Ls 41

L A L ETTRE DE LA

S TOMATOLOGIE par l’Union des Médecins spécialistes

LS

en Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

mars 09 Numéro 41

Juppé en rêvait, ils l’ont fait..

Trop, c’est trop !

Contrats en clinique caduques, secteur 2 mis à mal, fin de la liberté d’installation.... suite page 3

imagerie 3D implantologie suivez le guide!

Rendez-vous à Nancy 45ÈME CONGRÈS FRANÇAIS DE STOMATOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE 10, 11 et 12 septembre 2009

NOUVEAU

smart. La plus brillante combinaison

performance-design-simplicité.

GRAND

CHAMP

Découvrez le système cone beam 3D KODAK 9500 La 3D grand champ repensée

Carestream Health © Carestream Health, Inc., 2009.

La marque Kodak et l’habillage commercial Kodak sont utilisés sous licence de Kodak.

Visitez www.kodakdental.com/global/9500 ou appelez le

00800 4567 7654

o t i d é

Juppé en rêvait, ils l’ont fait..

Trop, c’est trop !

Contrats en clinique caduques, secteur 2 mis à mal, fin de la liberté d’installation et de choisir ses vacances, contrôles divers dans nos cabinets, mesures vexatoires, taxes diverses, la Loi HPST votée en première lecture par les députés signe une étatisation complète du système de santé et la fin du caractère libéral de notre exercice. Le directeur de l’ARS aura tout pouvoir sur la santé dans sa région.

Le blocage de la convention par le gouvernement et les caisses, malgré nos efforts qui ont permis de ramener l’évolution des dépenses au niveau de l’inflation, signe le retour à une maitrise comptable pure et dure, tout se fait en enveloppe fermée occultant toute perspective d’avenir.

Ceci associé à une politique des revenus au mépris de toute négociation (cf nos confrères radiologues), les stomatos seront-ils les suivants ?...

La CSMF a mené un combat acharné pour amender cette loi à l’assemblée et le travail continue auprès des sénateurs devant lesquels le projet est présenté au mois de mai. Mais tous les médecins doivent s’associer à cette lutte en exprimant en tous lieux leur opposition à cette mainmise de l’état.

La Lettre de la Stomatologie par l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Directeur de la Publication Dr C. ROUILLON

LS

Soyons mobilisés !

Philippe CHAZELLE Secrétaire Général de L’U.M.S.C.

o m m a i r e

4

Imagerie Cone Beam Computed Tomography (CBCT) Vers une autonomie complète de l’imagerie odonto-stomatologique ?

11

Chirurgie guidée par ordinateur

21

Haro sur la médecine libérale

22

Evolution du guidage chirurgical

28

Adhérez !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

29

Informations brèves

34

Informations juridiques

39

Nouveautés

42

A noter sur votre agenda

Rédacteur en Chef Dr F. DUJARRIC Comité de Rédaction Dr F. BILLOT-CHERET Dr A.V. MONS-LAMY Dr S. OSTERMEYER Dr J.B. KERBRAT Dr P. OTTAVI

Les parlementaires et le gouvernement ont, semble-t-il, oublié bien vite leurs mésaventures avec le plan Juppé…

ISSN 1296-6339 A l’exclusion des éléments relatifs à la publicité votre correspondance doit être adressée à : U.M.S.C. GOMED 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23 Fax 01 40 54 00 66

Publicité et Réalisation P.P. COM’ 28, rue des Petites Ecuries 75010 PARIS Tél. 01 42 46 64 75 Fax 01 42 46 02 89 www. ppcom.fr • info@ppcom.fr

L S

N°41 - mars 09

Informations syndicales

Imprimé en France

3

imageire

Imagerie Cone Beam Computed Tomography (CBCT) Vers une autonomie complète de l’imagerie odonto-stomatologique ?

Auteurs : Benjamin SALMON, AHU, Département de Médecine Buccale Chirurgie Buccale, Université Paris Descartes Dominique LEDENMAT, Laboratoire de Radiologie Imagerie et Biophysique, Université Paris Descartes

Résumé De nombreux fabricants proposent aujourd’hui une imagerie « 3D » dédiée à la sphère odonto-stomatologique.

Ces dispositifs font appel à la technologie « Cone Beam Computed Tomography » (CBCT) alias « tomographie volumique » et répondent aux besoins d’une imagerie de coupes vestibulo-linguales ou vestibulo-palatines dans de petits volumes. D’un encombrement proche de celui d’un appareil panoramique classique et implantables au sein même des cabinets libéraux, les dispositifs de dernière génération se révèlent être, pour des indications justifiées, des alternatives intéressantes, efficaces et fiables à la tomodensitométrie (scanner à rayons X).

La plupart des appareils panoramiques proposeront à court terme

tête du patient. Pour chaque angle de cette rotation, le détecteur

une fonction « 3D » à champs réduit assurant une exploration

enregistre l’atténuation du rayonnement X sous la forme d’une

radiologique limitée des arcades dentaires. Cette généralisation

matrice selon une image comparable à celle d’une radioscopie

risque néanmoins de conduire à une multiplication des exposi-

numérisée. Le traitement informatique par des algorithmes de

tions à but diagnostique, catalysée par une argumentation com-

reconstruction des données brutes numériques permettra des

merciale prônant la substitution à d’autres radiographies intra-

reconstructions d’images dans tous les plans de l’espace.

orales et de l’appareil « tout en un »... La CBCT doit demeurer un examen de seconde intention qui ne remplacera pas l’incidence rétro-alvéolaire mieux résolue et moins « invasive ». Si la dosimétrie des appareils CBCT semble, d’après les premières données de la littérature, plus avantageuse par rapport au scanner à rayon X, la prescription de cet examen doit être justifiée comme toute ima-

L ES

gerie faisant appel aux rayonnements ionisants. Cette graduation

:

Plusieurs catégories de dispositifs se distinguent en fonction de la

des outils radiologiques en fonction des informations attendues

tension du tube radiogène (supérieure ou inférieure à 100 kV), ce

doit être respectée et l’exploration tridimensionnelle ne doit pas

qui conditionne les modalités d’implantation éditées par l’ASN

être banalisée.

L ES

DIFFÉRENTS DISPOSITIFS

(classe E4 ou E5 pour le CBCT). Les appareils se présentent sous

PRINCIPES D ’ ACQUISITION

la forme d’un « mini scanner », le patient étant installé en décubi-

(F IG 1):

tus dorsal (NewTom 3G®, QR, skyview®, Myray Dental

Les appareils CBCT réalisent l’acquisition radiologique d’un

Imaging), ou d’un appareil de type panoramique (3D

volume plus ou moins restreint et selon un concept différent de la

Accuitomo®, Morita ; i-CAT®, Imaging Sciences ; Galileos®,

tomodensitométrie (TDM). Un faisceau conique de rayons X pulsé

Sirona ; ProMax 3D®, Planmeca, 9000 3D® ; Kodak, Pro3D® ;

et un détecteur bidimensionnel opposé (intensificateur couplé à

Vatech/E-woo, …) moins volumineux. Les détecteurs utilisent un

une caméra CCD ou capteur plan) effectuent, selon un axe fixe,

amplificateur de brillance ou plus généralement un capteur plan.

une seule rotation complète, simultanée et couplée autour de la

Les champs d’acquisition sont variables : 4x4, 6x6, 8x8 mm (petits champs), 15x15 mm (grands champs) et conditionnent les volumes explorés. Les dispositifs grands champs seront plus adaptés à l’orthodontie, à la traumatologie ou à la pathologie tumorale bénigne, tandis que les appareils petits champs, moins chers et parfois mieux résolus, sont suffisants pour la chirurgie buccale et l’implantologie sectorielle. Certaines machines offrent la double modularité panoramique et tomographie volumique, combinaison qui semble devenir la norme. Le temps de reconstruction des images, en constante amélioration, est de l’ordre de quelques minutes. Les softs de visualisation adoptent des présentations de coupes similaires au Dentascan® et s’enrichissent de fonctions de mesures, de planifications implantaires ou de rendus 3D toujours plus flatteurs.

Figure 1 : Principes d’acquisitions CBCT et TDM

L S

N°41 - mars 09

4

(...)

B-410-77-V0

SYSTEMES CAO / FAO | INSTRUMENTS | SYSTEMES D’HYGIENE | POSTES DE TRAITEMENT | SYSTEMES DE RADIOGRAPHIE

BIENVENUE DANS LA 3ème DIMENSION – AVEC GALILEOS !

Un seul cliché 3D pour tout.

Diagnostic facilité.

Flux de travail intégré.

En une seule prise de cliché 3D, GALILEOS visualise un grand volume couvrant toutes les applications dentaires. Les vues panoramiques, ceph, coupes transverses et autres visualisations sont générées automatiquement dans le volume. Le logiciel à navigation intuitive inégalée facilite aussi bien le diagnostic que la planification d’implants et la fourniture de guides chirurgicaux. La dose efficace est à peine supérieure à celle d’un cliché panoramique argentique. GALILEOS ouvre aux orthodontistes, implantologues et chirurgiens maxillofaciaux une nouvelle dimension dans la sécurité et la qualité du traitement. Avec Sirona, chaque journée est une bonne journée.

Pour plus d’information contactez Sirona France directement : Sirona Dental Systems S.A.S 15, rue des Halles 75001 Paris Téléphone : 01 422 121 51 E-Mail : info@sirona.com N° Vert : 0 810 89 21 50 N° Vert Fax : 0 810 89 21 50

www.sirona.fr

T h e

D e n t a l

44481_Anz_GALILEOS_f_A4.indd 1

C o m p a n y

17.03.2009 16:04:01 Uhr

imageire

L ES

PRINCIPALES INDICATIONS

:

ment

mandibulaire

postérieur,

obstacles

anatomiques).

Ces techniques 3D ne remplacent pas les techniques intra orales

Cependant, prescrire un examen pour conforter le geste chirurgi-

conventionnelles en projections coniques (rétro-alvéolaires, rétro-

cal sans apporter d’éléments complémentaires est injustifié. Selon

coronaires, mordus occlusaux) mais trouvent aujourd’hui simple-

certains auteurs, une radiographie panoramique assure une éva-

ment de nouvelles applications. De nombreuses indications justi-

luation verticale suffisante en implantologie à condition de respec-

fient une imagerie de coupe moderne, performante, de qualité et

ter une marge de 2 mm par rapport au nerf dentaire inférieur.

optimisée en termes de doses délivrées aux patients :

Néanmoins, rappelons que le principe même de l’orthopantomogramme implique un coefficient d’agrandissement variable dans

E N IMPLANTOLOGIE (F IG 2,3,4 I CONOGRAPHIES R. CAVEZIAN ET G. PASQUET):

l’espace (vertical et horizontal) lié au profil de coupe, à la mor-

L’évaluation pré-implantaire qualitative et quantitative des

millimétrique. En outre, un mauvais positionnement du patient

volumes osseux disponibles, la visualisation des rapports anato-

entraîne une distorsion de l’image non négligeable contrairement

miques et des axes implantaires matérialisés par un guide radio-

aux acquisitions volumiques réalisées par CBCT ou TDM.

phologie du patient et exclut toute mesure linéaire de précision

logique, nécessitent une imagerie vestibulo-linguale à l’échelle 1 pour des mesures directes ou la superposition des calques de

EN

répliques implantaires. Si les recommandations de l’EAO

Figure 5 : Agrandissement de radiographie panoramique montrant la proximité de la racine mésiale de 48 enclavée avec le canal mandibulaire (cliché R. CAVEZIAN et G. PASQUET)

(European Academy of Osseointegration) modulent les indications d’imageries sectionnelles en implantologie et réservent la tomodensitométrie aux édentements complets maxillaires et mandibulaires, une imagerie de coupe reste souhaitable lorsque les risques de lésion irréversible ou de complication majeure existent (secteurs postérieurs mandibulaires et sous sinusiens, détermination de l’épaisseur des greffons cortico-spongieux en cas de prélève-

CHIRURGIE BUCCALE

(F IG 5,6,7):

Figure 2 : Panoramique pré-implantaire avec guide d’imagerie (secteur 1 et 3).

