APPLICATIONS UTILES DU LASER Laser
ERBIUM YAG EN OMNIPRATIQUE Dr Amandine Para Les lasers sont de plus en plus utilisés en chirurgie buccale pour toute une série d’indications : traitement de caries, décontamination parodontale, résection osseuse, chirurgie des tissus mous. Différents effets tels que les effets ablatifs, photochimiques, photomécaniques et biostimulants permettent l’efficacité de 5 familles de lasers (Diode, Nd-Yag, NdYap, Erbium-Yag et CO2) grâce à un spectre de longueurs d’onde absorbées par plusieurs éléments du milieu buccodentaire tels que l’eau, l’hydroxyapatite, la mélanine et l’hémoglobine. Le but de cet article est de décrire les applications réellement utiles de la longueur d’onde 2940nm du laser Erbium-Yag en odontologie, à travers différents cas cliniques traités en omnipratique.
Figure 1: Pic d’absorption du laser ErbiumYag dans l’eau et l’hydroxyapatite
I. P RÉSENTATION YAG
Figure 2: Tissus cibles buccodentaires du laser Er-Yag selon les proportions d’eau et d’hydroxyapatite
D ’ UN LASER
A. SITUATION DANS LA FAMILLE DES D’ONDE ABSORBÉE ET TISSUS CIBLES
Chirurgien dentiste libéral Ancien interne en odontologie (Paris 7) Anicenne assistante hospitalo-universitaire en prothèses (Paris 7) DU Européen techniques laser en odontologie (Paris 7)
LASERS
E RBIUM -
d’eau ou d’hydroxyapatite qui, en s’évaporant, provoquent des micro-explosions superficielles à l’origine de la vaporisation des tissus (Rey, 2010). Cette action permet un effet ablatif très correct sur
: LONGUEURS
les tissus osseux, dentaires (dentine et émail) et gingivaux (fig. 2).
Le laser Erbium-Yag (Er-Yag) est un laser caractérisé par l’émission d’une lumière de longueur d’onde 2940nm, dans l’infrarouge sur
B. PRÉSENTATION
la partie invisible du spectre électromagnétique. Son milieu actif
Le système de transmission du laser Er-Yag Pluser se fait sur des
DU LASER UTILISÉ
est un crystal d’yttrium aluminium garnet dopé par des atomes
fibres optiques à base de saphir montées sur des « tips » interchan-
d’erbium. Sa longueur d’onde se situe sur un des pics d’absorption
geables de différents diamètres : 400µm (tip rouge), 600µm (tip
de l’eau et de l’hydroxyapatite (fig.1). (Rey, 2010)
blanc) et 800µm (tip jaune). Le remplacement des fibres est néces-
Historiquement, la Food and Drug Administration a approuvé l’uti-
saire au bout d’un certain nombre d’heures d’utilisation mais elles sont plus faciles à manipuler qu’un bras articulé et permettent aisé-
lisation du laser Er-Yag en 1997 pour le traitement des caries et
ment de mettre les pointes de saphir en contact avec les tissus. (Rey,
pour la préparation des cavités, en 1999 pour le traitement des tissus mous et en 2000 pour la chirurgie osseuse.
2010)
Son utilisation peut ainsi trouver des indications convenables dans
Deux pièces à mains (droite et coudée) sont disponibles, ainsi qu’une pièce à main « miroir » booster utile dans certains actes de
le traitement des tissus mous contenant de l’eau et des tissus durs contenant de l’eau et de l’hydroxyapatite. L’énergie photonique du
chirurgie.
laser Er-Yag est alors très fortement absorbée par les molécules
Les principaux réglages des paramètres machine peuvent être
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effectués sur un écran tactile présentant différents menus (tissu den-
L’examen radiographique met en évidence une bonne valeur intrin-
taire, gingival, osseux et dermatologique): au niveau de la puis-
sèque des dents antérieures de 13 à 23, hormis la 22 qui présente
sance (énergie délivrée en sortie de fibre), de la fréquence (nombre
une perte osseuse importante (fig.6). Malgré le niveau osseux dimi-
de tirs par seconde), et du débit d’air et d’eau (fig.3).
nué au niveau mandibulaire, les indices cliniques et bactériens
Laser
n’ont pas conclu à un diagnostic de parodontite sur cette patiente.
Figure 6: Radiographie panoramique initiale
La restauration du sourire est envisagée par la réalisation de 6 couronnes antérieures céramocéramiques E-max (disilicathe de lithium), unitaires sur 11, 12, 13 et solidarisées de 21 à 23 pour remplacer 22 qui sera extraite.
