implantologie
La gestion du risque chirurgical et l’accréditation, c’est quoi ? Dr P.Y. BLANCHARD - Dr X. POUYAT MAXILLORISQ Organisme d’accréditation auprès de la Haute Autorité de Santé en Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale
1- L A
GESTION DU RISQUE C ’ EST AUSSI ÉVITER CE GENRE DE PROBLÈMES
colite ischémique est vraisemblablement due à une coagulation intravasculaire disséminée ayant entraîné l’occlusion des artères coliques.
Une patiente obèse, atteinte d’hypertension artérielle et de scléro-
Voilà le genre d’événements rapportés sur la base de retour d’ex-
dermie, sous antivitamines K est hospitalisée en hospitalisation nor-
périence (base REX) qui centralise les évènements indésirables
male pour édentation subtotale avec extraction de 8 dents, sources d’infections à répétition. L’intervention se passe sans problème par-
associés aux soins déclarés et anonymisés.
ticulier. Le praticien fait sa visite le lendemain et autorise la sortie.
Quelle que soit la structure de traitement de ces événements selon
Suit la visite du médecin anesthésiste qui décide d’arrêter les antivi-
leur gravité (allant de l’événement porteur de risque –EPR- jus-
tamines K et de passer aux HBPM sans en informer le chirurgien.
qu’aux événement indésirables graves –EIG-), qu’il s’agisse de
Enfin l’infirmière passe en dernier ressort et remet à la patiente une
matériovigilance, pharmacovigilance, hémovigilance, identitovigi-
ordonnance type prescrivant métrodinazole/ spiramycine, paracé-
lance, que ces aléas soient traités localement par des revues de
tamol, bains de bouche et acide niflumique durant une semaine. A
morbi-mortalité au sein de la cellule de gestion des risques de l’éta-
J3 la patiente est réhospitalisée pour hémorragie digestive haute
blissement, audit clinique, participation aux registres, ou plus grave
aux urgences. Une fibroscopie gastrique est pratiquée et durant
par des comités d’experts judiciaires, ils ont tous en commun la
cette nouvelle anesthésie, apparaît un état de choc septique avec
nécessité d’une analyse –au moins personnelle et individuelle- pour
bas débit. Elle est transférée en réanimation et le scanner révèle
éviter leur reproduction.
une colite ischémique qui va nécessiter une colectomie subtotale. La
L S
N°67 - septembre 2015
L’accréditation des médecins apporte un outil collectif, anonyme et 30
(...)
implantologie
parfaitement bien structuré pour permettre ces analyses.
performances et des conditions d’exercice dégradé auxquelles plus personne n’attache d’importance, endormant la vigilance de cha-
Reprenons cette petite histoire initialement anodine bien que parti-
cun jusqu’à la survenue d’un accident qui, tel un électrochoc,
culièrement grave dans son issue qui peut donc en fait arriver à tout
induit une évolution de rupture « MAIS TROP TARD ».
le monde.
Loin d’une démarche coercitive, l’instruction permanente des
Chacun peut ignorer sa responsabilité en rejetant aisément « la
retours d’expérience a permis à l’aéronautique les Petits Progrès
faute à l’autre »…
Permanents qui l’on conduite (dans nos contrées occidentales déve-
L’utilisation d’une « grille alarme » permet de façon reproductible
loppées) au niveau d’excellence reconnu. Les accidents plus nom-
d’identifier les différents éléments sources et les « barrières » qui
breux sur les modèles économiques de pays moins développés
n’ont pas fonctionné.
représentent le modèle expérimental réel qui peut corréler la sinis-
Bien que le patient ait consulté le chirurgien et que sa responsabilité
tralité aux moyens mis en œuvre. Check-lists et procédures sont la
directe soit de fait engagée, c’est avant tout un travail d’équipe,
traduction d’une volonté permanente d’asseoir les pratiques sur des
associant tous les intervenants qui impose une coordination par-
supports objectifs concertés. Loin d’une application technocratique
faite.
c’est une sécurisation qui s’oppose au « bon vouloir » de l’empirisme de chacun ainsi qu’aux oublis malheureusement trop fré-
Au delà de la « responsabilité » l’analyse codifiée de cet EIG per-
quents dans les surcharges et interruptions de tâches.
met de définir de multiples points de défaillance : - Absence de protocole pour définir qui fait quoi.
