IMAGERIE : imagerie
Intérêt du Cone Beam : cas cliniques Dr Pierre Bravetti Responsable du département de Chirurgie Buccale Faculté d’Odontologie de Nancy Université de Lorraine Doyen de la Faculté d’Odontologie de Nancy
Si l’imagerie radiologique dentaire fait aujourd’hui partie de
Proposée par un nombre croissant de constructeurs, la
l’environnement quotidien de l’odonto-stomatologiste, les
méthode de tomographie par faisceau conique (cone beam
évolutions technologiques incessantes peuvent déconcerter
computered tomography), dernière née de l’imagerie sec-
le praticien plus que jamais confronté aux principes de justi-
tionnelle, semble se légitimer suivant une argumentation
fication et d’optimisation des expositions. La nécessité d’une
essentiellement dosimétrique. La référence, en matière
imagerie sectionnelle conduit fréquemment le praticien à
d’imagerie odonto-stomatologique, est l’appareil japonais
prescrire un examen tomodensitométrique (TDM) afin d’ob-
3DX Accuitomo® (J. Morita, Kyoto, Japon) diffusé en
tenir une évaluation tridimensionnelle que l’imagerie conven-
Europe et correspondant à une nouvelle génération de tomo-
tionnelle de superposition est incapable de fournir.
graphes numériques à acquisition volumique, économe en radiations, et permettant l’exploration d’un volume cylin-
L’émergence de nouveaux dispositifs d’imagerie en coupes
drique de 3 cm de Hauteur et de 4 cm de diamètre avec
dédiés aux domaines odonto-stomatologiques donne accès,
l’obtention très rapide de coupes tridimensionnelles avec une
dans de bonnes conditions et à moindre irradiation, à cette
finesse d’images diagnostiques inégalée à ce jour.
« dimension manquante ». Elle offre une alternative à l’examen TDM classique pour un certain nombre d’indications et
La tomographie volumique à faisceau conique, ou encore
remplace le Scanora® qui fut longtemps un examen de réfé-
technique du « cone beam » est la dernière évolution de la
rence.
tomographie numérisée. Un générateur de rayons X émet un
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(...)
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Le dispositif de balayage du visage intégré au système de tomographie volumétrique à faisceau conique (CBVT) Planmeca ProMax 3D ProFace permet de réaliser non seulement une photographie en 3D du visage réaliste, mais aussi des radiographies maxillo-faciales numériques classiques. Planmeca est la première société dentaire à introduire ce type de concept. Un seul balayage génère à la fois une photographie en 3D et un volume CBVT ou, si nécessaire, uniquement une photographie en 3D, auquel cas le dispositif n’émet aucun rayonnement.
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imagerie
faisceau de forme conique qui traverse le volume anatomique à explorer pour être capté par une aire de détection
Les valeurs des coefficients d’atténuation, ainsi calculées,
plane. Le faisceau, émis par le générateur, est de largeur
sont alors rapportées à un coefficient d’atténuation de réfé-
constante et se propage sous forme de pyramide ou de
rence (celui de l’eau), afin de déterminer l’opacité radiolo-
cône, d’où le terme anglo-saxon « cone beam CT ou encore
gique (c’est-à-dire la valeur de densité) correspondante, par
C.B.C.T. » Grâce à cette conicité constante, l’acquisition, en
la relation.
une seule rotation des données brutes concernant l’ensemble du volume à examiner, est possible sans mouvement de
Ces valeurs rapportées ont été définies, dans le cas de la
translation du patient, contrairement au scanner qui doit
tomodensitométrie, par HOUNSFIELD. Cette relation a
faire une rotation par coupe avec déplacement du patient
conduit à une échelle standardisée (échelle d’HOUNSFIELD)
pour l’acquisition des mêmes données.
utilisée sur tous les scanners. Elle repose sur trois valeurs arbitraires particulières : -1000 pour l’air, 0 pour l’eau et
Cette tomographie est basée sur un principe de reconstruc-
+1000 pour l’os dense.
tion mathématique. Il faut noter, qu’en tomographie volumique à faisceau Une image numérique est constituée d’une multitude de
conique, on ne parle pas d’unité d’Hounsfield, mais il existe
« petits carrés », appelés pixels, déterminant par le nombre
les mêmes correspondances entre le coefficient d’atténuation
la résolution spatiale de l’image (plus le nombre de pixel est
moyen et les valeurs de densité. Contrairement au scanner,
élevé, meilleure sera la résolution spatiale).
la technique ne permet qu’une approche des densités des tissus durs (os, dents).
