implantologie
COMBLEMENTS OSSEUX ET ALTERNATIVES AUX COMBLEMENTS Docteur Pierre BRAVETTI Maitres de Conférences, Praticien Hospitalier , Docteur d’Université Paris Descartes Ancien Doyen de la Faculté d’Odontologie de Nancy, Directeur du Collegium Santé de l’Université de Lorraine
I NTRODUCTION
des levées de sinus, et des greffes alvéolaires pour les secteurs postérieurs mandibulaires et antérieurs mandibulaire principalement
Le développement de l’implantologie orale expose de plus en plus
pour les reconstructions horizontales.
souvent le chirurgien au problème de l’insuffisance de capital
Les implants courts et de faible diamètre sont aussi une alternative
osseux chez certains patients. S’il n’y a pas assez d’os pour avoir une zone d’ancrage suffisamment solide pour un ou plusieurs
de l’insuffisance du capital osseux à ne pas négliger.
implants, il est nécessaire de réaliser une augmentation par greffe
La résorption occasionne très vite un changement morphologique
osseuse ou par la technique de régénération osseuse guidée ou par
du site d’avulsion qui peut compromettre la mise en place d’im-
expansion de crête osseuse qui est la technique la plus délicate et
plant(s) et/ou un résultat esthétique et fonctionnel.
nécessite une longue courbe d’apprentissage.
La Transformation dimensionnelle vestibulaire du site
La chirurgie apporte la possibilité de reconstruire des sites osseux
d’avulsion
larges et hauts. Les édentements les plus anciens, les crêtes les plus
se traduit par :
résorbées, l’os quasi inexistant ne sont plus des problèmes insurmontables. Un chirurgien est capable de recréer des conditions
-une réduction de 3,1 à 5,9 mm du volume osseux vestibulo-palatin
idéales, sur le plan anatomique et sur le plan esthétique.
entre 4 et 12 mois post-avulsionnel, soit 50% de perte osseuse.
La fonction du futur implant va dépendre de la région concernée.
-une réduction de 0,7 à 1,5 mm du volume osseux Crestal entre 4 à
On donnera la priorité à l’ancrage dans les secteurs antérieur man-
6 mois post avulsion avec pour conséquence une fragilité de la
dibulaire et postérieur ou en cas d’édentement total. Au niveau du
crête alvéolaire laquelle, se résorbant, favorise la diminution de la
secteur antérieur maxillaire la priorité sera l’esthétisme.
hauteur d’os disponible.
De plus la technique de greffe va dépendre du secteur concerné.
Par ailleurs, l’indication d’avulsion d’une racine proéminente en secteur maxillaire antérieur évoque immédiatement une paroi alvéolaire vestibulaire fragile, voire inexistante.
Au niveau des secteurs postérieurs maxillaire on préférera réaliser
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Le devenir de cette paroi est évalué par l’exploration scanner avant avulsion pour ensuite envisager une des possibilités thérapeutiques suivantes : - action orthodontique, - mise en place immédiate d’un implant, - comblement alvéolaire préalable à la mise en place immédiate d’un implant. - greffe osseuse d’aposition.
1. E VALUATION
DU DÉFICIT OSSEUX
Image D-7 : Os sec d’un maxillaire inférieur résorbé.
La perte osseuse concerne l’os alvéolaire et plus ou moins l’os basal. Elle est fonction de la place qu’occupaient les racines dentaires avant la perte des dents. Les dents monoradiculées ayant une position vestibulaire sur l’arcade, leur perte altère essentiellement la table externe. On parlera de déficit horizontal pour le secteur incisivocanin. On retrouve souvent une crête en forme de lame de couteau . Ce phénomène existe au niveau des prémolaire. la crête osseuse est en lame de couteau et la résorption est centrifuge avec inclinaison linguale .
Image d8 et D-9 : Patient présentant une forte résorption mandibulaire contre indiquant la pose d’implants.
Les dents pluriradiculées occupant la quasi-totalité de l’os alvéolaire, on retrouvera alors un os basal réduit à une fine corticale juste en dessous du sinus: on parlera de déficit vertical pour les secteurs molaires. Les déficits verticaux s’observent dans les maladies
Image D-13 : Coupe anatomique frontale du secteur incisif maxillaire supérieur .la dent est plaquée contre la corticale vestibulaire.
parodontales .
Image D-5 : Os sec mandibulaire avec perte osseuse horizontale et verticale
2 : E TIOLOGIE
D-DSCN1202 : Coupe anatomique montrant la résorption vestibulaire .lors de la pose des implants dans le secteur antérieur le forage a toujours une
2.1. GÉNÉRALITÉS
orientation palatine en l’absence de comblement vestibulaire .
Cette résorption est du au port de prothèse amovible complète plus adaptée. L’absence de pression osseuse entraine un remodelage osseux de type ostéoclasie
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DES PERTES OSSEUSES
Les os maxillaire et mandibulaire sont constitués de deux zones : le corps et les procès alvéolaires. Bien que la démarcation entre ces 7
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deux parties ne soit pas nettement marquée et que le tissu osseux
La morphologie des crêtes alvéolaires édentées est très variable
qui les constitue soit identique, chacune a des caractéristiques
selon la situation de l’édentation, son importance quantitative et
anatomiques et fonctionnelles propres (Ouhayoun et coll, 1995).
qualitative. La forme des crêtes édentées varie également selon le degré de résorption osseuse alvéolaire et selon la perte osseuse
Dès sa constitution terminée, l’architecture osseuse, cartilagineuse
accompagnant l’avulsion dentaire, l’alvéolectomie, la fracture
et tégumentaire faciale subit une involution. L’os alvéolaire maxil-
alvéolaire. En dehors de toute pathologie locale, la perte des dents
laire et mandibulaire est particulièrement touché par ce processus,
constitue l’élément déclenchant de la résorption osseuse maxillaire
notamment en cas d’édentation non compensée.
et/ou mandibulaire .
En effet, la perte d’une dent est inévitablement suivis d’une fonte
Un diagnostic précis de la perte de substance doit précéder toute
plus ou moins importante de l’os alvéolaire car les procès alvéo-
réhabilitation d’un espace édenté. Ainsi la temporisation permet
laires naissent avec l’éruption des dents et disparaissent avec leur
d’évaluer avec précision la « perte de volume ».
perte. Cette résorption est variable d’un individu à l’autre, s’effectue principalement à partir du côté vestibulaire et affecte considérablement la largeur et la hauteur de la crête.
2.2. LES
La plupart des dents
DIFFÉRENTES ÉTIOLOGIES
2.2.1.:Origine traumatique
présentent une corticale osseuse mince et vesti-
• Expulsion accidentelle avec fracas osseux;
bulaire, ce qui compro-
• Fracture radiculaire et osseuse;
met le potentiel réparateur
succédant
extraction
• Prothèse amovible partielle mal adaptée;
une
• Extraction mal conduite.
dentaire.
Ceci aboutit à un mode
Le premier acte entraînant l’édentassions étant l’extraction dentaire,
de résorption qui place
il est évident que cet acte doit être réalisé dans des conditions opti-
l’os alvéolaire dans une
mum de conservation osseuse et il s’impose de prendre diverses
position plus linguale et
précautions : le maintien des procès alvéolaires entre le pouce et
apicale que celle du
l’index, des pressions progressives exercées sur l’os à l’aide de
parodonte normal.
l’élévateur contribuent à prévenir une fracture de la corticale vesti-
Nevins et coll. (1994) ont identifié une perte approximative d’un tiers Image D-6 . coupe anatomique sagittale incide la paroi vestibulaire sivo-canine mandibulaire .la concavité vestibulaire, suite à la résorption, contre-indique une osseuse dans le mois pose d’implant sans greffe osseuse . qui suit l’extraction.
bulaire lors d’une extraction .
La réduction de crête résiduelle est un processus chronique progressif dont le cours varie non seulement entre différents individus mais également chez un même individu à différents moments. On observe que la plus grande proportion de perte osseuse arrive la première année de l’extraction dentaire, le processus se prolongeant à un rythme plus lent les 25 suivantes. Image D-13 . Les dents maxillaires supérieures incisives et canines sont plaquées contre la corticale vestibulaire qui s’amincit lors du vieillissement .il est important de respecter cette corticale lors des avulsions .
La résorption la plus importante survient lors des trois premiers mois qui suivent l’extraction (environ 80% de la perte osseuse observable sur deux ans est déjà présente dès le troisième mois post-extractionnel). La perte osseuse mandibulaire est quatre fois plus importante que celle du maxillaire.
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Par exemple, pour les molaires qui comportent souvent des racines divergentes, nous procéderons à une séparation de racines à l’aide d’une fraise Zekrya chirurgicale afin d’extraire la dent racine par racine et ainsi de limiter les risques de fracture de la corticale. Lors d’une alvéolectomie, la résection osseuse se réalisera à minima sous une irrigation abondante afin d’éviter tout échauffement de l’os, la piézochirurgie eut également être utilisée avec des inserts permettant une luxation moins traumatique
Image D-23 : Coupe radiologique frontale avec une importante résorption vestibulaire et linguale. On visualise une forte corticalisation osseuse entrainée par l’action musculaire de l’abaisseur de la lèvre inférieur, le genioglosse et le geniohyoidien .
2.2.2.: Origine infectieuse • Parodontite, surtout à un stade avancé ou terminal; • Lésion péri-apicale, ou latéraux-radiculaire, d’origine 8
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endodontique, ayant détruit une table osseuse; • Echec implantaire (péri-implantite)
2.2.3.: Origine Congénitale • micrognnathie; • oligodontie; • fentes. Image D-7246 au cours du vieillissement normal, on observe une diminution de l’épaisseur de la corticale vestibulaire, au niveau antérieur du maxillaire supérieur. Les racines antérieures sont plaquées contre la corticale vestibulaire.
2.2.4. Origine Physiologique a) La résorption Les résorptions consécutives aux pertes dentaires : l’os supporte et amortit les contraintes fonctionnelles que subit l’organisme. Les acti-
3. L ES DIFFÉRENTES POSSIBILITÉS D ’ AMÉNAGEMENT PRÉ IMPLANTAIRE
vités mécaniques stimulent l’ostéo-formation et diminuent la résorption. A l’inverse, l’absence d’activité mécanique comme lors de la perte des dents, aboutit à une résorption. A l’inverse, l’absence
L’implantologie avec le principe d’ostéo-intégration des implants a
d’activité mécanique comme lors de la perte des dents, aboutit à
permis ces dernières années des évolutions considérables dans la
une résorption des crêtes édentées. L’os alvéolaire, perdant toute
prise en charge des traitements prothétiques des patients selon les
stimulation, ne peut que se résorber. En effet, la perte d’une dent ou
différents types d’édentements. Les divers comblements osseux
des dents, implique une diminution brutale de la charge transmise
associés à un traitement implantaire ont permis d’élargir les indica-
à l’os : la résorption est immédiate et importante
tions et d’essayer de compenser l’impossibilité anatomique en utilisant les greffes osseuses et les matériaux de substitution. Lorsque le volume osseux résiduel dans le secteur à implanter s’avère insuffisant pour permettre un ancrage de l’implant satisfaisant, ou lorsque le volume osseux est suffisant mais conduira à un résultat inesthétique, une régénération osseuse pré ou per implantaire devra être envisagée.
3.1: AUGMENTATION
DE CRÊTE
On distingue différents types de pertes osseuses: • Les pertes osseuses verticales qui sont les plus difficiles à reconstruire et gardent un pronostic réservé,
Image D-1154 : Mandibule peu résorbée au niveau du secteur molaire. La corticale est épaisse, l’os spongieux est dense avec une belle trabéculation. Lors de nombreux cas clinique cet os trabéculaire est remplacé par de la moelle osseuse graisseuse qui donne des image ostéolytique radiologique . ces cellules graisseuse auraient un potentiel de transformation ostéoprogénitrice en cas de stimulation osseuse.
• Les pertes osseuses horizontales, dans ce cas le mur alvéolaire conserve une hauteur suffisante mais son épaisseur est fortement réduite, la crête a alors la forme d’une lame osseuse. • La mise en place de greffes osseuses autogènes ou de divers matériaux de substitution sur le versant vestibulaire de l’arcade per-
b) Le vieillissement
met de pallier au manque d’os et présente généralement un pro-
L’étiologie peut être multifactorielle : plus les cofacteurs sont nom-
nostic favorable.
breux, plus la résorption de la crête devient extensive .
3.2.TECHNIQUE CHIRURGICALE Les techniques Chirurgicales d’augmentation de crête, qu’elles soient horizontales ou verticales, correspondent aux techniques de régénération osseuse guidée (ROG). Dans ces techniques un comblement osseux sera utilisé, celui-ci peut être de différents origines : autogreffe, xénogreffe ou matériaux synthétiques. Une membrane sera utilisée afin de réaliser une exclusion tissulaire pour permettre une régénération osseuse en évitant la colonisation par des cellules des tissus gingivaux.
Image D-7231 : Résorption horizontale au niveau antérieur et verticale au niveau molaire sur ce maxillaire sec supérieur .
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Cependant, on eût également réalisé une augmentation de crête avec un matériau d’origine synthétique sans utiliser de membrane, dans ce cas seul le lambeau, correctement replacé sur le site opératoire permettra le maintien du matériau. 9
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implantologie
3.3. LES DIFFÉRENTS
MATÉRIAUX
:
LES
ETUDES
3.3.1. Utilisation de ßTCP
Image K-7719 : Incision
Fübinger R et K, ont réalisé une étude en pratique privée concer-
décalée
nant l’emploi de granules de phosphate tricalcique ß dans la régé-
décharge curviligne dans le
nération osseuse ; celle-ci est basée sur des coupes histologiques et
secteur 28
sur
la
crête
et
sur la stabilité à long terme des implants dentaires mis en place. Durant 6 ans, 26 patients ont subi 22 augmentations de crête avec 40 implantations immédiates, des échantillons ont été prélevés sur les zones traitées. La résorption et la transformation du ßTCP ont pu être mises en évidence lors d’examens histologiques. Les granules de ßTCP n’ont montré aucune interférence avec le processus de néoformation osseuse. Le moment idéal pour insérer l’implant se situait vers 4 mois et demi après le comblement. Les implants sont restés parfaitement intégrés, avec un taux de réussite de 100%. Il a été conclu que les granules de ßTCP constituaient un matériau de substitution osseuse approprié, même sans l’apport d’os autogène ou de tout autre produit. Il existe actuellement un mélange de ßTCP et de Collagènes sous forme d’éponge (Matribone®) cas clinique K. Cas clinique : Patient de 73 ans ayant subi une implantation côté droit depuis 13 ans. Aucune perte osseuse n’est à signaler dans ce secteur. Une implantation est prévu coté gauche. Le plan de traitement retenu est 2 implants dans le secteur 27 avec pose d’un bridge relié à 24, 25. Une éponge composée de collagène, d’hydroxyapatite et de beta phosphate tricalcique est insérée au niveau de la 26 pour compenser la perte osseuse et permettre un pontique prothétique correcte (MATRIBONE, BIOMUP). Le comblement sinusien a été écarté car le patient a refusé cette hypothèse d’autant Image K- 7721 et Image K-7724 pose des implants longueur 10 mn, diamètre 4mn (EuroTeknika type Naturall)
plus qu’il a eu un avc 13 mois auparavant. Le patient est sous antiagréguant plaquétaire, son état général est satisfaisant malgré une élocution difficile .