Figure 3: Présentation des paramètres machine du laser Er-Yag Pluser: tips interchangeables, pièces à mains et interface d’utilisation
2. Objectifs du traitement : Effets recherchés et
II. A PPLICATION CLINIQUE DU YAG SUR LES TISSUS MOUS : A. CAS
N°1
:
LASER
ER-
Paramètres machine L’effet laser principal utilisé sera l’effet ablatif du laser Er-Yag appliqué sur un tissu cible gingival. Les objectifs du traitement laser
GINGIVECTOMIE ET ÉLONGATION CORONAIRE
SANS LAMBEAU
assisté sont doubles :
1. Présentation du cas
Harmoniser la ligne du sourire : alignement de la ligne des collets avec la ligne labiale supérieure et équilibration du niveau des col-
Cette patiente de 50 ans se présente en consultation car elle souhaite changer ses couronnes antérieures réalisées il y a environ 25 ans. En effet, elle présente un sourire gingival avec un parodonte épais et une hauteur de gencive kératinisée importante. L’analyse de son sourire montre différents paramètres qui ne satisfont pas aux critères esthétiques du sourire définis entre autres par Magne. La ligne des collets est inversée par rapport à la courbe du sourire de la lèvre supérieure, et les collets des incisives centrales se situent plus bas que les collets des incisives latérales. De plus, un liseré noirâtre disgracieux est visible au niveau de 22 (fig.4 et 5). Sur le plan occlusal, la patiente présente une béance antérieure et une occlusion de classe II1.
lets des incisives. Diminuer autant que possible le découvrement gingival actuellement étendu de 13 à 23. Pour ce faire, un allongement coronaire doit être réalisé de 12 à 22. Le respect de l’espace biologique étant un prérequis indispensable à la pérennité de toute restauration prothétique, un sondage parodontal associé à l’observation radiographique détermine en amont s’il est nécessaire d’accompagner l’élongation coronaire gingivale d’une phase de résection osseuse. Dans ce cas, un sondage à 4mm sous un parodonte épais indique qu’une gingivectomie stricte sera suffisante pour allonger la hauteur coronaire de 12 à 22 de 2 mm. La hauteur coronaire adéquate est déterminée grâce à un wax up, duquel est issue une gouttière thermoformée qui guidera le trajet précis de la fibre laser. Les paramètres machine programmés initialement sont les suivants pour obtenir une gingivectomie : 160mJ, 30Hz avec une fibre de 400µm, 80% d’air et 15% d’eau pour éviter l’échauffement thermique du tissu cible et assurer une bonne visibilité sur le site.
Figure 4: Analyse initiale du sourire gingival de la patiente. La ligne des collets n’est pas en harmonie avec la ligne labiale
L’énergie délivrée est adaptée en fonction de l’hôte : ici le parodonte épais a nécessité une énergie plus importante, de 200mJ soit 6W afin d’obtenir une gingivectomie nette et efficace sur ce parodonte épais (fig.7).
Figure 5: Situation basse du collet des incisives
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Canalicules dentinaires propres et parfaitement intacts après traitement laser.
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Figure 10: L’effet ablatif du laser permet la découpe d’une fine collerette de gencive avec très peu de saignement
La préparation des piliers dentaires est terminée avec une situation des limites légèrement sous gingivale. Un nouveau bridge provisoire est réalisé immédiatement après la
Figure 7: Paramètres utilisés pour la gingivectomie sur cette patiente au parodonte épais
gingivectomie à l’aide de la gouttière thermoformée, il sera laissé en place une semaine pour une bonne maturation des tissus
3. Traitement laser assisté
(fig.11).
En préambule, les anciennes couronnes céramo-métalliques sont déposées et un bridge provisoire est réalisé. La gingivectomie a été réalisée dans une deuxième séance sous anesthésie locale, avec la gouttière thermoformée en place comme guide de la hauteur optimale des couronnes antérieures (fig.8).
Figure 11: Bridge provisoire en place après élongation coronaire au laser Er-Yag
La modification de hauteur coronaire est visible immédiatement et le recontouring gingival parait plus harmonieusement intégré à la courbe labiale de la patiente (fig.12). Des corrections esthétiques seront apportées à partir de cette base, en accord avec la patiente, et transmises au prothésiste pour la réalisation optimale des couronnes en céramique.
Figure 8: Mise en place de la gouttière thermoformée issue des wax up et vue de la fibre laser 400µm montée sur pièce à main coudée
La fibre laser est tenue à distance de la gencive sous spray d’air et d’eau et le nouveau niveau des collets est ainsi sculpté en contournant la gouttière. On voit rapidement apparaitre une collerette de gencive de 1,5 à 2mm qui se détache nettement et qui sera facilement enlevée à l’aide de précelles (fig.9 et 10). Le saignement est très limité et il n’y a pas de carbonisation du contour gingival.
