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Chirurgie Dentaire Lasers Assistée...
Laser
2è volet
G ÉRARD REY
PATRICK MISSIKA
Dans le numéro de novembre n°56, les Docteurs Amandine PARA, Etienne AUBRIOT, et Michel COSTESSEQUE ont décrit avec beaucoup de précisions les protocoles qu’ils utilisent et les résultats qu’ils obtiennent en Parodontologie, Chirurgie, Implantologie et Endodontie. Ce 2° volet est l’occasion de donner la parole à Jean Luc GIRARD, Elisabeth HOLLARD et Thierry MALECA, tous trois également titulaires du Diplôme d’Université Européen en Chirurgie Dentaire Lasers Assistée, ils montrent l’utilisation des lasers Erbium YAG et Diodes dans la chirurgie mucco gingivale et l’exérèse des tumeurs bénignes. Ils sont complétés par un deuxième article d’Etienne AUBRIOT sur l’influence de l’Hygiène bucco dentaire dans la pérennité des succès en Parodontologie lasers assistée. La motivation des patients est en effet indispensable pour une participation active à une guérison stable et durable en empêchant une re-prolifération bactérienne pathogène toujours possible en raison du « Quorum Sensing » de ces micro organismes. Ces deux numéros « Spéciaux Lasers » de la revue L.S. sont le résultat de l’enseignement effectué à Paris Garancière sur les technologies lasers assistées dans le cadre de la préparation au Diplôme d’Université Européen qui connait un succès très important grâce au dévouement confraternel de toute notre équipe d’enseignants qui allient la sincérité et la transparence à leur expérience personnelle.
Gérard REY - Patrick MISSIKA
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C o m p a n y
Laser
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Utilisation des lasers diodes dans les actes de biopsie et d’exerèse des tumeurs bénignes Elisabeth HOLLARD (Miramas) Docteur en chirurgie dentaire Attachée Hospitalo-universitaire, Faculté d’Odontologie de Marseille, Aix-Marseille Université Certificat de Compétence Clinique en chirurgie dentaire laser assistée Université de Paris Garancière. I.M.L.A. (International Médical Laser Academy)
Jean-Luc GIRARD (Miramas) Docteur en chirurgie dentaire Attaché Hospitalo-universitaire, Faculté d’Odontologie de Marseille, AixMarseille Université. Certificat de Compétence Clinique en chirurgie dentaire laser assistée, Université de Paris Garancière. Chargé de cours au D.U Européen en chirurgie dentaire laser assistée, Universités Paris-Diderot et Milan Bicocca. Vice-président I.M.L.A. (International Médical Laser Academy)
A. INTRODUCTION
Le laser utilisé dans ces
Des lésions bénignes nodulaires (épulis, fibromes, mucocèles, dia-
de 980 nm, modèle
cas est un laser diode
pneusies, hypertrophies gingivales…) sont fréquemment rencon-
Laserical D (Fig.1). Sa
trées dans la cavité buccale de nos patients. (Ben Slama L. 2003)
mise
Elles engendrent souvent une gêne fonctionnelle ou esthétique et
simple et rapide : cette
peuvent être source d’inquiétude pour le patient. Leur exérèse
longueur d’onde per-
constitue le traitement de choix et seul le diagnostic histologique
met, selon les réglages
associé permet de les caractériser (nature et malignité).
utilisés, de réaliser une
en
œuvre
est
incision précise, de coa-
La muqueuse de la cavité buccale et les gencives sont des zones
guler et de biostimuler le
particulièrement sensibles et vascularisées. Ainsi le saignement
site pour en favoriser la
occasionné lors d’une exérèse à la lame froide peut gêner le prati-
cicatrisation (Romanos
cien, et la pose de sutures n’est pas toujours aisée. D’autre part, les
G, Nentwig GH.1999).
suites opératoires doivent être des plus réduites, de sorte à pertur-
Ce type d’ablation est
ber le moins possible l’alimentation, la phonation et la vie sociale
également possible avec Fig.1 : Laser diode 980 nm superpulsé
de nos patients.
la majorité des lasers Laserical D
Nous verrons à travers 4 cas cliniques comment une technique chi-
utilisés en odontologie.
rurgicale laser assistée permet de satisfaire les critères précédemment énoncés et rend ce type de geste chirugical accessible à tout omnipraticien.