Figure 3 : Coupes CBCT vestibulo-palatines maxillaires avec mesures du volume osseux sous sinusien (même patient) Figure 6 : Planche de reconstructions CBCT avec coupe axiale de référence indexée, reconstructions curvilignes panoramiques et coupes vestibulo-linguales permettant l’analyse des rapports anatomiques et de la morphologie apicale. Noter le surlignage du canal mandibulaire réalisé par le radiologue (R. CAVEZIAN et G. PASQUET)

Figure 7 : 48 extraites après séparation corono-radiculaire en tenant compte des données anatomiques (même patient)

Figure 4 : Reconstructions CBCT vestibulo-linguales mandibulaires en site 36 (même patient)

L S

N°41 - mars 09

6

(...)

Figure 8 : Panoramique objectivant 13 retenue (cliché R. CAVEZIAN et G. PASQUET)

Etude des rapports anatomiques entre nerf alvéolaire inférieur et dents de sagesse mandibulaires, désinclusions ortho-chirurgicales

-E N

de dents retenues (Fig 8,9,10,11), pathologies tumorales et kys-

de s’affranchir des superpositions et lorsque l’analyse individuelle

tiques…

des racines est nécessaire.

PARODONTOLOGIE ET EN ENDODONTIE

(F IG 12,13) afin

Figure 9 : Coupes axiales positionnant 13 dans la dimension vestibulo-palatine (cliché R. CAVEZIAN et G. PASQUET) Figure 12 : Dépassement d’obturation canalaire dans les tissus mous en regard du vestibule d’une prémolaire maxillaire

Figure 13 : Pièce opératoire d’éxérèse

Figure 10 : Reconstructions vestibulo-palatines permettant l’analyse anatomique de 13 et les rapports avec 12 et la cloison sinuso-nasale (cliché R. CAVEZIAN et G. PASQUET)

-E N

ORTHODONTIE : les CBCT grands champs reconstruisent des profils en occlusion permettant des tracés céphalométriques fiables.

-Recherches de FOYERS INFECTIEUX en cas de doute sur les incidences conventionnelles et demandées en fonction de terrains pathologiques à risque (prévention de l’endocardite infectieuse…).

-Etude des ATM ,…

L’imagerie n’est plus aujourd’hui seulement un outil d’exploration anatomique, mais fournit les informations radiologiques indispensables aux thérapeutiques assistées par ordinateur et aux voies de recherches travaillant à partir de données scannées : Figure 11 : Désinclusion ortho-chirurgicale avec abord vestibulaire (même patient)

L S

N°41 - mars 09

-P LANIFICATION DES TRAITEMENTS IMPLANTAIRES et transfert du plan de traitement chirurgico-prothétique en bouche par guide 7

(...)

imageire

de forage ou navigation chirurgicale.

et surtout la thyroïde chez l’enfant. Le champ d’acquisition en CBCT doit donc être strictement ajusté à la région d’intérêt. Mais,

-Orthodontie et logiciels D ’ ÉTUDES CÉPHALOMÉTRIQUES TRIDI -

la technique à faisceau conique est, par principe, beaucoup

MENSIONNELLES .

moins collimatée que la TDM …

L ES

ASPECTS DOSIMÉTRIQUES

TDM

Les directives européennes Euratom 96/29 et 97/43 transposées

VERSUS

CBCT…(F IG 14,15)

Comparativement à la TDM, les images CBCT de dernière géné-

dans le droit français, introduisent les principes de justification et

ration présentent une meilleure résolution spatiale pour un

de limitation correspondant à l’obtention de l’information avec le

contraste satisfaisant au niveau des tissus durs. Les mesures géo-

minimum de dose (principe ALARA : As low as reasonably achie-

métriques s’avèrent fiables et précises. Les deux modalités d’ima-

vable). Toutefois, rappelons que le radiodiagnostic utilise des

gerie divisent le volume exploré en voxels isométriques inférieurs

rayonnements ionisants de faibles énergies et travaille à des niveaux de doses largement en dessous du seuil où des effets cancérigènes ont pu être rapportés (100 mSv). Les courbes « effetdose » supposées ont en effet été extrapolées à partir de données statistiques (incomplètes) issues d’expositions à de fortes doses lors d’accidents nucléaires ou des bombardements de Hiroshima et Nagasaki. Les probabilités de survenue d’effets stochastiques à faibles doses font encore débat en fonction des capacités de réparation cellulaire… Retenons que le principe de précaution prime, mais que la dose efficace, qui tient compte de la radiosensibilité des tissus irradiés et permet la comparaison des procédures d’imagerie, devrait systématiquement être rapportée à l’exposition naturelle qui est en moyenne de 6,5 mSv par jour en France (2,4 mSv par an). Une très belle qualité d’image est malheureusement obtenue au prix d’une exposition généralement majorée. La dose, la qualité des images et donc la précision des mesures sont interdépendantes. Un compromis doit être trouvé entre une image suffisamment informative et une dose réduite autant que possible. graphie (protocole « low dose ») ont ainsi permis de réduire la

Figures 14 et 15 (même patient) : Image radio-claire en regard de l’apex d’une dent de sagesse mandibulaire asymptomatique présentée à un niveau de coupe similaire sur une acquisition CBCT (Kodak 9000 3D“ fig 14) et tomodensitométrique (Siemens Somatom 16“ fig15)

dosimétrie des examens à visées odonto-stomatologiques, notam-

à 0,5 mm3. L’irradiation comparative entre TDM et CBCT serait

ment lors des explorations pédiatriques (dents incluses et ortho-

favorable à la tomographie volumique mais dépend des modes

dontie).

de calculs (coefficients de pondération tissulaire de la dose effi-

L’optimisation des constantes et des volumes explorés en scanno-

cace), des protocoles d’expositions appliqués lors des examens (constantes…), et des dispositifs. En fait, retenons que l’examen doit être justifié et correctement optimisé.

L ES

Exprimé en mGy.cm et calculé à partir du Computed Tomographic

PLUS DE LA

-

Dose Index volumique (CTDIvol), le produit dose-longueur (PDL), affiché par le scanographe à rayon X, donne directement accès à

-

la dose efficace de l’examen tomodensitométrique en le multi-

pliant par le coefficient E PDL de la région explorée (0,0021 pour les maxillaires).

-

Moins clairement définie en CBCT, la dosimétrie serait déterminée à partir du produit dose-surface. L’exposition des patients en -

termes de dose efficace apparaît être d’un ordre de grandeur plus fort que celle délivrée par un panoramique numérique en condi-

-

tions optimales. Une collimation adéquate doit limiter l’exposition des organes radiosensibles, notamment l’œil (risque de cataracte)

L S

N°41 - mars 09

8

CBCT :

Résolution spatiale et qualité de l’image satisfaisante en odonto-stomatologie Dosimétrie en baisse (a priori) ; intéressante chez l’e-fant Softs et logiciels de reconstruction adaptés à l’imagerie dentaire (mêmes présentations que la TDM) Exportation des données d’acquisition vers les systèmes de planifications implantaires, de céphalométrie 3D et de navigation chirurgicale possible Implantable au sein du cabinet libéral et encombrement réduit Coût en baisse pour les petits champs d’exploration Possibilité de combinaison panoramique/CBCT dans la même machine

(...)

Mercredi 29 avril (14h-19h) Jeudi 30 avril

(8h30-18h)

MENTON (06, FRANCE) - Palais de l’Europe

Programme définitif disponible sur www.syfac.com

Thème

2009 1 2 3 4 5 6

-

Nouvelles Techniques

de Reconstruction Osseuse

Nouveaux “design” et surfaces implantaires Nouvelles techniques chirurgicales dans les greffes osseuses PRF et greffes osseuses : Pourquoi avoir changé le protocole PRF ?

Intérêt du PRF dans la prévention et le traitement des ostéonécroses aux biphosphonates Incidence du volume osseux sur la qualité de la gencive kératinisée Nouveaux biomatériaux : histologie comparée.

www.syfac.com

imageire

L ES

MOINS DE LA

CBCT :

R ÉFÉRENCES B IBLIOGRAPHIQUES :

-

Recul scientifique récent, données dosimétriques

-

Artéfacts métalliques partiellement corrigés

-

Artéfacts cinétiques (temps de rotation tube-détecteur) >

Angelopoulos C, Thomas SL, Hechler S, Parissis N, Hlavacek M. Comparison between digital panoramic radiography and conebeam computed tomography for the identification of the mandibular canal as part of presurgical dental implant assessment. J Oral Maxillofac Surg. 2008 Oct;66(10):2130-5.

incomplètes

TDM pouvant être accentués par le positionnement debout moins stable du patient -

Lofthag-Hansen S, Gröndahl K, Ekestubbe A. Cone-Beam CT for Preoperative Implant Planning in the Posterior Mandible:Visibility of Anatomic Landmarks. Clin Implant Dent Relat Res. 2008 Sep 9.

Résolution en contraste / niveau de densité < TDM (dynamique inadaptée à la caractérisation des tissus mous)

-

Champs d’acquisition +/- limité

-

Choix technologiques non codifiés, dosimétrie et qualité

Estrela C, Bueno MR, Azevedo BC, Azevedo JR, Pécora JD. A new periapical index based on cone beam computed tomography. J Endod. 2008 Nov;34(11):1325-31. Epub 2008 Sep 17.

des images variables selon les constructeurs -

Risque de multiplication des irradiations à but diagnostique lié à l’élargissement des indications (endodontie,

Patel S, Dawood A, Ford TP, Whaites E. The potential applications of cone beam computed tomography in the management of endodontic problems. Int Endod J. 2007 Oct;40(10):818-30.

Epub 2007 Aug 14.

parodontie…), à l’accès facilité aux dispositifs radiologiques et à une banalisation des examens « 3D » -

Modalité d’imagerie dédiée uniquement à la sphère oro-faciale

Noujeim M, Prihoda T, Langlais R, Nummikoski P. Evaluation of high-resolution cone beam computed tomography in the detection of simulated interradicular bone lesions.

Dentomaxillofac Radiol. 2009 Mar;38(3):156-62.

C ONCLUSIONS Le bilan radiographique complète l’examen clinique. La qualité de l’imagerie et son interprétation conditionnent le plan de traitement et donc finalement la qualité des actes. Semblant répondre aux principes de radioprotection en terme d’optimisation de dose et

Vandenberghe B, Jacobs R, Yang J. Detection of periodontal bone loss using digital intraoral and cone beam computed tomography images: an in vitro assessment of bony and/or infrabony defects.

Dentomaxillofac Radiol. 2008 Jul;37(5):252-60.

fournissant des informations fiables et de bonne qualité, l’imagerie CBCT assure une unité de lieu et un parcours de soin simplifié en évitant d’adresser nos patients à des services de radiologie générale extérieurs, souvent saturés ou non familiarisés avec les

van Vlijmen OJ, Bergé SJ, Swennen GR, Bronkhorst EM, Katsaros C, Kuijpers-Jagtman AM. Comparison of cephalometric radiographs obtained from cone-beam computed tomography scans and conventional radiographs. J Oral Maxillofac Surg. 2009 Jan;67(1):92-7.

spécificités de l’imagerie dentaire. Cette facilité d’accès ne doit cependant pas amener à multiplier les examens radiologiques et à systématiser le recours à l’imagerie CBCT sur des arguments dosimétriques.

Roberts JA, Drage NA, Davies J, Thomas DW. Effective dose from cone beam CT examinations in dentistry. Br J Radiol. 2009 Jan;82(973):35-40. Epub 2008 Oct 13.

Les auteurs tiennent à remercier les docteurs R. CAVEZIAN ET G. PASQUET (CABINET D’IMAGERIE DENTAIRE 179-183 RUE SAINT HONORE PARIS 01) pour la qualité des clichés radiographiques illustrant les cas cliniques présentés.

P OUR

EN SAVOIR PLUS

Ludlow JB, Ivanovic M. Comparative dosimetry of dental CBCT devices and 64-slice CT for oral and maxillofacial radiology.

Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2008 Jul;106(1):106-14. Epub 2008 May 27.

Loubele M, Maes F, Jacobs R, van Steenberghe D, White SC, Suetens P. Comparative study of image quality for MSCT and CBCT scanners for dentomaxillofacial radiology applications.

Radiat Prot Dosimetry. 2008;129(1-3):222-6. Epub 2008 Jun 26.

:

Cavezian R, Pasquet G,Batard J. « Imagerie sectionnelle en odontostomatologie de la tomographie au scanner RX et au Cone Beam ». Réalités Clin. Tome 19 - N° 2 - 01/06/2008 - pp

Eggers G, Klein J, Welzel T, Mühling J. Geometric accuracy of digital volume tomography and conventional computed tomography. Br J Oral Maxillofac Surg. 2008 Dec;46(8):639-44. Epub 2008 May 19.