Fig.12: Harmonie du sourire entre les collets et la ligne labiale supérieure
L’extraction de 22 est également réalisée dans la séance.
La cicatrisation rapide et l’absence de douleurs est rendue possible par l’effet biostimulant du tissu cible par le laser Erbium Yag. Après une semaine de cicatrisation, on retrouve un parodonte épais et mature, compatible avec une prise d’empreinte fiable dans cette séance (fig.13).
Figure 9: La gouttière thermoformée permet de situer précisément le niveau optimal des collets Figure 13 : Bonne cicatrisation des tissus mous à 1 semaine postopératoire
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L’utilisation du laser Er-Yag autorise un remodelage rapide des tis-
des lasers de 2940nm appelé « vaporisation explosive ».
sus et une stimulation en épaisseur de la gencive attachée autour
Schématiquement, la longueur d’onde du laser va rencontrer une
des piliers dentaires (fig.14 et 15).
molécule d’eau, celle-ci va se mettre à gonfler en volume pour ensuite éclater. Cette micro-explosion est liée au changement d’état de l’eau, passant d’un état liquide à un état gazeux. L’éclatement de la molécule d’eau gazéifie le tissu impacté par le tir laser. Cela
Laser
provoque un arrachement de matière qui sera évacuée par un dégagement immédiat de vapeur d’eau. L’énergie est absorbée dans 5µm d’eau et l’amortissement thermique se fait sur quelques microns selon la nature du tissu. Il n’y a donc pas de carbonisation et la couche affectée thermiquement est faible (Guex, 2013).
Figure 14: Bon état parodontal à 1 semaine au niveau du trait de gingivectomie laser assistée et bonne cicatrisation de la gencive alvéolaire autour de la 22 extraite
Concernant le choix thérapeutique présenté, McGuire et Scheyer (2011) ont étudié plusieurs cas d’élongation coronaire sans lambeau avec ablation gingivale et osseuse assistée au laser. Ils ont conclu que cette alternative thérapeutique est une solution chirurgicale moins invasive qui assure une réponse de cicatrisation plus rapide au niveau des tissus cibles, grâce à l’absence de lambeau et à la biostimulation laser concomitante. Ils mettent toutefois en garde sur l’analyse préalable du cas et sur la manipulation du laser. En effet, la maitrise technique et manuelle de la machine est importante car, en l’absence de lambeau, le manque
Figure 15: Bonne vascularisation et épaississement satisfaisant de la gencive attachée autour des piliers dentaires
de visibilité donne une priorité à la sensation tactile du praticien au bout de la fibre pour distinguer la dentine, la surface radiculaire et
Le sourire obtenu le jour de la pose des restaurations définitives
l’os. En effet, la longueur d’onde de l’Er-Yag étant absorbée dans
satisfait la patiente et lui redonne un visage harmonieux (fig. 16 et
l’eau et dans l’hydroxyapatite, il faut éviter le risque de cratérisa-
17).
tion de la racine. Si la sensation tactile est faible ou que l’anatomie
Une réalisation similaire sera envisagée dans un second temps sur
radiculaire et osseuse est complexe, la réalisation d’un lambeau de
les incisives mandibulaires.
pleine épaisseur est recommandée.
III. A PPLICATION CLINIQUE YAG SUR LES TISSUS DURS A. T RAITEMENTS
DU LASER
ER-
AMÉLODENTINAIRES EN ODONTOLOGIE
CONSERVATRICE
Figure 16: Sourire harmonieux de la patiente le jour de la pose des restaurations céramocéramiques
1. Présentation du cas Ce patient se présente en consultation avec des collets dénudés inesthétiques au niveau des dents maxillaires, et des sensibilités importantes au froid, de 22 à 24. La 22 est déjà restaurée au collet par un composite ancien. Il n’y a pas d’habitude de brossage traumatique et le parodonte épais ne montre pas de récession (fig. 18).
Figure 17: Intégration esthétique satisfaisante de 13 à 23
4. Discussion Ce cas d’élongation coronaire simple sans lambeau illustre l’effet ablatif des tirs du laser Er-Yag : il correspond à une ablation pure de la matière visée, par l’intermédiaire de l’eau, sans lésion thermique visible sur les berges. Figure 18: Situation initiale des collets dénudés de 22 à 24
Cet effet photoablatif est obtenu par un phénomène caractéristique
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La restauration des collets par des composites sur des surfaces pré-
Le rayonnement laser est ici absorbé à la fois par l’hydroxyapatite
parées au laser Er-Yag et une désensibilisation au laser Diode
et par l’eau du tissu.
980nm est proposée.
