmetleri Prof. Dr. Oktay Karatan, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Hakan Karpuz, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Doç. Dr. Ozan Kınay, İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Doç. Dr. Sedat Köse, Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Ankara Doç. Dr. Füsun Köseoğlu, Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Hastanesi Dr. Vecihi Murat Kutlay, Ankara 112 Acil Sağlık Hizmetleri Prof. Dr. Ali Kutsal, Dr. S. Ulus Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğ. ve Arş. Hastanesi Doç. Dr. Osman Küçükosmanoğlu, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. M. Koray Lenk, Gülhane Askeri Tıp Akademisi Prof. Dr. Haldun Müderrisoğlu, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Dr. Efsun Müftüoğlu, Ankara 112 Acil Sağlık Hizmetleri Doç. Dr. Cem Nazlı, İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Doç. Dr. Gökhan Nergizoğlu, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Aytekin Oğuz, Göztepe Devlet Hastanesi Prof. Dr. Şule Oktay, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Ahmet Oktay, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Altan Onat, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Prof. Dr. Ali Oto, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Öztekin Oto, Dokuz Eylül Üniversitesi Prof. Dr. Zeki Öngen, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Prof. Dr. Nazan Özbarlas, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Doç. Dr. Fatih Özçelik, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Bülent Özin, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Doç. Dr. Mehmet Özkan, Koşuyolu Kalp Eğitim ve Araştırma Hastanesi Dr. Alper Özkoçak, Ankara 112 Acil Sağlık Hizmetleri Prof. Dr. Ferhan Özmen, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

Ulusal Kalp Sağlığı Politikası 333

Op. Dr. İbrahim Özsöyler, İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Prof. Dr. Vedat Sansoy, İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü Prof. Dr. Tayyar Sarıoğlu, Acıbadem Bakırköy Hastanesi Doç. Dr. Arda Saygılı, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Osman Akın Serdar, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Şükrü Sindel, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Dr. Alp Giray Şahin, Ankara 112 Acil Sağlık Hizmetleri Prof. Dr. Mustafa Şan, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Yrd. Doç. Dr. Fisun Şenuzun, Ege Üniversitesi, İzmir Atatürk Sağlık Yüksek Okulu Doç. Dr. Ahmet Temizhan, Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi Prof. Dr. Kürşat Tokel, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Lale Tokgözoğlu, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Çetin Turgan, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Ercan Tutar, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dr. Ahmet Haki Türkdemir, Ankara 112 Acil Sağlık Hizmetleri Dr. Sevinç Türkdemir, Ankara 112 Acil Sağlık Hizmetleri Prof. Dr. Reyhan Uçku, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Doç. Dr. Belgin Ünal, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Ahmet Ünver, TKD Genel Müdürü Prof. Dr. Cevat Yakut, Koşuyolu Kalp Eğitim ve Araştırma Hastanesi Prof. Dr. Peyman Yalçın, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dr. Ağakan Altemur Yalçınkaya, Ankara 112 Acil Sağlık Hizmetleri Doç. Dr. Aylin Yıldırır, Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi