implantologie
Dr Ammanou Terence Chirurgien-dentiste DFCDP DU d’Implantologie de l’Université d’Evry CES de parodontologie Lauréat de l’académie de chirurgie dentaire Master en parodontologie Master 1 en recherche mention BCPP
EXTRACTION – IMPLANTATION IMMEDIATE ET ESTHETIQUE
Dr Ammanou Yvon Chirurgien-dentiste DFCDP Post Graduate of New York University Diplômé d’études supérieures en odontologie chirurgicale Diplôme universitaire d’implantologie orale et maxillo-faciale Diplômé de parondontologie
Résumé : L’extraction-implantation immédiate (EII) a fait l’objet de nombreuses études expérimentales et cliniques. Aujourd’hui, l’intérêt pour cette technique chirurgicale ne cesse de croître car elle permet de réduire la durée de traitement et le nombre d’interventions. Les questions étant de savoir si l’EII peut représenter une alternative fiable au protocole conventionnel : extraction-implantation différée (EID) et si oui quelles sont les indications et contre indications. Après une brève revue de la littérature, nous présenterons un cas clinique d’extraction implantation immédiate réalisé au cabinet dentaire.
Mots clefs : Tooth extraction, Dental implant, imediate-delayed, Socket preservation, bone augmentation.
I NTRODUCTION
AVANTAGES
Lorsque l’on aborde l’EII, il est important de comprendre la physiologie de la cicatrisation d’une alvéole d’extraction. Entre une dent et l’os alvéolaire, il y a une petite partie d’os alvéolaire (os de liaison ou bundle bone) qui sert à l’insertion des fibres de Sharpey. Cet os de liaison ceinture l’ensemble de la racine, et son avenir est associé à celui de la dent. L’os de liaison débute sa résorption immédiatement après extraction ; à 4 semaines elle est de 20% ; à 3 mois elle est de 50 à 70 % du volume de l’alvéole. L’alvéolyse sera plus ou moins importante en fonction de plusieurs paramètres : parodonte fin, dent en position vestibulaire, pathologie générale, mauvais gestes chirurgicaux (Nevins et Coll 2006). La perte osseuse alvéolaire post-extractionnelle est donc inéluctable : les études d’Araujo en 2005 sur l’animal et en 2006 sur l’homme montrent que la pose d’implants post-extractionnels ne réduit pas plus la perte osseuse qu’une extraction simple (cependant, on pourra reprocher à cette étude que le gap entre l’implant et le mur osseux n’a pas été comblé). La réalisation d’un lambeau de pleine épaisseur incluant le périoste étant un facteur d’aggravation de la perte osseuse (Blanco et Coll 2008) une chirurgie sans lambeau sera préconisée dés que cela est possible. Enfin dans le cas d’une EII un espace est souvent présent entre l’implant et le mur osseux : il sera nécessaire de combler ce gap voir de surcorriger le déficit afin de compenser la perte osseuse qui est inévitable après une extraction. Plusieurs techniques existent ; la méta-analyse d’Esposito en 2010 ne conclue pas à la supériorité d’une technique par rapport à une autre. Dans le cas clinique présenté ci-dessous, on a décidé de réaliser une greffe osseuse associée à une greffe conjonctive.
Le principal avantage est chirurgical : en effet une seule interven-
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tion est nécessaire ; les délais de cicatrisation sont donc diminués. Ainsi, il existe une différence statistiquement significative au niveau de la satisfaction des patients entre EII et EID (Sanz et Coll 2012). Cette technique semble entraîner une cicatrisation osseuse plus rapide qui pourrait s’expliquer par la vascularisation du site osseux provoquée par l’extraction, l’ouverture des espaces médullaires et le moindre échauffement de forage. Enfin, la revue Cochrane d’Esposito et collaborateurs en 2010 affirme qu’EII pourrait maintenir plus ou moins le volume osseux afin de donner de bons résultats esthétiques.