2. Objectifs du traitement : Effets recherchés et
Laser
Paramètres machine La dentine est restée exposée dans le milieu salivaire et les tubuli non oblitérés laissent passer les variations de température créant des sensibilités. L’objectif du traitement est de restaurer ces cavités de classe 5 après avoir décontaminé la surface dentinaire et potentialisé le collage par des micro-ancrages mécaniques créés par le
Figure 21: Formation de microcratères sous l’impact des tirs du laser Er-Yag
laser Er-Yag. Pour ce faire, les paramètres machine efficaces sur un tissu cible
La désensibilisation directe est réalisée au laser Diode 980nm à
dur de type dentinaire sont les suivants : 220mJ, 20hz et une fibre
2W de puissance de crête, en mode SP superpulsé à 70% de TiOn
de 600µm (fig.19).
(117µs) et 30% de TiOff (33µs), avec une fibre de 300µm (fig. 22). Ce réglage correspond au menu « endodontie », PCT moyen sur le laser Diode Wiser. L’effet thermique appliqué permet une fonte superficielle de la dentine à l’entrée des canalicules et crée un obstacle supplémentaire aux variations de température en direction de la pulpe.
Figure 19: Réglages du laser pour préparation de la surface dentinaire
3. Traitement laser assisté L’ancienne couche de composite sur 22 est déposée à la fraise diamantée montée sur turbine et les surfaces à traiter sont préparées à l’aide du tip laser Er-Yag de 600µm monté sur pièce à main couFigure 22: Traitement thermique de désensibilisation du collet dentinaire à l’aide d’une fibre de 300µm de laser Diode 980nm
dée. L’extrémité de la fibre est tenue à distance du tissu cible dentinaire, avec un spray d’air à 90% et d’eau à 60%, sous anesthésie
Un système adhésif automordançant (Scotchbond Universal, 3M) et
locale (fig.20).
un composite de restauration (Enamel Plus HRI, Bisico) sont ensuite appliqués classiquement et photopolymérisés sur les surfaces préparées (fig. 23 et 24). Un mordançage préalable du contour amélaire a été réalisé durant 10 secondes.
Figure 20: Positionnement de la fibre laser de 600µm pour le traitement de la surface dentinaire au collet de 23
L’assèchement des surfaces ainsi traitées montre les impacts des tirs laser et l’apparition de microcratères d’aspect crayeux (fig. 21).
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Figure 23: Application d’un adhésif automordançant sur la dentine impactée au laser Er-Yag et désensibilisée au laser Diode 980nm
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Tsanova, aucun des échantillons traités par le laser Er-Yag ne présentait de signes de dommages d’origine thermique, de carbonisation ou de font. En complément, une étude de De Oliveira et al (2012) montre que l’utilisation de l’Er-Yag n’augmente pas significativement la température par rapport à une technique rotative
Laser
classique et les effets thermiques mesurés sont négligeables.
B. APPLICATION
AU NIVEAU DES TISSUS DURS OSSEUX
:
CHI-
RURGIE DE RÉSECTION APICALE
Figure 24: Vue postopératoire immédiate des composites de restauration au collet, après polissage.
1. Présentation du cas La patiente présente une couronne réalisée récemment sur la 26 et se plaint de douleurs à la mastication et à la palpation au niveau
4. Discussion
du vestibule, il n’y a pas de tuméfaction visible en regard de la dent
A ce jour, peu d’études expérimentales ont comparé le degré de
(fig. 25). L’analyse de la radiographie panoramique montre une
microinfiltration des restaurations en résine composite en différen-
image radioclaire apicale sur 26 et un ancrage radiculaire dans 2
ciant les préparations effectuées avec les instruments rotatifs dia-
des racines (fig.26).
mantés et celles effectuées avec le laser Er-Yag (Lupi-Pegurier, 2003). Une étude bulgare in vitro de Tsanova et Tomov (2013) a visé à évaluer les changements ultrastructuraux du tissu dentaire, traité par différentes techniques d’élimination des caries et de préparation microinvasive (fraise rotative, Carisolv et laser Er-Yag). Il en résulte que les surfaces préparées avec le laser Er-Yag (400mJ, 20Hz, 8W en mode continu) sont irrégulières avec un aspect « froissé ». Le laser Er-Yag a permis l’ablation efficace de l’émail, laissant les prismes amélaires bien exposés et sans débris. L’ablation de la dentine intercanaliculaire est supérieure à celle de la dentine péricanaliculaire, ce qui semble conduire à une meilleure
Figure 25: Vue vestibulaire de la 26, l’adaptation de la couronne est correcte
exposition des canalicules dentinaires. De manière générale, la quantité de boue pariétale après un traitement par laser Er-Yag est inférieure à celle que l’on observe après une préparation par des instruments rotatifs conventionnels. Les changements de surface sont caractérisés par une topographie rugueuse et irrégulière sensiblement conforme aux principes de la préparation microinvasive, laissant les surfaces propres et dotées d’une puissante propriété de microrétention. Enfin, ils suggèrent que les changements structurels marqués du tissu dentaire et la rugosité de la surface peuvent jouer un rôle déterminant dans l’adhésion d’un matériau composite, per-
Figure 26: Radiographie panoramique initiale montrant une lésion apicale sur 26 couronnée
mettant éventuellement de ne pas devoir recourir à des agents de mordançage. En effet, la dentine exposée aux tirs du laser Er-Yag apparait avec des orifices intertubulaires et des tubuli dentinaires ouverts comparables à l’image obtenue après mordançage à
La douleur à la palpation se
l’acide (Tsanova et al, 2013). Toutefois, d’autres auteurs évaluant
situe en vestibulaire et la radio-
aussi positivement l’effet photoablatif des lasers Er-Yag sur les tissus
graphie rétroalvéolaire préopé-
dus dentaires recommandent encore prudemment d’y associer l’ac-
ratoire montre une image radio-
tion du mordançage pour une meilleure adhésion des résines com-
claire localisée au niveau des 2
posites sur les dents permanentes (Rocca, 2008).