Eponge de biométriaux et collagène (MATRIBONE, BIOMUP ) Il s’agit d’ un mélange d’atelocollagène type 1 et 3 et un mélange d’hydoxyapatite et beta phosphate tricalcique, respectivement 60 pour cent pour le premier et 40 pour-cent pour le deuxième;
Image K-7709 : Prescription d’un orthopantommogramme et d’ une 3D Acuitomo avant l’implantation, on observe aucune perte osseuse implantaire au niveau du secteur droit .au niveau du secteur gauche la hauteur d’os est favorable à la pose d’implants dans le secteur 27, 28 .
Bridge implantaire posé 13 années auparavant, il n’existe aucune récession gingivale . Image K-7726 et Image K-7728 : Glissement du matribone sous le lambeau secteur 26 pour récupérer la perte vestibulaire, le matériau sera imbibé de sang avant la fermeture du lambeau, il est important de ne pas tremper ce biomatériaux dans du sérum physiologique a cause de l’isotonicité.
Image K-7707 : Coupe sagittale montrant le défaut osseux vertical en 26 et présence d’os dans le sens vertical au niveau de 27-28
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CEPT
CO
N
B
T
É
AU E UV O N R E V E
Disponibilité octobre 2015
PROFILE DESIGNER 2 en 1
1
2
1 seule pièce pour la cicatrisation et l’empreinte = Pas de destruction de l’attache muqueuse CICATRISATION N des tissus mous selon l’anatomie de la dent à remplacer
= Gain de temps
Anatomique
3 PROFILS
A
Un choix parmi 18 références pour s’adapter au mieux à la forme de la dent à remplacer 3 HAUTEURS
B
Prémolaires
C
Molaires
Incisives et canines
1à4 mm
5,5 à 7 mm
PRISE D’EMPREINTE classique ou numérique directement sur le capuchon
Universel Uni versel Utilisable avec la plupart des marques d’implants grâce à un large choix d’interfaces titane Esthétibase compatibles
Pour plus d’informations : www.euroteknika.com www.eur oteknika.com // +33(0)4 5 0 91 49 20
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3.3.2. Utilisation de Bioverre. Dans un travail sur le traitement des défauts crestaux, Knapp a étudié l’utilisation d’une greffe de Perioglass avec une membrane PTFE-e renforcée au titane sur 12 Patients. La surface de l’os cortical est perforée en plusieurs points, à l’aide d’une petite fraise boule, pour faciliter le saignement de l’os et l’implantologie 24 à 29 semaines après. La variation de largeur des crêtes va d’une perte de 1 mm à un gain de 4,5 mm, avec un gain moyen de 1,1mm. La moyenne est de 2mm sur les cas de membranes non exposées. Pour les défauts crestaux, il n’y a pas de différence d’épaisseur de crête entre maxillaire et mandibule, avec un gain moyen de 1,1 mm. La variation de hauteur des crêtes va d’une perte de 2mm à un gain de 0,5mm.
Image I- 11 : Coupe 3D frontale dans le secteur mandibulaire antérieur avant greffe osseuse
Les biopsies montrent des résultats très divers, le pourcentage
Image I- 12 : Coupe 3D frontale dans le secteur mandibulaire antérieur après greffe osseuse, cicatrisation du prélèvement ramique.
osseux varie de 0% à 79% avec une moyenne de 21,6%.
3.2. LORS
En conclusion, ils ont observés une grande variabilité entre les
DU COMBLEMENT ALVÉOLAIRE
patients. La plupart des particules résiduelles du greffon étant
L’extraction d’une dent, si elle conduit à une néoformation osseuse
encapsulées dans du tissu conjonctif, les bio verres sont déconseillés
à l’intérieur de l’alvéole dentaire, s’accompagne toujours d’une
pour augmenter le volume des crêtes avant l’implantation.
réduction du volume alvéolaire tant dans le sens vertical que transversal. Cette perte de volume osseux sera évidemment plus conséquente si l’extraction s’est soldée par l’élimination d’une partie de
3.3.3. Utilisation de différents types de matériaux et
la paroi osseuse vestibulaire.
comparaison
La réduction du volume alvéolaire conduit à des problèmes théra-
Lors d’une étude animale, Von Arx et al, ont comparé l’utilisation
peutiques : difficulté, voire impossibilité de mettre en place des
du phosphate tricalcique, de l’os lyophilisé déminéralisé et de l’os
implants ou d’adapter une prothèse amovible. Cela conduit égale-
autogène, avec et sans membrane, en tant que matériau de substi-
ment à des intermédiaires de bridges de hauteur significativement
tution osseuse pour augmenter la crête alvéolaire chez 3 chiens. Les
supérieure à celle des dents piliers.
sites greffés par de l’os autogène avec une membrane de protection
La conservation du volume osseux après extraction constitue donc
montrent d’excellents résultats, alors que ceux sans membrane
un objectif prioritaire à atteindre, et l’utilisation de matériaux de
subissent une résorption crestale diminuant le résultat du traitement.
substitution osseuse dans ce cadre paraît à priori tout à fait justi-
Les sites greffés avec le phosphate tricalcique ou l’os lyophilisé
fiée.
montrent des résultats inconstant avec parfois une encapsulation des particules dans le tissu conjonctif. Toutes ces études sont difficilement comparables, puisqu’elles por-
Technique chirurgicale :
tent sur différents modèles, différents sites,.....Il est donc difficile de
Après l’extraction dentaire, on procède à la révision et à la déter-
conclure.
sion de l’alvéole, on récupère alors quelques gouttes de sang qui
Cependant, on peut voir que le meilleur moyen d’augmenter une
seront mélangées aux granules de matériaux pour former un coa-
crête alvéolaire reste l’os autogène, avec un bénéfice d’autant plus
gulum. Ceci permet également de rendre le matériau plus facile-
important que sera utilisée une membrane de protection. Mais l’hy-
ment manipulable. L’ensemble est mis en place à l’intérieur de l’al-
droxyapatite semble être une alternative offrant des résultats accep-
véole déshabitée à l’aide d’une spatule et condensé délicatement
tables : en effet, elle permet combinée à de l’os autogène, d’aug-
sur toutes les parois alvéolaires à l’aide d’un fouloir à amalgame
menter le volume de greffe en ne prélevant qu’une partie du volume
stérile et spécifiquement dédié à cet usage. La bonne mise en place
à greffer sans diminuer la qualité du greffon. Il semble même que
du matériau a pour but d’empêcher une migration apicale des tis-
cela permette de limiter sa résorption au cours du remaniement
sus mous. Ensuite les berges gingivales de l’alvéole doivent être
osseux grâce à ses propriétés ostéoconductrices. Elle peut égale-
suturées afin d’éviter toute fuite du matériau ainsi qu’une possible
ment être utilisée comme matériau de comblement unique, éventuel-
colonisation bactérienne. Le plus souvent la réalisation d’un lam-
lement associée à l’utilisation d’une membrane de protection, avec
beau est nécessaire afin de réaliser des sutures hermétiques des
des résultats acceptables, évitant ainsi le recours à un second site
berges. Ces conditions sont essentielles pour obtenir une néo vascu-
opératoire pour le prélèvement de l’os autogène.
larisation et une colonisation du biomatériau.