En imagerie numérique, le pixel correspond, en fait, à la surface d’une unité de volume appelée voxel : le pixel repré-
Le faisceau de forme conique va capturer un volume de
sente la densité moyenne de chaque voxel. La taille du voxel
forme cylindrique ou sphérique selon les appareils, décrit en
va déterminer la résolution spatiale de l’image. Les voxels,
« champ de vue », ou champ d’acquisition, ce qui corres-
acquis avec la technique cône beam, sont isotropiques (iden-
pond à l’étendue de la zone irradiée en fonction de la zone
tiques dans les trois dimensions), et permettent alors une
d’intérêt.
résolution d’image submillimétrique de 0,4 mm jusqu’à 0,09
C’est la collimation du faisceau primaire qui détermine la
mm.
dimension du champ de vue.
L’ensemble des pixels d’une image constitue une matrice.
Il existe plusieurs tailles de champ de vue, et on distingue par conséquent 2 types d’appareils :
Le principe du calcul matriciel en tomographie, c’est-à-dire le calcul de la valeur de chaque pixel constituant la matrice,
- les appareils avec un champ de vue large (Newton® VG,
est basé sur la multiplication des incidences. En effet, à
QR ; I -CAT®, Imaging Sciences ; CB MercuRay®, Hitachi ;
chaque degré de la rotation, il y a acquisition d’un profil
Iluma® ; Kodak ; Galileos®, Sirona) qui permettent de cap-
d’atténuation de volume d’intérêt pour une incidence parti-
turer l’ensemble du squelette maxillo-facial.
culière. - les appareils avec un champ de vue limité (3D L’ensemble des profils d’atténuation de volume vont per-
Accuimoto®, Morita ; Kodak 9000 3D®) qui permettent de
mettre de calculer à l’intérieur de la matrice la valeur d’atté-
capturer de plus petits volumes, incluant parfois deux ou
nuation de chaque voxel. Les matrices utilisées dans la tomo-
trois dents.
graphie volumique sont des matrices 512 x 512, ou 1024 x 1024, selon les appareils.
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La taille du voxel de l’image reconstruite (voxel = unité de 6
(...)
volume) est isotrope, c’est-à-dire de dimension identique
examen d’imagerie, à savoir la minimisation de l’exposition
dans les trois plans de l’espace. Elle constitue la principale
pour des acquisitions volumiques, trouve son bénéfice maxi-
différence entre les deux systèmes, tout en conditionnant la
mal dans l’utilisation chez l’enfant.
imagerie
résolution spatiale et l’irradiation du patient. Schulze, et al. ont étudié, à l’aide d’un fantôme sur un panel En effet, l’augmentation du champ de vue impose soit l’aug-
d’examens, l’absorption des rayons X au niveau des diffé-
mentation du nombre de voxels au détriment du temps de
rents sites anatomiques. Les conclusions positionnent les
reconstruction, soit l’augmentation de la taille du voxel au
techniques de tomographie volumétrique numérisée comme
détriment de la résolution spatiale. Chaque appareil réalise
légèrement plus irradiantes qu’une radiographie convention-
donc un compromis entre la taille du volume exploré, la
nelle, mais nettement moins que les techniques tomodensito-
résolution spatiale (taille des voxels), et le temps de recons-
métriques. La dose effective, absorbée par les tissus lors
truction des coupes par l’ordinateur.
d’une exploration maxillo-faciale avec le système NewTom 9000, est de 50,27 mSv.
Un champ de vue réduit permet, par conséquent, d’augmen-
Comparativement, elle est d’un minimum de 3,85 mSv pour
ter la résolution spatiale de l’image (par diminution de la
les orthopantomographes de dernière génération, de 33 à
taille du voxel) ; il permet également de diminuer la dose de
84 mSv pour un bilan rétroalvéolaire, et peut aller jusqu’à
rayons X reçue par le patient. Il convient donc pour le prati-
1185,3 mSv cumulés pour un scanner.
cien de choisir , dans la mesure du possible, le champ de vue le plus limité possible.
Par ailleurs, la fonction de contrôle automatique de l’exposition permet d’adapter automatiquement l’exposition radio-
LE
gène aux dimensions du massif craniofacial à étudier et de
CHOIX DE VUE SE FERA EN FONCTION
DE L’ INDICATION DE L’ EXAMEN
:
l’épaisseur des tissus traversés. Cette capacité, dénommée « smart beam technique », est particulièrement intéressante
Les champs de vue larges plutôt consacrés à l’orthodontie ou
lors d’examens réalisés chez de jeunes enfants. Elle permet
à la chirurgie maxillo-faciale, et les champs réduits plutôt à
de réduire encore de plus de 40 % l’émission de rayons X
l’endodontie ou à l’étude des dents incluses.
par rapport à un adulte. Enfin, une fonction « Secure scan »
Il est à noter que certains appareils proposent également
permet d’interrompre automatiquement l’émission radiogène
plusieurs champs de vue possibles, ce qui permet à l’opéra-
en cas de dysfonctionnement de l’appareil, assurant une
teur de pouvoir choisir et adapter le volume d’acquisition en
protection effective de nos jeunes patients soumis à l’exa-
fonction de l’indication de l’examen (ProMax3D® ; NewTom
men.