151/165.

Cavezian R, Pasquet G, Bel G, Baller G. « Imagerie dento-maxillaire : Approche radio-clinique » 3ème édition MASSON.

Suomalainen A, Vehmas T, Kortesniemi M, Robinson S, Peltola J. Accuracy of linear measurements using dental cone beam and conventional multislice computed tomography.

Dentomaxillofac Radiol. 2008 Jan;37(1):10-7.

L S

N°41 - mars 09

10

imageire

Chirurgie guidée par ordinateur Système Navigator™ BIOMET 3i ™ Dr L. SERS (Cannes, laurent.sers@wanadoo.fr) La chirurgie guidée par ordinateur est une approche novatrice qui utilise une technologie avancée.

Le but étant de prévoir le positionnement des implants, de transférer de façon fiable ces données en bouche et de confectionner une prothèse implantaire en amont, mis en place lors de la chirurgie L’outil majeur est l’utilisation d’un Software : le logiciel SimPlant® Pro qui révolutionne l’approche de l’analyse pré-implantaire.

Il permet de réaliser une planification implantaire sur ordinateur qui est une simulation chirurgicale virtuelle de la pose des implants.

Les données informatiques de cette planification permettront de concevoir un guide chirurgical qui sera le chainon manquant permettant de passer de la simulation à la clinique. Le guide chirurgical nécessitera une instrumentation chirurgicale spécifique pour la pose des implants et un kit prothétique pour la réalisation de la prothèse.

2- C RÉER ,

1- le Software : le logiciel SimPlant® Pro Il permet tout d’abord la lecture des données scanners sur un PC par l’affichage sur l’écran de 4 fenêtres permettant de visualiser les coupes axiales , coronales, panoramiques reconstitués et une reconstitution 3D de l’anatomie osseuse du maxillaire Les 3 fenêtres axiale, coronale et panoramique donnent une lecture des coupes tous les millimètres.

L’exploration virtuelle en 3 dimensions de l’anatomie de chaque patient est rendu possible.

La prise de scanner avec un guide radiologique préfigurant le projet prothétique permettra de visualiser les zones anatomiques à risque (nerfs et artères), d’objectiver le rapport base osseuse/prothèse, d’optimiser la surface d’ancrage implantaire.

PARAMÉTRER ET POSITIONNER L’ IMPLANT

L’implant crée s’affiche sur les 4 fenêtres simultanément.

Le software propose une librairie d’implants complète :

Différents implants de la société BIOMET 3i ™

Les fonctions rotation de l’implant et déplacement permettent un positionnement dans les 3 sens de l’espace.

Cette manipulation se fait sur un plan c’est-à-dire sur une des 3 coupes : c’est en jouant sur ces fonctions rotation et déplacement sur chaque coupe (axiale, coronale et panoramique) que la simulation virtuelle de la pose d’implant s’effectue.

Dans un second temps, ce Software permet de réaliser une planification implanto-prothétique, c’est-à-dire de simuler virtuellement l’acte chirurgical.

Il s’agira de déterminer le nombre, la position et la dimension des implants en exploitant au maximum le capital osseux en regard du projet prothétique matérialisé par le guide radiologique.

Fonction rotation

Fonction déplacement

Selon le protocole de planification, il faudra :

1- M ATÉRIALISER

LES ZONES ANATOMIQUE À RISQUE

Artère palatine antérieure et postérieure

L S

N°41 - mars 09

11

Le guide radiologique objectivant la prothèse implantaire, le Software nous permet d’optimiser l’axe implantaire en fonction d’une surface d’ancrage osseuse maximum et d’une émergence prothétique idéale.

Cette approche impose la réalisation d’un guide radiologique sérieux.

Généralement confectionné avec un mélange de résine

(...)

imageire

transparente et de sulfate de bar yum, il doit répondre en tous points aux exigences d’une prothèse définitive : occlusale, fonctionnelle et esthétique.

Le soft ware nous donne la possibilité de paramétrer les futurs piliers prothétique permettant ainsi de valider un axe implantaire et une sortie prothétique idéale.

Implant certain BIOMET 3I™ 3i™et Connecteur GingiHue®

Implant certain BIOMET 3i ™0

muqueux impose une parfaite stabilité de celui-ci ; d’où la nécessité de le bloquer avec des vis d’ostéosynthèse de longueur variable.

Leur planification doit tenir compte d’un ancrage osseux suffisant, d’un respect des zones anatomiques à risque, de la proximité implantaire, d’un accès du tournevis possible pour leur mise en place et d’un nombre de fixation suffisante (3 au minimum).

Implant certain BIOMET 3I™ 3i™et Connecteur GingiHue® Positionnement d’une vis de blocage respectant le nerf dentaire inférieur et la proximité de l’implant en position 36

Coupe coronale avec visualisation de la structure osseuse et du guide radiologique Un forage dans l’axe central de la dent du guide radiologique permet d’optimiser l’axe de l’implant

Mise en place de 4 vis de blocage dans un axe permettant leur positionnement en clinique

La planification finale doit valider tous ces éléments : zones anatomiques à risque, simulation implantaire et positionnement des vis de blocage du guide.

La même coupe avec l’implant en position optimale Noter le paramétrage d’un pilier prothétique GingiHue® droit de hauteur parodontale 2 mm. Le guide radiologique opacifiant l’appui muqueux nous donne l’épaisseur gingivale

Planification Planification avec guide radiologique sans guide radiologique

Coupe sagittale 3D de la planification : validation du rapport axe implantaire /prothèse

Une fois réalisée la planification est enregistrée et envoyer par email à la société Materialise qui réalise le guide chirurgical.

2- le guide Navigator™ BIOMET 3i ™ Planification implantaire : 8 implants ont été positionnés en respect des zones anatomiques à risque, d’une s u r f a c e d’ancrage implantaire satisfaisante et du profil d’émergence prothétique.

Il est important de veiller à ce que la planification des axes implantaires puisse permettre le passage des forets en clinique.

Il est généralement souhaitable de mésialer légèrement les implants postérieur et de valider l’ouverture buccale par la simulation du passage des instruments.

NB : Un guide à appui muqueux nécessitera une hauteur de foret importante

3 -

Sa confection utilise le procédé de stéréolytographie : Elle s’effectue par photopolymérisation d’une résine, couche par couche tous les 1/10° de mm, par un faisceau laser commandé par ordinateur intégrant les données de la planification.

Le positionnement et l’axe des implants sera matérialisé par des canons de hauteur 5mm qui guideront le forage et l’insertion implantaire.

Le positionnement en hauteur du canon dans le guide est définie par informatique et prend en compte dimension d’un foret permettant une ostéotomie verticale de la hauteur de l’implant planifié.

Guide Navigator™ BIOMET 3i ™ Canons pour implants 5mm Canons pour implants 4mm

Canons 2mm pour vis de blocage

PA R A M É T R E R E T P O S I T I O N N E R L E S V I S D E B L O C A G E D U

GUIDE CHIRURGICAL

L’utilisation d’un guide Navigator™ BIOMET 3i ™ à appui osseux ou

L S

N°41 - mars 09

12

(...)

CW jh_i[ fWh\W_j[ ?cW]_d[p kd [di[cXb[ ZÊekj_bi gk_ leki Zedd[ bW YedÓWdY[ d Y[iiW_h[ fekh [\\[Yjk[h jekj[i b[i jWf[i ZÊkd fbWd Z[ jhW_j[c[dj Wl[Y fh Y_i_ed [j h[fheZkYj_X_b_j $ CW_dj[dWdj" _cW]_d[p jekj Y[Y_ ZWdi lejh[ YWX_d[j 0 leki l[d[p Z[ \W_h[ YeddW_iiWdY[ Wl[Y I_cFbWdj 9ecfWj7X_b_jo" kd ioij c[ gk_ [ij } bW \e_i Yedec_gk[" h[djWXb[ [j \WY_b[ } kj_b_i[h fekh h[ij[h Wk iecc[j Z[ lejh[ Whj$

I_cFbWdj

Ikh]_=k_Z[

7l[Y bW dekl[bb[ _ddelWj_ed YedY[hdWdj b[i ]k_Z[i Z[ \ehW][ Ikh]_=k_Z[" leki Wl[p [dYeh[ fbki Z[ Ô[n_X_b_j gkÊWlWdj$ ;l_Z[cc[dj" b[ ioij c[ h[ij[ [dj_ h[c[dj YecfWj_Xb[ Wl[Y jekj[i b[i cWhgk[i ZÊ_cfbWdj gk[ leki kj_b_i[p Z `}$ 7l[p#leki Z `} h l Z[ fekle_h YedY[le_h Z_h[Yj[c[dj lejh[ Ikh]_=k_Z[ 5 =h~Y[ } I_cFbWdj '( [j <WijJhWYa" leki j[i Wkn YeccWdZ[i$

mmm$cWj[h_Wb_i[Z[djWb$Yec

?cc[Z_Wj[ Ic_b[

imageire

3 – La trousse chirurgicale

Le choix du porte analogue selon l’implant planifié est donné par le fabricant du guide Navigator™ par une feuille de route.

Elle comprend toute l’instrumentation nécessaire pour guider un forage selon un axe et une profondeur spécifique et pour guider l’insertion de l’implant.

Le kit d’instrumentation pour le forage guidé présente essentiellement des canons réducteurs amovibles avec manche de diamètre variable selon la séquence de forage et des forets à butée de diamètre et de hauteur variable.

LE CONCEPT Le système Navigator™ BIOMET 3i ™ permet par un guide réalisé par assistance informatique d’anticiper le positionnement exact des futurs implants posés et de confectionner une prothèse implantaire en amont de la chirurgie.

Les implants utilisés sont des implants BIOMET 3i ™ à hexagone interne de diamètre 3,25, 4 et 5 mm La prothèse est scellée directement sur implants. Le transfert de la position de l’hexagone interne s’effectue par le guide Navigator™ BIOMET 3I™ 3i™ qui sert de guide prothétique et de guide chirurgical.

Canons réducteurs amovibles avec manche

Forets à butée de diamètre et de hauteur variable.

T R A N S F E RT

D E L A P O S I T I O N D E L’ H E X A G O N E I N T E R N E A U

NIVEAU DU GUIDE PROTHÉTIQUE

:

Le guide Navigator™ BIOMET 3i ™ présente des canons de forage qui servent de blocage aux porte-analogues Le verrouillage de la position du porte-analogue s’effectue par un ergot qui s’insère dans un cran au niveau du canon figeant ainsi spatialement la position de l’analogue.

Kit d’instrumentation pour le guidage du forage

Le kit d’instrumentation pour l’insertion implantaire guidée propose des portes implants de hauteurs et diamètres variable.

Le diamètre variant selon le type d’implant planifié: 3,3 mm, 4 mm, 5 mm.

Surface de guidage

NB : l’ergot a une position fixe par rapport à l’hexagone interne du porte analogue

Porte implant pour implant Certain de 3,3mm

Porte implant et implant Certain de 3,3mm avant insertion

Tous les analogues et porte-analogues ainsi bloqués sur le guide Navigator™ BIOMET 3i ™ permettent, après coulée du plâtre, de réaliser le maître modèle avant la chirurgie.

4. Le kit prothétique Il propose une série de portes- analogues de diamètre variables selon le type et la hauteur de l’implant planifié.

Selon le diamètre implantaire (3,3 ; 4 et 5 mm), 4 hauteurs sont disponibles.

Guide Navigator™ BIOMET 3i ™

Analogues bloqués sur le guide

Maître modèle

Le positionnement de l’hexagone interne des implants est ainsi parfaitement défini.

T R A N S F E RT

D E L A P O S I T I O N D E L’ H E X A G O N E I N T E R N E A U

NIVEAU DU GUIDE CHIRURGICAL

Kit prothétique Navigator™

L S

Porte-analogue

N°41 - mars 09

:

Lors de la chirurgie implantaire, le guide Navigator™ BIOMET 3i ™ permet non seulement toutes les séquences de forage avec des forets adaptés en correspondance avec la planification mais aussi l’insertion de l’implant avec un porte –implant spécifique qui présente dans sa partie haute 6 crans . En insertion finale, un de ces crans doit être en correspondance avec l’un des crans marqués sur

Porte-analogue et analogue

14

(...)

Se former en implantologie avec Zimmer Dental Formations

DÉBUTER

EN CHIRURGIE Protocoles, interventions en direct et Travaux Pratiques “AUGMENTEZ VOTRE ACTIVITE IMPLANTAIRE” Dr Patrick EXBRAYAT/SCDI - Lyon Dr Gilles ROMIEUX - Rungis Dr P. JOURDAN/Dr J. CHOUKROUN/SYFAC - Toulouse Balma Dr Philippe KHAYAT/Dr Stéphane MILLIEZ - Paris FORMATION EN IMPLANTOLOGIE POUR Dr Philippe RUSSE/SIFRIO - Reims

LES ASSISTANTES DENTAIRES

EN PROTHÈSE

• NIVEAU 1 : Jeudi de la prothèse M. Xavier DURBECQ - Rungis et dans toute la France

APPROFONDIR SES CONNAISSANCES

EN CHIRURGIE

• Chirurgie Implantaire Avancée Interventions chirurgicales en bloc opératoire en direct Cas cliniques et chirurgies en direct Dr Erwan COLLET/SEFIOB - Quimper Pr Dominique GOGA - CHU de Tours Dr Michel JABBOUR - Paris Dr Philippe RUSSE/SIFRIO - Reims

Préparation de la salle, communication patient, notions d’asepsie Rungis - Lyon

Dans toute la France

The Zimmer Institute™ Simulated Patient Laboratory

• Gestion esthétique du un temps (Implant SwissPlus®) Pose en site d’extraction. Mise en charge immédiate.

Maîtriser la polyvalence et la réussite esthétique du un temps chirurgical.

Dr Marcel LE GALL - Lorient

EN PROTHÈSE

• Equilibration Occlusale des prothèses implantaires Cas cliniques, travaux pratiques et interventions en direct Dr Marcel LE GALL - Lorient • NIVEAU 2 : Prothèse sur implants en cabinet dentaire Dr Mathieu BROSSARD - Metz Dr Ludovic BRUNEAU - Le Mans Dr Philippe JOURDAN - Toulouse Dr Saïd NOUJAIM - Paris •

Le Peer Practicum Formation annuelle, interactive et pratique abordant tous les aspects de la prothèse sur implants.

Toutes nos formations vous présentent exclusivement nos gammes d’implants Tapered Screw-Vent®, AdVent®, SwissPlus®, Spline® et Zimmer® One-Piece ainsi que nos biomatériaux (matériaux de comblement et membranes).

Dates des formations, sur notre site internet www.zimmerdental.fr © 2009 Zimmer Dental Inc. Tous droits réservés.

FORMATION POUR LES PROTHESISTES DENTAIRES

Zurich (Suisse) • 3 jours de stage intensif • Mannequins anatomiques simulant diverses situations cliniques • 6 patients différents = multiples possibilités • 24 postes dotés d’un ordinateur avec les matériaux de références des cours • 24 implants minimum à poser

Inscriptions et renseignements : Anna Pissarenko au 01 45 12 35 61 formations@zimmerdental.fr Inscriptions en ligne sur notre site www.zimmerdental.fr

imageire

La planification implantaire s’effectue sur les coupes coronales et axiales et se valide sur le 3D.

le canon de forage permettant ainsi de positionner l’hexagone interne à l’identique de l’analogue du maître modèle.

Porte implant

Vue occlusale des 6 crans du porte implant

Crans sur le canon de forage

Positionnement cran sur cran Coupe coronale

Planification des implants et des vis de blocage du guide

NB : La position du cran est en correspondance avec la position de l’hexagone du porte implant

Visualisation de la planification 3D : NB le positionnement des vis de blocage du futur guide chirurgical

4- C ONFECTION

DU GUIDE

N AVIGATOR ™ BIOMET 3 I ™

Vue clinique de l’insertion implantaire et du positionnement cran sur cran

Elle est réalisée par la société MATERIALISE par un procédé de stéréolythographie assistée par ordinateur

Protocole de réalisation step by step

5- L E

Le protocole du système Navigator™ BIOMET 3i ™ doit être rigoureux à chaque étape et nécessite une chronologie stricte.

Il sert dans un 1° temps à réaliser le maître modèle pour confectionner la prothèse et dans un 2° temps de guide chirurgical.

Il est livré avec une feuille de route qui permet de lister les différentes portes analogues pour la prothèse et le séquentiel de forage et les porte implants pour la chirurgie.

1-

RÉALISATION D ’ UN GUIDE RADIOLOGIQUE

Il doit correspondre en tous points à la prothèse finale tant esthétique, fonctionnel ou occlusal .

Il doit être la réplique d’un montage esthétique réalisé après enregistrement occlusal et wax-up et validé cliniquement.

Il est généralement confectionné avec un mélange de sulfate de Baryum en poudre et de résine transparente.

Guide radiologique

2-

N AVIGATOR ™ BIOMET 3 I ™

Réalisation prothétique Après mise en place des analogues avec les portes analogues conformément à la feuille de route, le maître modèle est réalisé. Il est mis en articulateur grâce au guide radiologique qui repositionne l’occlusion.

Validation clinique

Le repositionnement du guide radiologique permettant un enregistrement intermaxillaire correct

LE SCANNER

Les étapes prothétiques suivent ensuite un protocole classique : pose de connecteurs prothétiques titane de type GingiHue® de chez BIOMET 3i ™, parallélisme et confection d’une prothèse en résine sur armature en Chromalite.

Il doit être de qualité : certains éléments métalliques de type inlaycore entraîne des artéfacts qui peuvent rendre difficile la lecture du scanner. Ils doivent parfois être déposés Prévoir une gouttière de calage occlusale en mordu du guide radiologique lors de la prise du scanner qui permet son bon positionnement.

3- L A

GUIDE

PLANIFICATION

Elle est réalisée grâce au logiciel SimPlant® Pro. Elle consiste à réaliser le positionnement des implants de façon virtuelle sur ordinateur.

Elle doit respecter les zones anatomiques à risque, le capital osseux et le volume prothétique matérialisé par le guide radiologique.

L S

N°41 - mars 09

16

(...)

B ; 8 ? E C 7J x H ? 7 K ? : x 7 B

AZ hZja bVi g^Za ¼ Y[hj_Ó ½ eVg aÈ6;HH6EH 9^hedh^i^[ B Y^XVa 3 BVi g^Za a^kg VkZX `^i XdbeaZi Zi egdidXdaZ Y iV^aa 3 ' Vch YZ \VgVci^Z 3 Eg i YZ bVi g^Za Zc ') ] Zc XVh YZ eVccZ 3 6hh^hiVcXZ iZX]c^fjZ ')]$') 3 6hh^hiVcXZ b Y^XVaZ ]dia^cZ ')]$') 3 8Zgi^Ò Zc iVci fjZ 9^hedh^i^[ B Y^XVa hZja bVi g^Za Xdc[dgbZ | aV ad^ ;gVc V^hZ Zi :jgde ZccZ edjg aV egdX YjgZ EG; 3 ;dgbVi^dc Vhhjg Z

8DB7A:B:CIH H>CJH>:CH " <G:;;:H DHH:JH:H " E6GD9DCIDAD<>: >BEA6CIDAD<>: " 8>86IG>H6I>DC " :MIG68I>DCH

FWii[p } bW l_j[ii[ ikf h_[kh[

Process ).! gjZ <^d[[gZYd " %+%%% C^XZ " I a#$;Vm / %) .( -* *- .% " BdW^aZ / %+ ,& ,) %, )+ " lll#eg["egdXZhh#Xdb

imageire

C AS

CLINIQUE 1 : M ISE EN PLACE IMPLANTS AVEC UN GUIDE BIOMET 3 I APPUI DENTAIRE

Réalisation chirurgicale De même que pour la prothèse, la chirurgie nécessite un protocole rigoureux. Elle présente 3 phases : mise en place du guide, mise en place des implants et mise en place de la prothèse.

1- F ORET

Foret punch

Passage du foret punch

2- F O R E T

Vue clinique après le passage du foret punch

PERFO-

RATION CORTICALE .

Il permet une perforation de la corticale crestal et la réalisation d’un avant trou de 2 mm. Son enfoncement nous est donné par la feuille de route.

Guide à appui osseux positionné et vissé

Stabilisation du guide Navigator™ BIOMET 3i ™ à appui muqueux: Si pour un guide à appui dentaire ou osseux, la stabilisation est plus aisée car prenant appui sur des éléments rigides, la stabilisation d’un guide à appui muqueux est plus délicate.

Les crêtes flottantes et gencives non adhérentes sont des contre-indications.

Le protocole impose un calage occlusal permettant un appui homogène du guide, un séquentiel d’anesthésie locale spécifique au niveau des vis de blocage puis dans un 2° temps sur l’ensemble de l’arcade, guide en place, et un séquentiel de pose d’implant augmentant la stabilité du guide.

3- S ÉQUENTIEL

DE FORET AVEC CANONS RÉDUCTEURS .

Il correspond au séquentiel de forage spécifique à chaque dimension implantaire.

Il est important de veiller à éliminer tous les débris osseux entre chaque forage par une irrigation et une aspiration importante.

La tolérance foret canon réducteur étant à minima, il est important de positionner le foret dans le canon avant l’activation rotative.

Guide bloqué en occlusion avec cale résine

Anesthésie séquentielle au niveau des vis de blocage

PUNCH

Il permet une découpe circulaire de la gencive attachée jusqu’au contact osseux. Tous les débris gingivaux doivent être éliminés avant de passer à l’étape suivante

Mise en place du guide chirurgical.

La technique de mise en place est variable et spécifique selon que l’on utilise un guide à appui osseux, muqueux ou dentaire - Stabilisation d’un guide Navigator™ BIOMET 3i ™ à appui osseux : Généralement utilisé pour une réhabilitation complète, il nécessite un lambeau mucco-périosté total.

Il part de la zone rétro molaire à la zone rétro molaire opposé en suivant un trajet crestal.

Le guide est positionné et vissé en s’assurant d’un décollement lingual et vestibulaire suffisant pour ne pas qu’il interfère avec le lambeau

Décollement muqueux périosté total

DES À

™

Foret 2mm

4- F ORET

Passage du foret de 2mm avec canon réducteur

Passage du foret de 2,75mm avec canon réducteur

TARAUD .

Ce foret terminal s’utilise essentiellement sur un os de type 1 ou 2 et permet de guider les 1° spires de l’implant lors de l’insertion

- Stabilisation du guide Navigator™ BIOMET 3i ™ à appui dentaire: Sa réalisation nécessite un maître modèle qui validera sa stabilité, puis essayé en bouche avant l’intervention.

Son positionnement ne nécessite pas de vis de blocage

5-I NSERTION

IMPLANTAIRE AVEC PORTE IMPLANT ADAPTÉ .

Implant et porte implant avant insertion

Vue clinique

L S

Guide à appui dentaire positionné

N°41 - mars 09

18

(...)

imageire

implants doivent être laissés en place. Les séquences de forage doivent respecter la feuille de route livrée avec le guide.

1- Foret punch gingival 2- Foret perforation cortical 3- Séquentiel de foret avec canons réducteurs.

4- Foret taraud 5- Insertion implantaire avec porte implant adapté.

6- Dévissage des portes implants et retrait du guide

Mise en place de l’implant et vérification du positionnement entre le porte implant et le canon de forage cran sur cran : contrôle avec sonde

6-D É V I S S A G E IMPLANT.

DU

P O RT E

Le dévissage doit être contrôlé pour ne pas mobiliser le porte implant. Il nécessite l’utilisation d’une clé spécifique qui verrouille le contre couple

Punch gingival

Perforation cortical

Forage avec canon réducteur à 2mm

Dévissage du porte implant

M ISE

EN PLACE DE LA PROTHÈSE

Vue clinique de l’implant posé

Mise en place de tous les implants

Mise en place de l’implant et vérification du positionnement du porte implant cran sur cran

Le guide est dé insérer et le pilier prothétique est mis en place.

Il doit être positionné à l’identique que sur le maître modèle et vissé à 20N/CM avec une clé dynamométrique.

La dent prothétique provisoire est alors scellée.

Un contrôle radiologique valide le parfait ajustage prothétique.

Vue clinique après dépose des portes implants et du guide Navigator™ BIOMET 3i ™

Pilier prothétique en place

- Réalisation prothético-implantaire en per opératoire : L’axe et l’inclinaison de certains implants nécessitent parfois la réalisation d’une clé de positionnement des connecteurs prothétiques.

