Laser
Influence de l’utilisation d’un laser diode dans l’extraction des dents de sagesse incluses Etude comparative Sébastien ECHELARD
Loic VECHE
Gérard REY
D.E.S. en Implantologie Orale (Université de Bruxelles) Ancien attaché en Histo-Pathologie Certificat de compétence clinique en chirurgie dentaire lasers assistée (Paris Garancière)
Maitrise de science biologique et médicale (Faculté Médecine Nancy) Certificat d’études supérieures en prothèse fixée (Université Nancy) Certificat de compétence clinique en chirurgie dentaire lasers assistée (Paris Garancière)
Diplômé en Expertise bucco dentaire Directeur du certificat de compétence clinique en Chirurgie dentaire lasers assistée (Paris Garancière) Directeur du Diplôme Universitaire Européen en chirurgie dentaire lasers assistée (Paris Diderot - Milan Bicocca)
L’utilisation d’un laser Diode a démontré son efficacité dans la réparation de tissus endommagés. Cependant peu d’études cliniques ont été effectuées afin d’évaluer son bénéfice immédiat pour le patient. Le but de cette étude est de comparer la douleur et le gonflement chez le même patient après extraction de dents de sagesse en suivant le protocole conventionnel et après extraction des dents de sagesse contra-latérales avec utilisation d’un laser Diode d’une longueur d’onde de 980nm. Les résultats à 3 jours, concernant les dents du groupe Laser, montrent une douleur ressentie par le patient nettement moindre et un gonflement également inférieur. Il semble que le laser Diode pourrait être intégré dans le protocole des extractions dentaires avec une réelle amélioration des suites opératoires. Fig. 1 – Chaque patient du groupe étudié présente 4 dents de sagesse incluses sous une corticale osseuse
I. I NTRODUCTION - Seringues d’injection pour anesthésies locales - Bistouris manuels avec lame 15c
Les dents de sagesse sont présentes chez 90% de la population et
- Décolleurs de Molt
sont incluses dans un tiers des cas, le plus fréquemment en raison
- Ecarteurs de Faraboeuf et de Ginestet
d’un manque de place sur l’arcade. Leur extraction est, par consé-
- Contre angle grande vitesse
quent un acte chirurgical courant en dentisterie (1).
- Fraises chirurgicales à os
Cependant bien que l’acte technique soit parfaitement protocolé,
- Fraises à découper (pour morceler les dents à extraire)
les suites postopératoires sont diverses que ce soit au niveau de
- Elévateurs de Heidbrink et de Coupland
l’œdème observé chez le patient, des infections, des saignements,
- Daviers à dents de sagesse et à racines - Curettes chirurgicales alévéolaires
de la douleur ressentie ou d’un trismus éventuel (2).
- Rapes à os Miller Colburn
Le but de cette étude est d’évaluer la douleur et l’œdème postopé-
- Porte aiguilles de Mathieu 17cm
ratoires de cet acte en utilisant une technique chirurgicale conven-
- Précelles d’Adson
tionnelle pour les dents de sagesse gauche et la même technique
- Soie 5/0 Hu Friedy
mais laser-assistée pour le coté droit.
II. M ATÉRIEL
Pour les techniques lasers assistées, le rayonnement Diode 980 nm
UTILISÉ POUR CETTE ÉTUDE
est sélectionné pour son absorption (et donc sa pénétration) iden-
Le matériel chirurgical utilisé est le même pour les techniques chi-
tique dans les tissus mous gingivaux et dans les tissus durs osseux.
rurgicales conventionnelles et pour les techniques chirurgicales
(fig. 02)
lasers assistées.
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III. M ÉTHODES
ET
P ROTOCOLES
10 patients présentant 4 dents de sagesse incluses à extraire sont sélectionnés pour cette étude (fig. 01). Les dents de sagesse gauche puis droite sont extraites à 6 semaines d’intervalle selon une technique de préservation tissulaire maximale. Les dents du coté Gauche constituent le groupe « contrôle » et les dents du coté Droit
Laser
le groupe « Laser assisté»
Chaque patient reçoit avant chaque intervention une prophylaxie antibiotique (Clindamycine 300 mg 3*/jour, 10 jours), une corticothérapie qui débute la veille de l’intervention (Medrol 16mg, 3jours) ainsi qu’un traitement anti-inflammatoire en postopératoire (Nurofen 400mg 4*/jour, 5 jours).
