Parution LS 67 - Septembre 2015 by Stephane Cohen

L A LETTRE DE

S TOMATOLOGIE

par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

Numéro

67 septembre 2015

implantologie imagerie

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ETTRE DE LA

E DITO

S TOMATOLOGIE

par l’Union des Médecins spécialistes en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

Numéro

67 septembre 2015

La Stomatologie et la Chirurgie maxillo faciale sont en grande difficulté avec une démographie qui s’effondre. Les implantologie imagerie

cinq prochaines années seront donc décisives et imposent

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SOMMAIRE 6

Comblements osseux et alternatives aux comblements

Le DES de Chirurgie Orale : caractéristiques et questions à régler

Nous devons donc le plus rapidement possible : -

Trouver les aménagements nécessaires pour que notre formation reste attractive auprès des jeunes internes et qu’elle soit reconnue auprès des instances européennes (médicales et dentaires) mettant nos futurs confrères à égalité

avec leurs collègues européens ; une disposition

La gestion du risque chirurgical et l’accréditation, c’est quoi ?

de même ordre devrait être trouvée pour ceux déjà formés qui souhaiteraient travailler au sein de l’UE.

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N°67 - septembre 2015

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dans leurs honoraires la liberté leur permettant de maintenir une offre de soins de qualité.

Docteur Francis Dujarric Président de l’UMSC

Docteur Philippe Chazelle Secrétaire général de l’UMSC

implantologie

COMBLEMENTS OSSEUX ET ALTERNATIVES AUX COMBLEMENTS Docteur Pierre BRAVETTI Maitres de Conférences, Praticien Hospitalier , Docteur d’Université Paris Descartes Ancien Doyen de la Faculté d’Odontologie de Nancy, Directeur du Collegium Santé de l’Université de Lorraine

I NTRODUCTION

des levées de sinus, et des greffes alvéolaires pour les secteurs postérieurs mandibulaires et antérieurs mandibulaire principalement

Le développement de l’implantologie orale expose de plus en plus

pour les reconstructions horizontales.

souvent le chirurgien au problème de l’insuffisance de capital

Les implants courts et de faible diamètre sont aussi une alternative

osseux chez certains patients. S’il n’y a pas assez d’os pour avoir une zone d’ancrage suffisamment solide pour un ou plusieurs

de l’insuffisance du capital osseux à ne pas négliger.

implants, il est nécessaire de réaliser une augmentation par greffe

La résorption occasionne très vite un changement morphologique

osseuse ou par la technique de régénération osseuse guidée ou par

du site d’avulsion qui peut compromettre la mise en place d’im-

expansion de crête osseuse qui est la technique la plus délicate et

plant(s) et/ou un résultat esthétique et fonctionnel.

nécessite une longue courbe d’apprentissage.

La Transformation dimensionnelle vestibulaire du site

La chirurgie apporte la possibilité de reconstruire des sites osseux

d’avulsion

larges et hauts. Les édentements les plus anciens, les crêtes les plus

se traduit par :

résorbées, l’os quasi inexistant ne sont plus des problèmes insurmontables. Un chirurgien est capable de recréer des conditions

-une réduction de 3,1 à 5,9 mm du volume osseux vestibulo-palatin

idéales, sur le plan anatomique et sur le plan esthétique.

entre 4 et 12 mois post-avulsionnel, soit 50% de perte osseuse.

La fonction du futur implant va dépendre de la région concernée.

-une réduction de 0,7 à 1,5 mm du volume osseux Crestal entre 4 à

On donnera la priorité à l’ancrage dans les secteurs antérieur man-

6 mois post avulsion avec pour conséquence une fragilité de la

dibulaire et postérieur ou en cas d’édentement total. Au niveau du

crête alvéolaire laquelle, se résorbant, favorise la diminution de la

secteur antérieur maxillaire la priorité sera l’esthétisme.

hauteur d’os disponible.

De plus la technique de greffe va dépendre du secteur concerné.

Par ailleurs, l’indication d’avulsion d’une racine proéminente en secteur maxillaire antérieur évoque immédiatement une paroi alvéolaire vestibulaire fragile, voire inexistante.

Au niveau des secteurs postérieurs maxillaire on préférera réaliser

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(...)

implantologie

Le devenir de cette paroi est évalué par l’exploration scanner avant avulsion pour ensuite envisager une des possibilités thérapeutiques suivantes : - action orthodontique, - mise en place immédiate d’un implant, - comblement alvéolaire préalable à la mise en place immédiate d’un implant. - greffe osseuse d’aposition.

1. E VALUATION

DU DÉFICIT OSSEUX

Image D-7 : Os sec d’un maxillaire inférieur résorbé.

La perte osseuse concerne l’os alvéolaire et plus ou moins l’os basal. Elle est fonction de la place qu’occupaient les racines dentaires avant la perte des dents. Les dents monoradiculées ayant une position vestibulaire sur l’arcade, leur perte altère essentiellement la table externe. On parlera de déficit horizontal pour le secteur incisivocanin. On retrouve souvent une crête en forme de lame de couteau . Ce phénomène existe au niveau des prémolaire. la crête osseuse est en lame de couteau et la résorption est centrifuge avec inclinaison linguale .

Image d8 et D-9 : Patient présentant une forte résorption mandibulaire contre indiquant la pose d’implants.

Les dents pluriradiculées occupant la quasi-totalité de l’os alvéolaire, on retrouvera alors un os basal réduit à une fine corticale juste en dessous du sinus: on parlera de déficit vertical pour les secteurs molaires. Les déficits verticaux s’observent dans les maladies

Image D-13 : Coupe anatomique frontale du secteur incisif maxillaire supérieur .la dent est plaquée contre la corticale vestibulaire.

parodontales .

Image D-5 : Os sec mandibulaire avec perte osseuse horizontale et verticale

2 : E TIOLOGIE

D-DSCN1202 : Coupe anatomique montrant la résorption vestibulaire .lors de la pose des implants dans le secteur antérieur le forage a toujours une

2.1. GÉNÉRALITÉS

orientation palatine en l’absence de comblement vestibulaire .

Cette résorption est du au port de prothèse amovible complète plus adaptée. L’absence de pression osseuse entraine un remodelage osseux de type ostéoclasie

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DES PERTES OSSEUSES

Les os maxillaire et mandibulaire sont constitués de deux zones : le corps et les procès alvéolaires. Bien que la démarcation entre ces 7

(...)

implantologie

deux parties ne soit pas nettement marquée et que le tissu osseux

La morphologie des crêtes alvéolaires édentées est très variable

qui les constitue soit identique, chacune a des caractéristiques

selon la situation de l’édentation, son importance quantitative et

anatomiques et fonctionnelles propres (Ouhayoun et coll, 1995).

qualitative. La forme des crêtes édentées varie également selon le degré de résorption osseuse alvéolaire et selon la perte osseuse

Dès sa constitution terminée, l’architecture osseuse, cartilagineuse

accompagnant l’avulsion dentaire, l’alvéolectomie, la fracture

et tégumentaire faciale subit une involution. L’os alvéolaire maxil-

alvéolaire. En dehors de toute pathologie locale, la perte des dents

laire et mandibulaire est particulièrement touché par ce processus,

constitue l’élément déclenchant de la résorption osseuse maxillaire

notamment en cas d’édentation non compensée.

et/ou mandibulaire .

En effet, la perte d’une dent est inévitablement suivis d’une fonte

Un diagnostic précis de la perte de substance doit précéder toute

plus ou moins importante de l’os alvéolaire car les procès alvéo-

réhabilitation d’un espace édenté. Ainsi la temporisation permet

laires naissent avec l’éruption des dents et disparaissent avec leur

d’évaluer avec précision la « perte de volume ».

perte. Cette résorption est variable d’un individu à l’autre, s’effectue principalement à partir du côté vestibulaire et affecte considérablement la largeur et la hauteur de la crête.

2.2. LES

La plupart des dents

DIFFÉRENTES ÉTIOLOGIES

2.2.1.:Origine traumatique

présentent une corticale osseuse mince et vesti-

• Expulsion accidentelle avec fracas osseux;

bulaire, ce qui compro-

• Fracture radiculaire et osseuse;

met le potentiel réparateur

succédant

extraction

• Prothèse amovible partielle mal adaptée;

une

• Extraction mal conduite.

dentaire.

Ceci aboutit à un mode

Le premier acte entraînant l’édentassions étant l’extraction dentaire,

de résorption qui place

il est évident que cet acte doit être réalisé dans des conditions opti-

l’os alvéolaire dans une

mum de conservation osseuse et il s’impose de prendre diverses

position plus linguale et

précautions : le maintien des procès alvéolaires entre le pouce et

apicale que celle du

l’index, des pressions progressives exercées sur l’os à l’aide de

parodonte normal.

l’élévateur contribuent à prévenir une fracture de la corticale vesti-

Nevins et coll. (1994) ont identifié une perte approximative d’un tiers Image D-6 . coupe anatomique sagittale incide la paroi vestibulaire sivo-canine mandibulaire .la concavité vestibulaire, suite à la résorption, contre-indique une osseuse dans le mois pose d’implant sans greffe osseuse . qui suit l’extraction.

bulaire lors d’une extraction .

La réduction de crête résiduelle est un processus chronique progressif dont le cours varie non seulement entre différents individus mais également chez un même individu à différents moments. On observe que la plus grande proportion de perte osseuse arrive la première année de l’extraction dentaire, le processus se prolongeant à un rythme plus lent les 25 suivantes. Image D-13 . Les dents maxillaires supérieures incisives et canines sont plaquées contre la corticale vestibulaire qui s’amincit lors du vieillissement .il est important de respecter cette corticale lors des avulsions .

La résorption la plus importante survient lors des trois premiers mois qui suivent l’extraction (environ 80% de la perte osseuse observable sur deux ans est déjà présente dès le troisième mois post-extractionnel). La perte osseuse mandibulaire est quatre fois plus importante que celle du maxillaire.

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Par exemple, pour les molaires qui comportent souvent des racines divergentes, nous procéderons à une séparation de racines à l’aide d’une fraise Zekrya chirurgicale afin d’extraire la dent racine par racine et ainsi de limiter les risques de fracture de la corticale. Lors d’une alvéolectomie, la résection osseuse se réalisera à minima sous une irrigation abondante afin d’éviter tout échauffement de l’os, la piézochirurgie eut également être utilisée avec des inserts permettant une luxation moins traumatique

Image D-23 : Coupe radiologique frontale avec une importante résorption vestibulaire et linguale. On visualise une forte corticalisation osseuse entrainée par l’action musculaire de l’abaisseur de la lèvre inférieur, le genioglosse et le geniohyoidien .

2.2.2.: Origine infectieuse • Parodontite, surtout à un stade avancé ou terminal; • Lésion péri-apicale, ou latéraux-radiculaire, d’origine 8

(...)

implantologie

endodontique, ayant détruit une table osseuse; • Echec implantaire (péri-implantite)

2.2.3.: Origine Congénitale • micrognnathie; • oligodontie; • fentes. Image D-7246 au cours du vieillissement normal, on observe une diminution de l’épaisseur de la corticale vestibulaire, au niveau antérieur du maxillaire supérieur. Les racines antérieures sont plaquées contre la corticale vestibulaire.

2.2.4. Origine Physiologique a) La résorption Les résorptions consécutives aux pertes dentaires : l’os supporte et amortit les contraintes fonctionnelles que subit l’organisme. Les acti-

3. L ES DIFFÉRENTES POSSIBILITÉS D ’ AMÉNAGEMENT PRÉ IMPLANTAIRE

vités mécaniques stimulent l’ostéo-formation et diminuent la résorption. A l’inverse, l’absence d’activité mécanique comme lors de la perte des dents, aboutit à une résorption. A l’inverse, l’absence

L’implantologie avec le principe d’ostéo-intégration des implants a

d’activité mécanique comme lors de la perte des dents, aboutit à

permis ces dernières années des évolutions considérables dans la

une résorption des crêtes édentées. L’os alvéolaire, perdant toute

prise en charge des traitements prothétiques des patients selon les

stimulation, ne peut que se résorber. En effet, la perte d’une dent ou

différents types d’édentements. Les divers comblements osseux

des dents, implique une diminution brutale de la charge transmise

associés à un traitement implantaire ont permis d’élargir les indica-

à l’os : la résorption est immédiate et importante

tions et d’essayer de compenser l’impossibilité anatomique en utilisant les greffes osseuses et les matériaux de substitution. Lorsque le volume osseux résiduel dans le secteur à implanter s’avère insuffisant pour permettre un ancrage de l’implant satisfaisant, ou lorsque le volume osseux est suffisant mais conduira à un résultat inesthétique, une régénération osseuse pré ou per implantaire devra être envisagée.

3.1: AUGMENTATION

DE CRÊTE

On distingue différents types de pertes osseuses: • Les pertes osseuses verticales qui sont les plus difficiles à reconstruire et gardent un pronostic réservé,

Image D-1154 : Mandibule peu résorbée au niveau du secteur molaire. La corticale est épaisse, l’os spongieux est dense avec une belle trabéculation. Lors de nombreux cas clinique cet os trabéculaire est remplacé par de la moelle osseuse graisseuse qui donne des image ostéolytique radiologique . ces cellules graisseuse auraient un potentiel de transformation ostéoprogénitrice en cas de stimulation osseuse.

• Les pertes osseuses horizontales, dans ce cas le mur alvéolaire conserve une hauteur suffisante mais son épaisseur est fortement réduite, la crête a alors la forme d’une lame osseuse. • La mise en place de greffes osseuses autogènes ou de divers matériaux de substitution sur le versant vestibulaire de l’arcade per-

b) Le vieillissement

met de pallier au manque d’os et présente généralement un pro-

L’étiologie peut être multifactorielle : plus les cofacteurs sont nom-

nostic favorable.

breux, plus la résorption de la crête devient extensive .

3.2.TECHNIQUE CHIRURGICALE Les techniques Chirurgicales d’augmentation de crête, qu’elles soient horizontales ou verticales, correspondent aux techniques de régénération osseuse guidée (ROG). Dans ces techniques un comblement osseux sera utilisé, celui-ci peut être de différents origines : autogreffe, xénogreffe ou matériaux synthétiques. Une membrane sera utilisée afin de réaliser une exclusion tissulaire pour permettre une régénération osseuse en évitant la colonisation par des cellules des tissus gingivaux.

Image D-7231 : Résorption horizontale au niveau antérieur et verticale au niveau molaire sur ce maxillaire sec supérieur .