Les connecteurs sont mis en place conformément à leur position sur le maître modèle, vissé et bloqué à 20 N/cm. La prothèse est mise en place et scellée. L’occlusion est vérifiée.

Vissage à 20 n/cm

Contrôle radiologique

Clé de positionnement des

Prothèse provisoire scellée

connecteurs prothétiques

Prothèse provisoire scellée à 7 jours Vissage et blocage des connecteurs prothétiques (GingiHue® BIOMET 3i ™ )

C AS C LINIQUE 2 : M ISE EN PLACE DES IMPLANTS AVEC UN GUIDE BIOMET 3 I ™ À APPUI MUQUEUX .

Prothèse scellée et ajustage occlusal

Les implants sont mis en place les un après les autres et les portes

L S

N°41 - mars 09

20

Informations syndicales

HPST

HARO SUR LA MEDECINE LIBERALE….

Après trois ans de vie conventionnelle, suivant la réforme de l’assurance maladie de 2004, qui ont permis des avancées tarifaires et de nomenclature, C à 28€ pour le secteur1, extension du C2 à tous (encore sous utilisé), augmentation des valeurs des extractions et résections apicales, depuis un an les relations avec les caisses et surtout Madame le Ministre de la santé se sont profondément dégradées, celle-ci ayant une vision très MG France et très anti-libérale. Le summum vient d’être atteint avec la loi HPST récemment votée à l’Assemblée qui signe une étatisation de la médecine accompagnée de contraintes et mesures vexatoires :

D ANS -

-

La liberté d’installation disparait avec la création de Schémas Régionaux d’Organisation des soins qui seront rapidement opposables et ne permettront de s’installer que dans les zones déficitaires, les étudiants devront d’ailleurs signer un document dès la deuxième année de Médecine attestant qu’ils ont pris connaissance de ce fait. Plus la taxe Bachelot pour ceux installés qui ne voudraient pas aller partiellement travailler dans ces zones.

-

Obligation de signaler à l’ordre ses vacances en indiquant le confrère qui assurera la continuité des soins.

-

Contrôle des cabinets par l’IGAS pour le plan sanitaire, et par la DGCRF pour ce qui est de l’affichage des honoraires, avec lourdes amendes à la clef.

-

Testing des cabinets par les associations de consommateur.

-

Cotisations ordinales exigibles au 1er trimestre.

-

Taxation des feuilles de soins dès le 01/09/09.

LES CLINIQUES .

Le Directeur des nouvelles ARS pourra décider de la nécessité de fournir une offre de soins à tarif opposables dans les cliniques, en décidant des actes concernés et du pourcentage d’actes à effectuer en tarif opposable ce qui signe la fin du secteur 2, à la merci d’un haut fonctionnaire.

Les cliniques pourront contracter avec les ARS des missions de service public pour lesquelles le tarif opposable sera la règle.

-

En cas d’incompatibilité de nos contrats avec ces missions, ceux-ci seront adaptés sans discussion ou rompus sans droit à indemnité.

-

De plus est créée une possibilité de salariat des médecins dans les cliniques dont la rémunération sera incluse dans la T2A.

P OUR L’ EXERCICE -

-

Il était courant de dire qu’il ne restait aux libéraux que la liberté de choisir leurs dates de vacances, ce ne sera plus forcément le cas.

EN CABINET MÉDICAL .

La définition de soins de 1er et 2ème recours, limite le Spécialiste au 2ème recours créant de véritables filières de soins.

L S

La CSMF a déposé après le combat à l’assemblée, de nombreux amendements visant à contrer ces mesures, et renforcer le rôle des CME dans les cliniques pour que leur avis soit obligatoire pour la signature de contrats avec les ARS, et poursuit un lobbying intense auprès des sénateurs devant lesquels le projet sera discuté en Mai.

N°41 - mars 09

21

Dr P. Chazelle

implantologie

Evolution du guidage chirurgical Dr PERISSE Jean Dr EL BAOUDI Loubna

osseuse. La fixité du guide est assurée par la bonne congruence entre le guide et la surface osseuse. La sécurité de sa fixation peut être assurée par vissage de l’ensemble du guide comme cela est le cas sur le Nobelguide®.

Pour cela il convient que les canons de perçage soient interchangeables afin de passer successivement les diamètres croissants des forets.

La chirurgie implantaire a toujours cherché à optimiser, à la fois le positionnement de l’implant dans l’os, l’émergence implantaire au niveau optimal de la gencive et, enfin, le placement de l’abouchement des puits de vissage le plus près possible de la situation cingulaire. Cette alchimie s’avère relativement simple sur un nombre restreint d’implants mais plus le nombre de ceux-ci augmente et plus les divergences axiales des implants rendent aléatoire la coordination prothétique de l’ensemble.

Pour ceux d’entre nous qui ont connu cette période manuelle où l’empirisme, le coup d’œil, l’habitude et un peu de chance associé à une bonne aide de laboratoire, nous conduisait à résoudre nos cas, l’arrivée de guidage informatique et de la notion d’une réelle prévision a changé notre pratique quotidienne. Gouverner c’est prévoir. En terme d’implant, nous ne gouvernons pas, nous planifions.

L’apport des reconstructions volumiques à partir du scanner a été progressif, il nous a tout d’abord donné une visualisation en trois dimensions du massif facial puis progressivement la vision de l’intégration tridimensionnelle des implants à l’intérieur de ce massif.

A partir de ces images la reconstruction stéréolithographique nous a offert des pièces mécaniques par lesquelles le guidage instrumental a été possible. Aujourd’hui ces techniques ont évoluées, le guidage de l’implant est également possible et la structure même des guides s’est révolutionné en devenant de simples armatures métalliques qui nous permettent à la fois une meilleure vision, une meilleure fixité, un encombrement moindre, et une possibilité de stérilisation dans de meilleures conditions de sécurité grâce au système Positdental®.

Le système Simplant® est le système précurseur du guidage. Ce système a posé les bases de la reconstruction et de la planification. Le principe d’acquisition repose à la fois sur l’enregistrement des données scanner du massif osseux et du paramétrage des objets (implants, piliers, vis…) pouvant évoluer de façon virtuelle à l’intérieur de ces données.

Les avantages cliniques sont considérables en particulier dans la précision du forage et son efficacité. Les inconvénients de ces systèmes sont cependant multiples, leur volume est encombrant et leur opacité est à la fois, une gène vis-à-vis de la vision de la structure osseuse, mais également vis-à-vis d’une irrigation de l’ensemble ce qui contraint les copeaux à passer par les canons de perçage pour être éliminés. Les passages de forêts sont parfois laborieux dans les secteurs postérieurs du fait de l’encombrement de la supra-structure. Les résines de l’armature sont épaisses et donnent un sentiment de travail à l’aveugle.

Cliniquement la crête osseuse est abordée de façon classique par une incision crestale jusqu’au périoste. Le lambeau est récliné sans tunnelisation de façon à ne pas présenter d’interférence volumique de muqueuse entre la surface osseuse et l’intrados du guide, ce qui rendrait son positionnement erroné.

Le guide est présenté sur le site et calé en situation, soit manuellement, soit par vis. A ce stade il convient de vérifier l’absence d’interférence muqueuse sous l’intrados, sur les bords périphériques du guide.

Ce système est bien connu et largement diffusé, il fournit in fine un modèle reconstitué possédant des canons de perçage successifs en diamètre que nous positionnons au niveau de la surface

L S

N°41 - mars 09

22

(...)

avec M T A s rer le b i l i u q lance Réé a B d Hea

Appareil de gymnastique buccal - Innovant - Efficace - Simple d’utilisation - De courte durée

• D’une efficacité incomparable contre le bruxisme • Incontournable pour rééquilibrer les ATM, en préventif ou en curatif contre les sub-luxations et les luxations.

• Pour l’équilibre des muscles masticatoires, indispensable pour réaliser une bonne occlusion.

• Important pour obtenir une posture correcte.

www.head-balance.com

Tel. 03 88 72 50 41

info@head-balance.com

Pensez Aesculap Pensez Qualité

Aesculap Dental

A-DE06006

Les Outils Professionnels pour le Chirurgien-Dentiste d'Aujourd'hui

B.Braun Medical S.A.S. · BP 331 · 92107 Boulogne Cedex · France · Tél. 01 41 10 53 00 · Fax 01 41 10 53 99 · www.bbraun.fr

implantologie

Cette démarche clinique se complète aujourd’hui d’un apport technologique supplémentaire issu des développements informatiques qui ont été mis en place pour satisfaire au besoin de reconstructions plus ambitieux qui correspondent à la mise en charge immédiate des prothèses implantaires.

La numérisation des piliers droits et angulés, associés à la numérisation des wax-up prothétiques permet de positionner en relation la prothèse, le pilier et l’implant. Dans ce cadre, il peut être à la fois déterminé grâce à un essai virtuel : - la meilleure orientation de l’implant par rapport au volume osseux, - la meilleure orientation du pilier par rapport à son émergence cingulaire - la meilleure position sur l’armature de l’élément cosmétique.

Ce compromis entre les éléments anatomiques sensibles tels que le nerf mandibulaire, le sinus, l’os, l’implant, les piliers, les puits de vis, les éléments cosmétiques apparaissent simulés sur écran de façon tridimensionnelle.

La succession instrumentale peut alors débuter en commençant pas la fraise de diamètre 2mm. Au fur et à mesure de la progression des forages la mise en place des tiges guide permet à la fois une vérification du bon axe et de la profondeur mais surtout une augmentation de la qualité de l’ancrage du guide sur la surface osseuse.

Le forage est poursuivi sur l’ensemble des orifices selon la prévision angulaire de l’axe de l’implant et de son enfoncement jusqu’au diamètre instrumental de pose. A ce stade, le guide peut être retiré. Il découvre alors les orifices de forage osseux. Selon le choix implantaire qui dépend essentiellement de la densité osseuse, le puits implantaire est ou non taraudé.

Les rapports anatomiques sont déterminants dans le choix de la longueur de l’implant et de son axe d’implantation. Ils sont choisis à travers la représentation virtuelle de la structure osseuse dont les variations de densité se révèlent par des nuances de couleurs.

Ainsi la construction des sites implantaires perd son caractère aléatoire dépendant de la dextérité manuelle. La prévision défini l’implant qui est positionné à la fois selon la situation d’émergence choisie au niveau crestal mais également selon le désir d’enfoncement apico-coronaire et le degré de proximité qui est choisi, par rapport au nerf dentaire notamment. Cette étape validée, le laboratoire réalise la définition du guide chirurgical correspondant à la prévision. Cette réalisation intègre le passage de vis de fixation du guide au niveau des zones corticales afin de conforter la stabilité de l’ensemble en bouche.

La mise en place des implants se fait de façon conventionnelle soit de façon manuelle soit au contre angle. La suture se réalise au dessus des bouchons de couverture en technique enfouie.

Le choix de mise en charge est laissé à l’appréciation du clinicien.

Dans le cas présent, au 4° mois la prothèse est mise en place.

Le guide présente comme particularité d’être métallique et de ce fait particulièrement rigide. Son avantage réside dans son faible encombrement qui laisse toujours observer le champ opératoire et cette conception favorise le rinçage chirurgical tout au long du forage. Le caractère ajouré de la structure favorise une meilleure élimination des débris de forage qui ne s’accumulent pas sous la structure comme on peut l’observer sur les guides classiques. Cette vision des structures osseuses à travers l’architecture ajourée est particulièrement satisfaisante et permet la vision de la pénétration de la fraise. De ce fait les variations de convexité ou de densité osseuses sont mieux appréhendées par l’opérateur.

L S

N°41 - mars 09

24

(...)

implantologie

Sa structure métallique lui permet une stérilisation à l’autoclave ce

Une fois le guide en place le forage s’effectue en utilisant des forets en butée qui aboutissent à la fin de la séquence instrumentale.

qui n’est pas possible sur les guides conventionnels en stéréolythographie. Ces guides non métalliques possèdent des conditions de conservation hydriques particulières ainsi que des risques d’altération à la lumière. De plus les guides plastiques sont opaques, encombrants et demandent une stérilisation à froid qui est peu satisfaisantes sur le plan pratique et nosocomial. Ces guides métalliques légers et ajourés représentent de ce fait une aide chirurgicale et une avancée technologique importante.