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implantologie
3.3. RÉGÉNÉRATION
OSSEUSE GUIDÉE
(ROG)
méthode peuvent être résumés en deux points :
Les techniques de régénération osseuse, servant à traiter des
• Les conditions muqueuses doivent assurer un enfouissement total
défauts osseux avant ou pendant la pose d’implants ont fait l’objet
de la membrane pendant toute la phase de cicatrisation;
de nombreuses publications. Il apparaît que les résultats sont
• La membrane doit ménager un espace suffisant qui préfigure la
fiables et prévisibles. Cependant, ces techniques chirurgicales sont
quantité de tissu osseux à régénérer. Parmi les moyens mis à dispo-
délicates et la mise en œuvre de protocoles opératoires très rigou-
sition pour créer et maintenir l’espacement, il faut donc distinguer
reux en assure le succès.
quatre modes différents:
3.3.1.Les principes biologiques.
• les membranes renforcées,
Les principes biologiques de la régénération osseuse guidée (ROG)
• les vis d’espacement,
sont directement dérivés des principes de la régénération tissulaire guidée, développés en parodontologie. Au cours de la cicatrisation
• l’os autogène,
d’un site d’extraction dentaire, l’invagination des tissus mous à l’in-
• les matériaux de substitution osseuse.
térieur de l’alvéole freine le processus de réparation osseuse et tend
Dans tous les cas, la membrane doit être fixée et stabilisée afin
à initier une résorption secondaire des rebords osseux résiduels.
d’assurer l’herméticité cellulaire. Une mobilisation même minime de
L’isolement et la protection du caillot sanguin peuvent donc exclure
la membrane risque d’entraîner une encapsulation fibreuse non pas
les cellules épithéliales et conjonctives .Ils favorisent la prolifération
liée à un processus inflammatoire comme après une exposition pré-
des cellules à fort potentiel ostéogénique, accélèrent la maturation
maturée, mais à une réaction de type pseudarthrose.
osseuse physiologique, évitent la résorption secondaire et aboutir
Les techniques de régénération osseuse guidée sont efficaces pour
ainsi à la formation d’un os cortialisé dont le volume est préservée
augmenter horizontalement et de façon moindre verticalement, le volume d’une crête osseuse. Cependant, le plus souvent les mem3.3.2. Les Indications
branes sont utilisées pour recouvrir, soit une greffe osseuse, soit un
Les indications de la ROG sont multiples:
matériau de substitution osseux.
• préservation du volume d’une crête au stade de l’extraction, • augmentation du volume d’une crête édentée,
3.3.4. Technique Chirugicale
• aménagement d’un volume osseux péri-implantaire au stade de
La réussite du traitement dépend dans un premier temps du bon décollement du lambeau. Cela nécessite donc une incision supra
l’implantation,
crestale de pleine épaisseur étendue au-delà de deux à trois dents
• protection d’une greffe osseuse pour éviter sa résorption,
bordant l’édentement et généralement deux incisions de décharge
• mise en place immédiate d’un implant dans une alvéole,
de part et d’autre du site receveur.
• augmentation verticale de la crête osseuse.
Les incisions de décharge, même si elles retardent la cicatrisation et augmentent le risque d’exposition de la membrane, permettent la
La ROG est aujourd’hui bien codifiée. Des membranes spécifiques
levée d’un lambeau qui ne subira aucune tension lorsqu’il sera
ont été développées. Les membranes qui font l’objet de plus de
replacé après l’augmentation du volume de crête. Une bonne inci-
publications sont les membranes PTFE (membranes en polytétrafluo-
sion et un décollement atraumatique du lambeau favorisent la fer-
réthylène expansées comme la GTAM); elles sont non résorbables
meture primaire et la cicatrisation immédiate.
et présentent des qualités de biocompatibilité, d’herméticité cellulaire, de rigidité et d’intégration tissulaire qui en font un matériau
La zone découverte doit alors être débarrassée de tout tissu
de référence.
conjonctif, des débris radiculaires éventuels et des petites irrégularités. Le site receveur doit être le plus propre possible afin d’augmen-
Les membranes résorbables actuellement proposées, présentent le
ter les chances de réussite du traitement.
grand avantage de ne pas nécessiter de deuxième temps opératoire pour leur dépose. Cependant, ces membranes doivent rester
Le site osseux doit être perforé, surtout sur les corticales très
occlusives pendant suffisamment de temps (c’est-à-dire plusieurs
denses, avec une fraise boule de petit diamètre, afin de permettre
mois) pour remplir leur rôle.
une communication avec les espaces médullaires et la migration cellulaire. Les facteurs de croissance issus du sang et protéines
Plus récemment des membranes résorbables très souples ont été
issues de l’os du patient vont ainsi pouvoir s’accumuler sous la
proposées pour maintenir des fragments d’os ou de biomatériaux.
membrane.
Leur utilisation ne déroge pas aux principes généraux de la régénération osseuse guidée.
Si l’augmentation verticale est limitée à 1-2mm, l’utilisation d’une membrane seule est suffisante. Dans le cas où l’on recherche une augmentation plus conséquente, la technique de régénération
3.3.3..Les principes techniques
osseuse guidée seule ne semble pas suffisante et il faut y associer
Les principes techniques de la régénération osseuse guidée qui doi-
l’apport d’une greffe osseuse.
vent être rigoureusement respectés pour assurer la fiabilité de la
LS
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implantologie
La taille du défaut est mesurée et la membrane est adaptée afin de permettre un recouvrement des berges osseuses de 3 mm environ. Le contact avec les dents adjacentes sera évité afin de minimiser les risques d’exposition de la membrane. La membrane est alors fixée à la corticale linguale ou palatine, à l’aide généralement de micro vis ou de de micro clou. La membrane est alors réclinée du coté où les vis ont été posées, en attente de l’apport osseux. Le substitut osseux généralement présenté sous la forme de particules plus ou moins de gros diamètre, est placé sous la membrane, il sera hydraté préalablement avec du sérum physiologique ou du sang provenant du site receveur puis les gra-
Image A-7347 : Détersion de la zone et curetage
nules sont tassées dans de défaut osseux (ceci sans excès afin de permettre un apport suffisant du sang). Image A-7352 : Mise en place des chips spongieux après broyage
Une fois l’apport osseux réalisé, la membrane est rabattue du coté vestibulaire. L’utilisation de vis de fixation permet de maintenir la membrane dans la position souhaitée, ce qui peut se révéler difficile dans les régions peu accessibles. Toute tension excessive du lambeau peut compromettre le traitement, c’est pourquoi après la dissection du lambeau, un essai de fermeture permettra de s’assurer qu’il n’existe pas de tension et qu’il possède une laxité suffisante pour être repositionné sans tension. Les sutures, enfin, jouent un rôle important dans le recouvrement correct du site comblé. Elles vont guider la cicatrisation et assurer l’herméticité du lambeau.
Image A-7355 : Mise en place d’une membrane Covamax. Cette membrane est choisie a cause de sa rigidité et de son épaisseur et ne nécessite pas une fixation par vis .
Après une période de 10 à 14 jours, les sutures seront déposées si la cicatrisation semble suffisante. Le praticien optera pour des sutures discontinues, de type matelassier pour fixer le lambeau sans tension, de façon à assurer une cicatrisation correcte et rapide. Dans tous les cas d’augmentation des structures osseuses, le port de prothèse adjointe à appui muqueux ne sera pas autorisé. La pression de la prothèse peut provoquer une exposition de membrane et des déhiscences du lambeau, compromettant le résultat de la greffe. Cas clinique : Patient âgé de 40 ans qui à subi un traumatisme
Image A-7357 : La membrane est placée sans interférer dans les espace interdentaire et au niveau des dents adjacentes, il faut l’aposer sèche,elle sera imbibe par le sang
sur la dent 21 avec expulsion, une implantation différé est décidé après comblement osseux par chips spongieux et mise en place d’une membrane Covamax (BIOMUP) Dans le dossier A :
Image A-7342 : Expulsion de 21 et disparition de la corticale vestibulaire
Image A-7359 suture du site
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Bond Apatite 速
implantologie
4. B IO
5. L ES
INGÉNIERIE DE LA RÉGÉNÉRATION DU TISSU OSSEUX .