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Cependant, on eût également réalisé une augmentation de crête avec un matériau d’origine synthétique sans utiliser de membrane, dans ce cas seul le lambeau, correctement replacé sur le site opératoire permettra le maintien du matériau. 9

(...)

implantologie

3.3. LES DIFFÉRENTS

MATÉRIAUX

LES

ETUDES

3.3.1. Utilisation de ßTCP

Image K-7719 : Incision

Fübinger R et K, ont réalisé une étude en pratique privée concer-

décalée

nant l’emploi de granules de phosphate tricalcique ß dans la régé-

décharge curviligne dans le

nération osseuse ; celle-ci est basée sur des coupes histologiques et

secteur 28

sur

crête

sur la stabilité à long terme des implants dentaires mis en place. Durant 6 ans, 26 patients ont subi 22 augmentations de crête avec 40 implantations immédiates, des échantillons ont été prélevés sur les zones traitées. La résorption et la transformation du ßTCP ont pu être mises en évidence lors d’examens histologiques. Les granules de ßTCP n’ont montré aucune interférence avec le processus de néoformation osseuse. Le moment idéal pour insérer l’implant se situait vers 4 mois et demi après le comblement. Les implants sont restés parfaitement intégrés, avec un taux de réussite de 100%. Il a été conclu que les granules de ßTCP constituaient un matériau de substitution osseuse approprié, même sans l’apport d’os autogène ou de tout autre produit. Il existe actuellement un mélange de ßTCP et de Collagènes sous forme d’éponge (Matribone®) cas clinique K. Cas clinique : Patient de 73 ans ayant subi une implantation côté droit depuis 13 ans. Aucune perte osseuse n’est à signaler dans ce secteur. Une implantation est prévu coté gauche. Le plan de traitement retenu est 2 implants dans le secteur 27 avec pose d’un bridge relié à 24, 25. Une éponge composée de collagène, d’hydroxyapatite et de beta phosphate tricalcique est insérée au niveau de la 26 pour compenser la perte osseuse et permettre un pontique prothétique correcte (MATRIBONE, BIOMUP). Le comblement sinusien a été écarté car le patient a refusé cette hypothèse d’autant Image K- 7721 et Image K-7724 pose des implants longueur 10 mn, diamètre 4mn (EuroTeknika type Naturall)

plus qu’il a eu un avc 13 mois auparavant. Le patient est sous antiagréguant plaquétaire, son état général est satisfaisant malgré une élocution difficile .

Eponge de biométriaux et collagène (MATRIBONE, BIOMUP ) Il s’agit d’ un mélange d’atelocollagène type 1 et 3 et un mélange d’hydoxyapatite et beta phosphate tricalcique, respectivement 60 pour cent pour le premier et 40 pour-cent pour le deuxième;

Image K-7709 : Prescription d’un orthopantommogramme et d’ une 3D Acuitomo avant l’implantation, on observe aucune perte osseuse implantaire au niveau du secteur droit .au niveau du secteur gauche la hauteur d’os est favorable à la pose d’implants dans le secteur 27, 28 .

Bridge implantaire posé 13 années auparavant, il n’existe aucune récession gingivale . Image K-7726 et Image K-7728 : Glissement du matribone sous le lambeau secteur 26 pour récupérer la perte vestibulaire, le matériau sera imbibé de sang avant la fermeture du lambeau, il est important de ne pas tremper ce biomatériaux dans du sérum physiologique a cause de l’isotonicité.

Image K-7707 : Coupe sagittale montrant le défaut osseux vertical en 26 et présence d’os dans le sens vertical au niveau de 27-28

L S

N°67 - septembre 2015

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3.3.2. Utilisation de Bioverre. Dans un travail sur le traitement des défauts crestaux, Knapp a étudié l’utilisation d’une greffe de Perioglass avec une membrane PTFE-e renforcée au titane sur 12 Patients. La surface de l’os cortical est perforée en plusieurs points, à l’aide d’une petite fraise boule, pour faciliter le saignement de l’os et l’implantologie 24 à 29 semaines après. La variation de largeur des crêtes va d’une perte de 1 mm à un gain de 4,5 mm, avec un gain moyen de 1,1mm. La moyenne est de 2mm sur les cas de membranes non exposées. Pour les défauts crestaux, il n’y a pas de différence d’épaisseur de crête entre maxillaire et mandibule, avec un gain moyen de 1,1 mm. La variation de hauteur des crêtes va d’une perte de 2mm à un gain de 0,5mm.

Image I- 11 : Coupe 3D frontale dans le secteur mandibulaire antérieur avant greffe osseuse

Les biopsies montrent des résultats très divers, le pourcentage

Image I- 12 : Coupe 3D frontale dans le secteur mandibulaire antérieur après greffe osseuse, cicatrisation du prélèvement ramique.

osseux varie de 0% à 79% avec une moyenne de 21,6%.

3.2. LORS

En conclusion, ils ont observés une grande variabilité entre les

DU COMBLEMENT ALVÉOLAIRE

patients. La plupart des particules résiduelles du greffon étant

L’extraction d’une dent, si elle conduit à une néoformation osseuse

encapsulées dans du tissu conjonctif, les bio verres sont déconseillés

à l’intérieur de l’alvéole dentaire, s’accompagne toujours d’une

pour augmenter le volume des crêtes avant l’implantation.

réduction du volume alvéolaire tant dans le sens vertical que transversal. Cette perte de volume osseux sera évidemment plus conséquente si l’extraction s’est soldée par l’élimination d’une partie de

3.3.3. Utilisation de différents types de matériaux et

la paroi osseuse vestibulaire.

comparaison

La réduction du volume alvéolaire conduit à des problèmes théra-

Lors d’une étude animale, Von Arx et al, ont comparé l’utilisation

peutiques : difficulté, voire impossibilité de mettre en place des

du phosphate tricalcique, de l’os lyophilisé déminéralisé et de l’os

implants ou d’adapter une prothèse amovible. Cela conduit égale-

autogène, avec et sans membrane, en tant que matériau de substi-

ment à des intermédiaires de bridges de hauteur significativement

tution osseuse pour augmenter la crête alvéolaire chez 3 chiens. Les

supérieure à celle des dents piliers.

sites greffés par de l’os autogène avec une membrane de protection

La conservation du volume osseux après extraction constitue donc

montrent d’excellents résultats, alors que ceux sans membrane

un objectif prioritaire à atteindre, et l’utilisation de matériaux de

subissent une résorption crestale diminuant le résultat du traitement.

substitution osseuse dans ce cadre paraît à priori tout à fait justi-

Les sites greffés avec le phosphate tricalcique ou l’os lyophilisé

fiée.

montrent des résultats inconstant avec parfois une encapsulation des particules dans le tissu conjonctif. Toutes ces études sont difficilement comparables, puisqu’elles por-

Technique chirurgicale :

tent sur différents modèles, différents sites,.....Il est donc difficile de

Après l’extraction dentaire, on procède à la révision et à la déter-

conclure.

sion de l’alvéole, on récupère alors quelques gouttes de sang qui

Cependant, on peut voir que le meilleur moyen d’augmenter une

seront mélangées aux granules de matériaux pour former un coa-

crête alvéolaire reste l’os autogène, avec un bénéfice d’autant plus

gulum. Ceci permet également de rendre le matériau plus facile-

important que sera utilisée une membrane de protection. Mais l’hy-

ment manipulable. L’ensemble est mis en place à l’intérieur de l’al-

droxyapatite semble être une alternative offrant des résultats accep-

véole déshabitée à l’aide d’une spatule et condensé délicatement

tables : en effet, elle permet combinée à de l’os autogène, d’aug-

sur toutes les parois alvéolaires à l’aide d’un fouloir à amalgame

menter le volume de greffe en ne prélevant qu’une partie du volume

stérile et spécifiquement dédié à cet usage. La bonne mise en place

à greffer sans diminuer la qualité du greffon. Il semble même que

du matériau a pour but d’empêcher une migration apicale des tis-

cela permette de limiter sa résorption au cours du remaniement

sus mous. Ensuite les berges gingivales de l’alvéole doivent être

osseux grâce à ses propriétés ostéoconductrices. Elle peut égale-

suturées afin d’éviter toute fuite du matériau ainsi qu’une possible

ment être utilisée comme matériau de comblement unique, éventuel-

colonisation bactérienne. Le plus souvent la réalisation d’un lam-

lement associée à l’utilisation d’une membrane de protection, avec

beau est nécessaire afin de réaliser des sutures hermétiques des

des résultats acceptables, évitant ainsi le recours à un second site

berges. Ces conditions sont essentielles pour obtenir une néo vascu-

opératoire pour le prélèvement de l’os autogène.

larisation et une colonisation du biomatériau.

L S

N°67 - septembre 2015

(...)

implantologie

3.3. RÉGÉNÉRATION

OSSEUSE GUIDÉE

(ROG)

méthode peuvent être résumés en deux points :

Les techniques de régénération osseuse, servant à traiter des

• Les conditions muqueuses doivent assurer un enfouissement total

défauts osseux avant ou pendant la pose d’implants ont fait l’objet

de la membrane pendant toute la phase de cicatrisation;

de nombreuses publications. Il apparaît que les résultats sont

• La membrane doit ménager un espace suffisant qui préfigure la

fiables et prévisibles. Cependant, ces techniques chirurgicales sont

quantité de tissu osseux à régénérer. Parmi les moyens mis à dispo-

délicates et la mise en œuvre de protocoles opératoires très rigou-

sition pour créer et maintenir l’espacement, il faut donc distinguer

reux en assure le succès.

quatre modes différents:

3.3.1.Les principes biologiques.

• les membranes renforcées,

Les principes biologiques de la régénération osseuse guidée (ROG)

• les vis d’espacement,

sont directement dérivés des principes de la régénération tissulaire guidée, développés en parodontologie. Au cours de la cicatrisation

• l’os autogène,

d’un site d’extraction dentaire, l’invagination des tissus mous à l’in-

• les matériaux de substitution osseuse.

térieur de l’alvéole freine le processus de réparation osseuse et tend

Dans tous les cas, la membrane doit être fixée et stabilisée afin

à initier une résorption secondaire des rebords osseux résiduels.

d’assurer l’herméticité cellulaire. Une mobilisation même minime de

L’isolement et la protection du caillot sanguin peuvent donc exclure

la membrane risque d’entraîner une encapsulation fibreuse non pas

les cellules épithéliales et conjonctives .Ils favorisent la prolifération

liée à un processus inflammatoire comme après une exposition pré-

des cellules à fort potentiel ostéogénique, accélèrent la maturation

maturée, mais à une réaction de type pseudarthrose.

osseuse physiologique, évitent la résorption secondaire et aboutir

Les techniques de régénération osseuse guidée sont efficaces pour

ainsi à la formation d’un os cortialisé dont le volume est préservée

augmenter horizontalement et de façon moindre verticalement, le volume d’une crête osseuse. Cependant, le plus souvent les mem3.3.2. Les Indications

branes sont utilisées pour recouvrir, soit une greffe osseuse, soit un

Les indications de la ROG sont multiples:

matériau de substitution osseux.

• préservation du volume d’une crête au stade de l’extraction, • augmentation du volume d’une crête édentée,

3.3.4. Technique Chirugicale

• aménagement d’un volume osseux péri-implantaire au stade de

La réussite du traitement dépend dans un premier temps du bon décollement du lambeau. Cela nécessite donc une incision supra

l’implantation,

crestale de pleine épaisseur étendue au-delà de deux à trois dents

• protection d’une greffe osseuse pour éviter sa résorption,

bordant l’édentement et généralement deux incisions de décharge

• mise en place immédiate d’un implant dans une alvéole,

de part et d’autre du site receveur.

• augmentation verticale de la crête osseuse.

Les incisions de décharge, même si elles retardent la cicatrisation et augmentent le risque d’exposition de la membrane, permettent la

La ROG est aujourd’hui bien codifiée. Des membranes spécifiques

levée d’un lambeau qui ne subira aucune tension lorsqu’il sera

ont été développées. Les membranes qui font l’objet de plus de

replacé après l’augmentation du volume de crête. Une bonne inci-

publications sont les membranes PTFE (membranes en polytétrafluo-

sion et un décollement atraumatique du lambeau favorisent la fer-

réthylène expansées comme la GTAM); elles sont non résorbables

meture primaire et la cicatrisation immédiate.

et présentent des qualités de biocompatibilité, d’herméticité cellulaire, de rigidité et d’intégration tissulaire qui en font un matériau

La zone découverte doit alors être débarrassée de tout tissu

de référence.

conjonctif, des débris radiculaires éventuels et des petites irrégularités. Le site receveur doit être le plus propre possible afin d’augmen-

Les membranes résorbables actuellement proposées, présentent le

ter les chances de réussite du traitement.

grand avantage de ne pas nécessiter de deuxième temps opératoire pour leur dépose. Cependant, ces membranes doivent rester

Le site osseux doit être perforé, surtout sur les corticales très

occlusives pendant suffisamment de temps (c’est-à-dire plusieurs

denses, avec une fraise boule de petit diamètre, afin de permettre

mois) pour remplir leur rôle.

une communication avec les espaces médullaires et la migration cellulaire. Les facteurs de croissance issus du sang et protéines

Plus récemment des membranes résorbables très souples ont été

issues de l’os du patient vont ainsi pouvoir s’accumuler sous la

proposées pour maintenir des fragments d’os ou de biomatériaux.

membrane.

Leur utilisation ne déroge pas aux principes généraux de la régénération osseuse guidée.

Si l’augmentation verticale est limitée à 1-2mm, l’utilisation d’une membrane seule est suffisante. Dans le cas où l’on recherche une augmentation plus conséquente, la technique de régénération

3.3.3..Les principes techniques

osseuse guidée seule ne semble pas suffisante et il faut y associer

Les principes techniques de la régénération osseuse guidée qui doi-

l’apport d’une greffe osseuse.

vent être rigoureusement respectés pour assurer la fiabilité de la

N°67 - septembre 2015

(...)

implantologie

La taille du défaut est mesurée et la membrane est adaptée afin de permettre un recouvrement des berges osseuses de 3 mm environ. Le contact avec les dents adjacentes sera évité afin de minimiser les risques d’exposition de la membrane. La membrane est alors fixée à la corticale linguale ou palatine, à l’aide généralement de micro vis ou de de micro clou. La membrane est alors réclinée du coté où les vis ont été posées, en attente de l’apport osseux. Le substitut osseux généralement présenté sous la forme de particules plus ou moins de gros diamètre, est placé sous la membrane, il sera hydraté préalablement avec du sérum physiologique ou du sang provenant du site receveur puis les gra-

Image A-7347 : Détersion de la zone et curetage

nules sont tassées dans de défaut osseux (ceci sans excès afin de permettre un apport suffisant du sang). Image A-7352 : Mise en place des chips spongieux après broyage

Une fois l’apport osseux réalisé, la membrane est rabattue du coté vestibulaire. L’utilisation de vis de fixation permet de maintenir la membrane dans la position souhaitée, ce qui peut se révéler difficile dans les régions peu accessibles. Toute tension excessive du lambeau peut compromettre le traitement, c’est pourquoi après la dissection du lambeau, un essai de fermeture permettra de s’assurer qu’il n’existe pas de tension et qu’il possède une laxité suffisante pour être repositionné sans tension. Les sutures, enfin, jouent un rôle important dans le recouvrement correct du site comblé. Elles vont guider la cicatrisation et assurer l’herméticité du lambeau.

Image A-7355 : Mise en place d’une membrane Covamax. Cette membrane est choisie a cause de sa rigidité et de son épaisseur et ne nécessite pas une fixation par vis .