Cette séquence instrumentale aboutit à la pose de l’implant qui est déterminée au travers du guide. A ce stade la séquence peut s’arrêter au forage instrumental ou se continuer par le passage implantaire au travers de l’armature. Ce choix du passage implantaire à travers l’armature demande l’intégration d’un paramètre supplémentaire qui est celui de l’architecture du col de l’implant dont la connectique varie en fonction du type d’implant qui est choisi par l’opérateur. Ce choix peut ou non ajouter une variable qui dépend du choix d’un implant avec ou sans octogone ou hexagone. Ce type d’implant, à connectique antirotationnelle, demande un repérage en rotation d’une des faces de l’octogone ou de l’hexagone pour que la réalisation prothétique et le choix angulaire du pilier soit conforme à la prévision informatique.

En revanche sur un implant à connectique spit type Atoll® ou cône morse non associé à un octogone ou un hexagone, cette contrainte disparaît. Il existe alors un degré de liberté supplémentaire qui ne contraint pas l’implant dans une position de rotation.

Quel que soit le guide utilisé, cette notion est importante à prendre en compte dans le cas où le choix d’une mise en charge immédiate est décidée. En effet la mise en charge immédiate d’implants bridgés demande selon le type d’implant utilisé la prise en compte ou non de ce paramètre.

Une fois validé, l’ensemble fait l’objet d’un test dans lequel les proximités par rapport aux éléments anatomiques sont confirmées. Ainsi la maquette est reçue avec le nerf dentaire repéré à proximité des forages.

L’intervention peut débuter par une incision crestale jusqu’au périoste découvrant la zone implantaire qui peut dépasser en arrière, la situation d’émergence du nerf en sachant que les sites implantaires postérieurs sont déterminés selon des rapports anatomiques choisis. Une vis auto-foreuse et auto-cassante vient fixer au niveau des orifices de fixation le guide dans sa position.

C’est pourquoi notre choix se porte sur le système spit d’Atoll® qui simplifie la démarche de mise en charge, le choix des piliers et supprime les ajustages cliniques par clé, nécessaires à la bonne détermination des orientations des faces des hexagones.

La pose terminée, tous les paramètres intégrés du système sont rapportés sur le cas clinique. Il convient de suturer classiquement après le retrait du guide. Le choix de mise en charge immédiate ou différée sera présenté dans un article à suivre.

L S

N°41 - mars 09

26

(...)

implantologie La radiographie de contrôle montre la répartition homogène des

minés, simplifie les étapes cliniques prothétiques et ouvrent

implants sur la mandibule, en particulier leur situation par rapport

la voie de la mise en place prédictible des armatures pro-

au nerf dentaire qui est dépassé en profondeur mais dont un res-

thétiques avec mise en charge immédiate. Grace à ces nou-

pect osseux est défini pour éviter sa lésion comme le montre la

velles structures, les protocoles opératoires ont ainsi profité

prévision informatique.

d’une amélioration considérable à la fois sur le plan clinique, biomécanique et prothétique. Ce type de guide chi-

C ONCLUSION :

rurgical est le résultat de la Recherche et Développement

Les guides chirurgicaux ont connu depuis ces dernières

entreprise par Positdental®.

années une évolution considérable qui nous conduit à définir des structures mieux adaptées à nos contraintes chirurgicales et prothétiques. L’apport de ces armatures réduites et rigides ainsi que la possibilité de simplification du repérage de la connexion implantaire, une fois les forages ter-

30 €/mois ...

- un site à votre nom

- présentation du cabinet, plan d’accès, horaires...

- une sélection d’informations pour vos patients : hygiène dentaire, prévention, prothèses...

- référencement optimisé dans les moteurs de recherche - plusieurs modèles de site

L S

N°41 - mars 09

www.denti-site.fr

votre site internet pour

27

Nous n’avons pas d’autres ressources que celles de vos cotisations

Adhérez!

Aidez-nous à Vous défendre et à vous représenter COTISEZ !

Le monde bouge ... l’UMSC et les stomatos aussi.

Taux Plein. . . . . . . . . . . . 200 € Salariés . . . . . . . . . . . . . 120 €

L S

LA LETTRE DE LA S TOMATOLOGIE par l’Union des Médecins spécialistes en

Stomatologie et Chirurgie maxillo-faciale

dans ce numéro

imagerie... implantologie...

Alors pour Agir et Réagir abonnez-vous à La Lettre de la Stomatologie.

Internes et CCA. . . . . . . gratuit Soutien. . . . . . . . . . . . . . 275 €

JUIN 06 Numéro 30

Parcours de soins Bientôt une solution !

Comme vous le savez tous la mise en place effective (janvier 2006) du parcours de soins a divisé les rangs des stomatos.

- d’un coté les omnipraticiens qui subissent une concurrence déloyale vis à vis des confrères odontologistes par un moindre remboursement de leur patient ( au maximum 2,5€ par feuille de soins) - de l’autre les stomatos médico chirurgicaux qui grâce au parcours de soins ont obtenu la possibilité d’utiliser un dépassement d’honoraire ( DA de 17%) ce qui est non négligeable sur les petits actes.

A plusieurs reprises l’UNCAM nous a proposé un avenant conventionnel mettant l’activité dentaire (y compris les avulsions et les kystes) hors parcours confortant les omnipraticiens mais privant les confrères médico chirurgicaux secteur I de toute possibilité de DA pour les petits actes de chirurgie buccale.

Refusant qu’une partie des confrères soit pénalisée, nous nous sommes opposés à ces avenants mais en suggérant à l’Assurance Maladie les propositions suivantes : Accepter de mettre l’activité dentaire hors parcours de soins mais à deux conditions : - obtenir des revalorisations significatives d’honoraires sur des actes tels que « résection apicale, alvéolectomie » qui sont sous rémunérés et en plus gagnants dans la CCAM !

- obtenir la certitude que l’activité dentaire des stomatos soit superposable à celles des odontologistes mêmes coefficients d’actes, participation au BBD, etc

11-13 octobre 06 BESANÇON 42è Congrès National de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale

A trois reprises, j’ai rencontré les responsables nationaux de l’Assurance maladie pour expliquer notre position et faire valoir notre légitime et juste revalorisation : - légitime car ces actes ont été scorés à des valeurs supérieures à celles de la NGAP et que nous ne pouvons pas en profiter car la CCAM dite dentaire est pour l’instant bloquée - juste car ces actes sont sous valorisés et n’ont connu aucune augmentation depuis des dizaines d’années. ... suite page 3

Retraité . . . . . . . . . . . . . . 100 € MONTANT DE L’ ABONNEMENT (4 numéros par an)

Cette cotisation est entièrement déductible... ...et vous donne le droit de recevoir

1 an . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26 €

certaines publications de l’UMSC

2 ans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 €

Adhésion et/ou Coupon d’abonnement à retourner à : U.M.S.C. GOMED 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23

Nous sommes là pour défendre vos conditions d’exercice. Si vous connaissez des difficultés relationnelles avec votre CPAM pensez à nous en parler et nous vous défendrons !

❒ J’adhère à l’UMSC et je verse la somme de ......................................... en règlement de ma cotisation syndicale pour l’année 2009 à l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale ❒ 2 ans (49 €) ❒ Je m’abonne à La Lettre de la Stomatologie pour ❒ 1 an (26 €) Envoyer le journal à : ❒ Adresse domicile ❒ Adresse professionnelle Nom : ...............................................................................Prénom :.............................................................

Adresse professionnelle : ...............................................................................................................................

Tél. : .................................................................................. Fax :..................................................................

E.mail ........................................................................................................................................................

Né(e) le : ........................................................................... à : .....................................................................

Année de :.........................................................................Année d’installation :...........................................

Secteur conventionnel :

❒1

❒2

❒ Non conventionné

Autre discipline ne donnant pas droit au cs :...................................................................................................

Réglement par chèque et réponse à retourner à :

U.M.S.C. - GOMED - 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23

L S

N°41 - mars 09

28

Informations syndicales

Infos Brèves ... la formation professionnelle.

Lors de la dernière réunion du CNFMC, la Société Française de Stomatologie et CMF a obtenu son agrément en FMC. Cela permettra aux confrères s’inscrivant au Congrès annuel de cette même société savante (Nancy septembre 2009) de satisfaire à l’obligation de formation continue selon des modalités retenues par le Conseil d’Administration de la Société Française de Stomatologie et CMF. La Fédération de Stomatologie et CMF devrait obtenir dans quelques semaines un agrément (délivré par l’HAS) pour un Organisme Agrée d’EPP. Nous pourrons alors dans les mois suivants proposer aux confrères des cycles d’évaluation des pratiques professionnelles adaptées à notre spécialité.

Dorénavant notre spécialité pourra proposer à tous les confrères l’ensemble du dispositif

de

formation

continue : Accréditation, Evaluation des Pratiques Professionnelles

et

Formation

Médicale

Continue réalisées par des structures de notre spécialité (Fédération

et

Société

Savante).

Bien entendu la loi HPST qui vient d’être adoptée par le Parlement modifie le schéma de formation médicale continue qui s’appellera maintenant

Développement

Professionnel Continu (DPC) mais d’une part les agréments obtenus ou en cours seront pérennisés et d’autre part la nouvelle organisation du DPC s’appuiera beaucoup plus sur les structures fédératives des spécialités médicales. Ainsi notre fédération devrait à l’avenir jouer un rôle très actif dans la formation continue.

Enfin

au

sujet

l’accréditation

de

certains

d’entre vous rencontrent quelques problèmes pour s’inscrire dans le processus d’accréditation. Cet engagement permet actuellement de valider son EPP et d’obtenir une prise en charge partielle de la RCP par les CPAM. Vous trouverez ci-joint une lettre du Président de notre OA/Accréditation qui rappelle les démarches nécessaires pour s’inscrire sur le site de l’HAS « www.accreditation-des-medecins.fr »

L S

N°41 - mars 09

29

Informations syndicales

Infos Brèves ... le recours auprès du Conseil d’Etat.

Comme vous le savez la Fédération avec plusieurs organisations syndicales, et le CNOM ont déposé un recours auprès du Conseil d’Etat contre la décision de l’UNCAM d’autoriser les Chirurgiens Dentistes à pratiquer des actes de chirurgie maxillo-faciale « la fameuse liste des 98 actes ».

Notre avocat Maître Barthelemy vient de déposer le mémoire complémentaire demandant l’annulation de la décision de l’UNCAM.

L S

N°41 - mars 09

30

Informations syndicales

Infos Brèves ...

les personnels des cabinets de stomatologie avenant n°50 Des modifications à la convention collective du personnel des cabinets médicaux sont intervenues récemment concernant les congés exceptionnels et la période d’essai d’une part et les salaires d’autre part.

Nous présentons les textes explicatifs des deux avenants à la convention collective.

L S

N°41 - mars 09

31

Informations syndicales

Infos Brèves ...

les personnels des cabinets de stomatologie

avenant n°51

L S

N°41 - mars 09

32

Informations syndicales

Infos Brèves ...

les personnels des cabinets de stomatologie

avenant n°51

L S

N°41 - mars 09

33

Informations syndicales

Infos juridiques

Affichage des honoraires

Comme vous le savez, un nouveau décret est paru au Journal

hospitalisation publique dès lors qu’ils ont un secteur privé.

Officiel renforçantune fois de plus l’obligation d’information des professionnels de santé en matière de tarifs.

Ce texte prévoit un certain nombre d’obligations dont le non-respect peut conduire au paiement d’une amende de 3 000 € de la

En cas de manquement, des sanctions sont prévues selon la procédure suivante :

part de la DGCCRF, qui ne manquera pas d’enquêter auprès des

• Pas de sanction possible lors du premier contrôle, lequel se

cabinets libéraux.

contente de rappeler la réglementation en vigueur.

Les précisions complémentaires à prendre en compte sont les sui-

• Si l’affichage est jugé non conforme, un nouveau contrôle peut avoir lieu à tout moment, au delà d’un délai de 15 jours suivant le

vantes : • L’affichage doit se faire dans la salle d’attente, ou à défaut exceptionnellement dans le cabinet lui-même.

oublier de préciser son nom, et de compléter par « Cabinet du Docteur…. ». Pour les cabinets de groupe où les praticiens appliquent les mêmes honoraires, une seule affiche suffit en précisant dessus tous les noms des praticiens. Si les tarifs sont différents, une affiche par praticien est alors indispensable.

• Cet affichage s’applique également aux médecins exerçant en

N°41 - mars 09

prévues par l’article R. 1111-25, 3ème alinéa sont alors appliquées soit une amende ne pouvant excéder 3 000 €.