racines vestibulaires (Fig. 27).
En ce qui concerne l’ablation des tissus durs dentaires, l’intéraction avec l’hydroxyapatite est peu décrite. L’eau contenue dans les tissus durs s’évapore au contact des rayonnements laser Er-Yag, ce qui
Figure 27: Image radioclaire au
crée une pression interne élevée et conduit à des micro-explosions
niveau des 2 racines vestibulaires
consécutives. Un refroidissement à l’eau insuffisant dans le cadre
de 26
de cette intéraction du rayonnement laser avec les tissus, peut conduire à des effets thermiques indésirables. Dans l’étude de
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Eludril El ludrilPERIO IO. Concen Concentré ntré d d’expertise. expe ertise. DENOMINATION DENOMINA ATION DU ME MEDICAMENT : ELUDRILPERIO 0,2 %, solution pour bain de bouche. COMPOSITION MPOSITION QUALIT QUALITATIVE TA ATIVE ET QUANTITATIVE QUANTIT TA T ATIVE : Digluconate de chlorhexidine 0,200 g, sous forme de solution de digluconate de chlorhexidine. Pour 100 ml de solution pour bain de bouche. Excipients Exxcipients p : Glycérol, Glycérol, propylèneglycol, propylèneglycol, rouge rouge cochenille A (E124), hydroxystéarate hydroxystéarate de macr macrogolglycérol, ogolglycérol, arôme menthe 14L132, alcool benzylique, acésulfame potassique, eau purifiée. Excipient p à effet efffet fe fet notoire notoire : rouge rouge cochenille (E124). FORME PHARMACEUTIQUE : Solution pour bain de bouche. Solution clair claire, e, rouge. rouge. DONNEES CLINIQUES. Indications thérapeutiques : TTraitement raitement d’appoint des af affections fections parodontales parodontales liées au développement de la plaque bactérienne (gingivite et/ou parodontites), parodontites), ainsi que lors de soins pré et postopératoires postopératoires en odontostomatologie. Posologie et mode d’administration : RESER RESERVE VE A L’ADUL LL’ADULTE ’ADULLTE ET A L’ENFANT LL’ENF ’ENFFANT DE PLUS DE 6 ANS. Utilisation locale en bain de bouche. Ne pas avaler avaler.. La solution est prête à l’emploi et doit être être utilisée pure pure non diluée. Se brosser brosser les dents avant chaque utilisation et se rincer soigneusement la bouche avec de l’eau avant d’utiliser ELUDRILPERIO. Ef Effectuer fectuer le bain de bouche avec 10 ml de solution ELUDRILPERIO (à l’aide du godet doseur), deux fois par jour pendant une minute et rrecracher ecracher ensuite. Ne pas se rincer la bouche après avoir ef effectué fectué le bain de bouche. La durée de traitement usuelle est de 7 jours. Si les symptômes persistent au delà de 5 jours, la nécessité nécessité de poursuivr poursuivree le traitement doit êtr êtree évaluée par le médecin ou le chirurgien-dentiste. Contr Contre-indications e-indications : Ce médicament est contre-indiqué contre-indiqué en cas d’hypersensibilité à la chlorhexidine, ou à un autre autre constituant de la solution. *Mises en gar garde spéciales et précautions d’emploi. *Interactions avec d’autres es médicaments et autres autres formes d’interactions. *Gr *Grossesse ossesse et allaitement. *Ef *Effets fets sur l’aptitude à conduire conduire des véhicules et à utiliser des machines. *Effets *Effets indésirables. *Sur *Surdosage. dosage. *Pr *Propriétés opriétés pharmacodynamiques. *Pr *Propriétés opriétés pharmacocinétiques. *Données de sécurité préclinique. *Incompatibilités. *Durée de conservation. *Précautions particulièr particulières es de conservation. *Précautions particulières particulières d’élimination et de manipulation. TITULAIRE/EXPLOIT TITULAIRE/EXPLOITANT E/EXPLOIT TANT ANT DE L L’AUTORISA L’AUTORISATION ’AUTORISA ATION DE D MISE SUR LE MARCHE : PIERRE FABRE FABRE AB MEDICAMENT - 