n57P19-24maleca_n57P19-24maleca.qxd 25/03/13 15:38 Page19
Laser
Intérêt de l’utilisation des lasers Erbiums en chirurgie muco gingivale Thierry MALECA. IMLA. Lyon DU de parodontologie et occlusodontie (Lyon) Ex attaché hospitalo-universitaire de la faculté de Lyon.
I. I NTRODUCTION
bien absorbés dans l’eau et l’hydroxyapatite; cela en fait des lasers de choix pour tout travail gingival et osseux ( consensus FDA 1999
La chirurgie muco gingivale a beaucoup évolué depuis le début des
pour les tissus mous et 2004 pour la chirurgie osseuse) L’absorption
années 60 avec l’apparition des techniques de renfort gingival et
par l’eau intracellulaire crée un processus de volatilisation de cette
de recouvrement. (Sullivan et Atkins). Puis dans les années 80, les
eau et donc de la cellule, quand la température intra cellulaire
apports conjonctifs, avec leurs multiples variantes chirurgicales, ont
atteind les 100 °C. C’est le processus qui nous intéresse pour avoir
transformé le quotidien des parodontistes. En parallèle, les études
un effet ablatif et anti bactérien, il en découle qu’un laser Erbium
sur les effets des lasers sur les tissus parodontaux se sont multi-
permet d’inciser en choisissant des tips suffisamment fins et une fré-
pliées, montrant tout l’intérêt de l’utilisation de certaines longueurs
quence d’au moins 30 Hz pour obtenir un effet identique à celui
d’onde en fonction des effets souhaités et des tissus cibles traités.
d’une lame très fine. En procédant à l’incision, le faisceau laser
Les lasers Erbium-Yag ( Erbium doped Yttrium Aluminium Garnet)
crée une coagulation des capillaires et des petits vaisseaux. Ces
de longueur d’onde 2940 nm et Erbium Chromium ( Erbium doped
propriétés coagulatrices vont s’avérer très intéressantes en sachant
Yttrium Scandium Gallium Garnet) de longueur d’onde allant de
qu’elles peuvent être maîtrisées en fonction de l’effet recherché:
2780 à 2790 nm, montrent un intérêt indéniable en chirurgie muco
micro coagulation des capillaires lors d’incisions (faible puissance
gingivale par leurs différents effets sur l’ensemble des tissus paro-
et eau entre 40 et 60%) et coagulation plus importante lors d’une
dontaux: thermiques, vasodilatatoires, antibactériens, biostimulants
freinectomie par exemple en réduisant largement l’apport d’eau.
ou encore anti inflammatoires ce qui a pour conséquence de
On comprend l’intérêt d’utiliser ces propriétés pour libérer un lam-
réduire l’ensemble des suites post opératoires de nos patients. Cet
beau au-delà de la ligne de jonction muco gingivale afin de suppri-
article se réfère de façon non exhaustive a deux traitements : les
mer toute tension tissulaire: nous profitons ainsi de l’effet hémosta-
freinectomies et les chirurgies de recouvrement radiculaire.
tique et de la libération des tissus selon l’axe des fibres musculaires. En effet là où une lame froide va couper les fibres, créant une
SUR LES PROPRIÉTÉS INTÉ RESSANTES D ’ UN LASER E RBIUM , EN CHI RURGIE MUCO GINGIVALE :
inflammation post opératoire importante, un laser Erbium les libère
Les Erbiums Yag ou Chromium sont par leur longueur d’onde très
apatite, ils permettent de travailler la surface radiculaire et la struc-
II. R APPELS
L S
N°57 - mars 13
de façon “anatomique”. Les lasers Erbiums sont également bien absorbés dans l’ hydroxy-
19
(...)
n57P19-24maleca_n57P19-24maleca.qxd 25/03/13 15:38 Page20
ture osseuse : intérêt pour la préparation d’une racine exposée dans le traitement de son recouvrement complété par la stimulation des tissus osseux sur la partie ou un lambeau d’épaisseur partielle
Laser
a été récliné.