Après une période de 10 à 14 jours, les sutures seront déposées si la cicatrisation semble suffisante. Le praticien optera pour des sutures discontinues, de type matelassier pour fixer le lambeau sans tension, de façon à assurer une cicatrisation correcte et rapide. Dans tous les cas d’augmentation des structures osseuses, le port de prothèse adjointe à appui muqueux ne sera pas autorisé. La pression de la prothèse peut provoquer une exposition de membrane et des déhiscences du lambeau, compromettant le résultat de la greffe. Cas clinique : Patient âgé de 40 ans qui à subi un traumatisme

Image A-7357 : La membrane est placée sans interférer dans les espace interdentaire et au niveau des dents adjacentes, il faut l’aposer sèche,elle sera imbibe par le sang

sur la dent 21 avec expulsion, une implantation différé est décidé après comblement osseux par chips spongieux et mise en place d’une membrane Covamax (BIOMUP) Dans le dossier A :

Image A-7342 : Expulsion de 21 et disparition de la corticale vestibulaire

Image A-7359 suture du site

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N°67 - septembre 2015

(...)

Bond Apatite 速

implantologie

4. B IO

5. L ES

INGÉNIERIE DE LA RÉGÉNÉRATION DU TISSU OSSEUX .

MEMBRANES .

5.1. DÉFINITION:

• La technique de référence en matière de comblement osseux est

Les membranes permettent de créer une barrière physique

l’autogreffe.

entre le défaut osseux et les cellules épithéliaux-conjonctives afin de

Cas Clinique : greffe osseuse sur un patient âgé de 27 ans ayant

protéger le caillot sanguin et favoriser la recolonisation du défaut

subi l’expulsion de 21 après une chute en vélo . Une greffe osseuse

par des cellules osseuses. Les membranes sont principalement utili-

est décidée étant donné la perte osseuse horizontale et verticale. Le

sées dans les traitements de régénération osseuse guidée et de

prélèvement osseux est mentonnier .

régénération tissulaire guidée .Elles sont aussi utilisées pour prévenir la résorption osseuses post-extraction en étant placées directement sur l’alvéole ou en étant associées à un comblement alvéolaire. Une grande variété de membranes existe, différenciées par les biomatériaux qui les constituent et leurs caractéristiques physiques, afin de répondre à toutes les indications cliniques.

5.2. INDICATIONS

ET TYPES D’UTILISATION:

Les membranes peuvent être utilisées seules ou associées aux maté-

Image E-1532 : Etat initial après avulsion

riaux de comblement: 5.2.1. Les membranes associées aux matériaux de comblement Plusieurs études ont montré une préservation de dimensions de l’alvéole après l’avulsion lors de l’utilisation de matériaux de comblement tels que les xénogreffes avec des membranes. On observe une accélération de la formation osseuse pendant les six premiers mois de la cicatrisation lorsque les alvéoles comblées sont protégées par une membrane. La membrane serait ostéo-

Image E-1534 : Greffe osseuse, mise en place du premier prélèvement

conductrice. Elle joue un rôle important dans la cicatrisation initiale en agissant comme un agent ostéo-promoteur et favorise la régénération osseuse. Cependant, les alvéoles protégées par une membrane ne présentent pas une quantité d’os néoformé plus importante que les sites non recouverts par une membrane et ceci à n’importe quel moment de la cicatrisation. L’utilisation des membranes en association avec les matériaux de comblement n’apporterait donc pas un bénéfice significatif . La préservation des dimensions de l’alvéole observée dans une étude récente serait seulement due aux matériaux de comblement. Quand elles sont utilisées avec les greffes osseuses (type greffe en onlay) ou comblements osseux pour renforcer la crête édentées,

Image E-1537 : Vissage des deux greffons mentonniers.

l’avantage clinique est certain. Leur rigidité protège le site en amor-

Les propriétés d’ostéo-induction de l’autogreffe sont liées à la pré-

tissant et en évitant les micros mouvements responsables de la

sence de cellules ostéogéniques et de facteurs de croissance tels

nécrose et de l’accélération de la résorption du comblement. Elle

que les Bone Morphogénétiques Protéine (BMP).

fait office de barrière durant la phase critique de cicatrisation.

Les substituts osseux utilisés actuellement servent simplement de

Elle évite la croissance épithéliale et réserve un espace pour la

support passif à la cicatrisation osseuse, car ils ne possèdent pas

régénération osseuse.

d’éléments biologiques ostéoinducteurs. L’absence d’ostéoinduction est une limite majeure dès lors que l’on

5.2.2. Les membranes seules

veut utiliser ces produits pour traiter des défauts de volume impor-

L’étude de HOFFMANN porte sur l’utilisation des membranes

tant. De nombreuses recherches sont en cours afin de développer

seules (membranes d-PTFE) afin de favoriser la régénération des

des matériaux qui posséderaient les propriétés de l’autogreffe sans

alvéoles post-extractionnelles. Il a réalisé pour cela 276 extractions

en avoir les inconvénients : quantité limitée, morbidité du site don-

dont les alvéoles ont été recouvertes d’une membrane et d’un lam-

neur. Deux stratégies sont actuellement développées : la première

beau. Après 12 mois de cicatrisation, le volume osseux est signifi-

consiste à utiliser des facteurs de croissance (BMP) et la deuxième,

cativement préservé. Les membranes utilisées seule servent donc à

à « cellulariser », le matériau avec des cellules ostéogéniques.

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implantologie

la préservation des tissus osseux après une avulsion.

Ce sont les toutes premières membranes utilisées pour favoriser la régénération osseuse et celles qui disposent du plus important recul

Une autre étude a comparé les effets des membranes utilisées

clinique. Elles sont constituées d’elytétrafluoréthylène expansé (e-

seules (membrane résorbable) des matériaux de comblement seuls

PTFE). Leur porosité est asymétrique, elles sont perméables aux

et les membranes associées aux matériaux de comblement pour

fluides vasculaires mais imperméables aux cellules épithéliales et

éviter les résorptions osseuses suite aux avulsions. Les alvéoles uni-

conjonctives. Les membranes Téflon sont disponibles sous trois

quement protégées par une membrane montrent des résultats équi-

formes :

valents aux autres types de traitements préventifs (2,9 mm pour les membranes seules, 2,4 mm pour les membranes associées au

• La Gore Tex Parodontale Matériel (GTPM) qui est surtout utilisée

matériau de comblement et 3 mm pour le matériau de comblement

pour la régénération tissulaire guidée

seul). Les membranes utilisées seules peuvent donc assurer une pré-

• La Gore Tex Augmentation Matériel (GTAM) qui est utilisée pour

vention de la résorption équivalente aux matériaux de comblement

la régénération osseuse guidée et qui possède deux parties : une

seuls, mais leur association n’apporte pas de bénéfice visible.

interne et une externe moins rigide

Cependant, ce traitement est compromis en cas de collapsus de la

• La Gore Tex Régénérative Matériel Titane Renforced (GTRM-TR)

membrane. En effet, si les murs osseux persistant ne permettent pas

qui est utilisée en parodontologie et en implantologie et qui est ren-

de soutenir la membrane, alors on aboutit à l’échec du traitement.

forcée par une structure en titane afin d’être lus maniable, de ne

Cela dépend aussi du nombre de murs pour l’apport vasculaire.

pas se déformer sous le poids du lambeau et de protéger le caillot

En résumé, l’utilisation d’une technique mixte est préconisée pour

sanguin.

les alvéoles présentant un défaut osseux résiduel supérieur à 1cm3

b) Les membranes titanes

afin de limiter les complications cliniques. Le matériau de comble-

Les membranes titanes sont des membranes rigides et non

ment sert de matrice à la néoformation osseuse et maintient la

poreuses. Elles présentent un taux d’échec important en raison de

membrane, tandis que cette dernière stabilise le caillot sanguin et

leur non porosité qui n’assure pas une vascularisation suffisante et

isole les tissus conjonctifs.

5.3. CAHIER

en raison d’un risque d’exposition élevé. c) Les membranes biobranes

DES CHARGES

Ces membranes sont synthétisées à partir d’un mélange hypo-aller-

Les membranes doivent donc être biocompatibles, imperméables

gène de peptides purifiés provenant du collagène : une couche

aux cellules épithéliales et conjonctives et perméables aux facteurs

externe semi perméable à base de silicone et une couche interne à

de croissance. Elles doivent également maintenir un espace suffi-

maille très fine à base de nylon. Elles sont adhérentes, durables,

sant en résistant à la pression des tissus périphériques, être faciles

flexibles, et non allergènes. Leur porosité permet le passage de

d’utilisation et avoir un haut degré de résorption pour les mem-

molécules notamment des antibiotiques, mais elles restent imper-

branes résorbables. Elles ne doivent pas interférer avec le tissu néo-

méables aux bactéries.

formé et doivent rester en place pendant 4 à 6 semaines sans être

d) Les membranes nucléo pores

exposées ou colonisées par des agents pathogènes. Il existe un grand nombre de membranes présentant chacune des avantages et

Les membranes nucléo pores sont des membranes biologiquement

des inconvénients. Le choix se fait donc en fonction de la situation

inertes. Elles possèdent une structure polymétrique très fine à base

clinique. Les membranes sont classées en deux catégories : les

d’acétate et de nitrate de cellulose purs ce qui les rend hydrophiles.

membranes résorbables et les membranes non résorbables.

Elles se caractérisent également par des pores uniformes d’un diamètre compris entre 0,025 µm et 10 µm et a une épaisseur de 90 à

5.4.:TYPES

170 µm. Elles sont très fragiles ce qui les rends difficiles à manipuler.

MEMBRANES:

e) Les filtres membranes nucléopores

5.4.1 Membranes non résorbables

Les membranes nucléo pores sont des membranes lisses composées

Les membranes non résorbables ont l’avantage d’être facile à

de polycarbonates dont les perforations calibrées sont obtenues par

manipuler et à fixer à l’aide de vis ou de clous spécifiques sans les

des bombardements ioniques. Le diamètre des pores est compris

détériorer. Certains types de membranes non résorbables sont ren-

entre 0,015 µm et 12 µm.

forcés par une armature en titane afin d’améliorer leur résistance et leur modelage. Elles sont destinées à rester sur le site opératoire pendant plusieurs semaines et permettent donc une régénération

5.4.2. Membranes résorbables

osseuse. Leur utilisation nécessite obligatoirement une deuxième

Les membranes résorbables sont constituées de collagène synthé-

intervention pour les retirer ce qui augmente le coût du traitement,

tique ou naturel. Leur résorbabilité est leur principal avantage puis-

le risque d’infection et le temps de cicatrisation. Dans certaines

qu’elle supprime la deuxième intervention de retrait de la mem-

situations les membranes non résorbables sont particulièrement

brane. Leur élimination se fait par le biais d’une hydratation, d’une

indiquées notamment lorsque la gestion des tissus mous est difficile.

déformation, d’une dégradation et d’une résorption ce qui n’inter-

a) Les membranes Téflon : GORE TEX

fère pas avec la cicatrisation osseuse. Elles présentent également un meilleur rapport efficacité/ coût et une diminution des complications

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N°67 - septembre 2015

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implantologie

post-opératoires. Néanmoins, leur vitesse de résorption est variable

Les membranes collagéniques peuvent être imprégnées d’antibio-

d’un individu à l’autre en fonction des degrés d’inflammation, ce

tiques, notamment de gentamicine, afin de prévenir les infections et

qui diminue la prédictibilité du traitement. La résorption peut se

d’accélérer la néo vascularisation de l’alvéole. La cicatrisation du

produire avant la fin de la régénération osseuse complète et interfé-

tiers coronaire de l’alvéole débute deux semaines après celle des

rer avec la cicatrisation. Une membrane doit idéalement restée en

tiers apicaux et médians en raison de la contamination bactérienne

place pendant 4 à 6 mois minimum.Donc en raison de leur grande

du site par l’environnement buccal. La gentamicine permettrait de

flexibilité, il est nécessaire d’associer les membranes à un matériau

réduire la contamination bactérienne et d’accélérer la cicatrisation

de comblement pour éviter qu’elles ne s’affaissent.

de l’alvéole. Les antibiotiques ont également été associés à des matériaux de comblement comme le Bio-Os.

a. Les membranes collagéniques Cas clinique : Comblement sinusien

Les membranes collagéniques ont l’avantage de favoriser l’hémostase en recrutant mes plaquettes sanguines et en stimulant les liaisons entre les molécules de fibrine afin d’initier la formation du caillot sanguin. Elles favorisent également le chimiotactisme en recrutant des fibroblastes. Leur utilisation est aisée et elles sont bien tolérées par l’organisme. Sa faible antigénicité couplée à ces effets favorables à la cicatrisation en fait un matériau de choix. Elles peuvent être d’origine bovine, porcine ou humaine. Certaines possèdent des fibres de collagène réticulées qui se résorberont plus lentement mais elles présentent une fragilité accrue. Pour la majorité la résorption se fait en 8 à 18 semaines selon la membrane. Parmi les

Image F-1339 : Décollement du lambeau et incision en arc de cercle

membranes collagéniques, on trouve: • La membrane Ossix® plus, élaborée à partir d’un collagène porcin, conserve sa fonction de barrière pendant 6 mois si elle n’est pas exposée et se résorbe en 8 à 10 mois. Elle est maniable et flexible et particulièrement indiquée pour la régénération osseuse guidée. • Les membranes Biomed® et Biomed Extent®, d’origine bovine, présentent une structure semi poreuse et tridimensionnelle grâce à leurs formaldéhydes ce qui favorise le maintien du caillot sanguin. Elles sont principalement indiquées pour la régénération tissulaire guidée. Leurs fonctions de barrière ne durent que 4 à 7 semaines et

Image F-1545 : Ostéotomie de la fenêtre osseuse qui est enlevée et sera broyée et incorporée au comblement de biomatériaux .on visualise le pédicule alvéolaire supérieur moyen qui est plaqué en interne contre la corticale osseuse, fine du à sa résorption.

elles se résorbent en 8 semaines. • Les membranes bicouches : Bio-Gide® ou Hypro-sorb® sont synthétisées à partir de collagène pur de type I ou III. Leurs structures est en bicouche, avec une surface poreuse de collagène des cellules osseuses ainsi qu’une surface à l’os afin de stabiliser le caillot sanguin et permettre l’évolution des cellules osseuses ainsi qu’une surface lisse qui se positionne face aux tissus mous afin d’empêcher leur croissance. Ces membranes se résorbent lentement, ont une bonne biocompatibilité, une résistance importante aux déchirements et une faible antigénéicité. Elles sont utilisées dans tous les types de traitements parodontaux : RTG, RGO ou associées aux Implants.

Image F-1547 : Mise en place du biomatériaux

• Les membranes Cova TM Max. Membrane constituée de collagène acellulaire de type I. Excellente souplesse d’utilisation. Il n’existe aucune déchirure, transparente, malléable et façonnable dans toutes les formes et dimensions même après hydratation. De plus la mise en place est prédictible. Cette membrane favorise l’intégration des lambeaux des sinus conjonctifs et le passage des nutriments essentiels. Elle apporte l’avantage d’un matériau résorbable avec la résistance mécanique habituellement propre aux matériaux non résorbables.