MEMBRANES .
5.1. DÉFINITION:
• La technique de référence en matière de comblement osseux est
Les membranes permettent de créer une barrière physique
l’autogreffe.
entre le défaut osseux et les cellules épithéliaux-conjonctives afin de
Cas Clinique : greffe osseuse sur un patient âgé de 27 ans ayant
protéger le caillot sanguin et favoriser la recolonisation du défaut
subi l’expulsion de 21 après une chute en vélo . Une greffe osseuse
par des cellules osseuses. Les membranes sont principalement utili-
est décidée étant donné la perte osseuse horizontale et verticale. Le
sées dans les traitements de régénération osseuse guidée et de
prélèvement osseux est mentonnier .
régénération tissulaire guidée .Elles sont aussi utilisées pour prévenir la résorption osseuses post-extraction en étant placées directement sur l’alvéole ou en étant associées à un comblement alvéolaire. Une grande variété de membranes existe, différenciées par les biomatériaux qui les constituent et leurs caractéristiques physiques, afin de répondre à toutes les indications cliniques.
5.2. INDICATIONS
ET TYPES D’UTILISATION:
Les membranes peuvent être utilisées seules ou associées aux maté-
Image E-1532 : Etat initial après avulsion
riaux de comblement: 5.2.1. Les membranes associées aux matériaux de comblement Plusieurs études ont montré une préservation de dimensions de l’alvéole après l’avulsion lors de l’utilisation de matériaux de comblement tels que les xénogreffes avec des membranes. On observe une accélération de la formation osseuse pendant les six premiers mois de la cicatrisation lorsque les alvéoles comblées sont protégées par une membrane. La membrane serait ostéo-
Image E-1534 : Greffe osseuse, mise en place du premier prélèvement
conductrice. Elle joue un rôle important dans la cicatrisation initiale en agissant comme un agent ostéo-promoteur et favorise la régénération osseuse. Cependant, les alvéoles protégées par une membrane ne présentent pas une quantité d’os néoformé plus importante que les sites non recouverts par une membrane et ceci à n’importe quel moment de la cicatrisation. L’utilisation des membranes en association avec les matériaux de comblement n’apporterait donc pas un bénéfice significatif . La préservation des dimensions de l’alvéole observée dans une étude récente serait seulement due aux matériaux de comblement. Quand elles sont utilisées avec les greffes osseuses (type greffe en onlay) ou comblements osseux pour renforcer la crête édentées,
Image E-1537 : Vissage des deux greffons mentonniers.
l’avantage clinique est certain. Leur rigidité protège le site en amor-
Les propriétés d’ostéo-induction de l’autogreffe sont liées à la pré-
tissant et en évitant les micros mouvements responsables de la
sence de cellules ostéogéniques et de facteurs de croissance tels
nécrose et de l’accélération de la résorption du comblement. Elle
que les Bone Morphogénétiques Protéine (BMP).
fait office de barrière durant la phase critique de cicatrisation.
Les substituts osseux utilisés actuellement servent simplement de
Elle évite la croissance épithéliale et réserve un espace pour la
support passif à la cicatrisation osseuse, car ils ne possèdent pas
régénération osseuse.
d’éléments biologiques ostéoinducteurs. L’absence d’ostéoinduction est une limite majeure dès lors que l’on
5.2.2. Les membranes seules
veut utiliser ces produits pour traiter des défauts de volume impor-
L’étude de HOFFMANN porte sur l’utilisation des membranes
tant. De nombreuses recherches sont en cours afin de développer
seules (membranes d-PTFE) afin de favoriser la régénération des
des matériaux qui posséderaient les propriétés de l’autogreffe sans
alvéoles post-extractionnelles. Il a réalisé pour cela 276 extractions
en avoir les inconvénients : quantité limitée, morbidité du site don-
dont les alvéoles ont été recouvertes d’une membrane et d’un lam-
neur. Deux stratégies sont actuellement développées : la première
beau. Après 12 mois de cicatrisation, le volume osseux est signifi-
consiste à utiliser des facteurs de croissance (BMP) et la deuxième,
cativement préservé. Les membranes utilisées seule servent donc à
à « cellulariser », le matériau avec des cellules ostéogéniques.
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implantologie
la préservation des tissus osseux après une avulsion.
Ce sont les toutes premières membranes utilisées pour favoriser la régénération osseuse et celles qui disposent du plus important recul
Une autre étude a comparé les effets des membranes utilisées
clinique. Elles sont constituées d’elytétrafluoréthylène expansé (e-
seules (membrane résorbable) des matériaux de comblement seuls
PTFE). Leur porosité est asymétrique, elles sont perméables aux
et les membranes associées aux matériaux de comblement pour
fluides vasculaires mais imperméables aux cellules épithéliales et
éviter les résorptions osseuses suite aux avulsions. Les alvéoles uni-
conjonctives. Les membranes Téflon sont disponibles sous trois
quement protégées par une membrane montrent des résultats équi-
formes :
valents aux autres types de traitements préventifs (2,9 mm pour les membranes seules, 2,4 mm pour les membranes associées au
• La Gore Tex Parodontale Matériel (GTPM) qui est surtout utilisée
matériau de comblement et 3 mm pour le matériau de comblement
pour la régénération tissulaire guidée
seul). Les membranes utilisées seules peuvent donc assurer une pré-
• La Gore Tex Augmentation Matériel (GTAM) qui est utilisée pour
vention de la résorption équivalente aux matériaux de comblement
la régénération osseuse guidée et qui possède deux parties : une
seuls, mais leur association n’apporte pas de bénéfice visible.
interne et une externe moins rigide
Cependant, ce traitement est compromis en cas de collapsus de la
• La Gore Tex Régénérative Matériel Titane Renforced (GTRM-TR)
membrane. En effet, si les murs osseux persistant ne permettent pas
qui est utilisée en parodontologie et en implantologie et qui est ren-
de soutenir la membrane, alors on aboutit à l’échec du traitement.
forcée par une structure en titane afin d’être lus maniable, de ne
Cela dépend aussi du nombre de murs pour l’apport vasculaire.
pas se déformer sous le poids du lambeau et de protéger le caillot
En résumé, l’utilisation d’une technique mixte est préconisée pour
sanguin.
les alvéoles présentant un défaut osseux résiduel supérieur à 1cm3
b) Les membranes titanes
afin de limiter les complications cliniques. Le matériau de comble-
Les membranes titanes sont des membranes rigides et non
ment sert de matrice à la néoformation osseuse et maintient la
poreuses. Elles présentent un taux d’échec important en raison de
membrane, tandis que cette dernière stabilise le caillot sanguin et
leur non porosité qui n’assure pas une vascularisation suffisante et
isole les tissus conjonctifs.