2-P OURQUOI
- Passages alternatifs des différents intervenants lors de la sortie
UNE GESTION DU RISQUE
?
L’importante augmentation des procédures judiciaires suivie de
du patient.
l’explosion des primes de responsabilité professionnelles jusqu’à ne
- Absence de communication et de concertation entre les diffé-
plus pouvoir couvrir ce risque et l’impossibilité de certains profes-
rents intervenants.
sionnels à obtenir une assurance a conduit les pouvoirs publics à
- Ignorance par le reste de l’équipe de la procédure thérapeutique
mettre en place la dispositif d’accréditation. La Haute Autorité de
du chirurgien (avulsions dentaires sans interruption du traitement
Santé fut donc missionnée pour définir puis mettre en place ce dis-
par AVK).
positif. Le premier constat, reposant sur l’importance de la fré-
- Application « systématique » de « recettes » sans réflexion quant
quence des aléas liés à l’organisation, donc évitables, a surtout
à à la personnalisation du cas ignorant de ce fait les interactions et
permis de mettre en place une méthode de prise de conscience de
contre-indications médicamenteuses.
ces risques. Au sein des instances les plus en causes (plus qu’au sein des cabinets de consultations ou de soins) il était important
- Utilisation d’ordonnances préétablies, qui plus est, distribuées
que les établissements de soins, qui fonctionnent en équipe et sont
par l’infirmière sans contrôle médical.
donc de ce fait plus exposés aux aléas d’organisation, soient les
- Délégation de tâche non contrôlée.
plus directement concernés. Agir sur une équipe « non médicale » dépendant le plus souvent d’une hiérarchie administrative est parti-
- Surveillance post opératoire inappropriée sur un cas complexe.
culièrement complexe. Seule la certification des établissements a
Ainsi sur chaque difficulté rencontrée lors du déroulement d’une
permis de stimuler cette gestion du risque.
procédure thérapeutique, de multiples défaillances parfois mineures
Le meilleur « levier » était naturellement l’intéressement des méde-
et négligées peuvent en s’associant conduire à des évolutions péjo-
cins, premiers concernés dans les affaires judiciaires. Il devenait
ratives de la prise en charge d’un patient. La réflexion induite n’est
donc naturel qu’un mécanisme spécifique pour les médecins, « l’ac-
permise que par un temps suffisant d’étude rétrospective de nos
créditation » puisse être le relais indispensable dans la motivation
pratiques. Ce temps d’évaluation est en fait altéré par trois handi-
des structures de soins.
caps essentiels : -
Ainsi ont été définies les « spécialités chirurgicales ou médicales
un temps dédié insuffisant lié lui même à l’objectif de renta-
bilité qui nous est inculqué par la faiblesse de honoraires et une
interventionnelles dites à risque » :
pression toujours plus forte de notre environnement de travail.
Chirurgie urologique
-
Gastro-entérologie interventionnelle
une connaissance insuffisante de l’erreur humaine, consub-
stantielle de tout exercice non réalisé par une machine, mais
Neurochirurgie
dont l’acceptation de fatalité est intimement liée aux « habitudes » et à « l’expérience » dont la « routine » interdit la clair-
Réanimation médicale
voyance d’imaginer une évolution vers un comportement qui
Echographie fœtale
serait peut-être plus adapté. -
Anesthésie-réanimation
une sensibilité insuffisante pour déjouer l’apparition pour-
Chirurgie pédiatrique
tant naturelle de petits problèmes.
Cardiologie interventionnelle
Blasés de nos exercices, nous sommes devenus coutumiers des
L S
N°67 - septembre 2015
31
(...)
On apprend plus de ses échecs que de ses réussites et il faut profi-
implantologie
ORL et chirurgie cervico-faciale
ter des erreurs des autres car la vie professionnelle est trop courte
Chirurgie viscérale générale et digestive
pour les réaliser toutes !
Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie
L’engagement dans l’accréditation représente donc un modèle pra-
Gynécologie et obstétrique
tique : mise en œuvre aisée volontaire et peu contraignante, béné-
Chirurgie orthopédique et traumatique
fice d’une démarche structurée reproductible, travail collectif permettant un échange de réflexions et un accès aux retours
Chirurgie plastique et réparatrice
d’expériences anonymes.
Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
Par l’association au sein d’un programme annuel, d’une démarche
Radiologie interventionnelle
cognitive et d’une action évaluative, être accrédité permet la valida-
Ophtalmologie chirurgicale
tion du « Développement Professionnel Continu »
Chirurgie vasculaire
Par delà l’intérêt professionnel intellectuel certain, la démarche incitative légale permet à certains professionnels d’obtenir une prise en charge partielle de la prime en responsabilité profession-
Plus que cette démarche officielle et ce cadre règlementaire la ges-
nelle par un retour de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie
tion des risques liés aux soins devrait être une préoccupation quoti-
Bien entendu il s’agit d’une formidable action de formation conti-
dienne de tous professionnels de santé.
nue qui bénéficie à ce titre des subsides ou intéressements divers dédiés
Quelques définitions :
4-Q UELLES
Un événement indésirable associé aux soins (EIAS) est un évènement inattendu qui perturbe ou retarde le processus de soin,
OBLIGATIONS
?
Un programme annuel à suivre. Il reste toujours simple pour ne pas
ou impacte directement le patient dans sa santé.
être dissuasif mais engageant puisque chaque action doit être réali-
Un événement porteur de risque (EPR) représente un
sée « dans les temps », seule démarche garante de la permanence
presque accident sans suite ou complication
de la motivation. Ce programme est aisément accessible sur le site de la Haute Autorité de Sante (accréditation des médecins, pro-
Un événement indésirable grave (EIG) est un aléa ayant entrainé une complication morbide et qui doit être déclaré (obliga-
gramme de la spécialité chirurgie maxillo-faciale et stomatologie)
tion légale) dans la base de l’institut de veille sanitaire (INVS).
Un réel investissement de réflexion : seul moyen de tirer un véritable bénéfice de ces actions et de devenir plus performant
Sur 47 276 évènements indésirables associés aux soins (EIAS)
et efficace.
déclarés par les médecins accrédités jusqu’à mars 2015 les principales causes ont pu être identifiées : 27 % surviennent à cause de dysfonctionnements liés à l’équipe, 23% liés aux tâches à accomplir et enfin 15% sont liés au patient lui-même.
3-Q UELS
AVANTAGES
?
Participer à une méthode de gestion de risque est avant tout un enrichissement personnel pour sécuriser son exercice. La participation à une réflexion structurée rend plus rapide et plus efficace l’analyse et la mise en place de référentiels de travail individuel. Une démarche collective est toujours source d’enseignements par le « benchmarking » de la réflexion des autres. Changement de mode de raisonnement : à court terme il peut sembler que « rien ne change ». En fait insidieusement la réflexion personnelle de la mise en œuvre de nos pratiques change nos références. Sans devenir obsessionnel d’une pseudo-performance en sécurisation des pratiques, nos regards sur nos soins sont modifiés en déjouant par anticipation certains aléas prévisibles. L’objectif d’amélioration est atteint. Chacun dans son exercice va petit à petit mettre en place des procédures, édifier des barrières afin de limiter la reproduction d’événements indésirables.
L S
N°67 - septembre 2015
32
Votre site internet clé en main Votre cabinet dentaire sur internet • Les conseils aux patients, les vidéos explicatives • Des dizaines de présentations • Un tarif sans surprise, sans frais de création • Conforme à la Charte du Conseil de l’Ordre • Référencement
38,40€*
* conditions de l'offre aux 01 42 46 64 75
PAR M OIS
Tél. 01 42 46 64 75 info@denti-site.fr
WWW.DENTI-SITE.FR