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Image F-1549 : Suture hermétique des bord du lambeau.

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implantologie

b. Les membranes synthétiques. • Les membranes synthétiques se résorbent par le biais d’une hydrolyse et leur vitesse de résorption dépend du pH et de la composition chimique du site opératoire. On trouve plusieurs sortes de membranes synthétiques : • La membrane Vicryl® composée de polyglactine® organisée en réseau, possède des pores d’une taille inférieure à 2 m et est complètement biodégradable. Il existe une membrane vicryl® tissée qui se résorbe en 4 semaines et une membrane vicryl®/collagène qui se dégrade plus rapidement. • La membrane Résolut® à base de copolymères d’acide polylactique et poly glycolique, se résorbe en 4 à 6 semaines. Elle est principalement indiquée pour les alvéolyses partielles et les récessions.

Image J-7651 : Un lambeau est effectué avant les avulsions

• La membrane Paro guide® est constituée de collagène bovin réticulé et de chondroïtine sulfate. Elles se résorbent en 4 à 8 semaines. Leur surface est couverte d’aspérités pour favoriser le développement des fibres desmodontales. Elles sont donc indiquées pour la RTG. • La membrane Guidor® est composée d’acide polylactique traité par un ester d’acide citrique. Leur structure créé un espace réel entre une couche externe présentant des perforations Rectangulaires qui s’opposent à la prolifération des tissus conjonctifs et une couche interne présentant des perforations circulaires pour favoriser la diffusion des facteurs de croissance. Elles se résorbent en 6 semaines minimum. • La membrane Etik-Patch® constituée d’élastine et de fibrine d’origine bovine et de polygactine, présente une composition très proche des tissus conjonctifs humains. Elle se résorbe en 4 à 6 semaines.

Image J-7738 et image J-7741 : Elimination de l’ensemble du tissu de granulation avant le comblement

c. Critères de choix entre membrane résorbable et non résorbable. Une étude a été réalisée sur 25 patients pour comparer l’efficacité des membranes non résorbables (e-PTFE) par rapport aux membranes résorbables (membrane collagénique). Des défauts osseux à trois parois résiduelles ont été comblés par une xénogreffe et l’une ou l’autre des membranes. L’auteur observe un comblement de l’alvéole par du tissus osseux de 92% avec les membranes résorbables et de seulement 78% avec les membranes non résorbables. Cette différence est expliquée par l’exposition beaucoup plus fréquente des membranes non résorbables qui nécessite leur dépose et réduit le processus de comblement. On choisira donc préférentiellement une membrane résorbable associée à un matériau de substitution osseuse.

Image J-7740 : Les alvéoles sont curetées

Cas clinique : Comblement osseux au niveau du maxillaire supérieur chez une patiente âgée de 47 ans, avec parodontite terminale . Le comblement est composé de chips osseux et de matribone (collagène type 1 et 3, hydroxyapatite et B phosphate tricalcique )

Image J-7662 : Broyage des chips d’os spongieux

Image J-7744 : Les dents 13,12 11, 21,22 sont à extraire, suite à une parodontite terminale

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Image J-7663 : Récupération des particules dans un godet

(...)

Souvent, le même problème de temporisation se présente aussi

implantologie

quand, après une avulsion, la pose des implants est différée. 6.1.1. Indications: Les mini-implants présentent comme indications : • La stabilisation immédiate et à long terme de la prothèse adjointe mandibulaire. Un recul clinique de plus de vingt ans et les travaux des différents chercheurs ont permis l’obtention de l’agrément de la FDA pour la stabilisation immédiate et à long terme des prothèses adjointes complètes mandibulaires • Stabilisation provisoire. • Prothèse fixe transitoire. • Dent unitaire transitoire de longue durée. Image J-7737 : Comblement des alvéoles de particules d’os spongieux

Image J-7732 : Une éponge de matribone est appliquée sur le versant vestibulaire pour éviter toute résorption

• Orthodontie

6.1.2. Les Intérêts: La pose des mini-implants nécessite une technique non invasive et Image J-77 30 :

la mise en charge immédiate est possible.

Suture du site par des points simples

Les techniques chirurgicales et prothétiques sont simplifiées, ce qui entraîne une réduction du coût global du traitement. Cette technique est adaptée à la stabilisation de prothèses totales (KADOUCH, 2010).

6.1.3. Stabilisation de prothèse complète: Le rapport de consensus de Mc Gill établi en 2002 au Canada préconise d’ailleurs la mise en place de deux implants symphysaires entre les foramens mentonniers comme le véritable traitement standard du patient complètement édenté à la mandibule.

6: L ES I MPLANTS 6.1. LES

DE FAIBLE DIAMÈTRE

Dans un certain nombre de cas, les déficits de volumes osseux mandibulaires peuvent contre indiquer de manière temporaire les

MINI-IMPLANTS

possibilités qu’offre l’implantologie.

Dès 1976, le SENDAX avait créé le concept des mini-implants, à mise en charge immédiate sous des prothèses transitoires, et à cette

Le recours aux techniques de greffes osseuses n’est pas toujours

époque ces mini-implants étaient déposés après la période de cica-

souhaité par le patient pour d’autres raisons.

trisation.

Une alternative repose sur l’apport des mini-implants, évitant ainsi

Depuis cette période, de nombreuses firmes, encouragées par les

la phase chirurgicale intermédiaire de greffe osseuse souvent

bons résultats observés, ont fabriqués des mini-implants, amenant

redoutée des patients.

dès 1998 l’accord de la Food and Drug Administration (FDA) à

La prothèse amovible reste mal supportée par les patients : crochets

l’utilisation des mini-implants pour un usage à long terme.

métalliques, nausées, bourrage alimentaire, surépaisseur au niveau

Cette technique n’a pas pour but de remplacer les implants conven-

du palais, mobilité, gêne à la masticatication…. En plus, même

tionnels, mais est un instrument de plus dans l’arsenal thérapeu-

retouchée pour rester à distance du site implanté, elle reste la cause

tique.

principale de transmission prématurée des charges oclusales sur les implants sous-jacents.

D’un diamètre compris généralement entre 1,8 mm et 2,5 mm, le

Quant aux bridges collés, leur rendement esthétique est élevé.

mini implant a été développé dans le but d’assurer une stabilisation immédiate des prothèses amovibles et d’assurer une fonction transi-

Néanmoins, leur descellement (ou décollement) est délicat d’une

toire quand la pose des implants est associée à une régénération

part, et ils sont indiqués pour les endentements réduits (une à deux

osseuse guidée ou si leur stabilité primaire est réduite, les implants

dents) d’autre part.

sont enfouis ou placés en un seul temps chirurgical sans mise en

Une prothèse provisoire fixe «à distance» du site d’avulsion ou du

charge. Dans ces cas, les techniques de temporisation sont prati-

site d’implantation serait la solution idéale. Pour supporter cette

quement limitées à la prothèse amovible et au bridge collé.

prothèse provisoire, des implants transitoires peuvent être posés

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N°67 - septembre 2015

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implantologie

dans certaines situations en dehors des sites d’implantation définitive. Ces implants peuvent offrir une stabilité primaire compatible avec une mise en charge immédiate. Présentation d’un cas de pose de mini-implants pour stabiliser une prothèse mandibulaire.

Cas clinique : Mise en place d’implants niveau mandibulaire de faible diamètre chez un patient ayant eu un traumatisme faciale après un accident de voiture. Image H-27 : Cicatrisation gingivale après quelques semaines de l’intervention

Image H-30 : Radio panoramique avant implantation

Image H- 28 : Intrados de la prothèse amovible compléte

Image H- 25 : Coupe frontale radiologique, on visualise la perte osseuse verticale et horizontale, la crête est en lame de couteau

Image H-29 : Mise en place de la prothèse en bouche qui rétablit l’esthétique .

6.2. LES

IMPLANTS COURTS

Les techniques implantaires évoluent constamment et on a vu apparaître un nouveau type d’implants : les implants courts. On parle d’implants courts lorsque leur longueur est inférieure à 8 mm Les

Image H-31 : Implant OBI, EuroTeknika, diamètre 2mn.

fabricants ont développé ce type d’implants suite à certaines situations cliniques délicates. Ils permettent de pallier aux problèmes de manque au niveau des hauteurs osseuses. Il en existe différents modèles. 6.2.1.Avantages: • Plus l’implant est court, plus il est placé dans un os de densité homogène. En n’ayant pas à traverser des couches d’os de densité parfois très différentes, le chirurgien peut mieux adapter son protocole de forage et ainsi obtenir une meilleure stabilité initiale. • Selon SHALAK, l’implant court bouge dans l’os, l’os se déforme, Image H-24 : Mise en place de 4 implants mandibulaires en situation 33,

il agit comme un rupteur de contrainte. L’implant long ne bouge pas

34,43,44

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N°67 - septembre 2015

(...)

implantologie

dans sa région apicale, on va avoir un phénomène de fatigue qui

6.2.3 Conclusion des implants courts

aboutit à un risque de fracture.

L’intérêt pour ces implants est contrasté. D’une part, ils rendent de

• Des études biomécaniques récentes montrent que les contraintes

bons services dans des cas limités, pas totalement favorables mais

augmentent avec la longueur de l’implant et l’importance de son

aussi défavorables. Ils simplifient les procédures opératoires.

ancrage bi-cortical. Pour un implant court, les contraintes méca-

Cependant, ils ne semblent pas aussi fiables dans le temps, il y a un

niques appliquées sont moins marquées. Avec une surface d’ostéo-

gros risque de désosteointégration.

intégration identique, un implant court et large génère moins de

Cas clinique 1 : Pose d’un implant court, 20 ans auparavant

contraintes qu’un implant long et étroit. Il faut donc, pour chaque

chez une patiente âgée à l’époque de 35 ans

situation clinique, déterminer la longueur optimale. Les implants courts de Bicon ont fait l’objet de recherches depuis 1997, et ont été présentés à la profession en 2002. Des auteurs comme Gentile, Chuang, et Dodson, (dans l’IJOMI novembre et décembre 2005)(J.R FRIEDBERG, T. VOGIATZI, D. PERDIKIS, et E.IOANNIDOU,), affirment que ce type d’implant »peuvent être une option médicalement acceptable pour faciliter la restauration prothétique où la hauteur d’os alvéolaire est limitée où les limitations anatomiques existent. » Les implants Bicon ont un diamètre assez large ce qui diminue les forces transmissent au niveau cervical : Nous travaillons avec des implants courts depuis 10 ans, l’implant court aurait d’autres avantages .L’utilisation d’implant court dont la lon-

Image B-dscn 0143 : Radiographie argentique alvéolaire avant la pose de l’implant

gueur est inférieure de 10 mm- n’est pas, contrairement aux idées reçues, un implant de « dernier recours » : l’indication de son utilisation dépend des données biomécaniques.

mage B-DSCN 0142 : Radiographie après pose de l’implant

• Ils diminueraient donc les indications de comblement sinusien. • Par conséquent cela diminue la durée du traitement et le nombre d’interventions. De toute façon, quel que soit le type d’implants courts, les études les plus récentes ont montrées que les forces se concentraient sur 4-5 premières spires de l’implant et que les capacités biomécaniques ( le « stress Brea King ») importaient plus que la longueur de l’implant…. En conclusion, l’utilisation des implants courts peuvent rendre service dans bien des cas et l’amélioration tant au niveau morphologique de de l’état de surface a encore permis d’optimiser leur ostéo-intégration mais cela ne permet pas d’éviter dans tous les cas le recours à des techniques d’élévation sinusienne qui, si elles ont

IImage B-DSCN 0141: Radiographie argentique alvéolaire après la pose de la superstructure implantaire

bien maitrisées permettent d’augmenter les chances de succès à long terme.

6.2.2.Inconvénients: • Il existe toujours une petite résorption osseuse après la pose d’un implant, si on met un implant très court, cela diminue encore sa hauteur dans l’os. • L’indication sera limitée dans le cas où l’’on a de grandes édentations • Risque de désintégration plus importante car il bouge plus facilement dans l’os. • On ne peut pas implanter ce type d’implants dans un os de faible densité (D3, D4).

Image B-DSCN0139 : Radiographie de contrôle a 5 ans post opératoire

• Pas de mise en fonction immédiate, il faut attendre l’ostéo-intégratio

L S

N°67 - septembre 2015

(...)

implantologie

Image C-136 la patiente a subi les avulsions de toutes les dents, il ne reste en bouche que les prothèses sur implants .la pose d’implants dans les secteurs antérieur est a prévoir

Image B- DSCN 140 : Panoramique, 20 ans post opératoire, aucune perte osseuse n’est à signaler

Cas clinique 3 : Patiente de 60 ans qui ne supporte plus sa proCas clinique 2: Pose de deux implants dans les secteurs maxil-

thèse amovible .

laires supérieurs et stabilisation d’une prothèse partielle amovible, il

Des implants en secteur 13,14,15 sont posés .

y a 21 ans

Image C1-15: Radiographie après la pose

Image C-131,138 : Radiographie et visualisation des implants en bouche, aucune résorption, ni récession gingivale n’est visible dans le secteur 14,15

Image C1-16: Radiographie de contrôle 16 ans après. Au niveau des implants il n’existe aucune perte osseuse horizontale et verticale. Par contre les dents 16,17 sont en stade terminal d’alvéolyse et seront à extraire.

Image C-132 et image C-137 : Radiographie et prothèse en bouche des secteur 24, 25 sans particularité .

L S

N°67 - septembre 2015

(...)

implantologie Image C1-22 : Radiographie objectivant un implant posé pour remplacer la dent 25, cas clinique réalisé il y a 12 ans .

L-IMG 7601 la réalisation esthétique est possible car la patiente n’a pas un sourire gingival. Ce cas clinique demande une pré étude clinique et esthétique et bien entendu en accord avec la patiente. Cas clinique G : patiente de 65 ans qui se présente pour réhabilitation prothétique global.2 implants sont posés en situation 12 et 14, l’implant 14 est incliné en direction mésial pour éviter la perforation du sinus, la patiente a refusé une greffe osseuse sinusienne.

Image C1-21 : Deux implants mandibulaires courts ont été réalisés pour stabiliser un bridge de longue portée. Aucune résorption n’est constatée dix sept ans après la pose des implant.

Il est aussi possible de n’effectuer aucun comblement si l’esthétique est fiable (cas clinique dossier L° IMG7747- IMG7601), mais ces cas cliniques sont exceptionnels et rares, bien entendu avec l’acG-image 1:panoramique après la pose des implants

cord de la patiente : cas clinique dossier G= image 1/2/3/4. Cas clinique L Aucune greffe osseuse n’est réalisée chez cette patiente qui a subi le remplacement de 21 par un implant.

G-image 2 défilé panoramique de contrôle après pose de la prothèse définitive

image L-IMG7747 la perte horizontale a été compensée par l’esthétique de la couronne prothétique, le collet a été maquillé par un colorant couleur gingivale.

