Laser
Avulsion de racine fracturée en vue d’implantation : étude d’un cas clinique A NTOINE B LOMART Chirurgien-Dentiste Saint Priest - Lyon Est - Certificat de compétence clinique de chirurgie dentaire laser assistée. - DU d'implantologie et d'esthétique dentaire. - DU d'expertise bucco-dentaire et maxillo-faciale.
I. RESUME
II. I NTRODUCTION
Lors d’avulsion de racine fracturée en vue d’implantation après
L’avulsion d’une dent, et à plus forte raison d’une racine fracturée
cicatrisation, le principal objectif doit être la préservation du
présentant une fistule vestibulaire avec perte d’une lésion osseuse
volume osseux en vue d’une chirurgie implantaire la plus reproduc-
angulaire, provoque la fonte d’une partie du volume osseux qui
tible possible. Dans cette étude de cas, il s’agira de décrire la chi-
impose une régénération osseuse péri-implantaire et donc une chi-
rurgie « step by step » pour mettre en relief les étapes fondamen-
rurgie plus lourde pour les patients.
tales afin de tendre à succès thérapeutique. Le traitement consiste
Dans ce contexte, la préservation du volume osseux doit être la
en l’avulsion d’une racine fracturée présentant une fistule vestibu-
principale priorité lors de l’acte chirurgical. Le soutien d’une théra-
laire et une perte osseuse angulaire, en s’appuyant sur des théra-
pie laser assistée va permettre une désinfection totale de l’alvéole,
pies lasers assistées. La complémentarité des longueurs d’ondes
une vasodilatation importante et indispensable à la néoformation
choisis pour les lasers est une clef fondamentale pour la préserva-
osseuse et une cicatrisation rapide et indolore pour les patients.
tion des tissus et la cicatrisation optimale du site de chirurgie.
Cependant, pour s’assurer de remplir tous ces objectifs, il convient
Mots clés :
de sélectionner deux types de lasers aux longueurs d’ondes complémentaires pour potentialiser leurs effets. Le choix d’un laser
Laser Diode, Laser Erbium, PRF, Etude de cas
absorbé ici un laser Erbium YAG et d’un laser pénétrant ici un laser Diode 980 nm, va permettre de remplir tous les objectifs de décontamination et de vasodilatation grâce à ces deux longueurs d’ondes complémentaires (Rey G 2012).
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27
(...)
III. P RÉSENTATION A)
MOTIF
C)
DU CAS CLINIQUE
ET PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE
Au vu de l’examen clinique et radiographique, le diagnostique se
DE CONSULTATION
pose sur une fracture de la racine vestibulaire de la 14 (figure 4).
Patient de 52 ans non fumeur et sans antécédents médicaux
La prise en charge du patient est donc la dépose de la CCM de la
majeurs, se présente en consultation pour une dent douloureuse à
14 en coupant l’armature du bridge, puis l’avulsion de la racine.
la mastication secteur 1 suite à une réhabilitation sectorielle réalisée
La chirurgie est la
deux ans auparavant.
Laser
DIAGNOSTIQUE
moins traumatique possible, un cure-
B)
A
EXAMEN
l’examen
nique
le
tage
CLINIQUE
précéde une théra-
cli-
pie laser assistée.
patient
Cette
présente une fistule vestibulaire regard
l’utilisation
tiers
moyen de la 14,
une décontamination de toute l’al-
associés
véole. Le réglage
lors des tests de
de puissance pour
et latéraux (figure
une fréquence de
1). Il existe une
10 Hz (250 mJ) ,
poche parodontale
avec un réglage
en mésiale de la
air 90% et eau
14 d’une profondeur de 12 mm
60%
Figure 1 : fistule vestibulaire
avec
une
fibre de 800 µ sur
avec perte de la
une pièce à main
corticale osseuse l’examen
Figure 4 : racine fracturée
utilisé est 2.5 Watt
percussions axiaux
vestibulaire.
du
laser Erbium pour
avec signes douloureux
thérapie
laser débute par
en
du
minutieux
angulée
A
pour
favoriser
radio-
l’accès
(figure 5).
graphique, le cli-
Figure 5 : laser Erbium
ché rétroalvéolaire
Cette décontamina-
montre la présence
tion des parois osseuses per-
d’une
met de créer dans le même
lésion
osseuse angulaire
temps des micros cratères au
Figure 2 : cliché rétroalvéolaire
en mésiale de 14
niveau de l’os alvéolaire et
d’une profondeur
favorise ainsi un apport vas-
de 7 mm pour 2
culaire relativement abon-
mm de large, cette
dant.
dent est un pilier
Puis une thérapie photody-
d’un bride allant
namique est utilisée dans l’al-
de 14 à 17 (figure 2).