5.3. CAHIER
en raison d’un risque d’exposition élevé. c) Les membranes biobranes
DES CHARGES
Ces membranes sont synthétisées à partir d’un mélange hypo-aller-
Les membranes doivent donc être biocompatibles, imperméables
gène de peptides purifiés provenant du collagène : une couche
aux cellules épithéliales et conjonctives et perméables aux facteurs
externe semi perméable à base de silicone et une couche interne à
de croissance. Elles doivent également maintenir un espace suffi-
maille très fine à base de nylon. Elles sont adhérentes, durables,
sant en résistant à la pression des tissus périphériques, être faciles
flexibles, et non allergènes. Leur porosité permet le passage de
d’utilisation et avoir un haut degré de résorption pour les mem-
molécules notamment des antibiotiques, mais elles restent imper-
branes résorbables. Elles ne doivent pas interférer avec le tissu néo-
méables aux bactéries.
formé et doivent rester en place pendant 4 à 6 semaines sans être
d) Les membranes nucléo pores
exposées ou colonisées par des agents pathogènes. Il existe un grand nombre de membranes présentant chacune des avantages et
Les membranes nucléo pores sont des membranes biologiquement
des inconvénients. Le choix se fait donc en fonction de la situation
inertes. Elles possèdent une structure polymétrique très fine à base
clinique. Les membranes sont classées en deux catégories : les
d’acétate et de nitrate de cellulose purs ce qui les rend hydrophiles.
membranes résorbables et les membranes non résorbables.
Elles se caractérisent également par des pores uniformes d’un diamètre compris entre 0,025 µm et 10 µm et a une épaisseur de 90 à
5.4.:TYPES
DE
170 µm. Elles sont très fragiles ce qui les rends difficiles à manipuler.
MEMBRANES:
e) Les filtres membranes nucléopores
5.4.1 Membranes non résorbables
Les membranes nucléo pores sont des membranes lisses composées
Les membranes non résorbables ont l’avantage d’être facile à
de polycarbonates dont les perforations calibrées sont obtenues par
manipuler et à fixer à l’aide de vis ou de clous spécifiques sans les
des bombardements ioniques. Le diamètre des pores est compris
détériorer. Certains types de membranes non résorbables sont ren-
entre 0,015 µm et 12 µm.
forcés par une armature en titane afin d’améliorer leur résistance et leur modelage. Elles sont destinées à rester sur le site opératoire pendant plusieurs semaines et permettent donc une régénération
5.4.2. Membranes résorbables
osseuse. Leur utilisation nécessite obligatoirement une deuxième
Les membranes résorbables sont constituées de collagène synthé-
intervention pour les retirer ce qui augmente le coût du traitement,
tique ou naturel. Leur résorbabilité est leur principal avantage puis-
le risque d’infection et le temps de cicatrisation. Dans certaines
qu’elle supprime la deuxième intervention de retrait de la mem-
situations les membranes non résorbables sont particulièrement
brane. Leur élimination se fait par le biais d’une hydratation, d’une
indiquées notamment lorsque la gestion des tissus mous est difficile.
déformation, d’une dégradation et d’une résorption ce qui n’inter-
a) Les membranes Téflon : GORE TEX
fère pas avec la cicatrisation osseuse. Elles présentent également un meilleur rapport efficacité/ coût et une diminution des complications
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implantologie
post-opératoires. Néanmoins, leur vitesse de résorption est variable
Les membranes collagéniques peuvent être imprégnées d’antibio-
d’un individu à l’autre en fonction des degrés d’inflammation, ce
tiques, notamment de gentamicine, afin de prévenir les infections et
qui diminue la prédictibilité du traitement. La résorption peut se
d’accélérer la néo vascularisation de l’alvéole. La cicatrisation du
produire avant la fin de la régénération osseuse complète et interfé-
tiers coronaire de l’alvéole débute deux semaines après celle des
rer avec la cicatrisation. Une membrane doit idéalement restée en
tiers apicaux et médians en raison de la contamination bactérienne
place pendant 4 à 6 mois minimum.Donc en raison de leur grande
du site par l’environnement buccal. La gentamicine permettrait de
flexibilité, il est nécessaire d’associer les membranes à un matériau
réduire la contamination bactérienne et d’accélérer la cicatrisation
de comblement pour éviter qu’elles ne s’affaissent.
de l’alvéole. Les antibiotiques ont également été associés à des matériaux de comblement comme le Bio-Os.
a. Les membranes collagéniques Cas clinique : Comblement sinusien
Les membranes collagéniques ont l’avantage de favoriser l’hémostase en recrutant mes plaquettes sanguines et en stimulant les liaisons entre les molécules de fibrine afin d’initier la formation du caillot sanguin. Elles favorisent également le chimiotactisme en recrutant des fibroblastes. Leur utilisation est aisée et elles sont bien tolérées par l’organisme. Sa faible antigénicité couplée à ces effets favorables à la cicatrisation en fait un matériau de choix. Elles peuvent être d’origine bovine, porcine ou humaine. Certaines possèdent des fibres de collagène réticulées qui se résorberont plus lentement mais elles présentent une fragilité accrue. Pour la majorité la résorption se fait en 8 à 18 semaines selon la membrane. Parmi les
Image F-1339 : Décollement du lambeau et incision en arc de cercle
membranes collagéniques, on trouve: • La membrane Ossix® plus, élaborée à partir d’un collagène porcin, conserve sa fonction de barrière pendant 6 mois si elle n’est pas exposée et se résorbe en 8 à 10 mois. Elle est maniable et flexible et particulièrement indiquée pour la régénération osseuse guidée. • Les membranes Biomed® et Biomed Extent®, d’origine bovine, présentent une structure semi poreuse et tridimensionnelle grâce à leurs formaldéhydes ce qui favorise le maintien du caillot sanguin. Elles sont principalement indiquées pour la régénération tissulaire guidée. Leurs fonctions de barrière ne durent que 4 à 7 semaines et
Image F-1545 : Ostéotomie de la fenêtre osseuse qui est enlevée et sera broyée et incorporée au comblement de biomatériaux .on visualise le pédicule alvéolaire supérieur moyen qui est plaqué en interne contre la corticale osseuse, fine du à sa résorption.
elles se résorbent en 8 semaines. • Les membranes bicouches : Bio-Gide® ou Hypro-sorb® sont synthétisées à partir de collagène pur de type I ou III. Leurs structures est en bicouche, avec une surface poreuse de collagène des cellules osseuses ainsi qu’une surface à l’os afin de stabiliser le caillot sanguin et permettre l’évolution des cellules osseuses ainsi qu’une surface lisse qui se positionne face aux tissus mous afin d’empêcher leur croissance. Ces membranes se résorbent lentement, ont une bonne biocompatibilité, une résistance importante aux déchirements et une faible antigénéicité. Elles sont utilisées dans tous les types de traitements parodontaux : RTG, RGO ou associées aux Implants.
Image F-1547 : Mise en place du biomatériaux
• Les membranes Cova TM Max. Membrane constituée de collagène acellulaire de type I. Excellente souplesse d’utilisation. Il n’existe aucune déchirure, transparente, malléable et façonnable dans toutes les formes et dimensions même après hydratation. De plus la mise en place est prédictible. Cette membrane favorise l’intégration des lambeaux des sinus conjonctifs et le passage des nutriments essentiels. Elle apporte l’avantage d’un matériau résorbable avec la résistance mécanique habituellement propre aux matériaux non résorbables.
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Image F-1549 : Suture hermétique des bord du lambeau.
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b. Les membranes synthétiques. • Les membranes synthétiques se résorbent par le biais d’une hydrolyse et leur vitesse de résorption dépend du pH et de la composition chimique du site opératoire. On trouve plusieurs sortes de membranes synthétiques : • La membrane Vicryl® composée de polyglactine® organisée en réseau, possède des pores d’une taille inférieure à 2 m et est complètement biodégradable. Il existe une membrane vicryl® tissée qui se résorbe en 4 semaines et une membrane vicryl®/collagène qui se dégrade plus rapidement. • La membrane Résolut® à base de copolymères d’acide polylactique et poly glycolique, se résorbe en 4 à 6 semaines. Elle est principalement indiquée pour les alvéolyses partielles et les récessions.