L S

N°67 - septembre 2015

(...)

implantologie

C ONCLUSION

GÉNÉRALE :

Toutes les solutions énoncées ont fait leur preuve. Ces solutions sont choisies en fonction du cas clinique et de la demande du patient. Une collaboration Praticien-Patient est nécessaire avec une étude préclinique rigoureuse et l’appui d’examens complémentaires toujours plus performantes. Il est aussi possible de n’effectuer aucun comblement si l’esthétique est fiable, mais ces cas cliniques sont exceptionnelles et rares, bien entendu avec l’accord du patient. Il est possible aussi d’incliner les implants pour éviter les structures anatomiques, souvent à la demande du patient qui refuse une chi-

G-image 3 defilé panoramique de contrôle à 15 ans post opéra-

rurgie plus conséquente. Ces cas cliniques sont souvent aussi com-

toire

pliqué à réaliser. L’ étude préprothétique doit être minutieuse et l’occlusion est un facteur clef de réussite.

G-image 4 prothèses en place depuis 15 ans,ce résultat ne peut être obtenu que par un réglage optimum de l’occlusion avec des séances de contrôle régulières, tous les six mois pour les deux premières années suivi d’un contrôle annuel pour les suivantes et une motivation à l’hygiène répétée.

L S

N°67 - septembre 2015

actualité pro

Le DES de Chirurgie Orale : caracteristiques et questions à régler Franck AFOTA

Solene VO QUANG

Interne Service Chirurgie Orale et Maxillo Faciale, CHU Nice

Interne des Hopitaux de Paris

Vice President ANICO*

Presidente ANICO*

1ervp.anico@gmail.com

President.anico@gmail.com

*Association des internes en Chirurgie Orale

La première promotion d’internes DESCO (Diplôme d’études spé-

La formation en Chirurgie Orale permet alors aux internes de pou-

cialisées en Chirurgie Orale) médecins et dentistes sort en ce mois

voir prétendre à une activité libérale ou hospitalière avec la même

de Novembre 2015. Ce jeune diplôme, créé il y 4 ans, est destiné

competence diagnostique et thérapeutique que les stomatologistes.

à former des spécialistes en chirurgie orale, nouveau terme pour parler du domaine de la stomatologie. Il consiste en une double

L’activité pratique comprend : avulsions simples ou complexes

entrée, à la fois par les études médicales et celles d’odontologie : il

(dents de sagesse, canine incluse, germes surnumeraires,…) ;

est donc accessible par l’ECN et l’internat dentaire. La maquette de

implantologie dentaire et chirurgie pré implantaire (greffes

l’internat de Chirurgie Orale est filiarisée et comporte 8 semestres :

osseuses, sinus lift) ; la traumatologie des bases osseuses maxil-

3 semestres à réaliser en Chirurgie Maxillo-Faciale, 3 semestres en

laires ; chirurgie endodontique ; chirurgie orthodontique (vis d’an-

Odontologie et 2 libres. Cette double entrée du diplôme caractérise

crage, corticotomies) ; et toute la « stomatologie » telle que la chi-

le fondement même de la Chirurgie Orale.

rurgie des kystes maxillaires, fermetures de communications bucco sinusiennes,…

Il faut savoir que ce diplôme a d’abord été créé pour répondre à

L’interne DESCO médecin bénéficie d’une formation complémen-

une demande en matière de Santé publique, à savoir la pénurie

taire en odontologie (notion d’occlusion, prothèse, endodontie,...)

croissante en Médecins Stomatologues. En effet, en 2013 il y avait

au même titre que l’interne DESCO dentiste qui lui bénéficie d’une

800 stomatologistes en France soit une densité nationale en

formation complémentaire médicale (cardiologie, hématologie,

moyenne de 1.1 stomatologues pour 100 000 habitants. L’âge

hépato-gastro-entérologie,...). Les cours en commun portent sur la

moyen était de 59 ans.

L S

N°67 - septembre 2015

(...)

actualité pro

chirurgie maxillo-faciale générale avec notamment des notions

La collaboration est generalement excellente entre les internes

d’anatomie, de traumatologie et de chirurgie orthognathique. A la

DESCO et les stomatologues, ceci particulierement dans les hopi-

base du diplôme, tout a été fait pour une équité entre médecins et

taux peripheriques (manque d’internes).

dentistes, chacun conservant malgré tout son appartenance à son

La réalité du monde libéral est différente. La plupart des praticiens

Conseil de l’Ordre. Le but était de créer de véritables chirurgiens

stomatologistes libéraux en fin de carrière ont pour vœux la reprise

qualifiés pour traiter les pathologies de la sphère orale et opérer au

de leur cabinet et de leur patientèle par le chirurgien oral. Or ils ne

bloc opératoire sous anesthesie locale ou générale.

peuvent à l’heure actuelle trouver repreneur. Car le problème d’ordre administratif est bien là et (même si des montages fiscaux type SEL sont possibles), aucun jeune chirurgien oral ne peut offi-

Le stage en odontologie forment les internes DESCO aux actes

ciellement remplacer ou faire une collaboration avec un stomato-

simples de chirurgie orale ainsi qu’à l’implantologie et à la chirur-

logue. Cette démarche est pourtant souvent la 1ere étape chez tout

gie pré implantaire (osseuse et muco gingivale). Les stages de chi-

jeune praticien avant la reprise d’un cabinet…

rurgie maxillo faciale permettent entre autres d’approfondir les connaissances anatomiques, de savoir gérer des pathologies médicales sévères et d’apprendre à opérer au bloc opératoire sous

La solution de proposer une commission de qualification en

anesthesie générale.

Stomatologie aux DESCO médecins est clairement un pas en

Le chirurgien oral est apte à effectuer la chirurgie des maxillaires

arrière et va contre le principe même de la Chirurgie Orale qui est

mais n’est pas chirurgien maxillo facial : en effet, il ne pratique ni

l’unité entre médecins et odontologistes au sein d’une même spécia-

chirurgie plastique ni carcinologique. L’intéraction existante dans

lité.

un service dentaire ou de maxillo faciale avec chaque spécialité

Les internes DESCO médecins et dentistes sont satisfaits de leur for-

(Chirurgien Maxillo-Facial, ORL, Anesthésistes ; Orthodondistes,

mation qui est complète et de qualité. Mais il est urgent de régler

Parodontologues, Endodontistes) est très bénéfique pour la forma-

ces questions administratives, ceci dans le but de répondre à la

tion de l’interne en DESCO. Le chirurgien oral devient un réel

demande en matière de santé publique et la raison de création du

membre de l’équipe médico chirurgicale et a alors un rôle clef dans

diplôme, à savoir le remplacement des Stomatologues.

la prise en charge des patients en faisant le lien entre les dentistes

L’ANICO en appelle au Syndicat des Stomatologistes afin de trou-

omnipraticiens et les chirurgiens.

ver une solution à tous ces problèmes dans l’intêret de tous, ce qui

La complémentarité des stages en dentaire et en chirurgie maxillo

devra permettre aux nouveaux chirurgiens oraux de collaborer

faciale rend la formation complète tant au point de vue théorique

avec les stomatologistes.

que pratique.

Les perspectives évoquées sont celles d’un double diplôme « Oral and Maxillo Facial Surgeon » afin de s’aligner avec nos voisins

A ce jour on compte 30 internes par an qui suivent cette formation

européens. Cela reste à discuter notamment dans la réforme du 3è

(15 médecins et 15 dentistes). L’organisation qui représente les

cycle.

internes DESCO est l’ANICO (Association Nationale des Internes en Chirurgie Orale). * A noter que le Conseil de l’Ordre des Medecins a été debouté

La Chirurgie Orale remplace officiellement la Stomatologie dans

dans sa tentavive de procedure contre DESCO

les textes. Mais sur le terrain, ce n’est pas encore le cas. En effet, le Conseil

Sources :

de l’Ordre des Médecins refuse de reconnaître la spécialité de Chirurgie Orale et surtout la caractéristique de la double entrée du

http://www.data.drees.sante.gouv.fr

diplôme. Ce problème tend à recréer la scission médecins dentistes

http://www.conseil-national.medecin.fr/

parmi les internes.*

http://www.whatsupdoc-lemag.fr

De ce fait, un interne DESCO médecin ne peut toujours pas remplacer un stomatologue. Le problème est le même pour les internes dentistes qui ne peuvent pas remplacer un stomatologue (pour un problème de Conseil de l’Ordre différent). Les actes pratiques sont pourtant strictement identiques. Ceci est vrai particulièrement en libéral où les Stomatologues et même les Chirurgiens Maxillo Faciaux pratiquent en grande partie des actes de « chirurgie orale » (dent de sagesse, implantologie et pré implantaire).

L S

N°67 - septembre 2015

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implantologie

La gestion du risque chirurgical et l’accréditation, c’est quoi ? Dr P.Y. BLANCHARD - Dr X. POUYAT MAXILLORISQ Organisme d’accréditation auprès de la Haute Autorité de Santé en Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale

1- L A

GESTION DU RISQUE C ’ EST AUSSI ÉVITER CE GENRE DE PROBLÈMES

colite ischémique est vraisemblablement due à une coagulation intravasculaire disséminée ayant entraîné l’occlusion des artères coliques.

Une patiente obèse, atteinte d’hypertension artérielle et de scléro-

Voilà le genre d’événements rapportés sur la base de retour d’ex-

dermie, sous antivitamines K est hospitalisée en hospitalisation nor-

périence (base REX) qui centralise les évènements indésirables

male pour édentation subtotale avec extraction de 8 dents, sources d’infections à répétition. L’intervention se passe sans problème par-

associés aux soins déclarés et anonymisés.

ticulier. Le praticien fait sa visite le lendemain et autorise la sortie.

Quelle que soit la structure de traitement de ces événements selon

Suit la visite du médecin anesthésiste qui décide d’arrêter les antivi-

leur gravité (allant de l’événement porteur de risque –EPR- jus-

tamines K et de passer aux HBPM sans en informer le chirurgien.

qu’aux événement indésirables graves –EIG-), qu’il s’agisse de

Enfin l’infirmière passe en dernier ressort et remet à la patiente une

matériovigilance, pharmacovigilance, hémovigilance, identitovigi-

ordonnance type prescrivant métrodinazole/ spiramycine, paracé-

lance, que ces aléas soient traités localement par des revues de

tamol, bains de bouche et acide niflumique durant une semaine. A

morbi-mortalité au sein de la cellule de gestion des risques de l’éta-

J3 la patiente est réhospitalisée pour hémorragie digestive haute

blissement, audit clinique, participation aux registres, ou plus grave

aux urgences. Une fibroscopie gastrique est pratiquée et durant

par des comités d’experts judiciaires, ils ont tous en commun la

cette nouvelle anesthésie, apparaît un état de choc septique avec

nécessité d’une analyse –au moins personnelle et individuelle- pour

bas débit. Elle est transférée en réanimation et le scanner révèle

éviter leur reproduction.

une colite ischémique qui va nécessiter une colectomie subtotale. La

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N°67 - septembre 2015

L’accréditation des médecins apporte un outil collectif, anonyme et 30

(...)

implantologie

parfaitement bien structuré pour permettre ces analyses.

performances et des conditions d’exercice dégradé auxquelles plus personne n’attache d’importance, endormant la vigilance de cha-

Reprenons cette petite histoire initialement anodine bien que parti-

cun jusqu’à la survenue d’un accident qui, tel un électrochoc,

culièrement grave dans son issue qui peut donc en fait arriver à tout

induit une évolution de rupture « MAIS TROP TARD ».

le monde.

Loin d’une démarche coercitive, l’instruction permanente des

Chacun peut ignorer sa responsabilité en rejetant aisément « la

retours d’expérience a permis à l’aéronautique les Petits Progrès

faute à l’autre »…

Permanents qui l’on conduite (dans nos contrées occidentales déve-

L’utilisation d’une « grille alarme » permet de façon reproductible

loppées) au niveau d’excellence reconnu. Les accidents plus nom-

d’identifier les différents éléments sources et les « barrières » qui

breux sur les modèles économiques de pays moins développés

n’ont pas fonctionné.

représentent le modèle expérimental réel qui peut corréler la sinis-

Bien que le patient ait consulté le chirurgien et que sa responsabilité

tralité aux moyens mis en œuvre. Check-lists et procédures sont la

directe soit de fait engagée, c’est avant tout un travail d’équipe,

traduction d’une volonté permanente d’asseoir les pratiques sur des

associant tous les intervenants qui impose une coordination par-

supports objectifs concertés. Loin d’une application technocratique

faite.

c’est une sécurisation qui s’oppose au « bon vouloir » de l’empirisme de chacun ainsi qu’aux oublis malheureusement trop fré-

Au delà de la « responsabilité » l’analyse codifiée de cet EIG per-

quents dans les surcharges et interruptions de tâches.

met de définir de multiples points de défaillance : - Absence de protocole pour définir qui fait quoi.

2-P OURQUOI

- Passages alternatifs des différents intervenants lors de la sortie

UNE GESTION DU RISQUE

L’importante augmentation des procédures judiciaires suivie de

du patient.

l’explosion des primes de responsabilité professionnelles jusqu’à ne

- Absence de communication et de concertation entre les diffé-

plus pouvoir couvrir ce risque et l’impossibilité de certains profes-

rents intervenants.

sionnels à obtenir une assurance a conduit les pouvoirs publics à

- Ignorance par le reste de l’équipe de la procédure thérapeutique

mettre en place la dispositif d’accréditation. La Haute Autorité de

du chirurgien (avulsions dentaires sans interruption du traitement

Santé fut donc missionnée pour définir puis mettre en place ce dis-

par AVK).

positif. Le premier constat, reposant sur l’importance de la fré-

- Application « systématique » de « recettes » sans réflexion quant

quence des aléas liés à l’organisation, donc évitables, a surtout

à à la personnalisation du cas ignorant de ce fait les interactions et

permis de mettre en place une méthode de prise de conscience de

contre-indications médicamenteuses.

ces risques. Au sein des instances les plus en causes (plus qu’au sein des cabinets de consultations ou de soins) il était important

- Utilisation d’ordonnances préétablies, qui plus est, distribuées

que les établissements de soins, qui fonctionnent en équipe et sont

par l’infirmière sans contrôle médical.

donc de ce fait plus exposés aux aléas d’organisation, soient les

- Délégation de tâche non contrôlée.

plus directement concernés. Agir sur une équipe « non médicale » dépendant le plus souvent d’une hiérarchie administrative est parti-

- Surveillance post opératoire inappropriée sur un cas complexe.

culièrement complexe. Seule la certification des établissements a

Ainsi sur chaque difficulté rencontrée lors du déroulement d’une

permis de stimuler cette gestion du risque.

procédure thérapeutique, de multiples défaillances parfois mineures

Le meilleur « levier » était naturellement l’intéressement des méde-

et négligées peuvent en s’associant conduire à des évolutions péjo-

cins, premiers concernés dans les affaires judiciaires. Il devenait

ratives de la prise en charge d’un patient. La réflexion induite n’est

donc naturel qu’un mécanisme spécifique pour les médecins, « l’ac-

permise que par un temps suffisant d’étude rétrospective de nos

créditation » puisse être le relais indispensable dans la motivation

pratiques. Ce temps d’évaluation est en fait altéré par trois handi-

des structures de soins.

caps essentiels : -

Ainsi ont été définies les « spécialités chirurgicales ou médicales

un temps dédié insuffisant lié lui même à l’objectif de renta-

bilité qui nous est inculqué par la faiblesse de honoraires et une

interventionnelles dites à risque » :

pression toujours plus forte de notre environnement de travail.