Fig. 02 – Schéma de l’absorption des rayonnements lasers
Le Diode « Wiser » de Lambda distribué par Kaelux est préféré
Le protocole chirurgical est pour tous les patients identique. Après
dans notre étude (fig. 03) pour ses réglages précis qui permettent
désinfection péribuccale et buccale (Corsodyl) et anesthésie locale
une parfaite maitrise des effets thermiques, particulièrement en pho-
(Ubistesine Adrénaline 1/100000), une incision intrasulculaire
tothérapie dynamique (fig. 04) (effet décontaminant) où la fibre
partant de la première molaire est réalisée à l’aide d’une lame 15c.
laser est souvent positionnée directement au contact de l’os alvéo-
Cette incision est prolongée en intrasulculaire de la deuxième
laire et parfois à proximité immédiate du canal dentaire mandibu-
molaire pour se terminer par une incision en direction vestibulaire
laire.
de 15mm à 45° par rapport à la cuspide disto-vestibulaire de la deuxième molaire. Puis le lambeau est précautionneusement décollé. La corticale osseuse occlusale est trépanée avec une fraise chirurgicale (TriHawk FG 4 Surg) montée sur contre-angle rouge (Kaelux Eagle) et, la plupart du temps, la dent est morcelée afin d’éviter au maximum de léser la corticale vestibulaire (Fig 05).
Après curetage minutieux, dans le cas du groupe « contrôle » la plaie est suturée avec des points séparés (soie 5/0, Hu Friedy). En revanche, du coté «Laser», l’alvéole est décontaminée avec une solution d’eau oxygénée 10 volumes (Fig 06) et activée par le laser diode 980nm, (fibre 400µm, 2W-3000Hz, Ton 20%) durant 20 secondes en effectuant un mouvement rotationnel montant et descendant afin d’exposer toutes les parois de l’alvéole au faisceau laser, puis une hémostase est effectuée (Fig 07) avec le même laser Diode équipé d’une fibre de 400 microns et réglé sur 2w – 100 Hz avec Ton 5 ms et Toff 5 ms.
Fig.03 – Laser Diode « Wiser » 980 nm
(Dans certains cas de saignements importants, il est nécessaire d’augmenter la puissance à 3w, pour une bonne coagulation). La fibre laser est activée dans le caillot sanguin, sans contact avec les parois osseuses, par périodes de 4 à 5 secondes renouvelables après un temps de repos suffisant.
La plaie est ensuite suturée. Une biostimulation par action du Laser Diode à 4W en continu est réalisée en utilisant la lentille défocalisante à 1 cm de la plaie durant 20 secondes (Fig 08) et en effectuant un mouvement de balayage sur toute la surface d’intervention. Fig.04 –La précision des réglages permet de maîtriser les effets thermiques pour une action mieux sécurisée
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En postopératoire il est demandé au patient de s’abstenir de fumer, de consommer une alimentation froide semi-solide, de placer un cool-pack en regard de la zone opérée par séance de 20 minutes toutes les heures durant les 24 premières heures, de ne pas s’exposer au soleil, d’éviter tout effort physique intense, et d’éviter de cracher afin de ne pas expulser le caillot sanguin en cas de fermeture
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incomplète de la plaie.
L’hygiène buccale au niveau de la zone opérée consiste en un nettoyage minutieux de la plaie avec une compresse imbibée d’un bain de bouche (Corsodyl). De plus les molaires contigües à la zone opérée sont nettoyées avec une brosse à dents chirurgicale
Fig 05 - Etat de l’alvéole après extraction de la 48.
(Surgical Megasoft, Curaprox). Le reste de la bouche est entretenu de manière conventionnelle.
Tous les patients sont rappelés le lendemain de l’intervention afin de s’assurer du suivi des consignes postopératoires et de la prescription médicamenteuse. Les fils sont, dans tous les cas, déposés à 7 jours.
IV. R ÉSULTATS Il est demandé au patient d’évaluer la douleur et le gonflement res-
Fig 06 - Etat de l’alvéole en cours de décontamination avec H2O2 en place avant l’activation Laser .
sentis sur une note de 0 (absence totale de douleur) à 10 (douleur insupportable) à 3 jours postopératoires.
A. RÉSULTATS
SUR LA DOULEUR RESSENTIE
Fig.07 - Etat de l’alvéole lors de l’étape de la coagulation. Il est important de noter que l’alvéole est remplie de sang environ aux deux-tiers de son volume avant le début de la coagulation et que la fibre ne reste jamais immobile.
Fig. 09 - Évaluation de la douleur ressentie par le patient à 3 jours postopératoire. (F = patient fumeur)
Ce tableau montre que 8 patients sur 10 ont ressenti une diminution des douleurs variant de 20 à 40 % avec l’utilisation du laser (Fig.09)
Fig.08 - Vue de la plaie en fin d’intervention lors de l’action de biostimulation.