I NCONVÉNIENTS
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Cette accélération du temps de traitement n’est pas sans risque, et augmente les problèmes infectieux et/ou les échecs d’ostéointégration (Esposito et Coll 2010). D’autre part le placement de l’implant peut être plus délicat afin d’obtenir une stabilité primaire. Or la prédictibilité du succès dépend en grande partie du bon positionnent de l’implant : - Sur le plan sagital, l’implant ne doit pas réduire l’épaisseur de la paroi osseuse vestibulaire et celle-ci doit être de 1,5 au minimum, voir de 2 mm (Spray et Coll 2000). L’épaulement de l’implant devrait idéalement situé au niveau de la ligne tangente aux faces vestibulaires des dents bordant l’édentement (Khayat et Coll 1987) 14
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- Sur le plan horizontal, le diamètre de l’implant doit ménager le
- la classe d’Angle et le plan d’occlusion.
pic osseux interdentaire dont l’épaisseur minimale ne doit pas être inférieure à 1,5 mm (Esposito et Coll 1993) afin de générer une papille entre un implant et une dent (Gastaldo et Coll 2004)
C AS
- Sur le plan vertical, le col de l’implant doit être situé entre 1,5 et 3
Le patient, qu’on appellera Monsieur Dupont, se présente en consultation en urgence pour une douleur au niveau de 21. A
mm de la jonction amélo cémentaire de la dent adjacente
I NDICATIONS
CLINIQUE
l’examen clinique 21 est fracturée, le morceau cassé est extrait afin de soulager le patient ; une couronne provisoire sur 21 a été réali-
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sée en urgence. Un cône beam objective le trait de fracture qui est infra osseux. La conservation de cette dent est impossible.
Les indications de l’EII sont multiples : - les traumatismes : tels que les expulsions dentaires traumatiques, les fractures radiculaires (horizontales ou verticales), les résorptions radiculaires (internes ou externes) ; - les perforations radiculaires - les caries intraitables : telles que des caries radiculaires sous-gingivales ou dans les cas de rapports couronne clinique/racine clinique défavorables après élongation coronaire ; - le remplacement de dents lactéales résiduelles.
Photo 2 : Cône beam (Kodak 9000 3D) au niveau de 21
- les lésions péri apicales persistantes sans signe de douleur, de fistule ou de suppuration: l’étude de Crespi et collaborateurs en 2010 conclue que sur 24 mois il n’existe pas de différence statistiquement significative au niveau des différents paramètres cliniques et radiologiques entre les patients tests (extraction implantation immédiate au niveau de dents présentant une lésion péri apicale sans signe de douleur de fistule ou de suppuration) et le groupe témoin (extraction implantation immédiate au niveau de dents sans lésion péri apicales). Dans ce cas, un curetage alvéolaire minutieux devra être réalisé. (Novaes et coll 2004)
Photo 3 : Panoramique dentaire pré opératoire
L ISTE
DES PARAMÈTRES À ÉVALUER AVANT TRAITEMENT :
De plus le patient présente une parodontite chronique modérée généralisée, localement sévère. Un traitement parodontal a été réa-
Afin de pouvoir répondre aux exigences des patients dans les
lisé. 46 et 27 ont dû être extraites. Le patient présente un biotype
meilleures conditions, il faudra évaluer en aval de l’intervention
parodontal épais. Il a été décidé de poser 3 implants : 46, 47 et
plusieurs facteurs :
21. L’implant sur 21 sera posé le jour de l’extraction de cette dent
- le profil psychologique : demande réalisable ou non réalisable.
(21 ne présente pas d’infection). 11 présente un inlay en or. Il sera déposé. Un retraitement endodontique a été réalisé associé à un
- le contexte facial : symétrie faciale, dysharmonie des tiers.
inlay core et une couronne provisoire sur 11 avec une extension sur
- le type du sourire du patient : dentaire, intermédiaire ou gingival.
21 (photo 4). Cela permettra au patient d’avoir une solution transi-
Le sourire gingival reste bien sur le challenge le plus difficile pour
toire fixe pendant la phase d’ostéointégration de l’implant.
un chirurgien dentiste. - le contexte gingival : biotype épais ou fin ; absence ou présence de gencive kératinisée - la morphologie alvéolaire : intacte, perte horizontale, perte verticale, perte mixte - le type d’édentement : unitaire ou multiple - l’état parodontal : sain ou pathologique - la localisation du point de contact : incisal, intermédiaire ou cervical : afin d’avoir un bon pronostic au niveau de la présence de la
Photo 4 : (A) Radio pré opératoire, (B) Radio retraitement réalisé, (C) Radio
papille il faudra que la distance entre le pic osseux et le point de
inlay core en place sur 11
contact soit inférieur à 5 mm (Salama et Coll 1998)
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C
A
D B
E C Photo 5 : (A et B) Vue Clinique pré implantaire; (C) Bridge provisoire 1121 avec 21 en extension.