Chirurgie urologique

Gastro-entérologie interventionnelle

une connaissance insuffisante de l’erreur humaine, consub-

stantielle de tout exercice non réalisé par une machine, mais

Neurochirurgie

dont l’acceptation de fatalité est intimement liée aux « habitudes » et à « l’expérience » dont la « routine » interdit la clair-

Réanimation médicale

voyance d’imaginer une évolution vers un comportement qui

Echographie fœtale

serait peut-être plus adapté. -

Anesthésie-réanimation

une sensibilité insuffisante pour déjouer l’apparition pour-

Chirurgie pédiatrique

tant naturelle de petits problèmes.

Cardiologie interventionnelle

Blasés de nos exercices, nous sommes devenus coutumiers des

L S

N°67 - septembre 2015

(...)

On apprend plus de ses échecs que de ses réussites et il faut profi-

implantologie

ORL et chirurgie cervico-faciale

ter des erreurs des autres car la vie professionnelle est trop courte

Chirurgie viscérale générale et digestive

pour les réaliser toutes !

Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie

L’engagement dans l’accréditation représente donc un modèle pra-

Gynécologie et obstétrique

tique : mise en œuvre aisée volontaire et peu contraignante, béné-

Chirurgie orthopédique et traumatique

fice d’une démarche structurée reproductible, travail collectif permettant un échange de réflexions et un accès aux retours

Chirurgie plastique et réparatrice

d’expériences anonymes.

Chirurgie thoracique et cardiovasculaire

Par l’association au sein d’un programme annuel, d’une démarche

Radiologie interventionnelle

cognitive et d’une action évaluative, être accrédité permet la valida-

Ophtalmologie chirurgicale

tion du « Développement Professionnel Continu »

Chirurgie vasculaire

Par delà l’intérêt professionnel intellectuel certain, la démarche incitative légale permet à certains professionnels d’obtenir une prise en charge partielle de la prime en responsabilité profession-

Plus que cette démarche officielle et ce cadre règlementaire la ges-

nelle par un retour de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie

tion des risques liés aux soins devrait être une préoccupation quoti-

Bien entendu il s’agit d’une formidable action de formation conti-

dienne de tous professionnels de santé.

nue qui bénéficie à ce titre des subsides ou intéressements divers dédiés

Quelques définitions :

4-Q UELLES

Un événement indésirable associé aux soins (EIAS) est un évènement inattendu qui perturbe ou retarde le processus de soin,

OBLIGATIONS

Un programme annuel à suivre. Il reste toujours simple pour ne pas

ou impacte directement le patient dans sa santé.

être dissuasif mais engageant puisque chaque action doit être réali-

Un événement porteur de risque (EPR) représente un

sée « dans les temps », seule démarche garante de la permanence

presque accident sans suite ou complication

de la motivation. Ce programme est aisément accessible sur le site de la Haute Autorité de Sante (accréditation des médecins, pro-

Un événement indésirable grave (EIG) est un aléa ayant entrainé une complication morbide et qui doit être déclaré (obliga-

gramme de la spécialité chirurgie maxillo-faciale et stomatologie)

tion légale) dans la base de l’institut de veille sanitaire (INVS).

Un réel investissement de réflexion : seul moyen de tirer un véritable bénéfice de ces actions et de devenir plus performant

Sur 47 276 évènements indésirables associés aux soins (EIAS)

et efficace.

déclarés par les médecins accrédités jusqu’à mars 2015 les principales causes ont pu être identifiées : 27 % surviennent à cause de dysfonctionnements liés à l’équipe, 23% liés aux tâches à accomplir et enfin 15% sont liés au patient lui-même.

3-Q UELS

AVANTAGES

Participer à une méthode de gestion de risque est avant tout un enrichissement personnel pour sécuriser son exercice. La participation à une réflexion structurée rend plus rapide et plus efficace l’analyse et la mise en place de référentiels de travail individuel. Une démarche collective est toujours source d’enseignements par le « benchmarking » de la réflexion des autres. Changement de mode de raisonnement : à court terme il peut sembler que « rien ne change ». En fait insidieusement la réflexion personnelle de la mise en œuvre de nos pratiques change nos références. Sans devenir obsessionnel d’une pseudo-performance en sécurisation des pratiques, nos regards sur nos soins sont modifiés en déjouant par anticipation certains aléas prévisibles. L’objectif d’amélioration est atteint. Chacun dans son exercice va petit à petit mettre en place des procédures, édifier des barrières afin de limiter la reproduction d’événements indésirables.

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N°67 - septembre 2015

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implantologie

A propos d’un cas d’extraction implantation, avec mise en charge immédiate. Dr Luigi BERTAUD Chirurgien-dentiste, ancien interne en odontologie (CHRU LILLE) BASSE TERRE (97100, GUADELOUPE) Luigi.bertaud@gmail.com

Mots clés : extraction, implantation, mise en charge immédiate, esthétique

INTRODUCTION

la mastication, de survenue récente, et brutale.

Les protocoles standards de l’implantologie axiale, imposent histori-

L’anamnèse dentaire rapporte un antécédent de trauma buccal, avec fracture amélo dentinaire de 11 et 21, remontant à 2 ans

quement le respect des délais biologiques de cicatrisation, et donc

avant sa date de consultation.

la segmentation des traitements en phases distinctes. Une fois l’extraction réalisée, un délai moyen de 3 mois est classiquement res-

L’examen clinique montre fêlure fracture longitudinale de la 11, et

pecté avant l’implantation. Une fois en place, l’implant est laissé en

une 21 restaurée au composite, avec préservation de la vitalité pul-

nourrice 3 mois supplémentaires minimum, avant de procéder à sa

paire, et une 11 légèrement mobile, sensible à la percussion. Une

mise en fonction, à l’empreinte, puis à la pose d’une prothèse

coloration sombre de la muqueuse alvéolaire, en regard de la

d’usage. Un temps de traitement au moins égal à 6 mois est prévi-

région apicale de 11, est également observée.

sible, lorsque la dent à remplacer est encore présente et à extraire.

L’examen radiographique précise le niveau de fracture sur 21, et

Au niveau du secteur antéro maxillaire, ou les contraintes de tem-

montre un traitement endodontique de la dent 11, ainsi qu’un anté-

porisation et les impératifs esthétiques sont majeurs, le protocole

cédent de résection de l’apex de cette même dent.

d’extraction implantation avec mise en charge immédiate (EIMCI), doit être discuté à chaque fois que le remplacement d’une racine

Les photographies relatives à la prise en charge qui a suivi le trau-

naturelle par une racine implantaire est envisagé. Un cas d’EIMCI

matisme ont pu être récupérées auprès du praticien, et ont permis

va être présenté, afin de cerner les avantages et les difficultés tech-

avec l’aide du patient, de reconstituer l’historique de ce secteur.

niques de cette procédure devenue courante dans les cas unitaires

Suite au traumatisme initial, il semblerait qu’une reconstitution

en secteur esthétique.

directe en résine composite ait été réalisée. Quelques mois plus tard, des signes infectieux ont poussé M. L à consulter de nouveau.

PRESENTATION DU CAS CLINIQUE

Un traitement endodontique a été réalisé classiquement, secondai-

Mr L. 28 ans, se présente à la consultation, pour avis, concer-

cale sur 11. Le dépassement de pate d’obturation dans le péri

nant son incisive centrale, maxillaire droite, origine d’une douleur à

apex, associé à des douleurs aigues et persistantes, ont amené le

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rement au diagnostic de nécrose avec apparition d’une lésion api-

(...)

PROBLEMES POSES PAR LA PROCEDURE CLASSIQUE EN TEMPS SEPARES

implantologie

praticien à réaliser une chirurgie apicale sur 11. La racine naturelle de cette dent a été fracturée 2 ans plus tard, à la mastication.

Plusieurs études témoignent d’une résorption post extractionnelle, significative et précoce.(1) pouvant compliquer la gestion esthétique du secteur antérieur. En effet, la fonte osseuse peut atteindre 50% dans le sens de l’épaisseur de la crête, et se produire dès les trois premiers mois de cicatrisation. Le secteur antéro-maxillaire, avec sa fine table externe, est particulièrement concerné par cette diminution de volume, et par ses conséquences esthétiques : 1. Lésion apicale sur 11.

2.Traitement endodontique par voie orthograde.

Concavité vestibulaire, et donc préjudice esthétique en

termes d’harmonie des volumes avec les dents adjacentes, et troubles liés au naturel de l’émergence de la prothèse. -

Diminution du volume et du niveau d’attache des papilles,

et donc préjudice esthétique, (triangles noirs) et fonctionnel à l’élocution. -

Effondrement du volume crestal dans le sens vertical, et

donc augmentation de la hauteur de la couronne clinique.

La temporisation est également problématique, et néanmoins indispensable à ce niveau : 3.Obturation radiculaire.

4. Cliché post traitement endodontique.

Prothèse amovible. (Difficulté psychologie d’intégration,

esthétique parfois peu satisfaisante, difficultés fonctionnelles.) -

Prothèse collée. (Impose le collage aux dents adjacentes,

avec nécessité de dépose et recollage au 2ème temps, à la réalisation de l’empreinte, et dépose finale le jour de la pose.)

PRINCIPE ET INTERET DE L’EIMCI Dans le cas de l’EIMCI, l’avulsion de la dent condamnée, est immédiatement suivie de l’implantation. Elle a lieu en tenant compte des impératifs prothétiques, et non du volume anatomique disponible. 5. Chirurgie apicale.

Le volume « utile » doit donc être favorable, et implique de savoir

6. Fermeture.

reconnaitre les contre indications anatomiques locales. (Déficit osseux vestibulaire notamment.) Une fois mis en place, un faux moignon provisoire sur lequel est rebasé (fixé) la coiffe provisoire, est transvissé directement sur l’implant. La stabilité primaire doit donc être suffisante, et on estime qu’un minimum de 40 Ncm en serrage final de l’implant doit être obtenu. (La encore, le volume osseux disponible, et notamment la hauteur « sus apicale » initiale sont des paramètres à prendre en compte.) Au niveau fonctionnel, une sous occlusion statique et dynamique doit être observée, afin de limiter les contraintes mécaniques nui-

7.Cliché post chirurgie apicale.

sibles. La sélection des patients pouvant bénéficier d’une EIMCI doit donc tenir compte du niveau de coopération, ainsi que d’éventuelles parafonctions occlusales.

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(...)

implantologie

L’extraction- implantation avec mise en fonction esthétique immé-

MISE EN ŒUVRE DU PLAN DE TRAITEMENT

diate améliore le maintien des papilles interdentaires, indispensable au succès esthétique final (2), tout en garantissant le confort

Etant donné les conditions anatomiques favorables, et le souhait du

d’une solution fixe pendant les 3 mois de la période d’ostéointé-

patient d’éviter une temporisation amovible, un protocole d’EIMCI

gration. L’utilisation d’un pilier provisoire antirotationnel transvissé

est proposé, puis mis en œuvre chez ce patient.

dans l’implant et noyé dans la résine d’une structure armée comportant un blocage palatin limite les risques de mobilité de l’implant et apporte ainsi une solution rapide et fiable.

8.Vue clinique initiale. 12. Vue vestibulaire post implantation.

9.Vue occlusale, en phase d’urgence.

13.Vue après mise en place de la couronne transvissée.

10. Implant Icone 50 – 15 (Medical Production.) 14.Vue à + 4 mois. (Dépose de la coiffe provisoire)

15. Vue avec transfert en place.

11. Vue occlusale post implantation. Niveau du col 3 mm sous la JAC

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(...)

implantologie

La 21 est également préparée sur demande du patient, qui la trouve finalement inesthétique, en comparaison de la coiffe provisoire sur implant.

16.Vue avant mise en place définitive des prothèses. (+ vue du moignon de 21 après dépose du composite et préparation.)

20.Cliché post extractionnel immédiat.

17. Vue occlusale avant pose.

en place.

22.Cliché avec coiffe provisoire

21.Cliché post implantation

23. Cliché de fin de traitement.

18.Mise en place du pilier transvissé.

24. Vue clinique de face, à + 4 ans post pose de la coiffe sur implant.

19.Scellement des coiffes zircone-céramique.

25. Cliché retro alvéolaire, réalisé 4 ans après le dernier RDV.

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(...)

implantologie

CONCLUSION

(1) ATWOOD DA : Post extarction changes in the adult mandible as illustrated by microradiographs of mid sagittal sections and

La réhabilitation de l’édentement unitaire antérieur, présente des

serial cephalometric toengenograms.

particularités multiples, dont l’impératif d’une intégration esthétique parfaite,

sein

volume

J Prosth Dent

1963 ; 13 :810-824.

parodontal.

La gestion de ces édentements nécessite une approche thérapeutique

spécifique,

notamment

terme

chronologique.

(2) JEMT T : Regeneration of gingival papillae after single-implant

A chaque fois que la qualité et le volume du site à implanter le per-

treatment.

mettent, le protocole d’extraction implantation est à privilégier, avec

Restorative Dent 1997 Aug ; 17(4) : 326-33

mise en charge immédiate.(3)

Parmi les avantages

(3) LEVING BP : Immediate temporization of immediate implants in

du protocole, la temporisation fixe immédiate, et donc l’absence

the esthetic zone evaluating survival and bone maintenance.

d’impact psychologique lié à la perte d’une dent, en particulier dans ce secteur.

Int J Periodontics

Compend Contin Educ Dent. 2011 May ; 32(4) : 52-6, 58-60,62.

De plus,

en offrant aux tissus mous superficiels, un « conformateur » immédiatement après l’extraction, le relief papillaire, et gingival en général est préservé d’une fonte difficilement quantifiable, et parfois complexe à gérer secondairement.

Remerciements : Illustrations, Nicolas Seibert, étudiant en chirurgie dentaire.

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Extractions multiples, implantation post-extractionnelle et mise en charge immédiate d’une mandibule en voie d’édentement suivie d’une réalisation prothétique par CFAO Dr Richard Marcelat - richard.marcelat@orange.fr 26130 Saint Paul Trois Châteaux Lauréat de la faculté Attestation d’études en Implantologie (CURAIO Lyon) Diplôme Universitaire d’implantologie Orale (Corte/liège) Diplôme Universitaire d’implantologie Basale (Nice) Membre ICOI

Fig.2a à 2c : Vues intra-buccales initiales

INTRODUCTION Enfouir les implants et différer leur mise en charge reste aujourd’hui l’option la plus fréquemment choisie. Ce critère d’ostéo-intégration défini par Brånemark [1] il y a plus de trente-cinq ans n’est plus considéré comme une condition sine qua non au succès des réhabilitations implanto-portées. La mise en charge immédiate (MCI) d’implants à la mandibule peut être considérée comme une donnée médicalement avérée

Fig.1 : Protocoles de mise en charge

chez l’édenté complet [2, 3]. Par ailleurs, la technique d’extraction implantation immédiate (EII) permet de limiter la résorption osseuse et de gagner du temps sur la cicatrisation osseuse.