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B. CAS CLINIQUES LINGUALE
Laser
1 : DIAPNEUSIE
Fig.5 : Mise en tension de la lésion pendant la manœuvre d’exérèse.
La fibre, placée au contact de la lésion, est orientée tangentielle-
Fig.2 : Présence d’un fibrome sur la pointe de la langue
ment à la surface de la langue, de manière à diminuer la zone
Présentation du cas
affectée par les effets thermiques du faisceau. Lorsque le rayonne-
Un patient consulte pour une gêne fonctionnelle et esthétique occa-
ment est activé, le praticien doit veiller à toujours garder cette fibre
sionnée par une lésion nodulaire sur le bord antérieur de la langue
en mouvement afin d’éviter la carbonisation des tissus. L’excision
(Fig.2), avec tendance à la morsure. L’examen clinique de la région
complète est rapidement obtenue (Fig.5). L’intégrité de la lésion est
évoque la présence d’un fibrome de type diapneusique en regard
préservée et le prélèvement est placé dans un flacon de formol pour
d’un diastème inter-incisif. La propension du patient à interposer la
analyse histo-cytologique.
langue entre les incisives, semble constituer l’étiologie principale de
Le site de prélèvement, saignant légèrement, est coagulé grâce à la
cette diapneusie.
même fibre en réalisant une « membrane biologique ».
Le plan de traitement consiste en une biopsie exérèse de la lésion
(réglages machine: 2W, en mode pulsé avec un T-on = 5ms et T-off
au laser avec envoi du prélèvement en laboratoire d’anatomopa-
= 5ms, au contact) (Fig.6).
thologie. Déroulement de l’intervention Un point d’anesthésie (1/10 de carpule) sans vasoconstricteur est réalisé sur la pointe de la langue à la base de la lésion.
Fig.6 : Aspect post opératoire immédiat après coagulation du site
Une biostimulation est effectuée en défocalisant la pointe de la fibre à 1 cm des tissus cibles, de manière à ce que le faisceau du rayon de visée couvre une surface totale de plus de 1 cm2. De petits mouvements circulaires sont réalisés autour de la lésion (réglages : 2W,
Fig.3 : Préhension de la lésion avec une précelle à griffe
mode continu, 30 secondes) afin de ne pas augmenter de plus de
La lésion est maintenue à l’aide
10 à 13° la température des tissus irradiés (Rey G. 2009).
d’une précelle à griffe (Fig.3). Son excision est réalisée à l’aide
L’intervention dure quelques minutes, avec un geste chirurgical de
de la fibre de 400 µm avec
moins d’une minute. Le patient quitte le cabinet avec une simple
extrémité activée, (laser diode
prescription de bain de bouche à débuter 24h après l’opération,
980 nm, réglée sur 3W, mode
complétée par les conseils classiques d’hygiène bucco-dentaire.
continu), par courtes rafales d’1
Rapport d’analyse
seconde (ce que nous qualifie-
L’analyse anatomopathologique rendue possible par le prélèvement
rons plus loin de « T-on prati-
de la lésion intacte confirme l’histologie d’une diapneusie bénigne.
cien ») entrecoupées de 2 à 3
Suites opératoires
secondes de pause (ce que nous appellerons le « T-off praticien ») (Fig.4).
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Les suites opératoires sont nulles, le patient n’ayant ressenti aucune
Fig.4 : Réglages machine pour un effet photo-ablatif.
gêne ni sensibilité tant en post opératoire immédiat que dans les 8
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jours qui ont suivi l’intervention. Il n’a présenté ni œdème, ni paresthésie linguale et son élocution était normale dès le réveil. La cicatrisation est quasiment intégrale lors du contrôle à 5 jours, et le bien-être du patient est confirmé (Fig.7). A 19 jours, l’aspect de la
Laser
langue est devenu normal et la lésion oubliée par le patient. (Fig.8).