Image J-7651 : Un lambeau est effectué avant les avulsions
• La membrane Paro guide® est constituée de collagène bovin réticulé et de chondroïtine sulfate. Elles se résorbent en 4 à 8 semaines. Leur surface est couverte d’aspérités pour favoriser le développement des fibres desmodontales. Elles sont donc indiquées pour la RTG. • La membrane Guidor® est composée d’acide polylactique traité par un ester d’acide citrique. Leur structure créé un espace réel entre une couche externe présentant des perforations Rectangulaires qui s’opposent à la prolifération des tissus conjonctifs et une couche interne présentant des perforations circulaires pour favoriser la diffusion des facteurs de croissance. Elles se résorbent en 6 semaines minimum. • La membrane Etik-Patch® constituée d’élastine et de fibrine d’origine bovine et de polygactine, présente une composition très proche des tissus conjonctifs humains. Elle se résorbe en 4 à 6 semaines.
Image J-7738 et image J-7741 : Elimination de l’ensemble du tissu de granulation avant le comblement
c. Critères de choix entre membrane résorbable et non résorbable. Une étude a été réalisée sur 25 patients pour comparer l’efficacité des membranes non résorbables (e-PTFE) par rapport aux membranes résorbables (membrane collagénique). Des défauts osseux à trois parois résiduelles ont été comblés par une xénogreffe et l’une ou l’autre des membranes. L’auteur observe un comblement de l’alvéole par du tissus osseux de 92% avec les membranes résorbables et de seulement 78% avec les membranes non résorbables. Cette différence est expliquée par l’exposition beaucoup plus fréquente des membranes non résorbables qui nécessite leur dépose et réduit le processus de comblement. On choisira donc préférentiellement une membrane résorbable associée à un matériau de substitution osseuse.
Image J-7740 : Les alvéoles sont curetées
Cas clinique : Comblement osseux au niveau du maxillaire supérieur chez une patiente âgée de 47 ans, avec parodontite terminale . Le comblement est composé de chips osseux et de matribone (collagène type 1 et 3, hydroxyapatite et B phosphate tricalcique )
Image J-7662 : Broyage des chips d’os spongieux
Image J-7744 : Les dents 13,12 11, 21,22 sont à extraire, suite à une parodontite terminale
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Image J-7663 : Récupération des particules dans un godet
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Souvent, le même problème de temporisation se présente aussi
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quand, après une avulsion, la pose des implants est différée. 6.1.1. Indications: Les mini-implants présentent comme indications : • La stabilisation immédiate et à long terme de la prothèse adjointe mandibulaire. Un recul clinique de plus de vingt ans et les travaux des différents chercheurs ont permis l’obtention de l’agrément de la FDA pour la stabilisation immédiate et à long terme des prothèses adjointes complètes mandibulaires • Stabilisation provisoire. • Prothèse fixe transitoire. • Dent unitaire transitoire de longue durée. Image J-7737 : Comblement des alvéoles de particules d’os spongieux
Image J-7732 : Une éponge de matribone est appliquée sur le versant vestibulaire pour éviter toute résorption
• Orthodontie
6.1.2. Les Intérêts: La pose des mini-implants nécessite une technique non invasive et Image J-77 30 :
la mise en charge immédiate est possible.
Suture du site par des points simples
Les techniques chirurgicales et prothétiques sont simplifiées, ce qui entraîne une réduction du coût global du traitement. Cette technique est adaptée à la stabilisation de prothèses totales (KADOUCH, 2010).
6.1.3. Stabilisation de prothèse complète: Le rapport de consensus de Mc Gill établi en 2002 au Canada préconise d’ailleurs la mise en place de deux implants symphysaires entre les foramens mentonniers comme le véritable traitement standard du patient complètement édenté à la mandibule.
6: L ES I MPLANTS 6.1. LES
DE FAIBLE DIAMÈTRE
Dans un certain nombre de cas, les déficits de volumes osseux mandibulaires peuvent contre indiquer de manière temporaire les
MINI-IMPLANTS
possibilités qu’offre l’implantologie.
Dès 1976, le SENDAX avait créé le concept des mini-implants, à mise en charge immédiate sous des prothèses transitoires, et à cette
Le recours aux techniques de greffes osseuses n’est pas toujours
époque ces mini-implants étaient déposés après la période de cica-
souhaité par le patient pour d’autres raisons.
trisation.
Une alternative repose sur l’apport des mini-implants, évitant ainsi
Depuis cette période, de nombreuses firmes, encouragées par les
la phase chirurgicale intermédiaire de greffe osseuse souvent
bons résultats observés, ont fabriqués des mini-implants, amenant
redoutée des patients.
dès 1998 l’accord de la Food and Drug Administration (FDA) à
La prothèse amovible reste mal supportée par les patients : crochets
l’utilisation des mini-implants pour un usage à long terme.
métalliques, nausées, bourrage alimentaire, surépaisseur au niveau
Cette technique n’a pas pour but de remplacer les implants conven-
du palais, mobilité, gêne à la masticatication…. En plus, même
tionnels, mais est un instrument de plus dans l’arsenal thérapeu-
retouchée pour rester à distance du site implanté, elle reste la cause
tique.
principale de transmission prématurée des charges oclusales sur les implants sous-jacents.
D’un diamètre compris généralement entre 1,8 mm et 2,5 mm, le
Quant aux bridges collés, leur rendement esthétique est élevé.
mini implant a été développé dans le but d’assurer une stabilisation immédiate des prothèses amovibles et d’assurer une fonction transi-
Néanmoins, leur descellement (ou décollement) est délicat d’une
toire quand la pose des implants est associée à une régénération
part, et ils sont indiqués pour les endentements réduits (une à deux
osseuse guidée ou si leur stabilité primaire est réduite, les implants
dents) d’autre part.
sont enfouis ou placés en un seul temps chirurgical sans mise en
Une prothèse provisoire fixe «à distance» du site d’avulsion ou du
charge. Dans ces cas, les techniques de temporisation sont prati-
site d’implantation serait la solution idéale. Pour supporter cette
quement limitées à la prothèse amovible et au bridge collé.
prothèse provisoire, des implants transitoires peuvent être posés
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dans certaines situations en dehors des sites d’implantation définitive. Ces implants peuvent offrir une stabilité primaire compatible avec une mise en charge immédiate. Présentation d’un cas de pose de mini-implants pour stabiliser une prothèse mandibulaire.
Cas clinique : Mise en place d’implants niveau mandibulaire de faible diamètre chez un patient ayant eu un traumatisme faciale après un accident de voiture. Image H-27 : Cicatrisation gingivale après quelques semaines de l’intervention
Image H-30 : Radio panoramique avant implantation
Image H- 28 : Intrados de la prothèse amovible compléte
Image H- 25 : Coupe frontale radiologique, on visualise la perte osseuse verticale et horizontale, la crête est en lame de couteau
Image H-29 : Mise en place de la prothèse en bouche qui rétablit l’esthétique .
6.2. LES
IMPLANTS COURTS
Les techniques implantaires évoluent constamment et on a vu apparaître un nouveau type d’implants : les implants courts. On parle d’implants courts lorsque leur longueur est inférieure à 8 mm Les
Image H-31 : Implant OBI, EuroTeknika, diamètre 2mn.
fabricants ont développé ce type d’implants suite à certaines situations cliniques délicates. Ils permettent de pallier aux problèmes de manque au niveau des hauteurs osseuses. Il en existe différents modèles. 6.2.1.Avantages: • Plus l’implant est court, plus il est placé dans un os de densité homogène. En n’ayant pas à traverser des couches d’os de densité parfois très différentes, le chirurgien peut mieux adapter son protocole de forage et ainsi obtenir une meilleure stabilité initiale. • Selon SHALAK, l’implant court bouge dans l’os, l’os se déforme, Image H-24 : Mise en place de 4 implants mandibulaires en situation 33,
il agit comme un rupteur de contrainte. L’implant long ne bouge pas
34,43,44
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dans sa région apicale, on va avoir un phénomène de fatigue qui
6.2.3 Conclusion des implants courts
aboutit à un risque de fracture.