3G® QR ; …) Un examen complémentaire d’imagerie médicale doit être Les avantages de cette technique concerne surtout une dosi-
prescrit en fonction de la qualité d’image nécessaire, de l’in-
métrie réduite et temps d’acquisition réduit.
formation diagnostique nécessaire et des circonstances cliniques, pour une dosimétrie la plus faible possible. Le rap-
Différentes études ont mis en évidence le faible taux de
port bénéfice/risque doit donc être le plus élevé possible. La
rayons X émis lors de la tomodensitométrie à faisceau
tomographie volumétrique numérisée semble se placer dans
conique, comparé à une exploration tomodensitométrique
ces conditions. Les reconstructions curvilignes de type pano-
conventionnelle. La radioprotection, étant sous le feu de l’ac-
ramique, même si elles restent des vues en coupes, permet-
tualité, les progrès concrets dans ce domaine sont assurés
tent de s’affranchir d’un orthopantomogramme, habituelle-
d’un impact non négligeable, aussi bien au niveau des pro-
ment utilisé pour obtenir une vision globale du cas, et cela,
fessionnels de santé et des instances gouvernementales
d’autant plus que la dose de rayons X nécessaire à cet exa-
qu’au niveau de la « clientèle ». Le principal avantage de cet
men tridimensionnel est légèrement supérieure à celle d’une
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imagerie
radiographie panoramique dentaire. Il existe néanmoins des inconvénients. La reconstruction et travail de l’image représente aussi un avantage indéniable pour obtenir des coupes de qualité.
Les inconvénients inhérents à cette technique sont en relation avec ses propres avantages et, en particulier, avec les
Le système permet d’obtenir toutes les reconstructions réali-
faibles doses de rayons X délivrées.
sables par tomodensitométrie avec des principes totalement différents. Le fenêtrage s’effectue sur les reconstructions pri-
Les problèmes sont les différents artéfacts.
maires, qui correspondent à des coupes axiales. Celles-ci peuvent être choisies selon n’importe quelle angulation sur
L’apparition de différents artéfacts, définis comme des
le Scout view, car l’acquisition des données se fait pour un
erreurs de mesure de densités liées à l’objet radiogra-
volume complet, ce qui n’est pas le cas avec le scanner. Le
phique lui-même, constitue l’in des principaux inconvé-
système permet donc d’obtenir un nombre illimité de
nients de l’imagerie volumique. Les artéfacts de mouve-
reconstructions.
ments
sont
les
plus
fréquents
en
tomographie
volumétrique numérisée. Ils sont provoqués, la plupart du Différents types d’images en deux dimensions sont donc
temps, par les mouvements de déglutition. Cependant, les
réalisables à partit d’une coupe axiale de référence :
bascules de la tête, les mouvements respiratoires, les
reconstructions transversales ou coronales, longitudinales
déplacements de la mandibule ou de la langue sont aussi
curvilignes, axiales, frontales…
à prendre en ligne de compte. La prévention présuppose
Des reconstructions surfaciques, dont les images sont visua-
une information préalable délivrée au patient qui devra
lisables sous n’importe quel angle de vue, peuvent égale-
rester immobile entre 36 et 75 secondes selon l’appareil
ment être obtenues, mais elles ne présentent pas de véri-
utilisé, soit la durée totale de l’examen, en réduisant au
table intérêt diagnostique. Les paramètres de l’image sont
maximum les mouvements décrits.
modifiables au niveau des consoles secondaires de manière à préciser une structure anatomique. De plus, le logiciel est
Cet aspect limite l’indication de cet examen à des enfants
muni d’un marqueur qui permet à l’opérateur d’effectuer
en âge de comprendre et de mettre en application ces
des tracés sur toutes les coupes et, en particulier, sur les
consignes. L’utilisation de gouttières ou le port d’une pro-
reconstructions longitudinales curvilignes, qui seront auto-
thèse amovible partielle en résine, si l’enfant en a une,
matiquement transcrites sur toutes les autres coupes. Cette
peuvent permettre de réduire les mouvements mandibu-
fonction permet de compenser le manque de définition par-
laires en stabilisant l’occlusion. Concernant les artéfacts
fois rencontré sur les reconstructions transversales, en repé-
de hautes densités générées par d’éventuelles couronnes
rant préalablement les structures utiles au praticien sur des
métalliques ou des appareillages orthodontiques fixes, ils
coupes plus démonstratives.
sont très nettement réduits comparés à ceux générés par le scanner. En effet, ce dernier utilise un faisceau de
LA
PRÉCISION DES MESURES EST AUSSI
UN
AVANTAGE
INDÉNIABLE
DE
rayons X beaucoup plus puissant, associé à des détec-
CETTE
teurs à sensibilité plus importante.