A
véole grâce au laser Diode
l’examen
980 nm. Le réglage est de 2,5
radiographique
Watt de puissance pour un
type Cône Beam, il
Ton à 50 µs et un Toff à
existe une absence de
corticale
117µs avec une fibre de
en
400µ.
regard de l’apex
bactéricide
possible que si une oxygéna-
bulaire de la 14.
tion des tissus avec de l’eau
Le processus alvéo-
oxygénée à 10 volumes est
laire de la 14 pré- Figure 3 : coupe de Cône Beam
déposée dans l’alvéole au
sente une dimension
préalable (Rey G 2000).
de 8,5mm dans le
Les tirs du laser sont entre-
sens vestibulo-pala-
coupés de période de repos
tin (figure 3). N°68 - novembre 15
L’effet
recherché dans la PDT n’est
de la racine vesti-
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Figure 6 : laser Diode
28
Figure 7 : PDT par la fistule
(...)
pour éviter l’élévation de température au niveau des tissus cibles.
n’est pas déposé pour respecter les tensions sur la corticale vesti-
On évitera toute carbonisation de l’extrémité de la fibre et on reste
bualire (figure 11 et 12) (Mammoto A 2009) (Nguyen L H 2012).
dans le domaine de la vasodilatation (figure 6). On utilise la fistule comme voie d’entrée de la fibre lors de la PDT (figure7).
L’analyse des coupes radio-
L’alvéole est comblée avec des concentrés sanguins intelligents
graphiques du Cône Beam en
riche en leucocytes fibrine et protéines plasmatiques. Des caillots
postopératoire à J0 et celles à
Laser
de A-PRF+ sont utilisés dans ce cas au nombre de six membranes
3 mois et à 5 mois le jour de
(figure 8) (Marx RE 1998) (Lohse N 2012) (Choukroun et al 2001).
la chirurgie permet de voir la
Puis une suture sans tension est réalisée afin de respecter les règles
préservation
de Mammoto grâce à un point « Apical Mattress » (figure 9).
osseux. Il existe une préserva-
du
volume
tion tant dans l’axe vestibulopallatin
que
en
hauteur
(Figure 13 14 et 15). Figure 13 : Cône Beam J0
Figure 8 : Membranes de PRF
L’ensemble
des
Figure 9 : sutures sans tension Figure 14 : Cône Beam à 3 mois
éléments
Figure 15 : Cône Beam à 5mois
apportés à l’intervention a
L’aspect des tissus gingivaux à 3 mois postopératoires nous permet
pour but la préservation du
de réaliser une prothèse implantoportée transvissée dans de bonne
volume osseux à visée implan-
condition esthétique (Figure 16 et 17).
taire. Une biostimulation est faite au laser diode avec une lentille
défocalisante.
Le
réglage est de 4 Watt Ton 50 µs - Toff 50 µs pour une puissance moyenne de 2 Watt (Figure 10). La cicatrisation à une semaine est tout à fait
Figure 16 : vue vestibulaire à 5 mois
Figure 10 : Biostimulation
satisfaisante, le point profond
Figure 17 : vue occlusale à 5 mois
A l’ouverture des lambeaux le volume osseux initial est préservé avec un os de très bonne qualité. La chirurgie est la pose d’un implant Nobel CC 4.3/11.5 avec un torque de 50Nm. (Figure 18 à 28). Une décontamination du volume osseux avec le laser Erbium permet de poser l’implant sur un site dépourvu de tous tissus cicatriciels. Il favorise l’apport vasculaire par la création de micro cratères au niveau de la corticale osseuse. Une photo stimulation du site opératoire avec la lentille défocalisante est faite pour favoriser la cicatrisation gingivale par bio-stimulation cellulaire. Le paramétrage est faible thermiquement (3W – Ton 50 µs – Toff 50 µs – 10000 Hz – P moy : 1,5 W) dut fait de l’anesthésie des tissus cibles. Figure 11 : cicatrisation à 1 semaine
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Figure 12 : vue occlusale
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(...)