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B. RÉSULTATS
(3)(4).
SUR L’ŒDÈME POSTOPÉRATOIRE RESSENTI
Le second effet de l’utilisation d’H2O2 potentialisée par l’action du laser, est un effet décontaminant. Cet effet de décontamination des alvéoles après extraction se révèle souvent utile et particulièrement dans notre étude chez le patient 1 qui avait présenté plusieurs épisodes infectieux avant de se résoudre à extraire ses dents de
Laser
sagesse (5).
Les tissus environnants étaient inflammatoires et une résorption de la branche montante de la mandibule relativement importante était observée sur la partie distale de la dent incluse. Le fait de décontaminer ce site infectieux grâce à l’action combinée du laser et de l’eau oxygénée crée un contexte favorable pour le caillot sanguin et par voie de conséquence pour la cicatrisation du site.
Fig. 10 - Évaluation du gonflement ressenti par le patient à 3 jours postopératoires (F = patient fumeur) .
Dans le groupe « laser », la formation d’un caillot sanguin stable
Ce tableau montre que 7 patients sur 10 ont ressenti une diminution
est assurée après décontamination, avant la fermeture des plaies.
de l’œdème variant de 10 à 50 % avec l’utilisation du laser (Fig.
Ceci est rendu possible par le fait que le rayonnement laser à une
10).
longueur d’onde de 980nm, est très bien absorbé par l’hémoglobine. La validation de cette étape permet de réduire la fréquence
Dans le cadre de cette étude, les patients ont d’une manière géné-
des infections postopératoires précoces qui peuvent être dues à
rale ressenti moins de douleurs et perçu un gonflement moindre lors
l’absence de formation d’un caillot primaire.
des suites opératoires après les techniques utilisant le laser Diode en décontamination, coagulation et biostimulation.
Enfin la biostimulation réalisée en fin d’intervention génère une légère chaleur (augmentation d’environ 13°) qui induit une vasodi-
D’autre part, l’examen clinique des plaies à 7 jours, a montré un
latation des tissus mous périphériques rendant plus rapide la
état d’avancement de la cicatrisation nettement supérieur dans le
reprise de la circulation au sein de ces tissus.
groupe « Laser ». Dans quelques cas, la gencive avait pratiquement recouvert les fils
Une irradiation des fibroblastes par un laser de 3J/cm2 provoque
rendant la dépose plus délicate.
une augmentation de la multiplication cellulaire par 3 à 6 par rapport à des fibroblastes non irradiés et ce sans altérer la synthèse de procollagène (précurseur du collagène).(6) Il y a augmentation des
V. D ISCUSSION
facteurs de croissance notamment, insulin-like growth factor (IGF),
L’extraction des dents de sagesse incluses constitue un acte de rou-
vascular endothelial growth factor (VEGF) et transforming growth
tine en chirurgie buccale. Cependant les suites post-opératoires
factor-beta (TGF-_). On note aussi une augmentation significative
s’avèrent être variables. Les causes sont diverses et trouvent souvent
des expressions d’ARN messager pour le collagène de type I.(7)
leurs origines dans l’anamnèse du patient. La cicatrisation gingivale est ainsi accélérée lorsque l’on procède à Dans cette étude les patients qui ont décrit le plus de douleurs post-
une biostimulation des tissus à la fin d’une chirurgie et les plaies se
opératoires, à savoir les patients 2,3 et 4 étaient fumeurs et n’ont
referment plus vite. Cela minimise les risques infectieux et les suites
pas arrêté la consommation de tabac durant la phase post-opéra-
opératoires pour le patient.
toire. Le laser, en stimulant les ostéoblastes (8), va également accélérer la Dans le cadre des extractions « contrôle » sans laser, l’obtention
régénération osseuse. Plusieurs cases reports et de nombreuses
d’un saignement s’est avéré difficile à obtenir sans un curetage
études animales (9)(10) attestent que la biostimulation :
manuel relativement agressif. A contrario chez ces mêmes patients
- active plus rapidement les ostéoclastes lors des processus de
la mise en place de H2O2 à 10 vol. activée par le laser diode a pro-
réparation de l’os (11)
voqué un saignement plus immédiat sans avoir besoin d’infliger un traumatisme osseux supplémentaire. Cet effet vasodilatateur vient
- accélère l’organisation de la matrice collagénique (alignement
donc atténuer l’effet vasoconstricteur induit par l’injection anes-
parallèle des fibres de collagène). (12)
thésiante contenant de l’adrénaline et potentialisé par le tabac
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- augmente la quantité d’os et active la formation de bone mor-
5. al-Khateeb TL, el-Marsafi AI, Butler NP. J Oral Maxillofac Surg. 1991 Feb;49(2):141-5; discussion 145-6. The relationship between the indications for the surgical removal of impacted third molars and the incidence of alveolar osteitis.