TECHNIQUE . La réduction des doses délivrées entraîne une augmentaLe voxel isotrope permet une précision de mesures de
tion du bruit au niveau de l’image, et donc, d’une réduc-
l’ordre du dixième de millimètre, ce qui demeure relative-
tion de sa qualité.
ment précis. Cette aptitude du système lui confère un avantage indéniable comparé aux radiographies convention-
La résolution spatiale est moins élevée comparée à
nelles.
l’examen tomodensitométrique, entraînant une précision
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imagerie
géométrique moins fine mais amplement suffisante dans les
jours à l’échelle 1, ce qui autorise des mesures correctes.
diverses indications posées au regard des différentes
L’imagerie sectionnelle présente l’avantage de fournir des
études. Enfin, un délai d’acquisition s’avère nécessaire pour
coupes fines d’exploration, sans superposition des structures
pouvoir télécharger les reconstructions sur les consoles
anatomiques situées de part et d’autre. La lecture de ces
secondaires.
coupes permet de bien visualiser les granulomes, les kystes, les lésions parodontales, l’état de l’os et de la muqueuse
L E C ONE
sinusienne. La prescription de coupes fines, l’utilisation de
BEAM EST SANS CONTESTE UNE
RICHE AIDE AU DIAGNOSTIC .
logiciels et des fenêtres de visualisation dentaire permettent une analyse simultanée de toutes les structures anatomiques.
E XPLORATIONS
Cependant, les examens tomodensitométriques classiques
DES DENTS ANTRALES ET
SINUS MAXILLAIRES
:
demeurent des examens de seconde intention de par certains inconvénients. En effet, l’exposition aux rayons X rela-
Les techniques de radiologie conventionnelle du crâne (inci-
tivement importante et le coût non
dence de Blondeau…), longtemps considérées comme
négligeable constituent des freins inévitables à leur utilisa-
l’examen standard des sinus, sont aujourd’hui très limitées
tion régulière.
dans leurs indications. Les rapports intimes entre les dents et la cavité sinusale d’une part, et les faibles différences de
La tomographie volumique à faisceau conique ou « cone
densité d’autre part, limitent leur apport aux diagnostics de
beam » conjugue les avantages du scanner à des doses très
certaines sinusites maxillaires aiguës et à la recherche de
significativement diminuées de rayons X ; le tout pour un
corps étrangers. L’utilisation de cette technique d’explora-
coût relativement faible, aussi bien au niveau de l’examen
tion complémentaire, inappropriée à la visualisation des
inclus dans la nomenclature française qu’au niveau du pla-
sinusites maxillaires d’origine dentaire, a sous-estimé leur
teau technique nécessaire. Il est destiné à l’ensemble du
fréquence. Les radiographies endobuccales, même si elles
complexe maxillofacial, notamment au domaine du sinus
sont peu économiques qu’elles soient, sous-estiment les
maxillaire. Cette nouvelle technique permet, pour un certain
lésions périodontologiques et ne permettent pas une évalua-
nombre d’indications, d’éviter un examen tomodensitomé-
tion précise de l’état de la muqueuse sinusienne et de l’ori-
trique irradiant, tout en conservant les avantages de l’ima-
gine dentaire ou rhinogène, d’une sinusite maxillaire. La
gerie volumétrique.
panoramique dentaire, si elle offre une vue globale des arcades dentaires, présente les mêmes limites que la radiographie intrabuccale et ne peut donc être proposée pour le diagnostic de la sinusite d’origine dentaire. Dans des études récentes faites par ALLAN G. Farman, une comparaison a été faite entre la radiographie panoramique et la tomographie volumique dans le diagnostic des dents antrales. Les résultats nous montrent que devant certaines situations anatomiques, la radiographie panoramique est incapable de donner un diagnostic radiographique correct. La tomographie, en revanche, nous procure une information tridimensionnelle de la situation anatomique, sui sert à poser un diagnostic exact. De plus, les études mettent en évidence la déformation spatiale retrouvée sur la radiographie panoramique, tandis que la tomodensitométrie est tou-
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(...)
C AS
CLINIQUE DE KYSTE INTRASINUSIEN
Homme de 45 ans, suite à une douleur chronique découverte par bilan sur le maxillaire supérieur droit d’un volumineux
imagerie
kyste radiculo dentaire faisant saillie dans le sinus maxillaire. L’examen retrouve un kyste faisant saillie dans le sinus maxillaire – ce kyste refoule la paroi supérieure du sinus. Il existe des bulles d’air à l’intérieur. Ce kyste intéresse les Apex de 14 – 16 - 17.