PRESENTATION DU CAS

Les résultats obtenus en extraction implantation immédiate et mise

Il s’agit d’un patient âgé de 78 ans en bonne santé sous KARGE-

en charge immédiate d’une prothèse fixe transvissée seront péren-

GIC® et CARDENSIEL®. L’examen clinique et la radio panora-

nisés dans le temps par la réalisation d’une prothèse d’usage réali-

mique initiale montrent un état parodontal critique sur l’ensemble

sée par technique CFAO. (Fig.1)

des dents mandibulaires avec des mobilités importantes. (Figs. 2 2c)

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implantologie

1ERE PARTIE : EXTRACTION

IMPLAN-

CHIRURGIE D’ASSAINISSEMENT ET CHIRURGIE IMPLANTAIRE

TATION IMMÉDIATE ET MISE EN CHARGE IMMÉDIATE TRANSVISSÉE

D ’ UNE

PROTHÈSE

48 heures avant l’intervention, une antibioprophylaxie est instaurée

FIXE

(Augmentin®), elle est poursuivie 7 jours après.

(EIIPMCI)

Les dents mandibulaires restantes sont extraites de manière atraumatique, les alvéoles curetées minutieusement et une ostéotomie crestale verticale homothétique par rapport au plan d’occlusion est

PLANIFICATION IMPLANTAIRE

effectuée de manière à obtenir une largeur de crête d’environ 5 mm.

La planification implantaire s’effectue à l’aide du logiciel SIM-

L’épithélium sulculaire a été éliminé avant l’élévation d’un lambeau

PLANT®. Après avoir simulé les extractions et la régularisation

de pleine épaisseur. Les séquences de forage sont adaptées à la

osseuse, 6 implants Axiom REG (Anthogyr) sont planifiés sur l’ar-

densité osseuse afin d’optimiser la stabilité primaire des

cade mandibulaire. Une attention particulière est portée sur le posi-

implants. Ces derniers sont positionnés à l’aide d’un guide de

tionnement 3D des implants, notamment sur l’émergence de ces

forage angulé (Anthogyr) et du guide chirurgical préparé en

derniers, de manière à faciliter la réalisation prothétique. Le posi-

amont de la chirurgie ; conformément au projet prothétique

tionnement des implants est réalisé non seulement en fonction des

défini en phase préparatoire. Les implants sont bloqués à un

exigences prothétiques mais également en fonction du volume

couple de 50 N.cm.

osseux résiduel.

Les piliers multi-unit droits (32 et 42) et angulés (34, 36, 44,46) choisis pendant la phase préparatoire sont connectés et vissés au couple de serrage définitif : 25 N.cm. Le positionnement des piliers postérieurs angulés à 30° fait l’objet d’une attention particulière de façon à orienter leur axe de compensation le plus perpendiculairement par rapport au plan d’occlusion tout en le maintenant dans le couloir prothétique. Les alvéoles résiduelles et les défauts osseux péri-implantaires sont systématiquement comblés avec un mélange d’os autogène et d’os allogénique. Les sutures sont réalisées avec un fil monofilament résorbable après avoir positionné des transferts d’empreinte pickup sur les piliers multi-unit. La phase prothétique peut débuter.

PHASE PROTHETIQUE : EMPREINTE ET ENREGISTREMENT DE LA DVO Une empreinte pick-up est réalisée immédiatement après la chirurgie dans un PEI à ciel ouvert préparé à l’avance au laboratoire. Le transfert de la relation inter-maxillaire s’effectue au moyen du guide chirurgical qui est connecté aux implants grâce à des chapes titanes provisoires.

Figs.3a à 3c : Planification des implants dans le logiciel SIMPLANT® en fonction du projet prothétique

Une fois la planification validée, un guide chirurgical associant les données de la planification à celle de l’intrados prothétique est réalisé. Fig.4 : Empreinte en technique pick-up le jour de la chirurgie

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Victory 30 ans d'excellence «Made in France»

Les implants dentaires Victory et l'Ostéotenseur® Victory sont des dispositifs médicaux qui répondent aux exigences essentielles de la Directive 93/42/CEE. Les implants dentaires Victory sont des produits de classe IIb et portent le marquage CE0459, délivré par le Laboratoire National d'Essai (organisme not oc français). L'Ostéotenseur est un dispositif médical de classe I. Les produits Victory ne sont pas pris en charge par la CPAM. Lire attentivement la notice avant toute utilisation d'un produit Victory. Mars 2013.

implantologie Fig.5: Guide chirurgical

Fig.6 : Transfert de la relation inter-maxillaire

REALISATION DU BRIDGE TRANSITOIRE TRANSVISSE ET MISE EN CHARGE IMMEDIATE Au laboratoire de prothèse le maitre-modèle est coulé, il comprend Fig.7a à 7c : Bridge transitoire transvissé Titane-résine-Kevlar

les analogues de piliers et la fausse gencive. Le bridge transitoire transfixé est réalisé en résine sur des chapes titanes provisoires. Il est renforcé avec des fibres de Kevlar (Fiberforce®) de manière à obtenir une structure monobloc parfaitement rigide. Au cabinet, dans les 48 heures qui suivent la mise en place des implants, le bridge transitoire (Résine-Kevlar-Titane) est mis en place et vissé à 15 N.cm. La parfaite adaptation du bridge transitoire est vérifiée cliniquement et radiographiquement. Ce bridge va jouer le rôle de fixateur externe permettant de garantir le maintien de la stabilité primaire des implants pendant la phase d’ostéo-inté-

Fig.8 : Bridge transitoire en bouche, mis en charge dans les 48 heures suivant la chirurgie.

gration [4]. Il permet également de minimiser les effets de contrainte sous à un seuil fixé à 100 microns [5 et 6]. Une attention particulière est apportée au réglage de l’occlusion et les consignes alimentaires strictes sont remises au patient. Une alimentation molle est recommandée pendant 2 mois. Par la suite, le patient peut progressivement augmenter son activité masticatoire. Le patient est revu à intervalles réguliers pendant la phase d’ostéointégration des implants.

Fig.9 : Radio panoramique de contrôle du bridge transitoire à 48H attestant de la parfaite passivité du bridge sur les implants

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implantologie

maîtrise des facteurs chirurgicaux et prothétiques. La réussite de ce traitement passe avant tout par une analyse rigoureuse du cas avant de choisir cette solution thérapeutique ainsi que par des équipes chirurgicales et prothétiques rodées à ces protocoles d’EIIPMCI.

INTERETS DE LA MISE EN CHARGE IMMEDIATE ET DE L’EXTRACTION IMPLANTATION IMMEDIATE Le recours à la MCI combiné à l’EII présente de nombreux avantages pour le patient et le praticien.

Fig.10 : Moins de 48 heures après l’intervention le patient a retrouvé la fonction et l’esthétique. Notez l’absence de suites post-opératoires.

- Le plan de traitement ne comporte qu’une seule intervention chirurgicale

LES FACTEURS DE REUSSITE CHIRURGICAUX ET PROTHETIQUES DE LA MISE EN CHARGE IMMEDIATE

- Le temps de traitement est considérablement réduit - Le résultat esthétique est immédiat - Le résultat fonctionnel reste sans commune mesure avec celui

La réussite de cette technique dépend de deux facteurs. Le premier

escompté avec une prothèse amovible instable et inconfortable,

est chirurgical : l’obtention d’une stabilité primaire des implants. Le

malgré les précautions alimentaires (alimentation molle pendant

second est prothétique : le maintien de cette stabilité malgré une

3 mois)

mise en fonction immédiate. Ces 2 facteurs dépendent de nombreux paramètres parmi lesquels :

- Les complications potentielles liées à l’appui de la prothèse amovible sur les implants en phase de cicatrisation sont diminuées

- Le Volume et densité osseuse

- La prédictibilité de nos thérapeutiques et la prévisibilité des résul-

- Le design implantaire

tats est augmentée

- L’état de surface des implants

- Limite la résorption intempestive du tissu osseux dans les 3 pre-

- Le nombre et la longueur des implants

miers mois suivant les extractions [7]

- La distribution stratégique des implants sur l’arcade

- Le travail ultérieur du praticien est facilité

- La technique opératoire

- La mise en condition tissulaire est bien meilleure lors des procédures de mise en charge immédiate : la prothèse transitoire gui-

- La rigidité du bridge transitoire mis en charge immédiatement

dant la cicatrisation des tissus mous permettant une maturation

- L’adaptation passive du bridge transitoire

gingivale optimale

- La limitation des extensions sur le bridge transitoire

- Le confort du patient est grandement amélioré

- La stabilité de l’occlusion

- Meilleure acceptation psychologique des patients

- Le respect par le patient des consignes alimentaires

- Valorisant pour l’équipe soignante

TAUX DE SUCCES DE LA MISE EN CHARGE IMMEDIATE L’indication la plus documentée est la MCI de la mandibule complètement édentée. Les données récoltées dans une meta-analyse portant sur 3505 implants présentent un taux de survie implantaire (TSI ) moyen de 95,13 % pour les surfaces usinées et de 96,5 % pour les surfaces rugueuses. (9) S’appuyant sur une revue de la littérature, les 4emes et 5emes

Fig.11 : Facteurs influençant la réussite de la MCI 8

conférences de consensus ITI concluent à des TSI équivalents entre mise en charge immédiate et mise en charge différée à la mandiLes principes biologiques sont le point de départ du concept de la

bule. (10). De plus, des études multicentriques ou prospectives avec

mise en charge immédiate.

un recul à moyen terme (3 à 4 ans), donnent des TSI variant de

La mise en fonction des implants entraînera des micromouvements,

97,6 à 100 % dans le cadre des MCI d’arcades complètes avec des

mais ceux-ci doivent rester sous un seuil compatible avec leur

implants distaux inclinés (3, 13, 14, 15).

ostéointégration. Cette gestion des micro-mouvements se fera par la

Si la MCI en technique d’extraction implantation immédiate est

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implantologie

moins documentée, il semble qu’il n’y ait pas de différence significative entre les TSI d’implants posés dans une mandibule édentée ou dans des sites d’extraction. (12, 16, 18,19)

Fig.13 : Cicatrisation gingivale et qualité des tissus mous péri-implantaires autour des piliers à la dépose du bridge transitoire.

Fig.12 : Paramètres impliqués dans la MCI chez l’édenté complet en fonction de leur niveau de preuve, d’après Cherfane17 Fig.14 : Empreinte en technique pick-up du bridge d’usage

2E PARTIE : RÉALISATION DE LA PROTHÈSE D ’ USAGE PAR TECHNIQUE CFAO : SIMEDA IMPLANT BRIDGE La phase prothétique définitive sera initiée après une période de cicatrisation d’au moins 4 mois et demi. Le bridge transitoire est dévissé et l’ostéo-intégration des implants est testée et contrôlée radiographiquement. Les piliers définitifs sont déjà en place, leur couple de serrage est vérifié. Une empreinte Pick-up solidarisée est réalisée avec le PEI initial. Le maitre modèle définitif avec les analogues et la fausse gencive est

Fig.15 : Clé en plâtre validant le maitre-modèle

coulé. Il est validé en bouche au moyen d’une clé en plâtre. Le bridge transitoire a permis de valider les différents paramètres que sont : l’esthétique, la phonétique, la DVO, le soutien de la lèvre. Au moyen des clés (vestibulaire, occlusale, linguale) du bridge transitoire, le laboratoire réalise un mock-up en résine qui reproduit fidèlement l’anatomie du bridge transitoire et qui tient compte des modifications esthétiques finales du patient. Le maitre modèle validé et le mock-up sont envoyés au centre d’usinage SIMEDA®(ANTHOGYR). Un double scan du maitre modèle et du mock-up est effectué avec un scanner à plat Imetric®

Fig.16 : Le mock-up est validé en bouche par le patient et ajusté en occlusion

SIMEDASCAN. La modélisation numérique de l’armature est réalisée au centre d’usinage par soustraction homothétique à partir du scannage du mock-up. Une fois cette modélisation validée par le prothésiste, l’armature entre en phase de fabrication : les pièces sont usinées dans un disque de titane au moyen d’une machine outils à commandes numériques 5 axes de haute précision. Quelques jours plus tard, le laboratoire reçoit l’armature et procède au montage du cosmétique. Au cabinet, le bridge d’usage Titane-résine est vissé en bouche ; il est parfaitement passif et ajusté sur les 6 implants mandibulaires.

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Figs.17a : Modélisation informatique de l’armature avant usinage

(...)

implantologie

Figs.17b : Modélisation informatique de l’armature avant usinage

Figs.19c-d : Bridge d’usage

Fig.20 : Radio panoramique de contrôle attestant de la parfaite passivité du bridge d’usage et du maintien du niveau osseux autour des implants Figs.18a-b : Armature usinée en titane Simeda® et montage des dents au laboratoire

INTERETS DE LA CFAO La conception et fabrication assistées par ordinateur présente de nombreux avantages, particulièrement en implantologie : - Qualité de travail et de précision inégalées par les techniques conventionnelles - Absence de déformation des matériaux par usinage soustractif - Passivité des armatures - Précision industrielle < 10 microns - Biocompatibilité des matériaux usinés - Densité et homogénéité optimale des infrastructures - Reproductibilité - Diminution du risque de complications prothétiques (fracture d’armature, de cosmétique, de vis…)

Figs.19a-b : Bridge d’usage

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(...)

implantologie

CONCLUSION

World Congress consensus meeting in Barcelona, Spain.Clinical Implant Dentistry and Related Research.2002;5: 57–60.

La mise en charge immédiate d’une prothèse transvissée dont l’en-

8- Diss A et coll. La mise en charge immédiate des restaurations

semble des caractéristiques ont été anticipées et définies au moment

implant-portées dans le traitement de l’édenté total. J Implant 2005 ;

de la phase pré-opératoire permet de créer un environnement bio-

14 : 71-80 in Prothèse immédiate sur 4 ou 6 implants. Bruere S. Thèse

mécanique favorable à la future prothèse. L’adjonction d’un protocole d’extraction-implantation immédiate permet de limiter la

doctorat Chir. Dent. Nantes, 2012

résorption osseuse, de diminuer le temps de traitement, d’augmen-

9- Del Fabbro M, Testori T, Francetti L, et coll. Systematic review of sur-

ter le confort du patient qui retrouve rapidement l’esthétique et la

vival rates for immediately loaded dental implants. Int J Periodontics

fonction, lui permettant une reprise rapide de sa vie sociale et pro-

Restorative Dent, 2006, 26(3), 249-63

fessionnelle.