45, PLACE ABEL GANCE - 92100 BOULOGNE. Information médicale : 0800.95.05.64 – Pharmacovigilance : 01.49.10.96.18. PRESENT PRESENTATION TATION ET NUMERO D’IDENTIFICA D’IDENTIFICATION IFICA ATION TION ADMINISTRA ADMINISTRATIVE ATIVE TIVE : 34009 222 572 0 4: 200 ml en flacon ((PET) PETT)) avec un bouchon (aluminium) et un godet doseur (polypropylène). (polypropylène). DA DATE ATE DE PREMIERE AUTORISA AUTORISATION ATION TION / RENOUVELLEMENT : 2012. DA DATE ATE DE MISE A JOUR DU TEXTE : Juin 2012. CONDITIONS DE PRESCRIPTION ET DE DELIVRANCE : Médicament non soumis à pr prescription escription médicale. Prix : 3,10 € (CTJ : 0,31 €) Remboursement sécurité sociale 15 %. Agréé Collectivités. Collectivités. [Réf. [Réf. 130521] 130521] * Pour une information détaillée, se reporter au au Résumé Résumé des des Caractéristiques Caractéristiquesdu duProduit Produit disponible sur le site internet de l’ANSM l’ANSM : www.ansm.sante.fr
La décision est prise de ne pas déposer la couronne en place et de
Un dépassement de gutta est éliminé facilement puis la résection
réaliser la résection apicale de cette dent assistée au laser Er-Yag
apicale est réalisée par le laser avec la fibre de 600µm selon les
sous anesthésie locale, avec une obturation a rétro.
mêmes réglages que pour la résection osseuse (fig.30). Le curetage est ensuite réalisé à l’aide du laser et d’une curette alvéolaire fine.
2. Objectifs du traitement : Effets recherchés et
Laser
Paramètres machine Les objectifs du traitement sont : - d’éliminer le tissu de granulation appendu aux apex vestibulaires de la dent - d’obturer la racine par voie rétrograde - de stimuler la reformation osseuse dans la cavité après résection. Les paramètres du laser Er-Yag sont réglés pour un obtenir un effet ablatif efficace sur le tissu cible osseux et sur le tissu de granulation: 220mJ, 30Hz, tip de 600µm (fig.28). Le rayonnement laser sera ici absorbé principalement par l’hydroxyapatite du tissu osseux et par l’eau du tissu de granulation. Figure 30: Dégagement des racines vestibulaires. Un dépassement de gutta est éliminé rapidement
Une fois les racines sectionnées et le tissu de granulation cureté (fig.31), la cavité est ensuite rincée à l’eau oxygénée à 10vol et la décontamination est complétée par thérapie photodynamique sous rayonnement laser Diode 980nm, permettant l’apparition de sang oxygéné (fig.32).
Figure 28: Réglages Er-Yag pour un effet ablatif sur le tissu osseux
3. Traitement laser assisté Le décollement d’un lambeau de pleine épaisseur (réalisé à la lame 15) permet de mettre en évidence une zone osseuse moins corticalisée en regard de l’apex mésiovestibulaire de 26. La fenêtre osseuse
Figure 31: Cavité curetée après résection des racines vestibulaires
est réalisée entièrement à l’aide du laser Er-Yag : le tip laser est maintenu à distance de la gencive, toujours en mouvement avec un geste circulaire lent, jusqu’à voir apparaitre la dent sous-jacente et dégager suffisamment les racines à réséquer et la zone périapicale à cureter (fig.29)
Figure 32: Thérapie photodynamique sous H202 et rayonnement laser Diode 980nm permettant l’apparition d’un sang oxygéné
Figure 29: Dégagement osseux au laser Er-Yag, tip de 600µm
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La cavité est ensuite comblée par un substitut osseux : ß-TCP 60% et
le stade initial de cicatrisation arrive plus rapidement après traite-
hydroxyapatite 40% contenus dans une trame collagénique (Drive
ment au laser et cela assure une surface plus favorable à l’attache-
Bone©), afin d’éviter l’invagination de tissu conjonctif de la face
ment cellulaire (Pourzarandian, 2004).