Photo 1 Affichage des coupes tomographiques 3D Accuitomo® par mode visionneuse.
Photo 2- Coupe tangentielle centré sur le kyste.
Photo 3 - Coupe transverse montrant la communication du kyste avec la cavité buccale par l’intermédiaire de la lamina-dura.
Photo 4 - Coupe transversale montrant la liaison entre les Apex des
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molaires et la lésion
10
(...)
imagerie Photo 5
Photo 6 - Intervention chirurgicale montrant la perte osseuse après exérèse du kyste
Photo 7 - Avulsion du kyste pour anatomopathologie
Photo 8 - Examen visuel des Apex qui montre que le kyste est d’origine infectieux endodontique.
Photo 9 - OPT montrant la lésion kystique qui semble mal délimitée, ce qui n’est pas le cas sur la 3D Accuitomo®
Photo 10 - Agrandissement de la zone kystique sur l’OPT qui est peu lisible
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11
(...)
imagerie
- D ÉPASSEMENT
DE PÂTE DENTAIRE ET
ASPERGILLOSE SINUSIENNE ET CALCIFICA -
TION Après une obturation canalaire, surtout quand les apex se situent au niveau de la concavité de l’infrastructure du sinus maxillaire, la pâte dentaire peut fuser en situation intrasinusienne. La pâte dentaire correspond à une image très dense punctiforme, plus ou moins en motte. Le point important en cas de dépassement de pâte dentaire
Photo 11
en situation intrasinusienne est la visualisation d’un remaniement muqueux ou des phénomènes inflammatoires intra-
Les coupes tangentielles montrent la calcification intrasinu-
sinusien adjacents.
sienne en dessous de la membrane sinusienne. Cette calcifi-
Quand il existe un comblement du sinus maxillaire adjacent
cation est due à l’inflammation de la membranne.
à la pâte dentaire, on recherchera des petites calcifications
Il peut s’agir du même phénomène lors de la création d’os
au sein de ce comblement, pouvant témoigner d’une greffe
sous la membrane, après pose d’implants et seulement de la
aspergillaire secondaire.
membrane (photos 12 et 13)
C AS
CLINIQUE
:
CALCIFICATION
Panoramique dentaire d’un homme de 45 ans montrant une lésion apicale sur 16 et la densification à type de calcification au niveau du sinus maxillaire en regard de la dent n° 16.
Photo 12
La coupe transverse montre une communication de l’Apex de 16 avec le sinus par l’intermédiaire d’un cône du gutta. L’épaississement de la membrane sinusienne est important en regard de la lésion apicale de 16 (photo 11) Photo 13
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12
(...)
imagerie
C AS
CLINIQUE
:
PÂTE CANALAIRE INTRA -
SINUSIENNE Exploration tomographique par Accuitomo d’un corps étranger de tonalité métallique dans le bas fond du sinus maxillaire chez un homme de 47 ans, découvert à la suite d’une panoramique dentaire (Acquisition des coupes de 3D Accuitomo® (photo 14).
Photo 16
Photo 14
Les coupes tangentielles, (photo 15) les coupes transverses (photo 16) et les coupes axiales (photo 17) montent une Photo 17
fusée de pâte intrasinusienne à partir de la racine vestibulo mésial à l’origine de l’inflammation de la muqueuse sinusienne.
Photo 18
La coupe tangentielle objective une muqueuse réactionnelle jusqu’au niveau du bas fond postérieur du sinus. Nous pouvons noter l’existence d’une cloison osseuse intersinusienne.
Photo 15
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13
(...)
imagerie
- D ÉHISCENCE SIENNE ( FISTULE
OSSEUSE BUCCO - SINU -
La coupe transverse (photo 19) et la coupe tangentielle
BUCCO - SINUSIENNE )
(photo 20) objective cet Apex .
La symptomatologie clinique est souvent manifeste. Il existe un comblement intrasinusien visible sur une radiographie panoramique dentaire avec passage intranasal de sécrétion fétide. Une déhiscence osseuse bucco-sinusienne doit être d’autant plus recherchée qu’une extraction difficile a été réalisée précédemment.
I NCLUSION
DE
LA
DENT
DE
SAGESSE
MANDIBULAIRE L’avulsion d’une troisième molaire mandibulaire incluse doit être précédée d’une évaluation radioanatomique morphologique et topographique afin de : Photo 20
- déterminer l’orientation dans les trois directions de l’espace de la dent incluse
Cet examen orientera l’intervention pour le respect des tis-
- Préciser les rapports de ses racines :
sus environnants.