III. I NTÉRÊT POUR LES FREINECTOMIES ET APPROFONDISSEMENTS VESTIBULAIRES . Il est à noter que ce type d’intervention se réalise très bien avec un laser diode, qui a un effet ablatif et antibactérien parfaitement adapté à cette chirurgie. Il est néanmoins intéressant d’utiliser un Figure 2 : première incision latérale qui permet de faire le
Erbium qui peut être utilisé sur la gencive, la dentine et l’os. La tech-
réglage air et eau.
nique chirurgicale reste inchangée en utilisant un laser : après anesthésie locale (pour un travail sur le périoste) une incision horizontale est pratiquée au niveau de la ligne de jonction muco gingivale, suivie de deux incisions latérales pour libérer le frein (Fig 2)
CAS CLINIQUE N°1 La patiente de 50 ans consulte pour une gêne douloureuse au brossage entre 11 et 21. (Fig 1). On note une insertion puissante du frein labial entre les deux incisives avec absence de gencive attachée.
Figure 3 : incision horizontale
Figure 1 : état initial
L’incision est réalisée avec peu de saignements en réduisant l’apport d’eau entre 6 et 10% (réglage en fonction du saignement Figure 4 : cicatrisation a 3 mois.
obtenu) le choix de la puissance étant fonction de l’épaisseur du frein à ôter. La volatilisation se fait progressivement avec une mise en tension du frein, une angulation de la pièce à main de 45° avec un mouvement perpétuel pour limiter l’effet thermique jusqu’à
IV. I NTÉRÊT
LORS DE TECHNIQUES DE RECOUVREMENT RADICULAIRE :
atteindre le périoste.(fig.2).
Les laser Erbiums par leur forte absorption, ne vont pas créer
Une “ incision “ périostée peut se faire également avec l’erbium en
d’échauffement tissulaire et vont permettre une incision fine à faible
augmentant un peu le pourcentage d’eau. La cicatrisation sera plus
puissance (1,5 à 2, 5 W en fonction de l’épaisseur gingivale) La
rapide qu’en utilisant une lame et dépourvue de suites opératoires.
technique n’est en rien modifiée et des incisions sont réalisées si la
L’intervention est en général exsangue, sans incision ni suture, est
technique le nécessite.(Fig.5).
de surcroît très bien acceptée chez l’enfant.
L S
N°57 - mars 13
20
(...)
n57P19-24maleca_n57P19-24maleca.qxd 25/03/13 15:38 Page21
n57P19-24maleca_n57P19-24maleca.qxd 25/03/13 15:38 Page22
de la surface traitée.(1) (9) (11). Maruyama et Al (6) ont comparé la préparation radiculaire créée par l’irradiation Er Yag et préparation chimique (tétracycline, EDTA gel et minocycline)
Laser
Une irradiation de 30Hz pendant 45 s avec une angulation de 30° et une énergie de 10,5 J/cm_ crée une microstructure superficielle sur le cément de 5,7 microns. Les résultats en terme de nombre de fibroblastes attachés sont meilleurs quand il y a eu un surfaçage léger après irradiation et application chimique sur la racine. Selon cet auteur, les lasers Erbiums améliorent les résultats en terme d’attache. L’intérêt pour une chirurgie de recouvrement
Figure 5 : état initial et incisions de décharge
est d’ôter la smear layer en détoxifiant la surface cémentaire trai-
CAS CLINIQUE N°2
tée. (12)
Dans le cas clinique traité, il est décidé de recouvrir la racine dénu-
D’autres études comme celle de Feist (5), montrent que les irradia-
dée de la dent 14 pour des raisons esthétiques et de sensibilité
tions des laser Er-Yag agissent en stimulant la prolifération des
radiculaire. Une fois le lambeau récliné, il convient de mettre en
fibroblastes gingivaux, à travers la production de PGE2 via l’ex-
condition la surface radiculaire: (Fig.6).