Fig.10 : Lésion nodulaire palatine
Présentation du cas Cette patiente de 62 ans a perdu sa prothèse totale maxillaire et demande d’en réaliser une nouvelle. L’examen clinique révèle la présence d’une lésion nodulaire palatine pédiculée compromettant
Fig.7 : Cicatrisation à 5 Jours
la stabilité de la future prothèse totale (Fig.9 et 10). Déroulement de l’intervention Une anesthésie sans vasoconstricteur est pratiquée à la base de la lésion, maintenue par une précelle. L’exérèse s’effectue avec la fibre de 400 µm activée et le laser diode est réglé à 3 Watts en mode continu, pour permettre un tracé d’incision précis (Fig11).
Fig.8 : Cicatrisation à 19 Jours
Conclusion du cas La langue est une zone particulièrement sensible. Les interventions de chirurgie conventionnelle dans ce secteur sont souvent délicates et s’accompagnent de suites invalidantes pour le patient. La possibilité d’intervenir en s’affranchissant d’effets secondaires fait du laser un outil de choix dans ce type d’indication (Saleh HM, Saafan
Fig.11 : Exérèse de la lésion
AM. 2007).
Une fois l’exérèse réalisée, le prélèvement est conditionné pour son analyse. Une coagulation (Fig.12 et 13) du site est réalisée, ainsi
2 : DIAPNEUSIE
qu’une biostimulation avec les mêmes réglages que ceux sélection-
PALATINE
nés pour le cas n°1 (Fig.14 et 15). Ceci afin de réduire les suites opératoires et d’améliorer le délai et la qualité de la cicatrisation.
Fig.9 : Présence d’une lésion nodulaire palatine compromettant la stabilisation de la future prothèse totale
Fig.12 Coagulation du site opératoire
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Fig.13 Réglages pour un effet thermique de coagulation
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3 : DIAPNEUSIE JUGALE Fig.14
Laser
Biostimulation
Fig.17 : Nodule diapneusique de la muqueuse jugale
Présentation du cas Une patiente de 48 ans présente à l’examen clinique un nodule diapneusique au niveau de la muqueuse jugale (Fig. 17). La zone d’aspiration en regard de ce nodule, constituée par un édentement non compensé depuis plusieurs années, semble constituer l’étiologie de cette lésion. Un diagnostic clinique de diapneusie bénigne est posé. Le traitement par exérèse en permettra une confirmation histologique. Fig.15 : Aspect post opératoire immédiat
Déroulement de l’intervention
Rapport d’analyse
La lésion est anesthésiée par sa base, sans vasoconstricteur.
Le compte rendu anatomopathologique fait état d’une diapneusie
Idéalement, pour éviter l’aspect de cratère immédiatement après
bénigne.
l’exérèse, la zone rétrocommissurale et la lèvre inférieure sont retroussées autant que possible par l’assistante. Les tissus sont alors
Suites opératoires
tendus au niveau du
Aucune suite opératoire n’a été décrite par la patiente : absence de
nodule et la base de la
gêne, de douleur et de saignement. L’empreinte pour la réalisation
lésion plus facilement
de la prothèse a été réalisée 10 jours après l’intervention. (Fig.16)
identifiable.
L’incision
grâce à la fibre laser de 400 µm est alors la plus réduite
possible.
L’extrémité de la fibre est activée, et le laser réglé sur 3 Watts en continu. Le nodule est rapidement excisé (Fig.18) et est immédiatement fixé dans la solution de formol
Fig.16 : Cicatrisation à 7 jours
fournie par le labora-
Conclusion du cas
toire d’analyse anatomo- Fig.18 : Aspect post-opératoire immédiat pathologique. (Fig.19)
La nécessité esthétique et sociale de refaire une prothèse dans les plus brefs délais pour cette patiente conduit le praticien à choisir une technique aux suites opératoires négligeables. L’utilisation du laser permet d’atteindre cet objectif en n’entraînant que peu de traumatismes au niveau des tissus adjacents et en évitant les sutures. La biostimulation permet d’améliorer encore les délais de cicatrisation.