interne du lambeau dans la cavité vide. Le site est ensuite suturé
Quant au tissu de granulation à éliminer, il est essentiellement
classiquement et biostimulé au laser Diode 980nm en mode super-
constitué d’eau. En conséquence, il y a un très bon effet de vapori-
Laser
pulsé (P. crête 6 w – Ton 20 µs – Toff 40 µs – 16700 Hz – P moy. 2 w).
sation du tissu de granulation. Ainsi, les meilleurs résultats obtenus en chirurgie osseuse sur un tissu infecté avec le laser Er-Yag peuvent s’expliquer par la combi-
4. Suivi à court terme
naison de plusieurs facteurs :
A 2 mois postopératoires, les radiographies de contrôle panoramique et rétroalvéolaire montrent une cavité osseuse régénérée
- Amélioration de l’angiogenèse
(fig.33 et 34). Les symptômes douloureux à la palpation et à la
- Augmentation des facteurs de croissance
mastication ont disparu.
- Optimisation de la réponse inflammatoire (Guex, 2013).
IV. C ONCLUSION Finalement, quel est l’intérêt d’utiliser un laser Er-Yag en omnipratique par rapport au quotidien sans laser? Dans les 20 dernières années, les lasers sont devenus un excellent outil pour la chirurgie buccale, en ciblant à la fois les tissus mous et les tissus durs. Parmi les bénéfices du traitement laser Er-Yag, on Figure 33: Radiographie panoramique de contrôle à 2 mois
peut citer la grande précision d’ablation, l’économie tissulaire de matière osseuse, le faible risque de traumatisme des tissus mous et la diminution des douleurs postopératoires lors de la cicatrisation des plaies. Toutefois, le temps nécessaire pour réaliser la chirurgie (parfois plus long qu’avec une fraise boule montée sur pièce à main ou piezzotome) et le manque de contrôle de la profondeur du tir (quand le tip est inséré en zone sous gingivale) sont encore des
Figure 34: Radiographie rétroal-
inconvénients du laser Er-Yag.
véolaire de contrôle à 2 mois.
Pour ces raisons, l’application moderne du laser ne repose pas sur
L’image radioclaire périapicale a
l’utilisation d’une machine ultrasophistiquée et commercialement
disparu et la cicatrisation osseuse
attractive, mais sur nos connaissances de l’absorption et des autres
semble satisfaisante
aspects de la manipulation générale d’un faisceau laser (analyse des tissus cibles de l’hôte et adaptation des paramètres machine et praticien). Le laser ainsi mis en œuvre dans des conditions qui
5. Discussion
assurent la maitrise de la nécrose thermique, peut sécuriser et
Le tissu osseux est constitué de phosphate tricalcique, or la longueur
potentialiser la pratique de la chirurgie buccale, en garantissant la
d’onde de l’Er-Yag correspond à la courbe d’absorption de l’eau et
fiabilité au chirurgien et le confort au patient.
de l’hydroxyapatite. Selon un processus identique à l’effet ablatif
Lorsqu’on s’intéresse à la technologie des lasers, on comprend vite
sur les tissus mous, le tir laser Er-Yag sur le tissu dur entraine un
qu’un seul laser ne suffit pas pour traiter la diversité des situations
cratère à l’impact et le tissu osseux se vaporise. Comme la matière
cliniques que nous connaissons au quotidien. Pour bénéficier des
est sublimée lors du tir laser sur l’os, il n’y a plus de dépôt de boues
autres effets lasers dans tous les traitements (effet photodynamique
de fraisage dans les alvéoles. Nous obtenons un nettoyage des
en parodontologie, photochimique et thermomécanique en endo-
microalvéoles tout en préservant la microvascularisation (Guex,
dontie…), l’action du laser Er-Yag reste in fine complémentaire de
2013).
celle des autres longueurs d’onde telles que les lasers Diode (810
Selon Pourzarandian et al. (2004), l’infiltrat par des cellules inflam-
nm et 980 nm), Nd-Yag (1064 nm) ou Nd-Yap (1340 nm) et CO2
matoires, la réaction fibroblastique, et la revascularisation sont plus
(10600 nm).
prononcés dans les tissus irradiés à l’Er-Yag. L’analyse histologique montre une néoformation osseuse significativement plus importante, en comparaison avec une fraise. Par ailleurs, un os traité à l’erbium bénéficie d’un effet de biostimulation et a une capacité de régénération et de cicatrisation nettement augmentée par rapport à toute autre méthode d’ostéotomie :
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V. B IBLIOGRAPHIE
Pourzarandian A, Watanabe H, Aoki A, Ichinose S, Sasaki KM, Nitta H, Ishikawa I. Photomed Laser Surg. 2004 Aug;22(4):342-50. Histological and TEM examination of early stages of bone healing after Er:YAG laser irradiation.