pression de COX-2 ( médiateurs précoces de réparation sanguine) lors de l’utilisation dans la poche parodontale, il parait donc très intéressant de l’utiliser pour libérer le lambeau en épaisseur partielle. Quand à la stimulation osseuse, en chirurgie muco gingivale nous cherchons à stimuler le site receveur, en utilisant un insert large en position défocalisée afin d’obtenir une stimulation et une vasodilatation des capillaires favorables au tissu greffé. Ce dernier peut ensuite être appliqué de façon conventionnelle. Les effets au niveau osseux ne sont pas uniquement expliqués par les effets thermiques, il se produit des micro explosions associées à l’évaporation de l’eau intra cellulaire dans le tissu dur, ce qui engendre une rupture de la structure minérale. En comparaison
Figure 6 : préparation radiculaire
avec d’autres lasers, l’Erbium utilisé en coupe osseuse, montre des résultats satisfaisants par rapport à un CO2, ou une fraise, en
Melcher en 1976 a suggéré que le type de cellules colonisant la
terme de processus de réparation (13) Les Erbiums présentent
surface radiculaire déterminait le type d’attache. (7) Pendant des
donc des propriétés intéressantes pour tout travail osseux.
années on a cherché à créer une bio modification de la surface
Dans le cas clinique traité, la racine est préparée, avec le laser
radiculaire exposée pour la rendre favorable à une réattache par déminéralisation avec de l’acide citrique , des cyclines ou de
YSGG réglé à une puissance de 1,5 W pour un réglage air / eau
l’EDTA . Les études se sont succédées, certaines n’en ont pas montré
de 40 / 60 avec une fréquence de 35 Hz.(Fig 2.b)
l’intérêt, d’autres leur ont été plus favorables (12).
De l’EDTA est appliqué sur la surface radiculaire pendant deux
Sur notre patient, la racine est préparée à l EDTA après avoir été
minutes puis rincé abondamment.
surfacée et laserisée.
Le laser Erbium permet de désépithélialiser les papilles, et la der-
Quel intérêt d’utiliser un Erbium sur la surface radicu-
nière étape avant mise en place du greffon est de libérer le lam-
laire?
beau apicalement en épaisseur partielle.
Tout d’abord il faut rappeler que la FDA a validé l’utilisation des
Un greffon PRF est ensuite placé et suturé (Fig 7 et 8)
lasers Erbium sur les tissus durs : émail et dentine en 1997, l’effet ablatif de ces lasers sur ces tissus ayant généré de nombreuses études. Les Erbiums semblent les mieux adaptés des lasers pour traiter la racine et créer une bio compatibilité pour les cellules. De nombreuses études se sont intéressées à l’effet des lasers dans la poche parodontale (1), (2),(3),(4), et ont montré que la surface lasérisée est au moins aussi biocompatible aux cellules que les techniques de surfaçage, en apportant de toute façon une désinfection
L S
N°57 - mars 13
22
(...)
n57P19-24maleca_n57P19-24maleca.qxd 25/03/13 15:39 Page23
La référence
Votre site internet clé en main • Les conseils aux patients, les vidéos explicatives • Des dizaines de présentations
Seulem ent
3 5 par m € o ,88
is*
• Un tarif sans surprise, sans frais de création • Conforme à la Charte du Conseil de l’Ordre • Référencement
* Pas de surprise, pas de clauses écrites en tout PETIT
Votre cabinet dentaire sur internet
Edité par
spécialiste de la communication médicale depuis 1994
Pour en savoir plus P.P. Com' - 28 rue des Petites Ecuries 75010 PARIS Tél. 01 42 46 64 75 - info@denti-site.fr
WWW.DENTI-SITE.FR
n57P19-24maleca_n57P19-24maleca.qxd 25/03/13 15:39 Page24
résultats cliniques, son intérêt dans le traitement des tissus mous et tissus durs intra buccaux et donc également en chirurgie muco gingivale. Ils sont un complément chirurgical intéressant pour tout parodontiste, car sans modifier les techniques de chirurgies muco gingivales existantes, ils apportent un intérêt biologique ( bactéri-
Laser
cide, vasodilatatoire ou coagulant, bio stimulant ) sur l’ensemble des cellules du site chirurgical traité; avec l’avantage d’une réduction importante des suites opératoires du patient ( douleurs et oedème ) Ils s’imposent donc comme un outil complémentaire et indispensable du plateau technique des parodontistes, même si leur coût reste encore élevé. Il convient de préciser que les lasers de différentes longueurs d’onde nécessitent une expérience suffisante avant d’obtenir les effets tissulaires souhaités et qu’une formation pré cliFigure 7 : mise en place du greffon PRF
nique et ensuite régulière est indispensable à une bonne utilisation.
