implantologie
A propos d’un cas d’extraction implantation, avec mise en charge immédiate. Dr Luigi BERTAUD Chirurgien-dentiste, ancien interne en odontologie (CHRU LILLE) BASSE TERRE (97100, GUADELOUPE) Luigi.bertaud@gmail.com
Mots clés : extraction, implantation, mise en charge immédiate, esthétique
INTRODUCTION
la mastication, de survenue récente, et brutale.
Les protocoles standards de l’implantologie axiale, imposent histori-
L’anamnèse dentaire rapporte un antécédent de trauma buccal, avec fracture amélo dentinaire de 11 et 21, remontant à 2 ans
quement le respect des délais biologiques de cicatrisation, et donc
avant sa date de consultation.
la segmentation des traitements en phases distinctes. Une fois l’extraction réalisée, un délai moyen de 3 mois est classiquement res-
L’examen clinique montre fêlure fracture longitudinale de la 11, et
pecté avant l’implantation. Une fois en place, l’implant est laissé en
une 21 restaurée au composite, avec préservation de la vitalité pul-
nourrice 3 mois supplémentaires minimum, avant de procéder à sa
paire, et une 11 légèrement mobile, sensible à la percussion. Une
mise en fonction, à l’empreinte, puis à la pose d’une prothèse
coloration sombre de la muqueuse alvéolaire, en regard de la
d’usage. Un temps de traitement au moins égal à 6 mois est prévi-
région apicale de 11, est également observée.
sible, lorsque la dent à remplacer est encore présente et à extraire.
L’examen radiographique précise le niveau de fracture sur 21, et
Au niveau du secteur antéro maxillaire, ou les contraintes de tem-
montre un traitement endodontique de la dent 11, ainsi qu’un anté-
porisation et les impératifs esthétiques sont majeurs, le protocole
cédent de résection de l’apex de cette même dent.
d’extraction implantation avec mise en charge immédiate (EIMCI), doit être discuté à chaque fois que le remplacement d’une racine
Les photographies relatives à la prise en charge qui a suivi le trau-
naturelle par une racine implantaire est envisagé. Un cas d’EIMCI
matisme ont pu être récupérées auprès du praticien, et ont permis
va être présenté, afin de cerner les avantages et les difficultés tech-
avec l’aide du patient, de reconstituer l’historique de ce secteur.
niques de cette procédure devenue courante dans les cas unitaires
Suite au traumatisme initial, il semblerait qu’une reconstitution
en secteur esthétique.
directe en résine composite ait été réalisée. Quelques mois plus tard, des signes infectieux ont poussé M. L à consulter de nouveau.
PRESENTATION DU CAS CLINIQUE
Un traitement endodontique a été réalisé classiquement, secondai-
Mr L. 28 ans, se présente à la consultation, pour avis, concer-
cale sur 11. Le dépassement de pate d’obturation dans le péri
nant son incisive centrale, maxillaire droite, origine d’une douleur à
apex, associé à des douleurs aigues et persistantes, ont amené le
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rement au diagnostic de nécrose avec apparition d’une lésion api-
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PROBLEMES POSES PAR LA PROCEDURE CLASSIQUE EN TEMPS SEPARES
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praticien à réaliser une chirurgie apicale sur 11. La racine naturelle de cette dent a été fracturée 2 ans plus tard, à la mastication.
Plusieurs études témoignent d’une résorption post extractionnelle, significative et précoce.(1) pouvant compliquer la gestion esthétique du secteur antérieur. En effet, la fonte osseuse peut atteindre 50% dans le sens de l’épaisseur de la crête, et se produire dès les trois premiers mois de cicatrisation. Le secteur antéro-maxillaire, avec sa fine table externe, est particulièrement concerné par cette diminution de volume, et par ses conséquences esthétiques : 1. Lésion apicale sur 11.
-
2.Traitement endodontique par voie orthograde.
Concavité vestibulaire, et donc préjudice esthétique en
termes d’harmonie des volumes avec les dents adjacentes, et troubles liés au naturel de l’émergence de la prothèse. -
Diminution du volume et du niveau d’attache des papilles,
et donc préjudice esthétique, (triangles noirs) et fonctionnel à l’élocution. -
Effondrement du volume crestal dans le sens vertical, et
donc augmentation de la hauteur de la couronne clinique.
La temporisation est également problématique, et néanmoins indispensable à ce niveau : 3.Obturation radiculaire.
4. Cliché post traitement endodontique.
-
Prothèse amovible. (Difficulté psychologie d’intégration,
esthétique parfois peu satisfaisante, difficultés fonctionnelles.) -
Prothèse collée. (Impose le collage aux dents adjacentes,
avec nécessité de dépose et recollage au 2ème temps, à la réalisation de l’empreinte, et dépose finale le jour de la pose.)