phogenetic protein (BMP)-2.(8)(12)
En implantologie par exemple, la biostimulation accélère la forma-
6. Pereira AN, Eduardo Cde P, Matson E, Marques MM. Lasers Surg Med. 2002;31(4):263-7.Effect of low-power laser irradiation on cell growth and procollagen synthesis of cultured fibroblasts.
tion d’os périimplantaire et favorise la stabilisation de la racine
Laser
artificielle (12), en orthopédie, on a noté une augmentation du volume des cales lors de consolidation de fractures du tibia ( 8).
7. Hakki SS, Bozkurt SB. Lasers Med Sci. 2012 Mar;27(2):325-31. doi: 10.1007/s10103-0100879-5. Epub 2011 Jan 19.Effects of different setting of diode laser on the mRNA expression of growth factors and type I collagen of human gingival fibroblasts.
Lors d’une extraction de dent de sagesse, il y a néoformation d’os à l’emplacement de l’ancienne alvéole et la biostimulation semble activer tout le processus de régénération tissulaire interne.
8. Dörtbudak O, Haas R, Mallath-Pokorny G. Clin Oral Implants Res. 2000 Dec;11(6):540-5.Biostimulation of bone marrow cells with a diode soft laser.
D’une manière générale cette étude concorde avec d’autres études effectuées dans le cadre d’extractions de dents de sagesse mandibulaires (13)(14)(15).
9. Khadra M, Kassem N, Haanaes H R, Ellingsen J E, Lyngstadaas S P.Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Endod. 2004; 97: 693-700. Enhancement of bone formation in rat calvarial bone defects using low-level laser therapy. 10. Guzzardella GA, Torricelli P, Nicoli-Aldini N, Giardino R. Clin Oral Implants Res. 2003 Apr;14(2):226-32. Osseointegration Of Endosseous Ceramic Implants After Postoperative LowPower Laser. Stimulation: An In Vivo Comparative Study.
VII. C ONCLUSION Dans cette étude concernant l’extraction de dents de sagesse incluses, il apparait un bénéfice lié à l’utilisation du laser Diode que ce soit pour son action décontaminante, coagulante ou biostimu-
11. Garavello-Freitas I, Baranauskas V, Joazeiro PP, Padovani CR, Dal PaiSilva M, da Cruz-Hofling MA. J Photochem Photobiol B. 2003 May-Jun;70(2):81-9. Low-Power Laser Irradiation Improves Histomorphometrical Parameters and Bone Matrix Organization During Tibia Wound Healing In Rats
lante. Le laser a apporté une aide pendant le temps opératoire, en coagulant et en désinfectant le site, mais aussi après l’intervention, en minimisant les effets secondaires de l’opération, à savoir les oedèmes, les douleurs et sans doute les infections post opératoires
12. Saori Omasa, D.D.S.,1 Mitsuru Motoyoshi, D.D.S., Ph.D.,1,2 Yoshinori Arai, D.D.S., Ph.D.,3 Ken-Ichiro Ejima, D.D.S., Ph.D.,4,5 and Noriyoshi Shimizu, D.D.S., Ph.D.1, Photomedicine and Laser Surgery Volume 30, Number 5, 2012 Low-Level Laser Therapy Enhances the Stability of Orthodontic Mini-Implants via Bone Formation Related to BMP-2 Expression in a Rat Model
ou les alvéolites. La biostimulation a conditionné les tissus à une cicatrisation plus rapide en augmentant ainsi le bien être du patient. Des études complémentaires seront utiles pour corroborer ces résultats prometteurs et déterminer les protocoles d’application les plus
13. Ferrante M, Petrini M, Trentini P, Perfetti G, Spoto G. Lasers Med Sci. 2013 May;28(3):845-9. doi: 10.1007/s10103-0121174-4. Epub 2012 Jul 28. Effect of low-level laser therapy after extraction of impacted lower third molars.
efficaces sur les tissus osseux et gingivaux.
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14. Amarillas-Escobar ED, Toranzo-Fernández JM, Martínez-Rider R, Noyola-Frías MA, Hidalgo-Hurtado JA, Serna VM, Gordillo-Moscoso A, Pozos-Guillén AJ. J Oral Maxillofac Surg. 2010 Feb;68(2):319-24. doi: 10.1016/j.joms.2009.07.037. Epub 2010 Jan 15. Use of therapeutic laser after surgical removal of impacted lower third molars.
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