B IBLIOGRAPHIE : 1: Ando Y, Aoki A, Watanabe H : Bactericidal effect of Erbium Yag laser on periodontopathic bacteria, Lasers Surg Med 19, 190-200, 1996. 2: Aoki A , Miura M et Al: In vitro evaluation of Er: Yag laser Scaling of sub gingival calculus in comparison with ultrasonic scaling, J Periodont Res 35: 266-277 , 2000. 3: Coleton S : The use of lasers in periodontal therapy, Gen Dent 56 (7). 612-617:2008 4: Crespi R, Romanos GE, Barone A et Al Er Yag laser in defocused mode for scaling of periodontally involved root surfaces: an in vitro pilot study, J Periodontol 76, (5) 686-690, 2005. 5: Feist IS, De Micheli G, Carneiro SR et Al : Adhesion and growth of cultu-
Figure 8 : sutures
red human gingival fibroblasts on periodontally involved root surfaces treated by Er Yag lasers: J Periodontal 74 (9) : 1368-1375, 2003
La cicatrisation gingivale a 8 jours (Fig 9) est déjà avancée même
6: Maruyama H, Aoki A, Sasaki KM et Al: The effect of chemical and / or
au niveau des traits d’incision.
mechanical conditionning on the Er:Yag laser treated root cementum: analysis of surface morphology and periodontal ligament fibroblast attachment: Lasers Surg Med: 40 (3) 211-222, 2008 7: Melcher AH: On the repair potential of periodontal tissues, J Periodontol 4 (5) 256-260 : 1976 8: Pourzariandian AH, Ruwanpura SM, Aoki A et Al: Er Yag laser irradiation increases prostaglandin E2 production via the induction of cyclooxygenase -2 mRNA in human gingival fibroblasts : J Periodont Res. 40 (2) 182186, 2005. 9: Rey G, Missika G: Les lasers et la chirurgie dentaire : innovations et stratégies cliniques ; JPIO (5) 77-109 : 2010 10: Schwarz F, Sculean A, Berakdar M et Al,: In vivo and in vitro effets of an Er Yag laser, a diode laser and scaling and root planning on periodon-
Figure 9 : cicatrisation à 8 jours.
tally des évasée root surfaces: a comparative histologic study, Lasers Surg
Le laser Erbium Chromium utilisé a permis de réaliser cette inter-
Med, 32 (5) 359-366, 2003.
vention sans lame de bistouri et a également permis de traiter la
11: Schoop U, Moritz A, Kluger W, et Al: The Er Yag laser in endodontics;
surface radiculaire, de désépithélialiser les papilles et de libérer le
résults of an in vitro study, Lasers Surg Med 30 (5) : 360-364, 2002.
lambeau en épaisseur partielle.
12: Stahl SS, Froum S: Human suprabony healing responses following robot demineralisation and coronal flap anchorage : histologie response on 7sites, J Clin Periodontol 18 (9): 685-689, 1991.
V C ONCLUSION :
13: Yoshino T, Aoki A, Oda S et Al: Long term histologic analysis of bone
La famille des lasers Erbium, incluant deux longueurs d’onde très
tissu alteration and healing following Er Yag laser irradiation compared to
proches, prouve par les nombreuses études histologiques et les
L S
N°57 - mars 13
electrosurgery, J Periodontol 80, (1), 82-92, 2009.
24