F Afin de compenser la perte osseuse due à l’extraction de 21, une greffe osseuse en excès associée à une greffe conjonctive a été réalisée (Photo 6). L’implant est positionné dans le couloir osseux.
G
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H Photo 6 : (A) Photo clinique après ouverture du lambeau ; (B) Photo Clinique après extraction de 21 ; (C) Photo clinique implant en place ; (D) Photo clinique après greffe osseuse au Bio Bank ® ; (E) Photo clinique avec une membrane de PRF ; (F) Photo clinique du greffon conjonctif ; (G) Photo clinique greffon conjonctif fixé à la face interne du lambeau vestibulaire;
B
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(F) Photo clinique fin de l’intervention.
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Après 6 mois de cicatrisation un
elles permettent d’avoir un résultat esthétique plus important. En
deuxième temps chirurgical a été réalisé.
outre, en choisissant un de ces deux techniques, le chirurgien devra
Une couronne provisoire été laissé 2
avoir un bon sens clinique et savoir rebondir. En effet, l’extraction
mois afin d’aménager les tissus. Les cou-
peut entrainer une destruction du mur vestibulaire rendant l’an-
ronnes céramiques définitives ont ensuite
crage implantaire impossible, il faut alors savoir rebasculer vers
été réalisées. (Photo 7)
une ROG et attendre le délai de cicatrisation nécessaire afin de pouvoir placer un implant dans de bonnes conditions.
B IBLIOGRAPHIE : A
1. Araújo, M. G. & Lindhe, J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in the dog. J. Clin. Periodontol. 32, 212–218 (2005). 2. Araújo, M. G., Wennström, J. L. & Lindhe, J. Modeling of the buccal and lingual bone walls of fresh extraction sites following implant installation. Clin Oral Implants Res 17, 606–614 (2006). 3. Blanco, J., Nuñez, V., Aracil, L., Muñoz, F. & Ramos, I. Ridge alterations following immediate implant placement in the dog: flap versus flapless surgery. J. Clin. Periodontol. 35, 640–648 (2008). 4. Crespi, R., Capparè, P. & Gherlone, E. Fresh-socket implants in periapical infected
B
sites in humans. J. Periodontol. 81, 378–383 (2010).
Photo 7 : (A) Radio retro alvéolaire le jour de la pose ; (B) Photo clinique le
5. Esposito, M., Grusovin, M. G., Polyzos, I. P., Felice, P. & Worthington, H. V. Timing
jour de la pose des 2 couronnes céramiques sur 11 et 21
of implant placement after tooth extraction: immediate, immediate-delayed or delayed implants? A Cochrane systematic review. Eur J Oral Implantol 3, 189–205 (2010).
C ONCLUSIONS
6. Nevins, M. et al. A study of the fate of the buccal wall of extraction sockets of teeth
Selon la revue cochrane d’Esposito et collaborateurs en 2010, il n’y a pas aujourd’hui suffisamment de preuve pour affirmer la supériorité de l’extraction implantation immédiate par rapport à l’implantation retardée (entre 2 à 8 semaines après l’extraction) ou différée (2 mois à 1 an après l’extraction). Cependant, il est admis que l’extraction implantation immédiate ou retardée sont les techniques présentant le plus de risques d’échec et d’infection ; en revanche
with prominent roots. Int J Periodontics Restorative Dent 26, 19–29 (2006). 7. Novaes, A. B., Jr et al. Influence of implant microstructure on the osseointegration of immediate implants placed in periodontally infected sites. A histomorphometric study in dogs. Clin Oral Implants Res 15, 34–43 (2004). 8. Sanz, I. et al. Surgical protocols for early implant placement in post-extraction sockets: a systematic review. Clin Oral Implants Res 23 Suppl 5, 67–79 (2012).
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