• Avec le canal mandibulaire, en raison du risque traumatique et de ses conséquences neurologiques sur le V3.
Cet examen permet aussi de bien déterminer l’espace entre
• Mais aussi avec la corticale, dans laquelle s’inscrivent
les dents de sagesses supérieures et le sinus. Les coupes
souvent les apex, et ce, sans ignorer le bilan d’extension
(photo 21) et les coupes (photo 22) montrent une dent de
d’un éventuel kyste corono-dentaire.
sagesse dont les racines sont en situation intrasinusienne avec une membrane sinusienne très fine, presque inexistante. L’acte opératoire devra être réalisé en tenant compte
C AS CLINIQUE : C HIRURGIE BUCCALE ET 3D ACCUITOMO®
des ces paramètres radiologiques. Cet examen radiologique peut servir à orienter le geste thérapeutique. Dans ce cas clinique radiologique, un apex sur le bord de la corticale linguale suite à l’avulsion d’une sagesse inférieure a été laissé en place.
Photo 21
Photo 19
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14
(...)
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imagerie
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KYSTE RADICULO DEN -
( KYSTE
INFÉRIEUR )
Photo 22
VARIABILITÉS
ANATOMIQUES
RADICU -
LAIRES La variabilité du nombre de racines et de canaux, confère une difficulté particulière au traitement de certaines dents, et est la cause de nombreux échecs de traitements endodontiques apparemment bien menées et pour lesquelles les radiographies d’obturation sont tout à fait satisfaisantes.
Photo 23 - Examen préopératoire réalisé avec le 3D Accuitomo. Coupes axiales, transverses et tangentielles.
Homme de 52 ans adressé pour une tuméfaction indurée du Les valeurs moyennes concernant la longueur totale de la
plancher buccal. Un examen en 3D Accuitomo va permettre
racine, leur nombre, le nombre de canaux ainsi que l’épais-
l’évaluation du rapport du kyste de 36.
seur de la paroi osseuse (fine, moyenne ou importante). Pour les premières molaires maxillaires, la présence d’un canal mésio-palatin est décrite comme existante dans 90 % des cas. Dans 50 à 60 % des cas, il fusionne avec le canal mésio-vestibulaire et ils ne présentent alors qu’un seul orifice apical. De plus, lorsqu’il s’abouche seul, ces canaux présentent le plus souvent des isthmes sur les 3 à 5 mm apicaux.
APPORT DU 3D ACCUITOMO®
EN ENDODONTIE
Grâce à son analyse dans les trois plans de l’espace et à ses images de qualité diagnostique supérieure à celles d’un scanner crâne conventionnel permet de :
Photo 24 : coupe tangentielle
- visualiser la variabilité anatomique radiculaire
Kyste radiculo dentaire développé en regard des apex de
- mettre en évidence un quatrième canal passé inaperçu à
36 prenant son origine sur l’apex mésial mais englobant
l’examen clinique et radiographique standard
également l’apex distal.
- faire le bilan précis d’une lésion endodontique dans l’es-
Obturations canalaires de 36 partielles.
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Canal mandibulaire cheminant dans un espace étroit sur le (...)
imagerie
bord lingual inférieur du kyste. Pas d’autre anomalie à gauche. Photo 25 (coupe axiale) photo 26 (coupe transverse) la lésion comprime le canal mandibulaire et il semble exister une rupture de la corticale linguale avec présence d’un canal fistuleux au niveau de la corticale vestibulaire qui peut expliquer l’œdème du plancher de bouche qui est le motif de consultation.
Photo 27
Photo 27 bis Photo 25
La rétro alvéolaire confirme la panoramique. Un 3D Accuitomo® est prescrit pour mieux visualiser l’Apex de la dent causale
Photo 26
C AS
CLINIQUE
: LÉSION
APICALE SANS
SYMPTOMATOLOGIE Patiente présentant une dichromie au niveau de l’incisive Photo 28 - Examen préopératoire réalisé avec le 3D Accuitomo
supérieure gauche. L’OPT montre un léger épaississement parodontal apical (photo 27).
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(...)
Les coupes transverses (Photos 29 et 30) montrent une rup-
La coupe tangentielle confirme cette rupture et le manque
ture de la corticale vestibulaire suite à une lésion apicale.
d’obturation canalaire suite à un traitement ancien par pulpotomie (photo 31)
imagerie
Seule la 3D a permis de desceller cette lésion et va permettre un soin adéquate à cette dent.
C ONTRÔLE
D ’ UNE RÉSECTION APICALE :
Patiente de 24 ans se présentant pour une douleur diffuse antérieure avec fistule au niveau de 21. Un examen 3D Accuitomo® est prescrit. Il montre le non comblement de la lésion suite à la résection apicale. Il existe toujours une rupture de la corticale vestibulaire (photos 32, 33, 34)
Photo 29
Photo 32
La coupe transverse montre une lésion qui s’étend jusqu’au niveau inférieur des fosses nasales.