L’intérêt pour ces implants est contrasté. D’une part, ils rendent de
• Des études biomécaniques récentes montrent que les contraintes
bons services dans des cas limités, pas totalement favorables mais
augmentent avec la longueur de l’implant et l’importance de son
aussi défavorables. Ils simplifient les procédures opératoires.
ancrage bi-cortical. Pour un implant court, les contraintes méca-
Cependant, ils ne semblent pas aussi fiables dans le temps, il y a un
niques appliquées sont moins marquées. Avec une surface d’ostéo-
gros risque de désosteointégration.
intégration identique, un implant court et large génère moins de
Cas clinique 1 : Pose d’un implant court, 20 ans auparavant
contraintes qu’un implant long et étroit. Il faut donc, pour chaque
chez une patiente âgée à l’époque de 35 ans
situation clinique, déterminer la longueur optimale. Les implants courts de Bicon ont fait l’objet de recherches depuis 1997, et ont été présentés à la profession en 2002. Des auteurs comme Gentile, Chuang, et Dodson, (dans l’IJOMI novembre et décembre 2005)(J.R FRIEDBERG, T. VOGIATZI, D. PERDIKIS, et E.IOANNIDOU,), affirment que ce type d’implant »peuvent être une option médicalement acceptable pour faciliter la restauration prothétique où la hauteur d’os alvéolaire est limitée où les limitations anatomiques existent. » Les implants Bicon ont un diamètre assez large ce qui diminue les forces transmissent au niveau cervical : Nous travaillons avec des implants courts depuis 10 ans, l’implant court aurait d’autres avantages .L’utilisation d’implant court dont la lon-
Image B-dscn 0143 : Radiographie argentique alvéolaire avant la pose de l’implant
gueur est inférieure de 10 mm- n’est pas, contrairement aux idées reçues, un implant de « dernier recours » : l’indication de son utilisation dépend des données biomécaniques.
mage B-DSCN 0142 : Radiographie après pose de l’implant
• Ils diminueraient donc les indications de comblement sinusien. • Par conséquent cela diminue la durée du traitement et le nombre d’interventions. De toute façon, quel que soit le type d’implants courts, les études les plus récentes ont montrées que les forces se concentraient sur 4-5 premières spires de l’implant et que les capacités biomécaniques ( le « stress Brea King ») importaient plus que la longueur de l’implant…. En conclusion, l’utilisation des implants courts peuvent rendre service dans bien des cas et l’amélioration tant au niveau morphologique de de l’état de surface a encore permis d’optimiser leur ostéo-intégration mais cela ne permet pas d’éviter dans tous les cas le recours à des techniques d’élévation sinusienne qui, si elles ont
IImage B-DSCN 0141: Radiographie argentique alvéolaire après la pose de la superstructure implantaire
bien maitrisées permettent d’augmenter les chances de succès à long terme.
6.2.2.Inconvénients: • Il existe toujours une petite résorption osseuse après la pose d’un implant, si on met un implant très court, cela diminue encore sa hauteur dans l’os. • L’indication sera limitée dans le cas où l’’on a de grandes édentations • Risque de désintégration plus importante car il bouge plus facilement dans l’os. • On ne peut pas implanter ce type d’implants dans un os de faible densité (D3, D4).
Image B-DSCN0139 : Radiographie de contrôle a 5 ans post opératoire
• Pas de mise en fonction immédiate, il faut attendre l’ostéo-intégratio
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implantologie
Image C-136 la patiente a subi les avulsions de toutes les dents, il ne reste en bouche que les prothèses sur implants .la pose d’implants dans les secteurs antérieur est a prévoir
Image B- DSCN 140 : Panoramique, 20 ans post opératoire, aucune perte osseuse n’est à signaler
Cas clinique 3 : Patiente de 60 ans qui ne supporte plus sa proCas clinique 2: Pose de deux implants dans les secteurs maxil-
thèse amovible .
laires supérieurs et stabilisation d’une prothèse partielle amovible, il
Des implants en secteur 13,14,15 sont posés .
y a 21 ans
Image C1-15: Radiographie après la pose
Image C-131,138 : Radiographie et visualisation des implants en bouche, aucune résorption, ni récession gingivale n’est visible dans le secteur 14,15
Image C1-16: Radiographie de contrôle 16 ans après. Au niveau des implants il n’existe aucune perte osseuse horizontale et verticale. Par contre les dents 16,17 sont en stade terminal d’alvéolyse et seront à extraire.
Image C-132 et image C-137 : Radiographie et prothèse en bouche des secteur 24, 25 sans particularité .
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implantologie Image C1-22 : Radiographie objectivant un implant posé pour remplacer la dent 25, cas clinique réalisé il y a 12 ans .
L-IMG 7601 la réalisation esthétique est possible car la patiente n’a pas un sourire gingival. Ce cas clinique demande une pré étude clinique et esthétique et bien entendu en accord avec la patiente. Cas clinique G : patiente de 65 ans qui se présente pour réhabilitation prothétique global.2 implants sont posés en situation 12 et 14, l’implant 14 est incliné en direction mésial pour éviter la perforation du sinus, la patiente a refusé une greffe osseuse sinusienne.
Image C1-21 : Deux implants mandibulaires courts ont été réalisés pour stabiliser un bridge de longue portée. Aucune résorption n’est constatée dix sept ans après la pose des implant.
Il est aussi possible de n’effectuer aucun comblement si l’esthétique est fiable (cas clinique dossier L° IMG7747- IMG7601), mais ces cas cliniques sont exceptionnels et rares, bien entendu avec l’acG-image 1:panoramique après la pose des implants
cord de la patiente : cas clinique dossier G= image 1/2/3/4. Cas clinique L Aucune greffe osseuse n’est réalisée chez cette patiente qui a subi le remplacement de 21 par un implant.
G-image 2 défilé panoramique de contrôle après pose de la prothèse définitive
image L-IMG7747 la perte horizontale a été compensée par l’esthétique de la couronne prothétique, le collet a été maquillé par un colorant couleur gingivale.
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implantologie
C ONCLUSION
GÉNÉRALE :
Toutes les solutions énoncées ont fait leur preuve. Ces solutions sont choisies en fonction du cas clinique et de la demande du patient. Une collaboration Praticien-Patient est nécessaire avec une étude préclinique rigoureuse et l’appui d’examens complémentaires toujours plus performantes. Il est aussi possible de n’effectuer aucun comblement si l’esthétique est fiable, mais ces cas cliniques sont exceptionnelles et rares, bien entendu avec l’accord du patient. Il est possible aussi d’incliner les implants pour éviter les structures anatomiques, souvent à la demande du patient qui refuse une chi-
G-image 3 defilé panoramique de contrôle à 15 ans post opéra-
rurgie plus conséquente. Ces cas cliniques sont souvent aussi com-
toire
pliqué à réaliser. L’ étude préprothétique doit être minutieuse et l’occlusion est un facteur clef de réussite.
G-image 4 prothèses en place depuis 15 ans,ce résultat ne peut être obtenu que par un réglage optimum de l’occlusion avec des séances de contrôle régulières, tous les six mois pour les deux premières années suivi d’un contrôle annuel pour les suivantes et une motivation à l’hygiène répétée.
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