Fig.19 : Fixation du prélèvement dans le formol
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La coagulation du site (Réglage : 2W avec T on =5 ms et T off =
bucco-dentaire en raison de l’appareillage orthodontique aggrave
5ms, fibre 400 µm au contact des tissus à coaguler) et une biosti-
le caractère douloureux et inflammatoire de cette hyperplasie gingi-
mulation (Réglage: 3 W en continu, fibre de 600 µm, pièce à main
vale.
de défocalisation,) sont réalisées.
Déroulement de l’intervention
Laser
Rapport d’analyse
La lésion est anesthésiée à sa base sans vasoconstricteurs. L’exérèse
L’analyse histologique permet de confirmer le diagnostic clinque
est réalisée selon les réglages déjà cités dans les cas précédents. Il
supposé de diapneusie bénigne.
faut cependant noter qu’il s’agit ici d’un épulis c’est à dire d’une hyperplasie circonscrite de nature inflammatoire. La lésion est donc
Suites opératoires
plus vascularisée que les diapneusies précédemment décrites.
Les suites opératoires pour la patiente sont inexistantes. L’aspect de
L’absorption du rayonnement laser 980 nm dans l’hémoglobine est
cratère obtenu en post opératoire immédiat disparaît en quelques
donc augmentée et l’effet photo-ablatif majoré. Ainsi les risques de
semaines (Fig.20).
carbonisation des tissus adjacents sont diminués et le « T-on praticien » peut être légèrement augmenté. Ceci n’autorise cependant en aucun cas à rester immobile avec le rayonnement actif et ne dispense pas non plus des intervalles de repos de 2 à 3 secondes imposés par le praticien (« T-off praticien »). Il faudra veiller dans ce cas à épargner l’appareil métallique orthodontique avec le rayonnement laser (Fig.22).
Fig.20 : Cicatrisation à 5 semaines
Conclusion du cas L’exérèse laser assistée permet une intervention rapide et confortable pour la patiente et pour le praticien. L’absence de sutures et de suites opératoires n’entravent pas les fonctions masticatoires ou d’élocution.
Fig.22 : Exérèse de l’épulis avec une fibre de 400 µm
Après exérèse (Fig.23), le site est coagulé (Réglage : 2.5W avec T-
4 : HYPERPLASIE
GINGIVALE
on =5 ms et T-off = 5ms, la fibre au contact des tissus à coaguler) (Fig.24). Dans ce cas, pour la biostimulation, on préfèrera utiliser la fibre de 400 µm défocalisée plutôt que la pièce à main de défocalisation afin de mieux contrôler le direction du rayonnement pour éviter au maximum d’irradier l’appareil orthodontique.
Fig.21: Présence d’un épulis au niveau de la papille interdentaire
Présentation du cas Une patiente de 39 ans qui suit depuis plusieurs mois un traitement orthodontique se plaint de douleur et de saignement spontané au
Fig.23 : Aspect postopératoire immédiat
niveau de 15 et 16. L’examen clinique décèle un épulis au niveau de la papille interdentaire entre 15 et 16 (Fig.21). L’appareil orthodontique apparaît comme la cause irritative à l’origine de cette pseudo-tumeur. La difficulté de maintenir une bonne hygiène
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sable et permet une coupe précise à la base de la lésion sans endommager la pièce anatomique de manière à pouvoir la caracFig.24 : Réglages pour un
tériser de façon certaine par un examen anatomo-pathologique.