Photo 30
Photo 31
Photo 33
La coupe axiale objective une lésion volumineuse (photo 33)
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(...)
imagerie Photo 34
La coupe axiale montre l’inconvénient de la 3D Accuitomo
Photo 36
avec les artefacts métalliques, ici le tenon radiculaire radi-
L’acquisition transverse objective la destruction quasi-totale
culaire (photo 34).
de la zone de furcation avec des lésions endo parodontales terminales de ces racines en communication directe avec le sinus maxillaire par des pertuis au niveau de cette lame papyracée sous microscope (Photos 36 et 37)
Photo 35
La lésion est toujours présente avec un remplissage du canal inadéquate (photo 35)
B ILAN
PARODONTAL ET
Photo 37
3D
Patiente qui se présente pour un bilan parodontal suite à
Photo 38
des douleurs diffuses des maxillaires. Suite à la découverte de lésions sur la molaire supérieure, une 3D Accuitomo® est prescrite Investigation 3D avec les coupes axiales, transverses et coronales
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drée par les directives européennes nous oblige à recourir,
soufflé la corticale sous sinusienne. Il existe en regard une
lorsque cela est possible, à des techniques moins irra-
inflammation de la membrane sinusienne (photos 39 et 40)
diantes, d’imagerie simple ou sectionnelle.
imagerie
L’acquisition transverse objective la lésion apicale qui a
L’intérêt du 3D Accuitomo® en implantologie sera double : • Etude morphologique : Il va nous renseigner sur l’anatomie des structures osseuses du site à implanter, la situation des éléments nobles, le volume d’os disponible grâce à des mesures très précises. •Analyse de la structure osseuse : Le 3 DX va permettre de différencier grâce à sa courbe de densité et à sa finesse de l’image, l’os spongieux constitué d’un réseau de travées osseux plus ou moins lâches, de la
Photo 39
corticale dense et compacte ; de visualiser les zones de déminéralisation, de lésions… afin d’optimiser les conditions d’ostéointégration implantaire. Toutefois, pour que l’examen soit valable, il est primordial d’avoir une géométrie parfaite de la reconstruction des « reslices » avec une crête horizontale et des coupes parfaitement transverses et tangentes, de façon à éliminer les erreurs de parallaxes dues à une obliquité des coupes.
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POST IMPLANTAIRE ET POST
GREFFE OSSEUSE
Photo 40
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EN IMPLANTOLOGIE
Après avoir acquis ses lettres de noblesse, l’implantologie complète son excellence en exigeant des critères esthétiques et fonctionnels optimales grâce à une évaluation préimplantaire clinique et radiologique encore plus fine. En France, le scanner à rayons X est apparu répondre parfaitement aux exigences biomensuratives de l’évaluation préimplantaire des sites osseux « candidats », au point d’occulter les autres méthodes d’imagerie pourtant large-
Photo 41
ment utilisées à l’étranger. Le souci de radioprotection enca-
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Dans votre cabinet comme sur une piste d’escrime, la rÊussite dÊpend de trois ÊlÊments :
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CLINIQUE
:
imagerie
C AS
Photo 44 Photo 42
Panoramique dentaire d’une femme de 54 ans (photo 44),
- La photo 41 (acquisition tangentielle) montre le soulève-
demande de réalisation d’un bilan tomographique préim-
ment de la membrane lors de la pose implantaire (Implant
plantaire au niveau de la région édentée 36/37 par
IDI – IDCAM) par un Apex CSO®
Accuitomo® : analyse morphologique, structurelle et volu-
Les coupes transverses et tangentielles (photos 42 et 43)
métrique (photo 45).
montrent l’environnement osseux implantaire après 6 ans d’implantation. Il semble exister une légère résorption osseuse sur le deuxième implant distal.
Photo 45 : Acquisition des coupes.
Photo 43
Photo 46
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Photo 47
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Traitement d’appoint des infections buccales et des soins post-opératoires en stomatologie.
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PSAP0710 - agence plug - crédits photos : corbis, BSIP
* parmi les médicaments de la même classe pharmaco-thérapeutique comparables.
Relice de la coupe tangentielle X (photos 46 et 47) Le « relice » a permis de modifier l’orientation de la coupe X de manière à optimiser la mise en évidence de la zone
imagerie
édentée afin de réaliser des mesures plus précises.