Laser Figure 18 : vue occlusale
Figure 19 : vue vestibulaire
Figure 20 : crête osseuse
Figure 21 : Décontamination laser Erbium
Figure 22 : implant Nobel
Figure 23 : implant posé
Figure 24 : Biostimulation postopératoire
Figure 25 : sutures vestibulaires
à une thérapie laser assistée permet de rendre nos résultats plus prédictibles. S’il va de soit que la chirurgie doit être le plus atraumatique possible, il faut apporter une attention particulière à la désinfection de l’alvéole, à la qualité du caillot sanguin ainsi qu’à sa stabilité, et, aux tensions appliquées sur le site en cours de cicatrisation. Pour répondre à ces objectifs la thérapie au laser permet d’obtenir une désinfection en profondeur grâce à la PDT en combinant le
Figure 27 : Cône Beam postopératoire
laser diode 980 nm et le H2O2 Le laser Erbium YAG permet l’élimination de tous les tissus de granulations des parois de l’alvéole, la création également des micros cratères facilitant et permettant un afflux sanguins nécessaires à la Figure 26 : sutures occlusales
néoformation osseuse. L’utilisation du laser Diode avec sa lentille défocalisante permet une Figure 28 : rétroalvéolaire postopératoire
biostimulation cellulaire. Pour les tissus mous avec la synthèse d’ATP et la transformation des fibroblastes en myofibroblastes ainsi que la synthèse de collagène. Pour la stimulation osseuse avec la molécule de stress HSP70 qui permet de passer de CSM à un tissu osseux
IV. D ISCUSSION
(Leonida A et al 2011).
Si la préservation du volume osseux post-extractionnel est un défi
L’utilisation de concentrés sanguins intelligents type A-PRF+ permet
quotidien dans les cabinets pour chaque patient subissant une avul-
d’accélérer la régénération tissulaire en l’associant à une thérapie
sion de racine en vue d’une chirurgie implantaire.
laser (Caccianiga GL et al 2005).
Le respect de quelques principes chirurgicaux élémentaires associés
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(...)
Victory 30 ans d'excellence «Made in France»
Les implants dentaires Victory et l'Ostéotenseur® Victory sont des dispositifs médicaux qui répondent aux exigences essentielles de la Directive 93/42/CEE. Les implants dentaires Victory sont des produits de classe IIb et portent le marquage CE0459, délivré par le Laboratoire National d'Essai (organisme not oc français). L'Ostéotenseur est un dispositif médical de classe I. Les produits Victory ne sont pas pris en charge par la CPAM. Lire attentivement la notice avant toute utilisation d'un produit Victory. Mars 2013.
Enfin, pour éviter toute résorption osseuse il faut une vascularisa-
ded on a three dimensional biomatrix : in vitro study. Italian Oral
tion suffisante donc évité tous phénomènes ischémiques. L’utilisation
surgery 2011.
d’une suture adéquate permet d’éviter toute tension sur le site chi-
Loshe N.
rurgicale. Le point «Apical Mattress » permet une répartition des
tiation of the seeded cells by sustaining the expression of OC and
tensions.
VEGF .European Cells and Materials Vol . 23 2012 (pages 413 -
Si la thérapie laser apporte des éléments indéniablement positifs
424 )
pour une cicatrisation osseuse et une préservation du volume
Laser
fibrin matrix positively affects the osteogenic differen-
osseux. L’association de deux longueurs d’ondes complémentaires
Mammoto A1, Connor KM, Mammoto T, Yung
est indispensable pour obtenir touts les effets recherchés.
CW, Huh D, Aderman CM, Mostoslavsky G, Smith
L’association thérapie laser, concentrés sanguins intelligents types
LE, Ingber DE. A mechanosensitive transcriptional mechanism
A-PRF+, et sutures sans tensions permet de lever le caractère
that controls angiogenesis. Nature. 2009 Feb 26;457(7233):1103-
anxiogène de ce type d’extraction sur site infectée et à risque esthé-
8
tique.
NGUYEN L.H “The lack of vascularization in engineered bone tissue is a major obstacle that needs to be over come in order to
VI. B IBLIOGRAPHIE
achieve clinical success” . Tissue Engineering Part B: Oct 2012
Caccianiga GL, Monguzzi R, Rey G, Martelli S. Synergie
Marx RE, et al. Platelet-rich plasma: Growth factor enhancement
entre laser et PRP dans la régénération osseuse. Alpha Omega
for bone grafts.Oral Surg OOOE 1998 Jun;85(6):638-46.
News 2005 ; Sept. : 4-7.
Rey G. “La chirurgie pré implantaire lasers assistée, quelle longueur d’onde choisir ?” L.S. nov. 2012 ; n°56 : 4-21.
Choukroun J, Adda F, Schoeffler C, Vervelle A. Une opportunité en paro implantologie, le PRF. Implantodontie 2001 ;
Rey G. L’apport du laser dans les parodontites et les péri implan-
42 : 55-62.
tites. La lettre de Stomatologie 2001 ; avril : 6-9.
Leonida A, Paiusco A, Rossi G, Carini F, Baldoni M. Effects of low level laser irradiation on mesenchymal stem cells see-
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