• L’affiche doit être personnalisée, et le praticien ne doit pas

L S

premier. Et si l’affichage n’est toujours pas conforme, les sanctions

34

Si l’affichage est devenu conforme, il n’y a pas de sanction, mais le praticien reste « un praticien averti » et en cas de nouvelle non conformité la sanction prévue peut être immédiatement être appliquée.

ENSOLEILLEZ VOTRE FORMATION

LE ÈS CONGR S E D PALAIS OPOLIS 2 NICE ACR nedy - 0630 de Ken

na 1, espla

www.jdn-congres.info Tel. 00 33 (0)4 93 13 03 21 e-mail : journees.dentaires.nice@wanadoo.fr

sous l’égide de

Informations syndicales

Infos juridiques

Devis

Malgré l’opposition de la CSMF (bien isolée d’ailleurs car aucun

Cette information s’impose dans 2 situations :

autre syndicat n’a protesté !), le principe du devis en cas de dépas-

• D’une part, lorsque les honoraires totaux facturés lors de la

sement d’honoraires a été introduit par la LFSS pour 2008, et un

consultation sont supérieurs ou égaux à 70€ et sont différents des

décret a fixé un seuil de 70€ au-delà duquel cette démarche est

tarifs servant de base à la prise charge des actes par l’assurance

obligatoire.

maladie obligatoire. Les deux conditions sont cumulatives.

La Loi est donc la Loi !

• D’autre part, en cas de dépassement pour un acte à réaliser ulté-

La CSMF et l’Union souhaitent aider les confrères dans cette nou-

rieurement sans fixation de seuil minimum, dès lors que les tarifs

velle charge. C’est le sens de la présente information

sont différents de ceux servant de base à la prise en charge des

C’est le 1er février 2009 que rentrera en vigueur l’obligation légale

actes par l’assurance maladie obligatoire. Dans ce cas,

d’informer au préalable par écrit les patients sur les honoraires pra-

l’information sera remise lors de la consultation précédant la réali-

tiqués.

sation de l’acte.

INFORMATION SUR LES HONORAIRES A COMPTER DU 1 ER FEVRIER 2009 L’obligation légale d’une information écrite et préalable des patients sur les honoraires pratiqués par un médecin doit entrer en vigueur au 1er février 2009.

Quand l’information écrite préalable s’impose t’elle ?

Elle s’impose lorsque les honoraires totaux facturés lors de la consultation (consultation + actes) sont supérieurs ou égaux à 70€ et sont différents des tarifs servant de base à la prise charge des actes par l’assurance maladie obligatoire. Les deux conditions sont cumulatives.

Elle s’impose également en cas de dépassement pour un acte à réaliser ultérieurement sans fixation de seuil minimum, dès lors que les tarifs sont différents de ceux servant de base à la prise en charge des actes par l’assurance maladie obligatoire. Dans ce cas, l’information sera remise lors de la consultation précédant la réalisation de l’acte.

Ainsi, sont seuls concernés par ce nouveau dispositif, les médecins secteur 2 et les médecins secteur 1 susceptibles d’appliquer un DE ou un DA. Comment informer les patients ?

1. Lorsqu’un patient a rendez-vous pour une consultation comportant éventuellement en sus un acte dont la facture globale sera égale ou supérieure à 70 euros et comportant un montant de dépassement d’honoraires, il faut qu’au moment de l’enregistrement de son dossier médical, la secrétaire lui remette l’information des tarifs et lui fasse signer une copie de cette information qu’elle conservera dans le dossier médical. Il ne faut pas oublier, que le gouvernement vient d’inclure dans les motifs de recours aux pénalités financières, le nonrespect de l’obligation d’information écrite préalable et que c’est au médecin de prouver avoir bien remis cette information.

2. En ce qui concerne les actes ou les consultations ultérieurs, il convient de remettre une information préalable systématiquement pour tout acte comportant un dépassement d’honoraires quel qu’en soit le montant, et en conserver un double signé dans le dossier du patient.

L S

N°41 - mars 09

36

Informations syndicales

Infos juridiques

UTILISATION DU DE : LE BON DROIT DE L’UMESPE

La décision de la Cour d’Appel de Paris est une excellente nouvelle

sommes pas tombés dans le piège, nous ne nous sommes pas

pour l’UMESPE et l’ensemble des syndicats qui avaient été injuste-

laissé impressionner, et nous avons à l’époque répondu, mot à

ment condamnés par le Conseil de la Concurrence.

mot, à tous ces arguments injustes.

Sur le plan du droit, il est extrêmement important que les juges

Cette décision est également une victoire syndicale. Nous ne vou-

aient considéré, comme le soutenait le Conseil, que la médecine

lons pas croire à l’innocence d’une plainte déposée en 2003, et

n’est pas une marchandise comme les autres, que nous exerçons

qui a été finalement instruite quatre ans plus tard, au moment où

dans le cadre de tarifs imposés et que, de ce fait, nous échappons

nos relations avec le ministère de la santé ne sont plus ce qu’elles

au domaine de contrôle des prix exercés par la Direction de la

ont été dans un passé récent. Nous restons très interrogatifs sur

Concurrence. Il est bon toutefois de rappeler que, conformément à

l’indépendance des juges ou des différentes agences d’Etat.

la législation, les tarifs des médecins de secteur 2 doivent être clairement affichés, les patients prévenus, en sachant que le législateur a encore complexifié ses relations. Nous vous mettons en garde de respecter scrupuleusement la loi car, dans ce domaine, le Conseil de la Concurrence peut venir vérifier, au sein de vos cabinets, le respect des règles actuelles, et il est certain que l’échec qu’ils viennent de subir ne peut que les inciter à suivre d’une manière scrupuleuse l’action des médecins dans ce domaine.

Pour l’UMESPE, cette décision est également importante sur le plan syndical. Nous avions été les premiers à inciter l’ensemble des médecins spécialistes à manifester à l’automne 2001 face au blocage des tarifs, à l’ignorance dans laquelle le gouvernement d’alors nous tenait. Paradoxalement, après quelques années d’embellie, nous nous retrouvons dans la même situation, avec un ministère de la santé préoccupé uniquement par les soins primaires, et qui ignore totalement l’importance de notre système de soins, d’une médecine spécialisée de proximité. Les spécialités cliniques à exercice exclusif sont en but avec l’ostracisme de la Ministre qui bloque pour eux une utilisation plus souple du C2.

Biologistes, radiologues et rhumatologues voient d’une manière arbitraire la Ministre demander, selon le PLFSS, à l’Assurance Maladie de baisser, sans négociations, leurs tarifs sous le fallacieux prétexte de rééquilibrer les revenus des médecins libéraux.

Pour notre part, nous souhaitons, bien sûr, une revalorisation de toutes les spécialités cliniques. La Ministre pourrait le faire grâce au C2, mais certainement pas dans une politique de troc, dans laquelle l’enveloppe des médecins spécialistes est bloquée. Deux effets collatéraux de cette politique ministérielle : la disparition programmée des cabinets de radiologie de proximité et de l’activité de radiologie des médecins rhumatologues. Les perdants seront bien évidemment les patients, obligés de se déplacer, et le gouvernement va à l’encontre de ce qu’il demande aux syndicats médicaux. Il favorise la disparition des médecins spécialistes des villes de moins de 30 000 habitants, comme il a favorisé la disparition de toutes les structures territoriales dans les zones rurales.

Au-delà du bénéfice financier de l’annulation de cette amende (mais restent à notre charge des frais d’avocat particulièrement lourds), nous rembourserons bien sûr ceux qui ont souscrit pour nous aider, et nous les remercions encore. Nous remercions également tous ceux qui ont contribué efficacement à notre défense, et nous pourrons, de ce fait, si besoin, relancer des campagnes d’utilisation du DE, confortés par cette décision de justice.

Finalement, à l’issue de notre comité directeur et de cette décision, n’oublions pas notre priorité actuelle depuis deux ans : revaloriser les spécialités cliniques car, à travers la CCAM des actes techniques, nous avons à juste titre favorisé l’augmentation de revenus des chirurgiens, des anesthésistes qui n’en sont souvent pas totalement conscients (30% d’augmentation des tarifs des actes chirurgicaux pour un chirurgien du secteur 1). Il est temps que, dans le cadre d’une politique d’unité de toutes les verticalités, nous obtenions enfin ce qui nous est dû à travers les fruits de la maîtrise médicalisée : le passage du C à 23 euros, et du C2 à 46 euros ainsi que des mesures spécifiques, efficaces, pour revaloriser toutes les spécialités cliniques qui sont au bas de l’échelle des revenus des médecins libéraux ; et cela, malgré le Député chirurgien Jacques Domergue qui a une vision archaïque de l’organisation chirurgicale dans les établissements, qui veut balkaniser la représentation médicale, et qui, par son obstination, va à l’encontre de l’intérêt de ceux qu’il croit défendre. La grande majorité des cliniciens exerçant dans les établissements de soins sont las de voir leurs missions transversales non reconnues et leurs astreintes sans valorisation financière, alors que la CSMF a obtenu, conformément aux accords de 2004, une prise en charge des gardes et astreintes pour un grand nombre de chirurgiens et d’anesthésistes réanimateurs. Nous sommes prêts à reprendre un mouvement de retrait de ces astreintes, avec une ampleur exacerbée par les frustrations et les attaques injustifiées, favorisées par le Député chirurgien Domergue, et quelques représentants syndicaux, dont heureusement l’audience réelle est inversement proportionnelle à leurs effets médiatiques.

A titre personnel, nous sommes particulièrement heureux de cette

Dr Jean-François REY

décision de justice, car la plainte de Familles Rurales avait été ins-

Président

truite uniquement à charge par le Conseil de la Concurrence.

Notre audition et les différents courriers qui l’avaient suivie relevant d’un véritable harcèlement de la part de l’enquêteur, nous ne

L S

N°41 - mars 09

38

nouveautés...nouveautés...nouveautés... nouveautés

H EAD -B ALANCE : L ES

AVANTAGES • La mastication est presque chez tous les individus traumatisante car elle se fait d´un seul côté, à droite ou à gauche, et cela s´accentue en cas de problèmes dentaire (mal occlusion, dents manquantes, prothèses traumatisantes). Cela entraîne une tonicité musculaire asymétrique, et par la suite un déséquilibre de l’articulation temporo-mandibulaire qui se répercutera sur tous les muscles du corps.

• L’important pour les ATM est aussi un bon équilibre entre les ligaments latéraux (les temporaux mandibulaires, les ligaments sphéno-mandibulaires) et les muscles ptérygoïdiens (latéraux et médiaux).

• Le conduit auditif se situe juste derrière l’articulation temporo-mandibulaire Une irritation continue à ce niveau ou une tension des muscles (m. tenseur du tympan, m. élévateur du voile du palais, ainsi que les muscles auriculaires), peut provoquer des bourdonnements ou sifflements d´oreilles (acouphènes).

• A hauteur des ATM se trouve le nerf trijumeau ainsi que le nerf facial.

Une irritation due à un déséquilibre musculaire (contraction) peut provoquer des névralgies faciales ou occipitales.

Après des études cliniques approfondies, nous avons réalisé un appareil de gymnastique buccale (le HeadBalance) qui permet grâce à un travail masticatoire symétrique d´avoir une action d´équilibrage musculaire de la tête, du cou et du dos, et un effet bienfaisante sur la digestion.

Les tests sur plusieurs années ont montré des résultats importants sur les ATM (craquements, sub-luxations, luxations), les migraines, les dorsalgies, le bruxisme, les acouphènes, les ronflements qui s´atténuent puis/ou disparaissent.

En faisant les exercices buccaux avec l’appareil, les résultats sur le bruxisme sont impressionnants dus à une stimulation de l’hypophyse, à une activation du métabolisme et une augmentation de l’irrigation sanguine des muscles masticatoires et du cerveau, à une déprogrammation, les personnes se relaxent, se détendent et arrêtent automatiquement de bruxer.

Les actions d´Head-Balance sur l´articulation temporo-mandibulaire, du au travail dynamique sur les muscles qui se décontractent, se fortifient et s´équilibrent font son intérêt pour les dentistes, en complément des gouttières occlusales.

Les exercices ne sont pas contraignants car ils sont de courte durée. Un bon équilibre musculaire des mâchoires permet un travail simple et précis.