10- Papaspyridakos P, Chen CJ, Chuang SK , Weber HP Implant

L’apport de la CFAO sur la réalisation de la prothèse d’usage per-

Loading Protocols for Edentulous Patients with Fixed Prostheses: A

met d’obtenir de façon fiable et reproductible une précision indus-

Systematic Review and Meta-Analysis

trielle garantissant une insertion passive et l’adaptation optimale

11- Davarpanah M et Szmukler-moncler S Théorie et pratique de la

des armatures sur les implants. Le paramétrage informatique des

mise en charge immédiate.. Quintessence International.2007, ISBN 2-

épaisseurs de chape ou de connexion des pontiques permet de pré-

912550-46-7

venir les déformations d’armature lors de la cuisson du cosmétique. L’usinage par soustraction permet de s’assurer que l’homogénéité et

12- Cooper LF, Rahman A, Moriaty J et coll. Immediate mandibular

la densité sont optimales. Il s’agit certainement de la technique de

rehabilitation with endosseous implants : simultaneous extraction,

référence pour la fabrication de suprastructures implantaires.

implant placement and loading. Int J Oral Maxillofac implants, 2002 ; 17 : 517-25

La simplification des traitements et la diminution des coûts aident à concrétiser le vœu original du père de l’implantologie moderne,

13- Collaert B, De Bruyn H. Immediate functional loading of TiOblast

Per-Ingvar Brånemark, rendre accessible cette réhabilitation essen-

dental implants in full-arch edentulous maxillae : a 3-year prospective

tielle au plus grand nombre de patients.

study. Clin Oral Implants Res. 2008 Dec ; 19 (12) : 1254-60

Remerciements à Laurent Bougette (Laboratoire Creadent- 34 700

14- De Bruyn H, Van de Velde T, Collaert B. Immediate functional loa-

Grabels) pour la partie prothétique et à Romain Stenger (Simeda®)

ding of TiOblast dental implants in full-arch edentulous mandibles : a

pour la modélisation de l’armature.

3-year prospective study.Clin Oral Implants Res. 2008 Jul ; 19 (7) : 717-23.

B IBLIOGRAPHIE

15- Testori T, Del Fabbro M, Capelli M, Zuffetti F, Francetti L, Weinstein

1- Brånemark PI, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindström J, Hallén

of the atrophic edentulous maxilla : 1-year interim results of a multicen-

RL.. Immediateocclusal loading and tilted implants for the rehabilitation

O, Ohman A. Osseointegrated implants in the treatment of the edentu-

ter prospective study. Clin Oral Implants Res. 2008 Mar ; 19 (3) : 227-

lous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr

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Surg Suppl. 1977; 16:1-132.

16- Pieri F, Aldini NN, Fini M, Corinaldesi G. Immediate occlusal loa-

2- Cochran DL, Morton D,Weber HP. Consensus statement and recom-

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mended clinical procedures regarding loading protocols for endos-

completely edentulous arches : a 1-year prospective pilot study. J

seous dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants. 2004, 19

Periodontol. 2009 Mar ; 80 (3) : 411-21.

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17- Cherfane P. Mise en charge immédiate chez l’édenté complet : taux

3- Capelli M, Zuffetti F, Del Fabro M, Testori T. Immediate rehabilitation

de survie implantaire et les niveaux de preuve des différents para-

of the completely- edentulous jaw with fixed prostheses supported by

mètres.Alpha Omega, Edition spéciale, 10 points clés en implantologie

either upright or tilted implants: a multicenter clinical study. Int J Oral

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Maxillofac Implants 2007; 22: 639-44.

18- Testori T, Zuffetti F, Capelli M, Galli F, Weinstein RL, Del fabro M.

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vely placed immediate implants from 1988 to 2004. Int Oral

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Maxillofac Implants. 2006 ; 21(1) : 71-80

926-35

5- Brunski JB. Influence of biomechanical factors at the bone-material

19- Pomares C. A retrospective clinical study of edentulous patients

implant interface. Davies JE Ed. Toronto : University of Toronto Press ;

rehabilited according to the “all on four” or the “all on six”immediate

1991 : 391-405

function concept. Eur J Oral Implantol. 2009 Srping;2(1) : 55-60

6- Szmukler-Moncler S, Salama H, Reingewirtz Y et coll. Timming of loading and effect of micromotion on bone-dental interface: review of experimental literature. J Biomed Mater Res 1998 ; 43(2) : 192-239 7- Aparicio, C., Rangert, B. & Sennerby, L. Immediate/early loading of dental implants: a report from the Sociedad Espanola de Implantes

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N°67 - septembre 2015

actualité pro

Infos Brèves

N ON

À LA LOI DE SANTÉ , OUI À LA REDÉFINITION DE L’EXERCICE MÉDICAL : LA MÉDECINE AUX MÉDECINS !

En conférence de presse le 26 août, largement médiatisée, le président Jean-Paul Ortiz a rappelé que la CSMF est de tous les combats et agit avec responsabilité pour défendre la médecine libérale et obtenir des avancées.

La CSMF continue à s’opposer à la loi de santé et poursuivra son appel à la désobéissance civile à chaque étape d’application obligatoire du tiers payant.

La CSMF dénonce le blocage des tarifs des actes médicaux et le tarif unique de la consultation, déconnecté de la réalité des cabinets médicaux et irrespectueux, eu égard à l’engagement des médecins. Elle portera dans les mois à venir dans le cadre conventionnel une vision totalement différente et novatrice : une redéfinition totale de l’exercice médical. La CSMF souhaite une profonde refondation tarifaire en mettant en place une classification des consultations, en fonction de leur complexité pour valoriser le travail et l’expertise du médecin. Le niveau minimum de la consultation ne saurait être inférieur à 30 euros.

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N°67 - septembre 2015

(...)

actualité pro

E LECTIONS

AUX URPS : LA CSMF VEUT GAGNER CES ÉLECTIONS POUR SAUVER LA MÉDECINE LIBÉRALE

C ONTRAT

D ’A CCÈS AUX S OINS : LES CAISSES NOUS REFONT LE COUP DU DÉLIT STATISTIQUE INVÉRIFIABLE !

La CSMF est le seul syndicat à être présent dans toutes les régions

De nombreux médecins ont reçu ces dernières semaines une lettre

et dans tous les collèges. Elle a des propositions qui sont spécifiques

les informant d’un prétendu non-respect de leurs engagements

à chaque collège et à chaque région.

dans le cadre du Contrat d’Accès aux Soins (CAS). La CSMF constate que les caisses d’assurance maladie essaient une nouvelle fois de se défausser de leurs engagements pour faire sur notre dos

Ces élections sont un enjeu capital pour :

des économies, en se comportant en administration aveugle, tatillonne et de mauvaise foi, en prétextant des chiffres invérifiables,

- s’opposer aux ARS, bras armé de l’Etat en région

à quelques pourcents près, chiffres qu’ils sont les seuls à pouvoir

- renégocier la loi de santé, à l’instar de la loi HPST de Roselyne

calculer.Tout cela est inacceptable !

Bachelot dont les mesures les plus coercitives ont été annulées via la loi Fourcade, grâce à l’action de la CSMF.

La CSMF va défendre les médecins libéraux au cas par cas pour faire respecter leurs droits dans un mécanisme contractuel qui doit

La nouvelle organisation territoriale, divisant par deux le nombre

rester souple et encourageant au lieu d’être technocratique et

de régions, fera que chaque élu, en particulier dans les grandes

aveugle.

régions regroupées, aura une responsabilité importante. Il faut donc des élus aguerris, qui ont la connaissance des problématiques et sauront affronter les ARS, pour représenter les médecins libé-

La CSMF, qui défend et défendra le secteur 2, a su prendre toutes

raux. Et ils sont forcément CSMF.

ses responsabilités en soutenant la création du Contrat d’Accès aux Soins. Celui-ci doit être impérativement revisité et renégocié mais constitue la première étape vers un espace de liberté tarifaire qui doit demain pouvoir s’ouvrir à tous.

E LECTIONS

AUX URPS : LES ENGAGE MENTS DE CAMPAGNE DE L’UMESPECSMF ET CSMF-AOC

L A DGOS PUBLIE L’ OFFRE DE SOINS

L’UMESPE-CSMF et CSMF-AOC rejettent la loi Touraine et appellent les médecins spécialistes libéraux à retrouver leur identité et à affir-

LES CHIFFRES CLÉS DE

mer leur place dans le système de santé. L’édition 2015 des chiffres clés de l’offre de soins, publiés par la Dans le cadre des élections aux URPS, l’UMESPE-CSMF et CSMF-

Direction Générale de l’Offre de Soins (DGOS), dresse un pano-

AOC présentent leur programme pour les années à venir au travers

rama complet sur l’offre de soins en France, des professionnels au

de 12 engagements dans un souci de défense de toutes les spéciali-

financement. Les médecins libéraux représentent près de 60% des

tés médicales, respectant leur diversité, et en réfléchissant àdes

médecins qui eux-mêmes représentent 62% des professionnels de

solutions novatrices. Des engagements sans démagogie, des enga-

santé médicaux. 258.5 millions de consultations sont réalisées en

gements pour la construction d’un avenir de la médecine libérale.

cabinet libéral pour 37018 cabinets médicaux, toutes professions de santé médicales confondues. Lire l’étude de la DGOS

Newsletter “Osons madame la Ministre” (umespe.com)

http://www.sante.gouv.fr/les-chiffres-cles-de-l-offre-de-soins.html

Newsletter “Les engagements de campagne de l’UMESPE et AOC” (umespe.com)

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N°67 - septembre 2015

actualité pro

CE QUE VEUT L’Union des Médecins Stomatologues et Chirurgiens Maxillo-Faciaux aux cotés des listes CSMF-UMESPE-AOC LE

RETRAIT DE LA LOI DE SANTÉ AVEC

Abandon du Tiers payant généralisé et obligatoire

Abandon du Service Public Hospitalier dont sont exclues les cliniques.

DÉFENSE DE TOUS les secteurs d’activité avec ouverture d’un espace de liberté pour tous, amélioration du CAS qui a permis

de sauver le secteur 2, en obtenant la prise en charge des dépassements par les mutuelles, tout en défendant le secteur 2 notamment dans la perspective de la négociation conventionnelle de l’année prochaine.

MISE À NIVEAU du forfait technique qui n’a pas bougé depuis la mise en place de la CCAM, avec réévaluation annuelle auto-

matique, ainsi que la mise à niveau de la troisième tranche de la CCAM dont la Stomatologie a été exclue, sans acte perdant.

VALORISATION de l’acte intellectuel médical avec comme perspective l’obtention d’une consultation complexe ou de synthèse.

RÉINTÉGRATION des actes ayant disparu lors du passage à la CCAM dentaire, comme le dégagement de dent incluse sans col-

lage ou la DDS linguale etc…….. .

MISE EN PLACE D ’ UN AVENIR RÉEL POUR LA SPÉCIALITÉ afin de préserver le devenir de nos cabinets et

la possibilité se trouver des remplaçants et successeurs.

Vos représentants CSMF –UMESPE- AOC très investis au niveau national et régional avec l’UMSC ont obtenu :

L’élargissement de l’usage du C2 (notamment si le patient est adressé par un Odontologiste), possibilité de faire un CS après un C2 si des examens complémentaires ont été nécessaires. La préservation de nos associations d’actes, la création de l’acte HBGD016 qui comble un vrai manque.

Ils défendent tous les jours la profession face au Ministre et aux Caisses d’assurance maladie.

V OTER LE 12 OCTOBRE PROCHAIN POUR LES LISTES CSMF-UMESPE-AOC C ’ EST VOTER POUR L’ AVE NIR DE LA S TOMATOLOGIE ET DE LA C HIRURGIE M AXILLO -FACIALE . L S

N°67 - septembre 2015

Nous n’avons pas d’autres ressources que celles de vos cotisations

Adhérez! Aidez-nous à Vous défendre et à vous représenter COTISEZ ! Taux Plein. . . . . . . . . . . . 200 

Nous sommes là pour

Salariés . . . . . . . . . . . . . 120 

défendre vos conditions

Internes et CCA. . . . . . . gratuit

d’exercice.

Soutien. . . . . . . . . . . . . . 275 

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Retraité . . . . . . . . . . . . . . 100 

difficultés relationnelles avec votre CPAM pensez

Cette cotisation est entièrement déductible

Adhésion à retourner à :

à nous en parler et nous

U.M.S.C. GOMED 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23

vous défendrons !

❒ J’adhère à l’UMSC et je verse la somme de ......................................... en règlement de ma cotisation syndicale pour l’année 2015 à l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale Nom : ...............................................................................Prénom :............................................................. Adresse professionnelle : ............................................................................................................................... Tél. : .................................................................................. Fax :..................................................................

E.mail ........................................................................................................................................................ Né(e) le : ........................................................................... à : ..................................................................... Année de :.........................................................................Année d’installation :........................................... Secteur conventionnel :

❒1

❒2

❒ Non conventionné

Autre discipline ne donnant pas droit au cs :................................................................................................... Réglement par chèque et réponse à retourner à :

U.M.S.C. - GOMED - 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23

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NOUVELLE CONSULTATION »LASERS ASSISTEE » À LA FACULTE DE PARIS GARANCIERE N OUVEAUTÉ

À PARTIR DE LA RENTRÉE

2015

« L’Institut Clinique Européen » mis en place par Patrick Missika est équipé de l’ensemble des lasers médicaux utiles en

Chirurgie dentaire et ouvre une consultation spécialisée à partir du mercredi 16 septembre 2015, avec la présence de Gérard Rey, Directeur de l’enseignement en Chirurgie dentaire Lasers assistée à Paris Garancière. Cette consultation est ouverte aux patients les mercredis, uniquement sur rendez vous, et leur permettra d’être soignés avec ces techniques innovantes. Elle donne également la possibilité aux praticiens qui le souhaitent : -

soit d’adresser des patients pour avis ou pour les traitements lasers assistés qu’ils auront définis, soit de venir accompagner leurs patients pour assister aux interventions prévues et se former à une utilisation clinique de cette technique.

Toute la chirurgie dentaire d’Endodontie, de Parodontologie, de Chirurgie et d’Implantologie peut être traitée uniquement si elle rentre dans le cadre des indications des lasers médicaux. Pendant cette période estivale et préparatoire, les demandes de rendez vous se font par mail (dr.gerardrey@sfr.fr) et à partir du mois de septembre, directement à la Faculté : institut.europeen.garanciere@gmail.com ou 06 14 57 24 21 en indiquant, pour les praticiens correspondants, les références professionnelles (tél., adresse, mail) accompagnées de : -

nom du patient, adresse, téléphone et mail, objet de la consultation, pathologies constatées et plan de traitement envisagé, ainsi que le souhait du praticien d’accompagner ou non le patient.

Ce compagnonnage confraternel est effectué par les enseignants du diplôme universitaire, expérimentés dans l’utilisation des lasers en Odontostomatologie. Les consultations ouvertes pour cette année 2015 sont : 16/09 – 30/09 – 07/10 – 14/10 – 04/11 - 18/11 – 09/12 – 16/12 avec les mêmes horaires : 9h30 – 10h30 – 11h30 // 14h30 – 15h30 – 16h30. Le programme des consultations 2016 sera mis à disposition à partir du 1er novembre 2015.

L S

N°67 - septembre 2015

38,40€*

* conditions de l'offre aux 01 42 46 64 75

PAR M OIS

Tél. 01 42 46 64 75 info@denti-site.fr