effet thermique de coagulation
L’effet hémostatique des lasers permet un confort opératoire non
sur tissu inflammatoire
Laser
négligeable pour le praticien en garantissant une bonne visibilité du site opératoire. La dispense de suture dans tous ces cas évite l’accumulation de bactéries au niveau de la plaie et constitue un confort pour le patient. L’effet thermique de coagulation peut être utilisé en cas de saignement post-opératoire et crée une membrane biologique en surface. Cette membrane, rapidement différenciée en fibrine, joue un rôle de barrière physique vis-à-vis des agressions mécaniques et bacté-
Rapport d’analyse
riennes rencontrées dans la cavité buccale. Elle garantit une régé-
L’analyse histologique diagnostique un épulis à plasmocyte bénin.
nération rapide et de qualité de la muqueuse sans laisser de traces cicatricielles. (Rey G et al. 2010).
Suites opératoires
L’effet biostimulant, grâce au pouvoir pénétrant de la longueur
Comme dans les cas précédemment étudiés, aucun saignement ou
d’onde 980 nm permet de favoriser la cicatrisation dans les
œdème post opératoire n’est relevé. La patiente est soulagée de sa
couches sous-jacentes en diminuant l’œdème post opératoire et en
douleur initiale et peut reprendre des manœuvres d’hygiène bucco
accélérant l’ensemble du processus cicatriciel. Il favorise la relaxa-
dentaires correctes dans les jours qui suivent (Fig.25).
tion tissulaire et permet ainsi de s’affranchir des suites douloureuses (Rey G, Missika P. 2010). L’omnipraticien est ainsi capable, grâce à l’assistance des lasers, de simplifier les traitements de ces lésions bénignes en intervenant directement au cabinet. Seule l’analyse histologique étant externalisée, la durée totale du traitement et le stress du patient s’en trouvent grandement réduits. Le spécialiste appréciera, quant à lui, de voir ses gestes chirurgicaux et leurs suites opératoires grandement simplifiés. Il n’hésitera plus à grouper, dans les cas de tumeurs bénignes multiples, plusieurs exérèses au cours d’une même séance, pour le plus grand
Fig.25 : Cicatrisation à 8 jours post opératoire
confort de ses patients.
Conclusion du cas L’accès chirurgical dans ce cas est compliqué par la présence du dispositif orthodontique, compliquant une exérèse à la lame froide
BIBLIOGRAPHIE
et surtout la mise en place de sutures. L’éviction laser assisté offre
Ben Slama L. Panorama des principales affections de la muqueuse
en outre un confort opératoire sur ce type de lésion inflammatoire
buccale. Paris : Laboratoire Aventis ; 2003.
facilement hémorragique grâce à l’effet hémostatique du rayonne-
Rey G. Efficacité des lasers en parodontologie. La lettre de la sto-
ment laser.
matologie. Sept 2009 ; 43 : 4-21. Rey G, Missika P. Traitements parodontaux et lasers en omnipra-
C. CONCLUSION
tique dentaire – Ed. Masson 2010.
L’intérêt de l’utilisation d’un laser est ici de rendre bénin un geste
Rey G, Missika P, Bufflier P, Caccianiga G, Costessèque M,
relativement complexe par la chirurgie habituelle sur une zone
Fromental R, Seban A, Sroumza JM. Les lasers et la chirurgie den-
particulièrement sensible. Les techniques de coupe par bistouri
taire. Paris : CdP – JPIO ; 2010.
électrique offrent également une coagulation (électrocoagulation),
Romanos G, Nentwig GH. Diode laser (980 nm) in oral and
mais l’absence de possibilité de maîtrise des effets thermiques au
maxillofacial surgical procedures : clinical observations based on
sein des tissus voisins et sous jacents, s’accompagne souvent de
clinical applications. J Clin Laser Med Surg 1999 ; 17 : 193-197.
carbonisations puis de nécroses. Elles laissent fréquemment des
Saleh HM, Saafan AM. Excision biopsy of tongue lesions by diode
zones cicatricielles marquées, voire douloureuses.
laser. Photomed Laser Surg. 2007 Feb ; 25(1):45-9.
L’effet thermique de vaporisation obtenu avec les lasers est maîtri-
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