Une bonne occlusion peut être réalisée après un bon équilibre des muscles masticatoires info@head-balance.com Tel 03 88 72 50 41

L S

N°41 - mars 09

I MPLANT VISSÉ UNO MONOBLOC Simple, innovant et excellent rapport Qualité/Prix Ce nouvel implant monobloc de MIS est conçu spécifiquement pour les crêtes étroites et les manques d’espaces, notamment au niveau latéral du maxillaire et des incisives mandibulaires.

Conception monobloc en Titane Grade 5 • Confère une haute résistance et supprime les micromouvements Implant à double spire auto-taraudant • Optimise la stabilité primaire de l’implant Design et rugosité de surface performante par sablage et mordançage à 2µm • Augmentent les zones de contact os/implant et les surfaces d’attache osseuse Disponible en 2 diamètres (Ø 3 mm et Ø 3,50 mm) et 3 longueurs (10 mm, 13 mm et 16 mm) • Accroît le nombre d’options prothétiques, de la restauration unitaire, plurale à la restauration supra-implantaire

Mis France www.mis-implants.com • infos@mis-implants.fr

nouveautés

Le nouveau cone beam KODAK 9500 COLOGNE, 24 mars – Carestream Health, Inc. présente le nouveau système cone beam 3D KODAK 9500, dernier né de ses systèmes d’imagerie tridimensionnelle de l’anatomie dentaire et faciale, extrêmement simple à utiliser.

Le système KODAK 9500 est construit sur la plateforme du système KODAK 9000, dont la fiabilité est reconnue et approuvée de façon unanime. Ce nouveau système permet aux professionnels dentaires d’obtenir rapidement des images 3D d’une précision élevée, allant des examens de la mâchoire complète (mandibule et maxillaire) à l’imagerie crânio-faciale, tout en optimisant les doses.

Le système 3D KODAK 9500 répond parfaitement aux besoins des omnipraticiens, mais également à ceux des praticiens spécialisés en parodontie / implantologie, en chirurgie orale et maxillo-faciale pour des actes tels que les extractions de dents et les interventions chirurgicales ou pour l’orthodontie.

Avec des images 3D de haute qualité, donnant une représentation réelle de l’anatomie du patient, et dont la taille de voxel (VOlume piXEL) peut atteindre 0.2 mm, les professionnels dentaires peuvent à présent accéder à des détails d’image d’une précision très élevée, ceci pour établir un diagnostic plus fiable, de meilleurs traitements, et ainsi dispenser les soins les plus adaptés aux patients.

« Le système KODAK 9500 figure parmi les systèmes 3D grand champ les plus conviviaux, que ce soit du point de vue du patient ou du praticien », dit le Dr Dirk Schulze, Directeur du Département de Radiologie Orale, du Département de Chirurgie Orale et Maxillofaciale du CHU de Fribourg en Allemagne. « Mon équipe apprécie vraiment sa convivialité ainsi que la grande taille du volume obtenu. » Le système est accompagné par un logiciel complet d’imagerie 3D, totalement dédié aux besoins des professionnels dentaires. Il est intuitif et simple à utiliser, permettant au praticien de se concentrer sur le diagnostic et le plan de traitement. L’application inclut également un module de planification/simulation implantaire, enrichie par une bibliothèque d’implants. Le système sera compatible avec les logiciels tiers de planification implantaire. Les images sont exportables en formats DICOM, et supportent des options de sorties telles que l’impression et la personnalisation des modèles de rapports radiologiques.

Tout en maximisant la facilité d’utilisation et le confort du patient, les praticiens obtiennent désormais en une seule prise des images 3D de haute qualité.

D ES

PROGRAMMES ANATOMIQUES QUI

OPTIMISENT LE SOIN ET LA SÉCURITÉ DU PATIENT Le système KODAK 9500 permet la capture au choix d’images de la mâchoire complète (9cm x 15cm) ou de la totalité de l’anatomie dento-maxillo-faciale (18,4cm x 20,6cm) en une seule acquisition pour un champ étendu d’applications cliniques. Avec la possibilité supplémentaire de contrôler le rayonnement grâce aux réglages variables des mA et kV, les praticiens peuvent gérer la dose de rayons en fonction de leurs besoins cliniques. Ceci permet de maximiser l’exigence de détails de l’image selon l’application envisagée, tout en réduisant la dose de rayons émis au patient.

Plus d’infos www.kodakdental.com/global/9500

Le Syfac... l’évébement à ne pas manquer

nouveautés

D R C HOUKROUN , VOUS ?

QUI

ÊTES

Je suis médecin, spécialiste de la douleur et j’ai mis au point il y a 8 ans le protocole PRF. J’ai également proposé en 2004 une approche clinique novatrice sur la prévention des contaminations des greffons au cours de la chirurgie orale. J’ai reçu avec mes collègues, il y a quelques jours « l’Award » de la meilleure publication de l’année dans la revue américaine « Implant Dentistry.

L E S YFAC 09, QUER ?

POURQUOI NE PAS LE MAN -

Il y a plusieurs raisons : 1. Tout d’abord parce que le syfac est le seul congrès à proposer un programme aussi riche et varié.

2. Le syfac est le seul congrès français à stature internationale.

Nous avons entre 15 et 20% des congressistes qui sont étrangers.

Cette année nous avons par exemple des praticiens qui viennent du Brésil, du Costa Rica, de Chine et de Taiwan. Sans parler des pays européens et du pourtour méditerranéen.

3. Cette renommée n’est due qu’à la qualité des programmes que nous proposons. Le Syfac est d’abord un congrès où les cliniciens viennent trouver des réponses à leur questions. Car c’est un congrès vraiment centré sur les échanges cliniques.

4.Et puis une partie non négligeable des conférences sont des sujets préparés depuis plus d’un an voire deux par les speakers.

Car nous voulons vraiment transmettre le maximum de savoir aux congressistes. Et ils ne seront pas déçus. Savez vous que les séances du syfac se terminent en général vers 20h…Il faut souvent chasser les gens de la salle.

M ÊME

SI VOUS NE POUVEZ PAS PRÉSENTER

TOUS LES CONFÉRENCIERS , EXPOSEZ - NOUS UNE SÉLECTION DES INTERVENANTS QUI NOUS MET TRA “ L’ EAU À LA BOUCHE ”.

Le thème choisi pour cette 4ème édition est : Nouvelles techniques de reconstruction osseuse. Il est évident pour les praticiens intéressés par l’implantologie, que la reconstruction ou le « maintien » du niveau osseux est absolument capital pour la réussite à long terme.

Ce maintien est garant de la stabilité implantaire et gingivale.

Voilà pourquoi nous avons choisi ce thème passionnant. Mais nous avons également ouvert un champ de recherche clinique très novateur en se demandant si la reconstruction osseuse n’avait pas comme conséquence la reconstruction gingivale. Des conférenciers prestigieux ont accepté de venir exposer leir expérience : Pr Khoury d’Allemagne, Robert Miller de Miami, Lars Rasmusson de Goteborg etc… Et puis on va présenter les premières études cliniques qui montrent la guérison des lésions d’ostéonécrose aux Biphodphonates grâce au PRF. Evidemment on parlera aussi du nouveau protocole PRF issu des dernières recherches fondamentales.

C OMMENT S ’ INSCRIRE ?

Tout simplement en visitant le site internet www.syfac.com le programme détaillé ainsi que les abstracts sont en ligne. Nous avons fait un immense effort pour que les praticiens intéressés puissent savoir de quoi l’on va parler.

A Votre Service

A

A GENDA

NOTER SUR VOTRE

29 et 30 avril 2009

10, 11 et 12 septembre 2009

SYFAC 2009: NOUVELLES TECHNIQUES DE RECONSTRUCTION OSSEUSE Menton - Palais de l’Europe RENSEIGNEMENTS & CONTACTS Syfac 49, rue Gioffredo 06000 Nice Tel: 04 93 85 58 90 • Fax: 04 93 85 58 90 /www.syfac.com •info@syfac.com

45ÈME CONGRÈS FRANÇAIS DE STOMATOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE Nancy (Palais des Congrès)

28 au 30 mai 2009 81ÈME RÉUNION SCIENTIFIQUE: LES BIOMATÉRIAUX EN ORTHOPÉDIE DENTO-FACIALE Lille - palais des Congrès RENSEIGNEMENTS

Présidents: Chantal et Michel Danguy Société Française d’Orthopédie Dento-Faciale 10, rue Déodat-de-Séverac 75017 Paris Tel: 01-43-80-72-26 • Fax: 01-48-88-04-66 http://www.sfodf.org • info@sfodf.org

www.sfscmf.fr • contact@sfscmf.fr jf.chassagne@chu-nancy.fr

18ÈMES JOURNÉES DENTAIRES DE NICE Nice - Acropolis Expositions

Info : Journées Dentaires de Nice 28, Bd Raimbaldi 06000 Nice Tel: 33 (0)4 93 13 03 21- fax: 33 (0)4 93 13 47 02 http://www.jdn-congres.org Journees.dentaires.nice@wanadoo.fr

N°41 - mars 09

phoses maxillo-mandibulaires : les béances, pathologie de l’ATM, implantologie,piézochirurgie, réparation des nerfs sensitifs, malformations faciales, matériaux de comblement et rajeunissement facial esthétique, chéloïdes et cicatrices hypertrophiques, os versus substituts osseux, pathologie des glandes salivaires, ostéonécrose et biphosphonates, traumatologie, brûlures et séquelles.

Info : SFSCMF - Société Française de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale 1, rue de Germont 76031 Rouen Tel: 03 83 85 16 01 Fax: 03 83 85 11 69 ou (0)2 32 88 81 46

4, 5 & 6 juin 2009

L S

SFSCMF - Société Française de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale Programme : Tumeurs bénignes des maxillaires, dysmor-

42

Implant vissĂŠ monobloc.

UNO est un implant Ă double spire auto-taraudant, Ă&#x2030;JÂ =CĂ&#x2020;KN?G?HM =IHÂ&#x17E;N JINL F?Ă&#x2030; =LÂĄM?Ă&#x2030; Â MLICM?Ă&#x2030; ?M F?Ă&#x2030; espaces restreints. Sa conception monobloc supprime les micromouvements et sa rugositĂŠ de surface, I<M?HN? J;L Ă&#x2030;;<F;A? ?M GIL>;HÂ&#x17E;;A? Â&#x2014; uG ;NAG?HM? les surfaces dâ&#x20AC;&#x2122;attache osseuse. La pose du UNO permet une mise en charge immĂŠdiate et assure des restaurations unitaires et plurales de longue durĂŠe.

Š MIS Corporation. All rights Reserved.

MIS propose une large gamme de kits et accessoires innovants, apportant des solutions Ă la fois simples et ingĂŠnieuses, vous permettant de relever tous les > Ă&#x2020;Ă&#x2030; >? F_CGJF;HMIFIAC? +INL GC?NQ HINĂ&#x2030; =IHH;ÂĽML? PPP GCĂ&#x2030; CGJF;HMĂ&#x2030; =IG . F

0483, ISO 9001:2000, ISO 13485:2003

FRANCE M a k e

i t

S i m p l e

Planmeca ProMax 3D

La solution 3D de Planmeca c’est un logiciel Planmeca Romexis « CREATEUR » des images nécessaires à la dentisterie d’aujourd’hui et une taille de champ parfaite pour tous les besoins.

Planmeca Romexis est le logiciel de choix qui permet de répondre à tous les besoins en matière d’imagerie maxillo-faciale. Avec Planmeca Romexis, les images radiographiques numériques intra et radio-orales en volume 3D, ainsi que les photographies sont traitées et mémorisées dans un système facile d’utilisation.

Ce logiciel offre un ensemble complet d’outils pour la visualisation et l’optimisation de la qualité d’image, le mesurage et la planification implantaire. Il intègre entièrement l’imagerie numérique à la fiche de renseignements

cliniques du patient. Grâce à ses puissants dispositifs d’impression, des listes optimisées d’impression peuvent être produites.

Planmeca Romexis permet de capturer l’image directement à partir des unités de RX Planmeca, peut se connecter à une tierce « partie » via « TWAIN » et est entièrement compatible DICOM. Romexis est un logiciel fonctionnant sous la technologie JAVA, ce qui le rend compatible avec n’importe quel système d’exploitation comme Windows, Mac OS et Linux tout en respectant les normes modernes IT.

Planmeca France, 28, bd Auguste Pageot, 44000 Nantes tél 02 51 83 64 68, fax 02 51 83 64 69 mél : planmeca.france@wanadoo.fr concessionnaires Planmeca voir : www.planmeca.com/fr