Photo 48
Photo 50
Photo 49
Coupe transverse montrant la position du canal mandibulaire et la trabéculation osseuse, (photos 48 et 49)
E XEMPLE ET 3D :
DE LÉSIONS DES MAXILLAIRES
• Kyste du foramen naso-palatin • Lacune de Stafne
KYSTE DU FORAMEN NASO-PALATIN Cas clinique : Homme de 60 ans, découverte fortuite d’une radioclarté
Photo 51 - coupe tangentielle 3Dx centré sur 23
ovoïde située médialement au niveau du maxillaire supérieur ayant repoussé la canine maxillaire gauche. L’aspect
Confirmation d’une 23 incluse mésio versée retenue par 22.
radiologique réalise une zone de transparence bien limitée
Cette dent incluse est en position vestibulaire par rapport aux racines adjacentes.
Affichage des coupes tomographiques 3D Accuitomo®
Il existe un volumineux kyste corono dentaire qui s’étend
(Photo 50)
jusque la région apicale de 22 sans entraîner de lyse radi-
Par mode visionneuse :
culaire. Pas d’extension du kyste au niveau du palais ni au
Les kilovolts et milli ampère utilisés pour l’examen sont affi-
niveau du sinus maxillaire gauche.
chés sur la visionneuse fournie sur le CD-ROM. Dose reçue
La 23 présente un aspect en crochet de sa région apicale
par le patient RX 0.8cGY
La racine vestibulaire mésiale de 26 présente deux canaux.
(cliché numérisé)
On met en évidence un kyste apico dentaire intéressant les
Dose moyenne par cliché : les constantes sont les suivants :
racines estibulaires de 26 avec petit épaississement réac-
65KV, 5maS
tionnel inflammatoire du plancher du sinus maxillaire en
Cliché réalisé en agrandissement x1
regard.
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imagerie
Photo 55
Délabrement osseux après avulsion de 23 et curetage du kyste pendant l’intervention. Photo 52 : coupe transverse 3DX centrée sur 22
Le kyste est en relation avec le canal naso palatin
Photo 56
Avulsion du kyste, l’examen anatomopathologique révèle un diagnostic de kyste naso palatin.
Photo 53 : coupe transverse 3DX centrée sur 23.
Le kyste est en contact avec 23 mais respecte la lamina dura de la 23.
Photo 57
Canine avulsée avec crochet apical.
Photo 54
Cette coupe transverse montre l’origine du kyste qui est en relation avec le canal naso palatin.
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(...)
imagerie
Photo 61
Photo 58
L’OPT est un examen de débrouillage mais ne rend pas
Visualisation de la cavité kystique lors de l’intervention chi-
compte de l’étendu de la lésion
rurgicale.
KYSTE DU FORAMEN NASO PALATIN Cas clinique : Homme de 65 ans , découverte fortuite d’une volumineuse lacune osseuse au niveau du maxillaire supérieur. Cf patient édenté
Photo 62
Kyste avulsé pour examen anatomopathologique qui a donné le résultat suivant : kyste naso palatin.
Photo 59
Coupe tangentielle 3DX centrée sur 11/21 Volumineuse lacune osseuse dont les diamètres sont évalués à 18 mm. Les parois osseuses sont régulières. Il n’y a pas de cloisonnement ou de calcification endo-luminale. Cette formation survient sur un maxillaire édenté, son contenu est homogène, de densité équivalente à celle des
Photo 63
structures avoisinantes. Cette lésion est centrée au niveau
L’examen OPT / image radioclaire ovoïde centrée sur l’es-
antérieur du maxillaire supérieur au niveau de l’édentement
pace inter-incisif maxillaire.
de 12 à 22. Disparition de la paroi osseuse sur les versants vestibulaires et sur une partie du versant palatin.
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C AS CLINIQUE LACUNE DE STAFNE
Un patient âgé de 45 ans est adressé pour la découverte
imagerie
fortuite d’une lésion qui présente une rupture de la corticale basale.
Photo 66 - Coupe Coupe transverse.
La lacune est bien objective et refoule le canal mandibulaire. Sur ces coupes il existe aussi une lésion endoparodontale au niveau de la racine distale de 1ère molaire inférieure (photo 66) La coupe transverse montre la relation entre le pédicule
Photo 64 - Affichage des coupes
alvéolaire inférieur et la lacune
La 3D peut aussi servir à l’examen des ATM mais dans un contexte de pathologie osseuse.
C ONCLUSION : Les examens radiologiques sont indispensables pour le diagnostic et la thérapie en odonto-stomatologie. Le 3DX Accuitomo®, tomographie à acquisition volumique par faisceau conique, est une nouvelle technique d’imagerie qui permet la visualisation tridimensionnelle de la région anatomique considérée. La haute résolution, son faible niveau de radiation et ses frais réduits en font une alternative d’image-
Photo 65 - Coupe tangentielle
rie intéressante par rapport au scanner.
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