PRINCIPE ET INTERET DE L’EIMCI Dans le cas de l’EIMCI, l’avulsion de la dent condamnée, est immédiatement suivie de l’implantation. Elle a lieu en tenant compte des impératifs prothétiques, et non du volume anatomique disponible. 5. Chirurgie apicale.
Le volume « utile » doit donc être favorable, et implique de savoir
6. Fermeture.
reconnaitre les contre indications anatomiques locales. (Déficit osseux vestibulaire notamment.) Une fois mis en place, un faux moignon provisoire sur lequel est rebasé (fixé) la coiffe provisoire, est transvissé directement sur l’implant. La stabilité primaire doit donc être suffisante, et on estime qu’un minimum de 40 Ncm en serrage final de l’implant doit être obtenu. (La encore, le volume osseux disponible, et notamment la hauteur « sus apicale » initiale sont des paramètres à prendre en compte.) Au niveau fonctionnel, une sous occlusion statique et dynamique doit être observée, afin de limiter les contraintes mécaniques nui-
7.Cliché post chirurgie apicale.
sibles. La sélection des patients pouvant bénéficier d’une EIMCI doit donc tenir compte du niveau de coopération, ainsi que d’éventuelles parafonctions occlusales.
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L’extraction- implantation avec mise en fonction esthétique immé-
MISE EN ŒUVRE DU PLAN DE TRAITEMENT
diate améliore le maintien des papilles interdentaires, indispensable au succès esthétique final (2), tout en garantissant le confort
Etant donné les conditions anatomiques favorables, et le souhait du
d’une solution fixe pendant les 3 mois de la période d’ostéointé-
patient d’éviter une temporisation amovible, un protocole d’EIMCI
gration. L’utilisation d’un pilier provisoire antirotationnel transvissé
est proposé, puis mis en œuvre chez ce patient.
dans l’implant et noyé dans la résine d’une structure armée comportant un blocage palatin limite les risques de mobilité de l’implant et apporte ainsi une solution rapide et fiable.
8.Vue clinique initiale. 12. Vue vestibulaire post implantation.
9.Vue occlusale, en phase d’urgence.
13.Vue après mise en place de la couronne transvissée.
10. Implant Icone 50 – 15 (Medical Production.) 14.Vue à + 4 mois. (Dépose de la coiffe provisoire)
15. Vue avec transfert en place.
11. Vue occlusale post implantation. Niveau du col 3 mm sous la JAC
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La 21 est également préparée sur demande du patient, qui la trouve finalement inesthétique, en comparaison de la coiffe provisoire sur implant.
16.Vue avant mise en place définitive des prothèses. (+ vue du moignon de 21 après dépose du composite et préparation.)
20.Cliché post extractionnel immédiat.
17. Vue occlusale avant pose.
en place.
22.Cliché avec coiffe provisoire
21.Cliché post implantation
23. Cliché de fin de traitement.
18.Mise en place du pilier transvissé.
24. Vue clinique de face, à + 4 ans post pose de la coiffe sur implant.
19.Scellement des coiffes zircone-céramique.
25. Cliché retro alvéolaire, réalisé 4 ans après le dernier RDV.
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CONCLUSION
(1) ATWOOD DA : Post extarction changes in the adult mandible as illustrated by microradiographs of mid sagittal sections and
La réhabilitation de l’édentement unitaire antérieur, présente des
serial cephalometric toengenograms.
particularités multiples, dont l’impératif d’une intégration esthétique parfaite,
au
sein
du
volume
J Prosth Dent
1963 ; 13 :810-824.
parodontal.
La gestion de ces édentements nécessite une approche thérapeutique
spécifique,
notamment
en
terme
chronologique.
(2) JEMT T : Regeneration of gingival papillae after single-implant
A chaque fois que la qualité et le volume du site à implanter le per-
treatment.
mettent, le protocole d’extraction implantation est à privilégier, avec
Restorative Dent 1997 Aug ; 17(4) : 326-33
mise en charge immédiate.(3)
Parmi les avantages
(3) LEVING BP : Immediate temporization of immediate implants in
du protocole, la temporisation fixe immédiate, et donc l’absence
the esthetic zone evaluating survival and bone maintenance.
d’impact psychologique lié à la perte d’une dent, en particulier dans ce secteur.
Int J Periodontics
Compend Contin Educ Dent. 2011 May ; 32(4) : 52-6, 58-60,62.
De plus,
en offrant aux tissus mous superficiels, un « conformateur » immédiatement après l’extraction, le relief papillaire, et gingival en général est préservé d’une fonte difficilement quantifiable, et parfois complexe à gérer secondairement.
Remerciements : Illustrations, Nicolas Seibert, étudiant en chirurgie dentaire.
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