Laser
De Oliveira MT, Reis AF, Arrais CA, Cavalcanti AN, Aranha AC, de Paula Eduardo C, Giannini M. Lasers Med Sci. 2012 Aug 11. Analysis of the interfacial micromorphology and bond strength of adhesive systems to Er:YAG laser-irradiated dentin.
Rey G, Missika P. Les lasers en chirurgie dentaire: innovations et stratégies cliniques. Editions CdP, 2010.
Guex D. Laser vol 3 (1), 2013, p. 6-11 Traitement d’un granulome apical sur un implant par laser Erbium Yag.
Rocca JP. Les lasers en odontostomatologie CdP, coll. « Memento », 2008.
Lupi-Pegurier L., Bertrand MF, Muller-Bolla M, Rocca JP, Bolla M. J Dent Child (Chic) 2003; 70: 134-138. Comparative study in microleakage of a pit and fissure sealant placed after preparation by Er-Yag laser in permanent molars.
Tsanova S., Tomov G. Laser vol 3 (1), 2013, p.12-17 Changements morphologiques du tissu dentaire dur préparé par laser ErYag.
McGuire MK, Scheyer ET. Int J Periodontics Restorative Dent. 2011 Jul-Aug;31(4):357-64. Laser-assisted flapless crown lengthening: a case series.
Infos CSMF
n’arrivez pas à reclasser les salariés, il faut alors envisager un licenciement pour motif économique.
F ORMALITÉS
À ACCOMPLIR EN CAS DE CESSATION D ’ ACTIVITÉ Vous êtes nombreux à nous interroger sur les formalités à accomplir en cas de cessation d’activité, en particulier en cas de départ à la retraite. Voici donc une liste chronologique et non exhaustive de toutes les choses auxquelles vous devez penser...
J – 4 mois et J – 2 mois Prévenez le Conseil de l’Ordre départemental des médecins de votre lieu d’exercice pour déclarer la cessation de votre activité libérale. Une attestation, qui vous sera réclamée par la CARMF, devra vous être délivrée. En principe, aucune démarche n’est à effectuer auprès de l’Assurance Maladie. Un signalement de cessation d’activité est transmis directement, via le RPPS, à la caisse d’Assurance Maladie de votre lieu d’exercice. Dés réception de ce signalement, un conseiller de l’Assurance Maladie enregistre la cessation de votre activité libérale dans le référentiel de l’Assurance Maladie. Il vous enverra ensuite un courrier de confirmation. Résiliez votre RCP en cas d’arrêt total et définitif de l’activité.
Le plus tôt possible : Passez une annonce pour tenter de trouver un successeur. J – 12 mois Si vous exercez dans un cabinet de groupe, il vous faut avertir vos confrères et vérifier les dispositions des statuts de votre groupement, spécifiques au départ d’un associé. J -9 à -11 mois Si vous êtes locataire, vérifiez la durée du préavis prévue dans votre bail. Si c’est un bail professionnel, le préavis est de 6 mois sauf mention différente dans le contrat. Dans le cas où c’est votre successeur qui souhaite reprendre le local, vérifiez que le contrat de bail prévoit bien une clause de cession.
J – 3 mois et J -1 mois Finalisez définitivement votre dossier de retraite et fournissez les éléments justificatifs. J - 2 mois et J - 1 mois Soldez les dernières factures.
J – 7 mois et J – 5 mois Faites une demande écrite de retraite auprès de la CARMF et contactez les autres caisses auxquelles vous avez cotisées. Vous devez lister l’ensemble des contrats qui concernent l’aspect matériel de votre cabinet et vérifier tous les délais de préavis. Il faut savoir que pour les contrats de location, il n’est la plupart du temps pas possible de résilier avant la fin de la durée prévue au contrat. Vous devrez donc continuer à payer même si vous n’utilisez plus le matériel, et ce, jusqu’à la fin du contrat. Commencez à préparer le sort du personnel salarié de votre cabinet si vous en avez. En cas de reprise du cabinet par un successeur, celui reprend obligatoirement les salariés du cabinet sans modification des contrats de travail (sauf accord). Si vous n’avez pas de successeur, et si vous
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actualité pro
J + 1 mois et J + 2 mois Prévenez le centre des impôts. Dans les 60 jours de votre cessation d’activité, vous devez déposer auprès du service des impôts des entreprises une déclaration 2035 pour l’exercice compris entre le 1er janvier et la date de cessation. Une déclaration 2035 définitive devra être déposée avant de souscrire la déclaration d’ensemble sur le revenu de l’année concernée. Envoyez à l’Urssaf un imprimé P4-PL pour signaler l’arrêt de votre activité (en ligne sur leur site). J + 3 mois 1er paiement de la CARMF. Depuis peu, le paiement peut se faire mensuellement si vous en faites la demande.
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